IV. Fajdigovi dnevi KRONIýNA BOLEýINA, SLADKORNA BOLEZEN ...

IV. Fajdigovi dnevi 

KRONI�NA BOLE�INA, SLADKORNA BOLEZEN, 

DEPRESIJA IN PREVENTIVNI PROGRAM 

Zbornik predavanj, 

KRANJSKA GORA, 11. - 12. 10. 2002 

Urednik: Janko Kersnik 

Zbirka PiP 

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 

Ljubljana, 2003

Zbirka PiP 

IV. Fajdigovi dnevi 

KRONI�NA BOLE�INA, SLADKORNA BOLEZEN, DEPRESIJA IN PREVENTIVNI 

PROGRAM 

Zbornik predavanj, 

KRANJSKA GORA, 11. - 12. 10. 2002 

Urednik: Janko Kersnik 

Tehni�no urejanje, risanje slik in oblikovanje: Janko Kersnik 

Oblikovanje ovitka: Tatjana Rihtarši� 

Jezikovni pregled: Zdenka Kersnik 

Založilo: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD 

Tisk: Tiskarna in knjigoveznica Radovljica 

Naklada: 300 izvodov 

Copyright � Združenje zdravnikov družinske medicine - SZD 2003 

CIP - Kataložni zapis o publikaciji 

Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana 

616-009.7(063) 

616.379-008.64(063) 

616.89-008.454(063) 

FAJDIGOVI dnevi (3 ; 2002 ; Kranjska Gora) 

Kroni�na bole�ina, sladkorna bolezen, depresija in preventivni program : zbornik predavanj 

/ III. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 ; urednik Janko Kersnik. Ljubljana : 

Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2003 

1. Gl. stv. Nasl. 2. Kersnik, Janko, 1960- 

123909120

KAZALO 

Aleksander Stepanovi�: Predstavitev usklajenih smernic za zdravljenje bole�ine pri rakavem bolniku 1 

Nevenka Kr�evski Skvar�: Izhodiš�a za uporabo mo�nih analgetikov pri kroni�ni nemaligni bole�ini 5 

Mojca Kržan: Interakcije med analgetiki in drugimi zdravili ter zaužitimi snovmi 8 

Jana Plavc: Kazalci kakovosti vodenja bolnika s sladkorno boleznijo 13 

Jelka Zaletel: Metaboli�ni sindrom 15 

Marko Medveš�ek: Prepre�evanje sladkorne bolezni tipa 2 19 

Davorina Petek: Bolnikovi pogledi na zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 25 

Blanka Andrenšek: Vloga patronažne sestre pri vodenju bolnika s sladkorno boleznijo na domu 28 

Franc Mrevlje: Novosti v zdravljenju sladkorne bolezni 32 

Miha Koselj: Zgodnje odkrivanje in prepre�evanje ledvi�nih okvar pri sladkornih bolnikih 34 

Davorin Sevšek: Diagnostika in zdravljenje diabeti�ne retinopatije 37 

Duška Meh: Zdravljenje diabeti�ne polinevropatije s fizikalnimi sredstvi 41 

Duška Meh: Psihofizikalne preiskave 51 

Primož Novak, Duška Meh: Ali je moteno delovanje perifernega živ�evja vedno povezano s simptomi 55 

Bojana Beovi�: Zdravljenje okužb pri sladkornih bolnikih 60 

Vilma Urban�i� Rovan: Okužbe diabeti�ne noge 63 

Suzana Židanik: Predpisovanje antibiotikov v družinski medicini 68 

Marjan Rus: Omejena delazmožnost in telesna okvara pri bolniku s sladkorno boleznijo 73 

Janko Kersnik: Prepoznavanje anksioznosti in depresije v splošni ambulanti 78 

Ljubica Kolander Bizjak: Somatske motnje pri depresiji - prikaz primera 85 

Urban Groleger: Zdravljenje depresivnega bolnika. Kako za�eti? 87 

Marjana Grm: Preventivni pregledi odraslih 94 

Tamara Zore, Marjana Grm: Pomen gibanja za zdravje 101 

Jana Govc Eržen: Cilji prepre�evanja sr�nožilnih bolezni 111 

Monika Koblar, Marjana Grm: Šola zdravega hujšanja 115 

Andreja Krt Lah: Individualno svetovanje 122 

Erika Pošnar: Zdravstvenovzgojne delavnice – opuš�anje kajenja 127 

4. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 iii

ABECEDNI SEZNAM AVTROJEV 

1. Blanka Andrenšek, VMS, Patronažna služba, ZD Šmarje pri Jelšah, Celjska cesta 6, 3420 Šmarje 

pri Jelšah. 

2. Doc. dr. Bojana Beovi�, dr. med., specialistka infektologinja, Klinika za infekcijske bolezni in 

vro�inska stanja, Klini�ni center Ljubljana. 

3. Gabrijela Dšuban, dr. med., spec. medicine dela, prometa in športa, Zavod za pokojninsko in 

invalidsko zavarovanje Slovenije, Kolodvorska 15, Ljubljana. 

4. Jana Govc-Eržen, dr. med., spec. splošne medicine, Nacionalna koordinatorica za preventivo sr�no 

žilnih bolezni, ZP Vojnik, Keršova 1, Vojnik, jana.govc-erzen@zd-celje.si. 

5. Marjana Grm, dr. med., spec. spl. med., ZD Radovljica, Kopališka 7, 4250 Radovljica. 

6. Asist. mag. Urban Groleger, dr. med., Klini�ni oddelek za klini�no psihiatrijo, Psihiatri�na klinika, 

Studenec 48, 2000 Ljubljana, urban.groleger@psih-klinika.si 

7. Doc. dr. Janko Kersnik, dr. med., ZD Jesenice, ZP Kranjska Gora, Koroška 2, 4280 Kranjska 

Gora. 

8. Monika Koblar, vms, ZD Radovljica, Kopališka 7, 4250 Radovljica. 

9. Ljubica Kolander-Bizjak, dr. med, spec. spl. med., Zdravstveni dom Koper, Splošna ambulanta 

Tomos, Koper. 

10. Prim. mag. Miha Koselj, dr. med., spec. internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in 

presnovne bolezni, Interna klinika, Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 

11. Prim. Nevenka Kr�evski-Skvar�, dr. med., spec. anesteziolog, SB Maribor, 2000 Maribor. 

12. Andreja Krt Lah, dr. med., spec. spl. med., ZZV Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj. 

13. Doc. dr. Mojca Kržan, dr. med. Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, 

Medicinska fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana. 

14. Doc. dr. Marko Medveš�ek, dr.med., spec. internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes 

in presnovne bolezni, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 

15. Znan. sod. dr. Duška Meh, dr. med., Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za 

fizikalno in rehabilitacijsko medicino, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 

16. Mag. Primož Novak, dr. med., Inšititut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 

Ljubljana. 

17. Davorina Petek, dr. med., spec. spl. med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 

Ljubljana. 

18. Jana Plavc, dr. med, spec. spl. med., ZD dr. Julija Polca Kamnik, Novi trg 26, 1241 Kamnik. 

19. Marjan Rus, dr. med., spec. internist, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, 

Kolodvorska 15, Ljubljana. 

20. Mag.Davorin Sevšek,dr.med., spec. oftalmolog, O�esna klinika, KC Ljubljana, Zaloška 29. 

21. Aleksander Stepanovi�, dr. med., spec. spl. med., Medi center, Kuzmi�eva 5, 1000 Ljubljana. 

22. Mag. Vilma Urban�i�, dr.med., spec. internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in 

presnovne bolezni, SPS Interna klinika, Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 

23. Asist. mag. Jelka Zaletel, dr.med., spec. internist, Klinika za endokrinologijo, diabetes in 

presnovne bolezni, Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 

24. Tamara Zore, višja fizioterapevtka, ZD Radovljica, Kopališka 1, 4240 Radovljica. 

25. Asist. Suzana Židanik, dr. med., spec.spl. med., Ambulanta splošne medicine, Ob parku 5, 

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 

4. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 iv

Stepanovi� A. Predstavitev usklajenih priporo�il za zdravljenje bole�ine pri odraslem rakavem bolniku 

PREDSTAVITEV USKLAJENIH PRIPORO�IL ZA ZDRAVLJENJE 

BOLE�INE PRI ODRASLEM BOLNIKU Z RAKOM 

Aleksander Stepanovi� 1 

Izvle�ek. Obstoje�a Priporo�ila za zdravljenje bole�ine pri odraslem bolniku z rakom, ki so izšla leta 2001, so 

bila že takoj na za�etku deležna številnih pripomb. Zato smo na predlog Katedre za družinsko medicino 

pripravili konsenzus konferenco in na njej uskladili mnenja strokovnjakov, ki se najve� ukvarjajo s to 

problematiko. V prispevku so predstavljeni popravki, ki so bili sprejeti na konsenzus konferenci, v kratkem pa 

na�rtujemo tudi objavo posodobljenih priporo�il v celoti. 

Presentation of adjusted recommendations for cancer pain relief for adult patients 

Abstract. Existing Recommendations for the Cancer Pain Relief for adult patients, which were issued in 2001, 

were a target of many critics immediately after publishing. Based on the suggestion of Cathedra for family 

medicine Consensus Conference was organised, where the opinions of experts in this field were adjusted. 

Corrections from Consensus Conference are presented in this article. Shortly we are planning to publish the 

entire update of Recommendations. 

Uvod 

Priporo�ila za zdravljenje bole�ine pri odraslem bolniku z rakom, ki so izšla leta 2001, niso bila povsem 

usklajena med razli�nimi strokami, bilo je nekaj vsebinskih, še ve� pa lektorskih napak in t.i. tiskarskih škratov. 

Zato smo na predlog Katedre za družinsko medicino pripravili konsenzus konferenco in nanjo povabili 

strokovnjake s podro�ij, ki se najve� ukvarjajo s to problematiko. Namen je bil uskladiti stališ�a vseh strok in 

sprejeti priporo�ila o terapiji bole�ine pri bolnikih z rakom v Sloveniji. 

Konsenzus konferenca 

Konferenca je potekala v ve� fazah. Najprej je prof. dr. Igor Švab predstavil obstoje�a priporo�ila in dotedanji 

postopek, nato pa je sledilo delo v štirih skupinah: pregled bolnika in uvajanje zdravljenja, zdravila za 

zdravljenje bole�ine, spremljanje bolnika in zapleti pri vodenju bolnika. V nadaljevanju so prikazani popravki po 

poglavjih. 

PREGLED BOLNIKA: Besedilo prejšnjih smernic, ki je obravnavalo orientacijski nevrološki pregled, pregled 

bolnikove dokumentacije in obveš�anje bolnika, se izpusti, oziroma se deloma napiše na novo, kjer se poudari 

na�rtovanje zdravljenja ob soglasju bolnika. Vizualna analogna skala (VAS) se preimenuje v vizualno analogno 

lestvico (VAL), ki se tudi nekoliko spremeni: 

0-3 4-7 8-10 

blaga bole�ina srednje mo�na bole�ina zelo mo�na bole�ina 

ZDRAVILA ZA ZDRAVLJENJE BOLE�INE: Pri neopioidnih analgetikih se kot novost med nesteroidnimi 

antirevmatiki dodajo koksibi, zaradi stranskih u�inkov na prebavila pa se �rta acetilsalicilna kislina. Med 

dodatna zdravila s sekundarnim analgetskim u�inkom se doda gabapentin, ki je bil prej registriran le kot 

antiepileptik, sedaj pa je indiciran tudi za zdravljenje nevropatske bole�ine. V tabelah so podana vsa priporo�ena 

zdravila, skupaj z novostmi. 

1 Aleksander Stepanovi�, dr. med., spec. spl. med., Medi center, Kuzmi�eva 5, 1000 Ljubljana. 

4. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 1


Tabela 1. Pregled neopioidnih analgetikov. 

Zdravilo Obi�ajni odmerek Najve�ji dnevni Komentar 

(p.o.) 

odmerek (p.o.) 

nesteroidni antirevmatiki 

(diklofenak, ibuprofen, 

ketoprofen, naproksen, 

selektivni COX2 inhibitiorji) 

odvisno od 

posameznega 

zdravila 

odvisno od 

posameznega 

zdravila 

Lahko povzro�ajo razjedo 

želodca in dvanajstnika, 

vplivajo na strjevanje krvi in 

delovanje ledvic. 

paracetamol 500–1000 mg 6000 mg Ne uporabljamo ga pri hujši 

na 6–8 ur 

okvari jeter. 

metamizol natrij 500–1000 mg na 8 ur 4000 mg Možni sta alergija in zavora 

kostnega mozga. 

Tabela 2. Pregled opioidnih analgetikov. 

Zdravilo Obi�ajni odmerek 

(p.o.) 

Srednje mo�ni opioidi 

kodein 

30–60 mg/4–6 ur 

oblika z nadzorovanim 

sproš�anjem 

(dihidrokodein) 

tramadol 

oblika z nadzorovanim 


Mo�ni opiodi 

morfin s takojšnjim 


morfin z nadzorovanim 


transdermalni fentanil 

metadon 

60-90 mg/12 ur 

50-100 mg/6–8 ur 

100 mg/12 ur 

10–30 mg/4 ure . 

30-90 mg/12 ur 

ali 

60-180 mg/24 ur 

25 mikrogramski 

obliž na 72 ur 

10-30 mg/6–ur 

Najve�ji dnevni 


240 mg 

240 mg 

400 mg 

400 mg 

Najve�jega 

dnevnega odmerka 

ni. 

Najve�jega 


ni. 

Najve�jega 


ni. 

Najve�jega 


ni. 

Komentar 

Pomiri draže� kašelj. 

Dajemo ga lahko tudi 

subkutano v enakem odmerku. 

Primerno je tudi dajanje 

subkutano v 1/3 peroralnega 

odmerka. 

Tablete ne smemo zdrobiti, 

lahko jo damo rektalno; palete 

iz kapsul lahko stresemo v 

teko�ino. 

Obliži sproš�ajo 25, 50, 75, 

100 μg/h u�inkovine; po�asen 

u�inek prvih odmerkov, 

podaljšan u�inek zadnjega 

odmerka. 

Razpolovna doba je dolga, 

toksi�nost je podaljšana. 



Tabela 3. Pregled dodatnih zdravil za zdravljenje bole�ine. 

Skupina zdravil Zdravilo Indikacije Dnevni za�etni 


antikonvulzivi karbamazepin nevropatska bole�ina; 200 mg 

stranski u�inki: slabost, 

bruhanje, zaspanost, 

levkopenija 

v 1 ali 2 odmerkih 

klonazepam 

0,5 mg zve�er 

tricikli�ni 

antidepresivi 

gabapentin 

kortikosteroidi deksametazon 

metilprednizolon 

bifosfonati klodronat 

amitriptilin postherpeti�na 

nevralgija, spremenjen 

ob�utek na koži po 

okvari živca 

pamidronat 

bole�ina zaradi kostnih 

zasevkov, glavobol 

zaradi pove�anega 

intrakranialnega 

pritiska, pritiska na 

hrbtenja�o, periferne 

živce, pleteže, natega 

jetrne kapsule zaradi 

zasevkov; 

izboljšanje splošnega 

po�utja, apetita, 

dispneje, potenja; 

ob so�asni uporabi 

NSAR možnost 

krvavitve iz prebavil – 

zaš�ita želod�ne 

sluznice 

iste indikacije 

lajšanje maligne kostne 

bole�ine 

300 mg 

10-25 mg 

zve�er 

2-4 mg ali ve� 

odvisno od indikacije 

64 mg 

i.v. 300 mg/dan 

3 do 5 dni 

i.v. 60-90 mg 

v 2 urni infuziji 

Dnevni zdravilni 


400-1200 mg 

v 3-4 odmerkih 

1,5-3 mg 

v 3 odmerkih 

900-3600 mg 

v 3 odmerkih 

50-75 mg zve�er 

0,5-2 mg 

8-16 mg 

p.o. 1600-2400 

mg v 1-2 odmerkih 

i.v. .90 mg/2 uri 3- 

4 tedne 



UVAJANJE PROTIBOLE�INSKEGA ZDRAVLJENJA: Glede na spremenjeno razvrstitev stopnje bole�ine na 

vizualni analogni lestvici (VAL), se spremeni tudi stopenjsko uvajanje zdravljenja, ki po novem poteka takole: 

neopioidi srednje mo�na bole�ina 

+/- dodatna zdravila VAL 4-7 

blaga bole�ina 

VAL 0–3 

mo�ni opioidi 

+/- neopioidi 

+/- dodatna zdravila 

srednje mo�ni opioidi zelo mo�na bole�ina 

+/- neopioidi VAL 8-10 

+/- dodatna zdravila 

SPREMLJANJE BOLNIKA: Spremembe so predvsem pri vrstnem redu na�ina vnosa zdravila. Sicer še vedno 

velja, da naj bolnik, �e je možno, zdravilo zaužije. �e to ni možno, se v posodobljenih smernicah priporo�a 

transdermalna pot, medtem ko je subkutana aplikacija po novem šele na tretjem mestu. 

Tabela 4. Poti vnosa opioidnih analgetikov. 

Pot vnosa Zdravilo Komentar 

skozi usta (p.o.) metamizol natrij, paracetamol, 

vsi NSAR, kodein, tramadol, 

morfin, metadon 

To je najboljša pot vnosa, kadar je le 

mogo�e. 

transdermalno obliži fentanila Za�etek delovanja prvega obliža je po�asen, 

obliži delujejo 72 ur 

subkutano (s.c.) tramadol, morfin s.c./p.o. u�inkovitost morfina 

je 3 : 1, tramadola 1 : 1. Nepretrgana s.c. infuzija 

intramuskularno (i.m.) 

intravenozno (i.v.) 

pod jezik ali na sluznico 

ustne votline 

epiduralno, 

intratekalno 

morfin, tramadol, metadon, 

NSAR 

zagotavlja stalno raven analgetika. 

i.m./p.o. u�inkovitost morfina je 3 : 1 Ta pot 

dajanja nima nobenih farmakokineti�nih 

prednosti pred drugimi potmi vnosa, zato 

ni priporo�ljiva. 

morfin, tramadol, metadon i.v./p.o. u�inkovitost morfina je 3 : 1, (prvi 

odmerek 6 : 1). V akutnih primerih damo prvi 

odmerek i.v., tako da ga razred�imo in titriramo. 

Pri nepretrganem i.v. dajanju morfina se hitreje 

razvije toleranca. 

morfin Sublingvalno lahko izjemoma damo ampulo 

morfina, �e je bolnik za�asno nesposoben 

morfin, fentanil, 

metadon 

pogoltniti zdravilo v obliki tablete. 

Epiduralno damo 1/30 p.o. odmerka, intratekalno 

1/300 p.o. odmerka. Zdravljenje uvajamo v 

bolnišnici. 

Spremeni se tudi dol�anje ustreznega fentanilskega obliž glede na oralni odmerek morfina: 

Oralni odmerek morfina mg/24 h Fentanilski obliž �g/h 


ZAPLETI PRI VODENJU BOLNIKA: Pri vzrokih za slabo zdravljeno bole�ino se spremeni vrstni red le-teh, tako 

da je sedaj na prvem mestu slabo ocenjena jakost bole�ine. Vzroki za slabo zdravljeno bole�ino so: 

1. jakost bole�ine je slabo ocenjena; 

2. neodkrit vzrok bole�ine; 

3. analgetiki niso ustrezno izbrani; 

4. nastanek nove bole�ine, ki zahteva druga�no zdravljenje; 

5. bolnik je prenehal jemati opioide zaradi strahu pred stranskimi u�inki, nerazumevanja navodil ali 

neprimerne poti vnosa u�inkovine; 

6. nismo uporabili dodatnih zdravil; 

7. bolnik je osamljen, preplašen in trpi. 

Prenovi in posodobi se tudi tabela nujnih stanj, kjer se dodajo tudi nekateri novi ukrepi. V algoritmu nujnih stanj 

se doda pojasnilo, da v primeru neuspešnega lajšanja bole�ine titriramo morfin s ponavljajo�imi odmerki do 

pojava resnih stranskih u�inkov, npr. motenj zavesti ali depresije dihanja. 

Tabela 5. Vzroki za nujna stanja in ukrepi. 

Vzrok Ukrepi 

zlom kosti NSAR, ostali neopioidi, ustrezna imobolizacija 

Pomisli na onkološko in kirurško zdravljenje. 

pritisk na hrbtenja�o NSAR, ostali neopioidi in opioidi; 

deksametazon 8 mg i.v. ali i.m./4-12ur 

furosemid 20 mg i.v. 

Pomisli na onkološke in kirurške postopke zdravljenja. 

Nevrološki izpadi so nujno stanje, ki sodi v bolnišnico, kjer je možna 

takojšnja dekompresija. 

zapora �revesja neopioidni analgetiki, opioidi 

Pomisli na kirurški postopek. 

sindrom zg. vene kave neopioidni analgetiki, opioidi; 

deksametazon 8 mg i.v. ali i.m. 

Pomisli na obsevanje. 

zvišan intrakranialni pritisk deksametazon 8 mg i.v ali i.m./4-12 ur; 

furosemid 20 mg i.v.ali i.m.; 

neopioidni analgetik 

Bolnik sodi v bolnišnico. 

Sklep 

Našteti so vsi bistveni vsebinski popravki obstoje�ih Priporo�il za zdravljenje bole�ine. Skupaj z lektorskimi 

popravki in – upajmo - odpravljenimi tiskarskimi škrati predstavljajo celoto, ki jo kmalu na�rtujemo objaviti tudi 

v Zdravniškem vestniku. 

Literatura: 

1. Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heinemann, London 1996. 

2. Woodruff R: Cancer Pain. Asperula Pty Ltd. Melbourne, 1997. 

3. World Health Organization: Cancer Pain Relief, second edition. WHO, Geneva 1996. 

4. De Conno F, Caraceni A. Manual of Cancer Pain. European School of Oncology, 1996. 

5. de Bruera E, Brenneis C, Perry B, Mac Donald RN. Continuous subcutaneous administration of narcotics 

for the treatment of cancer pain. Cropss Cancer Institute, 1995. 

6. 2. seminar o bole�ini. Zbornik predavanj. Slovensko združenje za zdravljenje bole�ine, 1998. 

7. Wrede Seaman L. Symptom management alghoritms for palliative care, Yakima, Washington, 1996. 


Kr�evski-Škvar� N. Izhodiš�a za uporabo mo�nih analgetikov pri kroni�ni nemaligni bole�ini 

IZHODIŠ�A ZA UPORABO MO�NIH ANALGETIKOV PRI KRONI�NI 

NEMALIGNI BOLE�INI 

Nevenka Kr�evski-Škvar� 1 

Izvle�ek. Uporaba opioidnih analgetikov za lajšanje kroni�ne nemaligne bole�ine je še vedno kontroverzna. 

Razlogi so v nezadostnem poznavanju kroni�ne bole�ine in analgetikov, v prepri�anjih bolnikov in zdravnikov o 

delovanju opioidnih analgetikov in v regulatornih mehanizmih kontrole predpisovanja opioidnih analgetikov. 

Primanjkujejo tudi znanstveno preverjeni podatki o takšnih na�inih zdravljenja, zato so še številna vprašanja o 

uporabi opioidnih analgetikov za lajšanje kroni�ne nemaligne bole�ine odprta. 

V zadnjih letih naraš�a ozaveš�enost o potrebi in koristi lajšanja kroni�ne bole�ine kot bolezenskega stanja in o 

dolo�eni potrebi njenega lajšanja z opioidnimi analgetiki. 

Glavna na�ela dobre klini�ne prakse za uporabo opioidnih analgetikov v lajšanju kroni�ne nemaligne bole�ine 

so, da jih uporabljamo, ko so drugi na�ini zdravljenja izkoriš�eni, neznosni ali neu�inkoviti. Z njimi moramo 

dose�i analgeti�ni u�inek in izboljšanje funkcije brez mote�ih stranskih u�inkov. Pomembno je tudi, da bolnika 

zdravi in strogo kontrolira samo eden zdravnik, ki bolnika obravnava celostno, ne samo njegovo bole�ino. 

Pod takšnimi pogoji je zdravljenje kroni�ne nemaligne bole�ine z opioidi varno in u�inkovito ter bistveno 

izboljša kvaliteto življenja bolniku in zmanjša stroške in obremenitev zdravstvenega sistema. 

Uvod 

Kroni�na bole�ina je izjemno zapletena neprijetna izkušnja in jo moramo obravnavati kot biopsihosocialni 

fenomen. Kroni�na bole�ina nima zaš�itno biološko funkcijo kot akutna kratkotrajna bole�ina. Lahko povzro�a 

poškodbe v živ�nem sistemu in prizadene druge telesne sisteme, zato kroni�no bole�ino štejemo za bolezen (1). 

Bolnika s kroni�no bole�ino moramo opazovati in obravnavati celostno, na vseh podro�jih, ki se zaradi bole�ine 

spremenijo in so prizadeta. Zdravljenje kroni�ne bole�ine je pogosto neuspešno iz razli�nih razlogov. Uporaba 

opioidnih analgetikov za lajšanje kroni�ne nemaligne bole�ine še ostaja kontroverzno podro�je. Razlogi za to so 

številni, pogosto neopravi�eni. 

Poznavanje mehanizmov in narave bole�ine je eden od razlogov nepravilne uporabe opioidov. Sem sodi tudi 

razli�no pojmovanje nociceptivne in nevropati�ne bole�ine. Nociceptivna bole�ina je posledica aktivacije 

nociceptorja zaradi poškodbe ali vnetja tkiva. Na ta na�in lahko pride tudi do nociceptivnega tipa nevropati�ne 

bole�ine. Nevropati�na bole�ina je posledica poškodbe ali motene funkcije živ�nega sistema (2). 

Opioidofobija je razlog za nezadostno uporabo opioidnih analgetikov pri lajšanju kroni�ne bole�ine nasploh (1, 

3-9). Bolniki se v glavnem bojijo bruhanja, slabosti, zaprtja in srbenja ter neu�inkovitosti pri dolgotrajnem 

zdravljenju, zdravniki pa dihalnih stisk, odvisnosti, tolerance in izkoriš�anja zdravila. Neenotno pojmovanje 

nekaterih možnih u�inkov opioidov in nepoznavanje njihovega delovanja tudi vpliva na pravilno izbiro in 

uporabo zdravila. 

Fizi�na odvisnost je stanje nevrofiziološke adaptacije po nagli ukinitvi zdravila. Klini�no se pokaže kot 

odtegnitveni sindrom in je pri�akovana posledica, ki se pojavlja tudi po nagli ukinitvi razli�nih drugih u�inkovin. 

Nima povezave z navado na opioide ali z izkoriš�anjem zdravila. 

Toleranca je prisotna, ko se mora za doseganje za�etne u�inkovitosti odmerek zdravila zviševati. Razlogi so 

lahko v nevroadaptaciji opioidnega receptorja ali znotrajceli�nega sistema ali zaradi sprememb v presnovi, 

distribuciji in degradaciji zdravila. Ni povezana s zasvojenostjo. 

Psevdotoleranca je pojem, ki ga uporabljamo, ko opioidi nimajo u�inkovitosti na dolo�eno bole�ino zaradi njene 

neob�utljivosti na opioide. 

1 Prim. Nevenka Kr�evski-Skvar�, dr. med., spec. anesteziolog, SB Maribor, 2000 Maribor. 



Adikcija – zasvojenost je konstelacija maladaptivnega obnašanja, ki vklju�uje izgubo kontrole nad uporabo 

zdravila, preokupacijo z uporabo zdravila kljub dobri analgeziji in kontinuirano uporabo zdravila kljub mote�im 

stranskim u�inkom. 

Psevdoadikcija je pojem, ki ga uporabljamo za bolnikovo potrebo po zvišanju opioida, ki je posledica pove�anja 

ali pojava nove bole�ine. 

Abusus – zloraba zdravila je iskanje zdravila za druge indikacije, ne zaradi bole�ine. 

Opioidni analgetiki imajo stranske u�inke, ki so obvladljivi ali samostojno minljivi. Vztrajni stranski u�inek, ki 

zahteva sprotno obravnavo, je zaprtje. 

Iz dostopnih podatkov je razvidno, da adikcija in abusus nimata ve�je razsežnosti med bolniki, ki dolgotrajno 

uporabljajo opioide za lajšanje kroni�ne nemaligne bole�ine (10, 11). Pojav tolerance ima dosti skupnega z 

mehanizmom, ki vzdržuje patološko bole�ino (7). Možno jo je ublažiti s so�asno uporabo nekaterih u�inkovin, 

kot je ketamin ali z rotacijo opoida. Pojavnost je manjša pri uporabi u�inkovin s po�asnim sproš�anjem in 

manjša kot pri bolnikih z maligno bole�ino (11). 

Znanstveno potrjeni podatki o u�inkovitosti opioidnih analgetikov za lajšanje kroni�ne nemaligne 

bole�ine so skopi in kontroverzni. Razlogi so v razli�nem pojmovanju nevropati�ne bole�ine in v razli�no 

na�rtovanih študijah, zato se pojavlja potreba, da se na tem podro�ju opravijo dodatne enako na�rtovane 

kontrolirane raziskave. Kljub temu je doseženo soglasje, da nobene bole�ine ne smemo smatrati za opioidno 

neob�utljivo, dokler ne opravimo testiranja na opioid. Ugotovljeno je, da sta nociceptivna in nevropati�na 

bole�ina ve�inoma ob�utljivi na opioide, idiopati�na pa ne (2, 12, 13). 

Ostajajo še vedno odprta vprašanja, katere druge oblike zdravljenja moramo opraviti pred uvedbo zdravljenja z 

opioidi, pri kateri stopnji bole�ine za�eti zdravljenje, kateri bolniki niso primerni za takšno zdravljenje in kako 

meriti u�inkovitost zdravljenja. 

Priprava bolnika s kroni�no nemaligno bole�ino na zdravljenje z opioidnimi analgetiki se za�ne z 

multidimenzionalnim pregledom, ki obsega ocenjevanje bolnika pri razli�nih zdravnikih (ortoped, nevrolog, 

nevrokirurg – klini�ni psiholog, psihiater – algolog). Tako zdravnik, ki bo vodil zdravljenje bolnika, dobi 

celostno sliko njegovega stanja in smernice za izvajanje zdravljenja, ki mora biti interdisciplinarno. Sledi doba, 

natan�na razlaga zdravljenja bolniku. Bolnik mora vedeti tudi za vse možne pojave v zvezi s zdravljenjem in 

mora pristati na odkrito sodelovanje in sprotno sporo�anje teh pojavov. Po pisni privolitvi bolnika se izpelje test 

opioidne u�inkovitosti. �e je test uspešen, se zdravljenje nadaljuje z opioidno u�inkovino s po�asnim 

sproš�anjem. Kontrole bolnika so v za�etku zdravljenja pogoste, nadaljujejo pa se z mese�nimi kontrolami in 

periodi�nimi obsežnejšimi pregledi (14, 15). 

Bolniki z anamnezo zlorabe u�inkovin niso primerni za takšno zdravljenje, �eprav je takšna kontraindikacija 

relativna. Zdravljenje z opioidnimi analgetiki ni izvedljivo pri bolnikih, ki niso zmožni sodelovati, in pri tistih, ki 

trpijo bole�ine, ki so neob�utljive na opioidne analgetike. 

Zaklju�ek 

Opioidi lahko u�inkovito lajšajo nociceptivno in nevropati�no bole�ino. Po standardiziranem postopku je 

zdravljenje kroni�ne nemaligne bole�ine z opioidi varno in u�inkovito. Za zdravljenje kroni�ne nemaligne 

bole�ine se uporabljajo u�inkovine s po�asnim sproš�anjem. Toleranca, odtegnitveni sindrom in zloraba so redki 

problemi takšnega zdravljenja. 

Literatura 

1. Gallanger RM. Chronic pain: a public health problem. The clinical Journal of Pain 1998; 14: 277-9. 

2. Dellemijn P. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 1999; 80: 453-62. 

3. Stein K. What is wrong with opioids in chronic pain? current Opinion in Anaesthesiology 2000, 13: 

557-9. 

4. Chapman CR, Dunbar PJ. Measurement in pain therapy: is pain relief really the endpoint? Currrent 

Opinion in Anaesthesiology 1998; 11: 533-7. 

5. Graven S, De Vet HCW, Van Kleef M, Weber EJ. Opioids in Chronic nonmalignant pain: a criteriabased 

review of the literature. Proceedings of 9 th World Congress on pain.Progress in Pain Research and 



Management.Vol. 16, Ed.Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z. IASP Press, Seattle 2000: 

965-72. 

6. South SM, Smith MT. Analgesic tolerance to opioids. In: Pain Clinical Updates. IASP 2001 (IX); 5: 1- 

4. 

7. Heiskanen T. Increasing opioid effectiveness in chronic pain. In: Pain in Europe III. Abstracts book. 

EFIC. Nice 2000: 62-4. 

8. Kalso E. Opioids sensitivity of cronic non-cancer pain. In: Pain in Europe III. Abstracts book. EFIC. 

Nice 2000: 103. 

9. Savage SR. Opioid use in the management of chronic pain. Medical Clinics of North America 1999; 83: 

761-86. 

10. Marcus DA. Treatment of nonmalignant chronic pain. American Family Physician 2000; 61: 1331-8. 

11. Collet BJ. Opioid tolerance: the clinical perspective. BJA 1998; 81: 58-68. 

12. RowbothamMC. Neuropathic pain:from basic science to evidence-based treatment.In: Pain 2002-An 

Updated Review: Refresher Course Syllabus. Ed.Giamberardino MA.IASP Press, Seattle, 2002: 165- 

76. 

13. Kalso E. McQuay HJ, Wiesenfeld-Hallin Z. Opioid sensitivity in chronic noncancer pain. Progress in 

Pain Research and Management. IASP. Seattle 1999: 97-384. 

14. Breivik H. Opioids in chronic non-malgnant pain-is there best practise? Bolest 2002; 2: 80-88. 

15. Allan L, Zenz M. Chronic pain: arview. Excerpta Medica 1999. 


Kržan M. Interakcije med analgetiki in drugimi zdravili ter zaužitimi snovmi 

INTERAKCIJE MED ANALGETIKI IN DRUGIMI ZDRAVILI TER 

ZAUŽITIMI SNOVMI 

Mojca Kržan 1 

Izvle�ek. Pri zdravljenju bole�ine je v�asih pomembna hkratna uporaba ve� protibole�inskih zdravil. Nekateri 

bolniki poleg protibole�inskega zdravljenja prejemajo še zdravila za zdravljenje osnovne bolezni. Interakcije 

med zdravili so pojav, ko zdravilo, hrana, alkohol ali kajenje bistveno vplivajo na usodo drugega zdravila. 

Interakcije med zdravili so lahko farmakodinami�ne ali farmakokineti�ne. Nekatere interakcije med zdravili so 

želene, druge so neželene in se izražajo kot stranski u�inki zdravil ali kot neuspešno zdravljenje. 

Abstract. A combination of different analgesic drugs is sometimes essential for the successful pharmacological 

treatment of pains. Some patients, in addition to their established pharmacotherapy need simultaneous treatment 

with analgesic drugs. A drug interaction is a modification of one drug action by a concomitant administration of 

another drug, food, alcohol or smoking. The drug interactions could be of pharmacodynamic or 

pharmacokinetic origin, could be clinically desirable or are manifested as adverse drug reactions or 

unsuccessful pharmacological treatment. 

Uvod 

Interakcija med zdravili je opredeljena kot merljiva sprememba velikosti oz. trajanja u�inka dolo�enega zdravila 

ob hkratnem zaužitju drugega zdravila, hrane, alkohola ali kajenja. Interakcije med zdravili nastanejo zaradi 

spremenjenih farmakodinami�nih lastnosti zdravila in/ali spremenjenih farmakokineti�nih razmer. Nekatere 

interakcije so želene in jih izkoriš�amo v terapevtske namene (npr. uporaba razli�nih kombinacij zdravil, ki 

pove�ajo želen terapevtski u�inek pri zdravljenju arterijske hipertenzije, sr�nega popuš�anja, Parkinsonove 

bolezni in kroni�ne bole�ine), nekatere se klini�no ne izražajo, nekatere se izražajo kot neželeni u�inki zdravil. 

Ocenjujejo, da pride do resnih neželenih u�inkov zdravil (ki zahtevajo prekinitev osnovnega zdravljenja ter 

zdravljenje zapleta), ki so posledica interakcije med zdravili pri 0,2 – 0,3% bolnikov (1). Natan�nejših podatkov 

o pojavnosti zapletov zdravljenja z zdravili, ki so posledica interakcij med zdravili ni, ker se podatki, ali je zaplet 

zdravljenja z zdravili, ki zahteva bolnišni�no zdravljenje, posledica interakcije med zdravili ali »le« neželen 

u�inek dolo�enega zdravila, ne zbirajo lo�eno. Prou�evanje in raziskovanje neželenih interakcij med zdravili 

otežuje tudi dejstvo, da ne obstajajo ustrezne, lahko dostopne podatkovne baze, ki bi podajale podatke o 

medsebojnem delovanju zdravil. 

Povzetek farmakoloških zna�ilnosti analgetikov 

Farmakodinamika opioidov 

Opioidi povzro�ajo analgeti�ne u�inke prek vezave na opiatne receptorje za �-opiodni peptid (MOP), �-opiodni 

peptid (KOP) in �-opioidni peptid (DOP) (2). Aktivacija receptorja po vezavi opioida se odraža z inhibicijo 

adenilil ciklaze in znižanjem znotrajceli�ne koncentracije cikli�nega adenozin monofosfata (cAMP). V 

osrednjem živ�nem sistemu pa se po vezavi agonista na opioidni receptor za MOP pove�a še aktivnost encima 

fosfolipaze A2. 

Ve�ina analgeti�nih u�inkov v možganih je posledica vezave na receptorje za MOP. Aktivacija receptorjv za 

DOP se odraža z analgezijo zunaj osrednjega živ�evja, medtem ko se ve�ina receptorjev za KOP nahaja v 

hrbtenja�i. Opiati povzro�ijo tudi odpiranje kalijevih kanal�kov in prepre�ujejo odpiranje napetostno odvisnih 

kalcijevih kanal�kov (3). Zaradi delovanja opiatov se na ži�ni celici pove�a prag vzdražnosti, skrajša trajanje 

akcijskih potencialov in zmanjša sproš�anje živ�nih prenašalcev. U�inki, ki jih povzro�ajo opioidi v telesu, so 

poleg analgezije še: evforija in sedacija, depresija dihanja, supresija kašlja, slabost in bruhanje, zmanjšana 

gibljivost gastrointestinalnega trakta s posledi�nim zaprtjem. Opioidi lahko povzro�ijo pove�ano sproš�anje 

histamina iz mastocitov, ki se lahko odraža z bronhokonstrikcijo in s padcem krvnega tlaka.. 

1 

Doc. dr. Mojca Kržan, dr. med. Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo, Medicinska 

fakulteta, Korytkova 2, 1000 Ljubljana. 



Toleranca ob jemanju opioidov 

Zdravljenje z opioidi vodi do nastanka tolerance, do pojava, ko je pri ponavljajo�em se jemanju zdravila za 

doseganje enako velikega u�inka potreben ve�ji odmerek zdravila. 

Med kroni�nim zdravljenjem z opioidi pride do spremenjenega biokemi�nega ravnotežja v celicah. Po vezavi 

opioidov na opioidne receptorje pride namesto inhibicije do stimulacije adenilil ciklaze in posledi�nega dviga 

znotrajceli�nega cikli�nega adenozin monofosfata (t.i. supersenziticija adeninil ciklaze). cAMP aktivira razli�ne 

znotrajceli�ne kinaze, ki potem uravnavajo aktivnost drugih znotrajceli�nih signalnih molekul. 

Za razvoj tolerance je pomembna tudi interakcija med opioidi in živ�nim prenašalcem glutamatom. Med 

kroni�no bole�ino se pove�a aktivnost NMDA receptorjev za glutamat. Aktivirana protein kinaza C povzro�i, da 

se z NMDA receptorja sprosti magnezijev ion, ki zavira aktivnost tega receptorja. Aktivacija NMDA receptorja 

pa ima za posledico aktivacijo inducilne oblike sintaze dušikovega oksida (iNOS). Kon�ni u�inek v živ�ni celici 

je nasproten kot ob akutnem jemanju: zmanjšan prag vzdraženja, podaljšano trajanje akcijskega potenciala in 

razvoj tolerance (4). 

Farmakokineti�ne lastnosti opioidov 

Absorpcija morfina je po�asna in nezadostna za zdravljenje akutne bole�ine, a zadostna za zdravljenje kroni�ne 

bole�ine. Biološka razpoložljivost kodeina in tramadola znaša približno 60%. Morfin se intenzivno razgradi ob 

prvem prehodu skozi jetra. Kodein se mora v jetrih pretvoriti v morfin s pomo�jo encima CYP2D6, da lahko 

u�inkuje. Razpolovni �as opiatov znaša 3-6 ur. V jetrih se morfin konjugira z glukuronsko kislino v morfin-3- in 

morfin-6-glukouronid. Slednji ima ve�ji analgeti�ni u�inek kot morfin sam in zelo prispeva k celotnemu 

analgeti�nemu u�inku. Glukouronidiran morfin in drugi metaboliti se izlo�ajo prek ledvic. 

Kljub razvoju velikega števila opiatov ostaja morfin še vedno osnovno zdravilo, s katerim se primerja 

u�inkovitost novejših zdravil. 

Farmakodinamika nesteroidnih analgetikov 

Nesteroidni anlagetiki prek inhibicije encima ciklo-oksigenaze 1 in 2 povzro�ijo manjše nastajanje 

prostaglandinov. Prostaglandini se vežejo na prostanoidne receptorje, prek katerih vplivajo na aktivnost adenilil 

ciklaze in povzro�ijo nasprotno kot opiodi, dvig znotrajceli�nega cAMP. Inhibicija nastajanja prostaglandinov 

ima za posledico manjši dvig znotrajceli�nega cAMP in se odraža kot manjša ob�utljivost živ�nih kon�i�ev (višji 

prag vzdražnosti) na delovanje vnetnih mediatorjev, npr. bradikinina in serotonina. 

Farmakokinetika nesteroidnih analgetikov 

Ve�ina nesteroidnih analgetikov se dobro absorbira iz prebavil, razgradi v jetrih in izlo�i preko ledvic. 

Razpolovni �as je 2-4 ure, pri ve�jih odmerkih salicilatov se zaradi saturacijske kinetike razpolovni �as podaljša 

na 15 ur. 

Kljub dokazani varnosti nesteroidna protivnetna zdravila povzro�ajo �etrtino vseh neželenih u�inkov zdravil (5). 

Farmakodinami�ne interakcije med analgetiki in drugimi zdravili 

V primerih, ko je bole�ina, ki jo �uti bolnik, kombinacija nociceptivne in nevropatske bole�ine, je u�inkovito 

zdravljenje z uporabo razli�nih nesteroidnih in narkoti�nih analgetikov oz. kombinacija analgetikov s tako 

imenovanimi dodatnimi zdravili, kot so nekatera protiepilepti�na zdravila, tricikli�ni antidepresivi, 

glukokortikoidi, lokalni anestetiki in agonisti adrenergi�nih receptorjev �2 (slika 1). 

Sinergisti�ni analgeti�ni u�inek, ki je posledica hkratnega jemanja narkoti�nih in nesteroidnih analgetikov, ima 

razli�na mehanizma nastankov glede na mesto delovanja. V perifernih živ�nih vlaknih ter živ�nih vlaknih 

dorzalnega roga hrbtenja�e, kjer je prisotno veliko število prostanoidnih receptorjev pride do interakcije na 

nivoju adenilil ciklaze. Zaradi manjše sinteze prostaglandinov, ki je posledica delovanja nesteroidnih analgetikov 

in/ali glikokortikoidov, ni zadostne stimulacije adenilil ciklaze in zato prevlada inhibitorni u�inek narkoti�nih 

analgetikov, ki se izraža z manjšim nastajanjem znotrajceli�nega cAMP, ki regulira odprtje kalijevih in 

napetostno-odvisnih kalcijevih kanalov, ki uravnavajo prevajanje po dolo�enem perifernem živcu ter sproš�anje 

dolo�enih živ�nih prenašalcev (6). 

Agonisti adrenergi�nih receptorjev �2, npr. klonidin, aktivirajo isto znotrajceli�no kaskado signalnih procesov, 

kot sledi po aktivaciji opiodnih receptorjev in na ta na�in delujejo analgeti�no. Hkratno jemanje klonidina in 



opioidov lahko deluje sinergisti�no. Slaba stran klonidina pa je, da posreduje analgeti�ni u�inek le, �e se ga 

aplicira neposredno na mesto delovanja (epiduralno ali intratekalno) (7). Enak mehanizem analgeti�nega u�inka 

prek aktivacije adrenergi�nih receptorjev �2 se pripisuje tricikli�nim antidepresivom (8), ki ob hkratnem 

jemanju z analgetiki pove�ajo protibole�inski u�inek. 

Nesteroidni 

analgetiki 

Dodatna 

zdravila: 

Antidepresivi, 

Antikonvulzivi, 

Kortikosteroidi in 

Klonidin 

Opioidi 

Slika 1. Kombinacija razli�nih pri lajšanju nociceptivne in nevropatske bole�ine. 

Mehanizem sinergisti�nega u�inka med opioidi in nesteroidnimi analgetiki v periakveduktalni sivini sivini je 

druga�en. V tem obmo�ju ni prostanoidnih receptorjev, poleg tega pa opiatni receptorji posredujejo analgeti�ni 

u�inek prek stimulacije fosfolipaze A2. Nastale molekule arahidonske kisline se lahko v celicah metabolizirajo 

po treh vzporednih poteh: ciklooksigenazni, 12-lipooksigenazni in 5-lipooksigenazni. Metaboliti 12lipooksigenazne 

poti regulirajo odprtje kalijevih kanalov in prevajanje po bole�inskih živ�nih vlaknih ter 

sproš�anje dolo�enih prenašalcev v živ�evju. �e bolnik jemlje hkrati nesteroidne in narkoti�ne analgetike, se 

zavre nastajanje metabolitov arahidonske kisline po ciklooksigenazni poti, zaradi �esar se ve� molekul 

arahidonske kisline razgradi po 12-lipooksigenazni poti in se pove�a analgeti�ni u�inek (6). 

Bole�ino lahko omilimo tudi tako, da z uporabo dolo�enih zdravil zmanjšamo prevajanje impulzov po živ�nih 

vlaknih. Lokalni anestetiki in nekatera protiepilepti�na zdravila (karbamazepin, lamotrigin, topiramat in 

zonisamid), ki se vežejo na natrijeve kanale v inaktivirani obliki, zmanjšajo prevajanje impulzov predvsem na 

depolariziranih, hiperaktivnih živ�nih vlaknih. Lokalni anestetiki najprej zavrejo prevajanje impulzov na 

majhnih mieliniranih živ�nih vlaknih, kasneje pa na nemieliniranih vlaknih ter še kasneje na velikih mieliniranih 

vlaknih, zato je najprej zavrto prevajanje impulzov po bole�inskih nevronih. Protiepilepti�na zdravila pa 

inhibirajo prevajanje po hiperaktiviranih, depolariziranih živ�nih vlaknih, zato ne ovirajo normalne senzori�ne 

funkcije (9, 10). 

Pri predpisovanju ve� zdravil moramo biti vedno pazljivi, kajti kombinacije, ki delujejo prek istih signalnih 

mehanizmov, lahko poleg poudarjenih želenih poudarijo tudi nekatere neželene u�inke opioidov, npr. depresijo 

dihanja, sedacijo, hipotenzijo. Do neželene sedacije lahko pride ob hkratnem jemanju opioidov in fenotiazinov, 

inhibitorjev monoamino oksidaze ter tricikli�nih antidepresivov (8). 

Previdnost je potrebna pri hkratnem predpisovanju narkoti�nega u�inka tramadola in zdravil, ki u�inkujejo v 

serotonergi�ni sinapsi. (+) izomera tramadola poleg analgeti�nega u�inka, ki ga posredujejo opioidni receptorji 

za MOP, zavira še privzem serotonina, medtem ko (-) izomera zavira privzem noradrenalina in aktivira 

adrenergi�ne receptorje �2. Analgeti�na u�inkovitost tramadola je zmanjšana, �e bolnik poleg tramadola jemlje 

hkrati še ondansetron, antagonist serotoninskih receptorjev 5-HT3 (11). �e pa bolnik jemlje antidepresivna 

zdravila in mu predpišemo še tramadol, se lahko zaradi pove�ane razpoložljivosti zunajceli�nega serotonina 

pojavi t.i. serotoninski sindrom: hipertermija, miši�na rigidnost in kardiovaskularni kolaps (12). 

Previdnost je potrebna ob jemanju paracetamola in kumarinskih derivatov, posebno �e dnevni odmerki 

paracetamola presegajo 1300 mg. Mehanizem interakcije med kumarinskim derivatom in paracetamolom še ni 

znan, verjetno paracetamol vpliva na sintezo faktorjev za koagulacijo krvi II, VII, IX in X v jetrih (13). 



Farmakokineti�ne interakcije med analgetiki in drugimi zdravili 

Do farmakokineti�nih interakcij pride, �e se spremeni absorpcija, porazdelitev, metabolizem in izlo�anje 

dolo�enega zdravila. 

Absorpcija 

Na hitrost absorpcije zdravil iz prebavil vplivajo zdravila, ki spremenijo motiliteto prebavil. Opioidi, ki 

zmanjšajo peristaltiko, upo�asnijo absorpcijo nekaterih zdravil, vendar ne vplivajo na koli�ino absorbiranega 

zdravila, nasprotno pa zdravila, ki pospešujejo peristaltiko npr. metoklopramid, pove�ajo hitrost in koli�ino 

absorbiranih zdravil npr. aspirina. 

V prebavilih lahko pride tudi do tako imenovanih farmacevtskih interakcij, ko zdravilo A kemi�no spremeni 

zdravilo B in se le-to ne more absorbirati. Primer za to interakcijo je reakcija med vezalcem žol�nih kislin 

holestiraminom, ki veže nase nesteroidni analgetik naproksen in prepre�i njegovo absorpcijo. 

Porazdelitev 

Zdravilo A lahko izpodriva zdravilo B z vezavnih mest na plazemskih beljakovinah in prehodno pove�a 

koncentracijo prostega zdravila B v plazmi. Pove�anje zdravila B v plazmi je prehodno in se klini�no ne izraža, 

�e se ustrezno prilagodita hitrosti razgrajanja in izlo�anja. Do toksi�nih u�inkov pa lahko pride, �e ima 

izpodrinjeno zdravilo ozko terapevtsko širino, ki se razgrajujejo na saturabilen na�in oz. �e se hkrati prepre�i 

izlo�anje omenjenega zdravila, �e ima zdravilo dolg razpolovni �as in majhen volumen porazdelitve. 

Nesteroidni analgetiki lahko s plazemskih beljakovin izpodrivajo fenitoin, protiepilepti�no zdravilo z ozko 

terapevtsko širino. V plazmi se pove�a koncentracija prostega fenitoina, vendar se fenitoin razgrajuje na 

saturabilen na�in, neodvisno od koncentracije v plazmi. 

Do toksi�nih u�inkov lahko pride tudi ob hkratnem jemanju salicilatov in metotreksata. Salicilati izpodrivajo 

citostatik z vezavnih mest na albuminih v plazmi, poleg tega pa se vežejo na anioniski transportni protein v 

ledvi�nih tubulih in zmanjšajo njegovo izlo�anje, zato ni priporo�ljivo predpisovanje salicilatov med 

kemoterapijo. 

Metabolizem 

Ve�ina predpisanih zdravil se razgrajuje s pomo�jo encimskega sistema CYP P-450. Kodein in njegovi derivati 

se morajo s pomo�jo encima CYP 2D6 pretvoriti v morfin, da lahko povzro�ijo analgeti�ni u�inek. Izoencima 

CYP 2D6 je relativno malo, le 2-5% celokupne koli�ine CYP P-450, zato se zdravila prek njega razgrajujejo na 

nelinearen saturabilen na�in. Poleg tega je ta encim podvržen genetskemu polimorfizmu, ki je pri 10% belcev 

manj aktiven. Zato pri tej populaciji kodein in njegovi derivati ne u�inkujejo. Poleg tega lahko aktivnost encima 

CYP 2D6 spremeni jemanje drugih zdravil. Aktivnost CYP 2D6 zavrejo: selektivni zaviralci privzema 

serotonina (fluoksetin, paroksetin, sertralin), nevroleptiki, kinin, propafen, amjodaron, difenhidramin, 

ketokonazol, kokain in metamfetamin. Hkratno jemanje naštetih substanc in tramadola oz. kodeina in/ali 

njegovih derivatov prepre�i analgeti�ni u�inek omenjenih narkoti�nih analgetikov. Na encimsko aktivnost CYP 

2D6 pa ne vplivata kajenje in uživanje alkohola (14). 

Poleg genetskega polimorfizma izoencima CYP2D6 poznamo genetsko odvisno aktivnost encima, ki katalizira 

pretvorbo morfina v morfin-6-glukouronid. Pri nekaterih predstavnikih azijske rase je ta encim manj aktiven in 

zato se pri njih opazi manjša ob�utljivost na analgeti�no delovanje morfina (15). 

Izlo�anje 

Glavni mehanizmi, prek katerih dolo�ena zdravila vplivajo na hitrost izlo�anja drugih zdravil, so: sprememba 

vezave na plazemske proteine, ki vpliva na hitrost glomerulne filtracije, inhibicija tubulne sekrecije ter 

sprememba pretoka urina in vpliv na pH vrednost urina. 

Prvi mehanizem le zanemarljivo vpliva na usodo zdravil v telesu, ostala dva pa znatno. 

Probenecid, zdravilo, ki prepre�i tubulno sekrecijo indometacina, podaljša njegovo delovanje. Nasprotno 

delujejo tiazidni diuretiki, ki ob hkratnem jemanju pospešujejo izlo�anje indometacina in skrajšajo njegov 

razpolovni �as. 

Ve�ina nesteroidnih analgetikov prepre�uje izlo�anje aminoglikozidov in digoksina, zato se koncentracije obeh 

zdravil v plazmi pove�ata in je potrebno prilagoditi odmerke. Vsi nesteroidni analgetiki, z izjemo aspirina in 



sulindaka, zmanjšujejo izlo�anje litijevih soli, zato je potrebno ob hkratni uporabi nadzorovati koncentracijo 

litija v plazmi. Salicilati ovirajo izlo�anje metotreksata in bistveno pove�ajo njegovo koncentracijo v plazmi, 

zato naj se ne bi uporabljali med kemoterapijo (16). 

Sklep 

Zdravljenje bole�ine je ena najpomebnejših nalog vsakega zdravnika. Poznavanje mehanizmov delovanja 

analgeti�nih zdravil ter interakcij med zdravili, ki se odražajo v ve�ini primerov z ve�jim analgeti�nim u�inkov 

in relativno nizko pojavnostjo resnih neželenih u�inkov, je nujno, da se prebrodi strah pred ve�jim 

predpisovanjem narkoti�nih analgetikov in njihovih kombinacij pri zdravljenju mo�ne bole�ine. 

Literatura 

1. Wright JM. Drug interactions. In: Carrutherrs SG, Hoffman BB, Melmon KL, Nierenberg DW (eds) Melmon and 

Morrelli´s Clinical Pharmacology. Fourth Edition. Mc Graw Hill New York 2000: pp1257-66. 

2. Alexander SPH, Mathie A, Peters JA (eds) Trends in Pharmacological Sciences 2001 Nomenclature Supplement. 

Twelfth Edition. Elsevier Science London 2001: pp 77-8. 

3. Dhawan BN, Cesselin F, Raghubir R, Reisine, Bradley PB, Portoghese PS, Hamon M. International Union of 

Pharmacology. XII. Classification of opioid receptors Pharmacol Rev 1996; 48:567-92. 

4. Liu JG, Anand KJ. Protein kinases modulate the cellular adaptations associated with opioid tolerance and dependence. 

Brain Res Brain Res Rev 2001; 38: 1-19. 

5. Rang HP, Dale MM, Ritter. Pharmacology- Fourth Edition. Churchill Livingstone Edinburgh 1999: pp 229-47. 

6. Christie MJ, Vaughan CW, Ingram SL. Opioids, NSAIDs and 5-lipooxygenase inhibitors act synrgistically in brain via 

arachidonic acid metabolism. Inflamm Res 1999; 48: 1-4. 

7. Martin TJ, Eisenach JC. Pharmacology of opioid and nonopioid analgesics in chronic pain states. J Pharmacol Exp Ther 

2001; 299: 811-7. 

8. MacPherson RD. The pharmacological basis of contemporary pain management. Pharmacol Ther 2000; 88: 163-85. 

9. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly-responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid 

responsiveness. J Pain Sympt Managm 2001; 21: 338-54. 

10. McNamara JO. Drugs effective in the therapy of the epilepsies. In: Hardman JG, Limbird LE (eds) Goodman & 

Gilman´s the pharmacological basis of therapeutics. Tenth Edition. McGraw-Hill New York 2001; pp 52147. 

11. Arcioni R, della Rocca M, Romano S, Romano R, Pietropaoli P, Gasparetto A. Ondansetron inhibits the nalgesic effect 

of tramadol: a posible 5-HT3 spinal receptor involvement in acute pain in humans. Anesth Analg 2002; 94: 1553-7. 

12. Lewis KS, Han NH. Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 643-52. 

13. Hylek EM, Heiman H, Skates SJ, Sheehan MA, Singer DE. Acetaminophen and other risk factors for excessive warfarin 

anticoagulation. J Am Med Assoc 1998; 279: 657-62. 

14. Vincent-Viry M, Fournier B, GalteauMM. The effects of drinking and smoking on the CYP2D6 metabolic capacity. 

Drug Metab Dispos 2000; 28: 617-9. 

15. Caraco Y, Sheller J, Wood AJ. Impact of ethnic origin and quinidine coadministration on codeine´s disposition and 

pharmacokinetic effects. J Pharmacol Exp Ther 1999; 290: 413-22. 

16. Twycross R, Wilcock A, Thorp S. Palliative care formulary. Radcliffe Medical Press Oxon 1998, pp 85-124. 


Jana Plavc 1 

Plavc J. Kazalci kakovosti vodenja bolnika s sladkorno boleznijo 

KAZALCI KAKOVOSTI VODENJA BOLNIKA 

S SLADKORNO BOLEZNIJO 

Izvle�ek. Sladkorno bolezen obravnavamo kot enega dejavnikov tveganja za nastanek sr�nožilnih bolezni, zato 

mora biti oskrba sladkornega bolnika celostna in sistemati�na. Da bi zagotovili kakovostno oskrbo, sledimo 

postavljenim smernicam za zdravljenje sladkornih bolnikov. Kakovost oskrbe merimo in vrednotimo s 

spremljanjem kazalcev kakovosti. To so merljivi elementi postopkov v praksi, za katere obstaja dokaz ali 

soglasje, da predstavljajo kvalitetno oskrbo. 

Kazalce kakovosti zdravstvene oskrbe sladkornega bolnika iš�emo v pogojih dela, postopkih zdravstvene oskrbe, 

vmesnih in kon�nih izidih oskrbe. Med kazalce kakovosti sodi tudi zadovoljstvo bolnikov z oskrbo, urejenost 

registra sladkornih bolnikov v ambulanti družinskega zdravnika in prepoznavnost kartotek sladkornih bolnikov. 

Pomen kazalcev kakovosti vodenja sladkornih bolnikov je pomo� pri spremljanju kakovosti oskrbe, povratni 

vpliv dobljenih podatkov na naše delo, primerjanje kazalcev med razli�nimi izvajalci in s tem izboljšanje 

kakovosti oskrbe sladkornega bolnika. 

Quality indicators in diabetes care 

Abstract. Diabetes mellitus is one of the risk factors for development of cardiovascular diseases. 

Therefore we have to maintain high quality medical care for diabetics. Guidelines accepted are very helpful in 

quality assurance. Quality care can be measured with quality indicators. We can find them in the care structure, 

care process, intermediate and final outcome, patient's satisfaction and existence of a diabetic patient's register . 

With a quality indicators assessment, comparison and individual or general feedback, we can achieve diabetes 

care quality improvement. 

Pred zdravnika družinske medicine je bila postavljena naloga vodenja in oskrbe sladkornega bolnika. Sladkorna 

bolezen je tako kompleksna in njeno obvladovanje tako zelo pomembno za kakovost bolnikovega življenja, da 

moramo v izogib napakam skrbno na�rtovati postopke diagnostike in zdravljenja in jih nadzorovati. Pogoji dela 

in postopki oskrbe morajo biti standardizirani, cilji morajo biti natan�no dolo�eni, izidi zdravljenja dobro 

prepoznavni. V pomo� pri oskrbi sladkornega bolnika so nam smernice za zdravljenje sladkorne bolezni. Z njimi 

si olajšamo delo, racionaliziramo postopke, se izognemo napakam pri zdravljenju in pove�amo kakovost oskrbe. 

Kakovost oskrbe sladkornega bolnika vrednotimo s spremljanjem kazalcev kakovosti. Ti so merljivi del oskrbe 

(1). Uporabljamo tiste merljive elemente zdravstvene oskrbe, za katere je dokazano ali dogovorno sprejeto, da z 

njimi lahko ocenjujemo kvalitetno oskrbo (2). Neposredno so povezani z vplivom na izid oskrbe sladkornega 

bolnika in so omejeni v velikosti in številu. Kazalce kakovosti vodenja sladkornih bolnikov dolo�imo glede na 

pogoje dela, postopke zdravstvene oskrbe, vmesne izide zdravljenja, kon�ne izide zdravljenja (3), stopnjo 

zadovoljstva bolnikov z oskrbo, stopnjo pou�enosti bolnika o svoji bolezni (2). 

Med pogoji dela so kazalci kakovosti vodenja sladkornih bolnikov: dodatno znanje zdravnika za delo s 

sladkornim bolnikom, izobrazba sestre za vzgojno delo s sladkornim bolnikom, dostopnost dietetika ali 

profesorja zdravstvene vzgoje, dostopnost specialistov na sekundarnem nivoju in opremljenost ambulante za 

delo s sladkornim bolnikom. Pomembni so še organizacija dela, sistem naro�anja, register sladkornih bolnikov v 

ambulanti, dostopnost prostorov za zdravstveno vzgojo ter pripomo�ki za vzgojo in informiranje bolnikov. 

K postopkom oskrbe kot kazalcem kakovosti vodenja sladkornih bolnikov prištevamo število letnih pregledov 

in zdravstvenovzgojnih sre�anj, merjenje teže in višine, izra�un ITM, merjenje krvnega tlaka, merjenje KS na 

teš�e in/ali glikiranega Hb, pregled urina (proteinurija, albuminurija), merjenje lipidov in kreatinina v serumu, 

posnetek EKG, pregled stopal, ocena kadilskega statusa, pregled o�esnega ozadja ali napotitve k okulistu. 

Kazalec kakovosti je v tem primeru pogostnost opravljenih storitev. 

Med potekom zdravljenja ocenjujemo vmesne izide, in sicer ciljni HbA1c, mikroalbuminurijo, hipertenzijo, 

dislipidemijo, IBS, retinopatijo, polinevropatijo, nefropatijo, PAOB, stopnje BMI. Kazalci kakovosti so v tem 

1 Jana Plavc, dr. med, spec. spl. med., ZD dr. Julija Polca Kamnik, Novi trg 26, 1241 Kamnik. 


Plavc J. Kazalci kakovosti vodenja bolnika s sladkorno boleznijo 

primeru deleži bolnikov, ki dosegajo ciljne vrednosti parametrov, in deleži tistih, ki imajo katerega od zapletov 

(manj je v tem primeru bolje). 

Med kon�nimi izidi zdravljenja so kazalci kakovosti slepota, MI, ICV, amputacija spodnjih okon�in, kon�na 

odpoved ledvic in smrt zaradi zapletov sladkorne bolezni. Tudi za te velja, da je kazalec boljši, �e je teh kon�nih 

izidov manj. 

Drugi kazalci kakovosti vodenja sladkornih bolnikov so zadovoljstvo bolnikov z oskrbo, pou�enost bolnikov o 

svoji bolezni, vodenje podatkov o opravljenih storitvah, napotitvah, zbirnik podatkov o izmerjenih vrednostih in 

doseženih izidih zdravljenja. 

Pomen kazalcev kakovosti vodenja sladkornih bolnikov je izboljšanje dela družinskega zdravnika s sladkornim 

bolnikom. To dosežemo s primerjanjem kazalcev v svoji ambulanti v razli�nih �asovnih obdobjih, primerjanjem 

kazalcev s standardi in ciljnimi vrednostmi, primerjanjem kazalcev z drugimi ambulantami ter povratnim 

vplivom dobljenih ugotovitev na svoje delo. 

Izmed naštetih kazalcev kakovosti je potrebno z dogovorom izbrati najuporabnejše, katerih merjenje bi bilo �im 

enostavnejše in bi hkrati še lahko dali pravo sliko kakovosti oskrbe sladkornega bolnika. V razli�nih evropskih 

državah so si pripravili protokole registriranja in analize kazalcev kakovosti glede na svoje potrebe in nacionalne 

zmožnosti. Enako je potrebno pri nas dore�i sistem spremljanja kazalcev kakovosti vodenja sladkornih bolnikov, 

ga poenostaviti in po�asi vpeljati v vsakdanje delo. Naj kot predlog izbora najprimernejših kazalcev naštejem 

naslednje: 

� število letnih pregledov, 

� število zdravstvenovzgojnih sre�anj, 

� ITM, 

� HbA1c, 

� mikroalbuminurija, 

� krvni tlak, 

� holesterol, LDL, 

� kadilski status, 

� retinopatija, 

� PAOB, 

� MI, 

� CVI, 

� amputacije, 

� kon�na odpoved ledvic, 

� smrt zaradi zapletov sladkorne bolezni, 

� zadovoljstvo bolnikov z oskrbo. 

Pri nekaterih omenjenih kazalcih je bolj, kot doseženo število, pomembna pogostnost iskanja kazalcev. 

Za spremljanje in analizo kazalcev kakovosti je nujno potrebna ra�unalniška podpora, sicer je delo preve� 

zamudno. 

Sklep 

Podatki o kazalcih kakovosti vodenja sladkornih bolnikov ne smejo biti sredstvo nadzora nadrejenih, temve� 

morajo služiti izklju�no za dosego boljše kakovosti vodenja sladkornega bolnika. S spremljanjem kazalcev 

kakovosti naj bi spremljali kakovost svojega dela ter preverjali pravilnost svojih ukrepov; vse to pa z namenom, 

izboljšati zdravje sladkornim bolnikom. 

Literatura 

1. Kersnik J. Zagotavljanje in izboljšanje kakovosti. In: Švab I, Rotar-Pavli� D, editors. Družinska medicina. Ljubljana: 

Združenje zdravnikov družinske medicine, 2002; 724. 

2. Goldfracht M, Pas L, Van den Broeck H. Continuous quality improvement in primary diabetes care; Proceedings of the 

2 nd International Conference of the SVDPCDG, 1998 May 22-23; Brussels, Belgium; 21. 

3. Proceedings of the 2 nd International Conference of the SVDPCDG, 1998 May 22-23; Brussels, Belgium; 5. 


Jelka Zaletel 1 

Zaletel J. Metabolni sindrom 

METABOLNI SINDROM 

Izvle�ek. Metabolni sindrom je skupek klini�nih in laboratorijskih zna�ilnosti, ki ozna�ujejo izjemno visoko 

ogroženost za pojav sr�nožilnih bolezni. Metabolni sindrom ima bolnik, ki ima vsaj tri od petih navedenih 

dejavnikov tveganja: 1. Obseg trebuha pri moškem nad 102 cm, pri ženski nad 88 cm, 2. trigliceridi enako ali 

ve� kot 1.7 mmol/l, 3. HDL pri moškem pod 1.0 mmol/l, pri ženski pod 1.3 mmol/l, 4. krvni tlak enako ali ve� kot 

130 mmHg sistolnega oziroma enako ali ve� kot 85 mmHg diastolnega, 5. glukoza na teš�e enako ali ve� kot 6.1 

mmol/l. 

Temeljni terapevtski ukrep pri bolnikih z metabolnim sindromom je uvajanje zdravih življenjskih navad: omejiti 

vnos kalorij, enostavnih ogljikovih hidratov, maš�ob, redna aerobna vadba in nadzor telesne teže. Ob 

nezadostnem u�inku posežemo tudi po zdravilih za zdravljenje dislipidemije, arterijske hipertenzije, sladkorne 

bolezni in po antiagregacijskih zdravilih. 

Nova definicija metabolnega sindroma vsebuje preiskave, ki so enostavne in lahko dostopne. Cilj celotnega 

zdravstvenega sistema mora zato biti velika pregledanost celotne populacije glede navedenih dejavnikov 

tveganja in identifikacija bolnikov z metabolnim sindromom. Zdravljenje bolnikov z metabolnim sindromom 

mora biti intenzivno, saj tako lahko prepre�imo sr�nožilne bolezni in prepre�imo oziroma odložimo pojav 

sladkorne bolezni tipa 2. S celovitim pristopom varujemo celo telo. 

The metabolic syndrome 

Abstract. The metabolic syndrome consists of several physical and laboratory characteristics known risk factors 

for cardiovascular diseases. The metabolic syndrome is defined as having at least three out of five 

characteristics: 1. waist circumference in men above 102 cm, in women above 88 cm, 2. triglycerides equal or 

above 1.7 mmol/l, 3. HDL in men below 1.0 mmol/l, in women below 1.3 mmol/l, 4. blood pressure equal or 

above 130 mmHg systolic or equal or above 85 mmHg diastolic, 5. fasting blood glucose concentration equal or 

above 6.1 mmol/l. 

A therapeutic lifestyle changes should be encouraged in all patients with the metabolic syndrome. Reduced 

intake of calories, reduced simple carbohydrate and saturated fat intake should be emphasized together with 

encouragement of aerobic physical activities and body weight management. If the goals are not achieved, drug 

therapy should be initiated focusing on dyslipidemia, arterial hypertension, diabetes mellitus and antiplatellet 

drugs. 

A new definition of the metabolic syndrome consists of simple and easily accessible procedures. Therefore, the 

goal of the whole medical system should be intensive screening of the population and a widespread identification 

of patients with the metabolic syndrome. A treatment of these patients should be intensified, thus resulting in a 

reduced rate of cardiovascular diseases and in a prevention of diabetes mellitus type 2. A multifactorial 

approach keeps away many of the diseases. 

Definicija 

Metabolnemu sindromu so novo preobleko nadeli v poro�ilu The Third Report of the Expert Panel on Detection, 

Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III ali ATP III) (1). 

Priporo�ila ATP III opredeljujejo metabolni sindrom kot so�asno prisotnost lipidnih in nelipidnih dejavnikov 

tveganja za bolezni sr�nožilnega sistema. Bolnik ima metabolni sindrom, �e ima vsaj tri od petih navedenih 

dejavnikov tveganja: 1. Obseg trebuha pri moškem nad 102 cm, pri ženski nad 88 cm, 2. trigliceridi enako ali 

ve� kot 1.7 mmol/l, 3. HDL pri moškem pod 1.0 mmol/l, pri ženski pod 1.3 mmol/l, 4. krvni tlak enako ali ve� 

kot 130 mmHg sistolnega oziroma enako ali ve� kot 85 mmHg diastolnega, 5. glukoza na teš�e enako ali ve� kot 

6.1 mmol/l (1). 

ATP III torej predlaga pet preprosto merljivih klini�nih in laboratorijskih zna�ilnosti, ki implicitno opisujejo 

inzulinsko rezitenco in so hkrati nesporni dejavniki tveganja za sr�nožilne bolezni. 

1 Asist. mag. Jelka Zaletel, dr.med., spec. internist, Klinika za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, 

Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 



V prvi to�ki je naveden obseg trebuha. Znano je, da sta prekomerna telesna teža in debelost povezani z 

inzulinsko rezistenco. Definirani sta z indeksom telesne mase, vendar je abdominalna debelost tesneje povezana 

z metabolnimi dejavniki tveganja kot debelost perifernega tipa (2). Obseg trebuha je zato izbran za enostavno in 

najpomembnejšo klini�no zna�ilnost metabolnega sindroma, ki odraža kvaren vpliv prekomerne telesne teže (1). 

V drugi in tretji to�ki sledita lipidna parametra. Pojavile so se že diskusije, �e sta koncentracija trigliceridov na 

teš�e in koncentracija HDL holesterola najustreznejša lipidna parametra. Kljub temu velja poudariti, da so 

trigliceridi (3) in nizek HDL holesterol (4) neodvisni dejavniki tveganja za sr�nožilno bolezen. 

V �etrti to�ki je naveden krvni tlak. V zadnjih letih je v priporo�ilih možno zaslediti, da se zaželena meja 

krvnega tlaka vztrajno niža, �eprav za diagnozo arterijske hipertenzije še vedno veljajo smernice iz leta 1997. 

Poleg posami�ne vrednosti krvnega tlaka je zelo pomemben cirkadiani ritem krvnega tlaka, vendar je ta 

preiskovalna tehnika mnogo zahtevnejša. 

V peti to�ki je navedena koncentracija glukoze na teš�e nad zgornjo mejo normale, tj. nad 6.1 mmol/l. Znano je 

namre�, da se procesi pospešene ateroskleroze za�nejo že v obmo�ju glukoze na teš�e tik nad mejo normale, ne 

šele takrat, ko zadoš�ajo kriterijem za sladkorno bolezen tipa 2 (5,6). Skratka, vsaka hiperglikemija je škodljiva. 

Seveda se postavlja vprašanje, �e ni morda postprandialna koncentracija glukoze v krvi merodajnejše merilo, saj 

je tesneje povezana s sr�nožilnim obolevanjem. Ker pa je merjenje glukoze na teš�e mnogo enostavnejše, je 

morda to razlog, da je obveljal slednji kriterij. 

Tako opredeljen metabolni sindrom ozna�uje tako visoko tveganje za sr�nožilne bolezni, da so ga poimenovali 

tudi ekvivalent koronarne bolezni (1). 

Etiologija 

Metabolni sindrom odraža multiple metabolne motnje, katerih skupni imenovalec je inzulinska rezistenca (7-9). 

Inzulinska rezistenca odraža odpornost tkiv na u�inke inzulina kot je npr. z inzulinom posredovan prenos 

glukoze v celice. Inzulinsko rezistenco izmerimo z zelo zahtevno preiskovalno tehniko (euglikemi�ni clamp), 

manj natan�no pa jo ocenimo z nekaterimi preprostejšimi tehnikami (npr. homeostasis model assessment, 

koncentracija inzulina na teš�e). Redko kateri zdravnik ima možnost izmeriti inzulinsko rezistenco pri svojih 

bolnikih. 

Vseeno pa je zelo pomembno, da smo pri svojih bolnikih pozorni na komponente metabolnega sindroma, ki je 

praviloma povezan z inzulinsko rezistenco. Zakaj? Povezanost med inzulinsko rezistenco in razvojem 

ateroskleroze je namre� zelo mo�na (10). Inzulinska rezistenca je fiziološka podstat, ki olajša razvoj mnogih 

patoloških stanj. Inzulinska rezistenca je povezana z motenim metabolizmom glukoze, se�ne kisline, maš�ob, s 

povišanim krvnim tlakom, s povišanim tonusom simpatika in z zadrževanjem natrija, z moteno fibrinolizo in s 

pospešenim strjevanjem krvi, z endotelno disfunkcijo, s policisti�nimi ovariji, s pove�ano prepustnostjo 

glomerulne membrane (8) in z obstruktivno apnejo med spanjem (sleep-apnea) (11). Inzulinska rezistenca je 

torej odli�no seme za sr�nožilne bolezni. Kot zanimivost pa še tole: povezana je tudi z nealkoholnim 

steatohepatitisom in nekaterimi vrstami rakavih bolezni (8). 

Vzroki za inzulinsko rezistenco so ve�inoma genetsko pogojeni, med pridobljene in potencialno reverzibilne 

vzroke pa spadata prekomerna telesna teža oz. debelost in telesna nedejavnost (12). Redko pa lahko inzulinsko 

rezistenco povzro�i tudi hrana, bogata z ogljikovimi hidrati (7). 

Zdravljenje 

Metabolni sindrom kli�e po zelo intenzivnem zdravljenju, saj je možno tako prepre�iti sr�nožilne bolezni in 

prepre�iti oziroma odložiti pojav sladkorne bolezni tipa 2 (1). To sta pomembna dosežka, saj so sr�nožilne 

bolezni poglaviti vzrok umrljivosti, sladkorna bolezen pa procese ateroskleroze še pospeši in pomembno skrajša 

življenjsko dobo. 

Glede na opisane vzroke je klju�ni terapevtski prijem pri bolniku z metabolnim sindromom podpora 

spreminjanju življenjskih navad (1). Bolniku je potrebno vcepiti pravilen na�in prehranjevanja, tako glede vrste 

hrane in razporeditve obrokov. Priporo�amo nadzor nad energetskim vnosom, priporo�amo omejitev uživanja 

enostavnih ogljikovih hidratov in maš�ob, poleg tega pa vzpodbujamo redno aerobno telesno vadbo. Praviloma 

bolniku priporo�amo vsaj 30 minut živahne aktivnosti dnevno in sicer ve�ino dni v tednu. Pri bolnikih s 

prekomerno telesno težo in debelostjo pa je zelo pomemben nadzor telesne teže. Implementacija omenjenih 

priporo�il pri �im ve�jem številu bolnikov je zahteven in iz�rpljujo� proces. Že samo spreminjanje življenjskih 



navad je za mnoge bolnike povsem nesprejemljivo, poleg tega pa tako bolnike kot tudi zdravnike mnogokrat 

obremenjujejo še nerealisti�ni cilji. Izobraževanje o zdravih življenjskih navadah naj bo zato del našega 

vsakokratnega stika z bolnikom. Bodimo zadovoljni že z majhnimi dosežki, saj npr. že znižanje telesne teže za 5 

do 10 % pomembno izboljša metabolni status. 

Pri bolnikih z debelostjo in pri nekaterih bolnikih s prekomerno telesno težo lahko kot pomo� pri hujšanju in 

vzdrževanju telesne teže uporabljamo tudi zdravila (2). Na našem tržiš�u sta registrirani zdravili sibutramin in 

orlistat. 

Pri bolnikih z dislipidemijo posegamo po antilipemikih in se trudimo dose�i nizke ciljne vredosti, kot jih 

priporo�a ATP III. Primarni cilj pri bolnikih s hipertrigliceridemijo je znižanje LDL holesterola. �e je 

koncentracija trigliceridov med 1.7 in 2.3 mmol/l, je potrebno tudi znižanje telesne teže in vzpodbujanje telesne 

dejavnosti; �e pa je koncentracija trigliceridov med 2.3 in 5.6 mmol/l, je dodatni cilj še ne-HDL holesterol 

(celotni holesterol – HDL holestreol) pod 1.5 mmol/l. Pri bolnikih s trigliceridi nad 5.6 mmol/l pa je zaradi 

nevarnosti akutnega pankreatitisa prvi cilj znižanje trigliceridov. Zaradi pomanjkljivih dokazov o pomenu 

zviševanja HDL holesterola pa ATP III ne zastavlja ciljev zdravljenja glede HDL holesterola. Za eno od zdravil 

za zdravljenje dislipidemij (pravastatin) (13) se je izkazalo, da obstaja možnost, da ugodno vpliva na inzulinsko 

rezistenco, vendar je to le stranski rezultat raziskave. Vendar je mo� do sedaj zbranih podatkov še premajhna, da 

bi imel ta rezultat vpliv na priporo�ila glede zdravljenja dislipidemije pri bolnikih z metabolnim sindromom. 

Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je potrebno krvni tlak intenzivno zniževati (14), �eprav jasnih priporo�il o 

ciljnih vrednostih pri bolnikih z metabolnim sindromom ni na voljo (1). Nekateri antihipertenzivi morda 

znižujejo inzulinsko rezistenco, kot so pokazali stranski rezultati nekaterih raziskav, in sicer inhibitorji 

angiotenzinske konvertaze (15) in zaviralci angiotenzinskih receptorjev II (16). Vsekakor pa ni dovolj podatkov, 

da bi bil izbor antihipertenzivov pri bolnikih z metabolnim sindromom druga�en, kot je sicer priporo�eno. 

Pri bolnikih z motenim metabolizmom glukoze, ki pa še ni sladkorna bolezen tipa 2, je s spreminjanjem 

življenjskega stila in uporabo nekaterih zdravil (metformin (17), akarboza (18), orlistat (19), s tržiš�a umaknjeni 

troglitazon (20), ki je predstavnik skupine tiazolidinedionov), možno prepre�iti ali odložiti pojav sladkorne 

bolezni tipa 2 (21). Splošna raba zdravil za prepre�evanje sladkorne bolezni tipa 2 ni priporo�ljiva (21), seveda 

pa se zastavlja vprašanje, kaj storiti pri bolnikih, ki spreminjanja življenjskega stila niso sposobni. Vredno je 

poudariti, da so v Sloveniji zdravila metformin, akarboza in predstavnik skupine tiazolidinedionov rosiglitazon 

registrirana za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, za ostale motnje metabolizma glukoze pa ne. 

Sklep 

Metabolni sindrom ozna�uje visoko tveganje za pojav sr�nožilnih bolezni. Opredelimo ga na podlagi enostavnih 

klini�nih in laboratorijskih preiskav, kar omogo�a �im ve�jo pregledanost populacije. Temeljni terapevtski ukrep 

je pri bolnikih z metabolnim sindromom intenzivno spreminjanje življenjskih navad ter pri nekaterih bolnikih 

medikamentozno zdravljenje debelosti, dislipidemije, arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni tipa 2. Tako 

lahko pri bolnikih prepre�imo sr�nožilne bolezni in pri bolnikih brez sladkorne bolezni odložimo ali prepre�imo 

njen pojav. 

Literatura 

1. Anonymous. The Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood 

Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 

2. National Institutes of health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of 

overweight and obesity in adults: the evidence report. Obes Res 1998;6(Suppl 2): 51S-209S. 

3. Jeppesen J, Hein HO, Suadicani P, et al. High tryglicerides and low cholesterol and blood pressur and risk of 

ishemic heart disease. Hypert 2000;36:226-32. 

4. Jeppesen J, Hein HO, Suadicani P, et al.Low triglycerides-high hifh-density lipoprotein cholesterol and risk 

of ishemic heart disease. Arch Intern Med 2001;161:361-6. 

5. The DECODe Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2hour 

diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405. 

6. De Vegt F, Dekker JM, Stehouwer CD, Nijpels G, Bouter LM, Heine RJ. Similar 9-year mortality risks and 

reproducuibility for the World Health Organization and American Diabetes Association glucose tolerance 

categories: the Hoorn Study. Diab Care 2000;23:40-4. 

7. Reaven G. Metabolic Syndrome. Pathophysiology and Implications for Management of Cardiovascular 

Disease. Circulation 2002;106:286-90. 



8. Groop L, Orho-Melander M. The dysmetabolic Syndrome. J Intern Med 2001;250:105-120. 

9. DeFronzo R, Ferannini E. Inzulin resistance. A multifacet syndrome responsible for NIDDM, obesity, 

hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic cardiovascular disease. Diab Care 1991;14:173-94. 

10. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic 

syndrome. Diab Care 2001;24:683-9. 

11. Boyer S, Vishesh K. Obstructive sleep apnea: its relevance and the care of diabetic patients. Clin Diabetes 

2002;20:126-32. 

12. Groop L, Tuomi T. Non-inzulin dependent diabetes mellitus – a collision between thrifty genes and affluent 

society. Ann Med 1997;29:37-53. 

13. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N, et.al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a 

protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001;103:357- 

62. 

14. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease 

and stroke: 2002 update consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without 

coronary or other atherosclerotic vascular diseases. Circulation 2002;106:388-91. 

15. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, et al. Ramipril and development of diabetes. JAMA 2001;286:1882-5. 

16. Lindolm LH, Ibsen H, Borch-Johnsen K, et al. Risk of new-onset diabetes in the Losartan Intervention For 

Endpoint reduction in hypertersion study. J Hypertens 2002;20:1879-86. 

17. The DPP Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or 

metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 

18. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laasko M, for the STOP-NIDDM Trial Research 

Group. Acarbose can prevent the progression of impaired glucose tolerance to type 2 diabetes mellitus: 

results of a randomised clinical trial. Lancet in press. 

19. Sjoestroem L, Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin M. XENDOS – Xenical in the prevention of diabetes in 

obese subjects: a landmark study. Poster presentation. 9 th International Congress of Obesity, Sao Paolo, 

Brasil, 2002. 

20. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Prevention of type 2 diabetes: the role of pancreatic B-cell rest. 

Submitted for publication. 

21. American Diabetes Association and National Institute of Diabetes and Digestive, and Kidney Disease. The 

prevention or delay of type 2 diabetes (Position statement). Diab Care 2002;25:742-9. 


Marko Medveš�ek 1 

Medveš�ek M. Prepre�evanje sladkorne bolezni tipa 2 

PREPRE�EVANJE SLADKORNE BOLEZNI TIPA 2 

Izve�ek. Sladkorna bolezen je ena najbolj razširjenih kroni�nih bolezni. Zanjo so zna�ilne okvare malih žil in 

živcev, kar je posledica hiperglikemije in ateroskleroti�ne okvare velikih žil. Te so zna�ilne posebno za tip 2 

sladkorne bolezni, pri katerem gre za aterogeni dismetaboli�ni sindrom, oziroma sindrom insulinske rezistence, 

ki med drugim vsebuje dislipidemijo, hipertenzijo in visceralno obliko debelosti. Naravni predhodnik sladkorne 

bolezni tipa 2 je stanje mejne hiperglikemije, opredeljene kot motena toleranca za glukozo, oziroma mejna 

bazalna glikemija. Osebe s to stopnjo motnje glikoregulacije so ciljna populacija za prepre�evanje nastanka 

sladkorne bolezni tipa 2. Nekaj intervencijskih raziskav je potrdilo, da je možno z nekaj leti poostrenega 

zdravega sloga življenja prepre�iti sladkorno bolezen v približno polovici primerov. Prepre�evanje je možno 

tudi z antidiabeti�nimi zdravili, metforminom in akarbozo, vendar manj uspešno kot s slogom življenja. Ženske z 

gestacijskim diabetesom v anamnezi imajo izrazito ve�je tveganje za sladkorno bolezen tipa 2. Antidiabetik 

troglitazon je pri njih mo�no zmanjšal pojavljanje sladkorne bolezni, kar je bilo prisotno še ve� kot pol leta po 

njegovi ukinitvi. Osebe z ve�jim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2 iš�emo med debelimi osebami > 45 let 

starosti, pa tudi pri mlajših od 45 let, ki imajo poleg debelosti hipertenzijo, dislipidemijo, sladkorno bolezen tipa 

2 v ožjem sorodstvu, ter pri ženskah z gestacijskim diabetesom v anamnezi. Intervencijski ukrep za 

prepre�evanje diabetesa je po�asno zmanjšanje telesne teže za 5–10 % z dieto in zmerno telesno dejavnostjo. 

Poostren življenjski slog ima zaenkrat prednost pred uporabo zdravil v prepre�evanju sladkorne bolezni pri 

osebah z zve�anim tveganjem zanjo. 

Uvod 

Sladkorna bolezen je med najbolj pogostimi kroni�nimi boleznimi; njena razširjenost v svetu in rasto� trend k 

porastu ji dajeta epidemi�ne razsežnosti (1). Zna�ilno zanjo ni samo pojavljanje kroni�nih mikroangiopati�nih 

okvar o�i, ledvic in živcev, temve� tudi zgodnja in razširjena ateroskleroza z vsemi njenimi posledicami – sr�no, 

možgansko in periferno žilno boleznijo. Ateroskleroza je glavni vzrok zve�ane umrljivosti in zbolevnosti 

sladkornih bolnikov, posebno tistih z njenim tipom 2. Ta oblika bolezni je sama dejavnik tveganja za 

aterosklerozo (2), diabetiki tipa 2 pa imajo tudi druge dejavnike tveganja, saj gre pri ve�ini za patofiziološko 

ozadje dismetaboli�nega sindroma. Pri polno izraženi sliki tega sindroma (kot ga opredeljuje konsenz Adult 

Teratment Panel III) (3) gre za hiperglikemjo (> 6,1 mmol/l), dislipidemijo (trigliceridi > 1,7 mmol/l in HDL < 

1,3 pri ženski in 1,0 pri moških), hipertenzijo (< 130/80 mmHg), predvsem pa visceralno debelost visceralnega 

tipa (obseg trebuha v višini popka > 102 cm za moške in 88 cm za ženske). Ta sindrom ima zve�ano sr�no-žilno 

zbolevnost in umrljivost (4). Dismetaboli�nemu sindromu so pogosto pridružene tudi druge motnje, ki so tudi 

povezane z insulinsko rezistenco (motnje fibrinolize, prokoagulacijsko stanje, zve�an fibrinogen itd). Celoten 

kompleks motenj tvori izrazito aterogeno osnovo, ki jo nosi ve�ina diabetikov tipa 2 in pa tudi oseb z mejno 

bazalno glikemijo ali moteno toleranco za glukozo (5). 

Sladkorna bolezen, mejna bazalna glikemija in motena toleranca za 

glukozo 

Diabetes tipa 2 je kroni�na bolezen z insulinsko rezistenco pri ve�ini bolnikov in s postopnim popuš�anjem 

sposobnosti beta celice, da izlo�a insulin (6). Klini�no gre za postopen razvoj hiperglikemije, ki se tipi�no pojavi 

v 40. ali 50. letih življenja, ima pa izrazito tendenco k po�asnemu slabšanju. Sladkorna bolezen nasploh je 

opredeljena z diagnosti�no mejno glikemijo, pri kateri se pojavi tveganje za mikroangiopatijo (retinopatijo), kar 

je 7,0 mmol/l ali ve� na teš�e oziroma 11,1 po obremenitvi – 2 uri po obroku ali zaužitju 75 g glukoze (7). 

Hiperglikemija, ki še ne dosega teh vrednosti, presega pa normalne (pod 6,1 na teš�e in 7,8 po obremenitvi) 

uvrš�a motnjo presnove glukoze v mejno bazalno glikemijo (MBG) (6,1 – 6,9 mmo/l na teš�e) ali moteno 

toleranco za glukozo (MTG) (7,8 – 11,0 mmol/l v 2. uri v glukoza toleran�nem testu s 75 g glukoze - OGTT). 

Populaciji oseb z MBG in tistih z MTG se delno prekrivata, ve� tistih z MTG ima MBG, kot obratno. Obe stanji 

sta praviloma predhodnici sladkorne bolezni tipa 2, najve�je tveganje za prehod v sladkorno bolezen pa ima 

1 

Doc. dr. Marko Medveš�ek, dr.med., spec. internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne 

bolezni, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 



oseba, ki ima hkrati na teš�e in tudi po obremenitvi višji krvni sladkor, torej MBG in MTG (8-10). Za osebe z 

IGT ocenjujejo, da jih letno 3,6 – 8,7 % napreduje v sladkorno bolezen (8). OGTT napravimo v skladu s 

priporo�ili Svetovne zdravstvene organizacije za razjasnitev tolerance za glukozo pri osebah z MBG, lahko pa ga 

napravimo tudi pri apriorno visoki verjetnosti za sladkorno bolezen pri normalnem izvidu krvnega sladkorja na 

teš�e. Mnenje o potrebnosti OGTT pri teh osebah ni enotno, predvsem ameriška strokovna javnost smatra OGTT 

za nepotreben iz prakti�nih razlogov (11,12). Argument za njegovo uporabo je podrobnejša diagnosti�na 

opredelitev tolerance za glukozo (v sladkorno bolezen, MTG ali normalno toleranco), predvsem pa identifikacija 

oseb s hiperglikemijo po obremenitvi (13), za katere po epidemioloških raziskavah vemo, da so bolj ogroženi z 

aterosklerozo (14-17). 

Osebe z ve�jim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2 

Osebe z ve�jim tveganjem za sladkorno bolezen so tiste z že zve�ano glukozo v krvi, ki še ne dosega 

diagnosti�ne meje za sladkorno bolezen, torej osebe z MBG ali MTG. V zdravniški ambulanti oziroma pri 

preventivnih pregledih iš�emo kandidate za MBG, MTG in tudi diabetes tipa 2 pri populaciji, ki ima statisti�no 

najve�je tveganje za hiperglikemijo. To so osebe, starejše od 45 let, posebno tiste, ki imajo zve�ano telesno težo 

(indeks telesne mase ITM � 25 kg/m 2 , med njimi še posebno tisti z velikim obsegom trebuha, kar pomeni 

abdominalno debelost (18, 19). Verjetnost je še ve�ja, �e imajo poleg debelosti še dejavnike tveganja, ki so 

lastnost dismetaboli�nega sindroma - dislipidemijo, hipertenzijo in pa diabetika tipa 2 v prvem kolenu krvnega 

sorodstva. Tudi osebe, mlajše od 45 let, imajo zve�ano tveganje, �e imajo kakega od omenjenih dejavnikov 

tveganja. Poseben dejavnik tveganja obstoja pri ženskah, ki so imele nose�niško sladkorno bolezen. Diabetes se 

pojavi v 5. letih po porodu pri polovici žensk, kasneje je pojavljanje manj �esto, vendar postane ve�ina 

diabeti�na (20). 

Osebam z zve�anim tveganjem za sladkorno boleznijo tipa 2 napravimo meritev glukoze v krvi na teš�e ali pa 

kar OGTT. V primeru normalnega izvida je smiselno ponoviti presejavanje po približno treh letih. Število 

kandidatov za presejavanje je sorazmerno veliko, �e pomislimo, da so kandidati zanj populacija oseb z 

dismetaboli�nim sindromom. Tega naj bi imela vsaka �etrta odrasla oseba (21). 

Smiselnost prepre�evanja sladkorne bolezni tipa 2 

Iz rezultatov intervencijskih raziskav sklepamo, da diabeti�na hiperglikemija povzro�a mikroangiopatijo, 

nevropatijo, z drugimi dejavniki tveganja pa sodeluje tudi pri aterogenezi (22-25). Epidemiološki podatki kažejo, 

da je glikemija stopnjujo�e povezana s tveganjem za aterosklerozo, ta odnos pa je o�iten že v zgornjem 

normalnem podro�ju (26) in je izrazitejši pri hiperglikemiji v kategoriji MBG oziroma MTG, najmo�nejši v 

obmo�ju diabeti�ne hiperglikemije (27-29). Kljub temu ima intervencijsko znižanje glikemije samo omejeno 

ugoden vpliv na ateroskleroti�ne zaplete, na katere pa sicer mo�no vplivata znižanje tlaka pri hipertenziji (30) in 

znižanje LDL holesterola (31-34). To razmerje mo�i posameznih vrst intervencije se sklada z lestvico mo�i 

dejavnikov tveganja za koronarno bolezen pri diabetikih tipa 2 – hiperglikemija je na tretjem mestu za 

hipertenzijo, na prvem mestu pa je LDL holeterol (35). Znižanje hiperglikemije v klini�ni praksi je sorazmerno 

slabo uspešno. Celo v raziskavah, kjer so bolnike intenzivno obravnavali (23-25), so samo izjemoma dosegli 

trajno normoglikemijo, kron�ni zapleti sladkorne bolezni pa so se še vedno pojavljali, �eprav v manjši meri. 

Slaba obvladljivost sladkorne bolezni in njena visoka patogeneti�nost navajata na zaklju�ek, da je mo�no 

smiselno prepre�iti njen pojav pri osebah z najve�jim tveganjem zanjo, pri tistih med njimi, ki že imajo nekoliko 

zve�ano glikemijo pa je treba po možnosti zopet vzpostaviti normoglikemi�no stanje. Ob tem ne smemo 

spregledati dejstva, da je treba pri osebi z visokim tveganjem za sladkorno bolezen obravnavati tudi vse druge 

dejavnike tveganja za aterosklerozo. 

Z dokazi podprta možnost prepre�evanja sladkorne bolezni tipa 2 

Pogoj za prepre�evanje je dokazana možnost njegovega uresni�evanja. Že prej sta dve raziskavi poostreno 

zdravega življenjskega sloga pokazali, da je sladkorno bolezen možno prepre�iti (36-38). Pred kratkim so bile 

napravljene metodološko bolj kakovostne raziskave tako s poostreno zdravim slogom kot z antidiabeti�nimi 

zdravili, ki pa so to nedvomno potrdile. 

Raziskava Diabetes Prevetion Study (DPS) 

V tej raziskavi na Finskem so 522 moških z MTG povpre�ne starosti 55 let, debelih (povpre�en ITM 31 kg/m 2 ), 

randomizirali v kontrolno skupino z zdravstveno vzgojo o dieti in telesni dejavmosti in intervencijsko skupino z 

intenzivno vzgojo, ki je vklju�evala tudi hujšanje. Zastavili so 5 ciljev: zmanjšanje teže za 5 %, zmanjšanje 

vnosa maš�ob v hrani < 30% energije, od tega nasi�enih maš�ob < 10 %, dietalnih vlaken > 15 g/1000 kkal in > 

150 minut telesne dejavnosti/teden. Po povpre�no 3,2 leta je bilo v intervencijski skupini za 58 % manj novo 



nastale sladkorne bolezni, uspeh pa je bil odvisen od doseganja omenjenih ciljev. Nobena oseba, ki je dosegla 4 

ali 5 ciljev, ni razvila diabetesa (39). 

Raziskava Diabetes Prevetion Program (DPP) 

V tej raziskavi v Združenih državah Amerike so 3.234 oseb z MBG ali MTG povpre�ne starosti 51 let in ITM 34 

kg/m 2 randomizirali v 3 skupine: skupino z ostro intenzivnim slogom, skupino z antidiabeti�nim zdravilom 

metforminom 850 mg dvakrat dnevno in skupino s placebom. Po povpre�no 2,8 letih je bilo v skupini s 

poostrenim slogom v primerjavi s placebom za 58 % manj novih primerov diabetesa, v skupini na metforminu pa 

za 31 % manj. Metformin je bil bolj u�inkovit pri mlajših in debelejših osebah. Polovica oseb v skupini z ostrim 

slogom je dosegla zmanjšanje teže za � 7%; 74 % je bilo telesno dejavnih � 150 minut/teden (40). 

Raziskava Stop-NIDDM 

V tej internacionalni raziskavi so 1.429 oseb z MTG povpre�ne starosti 55 let in povpre�nega ITM 31 kg/m 2 

randomizirali tako, da so dvojno slepo prejemali antidiabeti�no zdravilo akarbozo ali placebo. Po povpre�no 3,3 

leta je bilo v skupini na akarbozi 25 % manj novonastalega diabetesa. �e so ponovili OGTT, je bil ta odstotek še 

višji (36 %) (41). 

Raziskava Toglitazone in Prevetion of Diabetes (TRIPOD) 

V tej raziskavi v Združenih državah Amerike so 225 žensk srednjeameriškega porekla, ki so imele gestacijski 

diabetes, randomizirali v intervencijsko skupino, ki je prejemala antidiabeti�no zdravilo troglitazon (pripada 

skupini agonistov PPAR-� jedrnih receptorjev, ki zmanjšajo rezistenco na insulin v perifernih tkivih; zdravilo so 

kasneje vzeli iz prometa zaradi hepatotokso�nosti) ali placebo. Po povpre�no 30 mesecih je bilo v intervencijski 

skupini za 56 % manj na novo odkritega diabetesa. Še po 8 mesecih po kon�anem jemanju troglitazona se u�inek 

ni izgubil (U�inek so spremljali po zaklju�ku samo v tej raziskavi, govori pa v prid morebitne prepre�itve, in ne 

samo odložitve pojava diabetesa) (42). 

Druge raziskave 

V nekaterih raziskavah pri splošni populaciji ali populaciji z ve�jim sr�no-žilnim tveganjem, v katerih 

prepre�evanje sladkorne bolezni sploh ni bil cilj raziskave, so opazili signifikantno manjše pojavljanje novo 

nastale sladkorne bolezni pri osebah, ki so prej imele normalen izvid krvnega sladkorja. To je bilo v primeru 

uporabe ACE inhibotorja ramiprila in kaptoprila, inhibitorja HMG-CoA reduktaze pravastatina in blokatorja 

receptorjev angiotenzina II losaratana (43-46). Mehanizmi u�inkov teh zdravil niso jasni. V teku so raziskave 

prepre�evanja sladkorne bolezni z nekaterimi od teh zdravil pri osebah z MTG. Tudi pri hujšanju debelih oseb, 

bodisi da je šlo za kirurško skrajšavo �revesja ali pa za uporabo orlistata za izdatnejše hujšanje, so ugotovili manj 

sladkorne bolezni (47, 48). Mehanizem u�inka pri teh dveh raziskavah je zmanjšanje debelosti s posledi�nimi 

metaboli�nimi u�inki. 

Strateški pristop in izvedba 

Upravi�enost prepre�evanja 

Prepre�evanje sladkorne bolezni tipa 2 je strokovno smiselno in sprejemljivo za prakti�no izvedbo, ker so 

izpolnjeni vsi na�elni pogoji za izvedbo. Bolezen predstavlja pomemben zdravstveno-socialen problem, kar 

diabetes nedvomno je. Imamo merila za spremljanje u�inka in diagnozo bolezni, kar je meritev glukoze v krvi in 

OGTT kot klini�ni test za bolezen. Imamo možnost prepre�evalne intervencije s sprejemljivim številom 

bolnikov za prepre�itev enega primera - število bolnikov, potrebno obravnave za prepre�itev enega primera v 

omenjenih 4 raziskavah je 22 v 1 letu, vendar samo 5 v 5 letih (49). Vemo tudi, kdo so ogroženi posamezniki, ki 

pridejo v poštev za prepre�evanje, in kje jih iskati – gre za osebe z MBG ali MTG. 

Izvedba prepre�evanja 

Po rezultatih opisanih raziskav so dokazano u�inkoviti ukrepi poostrenega zdravega na�ina življenja in zdravila. 

Antidiabeti�na zdravila so vsekakor bolj problemati�na zaradi možnosti neželenih u�inkov, zelo verjetne potrebe 

po trajni uporabi in cene njihove uporabe. V tem trenutku je tudi registrirana indikacija za antidiabeti�na zdravila 

sladkorna bolezen, ne pa tudi MBG ali MTG. Zdravila so približno pol toliko u�inkovita kot poostren življenjski 

slog. Statini, ACE inhibitorji in sartani so kot prepre�evalna zdravila za osebe z MBG ali MTG še premalo 

raziskana. Poostren slog po rezultatih omenjenih raziskav neizogibno vsebuje hujšanje pri debelih. To se sklada z 

ugodnimi u�inki na glikemijo pri debelih osebah z MTG ali sladkorno boleznijo tipa 2 (50-54). Hujšanje v 



omenjenih raziskavah prepre�evanja sladkorne bolezni tipa 2 ni bilo drasti�no. Bolniku priporo�amo postopno 

zmanjšanje teže za 1 kilogram mese�no do ciljne teže, ki je 5 – 10 % nižja od za�etne, poudarimo pa pomen 

kasnejšega vzdrževanje znižane teže. Telesna dejavnost manj zniža telesno težo v primerjavi s hujšanjem z dieto, 

je pa sestavni del življenjskega sloga, ki omogo�a vzdrževanje nižje teže (54, 55). Intenziteta dejavnosti, ki je 

dokazano u�inkovita, ni zahtevna. Prakti�en nasvet je pol ure hoje dnevno. Na žalost hujšanje in posebno 

vzdrževanje nižje teže nista lahki nalogia, pa tudi pretnja diabetesa ni posebno mo�en motiv za zdrav življenjski 

slog (56). Motiviranje za zdrav na�in življenja utegne biti težavno in zahteva veliko naporov s strani 

zdravstvenega osebja. V tej to�ki se lahko pridružimo mnenju, da �e bi vzgajali celotno populacijo v duhu 

zdravega na�ina življenja, ne bi bilo toliko težav pri prepre�evanju sladkorne bolezni (57). 

Nejasnosti in vprašanja 

Diabetes tipa 2 predstavlja grožnjo za sr�no-žilne bolezni nasploh, prvenstveno za aterosoklrozo, specifi�no pa 

za mikroangiopatijo. Ni jasno, kaj dejansko prepre�imo s prepre�enjem napredovanja v sladkorno bolezen. 

Predpostavljamo lahko, da zanesljivo prepre�imo mikroangiopatijo, vsaj deloma tudi aterosklerozo, morda pa 

tudi napredovanje drugih dejavnikov tveganja (hipertenzije in dislipidemije), ki se okrepijo z napredovanjem 

MTG v sladkorno bolezen. Objava dopolnilnih podatkov v raziskavi STOP-NIDDM bo morda vsaj delno 

pojasnilo nekatera od teh vprašanj. 

Prepre�evanje z zdravili v primerjavi s prepre�evanjem z življenjskim slogom nosi tveganje za neželene u�inke 

zdravil, kar je samo po sebi problem. Ni jasen na�in jemanja zdravil - kako dolgo, nepretrgoma ali v intervalih, v 

primeru uspešnosti doživljenjsko ali ne. Tudi ni jasno razmerje med stroški in koristjo. V tem trenutku ima 

življenjski slog nedvomno prednost pred zdravili. Primernost izvedbe v praksi in z sprejemljivost za zdravstveno 

službo ni dovolj dore�ena. Število ljudi, ki naj bi jih presejavali na krvni sladkor, je veliko, naloge pri 

prepre�evanju v primeru MTG pa zahtevne. Vprašanje je, koliko uspešni smo res lahko v vsakdanji praksi. Treba 

je namre� vedeti, da uspehi omenjenih raziskav temeljijo na strukturirani intenzivni obravnavi s pogostimi obiski 

in psihološko podporo, kar je v vsakdanji praksi v povpre�ni ambulanti zdravnika družinske medicine nemogo�e 

izvajati. To dejavnost v idealnih razmerah izvaja ute�en zdravstveno-vzgojni pogon v okviru timov na primarni 

ravni oskrbe. Vsekakor se postavlja vprašanje virov za kompetentno izvajanje takega programa. 

Sporo�ila (prirejeno po 49) 

1. Presejavanje: Osebe � 45 let, posebno, �e ITM � 25 kg/m 2 , tudi osebe < 45 let, �e ITM � 25 kg/m2 in en 

ali ve� dejavnikov tveganja: rodbinska anamneza diabetesa, pri ženskah gestacijskega diabetesa ali 

težkih novorojencev � 4,5 kg, dislipidemija, hipertenzija. Ponovno testiranje pri normalnem izvidu 

vsake 3 leta. 

2. Metoda presejevanja: Glukoza na teš�e ali 75-g OGTT, pozitiven rezultat je treba še enkrat ponoviti na 

drug dan. 

3. Strategija izvedbe: osebe z MBG ali MTG je treba informirati o nujnosti hujšanja in telesne dejavnosti. 

Bolnik mora razumeti korist zmernega hujšanja in zmerne telesne dejavnosti, ta cilj mora osvojiti kot 

svoj lasten cilj. Po možnosti je treba spremljati uspešnost uresni�evanja cilja. Svetovanje poostrenega 

življenjskega sloga je prednostna metoda, uporaba antidiabeti�nih zdravil še potrebuje dodatne 

raziskave razmerja koristi/u�inka in koristi/stroškov. 

4. Širša obravnava oseb z MTG ali MTG: skoraj vsi imajo tudi druge dejavnike tveganja za aterosklerozo 

(hipertenzija, dislipidemija, kajenje), ki jih je treba ustrezno obravnavati. 

Literatura 

1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and 

projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31. 

2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wenworth D. Diabetes, other risk factors and 12-yr cardiovascular mortality for men 

screened in Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 343-444. 

3. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the 

Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and 

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2486-2497. 

4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsen T, Lahti K, Nissen M et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated 

with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9. 

5. Reaven G. Metabolic syndrome. Pathophysiology and implications of cardiovascular disease. Circulation 2002; 106: 

286-7. 

6. LeRoth D. Beta-cell dysfunction and insulin resistance in type 2 diabetes: role of metabolic and genetic abnormalities. 

Am J Med 2002; 113 (suppl 6A): 3-11. 



7. Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and 

its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. 

Diabet Med 1998; 15: 539-53. 

8. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, Andres R, Barrett-Connor EL, Dowse GK et al. Predictors of progression from 

impaired glucose tolerance to NiDDM: an analysis of six prospective studies. Diabetes 1997; 46: 701-10. 

9. Harris MI. Impaired glucose tolerance: prevalence and conversion to NIDDM. Diabet Med 1996; 13 (suppl 2): S9-11. 

10. Vegt F, Dekker J, Jager A, Hienkes E, Kostense PJ, Stehouwer CDA, Nijpels G, Bouter LM, Heine RJ. Relation of 

impaired fasting and postload glucose with incident type 2 diabetes in Dutch population. The Hoorn Stidy. JAMA 2001; 

285: 2109-13. 

11. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: report of the expert committee on the 

diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. 

12. Stern MP, Fatehi P, Williams K, Haffner S. Predicting future cardiovascular dusease. Diabetes Care 2002; 25: 1851-6. 

13. Tuomilehto J. Point: a glucose tolerance test is important for clinical practice. Diabetes Care 2002; 25. 1880-1. 

14. The DECODE Study Group, on behalf of the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and 

cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnoatic criteria. Arch Intern med 2001; 161: 397-405. 

15. Balkau B, Shipley M, Jarrett RJ, Pyorala K, Pyorala M, Forham A, Eschwege E. High blood glucose concentration is a 

risk factor for mortality in middle-aged nondiabetic men: 20-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris 

Prospective Study, and Helsinki Policeman Study. Diabetes Care 1998; 21:360-7. 

16. Balkau B, Bertrais S, Ducimetiere P, Eschwege E. Is there a glycemic treshold for mortality risk? Diabetes Care 1999; 

22:696-9. 

17. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48:937-42. 

18. Ohlson L-O, Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Eriksson H, Wilhelmsen L et al. The influence of body fat distribution in 

relation to incidence of diabetes mellitus: 13.5 years of follow-up of the participants in the study of men born in 1913. 

Diabetes 1985; 34: 1055-8. 

19. Folsom AR, Kushi LH, Anderson KE. Associations of general and abdominal obesity with multiple health outcomes in 

older women: the Iowa Women's Health Satudy. Arch Intern Med 2000; 160: 2117-8. 

20. Kim CK, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of the type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 

25: 18623-8. 

21. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third 

National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287:356-359. 

22. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonlureas or insulin compared with 

conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837- 

53. 

23. Adler AI, Stratton IM, Neil HA et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular 

complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321:412-9. 

24. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the 

development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl Med J 

1993;329:977-86. 

25. Okhubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyosyi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin 

therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanise patients with non-insulin– 

dependent diabetes mellitus: a randomisezed prospective 6-yr sudy. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-7. 

26. Cutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events: a 

metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 

1999; 22:233-40. 

27. Saydah SH, Eberhardt MS, Loria CM, Brancati FL. Subclinical states of glucose tolerance and risk of death in the U. S. 

Diabetes Care 2001; 24: 447-53. 

28. Uusitupa MIJ. Early intervention in patients with non-insulin-dependent diabetes and impaired glucose tolerance. Ann 

Med 1996; 28: 445-9. 

29. Haffner SM, Mykkanen L, Festa A, Burke JP, Stern MP. Insulin resistant prediabetic subjects have more atherogenic 

risk factors than insulin sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during the 

prediabetic state. Circulation 2000; 101: 975-80. 

30. UK Perspective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular 

complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-13. 

31. Pyorälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Chlolesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic 

patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Scandinavian Survival Study (4S). Diabets Care 1997; 

20: 614-20. 

32. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular 

events and death with pravstatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. 

N Engl J Med 1998; 339: 1349-57. 

33. Golberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and 

glucose-intolerant myocardial infarction survivirs with average cholesterol levels. Subgroup analyses in the cholesterol 

recurrent events (CARE) trial. Circulation 1998; 98:2513-19. 

34. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a 

randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22. 

35. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR. Risk factors for coronary artery 

disease in non-insulin dependent diabetes mellitus (UKPDS 23). BMJ 1998; 316: 823-8. 



36. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenberger RS Jr. Physical activity and reduced occurence of non-insulindependent 

diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325: 147-152. 

37. Pan X, Li G, Hu Y, Wang J, An Z, Hu Z et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired 

glucose tolerance: the Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.. 

38. Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise. 

The 6-year Malmo fesibility study. Diabetologia 1991; 34: 891-8. 

39. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle T, Hamalainen H, Ilane-Parikka P et al. Prevention of type 2 diabetes 

mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. New Engl J Med 2001; 344: 1343-50. 

40. Diabetes Prevention Program Research Group: reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention 

or metformin. N Engl J Med 2002; 246: 393-403. 

41. Chiasson J-L, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetes: the 

STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002; 359: 2072-7. 

42. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, Kjos SL, Marroquin A, Goico J et al. Protection from type 2 diabetes persists in 

the TRIPOD cohort eight months after stoppnig troglitazone. Diabetes 2001; 50 (suppl 2): A 81 

43. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, Pogue J, Bisch J, Wolffenbuttel BHR, Zinman B for the HOPE Study Investigators. 

Ramipril and the developement of diabetes. JAMA 2001; 286: 1882-5. 

44. Hanson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A et al. for the Captopril Prevention Project 

(CAPPP) study group. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional morbidity and 

mortality in hypertenson: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611-6. 

45. Freeman DI, Norrie J, Sattar N, Neely D, Cobbe SM, Ford I et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus. 

Evidence for protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001; 103: 

357-62. 

46. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U et al. For the LIFE study group. Cardivascular 

morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a 

randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995-1003. 

47. Long SD, O'Brien K, MacDonald KG, Leggett-Frazier N, Swanson MS, Pories WJ, Caro JF. Weight loss in severely 

obese subjects prevents the progression of impaired glucose tolerance to type 2 diabetes. Diabetes Care 1994; 17: 372- 

5. 

48. Sjostrom L, Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin M. Xendos (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects): a 

landmark study. 9 th International Conference on Obesity. Sao Paolo, Brasil, 2002 (abstrakt posterske prezentacije). 

49. American Diabetes Association and National Insitute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease. The prevention or 

delay of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 742-9. 

50. Uusitupa M. Lifestyle matter in the prevention of type 2 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 1650-1. 

51. Liao D, Assery PJ, Shofer JB, Callahan H, Matthys C et al. Improvement of ITM, body composition, and body fat 

distribution with lifestyle modification in Japanese Americans with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2002; 

25: 1504-10. 

52. Colman E, Katzel LI, Rogus E, Coon P, Muller D, Goldberg AP. Weight loss reduces abdominal fat and improves 

insulin action in middle-aged and older men with impaired glucose tolerance. Metabolism 1995; 44: 1502-8. 

53. Campbell L, Roessner S. Management of obesity in patients in type 2 diabetes. Diab Med 2001; 18: 345-54. 

54. Maggio CA, Pi.-Sunyer FX. The prevention and treatment of obesity. Application to type 2 diabetes. Diabetes Care 

1997; 20: 1744-66. 

55. Boule N, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 

diabetes mellitus. JAMA 2001; 286: 1218-27. 

56. Polley BA, Jakicic JM, Venditti EM, Barr S, Wing R. The effects of health beliefs in weight loss in individuals at high 

risk for NIDDM. Diabetes Care 1997; 20: 1533-8. 

57. Hirsch IB. The prevention of type 2 diabetes: are we ready for the challenge? Clinical Diabetes 2002; 20: 106-8. 


Davorina Petek 1 

Petek D. Bolnikovi pogledi na zdravljenje sladkoren bolezni tipa 2 

BOLNIKOVI POGLEDI NA ZDRAVLJENJE 

SLADKORNE BOLEZNI TIPA 2 

Izvle�ek. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 zaradi razli�nih ovir slabo sodelujejo pri predpisanem zdravljenju. 

Na sodelovanje vpliva ve� razli�nih dejavnikov. Posebej pomembna so stališ�a bolnikov, ki se raziskujejo v 

kvalitativnih študijah. V prispevku je na kratko prikazana kvalitativna metodologija raziskav. Bolniki s 

sladkorno boleznijo imajo do predpisanega zdravljenja razli�na stališ�a. Razumejo pomen diete, vendar se zdi 

stalno upoštevanje dietnih navodil težko izvedljivo, saj se vpleta v socialno življenje bolnikov, hkrati pa zahteva 

neprestano odrekanje. Lažje izvedljivo je redno jemanje tablet, vendar se pojavljajo dileme o njihovi morebitni 

škodljivosti. Bolniki, ki se zdravijo z inzulinom, posebej poudarjajo potrebo po zaupanju v zdravnikove odlo�itve. 

Predpisana redna fizi�na aktivnost je ve�krat težko izvedljiva zaradi razli�nih ovir. Bolniki pogrešajo odziv 

telesa na zdravljenje in pogosto ne ob�utijo bolezni. Na njihovo sodelovanje pri zdravljenju vplivajo 

komunikacija z zdravnikom, odnos z zdravnikom in znanje bolnikov o bolezni. Za ugotavljanje ovir pri 

zdravljenju in izboljšanje sodelovanja pri zdravljenju so potrebne dodatne raziskave. 

Patients' views on the treatment of Diabetes mellitus type 2 

Abstract. Due to many obstacles, patients' adherence to the treatment of diabetes mellitus type 2 is not optimal. 

Adherence is influenced by various variables. Patients' views and opinions are especially important. They can be 

studied by qualitative studies. The article shortly explains qualitative methodology. The patients with DM type 2 

have different attitudes to advised treatment. An importance of the diet seems well understood, but strict 

adherence to the diet is difficult, because it interferes with patients' social life and demands constant 

renounciation. Adjustment to regular taking pills is possible but patients are afraid of harmful effects of pills. 

The trust into doctors' decisions is of paramount importance for patients on insulin therapy. Many obstacles 

exist for a regular physical activity. Patients lack contact with the body during their treatment and they state that 

they don't feel the disease. The communication and relationship with the doctor and the patients’ knowledge 

about the disease are very important for good adherence to their treatment. An additional research is needed for 

identifying the obstacles and improving the adherence to the treatment of DM type 2. 

Uvod 

Sodelovanje pri zdravljenju že od nekdaj predstavlja pomemben pogoj za dober izid zdravljenja. To še posebej 

velja za kroni�ne bolezni. Vsebinsko je sodelovanje pri zdravljenju opredeljeno na razli�ne na�ine, ki upoštevajo 

tako sodelovanje pri preventivnih programih, udeleževanje kontrolnih pregledov, kot tudi izpolnjevanje navodil 

zdravnika. Sodobno pojmovanje sodelovanja poudarja aktivno vlogo bolnika ter uravnotežen, partnerski in 

enakopraven odnos bolnika z zdravnikom (1). 

Sodelovanje bolnika pri zdravljenju kroni�nih bolezni je ocenjeno na okrog 50 %. Potrebno pa je upoštevati, da 

ni jasnih odgovorov na vprašanje, kako sodelovanje opredeliti ali meriti. To velja tudi za bolnike s sladkorno 

boleznijo, kjer je prav tako malo znano o vzrokih slabega sodelovanja pri zdravljenju. 

Dejavniki, ki vplivajo na sodelovanje pri zdravljenju 

Bolniki, posebej tisti s kroni�nimi boleznimi, se sami odlo�ajo, koliko bodo upoštevali zdravstvene nasvete in 

predpisano zdravljenje v svojem vsakdanjem življenju. Njihove odlo�itve temeljijo na lastnih prepri�anjih o 

zdravju in jemanju zdravil nasploh. Na sodelovanje pri zdravljenju vplivajo tudi njihovo zdravstveno stanje, 

življenjske okoliš�ine in informacije, ki so jim na voljo. Zelo pomemben je odnos bolnik – zdravnik (2). Med 

možnimi vzroki slabega sodelovanja so v študijah navedeni socio-demografske zna�ilnosti (3), dejavniki 

zdravljenja in zdravil, ekonomske spremenljivke, pa tudi stališ�a zdravnikov družinske medicine o zdravljenju 

sladkorne bolezni (4). Šele novejše študije upoštevajo tudi bolnikove poglede na zdravljenje svoje bolezni. 

Bolniki se odlo�ajo v skladu s svojimi prepri�anji in stališ�i. 

1 Davorina Petek, dr. med., spec. spl. med., Zdravstveni zavod Zdravje, Smoletova 18, 1000 Ljubljana. 



Metodologija raziskav 

Za raziskovanje prepri�anj in stališ� je zelo primerna kvalitativna metodologija, s pomo�jo katere pridobimo �im 

širši vpogled v obravnavano problematiko. Kvalitativna metodologija se uporablja pri razlagi socioloških 

fenomenov in iš�e odgovore na vprašanja, zakaj se ljudje obnašajo na dolo�en na�in, kako nastajajo njihova 

prepri�anja in stališ�a, ukvarja se z njihovimi ob�utki in izkušnjami. Zbiranje podatkov je �asovno zelo 

zamudno, zato so vzorci obi�ajno majhni. V kvalitativnih študijah se informacije pridobiva in iš�e v specifi�ni 

skupini populacije, vzorci obi�ajno niso naklju�ni, ampak naj bi odsevali širino raziskovane populacije, namen 

študije pa obi�ajno ni in ne more biti posploševanje rezultatov na celotno populacijo (5). Kvalitativne podatke 

lahko zbiramo na ve� na�inov, najpogostejše uporabljene metode pa so: 

� opazovanje, 

� intervju, 

� fokusne skupine. 

Za raziskave stališ� in izkušenj je najprimernejša metoda fokusnih skupin. To metodo je uporabljala ve�ina 

raziskovalcev stališ� bolnikov in njihovih ovir pri zdravljenju sladkorne bolezni tipa 2. Gre za neke vrste 

skupinski intervju 6–12 oseb, ki imajo neko skupno zna�ilnost, povezano z raziskovalnim problemom, poudarek 

pa je na izmenjavanju stališ� in mnenj med udeleženci. Dinamika v skupini naj bi pomagala udeležencem 

ugotoviti in raziskati svoja stališ�a v takem obsegu, ki ni mogo� pri obi�ajnem intervjuju. V fokusni skupini se 

pojavijo razli�ne oblike vsakodnevne medsebojne komunikacije, npr. šale, zbadanja, argumentiranja mnenj, kar 

dodatno osvetljuje izkušnje in znanja udeležencev. V�asih se v skupini pojavi ve� kriti�nih misli kot v 

individualnem intervjuju, saj aktivnejši udeleženci olajšajo sodelovanje bolj sramežljivim. 

Razgovor usmerja moderator, ki postavlja vprašanja bolj ali manj odprtega tipa. Obi�ajno je v skupini prisoten 

tudi opazovalec, ki spremlja in si zapisuje pomembne poudarke pri razgovoru in opazuje neverbalno 

komunikacijo v skupini. Razgovor se obi�ajno posname (avdio ali video posnetek) in prepiše. Ta, t.i. transkript, 

je osnova za analizo. Za kvaliteto pridobljenih podatkov je posebej pomembna spretnost moderatorja, ki naj bi 

bil izkušen v kvalitativni metodologiji, senzitiven, znal naj bi kontrolirati razpravo z umiritvijo dominantnih 

udeležencev in aktiviranjem pasivnih, razširjal naj bi obseg razprave in reguliral interakcije med udeleženci (6, 

7). 

Podatki se analizirajo z vsebinsko analizo besedila preko ozna�evanja pomembnih citatov, kodiranja in 

združevanja kod v teme ter v kon�ni fazi v nekaj kategorij. Z uporabo ene od metodologij (npr. zelo pogosto 

uporabljena je induktivno izpeljana teorija »grounded theory«) nastanejo pri vsebinski analizi besedil novi 

koncepti, vpogledi ali interpretacije raziskovalnega podro�ja. 

Seveda tudi v kvalitativnem pristopu težimo k zagotovitvi kvalitete podatkov. To se zagotavlja s postopki 

triangulacije (npr. uporaba ve� razli�nih metod v raziskovanju, npr. fokusne skupine in vprašalnik). Rezultati 

analize obeh metod se morajo smiselno ujemati. Kvaliteta izsledkov se skuša zagotoviti še na ve� na�inov, npr s 

pomo�jo ve� analitikov (dve ali ve� oseb analizirajo iste podatke). Veljavnost izsledkov se zagotavlja tudi preko 

pridobivanja ekspertnega mnenja. Obi�ajno gre za razpravo o rezultatih raziskave z osebami, ki predstavljajo 

eksperte s podro�ja raziskave (8). 

Vplivi na sodelovanje pri zdravljenju sladkornih bolnikov 

Vermeire v kvalitativni študiji fokusnih skupin sladkornih bolnikov navaja naslednja glavna podro�ja, ki 

vplivajo na sodelovanje (2): 

� Znanje o bolezni: Bolniki priznavajo slabo znanje o razli�nih podro�jih svoje bolezni. Navajajo, da dobivajo 

od zdravnikov nejasna ali nasprotujo�a si navodila. 

� Stik s telesom: Bolniki ne ob�utijo telesnih sprememb ob izvajanju zdravljenja, ob�asno na�rtno prekršijo 

navodila, ker želijo ob�utiti, kako njihovo telo deluje brez zdravljenja. Sodelovanje pri zdravljenju je slabše, 

ker se bolnik ob neupoštevanju navodil ne po�uti slabše, kroni�ni zapleti pa so odmaknjeni nekam v 

prihodnost. Sladkorna bolezen je ve�krat omenjena kot skrita, s strani bolnika nekako nezaznana bolezen. 

� Odnos z zdravnikom: Zdravniki imajo do bolnikov zelo razli�en odnos – od razumevanja, strogosti, celo 

jeze, kar kaže, da imajo razli�na mnenja glede odgovornosti bolnikov za nastanek kroni�nih zapletov 

bolezni. 

� Komunikacija: Bolniki o svojem ne-sodelovanju ne želijo razpravljati z zdravnikom. Menijo, da zdravniki 

njihovih težav pri izvajanju predpisanega zdravljenja ne razumejo. Vendar se bolniki vsakodnevno sre�ujejo 

s težavami, o katerih bi radi govorili z zdravnikom. 



Vzroki slabega sodelovanja 

Ko razmišljamo o vzrokih slabega sodelovanja pri zdravljenju, se moramo zavedati, da gre za kroni�no bolezen, 

kjer je pri�akovano neprekinjeno in trajno izpolnjevanje (dogovorjenih) navodil. Bolniki imajo z zdravljenjem 

izkušnje, ki so lahko pozitivne in olajšujejo njihovo sodelovanje, ali pa so negativne. V Evropi od leta 2002 

poteka multicentri�na mednarodna študija o ovirah pri zdravljenju sladkorne bolezni Eurobstacle, v kateri 

sodeluje tudi Slovenija. Prvi doma�i rezultati kažejo, da so pozitivne izkušnje z dieto številne: dietna hrana je 

dobra, zdrava, ni predraga, možna je ustrezna organizacija režima prehrane, in v kon�ni fazi, da je zdravljenje z 

dieto uspešno. Med negativnimi izkušnjami je izstopalo, da je dieta omejevalna, krati bolnikovo avtonomijo v 

življenju, je preve� restriktivna in velikokrat premalo individualno prilagojena. Sledenje dietnim navodilom se 

zdi enostavno, dokler je sladkorna bolezen pojmovana kot »lahka«, izvajanje navodil ne pretirano natan�no. �e 

bolniki ob�utijo, da je potrebno striktno upoštevanje navodil, posebej še pri zahtevi po redukciji telesne teže, 

postane upoštevanje dietnih navodil eno najtežjih podro�ij zdravljenja. Bolniki so najve�krat navajali, da se je 

tablet enostavno navaditi, vendar so se spraševali o tem, ali tablete bolj koristijo kot škodijo. Prav tako velikokrat 

so omenili strah pred stranskimi u�inki tablet. Pogosto je bil omenjen za�etni odpor do jemanja tablet, kot 

posledica splošnega negativnega odnosa do trajnega jemanja zdravil. Inzulin velja za zdravilo, ki se ga bojijo 

bolniki predvsem, preden ga dobijo. Tisti, ki imajo ta na�in zdravljenja, so izražali zadovoljstvo s to terapijo. 

Opazen je bil poudarek, da je za uvedbo te terapije potrebno, da bolnik zdravniku zelo zaupa v strokovnih 

odlo�itvah. 

Telesna aktivnost je bila najredkeje omenjena. �eprav so vsi bolniki, ki so o njej govorili, brez izjeme navajali le 

njene pozitivne u�inke, od dobrega po�utja, do tega, da z njeno pomo�jo pridobijo ve� avtonomije (omilijo 

dieto), pa so našli tudi zelo veliko razlogov, zaradi katerih telesna aktivnost ni bila mogo�a v zadostni meri: od 

vremena, letnega �asa, oddaljenosti od narave, pa do bolezni gibal, prezaposlenosti, utrujenosti. 

Težave s sporazumevanjem med bolnikom in zdravnikom so bile podobne tistim v Vermeierovi študiji: nejasna 

in nenatan�na navodila in razli�na pri�akovanja do zdravnikov: od strogosti, odlo�nosti, razumevanja in - zelo 

pomembno – zaupanja v pravilnost njihove odlo�itve. Bolniki sami so ugotavljali, da njihove osebnostne 

zna�ilnosti mo�no vplivajo na sodelovanje pri zdravljenju. To se zdi povsem logi�no, �e upoštevamo, da imajo 

bolnikove individualne prehrambene navade, ve�jo ali manjšo voljo in motivacijo za izvajanje terapije, so bolj 

ali manj pozabljivi pri jemanju tablet, in imajo razli�na stališ�a do jemanja zdravil na splošno in posebej do 

jemanja zdravil za SB. 

Bolnikovo socialno okolje predstavlja pomembno podporo ali oviro v zdravljenju bolezni. Na prvem mestu je 

razumevanje družinskih �lanov, nato še prijateljev in sodelavcev. Bolniki so navajali, da je bolezen lahko zelo 

mote�a v družabnem življenju, saj se �utijo druga�ne, omejene, nerazumljene. 

S spoznavanjem bolnikovih ovir pri zdravljenju sladkorne bolezni lahko napravimo prvi korak k izboljšanju 

njihovega sodelovanja pri zdravljenju. Dosedanji izsledki kažejo, da je potrebno skupno odlo�anje bolnika in 

zdravnika ter postavljanje ciljev, ki se zdijo za bolnika dosegljivi. Potrebne pa so še nadaljnje kvalitativne in 

kvantitativne študije z namenom spoznavanja bolnikovih stališ� in prepri�anj glede zdravljenja sladkorne bolezni 

ter ovir pri izboljšanju tega sodelovanja. 

Literatura: 

1. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A 

comprehensive review. J Clin Pharm Ther 2001; 26: 331-342. 

2. Vermeire E, Van Royen P, Coenen S, Denekens J. Compliance of type 2 diabetes patients with their therapeutic 

regimen: the patient s perspective. Presented at EGPRW, Maastricht, June 2000. 

3. Garay-Sevilla ME, Nava LE, Malacara JM, Huerta R, de Leon JD, Mena A et al. Adherence to Treatment and 

Social Support in Patients With Non-Inzulin Dependent Diabetes Mellitus. J Diabetes Complications 1995; 9: 81- 

6. 

4. Larme AC, Pugh JA. Attitudes of Primary Care Providers Toward Diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 1391-6. 

5. Hancock B. Qualitative research. In: Wilson A, Williams M, Hancock B eds. Research Approaches in Primary 

care. Abingdon: Radcliffe Medical Press, 2000: 55 – 76. 

6. Verdnik I. Metoda fokusnih skupin (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani Fakulteta za družbene 

vede; 1995. 

7. Kitzinger J. Focus groups with users and providers of healrh care. In: Pope C, Mays N eds. Qualitative Research in 

Health Care. 2nd ed. Dosegljivo na: URL: http://www.bmjpg.com/qrhc/chapter3.html 

8. Kogovšek T. Kvaliteta podatkov v kvalitativnem raziskovanju (magistrska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani 

Fakulteta za družbene vede; 1998. 


Andrenšek B. Vloga patronažne sestre pri vodenju bolnika s sladkorno boleznijo na domu 

VLOGA PATRONAŽNE SESTRE PRI VODENJU BOLNIKA S 

SLADKORNO BOLEZNIJO NA DOMU 

Blanka Andrenšek 1 

Izvle�ek. 90 % sladkornih bolnikov ima bolezen tipa 2. Sladkorni bolniki, ki potrebujejo pomo� patronažne 

sestre, so predvsem starostniki. Usihanje telesnih in intelektualnih funkcij, osamelost in pogosto neugodni 

življenski pogoji so ovire, ki otežujejo bolniku obvladovanje bolezni na stopnji, ki omogo�a kakovostno življenje, 

�im kasnejši pojav komplikacij in �im daljše preživetje v doma�em okolju. 

Na osnovi celostne obravnave bolnika, upoštevajo� zdravstveno stanje, intelektualne in zna�ajske posebnosti ter 

pogoje doma�ega okolja, bolniku nudi patronažna sestra podporo pri oblikovanju odgovornega odnosa do 

bolezni in doseganju �im ve�je možne stopnje samostojnosti. Poleg zdravstvene vzgoje opravi patronažna sestra 

vrsto negovalnih intervencij, ki se navezujejo na sladkorno bolezen, spremljajo�a obolenja in predvsem na pojav 

komplikacij. 

Široko strokovno znanje, timsko povezovanje z drugimi zdravstvenimi strokovnjaki, aktivnim vklju�evanjem 

svojcev v bolnikovo obravnavo, predvsem pa dobro poznavanje bolnika in medsebojno zaupanje, so elementi 

uspešnega strokovnega dela. To ima za posledico dobro vodenje bolnika in poklicno zadovoljstvo patronažne 

sestre. 

Abstract. 90 % of diabetes patients suffer from the type 2 illness. That is why most of the diabetes patients, who 

need help of the community nurse, are elderly people. Lack of body and intellectual functions, loneliness and 

often unsuitable living conditions are hindernesses, which make things difficult for the patient when trying to 

control the illness on the level that enables proper quality of life, late occurance of complications and longer 

survival in the domestic environment. 

Based on the integral treatment of the patient, taking into consideration health status, intelectual and character 

particulars, as well as domestic environmental conditions, the community nurse offers the support to the patient 

in forming adequate relation to the illness and in achieving the optimum level of the indenpendance. 

Additionally to health education, the community nurse executes a number of nursing interventions, which are 

determined by diabetes, accompanying illnesses and, first of all, occurance of complications. 

Broad expert knowledge, co-acting with other health care participants, incorporating patient's relatives into 

his/her treatment, but in particular good acquaintance with the patient and mutual trust, are the key elements of 

successful professional work. This results in well guided patient and professionally satisfied community nurse. 

Uvod 

Sladkorna bolezen je kroni�na sistemska bolezen, ki je prisotna pri 5-6 % prebivalstva. Kar 90 % sladkorne 

bolezni je tipa 2, kar se navezuje na pojavnost v bolj ali manj starostnem obdobju, in takrat se sladkorna bolezen 

redko pojavlja sama, ampak so�asno z drugimi obolenji; pogosto jo zdravnik odkrije šele, ko so prisotni njeni 

kroni�ni zapleti. Kakorkoli, odkrita in zdravljena v splošni ambulanti, diabetološkem dispanzerju ali bolnišnici, 

vedno se bolniki vra�ajo in živijo v doma�em okolju. Prav tu se z njimi sre�ujemo patronažne sestre – v pomo� 

pri u�enju življenja s sladkorno boleznijo, še pogosteje pa v reševanju komplikacij, ki se prej ali slej razvijejo. 

CILJI zdravstvenovzgojnega dela z bolniki in svojci so: 

� dobro vzgojen in voden sladkorni bolnik, 

� �im kasnejši pojav zapletov bolezni, 

� najve�ja možna stopnja bolnikove samostojnosti in 

� �im daljša možnost preživetja v doma�em okolju. 

Doseganje teh ciljev od bolnikov zahteva spreminjanje prehranjevalnih in življenjskih navad, disciplino in 

odgovornost, kar je nagrajeno z zadovoljstvom, ob�utkom varnosti, samostojnosti in samozavesti. Redkeje se 

sre�ujemo z mlajšimi bolniki tipa 1, ve� v smislu moralne podpore njim in njihovi družini, saj so obi�ajno sami 

zelo motivirani za pridobivanje informacij in znanj. Pogosto poznajo »svojo bolezen« bolje, kot me. 

1 Blanka Andrenšek, VMS, Patronažna služba, ZD Šmarje pri Jelšah, Celjska cesta 6, 3420 Šmarje pri Jelšah. 



Pomembni dejavniki, ki vplivajo na potek in usodo bolezni, so slede�i: 

� iz�rpna informacija o bolezni, 

� bolnikovo sprejetje bolezni, 

� bolnikova motivacija, 

� socialno-ekonomski življenjski pogoji, 

� miselnost bolnikovega okolja, 

� podpora svojcev in 

� podpora zdravstvenih delavcev. 

Informacija o 

bolezni 

Podpora 

zdravstvenih 

delavcev 

Podpora svojcev 

Sprejetje bolezni 

Bolnik s 

sladkorno 

boleznijo 

Motivacija 

Življenjski pogoji 

Miselnost okolja 

Pomembna je iz�rpna, realna informacija o bolezni, vzrokih za nastanek, zapletih ter posledicah, predvsem pa 

poznavanje bolnikove vloge pri zdravljenju. Informacija mora biti individualna in prilagojena bolnikovim 

intelektualnim sposobnostim in možnostim. 

Sprejetje katere koli bolezni je za bolnika težko in stresno, zato sprva sproža odklonilno odzivanje. Bolniki težko 

sprejmejo spremembe v ritmu življenjskih navad, predvsem pa jim manjka zaupanja v lastno voljo in 

sposobnosti. S�asoma s pomo�jo sprejetja bolezni spoznajo koristi zdravljenja, dobijo voljo do življenja in 

spoznajo nevarnosti zapletov, postanejo motivirani za postavljanje novih ciljev, predvsem pa se nau�ijo 

odgovornosti do svojega življenja in pomena lastne aktivne vloge. 

Patronažne sestre navadno sre�ujemo »že obdelane« bolnike z izbranim bolj ali manj ustreznim na�inom 

zdravljenja. Vse prepogosto se sre�ujemo s situacijami, da je bolnik ob uvedbi terapije premalo seznanjen s 

potekom zdravljenja, možnimi zapleti (zlasti bolniki z inzulinom) in pomenom reda in discipline v nadaljnjem 

življenju. Tudi bolniki s še tako dobrimi teoreti�nimi znanji se mnogokrat v doma�em okolju ne znajdejo. Bodisi 

ker so premalo samozavestni bodisi ker jim materialno-socialni in higienski pogoji tega ne omogo�ajo. Še 

vedno imamo hiše brez elektrike, vode, telefona, cestne povezave. Poseben problem so bolniki – starostniki, ki 

živijo sami in imajo praviloma tudi druge telesne hibe, ki jim onemogo�ajo samostojnost. Prav pri teh bolnikih 

smo patronažne sestre tiste, ki iš�emo kompromisne rešitve, da bi uspeli bolniki ostati v doma�em okolju. 

Zelo pomembna se mi zdi dobra povezava med patronažno sestro in vsemi institucijami, ki bolnika obravnavajo, 

saj je poznavanje življenjskih pogojev, možne podpore svojcev, predvsem pa bolnikovega življenjskega sloga in 

zna�ajskih posebnosti klju�nega pomena pri vodenju diabeti�nega bolnika. Pred odpustom bolnika z 

bolnišni�nega oddelka, še bolje že ob hospitalizaciji, bi bila potrebna konzultacija s patronažno sestro, da bi se 

lahko bolnik vrnil domov z adekvatno terapijo, prilagojeno njegovim možnostim in zmožnostim (kontinuiteta 

zdravstvene nege). 

Bolnikov odnos do bolezni in življenjski slog, navade in razvade so plod �lovekovih zna�ajskih lastnosti, 

nedvomno pa tudi miselnost okolja, v katerem živi (na�in prehranjevanja, pitje alkohola, kajenje, gibalne 

aktivnosti, kultura bivanja…), kar pri individualni obravnavi bolnika ni zanemarljivo. Redki bolniki s sladkorno 

boleznijo, zlasti v starosti, zmorejo živeti sami. Podpora svojcev v smislu pomo�i pri izvajanju terapije in 



prehranjevanja, osebne higiene, kontaktov z zdravstveno službo, ali samo v �ustveni podpori, je klju�nega 

pomena. Zato v enaki meri velja usmeriti zdravstvenovzgojno delo tudi na njih oziroma ljudi, ki so bolniku v 

pomo�. 

V današnji družbeni naravnanosti, ko so razširjene družine bolj redkost kot pravilo, in zaposlitveni angažiranosti 

mladih, so bolniki – starostniki vedno bolj sami, prepuš�eni pomo�i strokovnih in lai�nih služb. Vloga 

zdravstvenih delavcev, predvsem patronažne sestre, je ogromna. Naj naštejem le nekaj najpomembnejših 

funkcij patronažne sestre, naj bo v vlogi svetovalke, ali v vlogi izvajalke negovalnih postopkov in posegov: 

� Nadzor nad bolnikovim zdravstvenim stanjem 

� U�enje (utrjevanje) ravnanja z inzulinom 

� U�enje samostojne aplikacije inzulina 

� U�enje samokontrole vrednosti krvnega sladkorja (glukometri, testni listi�i) 

� Seznanjanje bolnika z znaki hiper- in hipoglikemije 

� Svetovanje dietne prehrane, prilagojene bolnikovi teži, dnevni aktivnosti, spremljajo�im obolenjem, s 

poudarkom na enakomerni porazdelitvi obrokov 

� Kontrola vrednosti krvnega pritiska (diabeti�na nefropatija) 

� Seznanjanje z znaki zgodnjih zapletov (retinopatija, nefropatija, diabeti�na noga, ateroskleroti�ne 

spremembe perifernih arterij) in navajanje bolnika na samoopazovanje 

� Svetovanje poostrene telesne nege (koža, stopala…) 

� Izbira pravilne obutve in obla�il 

� Oskrba nastalih kožnih sprememb (gangrene, ulkusi, rane po amputaciji) 

� Svetovanje zdravega na�ina življenja (opuš�anje razvad, telesna aktivnost) 

� Povezava z zdravstveno službo, pomo� pri vklju�evanju v klube, društva 

� �ustvena podpora bolniku v prizadevanju za dosego �im ve�je samostojnosti 

Sodobni koncept delovanja patronažne sestre temelji na ugotavljanju in zagotavljanju možnosti samooskrbe 

bolnika (teoreti�ni model D. Orem); pri bolnikih, ki tega sicer niso zmožni, pa pomo� v tistih aktivnostih, ki 

zagotavljajo zadovoljitev osnovnih življenjskih potreb (teoreti�ni model V. Henderson). 

Z razvojem medicine smo pri�a vedno novim ozkim specializacijam znotraj poklicev, prav tako v zdravstveni 

negi. Patronažne sestre se mnogokrat znajdemo v dilemi, kako obvladovati vsa široka strokovna znanja in 

negovalne potrebe varovancev vseh starosti, v razli�nih stiskah in težavah, vse pogosteje prezgodaj odpuš�enih 

iz bolnišnic v doma�o oskrbo. Po mojem prepri�anju in izkušnjah pa je enako ali celo bolj pomembna kakovost 

našega odnosa in profesionalna komunikacija. Empatija in pristen stik z bolnikom, ki temelji na poznavanju in 

obravnavi bolnika kot celostne osebnosti, zaupanju ter postavljanju realnih ciljev, lahko pripelje bolnika do 

soo�anja z boleznijo, stisko, zaupanja v zdravljenje, predvsem pa dviganja z boleznijo ogrožene samozavesti. 

Zelo pomembno je, da sestra ni omejena le na posredovanje iz�rpnih informacij; po nekaterih raziskavah bolniki 

ne razumejo kar 50 % povedanega. Pomembno je znati poslušati in biti pozoren na morebitne bolnikove motnje 

sprejemanja informacij (okvare sluha, pomanjkanje pozornosti, �ustvena prizadetost, duhovna pasivnost, 

neprimerno okolje…). Vsekakor je vzgoja bolnika dolgotrajen proces, ki zahteva prilagajanje posamezniku, 

obojestransko potrpežljivost in vztrajnost. 

Osnovna sredstva zdravljenja so dieta, telesna aktivnost, zdravila in vzgoja zdravega na�ina življenja. Žal mnogi 

bolniki menijo, da so zdravila zadostna in so le težko pripravljeni spreminjati življenjske navade, zlasti 

prehranske. Zato mora biti prehranska vzgoja nevsiljiva (že beseda dieta vzbuja odpor), postopna, prakti�na, 

nazorna in predvsem individualna. Velik uspeh je bolnika, še bolj njegovo družino, prepri�ati, da je prehrana 

sladkornega bolnika normalna zdrava prehrana, ki jo lahko z rahlimi korekcijami uživa cela družina. Namen 

dietne prehrane je poleg urejanja sladkorja v krvi tudi znižanje maš�ob in s tem zniževanje obi�ajno previsoke 

telesne teže, predvsem pa prepre�evanje nastanka zapletov, ki iz bolnika naredijo invalida in povzro�ajo 

prezgodnjo umrljivost. Kljub nenehnemu napredku v odkrivanju in zdravljenju sladkorne bolezni še vedno 

preve� bolnikov prizadenejo bolezni, ki so posledica diabetesa: retinopatija v 76 %, nefropatija v 50 %, 

ishemi�ne in nevropatske spremembe v 60 %, kardiovaskularna obolenja v 35 %, 3-15-krat ve�je tveganje za 

amputacijo uda. To so podatki, ki govorijo o resnosti bolezni s težko individualno in široko družbeno škodo. 

Sklep 

Sladkorna bolezen je bolezen sodobnega �asa in odraz »dobrega življenja«, slabih prehranskih navad, povezana 

z debelostjo. Anton Trstenjak pravi: »Kako neverjetno malo cenimo našo dnevno prehrano ali pa morda preve�. 

Koliko življenjskih tegob, stresov, bolezni, a tudi mo�i, zdravja in veselja ti�i v prgiš�u vsakdanje hrane.« 



Našteta dejstva potrjujejo slogan, da »zdravje posameznika preraš�a v zdravje družbe« in obratno »bolezen 

posameznika preraš�a v bolan in ranljiv narod«. Zato se vedno znova potrjuje pravilnost usmeritve vseh akterjev 

zdravstvene dejavnosti, predvsem patronažnih sester, k promociji zdravja znotraj družine, pa tudi širše družbene 

skupnosti, saj: »Na�in življenja ni le vrsta navad, ki �loveku oblikujejo njegov vsakdan, in ni odvisen le od 

znanja, prosvetljenosti in stališ� posameznika. V njem se zrcalijo tudi sociokulturne, bivanjske, gmotne in druge 

objektivne razmere, v katerih �lovek živi, kot tudi vsa njegova subjektivna zapletenost«, še pravi A. Trstenjak. 

Literaura 

1. Koselj M, Medveš�ek M, Mrevlje F.Sladkorna bolezen.Priro�nik za zdravnike. Ljubljana 1999. 

2. Hajdinek A. Pomen teoreti�nih modelov za sodobno zdravstveno nego.Obz Zdr N 1999, 33. 

3. Boži�ek F. Bolnik s sladkorno boleznijo v ambulanti splošne medicine.Obz Zdr N 1997, 31. 

4. Filipi� I. Komunikacija v zdravstveni negi. Obz Zdr N1998, 32. 

5. Mrvi�,Mori-Lukan�i�. Zdravstvena vzgoja v diabetoloških dispanzerjih Slovenije.Obz Zdr N 2001 ,35 

6. Vegelj-Pirc M.Medsebojno doživljanje pri celostni obdelavi bolnika.Obz Zdr N 1995, 29. 

7. Slovenski endokrinološki kongres med.sester.Zbornik predavanj. Bled 2000. 

8. Journal of Wound Care. The management of diabetic ulcers.Milano 1997. 

9. Nursing Times. Diabetes management.1999. 

10. Practise Nurse. Insulin for diabetes. 1999. 

11. Community Nurse. Role of education in the management of diabetes. 1998. 

12. Community Nurse. Strategies in insulin dependent diabetes care. 1998. 

13. Community Nurse. Patients perception of diabetes control. 1999. 

14. Community Nurse. Diabetes: A look at syringes and pens.1998. 

15. Community Nurse. Dietary guidelines in managing diabetes.1999. 

16. �uk N. Bolnik s sladkorno boleznijo in zapleti zaradi njih.Obz Zdr N 1995, 29. 


Franc Mrevlje 1 

Mrevlje F. Novosti v zdravljenju sladkorne bolezni 

NOVOSTI V ZDRAVLJENJU SLADKORNE BOLEZNI 

Farmakološko zdravljenje sladkorne bolezni v ožjem smislu zajema zdravila, namenjena prvenstveno 

uravnavanju glukoze v krvi, kar je samo ena od nalog v celostni obravnavi sladkornih bolnikov. 

Peroralni antidiabetiki so najpogosteje uporabljena antidiabeti�na zdravila, prejema jih 50-70 % bolnikov s 

sladkorno boleznijo tipa 2 (SBt2). 

Bigvanidi. V tej skupini je metformin še vedno edini predstavnik svoje vrste in v zvezi z njim je novo le to, da 

pri�akujemo v kratkem metformin v odmerku 1000 mg v tableti, ki naj bi ga bolniki prejemali 1- ali 2-krat 

dnevno. Druga pri�akovana novost je kombinirani pripravek metformin/glibenklamid, ki je v tujini že v uporabi. 

Glede na to, da z njim delujemo na ve� prijemališ� hkrati (v konkretnem primeru na sekrecijo inzulina ter na 

glukoneogenezo in porabo glukoze hkrati), daje to hipoteti�no možnost daljše uspešnosti zdravljenja in manj od 

odmerka odvisnih stranskih u�inkov. 

Sulfonilse�nine. V tej tradicionalni skupini beležimo porast porabe sodobnejših sulfonilse�nin z boljšimi 

lastnostmi (glimepirid, glipizid XL). Drugih pomembnih premikov v tej skupini pa v zadnjih nekaj letih nismo 

zasledili. 

Hitri spodbujevalci inzulinske sekrecije. Gre za novo skupino zdravil, ki s hitrim in kratkim spodbujanjem 

sekrecije inzulina obvladujejo hiperglikemijo po obrokih hrane. 

V tej skupini poznamo repaglinid in nateglinid. 

Oba postajata pomembna, ker: 

� sta med naju�inkovitejšimi peroralnimi antidiabetiki, tako v monoterapiji kot v kombinacijah z drugimi 

antidiabetiki, npr. z metforminom, 

� u�inkovito uravnavata postprandialno glikemijo, kar je pomembno v lu�i novejših pogledov o vlogi 

postprandialne hiperglikemije pri nastanku makrožilnih zapletov pri sladkornih bolnikih. 

Poleg tega pomembno vplivata tudi na glikemijo na teš�e in imata zanemarljivo malo stranskih u�inkov. 

Agonisti receptorjev PPAR-�. Najve�je spremembe in novosti doživlja ta sorazmerno še malo preskušena 

skupina zdravil (tiazolidindioni ali kratko TZD). Prvi med njimi je bil troglitazon, ki pa je bil v letu 2000 zaradi 

hudih in nepredvidljivih stranskih u�inkov ukinjen. Vzporedno sta se uveljavila rosiglitazon, ki je pri nas 

registriran in tudi že na voljo za uporabo, in pioglitazon, ki ga šele pri�akujemo. 

Rosiglitazon je pri nas registriran samo za kombinacijo s sulfonilse�ninami ali z metforminom, ne pa za 

monoterapijo. Kombinacija z inzulinom pa je za sedaj celo prepovedana oz. kontraindicirana. V tem se države 

Evropske unije (in enako Slovenija) lo�ijo od ZDA in mnogih neevropskih držav, kjer so TZD dovoljeni tako v 

monoterapiji, kot tudi v kombinaciji z inzulinom. Tako razli�na stališ�a do indikacij kažejo, da mnogokaj v zvezi 

s temi zdravili še ni jasnega. 

Imajo pa TZD poleg antihiperglikemi�nega u�inka (zaradi zmanjševanja inzulinske rezistence) še druge ugodne 

u�inke, npr. na presnovo maš�ob, krvni tlak, na nekatere mehanizme aterogeneze v sami arterijski steni itd. 

Raziskave kažejo tudi, da do neke mere ohranjajo sekrecijsko sposobnost celic B oz. zavirajo njihovo propadanje 

(samo pri sladkorni bolezni tipa 2), kar hipoteti�no pomeni, da je peroralna terapija lahko u�inkovita dalj �asa. 

Za potrditev tega pa bodo potrebne dolgoro�nejše raziskave, saj so za takšna sklepanja TZD še premalo �asa v 

redni uporabi. 

Zaviralci alfa-glukozidaz. Tu pomembnih novosti ni, razen nekaj svežih podatkov o njihovi možni uporabi za 

prepre�evanje konverzije iz motene tolerance za glukozo v sladkorno bolezen tipa 2, kjer se morda nakazuje 

njihova prihodnja preventivna vloga. 

1 Prim. Franc Mrevlje, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, Interna klinika, 

Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 


Mrevlje F. Novosti v zdravljenju sladkorne bolezni 

Inzulini. Prejema jih približno 15-20 % bolnikov s SBt2 in seveda vsi bolniki s SBt1; in so torej drugo 

najpogostejše antidiabeti�no zdravilo. Žal vsi sedanji 'klasi�ni' humani inzulini ne izpolnjujejo naših pri�akovanj. 

Kratkodelujo�i inzulini so prepo�asni, premalo agresivni in predolgo delujejo. 

Nasprotno pa so dolgodelujo�i inzulini preve� agresivni in predvsem prekratki, torej niso najprimernejši za kritje 

bazalnih potreb bolnikov. 

Zato je šel v razvoj v smeri modifikacije humanih inzulinov vseh vrst v ti. analoge inzulinov. Bistvo analogov je 

v �imboljšem pokrivanju fizioloških potreb organizma. Njihove lastnosti so take, da bolje sledijo in obvladujejo 

gibanje glikemije kot konvencionalni inzulini. 

V skupini ultrakratkih inzulinov se je že uveljavljenemu inzulinu lispro pridružil novejši aspart, ki ima lisproju 

podobne farmakokineti�ne lastnosti in farmakodinami�ne u�inke, oba pa u�inkovito obvladujeta postprandialno 

glikemijo ob signifikantnem zmanjšanju pogostnosti hipoglikemij. Namenjena sta torej prandialni regulaciji 

glikemije. Tako lispro kot aspart sta se uveljavila tudi v zdravljenju z inzulinskimi �rpalkami. 

Težko pri�akovane so tudi spremembe v segmentu dolgodelujo�ih inzulinov. Novost zadnjega obdobja je (sedaj 

že tudi pri nas registrirani) analog dolgodelujo�ih inzulinov glargin, ki ima zaradi svojega ugodnega 

farmakokineti�nega profila in farmakodinamike lastnosti dobrega bazalnega inzulina. Glargin je namre� pri 

ve�ini bolnikov možno dajati le enkrat dnevno, predvsem pa povzro�a bistveno manj hipoglikemij, zlasti pono�i. 

Njegov u�inek je tudi bolj predvidljiv v primerjavi z NPH inzulini. Trenutno je problem v njegovi težji 

dostopnosti (bolniki si ga morajo še nabavljati v tujini), kar naj bi se zboljšalo v naslednjem letu. 

Za glarginom pri�akujemo še novejši bazalni inzulin detemir, ki pa, kar zadeva klini�ne lastnosti, vsaj po do 

sedaj znanih podatkih, ne presega glargina. Tega inzulina pri nas še ni. 

Omeniti velja še nekaj novih bifazi�nih inzulinov, ki jih sestavljajo analogi in naj bi imeli zaradi tega tudi 

ugodnejše profile od sedanjih konvencionalnih bifazi�nih inzulinov. 

Po�asi napreduje tudi razvoj inhalacijskih inzulinov, ki so po profilu delovanja enakovredni ultrakratkim 

podkožnim analogom, in bodo namenjeni prandialni regulaciji glikemije. V zvezi z njimi pa še ni rešena vrsta 

dilem, zlasti kar zadeva dolgoro�ne potencialno škodljive u�inke na dihala itd. Trenutno potekajo obsežne 

klini�ne raziskave, ki naj bi odpravile vsaj nekatere dileme v zvezi s temi inzulini. 

Zaenkrat še ni inhalacijskega inzulina z lastnostmi bazalnega inzulina. 

Za nas (ne pa v svetu) je relativna novost množi�nejša uporaba inzulinskih �rpalk odprte zanke, ki so se v 

Sloveniji uveljavile v zadnjih dveh letih (prvi skromni poskusi pa segajo 15 let nazaj), zlasti v pediatri�ni praksi. 

Žal smo pri odraslih zelo omejeni s strani zdravstvene zavarovalnice, ki ne upošteva stališ� stroke, in tega na�ina 

ne uvrš�a med pravice zavarovancev. Po uporabi inzulinskih �rpalk smo zato na repu razvitih držav. Kar zadeva 

implantabilne inzulinske �rpalke, se njihov razvoj nadaljuje in jih, zlasti z vedno bolj izboljšanimi senzorji za 

kontinuirano merjenje glikemije, v nekaterih ve�jih centrih že tudi uporabljajo v omejenih izbranih skupinah 

bolnikov. 

Na koncu omenjam še pomožna tehni�na sredstva, ki sicer niso neposredno farmakološko zdravljenje, so pa za 

izvedbo tega zelo pomembna. To so zlasti novejši aplikatorji inzulina, med njimi tudi taki, ki so že kombinirani z 

merilci glukoze v krvi in z drugimi prakti�nimi dodatki. Razvijajo tudi številne merilce glukoze z razli�nimi 

tehnologijami nebole�ega merjenja glukoze preko kože, od katerih pa verjetno mnogi ve� obljubljajo kot 

obetajo, v prakti�ni rabi pa jih vsaj množi�no še ni. 

Pri nas in v svetu je zaenkrat v praksi uveljavljena metoda 3-dnevnega kontinuiranega merjenja glikemije z 

merilcem CGMS, ki je za uporabnika sicer nekoliko zahtevnejša in manj prakti�na, vendar se je izkazala za 

koristen pripomo�ek pri oceni urejenosti sladkorne bolezni, za odkrivanje neprepoznanih hipoglikemij, zlasti 

no�nih, in s tem za oceno ustreznosti teko�ega zdravljenja oz. potrebnosti morebitnega zdravljenja z inzulinsko 

�rpalko kakor tudi za oceno uspešnosti zdravljenja z njo. 

Razvoj farmakološkega zdravljenja je v silnem razmahu in že v naslednjih 5-10 letih lahko pri�akujemo povsem 

nove na�ine in sredstva za zdravljenje sladkorne bolezni. 


Koselj M. Zgodnje odkrivanje in prepre�evanje ledvi�nih okvar pri sladkornih bolnikih 

ZGODNJE ODKRIVANJE IN PREPRE�EVANJE LEDVI�NIH OKVAR 

PRI SLADKORNIH BOLNIKIH 

Miha Koselj 1 

Izvle�ek. Sladkorna bolezen oz. diabeti�na nefropatija je danes najpogostejši vzrok kroni�ne ledvi�ne odpovedi v 

ZDA in Evropi, predstavlja velik problem zdravstvene politike in zelo obremenjuje zavarovalniške sklade in 

zdravstvene prora�une. 

Diabeti�no nefropatijo ozna�uje albuminurija, zmanjševanje glomerularne filtracije, arterijska hipertenzija in 

zve�ano tveganje sr�no žilne zbolevnosti in umrljivosti. Pri sladkorni bolezni tipa 1 se pojavlja po 5 letih 

trajanja sladkorne bolezni. Pri sladkorni bolezni tipa 2, pa jo lahko ugotovimo že ob odkritju sladkorne bolezni. 

Za�etno diabeti�no nefropatijo ugotavljamo z dolo�anjem mikroalbumunurije. Mikroalbumunurija je koli�ina 

albuminov v urinu od 30 – 300 mg/l. Dolo�amo jo lahko semikvantitativno z Mikral-Testom, kvantitativno pa z 

aparatom DCA 2000+. Mikroalbuminurija je tudi napovednik sr�no žilne zbolevnosti in umrljivosti. 

Prepre�evanje diabeti�ne nefropatije obsega najprej intenzivno urejanje glukoznega metabolizma. Ko se pojavi 

zvišan krvni pritisk, je potrebno intenzivno zdravljenje, do ciljnih vrednosti 130/80 mm Hg. Najbolj so primerni 

zaviralci angiotenzinske konvertaze in blokatorji angiotenzinskih receptorjev. Pomemben je njihov 

nefroprotektiven u�inek. Zavirajo prehod za�etne diabeti�ne nefropatije v stadij napredovale nefropatije in v 

kon�no ledvi�no odpoved. 

Uvod 

Sladkorna bolezen oziroma diabeti�na nefropatija je danes najpogostejši vzrok kroni�ne ledvi�ne odpovedi v 

ZDA in Evropi, predstavlja velik problem zdravstvene politike in zelo obremenjuje zavarovalniške sklade in 

zdravstvene prora�une. Za tako stanje navajajo naslednje vzroke: 

� Število sladkornih bolnikov v svetu zelo naraš�a. V razvitih državah je pogostost sladkorne bolezni nad 6,5 

%. V zadnjih dvanajstih letih se je pogostost pove�ala za 33 %. Zlasti se je pove�alo število bolnikov s 

sladkorno boleznijo tipa 2. V letu 2020 pri�akujemo na svetu 250 milijonov sladkornih bolnikov. 

� Življenjska doba sladkornih bolnikov se je podaljšala zaradi intenzivnega zdravljenja sladkorne bolezni, 

zapletov sladkorne bolezni in bolezni, ki so pogoste pri sladkornih bolnikih. 

� Sladkorni bolniki imajo danes enake možnosti zdravljenja kon�ne ledvi�ne odpovedi, kot jih imajo drugi 

ledvi�ni bolniki (1, 2, 3). 

Diabeti�na nefropatija 

Diabeti�na nefropatija je kroni�en mikrovaskularen zaplet sladkorne bolezni. Ozna�uje jo albuminurija, 

zmanjševanje glomerulne filtracije, arterijska hipertenzija in zve�ano tveganje za sr�no žilno zbolevnost in 

umrljivost. Pri sladkorni bolezni tipa 1 se pojavi zvišan krvni pritisk skupaj z mikroalbuminurijo, ko so že 

prisotne za�etne histološke spremembe na glomerulu. Pri sladkorni bolezni tipa 2 je zvišan krvni pritisk prisoten 

že pred odkritjem sladkorne bolezni. Prisotni so tudi drugi dejavniki tveganja, ki vplivajo na ledvi�no funkcijo in 

vplivajo na sr�no žilno zbolevnost, to so debelost, hiperlipidemija in kajenje (4, 5). 

Epidemiologija diabeti�ne nefropatije 

Prevalenca diabeti�ne nefropatije se razlikuje po tipu sladkorne bolezni. Pri sladkorni bolezni tipa 1 je 

pogostejša, približno 20 % vseh bolnikov ima diabeti�no nefropatijo razli�ne stopnje. Pojavljati se za�ne po petih 

letih trajanja sladkorne bolezni. Pojavnost doseže vrh po petnajstih letih trajanja sladkorne bolezni in je 3–5 %. 

Po dvajsetih letih trajanja sladkorne bolezni ima diabeti�no nefropatijo 35–40 % bolnikov s sladkorno boleznijo 

tipa 1 (1, 6). 

Pogostost diabeti�ne nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je nižja, okrog 15 %. Težko jo �asovno 

opredelimo, pri približno 10 % jo odkrijemo že pri odkritju sladkorne bolezni (1, 6). 

1 Prim. mag. Miha Koselj, dr. med., spec. internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne 

bolezni, Interna klinika, Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana. 


Mikroalbuminurija 


Normalno ledvice izlo�ajo manj kot 30 mg albuminov na dan (20 �g/min). Izlo�anje albuminov med 30–300 

mg/24h imenujemo mikroalbuminurija. �e je v urinu nad 300 mg/24h albuminov, je to makroalbuminurija, 

oziroma gre za proteinurijo, ko so prisotne v urini poleg albuminov tudi druge beljakovine (1, 6, 8). 

Zgodnji, prvi in zanesljiv znak nastajajo�e diabeti�ne nefropatije je zve�ano in nenormalno izlo�anje albuminov 

z urinom, kar imenujemo mikroalbuminurija. Mikroalbuminurija pomeni za�etno diabeti�no nefropatijo. Brez 

specifi�ne intervencije bo približno 80 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 v desetih do petnajstih letih 

imelo napredovalo diabeti�no nefropatijo. Pri 50 % teh bo bolezen v naslednjih desetih letih napredovala do 

kon�ne odpovedi ledvic. Po dvajsetih letih bo imelo kon�no odpoved ledvic že 75 % teh sladkornih bolnikov (1, 

6, 8). 

Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2 najdemo mikroalbuminurijo pogosto že ob odkritju sladkorne bolezni ali 

kmalu po njeni ugotovitvi. Brez specifi�ne intervencije bo 20–40 % bolnikov z mikroalbuminurijo dobilo 

diabeti�no nefropatijo. Po dvajsetih letih bo le približno 20 % teh bolnikov razvilo kon�no odpoved ledvic (1). 

Mikroalbuminurija je tudi marker ve�je kardiovaskularne zbolevnosti in umrljivosti predvsem pri bolnikih s 

sladkorno boleznijo tipa 2 pa tudi s tipom 1. Zaradi zgodnjega odkrivanja diabeti�ne nefropatije in odkrivanja 

kardiovaskularne zbolevnosti je dolo�anje mikroalbuminurije pomembna detekcijska preiskava (1, 5). 

Definicija mikroalbuminurije (1, 7, 8): 

24-urni urin Jutranji urin Albumini/kreatinin 

(mg/24h) (mg/l) (mg/mmol ali g/mol) 

Normalno 25 

Priporo�ila dolo�anja mikroalbuminov 

Dolo�amo jih v 24-urnem urinu, v no�nem urinu (prvi jutranji urin), ali v trenutnem urinu. Priporo�ajo dolo�anje 

v jutranjem urinu, ker gre za relativno stabilne pogoje in je ta na�in za bolnika ugoden. Pono�i ne pijemo 

teko�ine, urin je koncentriran, telesna dejavnost je minimalna. �e gre za spremembe volumna in koncentracije 

urina, je potrebno dolo�iti kreatinin v urinu, mikroalbuminurijo pa bolj to�no izražamo z razmerjem albumini / 

kreatinin (1, 7-9). 

Mikroalbuminurijo dolo�amo, �e je proteinurija negativna. Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 1 dolo�imo 

prvi� mikroalbuminurijo pet let po odkritju sladkorne bolezni. Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 2 dolo�imo 

mikroalbuminurijo že ob odkritju sladkorne bolezni. Pri normalni mikroalbuminuriji preiskavo ponavljamo 

enkrat letno. Pri pozitivnem rezultatu preiskavo ponovimo po treh do šestih mesecih. Rezultat je pozitiven, �e sta 

dve od treh dolo�itev mikroalbuminov pozitivni. Izklju�iti moramo stanja in bolezni, ki tudi povzro�ajo 

mikroalbuminurijo: uroinfekti, druge ledvi�ne bolezni, fizi�ni napor, vro�inske bolezni, menstruacija, akutno 

poslabšanje sladkorne bolezni (diabeti�na ketoacidoza) in krajša hiperglikemija (1, 7-9). 

Dolo�anje mikroalbuminurije 

Metode dolo�anja mikroalbuminurije morajo imeti to�en in zadovoljiv obseg dolo�anja. Zanesljivo morajo 

dolo�iti normalno albuminurijo (do 30 mg/24h) in mikroalbuminurijo (30 – 300 mg/24h). Za dolo�anje ve�je 

albuminurije ali proteinurije imamo druge metode. Semikvantitativno zelo dobro dolo�amo mikroalbuminurijo z 

Micral-Testom II (Roche Mannheim), ki je primeren za izvajanje presejevanja. To�no dolo�amo 

mikroalbuminurijo z analizatorjem DCA 2000+ (Bayer). Oba na�ina sta primerljiva z referen�no metodo in sta 

primerna za ambulantno delo (10). 

Prepre�evanje diabeti�ne nefropatije 

Primarna preventiva 

Z ukrepi prepre�imo pojav mikroalbuminurije. Sladkorna bolezen mora biti idealno urejena, to pomeni 

normoglikemijo ali HbA1c


Sekundarna preventiva 

Pomeni prepre�evanje ali upo�asnitev napredovanja za�etne diabeti�ne nefropatije (stadij mikroalbuminurije) do 

napredovane diabeti�ne nefropatije (proteinurija). Glukozni metabolizem mora biti urejen. S pojavom 

mikroalbuminurije se pojavi arterijska hipertenzija. Zdravljenje zvišanega krvnega pritiska je glavni ukrep. 

Dose�i moramo normotenzijo (< 130/80 mm Hg). Znižanje sistoli�nega krvnega pritiska za 10 mm Hg pomeni 

znižanje mikrovaskularnih zapletov za 13 %, miokardnega infarkta za 11 % in umrljivosti sladkornih bolnikov 

za 15 %. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, z mikroalbuminurijo in z ali brez arterijske hipertenzije 

priporo�ajo zaviralce angiotenzinske konvertaze. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo in 

mikroalbuminurijo so najprej indicirani blokatorji angiotenzinskih receptorjev (1, 4, 7, 11-13). 

Terciarna preventiva 

Pomeni upo�asnitev napredovanja diabeti�ne nefropatije do kon�ne ledvi�ne odpovedi. Od nefarmakoloških 

ukrepov je potrebno omejiti beljakovine v prehrani, < 8 g/kg telesne teže, kar predstavlja 10 % dnevnih 

energetskih potreb. Za zdravljenje arterijske hipertenzije priporo�ajo zaviralce angiotenzinske konvertaze ali 

blokatorje angiotenzinskih receptorjev same ali kombinacijo obeh. Pogosto pa je potrebna še kombinacija z 

drugimi antihipertoniki (blokatorji beta, blokatorji kalcijevih kanalov, zlasti non-dihidropiridinski, diuretiki) (1, 

4, 7, 11-13). 

Že ob za�etku preventive pa moramo svetovati tudi nefarmakološke ukrepe: hujšanje oziroma vzdrževanje 

normalne telesne teže, ureditev lipidnega metabolizma, prepoved kajenja, prepoved alkoholizma, telesno 

dejavnost. Ti ukrepi imajo predvsem posredni vpliv na izboljševanje ledvi�ne funkcije zaradi zdravljenja 

arterijske hipertenzije. Kajenje in hiperlipidemija pa direktno vplivata na slabšanje ledvi�ne funkcije. 

Literatura 

1. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2002. Diabetic nephropathy. Diabetes 

Care 2002; 25 suppl. 1: S85-S89. 

2. American Diabetes Association. Diabetes 2001. Vital statistics. Alexandria, VA, ADA; 2001. 

3. Advances in the treatment of diabetic nephropathy and long-term outcomes in renal transplantation. 

American society of nephrology, International saciety of nephrology, World congress of nephrology. San 

Francisco 2001. Dosegljivo na: http//www.medscapecom/Medscape/CON/2001/ASN/public/toc-ASN.html. 

4. Rugenotti P, Remuzzi G. Nephropathy of type 1 and type 2 diabetes: diverse pathophisiology, same 

treatment? Nephrol Dial Transpalnt 2000; 15: 1900-02. 

5. Mogensen CE. Microalbuminuria, blood pressure and renal disease: origin and development of ideas. 

Diabetologia 1999; 42: 263-285. 

6. Viberti GC, Walker JD, Pino J. Diabetic nephropathy. In: Alberti KGMM, DeFronzo RA, Keen H, Zimmet 

P, eds.International textbook of diabetes mellitus. Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore: J. 

Wiley & Sons; 1992. pp1267-1328. 

7. Parving HH. The clinical course of patients with type 2 diabetes, normo-, mikro- and macroalbuminuria. In: 

Mogensem CE, ed. Diabetic nephropathy in type 2 diabetes. London 2002. Science press:71-86. 

8. Mogensen CE, Kerne WF, Bennett PH, Jerums G, Parving HH, Passa P, Steffes MW, Striker GE, Viberti 

GC. Prevention of diabetic renal disease with special reference to mikroalbuminuria. In: Mogensen CE, ed . 

The kidney and hypertension in diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, London 1998. Kluwer academic 

publishers; 1998. pp 547-557. 

9. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrot M. Guidelines and 

recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Diabetes 

Care 2002; 25: 436-4572. 

10. Poulsen PL. Office tests for microalbuminuria. In: Mogensen CE, ed . The kidney and hypertension in 

diabetes mellitus. Boston, Dordrecht, London 1998. Kluwer academic publishers; 1998. pp. 181. 

11. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2002. Standards of medical care for 

patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2002; 25 suppl. 1: S33-S49. 

12. Tobe SW, McFerlan PA, Naimark DM. Microalbuminuria in diabetes mellitus. CMAJ 2002; 167: 499-503. 

13. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2002. Treatment of hypertension in 

adulta with diabetes. Diabetes Care 2002; 25 suppl. 1: S71-S73. 


Sevšek D. Diagnostika in zdravljenje diabeti�ne retinopatije 

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE DIABETI�NE RETINOPATIJE 

Davorin Sevšek 1 

Izvle�ek. Bolnik s sladkorno boleznijo ima lahko spremembe na katerem koli delu o�esa. Spremembe, ki 

nastanejo na o�esni mrežnici zaradi okvarjenih kapilar, imenujemo diabeti�na retinopatija. Nezdravljena lahko 

povzro�i poslabšanje vida ali celo slepoto. Glede na prisotnost novorazraslih žilic na mrežnici, jo delimo v 

neproliferativno in proliferativno diabeti�no retinopatijo. Edino uspešno zdravljenje diabeti�ne retinopatije je 

laserska fotokoagulacija. Lasersko zdravljenje lahko le ohrani obstoje�i vid, zato je potrebno pravo�asno odkriti 

spremembe na mrežnici in za�eti z laserskim zdravljenjem, ko sta mrežnica in vid še ohranjena. 

Diagnosis and treatment of diabetic retinopathy 

Abstract. Diabetic retinopathy is the most serious eye complication of diabetes mellitus. If the eyes are not 

treated, often leads to blindness. Diabetic retinopathy is essentially a microangiopathy affecting the retinal 

vessels. Diabetic retinopathy is classified as either nonproliferative or proliferative. The only benefit treatment is 

the laser photocoagulation. The diabetic retinopathy must be timely diagnosed and the eyes must be treated at 

the appropriate stage of the disease because the laser treatment can only preserve the existing visual acuity. 

Uvod 

Komplikacije sladkorne bolezni se odražajo na katerem koli delu o�esa. Pogosteje se pri bolnikih s sladkorno 

boleznijo pojavlja siva mrena (cataracta), povišan o�esni tlak (zelena mrena ali glavkom). Bolniki imajo lahko 

tudi pogosta vnetja trepalni�nih robov in je�men, ki se ve�krat ponavlja. Pri nihanju glukoze v krvi imajo bolniki 

težave pri branju zaradi spremenjene lomnosti le�e. 

Najresnejša komplikacija, ki jo povzro�a sladkorna bolezen na o�eh, je okvara retinalnih kapilar - diabeti�na 

retinopatija (DR), ki nezdravljena še vedno predstavlja veliko nevarnost za slepoto med aktivno populacijo. 

Patofiziologija 

DR je mikroangiopatija, ki prizadene retinalne prekapilarne arteriole, kapilare in venule. Slabša prekrvavitev 

mrežnice nastane zaradi zožitve ali zapore (okluzije) žil. Zožitev kapilar nastane zaradi zadebelitve bazalne 

membrane, razraš�anja (proliferacije) endotelnih celic in zaradi pove�ane agregacije trombocitov. Okvara 

kapilarne stene in pove�ana prepustnost žil pa nastane zaradi bolj ohlapnega stika med endotelnimi celicami in 

zmanjšanega števila pericitov v steni kapilare. Tako okvarjena žilna stena pogojuje nastanek mikroanevrizem, ki 

lahko tudi trombozirajo. Najpogostejše posledice pove�ane permeabilnosti retinalnih kapilar pa so krvavitve in 

edemi. 

Patogeneza DR 

Patogeneza DR še ni povsem raziskana. Na njen razvoj vplivajo razli�ni rizi�ni faktorji: trajanje sladkorne 

bolezni, nivo krvnega sladkorja, arterijska hipertenzija, okvare ledvic, hiperlipidemija, hiperholesterolemija, 

anemija, nepravilna prehrana, fizi�na neaktivnost in kajenje. 

Spremembe na ožilju mrežnice se pri sladkorni bolezni razvijejo šele po dolo�enem �asu. Pri bolnikih, ki so 

odvisni od inzulina, je DR prvih 4 do 5 let po za�etku zdravljenja redka. V petih do desetih letih se pojavi pri 25 

do 50 % bolnikov, po desetih do petnajstih letih pa pri 75 do 95 %. DR se redko pojavi pri otrocih pred 15. letom 

starosti. 

Klasifikacija DR 

Diabeti�no retinopatijo klasificiramo v: 

� neproliferativno DR (NPDR) 

� proliferativno DR (PDR) 

1 Mag.Davorin Sevšek,dr.med., spec. oftalmolog, O�esna klinika, KC Ljubljana, Zaloška 29. 



Neproliferativno DR delimo glede na napredovanje bolezni v naslednje oblike: 

� za�etno 

� razvito 

� težko 

� zelo težko 

Proliferativno DR pa delimo glede na mesto neovaskularizacije: 

� manj nevarno, oddaljeno od papile (NVE) 

� bolj rizi�no, na papili (NVD) 

Neproliferativna DR 

Za�etne okvare retinalnih kapilar se najpogosteje pojavijo kot mikroanevrizme, ki jih vidimo pri pregledu 

o�esnega ozadja kot drobne rde�e pikice na mrežnici. Kadar bolezen napreduje, se pojavijo pik�aste in lisaste 

krvavitve v mrežnici, ter depoziti plazemskih lipidov, t.i. trdi eksudati, in edemi v plasti živ�nih vlaken, t.i. 

mehki eksudati. 

Proliferativna DR 

Pri proliferativni obliki DR pa skuša mrežnica izboljšati okvarjeni krvni obtok z nastajanjem novih krvnih žil, ki 

pa so krhke in rade krvavijo. Pojavijo se obsežne krvavitve v mrežnici in steklovini. Nezdravljena proliferativna 

DR lahko hitro povzro�i slepoto. 

Diabeti�na makulopatija 

Pri vseh oblikah DR so lahko okvarjene tudi kapilare v centralnem delu mrežnice. Tako okvaro imenujemo 

diabeti�na makulopatija. Pri tej obliki DR se vid naglo poslabša zaradi krvavitev, edema in eksudatov rumeni 

pegi. 

Diagnostika DR: 

Oftalmolog z dokaj enostavnim pregledom s pomo�jo oftalmoskopa ali z le�o in biomikroskopom pregleda 

o�esno ozadje. Ob tem lahko pri�akujemo, da so podobno spremenjene žile kot v mrežnici tudi v drugih organih, 

kjer so za pregled potrebne bolj komplicirane, drage in ne povsem nenevarne preiskave. 

Prvi pregled o�esnega ozadja pri sladkornih bolnikih s tipom 1 sladkorne bolezni, napravi oftalmolog od 3 do 5 

let po odkritju sladkorne bolezni. Pregledi o�esnega ozadja so zato nepotrebni pred desetim letom starosti. 

Oftalmolog naj bi za�el pregledovati o�i, ko se za�ne puberteta. Po puberteti naj bi oftalmolog vsaj enkrat letno 

pregledal o�esno ozadje, �e se je pojavila DR. 

Pri bolnikih s tipom 2 sladkorne bolezni je potrebno takoj ob odkritju bolezni pregledati tudi o�esno ozadje. 

Dvostopenjska diagnostika DR 

V Diabetološkem dispanzerju v Ljubljani medicinska sestra fotografira o�esno ozadje (fundus) pri vseh na novo 

odkritih diabetikih s sladkorno boleznijo tipa 2 (1. stopnja diagnostike). Slike o�esnega ozadja nato pregleda 

oftalmolog. Kadar ni sprememb na o�esnem ozadju, se bolnika naro�i na ponovno slikanje �ez eno leto. V 

primeru, da oftalmolog odkrije DR, bolnika naro�i na pregled v Ambulanto za diabeti�no retinopatijo, ki deluje v 

sklopu Laserskega oddelka na O�esni kliniki v Ljubljani (2. stopnja diagnostike). V tej ambulanti oftalmolog 

pregleda o�esno ozadje z oftalmoskopom ali z le�o in biomikroskopom. 

Glede na stanje DR pošlje bolnika na lasersko zdravljenje ali pa ga naro�i na ponovni pregled. Pred laserskim 

posegom je v�asih potrebno napotiti bolnika na slikanje o�esnega ozadja s kontrastom. To imenujemo 

fluoresceinska angiografija. V žilo vbrizgamo barvilo fluorescein, ki obarva retinalne žile. Normalne žile ne 

prepuš�ajo barvila, pri okvarjeni žilni steni pa se barvilo pojavi v mrežnici. 

Po kon�anem laserskem zdravljenju se napoti bolnike na kontrolne preglede v Ambulanto za diabeti�no 

retinopatijo. 

Bolnika s sladkorno boleznijo naj bi vsaj enkrat letno pregledal oftalmolog. Kontrole so potrebne pogosteje pri 

bolnikih, ki imajo spremembe v rumeni pegi, ali pa smo jih že zdravili z lasersko fotokoagulacijo. 



Posebno pomembne so redne trimese�ne ali celo pogostejše kontrole o�esnega ozadja med nose�nostjo in kadar 

ima bolnik še druge bolezni (npr. okvare ledvic, zvišan krvni tlak, anemijo). 

Zdravljenje DR: 

Edino uspešno zdravljenje DR je zdravljenje z o�esnimi laserji. To imenujemo laserska fotokoagulacija (LFK). 

Na o�esni kliniki v Ljubljani uporabljamo za zdravljenje DR zeleni argonski in frekven�no podvojeni YAG 

laser. Spremembe v predelu rumene pege zdravimo s kriptonskim barvnim laserjem. 

Laserski žarek nemoteno potuje skozi prozorne dele o�esa. V pigmentnem sloju mrežnice in v hemoglobinu pa 

se svetlobna energija laserskega žarka resorbira. Pri tem nastane majhna opeklina – laserski pe�at, ki se po 

približno enem tednu spremeni v brazgotino. Z LFK lahko ciljano uni�imo le posamezne okvarjene kapilare v 

mrežnici. Ta poseg se imenuje fokalna fotokoagulacija (FFK) in se najpogosteje uporablja pri LFK makule. Pri 

proliferativni obliki DR je potrebno, da pope�atimo ishemi�no mrežnico v celoti, razen makularnega predela, da 

prepre�imo nastajanje novih kapilar. To imenujemo panretinalna fotokoagulacija (PRFK). 

Prednost kriptonskega laserja je, da lahko spreminjamo valovno dolžino oz. barvo laserskega žarka. S tem lahko 

prilagodimo lasersko zdravljenje dolo�enim predelom o�esa. To je posebno pomembno za fotokoagulacijo 

makularnega predela. Tu uporabljamo rumeni kriptonski laser, ki koagulira le spremembe na okvarjeni mrežnici, 

zdrave mrežnice pa prakti�no ne poškoduje, ker se ne resorbira v rumenem (ksantofilnem) pigmentu, ki se v 

makuli nahaja ob živ�nih vlaknih. 

Katero obliko diabeti�ne retinopatije zdravimo z laserjem? 

Neproliferativne DR z za�etnimi okvarami retinalnih kapilar, ki se pokažejo kot mikroanevrizme ali pik�aste 

krvavitve, ne zdravimo z LFK, �e ni prizadeta makula (diabeti�na makulopatija). 

Razna vazoprotektivna zdravila so se izkazala za neu�inkovite pri DR. V veliki ameriški študiji je bilo dokazano, 

da acetilsalicilna kislina nima nikakršnega vpliva na razvoj DR. Pri tej obliki DR je potrebno temeljito 

zdravljenje sladkorne bolezeni in arterijske hipertenzije. Potrebne so redne kontrole lipidov in holesterola v krvi, 

zmanjšanje, oziroma opustitev kajenja. 

Pri napredovali retinopatiji, tj. težki ali zelo težki neproliferativni DR, se na retini zaradi hujše okvare kapilar 

pojavijo lužaste retinalne krvavitve, mehki in trdi eksudati ter za�etna neovaskularizacija v mrežnici. Tu v celoti 

pope�atimo z LFK okvarjeno podro�je mrežnice, pri zelo težki obliki neproliferativne DR pa je potrebno 

napraviti panretinalno fotokoagulacijo. 

Proliferativno obliko DR zdravimo le s panretinalno LFK. Tu moramo v celoti pope�atiti vso mrežnico, razen 

makularnega predela, da prepre�imo nastajanje novih kapilar. Bolnik ima po tem zdravljenju ohranjen vid, ker 

smo prepre�ili krvavitve v mrežnico in steklovino, ter izboljšali prekrvavitev makule. Ima pa zoženo vidno polje. 

Posebno skrbno je potrebno zdraviti z LFK diabeti�no makulopatijo, ki se lahko pojavi pri vseh oblikah DR; 

nezdravljena pogosto hitro mo�no prizadene vid in neredko povzro�i slepoto. Pri fokalni obliki makulopatije 

pope�atimo le okvarjene kapilare v makuli. Pri difuzni obliki pope�atimo makulo v celoti v obliki mreže. 

Mo�no napredovala DR 

Nezdravljena proliferativna oblika DR povzro�i izraš�anje vezivno-žilnih membran, ki povzro�ijo obsežne 

krvavitve v steklovino. Tu lasersko zdravljenje ni ve� mogo�e. Membrane in krvavitev se operativno odstrani iz 

zrkla. Ta poseg se imenuje vitrektomija. 

Kdaj za�nemo zdraviti diabeti�no retinopatijo z laserjem? 

Pomembno je, da za�nemo pravo�asno zdraviti z LFK, ko sta mrežnica in vidna ostrina še ohranjeni. Okvarjene 

mrežnice z laserjem ni mogo�e ve� popraviti. Z LFK skušamo le ohraniti ali le nekoliko izboljšati obstoje�i vid. 

Rezultati zgodnje diagnostike DR so vidni - v zadnjih letih le redko pridejo prvi� na zdravljenje na Laserski 

oddelek bolniki, ki so že prakti�no slepi in imajo mo�no napredovalo proliferativno DR. 



Literatura 

1. Sevšek D. Diagnostika in zdravljenje diabeti�ne retinopatije. Med Razgl Letnik 40. Supplement 3 April 

2001; 79-82. 

2. Sevšek D. Kako ohranimo vid pri sladkorni bolezni. Zveza društev diabetikov Slovenije. Ljubljana: 1999. 

3. Sevšek D. Klini�na diagnoza in laserska terapija diabeti�ne retinopatije. Zbornik referatov. 2.slovenski 

oftalmološki kongres. Portorož: 1997; 8–10. 

4. Weigeist T.A., Sneed S.A. Laser Surgery in Ophtahalmology. Appletone & Lange. Norwalk: 1992. 

5. Bloom S. M., Brucker A.J. Laser Surgery of the Posterior Segment.J:B:Lippincott Company. Philadelphia: 

1991. 

6. Kanski J.J. Clinical Ophthalmology.Butterworth. London: 1989. 

7. The Diabetes Control and Complikations Trial/ Epidemiology of Diabetes Intervetions and Complications 

Research Group. Retinopathy and Nephropathy in Patients with Type 1 Diabetes Four Years after a Trial of 

Intensive Therapy. N Engl J Med 2000 Feb 10;342(6):381-9. 

8. Cordeiro M.F.,Stanford M.R., Phillips P.M., Shilling J.S. Relationship of diabetic microvascular 

complications to outcome in panretinal photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Eye 

1997;11 (Pt 4):531-6. 

9. Wipf J.E., Paauw D.S. Ophthalmic emergencies in the pacient with diabetes. Endocrinol Metab Clin North 

Am 2000 Dec;29(4):813-29. 

10. Taylor R.H., Jones H.S., Dodson P.M.,HAmilton A.P., Kritzinger EE. Diabetic Eye disease: a natural 

history study. Eye 1997;11 (Pt4):547-53. 

11. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group: Effects of aspirin on vitreus/psanretinal hemorrhage in 

patiens with diabetic mellitus. Arch Ophthalmol 113: 52, 1995. 

12. Kristinsson J.K. Diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1997;(223):1-76. 

13. Cunha-Vaz J. Lowering the risk of visual impairment and blindness. Diabet Med 1998; 15 Suppl 4:S47-50. 

14. Vijan S.,Hofer T.P., Hayward R.A. Cost-Utility Analysis of Screening Intervals for Diabetic Retinopathy in 

Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2000 Feb 16;283(7):889-96. 


Meh D. Zdravljenje bolnikov z diabeti�no nevropatijo s fizikalnimi sredstvi 

ZDRAVLJENJE BOLNIKOV Z DIABETI�NO NEVROPATIJO S 

FIZIKALNIMI SREDSTVI 

Duška Meh 1 

Izvle�ek. Diabeti�ne nevropatije so najpogostejši zaplet sladkorne bolezni. Moteno delovanje živ�evja smo 

dokazali pri skoraj vseh bolnikih s sladkorno boleznijo. Diabeti�ne nevropatije so ve�inoma simetri�ne in 

distalne, odvisne od dolžine živ�nega vlakna. Pojavijo se v obliki »rokavic in nogavic«. Težave na zgornjih 

okon�inah se pojavijo šele takrat, ko na spodnjih okon�inah sežejo nad koleno. 

Najprej je obi�ajno moteno delovanje najtanjših živ�nih vlaken, C- in A-delta. Spremembe izzovejo zna�ilne 

nevropatske simptome, potrdimo pa jih pogosto le s termotestom, z nevrofiziološko preiskavo, ki pokaže 

delovanje tankih živ�nih vlaken. Termotest je psihofizikalna preiskava za dolo�anje ob�utljivosti. S termotestom 

preverimo delovanje tankih živ�nih vlaken in potrdimo organsko osnovo bolnikovih težav, ki jih zdravimo na zelo 

razli�ne na�ine. Farmakološko zdravljenje je razli�no uspešno in ima vrsto razli�no izraženih stranskih u�inkov. 

Razli�na fizikalna sredstva preredko uporabljamo za zdravljenje, kar je razumljivo tudi zato, ker doslej nismo 

ustrezno ovrednotili njegovih u�inkov. Naša raziskovalna skupina opravlja uvodno raziskavo o u�inkih 

površinskega protibole�inskega elektri�nega draženja (TENS). Rezultati so zelo ohrabrujo�i. 

Physical treatment of diabetic patients 

Abstract. Diabetic neuropathy is the most common and troublesome complication of diabetes mellitus. It may be 

silent and go undetected while exercising its ravages. It is a heterogeneous disorder that encompasses a wide 

range of abnormalities affecting proximal and distal peripheral sensory and motor nerves, symmetrical length 

dependent sensory neuropathy being most frequent abnormality. C- and A-delta fibres are affected, frequently 

subclinically, and psychophysical assessment of small nerve fibres is mandatory. The treatment of painful 

diabetic peripheral neuropathy is troublesome and limited by the range of effective treatments available. An 

optimal control of diabetes is important, and simple analgesics such as aspirin and paracetamol may be 

beneficial. Further relief of symptoms may be achieved with tricyclic antidepressants and anticonvulsants.. 

Physical techniques are unfortunately frequently in the background. In our study, transcutaneous electrical 

nerve stimulation was found a promising tool in treating painful diabetic neuropathies. 

Uvod 

Nevropatija pomeni moteno delovanje in/ali strukturne spremembe perifernega živca. So zelo razli�ne, odvisne 

od patofiziološkega mehanizma, od vlaken, ki so prizadeta, od �asa trajanja, od živcev, katerih delovanje je 

moteno, od zaporedja, v katerem je spremenjeno delovanje razli�nih struktur… (1-8). 

V razvitem svetu predstavljajo najve�ji del nevropatij diabeti�ne. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo sre�amo zelo 

razli�ne oblike bolezni, kar kaže na razli�ne mehanizme motenega delovanja. Razvrstitev diabeti�nih nevropatij 

še ni dokon�na, saj se neprestano spreminja z novimi spoznanji (5). 

Pri bolnikih, ki so jim šele odkrili sladkorno bolezen, in pri tistih, ki so slabo vodeni oziroma jim krvni sladkor 

zelo niha, se razvijejo hiperglikemi�ne nevropatije (9). Kot kažejo raziskave, je pri teh nevropatijah uspešna 

pomo� predvsem ureditev presnovnega statusa, saj pride po znižanju krvnega sladkorja tudi do izboljšanja 

nevropatije. Pojavlja se predvsem v obliki neprijetnih, dizesteti�nih sprememb po razli�nih delih telesa. Težave 

se najbolj kažejo na spodnjih okon�inah, izmerimo lahko zmanjšane prevodne hitrosti in pa ve�jo odpornost na 

ishemi�ne motnje prevajanja (5). Podatkov o uporabi psihofizikalnih metod pri takih bolnikih nismo našli. 

Najpogosteje pa je zna�ilna periferna diabeti�na nevropatija distalen, simetri�en motori�no-senzoren proces (10- 

12), pri katerem so v za�etku zelo pogosto izraženi le senzorni simptomi (13, 14), moteno je lahko delovanje 

avtonomnega živ�evja, povezan pa je tudi z endogenimi presnovnimi motnjami (sladkorna bolezen). Proces 

okvari delovanje in/ali strukturo celega nevrona ali pa le njegovih delov. Klini�ni znaki so razli�ni, odvisni od 

stopnje prizadetosti živ�evja, hitrosti napredovanja bolezenskega procesa, anatomskih struktur, ki so prizadete, 

1 Znan. sod. dr. Duška Meh, dr. med., Inštitut RS za rehabilitacijo in Katedra za fizikalno medicino in 

rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 



populacije prizadetih nevronov ali Schwannovih celic, mesta okvare in vpletenih znotrajceli�nih procesov (1-8). 

Veliko procesov, ki so vpleteni v nastanek, razvoj, napredovanje in izraženost nevropatije, je še neznanih, 

zdravljenje je zato še vedno pogosto neuspešno, in pred bolnikom, ki ga bolezen hudo prizadene, obremenjuje in 

ovira na vseh življenjskih podro�jih, smo bili pogosto brez uspešnega orodja. Na sre�o pa se z zdravljenjem 

diabeti�ne nevropatije ukvarja zelo veliko strokovnjakov (15-18) in tudi naša raziskovalna skupina je pri tem 

zaenkrat zelo uspešna. 

Lezija na periferiji izzove bole�ino, spremenjeno delovanje pa je posledica motenega delovanja na periferiji ali v 

osrednjem živ�evju, kar zagotovo povzro�i spremembe na živ�nih poteh, ki prevajajo impulze. Poškodba se 

zgodi na primarnem aksonu, spinalnem gangliju ali v zadajšnji korenini. 

Periferni živci so sestavljeni iz razli�no debelih, dovodnih in odvodnih živ�nih vlaken, ki povezujejo periferijo – 

zunanje in notranje okolje – z osrednjim živ�evjem, kjer poteka obdelava dražljajev – razli�nih oblik energij 

(19). Ti vplivajo na receptorje »sprejemnike«, ki so izpostavljeni dražljajem (tabela 1). 

Tabela 1. Razli�ni tipi dovodnih živ�nih vlaken. 

dovodno vlakno miši�no vlakno kožno premer vlakna prevodna 

mielinizirano 

vlakno (μm) 

hitrost (ms) 

debelo I A - alfa 13-20 80-120 

tanjše II A - beta 6-12 35-75 

najtanjše III A - delta 1-5 5-30 

nemielinizirano IV C 0.2-1.5 0.5-2 

Število informacij, ki zasujejo organizem v 1 s, je ogromno - 10 9 bitov. V organizmu poteka na razli�nih ravneh 

izbira (selekcija) informacij, saj jih je �lovek sposoben v sekundi zavestno obdelati najve� 10 2 bitov. V 

kratkotrajni spomin se shrani 10 1 bitov/s, v trajni pa le 1 (10 0 ) bit/s. Število informacij, ki jih v 1 s �lovek odda v 

okolje z govorom, mimiko, gibi..., je spet ogromno - 10 7 bitov (20,21) (slika 1). 

Slika 1. Iz zunanjega okolja dobimo 10 9 bitov podatkov v sekundi, oddamo pa jih 10 7 bitov . Zavestno jih 

obdelamo le 10 2 bitov/s. 

Senzorni sistemi, ki sploh omogo�ajo obdelavo sprejetih dražljajev, se razlikujejo v vrsti podrobnosti, za vse 

pa velja, da fizikalni dražljaj deluje na receptor in izzove vrsto dogodkov, v katerih se dražljaj prevede v živ�ni 

impulz (transdukcija). Ta po dovodnih perifernih živcih potuje do središ� v osrednjem živ�evju (22, 23) in 

izzove zaznavo (zavestno doživljanje ob�utka). Razli�ne energije (razli�ni fizikalni dražljaji) izzovejo procese 

v specifi�nih analizatorskih sistemih (24). Senzorni proces sestavljajo sprejem dražljaja (struktura, ki sprejme 

dražljaj, je receptor), prenos informacij (po dovodnem živ�nem vlaknu in ascendentni živ�ni progi) in njihova 

predelava (v središ�ih v osrednjem živ�evju), ki sproži ob�utek – zaznavo (zavestni dogodek) (21). 

Zaznavo normalno sproži in opredeli dražljaj, ki opredeli tudi zna�ilnost zaznave. Nanjo vplivajo modalnost 

(kakovost, kvaliteta), intenzivnost (koli�ina, kvantiteta), trajanje in lokalizacija dražljaja (25). 



Zaznavanje 

Zaznavanje je aktivni proces, med katerim organizem zazna zna�ilnosti dražljaja in lahko natan�no zavestno 

opredeli ob�utek. �e je proces moten, lahko impulzi izzovejo povsem druga�en ob�utek. Spremenjena je lahko 

katera koli zna�ilnost zaznave. Razlikujejo se po kakovosti dražljaja (modalnosti) (21). 

Spremembe zaznavanja, ki jih opredelimo kot spremembe ob�utljivosti, so razli�ne (26). Bolezenski proces 

lahko spremeni katero koli zna�ilnost dražljaja. Spremembe so nespecifi�ne, spremenjene pa so lahko kakovost 

(kvaliteta), koli�ina (kvantiteta), trajanje ali lokalizacija ob�utka. 

Koli�ina (kvantiteta) 

Koli�inske spremembe ob�utljivosti bolniki pogosto laže opišejo kot kakovostne. Povedo, da nek znan in 

natan�no opredeljiv dražljaj �utijo bolj, manj ali pa ga sploh ne. Fiziološka osnova vseh teh okvar je 

spremenjen zaznavni prag. Pri hipoesteziji in anesteziji je zvišan, pri hiperesteziji pa znižan. Izrazi, s katerimi 

opišemo spremembe, so: 

� hipoestezija - zmanjšana ob�utljivost, 

� anestezija - popolna neob�utljivost in 

� hiperestezija - pove�ana ob�utljivost. 

Vedno moramo ozna�iti tudi ob�utek, za katerega je ob�utljivost spremenjena, saj nam le natan�en opis okvare 

pove, kakšna je, pogosto pa nam pomaga tudi pri anatomski diagnozi. Za nekatere ob�utke imamo celo 

posebna imena. Kadar na primer govorimo o bole�ini, uporabljamo izraze: 

� hipoalgezija - zmanjšana ob�utljivost za bole�ino, 

� analgezija - neob�utljivost za bole�ino in 

� hiperalgezija - preob�utljivost za bole�ino 

Kakovost (kvaliteta) 

Ob�utljivost je lahko okvarjena tudi druga�e. Spremenjena je kakovost ob�utka. "Druga�en" ob�utek bolniki 

pogosto težko opišejo, saj pogosto ni podoben nobeni znani zaznavi, lahko je celo prav bizaren. Pojavljanje 

"mravelj, prelivanje teko�ine" pod kožo so znane spremembe, nekateri opisi so prav izvirni in nenavadni, npr. 

"kot hoja po požetem žitnem polju". Nepotrpežljiv in nasi�en zdravnik bolnika zato v�asih težko razume ali pa 

mu celo ne verjame, kar bolnika, zmedenega, negotovega in prestrašenega zaradi nenavadnega dogajanja v 

njegovem telesu še dodatno potre in potisne v psihi�no prav nezavidljiv položaj. 

Kvalitativne spremembe ob�utljivosti so spontane ali izzvane: 

� parestezija - spremenjen ob�utek (spontan ali izvabljen); 

� dizestezija - neprijeten spremenjen ob�utek (spontan ali izvabljen); 

� alodinija - bole�ina, ki jo izzove obi�ajno nebole� dražljaj; 

� hiperpatija - nenavadno huda bole�ina, izzvana z bole�im dražljem; 

� anesthesia dolorosa - bole�ina na podro�ju, ki je anesteti�no in 

� kavzalgija - peko�a bole�ina, alodinija in hiperpatija po poškodbi živca. 

Kakovostne spremembe ob�utljivosti spremljajo pogosto vazo- in sudomotorne, pozneje pa tudi trofi�ne 

spremembe. 

Trajanje 

Zaznavanje je spremenjeno tudi, �e trajanji dražljaja in ob�utka nista enaki: 

� zapoznel ob�utek (after-sensation) - bolnik za�uti dražljaj dolgo po dejanskem draženju, 

� podaljšan ob�utek - bolnikovo "zaznavanje" traja še dolo�en �as po prenehanju draženja. 

Lokalizacija 

Ob�utek lahko bolnik zazna drugje, kot je deloval dražljaj. Zna�ilna primera sta: 

� sevanje ob�utka - zaznava na mestu, oddaljenem od mesta draženja; 

� prenesen ob�utek - bolnik zazna ob�utek na drugem mestu (npr. prenesena bole�ina pri angini pectoris). 

Dogajanja v senzornih sistemih lahko vsaj orientacijsko ugotovimo z natan�nima anamnezo in preiskavo, 

delno pa spremljamo z nevrofiziološkimi metodami (27, 28). Opazovanje dogajanj v senzornem živ�evju, ki so 



posledica dražljaja, omogo�a senzorna fiziologija, povezovanje fizikalnih lastnosti dražljaja z zna�ilnostmi 

senzornih izkušenj pa psihofizikalne preiskave. 

Periferno živ�evje 

Periferno živ�evje je izpostavljen in ob�utljiv del živ�evja. Njegove okvare so pogosto o�itne in lahko 

ugotovljive, subklini�ne pa odkrijemo le z ob�utljivimi in natan�nimi nevrofiziološkimi preiskavami, ki 

omogo�ajo celo dolo�itev tipa okvarjenih živ�nih vlaken. Oceno delovanja debelih živ�nih vlaken omogo�ajo 

klasi�ne elektrofiziološke preiskave in vibrametrija, somatska tanka živ�na vlakna lahko ocenimo s termotestom, 

avtonomna pa tudi z razli�nimi elektrofiziološkimi preiskavami. 

Psihofizikalne preiskave 

Psihofizikalna preiskava, ki jo uporabimo za potrjevanje organskih sprememb perifernega živ�evja pri motenem 

zaznavanju, je termotest (Fruhstorfer in Young, Meh). Z njim dolo�imo celo tip živ�nih vlaken, ki motnjo 

izzovejo. A-delta (tanka mielinizirana) in C- (ne mielinizirana) vlakna prenašajo namre� razli�ne podatke in so 

pomembna za razli�ne zaznave.: 

� za hlad A-delta 

� za toploto C 

� za bole�ino zaradi mraza drugi set A-delta in C 

� za bole�ino zaradi vro�ine naslednji set C-vlaken. 

Periferni živci se na škodljivost odzovejo na tri na�ine: z walleriansko degeneracijo, s segmentno demielinizacijo 

in z aksonsko degeneracijo (slika 2). 

Slika 2. Odziv perifernega živca na škodljivost. 

Degenerirajo poškodovani nevroni in nevroni, povezani z njimi - anterogradna in retrogradna transnevronska 

degeneracija. Spremembe niso specifi�ne za bolezni in se pojavljajo v razli�nih kombinacijah. Spremenjeno 

delovanje tankih živ�nih vlaken, ki smo jih pokazali z našo preiskavo, smo potrdili z elektronsko mikroskopskim 

pregledom suralnega živca, ki smo ga dobili z diagnosti�no biopsijo pri bolnici s Sjögrenovim sindromom (32). 

V�asih so pravilno prepoznali 50 % nevropatij, po uvedbi novih, preprostejših metod za preiskovanje delovanja 

tankih živ�nih vlaken pa se je odstotek neprepoznanih nevropatij zmanjšal na 23 % (33) . 

DN so ve�inoma simetri�ne in distalne, odvisne od dolžine živ�nega vlakna, zato se pojavijo v obliki »rokavic in 

nogavic« (12). Težave na dlaneh se pojavijo šele takrat, ko na spodnjih okon�inah sežejo nad koleno. 

Najprej je obi�ajno moteno delovanje najtanjših živ�nih vlaken, C in A-delta, ki tvorijo 2/3 do 3/4 vlaken v 

perifernem živcu. Spremembe izzovejo zna�ilne simptome; obi�ajna nevrološka in najpogosteje opravljeni 

nevrofiziološki preiskavi, elektronevrografija in merjenje prevodnih hitrosti, ne pokažejo sprememb. Potrdimo 

jih lahko le s preizkušanjem ob�utljivosti za toploto in hlad (epruvete s hladno in toplo vodo ali toplotni valj�ki – 



slika 3) ter bole�ino (26); nevrofiziološka preiskava, ki pokaže delovanje tankih živ�nih vlaken, pa je 

psihofizikalno dolo�anje ob�utljivosti (29). 

Slika 3. Valj�ka s temperaturo25° in 40°C (Somedic AB, Švedska). 

S posebnim preizkusom, termotestom (slika 7), preverimo delovanje tankih živ�nih vlaken in potrdimo organsko 

osnovo bolnikovih težav. Indikacije za preiskavo so vse motnje zaznavanja, ki jih ne moremo potrditi z 

elektrofiziološkima preiskavama (elektromiografijo in elektronevrografijo), ki ne pokažeta delovanja tankih 

živ�nih vlaken in dovodnih debelih vlaken, �e pa je moteno delovanje avtonomnega živ�evja, opravimo posebne 

preiskave (simpati�ni kožni odziv, spreminjanje intervala R-R, Valsalvin manever…). 

Slika 4. Naprava za termotest. 

Kaže, da je pri diabeti�ni nevropatiji delovanje tankih živ�nih vlaken, ki prenašajo podatke o hladu (A delta) in 

topoloti (C), moteno najprej. Pogosto je ob tem prizadeto tudi avtonomno živ�evje, redko pa opazimo tudi blage 

motorne simptome. Spremembe ob�utljivosti, o katerih tožijo bolniki z nevropatskimi bole�inami, in imajo 

obi�ajno obliko "nogavic" in "rokavic", pozneje pa se širijo proksimalno, so našteti v tabeli 2. 

Tabela 2. Najpogostejši simptomi pri moteni ob�utljivosti. 

hipoestezija hipoalgezija ob�utek mrzlih nog 

hiperestezije hiperalgezije nemirne noge 

taktilna alodinija: parestezije dizestezije 

� dinami�na 

� stati�na 

mravljin�enje pe�enje zbadanje 

globoke bole�ine 

Pogosti so bolj nenavadni opisi: 

� kot hoja po požetem žitnem polju; 

� kot bi me tepli s koprivami; 

� pogosto 'ne znam opisati'. 



Bolniki pogosto za�nejo pogovor z besedami: »SAJ MI NE BOSTE VERJELI«, ker jih zaradi nenavadnih 

simptomov pogosto štejejo med delomrzneže. 

Simptomi, ki kažejo moteno tudi delovanje avtonomnega živ�evja in so pogosto neprepoznani: 

� posturalna hipotenzija, 

� uhajanje se�a, 

� zaprtje, 

� impotenca, 

� motnje znojenja, 

� suhe o�i in 

� motene zeni�ne reakcije. 

Redkeje ugotovimo blage motorne simptome: 

� miši�na šibkost: distalni deli okon�in, predvsem spodnjih, 

� slabše izzivni ali neizzivni refleksi, 

� zmanjšan tonus in 

� miši�ne atrofije. 

Osnovna patološka sprememba je distalna aksonska degeneracija, ki je odvisna od dolžine živ�nega vlakna, še 

vedno pa ne vedo, ali so distalne simetri�ne senzorne polinevropatije neposreden u�inek presnovnega iztirjenja 

ali pa jo povzro�i hipoksija zaradi mikrovaskularnih bolezni. Raziskovalci (2) so pokazali, da strogo nadziranje 

krvne glukoze z inzulinsko �rpalko ali ve�kratnimi dnevnimi injekcijami prepre�i ali vsaj zmanjša nevarnost za 

razvoj nevropatije. Vseeno bi bilo težko vse oblike nevropatij razložiti na ishemi�ni osnovi; vsekakor pa so 

mikrovaskularne motnje pogosto povezane z diabeti�nimi nevropatijami. Pomembno vlogo pri presnovnih 

motnjah imajo najbrž tudi sorbitol, mioinozitol, maš�obne kisline itd., vendar je vse še precej neraziskano. O 

vlogi in pomenu posameznih dejavnikov, ki lahko vplivajo na presnovo glukoze in razvoj zapletov sladkorne 

bolezni, med drugim tudi nevropatije, vemo še premalo in tako ostajamo predvsem na simptomatskem 

zdravljenju težav. 

Zdravljenje 

Pri zdravljenju uporabljamo razli�na farmakološka sredstva (26). Obi�ajno za�nemo pri bolnikih z nesteroidnimi 

antirevmatiki, ki pa za odpravljanje nevropatske bole�ine ve�inoma ne zadoš�ajo, poleg tega pa imajo veliko 

neprijetnih in lahko tudi nevarnih stranskih u�inkov (prebavila, se�ila…) (34). 

Zdravilo prve izbire so pogosto tricikli�ni antidepresivi (35), med njimi najpogosteje amitriptilin (Amyzol). 

U�inki so razli�ni; opisujejo od zelo dobrih do manj prepri�ljivih, poleg tega naj bi aminotriptilin ne bil toliko 

boljši od drugih antidepresivov (36). Serotoninski imajo poleg tega bistveno manj antihistaminskih u�inkov, so 

pa po poro�ilih v literaturi precej manj u�inkoviti (36). Tricikli�nim antidepresivom se vseeno poskušamo 

izogniti, vsaj pri starejših, saj povzro�ajo precej neugodnih stranskih u�inkov. Najpogostejši so: suha usta, 

vrtoglavica, zaprtje in sedacija. V raziskavah so primerjali tudi u�inke desipramina, imipramina, nortriptilina, 

fluoksetina in pa aktivnega placeba (37). Med antidepresivi ni bilo bistvenih razlik, pri odpravljanju simptomov 

pa so bili uspešnejši kot placebo. 

Naslednje zdravilo, ki so ga dolgo preu�evali, je kapsaicin, mazilo, ki naj bi v koži zmanjšalo zaloge snovi P, ki 

izzove bole�o aktivacijo C-vlaken. Rezultati so bili zelo razli�ni (38–40). 

Antikonvulzive, ki jih uporabljajo pri zdravljenju mnogih osrednjih bole�in, so uporabili tudi pri bolnikih z 

diabeti�nimi nevropatijami (41–44). Pokazal se je u�inek, vendar s klasi�nimi antikonvulzivi niso dosegli 

bistvenega izboljšanja (�eprav so nekateri bolniki poro�ali o zelo dobrih uspehih). Najve� so uporabljali 

karbamazepin, v novejšem �asu pa se je zelo uveljavil gabapentin, ki je v mnogih revijah, ki se ukvarjajo z 

diabeti�no nevropatijo, predstavljen kot edina možnost za zdravljenje (45-47), s �imer pa se raziskovalci v naši 

raziskovalni skupini ne strinjamo. 

Pri nekaterih bolnikih je bil u�inkovit tudi meksiletin, ki pa je antiaritmi�no sredstvo, zato je treba biti pri 

njegovi uporabi vseeno previden. Bistvenih u�inkov pa na razvoj diabeti�ne nevropatije ni imel (48, 49). 

Preizkušajo še vrsto drugih farmakoloških sredstev, v zadnjem �asu so zelo popularni rastni hormoni (50), 

vendar pa še vedno niso našli zadovoljivega sredstva (51), ki bi bistveno zmanjšalo pogostost nevropatij ali pa 

vsaj omililo simptome, ki pogosto mo�no prizadenejo ljudi. 



Fizikalni na�ini odpravljanja bole�in pri bole�ih diabeti�nih 

nevropatijah 

V naši raziskovalni skupini smo se na osnovi dobrih izkušenj, ki smo jih imeli z odpravljanjem bole�ine pri 

bolnikih z razli�nimi oblikami in vrstami perifernih nevropatij, odlo�ili za zdravljenje s površinsko 

protibole�insko elektri�no stimulacijo (TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation). U�inek, ki ga 

dosežemo s to simptomatsko terapijo, je pravzaprav takojšen in praviloma brez stranskih u�inkov. Odlo�ili smo 

se za enourno draženje, saj smo ugotovili, da je krajše draženje manj uspešno. Bolniki s sladkorno boleznijo so 

namre� le ena od skupin bolnikov, pri katerih spremljamo uspešnost zdravljenja s površinsko protibole�insko 

elektri�no stimulacijo. Zaenkrat je število bolnikov, ki smo jih zdravili s fizikalnimi sredstvi, še premalo, da bi 

dopuš�alo resnejšo statisti�no analizo, vendar je dovolj veliko, da smo prepri�ani, da je zdravljenje uspešno in 

predvsem, da ne izzove nobenih stranskih u�inkov. 

Razlog za odlo�itev o uporabi TENS, je bila teorija vrat (52) oziroma prepri�anje, da so pri bole�ih nevropatijah 

okvarjena tanka živ�na vlakna in da bi morala zato biti uspešna metoda, ki bi enostavno prepre�ila potovanje po 

tankih živ�nih vlaknih proti osrednjemu živ�evju, kjer poteka zaznava in kjer pravzaprav »ob�utimo« bole�ino. 

Protibole�inski u�inek elektri�nega draženja poznajo že dolgo, saj prvi zapisi o tem segajo v Sokratov �as. Do 

danes je bilo v dolo�enih obdobjih uporabljeno ve�, drugi� manj, današnja uporaba pa temelji na ugotovitvah 

Walla in Melzacka iz leta 1965 (52). Njuna teorija namre� usmerja pozornost na hrbtenja�o, kjer naj bi potekalo 

spreminjanje (inhibicija) bole�ih impulzov. Ena od trditev v teoriji vrat namre� je, da bi naj aktivnost v debelih, 

mieliniziranih živ�nih vlaknih zavirala aktivnosti v tankih, nemieliniziranih in pa tankih mieliniziranih (C in A 

delta) vlaknih, ki sodelujejo pri prenašanju ob�utkov za bole�ino. Pri naši psihofizikalni preiskavi, termotestu, 

ugotovimo, �e so prizadeta tanka živ�na vlakna, zaradi �esar verjamemo, da je vredno poskusiti s TENS. 

Po teoriji vrat (53) naj bi bole�i dražljaji vzdražili receptorje za bole�ino in povzro�ili aktivnost v 

nemieliniziranih (C) in tankih mieliniziranih (A-delta) živ�nih vlaknih. Ta vlakna prenašajo bole�inske impulze 

od receptorjev do hrbtenja�e, kjer vzdražijo druge nevrone v živ�ni progi, sodelujejo pa tudi v ve� krajših 

živ�nih zankah. Med drugim vzdražijo tudi osrednje prenosne celice (celice T) v želatinozni snovi. Celice T 

sprejemajo zaviralne in vzbujevalne vplive od drugih dovodnih vlaken. Za razlago teorije vrat je pomembno, da 

jih zavirajo dražljaji, ki prispejo do hrbtenja�e po debelih dovodnih vlaknih; izzovejo jih nebole�i dražljaji. 

Celice T so torej vrata; �e je zaviralni vpliv mo�nejši od vzbujevalnega, se vrata zapro in bole�inski impulzi ne 

potujejo proti osrednjemu živ�evju. Vsekakor pa vplivi dovodnih vlaken niso odlo�ilni, saj so celice T pod 

nadzorom descendentnih prog iz možganskega debla in skorje ter vplivajo na zapiranje oziroma odpiranje vrat. 

Razlaga teorije vrat (Melzack in Wall 1965). Debela vlakna iz dovodnih živcev vzbudijo, tanka pa zavrejo male 

celice v želatinozni snovi. Celice želatinozne snovi pa zavrejo prenose iz debelih in tankih vlaken na celice 

osrednje živ�ne poti (celice T). Zavorno dejavnost celic v želatinozni snovi pove�ujejo impulzi debelih vlaken, 

zmanjšajo pa aktivnosti v tankih vlaknih. Na mehanizem vrat vpliva tudi osrednji nadzor, ki vpliva na dovodna 

vlakna ter na višje nevrone v bole�inski progi: + pomeni vzbujanje (ekscitacijo), – zaviranje (inhibicijo), SG – 

želatinozna snov (substantia gelatinosa). 

Zdravljenje s TENS je zunanje in površinsko. Izkoriš�a mehanizem vrat za nebole�e zaviranje prenosov 

bole�inskih dražljajev. Delovanje je segmentno, �eprav so opisali tudi delovanje v zunajsegmentnih, daljših 

refleksnih lokih, ki pa so zahtevali mo�nejše dražljaje. Naše izkušnje kažejo, da zaviralni u�inek deluje tudi v 

drugih delih telesa, vendar vsaj zaenkrat razlage za ta u�inek nismo našli (morda izlo�anje endorfinov). Izgovor, 

da je to placebo u�inek, je preenostaven, saj je težko verjeti, da bi bil placebo u�inek tako dolgotrajen in uspešen 

pri razli�nih ljudeh in razli�nih boleznih. Res pa za zanesljivo potrditev naše trditve potrebujemo veliko ve� 

podatkov in še podrobnejše razumevanje mehanizmov. 

Nebole�e parestezije lahko dosežemo z draženjem na razli�ne na�ine: 1. TENS – uporabljamo površinske 

elektrode; 2. draženje s podkožno nameš�enimi elektrodami; 3. elektrode lahko namestimo neposredno na živec; 

4. hrbtenja�o lahko dražimo neposredno ali preko dure; 5. uporabimo lahko tudi naravne, modalno specifi�ne 

dražljaje – vibracijo. 

Za TENS uporabljamo obi�ajno tok od 0 do 50 mA, frekvenco od 0 do 100 Hz in širino impulza od 0,1 do 0,5 

ms. Pri našem delu uporabljamo širino impulza 0,2 s in pa frekvenco 100 Hz; �e pa bolniki to frekvenco težko 

prenašajo, uporabimo frekvenco 5 Hz. Mo� toka spreminjamo glede na bolnikov subjektivni ob�utek (draženje 

mora povzro�iti prijetne parestezije in ne sme biti bole�e). 



Velikost elektrod dolo�imo glede na mesto, kamor jih namestimo. Uporabljamo »–« elektrode ali pa 

samolepilne, ki jih je lažje namestiti, a so nekoliko dražje in morajo biti za vsakega uporabnika druge. 

Ravnanje z aparatom za površinsko protibole�insko elektri�no draženje (TENS) je preprosto, zahteva pa 

natan�no pojasnitev na�ina uporabe. Lahko jo opravljamo v zdravstvenih zavodih ali pa jih bolniki uporabljajo 

doma, pri �emer pa je treba biti pozoren na vse zna�ilnosti stimulatorja in pa na pravilno aplikacijo. 

Indikacije za uporabo TENS so dokaj široke, vendar še ne natan�no dolo�ene. Naše merilo je anamnesti�ni 

podatek o bole�ini in pa rezultati psihofizikalne preiskave, ki potrdijo moteno delovanje tankih (C in A-delta) 

živ�nih vlaken. Vsaj dokler ne bodo natan�no dolo�ene indikacije, je najbrž smiselno uporabljati vsaj eno 

metodo, s katero izberemo bolnike, pri katerih je uporaba TENS smiselna (okvare tankih živ�nih vlaken pri 

bolnikih s spremenjenimi rezultati psihofizikalne preiskave – TENS – smo potrdili z biopsijo), vsekakor pa je 

smiselno poskusiti pri vseh, ki tožijo zaradi bole�in. Metoda je namre� popolnoma nebole�a, neškodljiva in 

pravzaprav nima kontraindikacij. Pozoren je treba biti predvsem na mesto draženja, kjer je koža lahko 

preob�utljiva. Drugih pomembnejših kontraindikacij pa ni. 

Uspešnost TENS preverjamo z uporabo vidne analogne lestvice. Ocena je subjektivna, vendar pri istem 

posamezniku dokaj zanesljiva mera ocene. Naša preiskovana skupina diabetikov je premajhna, da bi lahko 

zadovoljivo, statisti�no zna�ilno ocenili rezultate, zmanjšanje bole�in se giblje od 40 do 100 %. Placebo u�inek 

je težko preveriti, saj ni mogo�e opraviti slepih raziskav (navideznega TENS se enostavno ne da izdelati), 

rezultati, ki so jih opisali drugi raziskovalci in ki smo jih pri delu dosegli mi, pa so vsekakor dovolj prepri�ljivi, 

da dovoljujejo ali morda celo zahtevajo uporabo površinske protibole�inske elektri�ne stimulacije pri bolnikih z 

zna�ilnimi nevropatskimi sindromi. 

Literatura 

1. Nathan DM: Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 328: 1676-85. 

2. The diabetes control and complications trial research group. The effect of intensive treatment of diabetes on 

the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl 

J Med 1993; 329: 977-86. 

3. Apfel SC. Overview of diabetic neuropathy. Semin Neurol 1996; 16:107-13. 

4. Vinik AI. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Clin Geriatr Med 1999; 15:293-320. 

5. Watkins PJ, Thomas PK. Diabetes mellitus and the nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 

67: 277-9. 

6. Vinik AI, Park TS, Stansberry KB, Pittenger: GL. Diabetic neuropathies. Diabetologia 2000; 43: 957-3. 

7. Wein TH, Albers JW. Diabetic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001; 12:307-20. 

8. Vinken PJ, G. W. Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical neurology. Part 2. Elsevier Science, 2002. 

9. Thomas PK. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 

1997; 46: Suppl 2: S54-7. 

10. Apfel SC. Introduction to diabetic neuropathy. Am J Med 1999; 107: 1S. 

11. Younger DS, Bronfin L. Overview of diabetic neuropathy. Semin Neurol 1996; 16:107-13. 

12. Greene DA, Stevens MJ, Feldman EL.Diabetic neuropathy: scope of the syndrome. Am J Med 1999; 107: 

2S-8S. 

13. Apfel SC, Asbury AK, Bril V, Burns TM, Campbell JN, Chalk Chet al. Positive neuropathic sensory 

symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials. J Neurol Sci 2001; 189: 3-5. 

14. Cheng WY, Jiang YD, Chuang LM, Huang CN, Heng LT, Wu HP et al. Quantitative sensory testing and 

risk factors of diabetic sensory neuropathy. 

J Neurol 1999; 246: 394-8. 

15. Page JC, Chen EY. Management of painful diabetic neuropathy. A treatment algorithm. J Am Podiatr Med 

Assoc 1997; 87: 370-9 

16. Thomas PK. Diabetic neuropathy: mechanisms and future treatment options. J. Neurol. Neurosurg. 

Psychiatry 1999; 67: 277-9. 

17. Vinik AI. Diagnosis and management of diabetic neuropathy. Clin Geriatr Med 1999; 15: 293-320. 

18. Bril V. Status of current clinical trials in diabetic polyneuropathy. Can J Neurol Sci 2001; 28: 191-8. 

19. Meh D. Psihofizikalne preiskave. 14. Fajdigovi dnevi. Zbornik. Kranjska gora 2002. 

20. Keidel WD. Kurzgefaßtes Lehrbuch der Physiologie. Stuttgart: Thieme, 1979. 

21. Meh D. Senzorni sistemi. Med Razgl 1996; 35: 491-500 

22. Meh D. Ascendentne živ�ne proge. Med Razgl 1996; 35: 197-212. 

23. Carpenter MB. Core text of neuroanatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1991. 



24. Meh D. Histološka, anatomska in funkcijska organiziranost skorje osrednjega živ�evja. Med Razgl 2000; 

39: 389-400. 

25. Kelly DD. Central representations of pain and analgesia. In: Kandel ER, Schwartz JH. Principles of neural 

science. New York: Elsevier, 1985: 331 - 43. 

26. Meh D. Ocenjevanje ob�utljivosti v nevrologiji. Med Razgl 1997; 36: 87-93. 

27. DeMyer WE. Technique of the neurologic examination. New York: McGraw-Hill, 1994. 

28. Meh D. Psihofizikalne metode. Med Razgl 1997; 36: 191-202. 

29. Fruhstorfer H, Lindblom U, Schmidt WG. Method for quantitative estimation of thermal thresholds in 

patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39: 1071-5. 

30. Yarnitsky D. Quantitative sensory testing (QST). Muscle Nerve 1997; 20: 198-204. 

31. Meh D, Denišli� M. Quantitative assessment of thermal and pain sensitivity. J Neurol Sci 1994;127:164-9. 

32. Denišli� M, Meh D, Popovi� M, Kos-Golja M. Small nerve fibre dysfunction in patient with Sjögren's 

syndrome - neurophysiological and morphological confirmation. Scand J Rheumatol 1995; 24: 257-9. 

33. McLeod JG. Inventigation of peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psycshiatry 1995; 58: 274-83. 

34. Cohen KL, Harris S. Efficacy and safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the therapy of diabetic 

neuropathy. Ann Intern Med 1987; 147: 1442-4. 

35. Joss JD. Tricyclic antidepressant use in diabetic neuropathy. Ann Pharmacother 1999; 33: 996-1000. 

36. Sindrup SH, Gram LF, Brosen K. The selective serotonin reuptake inhibitor paroxetine is effective in the 

treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain 1990; 42: 135-44. 

37. Max MB, Lynch SA, Muir J. Effects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in diabetic 

neuropathy. N Engl J Med 1992; 326: 1250-6. 

38. Virus RM, Gebhart GF. Pharmacologic actions of capsaicin: apparent involvement of substance P and 

serotonin. Life Sci1979; 25: 1273-84. 

39. The Capsaicin Study Group: Treatment of painful diabetic neuropathy with topical capsaicin. A multicenter, 

double-blind, vehicle-controlled study. Arch Intern Med 1991; 151: 2225-9. 

40. Zhang WY, Po ALW. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur J Clin 

Pharmacol 1994; 46: 517-22. 

41. Rull JA, Quibrera R, Gonzalez Millan H. Symptomatic treatment of peripheral diabetic neuropathy with 

carbamazepine (Tegretol): double-blind cross-over trial. Diabetologia 1969; 5: 215-8. 

42. Saudek CD, Werns S, Reidenberg MM. Phenytoin in the treatment of diabetic symmetrical polyneuropathy. 

Clin Pharmacol Ther 1977; 22: 196-9. 

43. Ellenburg M. Treatment of diabetic neuropathy with diphenylhydantoin. New York State Journal of 

Medicine 1968; 15: 2653-5. 

44. Wilton TD. Tegretol in the treatment of diabetic neuropathy. S Afr Med J 1974; 48: 869-72. 

45. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in 

patients with diabetes mellitus. A randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1831-6. 

46. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP. Randomized double blind study comparing the efficacy of 

gapapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med 1999; 159: 1931-7. 

47. Rose MA, Kam PC. Gabapentin: pharmacology and its use in pain management. Anaesthesia. 2002; 57:451- 

62. 

48. Oskarsson P, Lins PE, Ljunggren JG: Efficacy and safety of mexiletine in the treatment of painful diabetic 

neuropathy. Diabetes Care 1997; 20:1594-7. 

49. Dejgard A, Petersen P, Kastrup J. Mexiletine for treatment of chronic painful diabetic neuropathy. Lancet 

1988; i: 2/9:9-11. 

50. Malins JM.Diabetes mellitus: can we reduce the complications?J R Coll Physicians Lond. 1976; 10:289-93. 

51. Thomas PK. Diabetic neuropathy: mechanisms and future treatment options. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 

1999; 67; 277-9. 

52. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150: 971–8. 

53. Hansson P, Lundeberg T. Transcutaneous electrical nerve stimulation, vibration and acupuncture as painrelieving 

measures. In: Wall & Melzack: Textbook of Pain, 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999: 

1341-6. 


Duška Meh 1 

Meh D. Psihofizikalne preiskave 

PSIHOFIZIKALNE PREISKAVE 

Izvle�ek. Psihofizikalne preiskave so sodoben pripomo�ek v nevrofizioloških laboratorijih. Omogo�ajo 

dolo�itev delovanja dovodnilh živ�nih vlaken, za prepoznavanje spremenjenih somatskih tankih živ�nih vlaken 

pa so sploh edine neinvazivne. Zanesljivost smo dokazali z elektronskomikroskopskim pregledom biopsij 

soralnega živca, ob�utljivost pa z vrsto klini�nih raziskav. Dolo�amo ob�utljivost za toploto, hlad in bole�ino 

zaradi mraza in zaradi vro�ine (termotest), druge psihofizikalne preiskave pa so še vibramitrija, dolo�anje 

pragov zaznave rahlega dotika in grobega pritiska. 

Psychophysical tests 

Abstract. Psychophysical tests are an accurate, exact and reproducible examination of the somatosensory 

functions, afferent nerve functions are determined and abnormalities evaluated. We found psychophysical tests 

an important new tool in a modern neurophysiological laboratory. Thermal specific and thermal pain 

thresholds, vibratory thresholds and other somatoaesthetic perception thresholds are invaluable assistants in 

resolving neurological problems. 

Uvod 

Naše vedenje o okolju (zunanjem ali notranjem) je povezano z našimi izkušnjami, te pa povezuje s fizikalnimi 

lastnostmi dražljaja psihofizika, del nevrofiziologije. Marsikje, tudi pri nas, so nevrofiziologijo omejili le na 

elektrofiziologijo, �eprav je že zdavnaj presegla te meje (1), in sodobne psihofizikalne preiskave bistveno 

dopolnjujejo orodja, ki jih ima na razpolago za prepoznavanje delovanja razli�nih živ�nih struktur. 

Razli�ne dražljaje prepoznamo na osnovi lastnosti, ki jih dolo�ajo, ker pa imamo zanje ustrezne receptorje in 

posebno organizirane senzori�ne sisteme (tabela 1), lahko njihove zna�ilnosti primerjamo s podatki, shranjenimi 

v senzori�nem spominu. Organizem se na informacije, ki jih dobi z draženjem s temi energijami, odzove, tako da 

vpliv dolo�ene energije zaznamo, �e imamo zanjo ustrezne receptorje in druge �lene senzori�nega sistema. Iz 

okolja prispe vsako sekundo ogromno dražljajev (2) . 

Tabela 1. �lovekovi senzori�ni sistemi (3). 

modalnost dražljaj tip receptorja receptor 

vid svetloba fotoreceptor �epnice, pali�nice 

sluh zvok mehanoreceptor lasaste celice (polž) 

somatosenzorika mehanski mehanoreceptor nevroni v spinalnih ganglijih 

toplota, hlad termoreceptor 

bole�ina nociceptor 

kemi�ne snovi kemoreceptor 

okus kemi�ne snovi kemoreceptor okušalne brbon�ice 

voh kemi�ne snovi kemoreceptor olfaktorni senzori�ni nevroni 

Psihofizikalne preiskave temelje na dolo�anju zaznavnih pragov. Pri našem delu uporabljamo termotest (pragi 

zaznave hladu, toplote, bole�ine zaradi mraza in bole�ine zaradi vro�ine), vibrametrijo (prag zaznave vibracije in 

prag izginotja ob�utka vibracije), dolo�anje praga zaznave rahlega dotika in pritiska. 

Dražljaj zaznamo, �e je dovolj mo�an, da preseže prag - velikost dražljaja, ki izzove zaznavo oz. intenzivnost 

dražljaja, ki jo preiskovanec zazna v polovici poskusov. V senzori�nih poteh je namre� stalna, naklju�na 

aktivnost (šum), ki jo zunanji dražljaj pove�a. Preiskovanec primerja izrazitost zaznave z notranjim merilom in 

se mora odlo�iti, �e je nova aktivnost toliko ve�ja od šuma, da dražljaj, ki jo je izzval, lahko opredeli kot pražni - 

dolo�i torej svoje merilo. Nanj vpliva vrsta dejavnikov (4-8). 

1 Znan. sod. dr. Duška Meh, dr. med., Inštitut RS za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana in Univerzitetni 

inštitut za klini�no nevrofiziologijo, Klini�ni center, 1525 Ljubljana. 



Psihofizikalne preiskave so nujen sestavni del sodobnih nevrofizioloških oddelkov. Naša raziskovalna skupina 

se z dvema metodama, s termotestom in z vibrametrijo, raziskovalno ukvarja od za�etka devetdesetih let, 

vedno pomembnejši pa postajata tudi pri diagnosti�nih postopkih. Pri raziskovalnem in klini�nem delu bomo 

za�eli dolo�ati tudi pragove zaznave rahlega dotika ter grobega pritiska. 

Termotest 

Termotest je psihofizikalna metoda, s katero dolo�amo ob�utljivost za hlad, toploto, bole�ino zaradi mraza in 

bole�ino zaradi vro�ine (slika). Uporabljamo Marstock metodo (9), ki so jo razvili švedski in nemški 

raziskovalci, in se po mestih (Marburgu in Stockholmu), v katerih so delali, tudi imenuje. Uporabljamo TSA 

2001 Thermal Sensory Analyser (Medoc Ltd, Ramat Yishai Israel) (slika 1). 

Preiskava omogo�a koli�insko dolo�itev zaznavnih pragov, zelo pomembne podatke pa dobimo s hkratnim 

spremljanjem kakovosti ob�utka. Spremembe, ki jih ugotovimo, so razli�ne (tabela 2). 

Tabela 2. Pri preiskavi s termotestom ugotovimo razli�no bolezensko spremenjeno zaznavanje toplote, hladu, 

bole�ine zaradi mraza in zaradi vro�ine (10). 

Znak motenega delovanja 

Koli�inske spremembe Kakovostne spremembe 

Nesimetri�nost Paradoksna zaznava hladu ali peko�e bole�ine, ki 

ju izzove topel dražljaj 

Neenakomerni pragi Paradoksna zaznava toplote ali peko�e bole�ine, 

ki ju izzove hladen dražljaj 

Zvišan prag zaznave toplote in/ali hladu Dizestezija (neprijeten spremenjen ob�utek, 

(hipoestezija- zmanjšana ob�utljivost) 

Zvišan prag zaznave bole�ine zaradi 

mraza in/ali zaradi vro�ine (hipoalgezija 

- zmanjšana ob�utljivost za bole�ino) 

Anestezija (neob�utljivost) za hlad in/ali 

za toploto 

Analgezija (neob�utljivost za bole�e 

dražljaje) za mraz in/ali za vro�ino 

Razširjeno nevtralno obmo�je, 

kombinirano z zvišanim pragom zaznave 

bole�ine ali izolirano 

Utrudljivost 

spontan ali izvabljen) za hlad in/ali toploto 

Alodinija (bole�ina, ki jo izzove normalno 

nebole� dražljaj) za hlad in/ali toploto 

Temperatura, s katero dolo�amo zaznavne pragove, se spreminja linearno. V nevtralnem obmo�ju (obmo�ju 

ugodja) ne zaznavamo ni� (med pragom zaznave toplote – PZT – in pragom zaznave hladu - PZH -); �e se 

temperatura še dvigne ali zniža, pa zaznamo toploto ali hlad. Pri še ve�jih spremembah zaznamo bole�ino 

(PZBM – prag zaznave bole�ine zaradi mraza in PZBV - prag zaznave bole�ine zaradi vro�ine). Skrajna meja, 

do katere zdržimo, a je pri preiskovancih obi�ajno ne dolo�amo, pa je toleran�na meja (PV). 

Preiskava ni popolnoma objektivna, saj preiskovanec s stikalom sam spreminja smer toka in s tem temperaturo. 

Stikalo pritisne takoj, ko za�uti, da je postal stimulator toplejši ali hladnejši (praga zaznave toplote in hladu) 

oz. bole�e vro� ali bole�e mrzel (praga zaznave bole�ine zaradi vro�ine ali zaradi mraza). Preiskovalec mora 

natan�no spremljati preiskovan�eve odzive, resni�nost njegovih navedb pa lahko preveri z vrsto drobnih zvija�. 

Dražiti za�nemo vedno s temperaturo 32�C, ki je v nevtralnem obmo�ju (v temperaturnem obmo�ju, kjer 

temperatura stimulatorja ne izzove proženja impulzov in preiskovanec ni�esar ne zaznava). Mejni uporabljeni 

temperaturi sta 0°C in 50°C, ki že izzoveta bole�ino, ne moreta pa poškodovati preiskovanca. 

Normativne vrednosti zaznavnih pragov smo dolo�ili na devetih delih telesa desno in levo (11). Zaznavanje 

toplote, hladu in bole�ine je spremenjeno pri mnogih nevroloških okvarah, pri vseh, ki okvarijo katerega od 

�lenov v senzori�ni poti. Najzna�ilnejše okvare perifernega živ�evja, ki spremene delovanje tankih 

mieliniziranih (A-delta) in nemieliniziranih živ�nih vlaken, ki sestavljajo kar dve tretjini ali tri �etrtine vlaken 

v perifernem živcu (12-14), so razli�ne periferne nevropatije in mnoge med njimi izolirano ali pa najprej in 

najo�itneje okvarijo prav tanka vlakna (15-17). 



Okvaro tankih vlaken smo dokazali z elektronskomikroskopskim pregledom suralnega živca pri bolnici s 

Sjögrenovim sindromom (18). 

Vibrametrija 

Koli�inske in kakovostne podatke o zaznavanju vibracije izmerimo z vibrametrijo, s psihofizikalno preiskavo, ki 

omogo�a dolo�anje zaznavnih pragov. Uporabljamo metodo, ki sta jo opisala Goldberg in Lindblom (19), 

zaznavne pragove pa merimo z VSA-3000 Vibratory Sensory Analyzer (Medoc Ltd, Ramat Yishai Israel). 

Stimulator vibrira s frekvenco 100 Hz. Kar najbolj navpi�no in pravokotno ga prislonimo na kožo in kost. 

Preiskovanec pove, kdaj za�uti vibracijo in kdaj ob�utek izgine. Frekvenca in oblika vibracije (sinusna) sta 

stalni, zaradi širjenja vibracije na okolna zdrava tkiva pa metoda za dokazovanje izpadov na omejenih 

podro�jih, na glavi ali prsnem košu ni primerna. 

Dolo�amo prag zaznave vibracije (PZV) in prag izginotja ob�utka vibracije (PIV) ter izra�unamo vibracijski 

prag (VP), srednjo vrednost med obema prejšnjima. Frekvenca se spreminja sinusoidno. Normativne vrednosti 

smo dolo�ili za sedem razli�nih telesnih delov (20). Preiskovanci teže dolo�ijo PIV, kjer je aktivnost, dodana 

šumu, majhna, in variabilnost teh podatkov je ve�ja, variabilnosti PZV in VP pa sta podobni (21). Pri okvarjeni 

ob�utljivosti ali pri druga�e spremenjenih pogojih, ko je pragove težko dolo�iti, se zato izjemoma lahko 

zadovoljimo tudi z dolo�itvijo le PZV (21). 

Vibrametrija je znana in pri klini�nem in raziskovalnem delu pogosto uporabljena metoda (22, 23). Pomembna 

je za potrditev ali izklju�itev okvarjenega zaznavanja, kadar so rezultati preiskovanja z glasbenimi vilicami 

dvomljivi. Dolo�anje zaznavnih pragov je ob�utljivo, pokaže tudi subklini�ne okvare. 

Ocenjevanje zaznavanja dotika 

Psihofizikalna preiskava, s katero ocenjujemo zaznavanje dotika, je dolo�anje zaznave z von Freyevimi laski 

(24). Uporabljamo Aesthesiometer, The SOMEDIC von Frey set (Somedic AB Stockholm, Švedska). Pri delu 

uporabljamo set laskov. Preiskava je dokaj preprosta. Sinteti�ni laski so pritrjeni na držalo (slika 2). Ob 

delovanju dolo�ene sile se upognejo. Preiskovanec �uti pritisk na kožo in glede na debelino laska, ki ga 

preiskovanec �uti, izmerimo ob�utljivost preiskovanega telesnega dela. Opredelimo lahko zaznavo rahlega 

dotika, zaš�itne ob�utljivosti, propriocepcije in grobega dotika. Na zaznavanje dotika prav tako vpliva vrsta 

dejavnikov, lastnih izkušenj pa imamo še premalo, da bi jih lahko natan�no opredelili. 

Slika 2. Von Freyevi laski za dolo�evanje ob�utljivosti za dotik. 



Sklep 

Ob upoštevanju omejitev so koli�inske in kakovostne psihofizikalne preiskave pomembna pomo� v klini�ni 

praksi in klini�nem raziskovanju. Pred odlo�itvijo o motenem ob�utku moramo ovrednotiti dejavnike, ki 

odlo�ajo o pomenu rezultata. Zaznavni prag je namre� odvisen od ve� zunanjih in notranjih dejavnikov. Le 

ocena praga je zato premalo za ovrednotenje klini�ne slike. Upoštevati moramo tudi, da lahko nevrološka 

bolezen selektivno prizadene senzori�ni nevron na razli�nih ravneh, razli�ne populacije nevronov in njihove 

razli�ne dele. 

Literatura 

1. Stalberg E, Young RR. Clinical neurophysiology. London: Butterworths, 1981. 

2. Meh D. Zdravljenje bolnikov z diabeti�no nevropatijo s fizikalnimi sredstvi.14. Fajdigovi dnevi. Zbornik. 

Kranjska gora 2002:… 

3. Meh D. Senzori�ni sistemi. Med Razgl 1996; 35: 491-500. 

4. Green DM, Swets JA. Signal detection theory and psychophysics. New York: John Wiley and Sons, 1966. 

5. Swets JA, Tanner WP Jr, Birdsall TG. Decision processes in perception. Psychol Rev 1961; 89: 752-65. 

6. Coombs CH, Dawes RM, Tversky A. Mathematical psychology: an elementary introduction. Englewood 

Cliffs: Prentice-Hall, 1970. 

7. GRACELY RH. Studies of pain in human subjects. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain. 

LonChurchill Livingstone, 1999. 

8. MELZACK R, KATZ J. Pain measurement in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of 

pain. LonChurchill Livingstone, 1999: 


patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:1071-5. 

10. Meh D. Preiskovanje ob�utljivosti za toploto, hlad in bole�ino pri ocenjevanju motenega delovanja živ�evja. 

Med Razgl 2002;32:(sprejeto). 

11. Meh D, Denišli� M. Quantitative assessment of thermal and pain sensitivity. J Neurol Sci 1994;127:164-9. 

12. Bessou P, Perl ER. Response of cutaneous sensory units with unmyelinated fibers to noxious stimuli. J 

Neurol Neurosurg 1969;32:1025-43. 

13. Ochoa J, Mair WGP. The normal sural nerve in man. I. Ultrastructure and numbers of fibres and cells. Acta 

Neuropathol 1969a;13:197-216. 

14. Jacobs JM, Love S. Qualitative and quantitative morphology of human sural nerve at different ages. Brain 

1985;108:897-924. 

15. Vinken PJ, G. W. Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical neurology. Part 2. Elsevier Science, 2002. 

16. Boivie J. Sesnsory abnormalities in patients with central nervous system lesions as shown by quantitative 

sensory testing. In: Boivie J, Hansson P, Lindblom U, eds. Touch, temperature, and pain in health and 

disease. Mechanisms and assessment. Seattle IASP Press, 1994: 179-91. 

17. Claus D, Mustafa C, Vogel W, Herz M, Neundörfer B. Assessment of diabetic neuropathy: definition of 

norm and discrimination of abnormal nerve function. Muscle Nerve 1993;16:757-68. 

18. Denišli� M, Meh D, Popovi� M, Kos-Golja M. Small nerve fibre dysfunction in a patient with Sjögren's 

syndrome. Neurophysiological and morphological confirmation. Scand J Rheumatol 1995; 24: 257-9. 

19. Goldberg JM, Lindblom U. Standardised method of determining vibratory perception thresholds for 

diagnosis and screening in neurological investigation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979;42:793-803. 

20. Meh D, Denišli� M. Influence of age, temperature, sex, height and diazepam on vibration perception. J 

Neurol Sci 1995;134:136-42. 

21. Meh D, Denišli� M. Zaznavanje vibracije. Zdrav Vestn 1995;64:681-5. 

22. Goldberg, J.M. and Lindblom, U. (1979) Standardised method of determining vibratory perception 

thresholds for diagnosis and screening in neurological investigation, J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 42: 

793-803. 

23. De Michele G, Filla A, Coppola N et al. Influence of age, gender, height and education on vibration sense. 

A study by tuning fork in 192 normal subjects. J Neurol Sci 1991;105:155-8. 

24. Johansson RS, VallboAB, Westlind G. Thresholds of mechanosensitive in the human hand as measured with 

von Frey hairs. Brain Res 1980;184:343-51. 


Novak P, Meh D. Ali je moteno delovanje perifernega živ�evja vedno povezano s simptomi? 

ALI JE MOTENO DELOVANJE PERIFERNEGA ŽIV�EVJA VEDNO 

POVEZANO S SIMPTOMI? 

Primož Novak 1 , Duška Meh 1,2 

Izvle�ek. S termotestom (metoda Marstock) smo ocenili delovanje tankih živ�nih vlaken pri starejših zdravih 

preiskovancih, bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 brez simptomatske nevropatije in pri bolnikih s sladkorno 

boleznijo tipa 2 s simptomatsko nevropatijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in simptomatsko 

nevropatijo ter brez nje smo ugotovili statisti�no zna�ilne razlike na ve�ini pregledanih mest glede na zdrave 

preiskovance. Zna�ilne razlike v ob�utljivosti so za ve�ino modalnosti bile prisotne tudi med obema skupinama 

bolnikov s sladkorno boleznijo. Motena ob�utljivost pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 brez simptomatske 

nevropatije kaže na prisotnost subklini�ne nevropatije. 

Is a peripheral nervous system function disorder always related to symptoms? 

Abstract. An assessment of a small-fibre function was made with a thermotest (Marstock method) in healthy 

volunteers, diabetic patients without symptomatic neuropathy and diabetic patients with symptomatic 

neuropathy. Thermal thresholds in both groups of diabetic patients significantly differed from thermal thresholds 

measured in healthy volunteers. Significant differences were also found between the two groups of diabetics. 

Disorders of small fibre function found in diabetic patients without symptomatic neuropathy indicates the 

presence of subclinical neuropathy. 

Uvod 

Diabeti�na nevropatija (DN) je najpogostejši in najbolj neprijeten zaplet SB (1-3). Predstavlja skupino klini�nih 

sindromov, med katerimi je najpogostejša distalna, pretežno senzorna polinevropatija. Senzorna nevropatija 

predstavlja najpomembnejši dejavnik tveganja za razvoj kroni�nih stopalnih razjed (3, 4). 

Pogostost periferne nevropatije med bolniki s sladkorno boleznijo je ve�inoma velika, po podatkih iz literature se 

pojavlja v širokem razponu od 0 do 93 % (2, 5, 6). Ugotovljeni razpon je posledica vklju�evanja razli�nih 

vzorcev iz populacije in razli�nih diagnosti�nih meril (2, 7). Za Slovenijo, kjer je bilo l. 1998 okrog 77000 

registriranih bolnikov s sladkorno boleznijo (3.2% populacije), ni podatkov o prevalenci diabeti�ne nevropatije. 

Patološki zna�ilnosti pri DN sta segmentna demielinizacija (okvara Schwannovih celic) in aksonska degeneracija 

(8–11). 

Najpogosteje so prva zna�ilnost pozitivni (peko�i ob�utki, bole�ina, zbadanje, mravljin�enje) in negativni 

(neob�utljivost, zmanjšana ob�utljivost) senzorni simptomi v udih (8, 12-16). Motnje ob�utljivosti so simetri�ne, 

najizrazitejše so v distalnih segmentih spodnjih udov, v obliki nogavic in rokavic (12,17). 

Asimptomatska okvara senzornega živ�evja je pri bolnikih s SB precej pogosta (18), še zlasti med starejšimi 

(14). Subklini�ne spremembe ob�utljivosti pri bolnikih s SB so potrdile številne raziskave (14, 18, 19–23). 

V raziskavi smo želeli dokazati motnje ob�utljivosti za hlad, toploto in bole�ine zaradi mraza in zaradi vro�ine 

tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki imajo simptomatsko periferno nevropatijo, kot tudi pri bolnikih 

s sladkorno boleznijo tipa 2 brez simptomatske nevropatije. 

1 Mag. Primož Novak, dr. med., Inšititut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 

2 Znan. sod. dr. Duška Meh, dr. med., Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Katedra za fizikalno in 

rehabilitacijsko medicino, Linhartova 51, 1000 Ljubljana. 



Preiskovanci in metode 

Preiskovanci 

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 s simptomatsko nevropatijo (30 preiskovancev) smo ugotavljali 

ob�utljivost za toploto, hlad in bole�ino zaradi mraza in zaradi vro�ine ter primerjali s stanjem pri bolnikih s 

sladkorno boleznijo tipa 2 brez simptomatske nevropatije (30 preiskovancev) ter pri zdravih preiskovancih 

(kontrolna skupina - 30 preiskovancev). 

Zaradi razli�nih ob�utljivosti moških in žensk na toploto, hlad in bole�ino in zmanjšanja ob�utljivosti na toploto 

in hlad s starostjo smo vse tri skupine uravnotežili po spolu in starosti. V vsaki skupini je bilo dvajset (20) žensk 

in (10) moških. 

Povpre�na starost preiskovancev med posameznimi skupinami se ni razlikovala (p=0,432). Prav tako ni bilo razlik 

v starosti med ženskami in moškimi (p=0,813) (tabela 1). 

Tabela 1. Starost preiskovancev in analiza variance (ANOVA). SB brez DN – preiskovanci s sladkorno 

boleznijo brez simptomatske nevropatije, SB z DN – preiskovanci s sladkorno boleznijo in simptomatsko 

nevropatijo, N - število preiskovancev, SD - standardna deviacija. Razlike so zna�ilne pri p


Tabela 2. Opisna statistika pragov zaznave na goleni in nartu. V vsaki skupini je bilo po 30 preiskovancev. SD - 

standardna deviacija, SB brez DN – preiskovanci s sladkorno boleznijo brez simptomatske nevropatije, SB z DN 

– preiskovanci s sladkorno boleznijo in simptomatsko nevropatijo, PZH – prag zaznave hladu, PZT – prag 

zaznave toplote, PZBM – prag zaznave bole�ine zaradi mraza, PZBV – prag zaznave bole�ine zaradi vro�ine. 

modalnost 

Golen Nart 

Srednja vrednost 

+/- SD [ºC] 

Razpon [ºC] 

Srednja vrednost 

+/- SD [ºC] 

Razpon [ºC] 

PZH 

Zdravi 26.85 +/- 5.13 2.20 - 30.20 23.56 +/- 8.99 0 – 31.10 

SB brez DN 24.77 +/- 6.13 0 - 30.60 22.82 +/- 9.26 0 – 31.00 

DN 20.31 +/- 10.97 0 - 36.40 14.42 +/- 12.13 0 – 30.60 

Vsi 23.98 +/- 8.22 0 - 36.40 20.27 +/- 10.94 0 – 31.10 

PZT 

Zdravi 41.58 +/- 5.88 34.70 – 50.00 41.04 +/- 5.21 34.60 – 50.00 

SB brez DN 44.76 +/- 6.15 34.60 – 50.00 43.98 +/- 5.45 35.40 – 50.00 

DN 44.81 +/- 5.79 34.60 – 50.00 47.95 +/- 4.28 36.10 – 50.00 

Vsi 43.72 +/- 6.07 34.60 – 50.00 44.33 +/- 5.71 34.60 – 50.00 

PZBM 

Zdravi 14.08 +/- 11.41 0 - 29.70 12.70 +/- 10.92 0 – 30.20 

SB brez DN 11.25 +/- 11.22 0 - 30.30 8.33 +/- 11.08 0 – 27.90 

DN 6.67 +/- 9.71 0 - 24.80 6.07 +/- 9.55 0 – 26.20 

Vsi 10.67 +/- 11.12 0 - 30.30 9.03 +/- 10.78 0 – 30.20 

PZBV 

Zdravi 45.30 +/- 4.35 37.50 – 50.00 45.75 +/- 3.77 37.50 – 50.00 

SB brez DN 47.64 +/- 2.95 39.00 – 50.00 46.61 +/- 2.94 40.00 – 50.00 

DN 47.91 +/- 3.51 38.50 – 50.00 48.40 +/- 2.43 42.20 – 50.00 

Vsi 46.95 +/- 3.79 37.50 – 50.00 46.92 +/- 3.26 37.50 – 50.00 

Zna�ilnost razlik med skupinami smo ugotavljali z analizo variance (oneway ANOVA). Statisti�no zna�ilne 

razlike (p


Razpravljanje 

Rezultati preizkušanja ob�utljivosti so se pri bolnikih s SB tipa 2 in simptomatsko nevropatijo ter brez nje za 

ve�ino modalnosti na ve�ini pregledanih mest statisti�no zna�ilno razlikovali od rezultatov pri zdravih 

preiskovancih. Zna�ilno sta se razlikovali tudi obe skupini bolnikov s SB. 

Prikazali smo višanje zaznavnih pragov (�C) za vse modalnosti na vseh pregledanih mestih od skupine zdravih 

preiskovancev, preko skupine bolnikov s SB brez simptomatske nevropatije do skupine bolnikov s SB s 

simptomatsko nevropatijo (tabela 2, slike 2–9). Razlike med skupinami so bile zna�ilne za vse pregledane 

modalnosti na obeh pregledanih mestih (razen po parametri�ni metodi za PZBM na nartu ter PZT na goleni, kjer 

so bile mejno zna�ilne) (tabela 3). 

Potrdili smo moteno delovanje tako tankih mieliniziranih (A�) kot nemieliniziranih (C) živ�nih vlaken pri 

bolnikih s simptomatsko nevropatijo (8, 11, 14, 17–21). Motena ob�utljivost pri bolnikih s SB brez 

simptomatske nevropatije kaže na prisotnost subklini�ne nevropatije (14, 18, 19, 20, 21, 22, 23). 

Zna�ilnost razlik (p) za vsako od pregledanih modalnosti je na nartu ve�ja kot na goleni, kar kaže na proces, 

odvisen od dolžine vlaken, ki najprej prizadene delovanje najdaljših vlaken spodnjih udov (12, 19). Termotest se 

je tudi v naši raziskavi pokazal kot pomemben instrument za ugotavljanje motenj ob�utljivosti pri bolnikih s 

sladkorno boleznijo. 

Sklepi 

1. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je moteno delovanje tankih živ�nih vlaken. Spremembe 

ob�utljivosti za hlad, toploto ter bole�ino zaradi mraza in zaradi vro�ine so izrazitejše pri bolnikih s 

simptomatsko nevropatijo. 

2. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 je ob�utljivost lahko motena, preden postane simptomatska. 

3. Na distalnih mestih so spremembe ob�utljivosti pogostejše kot na proksimalnih. 

LITERATURA 

1. Sumner AJ. Diabetic Neuropathy. In: Swash M, Oxbury J, eds. Clinical Neurology. Edinburgh: Churchill – 

Livingstone; 1991: 1223-6. 

2. Bosch EP, Mitsumoto H. Diabetic neuropathies. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. 

Neurology in Clinical Practice. 2nd ed. Boston: Butterworth – Heinemann; 1996: 1925-30. 

3. Vinik A. Diabetic neuropathy: A small fibre disease. 61st Scientific Session of American Diabetes 

Association, day 1 – june 22, 2001. (awailable from: 

http://www.medscape.com/Medscape/CNO/story.cfm?story-id=2352) 

4. Watkins PJ, Thomas PK. Diabete mellitus and the nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 62: 

620-32. 

5. Bruyn GW, Garland H. Neuropathies of endocrine origin. In: Vinken PJ, Bruyn GW (Eds.). Handbook Of 

Clinical Neurology, Vol. 8. Amsterdam: North Holland; 1970: 29-71. 

6. Thomas PK, Eliasson SG. Diabetic neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, Lambert EH, Bunge R, eds. 

Peripheral Neuropathy. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1984: 1772-1810. 

7. Hughes RAC. Epidemiology of peripheral neuropathy. Curr Opin Neurol 1995; 8: 335-8. 

8. Brown MJ, Martin JR, Asbury AK. Painful diabetic neuropathy – A morphometric study. Arch Neurol 

1976; 33: 164-71. 

9. Dyck PJ, Shermann WR, Hallcher LM et al. Human diabetic endoneurial sorbitol, fructose and myo-inositol 

related to sural nerve morphometry. Ann Neurol 1980; 8: 590-596. 

10. Archer AG, Watkins PJ, Thomas PK, Sharma AK, Payan J. The natural history of acute painful neuropathy 

in diabetes mellitus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 491-9. 

11. Said G, Slama S, Selva J. Progessive centipetal degeneration of axons in small fibre type diabetic 

neuropathy. Brain 1983; 106: 791-807. 

12. Brown MJ, Asbury AK. Diabetic neuropathy. Ann Neurol 1984; 15: 2-12. 

13. Dyck PJ. Detection, characterization and staging of polyneuropathy: Assessed in diabetics. Muscle Nerve, 

January 1988, 11: 21-32. 

14. Tovi J, Svanborg E, Nilsson B-Y, Engfeldt P. Diabetic neuropahy in elderly type 2 diabetic patients: effect 

of insulin treatment. Acta Neurol Scand 1998; 98: 346-53. 

15. Benbow SJ, Cossins L, MacFarlane IA. Painful diabetic neuropathy. Diabet Med 1999; 16: 632-44. 



16. Meh D, Denislic M. Peripheral neuropathy. In: 6 th Internet World Congress on Biomedical Sciences 2000 at 

Castilla Laity, Spain (awailable from URL: 

http://www.uclm.es/inabis2000/symposia/files/171/session.chtml). 

17. Dyck PJ, Kratz KM, Lehman KA et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Design, criteria for types 

of neuropathy, selection bias, and reproducibility of neuropathic tests. Neurology 1991; 41: 799-807. 

18. Chan AW, Macarlane IA, Bowsher D, Campbell JA. Weighted nedle pinprick sensory thresholds: a simple 

test of sensory function in diabetic peripheral neuropathy. J Neurol Neurosurg Psyichiatry 1992; 55: 56-9. 

19. Bertelsmann FW, Heimans JJ, Weber EJM, van der Veen EA. Thermal discrimination thresholds in normal 

subjects and in patients with diabetic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 686-90. 

20. Heimans JJ, Bertelsmann FW, Van Rooy JCMG. Large and small nerve fibres function in painful diabetic 

neuropathy. J Neurol Sci 1986; 74: 1-9. 

21. Ziegler D, Mayer P, Wiefels K, Gries AF. Assessment of small and large fiber function in long-term type 1 

(insulin dependent Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1988; 11: 592-7.) diabetic patients with and without 

painful neuropathy. Pain 1988; 34: 1-10. 

22. Meh D, Denišli� M. Subclinical neuropathy in type 1 diabetic children. Electroencephalogr Clin 

Neurophysiol 1998; 109: 274-80. 

23. Dyck PJ, Dyck PJ, Velosa JA, Larson TS, O'Brien PC. Patterns of quantitative sensation testing of 

hypoesthesia and hyperalgesia are predictive of diabetic polyneuropathy: a study of three cohorts. Diabetes 

Care 2000; 23: 510-7. 


patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39: 1071-5. 

25. Guy RJC, Clark CA, Malcom PN, Watkins PJ. Evaluation of thermal and vibration sensation in diabetic 

neuropathy. Diabetologia 1985; 28: 131-7. 


Bojana Beovi� 1 

Beovi� B. Zdravljenje okužb pri sladkornih bolnikih 

ZDRAVLJENJE OKUŽB PRI SLADKORNIH BOLNIKIH 

Izvle�ek. Sladkorna bolezen pove�uje tveganje za razvoj nekaterih okužb. Pogostejše in nevarnejše so okužbe 

se�il, mehkih tkiv in nekatere okužbe dihal. Posebej nevarne bolezni, ki jih najdemo zlasti pri sladkornih 

bolnikih, so nekrotizirajo�i fasciitis, rinocerebralna mukormikoza in maligno vnetje zunanjega sluhovoda. Med 

povzro�itelji okužb pri sladkornih bolnikih pogosteje najdemo Staphylococcus aureus, streptokoke skupine B, 

klebsielo, salmonelo in glive. Obravnava sladkornega bolnika z okužbo ni vedno druga�na, kot obravnava 

zdravega, potreba pa je ve�ja pozornost. 

Abstract. Diabetes mellitus is found to be a risk factor for several infections. Urinary tract infections, soft tissue 

infections and some respiratory diseases are more common and sometimes more severe in diabetic patients. The 

most serious infections, found especially in diabetic patients are necrotizing fasciitis, rhinocerebral 

mucormycosis and otitis externa maligna. Staphylococcus aureus, group B streptococci, Klebsiella spp., 

Salmonella eneteritidis, and fungi are micro-organisms found more frequently in diabetic patients. Management 

of an infection in a diabetic patient may not differ from the management of other patients, although caution is 

recommended. 

Uvod 

Sladkorna bolezen po splošnem prepri�anju pove�uje ob�utljivost bolnikov za okužbe. Dokazi za ve�jo 

pogostnost ali ve�jo nevarnost okužb na splošno pri sladkornih bolnikih so skopi, dokazano pa je, da se nekatere 

okužbe pojavljajo pri sladkornih bolnikih pogosteje, potekajo huje ali so celo izklju�no povezane s sladkorno 

boleznijo (1). 

Sladkorna bolezen zmanjšuje bolnikove sposobnosti za obrambo pred okužbo na ve� na�inov. Slabo prekrvljeno 

in oživ�eno tkivo pri bolnikih z angiopatijo in nevropatijo predstavlja vstopno mesto za mikrorganizme. 

Manjvredno tkivo se težko brani pred okužbo, pa tudi prehajanje antibiotikov je upo�asnjeno. Kislo okolje z 

zvišano koncentracijo glukoze slabo vpliva na delovanje fagocitov. Prizadeti so kemotaksa, adherenca in 

fagocitoza. Njihovo delovanje je oslabelo tudi zaradi znotrajceli�nih sprememb. Moteno je delovanje 

komplementa, predvsem komponente c3. Slabša je antioksidativna sposobnost. Zavrto je delovanje T-celic. 

Vpliv sladkorne bolezni na humoralni odgovor ni dobro raziskan, odgovor na cepiva izgleda normalen (1, 3). 

Raziskave in vitro in nekatere klini�ne študije kažejo na velik pomen urejenosti sladkorne bolezni za obrambo 

pred okužbami (1, 2). 

Nekatere najpogostejše okužbe pri sladkornih bolnikih 

Sladkorna bolezen predstavlja dejavnik tveganja za okužbo se�il pri ženskah. Najpogostejši povzro�itelj je, tako 

kot pri zdravih, Escherichia coli. Pri bolnicah, ki se pogosto zdravijo v bolnišnici, lahko pri�akujemo tudi druge 

enterobakterije, enterokoke in Pseudomonas aeruginosa. Hematogeno ogroža ledvice sladkornih bolnikov tudi S. 

aureus. Pogost povzro�itelj okužb se�il pri sladkornih bolnikih so kvasovke rodu Candida (1, 4). Diferencialna 

diagnoza med okužbo spodnjih in zgornjih se�il je pri sladkornih bolnicah še posebej težavna, okužbe so lahko 

asimptomati�ne (4). Nekateri zaradi možnosti so�asnega vnetja zgornjih se�il pri sladkornih bolnikih z vnetjem 

se�nega mehurja priporo�ajo antibiotike za 7 do 14 dni. Drugi menijo, da je opredelitev vseh okužb se�il pri 

sladkornih bolnikih za zapletene nepotrebna. Ob pomanjkanju dokazov za potrebnost podaljšanega zdravljenja, 

tako kot pri zdravih z vnetjem se�nega mehurja, svetujejo le tridnevno zdravljenje. Tudi mnenja o potrebnosti 

zdravljenja asimptomati�ne bakteriurije so deljena (4, 5, 6). Zaradi pogostih vnetij zgornjih se�il in ponovitev pri 

sladkornih bolnicah, za razliko od zdravih, pri vsaki okužbi se�il priporo�ajo osamitev povzro�itelja iz se�a pred 

za�etkom zdravljenja in ponovitev kulture se�a po kon�anem zdravljenju. Poleg vnetja se�nega mehurja in 

ledvi�nih �ašic pri sladkornih bolnikih pogosteje sre�ujemo hude zapletene oblike okužb se�il, kot so abscesi v 

ledvi�ni skorji ali sredici, emfizemati�no vnetje se�nega mehurja ali ledvi�nih �ašic in perinefri�ne abscese. 

1 Doc. dr. Bojana Beovi�, dr. med., Infekcijska klinika, KC Ljubljana, Japljeva 7, 1000 Ljubljana. 



Papilarno nekrozo, ki je pri sladkornih bolnikih nekajkrat pogostejša kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni, 

skoraj vedno spremlja okužba (1, 4). 

�eprav pogostnost okužb mehkih tkiv pri sladkornih bolnikih ni natan�no znana, so zelo verjetno pogostejše kot 

pri bolnikih brez motene presnove krvnega sladkorja. Med okužbami kože in mehkih tkiv, ki posebej ogrožajo 

sladkorne bolnike in predstavljajo nujna medicinska stanja, je potrebno omeniti nekrotizirajo�i fasciitis, 

Fournierjevo gangreno in piomiozitis. Pogosto je povzro�iteljev vnetja ve�, zna�ilnim stafilokokom in 

streptokokom se pridružujejo anaerobi in po Gramu negativno bacili. Posebno mesto med okužbami pri 

sladkornih bolnikih predstavljajo okužbe diabeti�nega stopala, ki je vzrok za polovico amputacij spodnjih 

okon�in. Poškodbi tkiva, ki nastane zaradi poznih zapletov sladkorne bolezni, se pridruži okužba, ki stanje še 

poslabša. Posebej zahtevne za zdravljenje so okužbe, ki prodro do kosti, pri zdravljenju je pogosto potrebno 

sodelovanje diabetologa, infektologa in kirurga (1, 7). 

Sladkorno bolezen pogosto bolj ali manj utemeljeno navajajo med dejavniki tveganja za okužbe spodnjih dihal. 

Med povzro�itelji plju�nice pogosteje najdemo S. aureus, enterobakterije in P. aeruginosa. Pogostejša je po 

nekaterih podatkih tudi tuberkuloza, ki jo pri sladkornih bolnikih odkrijejo kasneje kot pri zdravih. Spodnja 

dihala sladkornih bolnikov ogrožajo tudi plesni, zlasti mukor in aspergili. Ve�jo smrtnost so ugotovili pri 

legionarski bolezni, gripi in okužbah spodnjih dihal, ki jih povzro�ajo pnevmokoki in streptokoki skupine B. 

Sladkornim bolnikom priporo�amo cepljenje proti gripi in pnevmokokom (1, 8). 

Podro�je glave poleg mukormikoze, ki jo omenjam v odstavku o glivi�nih okužbah, pri sladkornih bolnikih 

ogroža maligno vnetje zunanjega sluhovoda (otitis externa maligna). Skoraj vedno ga povzro�a P. aeruginosa. 

Klini�ni znaki so sprva skopi, zato diagnozo pogosto postavimo pozno. Nejasni bole�ini, iztoku iz zunanjega 

sluhovoda in slabšemu sluhu sledi hudo vnetje, ki se širi iz sluhovoda preko lobanjskih kosti v notranjost. 

Potrebna sta takojšen kirurški poseg in antibioti�no zdravljenje z antibiotiki, ki delujejo na P. aeruginosa (1, 9). 

Sladkorne bolnike posebej ogroža emfizemati�no vnetje žol�nika. Vnetje poteka huje kot obi�ajno, tudi smrtnost 

je bistveno ve�ja. Potrebno je širospektralno antibioti�no zdravljenje mešane bakterijske okužbe in takojšen 

kirurški poseg (1). 

Bakterije, ki pogosto ogrožajo sladkorne bolnike 

Pogoste in nevarne so pri sladkornih bolnikih okužbe, ki jih povzro�a S. aureus. Številne raziskave kažejo, da so 

sladkorni bolniki pogosteje kolonizirani s S. aureus. Posebno pogosta je kolonizacija pri bolnikih, ki se zdravijo 

z inzulinom. Neposredni vzrok pogostejše koloniziranosti sladkornih bolnikov s S. aureus ni povsem jasen. S. 

aureus je pogost povzro�itelj bakteriemije z neznanim za�etnim žariš�em, pogosto pa se bakteriemija razvije v 

povezavi z drugimi pri sladkornih bolnikih pogostimi stafilokoknimi okužbami. S. aureus pri sladkornih bolnikih 

povzro�a vnetje razjede na stopalu, vnetja kože in mehkih tkiv, piomiozitis, osteitis, okužbe žilnih katetrov in 

dializnih spojev, vnetje sr�nih zaklopk ali plju�nico. Smrtnost stafilokoknih okužb pri sladkornih bolnikih je 

pogosto višja kot pri sicer zdravih (1, 10). Sladkorna bolezen je prisotna pri ve� kot �etrtini bolnikov z B 

streptokokno bakteriemijo. Pogosta je tudi pri bolnikih z razli�nimi okužbami, ki jih povzro�a Klebsiella sp. in je 

dejavnik tveganja za okužbo s Salmonella enteritidis (1). 

Glivi�ne okužbe pri sladkornih bolnikih 

Med glivi�nimi okužbami so pri sladkornih bolnikih pogostejše rinocerebralna mukormikoza, kožna in ustna 

kandidoza, vulvovaginitis, kandidoza se�il in vnetje zunanjega sluhovoda, ki ga povzro�ajo aspergili (11). 

Kandidoza se�il lahko poteka kot asimptomati�na kandidurija, lahko pa so prizadeta tudi zgornja se�ila. 

Diferencialna diagnoza in odlo�itev o zdravljenju sta težavni (1). 

Posebej nevarna je rinocerebralna mukormikoza, ki se zna�ilno razvije pri sladkornem bolniku z acidozo. Gre za 

hudo vnetje z mrtvino, ki sega z obraznega dela glave v osrednje živ�evje. 

Na�ela antibioti�nega zdravljenja okužb pri sladkornih bolnikih 

Odmerke antibiotikov moramo pri sladkornem bolniku prilagoditi stopnji okvare ledvic. Podobno kot pri drugih 

imunsko oslabelih bolnikih tudi pri sladkornih bolnikih raje posežemo po sorazmerno višjih odmerkih 

protimikrobnih zdravil in se izogibamo skrajšanim postopkom zdravljenja (12). 



Sklep 

Nekatere okužbe pri sladkornih bolnikih predstavljajo nujno stanje, pri katerem sta zelo pomembni zgodnja 

prepoznava in napotitev bolnika k ustreznemu specialistu oziroma v bolnišnico. Druge okužbe lahko tudi pri 

sladkornem bolniku glede na stanje zdravimo v ambulanti izbranega zdravnika. Ob tem je potrebno upoštevati, 

da gre za imunsko oslabelega bolnika, pri katerem bolezen lahko poteka druga�e in huje. 

Literatura 

1. Joshi N, Caputo GM, Weitekamp MR, Karchmer AW. Infections in patients with diabetes. N Engl J Med 

1999; 341: 1906-12. 

2. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C et al. Intensive insulin therapy in critically ill 

patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-67. 

3. McMahon M, Bistrian B. Host defences and susceptibility to infection in patients with diabetes mellitus. 

Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 1-9. 

4. Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 

25-51. 

5. Ronald A, Ludwig E. Urinary tract infections in adult with diabetes. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 287- 

92. 

6. Stapelton A. Urinary tract infections in patients with diabetes. Am J Med 2002; 113: Suppl 1A: 80S-84S. 

7. Sentochnik DE. Deep soft tissue infections in diabeteic patients. Infec Dis Clin North Am 1995; 1995; 9: 53- 

64. 

8. Koziel H, Koziel MJ. Pulmonary complications of diabetes mellitus. Infec Dis Clin North Am 1995; 1995; 9: 

65-96. 

9. Tierney MR, Baker AS. Infections of the head and neck in diabetes mellitus. Infec Dis Clin North Am 1995; 

1995; 9: 195-216. 

10. Breen DJ, Karchmer AW. Staphylococcus aureus infections in diabetic patients. Infec Dis Clin North Am 

1995; 1995; 9: 11-52. 

11. Vazquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infec Dis Clin North Am 1995; 1995; 9: 97-116. 

12. McCue JD. Antibiotic use in the elderly: issues and nonissues. Clin Infect Dis, 1999; 28: 750-2. 


Vilma Urban�i� 1 

Urba�ni� V. Okužbe diabeti�ne noge 

OKUŽBE DIABETI�NE NOGE 

Izvle�ek. Gangrena in izguba okon�ine spadata med najhujše zaplete sladkorne bolezni. Amputacije pri 

sladkornih bolnikih predstavljajo skoraj 50 % vseh netravmatskih amputacij. Spremembe na nogah sladkornih 

bolnikov so posledica nevropatije in periferne žilne bolezni. Rane klasificiramo glede na globino in obseg 

prizadetosti tkiv, najpogosteje je v rabi Meggitt–Wagnerjeva klasifikacija, ki ima 5 stopenj. Okužba je pri 

razjedah na diabeti�ni nogi pogost zaplet. Pri plitvejših razjedah so povzro�itelji predvsem po Gramu pozitivni 

koki, v globljih ranah pa najdemo tudi anaerobne bakterije. Ve�ina infekcij diabeti�ne noge je polimikrobne 

etiologije. Najpogostejša metoda za odvzem kužnine iz rane je bris, ki ne daje zanesljivih rezultatov, saj je 

pogosto kontaminiran s kolonizatorji iz okolice rane. Tkivni vzorci so zanesljivejši, vendar v praksi niso široko 

dostopni. V diagnostiki osteomielitisa se poslužujemo nativne rentgenske slike, scintigrafije ali magnetne 

resonance. Zdravljenje razjed na nogi obsega po�itek in razbremenitev, odstranjevanje hiperkeratoti�nih in 

nekroti�nih oblog, redno prevezovanje in zdravljenje okužbe. Odlo�itev glede antibioti�ne terapije temelji na 

klini�ni sliki in izvidih opravljenih preiskav. Antibiotike dajemo sistemsko, pri plitvih ranah per os, pri globokih 

parenteralno. Antibioti�no zdravljenje okužb mehkih tkiv traja do 14 dni, zdravljenje ostemielitisa pa nekaj 

tednov do nekaj mesecev. 

Diabetic Foot Infections 

Abstract. Gangrene and limb loss are among the most dreaded complications of diabetes mellitus. Almost 50 % 

of all nontraumatic amputations are performed on diabetic patients. The diabetic foot is a result of neuropathy 

and peripheral vascular disease. The ulcers are classified according to the depth and extent of tissue 

involvement. Meggitt–Wagner classification with 5 grades is most widely used. Foot ulcers are frequently 

complicated by infection. In superficial ulcers, the predominant pathogens are Gram positive cocci, while in 

deeper wounds, anaerobes can be found. Wound swab remains by far the most frequently adopted method, 

although the results are not reliable due to contamination from the surrounding skin. Tissue samples are more 

reliable, but are not always available. Imaging techniques for the diagnosis of osteomyelitis include plain 

radiography, bone scan and magnetic resonance imaging. The decision for antibiotic therapy is based upon 

clinical picture and laboratory results. Oral administration is preferred with superficial wounds and parenteral 

in deeper wounds. The suggested duration of antibiotic therapy is 14 days in the absence of osteomyelitis and 

longer, weeks to months, with osteomyelitis. 

Uvod 

Z odkritjem inzulina, oralnih antidiabeti�nih zdravil in antibiotikov se je preživetje bolnikov s sladkorno 

boleznijo podaljšalo, smrtnost zaradi okužb pa je od leta 1920 upadla s 30 % na manj kot 1 %. Kljub temu so 

okužbe še vedno med najpogostejšimi vzroki za sprejem sladkornega bolnika v bolnišnico (1, 2). 

Izguba okon�ine je eden izmed najhujših zapletov sladkorne bolezni. Vzrok za sprejem v bolnišnico je pri 20 % 

sladkornih bolnikov zaplet v zvezi nogo, pri 7 % pa je potrebna kirurška intervencija ali amputacija. Po 

ameriških podatkih je tveganje za amputacijo spodnje okon�ine pri bolnikih s sladkorno boleznijo 5–15 %, kar je 

približno 15-krat ve� kot v isti starostni skupini brez sladkorne bolezni, po 40. letu pa je amputacija pri 

sladkornih bolnikih kar 50-krat bolj verjetna, kot pri njihovih vrstnikih brez sladkorne bolezni. Amputacije pri 

sladkornih bolnikih predstavljajo približno 50 % vseh netravmatskih amputacij (3). 

Do nedavnega so se vsi sladkorni bolniki v Sloveniji zdravili v diabetoloških dispanzerjih in posvetovalnicah. Z 

reorganizacijo diabetološke službe se vse ve� bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 zdravi pri svojem osebnem 

zdravniku. Prav zato je še toliko bolj pomembno, da zdravniki družinske medicine poznajo problematiko 

diabeti�ne noge, diagnostiko in zdravljenje. 

1 Mag. Vilma Urban�i�, dr.med., specialist internist, Klini�ni oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne 

bolezni, SPS Interna klinika, Klini�ni center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana. 



Etiopatogeneza in klasifikacija razjed na diabeti�ni nogi 

Bolezenske spremembe na nogah bolnikov s sladkorno boleznijo nastanejo zaradi nevropatije in periferne žilne 

bolezni. Razjede klasificiramo glede na globino in obseg prizadetosti tkiv, stanje arterijske prekrvavitve in 

prisotnost oziroma odsotnost okužbe. Strokovnjaki si glede klasifikacije niso enotni. V svetu in tudi pri nas je 

najpogosteje v uporabi Meggitt–Wagnerjeva klasifikacija (4), ki upošteva le globino in obseg prizadetosti tkiv. 

Prikazana je v Tabeli 1. Druge pogosteje uporabljene klasifikacije so Harklessova, Nottinghamska in Simple 

Staging System (5). 

Tabela 1. Wagnerjeva klasifikacija ulkusov na stopalu. 

Stopnja Opis 

0 ni odprtih ran 

1 površinska razjeda 

2 razjeda v podkožju sega do tetiv in kosti, brez okužbe, omejen celulitis 

3 razjeda v podkožju sega do tetiv in kosti, z abscesom ali osteomielitisom 

4 gangrena prstov ali dela stopala 

5 gangrena celega stopala 

Okužba je pri razjedi na diabeti�ni nogi pogost zaplet. Sama po sebi je le redko vzrok za amputacijo (6, 7), je pa 

med okužbami, zaradi katerih je potreben sprejem diabetika v bolnišnico, najpogostejša (8). Kar 13 % bolnikov, 

ki so sprejeti v bolnišnico zaradi težav z nogami, ima osteomielitis (9). 

Okužba pomeni vdor in razmnoževanje mikroorganizmov v telesnih tkivih in lahko poteka tudi brez jasnih 

klini�nih znakov (10). Kolonizacija z bakterijami ni isto kot invazivna okužba. Na potek okužbe vplivajo 

zna�ilnosti mikroorganizma, zna�ilnosti rane in gostiteljevi obrambni mehanizmi. Po mnenju Thomsona in 

Smitha se odziv na patogene mikroorganizme v akutni in kroni�ni rani razlikujeta. Na ta na�in lahko normalna 

kožna flora, �e je prisotna v zadostni koli�ini, povzro�i sepso pri bolniku z akutno razjedo – na drugi strani lahko 

kroni�na razjeda vztraja mesece ali leta, �eprav je v njej ve� mikroorganizmov (11). 

Okužbe diabeti�nega stopala so obi�ajno polimikrobne etiologije. Povzro�itelji so aerobne (predvsem 

stafilokoki) in anaerobne bakterije (Bacteroides, klostridiji), pogosto tudi glive (12). V globljih razjedah najdemo 

pogosto mešano aerobno – anaerobno floro (13). Caputo s sodelavci (14) ugotavlja, da ve�ino blagih okužb 

povzro�ajo aerobni, po Gramu pozitivni koki (Staph. aureus, streptokoki). Podobne rezultate smo dobili tudi v 

Ambulanti za diabeti�no stopalo v Ljubljani. V skupini 130 razjed, ve�inoma 2. stopnje po Wagnerjevi 

klasifikaciji, smo izolirali povpre�no 2.06 mikroorganizma na vzorec: stafilokoki so predstavljali 47.1 % 

izolatov, streptokoki 23.5 %, Enterobacteriaceae in nefermentativni bacili 19.5 % in anaerobi 5.4 % (15, 16). 

Tudi Fondellijeva s sodelavci (17) je pri 40 bolnikih s sladkorno boleznijo in inficirano razjedo 1. ali 2. stopnje 

po Wagnerjevi klasifikaciji najpogosteje našla po Gramu pozitivne aerobe. 

Diagnoza 

Diagnosti�ni postopek pri bolniku z razjedo na nogi in s sumom na okužbo obsega anamnezo in klini�ni pregled, 

laboratorijske preiskave krvi, preiskave za izklju�itev oziroma potrditev osteomielitisa in mikrobiološke 

preiskave. 

Anamneza in klini�ni pregled 

Anamneza pri bolniku s senzorno nevropatijo je pogosto zavajajo�a, saj je ob�utek za bole�ino oslabljen ali 

odsoten. Pomembni anamnesti�ni podatki so mrzlica, povišana temperatura, splošno slabo po�utje, otekanje 

noge in izcedek, vonj iz rane, poslabšanje sladkorne bolezni. 

Pregled nog je nujen sestavni del pregleda sladkornega bolnika. Pozorni moramo biti na barvo in temperaturo 

kože, edem, vonj in izcedek iz rane. Površina rane ne pove ni�esar o njeni globini in stopnji vnetja. 

Laboratorijske preiskave 

Priporo�ljive so krvna slika, diferencialna bela krvna slika, CRP in osnovne biokemi�ne preiskave: KS, 

elektroliti, se�nina, kreatinin. Poslabšanje prej dobro urejene sladkorne bolezni je posreden kazalec vnetnega 

dogajanja. 



Ugotavljanje osteomielitisa 

Ve�ja in globlja ko je rana, bolj verjeten je osteomielitis. Verjetnost je še ve�ja, �e je na dnu rane eksponirana 

kost ali pa �e kost lahko dosežemo s sondo. Nativna rentgenska slika pokaže spremembe na kosti šele po 10-20 

dneh in ko je prizadete že 40-70 % kosti. Zelo pomembno je spremljanje stanja in kontrolno slikanje po 10-21 

dneh. Ob�utljivost nativne rentgenske slike je 60 %, specifi�nost 60 %, pozitivna napovedna vrednost pa 74-87 

%. Scintigram s tehnecijem je ob�utljivejši (86 %), vendar mnogo manj specifi�en (45 %). Zaradi hiperemije v 

okolnih mehkih tkivih ali remodeliranja kosti po poškodbi (Charcotovi sklepi) so lahko rezultati lažno pozitivni. 

Scitigrafija z markiranimi levkociti (Indij) ima ob�utljivost 89 % in specifi�nost 78 %, magnetna resonanca pa 

ob�utljivost 99 % in specifi�nost 83 % (18). 

Mikrobiološke preiskave 

Za izolacijo patogenih mikroorganizmov iz rane so klju�nega pomena pravilen odvzem, transport in kultivacija 

kužnine. To velja še zlasti za izolacijo anaerobov. Po mnenju Caputa in sodelavcev (14) klini�no neinficiranih 

razjed ni smiselno kultivirati. Iz brisov izoliramo tako kolonizatorje, kot resni�ne patogene. Na drugi strani pa 

Lipsky s sodelavci mnenijo, da bi bilo treba odvzeti kužnine pri vseh bolnikih, najbolje s kiretažo ali aspiracijo 

(19). 

Wheat in sodelavci (20) so razdelili vzorce za mikrobiološke preiskave na nezanesljive (ni jih mogo�e dobiti 

brez kontakta z razjedo ali drugo odprto lezijo) in zanesljive (dobljene z aspiracijo mehurja ali abscesa ali s 

kirurško biopsijo mehkih tkiv ali kosti). Ugotovili so, da je antibioti�na terapija, izbrana na osnovi izvida brisa, v 

ve� kot 90 % primerov pokrila tudi vse mikroorganizme, dobljene s kultivacijo zanesljivih vzorcev. Hughes in 

sodelavci (21) se strinjajo, da je bris edina metoda, ki je na voljo v vsakdanji praksi in v pomo� pri izbiri 

antibioti�ne terapije. Podobne rezultate smo dobili tudi v Diabetološki ambulanti v Ljubljani v letih 1994 in 1995 

(15, 16). Za prvo orientacijo je po mnenju Lipskega dobra metoda razmaz po Gramu (22). 

Zdravljenje 

Pri zdravljenju bolnikov z okuženo razjedo na nogi je nujno tesno sodelovanje strokovnjakov razli�nih 

specialnosti. Razjede 1. in 2.stopnje po Wagnerjevi klasifikaciji lahko zdravimo konzervativno v ambulanti 

družinskega zdravnika ali v specializirani internisti�ni ambulanti za diabeti�no nogo, veliko ve�ino globljih 

razjed pa je treba zdraviti kirurško. 

Splošni ukrepi 

Vsi bolniki z razjedo na nogi potrebujejo po�itek in razbremenitev, sprotno odstranjevanje hiperkeratoti�nih in 

nekroti�nih oblog ter redno menjavo prevez. Razbremenitev dosežemo z mirovanjem ali pa posebnim �evljem. 

Hiperkeratoti�ne in nekroti�ne obloge odstranjujemo v ambulanti. Preveze izvaja bolnik sam ali s pomo�jo 

svojcev, ali pa patronažna služba. 

Zdravljenje okužbe 

Pri odlo�itvi glede antibioti�nega zdravljenja se soo�amo z nekaj dilemami: 

� Kdaj dati antibiotik – že ob lokalnih ali šele ob sistemskih znakih vnetja? 

� Kako dati antibiotik – lokalno ali sistemsko, per os ali parenteralno? 

� Kateri antibiotik izbrati? 

� Kako dolgo naj traja antibioti�na terapija? 

Po mnenju Caputa in sodelavcev (14) je treba za�eti z antibioti�no terapijo takoj po odvzemu vzorcev za 

mikrobiološko preiskavo. Za�etne empiri�ne terapije ni treba spreminjati, �e je klini�ni odgovor dober. Laing 

(23) meni, da so vse razjede na diabeti�ni nogi kontaminirane s številnimi mikroorganizmi, antibioti�na terapija 

pa je indicirana le v primeru sistemskih znakov okužbe in ob mo�nem sumu na osteomielitis. Louie in sodelavci 

(8) priporo�ajo, naj odlo�itev za antibioti�no terapijo temelji na klini�ni sliki – indikacije za antibiotik so 

obsežna prizadetost mehkih tkiv, osteomielitis in sistemski znaki okužbe. Pri kroni�nih razjedah je klju�nega 

pomena dobra lokalna oskrba in izogibanje poškodbam. Lipsky in sodelavci menijo (19), da odlo�itev o tem, ali 

je kožna razjeda okužena ali ne, temelji na klini�ni presoji in je neodvisna od rezultatov kultur. 

Antibiotike dajemo praviloma sistemsko. U�inkovitost in uporabnost lokalne uporabe antibiotikov je analiziral 

Leaper s sodelavci (24). Po njegovem mnenju ran ni treba sterilizirati zato, da bi se lahko zacelile. Z uporabo 

lokalnih antibiotikov v precejšnji meri tvegamo pojav alergi�nih reakcij, ob�utljivosti in rezistentnih sevov. V 

nasprotju s tem poro�a Armstrong o dobrih rezultatih adjuvantnega lokalnega zdravljenja s kroglicami iz mavca, 



impregniranimi z antibiotikom, pri bolnikih z globoko okužbo noge in osteomielitisom. Hkrati so prejemali 

antibiotik tudi sistemsko (25). 

Nezapletene okužbe pri razjedah, ki so po Wagnerjevi klasifikaciji 1. ali 2. stopnje, lahko zdravimo ambulantno 

z antibiotiki per os, vse ostale zdravimo hospitalno, antibiotik pa damo parenteralno. O dobrih rezultatih 

peroralne antibioti�ne terapije poro�ajo mnogi avtorji (19, 26). Empiri�na izbira vrste antibiotika je odvisna od 

globine rane ter sistemskih in lokalnih znakov okužbe. V ambulanti družinskega zdravnika in diabetološki 

ambulanti zdravimo pretežno rane 1. in 2. stopnje po Wagnerjevi klasifikaciji, v katerih pri�akujemo ve�inoma 

aerobne bakterije: stafilokoke, streptokoke, enterobakterije in po Gramu negativne bacile. Ti mikroorganizmi so 

v visokem odstotku ob�utljivi na kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline – po rezultatih iz naše 

ambulante v 86.4 % (15, 16). Na ciprofloksacin je bilo ob�utljivih 89.2 %, na klindamicin pa 73.3 %. Podobne 

rezultate najdemo tudi v tuji literaturi (27). 

Trajanje antibioti�ne terapije je odvisno od subjektivnega po�utja bolnika, klini�ne slike, laboratorijskih 

kazalcev vnetja (število levkocitov, CRP, SR), rezultatov rtg slikanja in rezultatov mikrobioloških preiskav, pa 

tudi od klini�nih izkušenj terapevta pri zdravljenju podobnih primerov. Na splošno velja, da v odsotnosti 

osteomielitisa zadoš�a 14-dnevno zdravljenje (28). 

Zdravljenje osteomielitisa 

Ve�ina podatkov izvira iz retrospektivnih študij. Optimalno trajanje antibioti�ne terapije ni znano. Obi�ajno 

zdravimo parenteralno 4-6 tednov ali pa 1-2 tedna parenteralno in nato dolgotrajno per os. Izbira antibiotika bi 

morala temeljiti na izvidih kultur vzorcev prizadete kosti ali pa brisov globokih žepov v rani. Pri bolnikih s 

kroni�no okužbo, ki ne ogroža okon�ine, je lahko uspešna že dolgotrajna peroralna antibioti�na terapija. Akutna 

okužba, ki ogroža okon�ino, terja parenteralno zdravljenje. Za peroralno zdravljenje pridejo v poštev amoksicilin 

+ klavulanska kislina, ciprofloksacin + klindamicin, trimetoprim/sulfametoksazol + metronidazol ali pa 

trimetoprim/sulfametoksazol + klindamicin. Za parenteralno zdravljenje izbiramo kombinacije cefazolin + 

metronidazol, klindamicin + ceftriakson, ceftriakson + metronidazol. Kirurški poseg je v�asih neizbežen, vedno 

pa moramo upoštevati stanje arterijske prekrvitve. Mnenja glede trajanja antibioti�ne terapije po amputaciji so 

prav tako deljena (18). 

Antibioti�na terapija – povzetek 

Uporabo antibiotikov je treba omejiti na vnete lezije in izbrati shemo, ki ima ustrezno ozek antimikrobni spekter, 

empiri�no shemo pa modificirati glede na izvide kultur. Pri razjedi brez znakov vnetja antibiotik ni potreben, 

pozornost naj velja razbremenitvi in toaleti rane. Okužbo mehkih tkiv, ki ne ogroža okon�ine, zdravimo s 

kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline ali klindamicinom per os, obi�ajno 7-10 dni. Okužbo mehkih 

tkiv, ki ogroža okon�ino, zdravimo praviloma parenteralno, s kombinacijo amoksicilina in klavulanske kisline ali 

klindamicina in fluorokinolona, ker pri�akujemo polimikrobno etiologijo (Gram pozitivni koki, Gram negativni 

bacili, anaerobi). Zdravljenje traja 10-14 dni. Standardni pristop k zdravljenju osteomielitisa obsega kirurško 

odstranitev vse prizadete kosti, nato pa antibiotik parenteralno 4-6 tednov. Alternativni pristop k zdravljenju 

osteomielitisa je dolgotrajno peroralno antibioti�no zdravljenje brez kirurškega posega. 

Sklep 

Infekcije noge so pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogost problem. Neprepoznane ali napa�no zdravljene lahko 

vodijo do gangrene in amputacije. V diagnostiki se poslužujemo anamneze, klini�nega pregleda, laboratorijskih 

preiskav krvi, slikovnih metod za ugotavljanje osteomielitisa in mikrobioloških preiskav, najpogosteje se 

poslužujemo brisa. V ranah nižjih stopenj po Wagnerjevi klasifikaciji prevladujejo po Gramu pozitivni koki, v 

globljih ranah pa najdemo tudi anaerobne bakterije. Rane 1. in 2. stopnje lahko zdravimo konzervativno, globlje 

pa ve�inoma kirurško. Za�etna antibioti�na terapija je amoksicilin + klavulanska kislina ali pa ciprofloksacin in 

klindamicin. Antibiotik dajemo v odsotnosti osteomielitisa do 2 tedna, osteomielitis pa terja dolgotrajno, lahko 

ve�mese�no antibioti�no zdravljenje. 

Literatura 

1. Silva JR, Sussman KE. Infection in diabetes. In Clinical Guide to Diabetes Mellitus. Alan R. Liss, Inc, 

1987: 183-91. 

2. Bagdade JD, Segreti J. The infectious emergencies of diabetes. The Endocrinologist, 1991; 1: 155-162. 



3. Urban�i�-Rovan V. Diabeti�na noga. V: Koselj M, Medveš�ek M, Mrevlje F (Ur): Sladkorna bolezen 

tipa 2 – Priro�nik za zdravnike. Ljubljana: M Koselj, M Medveš�ek, F Mrevlje – samozaložba, 1999: 

159-174. 

4. Harkless LB, Lavery LA, Felder-Johnson K. Diabetic Ulceration: Classification and Management. In: 

Bakker K, Nieuwenhuijzen Kruseman AC (eds), The Diabetic Foot. Amsterdam: Excerpta Medica, 

1991: 78-82. 

5. Edmonds ME, Foster AVM, Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science 2000, London, p.19. 

6. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to Diabetic Limb Amputation - Basis for prevention. 

Diabetes Care, 1990; 13: 513-21 

7. Zierold AM Gangrene of the extremity in the diabetic. Ann Surg, 1939; 110: 723-30. 

8. Louie TJ, Bartlett JG, Tally FP, Gorbach SL. Aerobic and anaerobic bacteria in diabetic foot ulcers. 

Ann Intern Med, 1976; 85: 461-63. 

9. Bamberger DM, Daus GP, Gerding DN. Osteomyelitis in the feet of diabetic patients. Long term 

results, prognostic factors, and the role of antimicrobial and surgical therapy. Am J Med, 1987; 83: 653. 

10. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary, 26 th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1985: 664. 

11. Thomson PD, Smith DJ Jr. What is infection? Am J Surg, 1994; 167 (Suppl 1A): 7S-11S. 

12. Lambe DW, Ferguson KP. Microbial nature of diabetic foot infections. In: Bakker K, Nieuwenhuijzen 

Kruseman AC (eds), The Diabetic Foot. Amsterdam: Excerpta Medica, 1991: 83-97. 

13. Sapico FL, Canawati HN, Witte JL, Montgomerie JZ, Wagner FW Jr, Bessman An. Quantitative 

aerobic and anaerobic bacteriology of infected diabetic feet. J Clin Microbiol, 1980; 12: 413-20. 

14. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of 

foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med, 1994; 331: 854-60. 

15. Urban�i�-Rovan V. Diabetic Foot Infections - Diagnosis and treatment. Master Thesis. Medicinski 

fakultet sveu�ilišta u Zagrebu, 1996. 

16. Urban�i�-Rovan V, Gubina M. Infection in Superficial Diabetic Foot Ulcers. Clinical Infectious 

Diseases 1997; 25: S184. 

17. Fondelli C, Signorini AM, Granchi M, GragnoliG. Microbiological profile of infected diabetic foot 

ulcers. In: Neurodiab and Diabetic Foot Study Group of the EASD Meeting, Abstract book, 2000: 33. 

18. Embil JM. The management of diabetic foot osteomyelitis. The Diabetic Foot, 2000; 3: 76-84. 

19. Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH. Outpatient management of 

uncomplicated lower extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med, 1990; 150: 790-7. 

20. Wheat LJ, Allen SD, Henry M, Kernek CB, Siders JA, Kuebler T, Fineberg N, Norton J. Diabetic foot 

infections. Arch Intern Med, 1986; 146: 1935-40. 

21. Hughes CE, Johnson CC, Bamberger DM, Reinhardt JF, Peterson LR, Mulligan ME, Gerding DN, 

George WL, Finegold SM. Treatment and long-term follow-up of foot infections in patients with 

diabetes or ischaemia: A randomized, prospective, double-blind comparison of cefoxitin and 

ceftizoxime. Clinical Therapeutics, 1987; 10 (Suppl.A): 36-49. 

22. BA Lipsky, DG Armstrong, K Holroyd, H Hiatt. Gram-stained Smear for Diabetic Foot Infections: 

Positive or Negative? In: Diabetic Foot Study Group of the EASD Meeting, Abstract book, 2001: A18. 

23. Laing P. Diabetic foot ulcers. Am J Surg, 1994; 167 (Suppl 1A): 31S-36S. 

24. Leaper DJ Prophylactic and therapeutic role of antibiotics in wound care. Am J Surg, 1994; 167 

(Suppl 1A): 15S-20S. 

25. DG Armstrong, A Findlow, SO Oyibo, AJM Boulton. The use of absorbable antibiotic-impregnated 

calcium sulphate pellets in the management of diabetic foot infections. In: Diabetic Foot Study Group 

of the EASD Meeting, Abstract book, 2001: 46. 

26. Wilson KH, Kauffman CA. Oral antibiotic therapy for osteomyelitis of the foot in diabetic patients. 

Southern Medical Journal, 1985; 78: 223-224. 

27. M.Marolt-Gomiš�ek: Antibiotiki in kemoterapevtiki v vsakdanji praksi. Ljubljana: Tangram, 1992. 

28. Van der Meer JWM, Koopmans PP, Lutterman JA. Antibiotic therapy in diabetic foot infection. 

Diabetic Medicine, 1996; 13: S48-S51. 


Židanik S. Predpisovanje antibiotikov v družinski medicini 

PREDPISOVANJE ANTIBIOTIKOV V DRUŽINSKI MEDICINI 

Suzana Židanik 1 

Izvle�ek. Prispevek osvetljuje nekatere zna�ilnosti predpisovanja antibiotikov pri zdravljenju okužb v družinski 

medicini. Opredeljena sta pomen in definicija antibiotikov, najpogostejše bolezni ter zdravljene z antibiotiki v 

družinski medicini. Našteti so bistveni neželeni u�inki njihove uporabe in podatki o njihovi porabi. Opisani so 

dejavniki, ki vplivajo na predpisovanje antibiotikov in kakšni so problemi, ki se ob tem pojavljajo. Predstavljen 

je strokovni pristop k bolniku pri odlo�anju za uvedbo antibioti�nega zdravljenja in v primeru zdravljenja brez 

njih. V zaklju�ku so podana temeljna priporo�ila za smotrno ambulantno predpisovanje antibiotikov. 

Abstract. Some factors that influence antibiotics prescribing in management of infectious diseases in family 

medicine are elucidated. The importance, the definition of antibiotics and principal infectious diagnoses in 

family medicine are described. Adverse reactions after their application and data about their use are mentioned. 

Steps in approaching a patient when considering antibiotic therapy, problems affecting antibiotics prescribing, a 

professional approach to a patient when antibiotics are prescribed or withheld are presented. Recommendations 

for an appropriate antimicrobial treatment in common infections are listed in conclusions. 

Uvod 

Predpisovanje antibiotikov je zelo razširjeno, saj jih predpisujemo ne le v humani medicini, ampak tudi v 

veterini, v Združenih državah Amerike pa celo na podro�ju živinoreje (1). V humani medicini predpisujemo 

antibiotike na razli�nih podro�jih: ambulantno v družinski medicini, pediatriji in šolski medicini, uporabljajo jih 

tudi v bolnišnicah na razli�nih oddelkih (infekcijskih, internih, kirurških, ginekoloških itd.). Ker gre za pogosto 

uporabljena zdravila, je izrednega pomena poznavanje kdaj in zakaj se zdravniki družinske medicine odlo�imo 

za njihov predpis. Razumevanje teh podatkov je klju�no za razvoj strategij bolj smotrnega predpisovanja 

antibiotikov (2). 

Opredelitev antibiotikov 

Protimikrobna zdravila so kemi�ne snovi, ki delujejo na mikroorganizme (bakterije, glive in viruse) in zavirajo 

njihovo rast ali jih uni�ujejo. Spojine s protimikrobnim u�inkom izdelujejo nekatere bakterije in plesni 

(antibiotiki), lahko pa so sintetizirane tudi na novo. Na�in delovanja protimikrobnih snovi se razlikuje med 

posameznimi spojinami in je odvisen tudi od mikroorganizma: vplivajo lahko na integriteto celi�ne stene, 

prepustnost celi�ne membrane, sintezo beljakovin ali presnovo nukleinskih kislin (3). 

Uporabljena zdravila imajo na zdravljenje infekcijskih bolezni prav dramati�en vpliv. Znanih je ve� kot 8000 

antibioti�nih substanc, vsako leto odkrijejo dodatnih nekaj sto novih, vendar jih ima v medicini prakti�no 

uporabno vrednost manj kot 1%. V prihodnosti lahko pri�akujemo odkritje novih vrst antibiotikov, saj izvirajo 

trenutno znani le iz nekaj predstavnikov treh rodov mikroorganizmov: Streptomyces, Penicillium in Bacillus. 

Znanstveniki, ki se ukvarjajo z raziskavami na podro�ju antibiotikov, menijo, da bomo dobili nove vrste 

antibiotikov iz še neraziskanih mikroorganizmov z metodami genetskega inženiringa in ra�unalniškega 

modeliranja na podro�ju antibiotikov. Glavne skupine antibiotikov, ki imajo klini�ni pomen, so t.i. �-laktamski 

antibiotiki (penicilini in cefalosporini) in tetraciklini. Razvrš�amo jih glede na kemi�no sestavo in na�in 

u�inkovanja (1). 

Najpogostejše bolezni zdravljene z antibiotiki v družinski medicini: 

1. akutno vnetje zgornjih dihal na ve� ali na neopredeljenih mestih 

2. gnojno ali nespecifi�no vnetje srednjega ušesa 

3. akutno vnetje žrela 

4. kroni�ni sinuzitis 

5. vnetja se�il 

6. akutni tonzilitis (4). 

1 

Asist. Suzana Židanik, dr. med., spec.spl. med., Ambulanta splošne medicine, Ob parku 5, Zdravstveni dom dr. 

Adolfa Drolca Maribor, 2000 Maribor. 



Analiza podatkov za Slovenijo je pokazala, da so bile v letu 1999 bolezni dihal z 20% najpogostejši razlog za 

obisk pri zdravnikih družinske medicine (5). Bolezni dihal sodijo med poglavitne vzroke zbolevnosti in 

umrljivosti po vsem svetu in tudi v Sloveniji. V naši državi je zbolevnost zaradi bolezni dihal na prvem mestu, 

predvsem na ra�un akutnih virusnih in bakterijskih bolezni (6). Navedeni podatki nam pojasnjujejo, zakaj so v 

strokovni literaturi posebej številne publikacije na temo predpisovanja antibiotikov pri okužbah dihal. Zato bo 

tudi moj prispevek ve�inoma obravnaval zna�ilnosti in posebnosti antibioti�nega zdravljenja v družinski 

medicini ob okužbah dihal. 

Neželeni u�inki antibiotikov so razli�ni. Pomemben problem predstavlja premalo u�inkovito zdravljenje, saj sta 

odmerek antibiotika in dolžina zdravljenja neustrezna pri do 50% bolnikov (1). Glavni razlog neprimernega 

zdravljenja je slabo sodelovanje bolnikov, ki prenehajo z jemanjem zdravila, takoj ko se bolje po�utijo. 

Posledica takega zdravljenja je razvoj odpornih oziroma rezistentnih sevov bakterij v populaciji (7-9), ker so 

bakterije izpostavljene neustreznemu odmerku antibiotika, ob tem pa je pogosta tudi neprimerna dolžina 

zdravljenja. Z leti uporabe antibiotikov so zato prakti�no vse vrste bakterij razvile odpornost na nekatere 

antibiotike (1). V zvezi s tem se poraja tudi zaskrbljenost zaradi naraš�ajo�ih stroškov zdravljenja okužb dihal 

(10) in pove�ane delovne obremenitve zdravnikov z bolniki, ki se pogosto oglašajo na preglede zaradi 

nezapletenih okužb, ki bi se pozdravile same po sebi (11, 12). Drugi potencialno škodljivi u�inki nekriti�nega 

predpisovanja antibiotikov so zlasti: alergijske reakcije (npr. urtikarija, izpuš�aji, anafilaksija), stranski u�inki 

(npr. dispepsija, glivi�ne okužbe), interakcije z drugimi zdravili (podaljšana QT doba ob so�asnem jemanju 

varfarina ali oralnih kontraceptivov) in nagnjenost k okužbam s pnevmokoki v prihodnosti zaradi rezistentnih 

sevov bakterij (13). 

Poraba antibiotikov predstavlja v razvitem svetu resen strokovni problem, saj analize kažejo, da jih 

predpisujemo ve�, kot je potrebno (14). Po podatkih naj bi potrebovalo predpis antibiotika zaradi razli�nih 

infekcijskih bolezni okoli 20% bolnikov, dejansko pa ga dobi okoli 80% bolnikov (1). Raziskovalci ocenjujejo, 

da naj bi bilo torej 20 do 50% vseh antibiotikov predpisanih po nepotrebnem (15). Ambulantno predpišejo v 

Združenih državah Amerike ve�ino antibiotikov odraslim osebam, pri naslednjih okužbah: akutni sinusitis, 

akutni faringitis, akutni bronhitis in nespecifi�ne okužbe zgornjih dihal (vklju�no z navadnim prehladom). Znano 

je, da pri ve�ini teh okužb antibiotiki na potek bolezni nimajo nobenega u�inka (13). Študije vzorcev 

predpisovanja so pokazale, da dobi antibiotik pri simptomih prehlada in vnetja zgornjih dihal od 18 do 60% 

bolnikov (16, 17), pri akutnem bronhitisu 80% (18). V Sloveniji so bili v letu 1999 po pogostosti predpisovanja 

pripravki za sistemsko zdravljenje infekcij med vsemi vrstami zdravil na tretjem mestu, za pripravki z 

delovanjem na bolezni srca in ožilja in za pripravki z u�inkom na živ�ni sistem. Zajeta so zdravila, ki jih 

predpisujemo na t.i. zeleni recept v breme zdravstvenega zavarovanja (19). 

Dejavniki, ki vplivajo na predpisovanje antibiotikov 

1. Predpisovanje zdravil nasploh 

Predstavlja pomemben del stika bolnik - zdravnik (20). Raziskave na tem podro�ju preu�ujejo stališ�a obojih. S 

stališ�a bolnikov so bili opazovani naslednji dejavniki: razmišljanja in pri�akovanja pred posvetom, doživljanje 

simptomov in bolezni, razlogi za obisk zdravnika, ideje in želje glede zdravljenja, odnos do zdravil, pretekle 

izkušnje z zdravnikom, kaj želijo dose�i z obiskom. Zdravniki pri predpisovanju upoštevajo: ugotovitve o 

klini�nem stanju bolnika, predhodne izkušnje in poznavanje svojih bolnikov, pri�akovanja bolnikov, da bodo 

zdravilo dobili, mnenja bolnikov glede zdravil, druge dejavnike (razli�ni pritiski, na primer �as), nenazadnje je 

lahko recept u�inkovit zaklju�ek težavnega posveta (21, 22). Ve� avtorjev je skušalo ugotoviti, kateri dejavniki, 

razen klini�nih, vplivajo na predpisovanje zdravil (23, 24). Zanimiva je bila raziskava, opravljena pri 22 

zdravnikih in 336 bolnikih, z namenom ugotavljanja povezave med predpisovanjem zdravil in pri�akovanjem 

bolnikov, da bodo dobili recept. Ugotovili so, da so zdravniki zdravilo predpisali tistim bolnikom, ki so predpis 

pri�akovali, skoraj trikrat pogosteje kot tistim brez teh pri�akovanj. Ko je zdravnik mislil, da bolnik od njega 

pri�akuje zdravilo, ga je predpisal celo desetkrat pogosteje kot tistim za katere je ocenil, da teh pri�akovanj 

nimajo (25). Zdravnikovo mnenje, da bolnik predpis recepta pri�akuje, je bil v nekaj študijah najpomembnejši 

dejavnik predpisovanja (25, 26). 

2. Problemi pri predpisovanju antibiotikov 

Odlo�itev za predpis antibiotika pri akutnem vnetju dihal je splet kompleksnih interakcij med bolnikom, 

zdravnikom in dejavniki okolja (13). Trdimo lahko, da ima predpisovanje antibiotikov socialno in medicinsko 

razsežnost. S stališ�a bolnikov pomeni predpis antibiotika, da gre pri njem resni�no za bolezen in da je bila 

postavljena diagnoza, ki terja "pravo" zdravljenje. Dejstvo, da obstaja za bolezen zdravilo, bolnika utrdi v 

prepri�anju, da bolezen ni težka (21). Številni bolniki so navajeni, da ob znakih okužbe zgornjih dihal prejmejo 

antibiotik. Pogosto celo mo�no verjamejo, da so antibiotiki zelo u�inkoviti in nujni za zdravljenje teh bolezni 

(27). To njihovo prepri�anje je tako mo�no, da se je v eni od raziskav o zdravljenju akutnega bronhitisa 



pokazalo, da se je pri naboru 60% preiskovancev izreklo proti temu, da bi bili randomizirani v skupino s 

placebom (28). Prese�na študija pri ve� kot tiso� bolnikih, ki so prišli k zdravnikom družinske medicine zaradi 

simptomov okužbe zgornjih dihal, je pokazala, da je ve�ina mislila, da se okužba ne bi pozdravila sama od sebe, 

polovica je menila, da bi okrevanje pospešile injekcije, 91% je želelo predpis zdravil, 36% specifi�no antibiotik 

(29). Glavni klini�ni razlog, da bolniki ob okužbah dihal iš�ejo zdravniško pomo�, je želja po olajšanju mote�ih 

simptomov (30). Simptomi zaradi katerih se najpogosteje pritožujejo, so: kašelj pri do 90%, motnje spanja pri 

75%, pritisk družine in prijateljev pa pri skoraj 50% (31). Nekaj raziskav je pokazalo izrazito povezavo med 

pri�akovanji po predpisu in prekomernem predpisovanju antibiotikov (13, 32, 33). 

Zanimiva je študija pri zdravnikih družinske medicine glede neprijetnih terapevtskih odlo�itev. Odlo�itev za 

predpis antibiotika so opisovali kot najbolj neprijetno odlo�itev pri predpisovanju zdravil nasploh, med 

skupinami bolezni pa predpisovanje zdravil pri boleznih dihal (34). S strani zdravnikov so razlogi za predpis 

antibiotika pestri, delimo jih lahko na klini�ne in neklini�ne. Prisotnost gnojnega izcedka v nosu je bila pri 

bolnikih z akutnim bronhitisom pogosto razlog za predpis antibiotika (35), �eprav je znano, da prisotnost tega 

znaka ne omogo�a verodostojnega razlikovanja med virusno in bakterijsko okužbo, prav tako pa ne napoveduje 

slabšega izida bolezni (36-38). Drugi dejavnik povezan z ve�jo nagnjenostjo k predpisovanju antibiotika je 

kašelj, ki traja ve� kot tri dni. Kašelj, ki pri akutnem bronhitisu traja dva do tri tedne, je povezan z bronhialno 

prevzdražljivostjo in ne z vztrajanjem okužbe (39). V takem primeru naj bi se za antibioti�no zdravljenje ne 

odlo�ili, razen �e ima bolnik kroni�no obstruktivno plju�no bolezen, je kadilec ali ima vro�ino (37). Zdravniki 

predpisujejo antibiotike v upanju, da bodo tako prepre�ili resne superinfekcije. Metaanaliza študij o uporabi 

antibiotikov pri okužbah zgornjih dihal ni potrdila u�inka antibiotikov na zmanjšanje incidence ali resnosti 

zapletov (40). Razen že naštetih klini�nih dejavnikov so pri odlo�itvi za predpis antibiotika pomembni tudi t.i. 

neklini�ni dejavniki: delovna obremenitev, socialni pritiski, napa�na razlaga bolnikovih razlogov za obisk v 

ambulanti in želja po ohranjanju dobrega odnosa z bolniki (41). Delovna obremenitev se kaže tako, da smo 

prisiljeni pregledati ve� bolnikov v krajšem �asu. Primanjkuje nam �asa za edukacijo bolnikov o neu�inkovitosti 

antibiotiokov (37). Nekateri zdravniki verjamejo, da predpis antibiotika zmanjša število ponovnih obiskov 

bolnikov. Ena od raziskav je pokazala, da se neodvisno od predpisa antibiotika okoli �etrtina bolnikov v mesecu 

dni po prvem obisku ponovno vrne v ambulanto (31). �eprav so pri�akovanja bolnikov po predpisu antibiotikov 

velika (ena od študij je pokazala, da jih to pri�akuje okoli 65% bolnikov), raziskava povezave med 

zadovoljstvom bolnikov in prejemom recepta ni pokazala (13). Dokazali pa so, da so bili bolniki zadovoljni tudi 

�e antibiotika niso prejeli, ob zdravnikovi razlagi, zakaj se za predpis antibiotika ni odlo�il (42). Eno 

najmo�nejših spodbud za predpis antibiotika - hitrost nastopa u�inka zdravila, je težko dokumentirati. Za razliko 

od antihipertenzivov in antidiabetikov povzro�ijo antibiotiki takojšnji subjektivni odgovor. Tako pri bolnikih kot 

zdravnikih deluje ta izkušnja kot �arovnija, saj pri�akujejo hitro rešitev simptomov. �eprav zdravniki niso 

prepri�ani, da je okužba, ki jo zdravijo dejansko bakterijska, uporabo antibiotikov pogosto opravi�ujejo kot t.i. 

profilakso - npr. mastoiditisa pri otitisu ali bakterijske superinfekcije dihal pri virusnem bronhitisu (14). 

Pristop k bolniku pri zdravljenju z antibiotiki 

Kako se odlo�amo o predpisu antibiotika? Uporabimo stopenjski pristop. 

1. Na podlagi anamneze in klini�nega pregleda naredimo delovno diagnozo. 

2. Presodimo, ali je antibioti�no zdravljenje za dolo�eno okužbo potrebno. 

3. Antibiotik izberemo ob upoštevanju: 

� najverjetnejšega patogena, ki povzro�a okužbo in hkratnem poznavanju in vitro u�inkovitosti antibiotika, ki 

na tega povzro�itelja deluje; 

� klini�nih preizkušanj antibiotika, ki so potrdila u�inkovitost in varnost izbranega antibiotika pri tej okužbi v 

populaciji bolnikov, ki je podobna bolniku, ki ga želimo zdraviti; 

� poznavanja profila stranskih u�inkov izbranega zdravila: alergijske reakcije, neposredni škodljivi u�inki, 

interakcije zdravila z drugimi zdravili, interakcije zdravila s hrano; nenazadnje pa je pomembno tudi to, da 

izberemo zdravilo, ki je najcenejše in ima najožji spekter delovanja. 

Pomembnejši kot mikrobiološki vzrok okužbe, ki jo želimo zdraviti, je prepri�anje, ali bo antibiotik na potek 

bolezni vplival ali ne (43). Ko s pomo�jo klini�nih in laboratorijskih podatkov ugotovimo, v katerem organu je 

nastalo bakterijsko vnetje, izberemo antibiotik glede na bakterije, ki v tem organu najpogosteje povzro�ajo 

okužbo in glede na njihovo ob�utljivost za antibiotik (44). Pri tem sicer idealnem opisu, kako naj bi ob sumu na 

bakterijsko okužbo izbirali antibiotik, ne moremo mimo zna�ilnosti oziroma posebnosti dela v družinski 

medicini. Zdravnik družinske medicine nemalokrat nima popolnega vpogleda v klini�no sliko, saj ga bolniki 

pogosto obiš�ejo takrat, ko vsi znaki in simptomi neke okužbe še niso izraženi. Prav tako nima možnosti 

neposrednega opazovanja razvoja bolezenske slike, tako kot zdravniki v bolnišnici. V marsikateri ambulanti ni 

na razpolago laboratorijske diagnostike, kar velja tudi za hišne obiske. Odvzem krvi bolniku na domu lahko 

naro�imo, izvidi pa vedno zaostajajo za našimi ukrepi. Zato je znano, da se za zdravljenje okužb pogosteje, �e že 



ne kar praviloma, odlo�amo izkustveno in ne etiološko, glede na povzro�itelja okužbe. Taka odlo�itev je možna 

pri ve�ini okužb, kjer pri�akujemo predvidljive povzro�itelje in predvidljivi potek bolezni. 

Kako bolniku povemo, da antibiotik ni potreben? 

1. Razložimo mu, da: 

� je okužba najverjetneje virusnega porekla (velja zlasti za tipi�ne okužbe dihal); 

� antibiotiki na potek in simptome virusne okužbe nimajo nobenega vpliva. 

2. Pojasnimo mu, da so antibiotiki potencialno škodljivi na ve� na�inov: 

� pri tistih bolnikih, ki so predhodno že imeli antibioti�no zdravljenje, obstaja pove�ana možnost kolonizacije 

in okužbe z odpornimi patogeni; 

� pove�ana antimikrobna odpornost v skupnosti/populaciji; 

� neželene alergijske reakcije in stranski u�inki antibiotikov. 

3. Pokažimo mu razumevanje glede vpliva simptomov na njegove vsakodnevne aktivnosti. Seznanimo ga z 

naravnim potekom bolezni, da bo vedel, kakšen bo razvoj simptomov v prihodnosti. Stvarna pri�akovanja 

bolnika lahko pripomorejo k zmanjšanju števila nadaljnjih obiskov, ko bo bolezen postopoma izzvenevala. 

4. Priskrbimo mu razli�ne informativne edukacijske materiale (zloženke). 

5. Predpišimo mu simptomatska zdravila: bronhodilatatorji pri mote�ih simptomih akutnega bronhitisa - 

piskanje, kašelj (45, 46), analgetiki, antipiretiki, dekongestivi (45). 

Sklepi 

Priporo�ila za smotrno ambulantno predpisovanje antibiotikov 

� Antibiotikov ne predpisujemo za prehlad. 

� Pri navadnem prehladu ne predpisujemo antibiotika za simptome s strani sinusov, razen �e ima bolnik 

dovolj resne simptome: bole�ina in/ali vro�ina ali vztrajanje simptomov ve� kot dva tedna (43). 

� Za nezapleteni akutni bronhitis ne predpisujemo antibiotikov rutinsko, razen �e vztraja kašelj ve� kot deset 

dni. Celo pri kadilcih antibiotiki ne vplivajo pomembno na simptome in izid akutnega bronhitisa (47). �e 

traja kašelj deset ali ve� dni, je predpis antibiotika smiseln, �e ima bolnik pridruženo kakšno kroni�no 

plju�no bolezen ali �e ima vro�ino. 

� Pri akutnem faringitisu je smotrno omejiti predpisovanje antibiotika na dokazano okužbo s streptokoki 

skupine A. 

� Akutni otitis media zdravimo z antibiotikom pet do sedem dni, �e lahko dokažemo, da je prisoten izliv in �e 

so pridruženi tudi drugi znaki in simptomi bolezni. 

� Kroni�nega otitis media z izlivom ne zdravimo z antibiotikom, razen �e traja izliv ve� kot tri mesece. 

Antibiotiki sodijo med najpogosteje predpisovana zdravila v družinski medicini. Zaradi nezaželenih u�inkov 

zdravljenja: nevarnost kasnejše okužbe z odpornimi patogeni, razvoj odpornosti bakterij na antibiotike, 

alergijskih reakcij, drugih stranskih u�inkov in nenazadnje stroškov zdravljenja, moramo zdravniki družinske 

medicine pri vsakem posamezniku, ki ga zdravimo, skrbno pretehtati, ali je antibioti�no zdravljenje potrebno ali 

ne. Pomembno je, da poznamo, kakšna so pri�akovanja bolnikov, ko nas obiš�ejo s simptomi razli�nih okužb. V 

primeru, da presodimo, da predpis antibiotika ni potreben nudimo bolniku primerno strokovno informacijo, 

empatijo in simptomatsko zdravljenje. 

Literatura 

1. Madigan MT, Martinko JM, Parker J. Brock Biology of microorganisms. 9 th ed. New Jersey: Prentice Hall, 2000: 393- 

769. 

2. De Sutter AI, De Meyere MJ, De Maeseneer JM, Peersman WP. Antibiotic prescribing in acute infections of the nose or 

sinuses: a matter of personal habit? Fam Pract 2001; 18 (2): 209-13. 

3. Moellering RC. Principles of anti-infective therapy. V: Mandell GL, Douglas JE, Dolin R (eds). Principles and practice 

of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 223-235. 

4. Ostergaard DJ, Schmittling G. Profile of family physicians in the United States. In: Taylor RB. Family Medicine. 

Principles and Practice. New York- Springer-Verlag, 1994: 1040-8. 

5. Švab I, Rotar-Pavli� D. Razvoj družinske medicine v Sloveniji. Isis 2001; 3: 24-6. 

6. Kocijan�i� A, Mrevlje F, Andoljšek D et al. Interna medicina. Ljubljana: EWO d.o.o., 1998: 256-64. 

7. Dowell SF, Schwartz B. Resistant pneumococci: protecting patients through judicious use of antibiotics. Am Fam 

Physician. 1997; 55: 1647-54. 

8. Kunin CM. Resistance to antimicrobial drugs-a worldwide calamity. Ann Inter Med. 1993; 118: 557-61. 

9. Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science. 1992; 257: 1064-73. 

10. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Pract 1995; 13: 317-21. 

11. Mainous AG, Zoorob RJ, Oler MJ, Haynes DM. Patient knowledge of upper respiratory infections: implications for 

antibiotic expectations and unnecessary utilization. J Fam Pract 1997; 45: 75-83. 



12. Little P, Williamson I, Warner G, Gould C, Gantley M, Kinmoth A. Open randomised trial of prescribing strategies in 

managing sore throat. BMJ 1997; 314: 722-7. 

13. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute 

respiratory tract infections in adults: background, specific aims and methods. Ann Intern Med 2001;134: 479-86. 

14. Wellbery C. Are We Prescribing Too Many Antibiotics? JAMA 1997; 278 (11): 901-4. 

15. Hooton TM, Levy SB. Antimicrobial resistance: a plan of action for community practice. Am Fam Physician 2001; 63 

(6): 1087-98. 

16. Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations 

are met? J Fam Pract 1996; 43: 56-62. 

17. Mainous AG , Hueston WJ, Clark JR. Antibiotics and upper respiratory infection: do some folks think there is a cure for 

the common cold? J Fam Pract 1996; 42: 357-61. 

18. McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. 

JAMA 1995; 273: 214-9. 

19. Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji po ATC klasifikaciji v letu 1999. Zdrav Var 2000; 39: Suppl 7. 

20. Audit Comission. A prescription for improvement: towards more rational prescribing in general practice. London: 

HMSO, 1994. 

21. Britten N. Patient's demands for prescriptions in primary care. BMJ 1995; 310:1084-5. 

22. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of 

therapeutics. Ann Intern Med 2000;133: 128-35. 

23. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DH. How physicians choose drugs: Soc Sci Med 1988; 27: 1381-6. 

24. O'Haggan JJ. What influences our prescribing?-Some non-pharmacological issues. Z Med J 1984; 97: 331-2. 

25. Cockburn J, Pit S. Prescribing bahaviour in clinical practice: patient's expectations and doctors' perceptions of 

patients' expectations-a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 520-3. 

26. Britten N, Ukoumunne O. The influence of patients' hopes of receiving a prescription on doctors' perceptions and the 

decision to prescribe: a questionnaire survey. BMJ 1997; 315: 1506-10. 

27. Macfarlane JT, Holmes WF, Macfarlane RM, et al. Influence of patients' expectations on antibiotic management of 

acute lower respirator tract ilness in general practice: a questionnaire study. BMJ 1997; 315: 1211-4. 

28. Franks P, Gleiner JA. The treatment of acute bronchitis with trimethoprim and sulfamethoxazole. J Fam Pract 1984; 

19:185-90. 

29. Chan CS. What do patients expect from consultations for upper respiratory tract infections? Fam Pract 1996; 13 (3): 

229-35. 

30. Verheij TJ, Hermans J, Kaptein AA, Wijkel D, Mulder JD. Acute bronchitis: general practitioners' views regarding 

diagnosis and treatment. Fam Pract 1990; 7: 175-80. 

31. Fahey T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with 

placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906-10. 

32. Mangione-Smith R, McGlynn EA, Elliott MN, Krogstad P, Brook RH. The relationship between perceived parental 

expectations and pediatrician antimicrobial prescribing behaviour. Pediatrics 1999; 103: 711-8. 

33. Bauchner H, Pelton SI, Klein JO. Parents, physicians and antibiotic use. Pediatrics 1999; 103: 395-401. 

34. Bradley CP. Uncomfortable prescribing decisions: a critical incident study. BMJ 1992; 304: 294-6. 

35. Gonzales R, Barrett PH Jr, Crane LA, Steiner JF. Factors associated with antibiotic use for acute bronchitis. J Gen 

Intern Med 1998; 13: 541-8. 

36. Wald ER. Purulent nasal discharge. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 329-33. 

37. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzalez R. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper 

respiratory infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 487-9. 

38. Gonzales R, Sande M. What will it take to stop physicians from prescribing antibiotics in acute bronchitis? Lancet 1995; 

345: 665-6. 

39. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and 

as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114 (2):133-81. 

40. Gadomski AM. Potential interventions for preventing pneumonia among young children: lack of effect of antibiotic 

treatment for upper respiratory infections. Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 115-20. 

41. Graham A, Fahey T. Sore throat: diagnostic and therapeutic dilemmas. BMJ. 1999; 319: 173-4. 

42. Barden LS, Dowell SF, Schwartz B, Lackey C. Current attitudes regarding use of antimicrobial agents: results from 

physician's and parents' focus group discussions. Clin Pediatr 1998; 37: 665-71. 

43. Colgan R, Powers JH. Appropriate Antimicrobial Prescribing: Approaches that Limit Antibiotic Resistance. Am Fam 

Physician 2001; 64: 999-1004. 

44. Marolt-Gomiš�ek M. Za�etno izkustveno zdravljenje bakterijskih okužb. V: Marolt-Gomiš�ek M, Radšel-Medveš�ek A. 

Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 2002: 571-9. 

45. Hueston WJ. A comparison of albuterol and erythromycin for the treatment of acute bronchitis. J Fam Pract 1991; 33 

(5): 476-80. 

46. Gonzalez R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, et al. Principles of appropriate antibiotic use 

for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001;134: 521-9. 

47. Orr PH, Scherer K, Macdonald A, Moffatt ME. Randomized placebo-controlled trials of antibiotics for acute bronchitis: 

a critical review of the literature. J Fam Pract 1993; 36:507-12. 


Rus M, Dšuban G. Omejena delovna zmožnost in telesna okvara pri bolniku s sladkorno boleznijo 

OMEJENA DELOVNA ZMOŽNOST IN TELESNA OKVARA 

PRI BOLNIKU S SLADKORNO BOLEZNIJO 

Marjan Rus 1 in Gabrijela Dšuban 2 

Izvle�ek. Ocenjevanje invalidnosti in telesne okvare temelji na zakonu o pokojninskem in invalidskem 

zavarovanju. V zadnjih 11 letih se število na novo invalidiziranih sladkornih bolnikov v Sloveniji postopno 

pove�uje (v povpre�ju 150 letno), kar pa predstavlja le 2,6 % vseh delovnih invalidov. Prikazani so neugodni 

delovni pogoji in neustrezna delovna mesta ter osnovni kriteriji pri ocenjevanju invalidnosti pri zavarovancih s 

sladkorno boleznijo. Osnova za dolo�itev telesne okvare so kasne komplikacije, medtem ko sama diagnoza 

sladkorna bolezen ni vklju�ena v veljavni seznam telesnih okvar. Zadostna medicinska dokumentacija je pogoj 

za strokovno korektno in objektivno podajo izvedenskih mnenj na invalidskih komisijah. 

Uvod 

Kot pri drugih boleznih s kroni�nim potekom tudi sladkorna bolezen kljub skrbnemu vodenju lahko po 

dolo�enem �asu toliko prizadene bolnikovo psihofizi�no zmogljivost, da se njegova delovna zmožnost trajno 

zmanjša, ali pa se pojavi telesna okvara. Ko tako prizadet bolnik želi pridobiti pravice iz invalidskega 

zavarovanja, je naloga osebnega zdravnika, da zavarovan�evo trajno zdravstveno prizadetost dokumentira z 

ustrezno – zadostno medicinsko dokumentacijo, ki jo priloži predlogu za uvedbo postopka. Naš prispevek naj bo 

v pomo� osebnim zdravnikom pri pripravi predlogov za ocenjevanje bolnikov s sladkorno boleznijo na 

invalidski komisiji (IK). Da bi bila pri�akovanja osebnih zdravnikov kot tudi njihovih bolnikov ob vložitvi 

predloga realna, predstavljamo nekatere predpise in strokovne kriterije, na katerih temelji delo IK pri podajanju 

izvedenskih mnenj. 

Invalidnost 

Definicija invalidnosti 

Pojem invalidnosti je vezan na delovno zmožnost in trajne spremembe zdravja zavarovanca. Ker se pri 

ocenjevanju invalidnosti trenutno še uporablja ve�ina dolo�b prejšnjega zakona o pokojninskem in invalidskem 

zavarovanju iz leta 1992 (1), predstavljamo sedaj veljavno definicijo: Invalidnost pomeni zmanjšanje ali izgubo 

zavarovan�eve delovne zmožnosti za delo na delovnem mestu, na katerega je bil pred nastankom teh sprememb 

trajno razporejen. Trajne spremembe v zdravstvenem stanju so posledica poškodbe pri delu, poklicne bolezni, 

poškodbe zunaj dela ali bolezni, ki jih ni mogo�e pozdraviti. 

Glede na preostalo delovno zmožnost razvrš�amo zavarovance v tri kategorije invalidnosti: 

- v I. kategorijo invalidnosti razvrstimo zavarovance, ki za delo niso ve� sposobni, 

- v II. kategorijo invalidnosti razvrstimo zavarovance, ki lahko najmanj polovico delovnega �asa opravljajo 

svoje ali drugo ustrezno delo, in se ne morejo s poklicno rehabilitacijo usposobiti za opravljanje drugega 

ustreznega dela s polnim delovnim �asom, 

- v III. kategorijo invalidnosti razvrstimo zavarovance, ki lahko po poprejšnji poklicni rehabilitaciji ali brez 

poklicne rehabilitacije polni delovni �as opravljajo drugo ustrezno delo. 

V skladu s strokovnimi usmeritvami medicine dela in z zakonom o pokojninskem in invalidskem zavarovanju je 

delovno zmožnost mogo�e oceniti le na osnovi tehtanja zdravstvenega stanja zavarovanca ter obremenitev in 

zahtev pri poklicnem delu. Pri oceni zdravstvenega stanja je nujno opredeliti, ali je pri zavarovancu nastala trajna 

okvara zdravja, in dolo�iti stopnjo funkcionalne prizadetosti. Pri oceni obremenitev in zahtev na delovnem mestu 

pa je treba opredeliti tiste, ki presegajo funkcionalno sposobnost zavarovanca, ter jih izlo�iti iz delovnega 

procesa. 

1 

Marjan Rus, dr. med., spec. internist, Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, Kolodvorska 

15, Ljubljana. 

2 

Gabrijela Dšuban, dr. med., spec. medicine dela, prometa in športa, Zavod za pokojninsko in invalidsko 

zavarovanje Slovenije, Kolodvorska 15, Ljubljana. 



Dinamika ugotavljanja invalidnosti 

V Sloveniji daje izvedenska mnenja 12 IK I. stopnje, ki so razporejene po regijah. IK II. stopnje v Ljubljani pa 

daje izvedenska mnenja v pritožbenih in revizijskih postopkih. 

Število vseh zavarovancev, ki so bili v posameznem letu na IK I. stopnje po prvi obravnavi ocenjeni kot delovni 

invalidi (I., II. in III. kategorije skupaj), se v obdobju med leti 1991 in 2001 ni bistveno spreminjalo. V letu 1991 

je bilo sicer izjemoma invalidiziranih 9833 zavarovancev, v naslednjih 10 letih pa je to število dokaj stalno in ne 

kaže na pomembno tendenco naraš�anja ali upadanja letnega števila invalidiziranih – pretežno pod 8000 letno 

(med 7200 in 8400). 

Letno število vseh v Sloveniji na novo invalidiziranih zavarovancev z vodilno diagnozo sladkorna bolezen se je 

v zadnjih 11 letih gibalo med 150 (1993) in 262 (2001), v povpre�ju okrog 200 na leto. To število postopno 

naraš�a. Med posameznimi kategorijami izstopa porast števila III. kategorije invalidnosti (59 v letu 1993 – 127 v 

letu 2001). 

Prikaz dinamike deleža posameznih kategorij invalidnosti zaradi sladkorne bolezni prav tako jasno pokaže porast 

III. kategorije invalidnosti (od 27,5 % v letu 1991 do 48,5 % v letu 2001, z najvišjim deležem 58,2 % v letu 

1998). Ob tem pa se delež I. kategorije invalidnosti znižuje od 57,8 % (1991) na 33,2 % (2001), z najnižjim 

deležem 20,9 % (1998). Delež II. kategorije invalidnosti pa se pomembno ne spreminja in je ves �as okrog 20 %. 

Podobno dinamiko zmanjševanja I. kategorije in porasta III. kategorije invalidnosti spremljamo pri invalidizaciji 

ve�ine bolezenskih skupin. 

Med vsemi invalidiziranimi predstavljajo sladkorni bolniki majhen delež – okrog 2,6 % (med 2,0 % v letu 1993 

in 3,3 % v letu 2001). 

Kriteriji za ocenjevanje delovne zmožnosti sladkornega bolnika 

Po priporo�ilu svetovne zdravstvene organizacije sladkorni bolnik ne sme biti diskriminiran pri zaposlovanju. 

Mora mu biti zagotovljena socialna varnost v tolikšni meri, da mu bo omogo�eno izvajanje priporo�il za 

zdravljenje, ker terapevtski ukrepi zahtevajo poseben terapevtski režim. Svoj izbrani poklic naj bi sladkorni 

bolnik opravljal do upokojitve na takšnem delovnem mestu, kjer ne bo prišlo do bistvenega poslabšanja zaradi 

delovnih pogojev. 

Splošno strokovno diabetološko priporo�ilo je, naj sladkorni bolnik ne bi opravljal del, kjer bi zaradi nenadne 

hipoglikemije lahko poškodoval sebe ali povzro�il nesre�o drugim, niti del, ki lahko bistveno vplivajo na 

kroni�ne zaplete. 

Neugodni delovni pogoji za bolnika s sladkorno boleznijo so: 

- težka fizi�na dela in dela, kjer se spreminja intenzivnost miši�nega dela 

- delo na višini, ob nevarnih strojih in pe�eh 

- �asovne preobremenitve: delo v izmenah, no�no delo, delo brez odmorov, podaljšan delovni �as tudi do 24 

ur 

- nevarnost okužbe: pri delu z nalezljivimi bolniki ali kužnim materialom 

- psihi�ne preobremenitve 

- uporaba strelnega orožja: policija, varnostniki (nevarnost nenadzorovane uporabe) 

- ve�ja oddaljenost bivališ�a od delovnega mesta. 

- delo, kjer je potreben dober vid (pri napredovali diabeti�ni retinopatiji) 

- stoje�e delo (pri napredovali diabeti�ni polinevropatiji ali angiopatiji spodnjih udov) 

Delovna zakonodaja sladkornemu bolniku izrecno ne prepoveduje opravljati nobenih del. Nekatere prepovedi 

navajajo le zakonodaja o cestnem prometu in predpisi za druge specialne dejavnosti (železnica, letalstvo, 

pomorski promet): 

- Sladkorni bolnik zdravljen z inzulinom ali z napredovalimi kroni�nimi komplikacijami ne more biti 

poklicni voznik. 

- Za sladkornega bolnika niso primerna klju�na kontrolna mesta v prometu, kot so to kretni�arji, 

zaporni�arji, prometniki, kontrolorji prometa. 

- Sladkorni bolnik ni sposoben za aktivno vojaško službo (izjema: pri tipu 2 zmožen za administrativne 

zadolžitve). 

- Neugodni so terenski poklici, ki izrazito motijo predpisano zdravljenje in predvsem onemogo�ajo redno 

prehrano. 



- Neprimerni so poklici v prehrambeni industriji ali gostinski ponudbi, ki bolnika lahko motijo ali 

zavajajo pri pravilni prehrani (kuhar, slaš�i�ar, pek, gostinski delavec in podobno). 

Zaposlovanje v prometu, prehrambeni industriji in vojski urejajo pravilniki o zdravstveni sposobnosti teh 

poklicnih skupin, v katerih so navedene bolezni, ki so kontraindikacije za opravljanje teh del. 

Pri presoji delovne zmožnosti je vodilo celotna klini�na slika oziroma prisotnost kroni�nih zapletov sladkorne 

bolezni, nikakor pa ne samo sladkorna bolezen ali celo samo vrednost krvnega sladkorja. Pri ocenjevanju 

invalidnosti je potrebno najprej natan�no ugotoviti, katere funkcije telesa ali posameznih organov so zaradi 

sladkorne bolezni že prizadete, in kakšno oviro predstavlja takšna prizadetost za izvajanje dela, ki ga je 

zavarovanec opravljal neposredno pred nastankom invalidnosti. 

Vsak sladkorni bolnik mora imeti na delovnem mestu zagotovljen prostor in �as za zaužitje potrebnega obroka in 

terapije ali aplikacijo terapije. 

Bolnik s sladkorno boleznijo brez kroni�nih zapletov, ki ima predpisano samo dieto, je na�eloma sposoben 

opravljati vsa dela v polnem delovnem �asu. Tu ni nujna omejitev no�ne izmene. Telesna aktivnost je v sklopu 

vodenja bolezni celo zaželena. 

Bolnik s sladkorno boleznijo brez kroni�nih zapletov s predpisanimi oralnimi antidiabetiki je na�eloma sposoben 

za vsa dela v polnem delovnem �asu. Zaradi zdravljenja mora biti pou�en o hipoglikemiji. Da ne poruši 

prehranskega in terapevtskega ritma, lahko dela le v dnevnih izmenah. No�na izmena in delo preko polnega 

delovnega �asa se odsvetujeta. 

Bolnik s sladkorno boleznijo brez kroni�nih zapletov zdravljen z inzulinom (tip 1 ali 2) je sposoben v polnem 

delovnem �asu zlasti za intelektualna dela in dela z lažjimi do srednjimi telesnimi obremenitvami, vendar ne na 

višini, ne pri nevarnih strojih ali virih odprtega ognja in v podobnih nevarnih situacijah, kjer bi se lahko v 

primeru nenadne motnje zavesti poškodoval ali povzro�il škodo drugim. Za ve�ino sladkornih bolnikov 

zdravljenih z inzulinom je (odvisno seveda od terapevtske sheme) priporo�ljivo delo samo v dopoldanski izmeni. 

�asovna razbremenitev pri delu (to je II. kategorija invalidnosti) je potrebna za redke sladkorne bolnike, pri 

katerih ugotavljamo: 

� slabo vodljivost same sladkorne bolezni, 

� težje funkcionalne motnje zaradi kasnih komplikacij ali 

� so�asnost drugih obolenj, ki zmanjšujejo delazmožnost. 

Sama sladkorna bolezen torej ni neposredni vzrok za invalidsko upokojitev. Pa� pa popolno trajno nezmožnost 

zavarovanca za katerokoli organizirano pridobitno delo ugotavljamo pri: 

� izrazito labilni sladkorni bolezni, ki je nikakor ne moremo urediti; 

� polno razvitih kroni�nih komplikacijah: 

� hujša retinopatija, 

� polinevropatija, 

� diabeti�na nefropatija s sekundarno hipertenzijo in ledvi�no odpovedjo, 

� kroni�na razjeda na diabeti�ni nogi; 

� so�asnih boleznih s težko funkcionalno prizadetostjo organizma; 

� sicer lažjem sladkornem bolniku, ki pa je primarno slabše intelektualno opremljen in zato ob nerazumevanju 

navodil ali nemotiviranosti ne more sodelovati v procesu zdravljenja, kar je razlog za trajno nezadovoljivo 

vodenje sladkorne bolezni in hiter razvoj kasnih komplikacij. 

Telesna okvara 

Telesna okvara (v nadaljevanju TO) je po zakonu o PIZ podana, �e nastane pri zavarovancu izguba, bistvena 

poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa. TO otežuje normalno 

delovanje organizma in zahteva ve�je napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, kar znižuje kvaliteto 

zavarovan�evega življenja. Pri tem ni pomembno, ali TO vpliva na zavarovan�evo delovno zmožnost. Sicer 

lahko povzro�a invalidnost, ni pa to nujno. 

TO in stopnje oziroma odstotki le-teh so dolo�eni v posebnem seznamu TO, ki ga dolo�i minister za delo po 

predhodnem mnenju ministra za zdravje. TO, ki niso vsebovane v seznamu TO, ne pomenijo TO v smislu 

definicije zakona, zato zavarovanec na podlagi take TO ne more pridobiti pravice do invalidnine. Do izdaje 



novega seznama se uporablja prejšnji Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar iz leta 1983 s 

spremembami in dopolnitvami iz leta (2), �eprav že zaostaja za napredkom medicine. 

Zavarovanec na podlagi TO pridobi invalidnino - denarni znesek, ki se mu izpla�uje mese�no kot nadomestilo za 

TO. Pravica do invalidnine je samostojna in neodvisna. Lahko se vloži vloga samo za to pravico. Kadar je vzrok 

za TO bolezen, se invalidnina izpla�uje šele, ko je TO ugotovljena v višini 50 % ali ve�. �e obstajata dve ali ve� 

TO, ki jih dolo�a seznam, se skupen odstotek TO dolo�i tako, da se najvišji odstotek posami�ne TO pove�a 

a) po 20 odstotkov za vsako nadaljnjo TO, ki znaša 50 % ali ve�, 

b) po 10 odstotkov za vsako nadaljnjo TO, ki znaša 40 ali 30 %. 

Odstotek TO organov na pare se lahko pove�a za 10 %, �e za posamezne okvare teh organov ni dolo�en poseben 

odstotek. Skupen odstotek TO ne sme presegati 100 %. 

IK ali zdravnik izvedenec posameznik lahko ugotovi, da: 

� je podana ena ali ve� TO po seznamu TO in dolo�i 

� njeno višino v odstotkih po to�ki ustreznega poglavja, 

� datum nastanka in 

� vzrok nastanka; 

� gre za izgubo posameznega dela telesa ali trajno prizadetost funkcije, ki pa glede na ugotovljeni obseg 

prizadetosti ne dosega višine, po kateri je po seznamu mogo�e dolo�iti TO; 

� TO ni v seznamu TO; 

� da TO še ni mogo�e oceniti, ker zdravljenje in rehabilitacija še nista zaklju�eni. 

Kot datum nastanka TO se dolo�i dan, ko je zdravljenje kon�ano: 

� datum osebnega pregleda zavarovanca na IK oziroma pri zdravniku izvedencu ali 

� datum izvida specialista, ki izkazuje zaklju�ek zdravljenja ali 

� datum nastanka poškodbe ali bolezni, �e je že takrat anatomska ali funkcionalna okvara dokon�na. 

Datum nastanka TO je pomemben, ker s tem dnem zavarovanec pridobi pravico do invalidnine. Zavarovancu je 

mogo�e izpla�ati invalidnino za najve� šest mesecev nazaj od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi 

zahteve. 

Poleg pravice do invalidnine imajo zavarovanci v zvezi s TO tudi nekatere druge pravice in olajšave, ki so s 

finan�nega stališ�a lahko pomembnejše. 

�e je TO najmanj 70 %, imajo zavarovanci pravico do prištete dobe. Prišteta doba pomeni, da se za pridobitev in 

odmero pravic prišteje k zavarovalni dobi še ena �etrtina dobe dejanskega zavarovanja. Hkrati se tem 

zavarovancem zniža tudi zahtevana starost za priznanje pravic za eno leto za vsaka štiri leta, prebita v 

zavarovanju. 

TO v višini 80 % ali ve� na spodnjih okon�inah ali medenici in popolna izguba vida je podlaga za oprostitev 

davka od cestnih motornih vozil (4) in carine pri nakupu osebnega avtomobila (5). Opravi�eni so tudi carine za 

drugo specifi�no opremo ter tehni�ne pripomo�ke in njihove rezervne dele. 

Invalidi z 80- in ve�odstotno okvaro organizma, zaradi katere se težje gibljejo, smejo parkirati motorna vozila na 

krajih, kjer to sicer ni dovoljeno, seveda �e tako parkirano vozilo ne ogroža drugih udeležencev v cestnem 

prometu. 

Ocenjevanje telesne okvare pri bolniku s sladkorno boleznijo 

Pri bolniku s sladkorno boleznijo ni možno podati splošnega enostavnega kriterija za ocenjevanje TO, saj 

diagnoza sladkorna bolezen ni vklju�ena v veljavni seznam TO. Pa� pa so kasne komplikacije bolezni osnova za 

dolo�itev TO: 

Diabeti�na retinopatija: motnja vida, redkeje zoženje vidnega polja ali izguba vida: 

pogl. II. B, t�. 7 – 12 ….. 30 % - 100 % TO (glede na zmanjšanje ali izgubo vida) 

Diabeti�na nefropatija: zmanjšano delovanje ledvic: 

pogl. X. A, t�. 1 - 3 ….. 60 % - 100 % TO (glede na klirens kreatinina) 



Ateroskleroza spodnjih udov, diabeti�na noga: 

pogl. VII. B, t�. 17 ….. 30 % - 40 % TO (motnje cirkulacije v nogi s pojavi, ki zaradi njih nastanejo) 

pogl. VII. A, t�. 1 – 6 ….. 30 % - 100 % TO (amputacija) 

Veljavni seznam TO je kot pomembni poglavji raz�lenil TO zaradi stanja po prebolelem sr�nem infarktu in po 

možganski kapi, kar nastopi bodisi zaradi makroangiopatije ob sladkorni bolezni bodisi kot posledica drugih 

bolezenskih dogajanj: 

Koronarna sr�na bolezen: 

pogl. V. B, t�. 5 ….. 50 % - 100 % TO (hujša stanja po infarktu miokarda) 

Možganska kap: 

pogl. II. A, t�. 1 – 6 ….. 30 % - 50 % TO (prizadetost kranialnih živcev) 

pogl. III., t�. 1 – 5 ….. 30 % - 100 % TO (motori�na ohromelost okon�in, motnje govora). 

Sklep 

Opozarjamo na pomen vsebine in obsega medicinske dokumentacije, ki jo osebni zdravnik priloži predlogu za 

ocenjevanje delazmožnosti ali TO. Pripravljena naj bo v skladu s seznamom obvezne medicinske dokumentacije 

(3). Dokumentirati mora bolezen, na�in in uspešnost zdravljenja, pozne komplikacije in posledi�no funkcijsko 

sposobnost zavarovanca. Kadar je dokumentacija preskromna, IK ne more podati dokon�nega mnenja in je 

potrebno v istem postopku specialisti�ne izvide dopolniti ali pa celo pri�eti postopek znova. Lahko pa zaradi 

nepopolne dokumentacije, ki ne izkazuje sicer že razvite pomembne posledice bolezni, zavarovanec z izrekom 

izvedenskega mnenja ni zadovoljen. 

Radi pa bi tudi opozorili, da skoraj redno pogrešamo psihološko oceno sladkornega bolnika v zgodnji in v kasni 

fazi bolezni. Potrebno je namre� ovrednotiti razvoj psihoorganskega sindroma, ki se pri sladkorni bolezni lahko 

pojavi zgodaj, morda prej kot pri drugi populaciji. Pomembne spremembe v psihi�nem stanju namre� lahko 

vplivajo na delazmožnost pri dolo�enih, predvsem intelektualnih poklicih in pri delih z ve�jo odgovornostjo. 

Literatura 

1. Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. Uradni list RS, št. 12/92. 

2. Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar. Uradni list SFRJ, št. 38/83 in št. 66/89. 

3. Seznam obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale 

delovne zmožnosti (Uradni list RS, št. 90/00). 

4. Koselj M. Socialnomedicinski vidiki sladkorne bolezni. V: Koselj M, Medveš�ek M, Mrevlje F. Sladkorna 

bolezen tipa 2. Ljubljana: samozaložba, 1999: 217-226. 

5. Mrevlje F. Bolezni presnove. V: Kocijan�i� A., Mrevlje F. Interna medicina. Druga, dopolnjena izdaja. 

Ljubljana. 


Kersnik J. Prepoznavanje znakov depresij in anksioznosti 

PREPOZNAVANJE ZNAKOV DEPRESIJE IN ANKSIOZNOSTI 

Janko Kersnik 1 

Uvod 

Skoraj tri �etrtine ljudi ima kakšno bojazen, »napade«, pani�ne motnje ali splošno 'živ�nost', ki pa ve�inoma ne 

zadoš�ajo merilom za psihiatri�no bolezen (1). V prese�ni epidemiološki raziskavi so v ZDA ugotovili, da 48 % 

ljudi vsaj enkrat v življenju izkusi kakšno duševno motnjo, 30 % pa jih je v zadnjih 12 mesecih doživelo vsaj 

eno (2). Najpogostejše so razli�ne oblike tesnobe (anksioznosti) s 25 %, sledi depresija z 19 %, nato razli�ne 

oblike odvisnosti (npr. sindrom odvisnosti od alkohola 14 %) in psihoze z 0,7 %. V zadnjih 12 mesecih je imelo 

epizodo ene izmed oblik tesnobe 17 % bolnikov ali depresije 11 %, odvisnih od alkohola je bilo 7 %, 0,5 % jih je 

doživelo psihoti�no motnjo (2, 3). 

Domnevajo, da ima kar dve tretjini ljudi, ki iš�ejo zdravniško pomo�, obenem še dolo�eno stopnjo duševnih 

težav (4, 5). Zdravnik družinske medicine se z njimi sre�a prvi. Menijo, da okoli 90 % bolnikov z duševnimi 

motnjami izklju�no oskrbuje prav on (5, 6). V družinski medicini ima okoli 40 % bolnikov klini�no razpoznane 

duševne motnje (7, 8, 9). Do 25 % bolnikov ima eno izmed oblik tesnobe (10), 20 % somatoformne motnje (11), 

6 do 10 % depresijo (6, 10) oz. po nekaterih ocenah 17 % (10) ali celo do 20 % (12), pri 8 do 17 % mladih mater 

se lahko razvije poporodna depresija (13, 14, 15, 16). Tudi naši podatki potrjujejo velik odstotek pogostnosti 

duševnih motenj pri bolnikih v družinski medicini (17, 18), 28 do 37 % jih ima poznano duševno motnjo ali 

prejema psihotropna zdravila ali ob pregledu kaže prepoznavne znake (17, 19). Kar pri 51 % bolnikov pa znake 

duševnih težav razkrije ocenjevalna lestvica za anksiozno-depresivna stanja v vprašalniku Duke-AD (17). V 36 

splošnih ambulantah v Sloveniji smo 2160 zaporednim bolnikom razdelili anketo, ki so jo izpolnili doma in 

vrnili po pošti. Uporabili smo prirejeni Duke-AD vprašalnik za merjenje prisotnosti anksioznosti in 

depresivnosti. 5 to�k ali ve� na Duke-AD vprašalniku predstavlja ve�jo prisotnost znakov anksioznosti ali 

depresije. 1781 (82,1 %) vprašanih je izpolnilo Duke-AD vprašalnik. Trditve bolnikov Hitro obupam, Težko se 

skoncentriram, Rad (a) sem med ljudmi, in njihove odgovore na vprašanja Koliko težav ste imeli v zadnjem 

tednu s spanjem, s hitro utrudljivostjo, z ob�utkom žalosti ali depresivnosti in z nervozo smo to�kovali s to�kami 

od 0 do 2. Dosegli so od 0 do 14 to�k, v povpre�ju 4,8 to�ke. 49,4 % vprašanih je doseglo 5 ali ve� to�k (slika 

1). Ženske so v ve�jem odstotku dosegle 5 ali ve� to�k (51,5 % žensk v primerjavi s 45,5 % moških, p=0,02). 

Najve�ja razlika je bila v starostni skupini pod 45 let, kjer so imele ženske 30 % ve�jo verjetnost prisotnosti 5 ali 

ve� to�k (C.I. 1,09-1,54; p=0,003). Z nižjo izobrazbeno ravnijo in prisotnostjo kroni�ne bolezni naraš�a število 

to�k (p


zdravljenje v družinski medicini, kjer je zaradi medsebojne povezanosti in stalnosti mogo�a celostna obravnava 

(20). 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

4 

15,8 

13,1 

11,7 11,3 11,5 

9,4 

6,9 

5,8 

3,9 3 

2,1 0,8 

0,4 0,3 

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 

Slika 1. Razporeditev to�k odgovorov bolnikov na 7 vprašanj Prirejenega kratkega vprašalnika o znakih 

anksioznosti in depresije Duke-AD. 

Odgovore na vprašanje glede trenutnega zdravstvenega stanja Kako je s tesnobo (»živ�nostjo«) ali depresijo, 

kaže slika 2. 

54,4 

ZMERNA 

HUDA 

3,7 

NIMA 

41,9 

Slika 2. »Kako je s tesnobo (živ�nostjo) ali depresijo?« Nima - Nimam tesnobe ali depresije; zmerna - Imam 

ob�utek zmerne tesnobe ali depresije; huda - Imam hudo tesnobo ali depresijo. 

Po rutinsko zbranih podatkih iz splošnih ambulant v Sloveniji za leto 1998 je med diagnozami prvih obiskov le 2 

% iz skupine duševnih motenj (21). Ob pregledu naklju�nega vzorca 583 kartonov bolnikov v Zdravstvenem 

domu Jesenice pa jih je imelo 'psihiatri�no' diagnozo v zadnjih petih letih zapisanih le 43 (7,4 %) (22). Zavedati 

se moramo, da bolnik zdravnika družinske medicine praviloma obiš�e zaradi dveh ali treh razlogov hkrati; oba 

navedena podatka kažeta predvsem, da zdravniki pri oceni vzroka za bolnikov obisk dajejo prednost telesnim 

diagnozam. Razlog za to deloma ti�i v biomedicinskem slogu dela, ki ga podpira študij na medicinski fakulteti, 

in deloma v odnosu nadzornih zdravnikov, ki bolj cenijo telesne preglede kot pogovor z bolnikom. Na drugi 

strani pa ljudje duševno še vedno lo�ujejo od telesnega. Bolezen je v naši kulturi sicer sprejeta kot družbeno 

sprejemljivo stanje, a duševne motnje še vedno nosijo pe�at stigmatiziranosti. Znaki duševnih motenj so tudi 

manj otipljivi za poro�anje in anamnesti�no obdelavo, teže jih je opisati; prepletajo se z razpoloženjskimi stanji 

in osebnostnimi lastnostmi. Bolniki v nasprotju z razli�nimi znaki telesnih bolezni le s težavo spregovorijo o njih 



in še to pogosto, potem ko so dobili zaupanje v zdravnika med samim posvetom, na koncu posveta že med vrati 

ambulante z neugodnim uvodnim stavkom: »Pa še to, doktor.« Vse to nas oddaljuje od uspešnega 

sporazumevanja, ki je temelj prepoznavanja duševnih težav naših bolnikov. 

Naklju�nemu vzorcu 198 slovenskih zdravnikov družinske medicine smo poslali vinjeto – opis 79-letne 

depresivne bolnice in jih zaprosili, da odgovorijo na vprašanja, �e bi bolnico napotili k specialistu, ali bi 

predpisali zdravila, katera zdravila bi predpisali, kakšen nasvet bi dali bolnici in ali bi jo naro�ili na kontrolo. 

Odgovorilo je 129 anketirancev (75,4 %). 118 (91,5 %) zdravnikov je v opisanem primeru pri bolnici prepoznalo 

duševne težave. 20,2 % zdravnikov bi bolnico napotilo k psihiatru, kar 87,6 % zdravnikov bi predpisalo zdravila, 

antidepresiv bi napisalo ob prvem obisku le v 47,3 % zdravnikov, 88,4 % bi bolnico naro�ilo na kontrolo, vsi 

zdravnik pa bi bolnici dali takšen ali druga�en nasvet, kako naj ravna. Pravilno se je odlo�ilo (predpisali 

antidepresiv ali bolnico napotili k psihiatru) 61,2 % zdravnikov. Med antidepresivi prevladujejo s 87,1 % 

selektivni zaviralci seretonina. Presene�a tudi velik odstotek predpisanih anksiolitikov kot monoterapije. 

Kako se spoprijeti z neprepoznano depresijo? 

Duševne motnje postajajo pomemben del prizadevanj za dobro po�utje vseh ljudi (23), zato naj bi bil vsak 

zdravnik družinske medicine ob�utljiv za duševne in socialne težave bolnikov, saj ima s svojimi bolniki pogoste 

stike. Prav duševne motnje so oblika zdravstvenih težav, ki jih mora zdravnik družinske medicine pogosto 

odkriti med množico vsakovrstnih bolnikovih pritožb (24). Predvsem mora biti sposoben spoznati, kdaj telesni 

znaki in ob�utja odslikavajo duševne težave (25). Duševne težave se pogosto kažejo pretežno s telesnimi znaki in 

ob�utji, tako da njihova somatizacija zavzema 20 % vseh prvih posvetov v družinski medicini (20) in je eden 

najpogostnejših razlogov za zapoznelo postavitev diagnoze (26). Prav ti bolniki naj bi našli zato�iš�e v družinski 

medicini (20). 

Posebnosti posveta z bolnikom, ki ima duševne motnje 

Zdravnik družinske medicine se pri nas prvi sre�a z ljudmi, ki imajo duševne motnje. Pri tem se soo�ita 

spoznavni poti dveh strokovnjakov – bolnika in zdravnika - za konkretno stanje, ki svoj vrh dosežeta v posvetu. 

Mnogi bolniki se pogosto ne zavedajo, da so vzrok za njihove težave prav duševne motnje. Pogosto se nagibajo 

k prepri�anju, da gre za telesne vzroke in od zdravnika pri�akujejo preiskave, ki naj bi potrdile ali ovrgle njihovo 

resnost (20), zato ostajajo mnoge neodkrite in pogosto govorimo o ledeni gori duševnih motenj (26). 

Pred zdravnikom družinske medicine se razgrinja široka paleta pritožb njegovih bolnikov. Znaki in ob�utja so 

navadno še zelo slabo izraženi in izvirajo iz razli�nih telesnih in duševnih ozadij. V kratkih minutah 

posameznega posveta se zdravnik družinske medicine pogosto soo�i z ve� kot eno nadlogo hkrati. Navadno so 

mešanica telesnih, duševnih, socialnih in družinskih težav. Bolniki želijo dobiti odgovore na tri bistvena 

vprašanja: 

1. Ali je to, kar imajo, resno? 

2. Kakšno bolezen imajo? 

3. Ali je ozdravljiva? 

Zaskrbljeni so predvsem zaradi telesnih bolezni. Zato sami le redko sprožijo pogovor o duševnih težavah. Kadar 

iz poteka posveta sklepajo, da bo zdravnik razumel njihove nadloge, proti koncu le razkrijejo tudi duševne 

težave (27). Neredko se to zgodi šele na zdravnikovo kon�no vprašanje: “Ali imate še kakšne druge težave?” 

Pogosto se tako reko� že med vrati obrnejo nanj: “Pa še to, doktor.” Dosti teže je odkriti psihosocialne težave pri 

bolnikih, ki med posvetom ponudijo izto�nice za svoje težave, a jih zdravnik spregleda in ne nadaljuje pogovora 

o njih. Razpoznava je pogosto težavna, zato ne presene�a, da veliko bolnikov z duševnimi težavami ni pravilno 

prepoznanih (28). Ob�utja in znaki duševnih motenj ostanejo nezdravljeni, pogosto jih zmotno pripišejo telesnim 

boleznim, kar vodi v kroni�ni potek. Dlje ko so ob�utja in znaki nespoznani in nezdravljeni, bolj se v bolnikovi 

zavesti duševna motnja utrdi kot telesna bolezen (20). Zaradi nezmožnosti ozdravitve nastalega stanja s klasi�no 

biomedicinsko obravnavo so ti bolniki manj zadovoljni s svojim po�utjem in zdravstveno službo, zato postanejo 

pogosti obiskovalci zdravnika, težavni in ve�ji porabniki sredstev, namenjenih zdravstveni službi. 

Posebno trd oreh so posveti zaradi težav, pri katerih je bolnik prepri�an, da so telesnega izvora (slika 3). 

Zdravnik mora vselej pokazati razumevanje za ta vprašanja, biti pozoren na nebesedna sporo�ila in prevzeti 

aktivnejšo vlogo pri odkrivanju vzrokov. Z upoštevanjem bolnikovih pogledov, vzpostavitvijo zaupnega odnosa 

in uporabo veš�in sporazumevanja mu bo ve�ino bolnikov uspelo prepri�ati o duševnem ozadju njihovih težav. 

Tako bo zmanjšal njihovo zaskrbljenost, ki jih je praviloma tudi prignala k njemu. Marsikateri bolnik je 

zadovoljen že s samo razlago in ne želi dodatne pomo�i v obliki zdravil. 


PREDSTAVITEV 

DEJAVNOST 

SPORO�ANJE 

NEPOSREDNA 

PREDSTAVITEV 


BOLNIKOVA 

BESEDNO 

'PA ŠE TO, 

DOKTOR' 

POSKUSNA 

PREDSTAVITEV 

POSREDNA 

PREDSTAVITEV 

ZDRAVNIKOVA 

NEBESEDNO 

Slika 3. Zna�ilnosti predstavitve psihosocialne težave v družinski medicini, bolnikova in zdravnikova aktivnost in 

na�in sporo�anja. 

Pomembno vlogo ima obravnava bolnika v sklopu družine, delovnega in socialnega okolja. Pri�akovana 

pogostnost duševnih motenj pri dolo�eni skupini bolnikov prispeva k postavitvi diagnoze. Pomembna je tudi 

zdravnikova psihosocialna naravnanost (7). Slog sporazumevanja med zdravnikom in bolnikom pomembno 

prispeva k spoznanju duševnih motenj. Stalnost v družinski medicini vpliva na povezanost med bolnikom in 

zdravnikom, kar zve�a verjetnost razkritja globljih vzrokov za bolnikov obisk (29). K boljšemu razpoznavanju 

bistveno prispeva obvladovanje veš�in sporazumevanja, ki jih je možno pridobiti s sodobnim na�inom 

ustreznega izobraževanja. 

Prezaposlenemu zdravniku lahko razpoznava duševnih motenj dela težave. Bolnik namre� o njih pogosto 

spregovori šele proti koncu posveta ali pa sploh ne. Telesni znaki in ob�utja velikokrat zasen�ijo pomembnejše 

duševno ozadje težav, ki je bolnika prignalo k zdravniku (slika 1). V takih primerih je zdravnik manj pozoren in 

nehote lahko spregleda osnovni razlog za obisk (9). 

Metode odkrivanja duševnih motenj 

Ker o kriznih in drugih kratkih posegih zdravnik družinske medicine praviloma ni izdatneje pou�en, 

predstavljene psihosocialne težave lahko nanj delujejo frustrirajo�e in se reševanja problema loti napa�no, z 

izogibanjem: 

� potrdi bolnikovo domnevo o telesnem zna�aju težav, 

� ponudi mu zdravilo za 'srce in živce' hkrati in s tem zamaskira bistvo problema, 

� odloži problem na ramena drugega (psihiatra ali drugega specialista). 

Krog se sklene. Bolnik se vra�a z istimi in podobnimi težavami. Zdravnik ga s težkim srcem pri�akuje. Oblikuje 

se težaven bolnik, ki je bolj problem zdravnika, ki se ni znal lotiti njegovih težav, kot pa problem samega 

bolnika (30). Verjetno je v teh primerih najustreznejša rešitev uporaba veš�in dobrega sporazumevanja, saj 

pravilno diagnosticirane in razumljene težave zmanjšajo breme težavnih bolnikov (31). 

V družinski medicini nikoli ni dovolj �asa za bolj poglobljeno psihosocialno obravnavo. Glede na ponavljanje in 

ponovne obiske je vsak zdravnik mo�no zainteresiran, da gordijski vozel slej ko prej preseka in si za takega 

bolnika vzame nekaj ve� �asa (32). Poleg lastnosti bolnikov s psihosocialnimi težavami bo med posvetom 

upošteval še naslednje: 

� Bolniku bo omogo�il, da razloži svoje težave brez prekinitve. Za to bo porabil manj �asa, kot �e bi 

ga prekinjal z usmerjevalnimi vprašanji. 

� Bolnika bo poslušal pozorno, spodbujal pri opisu in ne bo po�el stvari, ki bi ga utegnile prekiniti pri 

pripovedovanju. 

� Ustrezno bo zastavljal vprašanja, povezana z duševnimi težavami. 

� Oblikovanje delovne hipoteze bo odložil, da bo 'slišal' tudi težave, ki jih bo bolnik na�el v zadnjem 

delu posveta. 



� Zastavljal bo predvsem primerna odprta vprašanja, na katera bolniku ne bo treba odgovarjati samo 

z da ali ne. 

� Pozoren bo na �ustvene, socialne in psihi�ne izto�nice, ki jih ponuja bolnik med posvetom. 

� Pozoren bo na nebesedna sporo�ila. 

� Pokazal bo razumevanje in toplino in tako bolniku olajšal odlo�itev, da mu bo zaupal svoje duševne 

težave. 

� Duševno motnjo bo vklju�il že med diferencialne diagnoze in ne le kot izklju�itveno diagnozo. 

� Ker se duševne motnje pogosto kažejo skupaj s telesnimi boleznimi ali telesnimi znaki in ob�utji, bo 

na te povezave še zlasti pozoren. 

� Ne bo se prehitro osredoto�il zgolj na telesne znake in ob�utja. 

� Pri zdravljenju bo upošteval bolnikove želje. V�asih bo namre� bolnik želel samo zagotovilo, da pri 

njem ne gre za resno telesno bolezen (1, 7, 20, 25, 28, 33-37). 

Zdravnik se mora pri tem izogibati avtoritativnega sloga, prekinjanja bolnikovega pripovedovanja, zaprtih 

(da/ne) vprašanj v zvezi s telesnimi znaki in �ustvene hladnosti (28). 

Sklepi 

Zdravniki pri svojih bolnikih zelo hitro prepoznajo duševne težave, a se iz še nepojasnjenih razlogov ne odlo�ajo 

za ustrezno zdravljenje. Primer depresivne bolnice v raziskavi naj bi po našem mnenju in mnenju konzultanta 

psihiatra obravnaval zdravnik družinske medicine sam, in vendar se je petina zdravnikov odlo�ila za napotitev k 

psihiatru. Prav tako je antidepresiv sam ali v kombinaciji z anksiolitikom predpisala manj kot polovica 

zdravnikov, mnogi pa so se zatekli k napa�nemu predpisovanju anksiolitikov, ki simptome le prikrijejo, ne 

vodijo pa v ozdravitev, temve� v kroni�ni potek depresije. 

Pri odkrivanju duševnih motenj, in še posebej depresije ter anksioznosti, je izjemnega pomena sporazumevanje 

med zdravnikom in bolnikom, ki je temelj vsakega posveta in klju� do psihi�nih težav naših bolnikov. Zdravnik 

mora pri tem odigrati aktivno vlogo in ne samo �akati, da mu bodo bolniki znali sami povedati o svojih težavah. 

Pri tem so mu lahko v pomo� plakati z vprašanji za odkrivanje znakov in anksioznosti, zloženke in splošno 

izobraževanje prebivalstva preko medijev, in seveda tudi preko glasa ljudstva, ki se o zdravnikovem na�inu dela 

kmalu razširi med njegovimi bolniki. 

Prav pri vsakem bolniku se lahko pojavi duševna motnja, posebej pa moramo biti pozorni na iskanje takih 

znakov pri ženskah, mlajših odraslih, bolnikih z ve�jim številom obiskov v splošni ambulanti v preteklem letu, z 

manjšim število hišnih obiskov osebnega zdravnika, z manj hišnih obiskov dežurnega zdravnika, z nižjo oceno 

zdravstvenega stanja in nižjo oceno funkcionalnega stanja. Najve�jo pozornost zaslužijo zlasti ženske v starosti 

pod 45 let, kroni�ni bolniki, pogosti obiskovalci splošnih ambulant in bolniki, ki svoje funkcionalno in 

zdravstveno stanje ocenjujejo slabo. Potrebna so ustrezna priporo�ila za obravnavo blage in zmerne depresije v 

družinski medicini in delavnice iz vodenja pogovora z depresivnim bolnikom, s �imer bi dosegli, da bi ve� 

depresivnih bolnikov �im prej dobilo ustrezno zdravljenje. 

Literatura 

1. Eaton WW. Progress in epidemiology of anxiety disorders. Epidemiologic Reviews, 1995; 17: 32-8. 

2. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao Shanyang, Nelson CB, Hughes M, Shelman S, Wttchen HU, Kendler 

KS. Liftime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from 

national comorbidity survey. Arch Gen Psych, 1994; 51: 8-19. 

3. Thompson C. Mood disorders. Medicine, 1996; 25: 1-5. 

4. Connelly JE, Philbrick JT, Smith RGJr, Kaiser DL, Wymer A. Health perceptions of primary care patients 

and the influence on helath care utilization. Med Care, 1989; 27(Suppl): S99-S109. 

5. Tomori M. Zdravnik v psihosocialnem sistemu bolnika. V: Brinšek B, Stamos V, eds. Nevrotske, stresne in 

somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji. Zbornik predavanj. Begunje: Psihiatri�na bolnišnica 

Begunje, 1996: 15-24. 

6. Shao WA, Williams JW Jr, Lee S, Badgett RG, Aaronson B, Cornell JE. Knowledge and attitudes about 

depression among non-generalists and generalists. J Fam Pract, 1997; 44: 161-8. 

7. Armstrong D, Bird J, Fry J, 5 Armstrong P. Perceptions of psychological problems in general practice: a 

comparison of general practitioners and psychiatrists. Fam Pract, 1992; 9: 173-6. 

8. Howe A. Detecting psychological distress: Can general practitioners improve their own performance? Brit J 

Gen Pract, 1996; 46: 407-10. 



9. Peveler R, Baldwin D. Anxiety disorders. Medicine, 1996; 25: 11-4. 

10. Mulrow CD, Williams JW, Gerety MB, Ramirez G, Montiel OM, Kerber C. Case-finding instruments for 

depression in primary care settings. Ann Intern Med, 1995; 122: 913-21. 

11. Ramirez A, House A. ABC of mental health: Common mental health problems in hospital. BMJ 1997; 

314:1679-. 

12. Williams JBW, Spitzer RL, Linzer M, Kroenke K, Hahn SR, deGruy FV, Lazev A. Gender differences in 

depression in primary care. Am J Obstet Gynecolo, 1995; 173: 654-9. 

13. Yonkers KA, Chantilis SJ. Recognition of depression in obstetric/gynecology practices. Am J Obstet 

Gynecolo, 1995; 173: 632-8. 

14. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburg 

postnatal depression scale. Brit J Psych, 1987; 150: 782-6. 

15. Whitton A, Warner R, Appleby L. The pathways to care in post-natal depression: women’s attitudes to postnatal 

depression and its treatment. Brit J Gen Pract, 1996; 46: 427-8. 

16. Stowe ZN, Nemeroff CB. Women at risk for postpartum-onset major depression. Am J Obstet Gynecolo, 

1995; 173: 639-45. 

17. Kersnik J. Preverjanje uporabnosti prilagojenega Duke-AD vprašalnika za ugotavljanje prisotnosti 

anksioznih in depresivnih stanj v splošni medicini. Zdrav Vars, 1998; 37: 11-4. 

18. Kersnik J. Osnovni epidemiološki duševnih motenj pri obiskovalcih zdravnika družinske medicine. Zdrav 

Vestn, 1999; 68: 357-60. 

19. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV, hahn SR, Brody D, Johnson JG. Utility of a 

new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA, 1994; 

272: 1749-56. 

20. Bass C. Somatization. Medicine, 1996; 25: 58-61. 

21. Zdravstveni statisti�ni letopis 1998. Zdrav Vars, 1999; 38:230. 

22. Kersnik J. Kakovost predpisovanja zdravil. V: Švab I, Kesnik J. Predpisovanje zdravil v družinski medicini. 

15. u�ne delavnice za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1998; 27- 

40. 

23. World health organization. The introduction of mental health component into primary health care. Geneva: 

World health organization, 1990. 

24. Ormel J, VonKorff M, Ustun B, Pini S, Korten A, Oldenhinkel T. Common mental disorders and disability 

across cultures. Results from the WHO collaborative study on psychological problems in general health 

care. JAMA, 1994; 272: 1741-8. 

25. Spitzer RL, Williams JBW, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV, Hahn SR, Brody D, Johnson JG. Utility of a 

new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA, 1994; 

272: 1749-56. 

26. Goldberg D. Epidemiology of mental disorders in primary care settings. Epidemiologic Reviews 1995; 17: 

182-90. 

27. Tylee A, Freeling P, Kerry S, Burns T. How does the content of consultations affect recognition by general 

practitioners of major depression in women? Brit Gen Pract, 1995; 45: 575-8. 

28. Goldberg RJ. Diagnostic dilemmas presented by patients with anxiety and depression. Am J Med, 1995; 98: 

278-84. 

29. Kersnik J. Sodelovanje med bolnikom in zdravnikom. V: Švab I, ed. Sporazumevanje med zdravnikom in 

bolnikom. 12. u�ne delavnice za zdravnike splošne medicine 1995. Ljubljana: Sekcija splošne medicine 

SZD, 1995: 33-40. 

30. Mathers N, Jones N, Hannay D. Heartsink patients: a study of their general practitioners. Brit J Gen Pract, 

1995; 45: 293-6. 

31. Hahn SR, Thompson KS, Wills TA, Stern V, Budner NS. The difficult doctor-patient relationship. 

somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol, 1994; 47: 647-57. 

32. Olfson M, Weissman MM, Leon AC, Higgins ES, Barrett JE, Blacklow RS. Psychological management by 

family physicians. J Fam Pract, 1995; 41: 543-50. 

33. Kersnik J. Besedne in nebesedne veš�ine pri sporazumevanju. V: Švab I, ed. Sporazumevanje med 

zdravnikom in bolnikom. 12. u�ne delavnice za zdravnike splošne medicine 1995. Ljubljana: Sekcija 

splošne medicine SZD, 1995: 79-90. 

34. Braspenning J, Sergeant J. Generla practitioners’ decision making for mental health problems: outcomes and 

ecological validity. J Clin Epidemiol, 1994; 47: 1365-72. 

35. Zupan�i� M, Kersnik J. Ocenjevanje delazmožnosti duševnih bolnikov v splošni medicini. V: Romih J, 

Žmitek A, uredniki. Delazmožnost v psihiatri�nih bolnikov. Zbornik predavanj. Begunje: Psihiatri�na 

bolnišnica Begunje, 1997: 135-41. 

36. Kersnik J. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v ambulanti zdravnika splošne medicine in v dežurni 

ambulanti. V: Brinšek B, Stamos V, eds. Nevrotske, stresne in somatoformne motnje v splošni medicini in 



psihiatriji. Zbornik predavanj. Begunje: Psihiatri�na bolnišnica Begunje, 1996: 92-104.Zupan�i� M, Kersnik 

J. Delazmožnost bolnikov z nevrotskimi, stresnimi in somatoformnimi motnjami s stališ�a splošnega 

zdravnika in specialista medicine dela. V: Brinšek B, Stamos V, uredniki. Zbornik. Nevrotske, stresne in 

somatoformne motnje v splošni medicini in psihiatriji; 1996 24.-25. maj; Begunje. Begunje: Psihiatri�na 

bolnišnica, 1997; 86-91. 

37. Kersnik J. Duševne motnje in nekatere druge lastnosti pri bolnikih v staležu bolnih. V: Romih J, Žmitek A, 

uredniki. Delazmožnost v psihiatri�nih bolnikov. Zbornik predavanj. Begunje: Psihiatri�na bolnišnica 

Begunje, 1997: 182-4. 


Kolander-Bizjak L. Somatske motnje pri depresiji – prikaz primera 

SOMATSKE MOTNJE PRI DEPRESIJI - PRIKAZ PRIMERA 

Ljubica Kolander-Bizjak 1 

Uvod 

Depresija je duševna motnja. Pri depresiji prevladujejo motnje �ustvovanja, ki pa so lahko povezane z raznimi 

psihi�nimi in fizi�nimi simptomi. Depresija je po nekaterih virih druga najpogostejša kroni�na bolezen v 

ambulanti družinske medicine. V teh ambulantah pa je prepoznano le 40-50% bolnikov z zmerno do hudo 

depresijo. Za depresijo obolevajo otroci, adolescenti, odrasli in starejši ljudje. Ženske obolevajo v 20-25% 

procentih, moški v 7-12%. Ve� primerov je med bolniki z nekaterimi kroni�nimi boleznimi, kot so debelost, 

sladkorna bolezen, rak in med tistimi s prebolelim miokardnim infarktom. 

Za depresijo so zna�ilne naslednje motnje duševnih funkcij: depresivno razpoloženje ali potrtost, izguba 

interesov in veselja, anhedonija, motnje zbranosti in spomina, negativne misli, negativna samopodoba in 

samomorilne misli. Vsi ti simptomi so lahko združeni tudi s telesnimi simptomi in znaki. Telesni simptomi in 

znaki so utrujenost in pomanjkanje energije, motnje spanja, ko bolniki težko zaspijo ali pa se zgodaj zbujajo, 

spremembe teka in teže, ki segajo od pomanjkanja teka in hujšanja do prevelikega teka in pove�anja telesne teže, 

prebavne motnje, ki obsegajo bole�ine v trebuhu, napenjanje, zaprtost in driske, motnje spolnosti, ki segajo od 

erektilnih disfunkcij do zmanjšanja libida, psihomotori�na upo�asnjenost in hipohondri�na naravnanost. 

Prepoznavanje depresije v ambulanti družinske medicine je težko, saj bolniki redko sami opišejo svoje �ustvene 

probleme. V ambulanto pridejo s težavami, kot so utrujenost, motnje spanja, razne bole�ine, ki trajajo že dalj 

�asa, kot na primer glavobol, motnje v spolnosti ali z drugimi nejasnimi težavami. 

Prikaz primera 

59-letna ženska se je oglasila v ambulanti družinske medicine zaradi kr�ev v trebuhu in nejasnih prebavnih 

motenj: ob�asne driske, bruhanje in napenjanje. Do pojava teh težav je bila v glavnem zdrava. 

Gospa, upokojenka, je živela v skupnem gospodinjstvu s partnerjem, imela je enega odraslega sina iz prejšnjega 

zakona, ki pa ni živel v istem kraju. 

O�e je umrl zaradi možganske kapi, mama je bila zdrava. Imela je štiri brate. Eden izmed njih je umrl. Naredil je 

samomor. Ostali bratje so bili zdravi. 

Ob pregledu ni bilo v klini�nem statusu ni� posebnega, razen prekomerne prehranjenosti, palpatorne bole�nosti v 

spodnjem levem kvadrantu trebuha in rumenih belo�nic. 

Poslana je bila v laboratorij. Parazitov v blatu niso našli, prav tako je bila negativna koprokultura. Hemogram in 

ostale krvne preiskave so bili v mejah normale, razen nekoliko povišanega celokupnega bilirubina, ki je bil 21 

mmol/L. Tik nad zgornjo mejo normale je bila serumska amilaza. Poslana je bila h ginekologu, ki ni našel 

posebnosti. 

Ker je imela še vedno ob�asne driske, bruhanje in kr�evite bole�ine v trebuhu, je bila predstavljena kirurgu, ki se 

je odlo�il za sprejem v bolnico. Med desetdnevno hospitalizacijo je bila narejena kolonoskopija, ki je pokazala 

divertikulozo sigme. 

Po odpustu iz bolnice se je nadaljevalo bruhanje, zato je bila naknadno narejena še gastroskopija, ki je pokazala 

refluksni ezofagitis in refluksni gastritis. Uvedeno je bilo zdravljenje z ranitidinom, ki pa je prineslo le malo 

olajšanja. 

Ponovno je bila sprejeta na kirurgijo, kjer je bila štirinajst dni. Odpuš�ena je bila z diagnozo divertikuloza sigme, 

refluksni ezofagitis in gastritis. 

1 Ljubica Kolander-Bizjak, dr. med, spec. spl. med., Zdravstveni dom Koper, Splošna ambulanta Tomos, Koper. 


Kolander-Bizjak L. Somatske motnje pri depresiji – prikaz primera 

Težave so se nadaljevale, zato ji je bil predpisan sulpirid trikrat 50 mg na dan. Pacientka tega zdravila ni jemala. 

Ponovno je bila sprejeta v bolnišnico, tokrat enaindvajset dni in nato premeš�ena v Interno kliniko, kjer so ji 

naredili ERCP in ultrazvo�no preiskavo trebušnega žilja. Obe preiskavi sta bili v mejah normale. 

V bolnici je bila zaradi kr�evitih bole�in in ob�asnega bruhanja še dvakrat, in sicer štiri in štirinajst dni. Tako je 

bila vse skupaj hospitalizirana 63 dni. 

Ob zadnjem odpustu novembra meseca je bila potrta, zaskrbljena za svoje zdravje in prepri�ana, da je z njo nekaj 

hudo narobe. Po pogovoru je bila iz ambulante družinske medicine poslana k psihiatru, ki jo je za�el zdraviti s 

fluoksetinom, in sicer 20 mg zjutraj. Odlo�il se je, da jo pošlje v psihiatri�no bolnico, kjer je bila dvajset dni. Ob 

odpustu je bila brez bole�in v trebuhu, ni ve� bruhala, prebava je bila normalna, svoje po�utje je ocenjevala kot 

odli�no. 

�ez pol leta je še vedno jemala fluoksetin in ni imela nobenih težav. 

Razprava 

Trajalo je ve� kot šest mesecev, da je bila depresija prepoznana in pravilno zdravljena. U�inek zdravljenja se je 

pokazal v dvajsetih dneh. 

In zakaj je trajalo toliko �asa, da je bila ugotovljena prava bolezen? 

V za�etku devetdesetih let so bili za zdravljenje depresij registrirani le tricikli�ni in heterocikli�ni antidepresivi 

in zaviralci monoaminske oksidaze, ki so imeli mnogo stranskih u�inkov, še posebej kardiovaskularnih in niso 

bili vedno u�inkoviti. Zdravniki družinske medicine smo se jih izogibali in prepuš�ali zdravljenje depresij 

psihiatrom. Diagnozo depresije smo postavljali praviloma z izlo�anjem, kar je, kot v našem primeru, trajalo 

dolgo �asa. Z uvedbo selektivnih zaviralcev ponovnega privzema serotonina je prešlo zdravljenje depresij tudi v 

ambulante družinske medicine. Tako smo se za�eli tudi zdravniki družinske medicine ukvarjati z diagnostiko in 

zdravljenjem depresije. 

Sedaj pomislimo tudi na depresijo, ko nam pride v ambulanto bolnica ali bolnik z utrujenostjo, motnjami spanja, 

raznimi bole�inami, motnjami v spolnosti in drugimi nezna�ilnimi težavami s podro�ja prebavil, srca, ožilja in 

živ�evja. Na depresijo pomislimo pri bolnikih ali bolnicah, ki imajo v družinski anamnezi sorodnike z depresijo, 

s samomorom ali s poskusom samomora, ki imajo dve ali ve� kroni�nih bolezni, ki so predebeli, ki imajo 

kroni�ne bole�ine (npr. glavobol), ki živijo v družini brez bogatih osebnih stikov, v finan�nih stiskah, ki 

preživljajo velike življenjske spremembe, kot so nose�nost, porod, mena, upokojitev, ki imajo množico nejasnih 

težav, ki so utrujeni, imajo motnje spanja in spolnosti, ki ob�asno ali stalno zlorabljajo alkohol ali druge 

moderne droge, ki jemljejo nekatera zdravila (blokatorji beta, estrogen, progesteron, eritromicin, depresorji 

centralnega živ�nega sistema) in ki so že v letih. 

Pri sumu na depresijo se lahko poslužujemo vprašalnikov oziroma ocenjevalnih lestvic. Te lestvice so lahko 

samoocenjevalne ali pa jih izpolni zdravnik med pogovorom. Ocenjevalne lestvice nam pomagajo pri 

ocenjevanju stopnje depresije. Pri diagnostiki depresije uporabljamo naše najmo�nejše orožje, to je anamnezo. 

Ne smemo se bati postaviti nobenega vprašanja. Temeljit pogovor vodi v pravilno diagnostiko in pravo�asen 

za�etek zdravljenja. Seveda ne smemo pozabiti na temeljit pregled bolnika, da izklju�imo organsko bolezen, ki 

bi lahko bila vzrok depresije. Za isti namen uporabimo tudi laboratorijske teste. Predvsem pa moramo dobro 

poznati vse oblike depresije in možnosti zdravljenja, da bi bili pri našem delu uspešnejši. 

Literatura 

1. Petek D. Depresija. In: Švab I., Rotar Pavli� D. Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov 

družinske medicine SZD. Ljubljana 2002. 

2. Sharp K. L., Lipsky S. M. Screening for Depression Across the Lifespan: A Review of Mmeasures for Use in 

Primary Care Settings. American Family Physician (serial online). Sept. 15. 2002. Dosegljivo na URL: 

http://www.aafp.org 

3. Tomori M. Klini�na slika depresije in njeno prepoznavanje v ambulanti zdravnika splošne prakse. In: M. 

Tomori Obravnava depresij v ambulanti zdravnika splošne prakse. Novo mesto: Krka v medicini in 

farmaciji. Suplement. Novo mesto 1998. 


Groleger U. Zdravljenje depresivnega bolnika. Kako za�eti? 

ZDRAVLJENJE DEPRESIVNEGA BOLNIKA. KAKO ZA�ETI? 

Urban Groleger 1 

Uvod 

Depresivne motnje so najpogostejše duševne motnje. Poleg prisotnosti zna�ilnih simptomov in znakov, ki tvorijo 

depresivni sindrom, in so sestavni del klini�ne slike depresije, bolniki zaradi tega trpijo, njihova sposobnost 

opravljanja vsakodnevnih obveznosti pa je pomembno zmanjšana. 

Osnovni pogoj za zdravljenje depresivne motnje je njeno prepoznavanje. To je lahko enostavnejše, kadar se 

depresivna motnja kaže z njenimi najbolj zna�ilnimi simptomi, kot so depresivno razpoloženje, upo�asnjenost, 

pomanjkanje volje in energije, pesimizem in �rnogledost ter misli na smrt. Vendar se lahko depresivna motnja 

kaže tudi z drugimi simptomi in znaki, ki so v�asih pravo nasprotje najbolj zna�ilnim. V pogojih ambulantnega 

dela z bolniki si ne vzamemo vedno dovolj �asa, da bi bolnik sam lahko opisal svoje težave in simptome dovolj 

temeljito in iz�rpno, zato lahko ob njih ne pomislimo na možnost, da opisane težave sodijo v depresivni sindrom. 

To se pogosto zgodi tudi takrat, ko so vodilni simptomi depresivne motnje razli�ne telesne težave, ki smo jim po 

medicinski doktrini dolžni najprej poskušati poiskati telesni vzrok. 

Tudi zato je prepoznavanje bolnikov z depresivnimi motnjami lahko bolj zapleteno, možnosti, da bi jih odkrili in 

ustrezno zdravili, pa manj. Posledice nezdravljene depresivne motnje so za bolnika lahko številne in jih Wells s 

sodelavci (1) opisuje na razli�nih podro�jih. Socialne posledice so povezane z umikom iz zunanjega sveta ter 

osamljenostjo, v katero pahne bolnika depresija. Telesne posledice so povezane s slabšim telesnim zdravjem, 

pove�ano uporabo zdravstvenih storitev, kroni�nostjo depresivnih simptomov in pove�ano umrljivostjo bolnikov 

s kroni�no, neustrezno zdravljeno ali ponavljajo�o se depresivno motnjo. Tudi psihološke posledice so številne 

in neugodne. Tako je slabša kvaliteta življenja depresivnih bolnikov (tudi zaradi kognitivnega upada), slabša je 

njihova samopodoba, manj so uspešni v vsakdanjem življenju in aktivnostih, manj pa imajo tudi možnosti 

samopotrjevanja (2). Pomemben zaplet depresivne motnje je samomorilno vedenje. Podatek, ki ga je dobro 

poznati, je, da 70% ljudi, ki naredijo samomor, v šestih tednih pred tem obiš�e svojega osebnega zdravnika 

zaradi navidez nepomembnih težav (3). 

Zato je bolnika z depresivno motnjo nujno ustrezno zdraviti, zdravljenje pa se mora za�eti takoj. Zdravljenje je 

praviloma uspešno, simptomi in znaki motnje pri nezapleteni obliki praviloma popolnoma izzvenijo, bolnikovo 

funkcioniranje pa se povrne na obi�ajno raven. 

Pojavljanje in pogostost depresivnih motenj 

Bolniki, ki obiskujejo splošne ambulante, imajo lahko razli�ne duševne motnje (slika 1). Kar dve tretjini 

bolnikov v ambulanti zdravnika družinske medicine ima posamezne simptome duševnih motenj, podpražni 

sindrom ali aktualno duševno motnjo (4). Razli�ne duševne motnje naj bi v populaciji imelo 32% ljudi. Pomo� 

jih zaradi težav, povezanih z duševno motnjo, iš�e 23%, na primernem nivoju jih je odkritih 10%, na sekundarni 

nivo napotenih pa le 2%. 

1 

Asist. mag. Urban Groleger, dr. med., Klini�ni oddelek za klini�no psihiatrijo, Psihiatri�na klinika, Studenec 

48, Ljubljana. 



Slika 1. Pojavljanje duševnih motenj v splošni ambulanti. 

podpražni 

sindrom; 

9% 

aktualna 

duševna 

motnja; 

24% 

simptomi; 

31% 

duševno 

zdravi; 

36% 

Med vsemi duševnimi motnjami so depresivne motnje najpogostejše. Ocene o pojavljanju in pogostosti 

depresivnih motenj v populaciji so razli�ne, za ženske od 10 do 25% in za moške od 5 do 12% (5). Novejši 

podatki so z navedenimi skladni (slika 2). 

Slika 2. Pojavljanje depresivnih motenj v populaciji (6). 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

moški ženske skupno 

življenje 1 leto 

Skoraj polovica bolnikov v primarnem zdravstvu bo imela nekaj depresivnih simptomov (7), polovica le-teh 

zaradi njih iš�e pomo�, polovica le-teh dobi antidepresivno zdravilo, le desetina teh pa je ustrezno zdravljenih 

(8). 

Klini�na slika depresivnih motenj 

Depresivne motnje lahko delimo na razli�ne na�ine. Kadar je depresija vzro�no povezana z življenjskim 

dogodkom ali obremenilno situacijo (smrt, izguba...), govorimo o reaktivni depresiji. Poznamo razli�ne vrste 

depresije glede na izraženost simptomov in vzorec pojavljanja motnje (psihoti�na, somatska, atipi�na, sezonska, 

sekundarna, kratka, bipolarna, distimija, poporodna, mešana, podpražna). Simptome depresije lahko uredimo v 

nekaj skupin. Poleg depresivnega razpoloženja tako lo�imo vegetativne, kognitivne, vedenjske in telesne 

simptome ter simptome, povezane s kontrolo impulzov (3). Za odlo�itev o zdravljenju in izbiri na�ina 

zdravljenja je obi�ajno dovolj lo�evati depresivne motnje po izraženosti simptomov na blago, srednjo, hudo in 

hudo s psihoti�nimi simptomi. Ne glede na možne vzroke, razli�ne življenjske dogodke in razli�ne situacije, ki 

jih bolnik ali zdravnik utegneta videti vzro�no povezane z depresivnim sindromom, pa moramo takšno 

depresivno motnjo zdraviti enako kot tisto, ki nastane neodvisno, pogosto brez o�itnega vzroka. Glavno vodilo 

pri izbiri na�ina zdravljenja je tako izraženost simptomov. 



Pot do za�etka zdravljenja 

Za�etek zdravljenja je povezan s prepoznavanjem depresivne motnje (5). Uvodni simptomi, s katerimi 

depresiven bolnik opozori svojega zdravnika na težave, so lahko razli�ni: 

� telesni (spremembe telesne teže, bole�ine, motnje prebave), 

� motnje spanja, 

� upo�asnjenost ali agitacija (vznemirjenost) ter 

� utrujenost in izguba volje. 

�e so najbolj o�itni simptomi telesni, je pot do pravilne diagnoze lahko otežena, za�etek ustreznega zdravljenja 

pa odložen, v�asih tudi za nekaj let. Prepoznavanje telesnih simptomov kot sestavni del depresivnega sindroma 

otežuje tudi dejstvo, da se ob depresivni motnji pogosto sopojavljajo razli�ne telesne bolezni (slika 3). 

Slika 3. Pojavljanje depresije pri razli�nih telesnih boleznih. 

Parkinson 

AMI 

CVI 

bolniki z rakom 

starostniki 

hospitalizirani 

kroni�ni bolniki 

populacija 

0 10 20 30 40 50 

Zato je dobro poznati nekatere dejavnike tveganja, ob katerih je ob bolnikovih težavah smiselno pomisliti tudi na 

možnost depresivne motnje (3). Depresija se pogosteje pojavlja pri ženskah in pri mlajših (20 do 40 let). 

Pojavljanje depresivnih motenj v družini je tudi pomemben dejavnik tveganja. Lo�eni in tisti z neurejenim 

partnerskim življenjem ter samski v srednjih letih so bolj ranljivi za depresivno motnjo. Depresija se pogosteje 

pojavlja po porodu, ob pomembnih in neugodnih dogodkih v življenju ter pri ljudeh, ki imajo malo bližnjih ter 

nizko stopnjo podpore v okolju, v katerem živijo. Njeno pojavljanje je pogostejše tudi pri ljudeh s slabimi ali 

neustreznimi mehanizmi prilagajanja na spremembe, ki smo jim dnevno v življenju sicer izpostavljeni vsi. 

Depresija se pogosteje pojavlja ob drugih duševnih motnjah, kot so bolezni odvisnosti (predvsem odvisnost od 

alkohola), anksioznih motnjah ter shizofrenskih psihozah, �e naštejemo samo nekatere. 

Ovire v prepoznavanju depresije 

Zaradi razli�nih razlogov lahko depresivne motnje ne prepoznamo. Razlogi so lahko na strani zdravnika, bolnika 

in njegovih težav ali odnosa do bolezni v okolju, v katerem delamo in v katerem bolnik živi (3). Na strani 

zdravnika so razlogi takrat, ko o depresiji ne vemo dovolj, ne poznamo njene klini�ne slike in možnih pojavnih 

oblik in takrat, ko si za bolnika ne vzamemo dovolj �asa. Težave s prepoznavanjem so tudi takrat, ko naša 

anamneza ni dovolj temeljita in vedno takrat, ko dopustimo, da okoliš�ine (polna �akalnica...) vplivajo na 

temeljitost našega dela. Na strani bolnika so lahko razlogi takrat, ko nam bolnik no�e ali ne zmore opisati svojih 

težav in simptomov ali takrat, ko njegov lasten odnos do duševne motnje vpliva na podajanje informacij. Na 

strani motnje so razlogi takrat, ko njene simptome prekrivajo drugi, na katere redkeje pomislimo in ki jih težje 

prepoznamo. 

Depresija se lahko namesto z depresivnim razpoloženjem kaže z razdražljivostjo, neprijetnostjo do drugih in 

impulzivnim vedenjem (v naših razmerah pogosteje pri moških in ob zlorabi ali odvisnosti od alkohola). Lahko 

jo prekrivajo telesni simptomi, kar praviloma vidimo pri otrocih in starostnikih in pogosteje pri mladostnikih in 

mlajših ženskah. Takrat govorimo o maskirani ali atipi�ni depresiji (5). Ob depresivni motnji se lahko 

sopojavljajo druge duševne ali telesne motnje in bolezni, ki se nam zdijo za bolnika bolj pomembne ali bolj 

pritegnejo našo pozornost (slika 3). Prav tako pa na prepoznavanje (hote ali nehote) vplivajo tudi razlogi iz 

okolja, kjer je potrebno posebej omeniti odnos do bolezni. �eprav se zdi, da ljudje in kultura, v kateri živimo, 



depresijo sprejema kot bolezen, bolnikom priznava status bolnika in tolaži žalostne in obupane, to povsem ne 

drži. Med ljudmi so še kako prisotna prepri�anja, ki tudi depresijo, še bolj pa nekatere druge duševne motnje, 

stigmatizirajo. Nekatera napa�na prepri�anja o depresiji so, da je ta posledica šibkosti, da je zanjo kriva slaba 

vzgoja, da bolnik igra vlogo žrtve, da je bolezen neozdravljiva in da za vedno zaznamuje �loveka ali da si je 

bolnik zanjo kriv sam. Tem prepri�anjem pogosto kljub znanju ne uidemo niti zdravniki niti drugo zdravstveno 

osebje. Od teh in drugih podobnih prepri�anj bo odvisno, kako in na kakšen na�in bo bolnik o svojih težavah 

govoril in katere simptome bo spontano navajal (2, 3). 

Odlo�itev za zdravljenje 

Odlo�itev za zdravljenje depresije je tako odvisna od glavnega orodja zdravnika, to sta dobra in temeljita 

anamneza in klini�en intervju. Pri tem si lahko pomagamo tudi z razli�nimi lestvicami, ki pa jih na tem mestu ne 

bomo naštevali. Lestvice tudi nikoli ne morejo zamenjati diagnosti�nega pogovora z bolnikom, temve� so lahko 

zgolj objektivno dopolnilo podatkom, ki jih o bolniku in njegovi motnji že imamo. Zbrani podatki morajo 

odgovoriti na vprašanja o: 

� globini depresije; 

� trajanju depresije; 

� vplivu depresije na bolnikovo življenje; 

� pridruženih simptomih, sindromih in drugih motnjah ter boleznih; 

� samomorilni ogroženosti bolnika; 

� dedni obremenjenosti (tako za afektivne motnje kot za samomorilno vedenje), 

� stopnji podpore v bolnikovem okolju in 

� uvidu bolnika v motnjo in njene simptome. 

Glede na zbrane odgovore sprejmemo odlo�itev o mestu in vrsti zdravljenja. Odlo�imo se, ali bomo bolnika 

za�eli zdraviti sami v svoji ambulanti, ali ga bomo takoj ali že po uvedbi antidepresivne terapije, napotili v 

psihiatri�no ambulanto in ali je nujno bolnišni�no psihiatri�no zdravljenje (9, 10). 

Vrsta zdravljenja je povezana z že naštetimi dejavniki in možnostmi, ki nam jih okolje nudi. Pri bolnikih z blago 

depresivno motnjo, ki ima o�iten sprožilni dejavnik ali okoliš�ino in se sicer pri bolniku nikoli prej ni pojavljala, 

se lahko odlo�imo tudi za psihoterapevtsko obravnavo. Seveda takrat, kadar imamo v svojem okolju možnost 

bolnika usmeriti k psihoterapevtu ali imamo sami ustrezno izobrazbo. Ve�inoma pa za depresivno motnjo velja, 

da se je nujno odlo�iti za uvedbo antidepresiva (11). Po drugi strani bomo bolnika napotili k psihiatru vedno 

takrat, kadar: 

� gre za hudo depresijo; 

� je depresivna motnja del bipolarne afektivne motnje; 

� se bolnik po uvedbi antidepresiva na zdravljenje ne odziva ali se stanje slabša; 

� bolnik kljub zdravljenju ni dosegel popolne remisije; 

� je potek depresivne motnje kroni�en; 

� se v klini�ni sliki pojavljajo tudi psihoti�ni simptomi; 

� gre za ponavljajo�o se depresivno motnjo; 

� je uvedba antidepresiva zaradi telesnih bolezni ali drugih zdravil tvegana; 

� gre za starostnika in 

� vedno takrat, ko je bolnik samomorilno ogrožen. 

Za�etek zdravljenja depresije 

Na težave pri prepoznavanju depresivne motnje, znanju o njej in izbiri ustreznega zdravljenja kažejo razli�ni 

podatki (12). Ti kažejo (slika 4), da se zdravniki prepogosto odlo�amo za zdravljenje z anksiolitiki, ki na 

depresivno motnjo nimajo nobenega u�inka in zanjo niso indicirani (11). Zaskrbljujo� je tudi podatek, da je 

imelo antidepresiv predpisanih komaj 5% bolnikov z depresivno motnjo (12). 



Slika 4. Medikamentozno zdravljenje depresivnih in anksioznih motenj v Evropi. 

20 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

AD ANX AD+ANX AD+AP 

depresivne motnje anksiozne motnje 

Ustrezno zdravljenje depresije je nujno in se mora za�eti �imprej, ker ima nezdravljena depresija lahko 

ireverzibilen nevropatološki u�inek na možgane, ki poslabša u�inkovitost kasnejšega zdravljenja. Zato velja, da 

depresija poslabša depresijo in da predstavlja epizoda depresivne motnje najve�ji dejavnik tveganja za novo 

depresijo (3). Tveganje ponovitve bolezni je tako 50% po prvi epizodi, 70% po drugi in kar 90% po tretji (3). 

Ustrezno zdravljenje depresivne motnje so antidepresivi. Cilji zdravljenja so: popolna remisija, vzpostavitev 

bolnikovega funkcioniranja na nivo pred za�etkom motnje in prepre�evanje ponovitve. Pri izbiri antidepresiva 

upoštevamo: 

� pri�akovano u�inkovitost, 

� varnost in prenosljivost, 

� možne stranske u�inke, 

� režim jemanja, 

� druge bolezni ter 

� druga zdravila. 

Po smernicah ameriškega psihiatri�nega združenja, ki jim sledimo tudi pri nas, je antidepresiv prvega izbora iz 

razreda zaviralcev ponovnega privzema serotonina (SSRI). Ti so v ustreznih odmerkih (tabela 1) podobno 

u�inkoviti, lo�ijo pa se po farmakokinetiki, farmakodinamiki, profilu stranskih u�inkov, interakcijah z drugimi 

zdravili ter prenosljivosti, njihova varnost je podobna. 

Tabela 1. Antidepresivi razreda SSRI – odmerki. 

SSRI Za�etni odmerek Najve�ji odmerek 

fluoksetin 20 mg 60 mg 

fluvoksamin 50 mg 300 mg 

sertralin 50 mg 200 mg 

citalopram 20 mg 60 mg 

paroksetin 20 mg 60 mg 

Za vsa zdravila iz te skupine velja, da so u�inkoviti in varni ter da jih bolniki na�eloma dobro prenašajo. 

Podrobnih zna�ilnosti posameznih antidepresivov iz razreda SSRI v prispevku ne navajamo, na voljo so v 

ustrezni literaturi (11, 13). 



Antidepresiv uvedemo v za�etnem odmerku enkrat dnevno. Po potrebi lahko dnevni odmerek zvišamo glede na 

najve�je dovoljene odmerke (tabela 1). Prve klini�no pomembne u�inke lahko pri�akujemo po štirih do šestih 

tednih, po šestih do osmih tednih zdravljenja pa lahko ocenjujemo u�inkovitost zdravila. Simptomi se 

izboljšujejo v naslednjem vrstnem redu: 

� izboljšanje spanja, pove�anje energije, izboljšanje apetita in pove�anje telesne teže; 

� izginja depresivno razpoloženje (2 do 4 tedne) ter 

� pove�a se aktivnost (11). 

Anksiolitikov bolnikom z depresivno motnjo ne predpisujemo v monoterapiji, v kombinaciji pa le v za�etku 

zdravljenja, kadar je tesnoba simptom depresije, in to ne ve� kot 14 dni. V tem �asu bo tudi antidepresiv za�el 

delovati anksioliti�no. Anksiolitikov bolnikom ne predpišemo, �eprav »pomagajo« takoj, da so bolniki hitro 

zadovoljni z u�inkom zdravila in si tega nemalokrat sami želijo. Zaradi za�etnih motenj spanja lahko ob 

antidepresivu predpišemo uspavalo (nebenzodiazepinski hipnotik), vendar samo do ureditve spanja. �e kljub 

ustreznemu zdravljenju motnje spanja vztrajajo, se je dobro posvetovati s psihiatrom glede nadaljnjega 

zdravljenja. 

Bolnika moramo po uvedbi antidepresiva spremljati. Nujno se je z bolnikom pogovoriti o zdravilu, razlogih za 

zdravljenje, pri�akovanih u�inkih in možnih stranskih u�inkih. �e jih bo bolnik poznal, se bo takrat, ko bodo ti 

prehudi, ponovno oglasil v naši ambulanti in sam ne bo prekinil zdravljenja. Redno spremljanje bolnika nam 

omogo�a oceno u�inkovitosti zdravljenja, spremljanje morebitnega poslabšanja, spremljanje morebitne 

samomorilne ogroženosti in sodelovanja bolnika v zdravljenju. Za vsak antidepresiv velja v primerljivih 

odmerkih približno enaka u�inkovitost (3). Na dolo�en antidepresiv se odzove dve tretjini bolnikov, tretjina pa 

ne, kar velja tudi za vsak naslednji antidepresiv. Polovica bolnikov z depresivno motnjo bo popolnoma okrevala 

v šestih mesecih po za�etku motnje, tri �etrtine pa v dveh letih (3). Ko bolnik enkrat doseže remisijo, 

nadaljujemo z istim odmerkom antidepresiva 6 do 12 mesecev, preden se odlo�imo za ukinitev. 

Sklepi 

Depresija je bolezen, ki jo lahko u�inkovito zdravimo in tudi prepre�ujemo njene ponovitve. Možnosti 

zdravljenja je ve�, cilj zdravljenja pa je vedno dose�i popolno remisijo. Nezdravljena ali neustrezno zdravljena 

depresija ima za bolnika lahko usodne posledice, med katerimi je samomorilna ogroženost samo ena od njih. 

Tveganje ponovitve je veliko in se pove�uje z vsako naslednjo epizodo. Zato moramo izobraževati tako bolnika 

kot njegove bližnje o zgodnjem prepoznavanju znakov in simptomov ter prepoznavanju stranskih u�inkov 

zdravila. Vedeti moramo, kdaj bomo bolnika napotili k psihiatru. Vedno moramo oceniti samomorilno 

ogroženost in za �as zdravljenja z bolnikom skleniti antisuicidalni pakt. Ob tem bolnika ves �as zdravljenja 

redno spremljamo ter tako izboljšujemo njegovo sodelovanje v zdravljenju. Po za�etnem zdravljenju moramo 

tudi ustrezno prepoznavati slab odgovor na zdravilo, nepopolne remisije in razvoj rezistentnosti na zdravljenje. Z 

vsem tem bo depresija ozdravljiva bolezen brez hujših posledic za bolnika, možnost njene ponovitve pa bo tako 

precej manjša. Vloga splošnega zdravnika je ob tem neprecenljiva in klju�na v procesu zdravljenja bolnikov z 

depresivno motnjo. 

Literatura 

1. Wells KB, Burnam MA, Rogers W, Hays R, Camp P. The course of depression in adult outpatients. Results 

from the Medical Outcomes Study. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 788-94. 

2. Tomori M. Klini�na slika depresija in njeno prepoznavanje v ambulanti zdravnika splošne prakse. In: 

Tomori M ed. Obravnava depresij v ambulanti zdravnika splošne prakse. Novo Mesto: Krka, 1998: 4-13. 

3. Stahl SM. Depression and bipolar disorder. Cambridge: Cambridge University Press, 2001: 1-63. 

4. Sartorius N, Ustun TB. Mixed anxiety and depressive disorder. Psychopathology 1995; 28: 21-5. 

5. Žvan V. Razpoloženjske (afektivne) motnje. In: Tomori M, Ziherl S eds. Psihiatrija. Ljubljana: Medicinska 

fakulteta Univerze v Ljujbljani, 1999: 207-27. 

6. Haro JM. Defining the scope of the problem: the prevalence of psychiatric disorders in Europe. ESEMeD- 

MHEDEA 2000. 15 th ECNP Congress, 2002. 

7. Paykel ES, Freeling T. Treatment of depression in primary care. BMJ 1992;304:1380-1. 

8. Tylee A, Gaspart M, Lepine JP, Mendlewicz J. Identification of depressed patient types in the community 

and their treatment needs: findings from the DEPRES II (Depression Research in European Society II) 

survey. DEPRES Steering Committee. Int Clin Psychopharmacol 1999; 4:153-65. 

9. Rush AJ. Mood disorders: treatment of depression. In: Sadock BJ, Sadock V eds. Kaplan & Sadock's 

comprehensive textbook of psychiatry. 7 th ed. Vol 1. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 

1377-85. 



10. American Psychiatric Asociation. Practice guidelines for the treatment of patients with major depression. 

Medscape psychiatry, 2002. 

11. Kores Plesni�ar B. Najpogosteje uporabljene skupine zdravil. In: Tomori M, Ziherl S eds. Psihiatrija. 

Ljubljana: Medicinska fakulteta Univerze v Ljujbljani, 1999: 411-82. 

12. Girolamo G. Pharmaco-epidemiology of mental disorders in Europe. ESEMeD-MHEDEA 2000. 15 th ECNP 

Congress, 2002. 

13. Anderson IM, Edwards JG. Guidelines for choice of selective serotonin reuptake inhibitor in depressive 

illness. Adv Psychiatr Treat 2001; 7: 170-80. 


Marjana Grm 1 

Grm M. Preventivni program odraslih 

PREVENTIVNI PREGLEDI ODRASLIH 

Uvod 

Dejstva, ki so botrovala uvedbi preventivnega programa za odrasle prebivalce, temeljijo na podatkih, da je 

obolevanje zaradi bolezni srca in ožilja še vedno glavni vzrok za prezgodnjo umrljivost, obolevnost in 

invalidnost prebivalstva, ki nam je zaupano. Pojav teh bolezni pospešijo dejavniki tveganja. Na dejavnike 

tveganja je mogo�e vplivati ob zavzetosti osebe, ki nezdravo živi in ob zavzetosti osebnega zdravnika. S 

poudarjanjem in promocijo zdravja ter prikazovanjem slednjega kot posebno kakovost v življenju, bomo morda s 

�asom uspeli dovolj motivirati prebivalstvo za bolj zdrav na�in življenja. 

Sledili so pomembni mejniki v pripravi na uvedbo preventivnega dela v ambulante splošnih/družinskih 

zdravnikov. V novembru 1998 je Združenje kardiologov izdalo Evropska priporo�ila kardiologov o koronarni 

bolezni. Februarja 2000 je Slovenski forum o preventivi koronarne bolezni sprejel skupna Evropska priporo�ila 

strokovnih združenj o preventivi koronarne bolezni v klini�ni praksi. Avgusta 2001 je bilo v Uradnem listu 

objavljeno NAVODILO O SPREMEMBAH IN DOPOLNITVAH NAVODILA ZA IZVAJANJE 

PREVENTIVNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ODRASLIH NA PRIMARNI RAVNI. Navodila iz leta 

1998 so tokrat racionalizirana, poenostavljena in usmerjena v iskanje ogroženih posameznikov v srednjem ali 

celo mlajšem življenjskem obdobju. 

Prednostne skupine za preventivno delo so predvsem mlajši, predvsem tisti, ki še niso zboleli, so pa bodisi 

družinsko obremenjeni z boleznimi srca in ožilja, imajo motnje v presnovi krvnih maš�ob (zlasti družinsko 

hiperholesterolemijo) ali pa imajo sladkorno bolezen. Seveda za bolnike, ki so že zboleli, že skrbimo in jih bomo 

prav tako vklju�ili v preventivno delo in jim ponudili pomo� pri preoblikovanju škodljivih življenjskih navad. 

Dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja 

Poznamo spremenljive in nespremenljive dejavnike tveganja: 

Med spremenljivimi ozna�imo nekatere kar s pojmom življenjski slog, kar pomeni 

� nepravilno prehrano s hrano, ki vsebuje veliko nasi�enih maš�obnih kislin, preve� holesterola in preve� 

kalorij; 

� prekomerno uživanje alkohola; 

� kajenje; 

� telesno neaktivnost; 

� življenje v stresu. 

Za odpravo teh velja populacijski pristop – zdravstvena vzgoja prebivalcev. 

Druge, prav tako spremenljive, pa ozna�imo kot fiziološke (biokemi�ne, presnovne). Za vodenje teh 

dejavnikov tveganja je potreben individualen pristop v naših ambulantah. V to skupino uvrš�amo: 

� hipertenzijo, 

� dislipidemijo (celokupni holesterol, trigleceridi, LDL in HDL holesterol), 

� hiperglikemijo ali sladkorna bolezen, 

� debelost, 

� trombogene dejavnik (zvišan fibrinogen, zvišan F VII, zvišan F VIII, zvišan vWF, zvišan PAI-1; zvišan t- 

PA), 

� zvišan Homocistein, 

� zvišan CRP. 

Na nespremenljive dejavnike tveganja ne moremo vplivati. To so spol, starost, tip �loveka, družinsko 

obremenjenost, že prebolele sr�no žilne bolezni. 

1 Marjana Grm, dr. med., spec. spl. med., ZD Radovljica, Kopališka 7, 4250 Radovljica. 



Za Slovenijo so dejavniki tveganja že ocenjeni na osnovi rezultatov dveh študij po protokolu CINDI, ki sta bili 

opravljeni v Ljubljani v letih 1990/1991 ter 1996/1997. 

Rezultati študij so v tabeli oziroma na grafu: 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

1990/91 1996/97 

KOMENTAR: 

Število neaktivnih se je pove�alo s 15,5 na 25,9%. 

Število kadilcev se je zmanjšalo z 42,5 na 28,5%. 

Število debelih z ITM>25 se je zmanjšalo s 56,6 na 48,1%. 

Število bolnikov s HDL holesterolom3 je naraslo s 67,1 na 76,6%. 

Število bolnikov s cel holesterolom je naraslo s 64 na 67%. 

Krvni tlak >140/90 je narasel z 39,1 na 48,8%. 

Strokovni svet za odkrivanje, opredelitev in zdravljenje visoke ravni holesterola pri odraslih (gre za 

multidisciplinaren pristop številnih strokovnjakov v ZDA) opozarja ne potrebno intenzivno zdravljenje bolnikov 

s SŽO. Glavna nova zna�ilnost je osredoto�anje na primarno preventivo pri osebah s številnimi dejavniki 

tveganja. Po smernicah tega združenja je nižanje LDL holesterola osnovni cilj zdravljenja, kar so dokazali 

ekperimentalno na živalih in klini�no pri bolnikih z dednimi oblikami hiperholesterolemije. 

Vedno je potrebno najprej ugotoviti, ali gre pri povišanem LDL holesterolu za sekundarno dislipidemijo: 

Vzroki zanjo so lahko: sladkorna bolezen, hipotiroidizem, kroni�na bolezen ledvic ali jetrna bolezen z 

obstrukcijo, iatrogeni vzroki - po zdravilih (anabolni steroidi, kortikosteroidi, progestini itd). 

�e gre za primarno, najprej ocenimo, kakšno je bolnikovo absolutno tveganje za razvoj SŽO. Tega opredelijo 

višina LDL holesterola ter ostali dejavniki tveganja. Priporo�ajo, naj bo raven LDL holesterola pri bolnikih z 

boleznimi srca in ožilja manj kot 2,58 mmol/l. Takšno je tudi priporo�ilo, kadar gre za ve� glavnih dejavnikov 

tveganja, kot so kajenje, hipertenzija >140/90 ali zdravljenje z zdravili, nizka raven HDL holesterola – manj kot 

1,03 mmol/l, družinska anamneza o prezgodnjih BSO ter starost za moške > 45 let, ženske > 55 let. �e sta 

prisotna 2 dejavnika, je nivo LDL lahko nekoliko višji - do 3,36 mmol/l; �e pa je dejavnik tveganja od 0-1, je 

vrednost LDL holesterola lahko celo do 4,13 mmol/l. 

Terapevtske spremembe na�ina življenja naj bi potekale po slede�i shemi: 

Obisk Obisk I. Obisk II. Obisk III. Obisk N 

�as 6T 6T 4-6 M 

Naloga Spremembe na�ina kontrola LDL kontrola LDL kontrola LDL 

življenja 

Ukrep �e ni dosežena ciljna 

raven, poostrimo 

ukrepe 

�e ni dosežena ciljna 

raven, uvedemo 

zdravila 

neaktivni 

kadilci 

ITM>25 

HDL3 

cel.hol.>5,2 

RR>140/90 

�e ni dosežena ciljna 

raven, preverimo, �e 

bolnik vztraja pri 

spremembi 



Kategorije bolnikov z najve�jim tveganjem so bolniki, ki že imajo koronarno sr�no bolezen. Enako tveganje 

ugotavljamo pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo, z anevrizmo abdominalne aorte, z izraženo 

boleznijo karotidnih arterij pri bolnikih s sladkorno boleznijo ter takrat, ko so prisotni številni dejavniki 

tveganja. 

Zato vsaki� dolo�imo najprej vse dejavnike, ki našega bolnika ogrožajo, nato pa izra�unamo 10-letno tveganje s 

Framinghamsko oceno oz. s tabelami, ki jih uporabljamo pri oceni tveganja. Z zniževanjem LDL holesterola je 

bilo dokazano, da se je zmanjšala celokupna smrtnost, koronarna smrtnost, število zapletov na koronarkah, 

posegov na njih in število možganskih kapi. Pri teh bolnikih naj bi bil LDL holesterol manj kot 2,58 mmol/l. 

Poleg glavnih dejavnikov so še drugi, neodvisni dejavniki, ki so povezani z na�inom življenja, in drugi. Nekateri 

ljudje imajo namre� poleg glavnih dejavnikov tveganja še nepravilen življenjski slog ter prisotne druge lipidne in 

nelipidne dejavnike tveganja presnovnega izvora, kar skupaj imenujemo presnovni sindrom. Ta vklju�uje: 

� trebušno debelost (obseg pasu: moški > 102 cm, ženske > 88 cm), 

� aterogeno dislipidemijo (povišani trigliceridi > 2,87 mmol/l, LDL holesterol, znižan HDL holesterol moški 

3,36 mmol/l pa 

naj bi se odlo�ali vedno tudi za zdravljenje z zdravili. 

Prav primarna preventiva je glavna priložnost za zmanjšanje bolezni srca in ožilja. Med ljudmi jo populariziramo 

s tremi pomembnimi preventivnimi podro�ji: 

� uživanje manj nasi�enih maš�ob in holesterola, 

� uravnavanje telesne mase, 

� ve� telesne dejavnosti. 

Izvajanje preventivnega dela za odraslo populacijo 

Za izvajanje preventivnega dela je bilo potrebno narediti ve� korakov. Prve presejalne anketne vprašalnike smo 

pošiljali na Gorenjskem v ve�ini primerov že pred novim letom, ve�inoma v novembru in decembru. Na 

Gorenjskem je bilo natisnjenih 55.000 kompletov presejalnih vprašalnikov, pisem, obrazcev za preglede in 

preventivnih vprašalnikov v isti tiskarni, kjer je naro�alo Osnovno zdravstvo Gorenjske, nekateri zasebniki so si 

razmnoževanje obrazcev organizirali druga�e, skupaj za 68.799 prebivalcev opredeljene starosti. Vse te 

vprašalnike je bilo potrebno poslati na domove bolnikov. To delo smo gorenjski zdravstveni delavci opravili 

sami. Nekateri so se odlo�ali za druga�en na�in presejanja in obveš�anja svojih bolnikov. 

Odgovor na prve vprašalnike je bil ve�inoma kar zadovoljiv, v splošnem od 50-100%, ve�inoma ve� kot 70%. 

Obstaja korelacija med zavzetostjo zdravnika za samo pošiljanje in številom vrnjenih odgovorov. Ob tem prvem 

pošiljanju smo naleteli kar na nekaj težav. Meni osebno so izpadli nekateri starejši letniki registriranih žensk. 

Napako smo kmalu ugotovili in naknadno poslali vprašalnike tudi tem bolnicam. 

Ob sami akciji pošiljanja se mi je zdelo pomembno, da smo obvestili prebivalce tudi preko lokalnih medijev, za 

kaj gre in kako bo akcija potekala. Mislim, da je to pripomoglo k bolj angažiranemu sodelovanju pri vra�anju 

vprašalnikov. 



Opazili smo, da obstaja dolo�ena bojazen prebivalcev, da bi razkrili svoje razvade, zlasti to velja za kajenje in 

�ezmerno pitje alkohola. Upravi�eno lahko sklepamo, da ti podatki ne bodo povsem zanesljivi. Še bolj pa se mi 

zdi vpršaljivo na podlagi tega izbirati bodo�e bolnike, ki jim gre dolo�eno zdravljenje oz. jim ga omejevati, na 

kar nas opozarja oblast. 

Nekatere ambulante so poslale vprašalnike že drugi�, ve�ina pa ne, saj se je obseg dela trenutno zelo pove�al. 

Delamo ve� in tudi dlje �asa. Z aktivnim iskanjem dejavnikov tveganja in bolezni smo namre� našli veliko ljudi 

z boleznimi, ki doslej niso bile zdravljene, ali pa moramo dolo�ene najdbe preverjati (ponavljamo preglede, 

laboratorijske preiskave), na novo tudi predpisujemo preventivna zdravila. Vse to se je dogodilo sedaj, ko se 

velika ve�ina storitev prenaša iz specialisti�nih ambulant na primarni nivo (vodenje revmatoloških bolnikov na 

bazi�ni in citostatski terapiji, dermatoloških bolnikov na kortikosteroidni in citostatski terapiji, uroloških 

bolnikov, tiroloških bolnikov, nekaterih – bolj stabilnih onkoloških). Seveda so naše tudi vse predoperativne 

preiskave itd. Ljudje želijo biti pregledani in so nas dobesedno zasuli z delom. 

Glede na število zbranih to�k ob preventivnem anketnem (Toronto) vprašalniku vabimo bolnike na preglede; 

najprej tiste, ki so zbrali najve� to�k. 

Ocena globalne koronarne ogroženosti 

Usmerjena anamneza nam bo razkrila bolnike in zdrave ljudi, ki nezdravo živijo. 

Dodaten vpogled v navade in »razvade« nam da tudi Vprašalnik za preventivni pregled na podro�ju srca in žilja, 

ki ga bolnik izpolni, preden vstopi v ordinacijo. 

Sam klini�ni pregled obsega antropometri�ne meritve (telesna višina, telesna teža, obseg pasu in merjenje 

indeksa telesne mase). Temu sledi merjenje krvnega pritiska, pregled plju�, srca, perifernih pulzov, še posebej 

opozarjam na avskultacijo vratnih arterij. Ženske povprašamo po zadnjem ginekološkem pregledu in po pregledu 

dojk. 

Kadar gre za bolnika, ki je nabral ve� to�k v anketnem vprašalniku, odredimo pregled celotnega lipidograma in 

tudi EKG pregled, saj pri�akujemo za ve� kot 20% zve�ano tveganje za pojav ateroskleroti�ne bolezni v 

naslednjih desetih letih. 

Nato pregledamo rezultate laboratorijskih preiskav ter jih vpišemo v ustrezne rubrike. Na osnovi klini�nega 

pregleda, laboratorijskih preiskav ter prou�itve dejavnikov tveganja ozna�imo bolezni, za katerimi posameznik 

boluje, ter dejavnike tveganja, ki ga še posebej ogrožajo in ki bi jih kazalo spremeniti. 

Vsi vemo, da relativno tveganje za sr�no žilno bolezen ali za možgansko kap ne naraš�a premosorazmerno z 

naraš�anjem števila dejavnikov tveganja, temve� multiplikativno. 

Relativno tveganje predstavlja razmerje med absolutno ogroženostjo posameznika ali skupine, ki jo primerjamo 

z ogroženostjo skupine z majhnim tveganjem. Gre za razmerje med pojavnostjo bolezni v skupini, ki je 

izpostavljena tveganju in tisto, ki ni. 

Koronarna bolezen je posledica številnih vzrokov, tako spremenljivih kot nespremenljivih. Upoštevamo torej 

prisotnost in težo posameznega dejavnika tveganja ter njihovo modifikacijo v primeru, da jih je ve�. Pri 

izra�unih, ki nam jih pokaže ra�unalnik, so upoštevane vse te spremenljivke. Po vnosu vseh podatkov v 

ra�unalnik nam slednji izdela stopnjo absolutne koronarne ogroženosti, ki pomeni verjetnost, da se bo 

manifestirala koronarna bolezen v dolo�enem �asovnem obdobju. V Sloveniji uporabljamo tabele ogroženosti, 

ki so sicer sli�ne tabelam, kakršne uporabljajo v drugih državah sveta (Velika Britanija, Nova Zelandija, ZDA). 

Prav na osnovi teh tabel so izdelani naši ra�unalniški programi, ki jih uporabljamo. Vse te tabele upoštevajo ve� 

dejavnikov, to so: spol, starost, višina sistoli�nega RR, višina holesterola v krvi, prisotnost sladkorne bolezni, 

kajenje. Zanima nas absolutna celokupna koronarna ogroženost v naslednjih 10 letih. �e je slednja ve�ja kot 

20%, gre za veliko ogroženost. 

Kot je poznano, lahko ob pospešenem zmanjševanju dejavnikov tveganja dosežemo za tretjino do polovico 

zmanjšano ogroženost – kratkoro�na preventiva. Ta je pomembna za posameznika. Dolgoro�na preventiva pa 

je pomembna pri še zdravih ljudeh v srednjem življenjskem obdobju, ki nezdravo živijo. 

Program nam tako omogo�a prepoznavanje ogroženih bolnikov, motiviranje slednjih ter prilagoditev 

intenzivnosti vplivanja na dejavnike tveganja. 



Zaklju�ek preventivnega pregleda 

Po kon�anem pregledu vedno naredimo tudi zaklju�ek skupaj z bolnikom. Pregledamo dejavnike tveganja, 

pregledamo bolezni (ki jih na žalost ne evidentiramo posebej, ker program tega ne ponudi, pa vendar bi si tega 

želeli), pregledamo skupno ogroženost za bolezni srca in ožilja. 

Nato pregledamo, ali je pri bolniku, ki smo ga uvrstili v register SŽB, mogo�e spremeniti življenjski slog in kaj 

mu v danem trenutku najbolj škoduje. Bolniku predlagamo vklju�itev v ustrezno delavnico. V kolikor tega ne 

želi, si to ozna�imo. Kadar so bolniki ambivalentni glede delavnice, pa jih ob sistematskem pregledu poskušamo 

motivirati za vklju�itev v delavnico, jih evidentiramo in jim ponudimo, da se ponovno opredelijo v trenutku 

oblikovanja skupine. V kolikor obstaja pri posamezniku želja po vklju�itvi v naslednjo delavnico, mu to seveda 

omogo�imo. 

Podatke, ki jih dobimo pri preventivnem pregledu, vnesemo v ra�unalnik. pa V zdravstveni karton vpišemo 

izra�unano SŽO, ugotovljene diagnoze, ukrepe; zdravljenje ažuriramo. 

Problemi 

Ponovno želim poudariti, da je dejavnikov, ki pogojujejo ali ovirajo uspešno preventivno delo, veliko:Ti so 

lahko z razli�nih strani: 

� Zdravniki smo pogosto preobremenjeni. Preobremenjeni smo s kurativnim delom, ki ga žal ne moremo 

zmanjšati, obratno, trenutno nam je celo mo�no poraslo. Zdravniki, ki delamo v družinski medicini, smo 

velikokrat hkrati razporejeni v delo v rednih ambulantah, na delo v urgenci, v dežurstvu in izobražujemo 

študente ter specializante, po pravilu ne smemo imeti �akalnih dob za prve preglede (nujnost dolo�ajo 

bolniki, ne zdravniki!), bolnikom smo dostopni direktno preko telefona, opravljamo hišne obiske itd. 

� Problem predstavljajo daljše odsotnosti zdravnikov, kot so specializacije, bolniški staleži, porodniške 

odsotnosti. 

� Poseben problem so posamezni zdravniki. Ti namre� ne zmorejo opravljati dela v podaljšanem delovniku 

ali pa ga odklanjajo. Kdo je dolžan opraviti preventivne preglede namesto njih? Škoda pa se mi zdi, da bi 

tako pomemben projekt spodletel zaradi izjem. 

� Tudi spodbude za delo niso ustrezne. Neustrezen je predviden dvig materialnih stroškov za laboratorijsko 

diagnostiko. Prav tako ni nobenih finan�nih stimulacij za pove�an obseg dela. Kljub visokim glavarinam in 

premajhnemu številu zdravnikov družinske medicine, ni bilo nobenih sprememb na kadrovskem podro�ju. 

� Na strani bolnikov prav tako ugotavljamo probleme, kot so motivacija za pregled pri nekaterih, potreben �as 

za sam pregled, dostopnost zdravstvene službe, socialno-ekonomski dejavniki; problem predstavljajo tudi 

razvade, ki jih nekateri bolniki ne želijo razkriti. 

� Postavlja se tudi vprašanje, koga vabiti najprej. Vprašalnike smo pošiljali vsem bolnikom, tudi tistim, ki 

jih že sedaj dobro vodimo. Prav ti bolniki svoje bolezni in dejavnike tveganja dobro poznajo in so praviloma 

dosegli tudi veliko število to�k po Toronto vprašalniku. Kaj pa je z bolniki, ki niso naši stalni gostje, ki ne 

poznajo višine svojega krvnega pritiska, holesterola, ali pa menijo, da imajo že 10 let enako nizke vrednosti 

dejavnikov tveganja, dejansko pa temu ni tako. Zelo verjetno so slednji bolj ogroženi in bolj potrebni naše 

intervencije, kot prvi. Zato poskušajmo vklju�iti v preventivo �imprej tudi tiste, ki so pri nas redko ali morda 

celo niso odgovorili na vprašalnik. Med njimi so zelo razli�ni ljudje, tudi takšni, ki menijo, da jim zaradi 

njihovih razvad ni pomo�i in jih raje zamol�ijo, kot da bi se s problemi soo�ili in razmišljali o spremembi 

življenjskega sloga. 

� Problemi s strani družbe (nesprejemanje preventivnega dela, razvade, ki jih družba sprejema kot 

»normalne«) 

� Problemi s strani zdravstvene ustanove (materialni stroški, prostorski problemi, �asovne omejitve, 

pomanjkanje opreme, prostorov, smernic) 



� Tudi ra�unalniški program še ni povsem ustrezen, �eprav je usklajen s smernicami. Nekako ne morem 

razumeti, da je mlajši moški s sladkorno boleznijo manj ogrožen za SŽO kot ženska, stara 69 let, ki ima 

povišan RR. Dejansko gre za tveganje v naslednjih 10 letih, res pa je po drugi strani, da bo bolnica zelo 

verjetno do�akala 70 let, mlajši moški pa verjetno ne. Menim, da bi do dolo�ene starosti morala leta 

»obtežiti« dejavnik tveganja, kasneje pa ne ve�. Problem je namre� v tem, da ima mlajši bolnik manj kot 

20% tveganje, starejša gospa pa ve� kot 20%, slednji lahko upravi�eno predpišemo statin ob mejni vrednosti 

holesterola, mlajšemu bolniku pa ne! 

� Prav tako menim, da bi ob postavitvi diagnoze sladkorna bolezen, morali te bolnike avtomatsko uvrstiti 

med bolj ogrožene kot 20%, saj vemo, da so zahteve za vrednotenje hipertenzije strožje in da je bolnika 

potrebno natan�neje voditi. Moti me tudi, da ne moremo vpisati diagnoz, kot sem opisala že prej. 

Vse bolnike, ki smo jih uvrstili v register SŽO (ogroženost>20%), �ez eno leto ponovno vabimo na kontrolni 

preventivni pregled. 

Prvi rezultati 

Na koncu pa želim še predstaviti rezultate po opravljenih 172 sistematskih pregledih. Še posebej so me 

zanimali mo�neje izraženi dejavniki tveganja, tj. indeks telesne mase, ki je v populaciji mojih bolnikov izredno 

mo�no zastopan, in celokupni holesterol. Seveda ne gre za reprezentativen vzorec, rezultati pa so presenetljivi in 

hkrati zaskrbljujo�i hkrati. 

Predebeli (ITM > 25): 

� moški 90% 

� ženske 70,3 

� skupaj 75% 

RR sistoli�ni >140 mmHg: 

� moški 50,7% 

� ženske 64,4% 

� skupaj 58,1% 

RR diastoli�ni > 90 mmHg: 

� moški 43,7% 



Indeks telesne mase po spolu: 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

moški ženske skupaj 

Celokupni holesterol >5 mmol/l: 

� moški 66,2% 



Diabetes: 

� moški 5,6% 



Sr�no-žilna ogroženost: 

SŽO MOŠKI ŽENSKE SKUPAJ 

40% 18,3 18,8 19,8 

4. Fajdigovi dnevi, Kranjska Gora, 11. – 12. 10. 2002 99 

30


Financiranje splošnih ambulant 

Samo preventivno delo ni dodatno pla�ano, stimulacija je negativna. Ob neizpolnitvi dolo�enega obsega 

pregledov se izpla�ana sredstva za delo v družinski medicini zmanjšajo za 2-4%. Na podro�ju zdravstvene 

vzgoje je zaenkrat znano, da je odobrena kar precejšnja vsota denarja. Ta vsota je primerljiva, vendar manjša, z 

vsoto namenjeno za izvajanje NMP. Ob prera�unu sredstev glede na število predvidenih delavnic pa so urne 

postavke za posamezne izvajalce zelo skromne in ne upoštevajo priprave na delo (ura zdravnika znaša približno 

2400 SIT, ura VMS ali fizioterapevta pa 1200 SIT). 

Sklep 

Bolezni srca in ožilja so še vedno veliko individualno in družbeno breme v razvitem svetu in v Sloveniji. Po 

podatkih iz študij lahko sklepamo, da lahko vplivamo na dejavnike tveganja pri tistih, ki so bolezen že preboleli, 

pa tudi pri še zdravih posameznikih. Oboji imajo od tega veliko zdravstveno korist. Z ozaveš�anjem o 

zdravstvenem stanju in z motiviranjem za spremembo življenjskega sloga ali tudi z zdravljenjem lahko bolniki in 

še zdravi posamezniki živijo bolje in dlje in s �im manj škode za zdravje. Kljub temu, da je naš cilj izboljšanje 

zdravstvenega stanja celotne populacije Slovencev, naj bo obravnava posameznika individualna. Spremembe 

bomo vpeljali s presejalnimi pregledi starostno definirane populacije, ki nam je zaupana. S pregledi smo že 

pri�eli in potekajo po predvidenem na�rtu. Pri�eli pa smo tudi že z zdravstveno-vzgojnimi delavnicami. Pri 

posameznikih smo že dosegli zmanjšanja tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja, številne pa moramo še 

pridobiti, nekaj z ukrepi, ki bodo namenjeni izklju�no posamezniku, nekaj pa s splošnimi akcijami, ki bodo 

ponovno uvrstile zdravje na pomembno mesto pred bolezen. 

LITERATURA 

1. Nacionalni program Prepre�evanje sr�no-žilnih bolezni v osnovni zdravstveni dejavnosti. 2001; 2-35. 

2. Mau�ec Zakotnik J. Ogroženost Slovencev z dejavniki tveganja za kardiovaskularne in druge kroni�ne 

bolezni. ISIS 2000;9 (12): 56-9. 

3. Accetto R, Dobovišek J. Slovenske smernice za obravnavanje bolnikov z arterijsko hipertenzijo. Ljubljana: 

Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD. 

4. Moravec Berger D. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi. Novo 

mesto. Krka Zdraviliš�a, 2000: 7-21. 

5. Anon. Prevetion of coronary heart disease. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report 

Series 678. Geneva: World Health Organisation, 1982. 

6. Gordon T, Kannel WB. Premature mortality from coronary heart disease: The Framingham Study. JAMA 

1071; 215: 1617-25. 

7. Wood D, et al. Preventiva koronarne bolezni v klini�ni praksi. Povzetek priporo�il Druge delovne skupine 

evropskih in drugih združenj za koronarno preventivo. Ljubljana: Združenje kardiologov Slovenije. 1998;1- 

12. 

8. Zaklju�ni povzetek tretjega poro�ila Strokovnega sveta za odkrivanje, opredelitev in zdravljenje visoke ravni 

holeterola pri odraslih v sklopu Državnega programa izobraževanja o holesterolu (Smernice za zdravljenje 

odraslih III). JAMA – SI, oktober 2001, letnik 9, št.5; 285-298, 311-312. 

9. Yusuf HR, Giles WH, Croft JB, Anda RF, Casper MI. Impact of multiple risk factor profiles on determining 

cardiovascular disease risk. Prev Med 1998: 27:1-9. 


Tamara Zore 1 , Marjana Grm 2 

Zore T, Grm M. Pomen gibanja za zdravje 

POMEN GIBANJA ZA ZDRAVJE 

Uvod 

Redno gibanje sodi med temeljne elemente varovalnega življenjskega sloga. Mnoge raziskave so dokazale 

koristnost redne telesne dejavnosti za prepre�evanje razvoja in napredovanja kroni�nih nenalezljivih bolezni, še 

posebej bolezni srca in žilja. Pomembno se je zavedati, da aktiven življenjski slog ne pomeni le za približno 50 

% manjše zbolevnosti in umrljivosti zaradi sr�nožilnih bolezni (SŽB), temve� pomembno pripomore tudi k 

splošni kakovosti življenja. Redno gibanje koristno deluje na zvišan krvni tlak, zvišan holesterol v krvi 

(celokupni holesterol znižuje, zvišuje HDL holesterol), zvišan krvni sladkor (z zmanjševanjem periferne 

inzulinske rezistence), prekomerno telesno težo in debelost, ugodno deluje pri že razvitih boleznih, kot so 

sladkorna bolezen, pri artritisih in osteoartrozah, saj stimulativno deluje na sklepni hrustanec, izboljša gibljivost 

sklepov in izgled posameznika, prepre�uje razvoj osteoporoze, deluje pa tudi antidepresivno in anksioliti�no. 

Marsikatera oblika telesne dejavnosti ponuja ljudem možnost za navezovanje novih znanstev in prijateljstev. 

Ugodno vpliva tudi na obrambne sposobnosti organizma in zmanjšuje stres. Ljudje, ki privzamejo aktiven 

življenjski slog v odrasli dobi in ga potem tudi vzdržujejo, imajo bistveno ustreznejši profil dejavnikov tveganja 

za SŽB, so bolj samozavestni, imajo ve� samozaupanja, bolje prenašajo duševne obremenitve; nevrohumoralni 

odziv in odziv sr�nožilnega sistema na duševni stres sta pri njih manj burna, tudi razširjenost depresije oziroma 

nekaterih vedenjskih vzorcev tipa A pa manjša.Temeljni namen telesne dejavnosti je izboljšanje telesne 

zmogljivosti oziroma funkcionalne sposobnosti sr�nožilnega sistema. 

Zaš�itno delovanje telesne aktivnosti 

Na osnovi rezultatov nekaterih raziskav lahko sklepamo o zaš�itnem delovanju redne telesne dejavnosti pred 

akutnimi koronarnimi dogodki, saj v opazovani skupini redno telesno aktivnih niso beležili pove�anega tveganja 

za nenadno smrt. Druga�e pa je pri ob�asni, intenzivni vadbi oziroma nenadnih intenzivnih telesnih aktivnostih 

pri zasedênih (sedentarnih) posameznikih. V teh primerih pa predstavlja tak na�in vadbe bistveno ve�jo 

nevarnost, kot je korist. Še posebej moramo biti pozorni ob za�etku izvajanja programa redne telesne vadbe in še 

posebno pri posameznikih z znano klini�no izraženo obliko ateroskleroze. 

Zapleti 

Nenadna smrt (NS) med telesno vadbo je redka in je obi�ajno posledica že prisotne SŽB. Po do sedaj znanih 

podatkih je kar 80-85 % NS med vadbo posledica koronarne bolezni: v raziskavah, ki so bile opravljene 

predvsem v ZDA, so ugotovili v povpre�ju 1 NS na 396.000 ur »jogginga« oziroma 1 NS na 565.000 ur 

aktivnost; v okviru programov sr�nožilne rehabilitacije pa so zabeležili 0,13-0,61 NS/100.000 oseba-ur. Splošno 

velja, da je lahko intenzivna telesna aktivnost sprožilni dejavnik akutnega koronarnega sindroma, tveganje med 

zelo intenzivno aktivnostjo in 1 uro po njej je 2-6-krat ve�je kot med zmernejšo aktivnostjo ali v mirovanju. 

Patofiziološka osnova naj bi bila ve�ja možnost raztrganja ateroskleroti�ne lehe ob pove�anju strižnih sil ob 

nenadnih silovitih pove�anjih krvnega tlaka in sr�ne frekvence. Tveganje se zna�ilno pove�a pri aktivnostih, 

katerih intenziteta presega 6 MET. Tveganje za NS je odvisno od telesne zmogljivosti: pri telesno popolnoma 

neaktivni odrasli osebi je tveganje za smrt med intenzivno telesno aktivnostjo pove�ano za 100-krat, pri redno 

telesno aktivnih pa za 5-krat. 

Ocenjevanje sposobnosti za telesno aktivnost posameznika 

Pred pri�etkom redne, najbolje programirane telesne vadbe in testiranja indeksa telesne zmogljivosti je treba pri 

zdravem posamezniku (primarno prepre�evanje) in pri bolniku z znano in klini�no izraženo obliko ateroskleroze 

oceniti njegovo zdravstveno stanje. Med sistematskim pregledom izdelamo profil ogroženosti, opredeliti 

moramo tudi zna�ilnosti posameznikovega življenjskega sloga, upoštevati zdravila ter spoštovati bolnikovo 

odlo�itev glede ciljev, ki si jih posameznik zastavi. Pri tem si v prvi vrsti pomagamo z dolo�enimi vnaprej 

izdelanimi enostavnimi pripomo�ki za oceno naštetih parametrov, med katerimi so zelo uporabni t.i. presejalni 

1 Tamara Zore, višja fizioterapevtka, ZD Radovljica, Kopališka 1, 4240 Radovljica. 




vprašalniki za oceno zdravja. Eden najpogosteje uporabljanih, ki ga priporo�ajo tudi ugledne mednarodne 

strokovne organizacije, je t.i. »Vprašalnik o pripravljenosti za telesno aktivnost« (angl. Physical Activity 

Readiness Questionnaire ali skrajšano PAR-Q). Uporabljamo ga z namenom prepoznavanja oseb, pri katerih bi 

bila pred pri�etkom programa telesne vadbe potrebna dodatna ocena oziroma diagnosti�na obravnava 

(specifi�nost testa je okoli 80 %, ob�utljivost pa 100 %; PAR-Q je namre� na�rtovan tako, da število 

»ogroženih« preceni za okoli 20 % (tabela 1)). Ta vprašalnik uporabimo tudi vsakokrat, preden posameznika 

testiramo na 2 km testu hitre hoje (UKK-test). Ob sistematskem pregledu posameznikom izmerimo sr�no 

frekvenco v mirovanju in krvni tlak, posnamemo EKG; �e presodimo, da je potrebno, opravimo tudi 

obremenitveno testiranje, poslušamo srce in plju�a, izmerimo krvni sladkor in holesterol. 

Tabela 1. Prilagojen »Vprašalnik o pripravljenosti za telesno aktivnost« (PAR-Q, Physical Activity Readiness 

Questionnaire). �e bolnik oziroma »zdrav posameznik«, ki namerava pri�eti z redno telesno vadbo, na 1 

vprašanje odgovori z »DA« ali »NE VEM«, je potrebna pred pri�etkom vadbe natan�nejša ocena pripravljenosti 

na telesno vadbo oziroma zdravniški pregled. 

� Ali vam je zdravnik kdaj rekel, da imate bolno srce ali sladkorno bolezen? 

� Ali so vam kdaj izmerili zvišan krvni tlak? 

� Ali redno jemljete kakšna zdravila (na primer za zniževanje krvnega tlaka, za srce)? 

� Vas kdaj med telesno aktivnostjo ali v mirovanju boli v prsih? 

� Ali imate kdaj vrtoglavico, omotico, omedlevico ali ste že izgubili zavest? 

� Ali ste bili v zadnjem letu resneje bolni ali zdravljeni v bolnišnici? 

� Imate težave s sklepi ali kostmi, ki jih telesna aktivnost poslabša? 

� Ali imate sedaj oziroma ste imeli pred kratkim virusno okužbo ali prehlad? 

� Imate astmo, bronhitis, težko sapo pri hoji po ravnem? 

� Ali menite, da obstaja kakšen razlog, da ste za telesno dejavnost manj sposobni (na primer zaradi bole�in v 

hrbtu, nose�nosti ali poporodnega stanja), ali da potrebujete ob telesni aktivnosti zdravniški nadzor? 

Najbolj objektivno seveda izmerimo posameznikovo telesno zmogljivost z obremenitvenim testiranjem, ki 

vklju�uje tudi merjenje izmenjave dihalnih plinov. To metodo uporabljamo le redko, kadar vemo, da gre za 

sr�nega bolnika. Oprema za tovrstno testiranje je draga in manj dostopna, zato le-to ni primerno za uporabo na 

velikem številu preiskovancev. Na voljo je tudi ve� prilagojenih, poenostavljenih testov za oceno »indeksa 

telesne zmogljivosti«: predvsem v okviru primarnega prepre�evanja uporabljamo Cooperjev test, 6-minutni test 

hoje in UKK 2 km test. Predvsem slednji se je v zadnjih letih zelo uveljavil v populacijskih promocijskoprepre�evalnih 

programih. V Sloveniji smo v letu 1999 s sodelovanjem projekta CINDI Slovenija in Športne 

unije Slovenije pri�eli z izvajanjem nacionalnega projekta »Z GIBANJEM DO ZDRAVJA«, v okviru katerega 

posameznike pred pri�etkom redne telesne vadbe testiramo na ta na�in. 

Obremenitveno testiranje opravimo pred pri�etkom programa redne telesne aktivnosti pri sr�nih bolnikih in 

odraslih zasedênih posameznikih (pri moških, starejših od 40 let, in ženskah, starejših od 50 let, pred pri�etkom 

programa zahtevne telesne vadbe). 

Slovenci imamo visok nivo dejavnikov tveganja za kroni�ne bolezni, ki se je v petih letih celo pove�al: 

� dva od treh imata zvišan holesterol v krvi; 

� ve� kot polovica je predebelih,; 

� polovica jih ima krvni tlak nad normalnim; 

� umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja je v Sloveniji še vedno kar v 40 % vzrok smrti za stare 65 let in ve�, 

kot pomemben vzrok pa se pri�ne pojavljati že po 45. letu; 

� v starosti od 45-65 let pa obolevajo predvsem aktivni moški in že v tem obdobju so bolezni srca in ožilja v 

21 % vzrok smrti; 

� zgodnja zbolevnost in umrljivost predstavljata veliko družbeno breme in slabšo kakovost življenja za bolne. 

Ob vseh teh podatkih pa je žal telesna dejavnost (ki sicer ugodno vpliva na dejavnike tveganja in na kroni�ne 

bolezni) med odraslo populacijo upadla. Zato je izrednega pomena za zdravje ljudi, da se �im ve� ljudi �im 

pogosteje zmerno giblje. 

Poznamo ve� razli�nih na�inov ocenjevanja telesne vadbe. Obstajajo že izdelana priporo�ila za telesno vadb. 

Prikazana so v naslednji razpredelnici. 



Tabela 3. Subjektivni odziv na telesno aktivnost - prilagojena lestvica za oceno zaznanega napora (Ratings of 

Perceived Exertion – RPE). 

Ocena napora Vrednost 

Zelo, zelo lahka aktivnost / brez težav 1 

Zelo lahka / z lahkoto 2 

Precej lahka / še lahko 3 

Zmerna / za�etna zadihanost 4 (40-50 % Fr. max.) 

Precej težka / malo zadihani 5 (za vzdrževanje sr�nožilnega zdravja) 

Težka / zadihani 6 (60 - 85 % Fr. max.) 

Zelo težka / utrudljivo 7 (za zve�anje sr�nožilne vzdržljivosti) 

Zelo, zelo težka / zelo utrudljivo 8 

Izmu�enost / brez sape 9 

Maksimalna / izmu�enost 10 

Razpredelnica je izdelana po izvirni Borgovi lestvici, ki obsega vrednosti od 6-20. Prilagojena lestvica, ki jo 

skušamo promovirati pri nas, ima razpon to�kovanja od 1-10 in je prikazana v zgornji tabeli. Tu ustreza 

intenziteti aktivnosti, ki je primerna za vzdrževanje zdravja srca in žilja obmo�je 4-5 (40-50 % Fr. max.), 

vrednosti 6-7 (60-85 % Fr. max.) pa predpišemo v programih vadbe za pove�evanje sr�nožilne zmogljivosti. 

Druga preprosta metoda, ki jo lahko priporo�imo kar najširši populaciji »navidezno zdravih« (primarno 

prepre�evanje), pa tudi bolnikom s klini�no o�itnimi oblikami SŽB (sekundarno prepre�evanje), je prilagajanje 

intenzitete vadbe možnosti pogovora med aktivnostjo. Preprosto imenujemo to metodo »pogovorni test« in 

temelji na priporo�ilu, naj bo posameznik aktiven z intenziteto, ko se lahko še brez težav pogovarja s partnerjem 

med aktivnostjo. Ob uporabi tega, za bolnike zelo razumljivega priporo�ila bo ve�ina aktivnih pri vsaj 60 % Fr. 

max.. 

Priporo�ila za predpisovanje telesne vadbe 

Raziskave so pokazale, da je za zmanjšanje umrljivosti zaradi SŽB najprimernejša vadba z zmerno intenziteto 

(na ravni 40-60 % VO2max ali 4-7 kcal/minuto). Med takšne aktivnosti uvrš�amo hitro hojo, �iš�enje 

stanovanjskih prostorov ali delo na vrtu. Pomembna sta koli�ina in intenzivnost telesne aktivnosti. Še posebej 

pomembno je, da najve� pridobijo prav posamezniki, ki življenjski slog spremenijo iz zasedênega v obmo�je 

zmerne vsakodnevne telesne aktivnosti. 

�e posameznik akutno zboli (npr. gripa ali druge okužbe dihal) naj z vadbo preneha oziroma zmanjša njeno 

koli�ino vse dotlej, dokler si ne opomore. V kolikor traja zdravljenje ve� kot 2-3 tedne, je treba s telesno vadbo 

pri�eti na nižji ravni, da kompenziramo blago izgubo telesne zmogljivosti. 

Intenziteta in koli�ina vadbe za izboljševanje miši�ne mo�i 

(rezisten�na vadba) 

Za o�itno zdrave odrasle priporo�amo: 

Frekvenca (pogostnost): vsaj 2-3-krat tedensko 

Intenziteta: 

najmanj 8-10 razli�nih vaj (za glavne miši�ne skupine), 8-12 ponovitev vsake vaje do 

to�ke utrujenosti 

Time (�as, trajanje): 10-30 sekund/razteg (ponavljanja: 3-5-krat/razteg) 

Tip (vrsta): vaje z uporabo uteži in druge standardne opreme 

Vsaka vaja naj se izvede prek celotnega razpona giba, ob �emer je potrebno nadzorovati tako fazo dviga 

(koncentri�no) kot spusta (ekcentri�no fazo) rezisten�nih vaj. Ob tem velja opozoriti na pomen vzdrževanja 

normalnega vzorca dihanja in priporo�ilo, da izvajamo tovrstno vadbo, �e je le mogo�e, s partnerjem (feedback, 

asistenca, motivacija). 

Splošne smernice za predpisovanje vadbe 

Frekvenca (pogostnost): vsaj 3 dni/teden 

Intenziteta: do položaja blagega nelagodja 

Time (�as, trajanje): 10-30 sekund/razteg (ponavljanja: 3-5-krat/razteg) 

Tip (vrsta): stati�no, s poudarkom na podro�ju spodnjega dela hrbta in stegna 



Priporo�ljivo je, da vaje za raztezanje vklju�imo v obdobja ogrevanja in ohlajanja programov aerobnega 

pridobivanja zmogljivosti. 

Kalori�ni adaptacijski prag 

Na�rt vadbe temelji na dolo�itvi kalori�nega praga. Poraba energije je odvisna od intenzivnosti telesne 

aktivnosti, trajanja in pogostnosti vadbe. Glede na namen izvajanja programa telesne aktivnosti je lahko prag 

dokaj razli�en, glede na to, ali želimo izboljšati telesno zmogljivost (pove�ati VO2max), shujšati ali le v 

splošnem zmanjšati tveganja za prezgodnje kroni�ne bolezni. Glede na smernice ACSM (American College of 

Sports Medicine) naj bi bil najnižji prag 200 kcal/dan (�e predpišemo vadbo 4-krat tedensko) in 300 kcal/dan 

(vadba 3-krat tedensko), kar pomeni približno 1000 kcal/teden. Za doseganje optimalne ravni telesne 

aktivnosti pa naj bo cilj bližje 2000 kcal/teden, �e to dopuš�ata splošno zdravstveno stanje in zmogljivost. 

Kalori�no porabo med vadbo lahko približno ocenimo s slede�o formulo: 

MET × 3,5 × telesna masa v kg/200 = kcal/min 

Tabela 2. Nekateri primeri zvrsti telesnih aktivnosti z ozna�eno intenziteto v obliki metaboli�nih 

ekvivalentov - MET (1 MET (metaboli�ni ekvivalent) = 3,5 ml O2/kg/min). 

Vrsta aktivnosti Število MET 

Ležanje 1 MET 

Hranjenje, obla�enje 2 MET 

Zmerna hoja (4,8 km/h), biljard, ribolov 3 MET 

Hoja (5,6 km/h) 4 MET 

Tenis (dvojice), hoja po stopnicah 5 MET 

Tenis (posamezno) 6 MET 

Košarka 7 MET 

Tek (8 km/h) aerobika, planinarjenje 8 MET 

Metode, ki temeljijo na frekvenci sr�nega utripa 

Med najve�jo frekvenco pulza (Fr. max.) in VO2 obstoja linearna povezanost. V starejšem življenjskem 

obdobju se ta odnos spremeni, tudi med posamezniki so razlike. Osnova za dolo�itev frekven�nega obmo�ja 

predpisane aktivnosti naj bi bilo merjenje frekvence sr�nega utripa med (sub)maksimalnim stopenjskim 

obremenitvenim testiranjem, kar pa v praksi seveda ni vedno izvedljivo. Uporabimo lahko podatke iz 

standardnih nomogramov. Vedno predpišemo priporo�eni razpon frekvenc. Zavedati pa se moramo, da 

dolo�ena zdravila lahko vplivajo na posamezne parametre (npr. zaviralci receptorjev beta). 

Izkušnje v Radovljici 

Tudi Radovljica se je v letu 2001 pridružila projektu Slovenija v gibanju – z gibanjem do zdravja, ki ga vodi 

CINDI Slovenija. Razlogi so bili zelo preprosti: telesna aktivnost (predvsem hoja) je eden najbolj u�inkovitih 

varovalnih dejavnikov zdravja, po drugi strani pa je dostopna vsem in ne predstavlja dodatne obremenitve za 

posameznika, družbo ali ZZZS. Velika prednost hoje je tudi ta, da je varna. (Žal promocije kljub vsem tem 

izrednim lastnostim nismo mogli in je še danes ne moremo izpeljati v breme ZZZS, �eprav je povezana le z 

minimalnimi stroški za kader!). 

Preizkus hoje na 2 km 

Eden od na�inov, ki ga uporabljamo pri projektu za spodbujanje k redni telesni dejavnosti, je v Evropi že dobro 

uveljavljen preizkus hoje na 2 km, ki predstavlja terenski test za ocenjevanj telesne zmogljivosti. To je 

enostaven, natan�en, varen in ponovljiv test, ki so ga na znanstveni osnovi razvili na Inštitutu za telesno 

dejavnost na Finskem. Osebo testiramo v naravi in ji na osnovi tako hitre hoje, kot jo zmore, da ne ogroža 

svojega zdravja, dolo�imo telesno zmogljivost ali fitnes indeks (z upoštevanjem spola, starosti, telesne teže in 

višine, �asa hoje in sr�nega utripa). Korelacije med izmerjeno maksimalno aerobno zmogljivostjo, ki je najboljši 

indikator telesne zmogljivosti in ostalimi parametri, so ravno na tej razdalji najboljše. Na osnovi dobljenih 

rezultatov telesne zmogljivosti testirancu svetujemo ustrezno telesno dejavnost in športno vadbo, ki krepi, 

izboljša zdravje in dobro po�utje. Test lahko v 3-6 mese�nih presledkih ponavljamo in tako sledimo ve�anju 

telesne zmogljivosti posameznika. 



Rezultati raziskav kažejo, da je preizkus hoje na 2 km uporaben pri normalno telesno dejavnih odraslih moških 

in ženskah, starih 20 do 65 let, �e niso akutno bolni in nimajo bolezni, ki bi prepre�evale hitro hojo, in �e ne 

jemljejo zdravil, ki spreminjajo reakcijo srca na napor. Uporaben je torej pri: 

� odraslih posameznikih s prekomerno telesno težo, pod enakimi pogoji; 

� pri zelo telesno aktivnih je napovedna vrednost slabša, zato zanje priporo�amo preizkuse teka (Cooperjev 

test); 

� pri mlajših od 20 let in starejših od 65 let uporabnost in zanesljivost preizkusa nista ugotovljeni (preden ga 

bomo priporo�ali tem starostnim skupinam, ga bo potrebno še dodatno preizkušati). 

Kontraindikacije 

Za izvajanje preskusa hoje obstajajo tudi absolutne kontraindikacije, te so: 

� miokardni infarkt, 

� nezdravljena in neurejena arterijska hipertenzija (>160/95 mm Hg), 

� novonastala koronarna bolezen, 

� nezdravljene oz. neustrezno zdravljene bolezni š�itnice, 

� akutno vneti in bole�i sklepi, 

� anamneza o aritmijah ob telesnih obremenitvah, 

� neopredeljene bole�ine v prsih, ramenih ali nadlakteh po naporu, pri posameznikih po 40. letu starosti, 

� drugi bolezenski znaki med telesnim naporom in po njem (astma, glavobol, vrtoglavica, huda zadihanost), 

� preizkus odsvetuje osebni zdravnik, 

� zvišana telesna temperatura (0,5 stopinje nad normalno). 

Relativne kontraindikacije za izvajanje preizkusa: 

� vsaka bolezen, ki bi jo telesni napor lahko poslabšal; 

� duševna nestabilnost; 

� bole�e in otekle noge; 

� stanje po operacijah in drugih kirurških posegih; 

� slabo po�utje po pretiranem uživanju alkoholnih pija�; 

� prehlad; 

� antibioti�na terapija; 

� intenzivna, neobi�ajna utrujenost ali oslabelost. 

Izvedba preizkusa hoje 

Pred preizkusom vsak udeleženec izpolni Vprašalnik o primernosti za testiranje telesne zmogljivosti 

(»Ocenjevanje primernosti za testiranje«) zaradi identifikacije, dobimo pa tudi odgovore na vprašanja o 

njegovem zdravstvenem stanju. �e na vsa vprašanja odgovori z »NE«, lahko varno opravi testiranje. �e na 

kakšno vprašanje odgovori z »DA« ali »NE VEM«, je potreben posvet z zdravnikom. Na preizkusni karton�ek, 

ki ga ima posameznik med testom hoje pri sebi, zapišemo osebne podatke (priimek in ime, telesno višino, 

telesno težo, ITM in starost) ter rezultate preizkusa hoje (�as hoje in sr�ni utrip na cilju), ki jih uporabimo za 

izra�unavanje indeksa telesne zmogljivosti. 

Navodila, s katerimi seznanimo udeležence 

Pred pri�etkom preizkusa udeleženca seznanimo z vsemi potrebnimi informacijami, damo mu navodila za 

ogrevanje in ga nau�imo vaje za raztezanje mišic, sledijo natan�na navodila o poteku preizkusa, po kon�anem 

preizkusu izmerimo sr�no frekvenco in od�itamo �as hoje. Udeleženci startajo v konstantnih presledkih, npr. na 

30 sekund. Navodilo za preizkus: HODITE TAKO HITRO, KOT ZMORETE! Dodatna navodila za hojo pa so 

še: Hodite hitro in odlo�no, roke naj se gibljejo skladno s hojo. Pravilna hitrost hoje je tista, pri kateri se telo vsaj 

malo prepoti, uporabljajte svoj obi�ajni na�in hoje. Tekmovalna hoja in tek nista dovoljena, ritem hoje naj bo ves 

�as enak. Pospeševanje tik pred koncem je zaradi prehitre sr�ne frekvence lahko vzrok za slabši rezultat. 

Izra�unavanje rezultatov 

Indeks telesne zmogljivosti (fitnes indeks) lahko izra�unamo s pomo�jo formul in tabel, navedenih v priro�niku. 

Lahko pa ga tudi izra�unamo. Lahko ga izra�unamo tudi s pomo�jo ra�unalnika. UKK inštitut je namre� 

pripravil ra�unalniški program za izra�unavanje in interpretacijo rezultatov preizkusa hoje. Ta program je hiter, 

udeleženci dobijo poleg rezultatov tudi individualno priporo�eni program telesne vadbe. Program omogo�a tudi 

zbiranje podatkov in rezultatov za velike skupine udeležencev. 



Formula za izra�unavanje indeksa telesne zmogljivosti 

Pomnožite in dodajte svoje vrednosti: 

MOŠKI ŽENSKE 

�as hoje: minute ___x 11,6 =___ ___x 8,5 =___ 

sekunde ___x 0,2 =___ ___x 0,14 =___ 

pulz utripi/minuto ___x 0,56 =___ ___x 0,32 =___ 

ITM kg/m2 ___x 2,6 =___ ___x 1,1 =___ 

vsota: ____ vsota: ____ 

Odštejte od vsote 

starost leta ___x 0,2 =___ ___x 0,4 =___ 

Izra�unano razliko odštejte od 

=____ =____ 

420 304 

-____ -____ 

indeks telesne zmogljivosti =_____ _____ 

Indeks telesne zmogljivosti ali fitnes indeks 

Fitnes indeks temelji na ugotovljeni maksimalni aerobni sposobnosti v mililitrih na kilogram telesne teže. 

Namesto maksimalne aerobne zmogljivosti uporabljamo indeks, ki upošteva tudi starost, tako da je rezultat 

primerljiv s starostno specifi�nimi referen�nimi vrednostmi. 

Vrednost indeksa 100 pomeni povpre�no maksimalno aerobno zmogljivost za dolo�eno starost in spol. 

Maksimalna aerobna zmogljivost posameznika dolo�ene starosti in spola je torej odvisna od njegovega indeksa 

telesne zmogljivosti. 

FITNES INDEKS KATEGORIJA 

130 IZRAZITO NADPOVPRE�NA 

Dejavniki, ki vplivajo na fitnes indeks 

Za zanesljiv rezultat potrebujemo dobro izvedbo testiranja, pravilne tehnike merjenja in to�ne podatke testiranja. 

Na sam indeks v zahtevanih pogojih pa vplivajo: 

Na�in hoje: 

Za optimalno izvedbo testa je potreben maksimalni ali vsaj submaksimalni ritem hoje, kar ustreza vsaj 70 % 

maksimalnega pulza, idealno pa je, �e je pulz 80 % maksimalnega ali pa tudi ve�. Za ocenjevanje intenzivnosti 

hoje lahko uporabimo tudi znojenje. Pri pravilnem ritmu hoje se primerno športno oble�en udeleženec vsaj 

zmerno spoti. 

�as hoje je najpomembnejši podatek za dolo�anje indeksa telesne zmogljivosti. 

PRIMER: 1-minutna razlika med dvema rezultatoma pomeni ve� kot 10 to�k razlike v fitnes indeksih pri 40letnem 

moškem s slabo kondicijo. Napako pri merjenju �asa lahko povzro�i napa�no merjenje samo ali pa 

napa�no izmerjena razdalja. �e se pri razdalji zmotimo za 10 metrov, je napaka pri merjenju �asa pri kon�nem 

�asu okrog 17 minut kar 5 sekund. Zato je treba �as meriti na 5 sekund natan�no, dolžino pa na 10 metrov 

natan�no. 

Pulz: 

Merjenje pulza je na testu najbolj ob�utljiva meritev, vendar pa je vpliv sr�ne frekvence na indeks telesne 

zmogljivosti relativno manjši kot vpliv �asa. 

PRIMER: �e je napaka pri merjenju pulza 10 utripov v minuti, je indeks lažno boljši za 5 to�k. Pomembno je, da 

pulz izmerimo takoj po hoji, ker za�ne število sr�nih utripov padati takoj po naporu je vpliv sr�ne frekvence na 

indeks telesne zmogljivosti relativno manjši kot vpliv �asa. Na hitrost pulza vplivajo tudi vplivi iz okolja: 

- strma pot in mehka podlaga – višji pulz - posledi�no nižje vrednosti ITZ, 



- temperatura zraka ve� kot 25 stopinj – višji pulz. 

Test hoje je priporo�ljivo izvajati na prostem le v primernem letnem �asu. Kontrolnih testiranj ne smemo delati v 

popolnoma druga�nih pogojih kot prvi�. 

Indeks telesne mase 

ITM = 

To je mera za relativno telesno težo. Izra�unamo jo tako, da dejansko telesno težo posameznika delimo s 

kvadratom telesne višine, izražene v metrih. 

Priprava testiranja 

Proga naj bo trda in ravna, za�etek in konec naj bosta lo�ena; na za�etku in koncu naj bo opozorilna tabla; lo�en 

naj ob prostor za registracijo udeležencev, izpolnjevanje anket in izra�unavanje rezultatov. V Radovljici smo 

zato, da smo zmanjšali število potrebnega kadra za testiranje, imeli start in cilj na istem mestu (start na desni 

strani makadamske ceste, cilj na levi). Dolžino proge nam je izmeril gozdarski inženir. Ozna�ili smo mesto 1 

km, ko so se testiranci obrnili nazaj. 

OSEBJE: Skupine z manj kot 50 osebami lahko testirata 2 oz. 4 izvajalci; ve�je skupine ljudi naj testira 

ustrezno ve� izvajalcev. 

OPREMA IN PRIPOMO�KI: Ozna�iti je potrebno prijavno mesto, start in cilj, oznake proge, razglasitve 

rezultatov, oznake razdalj in obra�ališ�a, ure na startu in cilju (digitalni ekran), merilnike pulza (polar), 

stoparice, karton�ke telesne zmogljivosti in testne karton�ke, ra�unalnik, pisala, vsaj dve mizi, tehtnica (ITM), 

merilec RR in KS. 

PREIZKUS HOJE NA 2 KM V RADOVLJICI: letu 2001 smo v Radovljici organizirali 5 testov hoje na 2 

km, v letu 2002 pa 4 teste. 

Datumi v letu 2001: 

21. 4. dan Zemlje 

26. 5. Evropski dan parkov 

9. 6. Svetovni dan okolja 

22. 9. Evropski dan brez avtomobila 

6. 10. Svetovni dan varstva živali 

Telesna teža (kg) 

Telesna višina (m) x Telesna višina (m) 

Datumi v letu 2002: 

6. 4. dan zdravja 

20. 4. dan Zemlje 

25. 5. Evropski dan parkov 

21. 9. Evropski dan brez avtomobila 

Test hoje smo izvedli v ohranjenem okolju Predtrškega polja in gozda, skozi katerega je ispeljana gozdna u�na 

pot. 

Priprave na izvedbo testa 

Celotna akcija je bila skrbno na�rtovana in organizirana (predhodna sre�anja, dogovori), v organizacijski odbor 

smo vklju�eni zdravstveni delavci iz radovljiške ob�ine in �lani Društva za varstvo okolja Radovljica, 

v letih 2001 in 2002 je sodelovalo 8 delavcev zdravstvenega doma (zdravnik, 2 višji medicinski sestri, 

fizioterapevt, 3 srednje medicinske sestre, vzdrževalec) ter 4 �lani Društva za varstvo okolja Radovljica. 

Potek celotne akcije je bil bolj zapleten. 

� Po krajevnih skupnostih ter po društvih upokojencev (zdravnik) je bilo organiziranih 13 predavanj o 

koristnosti gibanja za zdravje. 

� Predavanja so izvajale tudi patronažne sestre po krajevnih skupnostih (merjenje krvnega sladkorja in 

holesterola)., 

� Obveš�anje ob�anov o posameznih terminih testov hoje je potekalo preko Radia Triglav, lokalnih �asopisov 

in s pomo�jo plakatov. 

� V zdravstvenem domu so se delile zloženke »Z gibanjem do zdravja«. 

� Osebno so bili povabljeni predstavniki ob�ine (župan, ob�inski svetniki). 

� Rezultati posameznih testov hoje so bili objavljeni v ob�inskem glasilu Deželne novice. 

� Po vsakem testu smo obveš�ali prebivalce o odzivu in rezultatih testa hoje. 

� Za nemoten potek testov je ZD nabavil vso potrebno opremo (mize, merilnike pulza, stoparice, testne 

karton�ke, tehtnico, pisala…). 



Rezultati testov hoje na 2 km v Radovljici leta 2001 

Na vsakem testiranju je bilo povpre�no 123 udeležencev. Žensk je bilo 60 %. Skupaj je bilo 615 udeležencev. 

Pogostost udeležbe na testih hoje v deležih: 59 % enkrat, 26 % dvakrat, 10 % trikrat, 3 % štirikrat, 2 % na vseh 

petih testih. Posamezna udeleženka se je testa udeležila povpre�no 1,7-krat, udeleženec pa 1,5-krat. 

DOSEŽENI ITZ PO STAROSTNIH SKUPINAH IN SPOLU 

Indeks telesne zmogljivosti 

94 

113 

98 101 

96 

101100 100 

91 

81 

Povpre�ni rezultati v prvi starostni skupini do 20 let niso reprezentativni, saj je bil vzorec premajhen (do sedem 

meritev pri vsakem spolu). Med vsemi udeleženci je najbolj zaskrbljujo� rezultat pri populaciji mlajših moških, 

starih od 20 do 35 let, ki so z ITZ 81 komaj presegli razred moških, starih od 65 do75 let z ITZ 79. Rezultati 

žensk so precej izena�eni. Z ITZ okoli 100 dosegajo zlato sredino povpre�ne telesne zmogljivosti. Moški v 

srednjih letih so se ženskam najbolj približali v starostni skupini 46 do 55 let. Zelo podoben je tudi rezultat pri 

najstarejših. 

DOSEŽENI ITZ PO POSAMEZNIH TESTIH 


120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

90 

79 

72 73 

do 20 20 do 35 36 do 45 46 do 55 56 do 65 66 do 75 nad 75 

Starostne skupine - leta 

Ženske Moški 

Ženske Moški Skupaj 

1. Test 2. Test 3. Test 4. Test 5. Test 

Ženske so bile na vseh testih hitre hoje boljše telesno pripravljene kot moški in so dosegle naslednje povpre�ne 

ITZ zaporedno od prvega do petega testiranja: 94, 95 in 96 v spomladanskem delu testa ter 102 in 103 v 

jesenskem delu testa hoje. Rezultati povpre�nega ITZ za moške so naslednji: 79, 86, 93 spomladi ter 93 in 96 

jeseni. 



Povpre�ni indeksi telesne zmogljivosti so se preko celega leta izboljševali, udeleženci so dosegali vedno boljše 

rezultate. Tiste ženske, ki so prišle na test hoje ve�krat, so v povpre�ju popravile svoj ITZ za 4,9 to�ke. Moški, ki 

so prvi� zaostali kar za 15 to�k, so na zadnjem testu razliko zmanjšali za 7,1 to�ke. 

TELESNE MERE: VIŠINA, TEŽA, ITM V POSAMEZNIH STAROSTNIH SKUPINAH 

ITM, teža, višina 

200 

150 

100 

50 

0 

do 20 20 do 

35 

ITM –indeks telesne mase 

Povpre�na udeleženka je bila stara 56 let, visoka 164 cm, težka 67 kg in je imela ITM 25. Povpre�ni udeleženec 

je bil star 58 let, visok 175 cm, težak 80 kg in je imel ITM 26. Test so ženske opravile v dobrih 18 minutah s 

povpre�nim sr�nim utripom 136. Povpre�ni ITZ pri ženskah je bil 97. Povpre�ni ITZ pri moških je bil 89. Moški 

so imeli za 9 to�k nižji indeks od žensk. 

PODATKI VSEH MERITEV ITZ 


140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

ITZ Moški 

ITZ Ženske 

36 do 

45 

46 do 

55 

56 do 

65 

Starostne skupine - leta 

Telesna višina (cm) 

Telesna teža (kg) 

66 do 

75 

nad 75 

Ženske 

Moški 

Ž k 

10 20 30 40 50 60 70 80 90 

Starost v letih 

Ve� zaporednih testiranj kaže, da z ve�jo telesno aktivnostjo izboljšamo rezultate. Kljub temu pa povpre�ni 

rezultati kažejo, da smo premalo aktivni. Marsikdo sicer veliko hodi, vendar ne tako aktivno, da bi izboljševal 

kondicijo. Zato je potrebno nekaj ve� gibanja, kjer srce utripa hitreje, vsaj nekajkrat na teden. 

Sklep 

Za posameznika sta pomembna trajanje in intenzivnost telesne aktivnosti. Za na�rtovanje individualne telesne 

aktivnosti so v prispevku predstavljene smernice. Posamezniku priporo�amo 5-6 ur tedensko izvajanje razli�nih 

vrst telesne aktivnosti. Program naj vklju�uje aerobno vadbo in vadbo za pove�anje miši�ne mo�i. Koristne 

u�inke redne telesne aktivnosti je mogo�e odli�no dopolniti predvsem z doslednim vztrajanjem v programih in 

ustreznimi dodatnimi spremembami življenjskega sloga. �eprav sedanji programi telesne aktivnosti ponujajo 

tudi delavnice v okviru zdravstvenovzgojnega dela, menim, da te delavnice vklju�ujejo premalo posameznikov. 

Na ta na�in ne bo mogo�e v nekaj letih spremeniti miselnosti ljudi, ki je žal že zelo okostenela. Promocija hoje je 

izredno primerna, saj je hoja pomemben varovalni dejavnik zdravja, ne predstavlja prakti�no nobenega 

materialnega stroška tako za posameznika, kot za skupnost in tudi za ZZZS. Za splošno promocijo telesne 

aktivnosti za širšo družbo priporo�amo ob�asna izvajanja 2 km testov hitre hoje s �im »širšo« predhodno 

promocijo gibanja. Priporo�amo tudi, da se teh testov hoje udeležuje �im ve� ljudi, tako zdravih, kot tudi bolnih, 



tako mladih, kot starih. Hoja je koristna namre� prav vsem. Seveda je potrebno teste hoje na�rtovati, tako v zvezi 

z materialnimi pripomo�ki, kot tudi z ustrezno kadrovsko zasedbo (prisoten mora biti tudi zdravnik!). 

Literatura 

1. Fras Z. Predpisovanje telesne aktivnosti za prepre�evanje bolezni srca in ožilja. 

2. Manttari A.T.,Laukkanen R,M,T,.Oja P. Maximal Heart Rate Prediction from the UKK 2km Walk Test 

Results. International UKK Walk Test Leader Course 20-22.5.1999. 

3. Suni J. Individual Exercise Counseling. International UKK Walk test Leader Course 20.-22.5.1999. 

4. Spirduso WW. Physical fitness, aging, and psychomotor speed: a review. J Gerontol 1980; 35: 850-65. 

5. Crews DJ, Landers DM. A meta-analytic review of aerobic fitness and reactivity to psychosocial stressors. 

Med Sci Sports Exerc 1987; 19: S114-20. 

6. Blumenthal JA, Fredrikson M, Kuhn CM, Ulmer RL, Walsh-Riddle M, Appelbaum M. Aerobic exercise 

reduces levels of cardiovascular and sympathoadrenal responses to mental stress in subjects without prior 

evidence of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1990; 65: 93-8. 

7. Blumenthal JA, Emery CF, Walsh MA, Cox DR, Kuhn CM, Williams RB, Williams RS. Exercise training 

in healthy type A middle-aged men: effects on behavioral and cardiovascular responses. Psychosom Med 

1988; 50: 418-33. 

8. Dishman RK. Compliance/adherence in health related exercise. Health Psychol 1982; 1: 237-67. 

9. Thompson PD, Funk EJ, Carleton RA, Sturner WQ. Incidence of death during jogging in Rhode Island from 

1975 through 1980. JAMA 1982; 247: 2535-8. 

10. Blair SN, Kohl HW III, Paffenbarger RS Jr, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and allcause 

mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA 1989; 262: 2395-401. 

11. Thompson PD. Benefits and risks of exercise training in patients with coronary artery disease. JAMA 1988; 

259: 1537-40. 

12. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acute 

myocardial infarction by heavy physical exertion -- protection against triggering by regular exertion. N Engl 

J Med 1993; 329: 1677-83. 

13. Willich SN, Lewis M, Lowel H, Arntz H-R, Schubert F, Schroder R. Physical exertion as a trigger of acute 

myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329: 1684-90. 

14. Anon. Guidelines to the evaluation of permanent impairment. Chicago: American Medical Association; 

1990. 

15. Laukkanen R, Hynninen E. Priro�nik za preizkus hoje na dva kilometra. Ljubljana: Zdravstveni dom 

Ljubljana in CINDI Slovenija; 1999. pp. 1- 46. 

16. Fletcher GF, Balady G, Blair SN, Blumenthal J, Caspersen C, Chaitman B, et al. Statement on exercise. 

Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans. A statement for health 

professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical 

Cardiology, American Heart Association. Circulation 1996; 94: 857-862. 





19. Hayashi T. Walking to work and the risk for hypertension in men: the Osaka Health Survey. Ann Intern 

Med 1999; 130: 21-6. 

20. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, 

King AC, et al. Physical activity and public health: a recommendation from the Centers for Disease Control 

and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA 1995; 273: 402-7. 

21. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K, for the Task Force. Prevention of 

coronary heart disease in clinical Practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European 

and other Societies on Coronary Prevention. Atherosclerosis 1998; 140:199-270. 

22. Wee CC, McCarthy EP, Davis RB, Phillips RS. Physician counselling about exercise. JAMA 1999; 282: 

1583-8. 


Jana Govc-Eržen 1 

Govc-Eržen J. Cilji prepre�evanja sr�no-žilnih bolezni 

CILJI PREPRE�EVANJA SR�NO-ŽILNIH BOLEZNI 

Izvle�ek. Sr�no-žilne bolezni (SŽB) so ne samo v svetu, ampak tudi v Sloveniji eden izmed vodilnih vzrokov za 

nastanek bolezni, prezgodnje invalidnosti in umrljivosti. 

Naju�inkovitejši na�in zmanjševanja bolezni in umrljivosti zaradi SŽB je sistemati�en, celosten program 

prepre�evanja nastajanja, napredovanja in pojavljanja zapletov zaradi SŽB, ki smo ga v osnovnem zdravstvu 

pri�eli izvajati v letu 2001. Program primarne preventive sr�nožilnih bolezni ne zajema samo preventivnega 

pregleda pri zdravniku družinske medicine, ki temelji na odkrivanju dejavnikov tveganja za nastanek SŽB, 

ampak tudi na izvajanju zdravstveno-vzgojnega dela na tem podro�ju. Zdravstveno-vzgojno delo temelji na 

poglobljenem obravnavanju in odpravljanju dejavnikov tveganja za nastanek SŽB. 

Za doseganje zastavljenih ciljev v programu prepre�evanja SŽB je potrebno usklajeno sodelovanje vseh, ki so 

udeleženi v procesu preventive in promocije zdravja, prav tako pa ustrezno izobraževanje in razbremenitev 

kadra, ki opravlja program preventive SŽB na primarnem nivoju. 

Uvod 

V letu 1990 so bile med vsemi vzroki smrti pri prebivalcih Slovenije, mlajših od 65 let, najvišje stopnje 

umrljivosti zaradi malignih rakastih bolezni, sledile so jim bolezni srca in žilja in nato poškodbe in zastrupitve. 

V obdobju od 1990 do 1999 so stopnje umrljivosti zaradi vseh treh vzrokov padale, najhitreje zaradi bolezni srca 

in žilja. Ishemi�na bolezen srca je peti najpogostejši vzrok smrti pri moških, starih od 20 do 44 let in postane 

prvi najpogostejši vzrok smrti pri moških, starih nad 45 let. Pri ženskah smrti zaradi ishemi�ne bolezni srca 

sledijo moškim z 10-letnim zamikom (1). 

Kljub ve�kratnim poizkusom, da bi vpeljali v osnovno zdravstveno varstvo u�inkovito preventivo odraslih, s 

pomo�jo katere bi zajezili visoko stopnjo zbolevnosti in umrljivosti zaradi SŽB, je program stekel šele v letu 

2001, ko je prišlo do sistemske ureditve tega vprašanja. 

Pravna podlaga za izvajanje primarne preventive v osnovnem 

zdravstvu 

Pravna podlaga za izvajanje primarne preventive v osnovnem zdravstvu so Navodila Ministrstva za zdravje za 

izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni, Ur. List RS št. 19 / 12.3. 1998 (2). Ta navodila 

so opredelila sistemati�no izvajanje preventivnih pregledov, usmerjenih v odkrivanje tistih bolezni pri odrasli 

populaciji, ki jih je mogo�e prepre�iti. Preventivni pregledi so bili predvideni vsakih pet let, in sicer za vso 

odraslo populacijo. 

Ocena ogroženosti zaradi koronarne bolezni v odraslem obdobju je pokazala, da so najbolj ogroženi moški po 

40. letu starosti in ženske po 50. letu starosti. Da bi zagotovili ustrezno stopnjo u�inkovitosti in ekonomi�nosti 

tega preventivnega programa ter zaradi velike obremenjenosti zdravnikov družinske medicine, so se na 

Ministrstvu za zdravje odlo�ili, da spremenijo ciljno populacijo. Izdali so Navodila o spremembah in 

dopolnitvah Navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Ur. List RS št.67- 

2002)(3), kjer so opredelili, da je potrebno preventivno pregledati vse moške od 35. do 65. leta ter ženske v 

starosti od 45. do 70. leta. 

Prednosti Navodila o spremembah in dopolnitvah Navodila za 

izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni 

Navodila o spremembah in dopolnitvah Navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni 

ravni imajo dolo�ene prednosti, saj so predvsem bolj prijazna do izvajalcev primarne preventive. Ta navodila so 

1 

Jana Govc-Eržen, dr. med., spec. splošne medicine, Nacionalna koordinatorica za preventivo sr�nožilnih 

bolezni, ZP Vojnik, Keršova 1, Vojnik. 



poenostavljena, racionalizirana, usmerjena v obravnavo tiste populacije, ki je ogrožena z nastankom SŽB. Kljub 

ozki usmerjenosti v odkrivanje ogroženosti za nastanek SŽB pa posredno, preko zmanjševanja razširjenosti 

dejavnikov tveganja za nastanek SŽB, pozitivno vplivamo tudi na zmanjševanje drugih kroni�nih, nenalezljivih 

bolezni, kot so na primer rak, sladkorna bolezen, bolezni kosti in gibal itd. 

V skladu z navodili obravnavamo populacijo, ki je v najbolj ob�utljivem starostnem obdobju za nastanek SŽB, 

in vse mlajše, ki so družinsko obremenjeni z boleznimi srca in žilja, z motnjami presnove krvnih maš�ob in s 

sladkorno boleznijo. 

Program preventive sr�nožilnih bolezni na primarni ravni 

Program preventive sr�nožilnih bolezni na primarni ravni predvideva naslednje faze in oblike dela: 

� identifikacijo ogroženih za nastanek SŽB, 

� oceno ogroženosti, 

� obravnavo zelo ogroženih, 

� obravnavo stabilnih koronarnih in drugih bolnikov z manifestno SŽB, 

� poro�anje, 

� zdravstvenovzgojo, 

� sodelovanje v lokalnih preventivno promocijskih skupinah. 

Celoten program izvajanja preventivnih pregledov je stekel v oktobru leta 2001, ko smo zdravniki poslali svojim 

bolnikom v ustreznem starostnem obdobju vprašalnike (Toronto Working Group), s pomo�jo katerih smo 

identificirali najbolj ogrožene za nastanek SŽB. Predvideno je, da bomo te najprej povabili na preventivni 

pregled. Ob preventivnem pregledu je potrebno oceniti stopnjo absolutne koronarne ogroženosti s pomo�jo 

tabele ogroženosti s koronarno boleznijo, ki veljajo v okviru evropskih priporo�il za prepre�evanje koronarne 

bolezni v klini�ni praksi. V postopek obravnave zelo ogroženih spadajo vsi tisti bolniki, katerih stopnja 

absolutne koronarne ogroženosti presega 20 %. Stopnja absolutne koronarne ogroženosti pri vseh tistih bolnikih, 

ki so že doživeli sr�nožilni dogodek presega 40 %. Vse ugotovitve pri preventivnem pregledu beležimo v 

poseben ra�unalniški program, v zdravstveno dokumentacijo pa samo datum pregleda in stopnjo absolutne 

koronarne ogroženosti. �e ugotovimo ob preventivnem pregledu stopnjo koronarne ogroženosti, ki je manjša od 

20 %, potem osebo ponovno vabimo na preventivni pregled �ez pet let; �e pa je stopnja koronarne ogroženosti 

po pregledu ve�ja od 20 %, ji svetujemo zdrav življenjski slog in kontrolni pregled �ez 3 do 6 mesecev. Po tem 

obdobju je potrebno zdravstveno stanje ponovno oceniti. V primeru, da se je zdravstveno stanje normaliziralo, 

opravimo naslednji pregled �ez eno leto; �e pa obstajajo še vedno patološki pokazatelji, tj. �e je absolutna 

koronarna ogroženost še vedno preko 20 %, pa predpišemo ustrezna zdravila in bolnika kontroliramo �ez 6 

tednov do 2 mesecev. 

Bolnikov, ki se že zdravijo in so vklju�eni v programe sekundarne preventive, nam ni potrebno ponovno 

pregledovati v sklopu primarnih preventivnih pregledov, vklju�ujemo pa jih v zdravstvenovzgojne programe. 

Poro�anje o opravljenih preventivnih pregledih 

Podatki o dejavnikih tveganja in koronarni ogroženosti se bodo zbirali na nacionalni ravni na CINDI Slovenija 

enkrat mese�no, enkrat mese�no pa bomo o številu opravljenih preventivnih pregledov obveš�ali tudi ZZZS. 

Zdravstvenovzgojno delo 

Zdravstvenovzgojno delo poteka v Zdravstvenovzgojnih centrih, ki jih imenuje Ministrstvo za zdravje. 

Zdravstvenovzgojno delo izvajajo strokovnjaki (zdravniki družinske medicine, profesorji zdravstvene vzgoje, 

medicinske sestre, fizioterapevti, psihologi, psihiatri). Pri svojem delu uporabljajo vsebinsko verificirane 

programe in pristope (CINDI Slovenija in drugi programi). 

Zdravstvenovzgojni programi v okviru nacionalnega programa 

izvajanja preventive v družinski medicini 

Zdravstvenovzgojne delavnice poglobljeno obravnavajo dejavnike tveganja. Namenjene so skupinam 

prebivalcev (skupinska obravnava) ali posamezniku (individualna obravnava) (4). 

A. SKUPINSKA OBRAVNAVA 

1. Promocija zdravja in dejavniki tveganja 

sklop: Promocija zdravja 

sklop: Telesna zmogljivost 



sklop: Dejavniki tveganja 

2. Delavnica Zdravo hujšanje 

3. Delavnica Zdrava prehrana 

4. Delavnica Telesna dejavnost 

5. Delavnica Da, opuš�am kajenje 

B. INDIVIDUALNA OBRAVNAVA 

1. Individualno svetovanje za posameznike, ki želijo opustiti kajenje 

2. Individualno svetovanje za posameznike za zmanjšanje tveganega pitja alkohola 

Z izvajanjem zdravstvenovzgojnih programov skušamo spodbuditi posameznike in skupine prebivalcev, da 

pri�nejo aktivno skrbeti za svoje zdravje. Nau�imo jih veš�in in znanja, da s spremembo življenjskega sloga 

bistveno pripomorejo pri ohranjanju, izboljšanju in povrnitvi zdravja. 

Zdravstvenovzgojne delavnice so namenjene vsem, katerih absolutna koronarna ogroženost presega 20 %. Za 

ostale odrasle, starejše od 19 let, pa se zdravstvena vzgoja izvaja za vse kadilce, za osebe, ki tvegano pijejo, za 

osebe z zvišanim krvnim tlakom, za sladkorne bolnike in za tiste osebe, katerih indeks telesne teže presega 

vrednost 25. 

A. SKUPINSKA OBRAVNAVA 

Promocija zdravja in dejavniki tveganja 

To je delavnica, ki služi kot osnova za pridobivanje znanja o škodljivosti posameznih dejavnikov tveganja za 

zdravje. Vanjo se vklju�ujejo posamezniki po opravljenem preventivnem pregledu na podlagi mnenja zdravnika, 

ki je opravil preventivni pregled. 

To je zdravstvenovzgojna delavnica, ki jo sestavljajo trije sklopi: 

� PROMOCIJA ZDRAVJA: V tem sklopu se udeleženci u�ne delavnice seznanijo z zdravim življenjskim 

slogom in s procesom spreminjanja življenjskega sloga. Pridobijo osnovna navodila o koristnosti zdrave 

prehrane in ustrezne telesne dejavnosti, o obvladovanju telesne teže ter o škodljivostih tveganega 

uživanja alkoholnih pija� in kajenja. 

� TELESNA ZMOGLJIVOST: V tem sklopu opravijo udeleženci test hoje na dva kilometra in oceno 

telesne zmogljivosti, ki jo ponovno ocenimo �ez šest mesecev. 

� DEJAVNIKI TVEGANJA: V tem sklopu udeležence seznanimo z dejavniki tveganja za nastanek SŽB: 

povišan krvni sladkor, holesterol v krvi in krvni tlak. 

Delavnica Zdravo hujšanje 

Je namenjena posameznikom, ki imajo indeks telesne teže nad 25 in absolutno koronarno ogroženost nad 20 %. 

Udeleženci delavnice se seznanijo z zdravimi na�eli hujšanja in telesne vadbe, opravijo tudi test hoje na dva 

kilometra. 

Delavnica Zdrava prehrana 

Je namenjena posameznikom, ki so zdravstveno ogroženi in morajo spremeniti prehranske navade. 

Delavnica Telesna dejavnost 

Namen te delavnice je, nau�iti posameznike, kako izvajati uravnoteženo telesno dejavnost in jo vklju�evati v 

vsakdanje življenje. 

Delavnica Da, opuš�am kajenje 

Je namenjena vsem kadilkam in kadilcem, ki želijo prenehati kaditi. 

B. INDIVIDUALNA OBRAVNAVA 

1. Individualno svetovanje za posameznike, ki želijo opustiti kajenje 

2. Individualno svetovanje za posameznike za zmanjšanje tveganega pitja alkohola 

Individualna svetovanja izvajajo zdravniki družinske medicine, svetovanje izvajamo pri posamezniku petkrat po 

petnajst minut. 

Poro�anje o zdravstvenovzgojnem delu 

Kaj zabeležimo pri izvajanju zdravstvenovzgojnih delavnic: 

� vsebino zdravstvenovzgojne delavnice, 

� število oseb, ki so vklju�ene v program, 

� število vseh napotenih oseb. 

O opravljenih zdravstvenovzgojnih delavnicah poro�amo dvakrat letno na obmo�ne enote ZZZS in enkrat letno 

na ZZV, ki o obsegu opravljenega dela obvesti IVZ, le-ta pa izdela poro�ilo za Ministrstvo za zdravje. 



Sklep 

Kljub številnim obremenitvam, ki so jih prevzeli zdravniki družinske medicine in njihovi sodelavci, je še vedno 

ve�ina zdravnikov prepri�ana v upravi�enost in smiselnost izvajanja preventivnega zdravstvenega varstva 

odraslih. 

Pojavljajo pa se številne dileme, kot so preobremenjenost, pomanjkanje �asa, preveliko število opredeljenih 

bolnikov (glavarina), premalo zdravnikov družinske medicine. Zdravniki vidijo rešitev iz nastale situacije v 

zmanjševanju števila opredeljenih bolnikov, v dodatnem zaposlovanju zdravnikov družinske medicine in 

medicinskih sester. 

S preventivo in promocijo zdravja lahko pri odrasli populaciji zmanjšamo zbolevnost, prezgodnjo invalidnost in 

umrljivost zaradi sr�nožilnih bolezni, seveda pa rezultati naših naporov ne bodo vidni preko no�i, za uspešno 

opravljeno delo in rezultate bo potrebno ve� let programiranega in usklajenega delovanja. Za lažje delo so 

potrebna medsebojna povezovanja, informiranje, izobraževanje in komuniciranje, kar pa zdravnikom družinske 

medicine nikoli ni bilo pretežko. 

Literatura 

1. Šelb Šemerl J., Kravanja M. Umrljivost. Zdravje v Sloveniji 1990-1999. Zdravstveno varstvo 40; Suppl 

1: 79-86. 

2. Navodila Ministrstva za zdravje za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. 

Ur. List RS št. 19-1998. 

3. Navodila o spremembah in dopolnitvah navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na 

primarni ravni. Ur. List RS št.67-2002. 

4. CINDI Slovenija. Zdravstvenovzgojni programi v okviru nacionalnega programa izvajanja preventive v 

osnovnem zdravstvenem varstvu/družinski medicini. CINDI Slovenija 2002. 


Monika Koblar 1 , Marjana Grm 2 

Koblar M, Grm M. Šola zdravega hujšanja 

ŠOLA ZDRAVEGA HUJŠANJA 

Uvod 

Število ljudi, ki imajo �ezmerno telesno težo, se iz leta v leto v leto pove�uje. �ezmerna telesna teža pomeni 

tveganje za telesno, pri nekaterih ljudeh pa tudi za duševno in �ustveno zdravje. Prav tako ni zanemarljiva 

družbena razsežnost debelosti. Mnogi ljudje s �ezmerno telesno težo so deležni predsodkov in zapostavljenosti 

vse od otroštva do odrasle dobe. 

Etiopatogeneza debelosti je ve�vzro�na. Med eksogene vzroke štejemo premalo gibanja, uživanje prevelike 

koli�ine in tudi preve� kalori�ne hrane, na debelost vplivajo genetski, socialni, endokrini in metabolni ter 

psihološki faktorji, kot so stresna stanja, anksioznost. Pove�an je bazalni metabolizem, termogeneza, ki jo 

povzro�a gibanje, temperaturne spremembe itd. Poznamo tudi sekundarne vzroke debelosti. 

Maš�obno tkivo se razlikuje po presnovnih zna�ilnostih. Maš�obne celice s pretežno alfa 2 receptorji 

prevladujejo v gluteofemoralnem predelu, tiste z beta 1 receptorji pa pretežni v trebušnem predelu. Presežek 

maš�obnega tkiva gre lahko na ra�un hipertrofije in hiperplazije maš�obnih celic. Kateholamini zavirajo lipolizo 

preko alfa 2 receptorjev in jo spodbujajo preko beta 1 receptorjev. Vsi našteti dejavniki vplivajo na razporeditev 

maš�evja. 

Preobilna koli�ina maš�evja povzro�a tudi druge simptome. Zaradi pritiska pove�ane mase maš�obnega tkiva v 

trebušni votlini in tudi v prsni votlini je zmanjšana respiratorna kapaciteta, ki lahko povzro�i dispnejo že pri 

minimalnih obremenitvah. V zelo izraženi obliki govorimo o Pickwickovem sindromu, ki ga karakterizira 

hipoventilacija, retenca CO2, ki tako ne deluje ve� kot respiratorni stimulans, sledita hipoksija in somnolenca. 

Debelost spremlja tudi veliko vrst ortopedskih težav, od obrabe kolen, kolkov, komolcev, bole�ine v križu, 

osteoartritisi, debeli trpijo za otiš�anci na razli�nih mestih, predvsem na stopalih. Pogoste so mehani�ne 

poškodbe kože na kožnih gubah s superinfekcijo. Pogosto otekajo tudi stopala in gležnji. Pogostejše kot pri 

zdravi populaciji so kr�ne žile. 

Tabela 1: Indeks telesne mase (kg/m 2 ) naklju�no izbranih prebivalcev v R Sloveniji (n=2183), v % (Koch 1997). 

Regija Odstotek prebivalcev z indeksom telesne mase 

pod 20 20-24,9 25-27 Nad 27 

Ljubljana 7,8 48,9 19,8 23,5 

Maribor 8,2 54,1 15,0 22,7 

Celje 5,4 41,9 20,1 32,6 

Kranj 4,3 53,0 19,0 23,7 

Nova Gorica 10,0 45,8 20,0 24,2 

Koper 13,6 38,3 18,5 29,6 

Postojna 12,5 53,8 10,0 23,8 

Novo mesto 13,0 47,8 16,5 22,6 

Murska Sob. 8,8 52,5 12,5 26,3 

Trbovlje 7,9 44,7 17,1 30,3 

Ravne na Kor. 12,5 32,5 20,5 35,0 

Krško 3,8 43,6 20,5 32,1 

V Sloveniji je delež ljudi, ki so �ezmerno težki oziroma so debeli, velik. Pregled naklju�no izbranega vzorca 

Ljubljan�anov (CINDI 90/91, 96/97) kaže, da je le dobra tretjina pregledanih normalno težka, 40% je �ezmerno 

težkih (ITM 25-29,9 kg/m 2 ) in 21% predebelih (ITM>30kg/m 2 ). Indeks telesne mase se je sicer v zadnjih letih 

nekoliko popravil v korist manj debelih. Prehranske navade Slovencev so nezdrave, le polovica redno zajtrkuje, 

ve�ina zaužije kosilo pozno popoldne, pojemo preve� skupnih maš�ob (44% namesto 30%), preve� nasi�enih 

1 Monika Koblar, vms, ZD Radovljica, Kopališka 7, 4250 Radovljica. 




maš�ob (14,8% namesto 10%), posneto mleko uživa le 15% Slovencev, balastnih snovi, sadja in zelenjave 

pojemo namesto 27-40g/dan le 20g, jemo preve� kalori�no hrano, pojemo preve� �istih sladkorjev in preve� soli. 

Ista študija, tudi prof. Kochova, ugotavlja, da je telesno neaktivnih kar 60% Slovencev, kar dodatno pove�uje 

debelost. 

Tabela 2: Opredelitev stanja prehranjenosti in tveganje za zdravje pri odraslih glede na ITM. 

Opredelitev ITM (KG/M2) Tveganje za bolezni 

Podhranjeni 40 Zelo hudo pove�anje 

Debelost pove�uje splošno umrljivost, obolevnost za boleznimi srca in ožilja (koronarna bolezen, 

cerebrovaskularne bolezni), zvišan krvni pritisk - morda v povezavi s pove�ano rezistenco na inzulin, sladkorno 

bolezen tip II, zvišane trigliceride-zaradi motene tvorbe VLDL lipoproteinov v jetrih, povišan celokupni in LDL 

holesterol ter znižan HDL holesterol, zvišuje plazemski inzulin ter zvišuje rezistenco na inzulin, prisotna je 

�ezmerna zaspanost - verjetno zaradi no�nih apnoi�nih atak, do katerih prihaja zaradi zapore dihalnih poti, 

zmanjšana je gibljivost prsnega koša in plju�, ženske imajo zaradi pretvorbe androgenov v estrogene pogosto 

moten menstrualni ciklus v obliki oligo ali amenoreje, verjetno tudi nekatere vrste raka, zlasti pri ženskah 

(rodila!). Lo�imo ve� vrst debelosti, posebno nevaren je abdominalni ali visceralni tip debelosti, kjer se vse 

navedene škodljivosti lahko javljajo bistveno prej, lahko celo že pri normalnem ITM. Ta tip je po navedbi 

nekaterih avtorjev povezan z nizkim socialnim statusom, kajenjem, alkoholizmom, zlorabo psihoaktivnih 

substanc, depresijo itd. Abdominalno debelost izražamo z razmerjem pas/boki (normalno razmerje za moške je 


avdiovizualne pripomo�ke, grafoskop ali ra�unalnik z ustreznim projektorjem in pripadajo�e platno. Izvajanje 

telesne aktivnosti poteka v ustrezno opremljeni telovadnici ali drugod, testi hoje na 2 km pa potekajo na prostem. 

Potrebni sta predhodna izmera proge in njena ozna�itev. 

Izvajalci 

� zdravnik 15 ur 

� dipl. med. sestra 26 ur 

� dipl. fizioterapevt 20ur 

� Vsi izvajalci morajo prej opraviti CINDI šolo: Promocija zdravja in prepre�evanje kroni�nih bolezni ter 

dodatno izobraževanje za šolo hujšanja. 

Priro�niki za izvedbo delavnic 

� Prepre�evanje kroni�nih nenalezljivih bolezni 

� Uravnavanje telesne teže 

� Prekomerna teža in debelost 

� Zbirka nasvetov za uspešnejši za�etek telesne dejavnosti 

� Spodbujanje telesne dejavnosti v osnovnem zdravstvenem varstvu 

� Plakati o prehrani (Piramida, 12 korakov), o gibanju (Z gibanjem do zdravja) 

Priro�niki namenjeni udeležencem 

� Slovenija v gibanju - Z gibanjem do zdravja 

� Manj maš�ob, ve� sadja in zelenjave 

� Okus po zdravem - prehranski vodi� za zdravo hujšanje 

Povzetek programa delavnice hujšanja 

Program šole hujšanja obsega 16 sre�anj, v katerih so predvidene naslednje aktivnosti: 

Prvi teden: uvodno sre�anje 

Najprej predstavimo program šole in dejavnike tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja. Udeleženci prejmejo 

navodila za pisanje dnevnika prehranjevanja, gibanja in hujšanja. Udeležence stehtamo (v kolikor še nimamo 

zbranih podatkov), vodimo dokumentacijo. 

Izvajalca: dipl. med. sestra 

Drugi teden: zdravniški pregled 

Merimo KS, RR, holesterol, obseg pasu, pregledamo zdravstveni karton, vzamemo anamnezo. Dolo�imo cilj 

hujšanja, izpolnimo ankete o življenjskem slogu posameznika (�as trajanja: 15 min na posameznika). 

Izvajalec: zdravnik, medicinska sestra 

Tretji teden: test hoje na 2 km 

Ob za�etku in koncu delavnice šole hujšanja se izvaja test hoje, s katerim ugotavljamo stanje telesne 

pripravljenosti ob vstopu v delavnico in napredek, dosežen skozi proces zdravega hujšanja in spreminjanja 

življenjskih navad. 

Izvajalci: zdravnik, dipl. medicinska sestra, dipl. fizioterapevt 

�etrti teden: vodeno sre�anje 

Izvedemo predavanje na temo debelost kot zdravstveni problem, razdelimo priro�nike, izmenjamo izkušnje, 

ponovno udeležence stehtamo, vodimo dokumentacijo. Fizioterapevt se vklju�i s svojim programom, ki bo 

natan�neje predstavljen v nadaljevanju. 

Izvajalca – dipl. fizioterapevt, dipl, medicinska sestra 

Peti teden: vodeno sre�anje 

Predstavimo zdrav na�in hujšanja, vlogo prehrane, telesne dejavnosti, �ustev. 

Ponoven prikaz in izvedba telesnih vaj. 

Izvajalca: dipl. medicinska sestra, dipl. fizioterapevt 



Šesti teden: vodeno sre�anje 

Predstavimo uravnoteženo prehrano in enote živil, sestavljamo jedilnike glede na kalori�ne potrebe 

posameznika. Telesne aktivnosti. 


Sedmi teden: zdravniški pregled 

Zdravnik individualno svetuje, oceni potek hujšanja pri posamezniku in v skupini. 

Izvajalec: zdravnik 

Osmi teden: vodeno sre�anje 

Zamenjamo nezdravo hrano z zdravo, govorimo o hidraciji, izmenjamo izkušnje in ideje. Fizioterapevt poskrbi 

za aktivne vaje. 


Deveti teden: vodeno sre�anje 

Pogovor o pomenu telesne dejavnosti . 

Prikaz in izvedba telesnih vaj. 

Izvajalec: dipl. fizioterapevt 

Deseti teden: vodeno sre�anje 

Ponovno kontroliramo telesno maso, govorimo o pomenu samopodobe, vodimo dokumentacijo. 

Telesne aktivnosti. 

Izvajalec: dipl. medicinska sestra, dipl. fizioterapevt 

Enajsti teden: zdravniški pregled 

Zdravnik oceni napredek hujšanja, poskuša razrešiti individualne težave. Oceni tudi ovire za hujšanje in 

individualno svetuje. 

Izvajalec: zdravnik 

Dvanajsti teden: vodeno sre�anje 

Kontroliramo ITM. Pogovorimo se o prehranjevanju na delovnem mestu, izven doma. 

Telesne aktivnosti. 


Trinajsti teden:_ vodeno sre�anje 

Kontroliramo telesno maso. Razprava o nakupovanju in izboru živil, pripravi hrane. Izmenjamo izkušnje. 

Vodimo dokumentacijo. 

Fizioterapevt prikaže telesne vaje. 


Štirinajsti teden: vodeno sre�anje 

Pogovor o tem, kako obdržati telesno težo, izpolnjujemo delovni list o spremembah življenjskega sloga, 

kontroliramo telesno maso, vodimo dokumentacijo. 

Prikaz in izvedba telesnih vaj s fizioterapevtom. 


Petnajsti teden: vodeno sre�anje 

Izvedemo drugi test hoje na 2 km za udeležence šole hujšanja. 


Zaklju�no sre�anje 

Zaklju�ni zdravniški pregled namenjen merjenju stališ� in znanja pridobljenega v delavnici. Pregledamo 

rezultate, podelimo diplome. 

Izvajalec: zdravnik, dipl. medicinska sestra 

Prakti�ne izkušnje z vodenjem delavnice šole hujšanja 

Prvi dve delavnici sta potekali od aprila letos do zaklju�nih sre�anj v septembru. Sre�anja novih dveh delavnic 

pa so se za�ela v sredini septembra. V izvajanje delavnic sva vklju�eni dve VMS ter dve zdravnici. 



Udeležence za šolo hujšanja smo izbrale na podlagi delovnih nalogov, ki so nam jih predhodno posredovali 

izbrani zdravniki na podlagi preventivnih pregledov. 

Vsi udeleženci delavnic so prejeli na dom pisno vabilo na uvodno sre�anje. Poslati je potrebno vsaj 10 vabil ve�, 

kot naj bi bilo udeležencev, �e želimo pridobiti 20 udeležencev, ker se vsi povabljeni ne odzovejo. 

Delavnice so potekale v prostorih ZD radovljica. Prostor je potrebno predhodno pripraviti. 

Kupili smo tehtnico, ki na podlagi izmerjene telesne višie in telesne teže izra�una ITM. Kupili smo tudi 

priro�nike za izvajalce in udeležence šole hujšanja. 

Kot vsak za�etek je bil težak tudi naš. Uvodno sre�anje smo za�ele z mešanimi ob�utki, oprle smo se na znanje 

iz izobraževanja, ki ga je pripravil CINDI in na literaturo, ki je na voljo. Lahko smo za�ele z delom v dveh 

skupinah saj se je uvodnega sre�anja udeležilo 40 oseb. 

Test hoje na 2 km je primeren za testiranje ljudi s prekomerno telesno težo.V šoli hujšanja merimo telesno 

zmogljivost udeležencem, ki lahko opravijo test hoje na 2km. Prvi� ocenjujemo telesno zmogljivost udeležencev 

ob za�etku delavnice, z drugim testom hoje na 2 km pa ugotavljamo spremembe v stopnji telesne zmogljivosti 

posameznika. V sklopu delavnic smo prvi in tudi zaklju�ni test hoje izvedli kar v okviru programiranih testov 

hoje, ki potekajo v okviru letnih preventivnih dejavnosti Zdravstvenega doma v Radovljici. 

Zdravniški pregledi pozitivno vplivajo na udeležence šole hujšanja, saj udeleženci dobijo ob�utek pomembnosti 

in razumevanja okolice. Zdravnik postavi izhodiš�e dietnega režima na individualni osnovi, opredeli telesno 

dejavnost, morebitne zdravstvene ovire za izvajanje telesne aktivnosti, posamezniku individualno svetuje. 

Posebno pozorno se obravnavajo druge zdravstvene težave. Po potrebi lahko predpiše tudi zdravila. V naših 

delavnicah pomožnih sredstev za hujšanje nismo predpisovali. Udeleženci naše šole hujšanja so radi sodelovali 

pri zdravniškem pregledu. Zdravnica je dobila v vpogled tudi njihov zdravstveni karton. 

Dolgoro�no uspešno je le tisto hujšanje, ki temelji na spremembi življenjskega sloga in vklju�uje tudi redno 

telesno dejavnost. Fizioterapevt v šoli hujšanja vodi program telesne dejavnosti udeležencev, ki vsebuje redno 

telesno dejavnost ob tedenskih sre�anjih in teste hoje. Pripravi predavanje o telesni dejavnosti pri procesu 

hujšanja z naslednjo vsebino: 

� pomen gibanja za zdravje 

� kontraindikacije za telesno dejavnost in navodila za varno vadbo 

� uravnoteženost vadbe, vrste telesne dejavnosti in doziranje vadbe 

� na�ini ocenjevanja telesne zmogljivosti in ugotavljanje nivoja intenzivnosti vadbe 

� posebnosti telesne aktivnosti pri hujšanju in vzdrževanju telesne teže 

� izpolnjevanje ankete o telesni dejavnosti udeležencev šole 

� pomen vodenja dnevnika telesne dejavnosti 

� na�rtovanje in oblikovanje individualnega programa vadbe ter na�ini za vklju�evanje redne telesne 

dejavnosti v življenjski slog posameznika 

� motivacija za za�etek in vztrajanje pri telesni vadbi 

� vodenje dokumentacije 

Intenzivnost vadbe naj predstavlja 60-70% max. sr�nega utripa, sa se na ta na�in porablja ve�ino kalorij iz 

maš�obnih zalog. Vadba s to intenzivnostjo je varna in ne povzro�a lakote po vadbi. Telesna aktivnost naj bo po 

možnosti vsakodnevna in naj traja od pol do ene ure. Svetujemo predvsem hojo po ravnem, hojo po stopnicah, 

navkreber, razli�ne telesne vaje, razgibana doma�a opravila ter ostale telesne aktivnosti. 

V našem ZD va �asu potekanja delavnice nismo imeli ustreznih prostorov za telesne aktivnosti, zato smo 

nekajkrat rezervirali prostore v bližnjem fitnes centru. Velikokrat pa so izkoristili lepo vreme za hojo po lepi 

okolici, celo na nekaj najbližjih hribov smo se povzpeli. Izkoristili smo tudi bližino pokritega bazena in smo del 

telesne aktivnosti izvedli kar v obliki plavanja. Na ta na�in smo poskušali navdušiti udeležence za razli�ne vrste 

telesne aktivnosti. 

Medicinska sestra vodi ve�ino tedenskih sre�anj in sodeluje pri vseh ostalih aktivnostih .Na uvodnem sre�anju 

vzpostavi prvi stik z udeleženci, predstavi šolo hujšanja, predvsem pa skuša vzbuditi zaupanje in zanimanje pri 

udeležencih. Motivacijo poskuša vzdrževati ves �as šole. Na naslednjih sre�anjih je namen njenih prizadevanj 

posredovanje znanja o dejavnikih tveganja za razvoj bolezni srca in ožilja, o nepravilnem življenjskem slogu, o 

debelosti kot dejavniku tveganja . Govori o zdravi prehrani, uravnoteženi prehranski piramidi, o sestavi 

jedilnikov glede na kalori�ne potrebe posameznika. Predstavi zdrav na�in hujšanja ob upoštevanju vloge 

prehrane, telesne dejavnosti, ovire pri hujšanju, kako ukrotiti lakoto, kako zamenjati nezdravo prehrano z zdravo, 



o pomenu pozitivne samopodobe, o vlogi stresa, kako obvladovati telesno težo, kako ravnati na delovnem mestu 

ter kako spremeniti življenjski slog in kako telesno težo tudi vzdrževati. 

Pomembno je tudi ocenjevanje obstoje�ih navad udeležencev delavnice in vzpodbuditi razmišljanje o spremembi 

življenjskega sloga. Zelo pomembno je vodenje dnevnika prehrane in telesne dejavnosti posameznika, s pomo�jo 

katerega lahko navade ocenimo in naredimo na�rt za spremembe življenjskega sloga. Tudi pogovor z udeleženci 

nam odkrije marsikatero skrivnost in oviro. 

Pomembno je, da skupaj z udeležencem postavimo cilje, saj je le ta bolj motiviran, �e se strinja s cilji. Na 

za�etku postavimo le dva ali tri cilje, ki naj bodo stvarni, �asovno opredeljeni, predvideti moramo ovire. Ves �as 

moramo izražati empatijo in udeležence spodbujati k dosegi cilja. Uporabimo "k bolniku usmerjeni" pristop, 

bolnika podpremo v procesu hujšanja in pri spreminjanja navad, udeležence ves �as spodbujamo in jih 

pohvalimo že pri manjših uspehih. 

Šolo zdravega hujšanja je potrebno dokumentirati. Pri dokumentiranju uporabljamo ve� obrazcev: Vprašalnik o 

življenjskem slogu posameznika, Obrazec-Klini�ni pregled, Obrazec1 - za spremljanje uspešnosti programa, 

Obrazec 2 - za spremljanje uspešnosti programa - prehrana, Vprašalnik o telesni dejavnosti, Anketo o 

samopodobi, ostale delovne liste, dnevnik šole hujšanja-mišljen je zvezek vodje. 

Na sre�anja se je potrebno predhodno pripraviti. Potrebujemo: 

dnevni red sre�anja (glavna tema, doma�a naloga, ostalo) 

� osvežitev znanja o vsebini, ki jo posredujemo 

� priprava gradiva, folij za posamezno predavanje 

� priprava delovnih listov za udeležence, brošur, dokumentacije za beleženje telesne teže, liste prisotnosti 

� priprava prostora 

Na za�etku vsakega sre�anja je priporo�ljivo preveriti razpoloženje udeležencev, to je dobra preventiva pred 

osipom udeležencev. Temu sledi pregled doma�ih nalog. Predstavimo glavno temo sre�anja. Predavanju sledi 

pogovor z udeleženci, izmenjava mnenj, izkušenj. Dolo�imo doma�o nalogo, kontroliramo telesno težo 

udeležencev in podatke dokumentiramo. 

Del vsakega sre�anja je tudi kontrola telesne mase udeležencev in merjenje obsega pasu in evidentiranje 

rezultatov .Medicinska sestra sodeluje tudi pri zdravniških pregledih. Pripravi potrebno dokumentacijo in 

podatke, ki jih potrebuje zdravnik. Energijo in motivacijo sva s kolegico, ki sva vodili dosedanje delavnice 

zdravega hujšanja, �rpali iz zadovoljstva udeležencev in njihovih uspehov pri spreminjanju življenjskih navad, 

predvsem pri spreminjanju prehranjevalnih navad in izboljšanju fizi�ne aktivnosti. Veliko smo se pogovarjali in 

izmenjevali izkušnje. 

Tudi s strani udeležencev šole zdravega hujšanja je bilo kar nekaj dilem. Raz�istiti smo morali, kakšna so 

njihova pri�akovanja, kakšna so njihova stališ�a do debelosti, prepri�anja, izgovori, kakšne so izkušnje s 

hujšanjem od prej, njihovo zdravstveno stanje, stopnja pripravljenosti na spreminjanje navad in njihove 

življenjske okoliš�ine. Na razvoj �ezmerne teže in debelosti vplivajo vsi navedeni dejavniki, ki se od 

posameznika do posameznika razlikujejo.V delavnici posredujemo udeležencem veliko informacij, vendar pa za 

u�inkovito pomo� to ni dovolj. Pristop, ki je obi�ajno u�inkovit je tako imenovan " k bolniku usmerjen pristop". 

Usmerjenost k bolniku vpliva na vzpostavitev zaupanja in nam pomaga, da vsakega udeleženca dobro spoznamo 

in mu zato lahko bolj u�inkovito pomagamo v procesu hujšanja in vzdrževanja telesne teže. 

Rezultati šole hujšanja 

Rezultate šole lahko podamo zaenkrat le opisno, kar se je šola pred nedavnim šele kon�ala. Potekala je po 

predvidenem terminskem planu brez resnejših težav. Udeleženci so spoznali pomen skupinskega dela in 

medsebojnega spodbujanja (v�asih tekmovalnosti). V �asu trajanja šole hujšanja se jim je telesna masa zmanjšala 

za vsaj 5%. Opazna je bila tudi sprememba splošnega telesnega stanja, v veliki meri so sprejeli nov življenjski 

slog. Vsi udeleženci šole hujšanja so se vklju�ili v programu vzdrževanja telesne teže. 

Sklep 

Debelost je tista telesna teža oz. telesna masa, za katero je epidemiološko ugotovljeno pomembno pove�ano 

tveganje za nastop zapletov. Je problem današnjega �asa. Prevalenca debelosti je visoka in še naraš�a. Vzrok 

debelosti je presežek kalori�nega vnosa, klju� za zdravljenje je zmanjševanje kalori�nega vnosa in pove�anje 



potrošnje. �e debelosti ne zdravimo, se z leti pove�uje. Pri ve�ini debelih se pojavijo simptomi depresije in 

anksioznosti. Z debelostjo se vežejo številne bolezni, nevarnejše z androidno obliko debelosti kot z ginoidno. 

Lieratura 

1. Daša Moravec Berger. Epidemiologija koronarne bolezni v Sloveniji. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi 2000; 

7-21. 

2. Jožica Mau�ec-Zakotnik. Kako so se v šestih eltih spremenili dejavniki tveganja za kroni�ne bolezni. 6. 

Krkini rehabilitacijski dnevi 2000; 22-29. 

3. Pavel Poredoš. Globalni preistop k obravnavi bolnikas z ateroskleroti�no boleznijo. 6. Krkini rehabilitacijski 

dnevi; 30-34. 

4. Mateja Bulc. Koronarni bolnik v ambulanti splošne/družinske medicine. 6. Krkini rehabilitacijski dnevi 

2000; 39-46. 

5. Mateja Bulc. Ocenjevanje koronarne ogroženosti v ambulanti splošne/družinske medicine. 6. Krkini 

rehabilitacijski dnevi 2000; 47-51. 

6. Zlatko Fras. Telesna aktivnost – varovalni dejavnik za zdravje srca in žilja. 6. Krkini rehabilitacisjki dnevi 

2000; 81-96. 

7. CINDI Slovenija. Uravnavanje telesne teže: priro�nik za zdravstvene delavce in druge strokovnjake. 

Ljubljana: CINDI Slovenija, 2000 

8. Hoyer Silva. Zdravstvena vzgoja in zdravstvena prosveta. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 1995 

9. CINDI Slovenija. Uravnavanje telesne teže: priro�nik za zdravstvene delavce in druge strokovnjake. 

Ljubljana: CINDI Slovenija, 2000 

10. THE MERCK MANUAL of diagnosis and therapy. 1992; 981-986. 

11. Andreja Kocjan�i�, Franc Mrevlje. Interna medicina. 1998; 538-539. 


Krt-Lah A. Individualna obravnava v okviru zdravstveno-vzgojnih delavnic za odraslo populacijo 

INDIVIDUALNA OBRAVNAVA V OKVIRU ZDRAVSTVENO-VZGOJNIH 

DELAVNIC ZA ODRASLO POPULACIJO 

Andreja Krt-Lah 1 

Uvod 

Primarna preventiva naj bo promocija zdravja. Vsak zdravstveni tim v okviru svojega dela v ambulanti lahko 

bolnike izobražuje in vzpodbuja k zdravemu na�inu življenja, uveljavlja nov na�in razmišljanja, tj. kaj lahko 

bolniki sami naredijo za svoje zdravje. Bolnike moramo spodbujati in jim pomagati, da si poleg dela in drugih 

obveznosti poiš�ejo še dejavnosti, ki jih sproš�ajo in bi jih opravljali z veseljem, saj bi jih sproti polnile z 

energijo. Sekundarna preventiva je zgodnje prepoznavanje tveganega pitja alkoholnih pija�, terciarna pa kratka 

intervencija v okviru osnovnega zdravstva. Zdravnik naj bo posebej pozoren na pivske navade pri bolnikih z 

boleznimi, ki so lahko povezane s pitjem alkohola, npr. ponavljajo�e želod�ne težave, pogosti napadi putike, 

ponavljajo�e poškodbe, ponavljajo�a krajša nejasna bolezenska stanja, depresivnost, »živ�nost«, nespe�nost ipd. 

Spremljati je treba bolnike, ki se znajdejo v posebnih življenjskih situacijah, kot so npr. izguba zaposlitve, 

razveza, smrt v družini (1). 

Zdravnik družinske medicine pri svojem delu z bolniki pripomore, da mladi ne za�nejo kaditi, kadilcem, ki želijo 

prenehati kaditi, pa lahko zagotovi široko podporo in pomo�. Podpira naj nekajenje ter prikazuje pozitivno sliko 

nekadilstva. Bolnikom naj posreduje informacije o škodljivosti kajenja. Raziskave so pokazale, da je svetovanje 

družinskega zdravnika eden od najbolj u�inkovitih ukrepov, da kadilec preneha s svojo razvado.Ves �as je treba 

delovati pozitivno, brez obsojanja bolnikove zasvojenosti in brez jasno izražene agresivnosti. Bolnikom moramo 

pustiti njihovo mnenje glede kajenja, �e pri njem vztrajajo (2). 

Individualno svetovanje za posameznike, ki želijo opustiti kajenje 

Kajenje tobaka je huda odvisnost. Preko 75% odraslih kadilcev bi rado prenehalo kaditi in jih je vsaj 60% to tudi 

že kdaj v življenju poskušalo . V prvem poskusu jih uspe le 20% (2). 

Pripomo�ki pri svetovanju (3): 

� nikotinski žve�ilni gumi 

� knjižica »Ciciban opazuje« 

� zloženka »Opuš�anje kajenja in vzdrževanje telesne teže« 

� zloženka »Kaj mora kadilec vedeti o kajenju« 

� zloženka » Kaj mora kadilka vedeti o kajenju« 

� zloženka »Kako postati in ostati nekadilec« 

� vprašalnik 

1. pogovor: Sistemati�no prepoznavanje kadilcev v ambulanti (15 minut): 

� Pri vsakem obisku sistemati�no vprašajte bolnika o njegovih morebitnih kadilskih navadah oz. o njegovem 

statusu glede uporabe tobaka in to tudi dokumentirajte v karton: število pokajenih cigaret, na�in kajenja in 

morebitne težave, ki so že povezane s kajenjem (npr. poleg podatkov o RR, pulzu, telesni teži, temperaturi 

idr. tudi o kajenju) (3). 

� Povprašajte o morebitnih predhodnih poskusih, da bi prenehal kaditi. 

� S bolnikom se pogovorite o okoliš�inah, ko najve� kadi. 

� Ugotovite bolnikova stališ�a in prepri�anja glede kajenja, brez obsojanja– pristopite pozitivno (3). 

� Bolniku ponudite možnost, da pove svoja razmišljanja in bojazni. 

2. pogovor: Svetovati vsakemu kadilcu, da preneha s kajenjem (15 minut). 

� Nasvet kadilcu naj bi bil: 

jasen – »Mislim, da je pomembno za vas, da prenehate s kajenjem TAKOJ. Pri tem vam bom pomagal s 

svojim znanjem in veš�inami. Prenehati s kajenjem medtem, ko ste bolni, ni dovolj.« 

1 Andreja Krt Lah, dr. med., spec. spl. med., ZZV Kranj, Gosposvetska 12, 4000 Kranj. 



naj ima težo – »Kot vaš zdravnik vam moram povedati, da je prenehanje kajenja najpomembnejša stvar, 

ki jo lahko naredite, da zaš�itite svoje sedanje in bodo�e zdravje.« 

oseben - Kajenje povežite s sedanjo boleznijo ali socialnimi in ekonomskimi stroški uporabe tobaka, 

vplivom kajenja na otroke in ostale v družini (3). 

� Nasvet podkrepite s �imve� informacijami raziskav o škodljivosti kajenja in medicinskimi znanji o vplivu 

kajenja na organske sisteme. 

� Ker si bolnik le redko vse zapomni, mu posredujte tudi pisno gradivo o škodljivosti kajenja. 

3. pogovor: Ocenite kadil�evo željo po prenehanju kajenja (15 minut). 

Vprašajte vsakega kadilca ali kadilko, �e bi želela poskusiti prenehati kaditi. 

1. �e je bolnik pripravljen v tem trenutku prenehati kaditi, mu pri tem pomagajte. S pomo�jo dnevnika 

pokajenih cigaret analizirajte njegov na�ina kajenja, po�utja in doživljanja. Ocenite in preglejte prejšnje 

poskuse prenehanja, kaj mu je pri tem pomagalo, kaj ga je pripeljalo do ponovnega kajenja. Uvedite 

omejevanje kajenja. 

2. �e bi bolnik želel bolj poglobljeno obravnavo ali pa zdravnik misli, da je poglobljena obravnava potrebna, 

ga lahko pošlje k specialistu za odvajanje od kajenja ali skupinsko obravnavo. 

3. �e bolnik jasno izrazi svojo nepripravljenost, da bi opustil kajenje v tem trenutku, poskusite z motivacijsko 

intervencijo (3). 

4. pogovor: Pomo� in podpora bolniku pri pripravi na�rta odvajanja oz. prenehanju kajenja (15 minut). 

Dolo�ite datum prenehanja kajenja – Idealno bi bilo, da bi bil ta datum znotraj dveh tednov, s tem da se upošteva 

tudi bolnikove želje. Predvidite težave in ovire, ki se bodo pojavljale pri prenehanju kajenja, posebej v prvih 

dveh kriti�nih tednih. Povejte bolniku �imve� o abstinen�nih simptomih. Po potrebi svetujte nadomestno 

nikotinsko zdravljenje. 

Bolnik naj obvesti družino, prijatelje in sodelavce o tem, da bo prenehal s kajenjem in prosi za razumevanje in 

pomo�. Drugi kadilci v okolici, posebej �e gre za partnerja, zmanjšajo možnost uspeha. Dobro bi bilo, �e bi 

bolnik dosegel, da bi se tudi ostali odlo�ili za prenehanje ali vsaj spremenili režim kajenja. V doma�em in 

službenem okolju naj bi se �im manj ali pa sploh ne kadilo. Iz svoje okolice naj bolnik odstrani cigarete (3). 

Klju�ni nasvet za uspešno prenehanje kajenja je popolna abstinenca tako cigaret kot alkohola, saj je pitje 

alkohola v veliki meri povezano s ponovitvami. Zelo koristen je seznam okoliš�in, v katerih ga zamika, da bi 

prižgal cigareto. 

5.pogovor: Pregled stanja ( 15 minut). 

1. Bolnik je popolnoma prenehal: Iskreno mu �estitajte! Bolnika vzpodbudite, da vztraja. Pripravite mu 

razpored spremljevalnih kontaktov, osebno ali pa po telefonu. 

Prvi spremljevalni kontakt bi moral biti kmalu po datumu prenehanja kajenja, zaželeno je v prvem tednu. 

Drugi spremljevalni kontakt pa je priporo�ljiv, da bi bil znotraj prvega meseca. Naslednji so glede na 

indikacije. 

Kaj po�eti med spremljevalnimi kontakti: �estitati bolniku ob uspehu. �e je vseeno kaj pokadil, preglejte 

okoliš�ine in mu svetujte, da bi popolnoma prenehal. Recidiv vzemite kot pou�no izkušnjo. Dolo�ite težave 

in predvidite ovire v bodo�e. Ponudite nikotinsko nadomestno terapijo (3). 

2. �e je bolnik zmanjšal število pokajenih cigaret, ga vseeno pohvalite. Ponudite mu nadomestno nikotinsko 

terapijo in svetujte popolno abstinenco. 

Vzpodbudite vse sodelavce v zdravstvenem timu, da podprejo vaše sporo�ilo glede prenehanja kajenja in 

bolnikove poizkuse prenehanja. 

Individualno svetovanje za posameznike za zmanjšanje tveganega 

pitja alkohola 

Pripomo�ki pri svetovanju (3). 

� priro�nik: Svetovanje bolnikom, ki pijejo na tvegan na�in 

� vprašalniki (AUDIT, CAGE… ). 

� karton�ek za dolo�anje koli�ine popitega alkohola 

� opomnik (algoritem). za zdravnike 



� alkotester 

� že natisnjene knjižice za odvisne od alkohola (avtorjev Židanik, Ziherl, Rugelj, Ramovš) (3). 

1. pogovor: Pivske navade, stališ�a in prepri�anja (15 minut). 

Pogovor o pivskih navadah, pogostnosti in koli�ini zaužitih alkoholnih pija�. Vprašajte po priložnostih, ko spije 

ve� alkoholnih pija�. Kakšna stališ�a in prepri�anja ima glede alkohola? Ali kdaj �uti mo�no potrebo po 

alkoholu? Ali se mu je kdaj zgodilo, da potem, ko je za�el piti, ni mogel ve� nehati? Ali potrebuje ve� kozarcev 

kot prej, da doseže enak u�inek? Je kdaj pil navsezgodaj, da se je nehal tresti? (3). 

Glede na pivske navade lo�imo: 

1. Ljudi, ki ne pijejo alkoholnih pija�. 

2. Ljudi, ki pijejo alkoholne pija�e znotraj manj tveganih koli�in: moški do 2 E/dan in do 14 E/teden, ženske 

do 1 E/dan, in do7 E/teden (1E = ena enota alkohola = 2,5 dcl piva = 1 dcl vina = 0,3 dcl žganja). 

3. Tvegano pijejo alkoholne pija�e tisti, ki pijejo alkohol vsak dan, ve� od manj tveganih enot, ali spijejo ob 

eni priložnosti ve� kot 5 E moški, oz. ve� kot 3 E ženske. 

4. Škodljivo pitje alkohola 

5. Sindrom odvisnosti od alkohola 

Ugotovite tudi bolnikova stališ�a in prepri�anja glede alkohola s tehniko empati�nega poslušanja (3). 

2. pogovor: Ocena stanja (15 minut). 

Ali bolnik razmišlja o spremembi pivskih navad in kako pomembno se mu zdi pitje? Posredujte mu �imbolj 

obsežne informacije o u�inkih alkohola na organizem. Skupaj s bolnikom ocenite trenutno stanje. Pri škodljivem 

pitju je v pomo� iskanje povezave med uživanjem alkohola in aktualnimi težavami. Pogovorite se o dobrih in 

slabih straneh uživanja alkoholnih pija� ter opozorite na možne ovire ob morebitnem zmanjšanju pitja (3). 

Interveniramo razli�no glede na to, kako se bolnik odlo�i, da bo spremenil svoje pivske navade: 

1. �e je v fazi akcije, ponudimo pomo� v iskanju možnih na�inov omejevanja pitja. 

2. �e je v kontemplacijski fazi (še razmišlja).: motivacija in nasvet za zapisovanje popite koli�ine, priložnosti 

in po�utja ob pitju (»pivski dnevnik«). 

3. �e je odvisen od alkohola: 

� motivacija za napotitev na zdravljenje, 

� seznanitev z razli�nimi možnostmi za zdravljenje, 

� motivacija za pritegnitev družine. 

4. �e je odklonilen: laboratorijski testi, predlog abstinence do naslednjega pogovora in dodatna literatura (3). 

3. pogovor: Analiza pivskega dnevnika in spremljanje in ocena sprememb (15 minut). 

Analiziramo pivski dnevnik, naredimo izbor na�inov omejevanja pitja, z na�rtom premagovanja ovir. 

�e je bolnik 

1. v fazi akcije, ocenimo omejitve pitja, se pogovorimo o uspehu in/ali o težavah v zvezi s tem; postavimo 

nove in prilagojene cilje; 

2. v fazi kontemplacije, analizirajmo pivski dnevnik, po�utje in doživljanje. Poiš�ite možne na�ine omejevanja 

pitja; 

3. odvisen od alkohola in uspe ambulantno spremeniti pivske navade: analiziramo abstinenco in zdravstveno 

po�utje, ponudimo pomo� in oporo. Poudarimo morebitne pozitivne spremembe doma in v službi. Pri 

odvisnih od alkohola je zelo važna pritegnitev družine (3). 

4. pogovor: Spremljanje sprememb (15 minut). 

�e je bolnik 

1. v bivši kontemplacijski fazi, ocenimo omejitve pitja, se pogovorimo o uspehu in/ali o težavah ter postavimo 

nove, prilagojene cilje; 

2. v fazi akcije, spremljajmo spremembe; motiviramo za vzdrževanje in kontroliramo laboratorijske teste; 

3. v fazi odvisnosti od alkohola, ga motiviramo za zdravljenje pri specialistu in raziš�emo ovire 

5. pogovor: Ponovna ocena stanja (15 minut). 

1. �estitamo bolniku, ki je abstiniral in naredimo na�rt spremljanja. 

2. �e je bolnik omejil alkohol, ga pohvalimo za uspeh pri omejevanju, ocenimo omejitve, in se 

pogovorimo o možnih ovirah. Svetujemo abstinenco. Ocenimo, kakšen napredek smo dosegli, in 

naredimo na�rt za prihodnje obdobje. 

3. �e ni bilo napredka, vztrajamo z nadaljnjim pojasnjevanjem in motivacijo. 



Sklep 

Naj predstavim, svoje videnje »razvad« in nakažem rešitev v naslednji sliki: 

LITERATURA 

•�USTVENO 

REŠEVANJE 

STRESA 

lo�i med 

razli�nimi �ustvi 

•“ZDRAVI” �ustva s pomo�jo 

razli�nih kemi�nih snovi, ki 

skušajo ustvariti ob�utek 

sre�e in radosti 

•Zanika vsa �ustva povezana 

s stresom 

•PROBLEMSKO 

REŠEVANJE 

STRESA 

ve za vzrok 

svojega �ustva 

•opredeli problem 

•kreira vse možne rešitve 

problema in njihove posledice 

•izbere najboljšo možnost 

•naredi na�rt 

•AKCIJA 

1. Kolšek M. Prepre�evanje �ezmernega pitja alkohola v splošni/družinski medicini. In: Švab I. Preventiva v 

splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1996. 26-35. 

2. �akš T. Preventiva kajenja v splošni medicini. In: Švab I. Preventiva v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija 

za splošno medicino SZD, 1996. 7-24. 

3. Ministrstvo za zdravje. Zdravstveno vzgojni programi v okviru nacionalnega programa izvajanja preventive 

v osnovnem zdravstvu/ družinski medicini 2002. 


Povšnar E. Zdravstvenovzgojne delavnice – opuš�anje kajenja 

ZDRAVSTVENO VZGOJNE DELAVNICE - OPUŠ�ANJE KAJENJA 

Erika Povšnar 1 

Uvod 

Ko sta Kolumbova mornarja Rodrigo de Jerez in Luis Tores oktobra leta 1492 opazovala domorodce 

na Kubi, kako so prižigali posušene liste rastline (cohobba) in njen dim vlekli vase po cev�ici (tabaco), 

si verjetno nista predstavljala, da bo kajenje postalo ena najbolj množi�nih razvad in odvisnosti med 

zlorabami kemi�nih substanc za omamo zavesti sodobnega �loveštva. 

Kajenje ni naravna, pa� pa škodljiva, umetna potreba �loveka. Prve izkušnje s cigareto �lovek dobi 

relativno zgodaj; pri enajstih letih in tudi prej mladi že za�no posegati po cigareti. Tobak je substanca, 

ki po�asi pokaže svoj pravi ubijalski obraz z vsemi zdravstvenimi, socialnimi, duševnimi in vedenjskimi 

spremembami in komplikacijami. Preko navade in razvade se (lahko) razvije odvisnost. Mednarodna 

klasifikacija bolezni kajenje uvrš�a med bolezni odvisnosti (MKB 10: F 17.2 - sindrom odvisnosti zaradi 

uživanja tobaka). Zaradi kajenja letno umre približno 3000 Slovencev, zato se tobak upravi�eno 

uvrš�a v skupino (legalnih) drog. Nikotin je »težka« droga; v možgane pride dvakrat hitreje kot heroin. 

Povzro�a ve�jo odvisnost kot heroin, kokain, alkohol, kofein in marihuana. 

Od leta 1978 se delež kadilcev v Sloveniji zmanjšuje (l. 2000 je kadilo približno 25 % Slovencev), 

vendar pa upad kajenja pripisujejo predvsem opuš�anju kajenja (med mladimi kajenje naraš�a). 

Izkušnje kažejo, da 2/3 kadilcev želi opustiti kajenje. Ve�ina te razvade ne more opustiti brez ustrezne 

pomo�i in podpore. Ustrezneje bomo ukrepali, �e poznamo proces oz. stopnje spreminjanja preko 

katerih ljudje zamenjujejo navade »odvisnosti«. Model sta prva razvila Prochaska in DiClemente 

(1986). Stopnje si cikli�no sledijo od tiste, ko �lovek nima interesa za kakršnokoli spremembo, preko 

razmišljanja in priprave na spremembo, do izvedbe in vztrajanja na spremembi ali recidivu. Naše 

intervencije so odvisne od stopnje v kateri se posameznik nahaja. 

Obstaja veliko število razli�nih na�inov, metod in tehnik posredovanja pri opuš�anju kajenja od 

psiholoških (vedenjska PT, skupinska, individualna, komercialne – hipnoza…) do farmakoloških 

(nikotinski nadomestki, Bupropion, antagonisti…). 

Nacionalni inštitut za raka v ZDA svetuje »Na�rt ukrepov 4A«, ki vsebuje bistvene poteze 

individualnega svetovanja: 

– vprašajte ljudi (bolnike) ob vsaki priložnosti o njihovih kadilskih navadah (ASK) 

– svetujte vsem kadilcem, da prenehajo kaditi (ADVISE) 

– pomagajte jim, da prenehajo kaditi (AID) 

– spremljajte nekdanjega kadilca (ARRANGE). 

Pri obravnavi opuš�anja kajenja so se dobro obnesle skupinske metode. Ena od teh so tudi delavnice 

»Da, opuš�am kajenje« (modifikacija kanadskega programa). Namenjene so skupinam do 15 oseb, 

obsegajo šest sre�anj. Med prvimi petimi sre�anji je razmik teden dni, zadnje sre�anje je po 14dnevnem 

premoru. Udeleženci prenehajo kaditi na tretjem sre�anju skupine. Cilji delavnic so: 

pomagati udeležencem, da bi spoznali zakaj kadijo in ob kakšni priložnosti si cigarete najbolj želijo, 

nau�iti jih novih na�inov in možnosti s katerimi bi se lahko osvobodili zasvojenosti, razviti medsebojno 

pomo� in omogo�iti skupinsko pomo� pri opuš�anju kajenja. 

Naše prve izkušnje 

V prvi polovici leta 2002 smo v ZD Kranj izvedli tri delavnice »Da, opuš�am kajenje«. Vabljenih je bilo 

68 kandidatov, delavnic se je udeležilo 39 (57 %) kandidatov. 28 (72 %) je bilo moških, 11 (28 %) 

žensk. Starostna struktura udeležencev je bila od 25 – 65 let (povpre�na starost 47 let) Program je 

pred�asno zaklju�ilo sedem udeležencev. 

1 Erika Povšnar, univ. dipl. ped. – andragog, ZD Kranj, Gosposvetksa 10, 4000 Kranj. 


Povšnar E. Zdravstvenovzgojne delavnice – opuš�anje kajenja 

Udeleženci so imeli za seboj 10 – 40 let aktivnega kajenja (do 10 let je kadilo 2,5 %, do 20 let 17,5 %, 

do 30 let 27,5, do 40 let 50 % in nad 40 let 2,5 % udeležencev). Povpre�no so pokadili moški 32 

cigaret dnevno (od 10 – 60cig) in ženske 20 cigaret dnevno (od 10 do 40 cigaret). 

Za 25 % udeležencev je bilo sodelovanje v skupini prvi poskus opuš�anja kajenja, 47 % je pred tem 

že enkrat poskušali opustiti kajenje, 28 % ima za seboj ve� poskusov opuš�anja kajenja. 

V �asu poteka skupine smo poskušali poiskati odgovore na nekatera vprašanja. Povprašali smo jih 

zakaj želijo prenehati kaditi? Zdale� najpogostejši odgovor je bil – zaradi zdravja (3/4 udeležencev). 

Bistveno manj so navajali druge razloge – opustiti suženjsko razvado, izboljšati finan�no stanje, zaradi 

priporo�ila zdravstvenega delavca, na željo partnerja, zaradi cigaretnega smradu. 

Vprašali smo jih tudi kakšna so njihova pri�akovanja. Dobra polovica udeležencev je pri�akovala, da 

bo popolnoma opustila kajenje, dobra tretjina pomo� in podporo pri opuš�anju kajenja, ostali so želeli 

zmanjšati število pokajenih cigaret. 

In kakšni so bili dejanski rezultati po zaklju�ku posameznih delavnic? 

Kaditi je prenehalo 26 udeležencev (67 %); 6 (15 %) udeležencev je zmanjšalo število pokajeni 

cigaret, 7 udeležencev (18 %) je pokadilo enako število cigaret (v rezultatih so zajeti vsi udeleženci, 

tudi tisti, ki so skupino zapustili pred�asno). 

Po treh mesecih je še vedno vztrajalo brez kajenja 13 udeležencev (33 %), 13 (33 %) je kadilo manjše 

število cigaret, 10 (26 %) kadi enako ali celo ve�, za 3 udeležence (8 %) ni podatka. 

Najpogostejše težave, ki so jih navajali udeleženci v �asu poteka delavnic so bile poleg klasi�nih 

abstinen�nih simptomov še težave kam z rokami, pitje kave brez cigarete, prenehanje pitja alkohola 

(kar nekaj udeležencev je imelo probleme zaradi (vsaj) prekomernega uživanja alkohola), 

pomanjkanje užitka, kako premagati stres, ali in kako povedati doma�im, znancem, sodelavcem, da 

opuš�ajo kajenje. 

V delavnicah je bil udeležencem najbolj vše� odkrit pogovor, sproš�eno vzdušje, ob�utek, da »niso 

sami«, pomo� ostalih �lanov skupine, spoznanje, da niso »mu�enci«, uvid, da je možno vztrajati pri 

odlo�itvi, sistemati�en na�in dela. 

Kaj jim ni bilo vše�? Navajali so, da je bilo premalo �asa namenjenemu posameznemu sre�anju in 

celotnemu programu, prevelika skupina, preve� pogovora o cigaretah in kajenju, nekatere je motila 

neodlo�enost posameznikov, da opustijo kajenje, pogrešali so ob�utek zadovoljstva po prenehanju 

kajenja. 

Na vprašanje �esa so se nau�ili so bili odgovori slede�i: obvladovati željo po cigaretah, vztrajnosti in 

trdnosti, spoznali so, da »se da živeti tudi brez cigarete«, pozitivnega razmišljanja, umirjanja in 

sproš�anja, poslušati druge, strpnosti. Ocenili so, da je bilo premalo izkušenj tistih, ki so že prenehali 

kaditi, pogovora med �lani skupine, �asa, teorije, sproš�anja. 

Sklep 

Tako kot pri ostalih odvisnostih se je tudi pri opuš�anju kajenja v naših skupinah pokazala 

pomembnost motivacije in celostnega pristopa k problemu. Psihološka abstinen�na kriza se je 

izkazala za mnogo težjo in dolgotrajnejšo od telesnih znakov opuš�anja kajenja. Mnogo težje je 

zapolniti �ustveno praznino, spremeniti vedenje (kam z rokami, kako zavrniti ponujeno cigareto …), 

kot pa premagati telesne znake zasvojenosti. Kajenje je vtkano v »vsako poro« �lovekovega življenja, 

je problem �loveka v vseh njegovih razsežnostih telesni, duševni, duhovni, medosebni (že podpora 

doma�ih, bližnjih se je izkazala zelo pomembna). Samo na intelektualni in medicinski komponenti 

zasvojenosti je težko dose�i zastavljeni cilj.

IV. Fajdigovi dnevi KRONIýNA BOLEýINA, SLADKORNA BOLEZEN ...

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?