РКБ_Print 5mm

More documents

Recommendations

Info

‘8 (109) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119 Рисунок 2. Норма при УСГ грудной клетки (Линейный датчик) статуса по наполнению и скорости кровотока в полых венах, а также для регистрации таких признаков пневмоторакса, как наличие симптома «штрихкода» и отсутствие симптома «морского берега» над исследуемой областью. Режим цветного Допплера позволяет исследователю получить информацию о характере кровотока. Направление кровотока к датчику отражается красным цветом, а кровоток от датчика ― синим. Этот режим используется при изучении кровотока в сосудах и эхокардиографии. Изображение анатомических объектов в В-режиме Нервные сплетения и периферические нервы в зависимости от уровня и оси проекции ультразвукового среза на экране монитора могут визуализироваться в виде гипер- или гипоэхогенных образований или структур в виде «пчелиных сот» в зависимости от содержания в них соединительной ткани. Нервные стволы плечевого сплетения при сканировании в области межлестничного доступа выглядят в виде округлых гипоэхогенных образований, а периферические нервы верхней и нижней конечности визуализируются как гиперэхогенные структуры, поскольку содержат бόльшее количество соединительной ткани между нервными волокнами [11]. Анестезиолог-реаниматолог, практикуя УСГ, может неоднократно убедиться в прикладной ценности учения о различных типах строения органов и анатомических систем [12]. Правильная работа с датчиком дает возможность легче понять изображение на мониторе. Если в распоряжении анестезиолога-реаниматолога имеется аппарат экспертного класса, то рекомендуется вначале вывести большие и заметных структуры, такие как крупные сосуды, кости, тени крупных мышц и фасциальные линии. На втором этапе визуализации, рекомендуется определить малые целевые анатомические структуры (например, таких, отдельный нерв в составе плечевого сплетения). Если в наличии имеется не столь совершенная аппаратура, то даже первого этапа визуализации будет достаточно для осуществления таких манипуляций, как катетеризация внутренней яремной вены или выполнения блокады плечевого сплетения в периваскулярном или формате введения местного анестетика в фасциальный футляр [13]. Кроме того, даже при отсутствии аппаратуры экспертного класса, можно выявить картину пневмоторакса, исходя из возможности опре-деления наличия или отсутствия В-линий, или симптома скольжения плевры при травме грудной клетки [14]. Для визуализации процесса продвижения иглы может использоваться как техника сканирования в плоскости луча (рис. 1А), так и поперечное сканирование, при котором в плоскость луча выводят тень среза иглы в виде гиперэхогенной точки (рис. 1Б). Для удержания иглы в плоскости датчика могут использоваться различные фиксаторы и блокирующие устройства. Следует отметить, что УСГ не отменяет аспирационной пробы перед введением местного анестетика или установкой катетера в вену. Правильное позиционирование среза иглы уменьшает частоту непреднамеренной пункции сосудов или повреждения нерва [15]. Для улучшения визуализации производителями предлагаются специальные гиперэхогенные сонографические иглы [16]. Дизайн основных типов датчиков В линейных датчиках пьезоэлектрические элементы расположены по прямой линии и излучают ультразвуковые волны в ткани параллельно. После регистрации отраженных в тканях лучей на экране появляется двухмерное прямоугольное изображение. Преимущество линейных датчиков состоит в возможности получения высокого разрешения вблизи расположения датчика, а недостаток ― в сужении сектора обзора и размывании изобра-жения на большой глубине. Частота современных линейных датчиков составляет 8-14 Мгц. Оптимальная глубина фокусировки составляет не более 3-4 см. Линейный датчик используется для локализации поверхностных подкожных вен плеча и предплечья, лучевой артерии, зоны фасциального футляра в области основания шеи, в котором расположены внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кроме того, на уровне основания шеи в проекции аксиального среза можно определить продолговатую и узкую тень грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, переднюю и среднюю лестничные мышцы и различить зону межлестничного промежутка. При работе с аппаратом экспертного класса на уровне этого среза можно локализовать срезы нервных стволов плечевого сплетения. У детей в возрасте до 3-х лет при исследовании поясничной области можно различить анатомические структуры позвоночного канала и нервные корешки конского хвоста. В конвекситальных датчиках пьезоэлектрические элементы расположены по линии дуги, а величина частоты излучения составляет 4-7 Мгц. Изображение не прямоугольное, а криволинейное, подобно отражению в кривом зеркале. Конвекситальный датчик характеризуется не столь высоким разрешением в ближней зоне, как линейный, однако позволяет обеспечить широкое поле обзора в глубине тканей. Исследования с более низкой частотой (4–7 МГц) подходят для изучения седалищного нерва или визуализации позвоночного канала у взрослых. Ультрасонография при политравме Ультрасонография грудной клетки В настоящее время быстрая и информативная диагностика повреждений стенки и органов грудной клетки с помощью УСГ пока еще не принята в качестве медицинского диагностического стандар- ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘8 (109) сентябрь 2017 г. та. В то же время УСГ грудной клетки в комплексе с другими передовыми медицинскими технологиями имеет большой, но пока еще не реализованный в полном объеме потенциал, необходимый для улучшения оказания медицинской помощи пациентам тяжелой множественной и сочетанной механической травмой. По статистике травматологического центра ГАУЗ <strong>РКБ</strong> Минздрава Республики Татарстан, среди пациентов, погибающих от тяжелых сочетанных механических повреждений в течение первых 24 часов, у 80% больных имелись повреждения грудной клетки [17]. Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациентов существенно ограничивает возможность проведения рентгенокомпьютерной или магнитнорезонансной томографии. Наличие нормального иконографического паттерна при УСГ, как правило, снимает вопрос о наличии пневмоторакса (рис. 2). В то же время при наличии какой-либо исходной легочной патологии до момента получения травмы, этот критерий сложно использовать в качестве диагностической основы. Тем не менее, несмотря на определенные методологические ограничения, УСГ легких постепенно становится все более важным методом диагностики, не только пневмо- или гемоторакса, но также и ушиба сердца, гемоперикарда, ателектаза, интерстициально-альвеолярного синдрома и легочной эмболии. Невысокая информативность рутинной рентгенографии и трудности логистического характера в отношении компьютерной и магниторезонансной томографии, делают технику экстренной УСГ бесценной у пациента на реанимационной койке или операционном столе. УСГ легких легко воспроизводима и не связана с радиационной нагрузкой. Этот вид иконографической диагностики привлекателен с точки зрения возможности ежедневного и многократного использования у пациентов, находящихся в критических состояниях [18]. Следует отметить, что вопрос своевременной диагностики пневмоторакса и дренирования плевральной полости возникает уже на догоспитальном этапе оказания экстренной помощи [19]. Ультрасонография центрального венозного доступа Причиной гибели пациентов с тяжелыми сочетанными и множественными травмами в течение первых 24 часов от момента поступления, по нашим данным, в 99% является травматический шок тяжелой степени на фоне большой кровопотери. Оперативное обеспечение центрального венозного доступа, проведение экстренных мер по устранению гипоксии являются мерами первоочередной важности при лечении политравмы. УСГ позволяет в скрининговом режиме оценить волемический статус пациента. Спадение просвета внутренней яремной вены в строго горизонтальном положении более чем на 50% свидетельствует о наличии дефицита ОЦК. Более информативная оценка волемического статуса возможна, если дополнительно проводится эхокардиографическое исследование сердечного выброса. Если фракция выброса левого желудочка окажется ниже 60%, то в этом случае нужно исключать сердечную недостаточность, которая при закрытой травме грудной клетки может быть связана с прямым механическим повреждением сердечной мышцы или развитием гемоперикарда. Спадение внутренней яремной вены затрудняет проведение ее катетеризации. В качестве меры профилактики спадения просвета можно придать пациенту положение с пониженным головным концом и создать кратковременное избыточное давление под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50% [20]. В то же время считается, что если существуют технические проблемы, связанные с катетеризацией внутренней яремной или подключичной вены, то предпочтительно начинать центральный венозный доступ путем катетеризации бедренной вены. Однако после выведения пациента из шока лучше установить катетер в подключичную или внутреннюю яремную вену ввиду опасности тромбоза и инфицирования катетера при длительном его нахождении в бедренной вене. УСГ, даже в условиях критических состояний, существенно улучшает статистику удачных катетеризаций центральных вен и уменьшает частоту осложнений, которые в напряженной ситуации, при «слепой» навигации по анатомическим ориентирам могут доходить до 19% [21]. Если у пациента в преагональном состоянии случайно катетеризирована подключичная артерия, то это обстоятельство, можно использовать как самый первый этап реанимационных мероприятий по Ф.А. Андрееву ― В.А. Неговскому, с последующим установлением катетера в центральную вену [22]. Далее, по мере улучшения гемодинамических показателей, необходимо удалить катетер из просвета артерии [23]. Ультрасонография верхних дыхательных путей УСГ верхних дыхательных путей является неинвазивным, простым, мобильным и информативным способом оценки обеспечения их проходимости при анатомических нарушениях в результате полученной травмы. Портативная аппаратура дает возможность обеспечить этот вид диагностики непосредственно на месте происшествия, в машине скорой помощи, у реанимационной койки или на операционном столе. С помощью УСГ возможно идентифицировать соноанатомию щитовидного и перстневидного хряща, состояние перстневидно-щитовидной мембраны, хрящей трахеи и пищевода. Правильная интерпретация УСГ-картины существенно облегчает ситуации, связанные с трудной интубацией, установкой ларингеальной маски, проведением экстренной канюлизации трахеи или проведением дилатационной трахеостомии [24]. Стоимость Крупные травматологические центры, как правило, осуществляют не только неотложную травматологическую помощь, но и проводят отсроченные и плановые операции на опорно-двигательном аппарате. В анестезиологическом обеспечении при этих операций ведущую роль играют методы регионарной анестезии [25]. Использование УСГ в качестве метода визуализации при регионарном обезболивании позволяет существенно оптимизировать финансовые затраты лечебного учреждения. Так, N. Sandhuetal (2004) было показано, что при выполнении 5000 анестезий, использование УСГ позволяло экономить в среднем $ 168 за одну блокаду [26]. Заключение Технологическая революция в современной медицине характеризуется продолжающимся ростом использования УСГ в анестезии и интенсивной те- ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70: 68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 119: 118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
Page 177 and 178:
Page 179 and 180:
Page 181 and 182:
Page 183 and 184:
Page 185 and 186:
Page 187 and 188:
Page 189 and 190:
Page 191 and 192:
Page 193 and 194:
Page 195 and 196:
Page 197 and 198:
Page 199 and 200:
Page 201 and 202:
Page 203 and 204:
Page 205 and 206:
Page 207 and 208:
Page 209 and 210:
Page 211 and 212:
Page 213:
show all

РКБ_Print 5mm

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?