9 - Федеральный справочник

Валерий Кухарчукруководитель отделаатеросклероза Институтаклинической кардиологии ФГБУ“Российский кардиологическийнаучно-производственныйкомплекс” Минздрава России,д.м.н., профессорСовременныеаспекты диагностикии коррекции нарушенийлипидного обменаСо времени выхода в свет IV выпускаиздания национальных рекомендаций“Диагностика и коррекция нарушенийлипидного обмена с целью профилактикии лечения атеросклероза” прошло три года.за этот период наметилась тенденция к снижениюсмертности от сердечно-сосудистыхзаболеваний (ССз) в нашей стране. Однако поэтому показателю Россия существенно отстаетот развитых стран мирового сообщества.В 2011 году были опубликованы Европейскиерекомендации по коррекции нарушенийлипидного обмена, подготовленные экспертамиЕвропейского общества кардиологов(European Society of Cardiology, ESC) и Европейскогообщества атеросклероза (EuropeanAtherosclerosis Society). В данных советах нашлиотражение последние достижения, полученныев области профилактики, диагностикии терапии атеросклероза. Прежде всего,принципиально изменилась оценка категорийриска. В новом варианте рекомендацийсущественно расширился диапазон шкалыSCorE. Впервые в нее введен параметр уровняхолестерина липопротеидов высокой плотности(ХС-ЛПВП), что дает возможность точнееоценить риск ССз. Существенное местов Европейских рекомендациях отведено дополнительнымметодам обследования, позволяющимвыявить атеросклероз на раннихстадиях его появления. Речь идет о методахультразвукового дуплексного сканированиясонных артерий и мультиспиральной компьютернойтомо графии (МСКТ) для оценки кальцинозакоронарных артерий. Сегодня во многихведущих клиниках западной Европы и СШав качестве маркеров сердечно-сосудистогориска определяют уровни высокочувствительногоС-реактивного белка (вч СРБ), липопротеид-ассоциированнойфосфолипазыа2 (Лп ФЛа-2), апобелков (апо) а-1 и В-100,липопротеид(а) (Лп(а)). Естественно, что в рекомендацияхважное место уделяется терапиидислипидемии. ингибиторы гидроксиметил-глютарил-коэнзим-а-редуктазы(статины)в большинстве случаев остаются препаратамивыбора для нормализации липидного обменаи достижения целевого уровня атерогенногохолестерина липопротеидов низкой плотности(ХС-ЛПнП). Фибраты, никотиновая кислота,омега-3-полиненасыщенные жирные кислотыприменяются главным образом больнымис гипертриглицеридемией и сниженным уровнемХС-ЛПВП. Важное внимание в рекомендацияхуделяется коррекции нарушений липидногообмена у различных категорий пациентов.Все вышеизложенное послужило основаниемдля пересмотра отечественных рекомендаций,которые были подготовленыэкспертами Российского кардиологическогообщества, национального общества поизучению атеросклероза и Российского обществакардиосоматической реабилитациии вторичной профилактики.ФАКТОРЫ РИСКАизвестно, что основными факторами рискаразвития атеросклероза и его осложненийявляются возраст, пол, гиперхолестеринемия,артериальная гипертония, избыточныйвес, курение, низкая физическая активность,сахарный диабет второго типа (СД II). Врачуважно не только выявить наличие факторовриска, но и оценить значимость каждогоиз них. Для лиц без клинических проявленийсердечно-сосудистых заболеваний риск летальногоисхода в течение ближайших 10 летрассчитывается по шкале SCorE (SystemicCoronary risk Evaluation) (рис. 1). Шкала служиттакже полезным инструментом для определениякатегории риска пациента.В европейских странах и в России, в соответствиис последними рекомендациями,принято выделять четыре категории рискаразвития и прогрессирования ССз: оченьвысокий, высокий, умеренный и низкий.К категории очень высокого риска относятсяпациенты:а) с наличием ССз, подтвержденных инструментальнымиметодами обследования,с наличием в анамнезе инфаркта миокарда,других проявлений острого коронарногосиндрома (ОКС), мозгового инсульта, перенесенныхвмешательств на коронарных артериях,аорте и периферических артериях;б) страдающие СД 2-го типа или СД 1-готипа с повреждением органов-мишенейи микроальбуминурией;в) с умеренными или тяжелыми хроническимизаболеваниями почек (скоростьклубочковой фильтрации (СКФ)< 60 мл/мин/1,73 кв. м);г) с 10-летним риском по шкале SCorE ≥ 10%.К категории высокого риска относятсяпациенты хотя бы с одним выраженнымфактором риска, например с гиперхолестеринемией,или с высокой аг, или же с рискомпо шкале SCorE ≥ 5 и < 10%.К категории умеренного риска относятсяпациенты с риском сердечно-сосудистыхосложнений по шкале SCorE ≥ 1 и < 5%. Приоценке риска в этой группе необходимо учитыватьтакие факторы, как преждевременноеразвитие ССз в семье пациента, абдоминальныйтип ожирения, низкий уровень физическойактивности, низкий уровень ХС-ЛПВП, повышенныеуровни триглицеридов (Тг), вч CРБ,Лп(а), апо B, что позволяет более точно охарактеризоватьстепень риска, так как частов этой группе уровень риска недооценивается.К категории низкого риска относятся пациентыс риском развития сердечно-сосудистыхзаболеваний по шкале SCorE < 1%.Это, как правило, лица молодого возраста безотягощенной наследственности, в большинствеслучаев не нуждающиеся в проведенииспециальных дополнительных осмотров.Для более точной оценки риска рекомендуетсяпровести дополнительные биохимическиеобследования. Если при первичномобследовании выявлены повышенные цифрыобщего холестерина (ОХС), необходимооценить картину развернутого липидногопрофиля, который включает в себя определениеОХС, Тг, липопротеидов низкой и высокойплотности и Лп(а). Это позволит получитьпредставление о типе гиперлипидемииу конкретного больного.нередко встречаются ситуации, когда приформально нормальных значениях липидныхпараметров у пациента налицо признаки атеросклероза,что ставит врача в затруднениепри определении категории риска и выработкерациональной терапевтической тактики.низкий уровень ХС-ЛПВП – одна из такихпроблем. Сегодня в рекомендациях ЕSC и ЕASуровень ХС-ЛПВП добавлен в шкалу SCorE, что6 6 К А Р Д И О Л О Г И я