РКБ_Print 5mm
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
16+<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Инновационные технологии в медицине<br />
Innovative technologies in medicine<br />
8<br />
9)<br />
17<br />
8 (109)’ 2017
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 8 (109) / 2017<br />
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ<br />
Решением Президиума ВАК журнал для<br />
практикующих врачей «Практическая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня российских<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы основные научные<br />
результаты диссертаций на соискание ученых<br />
степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
За 2016 год импакт-фактор журнала «Практическая<br />
медицина» - 0,481 (по данным www.elibrary.ru).<br />
В рейтинге SCIENCE INDEX по тематике «Медицина<br />
и здравоохранение» - 31 место.<br />
Учредители:<br />
• Казанская государственная<br />
медицинская академия –<br />
филиал ФГБОУ ДПО<br />
РМАНПО МЗ РФ<br />
• Медицинский издательский<br />
дом ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Станислав Викторович — засл. деятель науки РФ,<br />
д.м.н., профессор, maltc@mail.ru<br />
Ответственный секретарь:<br />
Г.Ш. Мансурова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />
Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Л.Ю. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
Адрес редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26,<br />
офис 200 «Д», а/я 142<br />
тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />
е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Любое использование материалов без разрешения<br />
редакции запрещено. За содержание рекламы<br />
редакция ответственности не несет. Свидетельство<br />
о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г.<br />
выдано Федеральной службой по надзору в сфере<br />
связи, информационных технологий и массовых<br />
коммуникаций.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />
врачей на специализированных выставках, тематических<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />
учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />
сертификаты соответствия.<br />
ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:<br />
В каталоге «Пресса России»<br />
Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />
16+<br />
Отпечатано в тèïîãðàôèи:<br />
«Оранж-К»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14.<br />
Дата подписания в печать: 14.09.2017<br />
Дата выхода: 20.09.2017<br />
Тираж 3 000 экз.<br />
Редакционный совет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />
А.Ю. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />
И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
А. Бредберг (Мальме, Швеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор<br />
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />
К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор<br />
В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />
С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />
В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />
В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />
Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, С.Н. ТЕРЕХОВА, А.А. ХАСАНОВ, А.Х. ОДИНЦОВА, З.Н. ГАРАЕВА<br />
Трудности ведения беременной пациентки с семейной гипертриглицеридемией: клинический случай........................................................................9<br />
М.М. АЛЕЕВА, Е.В. УРАКОВА, Р.В. ЛЕКСИН<br />
Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: факторы риска и особенности лечения.....................................................................................................13<br />
С.А. АРДАШЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, А.И. КУДРЯВЦЕВ, М.Д. ХЕЛО, Х.Х. ЧЖИ<br />
Ожирение и краткосрочные функциональные результаты после плановой тотальной замены тазобедренного сустава..........................................18<br />
М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. ДЬЯКОВА, Г.Р. ГАЙНУЛЛИНА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Н.Л. НОВИЧКОВА, С.А. ЛАПШИНА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />
Эффективность применения ритуксимаба в качестве терапии первой линии у больной с микроскопическим полиангиитом,<br />
осложнённым легочным кровотечением.............................................................................................................................................................................21<br />
М.А. АФАНАСЬЕВА, И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА, С.А. ЛАПШИНА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Я.О. ШЕВНИНА,<br />
З.Н. ГАРАЕВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />
Опыт применения ритуксимаба в терапии гранулематоза с полиангиитом.....................................................................................................................24<br />
И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ , Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ<br />
Эффективность электронейростимуляции как метода профилактики тромбоэмболических осложнений<br />
при эндопротезировании тазобедренного сустава............................................................................................................................................................29<br />
Н.М. БИКЧУРИН, Ф.В. ТАХАВИЕВА, В.И. АЙДАРОВ, Е.М. АКИШИН<br />
Преабилитация в профилактике повреждений опорно-двигательного аппарата............................................................................................................36<br />
Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Т.А. БИКМУЛЛИН<br />
Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника...............................................................................................................................................39<br />
Ф.В. ВАЛЕЕВА, Т.А. КИСЕЛЕВА, Л.Т. БАРЕЕВА, М.С. ИЗМАЙЛОВА<br />
Сахарный диабет 2 типа как «маска» синдрома акромегалии..........................................................................................................................................44<br />
А.И. ГАЙНЕТДИНОВ<br />
Современные методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью при неотложных состояниях.................................................47<br />
Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН, Р.Г. НОВИКОВ, Л.И. ФАХРУТДИНОВА, Р. ДАВХАЛЕ, И.Ф. БИКМИЕВ<br />
Случай острого почечного повреждения у больного с тяжелой электротравмой...........................................................................................................50<br />
Л.Я. ГИЗАТУЛИНА, А.А. БОГОВ, Р.И. МУЛЛИН, Я.Х. ИБРАГИМОВ<br />
Применение васкуляризированной кожной пластики задним фасциально-жировым лоскутом голени на ретроградном кровотоке<br />
для замещения дефекта мягких тканей нижней трети голени и стопы............................................................................................................................53<br />
Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН<br />
Влияние уровня повреждения спинного мозга на состояние костной регенерации........................................................................................................56<br />
Р.П. ГУСЛЯКОВА, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН<br />
Возможности использования принципов менеджмента качества и стандартных операционных процедур<br />
в многопрофильном стационаре..........................................................................................................................................................................................59<br />
А.А. ЕВСТРАТОВ, О.Ю. ЕВГРАФОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, Е.Р. КОЧЕТКОВ, Д.Р. САБИРОВА<br />
Антенатальная гибель плода: анализ возможных причин и клиническое наблюдение..................................................................................................62<br />
А.А. ЕВСТРАТОВ, О.Ю. ЕВГРАФОВ, М.А. ЗАВАРУХИНА, Д.Р. САБИРОВА<br />
Ахалазия кардии и кандидозный эзофагит во время беременности................................................................................................................................65<br />
Я.Х. ИБРАГИМОВ, М.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. ГИЗАТУЛИНА<br />
Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки .........................................................................................................................68<br />
Р.Ю. ИЛЬИНА, Р.Г. КАРИМОВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Л.Е. ЗИГАНШИНА<br />
Патологические изменения в костной ткани у крыс при экспериментальном остеопорозе...........................................................................................71<br />
Э.Р. КИРИЛЛОВА<br />
Возможности ультразвукового исследования в диагностике синдрома карпального канала........................................................................................76<br />
Т.А. КИСЕЛЕВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, Е.В. ГЕРМАНОВА, А.А. АБАКУМОВА<br />
Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор развития остеопороза.................................................................................................................................78<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
А.В. КОСТЕРИНА<br />
Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных.........................................................................................81<br />
А.В. МАКСИМОВ, Э.Ш. МАКАРИМОВ, А.К. ФЕЙСХАНОВ<br />
Классификация патологии постоянного сосудистого доступа...........................................................................................................................................85<br />
А.А. МАЛОВ, Р.А. БАШИРОВ, А.Ф. ЮСУПОВА, С.А. АЛИМОВА<br />
Некомпактный миокард – трудный путь к диагнозу............................................................................................................................................................89<br />
Э.Р. МУХАМЕТОВА, Н.М. ГРУБЕР, Е.А. МУХАМЕТШИНА, Т.В. БАЛТИНА<br />
Эффекты вибрационного раздражения миогенных триггерных точек трапециевидных мышц на постуральную устойчивость................................95<br />
З.М. НАЗИПОВА, Л.Р. ХАЛИУЛЛИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ, А.В. КОСТЕРИНА, М.А. КУНСТ<br />
Клинический случай AL-амилоидоза...................................................................................................................................................................................99<br />
З.М. НАЗИПОВА, М.А. КУНСТ, А.Р. АХМАДЕЕВ, Р.Р. ГАТИНА, Е.С. ПЕТРОВ<br />
Опухоль яичек, протекающая под маской болезни Вальденстрема...............................................................................................................................102<br />
О.В. НЕСТЕРОВ, С.С. КСЕМБАЕВ, Е.Е. НЕСТЕРОВА<br />
Возможности сорбционно-аппликационной терапии в клинике хирургической стоматологии.....................................................................................105<br />
И.О. ПАНКОВ, С.Д. СИРАЗИТДИНОВ, Д.Т. СИРАЗИТДИНОВ, И.В. МИРОНОВА<br />
Совершенствование прогнозирования и профилактики тромбоэмболических осложнений при оказании экстренной<br />
медицинской помощи пациентам с множественными переломами костей конечностей..............................................................................................109<br />
И.О. ПАНКОВ, Р.Р. САФИН, В.А. КОРЯЧКИН<br />
Роль и значение ультрасонографии в диагностике и лечении критических состояний при тяжелой политравме.....................................................117<br />
Т.Г. САКОВЕЦ<br />
Клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с болезнью Шегрена .......................................................................................122<br />
Е.М. СПЕРАНСКАЯ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.Н. ГОЛУБЦОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА<br />
Процессы клеточной адгезии тканей пародонта при воспалительно-деструктивных поражениях .............................................................................126<br />
О.В. ТЕПЛОВ, Ю.С. ТЕПЛОВА, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.Ф. МАСГУТОВ, Г.А. МАСГУТОВА, Р.З. САЛИХОВ,<br />
М.А. ЧЕКУНОВ, Д.Х. ГАЛИМОВ<br />
Применение аутологичной богатой тромбоцитами плазмы в лечении пациентов старшей возрастной группы<br />
с остеоартрозом коленного сустава II-III ст.......................................................................................................................................................................130<br />
Е.В. УРАКОВА<br />
Неинвазивные методы профилактики и лечения патологических рубцов лица............................................................................................................133<br />
А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА, А.Р. ШАКУРОВ, Ф.Ф. ЗИННАТУЛЛИНА, Л.С. ФАТХЕЕВА, Ч.Р. НУРМИЕВА,<br />
М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА, Р.И. ЗАКИРОВА<br />
Беременность при мальформация Киари и сирингомиелии: вопросы междисциплинарного взаимодействия.........................................................138<br />
Л.И. ФЕЙСХАНОВА, А.А. НИГМАТЬЯНОВА, Ю.М. БОЙЧУК, Н.Р. ХАРИСОВА, А.В. МАКСИМОВ<br />
Гендерные особенности развития кардиоваскулярной патологии у пациентов с анкилозирующим спондилитом....................................................144<br />
Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Н.Р. ХАРИСОВА, Ю.М. БОЙЧУК, Э.К. ГУТИЕВА<br />
Сравнительные особенности электрофизиологического ремоделирования миокарда у пациентов<br />
с ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией.........................................................................................................................147<br />
В.Л. ФИЛИППОВ, А.А. БОГОВ , В.Г. ТОПЫРКИН<br />
Применение метода васкуляризированной костной пластики и винта Аutofix для лечения патологии ладьевидной кости.....................................150<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Н.Р. АКРАМОВ, А.А. КАДЫРОВ<br />
Хирургическое восстановление тазового кольца при врожденной аномалии развития — экстрофии мочевого пузыря..........................................154<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Х.З. ГАФАРОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ<br />
Хирургическое лечение переломов задней колонны вертлужной впадины..................................................................................................................157<br />
И.Г. ХАННАНОВА, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ млад., М.Р. ЖУРАВЛЕВ, А.А. БОГОВ<br />
Первый опыт применения кондуита для замещения дефекта периферического нерва..............................................................................................161<br />
И.Г. ХАННАНОВА, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ млад., М.Р. ЖУРАВЛЕВ, А.А. БОГОВ<br />
Синдром кубитального канала. Литературный обзор......................................................................................................................................................164<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
А.А. ХАСАНОВ, В.И. ЖУРАВЛЕВА, Д.И. ГАЛАУТДИНОВА<br />
Отдаленные исходы реконструктивной пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом.........................................................168<br />
Е.П. ХЛЕБНИКОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ, С.А. ГРИШАНКОВ, М.Г. ЕФАНОВ, Р.З. ИКРАМОВ, Г.Е. СКЛАДАН<br />
Микробная транслокация при операциях на поджелудочной железе............................................................................................................................171<br />
Н.Г. ШАМСУТДИНОВА, Л.И. МИНГАЗОВА, А.Н. МАКСУДОВА, Э.С. ЗАМАНОВА, В.И. ИЛЬИНСКИЙ, Е.В. ДЬЯКОВА<br />
АНЦА-ассоциированный васкулит, осложненный легочным кровотечением................................................................................................................177<br />
Р.А. ШАФИГУЛИН, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ<br />
Причины возникновения специфических осложнений цефаломедуллярного остеосинтеза при подвертельных переломах бедра<br />
и пути их профилактики......................................................................................................................................................................................................181<br />
Я.О. ШЕВНИНА, М.А. АФАНАСЬЕВА, С.А. ЛАПШИНА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Т.Ю. НУРИАХМЕТОВА,<br />
Н.Л. НОВИЧКОВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />
Положительный опыт применения метотрексата при анкилозирующем спондилите ...........................................................................................184<br />
Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА, Н.И. ТУХВАТШИНА, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА<br />
Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки..................................................................................................................190<br />
М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА<br />
Течение симптоматической фокальной эпилепсии после удаления опухоли головного мозга...................................................................................194<br />
Г.Г. ЯФАРОВА, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Д.И. СИЛАНТЬЕВА<br />
Дисплазия соединительной ткани у лиц молодого возраста: особенности психофункционального состояния и моторики пальцев рук................197<br />
Г.Г. ЯФАРОВА, А.Д. МИЛИЦКОВА, А.А. ШУЛЬМАН, К.Н. СПИРИДОНОВА, Л.М. БИКЧЕНТАЕВА<br />
Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на ответы мышц голени, вызванные чрескожной электрической стимуляцией<br />
спинного мозга.....................................................................................................................................................................................................................201<br />
Т.А. КИСЕЛЕВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, К.Б. ХАСАНОВА, Т.С. ПАВЛОВА, Л.Т. БАРЕЕВА, А.А. АБАКУМОВА, Р.А. НАДЕЕВА<br />
Диагностика эндогенного гиперкортицизма у больных с ожирением.............................................................................................................................206<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
«PRACTICAL MEDICINE» № 8 (109) / 2017<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
The decision of the Presidium of the HAC<br />
journal for practitioners «Practical medicine»<br />
is included in the new edition of the list<br />
of Russian refereed scientific journals,<br />
which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic<br />
degrees of doctor and candidate of sciences<br />
(decision of presidium 01.12.2015)<br />
In 2016 the impact factor of «Prakticheskaya<br />
meditsina» («Practical Medicine») Journal<br />
was 0.481 (by the data of www.elibrary.<br />
ru). The Journal ranks 31 in «Medicine and<br />
Healthcare» section of SCIENCE INDEX.<br />
Founders:<br />
16+<br />
• Kazan State Medical<br />
Academy – Branch<br />
Campus of the RMACPE<br />
MOH Russia<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 200 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
№ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, Honored Worker of Science RF, D. Med. Sc.,<br />
Professor, maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE
6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
CONTENT<br />
D.I. ABDULGANIEVA, L.I. FEISKHANOVA, I.R. GALIMOVA, S.N. TEREHOVA, А.А. HASANOV, А.H. ODINTSOVA, Z.N. GARAEVA<br />
The difficulties of management of the pregnant woman with familial hypertriglyceridemia: a clinical case..............................................................................9<br />
M.M. ALEYEVA, E.V. URAKOVA, R.V. LEKSIN<br />
Bisphosphonate osteonecroses of jaw: risk factors and treatment strategy...........................................................................................................................13<br />
S.A. ARDASHEV, I.F. AKHTYAMOV, A.I. KUDRYAVTSEV, M.D. HELO, H.H. ZHI<br />
Obesity and short term functional results after a planned total hip replacement....................................................................................................................18<br />
M.A. AFANASYEVA, E.V. DYAKOVA, G.R. GAINULLINA, R.Z. ABDRAKIPOV, N.L. NOVICHKOVA, S.A. LAPSHINA, D.I. ABDULGANIYEVA<br />
Efficiency of using rituximab as first-line therapy in a patient with microscopic polyangiitis, complicated by pulmonary hemorrhage...................................21<br />
M.A. AFANASYEVA, I.Yu. KHAYRUTDINOVA, S.A. LAPSHINA, E.V. SUKHORUKOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, Ya.O. SHEVNINA,<br />
Z.N. GARAEVA, D.I. ABDULGANIYEVA<br />
Experience with rituximab in the therapy of granulomatosis with polyangiitis.........................................................................................................................24<br />
I.F. AKHTYAMOV, B.G. ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, G.G. GARIFULLOV<br />
Efficiency of electroneurostimulation method for the prevention of thromboembolic complications in hip arthroplasty..........................................................29<br />
N.M. BIKCHURIN, F.V. TAKHAVIEVA, V.I. AIDAROV, E.M. AKISHIN<br />
Prehabilitation in the prevention of injuries of musculoskeletal system..................................................................................................................................36<br />
E.K. VALEEV, S.V. OGURSOV, I.E. VALEEV, T.A. BIKMULLIN<br />
Surgical interventions in spinal tumors....................................................................................................................................................................................39<br />
F.V. VALEEVA, T.A. KISELEVA, L.T. BAREEVA, M.S. IZMAYLOVA<br />
Diabetes mellitus type 2 as a "mask" of the acromegaly syndrome........................................................................................................................................44<br />
A.I. GAYNETDINOV<br />
Modern methods of surgical treatment of patients with urolithiasis in emergencies...............................................................................................................47<br />
N.R. GATIYATULLIN, R.G. NOVIKOV, L.I. FAKHRUTDINOVA, R. DAVHALE, I.F. BIKMIEV<br />
A case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury.........................................................................................................................50<br />
L.Ya. GIZATULINA, A.A. BOGOV, R.I. MULLIN, Ya.Kh. IBRAGIMOV<br />
The usage of vascularized skin plastics by reverse adipofascial flap of the lower leg in counterpulsation for defects<br />
of soft tissues of the lower third of shin and foot.....................................................................................................................................................................53<br />
N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, A.A. SHULMAN<br />
Influence of spinal brain damage on the condition of bone regeneration................................................................................................................................56<br />
R.P. GUSLYAKOVA, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN<br />
Possibilities of using the principles of quality management and standard operating procedures in a multidisciplinary hospital.............................................59<br />
A.A. EVSTRATOV, O.Yu. EVGRAFOV, N.V. YAKOVLEV, E.R. KOCHETKOV, D.R. SABIROVA<br />
Intrauterine fetal death: analysis of possible causes and clinical study..................................................................................................................................62<br />
A.A. EVSTRATOV, O. Yu. EVGRAFOV, M.A. ZAVARUHINA, D.R. SABIROVA<br />
Achalasia of cardia and candidal esophagitis during pregnancy............................................................................................................................................65<br />
Ya.Kh. IBRAGIMOV, М.Ya. IBRAGIMOVA, L.Ya. GIZATULINA<br />
Surgical treatment of hollowed chest (pectus excavatum)......................................................................................................................................................68<br />
R.Yu. ILYINA, R.G. KARIMOVA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, L.E. ZIGANSHINA<br />
Pathological changes in bone tissue of rats with experimental osteoporosis.........................................................................................................................71<br />
E.R. KIRILLOVA<br />
Opportunifies of ultrasonography in diagnostics of carpal tunnel syndrome...........................................................................................................................76<br />
T.A. KISELEVA, F.V. VALEEVA, E.V. GERMANOVA, A.A. ABAKUMOVA<br />
Secondary hyperparathyroidism as a prognostic factor for osteoporosis...............................................................................................................................78<br />
А.V. КОSTERINA<br />
Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy..................................................................................................81<br />
A.V. MAKSIMOV, E.Sh. MAKARIMOV , A.K. FEYSKHANOV<br />
Classification of permanent vascular access pathology..........................................................................................................................................................85<br />
A.A. MALOV, R.A. BASHIROV, A.F. YUSUPOVA, S.A. ALIMOVA<br />
Noncompact myocardium - a difficult path to diagnosis..........................................................................................................................................................89<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
E.R. MUKHAMETOVA, N.M. GRUBER, E.A. MUKHAMETSHINA, T.V. BALTINA<br />
Effects of vibration irritation of myogenic trigger points of cowl muscles on postural stability................................................................................................95<br />
Z.M. NAZIPOVA, L.R. KHALIULLINA, А.R. AKHMADEEV, А.V. КОSTERINA, M.A. KUNST<br />
Clinical case of AL-type amyloidosis.......................................................................................................................................................................................99<br />
Z.M. NAZIPOVA, M.A. KUNST, А.R. AKHMADEEV, R.R. GATINA, E.S. PETROV<br />
Clinical picture of testicular tumor that mimic Waldenstrem macroglobulinemia...................................................................................................................102<br />
O.V. NESTEROV, S.S. KSEMBAEV, E.E. NESTEROVA<br />
Sorption-completed therapy’s possibilities of dental surgical diseases.................................................................................................................................105<br />
I.O. PANKOV, S.D. SIRAZITDINOV, D.T. SIRAZITDINOV, I.V. MIRONOV<br />
Improvement of prognostication and prophylaxis of thromboembolic complications in providing emergency medical care<br />
to patients with multiple fractures of limb bones...................................................................................................................................................................109<br />
I.O. PANKOV, R.R. SAFIN, V.A. KORIACHKIN<br />
Role and importance of ultrasonography in diagnostics and treatment at critical conditions of severe multiple trauma......................................................117<br />
T.G. SAKOVETS<br />
Clinical features of lesions of the nervous system in patients with Sjogren disease.............................................................................................................122<br />
E.M. SPERANSKAYA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, N.N. GOLUBTSOVA, R.G. KUZNETSOVA<br />
Processes of cell adhesion of periodontal tissues in inflammatory and destructive lesions.................................................................................................126<br />
O.V. TEPLOV, Yu.S. TEPLOVA, Yu.A. PLAKSEICHUK, R.F. MASGUTOV, G.A. MASGUTOVA, R.Z. SALIKHOV,<br />
M.A. CHEKUNOV, D.Kh. GALIMOV<br />
The use of autologous PRP in the treatment of patients of the older age group with osteoarthritis of the knee joint II-IIIst................................................130<br />
E.V. URAKOVA<br />
Noninvasive methods of prevention and treatment of pathological face scars.....................................................................................................................133<br />
А.Т. FAIZUTDINOVA, A.R. SHAKUROV, F.F. ZINNATUILLINA, L.S. FATKHEEVA, CH. R. NURMIEVA,<br />
M.R. YARMUKHAMETOVA, R.I. ZAKIROVA<br />
Pregnancy in patients with Chiari malformation and syringomyelia: aspects of interdisciplinary interaction........................................................................138<br />
L.I. FEISKHANOVA, A.A. NIGMATYANOVA, Y.M. BOYCHUK, N.R. KHARISOVA, A.V. MAKSIMOV<br />
Gender features of the development of cardiovascular pathology in patients with ankylosing spondylitis...........................................................................144<br />
L.I. FEISKHANOVA, N.R. KHARISOVA, Y.M. BOYCHUK, E.K. GUTIEVA<br />
Comparative features of electrophysiological remodeling of myocardium in patients with rheumatoid arthritis<br />
in combination with arterial hypertension..............................................................................................................................................................................147<br />
V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN<br />
Using the method of vascularized bone plasty and Аutofix screw for treatment of navicular bone pathology......................................................................150<br />
R.Ya. KHABIBYANOV, P.S. ANDREYEV, N.R. AKRAMOV, A.A. KADYROV<br />
Surgical restoration of a pelvic ring in congenital abnormality — extrophy of bladder..........................................................................................................154<br />
R.Ya. KHABIBYANOV, Kh.Z. GAPHAROV, I.G. GALEEV<br />
Surgical treatment of posterior column fractures of the acetabulum.....................................................................................................................................157<br />
I.G. KHANNANOVA, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV JR., M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV<br />
First experience of using conduit for replacement of a peripheral nerve defect....................................................................................................................161<br />
I.G. KHANNANOVA, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV JR., M.R. ZHURAVLEV, A.A. BOGOV<br />
Cubital channel syndrome. Literature review........................................................................................................................................................................164<br />
A.A. HASANOV, V.I. ZHURAVLEVA, D.I. GALAUTDINOVA<br />
Long-term outcomes of reconstructive plastic of an inconsistent uterine scar via vaginal access........................................................................................168<br />
E.P. KHLEBNIKOV, V.A. VISHNEVSKY, S.A. GRISHANKOV, M.G. EFANOV, R.Z. IKRAMOV, G.E. SKLADAN<br />
Microbial translocation during operations on the pancreas...................................................................................................................................................171<br />
N.G. SHAMSUTDINOVA, L.I. MYNGAZOVA, A.N. MAKSUDOVA, E.S. ZAMANOVA, V.I. ILINSKII, E.V. DYAKOVA<br />
ANCA-associated vasculitis, complicated with pulmonary hemorrhage...............................................................................................................................177<br />
R.A. SHAFIGULIN, R.Ya. KHABIBYANOV<br />
Causes of specific complications of cephalomedullary osteosynthesis in subtrochanteric fractures of the femur<br />
and the pathways of their prevention....................................................................................................................................................................................181<br />
Ya.O. SHEVNINA, M.A. AFANASYEVA, S.A. LAPSHINA, E.V. SUKHORUKOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, T.Yu. NURIAKHMETOVA,<br />
N.L. NOVICHKOVA, D.I. ABDULGANIEVA<br />
Positive experience of methotrexate use in ankylosing spondylitis.......................................................................................................................................184<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
L.D. EGAMBERDIEVA, N.I. TUHVATSHINA, L.M. MUKHAMETZYANOVA<br />
Features of the course of pregnancy and childbirth in patients with uterine myoma............................................................................................................190<br />
M.R. YARMUKHAMETOVA<br />
Course of symptomatic focal epilepsy after removing a brain tumor....................................................................................................................................194<br />
G.G. YAFAROVA , I.I. SHAYKHUTDINOV, D.I. SILANTYEVA<br />
Connective tissue dysplasia in young people: features of psycho-functional state and motor skills of fingers ....................................................................197<br />
G.G. YAFAROVA, A.D. MILITSKOVA, A.A. SHULMAN, K.N. SPIRIDONOVA, L.M. BIKTCHENTAEVA<br />
The effect of transcranial magnetic stimulation on the responses of the leg muscles caused by percutaneous<br />
electrical stimulation of the spinal cord.................................................................................................................................................................................201<br />
T.A. KISELEVA, F.V. VALEEVA, K.B. KHASANOVA, T.S. PAVLOVA, L.T. BAREEVA, A.A. ABAKUMOVA, R.A. NADEEVA<br />
Diagnosis of hypercorticism in patients with obesity.............................................................................................................................................................206<br />
INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
УДК 616.153.45+616.153.922:618.2<br />
Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1 , Л.И. ФЕЙСХАНОВА 1 , И.Р. ГАЛИМОВА 2 , С.Н. ТЕРЕХОВА 2 , А.А. ХАСАНОВ 1 ,<br />
А.Х. ОДИНЦОВА 2 , З.Н. ГАРАЕВА 1<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Трудности ведения беременной пациентки<br />
с семейной гипертриглицеридемией:<br />
клинический случай<br />
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />
тел. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-9172-752-166,<br />
e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи,<br />
тел. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru<br />
Терехова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая кабинетом гравитационной хирургии крови,<br />
тел. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru<br />
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1,<br />
тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />
Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. (843) 231-21-78,<br />
e-mail odincovaa@yandex.ru<br />
Гараева Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />
Статья посвящена обсуждению клинического случая беременной пациентки с чрезвычайно высоким уровнем триглицеридов<br />
в крови, у которой в анамнезе было три эпизода панкреонекроза, один из которых развился во время первой беременности.<br />
Состояние беременности не позволяет прибегнуть к препаратам выбора при гипертриглицеридемии, в связи<br />
с чем консилиумом врачей разного профиля было решено использовать программный плазмаферез. Пациентка получила<br />
10 сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-ти дней. После плазмафереза уровень триглицеридов снизился на<br />
30% с 55,4 до 38,08 ммоль/л. Положительная динамика уровня триглицеридов позволила избежать острого панкреатита.<br />
Беременность благополучно завершилась родами. В настоящее время в течение лактационного периода пациентка принимает<br />
омега-3-жирные кислоты, в дальнейшем планируется использование фибратов.<br />
Ключевые слова: гипертриглицеридемия, плазмаферез, беременность, омега-3-жирные кислоты, фибраты.<br />
D.I. ABDULGANIYEVA 1 , L.I. FEYSKHANOVA 1 , I.R. GALIMOVA 2 , S.N. TEREKHOVA 2 , А.А. KHASANOV 1 ,<br />
А.Kh. ODINTSOVA 2 , Z.N. GARAYEVA 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Difficulties of management of a pregnant woman<br />
with familial hypertriglyceridemia: a clinical case<br />
Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
Feyskhanova L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Galimova I.R. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Obstetrics-Gynecological Aid, tel. (843) 231-20-75, е-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru<br />
Terekhova S.N. — Cand. Med. Sc., Head of the Office of Gravitational Surgery of Blood, tel. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@mail.ru<br />
Khasanov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73,<br />
e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />
Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. (843) 231-21-78, e-mail odincovaa@yandex.ru<br />
Garayeva Z.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-950-329-51-16, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
The article describes the clinical case of a pregnant patient with extremely high levels of triglycerides in blood, which in history had<br />
three episodes of pancreatic necrosis, one of which developed during the first pregnancy. The state of pregnancy did not allow to resort<br />
to the drugs of choice for hypertriglyceridemia. The council of doctors of different profiles decided to use the plasmapheresis. The patient<br />
received 10 sessions of plasmapheresis with an interval of 2 to 12 days. After plasmapheresis, the triglyceride levels decreased by 30%<br />
from 55.4 to 38.08 mmol/l. Positive dynamics of the level of triglycerides made it possible to avoid acute pancreatitis. The pregnancy<br />
successfully ended with birth. Currently, during the lactation period, the patient is taking omega-3 acids, it is planned to use fibrates.<br />
Key words: hypertriglyceridemia, plasmapheresis, pregnancy, omega-3 acids, fibrates.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Тяжелой гипертриглицеридемией (ГТГ) называют<br />
различные клинические состояния, характеризующиеся<br />
высоким уровнем триглицеридов (ТГ)<br />
(>10 ммоль/л) в плазме. Эпидемиологические данные<br />
о распространенности выраженной ГТГ в РФ<br />
отсутствуют, однако, если экстраполировать данные<br />
американского исследования National Health<br />
Examination Survey, то таких больных в РФ ≥5,5<br />
миллионов человек.<br />
Во время беременности липидный обмен перестраивается<br />
для того, чтобы обеспечить передачу<br />
питательных веществ плоду. Гормональные изменения<br />
приводят к увеличению содержания всех липидов<br />
крови в первые 8 недель беременности, в то<br />
время как ТГ крови повышаются в 2-3 раза в третьем<br />
триместре (средний уровень триглицеридов в<br />
I триместре ― 0,89 ммоль/л, во II ― 1,71 ммоль/л, в<br />
III ― 2,77 ммоль/л) [1, 2]. Увеличение содержания<br />
ТГ происходит вследствие повышения активности<br />
печеночной липазы и синтеза триглицеридов в печени,<br />
а также сокращения активности периферической<br />
липопротеинлипазы [3].<br />
ТГ матери не могут свободно пройти плацентарный<br />
барьер, но служат важным источником энергии<br />
для материнского организма. Глицерол из ТГ может<br />
быть использован для синтеза глюкозы, свободные<br />
жирные кислоты могут окислиться до кетоновых<br />
тел, что позволяет доставлять плоду другие нутриенты,<br />
такие как незаменимые аминокислоты и глюкоза.<br />
ГТГ высокой степени во время беременности ―<br />
потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее<br />
мультидисциплинарного подхода в ведении<br />
пациентов. Одним из наиболее опасных осложнений<br />
выраженной ГТГ является развитие острого<br />
панкреатита. Повышение уровня ТГ и хиломикронов<br />
приводит к обструкции капилляров и к локальной<br />
ишемии [4]. В результате гидролиза ТГ накапливаются<br />
токсичные свободные жирные кислоты,<br />
происходит цитотоксический «удар» по ацинарным<br />
клеткам и капиллярному эпителию и развивается<br />
местное воспалительное повреждение. Следствием<br />
этого воспалительного каскада является преждевременная<br />
активация трипсиногена с инициацией<br />
острого отечного или некротического панкреатита<br />
[5, 6].<br />
Риск развития панкреатита становится клинически<br />
значимым при уровне ТГ, превышающем<br />
10 ммоль/л (>880 мг/дл). Следует отметить, что ГТГ<br />
является причиной острого панкреатита примерно<br />
в 10% случаев, и панкреатит может развиться<br />
даже у пациентов с уровнем ТГ от 5 до 10 ммоль/л<br />
(~ 440-880 мг/дл). Острый панкреатит часто осложняется<br />
развитием панкреонекроза, псевдокист,<br />
электролитных нарушений, острого респираторного<br />
дистресс-синдрома и преэклампсии.<br />
Лечение пациентов с ГТГ включает диетическое<br />
ограничение поступления жиров, назначение никотиновой<br />
кислоты, омега-3 жирных кислот, статинов,<br />
фибратов, генно-инженерных биологических<br />
препаратов (алипогентипарвовек, мипомерсен, воланесорсен,<br />
ломитапид, прадигастат) [7].<br />
Известно, что в лечении беременных с ГТГ есть<br />
свои нюансы ― необходимо взвешивать потребности<br />
плода и матери, учитывать безопасность препаратов<br />
для плода. Диета с низким содержанием<br />
жиров предполагает, что доля жиров в дневной<br />
калорийности рациона должна составлять не более<br />
20%. Назначение фибратов и никотиновой кислоты<br />
во время беременности ― спорный момент, хотя<br />
имеются данные о применении гемфиброзила и никотиновой<br />
кислоты после первого триместра без<br />
явных побочных эффектов [8, 9]. Cтатины сами по<br />
себе малоэффективны при ГТГ, а при беременности<br />
и противопоказаны. К тому же, при ГТГ статины<br />
можно сочетать с фенобибратом, но не гемфиброзилом,<br />
так как последняя комбинация опасна развитием<br />
тяжелых побочных эффектов [10]. Омега-<br />
3-жирные кислоты получили свое распространение<br />
после ряда исследований, показавших их положительный<br />
эффект у пациентов с ишемической болезнью<br />
сердца. Справедливости ради надо отметить,<br />
что многие эксперты не разделяют оптимизма в<br />
отношении этой группы препаратов. Однако при<br />
ГТГ омега-3-жирные кислоты, особенно длинноцепочечные<br />
представители этой группы, являются<br />
препаратами выбора, наряду с фибратами. Докозагексаеновая<br />
кислота способна повышать уровень<br />
липидов низкой плотности, но в сочетании с эйкозапентаеновой<br />
кислотой этот эффект нивелируется,<br />
в связи с чем их комбинация получила широкое<br />
распространение при лечении ГТГ [11].<br />
В случае тяжелой рефрактерной к терапии ГТГ<br />
применяются экстракорпоральные методы лечения<br />
(иммуносорбция, каскадная и двойная плазмофильтрация,<br />
плазмо- и гемосорбция на колонках<br />
с декстран-сульфатом, HELP-аферез и др.). Также<br />
описано применение метода программного плазмафереза.<br />
В ходе плазмафереза из крови удаляются<br />
липопротеины, богатые ТГ, и воспалительные медиаторы,<br />
устраняется гипервязкость [12].<br />
У пациенток с ГТГ плановый долгосрочный плазмаферез<br />
способен снижать частоту рецидивов<br />
острого панкреатита, связанного с ГТГ [13, 14].<br />
В научной литературе описаны клинические случаи<br />
использования плазмафереза для профилактики<br />
острого панкреатита на фоне ГТГ у беременных.<br />
Во всех случаях лечение было успешным, дети<br />
рождались здоровыми и доношенными. Учитывая,<br />
что эффект от данной терапии временный, плазмаферез<br />
используется как вынужденная мера до родоразрешения<br />
[15, 16].<br />
Ниже представлен клинический случай наблюдения<br />
за беременной женщиной с семейной ГТГ.<br />
Пациентка Х., 32 лет, поступила в Перинатальный<br />
центр ГАУЗ «Республиканская клиническая<br />
больницы» МЗ РТ с диагнозом «Угроза прерывания<br />
беременности на сроке 23-24 недели. Рубец на мат-
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
ке. Семейная гипертриглицеридемия чрезвычайно<br />
высокой степени. Хронический гиперлипидемический<br />
панкреатит (эпизоды панкреонекроза в 2005,<br />
2012, 2014 годах). Подпеченочная портальная гипертензия.<br />
Желчнокаменная болезнь».<br />
На сроке 23-24 недели при плановом обследовании<br />
у пациентки был обнаружен хилез сыворотки и<br />
высокий уровень триглицеридов (более 50 ммоль/л)<br />
и пациентка была направлена на госпитализацию.<br />
Данная, третья беременность наступила в<br />
2016 году. На сроке 10-12 недель беременности:<br />
триглицериды ― 8,63 ммоль/л (норма до 1,7), общий<br />
холестерин ― 3,95 ммоль/л, липопротеиды<br />
высокой плотности ― 0,41 ммоль/л, липопротеиды<br />
низкой плотности ― 0,83 ммоль/л. Пациентка была<br />
осмотрена гастроэнтерологом, ей была откорректирована<br />
диета, ферментная терапия, спазмолитики,<br />
рекомендовано тщательное наблюдение и контроль<br />
анализов. До срока 23 недели биохимическое исследование<br />
крови повторно не проводилось.<br />
В анамнезе были три эпизода панкреонекроза: в<br />
2005 (в возрасте 20 лет), 2012 и 2014 годах. Впервые<br />
острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом,<br />
развился в 2005 году во время первой беременности.<br />
Пациентка в тяжелом состоянии была<br />
доставлена в хирургическое отделение <strong>РКБ</strong> и прооперирована,<br />
беременность была прервана. Тогда<br />
пациентке на словах говорили про хилезную кровь<br />
без лабораторных данных липидного спектра.<br />
В 2007 году наступила вторая беременность и<br />
протекала благополучно, но из-за хилезной крови<br />
пациентке неоднократно проводились внутривенные<br />
инфузии (названия растворов не помнит). Родоразрешение<br />
произошло путем кесарева сечения,<br />
родился здоровый ребенок.<br />
В 2012 года развился второй эпизод панкреонекроза.<br />
Его купировали консервативно в эндохирургическом<br />
отделении <strong>РКБ</strong>. В 2014 году произошел<br />
третий эпизод панкреонекроза, который также<br />
купировался консервативно в гастроэнтерологическом<br />
отделении <strong>РКБ</strong>. Тогда ГТГ была заподозрена<br />
как этиология панкреонекроза, пациентке были<br />
назначены спазмолитики, ферментные препараты,<br />
предложена терапия липид снижающими препаратами<br />
и тщательное дообследование.<br />
Из семейного анамнеза: бабушка страдала хроническим<br />
панкреатитом, и во время обследований<br />
у нее тоже обнаруживалась хилезная кровь. Этот<br />
факт позволил предположить семейный характер<br />
ГТГ.<br />
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное,<br />
сознание ясное, индекс массы тела<br />
19,1 кг/м 2 , телосложение нормостеническое, артериальное<br />
давление 105/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов<br />
в минуту, ЧДД 18 в минуту. Органы дыхания и<br />
сердечно-сосудистой системы ― без патологии. Живот<br />
увеличен соответственно сроку беременности.<br />
При поступлении в стационар на сроке 23-24 недели<br />
беременности уровень триглицеридов достигал<br />
чрезвычайно высоких цифр ― 55,40 ммоль/л.<br />
Интерпретация результатов биохимического анализа<br />
была затруднительна из-за выраженного хилеза.<br />
Вопрос о тактике ведения пациентки решался<br />
консилиумом. Пациентка была настроена сохранить<br />
беременность. Для лечения ГТГ были назначены<br />
омега-3-жирные кислоты. Для профилактики острого<br />
панкреатита на фоне хиломикронемии, ввиду<br />
отсутствия технической возможности проведения<br />
каскадной плазмофильтрации и ограничения проведения<br />
терапии фибратами на фоне беременности,<br />
был начат программный плазмаферез на аппарате<br />
PCS Haemonetics и центрифуге SORVALL RC 3C plus.<br />
Замещение проводилось в умеренном гиперволемическом<br />
режиме физиологическим раствором и 10%-<br />
ным декстраном. Объем эксфузии составил 60-70%<br />
объема циркулирующей крови. Инфузии альбумина<br />
не проводились. Содержание общего белка не снижалось.<br />
После третьего сеанса плазмафереза уровень<br />
триглицеридов снизился на 31% и составил<br />
38,08 ммоль/л.<br />
За время беременности пациентка получила 10<br />
сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-<br />
ти дней. Осложнений и аллергических реакций на<br />
фоне проведения плазмафереза не наблюдалось.<br />
Через 3 недели после последнего сеанса плазмафереза<br />
на сроке 38-39 недель беременности пациентка<br />
была родоразрешена в связи с развитием<br />
регулярной родовой деятельности путем операции<br />
кесарева сечения. Родился здоровый мальчик весом<br />
3800 г. Послеродовый период протекал без осложнений.<br />
Спустя 3 месяца после родов в анализе крови<br />
триглицериды ― 25,08 ммоль/л, общий холестерин<br />
― 8,92 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности<br />
― 0,42 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности<br />
― 1,21 ммоль/л.<br />
В настоящее время пациентка чувствует себя<br />
удовлетворительно. Она возобновила прием омега-3<br />
полиненасыщенных жирных кислот, обсуждается<br />
назначение фибратов.<br />
Описанный нами случай демонстрирует течение<br />
ГТГ во время беременности. Несмотря на высокий<br />
риск и эпизоды панкреонекроза в анамнезе,<br />
нам удалось избежать потенциально фатальных<br />
осложнений со стороны поджелудочной железы<br />
благодаря проведению программного плазмафереза.<br />
Сложность данного случая в том, что во время<br />
беременности арсенал терапевтических средств<br />
ГТГ ограничен, кроме того у пациентки уже были 3<br />
эпизода панкреонекроза (1 из них во время первой<br />
беременности).<br />
В заключение следует отметить, что ранняя<br />
диагностика липидных нарушений у беременных<br />
женщин, особенно с отягощенным анамнезом, необходима<br />
для своевременного принятия решения<br />
о пролонгировании беременности и профилактики<br />
острого панкреатита.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ghio A., Bertolotto A., Resi V., et al. Triglyceride metabolism in<br />
pregnancy // Adv. Clin. Chem. ― 2011. ― 55. ― P. 133-153.<br />
2. Basaran A. Pregnancy-induced hyperlipoproteinemia: review of<br />
the literature // Reprod. Sci. ― 2009. ― 16. ― P. 431-437.<br />
3. Safi F., Toumeh A., Abuissa Qadan M.A., et al. Management of<br />
familial hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy<br />
with therapeutic plasma exchange: a case report and review of<br />
literature // Am. J. Ther. ― 2014. ― 21. ― P. e134-e136.<br />
4. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis<br />
and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis //<br />
JOP. J. Pancreas (Online). ― 2008. ― 9 (5). ― P. 664-665.<br />
5. Yadav D., Pitchumoni C.S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis //<br />
J. Clin. Gastroenterol. ― 2003. ―Vol. 36. ― P. 54-62.<br />
6. Tsuang W., Navaneethan U., Ruiz L. et al. Hypertriglyceridemic<br />
pancreatitis: presentation and management // Am. J. Gastroenterol. ―<br />
2009. ― Vol. 104 (4). ― P. 984-91.<br />
7. Gryn S.E., Hegele R.A. Novel therapeutics in hypertriglyceridemia //<br />
Curr. Opin. Lipidol. ― 2015 Dec. ― 26 (6). ― P. 484-91.<br />
8. Abu Musa A.A., Usta I.M., Rechdan J.B., et al. Recurrent<br />
hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a<br />
management dilemma // Pancreas. ― 2006. ― 32. ― P. 227-228.<br />
9. Saadi H.F., Kurlander D.J., Erkins J.M., et al. Severe<br />
hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy:<br />
treatment with gemfibrozil // Endocr. Pract. ― 1999. ― 5. ― P. 33-36.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
10. Ito M.K. Long-chain omega-3 fatty acids, fibrates and niacin<br />
as therapeutic options in the treatment of hypertriglyceridemia: a<br />
review of the literature // Atherosclerosis. ― 2015 Oct. ― 242 (2). ―<br />
P. 647-56.<br />
11. Blair H.A., Dhillon S. Omega-3 carboxylic acids (Epanova): a<br />
review of its use in patients with severe hypertriglyceridemia // Am. J.<br />
Cardiovasc. Drugs. ― 2014 Oct. ― 14 (5). ― P. 393-400.<br />
12. Schuff-Werner P., Sebastian Fand Kohlschein P. Role of lipid<br />
apheresis in changing times // Clin. Res. Cardiol. Suppl. ― 2012. ―<br />
7. ― P. 7-14.<br />
13. Al-Humoud H., Alhumoud E., Al-Hilali N. Therapeutic plasma<br />
exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series // Ther.<br />
Apher. Dial. ― 2008. ― 12. ― P. 202-4.<br />
14. Schaap-Fogler M., Schurr D., Schaap T. et al. Long-term<br />
plasma exchange for severe refractory hypertriglyceridemia: a decade<br />
of experience demonstrates safety and efficacy // J. Clin. Apher. ―<br />
2009. ― 24. ― P. 254-8.<br />
15. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. Management of familial<br />
hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J.<br />
Clin. Apher. ― 2009. ― 24. ― P. 42-46.<br />
16. Basar R., Uzum A.K., Canbaz B., et al. Therapeutic apheresis for<br />
severe hypertriglyceridemia in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. ―<br />
2013. ― 287. ― P. 839-843.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
УДК 616.716.8-002.4-08<br />
М.М. АЛЕЕВА 1 , Е.В. УРАКОВА 2 , Р.В. ЛЕКСИН 1<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420139, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей:<br />
факторы риска и особенности лечения<br />
Алеева Марианна Маратовна — врач стоматолог-терапевт, челюстно-лицевой хирург, тел.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99,<br />
е-mail: mari-aleeva@yandex.ru<br />
Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, тел.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, е-mail: anvu@rambler.ru<br />
Лексин Роман Валентинович — заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, тел.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57,<br />
е-mail: romanleksin75@gmail.com<br />
Бисфосфонаты — это препараты, которые используются для профилактики и лечения остеопороза, а также<br />
для ослабления симптомов при заболеваниях с костными метастазами (онкологические заболевания, множественная<br />
миелома), а также при таких заболеваниях, как болезнь Педжета и злокачественная гиперкальциемия. Однако<br />
использование данных препаратов приводит к редким, но серьезным неблагоприятным последствиям: остеонекрозу<br />
верхней и нижней челюстей. Этот процесс называется бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей<br />
(БОНЧ). В статье представлены факторы риска этой патологии, клинические проявления, критерии диагностики<br />
и лечение.<br />
Ключевые слова: бисфосфонаты, остеонекроз, верхняя челюсть, нижняя челюсть, сопутствующие заболевания.<br />
M.M. ALEYEVA 1 , E.V. URAKOVA 2 , R.V. LEKSIN 1<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420139<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />
Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Bisphosphonate osteonecroses of jaw:<br />
risk factors and treatment strategy<br />
Aleyeva M.M. — stomatologist-therapist, maxillofacial surgeon, tel.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru<br />
Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 231-21-10,<br />
+7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru<br />
Leksin R.V. — Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57, e-mail: romanleksin75@gmail.com<br />
Bisphosphonate drugs can be used to prevent and treat osteoporosis and to reduce symptoms and complications of<br />
metastatic bone disease (oncological diseases, multiple myeloma), as well as in diseases such as Paget's disease and<br />
malignant hypercalcemia. However, they are associated with a rare but serious adverse event: osteonecrosis of the maxillary<br />
and mandibular bones. This condition is called bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw or BRONJ. The article presents<br />
risk factors for this pathology, its clinical manifestations, criteria for diagnosis and treatment.<br />
Key words: bisphosphonates, osteonecrosis, maxilla, mandibule, concomitant diseases.<br />
Продолжительность жизни находится в острой<br />
борьбе с неинфекционными заболеваниями ― сердечно-сосудистыми<br />
и онкологическими. По данным<br />
Московского научно-исследовательского онкологического<br />
института имени П.А. Герцена ― филиала<br />
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский<br />
радиологический центр» МЗ РФ, за 2015 г.<br />
рак молочной железы (20,9%) является ведущей<br />
онкологической патологией у женского населения<br />
и стоит на втором месте после злокачественных новообразований<br />
кожи в общей (оба пола) структуре<br />
онкологической заболеваемости [1]. При данных<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Интраоперационное иссечение подчелюстного свищевого хода<br />
заболеваниях очень часто возникают костные метастазы.<br />
Международным стандартом лечения больных<br />
с костными метастазами в настоящее время<br />
является применение бисфосфонатов преимущественно<br />
в виде внутривенных ежемесячных инъекций<br />
[2]. Но длительное использование бисфосфонатов<br />
в клинической практике позволило выявить<br />
новые редкие нежелательные явления, возможно,<br />
связанные с их применением, такие как бисфосфонатный<br />
остеонекроз челюстей, рост которого отмечается<br />
с 2003 г. чаще у онкологических больных<br />
(94%), хотя отмечаются единичные случаи этой<br />
патологии у пациентов с остеопорозом, болезнью<br />
Педжета и миеломой [3].<br />
Бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей<br />
диагностируется у людей, которые принимают,<br />
либо принимали ранее бисфосфонатные препараты,<br />
и у которых имеется обнажение костной<br />
ткани в полости рта более 8 недель при отсутствии<br />
лучевой терапии [4].<br />
Цель исследования ― определить факторы<br />
риска развития бисфосфонатного остеонекроза<br />
челюстей, определить превентивные действия для<br />
предотвращения дальнейшего распространения<br />
остеонекроза и, возможно, скорректировать лечение<br />
пациентов с остеонекрозом.<br />
Материал и методы<br />
Были обследованы 48 пациентов в возрасте от 53<br />
до 78 лет (18 мужчин и 30 женщин) с остеонекрозами<br />
челюстей, получающих лечение бисфосфонатами.<br />
У всех пациентов был собран анамнез жизни<br />
и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой<br />
области, проведены инструментальные исследования.<br />
У всех больных в анамнезе выявлен прием<br />
бисфосфонатных препаратов более 2 лет, лекарственное<br />
средство принималось при лечении рака<br />
молочной железы, рака предстательной железы,<br />
множественной миеломы. Всем 48 пациентам было<br />
проведено комплексное лечение и диагностические<br />
мероприятия.<br />
Результаты<br />
В ходе сбора анамнеза выявлено, что все пациенты<br />
получали терапию бисфосфонатами в виде<br />
внутривенных инъекций, и у каждого из пациентов<br />
еще до химиотерапии имелись заболевания полости<br />
рта (пародонтиты, гингивиты, хронические<br />
периодонтиты). Помимо наличия заболеваний полости<br />
рта, у 40 пациентов имелась сопутствующая<br />
патология: артериальная гипертензия 2 и 3 степени<br />
(30 человек), сахарный диабет 2 типа в стадии<br />
суб- и декомпенсации (14 человек), ревматоидный<br />
артрит (5 человек).<br />
Все пациенты связывали начало заболевания с<br />
удалением зуба на фоне приема бисфосфонатного<br />
препарата, либо после его окончания (в основном,<br />
на основе золендроновой кислоты). После хирургического<br />
вмешательства лунка удаленного зуба<br />
не заживала, появлялся гнилостный запах изо рта,<br />
затем дефект слизистой оболочки в области лунки,<br />
локальный остеонекроз лунки, а затем и разлитой<br />
процесс на тело челюсти.<br />
Из общего числа пациентов ― 36 были доставлены<br />
по неотложной помощи в приемно-диагностическое<br />
отделение <strong>РКБ</strong>, с жалобами на образование<br />
инфильтрата, гноетечение из свища в подчелюстных<br />
областях или в полости рта, повышение температуры,<br />
общую слабость, невозможность приема<br />
твердой пищи. У данных пациентов в анамнезе присутствуют<br />
артериальная гипертензия 2 и 3 степени<br />
(18 человек), а также сахарный диабет 2 типа<br />
(7 человек). Другие 12 пациентов поступили для<br />
лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так<br />
как воспалительный процесс в челюстных костях<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
Рисунок 2.<br />
Сформированный секвестр на нижней челюсти слева<br />
был вне обострения. Причем все эти пациенты имели<br />
сопутствующее заболевание в виде артериальной<br />
гипертензии 2 и 3 степени (12 человек), сахарного<br />
диабета 2 типа (7 человек) и ревматоидного<br />
артрита (5 человек) и поступали в отделение челюстно-лицевой<br />
хирургии повторно.<br />
Всем пациентам проведены диагностические<br />
(компьютерная томография) и лечебные мероприятия:<br />
пациентам, поступившим по неотложной помощи,<br />
проводилось дренирование гнойного очага и<br />
назначение антибактериальной, противовоспалительной<br />
терапии, а также сосудистые препараты.<br />
При сформированных секвестрах проводилась некросеквестрэктомия,<br />
при их отсутствии консервативная<br />
терапия.<br />
При повторной госпитализации пациентам вне<br />
обострения остеонекроза, проводилась радикальная<br />
хирургическая операция в виде резекции челюсти,<br />
без замещения дефекта титановыми пластинами<br />
в связи с формированием у таких пациентов<br />
новых очагов остеонекроза.<br />
Обсуждение<br />
Остеонекроз челюстно-лицевой локализации<br />
известен с 1830 г., как осложнение после приема<br />
фосфора, а позже появились данные об остеомиелите<br />
челюсти после радиотерапии [5]. Остеонекроз<br />
челюсти ― тяжелое осложнение, которое может<br />
возникнуть у пациентов, получающих терапию<br />
бисфосфонатами, после любого стоматологического<br />
вмешательства: при профессиональной гигиене,<br />
удалении зубов, в результате хронической травмы<br />
слизистой оболочки зубными протезами и т.д. [6].<br />
У 35,4% обследованных пациентов (17 человек)<br />
свищевые ходы сформировались в полости рта, у<br />
22,9% больных (11 человек) были выявлены в подчелюстной<br />
области справа и/или слева, у 41,6% пациентов,<br />
поступивших в стационар по неотложным<br />
показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре<br />
не обнаружено. У 7 пациентов, поступавших в плановом<br />
порядке, также обнаружены свищевые ходы:<br />
у 5 человек (10,4%) — в полости рта, у 2 (4,1%) —<br />
в подчелюстной области справа.<br />
Рентгенодиагностика бисфосфонатных остеонекрозов<br />
на фоне хронического воспалительного<br />
течения, была затруднена, т.к. зона деструкции<br />
костной ткани была без четкой демаркации патологического<br />
очага. В связи с этим, перед оперативным<br />
вмешательством необходимо проведение компьютерной<br />
томографии пациентов для выявления границ<br />
патологии и составления объективного плана<br />
лечения.<br />
В настоящее время нет «золотого стандарта» лечения<br />
бисфосфонат-ассоциированного остеонекроза<br />
челюстей. Существует три широких категории<br />
вмешательства ― это консервативные (неинвазивные)<br />
подходы (например, полоскание рта, антибиотики),<br />
хирургические вмешательства, в виде резекций<br />
челюстей и вспомогательные нехирургические<br />
стратегии (например, гипербарическая оксигенация<br />
(2 атмосферы два раза в день на 40 сеансов),<br />
обогащенная тромбоцитами плазма), которые могут<br />
использоваться в комбинации [4].<br />
Для лечения использовали 2 категории вмешательства<br />
— консервативные (неинвазивные) подходы<br />
и хирургические операции. Оперативное<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа<br />
пособие проводили в условиях общего, либо местного<br />
обезболивания. В послеоперационном периоде<br />
больные, которым были проведены радикальные<br />
операции в виде резекции челюстей, находились в<br />
отделении реанимации и интенсивной терапии, где<br />
продолжалась комплексная реабилитация пациентов.<br />
При оперативным вмешательстве на челюстях<br />
при остром течении процесса 54,1% пациентам (26<br />
человек) проводилась щадящая консервативная<br />
терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной<br />
терапии, а также назначение сосудистых<br />
препаратов, т.к. по данным компьютерной<br />
томографии отсутствовали сформированные секвестры.<br />
Активные операционные действия при отсутствии<br />
секвестров могут спровоцировать развитие<br />
разлитого течения некроза челюстных костей.<br />
При сформированных секвестрах в острый период<br />
остеонекроза 20,8% пациентам (10 человек) помимо<br />
назначенной консервативной терапии проводилась<br />
некросеквестрэктомия. При оперативном<br />
вмешательстве на нижней челюсти вне обострения<br />
остеонекроза 25% пациентам (12 человек) были<br />
произведены резекция челюсти.<br />
Контрольный осмотр всех пациентов проводился<br />
через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные<br />
результаты лечения были прослежены в срок от<br />
6 месяцев до года.<br />
У пациентов, в анамнезе которых отсутствовали<br />
ревматоидный артрит и сахарный диабет 2 типа в<br />
стадии декомпенсации, послеоперационный период<br />
протекал гладко, рана зажила первичным натяжением,<br />
швы снимались на 10-е сутки. После снятия<br />
швов назначена щадящая механотерапия. У 5 пациентов<br />
(10,4%) с декомпенсированным сахарным<br />
диабетом, ревматоидным артритом и артериальной<br />
гипертензией 2 и 3 степени отмечалась инфильтрация<br />
краев послеоперационной раны, вследствие<br />
чего наблюдалось расхождение швов на 3-и сутки<br />
после операции. Требовалось наложение вторичных<br />
швов. Через 1 месяц после выписки у данных<br />
пациентов выявлен рецидив заболевания.<br />
По данным внешнего осмотра через 6 месяцев<br />
после выписки у 43 пациентов (89,5%) отмечается<br />
умеренная асимметрия лица за счет деформации<br />
мягких тканей средней и/или нижней трети лица за<br />
счет дефицита костной ткани. В подчелюстной области<br />
визуализируется рубец бледно-розового цвета,<br />
без видимого отделяемого. При бимануальной<br />
пальпации пальпируется плотноэластичный массив<br />
мягких тканей. В полости рта отсутствуют зоны обнажения<br />
костной ткани.<br />
По данным зарубежных авторов, использовавших<br />
в дополнение к стандартной неинвазивной терапии<br />
БОНЧ гипербарическую оксигенацию, у группы пациентов,<br />
получающих дополнительную терапию,<br />
результаты через 3 месяца были лучше, чем у тех,<br />
кто получал стандартную терапию БОНЧ. Однако не<br />
было четкой разницы между группами, когда они<br />
оценивались в 6, 12 и 18 месяцев [4].<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
Заключение<br />
Недостаточно доказательств того, что гипербарическая<br />
кислородная терапия является полезным<br />
дополнением к стандартной медицинской помощи<br />
при лечении, что говорит о необходимости дальнейших<br />
высококачественных исследований.<br />
Кроме того, можно сделать вывод о том, что факторами<br />
риска в возникновении бисфосфонат-ассоциированных<br />
остеонекрозов челюстей имеет значение<br />
наличие ракового заболевания, проводимое<br />
лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды),<br />
сопутствующие заболевания (анемия,<br />
коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание<br />
полости рта), а также пожилой возраст,<br />
внутривенное введение препарата, длительное его<br />
использование, а также наличие воспалительных<br />
заболеваний полости рта и различные хирургические<br />
вмешательства в полости рта во время терапии<br />
бисфосфонатами.<br />
Помимо этого, согласно исследованиям ученых<br />
Оксфордского университета, к факторам риска<br />
можно отнести плохую гигиену полости рта, наличие<br />
анатомических особенностей челюстей (подбородочно-подъязычный<br />
торус, челюстно-язычная<br />
борозда, небный торус), а также демографический<br />
фактор (риск развития остеонекроза челюстных костей<br />
выше у лиц кавказской национальности) [7].<br />
С особой осторожностью следует подходить к<br />
лечению пациентов с ревматоидным артритом и<br />
сахарным диабетом в стадии декомпенсации, т.к.<br />
по данным нашего исследования, возможно, именно<br />
эти заболевания влияют на тяжесть и течение<br />
остео некроза челюстей.<br />
Необходимо продолжать исследования по изучению<br />
патогенеза, разработке оптимального этиотропного<br />
и патогенетического лечения остеонекроза<br />
челюсти на фоне терапии бисфосфонатами.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные<br />
новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность)<br />
— М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ»<br />
Минздрава России, 2017. — илл. — 250 с. 3-4 с.<br />
2. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфонатные<br />
остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические<br />
проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание.<br />
― 2013. ― №2. ― С. 20-23.<br />
3. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем<br />
о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАР-<br />
МАТЕКА для практикующих врачей. ― 2012. ― №19. ― С. 81-87.<br />
4. Interventions for treating bisphosphonate-related osteonecrosis<br />
of the jaw (BRONJ)<br />
Victoria Rollason, Alexandra Laverriиre, Laura CI MacDonald,<br />
Tanya Walsh, Martin R Tramиr, Nicole B Vogt-Ferrier Editorial<br />
Group: Cochrane Oral Health Group Published Online: 26 FEB 2016<br />
Copyright © 2016 The Cochrane Collaboration. Published by John<br />
Wiley & Sons, Ltd.<br />
5. Медведев Ю., Басин Е. Фосфорные некрозы челюстей //<br />
Врач. ― 2012. ― №1. ― С. 21-25.<br />
6. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения<br />
бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными<br />
новообразованиями: автореф. … канд. мед. наук. ― М.,<br />
2014. ― С. 1-25.<br />
7. Oral Complications Of Cancer And Its Management Sciubba J.,<br />
Epstein J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. ― Oxford<br />
University Press, 2010. ― С. 151-162.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616-056.52:616.728.2-089.844<br />
С.А. АРДАШЕВ 1,2 , И.Ф. АХТЯМОВ 1,2 , А.И. КУДРЯВЦЕВ 1,2 , М.Д. ХЕЛО 2 , Х.Х. ЧЖИ 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Ожирение и краткосрочные функциональные<br />
результаты после плановой тотальной замены<br />
тазобедренного сустава<br />
Ардашев Сергей Александрович — врач отделения ортопедии №2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии<br />
экстремальных состояний, тел. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru<br />
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии<br />
экстремальных состояний, главный научный сотрудник, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Кудрявцев Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2, тел. +7-917-269-67-77,<br />
e-mail: kudravcevAI@mail.ru<br />
Хело Мухаммад Джихад — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />
тел. +7-937-777-35-00, е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com<br />
Чжи Хань Хао — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-905-311-67-89,<br />
е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com<br />
Число людей, страдающих ожирением возрастает с каждым годом, вместе с этим растет и количество операций<br />
по замене суставов на искусственные из-за большого влияния избыточного веса на частоту развития остеоартроза.<br />
При радикальных вмешательствах изменяются как качество жизни, так и функциональные возможности<br />
пациентов. В отечественной литературе данные о долгосрочной эффективности эндопротезирования у пациентов<br />
с излишним весом весьма ограничены. В связи с этим, проведена оценка функциональных результатов после<br />
тотального эндопротезирования тазобедренного сустава на сроке в 12 месяцев у столь неоднозначной группы<br />
пациентов. Неконтролируемый вес тела тучных пациента после артропластики приводит к ухудшению функциональных<br />
результатов. Целенаправленные связь и устойчивые реабилитационные стратегии в послеоперационном<br />
периоде, включающие физические упражнения, психологические компоненты и модификации поведения могут быть<br />
весьма эффективны и полезны.<br />
Ключевые слова: ожирение, артропластика тазобедренного сустава, функциональные результаты.<br />
S.A. ARDASHEV 1,2 , I.F. AKHTYAMOV 1,2 , A.I. KUDRYAVTSEV 1,2 , M.D. HELO 2 , H.H. ZHI 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Obesity and short term functional results after<br />
a planned total hip replacement<br />
Ardashev S.A. — doctor of the Orthopedics Department №2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery<br />
of Extreme Conditions, tel. +7-917-886-07-17, е-mail: ardashev-sergei@mail.ru<br />
Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions,<br />
Chief Researcher, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru<br />
Kudryavtsev A.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Orthopedics Department №2, tel. + 7-917-269-67-77, e-mail: kudravcevAI@mail.ru<br />
Helo M.J. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-937-777-35-00,<br />
е-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com<br />
Zhi H.H. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-905-311-67-89,<br />
е-mail: hanhaozhi723@hotmail.com<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
The number of obese people increases every year, along with the number of operations to replace artificial joints due to the<br />
large influence of excess weight on the frequency of osteoarthritis. At radical interventions both quality of life and functional<br />
possibilities of patients change. In the Russian literature, the data on the long-term effectiveness of endoprosthetics in patients<br />
with obesity after are very limited. In this regard, the evaluation of functional results after total hip replacement was performed at<br />
a period of 12 months in such an ambiguous group of patients. The uncontrolled weight of the patient's body after arthroplasty<br />
leads to a worsening of the functional results. Targeted and sustained rehabilitation strategies in the postoperative period,<br />
including physical exercises, psychological components and behavioral modifications can be very effective and useful.<br />
Key words: obesity, arthroplasty of the hip joint, functional results.<br />
Во всем мире и в Российской Федерации, в частности,<br />
отмечается рост количества людей, страдающих<br />
ожирением и остеоартрозом. Так, к примеру,<br />
в Соединенных Штатах Америки первичное эндопротезирование<br />
тазобедренного сустава в скором<br />
времени понадобится превалирующей части населения,<br />
в связи с тем, что остеоартроз проявляется<br />
у людей молодого возраста, что в свою очередь<br />
связано с образом жизни и ранним развитием ожирения<br />
у молодых людей [1]. В то же время большинство<br />
исследований сосредоточено на хирургических<br />
результатах смертности, медицинских<br />
осложнениях пациентов после данной операции,<br />
взаимосвязь ожирения и функциональных результатов<br />
после артропластики тазобедренного сустава<br />
изучена недостаточно. Это является значительным<br />
исследовательским дефектом, так как восстановление<br />
физической функции сустава является одной<br />
из главных целей эндопротезирования [2].<br />
Патологическое ожирение во многом определяет<br />
исход операции. При ожирении повышается риск<br />
послеоперационных осложнений, а также возможность<br />
обострения сердечно-сосудистых и респираторных<br />
заболеваний. При проведении других<br />
исследований доказали, что после эндопротезирования<br />
повышается риск развития тромбоэмболии<br />
вен. Кроме того пациенты с ожирением требуют<br />
длительного лечения и более долгого пребывания<br />
в стационаре, чем обычное население, и это влияет<br />
на экономику здравоохранения [3].<br />
Существует тенденция у ортопедов в отказе от<br />
оперативного вмешательства у людей с повышенным<br />
индексом массы тела (ИМТ), пока не будет<br />
достигнуто снижение массы тела до допустимых<br />
показателей. Недавно в Англии министерство здравоохранения<br />
предложило удерживать плату за операцию<br />
у пациентов с ИМТ> 30 кг/м 2 . Однако при<br />
проведении других исследований в Великобритании<br />
было выявлено, что у людей с ожирением и у<br />
людей с нормальным ИМТ ― одинаковый исход после<br />
эндопротезирования тазобедренного сустава,<br />
но в этих же исследованиях говорится о том, что у<br />
людей с повышенным ИМТ данная операция требуется<br />
в более раннем возрасте [4].<br />
В дополнение, прогрессивно увеличивается число<br />
больных остеоартрозом в сочетании с ожирением<br />
в молодом возрасте, что в свою очередь требует<br />
более раннего проведения замены тазобедренного<br />
сустава. Таким образом, с увеличением продолжительности<br />
жизни пациента увеличивается и время,<br />
в течение которого пациент будет жить с имплантированным<br />
суставом, увеличивая соответственно<br />
частоту осложнений и количество последующих ревизий<br />
[5].<br />
Четкое понимание влияния ожирения на функциональные<br />
результаты тотального эндопротезирования<br />
тазобедренного сустава позволит разработать<br />
стратегии для оптимизации физической функции и<br />
свободы движений в имплантированном суставе на<br />
столько на сколько это возможно.<br />
Цель исследования ― провести сравнительный<br />
анализ клинико-функциональных результатов<br />
у пациентов с патологией тазобедренного сустава,<br />
страдающих ожирением на дооперационном этапе,<br />
перед выпиской из стационара, через 3 месяца и<br />
через 1 год после проведения операции.<br />
Материал и методы<br />
Проведено обследование больных с повышенным<br />
индексом массы тела, имеющих показания к оперативному<br />
вмешательству с диагнозами: асептический<br />
некроз головки бедренной кости (АНГБК), коксартроз<br />
(КА) различной этиологии. Обследование<br />
включало осмотр врачом ортопедом-травматологом<br />
с целью детализации его локального статуса по<br />
шкале Харриса, выраженности болевого синдрома<br />
по визуально-аналоговой шкале. Для статистической<br />
обработки полученных данных использовался<br />
метод корреляционного анализа. Всего обследованы<br />
43 пациента с патологией ТБС: 13 мужчин и<br />
30 женщин по индексу Харриса и шкале ВАШ до<br />
операции и на сроке 1 год после. Виды патологии:<br />
П/травматический КА ― 4, инволютивный КА ― 32,<br />
АНГБК ― 6, ДКА ― 1. Во всех случаях использованы<br />
чашки ЭП «press-fit» фиксации. Установлены<br />
бесцементные ножки эндопротезов ТБС: типа Споторно<br />
(Zimmer) ― в 25 случаях, типа Цваймюллер<br />
(S&N) ― в 18 случаях. Алиментарно-конституциональное<br />
ожирение: I степень ― 24 пациента, II степень<br />
― 8 пациентов, III степень ― 9 пациентов,<br />
IV степень ― 2 пациента.<br />
Основные показатели до операции: возраст:<br />
24-78 лет (в среднем = 58,8), рост: 137-179 см<br />
(в среднем = 160,7), масса тела: 74-128 кг (в среднем<br />
= 92,2), ИМТ ― 29-50 (в среднем = 35,8), И/Харриса<br />
― 20-70 (в среднем = 40,9), ВАШ ― 70-95 (в степень<br />
среднем = 82,1).<br />
Результаты и их обсуждение<br />
Все пациенты были классифицированы в зависимости<br />
от их индекса массы тела. Высокая связь<br />
была обнаружена между увеличением ИМТ и необходимостью<br />
полной замены тазобедренного сустава.<br />
Риски для здоровья лиц, страдающих ожирением,<br />
включали болезни коронарных сосудов сердца,<br />
гипертонию, диабет. Наше исследование показало,<br />
что в раннем послеоперационном периоде у пациентов<br />
с патологическим ожирением не было какихлибо<br />
осложнений. Оценка результатов проводилась<br />
по гендерному признаку. Основные показатели:<br />
возраст больных в среднем 59 лет, ИМТ у мужчин<br />
оказался выше и на 10% больше в среднем, чем у<br />
женщин. Длительность операции по замене тазобе-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
дренного сустава у больных с нормальным ИМТ в<br />
среднем составляет 40 минут,у пациентов с повышенным<br />
ИМТ в среднем это время увеличивается на<br />
20%, у мужчин ― на 40%. Кровопотеря измерялась<br />
интраоперационно и по дренажам в течение суток.<br />
Было установлено, что ожирение увеличивает<br />
объем интраоперационной кровопотери после первичного<br />
тотального эндопротезирования у женщин<br />
больше, чем у мужчин. Это может быть связано с<br />
различными телосложениями мужчин и женщин.<br />
У тучных мужчин большая часть лишнего веса вокруг<br />
талии, а не вокруг бедер, в то время как у женщин<br />
она вокруг бедер, что делает операцию более<br />
трудной и продолжительной, в связи с повышенным<br />
объемом мягких тканей у женщин, кровопотеря<br />
во время операции сустава больше на 20 мл. По<br />
дренажам увеличения кровопотери не отмечалось.<br />
Средний койко-день не отличался от стандартного<br />
и зависел исключительно от принятых в данном<br />
стационаре сроков послеоперационного наблюдения.<br />
10 дней вполне достаточно для оценки состояния<br />
послеоперационной раны и общего состояния<br />
пациентов. В сравнительном аспекте до операции<br />
индекс Харриса и шкала ВАШ имеется обратная<br />
взаимосвязь между данными индексами на сроке<br />
1 год. В 20 раз снижается интенсивность боли по<br />
ВАШ, и однозначно в положительном диапазоне находились<br />
определенные величины индекса по Харрис.<br />
Ни один пациент не был в зоне ниже 80 единиц<br />
по Харрис, что обуславливает удовлетворительные<br />
функциональные результаты на сроке 1 год. Все<br />
большее число пациентов, ожидающих эндопротезирование,<br />
имеют избыточный вес и большинство<br />
из них имеют по крайней мере одно сопутствующее<br />
патологическое заболевание. Перспективная оценка<br />
на сроке 1,5 года после окончания полной реабилитации<br />
пациента.<br />
Вывод<br />
Эндопротезирование тазобедренного сустава у<br />
пациентов с повышенным ИМТ является стандартной<br />
процедурой и должно выполняться в каждой<br />
специализированной клинике! Артропластика является<br />
эффективным методом улучшения функционального<br />
состояния, купирования средний боли и<br />
способствует повышению физической активности<br />
пациентов, страдающих избыточной массой тела.<br />
Требуется активная послеоперационная реабилитация<br />
пациентов с коррекцией массы тела. Обязательно<br />
длительное диспансерное наблюдение.<br />
Ограничением исследования является то, что оно<br />
было основано в одном учреждении с малым количеством<br />
пациентов, имеющих патологическое<br />
ожирение. Мы признаем, что радиологические результаты<br />
были оценены одним наблюдателем, и<br />
внутри исследования отдельно не проводились.<br />
Даже несмотря на то, что выбор имплантата, размер<br />
компонента не были стандартизированы у нас<br />
в исследовании, мы попытались уменьшить эти<br />
факторы снижающие точность, сопоставляя соответствующий<br />
тип бедренного компонента в каждой<br />
группе. Несмотря на то, что представленные типы<br />
имплантатов используются чаще всего в нашем исследовании,<br />
мы не можем сделать вывод о том, что<br />
бедренный компонент Споторно или Цваймюллер<br />
является наиболее подходящим для выбора у пациентов<br />
с ожирением.<br />
ЛИТЕРАТУРА:<br />
1. Bourne R., Mukhi S., Zhu N., Keresteci M., Marin M. Role of<br />
obesity on the risk for total hip or knee arthroplasty // Clinical<br />
Orthopedics and Related Research. ― 2007. ― №465. ― P. 185-188.<br />
2. Busato A., Röder C., Herren S., Eggli S. Influence of high BMI<br />
patients on functional outcome after total hip arthroplasty // Obes<br />
Surg. ― 2008. ― №18 (5). ― Р. 595-600.<br />
3. Bray G.A. Overweight is risking fate: definition, classification,<br />
prevalence, and risks // Ann N Y Acad. Sci. ― 1987. ― №499. ―<br />
Р. 14-28.<br />
4. No authors listed. NICE Technology Appraisal Guidance - TA46.<br />
The clinical effectiveness and cost effectiveness of surgery for people<br />
with morbid obesity. London: National Institute for Clinical Excellence,<br />
2002. http://www.nice.org.uk/TA46 (date last accessed 8 April 2010).<br />
5. Singh J.A., Lewallen D.G. Predictors of activity limitation and<br />
dependence on walking aids after primary total hip arthroplasty //<br />
Journal uncontrolled of the American Geriatric Society. ― 2010. ―<br />
№58 (12). ― Р. 2387-2393.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
УДК 616.16-002.151-08:616.24-005.1<br />
М.А. АФАНАСЬЕВА 1 , Е.В. ДЬЯКОВА 1 , Г.Р. ГАЙНУЛЛИНА 2 , Р.З. АБДРАКИПОВ 1 , Н.Л. НОВИЧКОВА 2 ,<br />
С.А. ЛАПШИНА 2 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Эффективность применения ритуксимаба<br />
в качестве терапии первой линии у больной<br />
с микроскопическим полиангиитом,<br />
осложненным легочным кровотечением<br />
Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 231-21-58, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />
Гайнуллина Гулия Рустамовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-529-72-38, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru<br />
Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий отделением ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Новичкова Надежда Леонидовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />
тел. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
Системные васкулиты (СВ) характеризуются воспалением стенки кровеносных сосудов, спектр их клинических проявлений<br />
зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. В подгруппу<br />
системных некротизирующих васкулитов, ассоциирующихся с синтезом антинейтрофильных цитоплазматических антител<br />
(АНЦА) входит микроскопический полиангиит (МПА), преимущественно поражающий мелкие сосуды легких и почек.<br />
Представлен случай трудного диагностического поиска у молодой пациентки с быстропрогрессирующим вариантом<br />
развития системного васкулита под маской СКВ и грозным осложнением в виде кровохарканья в дебюте. Заболевание<br />
началось с поражения суставов и легких (пульмонит, рецидивирующее кровохарканье, интерстициальный отек легких).<br />
Несмотря на интенсивную пульс-терапию ГКС клинического эффекта не было получено. Был назначен препарат ритуксимаб<br />
(РТМ). Показана его эффективность с купированием основных симптомов и достижением клинико-лабораторной<br />
ремиссии.<br />
Ключевые слова: системные васкулиты, микроскопический полиангиит, диагностика, лечение.<br />
M.A. AFANASYEVA 1 , E.V. DYAKOVA 1 , G.R. GAINULLINA 2 , R.Z. ABDRAKIPOV 1 , N.L. NOVICHKOVA 2 ,<br />
S.A. LAPSHINA 2 , D.I. ABDULGANIYEVA 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Efficiency of using rituximab as first-line<br />
therapy in a patient with microscopic polyangiitis,<br />
complicated by pulmonary hemorrhage<br />
Afanasyeva M.A. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Dyakova E.V. — doctor of the Pulmonology Department, tel. (843) 231-21-58, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />
Gainullina G.R. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-529-72-38, e-mail: nice.gaynullina@bk.ru<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Abdrakhipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Novichkova N.L. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />
Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: diana_s@mail.ru<br />
Systemic vasculites (SVs) are characterized by inflammation of blood vessels wall; the spectrum of their clinical manifestations<br />
depends on the type, extent, and location of affected vessels and the activity of systemic inflammation. The subgroup of systemic<br />
necrotizing vasculitis associated with the synthesis of ANCA includes microscopic polyangiitis (MPA), mainly affecting small vessels<br />
of the lungs and kidneys. A case is presented of difficult diagnostic search in a young patient with a rapidly progressive variant of<br />
development of systemic vasculitis under the mask of SLE and a severe complication in the form of hemoptysis in the debut. The disease<br />
occurred with damage of joints and lungs (pulmonitis, recurrent hemoptysis, interstitial pulmonary edema). Despite intensive pulse<br />
therapy with corticosteroids clinical response was not received. Rituximab (RTM) was prescribed. Its effectiveness is shown with relief<br />
of the main symptoms and the achievement of clinical and laboratory remission.<br />
Key words: systemic vasculitides, microscopic polyangiitis, diagnosis, treatment.<br />
Системные васкулиты (СВ) ― гетерогенная<br />
группа заболеваний, основным морфологическим<br />
признаком которых является воспаление сосудистой<br />
стенки, а клинические проявления зависят от<br />
типа, калибра, локализации пораженных сосудов<br />
и активности системного воспаления [1]. Распространенность<br />
СВ колеблется от 0,4 до 14 и более<br />
случаев на 100 тыс. населения. По данным последних<br />
эпидемиологических исследований, наметилась<br />
тенденция к увеличению их распространенности<br />
[2-6]. СВ чаще встречаются у мужчин, чем у<br />
женщин, могут развиваться в любом возрасте, но<br />
пик заболеваемости приходится на 4–5-е десятилетие<br />
жизни [6].<br />
Группа системных васкулитов, ассоциированных<br />
с антинейтрофильными цитоплазматическими<br />
антителами (АНЦА-СВ), включает гранулематоз с<br />
полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит<br />
(МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом<br />
(ЭГПА) [7, 8]. Они относятся к редким<br />
аутоиммунным заболеваниям, на долю которых<br />
приходится примерно 20 случаев на 1 млн населения<br />
в год [8, 9]. АНЦА-СВ представляют собой<br />
жизнеугрожающие заболевания с фатальным<br />
прогнозом, требующие ранней диагностики и неотложного<br />
назначения индукционной терапии<br />
[10, 11]. Вместе с тем полиморфизм клинических<br />
проявлений и разнообразие манифестных вариантов<br />
АНЦА-СВ нередко затрудняют диагностику<br />
[11]. АНЦА-СВ характеризуются полиорганным поражением<br />
и на всех этапах требуют качественного<br />
взаимодействия между ревматологом и врачами<br />
других специальностей [8]. Редкость АНЦА-СВ,<br />
сложность диагностики и ведения этих заболеваний,<br />
мало известных широкому кругу практикующих<br />
врачей, приводят к поздней диагностике, неадекватному<br />
лечению и ухудшению прогноза [8].<br />
Микроскопический полиангиит (МПА) ― это некротизирующий<br />
васкулит преимущественно мелких<br />
сосудов (капилляры, венулы, артериолы) с<br />
отсутствием иммунных депозитов. Могут так же<br />
поражаться артерии мелкого и среднего калибра.<br />
Типично развитие некротизирующего гломерулонефрита,<br />
часто присоединяется геморрагический<br />
альвеолит [1]. Известно, что поражение суставов<br />
встречается у 38-65% больных МПА [12-14] и нередко<br />
становится начальным проявлением заболевания<br />
[11]. Так, С. Pagnoux и соавт. [15] наблюдали<br />
пять больных МПА с АЦЦП и артралгиями или<br />
неэрозивным артритом без рентгенологических<br />
признаков РА, у всех больных присутствовало поражение<br />
почек, у троих альвеолит, у двух из пяти<br />
пациентов первоначально предполагали РА [11].<br />
Классификационные критерии для МПА не разработаны<br />
[1]. В клинике МПА преобладает легочнопочечный<br />
синдром. Патология легких (35-70%)<br />
при МПА представлена некротизирующим альвеолитом.<br />
При рентгенологическом обследовании выявляют<br />
инфильтраты без распада, часто с реакцией<br />
плевры. Поражение легких при МПА протекает<br />
тяжело, у половины больных осложняется легочным<br />
кровотечением, что в каждом втором случае<br />
становится фатальным [1].<br />
Для индукции ремиссии АНЦА-СВ с жизнеугрожающим<br />
течением и/или поражением жизненно<br />
важных органов, рекомендовано лечение глюкокортикостероидами<br />
(ГКС) в сочетании с ЦФ и/или<br />
РТМ [16]. В отсутствие адекватного индукционного<br />
лечения (циклофосфан ― ЦФ, ритуксимаб ― РТМ)<br />
быстро развивается гломерулосклероз и прогрессирует<br />
почечная недостаточность, что относится к<br />
наиболее частым причинам летального исхода наряду<br />
с дыхательной недостаточностью и интеркуррентными<br />
инфекциями [17].<br />
В дебюте АНЦА-СВ назначение РТМ в качестве<br />
терапии первой линии может быть предпочтительно<br />
для женщин детородного возраста или пациентов<br />
с сопутствующей тяжелой инфекцией, онкологическими<br />
заболеваниями [8, 18].<br />
Приведем клинический пример своевременной<br />
диагностики и положительной индукционной терапии<br />
РТМ молодой больной с МПА, осложненным<br />
легочным кровотечением.<br />
У пациентки Н., 26 лет, в августе 2016 г. появились<br />
боли в коленных суставах, в сентябре присоединились<br />
боли и дефигурация суставов кистей.<br />
Одновременно заметила покраснение щек, крыльев<br />
носа, появились кашель, одышка смешанного<br />
характера, общая слабость. В октябре повысилась<br />
температура до 38,5°С, кашель стал продуктивным,<br />
в отделяемом ― прожилки крови. Обратилась<br />
в поликлинику по месту жительства, где выставлен<br />
диагноз: хронический бронхит и назначен антибиотик.<br />
После лечения отметила кратковременное<br />
улучшение состояния с уменьшением одышки,<br />
кашля (кровохаркание сохранялось). Затем вновь<br />
усиление респираторных симптомов, появление<br />
обильных кровянистых выделений из носа. Усилились<br />
боли в коленных, мелких суставах кистей,<br />
появились отеки нижних конечностей до уровня<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
верхних третей голеней. Заподозрен ревматоидный<br />
артрит. Для уточнения диагноза была госпитализирована<br />
в терапевтическое отделение городской<br />
больницы, где проведено целенаправленное<br />
обследование в отношение туберкулеза (исключен)<br />
и проведен онкопоиск. При компьютерной томографии<br />
органов грудной клетки выявлено диффузное<br />
уплотнение интерстиция легочной ткани<br />
по типу матового стекла, при бронхоскопии ― кровотечение<br />
из левого легкого. В крови повышение<br />
СОЭ до 70 мм/ч и снижение гемоглобина ― 70 г/л.<br />
Согласно консультациям торакального хирурга и<br />
ревматолога предположено системное заболевание<br />
соединительной ткани, подтвержденное обнаружением<br />
LE-клеток, антинуклеарных антител<br />
(АНА), антител к кардиолипину. Выставлен диагноз:<br />
вероятная СКВ с поражением кожи, суставов,<br />
легких (интерстициальный пульмонит). Проведена<br />
пульс-терапия преднизолоном в суммарной дозе<br />
3000 мг и назначен преднизолон 60 мг/сутки.<br />
В связи с сохранением кровохарканья, несмотря<br />
на интенсивную пульс-терапию ГКС, сохранением<br />
лабораторной активности (СОЭ 41 мм/ч) и<br />
отсутствием РКТ-динамики легочного поражения<br />
пациентка направлена в пульмонологическое отделение<br />
<strong>РКБ</strong>. В анализах при поступлении гемоглобин<br />
― 75 г/л, эритроциты ― 2,42х1012/л,<br />
тромбоциты ― 413000/л, выявлены эритроциты в<br />
моче ― 7000 (по Нечипоренко), белок в суточной<br />
моче ― 0,049 г/сут, АТ к ДНК не выявлены. Учитывая<br />
нехарактерную для СКВ тяжесть легочного<br />
поражения, сохраняющуюся на фоне интенсивной<br />
пульс-терапии ГКС, отсутствие клинического и лабораторного<br />
ответа на высокие дозы преднизолона,<br />
а также несвойственные для активной СКВ отсутствие<br />
АТ к ДНК и тромбоцитоз, ревматологами<br />
было рекомендовано определение титра антител к<br />
цитоплазме нейтрофилов, который оказался повышен<br />
(1:1280). Выставлен диагноз: Системный АН-<br />
ЦА-ассоциированный васкулит (микроскопический<br />
полиангиит), высокой степени активности, острое<br />
течение с поражением легких (пульмонит, рецидивирующее<br />
кровохарканье, интерстициальный отек<br />
легких), почек (гломерулонефрит, гематурическая<br />
форма, ХБП С1А2), суставов, позитивность по АНА<br />
(анти-Sm, анти-RNP/Sm). Анемия средней степени<br />
тяжести смешанного генеза (гемолитическая +<br />
постгеморрагическая), гипохромная (ЦП = 0,79).<br />
В связи с высокой активностью, недостаточным<br />
эффектом от преднизолона и угрозой репродуктивной<br />
токсичности решено инициировать терапию<br />
Ритуксимабом в ноябре 2016 года. После<br />
проведения двух инфузий ритуксимаба в дозе по<br />
1000 мг с интервалом 14 дней (2000 мг) в декабре<br />
2016 года отмечено: исчезновение кровохарканья,<br />
болей в суставах, уменьшение одышки и кашля,<br />
улучшение общего самочувствия, в анализах повышение<br />
Hb (93 г/л), снижение СОЭ (33 мм/ч). На<br />
момент выписки доза преднизолона 50 мг с рекомендацией<br />
дальнейшего снижения, находится<br />
под наблюдением. На апрель 2017 года симптомы<br />
полностью купированы, СОЭ 10 мм/ч, доза преднизолона<br />
10 мг.<br />
В клиническом случае продемонстрирована<br />
сложность диагностического поиска у пациентки<br />
с быстропрогрессирующим вариантом развития<br />
системного васкулита под маской СКВ и грозным<br />
осложнением в виде кровохарканья в дебюте. Знание<br />
клинических вариантов течения АНЦА-ассоциированных<br />
васкулитов у пациентов в молодом возрасте<br />
позволяет своевременно поставить диагноз<br />
и назначить адекватную терапию.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике<br />
и лечению системных васкулитов. Общероссийская общественная<br />
организация «Ассоциация ревматологов России» ― 2013. ―<br />
http://rheumatolog.ru/<br />
2. Skott D.G.I., Watts R.A. Classification and epidemiology of<br />
systemic vasculitis // Br. J. Rheumatol. ― 1994. ― 33. ― P. 897-900.<br />
3. Koldingsnes W., Nossent H. Epidemiology of Wegener’s<br />
granulomatosis in northern Norway // Arthritis Rheum. ― 2000. ―<br />
43. ― P. 2481-7.<br />
4. Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G.I. Epidemiology<br />
of systemic vasculitis: a ten-year study in the United // Arthritis<br />
Rheum. ― 2000 Feb. ― 43 (2). ― P. 414-9.<br />
5. Mahr A., Guillevin L., Poissonet M., Ayme S. Prevalences<br />
of polyarteritisnodosa, microscopic poliangiitis, Wegener’s<br />
granulomatosis and Churg-Strauss syndrome a French urban<br />
population in 2000: a capturerecapture estimate // Arthritis<br />
Rheum. ― 2004 Feb. 15. ― 51 (1). ― P. 92-5.<br />
6. Койлубаева Г.М., Руденко Р.И., Абдулкадырова З.А., Эралиева<br />
В.Т. Эффективность применения ритуксимаба у больной с<br />
генерализованной формой гранулематоза c полиангиитом (описание<br />
клинического случая) // Современная ревматология. ―<br />
2014. ― 4. ― C. 43-47.<br />
7. Basu N., Watts R., Bajema I., et al. EULAR points to consider in<br />
the development of classification and diagnostic criteria in systemic<br />
vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2010. ― 69. ― P. 1744-50.<br />
8. Бекетова Т.В. Значение Национального регистра больных<br />
АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационного<br />
инструмента персонифицированной индукционной и<br />
поддерживающей терапии // Научно-практическая ревматология.<br />
― 2016. ― 54 (5). ― С. 499-507.<br />
9. Scott D.G., Watts R.A. Systemic vasculitis: epidemiology,<br />
classification and environmental factors // Ann. Rheum. Dis. ― 2000<br />
Mar. ― 59 (3). ― P. 161-3.<br />
10. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. Revised International<br />
Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides //<br />
Arthritis Rheum. ― 2012. ― 65. ― P. 1-11.<br />
11. Фролова Н.Ф., Корсакова Л.В., Столяревич Е.С. и др. Дебют<br />
АНЦА-ассоциированного системного васкулита под маской<br />
ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. ―<br />
2015. ― 53 (6). ― C. 653-6.<br />
12. Savage C., Winearls C., Evans D., et al. Microscopic<br />
polyarteritis: presentation, pathology and prognosis // Q. J. Med. ―<br />
1985. ― 56. ― P. 467-83.<br />
13. Guillevin L., Durand-Gasselin B., Cevallos R., et al. Microscopic<br />
polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients //<br />
Arthritis Rheum. ― 1999. ― 42. ― P. 421-30.<br />
14. Ahn J., Hwang J., Lee J., et al. Clinical features and outcome<br />
of microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of<br />
ANCA-associated vasculitides in Korea // Rheumatol. Int. ― 2011. ―<br />
32. ― P. 2979-86.<br />
15. Pagnoux C., Seror R., Berezne A., et al. Remittent nondestructive<br />
polysynovitis in P-ANCA-positive vasculitis patients<br />
with anti-CCP antibodies // Joint Bone Spine. ― 2010. ― 77 (6). ―<br />
P. 604-7.<br />
16. Бекетова Т.В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации<br />
по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных<br />
васкулитов ― 2016 // Научно-практическая ревматология. ―<br />
2017. ― 55 (1). ― C. 12-16.<br />
17. Фролова Н.Ф., Артюхина Л.Ю., Столяревич Е.С. Рецидив<br />
АНЦА-ассоциированного васкулита после аллотрансплантации<br />
почки // Научно-практическая ревматология. ― 2016. ―<br />
54 (1). ― C. 105-107.<br />
18. Kronbichler A., Jayne D.R. Con: Should all patients with<br />
antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis be primarily<br />
treated with rituximab? // Nephrol. Dial. Transplant. ― 2015 Jul. ―<br />
30 (7). ― P. 10750-81.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.13-031.63-002.28-08<br />
М.А. АФАНАСЬЕВА 1 , И.Ю. ХАЙРУТДИНОВА 2 , С.А. ЛАПШИНА 1,2 , Е.В. СУХОРУ-КОВА 1 , Р.З. АБДРАКИПОВ 1 ,<br />
Я.О. ШЕВНИНА 1,2 , З.Н. ГАРАЕВА 2 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1,2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Опыт применения ритуксимаба в терапии<br />
гранулематоза с полиангиитом<br />
Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Хайрутдинова Ирина Юрьевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-579-79-99, e-mail: irishka.nout@mail.ru<br />
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Сухорукова Елена Васильевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />
Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий отделением ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Шевнина Яна Олеговна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />
Гараева Зульфия Наилевна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />
тел. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
В статье представлены результаты длительного динамического наблюдения за 6 пациентами (2 мужчины, 4 женщины)<br />
с достоверным диагнозом гранулематоз с полиангиитом (ГПА) c различными клиническими проявлениями и тяжелым<br />
течением заболевания, получающих ритуксимаб (РТМ) в течение продолжительного времени ― от 1 до 3 лет. Оценка<br />
результатов осуществлялась к концу первого года лечения. На фоне терапии отмечен положительный клинический эффект,<br />
снижение лабораторной активности заболевания, уменьшение дозы глюкокортикостероидов (ГКС). У пяти пациентов<br />
достигнута медикаментозная клинико-лабораторная ремиссия. В статье также приведено описание клинического<br />
случая одного из наблюдаемых пациентов. Применение РТМ при ГПА может обеспечивать положительный клинический<br />
эффект и способствовать достижению ремиссии заболевания при своевременно установленном диагнозе.<br />
Ключевые слова: системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами,<br />
микроскопический полиангиит, ритуксимаб.<br />
M.A. AFANASYEVA 1 , I.Yu. KHAYRUTDINOVA 2 , S.A. LAPSHINA 2 , E.V. SUKHORUKOVA 1 , R.Z. ABDRAKIPOV 1 ,<br />
Ya.O. SHEVNINA 1,2 , Z.N. GARAEVA 2 , D.I. ABDULGANIYEVA 1,2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Experience with rituximab in the therapy<br />
of granulomatosis with polyangiitis<br />
Afanasyeva M.A. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Khairutdinova I.Yu. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-579-79-99, e-mail: irishka.nout@mail.ru<br />
Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Sukhorukova E.V. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />
Abdrakhipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Shevnina Ya.O. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 231-21-67, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />
Garaeva Z.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: zulfia1893@gmail.com<br />
Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: diana_s@mail.ru<br />
The article presents the results of long-term dynamic examination of 6 patients (2 men, 4 women) with a reliable diagnosis of<br />
granulomatosis with polyangiitis (GPA) with various clinical manifestations and severe course of the disease, who received rituximab<br />
(RTM) for a period of 1 to 3 years. The results were evaluated by the end of the first year of treatment. Against the background<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
of therapy, there was a positive clinical effect, a decrease in the laboratory activity of the disease, and a decrease in the dose of<br />
glucocortico-steroids (GCS). Five patients are in drug-induced clinical remission. The article also presents a clinical case of one of the<br />
patients. The use of RTM in patients with GPA can provide a positive clinical effect and remission of the disease, provided the diagnosis<br />
is stated timely.<br />
Key words: systemic vasculitis associated with antineutrophilic cytoplasmic antibodies; microscopic polyangiitis; rituximab.<br />
Системные васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными<br />
цитоплазматическими антителами<br />
(АНЦА), относятся к состояниям, требующим<br />
как можно более ранней диагностики и начала<br />
лечения. К ним относятся микроскопический полиангиит,<br />
гранулематоз с полиангиитом (ГПА) и<br />
эозинофильный гранулематоз с полиангиитом [1].<br />
Они характеризуются разнообразной клинической<br />
симптоматикой и полиорганностью поражений, что<br />
затрудняет не только диагностику данных нозологий,<br />
но и их лечение.<br />
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз<br />
Вегенера) ― некротизирующее гранулематозное<br />
воспаление с вовлечением дыхательных путей<br />
и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и<br />
среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы,<br />
артерии). Часто развивается некротизирующийгломерулонефрит<br />
[2, 3].<br />
Наиболее 3 значимые органа-мишени ГПА ― это<br />
верхние дыхательные пути, легкие и почки. Превалируют<br />
поражения верхних дыхательных путей<br />
(ВДП) (90%) в виде язвенно-некротического ринита,<br />
поражения органа слуха, синусита. В 80%<br />
случаев отмечается поражение почек, нередко<br />
являющиеся первым проявлением ГПА. В 50-70%<br />
случаев заболевание протекает с поражением легочной<br />
ткани в виде некротизирующего гранулематозного<br />
воспаления, с формированием полостей<br />
распада. В 50% случаев поражается орган зрения<br />
с образованием псевдотумора орбиты. Поражение<br />
кожи проходит с преимущественным вовлечением<br />
конечностей и развитием геморрагических и язвенно-геморрагических<br />
высыпаний в 25-30% случаев.<br />
При поражении периферической нервной системы<br />
выявляется ассиметричный сенсорно-моторный<br />
мононеврит (20-30%), кроме того, возможно развитие<br />
дистальной полинейропатии. С поражением<br />
сердца (20%) возрастает риск сердечно-сосудистых<br />
катастроф. Вовлечение ЖКТ встречается достаточно<br />
редко приблизительно в 5% случаев [2].<br />
В связи с разнообразием клинических проявлений<br />
и тяжестью прогноза выбор тактики ведения<br />
и лечения пациентов с ГПА всегда представляет<br />
трудности. Лечение АНЦА-васкулитов предполагает<br />
сочетание индукционной и поддерживающей<br />
терапии. В общепринятую индукционную схему<br />
входят назначение высоких доз глюкокортикостероидов<br />
(ГКС), циклофосфана (ЦФ) и других цитостактиков<br />
[4-7].<br />
В последние годы накоплен опыт применения<br />
ритуксимаба (РТМ) в терапии ГПА. Уже с 2013 года<br />
он официально зарегистрирован в качестве препарата<br />
для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов,<br />
в том числе и для лечения ГПА. В Европейских<br />
(EULAR/ERA-EDTA) рекомендациях по диагностике<br />
и лечению-ассоциированных васкулитов 2016<br />
года предлагают возможность применения РТМ в<br />
качестве альтернативы использованию ЦФ [8]. Доказано,<br />
что РТМ более эффективен при часто рецидивирующем<br />
течении заболевания, а также при<br />
накоплении токсичной кумулятивной дозы ЦФ [9-<br />
13].<br />
Основными показаниями для назначения РТМ<br />
можно считать тяжелое прогрессирующее течение<br />
заболевания с недостаточным ответом на ГКС и<br />
цитостатики, высокую кумулятивную дозу ЦФ (более<br />
25 г), возраст более 65 лет, непереносимость<br />
цитостатиков, высокий уровень креатинина (более<br />
150 мкм/л), поражение органа зрения, желудочнокишечного<br />
тракта [14, 15]. Нежелательными явлениями,<br />
осложнениями применения препарата РТМ<br />
являются различные инфузионные реакции, инфекционные<br />
осложнения, в том числе серьезные<br />
инфекции, тяжелые нейтропении и сосудистые катастрофы<br />
[15].<br />
К настоящему времени был проведен ряд исследований<br />
по изучению эффективности и безопасности<br />
данного лекарственного средства. В рамках<br />
Российского исследования НОРМА, проводимом в<br />
2014 году, было пролечено 50 пациентов и 92%<br />
случаев была достигнута ремиссия, кроме того,<br />
эффект усиливался при прохождении повторных<br />
курсов терапии РТМ. Летальность составила 10% в<br />
связи с высокой изначальной активностью заболевания<br />
[15]. Аналогичные исследования проводились<br />
в странах Европы: в международном рандомизированном<br />
открытом исследовании RITUXVAS<br />
в ходе исследования 44 пациентов АНЦА-васкулитами,<br />
ремиссия была достигнута в 76% случаев,<br />
21% рецидивов через 2 года, 18% ― смертность<br />
[16, 17]; в многоцентровом рандомизированном<br />
двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании<br />
RAVE принимали участие 197 больных, в<br />
64,3% случаев ремиссия заболевания развилась<br />
через 6 месяцев, в 18% она сохранялась в течение<br />
18 месяцев [18, 19].<br />
Таким образом, на основании проведенных исследований<br />
можно сделать вывод об эффективности<br />
и достаточной безопасности применения РТМ в<br />
терапии ГПА.<br />
Цель исследования ― анализ эффективности<br />
терапии РТМ у пациентов с активным ГПА и недостаточным<br />
ответом на стандартную терапию.<br />
Материал и методы<br />
Под длительным динамическим наблюдением<br />
было 6 пациентов (2 мужчин, 4 женщины) с достоверным<br />
диагнозом ГПА, получающих РТМ. Все<br />
пациенты проходили лечение на базе <strong>РКБ</strong> МЗ РТ.<br />
В 50% случаев (3 человека) заболевание дебютировало<br />
с поражения ЛОР-органов, в 34% случаев<br />
(2 человека) ― с поражения легких, 17%<br />
(1 человек) ― с офтальмологических симптомов.<br />
Основными симптомами в течение всего заболевания<br />
в 100% (6 человек) случаев являлось поражение<br />
легких, поражение ЛОР-органов и офтальмологические<br />
симптомы, поражение почек<br />
обнаруживались в 83% (5 человек) случаев, поражение<br />
сердца ― в 66% (4 человека), неврологиче-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Характеристика пациентов с ГПА на фоне лечения РТМ<br />
Возраст,<br />
пол<br />
Дебют<br />
заболевания,<br />
возраст<br />
Клинические<br />
особенности<br />
Длительность<br />
и доза терапии<br />
Преднизолон<br />
ЦФ<br />
(кумулятивная<br />
доза)<br />
Показания<br />
к РТМ<br />
Длительность<br />
терапии РТМ<br />
Результат,<br />
терапия<br />
М,<br />
47 лет<br />
Офтальмологические<br />
симптомы,<br />
с 38 лет<br />
Псевдотумор орбиты,<br />
кашель,<br />
кровохарканье,<br />
одышка, нефропатия,<br />
гайморит,<br />
головные боли,<br />
артралгии<br />
С 2013<br />
40 → 25 мг<br />
18,25 мг<br />
Тяжелое<br />
течение с<br />
поражением<br />
органа зрения,<br />
почек<br />
(креатинин<br />
>150 мкм/л)<br />
1 год<br />
в дозе 1000 мг,<br />
4 инфузии<br />
Ремиссия,<br />
доза ГКС<br />
10 мг<br />
Ж,<br />
58 лет<br />
Поражение<br />
легких,<br />
с 52 лет<br />
Одышка, кашель,<br />
кровохарканье,<br />
синусит с гнойным<br />
отделяемым,<br />
нефропатия,<br />
головные боли,<br />
артралгии<br />
С 2011<br />
70 → 25<br />
мг<br />
Непереносимость<br />
Непереносимость<br />
цитостатиков<br />
3 года<br />
в дозе<br />
1000 мг,<br />
12 инфузий<br />
Ремиссия,<br />
доза ГКС<br />
10 мг<br />
М,<br />
46 лет<br />
Поражение<br />
ВДП,<br />
41 год<br />
Офтальмологические<br />
симптомы,<br />
кашель, кровохарканье,<br />
одышка,<br />
нефропатия<br />
С 2012<br />
35 мг<br />
-<br />
Тяжелое<br />
течение заболевания<br />
на<br />
ГКС и ЦФ<br />
2 года,<br />
1000 мг,<br />
8 инфузий<br />
Ремиссия,<br />
доза ГКС<br />
7,5 мг<br />
Ж,<br />
56 лет<br />
Поражение<br />
легких,<br />
53 года<br />
Кашель, кровохарканье,<br />
одышка,<br />
нефропатия,<br />
артралгии<br />
С 2012<br />
20 мг<br />
-<br />
Тяжелое<br />
течение заболевания<br />
на<br />
ГКС и ЦФ<br />
3 года,<br />
в дозе<br />
500 мг,<br />
8 инфузий<br />
Ремиссия,<br />
доза ГКС<br />
5 мг<br />
Ж,<br />
60 лет<br />
Поражение<br />
ВДП,<br />
56 лет<br />
Кашель, кровохарканье,<br />
одышка,<br />
отит, синусит<br />
С 2014<br />
60 → 40 мг<br />
18,25 мг<br />
Тяжелое<br />
течение заболевания<br />
на<br />
ГКС и ЦФ<br />
3 года,<br />
в дозе<br />
1000 мг,<br />
12 инфузий<br />
Ремиссия,<br />
доза ГКС<br />
10 мг<br />
Ж,<br />
69 лет<br />
Поражение<br />
ВДП,<br />
61 год<br />
Кашель, кровохарканье,<br />
одышка,<br />
нефропатия,<br />
синусит, миалгии<br />
С 2004<br />
40 → 60 мг<br />
27,5 мг<br />
Тяжелое<br />
течение заболевания<br />
с<br />
поражением<br />
почек (креатинин<br />
>150<br />
мкм/л) кумулятивная<br />
доза ЦФ 27,5<br />
г, возраст<br />
более 65 лет<br />
1 курс,<br />
1000 мг,<br />
12 инфузий<br />
Летальный<br />
исход<br />
Примечание: М ― мужчина, Ж ― женщина, ВДП ― верхние дыхательные пути, ГКС ― глюкокортикостероиды,<br />
РТМ ― ритуксимаб, ЦФ ― циклофосфан<br />
ские симптомы ― в 50% (3 человека), поражение<br />
кожи ― в 17% (1 человек). Все пациенты получали<br />
терапию ГКС и пять из них ЦФ.<br />
Основанием для назначения препарата РТМ служили<br />
сохранение высокой активности заболевания<br />
на фоне стандартной терапии, высокая кумулятивная<br />
доза ЦФ (более 25 г), поражение органа зрения<br />
и высокий уровень креатинина, непереносимость<br />
ЦФ. РТМ назначали в дозе от 500 до 1000 мг в 1 и<br />
14-й дни курса в зависимости от клинической активности<br />
заболевания, конституциональных особенностей<br />
пациента. Пациенты наблюдались на данной<br />
терапии минимально 1 год, максимально 3 года.<br />
Результаты<br />
Оценка результатов осуществлялась к концу<br />
первого года лечения. На фоне терапии РТМ наблюдался<br />
положительный клинический эффект<br />
(табл. 1, 2). С использованием повторных курсов<br />
эффективность лечения возрастала. У 5 пациен-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
Таблица 2.<br />
Динамика клинических и лабораторных проявлений заболевания на терапии РТМ<br />
Характеристика<br />
пациентов<br />
До начала лечения<br />
ритуксимабом<br />
Через 1 год после начала<br />
применения ритуксимаба<br />
Поражение ВДП, % 83 0<br />
Артралгии/миалгии, % 66 40<br />
Поражение глаз, % 83 60<br />
Поражение кожи, % 17 0<br />
Поражение легких, % 100<br />
0 (остаточные явления<br />
в виде пневмофиброза)<br />
Кровохарканье, % 83 0<br />
Гломерулонефрит, % 83 80<br />
Полинейропатия, % 50 0<br />
СОЭ, мм/ч (медиана) 30 15<br />
СРБ, мг/мл (медиана) 25 5<br />
тов отмечалось уменьшение одышки смешанного<br />
характера, купирование кровохарканья, кашля.<br />
В течение 1 года у 3 пациентов исчезли боли в периорбитальной<br />
области. У одного пациента прекратились<br />
слизистые выделения с примесью крови<br />
из носа. В одном случае после проведения первого<br />
курса лечения РТМ произошел летальный исход,<br />
связанный с длительным, тяжелым течением заболевания,<br />
полиорганной симптоматикой, необратимым<br />
поражением легких, на фоне которого развилась<br />
пневмония. У остальных пациентов на фоне<br />
длительной терапии РТМ (от 1 до 3 лет) достигнута<br />
и сохраняется клинико-лабораторная ремиссия заболевания,<br />
при этом не отмечается ни одного нежелательного<br />
эффекта. Показателем снижения<br />
активности заболевания также можно считать снижение<br />
медианы СОЭ с первоначальной 30 мм/ч (9-<br />
67 мм/ч) до 15 мм/ч (5-35 мм/ч). Показатель СРБ со<br />
среднего 25 мг/мл (6-80 мг/мл) снизился до 5 мг/мл<br />
(0-6 мг/мл) (табл. 3). Кроме того, медиана среднесуточного<br />
приема преднизолона до начала лечения<br />
РТМ изначально составляла 30 мг (25-40 мг), через<br />
год она составляла 8,5 мг (5-10 мг) (табл. 2).<br />
В качестве примера приведен следующий клинический<br />
случай.<br />
Пациент Н., 43 года, считает себя больным с<br />
апреля 2012 года, когда на фоне затянувшейся<br />
острой респираторной вирусной инфекции, сопровождающейся<br />
повышением температуры тела<br />
до 380С, общей слабостью, миалгией, появились<br />
некротические высыпания на голенях и бедрах.<br />
В ОАК: лейкоцитоз 23,1*109/л с палочкоядерным<br />
сдвигом влево, повышение СОЭ до 60 мм/ч. Был<br />
госпитализирован в гнойную хирургию Республиканской<br />
клинической больницы, где выставлен диагноз:<br />
Сепсис, вторичный васкулит. Получал антибактериальную<br />
терапию, глюкокортикостероиды<br />
(ГКС) 300 мг в сутки парентерально с последующим<br />
переходом на пероральную форму 30 мг в сутки с<br />
постепенным снижением дозировки. На фоне лечения<br />
состояние постепенно улучшилось. Пациент<br />
продолжил обследование в Германии, где диагноз<br />
был подтвержден, обнаружены септические очаги в<br />
селезенке, по поводу чего произведена спленэктомия.<br />
Послеоперационный период протекал без особенностей.<br />
Было рекомендовано продолжить прием<br />
ГКС в дозе 20 мг в сутки. В сентябре 2012 года,<br />
через месяц после возвращения из Германии, появились<br />
головная боль, боль и припухлость в левом<br />
глазу, односторонний экзофтальм. Наблюдался<br />
у офтальмологов с диагнозом: склерит, панувеит,<br />
получал бетаметазон. В марте 2013 года направлен<br />
в НИИ глазных болезней г. Москвы для исключения<br />
злокачественного новообразования.<br />
В 2013 году стал отмечать кашель с отхождением<br />
вязкой мокроты с прожилками крови, одышку<br />
смешанного характера, слабость в ногах и периодически<br />
онемение стоп, по поводу чего направлен<br />
на консультацию к ревматологу. При объективном<br />
осмотре обращали на себя внимание экзофтальм<br />
левого глаза, при аускультации легких жесткое<br />
дыхание, крепитация в нижних отделах с двух сторон.<br />
При обследовании выявлена нормохромная<br />
анемия (Нв 105 г/л), лейкоцитоз до 18*109/л с незначительным<br />
палочкоядерным сдвигом влево, повышение<br />
СОЭ до 68 мм/ч, тромбоцитоз 433*109/л,<br />
незначительное повышение уровней ЦИК, АНЦА,<br />
протеинурия до 0,99 г/л, лейкоцитурия. По РКТ<br />
легких ― множественные инфильтраты обоих легких<br />
с полостями распада, по МРТ орбит выявлено<br />
утолщение оболочек левого глаза, при биопсии почек<br />
― вторичный очагово-пролиферативный гломерулонефрит<br />
с экстракапиллярными разрастаниями.<br />
На основании клинической картины, лабораторных<br />
и инструментальных данных выставлен диагноз:<br />
АНЦА-позитивный гранулематоз с полиангиитом,<br />
хроническое течение, смешанная форма, с поражением<br />
легких, почек, глаз. С июля 2013 года начата<br />
пульс-терапия циклофосфамидом и метилпреднизолоном<br />
с переходом на пероральные ГКС 70 мг<br />
в сутки, на фоне чего наблюдалось уменьшение<br />
головных болей и отека левого глаза. В сентябре<br />
2013 года выявлен стероидный диабет, назначена<br />
инсулинотерапия, которая корректировалась при<br />
снижении дозы ГКС с последующей отменой. В настоящее<br />
время нормогликемия поддерживается на<br />
фоне соблюдения диеты.<br />
В августе 2015 года развилась вторичная неэффективность<br />
цитостатиков, пациент переведен на<br />
терапию генно-инженерным препаратом РТМ. Через<br />
несколько дней после первой инфузии 1000 мг<br />
развилось кровохарканье с эпизодами легочного<br />
кровотечения, разрешившееся на фоне гемостатической<br />
терапии. Обследовался у фтизиатров,<br />
проведена бронхоскопия, туберкулез исключен.<br />
Данная симптоматика была расценена как поло-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
жительное действие РТМ с уменьшением размера<br />
гранулемы и, как следствие, снижение ее давления<br />
на сосуд и развития кровотечения. Было принято<br />
решение продолжить терапию РТМ в той же дозе.<br />
На фоне терапии в дальнейшем пациент отмечал<br />
исчезновение головных болей, кровохарканья,<br />
уменьшились боли в глазу. РТМ вводился 2 года в<br />
прежней дозе 1000 мг с хорошей динамикой и достижением<br />
клинико-лабораторной ремиссии (купирование<br />
офтальмологических симптомов, головных<br />
болей, одышки, нормализацией СОЭ 12 мм/ч, СРБ<br />
менее 6 мг/л) после второго курса РТМ к началу<br />
2016 года.<br />
На март 2017 года пациент продолжает получать<br />
терапию РТМ и сохраняет достигнутую ремиссию,<br />
продолжает прием преднизолона в дозе 7,5 мг в<br />
сутки.<br />
Рассмотренный клинический случай демонстрирует<br />
сложность диагностического поиска, необходимость<br />
тщательного исследования и проведения<br />
дифференциальной диагностики с учетом критериев<br />
заболеваний и различных вариантов их течения.<br />
Своевременное назначение РТМ позволило добиться<br />
клинико-лабораторной ремиссии у пациентов с<br />
тяжелым течением заболевания.<br />
На сегодняшний день ГПА и другие васкулиты<br />
представляют сложность не только для диагностики,<br />
но и для лечения. До недавнего времени выживаемость<br />
пациентов была невысокой, особенно<br />
при запоздалой диагностике и тяжелом течении с<br />
поражением легких и почек [1, 3, 5]. Появление<br />
современных медикаментозных средств, таких как<br />
РТМ позволяет добиться низкой активности или ремиссии<br />
даже у пациентов с тяжелым прогрессирующим<br />
течением васкулита.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Basu N., Watts R., Bajema I., et al. EULAR points to consider in<br />
the development of classification and diagnostic criteria in systemic<br />
vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2010. ― 69. ― P. 1744-50. doi:<br />
10.1136/ard.2009.119032<br />
2. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и<br />
лечению системных васкулитов. ― 2013.<br />
3. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В. АНЦА-ассоциированные системные<br />
васкулиты. http://roche.xpractice.ru/app/xdata/dst/<br />
mabtheravaskulit/pdf/Brochure_Vaskulit.pdf<br />
4. Yates M., Watts R.A., Bajema I.M., et al. EULAR/ERA-<br />
EDTA recommendations for the management of ANCA-associated<br />
vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2016 Jun 23. ― doi: 10.1136/<br />
annrheumdis-2016-209133.<br />
5. Ntatsaki E., Carruthers D., Chakravarty K., et al. BSR and<br />
BHPR Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR and<br />
BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated<br />
vasculitis // Rheumatology (Oxford). ― 2014. ― 53 (12). ― P. 2306-9.<br />
doi: 10.1093/rheumatology/ket445<br />
6. Guillevin L., Cordier J., Lhote F., et al. A prospective, multicenter,<br />
randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide in<br />
the treatment of generalized Wegener’s granulomatosis // Arthritis<br />
Rheum. ― 1997. ― 40. ― P. 2187-98. doi: 10.1002/art.1780401213<br />
7. Бекетова Т.В. Значение национального регистра больных<br />
АНЦА-ассоциированными системными васкулитами как инновационного<br />
инструмента персонифицированной индукционной и<br />
поддерживающей терапии // Научно-практическая ревматология.<br />
― 2016. ― 54 (5). ― C. 499-507. DOI:10.14412/1995-4484-<br />
2016-499-507<br />
8. Бекетова Т.В. Европейские (EULAR/ERA-EDTA) рекомендации<br />
по диагностике и лечению АНЦА-ассоциированных системных<br />
васкулитов ― 2016 // Научно-практическая ревматология. ―<br />
2017. ― 55 (1). ― C. 12-16. DOI:10.14412/1995-4484-2017-12-16<br />
9. De Groot K., Harper L., Jayne D.R., et al. Pulse versus daily<br />
oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil<br />
cytoplasmic antibody-associated vasculitis: a randomized rial // Ann.<br />
Intern. Med. ― 2009. ― 150. ― P. 670-80. doi: 10.7326/0003-4819-<br />
150-10- 200905190-00004<br />
10. Guillevin L., Cordier J.F., Lhote F., et al. A prospective, multicenter,<br />
randomized trial comparing steroids and pulse cyclophosphamide<br />
versus steroids and oral cyclophosphamide in the treatment of<br />
generalized Wegener's granulomatosis // Arthritis Rheum. ― 1997. ―<br />
40. ― P. 2187-98. doi: 10.1002/1529-0131(199712)40:123.0.CO;2<br />
-H 7.<br />
11. Harper L., Morgan M.D., Walsh M., et al. Pulse versus daily<br />
oral cyclophosphamide for nduction of remission in ANCA-associated<br />
vasculitis: long-term follow-up. Ann. Rheum. Dis. ― 2012. ― 71. ―<br />
P. 955-60. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200477 8.<br />
12. Jones R.B., Tervaert J.W., Hauser T., et al. Rituximab versus<br />
cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis // N. Engl. J.<br />
Med. ― 2010. ― 363. ― P. 211-20. doi: 10.1056/NEJMoa0909169 9.<br />
13. Stone J.H., Merkel P.A., Spiera R., et al. Rituximab versus<br />
cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis // N. Engl. J. Med. ―<br />
2010. ― 363. ― P. 221-32. doi: 10.1056/NEJMoa0909905.<br />
14. Hellmich B., Flossmann O., Gross W.L., et al. EULAR<br />
recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials<br />
in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody<br />
associated vasculitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2007. ― 66. ― P. 605-17.<br />
doi: 10.1136/ard.2006.062711<br />
15. Бекетова Т.В., Александрова Е.Н., Новоселова Т.М., и<br />
др. Российский опыт применения моноклональных антител к<br />
В-лимфоцитам (ритуксимаб) при системных васкулитах, ассоциированных<br />
с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами<br />
(предварительные результаты российского регистра<br />
НОРМА) // Научно-практическая ревматология. ― 2014. ― 52<br />
(2). ― С. 147-158. DOI:10.14412/1995-4484-2014-147-158.<br />
16. Jones R., Cohen Tervaert J., Hauser T., et al. Rituximab<br />
versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis //<br />
N. Engl. J. Med. ― 2010. ― 363 (3). ― С. 211-20. DOI: 10.1056/<br />
NEJMoa0909169.<br />
17. Jones R.B., Walsh M., Jayne D.R.W., et al. Two-year follow-up<br />
results from a randomized trial of RTX versus CyP for ANCA-associated<br />
renal vasculitis: RITUXVAS // Clin. Exp. Immunol. ― 2011. ― 164. ―<br />
P. 57.<br />
18. Stone J., Merkel P., Spiera R., et al. RAVE-ITN Research<br />
Group. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vascolitis<br />
// N. Engl. J. Med. ― 2010. ― 363 (3). ― P. 221-32. DOI:<br />
10.1056/NEJMoa0909905.<br />
19. Specks U., Stone J.H. the RAVE-ITN Research Group.<br />
Long-term efficacy and safety results of the RAVE trial // Clin. Exp.<br />
Immunol. ― 2011. ― 164. ― P. 65.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
УДК 616.728.2-089.844:616-005.6-084<br />
И.Ф. АХТЯМОВ 1,2 , Б.Г. ЗИАТДИНОВ 1 , Т.А. КИЛЬМЕТОВ 1 , Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Эффективность электронейростимуляции<br />
как метода профилактики тромбоэмболических<br />
осложнений при эндопротезировании<br />
тазобедренного сустава<br />
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии<br />
экстремальных состояний, главный научный сотрудник научного отдела, тел. +7-905-315-01-50, е-mail: yalta60@mail.ru<br />
Зиатдинов Булат Гумерович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />
тел. +7-927-242-18-48, е-mail: ziatdinov.b@gmail.ru<br />
Кильметов Тимур Азатович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,<br />
тел. +7-917-286-78-27, е-mail: t.kilmetov@gmail.com<br />
Гарифуллов Гамиль Гакильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии, тел. +7-919-637-55-77,<br />
е-mail: gamgg@mail.ru<br />
Проведен сравнительный анализ эффективности авторской методики профилактики тромбоэмболических осложнений<br />
у пациентов при первичном и ревизионном эндопротезировании. Обследованы 110 пациентов, в том числе 51 (46,36%)<br />
мужчина и 59 (53,64%) женщин, которым была проведена артропластика по поводу дегенеративно-дистрофических поражений<br />
(56 пациентов) либо перипротезной инфекции (54 пациента) тазобедренного сустава. Каждому из них были проведены<br />
клинико-лабораторные исследования до вмешательства и через десять дней после. В основу диагностики тромбоза<br />
было положено этапное ультразвуковое сканирование глубоких вен нижних конечностей. Метод электронейростимуляции<br />
мышц голеней пациента был применен при первичной артропластике в 15 случаях, а при ревизионном двухэтапном вмешательстве<br />
― в каждом конкретном случае, причем сравнивались результаты 4-6 кратного в сутки воздействия на мышцы<br />
голеней и 1-3-х кратного. Статистическая обработка биологических маркеров (клинического и биохимического анализов<br />
крови и коагулограммы), оценка факторов риска развития тромбозов, объема вмешательства и использования различных<br />
типов фиксации эндопротезов, позволил сделать следующие выводы. Предлагаемый метод профилактики тромбоза вен<br />
нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов у лиц с высоким риском развития гемостатических осложнений<br />
является более эффективным по сравнению с традиционным подходом как у пациентов с перипротезной инфекцией<br />
(в 1,64 раза), так и у пациентов с первичным эндопротезированием (в 3,64 раза).<br />
Ключевые слова: эндопротезирование, осложнения, тромбоз глубоких вен, электронейростимуляция мышц.<br />
I.F. AKHTYAMOV 1,2 , B.G. ZIATDINOV 1 , T.A. KILMETOV 1 , G.G. GARIFULLOV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan,<br />
Russian Federation, 420064<br />
Efficiency of electroneurostimulation method<br />
for the prevention of thromboembolic complications<br />
in hip arthroplasty<br />
Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions,<br />
Chief Researcher of the Research Department, tel. +7-905-315-01-50, е-mail: yalta60@mail.ru<br />
Ziatdinov B.G. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-927-242-18-48,<br />
e-mail: ziatdinov.b@gmail.ru<br />
Kilmetov T.A. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-917-286-78-27,<br />
e-mail: t.kilmetov@gmail.com<br />
Garifullov G.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Traumatology Department, tel. +7-919-637-55-77, e-mail: gamgg@mail.ru<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Comparative analysis was conducted of the efficiency of the author's method of prevention of thromboembolic complications in<br />
patients with primary and revision arthroplasty. 110 patients participated in the study, including 51 (46.36%) men and 59 (53.64%)<br />
women who underwent arthroplasty for degenerative lesions (56 patients) or periprosthetic infection (54 patients) of the hip joint. Each<br />
of these clinical and laboratory studies had been conducted before and ten days after the intervention. The diagnosis of thrombosis<br />
of the foundation was based on a stage ultrasound scanning of deep veins. Electroneurostimulation of calf muscles of the patient was<br />
applied in 15 cases of primary total arthroplasty, and in each case of the two-stage revision intervention; we compared the results of 4-6<br />
and 1-3 times a day impact on leg muscles. Statistical analysis of biological markers (clinical and biochemical analyzes of blood and<br />
coagulation), the evaluation of thrombosis risk factors, the volume of intervention and the use of different types of prosthesis fixation led<br />
to the following conclusions. The proposed method of preventing the lower limbs thrombosis at the major joint arthroplasty in patients<br />
with high risk of hemostatic complications is more effective than the traditional approach, both in patients with periprosthetic infection<br />
(1.64 times) and in patients with primary arthroplasty (3.64 times).<br />
Key words: arthroplasty, complications, deep vein thrombosis, electroneurostimulation of muscles.<br />
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ)<br />
остается одним и наиболее частых и иногда грозных<br />
осложнений при замене суставов [1-4]. При<br />
эндопротезировании суставов частота данного осложнения<br />
даже при соблюдении профилактических<br />
мер колеблется от 5 до 50% [5-7]. Увеличение<br />
числа оперируемых пациентов с сопутствующей<br />
соматической патологией, особенно преклонного<br />
возраста позволяет предположить повышение риска<br />
ТГВ нижних конечностей и тромбоэмболии легочной<br />
артерии [8-10]. Как известно, профилактика<br />
венозных тромбозов в подавляющем большинстве<br />
случаев должна быть связана с применением медикаментозных<br />
средств ― прямых и непрямых антикоагулянтов,<br />
а также дополнительных методов<br />
механического воздействия на сосуды нижних конечностей<br />
[11-13].<br />
Цель исследования ― провести сравнительный<br />
анализ эффективности авторской методики профилактики<br />
тромбоэмболических осложнений у пациентов<br />
при первичном и ревизионном эндопротезировании.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Материал и методы исследования<br />
В исследовании приняли участие 110 пациентов,<br />
в том числе 51 (46,36%) мужчина и 59 (53,64%)<br />
женщин, которым была проведена артропластика<br />
по поводу дегенеративно-дистрофических поражений<br />
либо перипротезной инфекции тазобедренного<br />
сустава. Возраст варьировал в пределах 26-85 лет<br />
и составил в среднем 59,21±0,08 г. С целью соблюдения<br />
принципа независимого (случайного) распределения,<br />
пациентов включали в исследование в<br />
соответствии с последовательностью их обращения<br />
в клинику. Все исследования были проведены в период<br />
относительного клинического благополучия<br />
пациентов, при отсутствии признаков острых и обострения<br />
хронических соматических заболеваний.<br />
В качестве основных критериев включения больных<br />
в исследование были приняты следующие:<br />
1. Пациенты с показаниями к первичному тотальному<br />
либо ревизионному эндопротезированию тазобедренного<br />
сустава.<br />
2. Возраст старше 18 лет.<br />
3. Отсутствие анемии — концентрация гемоглобина<br />
при поступлении в стационар более 110 г/л.<br />
4. Отсутствие субкомпенсированной и декомпенсированной<br />
патологии сердечно-сосудистой и дыхательной<br />
систем (сердечная недостаточность II ст.<br />
по NYHA и выше, гемодинамически значимые нарушения<br />
сердечного ритма, ДН II ст. и выше).<br />
5. Отсутствие печеночной и почечной недостаточности<br />
(II ст. и выше).<br />
Критериями исключения из исследования явилось<br />
наличие болезней крови, в том числе лабораторно<br />
подтвержденных нарушений системы гемостаза;<br />
наличие острого и хронического гепатита<br />
В или С.<br />
В соответствии с целью и задачами исследования<br />
все пациенты, принявшие участи в исследовании,<br />
были разделены на две группы:<br />
— Группа А (основная группа) ― состояла из<br />
56 пациентов с дегенеративно-дистрофическими<br />
поражениями тазобедренного сустава, которым<br />
было проведена первичная артропластика. Группа,<br />
в свою очередь, была разделена на две подгруппы:<br />
• подгруппа А1 ― включала 15 пациентов, в<br />
схему послеоперационного ведения которых была<br />
включена профилактика тромбоэмболии по разработанным<br />
авторским схемам. Она включала сочетанное<br />
применение антикоагулянтов и электронейростимуляции<br />
с кратностью 3-5 сеансов в сутки.<br />
• подгруппа А2 ― состояла из 41 пациента, периоперационное<br />
ведение которых осуществлялось<br />
по общепринятой схеме, т.е. применение антикоагулянтов<br />
и эластической компрессии.<br />
— Группа В (группа сравнения) ― включала<br />
54 пациента с перипротезной инфекцией, которым<br />
была проведена двухэтапное ревизионное эндопротезирование<br />
тазобедренного сустава. В этой<br />
группе у всех пациентов профилактика тромбоэмболии<br />
проводилась по авторским схемам ― в связи<br />
с более высоким риском ее развития. Схема тромбопрофилактики<br />
включала применение антикоагулянтов,<br />
эластической компрессии (дифференцировано<br />
― в зависимости от количества выявленных<br />
факторов риска) и электронейростимуляции (ЭНС)<br />
мышц голеней. В соответствии с кратностью применения<br />
процедуры, пациенты группы сравнения<br />
были разделены на две подгруппы:<br />
• подгруппа В1 ― включала 39 пациентов, которым<br />
ЭНС проводилась от 4 до 6 раз в сутки.<br />
• подгруппа В2 ― включала 15 пациентов, кратность<br />
применения ЭНС у которых не превышала<br />
трёх сеансов в сутки.<br />
Все пациенты были охвачены катамнестическим<br />
наблюдением в послеоперационном периоде. Длительность<br />
наблюдения составляла до 6 недель с<br />
момента оперативного лечения после первичного<br />
эндопротезирования и до трех месяцев с момента<br />
ревизионного вмешательства по поводу перипротезной<br />
инфекции.<br />
С целью изучения и характеристики состояния<br />
пациентов, а также оценки эффективности использованных<br />
подходов к профилактике тромбоэмболии<br />
в работе были и использованы следующие методы:<br />
1. Метод анкетного опроса ― для определения<br />
фонового состояния пациентов, стандартизации полученных<br />
данных и повышения качества статистической<br />
обработки результатов на каждого пациента<br />
заполнялась специально разработанная анкета.
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
2. Клинические методы исследования ― данный<br />
фрагмент исследований включал сбор анамнеза,<br />
объективный осмотр (включал осмотр и оценку<br />
амплитуды движений в пораженных суставах, антропометрическое<br />
исследование с определением<br />
индекса массы тела (ИМТ), оценку соматического<br />
статуса пациента и, по показаниям, консультацию<br />
кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога<br />
и других специалистов. Для определения тяжести<br />
анатомо-функционального состояния больного до<br />
операции и оценки результатов лечения применялась<br />
шкала Харриса.<br />
3. Лабораторные методы исследования:<br />
• клинический анализ крови;<br />
• биохимический анализ крови ― включал определение<br />
уровня общего билирубина и его фракций<br />
в периферической крови, глюкозы крови, активности<br />
аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы<br />
(АЛТ), уровня общего белка<br />
сыворотки крови, уровень мочевины, креатинина,<br />
С-реактивного белка, липидограммы;<br />
• гемостатический профиль ― оценивали такие<br />
параметры как уровень фибриногена, активность<br />
антитромбина III, активированное частичное<br />
тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое<br />
время, международное нормализованное отношение<br />
(МНО), тромбиновое время, растворимые<br />
комплексы фибрин-мономера (РКФМ) определение<br />
Д-димера;<br />
4. Инструментальные методы исследования:<br />
этапно применялась рентгенография суставов и<br />
ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних<br />
конечностей с цветовым допплеровским кодированием<br />
с оценкой проходимости просвета сосуда<br />
до операции и через 10 дней после.<br />
Методы профилактики тромбоэмболических осложнений<br />
включали следующие:<br />
Медикаментозные методы профилактики ―<br />
включали применение Дабигатранаэтексилат (Прадакса)<br />
― в дозировке 110 мг через 1-4 часа после<br />
достижения гемостаза и последующей поддерживающей<br />
дозы 220 мг один раз в сутки в течение 35<br />
дней всем пациентам в возрасте до 75 лет. В более<br />
пожилом возрасте использовалась дозировка<br />
150 мг (две капсулы по 75 мг) однократно в сутки.<br />
Общее число составило 45 пациентов.<br />
Ривароксабан (Ксарелто) ― применялся у 27 пациентов<br />
в дозировке 10 мг 1 раз/сут. Начальную<br />
дозу пациенты принимали через 6-10 ч. после операции<br />
при условии достигнутого гемостаза.<br />
Эноксапарин натрия (Клексан) ― был использован<br />
у 23 пациентов в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к<br />
(первая доза вводилась за 12 ч. до хирургического<br />
вмешательства).<br />
Апиксабан ― применялся с профилактической<br />
целью у 25 пациентов в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки<br />
независимо от приема пищи (первый прием через<br />
12-24 ч. после оперативного вмешательства).<br />
Механические методы профилактики ― применялись<br />
всем пациентам и включали раннюю активизацию<br />
в послеоперационном периоде, лечебную<br />
физкультуру. Перед поступлением в операционную,<br />
на интактную конечность надевался компрессионный<br />
чулок (кроме пациентов с наличием атеросклероза<br />
нижних конечностей). После операции<br />
чулок так же надевался и на прооперированную<br />
конечность.<br />
Авторский метод. Для повышения качества<br />
неспецифической профилактики у 69 пациентов<br />
немедикаментозные и медикаментозные методы<br />
профилактики тромбоэмболии были дополнены<br />
ежедневной электронейростимуляцией (ЭНС) мышц<br />
голени на время стационарного лечения. С этой целью<br />
использованы индивидуальные электростимуляторы<br />
«Веноплюс» (AdRemTechnology, Франция).<br />
Осуществлялось ежедневное воздействие на икроножные<br />
мышцы в комбинации с медикаментозной<br />
профилактикой, кратность 20-минутных сеансов<br />
варьировала от 1 до 6 в сутки. Начало профилактики<br />
по данному методу совпадало с днем поступления<br />
в клинику, а окончание ― с днем вертикализации<br />
и регулярной нагрузки на оперированную<br />
конечность.<br />
Статистические методы обработки результатов<br />
исследования ― полученные в ходе исследования<br />
данные подвергались статистической обработке с<br />
помощью методов вариационной статистики и корреляционного<br />
анализа с использованием пакета<br />
программ SPSS (v.13.0).<br />
Результаты собственных исследований<br />
Основная группа включала 56 пациентов, в том<br />
числе 15 (26,78%) мужчин и 41 (73,21%) женщину,<br />
т.е. в ней достоверно превалировали пациенты<br />
женского пола (р
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Результаты корреляционного анализа в группах<br />
исследования<br />
Фактор риска<br />
группа А<br />
Коэффициент<br />
корреляции<br />
группа В<br />
Возраст 0,38 0,39<br />
Сопутствующие<br />
заболевания<br />
Оперативные<br />
вмешательства<br />
в анамнезе<br />
0,42 0,44<br />
0,39 0,40<br />
Курение 0,44 0,43<br />
Прием оральных<br />
контрацептивов<br />
Наличие венозной<br />
патологии<br />
0,39 0,41<br />
0,51 0,49<br />
Тромбоцитоз 0,32 0,72<br />
Лейкоцитоз 0,12 0,40<br />
Нейтрофилез 0,11 0,41<br />
Ускорение СОЭ 0,18 0,40<br />
Наличие очага<br />
инфекции<br />
- 0,54<br />
Снижение АЧТВ 0,41 0,45<br />
Снижение протромбинового<br />
индекса<br />
Повышение<br />
концентрации<br />
фибриногена<br />
Длительность<br />
операции<br />
0,43 0,42<br />
0,43 0,44<br />
0,39 0,43<br />
Объем кровопотери 0,40 0,41<br />
Повторные ревизии - 0,48<br />
Результаты оценки показателей коагулограммы<br />
В группе А средние показатели коагулограммы<br />
до операции были в пределах нормы. В то же время<br />
анализ индивидуальных данных показал, что<br />
у более чем 40% пациентов отмечались признаки<br />
гиперкоагуляции (сокращение АЧТВ), у 11% ― повышение<br />
уровня фибриногена, у 4,5% ― снижение<br />
МНО.<br />
Анализ коагулограммы в группе сравнения выявил<br />
повышении уровня РФМК, что свидетельствует<br />
об активации системы свертывания крови и повышении<br />
активности тромбина. Кроме того, у 51,85%<br />
пациентов группы В отмечалось сокращение АЧТВ,<br />
признаки активации свертывающей системы проявлялись<br />
у 16,6% замедлением ПВ, а также понижением<br />
МНО.<br />
Сравнительный анализ результатов изучения коагулограммы<br />
в группах исследования выявил, что<br />
в группе сравнения достоверно чаще выявлялось<br />
увеличение концентрации фибриногена по сравнению<br />
с группой А (22,22% и 10,87% случаев соответственно,<br />
р
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
Таблица 2.<br />
Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов основной<br />
группы в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)<br />
Показатели Период Подгр. А1 Подгр. А2 р<br />
АЧТВ<br />
РФМК<br />
АТ ІІІ<br />
ПТИ<br />
ПВ<br />
Фибриноген<br />
МНО<br />
Д-димер<br />
До операции 30,89±0,63 30,21±0,72 >0,05<br />
10 день 35,86±0,42 31,43±0,64 >0,05<br />
До операции 0 0 -<br />
10 день 0,10±0,01 0,11±0,01 >0,05<br />
До операции 104,68±1,69 104,33±1,82 >0,05<br />
10 день 110,63±1,86* 105,02±2,32 0,05<br />
10 день 88,89±2,02* 90,87±1,76* >0,05<br />
До операции 12,78±0,48 12,99±0,64 >0,05<br />
10 день 13,42±0,65 13,04±0,42 >0,05<br />
До операции 5,89±0,48 5,66±0,57 >0,05<br />
10 день 4,86±0,35* 5,45±0,93 0,05<br />
10 день 1,02±0,04 1,03±0,03 >0,05<br />
До операции 80,79±2,20 81,02±2,38 >0,05<br />
10 день 77,04±1,97* 80,87±2,21
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 3.<br />
Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов группы<br />
сравнения в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)<br />
Показатели Период Подгр. В1 Подгр. В2 р<br />
АЧТВ<br />
РФМК<br />
АТ ІІІ<br />
ПТИ<br />
ПВ<br />
Фибриноген<br />
МНО<br />
Д-димер<br />
До операции 36,01±2,11 35,13±2,07 >0,05<br />
10 день 39,89±1,36 36,03±3,55 >0,05<br />
До операции 6,87±0,91 6,98±0,77 >0,05<br />
10 день 3,02±0,19* 5,11±0,37* 0,05<br />
10 день 95,33±1,67* 97,01±2,77* 0,05<br />
10 день 85,25±1,76* 88,87±3,14 0,05<br />
10 день 15,76±0,87 13,09±0,55 >0,05<br />
До операции 4,78±0,67 4,93±0,79 >0,05<br />
10 день 3,34±0,65* 4,05±0,89 0,05<br />
10 день 1,03±0,03 1,04±0,02 >0,05<br />
До операции 116,04±2,32 116,97±1,99 >0,05<br />
10 день 102,31±1,76* 115,88±2,35
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
Таблица 4.<br />
Анализ взаимосвязи используемых мер тромбопрофилактики<br />
с формированием ТЭО в<br />
группах исследования<br />
Мера<br />
Группа<br />
А<br />
этом если взаимосвязь с применением эластической<br />
компрессии была средней силы, то с применением<br />
антикоагулянтов и ЭНС ― сильные. Несомненно<br />
эффект 4-6 кратного использования ЭНС превысил<br />
1-3-х кратное, что следует учитывать при назначении<br />
этого метода профилактики ТГВ.<br />
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует<br />
о более высоком риске формирования<br />
тромботических осложнений у пациентов с перипротезной<br />
инфекцией. При этом наиболее эффективной<br />
является предлагаемая схема профилактики,<br />
которая наряду с медикаментозными методами<br />
и лечебной физкультурой предполагает использование<br />
электронейростимуляции мышц голеней.<br />
Выводы<br />
1. При проведении ревизионного эндопротезирования<br />
наличие воспалительной реакции, длительность<br />
и кратность вмешательства, значительная<br />
кровопотеря и применения цементного способа<br />
фиксации имплантата повышают риск развития<br />
тромбоэмболических осложнений. Наиболее высокий<br />
риск развития подобных осложнений при<br />
проведении операций эндопротезирования тазобедренного<br />
сустава отмечается у лиц с тремя и более<br />
отягощающими факторами.<br />
2. Коагуляционный гемостаз характеризуется<br />
более выраженной активацией свертывающей системы<br />
у пациентов с перипротезной инфекцией по<br />
сравнению с пациентами с первичнымэндопротезированием.<br />
На этом фоне наблюдается достоверно<br />
более частое развитие тромбоза глубоких вен нижних<br />
конечностей.<br />
3. Тактика профилактики тромбоза вен нижних<br />
конечностей при эндопротезировании тазобедренного<br />
сустава у лиц с высоким риском развития гемостатических<br />
осложнений включает в себя применение<br />
антикоагулянтов в сочетании с эластической<br />
компрессией и электронейростимуляцией мышц<br />
голеней. Кратность использования ЭНС не должна<br />
быть ниже четырех процедур в сутки.<br />
р<br />
Группа<br />
В<br />
Антикоагулянты -0,74
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.7-001-084<br />
Н.М. БИКЧУРИН 1 , Ф.В. ТАХАВИЕВА 1 , В.И. АЙДАРОВ 2 , Е.М. АКИШИН 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Преабилитация в профилактике повреждений<br />
опорно-двигательного аппарата<br />
Бикчурин Нияз Минхатович — аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-919-688-85-48, e-mail: bikchurin.n@gmail.com<br />
Тахавиева Фарида Вазиховна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-293-46-60,<br />
e-mail: fartah@list.ru<br />
Айдаров Владимир Ирекович — заведующий кабинетом ЛФК, тел. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />
Акишин Евгений Михайлович — врач отделения лечебной физкультуры, тел. +7-917-938-21-67, e-mail: e.akishin@mail.ru<br />
В статье представлен анализ видов и локализации травм у юных гимнасток в возрасте от 6 до 16 лет, занимающихся<br />
в детско-юношеской спортивной школе художественной гимнастикой, а также анкетный опрос, позволивший выявить<br />
характер, продолжительность и время болей, возникающих в результате полученных травм. Исследование показало, что<br />
чаще всего спортсменки травмируют стопы ― 32,6%, далее следуют травмы верхних конечностей (22,4%), затем травмы<br />
спины (21,0%). В то же время среди жалоб преобладают жалобы на боли в паховой области (26%), далее в стопе (19%)<br />
и поясничном отделе позвоночника (19%). Боли чаще возникают во время тренировок и выступлений и могут сохраняться<br />
до года и более.<br />
Ключевые слова: травматизм, художественная гимнастика, юные спортсменки.<br />
N.M. BIKCHURIN 1 , F.V. TAKHAVIEVA 1 , V.I. AIDAROV 2 , E.M. AKISHIN 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Prehabilitation in the prevention of injuries<br />
of musculoskeletal system<br />
Bikchurin N.M. — postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-919-688-85-48,<br />
e-mail: bikchurin.n@gmail.com<br />
Takhavieva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-293-46-60, e-mail: fartah@list.ru<br />
Aidarov V.I. — Head of Physical Exercise Therapy Room, tel. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru<br />
Akishin E.M. — Physician of the Physical Exercise Therapy Department, tel. +7-917-938-21-67, e- mail: e.akishin@mail.ru<br />
The article presents an analysis of the types and location of injuries in young gymnasts aged 6 to 16 years who rhythmic gymnastics<br />
in children's sports school, as well as a questionnaire that has revealed the nature, duration and time of pain resulting from the injuries.<br />
As a result of the data obtained, it was found out that most of the time athletes injure their feet ― 32.6%, followed by injuries of the<br />
upper extremities (22.4%), then back injuries (21.0%). At the same time, the most frequent are complaints of pain in the groin area<br />
(26%), then in the foot (19%) and the lumbar spine (19%). Pain often occurs during training and competitions and can persist for up to<br />
a year or more.<br />
Key words: injuries, artistic gymnastics, young athletes.<br />
В 80-х годах 20 века для профессиональных<br />
спортсменов была предложена концепция «преабилитации»<br />
как процесса предупреждения возможных<br />
травм. Позже она была определена как активный<br />
профилактический подход к упражнениям, питанию<br />
и изменению образа жизни, направленных на<br />
максимальное здоровье и благополучие [1]. В настоящее<br />
время «преабилитация» вышла за рамки<br />
спортивной медицины и активно развивается в хирургии,<br />
онкологии и травматологии.<br />
Преабилитация в спортивной медицине ― это<br />
процесс повышения функциональных возможностей<br />
спортсмена для предотвращения травматизма<br />
[2]. Программы преабилитации сосредоточены на<br />
подготовке организма к требованиям конкретного<br />
вида спорта или определенной спортивной деятельности<br />
[3].<br />
Все виды спорта несут в себе неотъемлемый риск<br />
травматизма. Так, по данным Ачкасова Е.Е. с соавт.<br />
(2014), изучавших наиболее часто встречаю-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
Таблица 1.<br />
Локализация травм у юных гимнасток<br />
абс. %<br />
Шея 7 4,6<br />
Грудной отдел позвоночника 6 3,9<br />
Поясничный отдел позвоночника 19 12,5<br />
Верхняя конечность 34 22,4<br />
Паховая область 15 9,9<br />
Коленный сустав 18 11,8<br />
Голень 5 3,3<br />
Стопа 48 31,6<br />
щиеся заболевания опорно-двигательного аппарата<br />
(ОДА) в зависимости от возраста спортсменов и<br />
вида спорта было отмечено, что среди 976 обследованных<br />
преобладали спортсмены с заболеваниями<br />
коленного (17,9%) и голеностопного (11,3%)<br />
суставов, пяточной кости (12,9%), ахиллова сухожилия<br />
(10,2%), последствиями травм ОДА (16,2%),<br />
дегенеративными заболеваниями позвоночника<br />
(12,8%). В младшей возрастной группе (16-20 лет)<br />
преобладали последствия травм. Для средней возрастной<br />
группы (21-30 лет) наряду с последствиями<br />
травм были наиболее характерны заболевания<br />
коленного сустава. Для спортсменов старше 30 лет<br />
наряду с заболеваниями коленного сустава отмечено<br />
преобладание в 2-3 раза, по сравнению с другими<br />
возрастными группами, наблюдений заболеваний<br />
позвоночника [4].<br />
Факторы риска возникновения травм могут быть<br />
связаны с внешними и внутренними причинами.<br />
Внешние причины могут быть обусловлены:<br />
• условиями тренировочной среды;<br />
• состоянием спортивных сооружений, качеством<br />
спортивного инвентаря, оборудования, формы;<br />
• спецификой вида спорта;<br />
• спортивными правилами, организацией и судейством<br />
соревнований;<br />
• качеством питания, применением стимулирующих<br />
препаратов;<br />
• нерациональным построением различных компонентов<br />
подготовки — разминка, режим;<br />
• работы и отдыха, тренировочные средства, соревновательная<br />
деятельность и др.<br />
Внутренние причины могут быть обусловлены:<br />
• возрастом спортсмена, его полом, ростом, массой<br />
тела, соматотипом;<br />
• незалеченными травмами;<br />
• наличием заболеваний;<br />
• слабостью и не пропорциональным развитием<br />
мышц;<br />
• пониженным уровнем гибкости или, наоборот,<br />
«разболтанностью» суставов;<br />
• недостаточным технико-тактическим мастерством;<br />
• психологической неустойчивостью и неадекватностью<br />
поведения в сложных условиях тренировочной<br />
и соревновательной деятельности.<br />
Именно на внутренние факторы, потенциально<br />
поддающиеся воздействию, и должна быть направлена<br />
программа преабилитации [5].<br />
Цель исследования ― определение наиболее<br />
часто встречающихся повреждений опорно-двигательного<br />
аппарата у юных гимнасток для последующей<br />
разработки программ преабилитации.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ структуры обращаемости за медицинской<br />
помощью на одной из баз детско-юношеской<br />
спортивной школы, где проходят обучение<br />
121 гимнастка в возрасте от 6 до 16 лет. Также проанализированы<br />
данные анкетного опроса 48 гимнасток<br />
в возрасте от 8 до 15 лет этой же спортивной<br />
школы.<br />
Результаты исследования<br />
Анализ структуры обращаемости за медицинской<br />
помощью выявил, что чаще всего спортсменки<br />
травмируют стопы ― 31,6% случаев (Р
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
В то же время ряд отпрошенных указывает на наличие<br />
болей сохранявшихся от полугода до года и<br />
более ― 8% и 11% соответственно.<br />
Таким образом, анализ травматизма у девочек,<br />
занимающихся художественной гимнастикой, позволил<br />
выявить, что чаще всего спортсменки травмируют<br />
стопы ― 31,6%, далее следуют травмы<br />
верхних конечностей (22,4%), затем травмы спины<br />
(21%). Среди жалоб юные спортсменки чаще всего<br />
указывали на боль в паховой области (26%), а<br />
также боль в стопе (19%) и поясничном отделе позвоночника<br />
(19%). Большинство проблем возникает<br />
из-за мышечного дисбаланса и биомеханических<br />
нарушений. Все вышеизложенное диктует необходимость<br />
своевременного выявления заболеваний<br />
и патологических изменений опорно-двигательного<br />
аппарата у юных гимнасток для недопущения<br />
спорт-ассоциированной патологии и разработки<br />
программы преабилитации. Программа преареабилитации<br />
должна рассматриваться как дополнение к<br />
обычной программе подготовки спортсмена, улучшая<br />
длину и баланс мышц, мышечную силу и выносливость,<br />
гибкость, стабильность суставов и проприоцепцию.<br />
Хотя программа преареабилитации<br />
может быть запланирована в качестве отдельного<br />
учебного компонента, проводимого во время специальной<br />
тренировки, она также может быть интегрирована<br />
непосредственно в регулярные занятия по<br />
спортивной тренировке на протяжении всей ежегодной<br />
учебной программы.<br />
Выводы<br />
1. Основными жалобами юных гимнасток являются:<br />
боли в паховой области, стопе и поясничном<br />
отделе позвоночника. На отсутствие жалоб указало<br />
только 27% спортсменок.<br />
2. Чаще всего травмируются стопа, верхняя конечность,<br />
включая плечо, предплечье и кисть, а<br />
также позвоночник.<br />
3. Программа преабилитации нарушений ОДА<br />
юных гимнасток должна включать: диагностический<br />
мониторинг для выявления имеющихся дисбалансов,<br />
и систему профилактических мероприятий.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Bahr R., Krosshaug T. Understanding injury mechanisms: a key<br />
component of preventing injuries in sport // British Journal of Sports<br />
Medicine. ― 2005. ― 39. ― P. 324-329.<br />
2. Norikazu Hirose «Prehabilitation» Coaching Clinic for Preventing<br />
Injuries [Shogai Yobo no tame no Purihabiriteshon] // Coaching<br />
Clinic. ― 2013. ― 7. ― P. 64-67.<br />
3. Pearce P.Z. Prehabilitation: preparing young athletes for<br />
sports // Curr Sports Med. Rep. ― 2006 May. ― 5 (3). ― P. 155-60.<br />
4. Ачкасов Е.Е., Пузин С.Н., Литвиненко А.С., и др. Влияние<br />
вида спорта и возраста спортсменов на особенности патологических<br />
изменений опорно-двигательного аппарата // Вестник Российской<br />
академии медицинских наук. ― 2014. ― 69 (11-12). ―<br />
С. 80-83.<br />
5. Reiman M.P., Manske R.C. Functional Testing in Human<br />
Performance. Champaign, IL: Human Kinetics; 20.<br />
6. Cupisti A., D'alessandro C., Evangelisti I., et al. Injury survey in<br />
competitive sub-elite rhythmic gymnasts: results from a prospective<br />
controlled study // J. Sports Med. Phys. Fitness. ― 2007. ― Vol. 47,<br />
№2. ― P. 203-207.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
УДК 616.711-006-089<br />
Е.К. ВАЛЕЕВ, С.В. ОГУРЦОВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Т.А. БИКМУЛЛИН<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Оперативные вмешательства<br />
при опухолях позвоночника<br />
Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, доцент, главный научный сотрудник, тел. +7-987-296-88-52,<br />
e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Огурцов Сергей Васильевич — нейрохирург, тел. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />
Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, нейрохирург, тел. (843) 296-88-52, e-mail: iskvaleev@mail.ru<br />
Бикмуллин Тимур Альбертович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20,<br />
e-mail: bikmullin timur @bk.ru<br />
Представлены результаты оперативных вмешательств у 80 пациентов с первичными и метастатическими опухолями<br />
позвоночника. Даже временное улучшение качества жизни больного ― снятие или уменьшение болевого синдрома, возможность<br />
самообслуживания, регресс неврологической симптоматики, не говоря о полном излечении при доброкачественных<br />
процессах, требует дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения. Следует учитывать тяжесть<br />
оперативного вмешательства и риск для больного. Хирургическое пособие должно завершаться удалением пораженных<br />
позвонков и восстановлением адекватными конструкциями опороспособную ось позвоночного столба.<br />
Ключевые слова: опухоли позвоночника, хирургическое лечение.<br />
E.K. VALEYEV, S.V. OGURTSOV, I.E. VALEYEV, T.A. BIKMULLIN<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Surgical interventions in spinal tumors<br />
Valeyev E.K. — D. Med. Sc., Associate Professor, Chief Researcher, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Ogurtsov S.V. — neurosurgeon, tel. +7-917-853-95-86, e-mail: sergogurtsov@rambler.ru<br />
Valeyev I.E. — Cand. Med. Sc., neurosurgeon, tel. +7-987-296-88-51, e-mail: ekv44@mail.ru<br />
Bikmullin T.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Neurosurgical Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin timur @bk.ru<br />
The results of surgical interventions in 80 patients with primary and metastatic tumors of the spine are presented. Even temporary<br />
improvement in the quality of life of the patient ― removal or reduction of pain, possibility of self-service, regression of neurological<br />
symptoms, not to mention the complete cure for benign processes, requires further improvement of surgical methods of treatment.<br />
One should take into account the gravity of surgical intervention and the risk for a patient. Surgical treatment should be completed with<br />
removal of the injured vertebrae and restoration of the supportive axis of the spine with appropriate constructions.<br />
Key words: spinal tumors, surgical treatment.<br />
К опухолям позвоночника относятся опухоли,<br />
врастающие в позвоночный канал, сдавливающие<br />
спинной мозг и его корешки. Они встречаются относительно<br />
редко среди других новообразований<br />
скелета и составляют от 3-4 до 16%. Согласно классификации<br />
поражений костей скелета, принятой<br />
экспертами ВОЗ в 2002 году, различают опухоли<br />
первичные и метастатические. Первичные опухоли<br />
могут быть как доброкачественные, так и злокачественные.<br />
Первичные злокачественные опухоли<br />
встречаются в 7-16% случаев среди всех опухолей<br />
позвоночника. В зависимости от типа роста опухоль<br />
может быть эндофитной, растет только в пределах<br />
кости, и экзофитной ― выходит за пределы кости и<br />
обнаруживаются на ощупь.<br />
Среди доброкачественных опухолей различают<br />
косте- и хряще-образующие (остеома, остеобластома),<br />
сосудистые (гемангиома), прочие (хордома и<br />
др.) и чаще всего располагаются в крестце, реже в<br />
поясничном, грудном и шейном отделах.<br />
Среди злокачественных опухолей чаще всего<br />
встречаются косте- и хрящеобразующие (остеосаркома,<br />
остеоидная остеома; хондросаркома, остеобластокластома),<br />
костномозговые (саркома Юинга,<br />
ретикулосаркома). Формирование вторичных новообразований<br />
позвонков происходит на основе уже<br />
имеющихся первичных опухолей в других органах.<br />
Клинические проявления зависят от уровня и взаиморасположения<br />
опухоли и окружающих тканей, а<br />
также ― степени воздействия на мозговые структуры.<br />
Частота неврологических нарушений, вызванных<br />
опухолевым поражением позвоночника, составляет<br />
8,5 на 100 000 населения, в то время как<br />
при травме позвоночника только 3-5 больных на<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
100 000. Из 500 000 больных, умирающих ежегодно<br />
от злокачественных новообразований, у 12 700<br />
пациентов имеется клиника компрессии спинного<br />
мозга или его элементов [1].<br />
В структуре опухолей позвоночника 96% составляют<br />
метастатические новообразования. Наиболее<br />
часто грудные позвонки поражаются при раке молочной<br />
железы, легких; при раке предстательной<br />
железы и почки ― поясничный отдел [2]. Лечение<br />
опухолей позвоночника представляет сложную<br />
проблему, зависит от характера процесса, локализации<br />
и распространения опухоли и его гистогенеза.<br />
Цель исследования ― изучить эффективность<br />
использования дифференци-рованного хирургического<br />
подхода при лечении больных с новообразованиями<br />
позвоночника.<br />
Материал и методы<br />
Обследованы 80 больных с доброкачественными<br />
и злокачественными опухолями позвоночника.<br />
Из первичных опухолей: агрессивные гемангиомы<br />
(27) и аневризмальные костные кисты тел позвонков<br />
(5), остеобластомы с поражением задних отделов<br />
позвоночного столба (15), хондросаркомы<br />
с тотальным поражением позвонка и ребер (5).<br />
Метастатические опухоли составили 27 человек,<br />
где мягкотканые компоненты прорастали в позвоночный<br />
канал и компремировали его содержимое.<br />
Расположение опухолей: грудной отдел ― 40 случаев,<br />
поясничный ― 32, крестцовый ― 5, шейный<br />
― 3. Среди обследованных женщин было 24,<br />
мужчин ― 56. Возраст их колебался от 14 до 68<br />
лет.<br />
Клиническая картина заболевания характеризовалась<br />
болевым синдромом и неврологическими<br />
нарушениями, зависящих от уровня расположения<br />
процесса. Чрескожная вертебропластика (ЧВ) выполнена<br />
у 36 пациентов, в 5 случаях открытым путем<br />
― при выполнении транспедикулярного спондилодеза.<br />
Интенсивность болевых ощущений перед<br />
проведением манипуляции и через 24 часа после<br />
нее оценивалась с применением визуально-аналоговой<br />
шкалы (ВАШ).<br />
Для облегчения проведения пункционной иглы и<br />
во избежание разреза использовалась спица Киршнера<br />
в качестве направителя, которая после прокола<br />
кожи внедрялась под ЭОП контролем на 2-3 мм<br />
в пределах «овала» корня дуги, преимущественно<br />
в верхних и средних отделах латеральной части,<br />
с легким наклоном каудально. Затем последовательно,<br />
удерживая ее свободный конец, осуществлялась<br />
окончательная коррекция угла введения и<br />
направления для того, чтобы в последующем пункционная<br />
игла, прошедшая по спице, оказалась в<br />
заданном месте. Этим предотвращалась излишняя<br />
травматизации мягких тканей и возможность повреждения<br />
корня дуги позвонка. После удаления<br />
спицы последовательно через одну и ту же иглу<br />
осуществлялись: веноспондилография, инъекция<br />
двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол<br />
Кит с Тромбином 500 МЕ в количестве 1-1,5 мл и<br />
введение костного цемента от 3-х до 5-ти мл [3].<br />
Данный клей кроме гемостатического воздействия,<br />
обладая способностью быстро застывать, создавал<br />
защитную пленку, препятствующую проникновению<br />
цемента в сосудистое русло и позвоночный<br />
канал, с одновременным восстановлением пораженной<br />
задней стенки тела позвонка за 8-10 сек.<br />
(рис. 1а, б).<br />
Результаты и их обсуждение<br />
При агрессивных гемангиомах и аневризмальных<br />
кистах тел позвонков после ЧВ значительное снижение<br />
интенсивности болевых ощущений по ВАШ<br />
достигнуто у всех пациентов ― с 7,4 до 1,7 балла;<br />
при метастатической злокачественной опухоли ― с<br />
9,7 до 4,3 балла. Некроз опухолевой ткани, вызванный<br />
высокой температурой во время полимеризации<br />
полиметилметакрилата (ПММК) введенного<br />
в зону деструкции (рис. 2а, б) приводит к значительному<br />
повышению гидростатического давления<br />
и ишемии, что может служить причиной низкой частоты<br />
рецидивов метастатических опухолей, даже<br />
без дополнительного специального лечения [4].<br />
При метастазах опухоли в позвоночник на различных<br />
уровнях поэтапно выполняли декомпрессию<br />
спинного мозга и стабилизацию позвоночнодвигательного<br />
сегмента. Операция начиналась с<br />
участка превалирующих неврологических нарушений<br />
(рис. 3а, б, в).<br />
При опухолях позвонков с прорастанием мягкотканых<br />
компонентов в позвоночный канал оперативное<br />
вмешательство начиналось с введения<br />
в очаг поражения клеевой композиции Тиссукол<br />
Кит, что способствовало снижения кровотечения<br />
при экстирпации опухоли. Операция завершалась<br />
адекватной стабилизацией позвоночного столба.<br />
При тотальном удалении единым блоком обширной<br />
опухоли, прорастающей в заднее полукольцо<br />
позвонка в крестцовом отделе образовавшийся дефект<br />
закрывался титановой сеткой; в грудном от-<br />
Рисунок 1а, б.<br />
Пациентка А., 1959 г.р. Диагноз: Агрессивная гемангиома тела TH-12 позвонка с перфорацией<br />
его стенок<br />
а) до операции б) после операции<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
Рисунок 2а, б.<br />
Пациент Б., 1949 г.р. Диагноз: Рак почки с метастазом в тело TH-9 позвонка, остеолитическая<br />
форма. ПММК в очаге деструкции<br />
а) до операции б) после операции<br />
деле ― осуществлялась транспедикулярная фиксация.<br />
В двух случаях, поступивших с грубыми<br />
неврологическими нарушениями, в послеоперационном<br />
периоде положительной динамики не наблюдалось.<br />
При выявлении альтернативных способов лечения<br />
отдавали предпочтение более щадящим методам.<br />
Особенностью данного случая являлось то, по<br />
данным КТ выявлялись признаки деструктивных изменений<br />
в теле L-2 позвонка (б) с наличием абсцедирующей<br />
полости и секвестрами (в). Нельзя было<br />
исключить остеомиелит. Лишь результаты пункционной<br />
биопсии (а) пораженного участка позволили<br />
выставить окончательный диагноз. Была подвергнута<br />
последующей химио- и лучевой терапии.<br />
Заключение<br />
Хирургическое лечение опухолей позвоночника,<br />
как первичных, так и метастатических, требует<br />
дифференцированного подхода, тщательного подбора<br />
необходимого инструментария и анестезиологического<br />
пособия. Следует учитывать тяжесть<br />
оперативного вмешательства и риск для больного.<br />
Даже временное улучшение качества жизни<br />
больного ― снятие или уменьшение болевого син-<br />
Рисунок 3а, б, в.<br />
Пациент Г., 1968 г.р. Диагноз: Метаститическое поражение позвоночника на двух<br />
уровнях: C-7 и TH-12, остеолитическая форма. Передняя декомпрессия с экстирпацией<br />
опухоли и спондилодез накостной пластиной (а); декомпрессивная ламинэктомия<br />
с субтотальным удалением опухоли и транспедикулярный спондилодез (в)<br />
а б в<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 4а, б.<br />
Больная К.,1969 г.р. Диагноз: Метастаз рака молочной железы с поражением тел позвонков на<br />
уровне Th 6-7-8 и прорастанием в плевру, заднее полукольцо и реберно-суставные сочленения.<br />
Осуществлен внеполостной доступ, позволивший из одного разреза обеспечить доступ к<br />
телам и задним элементам позвоночника. Тотальное удаление опухоли единым блоком (а).<br />
Образовавшийся дефект позвоночника замещен кейджем из титана, заполненного костной<br />
стружкой; дополнительно ― транспедикулярный спондилодез (б). Операция сопровождалась<br />
большой кровопотерей. На сороковые сутки больная скончалась от легочных осложнений<br />
а<br />
б<br />
Рисунок 5а, б. в.<br />
Больная Е., 1988 г.р. Диагноз: Лимфома с поражением тела L-2 позвонка<br />
а б в<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
дрома, возможность самообслуживания, регресс<br />
неврологической симптоматики, не говоря о полном<br />
излечении при доброкачественных процессах,<br />
требует дальнейшего совершенствования хирургических<br />
методов лечения. Вертебропластика может<br />
иметь как самостоятельное, так и вспомогательное<br />
значение. Хирургическое пособие должно завершаться<br />
удалением пораженных позвонков и восстановлением<br />
адекватными конструкциями опороспособную<br />
ось позвоночного столба.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Schiff D. Spinal cord compression // Neuroll Clin. ― 2003. ―<br />
21. ― P. 67-86.<br />
2. Constans J.P., DeDivitiis E., Donzelli R. et al. Spinal metastases<br />
with neurological manifestation: review of 600 cases // J. Neurosurg. ―<br />
1983. ― 59. ― P. 111-118.<br />
3. Валеев Е.К., Валеев И.Е. Способ перкутанной вертебропластики<br />
при травмах и заболеваниях позвоночника // Патент РФ<br />
на изобретение № 2432137; Заявл. 2010118003/14, 04.05.2010;<br />
Опубл. 27.10.2011. Бюл. №30.<br />
4. Бухаров А.В. Малоинвазивные методы в лечении пациентов<br />
с опухолевым поражением костей: автореф. … канд. мед. наук. ―<br />
М., 2009. ― 26 с.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.379-008.64:616.71-007.152<br />
Ф.В. ВАЛЕЕВА 1 , Т.А. КИСЕЛЕВА 1 , Л.Т. БАРЕЕВА 2 , М.С. ИЗМАЙЛОВА 1<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Сахарный диабет 2 типа как «маска»<br />
синдрома акромегалии<br />
Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89,<br />
e-mail: val_farida@mail.ru<br />
Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99,<br />
e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Бареева Луиза Талгатовна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />
Измайлова Мария Сергеевна — ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-965-597-53-72, e-mail: mizmaylova123@mail.ru<br />
Схожесть клинического течения сахарного диабета 2 типа и вторичного сахарного диабета при синдроме акромегалии<br />
предопределяют возникновение сложностей у врачей при выборе тактики ведения пациента. В описанном случае<br />
манифестация акромегалии в течение 6 лет проявлялась нарушением углеводного обмена, классифицируемом как сахарный<br />
диабет 2 типа при отсутствии диагностики гипофизарных нарушений. Вследствие установления диагноза соматотропиномы,<br />
пациентке была назначена медикаментозная и хирургическая терапия, которая способствовала снижению<br />
потребности больной в инсулине. Своевременное распознавание симптомов акромегалии, проведение надлежащей диагностики<br />
и назначение соответствующего лечения могут способствовать лучшей компенсации нарушений углеводного<br />
обмена у пациентов с акромегалией.<br />
Ключевые слова: акромегалия, сахарный диабет 2 типа, вторичный сахарный диабет.<br />
F.V. VALEEVA 1 , T.A. KISELEVA 1 , L.T. BAREEVA 2 , M.S. IZMAYLOVA 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Diabetes mellitus type 2 as a «mask»<br />
of the acromegaly syndrome<br />
Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru<br />
Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Bareeva L.T. — Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />
Izmaylova M.S. — resident doctor of the Department of Endocrinology, tel. +7-965-597-53-72, e-mail: mizmaylova123@mail.ru<br />
The similarity of clinical course of diabetes mellitus type 2 and secondary diabetes mellitus in acromegaly syndrome predetermine<br />
the occurrence of difficulties for physicians in choosing the tactics of patient treatment. In the described case, the manifestation of<br />
acromegaly for 6 years was manifested as a violation of carbohydrate metabolism, classified as diabetes mellitus type 2 in the absence<br />
of proper diagnostics of pituitary dysfunctions. Because of the diagnosis of somatotropinoma, the patient was prescribed medication and<br />
surgical therapy, which contributed to a reduction in the patient’s need for insulin. Timely recognition of the symptoms of acromegaly,<br />
proper diagnosis and appropriate treatment can help better compensate for carbohydrate metabolism in patients with acromegaly.<br />
Key words: acromegaly, diabetes mellitus type 2, secondary diabetes mellitus.<br />
Известно, что акромегалия является фактором<br />
риска развития симптоматического сахарного диабета<br />
(СД), и его распространенность среди больных<br />
акромегалией значительно выше (51,6%), чем распространенность<br />
сахарного диабета 2 типа (СД2)<br />
среди населения с наличием факторов риска развития<br />
диабета (22,0%) [1]. По данным эпидемиологических<br />
исследований, наличие CД увеличивает<br />
риск летального исхода у больных с гипофизарными<br />
нарушениями в 2,5 раза [2]. Схожесть в патогенезе<br />
вторичного СД и СД2 определяет сложности в<br />
своевременной диагностике синдрома акромегалии<br />
у пациентов с нарушениями углеводного обмена,<br />
вследствие чего заболевание может долгое время<br />
оставаться нераспознанным.<br />
Больная М., 52 года, поступила 22.08.2016 года<br />
в эндокринологическое отделение ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ.<br />
При поступлении предъявляла жалобы на: сухость<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
во рту, жажду, снижение чувствительности в нижних<br />
конечностях, судороги в икроножных мышцах,<br />
головные боли, повышение артериального давления<br />
(АД) до 160/90 мм рт. ст.<br />
Ранее, с 14.07.16 по 5.08.16, пациентка находилась<br />
в отделении гнойной хирургии в связи с гнойно-некротической<br />
раной левой стопы. В ходе госпитализации<br />
проведена серия операций: некрэктомия<br />
раны левой стопы с экзартикуляцией 3 пальца с<br />
резекцией 3, 4, 5 плюсневых костей, удаление лизированных<br />
сухожилий, подошвенного апоневроза,<br />
вскрытие, дренирование затеков левой стопы, аутодермопластика<br />
ран. Уровень гликемии достигал<br />
высоких значений (16,7; 15,9; 10,4; 10,3 ммоль/л),<br />
в связи с чем была назначена консультация эндокринолога.<br />
Из эндокринологического анамнеза известно, что<br />
СД2 был выявлен в 2010 году. Амбулаторно получала<br />
инсулинотерапию в базисно-болюсном режиме,<br />
а также терапию пероральными сахароснижающими<br />
препаратами (ПССП) — метформин 2000 мг/сут.<br />
Уровень гликемии амбулаторно натощак до 8-12,<br />
в течение суток до 15 ммоль/л. В 2006 г. — резекция<br />
левой доли и перешейка щитовидной железы<br />
в связи с узловым зобом. При объективном осмотре<br />
обращали на себя характерные черты внешнего<br />
вида пациентки: массивные скулы, надбровные<br />
дуги, большой размер кистей и стоп, грубая толстая<br />
кожа ладоней. В ходе консультации были скорректированы<br />
дозы инсулинотерапии, рекомендовано<br />
проведение исследований уровней соматотропного<br />
гормона (СТГ), инсулиноподобного фактора роста-1<br />
(ИФР-1) с целью исключения патологии гипофиза.<br />
Результаты амбулаторного гормонального исследования<br />
от 05.08.16: СТГ 22,30 нг/мг (N
46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Изучение механизмов развития нарушений углеводного<br />
обмена при акромегалии в соответствии<br />
с различными видами терапии выявило, что как<br />
после хирургического, так и медикаментозного<br />
лечения соматотропиномы происходит снижение<br />
инсулинорезистентности тканей (Matsuda) [3]. Различия<br />
в механизмах патогенеза СД2 и вторичного<br />
СД требуют развития новых клинических подходов<br />
к нарушениям углеводного обмена, обусловленных<br />
нарушениями функции гипофиза. Своевременные<br />
профилактика и лечение вторичного СД позволят<br />
предотвратить развитие осложнений, ведущих к<br />
ранней инвалидизации и смерти пациентов [4].<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Древаль А.В. и др. Распространенность сахарного диабета<br />
среди больных акромегалией // Проблемы эндокринологии. —<br />
2012. — Т. 3. — С. 9-11.<br />
2. Петрик Г.Г., Павлищук С.А. Влияние хронической гипергликемии<br />
на параметры белкового, липидного обменов и тромбоцитарно-коагуляционного<br />
гемостаза при акромегалии // Ожирение и<br />
метаболизм. — 2011. — Т. 4. — С. 23-27.<br />
3. Древаль А.В., Триголосова И.В., Виноградова А.В. Механизмы<br />
нарушений углеводного обмена при акромегалии в зависимости<br />
от лечения // Проблемы эндокринологии. — 2015. — Т. 61,<br />
№1. — С. 23-30.<br />
4. Триголосова И.В., Круглякова М.В. Сахарный диабет при<br />
нейроэндокринных заболеваниях // Альманах клинической медицины.<br />
— 2014. — Т. 32. — С. 89-96.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
УДК 616.62-003.7-08:614.88<br />
А.И. ГАЙНЕТДИНОВ<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Современные методы хирургического лечения<br />
пациентов с мочекаменной болезнью<br />
при неотложных состояниях<br />
Гайнетдинов Адель Ильмирович — аспирант кафедры урологии и нефрологии, тел. +7-937-617-04-67, e-mail: gadel88doc@mail.ru<br />
В статье рассмотрены различные методы малоинвазивного хирургического лечения пациентов мочекаменной болезни<br />
применяемые в условиях Республиканской клинической больницы, их эффективность в неотложном лечении мочекаменной<br />
болезни. Рассмотрены такие методы хирургического лечения, как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ),<br />
контактная уретеролитотрипсия с экстракцией (КУЛТ), а также катетеризация мочеточника стент-катетером и чрезкожная<br />
пункционная нефростомия (ЧПНС). В исследование включены пациенты с камнями почек (46) и камнями мочеточника<br />
различного уровня локализации (верхняя треть (129), средняя треть (74) и нижняя треть мочеточника (115)). Данные<br />
пациенты получали лечение в экстренном порядке в течение первых 24 часов с момента госпитализации. Эффективность<br />
ДУВЛ составила 87,9%, а эффективность КУЛТ составила 92,4%. Таким образом, установлено, что малоинвазивные<br />
методы хирургического лечения пациентов с мочекаменной болезнью являются эффективным способом лечения<br />
пациентов на первом этапе стационарного лечения.<br />
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, дистанционная ударно-волновая литотрипсия, контактная уретеролитотрипсия,<br />
почечная колика.<br />
A.I. GAYNETDINOV<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />
Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Modern methods of surgical treatment of patients<br />
with urolithiasis in emergencies<br />
Gaynetdinov A.I. — postgraduated student of the Department of Urology and Nephrology, tel. +7-937-617-04-67, e-mail: gadel88doc@mail.ru<br />
The article views various methods of minimal invasive treatment of urolithiasis applied in Republic Clinical Hospital, their<br />
effectiveness in the treatment of emergency conditions in urolithiasis. Such surgery methods were considered as extracorporeal shockwave<br />
lithotripsy (ESWL), contact ureterolithotripsy with extraction (CULE), ureterial stent placement and percutaneous nephrostomy.<br />
The study included patients with renal calculus (46) and ureteral calculus of different level (the upper third (129, the middle third (74)<br />
and the lower third of the ureter (115)). These patients were treated on an emergency basis during the first 24 hours of hospitalization.<br />
The effectiveness of ESWL was 87.9 % and CULE efficiency was 92.4%. Thus, it was found that the minimally invasive methods of<br />
surgical treatment of patients with urolithiasis are an effective way of treatment at the first stage of hospitaization.<br />
Key words: urolithiasis, shock-wave lithotripsy, contact ureterolithotripsy, renal colic.<br />
В урологическом отделении Республиканской<br />
клинической больницы ежегодно более 30% пациентов<br />
проходят лечение с диагнозом мочекаменная<br />
болезнь (МКБ). С 2010 по 2015 гг. с диагнозом мочекаменная<br />
болезнь госпитализировано 3009 пациентов.<br />
Почти 62% из них госпитализируются по<br />
неотложным состояниям, в том числе с приступом<br />
почечной колики.<br />
Мочекаменная болезнь сохраняет свою актуальность<br />
и во всем мире в связи с неуклонным ростом<br />
заболевания, который ежегодно составляет 0,5-<br />
5,3%. Показатель числа зарегистрированных больных<br />
на 100 000 всего населения в РФ в 2012 г. был<br />
равен 550,5. По сравнению с 2002 г. прирост абсолютного<br />
числа пациентов с МКБ составил +25,1%.<br />
Показатель числа таких больных на 100 000 всего<br />
населения в РФ в 2012 г. был равен 143,7. По сравнению<br />
с 2002 г. прирост абсолютного числа пациентов<br />
с впервые в жизни установленным диагнозом<br />
мочекаменной болезни составил +16,7% [1].<br />
У большинства пациентов МКБ диагностируется в<br />
активном и трудоспособном возрасте (30-60 лет).<br />
Главными симптомами мочекаменной болезни<br />
являются боль, дизурия, гематурия и отхождение<br />
песка и мелких конкрементов. Одно из ярчайших<br />
проявлений уролитиаза — почечная колика, которая<br />
вызвана окклюзией мочеточника конкрементом,<br />
в результате чего повышается внутрипочечное<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Сторона и размеры конкрементов<br />
Таблица 2.<br />
Сторона и локализация конкрементов<br />
До 5 мм 5-10 мм 10-20 мм Более 20 мм<br />
ДЛТ<br />
КУЛТЭ<br />
Стентирование<br />
ЧПНС<br />
Почка - 8 20 18<br />
в/3 3 83 42 1<br />
с/3 2 62 10 -<br />
н/3 13 89 13 -<br />
давление, нарушается кровоток внутри почки с выраженным<br />
отеком паренхимы почки. Риск возникновения<br />
почечной колики в популяции составляет<br />
1-10% (10-20% для мужчин, 3-5% для женщин).<br />
В раннем периоде после возникновения обструкции<br />
(до 4 часов) за счет предгломерулярной вазодилатации<br />
сосудов почки отмечается увеличение почечного<br />
кровотока. После четырех часов кровоток<br />
снижается, а мочеточниковое давление возрастает<br />
вследствие постгломерулярной вазоконстрикции.<br />
Возросшее давление в мочеточнике активирует ренин-ангиотензиновую<br />
систему и повышает уровень<br />
вазоконстрикторов, что характеризуется снижением<br />
почечного кровотока и давления в мочевых путях<br />
из-за сужения приносящих артериол [2].<br />
На современном этапе у хирурга-уролога в арсенале<br />
большое количество высокотехнологичных<br />
методов избавления пациентов от конкрементов и<br />
облегчения его состояния. Одни из наиболее зарекомендовавших<br />
себя являются дистанционная<br />
ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) и контактная<br />
уретеролитотрипсия (КУЛТ). Продолжаются дискуссии<br />
по поводу преимуществ того или иного метода<br />
хирургического лечения пациентов с мочекаменной<br />
болезнью [3-9].<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ историй болезни 364 пациентов<br />
(200 мужчин (54,9%) и 164 женщины (45,1%)) с<br />
мочекаменной болезнью, поступивших по неотложным<br />
показаниям в урологическое отделение <strong>РКБ</strong> МЗ<br />
РТ с 2014 по 2016 гг. Возраст пациентов составил<br />
от 20 до 78 лет (средний возраст 48,51±14,27 лет).<br />
Левосторонняя локализация конкрементов отмечалась<br />
у 198 пациентов, что составило 54,4%, а<br />
правосторонняя локализация — у 166 пациентов<br />
(46,6%).<br />
Пациенты проходили обследование, включающее<br />
лабораторную и ультразвуковую диагностику,<br />
обзорную и внутривенные экскреторную урографию,<br />
ренографию и компьютерную томографию.<br />
По локализации конкременты распределялись<br />
следующим образом: в почке — 46 (12,6%), в верхней<br />
трети мочеточника — 129 (35,5%), в средней<br />
трети мочеточника — 74 (20,3%), в нижней трети<br />
мочеточника — 115 (31,6%). Средний размер конкрементов<br />
— 9,76±4,77 мм (от 4 до 26 мм). Распределение<br />
конкрементов в зависимости от размеров,<br />
уровня и стороны локализации представлены в таблице<br />
1.<br />
Хирургическое лечение включало в себя контактную<br />
уретеролитотрипсию с экстракцией конкремента<br />
(КУЛТЭ), дистанционную литотрипсию,<br />
Почка 21 - 39 15<br />
в/3 103 6 37 13<br />
с/3 23 45 20 3<br />
н/3 18 95 12 2<br />
Всего 165 146 98 33<br />
а также стентирование мочеточника и наложение<br />
чрезкожной пункционной нефростомы. Дистанционная<br />
литотрипсия проводилась на аппарате<br />
Dornier Compact Sigma (Германия). Контактная<br />
литотрипсия выполнялась с помощью электроимпульсного<br />
литотриптера Уролит (ООО «МедЛайн»,<br />
Россия). При контактной литотрипсии использовались<br />
ригидные уретероскопы Karl Storz (Германия).<br />
Мочеточниковые стенты и нефростомы фирм «МИТ»<br />
(Россия) и Rusch (Ирландия).<br />
Результаты<br />
Полное разрушение и удаление конкрементов<br />
при ДУВЛ отмечалось в 87,9% случаях, аналогичный<br />
показатель при КУЛТ — 92,4%. Среднее время,<br />
затраченное на операцию КУЛТ — 24,62±14,93 мин.<br />
Среднее количество сеансов ДУВЛ у одного пациента<br />
составило 1,58±0,63. Время, затраченное в<br />
среднем на один сеанс, составило 29,9±1,9 мин.<br />
В 30,3% случаев во избежание формирования так<br />
называемой «каменной дорожки» и снятия приступа<br />
почечной колики пациентам проводилась катетеризация<br />
мочеточника стент-катетером. Также<br />
стентированием мочеточника завершилась у 68,5%<br />
пациентов операция КУЛТ. Ряд пациентов был отправлен<br />
на литолитическую терапию амбулаторно<br />
(31 пациент — 8,5%). Им были установлены стент<br />
катетеры. У 23 пациентов (6,3%) отмечалось спонтанное<br />
отхождение конкремента при консервативной<br />
терапии спазмалитиками и обезболивающими).<br />
В 17 случаях (4,7%) ЧПНС была наложена при<br />
воспалительных изменениях в мочевых путях вызванных<br />
обструкцией конкрементом. Эти пациенты<br />
были выписаны с нефростомой с последующей госпитализацией<br />
в плановом порядке. Послеоперационная<br />
летальность при применении исследуемых<br />
методов выявлена не была. Однако ряд осложнений<br />
Таблица 3.<br />
Частота послеоперационных осложнений<br />
при различных вмешательствах<br />
Острый<br />
пиелонефрит<br />
Интраоперационное<br />
кровотечение<br />
Перфорация<br />
мочеточника<br />
Абс. % Абс. % Абс. %<br />
ДУВЛ 5 3% - - - -<br />
КУЛТ 10 6,8% 5 3,4% 2 1,3%<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
в раннем послеоперационном периоде встречались.<br />
По частоте встречаемых в исследовании послеоперационных<br />
осложнений при ДУВЛ и КУЛТ данные<br />
представлены в таблице 3.<br />
В случаях перфорации мочеточника при КУЛТ<br />
были установлен стент-катетер сроком на 4-6 недель.<br />
В других случаях была эффективна консервативная<br />
терапия. Стоит также отметить, что эффективность<br />
того или иного метода напрямую зависит<br />
от размера конкремента и уровня его локализации.<br />
Так, наивысшую эффективность ДУВЛ показала при<br />
локализации в почке (90,9%) и верхней трети мочеточника<br />
(87,4%). А КУЛТ наиболее эффективна в<br />
нижних отделах мочеточника (94,3%). Наибольшая<br />
эффективность ДУВЛ и КУЛТ достигается при размерах<br />
камней от 5 до 10 мм (85,7% и 91,6% соответственно).<br />
Также сочетание этих двух методов в<br />
96,5% случаев позволяло избежать открытую операцию.<br />
Заключение<br />
Таким образом, наш опыт применения ДУВЛ и<br />
КУЛТ показал высокую эффективность этих методов<br />
в лечении пациентов с мочекаменной болезнью в<br />
самые ранние часы после поступления в стационар.<br />
При локализации в почке и верхней трети предпочтительнее<br />
применение ДУВЛ (эффективность<br />
88,7% против 66,7% у КУЛТ). А при дистальном<br />
расположении конкремента эффективность КУЛТ<br />
по сравнению с ДУВЛ выше (91,4% против 65,8%).<br />
ДУВЛ можно считать более безопасным видом лечения<br />
(доля осложнений — 3%) по сравнению с КУЛТ<br />
(11,4%). Однако нужно с умом пользоваться данными<br />
методами лечения, выбирая наиболее подходящий<br />
метод при различных уровнях локализации<br />
конкремента и его размерах.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности<br />
в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012 гг.)<br />
по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков,<br />
Н.Г. Москалева и соавт. // Экспериментальная и клиническая урология.<br />
— 2014. — №2. — C. 4-12.<br />
2. Ольшанская Е.В. Допплерографическая и радиотермометрическая<br />
оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью:<br />
автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.В. Ольшанская; Рос.<br />
ун-т дружбы народов. — М., 2007. — 23 с.<br />
3. Бутин П.С. Применение дистанционной и контактной литотрипсии<br />
в лечении камней мочеточника: дис. … канд. мед.<br />
наук. — М., 2005. — 169 с.<br />
4. Волков И.Н., Бутин П.С., Дзеранов Н.К. Камни нижней трети<br />
мочеточника. ДЛТ или контактная уретеролитотрипсия? // Материалы<br />
Пленума правления Российского общества урологов (Сочи,<br />
28-30.04.2003). — М., 2003. — С. 91-92.<br />
5. Дзеранов Н.К., Волков И.Н. Тактика лечения при оклюзирующих<br />
камнях верхней трети мочеточника // Материалы Пленума<br />
Российского общества урологов (Сочи, 28-30.04. 2003). — 2003. —<br />
С. 127-128.<br />
6. Манукян М.В. Дистанционная литотрипсия и уретерореноскопическая<br />
контактная литотрипсия при лечении больных мочекаменной<br />
болезнью с камнями мочеточников: дис. … докт. мед.<br />
наук. — Ереван, 2010. — С. 47.<br />
7. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы<br />
диагностики и выбора метода лечения: дис. … докт. мед. наук. —<br />
М., 2004. — C. 339.<br />
8. Vicentini, Fabio C. In the era of flexible ureteroscopy is there still<br />
a place for Shock-wave lithotripsy?: Opinion: NO // Int. braz j urol.<br />
[online]. — 2015. — Vol. 41, №2 [cited 2016-05-11]. — P. 203-206.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616-001.21-06:616.61-008.64-036.11<br />
Н.Р. ГАТИЯТУЛЛИН 1,2 , Р.Г. НОВИКОВ 1 , Л.И. ФАХРУТДИНОВА 1 , Р. ДАВХАЛЕ 1 , И.Ф. БИКМИЕВ 1<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Случай острого почечного повреждения<br />
у больного с тяжелой электротравмой<br />
Гатиятуллин Наиль Рафисович — заведующий отделением гемодиализа, ассистент кафедры урологии и нефрологии,<br />
тел. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru<br />
Новиков Радик Гансович — заведующий ожоговым отделением, тел. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru<br />
Фахрутдинова Лейсан Ильдаровна — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru<br />
Давхале Равикант — врач-нефролог отделения гемодиализа, тел. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru<br />
Бикмиев Ильдус Фарукович — врач-хирург ожогового отделения, тел. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru<br />
В статье представлено клиническое наблюдение — случай острого почечного повреждения у больного в результате<br />
тяжелой травмы электротоком на производстве. Дана клиническая характеристика и функциональные нарушения при<br />
этом состоянии, а также тактика лечения.<br />
Ключевые слова: травма электрическим током, острое почечное повреждение, острый гемодиализ.<br />
N.R. GATIYATULLIN 1,2 , R.G. NOVIKOV 1 , L.I. FAKHRUTDINOVA 1 , R. DAVHALE 1 , I.F. BIKMIEV 1<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
A case of acute renal damage in a patient with severe<br />
electric current injury<br />
Gatiyatullin N.R. — Head of the Department of Hemodialysis, postgraduate student of the Department of Urology and Nephrology,<br />
tel. (843) 231-21-38, e-mail: nail99@yandex.ru<br />
Novikov R.G. — Head of the Burn Department, tel. (843) 231-21-56, e-mail: novradgans@mail.ru<br />
Fakhrutdinova L.I. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: boss654321@mail.ru<br />
Davhale R. — nephrologist the Department of Hemodialysis, tel. (843) 231-21-38, e-mail: ravikant@mail.ru<br />
Bikmiev I.F. — surgeon of the Burn Department, tel. (843) 231-21-38, e-mail: bikmiev.ildus@mail.ru<br />
The article presents clinical observation of a case of acute renal damage in a patient with severe electric current injury in the<br />
workplace. The clinical characteristics and functional disorders accompanying the state of the patient are presented. The tactics of the<br />
treatment is described.<br />
Key words: electric current injury, acute kidney injury, acute hemodialysis.<br />
Острая почечная недостаточность (далее — ОПН)<br />
при ожоговой болезни развивается в среднем в<br />
15% случаев и отличается многообразием патогенетических<br />
механизмов и высокой смертностью.<br />
Причинами ранней (неосложненной) ОПН являются<br />
циркуляторные и водно-электролитные нарушения,<br />
ожоговый и термический шок, тяжесть коррелирует<br />
со степенью ожогов и с площадью поражения кожного<br />
покрова. Если начальная стадия ожогового<br />
шока протекает с преренальной ОПН, то тяжелый<br />
ожоговый шок осложняется ишемическим острым<br />
канальцевым некрозом, миоглобинурийным нефрозом.<br />
Отсроченная (осложненная) ОПН развивается на<br />
2-3 неделе ожоговой болезни. Чаще всего вызвана<br />
присоединившимся острым сепсисом. К развитию<br />
сепсиса предрасполагают персистирующая раневая<br />
инфекция, иммунодефицит, связанный с ожоговой<br />
кахексией и гипопротеинемией, комбинированное<br />
повреждение легких. У ожоговых больных ОПН септической<br />
этиологии часто протекает с бактеримическим<br />
шоком и полиорганной недостаточностью,<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
характеризуется гиперпродукцией провоспалительных<br />
цитокинов и крайне неблагоприятным прогнозом[1].<br />
При ожоговой болезни почечный корковый кровоток,<br />
умеренно сниженный при поражении 15%<br />
поверхности тела, резко падает при поражении<br />
30% кожи, когда острая гиповолемия усугубляется<br />
потерей воды и натрия ожоговой поверхностью.<br />
При этом в пораженных тканях уже в первые сутки<br />
секвестируется плазма в объеме, составляющем<br />
более половины объема циркулирующей крови<br />
(далее — ОЦК), и за счет испарения с поверхности<br />
ожога потеря воды достигает 50-100 мл/кг/сут.<br />
Быстрое сокращение ОЦК с острой гиповолемией<br />
и переходом натрия в отечную жидкость приводит<br />
к внеклеточной (гипертонической) дегитратации,<br />
гемоконцентрации, активации симпатической<br />
нервной системы. Критическая гипонатриемия (до<br />
110 ммоль/л за 48 часов) является причиной фатального<br />
отека мозга. Ожоговый шок с тяжелым<br />
нарушением циркуляции и сердечного выброса,<br />
декомпенсированным метаболическим ацидозом,<br />
стрессовой гипергликемией часто сочетается с тепловым<br />
шоком с прямым термическим поражением<br />
тканей, выделяющих нефротоксичные продукты гемолиза<br />
и рабдомиолиза [2].<br />
Острое почечное повреждение (далее — ОПП) —<br />
понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно<br />
недавно и повсеместно заменившее ранее<br />
широко известный термин — острая почечная недостаточность.<br />
Необходимость замены обусловлена<br />
рядом обстоятельств, такие как необходимость унифицировать<br />
критерии диагностики и стратификации<br />
тяжести острого поражения/дисфункции почек.<br />
ОПП — широко распространенное и чрезвычайно<br />
опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование<br />
медицинских технологий, зачастую<br />
несвоевременно диагностируется и является причиной<br />
неблагоприятных исходов, в том числе летальных.<br />
Разнообразие причин возникновения ОПП<br />
может привести как к минимальным изменениям<br />
почечной функции, так и полной утратой, с развитием<br />
хронической болезни почек (ХБП). При своевременной<br />
диагностике и лечения, возможно полное<br />
или частичное восстановление почечной функции<br />
с сохранением трудоспособности. Распространенность<br />
ОПП так же достаточно высока. Если принять<br />
во внимание только случаи, потребовавшие проведения<br />
гемодиализа, то по имеющимся оценкам,<br />
она составляет от 183 до 295 пациентов на миллион<br />
населения в год. Исходы ОПП остаются неудовлетворительными.<br />
Несмотря на успехи в развитии<br />
медицинских технологий, летальность при данном<br />
состоянии высока, в существенной мере она зависит<br />
от этиологии ОПП. В случае популяции пациентов<br />
при получении ожогов, смертность оставляет<br />
7,6-34,4% (классификация по системе RIFLE) [3].<br />
Представляем клинический случай лечения больного<br />
методом гемодиализа с острым почечным повреждением<br />
на фоне полученной тяжелой травмой<br />
электрического тока. Больной А., 48 лет доставлен<br />
на вторые сутки бригадой скорой медицинской помощи<br />
в <strong>РКБ</strong> МЗ РТ из реанимационного отделения<br />
одной из местной центральной районной больницы<br />
(ЦРБ), в которую попал после получения травмы<br />
электрическом током при контакте с высоковольтными<br />
проводами. В ЦРБ больному проводилась<br />
инфузионная терапия (раствор Рингера, ацесоль,<br />
физиологический раствор с тренталом) в объеме<br />
5 литров, при этом диурез составлял 1200 мл. В общем<br />
анализе крови наблюдалась сгущение крови:<br />
гемоглобин 165 г/л, тромбоциты 220х10 12 /л, эритроциты<br />
5,04х10 12 /л. Проведен 3-х часовой сеанс<br />
острого гемодиализа, ввиду гиперазотемии и гиперкалиемии<br />
через 2-х просветный диализный катетер,<br />
имплантированный в правую подключичную<br />
вену (после гемодиализа: креатинин 166 мкмоль/л,<br />
мочевина 7,2 ммоль/л, калий 4,1 ммоль/л).<br />
У больного был контактный ожог лобно-теменной<br />
области головы слева, верхних конечностей, подмышечных<br />
областей II-III ст., S=23%. Ожоговая<br />
болезнь. Ожоговый шок 2. Острая почечная недостаточность.<br />
При этом отек верхних дыхательных<br />
путей был исключен.<br />
В отделении реанимации и интенсивной терапии<br />
№1 (далее ОРИТ №1) ГАУЗ «<strong>РКБ</strong> МЗ РТ» продолжена<br />
инфузионная терапия в объеме 2420 мл, мочевой<br />
пузырь катетеризирован, диурез 400 мл. В день поступления<br />
под наркозом выполнена операция — некрэктомия,<br />
в послеоперационном периоде на фоне<br />
инфузионной терапии 1200 мл, мочи по катетеру<br />
не было. Учитывая, тяжесть травмы, единогласно<br />
было принято решение о некрэктомии, ампутации<br />
верхних конечностей на уровне верхней трети обоих<br />
плеч под наркозом. На второй день пребывания<br />
в ОРИТ №1 проведена операция под наркозом —<br />
некрэктомия, атипичная ампутация правой верхней<br />
конечности на уровне верхней трети плеча,<br />
дренирование. Пластика раны местными тканями.<br />
Некрэктомия, атипичная ампутация левой верхней<br />
конечности на уровне верхней трети плеча, дренирование.<br />
Пластика раны местными тканями. Проводились<br />
перевязки с растворами антисептиков.<br />
В раннем послеоперационном периоде наблюдалась<br />
анемия — гемоглобин 69 г/л, гематокрит<br />
21,7%, эритроциты 2,03х10 12 /л, в связи, с чем неоднократно<br />
проводилась заместительная терапия<br />
эритроцитарной массы, обедненной лейкоцитами<br />
и тромбоцитами. В биохимическом анализе крови<br />
наблюдалась следующая картина — мочевина<br />
16,7-19,1 ммоль/л, креатинин 304-800 мкмоль/л,<br />
калий 4,5-5,1 ммоль/л, натрий 145-156 ммоль/л.<br />
В виду анурии, гиперазотемии в течение 2-х дней<br />
проводился острый гемодиализ с ультрафильтрацией<br />
(далее — УФ) 2000-3000 мл через 2-х просветный<br />
катетер в подключичной вене справа на<br />
аппарате искусственная почка (далее — АИП) марки<br />
«Fresenius 4008H», диализатор с синтетической<br />
мембраной и площадью мембраны 1,5 м 2 , скорость<br />
кровотока 180-190 мл/мин, стабилизация крови гепарином<br />
5000 ЕД внутривенно, болюсно.<br />
Срок лечения в ОРИТ №1 составил 10 суток, в<br />
течение которых проведены 4 процедуры острого<br />
бикарбонатного гемодиализа с ультрафильтрацией,<br />
при этом сохранялась гиперазотемия (креатинин<br />
в пределах 400-800 мкмоль/л, мочевина<br />
19-25 ммоль/л), олигурия 300-400 мл.<br />
После стабилизации состояния, больной переведен<br />
в отделение ожоговой хирургии. Процедуры<br />
острого бикарбонатного гемодиализа продолжены<br />
в отделении гемодиализа на АИП марки<br />
«Fresenius 4008H». Ежедневно контролировались<br />
биохимические анализы крови больного: мочевина,<br />
креатинин, калий и натрий. В виду быстрого прироста<br />
показателей азотемии (азотемия в пределах<br />
600-900 мкмоль/л по креатинину, 15-30 ммоль/л<br />
по мочевине) выбрана тактика ежедневного (в<br />
течение 5 дней) гемодиализа с ультрафильтрацией<br />
на высокопоточной мембране из синтетического<br />
материала с площадью поверхности 1,8 м 2 , а в<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
последующем больной переведен на 3-х разовый<br />
гемодиализ в неделю, время лечения составляло<br />
4 часа, УФ от 2000 до 3000 мл. Диализирующий<br />
раствор был представлен: натрий 138 ммоль/л,<br />
калий 3 ммоль/л, кальций 1,50 ммоль/л, глюкоза<br />
1 г/л, магний 0,50 ммоль/л, температура диализата<br />
36,50, скорость потока диализата 500 мл/мин.<br />
Скорость кровотока через диализный катетер в<br />
подключичной вене составляла 200-250 мл/мин, в<br />
качестве антикоагулянта использовался гепарин<br />
5000 ЕД внутривенно болюсно. Диализный катетер<br />
в правой подключичной вене решено было не<br />
менять на «яремный», так как функционирование<br />
сохранялось удовлетворительным и отсутствовали<br />
признаки катетер-ассоциированной инфекции.<br />
На 6 день лечения в отделении гемодиализа у<br />
больного диурез увеличился до 600 мл, на 14 день<br />
до 1000 мл, на 20 день свыше 2000 мл. Суммарно<br />
проведено 20 процедур гемодиализа, из них 5 процедур<br />
с применением низкопоточной мембраны,<br />
15 с высокопоточной мембраной. На 26 день лечения<br />
мочевина 9,6 ммоль/л, креатинин 167 мкмоль/л.<br />
После чего было решено гемодиализ прекратить и<br />
диализный катетер был удален. ОПП разрешилась,<br />
больной был выписан с обязательным наблюдением<br />
врача-нефролога по месту жительства, динамическим<br />
контролем показателей азотемии, ультразвуковым<br />
исследованием почек не менее чем в 2 раза<br />
в год.<br />
Выводы<br />
Развитие ОПП прямо пропорционально площади<br />
ожоговой поверхности, чем больше площадь пораженной<br />
поверхности, тем раньше развивается<br />
преренальная ОПП, требующая незамедлительного<br />
начала заместительной почечной терапии (далее —<br />
ЗПТ) методом гемодиализа, либо продленными методиками<br />
очищения крови, однако интермитирующий<br />
гемодиализ предпочтителен по экономическим<br />
причинам. Выбор методики ЗПТ зависит от оснащенности<br />
лечебного учреждения.<br />
Большая площадь ожоговой раны может удлинить<br />
время оказания ЗПТ больному, поэтому необходим<br />
динамический, а порой и ежедневный контроль<br />
прироста показателей азотемии, электролитов,<br />
диуреза и интермитирующий характер диализных<br />
процедур. Лечение больных с тяжелыми ожоговыми<br />
ранами должно оказываться в многопрофильном<br />
лечебном учреждении, имеющим в своем составе,<br />
как ожоговое отделение, так и обязательно отделение<br />
гемодиализа, либо возможность проведения<br />
острого гемодиализа или продленных методик в<br />
ОРИТ, с привлечением врачей различных специальностей.<br />
Выживаемость и благоприятный исход<br />
данной группы пострадавших во многом зависит от<br />
своевременной диагностики и сроков начала лечения<br />
ОПП.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю. Острая почечная недостаточность:<br />
руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — C. 187-189.<br />
2. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности:<br />
Руководство для врачей. — 2-е изд., перераб., и доп. —<br />
М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство»,<br />
2011. — С. 592.<br />
3. Шилов Е.М., Смирнова А.В., Козловской Н.Л. Нефрология.<br />
Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. —<br />
С. 561, 567, 816.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
УДК 616-001.17-06:617.584/586-089.844<br />
Л.Я. ГИЗАТУЛИНА 1 , А.А. БОГОВ 1,2 , Р.И. МУЛЛИН 1 , Я.Х. ИБРАГИМОВ 1,2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138г<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Применение васкуляризированной кожной<br />
пластики задним фасциально-жировым лоскутом<br />
голени на ретроградном кровотоке для замещения<br />
дефекта мягких тканей нижней трети голени и<br />
стопы<br />
Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />
тел. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный<br />
научный сотрудник научно-исследовательского отдела, заведующий отделением травматология №2, тел. +7-987-290-99-55,<br />
е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />
Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />
врач травматолог-ортопед отделения травматология №2, тел. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru<br />
Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, врач травматолог-ортопед,<br />
тел. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
В статье представлены данные о частоте ожогов, причинах инвалидизации от последствий ожога, локализации послеожоговых<br />
деформаций. Описан клинический пример больного с дефектами мягких тканей нижней трети голени и неопорной<br />
поверхности стопы. Изложен способ оперативного лечения васкуляризированным задним фасциально-жировым<br />
лоскутом голени на ретроградном кровотоке с обсуждением достоинств и ограничений использования данного метода.<br />
Эффективность использованного способа при лечении дефектов мягких тканей нижней трети голени и неопорной поверхности<br />
стопы связана с постоянством питающих сосудов в лоскуте, возможностью забора лоскута достаточно большого<br />
размера, включением в питающую ножку сурального нерва, с интра- и параневральными сосудами, обеспечивающими<br />
дополнительное кровоснабжение лоскута, и малую подкожную вену, обеспечивающую достаточный венозный отток из<br />
лоскута, что значительно снижает количество некрозов.<br />
Ключевые слова: задний фасциально-жировой лоскут голени, дефекты мягких тканей голени и стопы, васкуляризирванная<br />
кожная пластика.<br />
L.Ya. GIZATULINA 1 , A.A. BOGOV 1,2 , R.I. MULLIN 1 , Ya.Kh. IBRAGIMOV 1,2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
The usage of vascularized skin plastics by reverse<br />
adipofascial flap of the lower leg in counterpulsation<br />
for defects of soft tissues of the lower third<br />
of shin and foot<br />
Gizatulina L.Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Researcher of the Research Department, tel. +7-917-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />
Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Researcher of the Research<br />
Department, Head of Traumatology Department №2, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />
Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2,<br />
tel. +7-903-306-39-44, е-mail: rusdan@mail.ru<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, traumatologist-orthopedist,<br />
tel. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
The article presents statistics of burn injuries, disability reasons caused by burn consequences, localizations of post burn deformities.<br />
A clinical case is described of a patient with defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot.<br />
The method of surgical treatment is described using the vascularized skin plastics by reverse adipofascial flaps of the lower leg in<br />
counterpulsation, with outlining the advantages and limits of using such a method. The effectiveness of this method for the treatment<br />
of defects of soft tissues of the lower third of shin and non-supporting surface of foot is connected with the constancy of the supply<br />
vessels in the flap; possibility of using a large flap; inclusion of the sural nerve in the pedicle with the intraneural and perineural vessels,<br />
supplying the flap with additional blood circulation, and the small saphenous vein providing the sufficient venous drainage from the flap,<br />
which significantly reduces the number of necroses.<br />
Key words: reverse adipofascial flaps of the lower leg, defects of soft tissues of shin and foot, vascularized skin plastic.<br />
Ожоги представляют глобальную проблему в области<br />
здравоохранения. По оценкам ВОЗ, в мире<br />
ежегодно происходит 265 000 случаев смерти от<br />
ожогов. Ожоги занимают 3 место среди прочих травм<br />
[1]. Ожоговая болезнь является одной из причин<br />
длительной госпитализации и частой инвалидности<br />
пациентов [1, 2]. По данным Всесоюзного ожогового<br />
центра, сразу после выписки из стационара<br />
инвалидами было признано 6,9% по отношению ко<br />
всем лечившимся. В 68,6% случаев причинами инвалидности<br />
явились незаживающие раны и язвы,<br />
послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры.<br />
Среди инвалидов 82% составляли лица наиболее<br />
трудоспособного возраста (от 20 до 49 лет) [2].<br />
Послеожоговые деформации стопы и голеностопного<br />
сустава составляют от 2 до 5% по отношению ко<br />
всем послеожоговым деформациям других локализаций<br />
[3]. По данным некоторых авторов, частота<br />
повреждений достигает 40,4% [4], чаще поражается<br />
тыл стопы и область лодыжек, на подошве ожоги<br />
носят обычно контактный характер [1].<br />
Лечение пострадавших с дефектами мягких тканей<br />
нижних конечностей является важной задачей<br />
реконструктивно-пластической хирургии. Данная<br />
проблема особенно актуальна при расположении<br />
повреждений на голени и стопе [5, 6, 7].<br />
Анатомические особенности строения голени и<br />
стопы, а именно — близость расположения кости к<br />
кожным покровам голени, малая подвижность покровных<br />
тканей не позволяют ушить рану при обширных<br />
дефектах мягких тканей. Возможен риск<br />
развития осложнений — остеонекроза и остеомиелита,<br />
так как костные фрагменты и сухожилия<br />
остаются непокрытыми. В настоящее время успешно<br />
применяются различные виды лоскутов и трансплантаты<br />
для укрытия дефектов мягких тканей<br />
[6, 7].<br />
В качестве иллюстрации приводим клинический<br />
случай.<br />
Пациентка Г., 36 лет, 23 мая 2008 г. получила<br />
ожог нижней трети левой голени и обеих стоп.<br />
В больнице по месту жительства лечилась консервативно.<br />
На нижней трети левой голени и неопорной<br />
поверхности левой стопы образовался дефект<br />
покровных тканей. Поступила в отделение травматологии<br />
№2 Республиканской клинической больницы<br />
г. Казани 12.08.08. с диагнозом: «Последствия<br />
термической травмы. Длительно незаживающие<br />
раны нижней трети левой голени и пяточной области<br />
левой стопы» (рис. 1). 21.08.08. произведена<br />
кожная пластика дефекта мягких тканей нижней<br />
трети голени и стопы васкуляризированным задним<br />
фасциально-жировым лоскутом (рис. 2).<br />
В дооперационном периоде больной проведено<br />
допплерографическое исследование сосудов и их<br />
перфорантов. Произведено иссечение нежизнеспособных<br />
и рубцовых тканей нижней конечности. При<br />
ревизии дном раны являлись ахиллово сухожилие<br />
и пяточная кость. Разрез начат по задней поверхности<br />
верхней трети голени, рассечением кожи,<br />
подкожно-жировой клетчатки и фасции до мышц<br />
голени. Проксимальный конец суральной артерии,<br />
малой подкожной вены перевязан и пересечен, а<br />
также пересечен суральнай нерв. Фигурным разрезом<br />
кожи и подкожно-жировой клетчатки обнажена<br />
фасция задней поверхности голени. Тупо отслоена<br />
кожа от подлежащей фасции. Последняя выделена<br />
на ретроградном кровотоке в дистальной части не<br />
далее 7 см от уровня наружной лодыжки. Лоскут<br />
перемещен к дефекту покровных тканей и укрыт<br />
расщепленным кожным трансплантатом. Дефект<br />
донорской раны ушит. Заживление первичное.<br />
Больная осмотрена через 4 года (рис. 3). Лоскут<br />
физиологической окраски, безболезненный, движения<br />
в голеностопном суставе в полном объеме.<br />
При дефектах мягких тканей нижней трети голени<br />
и неопорной поверхности стопы методом выбора<br />
является васкуляризированная пластика задним<br />
фасциально-жировым лоскутом голени на<br />
ретроградном кровотоке. Ось лоскута проецируется<br />
по линии, проходящей от середины верхней тре-<br />
Рисунок 1.<br />
Пациентка Г. Дефект мягких тканей нижней<br />
трети левой голени и стопы<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
Рисунок 2.<br />
Пациентка Г. Операция: Васку ляризированная<br />
кожная пластики дефекта мягких<br />
тканей нижней трети голени и стопы зад ним<br />
фасциально-жировым лоскутом на ретроградном<br />
кровотоке<br />
Рисунок 3.<br />
Пациентка Г. Отдаленный результат после<br />
вас куляризированной кожной пластики<br />
зад ним фасциально-жировым лоскутом<br />
на ретро градном кровотоке через 4 года<br />
ти голени к середине нижней трети ее. Мобильная<br />
питающая ножка лоскута голени на ретроградном<br />
кровотоке шириной 4-5 см, через которую осуществляется<br />
кровоснабжение восходящими ветвями артериальной<br />
сети области наружной и медиальной<br />
лодыжек, позволяет осуществлять пластику дефектов<br />
нижней трети голени неопорной поверхности<br />
стопы. Достоинством данного лоскута является постоянство<br />
питающих сосудов, возможность забора<br />
лоскута достаточно большого размера. В питающую<br />
ножку мы обязательно включаем суральный нерв и<br />
малую подкожную вену. Нерв — для дополнительного<br />
кровоснабжения лоскута, так как содержит<br />
пара- и интраневральные сосуды. Включение в лоскут<br />
малой подкожной вены, идущей вдоль его оси,<br />
значительно снижает количество некрозов за счет<br />
обеспечения оттока венозной крови из лоскута.<br />
Взятие фасциально-жирового лоскута без кожного<br />
покрова позволяет ушить донорскую рану первично.<br />
Однако длинный рубец на голени в донорской<br />
области ограничивает его применение у женщин.<br />
Применение васкуляризированной пластики задним<br />
фасциально-жировым лоскутом голени на<br />
ретроградном кровотоке является надежным решением<br />
для лечения больных с дефектами мягких тканей<br />
нижней трети голени и неопорной поверхности<br />
стопы.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. ВОЗ. Ожоги. Информативный бюллетень. Сентябрь 2016.<br />
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/ru. (обращение<br />
11.04.2017).<br />
2. Юденич В.В. Руководство по реабилитации обожженных /<br />
В.В. Юденич, В.М. Гришкевич. — М.: Медицина, 1986. — 365 с.<br />
3. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов /<br />
Н.Е. Повстяной. — М.: Медицина, 1973. — 216 с.<br />
4. Миразимов Б.М. Восстановительная хирургия ожоговых деформаций<br />
конечностей / Б.М. Миразимов, Н.М. Шаматов. — Ташкент:<br />
Медицина, 1972. — 152 с.<br />
5. Байгамагамбетов Ш.А. Пластическое замещение дефектов<br />
мягких тканей нижней конечности кожно-жировым лоскутом с<br />
осевым кровоснабжением / Ш.А. Баймагамбетов, К.М. Кошенов //<br />
Травматология жэне ортопедия. Материалы Международной юбилейной<br />
науч.-практ. конф. — Астана, 2011. — №2. — С. 316-319.<br />
6. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство<br />
для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. — Ярославль, Рыбинск:<br />
Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2010. — 1419 с.<br />
7. Богов А.А. Применение васкуляризированной кожной пластики<br />
медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких<br />
тканей стопы / А.А. Богов. Л.Я. Ибрагимова Р.И Муллин // Практическая<br />
медицина. — 2012. — Т. 1, №8. — С. 86-87.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 612.753:611.82<br />
Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, А.А. ШУЛЬМАН<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Влияние уровня повреждения спинного мозга<br />
на состояние костной регенерации<br />
Грубер Наталья Матвеевна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Шульман Анна Алексеевна — старший научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Обследованы 65 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга. Выявлено, что возникающие метаболические<br />
расстройства, выражающиеся дефицитом белковых, энергетических и минеральных ресурсов, связаны с тяжестью и<br />
уровнем повреждения спинного мозга, обусловлены развивающимися дегенеративными изменениями в нейромоторном аппарате,<br />
приводят к искаженной регуляции жизненно важных функций, инициируя замедление костной регенерации.<br />
Ключевые слова: позвоночно-спинальная травма, нарушения метаболизма, костная регенерация.<br />
N.M. GRUBER, E.K.VALEEV, A.A. SHULMAN<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Influence of spinal brain damage on the condition<br />
of bone regeneration<br />
Gruber N.M. — Cand. Biol. Sc., Leading Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Shulman A.A. — Senior Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
65 patients with spine and spinal cord trauma were observed. It was revealed that the emerging metabolic disorders, expressed by<br />
deficiency of protein, energy and mineral resources, are associated with the severity and level of damage to the spinal cord, caused<br />
by developing degenerative changes in the neuromotor apparatus, lead to distorted regulation of vital functions by initiating decreased<br />
bone regeneration.<br />
Key words: vertebral spinal injury, metabolic disorders, bone regeneration.<br />
Повреждения позвоночника и спинного мозга до<br />
настоящего времени являются огромной социальной<br />
проблемой из-за значительной распространенности<br />
и тяжести медико-экономических последствий.<br />
Среди травм позвоночника наиболее часты<br />
повреждения нижне-грудного и поясничного отделов<br />
(45,2–67,7%), а поражение структур спинного<br />
мозга достигает 70% [1].<br />
Позвоночник — сложная биомеханическая система,<br />
адаптирующаяся к различным физическим<br />
нагрузкам, выполняющая не только опорную функцию,<br />
но и осуществляющая регулирующее влияние<br />
высших отделов ЦНС на вегетативные функции организма.<br />
Позвоночно-спинальные повреждения, сопровождающиеся<br />
структурными и нейрохимическими<br />
изменениями спинного мозга, приводят к дезинтеграции<br />
его деятельности и перестройке функционирования<br />
различных органов и систем, а следовательно,<br />
к метаболическим сдвигам, усугубляющим<br />
последствия первичных поражений в организме пострадавших,<br />
способствуя нарушению регенерации<br />
не только нервных образований и нервной системы<br />
в целом, но и замедлению репаративных процессов,<br />
в частности в костной ткани [2].<br />
Цель исследования — изучить влияние тяжести<br />
и уровня повреждения спинного мозга на состояние<br />
костной регенерации.<br />
Материал и методы<br />
Обследованы 65 пострадавших в возрасте от 20<br />
до 65 лет с острой позвоночно-спинальной травмой,<br />
из них мужчин — 38 (58,5%), женщин — 27 (41,5%).<br />
Преобладали лица трудоспособного возраста — 58<br />
пациентов (89,9%). У 35 больных имело место повреждение<br />
поясничных позвонков; грудных — у 22,<br />
шейных — у 7, крестцового отдела — у 1. Степень<br />
неврологических нарушений зависела от уровня<br />
поражения содержимого позвоночного канала и ва-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
рьировалась от корешкового болевого синдрома до<br />
тетраплегии. При наличии стеноза позвоночного канала<br />
и нестабильности позвоночно-двигательного<br />
сегмента выполнены оперативные вмешательства:<br />
декомпрессивная ламинэктомия со стабилизацией<br />
металлоконструкциями. В диагностических целях<br />
выполнялись функциональные спондилограммы,<br />
компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ)<br />
томография, электронейромиография (ЭНМГ), УЗИ.<br />
С учетом 4 стадий травматической болезни [3] изучены<br />
метаболические показатели (общий белок,<br />
альбумины, уровень мочевины, креатинин, глюкоза)<br />
и минеральный обмен (уровень кальция, фосфора,<br />
активность щелочной фосфатазы, коэффициент<br />
Петерсона). Использованы унифицированные<br />
биохимические методики, выполненные на автоматических<br />
биохимических анализаторах «Olympus<br />
AU-400» и «Leasys», результаты подвергнуты статистической<br />
обработке.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Исследования показали, что уровень общего белка<br />
был снижен у больных в трех стадиях травматической<br />
болезни (катаболической, анаболической,<br />
стадии минерализации) — на 0,3-11,9% с постепенным<br />
восстановлением к IV стадии — образования<br />
вторичной костной мозоли. При этом изменения<br />
были наиболее выраженными при позвоночно-спинальном<br />
повреждении грудного отдела. Гипопротеинемия<br />
сопровождалась уменьшением количества<br />
альбуминов в 1,3–1,4 раза, в среднем на 20% по<br />
сравнению с нормой, с наибольшей выраженностью<br />
при травме шейного отдела.<br />
Изучение низкомолекулярных азотистых соединений<br />
показало повышение уровня мочевины,<br />
наиболее выраженное при травме шейного отдела<br />
(в 1,5 раза выше нормы), что коррелировало с повышением<br />
креатинина в среднем на 13,5%.<br />
Позвоночно-спинальная травма вызывала повышение<br />
уровня глюкозы в 1,3–1,4 раза, сохранявшееся<br />
во всех стадиях травматической болезни при<br />
повреждении различных сегментов позвоночника<br />
(шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах).<br />
Гипергликемия была наиболее выражена при<br />
травме грудного отдела позвоночника и составляла<br />
от 32 до 44,8% по сравнению с нормой.<br />
Кроме указанных метаболических показателей,<br />
при позвоночно-спинальной травме были изучены<br />
особенности минерального обмена, которые оценивались<br />
по уровню активности щелочной фосфатазы,<br />
изменению количества остеотропных минералов<br />
(кальция и фосфора) и их соотношению (коэффициенту<br />
Петерсона). Выявлено снижение уровня<br />
кальция при травме всех сегментов позвоночника<br />
во всех стадиях травматической болезни более чем<br />
в 2 раза (48–53,6%), которое коррелировало с увеличением<br />
уровня фосфора в 1,4 раза.<br />
Активность щелочной фосфатазы была особенно<br />
резко снижена при травме грудного и поясничного<br />
отделов в 2–2,5 раза (51,8–59,2 %) на первых трех<br />
стадиях травматической болезни, с повышением в<br />
1,2–2,4 раза в IV стадии — образования вторичной<br />
костной мозоли.<br />
Вычисление коэффициента Петерсона показало<br />
его низкий уровень на всех этапах травматической<br />
болезни от 28,5 до 44,0%.<br />
В первичном и раннем периодах (1–10-е сутки)<br />
травматической болезни у пациентов с позвоночно-спинальной<br />
травмой различной степени тяжести<br />
электромиографические параметры ответов мышц<br />
нижних конечностей значительно не изменялись.<br />
Позднее (III–IV стадии), на 11–30-е сутки посттравматического<br />
периода снижение моторных ответов<br />
мышц нижних конечностей зависело от степени и<br />
уровня повреждения спинного мозга.<br />
Травматическая болезнь спинного мозга приводит<br />
к нарушению регулирующего влияния высших<br />
отделов ЦНС на вегетативные функции организма.<br />
Это обуславливает изменение функций внутренних<br />
органов, что является причиной различных осложнений,<br />
связанных с дискоординацией деятельности<br />
вегетативно-висцеральных систем. Функциональные<br />
изменения внутренних органов зависят не<br />
только от тяжести повреждения спинного мозга, но<br />
от уровня его травматизации [4]. Обнаруженная<br />
гипопротеинемия и гипоальбуминемия свидетельствуют<br />
о глубине метаболических расстройств [5],<br />
связанных с усилением катаболических процессов<br />
из-за активации гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной<br />
системы и выработкой адренокортикотропного<br />
гормона в ответ на повреждение, что<br />
приводит к замедлению синтеза белков в печени<br />
[6, 7]. Кроме того, нарушения кровообращения, обусловленные<br />
травмой спинного мозга и проявляющиеся<br />
повреждением мелких сосудов, их спазмом,<br />
гиперемией, способствуют переходу воды и белка<br />
во внесосудистое пространство. Так как альбумины<br />
имеют низкий молекулярный вес и являются<br />
мелкодисперсными белками, они легко выходят из<br />
кровяного русла в интерстиций, что приводит к гипоальбуминемии.<br />
Результатом гипопротеинемии является недостаток<br />
ядерного и белкового материала, необходимого<br />
для реутилизации в ходе новообразования разрушенных<br />
тканей, что в конечном счете приводит к<br />
замедлению процессов репарации [8].<br />
Повышение уровня низкомолекулярных соединений<br />
свидетельствует о развитии почечной недостаточности,<br />
наблюдающейся в трех стадиях травматической<br />
болезни (катаболической, анаболической<br />
и стадии минерализации) при повреждении шейного,<br />
грудного и поясничного отделов позвоночника,<br />
но наиболее выражено при травме шейного отдела.<br />
Развивающаяся при позвоночно-спинальной<br />
травме почечная недостаточность приводит к тканевой<br />
гипоксии и метаболическому ацидозу, не<br />
только угнетающему минерализацию костной ткани,<br />
но и выработку эндогенного гепарина. Инактивация<br />
гепарина вызывает опасность возникновения<br />
тромбо-геморрагических осложнений, а введение<br />
экзогенного гепарина в качестве антикоагулянта<br />
вызывает угнетение биосинтеза коллагена [9] и<br />
оказывает отрицательное воздействие на процессы<br />
консолидации [10], т.е. приводит к замедлению<br />
процессов репарации.<br />
Изучение уровня глюкозы при позвоночно-спинальном<br />
повреждении выявило стойкую гипергликемию<br />
на всех стадиях травматической болезни.<br />
Это в первую очередь связано с посттравматическим<br />
повышением уровня катехоламинов, при этом<br />
причиной гипергликемии является снижение транспорта<br />
глюкозы внутрь клетки. Во-вторых, уровень<br />
глюкозы повышается из-за усиленного перехода<br />
гликогена в сахар и увеличения таким образом<br />
его содержания в крови. Но если в ранних стадиях<br />
травматической болезни это повышение является<br />
адаптационным, то в последующем, при усугублении<br />
гипоксии, утилизация глюкозы происходит анаэробным<br />
путем с образованием молочной кислоты,<br />
что вызывает сдвиг кислотно-щелочного равнове-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
сия в сторону ацидоза, угнетающего минерализацию<br />
костной ткани и замедляющего процессы репарации<br />
[11]. Кроме того, нарушение углеводного<br />
метаболизма влияет на выработку составной части<br />
основного вещества соединительной ткани — гиалуроновой<br />
кислоты [12], дефицит которой приводит<br />
к нарушению основ костеобразования.<br />
Кроме указанных метаболических показателей<br />
при позвоночно-спинальной травме были изучены<br />
особенности минерального обмена. Обнаруженная<br />
генерализованная гипокальциемия в сочетании с<br />
повышением уровня фосфатов в крови связана в<br />
первую очередь с развивающейся почечной недостаточностью.<br />
Нарушения клубочковой фильтрации<br />
сопровождаются уменьшением выведения фосфатов,<br />
при этом гиперфосфатемия стимулирует выход<br />
кальция из костей, но повышения его в крови<br />
не наблюдается. Причинами гипокальциемии являются<br />
несколько факторов: усиление выделения<br />
тиреокальцитонина и развивающийся дефицит витамина<br />
Д [13], а также образование гепарино-кальциевых<br />
комплексов, быстро выводящихся из организма<br />
[14].<br />
Известно, что остеотропные минералы — кальций<br />
и фосфор участвуют в оссификации коллагена<br />
и построении решетки гидроксиапатита [15]. Таким<br />
образом, нарушения минерального обмена при полисегментарных<br />
позвоночно-спинальных повреждениях<br />
приводят к замедлению образования вторичной<br />
костной мозоли.<br />
Резкое снижение активности щелочной фосфатазы<br />
в I–III стадиях травматической болезни связано<br />
со сдвигом кислотно-щелочного равновесия в<br />
кислую сторону из-за почечной недостаточности, а<br />
также из-за инактивации этого фермента мочевиной<br />
[16]. Повышение активности щелочной фосфатазы<br />
в IV периоде спинно-мозгового повреждения<br />
(образования вторичной костной мозоли) связано с<br />
усилением активности остеобластов, продуцирующих<br />
коллаген.<br />
Коэффициент Петерсона, т.е. отношение уровня<br />
кальция к фосфору, по которому судят о степени<br />
консолидации, был низким на всех этапах травматической<br />
болезни, что свидетельствует о значительном<br />
снижении резервов для новообразования<br />
костной ткани при позвоночно-спинальной травме.<br />
При сравнении ЭНМГ показателей по уровню<br />
локализации повреждения спинного мозга выявлено,<br />
что признаки функциональной недостаточности<br />
в до- и послеоперационном периодах были более<br />
выражены в III–IV стадиях травматической болезни<br />
у больных с повреждениями D9-D12 позвонков.<br />
Этот уровень топологически соответствовал локализации<br />
сегментарных нейронных популяций, формирующих<br />
спинальные моторные центры контроля<br />
произвольной и рефлекторной активности мышц<br />
нижних конечностей, что согласуется с литературными<br />
данными [17].<br />
Выводы<br />
1. Позвоночно-спинальная травма вызывает в<br />
организме пострадавших глубокие метаболические<br />
расстройства, проявляющиеся дефицитом белковых,<br />
энергетических и минеральных ресурсов, выраженность<br />
которых связана с уровнем и тяжестью<br />
повреждения спинного мозга.<br />
2. Повышение активности щелочной фосфатазы<br />
только в IV стадии травматической болезни и выявленный<br />
дефицит остеотропных минералов, в частности,<br />
генерализованная декальцинация во всех<br />
стадиях травматической болезни, свидетельствуют<br />
не только о замедлении образования органического<br />
матрикса кости, но и о задержке минерализации.<br />
3. Позвоночно-спинальная травма, сопровождающаяся<br />
«сбоем» метаболизма, приводит к искаженной<br />
регуляции жизненно важных функций, что<br />
может инициировать замедление репарации при<br />
костных повреждениях.<br />
4. Изменение параметров моторных ответов при<br />
спинно-мозговой травме может быть связано с дегенеративными<br />
изменениями в нейромоторном аппарате<br />
и зависит от уровня повреждения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Афаунов А.А. Транспедикулярная фиксация при повреждениях<br />
грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающихся<br />
травматическим стенозом позвоночного канала /<br />
А.А. Афаунов, А.В. Кузьменко // Хирургия позвоночника. — 2011. —<br />
№4. — С. 8–17.<br />
2. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника / Я.Л. Цивьян. —<br />
М.: Медицина, 1971. — 312 с.<br />
3. Селезнев С.А. Травматическая болезнь / С.А. Селезнев,<br />
Г.С. Худайберенов. — Ашхабад: ЫЛЫМ, 1984. — 223 с.<br />
4. Бабиченко Н.Е. Нарушение взаимосвязи систем свертывания<br />
и фибринолиза у больных с различным уровнем травмы спинного<br />
мозга: тезисы / Н.Е. Бабиченко // Мат-лы Всес. конф. «Физиология<br />
вегетативной нервной системы». — Куйбышев, 1979. — С. 25–26.<br />
5. Стогов М.В. Биохимические показатели в оценке тяжести<br />
травматического воздействия / М.В. Стогов, С.Н. Лунева // Клин.<br />
лаб. диагн. — 2008. — №11. — С. 15–17.<br />
6. Смоличев Е.П. Регуляция белкового состава плазмы в условиях<br />
патологии: тезисы / Е.П. Смоличев // Мат-лы конф. патофизиологов.<br />
— М., 2010. — С. 157.<br />
7. Ткачук Е.А. Биохимические основы адаптации человека к<br />
скелетной травме / Е.А. Ткачук, С.Н. Лунева, М.В. Стогов // Физиологические<br />
мех-мы адаптации человека: мат-лы междунар.<br />
научно-практ. конф. — Тюмень, 2010. — С. 140–141.<br />
8. Ткачук Е.А. Биохимические показатели сыворотки крови<br />
как маркеры осложнений при закрытых переломах костей голени<br />
/ Е.А. Ткачук, С.Н. Лунева, М.В. Стогов // Клин. лаб. диагн. —<br />
2011. — № 10. — С. 43.<br />
9. Effects of heparin on wound healing / R.C. Thompson,<br />
R.M. Ludewig, S.L. Wandengennsteen, L.M. Rudolf // Surg. Gynec.<br />
Obstet. — 1972. — Vol. 134. — P. 22.<br />
10. Flamark A.L. Fracture union in the presence of delayed<br />
blood coagulation / A. L. Flamark // Acta Chir. Scand. — 1964. —<br />
Suppl. 344. — P. 1–4.<br />
11. Минченко Б.И. Биохимические показатели метаболических<br />
нарушений костной ткани / Б.И. Минченко // Клин. лаб. диагн. —<br />
1999. — №1. — С. 8–15.<br />
12. Лабори А. Регуляция обменных процессов / А. Лабори. —<br />
М., 1970. — 383 с.<br />
13. Гатиятуллин Н.Р. Коррекция минерально-костных нарушений<br />
у больной с хронической болезнью почек 5 стадии методом<br />
программного гемодиализа (клин. наблюдение) / Н.Р. Гатиятуллин,<br />
Р. Давхале, Л.И. Фахрутдинова // Практ. медицина. — 2016. —<br />
№4 (96). — Т. 1. — С. 71–73.<br />
14. Heparin und Osteoporose / U. Schmidt, G. Porusche, H. Jung<br />
(e. а.) // Dtsch. Gesundheitswes. — 1973. — Bd. 28. — S. 630–638.<br />
15. Скальный А.А. Эколого-физиологическое обоснование эффективности<br />
макро- и микроэлементов при нарушениях гомеостаза<br />
у обследуемых из разных климато-географических регионов:<br />
автореф. дис. докт. мед. наук / А.А. Скальный. — М., 2000. — 43 с.<br />
16. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей<br />
/ В. Долгов, В. Морозова, Р. Марцишевская (и др.). —<br />
М.: Центр, 1995. — 215 с.<br />
17. Шеин А.П. Влияние уровня повреждения спинного мозга на<br />
выраженность и динамику электронейромиографических характеристик<br />
тяжести сенсомоторных расстройств / А.П. Шеин, Г.А. Криворучко<br />
// Хирургия позвоночника. — 2013. — №2. — С. 45–51.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
УДК 615.851.859<br />
Р.П. ГУСЛЯКОВА, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Возможности использования принципов<br />
менеджмента качества и стандартных<br />
операционных процедур<br />
в многопрофильном стационаре<br />
Гуслякова Раиса Петровна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 237-34-19, е-mail: Raisa.Guslyakova@tatar.ru<br />
Ягудин Рамил Хаевич — доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию<br />
и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом,<br />
тел. (843) 231-20-88, е-mail: omo21_rkb@mail.ru<br />
В статье представлены возможности и эффективность работы централизованных кабинетов обезболивания как<br />
пример практической реализации принципов системы менеджмента качества, управления рисками (риск-менеджмент) и<br />
стандартных операционных процедур в крупной многопрофильной медицинской организации.<br />
Ключевые слова: менеджмент качества, риск-менеджмент, стандартные операционные процедуры, централизованный<br />
кабинет обезболивания.<br />
R.P. GUSLYAKOVA, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Possibilities of using the principles of quality<br />
management and standard operating procedures<br />
in a multidisciplinary hospital<br />
Guslyakova R.P. — Deputy Chief Doctor for Medical Part, tel. (843) 237-34-19, e-mail: Raisa.Guslyakova@tatar.ru<br />
Yagudin R.Kh. — D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Physician for Science, Development and Organizational<br />
and Methodological Work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Organizational and Methodological Department, tel. (843) 231-20-88,<br />
e-mail: omo21_rkb@mail.ru<br />
The article presents the possibilities and effectiveness of the work of centralized anesthesia cabinets as an example of practical<br />
implementation of the principles of the quality management system, risk management and standard operating procedures in a large<br />
multidisciplinary medical organization<br />
Key words: quality management, risk management, standard operating procedures, centralized anesthesia cabinet.<br />
Эффективное и реальное обеспечение качества<br />
оказания медицинской помощи является в настоящее<br />
время важнейшим звеном в системе организации<br />
работы, финансового благополучия, обеспечения<br />
и повышения конкурентоспособности каждой<br />
медицинской организации. Реализация этих положений<br />
возможна путем построения и внедрения в<br />
практику системы менеджмента качества (СМК) на<br />
основе стандартов ИСО серии 9000 [1].<br />
Основными предпосылками внедрения системы<br />
менеджмента качества в медицинских организациях<br />
являются:<br />
– рост требований потребителей, о чем свидетельствуют<br />
увеличение числа жалоб, рост количества<br />
судебных исков и др.;<br />
– наличие конкурентной среды, необходимость<br />
повышения конкурентоспособности и пациентоориентированности<br />
медицинской организации;<br />
– обеспечение и необходимость повышения безопасности<br />
оказываемой медицинской помощи;<br />
– совершенствование контроля качества оказания<br />
медицинской помощи в медицинских организациях;<br />
– управление рисками и предупреждение возникновения<br />
нежелательных последствий лечебнодиагностического<br />
процесса (реакций и др.);<br />
– усиление требований со стороны внешних контролирующих<br />
органов и учреждений (территориальные<br />
органы Росздравнадзора, Роспотребнадзора,<br />
страховые медицинские компании и др.).<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Система менеджмента качества — это не застывшая<br />
система, в стандартах ИСО — 9001 «Система<br />
менеджмента качества. Требования» заложено непрерывное<br />
развитие организации и улучшение<br />
технологических процессов как в интересах потребителей<br />
(пользователей медицинских услуг — пациентов),<br />
так и в интересах производителей медицинских<br />
услуг, прежде всего врачей и средних<br />
медицинских работников [2].<br />
Одним из основных инструментов управления,<br />
способствующих дальнейшему развитию системы<br />
менеджмента качества, является риск-менеджмент<br />
(управление рисками), направленный на обеспечение<br />
безопасности оказания медицинской помощи.<br />
Международный стандарт ISO 31000 : 2009 определяет<br />
риск как результат неопределенности в отношении<br />
целей. В системе здравоохранения риск<br />
можно характеризовать как вероятность возникновения<br />
нежелательного события или состояния (действия),<br />
опасного для здоровья пациента. Современное<br />
здравоохранение, становящееся все более и<br />
более высокотехнологичным, автоматизированным,<br />
компьютеризированным, а в обозримом будущем —<br />
и роботизированным, что невозможно без риска,<br />
при этом уже сейчас имеют место многочисленные<br />
и разнообразные профессиональные (медицинские),<br />
организационные, психоэмоциональные и<br />
другие риски, способные привести к нежелательным<br />
последствиям.<br />
Актуальность и важность проблемы рисков и<br />
безопасности в оказании медицинской помощи<br />
в последние годы закреплены в нашей стране на<br />
законодательном уровне (статьи 87-90 главы 12<br />
Федерального закона «Об основах охраны здоровья<br />
граждан в Российской Федерации») [3].<br />
В наиболее функциональной классификации рисков<br />
в здравоохранении, разработанной А.И. Вялковым<br />
и В.З. Кучеренко [4] , выделяются:<br />
1) риски, связанные с управлением;<br />
2) риски, связанные с угрозой здоровью медицинских<br />
работников;<br />
3) профессиональные (медицинские) риски.<br />
Третий раздел классификации — профессиональные<br />
(медицинские) риски — авторы детализируют,<br />
выделяя следующие подразделы:<br />
– риски несвоевременных лечебно-диагностических<br />
вмешательств;<br />
– риски, связанные с отсутствием или недостаточной<br />
профилактикой;<br />
– риски, связанные с отсутствием в медицинской<br />
организации современных систем медико-социальной<br />
реабилитации.<br />
Наш опыт позволяет дополнить раздел «профессиональные<br />
(медицинские) риски» подразделом:<br />
– риски, связанные с невыполнением или с неполным<br />
выполнением лечебно-диагностических мероприятий.<br />
Управление рисками предусматривает идентификацию<br />
и оценку риска, реализацию мер по уменьшению<br />
или по предупреждению (недопущению) риска,<br />
надзор и оценку результативности этих мер,<br />
целью которых является уменьшение или исключение<br />
повреждающего воздействия опасности на<br />
здоровье и жизнь пациента. Внедрение элементов<br />
управления рисками позволяет не только минимизировать<br />
степень отрицательных последствий, но и<br />
значительно улучшить качество медицинской помощи<br />
[5].<br />
Существенный вклад в обеспечение качества и<br />
безопасности оказания медицинской помощи вносит<br />
аккредитация медицинских организаций, т.е.<br />
установление степени соответствия медицинской<br />
организации специально установленным порядкам<br />
(стандартам). Эти стандарты (или стандарты аккредитации)<br />
представляют собой положения, которые<br />
описывают:<br />
– каким должно быть обеспечение медицинской<br />
организации кадровыми и материально-техническими<br />
ресурсами;<br />
– как должны быть организованы основные<br />
технологические процессы (лечебно-диагностические,<br />
коммуникационные, административные и<br />
др.);<br />
– какие результаты должны быть достигнуты медицинской<br />
организацией по итогам лечения пациентов.<br />
Успешное прохождение медицинскими организациями<br />
аккредитации — это гарантия государству,<br />
населению, страховщикам и страхователям в том,<br />
что оказание медицинской помощи в них соответствует<br />
современным требованиям безопасности и<br />
качества, а средства расходуются эффективно [6].<br />
Международные стандарты аккредитации медицинских<br />
организаций разрабатываются объединенной<br />
медицинской комиссией (JCI), функционирующей<br />
в течение почти 20 лет. «Стандарты JCI<br />
являются основой и используются для развития и<br />
внедрения программ аккредитации во многих странах<br />
мира (в том числе и в Российской Федерации),<br />
а также для изучения и повышения безопасности и<br />
качества лечения пациентов» [6].<br />
Медицинская организация, желающая пройти<br />
аккредитацию JCI, готовит и представляет заявку<br />
и определенный набор документов, она должна<br />
составить и реализовать на практике стандартные<br />
операционные процедуры (СОПы), включающие в<br />
себя стандарты, связанные с пациентами, и стандарты<br />
управления медицинской организацией [7].<br />
Опыт составления стандартных операционных<br />
процедур показывает, что они представляют собой<br />
подробную, максимально структурированную технологическую<br />
карту или регламент.<br />
Практические результаты внедрения развития<br />
и совершенствования системы менеджмента качества,<br />
управления рисками и стандартных операционных<br />
процедур представляются нами на примере<br />
организации и многолетней успешной работы<br />
службы централизованного обезболивания.<br />
Более 10 лет тому назад служба обезболивания<br />
реализовалась через старших медицинских сестер,<br />
специально подготовленных по работе с наркотическими<br />
средствами и психотропными веществами.<br />
Это вынуждало иметь в каждом клиническом отделении<br />
технически укрепленные помещения и сейфы<br />
для хранения и выдачи наркотических средств,<br />
психотропных веществ и их прекурсоров, сильнодействующих<br />
и ядовитых веществ, одурманивающих<br />
веществ, осуществлять их хранение, использование,<br />
ведение необходимой учетноотчетной<br />
документации и сдачу использованных ампул.<br />
Централизация службы обезболивания привела<br />
к созданию сначала двух, позднее трех централизованных<br />
кабинетов обезболивания (ЦКО),<br />
в штате каждого из которых находятся руководитель<br />
— старшая медицинская сестра ЦКО и один<br />
круглосуточный пост медицинских сестер, прошедших<br />
специальную подготовку для работы и<br />
имеющих необходимые допуски.<br />
Согласно разработанным технологиям, отраженным<br />
в стандартных операционных процедурах:<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
– назначение наркотических средств и психотропных<br />
веществ проводится лечащим врачом, показания<br />
и факт назначения фиксируются в медицинской<br />
карте стационарного больного с подписью<br />
лечащего врача и расшифровкой подписи, с указанием<br />
даты и времени назначения;<br />
– факт назначения конкретного наркотического<br />
средства или психотропного вещества передается<br />
в ЦКО, средний медицинский персонал которого<br />
профессионально и эффективно выполняет назначение<br />
в присутствии лечащего врача и вместе с ним<br />
расписывается в медицинской карте стационарного<br />
больного, удостоверяя факт приема препарата с<br />
указанием дозы и времени проведения процедуры;<br />
– использованные ампулы после проведения<br />
инъекции сразу передаются в сейф ЦКО, они ежедневно<br />
сдаются заместителям главного врача по<br />
медицинской части — кураторам соответствующих<br />
ЦКО;<br />
– больничные аптеки обеспечивают потребности<br />
всех ЦКО в наркотических средствах, психотропных<br />
веществах, сильнодействующих и ядовитых<br />
веществах, одурманивающих веществах и контролируют<br />
их надлежащее хранение;<br />
– создана постоянно действующая комиссия по<br />
контролю за получением, хранением, учетом, отпуском,<br />
назначением и использованием наркотических<br />
средств, психотропных, сильнодействующих,<br />
ядовитых веществ и их прекурсоров, подлежащих<br />
предметно-количественному учету;<br />
– созданы постоянно действующие комиссии терапевтической,<br />
хирургической, акушерско-гинекологической,<br />
диагностической и травматологической<br />
служб для проверки целесообразности назначения,<br />
получения, состояния учета, хранения и расходования<br />
наркотических средств, психотропных веществ,<br />
сильнодействующих и ядовитых веществ и<br />
их прекурсоров.<br />
Создание и многолетняя бездефектная работа системы<br />
централизованных кабинетов обезболивания<br />
позволила получить следующие основные профессиональные,<br />
экономические выгоды и результаты:<br />
– сократилось время проведения процедуры обезболивания<br />
(пациентоориентированность);<br />
– проведена стандартизация технологий обеспечения<br />
процесса обезболивания;<br />
– упорядочена система организации и управления<br />
деятельностью службы обезболивания;<br />
– в несколько раз сократился круг сотрудников,<br />
работающих с наркотическими веществами, уменьшились<br />
расходы на обучение и переподготовку<br />
среднего медицинского персонала;<br />
– создание системы централизованных кабинетов<br />
обезболивания способствовало увеличению<br />
времени у палатных и процедурных медицинских<br />
сестер для работы с пациентами;<br />
– в течение многих лет отсутствуют осложнения<br />
при применении наркотических средств, психотропных<br />
веществ, сильнодействующих и ядовитых<br />
веществ и их прекурсоров.<br />
Опыт работы централизованных кабинетов обезболивания<br />
и организации их бездефектной работы<br />
на основе постоянно улучшающихся технологий<br />
позволяет нам также дополнить раздел «профессиональные<br />
медицинские риски» классификации<br />
А.И. Вялкова и В.З. Кучеренко еще одним подразделом:<br />
– риски, связанные с невыполнением или неполным<br />
выполнением стандартных операционных процедур.<br />
Таким образом, использование принципов менеджмента<br />
качества, риск-менеджмента и технологии<br />
стандартных операционных процедур на примере<br />
создания и успешного функционирования службы<br />
централизованного обезболивания способствует<br />
развитию медицинской организации на основе современных<br />
методов и инструментов управления в<br />
системе здравоохранения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Государственный стандарт Российской Федерации «Системы<br />
менеджмента качества. Основные положения и словарь» // Вопросы<br />
экспертизы и качества медицинской помощи. — 2006. — №9. —<br />
С. 51–78.<br />
2. Государственный стандарт Российской Федерации «Системы<br />
менеджмента качества. Требования» // Вопросы экспертизы и качества<br />
медицинской помощи. — 2006. — №10. — С. 49–76.<br />
3. Об основах охраны граждан в Российской Федерации // Закон<br />
Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ.<br />
4. Вялков А.И. Организационно-методические аспекты снижения<br />
рисков медицинской практики / А.И. Вялков, В.З. Кучеренко //<br />
Главный врач. — 2006. — №2. — С. 5–8.<br />
5. Применение технологий риск — менеджмента в системе оказания<br />
медицинской помощи / И.С. Кицул, Б.С. Балханов, Н.К. Будмаева<br />
[и др.] // Менеджер здравоохранения. — 2012. — №10. —<br />
С. 6–14.<br />
6. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций<br />
/ пер. с англ., под ред. А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой.<br />
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.<br />
7. Вялков А.И. Стандартные операционные процедуры (СОПы)<br />
как один из элементов управления качеством медицинской помощи<br />
/ А.И. Вялков, П.А. Воробьев, М.В. Сура, Авксентьева М.В. //<br />
Проблемы стандартизации в здравоохранении . — 2005. — №7. —<br />
С. 11–15.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 618.333<br />
А.А. ЕВСТРАТОВ 1 , О.Ю. ЕВГРАФОВ 1 , Н.В. ЯКОВЛЕВ 1, 2 , Е.Р. КОЧЕТКОВ 1 , Д.Р. САБИРОВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Антенатальная гибель плода: анализ возможных<br />
причин и клиническое наблюдение<br />
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-987-296-22-24,<br />
e-mail: virineia2005@mail.ru<br />
Евграфов Олег Юрьевич — заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />
Яковлев Никита Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, врач акушерского<br />
обсервационного отделения, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />
Кочетков Евгений Рудольфович — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 2,<br />
тел. +7-950-309-02-60<br />
Сабирова Диана Ринатовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-297-00-87,<br />
e-mail: dianochka434@gmail.com<br />
В настоящее время проблема перинатальной смертности имеет мировой значение. Антенатальные потери, входящие<br />
в структуру перинатальной смертности, неоднозначны по этиологии и патогенезу, требуют дальнейшего изучения<br />
и разработки мер по их предупреждению. Целый ряд работ посвящен изучению инфекционного фактора как одного из важнейших<br />
в патогенезе данного осложнения беременности. По различным причинам связь между инфекцией и антенатальной<br />
гибелью плода часто не ясна. Наиболее важным моментом является то, что инфекционное заболевание не всегда<br />
очевидно указано в медицинской документации или не всегда выявляется при обследовании женщины и плода. При гистологическом<br />
исследовании плаценты и плода есть вероятность пропустить возбудителя инфекции. К тому же даже при<br />
явном наличии инфекционного заболевания не всегда можно точно сказать, что именно этот инфекционный агент стал<br />
причиной гибели плода. Представлено наблюдение клинического случая антенатальной гибели плода.<br />
Ключевые слова: антенатальная гибель плода, инфекционные осложнения беременности, генерализованные вирусные<br />
инфекции.<br />
A.A. EVSTRATOV 1 , O.Yu. EVGRAPHOV 1 , N.V. YAKOVLEV 1, 2 , E.R. KOCHETKOV 1 , D.R. SABIROVA 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Intrauterine fetal death: analysis of possible causes<br />
and clinical study<br />
Evstratov A.A. — Head of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail:virineia2005@mail.ru<br />
Evgraphov O.Yu. — Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />
Yakovlev N.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, Doctor of the Department of<br />
Observational Obstetrics, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />
Kochetkov E.R. — Anesthesiologist-Reanimatologist of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-950-309-02-60<br />
Sabirova D.R. — resident physician of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-987-297-00-87,<br />
e-mail: dianochka434@gmail.com<br />
Today, the problem of perinatal mortality is of global importance. Antenatal losses in the structure of perinatal mortality are<br />
controversial in the etiology and pathogenesis, they require further study and development of measures to be prevented. A number<br />
of works are devoted to the study of the infectious factor as one of the most important in the pathogenesis of this complication of<br />
pregnancy. For various reasons, the relationship between infection and antenatal fetal death is often not clear. The most important point<br />
is that an infectious disease is not always detected when examining a woman and a fetus. With histological studies of the placenta and<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
fetus it is possible to miss the causative agent of the infection. In addition, even with the obvious presence of an infectious disease, it<br />
can not always be said for sure that it was this infectious agent that have caused the fetal death. The observation of the clinical case<br />
of antenatal fetal death is presented.<br />
Key words: antenatal fetal death, infectious complications of pregnancy, generalized viral infections.<br />
Причины антенатальной гибели плода. Более чем<br />
130 видов бактерий могут вызывать внутриматочную<br />
инфекцию, и многие из них ассоциированы с<br />
антенатальной гибелью плода [1]. При трансплацентарном<br />
пути переноса плацента отражает наличие<br />
инфекции, а также, учитывая прохождение<br />
инфекционного агента через пупочную вену, чаще<br />
всего повреждается печень плода. Микроорганизмы,<br />
которые проникают в полость матки восходящим<br />
путем из влагалища, могут проникнуть в околоплодные<br />
воды через неповрежденные плодные<br />
оболочки или после разрыва плодных оболочек [1].<br />
Наиболее часто пораженным органом являются легкие<br />
плода, что связано с попаданием в них околоплодных<br />
вод. Частота гистологического подтверждения<br />
хориоамнионита при антенатальной гибели<br />
плода варьируется, однако результаты половины<br />
исследований показали наличие хориоамнионита в<br />
70% случаев антенатальной гибели плода [2]. При<br />
патологоанатомических исследованиях были обнаружены<br />
такие микроорганизмы, как стрептококк<br />
группы В, Escherichia coli и Klebsiella spp. в посевах<br />
крови, сердца, печени, легких и мозга плодов<br />
[2–3].<br />
Многие исследования показывают небольшое и<br />
часто незначительное увеличение антенатальной<br />
гибели плодов у матерей с вирусом иммунодефицита<br />
человека [5, 6]. Заболевание матери такими<br />
инфекциями, как краснуха, корь, паротит, ветряная<br />
оспа, влекут за собой антенатальную гибель<br />
плода [7–9]. В 2009 г. во время эпидемии гриппа<br />
H1N1 были зарегистрированы случаи материнской<br />
смертности и антенатальной гибели плода [10].<br />
Семейство энетеровирусов включает энтеровирус,<br />
эховирус, вирус Коксаки, вирус полиомиелита, все<br />
они способны проникать через плаценту и вызывать<br />
гибель плода. В Швеции проведен анализ 21<br />
случая антенатальной гибели плода, в 52% случаев<br />
выявлен вирус Коксаки по сравнению с 22% из<br />
контрольной группы [11]. Эховирус и энтеровирус<br />
так же были выявлены у плодов, погибших внутриутробно<br />
[11]. Цитомегаловирус редко выявляют как<br />
причину антенатальной гибели плода [12].<br />
Клинический случай<br />
Пациентка х, 21 год, поступила 19.01.17 в ПЦ<br />
<strong>РКБ</strong> с диагнозом «беременность 34 недели». Антенатальная<br />
гибель плода. ОРВИ? Инфекционно-токсический<br />
шок. Из анамнеза: данная беременность<br />
первая, протекала без осложнений. С 18.01.17 появились<br />
жалобы на тошноту, многократную рвоту,<br />
боль в животе, которая была сначала незначительной,<br />
затем стала ярко выраженной, повышение<br />
температуры до 39 0 С. Шевеление плода ощущала<br />
до 3:00 19.01.17. На ультразвуковом исследовании<br />
выявлена антенатальная гибель плода в 5:00<br />
19.01.17.<br />
19.01.17 к 16:20 состояние пациентки расценено<br />
как тяжелое. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 155 уд/мин,<br />
t 37,3 0 С. При физикальном осмотре: живот вздут,<br />
при пальпации болезненный по всем отделам, симптом<br />
Щеткина-Блюмберга положительный, при перкуссии<br />
живота отмечается тимпанит. Лабораторные<br />
показатели: лейкоциты 26,1х109/л (4–10х109/л),<br />
тромбоциты 139х109/л (180–320х109/л). В экстренном<br />
порядке проведена лапаротомия: кесарево<br />
сечение по Дерфлеру. Ревизия брюшной полости.<br />
В брюшной полости обнаружен серозно-гнойный<br />
выпот в объеме около 500 мл без запаха. При ревизии<br />
обнаружено: маточные трубы, аппендикулярный<br />
отросток с налетом фибрина, петли тонкой<br />
кишки с налетом фибрина, раздуты до 5 см, со слабой<br />
перистальтикой. Желудок увеличен в размерах,<br />
гиперемирован, отечен, толстая кишка гиперимирована,<br />
перистальтика вялая, отмечается раздутие<br />
поперечно-ободочной кишки до 6 см. Других изменений<br />
не обнаружено.<br />
Диагноз: «роды первые, преждевременные, оперативные<br />
на сроке 34 недели. Антенатальная гибель<br />
плода. ОРВИ? Инфекционно-токсический шок.<br />
Асцит. Перитонит. Кесарево сечение по Дерфлеру.<br />
Ревизия органов брюшной полости. Дренирование<br />
органов брюшной полости».<br />
Назначена терапия: инфузионная (раствор глюкозы,<br />
раствор натрия хлорида 0,9%, стерофундин,<br />
гелофузин, реамберин, альбумин), антибактериальная<br />
(метронидазол 100,0х3 р/д в/в, амоксициллин<br />
+ клавулановая кислота 1000 мг + 200 мг в/в,<br />
цефтриаксон 1 г в/в), противоязвенная терапия<br />
(фамотидин в/в), десенсибилизирующая (преднизолон<br />
90 мг в/в, дифенгидрамин 2,0 в/м), утеротоническая<br />
(окситоцин 5 ед х 2 р/д в/м), обезболивающая<br />
(кетопрофен 2,0 в/м ), антикоагулянтная<br />
(эноксапарин натрия 0,4х1 р/д п/к).<br />
К 6:00 20.01.17 пациентка была в сознании, дыхание<br />
самостоятельное.<br />
В раннем послеоперационном периоде консультирована<br />
инфекционистом. Выставлен диагноз<br />
«ротавирусная инфекция». 21.01.17 появились<br />
герпетические высыпания вокруг рта и в области<br />
подбородка, консультирована инфекционистом,<br />
выставлен диагноз «простой герпес», назначена<br />
мазь ацикловир 3–4 раза в день. К терапии добавлено<br />
сахаромицеты Boulardii (Энтерол) 2 капсулы<br />
х 2 р/д внутрь. К 25.01.17 инфекционный процесс<br />
сохранялся, прокальцитонин 6,6 нг/мл (норма до<br />
0,5 нг/мл). 25.01.17 проведена рентгеновская компьютерная<br />
томография органов грудной клетки,<br />
выявлены признаки двухстороннего плеврального<br />
выпота с поддавливанием прилежащих отделов<br />
легких и инфильтративными изменениями в заднебазальных<br />
отделах с обеих сторон. Консультирована<br />
пульмонологом, выставлен диагноз: «РДСВ.<br />
Пневмонит». К 27.01.17 произошло постепенное<br />
купирование инфекционного процесса, прокальцитонин<br />
2,5 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл). 30.01.17<br />
по рекомендации клинического фармаколога смена<br />
противомикробной терапии: амоксиклав отменен,<br />
добавлен ципрофлоксацин 500 мг х 2 р/д внутрь.<br />
Клинико-лабораторные показатели к 29.01.17<br />
пришли в норму, за исключением гемоглобина<br />
87 г/л (110–140 г/л), эритроцитов 2,52х1012/л<br />
(3,7–5,0х1012л).<br />
Бактериологические исследования показали: при<br />
исследовании кала на кишечные инфекции выявлен<br />
Acinetobacter pitii, в бактериологическом посеве<br />
крови, кала и отделяемого из брюшной полости<br />
роста патогенной микрофлоры нет. Вышесказанное<br />
свидетельствует о вирусной этиологии инфекции.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
По результатам исследования плаценты и тканей<br />
плода выявлено: выраженное полнокровие легких,<br />
косвенные данные, указывающие на вирусную<br />
этиологию гибели плода; смерть плода наступила<br />
в результате внутриутробной асфиксии, вероятно,<br />
вследствие тяжелого состояния матери.<br />
Заключение<br />
Во всех спорных случаях антенатальной гибели<br />
плода необходимо детальное изучение плаценты и<br />
плода различными методами. Гистологические находки<br />
в плаценте часто неспецифичны и необходимы<br />
молекулярные исследования для установления<br />
инфекционного агента.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Madan E., Meyer M.P., Amortequi A. Chorioamnionitis: a study<br />
of organisms isolated in perinatal autopsies // Ann Cain Lab Sci. —<br />
1988. — 18. — P. 39–45.<br />
2. Blackwell S., Romero R., Chaiworapongsa T., et al. Maternal and<br />
fetal inflammatory responses in unexplained fetal death // J. Matern<br />
Fetal Neonatal Med. — 2003. — 14. — Р. 151–157.<br />
3. Moyo S.R., Hagerstrand I., Nystrom L., et al. Stillbirths and<br />
intrauterine infection, histologic chorioamnionitis and microbiological<br />
findings // Int. Gynaecol. Obstet. — 1996. — 54. — Р. 115–123.<br />
4. Axemo P., Ching C., Machungo F., et al. Intrauterine infections<br />
and their association with stillbirth and preterm birth in Maputo,<br />
Mozambique // Gynecol. Obstet. Invest. — 1993. — 35. — Р.108–113.<br />
5. Chi B.H., Wang L., Read J.S., et al. Stillbirth in sub-Saharan<br />
Africa. Obstet Gynecol. — 2007. — 110. — Р. 989–997.<br />
6. Tuomala R.E., Shapiro D.E., Mofenson L.M., et al. Antiretrival<br />
therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome //<br />
N. Engl. J. Med — 2002. — 346. — Р. 1863–1870.<br />
7. Cutts F.T., Robertson S.E., Diaz-Ortega J.L., Samuel R. Control<br />
of rubella and congenital rubella syndromein developing countries, 1:<br />
burden of disease from CRS // Bull World Health Organ. — 1997. —<br />
75. — Р.55–68.<br />
8. Gershon A.A. Chikenpox, measles and mumps. In Remington<br />
J.S., Klein J.O., Baker C., Wilson C.B., eds. Infectious diseases of<br />
fetus and newborn infant. — Philadelphia, PA: WB Saunders, 2006. —<br />
Р. 693–738.<br />
9. Ornoy A., Tenebaum A. Pregnancy outcome following infections<br />
by coxsackie, echo, measles, mumps, hepatitis, polio, and encephalitis<br />
viruses. // Repod Toxicol. — 2006. — 21. — Р. 446-457.<br />
10. Jamieson D.J., Honein M.A., Rasmussen S.A. et al. and the<br />
Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009<br />
influenza virus infection during pregnancy in the USA // Lancet. —<br />
2009. — 374. — Р. 451–458.<br />
11. Burch G.E., Sun S.C., Chu K.C., Sohl R.S., Colcolough H.L.<br />
Interstinal and coxsackievirus B myocarditis in infants and children. A<br />
comparative histologic and immunofluorescent study of 50 aytopsied<br />
hearts // Jama. — 203. — (1968). — 1.<br />
12. Syridou G., Spanakis N., Konstantinidou A., et al. Detection of<br />
cytomegalovirus, parvovirus B19 and herpes simplex viruses in cases<br />
of intrauterine fetal death: association with pathological findings // J.<br />
Med. Virol. — 2008. — 80. — Р. 1776–1782.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
УДК 618.2:616.329-002.828<br />
А.А. ЕВСТРАТОВ 1 , О.Ю. ЕВГРАФОВ 1 , М.А. ЗАВАРУХИНА 1 , Д.Р. САБИРОВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Ахалазия кардии и кандидозный эзофагит<br />
во время беременности<br />
Евстратов Алексей Андреевич — заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 2, тел. +7-987-296-22-24,<br />
e-mail: virineia2005@mail.ru<br />
Евграфов Олег Юрьевич — заведующий акушерским обсервационным отделением, тел. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />
Заварухина Мария Андреевна — врач — анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии № 2,<br />
тел. +7-960-040-77-77, e-mail: zavaruhinamariya@mail.ru<br />
Сабирова Диана Ринатовна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-297-00-87,<br />
e-mail: dianochka434@gmail.com<br />
Ахалазия кардии — заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением<br />
нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего происходит нарушение проходимости пищевода. Основными симптомами<br />
заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной и регургитация пищи. Эзофагография с контрастированием<br />
барием и пищеводная манометрия позволяют подтвердить диагноз у большинства пациентов. На обзорной рентгенограмме<br />
грудной полости отсутствует газовый пузырь желудка, и в некоторых случаях определяется цилиндрическая масса<br />
в области средостения за аортой. После контрастирования барием визуализируется расширенный пищевод, наполненный<br />
жидкостью, с суженной дистальной частью. Лечение ахалазии кардии включает терапию нитратами и блокаторами<br />
кальциевых каналов, пневматическую дилатацию под эндоскопическим контролем и эзофагомиотомию. На фоне ахалазии<br />
кардии может развиться грибковый эзофагит, чаще всего вызванный грибами рода Candida. Рассмотрен клинический пример<br />
беременной пациентки, у которой было диагностировано данное заболевание.<br />
Ключевые слова: ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, осложнения беременности.<br />
A.A. EVSTRATOV 1 , O.Yu. EVGRAPHOV 1 , M.A. ZAVARUKHINA 1 , D.R. SABIROVA 2<br />
1<br />
Republic Сlinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Achalasia of cardia and candidal esophagitis<br />
during pregnancy<br />
Evstratov A.A. — Head of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-987-296-22-24, e-mail: virineia2005@mail.ru<br />
Evgraphov O.Yu. — Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: evgrafov.zg@gmail.com<br />
Zavarukhina M.A. — Anesthesiologist-Reanimatologist of the Department of Reanimation and Intensive treatment №2, tel. +7-960-040-77-77,<br />
e-mail: zavaruhinamariya@mail.ru<br />
Sabirova D.R. — Resident of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com<br />
Achalasia of cardia is the disease characterized by the absence or insufficient reflex relaxation of the lower esophageal sphincter,<br />
whereby violation of esophageal obstruction occurs. The main symptoms are: dysphagia, chest pain and regurgitation of food.<br />
Esophagographic with contrast by barium and esophageal manometry allows confirmation of the diagnosis in the majority of patients.<br />
Gastric air bubble is absent on roentgenologic flat plate of the chest cavity and in some cases a cylindrical mass in the mediastinum<br />
of the aorta is determined. After staining with barium an advanced esophagus, fluid-filled, with narrow distal part is visible. Treatment<br />
of achalasia of cardia includes treatment by nitrates and calcium channel blockers, pneumatic dilatation under endoscopic control<br />
and esophagomyotomy. Against the background of achalasia of cardia, fungal esophagitis, most often caused by fungi of the genus<br />
Candida, can develop. A clinical example of a pregnant patient who was diagnosed this disease is considered.<br />
Kew words: achalasia of cardia, candidal esophagitis, complications in pregnancy.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Ахалазия кардии — это моторное заболевание<br />
гладких мышц пищевода, при котором нижний пищеводный<br />
сфинктер не расслабляется при глотании,<br />
и в пищеводе возникают неперистальтические<br />
сокращения [1]. Распространенность заболевания<br />
— 8 человек на 1 миллион [2]. В основе заболевания<br />
лежит поражение интрамуральных нейронов.<br />
Первичная идиопатическая ахалазия кардии<br />
встречается в большинстве случаев. Другие случаи<br />
ахалазии кардии включают гастроэзофагеальную<br />
обструкцию, вирусную инфекцию, генетическое<br />
наследование, аутоиммунные заболевания [3]. Неврологический<br />
дефект может быть вторичен из-за<br />
карциномы желудка, лимфомы, болезни Чагаса,<br />
инфильтративных заболеваний сфинктера (амилоидоз<br />
или саркоидоз) и т.д. Основными симптомами<br />
заболевания являются: дисфагия, боли за грудиной<br />
и регургитация пищи. Дисфагия появляется<br />
рано, при употреблении жидкой или твердой пищи,<br />
усугубляется при стрессе и быстром употреблении<br />
пищи. Другие симптомы включают тошноту, рвоту,<br />
аспирацию содержимым пищевода в легкие и респираторный<br />
дистресс синдром, дефицит питания и<br />
снижение веса. Течение заболевания хроническое<br />
с прогрессированием дисфагии и потерей веса [1].<br />
Эзофагография с контрастированием барием и<br />
пищеводная манометрия позволяют подтвердить<br />
диагноз у большинства пациентов. На обзорной<br />
рентгенограмме грудной полости отсутствует газовый<br />
пузырь желудка, и в некоторых случаях<br />
определяется цилиндрическая масса в области<br />
средостения за аортой. После контрастирования<br />
барием визуализируется расширенный пищевод,<br />
наполненный жидкостью, с суженной дистальной<br />
частью. Манометрия пищевода выявляет высокое<br />
или нормальное давление нижнего пищеводного<br />
Таблица 1.<br />
Динамика лабораторных показателей<br />
25.01.17 26.01.17 28.01.17 29.01.17 30.01.17 1.02.17 3.02.17 10.02.17<br />
Лейкоциты<br />
(4-10,4х109/л)<br />
16<br />
16,1 (п11, с78,<br />
э1, м2, л8)<br />
13,1 11,0 13,8 6,8 5,0 5,6<br />
Тромбоциты<br />
(180-320х109/л)<br />
423 384 301 295 262 260 224<br />
АЛТ (7-40 МЕ/л) 69 73 53 45 21 13<br />
АСТ (10-30 МЕ/л) 78 64 44 60 45 29<br />
Мочевина<br />
(2,5-4,0 ммоль/л)<br />
19,1 25 12,4 6,9 3,4 3,5 4,5 2,5<br />
Креатинин<br />
(44-100 мкмоль/л)<br />
367 394 109<br />
Билирубин об.<br />
(3,4-17,1 мкмоль/л)<br />
13,8 21 11,5 9,9 13,2 5,3 11,3<br />
Общий белок<br />
(65-85 г/л)<br />
65,5 67,6 59,2 59,2 60,2 54,9 50,9 59,3<br />
ПТИ (70-100%) 63 60 83,7 46,5 45 38 26,1 90<br />
Натрий<br />
(136-145 ммоль/л)<br />
Калий<br />
(3,6-6,3 ммоль/л)<br />
133,7 139 135,7 138 148 145<br />
3,4 3,6 3,7 3,9 4,1 3,9<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />
сфинктера в покое, неполное его расслабление при<br />
глотании и отсутствие перистальтики в пищеводе.<br />
Эндоскопическое исследование пищевода помогает<br />
исключить вторичные причины ахалазии кардии,<br />
например, при карциноме желудка [1]. Как следствие<br />
функциональной обструкции нижнего пищеводного<br />
сфинктера и стаза пищи может возникнуть<br />
кандидозный эзофагит при ахалазии кардии. Лечение<br />
ахалазии кардии включает терапию нитратами<br />
и блокаторами кальциевых каналов, пневматическую<br />
дилатацию под эндоскопическим контролем и<br />
эзофагомиотомию. Пневматическая дилатация противопоказана<br />
при кандидозном эзофагите, так как<br />
увеличивается риск перфорации и диссеминации<br />
микроорганизмов. Эзофагомиотомия противопоказана<br />
при беременности вследствие риска анестезии<br />
и развития осложнений [4]. Лечение кандидозного<br />
эзофагита заключается в системном применении<br />
противогрибковых препаратов.<br />
Клинический случай<br />
Пациентка К., 31 года поступила в ПЦ <strong>РКБ</strong><br />
25.01.17 на сроке 30 недель беременности, рост<br />
172 см, вес 42 кг. На момент поступления жалобы<br />
на слабость, сильную головную боль, тошноту,<br />
рвоту до 10 раз в сутки. Из анамнеза: жалобы на<br />
острую головную боль появились с 16.01.17. Отмечает<br />
тошноту, рвоту после еды в течение 3 месяцев.<br />
За это время снизилась масса тела на 20 кг. При<br />
осмотре: общее состояние тяжелое за счет интоксикации.<br />
Кожа сухая. Общая кахексия. Язык сухой с<br />
коричневым налетом. АД 98/60 мм рт. ст., пульс 88<br />
уд/мин, температура 36,7 0 С. Начата терапия: инфузионная<br />
с коррекцией электролитных нарушений<br />
(глюкозо-калиевая смесь 440 мл в/в 3 р/д, стерофундин<br />
500 мл 3 р/д в/в, реамберин 500 мл 1 р/д,<br />
р-р магния сульфата 5 мл 25%), противоязвенная<br />
(фамотидин 40 г 1 р/д в/в), противорвотная (метоклопрамид<br />
2,0 в/в 3 р/д), десенсибилизирующая<br />
(димедрол 2,0 1 р/д в/м), профилактика РДС плода<br />
(дексаметазон 12 мг №2 в/м), энтеральное питание.<br />
При ультразвуковом исследовании выявлено некоторое<br />
увеличение печени и повышение эхогенности<br />
паренхимы обеих почек. В мазке из влагалища<br />
на степень чистоты обнаружены лейкоциты в большом<br />
количестве и грибы рода Candida.<br />
Пациентка иммунокомпетентна: от 25.01.17 ИФА<br />
на ВИЧ отрицательный, ИФА на HbS отрицательный,<br />
ИФА на гепатит С отрицательный, МРП отрицательный.<br />
27.01.17 произведена эзофагогастродуоденоскопия:<br />
пищевод-просвет проходим, в просвет<br />
вдаются рыхлые творожистые белесые наложения<br />
на всем протяжении, слизистая под наложениями<br />
контактно ранима, гиперимирована, кардия спазмирована,<br />
аппарат введен не с первого раза, в просвете<br />
мутное жидкое содержимое.<br />
Выставлен диагноз: «Беременность 30 недель.<br />
Тазовое предлежание плода. Острое маловодие.<br />
СЗРП 3-й степени. ХФПН. Кахексия. Ахалазия кардии.<br />
Кандидозный эзофагит. Кандидозный кольпит».<br />
К терапии добавлена антифунгальная терапия<br />
(флуконазол 200 мл в/в через день).<br />
Протеинограмма от 3.02.17: альбумины 35,8%,<br />
альфа-1-глобулины 8,0%, альфа-2-глобулины<br />
12,2%, бета-глобулины 11,5%, гамма-глобулины<br />
32,5%. После курса антифунгальной терапии у пациентки<br />
уменьшились дисфагия и боли, нормализовались<br />
лабораторные показатели, начала самостоятельно<br />
принимать полужидкую пищу. 5.02.17<br />
началась родовая деятельность, 5.02.17 произошли<br />
роды живым плодом женского пола в ягодичном<br />
предлежании массой 1600 грамм, рост 48 см, по<br />
шкале Апгар 7–8 баллов. На 5 день после родов в<br />
удовлетворительном состоянии выписана из Перинатального<br />
центра <strong>РКБ</strong>.<br />
Заключение<br />
Диагноз «ахалазия кардии и кандидозный эзофагит»<br />
должен рассматриваться у беременных с<br />
неподдающейся лечению тошнотой и рвотой, снижением<br />
веса во время беременности. Для подтверждения<br />
диагноза должна быть проведена эзофагогастродуоденоскопия<br />
с биопсией.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed. — New York:<br />
McGraw Hill, 2005. — P. 1644-1645.<br />
2. Mayberry J.F., Rhodes J. Achalasia in the city of Cardiff from<br />
1926 to 1977 // Digestion. — 1980. — 20. — P. 248-252.<br />
3. Park W., Vaezi M.F. Etiology and pathogenesis of achalasia: the<br />
current understanding // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — 100. —<br />
P. 1404-1414.<br />
4. Fiest T.C., Foong A., Chokhavatia S., Successful balloon dilatation<br />
of achalasia during pregnancy // Gastrointest Endosc. — 1993. —<br />
39. — P. 810-2.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 572.512.72<br />
Я.Х. ИБРАГИМОВ 1, 2 , М.Я. ИБРАГИМОВА 3 , Л.Я. ГИЗАТУЛИНА 1<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Хирургическое лечение воронкообразной<br />
деформации грудной клетки<br />
Ибрагимов Якуб Хамзинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии КГМА, врач — травматологортопед,<br />
тел. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
Ибрагимова Миляуша Якубовна — кандидат биологических наук, доцент кафедры биохимии и биотехнологии,<br />
тел. +7-917-257-78-79, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
Гизатулина Лейсан Якубовна — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />
тел. +7-817-257-78-78, е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />
В статье представлен обзор различных способов хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки.<br />
Анализированы результаты оперативных методов лечения с использованием аппаратов внешней коррекции и погружных<br />
конструкций в сравнительном аспекте. Для оценки исходов лечения использовали три градации — хороший, удовлетворительный<br />
и неудовлетворительный в зависимости от коррекции деформации, отсутствия жалоб и восстановление<br />
функции кардиореспираторной системы. Освещена часто используемая классификация хирургических методов лечения.<br />
Детально описан разработанный авторами новый метод лечения воронкообразной деформации грудной клетки, его преимущества<br />
перед аналогами.<br />
Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, хирургическое лечение.<br />
Ya.Kh. IBRAGIMOV 1, 2 , М.Ya. IBRAGIMOVA 3 , L.Ya. GIZATULINA 1<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Surgical treatment of hollowed chest<br />
(pectus excavatum)<br />
Ibragimov Ya.Kh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics of KSMA, Traumatologist and Orthopedist,<br />
tel. +7-917-289-11-38, е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
Ibragimova M.Ya. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-917-257-78-79,<br />
е-mail: zuleila@rambler.ru<br />
Gizatulina L. Ya. — Cand. Med. Sc., Junior Research Associate at the Scientific and Research Department, tel. +7-917-257-78-78,<br />
е-mail: leisangizat@gmail.ru<br />
The article gives an overview of the surgical treatment methods of the pectus excavatum using different means. The results of the<br />
operative treatment methods using the apparatus of external correction and internal structures are comparatively analyzed. Three<br />
scales were used in order to evaluate the results of the treatment — good, satisfactory and unsatisfactory depending on the deformity<br />
correction, absence of complaints and recovery of the cardiorespiratory system function. The often-used surgical treatment methods<br />
classification is covered. The new method of pectus excavatum treatment developed by the authors and its advantages are described<br />
in details.<br />
Key words: pectus excavatum, surgical treatment.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
Рисунок 1.<br />
Устройство для коррекции воронкообразной<br />
деформации грудной клетки<br />
Среди всех врожденных пороков грудной клетки<br />
90% составляют воронкообразные деформации<br />
грудной клетки (ВДГК) [1]. Консервативные методы<br />
лечения ВДГК не дают желаемого результата. Поэтому<br />
многие авторы признают преимущества коррекции<br />
деформации оперативным методом.<br />
Хирургическое лечение ВДГК имеет многолетнюю<br />
историю. Предложены более ста методов торакопластики<br />
и различные классификации, отражающие<br />
виды оперативного лечения ВДГК.<br />
На наш взгляд, для оперирующих хирургов<br />
наиболее оптимальным является классификация<br />
В.И. Гераськина с соавторами [2].<br />
I. Радикальные операции (торакопластика)<br />
1. По способу мобилизации грудинно-реберного<br />
комплекса (ГРК):<br />
а) поднадхрящничная резекция деформированных<br />
реберных хрящей;<br />
б) двойная хондротомия, поперечная стернотомия;<br />
в) латеральная хондротомия, Т-образная стернотомия;<br />
г) сочетания, модификации, редкие способы мобилизации<br />
ГРК.<br />
2. По способу стабилизации ГРК:<br />
а) с применением наружного вытяжения грудины;<br />
б) внутренних металлических фиксаторов;<br />
в) костных трансплантатов;<br />
г) без применения специальных фиксаторов ГРК.<br />
II. Радикальные операции — поворот ГРК на<br />
1800:<br />
1. Свободный поворот ГРК,<br />
2. Поворот ГРК с сохранением верхней сосудистой<br />
ножки,<br />
3. Поворот ГРК с сохранением его связи с мышцами<br />
живота (нижняя «ножка»).<br />
III. Паллиативные операции:<br />
1. Маскировка ВДГК эндопротезами.<br />
Прослежены результаты хирургического лечения<br />
больных с деформациями грудной клетки у<br />
59 больных от 6 месяцев до 17 лет после операции.<br />
В 13 случаях при торакопластике использованы<br />
устройства внешней коррекции [3]. У всех 13<br />
больных получены хорошие и удовлетворительные<br />
отдаленные результаты. Однако при движениях<br />
верхних конечностей больной отмечает неудобства<br />
в результате фиксации аппарата вышеприведенных<br />
авторов к ключице. Для оценки исходов лечения<br />
использовали три градации — хороший, удовлетворительный<br />
и неудовлетворительный. Результат<br />
считали хорошим, если достигнуто полное устранение<br />
деформации грудной клетки и отсутствие связанных<br />
с ней жалоб. Удовлетворительным считали<br />
результат, когда сохранялся небольшой косметический<br />
дефект грудной клетки в виде частичного<br />
рецидива или гиперкоррекции, или наблюдались<br />
незначительные нарушения со стороны кардиореспираторной<br />
системы при физической нагрузке.<br />
Неудовлетворительным считали рецидив деформации<br />
и отсутствие улучшения показателей функции<br />
сердечно-легочной системы и субъективных признаков<br />
заболевания.<br />
При применении предложенного устройства и<br />
способа коррекции деформаций грудной клетки<br />
были проанализированы результаты лечения у 29<br />
больных. Частичный рецидив заболевания наблюдался<br />
у 4 пациентов вследствие пластичности применяемой<br />
внутренней металлоконструкции. При<br />
использовании аппаратов внешней фиксации в 4<br />
случаях сохранялся небольшой косметический дефект,<br />
в том числе в одном случае из-за гиперкоррекции.<br />
В ближайшем послеоперационном периоде отмечено<br />
восстановление формы грудной клетки у<br />
всех больных. В отдаленном периоде в 20 случаях<br />
(70,6%) получены хорошие результаты, в 8 случаях<br />
(29,4%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных<br />
результатов не было.<br />
В последнее время при хирургическом лечении<br />
ВДГК применяются новые способы для одномоментного<br />
исправления деформации грудной клетки по<br />
D. Nuss [4]. Способ заключается в том, что эластич-<br />
Рисунок 2.<br />
Устройство для коррекции воронкообразной<br />
деформации грудной клетки<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ная изогнутая пластина проводится за грудиной,<br />
а концы устанавливаются на ребрах. По этой методике<br />
прооперированы 17 больных с хорошим и<br />
удовлетворительным результатом. В трех случаях<br />
было повреждение висцеральной плевры с развитием<br />
пневмоторакса, в одном случае — невралгия<br />
межреберного нерва. Недостатком данного способа<br />
лечения является риск повреждения висцеральной<br />
плевры, межреберных сосудов и нервов.<br />
Для снижения количества осложнений и уменьшения<br />
травматичности методов торакопластики<br />
разработано «Устройство для коррекции воронкообразной<br />
деформации грудной клетки». Устройство<br />
поясняется чертежами на рисунках 1 и 2.<br />
Устройство выполнено в виде опорных пластин<br />
1. По центру опорных пластин сделано углубление<br />
и отверстие 3, соединения с базовой пластиной 4.<br />
В средней части базовой пластины 4, выполнены два<br />
овальных отверстия 5, для соединения двух планок<br />
6. Планки перемещаются в продольном направлении<br />
по оси базовой пластины 4. Контуры овальных<br />
отверстий 5 выполнены с рифлением 7. Латеральный<br />
конец планок оснащен резьбовым крепежным<br />
отверстием 8 с двойным изгибом 9. Медиальный конец<br />
планки 6 выполнен в виде клина 10.<br />
Ход операции. Продольный разрез на вершине<br />
деформации. При ригидной грудной клетке на<br />
вершине деформации производят рассечение ребер,<br />
при необходимости с иссечением клиновидных<br />
сегментов. По парастернальной линии, между<br />
ребрами, проводят за грудиной или через грудину<br />
планки 6. По форме нормальной грудной клетки<br />
моделируется базовая пластина 4, которая укладывается<br />
параллельно к пластинкам 6. Делаются разрезы<br />
на уровне концевых отверстий 12-й базовой<br />
пластины 4, устанавливаются опорные пластины<br />
1. Базовые и опорные пластины между собой соединяются<br />
винтами 13. Деформированная часть<br />
грудной клетки сближается с базовой пластиной<br />
4. Стабилизация коррекции ВДГК достигается путем<br />
соединения планки 6 с базовой пластиной 4 с помощью<br />
винтов 14. Послойное ушивание раны. Через<br />
6–12 месяцев после стабилизации элементов грудной<br />
клетки в правильном положении можно удалить<br />
устройство для коррекции воронкообразной деформации<br />
грудной клетки.<br />
Малотравматичность предлагаемого устройства<br />
вследствие отсутствия вмешательства в загрудинном<br />
пространстве и простота оперативной техники<br />
предупреждают повреждение и развитие воспалительных<br />
реакций органов грудной клетки.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Комиссаров И.А. Деформации грудной клетки у детей /<br />
И.А. Комиссаров, И.А. Комолкин, А.П. Афанасьев // Педиатр. —<br />
2010. — Т. 1, №1. — С. 63–66.<br />
2. Гераськин В.И. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной<br />
деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С. Рудаков,<br />
Г.С. Васильев, А.Н. Герберг. — М.: Медицина, 1986. — 143 с.<br />
3. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной<br />
клетки / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. — Казань:<br />
Фэн, 1996. — 142 с.<br />
4. Nuss D. A 10-year review of a minimally invasive technique for<br />
the correction of pectus excavatum / R. Kelly, D. Croitoru, et. al. //<br />
J. Pediat.r Surg. — 1998. — Vol. 33. — P. 545–552.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />
УДК 616.31-042.2<br />
Р.Ю. ИЛЬИНА 1 , Р.Г. КАРИМОВА 2 , Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА 3 , Л.Е. ЗИГАНШИНА 4<br />
1<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Казанская государственная академия ветеринарной медицины им. Н.Э. Баумана, 420029, г. Казань,<br />
Сибирский тракт, д. 35<br />
3<br />
Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский<br />
пр-т, д. 15<br />
4<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Патологические изменения в костной ткани<br />
у крыс при экспериментальном остеопорозе<br />
Ильина Роза Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии,<br />
тел. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru<br />
Каримова Руфия Габдельхаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физиологии и патологической<br />
физиологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: rufiya77@yandex.ru<br />
Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний<br />
и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />
Зиганшина Лилия Евгеньевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой экспериментальной и клинической<br />
фармакологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: lezign@gmail.com<br />
В статье представлены результаты экспериментальных исследований на взрослых крысах породы Vistar, получавших<br />
в течение 90 дней терапевтические дозы галоперидола (внутрибрюшинно) и димефосфона с ксидифоном (перорально).<br />
Определялся уровень общего кальция и щелочной фосфатазы сыворотки крови, суточного оксипролина в моче до и после<br />
эксперимента. Постмортально проводилась рентгеноскопия позвоночника животных. Анализ полученных экспериментальных<br />
данных выявил снижение уровня щелочной фосфатазы и оксипролина у крыс, принимавших галоперидол совместно<br />
с димефосфоном и ксидифоном; снижение общего кальция (по сравнению с группой животных, получающих монотерапию<br />
галоперидолом). У 30% животных на фоне приема нейролептика на рентгенограммах были выявлены патологические<br />
переломы, истончение кортикальной пластинки, очаги субкортикального остеопороза, зоны просветления в губчатой<br />
кости позвонков. Сделаны выводы о выраженном остеопоретическом эффекте терапевтических доз галоперидола при<br />
длительном применении и положительном влиянии димефосфона и ксидифона на активность метаболических процессов<br />
костной ткани в эксперименте на крысах.<br />
Ключевые слова: экспериментальный остеопороз, галоперидол, димефосфон, ксидифон.<br />
R.Yu. ILYINA 1 , R.G. KARIMOVA 2 , L.R. MUKHAMEDZHANOVA 3 , L.E. ZIGANSHINA 4<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan State Academy of Veterinary Medicine named after N.A. Bauman, 35 Sibirskiy Trakt, Kazan,<br />
Russian Federation, 420029<br />
3<br />
Chuvash State University named after N.I. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary,<br />
Russian Federation, 428015<br />
4<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Pathological changes in bone tissue<br />
of rats with experimental osteoporosis<br />
Ilyina R.Y. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-255-43-87,<br />
e-mail: ilroza@yandex.ru<br />
Karimova R.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Physiology and Pathological Physiology, tel. +7-917-255-43-87,<br />
e-mail: rufiya77@yandex.ru<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Stomatology Diseases and New Technologies,<br />
tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />
Ziganshina L.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Experimental and Clinical Pharmacology, tel. +7-917-255-43-87,<br />
e-mail: lezign@gmail.com<br />
The article presents the results of an experiment on adult Vistar rats, who took haloperidol in therapeutic doses (intraperitoneal)<br />
and dimephosphonum with xydifon (per os) during 90 days. Prior and after the experiment, levels of total calcium and alkaline<br />
phosphatase in blood serum and oxyproline in urine were determined. Postmortal X-ray of the spine bone was carried out. The analysis<br />
of the experiment showed the reduction of alkaline phosphatase and oxyproline levels in rats, who took haloperidol together with<br />
dimephosphonum and xydifon; reduction of levels of total calcium (in comparison with rats on the monotherapy of haloperidol). In 30%<br />
of rats who took a neuroleptic drug, pathologic fractures, thinning of cortical lamina, foci of subcortical osteoporosis and clearing zones<br />
in the spongeous bone were found with roentgen research. Conclusions were made about an expressed osteoporosis-induction effect<br />
of haloperidol therapeutic doses in rats, as well as the positive influence of dimephosphonum and xydifon on bone tissue metabolism<br />
in experiment on rats.<br />
Key words: experimental osteoporosis, haloperidol, dimephosphonum, xydifon.<br />
Нейролептик первого поколения — галоперидол<br />
— нашел широкое применение в психиатрической<br />
практике в нашей стране для лечения шизофрении,<br />
аффективных расстройств и других<br />
психиатрических заболеваний. Частота его использования<br />
обусловлена высокой эффективностью и<br />
относительной дешевизной препарата. Часто встречаемым<br />
побочным эффектом галоперидола является<br />
провоцирование двигательных расстройств, однако<br />
литературные источники свидетельствуют о<br />
риске возникновения метаболического синдрома и<br />
ассоциированной с ним резорбцией костной ткани<br />
[1, 2].<br />
Патогенетическая терапия остеопороза включает<br />
утвержденные протоколами и клиническими рекомендациями<br />
антирезорбентные препараты, стимулирующие<br />
костеобразование или угнетающие костную<br />
резорбцию. Однако степень реализации риска<br />
развития остеопороза и связанных с ним осложнений<br />
не имеет тенденции к снижению, что побуждает<br />
исследователей к поиску новых методов диагностики<br />
и лечения данной патологии.<br />
Димефосфон — отечественный препарат, который<br />
в основном применялся для коррекции ацидотических<br />
состояний при хронических воспалительных<br />
процессах; заболеваниях, протекающих<br />
на фоне сниженной иммунной активности, замедлением<br />
процессов регенерации и пролиферации [3,<br />
4]. В психиатрической практике димефосфон применялся<br />
с целью повышения нейротропной и вазотропной<br />
активности [4]. Литературные источники<br />
свидетельствуют об антирезорбтивном эффекте<br />
димефосфона [5]. Ксидифон является также отечественным<br />
препаратом, имеющим активное антирезорбентное<br />
действие, оказывающим мембранопротекторное<br />
влияние с нормализацией гомеостаза<br />
кальция в клетке, повышая их устойчивость к спонтанному<br />
и ферментативному гидролизу [6, 7]. В доступной<br />
нам литературе не обнаружено сведений о<br />
возможности патогенетической коррекции побочных<br />
эффектов галоперидола отечественными препаратами<br />
— димефосфон и ксидифон, что и явилось<br />
целью настоящего исследования.<br />
Цель исследования — изучить антирезорбентный<br />
эффект ксидифона и димефосфона на костную<br />
ткань подопытных крыс в условиях экспериментального<br />
остеопороза, вызванного приемом галоперидола.<br />
Материал и методы исследования<br />
На подопытных крысах породы Vistar был проведен<br />
эксперимент. На начало эксперимента возраст<br />
виварийных животных, включенных в исследование,<br />
составлял 3,2±0,8 месяца, соотношение<br />
по полу приближалось к 1:1. Средний вес крыс<br />
на начало эксперимента составлял 189,6±54,2<br />
г. Крысы находились в просторных клетках, при<br />
естественном освещении, на смешанном зерновом<br />
и овощном питании, в свободном доступе к воде.<br />
После адаптации к клеткам крысы были разделены<br />
на четыре группы: 1-я группа — контрольная; 2-я<br />
группа — на приеме галоперидола; 3-я группа — на<br />
приеме галоперидола с димефосфоном; 4-я группа<br />
— на приеме галоперидола с ксидифоном. В каждой<br />
группе было 10 крыс. Длительность эксперимента<br />
— 90 дней.<br />
Галоперидол вводился внутрибрюшинно по схеме:<br />
с 1-й по 10-й день в дозе 15 мг в сутки (вводился<br />
1 мл 0,15% р-ра галоперидола), с 10-го по 20-й<br />
день — в дозе 10 мг в сутки (1 мл 0,1% р-ра) и с<br />
20-го по 90-й день — в дозе 5 мг (1 мл 0,05% р-ра).<br />
0,5% раствор галоперидола разводился физиологическим<br />
раствором и вводился из расчета 1 мл препарата<br />
на 100 мг веса крысы.<br />
15% раствор димефосфона разводился дистиллированной<br />
водой и вводился крысам 3-й группы<br />
перорально через катетер в дозе 208 мг на кг веса<br />
один раз в сутки. 20% раствор ксидифона также<br />
разводился дистиллированной водой и вводился<br />
крысам 4-й группы перорально в дозе 45 мг на кг<br />
веса.<br />
Перед началом эксперимента и при его завершении<br />
у виварийных животных всех групп проводился<br />
забор крови из хвостовой вены с определением<br />
общего кальция плазмы крови методом колориметрии<br />
с О-крезолфталеином, ммоль/л; активности<br />
щелочной фосфатазы сыворотки крови (метод кинетический<br />
колориметрический, Ед/л) на спектрофотометре<br />
СФ-46 (ОАО ЛОМО, Санкт-Петербург).<br />
Для определения в моче оксипролина крысы перемещались<br />
на три дня в обменные клетки. По окончании<br />
процесса адаптации проводился сбор суточной<br />
мочи. Определение свободного оксипролина<br />
проводилось методом кинетической колориметрии<br />
согласно методике I. Bergmann, R. Loxley (1963) в<br />
модификации А.А. Крель и Л.Н. Фурцевой (1968).<br />
Виварийных животных выводили из эксперимента<br />
путем декапитации под эфирным наркозом в со-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />
Таблица 1.<br />
Биохимические показатели костного метаболизма у подопытных животных до и после эксперимента<br />
(M±m)<br />
Общий<br />
кальций,<br />
ммоль/л<br />
Показатель<br />
До<br />
эксперимента<br />
После<br />
эксперимента<br />
1-я группа<br />
контроль,<br />
n=10<br />
2-я группа<br />
галоперидол,<br />
n=10<br />
3-я группа<br />
галоперидол+<br />
димефосфон,<br />
n=10<br />
4-я группа<br />
галоперидол<br />
+ксидифон,<br />
n=10<br />
3,032±0,41 2,954±0,27 3,039±0,416 2,744±0,225<br />
2,892±0,157 2,647±0,584 2,580±0,198 ■ 2,12±0,098*■<br />
Щелочная<br />
фосфатаза,<br />
Ед/л<br />
Оксипролин,<br />
моль/л<br />
До<br />
эксперимента<br />
После<br />
эксперимента<br />
До<br />
эксперимента<br />
После<br />
эксперимента<br />
389,83±43,84 345,51±59,62 322,443±61,55 347,3±51,91<br />
362,33±69,10 507,13 ±81,16**■ 332,5±21,17 354,0±80,61<br />
1,57±0,08 1,54±0,09 1,61±0,08 1,71±0,13<br />
1,82±0,24 2,35±0,32*■ 1,49±0,1 1,68±0,09<br />
Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,01; — статистическая достоверность различий между группами<br />
экспериментальных животных и контрольной; ■ — р
74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 2.<br />
Патологический перелом тела позвонков<br />
поясничного отдела позвоночника у животных<br />
2-й группы на фоне приема галоперидола в<br />
прямой проекции<br />
Рисунок 3.<br />
Очаги остеопороза, истончение кортикальной<br />
пластинки тел позвонков грудного отдела<br />
позвоночника у животных 3-й группы на<br />
фоне приема галоперидола и димефосфона в<br />
боковой проекции<br />
ется маркером формирования кости. Уровень ЩФ<br />
был увеличен во всех группах животных на приеме<br />
галоперидола после эксперимента. Но достоверно<br />
выше значение ЩФ было в группе животных на<br />
приеме только галоперидола, уровень которой повысился<br />
на 46,7% после эксперимента и на 39,9%<br />
по сравнению с контрольной группой (табл. 1).<br />
Такое значительное увеличение уровня щелочной<br />
фосфатазы может свидетельствовать о компенсаторном<br />
усилении активности коллагенсинтетической<br />
функции клеток остеобластной линии в ответ<br />
на усиление активности остеокластов. У животных,<br />
в состав терапии которых входили антирезорбенты,<br />
увеличение уровня ЩФ было недостоверным и даже<br />
ниже, чем в контрольной группе, что предположительно<br />
связано с угнетением активности как клеток<br />
остеокластной линии, так и остеобластной. Можно<br />
предположить хороший антирезорбтивный эффект<br />
как ксидифона, так и димефосфона, которые продемонстрировали<br />
одинаковую эффективность, но<br />
и одновременно отметить некоторое депрессивное<br />
влияние на коллагенсинтетическую функцию остеобластов.<br />
Оксипролин — это продукт распада коллагена<br />
I типа, который широко представлен в костной ткани,<br />
его увеличение также свидетельствует об интенсивном<br />
процессе костной резорбции. Данный<br />
показатель также был увеличен у животных 2-й<br />
группы на 52,6%, по сравнению с показателями до<br />
эксперимента и на 29,1% по сравнению с контрольной<br />
группой (р
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />
Рентгенологически остеопению можно определить<br />
при потере костной массы около 30% [8].<br />
Поэтому можно говорить о наличии остеопороза у<br />
крыс второй группы. Патологические переломы у<br />
каждой третьей особи подтверждают нашу гипотезу.<br />
Столь быстрое развитие резорбции костной ткани<br />
может свидетельствовать о выраженном остеопоретическом<br />
эффекте галоперидола. Кроме того,<br />
отсутствие патологических переломов у крыс 3-й и<br />
4-й групп свидетельствует о хорошем антирезорбтивном<br />
эффекте димефосфона и ксидифона. Если<br />
сравнивать два препарата, то более выраженный<br />
эффект продемонстрировал ксидифон, в 3-й группе<br />
на рентгенограммах крыс наблюдались зоны просветления<br />
и истончение кортикальной пластинки.<br />
Основной неблагоприятный эффект нейролептиков<br />
обусловлен блокадой D2-рецепторов в гипоталамусе,<br />
но не исключено воздействие галоперидола<br />
на серотониновые рецепторы. Поэтому большинство<br />
авторов считают, что остеопоретический эффект<br />
нейролептиков обусловлен не только повышением<br />
уровня пролактина и последующими нарушениями<br />
в механизме регуляции половых гормонов, но и<br />
снижением продукции лептина [9]. Лептин — пептидный<br />
гормон, регулирующий энергетический обмен<br />
и оказывающий опосредованное влияние на<br />
β-адренорецепторы на поверхности остеобластов.<br />
Данное предположение подтверждается возникновением<br />
нарушений липидного, углеводного обмена<br />
у больных на приеме галоперидола, в тяжелых<br />
случаях — возникновение метаболического синдрома<br />
[2]. В связи с этим назначение только антирезорбентов<br />
позволяет скорректировать лишь одно из<br />
звеньев сложного патогенеза развития остеопороза<br />
у психически больных. Поэтому в данном случае<br />
требуется введение препаратов, оказывающих влияние<br />
на регуляцию симпатической нервной системы<br />
путем улучшения микроциркуляции, внутриклеточного<br />
энергетического метаболизма.<br />
Важным свойством ксидифона является его способность<br />
стабилизировать клеточные мембраны<br />
с нормализацией гомеостаза кальция на уровне<br />
клетки. Ксидифон фиксируется на поверхности<br />
клеточных мембран, включается в их структуру,<br />
обеспечивая стабильность, устойчивость к спонтанному<br />
гидролизу фосфолипидной оболочки мембраны<br />
[10]. Таким образом, обеспечивается его нормализующее<br />
влияние на обмен кальция в организме,<br />
что показали результаты нашего эксперимента.<br />
Выводы<br />
Длительное применение терапевтических доз<br />
галоперидола в эксперименте выявило выраженное<br />
резорбтивное действие препарата на костную<br />
ткань подопытных животных. Обнаружено благоприятное<br />
воздействие димефосфона и ксидифона<br />
на состояние костной ткани у крыс, снижение активности<br />
резорбтивных процессов и профилактики<br />
патологических переломов, что позволяет рекомендовать<br />
включение данных препаратов в комплекс<br />
лечебных мероприятий у пациентов, страдающих<br />
остеопорозом, особенно при совместном приеме с<br />
галоперидолом.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Mutică M. Clinical and biological outcomes of prolonged treatment<br />
with haloperidol in schizophrenia / M. Mutică, I. Marinescu, F. Militaru,<br />
M.C. Pîrlog, I. Udriştoiu // Rom J Morphol Embryol. — 2016. — №57<br />
(2). — P. 477–81.<br />
2. Katherine J. Trabecular bone loss after administration of the<br />
second generation antipsychotic risperidone is independent of weight<br />
gain / J. Katherine, Ingrid Dick-de-Paula // Bone. — 2012. — №50<br />
(2). — P. 490–498.<br />
3. Валеева И.Х. Сравнительное изучение эффективности димефосфона<br />
и ксидифона при индометацин-индуцированной гастропатии<br />
у крыс / И.Х. Валеева, А.Ф. Титаренко, Л.Е. Зиганшина //<br />
Эксперимент. и клинич. фармакология. — 2010. — №73 (12). —<br />
С. 21–24.<br />
4. Малышев В.Г. Применение димефосфона в медицине /<br />
В.Г. Малышев, И.В Федосейкин. — М.: Наука, 2008. — С. 84–85.<br />
5. Бурнашева З.А. Минеральный обмен при моделировании стероидного<br />
остеопороза и его коррекция димефосфоном / З.А. Бурнашева,<br />
Л.Е. Зиганшина, И.Г. Салихов, И.Х. Валеева // Человек и<br />
лекарство: V Российский нац. конгресс. — М., 1998. — С. 24–56.<br />
6. Валеева И.Х. Димефосфон проявляет противовоспалительную<br />
и антиоксидантную активность на модели хронического<br />
аутоиммунного воспаления / И.Х. Валеева, А.Ф. Титаренко,<br />
В.Н. Хазиахметова, Л.Е. Зиганшина // Эксперимент. и клинич.<br />
фармакология. — 2008. — №74 (3). — С. 6–13.<br />
7. Зиганшина Л.Е. Влияние димефосфона на процессы экссудации<br />
и пролиферации / Л.Е. Зиганшина, И.А. Студенцова, И.В. Заиконникова<br />
и др. // Фармакология и токсикология. — 1999. — Т. 53,<br />
№1. — С. 57–59.<br />
8. Риггз Лоренс Б. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение<br />
/ Б. Риггз Лоренс, Л. Мелтон Джозеф, пер. с англ., под общ.<br />
ред. проф. Е.А. Лепарского. — СПб: ЗАО «Изд. БИНОМ», 2000. —<br />
С. 278–283.<br />
9. Hummer M. Osteoporosis in patients with schizophrenia /<br />
M. Hummer, P. Malik, W. Rudolf, M.D. and et al. // American J. of<br />
Psychiatry. — 2005. — №162. — P. 162–167.<br />
10. Ершова А.К. О применении препарата ксидифон при нарушении<br />
кальциевого обмена / А.К. Ершова // Российский медицинский<br />
журнал. — 2010. — Т. 18, №14. — С. 884–886.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 615.837.3<br />
Э.Р. КИРИЛЛОВА<br />
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Возможности ультразвукового исследования<br />
в диагностике синдрома карпального канала<br />
Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61,<br />
e-mail: elinarin@mail.ru<br />
Синдром карпального канала — сдавление срединного нерва в области запястного (карпального) канала. В обзоре рассматриваются<br />
возможности ультразвукового исследования у пациентов с синдромом карпального канала. Обсуждается<br />
роль ультразвукового исследования кисти в определении причины туннельного синдрома.<br />
Ключевые слова: синдром карпального канала, ультразвуковое исследование, кисть.<br />
E.R. KIRILLOVA<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Opportunifies of ultrasonography in diagnostics<br />
of carpal tunnel syndrome<br />
Kirillova E.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru<br />
Carpal tunnel syndrome (CTS) is compression of median nerve of a carpal tunnel. The review discusses issues of ultrasound examination<br />
in patients with carpal tunnel syndrome, as well as the role of ultrasound examination of the wrist for evaluating the causes of CTS.<br />
Key words: carpal tunnel syndrome, ultrasonography, wrist.<br />
Синдром карпального канала (СКК) является одной<br />
из самых частых компрессионных нейропатий<br />
верхней конечности, составляя по данным литературы<br />
почти 90% всех туннельных нейропатий. Пик<br />
заболеваемости приходится на возраст 50–60 лет, и<br />
лица моложе 30 лет составляют лишь 10%. Женщин<br />
он поражает в 4–5 раз чаще, чем мужчин, возможным<br />
объяснением чего является более узкий канал<br />
у женщин. Распространенность синдрома в общей<br />
популяции достигает 1,5–3%, возрастая до 5% среди<br />
определенных групп населения [1, 2, 3]. Многочисленными<br />
исследованиями доказана роль профессионального<br />
фактора. К группе риска относятся<br />
офисные служащие, долгое время работающие за<br />
компьютером, а также работники других специальностей,<br />
выполняющие монотонные сгибательноразгибательные<br />
движения кисти [4, 5].<br />
СКК развивается в результате сдавления срединного<br />
нерва в области карпального канала. Карпальный<br />
канал образован костями запястья и поперечной<br />
связкой запястья. Поперечная связка<br />
— плотная соединительнотканная структура. Через<br />
этот туннель проходят сухожилия мышц-сгибателей<br />
кисти и срединный нерв. Срединный нерв лежит<br />
на верхней части сухожилий, он обеспечивает чувствительность<br />
большого, указательного, среднего<br />
пальцев и половины безымянного пальца. От срединного<br />
нерва также отходит ветвь нерва, управляющая<br />
мышцами большого пальца кисти [6, 7].<br />
Существует множество причин развития СКК.<br />
Это травма области запястья, приводящая к отеку,<br />
возникновению гематом области срединного нерва<br />
и переломам костей лучезапястного сустава, возникновение<br />
объемных процессов, таких как гигрома,<br />
невринома, кисты, экзостозы, остеофиты, наличие<br />
системных заболеваний, таких как гипотиреоз,<br />
амилоидоз, системная склеродермия. Необходимо<br />
особо отметить ревматические заболевания как<br />
причину развития СКК. По данным литературы, поражение<br />
периферических нервов при ревматических<br />
заболеваниях составляет до 80%, варьируя от<br />
субклинических проявлений до ярко выраженных<br />
симптомов. Механизмами повреждения срединного<br />
нерва при этом являются компрессия в результате<br />
деформации сустава, васкулит, ишемия в результате<br />
поражения сосудов в дистальных отделах верхних<br />
конечностей и аутоиммунное поражение нервных<br />
волокон [1, 8, 9].<br />
В клинической картине СКК преобладают чувствительные<br />
нарушения в виде онемения и парестезий<br />
в зоне иннервации срединного нерва, в том<br />
числе и в ночное время, нарушая сон. При прогрессировании<br />
появляются двигательные нарушения,<br />
атрофия мышц тенара и вегетативные нарушения<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />
в виде нейропатической боли, отека пальцев и кистей,<br />
трофических изменений кожи, ногтей, синдрома<br />
Рейно [1, 2, 4].<br />
Для объективной диагностики ЗТС применяется<br />
тест Тинеля (постукивание над местом прохождения<br />
срединного нерва в области запястья, в случае<br />
положительного теста сопровождается парестезией<br />
в пальцах и на ладони), а также тест Фалена (максимальное<br />
сгибание в течение трех минут вызывает<br />
болезненность и парестезию на ладонной поверхности<br />
1–3-го и частично 4-го пальцев).<br />
Золотым стандартом диагностики СКК является<br />
электронейромиография. Классическими ЭНМГпризнаками<br />
поражения срединного нерва на уровне<br />
запястья являются: удлинение дистальной<br />
латентности и снижение амплитуды суммарного<br />
чувствительного потенциала; замедление скорости<br />
проведения возбуждения по сенсорным волокнам;<br />
удлинение дистальной латентности суммарного<br />
мышечного потенциала и снижение скорости проведения<br />
по моторным волокнам [10]. Тем не менее<br />
сложность и инвазивность электронейромиографии<br />
потребовала поиска новых методов для оценки срединного<br />
нерва, более простых и доступных, в том<br />
числе и для скрининга.<br />
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее<br />
время становится важным инструментом в диагностике<br />
СКК. В качестве диагностических признаков<br />
предлагаются разные признаки: утолщение срединного<br />
нерва проксимальнее карпального канала,<br />
уплощение или уменьшение толщины нерва в<br />
дистальном отделе карпального канала, снижение<br />
эхогенности нерва до входа в канал, утолщение<br />
и повышение эхогенности удерживателя сгибателей<br />
[1]. Проведенные исследования показали достоверность<br />
и, что не маловажно в ультразвуковой<br />
диагностике, воспроизводимость двух показателей<br />
увеличение площади поперечного сечения срединного<br />
нерва и васкуляризацию.<br />
В оценке размеров срединного нерва используются<br />
не линейные размеры, а площадь поперечного<br />
сечения. Она измеряется при ладонном поперечном<br />
сканировании на уровне проксимального края<br />
удерживателя сгибателей. За верхнюю границу<br />
нормы принимается значение 10 квадратных миллиметров<br />
[11, 12]. Определение васкуляризации в<br />
режиме энергетического допплеровского картирования<br />
является дополнительным методом оценки<br />
структуры срединного нерва.<br />
Чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике<br />
синдрома карпального канала составляет<br />
77.6% и 86.8%, использование энергетического<br />
допплеровского картирования позволяет повысить<br />
эти характеристики до 91% и 9% соответственно<br />
[13].<br />
Достоинством УЗИ является возможность не только<br />
определить само наличие СКК, но и оценить<br />
рядом расположенные структуры, что позволяет<br />
выявить причину развития синдрома. Выпот в лучезапястном<br />
суставе, теносиновит сгибателей пальцев,<br />
гигрома, остеофиты лучезапястного и межзапястных<br />
суставов, экзостозы, все это выявляется<br />
при ультразвуковом исследовании кисти. Метод<br />
также может применяться с целью навигации при<br />
оперативном лечении и мониторинга в послеоперационном<br />
периоде [14].<br />
Таким образом, УЗИ является простым, быстрым,<br />
доступным, воспроизводимым методом оценки срединного<br />
нерва и выявления синдрома карпального<br />
канала.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Богов А.А. (мл.) Синдром запястного (карпального) канала /<br />
А.А. Богов (мл.), Р.Ф. Масгутов, И.Г. Ханнанова и др. // Практическая<br />
медицина. — 2014. — №4 (14). Т. 2. С. 23–27.<br />
2. Белова Н.В. Современные представления о диагностике и лечении<br />
карпального туннельного синдрома / Н.В. Белова, Д.Г. Юсупова,<br />
Д.Ю. Лагода и др. // РМЖ. — 2015. — №24. — С. 1429–1432.<br />
3. S. Aroori, RAJ Spence Carpal tunnel syndrome // Ulster Med J.<br />
2008 Jan. — 77 (1). — P. 6–17.<br />
4. Супонева Н.А., Пирадов М.А., Гнедовская Е.В. и др. Карпальный<br />
туннельный синдром: основные вопросы диагностики, лечения<br />
и реабилитации (обзор) // Ульяновский медико-биологический<br />
журнал. — 2016. — №2. — С.91-97<br />
5. KT Palmer Carpal tunnel syndrome: The role of occupational<br />
factors // Best Pract Res Clin Rheumatol. — 2011 Feb. — 25(1) —<br />
P. 15–29.<br />
6. Ghasemirad M., Nosair E., Vegh A., Mohammadi A., Akkad A.,<br />
Lesha E. A handy review of carpal tunnel syndrome: From anatomy<br />
to diagnosis and treatment // World J Radiol. — 2014. — 6(6). —<br />
P. 284-300<br />
7. Demircay E. et al. Anatomic Variations of the Median Nerve //<br />
Turkish Neurosurgery. — 2011. — Vol. 21. — №3. — P. 388-396<br />
8. Филатова Е.С. Синдром карпального канала при ревматических<br />
заболеваниях / Е.С. Филатова // Нервно-мышечные болезни.<br />
— 2014. — Вып. №2. — С. 27–31.<br />
9. GAW. Bruyn, I. Moller, A. Klauser, C.Martinoli Soft tissue<br />
pathology: regional pain syndromes, nerves and ligaments //<br />
Rheumatology (2012) 51 (suppl 7): vii22-vii25.<br />
10. Савицкая Н.Г. Электронейромиография в диагностике запястного<br />
туннельного синдрома / Н.Г. Савицкая, Э.В. Павлов,<br />
Н.И. Щербакова, Д.С. Янкевич // Анналы клинической и экспериментальной<br />
неврологии. — 2011. — №2. — С. 40–45.<br />
11. Mondelli M. , Filippou G., Gallo A., Frediani B. Diagnostic utility<br />
of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal<br />
tunnel syndrome// Arthritis Care & Research. — 2008. — 59(3).<br />
P. 357–366<br />
12. Klauser A.S., Halpern E.J., De Zordo T. et. al. — Carpal tunnel<br />
syndrome assessment with US: value ofadditional cross-sectional<br />
area measurements of the median nerve in patients versus healthy<br />
volunteers // Radiology. — 2009. — 250. — P. 171-7<br />
13. Fowler J.R., Gaughan J.P., Ilyas A.M. The Sensitivity and<br />
Specificity of Ultrasound for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome:<br />
A Meta-analysis // Clin Orthop Relat Res. — 2011 Apr. — 469(4). —<br />
P. 1089–1094.<br />
14. Вуйцик Н.Б., Арестов С.О.Новые аспекты ультразвуковой<br />
диагностики, пред- , интра- и послеоперационного навигационного<br />
контроля запястного туннельного синдрома // 2013. — №13. —<br />
С. 1–16<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.447-008.61<br />
Т.А. КИСЕЛЕВА 1 , Ф.В. ВАЛЕЕВА 1 , Е.В. ГЕРМАНОВА 1 , А.А. АБАКУМОВА 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета,<br />
420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1А<br />
Вторичный гиперпаратиреоз как предиктор<br />
развития остеопороза<br />
Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99,<br />
e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89,<br />
e-mail: val-farida@yandex.ru<br />
Германова Екатерина Владимировна — ординатор кафедры эндокринологии, тел. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru<br />
Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />
В статье представлен клинический случай выявления вторичного гиперпаратиреоза и, как результат, развития<br />
остео пороза. Отражены лабораторные и инструментальные методы дифференциальной диагностики различных форм<br />
гиперпаратиреоза.<br />
Ключевые слова: остеопороз, гиперпаратиреоз, дефицит витамина Д.<br />
T.A. KISELEVA 1 , F.V. VALEEVA 1 , E.V. GERMANOVA 1 , A.A. ABAKUMOVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420043<br />
Secondary hyperparathyroidism as a prognostic<br />
factor for osteoporosis<br />
Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru<br />
Germanova E.V. — resident doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-953-496-91-30, e-mail: germanchik93@mail.ru<br />
Abakumova A.A. — Head of the Endocrinology Department, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />
The article presents a clinical case of diagnosing a secondary hyperparathyroidism resulting in osteoporosis. Laboratory and<br />
instrumental methods of differential diagnostics of various forms of hyperparathyroidism are shown.<br />
Key words: osteoporosis, hyperparathyroidism, vitamin D deficiency.<br />
Гиперпаратиреоз — это эндокринное заболевание,<br />
связанное с гиперфункцией паращитовидных<br />
желез. На сегодняшний день эта патология занимает<br />
третье место после сахарного диабета и заболеваний<br />
щитовидной железы. Женщины страдают<br />
этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины.<br />
Клиническая картина может быть как стертой, так и<br />
выраженной и сочетать в себе симптомы различных<br />
заболеваний (например, мочекаменная болезнь,<br />
нарушения в работе желудочно-кишечного тракта,<br />
остеопороз). Таким образом, пациенты с гиперпаратиреозом<br />
вероятнее всего обратятся к смежным<br />
специалистам нежели к эндокринологу. Решающее<br />
значение имеет правильное проведение дифференциальной<br />
диагностики форм гиперпаратиреоза, так<br />
как в каждом случае применяется определенная<br />
тактика лечения. Различают первичный, вторичный<br />
и третичный гиперпаратиреоз. При первичном<br />
гиперпаратиреозе (ПГПТ) происходят изменения<br />
в самих паращитовидных железах (гиперплазия,<br />
аденома, рак). Лечение преимущественно хирургическое.<br />
Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) развивается<br />
на фоне основного заболевания (ХПН, дефицит<br />
витамина Д любой этиологии, злокачественные<br />
новообразования). Лечение вторичного гиперпаратиреоза<br />
проводится совместно со смежными специалистами.<br />
Третичный гиперпаратиреоз сочетает<br />
в себе признаки как первичного, так и вторичного<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
гиперпаратиреоза. Основную роль в диагностике<br />
заболевания играют лабораторные анализы и инструментальные<br />
методы обследования.<br />
Клиническое наблюдение<br />
Пациентка Г., 58 лет, поступила 31.10.16 в эндокринологическое<br />
отделение с жалобами на головные<br />
боли, повышение давления до 150/90 мм рт. ст.,<br />
боли в животе, общую и мышечную слабость, утомляемость.<br />
Из анамнеза: В 2001 году было проведено оперативное<br />
вмешательство — резекциялевой доли щитовидной<br />
железы по поводу узлового зоба. После<br />
чего длительное время к эндокринологу не обращалась.<br />
В 2015 году во время диспансеризации было<br />
проведено УЗИ щитовидной железы. Заключение —<br />
эхо-признаки кистозно-расширенных фолликулов<br />
обеих долей щитовидной железы, узлового образования<br />
правой доли щитовидной железы, образования<br />
в проекции нижнего полюса правой доли<br />
щитовидной железы (гиперплазия паращитовидной<br />
железы справа? Узел щитовидной железы?). Анализ<br />
на паратиреоидный гормон (ПТГ) выявил повышение<br />
значения до 184,80 пг/мл (N 11-72 пг/мл).<br />
В июне 2016 года пациентка снова сдала<br />
ПТГ, кальций, фосфор: ПТГ 190,90 пг/мл (N 11-<br />
72 пг/мл); общий кальций 2,55 ммоль/л (N 2,10-<br />
2,55 ммоль/л); фосфор неорганический 0,8 ммоль/л<br />
(N 0,81-1,45 ммоль/л), щелочная фосфатаза 62 Ед/л<br />
(N 34-104 Ед/л).<br />
Год назад появились жалобы на подъемы АД до<br />
200/110 мм рт. ст., при комфортном АД 120/80 мм<br />
рт. ст. Из анамнеза: артериальная гипертензия с<br />
2000 года, амбулаторно принимает эналаприл 5 мг<br />
2 раза в день.<br />
Перенесенные заболевания: ОРЗ, пневмония в<br />
1986 году, операция резекции левой доли щитовидной<br />
железы в 2001 году, неоднократные патологические<br />
переломы кисти слева (2006, 2011 гг.) и<br />
перелом в области левой лодыжки (2014 г.).<br />
Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное,<br />
сознание ясное. Телосложение нормостенического<br />
типа, рост — 160 см, вес — 66 кг,<br />
ИМТ=25,78 кг/м 2 . Кожные покровы физиологической<br />
окраски, нормальной влажности. Видимые<br />
слизистые чистые. Высыпаний, стрий нет. Подкожная<br />
клетчатка развита умеренно, равномерно. Периферические<br />
лимфатические узлы не увеличены,<br />
безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.<br />
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена,<br />
мягкоэластичная, подвижная. В легких дыхание везикулярное,<br />
хрипов нет. АД 125/70 мм рт. ст., ЧСС<br />
83 уд в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот<br />
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических<br />
отеков нет.<br />
Данные лабораторного и инструментального обследования:<br />
В отделении эндокринологии было проведено<br />
обследование: биохимическое исследование от<br />
1.11.16: ПТГ 123 пг/мл (N 11-72 пг/мл); кальций ионизированный<br />
1,29 ммоль/л (N 1,16-1,32 ммоль/л );<br />
общий кальций 2,57 ммоль/л (N 2,10-2,55 ммоль/л);<br />
фосфор неорганический 1,04 ммоль/л (N 0,81-1,45<br />
ммоль/л); щелочная фосфатаза 79,0 Ед/л (N 34-<br />
104 Ед/л).<br />
Щелочная фосфатаза от 3.11.16 — 91,5 Ед/л;<br />
фосфаты 1,01 ммоль/л.<br />
Кальций в суточной моче от 10.11.16 — 5,59<br />
ммоль/л (N 2,5-7,5); суточный диурез 1300 мл.<br />
Скорость клубочковой фильтрации 100,29 мл/<br />
мин.<br />
Паратгормон от 18.11.16 — 135 пг/мл; кальций<br />
общий — 2,57 ммоль/л; фосфор неорганический<br />
1,03 ммоль/л.<br />
УЗИ щитовидной и паращитовидной желез от<br />
3.11.16:<br />
Щитовидная железа: правая доля — 48х12х18 мм,<br />
объем 5,6 мл, левая доля — 41х13х17, объем 4,9 мл,<br />
суммарный объем 10,5 мл, перешеек 4 мм. Контуры<br />
железы ровные, эхоструктура неоднородная. Правая<br />
доля: в средней трети по передней поверхности<br />
визуализируется гипоэхогенное узловое образование<br />
размерами 7х5х6,5 мм, объемом 0,1 мл, с четкими<br />
ровными контурами, окруженное тонким гипоэхогенным<br />
ободком, с пери- и интранодулярным<br />
кровотоком. В режиме MicroPure микрокальцинаты<br />
в нем не выявлены. В средней трети центральной<br />
части визуализируется жидкостное образование<br />
диаметром 2 мм (кистозно-расширенный фолликул).<br />
Сосудистый рисунок паренхимы железы не<br />
изменен.<br />
Паращитовидные железы: справа нижняя паращитовидная<br />
железа размерами 14х6х8 мм, объемом<br />
0,3 мл, эхогенность ее снижена, отмечается<br />
выраженная васкуляризация железы. Верхняя паращитовидная<br />
железа размерами 6,5х3,5х4,5 мм,<br />
объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена, структура<br />
однородная, сосудистый рисунок не изменен.<br />
Слева: верхняя паращитовидная железа размерами<br />
7х4х6 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность ее не изменена,<br />
структура однородная, сосудистый рисунок<br />
не изменен. Нижняя паращитовидная железа размерами<br />
6,5х3х4,5 мм, объемом 0,1 мл, эхогенность<br />
ее не изменена, структура однородная, сосудистый<br />
рисунок не изменен.<br />
Заключение: эхо-признаки узлового образования<br />
правой доли щитовидной железы, увеличения<br />
размеров, изменения эхоструктуры с усилением<br />
васкуляризации нижней паращитовидной железы<br />
справа (вероятно аденома).<br />
Была проведена сцинтиграфия паращитовидных<br />
желез. Заключение: узловое образование перешейка<br />
и нижнего полюса правой доли щитовидной<br />
железы. Явных признаков аденомы паращитовидной<br />
железы не выявлено.<br />
Рентгеновская денситометрия костей: в поясничном<br />
отделе позвоночника Т=-2,8 (остеопороз).<br />
В шейке левой бедреной Т=-1,4 (остеопения).<br />
В проксимальном отделе левой бедреной кости<br />
Т=-0,9 (минеральная плотность костной ткани в<br />
пределах возрастной нормы). В дистальном отделе<br />
костей предплечья справа Т=-2,9 (остеопороз).<br />
Была проведена рентгенография черепа, кистей,<br />
стоп. Рентгенография черепа от 15.11.16. Заключение:<br />
признаки внутричерепной гипертензии. Проявления<br />
дегенеративно-дистрофических изменений<br />
исследованного уровня позвоночника. Остеохондроз<br />
шейного отдела позвоночника. Признаки базиллярной<br />
импрессии.<br />
Рентгенография кистей рук от 15.11.16. Заключение:<br />
больше данных за деформирующий артроз<br />
суставов кистей IR-стадии. Контроль в динамике.<br />
Дифференциальная диагностика со специфическим<br />
артритом. Перелом дистальной фаланги V пальца в<br />
сочетании с отрывом шиловидного отростка и подвывихом<br />
(смещением дистально и латерально) локтевой<br />
кости.<br />
Рентгенография стоп от 15.11.16. Заключение:<br />
предполагаются проявления специфического ар-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
трита пястно-фаланговых суставов с обеих сторон,<br />
слева — с анкилозированием. Пяточные экзостозы<br />
с обеих сторон.<br />
Амбулаторно пациентка была проконсультирована<br />
гастроэнтерологом и ревматологом. Консультация<br />
гастроэнтеролога. Предварительный<br />
диагноз: Хронический панкреатит, латентное течение,<br />
осложненное псевдокистой поджелудочной<br />
железы? Хронический поверхностный гастродуоденит<br />
в стадии обострения. Сладж желчного пузыря.<br />
Гиперхолестеринемия. Избыток массы тела<br />
(ИМТ=25,78 кг/м 2 ).<br />
Консультация ревматолога. Пациентке было<br />
предложено исследовать следующие показатели:<br />
ревматоидный фактор, С-реактивный белок, витамин<br />
Д крови. Анализ на ревматоидный фактор,<br />
С-реактивный белок и антистрептолизин (о) отрицательный,<br />
что позволяет исключить аутоиммунный<br />
характер поражения опорно-двигательного<br />
аппарата. 25-гидроксикальциферол 19 нг/мл (N 30-<br />
100 нг/мл) — относится к диапазону «дефицит витамина<br />
Д».<br />
Был выставлен диагноз: Остеопороз смешанного<br />
генеза (постменопаузальный, вторичный) средней<br />
степени тяжести с переломами в анамнезе в сочетании<br />
с остеоартрозом, ФК 1-2, гиперпаратиреоз.<br />
Были даны следующие рекомендации: альфакальцидол<br />
по 1 мкг в день; кальция карбонат по<br />
500 мг 2 раза в день; колекальциферол по 200 МЕ<br />
2 раза в день; деносумаб 60 мг по 1 инъекции 1 раз<br />
в 6 месяцев. Через 1,5-3 месяца контроль витамина<br />
Д и ПТГ.<br />
Учитывая данные анализов и инструментальных<br />
исследований, можно сделать вывод, что гиперстимуляция<br />
паращитовидных желез и, как следствие,<br />
повышение ПТГ было вызвано дефицитом витаминаД<br />
(предположительно, снижение кишечной абсорбции<br />
из-за хронического панкреатита), то есть<br />
гиперпаратиреоз является вторичным. Наряду с<br />
этим, в патогенезе остеопороза сыграла роль эстрогенная<br />
недостаточность, которая привела к усилению<br />
продукции костно-резорбирующих факторов и<br />
снижению выработки стимуляторов костеобразования.<br />
В данном клиническом случае ПГПТ исключается<br />
на основании данных сцинтиграфии (увеличения<br />
размеров и повышенного накопления радиофармпрепарата<br />
обнаружено не было). Кроме того, при<br />
ПГПТ отмечается значительная гиперкальциемия и<br />
гипофосфатемия по сравнению со ВГПТ, когда изменения<br />
фосфорно-кальциевого баланса выражены<br />
незначительно. Концентрация витамина Д при ПГПТ<br />
может быть в норме или даже повышенной за счет<br />
усиления активации витамина Д в почках. При ТГПТ<br />
уровень ПТГ, как правило, повышается в 10-20 раз,<br />
что также позволяет исключить эту форму заболевания<br />
у данной пациентки. Вопросы дифференциальной<br />
диагностики различных форм гиперпаратиреоза<br />
остаются актуальными потому, что данная<br />
патология имеет системный характер и ошибки в<br />
диагностике и лечении могут привести к тяжелым<br />
осложнениям.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.<br />
— 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. —<br />
432 с.<br />
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Российские клинические рекомендации.<br />
Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.<br />
— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с.<br />
3. Ершова О.Б., Евстигнеева Л.П., Чернова Т.О. и др. Остеопороз.<br />
Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. О.М. Лесняк,<br />
Л.И. Беневоленская. — 2-е изд., перераб. и доп. — 2011. — 272 с.<br />
4. Эндокринная регуляция. Биохимические и физиологические<br />
аспекты [Электронный ресурс]: учебное пособие / Под ред.<br />
В.А. Ткачука. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 368 с.<br />
5. American Association of Clinical Endocrinologists and American<br />
College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis<br />
and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2016.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
УДК 616.155.194:616.155.294-07-08:618.2<br />
А.В. КОСТЕРИНА<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Диагностика и лечение анемического и<br />
тромбоцитопенического синдромов у беременных<br />
Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />
Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди<br />
причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура,<br />
преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая<br />
пурпура и гемолитико-уремический синдром.<br />
Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, «гестационная» тромбоцитопения, иммунная<br />
тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных,<br />
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.<br />
А.V. КОSTERINA<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Some issues of diagnostics and treatment<br />
of anemia and thrombocytopenia in pregnancy<br />
Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />
Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of<br />
thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute<br />
fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.<br />
Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia,<br />
HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.<br />
Анемия встречается почти у половины беременных<br />
женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных<br />
устанавливается при гемоглобине 11 г/дл<br />
или гематокрите 33% в течение первых и третьих<br />
триместров и 10,5 г/л или гематокрит 32% во втором<br />
триместре. Физиологическое снижение гемоглобина<br />
является отражением гемодилюции из-за<br />
увеличения объема плазмы [1].<br />
Анемия является важным фактором риска отслойки<br />
плаценты, преэклампсии, преждевременных<br />
родов, рождения детей с низким весом. Недостаточность<br />
уровня железа влияет на формирование<br />
гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и<br />
проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться<br />
до совершеннолетия. Дефицит фолиевой<br />
кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует<br />
с риском возникновения дефектов нервной трубки,<br />
рождения детей с низким весом. Дефицит витамина<br />
В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности<br />
во время беременности и нарушения в развитии<br />
нервной системы плода [2].<br />
Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й<br />
неделе беременности с жалобами на слабость,<br />
одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона,<br />
метроррагии, предыдущие преждевременные<br />
роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объективно:<br />
пульс 109 вмин; А/Д 145/96 мм рт. ст. В общем<br />
анализе крови: лейкоциты (WBC) - 10,9×109/л;<br />
гемоглобин (Hb) 8,8 г/дл; гематокрит (Htc) 28,1%;<br />
средний объем эритроцитов(MCV) 71 фл; тромбоциты<br />
(Platelet) 270×109/л, распределение эритроцитов<br />
по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы<br />
были Hb 8,5 г/дл, Hct 26,9% и MCV 76 фл. Женщине<br />
было рекомендовано принимать препараты железа<br />
внутрь.<br />
При беременности требования к содержанию железа<br />
включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты,<br />
500 мг на образование эритроцитов матери<br />
и 250 мг для планируемой кровопотери во время<br />
родов. Суточная потребность железа увеличивается<br />
постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре<br />
до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет<br />
при современном питании всего от 1 до 5<br />
мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет<br />
депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации<br />
для профилактики дефицита железа у<br />
беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг<br />
железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует<br />
прием 60 мг всем беременным женщинам<br />
[3].<br />
Для диагностики дефицита железа самыми надежными<br />
лабораторными показателями являют-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ся гемоглобин, процент насыщения трансферрина<br />
и ферритин. Ферритин постепенно снижается во<br />
время беременности, достигая уровня 15 нг/мл,<br />
если женщина не принимает препаратов железа<br />
и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин<br />
начинает увеличиваться в течение первого<br />
месяца после родов. Ферритин является более<br />
чувствительным и специфичным маркером железа,<br />
чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных<br />
заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше<br />
исключает железодефицитную анемию. MCV является<br />
ненадежным маркером железодефицитной<br />
анемии во время беременности, потому что стимуляция<br />
эритропоэза приводит к физиологическому<br />
увеличению MCV во время беременности. Общая<br />
железосвязывающая способность понижается при<br />
воспалении, злокачественных новообразованиях,<br />
заболеваниях печени, нефротическом синдроме и<br />
недоедании, в то время как беременность может<br />
повышать ее даже при отсутствии дефицита железа.<br />
Гепсидин снижается во время беременности, достигая<br />
минимума в третьем триместре.<br />
Пероральный прием препаратов железа является<br />
терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают<br />
желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота,<br />
запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус).<br />
Прием перорального железа повышает гепсидин на<br />
короткий срок и последние данные свидетельствуют<br />
о том, что прием препаратов дважды или трижды<br />
в день более эффективен, чем один раз. Через две<br />
недели после начала лечения гемоглобин должен<br />
повыситься на 1 г или более. Длительность применения<br />
пероральных препаратов железа быть 3 и<br />
более месяцев. Существует мнение, что парентеральные<br />
препараты железы во время беременности<br />
и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин,<br />
но применение их начинают не ранее 13-го<br />
недели беременности.<br />
Распространенность недостаточности фолата<br />
у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит<br />
от экономического уровня страны. Дефицит фолата<br />
и кобаламина увеличивается со сроком беременности.<br />
К дефициту фолата приводят: плохое питание,<br />
малабсорбция и повышение потребности во время<br />
беременности. К дефициту кобаламина кроме таких<br />
известных причин, как атрофический гастрит, использование<br />
ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых<br />
препаратов, и мальабсорбции в<br />
последние годы присоединилось применение бариатрической<br />
хирургии [4].<br />
У большинства беременных с дефицитом фолата<br />
или кобаламина не наблюдается макроцитоз, который<br />
может быть замаскирован дефицитом железа.<br />
Низкий уровень кобаламина во время беременности<br />
не всегда отражает истинную недостаточность<br />
тканей. «Физиологическое» снижение наблюдается<br />
у 20% беременных женщин, которое неотличимо от<br />
истинного дефицита, когда используются обычные<br />
лабораторные исследования [5].<br />
Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг<br />
в день с ранней беременности до 3 месяцев после<br />
родов. Большинство витаминов для беременных содержат<br />
1 мг фолата, что более чем достаточно для<br />
беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в<br />
день, рекомендуются женщинам с повышенными<br />
потребностями в фолиевой кислоте (множественные<br />
беременности, гемолитические расстройства,<br />
аномалии метаболизма фолата) и женщинам с гестационным<br />
диабетом и больным эпилепсией, принимающих<br />
вальпроат или карбамазепин. Лечение<br />
дефицита кобаламина у беременной проводится,<br />
также как у небеременной.<br />
Тромбоцитопения<br />
Второй, после анемии, проблемой, встречающейся<br />
у беременных, является тромбоцитопения,<br />
определяемая как количество тромбоцитов ниже<br />
150×109/л. Задача врача — определить не только<br />
патофизиологическую причину тромбоцитопении,<br />
но и риск, который он представляет для матери и<br />
плода. Распространенность ее в конце беременности<br />
составляет от 6,6 до 11,6%. Тромбоциты ниже<br />
100×109/л встречаются менее, чем у 1% беременных<br />
женщин [6].<br />
Случайная тромбоцитопения беременности,<br />
обычно называемая гестационной тромбоцитопенией,<br />
составляет 70-80% случаев [7]. Она наблюдается<br />
в середине второго-третьего триместра, и<br />
ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных<br />
тестов нет и диагноз является диагнозом исключения.<br />
Тромбоцитопения, как правило, не бывает<br />
ниже 80×109/л, разрешается после родов, у<br />
новорожденного нормальное количество тромбоцитов<br />
и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается.<br />
Какое обследование следует провестиу<br />
данной пациентки? Анализ мазка периферической<br />
крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное<br />
частичное тромбопластиновое время,<br />
фибриноген, D-димер), функциональные пробы<br />
печени (билирубин, альбумин, общий белок,<br />
трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные<br />
антитела и волчаночный антикоагулянт,<br />
скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV],<br />
вирус гепатита B [HBV]) и Helicobacter pylori, иммунограмма,<br />
уровень гормонов щитовидной железы.<br />
Обследование костного мозга иногда необходимо<br />
для исключения других гематологических заболеваний.<br />
К сожалению, определение антитромбоцитарных<br />
антител характеризуется низкой чувствительностью<br />
и специфичностью. Диагностику IIB<br />
типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбоцитопенией,<br />
необходимо проводить при семейном<br />
анамнезе тромбоцитопении.<br />
В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных<br />
является идиопатическая (иммунная)<br />
тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [8]. Как<br />
правило, она проявляется рано и прогрессирует с<br />
увеличением срока беременности. Учитывая, что<br />
в описанном случае тромбоцитопения проявилась<br />
рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить<br />
редкую причину — IIB тип болезни Виллебранда<br />
[9]. Как часто следует проводить мониторинг<br />
лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием<br />
для лечения тромбоцитопении? При ИТП<br />
уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели,<br />
если количество тромбоцитов менее 80×109/л, то<br />
проверять нужно еженедельно. При количестве<br />
тромбоцитов более 30-50,0х109/л и отсутствии геморрагического<br />
синдрома специфическую патогенетическую<br />
терапию проводить не рекомендуется.<br />
При клинических проявлениях геморрагического<br />
синдрома, тромбоцитах ниже 30×109/л или появлении<br />
необходимости провести инвазивную процедуру<br />
следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим<br />
увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг<br />
при необходимости. Использование преднизолона<br />
в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск<br />
образование расщелины верхнего неба. Уровень<br />
тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством<br />
тромбоцитов новорожденного. При не-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
эффективности преднизолона применяют внутривенный<br />
иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия<br />
проводится во втором триместре при неэффективности<br />
терапии первой линии.<br />
ИТП не является показанием для кесарева сечения.<br />
Выбор способа родоразрешения основан на<br />
акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния<br />
описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу<br />
после рождения измеряют тромбоциты новорожденного.<br />
Если их количество нормальное, то нет необходимости<br />
в повторных подсчетах, хотя родители<br />
должны быть проинструктированы о наблюдении за<br />
необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у<br />
малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов<br />
у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения<br />
со спонтанной ремиссией через неделю.<br />
Вторичная тромбоцитопения при СКВ или антифосфолипидном<br />
синдроме, как правило, менее выражена,<br />
чем при ИТП. Лечение в данном случае<br />
подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов<br />
всегда должно вестись с учетом повышенного риска<br />
тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно,<br />
если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных<br />
выкидышей и уровень тромбоцитов более<br />
50×109/л. Низкомолекулярные гепарины назначают<br />
при наличии в анамнезе самопроизвольного<br />
аборта или тромбоза.<br />
Тромботические микроангиопатии беременности<br />
Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis,<br />
elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая<br />
дистрофия печени беременных перекликаются<br />
по клиническим и лабораторным признакам стромботическими<br />
микроангиопатиями вне беременности<br />
и могут представлять трудности в диагностике [10].<br />
Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель,<br />
поступила в перинатальный центр с тонико-клоническими<br />
судорогами. Лабораторные показатели:<br />
Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3×109/л, platelets 87×109/л,<br />
альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия<br />
0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза<br />
сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений.<br />
В мазке крови — фрагменты эритроцитов,<br />
небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная<br />
тромбоцитопения.<br />
Тонико-клонические судороги и лабораторные<br />
анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия<br />
является второй по частоте причиной (15-21%)<br />
развития тромбоцитопении в конце второго или<br />
третьего триместра беременности. Приблизительно<br />
у 15-25% женщин с гестационной гипертензией<br />
развивается преэклампсия. Не надо забывать, что<br />
преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель<br />
после родов. Очень мало данных о доле преэклампсии,<br />
которая встречается в послеродовым<br />
периоде, но частота послеродовой гипертензии или<br />
преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения<br />
может быть единственным начальным<br />
проявлением преэклампсии. У 5% беременных с<br />
преэклампсией уровень менее 50×109/л. Редко при<br />
эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.<br />
Пациентке была сделана срочная операция кесарева<br />
сечения, родилась здоровая девочка весом<br />
3.190 кг. Через несколько часов после операции<br />
появилось клиническое ухудшение: красная моча,<br />
олигурия, лабораторно повышение общего билирубина<br />
в 2 раза, АЛТ — в 25 раз, ЛДГ — в 3.5 раза,<br />
повышение кретинина — в 1.5 раза, низкий фибриноген,<br />
и повышенный в 20 раз D-димер. Общий<br />
анализ крови: Hb 7,7 г/дл, WBC 18,6×109/л и тромбоциты<br />
-42×109/л. В мазке — тромбоцитопения с<br />
гигантскими тромбоцитами, шистоцитами (фрагментированными<br />
эритроцитами, 10 в поле зрения).<br />
Синдром HELLP поражает 10-20% женщин с тяжелой<br />
преэклампсией, но 15-20% пациентов не<br />
имеют предшествующей гипертензии или протеинурии.<br />
Было описано частичное проявление HELLP<br />
синдрома у женщин с тяжелой преэклампсией, при<br />
котором присутствовало только один или два из<br />
трех компонентов синдрома. У 70% женщин синдром<br />
развился до родов на 28-36 неделях, у 30%<br />
развивается после родов. Гемолиз имеет типичные<br />
черты микроангиопатической гемолитической анемии,<br />
включая присутствие фрагментов эритроцитов<br />
(шистоцитов), повышенный билирубин в сыворотке<br />
крови, низкий уровень гаптоглобина в сыворотке<br />
и повышенный уровень ЛДГ. Уровни трансаминаз<br />
в сыворотке иногда едва превышают верхний<br />
контрольный предел, но в редких случаях могут<br />
достигать 3000-4000 МЕ/л. В тяжелых случаях<br />
проявляется синдром диссеминированного внутрисосудистого<br />
свертывания (ДВС). Тромбоцитопения,<br />
которая является ранним признаком определяет тяжесть<br />
HELLP синдрома.<br />
HELLP синдром следует отличать от острой жировой<br />
дистрофии печени беременных, что является<br />
редким, потенциально летальным осложнением,<br />
развивающимся в третьем триместре беременности,<br />
хотя оно не всегда диагностируется до родов.<br />
Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой<br />
(количество тромбоцитов ниже 20×109/л) и обычно<br />
является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают<br />
1000 МЕ/л, в анализах — метаболический<br />
ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и<br />
высокий уровень аммиака.<br />
Как лечить тромботические микроангиопатии беременности?<br />
Основным лечением является быстрое<br />
родоразрешение. После 34 недель беременности<br />
наличие эмбрионального дистресса, диагностированного<br />
по частоте сердечных сокращений и биофизическому<br />
профилю плода, или тяжелого состояния<br />
матери являются показанием к экстренному<br />
родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать<br />
за 48 часов до родов для ускорения созревания<br />
легких плода. Переливание свежезамороженной<br />
плазмы, криопреципитата, эритроцитарной<br />
массы и тромбоцитарной массы может потребоваться<br />
для лечения коагулопатии, перед родоразрешением<br />
и/или в ближайшем послеродовом периоде.<br />
Для безопасного кесарева сечениятромбоциты<br />
должны достигать, как минимум, 50×109/л. ДВС<br />
является одним из противопоказаний к консервативному<br />
лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой<br />
мониторинг, потому что ухудшение в<br />
анализах встречается через 24-48 часа после родов.<br />
Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося<br />
гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается<br />
в течение нескольких недель после родов.<br />
Количество тромбоцитов должно начинать повышаться<br />
на четвертый день после родов и достигать<br />
100×109/л к шестому дню при условии, что нет таких<br />
осложнений, как ДВС, острое почечное повреждение<br />
и асцит. Использование высоких доз стероидов<br />
в лечении HELLP синдрома остается спорным.<br />
Использование стероидов значительно улучшают<br />
показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую<br />
заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую<br />
смертность. Рекомендуют применять<br />
дексаметон по 10 мг внутривенно каждые<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг<br />
внутривенно каждые 12 часов после родов [11].<br />
Улучшение показателей при острой жировой дистрофии<br />
печени беременных обычно начинает улучшаться<br />
на 2-3 день после родов. В некоторых случаях<br />
изменения печеночных, почечных функций,<br />
коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются<br />
более недели и требуют симптоматического<br />
лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает<br />
исход при острой жировой дистрофии печени<br />
беременных. И тяжелом HELLP синдроме.<br />
Тромботическая тромбоцитопеническая<br />
пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический<br />
синдром (ГУС)<br />
Во многих сообщениях клиническое различие<br />
между тромботической тромбоцитопенической пурпурой<br />
(ТТП) и гемолитико-уремическим синдромом<br />
(ГУС) основано на наличии острой почечной недостаточности,<br />
которая минимальна или отсутствует<br />
при ТТП и доминирует при ГУС. По литературным<br />
данным, заболеваемость ТТП/ГУС среди всех беременностей<br />
составляет 1 на 25 000, что значительно<br />
выше, чем среди населения в целом. Время возникновения<br />
ТТП/ГУС при беременности варьирует,<br />
но редко они встречаются в первом триместре.<br />
ТТП ассоциируется с недостаточностью ADAMTS<br />
13, которая иногда бывает врожденной (синдром<br />
Апшоу — Шульмана) и может впервые проявиться<br />
во время беременности. В большинстве случаев<br />
ТТП — это приобретенное заболевание и определяется<br />
наличием аутоантител, нейтрализующих активность<br />
ADAMTS 13. При ДВС, ГУС, преэклампсии<br />
и HELLP синдроме может возникать дефицит протеиназы,<br />
расщепляющей фактор Виллебранда, который<br />
также проявляется лабораторным снижением<br />
ADAMTS13, однако снижение активности ADAMTS<br />
13 менее 5% является специфическим для ТТП [12].<br />
ГУС является более гетерогенным заболеванием.<br />
Наиболее распространенная форма ГУС (90%<br />
случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого<br />
Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и<br />
O104: H4). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная<br />
с врожденными дефектами альтернативного пути<br />
комплемента и часто проявляется во время беременности.<br />
Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна<br />
для своевременного начала лечения, поскольку<br />
большинство фатальных осложнений происходят в<br />
течение 24 часов с начала клинических проявлений.<br />
Любого пациента с тромбоцитопенией и микроангиопатической<br />
гемолитической анемией при отсутствии<br />
других причин следует классифицировать<br />
как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки<br />
микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный<br />
(за редким исключением) прямой тест<br />
на антиглобулины и нормальные коагуляционные<br />
тесты (протромбиновое время, активированное частичное<br />
тромбопластиновое время, фибриноген и<br />
D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением<br />
уровня креатинина, но в общем анализе<br />
мочи часто обнаруживается только слабая протеинурия<br />
и микроскопическая гематурия.<br />
Досрочное родоразрешение, как правило, не<br />
приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется,<br />
за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется<br />
с преэклампсией. Плазмаферез является<br />
наиболее эффективной терапией и должен быть начат<br />
как можно скорее. Даже если диагноз неясен,<br />
потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно<br />
превышают риски, связанные с плазмаферезом.<br />
Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор,<br />
пока количество тромбоцитов не будет 150×109/л<br />
в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным<br />
или почти нормальным уровням. Досрочное<br />
родоразрешение проводится при неэффективности<br />
плазмафереза. При развитии почечной недостаточности<br />
может потребоваться диализ. Перед родами<br />
рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного<br />
уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель<br />
плода может произойти из-за инфаркта плаценты,<br />
вызванного тромбозом децидуальных артериол.<br />
Риск рецидива при последующих беременностях в<br />
случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не<br />
проводить профилактический плазмаферез. Начинать<br />
проводить плазмаферез нужно при снижении<br />
активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления<br />
фрагментированных эритроцитов в мазке периферической<br />
крови [13]. В лечении атипичного ГУС<br />
применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть<br />
данные о применении препарата экулизумаб (антитела<br />
к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia<br />
and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information<br />
System. ― Switzerland: World Health Organization; 2011.<br />
2. Lee A.I., Okam M.M. Anemia in pregnancy // Hematol. Oncol.<br />
Clin. North Am. ― 2011. ― 25 (2). ― P. 241-259.<br />
3. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis<br />
and treatment of iron-deficiency anaemia during pregnancy and<br />
postpart<br />
4. Mead N.C., Sakkatos P., Sakellaropoulos G.C., et al. Pregnancy<br />
outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery<br />
performed at a single institution // Surg. Obes. Relat. Dis. ― 2014. ―<br />
10 (6). ― P. 1166-1173.<br />
5. Pardo J., Gindes L., Orvieto R. Cobalamin (vitamin B12)<br />
metabolism during pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. ― 2004. ―<br />
84 (1). ― P. 77-78.<br />
6. McCrae K.R. Thrombocytopenia in pregnancy // Hematology<br />
Am. Soc. Hematol. Educ Program. ― 2010. ― 2010. ― P. 397-402.<br />
7. Win N., Rowley M., Pollard C., et al. Severe gestational (incidental)<br />
thrombocytopenia: to treat or not to treat // Hematology. ― 2005. ―<br />
10 (1). ― P. 69-72.<br />
8. Gernsheimer T., McCrae K.R. Immune thrombocytopenic purpura<br />
in pregnancy // Curr. Opin. Hematol. ― 2007. ― 14 (5). ― P. 574-580.<br />
9. Kujovich J.L. von Willebrand disease and pregnancy // J.<br />
Thromb. Haemost. ― 2005. ― 3 (2). ― P. 246-253.<br />
10. Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome.<br />
Clinical issues and management: a review // BMC Pregnancy<br />
Childbirth. ― 2009. ― 9. ―8.<br />
11. Woudstra D.M, Chandra S., Hofmeyr G.J., Dowswell T.<br />
Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low<br />
platelets) syndrome in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. ―<br />
2010 (9). ― CD008148.<br />
12. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the<br />
diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura<br />
and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. ― 2012. ―<br />
158 (3). ― P. 323-335.<br />
13. Scully M., Hunt B.J., Benjamin S., et al. Guidelines on the<br />
diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura<br />
and other thrombotic microangiopathies // Br. J. Haematol. ― 2012. ―<br />
158 (3). ― P. 323-335.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
УДК 616.1<br />
А.В. МАКСИМОВ 1,2 , Э.Ш. МАКАРИМОВ 1 , А.К. ФЕЙСХАНОВ 1<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул.<br />
Бутлерова, д. 36<br />
Классификация патологии постоянного<br />
сосудистого доступа<br />
Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1,<br />
доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Макаримов Эльдар Шамильевич — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения,<br />
тел. +7-917-887-010-10, e-mail: makarim@inbox.ru<br />
Фейсханов Айгиз Камилевич — врач отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru<br />
На основании анализа обследования 329 пациентов с терминальной почечной недостаточностью предлагается классификация<br />
патологии постоянного сосудистого доступа. Выделяется семь видов патологии: ишемия, аневризматические<br />
изменения ПСД, венозная недостаточность конечности, синдром высокого потока с развитием или без сердечной<br />
недостаточности, тромбоз АВФ, инфекционно-некротические осложнения, несозревающая фистула. Каждый из патологических<br />
процессов может возникать при патологии трех частей системы ― патологии притока (38,0%), патологии<br />
собственно АВФ (42,9%) и патологии системы оттока (19,1%). Оптимальное лечение заключается в рациональном сочетании<br />
открытых хирургических и ретгенэндоваскулярных методах лечения.<br />
Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность, постоянный сосудистый доступ, классификация.<br />
A.V. MAKSIMOV 1,2 , E.Sh. MAKARIMOV 1 , A.K. FEYSKHANOV 1<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Classification of permanent vascular access pathology<br />
Maksimov A.V. — D. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department №1, Associate Professor of the Department of Cardiology,<br />
Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru<br />
Makarimov E.Sh. — Head of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. +7-917-887-010-10,<br />
e-mail: makarim@inbox.ru<br />
Feyshanov A.K. — Vascular Surgeon of the Vascular Surgery Department №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru<br />
Basing on the analysis of 329 patients with terminal renal failure, a classification of permanent vascular access pathology is<br />
proposed. Seven types of pathology can be distinguished: ischemia, aneurysmatic changes of access, limb venous insufficiency, high<br />
flow-syndrome with or without heart failure, thrombosis of the access, infectious necrotic complications and non-maturing fistula. Each<br />
of the pathologic processes can occur in case of damage to one part of the system inflow pathology (38.0%), access pathology (42.9%)<br />
and outflow pathology (19.1%). The optimal treatment consists of a rational combination of open surgical and endovascular methods.<br />
Key words: terminal renal failure, permanent vascular access, classification.<br />
Распространенность терминальной стадии хронической<br />
почечной недостаточности (ХПН) составляет<br />
0,1% у взрослого населения. Хронический<br />
гемодиализ, наряду с перитонеальным диализом и<br />
пересадкой почки, является самым распространенным<br />
способом коррекции терминальной уремии. Он<br />
используется у 95% больных ХБН 5 ст. [1]. В Российской<br />
Федерации количество пациентов, находящихся<br />
на заместительной почечной терапии, превышает<br />
30 000 человек [2].<br />
Основной причиной госпитализации пациентов,<br />
находящихся на программном гемодиализе, являются<br />
осложнения сосудистого доступа [3]. В Соединенных<br />
Штатах, затраты на лечение дисфункции<br />
сосудистого доступа составляют примерно 2,9 млрд<br />
долларов, что составляет 15% от общей суммы затрат,<br />
выделенной для пациентов, находящихся на<br />
программном гемодиализе [4].<br />
Общая стратегия выбора метода лечения этой<br />
патологии официальными руководствами не определена.<br />
В действующих Североамериканских и<br />
Европейских согласительных документах [5, 6]<br />
осложнения сосудистого доступа освещены явно<br />
недостаточно. Основные алгоритмы лечения носят<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица.<br />
Рабочая классификация патологии ПСД<br />
Патология притока АВФ Патология оттока<br />
Ишемия<br />
Стенозы артерий притока<br />
Стил-синдром с высоким<br />
потоком<br />
Ишемическая мономелическая<br />
нейропатия<br />
Аневризма<br />
Дегенерация (истинные<br />
аневризмы)<br />
Дефекты/инфекция<br />
(ложные аневризмы)<br />
Стеноз АВФ<br />
Патология ЦВ<br />
Окклюзия магистральных<br />
вен руки<br />
Стеноз/окклюзия арки<br />
головной вены<br />
Высокий поток<br />
Проксимальный анастомоз<br />
ХВН<br />
«Паразитные» вены<br />
Стеноз дистального<br />
анастомоза<br />
Венозная гипертензия<br />
Патология ЦВ<br />
Окклюзия/стеноз магистральных<br />
вен руки<br />
Стеноз/окклюзия арки<br />
головной вены<br />
Тромбоз<br />
Стеноз артерий притока<br />
Стеноз проксимального<br />
анастомоза<br />
Аневризма<br />
Стеноз АВФ<br />
Стеноз дистального<br />
анастомоза<br />
Патология ЦВ<br />
Окклюзия магистральных<br />
вен руки<br />
Стеноз/окклюзия арки<br />
головной вены<br />
Инфекция,<br />
некроз<br />
Протез<br />
Нативная фистула<br />
Аррозивное кровотечение<br />
Неинфекционные жидкостные<br />
скопления<br />
(гематома, серома)<br />
Несозревающая<br />
фистула<br />
Стеноз артерий притока<br />
Стеноз проксимального<br />
анастомоза<br />
«Паразитные» вены<br />
Глубокая фистула<br />
Гипоплазия вены<br />
Россыпной тип вены<br />
класс доказательности С, единая классификация<br />
отсутствует. Аналогичного Российского документа<br />
до сих пор не существует.<br />
Цель работы ― разработать рабочую классификацию<br />
патологии постоянного сосудистого доступа<br />
(ПСД).<br />
Материал и методы<br />
Проведен ретроспективный анализ историй болезни<br />
329 пациентов, находящихся на программном<br />
гемодиализе, имеющих ПСД. Мужчин было 157<br />
(47,7%), женщин ― 172 (523%). Средний возраст<br />
составил 52,2±14,5 лет Длительность нахождения<br />
на программном гемодиализе к моменту развития<br />
осложнения ― 7,3±3,2 года.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Результаты<br />
При разработке классификации рассматривали<br />
ПСД как закрытую систему, состоящую из трех<br />
частей: система притока (донорские артерии и артериовенозный<br />
анастомоз или проксимальный анастомоз<br />
в случае имплантации графта), собственно<br />
доступ (артериализованная вена или графт) и систему<br />
оттока (вены руки и центральные вены, дистальный<br />
анастомоз в случае графта). В большинстве<br />
случаев патология касалась системы притока<br />
(38,0%) и собственно АВФ (42,9%). Патологию системы<br />
оттока мы зарегистрировали в 19,1% случаев.<br />
Было выделено 7 основных форм патологии ПСД:<br />
1. Ишемия;<br />
2. Аневризматические изменения ПСД;<br />
3. Венозная недостаточность конечности;<br />
4. Синдром высокого потока с развитием или без<br />
сердечной недостаточности;<br />
5. Тромбоз;<br />
6. Инфекционно-некротические осложнения;<br />
7. Несозревающая фистула.<br />
Каждая из вышеперечисленных форм патологии<br />
ПСД может быть обусловлена изменениями в различных<br />
частях системы (приток, собственно доступ,<br />
отток).<br />
Ишемия. Может быть обусловлена стенозом<br />
артерий притока, синдромом обкрадывания (стилсиндром).<br />
К этой же группе можно отнести ишемическую<br />
мономелическую нейропатию ― редкое<br />
осложнение, возникающее, вероятно, из-за острой<br />
ишемии периферических нервов [7].
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />
Рисунок 1.<br />
Варианты патологии системы притока ПСД<br />
Рисунок 2.<br />
Варианты патологии АВФ<br />
Аневризмы ПСД. Истинные аневризмы ПСД<br />
возникают из-за дегенеративных изменений фистульной<br />
вены, ложные ― вследствие хронического<br />
повреждения при пункциях. Провоцирующим фактором<br />
можно считать также патологию сосудов оттока<br />
― повышение сопротивления может вызывать<br />
ускоренную дегенерацию ПСД [7].<br />
Синдром высокого потока. Возникает при аномально<br />
широком проксимальном анастомозе (система<br />
притока).<br />
Хроническая венозная недостаточность конечности.<br />
Венозная гипертензия возникает неизбежно<br />
при артериовенозном шунтировании. Может<br />
усугубляться наличием неперевязанных функционирующих<br />
протоков фистульной вены («паразитные»<br />
вены). Также считается, что наличие артериовенозного<br />
кровотока может вызывать ускоренную<br />
неоинтимальную гиперплазию в венах конечности<br />
(стеноз магистральных вен) или центральных венах.<br />
Частота стенотической и окклюзионной патологии<br />
центральных вен усугубляется тем, что у<br />
большинства пациентов в анамнезе имеется указание<br />
на катетеризации подключичной вены при формировании<br />
временного сосудистого доступа.<br />
Тромбоз АВФ. Может быть обусловлен патологией<br />
каждой из трех частей системы: системы притока<br />
(стеноз артерий и проксимального анастомоза),<br />
собственно ПСД (тромбоз аневризмы, стеноз<br />
фистульной вены вследствие постоянной травматизации)<br />
и системы оттока (стеноз дистального<br />
анастомоза графта, нарушение венозного оттока<br />
вследствие патологии магистральных вен конечности<br />
и/или центральных вен).<br />
Инфекционно-некротические осложнения.<br />
Могут возникать как при наличии протеза, так и<br />
при нативном доступе, и связаны с нарушениями<br />
асептики и/или септицемией. Некротические дефекты<br />
кожи вследствие постоянных пункций вкупе<br />
с инфекцией могут спровоцировать аррозивное<br />
кровотечение. Встречаются также и неинфекционные<br />
жидкостные скопления (лимфомы, серомы, гематомы).<br />
Несозревающая фистула. Длительное несозревание<br />
фистулы может быть вызвано как неадекватным<br />
артериальным притоком (вследствие стеноза<br />
донорских артерий и/или артерио-венозного<br />
анастомоза), так и анатомическими особенностями<br />
вены (наличие «паразитных» вен с большим сбросом,<br />
гипоплазии, склероза вены).<br />
Рабочая классификация патологии ПСД представлена<br />
в таблице. Варианты патологии системы<br />
притока, оттока и собственно АВФ ― на рисунках<br />
1, 2, 3.<br />
Обсуждение<br />
Актуальность проблемы патологии сосудистого<br />
доступа в последнее время стремительно возрастает,<br />
что связано с увеличением популяции пациентов,<br />
находящихся на заместительной почечной терапии.<br />
В Республике Татарстан в настоящее время<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Варианты патологии системы оттока ПСД<br />
Рисунок 4.<br />
Хирургическое лечение патологии ПСД<br />
хронический гемодиализ получают более 1300 пациентов.<br />
Несмотря на то, что количество операций<br />
по формированию первичного доступа стабильно<br />
составляет 350-400 в год, количество реконструктивно-пластических<br />
операций за период с 2008 по<br />
2013 гг. увеличилось в 4,7 раз [8].<br />
Хирургическое лечение патологии сосудистого<br />
доступа является весьма сложной проблемой, что<br />
требует привлечения всех сил и средств современной<br />
ангиохирургии ― как открытой, так и рентгенэндоваскулярной.<br />
В рациональном сочетании этих<br />
методов заключается ключ к успеху. Наш опыт показывает,<br />
что методом выбора при патологии оттока<br />
является эндоваскулярный, тогда как при патологии<br />
притока и собственно АВФ первичным методом<br />
является открытая хирургия (рис. 4).<br />
Таким образом, классификация патологии является<br />
основным условием разработки рациональных<br />
путей ее лечения. Предлагаемая классификация<br />
позволяет упорядочить терминологию и создать условия<br />
для разработки алгоритмов лечения патологии<br />
сосудистого доступа.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. De Almeida L.E., Dias F., de Sousa T. et al. Survival in<br />
haemodialysis: is there a role for vascular access? // Nephrol. Dial.<br />
Transplant. ― 1997. ― Vol. 12. ― P. 852.<br />
2. Бибков Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия терминальной<br />
почечной недостаточности в Российской Федерации в<br />
1998-2013 гг. Отчет по данным Российского регистра заместительной<br />
почечной терапии. Часть первая // Нефрология и диализ. ―<br />
2015. ― Т. 17, №3. ― С. 5-111.<br />
3. Sawant A., Mills P.K., Dhingra H. Increased length of stay and<br />
costs associated with inpatient management of vascular access<br />
failures // Semin. Dial. ― 2013. ― 26 (1). ― P. 106-110.<br />
4. US Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas<br />
of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United<br />
States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes<br />
and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD; 2010.<br />
5. Tordoir J., Canaud B., Haage P. et al. EBPG on Vascular Access //<br />
Nephrol. Dial. Transplant. ― 2007 May. ― 22 Suppl 2. ― P. ii88-117.<br />
6. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access:<br />
update 2000 // Am. J. Kidney Dis. ― 2001 Jan. ― 37.<br />
7. Frank T., Keith D., Anton N. Complications of arteriovenous<br />
hemodialysis access: Recognition and management // J. Vasc.<br />
Surg. ― 2008. ― Vol. 48. ― P. 55-80.<br />
8. Максимов А.В., Фейсханов А.К., Макаримов Э.Ш., Закиржанов<br />
Н.Р., Фейсханова Л.И Тенденция развития хирургии сосудистого<br />
доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе<br />
// Практическая медицина. ― 2014. ― Т. 2, №4. ― С. 83-85.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />
УДК 616.127-007<br />
А.А. МАЛОВ 1 , Р.А. БАШИРОВ 2 , А.Ф. ЮСУПОВА 1 , С.А. АЛИМОВА 1<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Некомпактный миокард — трудный путь к диагнозу<br />
Малов Алексей Анатольевич — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-950-323-56-85, e-mail: malov_aleksei@inbox.ru<br />
Баширов Рустем Алекович — врач отделения радиологии, тел. +7-917-396-15-94, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии,<br />
тел. +7-987-290-64-27, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru<br />
Алимова Сумбель Асхатовна — студент лечебно-профилактического факультета, тел. +7-987-214-36-05,<br />
e-mail: sumbelalimova@yandex.ru<br />
Некомпактный миокард (НМ) — форма кардиомиопатии, характерной особенностью которой является патологическая<br />
гипертрабекулярность миокарда левого желудочка c формированием нормального и некомпактного слоев миокарда.<br />
Патогенез и клиническая картина складываются из ведущих синдромов: сердечной недостаточности, аритмий, тромбоэмболического<br />
синдрома. Учитывая неспецифичность этих проявлений, неблагоприятный прогноз и высокую летальность,<br />
ведущую роль в постановке диагноза занимают методы инструментальной диагностики. В настоящей статье<br />
описаны подходы к мультимодальной лучевой семиотики и дифференциальной диагностики некомпактного миокарда при<br />
постановке окончательного диагноза. В диагностический алгоритме описаны роль и местооднофотонной эмиссионной<br />
компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда с Tc99m «Технетрил», магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с<br />
контрастированием парамагнитными препаратами на основе гадолиния.<br />
Ключевые слова: кардиомиопатия некомпактный миокард, однофотонная эмиссионная компьютерная томография<br />
(ОФЭКТ) миокарда, магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.<br />
A.A. MALOV 1 , R.A. BASHIROV 2 , A.F. YUSUPOVA 1 , S.A. ALIMOVA 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Noncompact myocardium — a difficult path<br />
to diagnosis<br />
Malov A.A. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-950-323-56-85, e-mail: malov_aleksei@inbox.ru<br />
Bashirov R.A. — doctor of the Radiology Department, tel. +7-917-396-15-94, e-mail: rkbrad@mail.ru<br />
Yusupova A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy,<br />
tel. +7-987-290-64-27, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru<br />
Alimova S.A. — student of the Therapy and Prevention Faculty, tel. +7-987-214-36-05, e-mail: sumbelalimova@yandex.ru<br />
Noncompact myocardium is a form of cardiomyopathy, which characteristic feature is a pathological hyper-trabecular of the left<br />
ventricle myocardium, with a normal and noncompact myocardium layers. The pathogenesis and clinical manifestation are composed<br />
of the leading syndromes: heart failure, arrhythmias, and thromboembolic syndrome. Taking into account the non-specific character<br />
of these manifestations, unfavorable prognosis and high lethality, the instrumental methods play the major role in diagnosing this<br />
disease. The article describes approaches to multi-modal radial semiotics and differential diagnostics of noncompact myocardium.<br />
The diagnostic algorithm includes the role of single-photon emission computer tomography (SPECT) of myocardium with Tc99m<br />
«Technetril», magnetic-resonance tomography (MRT) of heart with contrasting paramagnetic medications based on gadolinium.<br />
Key words: cardiomyopathy, noncompact myocardium, single-photon emission computer tomography (SPECT) of myocardium,<br />
magnetic resonance tomography (MRI) of heart.<br />
Некомпактный миокард (НМ) — кардиомиопатия,<br />
характерной особенностью которой является<br />
патологически избыточная трабекулярность миокарда<br />
левого, иногда с вовлечением и правого желудочка<br />
c формированием двухслойной структуры<br />
из нормального и некомпактного слоев миокарда.<br />
Причина заболевания до конца не выяснена, хотя<br />
раскрыты несколько генетических механизмов, которые<br />
вовлечены в прекращение развития миокарда<br />
в процессе эмбриогенеза. На сегодняшний день<br />
известно о генетической форме НМ, причем как<br />
изолированной патологии, так и в сочетании с другими<br />
врожденными пороками развития. Спорадические<br />
формы НМ могут быть приобретенными.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
ОФЭКТ перфузионная томосцинтиграмма миокарда по протоколу покой-нагрузка. Пример<br />
пациента с НМ. Визуализируется миокард ЛЖ с неравномерным распределением РФП,<br />
определяется зона незначительного снижения накопления в области апикальных, апикальнобокового<br />
сегментов ЛЖ<br />
Говоря об этиологии и патогенезе генетических<br />
форм, следует отметить, что НМ — аутосомно-доминантно<br />
наследуемая гетерогенная кардиомиопатия.<br />
В норме между пятой и восьмой неделями<br />
внутриутробного развития плода, миокард желудочков<br />
постепенно уплотняется с преобразованием<br />
относительно больших межтрабекулярных пространств<br />
в капилляры. В результате мутации генов<br />
происходит арест уплотнения сетчатой структуры<br />
миокардиальных клеток в течение эмбриогенеза и<br />
межтрабекулярная сетчатая структура сохраняется.<br />
Клиническая картина складываются из ведущих<br />
синдромов: сердечной недостаточности, аритмий,<br />
тромбоэмболического синдрома. Неспецифичность<br />
клинических проявлений и высокая летальность обуславливают<br />
важность своевременной постановки<br />
диагноза, ведущую роль в котором играют инструментальные<br />
методы исследования (эхокардиография<br />
и магнитно-резонансная томография сердца).<br />
На сегодняшний день актуальную проблему представляют<br />
вопросы как клинической, так и инструментальной<br />
диагностики, поскольку миокард левого<br />
и, в особенности, правого желудочка может в норме<br />
иметь развитую трабекулярную сеть, наличие эктопических<br />
хорд и аномалий развития папиллярного<br />
аппарата. Диагностические эхокардиографические<br />
критерии НМ, представленные различными авторами,<br />
также остаются дискутабельными, в особенности<br />
в связи с тем, что увеличение трабекулярного<br />
слоя миокарда, соответствующее критериям<br />
НМ, может быть при повышенной нагрузке на левый<br />
желудочек сердца, что встречается у интенсивно<br />
тренирующихся атлетов, при беременности<br />
и серповидноклеточной анемии [1]. Наиболее известные<br />
— критерии T. Chin и соавт. [5], критерии<br />
C. Stöllberger, J. Finsterer [2]. Позже R. Jenni и соавт.<br />
предложили более развернутые диагностические<br />
критерии [3]: соотношение N/C более 2, где<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />
Рисунок 2.<br />
GATED-SPECT анализ нарушений сократимости (Motion) и локального систолического утолщения<br />
(Thickening). По данным параметров региональной сократимости: выраженный гипокинез<br />
перегородочных, передневерхушечных сегментов ЛЖ с постнагрузочным расширением зоны<br />
гипокинеза по передним, переднебоковым сегментам<br />
Рисунок 3.<br />
МРТ сердца, импульсные последовательности<br />
градиентного эхо (TrueFISP) в кино-режиме,<br />
стандартная 4-х камерная позиция, конечная<br />
диастола сердечного цикла. Пример пациента<br />
с НМ — выявлена зона двухслойного<br />
некомпактного миокарда средних отделов<br />
боковой стенки, апикальных отделов ЛЖ<br />
(отмечена стрелками). Трабекулярность в<br />
полости правого желудочка также повышена<br />
с сохранением хода хорд<br />
Рисунок 4.<br />
Исследовании в режиме tirm (T2-режим<br />
с жироподавлением) для оценки<br />
морфо логии, срез по короткой ЛЖ.<br />
Отчетливо визуализируется двухслойная<br />
структура миокарда ЛЖ. Соотношение<br />
компактной/неком пактной зон более 1/2<br />
N — некомпактный слой миокарда, C — компактный<br />
слой миокарда. Двухслойная структура миокарда<br />
с истонченным компактным и утолщенным некомпактным<br />
слоем, выявляемая из парастернальной<br />
позиции по короткой оси. Отсутствие других сопутствующих<br />
аномалий сердца. Наличие многочисленных,<br />
чрезмерно выступающих в полость левого желудочка<br />
трабекул с глубокими межтрабекулярными<br />
пространствами. Сообщающиеся с полостью левого<br />
желудочка межтрабекулярные пространства, выявляемые<br />
с помощью ЦДК. Диагностические критерии<br />
R. Jenni и соавт. представляются наиболее полными<br />
и хорошо воспроизводимыми в клинической практике.<br />
C. Lilje и соавт. предложили количественную<br />
оценку степени некомпактности [4]. Применение<br />
МРТ сердца, особенно с контрастным усилением гадолинием,<br />
в дополнение к эхокардиографическому<br />
исследованию позволяет провести более полный<br />
дифференциальный диагноз и исключить ошибку<br />
при постановке окончательного диагноза. МРТ критерии<br />
Steffen E. Petersen et al., 2005 — повышенная<br />
трабекулярность миокарда ЛЖ в норме в апикальных<br />
отделах, критерии некомпактности (чувствительность<br />
86%, специфичность 99%) — соотношение<br />
компактного и некомпактного слоя миокарда в<br />
диастолу более 1:2,3 в комбинации с количественными<br />
МРТ критериями оценки массы некомпактного<br />
слоя M. Grothoff et al., 2012 (индекс массы некомпактного<br />
миокарда более 15 г/м 2 , отношение массы<br />
некомпактного миокарда к общей массе более<br />
20%, соотношение компактного и некомпактного<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 5.<br />
Диагностика повреждения миокарда. T1-взвешенные последовательности (режим PSIR) через<br />
15 мин. после в/в введение контрастного препарата, срезы по короткой ЛЖ. Отмечаются<br />
единичные мелкоточечные участки интрамиокардиального накопления контрастного препарата<br />
по передней, перегородочной, боковой, нижней стенкам ЛЖ — изменения неишемического<br />
генеза, соответствующие фиброзу миокарда<br />
слоя в диастолу более 1:3, вовлечение базальных<br />
сегментов) позволяет повысить чувствительность<br />
до 95%. К преимуществам высокопольной магнитно-резонансной<br />
томографии (МРТ) сердца в первую<br />
очередь относят качество изображения [5, 6], возможность<br />
оценки регионарного фиброза, количественную<br />
оценку массы компактного и некомпактного<br />
слоя.<br />
На сегодняшний день рекомендации по диагностике<br />
и лечению НМ не систематизированы, в связи<br />
с чем заболевание редко диагностируют, лечение<br />
носит симптоматический характер и направлено<br />
на уменьшение тяжести и выраженности симптомов<br />
сердечной недостаточности, а также включает<br />
антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.<br />
Вместе с тем, неблагоприятный прогноз и высокая<br />
летальность определяют необходимость распознавания<br />
НМ на ранних стадиях и дифференцированного<br />
подхода к лечению в зависимости от тяжести<br />
состояния больного с использованием современных<br />
методов как консервативного, так и хирургического<br />
лечения.<br />
Наиболее актуальную клиническую задачу представляют<br />
вопросы профилактики внезапной сердечной<br />
смерти (ВСС) у лиц с установленным диагнозом<br />
некомпактного миокарда, в особенности при<br />
случайном выявлении у асимптомных лиц. Согласно<br />
Рекомендациям Европейского общества кардиологов<br />
по лечению пациентов с желудочковыми<br />
нарушениями ритма и профилактике внезапной<br />
сердечной смерти 2015 года [7], факторами риска<br />
смертельного исхода, требующие рассмотрения вопроса<br />
медикаментозной профилактики и установки<br />
имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора<br />
(ИКД), являются: пожилой возраст, конечный диастолический<br />
диаметр ЛЖ при первом обследовании,<br />
наличие симптомов ХСН, постоянная или персистирующая<br />
ФП, блокада пучка Гиса и сопутствующие<br />
нервно-мышечные заболевания. Однако очень<br />
мало данных указывают на то, что некомпактность<br />
ЛЖ сама по себе является показанием к установке<br />
ИКД [7, 8]. Клинический диагноз кардиомиопатии<br />
некомпактный миокард ставят по совокупности диагностических<br />
критериев, полученных в ходе всестороннего<br />
обследования пациента, включающего:<br />
жалобы, данные анамнеза, результаты физикального<br />
обследования, данные ЭКГ, холтеровского мониторирования<br />
(ХМ-ЭКГ), эхокардиографии и МРТ<br />
сердца.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Отдельно следует отметить, что в патогенезе НМ<br />
имеет место хроническая ишемия миокарда, возникающая<br />
по причине нарушения микроциркуляции<br />
[9, 10]. Дезорганизованный слой мышечных волокон,<br />
в котором нарушена нормальная архитектоника,<br />
влечет за собой нарушение регионарной<br />
перфузии и выраженное снижение сократительной<br />
способности миокарда. C. Lofiego и соавторы [10]<br />
с помощью позитронно-эмиссионной томографии<br />
(ПЭТ) количественно оценили регионарный коронарный<br />
кровоток в пораженных некомпактностью и<br />
нормальных сегментах ЛЖ у 12 пациентов с доказанным<br />
диагнозом некомпактного миокарда (НМ).<br />
Нарушение регионарной перфузии выявлено в 60%<br />
пораженных сегментов, тогда как в 90% нормальных<br />
сегментов кровоток был нормальным. Однако,<br />
в то же время, коронарный резерв был резко снижен<br />
в участках гипокинезии, которую регистрировали<br />
как в измененных сегментах ЛЖ, так и в непораженных<br />
участках. Подобные перфузионные<br />
нарушения клинически могут выступать на первую<br />
роль и характеризоваться жалобами на типичную<br />
или атипичную стенокардию. Зачастую НМ клинически<br />
может проявляться лишь синдром аритмии<br />
из разнообразных сочетаний нарушения ритма и<br />
проводимости, а также их комбинаций. В связи с<br />
этим, в диагностическом алгоритме, нередко возникает<br />
необходимость исключения ишемии миокарда<br />
вследствие поражения проксимального коронарного<br />
русла в генезе указанных жалоб и нарушений<br />
ритма, что определяет место ОФЭКТ миокарда с<br />
Tc99m в диагностическом алгоритме.<br />
Целью данного исследования является установление<br />
роли и места, а также диагностической ценности<br />
радионуклидных и магнитно-резонансных лучевых<br />
модальностей в установке диагноза НМ.<br />
Материал и методы<br />
В ходе ретроспективного трехлетнего наблюдения<br />
сформирована группа из 12 пациентов. Группа<br />
характеризовалась: клиникой сердечной недостаточности<br />
— одышкой смешанного характера II-III<br />
ФК по NYHA, отеками нижних конечностей различной<br />
степени выраженности, синдромом аритмии из<br />
различного рода нарушений ритма и проводимости<br />
(фибрилляции предсердий, желудочковыми экстрасистолами<br />
высоких градаций по Лауну — Вольфу,<br />
АВ-блокадами и блокадами ножек пучка Гиса),
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />
выраженность которого зависела от объема и локализации<br />
некомпактности. Часть пациентов характеризовалась<br />
наличием комбинированных нарушений<br />
ритма и проводимости. Помимо общего<br />
клинического обследования, ЭКГ в 12 стандартных<br />
отведениях, всем пациентам проводилась эхокардиография<br />
на аппарате Philips IP43 в М-модальном<br />
и двухмерном режимах в стандартных ЭхоКГ позициях.<br />
Ведущим методом при формировании группы<br />
стало проведения однофотонной эмиссионной компьютерной<br />
томографии (ОФЭКТ) миокарда в покое<br />
радиофармпрепаратом (РФП) Tc99m «Технетрил»,<br />
представляющий собой комплекс технеция-99м с<br />
2-метоксиизобутилизонитрилом (МИБИ). Исследование<br />
проводили на 2-х детекторной гамма-камере<br />
Philips Bright View, с применением алгоритмов реконструкции<br />
изображений Astonish и построением<br />
сегментарной полярной карты ЛЖ «Bull Eye».<br />
Сбор данных осуществляли через 40 минут после<br />
внутривенной инъекции 400-450 МБк РФП. Исходно,<br />
проведение ОФЭКТ было связано с необходимостью<br />
исключения ишемии миокарда вследствие<br />
поражения проксимального коронарного русла и<br />
определения показаний к проведению коронарографии<br />
ввиду симптомов стенокардии различной<br />
выраженности. Для верификации диагноза было<br />
проведено МРТ сердца с парамагнитным контрастным<br />
препаратом гадобутрола «Гадовист» (Bayer) в<br />
дозе 0.1-0.15 ммоль на 1 кг массы тела: МР томограф<br />
Siemens Magnetom Verio 3T TIM+DOT System<br />
с многоэлементной катушкой типа GRAPPA и ЭКГсинхронизацией,<br />
кардиопакетом программ постпроцессинговой<br />
обработки и анализа параметров<br />
сократительной функции Segment CMR Medviso.<br />
В ходе исследования применялись импульсные последовательности<br />
быстрого спин-эхо (HASTE) и градиентного<br />
эхо (TrueFISP) в кино-режиме c использованием<br />
стандартных позиций 4-х и 2-х камерной<br />
плоскости ЛЖ, длинной оси ЛЖ, плоскости ВТЛЖ<br />
и серии срезов по короткой оси сердца (в среднем<br />
10-12 томографических срезов).<br />
Результаты<br />
При проведении эхокардиографии, с применением<br />
критериев R. Jenni и соавт., лишь у 6 пациентов<br />
были выявлены критерии некомпактности, а именно:<br />
двухслойная структура миокарда с истонченным<br />
компактным и утолщенным некомпактным слоем,<br />
при соотношении компактного слоя к некомпактному<br />
более 2 из парастернальной позиции по короткой<br />
оси. При проведении ОФЭКТ миокарда у всех<br />
12 пациентов определялось неравномерное распределение<br />
РФП со снижением накопления различной<br />
степени выраженности в сегментах миокарда ЛЖ,<br />
совпадающих с сегментами повышенной трабекуляризации<br />
полости, отвечающие МР-критериям<br />
некомпактного миокарда Steffen E. Petersen et al.<br />
(рис. 1). Проведение ЭКГ-синхронизированного исследования<br />
(GATED-SPECT) позволило одновременно<br />
оценить перфузию и функцию ЛЖ во время одного<br />
исследования (перфузионное изображение в<br />
границах одного сердечного цикла, систолическое<br />
утолщение стенок ЛЖ), фракцию выброса, рассчитать<br />
функциональные объемы ЛЖ сердца и подвижность<br />
стенок ЛЖ. При анализе данных, обращало<br />
внимание выраженное нарушение локальной сократимости<br />
и систолического утолщения, также в<br />
дальнейшем соответствующее зонам НМ по данным<br />
МРТ сердца (рис. 2). К радиоизотопным критериям,<br />
позволяющим заподозрить некоронарную патологию<br />
миокарда, следует отнести: несоответствие зон<br />
сниженного накопления РФП на полярных картах<br />
«Bull Eye» бассейнам коронарного кровоснабжения,<br />
несоответствие объема и выраженности перфузионных<br />
нарушений и нарушений сократимости<br />
и систолического утолщения. Тем не менее, учитывая<br />
данные ОФЭКТ, всем пациентам проведена<br />
коронарография (КАГ), по результатам которой ни<br />
у одного пациента не выявлено значимое поражения<br />
коронарных артерий. По данным МРТ сердца, у<br />
всех 12 пациентов выявлено двухслойное строение<br />
миокарда с внутренним некомпактным слоем повышенной<br />
трабекулярности (рис. 3, 4). По данным<br />
контрастированного МР томографического исследования<br />
у 8 пациентов отмечено наличие точечного<br />
интрамиокардиального накопления контрастного<br />
препарата, что свидетельствовало о наличии фиброзных<br />
изменений миокарда неишемического генеза<br />
(рис. 5).<br />
Обсуждение<br />
Проведенное исследование позволило обосновать<br />
применение ОФЭКТ в диагностическом алгоритме.<br />
Как и в исследовании C. Lofiego и соавт.,<br />
данные показывают нарушение миокардиального<br />
кровотока в зонах некомпактности. Сформированы<br />
радионуклидные критерии некоронарогенного<br />
поражения миокарда с целью оптимизации дальнейшего<br />
диагностического поиска. Метод магнитно-резонансной<br />
томографии, с учетом современных<br />
критериев, является весьма точным методом<br />
верификации диагноза НМ, согласно исследованию<br />
Y. Daimon и соавт., перспективно его использование<br />
для оценки неоднородности сигнала от зоны некомпактного<br />
миокарда, что может коррелировать с развитием<br />
желудочковых аритмий [11, 12]. Потенциальное<br />
преимущество данного метода исследования<br />
состоит и в том, что по интенсивности МР-сигнала в<br />
некомпактном миокарде можно определять области<br />
с потенциально опасными аритмиями [13, 14].<br />
Заключение<br />
Своевременная ранняя диагностика НМ на сегодняшний<br />
день остается актуальной проблемой.<br />
Зачастую пациенты проходят через обширный диагностический<br />
алгоритм исключений коронарной<br />
патологии в силу вариабельности и отсутствия патогномоничных<br />
клинических проявлений данной<br />
нозологии, что определяет важность учета данных<br />
всех инструментальных исследований в постановке<br />
клинического диагноза и позволяет рассматривать<br />
высокопольную магнитно-резонансную<br />
томографию, с учетом высокочувствительных МРкритериев,<br />
в качестве метода верификации заключительного<br />
диагноза у всех пациентов с подозрением<br />
на НМ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Schwartzenberg S., Sherez J., Wexler D. et al. Isolated<br />
ventricular non-compaction: an underdiagnosed cause of congestive<br />
heart failure // IMAJ. — 2009. — 11. — P. 426-9.<br />
2. Stöllberger C., Finsterer J. Left ventricular hypertrabeculation/<br />
noncompaction // J. Am. Soc. Echocardiogr. — 2004. — 17 (1). —<br />
P. 91-100.<br />
3. Jenni R., Oechslin E., Van der Loo B. Isolated ventricular no<br />
compaction of the myocardium in adults // Heart. — 2007. — 93. —<br />
P. 11-15.<br />
4. Kurosaki К., Ikeda U., Hojo Y. et al. Familial isolated<br />
noncompaction of the ventricular myocardium // Cardiology. —<br />
1999. — 91. — P. 69-72.<br />
5. Oechslin E., Jenni R. Left ventricular non-compaction revisited:<br />
a distinct phenotype with genetic heterogeneity? // European Heart<br />
Journal. — 2011. — 32 (12). — P. 1446-1456.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
6. Fazio G., Novo G., D’Angelo L., et al. Magnetic resonance in<br />
isolated noncompaction of the ventricular myocardium // Int. J.<br />
Cardiol. — 2010 Apr 30. — 140 (3). — P. 367-369.<br />
7. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with<br />
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death //<br />
European Heart Journal. — 2015. — 36. — P. 2793-2867.<br />
8. Nihei K., Shinomiya N., Kabayama H. et al. Wolff–Parkinson–<br />
White (WPW) syndrome in isolated noncompaction of the ventricular<br />
myocardium // Circ. J. — 2004. — 68. — P. 82-4.<br />
9. Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G. et al. Contemporary definitions<br />
and classification of the cardiomyopathies // Circulation. — 2006. —<br />
113. — P. 1807-1816.<br />
10. Lofiego C., Biagini E., Pasqualeand F. et al. Wide spectrum of<br />
presentation and variable outcomes of isolated left ventricular noncompaction<br />
// Heart. — 2007. — Vol. 93. — P. 65-69.<br />
11. Daimon Y., Watanabe S., Takeda S. et al. Two-layered<br />
appearance of noncompaction of the ventricular myocardium on<br />
magnetic resonance imaging // Circ. J. — 2002. — 66. — P. 619-21.<br />
12. Chin T.K., Perloff J.K., Williams R.G. et al. Isolated noncompaction<br />
of left ventricular myocardium: a study of eight cases // Circulation. —<br />
1990. — 82. — P. 507-13.<br />
13. Tsui K.L., Chan K.K., Leung T.C. et al. Isolated ventricular<br />
noncompaction presenting with ventricular tachycardia // Hong Kong<br />
Med. J. — 2003. — 9. — P. 137-40.<br />
14. Макаренко В.Н., Александрова С.А., Дарий О.Ю. и др. Оценка<br />
структурно-функционального состояния миокарда с помощью<br />
магнитно-резонансной томографии у пациентов с синдромом «некомпактный<br />
миокард» // Диагностическая иинтервенционная радиология.<br />
— 2011. — 5 (2). — C. 256.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95<br />
УДК 616.741.11-07<br />
Э.Р. МУХАМЕТОВА 1,2 , Н.М. ГРУБЕР 3 , Е.А. МУХАМЕТШИНА 1 , Т.В. БАЛТИНА 1<br />
1<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
2<br />
Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета,<br />
420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1А<br />
3<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Эффекты вибрационного раздражения миогенных<br />
триггерных точек трапециевидных мышц<br />
на постуральную устойчивость<br />
Мухаметова Эльвира Ришатовна — аспирант кафедры физиологии человека и животных Института фундаментальной медицины и<br />
биологии, младший научный сотрудник НИЛ Двигательная нейрореабилитация, тел. +7-919-686-76-09, e-mail: lviraqpg@gmail.com<br />
Грубер Наталья Матвеевна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />
тел. (834) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Мухаметшина Елена Андреевна — студентка 4 курса кафедры физиологии человека и животных Института<br />
фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-927-442-29-98, e-mail: light1861@yandex.ru<br />
Балтина Татьяна Валерьевна — кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных Института<br />
фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-927-404-81-08, e-mail: tvbaltina@gmail.com<br />
Изучали эффекты вибрационного раздражения латентных миогенных триггерных точек трапециевидных мышц у 41<br />
относительно здоровых испытуемых, из них 32 человека ― опытная группа (с латентными миогенными триггерными<br />
точками горизонтальной порции трапециевидной мышцы), 9 ― контрольная группа (без выявленных триггерных точек).<br />
Для оценки постуральной устойчивости использовали стабилографический тест Ромберга. Условия проведения исследования<br />
соответствовали требованиям к проведению стабилографического обследования. Вибрационное раздражение<br />
мышц проводилось однократно с частотой вибрации 100 Hz в течение 1 минуты. Результаты стабилографической пробы<br />
оценивались до и после вибрационного раздаржения мышц. В зависимости от значения коэффициент Ромберга испытуемые<br />
были разделены на 3 подгруппы: с коэффициентом в пределах нормы, выше или ниже нормы. Результаты показали,<br />
что поддержание вертикальной позы не зависит от наличия триггера в трапециевидных мышцах у человека. У лиц с миогеными<br />
триггерными зонами в трапециевидной мышце в подгруппе с изначально сниженным показателем коэффициента<br />
Ромберга, происходило увеличение этого показателя до пределов нормы. Сделан вывод, что вибрационное воздействие<br />
на трапециевидные мышцы, независимо от наличия миогенных триггерных зон в ней имеет стимулирующее влияние на<br />
сенсо-моторные взаимодействия и тем самым улучшает показатели пробы Ромберга.<br />
Ключевые слова: вибрационное раздражение мышц, миогенные триггерные точки, стабилография, проба Ромберга.<br />
E.R. MUKHAMETOVA 1,2 , N.M. GRUBER 3 , E.A. MUKHAMETSHINA 1 , T.V. BALTINA 1<br />
1<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
2<br />
Healthcare unit of the Kazan (Volga Region) Federal University, 1A Chekhov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420043<br />
3<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Effects of vibration irritation of myogenic trigger<br />
points of cowl muscles on postural stability<br />
Mukhametova E.R. — postgraduate student of the Department of Physiology of Humans and Animals, junior researcher of the Laboratory of<br />
Rehabilitation in Movement Disorders, tel. +7-919-686-76-09, e-mail: lviraqpg@gmail.com<br />
Gruber N.M. — Cand. Biol. Sc., Leading Researcher of the Research Department, tel. (834) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Mukhametshina E.A. — 4 th year student of the Department of Physiology of Humans and Animals, tel. +7-927-442-29-98,<br />
e-mail: light1861@yandex.ru<br />
Baltina T.V. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Physiology of Humans and Animals, tel. +7-927-442-29-98,<br />
e-mail: tvbaltina@gmail.com<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
96 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
The effects of short-term vibration of latent myogenic trigger points of cowl muscles on balance were evaluated. The research was<br />
performed on 41 relatively healthy subjects, of them 32 individuals ― an experimental group (with latent myogenic trigger points of the<br />
horizontal sector of cowl muscle), 9 persons ― a control group (without the revealed trigger points). To evaluate postural balance we<br />
used stabilographic Romberg test. The research conditions complied with the requirements to stabilographic test. Muscle vibration was<br />
performed once during 1 minute with vibration frequency 100 Hz. Stabilography test results were assessed prior and after the muscle<br />
vibration. According to Romberg coefficient, the subjects were divided into 3 subgroups: within normal rates, above and below norm.<br />
It was shown that vertical posture doesn’t depend on neck myogenic trigger points in cowl muscles of humans. In people with myogenic<br />
trigger zones in cowl muscles, in the subgroup with the low Romberg rate, this indicator grew up to a norm limit. It was concluded that<br />
vibration on cowl muscles, irrespective of the presence of myogenic trigger zones, activates senso-motor interactions, thus improving<br />
the Romberg test indicators.<br />
Key words: vibration irritation of muscles, myogenic trigger point, stabilography, Romberg test.<br />
Головокружение цервикальной природы определяется<br />
как неспецифическое ощущение изменения<br />
ориентации в пространстве. Оно может быть вызвано<br />
патологической афферентацией от перенапряженных<br />
мышц шеи и суставных проприоцепторов,<br />
которая объединяется в ЦНС с вестибулярными и<br />
визуальными сигналами, дезориентируя постуральные<br />
контрольные системы [1, 2]. Одним из факторов,<br />
вызывающих боль являются миогенные триггерные<br />
зоны (МТЗ) цервикальной мускулатуры. МТЗ<br />
определяются как болезненные точки, расположенные<br />
в напряженных и уплотненных пучках мышц<br />
или в мышечной фасции, которая продуцирует локальную<br />
и отраженную боль. Латентная МТЗ ― это<br />
триггерная зона, обладающая всеми характеристиками<br />
активной МТЗ, но клинически бессимптомная<br />
по отношению к спонтанно возникающей боли, она<br />
болезненна только при пальпации [3]. Пациенты с<br />
цервикальным головокружением предъявляют жалобы<br />
на ощущение дезориентации в пространстве и<br />
субъективное ощущение шаткости, которые возникают<br />
эпизодически и длятся от минуты до нескольких<br />
часов. Такое головокружение усиливается при<br />
движениях шеи и/или при усилении боли в шее.<br />
Механизмы, лежащие в основе данных процессов,<br />
пока недостаточно изучены, но характерной<br />
особенностью данных сенсомоторных нарушений<br />
является их зависимость от активности проприоцепторов<br />
[4]. Установлена взаимосвязь между<br />
проприоцептивной стимуляцией, приводящей к изменению<br />
афферентного входа и сенсомоторным ответом<br />
у пациентов с болью в шее [5]. Выявлено, что<br />
активация шейных проприоцептивных систем продолжительной<br />
вибрацией или тоническим отклонением<br />
головы обладает выраженным влиянием на<br />
постуральную устойчивость [6], траекторию ходьбы<br />
[7, 8] и пространственную ориентацию [9, 10].<br />
Предполагается, что цервикальное головокружение<br />
должно быть тесно связано с болевым синдромом<br />
шейного отдела, его травмой или другой патологией,<br />
и, соответственно, уменьшение выраженности<br />
боли в шее должно сопровождается облегчением<br />
симптомов цервикального головокружения [7]. Так,<br />
Мусели с соавторами (2009) показали, что после<br />
кратковременного вибрационного воздействия на<br />
мышцы шеи увеличивается постуральная стабильность<br />
у испытуемых с жалобами на боль в шее [11].<br />
Однако в ряде исследований у здоровых испытуемых<br />
описано быстрое нарушение сенсомоторной<br />
функции в результате вибрационной стимуляции<br />
шейных мышц [12].<br />
Цель исследования ― определить влияние вибрации<br />
миогенных триггерных зон трапециевидной<br />
мышцы на постуральную устойчивость в пробе Ромберга.<br />
Рисунок 1. Рисунок 2.<br />
Доля испытуемых по уровню коэффициента<br />
Ромберга в группе респодентов без миогенных<br />
триггерных зон (1) и с миогенными триггерными<br />
зонами в трапециевидной мышце (2);<br />
КР=N ― испытуемые, коэффициент Ромберга<br />
которых равен норме, КР>N ― испытуемые,<br />
коэффициент Ромберга которых больше<br />
нормы, КР
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97<br />
Рисунок 3.<br />
Изменение коэффициента Ромберга после<br />
вибростимуляции в группе испытуемых с<br />
миогенными триггерными зонами c начальным<br />
коэффициентом ниже нормы (А), в пределах<br />
нормы (Б) и выше нормы (В). Обозначения<br />
как на рисунке 3<br />
Методы исследования<br />
Обследовали 41 испытуемого в возрасте от 18<br />
до 25 лет (12 мужчин, 28 женщин), из них 31 человек<br />
― с латентными МТЗ трапециевидных мышц,<br />
9 человек ― без МТЗ (контрольная группа). Все<br />
этапы исследования проводились с добровольного<br />
информированного согласия испытуемых.<br />
Перед исследованием проводился сбор анамнеза,<br />
включающий отоневрологический опрос, общесоматический<br />
и неврологический осмотр. Критериями<br />
включения были: наличие латентных МТЗ трапециевидных<br />
мышц унилатерально, критерии исключения:<br />
травма шеи в анамнезе, любая скелетно-мышечная<br />
патология, жалобы на боль в области шеи,<br />
возникающую в течение последних полугода, неврологические<br />
заболевания, эпизоды головокружение<br />
в анамнезе, прием нейролептиков, анксиолитиков,<br />
антидепрессантов и седативных препаратов.<br />
В ходе осмотра выявлены латентные триггерные<br />
зоны трапециевидных мышц. Болезненность данных<br />
областей субъективно оценивалась по визуально-аналоговой<br />
шкале (ВАШ) самим испытуемым<br />
до и после проведения вибрационного воздействия.<br />
Вибрационное воздействия на МТЗ трапециевидной<br />
мышцы (горизонтальной порции) проводилось<br />
унилатерально с помощью аппарата «Vibrameter<br />
type 4» с частотой 100 Hz, длительностью 1 мин.<br />
Компьютерная стабилография проводилась на<br />
аппарате Стабилан-01-2, г. Таганрог. Пациенты<br />
устанавливались в основной стойке (европейский<br />
вариант). Оценивалась стабилографическая проба<br />
Ромберга (исследование с открытыми глазами в течение<br />
20 секунд; с закрытыми глазами в течение<br />
20 секунд). Оценивался показатель коэффициент<br />
Ромберга, для расчета которого используется соотношение<br />
доверительного эллипса с открытыми<br />
глазами и закрытыми до вибрации и после вибрации.<br />
В норме данный показатель варьирует от 100<br />
до 250%.<br />
Статистический анализ проводился с помощью<br />
программы Origin Pro 2016 с использованием непараметрических<br />
критериев Уилкоксона и Манна ―<br />
Уитни.<br />
Результаты и их обсуждение<br />
В зависимости от значения коэффициента Ромберга<br />
(КР) все испытуемые в опытной и контрольной<br />
группах были разделены на 3 подгруппы: респонденты,<br />
у которых КР находился (1) в пределах<br />
нормы, (2) превышал норму или (3) был меньше<br />
нормы. В группе испытуемых с МТЗ в трапециевидной<br />
мышце доля лиц с нормальным показателем<br />
в пробе Ромберга составила 50%, низким ― 13%,<br />
превышающим это значение ― 37%. В группе контроля<br />
респонденты распределились равномерно ―<br />
33% на каждую группу соответственно (рис. 1).<br />
Анализ изменения КР после вибрационного раздражения<br />
в контрольной группе представлен на<br />
рисунке 2. Как видно из рисунка 2 у испытуемых,<br />
коэффициент Ромберга которых до вибростимуляции<br />
был меньше нормы ― отмечали его увеличение<br />
на 176% (рис. 2А, p>0.05). У лиц с изначально<br />
нормальным показателем коэффициента Ромберга<br />
отмечали достоверное повышение данного показателя<br />
после вибростимуляции на 100% (p0.05), (рис. 2В).<br />
После вибрационного воздействия на трапециевидную<br />
мышцу у лиц, с миогенными триггерными<br />
точками, в подгруппе респондентов, коэффициент<br />
Ромберга которых был меньше нормы, отмечали его<br />
увеличение на 139% (p0.05). У испытуемых с миогенными<br />
триггерными точками, КР которых был выше<br />
нормы, отмечали его снижение на 61 % и приближение<br />
к диапазону нормальных значений (p>0.05),<br />
(рис. 3В).<br />
Также была проведена оценка влияния субъективного<br />
уменьшения выраженности болевого синдрома<br />
в области миогенных триггерных зон после<br />
вибрационного воздействия на показатель коэффициента<br />
Ромберга в опытной группе. Было показано,<br />
что у лиц, которые отмечали субъективное снижение<br />
болевого синдрома по визуально аналоговой<br />
шкале, как и у лиц, которые не отмечали динамики<br />
по болевым ощущениям, не отмечалось достоверного<br />
изменения коэффициента Ромберга.<br />
Были изучены краткосрочные эффекты одностороннего<br />
вибрационного раздражения трапециевидных<br />
мышц шеи у лиц, имеющих латентные<br />
миогенные триггерные точки в данных мышцах и<br />
в группе контроля. Оценка эффекта основывалась<br />
на результатах пробы Ромберга. В предыдущем нашем<br />
исследовании [13] мы не выявили достоверной<br />
корреляции между наличием МТЗ мышц шеи и снижением<br />
постуральной устойчивости. Однако, учитывая<br />
тенденцию изменений стабилографических<br />
показателей, мы предположили, что вибрационное<br />
воздействие на мышцы шеи может повысить постуральную<br />
устойчивость. Это связано с тем, что шейная<br />
проприоцепция является мощным инструментом<br />
ориентации тела в пространстве, как во время<br />
движения, так и во время неподвижного состояния<br />
[14]. Наши результаты продемонстрировали улучшение<br />
постуральной устойчивости в группе испытуемых<br />
с МТЗ и в контрольной группе, у которых уровень<br />
был ниже исходно, что подтверждает влияние<br />
проприоцептивной стимуляции на способность воспринимать<br />
положение головы в пространстве по отношению<br />
к туловищу. Как отмечается в литературе,<br />
возможно вибрация мышц шеи у пациентов служит<br />
противодействием нарушенного восприятия положения<br />
головы [5]. Хорошо известно, что существует<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
тесная взаимосвязь шейного отдела позвоночника<br />
и постурального контроля. У здоровых людей отмечено<br />
увеличение постуральной устойчивости при<br />
вибрации мышц шеи [12, 15]. Кроме того, показано,<br />
что усталость мышц шеи может приводить к повышению<br />
коэффициента Ромберга [16, 17]. У пациентов<br />
с болью в шее, в большинстве исследований<br />
сообщается о нарушении осанки по сравнению со<br />
здоровыми субъектами [18, 19]. Таким образом,<br />
вибрационная стимуляция мышц шеи может стать<br />
инструментом в лечение и реабилитации пациентов<br />
с вестибулярными нарушениями за счет повышения<br />
их постуральной устойчивости. Нами не была<br />
исследована продолжительность эффекта вибрационного<br />
раздражения, поэтому в дальнейшем будет<br />
актуально рассмотреть вопрос об отсроченном<br />
влиянии на показатели постуральной устойчивости<br />
вибрационного раздражения мышц шеи.<br />
Выводы<br />
1. Поддержание вертикальной позы не зависит<br />
от наличия триггера в трапециевидных мышцах у<br />
человека.<br />
2. У лиц с миогеными триггерными зонами в трапециевидной<br />
мышце в подгруппе с изначально сниженным<br />
показателем коэффициента Ромберга происходит<br />
увеличение этого показателя до пределов<br />
нормы.<br />
3. Вибростимуляция трапециевидной мышцы, независимо<br />
от наличия в ней миогенных триггерных<br />
зон, активируя проприорецепторы мышцы, улучшает<br />
стабилометрические показатели.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Brandt T. Cervical vertigo: reality or fiction // Audiol Neurootol. ―<br />
1996. ― Vol. 1, №4. ― Р. 187-196.<br />
2. Bracher E.S.B., Almeida C.I.R, Almeida R.R. et al. A combined<br />
approach for the treatment of cervical vertigo // J. Manipul. Physiol.<br />
Therapy. ― 2000. ― Vol. 23, №2. ― P. 96-100.<br />
3. Proske U., Gregory J.E. Vibration sensitivity of cat muscle<br />
spindles at short muscle lengths // Exp. Brain Res. ― 1999. ―<br />
Vol. 124. ― P. 166-172.<br />
4. Gandevia S.C., McCloskey D.I., Burke D. Kinaesthetic signals<br />
and muscle contraction // Trends. Neurosci. ― 1992. ― Vol. 15,<br />
№2. ― P. 62-65.<br />
5. Beinert K., Keller M., Taube W. Neck muscle vibration can<br />
improve sensorimotor function in patients with neck pain // The Spine<br />
Journal. ― 2015. ― Vol. 15, №3. ― P. 514-521<br />
6. Wrisley D.M., Sparto P.J., Whitney S.L., Furman J.M. Cervicogenic<br />
dizziness: a review of diagnosis and treatment // J. Orthopaed Sports<br />
Phys. Therapy. ― 2000. ― Vol. 30, №12. ― P. 755-766.<br />
7. Courtine G., De Nunzio A.M., Schmid M. et al. Stance- and<br />
Locomotion-Dependent Processing of Vibration-Induced Proprioceptive<br />
Inflow From Multiple Muscles in Humans // J. Neurophysiol. ― 2007. ―<br />
Vol. 97, №1. ― P. 772-779.<br />
8. Bove M., Courtine G., Schieppati M. Neck Muscle Vibration<br />
and Spatial Orientation During Stepping in Place in Humans // J.<br />
Neurophysiol. ― 2002. ― Vol. 88, №5. ― P. 2232-2241.<br />
9. Roll J.P., Vedel J.P., Ribot E. Alteration of proprioceptive messages<br />
induced by tendon vibration in man: a microneurographic study //<br />
Exp. Brain Res. ― 1989. ― Т. 76, №1. ― Р. 213-222.<br />
10. Biguer B., Donaldson I.M., Hein A., Jeannerod M. Neck muscle<br />
vibration modifies the representation of visual motion and direction in<br />
ma // Brain. ― 1988. ― Vol. 111, №6. ― P. 1405-1424.<br />
11. Muceli S., Farina D., Kirkesola G. et al. Reduced force steadiness<br />
in women with neck pain and the effect of short term vibration // J.<br />
Electromyogr. Kinesiol. ― 2011. ― Vol. 21, №2. ― P. 283-90.<br />
12. Bove M., Fenoggio C., Tacchino A., et al. Interaction<br />
between vision and neck proprioception in the control of stance //<br />
Neuroscience. ― 2009. ― Vol. 164, №4. ― P. 1601-1608.<br />
13. Mukhametova E.R., Mukhametshina E.A., EsinI R.G. et al.<br />
Correlation Cervical Myogenic Trigger Points and Equilibrium Function<br />
in Relevantly Healthy Individuals // Bio Nano Sci. ― 2016. ― Vol. 6,<br />
№4. ― P. 513-515.<br />
14. Pettorossi V.E., Schieppati M. Neck proprioception shapes<br />
body orientation and perception of motion front // Hum. Neurosci. ―<br />
2014. ― Vol. 8. ― DOI: 10.3389/fnhum.2014.00895.<br />
15. Lekhel H., Popov K., Anastasopoulos D. et al. Postural responses<br />
to vibration of neck muscles in patients with idiopathic torticollis //<br />
Brain. ― 1997. ― Vol. 120, №4. ― P. 583-591.<br />
16. Schieppati M., Nardone A., Schmid M. Neck muscle fatigue<br />
affects postural control in man // Neuroscience. ― 2003. ― Vol. 121. ―<br />
P. 277-285.<br />
17. Gosselin G., Rassoulian H., Brown I. Effects of neck extensor<br />
muscles fatigue on balance // Clin. Biomech. (Bristol, Avon). ―<br />
2004. ― Vol. 19. ― P. 473-479.<br />
18. Ruhe A., Fejer R., Walker B. Altered postural sway in patients<br />
suffering from non-specific neck pain and whiplash associated<br />
disorder: a systematic review of the literature // Chiropr. Man<br />
Therap. ― 2011. ― DOI: 10.1186/2045-709X-19-13.<br />
19. Silva A.G., Cruz A.L. Standing balance in patients with whiplash<br />
associated neck pain and idiopathic neck pain when compared with<br />
asymptomatic participants: a systematic review // Physiother. Theory<br />
Pract. ― 2013. ― Vol. 29. ― P. 1-18.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99<br />
УДК 616-003.821<br />
З.М. НАЗИПОВА 1 , Л.Р. ХАЛИУЛЛИНА 1 , А.Р. АХМАДЕЕВ 2 , А.В. КОСТЕРИНА 1 , М.А. КУНСТ 1<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Клинический случай AL-амилоидоза<br />
Назипова Зульфира Маратовна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />
Халиуллина Лиана Ринатовна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru<br />
АхмадеевАрысланРадикович — заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru<br />
Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />
Кунст Михаил Александрович — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru<br />
Представлены результаты обследования пациента с AL-амилоидозом. Магнитно-резонансная томография сердца, биопсия<br />
прямой кишки с дальнейшей окраской конго-красным и иммуногистохимическое исследование позволили установить<br />
окончательный диагноз. На примере данного клинического случая можно проследить проведение правильного диагностического<br />
поиска у пациента, поступившего с неспецифическими жалобами.<br />
Ключевые слова: амилоид, AL-амилоидоз, гипертрофическая кардиомиопатия, множественная миелома.<br />
Z.M. NAZIPOVA 1 , L.R. KHALIULLINA 1 , А.R. AKHMADEEV 2 , А.V. КОSTERINA 1 , M.A. KUNST 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Clinical case of AL-type amyloidosis<br />
Nazipova Z.M. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />
Khaliullina L.R. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru<br />
Akhmadeev A.R. — Head of the Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru.<br />
Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />
Kunst M.A. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru<br />
The article presents the results of examination of a patient with AL-type amyloidosis. The diagnose was confirmed on the basis of<br />
magnetic-resonance tomography of heart, biopsy of rectum with further coloring with Congo red, and immunohistochemical research.<br />
The clinical case shows the correct diagnosing in a patient with nonspecific complains.<br />
Key words: amyloid, AL-type amyloidosis, hypertrophic cardiomyopathy, multiple myeloma.<br />
Амилоидоз ― группа заболеваний, отличительным<br />
признаком которых является отложение в тканях<br />
и органах фибриллярного гликопротеида амилоида<br />
(рис. 1). Амилоидоз ― полиэтиологический<br />
процесс. Развитие амилоидоза связано с извращением<br />
белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной<br />
системы, накоплением в плазме крови<br />
аномальных белков, служащих аутоантигенами и<br />
вызывающих образование аутоантител. В результате<br />
взаимодействия антигена с антителом происходит<br />
осаждение грубодисперсных белков, участвующих<br />
в образовании амилоида. Откладываясь в<br />
тканях (например, в стенках сосудов, железистых),<br />
амилоид вытесняет функционально специализированные<br />
элементы органа. Клиническая картина при<br />
AL-амилоидозе сопровождается одышкой, явлениями<br />
ортостатизма, синкопальными состояниями, отеками,<br />
выраженной потерей массы тела (9-18 кг).<br />
При осмотре больных выявляют: увеличение печени<br />
и/или селезенки, при этом печень плотная,<br />
безболезненная, с ровным краем, нередко гигантская.<br />
Поражение сердца ― клинически определяют<br />
кардиомегалию, рано развивается сердечная недостаточность,<br />
которая наряду с аритмиями, бывает<br />
причиной смерти. Особенностью сердечной недостаточности<br />
при первичном амилоидозе служит ее<br />
рефрактерность к терапии. Серьезным патологическим<br />
признаком при AL типе амилоидоза служит<br />
ортостатическая артериальная гипотензия, которая<br />
в тяжелых случаях сопровождается синкопальными<br />
состояниями [1].<br />
Диагностика амилоидоза с учетом клинической<br />
картины основывается на результатах морфологического<br />
исследования. С целью выявления амилоида<br />
необходимо окрашивание препаратов ткани<br />
красителем конго красный и последующей микроскопией<br />
в поляризованном свете. Окончательный<br />
диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении<br />
конгофильных масс, обладающих способностью к<br />
яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном<br />
свете. Для более точной диагностики<br />
амилоидоза применяют также метод окраски тиофлафином<br />
Т, который дает светло-зеленое свечение.<br />
При системном амилоидозе результативна биопсия<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1. Рисунок 2.<br />
прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом<br />
подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия<br />
пораженного органа. В дифференциальном диагнозе<br />
АА-амилоидоза (вторичного) от AL (первичного)<br />
и ATTR (семейного) используют окрасочные<br />
методы при тщательном учете клинических предпосылок<br />
разных типов амилоидоза. Наиболее эффективным<br />
методом типирования является иммуногистохимическое<br />
исследование [2].<br />
Основной стратегией лечения АL-амилоидоза является<br />
элиминация амилоидогенного клона плазматических<br />
клеток костного мозга. После достижения<br />
гематологической ремиссии проводят противорецидивное<br />
лечение не менее 12 месяцев. Благодаря<br />
возможности получения быстрого гематологического<br />
ответа терапией первой линии, в особенности у<br />
больных с высоким риском быстрого прогрессирования,<br />
являются комбинированные схемы, содержащие<br />
бортезомиб, например трехкомпонентная схема<br />
терапии: бортезомиб 1,3 мг/м2 внутривенно или<br />
подкожно 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15 мг/кг с<br />
1 по 4 дни внутрь, дексаметазон 20 мг/сут 1, 5, 8 и<br />
11-й дни внутрь [3].<br />
Применение химиотерапии в случае успеха лечения<br />
позволяет увеличить продолжительность жизни<br />
больных на срок от 10 до 18 мес. Но эффективность<br />
терапии невысока, в частности, в связи с тем, что<br />
во многих случаях прогрессирование заболевания<br />
приводит к гибели больных до завершения курса<br />
лечения. Применение высоких доз мелфалана с<br />
трансплантацией аутологичных стволовых клеток<br />
позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев.<br />
Во многих случаях возможна лишь симптоматическая<br />
поддерживающая терапия.<br />
Пациент К., 57 лет предъявлял жалобы на одышку,<br />
перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей<br />
с обеих сторон, которые появились в феврале<br />
2016 года без видимой причины. В апреле<br />
2016 года почувствовал ухудшение самочувствия<br />
в виде усиления данных жалоб, в связи с чем обратился<br />
к терапевту по месту жительства. Пациент<br />
был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства,<br />
где находился на стационарном лечении с<br />
31.03.16 по 07.04.16 с диагнозом «Гипертрофическая<br />
кардиомиопатия (ГКМП)». Нарушение проводимости:<br />
полная блокада правой ножки пучка Гиса<br />
(ПБПНПГ). АВ-блокада 1 ст. ХСН 2. ФК 3. На эхокардиоскопии<br />
(ЭХО-КС): фракция выброса 65%, толщина<br />
задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) 22<br />
мм, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП)<br />
23 мм без признаков легочной гипертензии (рис. 2).<br />
Заключение: синдром ГКМП без признаков сужения<br />
выходного тракта. Для уточнения диагноза ГКМП<br />
в апреле 2016 года направлен на обследование в<br />
ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ, где на основании проведенных<br />
инструментальных исследований выставлен диагноз<br />
― ГКМП. Совместно с главным кардиохирургом<br />
РТ проанализированы жалобы и анамнез заболевания<br />
больного, результаты лабораторно-инструментальных<br />
данных (ЭХО-КС, холтеровское мониторирование<br />
(ХМ-ЭКГ), коронарография (КАГ)). В<br />
ходе консилиума принято решение, что проведение<br />
спиртовой абляции технически невозможна из-за<br />
мелкого диаметра артерий, не было выявлено показаний<br />
для иссечения миокарда открытым методом<br />
(градиент давления 4,9 мм рт. ст.), рекомендована<br />
консервативная терапия. Учитывая АВ-блокаду<br />
1 степени и ПБПНПГ назначен β-блокатор в минимальной<br />
дозировке, рекомендованы контрольные<br />
ЭКГ и ХМ-ЭКГ в динамике. Учитывая мышечный<br />
мост передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и<br />
легочную гипертензию по данным ЭХО-КС в лечении<br />
назначен блокатор Са-каналов под контролем<br />
артериального давления.<br />
После выписки состояние без улучшения: стали<br />
нарастать отеки на нижних конечностях с обеих<br />
сторон, отмечались два эпизода пресинкопальных<br />
и один эпизодсинкопального состояний. В сентябре<br />
2016 в связи с прогрессированием заболевания<br />
госпитализирован в ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ с жалобами<br />
на: инспираторную одышку, возникающая при нагрузке,<br />
ходьбе быстрым темпом через 30 метров,<br />
медленным темпом через 80-100 метров, при подъеме<br />
на 2-3 этаж, купирующуюся в покое; перебои в<br />
работе сердца, учащенное сердцебиение возникающие<br />
при физической нагрузке; отеки до верхней<br />
трети голени с обеих сторон. В результате лечения<br />
была отмечена резистентная сердечная недостаточность<br />
к диуретической терапии. Проводилась<br />
дифференциальная диагностика с целью уточне-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101<br />
ния генеза сердечной недостаточности. Принято<br />
решение о необходимости проведения магнитнорезонансной<br />
томографии (МРТ), в ходе которой заподозрен<br />
амилоидоз сердца. Проведена биопсия<br />
из прямой кишки для исключения амилоидоза. По<br />
результатам гистологического исследования ― в<br />
слизистой оболочке прямой кишки стенки сосудов<br />
утолщены с белковыми гомогенными отложениями,<br />
гистохимическая реакция с конго красным<br />
на амилоид была положительная. Далее материал<br />
был направлен профессору МГМУ им. И.М. Сеченова<br />
для подтверждения и верификации диагноза ―<br />
по результатам его анализа микроскопии ― подтверждение<br />
AL-амилоидоза. В дальнейшем была<br />
проведена заочная консультация врача-терапевта,<br />
к.м.н., доцента в ходе которой было рекомендовано<br />
взять сыворотку и мочу для иммунофиксации и<br />
количественного определения свободных легких<br />
цепей иммуноглобулина методом Freelite (у пациента<br />
были транспортированы сыворотка крови и<br />
моча в лабораторию г. Москвы для уточнения диагноза).<br />
Проведен консилиум с к.м.н., доцентом: у<br />
пациента морфологически подтвержден системный<br />
AL-амилоидоз с преимущественным поражением<br />
сердца (рестриктивная кардиомиопатия, недостаточность<br />
кровообращения IIВ, наджелудочковая<br />
экстрасистолия, нарушения проводимости), автономной<br />
нервной системы (ортостатическая гипотензия),<br />
плевры, ассоциированный с множественной<br />
миеломой Gk (М-градиент 20 г/л, повышенный<br />
уровень В2-микроглобулина, цилиндровая нефропатия).<br />
С целью завершения диагностики миеломы<br />
необходимо проведение стернальной пункции,<br />
рентгенологическое исследование плоских костей<br />
(черепа, тазовых костей, плечевых костей). Пациент<br />
госпитализируется в гематологическое отделение<br />
<strong>РКБ</strong> 24 октября 2016 года, на базе которой проведены<br />
данные исследования. На миелограмме от<br />
24.10.16 ― плазматические клетки 8,5% (0,1-1,8).<br />
На рентгенографическом снимке костей таза, черепа<br />
от 25.10.16: четких костных деструктивных<br />
изменений не выявлено. На основании иммунохимического<br />
исследования белков сыворотки и мочи:<br />
моноклональная секреция Gk (20,6 г/л); секреция<br />
белка Бенс-Джонса к-типа 141 мг/л с мочой выделяется<br />
следовое количество парапротеина (в норме<br />
отсутствует); вторичная гипогамма глобулинемия;<br />
повышение уровня С-реактивного белка и β2-<br />
микроглобулина в сыворотке; М-градиент в В2-зоне<br />
образован парапротеином Gk и составляет 28,2%<br />
от общего белка сыворотки крови или 20,6 г/л; результатов<br />
миелограммы: плазматические клетки<br />
8,5% был выставлен окончательный диагноз «Множественная<br />
миелома вариант Бенс-Джонса. Первичный<br />
амилоидоз с поражением сердца, почек, желудочно-кишечного<br />
тракта в сочетании с миеломной<br />
болезнью. Нарушение ритма: нечастая наджелудочковая<br />
и частая желудочковая экстрасистолия.<br />
Нарушение проводимости: АВ-блокада 1 степени;<br />
ПБПНПГ. КАГ от 18.04.16: мышечный мостик среднего<br />
сегмента ПМЖВ с систолическим сужением до<br />
60%; огибающая ветвь (ОВ) без стенозов, стеноз<br />
задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) в пределах<br />
60-70%. Увеличение обоих предсердий. Митральная<br />
регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация<br />
2 степени. ХСН 2Б. Гидроторакс. Плевральная<br />
пункция от 04.10.2016 и 14.10.2016. ФК 3.<br />
Умеренная легочная гипертензия. Правосторонний<br />
нефроптоз 1 степени. ХБП С3а (СКФ 46 мл/мин)».<br />
Данный клинический случай демонстрирует обширное<br />
обследование пациента с AL-амилоидозом,<br />
в котором был произведен правильный диагностический<br />
поиск, позволивший врачам установить<br />
окончательный диагноз и выбрать правильную тактику<br />
ведения данного пациента.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Клинические рекомендации по<br />
диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL) // Научное<br />
общество нефрологов России. ― 2014. ― С. 4-28.<br />
2. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Амилоидоз:<br />
вопросы диагностики и лечения // Клиницист. ― 2006. ― №. ―<br />
С. 35-42.<br />
3. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза<br />
// Врач. ― 2007. ― №6. ― С. 38-41.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.681-006<br />
З.М. НАЗИПОВА 1 , М.А. КУНСТ 1,2 , А.Р. АХМАДЕЕВ 2 , Р.Р. ГАТИНА 2 , Е.С. ПЕТРОВ 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Опухоль яичек, протекающая<br />
под маской болезни Вальденстрема<br />
Назипова Зульфира Маратовна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />
Кунст Михаил Александрович — ассистент кафедры госпитальной терапии, врач-гематолог, тел. +7-904-760-79-20,<br />
e-mail: kunstma@mail.ru<br />
Ахмадеев Арыслан Радикович — заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru<br />
Гатина Рамиля Рауфовна — врач-гематолог, тел. +7-927-438-51-22, e-mail: ramrauf1@gmail.com<br />
Петров Евгений Сергеевич — врач-патологоанатом, тел. +7-962-550-40-52, e-mail: cntrmt5@gmail.com<br />
Доля опухолей яичка составляет от 1 до 1,5% в структуре общей онкологической заболеваемости среди мужчин и 5%<br />
всех опухолей урогенитального тракта. В статье представлен клинический случай опухоли яичек у пациента, поступившего<br />
с депрессией костномозгового кроветворения. Данные анамнеза, результаты лабораторных и инструментальных<br />
исследований, а именно сывороточных маркеров опухоли, позволили установить диагноз у пациента.<br />
Ключевые слова: депрессия костномозгового кроветворения, геморрагический синдром, опухоль яичек, болезнь Вальденстрема.<br />
Z.M. NAZIPOVA 1 , M.A. KUNST 1,2 , А.R. AKHMADEEV 2 , R.R. GATINA 2 , E.S. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Clinical picture of testicular tumor that mimic<br />
Waldenstrem macroglobulinemia<br />
Nazipova Z.M. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />
Kunst M.A. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru<br />
Akhmadeev A.R. — Head of the Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru<br />
Gatina R.R. — hematologist, tel. +7-927-438-51-22, e-mail: ramrauf1@gmail.com<br />
Petrov E.S. — pathoanatomist, tel. +7-962-550-40-52, e-mail: cntrmt5@gmail.com<br />
The percentage of testicular tumors makes up from 1 to 1.5% in the structure of total oncological morbidity among males and 5% of<br />
all urogenital tumors. The article presents a clinical case of testicular tumor in a patient admitted with marrow hematopoiesis depression.<br />
Anamnesis data and laboratory and instrumental tests results, particularly serum tumor markers, allowed to make a diagnosis.<br />
Key words: marrow hematopoiesis depression, hemorrhagic syndrome, testicular tumor, Waldenstrom`s disease.<br />
Опухоли яичка, как правило, встречаются у молодых<br />
мужчин на 3–4-м десятилетии их жизни.<br />
Обычно заболевание манифестирует появлением<br />
безболезненного одностороннего образования в мошонке<br />
или случайно обнаруженным образованием<br />
в мошонке. Приблизительно в 20% случаев первым<br />
симптомом болезни является боль в мошонке, и более<br />
27% пациентов с опухолями яичка могут ощущать<br />
локальную боль. В настоящее время для того,<br />
чтобы подтвердить наличие образования в яичке и<br />
исследовать контралатеральное яичко, применяется<br />
диагностическое УЗИ. Чувствительность данного<br />
метода в обнаружении опухолей яичка достигает<br />
почти 100%, кроме того, метод позволяет определить<br />
локализацию образования — внутри или вне<br />
яичка. Данное исследование — недорогое, но если<br />
наличие опухоли клинически очевидно, в его проведении<br />
нет необходимости. УЗИ мошонки нужно<br />
выполнять всем молодым мужчинам без пальпируемых<br />
образований в яичках, но с наличием забрюшинных<br />
или висцеральных образований, повышенным<br />
уровнем сывороточного хорионического<br />
гонадотропина человека (ХГЧ) или альфа-фетопротеина<br />
(АФП). Также данный диагностический метод<br />
рекомендуется для наблюдения за контралатеральным<br />
яичком у пациентов группы риска.<br />
Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает<br />
более высокой чувствительностью и специ-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103<br />
фичностью по сравнению с УЗИ в диагностике опухолей<br />
и позволяет дифференцировать семиномы от<br />
несеминомных опухолей. МРТ мошонки обладает<br />
100% чувствительностью и 95-100% специфичностью,<br />
но высокая стоимость данного метода не<br />
оправдывает его использования для установления<br />
диагноза. Сывороточные опухолевые маркеры являются<br />
прогностическими факторами. Они используются<br />
как в диагностике, так и при стадировании.<br />
Необходимо определять следующие маркеры: АФП<br />
и ХГЧ. Увеличение уровней этих маркеров встречается<br />
в 51% случаев опухолей яичка. АФП повышен<br />
у 50-70%, ХГЧ — у 40-60% пациентов с несеминомными<br />
герминогенными опухолями яичка (НГОЯ).<br />
Увеличение уровня 1 или 2 маркеров наблюдается<br />
примерно в 90% случаев НГОЯ. Повышенный уровень<br />
ХГЧ обнаруживается на момент диагностики<br />
семиномы или увеличивается в течение болезни у<br />
30% пациентов [1].<br />
У всех пациентов с подозрением на образование<br />
яичка следует проводить хирургическую ревизию<br />
яичка с выведением последнего вместе с<br />
оболочками в операционную рану. При обнаружении<br />
опухоли должна быть выполнена немедленная<br />
орхифуникулэктомия. Если диагноз неясен, производится<br />
биопсия яичка с последующим срочным<br />
гистологическим исследованием. При диссеминированном<br />
опухолевом процессе и метастазах,<br />
представляющих непосредственную угрозу жизни,<br />
современной лечебной тактикой является немедленное<br />
начало химиотерапии. В подобной ситуации<br />
орхифуникулэктомия может быть отложена до наступления<br />
клинической стабилизации. Несмотря на<br />
то, что выполнение органосохраняющей операции<br />
в случае отсутствия опухоли во втором яичке не<br />
показано, в особых случаях попытка ее выполнения<br />
все же может быть предпринята при условии<br />
соблюдения всех необходимых мер предосторожности.<br />
Органосохраняющая операция может выполняться<br />
при синхронных билатеральных опухолях<br />
яичка, метахронных билатеральных опухолях или<br />
при опухоли единственного яичка больным с нормальным<br />
предоперационным уровнем тестостерона,<br />
объемом опухоли менее 30% объема яичка и технической<br />
возможности ее радикального удаления.<br />
В таких случаях часто встречается тестикулярная<br />
интраэпителиальная неоплазия (ТИН), и всем этим<br />
пациентам на том или ином этапе лечения следует<br />
проводить адъювантную лучевую терапию (20 Гр).<br />
Лучевая терапия приводит к бесплодию. Кроме<br />
того, после облучения единственного яичка увеличивается<br />
риск отсроченной лейдигоклеточной недостаточности.<br />
Данная тактика должна быть тщательно<br />
обсуждена с пациентом, а операция должна<br />
выполняться в специализированном центре [2].<br />
Впервые Пациент С., 67 лет, поступил в отделение<br />
терапии Городской больницы (ГБ) №12 с жалобами<br />
на выраженную общую слабость, утомляемость, появление<br />
синяков на коже от незначительных воздействий,<br />
чувство сердцебиения, затрудненное<br />
дыхание при ходьбе до 50 метров и подъеме по лестнице<br />
на один пролет. По результатам общего анализа<br />
крови (ОАК): гемоглобин 64 г/л (130-150 г/л),<br />
эритроциты 1,6х10¹²/л (3,8-5,8х10¹²/л), цветовой<br />
показатель 1,1 (0,85-1,05), гематокрит 19% (41-<br />
53%), тромбоциты 7х10 9 /л (180-320х10 9 /л), СОЭ<br />
69 мм/ч (2-10 мм/ч). По результатам проведенной<br />
фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) сделано заключение:<br />
признаки грыжи пищеводного отверстия<br />
диафрагмы (ГПОД) больших размеров, рефлюкс-эзофагит.<br />
В связи с развившимся кишечным<br />
кровотечением был переведен в хирургическое<br />
отделение с диагнозом «Анемия тяжелой степени.<br />
Неспецифический язвенный колит. Желчекаменная<br />
болезнь (ЖКБ). ГПОД. Рефлюкс-эзофагит. Кишечное<br />
кровотечение». Была проведена фиброколоноскопия<br />
(ФКС): слизистая нормальной окраски;<br />
в просвете кишечника на всем протяжении кровь<br />
в виде темных сгустков в большом количестве; на<br />
осмотренном до печеночного угла отрезке толстого<br />
кишечника признаки состоявшегося кишечного<br />
кровотечения из вышележащих отделов. Для дальнейшего<br />
лечения было принято решение перевести<br />
в гематологическое отделение ГБ №16. На базе отделения<br />
гематологии были проведены следующие<br />
исследования: в миелограмме: бласты 0,5% (0,1-<br />
1,1%), плазматические клетки 5% (0,1-1,8%).<br />
ОАК: гемоглобин 44 г/л (130-150 г/л), эритроциты<br />
1,51х10¹²/л (3,8-5,8х10¹²/л), тромбоциты 16х10 9 /л<br />
(180-320х10 9 /л). По иммунофенотипированию клеток<br />
лимфоидного региона периферической крови<br />
сделано следующее диагностическое заключение:<br />
незначительный левый ядерный сдвиг нейтрофилов;<br />
количество Т и NK-лимфоцитов в пределах<br />
нормы. Относительное повышение количества<br />
В-лимфоцитов; повышение экспресс антигена CD<br />
138; признаки пролиферативной экспансии субпопуляции<br />
лимфоцитов не обнаружены; клетки с<br />
аберрантным дифференцировочным фенотипом не<br />
найдены. Рекомендован иммунохимический анализ<br />
сывороточных белков тяжелых цепей иммуноглобулинов.<br />
Согласно серологическому анализу венозной<br />
крови было выявлено снижение IgM сыворотки<br />
крови. По данным протеинограммы от 29.12.16<br />
наблюдается повышение α2-глобулинов — 15,8%<br />
(норма 6,9-10,5%) со снижением альбуминов —<br />
50,1% (норма 55,5-65,8%). Был выставлен предварительный<br />
диагноз «Лимфопролиферативное<br />
заболевание? Болезнь Вальденстрема? Болезнь<br />
тяжелых цепей? Тромбоцитопения тяжелой степени<br />
с геморрагическим синдромом». 27 февраля<br />
2017 года пациент С. обратился в ГБ №7 с жалобами<br />
на чувство нехватки воздуха при небольшой физической<br />
нагрузке, периодические ноющие боли за<br />
грудиной, перебои в работе сердца, головокружение,<br />
выраженную общую слабость. По результатам<br />
ОАК: гемоглобин 72 г/л (130-150 г/л), тромбоциты<br />
25х10 9 /л (180-320х10 9 /л); электрокардиографии:<br />
фибрилляция предсердий 87-100 ударов в минуту;<br />
эхокардиоскопии (ЭХО-КС): дилатация полостей<br />
правого и левого предсердий, митральная, трикуспидальная<br />
регургитация 2 степени. С вечера<br />
3 марта 2017 года появились периодические необильные<br />
носовые кровотечения, стул до 2-3 раз в<br />
сутки с прожилками крови. Была проведена терапия<br />
следующими препаратами: дигоксин, лизиноприл,<br />
бисопролол, спиринолактон, омепразол, аторвастатин,<br />
витамин В 12, феррум-лек, преднизолон,<br />
дицинон, аминокапроновая кислота, произведено<br />
переливание свежезамороженной плазмы, тромбомассы,<br />
эритромассы. Для дальнейшего обследования<br />
и лечения пациент был переведен в отделение<br />
гематологии Республиканской клинической больницы.<br />
По результатам ОАК от 16.03.17: гемоглобин<br />
95,2 г/л (130-150 г/л), эритроциты 2,4х10¹²/л<br />
(3,8-5,8х10¹²/л), лейкоциты 3х10 9 /л (4-9х10 9 /л),<br />
тромбоциты 76х10 9 /л (180-320х10 9 /л), СОЭ 75 мм/ч<br />
(2-10 мм/ч). В ходе лечения больной отметил наличие<br />
образования и дискомфорт в области мошонки.<br />
В виду появления данных жалоб было назначено<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки: левое<br />
яичко — ближе к телу придатка визуализируется<br />
анэхогенное включение диаметром 2,5 мм;<br />
правое яичко — по передней и задней поверхности<br />
визуализируются анэхогенные включения 4х3 мм и<br />
4х2,5 мм. В полости мошонки справа визуализируется<br />
единичная гиперэхогенная структура 1,2 мм,<br />
похожая на кальцинат. Была заподозрена опухоль<br />
яичек, в связи с этим назначен анализ крови на<br />
онкомаркеры: АФП — 1,34 мЕ/мл (0,5-5,5); общий<br />
В-ХГЧ — 50,1 мЕ/мл (0-5). Для исключения или подтверждения<br />
метастаз было принято решение о проведении<br />
остеосцинтиграфии, по результатам которой<br />
выявлены мелкие нечеткие очаги повышенного<br />
накопления радиофармпрепарата (рфп) в нижнегрудном<br />
и в верхнепоясничном отделе позвоночника.<br />
Отмечается диффузная задержка рфп на уровне<br />
почек и селезенки. Рекомендовано МРТ мошонки,<br />
консультация онколога. По данным обследований<br />
установлена депрессия костномозгового кроветворения,<br />
диспротеинемия, изменения по УЗИ, гормональных<br />
анализов. Установлен диагноз опухоли<br />
яичек с метастазами в кости. Лечение включало<br />
заместительную терапию компонентами крови, антибиотики,<br />
противогрибковые, ангиопротекторы,<br />
детоксикационную и симптоматическую терапию.<br />
Выставлен диагноз «Депрессия костномозгового<br />
кроветворения с выраженным геморрагическим<br />
синдромом. Анемия тяжелой степени. ДВС синдром<br />
рецидивирующее течение, фаза гипокоагуляции.<br />
Опухоль яичек с метастазами в кости и внутренние<br />
органы. ИБС. Нарушение ритма по типу постоянной<br />
фибрилляции предсердий, тахисистолическая<br />
форма. Гипертоническая болезнь III стадии риск 4.<br />
Митральная, трикуспидальная регургитация 2 степени.<br />
ХСН IIA ФК III. Хронический гастродуоденит,<br />
обострение. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит,<br />
вне обострения».<br />
Онконастороженность среди врачей имеет важное<br />
значение для своевременного обнаружения<br />
злокачественных новообразований. Жалобы пациента,<br />
благодаря которым был произведен онкологический<br />
поиск с помощью лабораторных и инструментальных<br />
исследований, привели в постановке<br />
диагноза опухоли яичек с метастазами в кости и<br />
внутренние органы.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Albers P., Albrecht W., Algaba F., Bokemeyer C., Cohn-<br />
Cedermark G., Fizazi K., Horwich A., Laguna M.P. Перевод: Е.А. Бурова.<br />
Научное редактирование: М.И. Волкова, Э.Б. Санай Опухоли<br />
яичка // Европейская ассоциация урологов. — 2010. — С. 3-10.<br />
2. Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е., Трякин А.А., Тюляндин С.А., Федянин<br />
М.Ю., Фигурин К.М. Клинические рекомендации по диагностике<br />
и лечению больных с герминогенными опухолями яичка //<br />
Ассоциация онкологов России. — 2014. — С. 9-18.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105<br />
УДК 616.31-089<br />
О.В. НЕСТЕРОВ 1 , С.С. КСЕМБАЕВ 2 , Е.Е. НЕСТЕРОВА 2<br />
1<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Возможности сорбционно-аппликационной<br />
терапии в клинике хирургической стоматологии<br />
Нестеров Олег Викторович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической<br />
стоматологии, тел. +7-917-868-38-09, e-mail: irinaexl@mail.ru<br />
Ксембаев Саид Сальменович — доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста, тел. +7-905-020-68-86,<br />
e-mail: ksembaev@rambler.ru<br />
Нестерова Елена Евгеньевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической<br />
стоматологии, тел. +7-917-285-22-22, e-mail: oleglena777@gmail.com<br />
Проведена оценка эффективности сорбента «Целоформ» в комплексном лечении больных стоматологическими хирургическими<br />
заболеваниями. Установлено, что использование в комплексном лечении таких больных сорбционно-аппликационной<br />
терапии на основе Целоформа обеспечивает более быстрые сроки очищения и заживления операционных ран.<br />
Ключевые слова: сорбционно-аппликационная терапия, Целоформ, стоматологические хирургические заболевания.<br />
O.V. NESTEROV 1 , S.S. KSEMBAYEV 2 , E.E. NESTEROVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str.,<br />
Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Possibilities of sorption-completed application therapy<br />
of dental surgery<br />
Nesterov O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology,<br />
tel. +7-917-868-38-09, e-mail: irinaexl@mail.ru<br />
Ksembayev S.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Children’s Stomatology, tel. +7-905-020-68-86, e-mail: ksembaev@rambler.ru<br />
Nesterova E.E. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-285-22-22,<br />
e-mail: oleglena777@gmail.com<br />
The evaluation is made of the efficiency of Celoform sorbent in complex treatment of dental surgical diseases. It was found that the<br />
use of applicative sorption-based therapy with Celoform in treatment of such patients provides faster purification and healing of surgical<br />
wounds.<br />
Key words: Sorption-completed application therapy, Celoform, dental surgical diseases.<br />
Как известно, вся история медицины и хирургии,<br />
в частности, начиналась, по сути своей, с разработки<br />
способов и методов лечения ран. Раны имеются<br />
у большинства хирургических больных, и от<br />
эффективности их лечения, зависит исход раневого<br />
процесса и трудоспособность пациента.<br />
В свою очередь, ни один из существующих методов<br />
лечения ран на сегодняшний день не удовлетворяет<br />
специалистов полностью. Поэтому вопросы<br />
их лечения остаются в центре внимания, а актуальность<br />
исследований, направленных на разработку<br />
новых методов лечения и их социально-экономическая<br />
значимость очевидны [1, 2].<br />
В лечении больных данной патологией ведущую<br />
роль играют хирургические вмешательства. Однако<br />
в челюстно-лицевой области далеко не всегда можно<br />
выполнить широкую хирургическую обработку<br />
ран и полное иссечение всех нежизнеспособных<br />
тканей. Поэтому консервативное лечение гнойной<br />
раны остается методом выбора [3, 4, 5].<br />
В последнее время в России и за рубежом для<br />
местного лечения ран, в том числе в стоматологии,<br />
широко используются различные медицинские сорбенты.<br />
Основным преимуществом таких методов<br />
является комплексное всесторонне направленное<br />
воздействие на процесс очищения раны: создание<br />
микроклимата для регенеративных процессов, простота<br />
и доступность в проведении, отсутствие аллергических<br />
и местных раздражающих эффектов.<br />
При этом применяются материалы на основе при-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица.<br />
Динамика клинических показателей больных одонтогенными флегмонами<br />
Клинические показатели (сутки) Основная группа (n=90) Группа сравнения (n=85)<br />
Купирование болевого синдрома 2,5±0,4* 4,2±0,6<br />
Прекращение гноетечения 2,6±0,5* 4,1±0,6<br />
Появление грануляций 4,7±0,6* 8,4±1,4<br />
Сроки рассасывания инфильтрата 5,4±1,3* 7,7±2,2<br />
Появление краевой эпителизации 6,7±1,5* 9,1±1,6<br />
Наложение вторичных швов 6,9±0,7* 10,6±0,9<br />
Сроки лечения 11,5 ±0,6* 14,8±0,9<br />
Примечание: * — достоверные отличия от группы сравнения (p
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107<br />
Рисунок 1.<br />
Уровни обсемененности лунок зубов аэробной и факультативной флорой у пациентов основной<br />
группы<br />
ционной терапии на основе Целоформа обеспечивает<br />
более быструю нормализацию общего состояния<br />
пациентов, ускоряет процесс очищения операционной<br />
раны от гноя и некротизированных тканей, что<br />
способствует более раннему началу репаративных<br />
процессов в ране и, тем самым, сокращению сроков<br />
лечения.<br />
Также было проведено обследование и лечение<br />
102 больных альвеолитом (мужчин — 40, женщин<br />
— 62) в возрасте 15-75 лет, разделенных на<br />
2 группы. Первая — основная группа (ОГ) состояла<br />
из 77 больных, которым после механической<br />
и антисептической обработки лунки вводили порошок<br />
Целоформа, полностью заполняя им лунку<br />
зуба. Вторая — группа сравнения (ГС) состояла из<br />
25 пациентов, местное лечение которым проводилось<br />
с использованием препарата «Альвожил». Эффективность<br />
лечения оценивали по субъективным<br />
ощущениям больных, клиническим наблюдениям и<br />
результатам микробиологического исследования.<br />
Уровни обсемененности аэробными и факультативно-анаэробными<br />
бактериями лунок зубов<br />
через 24 часа у пациентов ОГ составили<br />
475,39±64,5 КОЕ/мл (рис. 1), что было 2,6 раза<br />
ниже исходного уровня обсеменения у этих же лиц<br />
(1283,2±324,7 КОЕ/мл) и эти различия были статистически<br />
достоверными (P
108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Динамика выраженности клинических признаков при вестибулопластике (в баллах)<br />
преобладали виды Fusobacterium (12,4±6,3%),<br />
A. viscosus (13,2±3,3%) и A. meyeri (10,3±3,1%).<br />
Необходимо отметить следующее немаловажное<br />
обстоятельство, что Целоформ, препятствуя высыханию<br />
поверхности раны и возникновению на ней<br />
твердых образований, предупреждает образование<br />
патологических рубцов в процессе заживления.<br />
Эффективность сорбционно-аппликационной терапии<br />
открытых ран оценивалась при проведении<br />
операции вестибулопластики у 177 детей с мелким<br />
преддверием рта, в возрасте 8-12 лет, (мальчиков<br />
— 86, девочек — 91). Из них в основную группу<br />
(ОГ) вошли 90 пациентов (для обработки раневой<br />
поверхности которых использовался сорбент «Целоформ»),<br />
в группу сравнения (ГС) — 87 детей,<br />
идентичных по возрасту и половому признаку (для<br />
закрытия раневой поверхности использовалась повязка<br />
из хирургической марли, выбранная нами с<br />
учетом того, что она, как и сорбент «Целоформ» изготавливается<br />
из того же сырья — хлопковой целлюлозы).<br />
В ходе послеоперационного периода была зафиксирована<br />
динамика клинических показателей<br />
пациентов основной (ОГ) и группы сравнения (ГС),<br />
отраженная на рисунке 3.<br />
Следовательно, динамика клинического наблюдения<br />
свидетельствовала о том, что при использовании<br />
сорбента «Целоформ» для защиты и лечения<br />
открытых раневых поверхностей быстрее купируются<br />
клинические признаки.<br />
Таким образом, сорбент «Целоформ» является<br />
биосовместимым, эффективным и безопасным изделием<br />
медицинского назначения, не вызывающим<br />
побочных реакций и осложнений. Он обладает высоким<br />
уровнем сорбционной способности, выраженным<br />
бактерицидным, противовоспалительным,<br />
обезболивающим эффектом. Создает в ране оптимальные<br />
условия для активного протекания репаративных<br />
процессов, что позволяет добиться благоприятного<br />
течения послеоперационного периода и<br />
хороших результатов лечения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Абаев Ю.К. Раны и раневая инфекция / Ю.К. Абаев. —<br />
Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 427 с<br />
2. Ксембаев С.С. Острые одонтогенные воспалительные заболевания<br />
челюстей: диагностика и лечение ангио- и остеогенных<br />
нарушений / С.С. Ксембаев, И.Г. Ямашев. — М.: МЕДпресс-информ,<br />
2006. — 128 с.<br />
3. Безруков С.Г. Клинико-цитологическая оценка эффективности<br />
лечения послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой<br />
области с применением активного дренирования и клеевой<br />
повязки / С.Г. Безруков, Р.Ю. Заитова // Вестник стоматологии. —<br />
2009. — №2. — С. 52-56.<br />
4. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / Под<br />
ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. — 2-е изд., перераб. и доп. —<br />
М.: Медицина, 1990. — С. 281-283.<br />
5. Соловьев М.М. Гнойно-воспалительные заболевания головы<br />
и шеи (этиология, патогенез, клиника, лечение) / М.М. Соловьев,<br />
О.П. Большаков, Д.В. Галецкий. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. —<br />
192 с.<br />
6. Биологически активные перевязочные средства в комплексном<br />
лечении гнойно-некротических ран. Методические рекомендации<br />
/ Под общ. ред. акад. РАМН В.Д. Федорова и проф.<br />
И.М. Чижа. — М., 2000. — 38 с.<br />
7. Адамян А.А., Лизанец М.Н., Добыш С.В. и др. Результаты<br />
лабораторного исследования порошкообразных медицинских сорбентов<br />
и перспективы их использования в хирургии // Вестник хирургии<br />
им. Грекова. — 1991. — №7-8. — С. 37-41.<br />
8. Измайлов С.Г. Лечение ран / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов,<br />
И.В. Подушкина, В.И. Логинов. — Казань: Изд-во Казан. гос. техн.<br />
ун-та, 2003. — 292 с.<br />
9. Chike-Obi C.J. Keloids: pathogenesis, clinical features, and<br />
management / C.J. Chike-Obi, P.D. Cole, A.E. Brissett // Semin Plast<br />
Surg. — 2009. — №23. — Р. 178-184.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109<br />
УДК 617.57/.58-001.5-06:616-005.6<br />
И.О. ПАНКОВ 1 , С.Д. СИРАЗИТДИНОВ 2 , Д.Т. СИРАЗИТДИНОВ 2 , И.В. МИРОНОВА 2<br />
1<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Совершенствование прогнозирования<br />
и профилактики тромбоэмболических осложнений<br />
при оказании экстренной медицинской помощи<br />
пациентам с множественными переломами<br />
костей конечностей<br />
Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии,<br />
тел. +7-987-296-31-40, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Сиразитдинов Саяр Дамирович — заведующий приемным отделением, врач травматолог-ортопед, младший научный сотрудник,<br />
тел. +7-927-033-80-10, e-mail: sirazitdinov@mail.ru<br />
Сиразитдинов Дамир Талибович — заведующий отделением клинической лабораторной диагностики, тел. +7-903-314-69-32,<br />
e-mail: kdlrkb@yandex.ru<br />
Миронова Ирина Викторовна — врач клинической лабораторной диагностики, тел. (843) 231-20-82, e-mail: kdlrkb@yandex.ru<br />
В статье описана актуальность темы развития тромбоэмболических осложнений при множественных переломах костей<br />
конечностей. Авторами представлен оптимальный алгоритм комплексных диагностических, оперативных, медикаментозных<br />
мероприятий, разработанный для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, уменьшения<br />
показателей гиперкоагуляции крови. Наиболее чувствительным в плане прогнозирования тромбозов лабораторным методом<br />
диагностики является тромбодинамика. Рассмотрены 3 клинических примера. Получены новые данные.<br />
Ключевые слова: тромбоэмболические осложнения, множественные переломы костей конечностей, тромбодинамика.<br />
I.O. PANKOV 1 , S.D. SIRAZITDINOV 2 , D.T. SIRAZITDINOV 2 , I.V. MIRONOVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Improvement of prognostication and prophylaxis<br />
of thromboembolic complications in providing<br />
emergency medical care to patients with multiple<br />
fractures of limb bones<br />
Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-987-296-31-40,<br />
e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Sirazitdinov S.D. — head of the admission department, orthopedic-traumatologist, junior researcher, tel. +7-927-033-80-10,<br />
e-mail: sirazitdinov@mail.ru<br />
Sirazitdinov D.T. — Head of Clinical Laboratory Diagnostics Department, tel. +7-903-314-69-32, e-mail: kdlrkb@yandex.ru<br />
Mironova I.V. — Doctor of Clinical Laboratory Diagnostics, tel. (843) 231-20-82, e-mail: kdlrkb@yandex.ru<br />
The article describes the relevance of the development of thromboembolic complications in multiple fractures of limb bones.<br />
The authors present the optimal algorithm for complex diagnostic, surgical, medicinal measures, designed to reduce the risk of<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Материал и методы исследования<br />
За период с 01.01.2015 по 31.12.2016 года через<br />
приемное отделение травматологического центра<br />
ГАУЗ «Республиканской клинической больниthromboembolic<br />
complications, reduce blood hypercoagulability. The most sensitive in terms of predicting thrombosis by a laboratory<br />
diagnostic method is thrombodynamics. Three clinical cases are considered. New data are obtained.<br />
Key words: thromboembolic complications, multiple fractures of limb bones, thrombodynamics.<br />
Введение<br />
Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) являются<br />
одними из тяжелейших осложнений в прогностическом<br />
развитии травматической болезни при множественных<br />
переломах костей конечностей.<br />
Активация системы гемостаза при множественных<br />
переломах костей конечностей происходит за счет<br />
нарушения целостности сосудистой стенки, попадания<br />
в кровь большого количества тромбопластина,<br />
нарушения кровотока. Лабораторные исследования<br />
свертывающей системы крови достоверно показали,<br />
что показатели гемокоагуляции достигают максимума<br />
на второй неделе после травмы, превышают<br />
нормальные почти в 3 раза и возвращаются затем к<br />
нормальным только после 8 недель [1, 2]. При этом<br />
на протяжении этого периода времени сохраняется<br />
риск развития тромбоэмболических осложнений.<br />
Частота ТЭО при тяжелой травме нижних конечностей<br />
и таза составляет от 60 до 90% [3-5].<br />
Тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляют<br />
2-10% в случаях множественных переломов<br />
костей конечностей [6]. При этом по данным ряда<br />
авторов, у 85% пострадавших с политравмой имеет<br />
место бессимптомное течение тромбоэмболических<br />
осложнений [7].<br />
Высока летальность от ТЭЛА при множественных<br />
переломах костей конечностей, по данным историй<br />
болезней, протоколов вскрытия 100 умерших с политравмой<br />
за период с 2001 по 2015 гг. их абсолютное<br />
количество составило 12.<br />
Цель исследования ― снижение риска развития<br />
тромбоэмболических осложнений, уменьшение<br />
показателей гиперкоагуляции крови путем введения<br />
оптимального алгоритма комплексных диагностических,<br />
оперативных, медикаментозных мероприятий.<br />
Рисунок 1.<br />
Тромбодинамика на 1-е сутки после операции<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111<br />
Рисунок 2.<br />
Тромбодинамика на 5-е сутки после операции<br />
цы» МЗ РТ прошли 90 пострадавших с тяжелыми<br />
множественными переломами костей конечностей<br />
(диафизарные переломы бедренной кости, множественные<br />
переломы длинных трубчатых костей<br />
конечностей и таза, исключая травму внутренних<br />
органов и тяжелые черепно-мозговые травмы) в<br />
возрасте от 18 до 60 лет, с проявлениями травматического<br />
шока, как правило, II, III, IV ст.<br />
Во всех случаях пациентам были оказаны комплексные<br />
противошоковые мероприятия параллельно<br />
с проведением диагностических и лечебных<br />
мероприятий в условиях противошоковой операционной.<br />
Специализированная хирургическая медицинская<br />
помощь проводилась согласно принципам<br />
контроля повреждений (damage control). Наиболее<br />
оправданным малотравматичным оперативным методом<br />
лечения являлся чрескостный остеосинтез<br />
аппаратами внешней фиксации (ЧКОС АВФ). Операции<br />
выполнялись во временной период от 12 до<br />
48 часов с момента получения травмы пострадавшим<br />
по мере выведения из состояния травматического<br />
шока, стабилизации гемодинамических показателей.<br />
Медикаментозная профилактика ТЭО являлась<br />
одним из важнейших этапов оказания специализированной<br />
медицинской помощи. В условиях клиники<br />
травмацентра I уровня ГАУЗ «<strong>РКБ</strong> МЗ РТ» основным<br />
медикаментозным методом профилактики<br />
являлся препарат из группы низкомолекулярных<br />
гепаринов ― эноксапарин натрия в начальной дозировке<br />
40 мг (4000 МЕ) 1 раз в сутки с последующим<br />
возможным увеличением дозировки до 60 мг<br />
при значительной гиперкоагуляции.<br />
По введенному алгоритму до операции в день<br />
поступления каждому пациенту назначался данный<br />
препарат в начальной дозировке. В дальнейшем<br />
производились лабораторные диагностические<br />
мероприятия. В 0-й день осуществлялись исследования<br />
Д-димеров, коагулограммы, общего анализа<br />
крови (ОАК). После проведения специализированной<br />
хирургической помощи пациенту проводился<br />
гематологический тест «тромбодинамика», а также<br />
предыдущие лабораторные исследования для оценки<br />
в динамике.<br />
Тест «тромбодинамика» учитывает пространственно-неоднородные<br />
процессы, происходящие<br />
при свертывании крови. Он позволяет количественно<br />
оценить все физиологические стадии формирования<br />
фибринового сгустка, недоступные гомогенным<br />
методам: скорость, размер, образование<br />
спонтанных фибриновых сгустков в точности как на<br />
поврежденной стенке сосуда in vivo. Так как в тесте<br />
имитируется локальное повреждение сосудистой<br />
стенки и регистрируется процесс формирования<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Тромбодинамика на 10-е сутки после операции<br />
Рисунок 4.<br />
Тромбодинамика (1-е сутки после операции)<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113<br />
Рисунок 5.<br />
Тромбодинамика (5-е сутки после операции)<br />
фибринового сгустка в реальном времени в небольшом<br />
объеме плазмы крови пациента. Параметры<br />
обладают высокой чувствительностью к гипо -и<br />
гиперкоагуляции различного генеза, а также к повышенному<br />
фибринолизу. Данный лабораторный<br />
метод был уже применен в ортопедии в прогнозировании<br />
развития ТЭО при эндопротезировании крупных<br />
суставов (тазобедренных, коленных), а также в<br />
оценке эффективности подбора антикоагулянтной<br />
терапии [8, 9].<br />
В случае нормальных значений показателей<br />
тромбодинамики и других лабораторных тестов дозировка<br />
эноксопарина натрия остается на прежнем<br />
уровне ― 40 мг, при выраженной гиперкоагуляции<br />
дозировка увеличивается до 60 мг и проводится<br />
УЗДГ нижних конечностей для исключения наличия<br />
тромбоза. Если определяется наличие тромба<br />
любой локализации ― назначаются лечебные дозы<br />
антикоагулянтов.<br />
На 3-4 сутки проводится контроль коагулограммы,<br />
Д-димеров, ОАК, УЗДГ вен нижних конечностей<br />
с последующей оценкой результатов ― при появлении<br />
тромбозов любой локализации ― назначение<br />
лечебных доз антикоагулянтов.<br />
На 5 сутки после операции проводится оценка<br />
коагулограммы, Д-димеров, ОАК, тромбодинамика.<br />
На 10-е сутки повторно: тромбодинамика, коагулограмма,<br />
Д-димерный тест, УЗДГ.<br />
После выписки из стационара пациенты получали<br />
пероральные низкомолекулярные гепарины ―<br />
ривароксобан с профилактической целью ТЭО в течение<br />
35 дней с момента травмы.<br />
В настоящее время подобранный нами алгоритм<br />
применен у 15 пациентов с тяжелыми множественными<br />
переломами костей конечностей. Ниже приведены<br />
примеры 3 испытуемых.<br />
Клинические примеры<br />
1. Пациент Н. С. Н., 1997 г.р., поступил в приемное<br />
отделение травматологического центра с<br />
диагнозом: Политравма. Закрытый перелом правого<br />
локтевого отростка со смещением отломков. Закрытый<br />
перелом обеих ветвей лонной кости справа<br />
с незначительным смещением. Открытый перелом<br />
с/3 левой бедренной кости со смещением отломков.<br />
Закрытый перелом левого надколенника со смещением<br />
отломков. Гемартроз левого коленного сустава.<br />
Ушиб мягких тканей лобной области. Травматический<br />
шок 2 ст.<br />
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг<br />
до операции. Оказана экстренная медицинская помощь<br />
на сроке 12 часов с момента поступления по<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
114 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 6.<br />
Тромбодинамика (10-е сутки)<br />
принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома плечевой<br />
и бедренной костей, диагностические мероприятия<br />
согласно алгоритму, примеры анализов<br />
тромбодинамики представлены на рисунках 1, 2, 3.<br />
Принято решение увеличить дозировку эноксапарина<br />
натрия до 60 мг/сут.<br />
2. Пациент М. С. М., 1988 г.р., поступил с диагнозом:<br />
Политравма. Закрытый перелом обеих ветвей<br />
лонных костей справа, перелом боковых масс<br />
крестца слева со смещением. Закрытый оскольчатый<br />
перелом в/3 обеих костей правой голени со<br />
смещением отломков. Травматический шок 2 ст.<br />
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг<br />
до операции. Оказана экстренная медицинская помощь<br />
на сроке 12 часов с момента поступления по<br />
принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома костей<br />
таза и голени, диагностические мероприятия<br />
согласно алгоритму, примеры анализов тромбодинамики<br />
представлены на рисунках 4, 5, 6.<br />
Принято решение увеличить дозировку эноксапарина<br />
натрия до 60 мг/сут.<br />
3. Пациент С. Р. М., 1974 г.р., поступил с диагнозом:<br />
Политравма. Закрытый перелом оскольчатый<br />
перелом с/3 левой плечевой кости со смещением.<br />
Закрытый перелом крыла левой подвздошной кости<br />
с незначительным смещением. Закрытый оскольчатый<br />
перелом левой бедренной кости со смещением<br />
отломков. Травматический шок 2-3 ст.<br />
Увеличение дозировки эноксапарина натрия до<br />
60 мг/сут.<br />
Введение эноксапарина натрия в дозировке 40 мг<br />
до операции. Оказана экстренная медицинская помощь<br />
на сроке 12 часов с момента поступления по<br />
принципу damage-control ЧКОС АВФ перелома левой<br />
плечевой и бедренной костей, диагностические<br />
мероприятия согласно алгоритму, примеры анализов<br />
тромбодинамики представлены на рисунках 7,<br />
8, 9.<br />
Результаты исследования и их обсуждение<br />
У всех пострадавших в лабораторном тесте тромбодинамики<br />
обнаружена гиперкоагуляция. При динамическом<br />
наблюдении у данных пациентов она<br />
становилась заметно выраженной на 5-е сутки.<br />
После увеличения дозировки низкомолекулярного<br />
гепарина на 10-е сутки у всех пролеченных пациентов<br />
гиперкоагуляция значительно уменьшается,<br />
стремясь практически к нормальным значениям<br />
(3-й испытуемый в примерах). Показатели коагулограмм,<br />
Д-димерные тесты «запаздывали» и начинали<br />
выходить за пределы нормальных значений<br />
только на 5-е сутки после оперативных вмешательств.<br />
По данным УЗДГ на 3-е и 10-е сутки тромбозов<br />
не обнаружено.<br />
Выводы<br />
С учетом полученных данных разработанный алгоритм<br />
комплексных диагностических, оперативных,<br />
медикаментозных мероприятий продемонстрировал<br />
свою эффективность. Тест тромбодинамика,<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115<br />
Рисунок 7.<br />
Тромбодинамика (1-е сутки после операции)<br />
Рисунок 8.<br />
Тромбодинамика (5-е сутки после операции)<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
116 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 9.<br />
Тромбодинамика (10-е сутки)<br />
являясь глобальным коагулологическим тестом,<br />
показывает суммарный эффект влияния антикоагулянтов<br />
и остальных факторов (например, послеоперационной<br />
гиперкоагуляции), демонстрирует<br />
хорошую чувствительность к состоянию гиперкоагуляции,<br />
что может стать информативным критерием<br />
оценки эффективности и необходимой длительности<br />
антикоагулянтной профилактики и терапии.<br />
Малоинвазивные, малотравматичные способы<br />
остео синтеза костей конечностей и таза, в совокупности<br />
с медикаментозным применением низкомолекулярных<br />
гепаринов под контролем современных<br />
методов лабораторной диагностики, позволяют<br />
уменьшить риск ТЭО.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Немченко Н.С. Патогенез и диагностика острого тромбоза<br />
глубоких вен и ТЭЛА у пострадавших с тяжелыми сочетанными<br />
травмами / Н.С. Немченко, И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, К.П. Головко<br />
и др. // Сборник тезисов II Московского международного<br />
конгресса травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно-транспортных<br />
происшествиях и их последствия: нерешенные<br />
вопросы, ошибки и осложнения. ― М., 2011. ― С. 167.<br />
2. Ткачук Е. А. Выраженность биохимических изменений в<br />
зависимости от тяжести травмы у пациентов с множественными<br />
закрытыми переломами костей конечностей / Е.А. Ткачук,<br />
Д.В. Самусенко, М.В. Стогов // Сборник материалов Всероссийской<br />
научно-практической конференции «Новое в травматологии<br />
и ортопедии». ― Самара, 2012. ― С. 328-329.<br />
3. Бондаренко А.В. Венозные тромбоэмболические осложнения<br />
у пациентов с множественными и сочетанными переломами костей<br />
нижних конечностей / А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук // Материалы<br />
VII Российского национального конгресса «Человек и его<br />
здоровье». ― СПб, 2002. ― С. 85-86.<br />
4. Greenfield L.J. Post Trauma Thromboembolism Prophylaxis /<br />
L.J. Greenfield, M.C. Proctor // J. Trauma. ― 1997. ― Vol. 42, №1. ―<br />
P. 187-196.<br />
5. Montgomery K.D. Thromboembolic Complication in Patients<br />
with Pelvic Trauma / K.D. Montgomery // Clin. Orthop. ― 1996<br />
(Aug.: 329). ― P. 68-87.<br />
6. Самохвалов И.М. Применение хирургических методов профилактики<br />
тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с<br />
тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов,<br />
А.Н. Петров // Материалы юбилейной научной конференции, посвященной<br />
110-летию основания первой в России ортопедической<br />
клиники. Современные технологии в травматологии и ортопедии.<br />
― СПб, 2012. ― С. 86-87.<br />
7. Napolitano L.M. Asymptomatic Deep Venous Thrombosis in the<br />
Trauma Patients / L.M. Napolitano // J. Trauma. ― 1995. ― Vol. 39,<br />
№4. ― P. 651-657.<br />
8. Тараненко И.А. Тромбопрофилактика эноксапарином после<br />
артропластики тазобедренного сустава / И.А. Тараненко, И.И. Серебрийский,<br />
И.В. Бережняк, и др. // Материалы XVIII Всероссийской<br />
научно-практической конференции «Аналитическая надежность<br />
и диагностическая значимость». ― М., 2013. ― С. 43.<br />
9. Полетаев А.В. Контроль антикоагулянтной терапии бемипарином<br />
у хирургических больных / А.В. Полетаев, А.Н. Баландина,<br />
С.Е. Работинский, и др. // Материалы VI-й Всероссийской конференции<br />
«Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой<br />
хирургии». ― М., 2013. ― С. 326-327.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117<br />
УДК 616-001-031.14-07-08<br />
И.О. ПАНКОВ 1 , Р.Р. САФИН 2 , В.А. КОРЯЧКИН 3<br />
1<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
3<br />
Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена<br />
МЗ РФ, 195427, г. Санкт-Петербург, ул. Ак. Байкова, д. 8<br />
Роль и значение ультрасонографии в диагностике<br />
и лечении критических состояний при тяжелой<br />
политравме<br />
Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-987-296-31-40,<br />
e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Сафин Рустам Рафильевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел.: +7-919-683-29-14, +7-900-320-68-74,<br />
e-mail: safin_r.r@hotmail.com<br />
Корячкин Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделением диагностики заболеваний<br />
и повреждений опорно-двигательной системы, тел. (812) 670-86-70, e-mail: vakoryachkin@mail.ru<br />
Ультрасонография (УСГ) ― один из наиболее динамично развивающихся методов диагностики, ценность которой в<br />
области оказания экстренной помощи прогрессивно возрастает. Представленный обзор отражает историю, базовые<br />
принципы и современные тенденции использования УСГ при диагностике и интенсивной терапии пациентов с политравмой.<br />
Использование в повседневной практике УСГ является не только методом диагностики, но и надежным путем оптимизации<br />
затрат, несмотря на расхожее мнение о слишком дорогой цене аппаратуры для УСГ.<br />
Ключевые слова: ультрасонография, множественная травма, диагностика, неотложная помощь.<br />
I.O. PANKOV 1 , R.R. SAFIN 2 , V.A. KORYACHKIN 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
3<br />
Russian Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after R.R. Vreden,<br />
8 Baykov Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 195427<br />
Role and importance of ultrasonography<br />
in diagnostics and treatment of critical conditions<br />
at severe multiple trauma<br />
Pankov I.O. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. +7-987-296-31-40,<br />
e-mail: igor.pankov.52@mail.ru<br />
Safin R.R. — D. Med. Sc., Chief Researcher, tel.: +7-919-683-29-14, +7-900-320-68-74, e-mail: safin_r.r@hotmail.com<br />
Koryachkin V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of Research Department for Oorthopedic Diseases and Lesions Diagnostics, tel. (812) 670-86-70,<br />
e-mail: vakoryachkin@mail.ru<br />
Ultrasonography (USG) is one of the most dynamically developing diagnosntic tech-niques, which value is increasing in the field of<br />
emergency aid for patients with multiple trauma. The presented review reflects the history, basic principles and modern trends of using<br />
USG for diagnostics and intensive treatment of seriously injured patients with multiple trauma. Using USG in everyday practice serves<br />
not only as a diagnostic technique but also a reliable way to optimize the expenses, in spite of the common opinion of the high cost of<br />
the USG equipment.<br />
Key words: ultrasonography, polytrauma, diagnostics, emergency.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1. (объяснение в тексте)<br />
Идея исследования внутренних органов с помощью<br />
акустических волн впервые была реализована<br />
австрийским врачом Йозефом Леопольдом Ауэнбруггером<br />
(1722-1809). Согласно современным<br />
критериям патентоведения, предложенная Ауэнбруггером<br />
перкуссия, является архаичным прототипом<br />
современной ультрасоногрофии (УСГ), которая<br />
является методом диагностики, при котором<br />
используется генератор высокочастотных звуковых<br />
волн, работающий на основе пьезоэлектрического<br />
феномена. Природа этого феномена заключается в<br />
том, что под воздействием колебаний электромагнитного<br />
поля кристалл кварца начинает вибрировать<br />
и излучать акустические колебания.<br />
Для получения изображения тканей тела, необходимо<br />
фиксировать отражение высокочастотных<br />
звуковых волн на пьезоэлектрический кристалл,<br />
который преобразует отраженные акустические<br />
волны во вторичные электромагнитные колебания.<br />
При УСГ пьезокристаллы датчика являются не<br />
только генератором высокочастотных колебаний,<br />
которые излучают прерывистые ультразвуковые<br />
импульсы, но и одновременно, в промежутках между<br />
ними, приемным регистрирующим устройством.<br />
С помощью специальных технических средств отраженные<br />
сигналы усиливаются, поскольку их амплитуда<br />
и энергия, за счет поглощения и рассеивания<br />
в тканевых структурах уменьшается. Затем<br />
эти сигналы подвергаются цифровой обработке и, в<br />
конечном итоге, преобразуются с помощью процессора<br />
и программного обеспечения в изображение<br />
органов и тканевых структур. Касаясь характеристик<br />
полученного в конечном итоге изображения,<br />
следует отметить, что яркость и четкость картины<br />
коррелирует с различиями в степени отражения и<br />
поглощения высокочастотных звуковых волн от тех<br />
или иных анатомических структур.<br />
Впервые в медицинской практике ультразвуковые<br />
исследования стали применяться в акушерстве<br />
и гинекологии с конца 50-х годов прошлого века<br />
[1]. Первыми работами по УСГ в анестезиологии и<br />
реаниматологии, можно считать исследования кровотока,<br />
при помощи аппарата, работающего в одномерном<br />
ультразвуковом режиме. Этот способ не<br />
предусматривал визуализацию с построением двухмерного<br />
изображения. При катетеризации внутренней<br />
яремной вены пункционная игла продвигалась<br />
в направлении сосуда по кратчайшему расстоянию,<br />
ориентируясь на нарастающий звуковой сигнал, издаваемый<br />
прибором [2].<br />
Использование ультразвуковой аппаратуры,<br />
предусматривающей построение двухмерного изображения<br />
в тканевых структурах, расположенных<br />
под датчиком, пришло в анестезиологию и реаниматологию<br />
в начале 90-х годов прошлого века. Результаты<br />
клинического исследования возможности<br />
пункции внутренней яремной вены под контролем<br />
УСГ опубликовано в 1990 г. [3]. Через 3 года после<br />
этого появилась первая работа по УСГ структур<br />
плечевого сплетения [4].<br />
Современное применение УСГ в интенсивной терапии<br />
и анестезиологической практике имеет несколько<br />
направлений, среди которых выделяют:<br />
1) катетеризацию центральных сосудов [5], 2) блокады<br />
периферических нервов [6], 3) нейроаксиальные<br />
блокады [7], 4) ультразвуковую диагностику<br />
при травмах грудной клетки, брюшной полости, переломах<br />
костей [8-10]. Среди форматов ультразвукового<br />
изображения, которые используются в анестезиологической<br />
и реаниматологической практике<br />
наиболее часто, следует отметить основные, наиболее<br />
часто используемые режимы работы: B-режим,<br />
M-режим, и режим цветного Допплера.<br />
В-режим ― это двухмерное изображение в плоскости<br />
среза ультразвукового луча, которое используется<br />
для визуализации тканей и органов.<br />
Изображение в В-режиме выстраивается по 256<br />
градациям серого цвета, что дает возможность информативно<br />
выявить различия во внутренних органах<br />
и тканевых структурах. В-режим используется<br />
для построения двухмерного изображения в on-line<br />
режиме.<br />
М-режим является одномерным режимом УСГ, при<br />
котором исследование объекта ведется в развертке<br />
по оси времени. Этот режим часто используется совместно<br />
с В-режимом для изучения движения клапанов<br />
сердца, оценки размеров и сократительной<br />
функции миокарда, сердца, гемодинамического<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119<br />
Рисунок 2.<br />
Норма при УСГ грудной клетки (Линейный<br />
датчик)<br />
статуса по наполнению и скорости кровотока в полых<br />
венах, а также для регистрации таких признаков<br />
пневмоторакса, как наличие симптома «штрихкода»<br />
и отсутствие симптома «морского берега»<br />
над исследуемой областью.<br />
Режим цветного Допплера позволяет исследователю<br />
получить информацию о характере кровотока.<br />
Направление кровотока к датчику отражается<br />
красным цветом, а кровоток от датчика ― синим.<br />
Этот режим используется при изучении кровотока в<br />
сосудах и эхокардиографии.<br />
Изображение анатомических объектов в<br />
В-режиме<br />
Нервные сплетения и периферические нервы в<br />
зависимости от уровня и оси проекции ультразвукового<br />
среза на экране монитора могут визуализироваться<br />
в виде гипер- или гипоэхогенных образований<br />
или структур в виде «пчелиных сот» в<br />
зависимости от содержания в них соединительной<br />
ткани. Нервные стволы плечевого сплетения при<br />
сканировании в области межлестничного доступа<br />
выглядят в виде округлых гипоэхогенных образований,<br />
а периферические нервы верхней и нижней<br />
конечности визуализируются как гиперэхогенные<br />
структуры, поскольку содержат бόльшее количество<br />
соединительной ткани между нервными волокнами<br />
[11]. Анестезиолог-реаниматолог, практикуя<br />
УСГ, может неоднократно убедиться в прикладной<br />
ценности учения о различных типах строения органов<br />
и анатомических систем [12].<br />
Правильная работа с датчиком дает возможность<br />
легче понять изображение на мониторе. Если в распоряжении<br />
анестезиолога-реаниматолога имеется<br />
аппарат экспертного класса, то рекомендуется<br />
вначале вывести большие и заметных структуры,<br />
такие как крупные сосуды, кости, тени крупных<br />
мышц и фасциальные линии. На втором этапе визуализации,<br />
рекомендуется определить малые целевые<br />
анатомические структуры (например, таких,<br />
отдельный нерв в составе плечевого сплетения).<br />
Если в наличии имеется не столь совершенная аппаратура,<br />
то даже первого этапа визуализации будет<br />
достаточно для осуществления таких манипуляций,<br />
как катетеризация внутренней яремной вены<br />
или выполнения блокады плечевого сплетения в<br />
периваскулярном или формате введения местного<br />
анестетика в фасциальный футляр [13]. Кроме<br />
того, даже при отсутствии аппаратуры экспертного<br />
класса, можно выявить картину пневмоторакса, исходя<br />
из возможности опре-деления наличия или отсутствия<br />
В-линий, или симптома скольжения плевры<br />
при травме грудной клетки [14].<br />
Для визуализации процесса продвижения иглы<br />
может использоваться как техника сканирования<br />
в плоскости луча (рис. 1А), так и поперечное сканирование,<br />
при котором в плоскость луча выводят<br />
тень среза иглы в виде гиперэхогенной точки<br />
(рис. 1Б).<br />
Для удержания иглы в плоскости датчика могут<br />
использоваться различные фиксаторы и блокирующие<br />
устройства. Следует отметить, что УСГ не отменяет<br />
аспирационной пробы перед введением местного<br />
анестетика или установкой катетера в вену.<br />
Правильное позиционирование среза иглы уменьшает<br />
частоту непреднамеренной пункции сосудов<br />
или повреждения нерва [15]. Для улучшения визуализации<br />
производителями предлагаются специальные<br />
гиперэхогенные сонографические иглы [16].<br />
Дизайн основных типов датчиков<br />
В линейных датчиках пьезоэлектрические элементы<br />
расположены по прямой линии и излучают<br />
ультразвуковые волны в ткани параллельно. После<br />
регистрации отраженных в тканях лучей на экране<br />
появляется двухмерное прямоугольное изображение.<br />
Преимущество линейных датчиков состоит<br />
в возможности получения высокого разрешения<br />
вблизи расположения датчика, а недостаток ― в сужении<br />
сектора обзора и размывании изобра-жения<br />
на большой глубине. Частота современных линейных<br />
датчиков составляет 8-14 Мгц. Оптимальная<br />
глубина фокусировки составляет не более 3-4 см.<br />
Линейный датчик используется для локализации<br />
поверхностных подкожных вен плеча и предплечья,<br />
лучевой артерии, зоны фасциального футляра<br />
в области основания шеи, в котором расположены<br />
внутренняя яремная вена и общая сонная артерия.<br />
Кроме того, на уровне основания шеи в проекции<br />
аксиального среза можно определить продолговатую<br />
и узкую тень грудинно-ключично-сосцевидной<br />
мышцы, переднюю и среднюю лестничные мышцы<br />
и различить зону межлестничного промежутка. При<br />
работе с аппаратом экспертного класса на уровне<br />
этого среза можно локализовать срезы нервных<br />
стволов плечевого сплетения. У детей в возрасте до<br />
3-х лет при исследовании поясничной области можно<br />
различить анатомические структуры позвоночного<br />
канала и нервные корешки конского хвоста.<br />
В конвекситальных датчиках пьезоэлектрические<br />
элементы расположены по линии дуги, а величина<br />
частоты излучения составляет 4-7 Мгц.<br />
Изображение не прямоугольное, а криволинейное,<br />
подобно отражению в кривом зеркале. Конвекситальный<br />
датчик характеризуется не столь высоким<br />
разрешением в ближней зоне, как линейный, однако<br />
позволяет обеспечить широкое поле обзора в<br />
глубине тканей. Исследования с более низкой частотой<br />
(4–7 МГц) подходят для изучения седалищного<br />
нерва или визуализации позвоночного канала<br />
у взрослых.<br />
Ультрасонография при политравме<br />
Ультрасонография грудной клетки<br />
В настоящее время быстрая и информативная<br />
диагностика повреждений стенки и органов грудной<br />
клетки с помощью УСГ пока еще не принята в<br />
качестве медицинского диагностического стандар-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
та. В то же время УСГ грудной клетки в комплексе<br />
с другими передовыми медицинскими технологиями<br />
имеет большой, но пока еще не реализованный в<br />
полном объеме потенциал, необходимый для улучшения<br />
оказания медицинской помощи пациентам<br />
тяжелой множественной и сочетанной механической<br />
травмой.<br />
По статистике травматологического центра ГАУЗ<br />
<strong>РКБ</strong> Минздрава Республики Татарстан, среди пациентов,<br />
погибающих от тяжелых сочетанных механических<br />
повреждений в течение первых 24 часов,<br />
у 80% больных имелись повреждения грудной<br />
клетки [17]. Тяжелое и крайне тяжелое состояние<br />
пациентов существенно ограничивает возможность<br />
проведения рентгенокомпьютерной или магнитнорезонансной<br />
томографии. Наличие нормального<br />
иконографического паттерна при УСГ, как правило,<br />
снимает вопрос о наличии пневмоторакса (рис. 2).<br />
В то же время при наличии какой-либо исходной<br />
легочной патологии до момента получения травмы,<br />
этот критерий сложно использовать в качестве диагностической<br />
основы. Тем не менее, несмотря на<br />
определенные методологические ограничения, УСГ<br />
легких постепенно становится все более важным<br />
методом диагностики, не только пневмо- или гемоторакса,<br />
но также и ушиба сердца, гемоперикарда,<br />
ателектаза, интерстициально-альвеолярного синдрома<br />
и легочной эмболии.<br />
Невысокая информативность рутинной рентгенографии<br />
и трудности логистического характера<br />
в отношении компьютерной и магниторезонансной<br />
томографии, делают технику экстренной УСГ бесценной<br />
у пациента на реанимационной койке или<br />
операционном столе. УСГ легких легко воспроизводима<br />
и не связана с радиационной нагрузкой. Этот<br />
вид иконографической диагностики привлекателен<br />
с точки зрения возможности ежедневного и многократного<br />
использования у пациентов, находящихся<br />
в критических состояниях [18]. Следует отметить,<br />
что вопрос своевременной диагностики пневмоторакса<br />
и дренирования плевральной полости возникает<br />
уже на догоспитальном этапе оказания экстренной<br />
помощи [19].<br />
Ультрасонография центрального венозного доступа<br />
Причиной гибели пациентов с тяжелыми сочетанными<br />
и множественными травмами в течение первых<br />
24 часов от момента поступления, по нашим<br />
данным, в 99% является травматический шок тяжелой<br />
степени на фоне большой кровопотери. Оперативное<br />
обеспечение центрального венозного доступа,<br />
проведение экстренных мер по устранению<br />
гипоксии являются мерами первоочередной важности<br />
при лечении политравмы. УСГ позволяет в<br />
скрининговом режиме оценить волемический статус<br />
пациента. Спадение просвета внутренней яремной<br />
вены в строго горизонтальном положении более<br />
чем на 50% свидетельствует о наличии дефицита<br />
ОЦК. Более информативная оценка волемического<br />
статуса возможна, если дополнительно проводится<br />
эхокардиографическое исследование сердечного<br />
выброса. Если фракция выброса левого желудочка<br />
окажется ниже 60%, то в этом случае нужно исключать<br />
сердечную недостаточность, которая при закрытой<br />
травме грудной клетки может быть связана<br />
с прямым механическим повреждением сердечной<br />
мышцы или развитием гемоперикарда. Спадение<br />
внутренней яремной вены затрудняет проведение<br />
ее катетеризации. В качестве меры профилактики<br />
спадения просвета можно придать пациенту положение<br />
с пониженным головным концом и создать<br />
кратковременное избыточное давление под маской<br />
во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение<br />
внутренней яремной вены и ее диаметр на<br />
25-50% [20].<br />
В то же время считается, что если существуют<br />
технические проблемы, связанные с катетеризацией<br />
внутренней яремной или подключичной вены,<br />
то предпочтительно начинать центральный венозный<br />
доступ путем катетеризации бедренной вены.<br />
Однако после выведения пациента из шока лучше<br />
установить катетер в подключичную или внутреннюю<br />
яремную вену ввиду опасности тромбоза и инфицирования<br />
катетера при длительном его нахождении<br />
в бедренной вене.<br />
УСГ, даже в условиях критических состояний,<br />
существенно улучшает статистику удачных катетеризаций<br />
центральных вен и уменьшает частоту осложнений,<br />
которые в напряженной ситуации, при<br />
«слепой» навигации по анатомическим ориентирам<br />
могут доходить до 19% [21]. Если у пациента в преагональном<br />
состоянии случайно катетеризирована<br />
подключичная артерия, то это обстоятельство, можно<br />
использовать как самый первый этап реанимационных<br />
мероприятий по Ф.А. Андрееву ― В.А. Неговскому,<br />
с последующим установлением катетера<br />
в центральную вену [22]. Далее, по мере улучшения<br />
гемодинамических показателей, необходимо<br />
удалить катетер из просвета артерии [23].<br />
Ультрасонография верхних дыхательных путей<br />
УСГ верхних дыхательных путей является неинвазивным,<br />
простым, мобильным и информативным<br />
способом оценки обеспечения их проходимости при<br />
анатомических нарушениях в результате полученной<br />
травмы. Портативная аппаратура дает возможность<br />
обеспечить этот вид диагностики непосредственно<br />
на месте происшествия, в машине скорой<br />
помощи, у реанимационной койки или на операционном<br />
столе. С помощью УСГ возможно идентифицировать<br />
соноанатомию щитовидного и перстневидного<br />
хряща, состояние перстневидно-щитовидной<br />
мембраны, хрящей трахеи и пищевода. Правильная<br />
интерпретация УСГ-картины существенно облегчает<br />
ситуации, связанные с трудной интубацией,<br />
установкой ларингеальной маски, проведением<br />
экстренной канюлизации трахеи или проведением<br />
дилатационной трахеостомии [24].<br />
Стоимость<br />
Крупные травматологические центры, как правило,<br />
осуществляют не только неотложную травматологическую<br />
помощь, но и проводят отсроченные и<br />
плановые операции на опорно-двигательном аппарате.<br />
В анестезиологическом обеспечении при этих<br />
операций ведущую роль играют методы регионарной<br />
анестезии [25]. Использование УСГ в качестве<br />
метода визуализации при регионарном обезболивании<br />
позволяет существенно оптимизировать<br />
финансовые затраты лечебного учреждения. Так,<br />
N. Sandhuetal (2004) было показано, что при выполнении<br />
5000 анестезий, использование УСГ позволяло<br />
экономить в среднем $ 168 за одну блокаду<br />
[26].<br />
Заключение<br />
Технологическая революция в современной медицине<br />
характеризуется продолжающимся ростом<br />
использования УСГ в анестезии и интенсивной те-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121<br />
рапии при диагностике и лечении политравмы. Руководители<br />
медицинских учреждений постепенно<br />
осознают необходимость приобретения современной<br />
ультрасонографической аппаратуры для нужд<br />
отделений анестезиологии и интенсивной терапии,<br />
поскольку это требуют современные стандарты работы.<br />
В недалеком, но обозримом будущем, использование<br />
ультрасонографии должно стать и станет<br />
обычной анестезиологической практикой для катетеризации<br />
центральных вен, обеспечения прямого<br />
мониторинга артериального давления, оценки состояния<br />
плевральных полостей, проведения эхокардиографии,<br />
региональных нервных блокад и<br />
др. Однако технологический прорыв требует также<br />
соответствующего уровня подготовки кадров [27].<br />
Многие анестезиологические инвазивные процедуры<br />
требуют совершенного знания сонографической<br />
анатомии и безукоризненного владения соответствующими<br />
техническими навыками работы.<br />
Использование УСГ как в интенсивной терапии, так<br />
и при анестезиологическом обеспечении, существенно<br />
повышает качество и безопасность оказания<br />
экстренной и плановой высокотехнологичной<br />
медицинской помощи. Анализ имеющихся данных,<br />
полученных в ходе информационного поиска в открытых<br />
медицинских источниках, подтверждает высокий<br />
потенциал использования УСГ в диагностике<br />
и лечении критических состояний при тяжелой политравме.<br />
Повседневная медицинская практика<br />
показывает, что позитивность УСГ есть не только<br />
абстрактный тезис доказательной медицины, а уже<br />
общепризнанный и свершившийся факт.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Заболотский Д.В Ультразвук в руках анестезиолога – эксклюзив<br />
или рутина? / Д.В. Заболотский, Г.Э. Ульрих, Н.С. Малашенко,<br />
А.Г. Кулев // Регионарная анестезия и лечение острой<br />
боли. ― 2012. ― Т. 6, №1. ― С. 5-10.<br />
2. Ullman J.I. Internal jugular vein location with the ultrasound<br />
doppler blood flow detector / J.I. Ullman, R.K. Stoelting // Anesth<br />
Analg. ― 1978. ― Vol. 57 (1). ― P. 118.<br />
3. Mallory D.L. Ultrasound guidance improves the success rate of<br />
internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial /<br />
D.L. Mallory, W.T. McGee, T.H. Shanker et al. // Chest. ― 1990. ―<br />
Vol. 98. ― P. 157-160.<br />
4. Kapral S. Ultrasound-guided supraclavicular approach for<br />
regional anesthesia of the bra-chial plexus / S. Kapral, P. Krafft,<br />
K. Eibenberger, R. Fitzgerald // Anesth Analg. ― 1994. ― Vol. 78. ―<br />
P. 507-513.<br />
5. Lamperti M. Central venous catheter tip position: Another point<br />
of view / M. Lamperti, A.M. Bodenham, M. Pittiruti // European Journal<br />
of Anaesthesiology. ― 2015. ― Vol. 32. ― Issue 1. ― P. 3-4.<br />
6. Lewis S.R. Ultrasound guidance for upper and lower limb blocks /<br />
S.R. Lewis, A. Price, K.J. Walke, K. McGrattan // Cochrane Database of<br />
Systematic Reviews. ― 2015. ― Issue 9.<br />
7. Kline J.P. Ultrasound guidance in anesthesia / J.P. Kline // AANA<br />
Journal. ― 2011. ― Vol. 79 (3). ― P. 209-217.<br />
8. Prasad G.A. Ultrasound guided spinal anesthesia / G.A. Prasad,<br />
P.S. Tumber, C.M. Lupu // Canadian Journal of Anesthsia. ― 2008. ―<br />
Vol. 55. ― P. 277-280.<br />
9. Доровских Г.Н. Пути совершенствования организации лучевой<br />
диагностики при оказании помощи пострадавшим с политравмой<br />
в острый период / Г.Н. Доровских, П.С. Карусинов // Медицинский<br />
вестник МВД. ― 2014. ― Т. 71, №4. ― С. 49-50.<br />
10. Завьялова Н.Г. Острый живот. Реактивные изменения<br />
органов брюшной полости по данным УЗИ / Н.Г. Завьялова,<br />
В.Д. Завадовская // Медицинская визуализация. ― 2011. ― №3. ―<br />
С. 105-111.<br />
11. Мак Нелли Ю. Ультразвуковое исследование костно-мышечной<br />
системы / Ю. Мак Нелли. ― М.: Видар, 2007. ― 400 с.<br />
12. Yadav N. Anatomical variations of interscalene brachial plexus<br />
block: Do they really matter? / N. Yadav, N. Saini, A. Ayub // Saudi<br />
Journal of Anesthesia. ― 2014. ― Vol. 8. ― Is-sue 1. ― P. 142-143.<br />
13. Ambi U. Comparison between perivascular and perineural<br />
ultrasound-guided axillary brachial plexus block using levobupivacaine:<br />
A prospective, randomised clinical study / U. Ambi, P. Bhanupriya,<br />
S.Y. Hulkund, D.S. Prakashappa // Indian J. Anaesth. ― 2015. ―<br />
Vol. 59. ― P. 658-663.<br />
14. Щеголев А.В. Диагностика пневмоторакса с помощью ультразвука<br />
/ А.В. Щеголев, К.Н. Храпов, Р.Е. Лахин // Анестезиология<br />
и реаниматология. ― 2014. ― №4. ― С. 69-71.<br />
15. Abrahams M.S. Ultrasound guidance compared with electrical<br />
neurostimulation for pe-ripheral nerve block: a systematic review<br />
and meta-analysis of randomized controlled trials / M.S. Abrahams,<br />
M.F. Aziz, R.F. Fu // British Journal of Anaesthesia. ― 2009. ―<br />
Vol. 102 (3). ― P. 408-417.<br />
16. Reusz G. Needle-related ultrasound artifacts and their<br />
importance in anaesthetic practice / G. Reusz, P. Sarkany, J. Gal // Br.<br />
J. Anaesth. ― 2014. ― Vol. 112 (5). ― P. 794-802.<br />
17. Панков И.О. Анализ причин летальных исходов пострадавших<br />
с тяжелой скелетной политравмой / И.О. Панков // Практическая<br />
медицина. ― 2015. ― Т. 89, №4. ― Инновационные технологии<br />
в медицине. ― Т. 1. ― С. 157-160.<br />
18. Alrajab S. Pleural ultrasonography versus chest radiography for<br />
the diagnosis of pneu-mothorax: review of the literature and metaanalysis<br />
/ S. Alrajab, A.M. Youssef // Crit. Care. ― 2013. ― Vol. 17. ―<br />
P. 208.<br />
19. Peters J. Prehospital thoracostomy in patients with traumatic<br />
circulatory arrest: results from a physician-staffed Helicopter<br />
Emergency Medical Service /J. Peters, R. Ketelaars, B. van Wageningen<br />
et al. // Eur. J. Emerg. Med. ― 2015. ― Oct 14. ― PMID: 26474446<br />
20. Быков М.В. Ультразвуковые исследования в обеспечении<br />
инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной<br />
терапии / М.В. Быков. ― М.: Триада, 2011. ― 36 с.<br />
21. McGee D.C. Preventing complications of central venous<br />
catheterization / D.C. McGee, M.K. Gould // N. Engl. J. Med. ―<br />
2003. ― Vol. 348. ― P. 1123-1133.<br />
22. Неговский В.А. Основы реаниматологии / В.А. Неговский. ―<br />
М.: Медгиз, 1975. ― 361 с.<br />
23. Parsons A.J. Carotid Dissection: A Complication of Internal<br />
Jugular Vein Cannulation with the Use of Ultrasound / A.J. Parsons,<br />
J. Alfa // Anesthesia & Analgesia. ― 2009. ― Vol. 109. ― Issue 1. ―<br />
P. 135-136.<br />
24. Osman A. Role of upper airway ultrasound in airway<br />
management / A. Osman, K.M. Sum // J. Intensive Care. ― 2016. ―<br />
Vol. 15 (4). ― P. 52.<br />
25. Корячкин В.А. Клинико-экономические аспекты анестезиологии<br />
/ В.А. Корячкин, В.И. Страшнов, Т.И. Думпис, и др. // Вестник<br />
хирургии им. И.И. Грекова. ― 2006. ― Т. 165, №1. ― С. 86-91.<br />
26. Sandhu N.S. The cost comparison of infraclavicular brachial<br />
plexus block by nerve stimulator and ultrasound guidance /<br />
N.S. Sandhu, D.S. Sidhu, L.M. Levon // Anesth. Analg. ― 2004. ―<br />
Vol. 98. ― P. 267-268.<br />
27. Bodenham A.R. Editorial I.I. Ultrasound imaging by<br />
anaesthetists: training and accreditation issues / A.R. Bodenham //<br />
Br. J. Anaesth. ― 2006. ― Vol. 96. ― P. 414-417.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.8-091<br />
Т.Г. САКОВЕЦ<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Клинические особенности поражения нервной<br />
системы у пациентов с болезнью Шегрена<br />
Саковец Татьяна Геннадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-909-307-94-77,<br />
e-mail: tsakovets@yandex.ru<br />
Распространенность болезни Шегрена оценивается примерно в 0,6%, при этом 40% от всех случаев ― это вторичная<br />
болезнь Шегрена у пациентов с системной красной волчанкой, системной склеродермией, ревматоидным артритом. Экстрагландуральные<br />
проявления болезни Шегрена выявляются у одной трети пациентов и представлены артритом, феноменом<br />
Рейно, лимфаденопатией, васкулитом, интерстициальной пневмонией, злокачественной лимфомой, патологией<br />
мочеполовой и нервной систем. Редко определяется возникновение менингита, миелопатии, картина прогрессирующего<br />
рассеянного склероза, псевдоопухолевого поражения. Превалирующий тип нейропатий при БШ ― сенсорные и сенсорномоторные<br />
формы. Существуют различные формы периферических нейропатий, ассоциированных с болезнью Шегрена,<br />
включая сенсорную атаксическую нейропатию, болевую сенсорную нейропатию без сенситивной атаксии, нейропатию<br />
тройничного нерва, множественные мононейропатии, множественные черепные нейропатии, радикулонейропатии и вегетативную<br />
нейропатию с ангидрозом. Учитывая частую потерю трудоспособности, инвалидизацию у больных с поражением<br />
нервной системы при первичной и вторичной болезни Шегрена, необходима информированность врачей различного<br />
профиля об указанной нозологии.<br />
Ключевые слова: болезнь Шегрена, нейропатия.<br />
T.G. SAKOVETS<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Clinical features of lesions of the nervous system<br />
in patients with Sjogren disease<br />
Sakovets T.G. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-909-307-94-77,<br />
e-mail: tsakovets@yandex.ru<br />
The prevalence of Sjogren's disease is estimated at about 0.6%, while 40% of all cases is secondary Sjogren disease in patients<br />
with systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma, or rheumatoid arthritis. Extraglandular manifestations of Sjogren's disease<br />
are detected in one third of patients and are represented by arthritis, Raynaud's phenomenon, lymphadenopathy, vasculitis, interstitial<br />
pneumonia, malignant lymphoma, disorders of the genitourinary and neurologic systems. More rare manifestations include meningitis,<br />
myelopathy, progressive multiple sclerosis, pseudo-tumoral lesions. The prevalent types of neuropathy in Sjogren's disease are sensory<br />
and sensory-motor forms. There are various forms of peripheral neuropathy associated with Sjogren disease, including sensory atactic<br />
neuropathy, painful sensory neuropathy without sensory ataxia, neuropathy of the trigeminal nerve, multiple mononeuropathy, multiple<br />
cranial neuropathy, radiculoneuropathy and autonomic neuropathy with anhydrosis. Given the frequent occurrence of disability in<br />
patients with lesions of the nervous system in primary and secondary Sjogren's disease, the doctors of various specialities should be<br />
aware about this disease.<br />
Key words: Sjogren's disease, neuropathy.<br />
Болезнь Шегрена (БШ) впервые описана в<br />
1892 году, является хроническим аутоиммунным<br />
заболеванием экзокринных желез с фокальной их<br />
лимфоцитарной инфильтрацией и последующим<br />
разрушением.<br />
Распространенность болезни оценивается примерно<br />
в 0,6% (только в Соединенных Штатах Америки<br />
от 1 до 4 миллионов человек страдают БШ) [1]<br />
с девятикратным превалированием заболеваемости<br />
у женщин. Около 40% от всех случаев БШ ― это<br />
вторичная БШ (синдром Шегрена у пациентов с системной<br />
красной волчанкой, системной склеродермией,<br />
ревматоидным артритом) [2, 3].<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Диагностика БШ в соответствии с критериями<br />
American European Consensus Group (AECG), предполагает<br />
наличие 4 из 6 следующих клинических<br />
симптомов: субъективная ксерофтальмия и/или<br />
ксеростомия, объективные признаки ксерофтальмии<br />
и дисфункции слюнных желез, наличие анти-<br />
Ro/SSA или анти-La/SSB антител, характерные гистопатологические<br />
изменения при биопсии малых<br />
слюнных желез (причем одним из четырех критериев<br />
должны быть либо положительные серологические<br />
пробы, либо положительная гистопатология<br />
с моно- или мультифокусным поражением слюнных<br />
желез) [4, 5].
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123<br />
Для выявления ксерофтальмии инструментальным<br />
способом применяют метод Ширмера. В этом<br />
случае больному за нижнее веко закладывается<br />
специальная полоска фильтрованной бумаги шириной<br />
5 мм. В норме эта полоска намокает не менее<br />
чем на 15 мм за 5 мин. Также проводится исследование,<br />
в ходе которых микрочастицы роговицы<br />
окрашивают раствором бенгальского розового. При<br />
окрашивании тканей, дефектные нарушения слоя<br />
роговицы становятся хорошо заметными.<br />
Экстрагландуральные проявления БШ выявляются<br />
у одной трети пациентов и представлены<br />
артритом, феноменом Рейно, лимфаденопатией,<br />
васкулитом, интерстициальной пневмонией, злокачественной<br />
лимфомой, патологией мочеполовой и<br />
нервной систем.<br />
Эксперименты с использованием иммунофлуоресценции<br />
для изучения реакций с секционными<br />
материалами из человеческого мозга, дорсальными<br />
ганглиями корешков и периферических нервов<br />
приматов, показали отсутствие какого-либо специфического<br />
окрашивания. Количество альфа-фодрина<br />
(внутриклеточный органоспецифический белок<br />
цитоскелета), первоначально идентифицированного<br />
как возможный маркер степени активности патологического<br />
процесса при БШ, повышалось при<br />
нейропатиях в экспериментальной модели БШ у<br />
мышей, но у пациентов с БШ корреляция концентрации<br />
этого белка с активностью заболевания не<br />
достигала достоверного значения [6-9].<br />
Неврологические проявления разнообразны и<br />
наблюдаются у 2-60% пациентов с БШ. Поражается<br />
как головной мозг, так и спинной мозг [10], однако<br />
частота повреждения периферических нервных волокон<br />
при БШ превалируют над частотой поражения<br />
центральной нервной системы (ЦНС) [11, 12].<br />
Поражение центральной нервной системы<br />
при БШ<br />
Редко определяется возникновение менингита,<br />
миелопатии, картина прогрессирующего рассеянного<br />
склероза, псевдоопухолевого поражения головного<br />
мозга [10]. При менингоэнцефалитах в ликворе<br />
выявлена корреляция между активностью воспалительного<br />
процесса в нервной системе с уровнем<br />
интерлейкина-6, но не уровней γ-интерферона или<br />
фактора некроза опухоли.<br />
Поражение периферической нервной системы<br />
при БШ<br />
Превалирующий тип нейропатий при БШ ― сенсорные<br />
и сенсорно-моторные формы.<br />
Нейропатические симптомы предшествуют клиническим<br />
проявлениям БШ в 40% случаев. Описаны<br />
больные с нейропатиями и минимально выраженными<br />
непрогрессирующими проявлениями БШ<br />
без экстрагландулярной манифестации (при явных<br />
патоморфологических признаках БШ в малых слюнных<br />
железах) [13].<br />
Некоторые исследования указывают, что БШ<br />
манифестирует одновременно с периферическими<br />
нейропатиями, в других работах авторы сообщают<br />
о поздних проявлениях поражения периферической<br />
нервной системы (ПНС) [14]. Существуют<br />
различные формы периферических нейропатий,<br />
ассоциированных с болезнью Шегрена, включая<br />
сенсорную атаксическую нейропатию, болевую<br />
сенсорную нейропатию без сенситивной атаксии,<br />
нейропатию тройничного нерва, множественные<br />
мононейропатии, множественные черепные нейропатии,<br />
радикулонейропатии и вегетативную нейропатию<br />
с ангидрозом [12, 15, 16]. Также у пациентов<br />
с БШ наблюдается синдром Гийена ― Барре, хроническая<br />
воспалительная демиелинизирующая полинейропатия<br />
[17].<br />
При БШ в нервных волокнах больного с васкулитной<br />
нейропатией выявляется картина хронического<br />
воспалительного повреждения vasa nervorum: инфильтрация<br />
мононуклеарными клетками, фибриноидный<br />
некроз стенки сосуда, деструкция множества<br />
нервных волокон.<br />
Наличие такого разнообразного набора нейропатических<br />
нарушений указывает на мультифакториальную<br />
эпиопатогенетическую природу поражения<br />
ПНС, вызванную БШ. Более того, различная терапевтическая<br />
эффективность кортикостероидной<br />
терапии, иммуноглобулинов и иммунодепрессантов<br />
определяется разным патогенезом повреждения<br />
ПНС [18].<br />
Сенсорные формы нейропатий при БШ<br />
Сенсорные нейропатии являются преобладающим<br />
типом поражения нервных волокон. Возможны<br />
повреждения различных нервных волокон, в<br />
результате чего возникают различные клинические<br />
фенотипы нейропатий: повреждения тонких и<br />
толстых нервных окончаний приводят к сенсорной<br />
полинейропатии, поражения дорзальных ганглиев<br />
заднего корешка ― к сенситивной атаксии, вовлечение<br />
немиелинизированных тонких волокон ― к<br />
болевым формам нейропатий [14].<br />
Сенсорная аксональная полинейропатия<br />
Частота аксональной нейропатии при БШ составляет<br />
1%. Биопсия нервных волокон полезна только<br />
в случаях подозрения на васкулитную природу<br />
нейропатий.<br />
Сенсорная атаксическая нейронопатия/ганглиопатия<br />
Нейронопатия редко выявляется при БШ, чаще<br />
имеет паранеопластическую этиологию, реже инфекционную<br />
природу, либо является следствием<br />
пиридоксинтоксичности или лечения препаратами,<br />
включающих в состав платину. Нейронопатии при<br />
БШ часто предшествуют установке диагноза, больные<br />
не имеют явных признаков других экстрагландулярных<br />
поражений [18, 19, 20].<br />
Нейропатия тонких волокон<br />
При этом типе нейропатии преимущественно поражаются<br />
немиелинизированные С-волокна и слабомиелинизированные<br />
A-δ волокна. Другие экстрагландулярные<br />
проявления у таких пациентов с БШ<br />
часто отсутствуют.<br />
Болевая нейропапатия протекает без негативных<br />
сенсорных феноменов, моторных нарушений<br />
на фоне нормальных электрофизиологических данных.<br />
У пациентов с БШ при нейропатии тонких волокон<br />
не наблюдается криоглобулинемии. Системные<br />
проявления БШ являются скудными, нейропатические<br />
боли появляются на ранних стадиях заболевания,<br />
большинство пациентов имеют низкий риск<br />
развития лимфомы [21].<br />
Спектр нарушений автономной нервной системы<br />
широк (от дистального ангидроза и ортостатической<br />
гипотензии до тотальной пандизавтономии)<br />
[22].<br />
Сенсорно-моторные формы нейропатий при БШ<br />
Аксональная сенсорно-моторная полинейропатия<br />
Пациенты с этим типом нейропатии могут сначала<br />
жаловаться на дистальные парестезии, отмечаются<br />
чувствительные нарушения, подобные тем,<br />
которые наблюдаются при сенсорной нейропатии.<br />
Сенсорные симптомы, однако, сопровождаются по-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
степенно нарастающей негрубой мышечной слабостью<br />
в дистальных отделах конечностей (в сгибателях<br />
и/или разгибателях стоп).<br />
Системные проявления БШ у этой категории<br />
больных более частые и тяжелые по сравнению с<br />
пациентами с сенсорной полинейропатией, а также<br />
часто наблюдается комбинация с пальпируемой<br />
пурпурой, васкулитом, криоглобулинемией, высоким<br />
риском развития лимфомы [23].<br />
Исследования проводимости нервов обычно<br />
указывают на аксональную полинейропатию, затрагивающую<br />
двигательные и сенсорные волокна.<br />
Биопсию нервов проводить нецелесообразно, если<br />
только не подозревается наличие васкулита.<br />
Демиелинизирующая полирадикулонейропатия<br />
Демиелинизирующая нейропатия выявляется<br />
редко при БШ [21].<br />
Мононейропатии и множественные мононейропатии<br />
Мононейропатии и множественные мононейропатии<br />
встречаются редко при БШ. У больных отмечается<br />
сенсорный и/или моторный дефицит в зоне<br />
иннервации отдельных нервов, типичны болевые<br />
проявления. Начало острое или подострое, как при<br />
васкулитных невропатиях. Возможны системные<br />
проявления пальпируемой пурпуры, свидетельствующие<br />
о генерализованном васкулите. СОЭ и<br />
уровень С-реактивного белка обычно повышаются.<br />
При проведении электромиографии отмечается<br />
аксональное поражение и блоки проведения в пораженных<br />
зонах нейронов. Показана биопсия нерва<br />
для исключения васкулита, о чем будут свидетельствовать<br />
различной степени повреждения<br />
стенки сосудов, фибриноидный некроз, мононуклеарные<br />
сосудистые или периваскулярные инфильтраты<br />
[14].<br />
Терапия поражений периферической нервной<br />
системы при БШ<br />
Лечение нейропатических алгических проявлений<br />
при болевых нейропатиях включает применение<br />
анальгетиков, трициклических антидепрессантов,<br />
габапентина, прегабалина, дулоксетина, опиоидов.<br />
Применение глюкокортикостероидов (ГКС) и иммуносупрессоров<br />
при нейропатии тонких волокон неэффективно.<br />
В небольших исследованиях показана<br />
эффективность иммуноглобулинов, хотя рядом авторов<br />
эти данные оспариваются [24, 25].<br />
Неясно отсутствие положительного эффекта от<br />
ГКС при нейропатиях у пациентов с БШ в сравнении<br />
с эффективностью при использовании у больных с<br />
васкулитными нейропатиями. При нейропатии тройничного<br />
нерва (особенно тяжелых билатеральных<br />
поражениях) используется карбамазепин [26, 27].<br />
Ритуксимаб является достойной альтернативой<br />
применению иммуномодулирующей терапии (ГКС,<br />
внутривенное введение IgG) при рефракторных<br />
демиелинизирующих нейропатиях, нейропатиях<br />
тонких волокон, множественных нейропатиях, а<br />
также васкулитных нейропатиях на фоне криоглобулинемии<br />
у пациентов с БШ. Однако необходимо<br />
отметить, что ритуксимаб неэффективен в лечении<br />
нейропатии при БШ, не сопровождающейся криоглобулинемией<br />
[28].<br />
При демиелинизирующих воспалительных нейропатиях<br />
у пациентов с БШ эффективно введение<br />
внутривенное введение IgG, проведение плазмафереза.<br />
При ортостатической гипотензии у больных с<br />
поражением автономной нервной системы используется<br />
флудрикортизон, поддерживающий объем<br />
плазменной жидкости, a-адрономиметики, достаточное<br />
употребление соли. Отдельные исследования<br />
показывают эффективность применения внутривенного<br />
введения IgG, антагонистов фактора<br />
некроза опухоли у больных с поражением вегетативных<br />
нервных волокон при БШ [29].<br />
В лечении нейропатии и профилактике образования<br />
лимфом может быть полезным использование<br />
витамина D3 [30].<br />
Дифференциальная диагностика лицевых болей<br />
при нейропатии черепных нервов пр БШ должна<br />
проводиться с синдромом горящих губ [31].<br />
Учитывая частую потерю трудоспособности, инвалидизацию<br />
у больных с поражением нервной<br />
системы при первичной и вторичной болезни Шегрена,<br />
необходима информированность врачей различного<br />
профиля об указанной нозологии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Helmick C.G., Felson D.T., Lawrence R.C. et al. Estimates of the<br />
prevalence ofarthritis and other rheumatic conditions in the United<br />
States // Arthritis Rheum. ― 2008. ― №58. ― Р. 15-25.<br />
2. Carsons S. Sjo¨gren’s syndrome. In: Harris E.D., Budd R.C.,<br />
Genovese M.C. et al., editors. Kelly’s textbook of rheumatology. ―<br />
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. ― 1105 p.<br />
3. Segal B., Walk D. Involvement of nervous system pathways in<br />
primary Sj˛gren’s syndrome // Rheum. Dis. Clin. N. Am. ― 2008. ―<br />
№34. ― Р. 885-906.<br />
4. Vitali C., Bombardieri S., Jonsson R. et al. Classification criteria<br />
for Sjo¨gren’s syndrome: a revised version of the European criteria<br />
proposed by the American-European consensus group // Ann. Rheum.<br />
Dis. ― 2002. ― №61. ― Р. 544-548.<br />
5. Szanto A., Szodoray P., Kiss E. et al. Clinical, serologic, and<br />
genetic profiles of patients with associated Sjo¨gren’s syndrome and<br />
systemic lupus erythematosus // Hum. Immunol. ― 2006. ― №67. ―<br />
Р. 924-930.<br />
6. Еystathioy T., Chan E.K., Tenebaum S.A. et al. A phosphorylated<br />
cytoplasmic autoantigen, GW 182, associates with a unique population<br />
of human mRNAs within novel cytoplasmic speckles // Mol. Biol.<br />
Cell. ― 2002. ― №13. ― Р. 1338-1351.<br />
7. Eystathioy T., Chan E.K., Takeuchi K. et al Clinical and serological<br />
associations of autoantibodies to GW bodies and a novel cytoplasmic<br />
autoantigen GW182 // J. Mol. Med. (Berlin, Germany). ― 2003. ―<br />
№81. ― Р. 811-815.<br />
8. Murata Y., Maeda K., Kawai H. еt al. Antiganglion neuron<br />
antibodies correlate with neuropathy in Sjogren’s syndrome //<br />
Neuroreport. ― 2005. ― №16. ― Р. 677-680.<br />
9. Нanji R.A., Eystathioy T., Chan E.K. еt al. Clinical and serological<br />
features of patients with autoantibodies to GW/P bodies // Clin.<br />
Immunol. (Orlando Fla). ― 2007. ― №125. ― Р. 247-256.<br />
10. Michel L., Toulgoat F., Desal H. et al. Atypical neurologic<br />
complications in patients with primary sjögren’s syndrome: report of<br />
4 сases // Semin. Arthritis Rheum. ― 2011. ― №40. ― Р. 338-342.<br />
11. Harboe E., Tjensvoll A.B., Maroni S. et al Neuropsychiatric<br />
syndromes in patients with systemic lupus erythematosus and<br />
primary Sjogren syndrome: a comparative population-based study //<br />
Ann. Rheum. Dis. ― 2009. ― №68. ― Р. 1541-1546.<br />
12. Vitale C., Palombi G., Cataleta P. Treating Sjogren’s syndrome:<br />
insights for the clinician // Ther. Adv. Musculoskelet. Dis. ― 2010. ―<br />
№2. ― Р. 155-166.<br />
13. Hughes R.A., Donofrio P., Bril V. et al. Intravenous immuneglobulin<br />
(10% caprylate-chromatography purified) for the treatment of сhronic<br />
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study):<br />
a randomized placebo-controlled trial // Lancet Neurol. ― 2008. ―<br />
№7. ― Р. 136-144.<br />
14. Pavlakis P.P., Alexopoulos H., Kosmidis M.L. et al. Peripheral<br />
neuropathies in Sjögren’s syndrome: A critical update on clinical<br />
features and pathogenetic mechanisms // Journal of Autoimmunity. —<br />
2012. ― №39. ― Р. 27-33.<br />
15. Fox R.I. Sjogren’s syndrome // Lancet. ― 2005. ― №366. ―<br />
P. 321-324.<br />
16. Morozumi S., Kawagashira Y., Iijima M. et al. Intravenous<br />
immunoglobulin treatment for рainful sensory neuropathy associated<br />
with Sjogren’s syndrome // J. Neurol. Sci. ― 2009. ― №279. ―<br />
Р. 57-61.<br />
17. Schaublin G.A., Michet J.C., Dyck P.J. et al. An update on<br />
the classification and treatment of vasculitic neuropathy // Lancet<br />
Neurol. ― 2005. ― №4. ― Р. 853-865.<br />
18. Mori K., Iijima M., Koike H. et al. Sjogren’s syndrome associated<br />
painful sensory neuropathy without sensory ataxia // J. Neurol.<br />
Neurosurg. Psychiatry. ― 2003. ― №74. ― Р. 1320-1322.<br />
19. Sghirlanzoni A., Pareyson D., Lauria G. Sensory neuron<br />
diseases // Lancet Neurol. ― 2005. ― №4. ― Р. 349-361.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 125<br />
20. Briani C. MRI evidence of trigeminal sensory neuropathy in<br />
Sjögren’s Syndrome / Letters to the Editor // Clinical Neurophysiology. ―<br />
2013. ― №124. ― P. 1700-1706.<br />
21. Ioannidis J.P., Vassiliou V.A., Moutsopoulos H.M. Long-term<br />
risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive<br />
classification of primary Sjogren’s syndrome // Arthritis Rheum. ―<br />
2002. ― №46. ― Р. 741-747.<br />
22. Spies J.M. The spectrum of autonomic failure associated with<br />
Sjogren’s syndrome/Abstracts // Journal of Clinical Neuroscience. ―<br />
2007. ― №14. ― P. 1009-1040.<br />
23. Sene D., Jallouli M., Lefaucheur J.P. et al. Peripheral neuropathies<br />
associated with primary Sjogren syndrome: immunologic profiles<br />
of nonataxic sensory neuropathy and sensorimotor neuropathy //<br />
Medicine. ― 2011. ― №90. ― Р. 133-138.<br />
24. Omdal R., Mellgren S.I., Goransson L.G. Small nerve fiber<br />
involvement in systemic lupus erythematosus: a controlled study //<br />
Arthritis Rheum. ― 2002. ― №46. ― Р. 1228-1232.<br />
25. Rist S., Sellam J., Hachulla E. et al. Experience of intravenous<br />
immunoglobulin therapy in neuropathy associated with primary<br />
Sjogren’s syndrome: a national multicentric retrospective study //<br />
Arthritis Care Res. ― 2011. ― №63. ― Р. 1339-1344.<br />
26. Birnbaum J. Peripheral nervous system manifestations of<br />
Sjogren syndrome // Neurologist. ― 2010. ― №16. ― Р. 287-297.<br />
27. Mandel S., Lopinto-Khoury C., Manon-Espaillat R. et al.<br />
Evaluation and management of the neurological manifestations of<br />
Sjogren’s syndrome. In: Wallace D, editor. The Sjogren’s book. ― 4th<br />
edition. ― New York: Oxford: Chapter 26, 2012. ― P. 249-259.<br />
28. Mekinian A., Ravaud P., Hatron P. et al. Efficacy of rituximab<br />
in primary Sjogren’s syndrome with peripheral nervous system<br />
involvement: results from the AIR registry // Ann. Rheum. Dis. ―<br />
2012. ― №71. ― Р. 84-87.<br />
29. Bourcier M., Vinik A.A. 41-year-old man with polyarthritis and<br />
severe autonomic neuropathy // Ther. Clin. Risk Manag. ― 2008. ―<br />
№4. ― Р. 837-842.<br />
30. Agmon-Levin N., Kivity S., Tzioufas A.G. et al. Low levels of<br />
vitamin D are associated with neuropathy and lymphoma among<br />
patients with Sjögren’s syndrome // Journal of Autoimmunity. ―<br />
2012. ― №39. ― P. 234-239.<br />
31. Aljanob I.H., Sabharwal A., Krishnakumar B. еt al. Is it<br />
Sjögren’s syndrome or burning mouth syndrome? Distinct pathoses<br />
with similar oral symptoms // Оral and maxillofacial pathology. ―<br />
2017. ― Vol. 123, №4. ― Р. 482-495.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.314.18-002.4<br />
Е.М. СПЕРАНСКАЯ 1,3 , Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА 1,2 , Н.Н. ГОЛУБЦОВА 1 , Р.Г. КУЗНЕЦОВА 4<br />
1<br />
Чувашский государственный университет имени И.Н.Ульянова, 428015, г. Чебоксары,<br />
пр. Московский, д. 15<br />
2<br />
Учебно-методический центр «Эксклюзив-Дент», 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, д. 42<br />
3<br />
Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ ЧР, 428015, г. Чебоксары, пр. Московский,<br />
д. 15<br />
4<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Процессы клеточной адгезии тканей пародонта<br />
при воспалительно-деструктивных поражениях<br />
Сперанская Екатерина Михайловна — ординатор по специальности стоматология терапевтическая, тел. +7-917-662-93-53,<br />
e-mail: katerina_dumspirospero@mail.ru<br />
Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и<br />
новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />
Голубцова Наталья Николаевна — кандидат биологических наук, доцент кафедры общей и клинической морфологии и судебной<br />
медицины, тел. +7-905-340-77-99, e-mail: golubnata@list.ru<br />
Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-917-264-85-29,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Изучен уровень экспрессии маркера клеточной адгезии Е-кадгерин и маркера пролиферации р-53 в структурах многослойного<br />
плоского ороговевающего эпителия десны пациентов, отягощенных хроническим генерализованным пародонтитом.<br />
Установлено угнетение процессов клеточной адгезии и усиление процессов пролиферации в структурах многослойного<br />
плоского эпителия десны, увеличение значений параметров (количество, высота, ширина) соединительнотканных<br />
сосочков многослойного плоского эпителия. Полученные результаты актуализируют поиск методов регуляции процессов<br />
пролиферации и адгезии в эпителиоцитах десны.<br />
Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, антиапоптотический белок p-53, маркер клеточной адгезии<br />
Е-кадгерин.<br />
E.M. SPERANSKAYA 1,3 , L.R. MUKHAMEDZHANOVA 1,2 , N.N. GOLUBTSOVA 1 , R.G. KUZNETSOVA 4<br />
1<br />
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary,<br />
Russian Federation, 428015<br />
2<br />
Training and methodological center «Eksklyuziv-Dent», 42 Kosmonavtov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420061<br />
3<br />
Republic Dental Polyclinic, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428015<br />
4<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Processes of cell adhesion of periodontal tissues<br />
in inflammatory and destructive lesions<br />
Speranskaya E.M. — resident doctor of the Department of Propaedeutics of Stomatologic Diseases and New Technologies,<br />
tel. +7-917-662-93-53, e-mail: katerina_dumspirospero@mail.ru<br />
Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Stomatology Diseases and New Technologies,<br />
tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />
Golubtsova N.N. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of General and Clinical Morphology and Forensic Medicine,<br />
tel. +7-905-340-77-99, e-mail: golubnata@list.ru<br />
Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of the Research Department, tel. (843) 231-16-20, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The levels of cellular adhesion marker E-cadherin and proliferation marker p-53 were studied in the structures of multilayered<br />
flat keratinized epithelium of the gums of patients with chronic generalized periodontitis. Inhibition of cell adhesion and increase of<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127<br />
proliferation in the structures of multilayered flat epithelium of the gum was found, as well as the increase in the parameters (number,<br />
height, width) of connective tissue papillae of multilayered flat epithelium. The obtained results actualize the search for regulation<br />
methods of the proliferation and adhesion processes in the gingival epitheliocytes.<br />
Key words: chronic generalized periodontitis, antiapoptotic protein p-53, marker of cell adhesion E-cadherin.<br />
Cовершенствование диагностики и комплексного<br />
лечения больных хроническим генерализованным<br />
пародонтитом является актуальным вопросом современной<br />
пародонтологии [1-4]. Воспаление тканей<br />
пародонта протекает с нарушением клеточного<br />
гомеостаза, что приводит к гипоксии и нарушению<br />
пролиферации, активации апоптоза, межклеточной<br />
адгезии [5]. Белок р-53 выступает в роли фактора<br />
транскрипции, регулирующий экспрессию большого<br />
количества генов, вовлеченных в арест клеточного<br />
цикла, и апоптоз в ответ на повреждение ДНК<br />
[5, 6]. Молекулы Е-кадгерина участвуют в адгезии,<br />
определяют архитектуру и дифференцировку эпителиоцитов<br />
[7, 8].<br />
Результаты изучения значений параметров клеточной<br />
адгезии, апоптоза эпителиоцитов десны позволят<br />
улучшить раннюю диагностику хронического<br />
генерализованного пародонтита у пациентов на<br />
амбулаторном стоматологическом приеме [5].<br />
Цель исследования ― изучить особенности<br />
процессов апоптоза и клеточной адгезии эпителия<br />
у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.<br />
Материал и методы исследования<br />
Обследованы 20 пациентов (9 мужчин и 11 женщин<br />
в возрасте 20-36 лет) с интактным пародонтом,<br />
обратившиеся в клинику с целью оказания плановой<br />
санационной помощи (группа сравнения). Исследуемая<br />
группа представлена 21 пациентами<br />
сопоставимого гендерно-возрастного состава; пациенты<br />
исследуемой группы отягощены хроническим<br />
генерализованным пародонтитом легкой/<br />
средней степени тяжести. Пародонтологический<br />
диагноз верифицирован с использованием традиционной<br />
индексной оценки и трехмерной конуснолучевой<br />
дентальной рентгеновской компьютерной<br />
томографии. Все пациенты исследуемой группы и<br />
группы сравнения подтвердили своё согласие на<br />
участие в исследовании.<br />
Пациентам, участвующим в исследовании, проводился<br />
забор тканей десневого сосочка (под инфильтрационной<br />
анестезией 2% раствором лидокаина,<br />
вкол иглы при этом проводился в основание<br />
сосочка). Полученный биоматериал фиксировали<br />
в 10% забуференном растворе формалина и заливали<br />
в парафин. Из блоков изготавливали срезы<br />
толщиной 3-5 мкм. Применяли общую окраску<br />
гематоксилином и эозином для определения значений<br />
параметров соединительнотканных сосочков<br />
(количество, высоту, ширину). Для выявления<br />
маркеров p-53 и Е-кадгерина применялись иммуногистохимические<br />
методы. Иммуногистохимические<br />
исследования выполнялись в соответствии со стандартными<br />
протоколами. Тканевые срезы толщиной<br />
3 мкм наносили на высокоадгезивные стекла, обработанные<br />
L-полилизином, высушивали при комнатной<br />
температуре в течение 24 часов. Окраска<br />
проводилась ручным и аппаратным способом с использованием<br />
иммуногистохимических автостейнеров<br />
AUTOSTAINER-3 60 (THERMO, Великобритания)<br />
и Leica BOND-MAX (Германия) с применением<br />
систем визуализации En-vision (DAKO, Дания) и<br />
NovoLink polymer (NovoCastra, Великобритания). В<br />
работе использованы поликлональные антитела к<br />
антиапоптотическому белку р-53 (Santa Cruze,США)<br />
[9], моноклональные антитела к Е-кадгерину (клон<br />
NCH-38) [10, 7], в качестве проявляющей тестсистемы<br />
использовали набор LSAB+kit («Dako», Дания),<br />
а в качестве хромогена ― DAB+kit («Dako»,<br />
Дания). Срезы были докрашены гематоксилином и<br />
заключены под покровное стекло.<br />
Количественные морфометрические измерения<br />
интенсивности мембранных и цитоплазматических<br />
иммуногистохимических реакций выполнены с применением<br />
программы Sigma Scan Pro. Подсчитывали<br />
число p-53-позитивных эпителиоцитов на 100<br />
клеток базального и шиповатого слоев. В результате<br />
определяли процент иммунопозитивных к p-53<br />
эпителиоцитов.<br />
Экспрессия маркера Е-кадгерина оценивалась<br />
качественно и количественно. Качественная оценка<br />
основана на интенсивности окрашивания плазмолеммы<br />
и цитоплазмы:<br />
0 баллов ― окрашивание отсутствует, 1 балл<br />
― слабое окрашивание, 2 балла ― окрашивание<br />
средней интенсивности, 3 балла ― сильное окрашивание<br />
[7]. Количественно оценивали процент<br />
Е-кадгерин-позитивных эпителиоцитов на 100 клеток<br />
каждого слоя многослойного плоского ороговевающего<br />
эпителия десны: базального, шиповатого,<br />
зернистого, рогового. В результате определяли<br />
процент иммунопозитивных к Е-кадгерину эпителиоцитов.<br />
Полученные цифровые данные подвергали статистической<br />
обработке. По каждой группе данных<br />
рассчитывали средние арифметические величины<br />
(М) и их стандартные ошибки (m). При значениях<br />
переменных, соответствующих требованиям нормальности<br />
распределения, сравнение проводили с<br />
использованием критерия Стьюдента, не соответствующих<br />
обозначенным требованиям ― с использованием<br />
критерия Манна ― Уитни.<br />
Таблица 1.<br />
Параметры соединительнотканных сосочков десны<br />
Группа Количество сосочков в 1 мм² Высота сосочков Ширина сосочков<br />
Группа сравнения,<br />
n=20<br />
Исследуемая группа,<br />
n=21<br />
Примечание: * ― p
128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 2.<br />
Интенсивность экспрессии Е-кадгерина в исследованных образцах эпителия десны пациентов<br />
исследуемой группы и группы сравнения<br />
Слои многослойного<br />
плоского<br />
эпителия<br />
Интенсивное<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Группа сравнения, n=20 Исследуемая группа, n=21<br />
Умеренное<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Слабо<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Интенсивное<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Умеренное<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Слабо<br />
окрашивание,<br />
%<br />
Базальный 16,0±0,18* 26,2±0,5 57,8±0,84 3,75±0,18 10,75±0,16** 66,8±0,93<br />
Шиповатый 17,3±1,5* 29,2±0,75 51,5±0,7 7,9±0,15 16,5±0,2** 65,2±0,7<br />
Зернистый 18,5±0,7 13,75±0,2 62,8±1,0 - 5,0±0,7 95,0±0,2<br />
Роговой 25,0±0,45 19,0±0,62 36,6±0,9 - 1,2±0,3 99,8±0,4<br />
Примечание: * ― p
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 129<br />
Рисунок 2.<br />
Иммуногистохимический метод выявления p-53. Многослойный плоский эпителий десны.<br />
Группа сравнения (А), группа с хроническим генерализованным пародонтитом (Б). 1 ― p-53<br />
позитивные эпителиоциты. Микроскоп МИКМЕД-5. Об. 90<br />
сочков многослойного плоского эпителия. Данные<br />
показатели характеризуют активацию компенсаторных<br />
механизмов тканей десны при хроническом<br />
генерализованном пародонтите.<br />
Экспресиия Е-кадгерина в межклеточном веществе<br />
и цитоплазме эпителиоцитов при хроническом<br />
генерализованном пародонтите уменьшается. Полученные<br />
данные указывают на снижение межклеточных<br />
адгезионных связей при хроническом<br />
воспалении. Клеточная адгезия — необходимое условие<br />
для поддержания взаимосвязи между клетками<br />
и сохранения структуры ткани [11, 7].<br />
P-53-позитивные клетки выявляли в базальном<br />
и шиповатом слоях многослойного эпителия десны.<br />
Как известно, p-53 является важным участником<br />
апоптоза. Активность процессов апоптоза эпителиоцитов<br />
при воспалительно-деструктивных поражениях<br />
пародонта повышается [5].<br />
Рисунок 3.<br />
Процент p-53 положительно окрашенных<br />
клеток в тканях межзубного сосочка десны у<br />
пациентов с хроническим генерализованным<br />
пародонтитом (ХГП) и в группе сравнения.<br />
Многослойный плоский эпителий (А)<br />
Заключение<br />
При хроническом генерализованном пародонтите<br />
в многослойном плоском эпителии десны уменьшается<br />
количество межклеточных адгезионных<br />
связей, компенсаторно активизируются пролиферативные<br />
процессы. Данные сведения могут быть<br />
использованы для расширения диагностического<br />
этапа курации пациентов с воспалительно-деструктивными<br />
заболеваниями пародонта и обоснования<br />
применения фармакотерапевтических и физиотерапевтических<br />
методов лечения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Быков В.А. Функциональная морфология эпителиального барьера<br />
слизистой оболочки полости рта // Стоматология. — 2003. —<br />
№3. — С. 12-17.<br />
2. Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Пародонтология.<br />
Современное состояние вопроса и направление научных<br />
разработок // Стоматология. — 1999. — №1 — С. 16-21.<br />
3. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления<br />
профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта<br />
// Российский стоматологический журнал. — 2004. —<br />
№1. — С. 16-19.<br />
4. Kaner D., Bemimoulin J.P., Kleber В.М., Friedmann A. Minimally<br />
invasive flap surgery and enamel matrix derivative in the treatment<br />
of localized aggressive periodontitis: case report // Int. J. Periodontics<br />
Restorative Dent. — 2009. — Vol. 29 (1). — P. 89-97.<br />
5. Григорович Э.Ш., Городилов Р.В., Заблоцкая Е.А. Клеточное<br />
обновление эпителия десны у больных хроническим генерализованным<br />
пародонтитом под влиянием начального пародонтологического<br />
лечения // Институт Стоматологии. — 2011.— №2 (51). —<br />
С. 62-65.<br />
6. Чумаков П.М. Белок p-53 и его универсальные функции в<br />
многоклеточном организме // Успехи биологической химии. —<br />
2007. — Т. 47. — С. 3-52.<br />
7. Короленкова Л.И., Степанова Е.В., Ермилова В.Д., Барышников<br />
А.Ю., Брюзгин В.В. Экспрессия е-кадгерина ― биохимический<br />
маркер прогрессии заболевания при цервикальных интраэпителиальных<br />
неоплазиях // Вестник московского университета. Серия 2.<br />
Химия. — 2012. — Т. 53, №4. — С. 272-277.<br />
8. Gall T.M., Frampton A.E. Gene of the mouth: E-cadherin<br />
(CDH1) // J. Clin. Pathol. — 2013 Nov. — Vol. 66 (11). — P. 928-32.<br />
9. Москвичев Е.В. Морфофункциональные изменения аутотрансплантата<br />
селезенки в первые два месяца после операции: дис. …<br />
канд. мед. наук. — 2004. — 79 с.<br />
10. Батюшин М.М., Пасечник Д.К. Выявление выментина, панцитокератина,<br />
гладкомшечного актина, Е-катгерина и антител к<br />
CD-10-маркеров эпителиально-мезенхимальной трансформации<br />
при хроническом гломерулонефрите // Нефрология. — 2014. —<br />
Т. 18, №5. — С. 52-58.<br />
11. Авдалян А.М., Климачев В.В., Бобров И.П., и др. Амплификация<br />
гена HER2/NEU при лейомиосаркоме тела матки:<br />
встречаемость, клинико-морфологические особенности, связь<br />
с прогнозом // Российский онкологический журнал. — 2015. —<br />
№4. — С. 18-19.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.728.3-003.8-08<br />
О.В. ТЕПЛОВ 1 , Ю.С. ТЕПЛОВА 1 , Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК 1 , Р.Ф. МАСГУТОВ 1,2 , Г.А. МАСГУТОВА 2 ,<br />
Р.З. САЛИХОВ 1 , М.А. ЧЕКУНОВ 1 , Д.Х. ГАЛИМОВ 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Применение аутологичной богатой тромбоцитами<br />
плазмы в лечении пациентов старшей возрастной<br />
группы с остеоартрозом коленного сустава II-III ст.<br />
Теплов Олег Вадимович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии №1,<br />
тел. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com<br />
Теплова Юлия Сергеевна — врач-рентгенолог отделения РКТ и МРТ, тел. +7-908-333-70-05, e-mail: Iuliia.anikina@gmail.com<br />
Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением<br />
ортопедии №1, тел. +7-917-269-60-01, e-mail: masgut@gmail.com<br />
Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед,<br />
тел. +7-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com<br />
Масгутова Галина Андреевна — кандидат биологических наук, старший научный сотрудник, тел. +7-904-762-92-01,<br />
e-mail: galina2526@gmail.com<br />
Салихов Рамиль Заудатович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед<br />
отделения ортопедии №1, тел. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru<br />
Чекунов Михаил Александрович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед отделения ортопедии №1,<br />
тел. +7-927-435-77-02, e-mail: mischania2011@bk.ru<br />
Галимов Дамир Халимович — младший научный сотрудник, тел. +7-937-779-15-56, e-mail: galim240816@mail.ru<br />
В статье представлены результаты наблюдения пациентов старшой возрастной группы с остеоартрозом коленных<br />
суставов II-III ст. c использованием аутологичной PRP на протяжении 3 и 6 месяцев. Показано, что терапия PRP является<br />
эффективным средством для лечения пациентов старшей возрастной группы (от 60 до 80 лет) с выраженными проявления<br />
гонартроза II-III ст.<br />
Ключевые слова: богатая тромбоцитами плазма, аутоплазматерапия, остеоартроз коленных суставов.<br />
O.V. TEPLOV 1 , Yu.S. TEPLOVA 1 , Yu.A. PLAKSEYCHUK 1 , R.F. MASGUTOV 1,2 , G.A. MASGUTOVA 2 ,<br />
R.Z. SALIKHOV 1 , M.A. CHEKUNOV 1 , D.Kh. GALIMOV 1<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
The use of autologous PRP in the treatment of patients<br />
of the older age group with II-III stage osteoarthritis<br />
of the knee joint<br />
Teplov O.V. — Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1,<br />
tel. +7-905-038-30-30, e-mail: Leginaka911@gmail.com<br />
Teplova Yu.S. — roentgenologist of the Department of Roentgen Diagnostics and Magnetic-Resonance Tomography, tel. +7-908-333-70-05,<br />
e-mail: Iuliia.anikina@gmail.com<br />
Plakseychuk Yu.A. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, Head of the Orthopaedics Department №1,<br />
tel. +7-917-269-60-01, e-mail: masgut@gmail.com<br />
Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-950-314-02-93,<br />
e-mail: masgut@gmail.com<br />
Masgutova G.A. — Cand. Biol. Sc., Senior Researcher, tel. +7-904-762-92-01, e-mail: galina2526@gmail.com<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 131<br />
Salikhov R.Z. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1,<br />
tel. +7-917-285-28-28, e-mail: ramils@list.ru<br />
Chekunov M.A. — Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedist of the Orthopaedics Department №1,<br />
tel. +7-927-435-77-02, e-mail: mischania2011@bk.ru<br />
Galimov D.Kh. — Junior Researcher, tel. +7-937-779-15-56, e-mail: galim240816@mail.ru<br />
The article presents the results of monitoring elderly patients with osteoarthritis of knee joints II-III st. using autologous PRP for 3 and<br />
6 months. It was shown that PRP therapy is an effective means for treating elderly patients (60 to 80 y.o.) with expressed manifestations<br />
of II-III st. gonarthrosis.<br />
Key words: platelet-rich plasma, autoplasmatherapy, osteoarthritis of knee joints.<br />
По данным Всемирной организации здравоохранения,<br />
за последние десятилетия изменилась<br />
структура заболеваемости населения. Среди лиц<br />
трудоспособного возраста произошел сдвиг в сторону<br />
хронической патологии, увеличилась частота<br />
выявления дегенеративно-дистрофических заболеваний,<br />
одним из проявлений которых является<br />
остеоартроз (ОА) [1]. Наиболее часто ОА поражает<br />
коленный сустав и является основной причиной<br />
выхода пациентов на инвалидность [2].<br />
Чаще ОА дебютирует у женщин старше 55 лет, у<br />
мужчин ― до 45 лет. Как у мужчин, так и у женщин<br />
старше 70 лет ОА встречается практически у каждого<br />
[3]. ОА коленного сустава страдает около 10%<br />
населения старше 55 лет, у 25% развиваются выраженные<br />
нарушения функции коленного сустава<br />
[4].<br />
Боль и функциональное ограничение являются<br />
первичными клиническими симптомами ОА коленного<br />
сустава, которые препятствуют участию пациентов<br />
в их обычной деятельности [5]. Боль носит<br />
«механический» характер, усиливаясь во время<br />
ходьбы, особенно при спуске по лестнице, при переносе<br />
веса тела на пораженную конечность. При<br />
пальпации в проекции суставной щели, на протяжении<br />
от медиального до латерального отделов, отмечается<br />
болезненность, от умеренной при I-II стадиях<br />
артроза, до выраженной и нестерпимой при<br />
III стадии.<br />
Традиционная рентгенография является наиболее<br />
часто используемым методом для оценки структурных<br />
изменений ОА. Более новые методы, такие<br />
как МРТ, РКТ и ультразвуковое исследование, улучшили<br />
понимание процессов, протекающих внутри<br />
сустава и периартикулярных тканей при ОА. Однако<br />
роль данных методов исследования в клинической<br />
практике, в лечении и наблюдении за ОА<br />
четко не определена [6].<br />
По данным зарубежных авторов существуют рекомендации<br />
для постановки диагноза ОА. У пациентов<br />
с типичными клиническими проявлениями<br />
ОА не требуется применения методов диагностики.<br />
В нетипичных случаях рекомендуется применять<br />
различные методы исследования, чтобы подтвердить<br />
диагноз ОА и/или поставить альтернативный<br />
или дополнительный диагноз. Рутинное визуализационное<br />
наблюдение при ОА не требуется. Тем не<br />
менее, диагностика рекомендуется в тех случаях,<br />
когда есть неожиданное быстрое прогрессирование<br />
симптомов или изменение клинических проявлений,<br />
чтобы определить, относится ли это к тяжести<br />
ОА или является проявлением другого заболевания.<br />
Если требуется визуализация, в качестве основного<br />
метода исследования используется классическая<br />
рентгенография. Однако для более точной визуализации<br />
сустава, определения степени вовлечения<br />
в патологический процесс периартикулярных мягких<br />
тканей и капсульно-связочного аппарата используется<br />
УЗИ и МРТ. Для более точной детализации<br />
костных структур и выявления патологии, не<br />
видимой при классической рентгенографии, применяют<br />
РКТ [6].<br />
Для облегчения болевого синдрома в последние<br />
годы используются внутрисуставные инъекции в<br />
коленный сустав. Применяются препараты гиалуроновой<br />
кислоты (ГК), богатая тромбоцитами плазма<br />
(PRP) [3], нестероидные противовоспалительные<br />
препараты (НПВП), глюкокортикостероиды<br />
(ГКС). ГК является структурной единицей тканей,<br />
находится в составе синовиальной жидкости и на<br />
какое-то время способна восполнить в суставе отсутствующую<br />
смазку. Однако данный метод является<br />
дорогостоящим и требует длительного курса<br />
инъекций. Лечение с использованием НПВП может<br />
потребовать продолжительный курс лечения,<br />
что связано с риском осложнений со стороны ЖКТ<br />
(язвенная болезнь, эрозивный гастрит), индивидуальной<br />
непереносимостью компонентов препарата.<br />
Применение при остеоартрозе ГКС внутрисуставно<br />
связано с большими рисками, в первую очередь с<br />
риском развития остеонекроза, эффект часто бывает<br />
краткосрочным, применение его не должно быть<br />
чаще 1 раза в 3 мес.<br />
В качестве альтернативного метода применяют<br />
внутрисуставные инъекции аутологичной PRP. Она<br />
является биологическим стимулятором, действующим<br />
на всю цепочку регенерации благодаря наличию<br />
в тромбоцитах факторов роста. Также тромбоцитарная<br />
аутоплазма модулирует и регулирует<br />
функцию первичных факторов роста. В тромбоцитах<br />
содержатся следующие факторы роста: IGF (инсулиноподобный<br />
фактор роста), PDGF (тромбоцитарный<br />
фактор роста), EGF (эпидермальный фактор<br />
роста), FGF (фибробластный фактор роста), TGF-b<br />
(«семейство» трансформирующего фактора роста),<br />
PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных<br />
клеток), VEGF или PDAF (ростовой фактор<br />
эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые<br />
факторы). PDFG активирует пролиферацию<br />
и миграцию мезенхимальных (остеогенных) клеток<br />
и стимулирует ангиогенез. IGF стимулирует дифференцирование<br />
молодых клеток, усиливает образование<br />
костной ткани и синтез коллагена. TGF-b<br />
дифференцирует мезенхимальные клетки и выделяет<br />
трансформирующие факторы роста костных<br />
морфогенетических белков [7]. В среднем на курс<br />
лечения проводится 4 процедуры с интервалом 1-2<br />
недели. Аутологичная PRP обладает пролонгированным<br />
действием и способна усиливать эффект от<br />
проведения стандартной терапии при ОА на 42,04%<br />
[7]. В сравнительных исследованиях в отношении<br />
купирования боли, устранения симптомов и вос-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
становления функции сустава терапия инъекциями<br />
аутологичной PRP оказалась более эффективной,<br />
чем терапия инъекциями ГК. Наилучшие результаты<br />
были достигнуты у более молодых и активных<br />
пациентов с менее выраженной степенью дегенеративных<br />
изменений, в то время как наихудшие<br />
результаты были достигнуты у пациентов старшего<br />
возраста с более выраженными дегенеративными<br />
поражениями хрящевой ткани сустава [8]. Однако<br />
остается малоизученным вопрос применения PRPтерапии<br />
у пациентов старшей возрастной группы<br />
при остеоартрозе на поздних стадиях.<br />
Цель исследования ― оценить эффективность<br />
применения PRP-терапии у пациентов старшей возрастной<br />
группы для лечения остеоартроза коленного<br />
сустава 2-3 ст.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ результатов лечения 28 пациентов<br />
в возрастной группе от 60 до 80 лет с диагнозом<br />
двухсторонний гонартроз II-III ст. с низкой<br />
ежедневной физической активностью, а также с<br />
ярко выраженной болевой симптоматикой. Все пациенты<br />
в течение последних лет неоднократно получали<br />
различные виды консервативной терапии<br />
(НПВП, физиолечение, обезболивающая терапия)<br />
практически без положительного эффекта, либо с<br />
кратковременным улучшением. 16 из 28 пациентам<br />
было показано оперативное лечение (эндопротезирование<br />
коленных суставов). Всем пациентам<br />
был проведен курс аутоплазмотерапии, состоящий<br />
из 4-х инъекций в коленные суставы, с периодичностью<br />
1 раз в неделю. Процедура проводилась<br />
с использованием сертифицированных пробирок<br />
и центрифуг фирмы Plasmolifting TM. Для оценки<br />
специфических симптомов и ограничения функции<br />
коленного сустава нами использована измерительная<br />
шкала WOMAC-индекс (Western Ontarioand<br />
McMaster Universities Arthrose index), которая является<br />
общепринятой анкетой, предназначенной для<br />
оценки симптомов гонартроза (функциональности)<br />
самим пациентом с помощью содержащихся в ней<br />
24 вопросов, распределенных по трем разделам.<br />
Первая субшкала содержит 5 вопросов и позволяет<br />
оценить болевую симптоматику; вторая субшкала<br />
(2 вопроса) ― выраженность ригидности суставов;<br />
третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений<br />
физической активности и ограничения подвижности<br />
коленных суставов [9].<br />
Результаты и их обсуждение<br />
По данным оценки по шкале WOMAC среднее<br />
значение составило 74 балла до начала курса<br />
иньекций. При ответе на вопросы касательно болевой<br />
симптоматики и активности боли по шкале<br />
WOMAC в большинстве случаев пациенты отмечали<br />
вариант №3 «сильная активность боли», реже<br />
№2 «умеренная», №4 «очень сильно выраженная».<br />
После проведенного курса, в течение первой недели<br />
у 24 из 28 пациентов активность боли по шкале<br />
WOMAC составляла в среднем от 17 до 27 баллов,<br />
у 4 из 28 пациентов ― 37 и 43 балла соответственно.<br />
Через 3 месяца данные пациенты вновь дали<br />
оценку боли по шкале WOMAC и среднее значение<br />
составило 20 баллов, даже у тех пациентов, у которых<br />
в первую неделю после проведенного курса отмечалась<br />
лишь незначительное снижение болевого<br />
синдрома, что соответствует низкой, незначительной<br />
болевой активности. Через 6 месяцев с момента<br />
окончания курса иньекций данное значение составило<br />
31 балл. Большинство пациентов испытывали<br />
болевые ощущения в суставах лишь при спуске по<br />
лестнице, после длительной ходьбы (более 2 ч.),<br />
а также после длительной, тяжелой работы по дому.<br />
Выводы<br />
Курсовое лечение пациентов в возрастной группе<br />
от 60 до 80 лет с диагнозом двухсторонний гонартроз<br />
II-III ст., с низкой ежедневной физической<br />
активностью, при помощи аутологичной PRP снижает<br />
болевую симптоматику на 73% в течение первых<br />
3-х месяцев, и на 59% от первоначальной болевой<br />
интенсивности в течение 6 месяцев с момента проведения<br />
инъекций. Нами было отмечено, что у пациентов,<br />
у которых сразу после 4-й инъекции не<br />
было значительного улучшения, также к 3-м месяцам<br />
был достигнут максимальный эффект после<br />
проведенной PRP терапии. Таким образом, PRP терапия<br />
является эффективным средством для лечения<br />
пациентов старшей возрастной группы (от 60<br />
до 80 лет) с выраженными проявления гонартроза<br />
II-III ст.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Багирова Г.Г. Избранные лекции по ревматологии. ― М.: Медицина,<br />
2008. ― 256 с.<br />
2. David Bar-Or, Leonard T. Rael, Edward N. Brody. Use of saline<br />
is a placebo in intra-articular injections in osteoarthritis: potential<br />
contributions to nociceptive pain relief // The Open Rheumatology<br />
Journal. ― 2017. ― Vol. 11. ― P. 16-22.<br />
3. Матвеев Р.П. Остеоартроз коленного сустава: проблемы и<br />
социальная значимость / Р.П. Матвеев, С.В. Брагина // Экология<br />
человека. ― 2012. ― С. 53-54.<br />
4. Травматизм, ортопедическая заболеваемость и состояние<br />
травматолого-ортопедической помощи в России (2004 г.) /<br />
Т.М. Андреева, П.Е. Новиков, Е.В. Огрызко; под общ. ред. С.П. Миронова.<br />
― М.: Медицина, 2005. ― 59 с.<br />
5. Zhoy J.Y., Luo L., Jhu L.L., et al. Moxibustion versus diclofenac<br />
sodium gel for the treatment of knee osteoarthritis: a study protocol<br />
for a double-blinded, double-placebo, randomised controlled trial. ―<br />
2017.<br />
6. Sakellariou G., Conaghan P.G., Zhang W., et al. EULAR<br />
recommendations for the use of imaging in the clinical management<br />
of peripheral joint osteoarthritis. ― 2017.<br />
7. Ахмеров Р.Р. Применение технологии Pasmolifting в травматологии<br />
и восстановительной медицине / Р.Р. Ахмеров, Р.Ф. Зарудий,<br />
Ф.Р. Хайруллин // Сборник методических рекомендаций по<br />
применению тромбоцитарной аутологичной плазмы. Технология<br />
Плазмолифтинг Plasmolifting TM. ― Москва, 2016. ― С. 24-33.<br />
8. Кон Е. Сравнительный анализ вводимой в сустав богатой<br />
тромбоцитами плазмы и гиалуроновой кислоты, улучшающей вязко-упругие<br />
свойства синовиальной жидкости: лечение патологических<br />
состояний хрящевой ткани, от ранних стадий дегенерации<br />
до остеоартроза / Е. Кон, Б. Мандельбаум, Р. Буда, и др. // Травматология<br />
и ортопедия. Обзор научных публикаций о применении<br />
аутологичной плазмы. ― С. 3-5.<br />
9. Майко О.Ю. Показатели функциональных индексов в оценки<br />
эффективности лечения артроза крупных суставов препаратами<br />
Хондролон и Цель Т в условиях поликлиники / О.Ю. Майко, Г.Г. Багирова<br />
// Научно-практическая ревматология. ― 2009. ― №5.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 133<br />
УДК 617.52-003.923-08<br />
Е.В. УРАКОВА<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
Неинвазивные методы профилактики и лечения<br />
патологических рубцов лица<br />
Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической<br />
стоматологии, тел.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, е-mail: anvu@rambler.ru<br />
В статье рассматривается проблема атипических рубцов лица после травм и деформаций. Рубцы различных участков<br />
тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают<br />
зуд и болезненные ощущения, что значительно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и<br />
приводит к развитию выраженных психоэмоциональных расстройств. Малоинвазивные методы профилактики и лечения<br />
патологических рубцов, являются наиболее адекватными в методах выбора.<br />
Ключевые слова: рубцы, деформации, келоидные, гипертрофические, ультрофонофорез, неинвазивные методы.<br />
E.V. URAKOVA<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Noninvasive methods of prevention and treatment<br />
of pathological face scars<br />
Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 231-21-10,<br />
+7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru<br />
The article deals with the problem of atypical face scars after injuries and deformations. Scars of various parts of the body, especially<br />
those open, form cosmetic defects, significantly limit the mobility of the skin, cause itching and painful sensations, which significantly<br />
affects the quality of life of patients, reduces their self-esteem and leads to the development of severe psycho-emotional disorders.<br />
Minimally invasive methods of prevention and treatment of pathological scars are the most adequate in the methods of choice.<br />
Key words: scars, deformations, keloid, hypertrophic, ultrophonophores, non-invasive methods.<br />
Несмотря на значимые успехи эстетической хирургии,<br />
коррекция рубцов остается одной из ведущих<br />
проблем современной челюстно-лицевой хирургии<br />
и косметологии.<br />
В первом десятилетии XXI века выявлен устойчивый<br />
рост рубцовых повреждений кожи после плановых<br />
операций, травм, ожогов, ран. Доля пациентов,<br />
обратившихся в лечебные учреждения с рубцовыми<br />
дефектами кожи, по данным различных исследований<br />
достигает 22-25%. В их структуре ведущее место<br />
занимают рубцы со значительно выраженными<br />
косметическими дефектами ― гипертрофические и<br />
келоидные.<br />
В формировании рубцов участвуют как клетки соединительной<br />
ткани (фибробласты), так и элементы<br />
внеклеточного матрикса ― гелеобразная среда<br />
(с присоединенными к гиалурану цепями гликозаминогликанов),<br />
коллагеновые и эластиновые волокна,<br />
сосуды микроциркуляторного русла. Рубцы<br />
различных участков тела, особенно открытых, формируют<br />
косметические дефекты, существенно ограничивают<br />
подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные<br />
ощущения, что существенно влияет на<br />
качество жизни пациентов, снижает их самооценку<br />
и приводит к развитию выраженных психо-эмоциональных<br />
расстройств [1, 2].<br />
С точки зрения физиологии, можно выделить несколько<br />
звеньев формирования рубца: 1) повреждение<br />
ткани ― поврежденные клетки выделяют<br />
биологически активные вещества; 2) биологически<br />
активные вещества запускают реакцию воспаления<br />
и привлекают к месту травмы клетки, которые вырабатывают<br />
коллаген (фибробласты); 3) начинается<br />
синтез нового коллагена; 4) образуется «молодой»<br />
рубец (красный, отечный, возвышающийся<br />
над кожей); 5) в течение трех недель после травмы<br />
излишки коллагена рассасываются, формируется<br />
нормальный рубец (бледный, плоский).<br />
Если рассмотреть нормальные рубцовые ткани<br />
под микроскопом, то видно, как упорядоченно<br />
расположены волокна коллагена ― они уложены<br />
компактно и вытянуты параллельно поверхности<br />
кожи. В ряде случаев нормальный процесс рубцевания<br />
нарушается. Причин для этого множество:<br />
нагноение раны, отсутствие адекватного сопоставление<br />
зияющих краев, погрешности хирургических<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Аппликации геля c 7 суток, рубцы послеоперационные<br />
приемов, сильное натяжение окружающей рану<br />
кожи, особенности иммунной системы организма,<br />
наследственная предрасположенность и другие.<br />
Нарушение, как правило, возникает на стадии<br />
синтеза коллагена и резорбции его излишков. Тогда<br />
вместо обычного плоского рубца формируется<br />
впалый или выступающий над кожей шрам, а в более<br />
редких случаях ― келоидный рубец.<br />
Гипертрофические шрамы и келоидные рубцы<br />
могут быть описаны как разновидности обычного<br />
заживления раны. В типичной ране спустя 6-8 недель<br />
после повреждения, устанавливается равновесие<br />
между анаболическими и катаболическими<br />
процессами. В этой стадии, прочность раны составляет<br />
приблизительно 30-40% прочности здоровой<br />
кожи. С развитием рубца, предел его прочности<br />
увеличивается в результате прогрессивных связей<br />
волокон коллагена. В этой временной точке, рубец<br />
обычно ― гиперемичный, но на протяжении<br />
следующих месяцев есть тенденция к изменению<br />
цвета ― на естественный, вида ― на более мягкий<br />
и, таким образом, формируется обычный зрелый<br />
рубец. Но когда появляется несоответствие между<br />
анаболическими и катаболическими процессами,<br />
большее количество коллагена производится, чем<br />
деградирует, то рубец имеет тенденцию к росту во<br />
всех направлениях. Он поднят выше уровня кожи<br />
и остается гиперемичным. Такая, чрезмерно выраженная<br />
рубцовая ткань, классифицируется как<br />
келоидный или гипертрофический рубец.<br />
Лечение рубцов кожи является также острой<br />
проблемой современной дерматологии и челюстно-лицевой<br />
хирургии [3, 4], которая сегодня далека<br />
от разрешения.<br />
Методы лечения патологических рубцов кожи<br />
многочисленны. Сегодня специалисты широко<br />
применяют хирургическое иссечение дефектов,<br />
физические методы лечения, электро-, криодеструкцию,<br />
химиотерапевтические препараты наружного<br />
применения, ферментотерапию и введение<br />
пролонгированных кортикостероидов, методы<br />
высокоинтенсивной лазерной терапии, однако результаты<br />
их использования, зачастую, неудовлетворительны.<br />
Неадекватный подход к терапии, без учета клинико-морфологической<br />
структуры и сроков существования<br />
рубцовых дефектов, как правило, приводит<br />
к рецидивам и усиленному росту рубцовой<br />
ткани или отсутствию клинически значимого эффекта<br />
[5]. Поэтому в настоящее время, несмотря<br />
на значительный арсенал средств, и методов коррекции,<br />
эффективность существующих методов<br />
коррекции рубцов остается недостаточной [6-8].<br />
Лечение рубцов, направленное на удаление<br />
избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется<br />
преимущественно введением в ткани раз-<br />
Рисунок 2.<br />
На этапе лечения, на 7 день, через 30 дней<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 135<br />
Таблица 1.<br />
Динамика размеров рубцовых образований у пациентов<br />
Параметры рубца, мм<br />
1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30)<br />
Начальные 1 месяц 3 месяца Начальные 1 месяц 3 месяца<br />
Длина 56,8±1,5 52,6±2,8 50,5±1,4 55,9±2,8 54,2±2,2 52,5±2,3<br />
Ширина 13,5±1,2 13,2±1,3 12,2±1,1 13,9±1,6 13,7±1,4 12,2±1,3<br />
Высота 4,1±0,2 3,6±0,1 3,3±0,3 4,3±0,3 4,0±0,2 3,8±0,5<br />
нообразных ферментов и других лекарственных<br />
средств [9], иссечением его элементов. Между тем<br />
сегодня внимание специалистов все чаще привлекают<br />
консервативные методы лечения рубцов,<br />
среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные,<br />
фотоангиотермолизирующие и дефиброзирующие<br />
методы [10-12].<br />
В связи с тем, что основу рубцов составляет грубый<br />
богато васкуляризированный фибриллярный<br />
белок и коллаген, для удаления коллагена в келоидных<br />
рубцах перспективным является высокоинтенсивное<br />
лазерное излучение, а для снижения<br />
степени васкуляризации ― лазерный ангиофототермолиз<br />
[13]. Для коррекции коллагеногенеза в<br />
рубцах в последние годы разработаны препараты,<br />
разрушающие избыточный коллаген и гликозоаминогликаны.<br />
Физические методы доставки ферментных препаратов<br />
в ткани рубца (электро- и ультрафонофорез)<br />
не только улучшают проницаемость эпидермиса<br />
для них, но и сами обладают фибромодулирующим<br />
эффектом и потенцируют их действие [14], а лазерное<br />
излучение способно вызывать деструкцию<br />
и разрушение сосудов рубцовой ткани [15].<br />
Наличие многочисленных методов требует четких<br />
показаний для их назначения у пациентов с<br />
различными видами рубцов, которые должны быть<br />
основаны на синдромно-патогенетическом подходе<br />
к их назначению. Для их разработки необходимо<br />
определение ведущих лечебных эффектов и<br />
сравнительная оценка эффективности современных<br />
физических методов коррекции патологических<br />
рубцов. В связи с этим, разработка методов<br />
комплексной коррекции рубцов и изучение их лечебных<br />
эффектов является актуальной научной<br />
задачей современной дерматологии.<br />
Цель исследования ― оценить влияние ультрафонофореза<br />
Контратубекса, на состояние кожных<br />
покровов челюстно-лицевой области, деформированных<br />
атипическими рубцами.<br />
Из неинвазивных методов, воздействия на травмированные<br />
и подвергнутые оперативному вмешательству<br />
ткани лица, наиболее доступны и<br />
распространены аппликации и ультрафонофорез<br />
лекарственных препаратов.<br />
В качестве такого лекарственного препарата<br />
нами был выбран гель «Контрактубекс». Поскольку<br />
действующим его компонентом является гепарин,<br />
фармакологический эффект которого основан на<br />
возможности влияния на реологические свойства<br />
крови. В свою очередь, снижение вязкости крови<br />
создает возможность проникновения в деформированные<br />
сосуды не только плазмы и форменных<br />
элементов крови, но растворенных в плазме лекарственных<br />
веществ. Экстракт лука оказывает<br />
фибринолитическое действие, а присутствие алантоина<br />
обеспечивает кератолитический компонент.<br />
Однонаправленность терапевтических эффектов<br />
обуславливает возможность сочетания аппликации<br />
препарата и его введение с помощью ультразвука.<br />
Материал и методы исследования<br />
Аппликации и ультрафонофорез препарата «Контрактубекс»<br />
применяли у 70 пациентов отделения<br />
челюстно-лицевой хирургии, с посттравматическими<br />
и послеоперационными ранами челюстно-лицевой<br />
области на 7-8 день после хирургического вмешательства<br />
35 человек, с 14 до 30-ти дней после<br />
травмы ― 35 пациентов. Лечение проводилось у<br />
пациентов в возрасте 16-57 лет.<br />
Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт<br />
при разговоре и во время принятия пищи, а<br />
также нарушения настроения, работоспособности и<br />
ночного сна, повышенную вспыльчивость. При разделении<br />
групп исключались пациенты ― с разными<br />
формами сахарного диабета, сердечно-сосудистой<br />
недостаточностью, грубыми рубцовыми деформациями<br />
более 1 года, пациенты с психическими нарушениями.<br />
Обследование включало осмотр стоматолога,<br />
оценку размеров рубца в миллиметрах (длина, вы-<br />
Таблица 2.<br />
Психофизиологические показатели у пациентов с рубцовыми изменениями<br />
Показатели,<br />
баллы<br />
Контрольная<br />
группа (n=30)<br />
1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30)<br />
До лечения После лечения До лечения После лечения<br />
Тревожность<br />
ситуативная<br />
29,7±3,3 44,5±5,1 23,7±3,4 47,5±2,1 33,3±3,3<br />
Самочувствие 6,2±0,3 2,9±0,4 4,4±0,2 2,7±0,2 3,8±0,1<br />
Активность 6,8±0,2 2,9±0,1 4,5±0,1 2,8±0,3 37±0,2<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Рубцы через 30 дней после аппликации геля<br />
сота, ширина ― по Ванкуверовской шкале), которую<br />
проводили исходно, затем через один и три месяца<br />
от начала лечения.<br />
Степень тревожности и психической адаптации<br />
оценивалась с помощью тестов Спилбергера ― Ханина<br />
(1987) и САT (самочувствие ― активность ―<br />
тревожность) (1973) при поступлении на реабилитацию<br />
и через один месяц [16].<br />
Контрольные значения психофизиологических<br />
параметров были получены при обследовании<br />
30-ти практически здоровых мужчин и женщин<br />
15-55-летнего возраста.<br />
Базовый лечебный комплекс, включал аппликации<br />
кератолитических препаратов (акридерм, скинорен),<br />
инфракрасное облучение (ИК) области рубца<br />
с последующим ручным массажем и комплексами<br />
лечебной физкультуры.<br />
Методом выборки пациенты были разделены на<br />
две группы: в 1-й (основной), состоящей из 30-ти<br />
человек, базисная терапия дополнялась ультрафонофорезом<br />
геля Контратубекс. Во 2-й группе (сравнения),<br />
куда вошли 30 пациентов, базовый лечебный<br />
комплекс дополнялся ультразвуковой терапией<br />
по описанной методике, в качестве контактной среды<br />
использовалась 1% гидрокортизоновая мазь.<br />
Реабилитационные мероприятия проводились<br />
после подписания пациентами информированного<br />
согласия.<br />
Статистическая обработка данных выполнялась<br />
методами вариационной статистики, достоверность<br />
различий оценивалась при принятой доверительной<br />
вероятности р0,05). Через три месяца от начала<br />
лечения у пациентов 1-й группы было выявлено<br />
достоверное сокращение размеров рубца, которое<br />
составило по длине, ширине и высоте: 11,2; 13,9<br />
и 15,5% (p>0,05). В то же время, во 2-й группе,<br />
где пациенты получали в реабилитационный комплекс<br />
ультрафонофорез гидрокортизона, динамика<br />
изучаемых параметров была менее выраженной и<br />
равнялась по длине и ширине рубца 6,5%, а по высоте<br />
— 5,4% (p>0,05). Таким образом, ультрафонофорез<br />
Контратубекса дает больший клинический<br />
эффект при рубцах челюстно-лицевой области, по<br />
сравнению с применением в качестве контактной<br />
среды гидрокортизоновой мази.<br />
Исходное исследование психофизиологических<br />
параметров у больных обеих групп свидетельствовало<br />
о превалировании негативных эмоций<br />
(табл. 2).<br />
Так, показатели реактивной тревожности достоверно<br />
превышали контрольные значения на 44,3%<br />
в 1-й группе, на 41,4% — во 2-й (р
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 137<br />
ля снизились в 1,3 раза (р
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 618.2:616.832-007.235:616.831.71-007.1<br />
А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА 1,2 , А.Р. ШАКУРОВ 1 , Ф.Ф. ЗИННАТУЛЛИНА 1 , Л.С. ФАТХЕЕВА 1 , Ч.Р. НУРМИЕВА 1,2 ,<br />
М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА 1,2 , Р.И. ЗАКИРОВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Беременность при мальформации Киари<br />
и сирингомиелии: вопросы междисциплинарного<br />
взаимодействия<br />
Файзутдинова Айсылу Тальгатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации,<br />
врач невролог клинико-экспертного отделения, тел. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru<br />
Шакуров Айрат Радисович — кандидат медицинских наук, врач-невролог поликлиники, тел. +7-917-395-78-36,<br />
e-mail: shakurov-airat@mail.ru<br />
Зиннатуллина Фарида Фирдавесовна — акушер-гинеколог клинико-экспертного отделения, тел. +7-903-306-23-03,<br />
e-mail: recoz9202@gmail.com<br />
Фатхеева Луиза Сайриновна — заведующая клинико-экспертным отделением, тел. +7-903-307-43-93, e-mail: Luiza.Fatheeva@tatar.ru<br />
Нурмиева Чулпан Рафкатовна — кандидат медицинских наук, невролог поликлиники, ассистент кафедры неврологии и реабилитации,<br />
тел. +7-927-405-36-72, e-mail: chulpan.nurmieva@mail.ru<br />
Ярмухаметова Миляуша Рифкатовна — кандидат медицинских наук, врач-невролог поликлиники, ассистент кафедры неврологии<br />
и реабилитации, тел. +7-917-283-92-35, e-mail: jmr-2010@mail.ru<br />
Закирова Рушания Ильсияровна — ординатор кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-965-607-73-83,<br />
e-mail: recoz9202@gmail.com<br />
Проанализированы наблюдения беременности и родов у женщин с мальформацией Киари 1 типа и/или сирингомиелией.<br />
Представлены особенности экстрагенитальной патологии, акушерско-гинекологического анамнеза и костного фенотипа.<br />
Рассмотрены тенденции клинико-МРТ сопоставлений. Обсуждены проблемы междисциплинарного взаимодействия<br />
акушеров, неврологов, нейрохирургов, терапевтов и анестезиологов. В представленной серии наблюдений было показано,<br />
что при условии регулярного наблюдения в специализированных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях<br />
беременность у женщин с мальформацией Киари 1 типа и/или сирингомиелией продолжает развиваться, завершается<br />
рождением в срок детей без видимой при перинатальном скрининге патологии (до 70%), не сопровождаясь неврологическим<br />
ухудшением у женщин в раннем послеродовом периоде (до 70%).<br />
Ключевые слова: мальформация Киари, сирингомиелия, беременность, роды, междисциплинарное взаимодействие.<br />
А.Т. FAYZUTDINOVA 1,2 , A.R. SHAKUROV 2 , F.F. ZINNATULLINA 2 , L.S. FATKHEYEVA 2 , Ch.R. NURMIYEVA 1,2 ,<br />
M.R. YARMUKHAMETOVA 1,2 , R.I. ZAKIROVA 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Pregnancy in patients with Chiari malformation and<br />
syringomyelia: aspects of interdisciplinary interaction<br />
Fayzutdinova A.T. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, neurologist of the Clinical Expert<br />
Department, tel. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru<br />
Shakurov A.R. — Cand. Med. Sc., neurologist of the polyclinics, tel. +7-917-395-78-36, e-mail: shakurov-airat@mail.ru<br />
Zinnatullina F.F. — obstetrician-gynecologist of the Clinical Expert Department, tel. +7-903-306-23-03, e-mail: recoz9202@gmail.com<br />
Fatkheyeva L.S. — Head of the Clinical Expert Department, tel. +7-903-307-43-93, e-mail: Luiza.Fatheeva@tatar.ru<br />
Nurmiyeva Ch.R. — Cand. Med. Sc., neurologist of the polyclinics, Assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation,<br />
tel. +7-927-405-36-72, e-mail: chulpan.nurmieva@mail.ru<br />
Yarmukhametova M.R. — Cand. Med. Sc., neurologist of the polyclinics, Assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation,<br />
tel. +7-917-283-92-35, e-mail: jmr-2010@mail.ru<br />
Zakirova R.I. — resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-965-607-73-83, e-mail: recoz9202@gmail.com<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 139<br />
The surveillance of pregnancy and childbirth in women with Chiari 1 malformation and/or syringomyelia were analyzed. Features<br />
of extragenital pathology, obstetric-gynecological history and bone phenotype are presented. The results of clinical and MRT<br />
comparison were examined. The problems of interdisciplinary interaction of obstetricians, neurologists, neurosurgeons, therapists<br />
and anesthesiologists are discussed. In the presented series of observations, it was shown that under regular monitoring of pregnant<br />
women in specialized medical-preventive establishments pregnancy in women with Chiari malformation type 1 and/or syringomyelia<br />
continues to evolve, and concludes with the timely birth of children with no pathology (up to 70%) shown by prenatal screening, not<br />
being accompanied by neurological deterioration in women in the early postpartum period (up to 70%).<br />
Key words: Chiari malformation, syringomyelia, pregnancy, childbirth, multidisciplinary interaction.<br />
Наличие неврологической патологии или высокий<br />
риск ее развития у женщин детородного возраста<br />
отрицательно влияют на решение важнейших<br />
задач акушерской службы ― рождение здорового<br />
ребенка и сохранение здоровья матери. Неврологическая<br />
патология может препятствовать наступлению<br />
беременности или быть одной из основных<br />
причин материнской смертности [1]. С другой стороны,<br />
беременность и роды, сопровождающиеся<br />
значительной гормональной перестройкой и новыми<br />
требованиями к функционированию организма<br />
женщины, сами могут влиять на течение неврологической<br />
патологии. Одним из недостаточно изученных<br />
вопросов междисциплинарного взаимодействия<br />
акушеров и неврологов является проблема<br />
сочетания беременности с мальформацией Киари 1<br />
типа (МК1) и/или сирингомиелией, которая представлена<br />
в отечественной литературе преимущественно<br />
описанием отдельных наблюдений [2].<br />
МК1 рассматривают как патологию параксиальной<br />
мезодермы, приводящей к гипоплазии костей<br />
основания черепа и формированию хронической<br />
«тесной задней черепной ямки» [3]. Развитие неврологической<br />
симптоматики при МК1 зависит<br />
от «критического» сочетания костного фенотипа<br />
и внешних факторов и преимущественно связано<br />
с развитием ликвородинамических нарушений<br />
[4]. Сирингомиелия ― синдром, характеризующий<br />
формированием полости в спинном мозге. Формирование<br />
сирингомиелии также связано с ликвородинамическими<br />
нарушениями, причиной которых<br />
наиболее часто являются мальформация Киари или<br />
спинальные травмы [5].<br />
Целью данной работы было изучение влияния<br />
беременности на течение МК1, а также исследование<br />
протекания беременности и родов у женщин с<br />
МК1.<br />
Материал и методы исследования<br />
Проанализированы наблюдения женщин с МК1<br />
и/или сирингомиелией, обращавшихся за медицинской<br />
помощью в ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ, в том числе:<br />
1) данные амбулаторного наблюдения беременности<br />
у женщин с изолированной МК1 (n=17), у 10 из<br />
которых роды прошли в Перинатальном центре ГАУЗ<br />
<strong>РКБ</strong> МЗРТ; 2) данные амбулаторного наблюдения<br />
беременности у женщин с сирингомиелией (n=4),<br />
у одной из которых роды прошли в Перинатальном<br />
центре ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ; 3) данные отдаленного акушерского<br />
анамнеза, клинических неврологических<br />
и МР-томографических исследований 90 женщин с<br />
исследуемой патологией. Диагноз МК1 был верифицирован<br />
по данным МР-томографии головного<br />
мозга при выявлении эктопии миндалин мозжечка<br />
в большое затылочное отверстие и при исключении<br />
причин формирования вторичной церебеллярной<br />
эктопии. Диагноз сирингомиелии был верифицирован<br />
по данным МР-томографии спинного мозга.<br />
Статистическое исследование проводилось с применением<br />
параметрических и непараметрических<br />
методов с уровнем значимости р
140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Данные и историй родов женщин с МК1 группа А (n=5)<br />
Показатели F1 F4 F8 F9 F10<br />
Возраст, лет 29 28 28 31 22<br />
Койко-день 19 8 6 6 5<br />
Экстрагенитальная патолология (число нозологий): 3 8 1 2 7<br />
Длительность МК1, лет 8 2 5 2 3<br />
Гипертензионные головные боли<br />
да<br />
Нарушения в неврологическом статусе МА МА<br />
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез<br />
(число нозологий):<br />
1 1 2 1 2<br />
Предшествующие беременности 5 2 2<br />
Предшествующие роды<br />
РП<br />
Патология данной беременности (триместр): 1,2,3 1,3 2 1<br />
Тип родоразрешения РП КС КС КС КС<br />
Тип анестезии СА СА ЭА ЭА<br />
Длительность операции, мин. 40 63 45 30<br />
История родов женщин с изолированной МК1<br />
(n=10, табл. 1 и табл. 2). Средний возраст беременных<br />
с МК1, поступивших в Перинатальный центр,<br />
составил 28±3 года (22-32). Оперативная декомпрессия<br />
ЗЧЯ была проведена одной женщине (F5)<br />
за 5 лет до наступления беременности. Длительность<br />
симптомной стадии МК1 в среднем составила<br />
6±5 лет. Среднее число нозологий экстрагенитальной<br />
патологии (без учета МК1) составило 4±2.<br />
Были выявлены ВСД по гипотоническлму типу (4)<br />
и гипертоническому типу (2), синкопальные состояния<br />
(3), последствия компрессионного перелома<br />
поясничного отдела позвоночника (2), дегенеративно-дистрофическое<br />
поражение шейного и поясничного<br />
отделов позвоночника (2), а также эпилепсия,<br />
последствия ЧМТ, астено-невротическое<br />
расстройство с суицидальными попытками. Соматическая<br />
патология выявлялась у 7 беременных с<br />
МК1 и включала анемию 1 или 2 ст. (6), поражение<br />
почек и мочевыделительной системы (3), пролапс<br />
митрального клапана (3), гипотиреоз (2), псориаз<br />
(2), повышенное питание (2), а также поражение<br />
аортального клапана, нарушение ритма сердца,<br />
хронический бронхит, хронический тонзиллит, дискинезию<br />
желчевыводящих путей, артроз коленных<br />
суставов.<br />
Предшествующие беременности были у 6 женщин,<br />
роды ― у троих, в т.ч. у 2 ― через естественные<br />
родовые пути, одна ― путем кесарева сечения<br />
(КС). Отягощенный предшествующий акушерскогинекологический<br />
анамнез был у 8 и включал невынашивание<br />
беременности (4), последствия оперативного<br />
вмешательства на органы малого таза (3),<br />
хронические воспаления (3), бесплодие (2). Анализ<br />
течения настоящей беременности: постановка на<br />
учет была в среднем на сроке 8±2 нед., все женщины<br />
регулярно посещали женскую консультацию<br />
по месту жительства. В двух наблюдениях беременность<br />
была индуцирована ЭКО (F5 и F9). Патология<br />
1 триместра отмечена в 4 наблюдениях, второго ―<br />
в 4-х наблюдениях, третьего ― в 3-х наблюдениях.<br />
В трех наблюдениях беременность протекала<br />
без особенностей. Риск внутриутробного инфицирования<br />
отмечен у 5 женщин. Пренатальная диагностика<br />
плода выявила гипоплазию левой почки<br />
(F1 ― беременная, принимавшая лечение по поводу<br />
эпилепсии), УЗИ-признаки косолапости плода (F4),<br />
гидронефроз почки с признаками удвоения (F8).<br />
Роды консервативным методом через естественные<br />
родовые пути без дополнительного обезболивания<br />
(РП) были приняты в двух наблюдениях.<br />
В остальных ― проведено КС по Дерфлеру (n=7)<br />
и Гусакову (n=1). Вид анестезии: спинномозговая<br />
(СА; n=3) и эпидуральная (ЭА; n=5). В одном наблюдении<br />
(F8) с угрозой несостоятельности рубца<br />
на матке оперативное родоразрешение было проведено<br />
на сроке 35 нед. В остальных случаях ― на<br />
сроке 38-40 нед. Длительность операции составила<br />
от 30 до 67 минут, извлечение плода проводилось<br />
через 3-15 минут от начала операции. Родилось 8<br />
девочек и 2 мальчика, весом от 2500 до 3800 гр.,<br />
по шкале Апгар ― 8-8 или 8-9. Все женщины были<br />
выписаны домой в удовлетворительном состоянии.<br />
Средний койко-день составил 8±4 дня (4-19).<br />
В каждом наблюдении решение о типе родоразрешения<br />
в Перинатальном центре принималось с учетом<br />
данных консультации невролога поликлиники<br />
<strong>РКБ</strong>. Усиление или появление новой неврологической<br />
симптоматики, потребовавшей консультацию<br />
невролога в Перинатальном центре, было в трех наблюдениях.<br />
(1) F9, 31 год ― усиление поясничных<br />
болей у пациентки с МРТ-верифицированными грыжами<br />
шейного и поясничного отдела позвоночника.<br />
(2) F10, 22 года ― усиление поясничных болей у<br />
пациентки с компрессионным переломом на уровне<br />
поясничного отдела позвоночника за 10 лет до на-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141<br />
Таблица 2.<br />
Данные из историй родов женщин с МК1 группа Б (n=5)<br />
Показатели F2 F3 F5 F6 F7<br />
Возраст, лет 23 29 25 30 32<br />
Койко-день 7 10 5 4 10<br />
Экстрагенитальная патолология (число нозологий): 3 4 6 2 7<br />
Длительность МК1, лет 4 5 5 20 5<br />
Гипертензионные головные боли да да да<br />
Нарушения в неврологическом статусе ПН ПН<br />
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез<br />
(число нозологий):<br />
1 3 1<br />
Предшествующие беременности 2 2 2<br />
Предшествующие роды КС РП<br />
Патология данной беременности (триместр): 2 1,3 2<br />
Тип родоразрешения РП КС КС КС КС<br />
Тип анестезии СА ЭА ЭА ЭА<br />
Длительность операции, мин. 35 67 50 35<br />
стоящей беременности. (3) F4, 28 лет ― в послеродовом<br />
периоде развитие транзиторного нижнегопарапареза,<br />
заторможенности, тихой речи. Состояние<br />
было расценено как проявление раннего послеродового<br />
конверсионного расстройства. У данной пациентки<br />
с черепно-мозговой травмой (со слов ― избита<br />
сожителем) и дорзальной протрузией (до 3 мм)<br />
диска L5-S1 не было выявлено объективных признаков<br />
пирамидной недостаточности, экстренная<br />
послеродовая МР-томография не выявила изменений<br />
в веществе головного и спинного мозга. Состояние<br />
всех пациенток было нормализовано, что позволило<br />
выписать их домой в удовлетворительном<br />
состоянии.<br />
Для выявления факторов, влияющих на исход<br />
беременности и родов женщин с МК1, были проанализированы<br />
показатели группы А, включавшей<br />
наблюдения (n=5, табл. 1), в которых отмечено появление<br />
неврологической симптоматики в послеродовый<br />
период у женщин и/или имелась врожденная<br />
патология плода, по сравнению с показателями<br />
группы Б (без указанных нарушений; n=5, табл. 2).<br />
Обе группы значимо не различались по средним<br />
значениям возраста, длительности госпитализации,<br />
числа экстрагенитальной патологии, длительности<br />
оперативного вмешательства, типу родоразрешения<br />
и анестезиологического пособия. В группе А<br />
выявлена тенденция к более высоким показателям<br />
отягощенного акушерско-гинекологического<br />
анамнеза и патологии последней беременности. По<br />
данным неврологического осмотра в группе А, несмотря<br />
на меньшую длительность клинически симптомной<br />
стадии заболевания (4 года и 8 лет, соответственно,<br />
для группа А и Б), чаще выявлялась<br />
мозжечковая и вестибулярная недостаточность.<br />
2. Поликлинический осмотр беременных и история<br />
родов женщин с сирингомиелией (n=4). Средний<br />
возраст составил 23±2 года. 2 женщины проживали<br />
в городе, 2 ― сельские жители. Беременные были<br />
направлены из 3 районов РТ. Акушерский анамнез<br />
беременных с сирингомиелией в целом не отличался<br />
от беременных без данной патологии. У всех<br />
женщин диагноз сирингомиелии был установлен до<br />
наступления беременности. МК1-ассоциированная<br />
сирингомиелия выявлена у трех беременных и имела<br />
шейно грудную локализацию (соответственно,<br />
СII-ThVIII в наблюдении FS1; CII-ThIX в FS2; CII-<br />
ThXII в FS3). Величина эктопии миндалин мозжечка<br />
колебалась от 5 до 12 мм. Оперативная декомпрессия<br />
ЗЧЯ была проведена одной женщине (FS2)<br />
за 2 года до наступления беременности. В одном<br />
наблюдении (FS4) сирингомиелия была связана<br />
с позвоночно-спинномозговой травмой (за 8 лет<br />
до наступления беременности) с компрессионным<br />
переломом ThVII-VIII позвонков и локализовалась<br />
центромедуллярно на уровне ThVII-IX.<br />
Наблюдение FS1 (25 лет) характеризовалось<br />
наибольшей длительностью симптомной стадии заболевания<br />
(14 лет), что проявлялось эпизодами<br />
гипертензионных затылочно-шейных болей со зрительными<br />
феноменами, головокружением и редкими<br />
синкопальными и судорожными пароксизмами.<br />
Данная симптоматика усилилась на 16 нед. беременности<br />
и сохранялась до 22 нед. (период наблюдения<br />
данной беременности). При объективном<br />
исследовании была выявлена двусторонняя пирамидная<br />
недостаточность с патологическими стопными<br />
знаками, дисметрия в координаторных пробах и<br />
сегментарная гипестезия на уровне C2-Th6 слева.<br />
Клиническая симптоматика в наблюдениях FS2<br />
(21 год) и FS3 (22 года) была во многом сходной.<br />
Длительность симптоматики составила 11 и 12 лет,<br />
соответственно. Основными жалобами были общая<br />
слабость, шаткость при ходьбе, слабость и нарушение<br />
чувствительности в левой руке. При объективном<br />
исследовании выявлены артериальная гипото-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
142 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ния, сегментарно-диссоциированное расстройство<br />
чувствительности по типу «полукуртки» слева, пирамидная<br />
недостаточность в ногах, неустойчивость<br />
в пробе Ромберга. Дополнительно в наблюдении<br />
FS2 отмечен умеренно выраженный вялый парез<br />
левой верхней конечности, а также усиление боли<br />
в спине и ягодичной области на относительно ранних<br />
сроках беременности (11 нед.).<br />
Наблюдение FS4 (22 года, работающая, брак<br />
зарегистрирован). Акушерско-гинекологический<br />
анамнез: первая беременность, встала на учет на<br />
сроке 11 нед., угроза внутриутробного инфицирования<br />
плода. В течение первого триместра ― ранний<br />
токсикоз, второго ― ОРВИ, третьего ― угроза<br />
прерывания беременности. Ультразвуковое<br />
исследование плода патологию не выявило. Данное<br />
наблюдение характеризовалось наиболее выраженной<br />
в группе артериальной гипотонией, нарушениями<br />
ритма сердца, частыми синкопальными<br />
пароксизмами. Во время беременности пациентку<br />
беспокоили боли в спине и ногах, слабость ног. При<br />
неврологическом исследовании (на 32 нед.) были<br />
выявлены болевая гипестезия на уровне Th7-9 и<br />
умеренно выраженный смешанный нижний парапарез.<br />
Пациентка была госпитализирована в Перинатальный<br />
центр на сроке беременности 38-39 нед.<br />
Было принято решение об оперативном родоразрешении,<br />
которое было выполнено на третий день<br />
госпитализации на сроке 39 нед. (КС по Дрефлеру,<br />
перидуральная на поясничном уровне и внутривенная<br />
анестезия). Длительность операции составила<br />
40 минут, на 5 минуте был извлечен живой плод<br />
мужского пола (3300 гр, 51 см, 8-8 по Апгар). На<br />
7 день госпитализации женщина выписана домой в<br />
удовлетворительном состоянии.<br />
3. Анализ отдаленного акушерского анамнеза,<br />
клинических неврологических и МРтомографических<br />
данных женщин с МК1 изолированной<br />
или сочетанной с сирингомиелией (n=90)<br />
показал следующее: 9% женщин назвали беременность<br />
и роды фактором провокации клинической<br />
симптоматики, а 2 % указали на начало клинической<br />
симптоматики в раннем послеродовом периоде.<br />
Сопоставление данных МР-томографии женщин<br />
с МК1, «чувствительной к беременности» и «нечувствительной<br />
к беременности» выявил в первой<br />
группе тенденцию к меньшему объем задней черепной<br />
ямки (ЗЧЯ) (255 vs. 285 мм3), обусловленному<br />
меньшими показателями длины и ширины ЗЧЯ,<br />
и к более выраженным показателям тесноты ЗЧЯ,<br />
рассчитанного как отношение объема задней черепной<br />
ямки (ЗЧЯ) к общему интракраниальному<br />
объему, (0,26 vs. 0,29). Доля пациентов с сирингомиелией<br />
не различалась между группами. МК1-<br />
ассоциированные головные боли наблюдались почти<br />
в 2 раза чаще.<br />
Анализ отдаленного акушерского анамнеза в<br />
подгруппах женщин с МК1 изолированной и сочетанной<br />
с сирингомиелией выявил для подгруппы<br />
МК1 с сирингомиелией тенденцию к большей<br />
доле рожавших женщин (87% vs. 79%), большему<br />
среднему число родов (2,3 vs. 1,9) и большей доле<br />
женщин, у детей которых была выявлена патология<br />
(18% vs.12%).<br />
Обсуждение<br />
Среди факторов риска декомпенсации МК1 и<br />
сирингомиелии доля беременности и родов, сопровождающихся<br />
значительным повышением внутрибрюшного<br />
и ликворного давления, составляет<br />
4% [4]. Проведенное нами исследование также показало,<br />
что беременность и роды могут влиять на<br />
течение мальформации Киари и сирингомиелии. До<br />
11% женщин с рассматриваемой патологией указывают<br />
на беременность и роды как фактор провокации<br />
клинической симптоматики. С целью своевременной<br />
оценки и коррекции данного влияния<br />
требуется динамическая оценка неврологической<br />
симптоматики и данных МР-томографии головного<br />
и спинного мозга в ходе междисциплинарного взаимодействия<br />
акушеров-гинекологов, неврологов,<br />
нейрохирургов и специалистов по лучевой (МРТ)<br />
диагностике. Требуется дальнейшее изучение значимых<br />
показателей костного-неврального фенотипа<br />
для рассматриваемой группы пациентов.<br />
У беременных с МК1 и сирингомиелией часто отмечается<br />
отягощенный акушерско-гинекологический<br />
анамнез, а также выявляется широкий спектр<br />
экстрагенитальной патологии (до 7-8 неврологических<br />
и соматических нозологий). Высокий уровень<br />
коморбидности характерен в целом для пациентов<br />
с МК1 [6], что обусловливает предпочтительное<br />
ведение беременности и родов у рассматриваемой<br />
категории пациентов в специализированных многопрофильных<br />
ЛПУ.<br />
Ведение родов в представленной серии наблюдений<br />
в целом соответствовало принятым клиническим<br />
рекомендациям [7]. Выбор метода родоразрешения<br />
и анестезии ― преимущественно кесарево сечение<br />
на фоне спинно-мозговой или эпидуральной<br />
анестезии ― основывался на необходимости одновременной<br />
защиты матери и плода. Одной из причин<br />
высокой доли оперативного родоразрешения<br />
в рассмотренной группе беременных с МК1 (80%)<br />
может являться низкий показатель оперативной декомпрессии<br />
задней черепной ямки. Несмотря на то,<br />
что диагноз МК1 (изолированной или сочетанной<br />
с сирингомиелией) был выставлен до наступления<br />
беременности, данное оперативное вмешательство<br />
было выполнено только в 15% наблюдений. Вместе<br />
с тем, именно оперативная декомпрессия ЗЧЯ<br />
рассматривается в настоящее время как основной<br />
метод лечения и профилактики осложнений МК1<br />
[5, 8]. Обязательное рассмотрение показаний к<br />
проведению данной операции на этапе планирования<br />
беременности позволит повысить качество<br />
оказания медицинской помощи рассматриваемой<br />
категории пациентов.<br />
Таким образом, ведение беременности и родов у<br />
женщин с МК1 и сирингомиелией требуют междисциплинарного<br />
взаимодействия команды специалистов,<br />
включающей акушера-гинеколога, невролога,<br />
терапевта, нейрохирурга, анестезиолога, лучевого<br />
диагноста. При условии регулярного наблюдения в<br />
специализированных многопрофильных ЛПУ большинство<br />
наблюдений (более 70%) беременности у<br />
женщин с МК1 и/или сирингомиелией продолжает<br />
развиваться и завершается рождением в срок детей<br />
без видимой при перинатальном скрининге патологии,<br />
не сопровождаясь неврологическим ухудшением<br />
женщин в раннем послеродовом периоде.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Гилязутдинова З.Ш. Беременность и роды при заболеваниях<br />
центральной и периферической нервной системы. Практическое<br />
руководство. ― Казань: Издательство Казанского университета,<br />
1988. ― 156 с.<br />
2. Акулов М.С., Ершова В.О., Барковская Н.А. Родоразрешение<br />
у пациенток с аномалией Арнольда ― Киари 1 типа (клиническое<br />
наблюдение) // Медицинский альманах. ― 2016. ― №5 (45) октябрь.<br />
― С. 47-50.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 143<br />
3. Заббарова А.Т., Богданов Э.И. Синдром «тесной» задней черепной<br />
ямы и ассоциированные с ним неврологические симптомокомплексы<br />
// Казанский медицинский журнал. ― 2011. ― №6. ―<br />
С. 890-896.<br />
4. Milhorat T.H., Chou M.W., Trinidad E.M. et al. Chari I malformation<br />
redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic<br />
patients // Neurosurgery. ― 1999. ― Vol. 44, №5. ― P. 1005-1017.<br />
5. Богданов Э.И. Сирингомиелия // Неврологический журнал. ―<br />
2005. ― №6. ― С. 4-11.<br />
6. Заббарова А.Т., Богданов Э.И., Хусаинова Д.К., Фатхеева Л.С.<br />
Коморбидность синдрома хронической «тесной» задней черепной<br />
ямы // Казанский мед. журнал. ― 2013. ― №2 (март-апрель). ―<br />
С. 221-227.<br />
7. Шифман Е.М., Куликов А.В., Лубнин А.Ю. Анестезия и интенсивная<br />
терапия у беременных с мальформацией Арнольда ―<br />
Киари. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в<br />
акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы<br />
лечения. www.ARFpoint.ru ФЭМБ Минздрава РФ. ― М., 2015. ―<br />
С. 199-205.<br />
8. Файзутдинова А.Т., Богданов Э.И. Пути повышения эффективности<br />
медицинской помощи взрослым пациентам с мальформацией<br />
Киари 1 типа: роль изучения естественного течения заболевания<br />
и результатов хирургического лечения // Практическая<br />
медицина. ― 2016. ― №4 (96) август. ― Т. 2. ― С. 127-132.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.721-002.77-06:616.1<br />
Л.И. ФЕЙСХАНОВА 1 , А.А. НИГМАТЬЯНОВА 1 , Ю.М. БОЙЧУК 1 , Н.Р. ХАРИСОВА 1 , А.В. МАКСИМОВ 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Гендерные особенности развития<br />
кардиоваскулярной патологии у пациентов<br />
с анкилозирующим спондилитом<br />
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66,<br />
e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Нигматьянова Анзиля Анасовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-277-60-39, e-mail: anzilya-s@yandex.ru<br />
Бойчук Юлия Михайловна — студентка лечебного факультета, тел. +7-951-065-94-41, e-mail: lipatovayulia1994@yandex.ru<br />
Харисова Наиля Ринатовна — студентка лечебного факультета, тел. +7-953-484-85-01, e-mail: nailya94@bk.ru<br />
Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1,<br />
тел. +7-987-098-76-34, e-mail: sosudik_service@mail.com<br />
Анкилозирующий спондилит — заболевание, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата с возможным<br />
вовлечением и других органов и систем, в частности, оно нередко сопровождается сердечно-сосудистой патологией.<br />
Анкилозирующий спондилит чаще встречается у мужчин, в связи с чем актуальной является цель нашего исследования<br />
— выявить гендерные особенности поражения сердечно-сосудистой системы среди пациентов с анкилозирующим<br />
спондилитом. В исследовании принимали участие 99 пациентов: 71 мужчина и 28 женщин, которым проводили эхокардиографию,<br />
измеряли дисперсию интервала QT по электрокардиографии и лодыжечно-плечевой индекс. Результаты, полученные<br />
при сравнении групп мужчин и женщин, показали, что у мужчин имеется взаимосвязь между активностью анкилозирующего<br />
спондилита и диастолической дисфункцией сердца, которая, в свою очередь, сопровождается снижением кровотока<br />
в периферических сосудах. В то же время у женщин, страдающих анкилозирующим спондилитом, обнаружена корреляция<br />
между функциональными изменениями и снижением фракции выброса левого желудочка, диастолической дисфункцией, снижением<br />
кровотока в периферических сосудах и нарастанием электрической нестабильности миокарда.<br />
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, гендерные различия, электрическая нестабильность миокарда, диастолическая<br />
дисфункция.<br />
L.I. FEYSKHANOVA 1 , A.A. NIGMATYANOVA 1 , Yu.M. BOYCHUK 1 , N.R. KHARISOVA 1 , A.V. MAKSIMOV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Gender features of the development of cardiovascular<br />
pathology in patients with ankylosing spondylitis<br />
Feyskhanova L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Nigmatyanova A.A. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-277-60-39, e-mail: anzilya-s@yandex.ru<br />
Boychuk Yu.M. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-951-065-94-41, e-mail: lipatovayulia1994@yandex.ru<br />
Kharisova N.R. — student of Therapeutic Faculty, tel. +7-953-484-85-01, e-mail: nailya94@bk.ru<br />
Maksimov A.V. — D. Med. Sc., Head of the Department of Vascular Surgery №1, tel. +7-987-098-76-34, e-mail: sosudik_service@mail.com<br />
Ankylosing spondylitis is a disease characterized by lesions of the musculoskeletal system, with the possible involvement of other<br />
organs and systems; in particular, it is often accompanied by cardiovascular disease. Ankylosing spondylitis is more common in men,<br />
in this connection the the aim of our research was to identify the gender characteristics of cardiovascular lesions in patients with<br />
ankylosing spondylitis. The study involved 99 patients, 71 men and 28 women who underwent echocardiography, measurement of<br />
the QT interval dispersion on electrocardiography and ankle-brachial index. The results obtained when comparing groups of men and<br />
women revealed that in men there is a relationship between the activity of ankylosing spondylitis and diastolic dysfunction of the heart,<br />
which, in turn, is accompanied by reduced blood flow in the peripheral vessels. At the same time, in women suffering from ankylosing<br />
spondylitis, we found a correlation between functional changes and reduced ejection fraction of the left ventricle, diastolic dysfunction,<br />
impaired blood flow in peripheral vessels and increased myocardial electrical instability.<br />
Key words: ankylosing spondylitis, gender features, electrical instability of myocardium, diastolic dysfunction.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 145<br />
Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева,<br />
АС) ― хроническое системное заболевание,<br />
характеризующееся воспалительным поражением<br />
суставов позвоночника, околопозвоночных тканей<br />
и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием<br />
межпозвоночных суставов и развитием<br />
кальцификации спинальных связок. Известно, что<br />
при данной патологии поражается опорно-двигательный<br />
аппарат, но также в патологический процесс<br />
вовлекается сердечно-сосудистая система,<br />
поражение которой является одной из наиболее<br />
частых причин смерти больных анкилозирующим<br />
спондилитом [1]. Кардиоваскулярная патология<br />
разнообразна ― это и раннее развитие атеросклероза<br />
коронарных артерий, и нарушения проводящей<br />
системы сердца, вплоть до полной атриовентрикулярной<br />
блокады, и поражение миокарда, проявляющееся<br />
в ремоделировании. Этому разнообразию<br />
способствует коморбидная патология, развивающаяся<br />
как осложнение АС. Речь идет, например, о<br />
ригидности грудной клетки, ограничении экскурсии<br />
легких, что приводит к нарушению бронхиальной<br />
проходимости, поражению правых отделов сердца,<br />
тяжелым пневмониям [2].<br />
Все эти варианты кардиоваскулярной патологии<br />
не возникают обособленно: патофизиологически<br />
они переплетаются между собой. В частности, ремоделирование<br />
сердца способствует аритмогенезу.<br />
Своевременное и доклиническое обнаружение не<br />
только структурно-геометрического, но электрофизиологического<br />
ремоделирования позволяет<br />
спрогнозировать дальнейшую ситуацию, выбрать<br />
профилактические меры и начать лечение в случае<br />
необходимости.<br />
В рамках нашего исследования для нас представлял<br />
интерес гендерный аспект кардиоваскулярных<br />
нарушений. Дело в том, что АС чаще встречается у<br />
мужчин, поэтому перед нами встал вопрос: а есть<br />
ли какие-то различия в процессе развития кардиоваскулярной<br />
патологииу пациентов с АС в зависимости<br />
от пола?<br />
Цель нашего исследования ― выявить гендерные<br />
особенности развития патологии сердечнососудистой<br />
системы у пациентов с АС.<br />
Материал и методы<br />
В исследовании принимали участие 99 пациентов<br />
с АС, соответствовавшим модифицированным Нью-<br />
Йоркским критериям для АС, госпитализированные<br />
в ревматологическое отделение Республиканской<br />
клинической больницы Минздрава Республики Татарстан<br />
в 2014-2016 гг: 71 мужчина, 28 женщин,<br />
которые и были включены в соответствующие группы<br />
― мужчин и женщин. Обе группы были сопоставимы<br />
по возрасту пациентов, активности заболевания;<br />
в исследовании не участвовали лица с тяжелой<br />
сопутствующей патологией других органов, в том<br />
числе сердечно-сосудистой системы, кроме контролируемой<br />
артериальной гипертензии 1 стадии.<br />
Оценка функциональных нарушений проводилась<br />
с помощью суммарного индекса BASFI (Bath<br />
Ankylosing Spondylitis Functional Index). Общая<br />
оценка активности болезни осуществлялась с помощью<br />
суммарного показателя ― индекса BASDAI<br />
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index),<br />
и индекса ASDASсоэ (Ankylosing Spondylitis Disease<br />
Activity Score).<br />
Помимо стандартных лабораторных исследований,<br />
общепринятых при АС, были проведены инструментальные<br />
исследования: двухмерная эхокардиография<br />
с определением индекса массы<br />
миокарда левого желудочка, относительной толщины<br />
стенки левого желудочка, Е/а (соотношение<br />
скорости раннего диастолического наполнения к<br />
скорости позднего диастолического наполнения)<br />
трансмитрального кровотока, фракции выброса по<br />
Симпсону. Двухмерная эхокардиография широко<br />
используется для оценки диастолической функции<br />
левого желудочка с использованием комбинированного<br />
индекса ― соотношение скоростей пиков<br />
Е и А трансмитрального кровотока. При нарушении<br />
расслабления левого желудочка снижение давления<br />
в нем во время диастолы замедляется, что в<br />
свою очередь приводит к снижению скорости раннего<br />
наполнения (пик Е). Вследствие этого происходит<br />
увеличение объема наполнения и скорости<br />
сокращения левого предсердия (пик А), что приводит<br />
к снижению значения Е/а [3].<br />
Кроме того, для оценки электрической нестабильности<br />
миокарда мы определяли дисперсию<br />
интервала QT. Дисперсия интервалов QT служит<br />
неинвазивным маркером нестабильности электрофизиологических<br />
свойств миокарда и предрасположенности<br />
к нарушениям ритма сердца. Она отражает<br />
негомогенность процессов реполяризации,<br />
что является одним из условий возникновения желудочковых<br />
аритмий [4].<br />
Для оценки поражения периферических сосудов<br />
применялся лодыжечно-плечевой индекс. Лодыжечно-плечевой<br />
индекс ― это соотношение артериального<br />
давления, измеренного на артериях стопы,<br />
к артериальному давлению на плечевой артерии.<br />
Этот параметр позволяет оценить адекватность<br />
кровообращения в нижних конечностях. Если индекс<br />
менее 0,9, то это говорит о нарушении кровотока<br />
в нижних конечностях [5].<br />
Статистическая обработка данных проводилась<br />
с помощью программы Statistica 10.0 для Windows.<br />
Для сравнения двух независимых групп по количественным<br />
признакам использовался непараметрический<br />
метод ранговой корреляции Спирмена. Описательные<br />
характеристики представлены в виде Ме<br />
[Q1; Q3], где Me ― медиана, Q1 и Q3 ― 1-й и 3-й<br />
квартили, различия считались достоверными при<br />
р
146 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Иными оказались результаты, полученные в группе<br />
женщин. Корреляции BASDAI или ASDASсоэ с<br />
теми или иными параметрами нами не выявлено, однако<br />
обнаружена интересная взаимосвязь с BASFI.<br />
В частности, повышение BASFI (5,2 [3,2; 6,05]) сопровождается<br />
снижением фракции выброса левого<br />
желудочка (64,5 [63; 68]) и Е/а трансмитрального<br />
кровотока (1,36 [1,21; 1,5]) (р
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 147<br />
УДК 616.72-002.772+616.12-008.331.1<br />
Л.И. ФЕЙСХАНОВА 1 , Н.Р. ХАРИСОВА 1 , Ю.М. БОЙЧУК 1 , Э.К. ГУТИЕВА 1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Сравнительные особенности<br />
электрофизиологического ремоделирования<br />
миокарда у пациентов с ревматоидным артритом<br />
в сочетании с артериальной гипертензией<br />
Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66,<br />
e-mail: ljuts@rambler.ru<br />
Харисова Наиля Ринатовна — студентка лечебного факультета, тел. +7-953-484-85-01, e-mail: nailya94@bk.ru<br />
Бойчук Юлия Михайловна — студентка лечебного факультета, тел. +7-951-065-94-41, e-mail: lipatovayulia1994@yandex.ru<br />
Гутиева Эмма Каримбековна — студентка лечебного факультета, тел. +7-909-306-10-41, e-mail: emmagutieva@gmail.com<br />
Пациенты с ревматоидным артритом имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе за счет<br />
поражения миокарда. Многие методы диагностики построены на обнаружении структурно-геометрического ремоделирования,<br />
тогда как на ранних этапах этому предшествует электрофизиологическое ремоделирование сердца. Одним из доступных<br />
диагностических методов является векторкардиография, основанная на принципе получения пространственной<br />
фигуры, являющейся графическим изображением изменений величины и направления электродвижущей силы в течение<br />
всего сердечного цикла. В нашем исследовании участвовали 124 пациента с ревматоидным артритом в сочетании или без<br />
артериальной гипертензии. Им была проведена векторкардиография с определением площади петель P, QRS, T, а также<br />
максимального вектора (МВ), МВ-азимута и МВ-подъема. При сравнении групп пациентов с ревматоидным артритом в<br />
сочетании или без артериальной гипертензии нами выявлено, что наличие артериальной гипертензии достоверно повышает<br />
значение площади петли QRS (р
148 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
When comparing groups of patients with rheumatoid arthritis with or without arterial hypertension, we found that the presence of<br />
hypertension significantly increases the value of the area of QRS loop (p
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 149<br />
методов исследования проводилась векторкардиография<br />
с определением площади петель P, QRS, T,<br />
а также максимального вектора (МВ), МВ-азимута<br />
и МВ-подъема. Статистическая обработка данных<br />
проводилась при помощи программы Statistica 10.0<br />
для Windows. Для сравнения двух независимых<br />
групп по количественным признакам использовались<br />
непараметрические методы и критерий Манна<br />
― Уитни. Различия считались достоверными при<br />
р
150 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.717.71-089<br />
В.Л. ФИЛИППОВ, А.А. БОГОВ, В.Г. ТОПЫРКИН<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Применение метода васкуляризированной костной<br />
пластики и винта Аutofix для лечения патологии<br />
ладьевидной кости<br />
Филиппов Валентин Леонидович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-21,<br />
e-mail: valek1303@mail.ru<br />
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением<br />
травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru<br />
Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач травматолог-ортопед,<br />
тел. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru<br />
В статье представлены результаты лечения патологии ладьевидной кости с помощью метода васкуляризированной<br />
костной пластики.<br />
Ключевые слова: ладьевидная кость, костная пластика, винт Autofix.<br />
V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Using the method of vascularized bone plasty<br />
and Аutofix screw for treatment of navicular<br />
bone pathology<br />
Filippov V.L. — Junior Researcher of the Research Department, traumatologist-orthopedists, tel. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru<br />
Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of KSMA, Chief Researcher of the<br />
Research Department, Head of Traumatology Department №2 of RCH, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />
Topyrkin V.G. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher, traumatologist-orthopedists, tel. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru<br />
The article presents the results of treatment of navicular bone pathology with the method of vascularized bone plasty.<br />
Key words: navicular bone, bone plasty, Autofix screw.<br />
Из всех костей запястья ― наиболее часто вовлекается<br />
в патологический процесс ладьевидная<br />
кость. Первостепенное значение имеют переломы,<br />
и как следствие, ложные суставы ладьевидной кости.<br />
Затем идет асептический некроз ладьевидной<br />
кости или болезнь Преизера. Образование ложного<br />
сустава ладьевидной кости описано в 5-15% случаев<br />
переломов и связано со смещением отломков,<br />
откладыванием лечения, развитием аваскулярного<br />
некроза и сопутствующей нестабильностью запястья<br />
[1]. Кровоснабжение ладьевидной кости происходит<br />
в основном из лучевой артерии. Обычно<br />
представлены две или три различные сосудистые<br />
системы, питающие ладьевидную кость. Тыльный<br />
сосудистый компонент подходит к ладьевидной<br />
кости с дистальной поверхности и проходит ретроградным<br />
образом. Ладонная и латеральная сосудистые<br />
сети проходят в области бугристости ладьевидной<br />
кости [2, 3]. Основываясь на анатомическом<br />
подходе, становится понятным, что кровоснабжение<br />
проксимального отломка ослаблено и уязвимо в<br />
условиях перелома и асептического некроза ладьевидной<br />
кости. Таким образом, самым перспективным<br />
и оправдывающим себя не одно десятилетие<br />
является метод костной пластики трансплантатами,<br />
связанными с источником кровоснабжения в различных<br />
вариациях [4, 5].<br />
Материал и методы<br />
За последние 2 года нашей практике системного<br />
применения метода васкуляризированной костной<br />
пластики с фиксацией отломков винтом Аutofix было<br />
прооперировано 6 больных, страдающих ложными<br />
суставами ладьевидной кости. Всем больным мы использовали,<br />
на наш взгляд, наиболее перспективный<br />
трансплантат из проксимального эпиметафиза<br />
2 или 3 пястных костей на второй тыльной метакарпальной<br />
артерии. Данный трансплантат ближе других,<br />
нами используемых, расположен к ладьевидной<br />
кости и сосудистая ножка, включающая в себя<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 151<br />
Рисунок 1.<br />
Пациент М., 35 лет. Выделены отломки ладьевидной кости и фиксированны винтом Autofix<br />
тыльную запястную ветвь лучевой артерии наиболее<br />
крупная по диаметру сосудов (1,0-1,4 мм), имеет<br />
достаточную для манипуляции длину (20-30 мм).<br />
Трансплантат забирается кортикально-губчатый.<br />
При оценке результатов анализировались точность<br />
репозиции, стабильность фиксации.<br />
Техника операции<br />
Под проводниковой анестезией, производился<br />
тыльный доступ к ладьевидной кости, оценивалось<br />
состояние отломков. Отломки фиксировали винтом<br />
Аutofix (рис. 1), после чего по длиннику ладьевидной<br />
кости просверливался канал (рис. 2). Выделялась<br />
сосудистая ножка из системы лучевой артерии<br />
в области анатомической табакерки, включающая<br />
в себя артерию, и, как правило, две вены (рис. 3)<br />
на которой забирался трансплантат в виде штифта<br />
(рис. 4), который погружался в канал. Раны послойно<br />
ушивались. Накладывалась асептическая повязка,<br />
гипсовый лонгет. Так же проводилась рентгенография<br />
костей кисти и лучезапястного сустава до и<br />
после операции (рис. 5).<br />
связи с несоблюдением пациентом сроков гипсовой<br />
иммобилизации. У 1 больного не удалось зафиксировать<br />
результат в связи с неявкой на контрольный<br />
осмотр.<br />
На современном этапе развития медицины исключительная<br />
роль как наиболее эффективному и<br />
достоверно доказанному методу лечения на любой<br />
стадии заболевания, принадлежит методу васкуляризированной<br />
костной пластики.<br />
Показания к применению того или иного вида<br />
ВКП необходимо определять в зависимости от интраоперационно<br />
выявленных вариантов ангиоархитектоники<br />
кисти, наличия и длины сосудистой ножки,<br />
величины диаметра ее сосудов.<br />
Вывод<br />
Предложенная методика сочетанного применения<br />
винта Аutofix и трансплантата из проксимального<br />
эпиметафиза 2-3 пястных костей, на наш взгляд,<br />
является одним из наиболее оптимальных вариантов,<br />
позволяющих добиться стабильной фиксации и<br />
васкуляризации отломков ладьевидной кости.<br />
Результаты<br />
У всех прооперированных нами больных, ранний<br />
послеоперационный период протекал без осложнений.<br />
Период консолидации аутотрансплантата с<br />
костями реципиентной зоны составлял, в среднем,<br />
2 месяца после операции. У 4 больных получены<br />
хорошие результаты: увеличение или полное восстановление<br />
движений в лучезапястном суставе,<br />
уменьшение или полное исчезновение болевого<br />
синдрома, удовлетворенность самих пациентов<br />
проведенным оперативным вмешательством. В 1<br />
случае не было отмечено клинических изменений в<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. — М.: Медицина,<br />
1990. — 352 с.<br />
2. Богов А.А., Юдкевич Г.Л., Топыркин В.Г., Плаксин С.В. Способ<br />
лечения ложного сустава ладьевидной кости. Авторское Свидетельство<br />
№1821173 Бюл. №22, 1993 г.<br />
3. Богов А.А., Топыркин В.Г. Способ реваскуляризации костей<br />
запястья Патент №2049436, БИ №34, 1995 г.<br />
4. Гришин И.Г. Метод лечения асептических некрозов полулунной<br />
кости, несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной<br />
кости / И.Г. Гришин, М.Г. Диваков // Ортопедия, травматология.<br />
— 1982. — 10. — С. 37-41.<br />
5. Юдкевич Г.Л. Лечение ложных суставов и несросшихся переломов<br />
ладьевидной кости кисти при помощи костной пластики на<br />
сосудистой ножке // Сов. медицина. — 1991. — 8. — С. 88-89.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
152 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 2.<br />
Пациент М., 35 лет. Просверливаемый канал ладьевидной кости<br />
Рисунок 3.<br />
Пациент М., 35 лет. Выделенный костный трансплантат на сосудистой ножке<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 153<br />
Рисунок 4.<br />
Пациент М., 35 лет. Схематический рисунок (А) и фото (Б) расположения костного трансплантата<br />
до и после его перемещения в область фиксации (1 ― выделенный костный трансплантат на<br />
сосудистой ножке из основания пястной кости, 2 ― артерия питающая костный трансплантат,<br />
3 ― премещенный костный трансплантат на сосудистой ножке в области фиксации ладьевидной<br />
кости)<br />
а<br />
б<br />
Рисунок 5.<br />
Пациент М., 35 лет. Рентгенологический снимок до и после операции<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
154 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.62-007.46-089.8-053.2<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ 1 , П.С. АНДРЕЕВ 1 , Н.Р. АКРАМОВ 1 , А.А. КАДЫРОВ 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 12<br />
Хирургическое восстановление тазового кольца<br />
при врожденной аномалии развития — экстрофии<br />
мочевого пузыря<br />
Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26,<br />
e-mail: rjh59@mail.ru<br />
Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий детским травматолого-ортопедическим отделением,<br />
тел. (843) 237-34-26, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Акрамов Наиль Рамилевич — профессор, доктор медицинских наук, врач урологического отделения, тел. (843) 237-30-06,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Кадыров Адилет Абдуллаатович — ординатор кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 237-30-06, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
В статье представлена и обоснована технология оказания ортопедической помощи при врожденной аномалии развития<br />
тазового кольца в виде экстрофии мочевого пузыря. Разработанная технология воссоздания тазового кольца создает<br />
условия для восстановления внутренних взаимосвязей таза, нормализации баланса мышц и обеспечивает восстановление<br />
нормальной походки.<br />
Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, лонное сочленение, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней<br />
фиксации.<br />
R.Ya. KHABIBYANOV 1 , P.S. ANDREYEV 1 , N.R. AKRAMOV 1 , A.A. KADYROV 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138A Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Surgical restoration of a pelvic ring in congenital<br />
abnormality — extrophy of bladder<br />
Khabibyanov R.Ya. — D. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of the Children’s Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 237-34-26,<br />
e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Akramov N.R. — D. Med. Sc., Professor, doctor of the Department of Urology, tel. (843) 237-30-06, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Kadyrov A.A. — resident doctor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 237-30-06, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
The article presents and substantiates the technique of rendering orthopedic aid in congenital abnormality of a pelvic ring in the<br />
form of extrophy of bladder. The elaborated technique of the pelvic ring restoration creates conditions for restoration of the inner<br />
interconnections of the pelvis, normalization of muscle balance and provides gaining normal gait.<br />
Key words: extrophy of bladder, symphysis pubis, sacroiliac joint, device for external fixation.<br />
Отдельная проблема ортопедии таза, связанная с<br />
врожденными аномалиями развития и приобретенными<br />
деформациями тазового кольца имеет много<br />
общего с вопросами лечения свежих и застарелых<br />
нестабильных переломов и повреждений тазового<br />
кольца.<br />
Экстрофия мочевого пузыря, при которой доминирует<br />
урологическая проблема, сочетается с<br />
другими аномалиями: дефект передней брюшной<br />
стенки и передней стенки мочевого пузыря, дефект<br />
передних отделов тазового кольца с различной степенью<br />
расхождения лонных костей. Диастаз между<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 155<br />
Рисунок 1. Рисунок 2.<br />
Обзорная рентгенограмма таза при госпитализации.<br />
Перфорирована наружная кортикальная<br />
Расхождение лонного сочле нения пластинка подвздошных костей<br />
6,5 см<br />
Рисунок 3.<br />
Обзорная рентгенограмма таза в аппарате<br />
внешней фиксации<br />
ними может достигать 12 см [1]. Причем лонные<br />
кости, по данным RКТ, укорочены на 30% [2], с<br />
чем связано «остаточное расхождение лона» [3, 4]<br />
после оперативного лечения. Таз «распластан» во<br />
фронтальной плоскости, что приводит к латерализации<br />
и ретроверсии вертлужных впадин [3, 4].<br />
Нижние конечности избыточно ротированы кнаружи,<br />
что приводит к утиной походке [5, 6].<br />
Эта патология требует комплексного подхода.<br />
Развитие лечения экстрофии мочевого пузыря в<br />
части ортопедического компонента развивалось от<br />
вмешательства только на мягких тканях и сближения<br />
лонных костей без остеотомий с использованием<br />
лавсановых лигатур, компрессионных аппаратов.<br />
В последние десятилетия были предложены<br />
задняя, передняя, надвертлужные и комбинированные<br />
двусторонние остеотомии таза, связанные<br />
с техническими трудностями, частыми неудачами<br />
при удержании сведенного симфиза [1, 7-9]. Наиболее<br />
совершенная из предложенных технологий<br />
― комбинированные двусторонние остеотомии<br />
таза. Они включают в себя надвертлужную остеотомию<br />
из переднего доступа между верхней и нижней<br />
передними остями с введением в дистальные<br />
фрагменты стержней. Из этого же доступа «выбирается»<br />
борозда в кости на внутренней поверхности<br />
от седалищной вырезки кверху параллельно<br />
крестцово-подвздошному сочленению до гребня<br />
подвздошной кости. Этим достигается податливость<br />
крыльев подвздошных костей. Вертикально<br />
сверху вниз в крылья вводят стержни. Таким<br />
образом, обеспечивается устранение порочного<br />
положения тазобедренных суставов и наружной<br />
ротации крыльев подвздошных костей с прикрепляющимися<br />
к ним мышцами. Все фрагменты таза<br />
фиксируются аппаратом внешней фиксации с помощью<br />
введенных стержней.<br />
Однако раздельное решение проблем, связанных<br />
с распластанностью подвздошных костей, латерализацией<br />
и ретроверсией вертлужных впадин,<br />
может привести к нарушению баланса мышц пельвиоторакльной,<br />
пелвиофеморальной групп и мышц<br />
собственно таза. В итоге это травматичное вмешательство<br />
может привести к нарушениям статодинамических<br />
функций тазового пояса. Несмотря на такие<br />
последствия, высокие оценки реконструкции<br />
Рисунок 4.<br />
Рентгенограмма таза через 1 месяц после демонтажа<br />
аппарата внешней фиксации. Стрелками<br />
указаны «следы» остеоперфораций подвздошных<br />
костей<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
156 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 5.<br />
Рентгенограммы таза через 4 месяца после демонтажа АВФ<br />
тазового кольца объясняются не только закрытием<br />
передней стенки живота и мочевого пузыря, но и в<br />
«заметном улучшении походки» [10].<br />
В отделении травматологии и ортопедии Д<strong>РКБ</strong> МЗ<br />
РТ проведены оперативные вмешательства 4 пациентам<br />
с диагнозом: «Врожденная аномалия развития<br />
таза, расхождение лобкового симфиза. Состояние<br />
после этапной коррекции экстрофии мочевого<br />
пузыря».<br />
Клинический пример<br />
Б-й Р., 5 лет, госпитализирован для оперативного<br />
лечения ― окончательный этап коррекции экстрофии<br />
мочевого пузыря и сведением лонных костей<br />
(рис. 1).<br />
Для реконструкции тазового кольца произведено<br />
следующее: в положении на животе с целью придания<br />
податливости гемипельвисам при сведении<br />
симфиза, отступя латерально от крестцово-подвздошных<br />
сочленений на 5-8 мм и параллельно им,<br />
из 2-3-х вколов 2 мм спицей, практически слитно<br />
в одну линию, перфорирована наружная кортикальная<br />
пластинка подвздошных костей (рис. 2).<br />
Пациент уложен на спину. Смонтирован аппарат<br />
внешней фиксации (стержни 4-х мм). Для создания<br />
запаса мягких тканей симфиз сведен на 2/3. После<br />
этого урологи осуществили окончательную коррекцию<br />
экстрофии мочевого пузыря и передней брюшной<br />
стенки. Аппаратом внешней фиксации под визуальным<br />
контролем сводится лонное сочленение<br />
(рис. 3), что обеспечивает также и замыкание диафрагмы<br />
дна малого таза.<br />
Вертикализация пациентов произведена на 2-3<br />
день. Причем они отказывались от костылей на<br />
7-10 день после оперативного вмешательства. Избыточная<br />
наружной ротация нижних конечностей<br />
отсутствует. Демонтаж аппарата произведен через<br />
14 недель (рис. 4). Расхождение в лонном сочленении<br />
через 1 месяц ― 1,2 см. Причем лонные кости<br />
укорочены на 30%, с чем связано «остаточное расхождение<br />
лона».<br />
Походка обычная. Функция тазового пояса без<br />
особенностей. При контрольной рентгенографии<br />
таза через 4 месяца (рис. 5) взаимоотношение лонных<br />
костей прежнее.<br />
Таким образом, разработанная технология воссоздания<br />
тазового кольца, связанная с решением<br />
проблем распластанности подвздошных костей,<br />
латерализации и ретроверсии вертлужных впадин,<br />
создает условия для восстановления внутренних<br />
взаимосвязей таза, нормализации баланса мышц,<br />
прикрепляющихся к гребню подвздошных костей<br />
(пельвиоторакальная группа), мышц собственно<br />
таза, а также пельвиофеморальной группы мышц и<br />
обеспечивает восстановление нормальной походки.<br />
Она также создает условия для закрытия передней<br />
стенки живота и мочевого пузыря в условиях значительного<br />
снижения натяжения мягких тканей, более<br />
того, создавая запас тканей для реконструкции<br />
передней брюшной стенки и пластики мочевого пузыря.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Perovic S., Brdan R., Scepanovic D. Bladder extrophy and anterior<br />
pelvic osteotomy // Brit. J. Urol. ― 1992. ― Vol. 70. ― P. 678-682.<br />
2. Sсhmidt C.C. Nonextensile surgiсаl approaches for two-column<br />
acetabular fractures / C.C. Schmidt, G.S. Gruen // J. Bone Joint<br />
Surg. ― 1993. ― №75. ― Р. 556.<br />
3. Gearhart J.P., Forschner D.C., Jeffs R.D. et al. The anatomy<br />
of the pelvis in the exstrophy complex // Brit. J. Urol. ― 1996. ―<br />
Vol. 155. ― P. 689-693.<br />
4. Thomas W.G., Wilkinson J.A. Bilateral pelvic osteotomies<br />
in blader exstrophi // J. Bone Joint Surg. ― 1989. ― Vol. 71A. ―<br />
P. 328-329.<br />
5. Shultz W.G. Plastic repair of exstrophy of bladder combined with<br />
bilateral osteotomy of ilia // L Urol. ― 1958. ― Vol. 79. ― P. 453-458.<br />
6. Sponseller P.D., Bisson L.S., Gearhart J.P., et al. The anatomy of<br />
the pelvis in the exstrophy complex // J. Bone Joint Surg. ― 1995. ―<br />
Vol. 77A. ― P. 177-189.<br />
7. Canning D.A. Connections of the bladder plate and bladder<br />
neck with the bony pelvis in a fetus with classic bladder exstrophy //<br />
Urol. ― 2002. ― №60 (1). ― Р. 142-146.<br />
8. Chltllova M., Fintajslova O. Exstrophia vesicae urlnaricel // Acta<br />
Chlr. Plast. ― 1962. ― №3. ― P. 221-225.<br />
9. Stanton S.L. Gynecologic complicattions of epispadies and<br />
bladder exstrophies // Am. J. Opstet. Gynec. ― 1974. ― Vol. 19,<br />
№6. ― P. 749-754.<br />
10. Соколовский О.А., Соколовский А.М., Аверин В.И., Гассиев<br />
Н.И. Проблемные статьи и обзоры // Медицинские новости. ―<br />
1998. ― №5. ― С. 3-7.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 157<br />
УДК 616.718.16-001.5-08<br />
Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Х.З. ГАФАРОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Хирургическое лечение переломов задней<br />
колонны вертлужной впадины<br />
Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом, тел. (843) 237-34-26,<br />
e-mail: rjh59@mail.ru<br />
Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-917-850-53-71,<br />
e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
Галеев Ильдар Гаптыльфатович — научный сотрудник, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
В статье представлена и обоснована технология оказания хирургической помощи при переломах задней колонны вертлужной<br />
впадины.<br />
Ключевые слова: задняя колонна вертлужной впадины, линии-ориентиры, доступ Кохера ― Лангенбека, остеотомия<br />
большого вертела, остеосинтез.<br />
R.Ya. KHABIBYANOV, Kh.Z. GAPHAROV, I.G. GALEEV<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Surgical treatment of posterior column fractures<br />
of the acetabulum<br />
Khabibyanov R.Ya. — D. Med. Sc., Head of the Research Department, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
Gapharov Kh.Z. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-850-53-71,<br />
e-mail: gafarofildar@rambler.ru<br />
Galeev I.G. — Researcher, Traumatologist and Orthopedist, tel. (843) 237-34-26, e-mail: rjh59@mail.ru<br />
The article presents and justifies the technology of surgical care for posterior column fractures of the acetabulum.<br />
Key words: posterior acetabulum column, guidelines, the Kocher ― Langenbeck approach, osteotomy of the greater trochanter,<br />
osteosynthesis.<br />
Известны многочисленные работы [1], аргументирующие<br />
несомненные достоинства открытого<br />
остеосинтеза вертлужной впадины, позволяющего<br />
достигать точную репозицию и жесткую фиксацию<br />
отломков, что благоприятно сказывается на ближайших<br />
и отдаленных результатах лечения [2]. Причем<br />
адекватная репозиция и стабилизация отломков достигается<br />
при хирургическом доступе, максимально<br />
приближенном к зоне перелома. В этом случае минимизируется<br />
степень травматизации прилежащих<br />
мягких тканей [3].<br />
Наиболее частым повреждением тазобедренного<br />
сустава при травме ускорения (ДТП, падение с высоты)<br />
является травматический вывих бедра. По нашим<br />
данным, изолированные вывихи встречались<br />
в 12% случаев. В остальных наблюдениях вывихи<br />
бедра сопровождались переломами заднего или задне-верхнего<br />
отдела вертлужной впадины. Из этого<br />
числа в 20% случаев после вправления вывиха наблюдался<br />
его рецидив.<br />
Переломы задней колонны вертлужной впадины<br />
по нашим наблюдениям составили 15,2% от числа<br />
повреждений вертлужной впадины. Лечение пострадавших:<br />
открытая анатомичная репозиция, металлоостеосинтез.<br />
В травматологическом центре ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ<br />
нами оказана хирургическая помощь 32 пострадавшим<br />
с изолированными переломами задней колонны<br />
или двухколонными переломами вертлужной<br />
впадины с использованием усовершенствованного<br />
нами доступа Кохера ― Лангенбека. Для совершенствования<br />
хирургического вмешательства основополагающим<br />
являлось: разрез вблизи очага<br />
повреждения, сохранность мышц ― коротких наружных<br />
ротаторов бедра, минимизация возможности<br />
возникновения ятрогенной нейропатии седалищного<br />
нерва при манипуляциях в ране.<br />
Техника оперативного вмешательства: пациент<br />
в положении на животе с небольшим наклоном<br />
операционного стола в здоровую сторону. Производится<br />
усовершенствованный доступ Кохера ―<br />
Лангенбека, причем проксимальная часть разреза<br />
производится по верхней или нижней линии-ориентиру<br />
(рис. 1). Верхняя линия-ориентир соединяет<br />
дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения<br />
и верхушку большого вертела бедренной<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
158 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Варианты доступов к задней колонне правой<br />
вертлужной впадины, производных от доступа<br />
Kocher ― Langenbeck (пояснения в тесте)<br />
Рисунок 2.<br />
Схема доступа к задним отделам правой<br />
вертлужной впадины через надгрушевидное<br />
пространство: 1 ― большая ягодичная мышца;<br />
2 ― средняя ягодичная мышца; 3 ― малая<br />
ягодичная мышца; 4 ― большой вертел<br />
(проекция); 5 ― внутренняя запирательная<br />
мышца; 6 ― близнецовые мышцы;<br />
7 ― грушевидная мышца; 8 ― задний отдел<br />
вертлужной впадины<br />
кости и соответствует верхнему краю грушевидной<br />
мышцы. Этот доступ достаточен для ревизии зоны<br />
перелома, репозиции и металлоостеосинтеза при<br />
переломах задне-верхних отделов, крыши вертлужной<br />
впадины.<br />
Проксимальную часть разреза кожи по нижней<br />
линии-ориентиру начинают отступя каудально на<br />
2-2,5см от центрального участка верхней линии ―<br />
ориентира и продолжают в направлении большого<br />
вертела бедренной кости. Это обеспечивает максимальную<br />
близость к зоне перелома заднего края,<br />
задней колонны вертлужной впадины. Более того,<br />
этот доступ обеспечивает возможность для малотравматичной<br />
ревизии и металлоостеосинтеза низких<br />
переломов задней колонны.<br />
После разреза кожи и подкожной клетчатки по<br />
достижении фасции большой ягодичной мышцы<br />
пальпаторно определяется выдающаяся часть отломка<br />
задней колонны вертлужной впадины, над<br />
ним рассекается фасция вдоль волокон, волокна<br />
большой ягодичной мышцы тупо разводятся, отводятся<br />
кверху средняя и малая ягодичные мышцы.<br />
Производится ревизия задней колонны через нади,<br />
или подгрушевидное пространство (рис. 2, 3) без<br />
пересечения мышц ― наружных ротаторов. Для достаточного<br />
обзора в ране, большей свободы манипуляций<br />
ассистент придает конечности наружную<br />
ротацию, при согнутой нижней конечности в коленном<br />
суставе, одновременно мониторируется активность<br />
стопы (на предмет воздействия на седалищный<br />
нерв). В случае технических трудностей при<br />
ревизии, репозиции отломков, с целью достижения<br />
большей мобильности мышц ― коротких ротаторов<br />
бедра, производится косая остеотомия большого<br />
вертела (рис. 4). Для этого на уровне основания<br />
его производят поперечное надсечение широкой<br />
фасции бедра, достаточное для установки долота<br />
или полотна костной осциллирующей пилы. После<br />
Рисунок 3.<br />
Схема доступа к задним отделам правой<br />
вертлужной впадины через подгрушевидное<br />
пространство: 1 ― большая ягодичная мышца;<br />
2 ― средняя ягодичная мышца; 3 ― малая<br />
ягодичная мышца; 4 ― большой вертел<br />
(проекция); 5 ― внутренняя запирательная<br />
мышца; 6 ― близнецовые мышцы;<br />
7 ― грушевидная мышца; 8 ― задний отдел<br />
вертлужной впадины<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 159<br />
Рисунок 4.<br />
Схема доступа к задней колонне правой<br />
вертлужной впадины с остеотомией<br />
большого вертела: 1 ― большая ягодичная<br />
мышца; 2 ― средняя ягодичная мышца;<br />
3 ― малая ягодичная мышца; 4 ― смещенный<br />
кзади большой вертел; 5 ― внутренняя<br />
запирательная мышца; 6 ― близнецовые<br />
мышцы; 7 ― грушевидная мышца; 8 ― задний<br />
отдел вертлужной впадины; 9 ― квадратная<br />
мышца<br />
остеотомии вертел смещается кзади и несколько<br />
кверху.<br />
Остеотомия большого вертела показана при низких<br />
переломах задней колонны и необходимости<br />
ревизии полости тазобедренного сустава путем его<br />
вывихивания. Необходимость в этом возникает при<br />
наличии в суставе костных фрагментов заднего<br />
края после первичного закрытого вправления вывиха.<br />
Надсечением квадратной мышцы обеспечивается<br />
доступ и возможность манипуляций вплоть до<br />
основания седалищного бугра.<br />
После отведения большого вертела кзади и несколько<br />
кверху, мышцы, прикрывающие задние<br />
отделы вертлужной впадины в большей степени<br />
смещаются для визуализации нужной зоны задней<br />
колонны. Таким образом, обзор и свобода манипуляций<br />
увеличиваются при сохранности коротких<br />
наружных ротаторов бедра. Этим обеспечивается<br />
значительное снижение предпосылок для возникновения<br />
ятрогенной нейропатии седалищного<br />
нерва.<br />
Остеосинтез перелома производится рекоструктивными<br />
пластинами, которым придаются анатомические<br />
изгибы тазовой кости. Фиксируется пластина<br />
винтами, которые проводятся и непосредственно<br />
через отломок при двойных переломах колонны в<br />
сторону от сустава и в максимально возможной отдаленности<br />
от него во избежание проваливания<br />
винта в полость сустава и для облегчения, в дальнейшем,<br />
установки эндопротеза тазобедренного сустава,<br />
если возникнет такая необходимость.<br />
Рисунок 5.<br />
РКТ таза б-го К., 58 лет, при госпитализации на оперативное лечение<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
160 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 6.<br />
Рентгенограммы таза после металлоостеосинтеза<br />
Проверяется состоятельность остеосинтеза пассивными<br />
движениями в суставе. А также осевой нагрузкой<br />
на конечность.<br />
Послеоперационное ведение больного проводится<br />
без монтажа скелетного вытяжения. Назначается<br />
ЛФК по 1 периоду. В дальнейшем разрешена<br />
ходьба на костылях без осевой нагрузки на конечность.<br />
Этим создаются условия для восстановления<br />
суставного хряща в условиях относительной разгрузки<br />
сустава.<br />
Клинический пример: б-й К., 58 лет, (и.б. №36970)<br />
после ДТП был госпитализирован в одну из ЦРБ с<br />
д-м: «Закрытый перелом задней колонны правой<br />
вертлужной впадины со смещением, перелом седалищной<br />
кости справа. Множественные переломы<br />
ребер справа». Переведен в ГАУЗ <strong>РКБ</strong> МЗ РТ на<br />
12 сутки (рис. 5).<br />
Произведено: ввиду низкого уровня перелома<br />
задней колонны разрез ягодичной области произвели<br />
по нижней линии-ориентиру, произведена косая<br />
остеотомия большого вертела, ревизия и репозиция<br />
задней колонны, металлоостеосинтез (рис. 6).<br />
Средняя продолжительность подобных оперативных<br />
вмешательств ― до 2-х часов, кровопотеря ―<br />
до 300 мл.<br />
Пациент на 3 сутки поставлен на костыли. Ходьба<br />
с ограничением нагрузки на правую нижнюю<br />
конечность в пределах уверенного балансирования<br />
при выносе костылей вперед. Через 4 недели<br />
проведены реабилитационные мероприятия, направленные<br />
на восстановление объема движений в<br />
правом тазобедренном суставе, включающие в себя<br />
электролечение, тепловые процедуры, ЛФК, массаж.<br />
Рекомендовано плавание. По истечении 6 месяцев<br />
― пользовался тростью. С 8-го месяца ходьба<br />
без дополнительной опоры. Рекомендован прием<br />
хондропротекторов.<br />
Функция в полном объеме.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Letournel E., Judet R. Fractures of the Acetabulum. ― New York:<br />
Springer, 1981. ― 428 p.<br />
2. Matta J.M. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction<br />
and clinical results in patients managed operatively within three<br />
weeks after the injury // J. Bone Joint Surg. [Am]. ― 1996. ― №78. ―<br />
Р. 1632-1645.<br />
3. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of Fracture Management. ―<br />
Stuttgart ― N.-Y., 2000. ― P. 391-415.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 161<br />
УДК 616.833-001-08<br />
И.Г. ХАННАНОВА 1 , А.Р. ГАЛЛЯМОВ 1 , А.А. БОГОВ млад. 1 , М.Р. ЖУРАВЛЕВ 1 , А.А. БОГОВ 1,2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Первый опыт применения кондуита для замещения<br />
дефекта периферического нерва<br />
Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2,<br />
тел. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru<br />
Галлямов Алмаз Рафаэлевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49,<br />
e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Богов Алексей Андреевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Журавлев Мурад Равильевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru<br />
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии №2, заведующий циклом<br />
пластической хирургии, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru<br />
В статье представлен опыт лечения повреждений периферических нервов с наличием дефекта и применением кондуитов<br />
нервов. В статье дана характеристика метода, описан клинический случай, результаты на различных сроках.<br />
Ключевые слова: повреждение периферического нерва, дефект нерва, кондуит, лечение.<br />
I.G. KHANNANOVA 1 , A.R. GALLYAMOV 1 , A.A. BOGOV jr. 1 , M.R. ZHURAVLEV 1 , A.A. BOGOV 1,2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
First experience of using conduit for replacement<br />
of a peripheral nerve defect<br />
Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49,<br />
e-mail: ilyusa2017@mail.ru<br />
Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Bogov A.A. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru<br />
Bogov A.A. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of KSMA, Chief Researcher<br />
of the Research Department, Head of Traumatology Department №2 of RCH, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />
The article presents the experience of treatment of peripheral nerve lesions with defect, using a nerve conduit. The article presents<br />
characteristic of the technique, describes a clinical case and results at different stages.<br />
Key words: lesion of peripheral nerve, nerve defect, conduit, treatment.<br />
Несмотря на высокий регенераторный потенциал<br />
посттравматического восстановления периферического<br />
нерва, проблема высокой степени инвалидизации<br />
пациентов остается актуальной [1-3].<br />
Нередко при оперативных вмешательствах по<br />
восстановлению поврежденного нерва возникает<br />
задача преодоления диастаза между его концами.<br />
Среди таких способов, как нейрорафия с последующей<br />
дозированной дистракцией, аутонервная пластика<br />
имеет место использование трубок из биосовместимых<br />
материалов [4].<br />
В экспериментальных исследованиях показан<br />
ряд преимуществ применения трубок-проводников<br />
для замещения дефекта нерва перед аутонервной<br />
вставкой [5-10].<br />
Трубка ограничивает врастание соединительной<br />
ткани в область шва нерва, что снижает вероятность<br />
формирования рубца. Кроме того, трубка направляет<br />
регенерирующие нервные волокна, предотвращая<br />
отклонение роста аксонов от нужного<br />
направления [11, 12].<br />
Идеальный материал для восстановления поврежденных<br />
нервов должен отвечать следующим<br />
требованиям: возможность деградации в организме<br />
через естественные метаболические процессы;<br />
атоксичность, отсутствие антигенных и канцероген-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
162 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ных свойств; способность к адгезии шванновских<br />
клеток; сопоставимость скорости его растворения<br />
в организме с темпами роста аксонов; достаточная<br />
гибкость для предотвращения компрессии нерва;<br />
податливость и удобство при изготовлении трубки<br />
нужных размеров [13, 14].<br />
Среди тубулированных тканеинженерных конструкций<br />
кондуит из очищенного коллагена марки<br />
«NeuraGen» Integra обладает оптимальными свойствами<br />
для использования в клинической практике.<br />
Он представляет собой абсорбируемую полую трубку<br />
на основе коллагена, разработанную в качестве<br />
ограничителя между нервом и окружающими тканями,<br />
а также формирующего элементы оболочки для<br />
обеспечения роста аксонов в дефект нерва.<br />
Цель исследования ― дать сравнительную<br />
оценку результатов применения кондуита с результатами<br />
классических методов восстановления поврежденного<br />
нерва с наличием дефекта между его<br />
концами.<br />
Материал и методы<br />
Кондуит «NeuraGen» Integra нами был применен<br />
у 4-х пациентов с дефектом периферического<br />
нерва находившихся на лечении в отделении Микрохирургии<br />
кисти ГАУЗ «<strong>РКБ</strong>» МЗ РТ. Пациентам<br />
была предоставлена полная информация в устной и<br />
письменной форме, касающаяся цели и процедуры<br />
данного исследования. Применение кондуита было<br />
показано при наличии дефекта размером 2-3 см.<br />
В предоперационном периоде пациентам проводилась<br />
клиническое и электрофизиологическое<br />
обследование, УЗИ, на основании которых определялись<br />
показания к операции. Кондуит был использован<br />
при повреждении локтевого нерва у 2-х<br />
пациентов, срединного ― у 1 пациента, лучевого ―<br />
у 1 пациента.<br />
Рисунок 1.<br />
Имплантация проводника нерва NeuraGen для<br />
восстановления дефекта срединного нерва<br />
длиной 2,5 см<br />
кондуит. Внутренний диаметр его соответствовал<br />
размеру 5 мм и превышал диаметр нерва на 10%,<br />
что обеспечило легкое введение концов нерва с<br />
запасом для небольшого отека. Концы нерва внедрены<br />
в полость трубки на 3 мм, для фиксации наложены<br />
швы под операционным микроскопом нитью<br />
Prolen 9-0. Послойное ушивание операционной<br />
раны, асептическая повязка, иммобилизация лучезапястного<br />
сустава дорзальной гипсовой лонгетой.<br />
Необходимо отметить, что операционное время<br />
при применении коллагенового проводника было<br />
Рисунок 2А-Г.<br />
Восстановление функции кисти на сроке<br />
9 месяцев после операции<br />
Клинический пример<br />
Пациентка А., 1996 г.р., история болезни №5865,<br />
поступила с Диагнозом: Повреждение срединного<br />
нерва в нижней трети левого предплечья.<br />
Анамнез: травма получена в быту в результате<br />
пореза стеклом 03.01.2016. Первая помощь оказана<br />
в ЦРБ ― ПХО раны, швы на кожу. Рана зажила<br />
первичным натяжением. Госпитализирована в отделение<br />
Микрохирургии кисти РКПЦТ ГАУЗ «<strong>РКБ</strong>»<br />
МЗ РТ 17.02.16. Жалобы: на нарушение функции<br />
кисти, слабость схвата левой кисти.<br />
Местно: кожные покровы левой (доминантной)<br />
кисти обычной окраски. На уровне нижней трети<br />
предплечья имеется поперечный рубец, длиной<br />
5 см. Рубец болезненен, без признаков воспаления.<br />
Активное и пассивное сгибание 1-5 пальцев левой<br />
кисти сохранены. Отмечается ограничение оппозиции<br />
1 пальца. Симптом Тинеля в проекции рубца<br />
положительный. Нарушение чувствительности по<br />
ладонной поверхности 1, 2, 3 и лучевой половины<br />
4 пальцев по типу анестезии. Сосудистых нарушений<br />
не выявлено.<br />
17.02.2016. выполнена операция: замещение дефекта<br />
срединного нерва кондуитом в нижней трети<br />
левого предплечья.<br />
Протокол операции: под проводниковой анестезией,<br />
в асептических условиях выполнен доступ в<br />
нижней трети левого предплечья в проекции срединного<br />
нерва. Поврежденный нерв выделен, неврома<br />
иссечена, диастаз между концами нерва составил<br />
2,5 см. В дефект нервного ствола помещен<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 163<br />
существенно короче, чем аналогичное время проведения<br />
стандартной нейрорафии или аутонервной<br />
пластики.<br />
Послеоперационный период протекал без осложнений,<br />
раны зажили первичным натяжением. В последующем<br />
пациентка получала курсы реабилитационного<br />
лечения.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Динамическое наблюдение за пациенткой показало<br />
появление первых признаков реиннервации в<br />
чувствительной сфере на сроке 3 месяца в виде появления<br />
тактильной чувствительности на ногтевых<br />
фалангах 1, 2, 3 п.п., дискриминационной 12-15 мм.<br />
Восстановление двигательной функции в виде увеличения<br />
объема оппозиции, что свидетельствует об<br />
ускорении регенераторного процесса.<br />
При осмотре пациентки на сроке 5 месяцев восстановление<br />
чувствительности составило S3, а сила<br />
мышц тенара М3, а на сроке 9 месяцев данные показатели<br />
оценены как S4 и М4 соответственно.<br />
Все пациенты с дефектами нервов, прооперированные<br />
с применением кондуита находились под<br />
динамическим наблюдением в течение 1-1,5 лет.<br />
Электрофизиологическая и количественная клиническая<br />
функциональная оценка показала аналогичные<br />
результаты лечения пациентов данной<br />
группы в сравнении результатами классической аутонервной<br />
пластики.<br />
Преимуществами применения кондуита являются<br />
обеспечение защиты от окружающих тканей оболочкой<br />
дающей возможность прорастанию аксонов<br />
через дефект нерва, минимизацию разрастания<br />
рубцовой ткани, сокращение времени операции,<br />
исключение забора аутотрансплантата и потенциальных<br />
осложнений донорского места,<br />
Полученные результаты использования кондуита<br />
при лечении дефекта периферического нерва подтверждают<br />
эффективность данной методики, которая<br />
имеет перспективу применения в комбинации<br />
с клеточной терапией при травме периферического<br />
нерва.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Lee S.K., Wolfe S.W. Peripheral nerve injury and repair // J. Am.<br />
Acad. Orthop. Surg. ― 2000. ― 8 (4). ― P. 243-52.<br />
2. Navarro X. Functional evaluation of peripheral nerve regeneration<br />
and target reinnervation in animal models: a critic overview // Eur. J.<br />
Neurosci. Epub ahead of print. ― 2015.<br />
3. Madison R.D., Archibald S.J., Lacin R., Krarup C. Factors<br />
contributing to preferential motor reinnervation in the primate<br />
peripheral nervous system // J. Neurosci. ― 1999. ― 19. ―<br />
P. 11007-11016.<br />
4. Krarup C., Archibald S.J., Madison R.D. Factors that influence<br />
peripheral nerve regeneration: an electrophysiological study of the<br />
monkey median nerve // Ann. Neurol. ― 2002. ― 51. ― P. 69-81.<br />
5. Moore A.M., Kasukurthi R., Magill C.K., et al. Limitations of<br />
conduits in peripheral nerve repairs // Hand (N Y). ― 2009. ― 4. ―<br />
P. 180-186.<br />
6. Chiriac S., Facca S., Diaconu M., Gouzou S., Liverneaux P.<br />
Experience of using the bioresorbable copolyester poly(DL-lactideε-caprolactone)<br />
nerve conduit guide Neurolac for nerve repair in<br />
peripheral nerve defects: report on a series of 28 lesions // J. Hand<br />
Surg. Eur. ― 2012. ― 37. ― P. 342-349.<br />
7. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Clinical nerve reconstruction with<br />
a bioabsorbable polyglycolic acid tube // Plast. Reconstr. Surg. ―<br />
1990. ― 85. ― P. 419-424.<br />
8. Rinker B., Liau J.Y. A prospective randomized study comparing<br />
woven polyglycolic acid and autogenous vein conduits for<br />
reconstruction of digital nerve gaps // J. Hand Surg. Am. ― 2011. ―<br />
36. ― P. 775-781.<br />
9. Bushnell B.D., McWilliams A.D., Whitener G.B., Messer T.M. Early<br />
clinical experience with collagen nerve tubes in digital nerve repair //<br />
J. Hand Surg. Am. ― 2008. ― 33. ― P. 1081-1087.<br />
10. Wangensteen K.J., Kalliainen L.K. Collagen tube conduits in<br />
peripheral nerve repair: a retrospective analysis // Hand (N Y). ―<br />
2010. ― 5. ― P. 273-277.<br />
11. Schlosshauer B., Dreesmann L., Schaller H.E., Sinis N.<br />
Synthetic nerve guide implants in humans: a comprehensive survey //<br />
Neurosurgery. ― 2006. ― 59. ― P. 740-747 (discussion 747-748).<br />
12. Archibald S.J., Krarup C., Shefner J., et al. A collagen-based<br />
nerve guide conduit for peripheral nerve repair: an electrophysiological<br />
study of nerve regeneration in rodents and nonhuman primates //<br />
J. Comp. Neurol. ― 1991. ― 306. ― P. 685-696.<br />
13. Michel E.H. Boeckstyns, Allan Ibsen Sørensen, Joaquin<br />
Fores Viñeta, et al. Collagen Conduit Versus Microsurgical<br />
Neurorrhaphy: 2-Year Follow-Up of a Prospective, Blinded Clinical and<br />
Electrophysiological Multicenter Randomized, Controlled Trial. ― DOI:<br />
http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2013.09.038<br />
14. Николаев С.И., Галлямов А.Р., Мамин Г.В. и др. Кондуит нерва<br />
на основе поли(е-капролактона) и локальная доставка генов<br />
vegf и fgf2 стимулируют нейрорегенерацию // Клеточные технологии<br />
в биологии и медицине. ― 2014. ― 1. ― С. 44-49.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
164 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.833.36-009.7<br />
И.Г. ХАННАНОВА 1 , А.Р. ГАЛЛЯМОВ 1 , А.А. БОГОВ млад. 1 , М.Р. ЖУРАВЛЕВ 1 , А.А. БОГОВ 1,2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Синдром кубитального канала.<br />
Литературный обзор<br />
Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2,<br />
тел. (843) 231-20-49, e-mail: ilyusa2017@mail.ru<br />
Галлямов Алмаз Рафаэлевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49,<br />
e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Богов Алексей Андреевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Журавлев Мурад Равильевич — врач травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru<br />
Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением травматологии №2, заведующий циклом<br />
пластической хирургии, тел. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.a@mail.ru<br />
В статье рассмотрены анатомические основы кубитального синдрома и методики его лечения. Описаны положительные<br />
и отрицательные стороны методов лечения и их исходы на основании данных литературы.<br />
Ключевые слова: кубитальный синдром, консервативное лечение, оперативное лечение, невролиз, антеризация.<br />
I.G. KHANNANOVA 1 , A.R. GALLYAMOV 1 , A.A. BOGOV jr. 1 , M.R. ZHURAVLEV 1 , A.A. BOGOV 1,2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Cubital channel syndrome. Literature review<br />
Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49,<br />
e-mail: ilyusa2017@mail.ru<br />
Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com<br />
Bogov A.A. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: bogov.jr@gmail.com<br />
Zhuravlev M.R. — traumatologist-orthopedist of the traumatology department №2, tel. (843) 231-20-49, e-mail: sguirl@mail.ru<br />
Bogov A.A. — Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery of KSMA, Chief Researcher<br />
of the Research Department, Head of Traumatology Department №2 of RCH, tel. +7-987-290-99-55, е-mail: Bogov_a@mail.ru<br />
The article views the anatomic bases for cubital channel syndrome and the techniques of its treatment. Positive and negative<br />
aspects of the treatment techniques and their outcomes are described, based on literature data.<br />
Key words: cubital channel syndrome, conservative treatment, operative treatment, nuerolysis, anterization.<br />
Синдром кубитального канала занимает второе<br />
место по частоте среди компрессионно-ишемических<br />
нейропатий верхней конечности и характеризуется<br />
поражением локтевого нерва [1], его частота<br />
20,9 на 100 000 человек в год. Наиболее часто<br />
болеют люди 40-50 лет [2].<br />
Локтевой нерв является смешанным нервом и соответственно<br />
его нейропатия характеризуется нарушением<br />
моторики мышц кисти, мышечными атрофиями<br />
кисти, формированием «когтистой лапы»,<br />
а также, в зависимости от вида иннервации, нарушением<br />
чувствительности в 5 пальце и локтевой<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
половине 4 пальца, [3] или 5 пальце, 4 пальце и<br />
локтевой половине 3 пальца. Локтевой нерв иннервирует<br />
мышцы гипотенара, червеобразные и межкостные<br />
мышцы, но также встречается и вариант<br />
«полностью локтевой кисти», когда все мышцы кисти<br />
иннервируются локтевым нервом [4, 5].<br />
Кубитальный синдром впервые описан Панас в<br />
1878 г. у пациента с посттравматической вальгусной<br />
деформацией локтевого сустава [6], а затем<br />
Feindal W. и Stratford J. в 1958 г. [7, 8].<br />
Развитие клиники поражения локтевого нерва<br />
наиболее часто возможно при поражении нерва
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 165<br />
на уровне С8 корешка, выхода из верхней грудной<br />
апертуры, аркады Struthers и медиальной межмышечной<br />
перегородки, медиального надмыщелка<br />
плечевой кости, в самом канале Муше, а так же<br />
в области сгибательно-пронаторного апоневроза,<br />
Гийонова канала, что требует проведения дифференциальной<br />
диагностики. Термин же кубитальный<br />
синдром объединяет в себе поражение нерва на<br />
уровне аркады Struthers и медиальной межмышечной<br />
перегородки, медиального надмыщелка плечевой<br />
кости, в канале Муше, в области сгибательнопронаторного<br />
апоневроза.<br />
Однако наиболее часто поражение локтевого нерва<br />
происходит на уровне локтевого сустава, и частота<br />
его достигает 70% [9, 10].<br />
Аркада Struthers располагается на 8-10 см проксимальнее<br />
медиального надмыщелка плечевой кости<br />
и представляет из себя мышечно-фасциальную<br />
связку шириной 1,5-2,0 см, проходящая от медиальной<br />
головки трицепса к медиальной межмышечной<br />
перегородке. Сама межмышечная перегородка,<br />
утолщаясь в нижней части плеча, так же может вызывать<br />
сдавление локтевого нерва при напряжении<br />
медиальной головки трицепса.<br />
Подвижность локтевого нерва в локтевом канале<br />
при движениях в локтевом суставе составляет до<br />
10 мм в проксимальном направлении и до 6 мм в<br />
дистальном [11] и может достигать более 23 мм при<br />
самом «неблагоприятном» положении плеча, предплечья,<br />
кисти и пальцев [12]. Изменения в области<br />
медиального надмыщелка плечевой кости приводят<br />
как непосредственно к сдавлению нерва, так и мешают<br />
скольжению нерва в данной области.<br />
В области медиального надмыщелка плечевой<br />
кости так же возможно поражение локтевого нерва<br />
при «щелкающем локте» [13, 14].<br />
Однако наиболее часто поражение локтевого нерва<br />
происходит именно в канале локтевого нерва.<br />
Основой развития кубитального синдрома является<br />
топографически «неудачное» расположение<br />
локтевого нерва в костно-фиброзном канале в области<br />
локтевого сустава (канал Муше), образованном<br />
связкой Осборна, капсулой локтевого сустава,<br />
задней порцией медиальной коллатеральной связки<br />
сустава и медиальным надмыщелком. Компрессия<br />
здесь возможна при деформации медиального<br />
надмыщелка, при сдавлении связкой Осборна.<br />
Связка Осборна натянута между медиальным<br />
надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком<br />
локтевой кости. При сгибании в локтевом суставе<br />
связка Осборна растягивается на 5 мм на<br />
каждые 45 градусов, в то время как медиальная<br />
коллатеральная связка расслабляется и смещается<br />
медиально, при этом полость канала из эллипсовидной<br />
превращается в щелевидную, уменьшаясь<br />
в объеме более чем на 55%, при этом давление в<br />
нем увеличивается с 0-19 до 200 мм рт. ст. [15, 16].<br />
При повышении давления на нерв в кубитальном<br />
канале свыше 30 мм рт. ст. происходит замедление<br />
венозного оттока, отек и замедление аксонального<br />
транспорта. А при давлении свыше 60-80 мм рт. ст.<br />
кровоток в нерве прекращается. Эффект сдавления<br />
более выражен непосредственно на входе в канал<br />
«edge effect». Сдавление нерва на протяжении<br />
2 часов давлением в 400 мм рт. ст. ― приводит к<br />
стойкому нарушению кровообращения [17].<br />
Иногда у людей вместо связки Осборна, присутствует<br />
M. Anconeusepitrochlearis, характерная для<br />
приматов. При синдроме кубитального канала она<br />
встречается в 3-16% [18].<br />
Дистально связка Осборна переходит в уплотненную<br />
фасцию m. Flexorcarpiulnaris, которая натянута<br />
между головками локтевого сгибателя<br />
запястья. В канале, образованном медиальной коллатеральной<br />
связкой локтевого сустава и фасцией<br />
m. Flexorcarpiulnaris, так же возможна компрессия<br />
локтевого нерва при чрезмерном напряжении локтевого<br />
сгибателя запястья.<br />
Далее нерв прободает фасциальную перегородку,<br />
и проходит между мышцами поверхностного и<br />
глубокого сгибателя пальцев. На данном уровне его<br />
компрессия возможна в редких случаях.<br />
Причины поражения локтевого нерва наиболее<br />
часто связаны с травмами, которые приводят к фиброзированию<br />
связки Осборна, кровоизлияниями в<br />
кубитальный канал, наличию костных отломков или<br />
остеофитов в области кубитального канала, либо<br />
новообразования и заболевания в области кубитального<br />
канала, такие как ревматоидные артриты,<br />
синовиты, инфекции, кровоизлияния либо тромбозы<br />
артерий в области кубитального канала, посттравматическая<br />
или врожденная деформация локтевого<br />
сустава, cubitusvalgus, вывихи и подвывихи<br />
локтевого нерва. При наличии субклинической компрессии<br />
локтевого нерва возможно развитие клинической<br />
картины на фоне длительного вынужденного<br />
положения конечности, либо невыраженной<br />
компрессии на нескольких уровнях.<br />
Консервативное лечение, эффективное на начальных<br />
этапах заболевания (периодические парестезии,<br />
отсутствие атрофии мышц) направлено<br />
на снятие отека нерва, профилактику длительного<br />
сгибания локтевого сустава, ЛФК, витамины группы<br />
В [19, 20].<br />
При неэффективности вышеописанных мер в течение<br />
3-х месяцев, либо при обращении пациента<br />
с тяжелыми формами нейропатии (с мышечными<br />
атрофиями и контрактурами) становится актуальным<br />
хирургическое лечение.<br />
Оперативное лечение больных с кубитальным<br />
синдромом направлено на декомпрессию локтевого<br />
нерва, которая заключается в невролизе и/или<br />
транспозиции нерва в более благоприятные условия.<br />
При этом необходимо производить ревизию нерва<br />
от уровня аркады Struthers до уровня ладоннопронаторного<br />
апоневроза, то есть на протяжении<br />
12-15 см.<br />
Невролиз с декомпрессией заключается в рассечении<br />
связки Осборна, а также иных связок и апоневрозов,<br />
сдавливающих локтевой нерв. Невролиз<br />
локтевого нерва при необходимости дополняется<br />
медиальной эпикондилэктомией, резекцией остеофитов,<br />
удалением новообразований.<br />
Невролиз локтевого нерва без антеризации имеет<br />
ряд преимуществ: простота в исполнении, меньшая<br />
травматизация, сохранение кровоснабжения нерва,<br />
отсутствии необходимости в длительной иммобилизации,<br />
быстрое купирование болей. К недостаткам<br />
относят высокая частота рецидивов, невозможность<br />
исполнения при вывихах или подвывихах локтевого<br />
нерва, и так же выраженной деформации локтевого<br />
канала, cubitus valgus.<br />
Медиальная эпикондилэктомия с декомпрессией<br />
локтевого нерва позволяя сохранить нерв в своем<br />
ложе и увеличивая просвет кубитального канала,<br />
имеет те же положительные и отрицательные стороны,<br />
что и невролиз без антеризации, однако имеет<br />
ряд дополнительных осложнений: больший риск<br />
вывихов локтевого нерва, снижение силы сгибателей<br />
запястья и кисти, медиальная нестабильность<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
166 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
локтевого сустава, формирование экзостозов, длительная<br />
болезненность в области резекции.<br />
Более сложной методикой является невролиз<br />
локтевого нерва сегоантеризацией. При этом производят<br />
невролиз с декомпрессией, затем нерв<br />
выделяют из канала Муше и переносят во вновь<br />
сформированный канал. При этом происходит относительное<br />
удлинение нерва, прекращается его<br />
натяжение при сгибании. Недостатками антеризации<br />
являются травматизация нерва, его деваскуляризация<br />
с повреждением ветвей. Недостатки можно<br />
нивелировать применением микрохирургической<br />
техники: так, с применением операционного микроскопа<br />
возможно сохранение ветвей локтевого<br />
нерва путем эндоневролиза и фасцикуляции (интрафасцикулярной<br />
диссекции) нерва, возможно сохранение<br />
части питающих сосудов.<br />
Антеризация локтевого нерва возможна трех видов:<br />
подкожная, внутримышечная, подмышечная.<br />
Подкожная антеризация производится в канал<br />
между подкожной клетчаткой и мышцами, с последующей<br />
фиксацией его различными методиками,<br />
чаще всего апоневрозом. Несмотря на ряд преимуществ:<br />
меньшая травматизация мышц, меньший<br />
болевой синдром, имеется ряд ограничений: подкожная<br />
клетчатка должна быть не менее 2 см, ограничение<br />
определенной деятельности и спорта, так<br />
как высока вероятность травмирования расположенного<br />
поверхностно нерва.<br />
Внутримышечная транспозиция производится<br />
в мышцы сгибатели. Преимуществами являются:<br />
лучшее кровоснабжение ложа, глубокое расположение<br />
нерва, возможность выполнения у худых<br />
пациентов. Недостатками: повреждение мышц, со<br />
снижением их силы, длительная иммобилизация до<br />
3 недель и соответственно более длительная реабилитация.<br />
Внутримышечная транспозиция вызывает нарекания<br />
ряда авторов, которые указывают на неанатомичность<br />
расположения нерва, формирование<br />
рубцовой ткани, подвижность нерва при напряжении<br />
мышц.<br />
При этом исходы операции внутримышечной<br />
транспозиции достигают 87% отличных и хороших,<br />
4% удовлетворительных результатов, независимо<br />
от возраста, длительности болезни и СПИ [21].<br />
Антеризация под мышцу является наиболее травматичной<br />
методикой. При данной операции производится<br />
отсечение медиального надмыщелка плечевой<br />
кости, с прикрепляющимися к ней мышцами<br />
сгибательно-пронаторной группы, либо иссекаются<br />
отдельно мышцы, так же отсекается проксимальный<br />
край мышцы круглого пронатора. Далее нерв<br />
помещается на плечевой мышце, после чего производят<br />
восстановление круглого пронатора, восстанавливается<br />
сгибательно-пронаторная группа<br />
путем чрезкостной фиксации, либо остеосинтеза<br />
медиального надмыщелка.<br />
Преимуществами данной методики являются:<br />
максимальное удлинение нерва, отсутствие рубцовых<br />
изменений, наибольшая «защита» нерва от<br />
травмирования, что позволяет применять ее даже у<br />
спортсменов. К недостаткам относят: большая травматизация<br />
тканей, болевой синдром, длительность<br />
иммобилизации 3 недели и более, с более длительным<br />
восстановительным периодом, трудности сохранения<br />
ветвей к локтевому сгибателю запястья.<br />
Несмотря на длительное изучение кубитального<br />
синдрома, нет единого подхода к оперативному лечению.<br />
Так, часть авторов считает необходимым проведение<br />
невролиза локтевого нерва [22], однако такая<br />
тактика по мнению ряда авторов ведет лишь<br />
к временному улучшению, и затем потребуется<br />
его антеризация [23]. Часть авторов не видят различий<br />
в исходах лечения больных, при невролизе<br />
без антеризации, с медиальной эпикондилэктомией,<br />
с подкожной и подмышечной антеризацией<br />
[1, 24, 25].<br />
Так, исходы простого невролиза достигают 80%<br />
отличных и хороших, 20% были удовлетворительными,<br />
в то же время транспозиция под мышцы приводит<br />
к 83% отличных и хороших, 17% удовлетворительных<br />
результатов [25].<br />
В то же время исходы подкожной антеризации<br />
разнятся от 70 до 90% отличных и хороших [26].<br />
Наиболее раннее восстановление функции конечности<br />
наступало у пациентов с непродолжительной,<br />
невыраженной клиникой. У пациентов же<br />
с длительным анамнезом заболевания, в тяжелой<br />
стадии заболевания и после травмы восстановление<br />
наступает, как правило, в более поздние сроки<br />
и бывает неполным [27].<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Caliandro P., La Torre G., Padua R., et al. Treatment for<br />
ulna neuropathy at heel bow // Cochrane Database Syst. Rev. ―<br />
2011 (2). ― CD006839.<br />
2. Bartels R.H.M.A., Menovsky T., van Overbeeke J.J.,<br />
Verhagen W.I.M. Surgical management of ulnar nerve compression<br />
at the elbow: an analysis of the literature // J. Neurosurg. ― 1998. ―<br />
89. ― P. 722-727.<br />
3. Тонков В.Н. Анатомия человека. Т 3. ― М., 1982. ― С. 319.<br />
4. Kim B.J., Date E.S., Lee S.H., et al. Unilateral all ulnar hand<br />
including sensory without forearm communication // Am. J. Phys.<br />
Med. Rehabil. ― 2004 Jul. ― 83 (7). ― P. 569-73.<br />
5. Sachs G.M., Raynor E.M., Shefner J.M. The all ulnar motor<br />
hand without forearm anastomosis // Muscle Nerve. ― 1995 Mar. ―<br />
18 (3). ― P. 309-13.<br />
6. Panas J. Sur une cause peu connue de paralysie du nerf cubital //<br />
Archives Generales de Medecine. ― 1878. ― 2 (VII Serie) [Article in<br />
French].<br />
7. Feindel W., Stratford J. The role of the cubital tunnel in tardy<br />
ulnar palsy // Can. J. Surg. ― 1958. ― 1 (4). ― P. 287-300.<br />
8. Feindel W., Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar<br />
palsy // Can. Med. Assoc. J. ― 1958. ― 78 (5). ― P. 351-3.<br />
9. Painek W.E. Tardy ulnar palsy // Can. J. Surg. ― 1970. ― 13. ―<br />
P. 255-261.<br />
10. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. ― М.: Ньюдиамед,<br />
2010. ― С. 138.<br />
11. Wilgis E.F., Murphy R. The significance of longitudinal excursion<br />
in peripheral nerves // Hand Clin. ― 1986. ― 2. ― P. 761-6<br />
12. Wright T.W., Glowczewskie F. Jr, Cowin D., Wheeler D.L. Ulnar<br />
nerve excursion and strain at the elbow and wrist associated with<br />
upper extremity motion // J. Hand Surg. Am. ― 2001. ― 26. ―<br />
P. 655-662<br />
13. Dreyfuss U., Kessler I. Snapping elbow due to dislocation of<br />
the medial head of the triceps. A report of two cases // J. Bone Joint<br />
Surg. ― 1978. ― Vol. 60B, №1. ― P. 56-57.<br />
14. Rolpsen L. Snapping triceps with ulnar neuritis // Acta Ortop.<br />
Scand. ― 1970. ― Vol. 41. ― P. 74-76.<br />
15. Bozentka D.J. Cubital tunnel syndrome pathophysiology //<br />
Clin. Orthop. Relat Res. ― 1998 Jun. ― 351. ― P. 90-94.<br />
16. Werner C.O., Ohlin P., Elmqvist D. Pressures recorded in ulnar<br />
neuropathy // Acta Orthop. Scand. ― 1985. ― 56. ― P. 404-6.<br />
17. Rydevik B., Lundborg G., Bagge U. Effects of graded<br />
compression on intraneural blood blow. An in vivo study on rabbit<br />
tibial nerve // J. Hand Surg. [Am]. ― 1981. ― 6. ― P. 3-12.<br />
18. Ulnar Nerve Compression at the Elbow Caused by the<br />
Epitrochleoanconeus Muscle: A Case Report and Surgical Approach.<br />
Ilker Us Cet In, Derya Bıngol, Ozay Ozkaya, Cagdas Orman, Mithat<br />
Akan // Turkish Neurosurgery. ― 2014. ― Vol. 24, №2. ― P. 266-271.<br />
19. Caliandro P., La Torre G., Padua R., Giannini F., Padua L.<br />
Treatment for ulnar neuropathy at the elbow // Cochrane Database<br />
Syst. Rev. ― 2012. ― 7: CD006839. Review.<br />
20. Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. Conservative<br />
treatment of the cubital tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur. ―<br />
2009. ― 34 (2). ― P. 201-207.<br />
21. Kleinman W.B., Bishop A.T. Anterior intramuscular transposition<br />
of the ulnar nerve // J. Hand Surg. ― 1989. ― 14A. ― P. 972-979.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 167<br />
22. Assmus H., Antoniadis G., Bischoff C., et al. Cubital tunnel<br />
syndrome ― a review and management guidelines // Cent. Eur.<br />
Neurosurg. ― 2011. ― 72 (2). ― P. 90-98.<br />
23. Filippi R.1., Charalampaki P., Reisch R., et al. Recurrent<br />
cubital tunnel syndrome. Etiology and treatment // Minim Invasive<br />
Neurosurg. ― 2001. ― 44 (4). ― P. 197-201.<br />
24. Macadam S.A., Gandhi R., Bezuhly M., Lefaivre K.A. Simple<br />
decompression versus anterior subcutaneous and submuscular<br />
transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome: a metaanalysis<br />
// J. Hand Surg. Am. ― 2008. ― 33 (8). ― 1314. ― P. e1-12.<br />
25. Gervasio O., Gambardella G., Zaccone C., Branca D. Simple<br />
decompression versus anterior submuscular transposition of the ulnar<br />
nerve in severe cubital tunnel syndrome: a prospective randomized<br />
study // Neurosurgery. ― 2005. ― 56 (1). ― P. 108-17.<br />
26. Glowacki and Weiss, 1997; Asami et al., 1998; Lascar and<br />
Laulan, 2000.<br />
27. Богов А.А., Ханнанова И.Г., Журавлев М.Р., и др. Хирургическое<br />
лечение кубитального синдрома // Практическая медицина.<br />
― 2016. ― Т. 1, №4.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
168 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 618.14-003.92-089.844<br />
А.А. ХАСАНОВ, В.И. ЖУРАВЛЕВА, Д.И. ГАЛАУТДИНОВА<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Отдаленные исходы реконструктивной пластики<br />
несостоятельного рубца на матке влагалищным<br />
доступом<br />
Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1,<br />
тел. (843) 236-08-73, e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru<br />
Журавлева Вера Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-08-73,<br />
e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru<br />
Галаутдинова Диана Ильдусовна — младший научный сотрудник кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-917-920-86-56,<br />
e-mail: diana_gi@mail.ru<br />
В статье представлены результаты пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности.<br />
Несостоятельный рубец — это фактор риска фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий<br />
расположения и прикрепления плаценты и разрыва матки по рубцу. Операция проводилась 34 пациенткам. Полноценный<br />
состоятельный рубец сформирован у 32 пациенток (94%) к 6 месяцу после операции. У 13 пациенток (38%) через<br />
9 мес. — 1,5 г. наступила беременность, 7 родоразрешены на сроке 38-39 недель. Одна из причин несостоятельности<br />
рубца — эндометриоз (32%).<br />
Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке, пластика, влагалищный доступ.<br />
A.A. KHASANOV, V.I. ZHURAVLEVA, D.I. GALAUTDINOVA<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Long-term outcomes of reconstructive plastic<br />
of an inconsistent uterine scar via vaginal access<br />
Khasanov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru<br />
Zhuravleva V.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73,<br />
e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru<br />
Galautdinova D.I. — Junior Researcher of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-917-920-86-56, e-mail: diana_gi@mail.ru<br />
The article presents the results of reconstruction of inconsistent uterus scar through vaginal access outside of pregnancy. An<br />
inconsistent scar is a risk factor for fetoplacental insufficiency, fetal hypoxia, anomalies in the location and attachment of the placenta<br />
and rupture of the uterus along the scar. The operation was performed on 34 patients. A consistent scar was formed in 32 patients<br />
(94%) by the 6th month after the operation. 13 patients (38%) became pregnant after 9 months ― 1.5 year, 7 of them delivered at 38-39<br />
weeks. Endometriosis is one of the causes of the inconsistency of the uterus scar (32%).<br />
Key words: inconsistent uterine scar, reconstruction, vaginal access.<br />
Кесарево сечение является одним из самых распространенных<br />
хирургических вмешательств в<br />
мире и в первую очередь направлено на снижение<br />
рисков для плода. Со стороны матери нередки интра-<br />
и послеоперационные осложнения, в том числе<br />
и проблемы оперированной матки. Наличие рубца<br />
на матке увеличивает частоту хронического эндометрита,<br />
аденомиоза, спаечного процесса в малом<br />
тазу, эндометриоза рубца на матке. Одним из основных<br />
осложнений в позднем послеоперационном<br />
периоде является несостоятельность рубца на матке.<br />
Несостоятельный рубец при планировании последующей<br />
беременности — это фактор риска фетоплацентарной<br />
недостаточности, гипоксии плода,<br />
аномалий расположения и прикрепления плаценты<br />
и разрыва матки по рубцу [1, 2].<br />
Особенностью оперативного родоразрешения является<br />
наличие дополнительных к имеющимся при<br />
естественном родоразрешении факторов риска ―<br />
это травма матки (отек, ишемия, деструкция тканей<br />
в области шва), кровопотеря, наличие микрогематом,<br />
инородного шовного материала, рваной раны<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 169<br />
матки и связанных с ней осложнений, технические<br />
погрешности, приводящие к разрыву тканей нижнего<br />
сегмента (разрез, переходящий в разрыв, шеечное<br />
КС и т.д.), которые приводят к резкой ишемии<br />
тканей и, следовательно, нарушению процессов репарации<br />
[3].<br />
В качестве основных причин, приводящих к развитию<br />
несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные<br />
гнойно-септические осложнения<br />
в раннем послеоперационном периоде [4-6], прерывание<br />
беременности или наличие любых внутриматочных<br />
вмешательств в течение первого года после<br />
КС [4, 5, 7, 8]. Как следствие, этиологическим<br />
фактором формирования неполноценного рубца на<br />
матке и генерализации инфекции является послеродовой<br />
эндомиометрит [9].<br />
Клинически несостоятельный рубец на матке<br />
проявляется дисменореей, межменструальными<br />
кровотечениями, постменструальным кровомазанием,<br />
хронической тазовой болью [10-16]. Диагностически<br />
информативными методами являются УЗИ и<br />
гистеросонография, критерии диагноза следующие:<br />
деформация полости матки в области швов, наличие<br />
локального втяжения, визуализация «ниши» в<br />
области послеоперационного рубца, толщина рубца<br />
170 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
sonohysterography // J. Ultrasound Med. ― 1999. ― №18. ― Р. 13-16.<br />
12. Klemm P., Koehler C., Mangler M., et al. Laparoscopic and<br />
vaginal repair of uterine scar dehiscence following cesarean section<br />
as detected by ultrasound // J. Perinat. Med. ― 2005. ― №33. ―<br />
Р. 324-331.<br />
13. Fabres C., Arriagada P., Fernandez C., et al. Surgical treatment<br />
and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean<br />
section scar defect // J. Minim Invasive Gynecol. ― 2005. ― №12. ―<br />
Р. 25-28.<br />
14. Erickson S.S., Van Voorhis B.J. Intermenstrual bleeding<br />
secondary to cesarean scar diverticuli: report of three cases // Obstet.<br />
Gynecol. ― 1999. ― №93. ― Р. 802-805.<br />
15. Bromley B., Pitcher B.L., Klapholz H., et al. Sonographic<br />
appearance of uterine scar dehiscence // Int. J. Gynaecol. Obstet. ―<br />
1995. ― №51. ― S3-S6.<br />
16. Fabres C., Aviles G., De La Jara C., et al. The cesarean delivery<br />
scar pouch: clinical implications and diagnostic correlation between<br />
transvaginal sonography and hysteroscopy // J. Ultrasound Med. ―<br />
2003. ― №22. ― Р. 695-700.<br />
17. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., и др. Современные<br />
методы диагностики несостоятельности швов или рубца на<br />
матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога.<br />
― 2013. ― №1. ― С. 73-77.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 171<br />
УДК 616.37-006.6-089<br />
Е.П. ХЛЕБНИКОВ 1 , В.А. ВИШНЕВСКИЙ 2 , С.А. ГРИШАНКОВ 2 , М.Г. ЕФАНОВ 1 , Р.З. ИКРАМОВ 2 ,<br />
Г.Е. СКЛАДАН 1<br />
1<br />
Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения<br />
Москвы, 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, д. 86<br />
2<br />
Институт хирургии имени А.В. Вишневского МЗ РФ, 115093, г. Москва,<br />
ул. Большая Серпуховская, д. 27<br />
Микробная транслокация при операциях<br />
на поджелудочной железе<br />
Хлебников Евгений Петрович — доктор медицинских наук, заведующий отделом профилактики и лечения бактериальных инфекций,<br />
тел. +7-963-624-51-27, e-mail: e.khlebnikov@mknc.ru<br />
Вишневский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом абдоминальной хирургии,<br />
тел. +7-985-762-35-09, e-mail: vishnevskyva@ixv.ru<br />
Гришанков Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии,<br />
тел. +7-916-646-01-09, e-mail: grishankov@mail.ru<br />
Ефанов Михаил Германович — доктор медицинских наук, заведующий отделом гепатопанкреатобилиарной хирургии,<br />
тел. +7-925-056-20-78, e-mail: m.efanov@mknc.ru<br />
Икрамов Раушан Зияевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела абдоминальной хирургии,<br />
тел. +7-903-784-30-62, e-mail: ikramov@ixv.ru<br />
Cкладан Галина Евгеньевна — врач-микробиолог высшей категории, тел. +7-909-941-54-12, e-mail: galina.skladan@mail.ru<br />
Проводили изучение микробной транслокации при операциях у 29 пациентов с раком поджелудочной железы. Установлено,<br />
что при выполнении основного этапа операции микробы выделялись из лимфатических узлов в 65,5% случаев, причем<br />
в 62,1% случаев в монокультуре. Выделение микробов из крови воротной и периферической вен было менее выраженным<br />
(6,9 и 41,4%). Из лимфатических узлов выделялись преимущественно анаэробные микроорганизмы (65,5%), а из крови воротной<br />
и периферической вен ― анаэробы в небольшом количестве (6,9 и 10,4%).<br />
Ключевые слова: поджелудочная железа, операции, микробная транслокация.<br />
E.P. KHLEBNIKOV 1 , V.A. VISHNEVSKIY 2 , S.A. GRISHANKOV 2 , M.G. EFANOV 1 , R.Z. IKRAMOV 2 , G.E. SKLADAN 1<br />
1<br />
Moscow Clinical Scientific Center named after A.S. Loginov of the Moscow Healthcare department,<br />
86 Shosse Enthusiastov, Moscow, Russian Federation, 111123<br />
2<br />
Institute of surgery named after A.V. Vishnevskiy of the MH of RF, 27 Serpukhovskaya Str., Moscow,<br />
Russian Federation, 115093<br />
Microbial translocation during operations<br />
on pancreas<br />
Khlebnikov E.P. — D. Med. Sc., Head of the Department of Prevention and Treatment of Bacterial Infections, tel. +7-963-624-51-27,<br />
e-mail: e.khlebnikov@mknc.ru<br />
Vishnevskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Abdominal Surgery, tel. +7-985-762-35-09, e-mail: vishnevskyva@ixv.ru<br />
Grishankov S.A. — Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery, tel. +7-916-646-01-09,<br />
e-mail: grishankov@mail.ru<br />
Efanov M.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Hepatopancreatobiliary Surgery, tel. +7-925-056-20-78, e-mail: m.efanov@mknc.ru<br />
Ikramov R.Z. — D. Med. Sc., Chief Researcher of the Department of Abdominal Surgery, tel. +7-903-784-30-62, e-mail: ikramov@ixv.ru<br />
Skladan G.E. — doctor-microbiologist of the highest category, tel. +7-909-941-54-12, e-mail: galina.skladan@mail.ru<br />
A study of microbial translocation during operations in 29 patients with pancreatic cancer was conducted. It is established that during<br />
the main phase of the operation, microbes were secured from the lymph nodes in 65.5% of cases, in 62.1% of cases ― in monoculture.<br />
Extraction of microbes from the blood of portal vein and peripheral veins was less pronounced (6.9 and 41.4%). From the lymph nodes<br />
predominantly anaerobic microorganisms (65.5%) were secured and from the blood of portal vein and peripheral veins – anaerobes in<br />
small amounts (6.9 and 10.4%).<br />
Key words: pancreas, surgery, microbial translocation.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
172 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Различные послеоперационные осложнения являются<br />
неизбежными спутниками высокой хирургической<br />
активности. Даже небольшое по объему<br />
хирургическое вмешательство таит в себе определенные<br />
опасности, которые необходимо предвидеть<br />
и пытаться предотвратить [1]. Совершенствование<br />
техники оперативных вмешательств и внедрение<br />
системы профилактических мероприятий не уменьшают<br />
количество послеоперационных инфекционных<br />
осложнений при операциях на поджелудочной<br />
железе. При чем, частота острого панкреатита и<br />
панкреонекроза сохраняется на высоком уровне.<br />
Летальность при отечной форме острого панкреатита<br />
составляет 60%, а при инфицированном панкреонекрозе<br />
достигает 80% [2].<br />
Большую роль в патогенезе инфекционных осложнений<br />
играет транслокация услов но-патогенных<br />
бактерий из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).<br />
Значительное число микробов (как анаэробов, так<br />
и аэробов) обитает в ЖКТ здорового человека.<br />
Они поддерживают адекватную моторную, секреторную<br />
и метаболическую функции ЖКТ. Именно<br />
анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает<br />
колонизационную резистентность и подавляет<br />
рост более потенциально патогенной аэробной<br />
бактериальной фракции. Однако под влиянием<br />
хирургического стресса, травм, нарушений гемодинамики,<br />
метаболизма и при других патологических<br />
состояниях, характерных для абдоминального<br />
сепсиса (АС), развивается ишемия кишечной стенки<br />
и нарушается моторная, секреторная и барьерная<br />
функции кишечника. Происходит ретроградное<br />
заселение верхних отделов ЖКТ патогенными<br />
микроорганизмами, а также вследствие нарушения<br />
барьерной функции энтероцитов, транслокация<br />
бактерий и их токсинов в портальный и системный<br />
кровоток. Полисистемный бактериологический<br />
анализ у пациентов отделения интенсивной терапии<br />
(ОИТ) подтвердил, что динамика контаминации<br />
брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также<br />
легочной ткани зависит от морфофункциональной<br />
недостаточности кишечника [3].<br />
Известно, что в послеоперационном периоде при<br />
операциях на поджелудочной железе возникают<br />
такие грозные осложнения как системная воспалительная<br />
реакция, сепсис обусловленный иммуносупресивным<br />
состоянием больного и объемом<br />
хирургического вмешательства. Немногочисленные<br />
исследования показали, что в развитии инфекционных<br />
осложнений имеет место трансинтестинальная<br />
миграция бактерий и токсинов у пациентов с кишечной<br />
непроходимостью, ожоговым поражением.<br />
Имеются также единичные сообщения о том, что<br />
микробная транслокация происходит после хирургических<br />
операций, не связанных с нарушением<br />
целостности тонкой или толстой кишки [2, 4-6].<br />
Одной из причин послеоперационных инфекций<br />
являются изменения в системе иммунологической<br />
защиты пациентов при операциях на поджелудочной<br />
железе, которые, по всей видимости, вызваны<br />
ответной реакцией на те микробные изменения, которые<br />
отмечаются в системе лимфо- и кровообращения<br />
в виде микробной транслокации, как проявление<br />
одного из важных симптомов основного<br />
заболевания. В последние годы бактериальное перемещение<br />
от кишки в зону поджелудочной железы<br />
при панкреонекрозе было предложено как главная<br />
причина развития панкреатической инфекции и последовательного<br />
сепсиса (табл. 1, рис. 1) [2].<br />
Современные микробиологические исследования<br />
показывают, что выявленный пул микроорганизмов,<br />
у пациентов с послеоперационными осложнениями<br />
при операциях на поджелудочной железе<br />
разнообразный. При этом высеваются как грамположительные,<br />
так и грамотрицательные микроорганизмы.<br />
В то же время изучение литературы процесса<br />
микробной транслокации при операциях на поджелудочной<br />
железе по поводу новообразований нами<br />
не обнаружено.<br />
Материал и методы исследования<br />
В исследование было включено 29 пациентов с<br />
раком поджелудочной железы. Распределение пациентов<br />
в зависимости от локализации новообразования<br />
представлено в таблице 2.<br />
Пациенты по полу и возрасту распределены:<br />
женщин было больше ― 14 (60,9%), мужчин ―<br />
Таблица 1.<br />
Возможные пути инфицирования поджелудочной железы при панкреонекрозе<br />
1. Транслокация микроорганизмов из толстой кишки.<br />
2. Гематогенное инфицирование из других источников (пневмония, ангиогенная инфекция).<br />
3. Трансперитонеальное инфицирование (инфицированный экссудат, нозокомиальное инфицирование).<br />
4. Трансбилиарный путь (через желчные пути).<br />
5. Из двенадцатиперстной кишки (через ductuspancreaticus).<br />
Рисунок 1.<br />
Механизмы инфицирования поджелудочной железы при панкреатите<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 173<br />
Таблица 2.<br />
Распределение пациентов в зависимости от локализации новообразования<br />
Диагноз<br />
1. Рак головки поджелудочной железы<br />
2. Рак тела поджелудочной железы<br />
3. Нейроэндокринный рак:<br />
― головки поджелудочной железы<br />
― крючковидного отростка<br />
― хвоста поджелудочной железы<br />
4. Внутрипротоковая панкреатомуцинозная опухоль<br />
(карцинома)<br />
5. Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной<br />
железы<br />
6. Цистаденокарцинома поджелудочной железы<br />
Количество<br />
больных<br />
17<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
3<br />
2<br />
2<br />
%<br />
58,6<br />
3,5<br />
3,5<br />
3,5<br />
3,5<br />
10,4<br />
6,9<br />
6,9<br />
9 (39,1%). При этом в возрасте до 45 лет было 2<br />
(8,7%) женщины, от 45 до 60 лет было 3 (13,1%),<br />
от 60 до 75 лет ― 8 (34,8%), а старше 75 лет ― 1<br />
(4,4%). В возрасте до 45 лет был 1 (4,4%) мужчина,<br />
от 45 до 60 лет было 3 (13,0%) мужчины, от 60 до<br />
75 лет ― 4 (17,4%), а старше 75 лет ― 1 (4,4%).<br />
Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями<br />
были: артериальная гипертония у 8 (34,8%)<br />
пациентов, ишемическая болезнь сердца ― у 8<br />
(34,8%). Метастазы в печени были у 8 (34,8%)<br />
(табл. 3).<br />
Операции были выполнены в радикальном варианте:<br />
26 (89,7%) пациентам. Паллиативные операции<br />
(криодеструкция опухоли поджелудочной железы)<br />
выполнены 3 (10,4%) (табл. 4).<br />
В комплексной клинико-лабораторной диагностике,<br />
помимо общепринятых методик обследования<br />
пациентов, проводились микробиологические<br />
методы исследования. Изучение микробной транслокации<br />
у пациентов с новообразованием поджелудочной<br />
железы проводилось в два этапа. Первый<br />
этап исследования выполнялся в начале операции<br />
после выполнения лапаротомного разреза и интраоперационного<br />
осмотра органов брюшной полости.<br />
Второй этап исследования выполнялся на высоте<br />
хирургической «агрессии» (начале резекции поджелудочной<br />
железы). Во время первого и второго<br />
этапов проводили забор крови из воротной вены и<br />
из периферической вены, а также биопсию лимфатического<br />
узла толстой кишки для последующего<br />
бактериологического исследования.<br />
Необходимо отметить, что при направлении интраоперационного<br />
материала на исследование в<br />
лабораторию исключали вероятность микробной<br />
контаминации наружной и внутренней поверхности<br />
транспортного контейнера; контейнеры для транспортировки<br />
материала обеспечивали герметичность,<br />
стерильность и целостность образцов; сроки<br />
доставки клинического материала в лабораторию<br />
колебались от 5 до 30 минут.<br />
При изучении микробной транслокации лимфатический<br />
узел, полученный во время операции, освобождался<br />
от серозной оболочки и помещался в<br />
пробирку-контейнер со специальной питательной<br />
средой для транспортировки в лабораторию для<br />
микробиологического исследования. Кровь из воротной<br />
или периферической вен забирали в количестве<br />
от 7 до 10 мл и помещали также во флаконы<br />
(для выращивания аэробных и анаэробных микроорганизмов)<br />
и инкубировали в микробиологический<br />
анализатор «Bactec-9050» при температуре 37 0 С в<br />
течение 10 дней.<br />
Идентификацию выделенных микроорганизмов<br />
осуществляли общепринятым методом, изложен-<br />
Таблица 3.<br />
Сопутствующие заболевания<br />
Диагноз<br />
1. Артериальная гипертония<br />
2. Ишемическая болезнь сердца<br />
(Стенокардия напряжения)<br />
3. Сахарный диабет 2 тип<br />
4. ХОБЛ<br />
5. Саркоидоз легких<br />
6. Хронический бронхит<br />
7. Непаразитарная киста печени (S. IY)<br />
8. ЖКБ. Калькулезный холецистит<br />
9. Хронический вирусный гепатит С<br />
10. Послеоперационная вентральная грыжа<br />
11. Мочекаменная болезнь<br />
(камень в правой почке)<br />
12. Хронический пиелонефрит<br />
Количество<br />
больных<br />
8<br />
6<br />
7<br />
1<br />
1<br />
2<br />
1<br />
3<br />
2<br />
1<br />
2<br />
1<br />
%<br />
27,6<br />
20,7<br />
24,1<br />
3,5<br />
3,5<br />
6,9<br />
3,5<br />
10,4<br />
6,9<br />
3,5<br />
6,9<br />
3,5<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
174 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 4.<br />
Операции, выполненные по поводу новообразования поджелудочной железы<br />
Диагноз<br />
1. Гастропанкреатодуоденальная резекция<br />
2. Гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией<br />
воротной и верхней брыжеечной вены<br />
3. Криодеструкция опухоли поджелудочной железы<br />
4. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция<br />
5. Дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией<br />
6. Дистальная резекция поджелудочной железы<br />
с сохранением селезенки<br />
7. Корпокаудальная резекция поджелудочной железы<br />
со спленэктомией<br />
8. Формирование холецистоэнтероанастомоза<br />
с межкишечным анастомозом по Брауну<br />
9. Эксплоративная лапаротомия<br />
Количество<br />
больных<br />
6<br />
3<br />
3<br />
8<br />
2<br />
1<br />
1<br />
4<br />
1<br />
%<br />
20,7<br />
10,4<br />
10,4<br />
27,6<br />
6,9<br />
3,5<br />
3,5<br />
13,8<br />
3,5<br />
Таблица 5.<br />
Микроорганизмы, выделяемые у пациентов в начале операции<br />
Исследуемый материал<br />
Микрофлора<br />
Лимфатические<br />
узлы (n, %)<br />
Кровь из<br />
воротной вены (n, %)<br />
Кровь из периферической<br />
вены (n, %)<br />
Роста нет<br />
Монокультура<br />
Микробные<br />
ассоциации<br />
25 (86,2%)<br />
3 (10,4%)<br />
1 (3,4%)<br />
29 (100,0%)<br />
0 (0%)<br />
0 (0%)<br />
27 (93,1%)<br />
2 (3,4%)<br />
0 (0%)<br />
Аэробная<br />
Анаэробная<br />
1 (3,4%)<br />
5 (17,2%)<br />
0 (0%)<br />
(0%)<br />
1 (3,4%)<br />
1 (3,4%)<br />
Все 29 (100,0%) 29 (100,0%) 29 (100,0%)<br />
ным в методических рекомендациях Кузина М.И. с<br />
соавт. «Бактериологическая диагностика раневой<br />
инфекции» [7].<br />
Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным<br />
препаратам определяли методом диффузии<br />
в агар с использованием стандартных дисков.<br />
Результаты и обсуждение<br />
В процессе оперативного вмешательства наблюдаются<br />
качественные изменения микрофлоры в<br />
системе лимфо- и кровообращения. Данные о микрофлоре<br />
в системе лимфо- и кровообращения в<br />
начале операции представлены в таблице 5.<br />
Установлено, что из биоптатов лимфатических<br />
узлов перед началом операции микрофлора не высевалась<br />
у 86,2% пациентов, у 13,8% в биоптатах<br />
лимфатических узлов был выявлен рост микроорганизмов,<br />
из них в монокультуре ― у 10,4%, в ассоциациях<br />
― у 3,4% пациентов.<br />
При исследовании высеваемости микробов из<br />
системы воротной вены в начале операции у всех<br />
исследуемых пациентов рост микрофлоры не отмечался.<br />
Из периферической вены у 93,1% больных<br />
роста микробов не было, а у 3,4% выявлен рост в<br />
монокультуре.<br />
Высеваемость микрофлоры из лимфатических<br />
узлов в начале операции указывает на нарушение<br />
защитных свойств организма, и микробную транслокацию,<br />
возникшую на фоне основного заболевания,<br />
обусловленную патологическим процессом в<br />
поджелудочной железе и трансинтестинальной несостоятельностью.<br />
Известно, что существуют закономерности транслокации<br />
микроорганизмов из желудочно-кишечного<br />
тракта [8-11]. К одной из них можно отнести<br />
видоспецифичность. Не все микробы способны к<br />
транслокации. Из аутофлоры наиболее часто транслоцируются<br />
кишечные палочки, протей, энтеробактеры<br />
менее часто ― грамположительные аэробы [9,<br />
10]. Уровень транслокации облигатных анаэробов<br />
очень низкий [11]. Состав выделенной микрофлоры<br />
представлен в таблице 6.<br />
Из ткани лимфатических узлов высевались:<br />
Streptococcus viridans (2 штамма). Анаэробная микрофлора<br />
в лимфатических узлах была представлена:<br />
Propionibacterium spp. (6,9%), B.fragilis (6,9%) и<br />
Prevotella melaninogenica (3,5%). Микробы из крови<br />
воротной вены не высевались.<br />
Из крови периферической вены у пациентов выделялись<br />
аэробные (S.epidermidis) и анаэробные<br />
(Propionibacterium spp.) микроорганизмы.<br />
Результаты микробиологического исследования<br />
на втором этапе (перед началом резекции поджелудочной<br />
железы) выражено отличались от первого<br />
этапа (начало операции).<br />
Установлено, что при выполнении основного<br />
этапа операции микробы выделялись из лимфатических<br />
узлов в 65,5% случаев (табл. 8), причем в<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 175<br />
Таблица 6.<br />
Видовой состав микроорганизмов, выделенных у пациентов в начале операции<br />
Количество микроорганизмов (n, %)<br />
Микрофлора<br />
Лимфатические<br />
узлы<br />
Кровь из<br />
воротной вены<br />
Кровь из периферической<br />
вены<br />
Streptococcus viridans<br />
S.epidermidis<br />
Аэробные микроорганизмы<br />
2 (6,9%)<br />
0<br />
0 (0%)<br />
0<br />
Анаэробные микроорганизмы<br />
0<br />
1 (3,5%)<br />
Propionibacterium spp.<br />
B. fragilis<br />
Prevotella melaninogenica<br />
2 (6,9%)<br />
2 (6,9%)<br />
1 (3,5)<br />
0 (12,5%)<br />
0<br />
0<br />
1 (3,5%)<br />
0<br />
0<br />
Всего 12 (100,0%) 8 (100,0%) 10,0 (100,0%)<br />
Таблица 7.<br />
Микроорганизмы, выделенные в период максимальной хирургической агрессии<br />
Число больных (n, %)<br />
Микрофлора<br />
Лимфатические<br />
узлы<br />
Кровь из<br />
воротной вены<br />
Кровь из периферической<br />
вены<br />
Роста нет<br />
Монокультура<br />
Микробные<br />
ассоциации<br />
10 (3,5%)<br />
18 (62,1%)<br />
2 (6,9%)<br />
27 (93,1%)<br />
1 (3,5%)<br />
1 (3,5%)<br />
12 (50,0%)<br />
7 (29,2%)<br />
5 (20,8%)<br />
Аэробная<br />
Анаэробная<br />
Грибы<br />
11 (37,9%)<br />
19 (65,5%)<br />
1 (3,5%)<br />
1 (3,5%)<br />
2 (6,9%)<br />
0<br />
3 (10,4%)<br />
3 (10,4%)<br />
0<br />
Всего 29 (100,0%) 29 (100,0%) 29 (100,0%)<br />
62,1% случаев в монокультуре. Выделение микробов<br />
из крови воротной и периферической вен было<br />
менее выраженным (6,9 и 41,4%).<br />
Из лимфатических узлов выделялись преимущественно<br />
анаэробные микроорганизмы (65,5%), а из<br />
крови воротной и периферической вен ― анаэробы<br />
в небольшом количестве (6,9 и 10,4%) (табл. 7).<br />
Аэробные микроорганизмы лимфатических узлов<br />
были представлены грамположительными микробами<br />
(7 штаммов). Среди грамположительных микроорганизмов<br />
преобладали стафилококки (17,2%)<br />
(табл. 8).<br />
Среди анаэробных микроорганизмов<br />
были: Propionibacterium spp., B.fragilis,<br />
P. Melaninogenica и B. fragilis, Enterobacteraerogenes,<br />
Enterobactercloacae, Bacteroidesviridans.<br />
В крови из системы воротной вены наблюдалась<br />
высеваемость анаэробных микробов (2 штамма), в<br />
том числе микроорганизмов, которые не встречались<br />
на первом этапе исследования.<br />
В крови периферической вены также выделялись<br />
как анаэробные микроорганизмов (3 штамма), так и<br />
аэробные (3 штамма).<br />
Сравнение выделенных микроорганизмов в начале<br />
операции и перед резекцией толстой кишки<br />
показало, что в процессе оперативного вмешательства<br />
наблюдается повышение выделения микробов<br />
из исследуемых тканей, особенно из лимфатических<br />
узлов.<br />
Из лимфатических узлов несколько увеличивалось<br />
выделение S. epidermidis, Propionibacterium<br />
spp., B. fragilis. Изменение высеваемости микрофлоры<br />
из крови воротной вены, касались в основном<br />
анаэробных микроорганизмов. В крови из периферической<br />
вены отмечена ранняя высеваемость как<br />
аэробной, так и анаэробной микрофлоры.<br />
Выводы<br />
1. Наличие микроорганизмов в лимфатических<br />
узлах и в крови пациентов в начале операции свидетельствует<br />
об их транслокации в места, которые<br />
заведомо должны быть стерильными.<br />
2. Причиной микробной транслокации служит наличие<br />
злокачественного новообразования поджелудочной<br />
железы.<br />
3. Качественные изменения в микрофлоре, выделенной<br />
из биосубстратов, в процессе оперативного<br />
вмешательства указывает на повышение микробной<br />
транслокации.<br />
4. Наличие микробной транслокации у пациентов<br />
с раком поджелудочной железы можно рассматривать<br />
как один из механизмов развития инфекцион-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 8.<br />
Видовой состав микроорганизмов, выделенных в период максимальной хирургической агрессии<br />
Количество микроорганизмов (n, %)<br />
Микрофлора<br />
Лимфатические<br />
узлы<br />
Кровь из<br />
воротной вены<br />
Кровь из периферической<br />
вены<br />
Аэробные микроорганизмы<br />
S. epidermidis<br />
Streptococcus viridans<br />
Corynebacterium spp.<br />
5 (17,2%)<br />
2 (6,9%)<br />
0<br />
0<br />
0<br />
1 (7,1%)<br />
3 (10,4%)<br />
0<br />
0<br />
Анаэробные микроорганизмы<br />
Propionibacterium spp.<br />
B. fragilis<br />
P. melaninogenica<br />
Enterobacter aerogenes<br />
Enterobacter cloacae<br />
Bacteroides viridans<br />
3 (10,4%)<br />
12 (41,4%)<br />
3 (10,4%)<br />
1 (3,5%)<br />
2 (6,9%)<br />
1 (3,5%0<br />
1 (3,5%)<br />
1 (3,5%)<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
3 (10,4%)<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Грибы<br />
Candida spp. 0 1 (3,5%) 0<br />
Всего 29 (100,0%) 4 (100,0%) 14 (100,0%)<br />
ных осложнений и требует профилактического назначения<br />
антибактериальных препаратов.<br />
5. Полученные данные свидетельствуют также о<br />
том, что феномен микробной транслокации встречается,<br />
по-видимому, достаточно часто. Его роль в<br />
развитии инфекционных осложнений у хирургических<br />
больных требует дальнейшего изучения.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Оценка риска операций и профилактика<br />
послеоперационных осложнений // Клиническая хирургия.<br />
Национальное руководство. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. ―<br />
С. 150.<br />
2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурнгвич С.З., Орлов Б.Б.<br />
Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и<br />
лечения. Методические указания. ― М., 2010. ― С. 12.<br />
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. ―<br />
М.: Медицина, 2005. ― С. 205.<br />
4. O’Boyle C.J. Microbiology of bacterial translocation in humans //<br />
GUT. ― 1998. ― Vol. 42. ― P. 29-35.<br />
5. Sagar P.M. Intestinal obstruction promotes gut translocation of<br />
bacteria // Dis. Colon. Rectum. ― 1995. ― Vol. 38 (6). ― P. 640-644.<br />
6. Winchurch R.A. Endotoxemia in burn patients: levels of<br />
circulating endotoxins are related to burn size // Surgery. ― 1987. ―<br />
Vol. 102 (5). ― P. 808-812.<br />
7. Кузин М.И., Колкер И.И., Костюченок Б.М., и др. Бактериологическая<br />
диагностика раневой инфекции. Методические рекомендации.<br />
― М., 1984. ― 23 с.<br />
8. Бородин А.В., Захаров В.В., Симоненко Е.В. Транслокация<br />
бактерий при повреждениях // Анналы травматологии и ортопедии.<br />
― 2001. ― №2. ― С. 77-82.<br />
9. Steffen E.K., Berg R.D., Deitch E.A. Comparison of translocation<br />
rates of varios indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to<br />
the mesenteric lymph node // J. Infect. Dis. ― 1988. ― Vol. 157,<br />
№5. ― P. 1032-1038.<br />
10. Gautreaux M.D., Deitch E.A., Berg R.D. Bacterial translocation<br />
from the gastrointestinal tract to various segments of the mesenteric<br />
lymph node complex // Infect. Immunol. ― 1994. ― Vol. 62, №5. ―<br />
P. 2132-2134.<br />
11. Cruz N. et al. Bacterial translocation across enterocytes:<br />
results of a study of bacterial-enterocyte interactions utilizing Caco-2<br />
cells // Shock. ― 1994. ― Jan. ― №1 (1). ― P. 67-72.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 177<br />
УДК 616.24-005.1<br />
Н.Г. ШАМСУТДИНОВА 1 , Л.И. МИНГАЗОВА 2 , А.Н. МАКСУДОВА 1 , Э.С. ЗАМАНОВА 1 , В.И. ИЛЬИНСКИЙ 2 ,<br />
Е.В. ДЬЯКОВА 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
АНЦА-ассоциированный васкулит, осложненный<br />
легочным кровотечением<br />
Шамсутдинова Наиля Гумеровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-763-83-72,<br />
e-mail: nailya@e-diva.ru<br />
Мингазова Лилия Илмасовна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru<br />
Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-245-14-51,<br />
e-mail: adelya_kaz@mail.ru<br />
Заманова Эндже Садыртдиновна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru<br />
Ильинский Виктор Игоревич — заведующий отделением пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru<br />
Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />
В статье представлено описание истории болезни пациента с АНЦА-ассоциированным васкулитом, осложненным легочным<br />
кровотечением. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды<br />
или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами<br />
малого круга кровообращения. Наряду с заболеваниями легких большую роль в развитии легочного кровотечения<br />
играют системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера),<br />
микроскопический полиангиит.<br />
Ключевые слова: системные васкулиты, легочное кровотечение, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический<br />
полиангиит, синдром Гудпасчера.<br />
N.G. SHAMSUTDINOVA 1 , L.I. MINGAZOVA 2 , A.N. MAKSUDOVA 1 , E.S. ZAMANOVA 1 , V.I. IL’INSKIY 2 ,<br />
E.V. D’YAKOVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
ANCA-associated vasculitis complicated with<br />
pulmonary hemorrhage<br />
Shamsutdinova N.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru<br />
Mingazova L.I. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru<br />
Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru<br />
Zamanova E.S. — resident doctor of the Rheumatology Department, tel. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru<br />
Il’inskiy V.I. — head of the Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru<br />
D’yakova E.V. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru<br />
The article presents a clinical case of a patient with ANCA-associated vasculitis complicated with pulmonary hemorrhage. The source<br />
of bleeding is the vessels of the pulmonary artery system, bronchial vessels or anastomoses between the vessels of the large and small<br />
circle of blood circulation, or between the arterial and venous vessels of the small circle of blood circulation. Alongside with pulmonary<br />
diseases, systemic vassculitis with lesins of pulmonary vessels play an important role in hemoptysis, among them: Goodpasture's<br />
syndrome, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic polyangiitis.<br />
Key words: ANCA-associated vasculitis, pulmonary hemorrhage, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic<br />
polyangiitis.<br />
Легочным кровотечением называют состояние,<br />
характеризующееся излитием крови в просвет дыхательных<br />
путей. Как правило, жидкую или смешанную<br />
с мокротой кровь больные выделяют во время<br />
кашля: одномоментно, непрерывно или отдельными<br />
порциями [1]. В литературе имеется ряд сообщений<br />
о причинах легочного кровотечения, среди которых<br />
рассматривают: заболевания бронхов и легких,<br />
сердечно-сосудистые заболевания, системные<br />
васкулиты, заболевания крови, травматические<br />
и токсические повреждения легких, оперативные<br />
вмешательства и др. В дополнение к изложенному<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Пациент Б., 64 года. Рентгенограмма органов<br />
грудной клетки до лечения<br />
следует сказать, что кровохарканье может быть и<br />
ранним симптомом туберкулеза, например, при легочном<br />
инфильтрате с распадом, туберкулезе внутригрудных<br />
лимфатических узлов, при пневмонии,<br />
вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фридлендера).<br />
Вместе с тем кровохарканье наблюдается<br />
у 25-50% пациентов с бронхоэктатической болезнью<br />
[2]. При дифференциальной диагностике надо<br />
думать и об аденоме бронха, которая составляет<br />
50% от числа всех доброкачественных опухолей<br />
легких [2]. Однако наряду с заболеваниями легких<br />
большую роль в развитии легочного кровотечения<br />
играют заболевания из группы системных васкулитов<br />
(СВ), ассоциированных с антинейтрофильными<br />
цитоплазматическими антителами (АНЦА), к которым<br />
относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА),<br />
микроскопический полиангиит (МПА) [3, 4]. В 66%<br />
случаев гранулематоза с полиангиитом обнаруживают<br />
антитела к протеиназе-3, а в 58% случаев<br />
микроскопического полиангиита ― к миелопероксидазе<br />
[5]. Что же касается системной красной<br />
волчанки, склеродермии, то они могут привести к<br />
развитию легочного васкулита, осложняющегося<br />
кровохарканьем [6-11]. Синдром Гудпасчера ―<br />
классический пример аутоиммунной болезни с повреждением<br />
альвеол легких и базальных мембран<br />
гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических<br />
пневмонита и гломерулонефрита. В патогенезе<br />
ключевую роль играют антитела к базальной<br />
мембране клубочков. Синдром Гудпасчера может<br />
манифестировать неспецифическими симптомами,<br />
однако к основным клиническим проявлениям болезни<br />
относят нарастающую почечную недостаточность<br />
вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита<br />
(БПГН) и легочные кровотечения [12].<br />
В настоящее время в диагностике легочного кровотечения<br />
проводят рентгенологическое обследование<br />
(прежде всего компьютерную томографию),<br />
которое позволяет установить причину кровотечения<br />
и определить объем поражения легких. После<br />
этого необходимо выполнить фибробронхоскопию,<br />
эндоскопическое исследование [13]. Важные дифференциально-диагностические<br />
признаки легочного<br />
кровотечения можно получить при бронхиальной<br />
артериографии, реже ангиопульмонографии, при<br />
которых возможно контрастирование поврежденного<br />
сосуда.<br />
Пациент Б., 1971 года рождения, поступает в<br />
пульмонологическое отделение Республиканской<br />
клинической больницы МЗ РТ с жалобами на лихорадку<br />
до фебрильных цифр в вечернее время с<br />
ознобом, на боли умеренной интенсивности в грудной<br />
клетке слева при кашле и глубоком дыхании,<br />
малопродуктивный кашель с вязкой мокротой ржавого<br />
цвета, выраженную общую слабость. В связи<br />
с выявленными рентгенологическими изменениями,<br />
пациент переведен в пульмонологическое отделение<br />
<strong>РКБ</strong> для проведения дифференциальной диагностики.<br />
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает<br />
простудные заболевания, туберкулез отрицает.<br />
Аллергологический и наследственный анамнезы не<br />
отягощены. Вредных привычек не имеет.<br />
Объективно: состояние средней степени тяжести,<br />
телосложение астеническое, грудная клетка не деформирована.<br />
АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту,<br />
пульс 90 ударов в минуту, SaO2 96%, ЧДД 22 в<br />
минуту, температура тела 37,1°С. Кожные покровы<br />
бледные, высыпаний нет, видимые слизистые физиологической<br />
окраски, чистые. Периферические<br />
узлы не увеличены, безболезненные. Аускультативно<br />
дыхание проводится по всем легочным полям,<br />
жесткое, выслушивается крепитация в нижних<br />
отделах слева, перкуторно звук легочной. Тоны<br />
сердца ясные, ритмичные, шумов нет, перкуторно<br />
границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный.<br />
Размеры печени, селезенки не увеличены.<br />
Периферических отеков нет. Стул, диурез<br />
не нарушены.<br />
Предварительно выставлен диагноз: Внебольничная<br />
двухсторонняя полисегментарная пневмония,<br />
средней степени тяжести; Назначены цефтриаксон<br />
2,0 в день внутривенно струйно, азитромицин<br />
500 мг в день внутрь.<br />
При поступлении в анализах у пациента обращало<br />
внимание лейкоцитоз, анемия, микрогематурия.<br />
Мокрота коричневого цвета, гнойно-слизистого<br />
характера, лейкоциты до 25-35 в поле<br />
зрения. Проведены фибробронхоскопия с цитологическим<br />
исследованием аспирата из бронхов, повторная<br />
рентгенография органов грудной клетки.<br />
При фибробронхоскопии выявлены сгустки крови<br />
в просветах ветвей В2-3 с обеих сторон. Аспират<br />
для цитологии взят из ветвей В2-3 правого легкого<br />
и В9-10 левого легкого, где обнаружены клетки<br />
бронхиального эпителия, лейкоциты и лимфоциты<br />
в небольшом количестве.<br />
При проведении ангиографии межреберных артерий<br />
выявлено изменение архитектоники бронхиальной<br />
артерии слева, сосуд патологически извит<br />
и увеличен в диаметре. Произведен гемостаз прижатием.<br />
На рентгенограмме органов грудной клетки<br />
(рис. 1) ― уменьшение объема левого легкого.<br />
Прозрачность его уменьшенной нижней доли неоднородно<br />
снижена за счет уплотнения паренхимы.<br />
Множественные тени уплотнения легочной ткани<br />
неправильно округлой формы с неровными, относительно<br />
четкими контурами, размером от 2х2 см и<br />
более в прикорневых отделах верхней доли справа.<br />
Легочной рисунок диффузно обогащен за счет<br />
перибронхиальных уплотнений. Корни с не совсем<br />
четкой структурой, костодиафрагмальные синусы<br />
справа свободны, слева не раскрываются. Тень<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 179<br />
Рисунок 2.<br />
Пациент Б., 64 года. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки в дебюте<br />
заболевания<br />
сердца без особенностей, аорта расширена, уплотнена.<br />
С целью исключения тромбоэмболии легочной<br />
артерии (ТЭЛА), пациенту проведена рентгеновская<br />
компьютерная томография (рис. 2), где выявлены<br />
признаки множественных инфильтратов в легких<br />
― зоны геморрагического пропитывания, дилатированной<br />
бронихиальной ветви; данных за ТЭЛА не<br />
выявлено. При ультразвуковом исследовании вен<br />
нижних конечностей тромбы не обнаружены.<br />
На фоне лечения антибактериальными препаратами<br />
сохранялись лихорадка, двухсторонние изменения<br />
в легких, увеличение тени прикорневых интерстициально-паренхиматозных<br />
уплотнений. При<br />
микробиологическом исследовании крови микрофлора<br />
не обнаружена. На 6 сутки развилась анурия,<br />
уровень креатинина увеличился до 136 мкмоль/л<br />
(при поступлении 67 мкмоль/л), диагностировано<br />
острое почечное повреждение. В тот же период у<br />
пациента появились признаки суставного синдрома:<br />
боли и припухлость лучезапястного суставов<br />
(РФ 123 МЕ/мл). С учетом поражения легких, почек,<br />
сохранением лихорадки, суставного синдрома, исключения<br />
инфекционной патологии и ТЭЛА предполагалось<br />
развитие системного васкулита, наиболее<br />
вероятно, микроскопического полиангиита или синдрома<br />
Гудпасчера. Проведено исследование крови<br />
на определение антинейтрофильных цитоплазматических<br />
антител, где выявлены антитела IgG к протеиназе<br />
3 в высоком титре (10,17). Антитела к базальной<br />
мембране клубочков не обнаружены.<br />
Известно, что поражение суставов встречается<br />
у 38-65% больных микроскопическим полиангиитом<br />
[14-16] и нередко становится начальным проявлением<br />
заболевания. У 37-50% больных микроскопическим<br />
полиангиитом может определяться<br />
ревматоидный фактор [17, 18], описаны случаи с<br />
гиперпродукцией антител к циклическому цитриллинированному<br />
пептиду (АЦЦП). При другой нозологической<br />
форме АНЦА-системном васкулите,<br />
гранулематозе с полиангиитом (ГПА), поражение<br />
суставов присутствовало в первый месяц заболевания<br />
в 24% случаев, у 3 из 70 больных ГПА в дебюте<br />
также первоначально ошибочно был диагностирован<br />
ревматоидный артрит [19].<br />
Основываясь на данных анамнеза, проведенных<br />
исследований, клинических проявлений, выставлен<br />
диагноз: АНЦА-ассоциированный системный васкулит,<br />
активная фаза, тяжелое течение (Бермингемский<br />
индекс активности васкулита (BVAS) составил<br />
29), с поражением легких (интерстициальное<br />
поражение легких, легочное кровотечение), почек<br />
(вторичный гломерулонефрит, острое почечное повреждение<br />
1 ст.), суставов (полиартрит, ФН II).<br />
На основании клинических рекомендаций Ассоциации<br />
ревматологов России по лечению системных<br />
васкулитов 2017 года, для индукции ремиссии<br />
впервые диагностированного системного васкулита<br />
мелких и средних сосудов, жизнеугрожающего или<br />
с поражением жизненно важных органов рекомендовано<br />
лечение глюкокортикоидами в сочетании с<br />
циклофосфаном. Циклофосфан назначают в виде<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
180 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Пациент Б., 64 лет. Рентгенограмма органов<br />
грудной клетки через 2 недели после начала<br />
терапии<br />
внутривенных пульсовых введений по 15 мг/кг<br />
(≤1 г) через 2 недели 1-3 раза, далее каждые 3 недели<br />
или внутрь 2 мг/кг в сутки (≤200 мг/сут) со<br />
снижением дозы до 1,5 мг/кг в сутки до достижения<br />
ремиссии (режим CYCLOPS). Лечение циклофосфаном<br />
сочетают с глюкокортикоидами в рамках<br />
комбинированной терапии. Проводят внутривенные<br />
пульсовые введения метилпреднизолона (разовая<br />
доза ― ≤1 г) 3 дня подряд с последующим назначением<br />
преднизолона внутрь 1 мг/кг в сутки (≤80 мг)<br />
[20].<br />
Пациенту назначены пульс-терапия метилпреднизолоном<br />
1000 мг внутривенно капельно за<br />
30 мин. На фоне лечения самочувствие пациента<br />
улучшилось, температура снизилась, общая слабость,<br />
кашель, одышка, дискомфорт при дыхании<br />
стали менее выраженными. При повторном рентгенологическом<br />
исследовании органов грудной<br />
клетки прослеживалась тенденция к рассасыванию<br />
перифокальных, прикорневых интерстициальнопаренхиматозных<br />
уплотнений в обоих легких. После<br />
пульс-терапии пациент переведен на прием<br />
преднизолона в дозе 65 мг в сутки внутрь, назначен<br />
циклофосфан (эндоксан 15 мг/кг/сут) внутривенно,<br />
с повторной инфузией через 2 недели.<br />
При повторном обращении пациента через 2 недели<br />
на рентгенографии органов грудной клетки<br />
наблюдалось рассасывание прикорневого уплотнения<br />
легочной ткани в верхних и средних отделах<br />
обоих легких (рис. 3).<br />
На фоне терапии выраженность одышки, кашля<br />
уменьшилась, повысилась толерантность к физической<br />
нагрузке. В настоящее время пациенту проведено<br />
4 внутривенных инфузий циклофосфамидом.<br />
Состояние полностью стабилизировалось: одышка<br />
беспокоит только при интенсивной физической нагрузке,<br />
артериальное давление ― 120/80 мм рт. ст.,<br />
уровень креатинина снизился до 75 мкмоль/л, на<br />
рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается<br />
позитивная динамика.<br />
Таким образом, своевременная госпитализация,<br />
современные методы диагностики позволили в<br />
кратчайшие сроки не только определить причины<br />
легочного кровотечения, но и максимально быстро<br />
начать иммуносупрессивную терапию и получить<br />
положительный клинический ответ на лечение.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Неотложная помощь в терапии и кардиологии / Под ред. д-ра<br />
мед. наук, проф. Гринштейна Ю.И. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ―<br />
224 с.<br />
2. Ficker J.H., Brückl W.M., Suc J., Geise A. Haemoptysis: Intensive<br />
care management of pulmonary hemorrhage // Internist (Berl). ―<br />
2017 Mar. ― 58 (3). ― P. 218-225. doi: 10.1007/s00108-017-0190-7.<br />
3. Segraves J.M., Iyer V.N. Microscopic polyangiitis: Atypical<br />
presentation with extensive small bowel necrosis, diffuse alveolar<br />
hemorrhage, and renal failure // Respir. Med. Case Rep. ― 2017 Mar<br />
4. ― 21. ― P. 12-15. doi: 10.1016/j.rmcr.2017.03.001. eCollection<br />
2017.<br />
4. Filocamo G., Torreggiani S., Agostoni C., Esposito S. Lung<br />
involvement in childhood onset granulomatosis with polyangiitis //<br />
Pediatr. Rheumatol. Online J. ― 2017 Apr 14. ― 15 (1). ― P. 28. doi:<br />
10.1186/s12969-017-0150-8.<br />
5. Kidney Int. 1998; 53 (3):743 Arthritis & rheumatism Vol. 52,<br />
No. 9, 2005, pp 2926–2935.<br />
6. Коваленко В.Н. Диагностика и лечение ревматических заболеваний<br />
/ В.Н. Коваленко, П.П. Гуйда, И.К. Латогуз. ― Харьков:<br />
Основа, 1999. ― 285 с.<br />
7. Насонов Е.Л. Васкулиты и васкулопатии / Е.Л. Насонов,<br />
А.А. Баранов, Н.П. Шилкина. ― Ярославль: Верхняя Волга,<br />
1999. ― 567 с.<br />
8. Стерн С. От симптома к диагнозу / С. Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн.<br />
― М.: ГЭОТАР, 2008. ― 816 с.<br />
9. Российский терапевтический справочник / Под ред. Чучалина<br />
А.Г. ― М.: ГЭОТАР, 2005. ― 880 с.<br />
10. Martínez-Martínez M.U., Oostdam D.A., Abud-Mendoza C.<br />
Diffuse Alveolar Hemorrhage in Autoimmune Diseases // Curr.<br />
Rheumatol. Rep. ― 2017 May. ― 19 (5). ― P. 27. doi: 10.1007/<br />
s11926-017-0651-y.<br />
11. de Holanda B.A., Barreto I.G., de Araujo I.S., de Araujo D.B.<br />
Alveolar hemorrhage as the initial presentation of systemic lupus<br />
erythematosus // Reumatologia. ― 2016. ― 54 (5). ― P. 264-266.<br />
Epub 2016 Nov 28.<br />
12. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В. Проект Национальных<br />
рекомендаций по диагностике и лечению гломерулонефрита, обусловленного<br />
антителами к гломерулярной базальной мембране<br />
(синдром Гудпасчера). ― 2014.<br />
13. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /<br />
Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2010. ― Т. III. ― 1008 с. ― (Серия «Национальные руководства»).<br />
14. Savage C., Winearls C., Evans D., et al. Microscopic polyarteritis:<br />
presentation, pathology and prognosis // Q J. Med. ― 1985. ― 56. ―<br />
P. 467-83.<br />
15. Guillevin L., Durand-Gasselin B., Cevallos R., et al. Microscopic<br />
polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients //<br />
Arthritis Rheum. ― 1999. ― 42. ― P. 421-30. doi: 10.1002/1529-<br />
0131(199904)42:33.0.CO;2-6<br />
16. Ahn J., Hwang J., Lee J., et al. Clinical features and outcome of<br />
microscopic polyangiitis under a new consensus algorithm of ANCAassociated<br />
vasculitides in Korea // Rheumatol. Int. ― 2011. ― 32. ―<br />
P. 2979-86. doi: 10.1007/s00296-011-2079-4.<br />
17. Rodgers H., Guthrie J., Brownjohn A., Turney J. Microscopic<br />
polyarteritis: clinical features and treatment // Postgrad. Med. J. ―<br />
1989. ― 65. ― P. 515-8. doi: 10.1136/pgmj.65.766.515.<br />
18. Pagnoux C., Seror R., Berezne A., et al. Remittent nondestructive<br />
polysynovitis in P-ANCA-positive vasculitis patients<br />
with anti-CCP antibodies // Joint Bone Spine. ― 2010. ― 77 (6). ―<br />
P. 604-7. doi: 10.1016/j.jbspin.2010.02.013.<br />
19. Бекетова Т.В. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически<br />
связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими<br />
антителами: особенности клинического течения // Научно-практическая<br />
ревматология. ― 2012. ― 50 (6). ― С. 19-28.<br />
20. Российские клинические рекомендации. Ревматология / Под<br />
ред. Насонова Е.Л. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. ― С. 197-199.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 181<br />
УДК 617.582.5-06<br />
Р.А. ШАФИГУЛИН, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань,<br />
ул. Бутлерова, д. 36<br />
Причины возникновения специфических<br />
осложнений цефаломедуллярного остеосинтеза<br />
при подвертельных переломах бедра и пути их<br />
профилактики<br />
Шафигулин Рашид Актасович — заочный аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-927-414-14-30,<br />
e-mail: rashid221@yandex.ru<br />
Хабибьянов Равиль Ярхамович — доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (843) 231-20-21,<br />
e-mail: rjh@mail.ru<br />
В статье представлены материалы анализа 40 пациентов с подвертельными переломами, которым был выполнен<br />
цефаломедуллярный остеосинтез. Было выявлено 2 пациента со специфическими осложнениями цефаломедуллярного<br />
остеосинтеза. Как мера профилактики указанных осложнений были определены показания для выполнения открытой репозиции<br />
подвертельных переломов при выполнении цефаломедуллярного остеосинтеза.<br />
Ключевые слова: подвертельный перелом, репозиция подвертельного перелома, цефаломедуллярный остеосинтез,<br />
специфические осложнения интрамедуллярного остеосинтеза.<br />
R.A. SHAFIGULIN, R.Ya. KHABIBYANOV<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Causes of specific complications of cephalomedullary<br />
osteosynthesis in subtrochanteric fractures<br />
of the femur and the pathways of their prevention<br />
Shafigulin R.A. — postgraduate student of the Department of traumatology and orthopedics, tel. +7-927-414-14-30,<br />
e-mail: rashid221@yandex.ru<br />
Khabibyanov R.Ya. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of traumatology and orthopedics, tel. (843) 231-20-21,<br />
e-mail: rjh@mail.ru<br />
The study presents the analysis materials of 40 patients with subtrochanteric fractures, who underwent cephalomedullary<br />
osteosynthesis. Two patients with specific complications of cephalomedullary osteosynthesis were identified. As a measure of<br />
prevention of these complications, indications for performing an open repositioning of subtrochanteric fractures during the performance<br />
of cephalomedullary osteosynthesis were determined.<br />
Key words: subtrochanteric fracture, repositioning of subtrochanteric fracture, cephalomedullary osteosynthesis, specific<br />
complications of intramedullary osteosynthesis.<br />
Вследствие анатомических особенностей, несмотря<br />
на появление новых имплантатов, лечение<br />
подвертельных переломов бедренной кости<br />
по-прежнему остается сложным и сопровождается<br />
большим количеством осложнений [1]. По определению<br />
Fielding подвертельная область является<br />
участком между малым вертелом и на 5-7,5 см<br />
ниже него [2]. Подвертельная область бедренной<br />
кости является областью большой концентрации<br />
напряжений из-за ее мышечного компонента, и<br />
подвергается нескольким деформирующих силам.<br />
Классическими деформациями при подвертельных<br />
переломах являются сгибание (спровоцированное<br />
подвздошно-поясничной мышцей), отведение<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
182 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Рентгенограмма в прямой проекции. Определяется:<br />
варусная деформация, нес ращение<br />
подвертельного перелома, поломка шеечных<br />
винтов<br />
10° в любой плоскости ― привело к проблемам в<br />
консолидации [8].<br />
Из-за воздействия разнонаправленных деформирующих<br />
сил, закрытая репозиция не всегда обеспечивает<br />
анатомичное сопоставление отломков, что<br />
в свою очередь ведет к нарушению консолидации<br />
переломов, которая может привести к разрушению<br />
компонентов цефаломедуллярных конструкции.<br />
В отделении травматологии №1 ГАУЗ «<strong>РКБ</strong> МЗ РТ»<br />
в 2016 г. проходили лечение 2 пациента со специфическими<br />
осложнениями [9] цефаломедуллярного<br />
остеосинтеза, сопровождавшихся не сращением<br />
перелома, которым ранее был произведен интрамедуллярный<br />
остеосинтез по поводу подвертельного<br />
перелома.<br />
Цель работы ― выявить причины возникновения<br />
специфических осложнения цефаломедуллярного<br />
остеосинтеза при подвертельных переломах,<br />
возникших у 2 двух пациентов, прошедших лечение<br />
на базе травматологического отделения ГАУЗ «<strong>РКБ</strong><br />
МЗ РТ» в виде разрушения компонентов цефаломедуллярных<br />
конструкций, разработать методы профилактики.<br />
(средняя ягодичная мышца) и наружная ротация<br />
(наружные ротаторы) проксимального фрагмента<br />
бедренной кости. Аддукторы, прикрепленные к<br />
дистальной области бедренной кости, отвечают за<br />
варусную деформацию [3]. Из-за преобладания<br />
кортикальной кости подвертельная область имеет<br />
худшую васкуляризацию, по сравнению с межвертельной<br />
областью, что в свою очередь затрудняет<br />
консолидацию переломов [3].<br />
Классическим подходом в лечении подвертельных<br />
переломов является хирургический метод лечения.<br />
В настоящее время консервативное лечение<br />
подвертельных переломов является исключением,<br />
и должно, выполнятся только у пациентов с серьезными<br />
сопутствующими заболеваниями [4].<br />
При хирургическом методе лечения подвертельных<br />
переломов можно выделить два основных метода<br />
по способу применяемых фиксаторов: накостный<br />
остеосинтез при помощи различных пластин<br />
и интрамедуллярный остеосинтез. Первоначально<br />
разработанные для лечения чрезвертельных переломов,<br />
они стали применяться и в лечении подвертельных<br />
переломов.<br />
Ряд исследований, в которых сравнивали внутри-<br />
и экстрамедуллярные имплантаты показали,<br />
что значимых различий в отношении функции, консолидации<br />
переломов и развития осложнений в зависимости<br />
от применяемого имплантата не было.<br />
Однако были показаны преимущества интрамедуллярного<br />
имлантата в виде уменьшения времени<br />
оперативного вмешательства и интраоперационной<br />
кровопотери [5-7].<br />
Однако все авторы подчеркивают, что первостепенным<br />
значением является не способ фиксации<br />
перелома, а качество репозиции и необходимость<br />
стремиться к репозиции перелома с восстановлением<br />
шейно-диафизарного угла и оси конечности,<br />
коррекции ротации и сгибания проксимального<br />
фрагмента, используя методы, которые не вызывают<br />
большой биологический ущерб.<br />
Риль и др. в ретроспективном исследовании<br />
оценки результатов интрамедуллярного остеосинтеза<br />
у 35 пациентов отмечали, что неудовлетворительная<br />
репозиция, т.е. со смещением более чем на<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ историй болезни 40 пациентов,<br />
находившихся на лечении по поводу подвертельных<br />
переломов, в лечении которых был применен<br />
остеосинтез цефаломедуллярными системами различных<br />
производителей. Оценивались результаты<br />
репозиции по послеоперационным рентгеновским<br />
снимкам. Путем оценки рентгенограмм, выполненных<br />
при поступлении, пациенты были разделены<br />
по классификации подвертельных переломов<br />
по Seinsheimer на следующие типы переломов:<br />
тип II A ― 3 пациента, тип II B ― 3 пациента, тип<br />
II C ― 7 пациентов, тип III A ― 16 пациентов, тип<br />
III B ― 1 пациент, тип IV ― 10 пациентов. 31 пациенту<br />
была выполнена закрытая репозиция, 9 пациентам<br />
― открытая. При оценке репозиции за основу<br />
бралось наличие смещения более чем на 10°. Наличие<br />
смещения более 10° во всех плоскостях расценивалось<br />
как неудовлетворительное.<br />
Результаты<br />
При переломах типа II A (2 случая) после выполнении<br />
закрытой репозиции сохранялось варусное<br />
смещение отломков.<br />
При переломах типа II B (1 случай) после выполнения<br />
закрытой репозиции сохранялось варусное<br />
смещение проксимального отломка.<br />
При переломах типа II C при применении закрытой<br />
репозиции в 5 случаях сохранялось варусное<br />
смещение проксимального отломка.<br />
При переломах типа III A закрытая репозиция в 7<br />
случаях была успешной, и в 6 случаях сохранялось<br />
варусное смещение проксимального отломка.<br />
При переломах типа III B (1 случай) при применении<br />
закрытой репозиции сохранялось варусное<br />
смещение проксимального отломка.<br />
При переломах типа IV закрытая репозиция в 4<br />
случаях была удовлетворительной, в 5 ― сохранялось<br />
варусное смещение проксимального отломка.<br />
При всех типах переломов открытая репозиция<br />
приводила к успеху.<br />
У 2 пациентов произошло разрушение компонентов<br />
цефаломедуллярных конструкций: в 1 случае<br />
произошло разрушение 2 шеечных винтов в месте<br />
перехода спонгиозной резьбы в скользящую часть<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 183<br />
Рисунок 2.<br />
Рентгенограмма в прямой проекции. Определяется:<br />
варусная деформация, несращение<br />
подвертельного перелома, поломка про -<br />
ксимального бедренного штифта на уровне<br />
отверстия для центрального винта<br />
Выводы<br />
Разрушение компонентов цефаломедуллярных<br />
конструкций произошло вследствие отсутствия<br />
адекватной анатомичной репозиции. При подвертельных<br />
переломах закрытая репозиция в большинстве<br />
случаев не приводит к положительному<br />
результату, особенно при переломах типа II А, В,<br />
С, что позволяет утверждать о том, что при выполнении<br />
оперативного вмешательства у пациентов с<br />
типом перелома II, необходимо сразу выполнять открытую<br />
репозицию. При оскольчатых типах переломов<br />
возможно применение закрытой репозиции, но<br />
при отсутствии репозиции целесообразнее выполнить<br />
открытую репозицию. Как мера профилактики,<br />
для исключения возможного разрушения компонентов<br />
цефаломедуллярных конструкций необходимо<br />
использовать открытое сопоставление отломков<br />
для достижения адекватной или анатомичной репозиции,<br />
которая может быть дополнена различными<br />
методиками: отклоняющие винты и спицы, использования<br />
винтов Шанца в качестве «толкателя» и<br />
«джойстика» и др.<br />
винта (рис. 1), во 2 случае (рис. 2) разрушение<br />
проксимального бедренного гвоздя на уровне отверстия<br />
центрального винта.<br />
У 2 пациентов с разрушением компонентов цефаломедуллярных<br />
конструкций была проведена<br />
закрытая репозиция на ортопедическом столе. На<br />
послеоперационных снимках сохранялась варусное<br />
смещение проксимального отломка, отсутствовала<br />
репозиция по латеральному кортикальному слою,<br />
вследствие чего при нагрузке на конечность на этапе<br />
реабилитации вследствие неправильного распределения<br />
нагрузок отсутствовал эффект скольжения<br />
винтов расположенных в шейке бедренной<br />
кости и возникала концентрация напряжения на<br />
компоненты цефаломедуллярных конструкций. Отсутствие<br />
адекватной репозиции также способствовали<br />
замедленной консолидации перелома, что<br />
также способствовало разрушению компонентов<br />
цефаломедуллярных конструкций.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenco, Robinson Esteves<br />
Santos Pires. Subtrochanteric fractures of the femur: update // Rev.<br />
Bras. Ortop. ― 2016. ― Vol. 3, №51. ― P. 246-253.<br />
2. Fielding J.W. Subtrochanteric fractures // Clin. Orthop. Relat.<br />
Res. ― 1973. ― №92. ― P. 86-99.<br />
3. Joglekar S.B., Lindvall E.M., Martirosian A. Contemporary<br />
management of subtrochanteric fractures // Orthop. Clin. North<br />
Am. ― 2015. ― Vol. 1, №46. ― P. 21-35.<br />
4. Miedel R., Törnkvist H., Ponzer S. et al. Musculoskeletal function<br />
and quality of life in elderly patients after a subtrochanteric femoral<br />
fracture treated with a cephalomedullary nail // J. Orthop. Trauma. ―<br />
2011. ― Vol. 4, №25. ― P. 208-213.<br />
5. Herscovici D., Jr., Pistel W.L., Sanders R.W. Evaluation and<br />
treatment of high subtrochanteric femur fractures // Am. J. Orthop.<br />
(Belle. Mead. NJ.). ― 2000. ― №29, Suppl. 9. ― P. 27-33.<br />
6. Mirbolook A., Siavashi B., Jafarinezhad A.E. et al.<br />
Subtrochanteric fractures: comparison of proximal femur locking plate<br />
and intramedullary locking nail fixation outcome // Indian J. Surg. ―<br />
2015. ― Vol. 77, suppl. 3. ― P. 795-798.<br />
7. Kuzyk P.R., Bhandari M., McKee M.D. et al. Intramedullary<br />
versus extramedullary fixation for subtrochanteric femur fractures //<br />
J. Orthop. Trauma. ― 2009. ― Vol. 6, №23. ― P. 465-470.<br />
8. Riehl J.T., Koval K.J., Langford J.R. et al. Intramedullary nailing<br />
of subtrochanteric fractures ― does malreduction matter? // Bull.<br />
Hosp. Jt. Dis. ― (2013) 2014. ― Vol. 2, №72. ― P. 159-163.<br />
9. Плотников И.А. Профилактика и лечение осложнений<br />
блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза при переломах бедра<br />
у пациентов с политравмой: автореф. дис. … канд. мед. наук /<br />
И.А. Плотников; Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна. ― Н.,<br />
2014. ― 14 с.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
184 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.721-002.77<br />
Я.О. ШЕВНИНА 2 , М.А. АФАНАСЬЕВА 1 , С.А. ЛАПШИНА 1,2 , Е.В. СУХОРУКОВА 1 , Р.З. АБДРАКИПОВ 1 ,<br />
Т.Ю. НУРИАХМЕТОВА 2 , Н.Л. НОВИЧКОВА 2 , Д.И. АБДУЛГАНИЕВА 1,2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Положительный опыт применения метотрексата<br />
при анкилозирующем спондилите<br />
Шевнина Яна Олеговна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />
Афанасьева Марианна Анатольевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Сухорукова Елена Васильевна — врач отделения ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />
Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий отделением ревматологии, тел. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Нуриахметова Татьяна Юрьевна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: tatiana.afanaseva.ksmu@gmail.com<br />
Новичкова Надежда Леонидовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />
Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии,<br />
тел. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
В статье представлен обзор литературы, касающийся терапии анкилозирующего спондилита, а также результаты<br />
длительного динамического наблюдения за 9 пациентами с достоверным диагнозом анкилозирующего спондилита (АС) с<br />
высокой степенью активности по ASDAS/BASDAI и МРТ-верифицированным сакроилиитом с периферическим артритом.<br />
Больные получали в качестве базисного противовоспалительного препарата метотрексат в течение продолжительного<br />
времени ― от 1 года до 6 лет. Оценка результатов лечения осуществлялась через 6 месяцев от начала приёма метотрексата<br />
и к концу первого года лечения. На фоне терапии отмечен положительный клинический эффект, снижение<br />
лабораторной активности заболевания, улучшение функциональной способности пациентов. В статье приведено описание<br />
клинического случая одного из наблюдаемых пациентов с достижением низкой активности заболевания на фоне<br />
приема метотрексата и поддерживающих доз глюкокортикостероидов. Длительная терапия метотрексатом позволяет<br />
добиться хороших результатов и может рассматриваться как альтернатива в лечении АС в сочетании с периферическим<br />
артритом.<br />
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, применение метотрексата при анкилозирующем спондилите в сочетании<br />
с периферическим артритом.<br />
Ya.O. SHEVNINA 2 , M.A. AFANASYEVA 1,2 , S.A. LAPSHINA 1,2 , E.V. SUKHORUKOVA 1 , R.Z. ABDRAKIPOV 1 ,<br />
T.Yu. NURIAKHMETOVA 2 , N.L. NOVICHKOVA 2 , D.I. ABDULGANIYEVA 1,2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Positive experience of methotrexate use<br />
in ankylosing spondylitis<br />
Shevnina Ya.O. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: janashevnina1@gmail.com<br />
Afanasyeva M.A. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: afmaria2108@mail.ru<br />
Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru<br />
Sukhorukova E.V. — doctor of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: s-elena1407@mail.ru<br />
Abdrakipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. (843) 231-21-67, e-mail: hosptherapy@mail.ru<br />
Nuriakhmetova T.Yu. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83,<br />
e-mail: tatiana.afanaseva.ksmu@gmail.com<br />
Novichkova N.L. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: novichkovanl@yandex.ru<br />
Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-34-83, e-mail: diana_s@mail.ru<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 185<br />
The article presents a literature review of ankylosing spondylitis treatment. Also the results are presented of along-term dynamic<br />
observation of 9 patients with reliable diagnosis of ankylosing spondylitis (AS) with high activity according to ASDAS/BASDAI and<br />
MRI-verified sacroiliitis with peripheral arthritis. The patients received methotrexate as the main anti-inflammatory medication for a<br />
long period of time, from 1 to 6 years. Evaluation of the results was performed 6 months after starting the treatment with methotrexate<br />
and by the end of the 1st year of treatment. Positive clinical effect, reduction of disease laboratory activity and improvement of the<br />
patients’ functional capacity was noted in the course of the treatment. The article also contains the description of a clinical case of one<br />
of the observed patients with low disease activity achieved on methotrexate treatment and supporting glucocorticoid doses. Long-term<br />
methotrexate treatment allows achieving good results and may be considered as an alternative of treatment of AS combined with<br />
peripheral arthritis.<br />
Key words: ankylosing spondylitis, methotrexate use in ankylosing spondylitis combined with peripheral arthritis.<br />
Анкилозирующий спондилит (АС) ― хроническое<br />
воспалительное заболевание, относящееся к группе<br />
спондилоартритов (СпА) и характеризующееся<br />
поражением позвоночника и крестцово-подвздошных<br />
суставов [1, 2]. Прогрессирование заболевания<br />
связано с пролиферацией костной ткани, что проявляется<br />
ростом синдесмофитов и процессом анкилозирования<br />
[3]. Часто в патологический процесс<br />
вовлекаются периферические суставы и энтезисы.<br />
На сегодняшний день терапия при АС является<br />
актуальным вопросом для обсуждения. Основными<br />
лекарственными препаратами, которые активно используются<br />
и рекомендуются для лечения данной<br />
патологии являются нестероидные противовоспалительные<br />
средства (НПВС) и ингибиторы фактора<br />
некроза опухоли ― альфа (иФНОα), по показаниям<br />
назначаются синтетические базисные противовоспалительные<br />
препараты (БПВП), в качестве вспомогательной<br />
терапии ― анальгетики и глюкокортикостероиды<br />
(ГКС) [3, 14].<br />
НПВС относятся к препаратам первой линии при<br />
АС [6, 7, 23]. Они обладают не только хорошим симптоматическим<br />
эффектом, но и способны замедлять<br />
рентгенологическое прогрессирование у пациентов<br />
с высокой активностью, оказывая антиостеопролиферативное<br />
действие, при постоянном приеме в<br />
полной терапевтической дозе [2, 4-7, 23]. Однако,<br />
до сих пор неизвестно, что влияет на замедление<br />
оссификации позвоночника ― подавление активного<br />
воспаления или прямое влияние на костную<br />
ткань [8]. С другой стороны, при высокой степени<br />
воспалительного процесса, они не всегда достаточно<br />
эффективны [9].<br />
В отношении применения генно-инженерных<br />
биологических препаратов (ГИБП) могут возникать<br />
такие вопросы, как образование антител (АТ)<br />
к ФНОα, поскольку химерные препараты обладают<br />
большей способностью индуцировать иммунный ответ<br />
[10]. Ряд исследований показал, что высокий<br />
уровень АТ к иФНОα приводит к меньшей эффективности<br />
данной группы препаратов, в частности<br />
инфликсимаба и адалимумаба [11, 12]. Так же развитие<br />
вторичной неэффективности и наличие противопоказаний<br />
ограничивает применение данных<br />
лекарственных средств при АС.<br />
Традиционные синтетические БПВП, хорошо<br />
зарекомендовавшие себя при ряде ревматологических<br />
заболеваний, в терапии АС оказались малоэффективны.<br />
Кроме того, влияя на симптомы заболевания,<br />
они не показали значимого действия<br />
в отношении прогрессирования патологического<br />
процесса. Так, сульфасалазин (СФ), рекомендован<br />
и хорошо работает только при периферической<br />
форме АС в дозе до 3000 мг в сутки длительностью<br />
не менее трех месяцев [3, 13-16]. Положительный<br />
эффект cульфасалазина на основные клинические<br />
(болевой синдром и скованность в позвоночнике) и<br />
лабораторные показатели при АС хорошо доказан<br />
в исследовании С.Н. Чепелевой и ряде других [13,<br />
15-18]. Возможно, данный препарат обладает не<br />
только симптом-модифицирующим действием, но и<br />
болезнь-модифицирующим, оказывая противовоспалительный<br />
и иммуномодулирующий эффекты, но<br />
при условии назначения СФ на ранних этапах развития<br />
заболевания [18].<br />
Данные об эффективности метотрексата (МХТ)<br />
ограничены и противоречивы. Так, в одном открытом<br />
исследовании у двух групп пациентов по<br />
12 человек в каждой, проводилась сравнительная<br />
эффективность комбинированной терапии: МХТ в<br />
дозе 7,5 мг/нед и НПВС (индометацин, аспирин) в<br />
сравнении с монотерапией НПВС. Положительный<br />
результат не был достигнут ни в одном из 12 случаев,<br />
исследование было прервано спустя 2 недели от<br />
начала в связи с обострением заболевания (усиление<br />
боли в суставах и позвоночнике, утренней скованности,<br />
повышение лабораторных показателей)<br />
[19].<br />
В другом исследовании, где проводилась сравнительная<br />
характеристика между монотерапией СФ и<br />
комбинированной терапией СФ+МХТ на протяжении<br />
6 месяцев, не показано значительной разницы<br />
в результатах между двумя группами (изменение<br />
BASDAI на 32,8 и 44% соответственно). Однако<br />
было доказано, что при назначении данных препаратов,<br />
необходимость в применении иФНОα сократилась<br />
на 21,4% [20].<br />
В 2013 году был опубликован Кохрановский обзор,<br />
в котором проводилась оценка эффективности<br />
МХТ на основании метаанализа трех рандомизированных<br />
плацебо контролируемых исследований,<br />
куда вошли 116 пациентов [21]. В одном из них на<br />
протяжении 12 месяцев сравнивали эффективность<br />
монотерапии напроксеном в дозировке 1000 мг/сут<br />
с комбинацией орального МХТ 7,5 мг/нед и напроксеном<br />
[22]. В двух других исследованиях на<br />
протяжении 24 недель эффективность метотрексата<br />
в различных дозировках (от 7,5 до 15 мг/нед)<br />
сравнивалась с плацебо [25, 26]. Оценивали функцию<br />
позвоночника, боль, периферический артрит,<br />
утреннюю скованность, активность заболевания на<br />
основании СОЭ, СРБ и показателей визуальной аналоговой<br />
шкалы (ВАШ). Анализ данных не выявил<br />
статистически-значимых результатов, на основании<br />
которых можно было бы сделать вывод об эффективности<br />
данного препарата при АС. Более новых<br />
работ в литературе по исследованию в данной<br />
области мы не нашли.<br />
Из представленных данных следует, что в большинстве<br />
исследований использовались относительно<br />
невысокие дозы МХТ, хотя известно, что в<br />
последние годы, даже при ревматоидном артрите<br />
(РА) минимальной стартовой эффективной дозой<br />
МХТ считается доза 10-15 мг в неделю [24]. Соот-<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
186 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Таблица 1.<br />
Клиническая характеристика больных (n=9)<br />
Критерии<br />
Пол<br />
Мужчины 8<br />
Женщины 1<br />
Возраст пациентов, годы 38±8,8<br />
Длительность заболевания (лет) 7,25<br />
Время от первых симптомов заболевания<br />
до постановки диагноза АС (лет)<br />
7,8<br />
Вовлечение периферических суставов +<br />
Наличие энтезитов +<br />
Псориаз 3<br />
II<br />
I<br />
-<br />
Рентгенологическая стадия сакроилиита<br />
II,II 4<br />
III 4<br />
IV 1<br />
Коморбидные состояния<br />
Гипохромная анемия 5<br />
Артериальная гипертензия 3<br />
Гломерулонефрит 1<br />
Эндопротезирование тазобедренных суставов 3<br />
Получаемая терапия<br />
НПВС<br />
По требованию 2<br />
Постоянно 7<br />
Сульфасалазин 9<br />
Инфликсимаб 2<br />
ветственно, можно предположить, что данный препарат<br />
в более высоких дозах способен оказать положительное<br />
влияние и на течение АС.<br />
Цель работы ― оценить эффективность и безопасность<br />
длительной терапии МХТ в инъекционной<br />
форме у пациентов с АС в реальной клинической<br />
практике.<br />
Материал и методы<br />
На базе <strong>РКБ</strong> МЗ РТ под динамическим наблюдением<br />
находится 9 пациентов с достоверным диагнозом<br />
АС (в соответствии с Нью-Йоркскими критериями),<br />
с высокой степенью активности по ASDAS/<br />
BASDAI и МРТ верифицированным сакроилиитом.<br />
Среди них были 8 мужчин и 1 женщина в возрасте<br />
от 26 до 51 лет (средний возраст 38±8,8 лет), с<br />
длительностью симптомов заболевания от 1 до 11<br />
лет (средняя длительность болезни ― 7,25 лет) и<br />
давностью постановки диагноза 7,8 лет. У всех наблюдалась<br />
позитивность по HLA-B27. У 4 пациентов<br />
была верифицирована II рентгенологическая стадия<br />
сакроилиита, у 4 ― III, у 1 ― IV стадия. У всех<br />
пациентов был периферический артрит, энтезиты,<br />
у троих пациентов ― псориаз. Из сопутствующей<br />
патологии у 5 больных наблюдалась гипохромная<br />
анемия, у 3 ― артериальная гипертензия, у 1 пациента<br />
― гломерулонефрит. Так же у 3 больных<br />
в анамнезе проведено эндопротезирование тазобедренных<br />
суставов. Все получали в качестве базисной<br />
терапии ― сульфасалазин, без эффекта, а<br />
так же НПВС (2 пациента ― по требованию, у всех<br />
остальных ― длительный постоянный прием). Двоим<br />
пациентам ранее назначался ритуксимаб ― без<br />
эффекта в течение года с последующей отменой,<br />
двое больных получали иФНОα (инфликсимаб) минимально<br />
6 месяцев до момента назначения МХТ с<br />
недостаточным эффектом.<br />
Показатели пациентов и данные о заболевании<br />
представлены в таблице 1.<br />
На момент начала терапии средний BASDAI составил<br />
7±1,1, BASFI ― 6±2,4. Число болезненных<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 187<br />
Таблица 2.<br />
Основные клинико-лабораторные показатели активности заболевания до и на фоне лечения<br />
МХТ<br />
До начала<br />
терапии<br />
На фоне 6 мес.<br />
терапии<br />
р<br />
BASDAI 7±1,1 4,3±1 0,0003<br />
BASFI 6±2,4 3,9±1,2 0,0590<br />
ЧБС 6±3 3±1 0,0331<br />
ЧПС 4±3 2±1 0,0385<br />
СОЭ, мм/ч 48,6±10 2±11 0,0001<br />
СРБ, мг/л 54,25 12,6 0,0135<br />
Примечание: ЧБС ― число болезненных суставов; ЧПС ― число припухших суставов<br />
суставов 6±3, количество припухших суставов ―<br />
4±3, среднее значение СОЭ ― 48,6±10 мм/ч, СРБ ―<br />
54,25 мг/л. Всем пациентам была инициирована терапия<br />
инъекционным метотрексатом в начальной<br />
дозировке 10-15 мг, с последующим повышением<br />
дозировки до 15 мг ― 7 пациентам и до 20 мг ― 2<br />
больным, средняя терапевтическая доза составила<br />
16,1±1,5 мг/нед. В последующем, через 3-6 месяцев<br />
от начала лечения, 7 пациентов перешли на таблетированную<br />
форму препарата в той же дозе по<br />
экономическим соображениям и удобству приема.<br />
Длительность наблюдения составила минимально<br />
1 год, максимально ― 6 лет.<br />
Результаты<br />
За время наблюдения все пациенты показали<br />
хороший эффект от терапии с применением МХТ<br />
(табл. 2).<br />
На фоне лечения отмечалось уменьшение боли в<br />
спине и снижение активности заболевания. После<br />
одного года терапии средний показатель индекса<br />
BASDAI составил 4,3±1, число болезненных суставов<br />
уменьшилось до 3±1, количество припухших<br />
суставов ― до 2±1. У пятерых пациентов (62,5%)<br />
купировались энтезиты, у четырех пациентов число<br />
энтезитов уменьшилось на 50%. Так же наблюдалась<br />
положительная динамика по лабораторным<br />
показателям: уровень СОЭ снизился до 21±11 мм/ч,<br />
уровень СРБ составил 12,6 мг/л. Отмечалось улучшение<br />
функциональной способности пациентов ―<br />
среднее значение индекса BASFI ― 3,9±1,2. Все<br />
изменения были достоверными.<br />
Так же на фоне приема метотрексата наблюдался<br />
прирост эффекта в виде снижения клинических<br />
и лабораторных показателей у 2-х пациентов,<br />
находящихся на терапии ингибиторами ФНОα<br />
(рис. 1 и 2).<br />
В качестве примера положительного эффекта<br />
терапии метотрексатом приводим клинический<br />
случай.<br />
Пациент К., 30 лет, болен с 18 лет, когда появилась<br />
боль в поясничной области воспалительного<br />
характера с утренней скованностью до 30 минут и<br />
проходящая после физических упражнений, а также<br />
ограничение движений в позвоночнике. Самостоятельно<br />
не лечился, выраженность болевого<br />
синдрома постепенно нарастала. Зимой 2014 года<br />
появились боли и припухлость 2 пальца левой сто-<br />
Рисунок 1.<br />
Динамика клинико-лабораторных показателей пациента И., 35 лет<br />
(Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA- В 27+, высокой активности,<br />
развернутая стадия (рентген стадия сакроилиита 3), периферический<br />
артрит, энтезиты ФК 1) на фоне 6 месяцев терапии с добавлением<br />
метотрексата в дозе 20 мг в неделю к инфликсимабу и НПВП<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
188 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 2.<br />
Динамика клинико-лабораторных показателей пациента Т., 42 года<br />
(Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA -В 27+, высокой активности,<br />
развернутая стадия (рентген стадия сакроилиита 2), периферический<br />
артрит, энтезиты, ФК 2) на фоне 6 месяцев терапии с добавлением<br />
метотрексата в дозе 15 мг в неделю к инфликсимабу и НПВП<br />
пы, затем правого голеностопного сустава, коленных<br />
суставов. Обратился за медицинской помощью<br />
к терапевту, был направлен к ревматологам. При<br />
объективном осмотре выявлена болезненность<br />
паравертебральных точек в грудном, поясничнокрестцовом<br />
отделах позвоночника, положительный<br />
тест Шобера (3 см), болезненность и дефигурация<br />
коленных, голеностопных суставов, энтезопатии.<br />
После дообследования в крови был выявлен HLA-B27<br />
антиген, отмечалось повышение СОЭ и уровня СРБ.<br />
При рентгенографии таза выявлен двухсторонний<br />
сакроилиит 2 стадии; на МРТ верифицированы<br />
зоны поствоспалительной жировой инфильтрации<br />
костной ткани крыльев подвздошных костей, боковых<br />
масс крестца, дужек крестцовых позвонков. На<br />
основании клинических и лабораторно-инструментальных<br />
данных был выставлен диагноз: Анкилозирующий<br />
спондилит, HLA-B27- позитивный, высокой<br />
степени активности, двухсторонний сакроилиит,<br />
рентген-стадия II, периферический артрит: гонит,<br />
коксит, энтезопатии. ФКIII (табл. 3).<br />
Назначен прием НПВС в высоких дозах и сульфасалазин<br />
2 г/сут, который был отменен через<br />
1,5 года из-за неэффективности ― сохранялись<br />
боль в спине, дефигурация коленных суставов.<br />
В начале 2015 года присоединились синовит и болезненность<br />
локтевых суставов, сохранялась болезненность<br />
голеностопных, коленных суставов, высокие<br />
показатели СОЭ и СРБ, утренняя скованность<br />
увеличилась до 2-3 часов. В связи с прогрессированием<br />
клинической картины и сохранением высокой<br />
активности заболевания было принято добавить к<br />
терапии метотрексат 15 мг/нед, а также ГКС (преднизолон)<br />
в качестве терапии быстрого действия<br />
15 мг/сут. На фоне терапии через 3 месяца отмечалась<br />
незначительная положительная динамика<br />
в виде неполного купирования периферического<br />
артрита (ЧБС=3, ЧПС=2), снижения лабораторных<br />
показателей и снижения активности заболевания в<br />
целом. В то же время у пациента сохранялась, хотя<br />
в меньшей степени, боль в поясничном и грудном<br />
отделах позвоночника, в связи с чем было принято<br />
решение перейти на подкожную форму введения<br />
метотрексата и увеличения дозировки до 20 мг/нед.<br />
Таблица 3.<br />
Динамика клинико-лабораторных показателей и МРТ картины пациента К., на фоне терапии<br />
09.2014 г. 01.2015 г. 04.2015 г. 08.2015 г. 2017 г.<br />
BASDAI 7,4 7,8 4,9 4,3 3,8<br />
ASDASСРБ 5,6 6,2 3,7 2,4 1,3<br />
CОЭ (мм/ч) 60 65 42 15 13<br />
СРБ(мг/л) 48 49 28 6 6<br />
MASES 6 6 2 0 0<br />
BASFI 7,5 7,6 5,7 4,9 3,2<br />
МРТ остеит + + - - -<br />
ГКС 15 мг 10 мг 5 мг 5 мг<br />
МХТ 15 мг/нед 15 мг/нед 20 мг/нед 20 мг/нед<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 189<br />
Через 6 месяцев от начала терапии отмечался хороший<br />
положительный эффект ― боль и скованность<br />
в суставах значительно меньше, нормализовались<br />
лабораторные показатели СОЭ и СРБ. На сегодняшний<br />
день пациент получает метотрексат 20 мг/нед,<br />
в качестве поддерживающей терапии ― преднизолон<br />
5 мг/сут., на фоне чего удалось полностью<br />
купировать признаки периферического артрита и<br />
достичь низкой активности заболевания. За 3 года<br />
динамического наблюдения по данным рентгенографии<br />
сохраняется II стадия сакроилиита.<br />
Представленные клинические наблюдения позволяют<br />
предположить эффективность МХТ при АС<br />
в более высоких дозах ― 15-20 мг, чем ранее было<br />
описано в литературе [20-22, 25, 26]. Рядом авторов<br />
была продемонстрирована эффективность МХТ<br />
при периферическом артрите [27]. При нашем наблюдении<br />
за пациентами так же отмечался более<br />
выраженный и быстрый эффект в отношении болезненности<br />
и припухлости суставов, энтезитов, в<br />
меньшей степени в отношении болевого синдрома в<br />
спине. Кроме того, у 2-х пациентов на иФНОα увеличилась<br />
эффективность терапии биологическими<br />
препаратами при присоединении МХТ, что может<br />
служить подтверждением того факта, что данный<br />
цитостатик уменьшает иммуногенность ингибиторов<br />
ФНОα (инфликсимаба) [12].<br />
Безусловно, на небольшом количестве наблюдений<br />
делать выводы преждевременно. Открытым<br />
остается вопрос и о влиянии МХТ на прогрессирование<br />
АС. Однако МХТ может рассматриваться как более<br />
эффективная альтернатива СФ в терапии торпидных<br />
к лечению случаев АС, преимущественно с<br />
выраженным периферическим артритом.<br />
Выводы<br />
Метотрексат может считаться эффективным<br />
средством в лечении пациентов с АС и поражением<br />
периферических суставов. Длительная терапия<br />
данным препаратом демонстрирует положительный<br />
результат в виде снижения основных клинических<br />
проявлений заболевания (боли в спине, купирование<br />
артритов и энтезитов). Возможно, на фоне<br />
метотрексата повышение эффективности терапии<br />
иФНОα.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Акад.<br />
РАМН Е.Л. Насонов, акад. РАМН В.А. Насоновой. ― М., 2010. ―<br />
13. ― С. 332.<br />
2. Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии<br />
спондилоартритов // Научно-практическая ревматология. ―<br />
2015. ― 53 (6). ― С. 657-660.<br />
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего<br />
спондилита (болезнь Бехтерева). Общероссийская<br />
общественная организация. ― М., 2013.<br />
4. Sieper J., Poddubnyy D. New evidence on the management of<br />
spondyloarthritis // Nat. Rev. Rheumatol. ― 2016 May. ― 12 (5). ―<br />
P. 282-95.<br />
5. Kroon F.P., Van der Burg L.R., Ramiro S., et al. Non-steroidal antiinflammatory<br />
drugs (NSAIDs) for axial spondyloarthritis (ankylosing<br />
spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis) // Cochrane<br />
Database Syst. Rev. ― 2015 Jul 17.<br />
6. Boersmaj W. Retardation of ossification of the lumbar vertebral<br />
column in ankylosing spondylitis by means of phenylbutazon // Scand.<br />
J. Rheumatol. ― 1976. ― 5. ― P. 60-4.<br />
7. Wanders A., Van der Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal<br />
anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients<br />
with ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum. ― 2005. ― 52. ―<br />
P. 1756-65.<br />
8. Бочкова А.Г. Особенности применения нестероидных противовоспалительных<br />
препаратов при спондилоартритах // Consilium<br />
Medicum. ― 2010. ― 12 (9). ― C. 13-18.<br />
9. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional<br />
treatments for ankylosingspondylitis // Ann. Rheum. Dis. ― 2002. ―<br />
61 (Suppl III). ― P. 40-50.<br />
10. Лапшина С.А., Дубинина Т.В., Бадокин В.В. и др. Ингибиторы<br />
фактора некроза опухоли α в лечении аксиальных спондилоартритов<br />
(включая анкилозирующий спондилит) // Научно-практическая<br />
ревматология ревматология. ― 2016. ― 54<br />
(Прил. 1). ― С. 75-79.<br />
11. Arends S., Lebbink H.R., Spoorenberg A., et al. The formation<br />
of autoantibodies and antibodies to TNF-α blocking agents in relation<br />
to clinical response in patients with ankylosing spondylitis // Clin.<br />
Exp. Rheumatol. ― 2010 Sep-Oct. ― 28 (5). ― P. 661-8. Epub 2010<br />
Oct 22.<br />
12. Murdaca G., Spanò F., Contatore M., et al. Immunogenicity of<br />
infliximab and adalimumab: what is its role in hypersensitivity and<br />
modulation of therapeutic efficacy and safety? // Expert Opin. Drug.<br />
Saf. ― 2016 Jan. ― 15 (1). ― P. 43-52.<br />
13. Chen J., Lin S., Liu C. Sulfasalazine for ankylosing spondylitis //<br />
Cochrane Data base Syst. Rev. ― 2014 Nov 27.<br />
14. Эрдес Ш.Ф. Основные принципы терапии анкилозирующего<br />
спондилита (болезни Бехтерева) // Научно-практическая ревматология.<br />
― 2013. ― №6. ― C.686-695<br />
15. Clegg D.O., Reda D.J., Blackburn W.D. Comparison of<br />
sulphasalazine and placebo in the treatment of AS. A department of<br />
veterans affairs cooperative study // Arthr. Rheum. ― 1996. ― 39. ―<br />
12. ― P. 2004-2012.<br />
16. Clegg L.J., Reda D.J., Abdellatif M. Comparison of sulphasalazine<br />
for the treatment and placebo of axial and peripher-iai articular<br />
manifestations of the seronegative spondyloarthropathies // Arthr.<br />
Rheum. ― 1999. ― 42. ― P. 2325-2329.<br />
17. Davis M.J., Dawes P.Т., Beswick E., Lewin I.V., Stranworth<br />
D.R. Sulphasalazine therapy in AS // Br. J. Rheum. ― 1989. ― 28. ―<br />
P. 410-413.<br />
18. Чепелева C.Н., Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Контролируемая<br />
оценка эффективности сульфасалазина при анкилозирующем<br />
спондилоартрите // Научно-практическая ревматология. ―<br />
2001. ― №4. ― С. 32-37.<br />
19. Орлов-Морозов А.В. Обострение анкилозирующего спондилоартрита<br />
при попытке лечения малыми дозами метотрексата //<br />
Альманах клинической медицины. ― 2014. ― 35. ― С. 77-8.<br />
20. Can M., Aydхn S.Z., Nigdelioglu A., et al. Conventional DMARD<br />
therapy (methotrexate-sulphasalazine) may decrease the requirement<br />
of biologics in routine practice of ankylosing.<br />
21. Chen J., Veras M.M., Liu C., Lin J. Methotrexate for ankylosing<br />
spondylitis // Cochrane Database Syst. Rev. ― 2013 Feb 28.<br />
22. Altan L. et al. Clinical investigation of methotrexate in the<br />
treatment of ankylosing spondylitis // Scand. J. Rheumatol. ―<br />
2001. ― 30. ― P. 255-9.<br />
23. Wanders A., Heijde Dv., Landewé R., et al. Nonsteroid alantiin<br />
flammatory drugs reduce radiographic progression in patients with<br />
ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthritis Rheum. ―<br />
2005 Jun. ― 52 (6). ― P. 1756-65.<br />
24. Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному<br />
артриту. Общероссийская общественная организация. ―<br />
М., 2013.<br />
25. MCW Creemers, et al. Methotrexate in Severe Ankylosing<br />
Spondylitis: An Open Study // J. Rhematol. ― 1995. ― 22. ―<br />
P. 1104-7.<br />
26. Roychowdhury B. et al. Is methotrexate effective in ankylosing<br />
spondylitis? // Rheumatology (Oxford). ― 2002. ― 41 (11). ―<br />
P. 1330-2.<br />
27. Samhaio-Barros P.D., Costallat L.T.L., Bertolo M.B. et al.<br />
Methotreхate in the treatment of ankylosing spondylitis // Scand. J.<br />
Rheumatol. ― 200. ― 29. ― P. 160-2.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
190 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 618.2:618.14-006.36<br />
Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА 1,2 , Н.И. ТУХВАТШИНА 1 , Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА 1<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Особенности течения беременности и родов<br />
у пациенток с миомой матки<br />
Эгамбердиева Люция Димухтасибовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1,<br />
врач гинекологического отделения, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru<br />
Тухватшина Наиля Иршатовна — руководитель гинекологического отделения, тел. +7-903-313-71-78, e-mail: lutsia1@yandex.ru<br />
Мухаметзянова Лилия Мансуровна — интерн кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-917-929-50-77,<br />
e-mail: mmm-liliya@yandex.ru<br />
Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 90 женщин. Беременность протекала с осложнением<br />
в 70,4% случаев. Показано, что возможно пролонгирование беременности при выявлении миомы матки больших<br />
и гигантских размеров. У беременных с миомой тела матки фетоплацентарная недостаточность, задержка развития<br />
плода, преэклампсия наблюдается не чаще, чем у беременных без миомы матки. Беременные с миомой тела матки составляют<br />
группу высокого риска, требующие тщательной прегравидарной подготовки и особого внимания врача женской<br />
консультации.<br />
Ключевые слова: миома матки, беременность, репродуктивный возраст.<br />
L.D. EGAMBERDIEVA 1 , N.I. TUKHVATSHINA 2 , L.M. MUKHAMETZYANOVA 3<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Features of the course of pregnancy and childbirth<br />
in patients with uterine myoma<br />
Egamberdieva L.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of obstetrics and gynecology №1, Doctor of the Gynecology<br />
Department, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: lutsia1@yandex.ru<br />
Tukhvatshina N.I. — Head of the Gynecology Department, tel. +7-903-313-71-78, e-mail: lutsia1@yandex.ru<br />
Mukhametzyanova L.M. — intern of the Department of obstetrics and gynecology №1, tel. +7-917-929-50-77, e-mail: mmm-liliya@yandex.ru<br />
A retrospective analysis of the course of pregnancy and delivery in 90 women was carried out. Pregnancy proceeded with complication<br />
in 70.4% of cases. It is shown that prolongation of pregnancy is possible if there are large and giant sizes of uterine fibroids. In pregnant<br />
women with fibroids of the uterus, fetoplacental insufficiency, delay in fetal development, preeclampsia is observed no more often<br />
than in pregnant women without uterine myoma. Pregnant women with uterine fibroids constitute a high-risk group, requiring careful<br />
pregravid preparation and special attention of a female consultation doctor.<br />
Key words: uterine myoma, pregnancy, reproductive age.<br />
Миома матки превалирует в структуре гинекологических<br />
заболеваний, особенно у женщин репродуктивного<br />
возраста. Современная тенденция<br />
откладывать деторождение после 30 лет и старше<br />
делает актуальной проблему сочетания беременности<br />
и миомы тела матки. У данных пациентов повышается<br />
риск осложнений в течение беременности и<br />
родов [1, 2].<br />
Известно, что 80% женщин в возрасте 30-40 лет<br />
имеют высокий риск возникновения этого заболевания<br />
[3], до 25% женщин старше 30 лет уже имеют<br />
данное заболевание [4, 5]. Совершенствование<br />
диагностики определяют диагноз миома тела матки<br />
и у 20-летних пациенток, тем более что доклиническая<br />
стадия составляет в среднем 8-10 лет.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Несмотря на различные патофизиологические<br />
факторы развития, миому матки рассматривают и<br />
как психосоматическое заболевание: у данной категории<br />
пациенток на порядок чаще встречаются<br />
демонстративное и тревожное расстройства личности,<br />
неврастении и депрессии [6, 7].<br />
По данным литературы, 20% пациентов с миомой<br />
страдает бесплодием. Возникновение бесплодия<br />
при миоме матки недостаточно изучено, но имеется<br />
прямая связь между этими заболеваниями, а<br />
миомэктомия достоверно повышает фертильность.<br />
После операций подобного плана на матке у бесплодных<br />
женщин беременность наступает в 60%<br />
случаев, в возрасте до 35 лет этот показатель достигает<br />
75% [1].
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 191<br />
Рисунок 1.<br />
Гигантская миома в сочетании с беременностью<br />
Рисунок 2.<br />
Некроз узла<br />
Беременность, роды и послеродовый период у<br />
женщин с диагнозом миома тела матки сопровождается<br />
рядом осложнений. Наиболее частыми являются:<br />
― Угроза прерывания беременности (30-50%);<br />
― Самопроизвольные аборты (14-35%);<br />
― Преждевременные роды (30-40%); У беременных<br />
с миомой матки, по сравнению с практически<br />
здоровыми женщинами, угрожающие преждевременные<br />
роды встречаются достоверно чаще в тех<br />
случаях, когда плацентация совпадает с проекцией<br />
миоматозного узла.<br />
― Нарушение питания миоматозного узла (в<br />
I триместре у 70-80%, во II ― у 15-25%);<br />
― Низкая плацентация и предлежание плаценты,<br />
отслойка.<br />
Беременность с локализацией плаценты в проекции<br />
миоматозного узла обуславливает высокий<br />
(8,3%) риск развития частичной отслойки нормально<br />
расположенной плаценты.<br />
Почти каждая третья беременность имеет признаки<br />
фетоплацентарной недостаточности, хронической<br />
гипоксии и гипотрофии плода.<br />
Консервативная миомэктомия во время беременности<br />
является операцией выбора, позволяющей<br />
сохранить беременность, только в тех случаях, когда<br />
течение беременности осложняется некрозом<br />
миоматозного узла [8]. При наличии миоматозных<br />
узлов небольших размеров интерстициального расположения,<br />
беременность протекает благоприятно.<br />
При отсутствии узлов больших и гигантских размеров<br />
метод родоразрешения выбирается индивидуально,<br />
однако, при наличии таковых, особенно,<br />
при атипичном их расположении (шеечном, перешеечном),<br />
при деформации полости матки узлами,<br />
некрозе узла возникает необходимость хирургического<br />
вмешательства при беременности [8, 3, 9-11].<br />
По морфологическим типам миома матки делится<br />
на простую и пролиферирующую. Простая миома<br />
матки представляет собой доброкачественную,<br />
неактивную, медленно растущую опухоль с преобладанием<br />
соединительнотканных компонентов, фенотипической<br />
трансформацией миоцитов, со снижением<br />
кровотока в миометрии и миоматозных узлах.<br />
Пролиферирующая миома матки является активной,<br />
множественной, быстрорастущей доброкачественной<br />
опухолью с повышенным пролиферативным<br />
потенциалом, часто сопровождается<br />
пролиферативными процессами в эндометрии и<br />
опухолевидными образованиями яичников [12, 13].<br />
Различные типы миом могут по-разному влиять<br />
на функцию репродуктивной системы. Так, субмукозные,<br />
интрамуральные и субсерозные миомы<br />
(перечислены в порядке уменьшения значимости)<br />
являются причиной бесплодия и прерывания беременности<br />
[14, 15].<br />
Выбор пути родоразрешения, в первую очередь<br />
зависит от размера, локализации и стадии дегенерации<br />
узлов миомы. Литературные данные свидетельствуют<br />
о нарушении обменных процессов<br />
при миоме матки, которые усложняют адаптацию<br />
организма к состоянию беременности [16]. Роды<br />
и послеродовый период у данной категории беременных<br />
нередко осложняются преждевременным и<br />
ранним отхождением околоплодных вод, слабостью<br />
и дискоординацией родовой деятельности, ранними<br />
послеродовыми кровотечениями и субинволюцией<br />
матки. Частота оперативных методов родоразрешения<br />
у этого контингента больных составляет 60-<br />
80% [1, 17]. Вышеперечисленные данные говорят о<br />
высоком риске репродуктивных потерь у беременных<br />
с миомой матки.<br />
Наиболее ранняя диагностика миомы матки, персонализированный<br />
подход к каждой беременной<br />
позволяет пролонгировать беременность нередко<br />
до доношенного срока, так же при наличии узлов<br />
небольших размеров возможен вариант родов через<br />
естественные родовые пути. По данным литературы<br />
миома больших или гигантских размеров не<br />
является показанием к прерыванию беременности<br />
и ее пролонгирование возможно. Однако при наличии<br />
узлов подобного размера метод выбора родоразрешения<br />
будет кесарево сечение в сочетании<br />
с последующей миомэктомией [8, 9, 5].<br />
Цель исследования ― изучить особенности течения<br />
беременности и тактики ведения пациенток с<br />
миомой матки.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
192 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Материал и методы<br />
Проведен ретроспективный анализ 90 медицинских<br />
карт стационарных больных беременных женщин<br />
с значимой миомой тела матки, находившихся<br />
на обследовании и лечении в гинекологическом отделении<br />
<strong>РКБ</strong> МЗ РТ за период 2014-2016 гг. Средний<br />
возраст пациенток составил 28,0±7,4 лет. Первородящие<br />
составили 63%, повторнородящие ― 37%.<br />
Первобеременные составили 45%.<br />
Результаты и обсуждение<br />
При анализе гинекологического анамнеза оказалось,<br />
что у 56,6% пациенток миома диагностирована<br />
за 1-7 лет до наступления настоящей беременности,<br />
у остальных ― во время беременности.<br />
У большинства (71,5%) беременных в 1 триместре<br />
наблюдался рост узлов. Преимущественная локализация<br />
узлов субсерозно-интерстициальная (49,5%)<br />
и субсерозная (44%). Различные методы терапии<br />
до гестации получали 18 пациенток. Из них 3,3%<br />
медикаментозное, 8,8% ― органосохраняющую миомэктомию,<br />
7 пациентов прошли лечение методом<br />
эмболизации маточных артерий за 1-3 года до наступления<br />
беременности. Показаниями к лечению<br />
миомы являлись размеры узлов, дегенеративные<br />
изменения в узлах, болевой и геморрагический<br />
синдром, бесплодие. В настоящее время пациенткам,<br />
планирующим беременность, метод ЭМА не рекомендуется.<br />
Предпочтительно проведение консервативной<br />
миомэктомии.<br />
Во время беременности состояние, динамика<br />
роста узлов мониторировались по сопоставлению<br />
данных УЗИ с допплерометрией. У 66% не выявлено<br />
выраженной динамики роста узлов во время беременности,<br />
у 9,9% отмечен незначительный рост (на<br />
3,5-4 см). У остальных зарегистрирован быстрый<br />
рост узлов за беременность (на 10-12 см).<br />
Из перенесенных гинекологических заболеваний<br />
следует отметить, что ИППП были в 24,1%, неспецифические<br />
вульвовагиниты ― в 25,2%. В 41 случае<br />
наблюдались самопроизвольные выкидыши в анамнезе.<br />
За время наблюдения у 3 пациенток диагностирована<br />
неразвивающаяся беременность и анэмбриония<br />
на сроке 4-6 недель. После проведения<br />
анализа генетического материала абортуса установлено,<br />
что у всех выявлены грубые хромосомные<br />
нарушения (анэуплоидия, полиплоидия). Это подтверждает<br />
отсутствие роли миомы матки или метода<br />
лечения (1 пациентка была после ЭМА) в формировании<br />
замершей беременности, хромосомные повреждения<br />
имеют спорадический характер и не отличаются<br />
от среднепопуляционных показателей (до<br />
60% потерь беременности до 7 недель гестации).<br />
В гинекологическое отделение беременные госпитализировались<br />
для дополнительного углубленного<br />
обследования (состояния маточно-плацентарного<br />
кровотока, наличия или отсутствия<br />
дегенеративных изменений в узлах по данным клинико-лабораторного<br />
обследования и экспертного<br />
УЗИ, возможного инфекционного риска).<br />
В 64 случаях беременность протекала с осложнениями.<br />
Самым частым осложнением была угроза<br />
прерывания беременности. У 4-х беременных на<br />
сроках 15-22 недели диагностирована истмикоцервикальная<br />
недостаточность, корригированная<br />
разгружающим акушерским пессарием. Всем беременным<br />
с признаками угрозы прерывания беременности<br />
проводилась гестагенная поддержка до 16-22<br />
недель с индивидуальным подбором микронизированного<br />
прогестерона от 20 до 40 мг. При необходимости<br />
в дальнейшем с токолитической целью<br />
назначали нифедепин 30 мг в сутки на фоне спазмолитиков.<br />
При появлении признаков дегенеративных<br />
изменений в узлах в 5 случаях проведенное<br />
консервативное лечение (антибактериальная, инфузионная<br />
терапия) позволило избежать оперативного<br />
лечения во время беременности. Однако две<br />
беременные (узлы 25 см и 16 см) были прооперированы<br />
на сроках 18 и 22 недели в связи с неэффективностью<br />
консервативной терапии, нарастанием<br />
клиники некроза узлов и появлением перитонеальных<br />
знаков. Исход благоприятный. Удаленные узлы<br />
исследовались морфологическими и иммуногистохимическими<br />
методами. При гистологическом исследовании<br />
узел представлен простой лейомиомой<br />
с разнонаправленным ходом мышечных волокон, с<br />
различной клеточной плотностью и выраженностью<br />
дистрофических изменений. Иммуногистохимические<br />
исследования выявили экспрессию эстрогеновых<br />
рецепторов (ЭР-в) в эндотелиоцитах и гладкомышечных<br />
клетках узлов. Экспрессия антител<br />
к рецепторам прогестерона определена в ядрах<br />
гладкомышечных клеток. По литературным данным<br />
уровень экспрессии рецепторов прогестерона не<br />
отличается в узлах с ростом и без роста во время<br />
беременности. Что касается уровня экспрессии ЭРв,<br />
то у беременных рост узла во время беременности<br />
достоверно выше, чем без роста узла. Эти данные<br />
требуют дальнейшего изучения.<br />
Второй и третий триместр беременности протекал<br />
с осложнениями у 65 (72,1%) пациенток. Отеки<br />
беременных и преэклампсия наблюдались у<br />
16 беременных, хроническая фетоплацентарная<br />
недостаточность ― 12, хроническая внутриутробная<br />
гипоксия плода ― 9, анемия ― у 7 беременных,<br />
многоводие ― в 4 случаях, СЗРП ― у 2 беременных.<br />
Роды осложнились преждевременным излитием<br />
околоплодных вод в 30 (33%), первичной слабостью<br />
родовой деятельности ― в 6 (6,6%), острой<br />
гипоксией плода ― у 2 пациенток. Вагинальные<br />
роды были у 31 (34,1%) пациентки, кесарево сечение<br />
― 56 (61,6%). Сроки родоразрешения: до<br />
28 недель ― в 2,2%, более 37 недель ― 63,5%.<br />
Кроме акушерских показаний наличие миомы тела<br />
матки являлось показанием к кесареву сечению в<br />
случае гигантских и больших узлов, размеры которых<br />
и локализация препятствовали родоразрешению<br />
через естественные родовые пути, а также<br />
выраженные дегенеративные изменения в узле,<br />
быстрый рост узла, сочетание рубца на матке с узлами<br />
больших размеров.<br />
Заключение<br />
Увеличивается количество беременных, имеющих<br />
доброкачественные опухоли матки. Это связано с<br />
тенденцией к омоложению заболевания и повышением<br />
возраста женщин, реализующих репродуктивную<br />
функцию. Однако у беременных с миомой тела<br />
матки фетоплацентарная недостаточность, задержка<br />
развития плода, преэклампсия наблюдается не<br />
чаще, чем у беременных без миомы матки.<br />
Консервативная миомэктомия во время беременности<br />
является операцией непростого выбора, позволяющая<br />
сохранить беременность тогда, когда<br />
дегенеративные изменения в узле не поддаются<br />
консервативной терапии и угрожают жизни беременной.<br />
Селективная ЭМА до беременности не<br />
является противопоказанием к вынашиванию беременности<br />
и родам. ЭМА в анамнезе не является<br />
показанием к оперативному родоразрешению. При<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 193<br />
беременности рост узлов отмечен в основном у пациенток<br />
с высоким содержанием рецепторов к прогестерону.<br />
Беременные с миомой тела матки составляют<br />
группу высокого риска, требующие тщательной<br />
прегравидарной подготовки и возможно лечения<br />
(гормонального, оперативного, ЭМА), а также особого<br />
внимания врача женской консультации с персонифицированной<br />
гинекологической и акушерской<br />
тактикой.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л., Карбанович В.О. Исходы беременности<br />
и родов у женщин с миомой матки // Репродуктивное<br />
здоровье. Восточная Европа. ― 2012. ― №5. ― С. 389-391.<br />
2. Можейко Л.Ф. Современные аспекты этиопатогенеза и классификации<br />
миомы матки // Репродуктивное здоровье. Восточная<br />
Европа. ― 2013. ― №1. ― С. 56-61.<br />
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных<br />
лейомиомой матки. ― М.: МЕДпресс-информ, 2004. ― 400 с.<br />
4. Меглей С. Современные аспекты этиологии и патогенеза миомы<br />
матки // Новые медицинские технологии. ― 2005. ― №2. ―<br />
С. 88-96.<br />
5. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза,<br />
диагностики и лечения) / Под ред. И.С. Сидоровой. ― М.,<br />
2003. ― 256 с.<br />
6. Брехман Г.И. Синдром психоэмоционального напряжения<br />
и миома матки // Акушерство и гинекология. ― 1990. ― №2. ―<br />
С. 13-17.<br />
7. Ильин В.И. Клинические особенности психических нарушений<br />
у гинекологических больных с гормональной дисфункцией<br />
и гормонально-зависимой патологией // Журнал неврологии и<br />
психиатрии им. С.С. Корсакова. ― 1983. ― Т. 83. ― Вып. 11. ―<br />
С. 1691-1695.<br />
8. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные<br />
представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы<br />
матки // Российский вестник акушера-гинеколога. ― 2008. ―<br />
Т. 8, №6. ― С. 45-50.<br />
9. Гинекология: учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.<br />
― 3-е изд., перераб. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ―<br />
432 с.: ил.<br />
10. Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки:<br />
автореф. дис. … канд. мед. наук. ― 2010. ― 16 c.<br />
11. Литвинова Н.А., Нуруллин Р.Ф., Титченко И.П., Доброхотова<br />
Ю.Э. Современный органосохраняющих метод лечения больных<br />
с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. ―<br />
2009. ― Т. 9, №4. ― С. 31-34.<br />
12. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза<br />
и патогенетической терапии. ― СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. ―<br />
С. 236.<br />
13. Савицкий Г.А. Роль локальной гиперэстрадиолемии в патогенезе<br />
возникновения и роста миомы матки // Журнал акушерства<br />
и женских болезней. ― 2009. ― №4. ― С. 79-93.<br />
14. Luoto R., Kaprio J., Rutanen E.M., Taipale P., Perola M.,<br />
Koskenvuo M. Heritability and risk factors of uterine fibroids ― the<br />
Finnish Twin Cohort study. ― Maturitas, 2000. ― 37. ― P. 15-26.<br />
15. Manyonda I., Sinthamoney E., Belli A.-M. Controversies and<br />
challenges in the modern management of uterine fibroids // Br. J.<br />
Obstet. Gynaecol. ― 2004. ― Vol. 111. ― P. 95-102.<br />
16. Дивакова Т.С., Ивкова Н.С., Медведская С.Е. // Охрана материнства<br />
и детства. ― 2005. ― №1. ― С. 40-49.<br />
17. Самойлова Т.Е. Миома матки. Обоснование неоперативного<br />
лечения // Проблемы репродукции. ― 2003. ― Т. 9, №4. ―<br />
С. 32-36.<br />
18. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. ― М.,<br />
1981. ― С. 156.<br />
19. Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки<br />
// Лечащий врач. ― 2010. ― №3. ― С. 53-60.<br />
20. Baird D.D., Dunson D.B. Why is parity protective for uterine<br />
fibroids? // Epidemiology. ― 2003. ― Vol. 14. ― P. 247-250.<br />
21. Dixon D., Flake G. P., Moore A.B. et al. Cell proliferation and<br />
apoptosis in human uterine leiomyomas and myometria // Virchows<br />
Arch. ― 2002. ― Vol. 441, №1. ― P. 53-62.<br />
22. Faerstein E., Szklo M., Rosenshein N.B. Risk factors for uterine<br />
leiomyoma: a practice-based case-control study. II. Atherogenic risk<br />
factors and potential sources of uterine irritation // American Journal<br />
of Epidemiology. ― 2001. ― 153. ― P. 11-19.<br />
23. Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research the<br />
progesterone hypothesis // Environ Health Perspect. ― 2000. ―<br />
Vol. 108 (Suppl 5). ― P. 791-793.<br />
24. Wu X. Molecular mechanisms involved in the growth of human<br />
uterine leiomyoma. KarolinskaInstitutet, Stockholm, Sweden. ―<br />
2002. ― P. 1-32. Поступила 25.03.2014 г.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
194 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616.853-053.2<br />
М.Р. ЯРМУХАМЕТОВА 1,2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
Течение симптоматической фокальной эпилепсии<br />
после удаления опухоли головного мозга<br />
Ярмухаметова Миляуша Рифхатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры и неврологии, врач-невролог,<br />
тел. +7-917-283-92-35, e-mail: jmr-2010@mail.ru<br />
Обследованы 75 пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией, развившейся после оперативного лечения по<br />
поводу опухоли головного мозга. Диагноз эпилепсии был установлен на основании клинической картины приступов, данных<br />
электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга. У 20% (n=15) пациентов имели место<br />
простые парциальные приступы, у 10,7% (n=8) ― сложные парциальные приступы, у 50,7% (n=38) ― простые парциальные<br />
приступы с вторично генерализацией, у 18,6% (n=14) ― сложные парциальные приступы с вторично генерализацией.<br />
Cтойкая клиническая ремиссия была достигнута проведением монотерапии депакином хроносферы у 42% (n=31) пациентов,<br />
карбамазепином ― у 22% (n=17), топираматом ― у 18% (n=14) пациентов. У 17,3% (n=13) пациентов стойкая<br />
клиническая ремиссия была достигнута проведением политерапии из двух противоэпилептических препаратов, один из<br />
которых депакин хроносфера, а вторым противоэпилептическим препаратом являлся топирамат в 4% (n=3) случаев,<br />
карбамазепин ― 4% (n=3), ламотриджин ― 9,3% (n=7) случаев. У всех пациентов отмечено стабильное течение заболевания.<br />
Высокая эффективность депакина хроносферы как в монотерапии, так и в политерапии получена у пациентов с<br />
симптоматической фокальной эпилепсии, развившейся после оперативного лечения по поводу опухоли головного мозга.<br />
Ключевые слова: факторы риска, эпилепсия, течение.<br />
M.R. YARMUKHAMETOVA 1,2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
Course of symptomatic focal epilepsy<br />
after removing a brain tumor<br />
Yarmukhametova M.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Rehabilitation, neurologist, tel. +7-917-283-92-35,<br />
e-mail: jmr-2010@mail.ru<br />
75 patients were examined with symptomatic focal epilepsy which developed after operative treatment of a brain tumor. The diagnosis<br />
of epilepsy was made basing on the clinical picture of attacks, electroencephalography data, magnetic-resonance tomography of<br />
brain. 20% (n=15) of the patients suffered from focal epilepsy with simple partial seizures, 10.7% (n=8) ― complex partial seizures,<br />
50.7% (n=38) ― simple partial seizures with secondary generalization, 18.6% (n=14) ― complex partial seizures with secondary<br />
generalization. Stable clinical remission was achieved in 42% (n=31) patients by monotherapy with depakine chronosphere, in 22%<br />
(n=17) ― with carbamazepine, in 18% (n=14) ― with topiramat. In 17.3% (n=13) patients stable clinical remission was achieved with<br />
polytherapy of two anti-epilepsy drugs, one of which was depakine chronosphere, and the second one was topiramat in 4% (n=3)<br />
cases, carbamazepine ― in 4% (n=3), lamotridgin ― in 9.3% (n=7) cases. In all patients stable course of disease was marked. The high<br />
efficiency of depakine chronosphere in both momotherapy and polytherapy was proved for the patients with symptomatic focal epilepsy<br />
which developed after operative treatment of a brain tumor.<br />
Key words: risk factors, epilepsy, course.<br />
Эпилепсия ― это хроническое заболевание головного<br />
мозга различной этиологии, характеризующееся<br />
повторяющимися приступами, обусловленными<br />
чрезмерными разрядами церебральных<br />
нейронов, ассоциированными с разнообразными<br />
клиническими и лабораторными проявлениями [1].<br />
Течение и исход эпилепсии весьма разнообразны.<br />
В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной<br />
активности и углубления психических изменений<br />
различают медленно и остро текущие формы;<br />
медленный, подострый, непрерывно-прогредиентный,<br />
ремиттирующий и стабильный типы течения<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 195<br />
[2]. Тяжесть эпилептической болезни определяется<br />
взаимодействием факторов трех основных групп:<br />
1) локализацией и активностью эпилептического<br />
очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных<br />
свойств организма, его индивидуальной и возрастной<br />
реактивностью; 3) влиянием внешней среды<br />
[3].<br />
Целью данного исследования явилось изучение<br />
течения симптоматической фокальной эпилепсии,<br />
развившейся при структурных изменениях в головном<br />
мозге.<br />
Материал и методы<br />
В исследование были включены 75 пациентов с<br />
симптоматической фокальной эпилепсией, развившейся<br />
после оперативного лечения по поводу опухоли<br />
головного мозга. Средний возраст обращения<br />
пациентов составлял у женщин 28,3±1,75 лет, у мужчин<br />
― 32,4±1,4 лет, средний возраст дебюта эпилепсии<br />
14,5±1,72 года у женщин, 19,7 ±2,2 года ―<br />
у мужчин, длительность заболевания 12,2±1,21 и<br />
10,1±1,2 лет соответственно. Диагноз эпилепсии<br />
был установлен на основании клинической картины<br />
приступов, данных электроэнцефалографии, магнитно-резонансной<br />
томографии головного мозга.<br />
Тип эпилептических приступов и форма (синдромы)<br />
эпилепсии определялись согласно классификации<br />
эпилептических приступов (ICES I) Международный<br />
лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE) 1981 г. и<br />
классификации эпилепсий и эпилептических синдромов<br />
(ICE 2) ILAE 1989 г., также учтена современная<br />
классификация приступов и эпилепсий,<br />
установленные ILAE 2001 году.<br />
Результаты<br />
Все пациенты с симптоматической фокальной<br />
эпилепсией перенесли оперативное лечение по поводу<br />
опухоли головного мозга. 25,3% (n=19) пациентов<br />
перенесли удаление астроцитомы: лобной<br />
доли (8%, n=6), височной области (5,3%, n=4),<br />
теменной доли (6,6%, n=5), лобно-теменного стыка<br />
(2,6%, n=2), левого бокового желудочка (1,3%,<br />
n=1), центральной извилины правого полушария и<br />
края мозолистого тела (1,3%, n=1). 20% (n=15) пациентов<br />
перенесли удаление глиомы: лобной доли<br />
(5,3%, n=4), височной доли (5,3%, n=4), теменной<br />
доли (4%, n=3), затылочной доли (2,6%, n=2), теменно-затылочной<br />
областей (1,3%, n=1), лобновисочной<br />
областей (1,3%, n=1). 46,6% (n=35) пациентов<br />
перенесли удаление менингиомы: лобной<br />
доли (12%, n=9), височной доли (4%, n=3), теменной<br />
доли (9,3%, n=7), теменно-височной области<br />
(1,3%, n=1), лобно-теменной области (4%, n=3),<br />
височно-теменно-затылочной области (4%, n=3),<br />
лобно-височной области (2,6%, n=2), основания<br />
средней черепной ямки (1,3%, n=1), левой сильвиевой<br />
борозды (1,3%, n=1), медиального отдела<br />
правого большого крыла основной кости (1,3%,<br />
n=1), крыльев основной кости слева (1,3%, n=1),<br />
передней черепной ямки (2,6%, n=2), правого полушария<br />
(1,3%, n=1). Отмечались простые парциальные<br />
приступы с вторичной генерализацией<br />
после удаления краниофарингиомы (1,3%, n=1),<br />
олигоденроглиомы (1,3%, n=1), супратенториальной<br />
части петроклиновидной менингиомы слева<br />
(1,3%, n=1), фалькс менингиомы в проекции 1/2 и<br />
2/3 сагитального синуса (1,3%, n=1), конвеситальной<br />
менингиомы (2,6%, n=2). У 20% (n=15) пациентов<br />
имели место простые парциальные приступы,<br />
10,6% (n=8) ― сложные парциальные приступы,<br />
42,6% (n=32) ― простые парциальные приступы с<br />
вторично генерализацией, 18,6% (n=14) ― сложные<br />
парциальные приступы с вторичной генерализацией.<br />
При оценке неврологического статуса<br />
выявлены отклонения следующего характера: поражение<br />
черепных нервов ― 20% случаев (n=15),<br />
двусторонняя пирамидная недостаточность ― 10,6%<br />
(n=8), односторонняя пирамидная недостаточность<br />
— 10,6% (n=8), гемигипестезия ― 20% (n=15), гемипарез<br />
легкой степени ― 12% (n=9), гемипарез<br />
умеренной степени ― 9,3% (n=7). При проведении<br />
электроэнцефалографии в межприступном периоде<br />
на фоне общемозговых нарушений были зафиксированы:<br />
очаговая эпилептиформная активность<br />
(комплексы острая-медленная волна, острая волна)<br />
в 100% (n=75) случаев. При проведении магнитно-резонансной<br />
томографии (МРТ) головного мозга<br />
были выявлены кистозно-глиозные изменения следующих<br />
отделов головного мозга: лобной области<br />
(34,6%, n=26), теменной области (22,6%, n=17),<br />
височной доли (18,6%, n=14), затылочной области<br />
(2,6%, n=2), лобно-теменной области (6,6%, n=5),<br />
теменно-височной доли (6,6%, n=5), теменно-затылочной<br />
области (1,3%, n=1), лобно-височной<br />
доли (2,6%, n=2), височно-теменно-затылочной<br />
области (4%, n=3). По локализации эпилептогенного<br />
очага наблюдалась: лобно-долевая эпилепсия<br />
у 34,6% пациентов (n=26), височно-долевая у<br />
18,6% (n=14), теменно-долевая у 22,6% пациентов<br />
(n=17), лобно-теменно-долевая у 6,6% (n=5), затылочно-долевая<br />
у 2,6% (n=2), теменно-затылочно-долевая<br />
у 5,3% (n=4), лобно-височно-долевая<br />
у 2,6% (n=2), височно-теменно-долевая эпилепсия<br />
у 6,6% пациентов (n=5). Стойкая клиническая ремиссия<br />
была достигнута проведением монотерапии<br />
депакином хроносферы у 42% (n=31) пациентов,<br />
карбамазепином у 22% (n=17), топираматом у<br />
18% (n=14) пациентов. У 17,3% (n=13) пациентов<br />
стойкая клиническая ремиссия была достигнута<br />
проведением политерапии из двух противоэпилептических<br />
препаратов, один из которых депакин<br />
хроносфера, а вторым противоэпилептическим препаратом<br />
являлся топирамат в 4% (n=3) случаев,<br />
карбамазепин ― 4% (n=3), ламотриджин ― 9,3%<br />
(n=7) случаев.<br />
Обсуждение<br />
В литературе много сообщений о неблагоприятном<br />
течении и прогнозе при симптоматической<br />
фокальной эпилепсии. К основным факторам, определяющим<br />
прогноз эпилепсии, относятся: форма<br />
эпилепсии, характер приступов, возраст дебюта<br />
заболевания, наличие структурных изменений в<br />
головном мозге, а также своевременность и адекватность<br />
терапии, проводимой противоэпилептическими<br />
препаратами [4]. При анализе терапии 75<br />
случаев фокальной симптоматической эпилепсии,<br />
развившейся после оперативного лечения по поводу<br />
опухоли головного мозга, был отмечен адекватный<br />
выбор режима противоэпилептической терапии<br />
в 82,7% (n=62) пациентов. У 17,3% (n=13)<br />
пациентов, получающих политерапию, лечение<br />
противоэпилептическими препаратами начато несвоевременно<br />
и стартовым препаратом был фенобарбитал<br />
в субтерапетических дозах.<br />
Вывод<br />
Во время исследования 75 случаев симптоматической<br />
фокальной эпилепсии, развившейся после<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
196 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
оперативного лечения по поводу опухоли головного<br />
мозга, было отмечено стабильное течение заболевания.<br />
Отмечена высокая эффективность депакина<br />
хроносферы как в монотерапии, так и в политерапии<br />
у пациентов с симптоматической фокальной<br />
эпилепсии, развившейся после оперативного лечения<br />
по поводу опухоли головного мозга.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Wold Health Organisation (1973). Dictionary of Epilepsy. WHO,<br />
Geneva.<br />
2. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология. ― М., 2009. ―<br />
252 с.<br />
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические синдромы. Диагностика<br />
и стандарты терапии. ― М., 2005. ― 143 с.<br />
4. Wolf P. Determinants of outcome in childhood epilepsy // Acta<br />
Neurol. Scand. ― 2005. ― Vol. 112. ― P. 5-8.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 197<br />
УДК 591.82-007.17-053.7<br />
Г.Г. ЯФАРОВА 1,2 , И.И. ШАЙХУТДИНОВ 1 , Д.И. СИЛАНТЬЕВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Дисплазия соединительной ткани у лиц молодого<br />
возраста: особенности психофункционального<br />
состояния и моторики пальцев рук<br />
Яфарова Гузель Гульусовна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, старший<br />
научный сотрудник OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной медицины и биологии,<br />
тел. +7-937-618-07-92, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, тел. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Силантьева Динара Ирековна — лаборант-исследователь OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной<br />
медицины и биологии, тел. +7-905-024-16-90, e-mail: silantyevad@gmail.com<br />
В статье описаны особенности психофункционального состояния и моторики пальцев рук у лиц молодого возраста<br />
с признаками дисплазии соединительной ткани. Выявлено, что дисплазия соединительной ткани сопровождается ваготонией<br />
и гипостеническим типом конституции. У лиц с признаками дисплазии соединительной ткани были снижены показатели<br />
активности и настроения по опроснику САН, а показатель агрессивности повышен. При наличии дисплазии соединительной<br />
ткани наблюдались нарушения мелкой моторики рук: низкую дифференцированность движений пальцев, их<br />
ригидность, выраженное снижение вовлеченности больших пальцев обеих рук в общую двигательную активность кисти.<br />
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, моторика пальцев, психоэмоциональное состояние.<br />
G.G. YAPHAROVA 1,2 , I.I. SHAYKHUTDINOV 1 , D.I. SILANTYEVA 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Connective tissue dysplasia in young people: features<br />
of psycho-functional state and motor skills of fingers<br />
Yapharova G.G. — Cand. Biol. Sc., Chief Researcher of the Scientific and Research Department, Senior Researcher of OpenLab «Motor<br />
neurorehabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology, tel. +7-937-618-07-92, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
Shaykhutdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Chief Specialist, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />
Silantyeva D.I. — laboratory researcher of OpenLab «Motor neurorehabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology,<br />
tel. +7-905-024-16-90, e-mail: silantyevad@gmail.com<br />
This article describes the features of psychoemotional state and motor skills of fingers in young people with signs of connective tissue<br />
dysplasia. It was found that connective tissue dysplasia is accompanied by vagotonia and hyposthenic body type. The psychological<br />
dimensions of activity and mood according to the SAN questionnaire were reduced and the aggressiveness index was increased in<br />
persons with connective tissue dysplasia. In case of connective tissue dysplasia the disturbance of motor skills of fingers was observed:<br />
low differentiation of the fingers movement, rigidity of fingers, expressed decrease of involvement of the thumbs of both hands in the<br />
general motor performance of the hand.<br />
Key words: connective tissue dysplasia, motor skills of fingers, psychoemotional state.<br />
В общей структуре заболеваний опорно-двигательного<br />
аппарата невоспалительные заболевания<br />
суставов, к которым относится и дисплазия соединительной<br />
ткани (ДСТ), занимают ведущее место.<br />
Однако, если изучению патогенеза и лечения остеоартроза,<br />
как наиболее часто встречающегося невоспалительного<br />
заболевания суставов лиц старшего<br />
возраста посвящено огромное количество<br />
работ, то невоспалительные заболевания суставов<br />
лиц юношеского и молодого возраста изучены значительно<br />
меньше [1]. К началу двадцать первого<br />
века о ДСТ сформировалось представление как о<br />
значимом социальном феномене, считается, что в<br />
современной популяции распространенность дисплазии<br />
соединительной ткани достигает 70% [2].<br />
Одним из общепринятых способов определения<br />
ДСТ является шкала Бейтона, основанная на выявлении<br />
гипермобильного синдрома [3]. Гипермобильность<br />
суставов диагностируется, когда мобильность<br />
малых и крупных суставов увеличивается по<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
198 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
отношению к стандартной мобильности после исключения<br />
системных заболеваний: Элерса ― Данлоса,<br />
Марфана, Стиклера, несовершенного остеогенеза<br />
и др. Внесуставные признаки (в том числе<br />
фенотипические) поражения соединительной ткани<br />
у лиц с гипермобильностью настолько типичны,<br />
что в международной практике принята дефиниция<br />
«гипермобильный синдром», которая по современной<br />
классификации относится к группе диффузных<br />
невоспалительных заболеваний соединительной<br />
ткани (шифр М 35.7. по МКБ-10). Проявления ДСТ<br />
отнюдь не ограничивается проблемами со стороны<br />
опорно-двигательного аппарата, а закономерно ассоциируется<br />
и с внесуставными признаками «несостоятельности»<br />
соединительно-тканных структур:<br />
пролапсом клапанов сердца, гиперрастяжимостью<br />
кожи, травматизмом, грыжами, патологией вен и<br />
т.д. [4].<br />
В литературе есть сведения, что у лиц с дисплазией<br />
соединительной ткани есть нарушения координации<br />
движений, вегетативные дисфункции,<br />
снижение проприорецепции, нейроциркуляторная<br />
дистония, синдром головной боли. Однако связь недифференцированной<br />
дисплазии соединительной<br />
ткани и психоневрологической патологии изучена<br />
поверхностно, недостаточно.<br />
ДСТ и ассоциированная с ней гипермобильность<br />
суставов является фактором риска развития патологии<br />
опорно-двигательного аппарата у взрослых.<br />
Частота жалоб и объективных изменений скелета<br />
(сколиоз, плоскостопие) в зависимости от пола и<br />
возраста, у лиц с гипермобильностью суставов достоверно<br />
выше (36-90%), чем у лиц без гипермобильности<br />
суставов (18-60%) [5]. Качество жизни<br />
большинства лиц с гипермобильностью суставов<br />
часто снижено. У большинства из них на определенном<br />
этапе жизни появляются признаки патологии<br />
мышечно-скелетной системы. Возможно, это<br />
является следствием нарушения сложившегося баланса<br />
между нагрузкой и изначальным снижением<br />
порога «механической прочности» опорно-двигательного<br />
аппарата.<br />
Цель исследования ― оценка психофункционального<br />
состояния и особенностей мелкой моторики<br />
рук у лиц с признаками дисплазии соединительной<br />
ткани.<br />
Материал и методы<br />
В исследовании приняли добровольное информированное<br />
участие 36 человек в возрасте от 20<br />
до 23 лет (19 мужчин, 17 женщин). Наличие признаков<br />
ДСТ оценивалось по выраженности генерализованной<br />
гипермобильности суставов по шкале<br />
Бейтона [3]. I группу составили лица без признаков<br />
ДСТ (n=18, контроль), II группа ― лица с признаками<br />
ДСТ (n=18), из них у 12 человек выявлялась<br />
умеренная гипермобильность суставов (4-6 баллов<br />
по шкале Бейтона), у 6 ― выраженная (от 7 до 9<br />
баллов).<br />
Психофизиологические состояние организма<br />
оценивали с использованием компьютерной системы<br />
комплексного мониторинга состояния организма<br />
LUM [6], включавшая методики определения простой<br />
слухо-моторной реакции (ПСМР); простой зрительно-моторной<br />
реакции (ПЗМР); корректурной<br />
пробы (определение точности и продуктивности<br />
произвольного внимания), показателей механической<br />
и семантической памяти; а также психоэмоционального<br />
состояния в тесте САН. У испытуемых<br />
Рисунок 1.<br />
Результаты диагностики самочувствия,<br />
активности и настроения (теста САН), где<br />
I группа ― контроль, II группа ― лица с<br />
признаками дисплазии соединительной ткани<br />
Примечание: * ― достоверные отличия между<br />
группами, p
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 199<br />
Рисунок 2.<br />
Долевая активность пальцев правой (А) и левой (Б) руки, где I группа ― контроль, II группа ―<br />
лица с признаками дисплазии соединительной ткани<br />
Примечание: * ― достоверные отличия между группами, p
200 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Количество ригидных зажимов пальцев правой (А) и левой (Б) руки, где I группа ― контроль,<br />
II группа ― лица с признаками дисплазии соединительной ткани<br />
Примечание: * ― достоверные отличия между группами, p
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 201<br />
УДК 612.83-085.844<br />
Г.Г. ЯФАРОВА 1,2 , А.Д. МИЛИЦКОВА 2 , А.А. ШУЛЬМАН 1 , К.Н. СПИРИДОНОВА 2 , Л.М. БИКЧЕНТАЕВА 2<br />
1<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
2<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Влияние транскраниальной магнитной стимуляции<br />
на ответы мышц голени, вызванные чрескожной<br />
электрической стимуляцией спинного мозга<br />
Яфарова Гузель Гульусовна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела,<br />
старший научный сотрудник OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной медицины и биологии,<br />
тел. +7-937-618-07-92, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
Милицкова Алёна Дмитриевна — младший научный сотрудник OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной<br />
медицины и биологии, тел. +7-906-327-13-29, e-mail: fata.morgana2010@yandex.ru<br />
Шульман Анна Алексеевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-917-395-35-02,<br />
e-mail: ani_07@mail.ru<br />
Спиридонова Ксения Николаевна — лаборант-исследователь OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной<br />
медицины и биологии, тел. +7-965-599-52-81, e-mail: ksenya1.618@gmail.com<br />
Бикчентаева Лейсан Маратовна — лаборант-исследователь OpenLab «Двигательная нейрореабилитация» Института фундаментальной<br />
медицины и биологии, тел. +7-965-599-52-81, e-mail: leysanbm@mail.ru<br />
В статье описаны возможности применения метода чрескожной электрической стимуляции спинного мозга для активации<br />
моторных функций нижних конечностей. Неинвазивная чрескожная электрическая стимуляция спинного мозга на<br />
уровне Th11-12 позвонков у здоровых людей в состоянии покоя индуцирует сложный потенциал действия в дистальных<br />
мышцах нижних конечностей и может служить альтернативой методу эпидуральной стимуляции. Показано, что подпороговая<br />
транскраниальная магнитная стимуляция влияет на кортикоспинальную возбудимость и усиливает спинальные<br />
двигательные реакции на чрескожную электрическую стимуляцию спинного мозга.<br />
Ключевые слова: спинной мозг, чрескожная электрическая стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция.<br />
G.G. YAPHAROVA 1,2 , A.D. MILITSKOVA 2 , A.A. SHULMAN 1 , K.N. SPIRIDONOVA 2 , L.M. BIKTCHENTAEVA 2<br />
1<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />
2<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
The effect of transcranial magnetic stimulation<br />
on the responses of the leg muscles caused by<br />
percutaneous electric stimulation of the spinal cord<br />
Yapharova G.G. — Cand. Biol. Sc., Chief Researcher of the Scientific and Research Department, Senior Researcher of OpenLab<br />
«Motor neurorehabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology, tel. +7-937-618-07-92, e-mail: gusadila@mail.ru<br />
Militskova A.D. — Junior Researcher of OpenLab «Motor neurorahabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology,<br />
tel. +7-906-327-13-29, e-mail: fata.morgana2010@yandex.ru<br />
Shulman A.A. — Senior Researcher of the Scientific and Research Departament, tel. +7-917-395-35-02, e-mail: ani_07@mail.ru<br />
Spiridonova K.N. — Research Assistant of OpenLab «Motor neurorahabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology,<br />
tel. +7-965-599-52-81, e-mail: ksenya1.618@gmail.com<br />
Biktchentaeva L.M. — Research Assistant of OpenLab «Motor neurorahabilitation» of the Institute of Fundamental Medicine and Biology,<br />
tel. +7-965-599-52-81, e-mail: leysanbm@mail.ru<br />
The article describes the possibilities of application of the method of percutaneous electric stimulation of the spinal cord to activate<br />
the motor functions of the lower extremities. Non-invasive transcutaneous electric stimulation of the spinal cord at Th11-12 vertebrae<br />
level in healthy people at rest induces a complex action potential in the distal muscles of the lower extremities and can serve as an<br />
alternative to the method of epidural stimulation. It is made clear that subthreshold transcranial magnetic stimulation affects corticospinal<br />
excitability and enhances spinal motor responses to percutaneous electric stimulation of the spinal cord.<br />
Key words: spine cord, transcutaneous electric stimulation, transcranial magnetic stimulation.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
202 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Вызванные потенциалы m. Tibialis anterior (A) и m. Soleus (B) на чрескожную электрическую<br />
стимуляцию (исп. 1), где ER ― ранний компонент, MR ― средний компонент ответов, окна для<br />
каждого из компонентов выделены пунктирными линиями<br />
Предложенный недавно метод неинвазивный<br />
чрескожной электрической стимуляции спинного<br />
мозга (ЧЭССМ) [1] активно начал применяться для<br />
исследования двигательных функций и для реабилитации<br />
пациентов с патологией спинного мозга<br />
[2]. ЧЭССМ не требует хирургического вмешательства<br />
и является технически относительно простым<br />
методом, поэтому она может применяться во многих<br />
случаях, когда обычно используют эпидуральную<br />
стимуляцию: для реабилитации локомоторных<br />
функций у спинальных пациентов, для купирования<br />
боли, для лечения детского церебрального паралича<br />
и т.п. Если при эпидуральной стимуляции<br />
электрический ток к различным сегментам спинного<br />
мозга подводят через электроды, имплантированные<br />
в эпидуральное пространство, при чрескожной<br />
их располагают паравертебрально или между<br />
остистыми отростками позвонков на коже человека.<br />
Неинвазивная ЧЭССМ на уровне грудопоясничной<br />
области у здоровых людей в состоянии покоя индуцирует<br />
сложный потенциал действия в дистальных<br />
и проксимальных мышцах нижних конечностей. Известно,<br />
что эпидуральная стимуляция может влиять<br />
как на сенсорные, так и на моторные нервные<br />
волокна, а также на интернейроны спинного мозга<br />
[3]. Математическое моделирование показало,<br />
что и ЧЭССМ способна рекрутировать те же самые<br />
нейрональные структуры: ответы на эпидуральную<br />
стимуляцию и ЧЭССМ имеют одинаковую латентность,<br />
сходную форму и сопоставимые амплитуды<br />
[4]. Однако метод ЧЭССМ имеет следующее ограничение:<br />
так как расстояние от накожного электрода<br />
до спинного мозга значительно больше, чем от эпидурального,<br />
и, поэтому, при применении накожных<br />
электродов для активации спинальных структур необходимы<br />
стимулы значительной амплитуды. Такие<br />
стимулы вызывают болезненные ощущения, что<br />
долгое время являлось препятствием для использования<br />
ЧЭССМ. Исходя из вышеизложенного, поиск<br />
способов облегчения вызванных ответов мышц на<br />
ЧЭССМ является актуальной задачей, что позволит<br />
расширить диапазон применения данного метода.<br />
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)<br />
― метод, позволяющий неинвазивно стимулировать<br />
кору головного мозга при помощи коротких магнитных<br />
импульсов. При стимуляции моторной зоны<br />
коры головного мозга ТМС вызывает сокращение<br />
соответствующих периферических мышц согласно<br />
их топографическому представительству в коре.<br />
Регистрация моторных вызванных потенциалов на<br />
ТМС применяется для исследования кортико-спинальной<br />
возбудимости и измерения центрального<br />
времени проведения по моторным проводящим<br />
путям. ЧЭЭСМ и ТМС могут возбуждать одну и ту<br />
же группу двигательных единиц одного мотонейронного<br />
пула [5]. Основываясь на анатомической<br />
ориентации кортикоспинального пути и том факте,<br />
что спинной мозг интегрирует и передает множество<br />
сигналов, проходящих по специфическим<br />
нейрональным путям и определяющих движения<br />
человека, мы предполагаем, что транскраниальная<br />
стимуляция может усилить двигательные реакции,<br />
вызванные ЧЭССМ.<br />
Цель работы ― исследовать влияние транскраниальной<br />
магнитной стимуляции подпороговой<br />
интенсивности на ответы мышц голени, вызванные<br />
чрескожной электрической стимуляцией спинного<br />
мозга.<br />
Материал и методы<br />
Обследованы 10 взрослых здоровых людей мужского<br />
пола в возрасте 23±2 лет. Регистрировались<br />
вызванные потенциалы (ВП) камбаловидной (SOL)<br />
и передней большеберцовой (TA) мышц на ЧЭССМ<br />
на трех уровнях: Th10-Th11, Th11-Th12 и Th12-L1.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 203<br />
Рисунок 2.<br />
Максимальная амплитуда вызванных потенциалов m. Tibialis anterior и m. Soleus на<br />
чрескожную электрическую стимуляцию спинного мозга на различных уровнях, где ER ―<br />
это ранний компонент (A), MR ― средний компонент ответов (B)<br />
Самоклеящийся накожный электрод диаметром 3 см<br />
(анод, Model BF-4, «LEAD-LOC, Inc.») помещался<br />
между остистыми отростками позвонков. Два самоклеящихся<br />
накожных электрода овальной формы<br />
размером 10.16х5.08 см (Model SS-3 «LEAD-LOC,<br />
Inc.»), соединенные так, чтобы они функционировали<br />
как единый электрод (катод), были помещены<br />
на гребни подвздошных костей справа и слева.<br />
Анодный и катодный электроды подсоединялись к<br />
стимулятору «Нейрософт МВП-4» (Россия), стимуляция<br />
осуществлялась одиночными электрическими<br />
стимулами длительностью 1 мс. Интенсивность<br />
стимуляции, при которой ответы в мышцах голени<br />
были впервые зарегистрированы на самой низкой<br />
интенсивности, была отмечена как порог вызванных<br />
потенциалов, амплитуда стимула варьировала<br />
в диапазоне 30-100 мА, он подавался с частотой<br />
0,1 Гц. Транскраниальный магнитный стимул<br />
подавалась на область первичной моторной коры<br />
одиночными стимулами (стимулятор «Нейрософт<br />
Нейро-МС», Россия). Использовалась круглая катушка<br />
диаметром 110 мм, размещенная в точке пересечения<br />
линии от затылочного бугра и глабеллы,<br />
а также левого и правого козелка ушной раковины.<br />
При стимуляции поясничного утолщения катушку<br />
размещали на уровне L1 позвонка. Интенсивность<br />
стимуляции постепенно увеличивалась и наблюдали<br />
моторные вызванные потенциалы TA, SOL. ТМС<br />
инициировалась одиночными импульсами частотой<br />
0,1 Гц, при этом определялся порог ответов, а также<br />
время центрального моторного проведения для<br />
камбаловидной (SOL) и передней большеберцовой<br />
(TA) мышц как разница между латентностями ВП<br />
мышц на кортикальную стимуляцию и стимуляцию<br />
на уровне поясничного утолщения. После того, как<br />
были определены участки кортикальной и спинальной<br />
стимуляции, были записаны ВП на ЧЭССМ от<br />
мышц SOL и TA справа и слева при интенсивности<br />
стимула, которая вызывала максимально выраженный<br />
рефлекторный компонент этих ответов (в<br />
среднем 1,5 от пороговых значений стимула). Далее<br />
следовала подпороговая ТМС с последующей<br />
ЧЭССМ на интервалах между кондиционирующим<br />
и тестирующим стимулом (C-T), которые варьировали<br />
от 0 до 150 мс. Интенсивность подпороговой<br />
ТМС определялась индивидуально для каждого испытуемого<br />
в размере 90% от порога ВП TA в покое,<br />
при котором в ТА не регистрировалась моторная<br />
активность на ТМС. Анализировались амплитудные<br />
характеристики ВП мышц SOL и TA на ЧЭЭСМ в контроле<br />
и при сочетании ЧЭЭСМ с предшествующей<br />
ТМС, в каждой временной точке производилось усреднение<br />
10 проб.<br />
Обработка полученных результатов производилась<br />
пакетом прикладных программ Statistica с применением<br />
непараметрического U-критерия Манна ―<br />
Уитни, различия считали значимыми при р
204 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Вызванные потенциалы m. Tibialis anterior (A) и m. Soleus (B) при сочетании подпороговой<br />
транскраниальной магнитной стимуляции с последующей чрескожной электрической<br />
стимуляцией спинного мозга на уровне Т11-12 позвонков (исп. 4) с задержками между стимулами<br />
от 0 до 150 мс, где серая кривая ― контроль, черные кривые ― вызванные потенциалы при<br />
определенных задержках<br />
мере увеличения силы стимуляции возрастала амплитуда<br />
как раннего, так и среднего компонентов<br />
ВП. Временные гистограммы отдельных двигательных<br />
единиц при стимуляции СМ, полученные с помощью<br />
имплантированного в эпидуральное пространство<br />
электрода, показали, что стимуляция СМ<br />
антидромно активирует Ia афференты, что в свою<br />
очередь приводит к моносинаптическому облегчению<br />
мотонейронов и снижению передачи реципрокного<br />
Ia-ингибирования [6]. Известно, что парные<br />
Рисунок 4.<br />
Влияние подпороговой транскраниальной<br />
магнитной стимуляции на максимальную<br />
амплитуду вызванных потенциалов m.<br />
Tibialis anterior и m. Soleus при чрескожной<br />
электрической стимуляции спинного<br />
мозга на уровне Th11-12 позвонков, где<br />
по оси абсцисс ― время задержки между<br />
стимулами, по оси ординат ― амплитуда<br />
вызванных ответов, выраженная в %<br />
Примечание: * ― статистически значимые<br />
различия, р
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 205<br />
при ТМС: время центрального моторного проведения<br />
для SOL составила в среднем 17,2±0,3 мс, для<br />
TA 16,9±0,2 мс. Для SOL эффект был существенно<br />
более выражен, это может быть связано с тем, что<br />
SOL является мышцей-антигравитантом и в норме<br />
находится под большим тормозным супраспинальным<br />
контролем. Тот факт, что ТМС значимо облегчает<br />
реакцию SOL на ЧЭССМ, свидетельствует о<br />
перспективности использования данного подхода<br />
для восстановления постуральной устойчивости пациентов<br />
со спинальной патологией.<br />
Таким образом, транскраниальная магнитная<br />
стимуляция, проводимая при интенсивностях, которые<br />
не вызывают прямой мотонейронной разрядки,<br />
усиливает ответы мышц голени на ЧЭССМ, что расширяет<br />
диапазон применения метода чрескожной<br />
стимуляции. Эти данные имеют большое клиническое<br />
значение, мы считаем, что метод ЧЭССМ в сочетании<br />
с ТМС может быть использован в реабилитационных<br />
целях для повышения спинномозговой<br />
моторной активности при патологиях, сопровождающихся<br />
нарушением двигательных функций (поддержано<br />
грантом РНФ № 15-15-20036).<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Городничев Р.М., Пивоварова Е.А., Пухов А. и др. Чрескожная<br />
электрическая стимуляция спинного мозга: неинвазивный<br />
способ активации генераторов шагательных движений у человека<br />
// Физиология человека. ― 2012. ― Т. 38, №2. ― С. 46.<br />
2. Gerasimenko Y., Gorodnichev R., Moshonkina T. et al.<br />
Transcutaneous electrical spinal-cord stimulation in humans // Annals<br />
of Physical and Rehabilitation Med. ― 2015. ― Vol. 58, №4. ―<br />
P. 225-231.<br />
3. Sayenko D.G., Angeli C., Harkema S.J. et al. Neuromodulation of<br />
evoked muscle potentials induced byepidural spinal-cord stimulation<br />
in paralyzed individuals // J. Neurophysiol. ― 2014. ― Vol. 111,<br />
№5. ― P. 1088-1099.<br />
4. Ladenbauer J., Minassian K., Hofstoetter U.S. et al. Stimulation of<br />
the human lumbar spinal cord with implanted and surface electrodes:<br />
a computer simulation study // IEEE Trans. Neural. Syst. Rehabil.<br />
Eng. ― 2010. ― Vol. 18, №6. ― P. 637-654.<br />
5. Knikou M. Transpinal and transcortical stimulation alter<br />
corticospinal excitability and increase spinal output // PLoS One. ―<br />
2014. ― Vol. 9, №7. ― P. 1-12.<br />
6. Hunter J.P., Ashby P. Segmental effects of epidural spinal cord<br />
stimulation in humans // J. Physiol. Lond. ― 1994. ― Vol. 74, №3. ―<br />
P. 407-419.<br />
7. Roy F.D., Bosgra D., Stein R.B. Interaction of transcutaneous<br />
spinal stimulation and transcranial magnetic stimulation in human leg<br />
muscles // Exp. Brain Res. ― 2014. ― Vol. 232, №6. ― P. 1717-1728.<br />
8. Gerasimenko Y.P., Lavrov I.A., Courtine G. et al. Spinal cord<br />
reflexes induced by epidural spinal cord stimulation in normal awake<br />
rats // J. Neurosci. Methods. ― 2006. ― Vol. 157, №2. ― P. 253-263.<br />
9. Hofstoetter U.S, Minassian K., Hofer C.M. et al. Modification<br />
of reflex responses to lumbar posterior root stimulation by motor<br />
tasks in healthy subjects // Artif. Organs. ― 2008. ― Vol. 32, №8. ―<br />
P. 644-648.<br />
10. Roy F.D., Gibson G., Stein R.B. Effect of percutaneous<br />
stimulation at different spinal levels on the activation of sensory<br />
and motor roots // Exp. Brain. Res. ― 2012. ― Vol. 223, №2. ―<br />
P. 281-289.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
206 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
УДК 616-056.527<br />
Т.А. КИСЕЛЕВА 1 , Ф.В. ВАЛЕЕВА 1 , К.Б. ХАСАНОВА 1 , Т.С. ПАВЛОВА 1 , Л.Т. БАРЕЕВА 2 , А.А. АБАКУМОВА 3 ,<br />
Р.А. НАДЕЕВА 1<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />
3<br />
Казанский (Приволжский) федеральный университет, Медико-санитарная часть, 410008,<br />
г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />
Диагностика эндогенного гиперкортицизма<br />
у больных с ожирением<br />
Киселева Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-917-390-88-99,<br />
e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-255-55-89,<br />
e-mail: val-farida@yandex.ru<br />
Хасанова Камиля Булатовна — аспирант кафедры эндокринологии, тел. +7-917-273-00-12, e-mail: kamilya_khasanova@mail.ru<br />
Павлова Татьяна Сергеевна — ординатор 2-го года обучения кафедры эндокринологии, тел. +7-902-718-19-21,<br />
e-mail: tanysik2010@mail.ru<br />
Бареева Луиза Талгатовна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />
Абакумова Анна Александровна — заведующая отделением эндокринологии, тел. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />
Надеева Розалия Акимовна — доцент кафедры общей врачебной практики №1, тел. +7-927-240-61-89, e-mail: rosa.nadeeva@gmail.com<br />
В статье представлена характеристика клинических особенностей синдрома Иценко-Кушинга, результаты клинического<br />
случая, которые доказывают, что при проведении дифференциальной диагностики у больных с морбидным ожирением<br />
должен быть исключен синдром Иценко-Кушинга.<br />
Ключевые слова: гиперкортицизм, морбидное ожирение, синдром Иценко-Кушинга.<br />
T.A. KISELEVA 1 , F.V. VALEEVA 1 , K.B. KHASANOVA 1 , T.S. PAVLOVA 1 , L.T. BAREEVA 2 , A.A. ABAKUMOVA 3 ,<br />
R.A. NADEEVA 1<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation<br />
2<br />
Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy trakt, 420064, Kazan, Russian Federation<br />
3<br />
University Clinic of Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya Str., 420008, Kazan, Russian Federation<br />
Diagnosis of hypercorticism in patients with obesity<br />
Kiseleva T.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />
Valeeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-89, e-mail: val_farida@mail.ru<br />
Khasanova K.B. — post-graduate student of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-273-00-12, e-mail: kamilya_khasanova@mail.ru<br />
Pavlova T.S. — resident of the Department of Endocrinology, tel. +7-902-718-19-21, e-mail: tanysik2010@mail.ru<br />
Bareeva L.T. – Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />
Abakumova A.A. — Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-927-243-57-72, e-mail: a_anutik@bk.ru<br />
Nadeeva R.A. — Associate Professor of the Department of General Medical Practice, tel. +7-927-240-61-89, e-mail: rosa.nadeeva@gmail.com<br />
The article presents a characteristic of clinical features of Cushing syndrome (CS), and the results of a clinical case, which prove that<br />
obese patients should be routinely screened during differential diagnostics, to exclude the Cushing syndrome.<br />
Key words: hypercorticism, morbid obesity, Cushing syndrome.<br />
Эндогенный гиперкортицизм (ЭГ) — это эндокринное<br />
заболевание, одним из наиболее частых<br />
проявлений которого является ожирение. При этом<br />
формируется так называемый кушингоидный тип<br />
ожирения, для которого характерно прежде всего<br />
относительное истончение дистальных отделов конечностей<br />
(что объясняется мышечной атрофией)<br />
и увеличение массы жировой ткани в области живота,<br />
груди, надключичных ямок (жировые подушки),<br />
на тыльной поверхности шеи («горб бизона»),<br />
а также в области щек и висков. Появляется так<br />
называемое лунообразное лицо [1]. Подозрение о<br />
гиперкортицизме возникает при наличии у пациента<br />
нескольких типичных признаков, например,<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 207<br />
диспластического ожирения, гиперемии и лунообразности<br />
лица, трофических изменений кожных<br />
покровов, артериальной гипертензии, вторичного<br />
гипогонадизма, нарушения углеводного обмена,<br />
появления сине-багровых полос растяжения на<br />
коже шириной более 1 см. Однако ввиду высокой<br />
распространенности метаболического синдрома и<br />
схожести клинических проявлений ЭГ может оставаться<br />
недиагностированным [2].<br />
Таким образом, на сегодняшний день, как и целый<br />
ряд других заболеваний, ЭГ трансформируется<br />
из клинически явного заболевания в клинически<br />
скрытое, что обосновывает необходимость более<br />
тщательного изучения случаев со слабо выраженными<br />
клиническими проявлениями. И особого внимания<br />
заслуживают пациенты с ожирением, которое<br />
в ряде случаев может явиться главным, а то<br />
и единственным признаком манифестации эндогенного<br />
гиперкортицизма [3].<br />
Проиллюстрировать такую ситуацию поможет<br />
клиническое наблюдение пациентки с центральной<br />
формой гиперкортицизма — болезнью Иценко-Кушинга<br />
[4].<br />
Больная С., 43 года, поступила в эндокринологическое<br />
отделение г. Казани в декабре 2016 года<br />
с жалобами на сухость во рту, зябкость стоп, боли<br />
в нижних конечностях, боли в суставах, слабость в<br />
мышцах рук и ног, снижение зрения, повышение АД<br />
до 150/100 мм рт ст., сонливость, общую слабость,<br />
депрессивное состояние, увеличение массы тела.<br />
Диагноз при поступлении: «Сахарный диабет 2-го<br />
типа. Диабетическая непролиферативная ретинопатия<br />
обоих глаз. Диабетическая полинейропатия<br />
нижних конечностей, сенсорная форма, дистальный<br />
тип». Целевой уровень гликированного гемоглобина<br />
менее 7,0 %. Гипертоническая болезнь 2-й<br />
ст. Риск 4. Ожирение 2-й степени (ИМТ = 36 кг/м 2 ).<br />
Анамнез заболевания: сахарный диабет 2-го<br />
типа с 2008 года, получала «Метформин» 1000 мг<br />
2 раза в день. Артериальная гипертензия с 2008<br />
года, получала антигипертензивную терапию: «Индапамид»<br />
2,5 мг утром, «Бисопролол» 2,5 мг утром.<br />
Прибавку массы тела стала отмечать с детского<br />
возраста, первые стрии появились в подростковом<br />
возрасте. Попытки самостоятельно снизить вес при<br />
помощи различных диет были неэффективными.<br />
Перенесенные заболевания: ОРЗ, гепатит А<br />
в 6 лет, холецистэктомия (2006 г.), гистероскопия<br />
(2014 г.), генерализованный остеоартроз с 27 лет,<br />
мочекаменная болезнь.<br />
Объективно: рост — 164 см, вес — 97 кг,<br />
ИМТ = 36 кг/м 2 . Округлое (лунообразное) лицо<br />
багрового цвета с цианотичным оттенком — «матронизм».<br />
На поверхности живота стрии багрового<br />
цвета, шириной 1,5–2 мм. Подкожно-жировая клетчатка<br />
развита избыточно, неравномерно, с перераспределением<br />
по центральному типу. АД 130/80<br />
мм рт ст. ЧСС = 87 в минуту. Ps = 87 в минуту.<br />
Данные лабораторного обследования<br />
Биохимический анализ крови: АЛТ 36,7 ед/л<br />
(N = 0-40), АСТ 20,3 ед/л (N = 0–35), холестерин<br />
5,71 ммоль/л (N = 2,2–5,7 ), креатинин 53 мкмоль/л<br />
(N = 40–130), мочевина 7,36 ммоль/л (N = 2,5–8,3),<br />
общий билирубин 13,2 мкмоль/л (N = 5,1–25,7),<br />
калий 3,78 ммоль/л (N 3,5–5,3), хлор 107 ммоль/л<br />
(N = 98–106), кальций иониз. 1,14 ммоль/л (N = 1,13–<br />
1,32), натрий 142,5 ммоль/л (N = 136–145), СКФ по<br />
CKD-EPI 112,05 мл/мин.<br />
Гликемический профиль: 4,71 — 3,93 — 5,42 —<br />
5,56 ммоль/л. Гликированный Hb: 5,4 %.<br />
С целью дифференциальной диагностики эндогенного<br />
гиперкортицизма и ожирения проведено<br />
исследование свободного кортизола в моче: 693,0<br />
нмоль/л (N
208 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ты (калий, натрий) в амбулаторном порядке через<br />
1 месяц с последующей консультацией эндокринолога<br />
для коррекции дозы препаратов.<br />
На фоне данной терапии уже через 3 недели<br />
больная отмечала улучшение состояния (снижение<br />
мышечной слабости, нормализовалось АД). Отмечалась<br />
положительная динамика по лабораторным<br />
данным: снижение АКТГ с 31 пг/л до 14 пг/л,<br />
cвободного кортизола в моче с 693,0 нмоль/л до<br />
201,9 нмоль/л. В дальнейшем было рекомендовано<br />
наблюдение в динамике: контрольный осмотр еще<br />
через 3 месяца.<br />
Заключение<br />
Мы проанализировали современную зарубежную<br />
литературу и обнаружили несколько обзоров<br />
по данной теме. В частности, американские ученые<br />
провели исследование, в котором было обследовано<br />
150 пациентов с ожирением. У 14 пациентов был<br />
выявлен синдром или болезнь Иценко-Кушинга, что<br />
составило 9,3 % от общего числа. Эти результаты<br />
доказывают, что у пациентов с ожирением необходимо<br />
проводить скрининг на синдром и болезнь<br />
Иценко-Кушинга [4]. При изолированном ожирении<br />
необходимо всегда проводить ревизию диагноза.<br />
При проведении дифференциальной диагностики<br />
должен быть исключен синдром Иценко-Кушинга.<br />
Нам хотелось бы еще раз подчеркнуть важность<br />
внесения гиперкортицизма в диагностический поиск<br />
при всех неясных случаях ожирения [5].<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание<br />
/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2016. ― 457 с.<br />
2. Гарднер Д. Базисная клиническая эндокринология. Книга 2 /<br />
Д. Гарднер, Д. Шобек: Пер. с англ. ― М.: Бионом, 2011. ― 468 с.<br />
3. Чумакова Г.А. Клиническое значение висцерального ожирения<br />
/ Г.А. Чумакова, Н.Г. Веселовская. ― М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />
2016. ― 253 с.<br />
4. Кравчун Н.А., Полозова Л.Г., Попова С.С., Дорош Е.Г. Международный<br />
журнал эндокринологов. — 2014. — №2 (58). — 82 с.<br />
5. Tiryakioglu O., Ugurlu S., Yalin S., Yirmibescik S., Caglar E.,<br />
Yetkin D.O. et al. Screening for Cushing’s Syndrome in obese patients.<br />
Clinics. 2010; 65(1): 9–13.<br />
6. Reimondo G, Pia A, Allasino B, Tassone F, Bovio S, Borretta G,<br />
et al. Screening of Cushing’s syndrome in adult patients with newly<br />
diagnosed diabetes mellitus. Clin Endocrinol. 2007; 67: 225–9.<br />
Реклама<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 209<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
210 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;<br />
• сайт редакции – www.mfvt.ru<br />
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного<br />
на данной странице Лицензионного договора.<br />
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.<br />
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора<br />
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных<br />
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры<br />
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных<br />
заболеваний и синдромов.<br />
Объем статей:<br />
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;<br />
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;<br />
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.<br />
!<br />
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ<br />
ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ<br />
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо<br />
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава<br />
Викторовича.<br />
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий<br />
порядок изложения текста:<br />
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;<br />
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких<br />
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;<br />
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,<br />
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />
— название статьи (не допускаются сокращения);<br />
— текст статьи (для лекций, обзоров);<br />
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и<br />
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);<br />
— список литературы.<br />
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до<br />
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой<br />
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к<br />
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было<br />
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом<br />
русскоязычного резюме.<br />
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают<br />
основное содержание статьи.<br />
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи<br />
не должен дублировать данные таблиц.<br />
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,<br />
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе<br />
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается<br />
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».<br />
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных<br />
показателей в скобках указываются нормативные значения.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 211<br />
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим<br />
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических<br />
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия<br />
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье<br />
необщепринятых сокращений не допускается.<br />
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых<br />
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть<br />
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».<br />
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия<br />
и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по<br />
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте<br />
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со<br />
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).<br />
В списке литературы указываются:<br />
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год<br />
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;<br />
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то<br />
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название<br />
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;<br />
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они<br />
являются рукописями.<br />
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая<br />
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а<br />
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут<br />
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке<br />
литературы.<br />
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения<br />
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с<br />
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.<br />
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен<br />
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.<br />
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.<br />
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.<br />
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,<br />
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра<br />
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную<br />
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на<br />
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении<br />
Сбербанка России, Наши реквизиты:<br />
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />
ИНН 1660067701<br />
КПП 166001001<br />
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань<br />
БИК 049205603<br />
К/с 30101810600000000603<br />
Наименование платежа: издательские услуги<br />
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата<br />
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу<br />
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />
НАЗВАНИЯ статьи.<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
212 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Пример оформления статьи<br />
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Нижегородская государственная медицинская академия,<br />
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1<br />
Острые и хронические нарушения мозгового<br />
кровообращения<br />
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,<br />
e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,<br />
e-mail: apetrov@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного<br />
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.<br />
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные<br />
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />
disorders<br />
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.<br />
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients<br />
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.<br />
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />
Основной текст статьи…..<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,<br />
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />
Р. 39-48.<br />
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />
REFERENCES<br />
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />
(in Russ.).<br />
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ<br />
Мы будем рады сотрудничать с Вами!<br />
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»