РКБ_Print 5mm

‘8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11
ке. Семейная гипертриглицеридемия чрезвычайно
высокой степени. Хронический гиперлипидемический
панкреатит (эпизоды панкреонекроза в 2005,
2012, 2014 годах). Подпеченочная портальная гипертензия.
Желчнокаменная болезнь».
На сроке 23-24 недели при плановом обследовании
у пациентки был обнаружен хилез сыворотки и
высокий уровень триглицеридов (более 50 ммоль/л)
и пациентка была направлена на госпитализацию.
Данная, третья беременность наступила в
2016 году. На сроке 10-12 недель беременности:
триглицериды ― 8,63 ммоль/л (норма до 1,7), общий
холестерин ― 3,95 ммоль/л, липопротеиды
высокой плотности ― 0,41 ммоль/л, липопротеиды
низкой плотности ― 0,83 ммоль/л. Пациентка была
осмотрена гастроэнтерологом, ей была откорректирована
диета, ферментная терапия, спазмолитики,
рекомендовано тщательное наблюдение и контроль
анализов. До срока 23 недели биохимическое исследование
крови повторно не проводилось.
В анамнезе были три эпизода панкреонекроза: в
2005 (в возрасте 20 лет), 2012 и 2014 годах. Впервые
острый панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом,
развился в 2005 году во время первой беременности.
Пациентка в тяжелом состоянии была
доставлена в хирургическое отделение РКБ и прооперирована,
беременность была прервана. Тогда
пациентке на словах говорили про хилезную кровь
без лабораторных данных липидного спектра.
В 2007 году наступила вторая беременность и
протекала благополучно, но из-за хилезной крови
пациентке неоднократно проводились внутривенные
инфузии (названия растворов не помнит). Родоразрешение
произошло путем кесарева сечения,
родился здоровый ребенок.
В 2012 года развился второй эпизод панкреонекроза.
Его купировали консервативно в эндохирургическом
отделении РКБ. В 2014 году произошел
третий эпизод панкреонекроза, который также
купировался консервативно в гастроэнтерологическом
отделении РКБ. Тогда ГТГ была заподозрена
как этиология панкреонекроза, пациентке были
назначены спазмолитики, ферментные препараты,
предложена терапия липид снижающими препаратами
и тщательное дообследование.
Из семейного анамнеза: бабушка страдала хроническим
панкреатитом, и во время обследований
у нее тоже обнаруживалась хилезная кровь. Этот
факт позволил предположить семейный характер
ГТГ.
При объективном осмотре: состояние удовлетворительное,
сознание ясное, индекс массы тела
19,1 кг/м 2 , телосложение нормостеническое, артериальное
давление 105/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов
в минуту, ЧДД 18 в минуту. Органы дыхания и
сердечно-сосудистой системы ― без патологии. Живот
увеличен соответственно сроку беременности.
При поступлении в стационар на сроке 23-24 недели
беременности уровень триглицеридов достигал
чрезвычайно высоких цифр ― 55,40 ммоль/л.
Интерпретация результатов биохимического анализа
была затруднительна из-за выраженного хилеза.
Вопрос о тактике ведения пациентки решался
консилиумом. Пациентка была настроена сохранить
беременность. Для лечения ГТГ были назначены
омега-3-жирные кислоты. Для профилактики острого
панкреатита на фоне хиломикронемии, ввиду
отсутствия технической возможности проведения
каскадной плазмофильтрации и ограничения проведения
терапии фибратами на фоне беременности,
был начат программный плазмаферез на аппарате
PCS Haemonetics и центрифуге SORVALL RC 3C plus.
Замещение проводилось в умеренном гиперволемическом
режиме физиологическим раствором и 10%-
ным декстраном. Объем эксфузии составил 60-70%
объема циркулирующей крови. Инфузии альбумина
не проводились. Содержание общего белка не снижалось.
После третьего сеанса плазмафереза уровень
триглицеридов снизился на 31% и составил
38,08 ммоль/л.
За время беременности пациентка получила 10
сеансов плазмафереза с интервалами от 2-х до 12-
ти дней. Осложнений и аллергических реакций на
фоне проведения плазмафереза не наблюдалось.
Через 3 недели после последнего сеанса плазмафереза
на сроке 38-39 недель беременности пациентка
была родоразрешена в связи с развитием
регулярной родовой деятельности путем операции
кесарева сечения. Родился здоровый мальчик весом
3800 г. Послеродовый период протекал без осложнений.
Спустя 3 месяца после родов в анализе крови
триглицериды ― 25,08 ммоль/л, общий холестерин
― 8,92 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности
― 0,42 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности
― 1,21 ммоль/л.
В настоящее время пациентка чувствует себя
удовлетворительно. Она возобновила прием омега-3
полиненасыщенных жирных кислот, обсуждается
назначение фибратов.
Описанный нами случай демонстрирует течение
ГТГ во время беременности. Несмотря на высокий
риск и эпизоды панкреонекроза в анамнезе,
нам удалось избежать потенциально фатальных
осложнений со стороны поджелудочной железы
благодаря проведению программного плазмафереза.
Сложность данного случая в том, что во время
беременности арсенал терапевтических средств
ГТГ ограничен, кроме того у пациентки уже были 3
эпизода панкреонекроза (1 из них во время первой
беременности).
В заключение следует отметить, что ранняя
диагностика липидных нарушений у беременных
женщин, особенно с отягощенным анамнезом, необходима
для своевременного принятия решения
о пролонгировании беременности и профилактики
острого панкреатита.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ghio A., Bertolotto A., Resi V., et al. Triglyceride metabolism in
pregnancy // Adv. Clin. Chem. ― 2011. ― 55. ― P. 133-153.
2. Basaran A. Pregnancy-induced hyperlipoproteinemia: review of
the literature // Reprod. Sci. ― 2009. ― 16. ― P. 431-437.
3. Safi F., Toumeh A., Abuissa Qadan M.A., et al. Management of
familial hypertriglyceridemia-induced pancreatitis during pregnancy
with therapeutic plasma exchange: a case report and review of
literature // Am. J. Ther. ― 2014. ― 21. ― P. e134-e136.
4. Bhavsar B., Bhatt А. Steroid Induced Hyperlipidemic Pancreatitis
and New Onset Diabetes Mellitus. Treatment with Plasmapheresis //
JOP. J. Pancreas (Online). ― 2008. ― 9 (5). ― P. 664-665.
5. Yadav D., Pitchumoni C.S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis //
J. Clin. Gastroenterol. ― 2003. ―Vol. 36. ― P. 54-62.
6. Tsuang W., Navaneethan U., Ruiz L. et al. Hypertriglyceridemic
pancreatitis: presentation and management // Am. J. Gastroenterol. ―
2009. ― Vol. 104 (4). ― P. 984-91.
7. Gryn S.E., Hegele R.A. Novel therapeutics in hypertriglyceridemia //
Curr. Opin. Lipidol. ― 2015 Dec. ― 26 (6). ― P. 484-91.
8. Abu Musa A.A., Usta I.M., Rechdan J.B., et al. Recurrent
hypertriglyceridemia-induced pancreatitis in pregnancy: a
management dilemma // Pancreas. ― 2006. ― 32. ― P. 227-228.
9. Saadi H.F., Kurlander D.J., Erkins J.M., et al. Severe
hypertriglyceridemia and acute pancreatitis during pregnancy:
treatment with gemfibrozil // Endocr. Pract. ― 1999. ― 5. ― P. 33-36.
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ