9 - Федеральный справочник

Сергей Гиляревскийстарший научный сотрудник отделениянеотложной кардиологиидля больных инфарктом миокардаНаучно-исследовательскогоинститута скорой помощи имениН.В. Склифосовского Департаментаздравоохранения г. Москвы, профессоркафедры клинической фармакологиии терапии РМАПО, д.м.н.Улучшение прогнозаза счет воздействияна ренин-ангиотензиновуюсистему: ждать ли новостей?Доказательная медицина (англ. evidencebasedmedicine – медицина, основаннаяна доказательствах) – подход к медицинскойпрактике, при котором решения о применениипрофилактических, диагностическихи лечебных вмешательств принимаютсяисходя из имеющихся доказательств их эффективностии безопасности.Evidence Based Medicine Working Group, 1993Практика, основанная на принципах доказательноймедицины, подразумевает сознательное,точное и разумное использованиенаиболее веских доказательствэффективности при выборе тактики леченияконкретного больного. Практика доказательноймедицины подразумевает сочетаниеклинического опыта врача с поискоми применением наиболее обоснованных доказательствэффективности тактики лечения,при которых учитывают мнения и предпочтениясамого больного.Способность к выбору наиболее сильныхдоказательств эффективности определенноговмешательства в конкретной клиническойситуации становится неотъемлемой частьюврачебной культуры, которая играет неменьшую роль в обеспечении успешной врачебнойдеятельности, чем владение навыкамифизикального обследования больногои трактовки результатов инструментальныхи лабораторных методов обследования.Трудность современного этапа развитиядоказательной кардиологии, и особенноее части, касающейся тактики примененияингибиторов ангиотензин-превращающегофермента (АПФ) и блокаторов рецепторовангиотензина II (БРА), определяетсябольшим числом доказанных фактов.В такой ситуации трудно ориентироватьсяв большом количестве сведений, а следовательно,быстро оценивать имеющуюсядоказательную информацию с целью выбораоптимальной терапии в конкретнойклинической ситуации.В то же время очевидно, что в настоящеевремя практикующему врачу необходимоиметь достаточно полное представлениене об отдельных фактах, подтверждающихэффективность применения того или иноговмешательства, но обо всей структуредоказательных основ лечения того илииного заболевания, в том числе и с помощьюприменения ингибиторов АПФ и БРА.В противном случае мнением врача будетлегко манипулировать, что не позволитему в полной мере осуществлять практику,основанную на доказательствах. Поэтомув очередной раз обратимся к доказательнымосновам применения ингибиторовАПФ и БРА.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОТЕНЗИНА II ДЛя ПРОФИЛАКТИКИОСЛОжНЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛьНЫХ С ВЫСОКИМРИСКОМ ИХ РАЗВИТИя, НО В ОТСУТСТВИЕСИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИЛЕВОГО жЕЛУДОЧКА, яВНЫХКЛИНИЧЕСКИХ ПРОяВЛЕНИЙСЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИИ АРТЕРИАЛьНОЙ ГИПЕРТОНИИИмеются данные о том, что активация ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы(РААС) играет важную роль в развитиизаболеваний сердца и сосудов, а подавлениеактивности и/или блокада такой системыприводят к снижению частоты развитияосложнений сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ) и смертности от них. Обоснованностьвоздействия на РААС с цельюпрофилактики осложнений ССЗ у больныхс высоким риском их развития даже в отсутствиеартериальной гипертонии (АГ)или сердечной недостаточности (СН)/сниженнойсистолической функции левого желудочкаопирается на результаты несколькихкрупных РКИ ингибиторов БРА, средикоторых наибольшее значение для доказательнойкардиологии имеют исследования:HOPE (Heart Outcomes PreventionEvaluation), EuroPA (The EURopeantrial On reduction of cardiac events withPerindopril in stable coronary Artery disease),CAMELOT (Comparison of AMiodipine vsEnalapril to Limit Occurrences of Thrombosis),PEACE (Prevention of Events withAngiotensin Converting Enzyme inhibition),ONTARGET (ONgoing Telmisartan Aloneand in combination with Ramipril GlobalEndpoint Trial) и TRANSCEND (TelmisartanRandomised AssessmeNt Study in aCEiNtolerant subjects with cardiovascularDisease).Хотя результаты исследования IMAGINE(Ischemia Management with Accupril postbypassGraft via Inhibition of the coNvertingEnzyme) не имеют такого значения для определениятактики применения ингибиторовАПФ у больных с ишемическойболезнью сердца (ИБС) в целом, они представляютсяважными для определения подходовк использованию ингибиторов АПФу больных, перенесших коронарное шунтирование.Тем не менее сложившееся представлениео тактике воздействия на РААСпродолжает изменяться в связи с появлениемновых данных. Более того, пока точноне установлено, в какой степени выбороптимальной тактики блокады и/илиподавления активности РААС определяетсяхарактером ССЗ. Кроме того, несмотряна интенсивное изучение РААС в ходе выполнениядоклинических и клиническихисследований, отсутствует полное представлениео последствиях активации РААСи оптимальных подходах к предупреждениюэтих последствий.Результаты исследования НОРЕ и EUROPAсвидетельствовали об эффективности примененияингибиторов АПФ рамиприла и периндоприласоответственно для сниженияриска развития осложнений ССЗ у больныхс относительно высоким риском развитияосложнений сосудистых заболеваний, нов отсутствие клинических проявлений СН.В то же время в ходе выполнения исследованийPEACE (Prevention of Events withAngiotensin Converting Enzyme inhibition)и QUIET (The QUinapril Ischemic Event Trial)не удалось подтвердить гипотезу об эффективностивоздействия трандолаприлаи квинаприла на риск развития тяжелых ос-6 0 к а р д и о л о г и я