( 1146 kB), przez - Dolnośląska Okręgowa Izba Pielęgniarek i ...

Prewencja
rys.3
zbliznowacenie lub niedrożność należy ograniczyć
do minimum. Dotyczy to zwłaszcza osób
u których istnieje duże prawdopodobieństwo
wystąpienia niewydolności nerek, np. cukrzyków,
chorych z nadciśnieniem, przewlekłymi
chorobami nerek, z wielotorbielowatością nerek
w rodzinie. Jeśli procedury wcześniej wymienione
są koniecznością to w miarę możliwości żyłę
należy nakłuwać jak najbliżej dłoni, a nie zaczynać
od zgięcia łokciowego.
Chory posiadający prawidłowo wykonaną,
dojrzałą, gotową do użytkowania przetokę powinien
pamiętać, że jest ona niezbędna do czyszczenia
organizmu, a czas jej działania zwykle
ograniczony. Żywotność w dużym stopniu zależy
od jej wykorzystywania. Nie należy nakłuwać
żyły w okolicy jej bezpośredniego połączenia
z tętnicą. Ochroną objęte jest około 5 cm żyły
w okolicach blizny na skórze. Igły powinny
być zawsze wkłuwane ostrzem w kierunku przepływu
krwi (najczęściej kierunku stawu ramiennego).
Żyłę należy nakłuwać w taki sposób, aby
przebita została tylko jedna, bliższa skóry, ściana
naczynia (a nie „na wylot”). Istotne jest też,
by nie rozpoczynać nakłuwania żyły przed zakończeniem
jej dojrzewania i nie nakłuwać jej w
innym niż hemodializa celu, np. pobrania krwi
czy podania leków. W miejscach wielokrotnych
nakłuć ściana ulega stopniowemu zniszczeniu
co zmniejsza jej wytrzymałość mechaniczną.
Pod wpływem dużego przepływu krwi i związanego
z tym wysokiego ciśnienia dochodzi do
uwypuklenia ściany żyły, a tym samym do jej
poszerzenia. Poszerzenia te w miejscach nakłuć
mogą osiągać znaczne rozmiary (do 3 cm średnicy),
co zagraża pęknięciem naczynia i intensywnym
krwawieniem.
Inną częstą przyczyną utraty funkcji zespolenia
jest infekcja. Każda procedura związana
z zespoleniem (zmiana opatrunku, nakłuwanie
do hemodializy) musi być wykonana z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki. Także pacjent
każdorazowo przed dializą powinien kończynę
z zespoleniem umyć ciepłą wodą z mydłem, a po
osuszeniu skóry dodatkowo zastosować preparat
dezynfekujący. Rolą personelu pielęgniarskiego
jest przede wszystkim edukować chorych,
zwłaszcza tych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze.
Wtedy jest szansa na wytworzenie
prawidłowych nawyków procentujących w przyszłości
dłuższym funkcjonowaniem dostępu naczyniowego.
Personel medyczny, świadomy znaczenia, jakie
posiada prawidłowo działająca przetoka dializacyjna,
powinien roztoczyć nad nią szczególnie
troskliwą opiekę. Jednak nikt tak nie zna ciała
chorego jak on sam i nikt tak szybko nie zauważa
zmian w przetoce jak jej właściciel. Z tego
też względu chory powinien sam nauczyć się
podstawowych zasad opieki i badania przetoki
dializacyjnej. Kluczową kwestią jest codzienne,
samodzielne badanie przetoki. Ocena żyły
na całej długości zajmuje nie więcej niż minutę
i należy ją przeprowadzać kilka razy dziennie
(co najmniej trzy: po przebudzeniu, około
południa i przed zaśnięciem). Podczas badania
należy sprawdzać nie tylko tętno nad żyłą, ale
i pojawienie się zaczerwienienia na skórze lub
owalnych pogrubień w okolicy żyły. Mogą być
to objawy wielu patologicznych zmian. Wczesne
ich zaobserwowanie i zgłoszenie lekarzowi
prowadzącemu pozwoli wdrożyć właściwe metody
diagnostyczne (USG) i określić charakter
patologii. W przypadku stwierdzenia braku
tętna nad jakimkolwiek odcinkiem żyły należy
ten fakt niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu.
Także przed zaśnięciem, poza opisanym wyżej
badaniem przetoki, chory powinien pamiętać
o takim ułożeniu ręki z przetoką, aby nie spowodować
uciśnięcia żyły, które prowadzi do jej zakrzepnięcia.
Każdy ucisk trwający kilka minut
zatrzymuje przepływ krwi i może powodować
jej zakrzepnięcie, a w konsekwencji unieruchomienie
(zatrzymanie działania) przetoki. Dlatego
też nie dozwolone jest zakładanie mankietu
ciśnieniomierza na kończynę z zespoleniem
i pomiar RR. Dotyczy to także każdego innego
długotrwałego ucisku spowodowanego np. założeniem
stazy czy nieprawidłowo założonym
opatrunkiem gipsowym.
Przetoka tętniczo-żylna z wykorzystaniem
materiałów syntetycznych
Czasami po wyczerpaniu wszystkich możliwości
wytworzenia dostępu naczyniowego z naczyń
własnych wtórnym sposobem może być
wykorzystanie protez naczyniowych, najczęściej
z politetrafluoroetylenu (PTFE) popularnie nazywanych
„goreteksami”, najczęściej o średnicy
6mm.(rys. 3) Lokalizacja i sposób wykonania
tego typu dostępu jest podobna jak przetoki
z naczyń własnych (przedramię, ramię, udo,
klatka piersiowa)
Zaletą tego typu protez jest możliwość ich
wcześniejszego nakłuwania (po ok. 2 tygodniach).
Wadą natomiast krótszy okres użytkowania,
skłonność do zwężeń w okolicy zespolenia
z naczyniem własnym, większe ryzyko
zakażenia.
Podsumowując:
− przetoka dializacyjna służy tylko i wyłącznie
do przeprowadzenia hemodializy, a nie
do pobierania krwi czy podawania leków!
− długotrwały ucisk na przetokę może spowodować
jej uszkodzenie, dlatego nie należy
mierzyć ciśnienia tętniczego na kończynie
z czynnym zespoleniem.
− stan naczyń krwionośnych, a co za tym idzie
potencjalna możliwość wykonania przetoki
tętniczo-żylnej w dużym stopniu zależy od
postępowania personelu pielęgniarskiego
w okresie nawet znacznie poprzedzającym
konieczność leczenia nerkozastępczego
(wenflony!!!).
− wszelkie procedury medyczne związane
z przetoką dializacyjną muszą odbywać się
z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
− rolą personelu pielęgniarskiego jest także
edukować chorych w zakresie zapobiegania
infekcji, funkcjonowania w życiu codziennym
z przetoką i zgłaszania wszelkich nieprawidłowości
w jej funkcjonowaniu.
Literatura:
– „Przetoka dializacyjna 10 pytań głównych” Poradnik
dla personelu medycznego Stacji Dializ; R. Pietura
– „Dostępy naczyniowe do dializ”; red. P. Chęciński,
S. Czekalski, G. Oszkins, S. Zapalski; wyd. Urban&Partner;
Wrocław 2001
– „Nefrologia, skrypt dla studentów i lekarzy”; red.
Z. Szewczyk; wyd. Akademia Medyczna we Wrocławiu;
Wrocław 1996
– „Dializoterapia w codziennej praktyce”; red. B. Rutkowski;
wyd. MAKmed; Gdańsk 1994
12 W CIENIU CZEPKA