РКБ_Print 5mm

More documents

Recommendations

Info

‘8 (109) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 177 УДК 616.24-005.1 Н.Г. ШАМСУТДИНОВА 1 , Л.И. МИНГАЗОВА 2 , А.Н. МАКСУДОВА 1 , Э.С. ЗАМАНОВА 1 , В.И. ИЛЬИНСКИЙ 2 , Е.В. ДЬЯКОВА 2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 АНЦА-ассоциированный васкулит, осложненный легочным кровотечением Шамсутдинова Наиля Гумеровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru Мингазова Лилия Илмасовна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru Заманова Эндже Садыртдиновна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Ильинский Виктор Игоревич — заведующий отделением пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru В статье представлено описание истории болезни пациента с АНЦА-ассоциированным васкулитом, осложненным легочным кровотечением. Источником кровотечения являются сосуды системы легочной артерии, бронхиальные сосуды или анастомозы между сосудами большого и малого круга кровообращения, либо между артериальными и венозными сосудами малого круга кровообращения. Наряду с заболеваниями легких большую роль в развитии легочного кровотечения играют системные васкулиты с поражением сосудов легких — синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический полиангиит. Ключевые слова: системные васкулиты, легочное кровотечение, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический полиангиит, синдром Гудпасчера. N.G. SHAMSUTDINOVA 1 , L.I. MINGAZOVA 2 , A.N. MAKSUDOVA 1 , E.S. ZAMANOVA 1 , V.I. IL’INSKIY 2 , E.V. D’YAKOVA 2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 ANCA-associated vasculitis complicated with pulmonary hemorrhage Shamsutdinova N.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru Mingazova L.I. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-245-14-51, e-mail: adelya_kaz@mail.ru Zamanova E.S. — resident doctor of the Rheumatology Department, tel. +7-939-731-19-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Il’inskiy V.I. — head of the Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, e-mail: Victor.Ilinskiy@tatar.ru D’yakova E.V. — pulmonologist, tel. (843) 237-36-26, e-mail: vrkaty.dyakowa@yandex.ru The article presents a clinical case of a patient with ANCA-associated vasculitis complicated with pulmonary hemorrhage. The source of bleeding is the vessels of the pulmonary artery system, bronchial vessels or anastomoses between the vessels of the large and small circle of blood circulation, or between the arterial and venous vessels of the small circle of blood circulation. Alongside with pulmonary diseases, systemic vassculitis with lesins of pulmonary vessels play an important role in hemoptysis, among them: Goodpasture's syndrome, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic polyangiitis. Key words: ANCA-associated vasculitis, pulmonary hemorrhage, granulomatosis with polyangiitis (Wegener), microscopic polyangiitis. Легочным кровотечением называют состояние, характеризующееся излитием крови в просвет дыхательных путей. Как правило, жидкую или смешанную с мокротой кровь больные выделяют во время кашля: одномоментно, непрерывно или отдельными порциями [1]. В литературе имеется ряд сообщений о причинах легочного кровотечения, среди которых рассматривают: заболевания бронхов и легких, сердечно-сосудистые заболевания, системные васкулиты, заболевания крови, травматические и токсические повреждения легких, оперативные вмешательства и др. В дополнение к изложенному ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘8 (109) сентябрь 2017 г. Рисунок 1. Пациент Б., 64 года. Рентгенограмма органов грудной клетки до лечения следует сказать, что кровохарканье может быть и ранним симптомом туберкулеза, например, при легочном инфильтрате с распадом, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фридлендера). Вместе с тем кровохарканье наблюдается у 25-50% пациентов с бронхоэктатической болезнью [2]. При дифференциальной диагностике надо думать и об аденоме бронха, которая составляет 50% от числа всех доброкачественных опухолей легких [2]. Однако наряду с заболеваниями легких большую роль в развитии легочного кровотечения играют заболевания из группы системных васкулитов (СВ), ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), к которым относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА), микроскопический полиангиит (МПА) [3, 4]. В 66% случаев гранулематоза с полиангиитом обнаруживают антитела к протеиназе-3, а в 58% случаев микроскопического полиангиита ― к миелопероксидазе [5]. Что же касается системной красной волчанки, склеродермии, то они могут привести к развитию легочного васкулита, осложняющегося кровохарканьем [6-11]. Синдром Гудпасчера ― классический пример аутоиммунной болезни с повреждением альвеол легких и базальных мембран гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических пневмонита и гломерулонефрита. В патогенезе ключевую роль играют антитела к базальной мембране клубочков. Синдром Гудпасчера может манифестировать неспецифическими симптомами, однако к основным клиническим проявлениям болезни относят нарастающую почечную недостаточность вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН) и легочные кровотечения [12]. В настоящее время в диагностике легочного кровотечения проводят рентгенологическое обследование (прежде всего компьютерную томографию), которое позволяет установить причину кровотечения и определить объем поражения легких. После этого необходимо выполнить фибробронхоскопию, эндоскопическое исследование [13]. Важные дифференциально-диагностические признаки легочного кровотечения можно получить при бронхиальной артериографии, реже ангиопульмонографии, при которых возможно контрастирование поврежденного сосуда. Пациент Б., 1971 года рождения, поступает в пульмонологическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр в вечернее время с ознобом, на боли умеренной интенсивности в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании, малопродуктивный кашель с вязкой мокротой ржавого цвета, выраженную общую слабость. В связи с выявленными рентгенологическими изменениями, пациент переведен в пульмонологическое отделение <strong>РКБ</strong> для проведения дифференциальной диагностики. Из перенесенных заболеваний пациент отмечает простудные заболевания, туберкулез отрицает. Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены. Вредных привычек не имеет. Объективно: состояние средней степени тяжести, телосложение астеническое, грудная клетка не деформирована. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту, пульс 90 ударов в минуту, SaO2 96%, ЧДД 22 в минуту, температура тела 37,1°С. Кожные покровы бледные, высыпаний нет, видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические узлы не увеличены, безболезненные. Аускультативно дыхание проводится по всем легочным полям, жесткое, выслушивается крепитация в нижних отделах слева, перкуторно звук легочной. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, перкуторно границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени, селезенки не увеличены. Периферических отеков нет. Стул, диурез не нарушены. Предварительно выставлен диагноз: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести; Назначены цефтриаксон 2,0 в день внутривенно струйно, азитромицин 500 мг в день внутрь. При поступлении в анализах у пациента обращало внимание лейкоцитоз, анемия, микрогематурия. Мокрота коричневого цвета, гнойно-слизистого характера, лейкоциты до 25-35 в поле зрения. Проведены фибробронхоскопия с цитологическим исследованием аспирата из бронхов, повторная рентгенография органов грудной клетки. При фибробронхоскопии выявлены сгустки крови в просветах ветвей В2-3 с обеих сторон. Аспират для цитологии взят из ветвей В2-3 правого легкого и В9-10 левого легкого, где обнаружены клетки бронхиального эпителия, лейкоциты и лимфоциты в небольшом количестве. При проведении ангиографии межреберных артерий выявлено изменение архитектоники бронхиальной артерии слева, сосуд патологически извит и увеличен в диаметре. Произведен гемостаз прижатием. На рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 1) ― уменьшение объема левого легкого. Прозрачность его уменьшенной нижней доли неоднородно снижена за счет уплотнения паренхимы. Множественные тени уплотнения легочной ткани неправильно округлой формы с неровными, относительно четкими контурами, размером от 2х2 см и более в прикорневых отделах верхней доли справа. Легочной рисунок диффузно обогащен за счет перибронхиальных уплотнений. Корни с не совсем четкой структурой, костодиафрагмальные синусы справа свободны, слева не раскрываются. Тень ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128: 126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 177: 176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
Page 213: 212 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕД
show all

РКБ_Print 5mm

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?