РКБ_Print 5mm
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
178 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘8 (109) сентябрь 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Пациент Б., 64 года. Рентгенограмма органов<br />
грудной клетки до лечения<br />
следует сказать, что кровохарканье может быть и<br />
ранним симптомом туберкулеза, например, при легочном<br />
инфильтрате с распадом, туберкулезе внутригрудных<br />
лимфатических узлов, при пневмонии,<br />
вызванной Klebsiella pneumoniae (пневмония Фридлендера).<br />
Вместе с тем кровохарканье наблюдается<br />
у 25-50% пациентов с бронхоэктатической болезнью<br />
[2]. При дифференциальной диагностике надо<br />
думать и об аденоме бронха, которая составляет<br />
50% от числа всех доброкачественных опухолей<br />
легких [2]. Однако наряду с заболеваниями легких<br />
большую роль в развитии легочного кровотечения<br />
играют заболевания из группы системных васкулитов<br />
(СВ), ассоциированных с антинейтрофильными<br />
цитоплазматическими антителами (АНЦА), к которым<br />
относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА),<br />
микроскопический полиангиит (МПА) [3, 4]. В 66%<br />
случаев гранулематоза с полиангиитом обнаруживают<br />
антитела к протеиназе-3, а в 58% случаев<br />
микроскопического полиангиита ― к миелопероксидазе<br />
[5]. Что же касается системной красной<br />
волчанки, склеродермии, то они могут привести к<br />
развитию легочного васкулита, осложняющегося<br />
кровохарканьем [6-11]. Синдром Гудпасчера ―<br />
классический пример аутоиммунной болезни с повреждением<br />
альвеол легких и базальных мембран<br />
гломерулярного аппарата почек по типу геморрагических<br />
пневмонита и гломерулонефрита. В патогенезе<br />
ключевую роль играют антитела к базальной<br />
мембране клубочков. Синдром Гудпасчера может<br />
манифестировать неспецифическими симптомами,<br />
однако к основным клиническим проявлениям болезни<br />
относят нарастающую почечную недостаточность<br />
вследствие быстропрогрессирующего гломерулонефрита<br />
(БПГН) и легочные кровотечения [12].<br />
В настоящее время в диагностике легочного кровотечения<br />
проводят рентгенологическое обследование<br />
(прежде всего компьютерную томографию),<br />
которое позволяет установить причину кровотечения<br />
и определить объем поражения легких. После<br />
этого необходимо выполнить фибробронхоскопию,<br />
эндоскопическое исследование [13]. Важные дифференциально-диагностические<br />
признаки легочного<br />
кровотечения можно получить при бронхиальной<br />
артериографии, реже ангиопульмонографии, при<br />
которых возможно контрастирование поврежденного<br />
сосуда.<br />
Пациент Б., 1971 года рождения, поступает в<br />
пульмонологическое отделение Республиканской<br />
клинической больницы МЗ РТ с жалобами на лихорадку<br />
до фебрильных цифр в вечернее время с<br />
ознобом, на боли умеренной интенсивности в грудной<br />
клетке слева при кашле и глубоком дыхании,<br />
малопродуктивный кашель с вязкой мокротой ржавого<br />
цвета, выраженную общую слабость. В связи<br />
с выявленными рентгенологическими изменениями,<br />
пациент переведен в пульмонологическое отделение<br />
<strong>РКБ</strong> для проведения дифференциальной диагностики.<br />
Из перенесенных заболеваний пациент отмечает<br />
простудные заболевания, туберкулез отрицает.<br />
Аллергологический и наследственный анамнезы не<br />
отягощены. Вредных привычек не имеет.<br />
Объективно: состояние средней степени тяжести,<br />
телосложение астеническое, грудная клетка не деформирована.<br />
АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту,<br />
пульс 90 ударов в минуту, SaO2 96%, ЧДД 22 в<br />
минуту, температура тела 37,1°С. Кожные покровы<br />
бледные, высыпаний нет, видимые слизистые физиологической<br />
окраски, чистые. Периферические<br />
узлы не увеличены, безболезненные. Аускультативно<br />
дыхание проводится по всем легочным полям,<br />
жесткое, выслушивается крепитация в нижних<br />
отделах слева, перкуторно звук легочной. Тоны<br />
сердца ясные, ритмичные, шумов нет, перкуторно<br />
границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный.<br />
Размеры печени, селезенки не увеличены.<br />
Периферических отеков нет. Стул, диурез<br />
не нарушены.<br />
Предварительно выставлен диагноз: Внебольничная<br />
двухсторонняя полисегментарная пневмония,<br />
средней степени тяжести; Назначены цефтриаксон<br />
2,0 в день внутривенно струйно, азитромицин<br />
500 мг в день внутрь.<br />
При поступлении в анализах у пациента обращало<br />
внимание лейкоцитоз, анемия, микрогематурия.<br />
Мокрота коричневого цвета, гнойно-слизистого<br />
характера, лейкоциты до 25-35 в поле<br />
зрения. Проведены фибробронхоскопия с цитологическим<br />
исследованием аспирата из бронхов, повторная<br />
рентгенография органов грудной клетки.<br />
При фибробронхоскопии выявлены сгустки крови<br />
в просветах ветвей В2-3 с обеих сторон. Аспират<br />
для цитологии взят из ветвей В2-3 правого легкого<br />
и В9-10 левого легкого, где обнаружены клетки<br />
бронхиального эпителия, лейкоциты и лимфоциты<br />
в небольшом количестве.<br />
При проведении ангиографии межреберных артерий<br />
выявлено изменение архитектоники бронхиальной<br />
артерии слева, сосуд патологически извит<br />
и увеличен в диаметре. Произведен гемостаз прижатием.<br />
На рентгенограмме органов грудной клетки<br />
(рис. 1) ― уменьшение объема левого легкого.<br />
Прозрачность его уменьшенной нижней доли неоднородно<br />
снижена за счет уплотнения паренхимы.<br />
Множественные тени уплотнения легочной ткани<br />
неправильно округлой формы с неровными, относительно<br />
четкими контурами, размером от 2х2 см и<br />
более в прикорневых отделах верхней доли справа.<br />
Легочной рисунок диффузно обогащен за счет<br />
перибронхиальных уплотнений. Корни с не совсем<br />
четкой структурой, костодиафрагмальные синусы<br />
справа свободны, слева не раскрываются. Тень<br />
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ
Change language