Doporučení pro diagnostiku, léčbu a profylaxi infekční endokarditidy

Doporuèenípro diagnostiku, léèbua profylaxi infekèníendokarditidy

Kapesní verzeDoporuèení pro diagnostiku,léèbu a profylaxi infekèníendokarditidyJ. Beneš 1 , P. Gregor 2 , A. Mokráček 31Infekční klinika 3. LF UK a FN Na Bulovce, Praha23. interní kardiologická klinika 3. LF UK a FNKrálovské Vinohrady, Praha3kardiochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s.,České BudějoviceOBSAH1 Definice a terminologie2 Epidemiologie3 Diagnostika4 Terapie5 Opatření po ukončení léčby6 ProfylaxePlné znění doporučených postupů včetně doporučené literatury:Cor Vasa 2007; 49(6, Suppl K): 157–171.3

1. Definice a terminologieInfekční endokarditida (IE) je zánětlivé onemocnění vnitřnívýstelky srdce, které je vyvoláno různými druhy mikroorganizmů.Patologický proces je obvykle lokalizován na srdeční chlopni, můževšak být postižen i nástěnný endokard nebo cizí tělesa, kterájsou do endokardu dlouhodobě nebo trvale zanořena (protézy,kardiostimulační elektrody, konduity). Obdobný proces ve velkýchcévách vysokotlakého řečiště (ascendentní aorta, arterioarteriálnínebo arteriovenózní shunty) se nazývá infekční endarteritida.Z praktického hlediska se rozlišuje endokarditida nativníchchlopní (a nástěnného endokardu), označovaná NVE, a endokarditidachlopenních protéz (nebo nasedající na jiné umělé materiály)– PVE. Protézová endokarditida se dále dělí na časnou PVE(do 1 roku po operaci srdce) a pozdní PVE. Do samostatné skupinyse vyděluje endokarditida postihující intravenózní narkomany(IVDA, nebo IDU). Rozlišuje se rovněž endokarditidazískaná v komunitě od endokarditidy nozokomiální.Relaps endokarditidy vzniká při nedostatečném vyléčení nemoci.Původcem relapsu je tedy vždy týž mikroorganizmus, kterýzpůsobil první ataku choroby. Relaps může nastat v období několikadní až 1 roku od ukončení antibiotické léčby. Recidiva je vyvolánajiným kmenem; její příčinou je trvající dispozice k vznikuinfekce, nikoli selhání předchozí léčby.2. EpidemiologiePrůměrná incidence IE se pohybuje v rozsahu 1,9–6,2 případů/10 000 obyvatel ročně, v mimořádných podmínkách (populace s vysokýmpodílem i. v. narkomanů, přestárlá populace) může být vyšší.4

Mortalita IE závisí především na etiologii choroby a na celkovémzdravotním stavu nemocného. Mortalita endokarditid vyvolanýchdobře citlivými streptokoky nepřesahuje 3 %, zatímco stafylokokovéendokarditidy mají smrtnost 25–40 % a mykotické nad80 %.V rozvinutých zemích činí podíl nozokomiální IE 5–29 % z celkovéhopočtu případů IE; mortalita nozokomiálních endokarditiddosahuje 40–56 %. Incidence IE u intravenózních narkomanů jepodle konzervativních odhadů 1,5–3,3 případů/1 000 osob ročně,čili pravděpodobnost vzniku IE je v této skupině asi 100krát vyššínež v běžné populaci.3. Diagnostika3.1. Klinická diagnózaKlinické projevy, při nichž by měl lékař pomýšlet na možnost IE,zahrnují zejména:• sepse s projevy embolizace do kůže (včetně třískovitých embolizacípod nehty nebo petechií na spojivkách) nebo do různých orgánů(např. absces nebo infarkt sleziny zjištěný při sonografii)• horečnatý stav nejasného původu trvající déle než 5–7 dní, obvyklépříčiny horečky (pneumonie, uroinfekce apod) jsou vyloučenynebo nepravděpodobné• postupné chřadnutí provázené známkami chronické infekce(subfebrilie, noční pocení, úbytek hmotnosti, anemie, splenomegalie,značně zvýšená sedimentace)• obraz cévní příhody mozkové provázený horečkou a zvýšenímzánětlivých markerů• migrující pneumonie postihující především dolní laloky obouplic a špatně reagující na běžnou léčbu5

• horečnatý stav u osoby s disponující chorobou srdce (chlopennívada v anamnéze, stav po implantaci chlopenní protézy) nebos nálezem nápadného kardiálního šelestu• horečnatý stav u narkomana aplikujícího si narkotika intravenózněPři každém vážném podezření na IE je třeba co nejdříve provéstechokardiografické vyšetření a odběr hemokultur – obě tato vyšetřenímají rozhodující význam pro stanovení diagnózy.3.2. Echokardiografická diagnózaTranstorakální echokardiografie (TTE) je základním vyšetřením.Jícnová echokardiografie (TEE) je indikována vždy při podezřenína možné komplikace IE (např. při stafylokokové etiologiinebo při nálezu nově vzniklého AV-bloku), při obtížné vyšetřitelnostitranstorakálním přístupem, dále vždy při podezření na IEchlopenních protéz, výhodné je její užití i u kalcifikovaných chlopní.TEE by měla být provedena u všech nemocných, u nichž se počítás kardiochirurgickým zákrokem. Indikací k TEE je rovněž nejednoznačnýnález TTE.Typické nálezy svědčící pro diagnózu IE zahrnují vegetace, abscesy,perforace cípů či ruptury závěsného aparátu a nověvzniklé dehiscence chlopenních protéz.Senzitivita TTE při průkazu vegetací činí asi 50 %, v závislosti nakvalitě obrazu, echogenitě, velikosti vegetace, lokalizaci, přítomnostipreexistující léze a zkušenosti vyšetřujícího. Senzitivita TEEdosahuje >90 % při průkazu vegetací a 76–100 % při zjišťování perivalvárníhošíření infekce. Vegetace nemusí být prokazatelné, pokudjiž embolizovaly. Naopak falešně pozitivní nálezy mohou být způsobenypřítomností intrakardiálních trombů či nádorů, filiformních6

tumorů (papilární fibroelastomy, Lamblovy útvary) nebo neinfekčníchvegetací (Libmanova-Sacksova endokarditida).3.3. Mikrobiologická diagnostika3.3.1. HemokultivacePři podezření na IE by měly být odebrány 3 hemokultury s odstupemalespoň 1 hodiny. (Odběr 1 hemokultury znamená 1 odběrkrve, bez ohledu na to, do kolika nádobek je krev rozdělena.) Hemokulturyse odebírají před zahájením ATB-terapie, odběr nenínutné vázat na vzestup teploty. Není vhodné odebírat krev z žilníchkatétrů, které mohou infikovány.Při klinickém podezření na IE je vhodné předem konzultovatmikrobiologickou laboratoř, součinnost klinika a mikrobiologapak trvá po celu dobu léčby. Pro volbu správné ATB-léčby nestačíznát kvalitativní citlivost izolovaného kmene, je nutné se říditkvantitativní citlivostí (minimální inhibiční koncentrace MIC).Izolované agens by mělo být uchováno na mikrobiologickém oddělenípo dobu 1 roku od ukončení léčby.IE může způsobit prakticky kterékoli bakteriální či mykotickéagens. Nález viridujících streptokoků, Streptococcus bovis, Staphylococcusaureus, enterokoků nebo bakterií ze skupiny HACEK (zvl.rod Haemophilus) z hemokultury nicméně sám o sobě zakládá podezřenína IE, a může být proto považován za indikaci k echokardiografickémuvyšetření.Izolace koaguláza-negativních stafylokoků z hemokultury jev naprosté většině NVE projevem kontaminace. Naopak u protézovýchendokarditid jsou tito mikrobi nejčastějšími původci nemoci.I pak však lze na jejich etiologickou úlohu soudit pouze při opakovanémnálezu stejného kmene (se shodnou citlivostí na ATB)7

Tab. 1A. Modifikovaná diagnostická kritéria IE.Prokázaná IE (definite IE):Infekční endokarditida se považuje za prokázanou, jestližesplňuje alespoň 1 z patologických kritérií nebo obě hlavní klinickákritéria nebo 1 hlavní a 3 vedlejší klinická kritéria nebo5 vedlejších klinických kritérií.Možná IE (possible IE):Případy splňující 1 hlavní a 1 vedlejší klinické kritérium nebo3 vedlejší klinická kritéria.Vyloučená IE (rejected IE):Jiná prokázaná diagnóza vysvětlující příznaky daného onemocněnínebo vymizení příznaků nemoci během < 4 dnů ATB-léčbynebo nepřítomnost peroperačního nebo sekčního nálezu odpovídajícíhoIE poté co pacient byl léčen antibiotiky < 4 dny.z hemokultur, je-li současně vyloučena infekce centrálního žilníhokatétru.3.4. Nová diagnostická kritériaKlasická kritéria Duke (1994) se nyní nahrazují modifikovanouverzí, která se vyznačuje vyšší specificitou při zachované senzitivitě(tab. 1A, 1B). Diagnostická kritéria byla vyvinuta primárně pro potřebyklinického výzkumu, aby bylo možno navzájem porovnávatrůzné sestavy pacientů. Vyhodnocení těchto kritérií tedy nemůženahradit klinický úsudek při rozhodování, jestli konkrétní pacientdostane nebo nedostane příslušnou léčbu – v tomto ohledu sloužíjen jako pomůcka.8

Tab. 1B. Modifikovaná diagnostická kritéria IE.Patologická kritéria IE:Průkaz mikroorganizmů kultivačně nebo histologicky ve vegetacinebo ve vegetaci, která embolizovala nebo v nitrosrdečnímabscesu nebo průkaz patologických útvarů jako např. vegetacenebo nitrosrdečního abscesu, přičemž histologické vyšetření potvrdíaktivní endokarditidu.Klinická kritéria IE:hlavní kritéria:• pozitivní hemokultury: 1– ve 2 různých hemokulturách zjištěn typický mikroorganizmusvyvolávající IE: viridující streptokoky, Streptococcus bovis,mikroorganizmy skupiny HACEK, Staphylococcus aureus neboenterokoky (nejedná-li se o nozokomiální infekci a není známjiný zdroj bakteremie) – nebo– stejný nález v alespoň 2 hemokulturách odebraných v časovémrozpětí 12 hodin a více – nebo– stejný nález ve 3 ze 4 odebraných hemokultur anebo ve většiněze 4 a více odebraných hemokultur (= alespoň 3 ze 4 či 5, alespoň4 ze 6 atd) – ve všech případech časový rozdíl mezi prvníma posledním odběrem musí být větší než 1 hodina – nebo– izolace Coxiella burnetii z 1 hemokultury nebo průkaz IgG--protilátek proti tomuto agens (ve fázi I) v titru > 1 : 800• známky postižení endokardu (podle echokardiografickéhovyšetření):– oscilující intrakardiálně uložené těleso, vázané na chlopněnebo jejich podpůrný aparát, pohybující se9

Tab. 1B. Modifikovaná diagnostická kritéria IE – pokraèování.v místě regurgitačního jetu, nebo lokalizované na implantovanémmateriálu, přičemž pro tento stav neexistuje jiné anatomickévysvětlení – nebo– intrakardiální absces – nebo– nově vzniklá částečná dehiscence umělé chlopně 2vedlejší kritéria:• predispozice:– přítomnost onemocnění srdce, které je provázeno vyššímvýskytem IE (zejména: mechanická protéza chlopně nebobioprotéza, IE v anamnéze, cyanotické vrozené vady, umělevytvořené levo-pravé shunty nebo konduity, bikuspidálníaortální chlopeň, významná mitrální nebo aortální regurgitace,aortální stenóza, defekt septa komor, ductus arteriosuspatens, koarktace aorty, hypertrofická kardiomyopatie, stavpo operaci srdce s přetrvávající hemodynamickou abnormalitou)– nebo– intravenózní narkomanie• horečka: 38,0 °C a vyšší• cévní příznaky: velké arteriální embolizace, septické plicní infarkty,mykotická aneuryzmata, nitrolební krvácení, konjunktiválníhemoragie a Janewayovy léze• imunologické příznaky: glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky,Rothovy skvrny, pozitivní revmatoidní faktor;• mikrobiologický nález: pozitivní hemokultivace, nesplňujícívýše uvedená kritéria 3 nebo sérologický průkaz aktivní infekcepřipouštějící IE10

Tab. 1B. Modifikovaná diagnostická kritéria IE – pokraèování.1Jedna hemokultura odpovídá 1 odběru krve, bez ohledu na to, do kolikanádobek byla krev při tomto odběru rozplněna.2Nově vzniklou valvární regurgitaci ve shodě s evropskými doporučenýmipostupy nepovažujeme za dostatečně spolehlivý a specifický projev IE.3S výjimkou koaguláza-negativních stafylokoků zachycených z jediné hemokulturya rovněž organizmů, jako jsou mykobakteria, která nevyvolávajíIE.4. TerapieLéčba IE je primárně konzervativní a zahrnuje složku kauzální(podávání ATB) a symptomatickou (podle potřeby antipyretika,diuretika, antiarytmika atd). Operativní řešení aktivní endokarditidyse provádí zejména tehdy, jestliže ATB-léčba je neúspěšná nebopři výskytu komplikací.Pacienti s IE mají být léčeni na pracovištích, které splňují většinuz následujících kritérií:• Ošetřující tým musí mít zkušenosti s diagnostikou a léčboutohoto onemocnění (hospitalizace alespoň 3 případů IE ročně).Stav pacienta průběžně kontroluje lékař s kardiologickouerudicí.• Pacient musí být umístěn v zařízení, které je po technické i personálnístránce schopné poskytovat intenzivní péči včetně uměléplicní ventilace.• Ve zdravotnickém zařízení je k dispozici CT a TEE.• Ve zdravotnickém zařízení působí oddělení klinické mikrobiologie,které má každodenní provoz a které zpracovává minimálně500 hemokultur ročně.11

Tab. 2. Monosti léèby NVE vyvolané streptokoky dobøe citlivýmina penicilin (MIC ≤ 0,12 mg/l).antibiotikumkrystalický penicilincefamezin, cefotaximceftriaxonvankomycindávka12–20 mil j/den, ve4–6 dávkách8 g/den ve 4 dávkách2–4 g v 1–2 dávkáchviz kapitola 4.1.6.doba léčby4 týdny, je-li ATBpodáváno v monoterapii,2 až 3 týdny,je-li podáváno spolus aminoglykosidem 14 týdny (monoterapie)1gentamicin 3 mg/kg a den, v 1–3 dávkáchPozn.: PVE vyvolaná dobře citlivými streptokoky se léčí podle tab. 3.Tab. 3. Monosti léèby IE vyvolané streptokoky støednì citlivými na penicilin(MIC > 0,12 a souèasnì ≤ 0,5 mg/l).antibiotikumkrystalický penicilincefamezin, cefotaximceftriaxonvankomycindávka20–30 mil j/den,ve 4–6 dávkách8–12 g/den ve4 dávkách4 g ve 2 dávkáchviz kapitola 4.1.6.doba léčbyléčba NVE trvá4 týdny, léčba PVE4–6 týdnů. Běhemprvních 2 týdnůse přidává aminoglykosid14 týdny (monoterapie)1gentamicin 3 mg/kg a den, ve 2–3 dávkách. Je-li vyvolávající agens méně citlivék penicilinu (MIC 0,12–0,5 mg/l), přidává se aminoglykosid po dobu 4 týdnů.• Infektolog a/nebo lékař antibiotického centra poskytuje konzultaceu lůžka nemocného.• Je možné vyšetřovat hladiny vankomycinu a aminoglykosidů(gentamicin) v séru.12

• Konzultaci kardiochirurga spojenou s prezentací TEE-nálezu jemožné zajistit každý den.4.1. Antibiotická terapieÚdaje týkající se dávkování antibiotik a doby léčby, které jsou uvedenyníže, platí pro standardní situace. V konkrétních případech jenutné přizpůsobit terapeutický postup individuálnímu průběhunemoci u daného pacienta. Léčba každé IE by měla být po celoudobu konzultována s místním antibiotickým střediskem.4.1.1. Léčba IE vyvolané streptokoky a enterokokyDoporučené léčebné režimy (tab. 2–4) se liší podle etiologie a citlivostiagens. Lékem první volby je vždy penicilin, účinnost cefalosporinůi vankomycinu je nižší. U enterokoků lze místo penicilinu použítampicilinu, který má vyšší váhovou účinnost.Tab. 4. Monosti léèby IE vyvolané streptokoky se špatnou citlivostí k penicilinu(MIC >0,5 mg/l) nebo enterokoky.antibiotikum dávkadoba léčbykrystalický penicilin 1ampicilin 1vankomycin 118–30 mil j/den,v 6 dávkách12–20 g/den ve4 dávkáchviz kapitola 4.1.6.4 týdny, jde-li o nekomplikovanouNVEs anamnézou < 3 měsíce;v ostatních případech6 týdnů.1K tomuto stěnovému antibiotiku se vždy přidává aminoglykosid, pokud možnopo celou dobu léčby (viz kapitola 5.1.6.). Při standardní citlivosti je přípravkemvolby gentamicin 3 mg/kg a den, ve 2–3 dávkách. Při rezistenci ke gentamicinu(MIC GEN ≥ 500 mg/l) lze jako alternativu podat streptomycin, jestližeMIC STM < 2 000 mg/l.13

Tab. 5. Léèba IE vyvolané stafylokoky (vèetnì koaguláza−negativních kmenù).základní doplňkové antibiotikum doplňkové antibiotikumantibiotikum (prvních 3 až 5 dnů léčby) (po celou dobu léčby)oxacilin, 12–18 g/deni.v. v 6 dávkách, nebovankomycin, 30 mg/kga den, ve 2–4 pomalýchinfuzích (viz 4.1.6.)gentamicin, 3 mg/kga den, ve 2–3 dávkáchciprofloxacin, 400–800 mg/den i.v.ve 2–3 dávkách nebo 1–1,5 g/denp. o. ve 2–3 dávkách, neboofloxacin, 400–800 mg/den(i.v. nebo p.o.) ve 2 dávkách, neborifampicin, 900 mg/den (i.v. nebonalačno p.o.) ve 2–3 dávkách.Tab. 6. Léèebné reimy pøi subakutnì probíhající NVE nebo pozdní PVE, komunitního pùvodu, nezjištìné etiologie.režim A režim Bpopis ampicilin/sulbaktam 1,5 g + ampicilin vankomycin 2 , plusrežimu 2–3 g ve společné infuzi, po 6 hodinách 1 , plus ciprofloxacin nebo ofloxacin 2 , plusgentamicin 2 gentamicin 2komentář kombinace je výhodnější u IE vyvolaných kombinace je výhodnější u IEstreptokoky, enterokoky a komunitními stafylokokové etiologie (včetněgramnegativními bakteriemi koaguláza negativních stafylokoků)závěr vhodnější pro léčbu NVE vhodnější pro léčbu PVE1celková dávka ampicilinu 12–16 g/den, 2 dávkování viz tab. 5.Gentamicin se podává 3-4 týdny, nejsou-li známky toxicity, ostatní antibiotika 4–6 týdnů.14

Vůči streptokokům a enterokokům působí synergicky kombinacestěnových ATB (peniciliny, cefalosporiny, vankomycin, teikoplanin)s aminoglykosidy (gentamicin). U dobře citlivých kmenůpodání kombinace zkracuje dobu léčby, ovšem za cenu potenciálnínefrotoxicity. U hůře citlivých kmenů je současné podáníobou skupin antibiotik nezbytné pro dosažení baktericidie.4.1.2. Léčba IE vyvolané stafylokoky(včetně koaguláza-negativních kmenů)Základním lékem je oxacilin, při rezistenci k němu nebo při alergiik penicilinům se podává vankomycin. V prvních 3–5 dnechse k těmto ATB přidává aminoglykosid. Jsou-li přítomna sekundárníseptická ložiska (abscesy, spondylodiscitida apod.) nebo jedná-lise o PVE, přidává se k uvedeným ATB ještě fluorochinolonnebo rifampicin, a to po celou dobu léčby (tab. 5).4.1.3. Léčba IE vyvolané gramnegativními mikrobyCitlivost těchto mikrobů na ATB není predikovatelná, terapieproto musí vycházet z konkrétních mikrobiologických nálezů. Léčbaobvykle sestává z kombinace betalaktamového antibiotika a aminoglykosidu.Doba léčby u nekomplikované NVE vyvolané dobřecitlivými mikroby skupiny HACEK nebo neisseriemi činí 4 týdny,v ostatních případech trvá léčba 6–8 týdnů. U endokarditid vyvolanýchenterobakteriemi (E. coli, salmonely) je nezřídka potřeba využítoperačního řešení, u endokarditid způsobených nefermentujícímityčkami (Pseudomonas spp., Stenotrophomonas spp. apod) jeoperace obvykle indikována ihned, vzhledem k nedostatečné citlivostiagens na ATB.15

4.1.4. Léčba IE vyvolané mykotickými organizmyPrognóza je obecně nepříznivá. Lékem volby je amfotericin B v dávce1 mg/kg a den podávaný po premedikaci antipyretikem ve velmipomalé infuzi (4 hodiny), tato terapie se obvykle kombinuje s časnýmkardiochirurgickým výkonem. Doba podávání amfotericinupo operaci činí 6–8 týdnů. Je-li tato fáze léčby úspěšná, pokračujese udržovací terapií perorálními azolovými antimykotiky, která trváměsíce i roky.4.1.5. Léčba NVE vyvolané (dosud) neznámým agensPro tuto situaci byla navržena řada terapeutických schémat,z nichž každé má jisté výhody i nevýhody. V praxi je obvykle možnézařadit pacienta do jedné ze 3 následujících skupin:a) Akutní průběh NVE (onemocnění nevzniklo ve zdravotnickémzařízení) nebo endokarditida i.v. narkomana. V těchtopřípadech je nejpravděpodobnějším původcem nemoci S. aureus,léčebný režim tedy odpovídá terapii stafylokokové endokarditidy.b) Subakutní průběh NVE nebo pozdní PVE (onemocnění nevzniklove zdravotnickém zařízení). Léčba musí být namířenapředevším proti streptokokům a enterokokům, ale měla býtúčinná i vůči stafylokokům a komunitním gramnegativnímbakteriím (neisserie, enterobakterie, mikroby skupiny HACEK).Dva nejvhodnější terapeutické režimy udává tab. 6.c) Endokarditida nozokomiálního původu, včetně časné PVE(do 1 roku po operaci). Léčba směřuje proti nozokomiálnímstafylokokům a gramnegativním nefermentujícím tyčkám. Taktozaměřená terapie je účinná i proti běžným vyvolavatelům komunitníIE. Doporučuje se podat kombinaci 4 antibiotik (tab. 7).Obvykle je nutná i reoperace chlopně.16

Tab. 7. Léèba nozokomiální endokarditidy nezjištìné etiologie, vèetnì èasné PVE.antibiotika volby alternativy dobapodávánívankomycin 16 týdnů+ rifampicin 1 ciprofloxacin, ofloxacin 1+ cefepim 6 g/den meropenem 4 g/den+ gentamicin 1 amikacin 1 g/den první 2 týdny1Dávkování těchto přípravků – viz tab. 5.4.1.6. Dávkování nefrotoxických antibiotikZákladní denní dávka gentamicinu při léčbě IE činí 3 mg/kg.Vankomycin se podává zásadně pomalou i. v. infuzí trvající 1 hod,denní dávka je 30 mg/kg a den (obvykle 2 g/den), rozděleně ve 2 až3 dílčích dávkách. U obou antibiotik, překročí-li doba podávání5 dní, je nutné monitorovat nejen příjem a výdej tekutin a renálnífunkce, ale i sérové hladiny těchto antibiotik, a dávkování upravovatpodle zjištěných hodnot.Koncentrace gentamicinu by v době minima (před podáním následujícídávky) měla klesnout pod 1 mg/l. Koncentrace vankomycinumá půl hodiny po skončení infuze dosahovat 30–45 mg/la v minimu nemá poklesnout pod 10 mg/l. U nemocných se sníženoufunkcí ledvin (kreatinin >100 mmol/l) se toxicita aminoglykosidůrychle zvyšuje. Při vzestupu kreatininemie v průběhu léčby,nebo jestliže hladiny gentamicinu v době minima přesahují 1 mg/li při režimu 80 mg jednou denně, je nutné aminoglykosidy vysadita volit jiný způsob léčby.17

4.1.7. Monitorování léčbyPodle závažnosti onemocnění, zvoleného léčebného režimu a výskytukomplikací se používá:• trvalé pátrání po známkách komplikací IE (projevy kardiální dekompenzace,změny šelestu jako příznaku narůstající chlopenníinsuficience, poruchy vedení vzruchu jako projev subvalvárníhošíření infekce, známky embolizace na kůži a spojivkách, jakékoliakutně vzniklé neurologické příznaky nebo bolesti hlavy jakoprojev embolizace do CNS nebo krvácení z mykotického aneuryzmatuna mozkových tepnách apod)• měření tělesné teploty ve 2–4hodinových intervalech• vyšetřování zánětlivých markerů, zejména CRP• denní diuréza nebo bilance tekutin• vyšetřování kreatininemie nebo clearance kreatininu• měření sérových hladin nefrotoxických antibiotik• komplexní monitorování vitálních funkcí, vnitřního prostředía funkce životně důležitých orgánů• echokardiografické kontroly po 2 týdnech léčby nebo podle potřebyčastěji. Při podezření na rozvoj komplikace, která je chirurgickyřešitelná, se vyšetření provádí neodkladně. Výběr metody(TTE vs TEE) se řídí vyšetřitelností postižené části srdce.4.1.8. Opatření při selhávání antibiotické léčbyHlavními projevy selhávání antibiotické léčby jsou přetrvávající horečkya vysoké zánětlivé markery (leukocytóza, vysoká hodnotaCRP v séru). U stafylokokových endokarditid může být pokles horečeka zánětlivých markerů patrný až po 7–10 dnech intenzivníléčby.18

Nejčastější příčiny přetrvávajících známek akutní infekce jsou:• endokarditida, která není zvládnutelná konzervativní léčbou(kapitola 4.4.1.)• špatná volba antibiotického režimu (výběr přípravků, dávkování)• metastatická ložiska infekce, která zůstávají nedrénována (absces,zhnisaný hematom)• sekundární infekce jiným agens (katétrová sepse, postantibiotickákolitida)Jednotný plán postupu nelze stanovit, obvykle je kromě podrobnéhoklinického vyšetření nutné provést TEE k vyloučení subvalvárníhoabscesu a pátrat po přetrvávajícím aktivním ložisku pomocí různýchzobrazovacích metod (postupem první volby je sonografie slezinya ledvin). Odebírají se také hemokultury, a to jednak 2 odběry ještěběhem neúspěšné léčby, a poté 2–3 odběry po vysazení podávanýchantibiotik a následném odstupu 1–3 dnů. Přetrvávající horečka tedysama o sobě není důvodem k automatické výměně podávaného antibiotikaani neznamená automatickou indikaci operačního řešení.4.1.9. Kritéria pro ukončení antibiotické léčbyDoporučená doba, která je uvedena u jednotlivých antibiotickýchrežimů, má pouze orientační význam. Jsou-li splněny všechny nížejmenované podmínky, je možné antibiotickou terapii ukončit předuplynutím doporučené doby léčby. Naopak, jestliže většina podmíneknení při uplynutí doporučené doby léčení splněna, měl byošetřující lékař v terapii pokračovat a intenzivně hledat příčinuneúspěchu.• pacient afebrilní minimálně 1 týden• CRP v normálních hodnotách minimálně 1 týden19

• TEE neprokazuje aktivitu endokarditidy (vegetace je kompaktnía přisedlá, ne chomáčkovitá a vlající, nezvětšuje se, nejsou známkyperivalvárního šíření infekce)• embolizace (včetně kožních) ani jiné známky aktivity IE (Rothovyskvrny, Oslerovy uzlíky) se neobjevily v posledních 14 dnech• není známo žádné další ložisko, které by mohlo vyvolat bakteremii(absces kdekoli v těle, hnisavé ložisko v ORL oblasti, infikovanýcentrální žilní katétr apod)4.2. Ostatní medikamentózní terapieAntikoagulační terapie nepatří k standardní léčbě IE. Nemocné,kteří dostávají perorální antikoagulancia z jiné indikace (fibrilacesíní, umělá chlopenní náhrada apod), je vhodné od počátku léčbyIE převést na nízkomolekulární nebo nefrakcionovaný heparin a tozejména, je-li zvažována chirurgická intervence. Jestliže pacient nadlouhodobé antikoagulační profylaxi je v průběhu léčby IE postiženembolizací do CNS, přeruší se tato profylaxe na dobu 2 týdnů.Antiagregační terapie rovněž není doporučena, protože nebylprokázán její přínos.4.3. Léèba extrakardiálních komplikací IESystémové embolizace se vyskytují u 22–50 % případů aktivní IE.Nejvyšší frekvence embolizací bývá zjišťována u endokarditid vyvolanýchStaphylococcus aureus, Candida spp., Abiotrophia spp. a bakteriemiskupiny HACEK. Větší sklon k embolizaci mají vegetace nacípatých chlopních, v případě mitrální chlopně je rizikovější lokalizacena předním cípu. Přibližně 90 % embolizací nastává běhemprvních 2 týdnů od zahájení adekvátní antibiotické léčby nebopřed zahájením léčby. Většina klinicky zjevných embolických pří-20

hod směřuje do CNS, obvykle do povodí a. cerebri media, z dalšíchorgánů bývá emboliemi postižena slezina, ledviny, srdce a kůže. Připravostranné lokalizaci IE dochází k emboliím do plic. V postiženémorgánu se podle okolností rozvine nejčastěji infarkt nebo absces.Léčba abscesu, zejména je-li solitární a větších rozměrů, spočíváv evakuaci a drenáži. Často stačí cílená punkce a drenáž pod CTnebo ultrazvukovou kontrolou.Cévní neboli mykotická aneuryzmata vznikají na podkladě infekcearteriální stěny a jejího následného lokálního zeslabení. Většinapřípadů je asymptomatických a po úspěšném vyléčení endokarditidydochází k jejich částečné nebo úplné reparaci. Někdy však dojdek ruptuře a krvácení, velmi nebezpečná jsou zejména aneuryzmata cerebrálnícharterií. Rutinní vyhledávání aneuryzmat v průběhu IE nenídoporučeno, u nemocných s nejasnými bolestmi hlavy, nebo dokonces projevy narůstající intrakraniální hypertenze by však zobrazovací vyšetřenítypu angiografie, CT, MRI nebo CT-angiografie mělo být provedenoco nejdříve. Krvácející aneuryzma je indikací k chirurgickémuvýkonu, alternativním řešením je endovaskulární léčba (katetrizacepostižené tepny a okluze aneuryzmatu cyanoakrylátem nebo autolognímkoagulem). Výkon je zatížen rizikem infekce v místě sutury.Další extrakardiální komplikace IE zahrnují selhávání tzv. šokovýchorgánů v důsledku sepse, ale také iatrogenní poškození, zejménarenální insuficienci po podávání nefrotoxických antibiotik,postantibiotickou kolitidu nebo pooperační komplikace po chirurgickýchvýkonech.4.4. Chirurgická terapieRozhodování o kardiochirurgickém výkonu musí být přísně individuálnía jeho základem je dohoda mezi kardiologem a kardiochi-21

urgem. Je nutné správně a přesně posoudit klinický stav pacienta,výsledky mikrobiologických vyšetření a echokardiografický nález,případně dynamiku jeho změn. Podle doporučení ESC je chirurgickáintervence indikována až ve 30 % u aktivní IE a dalších 20–40 %pacientů dospěje k operaci po vyléčení infekce.Je-li operace indikována, nemá být odkládána. Chirurgické výsledkyjsou lepší, je-li operace provedena dříve, než dojde k rozvojivýrazného postižení srdce a/nebo zhoršení celkového stavu nemocného.Délka trvání předchozí antibiotické léčby není při rozhodovánío načasování výkonu rozhodujícím faktorem a nemá zásadnívliv na pooperační průběh.4.4.1. Indikace chirurgické léčby IEa) Městnavé srdeční selhání. Příčinou je obvykle regurgitacev oblasti postižené chlopně, vzácně i obturace chlopně vegetacínebo vytvoření píštěle. Naléhavost operace se snižuje u nemocných,u nichž se podaří srdeční selhávání kompenzovat farmakologicky.Při rozvaze o vhodnosti chirurgické léčby je nezbytnébrát v úvahu vlastní lokální nález a jeho vývoj, a ovšem i celkovýstav nemocného.b) Šíření infekce do perivalvárních tkání, typicky s průkazemsubvalvárního abscesu nebo píštěle. U menších abscesů (< 1 cm),které nejsou provázeny komplikacemi (AV-blok, valvární dehiscenceapod), je možné pokusit se o vyléčení konzervativní cestou.Podobně, jestliže se absces spontánně vyprázdnil, může býtoperace odložena, nejsou-li známky další expanze infekce a/nebosrdečního selhávání. V obou případech je však nutné vývoj nemocipečlivě monitorovat jak pomocí zánětlivých ukazatelů, taki opakovanými ultrazvukovými kontrolami.22

c) Přetrvávání infekce navzdory adekvátní antimikrobiálníléčbě. Údaje svědčící o pravděpodobné přetrvávající infekci mohoubýt klinické (neustupující horečky, trvale zvýšené markeryzánětu, opakované embolizace ještě po 1–2 týdnech od zahájeníadekvátní léčby), mikrobiologické (izolace etiologického agensz hemokultur ještě po 7–10 dnech od zahájení adekvátní léčby)i echokardiografické (nárůst vegetací navzdory adekvátní léčbě).Vždy je nezbytná komplexní rozvaha.d) Empiricky známá nezvládnutelnost daného druhu infekcekonzervativní terapií. Jedná se o endokarditidy, jejichž původcemje plíseň, multirezistentní mikrob (např. Pseudomonas aeruginosacitlivá pouze na kolitin a amikacin) nebo obtížně eliminovatelnýmikroorganizmus (bakterie rodů Bartonella, Chlamydia,Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Mycobacterium apod.). Chirurgickývýkon je indikován, aniž se čeká na efekt antibiotik.e) Obava z embolizací do systémového řečiště. Rozhodnutí jeindividuální, obecně uznávanou indikací pro operační výkonjsou opakované embolizace, tj. ≥ 2 epizody velké embolizace,jestliže po embolizaci jsou ještě vegetace na endokardu přítomny– nepočítají se však embolizace do kůže nebo sliznic ani embolizacevzniklé před zahájením antibiotické léčby ani embolizacedo plic při pravostranné endokarditidě. Druhou indikací je echokardiografickýnález stopkaté nebo velmi mobilní vegetace, zejménaje-li lokalizována na předním cípu mitrální chlopně. Naopaknález vegetace, jejíž průměr (nikoli jeden rozměr!) přesahuje10 mm, je argumentem ve prospěch operačního řešení, nepředstavujevšak indikaci sám o sobě. Podobným argumentemvypovídajícím ve prospěch operace je nález sekundární vegetacena předním cípu mitrální chlopně při aortální endokarditidě23

(kissing vegetace). Při posuzování vhodnosti operačního výkonujako prevence embolizace je potřeba si uvědomit, že riziko embolizaceje největší v prvních 1–2 týdnech léčby a při úspěšné terapiirychle klesá. Neprovede-li se tedy operace neodkladně, můžebýt později již zbytečná.U pacientů s PVE se k výše uvedeným indikacím připojují ještědvě další:f) Časná PVE, která je definována jako IE vzniklá do 1 roku odpředchozí operace.g) Dysfunkce protézy, zejména v důsledku nestability protézynebo hemodynamicky významného perivalvárního leaku.4.4.2. Kontraindikace chirurgické léčby IEKontraindikace chirurgické léčby endokarditidy, která splňuje výšeuvedená indikační kritéria, jsou vždy relativní a základním úhlempohledu je zejména celkový stav nemocného, jeho životní prognózaa komplikující diagnózy. Hlavní situace, které lze považovat zakontraindikaci výkonu, zahrnují:• kachexie a celkové vyčerpání organizmu• selhávání více než 2 orgánů (vyjma srdce)• závažná mozková dysfunkce, zejména rozsáhlá cévní mozkovápříhoda (nicméně u mladších nemocných s potenciálem vysokéreparability organizmu může být operační riziko akceptovatelné;kardiochirurgický výkon by pak měl být proveden do 72 hodin,přičemž je nutné před operací vyloučit krvácení do mozku pomocíangiografického vyšetření mozkových arterií)• chronické (premorbidní) kardiální selhávání závažnosti III. ažIV. třídy dle NYHA (jestliže srdeční index klesne pod 1,5 l/min/m 224

a ejekční frakce pod 35 %, pak urgentní chirurgický výkon nezlepšíprognózu nemocného).Věk nemocného není a priori považován za kontraindikaci operačníhořešení. U osob starších 75–80 let jsou však funkční rezervy organizmunatolik sníženy, že pravděpodobnost vyléčení je velmi nízká.4.4.3. Předoperační přípravaPředoperační vyšetření. Rozhodujícím vyšetřením pro indikacichirurgické intervence je multiplanární jícnová echokardiografie.Selektivní koronarografie (SKG) je indikována dle celkového stavua lokálního stavu nemocného – zejména pak u pacientů starších60 let, při podezření na koronární embolizaci, při symptomechischemické choroby srdeční, při výrazném aterosklerotickém rizikovémprofilu nebo před použitím pulmonálního autografu (proobjasnění anatomického uspořádání koronárních větví septa levékomory srdeční). Při endokarditidě aortální chlopně je použitíSKG spojeno s rizikem embolizace. Velikost tohoto rizika je možnéodvodit z velikosti a tvaru vegetací, což ukáže TEE. Nejmodernějšímodifikace CT a MRI mohou někdy selektivní koronarografiinahradit.Odstranění extrakardiálních ložisek infekce. Před kardiochirurgickýmvýkonem, zejména jedná-li se o elektivní operaci, by mělbýt odstraněn jak primární zdroj infekce zodpovědný za vznik IE,je-li znám (např. zub s chronickým periapikálním ložiskem), taki sekundární ložiska, jsou-li dostupná (např. punkce a drenážabscesu ve slezině).Antitrombotická prevence. Antitrombotikem volby v případech,kdy je i jen zvažována možnost chirurgická intervence, je heparin25

či nízkomolekulární hepariny. Léčba perorálními antikoagulancii(warfarin) je v předoperačním období kontraindikována.4.4.4. Obecné zásady vedení operaceZákladními aspekty vlastní operace pro infekční endokarditidujsou debridement (odstranění veškerého infikovaného a nekrotickéhomateriálu) a rekonstrukce srdeční morfologie. U nekomplikovanéhopostižení chlopně, které lze vyřešit kompletním odstraněníminfikovaného materiálu, je možno použít jakoukoliv metodunáhrady nebo plastiky chlopně. Malé abscesové dutiny je možnouzavřít perikardiální záplatou. Dutiny, které nejsou s jistotou prostyinfekce, se ponechávají volně drénovány do cirkulace, případně doperikardu. Rozsah chirurgického výkonu je výhodné kontrolovatintraoperační jícnovou echokardiografií. Excidovaný materiál mábýt vždy mikrobiologicky vyšetřen (mikroskopie, kultivace, případněgenetické metody průkazu mikrobů).Výběr materiálu pro rekonstrukci. Použití homograftu má výhoduv relativní odolnosti vůči perioperační infekci a dále v tom,že jeho použití nenutí k následné antikoagulační profylaxi, což jevelmi výhodné u nemocných s rizikem krvácení. Výhodou homograftůje rovněž jejich flexibilita při rozsáhlých rekonstrukčníchvýkonech. Naopak významnou nevýhodou homograftu, autograftui bioprotézy je riziko rozvoje degenerativních změn, k němužmůže dojít již po několika letech. Reoperace bývá náročná a propacienta nemusí být únosná. Na základě současných znalostí tedynelze jednoduše upřednostnit, respektive doporučit určitý typ chlopennínáhrady pro jednotlivé typy výkonů, a toto rozhodování jepotřeba vždy individualizovat.26

Antibiotické krytí. Výběr přípravku se řídí etiologií nemoci, současněse doporučuje krýt možnou stafylokokovou superinfekci.Dávkování je nutné přizpůsobit změnám ve farmakokinetice, kteréoperaci provázejí. Jedná se především o značné zvětšení distribučníhoobjemu při zavedení mimotělního oběhu, zvýšení nebosnížení diurézy v době výkonu a v pooperačním období, a úbytekantibiotika v organizmu při krevních ztrátách. Je vhodné, aby operacipředcházelo alespoň 24–48 hodin účinné antibiotické terapie.Po operaci při aktivní endokarditidě by měla být dokončenaantibiotická kúra v celkové době podle výše uvedeného doporučení.Minimální doba pooperačního intravenózního podávání antibiotikčiní 7–15 dní, a to bez ohledu na délku ATB-léčby před operací.Jestliže se z peroperačně odebraného materiálu podaří izolovatvitální etiologické agens, musí pacient podstoupit plnou dobuléčby podle výše uvedeného doporučení, bez ohledu na to, jakdlouho probíhala antibiotická terapie před operací.V indikovaných případech (rozsáhlá infekce, nemožnost provést dostatečněradikální výkon, nutnost použití protetického materiálu, přítomnostrezistentních kmenů) by pooperační baktericidní antibiotickákúra neměla být kratší než 6 týdnů. Při existenci extrakardiálníholožiska infekce by léčba měla trvat do likvidace tohoto ložiska.Ve výjimečných případech – např. při mykotické infekci infiltrujícído myokardu nebo při nemožnosti odstranit infikovaný materiálprotézy – je nutné pooperační antibiotickou či antimykotickou kúruprodloužit na měsíce až roky, nebo dokonce podávat doživotně.4.4.5. Operační postupy ve speciálních případechPravostranná endokarditida. Chirurgická intervence je indikovánapouze v případě přetrvávání horeček déle než 3 týdny při27

adekvátní antibiotické terapii nebo při mechanickém selháníchlopně. Recidivující plicní infiltráty nejsou samy o sobě indikacík operaci. Postižení trikuspidální chlopně se řeší odstraněníminfekčního materiálu se zachováním chlopně, její rekonstrukcí čináhradou. U nespolupracujících narkomanů, není-li přítomnaplicní hypertenze, je možno trikuspidální chlopeň excidovat beznáhrady. V případě infekce pulmonální chlopně je postupem volbynáhrada pulmonálním homograftem.Endokarditida chlopenní náhrady. Při operaci by měl být odstraněnveškerý infikovaný materiál včetně původní protézy, potéje implantována nová chlopenní náhrada (mechanická či biologická).Riziko reinfekce se i při dodržení všech zásad a správnétechniky stále pohybuje mezi 9–20 %.Endokarditida v souvislosti s implantovaným pacemakeremnebo defibrilátorem. Základním opatřením je extrakce cizíhomateriálu, spolu s antibiotickou léčbou namířenou proti etiologickémuagens (nejčastěji koaguláza negativním stafylokokům).Operace je nutná jen výjimečně, jestliže se nepodařilo cizí materiálextrahovat, nebo při známkách přetrvávání infekce i po 3–4 týdnechadekvátní antibiotické léčby. Cílem operace je v těchto případechodstranění veškerého cizího materiálu, spolu s excizí případnýchkontaktních lézí na trikuspidální chlopni nebo na nástěnnémendokardu. Nové elektrody lze implantovat až po zhojeníinfekce. Do té doby je možné použít dočasné či trvalé elektrodyepikardiální.5. Opatøení po ukonèení léèbyPři ukončení hospitalizace je nutné pacientovi vystavit Průkaz nemocnéhoohroženého infekční endokarditidou. Tiskopis prů-28

kazu vydává sekretariát výboru České kardiologické společnosti,nebo je možné použít vlastní modifikaci.Pacient musí být podrobně poučen o vhodné životosprávě (s ohledemna přítomnost eventuálních omezujících následků nemoci),o významu dentální hygieny jako hlavního faktoru účinné prevenceIE a o významu antibiotické profylaxe před rizikovými výkony. Pacientmusí být instruován, aby se při jakémkoli podezření na relapsči recidivu choroby neodkladně dostavil k lékařskému vyšetřenía hlavně aby nezačal užívat žádná antibiotika, dokud mu nebudouodebrány 3 hemokultury v odstupu alespoň 1 hodiny.Pacient by si měl sám po dobu 4 týdnů od ukončení antibiotickéléčby sledovat svou tělesnou teplotu a aktivně pátrat po kožních projevechIE. Každé zhoršení zdravotního stavu v této době je důvodemk neodkladné kontrole u lékaře, který provádí dispenzarizaci.Kontroly po propuštění by měly být zprvu po týdnu, později se intervalykontrol podle okolností prodlužují. Při kontrolách lékař zjišťuje,zda se neobjevují známky progrese chlopenní vady, pozdní komplikacenemoci, nebo relapsu infekce. Nejvhodnějším laboratorním ukazatelemrelapsu endokarditidy nebo perzistence jiného infekčního ložiska je CRP.Pacient má být dispenzarizován u praktického kardiologa nebointernisty minimálně po dobu 1 roku po ukončení antibiotickéléčby. Delší dispenzarizace je indikována při přetrvávající chlopennívadě či jiném následku prodělané nemoci. Mnohdy jedispenzarizace celoživotní. Nemocní s chlopenní náhradou, kteřímají obecně horší dlouhodobou prognózu, by měli nejméně 1krátročně podstoupit komplexní kardiologické vyšetření včetně TEE.Nezávisle na této péči by měl být každý pacient po prodělanéIE dispenzarizován u stomatologa s paradentologickou erudicí.Soustavná péče o sliznice dutiny ústní, zejména léčba a prevence29

Tab. 8. Profylaktické reimy u rùzných lékaøských výkonù.lokalita, v níž se výkon provádí: profylaktickéagens, proti němuž je profylaxe režimysměřovánadutina ústní a horní cesty dýchací: AMO 2 g, p.o.viridující streptokoky KLI 450–600 mg, p. o., i. v.AMP 2 g, i. v., i. m.VAN 500 mg, v pomalé infuziurogenitální a trávicí trakt: AMO 1,2 2 g, p. o.enterokoky AMP 1,2 2 g, i. v.VAN 2 1 g, v pomalé infuzipojivové tkáně včetně kůže: OXA 2 g, i. v., i. m.stafylokoky KLI 450–600 mg, p. o., i. v.VAN 1 g, v pomalé infuzi1Při déletrvajícím výkonu nebo krvácení lze podat ještě 1 g amoxicilinu p. o. za4–6 hod po první dávce.2Osobám s velkým rizikem vzniku IE se ke kterémukoli z uvedených režimů přidáještě 1 dávka gentamicinu 1,5 mg/kg i. v. nebo i. m., půl hodiny před výkonem.AMO – amoxicilin, KLI – klindamycin, AMP – ampicilin, VAN – vankomycin,OXA – oxacilin.Perorálně podávaná antibiotika si pacient vezme 1 hodinu před výkonem, parenterálníantibiotika 15–30 min před výkonem s výjimkou vankomycinu, který se podávápomalou infuzí po dobu ≥ 1 hodiny tak, aby infuze skončila krátce před výkonem.paradentózy a jejích hnisavých komplikací, je nejdůležitějším preventivnímopatřením u osob ohrožených vznikem IE.6. ProfylaxeU osob s chlopenní vadou, která disponuje k vzniku IE, se některélékařské výkony kryjí podáním antibiotika. Přehled disponujících30

vad je obsažen v tab. 1B. Doporučené antibiotické režimy udávátab. 8.Výkony v oblasti dutiny ústní a horních dýchacích cest. Profylaxeje indikována při extrakci zubu, odstraňování zubního kameneprovázeném krvácením, chirurgických zásazích na dásníchnebo na sliznici respiračního traktu, při tonzilektomii, adenotomiia vyšetření rigidním bronchoskopem. Naopak běžné ošetření kariézníhozubu nebo nekomplikovaná endotracheální intubace neníindikací k profylaxi.Výkony v oblasti gastrointestinální a urogenitální. Profylaxeje indikována při operacích zasahujících do střevního lumen, dilatacijícnu, sklerotizaci jícnových varixů nebo hemoroidů a výkonech nažlučových cestách postižených obstrukcí (včetně ERCP). Mezi rizikovévýkony však nepatří jaterní biopsie a endoskopické výkony, a toani tehdy, jestliže je endoskopie spojena s biopsií nebo polypektomií.U výkonů zasahujících do parenchymu ledvin či prostatynebo do odvodných močových cest (operace, biopsie, katetrizaceapod) je profylaxe IE indikována tehdy, jestliže jsou tyto orgányinfikovány nebo kolonizovány enterokoky. Normální vaginální porodnení důvodem k antibiotické profylaxi, odstranění intrauterinníhotělíska se kryje antibiotiky pouze v případech, v nichž tělískoje příčinou lokálního zánětu.Výkony v oblasti kůže, měkkých tkání, kostí a kloubů. Profylaxeje indikována při výkonech v infikovaném terénu, v němž jeočekávána nebo prokázána přítomnost Staphylococcus aureus (např.při incisi abscesu). U pacientů s mechanickou chlopenní protézouje rizikem i výskyt koaguláza negativních stafylokoků.Přehled antibiotických režimů doporučených pro profylaxi IEudává tab. 8.31

Pokud výkon vede k porušení bariér v infikovaném terénu (extrakcezubu ze zanícené dásně, incise a drenáž abscesu), mělo by naúvodní profylaxi plynule navázat podávání antibiotik v obvyklé terapeutickédávce, a to tak dlouho, jak dlouho je přítomna poruchabariér disponující k vzniku bakteremie.doc. MUDr. Jiří Beneš, CSc. 1prof. MUDr. Pavel Gregor, DrSc. 2prim. MUDr. Aleš Mokráček, CSc. 31Infekční klinika 3. LF UK a FN Na Bulovce, Praha2III. interní kardiologická klinika 3. LF UK a FNKrálovské Vinohrady, Praha3kardiochirurgické oddělení Nemocnice České Budějovice a.s.,České Budějovice32

Pøehled uitých zkratek a znaèekAMO amoxicilinAMP ampicilinATB antibiotika, antibiotickýCNS centrální nervový systémCRP reaktivní proteinCT výpočetní tomografie (computed tomography)ESC Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology)IE infekční endokarditida (infective endocarditis)IDU nitrožilní narkoman (intravenous drug user)IVDA nitrožilní narkoman nebo nitrožilní narkomanie (intravenous drug addict, intravenousdrug abuse)KLI klindamycinHACEK akronymus vytvořený z počátečních písmen bakterií rodů Haemophilus, Actinobacillus,Cardiobacterium, Eikenella, KingellaMIC minimální inhibiční koncentrace (minimal inhibitory concentration), nejnižšíkoncentrace antibiotika, která ještě inhibuje množení bakteriíMRI zobrazení magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging)NVE endokarditida postihující nativní chlopeň (native valve endocarditis)NYHA (klasifikace podle) New York Heart AssociationOXA oxacilinPVE endokarditida postihující chlopenní protézu (prosthetic valve endocarditis)SKG selektivní koronarografieTEE jícnová echokardiografie (transesophageal echocardiography)TTE transtorakální echokardiografie (transthoracic echocardiography)VAN vankomycin33

Poznámky34

Tato publikace vychází díkylaskavé podpoře společnosti