KOAH Bülteni 2017 Sayı 1

PULMONER FİBROZİS İLE KOMBİNE AMFİZEM
Doç. Dr. Gazi Gülbaş
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
İdiopatik pulmoner fibrozisin (İPF) amfizem ile birlikte olduğu hastalık tablosu Pulmoner
Fibrozis ile Kombine Amfizem (Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema, CPFE)
olarak tanımlanır. Üst loblarda amfizem, alt loblarda ise histopatolojik ve/veya radyolojik
olağan intertisyel pnömoni (UIP) paterni hakimdir.
İlk defa 1974’de Auerbach ve arkadaşları tarafından sigara içicilerin otopsilerinde
histopatolojik olarak amfizem ve pulmoner fibrozis birlikteliği tanımlanmıştır. 1990’da
Wiggins ve arkadaşları bilgisayarlı tomografide her iki antitenin kombinasyonunu
tanımlamakla kalmamış düşük difüzyon kapasitesi ve korunmuş akciğer hacimleri ile
karakterize olduğunu tespit etmişlerdir. İlk defa 2005 yılında Cottin tarafından ağır sigara
içiciliği, egzersiz hipoksemisi, üst loblarda amfizem ile alt loblarda fibrozis, beklenmedik bir
şekilde normalin altında akciğer hacimleri ve difüzyon kapasitesinde ciddi düşüş ile
karakterize bir sendrom olarak tanımlanmıştır.
CPFE’in karakteristik özelliği solunum fonksiyonları ve akciğer hacimleri nispeten
korunurken, gaz değişiminin ciddi düzeyde bozulmuş olmasıdır. Tek başına pulmoner fibrozis
veya amfizemle karşılaştırıldığında daha sık ve şiddetli pulmoner hipertansiyona (PHT) (%
47-90) ve akciğer kanserine (% 35.8-46.8) yol açar (Tablo-1). Tek başına KOAH hastalarıyla
karşılaştırıldığında prognozu oldukça kötüdür.
Şekil-1:Pulmoner Fibrozis ile Kombine Amfizem (CPFE)
Pulmoner
Fibrozis
CPFE
Amfizem

Epidemiyoloji
CPFE son yıllarda giderek artan oranda bilinen bir hastalıktır. Ancak CPFE prevalansı tam
olarak bilinmemektedir. KOAH hastaların % 30’unda amfizem İPF ile komplikedir. İPF’li
hastalarda CPFE % 8 - % 51 arasında değişen oranlarda bulunmuştur. Öte yandan amfizemli
hastalarda HRCT ile İPF tespit edilen hastaların oranının % 4.4-8 olduğu tespit edilmiştir.
En sık 60 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür. Pek çok çalışmada erkek baskın olması
cinsiyetin bir risk olmasından ziyade erkek hastaların daha fazla risk faktörlerine maruz
kalmasından kaynaklanabilir. Ağır sigara öyküsü (genellikle 40 paket-yılın üzerinde) ile
karakterizedir.
Patogenez
Her iki antitenin bir arada yer almasına yol açan mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır.
Hatta her iki hastalığın birbirinden bağımsız bir şekilde bir arada bulunup bulunmadığı ya da
birinin diğerinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı net olarak bilinmemektedir. Ancak genetik
olarak duyarlı bireylerin çevresel maruziyetleri (sigara gibi) neticesinde olduğu tahmin
edilmektedir. Çalışmalar her iki hastalığın da oluşumunda rol oynayan epigenetik
değişikliklerin sigara dumanına maruziyet sonucunda oluştuğunu göstermiştir.
CPFE hastalarının büyük kısmının ağır sigara içicisi olması sigaranın belirgin bir risk faktörü
olduğunu desteklemektedir. Ancak sigara içmemiş bireylerde gen mutasyonuyla ilişkili olarak
da tanımlanmıştır. CPFE’in sigara içmeyenlerde bağ doku hastalıkları (BDH) ile ilişkili
olduğu gösterilmiştir. BDH ilişkili CPFE sıklıkla kadınlarda ve daha genç yaşlarda görülür.
Üstelik BDH ilişkili CPFE’nin prognozu daha iyidir.
Sigaraya ilave olarak CPFE patogenezinde çevresel faktörler de akciğer hasarında tetiği
çekebilir. Maden tozları, zirai bileşikler, lastik sanayii ve kaynakçılık sektörlerinde çalışan
işçilerde bildirilen olgu serileri mevcuttur.
Belirti ve Bulgular

Esas olarak egzersizle ortaya çıkan dispne ve egzersizle belirginleşen desatürasyonla
karakterizedir. Nefes darlığı KOAH veya İPF ile karşılaştırıldığında daha şiddetlidir. Diğer
semptomlar öksürük, balgam çıkarma, hışıltılı solunum ve göğüs ağrısıdır. Fizik muayenede
bilateral bazallerde kaybolmayan raller duyulabilir. KOAH’lı hastalarda sıklıkla rastlanmayan
çomak parmak CPFE için uyarıcı bir muayene bulgusu olabilir.
Tanı Yöntemleri
CPFE tanısı için yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) bulguları esastır. Üst
loblarda çok sayıda büller ile birlikte sentrilobüler ve/veya paraseptal amfizem, alt loblarda
subplevral retiküler opasite ile birlikte bal peteği görünümü ve traksiyon bronşiektazisi ve
bazen de buzlu cam opasitesi yer alr.
CPFE üst lob HRCT bulguları arasında yer alan sentrilobüler amfizemin prevalansı % 97 iken
paraseptal amfizemin ve bülün prevalansı % 93 ve % 54’dür (sırasıyla). CPFE ile
KOAH’daki amfizemin dağılımları arasında farklılıklar mevcuttur. KOAH’da sigaraya
sekonder oluşan amfizem tipik olarak sentrilobüler yerleşimlidir. KOAH’tan farklı olarak
CPFE’de paraseptal amfizeme de oldukça sıklıkla rastlanır. CPFE’i tek başına İPF ve
amfizemden ayıran bir diğer özelliği ise kalın duvarlı kistlerin varlığıdır.
Solunum fonksiyon testleri de İPF ve amfizemden oldukça farklılık gösterir. Zorlu vital
kapasite (FVC) ve total akciğer kapasitesi (TLC) nispeten normal iken, karbon monoksit
difüzyon kapasitesinde (DLCO) ciddi azalma dikkati çeker. Akciğer hacimlerinin korunması
amfizem ve pulmoner fibrozisin birbirine karşı denge oluşturmasına bağlanabilir. İstirahatte
veya egzersizde hipoksemi en sık arter kan gazı bulgusudur. Hipokseminin nedeni ise gaz
değişiminin ciddi şekilde hasara uğramasıdır. Parsiyel karbondioksit düzeyi ise genellikle
normal sınırlardadır.
Yeni tanı yöntemleri arasında M-mod ultrasonografi ile diyafram hareketlerinin
değerlendirilmesi faydalı olabilir. Derin nefes alma esnasında diyafram hareketlerinin ileri
derecede azalması ile İPF KOAH’dan ayrılabilir.
Akciğerin ana sekretuvar proteinlerinden olan CC16 protein (club cell secretory protein)
düzeyinin artması CPFE’i amfizemde ayırmada faydalı olabilir. Bu alanda daha fazla
doğrulayıcı çalışmaya ihtiyaç var.

İPF CPFE Amfizem
Solunum Fonksiyon Testleri
FEV1 ↓ ↓/N ↓
FVC ↓ ↓/N ↓
FEV1/FVC ↑ ↓/↑/N ↓
TLC ↓ ↓/↑/N ↑
FRC ↓ ↓/↑/N ↑
RV ↓ ↓/↑/N ↑
DLCO ↓ ↓↓ ↓
Egzersize sırasında
+ ++ +
desatürasyon
BT Bulguları
Amfizem - + +
Fibrozis + + -
Patolojik Bulgular
Pulmoner Hipertansiyon
Akciğer Kanseri Riski
UIP
+
++
UIP/f-
NSIP+Amfizem
++
++
Amfizem
+
+
Tablo-1: UIP, CPFE ve Amfizemin fonksiyonel ve radyolojik karakteristikleri
İPF:idiopatik pulmoner fibrozis, CPFE: pulmonr fibrozisle kombine amfizem, UIP: olağan
intertisyel pnömoni, f-NSIP: fibrotik nonspesifik intertisyel pnömoni, FEV1: 1. Saniyedeki
zorlu ekspiratuvar volüm, FVC: zorlu vital kapasite, TLC: total akciğer kapasitesi, FRC:
fonksiyonel rezidüel kapasite, RV: rezidüel volüm, DLCO: karbon monoksit difüzyon
kapasitesi, BT: Bilgisayarlı tomografi.
Tedavi ve Prognoz
CPFE’e spesifik ve etkili tedavi yöntemi yoktur. Sigara içmeye devam eden hastaların sigara
bırakma tedavisi alması gerekir. Solunum yetersizliği gelişen hastalarda uzun süreli oksijen
tedavisinin verilmesi faydalı olabilir. Havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda bronkodilatör
tedavi verilebilir. Mevsimsel influenza ve pnömokok aşılarının yaptırılması genel tedavi
yaklaşımları arasında yer alır.
Her ne kadar kanıt olmasa da amfizem ve pulmoner fibrozisin öneriler doğrultusunda ayrı ayrı
tedavi edilmesi mantıklı görünmektedir. İmmünsüpresif veya steroidlerin faydasını gösteren

andomize çift kör çalışma yoktur. İPF için yeni tedavi yaklaşım seçeneği antifibrotik ajan
olan pirfenidon ve tirozin kinaz inhibitörü olan ninetadinib gibi ilaçların etkinliğini gösterecek
çalışmalara ihtiyaç vardır. PHT gelişen olgularda spesifik PHT tedavilerinin (endotelin-1
reseptör antagonistleri, prostanoidler, fosfodiesteraz-5 inhibitörleri) faydası gösterilememiştir.
İlerlemiş olgularda akciğer naklinin sağ kalıma faydası olabilir.
İPF veya amfizem ile karşılaştırıldığında prognozu oldukça kötüdür. Beş yıllık sağ kalım
şansı % 35-80 iken, mediyan sağ kalım süresi 2.1- 8.5 yıldır. Prognozda en önemli belirleyici
PHT’dur. PHT, CPFE olgularının ortama % 47’sinde mevcuttur ve PHT gelişen olgularda 1
yıllık mortalite % 60’a yükselmektedir. CPFE olgularında en sık ölüm sebebi kronik solunum
yetersizliği, PHT, alevlenme ve akciğer kanseridir.
Sonuç
CPFE üst loblarda amfizem ile alt loblarda fibrozis, beklenmedik bir şekilde normalin altında
akciğer hacimleri ve difüzyon kapasitesinde ciddi düşüş ile karakterize bir sendromdur.
Hastalık solunum fonksiyonları ve akciğer hacimleri nispeten korunurken, gaz değişiminin
ciddi düzeyde bozulmuş olması ile karakterizedir. Tek başına amfizem ve İPF ile
karşılaştırıldığında daha gürültülü klinik ve kötü prognoza sahiptir. Henüz CPFE’e spesifik ve
etkili tedavi yöntemi yoktur. Yeni ve etkin tedavi yöntemlerine ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1) Lin H, Jiang S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE): an entity different
from emphysema or pulmonary fibrosis alone. J Thorac Dis 2015;7(4):767-79.
2) Papaioannou AI, Kostikas K, Manali ED, et al. Combined pulmonary fibrosis and
emphysema: The many aspects of a cohabitation contract. Respiratory Medicine 117 (2016)
14-26.
3) Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, Tzanakis N. Managing comorbidities in COPD.
International Journal of COPD 2015:10 95–109.
4) Cottin V, Nunes H, Brillet PY, et al., Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a
distinct underrecognised entity, Eur. Respir J 2005: 26 (4) 586-93.
5) Cottin V. The impact of emphysema in pulmonary fibrosis. Eur Respir Rev 2013;22:153-7.

6) Cottin V, Nunes H, Mouthon L, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema
syndrome in connective tissue disease. Arthritis Rheum 2011;63:295-304.
7) He L, Zhang W, Zhang J, et al. Diaphragmatic motion studied by M-mode ultrasonography
in combined pulmonary fibrosis and emphysema. Lung 2014;192:553-61.
8) Kitaguchi Y, Fujimoto K, Hanaoka M, et al. Clinical characteristics of combined
pulmonary fibrosis and emphysema. Respirology 2010;15:265-71.
9) Karkhanis VS, Joshi JM. Combined pulmonary fibrosis and emphysema in a tyre industry
worker. Lung India 2012;29:273-6.
10) Roshan R, Guptal M, Kulshrestha R, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema
in a welder. Monaldi Arch Chest Dis 2012;77:26-8.
11) Papiris SA, Triantafillidou C, Manali ED, et al. Combined pulmonary fibrosis and
emphysema, Expert Rev. Respir. Med. 7 (1) (Feb 2013) 19e31quiz 32.
12) Hagmeyer L, Randerath W. Smoking related interstitial lung disease. Dtsch Arztebl Int
2015; 112:43-50.
13) Zhang L, Zhang C, Dong F, et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a
retrospective analysis of clinical characteristics, treatment and prognosis. BMC Pulm Med,
2016 Nov 3; 16(1) 137:3-8.

KOAH HASTALARINDA EVDE PULMONER
REHABİLİTASYON ÖNERİLERİ
Doç. Dr. Semiramis Özyılmaz
Yrd. Doç. Dr. Alis Kostanoğlu
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve
Rehabilitasyon Bölümü
Akciğer hastalıkları, günümüzde mortalite ve morbidite nedenleri olarak giderek artan bir
öneme sahiptir. Kronik akciğer hastalıklarından içerisinde en sık görülen Kronik Obstrüktif
Akciğer Hastalığı (KOAH), akciğer ile ilişkili hastalıkların ve ölümlerin başlıca nedenleri
arasında yer almakta, çok ciddi toplumsal ve ekonomik yük oluşturmaktadır. KOAH, yalnız
solunumsal bir hastalık değil aynı zamanda kronik ve sistemik bir hastalık olarak da kabul
edilmektedir. Hastalığın ilerlemesi ile birlikte fonksiyonel kapasitede azalma, yaşam
kalitesinde kötüleşme meydana gelir (1,2). Akut ataklarla seyreden ve ilerleyici olan KOAH’
ta medikal tedavi yanında sağlıklı yaşam biçiminin korunması ve sürdürülmesi için egzersiz
eğitimi, fiziksel aktivite, solunum eğitimi, gevşeme eğitimi, günlük yaşam aktiviteleri, enerji
koruma teknikleri, hava yolu temizleme teknikleri, beslenme desteği ve psikososyal destek
gibi pulmoner rehabilitasyon yaklaşımlarına ihtiyaç vardır (3-5). KOAH’ta pulmoner
rehabilitasyon uygulamaları ile radyolojik ve fonksiyonel düzelme olmasa da hastalığa bağlı
efor dispnesinde, egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde olumlu değişiklikler meydana
gelmektedir. Hastalıkla başa çıkma becerilerinin geliştirilmesini ve davranış değişikliğini
hedefleyen pulmoner rehabilitasyon programlarının önemli bir bölümünü hasta eğitimleri
oluşturmaktadır (3-8).
Etkili bir eğitim:
Sigaranın bırakılması,
İlaçların doğru ve uygun kullanımı,
Solunum teknikleri ve dispneyi rahatlatan pozisyonlar,
Bronşial hijyen teknikleri,
Düzenli egzersiz ve fiziksel aktivite,
Solunum kontrolü,
Enerji koruma teknikleri,
Akut atak döneminde yararlı olabilecek yaklaşımların öğretilmesini içerir.
Ev tabanlı rehabilitasyon programlarında sıklıkla göğüs fizyoterapi tekniklerinden, dispne ile
mücadele etme tekniklerinden, alt ve üst ekstremite egzersizlerinden, solunum kas
eğitiminden, enerji koruma tekniklerinden yararlanılır (9).

GÖĞÜS FİZYOTERAPİ PROGRAMI
Göğüs fizyoterapisi; solunum kapasitesi ve ventilasyonu arttırmak için verilen solunum
egzersizlerinden; dispneyi azaltmak ve solunum kaslarının etkinliğini arttırmak amacıyla
yaptırılan gevşeme egzersizleri ve solunum kontrolünden; ayrıca sekresyonların atılmasına
yardımcı olmak için uygulanan bronşial drenaj tekniklerinden oluşur (10).
Solunum egzersizleri akciğer volümünü arttıran yaklaşımlardır. Bu tekniklerin amacı bölgesel
olarak ventilasyonu, gaz değişimini, solunum kas fonksiyonunu, egzersiz toleransını ve yaşam
kalitesini düzeltmek, hiperinflasyonu ve dispneyi azaltmaktır. Solunum egzersizlerini
yapmakta başarısız olan hastalarda görsel ve işitsel feedback etkisinden yararlanılarak istemli
derin nefes almaya yönlendiren insentif spirometreler de yardımcı cihazlar olarak
kullanılabilir (11,12).
Dispne KOAH’ta en sık görülen semptomdur. Solunum fizyolojisini düzeltmek ve
semptomları hafifletmek için dispnenin tedavisinde diyafragmatik solunum, büzük dudak
solunumu ve solunum kontrolü en sık kullanılan solunum teknikleridir (10). Orta ağır
KOAH’lı hastalarda diyafragmatik solunum; asenkronizasyonu arttırdığı, paradoksal
solunuma neden olduğu, solunumun mekanik etkinliğini azalttığı ve oksijen tüketimini
arttırdığı için önerilmezken hafif KOAH’lı hastalarda dispnenin tedavisinde yaygın olarak
kullanılmaktadır (13). Havayolu kollapsını önlemek için dudakların açık tutularak yapıldığı
uzun ve aktif ekspirasyon olan büzük dudak solunumu (Pursed-Lips Breathing) dispneyi
azaltmak için geliştirilen bir solunum stratejisidir. Solunum frekansının, dispnenin ve arteryal
karbondioksit parsiyel basıncının azalmasını, tidal volüm ve oksijen saturasyonunun artmasını
sağlar. Oksijenasyon ve ventilasyonu arttırmak için kullanılan bir diğer solunum egzersizi ise
segmental solunum egzersizleridir. Bu egzersizler göğüs mobilitesini arttırmak, solunum
kontrolü sağlanamadığında ortaya çıkan paniğe engel olmak, paradoksal solunumu azaltmak
ve trakeabronşial sekresyon birikimini önlemek için tavsiye edilir (10).
BRONŞİAL HİJYEN TEKNİKLERİ
Akut ve kronik solunum hastalıklarında mukus miktarında artış, mukus viskositesindeki
değişiklikler, silialardaki hareket bozukluğu, öksürüğün etkili olmaması sekresyonların etkili
bir şekilde temizlenmesini engeller ve enfeksiyon gelişme riskini arttırır. Bu durumlarda
hastanın kendi başına yapabileceği uygulamalar olduğu gibi bir yardımcıya ihtiyaç
duyabileceği ya da bir alet kullanımı gereken uygulamalar da bulunmaktadır. Bu teknikler
postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, shaking, öksürük ve zorlu ekspirasyon tekniğinden
oluşurken diğer hava yolu temizleme yöntemleri aktif solunum döngüsü, pozitif ekspiratuar
basınç, osilasyon aletleri ve otojenik drenaj teknikleridir (14). Geleneksel göğüs fizyoterapisi
teknikleri (postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, shaking, öksürük ve zorlu ekspirasyon
teknikleri) balgam miktarı >30 ml/gün olan hastalarda daha etkili olmaktadır (14).
Öksürük ve zorlu ekspirasyon teknikleri göğüs fizyoterapisinin çok etkili ve önemli
parçalarıdır (14). Büyük havayollarından sekresyonları temizlemede etkili bir mekanizma
olan öksürük çeşitli nedenlerle mukosiliar aktivite bozulduğunda küçük hava yollarındaki
sekresyonun temizlenmesinde de etkili bir yöntemdir (14,15). Distal havayollarındaki

sekresyonun proksimale doğru uzaklaştırılmasında öksürüğe alternatif olarak kullanılabilecek
bir yöntem olan zorlu ekspirasyon tekniği (Huffing) KOAH hastalarında fazla çaba sarf
etmeden mukus temizliğini arttırmaktadır (14,16). Bronş hiperreaktivitesi görülen hastalarda
zorlu ekspirasyon tekniği ve öksürük bronkospazma sebep olabilir (16).
EGZERSİZ EĞİTİMİ
KOAH rehabilitasyon programlarında yer alması gereken egzersiz eğitimi pulmoner
rehabilitasyon programlarının en önemli bileşenidir. Özellikle ileri evrelerde hastalar var olan
fizyolojik bozukluğa bağlı olarak dispne-hareketsizlik-depresyon-sosyal izolasyon kısır
döngüsüne girebilirler. Hastanın durumuna göre seçilen ve düzenli olarak yapılan egzersizler
fiziksel dayanıklılığı ve kas kondüsyonunu artırır, aerobik kapasiteyi iyileştirir. Egzersiz
programlarının ağırlık derecesi ve sıklığı değişken olabilir, ancak devamlı yapılması pozitif
kazanımlar açısından önemlidir. Egzersiz programları, altta yatan hastalığın tipi, şiddeti,
hastanın tercihi, koşulları göz önünde bulundurularak bireysel olarak planlanmalıdır.
Hastalara verilecek egzersiz eğitim programlarında alt ekstremite endurans eğitimlerinin
yanısıra, üst ve alt ekstremite kuvvetlendirme eğitimleri de yer almalıdır (17-19). Endurans
eğitimi genellikle bisiklet veya yürüme eğitimi olarak verilmektedir. Yürüme eğitimleri,
hastanın yürüme kapasitesini kolaylıkla arttırabildiği için avantajlıdır. Kronik solunum
hastalıklarında periferik kas disfonksiyonunun tedavisinde endurans ve kuvvetlendirme
eğitiminin birlikte uygulanmasının en doğru yaklaşım olduğu düşünülmektedir (3,20).
Kuvvetlendirme eğitimi 1-3 set, 8-12 tekrarlı, haftada iki-üç gün olacak şekilde
planlanmalıdır. KOAH’lı hastalarda progresif dirençli egzersizler kas kuvvet ve kitlesini
arttırdığı gibi günlük yaşam aktivitelerini de olumlu yönde etkilemektedir (21). Çok ağır
KOAH’lı hastalarda gövde kaslarının kuvvetini arttırmak için aralıklı egzersiz programına
dirençli eğitim de eklenmelidir. İleri derecede kas zayıflığı olan hastalarda aralıklı ve dirençli
eğitime öncelik verilmelidir (22). KOAH’lı hastalarda üst ekstremite de proksimal kaslar
distal kaslardan daha fazla etkilenmektedir. Üst ekstremite endurans eğitimi kol bisiklet
ergometresi, kuvvetlendirme eğitimi ise serbest ağırlıklar, elastik bantlar ile verilebilmektedir
(17,23).
KOAH hastalarında periferik kas eğitiminin yanında solunum kaslarının kuvvet ve
enduransını artırmak için solunum kas eğitiminin de verilmesi gerekir. Bu uygulama
inspiratuar ve ekspiratuar kas eğitimi olarak uygulanabilmektedir. İnspiratuar kas eğitimi
maksimal inspiratuar kas kuvvetinin 60 cmH2O’nun altında olduğu durumlarda daha etkilidir.
İnspiratuar kas eğitimi normokapnik hiperpne, inspiratuar dirençli eğitim ve “Threshold”
(Eşik) dirençli yükleme cihazı ile verilebilmektedir (3). Ekspiratuar kas eğitimi ile ekspiratuar
kas kuvvetinde artma, zorlu ekspirasyon, öksürük ve konuşma fonksiyonlarında iyileşmeler
görülebilmektedir (24). Ev tabanlı egzersiz eğitiminde düzenli ev ziyaretleri, telefon
görüşmeleri ve hasta tarafından tutulan günlük kayıt çizelgeleri egzersiz programının
takibinde ve progresyonunda etkili olabilir (25).

GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ (GYA)
Kronik bir rahatsızlık olan KOAH, bireylerin günlük yaşam aktivitelerinde (GYA) ciddi
olarak sınırlama, yetersizlik ve engelleme oluşturmaktadır (26). İnaktivite; dekondüsyon ve
kas zayıflığına neden olur dolayısıyla egzersiz kapasitesinde azalma beklenir. Egzersiz
kapasitesi azalan hastalar banyo yapma, giyinme gibi temel bakım aktivitelerini yapmakta
zorlanırlar (27,28). KOAH’lı hastaların sedanter sağlıklı kişilere göre karşılaştırıldığında
günlük yaşam hareketliliklerinin azaldığı, oturarak ve yatarak daha fazla zaman geçirdikleri
gösterilmiştir. Bu nedenlerle GYA düzeyinin değerlendirilmesi ve arttırılmasına yönelik
çözüm önerileri önem kazanmaktadır. GYA düzeyini arttırmak rehabilitasyonun önemli bir
hedefidir (5). KOAH’lı hastaların GYA’yı yapabilme yeteneği hastanın herhangi bir aktivite
sırasında deneyimlediği dispne hissi korkusunu azaltmakla ilişkilidir.
KOAH’lı hastalarda enerji koruma tekniklerinin kullanılması, GYA performansı için çevresel
adaptasyon ve uygun postürün sağlanması ile dispne hissi, oksijen tüketimi, karbondioksit
üretimi ve kalp hızı azalmaktadır (29).
Kişinin aktivite düzeyi, skalalar ve/veya aktivite monitörleri aracılığıyla belirlendikten sonra
ihtiyaca uygun önerilerin yapılması gerekir. Bu konuda hasta ve yakınlarının işbirliği
önemlidir. Ev içi ve dışı ortamın hastanın güvenliği açısından düzenlenmesi tedavinin önemli
bir kısmıdır. Banyo, duş, küvet içerisinde güvenlik barları, yüksek klozet kullanımı, yürüyüş
yolu üzerinde kaymaya neden olabilecek halı, kilim, gibi eşyaların bulunmaması gibi
önlemler alınmalıdır. Hasta ve ailesi enerji kullanım teknikleri açısından bilgilendirilmelidir.
Aktiviteler sırasında kontrollü solunum teknikleri ve büzük dudak solunumu öğretilmelidir.
Gereksiz aktivitelerden kaçınılması, yapılması gerekli aktivitelerin öncelikle planlanması
gerektiği, postür düzgünlüğünün sağlanmasına yönelik öneriler, yemeklerin iyi çiğnenmesi,
yavaş yenmesi ve aşırı yiyecekten kaçınılması vb. öneriler alınabilecek önlemler arasındadır
(30).
KOAH alevlenmeleri sırasında akciğer oksijen alabilmek için daha çok çalışır. Bu durum
kandaki oksijenin azalması yüzünden vücuda yeterli, oksijen sağlanamadığından dispne ve
yorgunlukla sonuçlanır. Dispne ve yorgunluğa yol açan aktivitelerden kaçınmak çözüm
değildir. Bu hastalara metabolik, ventilatuar ve kardiyak değişkenlerdeki küçük
değişikliklerin bile dispne duyusunu azaltarak yaşam kalitesini arttıracağı gerçeğine
dayanarak yeni postürler öğretilmelidir. Enerji koruma tekniklerinin bir maliyeti yoktur.
Yanlış olanların doğrularla değiştirilmesi ve yaşanılan çevrenin bu anlamda düzenlenmesini
gerektirir. KOAH’lı hastaların günlük yaşam aktivitelerini yapabilir hale gelmeleri aktivite ile
ilişkili dispne korkusunu yenmelerine yardımcı olur.
KOAH’lı hastaların en sık problem yaşadıkları günlük yaşam aktiviteleri yürüme, merdiven
çıkma, bisiklet çevirmedir (31). Aktiviteler sırasında oksijen saturasyon ölçümleri
yapıldığında oksijen saturasyonu %90’nın altında kalıyorsa hastanın doktoruna bu durum
rapor edilmelidir. Çünkü bu koşullarda hastanın evde oksijen desteğine ihtiyacı olabilir.
Günlük yaşam aktivitelerini yaparken oksijen satürasyon durumunun yanı sıra, kan basıncı ve

kalp hızının da takip edilmesi fizyoterapiste hastanın fonksiyonel kapasitesi ve yapılacak
modifikasyonlar hakkında bilgi sağlayacaktır (32).
KOAH’lı hastalarda omuz kuşağı kasları, sırt ve kalça kasları zayıftır. Üst ekstremitenin
desteklenmeden yapıldığı aktiviteler sırasında solunum işi artacağından, bu hastalarda omuz
kuşağındaki aksesuar solunum kaslarını kullanma alışkanlığı oluşmaktadır. Üst ekstremite kas
kuvvetinin arttırılmasının fonksiyonel kapasiteyi geliştirerek yaşam kalitesine de katkı
sağladığı gösterilmiştir (33).
ENERJİ KORUMA TEKNİKLERİ
KOAH’lı hastaların yorgunluklarının azaltılması dolayısıyla GYA’de daha bağımsız
olmalarını sağlamak için enerji koruma teknikleri öğretilmelidir (29,30). Hasta ve ailesinin
eğitimi bu konuda atılacak ilk adımdır. Enerji koruma teknikleri ile hastanın hedeflenen
aktivite ve işleri basitleştirilir veya modifiye edilir. Enerji koruma teknikleri iş miktarının
limitlenmesi, işe yardımcı araçların kullanılması, zamanın kontrol edilmesi, gevşeme
pozisyonları ve çevre düzenlenmesi yöntemlerini içerir (29). Aktiviteler önem sırasına göre
düzenlenmelidir. Aktivite hızının ayarlanması, dispneyi azaltmak için uygun postürün
alınması, efor gerektiren aktiviteleri yaparken büzük dudak solunumun kullanılması, çevre
düzenlenmesinin ayarlanması gibi yöntemler uygulanır.
Enerji koruma teknikleri kapsamında hastaya kazandırılacak beceriler; solunum kontrolünün
öğretilmesi, günlük yaşam aktiviteleri sırasında solunum kontrolü becerilerinin
kazandırılması, daha az solunum iş yüküne neden olacak şekilde ev içinde gerekli
düzenlemelerin yapılmasıdır.
KOAH’lı hastalar fiziksel aktiviteleri gerçekleştirirken kişiye özel enerji koruma yöntemleri
öğretilmelidir. Böylece aktivitelerin enerji gereksinimleri azaltılır. Bu yöntemlerle hastaların
aktiviteleri daha az veya hiç dispne şikayeti olmadan tamamlanması sağlanır. Bunun yanı sıra
enerji korumayla işler etkin olarak tamamlanır.
Enerji hem aktivite hem istirahatte hatta uyurken bile tüketilir. Kronik öksürük, dispne ve
sekresyon atımı KOAH’lı hastalarda çok fazla efor harcanmasına sebep olur. Bu durumlar
KOAH’lı hastalarda enerji kullanımını sınırlar, aktiviteyi azaltır, fiziksel dekondüsyona sebep
olarak fazla egzersiz yapma korkusu yaratarak kısır döngü oluşturur. Hastaların gereksiz
enerji kullanımının sınırlandırılması gerekir. Gereksiz enerji harcamadan nasıl yapacağının
eğitimi verilmelidir.
POZİSYONLAMA
KOAH’lı hastalarda ventilasyonu arttırmak, oksijenasyonu arttırmak ve dispneyi azaltmak
için değişik pozisyonlar kullanılır. Yüzükoyun pozisyon sırtüstü pozisyona göre arteryel
oksijen basıncında artma, lateral dekübit pozisyonunda hem ventilasyon hem de
oksijenasyonda iyileşme görülmüştür. Hastaların etkilenmiş tarafları üzerine yatırıldığında
oksijenasyonun sırtüstü pozisyonlamaya göre daha iyi olduğu gösterilmiştir (34). KOAH’lı
hastalar için öne eğilme pozisyonu oldukça yararlı bir pozisyondur. Kolların desteklenerek

öne doğru eğilme pozisyonu yardımcı solunum kaslarının rahatlamasına olanak verir. Baş
desteklenmesi yardımcı boyun kaslarının inspiryuma yardım etmesini sağlar (35,36).
1. Gevşeme Egzersizleri
Gevşeme egzersizleri yardımcı solunum kaslarının aktivitesini en az seviyeye indirerek, tidal
volümü arttırır, dakika solunum sayısını azaltır ve solunum kontrolünü sağlar. Amaç yardımcı
solunum kaslarının aktivitesini azaltarak ana solunum kası olan diyafragmayı kullanmaya
teşvik etmektir.
Hastalar omuzlarını gevşeterek aşağıdaki pozisyonlardan birine yerleştirilir ve diyafragmatik
solunum yapması istenir. Bu pozisyonlar;
Yüksek yan yatış
Yüksek sırtüstü yatış
Kollar destekli sandalyede öne doğru oturma
Masadan destek alarak öne doğru oturma
Önden veya arkadan destek alarak oturma (37).
2. Progresif Kas Gevşeme Tekniği
İnspirasyon ile 5-10 saniye tüm kas gruplarına kontraksiyon ve ekspirasyon ile gevşeme
hissinin öğretildiği bu teknik önemli bir solunum stratejisidir. Solunum frekansı, kalp hızı,
anksiyete ve dispneyi azaltır (38).
3. Yoga
Derin solunum ve gevşemeden oluşur. Solunum farkındalığını, derin ve etkin solunum
kontrolünü geliştirir. Akciğerlerdeki vagal etkiyi azaltarak bronkodilatasyona neden olur.
Kullanılan solunum paterni değişikliği havayolu düz kaslarını etkiler. Yoga tedavisi KOAH’lı
hastalarda dispne şiddetini azaltır (39).
4. Buteyko Solunum Tekniği
Astım ve diğer solunumla ilgili sağlık problemlerinin yönetiminde kullanılan bilimsel temele
dayandırılmış bir yaklaşımdır. Akciğerlere hava alınmasını yavaşlatmak ve azaltmak üzere
tasarlanmış bir solunum tekniğidir. Bu tekniğin hiperventilasyonu azalttığı, yaşam kalitesini
arttırdığı ama FEV1 düzeyinde anlamlı değişiklik yapmadığı saptanmıştır (40).
KOAH’lı Hastalara Günlük Yaşam Aktivitelerine Özel Enerji Koruma
Tekniği Önerileri
Banyo: Oturarak banyo yapın, tıraş olun. Banyoda malzemelerinizi (havlu, tıraş
takımı, makyaj malzemesi vb.) kolay ulaşabileceğiniz alanlara yerleştirin. Banyo
zemini kaymaz malzemeden olmalı ve tutma barları olmalıdır. Kurulanmak için büyük
havlu kullanın. Yıkanma suyunun ısısı çok sıcak veya çok soğuk olmamalıdır.
Ev temizliği ve bakım işleri: Çamaşır yıkama ve ütü yaparken oturun, ayakta
durmayın. Pres ütüyü tercih edin. Çamaşırları ipe asmak yerine tekerlekli veya
taşınabilir kurutma askıları kullanın. Elektrik süpürgesi kullanırken yavaş ve ritmik
hareketler yapın, iterken nefes alın çekerken nefesinizi verin. Yerleri temizlerken uzun
saplı süpürge ve fırçalar kullanın. Nefes alacağınız zaman daima vücudunuzu

dikleştirin. Eğilme ve fırçalama gibi ağır işlerde daima büzük dudak solunumu
yapmalısınız. Eğer ağır işler yapacaksanız en fazla enerjik olduğunuz zamanları seçin.
Yemek hazırlamak: Yemek hazırlarken oturarak çalışın. Yemeğinizi mutfak
masasında yiyin. Yemekleri taşırken servis aracı tercih edin. Hafif tabaklar ve
tencereleri tercih edin. Bulaşıkların kendi kendine kurumasına izin verin, tek tek
kurulayarak enerji harcamayın.
Stabil olan KOAH hastalarında evde uygulanabilecek pulmoner rehabilitasyon
programlarının hasta ve ailesine öğretilmesinin semptom kontrolünde, fonksiyonel
kapasiteyi arttırmada ve yaşam kalitesini iyileştirmede tedavi planlarına dahil edilmesi
gerekir.
KAYNAKLAR
1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, Make B,
Rochester CL, Zuwallack R, Herrerias C. Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131(5
Suppl):4S-42S.
2. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular Physical
Activity Reduces Hospital Admission and Mortality in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: a Population Based Cohort Study. Thorax. 2006; 61: 772-778.
3. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, Carone M,
Celli B, Engelen M, Fahy B, Garvey C, Goldstein R, Gosselink R, Lareau S,
MacIntyre N, Maltais F, Morgan M, O'Donnell D, Prefault C, Reardon J, Rochester C,
Schols A, Singh S, Troosters T; ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing
Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on
pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.
4. Derom E, Marchand E, Troosters T. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Readapt Med Phys 2007;50:615-626.
5. Zuwallack R, Hedges H. Primary care of the patient with chronic obstructive
pulmonary diseasepart 3: pulmonary rehabilitation and comprehensive care for the
patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2008;121(7
Suppl):S25-32.
6. Celli B, MacNee W, American Thoracic Society/European Respiratory Society Task
Force. Standards for the diagnosis and the treatment of patients with COPD: a
summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Workshop report: global
strategy for diagnosis, management, and prevention of COPD; updated 2008.
http://www.goldcopd.org, 19 Aralık 2008.

8. Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, Johansson G, Langhammer A, Reid J, van
Weel C, Buist S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines:
management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Prim Care Respir J
2006;15:48-57.
9. Wijkstra PJ. Pulmonary rehabilitation at home. Thorax. 1996; 51: 117-118.
10. Gosselink R. Breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD). Chron Respir Dis. 2004; 1(3): 163-172.
11. Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. Incentive Spirometry. Respir Care.
2011; 56(10): 1600-1604.
12. Hristara-Papadopoulou A, Tsanakas J, Diomou G, Papadopoulou O. Current devices
of respiratory physiotherapy. Hippokratia. 2008; 12(4): 211-20.
13. Langer D, Hendriks E, Burtin C, Probst V, van der Schans C, Paterson W, et al. A
clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic
obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence.
Clin Rehabil. 2009; 23(5): 445-462.
14. Van der Schans CP. Conventional chest physical therapy for obstructive lung disease.
Respir Care. 2007; 52 (9): 1198-1206.
15. Hodgkin JE. Benefits and the future of pulmonary rehabilitation. In: Hodgkin JE, Celi
BR, Connors GL. (eds): Pulmonary rehabilitation guidelines to success, Third
editation. Philadelphia, JB Lipprincott Company, 2000; 693-710.
16. McCool FD, Rosen MJ. Nonpharmacologic airway clearance therapies. AACP
Evidence- based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129: 250-259.
17. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An Official
American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts
and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 188(8):
e13-e64.
18. Gloeckl R, Marinov B, Pitta F. Practical recommendations for exercise training in
patients with COPD. Eur Respir Rev 2013; 22(128): 178-186.
19. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C, Garrod R, et al. Guidelines for
the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing patient.
Thorax. 2009; 64(Suppl I): i1-i51.
20. Gürses HN. Pulmoner Rehabilitasyonun Yararları ve Organizasyonu. İçinde Gürses
HN, Biber Ç. Editör. KOAH’ta Pulmoner Rehabilitasyon. TÜSAD Eğitim Kitapları
Serisi. Probiz Ltd Şti, İstanbul, 2012; 35-68.
21. O’Shea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive Resistance Exercise Improves Muscle
Strength and May Improve Elements of Performance of Daily Activities for People
With COPD. A Systematic Review. Chest. 2009; 136: 1269-1283.
22. Vogiatzis I. Strategies of muscle training in very severe COPD patients. Eur Respir J.
2011; 38(4): 971-975.
23. Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Distribution of Muscle Weakness in Patients
With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. J Cardiopulm Rehabil. 2000;
20(6): 353-360.

24. Mota S, Güell R, Barreiro E, Solanes I, Ramírez-Sarmiento A, Orozco-Levi M, et al.
Clinical outcomes of expiratory muscle training in severe COPD patients. Respir Med.
2007; 101(3): 516-524.
25. Jenkins S, Hill K, Cecins NL. State of the art: How to set up a pulmonary
rehabilitation program. Respirology. 2010; 15(8): 1157-1173.
26. İnce Dİ, Savcı S, Çöplü L, Arıkan H. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Günlük
Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi. Toraks Dergisi. 2005;6(1):31-36.
27. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics
of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. American
journal of respiratory and critical care medicine. 2005;171(9):972-977.
28. Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Oga T, Izumi T. A comparison of the
level of dyspnea vs disease severity in indicating the health-related quality of life of
patients with COPD. CHEST Journal. 1999;116(6):1632-1637.
29. Velloso M, Jardim JR. Study of energy expenditure during activities of daily living
using and not using body position recommended by energy conservation techniques in
patients with COPD. CHEST Journal. 2006;130(1):126-132.
30. Velloso M, Jardim JR. Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary
disease: energy conservation techniques. Jornal Brasileiro de Pneumologia.
2006;32(6):580-586.
31. Annegarn J, Meijer K, Passos VL, Stute K, Wiechert J, Savelberg HH, Schols AM,
Wouters EF, Spruit MA, Network CR. Problematic activities of daily life are weakly
associated with clinical characteristics in COPD. Journal of the American Medical
Directors Association. 2012;13(3):284-290.
32. Huntley N. Cardiac and pulmonary diseases. Occupational therapy for physical
dysfunction. 2008:1295-1320.
33. Morgan M, Singh S, Lareau S, Fahy B, Foglio K. Establishing a pulmonary
rehabilitation programme. Pulmonary Rehabilitation. 2005;27:175.
34. Tecklin JS. Common pulmonary diseases. Irwin S, Tecklin JS. Cardiopulmonary
physical therapy. St. Louis: The CV Mosby Company. 1990:247-249.
35. Kim KS, Byun MK, Lee WH, Cynn HS, Kwon OY, Yi CH. Effects of breathing
maneuver and sitting posture on muscle activity in inspiratory accessory muscles in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Multidisciplinary respiratory
medicine. 2012;7(1):9.
36. Cavalcanti AG, Rattes Lima CS, Barros de Sá R, Reinaux CM, Braz Junior DS,
Teixeira AL, Dornelas de Andrade A, Marinho PE. Influence of posture on the
ventilatory pattern and the thoraco-abdominal kinematics of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD). Physiotherapy theory and practice.
2014;30(7):490-494.
37. Monninkhof E, van der Aa M, van der Valk P, van der Palen J, Zielhuis G, Koning K,
Pieterse M. A qualitative evaluation of a comprehensive self-management programme
for COPD patients: effectiveness from the patients’ perspective. Patient education and
counseling. 2004;55(2):177-184.

38. Samartzis L, Dimopoulos S, Tziongourou M, Nanas S. Effect of psychosocial
interventions on quality of life in patients with chronic heart failure: A meta-analysis
of randomized controlled trials. Journal of cardiac failure. 2013;19(2):125-134.
39. Ranjita R, Hankey A, Nagendra HR, Mohanty S. Yoga-based pulmonary rehabilitation
for the management of dyspnea in coal miners with chronic obstructive pulmonary
disease: A randomized controlled trial. Journal of Ayurveda and integrative medicine.
2016;7(3):158-166.
40. Bruton A, Lewith GT. The Buteyko breathing technique for asthma: a review.
Complementary therapies in medicine. 2005;13(1):41-46.

GOLD 2017: A New Report.
GOLD 2017: Yeni Rapor
Barnes PJ. Chest 2017;151(2):245-246.
Çeviri: Prof.Dr.Mecit Süerdem
Selçuk Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya
İlk GOLD raporu 2001 yılında yayınlandı ve bu tarihten sonra sürekli yenilenmeleri
gerçekleştirildi. İlk majör revizyon 2011 yapıldı ve bu raporda Bileşik KOAH
Değerlendirmesi olarak da isimlendirilen ABCD gruplandırılması önerildi. Tedaviye karar
vermede yol gösterici olmak üzere, değerlendirmeye FEV1 kullanılarak yapılan hastalık
şiddet gruplandırmasına ek olarak semptomlar ve alevlenme hikayesi eklendi. Ancak
klinisyenler hem spirometri hem de alevlenme hikayesinin birlikte dikkate alındığı bu
değerlendirme sisteminde zorluklar yaşadı. Dahası A-D klasifikasyonu, mortalite riski gibi
ciddi klinik olayları tahmin etmede spirometrik evrelendirmeden daha iyi gösterge olarak
kabul edilmedi. Yeni GOLD 2017 raporu A-D katogorisinden spirometrik şiddet evrelemesini
ayrı tutarak sadece semptomların ve alevlenme hikayesinin dikkate alınmasını önerdi. Bu
değişiklik, FEV1 ölçümlerinin esas olarak ilk değerlendirmede kullanılmasının ve tedavi
seçiminden ziyade hastalığın uzun süreli progresyonunu ve tedaviye yanıtı belirlemede daha
değerli olması rasyoneline dayandırıldı.
GOLD 2017 raporunda her bölüm revize edildi ve yeni şekiller ile tablolar eklendi. KOAH
tanımlaması hala tam olarak yapılamadı. ĞOLD 2017 raporunda tanımlama daha
basitleştirilerek “ KOAH; Genellikle zararlı gaz ve partiküllere maruziyete bağlı olarak
gelişen, havayolu ve /veya alveoler anormalliklerin yol açtığı persistan solunum semptomları
ve hava akımı kısıtlaması ile karakterize önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık” şeklinde
tanımlandı. Sigara içenlerde COPD Assessment Test (CAT) ile ölçülen semptomlar,
alevlenmeler ve bilgisayarlı tomografi ile belirlenen havayolları duvarı kalınlaşması
FEV1/FVC ile ölçülen havaakımı kısıtlanması olmaksızın görülebilir. Bu durum KOAH’lı
hastalarda spirometrik havayolları obstrüksiyonu olması kriteri ile uyumlu değil. Ancak
hastalığın erken evrelerinde küçük havayollarında obstrüksiyon olabilir ve bu hastalar da
tedavi edilebilir. Gerçekten son bir çalışmada mukus hipersekresyonlu (kronik bronşitli)
sigara içicisi hastalarda havayolları obstrüksiyonu (KOAH) gelişme riski gösterildi. Bu bulgu,

tanı için spirometrinin uygun olmadığı erken dönem hastalıkta küçük havayolları
obstürksiyonunu ve hava hapsini gösterecek daha iyi testlere ihtiyaç olduğunu göstermektedir.
GOLD 2017 raporunda risk faktörleri detaylı olarak açıklandı. Artık akciğer gelişiminin zayıf
olmasının KOAH için bir risk faktörü olabileceğini çok iyi biliyoruz. Gestasyon ve erken
çocukluk döneminde akciğer gelişimini zayıflatan pasif sigara dumanı maruziyeti, kötü
beslenme ve enfeksiyonlar gibi faktörler gelecekte akciğer fonksiyonlarının önemli
belirleyicileri olmaktadır. Geniş kohortları kapsayan FEV1 takip çalışmaları, FEV1 değeri
düşük olan kişilerin yaklaşık yarısında hızlı FEV1 kaybı olmaksızın akciğer gelişiminin zayıf
olduğunu gösterdi. Bu bulgu hastalık progresyonunu önlemede önemli tedavi hedefleri
göstermektedir. Sigara içimi dışında biyoyakıt dumanı, hava kirliliği ve mesleki maruziyetler
gibi çevresel risk faktörlerini azaltmak düşük ve orta-gelir grubu ülkelerde özellikle
önemlidir. Bu ülkelerde KOAH tanısı tüberkülozlu hastalar arasında çok sıktır ve KOAH
tüberküloz gelişim riskini artırabilir. Ancak tüberküloz ile ilişkili obstrüktif akciğer
hastalıkları üzerine yeterli çalışma yoktur.
Raporun stabil hastalık tedavi bölümünde, yeni klinik bulgular ışığında değişik farmakolojik
ve nonfarmakolojik tedaviler tekrar değerlendirilerek revize edildi. İnfluenza aşısı tüm
hastalarda, pnömoni aşısı ise 65 yaş üstü tüm hastalarda ve önemli komorbiditeleri olan daha
genç hastalarda önerildi. İnhaler cihazların doğru teknikle kullanılmasının önemi ve tedaviye
uyumun iyileştirilmesinin gerekliliği üzerinde duruldu.
Uzun etkili bronkodilatörlerin değerli olduğu ve semptomlar kontrol altına alınamadığı ve
alevlenmelerin önlenemediği durumlarda uzun etkili antikolinerjikler ile uzun etkili beta-2
agonist ilaçların kombine kullanılması önerildi. Ancak yüksek doz inhale kortikosteroidlein
(ICS) yararları konusunda, yan etkileri dikkate alındığı zaman şüpheler olduğu belirtildi.
Analizler kan eozinofil sayısı yüksek olan hastalarda ICS tedavisinin alevlenmeleri önlemede
yararlı olabileceğini gösterdi. Fakat şu an için rutin klinik pratikte bu testin kullanılması için
prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Düşük (

süreli etkileri, komplikasyonları ve hasta seçim kriterleri açılarından daha fazla bulguya
gereksinim olduğu belirtildi.
Raporun alevlenmeler bölümünde fazla değişiklik getirilmedi. Alevlenme tanımı daha
basitleştirilerek, alevlenmeler “ek tedaviye gereksinim gösterecek solunum semptomlarında
kötüleşme” olarak tanımlandı. Alevlenmeler; hafif (kısa-etkili bronkodilatörle tedavi
edilebilen), orta (antibiyotik ve/veya steroid kullanılan) veya şiddetli (acile başvuru veya
hospitalizasyonu gerektiren) şeklinde sınıflandırıldı. Hastaneden taburcu endikasyonları ve
takip kriterleri detaylı olarak belirtildi.
Komorbiditeler bölümü KOAH’ın seyri üzerine etkileri ve tedavileri açısından daha
detaylandırıldı. Komorbiditelerin araştırılması ve tedavilerinin önemi üzerinde duruldu.
KOAH’ın komorbiditeler dikkate alınmaksızın tedavi edilmesi gerektiği vurgulandı. KOAH
yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan çok sayıda morbiditenin bir parçası olarak artan sıklıkta
görülmektedir. Bu nedenle tedaviyi mümkün olduğu kadar basitleştirmek gerekir.
GOLD 2017 raporu tedaviye rehberlik etmek adına değerli bir bilgi kaynağı sunmaktadır.
Rapor, hastalık progresyonunu yavaşlatmak ve mortaliteyi azaltmak için daha fazla araştırma
ve klinik çalışmalar ile geliştirilmelidir.

Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute
Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-analysis
Nedeni Bilinmeyen KOAH Akut Alevlenmelerinde Pulmoner Embolinin Prevalansı
ve Lokalizasyonu: Sistematik Derleme ve Meta-Analiz
Floor E. Aleva, MD; Lucas W. L. M. Voets, BSc; Sami O. Simons, MD, PhD;
Quirijn de Mast, MD, PhD; André J. A. M. van der Ven, MD, PhD; and Yvonne F.
Heijdra, MD, PhD. CHEST 2017;151(3):544-554
Çeviri: Prof. Dr. Hakan Günen
Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilimleri Üniversitesi Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) dünyada en önemli 3. ölüm nedenidir.
KOAH alevlenmeleri KOAH’ın yol açtığı yüksek maliyet, morbidite ve mortalitede
çok yüksek bir paya sahiptir. Bakteriyel ve viral bronşitik enfeksiyonlar
alevlenmelerin en önemli nedeni olmakla birlikte, hastaların yaklaşık %30’unda
alevlenmeye yol açan belirgin bir faktör saptanamaz. Nedeni açıkça belli olmayan
KOAH alevlenmeleri esnasında daha önce yapılan çalışmalar %18‐25 aralığında
oldukça yüksek bir pulmoner emboli (PE) prevalansı bildirmişlerdir. KOAH’ta ve
özellikle de KOAH alevlenmeleri esnasında artmış trombositoz olduğu uzun yıllardır
bilinmektedir. Trombüs oluşumuna yatkınlığın bir çok nedeni vardır. Bu nedenler
arasında en önemlileri olarak, artmış sistemik enflamasyon (C‐reaktif protein,
fibrinojen, TNF‐alfa), enfeksiyon, inhale ve sistemik kortikosteroid kullanımı,
yaşlılık ve immobilite sayılabilir. BT anjio görüntüleme teknolojilerinin gelişmesi ile
KOAH hastalarında PE saptanma oranı artmıştır. Bununla birlikte yeni ve gelişmiş
metotlar sayesinde saptanması mümkün olabilen 2‐3 mm çapındaki küçük
damarlarda görülen dolum defektlerinin klinik olarak anlamlı olup olmadığı konusu
halen tartışılmaktadır.
Bu derleme ve meta‐analize bugüne kadar EMBASE ve MEDLINE veri tabanlarına
kaydedilen, konuyla alakalı ve yazı dili İngilizce olan toplam 1650 çalışma

içerisinden veri kalitesi değerlendirme kriterlerine uygun bulunan 7 çalışma dahil
edilmiştir. Araştırıcılar, nedeni belli olmayan KOAH alevlenmelerindeki genel PE
prevalansını, PE’lerin lokalizasyonunu ve PE oluşumu ile korrelasyon gösteren
klinik belirteçleri saptamayı amaçlamışlardır.
Verileri değerlendirilen 7 çalışmadaki toplam hasta sayısı 880’dir. Bu çalışmalar 2
tanesi Türkiye’den olmak üzere, İsrail, Mısır, İsviçre, Fransa ve Güney Kore
merkezlidirler. Çalışma hastaları KOAH alevlenmesi nedeni ile acil servise başvuran
veya hastaneye yatırılan hastalar arasından seçilmişlerdir. Çalışmalardaki erkek
hasta oranları %68’le %100 arasında değişim göstermiştir, ve hastaların yaş
ortalamaları 49‐71 yaş aralığındadır. Hastaların %16.1’inde PE ve %10.5’inde DVT
saptanmıştır. Çalışmadan çalışmaya PE prevalansı (%3.3 ile %29.1 arasında) ve DVT
prevalansı (%2 ile %29 arasında) büyük değişkenlik göstermiştir. 5 çalışmada PE
lokalizasyonu hakkında bilgi verilmiştir. Saptanan PE’lerin %67.5’i acil tedavi
gerektirecek şekilde ana pulmoner arterler (%36.5), lobar ve interlobar arterler
(%31) lokalizasyonlarında görüntülenmişlerdir. İzole sub‐segmental PE oranı ise
%32.5 olarak bulunmuştur. Çok net olmamakla birlikte PE saptanan akut
alevlenmeli vakaların hastanede kalış süreleri, hastane mortaliteleri ve uzun dönem
mortalite oranları artmış gibi gözükmektedir. Analize alınan çalışmalarda
değerlendirilen çok sayıdaki parametreye rağmen (klinik bulgular ve semptomlar,
biyokimyasal parametreler, hasta ve hastalık özellikleri) plöretik göğüs ağrısı ve
kalp yetmezliği bulgularının (hipotansiyon, senkop ve akut sağ kalp yetmezliğinin
ultrasonografik bulguları) biraz daha sık görülmesi dışında, akut alevlenmeli
hastalarda PE’yi kuvvetli şekilde tahmin etmeye yarayacak belirgin bir klinik
belirteç saptanamamıştır.
Sonuç olarak; Bu derlemede, nedeni belli olmayan KOAH alevlenmelerindeki PE
prevalansının yüksek olduğu sonucuna varılmıştır (%16.1). KOAH’ın ve özellikle de
alevlenmelerin doğası gereği sık PE görülmesi gerçekte beklenen bir durum olarak
değerlendirilebilir. Bununla birlikte KOAH alevlenmelerinde PE görülme sıklığı
başta kanser, romatizma ve kalp yetmezliği olmak üzere benzer altyapının olduğu
diğer hastalıklardan belirgin şekilde daha yüksektir. Stabil KOAH’ta gelişen PE’nin
de tek başına bronkokonstriksiyona yol açarak alevlenmeye neden olabileceği

yönünde görüşler vardır. Bu hipotez nedeni açıkça belli olmayan KOAH
alevlenmelerindeki yüksek PE prevalansını açıklayabilir.
Saptanan PE’lerin 2/3’ü acil tedavi gerektirecek şekilde proksimal yerleşimli
bulumuşlardır. İzole periferik subsegmental PE’ler de anti‐koagülan tedavi vermeye
gerek olmayabilir ve yakın klinik takip tercih edilen yöntem olabilir. PE saptanan
olguların hastanede kalış süreleri ve mortalite oranları artmış görünmektedir. Tüm
bu sonuçlara rağmen, analiz edilen çalışmaların metodolojileri ve bulguları arasında
yüksek oranda heterojenite olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek PE
görülme sıklığına rağmen, tüm alevlenmeli hastalarda BT Anjio yapılması riskler göz
önüne alındığında (akut böbrek yetmezliği, kontrast allerjisi, radyasyon) sakıncalı
bir işlemdir. Bunun yerine yaşa göre düzeltilmiş D‐dimer seviyeleri, plöretik göğüs
ağrısı ve kalp yetmezliği bulguları, alevlenmeli hastaları PE açısından ilk
değerlendirme sürecinde kullanılabilir.

Optimizing drug delivery in COPD: The role of inhaler devices
KOAH'da en iyi ilaç tedavisi: İnhaler cihazların rolü
Paola Rogliani, Luigino Calzetta, Angelo Coppola, Francesco Cavalli,
Josuel Ora, Ermanno Puxeddu, Maria Gabriella Matera, Mario Cazzola.
Respiratory Medicine 2017, 124 (201): 6-14.
Çeviri: Doç. Dr. Yusuf Aydemir
Sakarya Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
1. Giriş: 1956'da Riker Laboratories, dünyadaki ilk basınçlı ölçülü dozlu
inhaler (pMDI) olan Medihaler'ı icat etti. Günümüzde, kronik solunum yolu
hastalıklarında 250'den fazla inhaler cihazı mevcuttur. İnhalasyon tedavisi,
düşük miktarda ilaç kullanım imkânı, hızlı bir etki başlangıcı ve sistemik
emilimden kaynaklanan advers olayların daha az olması gibi birçok avantajlar
sunmaktadır.
İnhalasyon yoluyla uygulamanın etkinliği, uygun bir inhalasyon cihazının
doğru kullanımı ile mümkündür. Kronik obstrüktif solunum yolu rahatsızlığı
olan bir hastayı tedavi etmek zorunda olan herhangi bir klinisyen, sadece
reçete edilen ilacın farmakolojik özelliklerini değil, aynı zamanda inhaler
cihazının etkinliğini, hastanın cihazı doğru kullanabilme yeteneğini ve
hastanın kendine özgü özelliklerini de dikkate almalıdır
2. İnhalasyon tedavilerinin tarihçesi
"Aerosol" terimi 1920'ye kadar kullanılmamış olsa da, tıbbi amaçlı inhaler
terapi en az 4000 yıl öncesine dayanıyor. İnhalasyon tedavisinin kökenleri
M.Ö. 2000 yıllarında, Hindistan'da Ayurveda olarak adlandırılan geleneksel
tedavilere uzanmaktadır. Anti-kolinerjik özelliklere sahip "Datura
Stramonium" bitkisinin yaprakları macun haline getirilmiş ve tütsü şeklinde
bir borudan inhale edilmiştir. Ayrıca, antik Mısırlılar, anti-kolinerjik
özelliklere sahip "Hyoscyamus Muticus" bitkisini sıcak tuğlalara yerleştirip
buharını teneffüs etmişlerdir. Avrupa'da Avicenna olarak bilinen İranlı hekim
İbni Sina, solunum bozukluklarını tedavi etmek için çam ve okaliptüs yağı
teneffüs etmeyi önermiştir. Bununla birlikte çağdaş inhalasyon tedavisi, 19.
yüzyılda modern inhalasyon ve aerosol terapisinin öncülü olarak görülebilen
cam ampul nebülizatörün icadı ile başlamıştır.

Tüm bu ilkel tedavilerin, modern tıpta hâlâ mevcut olan ortak bir özelliği vardır:
Küçük ilaç partiküllerinin yavaş ve derin teneffüs edilmesi, teneffüs edilen ilaçların
etkinliğini arttırır.
3. İnhaler cihazı ve inhaler tekniği
İlk defa, 1778'de İngiliz hekim John Mudge fiilen "inhaler" kelimesini kullandı.
ACCP/ACAAI pazarlanan tüm inhaler cihazlarının eşit derecede iyi çalıştığını ileri
sürdü. Bununla birlikte, karşılaştırmalı çalışmaların, çok seçilmiş ve eğitimli hasta
gruplarında, gerçek olmayan yaşam koşulları altında, farklı cihazlar arasında
eşdeğerliği göstermek üzere tasarlandığı dikkate alınmalıdır.
Halen mevcut cihazlar, tek başına ya da volüm genişletici (spacer) ile kullanılabilen
pMDI'leri, nefesle çalıştırılan ölçülü doz inhalasyon cihazlarını (breath-actuated
metered-dose inhalers), kuru toz cihazları (DPI), soft mist inhaleri (SMI) ve
nebülizatörleri içerir. Mevcut inhaler cihazların özellikleri, avantajları ve
dezavantajları Tablo 1 de, ticari isimleri ve etken maddeleri Tablo 2 de
gösterilmektedir.
İnhale tedavinin temel amacı akciğerlere topikal ilaçlar sunmaktır. Akciğer içine
moleküllerin depolanması ve küçük havayollarına ulaşma kapasitesi, cihazın
özellikleriyle ilgili faktörler (örneğin aerosol üreten sistem, aerosol bulut hızı, iç
direnç, solunan taşıyıcı gaz ve ağız / burun inhalasyonu gibi), formülasyon (partikül
boyutu, lipofiliklik ve higroskopiklik) ve inhalasyon şekli (yani akış hızı, volüm ve
nefes tutma süresi) gibi faktörler tarafından etkilenebilir. Her bir inhaler cihaz, dozu
nasıl hazırlayacağınıza ve ilacın solunum yollarına nasıl iletileceğine ve sonuç olarak
oluşan parçacıkların yoğunluğuna ve boyutuna ilişkin kendine has özelliklere sahiptir.
Dahası, hastalığın özellikleri ve ağırlığı, hastanın cihazı kullanabilme kolaylığı da
inhaler ilaçların doğru şekilde verilmesinde rol oynar. Tedavinin etkinliği, aynı
zamanda, hastanın tercihine bağlı olarak değişebilir, bu durum hastanın tedaviye
uyumunu ve uzun süreli kontrolünü etkileyebilir. Tüm hastalar, tüm inhalatörleri eşit
derecede kullanamazlar ve bu durum cihaz değiştirmede dikkate alınmalıdır, farklı
cihazlar hastalar tarafından kullanılamayabilir.
Son zamanlarda, cihaz mühendisliği ve formülasyon bilimlerindeki önemli
teknolojik yenilikler, inhaler cihazlarının performansını geliştirdi ve bu da oldukça
etkili inhalatör sistemlerin geliştirilmesine yol açtı. "Yeni nesil" inhalatör cihazlarda

akciğer birikimi nominal dozun % 40-50'sine ulaştı ve bu eski cihazların % 10-15
birikim değerlerine kıyasla oldukça yüksek bir değerdir.
Her cihaz türünün kendi artı ve eksileri vardır. pMDI 'ler kullanışlı ve nispeten
ucuzdur, ancak birçok hasta, çoğunlukla, harekete geçişi koordine etmekte problemler
yaşar veya çok hızlı teneffüs edilme gereği nedeniyle onları doğru bir şekilde
kullanmayı zor bulmaktadır. Astım hastalarında yetersiz inhaler tekniğinin,
suboptimal tedaviye ve yetersiz sonuçlara yol açtığı gösterilmiştir. Kuru toz inhalerler
(DPI) nefesle çalıştırılır, bu nedenle başlatma ve solunum koordinasyonu gerekli
değildir, Ancak yine de birçok hasta bu cihazları doğru bir şekilde kullanamazlar ve
akciğerlere ulaşan miktar az olabilir (örneğin inhalasyon çok yavaşsa veya pik
inspiratuar akıma ulaşma süresinin çok uzun olması durumunda). Nebülizörler ise
genellikle hantal ve rahatsız edicidir, pahalıdır, düzenli bakım gerektirir ve tedavi
süreleri uzundur ve çoğunlukla daha az mobil hastalar tarafından kullanılmaktadır.
Soft Mist İnhalerler (SMI), KOAH'da inhale bronkodilatatör tedavisinde yeni bir
gelişmeyi temsil etmektedir. Bu cihaz, nebulizerdekilere benzer likid formülasyonları
kullanan itici gazı olmayan, çok dozlu cihazdır. SMI, kötü inhaler tekniği olan KOAH
hastalarında bile akciğer birikimini artırabilir. SMI, çoğunlukla inhalasyon ve taşıma
özellikleri nedeniyle KOAH hastaları tarafından iyi kabul görmüştür ve hasta
memnuniyetinin yüksek olduğu gösterilmiştir. Şu anda, Respimat ® Soft Mist
inhaler (Respimat® SMI; Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Almanya) KOAH
tedavisinde kullanılan tek SMI’dır.
4. Partikül boyutu:
Partikül boyutu, inhale edilen ilaç etkinliğini artıracak en önemli belirleyici olarak
düşünülebilir. İn vitro deneylerde ve matematiksel modellemelerde, parçacık
boyutunun akciğer depozisyonunu etkilediği gösterilmiştir. Ne yazık ki, in vitro
deneysel modeller, invivo ilaç vermenin özelliklerini içermez. Gerçek hasta
kullanımında; inhalasyondan sonra nefes tutma süresi, hastalıklı akciğer parankiminin
etkisi veya farklı inhalasyon cihazları tarafından gerekli olan farklı solunum
manevraları gibi akciğerlerdeki aerosol birikimine neden olabilecek etkiler, in vitro
deneylerden farklı olabilir. Zanen ve arkadaşları şiddetli hava akışı obstrüksiyonu
olan hastalarda, inhaler bronkodilatörlerin aerosol parçacık boyutunun yaklaşık 3 µm
olması gerektiğini göstermiştir. Genel olarak, aerosol partikül büyüklüğü hava
yollarında inhale ilaç birikimini, dağılımını ve birikim yerini etkileyebilir, Daha
büyük parçacıklarla karşılaştırıldığında, küçük partikül boyutu ile, daha fazla akciğer

irikimi, daha uzak hava yolu penetrasyonu ve daha periferik birikim elde edilir. Bu
nedenle, aerosol partikül boyutu üzerinden gerçekleştirilecek intrapulmoner birikim
modülasyonu, gelecekteki inhale tedavilerin geliştirmesinde önemli role sahip
olabilir. İnhalasyon esnasında ilaç partikülleri akciğerde, impaksiyon, sedimentasyon
ve diffüzyon yolları ile birikir. Ağız yoluyla inhalasyon asnasında, hava akımı, hemen
retrofarenks seviyesinde 90° bir dönemeç ile karşılaşır ve büyük partiküllerin
çoğunluğu bu anatomik bölge distaline iletilemez. Bu nedenle, büyük parçacıklar
ağızda ve boğazda birikir ve daha sonra yutulurlar. Çapı 5 µm 'den küçük parçacıklar
retrofarenksin ötesine akabilir ve trakeaya ulaşabilir. Çapı 2-5 µm olan parçacıkların
üst solunum yollarında, trakea ve trakea bifurkasyon seviyesinde birikmesi
muhtemeldir. Bundan sonra hava akışı yavaşlar ve partiküller yerçekimi kuvveti
altında çökerler. Böylece, 2 µm'den daha küçük parçacıklar, sedimantasyon ile alt
solunum yollarına çöker ve inhalasyondan sonraki nefes tutulumu bu süreçte önemli
bir role sahiptir. Çapı 0,5 µm 'den küçük asılı parçacıkların sedimantasyon süreci çok
yavaştır. Bu küçük parçacıklar brownian hareket gösterir ve bu parçacıklar havayolu
epiteliyle temasa girerse çöker, aksi halde ekshale edilirler.
5. Basınçlı ölçülü doz inhalerler (pMDI):
pMDI nin temel bileşeni, her pufda mikronize ilacı içeren itici gazın hacmini hassas
bir şekilde sağlayan bir dozaj valfidir. Genel olarak, pMDI, itici gaz içinde dağılmış
mikronize ilaç partiküllerinin süspansiyonunu veya solüsyonunu içeren, bir plastik
desteğe yerleştirilmiş, basınçlı bir alüminyum canisterden oluşan taşınabilir çoklu
dozajlı bir cihazdır. Bir yüzey aktif madde (genellikle, sorbitan trioleat veya lesitin)
formülasyona ilave edilir, partikül aglomerasyonunu azaltmaya yarar ve aynı
zamanda marka karakteristik tadı oluşturur. Süspansiyon formülasyonlarında, aktif
ilaç itici maddede çözünmez ve kap içinde solid partiküllü olarak kalır. Sonuç olarak,
inhaler, parçacıkların eşit dağılımını sağlamak için kullanımdan önce çalkalanmalıdır.
pMDI kullanıcılarından gelen sıkça bir şikâyet, pMDI'lerinin ne zaman boşalacağının
bilinmemesidir. Bu sorunu çözmek için mekanik sayaçlar eklenmiştir. Doz
sayaçlarının eklenmesi, hastaların inhalerlerini önerilen doz sayısının ötesinde
kullanmalarını engelleyerek ve optimal olmayan tedaviyi azaltarak hastalığın
yönetimini iyileştirmek için gereklidir. İnspirasyon ve püskürme arasındaki
koordinasyonun tam yapılamaması, yavaş ve sabit inspirasyon ve nefes tutma
gerekliliği gibi özel solunum tekniğine ihtiyaç duyulması, pMDI 'lerin kullanımını
sınırlanmaktadır. Düşük zekâ seviyesinde, zayıf kavrama gücüne sahip hastalar veya

yaşlılar, pMDI cihazını kullanmakta güçlük çekebilirler. PMDI'ların bir diğer
problemi, "soğuk freon" etkisi olarak adlandırılan durumdur. İtici gazların
(kloroflorokarbon) soğuk etkisi, hastaların inhalasyonu durdurmasına veya burun
yoluyla nefes almaya neden olabilir. Bu etki muhtemelen hidrofloroalkan (HFA)
formülasyonları ile daha az olmaktadır. Ozon tabakasına zararı nedeniyle
kloroflorokarbonların (CFC'lerin) kullanımı Montreal Protokol beyanı ile yasaklandı.
Yeni cihazlarda CFC'ler yerine hidroflorokarbonlar ve hidrokloro florokarbonlar
(HFC'ler ve HCFC'ler) kullanılmıştır. Bu bileşikler ozon tahribatını katalize etmese de
iklim değişikliğine etki eden güçlü sera gazlarıdır. İlaç endüstrileri, yeni pMDI'lere
itici gaz olarak HFA'yı geliştirdi ve partiküller tüpte eşit olarak dağıldığı için HFAsolüsyonunda
kullanım öncesinde çalkalanmaya gerek duyulmamaktadır. Diğer
preparatlara eşdeğer efektifliğe sahip, ancak dozajı azaltılmış ekstra ince partiküller
içeren yeni pMDI'ler üretilmiştir. Bu aerosoller, yavaş bulut hızı nedeniyle, inhaler
tekniği diğer MDI ile karşılaştırıldığında, inspiratuar akışa ve koordinasyona daha az
bağımlıdır. Solüsyon sistemlerinde, itici gaz içinde ilacın yüksek çözünürlüğü ve iyi
stabilitesi gereklidir. Ne yazık ki birçok HFA pMDI süspansiyonlar zayıf kolloidal
kararlılık ve yüksek doz değişkenliğine sahiptir. Çoklu ilaç mikrokristallerinin
yoğunluğu ve parçacık boyutu dağılımındaki farklılıklardan ötürü, kötü kolloidal
kararlılığın negatif etkileri, kombine ürünlerde çoğalır. pMDI teknolojisindeki son
yenilik, inhalasyon ve yapışmayı kontrol eden küçük bir mikroişlemci içeren "akıllı"
inhalerlerlerdir, ancak, bu daha pahalı cihazlara neden olmaktadır.

6. Volüm genişletici (spacer) ile birlikte ölçülü doz inhalerler:
pMDI Teknolojisinin olumsuz bir özelliği, inhalasyon ve püskürme esnasındaki
koordinasyon gereksinimidir. Orofaringeal çökelmeyi azaltan ve ilaçların akciğerlerde
depozisyonunu kolaylaştıran bir haznenin (ara parçanın) eklenmesi ile bu sorunun
üstesinden gelinebilir. Dahası, bir ara parçanın kullanılması soğuk freon etkisini
ortadan kaldırır. Valfe sahip hazneler, püskürtülen aerosollerin hızını düşürür,
inhalasyon geciktiğinde aerosollerin kaybını azaltırlar ve anlamlı bir şekilde tek
başına pMDI lere göre alınan aerosol dozunu % 33 ila % 124 arasında arttırırlar.
Hazneler genellikle koordinasyon sıkıntısı yaşayan yaşlı hastalara reçete edilir.
Bununla birlikte, bu hastalar pMDI'yi spacer ile birleştirmede zorluk çekebilirler.
Hazneler de bazı eleştirileri haketmektedir. Gerçekte, haznelerin duvarları ilacın bir
kısmını tutar ve ilacın ne kadarının solunum yollarına gerçekten verileceğini bilmek
imkânsız hale gelir. Dahası, ara parçalar taşınabilirliği azaltır, cihazın boyutunu
arttırır ve en azından tıbbi sisteme ek bir maliyet getirebilir.
7. İnhalasyon ile çalıştırılan ölçülü doz inhalerler
Son zamanlarda, solunum cihazlarının pazarında mevcut olan nefesle çalıştırılan
(Breath-actuated) MDI cihazları (baMDI), pMDI kullanımında yetersiz koordinasyon
sorunları olan hastalar için yararlı bir yenilik olabilir. baMDI'nın en önemli özelliği,
inhalasyon sırasında ilaç dozunu serbest bırakan ve püskürme ve solunum arasında
otomatik koordinasyona neden olan bir yay tarafından yönlendirilen bir akış
tetiklemeli sisteme sahip olmasıdır. Kötü koordinasyonlu hastalarda, aynı
formülasyona sahip bir bas-çek pMDI kullanan iyi koordinasyona sahip hastalara
benzer şekilde iyi bir akciğer birikimi sağlanmasına imkân verir.
baMDI düşük hava akımlarında bile aktive edilebildiğinden, ağır obstrüksiyonlu
hastaların büyük çoğunluğunda kolaylıkla kullanılabilir. Ayrıca artritli ve yaşlı
hastalar tarafından pMDI ve DPI’dan daha kolay bulunmuştur. Günümüzde
baMDI'nın yaygın kullanımına ilişkin başlıca kısıtlama, mevcut etken madde azlığı ve
yüksek maliyetdir.
8. Kuru toz inhalerler (DPI)
DPI teknolojisi kullanılan ilk inhaler cihaz Bell ve arkadaşları tarafından 1971
yılında tanıtıldı. İnhaler kuru tozların formülasyonları,

oyutlarına sahip, mikronize ilaç partiküllerinin gevşek topakları veya büyük laktoz
taşıyıcıların yüzeyine yapışmış mikronize ilaç partiküllerine sahip taşıyıcı esaslı
etkileşimli karışımlardır. Toz formülü, ilaç partiküllerinin taşıyıcıdan (ilaç taşıyıcı
karışımlarından) ayrıldığı veya ilaç partiküllerinin parçalandığı bir DPI cihazı ile
aerosol haline getirilir ve doz hastanın akciğerlerine iletilir. Tasarımlarına göre, DPI
cihazlarını üç kategoriye ayırmak mümkündür: İlk nesil tek doz DPI'ler, ikinci nesil
çoklu doz DPI'ler ve "aktif" veya güç destekli DPI'ler olarak da bilinen üçüncü nesil
DPI'ler. İlk nesil, basma düğmelerine sabitlenmiş iğnelerle birlikte cihazda toz içeren
bir kapsülün delindiği, nefesle aktive edilen, tek dozlu cihazlardır. Etkili bir ilaç
vermeyi sağlamak için bu inhalerler, kesinlikle hastanın inspiratuar akış hızına
bağlıdır. Yeni geliştirilen DPI'ler veya yeni toz formülasyonları için kullanılan mevcut
cihazlar hala düşük dirençli kapsül tabanlı DPI'lerdir. İkinci nesil DPI'ler, doz
yüklemeli cihazlara daha iyi alternatif olarak geliştirildi. Bunlar, çok dozlu DPI
cihazları (dozajı bir toz rezervuarından ölçerek alan) ve çoklu üniteli DPI cihazları
(üreticiler tarafından önceden ölçümlendirilmiş diskler, çukurluklar, tüpler veya
şeritlere yerleştirilmiş olanlar) olmak üzere iki ana kategori ile temsil edilirler.
Özellikle kısa boylu kadınlarda ve FVC’si düşük ileri KOAH'lı hastalarda suboptimal
pik inspiratuar akım hızlarının düşük olduğu gösterilmiştir (% 40). Bunlarda ilacı dağıtmak için pille çalışan
pervaneler ve titreşimli piezoelektrik kristalleri kullanılmıştır. Bu sistem, aerosol
üretmek için bir enerji kaynağının varlığı nedeniyle yüksek inspiratuar akış hızına
olan ihtiyacı azaltır. Örneğin nefesle çalıştırılan bir mekanizma ile üretilen bir DPI
olan NEXThaler® cihazında, 35 l/dk'lık eşik inspiratuar bir akış elde edildiğinde
cihazın aktivasyonunun ve tutarlı dozun verilmesinin gerçekleştiği ortaya
koyulmuştur. Gerçekten de, bu cihazlar pasif DPI'lerden daha sofistike ve nispeten
pahalıdır.
DPI'lerin başlıca avantajları, inhalasyonun aktivasyon ile eşzamanlama
gerektirmemesi ve el kuvveti gerektirmemesidir. Ancak düşük bir inspirasyon kuvveti
akciğerde yetersiz ilaç depolanmasına neden olabilir. Parkinson hastalığı veya inmeli
hastalarda, artrit veya eklem ağrısı, nöromüsküler problemler zorlukların artmasına
katkıda bulunur. Bununla birlikte, klinik deneyim, çoğu hastanın alevlenmeler
sırasında bile etkili bir şekilde yüksek dirençli DPI kullanabileceğini göstermektedir.

Her şeye rağmen şiddetli solunum yetmezliği olan hastalarda ilaç vermenin en yararlı
cihazları olabilirler.
9. Nebulizerler:
Nebülizörler, solunum yolları hastalıklarının tedavisinde yararlı araçlardır, çünkü
ilaçların solüsyonlarını veya süspansiyonlarını, DPI'ler veya pMDI'ler tarafından elde
edilemeyen yüksek dozda aerosol haline getirecek küçük damlacıklara
dönüştürebilirler. Obstrüktif hava yolu hastalıkları olan hastalarda bronkodilatatör ve /
veya kortikosteroid ajanları ile çoğunlukla kullanılan, jet, titreşimli, mesh ve
ultrasonik gibi farklı çeşitleri vardır ve bunların her biri farklı bir performansa
sahiptir. Bu nebülizerler ilacı içeren sıvı bir çözeltiyi, mekanik parçalama kullanılarak
5 µm ya da daha küçük partiküller haline getirir. Ultrasonik nebülizörler, ilacın
bulunduğu çözeltiyi aerosol hale getirmek için değişken frekanslarda titreşim yapan
bir piezoelektrik iletken ile çalışır. Yeni nesil mesh nebülizörler, bir kompresör
tarafından çalıştırılan titreşimli bir mesh disk kullanır. Bu daha sofistike
nebulizatörler, hastaya ilaç vermeyi kontrol eden bir mikroçip içerir. İnhalasyon fazı
esnasında solunan ilacı titre edebilen uyarlanabilir aerosol sistemine sahiptir. Bu
sistem, doz israfını azaltır ve her tedavide ayrıntılı geri bildirim sağlar ve hastanın
uyumunu artırır.
Nebülizatörleri inhalerlere etkili bir alternatif olarak düşünülebilir ve inhaler
cihazları kullanmak istemeyen veya kullanamayan astımlı ve KOAH’lı hastalarına
önerilebilir. Daha yeni formülasyonlar ile, ilaçların daha etkin bir şekilde nebülize
edilmesi için gelişme sağlanabilir.
10. Soft mist inhaler
Soft Mist Inhaler (SMI) Respimat®, Boehringer Ingelheim (Almanya) tarafından
geliştirilen yeni nesil, iticisiz, çok dozlu inhalerdir. Respimat® inhaler, benzersiz ve
hassas olarak tasarlanmış bir meme vasıtasıyla, önceden ayarlanmış bir açıda birleşen
iki ince sıvı jeti üreten, ölçülü dozda ilaç solüsyonu uygulamak suretiyle işlev görür.
Bu sistem, pMDI'ler ve DPI'ler gibi diğer cihazlar tarafından üretilenlere kıyasla,
gelişmiş özelliklere sahip bir solunabilir aerosol bulutu (soft buhar) üretir. Bu nedenle,

Respimat® inhaler hasta odaklı inhalasyon tedavisi için yenilikçi bir cihaz olarak
kabul edilebilir.
Küçük partikül boyutu, daha düşük hız ve daha uzun aerosol bulut süresi
kombinasyonu, pMDI'lara kıyasla, gelişmiş püskürme inhalasyon koordinasyonu,
daha yüksek akciğer birikimi ve daha düşük orofaringeal birikim sağlar. Klinik
çalışmalarda, pMDI'lere kıyasla oldukça düşük bir bronkodilatatör dozunun aynı
etkinlik ve güvenliğe sahip olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, Respimat® ile ilaç
aerosollerinin daha iyi akciğer birikimi yaptığı, radyoaktif işaretli partiküller ve gama
sintigrafisi kullanılarak gösterilmiştir.
Bununla birlikte, doz verme kapasitesinin, 15 µL ile sınırlı olması, bir sorun
olabilir. Uygulanan puf hacmini veya sayısını arttırarak bu kısıtlılığın üstesinden
gelinebilir, ancak bu azalmış hasta uyumu riskini beraberinde getirebilir.
Respimat® SMI veya Breezhaler® DPI kullanan hastalarla, hasta memnuniyeti ve
tercih anketi kullanılarak yapılan çalışmalarda, her iki inhalerden performans ve
kolaylık açısından benzer oranda memnuniyet olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte,
doktorların ve hastaların çoğunun Respimat® SMI'i önceki tedavilerine tercih ettiği
ortaya konulmuştur.
TIOSPIR (Respimat ile Tiotropiyum Güvenliği ve Performansı) çalışmasında
Respimat® 5 µg ile verilen tiotropium'un, Handihaler® 18 µg'dan daha az güvenli
olmadığı gösterilmesine rağmen, kardiyovasküler komorbiditeleri bulunan hastalarda
Respimat® ile tiotropium'dan kaçınılmalıdır. Bununla beraber, 43.000'den fazla
KOAH hastası ile yapılan meta-analizde, tiotropium Respimat® ve tiotropium
Handihaler® arasındaki güvenlik profili karşılaştırıldı. Tiotropium veya başka bir
antimuskarinik ilaç uygulanmasının inhalasyon cihazından bağımsız olarak,
kardiyovasküler advers olay riski yüksek olan hastaların proaktif olarak
belirlenebilmesi için mümkün olan tüm çabanın gösterilmesi gerektiği ileri
sürülmüştür.
11. Yeni formülasyonlar: gelecek perspektifleri
Yeni teknolojilerin entegrasyonu ile ilaç partiküllerinin akciğere ulaştırılması için
farmasötik formülasyon çabaları heyecan vericidir. Aslında, lipid bazlı taşıyıcılar ve
nanopartiküller gibi yeni teknolojiler, aerosol madde uygulamaları için giderek daha

fazla geliştirilmektedir. Bu teknolojiler sadece solunum sistemine ait tedaviler için
değil, aynı zamanda akciğerlerin geniş yüzey alanını kullanarak, sistemik ilaçların kan
dolaşımına verilmesi için de kullanılabilir.
Lipozomlar, biyolojik olarak uyumlu ve biyolojik olarak akciğerlerde
parçalanabilen bileşenler kullanılarak formüle edilen fosfolipid veziküllerdir. Bunlar,
küçük moleküller, nükleik asitler ve peptidler için çok yönlü bir ilaç dağıtım
platformunu temsil eder ve lipit katmanlar arasında hidrofilik ilaçların verilebilmesine
olanak sağlar. Bugüne kadar, astım, KOAH ve pulmoner enfeksiyonları tedavi etmek
için onaylanmış ilaçların bir kısmı (formoterol, glikopironyum, kromonlar, budesonid,
gentamisin, tobramisin ve siprofloksasin), lipit bazlı taşıyıcılar (lipid
mikropartikülleri, lipozomlar ve co-süspansiyon formülasyonları) kullanılarak geniş
bir doz aralığında yeniden formüle edilmiştir. İnhale lipid mikropartikülleri ve
lipozomal formülasyonlar, akciğerdeki enzimatik bozulmaya karşı koruma sağlayan
gelişmiş farmakokinetik profil sağlar. Dahası, lipid esaslı taşıyıcılar daha sık verilen
uygulamalara olan ihtiyacı azaltabilir, böylece uyumu ve terapötik sonuçları
iyileştirebilir. Buna ek olarak, lipid esaslı taşıyıcılar, öksürük ve hoş olmayan tad gibi
ilaçlarla ilgili rahatsızlıkları ve olumsuz olayları azaltabilir.
Nanopartiküller, katı lipid nanopartiküller ve nanoyapılı lipid taşıyıcılar,
nebulizatörler, pMDI ve DPI’ler için yeni formülasyon seçenekleri sağlayarak, antiinflamatuar
ilaçların, bronkodilatör ajanların ve antibiyotiklerin farmakokinetiğinin
iyileştirilmesini sağlayabilir. Bu formülasyonlar, doğru ve iyi kontrol edilen
uygulamalarını ve geliştirilmiş ilaç biyoyararlanımını sağlayarak inhaler tedavilerinin
iyileştirmede mükemmel özelliklere sahip gibi görünmektedir. Nanopartikül
formülasyonları, daha büyük partiküller içeren formülasyonlara kıyasla birçok
avantaja sahiptir. Aslında, daha küçük parçacık boyutu, çözünme hızının artmasına
yol açan büyük bir yüzey alanı / hacim oranı ile birlikte yüzeyde daha çok sayıda ilaç
molekülü bulunmasına olanak tanır. ilaveten, nanopartikül formülasyonları, partikül
boyutu yaklaşık 1 µm'nin altına düştüğü için, bir partikülün doyum çözünürlüğünün
artması nedeniyle, ortama madde transferinde oldukça etkilidir. Böylece, çözünmeyen
hidrofobik ilaçların biyo-temin edilebilirliğini arttırmak için nanopartikül
formülasyonları kullanılabilir. Sonuç olarak, lipid esaslı taşıyıcılar ve nanopartiküller,
farklı avantajlar sağlayabilir ve spesifik solunum yolu ilaçları verme uygulamaları için
uyarlanmalıdır.

12. Sonuç
Geçmiş yıllarda, inhaler tasarım alanında çok sayıda yenilikçi gelişmeler oldu. Pek
çok inhalere astım ve KOAH tedavisinde etkili aerosol sunumu sağlayan özellikler
eklenmesine rağmen, mükemmel inhaler cihaz henüz bulunmamaktadır. Aslında her
inhalerin kendi avantajları ve dezavantajları vardır ve başarılı bir tedavinin, inhaler
ilaçlar kadar inhaler cihaza da bağlı olduğu konusunda artan bir farkındalık vardır.
Halen, inhaler cihazlarının kullanımında, hasta eğitiminin, tedavi etkinliğinde hayati
bir rolü olduğu ve hastaların cihazı kullanımındaki yeterliliğinin düzenli olarak
kontrol edilmesi gerektiği açıktır. Yeni bir gerçek yaşam gözlem çalışmasında, inhaler
cihazlarının kullanma hatalarının hafife alındığı ve aslında artmış şiddetli KOAH
alevlenmesi oranı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Günlük klinik uygulamada, inhaler cihazının doğru seçimi, hastanın özellikleri ile
birlikte yapılmalıdır. Hastanın yaşı, bilişsel durumu, görme keskinliği, el becerisi ve
gücü ve inhalatörün inhalasyon ile çalıştırılmasını koordine etme yeteneği, uygun
cihazı belirlemede hastalığın şiddeti kadar önem taşıyabilir. Birçok hastada, tek başına
bir nebülizatör veya bir pMDI veya DPI’ye ek olarak kullanılması, kullanımı kolay ve
maliyet etkin bir tedavi sağlar.
Piyasada hâlihazırda mevcut olan geniş cihaz yelpazesi, hastanın ihtiyacına,
durumuna ve tercihlerine göre uyarlanmış bir tedaviyi reçete etmeye izin verir.
Açıkçası, etkin inhaler terapilerin, hastalar tarafından kullanımı ve kabul edilmesi
kolay bir cihaz aracılığıyla uygulanması, kronik obstrüktif solunum yolu rahatsızlığı
olan hastalarda tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine yardımcı olabilir. Gerçekten,
inhaler tekniği eğitimi, optimal tedaviyi sağlamak için astımlı veya KOAH'lı
hastaların bakımının temel taşı olarak düşünülmelidir. Kullanma kolaylığı inhaler
cihaz geliştirme için temel bir husustur. Üstelik son bulgular, aynı inhaler ilaçlarının
uygulanmasında farklı cihazların kullanılmasının farklı klinik sonuçlara yol
açabileceğini göstermektedir.
Dekhuijzen ve ark., hasta ve uygun cihaz seçiminde basit bir dörtlü soru
yaklaşımının uygulanmasını önermişlerdir. ("Kim": hastalık özelliklerini göz önünde
bulundurun; "Ne": Kullanılacak ilacın türünü düşünün; "Nerede": ilacın hedefini
düşünün; ve "Nasıl": hasta, molekül, doz ve cihazı eşleştirin). Hasta ve cihaz arasında
daha iyi uyum sağlanması için doktorun; A) Hastanın özellikleri (hastalık, şiddet,
dalgalanma, vb.), B) hangi sınıf ilaç gerektiği, C) akciğerde ilacın verilmesi gereken

yeri, ve D) bunun belirli hastada belirli bir cihazla nasıl en iyi şekilde
başarılabileceğini değerlendirmesi gerekir.
Açıkçası, bu ampirik bir yaklaşımdır, ancak şu ana kadar kılavuzlar, muhtemelen
önerilere dönüştürülebilecek sağlam klinik verilerin eksikliği nedeniyle, cihaz seçimi
konusunda yalnızca sınırlı bir rehberlik sağlamaktadır.