9 / 2010 (PDF, 4 MB) - Braunoviny - B. Braun Medical sro

TÉMAChronickáledvinná nedostatečnostGlomerulární filtracekalkulovanákdy je hypertenziologie zařazena do oborukardiologie.Terénní lékaři většinou nezapomenou při odhadukardiovaskulárního rizika změřit hodnotucholesterolu, ale většinou se již málozajímají o stupeň poruchy funkce ledvin.Zvýšení kreatininu však není kosmetickávada. Porucha funkce ledvin je významnýmnezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárníchkomplikací. Zvýšení kreatininuzejména u žen s malým množstvím svalovéhmoty je pak již velmi pozdním příznakemporuchy. Po poruše je tedy nutné pátrat,nejlépe spočítat glomerulární filtraci s použitímkalkulátoru 2) . U rizikových pacientůs hypertenzí a diabetem je vhodné testovatmikroalbuminurii, jež je ukazatelemstupně poruchy funkce endotelu a přiintenzivních preventivních opatřenícha léčbě je vratná.Pro usnadnění orientace přikládámetabulku s pěti stadii poruchy funkceledvin, podle níž se posuzuje závažnostporuchy funkce ledvin.Kdo má zvýšené riziko poruchyfunkce ledvin (a na koho se tedyzaměřit):1) pacienti s patologickým močovýmnálezem,2) pacienti s hypertenzí, zejména při přítomnostimikroalbuminurie,3) pacienti s cukrovkou, zejména při přítomnostimikroalbuminurie,4) pacienti s rizikem ischemické chorobyledvin (ICHL) s aterosklerotickým postiženímrenálních tepen: obliterující aterosklerózaa její zřejmé klinické projevy(ICHS, ICHDK), náhlý vzestup krevníhotlaku po šedesátém roce věku, asymetrievelikosti ledvin, nejasná porucha funkcezhoršená po léčbě ACE inhibitory nebo povýkonu na srdci a aortě (embolizace cholesterolu),opakovaný, rychle nastupujícíeuvolemický edém plic,5) pacienti s aneurysmatem břišní aortynebo po výkonu na aortě,6) pacienti s revmatickým onemocněním (PAP)a systémovým onemocněním pojiva (vaskulitidy,lupus erytematodes apod.) nebos metabolickou poruchou (dna apod.),7) pacienti s rodinným výskytem ledvinnýchonemocnění (polycystóza – PKCHLAD,Alportův syndrom) nebo s vrozenýmianomáliemi ledvin (solitární ledvina,hydronefrózy apod.),8) pacienti dlouhodobě léčeni nefrotoxickýmiléky (nesteroidní antirevmatika, nefrotoxickáantibiotika) nebo po RTG vyšetřeníbez prehydratace a s použitím hyperosmolárníchjódových kontrastních látek,9) pacienti s anamnézou poškození ledvin,např. postoperačně, po úraze, při celkovéinfekci, při šoku apod.,10) pacienti s návykem (drogy, alkohol,léky).Clearance kreatininu(ml/s)Stadium 1 močový nález nad 1,5Stadium 2 1,0 1,49Stadium 3 0,5 0,99Stadium 4 0,25 0,49Stadium 5 pod 0,25 selhání ledvinVíme, kdo a proč by měl být sledován, důležitévšak také je, kdy pacienta odeslat kekonzultaci. Urgentně pacienta odesílámek nefrologovi při selhání ledvin (stadium 5CHRI dle KDOQI) nebo rychle progredujícíporuše funkce ledvin (pokles diuresy s hrozícíhypervolemií, rychlý nárůst dusíkatých katabolitůs hodnotami močoviny, hyperkaliemienebo nezvládnutelná hypertenze), a to povyloučení obstrukce vývodných cest pod močovýmměchýřem vycévkováním. Neodkladněpacienta odesíláme při nefrotickém syndromu,nově zjištěné závažné poruše funkce ledvinve stadiu 4 nebo 5 a při podezření na rychleprogredující glomerulonefritidu se závažnýmmočovým nálezem (proteinurie a erytrocyturie),ať už je klinický obraz systémovéhoonemocnění přítomen nebo nikoli. Takéby neměl uniknout pozornosti velmičastý obraz renovaskulárního postižení(viz bod 4 výše), a pacient byměl být odeslán při rychlé progresifunkční poruchy neodkladně.Indikace k plánovanému odeslání pacientak nefrologovi jsou obsažené vjiž zmíněných doporučeních. Pro totovyšetření je předem vhodné zajistit ultrazvukovévyšetření ledvin se změřenímvelikosti obou ledvin, ověřit močový náleza při poruše funkce ledvin doplnit hodnotyNa, K, Ca, P, močoviny, kreatininu, kyselinymočové, ELFO bílkovin, CRP, krevního obrazua údaj o krevním tlaku a množství moči.Příčinu poruchy funkce ledvin lze někdyodstranit, jindy nikoli, ale téměř vždy lzeovlivnit rychlost progrese do doby selháníledvin. V pokročilých stadiích chronickéledvinné nedostatečnosti ovlivňuje volbametody náhrady funkce ledvin (hemodialýza,peritoneální dialýza, transplantace) a včasnáléčba v predialýze nejen přežití, ale i kvalituživota nemocných. Konzultovat pacienty jetedy třeba včas a „malé“ močové nálezy a poruchyfunkce ledvin nepodceňovat.1)http://www.ndt-educational.org/guidelines.asp2)http://www.naskl.cz/vzdelavani/kalkulatory/GFR-MDRD/Gfr_mdrd.htmKontakty:B. Braun Avitum Praha - HomolkaTel/Fax: +420-257 272 978E-mail: lukas.svoboda@bbraun.com9