9 - Федеральный справочник

ложнений ССЗ у больных с менее высокимриском их развития.Некоторые сомнения по поводу обоснованностиприменения ингибиторовАПФ у всех больных с риском развитияосложнений ССЗ, соответствующим таковомуу больных, включенных в исследованияНОРЕ и EuroPA, объясняли неопределенностьюв ответе на вопрос о том,в какой степени эффективность приемарамиприла и периндоприла была обусловленаих влиянием на уровень АД. Темне менее имеется достаточно много данных,полученных как в ходе доклинических,так и клинических исследований, которыесвидетельствуют о положительномвлиянии приема ингибиторов АПФ на состояниесердца и сосудов.Следует отметить, что в июле 2009 годачлены консультативной группы Foodand Drug Administration – FDA (АдминистрацияСША по контролю за качеством пищевыхпродуктов и лекарственных препаратов)единогласно приняли решениепротив расширения показаний к применениюБРА телмисартана для сниженияриска развития осложнений ССЗ у больныхс высоким риском их развития. Однакоэксперты допустили использованиетелмисартана как препарата второго рядау больных 55 лет и старше с высоким рискомразвития осложнений ССЗ, которыене переносят ингибиторы АПФ, рассматриваемыев такой ситуации как препаратыпервого ряда. Следует отметить, чтоголосование за такое решение не былоединогласным. По мнению председателяконсультативной группы R. Harrington, высказанномув интервью журналистам, принятиерешения было непростым, учитывая,что в ходе исследования ONTARGET подтвердиласьосновная гипотеза о том, чтоу больных с ССЗ или сахарным диабетом(СД) в отсутствие СН для профилактикиосложнений сосудистых заболеваний применениеБРА телмисартана по 80 мг/сутне менее эффективно, чем прием ингибитораАПФ рамиприла по 10 мг/сут, а такжео том, что сочетанное применение двухпрепаратов окажется более эффективнымпо сравнению с изолированным приемомрамиприла. Тем не менее, по мнению экспертов,несмотря на то что в ходе исследованияONTARGET эффективность применениятелмисартана оказалась не ниже,чем ингибитора АПФ рамиприла у больныхс сосудистыми заболеваниями или СД приналичии высокого риска развития осложненийССЗ, пока нет однозначного ответана вопрос о том, действительно ли применениетелмисартана так же эффективно,как и ингибитора АПФ рамиприла.ДОКАЗАТЕЛьНЫЕ ОСНОВЫПРИМЕНЕНИя ИНГИБИТОРОВАНГИОТЕНЗИН-ПРЕВРАщающегоФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРОВ РЕЦЕПТОРОВАНГИОТЕНЗИНА II ПРИ ЛЕЧЕНИИАРТЕРИАЛьНОЙ ГИПЕРТОНИИТеоретические основы применения ингибиторовАПФ и БРА при лечении артериальнойгипертонии (АГ) включают результатынескольких крупных РКИ, средикоторых наибольшее значение для доказательнойкардиологии имеют исследования:ALLHAT (Antihypertensive and LipidLoweringtreatment to prevent Heart Attack Trial),ASCOT-BPLA (AngloScandinavian CardiacOutcomes Trial – Blood Pressure LoweringArm), LIFE (cardiovascular morbidityand mortality in the Losartan InterventionFor Endpoint reduction in hypertensionstudy), VALUE (Valsartan AntihypertensiveLongterm Use Evaluation), CAPPP (CAPtoprilPrevention Project), SCOPE (Studyon COgnition and Prognosis in the Elderly)и ANBP 2 (Second Australian National BloodPressure study).Ни в одном из этих исследований в группетерапии ингибитором АПФ или БРА исследуемыйпрепарат не применялся в видемонотерапии у всех больных. Напротив,у большинства больных он использовалсяв сочетании с другими антигипертензивнымисредствами, так что правильнее говоритьне об оценке эффективности приема определенногоингибитора АПФ или БРА, а обоценке эффективности тактики, основаннойна применении определенного препарата.Более того, в ходе выполнения исследованияASCOT-BPLA терапию начиналис приема антагониста кальция амлодипина,а в случае недостаточного эффекта к лечениюдобавляли периндоприл. Тем не менеев ходе выполнения исследования в соответствиис рандомизированным распределениемв группы в среднем 50% больныхполучали комбинированную терапию амлодипиноми периндоприлом (в том числев сочетании с другими гипотензивнымипрепаратами) и 55% – комбинированное лечениеатенололом и бендрофлуметиазидом(в том числе в сочетании с другими гипотензивнымипрепаратами). Так что вполнеобоснованно считать, что в ходе выполненияисследования ASCOT-BPLA сравниваливлияние сочетанного применения амлодипинаи периндоприла с сочетанной терапиейβ-блокатором и тиазидным диуретикомна частоту развития несмертельного инфарктамиокарда (ИМ) и смертность от ишемическойболезни сердца.Очевидно, что с точки зрения современногознания критический анализ ранее выполненныхисследований выполнить не тактрудно. Но, по-видимому, правильнее позитивнооценивать ту роль каждого крупногоисследования, которую оно сыграло в развитиидоказательной кардиологии дажев тех случаях, когда основная гипотеза исследованияне была подтверждена. Тем неменее нельзя не отметить ряд методическихнедостатков исследований, представленныхв этом разделе. В частности, в исследованиеALLHAT было включено почти 30% больныхнегроидной расы, у которых, как известно,антигипертензивная эффективность примененияингибиторов АПФ уступает аналогичнойэффективности диуретиков. Крометого, в отсутствие достаточного гипотензивногоэффекта от применения исследуемогопрепарата в исследовании ALLHAT к лечениюдобавляли атенолол: как известно, присочетании диуретика с β-блокатором гипотензивныйэффект усиливается, в то времякак при сочетанном приеме ингибитораАПФ и β-блокатора этого не происходит.Трудности в интерпретации результатов исследованияСАРРР связаны с тем, что в группестандартной терапии уровень артериальногодавления (АД) до начала исследованиябыл ниже, чем в группе применения каптоприла.Точно так же определенная трактовкарезультатов исследования VALUE невозможнаиз-за того, что в ходе выполнения исследования,особенно в течение первых шестимесяцев, уровень АД был статистически значимониже в группе амлодипина, чем в группевалсартана.История доказательной кардиологиисложилась так, как она сложилась. Поэтомуисходя из данных, полученных в ходе выполнениякрупных РКИ, невозможно получитьответы на многие вопросы, независимо отприменяемого типа ретроспективного анализаданных. Невозможно однозначно ответитьна вопрос, чем обусловлено получениеопределенных результатов клиническихиспытаний: характеристиками применяемоголекарственного препарата или особенностямиклинического испытания. Однакоочевидно: чем бы ни были обусловлены доказательстваэффективности препарата, полученныев ходе РКИ, именно они в настоящеевремя определяют обоснованность егопрактического применения у больных, которыепо своим характеристикам соответствуютхарактеристикам участников клиническогоисследования.В соответствии с клиническими рекомендациямиЕвропейского общества кардиологовингибиторы АПФ можно использовать какпрепараты первого ряда при лечении неосложненнойАГ, но также целесообразно применятьих при лечении АГ у больных с различнымисопутствующими заболеваниями и/илипоражениями органов-мишеней, включая са-С О В Р Е М Е Н Н Ы Е М Е Д И Ц И Н С К И Е Т Е Х Н О Л О Г И И . н о я б р ь 2 0 1 261