Ældreområdet – internationale perspektiver Social- og Integra ...

Januar 2013
Ældreområdet –
internationale
perspektiver
Social- og Integrationsministeriet

Indholdsfortegnelse
1. INDLEDNING ............................................................................................ 5
2. RESUMÉ ................................................................................................... 7
3. ANALYSENS GRUNDLAG .................................................................... 24
4. KONTEKST ............................................................................................ 26
4.1. LANDENES VELFÆRDSMODELLER ........................................................ 26
4.2. NØGLETAL ......................................................................................... 26
4.3. MÅLGRUPPEN .................................................................................... 30
4.4. OPSAMLING – KONTEKST .................................................................... 31
5. OVERORDNET STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING PÅ
ÆLDREOMRÅDET ........................................................................................ 33
5.1. DANMARK: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ..................................... 33
5.2. HOLLAND: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ...................................... 35
5.3. SVERIGE: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ....................................... 37
5.4. NORGE: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ......................................... 39
5.5. OPSAMLING – STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING................................. 41
6. KLAGE- OG ANKESYSTEMET PÅ ÆLDREOMRÅDET ...................... 43
6.1. DANMARK: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................ 43
6.2. HOLLAND: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................ 44
6.3. SVERIGE: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................. 46
6.4. NORGE: KLAGE- OG ANKESYSTEMET .................................................... 47
6.5. OPSAMLING – KLAGE- OG ANKESYSTEMET ........................................... 48
7. REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ....................................... 50
7.1. DANMARK: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER .............................. 50
7.2. HOLLAND: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ............................... 53
7.3. SVERIGE: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ................................ 56
7.4. NORGE: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER .................................. 58
7.5. OPSAMLING – REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ......................... 60
8. LOV- OG REGELGRUNDLAG PÅ ÆLDREOMRÅDET ........................ 63
8.1. DANMARK: LOV- OG REGELGRUNDLAG ................................................. 63
8.2. HOLLAND: LOV- OG REGELGRUNDLAG .................................................. 67
8.3. SVERIGE: LOV- OG REGELGRUNDLAG .................................................. 71
8.4. NORGE: LOV- OG REGELGRUNDLAG ..................................................... 73
8.5. OPSAMLING – LOV- OG REGELGRUNDLAG ............................................ 75
9. SAGSBEHANDLING .............................................................................. 78
9.1. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I DANMARK .............................. 78
9.2. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDEOMRÅDET I HOLLAND................................. 80
9.3. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I SVERIGE ............................... 87
9.4. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I NORGE.................................. 90
9.5. OPSAMLING – SAGSBEHANDLING ......................................................... 93

10. KONTROL OG TILSYN ...................................................................... 95
10.1. DANMARK: KONTROL OG TILSYN ...................................................... 95
10.2. HOLLAND: KONTROL OG TILSYN ....................................................... 97
10.3. SVERIGE: KONTROL OG TILSYN ........................................................ 99
10.4. NORGE: KONTROL OG TILSYN ........................................................ 102
10.5. OPSAMLING – KONTROL OG TILSYN ................................................ 104
11. YDELSER.......................................................................................... 105
11.1. DANMARK: YDELSER TIL ÆLDRE ..................................................... 109
11.2. HOLLAND: YDELSER TIL ÆLDRE ..................................................... 110
11.3. SVERIGE: YDELSER TIL ÆLDRE ...................................................... 112
11.4. NORGE: YDELSER TIL ÆLDRE ........................................................ 114
11.5. OPSAMLING – YDELSER ................................................................ 115
12. FINANSIERING ................................................................................. 117
12.1. FINANSIERING I DANMARK ............................................................. 117
12.2. FINANSIERING I HOLLAND .............................................................. 118
12.3. FINANSIERING I SVERIGE ............................................................... 121
12.4. FINANSIERING I NORGE ................................................................. 122
12.5. OPSAMLING – FINANSIERING ......................................................... 125
13. VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ..................................... 127
13.1. DANMARK: RESULTATER OG EFFEKTER .......................................... 127
13.2. HOLLAND: RESULTATER OG EFFEKTER ........................................... 130
13.3. SVERIGE: RESULTATER OG EFFEKTER ............................................ 133
13.4. NORGE: RESULTATER OG EFFEKTER .............................................. 136
13.5. OPSAMLING – VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ...................... 140
14. NEW ZEALAND – ÆLDREOMRÅDET ............................................ 142
14.1. STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING PÅ ÆLDREOMRÅDET ................. 142
14.2. KLAGE- OG ANKEMYNDIGHEDER .................................................... 145
14.3. REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ......................................... 145
14.4. LOV- OG REGELGRUNDLAG ............................................................ 147
14.5. SAGSBEHANDLINGEN .................................................................... 149
14.6. KONTROL OG TILSYN ..................................................................... 152
14.7. YDELSER ..................................................................................... 154
14.8. FINANSIERING .............................................................................. 156
14.9. VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ........................................... 158
14.10. OPSAMLING – ÆLDREOMRÅDET I NEW ZEALAND............................. 158
15. PERSONASBESKRIVELSER .......................................................... 161
BILAG A. EKSEMPEL PÅ PLEJEINTENSITETSPAKKE (HOLLAND) ..... 175
BILAG B. INDIKATORBIBLIOTEKET (SVERIGE) ..................................... 177

Kontakt
Spørgsmål til denne rapports indhold kan stilles til partner Mette Lindgaard, tlf. 25 24 00 37.
Om Deloitte Consulting – Fra idé til virkelighed
Deloitte Consulting fokuserer på udvikling og effektivisering af kundernes organisation, kerneprocesser,
økonomistyring og it for at bidrage til realisering af kundernes strategiske målsætninger.
Vi kender den offentlige og den private sektor til bunds og kombinerer vores faglige kompetencer
med evnen til at lede, styre og gennemføre projekter i komplekse miljøer. Det kan være
som rådgivere eller som ansvarlige for processer fra idéstadie til implementering.
Deloitte er Danmarks største revisions- og rådgivningsfirma. Vi tilbyder en bred vifte af ydelser
og kombinerer konsulentrollen i Deloitte Consulting med Deloittes kompetencer inden for revision,
skat og finansiering. Det giver vores kunder en unik mulighed for at få integrerede løsninger,
der er skræddersyet til de enkelte opgaver.
Vi er en del af den globale virksomhed Deloitte Touche Tohmatsu Limited. Vi udvikler og deler
viden på tværs af kontorer i mange lande. Inspirationen fra udlandet kombineret med systematisk
metodeudvikling på tværs af landegrænser sikrer, at vores løsninger altid tager udgangspunkt
i den seneste viden. Det er forudsætningen for, at vi i dag og i fremtiden kan være en
attraktiv og værdiskabende rådgiver.
Deloitte Consulting
Tlf. 36 10 20 30
Fax 36 10 20 40
deloitteconsulting@deloitte.dk
www.deloitte.dk
Besøgsadresse
Weidekampsgade 6
2300 København S
4 Ældreområdet – internationale perspektiver
Postadresse
Deloitte Consulting
Postboks 1600
0900 København C

1. Indledning
Som led i det igangværende arbejde med socialreformen er der gennemført
en sammenlignende analyse af udvalgte landes sociale indsatser målrettet
ældre. Det skal understreges, at analysen omfatter de indsatser, der i Danmark
anses som en del af ældreområdet, også selv om flere af de udvalgte
lande opererer med en anden skillelinje mellem for eksempel ældre- og
sundhedsområdet.
Opgaven har bestået af indsamling og analyse af de udvalgte landes løsninger
på ældreområdet og betydningen af disse løsninger for målgruppen.
Herunder er der gennemført en kortlægning af landenes organisering og
opgaveløsning på ældreområdet i forhold til en række grundlæggende karakteristika
samt en sammenligning på tværs af landene af de samlede indsatser
over for fire fiktive borgereksempler (personas).
Erfaringsindsamlingen skal tjene til inspiration i den løbende udvikling af området,
herunder særligt i forhold til at sikre en effektiv ressourceprioritering og
en hensigtsmæssig indretning og administration af de gældende ordninger.
Sammenligning på tværs af lande
I forhold til at indhente erfaringer fra udlandet kan forskellige lande bidrage
med varierende perspektiver i relation til blandt andet tilrettelæggelse og
indsats.
Erfaringer fra Danmark, Holland, Sverige, Norge og New Zealand indgår i
analysen. Landene er udvalgt, idet de er relativt sammenlignelige med Danmark
i relation til forvaltnings- og finansieringsstruktur, indretning af velfærdsydelser
m.m., men samtidig rummer interessante forskelle.
Analysen sætter fokus på de enkelte landes struktur og organisering af ældreområdet
samt reformtiltag og lovgivning. Analysen omfatter også en beskrivelse
af myndighedsopgaverne og de tilbud og ydelser, de forskellige lande
giver. Endelig indgår også finansieringen af de sociale ydelser på ældreområdet
og tiltag til måling af resultater. Ældreområdet er en del af det samlede
socialområde, og under alle temaer indgår både en generel beskrivelse af
situationen på socialområdet i de forskellige lande og en mere konkret beskrivelse
af rammer og praksis på ældreområdet.
5 Ældreområdet – internationale perspektiver

Med henblik på at få et dækkende billede af forskelle på tværs af lande omfatter
analysen både en generel afdækning af de forskellige landes struktur
og tilrettelæggelse af den sociale indsats og en sammenligning af indsatsen
for konkrete borgere gennem anvendelse af fiktive borgereksempler (personas).
Personas er eksempler på typiske borgere med en beskrevet problemstilling
og situation. Personas beskrives kortfattet i forhold til, hvilke ydelser
en borger med den beskrevne problematik typisk modtager i de forskellige
lande, hvordan ydelserne er tildelt, og hvilke særlige forhold som frit valg og
brugerbetaling, der gør sig gældende.
Rapportens opbygning
Efter denne indledning omfatter rapporten et resumé i kapitel 2 og en beskrivelse
af analysens grundlag i kapitel 3. I kapitel 4 præsenteres et kontekstuelt
overblik over centrale nøgletal for alle landene, herunder det enkelte lands
velfærdsmodel, demografi, forskellige økonomiske nøgletal samt landenes
definition af ældremålgruppen. Grundet processen omkring rapportens tilblivelse,
som for alle landene på nær New Zealand også omfattede de øvrige
målgrupper på socialområdet, præsenteres New Zealand særskilt. Dette
gælder dog ikke kapitlet om konteksten, hvor alle fem lande er medtaget.
Den overordnede struktur på det sociale område præsenteres i kapitel 5,
mens klage- og ankesystemet beskrives i kapitel 6. Kapitel 7 omfatter en
beskrivelse af reformer og udviklingstendenser på tværs af lande, mens de
centrale love og regler på socialområdet generelt og specifikt for ældreområdet
præsenteres i kapitel 8.
Myndighedsopgaverne, herunder retningslinjer, processer, metoder og systemer,
er i fokus i kapitel 9, mens kontrol og tilsyn beskrives i kapitel 10 og
ydelsespaletten på det sociale område i de forskellige lande beskrives i kapitel
11.
Finansieringen af de sociale ydelser målrettet ældre gennemgås i kapitel 12,
mens landenes erfaringer med dokumentation og resultatmåling præsenteres
i kapitel 13.
Kapitel 14 har fokus på New Zealand og beskriver struktur, lovgivning, ydelser
m.m. på ældreområdet.
Endelig præsenteres de udvalgte personas i kapitel 15.
6 Ældreområdet – internationale perspektiver

2. Resumé
2.1 Analysens grundlag
Som led i det igangværende arbejde med socialreformen er der gennemført
en sammenlignende analyse af udvalgte landes sociale indsatser målrettet
ældre. Det skal understreges, at analysen omfatter de indsatser, der i Danmark
anses som en del af ældreområdet, også selv om flere af de udvalgte
lande opererer med en anden skillelinje mellem for eksempel ældre- og
sundhedsområdet.
Analysen har kortlagt de sociale indsatser målrettet ældre i henholdsvis
Danmark, Norge, Sverige, Holland og New Zealand.
Kortlægningen har taget udgangspunkt i en række analysetemaer: struktur
og organisering, reformer og udviklingstendenser, lovgrundlag, sagsbehandlingsproces,
ydelsespalet, kontrol- og tilsynsopgaver, finansiering og arbejdet
med resultatdokumentation. Som et særligt fokusområde er der desuden
rettet fokus mod landenes arbejde med forebyggelse og rehabilitering på
tværs af disse temaer. Indledningsvis præsenterer kortlægningen desuden
de kontekstuelle rammer for alle fem lande, herunder landenes velfærdsmodel,
økonomiske nøgletal og definitioner af de pågældende målgrupper.
Med henblik på at illustrere forskelle i tilbudsvifte og udmøntning af hjælpen
er der i analysen anvendt fire fiktive borgereksempler (pesonas). Disse borgereksempler
giver således et mere konkret billede af, hvilke ydelser den
enkelte borger med en specifik situation og problematik typisk modtager i de
forskellige lande, hvordan ydelserne tildeles, og hvilke særlige forhold, som
for eksempel frit valg og brugerbetaling, der gør sig gældende.
Datagrundlaget for analysen er baseret på et omfattende skriftligt materiale i
form af lovgivning, reformprogrammer, beskrivelser af organisering og struktur,
procesdiagrammer, metodebeskrivelser, serviceniveaubeskrivelser, evalueringer,
nøgletal m.m. Dette materiale er dels umiddelbart tilgængeligt på
hjemmesider hos de ansvarlige ministerier og styrelser i de enkelte lande,
dels indsamlet gennem kontakter til centrale myndigheder, styrelser og kommuner
i hvert land. Herudover er der gennemført en række dokumentariske
interview med repræsentanter fra de ansvarlige ministerier og styrelser i hvert
land, ligesom der er gennemført interview med repræsentanter fra lokale
myndigheder.
7 Ældreområdet – internationale perspektiver

2.2 Kontekst og målgrupper
Analysens fem lande repræsenterer til dels tre forskellige velfærdsmodeller.
Danmark, Sverige og Norge er klassiske eksempler på den universalistiske
velfærdsmodel med stor grad af omfordeling, relativt højt skattetryk og universelt
tildelte sociale ydelser med mindre differentiering på grundlag af økonomiske
ressourcer. Holland har sammenlignelige træk med de nordiske
landes velfærdsmodeller, men med et mere forsikringsbaseret grundlæggende
princip. New Zealand er et eksempel på den residuale velfærdsmodel
med lavere skattetryk og mindre omfordeling samt ydelser, der primært gives
til samfundets svageste.
Denne fordeling kommer til udtryk i landenes sociale udgiftsniveau, hvor
Danmark og Sverige bruger flest ressourcer på sociale udgifter målt som
andel af BNP (26,1 og 27,3 procent), mens Holland og New Zealand bruger
henholdsvis 20,1 og 18,4 procent. Norge skiller sig ud ved ”kun” at bruge
20,8 procent, hvilket skal ses i lyset af den markant lavere ledighed og et
markant højere BNP per indbygger.
Alle landene oplever et stigende antal ældre og vil se en kraftig stigning i
andelen af ældre i den samlede befolkning frem mod 2030. For særligt New
Zealand og Norge vil denne udvikling først stabilisere sig i 2050. I 2050 forventes
andelen af ældre i Danmark, Holland, Sverige og Norge således at
være på mellem 23,2 og 23,8 procent, mens New Zealand i 2050 vil have en
andel af ældre på 26,2 procent.
I forhold til arbejdsmarkedet udmærker alle landene sig ved at have høje
erhvervs- og beskæftigelsesfrekvenser. Erhvervsfrekvensen er således 80 til
83 procent, mens beskæftigelsesfrekvensen er 75 til 80 procent. Der er især
to forhold, der er værd at bemærke. På nær Norge har alle landene en betragtelig
arbejdsløshedsproblematik. Derudover skiller Holland sig ud ved at
have en meget stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse. Således er 60
procent af de hollandske kvinder i beskæftigelse ansat på deltid, mens det for
de danske, svenske og norske kvinder kun gælder for henholdsvis 18, 25 og
30 procent. Den store andel af deltidsansatte kvinder i Holland har betydning
for blandt andet den andel af eventuel pleje og omsorg, der ydes af pårørende.
Der er stor forskel på kommunestørrelser på tværs af landene. De danske
kommuner er målt på antallet af indbyggere de største (gennemsnitligt
55.000), mens især de norske kommuner er meget små med gennemsnitligt
11.700 indbyggere. Danmark skiller sig også ud ved kun at have enkelte
kommuner med et indbyggerantal under 20.000, mens især Norge og til dels
Sverige og Holland har mange kommuner med indbyggertal langt under
20.000. De norske og svenske kommuner skiller sig således ud ved befolkningsmæssigt
at være mindre og samtidig dække langt større områder. De
8 Ældreområdet – internationale perspektiver

new zealandske kommuner spiller ingen nævneværdig rolle i forhold til de
sociale indsatser og indgår derfor ikke i denne del af analysen.
I alle landene er ældre defineret som borgere over 65 år.
2.3 Struktur og opgavefordeling
I forhold til strukturen og opgavefordelingen på ældreområdet er der både
ligheder og forskelle på tværs af landene. I Danmark, Sverige og delvis også
Norge er myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvaret for de sociale
indsatser samlet hos kommunerne. De tre nordiske landes model er således
udpræget decentral med kommunerne som hovedaktører i forhold til indsatserne
målrettet de fire målgrupper. I Holland er ansvaret fordelt på flere instanser.
I Danmark, Sverige og Norge har kommunerne det primære ansvar for størstedelen
af opgaveløsningen på ældreområdet, ligesom kommunerne også
har en lang række opgaver på sundhedsområdet, herunder hjemmesygeplejen.
Holland skiller sig ud fra de øvrige lande ved at have en forholdsvis stor organisatorisk
kompleksitet med mange aktører og indsatsmæssige snitflader
mellem de forskellige aktører. Det, der i Holland betegnes som de sociale
indsatser, er primært kommunernes ansvar 1 , men omfatter ikke plejeområdet
(personlig pleje, plejebolig, dagtilbud, rehabilitering m.m.). Derimod er plejeområdet
statens ansvar med statslige plejevisiteringscentre. Det primære
sundhedsområde ligger i regi af sundhedsforsikringsordningen og varetages
af selvejende sundhedsforsikringsselskaber. Sundhedsforsikringsselskaberne
er desuden ansvarlige for levering af de visiterede ydelser på plejeområdet.
En andet centralt aspekt ved den hollandske struktur er, at alle ydelserne
leveres af private serviceudbydere.
Social- og sundhedsindsatserne hænger uløseligt sammen i alle de fire lande,
men der er forskel på, hvordan denne kobling er tilrettelagt. I Holland
ligger en stor del af de sundhedsrettede ydelser (plejeområdet, behandling
m.m.) i det statslige/forsikringsmæssige regi, mens de sociale og forebyggende
indsatser er kommunernes ansvar. I den danske, svenske og norske
model er blandt andet plejeområdet både i eget hjem og i plejecentre/
plejebolig en del af det sociale område og derfor kommunernes ansvarsområde.
Samtidig har kommunerne i Danmark, Sverige og Norge også ansvaret
for blandt andet sygepleje i hjemmet.
1 Som det også beskrives nedenfor i kapitlet om reformer, overtager de hollandske kommuner i
disse år fortsat flere opgaver. Således overgik praktisk hjælp til ældre og mennesker med handicap
til kommunerne i 2007, ligesom det er besluttet inden 2015 at give kommunerne ansvaret for
indsatserne målrettet udsatte børn og unge og formentlig også dele af plejeområdet.
9 Ældreområdet – internationale perspektiver

2.4 Klage- og ankesystem
Sammenlignes Danmark, Holland, Sverige og Norge er der en række forskelle
på mulighederne for at klage over myndighedsafgørelser. I alle landene
fastlægger lovgivningen borgerens formelle klagemuligheder, og i Danmark,
Holland og Norge skal en klage over en afgørelse i første omgang rettes til
den tildelende myndighed, mens kommunerne i Sverige er ansvarlige for at
videresende en eventuel klage til forvaltningsretten. Klager over leverede
ydelser rettes i alle landene direkte til leverandøren, og hvis borgeren ikke er
tilfreds med behandlingen af klagen, sendes klagen til den tildelende myndighed
(i Holland den bestillende myndighed).
Med de fem sociale nævn og Ankestyrelsen har Danmark et særskilt administrativt
ankesystem, hvor borgeren kan anke kommunens afgørelse. Det
samme gælder i Norge, hvor borgeren kan anke en afgørelse til Fylkesmannen.
I Sverige træffer forvaltningsdomstolen beslutning i sager, hvor borgeren
har klaget over kommunens afgørelse, og selvom den svenske klagemodel
i princippet ikke omfatter en egentlig administrativ klageinstans, er forskellen
til Danmark og Norge ikke markant, idet kommunen har ansvaret for
at forelægge klagesager for forvaltningsdomstolen. Holland har ikke en særskilt
ankemulighed, og derfor er de borgere, der ikke får medhold i klager hos
den tildelende myndighed, nødt til selv at rejse sagen ved en domstol. I Holland
er der dog mere formelle procedurer for myndighedernes egen klagebehandling.
Danmark og Norge har begge en administrativ ankeinstans på regionalt niveau
(sociale nævn og Fylkesmannen), men hvor der i Danmark også eksisterer
en national administrativ ankeinstans, er dette ikke tilfældet i Norge,
hvor sager i stedet henvises til domstolssystemet. I Sverige og Holland findes
der ikke en administrativ ankeinstans. I forhold til klager over plejevisiteringskontorets
tildeling af længerevarende pleje og behandling skal der indhentes
en udtalelse fra Sundhedsforsikringskollegiet, mens det statslige Helsetilsyn i
Norge og Socialstyrelsen i Sverige kan vælge at foretage udredninger i forhold
til konkrete sager.
Det danske Ankestyrelsen fremstår som en forholdsvis unik institution, særligt
i kraft af de behandlede sagers præcedensvirkning. I de øvrige lande er
det i praksis kun domstolenes afgørelser, der bruges som principafgørelser.
2.5 Reformer og udviklingstiltag
Der er en række gennemgående temaer, der i disse år præger udviklingen af
de sociale indsatser på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige og Norge.
Således er der i alle landene reformer og tiltag, der har til formål at fremme
finansiel bæredygtighed, kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, resultatmåling,
dokumentation af effekter, forebyggelse og rehabilitering.
10 Ældreområdet – internationale perspektiver

I Danmark, Holland og Norge er der inden for de seneste fem år gennemført
forholdsvis omfattende strukturelle reformer. Den danske kommunalreform,
den hollandske sundhedsreform samt den norske Samhandlingsreform er
alle eksempler på reformer med et decentraliserings- og koordinationssigte
ud fra den betragtning, at de mest effektive indsatser tager deres udgangspunkt
tæt på borgeren.
I Danmark har især kommunalreformen påvirket opgaveløsningen på det
samlede sociale område, herunder ældreområdet. Med kommunalreformen
blev der skabt et langt mere enstrenget system med kommunerne som primære
ansvarlige for de samlede sociale indsatser. Derudover er der de seneste
år sat øget fokus på forebyggelse og rehabilitering, ligesom der for
tiden arbejdes langt mere målrettet med udvikling af redskaber til resultatmåling
og derigennem sikring af den størst mulige effekt af indsatserne og midlerne.
I Holland er der gennem de seneste fem år sket en udvikling i retning af en
struktur, der ligner den danske med kommunerne som centrale aktører i opgaveløsningen.
Således overtog kommunerne i 2007 blandt andet ansvaret
for den praktiske hjælp i hjemmet, ligesom en lang række plejeydelser (blandt
andet plejeboligområdet) forventes at blive flyttet til kommunerne inden for de
kommende år. Udviklingen skal blandt andet ses i lyset af eksplicit formulerede
besparelseshensyn, idet indsatserne således flyttes fra det forholdsvis
ikke-styrbare statslige forsikringsbaserede system (sundhed og pleje) til
kommunernes langt mere styrbare og mindre rettighedsbaserede system
(socialområdet). Dermed er det forhåbningen, at der vil være langt bedre
mulighed for og incitament til at arbejde målrettet med rehabilitering og forebyggelse.
I Sverige er der de seneste år ikke gennemført strukturelle ændringer på
området. I stedet har fokus i særlig grad været på at fremme en effektiv koordination
på tværs af snitfladerne mellem social- og sundhedsområdet og på
at få styr på udgiftsudviklingen. De seneste år er der desuden gjort tiltag til at
fremme frit valg og en større markedsgørelse af ældreområdet, ligesom der
også i Sverige arbejdes målrettet med udviklingen af redskaber og systematikker
til dokumentation og effektmåling.
I Norge har især Samhandlingsreformen betydet en omstrukturering af dele
af ældreområdet med henblik på at sikre bedre koordination mellem de sociale
og sundhedsmæssige ydelser, samt ønsket om at sikre økonomiske
incitamenter for det forebyggende arbejde. Ud over denne strukturforandrende
reform er der også i Norge fokus på kvalitet, effektmåling og rehabilitering.
På tværs af Danmark, Sverige, Norge og Holland fremstår den finansielle
bæredygtighed – betalbarheden, som den kaldes i Holland – som et gennemgående
tema. Norge har som det eneste land iværksat tiltag til at udvide
11 Ældreområdet – internationale perspektiver

kapaciteten på blandt andet ældreområdet. I Holland og Sverige er der taget
initiativer med henblik på at kontrollere udgifterne til blandt andet praktisk
hjælp gennem kommunale prioriteringer. Mest eksplicit spiller det finansielle
aspekt en central rolle for udviklingen i Holland, hvor både tidligere og nuværende
ændringer på især plejeområdet begrundes med behovet for besparelser
og udgiftsstyring.
Gennemgående for de fire lande er også en række tiltag til at forbedre kvaliteten
af indsatserne gennem benchmarking og sammenlignende kvalitetsdokumentation,
eller som det er tilfældet især i Danmark og Norge gennem
implementering (frivilligt eller påkrævet) af metoder, standarder eller systemer.
Danmark, Holland og i nogen grad Sverige har gennem en række forskellige
tiltag forfulgt en markedsorienteret tilgang med fokus på at skabe en markedslignende
struktur og sikre gennemsigtighed i forhold til kvalitet og pris for
derved at understøtte borgeren eller bestilleren i valget af leverandør og sikre
konkurrence i forhold til pris og kvalitet. Den samme udvikling ses i mere
begrænset form i Norge.
En væsentlig forskel mellem landene kan findes i forhold til indførelsen af
fritvalgsordninger. I Holland er valget mellem forskellige leverandører en
grundlæggende præmis, og en række reformer har haft til formål at sikre, at
disse forskellige markeder fungerer optimalt. I Danmark og Sverige er der fra
centralt hold indført henholdsvis påkrævede og frivillige fritvalgsordninger,
mens det i Norge fortrinsvis har været enkelte kommuner, der har gennemført
den slags tiltag.
2.6 Lov- og regelgrundlag
I Danmark udgør serviceloven kernen i lovgrundlaget for de sociale indsatser
målrettet alle de fire målgrupper. Den regulerer rammerne for de danske
kommuners opgaveløsning og forpligtelser på det samlede socialområde og
ældreområdet specifikt. Således har kommunerne forholdsvis stor frihed til at
tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau. Serviceloven
vægter blandt andet hjælp til selvhjælp og forebyggelse.
I Holland er det lovmæssige grundlag mere komplekst. Således regulerer lov
om social assistance (WMO-loven) rammerne for kommunernes sociale indsatser
og overlader, ligesom den danske servicelov, et forholdsvis stort råderum
til den enkelte kommune. Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ-loven)
regulerer det meget omfattende pleje- og omsorgsområde og er af en helt
anden karakter end WMO-loven, idet denne lov snarere kan karakteriseres
som en forsikringspolice, der dermed rummer et meget omfattende detaljeringsniveau.
12 Ældreområdet – internationale perspektiver

I Sverige udgør socialtjenesteloven på linje med den danske servicelov
stammen i lovgrundlaget for det samlede socialområde og regulerer rammerne
for de svenske kommuners opgaveløsning og forpligtelser på ældreområdet
specifikt. Socialtjenesteloven efterlader et forholdsvis stort kommunalt
råderum til at tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau.
Socialtjenesteloven vægter blandt andet den aktive deltagelse i samfundslivet
og sikring af såkaldte rimelige livsvilkår.
I Norge udgør helse- og omsorgstjenesteloven kernen i lovgrundlaget for de
sociale indsatser og regulerer rammerne for de norske kommuners opgaveløsning
og forpligtelser på det samlede socialområde. Helse- og omsorgstjenesteloven
svarer i stor udstrækning til den danske servicelov, idet den også
fastlægger rammerne for kommunernes opgaveløsning, blandt andet ud fra
principper om, at den enkelte får mulighed for at leve og bo selvstændigt og
have en aktiv og meningsfuld tilværelse. Forebyggelse står også centralt i
helse- og omsorgstjenesteloven.
2.7 Sagsbehandling
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen på ældreområdet i Danmark,
Holland, Sverige og Norge de samme generiske elementer: udredning, tildeling,
levering og opfølgning, omend blandt andet den faglige metode og understøttelsen
af de underliggende hensyn undervejs i sagsbehandlingsforløbet
varierer. I alle landene foregår tildelingen af ydelser ud fra en individuel
helhedsorienteret behovsvurdering med udredningen på plejeområdet i Holland
som en delvis undtagelse, hvor den tildelende myndighed (plejevisiteringscentret
CIZ) oftest overtager for eksempel lægens vurdering af borgerens
behov.
I Danmark anvendes der i stigende grad systematiske metoder i sagsbehandlingen.
Der er således udarbejdet en systematisk sagsbehandlingsmetode
for ældreområdet (Fælles Sprog og God sagsbehandling på ældreområdet).
På området findes der således en fælles grundlæggende faglig metode
og sagsbehandlingen er understøttet af de såkaldte omsorgssystemer.
I Holland er de forskellige sagsbehandlingsmetoder ikke målrettet enkelte
målgrupper som for eksempel ældre eller mennesker med handicap, men
snarere de forskellige typer af ydelser efter de to centrale lovgrundlag: lov om
social assistance og lov om særlige sygeudgifter (plejeområdet). Det betyder
blandt andet, at en ældre borger, der har brug for både praktisk hjælp i
hjemmet og personlig pleje, skal ansøge om hjælp både hos kommunen og
hos plejevisiteringskontoret. I forhold til kommunernes sagsbehandling findes
der ikke én systematisk sagsbehandlingsmetode, som alle kommuner anvender.
En række kommuner baserer dog udredningen på plejeområdets
metode. På plejeområdet findes der derimod en velbeskrevet national udredningssystematik
(indicatiewijzer 5.0 for plejeområdet), der praktiseres i alle
13 Ældreområdet – internationale perspektiver

landets plejevisiteringscentre. På plejeområdet overtager plejevisiteringscentrene
i praksis ofte den praktiserende læges eller en eksisterende leverandørs
behovsvurdering.
I Sverige anvendes der kun i begrænset omfang systematiske metoder i
sagsbehandlingen. Der findes en forholdsvist overordnet beskrevet sagsbehandlingstilgang
for det generelle voksenområde, hvilket også omfatter ældreområdet.
Der er udviklet et fælles nationalt begrebsapparat, men ikke en
fælles faglig metode eller national it-understøttelsesstandard. Kommunerne
benytter sig derfor blandt andet af en række forskellige udredningsinstrumenter.
I Norge anvendes der ligesom i Danmark i stigende omfang systematiske
metoder i sagsbehandlingen. Der findes en overordnet sagsbehandlingstilgang
for det samlede voksenområde, herunder også ældreområdet. I udredningen
benytter kommunerne sig af en national faglig udredningsmetode, der
baserer sig på ICF-systematikken, og de fælles begrebsrammer i registreringssystematikken
IPLOS.
På tværs af de fire lande ses en række forskelle i forhold til anvendelsen af
systematiske nationale metoder. Særligt Danmark har de seneste år gennemgået
en udvikling mod øget standardisering af myndighedsudredningen
gennem Fælles Sprog og God sagsbehandling på ældreområdet. I Holland er
der i kommunernes sagsbehandling i forhold til ydelser som praktisk hjælp,
befordring m.m. meget stor frihed i forhold til udredningen, mens udredningen
på plejeområdet finder sted efter en forholdsvis detaljeret national tildelingssystematik.
I Norge synes der både i lovgivningen og gennem forskellige
udredningsinstrumenter at være nogen grad af national standardisering,
mens de svenske kommuner har forholdsvis stor frihed i forhold til at tilrettelægge
og fastlægge de nærmere kriterier for udredningen.
2.8 Kontrol og tilsyn
Både i Danmark, Holland, Sverige og Norge definerer lovgivningen en række
kontrol- og tilsynsforpligtelser, som myndighederne skal leve op til, omend
organiseringen af disse er forholdsvis forskellig. Således følger Holland, Sverige
og Norge kun i nogen grad den danske todelte model med et driftsorienteret
tilsyn, der retter sig mod tilbuddet og driften hos den leverende institution,
og et personrettet tilsyn, der retter sig mod den enkelte borger og de leverede
ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i forskellige variationer i
alle landene, mens det personrettede tilsyn i flere lande snarere gennemføres
som en del af den generelle opfølgning på indsatsen.
Sverige, Norge og Holland har alle tilsynsmodeller, der primært er bygget op
omkring kravet om egenkontrol og med en overordnet tilsynsførende myndighed.
Der er især i Holland og Sverige fastlagt forholdsvis specifikke ram-
14 Ældreområdet – internationale perspektiver

mer for, hvordan, hvor ofte og på hvilke parametre tilbuddene skal rapportere.
Derudover har Sverige med den såkaldte Lex Sarah-anmeldelsespligt
indbygget en ekstra kontrolmekanisme.
Den svenske og norske tilsynsmodel tager udgangspunkt i en risikobaseret
tilgang, hvilket også til dels karakteriserer den hollandske model, hvor problematiske
områder eller leverandører kan identificeres på grundlag af spørgeskemaundersøgelser
og brugererfaringer. Her er det også interessant, at
Fylkesmannen, der i Norge er ansvarlig for det praktiske tilsyn, også er ankeinstans
for klager.
I forhold til sanktioner skiller Sverige og Holland sig ud ved at have mulighed
for at tildele bøder ud over sanktionsmuligheder som pålæg og mulig lukning,
der optræder i alle de fire lande.
I Holland, Sverige og Norge er der alle steder krav om involvering af brugeren
i det driftsrettede tilsyn, men hvor det i Holland foregår gennem standardiserede
brugerundersøgelser, har både Sverige og Norge mere fokus på
samtaler med brugere.
2.9 Ydelser
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige og Norge
rummer meget store ligheder på tværs af målgrupperne. Især i Danmark,
Sverige og Norge skal variationen hovedsageligt findes i den enkelte kommunes
egen tilrettelæggelse af indsatserne, mens dette i mindre udpræget
grad gælder for Holland.
På ældreområdet udgøres de primære ydelsestyper på tværs af de fire lande
af praktisk hjælp og personlig pleje, rehabiliterende og forebyggende indsatser,
hjælpemidler, pleje- og ældreboliger, støtte i form af aflastning og afløsning
til eventuelle pårørende, aktivitetstilbud, befordring m.m. Indsatsen på
ældreområdet ydes i alle lande ud fra principper om hjælp til selvhjælp, selvhjulpenhed,
egne ressourcer, mestring af hverdagen m.m.
Selvom den overordnede ydelsespalet i høj grad er sammenlignelig på tværs
af landene, findes der blandt andet centrale forskelle i forhold til brugerbetaling
og levering.
I forhold til brugerbetaling er der en meget markant forskel landene imellem.
Således er der delvis brugerbetaling for langt størstedelen af de sociale ydelser
på ældreområdet i Holland, mens især Sverige og i lidt mindre grad Norge
også udmærker sig ved at have mange ydelser omfattet af delvis brugerbetaling.
Særligt i Sverige er brugerbetaling med til at begrænse ansøgninger
om ydelser fra ældre med et forholdsvis beskedent behov for hjælp. De sociale
ydelser i Danmark er derimod kun i meget begrænset omfang omfattet
15 Ældreområdet – internationale perspektiver

af brugerbetaling. Brugerbetaling behandles yderligere i kapitlet om finansiering.
I forhold til leveringen af ydelserne adskiller Holland sig ved, at stort set alle
ydelser leveres af private aktører (i de fleste tilfælde nonprofit-aktører). I
Danmark, Sverige og Norge står kommunerne stadig for at levere en stor del
af ydelserne, men med en stigende andel private leverandører. Særlig interessant
er den hollandske mulighed for at få leveret en stor del af de primære
ydelser på ældreområdet og handicapområdet som personlige budgetter.
Ordningen er dog den seneste tid blevet begrænset, blandt andet fordi den
ikke vurderes at føre til de forventede besparelser på området, men snarere
til et øget krav om tildeling af støtte, som en pårørende i forvejen leverede.
Afslutningsvis er det tydeligt, at de frivilliges ressourcer – både i Danmark,
Sverige, Norge og Holland – indgår som et vigtigt element på det samlede
socialområde og som supplement til de visiterede ydelser. Holland adskiller
sig fra de øvrige lande ved, at frivillige i højere grad også udfører tildelte
ydelser, for eksempel ledsagerordning.
2.10 Finansiering
I Danmark har kommunerne det overordnede finansieringsansvar. Udgifter
dækkes gennem kommunale skatteindtægter, bloktilskud fra staten og statslige
refusionsordninger for forskellige typer ydelser og for særligt dyre enkeltsager.
Som finansieringsform spiller brugerbetaling en meget begrænset rolle
på socialområdet i Danmark, hvor der fortrinsvis er brugerbetaling for blandt
andet madservice, tøjvask og indkøbsordninger samt eventuelt på midlertidig
hjemmehjælp eller visse former for hjælpemidler. Her betragtes betaling for
husleje/kost og logi i botilbud ikke som brugerbetaling.
I Holland foregår finansieringen af det, der i Danmark betegnes som de sociale
indsatser, gennem flere kanaler. De kommunale sociale indsatser (WMOloven)
dækkes gennem statens bloktilskud til kommunerne og en forholdsvis
omfattende brugerbetaling for blandt andet praktisk hjælp i hjemmet. De langt
mere omfattende udgifter til pleje- og omsorgsydelser dækkes gennem den
skattefinansierede statslige forsikringsordning AWBZ samt en begrænset
brugerbetaling, der udgør syv procent af de samlede AWBZ-udgifter. Sundhedsydelserne
dækkes gennem de centralt regulerede private sygeforsikringer.
Her betaler den enkelte borger en statsligt fastsat præmie, mens de
resterende udgifter dækkes ved statslige skattefinansierede tilskud Holland
har altså delvis brugerbetaling på stort set alle ydelser til voksne. Der er fastsat
maksimale månedlige brugerbetalingstakster ud fra borgerens indkomstniveau.
I Sverige har kommunerne ligesom i Danmark det overordnede finansieringsansvar.
Udgifter dækkes gennem kommunale skatteindtægter, statslige
16 Ældreområdet – internationale perspektiver

tilskud og statslige refusionsordninger for forskellige typer ydelser. I Sverige
er der som udgangspunkt delvis brugerbetaling for en række af de primære
serviceydelser på især ældreområdet, herunder praktisk hjælp og hjemmesygepleje.
For disse ydelser kan kommunen opkræve brugerbetaling inden for
nationalt fastsatte rammer, der blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.
I forhold til den samlede udgiftsprofil spiller brugerbetaling, ligesom i
de øvrige lande, dog en meget begrænset rolle på socialområdet.
I Norge har kommunerne og i nogen grad Arbeids- og velferdsetaten (NAV)
det overordnede finansieringsansvar for de sociale indsatser. Udgifterne
dækkes gennem kommunale skatteindtægter, bloktilskud fra staten og statslige
refusionsordninger. I Norge er de fleste sociale ydelser gratis. Det gælder
dog ikke praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice, tryghedsalarm
m.m. samt nogle former for botilbud. For disse ydelser kan kommunen opkræve
brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der blandt andet
baserer sig på borgerens indkomst.
På tværs af de fire lande ses det, at de sociale udgifter i alle landene fortrinsvis
er skattefinansierede. I de nordiske lande er det kommunerne, der bærer
den største del af finansieringsansvaret. Særligt Holland adskiller sig på
grund af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker forskellige typer af de
sociale ydelser.
Alle landene har elementer af brugerbetaling, selvom kun en meget begrænset
del af udgifterne dækkes herigennem. Ikke desto mindre er der forholdsvis
stor forskel på landenes brugerbetalingsordninger. Igen er Holland det
land, der skiller sig mest ud med brugerbetaling på stort set alle ydelser til
voksne, mens Danmark kun har en meget lille grad af brugerbetaling. I både
Sverige og Norge er især hjemmehjælpen omfattet af brugerbetaling.
Særligt i Danmark, Holland og Sverige har kommunerne stor frihed til at tilrettelægge
opgaverne og dermed udgiftsniveauet inden for lovens rammer,
hvilket for eksempel i Holland betyder, at besparelser på ét område frit kan
bruges på andre områder inden for den samlede kommunale opgavepalet.
Det samme gælder i Danmark, hvor kommunerne kan disponere over bloktilskuddet,
så længe der leveres service i overensstemmelse med lovens rammer,
og det samlede udgiftsloft ikke overskrides. I Danmark og Sverige fastlægges
de samlede årlige udgiftsrammer i økonomiaftaler mellem staten og
kommunerne, mens dette kun i mindre grad er tilfældet i Norge og Holland.
Det er vanskeligt at sammenligne landenes samlede udgifter på området,
blandt andet på grund af den forskellige opdeling mellem sociale udgifter og
sundhedsudgifter. I Danmark opgøres de samlede udgifter på socialområdet i
2011 til cirka 80 mia. DKK, i Sverige til cirka 99 mia. SEK (85,5 mia. DKK) og
i Norge til cirka 70 mia. NOK (70, 8 mia. DKK). Det er ikke muligt at angive et
sammenligneligt beløb for Holland. De samlede sociale udgifter, som de
17 Ældreområdet – internationale perspektiver

landt andet blev præsenteret i kapitel 4, udgør i Danmark og Sverige henholdsvis
26,1 og 27,3 procent af BNP, mens det tilsvarende tal for Holland og
Norge er henholdsvis 20,1 og 20,8 procent af BNP.
2.11 Viden om resultater og effekter
I Danmark, Holland, Sverige og Norge er der de seneste år sat fokus på dokumentation
af resultaterne af indsatsen på det samlede sociale område,
herunder også ældreområdet. Det tager dog tid at etablere viden om, hvad
der virker for hvem, og i dag er der fortrinsvis viden at hente omkring antallet
af brugere, leverede forløb og ydelser, udgifter m.m. Herudover indsamles
der i alle lande viden om brugernes tilfredshed og erfaring med specifikke
ydelser. Derimod er der kun i meget begrænset omfang systematisk dokumentation
af de langsigtede effekter af de sociale indsatser.
I Danmark eksisterer der i dag et nationalt grundlæggende begrebsapparat
om målgrupper, problematikker, ydelser og til dels også fælles nationale kvalitetsindikatorer
og effektmålingsværktøjer. De individuelle effektmålingsredskaber
rummer i stigende grad mulighed for kvantificering af den enkelte
borgers udvikling, der kan sammenholdes med indsatsen. Tilgængeligheden
af systematisk viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne besværliggøres
dog i høj grad af de store forskelle i kommunernes dokumentationspraksis.
I Danmark arbejdes der på ældreområdet også med sammenlignelige
brugertilfredshedsmålinger.
I Holland skal den tilgængelige viden om resultater og effekter i høj grad ses i
lyset af de markedslignende vilkår, der præger det samlede område. Det
betyder, at der i Holland findes en forholdsvis lang tradition for sammenlignelige
nationale kvalitetsindikatorer, herunder også den brugeroplevede kvalitet,
der måles med de såkaldte Consumer Quality Index-redskaber. Således
er der meget viden tilgængelig om de enkelte udbydere. Herudover betyder
det statslige niveaus rolle i opgaveløsningen på pleje- og omsorgsområdet
med centralt fastsatte funktionsevnevurderinger, ydelsestyper m.m., at der
findes systematisk dokumentation om disse på nationalt niveau.
I Sverige eksisterer der i dag, ligesom i Danmark, et nationalt begrebsapparat
om målgrupper, problematikker, ydelser samt en række såkaldte nationale
kvalitetsindikatorer. En satsning de seneste år har været åbne sammenligninger
af kommunernes opgaveløsning, herunder kvaliteten målt på de nationale
kvalitetsindikatorer og brugernes tilfredshed. Der findes ikke nationale
redskaber til at sikre systematiske målinger af den enkelte borgers progression.
Ligesom i Danmark besværliggøres tilgængeligheden af systematisk
viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne af de store forskelle i
kommunernes praksis.
18 Ældreområdet – internationale perspektiver

I Norge har der de senere år været stort fokus på at forbedre styringsgrundlaget
for det specialiserede socialområde ved at sikre adgang til sammenlignelige
data fra centrale registre. Med KOSTRA, der blev etableret i 2002,
registreres blandt andet en række centrale nøgletal på nationalt definerede
kvalitetsindikatorer for de forskellige indsatsområder. Således giver KOSTRA
mulighed for at dokumentere og sammenligne kvaliteten af kommunernes
sociale opgaveløsning og giver dermed relevant styringsinformation for både
staten og de enkelte kommuner. Med IPLOS-registret indsamles anonymiserede
data på individniveau, blandt andet behovsvurdering, sundhedstilstand,
modtagne ydelser m.m. På sigt kan IPLOS-registret give et omfattende
grundlag for at foretage systematiske effektvurderinger med udgangspunkt i
den enkelte borgers progression. Der arbejdes ligesom i de øvrige lande
også med sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser.
Ser man på tværs af landene, ses der et generelt fokus på resultatdokumentation
og effektmåling, men med en forskel på landenes tilgang og redskaber
til at sikre denne dokumentation.
I alle landene arbejdes der med nationale kvalitetsindikatorer. I Danmark er
denne tilgang stadig under implementering, mens de øvrige lande har opbygget
mere omfattende indikatorsystemer og dokumentationsredskaber, der
måler på disse. Særligt Sverige udmærker sig ved at have et omfattende
centralt indikatorbibliotek med indikatorer for bl.a. ældreområdet. I Holland og
Norge knytter de nationale kvalitetsindikatorer sig fortrinsvis til kvaliteten af
det enkelte tilbuds eller kommunes opgaveløsning.
Alle landene har – særligt på ældreområdet – også forskellige former for
måling af brugernes erfaringer og tilfredshed med ydelser. I særligt Holland
sker der gennem det såkaldte CQ-indeks et forholdsvis omfattende arbejde
med måling af brugererfaringer.
2.12 New Zealand
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand
fortrinsvis under sundhedssystemet, og hvor kommunerne i de øvrige lande i
undersøgelsen spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de new zealandske
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde
og praktisk talt ingen opgaver på ældreområdet. I stedet står distriktssundhedsrådene
(District Health Boards) for opgaveløsningen på sundhedsområdet
generelt, herunder også for indsatserne målrettet ældre.
Hvor distriktssundhedsrådene driver sygehuse, er deres rolle i forhold til indsatser,
der omfatter hjemmehjælp, plejebolig m.m., fortrinsvis visiterende,
mens det er private aktører, der leverer ydelserne.
19 Ældreområdet – internationale perspektiver

Ældreområdet i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand
Public Health and Disability Act, der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,
governancestrukturen, de overordnede opgaver og finansieringen af
både distriktssundhedsrådenes og de øvrige aktørers opgaveløsning på social-
og sundhedsområdet. Lovgivningen på området er i princippet en rammelovgivning,
der overlader tilrettelæggelsen af opgaveløsningen til distriktssundhedsrådene.
Dette råderum er dog især på plejeboligområdet forholdsvis
begrænset gennem statslige bekendtgørelser og nationale retningslinjer,
mens hjemmehjælpsområdet er mindre reguleret.
Distriktssundhedsrådenes Needs Assessment and Service Coordination
(NASC) teams varetager udredning og tildeling på baggrund af en sundhedsfaglig
udredning efter den såkaldte InterRAI-metode. Desuden indhentes der
oplysninger om borgerens økonomiske situation. Sygepleje, hjælpemidler
m.m. ydes gratis, men praktisk hjælp i hjemmet koster som udgangspunkt
den fulde markedspris, medmindre borgeren på grundlag af indkomstoplysningerne
kvalificerer sig til den offentlige støtteordning. Er borgerens behov
så omfattende, at vedkommende visiteres til plejebolig, afgør vedkommendes
personlige formue, om der ydes økonomisk støtte til at betale plejeboligudgifterne.
Distriktssundhedsrådene er også ansvarlige for at bestille og koordinere
de forskellige ydelser.
Kontrol og tilsyn foretages primært på plejeboligområdet på baggrund af
statsligt regulerede certificeringsordninger. Den statslige institution
HealthCERT er overordnet ansvarlig, mens certificeringen og den løbende
kontrol udføres af udvalgte akkrediterede virksomheder.
Der er to primære ydelser til ældre: plejeboliger og hjemmehjælp (home support
services). Hjemmehjælp omfatter forskellige typer ydelser, der har til
formål at sikre, at borgeren kan forblive så længe i eget hjem som muligt.
Derudover er der forskellige rehabiliterende ydelser som genoptræning, fysioterapi
m.m. samt muligheder for støtte til pårørende. Særligt plejeboligsektoren
er privat, mens hjemmehælpsydelserne i langt højere grad leveres af
nonprofit-aktører.
Finansieringen af indsatserne på ældreområdet finder sted gennem skattefinansierede
statstilskud til distriktssundhedsrådene. Den samlede udgiftsramme
på ældreydelser som plejeboliger, hjemmehjælp og rehabilitering var i
2010 på cirka 1,3 mia. NZ$ (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring 60 procent blev
brugt til plejeboligydelser. Udgifterne til hjemmehjælp (home support services)
har været i kraftig stigning de seneste fem til syv år med en udgiftsfordobling
fra 2005 til 2010, hvor der blev brugt cirka 232 mio. NZ$ (1,1 mia.
DKK). I New Zealand er de primære ydelser som udgangspunkt betalingsydelser,
men med mulighed for tilskud fra staten. På plejeboligområdet har
staten fastsat et maksimumbeløb, som leverandøren kan opkræve for den
20 Ældreområdet – internationale perspektiver

grundlæggende ydelse, men med mulighed for tilkøbsydelser som for eksempel
større værelse, eget toilet m.m.
I forhold til viden om resultater og effekter er der med de omfattende certificeringsordninger
forholdsvis omfattende dokumentation af kvaliteten og ydelserne
på plejeboligområdet. Derimod er der begrænset systematisk dokumentation
på individniveau. Med indførelsen af InterRAI-udredningsværktøjet
er der skabt et fundament for mere systematisk dokumentation om borgernes
funktionsniveau.
2.14 Skematisk sammenligning
Afslutningsvist præsenteres på skematisk vis en sammenligning på nogle af
de væsentligste parametre for Danmark, Holland, Norge og Sverige. New
Zealand er ikke medtaget, idet kortlægningen er præsenteret særskilt.
21 Ældreområdet – internationale perspektiver

Parametre DK NL N S 2
Nøgletal og målgrupper
Universalistisk velfærdsmodel
Stor stigning i antallet af ældre frem mod 2030
Stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse
Store kommuner målt på befolkningstal
Oversigt – struktur og opgavefordeling
Organisatorisk kompleksitet
Kommunal forankring af ydelserne
Tæt kobling mellem social- og sundhedsområdet
Klage- og ankesystemet
Særlig klageinstans for det sociale område
Administrativ ankeinstans
Administrativ afgørelse som grundlag for præcedens
Udviklingstemaer
22 Ældreområdet – internationale perspektiver
Finansiel bæredygtighed
Kvaliteten af indsatserne
Frit valg og markedsgørelse
Koordination
Resultat- og effektmåling
Forebyggelse og rehabilitering
Lov- og regelgrundlag
Krav til proces /
Krav til ydelser /
Krav til opfølgning og kontrol
Sagsbehandling
National standardisering /
Individuel behovsvurdering
Opdeling bestiller/udfører
Krav til inddragelse af borgeren
2 Børn- og ungeområdet i Sverige er ikke medtaget i analysen.

Parametre DK NL N S 2
Kontrol og tilsyn
Kommunalt tilsyn
Centralt tilsyn
Risikobaseret tilsynsmodel
Mulighed for bøde som sanktion
Krav om involvering af borgere i driftsorienterede
tilsyn
Ydelser
23 Ældreområdet – internationale perspektiver
Brugerbetaling
Mulighed for personligt budget
Private leverandører
Frivillige som del af ordinær opgaveløsning
Finansiering
Kommunerne har finansieringsansvar
Forsikringsbaseret betaling
Brugerbetaling
Centralt fastsatte takster for brugerbetaling
Viden om resultater og effekter
Nationale kvalitetsindikatorer
Systematisk national dokumentation på individniveau
Sammenlignelig brugeroplevet kvalitetsmåling

3. Analysens grundlag
Den internationale analyse af ældreområdet er baseret på et omfattende
datagrundlag af de udvalgte landes eksisterende indsatser inden for det, der i
Danmark betegnes som ældreområdet. Kortlægningens analysetemaer og
datagrundlag præsenteres nedenfor.
Analysetemaer
Analysen tager udgangspunkt i en række overordnede temaer. Operationaliseringen
af analysetemaerne sikrer, at analysen er dækkende i forhold til at
beskrive de udvalgte landes organisering af opgaveløsningen, herunder forskelle
og ligheder. Nedenfor fremgår en overordnet beskrivelse af temaerne.
Kontekst Har fokus på at klarlægge hvert lands overordnede velfærdsmodel og
afklare definitoriske forskelle mellem den måde, hvorpå landene afgrænser
målgruppen. Endelig fokuserer temaet på at tilvejebringe generelle sociodemografiske
indikatorer, der kan bidrage til styrket kontekstuel forståelse
af forskelle mellem landene.
Struktur og
organisering
Reformer og
udviklingstendenser
Regulering og
sagsbehandling
Tilbud og ydelser
Finansiering og
resultater
Forebyggelse og
rehabilitering
Har fokus på at kortlægge opgave- og ansvarsfordelingen mellem nationale,
regionale og lokale myndigheder og andre aktører og på at klarlægge
den myndighedsstruktur, der knytter sig til ældreområdet.
Har fokus på de mest centrale reformer og udviklingstiltag på ældreområdet
i de udvalgte lande samt de temaer, der er i spil i udviklingen af de
sociale indsatser i de forskellige lande.
Har fokus på det gældende lov- og regelgrundlag på ældreområdet samt
myndighedspraksis. Der fokuseres på karakteristika ved regelgrundlaget,
principper for visitering, styring og tilsyn.
Fokus er her på at klarlægge ydelsespaletten overordnet og for personas
specifikt. Eventuelle begrænsninger i tildelingen af ydelser og mulige leverancemodeller
klarlægges.
Har fokus på de finansieringsmodeller, der anvendes ved tildelingen/leveringen
af ydelser til ældre samt de udvalgte landes arbejde med
dokumentation og måling af resultaterne af de sociale indsatser.
Forebyggelse, tidlig indsats og rehabilitering udgør særlige fokusområder i
kortlægningen og inddrages løbende.
Temaerne har fungeret som ramme for analysen. For overskuelighedens
skyld er analyseresultaterne i forhold til hvert tema beskrevet i flere kapitler i
denne rapport, jf. læsevejledningen i kapitel 1.
24 Ældreområdet – internationale perspektiver

Dataindsamling
Datagrundlaget i analysen er blandt andet baseret på et omfattende skriftligt
materiale i form af lovgivning, reformbeskrivelser, beskrivelser af organisering
og struktur, procesdiagrammer, metodebeskrivelser, serviceniveaubeskrivelser,
evalueringer, nøgletal m.m. Dette materiale er dels umiddelbart tilgængeligt
på hjemmesider hos de ansvarlige ministerier og styrelser i de enkelte
lande, og dels er materialet indsamlet gennem kontakter til centrale myndigheder,
styrelser og kommuner i hvert land.
Herudover er der gennemført en række dokumentariske interview med repræsentanter
fra de ansvarlige ministerier og styrelser i hvert land, ligesom
der er gennemført interview med repræsentanter fra lokale myndigheder, der
typisk har ansvaret for tildeling og opfølgning i de enkelte lande og ofte også
for levering af de sociale ydelser.
Endelig er der gennemført en række tiltag med henblik på at validere datagrundlaget,
herunder en detaljeret gennemgang af Deloittes fortolkninger
samt præsentationer af materialet – og særligt personas – over for myndighederne
i de enkelte lande.
Deloittes internationale organisation har været en uvurderlig hjælp i forbindelse
med både indsamling af materiale, identifikation af relevante aktører på
centralt, regionalt og lokalt niveau, gennemførelse af dokumentariske interview
og validering.
De konkrete kilder, der er anvendt i analysen, anføres i fodnoter.
25 Ældreområdet – internationale perspektiver

4. Kontekst
For at uddybe forståelsen af opgaveløsningen på ældreområdet og perspektivere
sammenligningen mellem landene præsenteres i dette kapitel en række
centrale nøgletal, herunder de forskellige landes definition af ældregruppen.
4.1. Landenes velfærdsmodeller
Danmark, Sverige og Norge har en universalistisk velfærdsmodel, hvor det
offentlige har det primære ansvar for de sociale ydelser – der primært er
skattefinansierede – og at ydelserne tildeles ud fra et universalistisk princip
og altså uden differentiering efter økonomiske ressourcer. Generelt har denne
universalistiske model en høj grad af omfordeling og en tilsvarende høj
skatteprocent.
Holland baserer sig i højere grad på en forsikrings- og arbejdsmarkedsbaseret
model (også kaldet den selektive velfærdsmodel), omend også med universalistiske
træk. I Holland er ansvaret for de sociale ydelser i større omfang
bygget op omkring en fordeling mellem arbejdsmarked, stat og familie. Der
forekommer også en stor grad af skattefinansiering i denne model, men en
større andel af det sociale sikkerhedsnet hviler på obligatoriske socialforsikringsordninger
i tilknytning til arbejdsmarkedet.
New Zealand har udgangspunkt i den residuale velfærdsmodel, der er udbredt
i angelsaksiske lande som USA, Storbritannien og Australien, hvor
sociale ydelser primært gives til dårligt stillede borgere gennem et statsligt
finansieret socialt sikkerhedsnet. Denne velfærdsmodel er kendetegnet ved
en relativt lav skatteprocent og en mindre grad af sociale overførsler. Ansvaret
for den sociale sikring påhviler primært den enkelte, der må forsikre på
det private marked. Staten tilbyder i reglen kun hjælp til de allersvageste.
4.2. Nøgletal
For at skabe en forståelse af forskellene mellem de fem lande er det relevant
at skabe et mere grundlæggende overblik over landenes sociodemografiske
(og socioøkonomiske) kontekst.
26 Ældreområdet – internationale perspektiver

Befolkningsudvikling
Danmark, Norge og New Zealand er forholdsvis ens i forhold til antallet af
indbyggere (henholdsvis 5,57, 4,95 og 4,41 millioner), mens Sverige har
næsten dobbelt så mange indbyggere (9,45 millioner). Bemærkelsesværdigt
er det i øvrigt, at Holland på trods af at være en anelse mindre end Danmark
rent geografisk har næsten tre gange så mange indbyggere (16,62 millioner).
Befolkning
Kilde: OECD
* Seneste tal fra 2010.
Af tabellen fremgår i øvrigt, at der er en vis spredning mellem landene i forhold
til, hvor stor en andel ældre over 65 år udgør af det samlede befolkningstal.
New Zealand ligger noget lavere end de øvrige lande med en andel
på 13,5 procent i 2011. Modsat ligger Sverige i den høje ende med 18,9 procent
af befolkningen i 2011, der har passeret 65 år.
Ifølge OECD’s befolkningsfremskrivninger vil Holland og New Zealand opleve
den kraftigste stigning i andelen af ældre frem mod 2030, ligesom også Sverige
og Danmark vil opleve hovedparten af stigningen frem mod 2030. Herefter
stabiliserer udviklingen sig særligt i Holland og i lidt mindre grad i Sverige
og Danmark, mens den fortsætter i Norge og særligt i New Zealand, der i
2050 forventes at have en af de højeste andele af ældre blandt alle OECDlande.
En af årsagerne er, at landets migrationsmønster forstærker den demografiske
udvikling.
Fælles for de fem lande er imidlertid, at de alle kan se frem til en voksende
andel ældre de kommende årtier. En kurve, der ikke umiddelbart ser ud til at
være knækket før i 2050. Det vil betyde et generelt behov for større kapacitet
i den samlede ældrepleje samt et voksende udgiftspres.
Arbejdsmarked
Stigende udgifter til pleje af ældre medborgere stiller også krav til arbejdsmarkedet
om at få så mange i beskæftigelse som muligt. Som billedet er nu,
er det dog ikke mangel på arbejdskraft, der præger landene (til dels undtaget
27 Ældreområdet – internationale perspektiver
Danmark
Indbyggere i 2011 (mio.) 5,57 16,62* 9,45 4,95 4,41
Andel ældre (+65) af samlet
befolkning i 2011
Forventet andel ældre (+65) af
samlet befolkning i 2030
Forventet andel ældre (+65) af
samlet befolkning i 2050
Holland
Sverige
16,8 % 15,9 % 18,9 % 15,5 % 13,5 %
22,6 % 23,4 % 22,8 % 20,6 % 21,9 %
23,8 % 23,5 % 23,6 % 23,2 % 26,2 %
Norge
New Zealand

Norge og i nogen grad Holland). Tværtimod har samtlige lande en højere
arbejdsløshed i dag end i 2008, hvor den finansielle krise for alvor brød ud.
Beskæftigelse
Harmoniseret arbejdsløshed* (andet
kvartal 2012)
Kilde: OECD
* Harmoniseret arbejdsløshed er baseret på ILO’s definition og omfatter de ledige 15-74-årige,
der er uden arbejde og er til rådighed med henblik på at starte arbejde inden for de næste to
uger, og som aktivt har søgt arbejde inden for de seneste fire uger.
** Seneste tal fra 2010.
Især Danmark og Sverige ligger noget højere end de øvrige tre lande med en
arbejdsløshed på henholdsvis 7,9 procent og 7,6 procent. New Zealand har
en lidt lavere arbejdsløshed (6,8 procent), og i Holland er arbejdsløsheden til
sammenligning 5,1 procent. Norge adskiller sig fra de øvrige lande ved fortsat
at have en meget lav arbejdsløshed.
I forbindelse med de fremtidige demografiske udfordringer er et væsentligt
forhold for den økonomiske bæreevne, hvor stor en andel af befolkningen i
arbejdsduelig alder (her defineret som 15-64-årige), der indgår i arbejdsstyrken.
Arbejdsstyrken – i figuren ovenfor udtrykt ved erhvervsfrekvensen – er
på tværs af de fem lande nogenlunde lige stor og ligger i alle tilfælde over
80 procent. Dog skiller Danmark sig positivt ud ved at have en smule højere
erhvervsfrekvens for den samlede befolkning.
I forhold til beskæftigelsesfrekvensen – det vil sige den reelle andel af den
samlede befolkning (15-64 år), der er i job – er der en række forskelle mellem
landene. Mest bemærkelsesværdigt er det, at Holland og New Zealand har
en forholdsvis stor forskel i beskæftigelsesfrekvensen mellem kvinder og
mænd, mens særligt de norske og til dels de svenske kvinders beskæftigelsesfrekvens
ligger tæt på mændenes. Danmark har den laveste beskæftigelsesfrekvens
blandt mænd med 75 procent, og beskæftigelsesfrekvensen i
Holland ligger på knap 80 procent.
28 Ældreområdet – internationale perspektiver
Danmark
Holland
Sverige
7,9 % 5,1 % 7,6 % 3,0 % 6,8 %
Erhvervsfrekvens/arbejdsstyrke (2012) 83,4 % 80,4 % 81,2 %** 80,7 % 80,3 %**
Beskæftigelsesfrekvens mænd
(15-64-årige) (andet kvartal 2012)
Beskæftigelsesfrekvens kvinder
(15-64-årige) (andet kvartal 2012)
Andel fuldtids-/deltidsbeskæftigede
mænd (2011)
Andel fuldtids-/deltidsbeskæftigede
kvinder (2011)
Fordeling mænds/kvinders andel af
samlet deltidsarbejde (2011)
75,0 % 79,9 % 76,1 % 77,8 % 78,1 %
70,3 % 70,2 % 72,4 % 74,1 % 67,3 %
86/14 % 83/17 % 90/10 % 89/11 % 89/11 %
75/25 % 40/60 % 82/18 % 70/30 % 66/34 %
38/62 % 25/75 % 37/63 % 29/71 % 27/73 %
Norge
New Zealand

Af figuren fremgår det desuden, at det i Holland er langt mere normalt, at
kvinder i beskæftigelse kun arbejder på deltid, end det er tilfældet i Danmark
og Sverige. Omkring 60 procent af de hollandske kvinder i arbejde er således
ansat på deltid, mens de tilsvarende tal ligger på 18 procent i Sverige og 34
procent i New Zealand.
Økonomi, skattetryk og sociale udgifter
Sammenlignes landenes bruttonationalprodukt, skattetryk og offentlige sociale
udgifter – jf. figuren nedenfor – er der flere forhold, der springer i øjnene.
Danmarks, Hollands og Sveriges økonomier målt på BNP er stort set lige
store, når der justeres for befolkningstal. I modsætning hertil står Norge og
New Zealand, der har et henholdsvis markant højere og markant lavere BNP
per indbygger. Tallet i Norge per indbygger er over 100.000 DKK højere end
det tilsvarende tal i Danmark – to lande, der i øvrigt normalt betragtes som
sammenlignelige. New Zealand ligger til gengæld cirka 60.000 DKK lavere
per indbygger end Danmark.
BNP, skattetryk og sociale udgifter
29 Ældreområdet – internationale perspektiver
Danmark
BNP (2011) DKK (mia.) 1.311 4.111 2.251 1.762 768**
BNP per indbygger
(2011)
Holland
DKK 235.200 246.100 238.300 355.500 173.500**
Skattetryk (2010) 48,2 % 38,2 %* 45,8 % 42,8 % 31,3 %
Offentlige sociale udgifter i % af BNP
(2007)***
Sverige
26,1 % 20,1 % 27,3 % 20,8 % 18,4 %
Kilde: OECD. Aktuelle priser og købekraftspariteter. Værdierne er omregnet fra USD til DKK og
EUR på baggrund af kurser per 1. januar 2012 på valutakurser.dk.
* 2009
** Estimeret værdi
*** De vigtigste sociale områder er som følger: ældre, efterladte, uarbejdsdygtige, mennesker
med handicap, sundhed, børn og familie, aktive arbejdsmarkedsprogrammer, arbejdsløshed,
bolig og andre socialpolitiske områder.
Hvad angår skattetryk, læner landene sig i analytisk forstand op ad de idealtypiske
velfærdsmodeller, der indledningsvis blev beskrevet ovenfor. De universelle
velfærdsmodeller i Danmark, Norge og Sverige har alle skattetryk på
over 40 procent, omend Danmark distancerer sig i forhold til Norge med 5,4
procentpoints forskel. Hollands arbejdsmarkedsbaserede model kommer til
udtryk ved et lavere skattetryk (38,2 procent), mens det liberale aspekt af
New Zealands residuale model kommer til udtryk ved et markant lavere skattetryk
på 31,3 procent.
Et lavere skattetryk fordrer selvsagt nogle begrænsninger i antallet og omfanget
af ydelser og servicer, der kan gives af det offentlige system. Sverige
og Danmark bruger forholdsvis flest offentlige ressourcer – henholdsvis
Norge
New Zealand

26,1 procent og 27,3 procent – på, hvad der med en samlet betegnelse kan
benævnes sociale udgifter (inkluderer også sundhed). Holland (20,1 procent)
og Norge (20,8 procent) ligger begge en del lavere. I New Zealand udgør de
sociale udgifter den laveste andel af BNP (18,4 procent).
Kommunestørrelse
Kommunerne spiller en central rolle på ældreområdet i de udvalgte europæiske
lande, mens de i New Zealand ikke er en relevant aktør. Der er dog stor
forskel på den kommunale kontekst. Som det fremgår af tabellen nedenfor er
de danske kommuner befolkningsmæssigt de største med kun enkelte kommuner,
der har færre end 20.000 indbyggere. Særligt i Norge er der mange
kommuner med et meget lille antal indbyggere, men det samme gør sig også
gældende i Sverige og i nogen grad i Holland 3 . Derudover dækker mange
norske og svenske kommuner et langt større geografisk område end de danske
og hollandske kommuner. De new zealandske kommuner er ikke medtaget
i denne sammenligning, idet de som nævnt stort set ikke har nogen rolle i
forhold til de sociale indsatser.
Kommunestørrelse
Antal kommuner 98 413 290 429
Gennemsnitligt antal indbyggere per kommune 55.000 40.000 32.800 11.700
Kommuner med flere end 100.000 indbyggere 7 26 14 5
Kommuner med færre end 20.000 indbyggere 7 154 171 377
Kilder:
Danmark: Økonomi- og Indenrigsministeriet: De kommunale nøgletal per 1. januar 2012
Holland: Centraal Bureau voor de Statistiek på www.cbs.nl
Sverige: Statistiska Centralbyrån på www.scb.se
Norge: Statistiske Sentralbyrå på www.ssb.no
4.3. Målgruppen
Alle kortlægningens lande lægger som udgangspunkt skæringspunktet for
ældre ved 65 år og har også alle fokus på, hvad der betegnes som skrøbelige
ældre forstået i forhold til enten nedsat alderssvarende funktionsevne eller
graden af selvhjulpenhed og mulighed for at klare sig i eget hjem. Specielt
gruppen af demente ældre er i alle landene en særlig fokusgruppe.
3 I Holland har antallet af kommuner været langsomt faldende, idet den hollandske stat gennem
frivillige aftaler har fremmet sammenlægningen af mindre kommuner. Med den nylige regeringsaftale
er der i Holland lagt op til en mere radikal tilgang til kommunesammenlægninger med
kommunestørrelser på 100.000 indbyggere.
30 Ældreområdet – internationale perspektiver
Danmark
Holland
Sverige
Norge

Oversigt – kontekst
Parametre
Universalistisk velfærdsmodel
Stor stigning i antallet af
ældre frem mod 2030
Stor andel kvinder i deltidsbeskæftigelse
Store kommuner målt på
befolkningstal
4.4. Opsamling – kontekst
Analysens fem lande repræsenterer til dels tre forskellige velfærdsmodeller.
Danmark, Sverige og Norge er klassiske eksempler på den universalistiske
velfærdsmodel med stor grad af omfordeling, relativt højt skattetryk og universelt
tildelte sociale ydelser med mindre differentiering
på grundlag af økonomiske ressourcer. Holland har
sammenlignelige træk med de nordiske landes velfærdsmodeller,
men med et mere forsikringsbaseret
grundlæggende princip. New Zealand er et eksempel på
den residuale velfærdsmodel med lavere skattetryk og
mindre omfordeling samt ydelser, der primært gives til
samfundets svageste.
Danmark
Holland
Norge
Sverige
New Zealand
Denne fordeling kommer til udtryk i landenes sociale
udgiftsniveau, hvor Danmark og Sverige bruger flest res-
-
sourcer på sociale udgifter målt som andel af BNP (26,1
og 27,3 procent), mens Holland og New Zealand bruger
henholdsvis 20,1 og 18,4 procent. Norge skiller sig ud ved ”kun” at bruge
20,8 procent, hvilket skal ses i lyset af den markant lavere ledighed og et
markant højere BNP per indbygger.
Alle landene (dog i mindre grad New Zealand) oplever et stigende antal ældre
og vil se en kraftig stigning i andelen af ældre i den samlede befolkning
frem mod 2030. For særligt New Zealand og Norge vil denne udvikling først
stabilisere sig i 2050. I 2050 forventes andelen af ældre i Danmark, Holland,
Sverige og Norge således at være på mellem 23,2 og 23,8 procent, mens
New Zealand i 2050 vil have en andel af ældre på 26,2 procent.
I forhold til arbejdsmarkedet udmærker alle landene sig ved at have høje
erhvervs- og beskæftigelsesfrekvenser. Erhvervsfrekvensen er således 80-83
procent, mens beskæftigelsesfrekvensen er 75-80 procent. Der er især to
forhold, der er værd at bemærke. På nær Norge har alle landene en betragtelig
arbejdsløshedsproblematik. Derudover skiller Holland sig ud ved at have
en meget stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse. Således er 60 procent
af de hollandske kvinder i beskæftigelse ansat på deltid, mens det for de
danske, svenske og norske kvinder kun gælder for henholdsvis 18, 25 og 30
procent. Den store andel af deltidsansatte kvinder i Holland har betydning for
blandt andet den andel af eventuel pleje og omsorg, der ydes af pårørende.
Der er stor forskel på kommunestørrelser på tværs af landene. De danske
kommuner er målt på antallet af indbyggere de største (gennemsnitligt
55.000), mens især de norske kommuner er meget små med gennemsnitligt
11.700 indbyggere. Danmark skiller sig også ud ved kun at have enkelte
kommuner med et indbyggerantal under 20.000, mens især Norge og til dels
Sverige og Holland har mange kommuner med indbyggertal langt under
31 Ældreområdet – internationale perspektiver

20.000. De norske og svenske kommuner skiller sig således ud ved befolkningsmæssigt
at være mindre og samtidig dække langt større områder. De
new zealandske kommuner spiller ingen nævneværdig rolle i forhold til de
sociale indsatser og indgår derfor ikke i denne del af analysen.
I alle landene er ældre defineret som borgere over 65 år.
32 Ældreområdet – internationale perspektiver

5. Overordnet struktur
og opgavefordeling
på ældreområdet
Strukturen og organiseringen af ældreområdet påvirker opgaveløsningen, og
på tværs af landene ses der forskellighed i forhold til graden af decentralisering
og ansvarsfordeling mellem det statslige, regionale og lokale niveau.
Herudover er der forskel på, i hvilket omfang og hvor borgerne har mulighed
for at klage.
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel den overordnede forvaltningsstruktur og organisering på
ældreområdet i de udvalgte lande. Der er særligt fokus på de parametre,
hvor landene adskiller sig, herunder struktur, opgavefordeling og ankesystem.
5.1. Danmark: struktur og opgavefordeling
I Danmark kan den overordnede forvaltningsstruktur beskrives som udpræget
decentral. Opgaverne på ældreområdet er primært fordelt mellem staten og
de 98 kommuner. I figuren nedenfor fremgår de centrale aktører på ældreområdet.
33 Ældreområdet – internationale perspektiver

Regulerende myndigheder
Social- og Integrationsministeriet er øverste administrative myndighed og
varetager regeringens politikker på det samlede socialområde, herunder
ældreområdet. Socialstyrelsen, der er en del af Social- og Integrationsministeriet,
har blandt andet til opgave at understøtte kommunernes implementering
af ny lovgivning og nye tiltag og sikre den løbende udvikling af indsatserne
på området.
Ældreområdet har en vigtig snitflade til sundhedssystemet og de forebyggende
indsatser på sundhedsområdet, der ligger under Ministeriet for Sundhed
og Forebyggelse.
Udførende myndigheder
Med strukturreformen i 2007 har kommunerne overtaget stort set hele ansvaret
for udmøntning af lovgivningen på ældreområdet. Det gælder for både
fastsættelsen af serviceniveau og tilbudsvifte og udredningen og tildelingen
af indsatser over for borgerne. Kommunerne har typisk både egne tilbud og
anvender tilbud i andre kommuner eller hos private udbydere. Dermed har
kommunerne det fulde myndigheds-, forsynings-, leverings- og finansieringsansvar.
Overordnet set har kommunerne et forholdsvis stort politisk og fagligt
handlerum.
Kommunernes interesser varetages kollektivt af Kommunernes Landsforening
(KL), og regionernes interesser varetages af Danske Regioner (DR).
34 Ældreområdet – internationale perspektiver

Kommunerne etablerer og driver forskellige råd, der skal sikre brugernes
indflydelse, herunder ældreråd.
Klage- og ankemyndigheder
Klage- og ankesystemet udgøres af de sociale nævn og Ankestyrelsen. Der
er fem sociale nævn i Danmark – ét for hver region. De sociale nævn, der
hører under statsforvaltningerne, er første klageinstans. Ankestyrelsen er
anden klageinstans, men tager kun sager, der anses for at have principiel
karakter. Derudover kan afgørelser ankes til domstolene eller indklages til
Folketingets Ombudsmand. Klage- og ankesystemet uddybes yderligere
nedenfor.
5.2. Holland: struktur og opgavefordeling
Holland har en mindre decentral forvaltningsstruktur på ældreområdet end
Danmark, omend der i disse år foregår en decentraliseringsproces, der betyder,
at strukturen på området i stigende grad kommer til at minde om den
danske. De indsatser, der i Danmark betegnes som sociale indsatser målrettet
ældre, fordeler sig i Holland mellem socialområdet, plejeområdet og
sundhedsområdet. Overordnet set varetages opgaverne af staten, de 413
kommuner og sundhedsforsikringsselskaberne. I figuren nedenfor fremgår de
centrale aktører på social-, pleje- og sundhedsområdet i Holland.
35 Ældreområdet – internationale perspektiver

Regulerende myndigheder
Det, der i Danmark betegnes ældreområdet, indeholder en række forskellige
indsatser, som i Holland kan defineres som hørende under social-, pleje- og
sundhedsområdet. Ministeriet for Folkesundhed, Velfærd og Sport (VWS) er
øverste administrative myndighed og varetager kabinettets (regeringens)
politikker på det samlede social-, pleje- og sundhedsområde, herunder indsatserne
målrettet ældre.
For at ”styrke den sociale infrastruktur og fremme sundhed, velfærd og social
inklusion” samarbejder Ministeriet for Folkesundhed, Velfærd og Sport blandt
andet med Ministeriet for Beskæftigelse og Sociale Forhold (SZW). Derudover
er der snitflader på boligområdet til Indenrigsministeriet (BZK), der med
den forrige regeringsdannelse overtog en række opgaver fra det tidligere
Ministeriet for Fysisk Planlægning og Miljø.
Udførende myndigheder
Overordnet set er kommunerne ansvarlige for at fremme social inklusion for
alle borgere, hvilket i en hollandsk optik kan betegnes som socialområdet,
mens sundheds- og plejeområdet, der indbefatter pleje, omsorg, behandling,
plejeboliger, socialpsykiatrien m.m., ligger i regi af provinserne, staten eller
sundhedsforsikringen.
Kommunernes ansvar omfatter blandt andet praktisk hjælp i hjemmet, befordring,
hjælpemidler m.m. til borgere med nedsat funktionsevne, der bor i eget
hjem, samt forebyggende og sundhedsfremmende indsatser.
Pleje og omsorg, herunder personlig pleje i hjemmet og plejebolig, varetages
af det statslige plejevisiteringscentrum (CIZ), der i hver af de 32 plejeregioner
har det overordnede ansvar for tildelingen af blandt andet længerevarende
pleje og behandling, sygepleje og plejeboliger til ældre samt kronisk syge og
mennesker med handicap. Den korterevarende pleje og sundhedsbehandling
hører som udgangspunkt under sundhedsforsikringen (se boks nedenfor).
Som pendant til CIZ er der i hver af de 32 regionale plejeregioner et plejekontor
(zorgkantoor), der varetager bestillerfunktionen eller understøtter borgeren
i at varetage denne. Plejekontorerne er ligeledes ansvarlige for at indkøbe
de nødvendige plejeydelser og dermed for at indgå kontrakter med serviceleverandører
for derigennem at sikre det nødvendige udbud af pleje- og
omsorgsydelser til borgeren.
36 Ældreområdet – internationale perspektiver

Sundhedssystemet
Selve sundhedssystemet, inklusive psykiatrien, er organiseret gennem statsligt regulerede
kollektive sygeforsikringsordninger udmøntet af en række private sundhedsforsikringsselskaber,
der opererer som fonde på nonprofitvilkår. En række fusioner de seneste år har ført
til, at der nu er seks primære sundhedsforsikringsselskaber. Den sundhedsforsikringsorganisation,
der er størst i en given sundhedsregion, driver i øvrigt regionens plejekontor.
I 2006 gennemførtes en større sundhedsreform, der blandt andet indførte en standardbasissygeforsikring,
som alle, der bor eller arbejder permanent i Holland, er forpligtet til at
tegne hos et af sundhedsforsikringsselskaberne. I samarbejde med sundhedsforsikringsselskaberne
fastsætter staten omfanget af basisforsikringen og den månedlige præmie (700-
750 DKK om måneden i 2012). Børn kan påtegnes gratis i forældrenes forsikring. Staten
giver økonomisk støtte til personer med lav indkomst eller tegner en forsikring for de borgere,
der ikke selv gør det. Forsikringsselskaberne kan ikke afvise at forsikre en borger.
De hollandske kommuners interesser varetages kollektivt af foreningen for
hollandske kommuner (VNG), og provinsernes interesser varetages af det
såkaldte interprovinciale samråd, som svarer til danske regioner. Ligesom i
Danmark etablerer kommunerne forskellige brugerråd (WMO-råd), der skal
sikre brugernes indflydelse på indsatsen.
Klage- og ankemyndigheder
Holland har ikke et særskilt klage- og ankesystem på det sociale område. I
stedet er det domstolene, der afgør klager og indsigelser, hvis parterne i
første omgang ikke selv kan komme til enighed. I næste kapitel uddybes
dette aspekt.
5.3. Sverige: struktur og opgavefordeling
Strukturen på det overordnede social- og sundhedsområde i Sverige minder
om den danske med stat, landsting og kommune som de overordnede forvaltningsniveauer.
Landstinget kan sammenlignes med de danske regionsråd
– og helt analogt til den danske struktur er størstedelen af landstingenes
beføjelser knyttet til sundhedsvæsnet. I figuren nedenfor fremgår de centrale
aktører på ældreområdet.
37 Ældreområdet – internationale perspektiver

Regulerende myndigheder
Den overordnede reguleringsmyndighed på ældreområdet er først og fremmest
Socialdepartementet, hvorunder den specialiserede fagstyrelse, Socialstyrelsen,
hører. Socialstyrelsen understøtter og rådgiver både kommuner og
landsting i deres arbejde på området, herunder med implementeringen af nye
love og udviklingstiltag. Desuden fører Socialstyrelsen tilsyn med kommunernes
opgaveløsning på socialområdet og overordnet tilsyn med sociale serviceleverandører.
Hvor Danmark har en organisatorisk opdeling mellem social- og sundhedsområdet
i to ministerporteføljer, ligger sundhedsområdet i Sverige forankret i
Socialdepartementet. Det samme gælder i øjeblikket også boligpolitikken.
Udførende myndigheder
I Sverige har kommunerne det samlede ansvar for de sociale indsatser målrettet
ældre og dermed ansvaret for, at den enkelte borger får den støtte og
hjælp, vedkommende behøver. Det gælder for både fastsættelsen af serviceniveau,
udredningen og tildelingen af ydelser til borgerne og ansvaret for
leveringen af størstedelen af ydelserne. Kommunerne har dermed det fulde
myndigheds- og finansieringsansvar og et forholdsvis stort råderum til selv at
fastlægge serviceniveau og til at tilrettelægge opgaveløsningen. Ligesom i
Danmark har kommunerne også ansvaret for plejecentre og hjemmesygepleje.
38 Ældreområdet – internationale perspektiver

Landstingene er ansvarlige for det primære sundhedsvæsen (sygehuse,
klinikker, praktiserende læger m.m.), herunder også de folkesundhedsfremmende
indsatser.
Anke- og klagemyndigheder
Socialområdet i Sverige har ikke som i Danmark et specialiseret klage- og
ankesystem for social- og beskæftigelsesområdet. Myndighedsbeslutninger –
fra skattespørgsmål over asyl til tildeling af sociale ydelser – kan således
påklages til Förvaltningsrätten, der er en forvaltningsdomstolsgren inden for
det normale domstolssystem. Herfra kan der frit ankes til 2. instans, mens
3. instans kun tager sager op, hvis de er af principiel karakter.
5.4. Norge: struktur og opgavefordeling
Også i Norge udgør stat, amt (fylke) og kommune de overordnede forvaltningsniveauer.
Dog har amterne en meget begrænset rolle på det samlede
social- og sundhedsområde, idet staten har ansvaret for det primære sundhedssystem
organiseret i fire sundhedsregioner.
Der er 19 amter i Norge, der både har et folkevalgt amtsråd (fylkesting) og en
repræsentant for staten (fylkesmann), der fungerer som ankeinstans på
blandt andet socialområdet. På figuren nedenfor fremgår de vigtigste aktører
på ældreområdet.
39 Ældreområdet – internationale perspektiver

Regulerende myndigheder
Den overordnede reguleringsmyndighed på social- og sundhedsområdet er
Helse- og omsorgsdepartementet. Som selvstændige enheder under departementet
findes den faglige styrelse Helsedirektoratet samt Statens helsetilsyn,
der er øverste tilsynsmyndighed og har det overordnede faglige tilsyn
med helse- og socialtjenesterne.
Helse- og omsorgsdepartementet har en snitflade til Arbeidsdepartementet,
der har det overordnede ansvar for blandt andet pensionsområdet.
Udførende myndigheder
Kommunerne har det udøvende myndighedsansvar for de sociale indsatser
målrettet ældre. Kommunernes ansvar indbefatter også den primære sundhedstjeneste
(sygepleje, praktiserende læger, sundhedsstationer m.m.).
Kommunerne skal sørge for, at personer, der opholder sig i kommunen, tilbydes
de nødvendige sociale indsatser samt pleje- og omsorgstjenester. Kommunerne
har således det samlede ansvar for opsøgende arbejde, udredning,
tildeling, forsyning og finansiering af de sociale indsatser, inklusive sygepleje.
En vigtig instans på det norske socialområde er den statslige samarbejdsorganisation
Arbeids- og velferdsetaten, NAV 4 , der blev etableret med den
indgribende NAV-reform i 2006 (behandles i kapitlet om reformer og regulering).
NAV har cirka 450 kontorer på tværs af Norge, der i praksis fungerer
som et ligeværdigt samarbejde mellem stat og kommune. NAV har cirka
18.000 medarbejdere, hvoraf de 13.000 er ansat i staten, og 5.000 er lønnet
kommunalt. Det er et erklæret mål, at borgerne skal opleve NAV og den
kommunale forvaltning via én brugerflade, og derfor ligger NAV-kontorerne
oftest i (tilknytning til) rådhuset.
NAV-organisationen bringer statslige og kommunale opgaver sammen i én
og samme organisation. De statslige opgaver er af økonomisk og arbejdsrettet
karakter og omfatter administration og udbetaling af pension, dagpenge,
børnepenge, kontanthjælp m.m. (parallel til Udbetaling Danmark). Dermed
forvalter NAV cirka en tredjedel af det norske statsbudget og er i kontakt med
en stor del af befolkningen. Det er op til den enkelte kommunes samarbejdsaftale
med det lokale NAV-kontor, i hvilken grad den sociale opgaveløsning
også integreres i NAV-kontoret. Som udgangspunkt er det dog som minimum
et krav, at sociale bistandsydelser administreres fra NAV-kontoret.
Herudover har NAV også en rolle på hjælpemiddelområdet, idet NAV Hjælpemiddelcentral
er ansvarlig for bestilling og levering af størstedelen af hjælpemidler,
mens kommunen foretager tildelingen.
4 NAV står i dag for Arbeids- og velferdsetaten, men blev oprindeligt lanceret som Ny Arbeids- og
Velferdsforvaltning, deraf forkortelsen.
40 Ældreområdet – internationale perspektiver

Oversigt – struktur og opgavefordeling
Parametre
Organisatorisk kompleksitet
Kommunal forankring af
ydelserne
Tæt kobling mellem
social- og sundhedsområde
Danmark
Holland
Norge
Det specialiserede sundhedsvæsen er statens ansvar og organiseret i fire
regionale helsefortak (RHF). RHF er også ansvarlige for den medicinske
psykiatri samt behandlingstilbud på rusmiddelområdet.
Klage- og ankemyndigheder
Fylkesmannen fungerer som klageinstans for kommunale afgørelser om tildeling
af ydelser, hvilket behandles yderligere i kapitlet om klage- og ankesystemet.
5.5. Opsamling – struktur og opgavefordeling
I forhold til strukturen og opgavefordelingen på ældreområdet er der både
ligheder og forskelle på tværs af landene. Nogle af disse fremgår af figuren til
venstre. I Danmark, Sverige og delvis også Norge er myndigheds-, forsynings-
og finansieringsansvaret for de sociale indsatser samlet hos kommunerne.
De tre nordiske landes model er således udpræget decentral med
kommunerne som hovedaktører i forhold til indsatserne målrettet de fire målgrupper.
I Holland er ansvaret fordelt på flere instanser.
Sverige
I Danmark, Sverige og Norge har kommunerne det primære ansvar
for størstedelen af opgaveløsningen på ældreområdet, ligesom
kommunerne også har en lang række opgaver på sundhedsområdet,
herunder hjemmesygeplejen.
Holland skiller sig ud fra de øvrige lande ved at have en forholdsvis
stor organisatorisk kompleksitet med mange aktører og indsatsmæssige
snitflader mellem de forskellige aktører. Det, der i Holland
betegnes som de sociale indsatser, er primært kommunernes ansvar,
men omfatter ikke plejeområdet (personlig pleje, plejebolig,
dagtilbud, rehabilitering m.m.). Derimod er plejeområdet statens
ansvar med statslige plejevisiteringscentre. Det primære sundhedsområde
ligger i regi af sundhedsforsikringsordningen og varetages af selvejende
sundhedsforsikringsselskaber. Sundhedsforsikringsselskaberne er desuden
ansvarlige for levering af de visiterede ydelser på plejeområdet. Et andet
centralt aspekt ved den hollandske struktur er, at alle ydelser leveres af private
serviceudbydere.
Social- og sundhedsindsatserne hænger uløseligt sammen i alle de fire lande,
men der er dog forskelle på, hvordan denne kobling er tilrettelagt. I Holland
ligger en stor del af de sundhedsrettede ydelser (plejeområdet, behandling
m.m.) i det statslige/forsikringsmæssige regi, mens de sociale og forebyggende
indsatser er kommunernes ansvar. I den danske, svenske og norske
model er blandt andet plejeområdet både i eget hjem og i plejecen-
41 Ældreområdet – internationale perspektiver

tre/plejebolig en del af det sociale område og derfor kommunernes ansvarsområde.
Samtidig har kommunerne i Danmark, Sverige og Norge også ansvaret
for blandt andet sygepleje i hjemmet.
42 Ældreområdet – internationale perspektiver

6. Klage- og ankesystemet
på ældreområdet
I dette kapitel beskrives kortfattet de udvalgte landes overordnede klage- og
ankesystem med fokus på, hvad der i Danmark svarer til de sociale ydelser
på ældreområdet, men som i eksempelvis Holland også omfatter dele af
sundheds- og plejeområdet.
På grund af klage- og ankesystemernes forholdsvis store forskelle er det dog
ikke muligt at foretage en direkte sammenligning af antallet af klagesager på
tværs af de forskellige lande.
6.1. Danmark: klage- og ankesystemet
Danmark har et særskilt klage- og ankesystem på social- og beskæftigelsesområdet,
hvis formål er at garantere borgerens retssikkerhed gennem nem
og gratis adgang til at klage over og anke afgørelser om tildeling af ydelser
og i særlige tilfælde leveringen af ydelserne. Klage- og ankesystemet på
socialområdet udgøres nu af de fem sociale nævn og den nationale Ankestyrelsen.
Med den netop vedtagne reform af statsforvaltningerne er det besluttet
at nedlægge de fem sociale nævn og samle klagebehandlingen under
Ankestyrelsen.
Klage- og ankemuligheder
Borgere, der er utilfredse med en afgørelse, klager altid først til den visiterende
myndighed, der derefter revurderer sagen. Retter klagen sig mod leveringen
af en bestemt ydelse, skal klagen som udgangspunkt først adresseres til
leverandøren og derefter til den visiterende myndighed.
Ved fortsat uenighed mellem parterne assisterer kommunen med at anke
klagen til det sociale nævn. På baggrund af de forelagte sagsoplysninger
træffer det sociale nævn afgørelse i sagen. Afgørelsen kan opretholde kommunens
afgørelse, træffe en ny afgørelse eller pålægge kommunen at behandle
sagen på ny med indhentning af yderligere oplysninger. Hvis en borger
eller kommune ikke er enig i det sociale nævns afgørelse, og sagen har
43 Ældreområdet – internationale perspektiver

principiel karakter, kan sagen ankes til Ankestyrelsen. Ankestyrelsen kan
også selv vælge at tage sager op, hvis det skønnes, at de har en principiel
og generel karakter. De sociale nævn, der hører under statsforvaltningerne,
betegnes som første klageinstans og ankestyrelsen som anden klageinstans.
Andre klagemuligheder
Både de sociale nævn og Ankestyrelsen kan betegnes som administrative
ankeinstanser modsat for eksempel domstolene. Borgeren eller den udøvende
myndighed kan indbringe Ankestyrelsens eller det sociale nævns afgørelse
for en domstol, hvilket dog kun sker i forholdsvis få tilfælde. Når de administrative
klagemuligheder er udtømt, kan borgeren også vælge at klage til
Folketingets Ombudsmand. Ombudsmanden kan tage stilling til juridiske
spørgsmål, men ikke til spørgsmål, der kræver anden faglig viden. Ombudsmanden
kan kritisere sagsbehandlingen og afgørelsen og anbefale myndigheder
at genbehandle en sag og eventuelt ændre deres afgørelse. Ombudsmanden
kan dog ikke selv træffe afgørelser.
Præcedens
Ankestyrelsen har en vigtig funktion i fastlæggelsen af generel praksis på
socialområdet; underforstået at sager med samme betingelser skal have
samme resultat, uanset hvor i landet borgeren bor. Ankestyrelsens principielle
afgørelser, der udsendes i anonymiseret form som principafgørelser (tidligere
udsendt som sociale meddelelser), udgør en bindende retskilde og
dermed praktisk rettesnor, som kommunerne skal anvende i tilsvarende sager.
Omfanget af klage- og ankesager
I 2011 behandlede de sociale nævn cirka 11.000 klager over kommunernes
afgørelser i forhold til serviceloven (alle målgrupper). Af dem blev kommunens
afgørelse underkendt i lidt mere end 3.000 sager, enten ved at nævnet
krævede en ny behandling af sagen eller ved, at nævnet direkte ændrede
afgørelsen. I 2011 blev næsten 1.400 sager påklaget til Ankestyrelsen. Antallet
af klager har været i kraftig stigning siden kommunalreformen. I 2007 var
der cirka 600 klager på det sociale område til behandling i Ankestyrelsen
mod cirka 1.400 i 2011.
6.2. Holland: klage- og ankesystemet
Holland har ikke som Danmark et eksternt administrativt klage- og ankesystem,
der dækker socialområdet.
44 Ældreområdet – internationale perspektiver

Klage- og ankemuligheder
Svarende til Danmark kan en borger indgive en klage til den ansvarlige myndighed,
hvis borgeren er uenig i en afgørelse om eksempelvis tildeling af en
bestemt ydelse eller den fastsatte egenbetaling. Retter klagen sig mod leveringen
af en bestemt ydelse, skal klagen som udgangspunkt først adresseres
til leverandøren. Den pågældende myndighed (kommunen, CIZ eller Bureau
Jeugdzorg) vælger ofte at nedsætte en særskilt klagekommission til at behandle
klager. Klagekommissionen, der består af fagfolk og en uvildig formand,
afholder i mange tilfælde en høring, hvor borgeren har mulighed for
selv at uddybe sin klage. Klagekommissionen giver en vejledende afgørelse
af klagen, men har ikke bemyndigelse til at træffe en ny afgørelse i sagen.
Der gælder særlige regler for klagebehandlingen i CIZ. Således skal der i de
sager, hvor der ikke umiddelbart gives medhold i klagen, indhentes en udtalelse
fra Sundhedsforsikringskollegiet. Sundhedsforsikringskollegiet er en
statslig organisation, der varetager koordination på sundhedsområdet og
kontrollerer sundhedsforsikringsselskaberne.
Andre klagemuligheder
I Holland findes der således ikke et administrativt ankesystem. Ved fortsat
uenighed kan borgeren bringe sagen for en domstol (forvaltningsdomstol).
Det skal gøres inden for en bestemt tidsperiode og leve op til bestemte procedurekrav.
Desuden skal der betales registreringsomkostninger (cirka
300 DKK). I mange tilfælde vil en videre anke af sagen til en domstol medføre
behov for juridisk assistance. Som en anden mulighed kan borgeren også
vælge at klage til den nationale ombudsmand. Ombudsmanden kan kritisere
den pågældende myndigheds afgørelse eller sagsbehandling, men kan ikke
selv træffe bindende afgørelser. Den nationale ombudsmand har en særlig
repræsentant, der varetager sager på børneområdet (kinderombudsman).
Præcedens
Præcedens fastlægges gennem domstolsafgørelser og i mange tilfælde de
afgørelser, der er behandlet af forvaltningsdomstolens øverste instans (Centrale
Raad van Beroep). Disse afgørelser publiceres årligt.
Omfanget af klagesager
I 2010 behandlede CIZ lidt over en million ansøgninger (fra omkring 550.000
borgere) om pleje- og omsorgsydelser (alle målgrupper). De seneste år er
der i gennemsnit blevet påklaget cirka 0,5 procent af alle afgørelser, hvilket
svarer til et årligt gennemsnit på cirka 5.000 sager. 5 I 2008 behandlede de
hollandske kommuner cirka 300.000 ansøgninger om hjælp efter WMO-
5 Se ciz.nl.
45 Ældreområdet – internationale perspektiver

loven, hvoraf den største del omhandlede praktisk hjælp i hjemmet. Af de
sager, der omhandlede praktisk hjælp i hjemmet, påklagedes kommunens
afgørelse i 1,7 procent af sagerne, hvilket dog dækker over en meget stor
forskel mellem de forskellige kommuner. 6 Antallet af klager over afgørelser er
markant højere for kommunerne end for CIZ, hvilket skal ses i lyset af de
mere løst formulerede krav i loven og dermed større uklarhed hos borgerne
samt større fortolkningsfrihed for kommunerne, hvilket også behandles i kapitel
8 om lov- og regelgrundlag.
6.3. Sverige: klage- og ankesystemet
Sverige har ikke et særskilt administrativt ankesystem for socialområdet, som
det kendes i Danmark. Borgere, der ikke er tilfredse med en kommunes afgørelse,
kan påklage afgørelsen til forvaltningsretten under det almindelige
svenske domstolssystem.
Klage- og ankemuligheder
Er en borger uenig i en kommunes afgørelse vedrørende eksempelvis en
ansøgning om bistand eller den fastsatte pris på hjemmehjælp, kan vedkommende
inden for tre uger klage over afgørelsen til forvaltningsretten.
Klagen skal være skriftlig og sendes til kommunen, der videresender sagen
med alle sagsoplysninger til forvaltningsretten.
Hvis en klage ikke er rettet mod afgørelsen, men mod den praktiske udførelse
af den sociale service, skal den adresseres direkte til leverandøren. Borgeren
kan dog også tage kontakt til den kommune, der har bevilget indsatsen,
idet det påhviler den tildelende myndighed at sørge for, at borgeren får
den service, der er bevilget.
På baggrund af de forelagte oplysninger og en eventuel høring træffer forvaltningsretten
afgørelse i sagen. Afgørelsen er bindende, men kan ankes til
næste retsinstans, Kammarrätten. Hvis Kammarrätten stadfæster kommunens
afgørelse, er tredje og sidste ankeinstans Högsta förvaltningsdomstolen,
der imidlertid kun tager sager op, der har potentiale for at kunne danne
præcedens.
Andre klagemuligheder
Socialstyrelsen er overordnet tilsynsmyndighed, og borgere, der føler, at de
ikke er blevet hørt eller mener at kunne påvise alvorlige brister i den enkelte
kommunes socialtjeneste, kan henvende sig til Socialstyrelsen, der efterfølgende
tager stilling til, om der skal åbnes et såkaldt tillsynsärende. Et tilsynsärende
er en slags skærpet tilsyn. Sker det, vil Socialstyrelsen forsøge
6 Sociaal en Cultureel Planbureau (2010): Twee jaar Wmo: presteren met beleid.
46 Ældreområdet – internationale perspektiver

at udrede, hvad der er sket, og afholde såvel anmeldte som uanmeldte inspektioner
hos den anmeldte myndighed.
I tilfælde af myndighedssvigt eller uretmæssig behandling har borgeren som i
Danmark også mulighed for at klage til ombudsmanden (i Sverige Justitieombudsmannen).
Præcedens
Præcedens fastlægges gennem domstolsafgørelser og primært gennem
afgørelser, der er behandlet af forvaltningsrettens øverste instans (Högsta
förvaltningsdomstolen).
Omfanget af klage- og ankesager
I 2011 behandlede forvaltningsretten 23.272 klagesager i henhold til socialtjenesteloven
(alle målgrupper) mod 21.467 i 2007. 7 Af disse 23.272 sager
ankedes 2.136 til Kammarrätten og af dem 543 til Högsta förvaltningsdomstolen.
Det er ikke anført i statistikkerne, hvorvidt klager eller påklagede
myndighed har fået medhold, men generelt kan der ligesom i Danmark konstateres
en stigning i antallet af indklagede sager.
6.4. Norge: klage- og ankesystemet
I Norge er der ligesom i Danmark en administrativ ankeinstans på socialområdet.
Ankesystemet på socialområdet udgøres af de 21 fylkesmænd.
Klage- og ankemuligheder
Hvis en borger er utilfreds med en afgørelse om tildeling af sociale ydelser,
skal borgeren i første omgang rette sin klage til den tildelende myndighed
(kommunen eller NAV), der har pligt til at revurdere sagen. Gives der ikke
medhold i klagen, kan borgeren anke afgørelsen til Fylkesmannen, der er
statens repræsentant i amtet.
Fylkesmannen træffer afgørelse i sager relateret til sociale tjenester, hvad
enten der klages over kommunens eller NAV-kontorets afgørelse. Fylkesmannen
kan enten stadfæste, ændre eller ophæve beslutningen. En ændring
indebærer, at Fylkesmannen træffer en ny afgørelse, der giver sagen en
endelig afslutning. I forbindelse med ophævelse af beslutninger sendes sagen
tilbage til kommunen eller NAV-kontoret til hel eller delvis ny sagsbehandling.
7 Domstolsverket: Domstolsstatistik 2011.
47 Ældreområdet – internationale perspektiver

Oversigt – klage- og ankesystem
Parametre
Særlig klageinstans for det
sociale område
Andre klagemuligheder
Fylkesmannens afgørelser kan ikke ankes, men borgeren har i princippet
mulighed for at lægge sag an mod kommunen ved en almindelig domstol. I
enkelte tilfælde kan Statens helsetilsyn også behandle klager over kommunernes
afgørelser. Ligesom i Danmark og Sverige kan også ombudsmanden
(i Norge Sivilombudsmannen) være en sidste udvej for borgeren, men kun så
længe andre klagemuligheder er udtømt. En klage til Sivilombudsmannen
kan omhandle udfaldet af afgørelsen eller utilfredshed med proces og sagsbehandling.
Præcedens
Administrativ ankeinstans
Administrativ afgørelse som
grundlag for præcedens
Det er ikke entydigt, i hvilket omfang Fylkesmannens afgørelser danner
grundlag for præcedens for kommunernes og NAV’s afgørelser. I sammenlignelige
sager, hvor klagen berører principielle problemstillinger, har Fylkesmannens
afgørelser således præcedensvirkning, også selvom sagerne ikke
kommunikeres systematisk.
Omfanget af klage- og ankesager
Statens helsetilsyn samler de 21 fylkesmannembeders årsrapporter, der
blandt andet omfatter statistik over klagesager, men der er ikke en samlet
opgørelse over antallet af klager til de norske kommuner eller NAV-kontorer. I
2011 behandlede fylkesmændene 1.181 sager omhandlende kommunernes
afgørelser i sager på det sociale område. I størstedelen af sagerne valgte
Fylkesmannen at opretholde den foreliggende afgørelse.
6.5. Opsamling – klage- og ankesystemet
Sammenlignes Danmark, Holland, Sverige og Norge, er der en række forskelle
på mulighederne for at klage over myndighedsafgørelser. I alle landene
fastlægger lovgivningen borgerens formelle klagemuligheder, og i Danmark,
Holland og Norge skal en klage over en afgørelse i første omgang
rettes til den tildelende myndighed, mens kommunerne i Sverige er ansvarlige
for at videresende en eventuel klage til forvaltningsretten.
Klager over leverede ydelser rettes i alle landene direkte til leverandøren,
og hvis borgeren ikke er tilfreds med behandlingen af
klagen, sendes klagen til den tildelende myndighed (i Holland
den bestillende myndighed).
Danmark
Holland
Norge
Sverige
Med de fem sociale nævn og Ankestyrelsen har Danmark et
særskilt administrativt ankesystem, hvor borgeren kan anke
kommunens afgørelse. Det samme gælder i Norge, hvor borgeren
kan anke en afgørelse til Fylkesmannen. I Sverige træffer forvaltnings-
48 Ældreområdet – internationale perspektiver

domstolen beslutning i sager, hvor borgeren har klaget over kommunens
afgørelse, og selvom den svenske klagemodel i princippet ikke omfatter en
egentlig administrativ klageinstans, er forskellen til Danmark og Norge ikke
markant, idet kommunen har ansvaret for at forelægge klagesager for forvaltningsdomstolen.
Holland har ikke en særskilt ankemulighed, og derfor er
de borgere, der ikke får medhold i klager hos den tildelende myndighed,
nødsaget til selv at rejse sagen ved en domstol. I Holland er der dog mere
formelle procedurer for myndighedernes egen klagebehandling.
Danmark og Norge har begge en administrativ ankeinstans på regionalt niveau
(sociale nævn og Fylkesmannen). Hvor der i Danmark eksisterer en
national administrativ ankeinstans, er dette ikke tilfældet i Norge, hvor sager i
stedet henvises til domstolssystemet. I Sverige og Holland findes der ikke en
administrativ ankeinstans. I forhold til klager over plejevisiteringskontorets
tildeling af længerevarende pleje og behandling skal der i Holland indhentes
en udtalelse fra Sundhedsforsikringskollegiet, mens det statslige Helsetilsyn i
Norge og Socialstyrelsen i Sverige kan vælge at foretage udredninger i forhold
til konkrete sager.
Den danske Ankestyrelsen fremstår som en forholdsvis unik institution, særligt
i kraft af de behandlede sagers præcedensvirkning. I de øvrige lande er
det i praksis kun domstolenes afgørelser, der bruges som principafgørelser.
49 Ældreområdet – internationale perspektiver

7. Reformer og udviklingstendenser
Ældreområdet er i konstant udvikling, blandt andet drevet af demografiske og
budgetmæssige udfordringer, men også på grund af politiske tiltag og reformer
med fokus på blandt andet borgeren i centrum, kvalitetsforbedringer og
rettighedsproblematikker. De grundlæggende reformer som for eksempel den
hjemlige kommunalreform rykker ved reguleringen og de principper, der
strukturerer opgaveløsningen.
På tværs af landene er demografiske forskydninger, nye metoder og nye krav
fra borgerne med til at udfordre både leveringen og finansieringen af en række
centrale velfærdsydelser. Herudover kan evalueringer, forskningsresultater
og bestemte sociale problematikker få politisk prioritet og dermed forme
reform- og politikudvikling. Samtidig er enkeltsager omkring eksempelvis
kritisable forhold på plejehjem også med til at drive reformer og nye tiltag, der
regulerer proces, ydelser, levering og kontrol.
Nedenfor gennemgås de mest centrale reformer og udviklingstiltag på socialområdet
generelt og ældreområdet specifikt i de udvalgte lande. I gennemgangen
er der ud over beskrivelsen af grundlæggende strukturelle reformer
lagt vægt på at beskrive de temaer, der er i spil i udviklingen af de sociale
indsatser i de forskellige lande. Dette er langtfra en udtømmende liste, men
et udtryk for, hvad de centrale myndigheder i de forskellige lande særligt har
fremhævet.
7.1. Danmark: reformer og udviklingstendenser
Siden introduktionen af serviceloven i 1998, der blandt andet adskilte bolig
og service og dermed de facto betød ophævelse af institutionsbegrebet, er
det i særlig grad kommunalreformen fra 2007 og kvalitetsreformen i forlængelse
af kommunalreformen, der har bidraget til mere grundlæggende omlægninger
af det samlede sociale område i Danmark i forhold til både struktur
og opgaveløsning. Det har også haft stor betydning for ældreområdet.
Ophævelsen af institutionsbegrebet på voksenområdet skal ses som en vigtig
milepæl i en længerevarende proces med fokus på borgerens integration i
50 Ældreområdet – internationale perspektiver

samfundet og den enkeltes selvbestemmelse. Med ophævelsen blev service
og bolig adskilt i lovgivningen, og dermed blev muligheden for, at borgeren
kunne bo i egen bolig med de rettigheder, der følger heraf i forhold til selvbestemmelse,
privatliv m.v., øget.
Formålet med kommunalreformen fra 2007 var blandt andet at skabe mere
enkel, effektiv og sammenhængende offentlig service så tæt på borgeren
som muligt. Med kommunalreformen blev amterne nedlagt, og en lang række
opgaver blev flyttet til kommunerne. Samtidig blev kommunerne for hovedpartens
vedkommende slået sammen for at sikre en organisation, der var
stor nok til at varetage opgaverne på en effektiv måde, og sikre den nødvendige
kvalitet og ekspertise. Som nævnt i kapitel 3 medførte kommunalreformen,
at kommunerne blev det altovervejende omdrejningspunkt for de sociale
indsatser på det samlede socialområde. Desuden etableredes Tilbudsportalen.
Afbureaukratiseringsplanen Mere tid til velfærd – Regeringens plan for mindre
bureaukrati i kommuner og regioner fra 2009 var, selvom den ikke fremstilles
som en reform, også med til at forandre dele af opgaveløsningen på
tværs af socialområdet. Afbureaukratiseringsprogrammet Væk med bøvlet
havde til formål at minimere omfanget af regler, administration og dokumentationskrav
for at frigøre ressourcer i kommuner og regioner. Hermed fik
kommunerne mere frihed til selv at tilrettelægge opgaverne lokalt, blandt
andet på ældre- og handicapområdet, for eksempel ved at fjerne forskellige
proceskrav til udarbejdelse af plejeplaner, tilsyn, forebyggende hjemmebesøg
m.m.
Herudover medvirker det stigende pres på ressourcerne og ønsket om bedst
og billigst også til et generelt fokus på resultaterne af indsatserne og effekterne
for brugerne af de sociale ydelser. Der er således udviklet nationale
indikatorer på det sociale område, faglige kvalitetsoplysninger og sammenlignelig
brugertilfredshed. Samtidig er der i stigende grad fokus på involveringen
af frivillige organisationer som supplement til den offentlige opgaveløsning.
De årlige kommuneøkonomiaftaler er også i stigende grad blevet et
redskab til at gennemføre forandringer på området. Det drejer sig blandt andet
om aftaler vedrørende kommunernes dokumentation og systemimplementering.
Udbredelsen af velfærdsteknologi har høj prioritet i Danmark. Således kan
nye teknologiske hjælpemidler som for eksempel robotstøvsugere og robottoiletter
frigøre ressourcer, idet de kan erstatte eller effektivisere de professionelles
hjælp. Ligeledes kan velfærdsteknologiske løsninger være med til at
understøtte og udvikle større selvhjulpenhed hos den enkelte borger. Fra
centralt hold er der etableret forskellige støtteprogrammer (fx Fonden for
Velfærdsteknologi), der skal fremme investering i og udbredelse af velfærdsteknologi
på især ældreområdet.
51 Ældreområdet – internationale perspektiver

Den nuværende regering har igangsat en socialreform, og der arbejdes herunder
med en række tiltag, der skal styrke og fremtidssikre socialområdet og
sikre større effekt af de over 80 mia. DKK, der årligt går til direkte udgifter på
det sociale område. 8 Blandt andet har reformarbejdet fokus på rehabilitering,
skærpet tilsyn med opholdssteder, større inddragelse af pårørende og frivillige
og et delvist opgør med den meget omfattende metodefrihed, der præger
kommunernes opgaveløsning. Nærværende undersøgelse har som allerede
nævnt i indledningen til formål at bidrage til det igangværende reformarbejde.
På ældreområdet er der i Danmark de seneste 10-15 år iværksat en række
udviklingstiltag, der overordnet set har haft til formål at sikre borgeren frit valg
af de tildelte serviceydelser, fremme en mere effektiv styring på ældreområdet
og skabe større gennemsigtighed i forhold til muligheder og rettigheder.
Øget krav om individualiserede ydelser og fleksibilitet kombineret med et
ønske om konkurrenceudsættelse var nogle af bevæggrundene for indførelsen
af fritvalgsordningen. Dermed blev der åbnet op for etablering af private
servicevirksomheder i konkurrence med de kommunale udførerorganisationer
samt mulighed for at vælge tilbud i andre kommuner. Det frie valg blev
fastlagt i lovgivningen.
Kontrol- og styringsmæssigt er der blandt andet sket en intensivering af tilsynet
på både hjemmepleje- og plejecenterområdet, og der er udviklet metoder
og it-systemer til at standardisere og understøtte funktionsudredning og
sagsbehandling og dermed sikre en mere effektiv og ensartet sagsbehandling
på tværs af landets kommuner.
Herudover er der krav om, at kommunerne skal fastsætte et kommunalt serviceniveau
for ydelserne, hvilket har haft stor betydning på især ældreområdet
og handicapområdet. Et politisk omdrejningspunkt har desuden været
længst muligt i eget hjem og forskellige empowerment- eller hjælp til selvhjælp-principper.
Senest er der i særlig grad kommet fokus på forebyggelse
og (hverdags)rehabilitering.
I 2011 blev der nedsat en ældrekommission med det formål at undersøge,
hvordan livskvalitet og selvbestemmelse kan styrkes for ældre på plejehjem
og i plejeboliger. I 2012 er der nedsat en hjemmehjælpskommission, der skal
beskrive udfordringer på hjemmehjælpsområdet og komme med forslag til,
hvordan ressourcerne bruges bedst muligt. Hjemmehjælpskommissionen
skal blandt andet komme med anbefalinger til, hvordan den forebyggende og
rehabiliterende indsats kan optimeres og hjælpe ældre til at forblive selvhjulpne
og uafhængige af hjælp. Hjemmehjælpskommissionen afrapporterer i
foråret 2013.
8 Mandag Morgen (2012): Ny socialreform: Flere frivillige og færre på sidelinjen.
52 Ældreområdet – internationale perspektiver

7.2. Holland: reformer og udviklingstendenser
I Holland har reformtendensen på det samlede social- og sundhedsområde
først og fremmest været drevet af principper om finansiel fremtidssikring og
øget fokus på mobilisering af borgerens, netværkets og civilsamfundets ressourcer.
Dette har blandt andet udmøntet sig i decentraliseringstiltag med
flytning af ansvarsområder til kommunerne, begrænsninger i adgangskriterierne
for hjælp og pleje, nye styringsinstrumenter samt initiativer, der fremmer
den såkaldte skræddersyede tilgang med udgangspunkt i den enkelte borger
og aktiverer pårørendes og frivilliges ressourcer (eigen kracht).
Særligt de demografiske forskydninger med tæt på en fordobling af borgere
over 65 år mellem 2010 og 2040 anses for at gøre det nuværende system
finansielt uholdbart og forudsætter derfor gennemgribende reformer. Samtidig
har øgede krav på ydelser fra borgerne, bedre behandlingsformer m.m.
resulteret i en eksplosiv vækst i udgifterne på plejeområdet. Således er de
samlede udgifter til den længerevarende pleje (både ældre, mennesker med
handicap og kronisk syge) fordoblet de seneste 10 år.
En stor sundhedsreform i 2007 medførte en omlægning i forhold til både
struktur og opgaveløsning på social- og sundhedsområdet. Overordnet set
blev der med sundhedsreformen skabt tre statsligt regulerede markeder med
valgfrihed: et marked for sundhedsforsikringer, et marked for indkøb af sundhedsydelser
og et marked for valg af serviceleverandører. Denne grundstruktur
er vigtig for eksempelvis at forstå de mange tiltag, der er målrettet gennemsigtighed
på det hollandske sundheds- og socialområde. Figuren 9 nedenfor
illustrerer disse markedsmekanismer.
9 Zuidgeest (2011): Measuring and improving the quality of care from the healthcare user per-
spective.
53 Ældreområdet – internationale perspektiver

Med sundhedsreformen og den medfølgende indførelse af WMO-loven (behandles
i kapitel 8 om lov- og regelgrundlag) flyttedes blandt andet ansvaret
for at yde praktisk hjælp til ældre i eget hjem fra staten til kommunerne. Hovedformålet
med flytningen af opgaver til kommunerne og væk fra den nationale
sygeforsikringsordning var et ønske om en mere fleksibel og effektiv
opgaveløsning tættere på borgeren og et bedre grundlag for at trække på
pårørendes og frivilliges ressourcer i lokalsamfundet og dermed samtidig
realisere de nødvendige besparelser. Besparelser, der også skulle findes ved
at give kommunerne finansieringsansvaret med udgangspunkt i statslige
bloktilskud og ændre vurderingsprincipperne for tildeling af ydelser. Grundlæggende
sker der med decentraliseringen til kommunerne samtidig en lovmæssig
ændring, der indebærer, at ydelser som for eksempel praktisk hjælp
overgår fra et statsligt rettighedsbaseret forsikringssystem til et kompensationsbaseret
støttesystem.
Decentralisering med yderligere flytning af ansvaret for flere af opgaverne på
plejeområdet til kommunerne anskues bredt som en del af den fremtidige
løsning af den finansielle bæredygtighedsproblematik kombineret med andre
tiltag som for eksempel begrænsninger i ydelser og/eller en højere egenbetaling
samt grundlæggende ændringer af finansieringsprincipperne (dette beskrives
nærmere i kapitel 12 om finansiering). Decentraliseringen har samtidig
til formål at skabe et mere effektivt velfærdssikringssystem med bedre
mulighed for at designe skræddersyede løsninger, der passer til den lokale
kontekst og den enkelte borger.
Også i Holland investeres der i udbredelsen af velfærdsteknologier på socialområdet
for derigennem at fremme selvhjulpenhed og reducere ressourcebehovet
i plejen. Fra nationalt hold er der specielt med stimuleringsprogrammet
In voor zorg og hjemmesiden Zorg voor innoveren fokus på at fremme
brugen af velfærdsteknologi på især ældreområdet gennem økonomiske
støtteordninger, videndeling og facilitering af samarbejde mellem offentlige
og private aktører. Netop sektorens fragmentariske opbygning ses som en af
de største barrierer for udbredelsen af velfærdsteknologi, hvor den ene parts
investeringer måske mest kommer en anden part til gode.
Ud over de ovenfor omtalte reformer med udflytning af opgaver på ældreområdet
til kommunerne er der en proces i gang for at adskille bolig og service
på ydelsessiden og derved sikre både øget fleksibilitet og besparelser, idet
en stor del af boligudgifterne i så fald ikke behøver at blive dækket gennem
den særlige sygeforsikringsordning (mere om denne i kapitel 8 om lov- og
regelgrundlag). En eventuel adskillelse af bolig og service vil dog forudsætte
udvikling af boligstøtteordningen eller en lignende ordning for borgere uden
de nødvendige økonomiske ressourcer.
Parallelt med den igangværende decentraliseringsproces diskuteres det at
reformere nogle af de grundlæggende finansieringsprincipper på området. Et
54 Ældreområdet – internationale perspektiver

forslag handler om at etablere sundhedsopsparinger som et muligt supplement
eller måske med tiden et alternativ til det nuværende kollektive forsikringssystem.
Sundhedsopsparinger ses således som en måde at knække
den opadgående udgiftskurve på, især på plejeområdet, idet et opsparingsprincip
vil medføre et incitament hos borgeren til at bruge færre eller billigere
ydelser.
Frit valg, sunde markedsmekanismer, kvalitetsudvikling og bedre styringsinstrumenter
har ligeledes stået højt på dagsordnen de seneste 10-15 år i forhold
til særligt plejeområdet. Det har blandt andet ført til den allerede omtalte
sundhedsreform, etableringen af hjemmesiden kiesbeter.nl (vælg bedre), der
giver borgere mulighed for at vurdere kvaliteten af de mange forskellige leverandører
og tilbud, samt indførelsen af de såkaldte plejeintensitetspakker 10
for borgere med et længerevarende plejebehov i plejebolig. Plejeintensitetspakkerne
er nøje defineret fra centralt hold og er først og fremmest et styringsværktøj
til at fremme effektiv udgiftsstyring og individuel tilrettelæggelse.
Hvor et plejecenter før fik et fast beløb per borger, er taksterne nu fastlagt for
hver af de 53 forskellige plejeintensitetspakker, og dermed er der indført en
langt større udgiftsdifferentiering, der stemmer overens med de faktiske udgifter.
Allerede i 1995 blev der indført en ordning, hvor borgeren fik en valgmulighed
mellem at modtage sine ydelser in natura (det vil sige som serviceydelser)
eller som personligt budget. Formålet var at sikre størst mulig selvbestemmelse
for den enkelte borger og samtidig spare penge, idet det personlige
budget som oftest udgjorde 75-80 procent af de samlede udgifter, blandt
andet med den begrundelse, at borgeren ikke havde administrationsomkostninger.
Ordningen er særligt siden 2010 blevet strammet væsentligt op i forhold
til kriterierne for, under hvilke omstændigheder den tildelte hjælp og
pleje kan gives som personligt budget. Stramningerne bunder blandt andet i
en række sager om snyd, men også i at der er sket en kraftig stigning i antallet
af borgere, der vælger at modtage ydelserne som et personligt budget.
Fra 2012 skal omfanget af den tildelte hjælp være af en anselig størrelse og
varighed (mere end et år), før det bliver muligt for borgeren at vælge sine
ydelser som personligt budget. Fra 2012 korrigeres tarifferne for de personlige
budgetter ikke for inflation, og fra 2014 vil personlige budgetter til blandt
andet personlig pleje formentlig ikke mere kunne udbetales direkte til borgeren,
men kun via certificerede og uafhængige formidlingsbureauer (formentlig
plejekontorerne drevet af sygeforsikringsselskaberne), der derefter udbetaler
pengene direkte til leverandøren af den tildelte ydelse.
Afslutningsvis er det relevant at nævne, at der i forbindelse med diskussionen
omkring mangel på arbejdskraft i sundheds- og plejesektoren forårsaget
10 Se ciz.nl eller gzzbeleid.nl. Se også eksempel i bilag.
55 Ældreområdet – internationale perspektiver

af de demografiske forskydninger arbejdes med forskellige strategier og ordninger
for at fremme især den frivillige opgaveløsning. De mange ældre borgere,
der lever både længere og et mere aktivt liv, rummer en stor ressource.
Det er fortrinsvis kommunernes opgave at yde støtte til frivillige og pårørende,
men på nationalt niveau er der drøftelser i gang om en mulig ordning,
hvor ældre, der modtager en eller anden form for praktisk hjælp eller pleje i
kortere eller længere tid, kan betale en del af deres egenbetaling i form af en
modydelse.
7.3. Sverige: reformer og udviklingstendenser
Det kan være vanskeligt at fremhæve særlige reform- og udviklingstiltag frem
for andre på det overordnede socialområde i Sverige. Således er og har der i
Sverige været fokus på finansiel bæredygtighed, frit valg, kvalitet, ventelister,
rettigheder for mennesker med handicap, dokumentation af effekter, udbredelse
af velfærdsteknologi (ehälse) m.m.
Blandt analysens lande udmærker Sverige sig ved, at der ikke er ændret
strukturelt på opgavefordelingen mellem kommuner, regioner (län) og stat på
social- og sundhedsområdet siden Ädelreformen tilbage i 1992. Med Ädelreformen
fik kommunerne ansvaret for alle ydelser, herunder også de ydelser,
der er målrettet ældre uden for sygehusvæsnet. Udgangspunktet var et mere
helhedsorienteret syn på ældre mennesker, hvor sociale og medicinske behov
skulle tænkes sammen under ét. Siden da har kommunerne været ansvarlige
for langt størstedelen af opgaverne og har også haft finansieringsansvaret
for patienter på sygehusene fra det øjeblik, de bliver fundet udskrivningsparate.
De forandringer, der blev gennemført under Ädelreformen, har
blandt andet været med til at drive en kraftig reduktion af sengepladser på
hospitalerne (50 procent i perioden 1992-2005).
Sidenhen har flere af tiltagene fra centralt hold drejet sig om at sikre den
bedst mulige koordination og styring i snitfladen mellem social- og sundhedsområdet,
blandt andet med den nuværende regerings satsning på at
løfte de indsatser, der er målrettet de svageste ældre, mens det fra kommunernes
side i høj grad har handlet om at styre udgifterne. Blandt andet for at
styrke samarbejdet mellem de sociale og sundhedsmæssige indsatser over
for alle målgrupper blev der i 2010 indført krav om udarbejdelse af individuelle
planer, der specificerer, hvem (navn på sagsbehandler) der er ansvarlig for
koordination af de forskellige indsatser.
Som et andet bredt udviklingstiltag på det samlede socialområde er der de
seneste år iværksat en række programmer og ordninger, der har og har haft
til formål at styrke viden- og kvalitetsarbejdet, blandt andet gennem udvikling
af fælles begreber, standardiserede offentliggjorte kvalitetsmålinger og evi-
56 Ældreområdet – internationale perspektiver

dens. Således kan nævnes Socialstyrelsens samt Sveriges Kommuner og
Landstings (SKL svarer til KL og Danske Regioner i én organisation) program
for udvikling af Nationellt fackspråk för vård och omsorg som en del af et
større informations- og digitaliseringsprogram. Udviklingen af et fælles begrebsapparat
skal fremme bedre digital videndeling, dokumentation af resultater
og effekter på landsplan samt evidensarbejde på internationalt plan
gennem brugen af SNOMED CT-systematikken (mere herom i kapitel 13 om
resultater og effekter).
Ligeledes har Socialstyrelsen og SKL siden 2006 arbejdet med offentlige
sammenligninger (oppna jämförelser) af kommunernes indsatser over for
både ældre (samt mennesker med handicap og udsatte voksne). Fra sommeren
2014 er det hensigten at introducere en ny dokumentationssystematik,
der skal sikre sammenlignelig dokumentation med fokus på kvaliteten, resultaterne
og effektiviteten af de forskellige sociale ydelser.
De seneste år er de pårørendes, netværkets og de frivilliges rolle på socialområdet
kommet stadig mere i fokus. Således blev Nationellt kompetenscentrum
Anhöriga etableret i 2008, som har til opgave at koordinere forskning og
udvikling på området, og det blev i 2009 fastlagt i Socialtjenstloven, at kommuner
skal yde støtte til pårørende og frivillige.
Særligt i forhold til ældreområdet kan der desuden fremhæves to centrale
udviklingsprocesser: begrænsninger i forhold til adgangen til de offentligt
betalte sociale ydelser og en stigende markedsgørelse af hjemmehjælpsområdet.
Begrænsningerne i adgangen til offentlige sociale ydelser har at gøre med
kommunernes behov for at styre udgifterne på området og er dermed ikke en
direkte konsekvens af lovmæssige indgreb. Kommunerne udgiftsstyrer blandt
andet gennem strengere tildelingskriterier og forholdsvis høj egenbetaling for
brugere med mindre behov (særligt højindkomstgrupper). De samlede social-
og sundhedsudgifter til ældre blev således reduceret med 6 procent i perioden
2000-2009. 11
I 2009 indførtes den seneste af en række lovændringer, der havde til formål
at fremme større valgfrihed for ældre samt mennesker med handicap. Loven
indeholdt (stadig) ikke et krav til kommunerne om at give borgeren en valgmulighed,
men rummede en række værktøjer og incitamenter til kommunerne,
blandt andet en slags personligt vouchersystem med fastsatte priser for
forskellige ydelser, hvorefter borgeren frit kan vælge mellem autoriserede
leverandører. Desuden indførtes en personlig budgetordning, der for især
borgere med handicap med svære støttebehov (behov for personlig assi-
11 Szebehely og Trydegård (2011): Home care for older people in Sweden: a universal model in
transition.
57 Ældreområdet – internationale perspektiver

stance) gav mulighed for at vælge at få de tildelte ydelser udbetalt som et
personligt budget og derefter selv indkøbe de nødvendige ydelser hos godkendte
serviceleverandører. Samtidig indførtes en ordning, hvor en borgers
indkøb af personlige hjemmehjælps- og plejeydelser (uden visitation) gav
mulighed for et skattefradrag på 50 procent af prisen for den indkøbte service.
Samlet set har de forskellige tiltag styrket et privat marked for serviceydelser.
I 2010 blev 19 procent af hjemmehjælpstimerne leveret af private
leverandører. 12
Som i de øvrige lande har der især på ældre- og handicapområdet været
forskellige tiltag til at styrke kvaliteten af de sociale ydelser og sikre en mere
ensartet og standardiseret indsats på tværs af kommunerne. Værktøjerne har
som nævnt ovenfor været de såkaldte åbne sammenligninger i kvalitets- og
brugertilfredshedsundersøgelser, benchmarking af kommuner vedrørende
blandt andet serviceniveau, kvalitetsindikatorer, ventelister m.m. og i det hele
taget fremme af øget gennemsigtighed i forhold til at sammenligne kommuner
og serviceudbydere.
Afslutningsvist kan nævnes en netop vedtaget lov, der skal sikre ældre gifte
eller ugifte partnere at kunne blive boende sammen, hvis den ene part får
behov for en særskilt boligform (plejebolig).
7.4. Norge: reformer og udviklingstendenser
I Norge har især samhandlingsreformen været med til at omstrukturere opgaveløsningen
på det overordnede socialområde, herunder ældreområdet.
Karakteristisk for denne reform er, at den er indført med bedre koordination
mellem myndighederne for øje og særligt med fokus på snitfladen i forhold til
sundhedsområdet. Ud over denne strukturændrende reform er der også i
Norge fokus på kvaliteten af de leverede ydelser.
Særligt på ét punkt skiller Norge sig ud fra de øvrige lande. Norge har en
stærk økonomi og oplever dermed ikke i samme grad pres på de statslige
budgetter som følge af finanskrisen. Det betyder, at der i visse dele af den
offentlige sektor ikke er de samme krav om udgiftsreduktioner, som især i
Holland har drevet flere centrale reformtiltag.
Samhandlingsreformen, der trådte i kraft ved årsskiftet 2011-2012, og som
påvirker over 200.000 ansatte, er ligeledes sat i verden for at forbedre samspillet
mellem statslige og kommunale myndigheder – i dette tilfælde i relation
til den samlede helse- og omsorgstjeneste. Ifølge den norske regering er
baggrunden, at patienternes behov for koordinerede tjenester ikke besvares
12 Ibid.
58 Ældreområdet – internationale perspektiver

godt nok, at tjenesterne præges af manglende indsats i forhold til at begrænse
og forebygge sygdom, og at den demografiske udvikling og ændringen i
sygdomsbilledet på sigt vil kunne true den økonomiske bæreevne.
Et kardinalpunkt i Samhandlingsreformen er, at kommunerne har fået medfinansieringsansvar
for sygehusvæsnet (spesialisthelsetjenesten). Hermed
skal kommunerne motiveres til at fokusere på forebyggelse, der i det lange
løb kan spare omkostninger i sundhedsvæsnet.
Reformen lægger altså op til en øget grad af decentralisering i sundhedssystemet,
idet kommunerne er tiltænkt en større rolle via blandt andet øget
fokus på forebyggelse og sundhedstilbud før, i stedet for og efter sygehusophold.
Argumenterne er, at kommunerne har en organisatorisk og kompetencemæssig
fordel på grund af nærhed til borgerne, at kommunale helsetjenester
gennemgående er billigere end specialisthelsetjenesten, og at opgaver
som skole, barneværn og sociale tjenester, der påvirker helse- og omsorgstjenesten,
i forvejen ligger i kommunerne, og der derfor er oplagte potentialer
for synergi og helhedstænkning. Da kommunerne i Norge generelt er små i
indbyggertal, lægger reformen op til frivillige samarbejdsaftaler mellem kommunerne
for at opnå den nødvendige specialiseringsgrad inden for de enkelte
sundhedstilbud.
En konkret udfordring, som Samhandlingsreformen sigter på at varetage, er,
at mange ældre på norske sygehuse i princippet er for raske til, at de behøver
at optage plads på et sygehus, men at de samtidig er for syge til at klare
sig derhjemme. Reformen har ændret dette således, at kommunerne overtager
finansieringsansvaret for borgeren, i det øjeblik vedkommende er vurderet
udskrivningsparat. Dette er sket med henblik på at skabe en incitamentsstruktur,
der i højere grad tvinger og motiverer kommunerne til hurtigere at
udarbejde tilbud til denne gruppe borgere.
Ligesom i de øvrige lande har der i en årrække også været stort fokus på
kvalitet på sundheds- og socialområdet i Norge. Således blev der i 2005 lanceret
nationale kvalitetsindikatorer for de kommunale pleje- og omsorgstjenester.
Kvalitetsindikatorerne er siden da blev udviklet, men det er karakteristisk
for Norge, at der foregår en mindre grad af benchmarking af kommuner
på socialområdet.
Norge har i lang tid haft fokus på den fremtidige demografiske udfordring i
relation til den stigende andel af ældre i befolkningen – specielt med afsæt i
Handlingsplan for eldreomsorgen (1998-2001). Handlingsplanen var med til
at udbygge og modernisere ældreplejen og gennemføre den såkaldte
eneromsreform, der skulle sikre, at ældre borgere med langvarigt ophold på
sygehjem fik tilbudt eget rum med bad og toilet.
59 Ældreområdet – internationale perspektiver

Det er dog blevet fremført som kritik, at den øgede kapacitet i plejetilbud og
omsorgsboliger samt de ekstra årsværk, der kom til området som følge af
handlingsplanen, ikke er kommet de ældre til gavn 13 , men i stedet yngre borgere
med handicap. Således er der en udvikling på ældre- og handicapområdet,
hvor færre modtager tilbud, men til gengæld modtager mere hjælp end
tidligere. En analyse i 2007 fra Kommunesektorens organisasjon, KS (svarer
til KL) har vist, at ældre over 67 år udgør to tredjedele af den hjemmeplejekrævende
befolkning, mens kun én tredjedel af ressourcerne går dertil.
Derudover har der været en ikke ubetydelig mængde stortingsmeldinger
(rapporter aflagt af regeringen for Stortinget) omkring arbejdet med kvalitet i
ældreomsorgen, der har skabt rammerne for øget fokus på den brugeroplevede
tilfredshed. Foreløbig er arbejdet kulmineret og forankret i Nasjonal
strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten ... Og bedre skal det
bli! (2005-2015). I forhold til kvalitet er specielt også arbejdet i KS EffektiviseringsNettverkene
værd at bemærke. Her er kommunerne gået sammen om at
kortlægge data om tjenester på udvalgte områder for at sammenligne sig
med hinanden og lære af bedste praksis.
Som følge af en offentlig udredning fra 2011, Innovasjon i omsorg, har Norge
sat større fokus på velfærdsteknologi. Et af forslagene i udredningen er at
etablere en såkaldt Teknoplan 2015, der skal muliggøre, at velfærdsteknologi
i langt større omfang tages i brug som værktøj i helse- og omsorgstjenesterne
i kommunerne. Senest har Helsedirektoratet udgivet en fagrapport om
implementering af velfærdsteknologi i de kommunale helse- og omsorgstjenester
2013-2030. Det politiske fokus er således til stede, selvom man ikke er
helt så langt som Danmark og Sverige på området.
Omsorgsplanen 2015, der blev iværksat i 2005, indeholder også centrale
initiativer på ældreområdet, heriblandt en handleplan for arbejdet med demente
og en ny kompetence- og rekrutteringsplan for pleje- og omsorgstjenesterne,
der skal sikre mere kompetent personale på området (Kompetenseløftet
2015).
7.5. Opsamling – reformer og udviklingstendenser
Der er en række gennemgående temaer, der i disse år præger udviklingen af
de sociale indsatser på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige og Norge.
Således er der i alle landene reformer og tiltag, der har til formål at fremme
finansiel bæredygtighed, kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, resultatmåling,
dokumentation af effekter, forebyggelse og rehabilitering.
13 SINTEF (2009): Eldreomsorgen i Norge: Helt utilstrekkelig – eller best i verden?
60 Ældreområdet – internationale perspektiver

Oversigt – Udviklingstemaer
Parametre
Finansiel bæredygtighed
Kvaliteten af indsatserne
Frit valg og markedsgørelse
Danmark
Holland
Norge
Sverige
I Danmark, Holland og Norge er der inden for de seneste fem år
gennemført forholdsvis omfattende strukturelle reformer. Den danske
kommunalreform, den hollandske sundhedsreform og den norske
Samhandlingsreform er alle eksempler på reformer med et
decentraliserings- og koordinationssigte ud fra den betragtning, at
de mest effektive indsatser tager deres udgangspunkt tæt på borgeren.
Koordination
I Danmark har især kommunalreformen påvirket opgaveløsningen
Resultat- og effektmåling
på det samlede sociale område, herunder ældreområdet. Med
Forebyggelse og rehabilitering
kommunalreformen blev der skabt et langt mere enstrenget system
med kommunerne som primære ansvarlige for de samlede sociale indsatser.
Derudover er der de seneste år sat øget fokus på forebyggelse og rehabilitering
på samtlige områder, ligesom der for tiden arbejdes langt mere målrettet
med udvikling af redskaber til resultatmåling og derigennem sikring af den
størst mulige effekt af indsatserne og midlerne.
I Holland er der gennem de seneste fem år sket en udvikling i retning af en
struktur, der ligner den danske med kommunerne som centrale aktører i opgaveløsningen.
Således overtog kommunerne i 2007 blandt andet ansvaret
for den praktiske hjælp i hjemmet, ligesom en lang række plejeydelser (blandt
andet plejeboligområdet) forventes at blive flyttet til kommunerne inden for de
kommende år. Udviklingen skal blandt andet ses i lyset af eksplicit formulerede
besparelseshensyn, idet indsatserne således flyttes fra det forholdsvis
ustyrbare statslige forsikringsbaserede system (sundhed og pleje) til kommunernes
langt mere styrbare og mindre rettighedsbaserede system (socialområdet).
Dermed er det forhåbningen, at der vil være langt bedre mulighed for
og incitament til at arbejde målrettet med rehabilitering og forebyggelse.
I Sverige er der de seneste år ikke gennemført strukturelle ændringer på
området. I stedet har fokus i særlig grad været på at fremme en effektiv koordination
på tværs af snitfladerne mellem social- og sundhedsområdet og på
at få styr på udgiftsudviklingen. De seneste år er der desuden gjort tiltag til at
fremme frit valg og en større markedsgørelse af ældreområdet, ligesom der
også i Sverige arbejdes målrettet med udviklingen af redskaber og systematikker
til dokumentation og effektmåling.
I Norge har især Samhandlingsreformen betydet en omstrukturering af dele
af ældreområdet med henblik på at sikre bedre koordination mellem de sociale
og sundhedsmæssige ydelser, samt et øget økonomisk incitament for
det forebyggende arbejde i kommunerne. Ud over denne strukturforandrende
reform er der også i Norge fokus på kvalitet, effektmåling og rehabilitering.
På tværs af Danmark, Sverige, Norge og Holland fremstår den finansielle
bæredygtighed – betalbarheden, som den kaldes i Holland – som et gennemgående
tema. Norge har som det eneste land iværksat tiltag til at udvide
61 Ældreområdet – internationale perspektiver

kapaciteten på blandt andet ældreområdet. I Holland og Sverige er der taget
initiativer med henblik på at kontrollere udgifterne til blandt andet praktisk
hjælp gennem kommunale prioriteringer. Mest eksplicit spiller det finansielle
aspekt en central rolle for udviklingen i Holland, hvor både tidligere og nuværende
ændringer på især plejeområdet begrundes med behovet for besparelser
og udgiftsstyring.
Også gennemgående for de fire lande er en række tiltag til at forbedre kvaliteten
af indsatserne gennem benchmarking og sammenlignende kvalitetsdokumentation,
eller som det er tilfældet især i Danmark og Norge gennem
implementering (frivilligt eller påkrævet) af metoder, standarder eller systemer.
Danmark, Holland og i nogen grad Sverige har gennem en række forskellige
tiltag forfulgt en markedsorienteret tilgang med fokus på at skabe en markedslignende
struktur og sikre gennemsigtighed i forhold til kvalitet og pris for
derved at understøtte borgeren eller bestilleren i valget af leverandør og sikre
konkurrence i forhold til pris og kvalitet. Den samme udvikling ses i mere
begrænset form i Norge.
En væsentlig forskel mellem landene kan findes i forhold til indførelsen af
fritvalgsordninger. I Holland er valget mellem forskellige leverandører en
grundlæggende præmis, og en række reformer har haft til formål at sikre, at
disse forskellige markeder fungerer optimalt. I Danmark og Sverige er der fra
centralt hold indført henholdsvis påkrævede og frivillige fritvalgsordninger,
mens det i Norge fortrinsvis har været enkelte kommuner, der har gennemført
den slags tiltag.
62 Ældreområdet – internationale perspektiver

8. Lov- og regelgrundlag
på ældreområdet
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel det centrale lov- og regelgrundlag, der regulerer det overordnede
sociale område i de udvalgte lande samt eventuel særskilt lovgivning
på ældreområdet. Der er her fokus på at give et overblik over de væsentligste
love, der er rammesættende generelt såvel som for ældreområdet.
Kapitlet stiller i særlig grad skarpt på de elementer i lovgivningen, hvor landene
adskiller sig, herunder forskelle i forhold til, hvorvidt lovgivningen stiller
krav til kommunernes interne processer, konkretiseringen af ydelser, krav til
leveringen af disse og krav til kvalitet, kontrol og styring. På tværs af lande
ses der både ligheder og forskelle i forhold til lov- og regelgrundlaget.
Kapitlet præsenterer den primære lovgivning, mens tilgrænsende lovgivning
udelades. Det drejer sig blandt andet om lovgivning, der regulerer overførselsindkomster
og sociale ydelser (bl.a. folkepension, boligydelse, ældrecheck).
8.1. Danmark: lov- og regelgrundlag
De sociale indsatser målrettet ældre er i Danmark primært reguleret gennem
følgende lovgivning:
Serviceloven
Almenboligloven
Retssikkerhedsloven
Sundhedsloven
Ældreboligloven
Friplejeboligloven
Nedenfor præsenteres de enkelte love kortfattet.
63 Ældreområdet – internationale perspektiver

Serviceloven
Serviceloven – eller lov om social service – regulerer myndighedsforpligtelsen
og fastlægger rammerne for rådgivning og støtte med henblik på at forebygge
og afhjælpe sociale problemer og for at tilbyde en række serviceydelser,
der tilgodeser behov som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne
eller særlige sociale problemer. Lovens overordnede formål (se boks)
er at gøre den enkelte borger i stand til at klare sig selv eller at lette borgeren
og borgerens nærmeste families daglige tilværelse. Afgørelser efter serviceloven
skal altid træffes efter en konkret, individuel vurdering af den enkelte
borgers behov, og der gives således ikke støtte efter serviceloven ud fra rent
objektive kriterier.
Servicelovens formålsparagraf
Formålet med denne lov er at:
1) Tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer.
2) Tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte.
3) Tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige
sociale problemer.
Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at
klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten.
Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie.
Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde
med den enkelte.
Serviceloven udstikker rammerne for kommunernes myndighedsansvar i
forbindelse med en bred vifte af støtteordninger og sociale indsatser, der
blandt andet omfatter rådgivning, forebyggelse, personlig pleje og praktisk
hjælp i hverdagen, støtte til hjælpemidler, merudgifter, aflastning, vedligeholdelsestræning
og genoptræning og visitation til ældreboliger (de konkrete
ydelsestyper behandles særskilt i kapitel 5).
Servicelovens tilbud gives som hovedregel i form af naturalieydelser, men på
visse områder gives også økonomisk tilskud enten i forbindelse med udgifter
eller tab af indtægt (fx merudgiftsydelser, kompensation for tabt arbejdsfortjeneste
og plejeorlovsydelser) eller som et personligt budget, den enkelte
kan disponere over (fx borgerstyret personlig assistance).
Serviceloven har karakter af rammelovgivning og sætter dermed de overordnede
rammer for, hvilke støtteordninger, serviceydelser og tilbud de kommunale
myndigheder er forpligtet til at tilbyde. Serviceloven beskriver det kommunale
myndighedsansvar, mens der som udgangspunkt er ret frie rammer
for, hvordan selve leveringen af støtte- og serviceydelser organiseres. Kommunerne
har dermed et forholdsvis stort kommunalpolitisk handlerum med
egen beslutningskompetence i forhold til serviceniveauer, kvalitetsstandarder
og tilrettelæggelse af opgaverne.
64 Ældreområdet – internationale perspektiver

Som allerede nævnt ophævede serviceloven institutionsbegrebet på voksenområdet
og indførte ved en senere ændring frit valg til at vælge mellem flere
forskellige leverandører til levering af personlig pleje og praktisk hjælp (§ 83).
Serviceloven stiller ikke krav om anvendelse af evidensbaserede metoder
eller effektmåling.
Almenboligloven (Ministeriet for By, Bolig og Landdistrikter)
Almenboligloven regulerer den almene boligsektor, herunder etablering (med
støtte) og drift af almene boliger, den kommunale anvisningsret m.m. Overordnet
er formålet med loven at sikre velegnede boliger til borgere med begrænsede
økonomiske ressourcer, udsatte borgere og borgere med særlige
behov, herunder også ældre.
Almenboliglovens formålsparagraf
§ 5 b. Almene boligorganisationer har som formål at stille passende boliger til rådighed for
alle med behov herfor til en rimelig husleje samt at give beboerne indflydelse på egne boforhold.
Kommunerne benytter anvisningsretten (i gennemsnit har de anvisningsret til
hver fjerde ledige bolig) til enkeltpersoner eller familier, der ikke er i stand til
selv at finde en bolig. Kommunerne har den fulde anvisningsret til boliger til
borgere med særlige behov, for eksempel ældreboliger.
Ifølge almenboligloven påhviler det kommunen at tilbyde almene boliger til
ældre med særlige boligbehov og at sikre tilgængelighed af almene ældreboliger,
der kan udlejes til ældre og personer med handicap. I 2009 udstedte
regeringen en to måneders plejeboliggaranti, der indebærer, at ældre, der er
visiteret til en plejebolig, skal have tilbud om en sådan inden for to måneder.
Garantien gælder kun, hvis borgeren accepterer den tilbudte plads.
Boliger kan for eksempel være målrettet mennesker med fysisk handicap
eller udviklingshæmning. Visitationen til boliger finder sted efter almenboligloven,
mens visitationen til service finder sted efter serviceloven. En borger,
der er visiteret til en ældre- eller handicapbolig efter almenboligloven, har ret
til frit at vælge en sådan bolig, også på tværs af kommunegrænser, hvis borgeren
visiteres til en bolig i begge kommuner. Beboere i almene ældre- og
handicapboliger er lejere og kan søge om individuel boligydelse (boligsikring).
Retssikkerhedsloven
Retssikkerhedsloven fastsætter principper for sagsbehandlingen på det sociale
område og sætter sammen med forvaltningsloven, offentlighedsloven,
persondataloven og forvaltningsretlige principper rammer for myndighedernes
sagsbehandling og borgernes klage- og ankemuligheder.
65 Ældreområdet – internationale perspektiver

Retssikkerhedslovens formålsparagraf
Formålet med denne lov er at:
1) Sikre borgernes rettigheder og indflydelse, når de sociale myndigheder behandler sager.
2) Fremhæve kommunalbestyrelsens ansvar for kommunens opgavevaretagelse på det
sociale område.
3) Fremhæve, at de sociale myndigheder har pligt til at tilrettelægge en tidlig helhedsorienteret
hjælp.
4) Forebygge, at personer, der har eller kan få vanskeligheder ved at fastholde et arbejde,
får behov for hjælp til forsørgelse.
5) Fastlægge struktur og grundlæggende principper for administration af sociale sager.
Desuden forpligter retssikkerhedsloven kommunerne til at nedsætte brugerråd,
der skal rådgive kommunalbestyrelsen på de forskellige delområder og
dermed sikre borgerne indflydelse på tilrettelæggelsen og driften af de sociale
tilbud.
Retssikkerhedsloven er med til at sikre grundlæggende principper om borgernes
rettigheder, indflydelse og aktive medvirken i sagsbehandlingen og de
sociale myndigheders pligt til at tilrettelægge en tidlig helhedsorienteret indsats,
der i videst muligt omfang forebygger problemer og social eksklusion.
Sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse)
Sundhedsloven regulerer det samlede sundhedssystem og er på ældreområdet
særlig relevant i forhold til genoptræning efter indlæggelse. Desuden
regulerer sundhedsloven også ansvarsfordelingen på sundhedsområdet.
Regionerne har ansvaret for behandling på sygehusene, mens kommunerne
har ansvaret for store dele af den øvrige sundhedsindsats, for eksempel
genoptræning og den individuelle sundhedsfremmende indsats.
Sundhedslovens formålsparagraf (1-3)
§ 1. Sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og
behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte.
§ 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsnet med henblik på at sikre respekt for det
enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for
1) let og lige adgang til sundhedsvæsnet
2) behandling af høj kvalitet
3) sammenhæng mellem ydelserne
4) valgfrihed
5) let adgang til information
6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen
7) kort ventetid på behandling
§ 3. Regioner og kommuner er efter reglerne i denne lov ansvarlige for, at sundhedsvæsnet
tilbyder en befolkningsrettet indsats vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme samt
behandling af den enkelte patient.
Sundhedsloven bygger på en præmis om, at alle har let og lige adgang til
sundhedsvæsnet, at behandlingen skal være af høj kvalitet, at patienterne
skal have valgfrihed, og at ventetiden skal være kort.
66 Ældreområdet – internationale perspektiver

Ældreboligloven
Som supplement til almenboligloven regulerer lov om boliger for ældre og
personer med handicap (ældreboligloven) udlejningen og lejefastsættelsen
samt den kommunale anvisningsret til plejeboliger for ældre og personer med
handicap.
Friplejeboligloven
Friplejeboligloven fra 2007 regulerer rammerne for etableringen og driften af
selvejende danske plejeboliger (plejehjem) uden driftsoverenskomst med en
kommune. Friplejeboliglovens formål er på den ene side at sikre borgeren et
frit valg mellem kommunale og private plejeboliger og på den anden side at
sikre private leverandørers adgang til plejeboligmarkedet. Etablering af friplejeboliger
forudsætter godkendelse af Socialstyrelsen.
8.2. Holland: lov- og regelgrundlag
Hvad der i Danmark betegnes som sociale indsatser karakteriseres i Holland
som både sociale og sundhedsmæssige indsatser, hvilket også afspejles i
reguleringen, hvor der ikke er én central lovgivningsmæssig ramme som
serviceloven. Reguleringen af indsatserne er primært fastlagt i følgende lovgivning:
Lov om social assistance (WMO)
Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ)
Sundhedsforsikringsloven (ZVW)
Boligloven (HVW)
Kvalitetsloven (KWZ)
De hollandske love indeholder ikke formålsparagraffer, som vi kender dem i
Danmark, men i beskrivelsen har vi forsøgt at fremhæve særlige formålsrelaterede
passager. Det skal også bemærkes, at der inden udskrivelsen af det
nyligt overståede parlamentsvalg i Holland var fremsat et lovforslag til en lov
om borgerrettigheder på social- og sundhedsområdet, der på mange måder
svarer til den danske retssikkerhedslov. Det er dog uklart, hvilke planer den
nye hollandske regering har for lovforslaget. Nedenfor beskrives de enkelte
love kortfattet.
Lov om social assistance (WMO, wet maatschappelijke ondersteuning)
Lov om social assistance fra 2007 sætter rammerne for kommunernes sociale
indsatser over for borgerne. Loven bygger på et grundlæggende kompensationsprincip,
der pålægger kommunalbestyrelsen at understøtte borgerne i
deres selvstændige deltagelse i samfundet. Borgerne har således ret til kompensation
for konsekvenserne af deres nedsatte funktionsevne.
67 Ældreområdet – internationale perspektiver

Uddrag fra WMO-loven om kompensationsprincippet i forhold til praktisk hjælp med husholdningen,
artikel 4, stk. 1 (Deloittes oversættelse)
”Til at kompensere for de begrænsninger, en person oplever i sin uafhængighed og sin
samfundsmæssige deltagelse, træffer kommunen foranstaltninger på området for social
støtte, der gør det muligt for vedkommende at varetage husholdningen.”
Loven definerer opgaver inden for ni forskellige indsatsområder for social
assistance, herunder også ydelser til ældre i form af praktisk hjælp, boligtilpasninger,
hjælpemidler, transportforanstaltninger m.m. samt støtte til borgere,
der plejer pårørende eller støtte til frivillige hjælpere. I figuren fremgår
lovens beskrivelse af de ni områder. 14
WMO-lovens definition af social assistance (de ni performanceområder)
1) The promotion of social cohesion and quality of life in local communities.
2) A prevention-focused support for young people experiencing problems with growing up
and parents experiencing problems raising their children.
3) The provision of information, advice and client support.
4) Supporting informal careers, including helping them to find effective solutions if they are
temporarily unable to carry out their tasks, and supporting volunteers.
5) The promotion of participation in society and the independent functioning of people with
a disability or chronic mental problem and people with psycho-social problems.
6) The provision of services for people with a disability or chronic mental problem and
people with psycho-social problems in order for them to be able to maintain and enhance
their independence or participation in society.
7) The provision of social relief, including women’s refuges and the pursuit of policies to
combat acts of violence committed by a person from the victim’s domestic circle.
8) The promotion of public mental health care except for the provision of psycho-social aid
in the event of disasters.
9) The promotion of addiction policy.
I forhold til praktisk hjælp i hjemmet, støtte til køb af hjælpemidler og transportforanstaltninger
er kommunerne forpligtet til at tilbyde borgeren valget
mellem serviceydelser in natura eller gennem et personligt budget, hvormed
borgeren selv kan indkøbe serviceydelser.
I loven pålægges kommunerne en række krav om blandt andet at etablere én
indgang for borgere, der ansøger om hjælp gennem WMO (denne skranke
kaldes WMO-loket, er at sammenligne med borgerservice i Danmark og omfatter
i mange tilfælde også ydelser, der ligger uden for WMO-lovens område),
involvering af brugere, udvikling af fireårige implementeringsplaner og
årsrapportering med tilhørende brugertilfredshedsundersøgelse. Overordnet
har WMO-loven karakter af rammelovgivning, der giver brede rammer for
kommunernes tilrettelæggelse af arbejdet. Nogle kommuner har for eksempel
valgt at udbyde driften af WMO-loketten til private aktører.
14 Den engelske oversættelse er hentet på det hollandske socialforskningsinstituts (Sociaal en
Cultureel Planbureau) hjemmeside scp.nl.
68 Socialområdet – internationale perspektiver

WMO-loven stiller ikke specifikke krav til tilsyn eller kontrol på området.
Kommunerne har ansvaret for at leve op til de opgaver, de er pålagt i loven,
og det generelle tilsyn med kommunerne er provinsernes ansvar.
Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ)
Loven om særlige sygeudgifter er en statslig kollektiv forsikringsordning for
alle, der bor og arbejder i Holland. Loven forsikrer borgere mod blandt andet
længerevarende pleje- og behandlingsbehov (med end 365 dage), der ikke
dækkes gennem den individuelle sygeforsikring (se nedenfor). Loven er i
praksis en forsikringspolice, der fastsætter kriterier for tildeling af ydelser
(grondslag), de overordnede ydelsestyper (funktionsområder), bestemmelser
om omfanget af ydelser samt regler for den obligatoriske delvise brugerbetaling
(eget bidrag). Kriterier for tildeling af ydelser er ifølge AWBZ længerevarende
sygdom, lidelse eller begrænsning (somatisk, psykiatrisk og psykogeriatrisk)
og handicap (mentalt, fysisk eller sensorisk).
Loven om særlige sygeudgifters funktionsområder
• Personlig pleje (fx hjælp med at tage bad, tage tøj på, barbere sig, gå på toilettet, spise og
drikke)
• Sygepleje (fx sårpleje, injektioner og sygdomsrådgivning)
• Støtte [guidance] (fokuseret på vedligeholdelse og forbedring af klientens evne til at leve
så uafhængigt som muligt og undgå optagelse i botilbud)
• Behandling (fx i forbindelse med sygdom/lidelse)
• Botilbud (plejebolig, handicapbolig, støttet bolig m.m.)
• Midlertidigt ophold (som aflastning for pårørende, maksimalt tre perioder á 24 timer om
ugen)
Loven er blevet moderniseret ad flere omgange, først og fremmest i et forsøg
på at knække den opadgående udgiftskurve, hvilket dog ikke er lykkedes.
Særlige principper om frit valg og konkurrence mellem forskellige serviceleverandører
er udviklet for derved at ændre ordningen fra at være udbudsstyret
til at være efterspørgselsstyret.
Tildelingskriterierne er fastlagt i loven og bygger i princippet på en lægefaglig
funktionsevnevurdering og deraf udledt behovsvurdering (indicatiestelling).
Herudover fastlægger loven, at det skal vurderes, i hvilket omfang plejen og
støtten kan ydes af eventuelle pårørende eller gennem privat organiserede
og selvfinansierede serviceydelser. På dette grundlag træffes der beslutning
om tildeling af ydelser og eventuelt tildeling af ophold (plejebolig), der dermed
betales gennem forsikringen. Hvor Danmark har ophævet institutionsbegrebet
og skabt en adskillelse mellem bolig og service, er bolig og service
stadig integreret i AWBZ-loven.
Borgeren har også her mulighed for at vælge at modtage plejen eller dele af
plejen i form af serviceydelser eller gennem et personligt budget. Som beskrevet
tidligere er der dog de seneste år introduceret en række begræns-
69 Socialområdet – internationale perspektiver

ninger for adgang til brug af personlige budgetter. En borger med et plejebehov,
der tilsiger tildeling af ophold i et plejecenter, kan desuden vælge at få
leveret ydelserne i eget hjem, hvis det ikke medfører højere udgifter.
Loven om særlige sygeudgifter fastslår, at borgere over 18 år opkræves
egenbetaling for ydelser tildelt efter loven udregnet på grundlag af alder og
husstandsindkomst og med den seneste ændring også formue. De nærmere
tariffer og udregningskriterier af egenbetalingen fastlægges i bekendtgørelser.
Sundhedsforsikringsloven (ZVW)
Sundhedsforsikringsloven regulerer sundhedsforsikringen for alle, der bor og
arbejder i Holland, og dækker dermed udgifter til behandling hos læge, på
sygehus, klinikker m.m. for alle borgere. Hvis behandlingen varer længere
end 365 dage, dækkes udgifterne efterfølgende via AWBZ-forsikringen.
Sundhedsforsikringsordningen varetages af private forsikringsselskaber (i
nogle tilfælde organiseret som fonde). Udgifterne betales gennem den i loven
fastsatte individuelle forsikringspræmie og en indkomstafhængig præmie (i
praksis en indkomstskat). Desuden er der indført en selvrisiko (i 2012 på 220
EUR) for borgere over 18 år, der betales forud med forsikringspræmien og
tilbagebetales årligt, hvis der ikke er gjort krav på sundhedsforsikringen. Selvrisikoen
omfatter dog ikke udgifter til praktiserende læge, jordemor, influenzavaccination
og præventive undersøgelser i almindelighed.
Alle, der bor og arbejder i Holland, er forpligtet til at tegne en sundhedsforsikring.
Børn kan gratis indskrives i forældrenes forsikringsordning. Loven
fastlægger statens tilskud til den månedlige forsikringspræmie for borgere
med lave indkomster og statens obligatoriske forsikring af borgere, der ikke
selv formår at tegne en forsikring. Samtidig kan forsikringsselskaber ikke
afvise folk.
Boligloven (HVW)
Boligloven fra 1993 skal sikre en retfærdig og balanceret fordeling af boliger.
Loven regulerer de almennyttige boligorganisationer og kan forstås som en
værktøjskasse med instrumenter, som især kommunerne kan bruge til at
sikre tilgængelige almennyttige boliger til borgere med særlige boligbehov
(herunder ældre), akut opståede boligbehov og borgere med få økonomiske
ressourcer.
Loven giver kommunerne mulighed for at fremme udviklingen af velegnede
boliger til forskellige målgrupper gennem byggetilladelser og lokalplaner og
gennem fordelagtige finansieringsmodeller. Loven giver kommunerne mulighed
for i begrænset omfang at reservere boliger til ældre samt mennesker
med handicap, og loven regulerer kommunernes anvisningsret til de tilgæn-
70 Socialområdet – internationale perspektiver

gelige almennyttige boliger og den prioritering, kommunerne kan benytte sig
af i behandlingen af borgere i og uden for kommunen, der ansøger om en
almennyttig bolig.
Kvalitetsloven (KWZ)
Kvalitetsloven for social- og sundhedsområdet (Kwaliteitswet zorginstellingen,
KWZ) forpligter serviceleverandører på social- og sundhedsområdet til
at leve op til kvalitetskrav for ansvarlig omsorg. Dette omfatter retningslinjer
for, hvordan leverandøren sikrer og fremmer kvalitet, etablering af kvalitetssystem
og indberetning af årsrapport med tilhørende rapportering på kvalitetsindikatorer.
8.3. Sverige: lov- og regelgrundlag
Ligesom i Danmark er der i udpræget grad én lov, der regulerer store dele af
socialområdet i Sverige. I Sverige drejer det sig om socialtjenesteloven (socialtjänstlagen),
der i store træk minder om den danske servicelov.
Den svenske sundhedslov spiller også en rolle på socialområdet i forhold til
pleje af ældre i plejebolig. Derudover findes der i Sverige forskellige tillægslove,
der fastsætter yderligere bestemmelser inden for enkelte målgrupper.
Samlet set foregår reguleringen af de sociale indsatser på ældreområdet i
Sverige primært gennem følgende love:
Socialtjenesteloven (Socialtjänstlag)
Sundheds- og sygeplejeloven (Hälso- och sjukvårdslag)
Lov om valgfrihedssystem (Lagen om Valfrihetssystem, LOV).
Nedenfor beskrives de enkelte love kortfattet.
Socialtjenesteloven
Socialtjenesteloven fastlægger et antal områder, hvor de svenske kommuner
har myndighedsansvaret, deriblandt også ældrepleje. Formålet med loven
fastlægges i den såkaldte portalparagraf.
Socialtjänstlag (2001:453)
§ 1. Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas
ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i
samhällslivet.
Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala
situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten
skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.
Loven fastlægger, at kommunerne har ”det yderste ansvar for, at enhver får
den støtte og hjælp, som de behøver”. På linje med serviceloven i Danmark
71 Socialområdet – internationale perspektiver

er socialtjenesteloven i Sverige en rammelov, der giver kommunerne mulighed
for i vid udstrækning selv at tilrettelægge og udforme den sociale indsats
under tilsyn fra Socialstyrelsen.
Kommunerne tilbyder med udgangspunkt i socialtjenesteloven ydelser som
praktisk hjælp i hjemmet, boligtilpasning, hjælpemidler, madservice m.m. For
disse ydelser tages der i princippet ikke stilling til målgruppen – de ydes uanset
årsagen til funktionsnedsættelse.
Også socialøkonomisk bistand er omfattet af socialtjenesteloven, der tilsiger,
at den, der ikke kan tilgodese egne behov eller på anden måde kan få dem
dækket, har ret til støtte til forsørgelse forstået som rimelige omkostninger i
forbindelse med:
1. Levnedsmidler, tøj, sko, fritidsaktiviteter, forbrugsvarer, sundhed, hygiejne,
avis, telefon og radio- og tv-afgift.
2. Bolig, elektricitet, pendling, indboforsikring og medlemskab af fagforening
og a-kasse.
Sundheds- og sygeplejeloven
Sundheds- og sygeplejeloven fastlægger de svenske regioners ansvar for at
tilbyde syge- og sundhedspleje til de svenske borgere. Det interessante i
loven i forhold til denne kortlægning af socialområdet er imidlertid de opgaver,
som loven pålægger kommunerne.
Sundheds- og sygeplejelovens formål
§ 2. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den
enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård
skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).
Kommunernes ansvar på sundhedsområdet griber nemlig i vidt omfang ind i
de allerede eksisterende bestemmelser i socialtjenesteloven. For eksempel
er det ifølge sundheds- og sygeplejeloven kommunens ansvar at tilbyde “god
hälso- och sjukvård” til personer, der bor i plejebolig og handicapbolig tildelt
efter socialtjenesteloven.
Desuden kan kommunen tilbyde hjemmesygepleje til borgerne. Hvis kommunen
og regionen bliver enige om det, kan regionen helt overgive sit ansvar for
denne form for sygepleje til kommunen, mod at kommunen får økonomisk
kompensation. I så fald får kommunen automatisk ansvar for “habilitering,
rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade” også på dette område. I
forvejen er kommunerne ansvarlige for dette område i forhold til personer i
ældre- og handicapboliger. I 2010 havde 165 af landets 290 kommuner således
overtaget ansvaret for hjemmesygepleje til ældre i egen bolig.
72 Socialområdet – internationale perspektiver

Lov om valgfrihedssystem
Der er en længere tradition i Sverige for inddragelse af private aktører på
især ældreområdet. Med loven om valgfrihedssystem fra 2009 fik kommunerne
yderligere muligheder og redskaber til at inddrage private aktører i
opgaveløsningen, dog stadig uden et krav om valgfrihed. Loven opstiller
blandt andet en godkendelsesmodel for leverandører, ligesom den indeholder
en tilskudsordning til kommuner, der indgår aftale med staten om etablering
af frit valg på ældreområdet.
8.4. Norge: lov- og regelgrundlag
I Norge er den vigtigste lov på socialområdet helse- og omsorgstjenesteloven,
der fra 1. januar 2012 har afløst socialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven.
Dertil kommer lov om sociale tjenester i arbejds- og velfærdsforvaltningen
(NAV) og lovgivning om bruger- og patientrettigheder.
Samlet set foregår reguleringen af de sociale indsatser i Norge primært gennem
følgende love:
Helse- og omsorgstjenesteloven
Patient- og brugerrettighedsloven
Helse- og omsorgstjenesteloven
Den norske helse- og omsorgstjenestelov trådte i kraft 1. januar 2012 som
afløser for den tidligere lov om helsetjenesten i kommunerne (kommunehelsetjenesteloven)
og loven om sociale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven).
Kommunen skal sørge for, at borgere, herunder personer med somatisk eller
psykisk sygdom, skade eller lidelse, sociale problemer eller nedsat funktionsevne,
tilbydes nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunernes
ansvar indebærer pligt til at planlægge, gennemføre, evaluere og korrigere
indsatserne, ligesom det er kommunernes ansvar at sikre, at borgere, der har
ret til at modtage ydelser efter loven, også får tilbud om disse. Dette overordnede
kommunale ansvar specificeres yderligere i lovens formål.
73 Socialområdet – internationale perspektiver

Formålsparagraf helse- og omsorgstjenesteloven
Lovens formål er særlig å:
1) Forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt
funksjonsevne.
2) Fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og
likestilling og forebygge sosiale problemer.
3) Sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og
meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.
4) Sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud.
5) Sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre
at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov.
6) Sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og
verdighet.
7) Didra til at ressursene utnyttes best mulig.
Foruden de tilbud, der nævnes ovenfor, er det værd at nævne i forbindelse
med helse- og omsorgstjenesteloven, at tilrettelæggelsen af ydelser som
borgerstyret personlig assistance (kaldes i Norge brugerstyret personlig assistance
eller BPA) er direkte defineret i lovgivningen. Således lyder det i loven,
at “kommunen skal have tilbud om personlig assistance efter § 3-2 første
led nr. 6 bogstav b i form af praktisk bistand og oplæring organiseret som
brugerstyret personlig assistance”.
Denne bestemmelse er en videreførelse af retstilstanden i den tidligere socialtjenestelov:
Kommunen har pligt til at tilbyde BPA, men har stadig en del
frihedsgrader inden for lovens rammer til at bestemme, hvilke ydelser der
tilbydes, og i forlængelse heraf også hvordan de organiseres.
Loven giver også eksplicit kommunerne ansvaret (herunder finansieringsansvaret)
for patienter, der er erklæret udskrivningsparate af sygehuset.
Patient- og brugerrettighedsloven
Patient- og brugerrettighedsloven har først og fremmest til formål at sikre
patientens eller brugerens ret til at medvirke ved gennemførelse af sundheds-
og omsorgstjenester, herunder retten til at medvirke ved valg mellem
tilgængelige og forsvarlige undersøgelses- og behandlingsmetoder. Involveringens
form skal tilpasses den enkeltes evne til at give og modtage information,
ligesom loven fastslår, at der skal lægges stor vægt på, hvad patienten
og brugeren mener ved udformning af ydelsestilbud efter helse- og omsorgstjenesteloven.
Ifølge loven skal kommunen altså rådføre sig med borgeren, og selvom loven
er meget generel, skal kommunen i praksis strække sig ret langt for at imødekomme
borgerens ønsker, for eksempel i forhold til tildeling af BPAordninger.
74 Socialområdet – internationale perspektiver

8.5. Opsamling – lov- og regelgrundlag
I Danmark udgør serviceloven kernen i lovgrundlaget for de sociale indsatser,
og den regulerer rammerne for de danske kommuners opgaveløsning og
forpligtelser på det samlede socialområde og ældreområdet specifikt. Således
har kommunerne forholdsvis stor frihed til at tilrettelægge opgaveløsningen,
herunder eget serviceniveau. Serviceloven vægter blandt andet hjælp til
selvhjælp og forebyggelse.
I Holland er det lovmæssige grundlag mere komplekst. Således regulerer lov
om social assistance (WMO-loven) rammerne for kommunernes sociale indsatser
og overlader, ligesom den danske servicelov, et forholdsvis stort råderum
til den enkelte kommune. Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ-loven)
regulerer det meget omfattende pleje- og omsorgsområde og er af en helt
anden karakter end WMO-loven, idet denne lov snarere kan karakteriseres
som en forsikringspolice og dermed rummer et meget omfattende detaljeringsniveau.
I Sverige udgør socialtjenesteloven på linje med den danske servicelov
stammen i lovgrundlaget for det samlede socialområde og regulerer rammerne
for de svenske kommuners opgaveløsning og forpligtelser på ældreområdet
specifikt. Socialtjenesteloven efterlader et forholdsvis stort kommunalt
råderum til at tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau.
Socialtjenesteloven vægter blandt andet den aktive deltagelse i samfundslivet
og sikring af såkaldte rimelige livsvilkår.
I Norge udgør helse- og omsorgstjenesteloven kernen i lovgrundlaget for de
sociale indsatser og regulerer rammerne for de norske kommuners opgaveløsning
og forpligtelser på det samlede socialområde. Helse- og omsorgstjenesteloven
svarer i stor udstrækning til den danske servicelov, idet den også
fastlægger rammerne for kommunernes opgaveløsning, blandt andet ud fra
principper om, at den enkelte får mulighed for at leve og bo selvstændigt og
have en aktiv og meningsfuld tilværelse. Forebyggelse står også centralt i
helse- og omsorgstjenesteloven. I forhold til lovgivningen er der nogle ret
markante forskelle på lov- og regelgrundlaget landene imellem. Tabellen
nedenfor illustrerer nogle af de væsentligste forskelle.
75 Socialområdet – internationale perspektiver

Karakteristik af
lovgivningen Danmark Holland Sverige Norge
Krav til
processer
Frie rammer for kommunernes
opgaveløsning.
Generelt overordnede
krav, blandt andet til at der
skal foretages en konkret,
individuel vurdering af den
enkeltes behov for hjælp.
Klare retningslinjer for
sikring af borgerens retssikkerhed,dokumentationspligt,
klageadgang og
klagebehandling.
Krav til ydelser Generelt overordnede krav
til, at kommunerne på
myndighedsniveau skal
tilbyde forskellige tilbuds-
og ydelsestyper, men som
nævnt ovenfor ud fra en
konkret og individuel
vurdering, ikke ud fra
objektive kriterier.
Krav til opfølgning
og kontrol
Krav til frit valg.
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne skal
følge op og føre tilsyn.
Krav til anmeldte og uanmeldte
tilsyn på ældreområdet.
Frie rammer for kommunernes
opgaveløsning
(omfatter blandt andet
praktisk hjælp, støtte og
forebyggelse).
Mere fastlagte proceskrav
for opgaver i henhold til
AWBZ-loven.
Generelt detaljerede krav
til tildeling og udmøntning
på det længerevarende
pleje- og behandlingsområde.
Længerevarende pleje og
omsorg tildeles efter mere
objektive principper.
Generelt detaljerede krav
til tilbuds- og ydelsestyper
på det længerevarende
pleje- og behandlingsområde.
Generelt overordnede krav
til kommunernes forskellige
tilbuds- og ydelsestyper.
Krav til tilbud om personligt
budget.
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne skal
følge op og føre tilsyn.
Krav til anmeldte og uanmeldte
tilsyn af leverandører
af behandlings-, pleje-
og plejeboligydelser.
Frie rammer for kommunernes
opgaveløsning.
Generelt overordnede
krav, blandt andet til at der
skal foretages en konkret,
individuel vurdering af den
enkeltes behov for hjælp,
men stor frihed i tildeling
og tilrettelæggelse.
Klare retningslinjer for
klageadgang og klagebehandling.
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne på
myndighedsniveau skal
tilbyde forskellige tilbuds-
og ydelsestyper.
Ingen krav til frit valg
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne skal
følge op og føre tilsyn. Det
overordnede tilsynsansvar
påhviler Socialstyrelsen.
Krav til anmeldte og uanmeldte
tilsyn på ældreområdet.
76 Socialområdet – internationale perspektiver
Frie rammer for kommunernes
opgaveløsning,
mindre metodefrihed og
større samarbejdsflade til
statsligt niveau.
Generelt overordnede
krav, blandt andet til at der
skal foretages en konkret,
individuel vurdering af den
enkeltes behov for hjælp.
Klare retningslinjer for
sikring af borgerens medbestemmelse,retssikkerhed,
dokumentationspligt,
klageadgang og klagebehandling.
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne på
myndighedsniveau skal
tilbyde forskellige tilbuds-
og ydelsestyper, men
større udspecificering af
ydelseskataloget i loven.
Ingen krav til frit valg.
Generelt overordnede krav
til, at kommunerne skal
følge op og føre tilsyn.
Krav til anmeldte og uanmeldte
tilsyn på ældreområdet.
I alle fire lande er lovgrundlaget målrettet løsningen af borgerens problemer,
men i både lovgivning og udmøntning sættes der i øjeblikket mere fokus på
ydelser end effekter. De fire lande har i høj grad fokus på forebyggelse, tidlig
indsats og rehabilitering i blandt andet lovgivningens formålsbeskrivelser.
Dette fokus kommer imidlertid i mindre grad til udtryk i de konkrete serviceydelser,
der netop afhjælper eller kompenserer for bestemte problematikker.
I Danmark, Sverige og til dels Norge præges ældreområdet af kommunernes
forholdsvis store råderum på baggrund af en rammestyrende lov, mens det
samme kun gør sig gældende i Holland for de indsatser (fx praktisk hjælp),
der falder under lov om social assistance (WMO-loven) – indsatser, der som
allerede nævnt ikke omfatter plejeområdet. Den mest omfattende del af opgaveløsningen
i Holland på ældreområdet er dermed underlagt den forsik-

ingsmæssige regulering og derved detaljerede krav og udspecificering af
tildelingskriterier og opgaveløsning.
Den danske lovgivning har et behovsbestemt tildelingsprincip med krav om
individuel vurdering, hvor de enkelte borgere behandles ens uanset for eksempel
alder og indkomst ud fra et grundlæggende kompensationsprincip. I
Sverige og Norge bygger lovgivningen også grundlæggende på behovsbestemte
tildelingskriterier, men med en indkomstafhængig brugerbetaling for
en række ydelser. I Holland har alle borgere også ret til samme ydelser, men
både alder og husstandsforhold har betydning for, hvilke ydelser der tildeles,
ligesom brugerbetalingen er indkomstafhængig.
77 Socialområdet – internationale perspektiver

9. Sagsbehandling
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel myndighedsopgaven i forhold til den borgerrettede sagsbehandling,
herunder udredning af borgeren, tildeling af ydelser, levering af
de tildelte ydelser og den efterfølgende opfølgning. På tværs af lande genfinder
vi disse overordnede opgaver, men med ret store forskelle mellem landene.
Der er i beskrivelsen særligt fokus på de parametre, hvor landene adskiller
sig, herunder udredningsmetoder og tildelingskriterier.
Sagsbehandling
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen i alle de udvalgte lande elementer,
der generisk kan beskrives som udredning, tildeling, levering og opfølgning.
Beskrivelsen af sagsbehandlingen tager derfor udgangspunkt i disse
elementer.
Sagsopstart/
sagsoplysning
(udredning)
Tildeling/
afgørelse
(tildeling)
Således indeholder udredning en beskrivelse af, hvordan en sag åbnes og
vurderes, herunder eventuelle opsporingsmekanismer og udredningsmetoder.
Tildeling omfatter afgørelsen om, hvorvidt borgeren tildeles ydelser, og i
så fald hvilke ydelser borgeren tildeles, levering indeholder bestillingen og
igangsættelsen af de tildelte ydelser, mens opfølgning handler om både kvalitetssikring
af sagsbehandlingen og den leverede ydelse samt opfølgning på
borgerens situation med eventuel revurdering af den tildelte hjælp.
9.1. Sagsbehandling på ældreområdet
i Danmark
I Danmark er de sociale indsatser til ældre kommunernes ansvarsområde. I
kraft af servicelovens karakter af rammelovgivning er der nogen variation i
den måde, kommunerne varetager deres myndighedsforpligtelse på. Ikke
desto mindre har både lovgivningen og metodeværktøjet God sagsbehandling
på ældreområdet været med til at kvalificere og standardisere kommunernes
varetagelse af deres myndighedsopgaver i de kommuner, der anvender
metodeværktøjet.
78 Socialområdet – internationale perspektiver
Bestilling/
levering
(levering)
Opfølgning/
kontrol
(opfølgning)

Generelt er det kommunens ansvar at oplyse sagen, således at der kan træffes
afgørelse, og lovgivningen stiller også krav om, at borgeren skal have
indflydelse på sin sag. Nedenfor beskrives sagsbehandlingen for ældreområdet.
Typisk starter en sag ved modtagelsen af en ansøgning om
Udredning
hjælp fra borgeren selv eller eksempelvis efter henvendelse
fra pårørende eller praktiserende læge eller efter et forebyggende hjemmebesøg,
efter sygehusindlæggelse m.m. En sag kan også tage udgangspunkt i
henvendelser fra en eksisterende serviceydelsesleverandør – hjemmepleje,
plejecenter m.m. – eller i kommunens egen opfølgning.
Herefter er det som nævnt kommunens ansvar at indhente
de nødvendige oplysninger om borgerens forhold,
herunder ressourcer og begrænsninger, og på dette
grundlag sikre en helhedsorienteret og individuel udredning.
På ældreområdet er Fælles Sprog det gennemgående
redskab til udredning og funktionsvurdering, og på
tværs af landet anvendes Fælles Sprog II i de fleste
kommuner. Fælles Sprog omfatter en række temaer, jf.
figuren til venstre, der afdækker borgerens funktionsniveau
og beskriver funktionsniveauet på en ICF-baseret
skala (angivelse af 0-4, hvor 0 er intet funktionstab, og 4
er totalt funktionstab). Der er udviklet en opdateret version
af Fælles Sprog (version III), der har fokus på sammenhæng
og opfølgning. Denne version er dog endnu
ikke implementeret i kommunerne.
Fælles Sprog anvendes også som udredningsmetode i metoden til god
sagsbehandling på ældreområdet (God sagsbehandling), der er en sagsbehandlingsmetode
særligt målrettet ældreområdet. Hovedparten af landets
kommuner har modtaget kompetenceudvikling i God sagsbehandling, og de
fleste omsorgssystemer – der er de faglige systemer på området – anvender
i større eller mindre grad metoden. Der er tre leverandører af omsorgssystemer
i Danmark, hvilket kunne tilsige en ensartet systemanvendelse. Der er
dog en vis variation i kommunernes opsætning og anvendelse af systemerne.
Generelt sikrer omsorgssystemerne dog et basalt styringsgrundlag på området
i form af strukturerede data om borgere, funktionsniveau, ydelser og omfang.
På grundlag af en samlet vurdering træffer kommunen afgø-
Tildeling
relse om tildeling af eventuelle ydelser. Næsten alle kommuner
har med udgangspunkt i servicelovens hjælp til selvhjælp-princip indført
hverdagstræningsforløb med et forebyggende sigte ved opstart af hjemme-
79 Socialområdet – internationale perspektiver

Bestiller-udfører-modtager-model (BUM-model)
Med indførelsen af frit valg har kommunerne i stigende
grad indført en organisatorisk opdeling af det
kommunale serviceområde i henholdsvis en bestillerenhed
(visitationen) og en eller flere udførerenheder.
Med adskillelsen af myndighedsansvaret og
leverandøropgaven gives der større mulighed for
ekstern opgaveløsning inden for et konkurrencebaseret
marked.
Med loven om frit valg på ældreområdet kan den
udførende funktion varetages af enten en kommunal
leverandør, en selvejende institution eller et
privat firma.
BUM-modeller har til formål at skabe en mere
effektiv organisering i ældreplejen med gennemsigtighed
for de private leverandører og større retssikkerhed
for borgerne.
hjælp, og først derefter foretages en endelig vurdering af funktionsevne og
ressourcer.
Indsatsen tildeles i nogle tilfælde – særligt i forbindelse med hjælp i plejeboliger
– som plejepakker, der omfatter en kombination af ydelser med en given
tidsnormering. Disse beskrives nærmere i kapitel 11 om ydelser.
Der er skærpede krav til afgørelserne på ældreområdet, som
således altid skal omfatte et klart formuleret formål med hjælpen
og en oversigt over de tildelte ydelser.
I forhold til bestilling af de tildelte ydelser kan
Levering
borgeren på nogle områder (praktisk hjælp og
personlig pleje) benytte sig af frit valg til at vælge mellem forskellige
godkendte udbydere af serviceydelser, herunder både
kommunale og private leverandører. Kommunen godkender,
indgår kontrakt med og fører tilsyn med alle leverandører. Fritvalgsdatabasen
er udviklet for at give overblik over de forskellige
leverandører i hver kommune, kommunens kvalitetskrav og de
fastsatte priser på de forskellige serviceydelser. Der er også frit
valg i forhold til plejeboliger, som kan findes på Tilbudsportalen
(tilbudsportalen.dk), der giver både borgere og sagsbehandlere
overblik over tilbud og ydelser.
I Danmark er der mange forskellige leverandører på ældreområdet. Kommunerne
er fortsat selv leverandører af en stor del af ydelserne på ældreområdet
(godt 50 procent), og resten leveres af private leverandører. De private
aktørers andel er stigende.
Opfølgning
Det er kommunens ansvar at følge op på borgerens situation
og sikre, at hjælpen opfylder formålet. I forbindelse med
sagsopfølgningen skal kommunen endvidere være opmærksom på, om der
er behov for at ændre på hjælpen eller supplere med andre former for hjælp.
Kommunen fastsætter selv opfølgningshyppigheden, men der er typisk et
lokalt mål om opfølgning hvert år. God sagsbehandling understøtter alle faser
i sagsbehandlingen, herunder også opfølgningen.
Opfølgningen foretages af sagsbehandleren og omfatter typisk et møde med
borgeren og en kontakt til leverandøren. I praksis gennemføres det personrettede
tilsyn ofte i forbindelse med opfølgningen.
9.2. Sagsbehandling på ældeområdet i
Holland
I Holland er sagsbehandling på ældreområdet fordelt mellem flere forskellige
aktører afhængigt af typen af ydelser. Kommunerne har forholdsvis vide
80 Socialområdet – internationale perspektiver

Personligt
budget
Potentiel bruger
CIZ behovsvurdering
Bestilling via sundhedskontoret
Serviceleverandør
Plejeydelser
rammer for at tilrettelægge de forskellige opgaver, der falder inden for deres
myndighedsområde, mens opgaverne vedrørende den længerevarende pleje
er mere standardiserede og varetages på regionalt niveau. Beskrivelsen af
sagsbehandlingen på ældreområdet i Holland tager derfor udgangspunkt i to
forskellige myndighedsdomæner:
1. Sagsbehandling vedrørende længerevarende pleje til ældre (samt mennesker
med handicap og kroniske sygdomme).
2. Sagsbehandling vedrørende praktisk hjælp, hjælpemidler, boligtilpasninger,
befordring m.m. til ældre samt mennesker med handicap i eget hjem.
9.2.1. Sagsbehandling – længerevarende pleje
Modsat sagsbehandlingen i eksempelvis Danmark er der i Holland
forskellige myndighedsaktører involveret i sagsbehandlingen på
plejeområdet efter AWBZ-loven. I figuren til venstre fremgår den
overordnede proces og de forskellige aktørers roller.
Som tidligere beskrevet forgår tildelingen af læn-
Udredning gerevarende pleje, sygepleje, støtte (guidance),
behandling samt ophold i plejecenter efter AWBZloven
med tildelingskriterierne fastlagt i den såkaldte Indicatiewijzer
5.0. Plejevisiteringskontoret (CIZ) er ansvarlig for udredning
og tildeling, hvilket betyder, at de er ansvarlige for at undersøge,
om borgeren lever op til tildelingskriterierne for bestemte ydelser,
og for at bestemme omfanget af disse ydelser.
En sag starter principielt med, at en borger ansøger om hjælp og
pleje via CIZ. I mange tilfælde er det dog den praktiserende læge,
sygehuset, en eksisterende serviceleverandør som eksempelvis et
plejehjem eller en handicaporganisation, der ansøger på vegne af borgeren,
ligesom en sag kan tage udgangspunkt i forandringer i en eksisterende brugers
situation. Ansøgningen er de seneste år i stigende grad blevet standardiseret
og kan nu foretages både via internettet eller via en papirblanket. Til
at hjælpe borgeren med at vurdere, om denne har mulighed for at få hjælp,
er blandt andet hjemmesiden regelhulp.nl (regelhulp = regelhjælp) blevet
etableret, hvor der med udgangspunkt i den enkelte borgers valg af specifikke
oplevede problembeskrivelser genereres en profil med vejledning om
borgerens videre muligheder for at ansøge om hjælp.
81 Socialområdet – internationale perspektiver

Udredningen til tildeling efter AWBZ-loven foregår på grundlag
af fastlagte tildelingskriterier for de forskellige overordnede
ydelsestyper samt funktionsnedsættelsens omfang. I figuren
fremgår udrednings- og tildelingsprocessen, der dog snarere
skal ses som en systematik end en kronologisk proces.
Først fastlægges sygdommens, funktionsnedsættelsens eller
handicappets art, omfang og resulterende begrænsninger.
Denne vurdering tager udgangspunkt i ICD-10-, ICF- og
DSM-IV-TR-funktionsevnevurderingssystematikkerne (se
boks).
Derefter vurderes borgerens nuværende omsorgssituation,
herunder mulig behandling, den sædvanlige omsorg fra pårørende
og andre tilgængelige støtte- og behandlingsmuligheder
gennem sundhedsforsikringen, lov om social assistance
m.m. Resultatet er et overblik over bruttoomsorgsbehov. Efterfølgende
vurderes mulighederne for frivillig omsorg (mere
herom nedenfor), og derefter udarbejdes en afgørelse om nettoplejebehov,
der kan være med ophold (i plejebolig) eller uden ophold.
Det er CIZ’ opgave at indhente de nødvendige oplysninger om borgerens
forhold, herunder begrænsninger i funktionsevne samt tilgængelige ressourcer
hos især de pårørende. På dette grundlag skal der sikres en helhedsorienteret
og individuel udredning, der tager udgangspunkt i både en funktionsevne-
og ressourcevurdering. Oftest vil CIZ også spørge ind til borgerens
ønsker om at modtage eventuelle ydelser som personligt budget.
CIZ blev oprindeligt etableret for at sikre en uafhængig tildelingsinstans, hvor
det før i vidt omfang var leverandørerne, der også selv tildelte de forskellige
ydelser. På grund af stigende kritik af CIZ’ administrationsomkostninger og
ventetider på afgørelser er der de seneste år sket en øget standardisering,
hvor ansøgning kan foretages via internettet, eller hvor en vejledende afgørelse
fra den praktiserende læge eller eksisterende serviceleverandør udløser
forslag til afgørelsen, som kun kontrolleres af CIZ gennem stikprøvekontroller.
Tildeling
Funktionsevnevurdering
Funktionsevnevurdering foretages på baggrund af tre forskellige funktionsevnevurderingssystematikker
afhængigt af klientens helbredsproblemer:
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems, version 10)
ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)
DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
version 4)
Afgørelsen er benævnt indicatie. En indicatie er en juridisk
gældende afgørelse om, hvilken hjælp en individuel borger
82 Socialområdet – internationale perspektiver

har ret til at få dækket af forsikringsordningen, omfanget af hjælpen (antal
timer), og hvor længe retten til hjælpen er gyldig. En indicatie giver ikke nødvendigvis
adgang til den tildelte hjælp, men er derimod en ret til at få dækket
omkostningerne til hjælpen.
En AWBZ-indicatie kan give ret til dækning af (1) sygepleje, (2) personlig
pleje, (3) behandling, (4) støtte (guidance) og (5) længerevarende ophold
eller (6) midlertidigt ophold for personer med nedsat funktionsevne, handicap,
længerevarende eller kronisk sygdom. Borgeren modtager afgørelsen
skriftligt, og den sendes også direkte til det regionale plejekontor. Afgørelsen
skal, hvis der ikke er særlige omstændigheder, træffes inden for 6 uger efter
modtagelsen af ansøgningen. Afgørelsen sendes også direkte til det regionale
sundhedskontor. Som nævnt i kapitel 3 og 4 kan borgeren klage over afgørelsen.
Afgørelsen indeholder en beskrivelse af:
Borgerens funktionsniveau og profil.
Tildelt indsats (personlig pleje, sygepleje, behandling, ledsagelse).
Borgerens eventuelle behov for længerevarende eller kortvarigt ophold på
døgninstitution (plejebolig m.m.).
Start- og slutdato for tildelingen (som standard 5 år og i nogle tilfælde 15
år).
Antal timer om ugen per plejeform eller plejeintensitetspakke, hvis plejen
tildeles med ophold.
I hvilket omfang borgeren har krav på personligt budget, og eventuelt om
borgeren har ønsket dette.
Eventuel tildeling af transport til og fra behandling eller lignende.
Der stilles i Holland krav til, at en eventuel samboende pårørende (voksen)
varetager nogle af de såkaldte almindelige daglige opgaver, der er omfattet
af praktisk hjælp og personlig pleje. Der er i lovgivningen formuleret retningslinjer
for, hvad der kan forventes af pårørende (se boksen nedenfor).
83 Socialområdet – internationale perspektiver

Sædvanlig pleje, hjælp og omsorg (gebruikelijke zorg)
I den hollandske lovgivning omtales den normale og daglige pleje, hjælp, omsorg samt
daglige praktiske gøremål, som samboende (partner, forældre, barn eller anden nærtstående)
forventes at yde hinanden i tilfælde af sygdom eller nedsat funktionsevne som sædvanlig
pleje (gebruikelijke zorg). Ifølge lovgivningen (AWBZ og WMO) tildeles der ikke pleje
eller anden hjælp til at dække dette behov.
Sædvanlig pleje, hjælp og omsorg kan både omfatte daglig personlig pleje, praktisk hjælp til
husholdningen, ledsagelse og omsorg samt i nogle tilfælde længerevarende, men mindre
intensiv, sygepleje, hvis denne vel at mærke kan udføres af den nærtstående.
Hvad der anses for sædvanlig pleje, hjælp og omsorg afhænger fortrinsvis af omfanget af
behovet for hjælp og pleje. Ligeledes fastlægges det, at der ikke kan gøres krav på pleje,
hjælp og omsorg på grund af eksempelvis den nærtståendes særlig lange arbejdsuge eller
eventuelle øvrige civilsamfundsaktiviteter. Der kan tildeles en slags pusterumshjælp i tilfælde
af sygdom eller stress.
Pleje og omsorg af nærtstående (mantelzorg)
Mantelzorg er defineret som intensiv personlig pleje leveret uden betaling af en pårørende
eller nærtstående i mere end 8 timer om ugen eller længere end 3 måneder. For mantelzorg
kan der tildeles forskellige støtteordninger som afløsning og aflastning. Desuden kan der
ansøges om en økonomisk ydelse til den pårørende (mantelzorg compliment).
Gives der en indicatie med ophold, sker det i form af tildeling af en af de 53
foruddefinerede plejeintensitetspakker (zorgzwaartepakket). Valget af plejeintensitetspakken
sker ved hjælp af en algoritme, der ud fra de indberettede
oplysninger foreslår en specifik pakke. Sagsbehandleren kan dog vælge en
anden pakke, hvis den foreslåede pakke ikke matcher borgerens behov.
Levering
Det regionale plejekontor har ansvar for bestilling af de tildelte
ydelser på baggrund af borgerens ønsker til levering.
Med sin indicatie kan borgeren som udgangspunkt vælge at modtage ydelsen
som serviceydelse eller som personligt budget. Som allerede beskrevet
er der dog de seneste år sket en begrænsning af mulighederne for at vælge
personligt budget.
Vælger borgeren ikke at modtage de tildelte ydelser i form af et personligt
budget, har denne stadig frit valg mellem de forskellige leverandører, som
det regionale sundhedskontor har kontrakt med. Indgås der aftale om levering
af ydelser, modtager leverandøren betaling i forhold til den fastsatte
timepris for hver af de forskellige ydelsestyper. Er der tale om ydelser med
ophold, modtager leverandøren det samlede beløb som angivet i plejeintensitetspakken.
Til at hjælpe borgeren med at træffe valg om levering er der
etableret hjemmesiden kiesbeter.nl (kies beter = vælg bedre), der giver en
oversigt over de godkendte leverandører i hver region, deres ydelser og ekspertise
samt kvalitetsoplysninger og brugerreview.
Vælger borgeren at modtage de tildelte ydelser som personligt budget, beregnes
dette personlige budget på baggrund af de fastsatte takster samt
husstandens indkomst. Af de lidt over 600.000 borgere, der i starten af 2009
84 Socialområdet – internationale perspektiver

fik ydelser dækket gennem AWBZ-forsikringen, modtog lidt over 106.000
disse ydelser (eller en del af dem) som et personligt budget med et gennemsnitligt
beløb på 110.000 DKK om året. Den personlige budgetholder køber
selv sine serviceydelser og aflægger regnskab til sundhedskontoret en eller
to gange om året afhængigt af størrelsen på det personlige budget. Der er
ved at blive udviklet en mærkningsordning af de private serviceleverandører,
der tilbyder ydelser til personlige budgetholdere, for derigennem at modgå
svindel og dårlig service.
Med bestilling af de tildelte ydelser fastættes også den delvise brugerbetaling,
der er obligatorisk for alle modtagere (over 18 år) af ydelser efter AWBZ.
Udredningen og indkrævningen af brugerbetalingen varetages af CAK (det
centrale administrationskontor). Reglerne for beregning af brugerbetalingen
gennemgås nedenfor.
Der er ikke specifikke krav om opfølgning på pleje og hjælp
Opfølgning
tildelt efter AWBZ-loven. De leverandører, der leverer ydelser
eller driver institutioner som plejehjem m.m., bliver jævnligt kontrolleret af
det regionale sundhedskontor, som de har indgået kontrakt med. Borgeren
selv, den praktiserende læge eller serviceleverandøren retter henvendelse til
sundhedskontoret eller det regionale CIZ-kontor, hvis der er brug for tildeling
af andre ydelser, eller hvis de bestilte ydelser ikke lever op til borgerens ønsker
og behov.
9.2.2. Sagsbehandling – praktisk hjælp, hjælpemidler
m.m.
Praktisk hjælp i hjemmet, hjælpemidler til at bevæge sig selvstændigt rundt,
boligændring, støtte af pårørende og befordring til personer med nedsat funktionsevne
(ældre, kronisk syge og mennesker med handicap) m.m. tildeles
efter WMO-loven og er dermed kommunens ansvarsområde. Processen er
langt mindre standardiseret end på plejeområdet, idet hver kommune i stort
omfang selv kan tilrettelægge, hvordan opgaveløsningen varetages. Der er
dog fastsat krav til, at borgeren skal have én indgang til at søge kommunen
om hjælp efter WMO-loven: den såkaldte WMO-loket, der dog kan have en
anden betegnelse i den enkelte kommune. I nogle tilfælde drives WMOloketten
som et samarbejde mellem flere (mindre) kommuner.
En sag starter typisk ved, at borgeren, en pårørende, en
Udredning
ældreorganisation, en eksisterende serviceleverandør eller
en praktiserende læge retter henvendelse til den lokale
WMO-loket. Desuden følger kommunerne op på borgere, der allerede er
tildelt ydelser, hvilket kan føre til ændringer i de ydelser, borgeren allerede er
tildelt. Den tidligere nævnte hjemmeside regelhulp.nl (regelhulp = regelhjælp)
giver også råd og vejledning til, hvad kommunen kan hjælpe med.
85 Socialområdet – internationale perspektiver

Modsat tildelingsproceduren på CIZ-kontoret foregår udredningen og tildelingen
i kommunerne i langt højere grad med udgangspunkt i en personlig samtale
mellem sagsbehandleren og borgeren. Samtalen kan foregå telefonisk,
på det lokale WMO-kontor eller i borgerens hjem. Mange af kommunens
borgere er også tildelt ydelser ifølge AWBZ-loven, og derfor indhenter kommunen
ofte oplysninger om borgerens funktionsevne fra det regionale CIZkontor.
Nogle kommuner har også faste aftaler med CIZ-kontoret om at udarbejde
et forslag til tildeling, som kommunen derefter bruger til at træffe den
endelige afgørelse.
Det er kommunens ansvar at indhente de nødvendige oplysninger om borgerens
forhold, herunder ressourcer og begrænsninger, og på dette grundlag
sikre en helhedsorienteret og individuel udredning, der tager udgangspunkt i
både en funktionsevne- og ressourcevurdering. Husstandens sammensætning
og indkomst tages også med i afvejningen af, hvilke ydelser borgeren
kan gøre krav på.
Tildeling Tildelingen sker med hjemmel i WMO-loven (se også kapitel
8) og med udgangspunkt i den enkelte kommunes egen
WMO-politik. Tildelingskriterierne er beskrevet overordnet ud fra et kompensationsprincip,
det vil sige, at kommunen skal kompensere borgeren for de
begrænsninger, denne oplever i sin uafhængighed og samfundsmæssige
deltagelse.
Afgørelse om tildeling skal træffes på grundlag af en helhedsvurdering, der
blandt andet også omfatter en vurdering af, hvad eventuelle pårørende kan
og bør yde af hjælp og pleje, samt borgerens mulighed for selv at organisere
den nødvendige hjælp. Borgeren modtager afgørelsen skriftligt med tilhørende
rådgivning om muligheder for bestilling af ydelser samt klageprocedure.
De fleste ydelser, der tildeles efter WMO-loven, kan gives som et personligt
budget, hvis borgeren ønsker det, hvorefter borgeren aflægger regnskab til
kommunen en eller to gange om året.
Med tildelingen af individuelle ydelser har borgeren et valg
Levering
mellem de forskellige serviceudbydere, som kommunen har
kontrakt med. For praktisk hjælp i hjemmet skal kommunerne have aftale
med flere forskellige leverandører, mens der eksempelvis for boligtilpasninger
godt kan indgås aftale med kun en enkelt leverandør.
Tildeles borgeren hjælpemidler, kan disse lånes i kommunens egen hjælpemiddelbutik,
hvilket forudsætter, at hjælpemidlerne anslås kun at skulle bruges
mindre end 6 måneder. Er der behov for hjælpemidler i længere tid, kan
borgeren rette henvendelse til de leverandører, kommunen har kontrakt med,
om levering af hjælpemidlerne. Hvis borgeren har valgt et personligt budget,
86 Socialområdet – internationale perspektiver

har denne krav på de samme priser hos de serviceleverandører, som kommunen
har kontrakt med.
Ved bestilling af de specifikke ydelser følger også en fastsættelse af borgerens
brugerbetaling (eget bidrag), hvilket den enkelte kommune selv kan
fastsætte inden for det centralt fastsatte maksimum for de forskellige indkomstgrupper.
Det månedlige eget bidrag for eksempelvis 1 times praktisk
hjælp i hjemmet om ugen for en enlig ældre med gennemsnitsindkomst ligger
i mange kommuner mellem 400 og 500 DKK. Ligesom for ydelser tildelt efter
WBZ-loven er det CAK, der beregner og indkræver brugerbetalingen.
Hvordan kommunen følger op på indsatsen for den enkelte
Opfølgning
borger er op til den enkelte kommune, ligesom den enkelte
kommune også selv fastsætter gyldighedsperioden for de tildelte ydelser.
Mange kommuner følger telefonisk op på den enkelte borger en eller to gange
om året, ligesom mange kommuner har indarbejdet signaleringsaftaler i
de kontrakter, der indgås med serviceleverandører, således at leverandøren
har ansvar for at melde tilbage, hvis der sker ændringer i borgerens behov.
Der er ikke fastsat procesmæssige krav til kommunernes opfølgning på borgeren
eller tilsyn med leverandøren.
9.3. Sagsbehandling på ældreområdet
i Sverige
I Sverige er de sociale indsatser målrettet ældre kommunernes ansvarsområde.
I kraft af lovgivningens karakter af rammelovgivning er der nogen variation
i den måde, hvorpå kommunerne varetager deres myndighedsforpligtelse.
Fælles for sagsbehandlingen i forbindelse med kommunale sociale ydelser
er, at den tager udgangspunkt i at udrede behov og bedømme retten til hjælp
i henhold til socialtjenesteloven. Generelt er det kommunens ansvar at dække
borgerens behov for hjælp og omsorg, også selvom borgeren ikke selv
henvender sig med en ansøgning. Det er også kommunernes pligt at oplyse
sagen, således at der kan træffes afgørelse, og lovgivningen stiller også krav
om, at borgeren skal have indflydelse på sin sag.
Nedenfor beskrives sagsbehandlingsprocessen for ældre i forhold til socialtjenesteloven.
I nogle kommuner foregår sagsbehandlingen for ældre samt
mennesker med handicap samlet i socialtjenesten/omsorgstjenesten.
87 Socialområdet – internationale perspektiver

9.3.1. Sagsbehandling – ældre (generel sagsbehandling
efter socialtjenesteloven)
Som nævnt tager sagsbehandlingen på ældreområdet udgangspunkt i socialtjenesteloven.
En fælles, generel metodik for sagsbehandlingen i forhold til
socialtjenesteloven, som den er beskrevet af den svenske socialstyrelse i en
håndbog 15 , er gengivet i nedenstående figur.
Socialtjenesteloven rummer en række krav til sagsbehandlingen i forhold til
kommunens pligt til at indsamle de nødvendige oplysninger, dokumentationspligt
og borgerens ret til at meddele sig mundtligt i stedet for skriftligt m.m.
I Sverige starter en sag på ældreområdet typisk via en hen-
Udredning
vendelse fra borgeren selv eller fra vedkommendes familie.
En sagsåbning kan også finde sin årsag i en henvendelse fra borgerens læge
eller hospitalet eller på baggrund af andre hændelser, der indikerer, at
borgerens livssituation er ændret. Der kan dog også startes en sag efter
kommunens revurdering som følge af opfølgning på eksisterende tiltag.
15 Socialstyrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.
88 Socialområdet – internationale perspektiver

Inden selve udredningen kan der være foretaget en såkaldt forhåndsbedømmelse.
En forhåndsbedømmelse er en konkret stillingtagen fra kommunens
side til, om en egentlig udredning skal indledes. Forhåndsbedømmelsen
indebærer, at kommunen danner sig et overblik over den enkeltes situation
og indstilling til at tage imod hjælp med udgangspunkt i de sagsforhold,
der er blevet kommunen bekendt gennem anmeldelse eller på anden vis.
Hvis en forhåndsbedømmelse leder til en vurdering af, at der ikke skal udredes,
er der krav om, at dette dokumenteres.
Behovet for hjælp behandles altid individuelt. I forbindelse med udredning af
retten til hjælp og vurdering af ansøgerens egne ressourcer m.v. indhenter
kommunen den relevante information. Det kan i første omgang være direkte
fra ansøgeren selv, men for eksempel også via lægeerklæringer og patientoplysninger
fra sygehusvæsnet, omend borgeren skal give sit samtykke til, at
disse oplysninger kan indhentes. Andre oplysninger kan komme fra Skatteverket,
Pensionsmyndigheten, a-kasse m.fl.
I lighed med det danske Fælles Sprog og Socialebegreber.dk er der også i
Sverige udviklet en fælles terminologi for omsorgs- og plejesektoren, ligesom
systematiske og oftest specialiserede udredningsmetoder til for eksempel
ældre med nedsat funktionsevne, ældre med aldersdepressioner, alkoholikere
eller stofmisbrugere osv. er blevet udbredt i kommunerne. De standardiserede
bedømmelsesinstrumenter er ofte baseret på strukturerede interview og
formularer til selvevaluering (självskattning). 16 Den svenske socialstyrelses
arbejde under overskriften evidensbaseret praksis gransker effekten af de
mange forskellige standardiserede bedømmelsesinstrumenter, der bruges i
kommunernes socialtjenester. De instrumenter 17 , der bruges i kommunerne,
har som oftest et helhedsorienteret sigte med fokus på flere livsområder som
boligsituationen, funktionsevnen, sociale kontakter, psykisk sundhed osv.
Kommunen træffer afgørelse ud fra en samlet betragtning af
Tildeling
den enkeltes situation og muligheder stillet i forhold til sociale,
medicinske, psykiske og eksistentielle behov. Et centralt tildelingskriterium
i forhold til ydelser efter socialtjenesteloven er begrebet rimelige levevilkår
(skälig levnadsnivå). Det er dog i høj grad op til den enkelte kommune at
definere, hvad der præcis forstås med rimelige levevilkår.
Ligesom i Danmark arbejder nogle kommuner i Sverige med rehabiliterende
forløbsprogrammer og træffer først efter programmets afslutning endelig
beslutning om hjælp. Afgørelsen indeholder også en beregning af borgerens
delvise brugerbetaling for de tildelte ydelser.
16 Socialstyrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.
17 Se socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/bedomningsinstrument for en liste over de mange
bedømmelsesinstrumenter, hvor effekter er vurderet eller er ved at blive vurderet.
89 Socialområdet – internationale perspektiver

Den enkelte borger skal garanteres indflydelse og deltagelse i alle afgørelser,
der vedrører vedkommende. Det gælder for såvel sagsbehandlingsprocessen
som i den konkrete udførelse af service. Et vigtigt værktøj til at sikre borgerens
medindflydelse er den såkaldte handleplan (genomförandeplan), der
oprettes i fællesskab mellem borger og sagsbehandler på baggrund af afgørelsen.
Handleplanen skal beskrive, hvordan og hvornår de bevilgede indsatser
skal gennemføres, ligesom målet med de bevilgede indsatser skal formuleres
tydeligt og på en sådan måde, at det er nemt at gennemføre opfølgning.
Afgørelse om tildeling af ydelser skal motiveres og meddeles borgeren skriftligt,
ligesom borgeren skal oplyses om sine muligheder for at klage.
Sagsbehandleren sørger for bestilling af de tildelte ydelser,
så vidt muligt med deltagelse af borgeren selv. I Sverige er
frit valg ikke obligatorisk i kommunerne, men mange kommuner har valgt at
indføre fritvalgsordninger for blandt andet hjemmehjælp, afløserservice m.m.
En optælling fra Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) fra marts 2012
viser, at 108 kommuner tilbyder frit valg på service i hjemmet. 18
Levering
De kommunale leverandører står dog stadig for hovedparten af servicen til
de ældre, selvom antallet af private leverandører er stigende. Således viser
en opgørelse fra Socialstyrelsen, at cirka 81 procent af alle bevilgede hjemmehjælpstimer
i 2010 blev leveret af kommunale enheder, ligesom 81 procent
af plejeboligerne på ældreområdet blev drevet af kommunerne. 19 På
ældreområdet og handicapområdet har de fleste svenske kommuner opdelt
organisationen i en bestiller- og udførerenhed, hvilket dog ikke er et krav til
kommunerne.
Typisk vil kommunerne forsøge at følge mere intenst op kort
Opfølgning
tid efter tildelingen for at vurdere, om tiltagene imødekommer
borgerens behov. Normalt vil hjælpen være tildelt i en kortere periode,
hvorfor der automatisk skal følges op, når ydelsen hører op. Hvis behovet
vurderes som varigt, vil tiltaget ofte blive forlænget med 3, 6 eller 12 måneder
ad gangen.
9.4. Sagsbehandling på ældreområdet
i Norge
I Norge er det, ligesom i Danmark og Sverige, kommunerne, der har ansvaret
for de sociale indsatser målrettet ældre. Som beskrevet i kapitel 8 om lovgiv-
18 Se Sveriges Kommuner och Landstings hjemmeside skl.se.
19 Socialstyrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.
90 Socialområdet – internationale perspektiver

ning har de norske kommuner forholdsvis vide rammer for at tilrettelægge de
forskellige opgaver, der falder inden for deres myndighedsområde, omend
der er en større standardisering i forhold til blandt andet metodeanvendelse.
Nedenfor beskrives sagsbehandlingsgangen for ældre efter lov om kommunale
helse- og omsorgstjenester.
9.4.1. Sagsbehandling – kommunale helse- og
omsorgstjenester
Den enkelte kommune skal sørge for, at personer, der op-
Udredning
holder sig i kommunen, tilbydes de nødvendige sundhedsog
omsorgstjenester. En sag starter som udgangspunkt ved
modtagelsen af en ansøgning om hjælp fra borgeren selv eller for eksempel
efter henvendelse fra pårørende eller den praktiserende læge eller efter en
indberetning fra en serviceleverandør eller lignende.
Mange kommunale social- og sundhedsforvaltninger (helse- eller omsorgsforvaltninger)
har et bestillerkontor, der udreder borgeren, tildeler og bestiller
ydelserne, mens andre kommuner har valgt at bibeholde et setup uden en
organisatorisk adskillelse af bestiller og udfører, og hvor der ofte ligger større
beslutningsbeføjelser hos de udførende medarbejdere.
Ansøgningen sker i de fleste kommuner ved at udfylde et skema (evt. med
hjælp fra en sagsbehandler), og i nogle kommuner kan ansøgning også ske
digitalt.
Herefter er det kommunens ansvar at indhente de nødvendige oplysninger
om borgerens forhold, herunder ressourcer og begrænsninger, og på dette
grundlag sikre en helhedsorienteret og individuel udredning. Efterfølgende
følger kommunen som oftest op gennem en telefonisk eller personlig samtale.
På helse- og omsorgsområdet benyttes et klassifikationssystem baseret på
ICF-systematikken. Mange kommuner benytter sig også af it-understøttede
sagsbehandlingssystemer. Der er tre leverandører, hvoraf de to mest udbredte
er Unique Profile og Gerica. Helsedirektoratet har udarbejdet kravspecifikationen
til disse sagsbehandlingssystemer. Der er dog en vis variation i
kommunernes opsætning og anvendelse af systemerne, men de fælles specifikationskrav
for de forskellige omsorgssystemer sikrer et basalt styringsgrundlag
på området i form af strukturerede data om borgere, funktionsniveau,
ydelser og omfang, der indberettes i anonymiseret form til det nationale
IPLOS-register.
91 Socialområdet – internationale perspektiver

IPLOS
IPLOS er et nationalt registersystem baseret på anonymiserede oplysninger på individniveau.
Oplysninger, der registreres i IPLOS (registreringen blev gjort lovpligtig i 2006), omfatter
ansøgere og modtagere af helse- og omsorgsydelser. IPLOS-systematikken er ligeledes
et værktøj til standardisering af sagsbehandling og dokumentation (ved hjælp af systemkrav),
idet der i arbejdet med IPLOS er udviklet et fælles begrebsapparat for funktionsevne,
ydelser, tilbud m.m.
IPLOS-registret har til formål at give de statslige myndigheder viden om udviklingen i pleje-
og omsorgssektoren, samtidig med at kommunerne får et redskab til styring og planlægning
af opgaveløsningen.
På grundlag af en samlet individuel vurdering træffer kom-
Tildeling
munen afgørelse om tildeling af eventuelle ydelser. Afgørelsen
skal som udgangspunkt gives til borgeren skriftligt og skal indeholde
oplysninger om, hvilken ydelse der er tildelt (med udspecificering af opgaver
ved praktisk hjælp i hjemmet) og omfanget af ydelsen, begrundelsen for tildelingen,
klagemuligheder m.m. Med inspiration fra blandt andet den danske
Fredericiamodel har en del norske kommuner indført hverdagstræningsforløb
på ældreområdet med et forebyggende sigte ved opstart af hjemmehjælp og
først derefter endelig vurdering af funktionsevne og ressourcer.
Brugerens krav på at medvirke i udformningen af eventuelle tilbud er slået
fast i både patientrettighedsloven, kvalitetsforskrifterne og lov om kommunale
helse- og omsorgstjenester. Retten til at medvirke betyder, at modtageren
skal have mulighed for at lade sin mening komme til kende, og denne skal
tillægges betydelig vægt i tildelingen og tilrettelæggelsen af ydelser. Derimod
er der ikke et lovmæssigt krav om frit valg.
Desuden har alle borgere med behov for langvarige og koordinerede ydelser
ret til at få udarbejdet en individuel plan, der blandt andet skal lette koordinationen
mellem de forskellige tiltag og sikre, at der til enhver tid er fuld klarhed
over, hvilken part der har ansvaret for opfølgning. Formålet med en individuel
plan er derudover at få klarlagt brugerens mål, ressourcer og behov og styrke
samarbejdet mellem de forskellige tilbud, brugerens eventuelle pårørende
samt andre samarbejdspartnere som NAV, hjælpemiddelcentralen eller den
praktiserende læge.
I forhold til bestilling af de tildelte ydelser kan borgeren i
Levering
nogle kommuner vælge mellem forskellige serviceleverandører
(særligt på ældreområdet). Men som beskrevet tidligere er fritvalgsordninger
ikke et krav i Norge, og i mange kommuner står kommunerne selv for
blandt andet hjemmeplejen, støtteordninger samt nogle af de mere specialiserede
tilbud. Sagsbehandleren skal dog så vidt muligt bestille ydelsen fra
den leverandør eller i det område (ved plejebolig), der lever op til borgerens
egne ønsker.
92 Socialområdet – internationale perspektiver

Oversigt – sagsbehandling
Parametre
National standardisering
Individuel behovsvurdering
Opdeling bestiller/
udfører
Danmark
Holland
Drejer det sig om en borger, der er tildelt hjælpemidler af kommunen, foretages
bestillingen gennem NAV’s hjælpemiddelcentral.
Det er kommunens ansvar at følge op på borgerens situati-
Opfølgning
on og sikre sig, at hjælpen opfylder formålet. Kommunen
fastsætter selv opfølgningshyppighed og sikrer, at opfølgningen
sker ud fra borgerens forudsætninger og i videst muligt omfang i
samarbejde med denne. Opfølgningen foretages af sagsbehandleren og sker
så vidt muligt gennem et samarbejde med den udførende enhed eller gennem
samarbejde med en eventuel anden leverandør.
Der er også fastsat visse lovmæssige dokumentationskrav til medarbejdere i
pleje- og omsorgstjenesterne, ligesom tildelingen af ydelser og borgerens
behov for hjælp forudsættes at blive vurderet løbende af personalet, hvad
enten der er tale om kommunens eget personale, personale i det regionale
sundhedssystem eller private aktører.
9.5. Opsamling – sagsbehandling
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen på ældreområdet i Danmark,
Holland, Sverige og Norge de samme generiske elementer: udredning, tildeling,
levering og opfølgning, omend blandt andet den faglige metode og understøttelsen
af de underliggende hensyn undervejs i sagsbehandlingsforløbet
varierer. I alle landene foregår tildelingen af ydelser ud fra en individuel
helhedsorienteret behovsvurdering med udredningen på plejeområdet i Holland
som en delvis undtagelse, hvor den tildelende myndighed (plejevisiteringscentret
CIZ) oftest overtager for eksempel lægens vurdering af borgerens
behov.
I Danmark anvendes der i stigende grad systematiske metoder i sagsbehandlingen.
Der er således udarbejdet en systematisk sagsbehandlingsmetode
for ældreområdet (Fælles Sprog og God sagsbehandling på ældreområdet).
/
Norge
Sverige
På området findes der således en fælles grundlæggende faglig
metode. Sagsbehandlingen understøttes i stigende grad af digitale
systemer.
I Holland er de forskellige sagsbehandlingsmetoder ikke målrettet
de enkelte målgrupper som for eksempel ældre eller mennesker
med handicap, men snarere de forskellige typer ydelser
efter de to centrale lovgrundlag: lov om social assistance og lov
om særlige sygeudgifter (plejeområdet). Det betyder blandt andet,
at en ældre borger, der har brug for både praktisk hjælp i
hjemmet og personlig pleje, skal ansøge om hjælp hos både
kommunen og plejevisiteringskontoret. I forhold til kommunernes
93 Socialområdet – internationale perspektiver

sagsbehandling findes der ikke én systematisk sagsbehandlingsmetode, som
alle kommuner anvender. En række kommuner baserer dog udredningen på
plejeområdets metode. På plejeområdet findes der derimod en velbeskrevet
national udredningssystematik (Indicatiewijzer 5.0 for plejeområdet), der
praktiseres i alle landets plejevisiteringscentre. På plejeområdet overtager
plejevisiteringscentrene i praksis ofte den praktiserende læges eller en eksisterende
leverandørs behovsvurdering.
I Sverige anvendes der kun i begrænset omfang systematiske metoder i
sagsbehandlingen. Der findes en forholdsvis overordnet beskrevet sagsbehandlingstilgang
for det generelle voksenområde, hvilket også omfatter ældreområdet.
Der er udviklet et fælles nationalt begrebsapparat, men ikke en
fælles faglig metode eller national it-understøttelsesstandard. Kommunerne
benytter sig derfor blandt andet af en række forskellige udredningsinstrumenter.
I Norge anvendes der ligesom i Danmark i stigende omfang systematiske
metoder i sagsbehandlingen. Der findes en overordnet sagsbehandlingstilgang
for det samlede voksenområde, herunder også ældreområdet. I udredningen
benytter kommunerne sig af en national faglig udredningsmetode, der
baserer sig på ICF-systematikken og de fælles begrebsrammer i registreringssystematikken
IPLOS.
På tværs af de fire lande ses en række forskelle i forhold til anvendelsen af
systematiske nationale metoder. Særligt Danmark har de seneste år gennemgået
en udvikling mod øget standardisering af myndighedsudredningen
gennem Fælles Sprog og God sagsbehandling på ældreområdet. I Holland er
der i kommunernes sagsbehandling i forhold til ydelser som praktisk hjælp,
befordring m.m. meget stor frihed i forhold til udredningen, mens udredningen
på plejeområdet finder sted efter en forholdsvis detaljeret national tildelingssystematik.
I Norge synes der både i lovgivningen og gennem forskellige
udredningsinstrumenter at være nogen grad af national standardisering,
mens de svenske kommuner har forholdsvis stor frihed i forhold til at tilrettelægge
og fastlægge de nærmere kriterier for udredningen.
94 Socialområdet – internationale perspektiver

10. Kontrol og tilsyn
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel myndighedsopgaverne i forhold til kontrol og tilsyn. Der er
særligt fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder
kontrolmetoder og krav til tilsynet.
Med udgangspunkt i tilrettelæggelsen i Danmark kan tilsynsopgaven overordnet
anskues som todelt. Den ene del – det driftsorienterede tilsyn – retter
sig mod tilbuddet eller driften hos den leverende institution, mens den anden
del – det personrettede tilsyn – retter sig mod den enkelte borger og de leverede
ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i lidt forskellige variationer
i alle landene, mens det personrettede tilsyn i flere lande snarere forstås som
en del af den generelle opfølgning på borgeren. I det omfang, det er muligt
og relevant, beskrives tilsynet i de udvalgte lande ud fra denne todeling.
10.1. Danmark: kontrol og tilsyn
I Danmark har kommunerne det overordnede tilsynsansvar og dermed pligt til
at føre tilsyn med, hvordan de kommunale opgaver løses, hvilket omfatter
både det driftsorienterede tilsyn og det personrettede tilsyn med de enkelte
sager. Som allerede nævnt er der en godkendelses- og tilsynsreform på vej.
Det personrettede tilsyn
I de fleste kommuner varetager den tildelende myndighed (sagsbehandleren)
det personrettede tilsyn. Det personrettede tilsyn sker som oftest i forbindelse
med opfølgningen på borgeren og omfatter kontrol af, om den aftale, der er
indgået mellem kommunen og leverandøren af tilbuddet, hvad enten denne
er kommunal, regional eller privat, opfyldes. I God sagsbehandling på ældreområdet
findes der redskaber til at kombinere opfølgningen på borgeren med
det personrettede tilsyn. Loven stiller krav om, at kommunen løbende følger
op på den enkelte sag for derved at sikre, at hjælpen fortsat opfylder sit formål,
og at de aftalte ydelser leveres til den aftalte pris.
Det driftsorienterede tilsyn
I forhold til det driftsorienterede tilsyn kan der sondres mellem tre forskellige
modeller for, hvordan kommunerne organiserer og tilrettelægger tilsynsopgaven:
95 Socialområdet – internationale perspektiver

1. Kommunen kan vælge selv at være tilsynsførende, hvilket så også omfatter
tilsyn med egne tilbud.
2. Kommunen kan udlicitere den praktiske del af opgaven (ikke selve myndighedsforpligtelsen)
til eksterne aktører gennem en såkaldt entreprenøraftale.
Det kan både være en virksomhed eller en anden kommune, der
udfører tilsynet.
3. Kommunerne kan indgå tværkommunale samarbejder, for eksempel ved
at bytte tilsyn, for dermed at undgå at føre tilsyn med eget arbejde, eller
ved at etablere en tværkommunal tilsynsenhed.
Hvis kommunen udbyder opgaven til en privat virksomhed eller en anden
aktør, vil denne være ansvarlig for selve den praktiske del af tilsynet, mens
den overordnede stillingtagen til indsatsens kvalitet og kompetencen til at
tage beslutninger om pålæg, anbefalinger m.v. fortsat påhviler kommunen.
Tilsynet må i så fald ikke varetages af leverandører eller personer, der udfører
opgaver på området.
I praksis baserer det driftsorienterede tilsyn sig typisk på flere informationskilder.
For det første på en gennemgang af tilbuddenes indrapporteringer
(oftest årsrapporter) og for det andet på både anmeldte og uanmeldte tilsynsbesøg
på det pågældende tilbud. Særligt de anmeldte tilsynsbesøg tænkes
oftest ind som led i løbende læring og udvikling. Derimod kan uanmeldte
tilsynsbesøg for eksempel bruges til kontrol.
I serviceloven stilles der krav om minimum ét uanmeldt tilsynsbesøg årligt på
anbringelsessteder og i plejeboliger, plejehjem, ældre- og handicapboliger,
plejeboligbebyggelser efter almenboligloven, friplejeboliger eller andre tilsvarende
boligformer. Som minimum omfatter tilsynet en gennemgang af blandt
andet boligforhold, de fysiske rammer for hverdagen, hjælpen til personlig
pleje, praktisk hjælp og træning, aktiviteter, forplejning m.m.
Kommunerne har typisk på baggrund af serviceloven og bekendtgørelsen
udarbejdet faste procedurer for såvel det uanmeldte som det anmeldte tilsynsbesøg.
Derudover er der udviklet en række redskaber, eksempelvis drejebøger,
spørgeguides og afkrydsningsskemaer. Redskaberne er med til at
strukturere dataindsamlingen på tilsynsbesøgene og fungerer som en tjekliste
i forhold til at overholde de lovmæssige krav til tilsynet.
Herudover har de fleste leverandører i deres kontrakter krav om tilbagemelding,
hvis der sker ændringer i den enkelte borgeres situation, og mange
kommuner arbejder på ældreområdet med registrering af utilsigtede hændelser,
der kan bidrage til egen læring og kontrol.
96 Socialområdet – internationale perspektiver

Sanktionsmuligheder
Ved grove eller gentagne påtaler af mangler m.m. har den tilsynsførende
myndighed mulighed for at lukke tilbuddet. I praksis sker dette dog kun i
sjældne tilfælde. Herudover kan tilsynsmyndigheden give anmærkninger og
påbud om udbedring af konkrete fejl og problemer, og der er mange steder
krav om, at tilbuddet, hvis der er anmærkninger, skal udarbejde en handleplan,
der beskriver, hvordan problemerne vil blive håndteret og med hvilken
kadence.
10.2. Holland: kontrol og tilsyn
I Holland er der overordnet set en kontrolinstans og en tilsynsinstans. For det
første har den bestillende myndighed, som i Holland enten kan være kommunen
(praktisk hjælp m.m.) eller det regionale plejekontor (længerevarende
pleje m.m.), ansvaret for kontrol med, om borgeren modtager de bestilte
ydelser, og om disse lever op til formålet og de fastsatte kvalitetsstandarder i
kontrakten med den bestillende myndighed. For det andet har IGZ (inspektion
for sundhedsområdet) en overordnet driftsorienteret tilsynsforpligtelse,
idet det er deres opgave at sikre, at serviceleverandørerne lever op til de
nationalt fastsatte kvalitetskrav.
Kontrol og kontraktstyring
I Holland er der som beskrevet en meget skarp opdeling mellem bestiller og
leverandør. Den bestillende myndighed har en fast kontrakt med leverandøren,
der blandt andet indeholder kvalitetstandarder i forhold til leveringen af
ydelser. Den bestillende myndigheds kontrol skal sikre, at leverandøren lever
op til sine kontraktforpligtelser og leverer de aftalte ydelser på en fyldestgørende
måde til den enkelte borger. I de hollandske kommuner, der er både
tildelende og bestillende myndigheder, er denne opgave en del af den samlede
opfølgningsforpligtelse og kan dermed ses på linje med det personrettede
tilsyn i Danmark.
Der er ingen specifikke krav til, hvordan de bestillende myndigheder skal leve
op til deres kontrolforpligtelse, for eksempel i forhold til antal anmeldte eller
uanmeldte kontrolbesøg. Tages kommunerne som eksempel, ses der også
mange forskellige praksisser i forhold til kontrol, der dog i de fleste tilfælde
baserer sig på både leverandørernes indrapporteringer og eventuelle stikprøvebesøg.
I mange kontrakter er der indskrevet såkaldte signaleringsaftaler, der pålægger
leverandøren at underrette den tildelende myndighed, hvis der opstår
ændringer i borgerens behov, med en eventuel revurdering af ydelser til følge.
I praksis er det i mange tilfælde serviceleverandøren, der derfor står for
opfølgning på borgeren.
97 Socialområdet – internationale perspektiver

Sanktioner – kontrol og kontraktstyring
Ved grove eller gentagne påtaler af mangler i forhold til kontrakten kan den
bestillende myndighed vælge at opsige kontrakten.
Driftsorienteret tilsyn
Ud over de bestillende myndigheders kontrol og kontraktstyring findes der i
Holland også en statslig tilsynsmyndighed. På det samlede voksenområde er
det inspektion for sundhedsområdet (IGZ), der fører tilsyn med, om leverandørerne
overholder kvalitetsforskrifterne. Organisationen hører under ministeriet
for sundhed, velfærd og sport.
Tilsynsmyndigheden fastsætter med udgangspunkt i lovgivningen (bl.a. den
tidligere omtalte kvalitetslov) og i samarbejde med de centrale aktørers interesseorganisationer
en række grundlæggende kvalitetskrav til serviceleverandører
på social- og sundhedsområdet. Kvalitetsloven fastlægger, at leverandøren
skal yde ansvarlig omsorg, hvilket forstås som omsorg på ”et ordentligt
niveau, og som under alle omstændigheder lever op til formålet med
ydelsen, er patientrettet og afstemt til patientens/klientens reelle behov”
(egen oversættelse). Således er der i samarbejde med branchen udviklet
kvalitetsstandarder for blandt andet personlig pleje og omsorg i hjemmet,
praktisk hjælp i hjemmet og plejeboliger. Alle leverandører, der har kontrakter
med kommuner, regionale sundhedskontorer eller sundhedsforsikringsselskaber,
skal leve op til disse kvalitetskrav.
Tilsynet tager udgangspunkt i de fastsatte kvalitetskrav og medfølgende indikatorer
og baserer sig på (1) tilsynsbesøg, (2) spørgeskema til leverandøren
og (3) spørgeskema til brugeren, en såkaldt CQ-indeks-spørgeguide (Consumer
Quality Index), der tager udgangspunkt i borgerens erfaring med tilbuddet
og de leverede ydelser.
Ved anmeldte besøg fokuseres der blandt andet på organisationens drift og
planlægning, kommunikation og information samt fysiske forhold, mens der
ved uanmeldte besøg i særlig grad fokuseres på brugernes eventuelle sundhedsrisiko.
Med CQ- indeks-tilgangen er der udviklet standardiserede spørgeskemaredskaber
målrettet de forskellige målgrupper, der tager højde for de centralt
fastsatte indikatorer, men som også giver den tildelende myndighed mulighed
for at tilføje egne spørgsmål, der måler på særlige indikatorer med forbindelse
til lokalt fastsatte kvalitetskrav. Leverandøren skal sikre, at CQindeks-undersøgelsen
gennemføres som minimum hver andet år af en uafhængig
instans. Oplysningerne offentliggøres og bruges derudover i CQindekset,
der gør det muligt at verificere, om serviceudbyderen lever op til de
fastsatte kvalitetskrav, og som samtidig giver brugeren mulighed for at sam-
98 Socialområdet – internationale perspektiver

menligne de forskellige leverandører på hjemmesiden kiesbeter.nl (kies beter
= vælg bedre).
I forhold til kommunerne stilles der i øvrigt særlige krav om at gennemføre
årlige brugertilfredshedsundersøgelser, der måler på kvaliteten af både
sagsbehandling og leverede ydelser efter WMO-loven samt en årlig offentliggørelse
af en række præstationsindikatorer for indsatserne efter WMO-loven.
Et eksempel på en sådan indikator, der er hentet fra kvalitetsindikatorsættet
til praktisk hjælp i hjemmet, ses nedenfor (egen oversættelse).
Kvalitetsindikator
Kunden bliver behandlet med respekt, og der tages hensyn
til vedkommendes privatliv.
Beskrivelse Denne indikator omfatter følgende temaer:
Medarbejderen respekterer kundens livssfære og livsmønster,
hvilket blandt andet omfatter ikke at blande sig i kundens private
sager uden at blive spurgt, ansvarlig omgang med personlige
oplysninger, påpasselig omgang med personlig ejendom,
hensyntagen til vaner og dagligt livsmønster.
Sanktioner
Medarbejderen er åben over for ønsker, instruktioner,
spørgsmål og kritik fra kunden med hensyn til udførelsen
af det huslige arbejde.
Inspektionstjenesten har forskellige sanktionsmuligheder, hvoraf dem, der
oftest benyttes, er de såkaldt korrigerende sanktionsmuligheder, der omfatter
et pålæg om at opstille en handleplan for forbedring og at sætte en leverandør
under skærpet tilsyn. Derudover kan der i sjældne tilfælde gives bøder,
startes strafferetssager eller gives påbud om lukning.
10.3. Sverige: kontrol og tilsyn
I Sverige har kommunerne det grundlæggende ansvar for at sikre, at de tilbud
(herunder også kommunens egne), der leverer de sociale ydelser, overholder
de krav, der følger af lovgivningen, at borgeren modtager de bestilte
ydelser, og at en eventuel ekstern leverandør lever op til dennes kontraktforpligtelser.
Dette kræver løbende kontrol og dialog mellem kommuner og tilbud,
hvilket i vid udstrækning minder om det personrettede tilsyn i Danmark.
Som en yderligere sikkerhed har Socialstyrelsen ansvaret for det egentlige
driftsorienterede tilsyn i forhold til både kommunernes virksomhed inden for
det sociale område og de tilbud, der drives af eksterne aktører.
99 Socialområdet – internationale perspektiver

Kontrol og kontraktstyring
Der er ikke fastsat særlige regler for, hvordan kommunerne skal tilrettelægge
kontrolopgaven, hvorfor den præcise udformning af opgaveløsningen er op til
den enkelte kommune. Den vigtigste kontrolopgave består i opfølgningen på
borgeren samt kontraktstyring og kontrol i de tilfælde, hvor ydelserne leveres
af en ekstern leverandør. Kommunerne har ikke den formelle tilsynsforpligtelse
og må derfor ikke bedrive uanmeldte inspektioner.
Oftest er der i kontrakter med eksterne leverandører indskrevet aftaler, der
pålægger leverandøren at underrette den tildelende myndighed, hvis der
opstår ændringer i borgerens behov, med eventuel revurdering af ydelser til
følge.
Derudover er der for alle medarbejdere på socialområdet en anmeldelsespligt,
der pålægger den enkelte medarbejder at indberette eventuelle misforhold
til sin arbejdsgiver (se mere nedenfor).
Statsligt tilsyn
Socialstyrelsen og dermed det statslige forvaltningsniveau har det overordnede
driftsorienterede tilsynsansvar for de sociale indsatser. Flytningen af
tilsynsansvaret fra statsamterne (länsstyrelserne) til Socialstyrelsen blev
gennemført for at samordne og standardisere tilsynet.
Socialstyrelsens tilsyn har til formål at opspore og påtale mangler, der kan
påvirke sikkerheden for befolkningen generelt eller for den enkelte borger
inden for de forskellige indsatsområder. Formålet med tilsynet er også at
kontrollere, at leverandørerne (herunder kommunerne) opfylder lovens krav
og opretholder en god kvalitet. Ligeledes skal erfaringerne fra tilsynsarbejdet
anvendes til den løbende udvikling af indsatserne.
Under Socialstyrelsen er der etableret en enhed, der arbejder for udvikling af
metoder til tilsyn, modeller til risikovurdering m.v. Enheden står derudover for
uddannelse af de tilsynsførende medarbejdere. Under den nationale enhed
er der oprettet seks regionale enheder, der varetager det praktiske tilsyn.
Ved at samle tilsynet i regionale enheder er det blevet lettere for de tilsynsførende
medarbejdere at sikre videndeling og et effektivt samarbejde omkring
udviklingen af nye metoder på området.
I praksis baserer Socialstyrelsens tilsyn sig på to centrale informationskilder.
For det første på inspektionsbesøg (anmeldte såvel som uanmeldte) hos de
forskellige leverandører og for det andet på de såkaldte Lex Sarah-indberetninger
fra serviceleverandørerne. Inspektionsbesøgene omfatter blandt andet
strukturerede interview med personale og ledelse, men også samtaler med
brugerne og gennemgang af deres sager. Således fokuseres der blandt andet
på ydelsernes indhold, patientsikkerhed, samarbejde og koordination,
100 Socialområdet – internationale perspektiver

lægemiddelhåndtering m.m. Lex Sarah kan bedst beskrives som en anmeldelsespligt
pålagt personale, der arbejder inden for de sociale indsatser.
Således har en medarbejder pligt til at indberette mangler, misforhold, forsømmelser,
risici eller lignende, som medarbejderen får kendskab til. Indberetningen
skal ske til arbejdsgiveren, og denne har pligt til at foretage udredning
og desuden informere Socialstyrelsen, hvis der er tale om alvorlige forhold.
I andet halvår af 2011 fik Socialstyrelsen 349 Lex Sarah-anmeldelser.
Socialstyrelsen arbejder risikobaseret, hvilket vil sige, at der på grundlag af
forskellige typer informationer (bl.a. Lex Sarah-indberetninger) identificeres
særlige risikogrupper, risikoområder eller specifikke tilbud/kommuner til tilsyn.
Således udvælges der også løbende nye fokusområder for tilsynet i årlige
tilsynsplaner.
Der er i Socialstyrelsens tilsyn et væsentligt og kontinuert fokus på udvikling
af bedømmelseskriterier og dertilhørende indikatorer for god kvalitet. I boksen
nedenfor er gengivet Socialstyrelsens 6 overordnede kvalitetsindikatorer
på gode sociale indsatser. Kvalitetsindikatorerne udvikles i høj grad i samarbejde
med kommunerne. Dette er yderligere understøttet af en national indikatordatabase
til vurdering af og opfølgning på kvaliteten i sociale tilbud.
Nationella indikatorer för god socialtjänst
Självbestämmande och integritet
Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges
möjlighet till egna val.
Helhetssyn och samordning
Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av
tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är
dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet.
Trygghet och säkerhet
Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparanta
vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse,
fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete.
Kunskapsbaserad verksamhet
Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad
erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara.
Tillgänglighet
Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av
tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter
olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen
präglas av ömsesidighet och dialog. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga.
Effektivitet
Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten.
101 Socialområdet – internationale perspektiver

Sanktioner
Socialstyrelsen har bemyndigelse til at pålægge tilbuddene en bøde, hvis der
er kritiske forhold, som ikke bringes i orden, ligesom der kan gives påbud om
forbedringer eller i særlige tilfælde forbud mod at drive virksomhed.
10.4. Norge: kontrol og tilsyn
I Norge har kommunerne – ligesom i Sverige – det grundlæggende ansvar
for at sikre, at de tilbud (herunder også kommunens egne), der leverer de
sociale ydelser, overholder de krav, der følger af lovgivningen, at borgeren
modtager de bestilte ydelser, og at en eventuel ekstern leverandør lever op til
sine kontraktforpligtelser. Dette kræver løbende kontrol og dialog mellem
kommuner og tilbud, hvilket i vid udstrækning minder om det personrettede
tilsyn i Danmark.
Som en yderligere sikkerhed har det statslige helsetilsyn ansvaret for det
egentlige driftsorienterede tilsyn på det samlede socialområde (helse- og
omsorgstjenester) i forhold til både kommunernes virksomhed inden for det
sociale område og de tilbud, der drives af eksterne aktører. I praksis varetages
den statslige tilsynsforpligtelse af Fylkesmannen (statens repræsentant i
amtet), mens Helsetilsynet står for den overordnede planlægning, koordinering,
opsummering, afgørelser om pålæg osv.
Kontrol
Der er ikke fastsat nærmere regler for kommunernes kontrolopgave, hvorfor
det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge denne. Kontrolopgaven
består i opfølgningen på borgeren samt kontraktstyring og kontrol i de tilfælde,
hvor ydelserne leveres af en ekstern leverandør. Derudover påhviler det
kommunen såvel som eksterne aktører at bedrive såkaldt intern kontrol. Denne
kontrol foretages i de fleste kommuner af sagsbehandleren.
Et bærende princip for tilsynet i Norge er netop denne interne kontrol. Således
påhviler det kommuner og eksterne leverandører at etablere interne kontrolsystemer
til at sikre, at kravene i lovgivningen efterleves, herunder de
påkrævede ydelsers tilgængelighed, ydelsernes forsvarlighed og sikkerhed,
sikring af borgerens rettigheder m.m.
Helsetilsynet
Helsetilsynet er overordnet tilsynsansvarlig, mens Fylkesmannen på regionalt
niveau står for den praktiske udførelse af tilsynet. Formålet med tilsynet er at
medvirke til, at befolkningens behov for sociale indsatser bliver varetaget, at
tjenesterne bliver drevet på en forsvarlig måde, at svigt i ydelsesleveringen
forebygges, og at ressourcerne bruges på en forsvarlig og effektiv måde.
Fylkesmannens tilsyn tager udgangspunkt i at sikre overholdelse af regler og
102 Socialområdet – internationale perspektiver

lovgivning, og at tilbuddene konsistent arbejder med og udfører den lovpligtige
interne kontrol.
Tilsynet baserer sig overordnet på (1) planlagte tilsynsbesøg, (2) særlige
besøg på baggrund af specifikke hændelser og (3) generel områdeovervågning.
Den såkaldte systemrevisionsmetode, hvor en kommunes eller ekstern
leverandørs interne kontrolsystem sættes under lup, spiller en central rolle i
opgavevaretagelsen, ligesom der også er fokus på inddragelse af borgeren i
forbindelse med driftstilsynet. Særligt på ældreområdet er der de seneste år
eksperimenteret med forskellige tilsynsmetoder som blandt andet stikprøvetilsyn,
øget brug af uanmeldt besøg og tilsynsbesøg foretaget af praktiserende
læger.
Tilsynet foregår, ligesom i Sverige, ud fra en risikobaseret tilgang. For at sikre
et effektivt tilsyn prioriteres de områder (tilbud, indsatsområder m.m.) med
høj risiko for svigt, og hvor svigt kan have alvorlige konsekvenser. Områderne
identificeres blandt andet ud fra såkaldt risikoinformation, der består af
indberetninger om klager, fejl og uheld eller anden information, der giver en
indikation på, at lovgivningen ikke overholdes. Ligeledes kan statistikker og
kortlægninger danne baggrund for at udpege særlige risikoområder. Hvert år
udvælger Helsetilsynet desuden bestemte indsatsområder for at sætte et
særligt fokus på problemerne inden for disse områder.
Konkret tager tilsynet, ud over de fastlagte krav i lovgivningen, også udgangspunkt
i Helsetilsynets kvalitetskrav for de forskellige indsatsområder.
Som eksempel er der fastsat kvalitetskrav til driften af plejeboliger, der blandt
andet fastlægger, at:
”En institusjon skal drives slik at beboerne selv kan bestemme i
personlige spørsmål og ha det samkvem med andre som de selv ønsker,
så langt det er forenlig med formålet ved oppholdet og med institusjonens
ansvar for driften.
Beboerne skal gis adgang til å bevege seg både i og utenfor institusjonen
med de begrensninger som institusjonen fastsetter av hensyn til behovet
for trygghet og trivsel.”
Sanktioner
Fylkesmannen har ikke bemyndigelse til at træffe beslutning om sanktioner,
men forelægger sagen for Helsetilsynet. Helsetilsynet kan træffe beslutning
om et såkaldt pålæg, hvis det vurderes, at en helse- og omsorgstjeneste drives
på en måde, der kan have skadelige følger for patienter/brugere, eller
som på anden måde er uheldig eller uforsvarlig. I så fald skal der først gives
varsel om muligt pålæg, og hvis forholdene ikke rettes op et direkte pålæg
om at ændre de kritiske forhold. I alvorlige tilfælde kan der træffes beslutning
om lukning eller særlige tvangsindgreb.
103 Socialområdet – internationale perspektiver

Overblik – kontrol og tilsyn
Parametre
Kommunalt tilsyn
Centralt tilsyn
Risikobaseret tilsynsmodel
Mulighed for bøde som
sanktion
Krav om involvering af
borgere i driftsorienterede
tilsyn
Danmark
Holland
10.5. Opsamling – kontrol og tilsyn
Norge
Sverige
Både i Danmark, Holland, Sverige og Norge definerer lovgivningen
en række kontrol- og tilsynsforpligtelser, som myndighederne
skal leve op til, omend organiseringen af disse er forholdsvis
forskellig. Således følger Holland, Sverige og Norge kun i nogen
grad den danske todelte model med et driftsorienteret tilsyn, der
retter sig mod tilbuddet og driften hos den leverende institution,
og et personrettet tilsyn, der retter sig mod den enkelte borger
og de leverede ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i
forskellige variationer i alle landene, mens det personrettede
tilsyn i flere lande snarere gennemføres som en del af den generelle
opfølgning på indsatsen.
Sverige, Norge og Holland har alle tilsynsmodeller, der primært
er bygget op omkring kravet om egenkontrol og med en overordnet
tilsynsførende myndighed. Der er især i Holland og Sverige
fastlagt forholdsvis specifikke rammer for, hvordan, hvor ofte og på hvilke
parametre tilbuddene skal rapportere. Derudover har Sverige med den såkaldte
Lex Sarah-anmeldelsespligt indbygget en ekstra kontrolmekanisme.
Den svenske og norske tilsynsmodel tager udgangspunkt i en risikobaseret
tilgang, hvilket også til dels karakteriserer den hollandske model, hvor problematiske
områder eller leverandører kan identificeres på grundlag af spørgeskemaundersøgelser
og brugererfaringer. Her er det også interessant, at
Fylkesmannen, der i Norge er ansvarlig for det praktiske tilsyn, også er ankeinstans
for klager.
I forhold til sanktioner skiller Sverige og Holland sig ud ved at have mulighed
for at tildele bøder ud over sanktionsmuligheder som pålæg og mulig lukning,
der optræder i alle fire lande.
I Holland, Sverige og Norge er der alle steder krav om involvering af brugeren
i det driftsrettede tilsyn, men hvor det i Holland foregår gennem standardiserede
brugerundersøgelser, har både Sverige og Norge mere fokus på
samtaler med brugere.
104 Socialområdet – internationale perspektiver

11. Ydelser
Konkrete ydelser som for eksempel hjælpemidler, praktisk hjælp eller plejebolig
udgør kernen i de sociale indsatser til ældre. Når vi på tværs af de udvalgte
lande sammenligner ydelsestyperne, er der både forskelle og ligheder
i de konkrete ydelsestyper, brugen af de forskellige ydelser, kriterier for tildeling
og leveringen m.m.
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser beskrives i dette kapitel
først og fremmest landenes ydelsespalet på ældreområdet. Der er særligt
fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder
konkrete ydelsestyper, tildelingskriterier og leveringsformer. Beskrivelserne
tager udgangspunkt i en skematisk fremstilling af landenes ydelsespalet,
eventuelle særlige forskelle og ligheder mellem landene og efterfølgende en
kortfattet gennemgang af generelle forhold for de respektive lande.
Gennemgangen af ydelserne skal naturligvis ses i lyset af adgangen til ydelserne
og de konkrete kriterier for tildeling, der er beskrevet nærmere i kapitel
9 om sagsbehandling.
Ældre udgør antalsmæssigt en stor gruppe af modtagere af sociale ydelser i
alle de udvalgte lande. Nogle ydelser, for eksempel den danske ordning med
forebyggende hjemmebesøg (lovpligtigt tilbud til ældre over 75 år) eller forskellige
aktivitetstilbud, tilbydes alle ældre uanset funktionsevne, mens de
fleste ydelser som for eksempel praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje eller
plejebolig er målrettet gruppen af ældre med nedsat funktionsevne. Figuren
nedenfor viser de forskellige ydelseskategorier og de overordnede ydelsestyper
inden for hver kategori i de udvalgte lande.
105 Socialområdet – internationale perspektiver

Ydelseskategorier,
ældre Danmark Holland Sverige Norge
Praktisk
hjælp i hjemmet
20
Personlig
pleje
Hjælpemidler
og bolig-
ændringer
Bolig og
botilbud
Behandling,
træning m.m.
Forebyggelse,
rådgivning og
støtte
Aktiviteter og
samvær
Økonomiske
ydelser
Støtte til
pårørende
• Rengøring
• Tøjvask
• Indkøb
• Madservice
• Bad/vask
• Toiletbesøg
• Af- og påklædning
• Medicinindtag
• Indtagelse af mad
• Sygepleje
• Hjælpemidler
• Støtte til boligtilpasninger
• Anskaffelse af velfærdsteknologiske
hjælpemidler
(ikke almindelige forbrugsgoder)
• Tryghedsalarm
• Plejebolig/plejecenter
• Ældrebolig (ABL)
• Beskyttet bolig
• Skærmet enhed (demensbolig)
• Akutpladser
• Genoptræning/
rehabilitering
• Vedligeholdelsestræning
• Hverdagstræning
• Forebyggende hjemmebesøg
• Faldforebyggelse
• Almen rådgivning
• Ernæringsterapi
• Rengøring
• Tøjvask
• Indkøb
• Madservice
• Hjælp til andre praktiske
gøremål (vinduespudsning,
hundeluftning, hænge
billeder op m.m.)
• Bad/vask
• Toiletbesøg
• Af- og påklædning
• Medicinindtag
• Indtagelse af mad
• Sygepleje
• Hjælpemidler
• Boligtilpasninger (trappelift
m.m.)
• Anskaffelse af velfærdsteknologiske
hjælpemidler
(ikke almindelige forbrugsgoder)
• Tryghedsalarm
• Plejebolig/plejecenter,
eventuelt specialiseret
• Midlertidigt ophold (maksimalt
3 dage på institution)
• Ældrebolig
• Genoptræning/
rehabilitering
• Vedligeholdelsestræning
• Trænende hjemmehjælp
• Forebyggende tiltag som
blandt andet forebyggende
hjemmebesøg
• Faldforebyggelse
• Almen rådgivning
• Ernæringsterapi
• Rengøring
• Tøjvask
• Indkøb
• Madservice
• Gør det selv-hjælp (fixartjänst)
• Bad/vask
• Toiletbesøg
• Af- og påklædning
• Medicinindtag
• Indtagelse af mad
• Sygepleje
• Hjælpemidler
• Støtte til boligtilpasninger
• Anskaffelse af velfærdsteknologiske
hjælpemidler
(ikke almindelige forbrugsgoder)
• Tryghedsalarm
• Ældrebolig
• Plejebolig/plejecenter
• Servicehuse
• Tryghedsbolig
• Akutplads (korttidsplejebolig)
• Genoptræning/
rehabilitering
• Vedligeholdelsestræning
• Hverdagstræning
• Forebyggende tiltag som
blandt andet forebyggende
hjemmebesøg
• Almen rådgivning
• Faldforebyggelse
• Ernæringsterapi
106 Socialområdet – internationale perspektiver
• Rengøring
• Tøjvask, opvask m.m.
• Madservice
• Indkøb
• Hjælp til andre praktiske
gøremål (snerydning
m.m.)
• Bad/vask
• Toiletbesøg
• Af- og påklædning
• Medicinindtag
• Indtagelse af mad
• Sygepleje
• Hjælpemidler
• Støtte til boligtilpasninger
• Anskaffelse af velfærdsteknologiske
hjælpemidler
(ikke almindelige forbrugsgoder)
• Tryghedsalarm
• Plejebolig (sykehjem)
• Bolig med bemanding
• Ældrebolig (omsorgsbolig,
særligt tilpasset uden bemanding)
• Akut/midlertidigt ophold
(tryghedsafdeling)
• Genoptræning/
rehabilitering
• Vedligeholdelsestræning
• Oplæring/hverdagstræning
• Forebyggende tiltag som
blandt andet forebyggende
hjemmebesøg
• Almen rådgivning
• Faldforebyggelse
• Ernæringsterapi
• Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud (bl.a. som
frisklivsrecept)
• Borgerstyret personlig
assistance (min. 20 timers
hjælpebehov)
• Afløsning (i hjemmet)
• Aflastning
• Vejledning
• Pasning af nærtstående
(vederlag)
Øvrige • Kørsel
• Ledsagelse
• Personligt budget (min. 10
timers hjælpebehov)
• Pasning af nærtstående
• Afløsning (i hjemmet)
• Aflastning
• Vejledning og anden støtte
• Pasning af nærtstående
(mantelzorgcompliment)
• Kørsel
• Ledsagelse
• BTP (boligtillæg til pensionister)
• Afløsning (i hjemmet)
• Aflastning (vekselpleje)
• Pasning af nærtstående
(hemvårdsbidrag)
• Vejledning og støtte (pårørendecafé)
• Befordring
• Ledsagelse
• Borgerstyret personlig
assistance (hvis hensigtsmæssigt)
• Afløsning (i hjemmet)
• Aflastning (korttidsvärd)
• Omsorgsløn
• Frivilligcentral
• Befordring (TT-kort)
• Ledsagelse
• Ledsagerbevis
20 I forhold til ydelser under praktisk hjælp i hjemmet har vi anført de vigtigste overordnede opgaver,
der er omfattet af den praktiske hjælp, og eksempler på andre gøremål for derved at vise
den mulige rækkevidde af den praktiske hjælp i de forskellige lande/kommuner.

Ydelsespaletten
Der er et stort sammenfald i de ydelser, der generelt tilbydes ældre i henholdsvis
Danmark, Sverige, Norge og Holland, og det er vanskeligt at fremhæve
egentlige forskelle i de overordnede ydelser. Forskellene skal snarere
findes i den måde, hvorpå hjælpen udmøntes i kommunerne, hvilket ikke
afspejles i ydelsespaletten, men snarere gennem kommunale servicestandarder,
metoder m.m. Kommunerne har i alle de udvalgte lande nemlig stor
frihed til selv at fastsætte serviceniveauer og tilrettelægge indsatserne (Holland
er her undtagelsen på pleje- og behandlingsområdet), hvilket kan give
forholdsvis store forskelle mellem kommuner i forhold til både den konkrete
tildeling af hjælp, og hvordan hjælpen leveres.
Der er dog også forskelle, der har national karakter, særligt i forhold til hjemmehjælpen.
Således fokuseres der i Sverige og i stigende omfang også i
Norge og Holland 21 fortrinsvis på hjemmehjælp til de svageste ældre, ligesom
borgeren opkræves en delvis brugerbetaling. I Danmark derimod tildeles der i
mange tilfælde en forholdsvis begrænset standardydelse (fortrinsvis rengøring)
til forholdsvis flere ældre, men uden brugerbetaling. Særligt i Sverige og
i lidt mindre grad i Norge er det gennemsnitlige antal timer hjemmehjælp, der
tildeles, derfor også højere end i Danmark. I Sverige var det månedlige gennemsnit
således på cirka 23 timer i 2010, mens det i Danmark var på knap 16
timer.
De svenske og norske kommuner har for at begrænse adgangen til hjemmehjælp
implementeret skrappere kommunale tildelingskriterier ligesom de gør
brug af muligheden for at pålægge ydelserne (særligt de første timers hjælp)
en brugerbetaling, der ligger forholdsvis tæt på de faktiske udgifter. Desuden
er der i Sverige indført fordelagtige skatteregler, der ansporer borgere til selv
at indkøbe hjælp til blandt andet rengøring uden om kommunen.
Samtidig synes de danske kommuner umiddelbart at have den snævreste
definition af praktisk hjælp i hjemmet, idet mange kommuner i både Holland,
Sverige og Norge oftest nævner eksempler på andre praktiske gøremål, der
også kan være indeholdt i hjemmehjælpen. Således kan praktisk hjælp i Holland
omfatte hundeluftning, blomstervanding, vinduespudsning m.m. Kriteriet
er, at borgeren på grund af sin nedsatte funktionsevne ikke selv kan varetage
opgaven. I Danmark har de fleste kommuner afgrænset de praktiske opgaver
til rengøring i gang, stue, køkken, bad og soverum og tilbyder som udgangspunkt
ikke hjælp til vinduespudsning, blomstervanding m.m.
21 På grund af den lovmæssige adskillelse mellem hjemmehjælp og personlig pleje er det ikke
muligt at foretage kvantitative sammenligninger mellem landene.
107 Socialområdet – internationale perspektiver

Principper for hjælpen
I Danmark arbejdes der i kommunerne i stigende grad ud fra et hjælp til selvhjælp-princip
på ældreområdet, hvilket betyder, at for eksempel praktisk
hjælp og personlig pleje gives med det formål at gøre borgeren i stand til at
klare sig selv eller klare så mange opgaver som muligt selv.
I Holland har man ikke formuleret et lignende grundlæggende princip, men
uafhængighed og selvhjulpenhed er vigtige elementer i indsatsen. Det udmønter
sig blandt andet i, at personlig pleje, der ydes efter AWBZ-loven,
også kan omfatte ydelser med et rehabiliterende sigte, hvis dette anses for
hensigtsmæssigt. Ligeledes gives den kommunale praktiske hjælp i Holland
ud fra målsætningen om at sikre, at den ældre kan forblive selvstændigt i
eget hjem, og der er fokus på egne ressourcer (eigen kracht), der betyder
noget i retning af mobilisering af borgerens, netværkets og lokalsamfundets
ressourcer. I nogle kommuner sker dette gennem en tilpasset form for familierådslagning.
Egne ressourcer-konferencer, også på ældreområdet (familierådslagning)
I Holland arbejdes der i stigende grad med metoder inspireret af den newzealandske familierådslagningstilgang,
en metode, der også i Danmark bruges på området for udsatte børn
og unge, men som i Holland i øget omfang tilpasses til brug på ældreområdet og området
for udsatte voksne.
Kort fortalt er en eigen kracht-konference en beslutningsform, hvor netværket omkring
borgeren deltager aktivt og får ansvaret for udformningen af en handlingsplan i samarbejde
med det professionelle system. Metoden sikrer optimal mobilisering af de pårørendes og
netværkets ressourcer og viden og fremmer samspillet mellem familien/netværket og eventuel
hjælp og støtte fra det offentlige system.
I Sverige er værdigrundlaget for socialtjenesten blevet lovmæssigt skærpet i
2011 for at fremme fokus på indsatser, der sætter ældre mennesker i stand til
at leve et anstændigt liv, føle velvære og selv øve indflydelse på de kommunale
indsatser, og som tidligere nævnt bygger den svenske Socialtjänstlag på
et princip om at tilrettelægge hjælpen ”på att frigöra och utveckla enskildas
och gruppers egna resurser.”
I Norge skal de sociale ydelser gives ud fra princippet om at ”stimulere og
bygge opp under menneskers egen evne til å mestre sin hverdager,” hvilket
blandt andet udmønter sig i kommunale tilbud om træning og vedligeholdelse
af færdigheder som del af hjemmehjælpen.
Således er der i lovgivningen og i retorikken stort fokus på forebyggelse og
rehabilitering i alle landene, men særlige målrettede programmer og metoder
skal fortrinsvis findes i de enkelte kommuner. Disse tiltag afspejler sig i den
specifikke kommunale ydelsespalet med hverdagsrehabilitering, forebyggende
hjemmebesøg, ernæringsterapi, frisklivs- og aktivitetsrecepter m.m., men
endnu mere i den måde, hvorpå de øvrige ydelser leveres. En interessant
tilføjelse er den svenske fixartjeneste (en slags hjælp til praktiske gør det
108 Socialområdet – internationale perspektiver

selv-opgaver), der fra nationalt hold satses på som et blandt flere tiltag til
forebyggelse af fald og ulykker, og som derfor ikke er omfattet af brugerbetaling.
Nedenfor gennemgås ydelsespaletten kort for hvert af de udvalgte lande.
11.1. Danmark: ydelser til ældre
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark er bred, og de enkelte kommuner
har på baggrund af et lovkrav udarbejdet kvalitetsstandarder, der beskriver,
hvilken hjælp der mere konkret kan tilbydes i kommunen. Kvalitetsstandarderne
kan på overfladen virke forholdsvis ens, men der kan være stor
forskel i udmøntningen, for eksempel hvor ofte og hvor meget rengøring der
tilbydes.
Det typiske billede i dag er, at ældre, der ikke selv kan varetage for eksempel
støvsugning og aftørring af støv, tildeles rengøringshjælp i som udgangspunkt
45 minutter til 1 time hver anden uge. Dette omfatter typisk rengøring
af gang, stue, køkken, bad og soverum og tildeles til de opgaver, som borgerne
ikke selv kan varetage. Det kan for eksempel være, at borgeren selv
kan hjælpe med aftørring af støv og derfor ikke modtager hjælp til dette. Hvis
borgeren har meget svært ved for eksempel at holde køkken og bad rent,
kan der tildeles supplerende hjælp hyppigere. Enkelte kommuner tildeler
rengøring hver tredje eller fjerde uge.
I forhold til den personlige pleje er det karakteristisk, at der som udgangspunkt
tildeles bad en gang om ugen og vask af kroppen oftere. Dette er et
debatteret emne i Danmark, og nogle kommuner arbejder med at reducere
den praktiske hjælp til for eksempel rengøring for at kunne tilgodese den
personlige pleje og tilbyde bad dagligt. De øvrige ydelser under den personlige
pleje (toiletbesøg, sygepleje m.m.) tildeles mere individuelt.
Hjemmehjælp og især praktisk hjælp i hjemmet er den hyppigst forekomne
ydelse, mens udgifterne til plejebolig udgør en meget stor del af kommunernes
samlede udgifter på ældreområdet.
De seneste år er mange danske kommuner i stigende grad begyndt at benytte
sig af velfærdsteknologiske løsninger til både at effektivisere hjemmehjælpen,
sikre bedre koordination og sammenhæng i borgerforløbet og spare tid
og besvær for personalet, men også til at fremme selvhjulpenhed og øget
kvalitet for borgeren. En række kommuner forlanger eksempelvis, at borgerne
anskaffer robotstøvsugere, og der er en række forsøg med spiserobotter,
multifunktionstoiletter m.m.
109 Socialområdet – internationale perspektiver

Herudover arbejder mange kommuner målrettet med rehabilitering i hjemmeplejen.
Eksempelvis har Fredericiamodellen og tilsvarende tiltag til formål at
gøre de ældre mere selvhjulpne og uafhængige af den kommunale indsats.
Hvem leverer ydelserne?
Det er karakteristisk for Danmark, at ydelserne på ældreområdet leveres af
både kommunale og private aktører. Således er der i nogle kommuner ud
over de kommunale tilbud også plejecentre, der drives af private og organisationer.
Også personlig pleje og praktisk hjælp leveres af både kommunale og
private aktører efter indførelsen af fritvalgsordningen, og særligt den praktiske
hjælp ydes i mange kommuner i stigende omfang af private firmaer. Alle
leverandører skal godkendes af kommunerne.
Frivillige har en vigtig funktion på ældreområdet, hvor de blandt andet indgår
som besøgsvenner og i forbindelse med aktiviteter på plejecentre. Flere
kommuner arbejder målrettet med at involvere de frivillige. Typisk varetager
de frivillige ydelser, der ikke indgår i det kommunale serviceniveau.
Særlige forhold
Der er en udpræget grad af frit valg i forhold til ydelserne på ældreområdet.
Således skal den ældre tilbydes et valg mellem forskellige leverandører af
den personlige pleje og den praktiske hjælp, og borgeren kan ligeledes vælge
en plejebolig uden for kommunen.
Der er indført en plejeboliggaranti i Danmark, hvilket betyder, at der maksimalt
må gå to måneder fra det tidspunkt, hvor en kommune har truffet afgørelse
om behov for plejebolig, til der tilbydes en bolig. Hvis borgeren ønsker
en bestemt bolig, ophører denne garanti dog.
I Danmark er der generelt ikke krav om egenbetaling for ydelserne på ældreområdet
(undtaget herfra er dog madservice). Ved midlertidig hjælp er der
dog mulighed for at opkræve egenbetaling, men dette anvendes i varierende
grad i kommunerne. Herudover kan der i nogle tilfælde være tale om egenbetaling
for hjælpemidler, hvis borgeren ønsker et bestemt hjælpemiddel, der
ikke indgår i den enkelte kommunes serviceniveau.
Praktisk hjælp og personlig pleje kan modtages i form af økonomisk støtte til
borgerstyret personlig assistance, som dog forudsætter et ret omfattende
behov på mere end 20 timers hjælp eller pleje om ugen (ordningen beskrives
mere indgående nedenfor).
11.2. Holland: ydelser til ældre
Ydelsespaletten på ældreområdet i Holland er bred, og der er – særligt i forhold
til den praktiske hjælp – store forskelle på tværs af kommunerne. Lige-
110 Socialområdet – internationale perspektiver

som i Danmark er hjælp i hjemmet den mest forekomne ydelse, mens udgifterne
til plejebolig udgør en meget stor del af de samlede udgifter.
Nogle hollandske kommuner har forsøgt at foretage generelle begrænsninger
på den praktiske hjælp ud fra borgerens økonomiske muligheder for selv at
indkøbe ydelsen. Denne praksis er imidlertid blevet udlagt som ulovlig af
ministeriet for sundhed, velfærd og sport.
På ældre- og handicapområdet satses der i Holland på ICT-understøttede
hjælpemidler, der skal gøre det muligt at yde støtte og hjælp på afstand via
skærme, der er nemme at betjene for borgeren, eller via systemer, der hjælper
den ældre eller kronikeren til at styre behandling, medicinindtag, pleje
m.m. Desuden arbejdes der i Holland med e-health-løsninger, hvor internettet
tages i brug til blandt andet at nå ud til sindslidende eller som støtte for ældre
og mennesker med handicap til at orientere sig blandt mulighederne for
hjælp. Her kan for eksempel nævnes indkøb via nettet, udfyldelse af internetbaserede
surveys til at måle funktionsevnetab eller tjekke et bestemt tilbuds
kvalitet.
Hvem leverer ydelserne?
Det er karakteristisk for Holland, at ydelserne på ældreområdet traditionelt
set leveres af en række forskellige private aktører. Det hollandske socialforskningsinstitut
anslog i 2011, at der var cirka 500 forskellige etablerede
leverandører på ældreområdet fordelt over private virksomheder, fondsejede
nonprofitorganisationer og frivillige organisationer og i meget begrænset omfang
kommuner og provinser. De etablerede leverandører har en kontrakt
med enten kommunen (praktisk hjælp) eller det regionale sundhedskontor.
I Holland har frivillige traditionelt udfyldt en vigtig funktion på ældreområdet
som både hjælpere til tungere praktiske gøremål, som chauffører, besøgsvenner
eller i forbindelse med forskellige aktiviteter på plejecentre og i nærmiljøet.
Plejecentre har oftest en koordinatorfunktion for frivillige, og enkelte
institutioner er endda begyndt at stille krav til pårørende om at yde frivilligt
arbejde nogle få timer om ugen. Derudover udfylder frivillige organisationer
også en vigtig leverandørrolle i forhold til for eksempel kørsel, ledsagelse og
som nævnt nogle former for praktisk hjælp. Med det stigende pres på ressourcerne
arbejder stadig flere kommuner målrettet med at involvere flere
frivillige, hvilket loven i øvrigt også stiller krav om. Særligt er den stigende
gruppe af ressourcestærke ældre i fokus.
Særlige forhold
I Holland er der egenbetaling på størstedelen af ydelserne til ældre. Det gælder
for eksempel praktisk hjælp, personlig pleje og hjælpemidler. Dette behandles
i øvrigt nærmere i kapitel 12 om finansiering. Her skal det dog næv-
111 Socialområdet – internationale perspektiver

nes, at der er fastlagt timetakster for egenbetaling for praktisk hjælp og personlig
pleje og takster for egenbetaling til hjælpemidler.
I Holland kan tildelte serviceydelser som udgangspunkt modtages i form af et
personligt budget, hvor borgeren derefter selv indkøber den fornødne service.
Der er dog (som tidligere beskrevet) de seneste år kommet flere begrænsninger
på muligheden for at modtage ydelser som personligt budget.
Tildeles en borger pleje, støtte eller behandling med ophold, tildeles denne
som en samlet plejeintensitetspakke (zorgzwaartepakket). En plejeintensitetspakke
beskriver formålet med indsatsen, borgerens funktionsevne, og
hvilken kombination af ophold (plejebolig), serviceydelser og eventuelle aktiviteter
og behandling borgeren er tildelt. Hver plejeintensitetspakke indeholder
et bestemt antal timers pleje og har et forhåndsdefineret udgiftsniveau. 22 I
bilag C gives et eksempel på en af disse plejeintensitetspakker (plejepakke
for bolig).
På nuværende tidspunkt er der 53 plejeintensitetspakker fordelt på tre overordnede
områder: (1) sygepleje og personlig pleje, (2) handicap, (3) sindslidelser.
For hver plejeintensitetspakke er der fastsat en samlet udgiftsramme.
Tildelingen af en bestemt pakke sker ved hjælp af en algoritme, der ud fra de
indberettede oplysninger foreslår en specifik pakke. Sagsbehandleren kan
dog vælge en anden pakke, hvis den foreslåede pakke ikke svarer til borgerens
behov. Herefter har borgeren valget mellem at flytte i plejebolig, at forblive
i eget hjem, hvis en leverandør kan yde den nødvendige pleje inden for
de budgetmæssige rammer, eller at modtage et personligt budget for derved
selv at indkøbe den nødvendige pleje.
11.3. Sverige: ydelser til ældre
Ydelsespaletten for ældre i Sverige er som i Danmark meget bred. Der er
ikke mange af de tilbud, der gives til danske ældre, der ikke også er repræsenteret
på den svenske ydelsespalet. Der er dog som allerede beskrevet et
langt stærkere fokus på de svageste ældre, hvorfor der ikke er mange ældre,
der kun får basisydelser som rengøring. Ligeledes stilles der i kommunerne
øgede krav til de pårørendes indsats.
Den enkelte kommune fastlægger serviceniveauet ud fra de lovmæssige krav
og tilpasset de lokale forhold. Den lokale selvbestemmelse betyder, at servicen
kan variere kraftigt alt afhængigt af den enkelte kommune. Jævnfør
kapitel 7 om reformer og udviklingstendenser er der iværksat et nationalt
projekt om kvalitetsstandarder, og der tilstræbes større gennemsigtighed på
22 Se eksempel på plejepakke i bilag.
112 Socialområdet – internationale perspektiver

området via de såkaldte åbne sammenligninger, der sammenligner service
på tværs af kommuner.
Hvem leverer ydelserne?
Kommunerne leverer den største del af ydelserne på ældreområdet, men
private virksomheder har en forholdsvis lang tradition som leverandører på
ældreområdet. Senest har en lovændring i 2009 givet kommunerne endnu
bedre muligheder for og værktøjer til at konkurrenceudsætte udførerdelen af
ældreplejen og har dermed gjort det mere attraktivt for kommunerne at lade
private virksomheder varetage en større del af opgaverne. Andelen af ydelser,
der leveres af private leverandører, er derfor stigende.
I Sverige er der tradition for kommunale fællesudbud af rammeaftaler på
velfærdsområderne. 23 Således udbyder 46 kommuner i Sydsverige sammen
en række rammeaftaler på social- og sundhedsområdet. Processen er faciliteret
af Kommuneforbundet Skåne og understøttet af SKR. Formålet er at
sikre kvalitetsforbedringer og opnå besparelser på omkostningssiden, samtidig
med at der er etableret et partnerskab mellem kommuner og leverandører,
der kan bidrage til at sikre professionalisering og den rigtige grad af ekspertise.
Således er tilbudsleverandørerne også med til at bestemme indholdet
af og rammerne for udbuddet.
Selvom private kan drive både ældrecentre og hjemmepleje, er det stadig
kommunens ansvar, at servicen lever op til det, borgeren har krav på. Kommunerne
købte i 2011 driftsvirksomhed udefra i et omfang, der svarer til 15
procent af de totale driftsomkostninger for ældreomsorgen. 24 Denne andel
svarer til cirka 15,1 mia. SEK.
Frivillige spiller også i Sverige en vigtig rolle på ældreområdet, og fra kommunernes
side gøres der i stigende grad en indsats for at fremme denne
udvikling. Således har en lang række kommuner i dag såkaldte frivilligformidlinger,
hvor frivilligindsatsen koordineres. De frivillige yder først og fremmest
supplerende tiltag som besøgsvenner, spisevenner, særlige praktiske gøremål
m.m.
Der er indikationer på, at en stigende del af ældreplejen, der før blev udført af
det formelle offentlige system, varetages af pårørende og frivillige organisationer.
Ifølge en statslig udredning fra 2000 25 har området gennem 1980’erne
23 Udbudsportalen 2012: Inspirationsoplæg. Offentlig-privat samarbejde på det specialiserede
socialområde.
24 Sveriges officiella statistik: Kommunernas och landstingens verksamhetsindelade bokslut
2011.
25 Marta Szebehely (2000): Äldreomsorg i förändring – knappare resurser och nya organisations-
former.
113 Socialområdet – internationale perspektiver

og 1990’erne gennemgået en udvikling mod en stigende grad af informalisering.
Den offentligt betalte service er i højere grad end før blevet koncentreret
om de allermest plejekrævende borgere, mens der for de øvrige ældre forventes
større deltagelse fra pårørende og frivillige samt eget indkøb af
hjemmeservice, blandt andet ved øget brug af de fordelagtige skatteregler.
Samtidig med at der er en øget grad af markedsgørelse af områdets udførerside
fra offentlig til privat, er der også sket en forskydning af ældreomsorgens
finansiering fra betalt til ubetalt arbejde.
Særlige forhold
I Sverige er det et grundlæggende princip, at ældrepleje skal være solidarisk
finansieret gennem skatteopkrævning og således være tilgængelig efter behov
og ikke efter købekraft. På trods af dette er brugerbetaling på ældreområdet
langt mere udbredt i Sverige end i Danmark. Kommunerne kan inden
for rammerne af socialtjenesteloven opkræve betaling for både hjemmehjælpsydelser
og boligydelser. Brugerbetalingen behandles nærmere i kapitel
12 om finansiering.
Kommunerne opfordres til at give borgerne et valg, men dette er (endnu) ikke
et krav. Har kommunen en fritvalgsordning, betyder det, at borgere, der er
blevet tildelt en ydelse, kan vælge mellem forskellige autoriserede offentlige
og private leverandører. Oftest sker det gennem en slags personligt budget,
eller pengene følger brugeren, hvor de visiterede borgere får en voucher, der
anvendes til de ønskede ydelser.
11.4. Norge: ydelser til ældre
De norske kommuner fastlægger selv serviceniveauet med udgangspunkt i
loven. For eksempel giver nogle kommuner hjælp til indkøb, havearbejde,
snerydning, hovedrengøring, pleje af dyr, opvask efter gæstebesøg, mens
andre ikke har disse ydelser indeholdt i deres serviceniveau. Ofte er det sådan,
at borgeren kan tilkøbe ydelser fra kommunen til en fast timepris, for
eksempel ledsager i forbindelse med læge-, frisør- eller biografbesøg, strygning,
oppyntning til højtider, rydning af loft, indkøb af tøj og sko osv.
Hvem leverer ydelserne?
I Norge er der ikke krav om frit valg. Nogle kommuner (fortrinsvis de store
som fx Oslo og Bergen) har implementeret omfattende fritvalgsordninger og
udlicitereret en del af ydelserne på ældreområdet til private leverandører,
men denne udvikling har været mindre udbredt i Norge end i Danmark. I
praksis har mange borgere dog muligheden for at vælge mellem kommunens
egne tilbud og/eller kooperativer og private virksomheder, selvom kommunerne
fortrinsvis leverer ydelserne på ældreområdet.
114 Socialområdet – internationale perspektiver

Overblik – ydelser
Parametre
Brugerbetaling
Private leverandører
Frivillige som del af
ordinær opgaveløsning
Danmark
Holland
Norge
Ligesom i de øvrige lande er der fokus på at inddrage frivillige i de sociale
indsatser, dog mest i form af supplerende tilbud. Mange norske kommuner
har etableret frivilligcentraler for at koordinere og fremme det frivillige arbejde.
Særlige forhold
I Norge forekommer der indkomstafhængig brugerbetaling på flere af ydelserne
på ældreområdet. Praktisk hjælp, madservice og plejeboliger er underlagt
individuelt fastsatte lofter for betaling, mens hjemmesygepleje i modsætning
til i Sverige er gratis. Afløsning eller aflastning af nærtstående er normalt
ikke gratis, medmindre der er tale om særligt omfattende behov.
Borgerstyret personlig assistance findes i Norge – ligesom i Danmark – også
som en mulig ydelse, men bruges også her kun i meget begrænset omfang
på ældreområdet.
11.5. Opsamling – ydelser
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige og Norge
rummer meget store ligheder på tværs af målgrupperne. Især i Danmark,
Sverige og Norge skal variationen hovedsageligt findes i den enkelte kommunes
egen tilrettelæggelse af indsatserne, mens dette i mindre udpræget
grad gælder for Holland.
Sverige
På ældreområdet udgøres de primære ydelsestyper på tværs af de
fire lande af praktisk hjælp og personlig pleje, rehabiliterende og
forebyggende indsatser, hjælpemidler, pleje- og ældreboliger, støtte i
form af aflastning og afløsning til eventuelle pårørende, aktivitetstilbud,
befordring m.m. Indsatsen på ældreområdet ydes i alle lande
ud fra principper om hjælp til selvhjælp, selvhjulpenhed, egne ressourcer,
mestring af hverdagen m.m.
Selvom den overordnede ydelsespalet i høj grad er sammenlignelig
på tværs af landene, findes der blandt andet centrale forskelle i forhold
til brugerbetaling og levering.
I forhold til brugerbetaling er der en meget markant forskel landene imellem.
Således er der delvis brugerbetaling for langt størstedelen af de sociale ydelser
på ældreområdet i Holland, mens især Sverige og i lidt mindre grad Norge
også udmærker sig ved at have mange ydelser omfattet af delvis brugerbetaling.
Særligt i Sverige er brugerbetaling med til at begrænse ansøgninger
om ydelser fra ældre med et forholdsvis beskedent behov for hjælp. De sociale
ydelser i Danmark er derimod kun i meget begrænset omfang omfattet
af brugerbetaling. Brugerbetaling behandles yderligere i kapitlet om finansiering.
115 Socialområdet – internationale perspektiver

I forhold til leveringen af ydelserne adskiller Holland sig ved, at stort set alle
ydelser leveres af private aktører (i de fleste tilfælde nonprofitaktører). I
Danmark, Sverige og Norge står kommunerne stadig for at levere en stor del
af ydelserne, men med en stigende andel private leverandører. Særlig interessant
er den hollandske mulighed for at få leveret en stor del af de primære
ydelser på ældreområdet og handicapområdet som personlige budgetter.
Ordningen er dog den seneste tid blevet begrænset, blandt andet fordi den
ikke vurderes at føre til de forventede besparelser på området, men snarere
til et øget krav om tildeling af støtte, som en pårørende i forvejen leverede.
Afslutningsvist er det tydeligt, at de frivilliges ressourcer – både i Danmark,
Sverige, Norge og Holland – indgår som et vigtigt element på det samlede
socialområde og som supplement til de visiterede ydelser. Holland adskiller
sig fra de øvrige lande ved, at frivillige i højere grad også udfører tildelte
ydelser, for eksempel ledsagerordning.
116 Socialområdet – internationale perspektiver

12. Finansiering
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel de grundlæggende finansieringsprincipper. Der er særligt
fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder
blandt andet brugerbetaling.
12.1. Finansiering i Danmark
I Danmark har kommunerne det samlede finansieringsansvar på socialområdet
og dermed også på ældreområdet. Kommunerne skal sikre tilgængeligheden
af de nødvendige tilbud og altså også finansiere de tildelte ydelser til
ældre inden for rammerne af det kommunale budget.
Finansieringen af kommunernes sociale indsatser på ældreområdet dækkes
fortrinsvis af kommunale skatteindtægter og bloktilskud. Der er som udgangspunkt
også brugerbetaling for en række serviceydelser (midlertidige
hjemmehjælpsydelser, madservice m.m.), men borgerne betaler langt fra den
fulde udgift, der er forbundet med ydelserne, og i nogle tilfælde afhænger
betalingen af indkomst.
Desuden betaler borgere i plejebolig husleje og kost, hvilket dog principielt
ikke bør ses som brugerbetaling, idet service og bolig er adskilt. Brugerbetaling
udgør således samlet set kun en meget begrænset del af finansieringen
på det specialiserede socialområde i Danmark.
Bloktilskud og refusion
Ved fastsættelsen af bloktilskuddenes størrelse medtages der udlignende
systematikker, der kompenserer kommuner med forholdsvis små indtægter
og store udgifter. De overordnede økonomiske rammer for den kommunale
opgaveløsning forhandles årligt på plads mellem KL og Finansministeriet.
Desuden foregår der mellemkommunal betaling, når den betalende kommune
anviser til eksempelvis plejeboliger i en anden kommune.
117 Socialområdet – internationale perspektiver

Samlede udgifter
De samlede offentlige serviceudgifter på ældreområdet – det vil sige ikke
medregnet de sociale overførsler – var i 2011 cirka 37 mia. DKK. 26
Brugerbetaling
I Danmark spiller brugerbetaling kun en meget begrænset rolle i finansieringen
af de sociale indsatser. Det drejer sig om mulig medfinansierende brugerbetaling
af midlertidig hjælp og pleje, betaling for madservice og betaling
for kost og logi i plejebolig. Service og bolig er adskilt, og derfor betaler for
eksempel ældre i plejebolig for husleje, kost m.m.
Desuden er der gennem bekendtgørelser fastsat maksimale indkomstafhængige
takster for brugerbetalingen af midlertidig hjemmehjælp og maksimale
priser (som andel af husstandsindkomst) for plejeboliger.
Anskues ældre- og handicapområdet samlet (undtaget ældreboliger), dækkes
cirka 5 procent af de samlede udgifter på 55 mia. DKK af brugerbetaling,
og for langvarig pleje gælder dette 10 procent. I disse tal er huslejen medtaget,
hvilket i Danmark normalt ikke betegnes som brugerbetaling. 27
12.2. Finansiering i Holland
Finansieringen på ældreområdet i Holland er forholdsvis kompleks. Mange
års knopskydning på det originale forsikringssystem med forskellige finansierings-,
brugerbetalings- og støtteordninger har således skabt et system med
mange aktører og forholdsvis meget administration.
I Holland er finansieringen for størstedelen af ydelserne på det samlede
sundheds- og socialområde dækket gennem de to store statsligt regulerede
forsikringsordninger, ZVW og AWBZ. For ydelserne i henhold til WMO-loven
har kommunerne finansieringsansvaret.
De generelle bloktilskud til kommunerne udregnes på basis af en kompliceret
udligningsmodel, der har til formål at kompensere kommuner med særlig
store udgifter. Staten fastsætter i øvrigt en række udgiftsmæssige begrænsninger
for de to forsikringsordninger i forbindelse med finanslovsvedtagelsen.
Som en del af finansieringen af stort set alle de sociale ydelser (efter AWBZ-
og WMO-loven) til borgere over 18 år indgår i øvrigt brugerbetaling, hvilket
uddybes nedenfor. Nedenfor præsenteres også finansieringsprincipperne i
Holland kort ved en gennemgang af principperne for de tre centrale lovbase-
26 Social- og Integrationsministeriets nøgletal på sm.dk.
27 AKF 2012: Brugerbetaling på sundheds- og ældreområdet i komparativt perspektiv.
118 Socialområdet – internationale perspektiver

ede ordninger, der alle har relevans for finansieringen af indsatserne på
ældreområdet.
Finansiering af sundhedsforsikringen (ZVW-loven)
Behandling ifølge sundhedsforsikringsloven finansieres gennem de obligatoriske
sundhedsforsikringsordninger. Finansieringen findes gennem en øremærket
indkomstbeskatning (cirka halvdelen af de samlede udgifter), statslige
tilskud, betaling af en individuel præmie på lidt under 100 € per måned
(knap 750 DKK) for borgere over 18 år samt borgerens selvrisiko på nogle
former for sundhedsydelser. Fra 2013 er selvrisikoen sat op til 350 € (cirka
2.600 DKK) om året.
Finansiering af længerevarende pleje m.m. (AWBZ-loven)
Længerevarende pleje, ledsagelse, behandling og ophold ifølge AWBZ-loven
finansieres gennem den indkomstafhængige præmie (skat), særlige statslige
bloktilskud samt brugerbetaling. Præmien var i 2011 på 12,15 procent af den
personlige indkomst i første og andet lønniveau (hvad der kan sammenlignes
med de danske bund- og mellemskattegrænser). De samlede udgifter til den
længerevarende pleje af både børn og voksne lå i 2011 på næsten 25,5 mia.
€ (190 mia. DKK), og det samlede egetbidrag lå på lidt under 1,7 mia. € (13
mia. DKK) 28 , hvilket dermed udgør lidt under 7 procent af de samlede udgifter.
28 Kilde: cvz.nl.
119 Socialområdet – internationale perspektiver

Brugerbetaling (egetbidrag) i AWBZ og WMO
Brugerbetalingen for både AWBZ- og WMO-ydelser er afhængig af borgerens
alder, husstandssammensætning og husstandsindkomst og fra starten af 2013
også formue.
Maksimal brugerbetaling per periode: Det centrale administrationskontor
(CAK) fastsætter årligt beløbsrammerne for brugerbetalingen med henholdsvis
maksimal brugerbetaling per periode (4 uger) for en borger i egen bolig og maksimal
brugerbetaling per periode for en borger i botilbud. Eksempelvis har en
enlig ældre i eget hjem med en indkomst på 16.000 € (cirka 119.000 DKK) om
året en maksimal brugerbetaling per periode på 18 € (134 DKK), mens en enlig
ældre i eget hjem med en indkomst på 30.000 € (cirka 224.000 DKK) har en maksimal
brugerbetaling per periode på 164 € (1.224 DKK). For borgere i botilbud er
minimumbrugerbetalingen per periode 148 € (1.104 DKK) og maksimumbrugerbetalingen
2.136 € (15.935 DKK). Beløbet afhænger ikke af typen af botilbud og
tilhørende støtte og pleje.
Tariffer for serviceydelser og hjælpemidler: Ud over den maksimale brugerbetaling
per måned findes der også fastsatte timetariffer for brugerbetaling og tariffer
for hjælpemidler eller transportforanstaltninger. AWBZ-timetarifferne fastsættes af
CAK. For pleje uden ophold er brugerbetalingstimetariffen i 2012 på 13,40 € (100
DKK). Kommunerne fastsætter selv tarifferne på WMO-ydelser ud fra centralt
fastsatte maksimumbeløbsgrænser. De fleste kommuners tariffer for hjemmehjælp
ligger på 23-28 € (172-209 DKK) i timen og svarer til kommunernes udgifter
til hjælpen.
Efterfølgende betaler borgeren for de modtagne ydelser i henhold til tariffen og
den beregnede brugerbetaling per periode.
Finansiering af kommunernes opgaveløsning (WMO-loven)
Kommunerne finansierer størstedelen af udgifterne til implementering af
WMO-loven gennem statslige bloktilskud. Her er det vigtigt at bemærke, at
en del af udgifterne til individuelle ydelser som behandlingstilbud, personlig
pleje eller plejehjem dækkes gennem AWBZ- og ZVW-forsikringsordningerne.
Desuden indgår brugerbetaling også som finansieringskilde af den
kommunale opgaveløsning.
De statslige bloktilskud justeres årligt på baggrund af inflationen, opgaveforandringer
og eventuelle nationalt pålagte besparelser. Med indførelsen af
WMO-loven i 2007 flyttedes som allerede beskrevet ansvaret for praktisk
hjælp i hjemmet til kommunerne. Med de nye opgaver fulgte også et supplement
til bloktilskuddet beregnet ud fra udgifterne (under AWBZ-ordningen) til
praktisk hjælp i hjemmet de seneste tre år og et beløb til at dække kommunernes
administrations- og implementeringsomkostninger forbundet med de
nye opgaver.
I 2010 var det samlede budget, som kommunerne fortsat modtog som et
særskilt bloktilskud til finansiering af de nye opgaver (primært praktisk hjælp i
hjemmet), på i alt cirka 1,3 mia. € (9,7 mia. DKK). Et beløb, der justeres årligt
på grundlag af beregninger foretaget af det socialkulturelle planbureau
120 Socialområdet – internationale perspektiver

(SCP). Derudover dækker brugerbetalingen cirka 18 procent af de samlede
udgifter. 29 Kommunernes samlede udgifter til hjælpemidler, boligtilpasninger
og befordring anslås at ligge på omkring 1 mia. € (7,46 mia. DKK). 30
I det omfang, kommunerne ikke bruger det tildelte budget, kan de selv disponere
over de resterende finansielle ressourcer. De første år efter overtagelsen
af de nye opgaver lykkedes det kommunerne at realisere besparelser på
det samlede budget fortrinsvis gennem større konkurrenceudsættelse og
gennem øget brug af den billigste af to former for praktisk hjælp i hjemmet
(den såkaldte alphahjælp) uden særlige kompetencekrav. 31 Med en lovændring
gældende fra 2010 har regeringen søgt at begrænse kommunernes
tildeling af alphahjælpen, hvilket også har ført til en stigning i kommunernes
udgifter. 32
12.3. Finansiering i Sverige
I Sverige har kommunerne den overvejende del af finansieringsansvaret på
ældreområdet. De svenske kommuner finansierer primært de sociale indsatser
gennem kommunale skatter, statstilskud af forskellige typer, brugerbetaling,
lejeindtægter og andre eksterne indtægter. 33 Der er også et udligningssystem
kommunerne imellem.
Bloktilskud og refusion
Ved fastsættelsen af bloktilskuddenes størrelse anvendes udlignende systematikker,
der kompenserer kommuner med forholdsvis små indtægter og
store udgifter. Desuden foregår der mellemkommunal betaling, når den betalende
kommune anviser til plejebolig i en anden kommune.
Samlede udgifter
I 2011 udgjorde kommunernes samlede omkostninger på ældreområdet (sociale
og sundhedsrettede indsatser) cirka 99 mia. SEK (85,5 mia. DKK),
hvoraf cirka 59 mia. SEK (51 mia. DKK) gik til ældre i plejebolig. 34
29 ANCIEN 2010: The long-term care system for the elderly in the Netherlands.
30 SCP 2011: Maten voor gemeenten 2011.
31 SCP 2011: Maten voor gemeenten 2011.
32 SGBO 2011: WMOvoorzieningen in beeld.
33 Sveriges officiella statistik: Kommunernas och landstingens verksamhetsindelade bokslut
2011.
34 Ibid.
121 Socialområdet – internationale perspektiver

Brugerbetaling
Der er som udgangspunkt brugerbetaling for ydelser som hjemmehjælp, sygepleje,
madservice, plejebolig m.m. efter socialtjenesteloven til voksne (primært
ældre) med nedsat funktionsevne. Satserne fastsættes af kommunerne
inden for nationalt udstukne regler. Derimod er for eksempel genoptræning
ikke omfattet af brugerbetaling. Brugerbetalingen bestemmes ud fra følgende:
Maxtaxa: Et fast beløb, en borger maksimalt kan betale om måneden. I
2012 udgør beløbet 1.760 SEK (1.520 DKK) for enlige og 1.833 SEK
(1.583 DKK) for borgere i flerpersonshusstande.
Högkostnadsskydd: En maksimal andel (6,8 procent), som borgerens
samlede brugerbetaling kan udgøre af borgerens nettoindkomst.
Avgiftsrum: Beregningsgrundlaget for afgiften, der udgøres af nettoindkomsten
fratrukket husleje og centralt fastsat rådighedsbeløb (förbehållsbelopp)
til tøj, mad, forbrugsgoder m.m. I 2012 er rådighedsbeløbet fastsat
til 4.967 SEK (4.290 DKK) for enlige og 4.197 SEK (3.625 DKK) for
registrerede partnere/gifte.
De kommunalt fastsatte månedlige afgifter for de forskellige serviceydelser.
I Malmø er disse for eksempel fastsat som en procentdel af nettoindkomsten
(2 procent for bad 1-2 gange ugentligt eller 2 procent for indkøb).
I eksempelvis Stockholm er de månedlige afgifter fastsat i forhold til omfanget
af indsatsen fordelt på forskellige intensivitetsniveauer (1-5 timers
hjemmehjælp om måneden, 5-11 timers hjemmehjælp om måneden osv.).
I praksis kan især de første timers hjemmehjælp derfor vise sig at være forholdsvis
dyre for den enkelte borger. Brugerbetalingen kan dække en forholdsvis
stor andel af kommunernes udgifter (fastsat ved lov, at brugerbetalingen
ikke må overstige 100 procent og dermed blive en profit for kommunen),
mens brugerbetalingen for borgere med behov for meget hjælp vil udgøre
en meget mindre del af de samlede udgifter. Samlet set anslås brugerbetaling
at udgøre 5-6 procent af de samlede udgifter på ældreområdet,
mens den største del af finansieringen (82-85 procent) kommer fra de lokalt
fastsatte kommunale skatter. De resterende 10 procent kommer fra nationale
bloktilskud. 35
12.4. Finansiering i Norge
Som beskrevet i kapitlet om Norges struktur på ældreområdet har kommunerne
ansvaret for størstedelen af de sociale indsatser (kommunale helse-
og omsorgstjenester) og det medfølgende finansieringsansvar. Ifølge Helse-
og omsorgsdepartementet udgør opgaverne for det samlede sociale område
35 Socialstyrelsen (2007): Current developments in care of the elderly in Sweden.
122 Socialområdet – internationale perspektiver

(børn og voksne) næsten en tredjedel af kommunernes samlede udgifter. 36 I
Norge er de kommunale helse- og omsorgstjenester finansieret via kommunale
skatter, tilskud fra staten (både rammetilskud og øremærkede tilskud),
gebyrindtægter og brugerbetaling.
Bloktilskud og refusion
Ved fastsættelsen af rammetilskuddenes størrelse medtages der som i de
øvrige lande udlignende systematikker, der kompenserer kommuner med
forholdsvis små indtægter og store udgifter. Desuden foregår der i Norge
mellemkommunal betaling, når der købes pladser på tværs af kommuner.
Som nævnt i kapitlet om reformer i Norge har de norske kommuner (ligesom
det er tilfældet i Danmark og Sverige) med Samhandlingsreformen i 2012
overtaget en vis del af finansieringen af sundhedsvæsnet. Det indebærer, at
kommunen skal medfinansiere behandlingen af kommunens borgere efter et
DRG-system (diagnoserelaterede grupper) med indtil 20 procent per DRGpoint.
Derudover overtager kommunerne hele finansieringen for eksempelvis
ældre, der er udskrivningsklar, men afventer et tilbud om kommunal ældre-
eller plejebolig. 37
Samlede udgifter
De samlede udgifter til de kommunale helse- og omsorgstjenester udgjorde
70 mia. NOK (70,8 mia. DKK) i 2008 (cirka 28 procent af kommunernes
driftsudgifter), og omtrent 7 procent af udgifterne blev finansieret gennem
brugerbetaling (5 mia. NOK). Det har ikke været muligt at finde en yderligere
underopdeling af dette beløb for ældreområdet specifikt.
Brugerbetaling
De fleste sociale ydelser er som udgangspunkt gratis i Norge herunder også
personlig pleje. Det gælder dog ikke en række af de primære ydelser på særligt
ældreområdet som praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice,
tryghedsalarm m.m. samt nogle former for plejeboligydelser. For disse ydelser
kan kommunen opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte
rammer, der blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.
Generelt gælder det, at brugerbetalingen ikke må overstige de fulde kommunale
omkostninger, og at den skal tage højde for borgerens indkomst (men
ikke formue), sådan at borgeren har tilstrækkelige økonomiske ressourcer til
36 Helse- og omsorgsdepartementet (2009): Omsorgstjenesten.
37 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for
utskrivningsklare pasienter.
123 Socialområdet – internationale perspektiver

at dække personlige behov og evt. forsørgelsesansvar 38 . Inden for disse
rammer kan kommunerne med relativt stor frihed fastlægge omfanget og
størrelsen af brugerbetalingen. Omfanget af brugerbetaling varierer en del på
tværs af kommuner. 39
Udover disse grundlæggende rammer er der forskellige regler for kommunernes
mulighed for at opkræve brugerbetaling på ældreområdet afhængig
af, om hjælpen ydes som hjemmehjælp eller i en plejebolig.
I forhold til hjemmehjælp er der indført en maksimal månedlig brugerbetaling
på 175 NOK for borgere i den laveste indkomstkategori. Grænsen for denne
indkomstkategori er i 2013 på 164.244 NOK. Kommunerne fastsætter enten
faste timetakster for hjemmehjælpsydelser eller månedlige abonnementsordninger.
Derudover fastsætter kommunerne – ud fra de gældende regler –
maksimale månedlige beløb som borgere i forskellige indkomstkategorier kan
opkræves.
For længerevarende ophold i en plejebolig – defineret som ophold på ubestemt
tid eller på afgrænset tid, der overstiger 60 dage per kalenderår – kan
kommunerne kræve en forholdsvis stor brugerbetaling. Brugerbetalingen må
dog stadig ikke overstige de reelle opholdsudgifter. Af indtægter op til folketrygdens
grundbeløb (82.122 NOK i 2012), der benyttes ved fastsættelse og
beregning af eksempelvis pension, kan der – fratrukket et fribeløb på 6.800
per år – kræves 75 procent i brugerbetaling. Af indtægter højere end grundbeløbet
kan der kræves op til 85 procent. Dog skal brugerbetaling begrænses,
så borgeren til enhver tid har 25 procent af grundbeløbet plus hele fribeløbet
tilbage til eget forbrug. Dertil er der opstillet en række fradrag, der i
visse tilfælde kan komme borgeren til gode.
For kortvarige ophold – defineret som døgn-, dags- og natophold – kan der
kræves op til 133 NOK per døgn og op til 70 NOK for det enkelte dags- eller
natophold. Kommuner må dog ikke opkræve brugerbetaling for korte ophold,
hvis disse primært finder sted for at aflaste pårørende for deres omsorgsopgaver.
Af de samlede kommunale omsorgstjenester blev cirka 7 procent af omkostningerne
finansieret af brugerne i 2008. Totalt set er den langvarige pleje i
Norge for 90 procents vedkommende finansieret af offentlige midler, mens
brugerbetalingen stod for de resterende 10 procent. 40
38 SFI 2011: LIVINDHOME. Living independently at home. Reforms in home care in 9 European
countries.
39 ECON (2006): Egenandeler på sosiale tjenester i kommunerne.
40 AKF (2012): Brugerbetaling på sundheds- og ældreområdet i komparativt perspektiv.
124 Socialområdet – internationale perspektiver

12.5. Opsamling – finansiering
I Danmark har kommunerne det overordnede finansieringsansvar for de samlede
sociale indsatser og for ældreområdet specifikt. Udgifter dækkes primært
gennem kommunale skatteindtægter og bloktilskud fra staten. Som
finansieringsform spiller brugerbetaling en meget begrænset rolle på ældreområdet
i Danmark, hvor der fortrinsvis er brugerbetaling for blandt andet
madservice, tøjvask og indkøbsordninger samt eventuelt på midlertidig
hjemmehjælp eller visse former for hjælpemidler. Her betragtes betaling for
husleje/kost og logi i plejebolig ikke som brugerbetaling.
I Holland foregår finansieringen af det, der i Danmark betegnes som de sociale
indsatser på ældreområdet, gennem flere kanaler. De kommunale sociale
indsatser (WMO-loven) dækkes gennem statens bloktilskud til kommunerne
og en forholdsvis omfattende brugerbetaling for blandt andet praktisk hjælp i
hjemmet. De langt mere omfattende udgifter til pleje- og omsorgsydelser
dækkes gennem den skattefinansierede statslige forsikringsordning AWBZ
samt en begrænset brugerbetaling, der udgør 7 procent af de samlede
AWBZ-udgifter. Sundhedsydelserne dækkes gennem de centralt regulerede
private sygeforsikringer. Her betaler den enkelte borger en statsligt fastsat
præmie, mens de resterende udgifter dækkes ved statslige skattefinansierede
tilskud. Holland har altså delvis brugerbetaling på stort set alle ydelser til
voksne. Der er fastsat maksimale månedlige brugerbetalingstakster ud fra
borgerens indkomstniveau.
I Sverige har kommunerne ligesom i Danmark det overordnede finansieringsansvar
på ældreområdet. Udgifter dækkes gennem kommunale skatteindtægter
og statslige tilskud. I Sverige er der som udgangspunkt delvis brugerbetaling
for en række af de primære serviceydelser på ældreområdet,
herunder praktisk hjælp og hjemmesygepleje. For disse ydelser kan kommunen
opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der blandt
andet baserer sig på borgerens indkomst. I forhold til den samlede udgiftsprofil
spiller brugerbetaling, ligesom i de øvrige lande, dog en meget begrænset
rolle på socialområdet.
I Norge har kommunerne det overordnede finansieringsansvar for de sociale
indsatser. Udgifterne dækkes primært gennem kommunale skatteindtægter
og bloktilskud fra staten. I Norge er de sociale ydelser som udgangspunkt
gratis. Det gælder dog ikke praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice,
tryghedsalarm m.m. samt nogle former for plejebolig. For disse ydelser kan
kommunen opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der
blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.
Som det er beskrevet ovenfor, er der centrale forskelle i finansieringsmodellerne
på ældreområdet i de fire lande. Figuren nedenfor fremhæver nogle af
de væsentlige forskelle og ligheder. I alle landene er de sociale udgifter for-
125 Socialområdet – internationale perspektiver

Overblik – finansiering
Parametre
Kommunerne har finansieringsansvar
Danmark
Holland
Forsikringsbaseret betaling
Brugerbetaling
Centralt fastsatte takster for
brugerbetaling
trinsvis skattefinansierede. I de nordiske lande er det kommunerne, der bærer
den største del af finansieringsansvaret. Især Holland adskiller sig på
grund af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker forskellige typer af de
sociale ydelser.
Norge
Sverige
Alle landene har elementer af brugerbetaling, selvom kun en meget
begrænset del af udgifterne dækkes herigennem. Ikke desto
mindre er der forholdsvis stor forskel på landenes brugerbetalingsordninger.
Igen er Holland det land, der skiller sig mest ud
med brugerbetaling på stort set alle ydelser til voksne, mens
Danmark kun har en meget lille grad af brugerbetaling. I både
Sverige og Norge er især hjemmehjælpen omfattet af brugerbetaling.
En central økonomisk styringsmekanisme er kombinationen af kommunalt
finansieringsansvar og kommunal frihed til at fastlægge egne serviceniveauer.
Kommunernes budgetter har i alle landene stramme rammer, hvilket for
eksempel i Holland har været med til at drive omkostningsbesparelser på
blandt andet praktisk hjælp i hjemmet.
Særligt i Danmark, Holland og Sverige har kommunerne stor frihed til at tilrettelægge
opgaverne og dermed udgiftsniveauet inden for lovens rammer,
hvilket for eksempel i Holland betyder, at besparelser på ét område frit kan
bruges på andre områder inden for den samlede kommunale opgavepalet.
Det samme gælder i Danmark, hvor kommunerne kan disponere over bloktilskuddet,
så længe der leveres service i overensstemmelse med lovens rammer,
og det samlede udgiftsloft ikke overskrides. I Danmark og Sverige fastlægges
de samlede årlige udgiftsrammer i økonomiaftaler mellem staten og
kommunerne, mens dette kun i mindre grad er tilfældet i Norge og Holland.
Det er vanskeligt at sammenligne landenes samlede udgifter på området,
blandt andet på grund af den forskellige opdeling mellem sociale udgifter og
sundhedsudgifter. I Danmark blev de samlede udgifter til sociale indsatser på
ældreområdet i 2011 opgjort til cirka 37 mia. DKK og i Sverige til cirka 99
mia. SEK (85,5 mia. DKK). I Norge har det ikke været muligt at finde et samlet
beløb for ældreområdet specifikt, men udgifterne på det samlede socialområde
opgøres til cirka 70 mia. NOK (70,8 mia. DKK) i 2011. Det er ikke
muligt at angive et sammenligneligt beløb for Holland.
De samlede sociale udgifter, som de blandt andet blev præsenteret i kapitel
4, udgør i Danmark og Sverige henholdsvis 26,1 og 27,3 procent af BNP,
mens det tilsvarende tal for Holland og Norge er henholdsvis 20,1 og 20,8
procent af BNP.
126 Socialområdet – internationale perspektiver

13. Viden om resultater
og effekter
Når vi i dette kapitel taler om resultater på ældreområdet, handler det først og
fremmest om dokumentation og måling af resultaterne af de sociale indsatser.
De seneste år er der i stigende grad kommet fokus på behovet for viden om
resultater og manglen på dokumentation af resultaterne og effekterne af de
sociale indsatser eller med andre ord viden om, hvordan og i hvilket omfang
de forskellige indsatser virker, og om de virker efter hensigten for både den
enkelte borger og for den samlede målgruppe.
Effektive metoder til at måle på effekterne af de forskellige indsatser kan sikre
løbende kvalitetsudvikling og viden om, i hvilket omfang en given ydelse
eller foranstaltning faktisk er i overensstemmelse med det definerede formål
og de fastsatte serviceniveauer. Dermed kan den ansvarlige myndighed i
princippet vurdere, om indsatsen virker efter hensigten, eller om en anden
indsats kunne være en bedre og eventuelt også billigere løsning. På den
baggrund ser vi i alle de udvalgte lande initiativer målrettet udviklingen af
dokumentationsværktøjer, der har til formål at bidrage med viden om effekten
af de sociale indsatser og dermed bidrage til at træffe beslutninger om strategier,
ydelsestyper, ressourcefordeling og fokusområder.
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives
i dette kapitel de udvalgte landes erfaringer og igangværende initiativer
vedrørende dokumentation og effektmåling af de sociale indsatser generelt
og mere specifikt i forhold til ældreområdet.
13.1. Danmark: resultater og effekter
I Danmark, hvor langt størstedelen af opgaveløsningen på det sociale område
er kommunernes ansvar, har der de seneste år været stigende fokus på
systematisk effektmåling af de sociale indsatser, blandt andet målrettet ældre.
Der er dog stadig meget begrænset tilgængelig viden om effekterne af
de forskellige indsatser over for den enkelte borger. Netop ældreområdet er
det område, hvor udviklingen af redskaber til systematisk dokumentation er
længst fremme.
127 Socialområdet – internationale perspektiver

Overordnet set er der tre forskellige initiativer, der tegner arbejdet med systematisk
dokumentation af resultaterne på ældreområdet:
1. Etablering af et fælles nationalt begrebsapparat for ydelser, målgrupper
og effektindikatorer (Fælles Sprog, God sagsbehandling på ældreområdet
m.m.) og i vidt omfang også it-understøttelse af anvendelsen af disse begreber
i den kommunale praksis.
2. Udviklingen af brugertilfredshedsindikatorer for de forskellige tilbudstyper
og gennemførelse af sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser
(BTU).
3. Udviklingen af kvantificerbare indikatorer for faglig kvalitet, der kan indeholde
kvalitetsmål for en bestemt ydelse, men også redskaber til at dokumentere
den enkelte brugers progression og udvikling før, under og efter
et specifikt forløb/foranstaltning.
Derudover findes der også en række andre initiativer. For eksempel kan
nævnes SFI Campbell, der er finansieret via en bevilling på finansloven, og
som arbejder med evidens og effektmåling af sociale indsatser ud fra en
forskningsbaseret tilgang. Endvidere er SFI Campbell en del af en nyligt oprettet
afdeling i SFI ved navn Kontrollerede forsøg, der med særligt fokus på
metode skal styrke og udvikle brugen af kontrollerede forsøg inden for det
sociale felt. Målet er, at afdelingen skal bidrage til at skabe viden om effekterne
af de sociale indsatser.
Nedenfor gennemgås tiltag og erfaringer med resultatdokumentation for netop
ældreområdet.
Viden om resultater og effekter på ældreområdet
På ældreområdet er der gennem en forholdsvis lang periode arbejdet målrettet
med at udvikle fælles begreber og brugertilfredsmålinger og senest forskellige
resultatdokumentationsredskaber. Således er Fælles Sprog, de
sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser, faglige kvalitetsoplysninger
og de nationale indikatorer (dokumentationsprojektet) væsentlige tiltag i
retning af at dokumentere resultater på ældreområdet. Herudover har der
gennem længere tid været målrettet it-understøttelse på ældreområdet gennem
omsorgssystemerne, hvilket højner gennemsigtigheden i forhold til målgrupper
og ydelser. Samlet set har ældreområdet derfor den mest omfattende
systematik i forhold til dokumentation, omend dokumentationen fortrinsvis
knytter sig til driften og brugertilfredsheden og kun i begrænset omfang til de
egentlige effekter af indsatserne.
Fælles Sprog
Med Fælles Sprog er der blevet skabt en national begrebsramme for den
helhedsorienterede funktionsevnevurdering baseret på ICF-systematikken,
128 Socialområdet – internationale perspektiver

fælles begreber for det overordnede ydelseskatalog og forskellige afgørelseskriterier.
Der er med Fælles Sprog III iværksat en udvikling af fælles standarder,
der skal sikre bedre sammenhæng mellem blandt andet de
sundhedsmæssige og de sociale indsatser og bedre vurdering af brugerens
samlede udvikling hen mod det forventede mål. Fælles Sprog-arbejdet og for
eksempel arbejdet med god sagsbehandling på ældreområdet udgør væsentlige
elementer i omsorgssystemerne, der understøtter den kommunale
opgaveløsning på ældreområdet. Det fælles begrebsapparat er et vigtigt
fundament for arbejdet med systematisk effektmåling.
Sammenlignelig brugertilfredshed
Sideløbende med etableringen af et fælles begrebsapparat og funktionsevnevurdering
er der især på ældreområdet sat fokus på måling af den oplevede
kvalitet gennem brugertilfredshedsundersøgelser. Her vurderer brugerne
kvaliteten af både kommunens sagsbehandling og den ydede service. Senest
er det med økonomiaftalen mellem KL og regeringen for 2011 aftalt at
anbefale kommunerne at offentliggøre sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser
for blandt andre brugere af hjemmepleje. Fra centralt hold er
der udviklet standardredskaber til gennemførelse af brugertilfredshedsundersøgelser
med mulighed for nationale sammenligninger. Undersøgelsesværktøjerne,
der benytter sig af surveys, giver i øvrigt kommunerne frihed til at
supplere med egne spørgsmål, der er særlig relevante for den enkelte kommune.
De sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser sikrer, at borgerne
bliver hørt, at der skabes grundlag for udvikling af indsatsen, og at kommunerne
får et styringsværktøj i forhold til resultatkontrakter og udviklingsplaner
samt mulighed for at benchmarke i forhold til både sagsbehandlingen og de
forskellige tilbud.
Nationalt dokumentationsprojekt
Arbejdet med det nationale dokumentationsprojekt omfatter blandt andet
ældreområdet. Således indsamles der viden gennem datafangst fra de elektroniske
omsorgsjournaler samt brugertilfredshedsundersøgelser om blandt
andet ventetider, antal brugere af forskellige ydelser, antal hjemmebesøg,
brugernes tilfredshed med hjemmehjælpen, brugernes viden om frit valg
m.m.
Faglige kvalitetsoplysninger
På ældreområdet er der udviklet redskaber til dokumentation af såkaldte
faglige kvalitetsoplysninger for ældre i plejebolig. Disse redskaber har til formål
at omsætte kvalitative data om borgerens situation og leverede ydelser
(baseret på borgerens og personalets vurdering) til kvantificerbare indikatorer.
Formålet med dokumentationsredskaberne er først og fremmest at følge
129 Socialområdet – internationale perspektiver

udviklingen i eksempelvis borgerens trivsel eller ernæringstilstand før, under
og efter iværksættelsen af bestemte foranstaltninger. Dokumentationsredskaberne
for faglige kvalitetsoplysninger rummer en række forskellige indikatorer
i relation til den pågældende målgruppes livssituation, funktionsevne,
trivsel m.m. og tager udgangspunkt i systematiske målinger af disse aspekter.
13.2. Holland: resultater og effekter
Også i Holland er der kommet øget fokus på behovet for viden om effekterne
af de sociale indsatser 41 , herunder også på ældreområdet. I Holland handler
dokumentation dog først og fremmest om kvalitetsdokumentation af de mange
forskellige tilbud (leverandører) inden for de overordnede ydelseskategorier.
Kvalitetsdokumentation foregår via forskellige spor. Således er der adskillige
organisationer – både offentlige, private og branchemæssige sammenslutninger
– der er aktive i forbindelse med certificering, benchmarking og kvalitetstilsyn.
Det hænger især sammen med, at de markedslignende vilkår på
social- og sundhedsområdet har medført behov for gennemsigtighed, kvalitetskontrol
og sammenlignelig information som basis for på den ene side
brugerens valg mellem de mange forskellige leverandører eller mellem forsikringsselskaberne
og på den anden side forsikringsselskabernes kontraktindgåelse
med og styring af selvsamme leverandører. Således er der i Holland
et stort behov for at kunne sammenligne kvaliteten af forskellige serviceudbydere
og de specifikke ydelser, der leveres. Holland er særlig langt fremme i
forhold til måling af den brugeroplevede kvalitet af specifikke tilbud og serviceydelser
og anvendelsen af faglige kvalitetsindikatorer.
I kraft af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker den – målt på udgifter
– største del af de sociale indsatser, findes der i Holland et grundlæggende
fælles overordnet begrebsapparat for både målgrupper og ydelsestyper. Ligeledes
er der gennem CIZ-systemet adgang til nationale data om brugere
og anvendelse af AWBZ-ydelser (brugernes funktionsevnetab, sygdom, handicap,
de tildelte ydelser, varigheden af ophold eller forløb, udgifter m.m.).
For indsatserne efter WMO-loven er der derimod meget begrænset systematisk
dokumentation på grund af kommunernes frie rammer for opgaveløsningen.
Overordnet er der to sammenhængende tiltag, der især præger arbejdet med
systematisk dokumentation af resultater på socialområdet i Holland:
1. Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg (Kwaliteitskader Verantwoorde
41 Se for eksempel Scholte og Sprinkhuizen 2012: Effectieve sociale interventies. Moedwil en
misverstand. (MOVISIE).
130 Socialområdet – internationale perspektiver

zorg). Dokumentation af kvaliteten af de forskellige serviceudbydere og
deres ydelser på baggrund af nationale kvalitetsindikatorer inden for de
forskellige omsorgsbrancher.
2. Consumer Quality Index (CQ-indeks). Dokumentation af den brugererfarede
kvalitet, herunder også forventninger til og tilfredshed med både
sagsbehandling og ydelser på især ældre- og handicapområdet (CQindeks).
Nedenfor gennemgås tiltag og erfaringer med resultatdokumentation for ældre-
(og handicapområdet).
Viden om resultater og effekter på ældreområdet
På ældreområdet (og handicapområdet) er der i Holland igennem en forholdsvis
lang periode arbejdet målrettet med at udvikle dokumentationsredskaber
til måling og sammenligning af kvaliteten af de forskellige serviceudbydere
og deres respektive ydelser. Udviklingen har været drevet af både
behovet for gennemsigtighed under de markedslignende vilkår på det samlede
social- og sundhedsområde og den politiske bevågenhed, for eksempel i
2000-2001, hvor en række kritiske tilsyn på plejehjem for alvor satte fokus på
kvaliteten af ældre- og handicapplejen. Der er blevet udviklet resultatdokumentationsværktøjer
på ældreområdet i form af kvalitetsstandarder kombineret
med indberetningskrav bl.a. gennem programmet Kvalitetsramme for
ansvarlig omsorg (Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg) og gennem etableringen
af det såkaldte CQ-indeks (Consumer Quality Index).
Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg
Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg er en dokumentationssystematik og
procedure, der har til formål at tilvejebringe sammenlignelig kvalitetsinformation
om serviceudbyderne og de leverede omsorgsydelser på social- og
sundhedsområdet. Dokumentationen af sammenlignelig kvalitet bruges i
følgende sammenhænge:
Patienters eller forbrugeres valg af serviceleverandør.
Sundhedsforsikringsselskabernes indkøb af serviceydelser.
Tilsynsmyndighedernes kvalitetskontrol.
Serviceleverandørernes løbende evaluering og udvikling af egne ydelser.
Med Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg er der blevet opstillet en række
operationelle kvalitetsstandarder og deraf afledte indikatorer for de centrale
delsektorer inden for sundheds- og socialområdet. Således findes der i dag
indikatorer og vejledninger for blandt andet sygepleje-, hjemmepleje- og
hjemmehjælpssektoren. Indikatorerne og procedurerne for indhentning af
data er udviklet i et partnerskab mellem serviceudbydere, brugerorganisatio-
131 Socialområdet – internationale perspektiver

ner, forsikringsselskaber, fagligt personale og de statslige tilsynsmyndigheder.
Den indledende udvikling af dokumentationssystematikken i programmet
Zichtbare Zorg afsluttes i 2012, hvorefter arbejdet fortsættes i det nyoprettede
Kvalitetsinstitut for pleje og omsorg (Kwaliteitsinstituut voor de Zorg). Dokumentationsarbejdet
forløber i en nærmere bestemt cyklus, hvor leverandører
har pligt til at indberette data hvert eller hvert andet år.
Overordnet bygger dokumentationssystematikken på tre forskellige former for
målinger: dokumentation af brugen af bestemte interventioner for bestemte
problematikker, brugeroplevet kvalitet og forandring (se CQ-indeks nedenfor)
og faglige indikatorer om det specifikke tilbud eller den konkrete leverandør
(fx antal faldulykker og liggesår).
Consumer Quality Index (CQ-indeks)
Med CQ-indekset er der udviklet en national metode til kortlægning af kvaliteten
af ydelser på social- og sundhedsområdet set fra borgernes perspektiv.
CQ-indekset måler både på brugernes erfaring med de leverede ydelser og
på sagsbehandlingen. CQ-indekssystemet består af en række spørgeskemaer
med fokus på forskellige plejeområder (fx hjemmehjælp) med tilhørende
retningslinjer for dataindsamling, dataanalyse og indrapportering af resultaterne.
Spørgeskemaerne giver som udgangspunkt indblik i både borgerens
forventninger, erfaringer og overordnede tilfredshed med den leverede ydelse.
Formålet med CQ-indekset er at tilvejebringe et bedre grundlag for at:
Evaluere og forbedre kvaliteten af ydelserne for serviceleverandører eller
sagsbehandlende myndigheder.
Vælge bestemte leverandører frem for andre (oplysningerne samles på
den tidligere nævnte hjemmeside kiesbeter.nl).
Gennemføre indkøb og kontraktindgåelse med serviceudbydere.
Styre på policyniveau.
CQ-indekset dækker bredt, og målinger kan omfatte brugernes vurdering af
almenpraktiserende læger, fysioterapeuter eller institutioner såsom plejehjem.
Målingerne har fokus på to forhold: Hvad borgerne finder vigtigt og
deres erfaringer med ydelserne i sundhedsvæsnet.
CQ-indekset er baseret på det amerikanske CAHPS-system (Consumer
Assessment of Healthcare Providers and Systems). Der spørges ind til konkrete
erfaringer med og vurderinger af ydelser med det formål at kvalitetssikre
og kvalitetskontrollere ydelserne set fra brugernes perspektiv. Consumer
Quality Index er et registreret varemærke ejet af Dutch Centre for Consumer
Experience in Health Care (Centrum Klantervaring Zorg). Oplysningerne
indsamles gennem skriftlige eller internetbaserede spørgeskemaer og face to
face-interview med patienter/borgere.
132 Socialområdet – internationale perspektiver

13.3. Sverige: resultater og effekter
Ligesom i de øvrige lande har der også i Sverige i de seneste år været en
stigende erkendelse af behovet for mere systematisk effektmåling af de sociale
indsatser, herunder de indsatser, der er målrettet ældre. Omend der stadig
er begrænsninger i forhold til, hvilken viden og dokumentation der er tilgængelig,
er der også her igangsat interessante tiltag med henblik på at
etablere et fælles begrebsapparat, systematisk videnindsamling, udvikling af
indikatorer m.m.
Fælles begrebsramme
Der har i de senere år i Sverige været øget fokus på udvikling af en fælles
begrebsramme for sundheds- og sygeplejen og socialtjenesten. Inden for
rammerne af den nationale e-health-strategi (Nationell eHälsa) 42 , der er et
samarbejde mellem Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner
och Landsting, Famna (svensk organisation for nonprofitpleje og social
omsorg) og Vårdföretagarna (arbejdsgiver- og brancheorganisation for private
plejeudbydere), er der således blevet udviklet et samlet nationalt begrebsapparat,
Nationellt fackspråk för vård och omsorg. Dette nationale fagsprog
består af tre hoveddele:
Socialstyrelsens begrebssamling, Termbanken, der på linje med socialebegreber.dk
i Danmark opstiller en fælles faglig terminologi, der anbefales
anvendt inden for området.
En række klassifikationer og kodesystemer, der gør personalet inden for
forskellig pleje og omsorg i stand til at dokumentere information om borgere
på en systematisk og konsekvent måde. For eksempelvis mennesker
med handicap benytter man sig af det internationale ICF og ICF-CY.
Det internationale begrebssystem SNOMED CT, der er oversat til svensk
af Socialstyrelsen.
Evidensbaseret praksis
I 2008 kom en offentlig udredning om evidensbaseret praksis i socialtjenesten.
43 Den evidensbaserede praksis skal ifølge udredningen bygge på en
kombination af brugernes oplevelser, den professionelle ekspertise og den
bedste tilgængelige viden(skab) på området. Senest er der i 2011 kommet en
kortlægning og analyse af de svenske kommuners organisatoriske parathed
med hensyn til deres forudsætninger for effektiv videnstyring.
42 Se nationellehalsa.se.
43 Statens offentliga utredningar, SOU 2008:18: Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till
nytta för brukaren.
133 Socialområdet – internationale perspektiver

Et element heri er oprettelsen af institut for udvikling af metoder i socialt arbejde
(IMS), der er en del af Socialstyrelsen, og som blandt andet har ansvaret
for at udarbejde såkaldte kompetencebeskrivelser for visse personalegrupper
inden for socialtjenesten. Der er bl.a. kommet forslag til kompetencebeskrivelser
for sagsbehandlere inden for ældreomsorg 44 .
Nationale retningslinjer og indikatorer
For nogle af målgrupperne har Socialstyrelsen endvidere udarbejdet nationale
retningslinjer. De giver hjælp til at prioritere og vejleder om, hvordan og
hvornår forskellige tilgange og metoder bør anvendes. Der er eksempelvis
retningslinjer for demens og misbrug.
I erkendelse af, at kommuner og landsting for at kunne følge op på og forbedre
servicen har brug for mål, der belyser kvaliteten inden for en række
områder, har Socialstyrelsen udviklet en række nationale indikatorer i et såkaldt
indikatorbibliotek. 45 Kommunerne skal løbende indrapportere til indikatorbiblioteket,
og der skabes således over tid mere systematisk dokumentation
om de sociale indsatser. Disse indikatorer er foldet ud under kapitlet om
tilsyn og fremgår af bilag.
Det er endvidere værd at nævne, at Sveriges Kommuner och Landsting i
samarbejde med det svenske finansministerium og rådet for fremme af kommunale
analyser (RKA) fra 2007 til 2010 har kørt et stort sammenligningsprojekt
(Jämförelsesprojektet). Projektet var en landsdækkende (cirka 190 kommuner
deltog) satsning vedrørende sammenligning af omkostninger og kvalitet.
Kommunerne indgik i 28 netværk med 5-10 kommuner i hver. Der er
blevet udgivet en lang række rapporter i forbindelse med projektet (dog ikke
kun på socialområdet), og centrale nøgletal er blevet samlet i kommune- og
landstingsdatabasen KOLADA.
Nedenfor gennemgås de enkelte tiltag på ældreområdet.
Viden om resultater og effekter på ældreområdet
På ældreområdet er der især tre forhold, der er værd at nævne i forhold til
dokumentation og kvalitetsudvikling: (1) årlige sammenligninger på tværs af
kommunerne, (2) brugerinformationsportalen Äldreguiden og (3) landsdækkende
brugerundersøgelser foretaget af Socialstyrelsen.
Siden 2007 har Socialstyrelsen haft til opgave at udvikle et nationalt system
for at kunne sammenligne på tværs kommuner med hensyn til kvalitet, om-
44 Socialstyrelsen (2006): Socialt arbete med äldre. Förslag til kompetensbeskrivning för hand-
läggare inom äldreomsorg.
45 Se socialstyrelsen.se/indikatorer/sokiindikatorbiblioteket.
134 Socialområdet – internationale perspektiver

kostninger og effektivitet. Det har resulteret i de såkaldte åbne sammenligninger
(öppna jämförelser). På ældreområdet indebærer dette blandt andet
en årlig rapport, der sammenligner plejens kvalitet på 31 forskellige indikatorer.
46 Det drejer sig blandt andet om modtagelse, indflydelse, tryghed, mad,
aktivitet, fald, underernæring, tryksår, støtte i særlige situationer, tilgængelighed,
medicinanvendelse og de ældres bedømmelse af omsorgen som helhed.
Rapporten er tænkt som et værktøj til kommunernes og Landstingets
arbejde med at udvikle og følge op på kvaliteten af deres arbejde.
Idet den rapport, der er baseret på de åbne sammenligninger, er meget fag-
og datatung, er der i tilgift til denne oprettet et lettere tilgængeligt og mere
borgerrettet sammenligningssystem. Borgere kan således klikke sig ind på
Socialstyrelsens Äldreguiden for at sammenligne enten mellem kommuner og
bydele eller mellem ældreboliger, korttidsboliger, hjemmehjælp m.m. inden
for de enkelte kommuner. Det overordnede mål for denne ældreguide er at
udvikle kvaliteten af plejen og øge gennemsigtigheden, så plejemodtagere og
pårørende kan foretage valg på et oplyst grundlag.
Brugerundersøgelser er også kommet i fokus på ældreområdet i Sverige.
Siden 2008 har Socialstyrelsen gennemført tre nationale brugerundersøgelser
på ældreområdet 47 , hvor den brugeroplevede tilfredshed er blevet grundigt
kortlagt. Derudover har for eksempel rådet for fremme af kommunale
analyser (RKA) de senere år udarbejdet en rapport om kvalitetsnøgletal for
ældreomsorgen. 48 Denne er tænkt som et komplementerende bidrag til de
øvrige kvalitetsmålinger, der er nævnt ovenfor.
I forhold til ældre med demens er der som følge af arbejdet med evidens i
forhold til den praktiske del af omsorgen udgivet et sæt nationale retningslinjer
fra Socialstyrelsen, der anbefaler eller fraråder konkrete tiltag og metoder
til eksempelvis diagnostik, personcentreret omsorg, lægemidler, daglige aktiviteter,
bolig og støtte til pårørende.
Kommunerne benytter en række instrumenter til at vurdere de ældre. Heraf
er de oftest forekommende Katz’ ADL-indeks, ADL-trappen, ADL-taksonomi,
FIM (Functional Independence Measure), Berger-skalaen og MMT (Mini
Mental Test), CAN-Ä (Camberwell Assessment of Need), RAI (Residential
Assessment Instrument), SNAC (Swedish National Study of Ageing and
46 Se for eksempel seneste version: Socialstyrelsen og Sveriges Kommuner och Landsting:
Öppna jämförelser 2011. Vård och omsorg om äldre.
47 Se fx seneste version: Socialstyrelsen (2011): Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En
rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden.
48 Se for eksempel nyeste version: Rådet för främjande av kommunala analyser (2012): Kvali-
tetsnyckeltal för äldreomsorgen 2011.
135 Socialområdet – internationale perspektiver

Care) samt EASY-Care. 49 Disse benyttes mere eller mindre systematisk til
opfølgning på indsatsen og dermed måling af resultater på individniveau.
Herudover er der i Socialstyrelsens indikatorbibliotek listet cirka 80 indikatorer,
der har relevans for ældreområdet (se disse i bilag).
13.4. Norge: resultater og effekter
I Norge har der de senere år været et øget fokus på at forbedre styringsgrundlaget
for det samlede socialområde, herunder ældreområdet, ved at
sørge for, at der er adgang til sammenlignelige data fra centrale registre. I
Norge drejer det sig om:
1. IPLOS-registret, der indeholder data, der (anonymiseret) følger borgeren
på individniveau og på den måde kan måle på udviklingen i et forløb.
2. KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering), der indeholder en række centrale
nøgletal og giver styringsinformation om kommunal og amtslig virksomhed,
herunder information om kommunale tjenester og ressourceforbrug
på forskellige tjenesteområder (fx nettodriftsudgifter per indbygger i pleje-
og omsorgssektoren, gennemsnitlig sagsbehandlingstid m.m.), herunder
også tal for kvalitet.
Hertil kommer et øget fokus på frivillig benchlearning mellem kommunerne,
hvor man i regi af Kommunenes Sentralforbund (KS) indgår i en række effektiviseringsnetværk
og i fællesskab udveksler erfaringer om bedste praksis.
IPLOS-registret
IPLOS-registret blev etableret i 2006 på baggrund af lovmæssig forskrift om
pseudonymt register for individbaseret pleje- og omsorgsstatistik. Formålet
med IPLOS-registret er at indsamle og behandle data på borgere, der enten
har søgt, modtager eller har modtaget pleje- og omsorgstjenester. Registret
er pseudonymt og indeholder således ikke personnummer, navn og adresse,
men giver til gengæld mulighed for landsdækkende statistik på alle lovbestemte
helse- og omsorgstjenester.
Det er hensigten, at registret således skal give styringsinformation til kommuner
og deres løbende arbejde med kvalitet – i særdeleshed ud fra to hensyn:
At skabe grundlag for overvågning, kvalitetssikring, planlægning, udvikling
og overordnet styring af social- og helsetjenesten og social- og helseforvaltningen.
At skabe grundlag for forskning.
49 Socialstyrelsen 2007: Att mäta effekter av socialtjänstens insatser.
136 Socialområdet – internationale perspektiver

Det er obligatorisk for alle kommuner at levere data til IPLOS. Registret indeholder
oplysninger om:
Person- og boligforhold
Tandpersonale/læges vurdering af ansøger/tjenestemodtager
Personens bistandsbehov i dagliglivets aktiviteter og sundhedstilstand
Syn og hørelse
Samfundsdeltagelse
Relevant(e) diagnose(r)
Kommunale tjenester
Brug af tvang
Døgnophold i specialisthelsetjenesten
Individuel plan
Derudover knytter IPLOS-registret ovenstående information om ansøgers/tjenestemodtagers
situation og rammebetingelser til oplysninger om:
Tid mellem ansøgning, afgørelse og start på en tjeneste
Hvilke tjenester der modtages og omfanget af tjenester
Bevægelser mellem kommunale tjenester og ikke-kommunale døgntilbud
Det overordnede mål med IPLOS-registret er således at forbedre datagrundlaget
for indsatser og at fungere som et redskab til bedre lokal styring. I dag
er der seks forskellige fagsystemer i kommunerne, der benyttes til indrapportering
til IPLOS. 50
KOSTRA
Et andet væsentligt tiltag i forhold til at sammenligne kvalitetsoplysninger på
landsplan i Norge er KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering), der er et nationalt
informationssystem, der leverer styringsinformation om kommunal virksomhed
inden for forskellige tjenester. Kvalitetsindikatorerne er på et ret
overordnet plan (lægetimer per uge per beboer på plejehjem, andel pladser
med enerum i pleje- og omsorgsinstitutioner, andel personalesygedage ud af
samlet antal årsværk, system for brugerundersøgelser i hjemmetjenesten
eller børneværnstjenesten osv.). KOSTRA følger ikke på samme måde som
IPLOS den enkelte borger, men siger noget om overordnet kvalitet på tværs
af kommuner.
50 Statistisk sentralbyrå 2011: Individbasert statistikk for pleie- og omsorgstjenesten i kommune-
ne (IPLOS).
137 Socialområdet – internationale perspektiver

Netop kvalitet defineres i KOSTRA som ”helheden af egenskaber og kendetegn,
som et produkt eller en tjeneste har, der vedrører dens evne til at tilfredsstille
krav eller behov.” 51 En kvalitetsindikator skal derfor vise status
og/eller udvikling for disse egenskaber. Kvalitet og indikatorerne herfor er
derfor i KOSTRA grupperet fra henholdsvis produktionen af tjenesterne til
den nytte, brugerne har af dem – forskellene er tydeliggjort i figuren nedenfor.
52
KOSTRA indeholder indikatorer for alle typer kvalitet, for hvilke grænserne
ikke altid er entydigt trukket op. I dette kapitel er det selvsagt den sidste type,
der er særlig interessant.
EffektiviseringsNettverkene
EffektiviseringsNettverkene er et frivilligt kommunalt samarbejde i regi af KS
(Kommunesektorens organisasjon). Omkring 170 kommuner – der dækker
cirka 70 procent af befolkningsgrundlaget i Norge – deltager i netværkene.
Arbejdet foregår i netværk à 4-8 kommuner, der i fællesskab sammenligner
sig over tid på blandt andet produktivitet og effektivitet og deler gode erfaringer.
Metoden er altså en slags benchlearning. Udgangspunkt for samarbejdet
er de obligatoriske standardiserede statslige målinger fra KOSTRA-systemet.
Disse data suppleres med kommunernes egne målinger af kvalitet og brugertilfredshed.
Hvert netværk har egne kortlægningsværktøjer, der bygger på
såvel objektive kvalitetsindikatorer som brugerundersøgelser. Der udbydes
netværk inden for en lang række sektorområder, herunder skole, pleje og
omsorg, børnehave, børneværn, socialtjenesten, psykisk helse, skolefritidsordninger,
byggesager og medarbejdertilfredshed.
Bedrekommune.no
Bedrekommune.no er ligeledes et værktøj i regi af det norske kommunalforbund,
KS. Det bruges til måling af faglig kvalitet, bruger- og medarbejdertilfredshed.
Det er et tilbud til kommuner, der kan benytte servicen mod betaling.
Hensigten er, at de data, der er opnået gennem bedrekommune.no, kan
bidrage til henholdsvis indsigt i den evaluerede tjeneste, brugerdialog og
inddragelse, resultatdialog og/eller resultatstyring internt i kommunen og
51 Se Kvalitetsindikatorer i KOSTRA på Statistisk sentralbyrås hjemmeside.
52 Ibid.
138 Socialområdet – internationale perspektiver

generel kvalitetsforbedring. Siden indeholder data fra tidligere udførte brugerundersøgelser
inden for en række sektorområder.
Nedenfor gennemgås de enkelte tiltag på ældreområdet.
Viden om resultater og effekter på ældre- og handicapområdet
Den overordnede kvalitet af kommunernes behandlingstilbud på ældreområdet
kan som nævnt ovenfor vurderes på et overordnet plan ud fra udtræk fra
KOSTRA. Helsedirektoratet har – baseret på tal fra KOSTRA – udviklet ni
kvalitetsindikatorer for at måle kvaliteten på pleje- og omsorgstjenester, der
ydes i norske kommuner. De ni indikatorer er:
Lægetimer på plejehjem
Fysioterapi
Enerum
Enerum med bad/toilet
Faguddannelse totalt
Faguddannelse på videregående skole
Uddannelse på højere læreanstalt
Andel medarbejdere uden sygefravær
Korttidspladser
På direktoratets hjemmeside kan man sammenligne kommuner og bydele
med landsgennemsnittet via en simpel grafisk fremstilling, se eksempel fra
Oslo Kommune nedenfor.
139 Socialområdet – internationale perspektiver

Dertil er der lokalt i kommunerne egne tiltag til at sikre kvaliteten. Oslo har for
eksempel brugertilfredshedsundersøgelser, der bliver udført hvert andet år.
13.5. Opsamling – viden om resultater
og effekter
I Danmark, Holland, Sverige og Norge er der de seneste år sat fokus på dokumentation
af resultaterne af indsatsen på det samlede sociale område,
herunder også ældreområdet. Det tager dog tid at etablere viden om, hvad
der virker for hvem, og i dag er der fortrinsvis viden at hente omkring antallet
af brugere, leverede forløb og ydelser, udgifter m.m. Herudover indsamles
der i alle lande viden om brugernes tilfredshed og erfaring med specifikke
ydelser. Derimod er der kun i meget begrænset omfang systematisk dokumentation
af de langsigtede effekter af de sociale indsatser.
I Danmark eksisterer der i dag et nationalt grundlæggende begrebsapparat
om målgrupper, problematikker, ydelser og til dels også fælles nationale kvalitetsindikatorer
og effektmålingsværktøjer. De individuelle effektmålingsredskaber
rummer i stigende grad også mulighed for kvantificering af den enkelte
borgers udvikling, der kan sammenholdes med indsatsen. Tilgængeligheden
af systematisk viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne
besværliggøres dog i høj grad af de store forskelle i kommunernes dokumentationspraksis.
I Danmark arbejdes der på ældreområdet også med sammenlignelige
brugertilfredshedsmålinger.
I Holland skal den tilgængelige viden om resultater og effekter i høj grad ses i
lyset af de markedslignende vilkår, der præger det samlede område. Det
betyder, at der i Holland findes en forholdsvis lang tradition for sammenlignelige
nationale kvalitetsindikatorer, herunder også den brugeroplevede kvalitet,
der måles med de såkaldte CQ-indeks-redskaber. Således er der meget
viden tilgængelig om de enkelte udbydere. Herudover betyder det statslige
niveaus rolle i opgaveløsningen på pleje- og omsorgsområdet med centralt
fastsatte funktionsevnevurderinger, ydelsestyper m.m., at der findes systematisk
dokumentation om disse på nationalt niveau.
I Sverige eksisterer der i dag, ligesom i Danmark, et nationalt begrebsapparat
om målgrupper, problematikker, ydelser samt en række såkaldte nationale
kvalitetsindikatorer. En satsning de seneste år har været åbne sammenligninger
af kommunernes opgaveløsning, herunder kvaliteten målt på de nationale
kvalitetsindikatorer og brugernes tilfredshed. Der findes ikke nationale
redskaber til at sikre systematiske målinger af den enkelte borgers progression.
Ligesom i Danmark besværliggøres tilgængeligheden af systematisk
viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne af de store forskelle i
kommunernes praksis.
140 Socialområdet – internationale perspektiver

Overblik – resultater og effekter
Parametre
Nationale kvalitetsindikatorer
Systematisk national
dokumentation på
individniveau
Sammenlignelig brugeroplevetkvalitetsmåling
Danmark
Holland
Norge
I Norge har der de senere år været stort fokus på at forbedre styringsgrundlaget
for det specialiserede socialområde ved at sikre adgang til sammenlignelige
data fra centrale registre. Med KOSTRA, der blev etableret i 2002,
registreres blandt andet en række centrale nøgletal på nationalt definerede
kvalitetsindikatorer for de forskellige indsatsområder. Således giver KOSTRA
mulighed for at dokumentere og sammenligne kvaliteten af kommunernes
sociale opgaveløsning og giver dermed relevant styringsinformation for både
staten og de enkelte kommuner. Med IPLOS-registret indsamles anonymiserede
data på individniveau, blandt andet behovsvurdering, sundhedstilstand,
modtagne ydelser m.m. På sigt kan IPLOS-registret give et omfattende
grundlag for at foretage systematiske effektvurderinger med udgangspunkt i
den enkelte borgers progression. Der arbejdes ligesom i de øvrige lande
også med sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser.
Sverige
Ser man på tværs af landene, ses der et generelt fokus på resultatdokumentation
og effektmåling, men en forskel på landenes tilgang og
redskaber til at sikre denne dokumentation. Figuren til venstre fremhæver
nogle af de væsentligste ligheder og forskelle landene imellem.
I alle landene arbejdes der med nationale kvalitetsindikatorer. I Danmark
er denne tilgang stadig under implementering, mens de øvrige
lande har opbygget mere omfattende indikatorsystemer og dokumen-
tationsredskaber, der måler på disse. Særligt Sverige udmærker sig
ved at have et omfattende centralt indikatorbibliotek med indikatorer
for blandt andet ældreområdet. I Holland og Norge knytter de nationale
kvalitetsindikatorer sig fortrinsvis til kvaliteten af det enkelte tilbuds eller
kommunes opgaveløsning.
Alle landene har – særligt på ældreområdet – også forskellige former for
måling af brugernes erfaringer og tilfredshed med ydelser. I særligt Holland
sker der gennem det såkaldte CQ-indeks et forholdsvis omfattende arbejde
med måling af brugererfaringer.
141 Socialområdet – internationale perspektiver

14. New Zealand –
ældreområdet
Den newzealandske velfærdsmodel er forholdsvis forskellig fra den danske.
Som allerede beskrevet i kapitlet om nøgletal og målgrupper hører det newzealandske
velfærdssystem til den såkaldte angelsaksiske model (som England,
USA og Australien), hvor sociale ydelser primært gives til dårligt stillede
borgere gennem et statsligt finansieret socialt sikkerhedsnet ulig den skandinaviske
model, der i langt højere grad bygger på universelle ydelser.
New Zealand udmærkede sig særligt i 1980’erne og 1990’erne ved en omfangsrig
privatisering og liberalisering af statsapparatet og dele af velfærdsydelserne
baseret på tankegangen i new public management. Som en vigtig
undtagelse med relevans for ældreområdet har New Zealand i dag en universel
folkepension (superannuation) for borgere over 65 år fastsat som omkring
66 procent af gennemsnitslønnen.
I forhold til social- og sundhedsområdet er det vigtigt at bemærke, at det offentlige
sygehusvæsen er gratis for alle borgere med sygehusene ejet og
drevet af det offentlige, mens det primære sundhedssystem (praktiserende
læger, længerevarende pleje m.m.) har delvis brugerbetaling, afhængigt af
borgerens indkomst. Således koster det 10-60 NZD (48-290 DKK) for en
lægekonsultation, afhængigt af den enkeltes indkomst. Ligesom i Danmark
har New Zealand også supplerende private sundhedsforsikringer, der både
kan dække dele af brugerbetalingen, medicinudgifter (kan sammenlignes
med Sygeforsikringen Danmark) eller udgifter til behandling på privathospital.
Samlet set udgør de sundhedsudgifter, der er dækket af de supplerende
private forsikringsordninger, cirka 5 procent af de samlede sundhedsudgifter,
mens den samlede brugerbetaling på sundhedsområdet udgør omkring 16
procent.
14.1. Struktur og opgavefordeling på
ældreområdet
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand
fortrinsvis under sundhedssystemet, og hvor kommunerne i analysens øvrige
142 Socialområdet – internationale perspektiver

lande spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de newzealandske
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde, og
på ældreområdet har de praktisk talt ingen opgaver. I stedet er det distriktssundhedsrådene
(district health boards), der står for opgaveløsningen. Overordnet
kan den newzealandske forvaltningsstruktur på sundhedsområdet
beskrives som centralistisk og regional med opgaverne primært fordelt mellem
staten og de 20 distriktssundhedsråd. I figuren nedenfor fremgår de centrale
aktører på ældreområdet.
Regulerende myndigheder
Sundhedsministeriet (Ministry of Health) er øverste administrative myndighed
og varetager den newzealandske regerings politikker på det samlede sundhedsområde,
herunder også indsatser som hjemmehjælp, pleje, sundhedsfremme
m.m., der er målrettet ældre i eget hjem og plejebolig. Ligesom i de
øvrige lande, der er beskrevet i analysen, er ministeriet ansvarlig for politikudvikling
og regulering og understøttes af en række rådgivende organer som
det nationale sundhedsråd, den nationale sundhedskomite osv.
I forhold til ældreområdet har også socialministeriet (Ministry of Social Development)
en vigtig rolle. Ud over at være øverste myndighed for socialpolitiske
områder som overførselsindkomster (bl.a. folkepension) er det en af
ministeriets enheder (Work and Income), der står for udbetaling af folkepensionen,
tilskudsordninger til plejebolig, boligtilpasninger m.m. samt finansiering
af forskellige former for sociale community services (som Community
Link og Heartland Services) med generel adgang for alle borgere. Socialministeriet
har flere ministre, herunder en minister for ældre (Minister for Senior
Citizens), der er overordnet ansvarlig for blandt andet implementeringen af
Positive Aging-strategien (uddybes i afsnittet om reformer).
143 Socialområdet – internationale perspektiver

Udførende myndigheder
District health boards står for den største del af opgaveløsningen på sundhedsområdet.
Således ejer og driver district health boards de fleste af landets
sygehuse og indgår kontrakter med, finansierer og fører tilsyn med serviceleverandører
på sundhedsområdet (praktiserende læger, specialklinikker,
plejeboliginstitutioner m.m.). Som en særskilt enhed under district health
boards er NASC (Needs Assessment and Service Coordination) ansvarlig for
behovsvurdering og tildeling af ydelser til ældre, blandt andet hjemmehjælp
og plejebolig. District health boards er også delvist ansvarlige for generel
sundhedsfremme og forebyggelse.
Der er i øjeblikket 20 district health boards i New Zealand, hvor det største
sundhedsdistrikt har 520.000 indbyggere, fem distrikter har mindre end
100.000 indbyggere, og det mindste har kun 32.000 indbyggere. Af district
health boardets 11 medlemmer vælges de 7 demokratisk hvert tredje år,
mens 4 medlemmer udpeges af staten for at sikre de nødvendige faglige
ekspertiser.
District health boards er direkte ansvarlige for cirka tre fjerdedele af det samlede
offentlige sundhedsbudget på cirka 14 mia. NZD (ca. 66 mia. DKK).
Fordelingen af midlerne er baseret på hver regions befolkning justeret for
blandt andet alder, køn, etnicitet m.m. District health boards har desuden til
formål at fremme integration og deltagelse i samfundet, uafhængigt af blandt
andet handicap, og reducere helbredsmæssige uligheder, blandt andet gennem
forbedret sundhed for maoribefolkningsgrupper og andre befolkningsgrupper.
Sundhedsministeriet fører tilsyn med, at district health boards yder serviceydelser
ifølge de centralt fastsatte serviceniveauer, der blandt andet indeholder
krav til maksimale ventetider.
Socialministeriets Work and Incomes 140 lokale kontorer, der er fordelt rundt
i landet, har blandt andet til opgave at behandle ansøgninger om det såkaldte
Community Services Card til borgere over 65 år med lav eller middel husstandsindkomst.
Community Services Card giver kortholderen ret til tilskud
på forskellige sundhedsudgifter samt adgang til betalt praktisk hjælp i hjemmet
som rengøring m.m. Work and Income behandler også ansøgninger om
økonomisk støtte til plejeboligudgifter, boligtilpasninger m.m. for dårligt stillede
ældre.
Som en sidebemærkning bør også nævnes ACC (Accident Compensation
Corporation), der er en selvejende statslig organisation, som er ansvarlig for
en særskilt ulykkesforsikringsordning for alle borgere i New Zealand. Gennem
ACC dækkes sundhedsudgifter til rehabilitering og pleje efter ulykker.
Særligt i forhold til ældre spiller ACC også en rolle i forhold til forebyggelse af
faldulykker i hjemmet og i plejebolig.
144 Socialområdet – internationale perspektiver

14.2. Klage- og ankemyndigheder
De udførende myndigheder har deres eget klagesystem, og borgeren kan
rette henvendelse hertil, hvis vedkommende er uenig i en afgørelse om tildeling
af ydelser eller vil klage over en bestemt service fra en leverandør.
NASC skal sammen med afgørelsen informere borgeren om mulighederne
for at klage. Ved fortsat uenighed eller utilfredshed kan borgeren indgive en
klage til sundheds- og handicapkommissæren (Health og Disability Commissioner,
HDC), der kan forsøge at mægle mellem parterne eller selvstændigt
kan bedømme sagen. Sundheds- og handicapkommissæren kan også selv
tage initiativ til at foretage en undersøgelse.
Sundheds- og handicapkommissæren blev introduceret med Health and Disability
Commissioner Act i 1994. Ifølge denne lov er det først og fremmest
kommisærens opgave at fremme og beskytte rettighederne for brugerne af
sundhedsydelser og sikre, at leverandører på sundhedsområdet lever op til
de fastsatte rettigheder i Code of Health and Disability Services Consumers’
Rights, der blandt andet omfatter retten til at blive behandlet med respekt, til
at bevare sin selvstændighed, til serviceydelser af en ordentlig standard og til
at klage samt frihed for diskrimination og misbrug.
Klagemekanismen under sundheds- og handicapkommissæren er blevet det
primære organ til varetagelse af klager over sundheds- og handicapydelser i
New Zealand. Kommisæren udgiver blandt andet en halvårlig rapport over
samtlige klager til district health boards, hvilket omfatter både klager over
behovsvurdering og tildeling af ydelser og klager over district health boards’
egne ydelser (hospitalsvæsnet) samt private leverandører.
14.3. Reformer og udviklingstendenser
Som nævnt i indledningen gennemgik New Zealand frem til slutningen af
1990’erne en reformproces med udgangspunkt i new public managementtankegangen.
I denne periode blev en lang række offentlige serviceinstitutioner
omdannet til virksomhedslignende strukturer og blev i nogle tilfælde også
privatiseret. Målet var at effektivisere den offentlige sektor, blandt andet gennem
markedsdynamikker, på baggrund af borgerens frie valg på et delvist frit
marked af serviceydelser. Fra slutningen af 1990’erne er nogle af disse tiltag
blevet rullet tilbage, ligesom der også er sket en udvidelse af den personkreds,
der kan gøre krav på økonomisk støtte til hjemmehjælp og plejebolig.
Ligesom i de øvrige lande er den stigende andel af ældre i befolkningen en
meget væsentlig udviklingskatalysator. Særlige migrationstendenser er i New
Zealand med til at forstærke de demografiske forskydninger yderligere og
sætter dermed ekstra pres på ældreområdet i forhold til finansieringen, men i
145 Socialområdet – internationale perspektiver

Whanau
Whanau er et maoribegreb, der er
gledet ind i engelsk sprogbrug i New
Zealand. Whanau bruges i daglig tale
om extended family og betyder oprindeligt
en fælles bedsteforælder.
lige så høj grad i forhold til personalebehov og den nødvendige kapacitetsudvidelse
de kommende år.
Op gennem 2000’erne har blandt andet OECD’s positive aging-diskurs været
gennemgående for mange af de større reformer og udviklingstiltag på ældreområdet.
Tiltag, der har haft fokus på ældre borgeres selvhjulpenhed, inklusion
og deltagelse i samfundslivet og muligheden for at blive så længe som
muligt i eget hjem. Særligt interessant er også fokus på det, der i New Zealand
kaldes whanau (maoriord for extended family), hvilket blandt andet
kommer til udtryk i regeringens National Caregivers Strategy fra 2007 med
nye tiltag målrettet støtte og hjælp til pårørende.
Strukturreform
Den nuværende struktur med not for profit-district health boards blev indført
med Health and Disability Services Act fra 2001, der fastlagde en ny struktur
for sundhedssystemet, herunder de socialt- og sundhedsrettede indsatser
målrettet ældre. Reformen gjorde delvist op med den udprægede markedslogik
i det eksisterende system og flyttede samtidig opgaveløsningen tættere
på borgeren i kraft af decentraliseringen til provinsielle district health boards.
District health boards erstattede de tidligere Hospital and Health Services
(HHS), der havde drevet hospitaler ud fra en forretningstankegang, omend
virksomheden stadig var offentligt ejet. Strukturen med demokratisk valgte
district health boards gjorde op med den tankegang og indførte i stedet et
styringssystem ikke ulig det danske. En central forskel er dog stadig graden
af brugerbetaling i det primære sundhedssystem og for ældreområdet specifikt
en langt mere gennemgribende markedsstyring af plejeboligområdet og
hjemmehjælpsområdet.
Marked for serviceydelser
Således er der siden 1990’erne sket en forskydning fra mange nonprofitleverandører
med oprindelse i særligt den kristne civilsamfundssektor til private
(ofte internationale) virksomheder, der driver plejeboliger og hjemmehjælpsservice.
Især på plejeboligområdet har det samtidig betydet en diversificering
med forskellige former for plejeboligtyper målrettet de ældres ønsker og behov,
herunder udviklingen af en stor industri for pensionistlandsbyer (retirement
villages) samt øget udbredelse af tilkøbsydelser eller opgradering af
bolig. En større undersøgelse 53 af hele plejeboligsektoren konkluderede i
2010, at udviklingen blandt andet har resulteret i stor ulighed i kvaliteten af
plejeboliger (supported housing) for ældre med lav indkomst sammenlignet
med ældre med de nødvendige økonomiske ressourcer.
53 Grant Thornton New Zealand. (2010). Aged Residential Care Service Review.
146 Socialområdet – internationale perspektiver

Opsamling – reformer og udviklingstendenser
Det er tre gennemgående hovedspor i udviklingen på ældreområdet. For det
først et generelt fokus på at fremme ældres sundhed og trivsel og som med
så mange andre politikområder i New Zealand med særlig opmærksomhed
på uligheder mellem de forskellige befolkningsgrupper (særligt maori og pacific
people). For det andet en række tiltag, der har til formål at sikre tilgængeligheden
og kvaliteten af social- og sundhedsydelserne på ældreområdet
inden for den eksisterende markedslogik. Blandt andet er der fra 2002 blevet
indført en omfattende certificeringsordning for leverandører, og der er gjort
tiltag til at standardisere den behovsvurdering, der er foretaget af NASC,
gennem frivillig implementering af et samlet behovsvurderingsværktøj (Inter-
RAI) i district health boards. For det tredje løbende ændringer i adgangen til
og omfanget af de statslige tilskudsordninger til ydelserne.
14.4. Lov- og regelgrundlag
Ældreområdet i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand
Public Health and Disability Act (2000), der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,
governancestrukturen, de overordnede opgaver og finansieringen
af district health boards og de øvrige aktører på sundhedsområdet. Forskellige
love og bekendtgørelser fastlægger adgangen til og omfanget af
forskellige tilskudsordninger til social- og sundhedsydelser som hjemmehjælp,
plejebolig, transport m.m., hvoraf Social Security Act er den vigtigste.
Desuden bør Health and Disability Services (Safety) Act fra 2001 også fremhæves.
Denne har til formål at sikre kvaliteten af de forskellige sundhedsydelser.
New Zealand Public Health and Disability Act 2000
New Zealand Public Health and Disability Act fastlægger den strategiske
retning og mål for sundheds- og handicaptjenester i New Zealand. Loven må
betegnes som rammelovgivning, idet den principielt overlader en stor grad af
autonomi til district health boards til at tilrettelægge opgaveløsningen. En
vigtig pointe er, at district health boards’ ansvarsforpligtelse (accountability)
formelt er i forhold til Sundhedsministeren og ikke distriktets borgere.
Sundhedsministeriet
I praksis er loven blevet fulgt op af et forholdsvis omfattende regelgrundlag,
der begrænser den principielle opgaveløsningsfrihed. Loven rummer nemlig
vide muligheder for, at ministeriet i samråd med district health boards kan
ændre på processtyringsforskrifter, serviceniveau m.m. gennem bekendtgørelser.
Formålsparagraffen, der er gengivet nedenfor, tager højde for, at formålene
skal opnås i det omfang, det er muligt, inden for de økonomiske
rammer.
147 Socialområdet – internationale perspektiver

Formålsparagraf: New Zealand Public Health and Disability Act 2000
The purpose of this Act is to provide for the public funding and provision of personal health
services, public health services, and disability support services, and to establish new publicly-owned
health and disability organisations, in order to pursue the following objectives:
(a) to achieve for New Zealanders—
(i) the improvement, promotion, and protection of their health:
(ii) the promotion of the inclusion and participation in society and independence of
people with disabilities:
(iii) the best care or support for those in need of services:
(b) to reduce health disparities by improving the health outcomes of Maori and other population
groups:
(c) to provide a community voice in matters relating to personal health services, public
health services, and disability support services
[…]
(d) to facilitate access to, and the dissemination of information to deliver, appropriate, effective,
and timely health services, public health services and programmes, both for the protection
and the promotion of public health, and disability support services.
(2) The objectives stated in subsection (1) are to be pursued to the extent that they are
reasonably achievable within the funding provided
Social Security Act m.m.
Social Security Act stammer helt tilbage fra 1934 og anses dermed for at
være en af de første velfærdslove i verden. Loven er blevet justeret løbende
og udgør sammen med en række forskellige bekendtgørelser om tildelingskriterier
og takster det lovmæssige grundlag på ældreområdet. Som udgangspunkt
fastsætter disse love og bekendtgørelser:
Kriterier (eligibility) for at kunne komme i betragtning til økonomiske ydelser
eller tilskud, der blandt andet er afhængige af husstandens sammensætning,
indkomst og formue.
Omfanget af de økonomiske ydelser og tilskud, der igen er indkomstafhængige.
Hvor der er fastsat forholdsvis klare tildelingskriterier for plejeboligområdet og
sygeplejen, er der særligt i forhold til hjemmehjælp (praktisk hjælp, personlig
pleje m.m.) meget få regler.
Health and Disability Services (Safety) Act 2001
I 2001 blev the Health and Disability Services (Safety) Act vedtaget i New
Zealand. Den fastlægger, at udbydere af sundhedsydelser, for eksempel
plejeboliger, skal certificeres i forhold til nationale standarder. Formålet med
lovgivningen er at fremme en sikker leverance af ydelserne, etablere konsistente
og fornuftige standarder for ydelserne, opfordre leverandørerne til at
tage ansvar for de leverede ydelser samt opfordre leverandørerne til løbende
at arbejde med kvalitetsudvikling af tilbuddene.
148 Socialområdet – internationale perspektiver

Formålsparagraf: Health and Disability Services (Safety) Act 2001
The purpose of the Health and Disability Services (Safety) Act 2001 is to:
a. promote the safe provision of health and disability services to the public
b. enable the establishment of consistent and reasonable standards for providing
health and disability services to the public safely
c. encourage providers of health and disability services to take responsibility for
providing those services to the public safely
d. encourage providers of health and disability services to continuously improve the
quality of those services.
Opsamling – lovgivning
Overordnet er rammerne for opgaveløsningen på social- og sundhedsområdet
fastlagt gennem især ministerielle bekendtgørelser, hvilket i høj grad skal
ses i lyset af den centralistiske accountability-struktur med sundhedsministeren
som overordnet ansvarlig for district health boards.
District health boards har ifølge loven først og fremmest ansvar for at sikre
tilgængeligheden af de forskellige ydelser til ældre og synes her at have forholdsvis
stort råderum i forhold til tilrettelæggelsen af opgaverne, mens kriterierne
for adgang til offentlig finansiering samt omfanget af denne er nøje
fastsat fra statens side. Ligeledes er systemet for certificering og tilsyn med
leverandører fastlagt i lovgivningen.
Det er dog bemærkelsesværdigt, at hele hjemmehjælpsområdet er forholdsvis
ureguleret, og at det er op til de enkelte district health boards at fastsætte
serviceniveau og kvalitetskrav til godkendelse af leverandører modsat plejeboligområdet,
der har en langt større grad af detailstyring, kvalitetskontrol
m.m.
14.5. Sagsbehandlingen
District health boards, herunder NASC-kontorerne, har ansvaret for tildeling
af sociale ydelser til ældre. Som det også vil blive beskrevet nedenfor i afsnittet
om ydelser, er der overordnet set to former for sociale ydelser (betegnes i
New Zealand primært som sundhedsydelser), der begge tildeles af NASC:
1. Plejebolig (residential care)
2. Hjemmehjælp (home support service), der også omfatter støtte til pårørende.
Tildelingsprocessen er stort det den samme for begge overordnede typer
ydelser og rummer en behovsvurdering og en afgørelse. De ydelser, der
eventuelt tildeles, omfatter som oftest plejebolig eller hjemmehjælp. Sygepleje
og rehabiliterende tiltag hører i reglen under det ordinære sygehusvæsen.
149 Socialområdet – internationale perspektiver

Figuren illustrerer de forskellige elementer i sagsbehandlingen, der overordnet
svarer til sagsbehandlingen i de øvrige lande. Nedenfor beskrives de
forskellige elementer.
Ansøgning om sociale ydelser som pleje-
Udredning
bolig eller hjælp til at forblive i eget hjem
igangsættes i vid udstrækning af den ældre
borgers egen læge (eller evt. udskrivende læge), den ældre
selv, pårørende eller civilsamfundsorganisationer som eksempelvis
Age Concern. District health boards er ansvarlige
for udredningen og tildelingen, og deres NASC-teams står
for sagsbehandlingen. I tilfælde af en ulykke ligger det finansielle
ansvar for sygepleje, støtte og rehabilitering hos Accident
Compensation Corporation (ACC), hvorfor disse sager
derfor ikke berører NASC.
En sundhedsuddannet sagsbehandler fra NASC foretager
udredningen på baggrund af en indledende telefonsamtale
og som oftest et efterfølgende hjemmebesøg hos den pågældende
borger, inklusive indhentning af yderligere oplysninger
hos for eksempel læge. I vurderingen undersøges det
også, i hvilket omfang borgeren kan gøre krav på de ydelser
og tilskud, der er indkomstafhængige. Har borgeren ikke
ansøgt om et såkaldt Community Services Card fra Work
and Income, og dette anses som en mulighed, vejledes borgeren
til dette. En vejledning til ældre borgere fremhæver tre
grundlæggende principper for district health boards’ ydelser:
Offer flexible, responsive and needs-based support options.
Focus on the person and, where relevant, their family and whanau [extended
family].
Enable people to make real decisions about their own lives.
I stort set alle district health boards benyttes i dag behovsvurderingsværktøjet
InterRAI til at sikre en helhedsorienteret vurdering af borgerens fysiske, psykiske
og sociale funktionsevne, livssituation, støtte fra pårørende m.m. Inter-
RAI rummer en række ligheder med ICF-systematikken (se boks).
150 Socialområdet – internationale perspektiver

InterRAI
The interRAI home care assessment, like the other members of the interRAI family, is a
multi-dimensional assessment that addresses potential problem areas faced by individuals
receiving home care. The original development of the instrument was an international
endeavor with extensive input from clinical experts and organizations [12]. The assessment
domains include cognition, psycho-social wellbeing, mood, behavior, physical function
and activity, continence, pain, vision and hearing, nutritional status, skin condition,
lifestyle, social support, preventive health, current diagnoses, treatments, and health
service use.
Det er blandt andet NASC-sagsbehandlerens opgave at vurdere, om borgeren
fortsat kan klare sig i eget hjem med eventuelle støttefunktioner, eller om
borgeren har behov for plejebolig. Desuden vurderes det, om borgeren har
behov for specialiserede ydelser som for eksempel fysioterapi eller træning i
forhold til vedligeholdelse og genoptræning, besøg af ergoterapeut og eventuelle
efterfølgende boligtilpasninger, ernæringsrådgivning, socialpædagogisk
støtte eller vejledning fra specialiseret ældresundhedsrådgiver (geriatrician).
NASC’s udredning identificerer omfanget af den støtte, bor-
Tildeling
geren har behov for, kategoriseret som lav, middel, høj eller
meget høj. Tildeling af plejehjemsplads er normalt kun på tale ved høj- og
meget høj-kategoriseringen. For borgere med lave eller medium behov kan
der tilrettelægges en pakke af hjemmehjælp for at sikre, at borgeren
kan blive i hjemmet. En sådan pakke kan omfatte både offentlige
ydelser, konkretisering af pårørendes hjælp og identificering
af tjenester, som den enkelte borger selv kan indkøbe.
Hvis der træffes afgørelse om tildeling af offentlige ydelser, opstilles
der en omsorgsplan (care plan), hvor borgerens behov beskrives,
og hvoraf det også fremgår, i hvilket omfang borgeren
kan gøre krav på offentlig betaling af ydelserne eller eventuelt
tilskud til ydelser. I forhold til ydelser i eget hjem er der ingen klart
fastsatte retningslinjer for, hvad district health boards kan og bør
tildele. Offentligt arrangeret og subsidieret praktisk hjælp i hjemmet
som for eksempel rengøring er kun tilgængelig for borgere
med et Community Services Card, mens personlig pleje er tilgængelig
for alle indkomstgrupper.
Hvis det vurderes, at der er behov for et mere intensivt forløb, kan
der i en care plan strikkes en servicepakke sammen, der indeholder
personlig pleje, ergoterapi, fysioterapi, støtte til pårørende,
dagtilbud, sociale aktiviteter m.m. Der eksisterer altså muligheder
for at tildele servicepakker sammen med et rehabiliterende sigte,
men i praksis benytter mange district health boards sig kun i begrænset
omfang af sådanne forløb.
151 Socialområdet – internationale perspektiver

I de tilfælde, hvor der vurderes at være behov for plejebolig, vil NASC efterfølgende
henvise borgeren til en finansiel vurdering, der foretages af Work
and Income, for at fastlægge borgerens mulighed for tilskud til plejebolig.
Den vurdering baserer sig på borgerens individuelle formue (herunder værdien
af egen ejendom), der som udgangspunkt skal være under cirka 200.000
NZD (lige under 1 mio. DKK) for at kunne berettige til tilskud. Efterfølgende
fastsættes tilskuddet på baggrund af husstandsindkomsten. Uden tilskud kan
borgeren stadig tildeles plejebolig, men betaler i så fald det maksimale beløb
på cirka 800 NZD (3.862 DKK) om ugen. Maksimumbeløbet er fastsat af
staten og justeres årligt.
NASC er som servicekoordinationsenhed ansvarlig for bestil-
Levering
ling af de tildelte ydelser. Som udgangspunkt står district
health boards selv, gennem hospitalerne, for levering af specialiserede ydelser
som ergoterapi, fysioterapi, sygepleje m.m.
Særligt den praktiske hjælp i hjemmet, den personlige pleje og plejeboligtilbud
leveres af eksterne leverandører godkendt af district health boards. Disse
leverandører er i stigende grad private virksomheder, særligt på plejeboligområdet.
Der er ingen centralt fastsatte krav om frit valg for borgeren for
disse ydelser, men i praksis – særligt i forhold til plejeboliger – er der et stort
og specialiseret marked med forskellige former for boligtilbud målrettet ældre
med forskellige behov.
Opfølgning
NASC er ansvarlig for opfølgning med regelmæssige intervaller
og som minimum en gang om året. Ligeledes tages der
i servicekontrakter med eksterne leverandører højde for løbende indberetning,
hvis den ældres behov ændrer sig. Det skal også nævnes, at den praktiserende
læge spiller en meget central rolle i både ansøgning, udredning og
opfølgning.
14.6. Kontrol og tilsyn
I New Zealand foregår kontrol og tilsyn primært gennem en omfattende certificeringsordning,
der primært er målrettet hospitaler og plejeboligområdet
(plejehjem med mere end fem beboere) samt i nogen grad leverandører af
sundhedsydelser som personlig pleje. Certificeringen tager udgangspunkt i
Health and Disability Services (Safety) Act og de forskellige standarder og
service agreements, der er udformet efter indførelsen af loven i 2001, herunder
Health and Disability Services Standards 2008.
Ansvaret for certificering og tilsyn ligger overordnet hos HealthCERT, der er
en del af sundhedsministeriet. I praksis varetages certificeringen dog af en
række certificeringsvirksomheder, der er godkendt af sundhedsministeriet.
Det er dog leverandørernes ansvar, blandt andet gennem interne kontroller,
at demonstrere, at de lever op til de godkendte standarder.
152 Socialområdet – internationale perspektiver

Certificeringsordningen rummer ud over kontrolelementet også et løbende
fokus på kvalitetsudvikling. Certificeringen er obligatorisk for plejecentre og
leverandører af personlig pleje, og hvis institutionerne ikke lever op til kravene,
kan det i nogle tilfælde afstedkomme lukning.
De nationale standarder fastlægger kvalitetskrav i forhold til syv hovedområder
som for eksempel brugerrettigheder, organisation og ledelse, krav til
sammenhæng i indsatsen samt fysiske rammer og arbejdsmiljø (se figuren
nedenfor). 54
Standarderne er bygget op med fokus på resultat. For hvert hovedområde er
der defineret en langsigtet målsætning, som standarderne skal pege frem
mod. Et eksempel er nedenstående formulering af et outcome relateret til
temaet om sammenhængende serviceleverance i kernestandarderne.
Under dette outcome er der, som figuren viser, formuleret 13 kvalitetsstandarder
med tilhørende indikatorer for vurdering af, om leverandøren lever op
54 New Zealand Standards 2008: Health and Disability Services General Standard.
153 Socialområdet – internationale perspektiver

til kvalitetskravet. Opnåelsen vurderes på hvert kriterium systematisk i henhold
til en skala med 6 forskellige niveauer, der går fra ”opfyldt med fortsat
udvikling” til ”ikke opfyldt”.
14.7. Ydelser
De sociale ydelser til ældre i New Zealands sociale velfærdssystem er baseret
på kontante ydelser (først og fremmest pension), økonomiske tilskudsordninger
(til plejebolig) og serviceydelser. Folkepensionen gives til alle ældre,
mens de øvrige ydelser tildeles på basis af både behov, indkomst og formue.
Ud over de økonomiske ydelser, der også omfatter gratis offentlig transport,
tilskud til medicin og sundhedsydelser, økonomisk støtte til pårørende, der
yder omfattende omsorg for et familiemedlem m.m., findes der en række
serviceydelser, der i stort omfang svarer til ydelseskataloget i analysens øvrige
lande. Derudover er der forskellige civilsamfundsorganisationer, der modtager
funding, for dermed at tilbyde forskellige ydelser på community level
uden forudgående tildeling.
Overordnet set har de forskellige ydelser til formål at sikre, at ældre mennesker
kan bevare deres selvstændighed (independence) og livskvalitet, forblive
så længe som muligt i eget hjem og deltage i samfundslivet. Som allerede
nævnt kan ydelserne generelt set opdeles i tilskud til plejebolig og forskellige
ydelser i hjemmet, der skal gøre den ældre i stand til at forblive i eget hjem.
I skemaet nedenfor fremgår den overordnede ydelsespalet.
Ydelser til ældre New Zealand Bemærkninger
Praktisk hjælp i
hjemmet
• Rengøring, tøjvask, indkøb, madordning,
madlavning m.m.
Personlig pleje • Personlig pleje og hygiejne, bad, hjælp til
spisning, medicinindtag m.m.
Hjælpemidler og
boligtilpasninger
• Hjælpemidler som rollator, kørestol, badestol
m.m.
• Boligtilpasninger til at sikre mobilitet i hjemmet.
Bolig • Ældrebolig med støtte (rest home)
• Demensbolig (dementia rest home)
• Specialiseret plejecenter (kombination af
svær fysisk og mental funktionsnedsættelse)
• Plejecenter
• Midlertidig plejebolig (midlertidig rehabilitering
eller aflastning for pårørende)
• (Ældreboligkompleks/retirement villages)
154 Socialområdet – internationale perspektiver
Kun adgang for Community Services
Card-indehavere. Tildeles i øvrigt kun i ret
begrænset omfang.
På grundlag af en behovsvurdering.
På grundlag af behovsvurdering, men
gives fortrinsvis til mennesker med handicap
(under 65 år).
Gives som økonomisk tilskud på grundlag
af en behovsvurdering, indkomst og formue.
Retirement villages, der er blevet meget
udbredt de seneste år, er ikke omfattet af
tilskudsordningerne. Derimod kan nogle
retirement villages også indeholde plejecentre,
hvor borgeren senere kan flytte ind
med offentligt tilskud.

Behandling og træning
Forebyggelse, vejledning
og støtte
Aktiviteter og socialt
samvær
• Rehabilitering, vedligeholdelsestræning
m.m., eventuelt som integreret forløb (restorative
care)
• Generel vejledning og hotlines
• Faldforebyggelse, ernæringsvejledning m.m.
• Lokale aktivitetstilbud, samvær, holdtræning
m.m.
Støtte til pårørende • Afløsning (respite care)
• Aflastning
• Counselling
• Mulighed for økonomisk støtte til pårørende
ved mere end 4 timers pleje om dagen
Ydelsespaletten er ligesom i de øvrige lande forholdsvis bred, hvilket afspejler
den forholdsvis store frihed på området for home support services, der
præger district health boards’ opgaveløsning. Mens plejeboligområdet fremstår
temmelig reguleret i form af centralt fastsatte tilskuds- og godkendelsesordninger,
er hjemmehjælp mindre veldefineret, ligesom der er en mindre
stærk tradition for, at den slags ydelser er det offentliges ansvar. Et gennemgående
tema i debatten nu og de seneste år har netop været de ældre borgeres
ønsker om at forblive i eget hjem og muligheden for at spare penge på
plejeboligområdet ved at sørge for, at skrøbelige ældre får øget adgang til
hjælp i hjemmet samt større udbredelse af rehabiliterende indsatser.
Når man sammenligner med de øvrige OECD-lande, har New Zealand en af
de højeste andele af ældre i plejeboliger (residential care). I alt er der cirka
42.000 ældre i plejebolig, mens cirka 75.000 ældre modtog home support
services i løbet af året 2010/2011. Af disse 42.000 ældre i plejebolig får cirka
to tredjedele tilskud til udgifterne fra staten, mens den sidste tredjedel betaler
det maksimale beløb på cirka 800 NZD (3822 DKK) om ugen, hvilket ud over
støtte og pleje også omfatter mad, tøjvask, lægebesøg, medicin og transport
til eventuel behandling. Et botilbud på plejehjem er som udgangspunkt et
værelse på 12 m 2 og et badeværelse, der deles med en anden beboer. Beboerne
(både med og uden tilskud) kan på mange plejehjem vælge at købe
diverse tilvalgsydelser, herunder også større værelser.
Hvem leverer ydelserne?
Plejeboligydelserne leveres i cirka 700 forskellige botilbud som plejehjem,
demensspecialiserede institutioner, og hvad der betegnes som langtidshospi-
155 Socialområdet – internationale perspektiver
Behovsvurdering via hospitalssystemet.
Behovsvurdering.
NGO-sektor, ikke-behovsvurderet tildeling.
Behovsvurdering, men tildeles kun i meget
begrænset omfang.
Muligheder i NGO-sektoren.
Andet • Gratis offentlig transport Gratis offentlig transport omfatter alle
ældre. Derudover er der i NGO-sektoren
forskellige muligheder for kørsel.

taler. Omkring 37 procent af botilbuddene ligger i forbindelse med de ofte ret
populære retirement villages (ældreboligkomplekser), som ældre borgere
selv finansierer. To tredjedele af de 700 forskellige botilbud ejes og drives af
private leverandører, mens den resterende del drives inden for nonprofitsektoren,
oftest med en baggrund i religiøse organisationer. De specialiserede
home support services som fysioterapi, ergoterapi, hjælpemidler m.m. leveres
i reglen gennem district health boards’ sygehusvæsen, mens praktisk
hjælp og til dels også personlig pleje fortsat leveres af nonprofitorganisationer.
Principper for hjælpen
Der er de seneste 5-10 år sat øget fokus på rehabilitering gennem såkaldte
restorative care approaches, hvor multidisciplinære teams gennemfører 4-8
ugers rehabiliteringsprogrammer for ældre. Målgruppen er oftest ældre, der
er blevet udskrevet fra sygehuset eller er ved at komme sig efter en alvorlig
sygdom. Med inspiration fra blandt andet Danmark er der også nogle district
health boards, der har iværksat programmer med forebyggende hjemmebesøg.
Den rehabiliterende og forebyggende tilgang er dog ikke standard, men
snarere noget, der arbejdes med på projektniveau.
14.8. Finansiering
Finansieringen på ældreområdet løber primært via statslige bloktilskud til
district health boards. Således står district health boards for tre fjerdedele af
det samlede offentlige skattefinansierede sundhedsbudget, mens den resterende
del primært administreres direkte af staten. Derudover er der Accident
Compensation Corporation, der dækkes gennem en obligatorisk forsikringsordning.
District health boards kan ud fra de fastsatte rammer selv foretage
prioriteringer.
Den samlede udgiftsramme på ældreydelser som plejebolig, hjemmehjælp og
rehabilitering var i 2010 cirka 1,3 mia. NZD (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring
60 procent blev brugt på residential care. Home support services har været i
kraftig stigning de seneste 5-7 år med en udgiftsfordobling fra 2005 til 2010,
hvor der blev brugt cirka 232 mio. NZD (1,1 mia. DKK). De gennemsnitlige
årlige udgifter per modtager af home support services er på cirka 3.000 NZD
(14.100 DKK) og dermed langt lavere end det gennemsnitlige tilskud på
37.000 NZD (174.000 DKK), der gives til en person i plejebolig.
Der er i praksis forskellige former for brugerbetaling på ældreområdet i New
Zealand. Herunder er der overordnede indkomst- og formueafhængige adgangskriterier
til for eksempel praktisk hjælp, hvorfor kun borgere med lav og
middel indkomst kan gøre krav på disse ydelser. I forhold til plejebolig er der
fra statens side fastsat et maksimumbeløb, der sikrer, at alle borgere har
adgang til plejebolig, omend kvaliteten af basistilbuddet for dem, der ikke
156 Socialområdet – internationale perspektiver

etaler ekstra, kritiseres. Herudover er der ordinær brugerbetaling på forskellige
sundhedsydelser. Det har ikke været muligt at kortlægge, hvor stor en
andel brugerbetalingen udgør af samtlige udgifter på ældreområdet, men
sammenligner man New Zealand med en række øvrige OECD-lande 55 , ses
det, at New Zealand bruger forholdsvis få offentlige midler på long-term care,
mens der stadig er en forholdsvis stor andel af borgere, der modtager longterm
care.
55 Grand Thornton (2010): Aged Residential Care Service Review.
157 Socialområdet – internationale perspektiver

14.9. Viden om resultater og effekter
Som i analysens øvrige lande er der også i New Zealand et øget fokus på
effekter og resultater inden for det samlede sundhedsvæsen og de seneste
år også specifikt i forhold til, hvad der i Danmark betegnes som sociale ydelser
målrettet ældre. Særligt interessant er det, at hvor de NPM-inspirerede
reformer blev gennemført ud fra et grundlæggende princip om effektivisering,
er det nu i stedet outcomes og return on investment, der ses som nogle af
driverne af de nuværende udviklingstiltag. Ligesom i de øvrige lande er der
dog også i New Zealand stadig forholdsvis begrænset systematisk information
om resultaterne af indsatserne. Overordnet set kan dokumentation og
viden om resultater i New Zealand deles op i to hovedspor.
Kvalitetsoplysninger på leverandørniveau
På plejeboligområdet har de standardiserede certificeringsordninger og service
agreements med leverandører betydet, at district health boards har adgang
til information og viden om kvaliteten af plejehjemmene målt på en
række forskellige indikatorer som beskrevet i afsnittet om tilsyn og kontrol.
Disse kvalitetsoplysninger bidrager dog snarere med viden om aktiviteten i
end resultaterne af de forskellige ydelser. Udbredelsen af sammenlignelige
brugertilfredshedsundersøgelser, der særligt ses i Danmark og Holland, er
ikke at finde i New Zealand.
Individoplysninger
Indførelsen af InterRAI-behovsvurderingsværktøjet i district health boards
havde ud over at sikre en bedre og mere ensartet behovsvurdering også til
formål at sikre mere standardiseret information om de ældre borgere, der
modtager ydelser, samt information om de tildelte ydelser og om udviklingen
hos borgeren, der gennem en årlig revurdering kan monitoreres. I kraft af, at
denne implementering er ved at være gennemført i samtlige district health
boards, er der nu lagt et fundament – ikke ulig Fælles Sprog – for at sikre
bedre dokumentation, også på nationalt niveau, af både ydelser og resultater,
omend denne proces kun er i sin begyndelse.
14.10. Opsamling – ældreområdet i
New Zealand
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand
fortrinsvis under sundhedssystemet, og hvor kommunerne i de øvrige lande i
undersøgelsen spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de new zealandske
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde
og praktisk talt ingen opgaver på ældreområdet. I stedet står district
158 Socialområdet – internationale perspektiver

health boards for opgaveløsningen på sundhedsområdet generelt, herunder
også for de indsatser, der er målrettet ældre.
Hvor district health boards driver sygehuse, er deres rolle i forhold til indsatser,
der omfatter hjemmehjælp, plejebolig m.m., fortrinsvis visiterende, mens
det er private aktører, der leverer ydelserne.
Ældreområdet i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand
Public Health and Disability Act, der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,
governancestrukturen, de overordnede opgaver og finansieringen af
district health boards samt de øvrige aktører, der deltager i opgaveløsningen
på social- og sundhedsområdet. Lovgivningen på området er i princippet en
rammelovgivning, der overlader tilrettelæggelsen af opgaveløsningen til district
health boards. Dette råderum er dog især på plejeboligområdet forholdsvis
begrænset gennem statslige bekendtgørelser og nationale retningslinjer,
mens hjemmehjælpsområdet er mindre reguleret.
NASC-teamene under district health boards varetager udredning og tildeling
på baggrund af en sundhedsfaglig udredning efter den såkaldte InterRAImetode.
Desuden indhentes der oplysninger om borgerens økonomiske situation.
Sygepleje, hjælpemidler m.m. ydes gratis, men praktisk hjælp i hjemmet
koster som udgangspunkt den fulde markedspris, medmindre borgeren
på grundlag af indkomstoplysningerne kvalificerer sig til den offentlige støtteordning.
Er borgerens behov så omfattende, at vedkommende visiteres til
plejebolig, afgør vedkommendes personlige formue, om der ydes økonomisk
støtte til at betale plejeboligudgifterne. District health boards er også ansvarlige
for at bestille og koordinere de forskellige ydelser.
Kontrol og tilsyn foretages primært på plejeboligområdet og foretages på
baggrund af statsligt regulerede certificeringsordninger. Den statslige institution
HealthCERT er overordnet ansvarlig, mens certificeringen og den løbende
kontrol udføres af udvalgte akkrediterede virksomheder.
Der er to primære ydelser til ældre: plejeboliger og hjemmehjælp. Hjemmehjælp
omfatter forskellige typer ydelser, der har til formål at sikre, at borgeren
kan forblive så længe i eget hjem som muligt. Derudover er der forskellige
rehabiliterende ydelser som genoptræning, fysioterapi m.m. samt muligheder
for støtte til pårørende. Særligt plejeboligsektoren er privat, mens hjemmehjælp
i langt højere grad leveres af nonprofit-aktører.
Finansieringen af indsatserne på ældreområdet finder sted gennem skattefinansierede
statstilskud til district health boards. Den samlede udgiftsramme
på ældreydelser som plejeboliger, hjemmehjælp og rehabilitering var i 2010
på cirka 1,3 mia. NZD (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring 60 procent blev brugt
til plejeboligydelser. Udgifterne til hjemmehjælp har været i kraftig stigning de
seneste 5-7 år med en udgiftsfordobling fra 2005 til 2010, hvor der blev brugt
159 Socialområdet – internationale perspektiver

cirka 232 mio. NZD (1,1 mia. DKK). I New Zealand er de primære ydelser
som udgangspunkt betalingsydelser, men med mulighed for tilskud fra staten.
På plejeboligområdet har staten fastsat et maksimumbeløb, som leverandøren
kan opkræve for den grundlæggende ydelse, men med mulighed
for tilkøbsydelser som for eksempel større værelse, eget toilet m.m.
I forhold til viden om resultater og effekter er der med de omfattende certificeringsordninger
forholdsvis omfattende dokumentation af kvaliteten og ydelserne
på plejeboligområdet. Derimod er der begrænset systematisk dokumentation
på individniveau. Med indførelsen af InterRAI-udredningsværktøjet
er der skabt et fundament for mere systematisk dokumentation om borgernes
funktionsniveau.
160 Socialområdet – internationale perspektiver

15. Personasbeskrivelser
161 Socialområdet – internationale perspektiver

Personas
Personas – konstruerede borgereksempler med typiske problematikker
• I det følgende præsenteres 4 forskellige fiktive borgereksempler (personas). Beskrivelsen af
de sociale indsatser, der er målrettet den enkelte persona, baserer sig på interview med
medarbejdere på lokalt niveau (oftest kommune).
• Borgereksemplernes problematikker tager i mange tilfælde udgangspunkt i en kritisk
overgangssituation, hvilket i praksis vil betyde en nærmere individuel vurdering af den
enkelte borgers problematik og livssituation. En mulighed, de adspurgte sagsbehandlere af
gode grunde ikke har haft.
• Beskrivelsen af de enkelte borgereksempler skal derfor ikke ses som en udtømmende
præsentation af alle mulige indsatstyper og indsatsforløb, men snarere et billede af, hvad
indsatsen typisk kunne være.
• Der indledes med en kort læsevejledning, hvor centrale ligheder og forskelle for de udvalgte
personas præsenteres.
Oversigt over personas
• 80-årig hjemmeboende enlig kvinde med fysisk funktionsnedsættelse.
• 82-årig hjemmeboende enlig mand med KOL.
• 70-årig hjemmeboende gift kvinde med Alzheimers.
• 65-årig hjemmeboende enlig mand med alkoholmisbrug og svær demens.
Læsevejledning til personas, ældre
Indledningsvist præsenteres en kort læsevejledning for de udvalgte personas på ældreområdet.
Læsevejledningen har til formål at fremhæve centrale ligheder og forskelle, som de kommer til
udtryk i personasbeskrivelserne.
Tildeling
• I alle landene sker udredningen ud fra en individuel behovsvurdering. Særligt Danmark og
til en vis grad New Zealand har en udbredt standardiseret udredningsmetode. Holland
udmærker sig ved et større fokus på og krav til eventuelle pårørendes deltagelse.
Ydelser
• Ydelsestyperne minder i høj grad om hinanden på tværs af landene, dog med nogen
variation i forhold til eventuelle rehabiliterende indsatser.
Levering
• Oftest har borgeren et valg mellem forskellige godkendte serviceleverandører af praktisk
hjælp, madservice m.m. I Sverige og Norge afhænger dette dog af den enkelte kommunes
ordninger.
• I Holland kan borgeren desuden vælge at modtage ydelsen som et personligt budget.
Brugerbetaling
• Alle landene har forskellige former for brugerbetaling. Særligt udbredt er brugerbetaling på
praktisk hjælp. Danmark adskiller sig her ved, at der kun i begrænset omfang er
brugerbetaling.
Tilgrænsende områder
• I alle landene modtager ældre borgere folkepension. Holland udmærker sig i øvrigt ved
muligheden for at modtage kompensation for udgifter som følge af brugerbetalingen.
162
Socialområdet – internationale perspektiver

Persona 1
Målgruppe
Ældre
Problematik
En 80-årig hjemmeboende enlig kvinde med fysisk funktionsnedsættelse på grund af dårlig hofte og
knæ. Kvinden har daglige smerter og føler sig i det hele taget utryg og ensom.
Funktionsevne
Kvinden kan selv bevæge sig rundt i eget hjem, men er særlig utryg, når hun bevæger sig udenfor. Hun
kan godt selv gå på toilettet og i bad m.m., men har i stigende grad vanskeligt ved at udføre praktiske
opgaver som indkøb, rengøring, tøjvask m.m. Hun synes at lide af nogen grad af vægttab, men vil
gerne selv lave mad.
Andre forhold
Kvinden har 2 børn samt børnebørn, men ser dem ikke særlig ofte og har i det hele taget få sociale
kontakter.
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 1: 80-årig enlig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Praktisk hjælp: Typisk rengøring 1 time (+/-)
hver anden uge, ugentlig indkøbsordning samt
eventuelt tøjvaskordning afhængigt af
boligforhold
Hjælpemidler: rollator til udendørsbrug
Dagtilbud med kørsel fra og til hjemmet
Typisk også mulighed for rehabiliterende forløb
indeholdende (afhænger af den enkelte
kommune):
4-8 ugers forløb med hjemmetræning og terapi
(endelig tildeling af hjælp efter endt forløb)
Vejledning om kost og sundhed (besøg af
rådgiver med eventuelle særlige tiltag)
Eventuelt faldforebyggelse (besøg af rådgiver
med eventuel støtte til boligtilpasning, træning,
m.m.)
Vejledning om kontakt til læge vedrørende
smertebehandling
Vejledning om brug af telefon med numre til
pårørende ved nødstilfælde
Vejledning om sociale aktiviteter i området
Ydelser på tilgrænsende områder
Folkepension
163
Tildeling
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på
ældreområdet/Fælles Sprog II
Kommunens eget serviceniveau
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg: praktisk hjælp, indkøbsordning,
tøjvaskordning, hjælpemidler
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling på befordring til/fra
dagtilbud, tøjvaskordning og indkøbsordning
(kørslen)
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 1: 80-årig enlig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Via kommunen (WMO-ydelser):
Typisk mulighed for praktisk hjælp i hjemmet:
støvsugning, rengøring, m.m. (1-3 timer om
ugen)
Vejledning om indkøbsordning
Eventuelle boligtilpasninger afhængigt af bolig
Vejledning om aktiviteter i lokalområdet drevet
af frivillige organisationer såsom besøgsvenner,
fællesspisning, kultur m.m.
Henvendelse til egen læge for
smertebehandling og anskaffelse af rollator
Eventuel advisering af CIZ eller egen læge,
hvis kommunen mener, der er behov for særlig
træning
Andre muligheder (afhænger af kommunen):
Anskaffelse af velfærdsteknologi til at motivere
til aktivitet/træning (virtuel coach) eller langdistancekommunikation
Ydelser på tilgrænsende områder
Delvis økonomisk kompensation, hvis hun har
mange sundhedsudgifter
Pension
Tildeling
WMO-ydelser: kommunens individuelle
behovsvurdering (herunder muligheder i
lokalområdet og hos pårørende)
Afhængigt af kommunens eventuelle
familierådslagning for mobilisering og
samarbejde med pårørende
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg: praktisk hjælp og indkøbsordning
samt mulighed for at modtage praktisk hjælp
som personligt budget
Brugerbetaling
Ved lavindkomst €18-20 per 4. uge for praktisk
hjælp, derefter stigende med borgerens
indkomst op til maksmalt €148 per 4. uge
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 1: 80-årig enlig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet til
rengøring, indkøb, tøjvask, andre praktiske ting
(1 time (+/-) hver anden uge)
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug
Afhængigt af kommunen kan hjælpen i et
indledende forløb (ofte 4 uger) gives som
forstærket hjemmehjælp med fokus på
rehabilitering, træning, faldforebyggelse m.m.
Vejledning om kontakt til læge vedrørende
smertebehandling
Vejledning og mulig tildeling af tryghedsalarm
Vejledning om lokale åbne væresteder og
aktivitetstilbud (mødepladser) samt eventuelt
befordring til og fra aktivitet/værested
Vejledning om frivillige organisationers
aktiviteter som blandt andet besøgsven
Ydelser på tilgrænsende områder
Pension
164
Tildeling
Individuel behovsvurdering i forhold til
kommunens udlægning af socialtjenestelovens
princip om rimelige levevilkår. Bor kvinden for
eksempel i en forholdsvis stor lejlighed, ville
hun i nogle kommuner kun blive tildelt hjælp til
rengøring af 2-3 rum.
Levering (frit valg/personligt budget)
Borgerens mulighed for valg af leverandør
afhænger af, om den enkelte kommune har
etableret frit valg
Brugerbetaling
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk
hjælp, tryghedsalarm, indkøbsordning
madserviceordning
Borgeren skal derudover selv sørge for
rengøringsudstyr
Afhængigt af borgerens indkomst kan det være
billigere for borgeren selv at købe privat
rengøringshjælp uden om kommunen og
dermed bruge muligheden for skattefradrag
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 1: 80-årig enlig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Formentlig mulighed for praktisk hjælp cirka 2
timer hver 14. dag, herunder:
− Rengøring af dagligt benyttede flader
(såsom stue, køkken, soveværelse og bad)
− Opfølgning på vægt og vejning
− Eventuelt vinduespudsning (2 gange om
året)
− Diverse ærinder (fx indkøb af dagligvarer,
apoteks- og bankbesøg)
− Tøjvask
Eventuel støttekontakt 2 timer om ugen for at
afhjælpe ensomhed, ellers dagtilbud (ofte i
tilknytning til et plejehjem) med transport frem
og tilbage
Kontrolbesøg af læge
Ergoterapi: hjælpemidler – rollator og eventuelt
rampe ved hoveddøren
Desuden vejledning om tilbud gennem
frivillighedscentralen (gratis transport , sociale
aktiviteter m.m.).
Ikke aktuelt med døgnophold på plejehjemmet,
før hjemmeplejen er bedre kendt med hende, og
tiltagene har været afprøvet.
Ydelser på tilgrænsende områder
Folkepension
Tildeling
Udredning efter helse- og omsorgstjenesteloven
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)
Information fra egen læge
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg afhænger af kommunen
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra
småjobcentralen (praktiske opgaver som at
lægge brænde i brændeskur, græsklipning
m.v.)
Brugerbetaling
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat
efter husstandens samlede indkomst (fast sats
per. måned gradueret efter indkomst eller
timesats. Afhængigt af kommunen 150-1.700
kr./måned.
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 1: 80-årig enlig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Afhængigt af hendes indkomst mulighed for
praktisk hjælp som del af en ”home support
services package” 1-2 timer om ugen, for
eksempel rengøring, indkøb, tøjvask
Hjælpemidler: rollator, andre
velfærdsteknologiske hjælpemidler
Vejledning om tilbud i lokalmiljøet typisk drevet
af civilsamfundsorganisationer.
Afhængigt af det enkelte district health board kan
der være mulighed for rehabiliterende forløb (4-8
uger) indeholdende:
Hjemmetræning og terapi
Ergoterapi
Vejledning om sundhed
Anden forebyggelse/træning
Ydelser på tilgrænsende områder
Folkepension
165
Tildeling
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig
efter henvisning fra kvindens læge
Tjek, om kvinden har et Community Services
Card
Indhentning af oplysninger om
hustandsindkomst og i tilfælde af
plejeboligtilbud også oplysninger om formue
Levering (frit valg/personligt budget)
Ingen krav om frit valg, men i praksis valg
mellem forskellige leverandører (formentlig
nonprofit)
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp
Socialområdet – internationale perspektiver

Persona 2
Målgruppe
Ældre
Problematik
En 82-årig hjemmeboende enlig mand, der har fået KOL (COPD) efter at have været ryger i mange år.
Manden er rimelig selvhjulpen, men bliver let svimmel og udmattet og føler sig fysisk svag.
Funktionsevne
Manden har dårlig lungefunktion og kan derfor ikke gøre rent, varetage indkøb og vaske tøj, skifte
sengetøj m.m. Han bliver let svimmel og er derfor utryg ved at tage brusebad. Det er svært for ham at
gå op ad trapper, og han kan i det hele taget ikke gå ret langt. Det er et stort ønske for ham selv at
kunne foretage indkøb og besøge familien, der bor tæt ved. Datteren køber ofte ind for ham i
hverdagen. Når han er alene, har han svært ved at tage sig sammen til at lave mad og har tabt sig
under sin sygdom.
Andre forhold
Mandens familie bor tæt på ham og kommer ofte på besøg. Desuden har han venner i ejendommen.
Lejligheden er egnet til hans nuværende tilstand (han bor på 1. sal), men hvis han får det værre, er det
usikkert, om han kan klare trapperne.
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 2: 82-årig enlig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Praktisk hjælp til tungere opgaver som
støvsugning, skift af sengetøj m.m.: 1 time (+/-)
hver anden uge samt ugentlig tøjvaskordning
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug
Madserviceordning med ernæringsberiget kost
Eventuelt kørselsordning for at kunne
opretholde socialt liv (kollektiv og/eller
individuel)
Mulighed for følgende tilbud til borgeren
(afhænger af den enkelte kommune), eventuelt
som del af specialiseret KOL-forløbsprogram:
Rehabiliterende forløb 4-8 uger med
hjemmetræning og terapi (endelig tildeling af
hjælp efter endt forløb)
Faldforebyggelse (besøg af sygeplejerske/
ældrerådgiver med evt. efterfølgende støtte til
håndtering af svimmelhed, boligtilpasning,
træning m.m.)
Eventuelt nødkald
Ydelser på tilgrænsende områder
Specialiseret KOL-forløbsprogram i
samarbejde med sygehuset (KOL-kuffert
m.m.)
Pension
166
Tildeling
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på
ældreområdet/Fælles Sprog II
KOL-diagnose/lægens vurdering
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg i forhold til leverandører af praktisk
hjælp, tøjvaskordning, madserviceordning,
hjælpemidler samt eventuelt også
kørselsordning
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling på kørselsordning,
madserviceordning, tøjvaskordning
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 2: 82-årig enlig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser):
Eventuelt mulighed for at få tildelt personlig
pleje 1-2 gange om ugen (tvivlsomt)
Via kommunen (WMO-ydelser):
Eventuelt praktisk hjælp til tungere gøremål
(rengøring, vinduespudsning, vask m.m.): 2-3
timer om ugen
Mulighed for madserviceordning
Afhængigt af, hvordan borgeren bor i forhold til
offentlige transportmidler, kan han blive tildelt
en kollektiv kørselsordning (regiotaxi)
Vejledning om hjælpemidler som håndtag,
badestol m.m., samt vejledning om at søge
lægens vurdering af behov for rollator.
Derudover vejledning om:
− Aktiviteter i lokalområdet, eventuel
besøgsven-ordning, hjælp til praktiske
opgaver m.m.
− Ernæring, sundhedsforhold m.m. (lokale
ældrerådgiver)
Ydelser på tilgrænsende områder
Specialiseret KOL-revalideringsforløb, der
også ofte inkluderer hjemmebesøg af
sygeplejerske
Pension
Tildeling
AWBZ-ydelse: CIZ indicatiewijzer 5.0
WMO-ydelse: kommunens individuelle
behovsvurdering (herunder medregnes
muligheder i lokalområdet og hos pårørende)
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg: praktisk hjælp, madserviceordning
samt mulighed for at modtage praktisk hjælp
som personligt budget
Brugerbetaling
Brugerbetaling på personlig pleje og praktisk
hjælp i hjemmet er indkomstafhængig.
Derudover brugerbetaling på kørselsordning
(svarer til udgifter til offentlig transport),
hjælpemidler og madserviceordning.
Hjælpemidler til midlertidig brug (mindre end 6
måneder) køber eller lejer borgeren som oftest
selv. Rollator dækkes af sundhedsforsikringen.
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 2: 82-årig enlig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet til
rengøring, indkøb, tøjvask, andre tungere
gøremål (1 time (+/-) hver anden uge)
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug
Befordring (afhængigt af lokale forhold)
Vejledning og mulig tildeling af tryghedsalarm
Typisk også rehabiliterende forløb målrettet
KOL-patienter omfatter også den kommunale
hjemmesygepleje. Fokus på rehabilitering,
træning, faldforebyggelse m.m.
Ydelser på tilgrænsende områder
Pension
167
Tildeling
Individuel behovsvurdering i forhold til
kommunens udlægning af socialtjenestelovens
princip om rimelige levevilkår. Tildeling
afhænger af, om familien kan varetage
opgaverne.
Levering (frit valg/personligt budget)
Borgerens mulighed for valg af leverandør
afhænger af, om den enkelte kommune har
etableret frit valg
Brugerbetaling
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk
hjælp, tryghedsalarm, indkøbsordning
madserviceordning
Afhængigt af borgerens indkomst kan det være
billigere for borgeren selv at købe privat
rengøringshjælp uden om kommunen og
dermed bruge muligheden for skattefradrag
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 2: 82-årig enlig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Typisk mulighed for praktisk hjælp cirka 2 timer
hver 14. dag, herunder:
− Rengøring af dagligt benyttede flader
(såsom stue, køkken, soveværelse og bad)
− Bad (1 gang om ugen)
− Opfølgning på vægt og vejning
− Eventuelt vinduespudsning (2 gange om
året)
− Diverse ærinder (fx indkøb af dagligvarer,
apoteks- og bankbesøg)
− Tøjvask
Madservice – varm mad 1-7 gange om ugen
Lægekontrol, opfølgning af fysioterapitiltag
Ergoterapi: hjælpemidler – rollator og eventuelt
rampe ved hoveddøren
Fysioterapi: henvisning til træning i hjemmet.
Op til 12 gange per henvisning fra læge.
Vejledning om gratis transport og aktiviteter via
frivillighedscentralen
Ydelser på tilgrænsende områder
Folkepension
Tildeling
Udredning efter helse- og omsorgstjenesteloven
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)
Information fra egen læge
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg afhænger af kommunen
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra
småjobcentralen (praktiske opgaver som at
lægge brænde i brændeskur, græsklipning
m.v.)
Brugerbetaling
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat
efter husstandens samlede indkomst (fast
sats per måned gradueret efter indkomst
eller timesats. Afhængigt af kommunen 150-
1.700 kr./måned.
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 2: 82-årig enlig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Formentlig har manden mulighed for at få
tilbudt plejehjemsplads (rest home) med
tilgængelig sygepleje
Vil han blive i eget hjem, er der mulighed for at
sammensætte en home support services
package med følgende ydelser:
− Praktisk hjælp (er dog afhængig af
indkomst) 1-2 timer om ugen, for eksempel
rengøring, indkøb, tøjvask m.m.
− Madservice
− Personlig pleje 1-2 gange om ugen
Vejledning om tilbud i lokalmiljøet typisk drevet
af civilsamfundsorganisationer
Ydelser på tilgrænsende områder
Specialiseret KOL-sygepleje gennem
sygehuset (evt. i eget hjem)
Folkepension (superannuation).
168
Tildeling
NASC-behovsvurdering (InterRAI) formentlig
efter henvisning fra mandens læge
Tjek, om manden har et Community Services
Card
Indhentning af oplysninger om hustandsindkomst
og i tilfælde af plejeboligtilbud også
oplysninger om formue
Levering (frit valg/personligt budget)
Ingen krav om frit valg, men i praksis har
borgeren et valg mellem forskellige
leverandører (forprofit eller nonprofit).
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp
(afhænger af indkomst)
Delvis brugerbetaling til plejehjem ( afhænger
af formue og indkomst)
Socialområdet – internationale perspektiver

Persona 3
Målgruppe
Ældre
Problematik
En 70-årig hjemmeboende gift kvinde med Alzheimers i middelsvær grad. Ægtefællen har rimelig
funktionsevne (alderssvarende).
Funktionsevne
Kvinden fik konstateret Alzheimers for 3 år siden, og sygdommen betyder nu, at kvinden i perioder ikke
kan huske, hvor hun er, eller ikke er i stand til at genkende manden. Funktionsevneniveauet varierer
meget – på gode dage kan hun meget og kan hjælpe til med de praktiske opgaver i huset, madlavning
m.m. På dårlige dage skal hun have hjælp til at blive vasket og komme i tøjet, kan blive aggressiv og
kan ikke bidrage i hjemmet. Ægtefællen er pensioneret og vil gerne passe sin kone så længe som
muligt, men kan også mærke, at han bliver både fysisk og psykisk udmattet, når de dårlige dage varer
ved i en længere periode.
Andre forhold
Parret er efter konens sygdom blevet meget isolerede. De ser ikke mange venner og kun sjældent børn
og børnebørn.
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Typisk mulighed for personlig pleje (forflytning,
bad m.m.): ½-1 time per dag. Fx som 5 dage ½
time og 2 dage en hel time.
Afløsning i hjemmet, for eksempel 4 timer om
ugen, hvis hun ikke kan være alene. Nogle
kommuner kan i stedet tildele praktisk hjælp
(rengøring, m.m.), som samtidig kan afløse
manden nogle få timer en gang om ugen
Hjælpemidler: kørestol og/eller rollator, hvis
hun er gangbesværet
Eventuelt madserviceordning til dem begge
Dagtilbud (1-5 dage om ugen) for demente
med befordring fra og til hjemmet
Aflastning på plejehjem, så manden kan holde
ferie/få en pause
Eventuelt kommunal sygepleje en gang hver
14. dag til medicinering eller lignende
Ydelser på tilgrænsende områder
Besøg af demenssygeplejerske/demenskoordinator
Tilbud til ægtefællen om pårørendegruppe
Pension
169
Tildeling
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på
ældreområdet/Fælles Sprog II
Alzheimers-diagnose/lægens vurdering
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg i forhold til personlig pleje, praktisk
hjælp, madserviceordning, hjælpemidler
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling på kørselsordning til og
fra dagtilbud samt madserviceordning
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser):
Formentlig mulighed for personlig pleje i
hjemmet (1-2 timer om ugen, dog afhængigt af
hvor meget manden kan hjælpe)
Specialiseret dagtilbud til Alzheimers-patienter
med kørsel frem og tilbage
Mulighed for at søge plejebolig (fælles eller
individuel)
Via kommunen (WMO-ydelser):
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet med
tungere gøremål, i det omfang manden ikke
kan klare det (2-3 timer hver 14. dag)
Hjælpemidler: kørestol
Mulighed for kørselsordning (regiotaxi)
Vejledning om hjælpemidler som badestol
m.m. (kun specialiserede hjælpemidler tildeles
af kommunen) samt vejledning om at søge
lægens vurdering af behov for rollator (dækkes
af sundhedsforsikringen)
Boligtilpasninger (som trappelift) for at sikre, at
kvinden kan bevæge sig sikkert rundt i huset
Ydelser på tilgrænsende områder
Besøg af demenssygeplejerske med mulighed
for forskellige forebyggende tiltag
Pension
Tildeling
AWBZ-ydelser: CIZ indicatiewijzer 5.0 baseret
på ansøgning, lægens diagnose og eventuelt
yderligere oplysninger
WMO-ydelser: Kommunens egen udredning
og vurdering af kvindens funktionsevne og
behov og i hvilket omfang manden er i stand til
at yde omsorg og stå for de praktiske gøremål.
I så fald vil der blive stillet krav til manden om
at påtage sig en del af de praktiske opgaver.
Levering (frit valg/personligt budget)
Formentlig ikke frit valg i forhold til
specialiseret dagtilbud, men valg mellem
leverandører af personlig pleje og praktisk
hjælp
Mulighed for at vælge personligt budget på
praktisk hjælp og hjælpemidler
Brugerbetaling
Brugerbetaling for personlig pleje, dagtilbud,
praktisk hjælp, kørselsordning
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Eventuelt personlig pleje (ud af sengen, bad,
m.m.)
Hjælpemidler til at bevæge sig rundt, hvis der
er brug for det
Information om madserviceordning
Dagtilbud for personer med demens
Befordring (afhængigt af lokale forhold)
Afløsning i hjemmet
Aflastning (fx 2 uger hver 2.-3. måned)
(vexelvärd)
Eventuelle boligtilpasninger som håndtag,
badestol, eventuel komfurvagt m.m.
Information om muligheder for plejebolig.
Ydelser på tilgrænsende områder
Eventuelt hjemmesygepleje med fokus på
rehabilitering, medicin m.m., herunder
vejledning af specialiseret
demenssygeplejerske
Pension
170
Tildeling
Individuel behovsvurdering i forhold til
kommunens udlægning af socialtjenestelovens
princip om rimelige levevilkår
Levering (frit valg/personligt budget)
Borgerens mulighed for valg af leverandør
afhænger af, om den enkelte kommune har
etableret frit valg
Brugerbetaling
Indkomstafhængig brugerbetaling på
madserviceordning, personlig pleje, befordring,
dagtilbud, aflastning
Ingen brugerbetaling de første 12 timers
afløsning i hjemmet om måneden
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers
Sociale ydelser (timer per uge/ gyldighed)
Mulighed for praktisk hjælp, blandt andet til
aflastning af manden (ca. 2 timer hver 14.
dag), herunder:
− Rengøring af dagligt benyttede flader
(såsom stue, køkken, soveværelse og bad)
− Tøjvask
Støttekontakt 2 timer om ugen som aflastning
for ægtefælle
Dagtilbud til demente, for eksempel som
såkaldt grøn omsorg (på gård med husdyr eller
lignende) med transport frem og tilbage
Lægekontrol, med sygepleje hvis lægen
vurderer det er nødvendigt.
Ergoterapi: vurdere tilpasning af hjemmet,
særligt med tanke for dårlige perioder
Aflastningsophold på plejehjem efter
ansøgning eller som fast aftale med
regelmæssige mellemrum
Madservice til begge – 1-7 dage om ugen
Ydelser på tilgrænsende områder
Folkepension
Tildeling
Udredning efter helse- og omsorgstjenesteloven
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)
Information fra egen læge
Levering (frit valg/personligt budget)
Frit valg afhænger af kommunen
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra
småjobcentralen (praktiske opgaver som at
lægge brænde i brændeskur, græsklipning
m.v.)
Brugerbetaling
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat
efter husstandens samlede indkomst (fast
sats per måned gradueret efter indkomst
eller timesats . Afhængigt af kommunen
150-1.700 kr./måned.
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 3: 70-årig kvinde
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Kvinden kan komme i betragtning til
plejehjemsplads (specialiseret demensenhed)
Hvis parret ønsker det, kan det tilbydes home
support services, så hun kan klare sig i
hjemmet. Disse kan indeholde:
− Praktisk hjælp (er dog afhængig af
indkomst) 1-2 timer om ugen, for eksempel
rengøring, indkøb, tøjvask
− Personlig pleje 1-2 gange (bad m.m.) om
ugen samt eventuelt hjælp en gang per dag
til at komme ud af sengen
− Aflastning i demensenhed (kan være som
dagtilbud eller eventuelt som døgntilbud)
− Afløsning af manden
Ydelser på tilgrænsende områder
Sygepleje og sygdomsvejledning gennem
sygehuset
Folkepension (superannuation)
171
Tildeling
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig
efter henvisning fra egen læge/sygehuset
Tjek, om kvinden har et Community Services
Card
Indhentning af oplysninger om
hustandsindkomst og i tilfælde af
plejeboligtilbud også oplysninger om formue
Levering (frit valg/personligt budget)
Ingen krav om frit valg, men i praksis har
borgeren et valg mellem forskellige
leverandører (forprofit eller nonprofit)
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp
(afhænger af indkomst)
Delvis eller fuld brugerbetaling til plejehjem
(afhænger af formue og indkomst)
Socialområdet – internationale perspektiver

Persona 4
Målgruppe
Ældre
Problematik
En 65-årig hjemmeboende enlig mand med alkoholmisbrug samt middel til svær demens.
Funktionsevne
Manden har svært ved at huske at komme i bad og tage rent tøj på. Hans lejlighed fremstår beskidt og
nogle steder uhygiejnisk. Han henter dagligt øl og snaps i supermarkedet, men får derudover ikke købt
ind og lavet mad. Han virker generelt afkræftet og usund og kommer ikke ud af huset ud over den
daglige tur til supermarkedet. Han kan blive meget højlydt og larmende og generer naboerne i
ejendommen. Han er ikke indstillet på at droppe alkoholen, men er i klare perioder bevidst om sin
demenssygdom og udsigten til, at denne bliver værre.
Andre forhold
Han ser ikke mange, men har nogle enkelte venner, som også er alkoholikere og bor i kvarteret.
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 4: 65-årig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Typisk mulighed for følgende ydelser afhænger i
høj grad af, hvad borgeren ønsker at tage imod.
(Hjælp til) personlig pleje 1 time (+/-) 1-3
ugentligt
Praktisk hjælp i hjemmet 1 time (+/-) om ugen.
Både personlig pleje og praktisk hjælp kan
også gives som bostøtte, idet der i høj grad er
tale om hjælp med et udviklingsperspektiv
Madserviceordning
Misbrugskonsulent og mulig ambulant
misbrugsbehandling
Socialt værested, hvis der findes et passende
tilbud (eventuelt med tilhørende
kørselsordning)
Hvis borgeren ikke tager imod nogle af de andre
ydelser, kan der forsøges med en støttekontaktperson.
Bliver borgeren på et tidspunkt motiveret, kan der
iværksættes et rehabiliterende forløb.
Ydelser på tilgrænsende områder
Eventuelt besøg af demenssygepleje
Pension
172
Tildeling
Voksenudredningsmetoden
Vigtigt at få etableret kontakt til borgeren,
hvorefter tilbagemeldingspligten vil sikre
løbende opfølgning
Levering (frit valg/personligt budget)
I princippet har borgeren frit valg på praktisk
hjælp og personlig pleje, hvilket også kan være
en grund for at bevilge hjælpen som bostøtte.
Desuden frit valg på madserviceordning og
misbrugsbehandling.
Brugerbetaling
Brugerbetaling på kørselsordning og
madserviceordning
Kan han ikke administrere betalingen, kan
kommunen betale for ham og modregne i
pensionen
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 4: 65-årig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Svær situation, idet borgeren formentlig ikke selv
ansøger om hjælp.
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser) kan
der være mulighed for:
Personlig pleje eller bostøtte (ondersteunend
begeleiding)
Eventuelt dagtilbud med transport til og fra
hjemmet
Via kommunen (WMO-ydelser):
Praktisk hjælp i hjemmet (1-2 timer om ugen)
Vejledning og tilbud om misbrugsbehandling
(eventuelt med ophold)
Eventuelt madserviceordning
Kommunen kan forsøge at koble ham til en
frivillig støtteperson
Ydelser på tilgrænsende områder
Besøg af demenssygeplejerske med mulighed
for forskellige forebyggende tiltag
Pension
Tildeling
AWBZ-ydelser: CIZ indicatiewijzer 5.0 baseret
på ansøgning, lægens, lokale ældrerådgiver
eller anden serviceleverandørs
diagnose/vurdering
WMO-ydelser: Kommunens egen udredning
og vurdering af mandens funktionsevne
Levering (frit valg/personligt budget)
I princippet frit valg på personlig pleje,
dagtilbud, praktisk hjælp og
madserviceordning
Sundhedskontoret og kommunen vil formentlig
vurdere, at manden ikke kan varetage et
personligt budget, hvorfor denne mulighed ikke
foreligger
Brugerbetaling
På praktisk hjælp i hjemmet (18 € per periode
på 4 uger). Betalingen foregår via CAK, men
kan trækkes direkte fra mandens pension eller
overførselsindkomst
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 4: 65-årig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Sagen forudsætter samarbejde med afdelingen,
der også varetager indsatser for udsatte voksne.
Vigtigt at forsøge at få borgerens samtykke til en
ugentlig foranstaltning, som:
Praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje eller
socialpædagogisk bistand samt eventuelt
madserviceordning
Desuden eventuelt sygepleje med fokus på
hans demens
Mulighed for sanering af lejlighed for at undgå
udsættelse med midlertidigt botilbud, mens
saneringen står på
Information om misbrugsbehandling
Ydelser på tilgrænsende områder
Pension
173
Tildeling
Individuel behovsvurdering i forhold til
kommunens udlægning af
Socialtjenestelovens princip om ”rimelige
levevilkår”
Eventuelt udarbejdelse af handleplan
Levering (frit valg/personligt budget)
Borgerens mulighed for valg af leverandør
afhænger af, om den enkelte kommune har
etableret frit valg
Brugerbetaling
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk
hjælp, madserviceordning og personlig pleje
Socialområdet – internationale perspektiver

Målgruppe: Ældre Land: Norge Persona 4: 65-årig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Typisk mulighed for praktisk hjælp cirka 2 timer
hver 14. dag, herunder:
− Rengøring af dagligt benyttede flader
(såsom stue, køkken, soveværelse og bad)
− Tøjvask
− Diverse ærinder (for eksempel indkøb af
dagligvarer, apoteks- og bankbesøg)
Eventuelt mulighed for hjælp til personlig pleje
(hygiejne) op til to gange dagligt
Madservice 1-7 dage om ugen
Lægekontrol
Psykisk sundhed/misbrugsbehandling:
− Tilsyn efter aftale
− Opfølgning af medicin
− Opfølgning af anden rehabilitering i
misbrugsomsorgen
Hjemmesygepleje
Ydelser på tilgrænsende områder
Behandling i sundhedsvæsenet for misbrug
Folkepension
Tildeling
Udredning efter Helse- og omsorgstjenesteloven
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)
Efter særlig misbrugsudredning
Information fra egen læge
Ingen
Levering (frit valg/personligt budget)
Brugerbetaling
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat
efter husstandens samlede indkomst (fast sats
per måned gradueret efter indkomst eller
timesats. Afhængig af kommunen 150-1700
kr./måned.
Målgruppe: Ældre Land: New Zealand Persona 4: 65-årig mand
Sociale ydelser (timer per uge/gyldighed)
Meget vanskelig problematik, idet borgeren nok
ikke selv opsøger hjælp.
I praksis kan han formentlig på grund af sin
demens komme i betragtning til plejebolig
(demensbolig).
Tilbud om misbrugsbehandling
Også mulighed for at hjælpe manden i
hjemmet med ”home support services”, som:
− Praktisk hjælp (er dog afhængig af
indkomst) som rengøring, indkøb, tøjvask
m.m.
− Personlig pleje
− Sygeplejebesøg med jævne mellemrum
Ydelser på tilgrænsende områder
Sygepleje og sygdomsvejledning gennem
sygehuset
Folkepension (superannuation)
174
Tildeling
Enten en specifik alkoholudredning eller en
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig
efter henvisning fra lokal læge/lokal
civilsamfundsorganisation/sygehus
Tjek, om manden har et Community Services
Card (højst sandsynligt)
Indhentning af oplysninger om
hustandsindkomst, og i tilfælde af
plejeboligtilbud også oplysninger om formue
Levering (frit valg/personligt budget)
Ingen krav om frit valg, men i praksis valg
mellem forskellige leverandører (for-profit eller
non-profit)
Brugerbetaling
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp
(afhænger af indkomst)
Delvis eller fuld brugerbetaling til plejehjem
(afhænger af formue og indkomst)
Socialområdet – internationale perspektiver

Bilag A. Eksempel på
plejeintensitetspakke
(Holland)
175 Socialområdet – internationale perspektiver

176 Socialområdet – internationale perspektiver

INDIKATORER FOR ÆLDREOMRÅDET
Bilag B. Indikatorbiblioteket
(Sverige)
Indikatornavn Område Datakilder
Behandling med antipsykosmedel i särskilt boende
(2)
Andel personer med demenssjukdom som har
utvecklat trycksår, grad 1–4 (13)
Andel personer med demenssjukdom som vårdats
inom akutsjukvård för höftfraktur orsakad av
fall (12)
Andel personer med demenssjukdom som har
beviljats dagverksamhet enligt socialtjänstlagen
(14)
Andel personer med demenssjukdom i särskilt
boende specifikt anpassat för personer med...
Andel personer med demenssjukdom som följs
upp minst en gång per år av socialtjänsten (10)
Legitimerad personal i korttids- och äldreboende
(7)
Läkartid avsatt till personer i korttids- och äldreboende
(20)
Demens; Hemsjukvård & hälso- och
sjukvård enligt HSL 18 § (kommun)
Demens; Slutenvård; Hemsjukvård &
hälso- och sjukvård enligt HSL 18 §
(kommun); Äldreomsorg
Demens; Slutenvård; Hemsjukvård &
hälso- och sjukvård enligt HSL 18 §
(kommun); Äldreomsorg
177 Socialområdet – internationale perspektiver
SveDem. Läkemedelsregistret. Äldre- och
handikappomsorgsregistret.
Patientregistret. Senior Alert.
Patientregistret. Senior Alert.
Demens; Äldreomsorg SveDem. Äldre- och handikappomsorgsregistret.
Demens; Äldreomsorg SveDem. Patientjournal. Personakten.
Demens; Äldreomsorg Socialtjänstens personakter. Särskilda
studier krävs för att inhämta data på
lokal, regional och...
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Läkemedelsgenomgångar (21) (24) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Måltidsordning i kommunens korttidsboenden
(19)
Personer i äldreboende med många läkemedel
(22)
Personer i äldreboende med olämpliga läkemedel
(25) (antikolinerga)
Personer i äldreboende med olämpliga läkemedelskombinationer
(24)
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Riskbedömningar trycksår (15) (27) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Riskbedömningar undernäring (14) (28) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg
Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011
Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.
Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Läkemedelsregistret. Registret över
socialtjänstinsatser för äldre och personer
med.
Läkemedelsregistret och registret över
socialtjänstinsatser till äldre och personer
med...
Läkemedelsregistret och registret över
socialtjänstinsatser till äldre och personer
med...
Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.
Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.

Andel äldre med olämpliga läkemedel (33) Läkemedelsbehandling Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Läkemedelsinteraktion bland äldre (32) Läkemedelsbehandling Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Riskbedömningar fall (13) (26) Primärvård; Hemsjukvård & hälso- och
sjukvård enligt HSL 18 § (kommun);
Äldreomsorg
Användning av lämpliga sömnmedel till äldre
(137)
178 Socialområdet – internationale perspektiver
Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (136) Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Långvarig användning av sömnmedel till äldre
(3.26)
Lämpliga lugnande och sömnmedel till äldre
(3.27)
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (3.25) Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen
Funktionsförmåga tolv månader efter stroke (19) Stroke; Äldreomsorg Riks Stroke.
Tillgodosedda behov efter stroke (18) Stroke; Äldreomsorg Riks Stroke.
Samverkan i enskilda ärenden mellan LSS och
Äldreomsorg (2)
Stöd till personer med funktionsnedsättning
En enkät till samtliga kommuner En enkät
till samtliga stadsdelar i Stockholm, Göteborg
och Malmö
Aktiviteter i särskilt boende (10) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Avvikelse från standardkostnad. (31) Äldreomsorg Uppgifterna från SCBs räkenskapssammandrag
(RS) sammanställt av SKL och
SCBs publikation "Vad...
Bemötande inom hemtjänst (1) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Bemötandet inom särskilt boende (2) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen
Delaktighet i genomförandeplan (1) (5) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.
Delaktighet i genomförandeplan, korttidsboende
(2)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011
Delaktighet, aktuell genomförandeplan (3) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Eftersamtal med närstående (22) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.
Fallskador (12) Äldreomsorg Patientregistret, Socialstyrelsen.
Förekomst av fall, undernäring eller trycksår (11) Äldreomsorg Senior Alert.
Hemtjänsten i sin helhet (27) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Hänsyn till åsikter och önskemål inom hemtjänst
(3)
Hänsyn till åsikter och önskemål inom särskilt
boende (4)
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Information om anhörigstöd (41) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om avgifter (37) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om dagverksamhet (39) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om hemtjänst (38) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.

Information om hur man ansöker om
stöd/insatser (34)
Information om hur man kan framföra synpunkter/klagomål
(36)
Information om hur man kan överklaga ett beslut
(35)
Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om kontaktuppgifter (31) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om mail adress kopplat till namn eller
funktion (33)
Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om särskilt boende (40) Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Information om telefonnummer kopplat till namn
eller funktion (32)
Äldreomsorg Socialstyrelsens webbgranskning 2011.
Informerande samtal (23) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.
Kommunens information på hemsidan (17) Äldreomsorg ”Information till alla”, granskning genomförd
av Sveriges kommuner och landsting.
Maten i särskilt boende (8) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Måltidsordning i kommunens äldreboenden (17) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Måltidsordning olika korttidsboendeenheter (18) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011
Måltidsordning olika äldreboendeenheter (16) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Möjlighet att välja mellan minst två olika maträtter
i ordinärt boende. (15)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Möjlighet komma ut i särskilt boende (9) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Någon närvarande i dödsögonblicket (21) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.
Olämpliga läkemedel (26) Äldreomsorg Läkemedelsregistret och registret över
socialtjänstinsatser till äldre och personer
med...
Omfattning av timavlönad personal (10) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Omsorgspersonal med sysselsättningsgrad 85
procent av heltid eller mer (8)
Personal med vård- och omsorgsutbildning på
gymnasienivå (30) (6)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen
2011, Socialstyrelsen.
Personalkontinuitet inom hemtjänst (29) Äldreomsorg Kommunens egna undersökningar, inrapporterad
i Kommun och landstingsdatabasen.
Personalomsättning (9) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Personaltäthet i hemtjänst – omsorgspersonal
(5)
Personaltäthet i äldre- och korttidsboende –
vård- och omsorgspersonal (4)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Personer som har eget rum/bostad - korttidsbo- Äldreomsorg Kommunundersökningen 2011.
179 Socialområdet – internationale perspektiver

ende (13)
Personer som har eget rum/bostad - äldreboende
(11)
Personer som har kokmöjlighet i det egna rummet/bostaden
- korttidsboende (14)
Personer som har kokmöjlighet i det egna rummet/bostaden-
äldreboende (12)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Smärtskattning sista levnadsveckan (20) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.
Särskilt boende i sin helhet (28) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (23) (25) Äldreomsorg Läkemedelsregistret och registret över
socialtjänstinsatser till äldre och personer
med...
Trygghet i ordinärt boende med stöd från hemtjänst
(6)
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Trygghet i särskilt boende (7) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,
Socialstyrelsen.
Uppföljning av biståndsbeslut inom äldreomsorgen
(29)
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011.
Uppsökande verksamhet (30) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,
äldre 2011och SCBs officiella befolkningsstatistik.
Väntetid till särskilt boende (16) Äldreomsorg Kommunens egna undersökningen,
inrapporterad i Kommun och landstingsdatabasen.
Tio eller fler läkemedel bland äldre (31) Övergripande hälso- och sjukvård; Läkemedelsbehandling
Lex Maria anmälningar i sluten- respektive öppenvård
samt i kommunal vård (7)
Personer, 80 år och äldre, med en eller flera
läkemedelskombinationer (10)
Övergripande hälso- och sjukvård; Primärvård
Övergripande hälso- och sjukvård; Primärvård
Influensavaccinering av äldre (6) Övergripande hälso- och sjukvård; Prevention;
Primärvård
180 Socialområdet – internationale perspektiver
Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen.
Lex Maria anmälningar, Socialstyrelsen.
Patientregistret samt vård och omsorgsstatistik
äldre,...
Läkemedelsregistret. Socialstyrelsen
Landstingens smittskyddsläkare

Om Deloitte
Deloitte leverer ydelser inden for revision, skat, consulting og financial advisory til både offentlige og private
virksomheder i en lang række brancher. Vores globale netværk med medlemsfirmaer i mere end 150 lande
sikrer, at vi kan stille stærke kompetencer til rådighed og yde service af højeste kvalitet, når vi skal hjælpe
vores kunder med at løse deres mest komplekse forretningsmæssige udfordringer. Deloittes cirka 182.000
medarbejdere arbejder målrettet efter at sætte den højeste standard.
Deloitte Touche Tohmatsu Limited
Deloitte er en betegnelse for Deloitte Touche Tohmatsu Limited, der er et britisk selskab med begrænset
ansvar, og dets netværk af medlemsfirmaer. Hvert medlemsfirma udgør en separat og uafhængig juridisk
enhed. Vi henviser til www.deloitte.com/about for en udførlig beskrivelse af den juridiske struktur i Deloitte
Touche Tohmatsu Limited og dets medlemsfirmaer.
© 2012 Deloitte Statsautoriseret Revisionspartnerselskab. Medlem af Deloitte Touche Tohmatsu Limited