Ældreområdet – internationale perspektiver Social- og Integra ...
Ældreområdet – internationale perspektiver Social- og Integra ...
Ældreområdet – internationale perspektiver Social- og Integra ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Januar 2013<br />
<strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>internationale</strong><br />
<strong>perspektiver</strong><br />
<strong>Social</strong>- <strong>og</strong> <strong>Integra</strong>tionsministeriet
Indholdsfortegnelse<br />
1. INDLEDNING ............................................................................................ 5<br />
2. RESUMÉ ................................................................................................... 7<br />
3. ANALYSENS GRUNDLAG .................................................................... 24<br />
4. KONTEKST ............................................................................................ 26<br />
4.1. LANDENES VELFÆRDSMODELLER ........................................................ 26<br />
4.2. NØGLETAL ......................................................................................... 26<br />
4.3. MÅLGRUPPEN .................................................................................... 30<br />
4.4. OPSAMLING <strong>–</strong> KONTEKST .................................................................... 31<br />
5. OVERORDNET STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING PÅ<br />
ÆLDREOMRÅDET ........................................................................................ 33<br />
5.1. DANMARK: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ..................................... 33<br />
5.2. HOLLAND: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ...................................... 35<br />
5.3. SVERIGE: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ....................................... 37<br />
5.4. NORGE: STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING ......................................... 39<br />
5.5. OPSAMLING <strong>–</strong> STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING................................. 41<br />
6. KLAGE- OG ANKESYSTEMET PÅ ÆLDREOMRÅDET ...................... 43<br />
6.1. DANMARK: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................ 43<br />
6.2. HOLLAND: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................ 44<br />
6.3. SVERIGE: KLAGE- OG ANKESYSTEMET ................................................. 46<br />
6.4. NORGE: KLAGE- OG ANKESYSTEMET .................................................... 47<br />
6.5. OPSAMLING <strong>–</strong> KLAGE- OG ANKESYSTEMET ........................................... 48<br />
7. REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ....................................... 50<br />
7.1. DANMARK: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER .............................. 50<br />
7.2. HOLLAND: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ............................... 53<br />
7.3. SVERIGE: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ................................ 56<br />
7.4. NORGE: REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER .................................. 58<br />
7.5. OPSAMLING <strong>–</strong> REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ......................... 60<br />
8. LOV- OG REGELGRUNDLAG PÅ ÆLDREOMRÅDET ........................ 63<br />
8.1. DANMARK: LOV- OG REGELGRUNDLAG ................................................. 63<br />
8.2. HOLLAND: LOV- OG REGELGRUNDLAG .................................................. 67<br />
8.3. SVERIGE: LOV- OG REGELGRUNDLAG .................................................. 71<br />
8.4. NORGE: LOV- OG REGELGRUNDLAG ..................................................... 73<br />
8.5. OPSAMLING <strong>–</strong> LOV- OG REGELGRUNDLAG ............................................ 75<br />
9. SAGSBEHANDLING .............................................................................. 78<br />
9.1. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I DANMARK .............................. 78<br />
9.2. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDEOMRÅDET I HOLLAND................................. 80<br />
9.3. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I SVERIGE ............................... 87<br />
9.4. SAGSBEHANDLING PÅ ÆLDREOMRÅDET I NORGE.................................. 90<br />
9.5. OPSAMLING <strong>–</strong> SAGSBEHANDLING ......................................................... 93
10. KONTROL OG TILSYN ...................................................................... 95<br />
10.1. DANMARK: KONTROL OG TILSYN ...................................................... 95<br />
10.2. HOLLAND: KONTROL OG TILSYN ....................................................... 97<br />
10.3. SVERIGE: KONTROL OG TILSYN ........................................................ 99<br />
10.4. NORGE: KONTROL OG TILSYN ........................................................ 102<br />
10.5. OPSAMLING <strong>–</strong> KONTROL OG TILSYN ................................................ 104<br />
11. YDELSER.......................................................................................... 105<br />
11.1. DANMARK: YDELSER TIL ÆLDRE ..................................................... 109<br />
11.2. HOLLAND: YDELSER TIL ÆLDRE ..................................................... 110<br />
11.3. SVERIGE: YDELSER TIL ÆLDRE ...................................................... 112<br />
11.4. NORGE: YDELSER TIL ÆLDRE ........................................................ 114<br />
11.5. OPSAMLING <strong>–</strong> YDELSER ................................................................ 115<br />
12. FINANSIERING ................................................................................. 117<br />
12.1. FINANSIERING I DANMARK ............................................................. 117<br />
12.2. FINANSIERING I HOLLAND .............................................................. 118<br />
12.3. FINANSIERING I SVERIGE ............................................................... 121<br />
12.4. FINANSIERING I NORGE ................................................................. 122<br />
12.5. OPSAMLING <strong>–</strong> FINANSIERING ......................................................... 125<br />
13. VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ..................................... 127<br />
13.1. DANMARK: RESULTATER OG EFFEKTER .......................................... 127<br />
13.2. HOLLAND: RESULTATER OG EFFEKTER ........................................... 130<br />
13.3. SVERIGE: RESULTATER OG EFFEKTER ............................................ 133<br />
13.4. NORGE: RESULTATER OG EFFEKTER .............................................. 136<br />
13.5. OPSAMLING <strong>–</strong> VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ...................... 140<br />
14. NEW ZEALAND <strong>–</strong> ÆLDREOMRÅDET ............................................ 142<br />
14.1. STRUKTUR OG OPGAVEFORDELING PÅ ÆLDREOMRÅDET ................. 142<br />
14.2. KLAGE- OG ANKEMYNDIGHEDER .................................................... 145<br />
14.3. REFORMER OG UDVIKLINGSTENDENSER ......................................... 145<br />
14.4. LOV- OG REGELGRUNDLAG ............................................................ 147<br />
14.5. SAGSBEHANDLINGEN .................................................................... 149<br />
14.6. KONTROL OG TILSYN ..................................................................... 152<br />
14.7. YDELSER ..................................................................................... 154<br />
14.8. FINANSIERING .............................................................................. 156<br />
14.9. VIDEN OM RESULTATER OG EFFEKTER ........................................... 158<br />
14.10. OPSAMLING <strong>–</strong> ÆLDREOMRÅDET I NEW ZEALAND............................. 158<br />
15. PERSONASBESKRIVELSER .......................................................... 161<br />
BILAG A. EKSEMPEL PÅ PLEJEINTENSITETSPAKKE (HOLLAND) ..... 175<br />
BILAG B. INDIKATORBIBLIOTEKET (SVERIGE) ..................................... 177
Kontakt<br />
Spørgsmål til denne rapports indhold kan stilles til partner Mette Lindgaard, tlf. 25 24 00 37.<br />
Om Deloitte Consulting <strong>–</strong> Fra idé til virkelighed<br />
Deloitte Consulting fokuserer på udvikling <strong>og</strong> effektivisering af kundernes organisation, kerneprocesser,<br />
økonomistyring <strong>og</strong> it for at bidrage til realisering af kundernes strategiske målsætninger.<br />
Vi kender den offentlige <strong>og</strong> den private sektor til bunds <strong>og</strong> kombinerer vores faglige kompetencer<br />
med evnen til at lede, styre <strong>og</strong> gennemføre projekter i komplekse miljøer. Det kan være<br />
som rådgivere eller som ansvarlige for processer fra idéstadie til implementering.<br />
Deloitte er Danmarks største revisions- <strong>og</strong> rådgivningsfirma. Vi tilbyder en bred vifte af ydelser<br />
<strong>og</strong> kombinerer konsulentrollen i Deloitte Consulting med Deloittes kompetencer inden for revision,<br />
skat <strong>og</strong> finansiering. Det giver vores kunder en unik mulighed for at få integrerede løsninger,<br />
der er skræddersyet til de enkelte opgaver.<br />
Vi er en del af den globale virksomhed Deloitte Touche Tohmatsu Limited. Vi udvikler <strong>og</strong> deler<br />
viden på tværs af kontorer i mange lande. Inspirationen fra udlandet kombineret med systematisk<br />
metodeudvikling på tværs af landegrænser sikrer, at vores løsninger altid tager udgangspunkt<br />
i den seneste viden. Det er forudsætningen for, at vi i dag <strong>og</strong> i fremtiden kan være en<br />
attraktiv <strong>og</strong> værdiskabende rådgiver.<br />
Deloitte Consulting<br />
Tlf. 36 10 20 30<br />
Fax 36 10 20 40<br />
deloitteconsulting@deloitte.dk<br />
www.deloitte.dk<br />
Besøgsadresse<br />
Weidekampsgade 6<br />
2300 København S<br />
4 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Postadresse<br />
Deloitte Consulting<br />
Postboks 1600<br />
0900 København C
1. Indledning<br />
Som led i det igangværende arbejde med socialreformen er der gennemført<br />
en sammenlignende analyse af udvalgte landes sociale indsatser målrettet<br />
ældre. Det skal understreges, at analysen omfatter de indsatser, der i Danmark<br />
anses som en del af ældreområdet, <strong>og</strong>så selv om flere af de udvalgte<br />
lande opererer med en anden skillelinje mellem for eksempel ældre- <strong>og</strong><br />
sundhedsområdet.<br />
Opgaven har bestået af indsamling <strong>og</strong> analyse af de udvalgte landes løsninger<br />
på ældreområdet <strong>og</strong> betydningen af disse løsninger for målgruppen.<br />
Herunder er der gennemført en kortlægning af landenes organisering <strong>og</strong><br />
opgaveløsning på ældreområdet i forhold til en række grundlæggende karakteristika<br />
samt en sammenligning på tværs af landene af de samlede indsatser<br />
over for fire fiktive borgereksempler (personas).<br />
Erfaringsindsamlingen skal tjene til inspiration i den løbende udvikling af området,<br />
herunder særligt i forhold til at sikre en effektiv ressourceprioritering <strong>og</strong><br />
en hensigtsmæssig indretning <strong>og</strong> administration af de gældende ordninger.<br />
Sammenligning på tværs af lande<br />
I forhold til at indhente erfaringer fra udlandet kan forskellige lande bidrage<br />
med varierende <strong>perspektiver</strong> i relation til blandt andet tilrettelæggelse <strong>og</strong><br />
indsats.<br />
Erfaringer fra Danmark, Holland, Sverige, Norge <strong>og</strong> New Zealand indgår i<br />
analysen. Landene er udvalgt, idet de er relativt sammenlignelige med Danmark<br />
i relation til forvaltnings- <strong>og</strong> finansieringsstruktur, indretning af velfærdsydelser<br />
m.m., men samtidig rummer interessante forskelle.<br />
Analysen sætter fokus på de enkelte landes struktur <strong>og</strong> organisering af ældreområdet<br />
samt reformtiltag <strong>og</strong> lovgivning. Analysen omfatter <strong>og</strong>så en beskrivelse<br />
af myndighedsopgaverne <strong>og</strong> de tilbud <strong>og</strong> ydelser, de forskellige lande<br />
giver. Endelig indgår <strong>og</strong>så finansieringen af de sociale ydelser på ældreområdet<br />
<strong>og</strong> tiltag til måling af resultater. <strong>Ældreområdet</strong> er en del af det samlede<br />
socialområde, <strong>og</strong> under alle temaer indgår både en generel beskrivelse af<br />
situationen på socialområdet i de forskellige lande <strong>og</strong> en mere konkret beskrivelse<br />
af rammer <strong>og</strong> praksis på ældreområdet.<br />
5 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Med henblik på at få et dækkende billede af forskelle på tværs af lande omfatter<br />
analysen både en generel afdækning af de forskellige landes struktur<br />
<strong>og</strong> tilrettelæggelse af den sociale indsats <strong>og</strong> en sammenligning af indsatsen<br />
for konkrete borgere gennem anvendelse af fiktive borgereksempler (personas).<br />
Personas er eksempler på typiske borgere med en beskrevet problemstilling<br />
<strong>og</strong> situation. Personas beskrives kortfattet i forhold til, hvilke ydelser<br />
en borger med den beskrevne problematik typisk modtager i de forskellige<br />
lande, hvordan ydelserne er tildelt, <strong>og</strong> hvilke særlige forhold som frit valg <strong>og</strong><br />
brugerbetaling, der gør sig gældende.<br />
Rapportens opbygning<br />
Efter denne indledning omfatter rapporten et resumé i kapitel 2 <strong>og</strong> en beskrivelse<br />
af analysens grundlag i kapitel 3. I kapitel 4 præsenteres et kontekstuelt<br />
overblik over centrale nøgletal for alle landene, herunder det enkelte lands<br />
velfærdsmodel, dem<strong>og</strong>rafi, forskellige økonomiske nøgletal samt landenes<br />
definition af ældremålgruppen. Grundet processen omkring rapportens tilblivelse,<br />
som for alle landene på nær New Zealand <strong>og</strong>så omfattede de øvrige<br />
målgrupper på socialområdet, præsenteres New Zealand særskilt. Dette<br />
gælder d<strong>og</strong> ikke kapitlet om konteksten, hvor alle fem lande er medtaget.<br />
Den overordnede struktur på det sociale område præsenteres i kapitel 5,<br />
mens klage- <strong>og</strong> ankesystemet beskrives i kapitel 6. Kapitel 7 omfatter en<br />
beskrivelse af reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser på tværs af lande, mens de<br />
centrale love <strong>og</strong> regler på socialområdet generelt <strong>og</strong> specifikt for ældreområdet<br />
præsenteres i kapitel 8.<br />
Myndighedsopgaverne, herunder retningslinjer, processer, metoder <strong>og</strong> systemer,<br />
er i fokus i kapitel 9, mens kontrol <strong>og</strong> tilsyn beskrives i kapitel 10 <strong>og</strong><br />
ydelsespaletten på det sociale område i de forskellige lande beskrives i kapitel<br />
11.<br />
Finansieringen af de sociale ydelser målrettet ældre gennemgås i kapitel 12,<br />
mens landenes erfaringer med dokumentation <strong>og</strong> resultatmåling præsenteres<br />
i kapitel 13.<br />
Kapitel 14 har fokus på New Zealand <strong>og</strong> beskriver struktur, lovgivning, ydelser<br />
m.m. på ældreområdet.<br />
Endelig præsenteres de udvalgte personas i kapitel 15.<br />
6 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
2. Resumé<br />
2.1 Analysens grundlag<br />
Som led i det igangværende arbejde med socialreformen er der gennemført<br />
en sammenlignende analyse af udvalgte landes sociale indsatser målrettet<br />
ældre. Det skal understreges, at analysen omfatter de indsatser, der i Danmark<br />
anses som en del af ældreområdet, <strong>og</strong>så selv om flere af de udvalgte<br />
lande opererer med en anden skillelinje mellem for eksempel ældre- <strong>og</strong><br />
sundhedsområdet.<br />
Analysen har kortlagt de sociale indsatser målrettet ældre i henholdsvis<br />
Danmark, Norge, Sverige, Holland <strong>og</strong> New Zealand.<br />
Kortlægningen har taget udgangspunkt i en række analysetemaer: struktur<br />
<strong>og</strong> organisering, reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser, lovgrundlag, sagsbehandlingsproces,<br />
ydelsespalet, kontrol- <strong>og</strong> tilsynsopgaver, finansiering <strong>og</strong> arbejdet<br />
med resultatdokumentation. Som et særligt fokusområde er der desuden<br />
rettet fokus mod landenes arbejde med forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering på<br />
tværs af disse temaer. Indledningsvis præsenterer kortlægningen desuden<br />
de kontekstuelle rammer for alle fem lande, herunder landenes velfærdsmodel,<br />
økonomiske nøgletal <strong>og</strong> definitioner af de pågældende målgrupper.<br />
Med henblik på at illustrere forskelle i tilbudsvifte <strong>og</strong> udmøntning af hjælpen<br />
er der i analysen anvendt fire fiktive borgereksempler (pesonas). Disse borgereksempler<br />
giver således et mere konkret billede af, hvilke ydelser den<br />
enkelte borger med en specifik situation <strong>og</strong> problematik typisk modtager i de<br />
forskellige lande, hvordan ydelserne tildeles, <strong>og</strong> hvilke særlige forhold, som<br />
for eksempel frit valg <strong>og</strong> brugerbetaling, der gør sig gældende.<br />
Datagrundlaget for analysen er baseret på et omfattende skriftligt materiale i<br />
form af lovgivning, reformpr<strong>og</strong>rammer, beskrivelser af organisering <strong>og</strong> struktur,<br />
procesdiagrammer, metodebeskrivelser, serviceniveaubeskrivelser, evalueringer,<br />
nøgletal m.m. Dette materiale er dels umiddelbart tilgængeligt på<br />
hjemmesider hos de ansvarlige ministerier <strong>og</strong> styrelser i de enkelte lande,<br />
dels indsamlet gennem kontakter til centrale myndigheder, styrelser <strong>og</strong> kommuner<br />
i hvert land. Herudover er der gennemført en række dokumentariske<br />
interview med repræsentanter fra de ansvarlige ministerier <strong>og</strong> styrelser i hvert<br />
land, ligesom der er gennemført interview med repræsentanter fra lokale<br />
myndigheder.<br />
7 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
2.2 Kontekst <strong>og</strong> målgrupper<br />
Analysens fem lande repræsenterer til dels tre forskellige velfærdsmodeller.<br />
Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge er klassiske eksempler på den universalistiske<br />
velfærdsmodel med stor grad af omfordeling, relativt højt skattetryk <strong>og</strong> universelt<br />
tildelte sociale ydelser med mindre differentiering på grundlag af økonomiske<br />
ressourcer. Holland har sammenlignelige træk med de nordiske<br />
landes velfærdsmodeller, men med et mere forsikringsbaseret grundlæggende<br />
princip. New Zealand er et eksempel på den residuale velfærdsmodel<br />
med lavere skattetryk <strong>og</strong> mindre omfordeling samt ydelser, der primært gives<br />
til samfundets svageste.<br />
Denne fordeling kommer til udtryk i landenes sociale udgiftsniveau, hvor<br />
Danmark <strong>og</strong> Sverige bruger flest ressourcer på sociale udgifter målt som<br />
andel af BNP (26,1 <strong>og</strong> 27,3 procent), mens Holland <strong>og</strong> New Zealand bruger<br />
henholdsvis 20,1 <strong>og</strong> 18,4 procent. Norge skiller sig ud ved ”kun” at bruge<br />
20,8 procent, hvilket skal ses i lyset af den markant lavere ledighed <strong>og</strong> et<br />
markant højere BNP per indbygger.<br />
Alle landene oplever et stigende antal ældre <strong>og</strong> vil se en kraftig stigning i<br />
andelen af ældre i den samlede befolkning frem mod 2030. For særligt New<br />
Zealand <strong>og</strong> Norge vil denne udvikling først stabilisere sig i 2050. I 2050 forventes<br />
andelen af ældre i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge således at<br />
være på mellem 23,2 <strong>og</strong> 23,8 procent, mens New Zealand i 2050 vil have en<br />
andel af ældre på 26,2 procent.<br />
I forhold til arbejdsmarkedet udmærker alle landene sig ved at have høje<br />
erhvervs- <strong>og</strong> beskæftigelsesfrekvenser. Erhvervsfrekvensen er således 80 til<br />
83 procent, mens beskæftigelsesfrekvensen er 75 til 80 procent. Der er især<br />
to forhold, der er værd at bemærke. På nær Norge har alle landene en betragtelig<br />
arbejdsløshedsproblematik. Derudover skiller Holland sig ud ved at<br />
have en meget stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse. Således er 60<br />
procent af de hollandske kvinder i beskæftigelse ansat på deltid, mens det for<br />
de danske, svenske <strong>og</strong> norske kvinder kun gælder for henholdsvis 18, 25 <strong>og</strong><br />
30 procent. Den store andel af deltidsansatte kvinder i Holland har betydning<br />
for blandt andet den andel af eventuel pleje <strong>og</strong> omsorg, der ydes af pårørende.<br />
Der er stor forskel på kommunestørrelser på tværs af landene. De danske<br />
kommuner er målt på antallet af indbyggere de største (gennemsnitligt<br />
55.000), mens især de norske kommuner er meget små med gennemsnitligt<br />
11.700 indbyggere. Danmark skiller sig <strong>og</strong>så ud ved kun at have enkelte<br />
kommuner med et indbyggerantal under 20.000, mens især Norge <strong>og</strong> til dels<br />
Sverige <strong>og</strong> Holland har mange kommuner med indbyggertal langt under<br />
20.000. De norske <strong>og</strong> svenske kommuner skiller sig således ud ved befolkningsmæssigt<br />
at være mindre <strong>og</strong> samtidig dække langt større områder. De<br />
8 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
new zealandske kommuner spiller ingen nævneværdig rolle i forhold til de<br />
sociale indsatser <strong>og</strong> indgår derfor ikke i denne del af analysen.<br />
I alle landene er ældre defineret som borgere over 65 år.<br />
2.3 Struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
I forhold til strukturen <strong>og</strong> opgavefordelingen på ældreområdet er der både<br />
ligheder <strong>og</strong> forskelle på tværs af landene. I Danmark, Sverige <strong>og</strong> delvis <strong>og</strong>så<br />
Norge er myndigheds-, forsynings- <strong>og</strong> finansieringsansvaret for de sociale<br />
indsatser samlet hos kommunerne. De tre nordiske landes model er således<br />
udpræget decentral med kommunerne som hovedaktører i forhold til indsatserne<br />
målrettet de fire målgrupper. I Holland er ansvaret fordelt på flere instanser.<br />
I Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge har kommunerne det primære ansvar for størstedelen<br />
af opgaveløsningen på ældreområdet, ligesom kommunerne <strong>og</strong>så<br />
har en lang række opgaver på sundhedsområdet, herunder hjemmesygeplejen.<br />
Holland skiller sig ud fra de øvrige lande ved at have en forholdsvis stor organisatorisk<br />
kompleksitet med mange aktører <strong>og</strong> indsatsmæssige snitflader<br />
mellem de forskellige aktører. Det, der i Holland betegnes som de sociale<br />
indsatser, er primært kommunernes ansvar 1 , men omfatter ikke plejeområdet<br />
(personlig pleje, plejebolig, dagtilbud, rehabilitering m.m.). Derimod er plejeområdet<br />
statens ansvar med statslige plejevisiteringscentre. Det primære<br />
sundhedsområde ligger i regi af sundhedsforsikringsordningen <strong>og</strong> varetages<br />
af selvejende sundhedsforsikringsselskaber. Sundhedsforsikringsselskaberne<br />
er desuden ansvarlige for levering af de visiterede ydelser på plejeområdet.<br />
En andet centralt aspekt ved den hollandske struktur er, at alle ydelserne<br />
leveres af private serviceudbydere.<br />
<strong>Social</strong>- <strong>og</strong> sundhedsindsatserne hænger uløseligt sammen i alle de fire lande,<br />
men der er forskel på, hvordan denne kobling er tilrettelagt. I Holland<br />
ligger en stor del af de sundhedsrettede ydelser (plejeområdet, behandling<br />
m.m.) i det statslige/forsikringsmæssige regi, mens de sociale <strong>og</strong> forebyggende<br />
indsatser er kommunernes ansvar. I den danske, svenske <strong>og</strong> norske<br />
model er blandt andet plejeområdet både i eget hjem <strong>og</strong> i plejecentre/<br />
plejebolig en del af det sociale område <strong>og</strong> derfor kommunernes ansvarsområde.<br />
Samtidig har kommunerne i Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge <strong>og</strong>så ansvaret<br />
for blandt andet sygepleje i hjemmet.<br />
1 Som det <strong>og</strong>så beskrives nedenfor i kapitlet om reformer, overtager de hollandske kommuner i<br />
disse år fortsat flere opgaver. Således overgik praktisk hjælp til ældre <strong>og</strong> mennesker med handicap<br />
til kommunerne i 2007, ligesom det er besluttet inden 2015 at give kommunerne ansvaret for<br />
indsatserne målrettet udsatte børn <strong>og</strong> unge <strong>og</strong> formentlig <strong>og</strong>så dele af plejeområdet.<br />
9 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
2.4 Klage- <strong>og</strong> ankesystem<br />
Sammenlignes Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge er der en række forskelle<br />
på mulighederne for at klage over myndighedsafgørelser. I alle landene<br />
fastlægger lovgivningen borgerens formelle klagemuligheder, <strong>og</strong> i Danmark,<br />
Holland <strong>og</strong> Norge skal en klage over en afgørelse i første omgang rettes til<br />
den tildelende myndighed, mens kommunerne i Sverige er ansvarlige for at<br />
videresende en eventuel klage til forvaltningsretten. Klager over leverede<br />
ydelser rettes i alle landene direkte til leverandøren, <strong>og</strong> hvis borgeren ikke er<br />
tilfreds med behandlingen af klagen, sendes klagen til den tildelende myndighed<br />
(i Holland den bestillende myndighed).<br />
Med de fem sociale nævn <strong>og</strong> Ankestyrelsen har Danmark et særskilt administrativt<br />
ankesystem, hvor borgeren kan anke kommunens afgørelse. Det<br />
samme gælder i Norge, hvor borgeren kan anke en afgørelse til Fylkesmannen.<br />
I Sverige træffer forvaltningsdomstolen beslutning i sager, hvor borgeren<br />
har klaget over kommunens afgørelse, <strong>og</strong> selvom den svenske klagemodel<br />
i princippet ikke omfatter en egentlig administrativ klageinstans, er forskellen<br />
til Danmark <strong>og</strong> Norge ikke markant, idet kommunen har ansvaret for<br />
at forelægge klagesager for forvaltningsdomstolen. Holland har ikke en særskilt<br />
ankemulighed, <strong>og</strong> derfor er de borgere, der ikke får medhold i klager hos<br />
den tildelende myndighed, nødt til selv at rejse sagen ved en domstol. I Holland<br />
er der d<strong>og</strong> mere formelle procedurer for myndighedernes egen klagebehandling.<br />
Danmark <strong>og</strong> Norge har begge en administrativ ankeinstans på regionalt niveau<br />
(sociale nævn <strong>og</strong> Fylkesmannen), men hvor der i Danmark <strong>og</strong>så eksisterer<br />
en national administrativ ankeinstans, er dette ikke tilfældet i Norge,<br />
hvor sager i stedet henvises til domstolssystemet. I Sverige <strong>og</strong> Holland findes<br />
der ikke en administrativ ankeinstans. I forhold til klager over plejevisiteringskontorets<br />
tildeling af længerevarende pleje <strong>og</strong> behandling skal der indhentes<br />
en udtalelse fra Sundhedsforsikringskollegiet, mens det statslige Helsetilsyn i<br />
Norge <strong>og</strong> <strong>Social</strong>styrelsen i Sverige kan vælge at foretage udredninger i forhold<br />
til konkrete sager.<br />
Det danske Ankestyrelsen fremstår som en forholdsvis unik institution, særligt<br />
i kraft af de behandlede sagers præcedensvirkning. I de øvrige lande er<br />
det i praksis kun domstolenes afgørelser, der bruges som principafgørelser.<br />
2.5 Reformer <strong>og</strong> udviklingstiltag<br />
Der er en række gennemgående temaer, der i disse år præger udviklingen af<br />
de sociale indsatser på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge.<br />
Således er der i alle landene reformer <strong>og</strong> tiltag, der har til formål at fremme<br />
finansiel bæredygtighed, kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, resultatmåling,<br />
dokumentation af effekter, forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering.<br />
10 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
I Danmark, Holland <strong>og</strong> Norge er der inden for de seneste fem år gennemført<br />
forholdsvis omfattende strukturelle reformer. Den danske kommunalreform,<br />
den hollandske sundhedsreform samt den norske Samhandlingsreform er<br />
alle eksempler på reformer med et decentraliserings- <strong>og</strong> koordinationssigte<br />
ud fra den betragtning, at de mest effektive indsatser tager deres udgangspunkt<br />
tæt på borgeren.<br />
I Danmark har især kommunalreformen påvirket opgaveløsningen på det<br />
samlede sociale område, herunder ældreområdet. Med kommunalreformen<br />
blev der skabt et langt mere enstrenget system med kommunerne som primære<br />
ansvarlige for de samlede sociale indsatser. Derudover er der de seneste<br />
år sat øget fokus på forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering, ligesom der for<br />
tiden arbejdes langt mere målrettet med udvikling af redskaber til resultatmåling<br />
<strong>og</strong> derigennem sikring af den størst mulige effekt af indsatserne <strong>og</strong> midlerne.<br />
I Holland er der gennem de seneste fem år sket en udvikling i retning af en<br />
struktur, der ligner den danske med kommunerne som centrale aktører i opgaveløsningen.<br />
Således overt<strong>og</strong> kommunerne i 2007 blandt andet ansvaret<br />
for den praktiske hjælp i hjemmet, ligesom en lang række plejeydelser (blandt<br />
andet plejeboligområdet) forventes at blive flyttet til kommunerne inden for de<br />
kommende år. Udviklingen skal blandt andet ses i lyset af eksplicit formulerede<br />
besparelseshensyn, idet indsatserne således flyttes fra det forholdsvis<br />
ikke-styrbare statslige forsikringsbaserede system (sundhed <strong>og</strong> pleje) til<br />
kommunernes langt mere styrbare <strong>og</strong> mindre rettighedsbaserede system<br />
(socialområdet). Dermed er det forhåbningen, at der vil være langt bedre<br />
mulighed for <strong>og</strong> incitament til at arbejde målrettet med rehabilitering <strong>og</strong> forebyggelse.<br />
I Sverige er der de seneste år ikke gennemført strukturelle ændringer på<br />
området. I stedet har fokus i særlig grad været på at fremme en effektiv koordination<br />
på tværs af snitfladerne mellem social- <strong>og</strong> sundhedsområdet <strong>og</strong> på<br />
at få styr på udgiftsudviklingen. De seneste år er der desuden gjort tiltag til at<br />
fremme frit valg <strong>og</strong> en større markedsgørelse af ældreområdet, ligesom der<br />
<strong>og</strong>så i Sverige arbejdes målrettet med udviklingen af redskaber <strong>og</strong> systematikker<br />
til dokumentation <strong>og</strong> effektmåling.<br />
I Norge har især Samhandlingsreformen betydet en omstrukturering af dele<br />
af ældreområdet med henblik på at sikre bedre koordination mellem de sociale<br />
<strong>og</strong> sundhedsmæssige ydelser, samt ønsket om at sikre økonomiske<br />
incitamenter for det forebyggende arbejde. Ud over denne strukturforandrende<br />
reform er der <strong>og</strong>så i Norge fokus på kvalitet, effektmåling <strong>og</strong> rehabilitering.<br />
På tværs af Danmark, Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland fremstår den finansielle<br />
bæredygtighed <strong>–</strong> betalbarheden, som den kaldes i Holland <strong>–</strong> som et gennemgående<br />
tema. Norge har som det eneste land iværksat tiltag til at udvide<br />
11 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
kapaciteten på blandt andet ældreområdet. I Holland <strong>og</strong> Sverige er der taget<br />
initiativer med henblik på at kontrollere udgifterne til blandt andet praktisk<br />
hjælp gennem kommunale prioriteringer. Mest eksplicit spiller det finansielle<br />
aspekt en central rolle for udviklingen i Holland, hvor både tidligere <strong>og</strong> nuværende<br />
ændringer på især plejeområdet begrundes med behovet for besparelser<br />
<strong>og</strong> udgiftsstyring.<br />
Gennemgående for de fire lande er <strong>og</strong>så en række tiltag til at forbedre kvaliteten<br />
af indsatserne gennem benchmarking <strong>og</strong> sammenlignende kvalitetsdokumentation,<br />
eller som det er tilfældet især i Danmark <strong>og</strong> Norge gennem<br />
implementering (frivilligt eller påkrævet) af metoder, standarder eller systemer.<br />
Danmark, Holland <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>en grad Sverige har gennem en række forskellige<br />
tiltag forfulgt en markedsorienteret tilgang med fokus på at skabe en markedslignende<br />
struktur <strong>og</strong> sikre gennemsigtighed i forhold til kvalitet <strong>og</strong> pris for<br />
derved at understøtte borgeren eller bestilleren i valget af leverandør <strong>og</strong> sikre<br />
konkurrence i forhold til pris <strong>og</strong> kvalitet. Den samme udvikling ses i mere<br />
begrænset form i Norge.<br />
En væsentlig forskel mellem landene kan findes i forhold til indførelsen af<br />
fritvalgsordninger. I Holland er valget mellem forskellige leverandører en<br />
grundlæggende præmis, <strong>og</strong> en række reformer har haft til formål at sikre, at<br />
disse forskellige markeder fungerer optimalt. I Danmark <strong>og</strong> Sverige er der fra<br />
centralt hold indført henholdsvis påkrævede <strong>og</strong> frivillige fritvalgsordninger,<br />
mens det i Norge fortrinsvis har været enkelte kommuner, der har gennemført<br />
den slags tiltag.<br />
2.6 Lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
I Danmark udgør serviceloven kernen i lovgrundlaget for de sociale indsatser<br />
målrettet alle de fire målgrupper. Den regulerer rammerne for de danske<br />
kommuners opgaveløsning <strong>og</strong> forpligtelser på det samlede socialområde <strong>og</strong><br />
ældreområdet specifikt. Således har kommunerne forholdsvis stor frihed til at<br />
tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau. Serviceloven<br />
vægter blandt andet hjælp til selvhjælp <strong>og</strong> forebyggelse.<br />
I Holland er det lovmæssige grundlag mere komplekst. Således regulerer lov<br />
om social assistance (WMO-loven) rammerne for kommunernes sociale indsatser<br />
<strong>og</strong> overlader, ligesom den danske servicelov, et forholdsvis stort råderum<br />
til den enkelte kommune. Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ-loven)<br />
regulerer det meget omfattende pleje- <strong>og</strong> omsorgsområde <strong>og</strong> er af en helt<br />
anden karakter end WMO-loven, idet denne lov snarere kan karakteriseres<br />
som en forsikringspolice, der dermed rummer et meget omfattende detaljeringsniveau.<br />
12 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
I Sverige udgør socialtjenesteloven på linje med den danske servicelov<br />
stammen i lovgrundlaget for det samlede socialområde <strong>og</strong> regulerer rammerne<br />
for de svenske kommuners opgaveløsning <strong>og</strong> forpligtelser på ældreområdet<br />
specifikt. <strong>Social</strong>tjenesteloven efterlader et forholdsvis stort kommunalt<br />
råderum til at tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau.<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven vægter blandt andet den aktive deltagelse i samfundslivet<br />
<strong>og</strong> sikring af såkaldte rimelige livsvilkår.<br />
I Norge udgør helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven kernen i lovgrundlaget for de<br />
sociale indsatser <strong>og</strong> regulerer rammerne for de norske kommuners opgaveløsning<br />
<strong>og</strong> forpligtelser på det samlede socialområde. Helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
svarer i stor udstrækning til den danske servicelov, idet den <strong>og</strong>så<br />
fastlægger rammerne for kommunernes opgaveløsning, blandt andet ud fra<br />
principper om, at den enkelte får mulighed for at leve <strong>og</strong> bo selvstændigt <strong>og</strong><br />
have en aktiv <strong>og</strong> meningsfuld tilværelse. Forebyggelse står <strong>og</strong>så centralt i<br />
helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven.<br />
2.7 Sagsbehandling<br />
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen på ældreområdet i Danmark,<br />
Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge de samme generiske elementer: udredning, tildeling,<br />
levering <strong>og</strong> opfølgning, omend blandt andet den faglige metode <strong>og</strong> understøttelsen<br />
af de underliggende hensyn undervejs i sagsbehandlingsforløbet<br />
varierer. I alle landene foregår tildelingen af ydelser ud fra en individuel<br />
helhedsorienteret behovsvurdering med udredningen på plejeområdet i Holland<br />
som en delvis undtagelse, hvor den tildelende myndighed (plejevisiteringscentret<br />
CIZ) oftest overtager for eksempel lægens vurdering af borgerens<br />
behov.<br />
I Danmark anvendes der i stigende grad systematiske metoder i sagsbehandlingen.<br />
Der er således udarbejdet en systematisk sagsbehandlingsmetode<br />
for ældreområdet (Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>og</strong> God sagsbehandling på ældreområdet).<br />
På området findes der således en fælles grundlæggende faglig metode<br />
<strong>og</strong> sagsbehandlingen er understøttet af de såkaldte omsorgssystemer.<br />
I Holland er de forskellige sagsbehandlingsmetoder ikke målrettet enkelte<br />
målgrupper som for eksempel ældre eller mennesker med handicap, men<br />
snarere de forskellige typer af ydelser efter de to centrale lovgrundlag: lov om<br />
social assistance <strong>og</strong> lov om særlige sygeudgifter (plejeområdet). Det betyder<br />
blandt andet, at en ældre borger, der har brug for både praktisk hjælp i<br />
hjemmet <strong>og</strong> personlig pleje, skal ansøge om hjælp både hos kommunen <strong>og</strong><br />
hos plejevisiteringskontoret. I forhold til kommunernes sagsbehandling findes<br />
der ikke én systematisk sagsbehandlingsmetode, som alle kommuner anvender.<br />
En række kommuner baserer d<strong>og</strong> udredningen på plejeområdets<br />
metode. På plejeområdet findes der derimod en velbeskrevet national udredningssystematik<br />
(indicatiewijzer 5.0 for plejeområdet), der praktiseres i alle<br />
13 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
landets plejevisiteringscentre. På plejeområdet overtager plejevisiteringscentrene<br />
i praksis ofte den praktiserende læges eller en eksisterende leverandørs<br />
behovsvurdering.<br />
I Sverige anvendes der kun i begrænset omfang systematiske metoder i<br />
sagsbehandlingen. Der findes en forholdsvist overordnet beskrevet sagsbehandlingstilgang<br />
for det generelle voksenområde, hvilket <strong>og</strong>så omfatter ældreområdet.<br />
Der er udviklet et fælles nationalt begrebsapparat, men ikke en<br />
fælles faglig metode eller national it-understøttelsesstandard. Kommunerne<br />
benytter sig derfor blandt andet af en række forskellige udredningsinstrumenter.<br />
I Norge anvendes der ligesom i Danmark i stigende omfang systematiske<br />
metoder i sagsbehandlingen. Der findes en overordnet sagsbehandlingstilgang<br />
for det samlede voksenområde, herunder <strong>og</strong>så ældreområdet. I udredningen<br />
benytter kommunerne sig af en national faglig udredningsmetode, der<br />
baserer sig på ICF-systematikken, <strong>og</strong> de fælles begrebsrammer i registreringssystematikken<br />
IPLOS.<br />
På tværs af de fire lande ses en række forskelle i forhold til anvendelsen af<br />
systematiske nationale metoder. Særligt Danmark har de seneste år gennemgået<br />
en udvikling mod øget standardisering af myndighedsudredningen<br />
gennem Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>og</strong> God sagsbehandling på ældreområdet. I Holland er<br />
der i kommunernes sagsbehandling i forhold til ydelser som praktisk hjælp,<br />
befordring m.m. meget stor frihed i forhold til udredningen, mens udredningen<br />
på plejeområdet finder sted efter en forholdsvis detaljeret national tildelingssystematik.<br />
I Norge synes der både i lovgivningen <strong>og</strong> gennem forskellige<br />
udredningsinstrumenter at være n<strong>og</strong>en grad af national standardisering,<br />
mens de svenske kommuner har forholdsvis stor frihed i forhold til at tilrettelægge<br />
<strong>og</strong> fastlægge de nærmere kriterier for udredningen.<br />
2.8 Kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
Både i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge definerer lovgivningen en række<br />
kontrol- <strong>og</strong> tilsynsforpligtelser, som myndighederne skal leve op til, omend<br />
organiseringen af disse er forholdsvis forskellig. Således følger Holland, Sverige<br />
<strong>og</strong> Norge kun i n<strong>og</strong>en grad den danske todelte model med et driftsorienteret<br />
tilsyn, der retter sig mod tilbuddet <strong>og</strong> driften hos den leverende institution,<br />
<strong>og</strong> et personrettet tilsyn, der retter sig mod den enkelte borger <strong>og</strong> de leverede<br />
ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i forskellige variationer i<br />
alle landene, mens det personrettede tilsyn i flere lande snarere gennemføres<br />
som en del af den generelle opfølgning på indsatsen.<br />
Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland har alle tilsynsmodeller, der primært er bygget op<br />
omkring kravet om egenkontrol <strong>og</strong> med en overordnet tilsynsførende myndighed.<br />
Der er især i Holland <strong>og</strong> Sverige fastlagt forholdsvis specifikke ram-<br />
14 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
mer for, hvordan, hvor ofte <strong>og</strong> på hvilke parametre tilbuddene skal rapportere.<br />
Derudover har Sverige med den såkaldte Lex Sarah-anmeldelsespligt<br />
indbygget en ekstra kontrolmekanisme.<br />
Den svenske <strong>og</strong> norske tilsynsmodel tager udgangspunkt i en risikobaseret<br />
tilgang, hvilket <strong>og</strong>så til dels karakteriserer den hollandske model, hvor problematiske<br />
områder eller leverandører kan identificeres på grundlag af spørgeskemaundersøgelser<br />
<strong>og</strong> brugererfaringer. Her er det <strong>og</strong>så interessant, at<br />
Fylkesmannen, der i Norge er ansvarlig for det praktiske tilsyn, <strong>og</strong>så er ankeinstans<br />
for klager.<br />
I forhold til sanktioner skiller Sverige <strong>og</strong> Holland sig ud ved at have mulighed<br />
for at tildele bøder ud over sanktionsmuligheder som pålæg <strong>og</strong> mulig lukning,<br />
der optræder i alle de fire lande.<br />
I Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge er der alle steder krav om involvering af brugeren<br />
i det driftsrettede tilsyn, men hvor det i Holland foregår gennem standardiserede<br />
brugerundersøgelser, har både Sverige <strong>og</strong> Norge mere fokus på<br />
samtaler med brugere.<br />
2.9 Ydelser<br />
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge<br />
rummer meget store ligheder på tværs af målgrupperne. Især i Danmark,<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge skal variationen hovedsageligt findes i den enkelte kommunes<br />
egen tilrettelæggelse af indsatserne, mens dette i mindre udpræget<br />
grad gælder for Holland.<br />
På ældreområdet udgøres de primære ydelsestyper på tværs af de fire lande<br />
af praktisk hjælp <strong>og</strong> personlig pleje, rehabiliterende <strong>og</strong> forebyggende indsatser,<br />
hjælpemidler, pleje- <strong>og</strong> ældreboliger, støtte i form af aflastning <strong>og</strong> afløsning<br />
til eventuelle pårørende, aktivitetstilbud, befordring m.m. Indsatsen på<br />
ældreområdet ydes i alle lande ud fra principper om hjælp til selvhjælp, selvhjulpenhed,<br />
egne ressourcer, mestring af hverdagen m.m.<br />
Selvom den overordnede ydelsespalet i høj grad er sammenlignelig på tværs<br />
af landene, findes der blandt andet centrale forskelle i forhold til brugerbetaling<br />
<strong>og</strong> levering.<br />
I forhold til brugerbetaling er der en meget markant forskel landene imellem.<br />
Således er der delvis brugerbetaling for langt størstedelen af de sociale ydelser<br />
på ældreområdet i Holland, mens især Sverige <strong>og</strong> i lidt mindre grad Norge<br />
<strong>og</strong>så udmærker sig ved at have mange ydelser omfattet af delvis brugerbetaling.<br />
Særligt i Sverige er brugerbetaling med til at begrænse ansøgninger<br />
om ydelser fra ældre med et forholdsvis beskedent behov for hjælp. De sociale<br />
ydelser i Danmark er derimod kun i meget begrænset omfang omfattet<br />
15 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
af brugerbetaling. Brugerbetaling behandles yderligere i kapitlet om finansiering.<br />
I forhold til leveringen af ydelserne adskiller Holland sig ved, at stort set alle<br />
ydelser leveres af private aktører (i de fleste tilfælde nonprofit-aktører). I<br />
Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge står kommunerne stadig for at levere en stor del<br />
af ydelserne, men med en stigende andel private leverandører. Særlig interessant<br />
er den hollandske mulighed for at få leveret en stor del af de primære<br />
ydelser på ældreområdet <strong>og</strong> handicapområdet som personlige budgetter.<br />
Ordningen er d<strong>og</strong> den seneste tid blevet begrænset, blandt andet fordi den<br />
ikke vurderes at føre til de forventede besparelser på området, men snarere<br />
til et øget krav om tildeling af støtte, som en pårørende i forvejen leverede.<br />
Afslutningsvis er det tydeligt, at de frivilliges ressourcer <strong>–</strong> både i Danmark,<br />
Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland <strong>–</strong> indgår som et vigtigt element på det samlede<br />
socialområde <strong>og</strong> som supplement til de visiterede ydelser. Holland adskiller<br />
sig fra de øvrige lande ved, at frivillige i højere grad <strong>og</strong>så udfører tildelte<br />
ydelser, for eksempel ledsagerordning.<br />
2.10 Finansiering<br />
I Danmark har kommunerne det overordnede finansieringsansvar. Udgifter<br />
dækkes gennem kommunale skatteindtægter, bloktilskud fra staten <strong>og</strong> statslige<br />
refusionsordninger for forskellige typer ydelser <strong>og</strong> for særligt dyre enkeltsager.<br />
Som finansieringsform spiller brugerbetaling en meget begrænset rolle<br />
på socialområdet i Danmark, hvor der fortrinsvis er brugerbetaling for blandt<br />
andet madservice, tøjvask <strong>og</strong> indkøbsordninger samt eventuelt på midlertidig<br />
hjemmehjælp eller visse former for hjælpemidler. Her betragtes betaling for<br />
husleje/kost <strong>og</strong> l<strong>og</strong>i i botilbud ikke som brugerbetaling.<br />
I Holland foregår finansieringen af det, der i Danmark betegnes som de sociale<br />
indsatser, gennem flere kanaler. De kommunale sociale indsatser (WMOloven)<br />
dækkes gennem statens bloktilskud til kommunerne <strong>og</strong> en forholdsvis<br />
omfattende brugerbetaling for blandt andet praktisk hjælp i hjemmet. De langt<br />
mere omfattende udgifter til pleje- <strong>og</strong> omsorgsydelser dækkes gennem den<br />
skattefinansierede statslige forsikringsordning AWBZ samt en begrænset<br />
brugerbetaling, der udgør syv procent af de samlede AWBZ-udgifter. Sundhedsydelserne<br />
dækkes gennem de centralt regulerede private sygeforsikringer.<br />
Her betaler den enkelte borger en statsligt fastsat præmie, mens de<br />
resterende udgifter dækkes ved statslige skattefinansierede tilskud Holland<br />
har altså delvis brugerbetaling på stort set alle ydelser til voksne. Der er fastsat<br />
maksimale månedlige brugerbetalingstakster ud fra borgerens indkomstniveau.<br />
I Sverige har kommunerne ligesom i Danmark det overordnede finansieringsansvar.<br />
Udgifter dækkes gennem kommunale skatteindtægter, statslige<br />
16 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
tilskud <strong>og</strong> statslige refusionsordninger for forskellige typer ydelser. I Sverige<br />
er der som udgangspunkt delvis brugerbetaling for en række af de primære<br />
serviceydelser på især ældreområdet, herunder praktisk hjælp <strong>og</strong> hjemmesygepleje.<br />
For disse ydelser kan kommunen opkræve brugerbetaling inden for<br />
nationalt fastsatte rammer, der blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.<br />
I forhold til den samlede udgiftsprofil spiller brugerbetaling, ligesom i<br />
de øvrige lande, d<strong>og</strong> en meget begrænset rolle på socialområdet.<br />
I Norge har kommunerne <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>en grad Arbeids- <strong>og</strong> velferdsetaten (NAV)<br />
det overordnede finansieringsansvar for de sociale indsatser. Udgifterne<br />
dækkes gennem kommunale skatteindtægter, bloktilskud fra staten <strong>og</strong> statslige<br />
refusionsordninger. I Norge er de fleste sociale ydelser gratis. Det gælder<br />
d<strong>og</strong> ikke praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice, tryghedsalarm<br />
m.m. samt n<strong>og</strong>le former for botilbud. For disse ydelser kan kommunen opkræve<br />
brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der blandt andet<br />
baserer sig på borgerens indkomst.<br />
På tværs af de fire lande ses det, at de sociale udgifter i alle landene fortrinsvis<br />
er skattefinansierede. I de nordiske lande er det kommunerne, der bærer<br />
den største del af finansieringsansvaret. Særligt Holland adskiller sig på<br />
grund af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker forskellige typer af de<br />
sociale ydelser.<br />
Alle landene har elementer af brugerbetaling, selvom kun en meget begrænset<br />
del af udgifterne dækkes herigennem. Ikke desto mindre er der forholdsvis<br />
stor forskel på landenes brugerbetalingsordninger. Igen er Holland det<br />
land, der skiller sig mest ud med brugerbetaling på stort set alle ydelser til<br />
voksne, mens Danmark kun har en meget lille grad af brugerbetaling. I både<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge er især hjemmehjælpen omfattet af brugerbetaling.<br />
Særligt i Danmark, Holland <strong>og</strong> Sverige har kommunerne stor frihed til at tilrettelægge<br />
opgaverne <strong>og</strong> dermed udgiftsniveauet inden for lovens rammer,<br />
hvilket for eksempel i Holland betyder, at besparelser på ét område frit kan<br />
bruges på andre områder inden for den samlede kommunale opgavepalet.<br />
Det samme gælder i Danmark, hvor kommunerne kan disponere over bloktilskuddet,<br />
så længe der leveres service i overensstemmelse med lovens rammer,<br />
<strong>og</strong> det samlede udgiftsloft ikke overskrides. I Danmark <strong>og</strong> Sverige fastlægges<br />
de samlede årlige udgiftsrammer i økonomiaftaler mellem staten <strong>og</strong><br />
kommunerne, mens dette kun i mindre grad er tilfældet i Norge <strong>og</strong> Holland.<br />
Det er vanskeligt at sammenligne landenes samlede udgifter på området,<br />
blandt andet på grund af den forskellige opdeling mellem sociale udgifter <strong>og</strong><br />
sundhedsudgifter. I Danmark opgøres de samlede udgifter på socialområdet i<br />
2011 til cirka 80 mia. DKK, i Sverige til cirka 99 mia. SEK (85,5 mia. DKK) <strong>og</strong><br />
i Norge til cirka 70 mia. NOK (70, 8 mia. DKK). Det er ikke muligt at angive et<br />
sammenligneligt beløb for Holland. De samlede sociale udgifter, som de<br />
17 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
landt andet blev præsenteret i kapitel 4, udgør i Danmark <strong>og</strong> Sverige henholdsvis<br />
26,1 <strong>og</strong> 27,3 procent af BNP, mens det tilsvarende tal for Holland <strong>og</strong><br />
Norge er henholdsvis 20,1 <strong>og</strong> 20,8 procent af BNP.<br />
2.11 Viden om resultater <strong>og</strong> effekter<br />
I Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge er der de seneste år sat fokus på dokumentation<br />
af resultaterne af indsatsen på det samlede sociale område,<br />
herunder <strong>og</strong>så ældreområdet. Det tager d<strong>og</strong> tid at etablere viden om, hvad<br />
der virker for hvem, <strong>og</strong> i dag er der fortrinsvis viden at hente omkring antallet<br />
af brugere, leverede forløb <strong>og</strong> ydelser, udgifter m.m. Herudover indsamles<br />
der i alle lande viden om brugernes tilfredshed <strong>og</strong> erfaring med specifikke<br />
ydelser. Derimod er der kun i meget begrænset omfang systematisk dokumentation<br />
af de langsigtede effekter af de sociale indsatser.<br />
I Danmark eksisterer der i dag et nationalt grundlæggende begrebsapparat<br />
om målgrupper, problematikker, ydelser <strong>og</strong> til dels <strong>og</strong>så fælles nationale kvalitetsindikatorer<br />
<strong>og</strong> effektmålingsværktøjer. De individuelle effektmålingsredskaber<br />
rummer i stigende grad mulighed for kvantificering af den enkelte<br />
borgers udvikling, der kan sammenholdes med indsatsen. Tilgængeligheden<br />
af systematisk viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne besværliggøres<br />
d<strong>og</strong> i høj grad af de store forskelle i kommunernes dokumentationspraksis.<br />
I Danmark arbejdes der på ældreområdet <strong>og</strong>så med sammenlignelige<br />
brugertilfredshedsmålinger.<br />
I Holland skal den tilgængelige viden om resultater <strong>og</strong> effekter i høj grad ses i<br />
lyset af de markedslignende vilkår, der præger det samlede område. Det<br />
betyder, at der i Holland findes en forholdsvis lang tradition for sammenlignelige<br />
nationale kvalitetsindikatorer, herunder <strong>og</strong>så den brugeroplevede kvalitet,<br />
der måles med de såkaldte Consumer Quality Index-redskaber. Således<br />
er der meget viden tilgængelig om de enkelte udbydere. Herudover betyder<br />
det statslige niveaus rolle i opgaveløsningen på pleje- <strong>og</strong> omsorgsområdet<br />
med centralt fastsatte funktionsevnevurderinger, ydelsestyper m.m., at der<br />
findes systematisk dokumentation om disse på nationalt niveau.<br />
I Sverige eksisterer der i dag, ligesom i Danmark, et nationalt begrebsapparat<br />
om målgrupper, problematikker, ydelser samt en række såkaldte nationale<br />
kvalitetsindikatorer. En satsning de seneste år har været åbne sammenligninger<br />
af kommunernes opgaveløsning, herunder kvaliteten målt på de nationale<br />
kvalitetsindikatorer <strong>og</strong> brugernes tilfredshed. Der findes ikke nationale<br />
redskaber til at sikre systematiske målinger af den enkelte borgers pr<strong>og</strong>ression.<br />
Ligesom i Danmark besværliggøres tilgængeligheden af systematisk<br />
viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne af de store forskelle i<br />
kommunernes praksis.<br />
18 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
I Norge har der de senere år været stort fokus på at forbedre styringsgrundlaget<br />
for det specialiserede socialområde ved at sikre adgang til sammenlignelige<br />
data fra centrale registre. Med KOSTRA, der blev etableret i 2002,<br />
registreres blandt andet en række centrale nøgletal på nationalt definerede<br />
kvalitetsindikatorer for de forskellige indsatsområder. Således giver KOSTRA<br />
mulighed for at dokumentere <strong>og</strong> sammenligne kvaliteten af kommunernes<br />
sociale opgaveløsning <strong>og</strong> giver dermed relevant styringsinformation for både<br />
staten <strong>og</strong> de enkelte kommuner. Med IPLOS-registret indsamles anonymiserede<br />
data på individniveau, blandt andet behovsvurdering, sundhedstilstand,<br />
modtagne ydelser m.m. På sigt kan IPLOS-registret give et omfattende<br />
grundlag for at foretage systematiske effektvurderinger med udgangspunkt i<br />
den enkelte borgers pr<strong>og</strong>ression. Der arbejdes ligesom i de øvrige lande<br />
<strong>og</strong>så med sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser.<br />
Ser man på tværs af landene, ses der et generelt fokus på resultatdokumentation<br />
<strong>og</strong> effektmåling, men med en forskel på landenes tilgang <strong>og</strong> redskaber<br />
til at sikre denne dokumentation.<br />
I alle landene arbejdes der med nationale kvalitetsindikatorer. I Danmark er<br />
denne tilgang stadig under implementering, mens de øvrige lande har opbygget<br />
mere omfattende indikatorsystemer <strong>og</strong> dokumentationsredskaber, der<br />
måler på disse. Særligt Sverige udmærker sig ved at have et omfattende<br />
centralt indikatorbibliotek med indikatorer for bl.a. ældreområdet. I Holland <strong>og</strong><br />
Norge knytter de nationale kvalitetsindikatorer sig fortrinsvis til kvaliteten af<br />
det enkelte tilbuds eller kommunes opgaveløsning.<br />
Alle landene har <strong>–</strong> særligt på ældreområdet <strong>–</strong> <strong>og</strong>så forskellige former for<br />
måling af brugernes erfaringer <strong>og</strong> tilfredshed med ydelser. I særligt Holland<br />
sker der gennem det såkaldte CQ-indeks et forholdsvis omfattende arbejde<br />
med måling af brugererfaringer.<br />
2.12 New Zealand<br />
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud<br />
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand<br />
fortrinsvis under sundhedssystemet, <strong>og</strong> hvor kommunerne i de øvrige lande i<br />
undersøgelsen spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de new zealandske<br />
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde<br />
<strong>og</strong> praktisk talt ingen opgaver på ældreområdet. I stedet står distriktssundhedsrådene<br />
(District Health Boards) for opgaveløsningen på sundhedsområdet<br />
generelt, herunder <strong>og</strong>så for indsatserne målrettet ældre.<br />
Hvor distriktssundhedsrådene driver sygehuse, er deres rolle i forhold til indsatser,<br />
der omfatter hjemmehjælp, plejebolig m.m., fortrinsvis visiterende,<br />
mens det er private aktører, der leverer ydelserne.<br />
19 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
<strong>Ældreområdet</strong> i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand<br />
Public Health and Disability Act, der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,<br />
governancestrukturen, de overordnede opgaver <strong>og</strong> finansieringen af<br />
både distriktssundhedsrådenes <strong>og</strong> de øvrige aktørers opgaveløsning på social-<br />
<strong>og</strong> sundhedsområdet. Lovgivningen på området er i princippet en rammelovgivning,<br />
der overlader tilrettelæggelsen af opgaveløsningen til distriktssundhedsrådene.<br />
Dette råderum er d<strong>og</strong> især på plejeboligområdet forholdsvis<br />
begrænset gennem statslige bekendtgørelser <strong>og</strong> nationale retningslinjer,<br />
mens hjemmehjælpsområdet er mindre reguleret.<br />
Distriktssundhedsrådenes Needs Assessment and Service Coordination<br />
(NASC) teams varetager udredning <strong>og</strong> tildeling på baggrund af en sundhedsfaglig<br />
udredning efter den såkaldte InterRAI-metode. Desuden indhentes der<br />
oplysninger om borgerens økonomiske situation. Sygepleje, hjælpemidler<br />
m.m. ydes gratis, men praktisk hjælp i hjemmet koster som udgangspunkt<br />
den fulde markedspris, medmindre borgeren på grundlag af indkomstoplysningerne<br />
kvalificerer sig til den offentlige støtteordning. Er borgerens behov<br />
så omfattende, at vedkommende visiteres til plejebolig, afgør vedkommendes<br />
personlige formue, om der ydes økonomisk støtte til at betale plejeboligudgifterne.<br />
Distriktssundhedsrådene er <strong>og</strong>så ansvarlige for at bestille <strong>og</strong> koordinere<br />
de forskellige ydelser.<br />
Kontrol <strong>og</strong> tilsyn foretages primært på plejeboligområdet på baggrund af<br />
statsligt regulerede certificeringsordninger. Den statslige institution<br />
HealthCERT er overordnet ansvarlig, mens certificeringen <strong>og</strong> den løbende<br />
kontrol udføres af udvalgte akkrediterede virksomheder.<br />
Der er to primære ydelser til ældre: plejeboliger <strong>og</strong> hjemmehjælp (home support<br />
services). Hjemmehjælp omfatter forskellige typer ydelser, der har til<br />
formål at sikre, at borgeren kan forblive så længe i eget hjem som muligt.<br />
Derudover er der forskellige rehabiliterende ydelser som genoptræning, fysioterapi<br />
m.m. samt muligheder for støtte til pårørende. Særligt plejeboligsektoren<br />
er privat, mens hjemmehælpsydelserne i langt højere grad leveres af<br />
nonprofit-aktører.<br />
Finansieringen af indsatserne på ældreområdet finder sted gennem skattefinansierede<br />
statstilskud til distriktssundhedsrådene. Den samlede udgiftsramme<br />
på ældreydelser som plejeboliger, hjemmehjælp <strong>og</strong> rehabilitering var i<br />
2010 på cirka 1,3 mia. NZ$ (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring 60 procent blev<br />
brugt til plejeboligydelser. Udgifterne til hjemmehjælp (home support services)<br />
har været i kraftig stigning de seneste fem til syv år med en udgiftsfordobling<br />
fra 2005 til 2010, hvor der blev brugt cirka 232 mio. NZ$ (1,1 mia.<br />
DKK). I New Zealand er de primære ydelser som udgangspunkt betalingsydelser,<br />
men med mulighed for tilskud fra staten. På plejeboligområdet har<br />
staten fastsat et maksimumbeløb, som leverandøren kan opkræve for den<br />
20 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
grundlæggende ydelse, men med mulighed for tilkøbsydelser som for eksempel<br />
større værelse, eget toilet m.m.<br />
I forhold til viden om resultater <strong>og</strong> effekter er der med de omfattende certificeringsordninger<br />
forholdsvis omfattende dokumentation af kvaliteten <strong>og</strong> ydelserne<br />
på plejeboligområdet. Derimod er der begrænset systematisk dokumentation<br />
på individniveau. Med indførelsen af InterRAI-udredningsværktøjet<br />
er der skabt et fundament for mere systematisk dokumentation om borgernes<br />
funktionsniveau.<br />
2.14 Skematisk sammenligning<br />
Afslutningsvist præsenteres på skematisk vis en sammenligning på n<strong>og</strong>le af<br />
de væsentligste parametre for Danmark, Holland, Norge <strong>og</strong> Sverige. New<br />
Zealand er ikke medtaget, idet kortlægningen er præsenteret særskilt.<br />
21 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Parametre DK NL N S 2<br />
Nøgletal <strong>og</strong> målgrupper<br />
Universalistisk velfærdsmodel <br />
Stor stigning i antallet af ældre frem mod 2030 <br />
Stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse <br />
Store kommuner målt på befolkningstal <br />
Oversigt <strong>–</strong> struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
Organisatorisk kompleksitet <br />
Kommunal forankring af ydelserne <br />
Tæt kobling mellem social- <strong>og</strong> sundhedsområdet <br />
Klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
Særlig klageinstans for det sociale område <br />
Administrativ ankeinstans <br />
Administrativ afgørelse som grundlag for præcedens<br />
Udviklingstemaer<br />
22 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
<br />
Finansiel bæredygtighed <br />
Kvaliteten af indsatserne <br />
Frit valg <strong>og</strong> markedsgørelse <br />
Koordination <br />
Resultat- <strong>og</strong> effektmåling <br />
Forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering <br />
Lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
Krav til proces / <br />
Krav til ydelser / <br />
Krav til opfølgning <strong>og</strong> kontrol <br />
Sagsbehandling<br />
National standardisering / <br />
Individuel behovsvurdering <br />
Opdeling bestiller/udfører <br />
Krav til inddragelse af borgeren <br />
2 Børn- <strong>og</strong> ungeområdet i Sverige er ikke medtaget i analysen.
Parametre DK NL N S 2<br />
Kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
Kommunalt tilsyn <br />
Centralt tilsyn <br />
Risikobaseret tilsynsmodel <br />
Mulighed for bøde som sanktion <br />
Krav om involvering af borgere i driftsorienterede<br />
tilsyn<br />
Ydelser<br />
23 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
<br />
Brugerbetaling <br />
Mulighed for personligt budget <br />
Private leverandører <br />
Frivillige som del af ordinær opgaveløsning <br />
Finansiering<br />
Kommunerne har finansieringsansvar <br />
Forsikringsbaseret betaling <br />
Brugerbetaling <br />
Centralt fastsatte takster for brugerbetaling <br />
Viden om resultater <strong>og</strong> effekter<br />
Nationale kvalitetsindikatorer <br />
Systematisk national dokumentation på individniveau<br />
<br />
Sammenlignelig brugeroplevet kvalitetsmåling
3. Analysens grundlag<br />
Den <strong>internationale</strong> analyse af ældreområdet er baseret på et omfattende<br />
datagrundlag af de udvalgte landes eksisterende indsatser inden for det, der i<br />
Danmark betegnes som ældreområdet. Kortlægningens analysetemaer <strong>og</strong><br />
datagrundlag præsenteres nedenfor.<br />
Analysetemaer<br />
Analysen tager udgangspunkt i en række overordnede temaer. Operationaliseringen<br />
af analysetemaerne sikrer, at analysen er dækkende i forhold til at<br />
beskrive de udvalgte landes organisering af opgaveløsningen, herunder forskelle<br />
<strong>og</strong> ligheder. Nedenfor fremgår en overordnet beskrivelse af temaerne.<br />
Kontekst Har fokus på at klarlægge hvert lands overordnede velfærdsmodel <strong>og</strong><br />
afklare definitoriske forskelle mellem den måde, hvorpå landene afgrænser<br />
målgruppen. Endelig fokuserer temaet på at tilvejebringe generelle sociodem<strong>og</strong>rafiske<br />
indikatorer, der kan bidrage til styrket kontekstuel forståelse<br />
af forskelle mellem landene.<br />
Struktur <strong>og</strong><br />
organisering<br />
Reformer <strong>og</strong><br />
udviklingstendenser<br />
Regulering <strong>og</strong><br />
sagsbehandling<br />
Tilbud <strong>og</strong> ydelser<br />
Finansiering <strong>og</strong><br />
resultater<br />
Forebyggelse <strong>og</strong><br />
rehabilitering<br />
Har fokus på at kortlægge opgave- <strong>og</strong> ansvarsfordelingen mellem nationale,<br />
regionale <strong>og</strong> lokale myndigheder <strong>og</strong> andre aktører <strong>og</strong> på at klarlægge<br />
den myndighedsstruktur, der knytter sig til ældreområdet.<br />
Har fokus på de mest centrale reformer <strong>og</strong> udviklingstiltag på ældreområdet<br />
i de udvalgte lande samt de temaer, der er i spil i udviklingen af de<br />
sociale indsatser i de forskellige lande.<br />
Har fokus på det gældende lov- <strong>og</strong> regelgrundlag på ældreområdet samt<br />
myndighedspraksis. Der fokuseres på karakteristika ved regelgrundlaget,<br />
principper for visitering, styring <strong>og</strong> tilsyn.<br />
Fokus er her på at klarlægge ydelsespaletten overordnet <strong>og</strong> for personas<br />
specifikt. Eventuelle begrænsninger i tildelingen af ydelser <strong>og</strong> mulige leverancemodeller<br />
klarlægges.<br />
Har fokus på de finansieringsmodeller, der anvendes ved tildelingen/leveringen<br />
af ydelser til ældre samt de udvalgte landes arbejde med<br />
dokumentation <strong>og</strong> måling af resultaterne af de sociale indsatser.<br />
Forebyggelse, tidlig indsats <strong>og</strong> rehabilitering udgør særlige fokusområder i<br />
kortlægningen <strong>og</strong> inddrages løbende.<br />
Temaerne har fungeret som ramme for analysen. For overskuelighedens<br />
skyld er analyseresultaterne i forhold til hvert tema beskrevet i flere kapitler i<br />
denne rapport, jf. læsevejledningen i kapitel 1.<br />
24 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Dataindsamling<br />
Datagrundlaget i analysen er blandt andet baseret på et omfattende skriftligt<br />
materiale i form af lovgivning, reformbeskrivelser, beskrivelser af organisering<br />
<strong>og</strong> struktur, procesdiagrammer, metodebeskrivelser, serviceniveaubeskrivelser,<br />
evalueringer, nøgletal m.m. Dette materiale er dels umiddelbart tilgængeligt<br />
på hjemmesider hos de ansvarlige ministerier <strong>og</strong> styrelser i de enkelte<br />
lande, <strong>og</strong> dels er materialet indsamlet gennem kontakter til centrale myndigheder,<br />
styrelser <strong>og</strong> kommuner i hvert land.<br />
Herudover er der gennemført en række dokumentariske interview med repræsentanter<br />
fra de ansvarlige ministerier <strong>og</strong> styrelser i hvert land, ligesom<br />
der er gennemført interview med repræsentanter fra lokale myndigheder, der<br />
typisk har ansvaret for tildeling <strong>og</strong> opfølgning i de enkelte lande <strong>og</strong> ofte <strong>og</strong>så<br />
for levering af de sociale ydelser.<br />
Endelig er der gennemført en række tiltag med henblik på at validere datagrundlaget,<br />
herunder en detaljeret gennemgang af Deloittes fortolkninger<br />
samt præsentationer af materialet <strong>–</strong> <strong>og</strong> særligt personas <strong>–</strong> over for myndighederne<br />
i de enkelte lande.<br />
Deloittes <strong>internationale</strong> organisation har været en uvurderlig hjælp i forbindelse<br />
med både indsamling af materiale, identifikation af relevante aktører på<br />
centralt, regionalt <strong>og</strong> lokalt niveau, gennemførelse af dokumentariske interview<br />
<strong>og</strong> validering.<br />
De konkrete kilder, der er anvendt i analysen, anføres i fodnoter.<br />
25 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
4. Kontekst<br />
For at uddybe forståelsen af opgaveløsningen på ældreområdet <strong>og</strong> <strong>perspektiver</strong>e<br />
sammenligningen mellem landene præsenteres i dette kapitel en række<br />
centrale nøgletal, herunder de forskellige landes definition af ældregruppen.<br />
4.1. Landenes velfærdsmodeller<br />
Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge har en universalistisk velfærdsmodel, hvor det<br />
offentlige har det primære ansvar for de sociale ydelser <strong>–</strong> der primært er<br />
skattefinansierede <strong>–</strong> <strong>og</strong> at ydelserne tildeles ud fra et universalistisk princip<br />
<strong>og</strong> altså uden differentiering efter økonomiske ressourcer. Generelt har denne<br />
universalistiske model en høj grad af omfordeling <strong>og</strong> en tilsvarende høj<br />
skatteprocent.<br />
Holland baserer sig i højere grad på en forsikrings- <strong>og</strong> arbejdsmarkedsbaseret<br />
model (<strong>og</strong>så kaldet den selektive velfærdsmodel), omend <strong>og</strong>så med universalistiske<br />
træk. I Holland er ansvaret for de sociale ydelser i større omfang<br />
bygget op omkring en fordeling mellem arbejdsmarked, stat <strong>og</strong> familie. Der<br />
forekommer <strong>og</strong>så en stor grad af skattefinansiering i denne model, men en<br />
større andel af det sociale sikkerhedsnet hviler på obligatoriske socialforsikringsordninger<br />
i tilknytning til arbejdsmarkedet.<br />
New Zealand har udgangspunkt i den residuale velfærdsmodel, der er udbredt<br />
i angelsaksiske lande som USA, Storbritannien <strong>og</strong> Australien, hvor<br />
sociale ydelser primært gives til dårligt stillede borgere gennem et statsligt<br />
finansieret socialt sikkerhedsnet. Denne velfærdsmodel er kendetegnet ved<br />
en relativt lav skatteprocent <strong>og</strong> en mindre grad af sociale overførsler. Ansvaret<br />
for den sociale sikring påhviler primært den enkelte, der må forsikre på<br />
det private marked. Staten tilbyder i reglen kun hjælp til de allersvageste.<br />
4.2. Nøgletal<br />
For at skabe en forståelse af forskellene mellem de fem lande er det relevant<br />
at skabe et mere grundlæggende overblik over landenes sociodem<strong>og</strong>rafiske<br />
(<strong>og</strong> socioøkonomiske) kontekst.<br />
26 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Befolkningsudvikling<br />
Danmark, Norge <strong>og</strong> New Zealand er forholdsvis ens i forhold til antallet af<br />
indbyggere (henholdsvis 5,57, 4,95 <strong>og</strong> 4,41 millioner), mens Sverige har<br />
næsten dobbelt så mange indbyggere (9,45 millioner). Bemærkelsesværdigt<br />
er det i øvrigt, at Holland på trods af at være en anelse mindre end Danmark<br />
rent ge<strong>og</strong>rafisk har næsten tre gange så mange indbyggere (16,62 millioner).<br />
Befolkning<br />
Kilde: OECD<br />
* Seneste tal fra 2010.<br />
Af tabellen fremgår i øvrigt, at der er en vis spredning mellem landene i forhold<br />
til, hvor stor en andel ældre over 65 år udgør af det samlede befolkningstal.<br />
New Zealand ligger n<strong>og</strong>et lavere end de øvrige lande med en andel<br />
på 13,5 procent i 2011. Modsat ligger Sverige i den høje ende med 18,9 procent<br />
af befolkningen i 2011, der har passeret 65 år.<br />
Ifølge OECD’s befolkningsfremskrivninger vil Holland <strong>og</strong> New Zealand opleve<br />
den kraftigste stigning i andelen af ældre frem mod 2030, ligesom <strong>og</strong>så Sverige<br />
<strong>og</strong> Danmark vil opleve hovedparten af stigningen frem mod 2030. Herefter<br />
stabiliserer udviklingen sig særligt i Holland <strong>og</strong> i lidt mindre grad i Sverige<br />
<strong>og</strong> Danmark, mens den fortsætter i Norge <strong>og</strong> særligt i New Zealand, der i<br />
2050 forventes at have en af de højeste andele af ældre blandt alle OECDlande.<br />
En af årsagerne er, at landets migrationsmønster forstærker den dem<strong>og</strong>rafiske<br />
udvikling.<br />
Fælles for de fem lande er imidlertid, at de alle kan se frem til en voksende<br />
andel ældre de kommende årtier. En kurve, der ikke umiddelbart ser ud til at<br />
være knækket før i 2050. Det vil betyde et generelt behov for større kapacitet<br />
i den samlede ældrepleje samt et voksende udgiftspres.<br />
Arbejdsmarked<br />
Stigende udgifter til pleje af ældre medborgere stiller <strong>og</strong>så krav til arbejdsmarkedet<br />
om at få så mange i beskæftigelse som muligt. Som billedet er nu,<br />
er det d<strong>og</strong> ikke mangel på arbejdskraft, der præger landene (til dels undtaget<br />
27 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Danmark<br />
Indbyggere i 2011 (mio.) 5,57 16,62* 9,45 4,95 4,41<br />
Andel ældre (+65) af samlet<br />
befolkning i 2011<br />
Forventet andel ældre (+65) af<br />
samlet befolkning i 2030<br />
Forventet andel ældre (+65) af<br />
samlet befolkning i 2050<br />
Holland<br />
Sverige<br />
16,8 % 15,9 % 18,9 % 15,5 % 13,5 %<br />
22,6 % 23,4 % 22,8 % 20,6 % 21,9 %<br />
23,8 % 23,5 % 23,6 % 23,2 % 26,2 %<br />
Norge<br />
New Zealand
Norge <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>en grad Holland). Tværtimod har samtlige lande en højere<br />
arbejdsløshed i dag end i 2008, hvor den finansielle krise for alvor brød ud.<br />
Beskæftigelse<br />
Harmoniseret arbejdsløshed* (andet<br />
kvartal 2012)<br />
Kilde: OECD<br />
* Harmoniseret arbejdsløshed er baseret på ILO’s definition <strong>og</strong> omfatter de ledige 15-74-årige,<br />
der er uden arbejde <strong>og</strong> er til rådighed med henblik på at starte arbejde inden for de næste to<br />
uger, <strong>og</strong> som aktivt har søgt arbejde inden for de seneste fire uger.<br />
** Seneste tal fra 2010.<br />
Især Danmark <strong>og</strong> Sverige ligger n<strong>og</strong>et højere end de øvrige tre lande med en<br />
arbejdsløshed på henholdsvis 7,9 procent <strong>og</strong> 7,6 procent. New Zealand har<br />
en lidt lavere arbejdsløshed (6,8 procent), <strong>og</strong> i Holland er arbejdsløsheden til<br />
sammenligning 5,1 procent. Norge adskiller sig fra de øvrige lande ved fortsat<br />
at have en meget lav arbejdsløshed.<br />
I forbindelse med de fremtidige dem<strong>og</strong>rafiske udfordringer er et væsentligt<br />
forhold for den økonomiske bæreevne, hvor stor en andel af befolkningen i<br />
arbejdsduelig alder (her defineret som 15-64-årige), der indgår i arbejdsstyrken.<br />
Arbejdsstyrken <strong>–</strong> i figuren ovenfor udtrykt ved erhvervsfrekvensen <strong>–</strong> er<br />
på tværs af de fem lande n<strong>og</strong>enlunde lige stor <strong>og</strong> ligger i alle tilfælde over<br />
80 procent. D<strong>og</strong> skiller Danmark sig positivt ud ved at have en smule højere<br />
erhvervsfrekvens for den samlede befolkning.<br />
I forhold til beskæftigelsesfrekvensen <strong>–</strong> det vil sige den reelle andel af den<br />
samlede befolkning (15-64 år), der er i job <strong>–</strong> er der en række forskelle mellem<br />
landene. Mest bemærkelsesværdigt er det, at Holland <strong>og</strong> New Zealand har<br />
en forholdsvis stor forskel i beskæftigelsesfrekvensen mellem kvinder <strong>og</strong><br />
mænd, mens særligt de norske <strong>og</strong> til dels de svenske kvinders beskæftigelsesfrekvens<br />
ligger tæt på mændenes. Danmark har den laveste beskæftigelsesfrekvens<br />
blandt mænd med 75 procent, <strong>og</strong> beskæftigelsesfrekvensen i<br />
Holland ligger på knap 80 procent.<br />
28 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Danmark<br />
Holland<br />
Sverige<br />
7,9 % 5,1 % 7,6 % 3,0 % 6,8 %<br />
Erhvervsfrekvens/arbejdsstyrke (2012) 83,4 % 80,4 % 81,2 %** 80,7 % 80,3 %**<br />
Beskæftigelsesfrekvens mænd<br />
(15-64-årige) (andet kvartal 2012)<br />
Beskæftigelsesfrekvens kvinder<br />
(15-64-årige) (andet kvartal 2012)<br />
Andel fuldtids-/deltidsbeskæftigede<br />
mænd (2011)<br />
Andel fuldtids-/deltidsbeskæftigede<br />
kvinder (2011)<br />
Fordeling mænds/kvinders andel af<br />
samlet deltidsarbejde (2011)<br />
75,0 % 79,9 % 76,1 % 77,8 % 78,1 %<br />
70,3 % 70,2 % 72,4 % 74,1 % 67,3 %<br />
86/14 % 83/17 % 90/10 % 89/11 % 89/11 %<br />
75/25 % 40/60 % 82/18 % 70/30 % 66/34 %<br />
38/62 % 25/75 % 37/63 % 29/71 % 27/73 %<br />
Norge<br />
New Zealand
Af figuren fremgår det desuden, at det i Holland er langt mere normalt, at<br />
kvinder i beskæftigelse kun arbejder på deltid, end det er tilfældet i Danmark<br />
<strong>og</strong> Sverige. Omkring 60 procent af de hollandske kvinder i arbejde er således<br />
ansat på deltid, mens de tilsvarende tal ligger på 18 procent i Sverige <strong>og</strong> 34<br />
procent i New Zealand.<br />
Økonomi, skattetryk <strong>og</strong> sociale udgifter<br />
Sammenlignes landenes bruttonationalprodukt, skattetryk <strong>og</strong> offentlige sociale<br />
udgifter <strong>–</strong> jf. figuren nedenfor <strong>–</strong> er der flere forhold, der springer i øjnene.<br />
Danmarks, Hollands <strong>og</strong> Sveriges økonomier målt på BNP er stort set lige<br />
store, når der justeres for befolkningstal. I modsætning hertil står Norge <strong>og</strong><br />
New Zealand, der har et henholdsvis markant højere <strong>og</strong> markant lavere BNP<br />
per indbygger. Tallet i Norge per indbygger er over 100.000 DKK højere end<br />
det tilsvarende tal i Danmark <strong>–</strong> to lande, der i øvrigt normalt betragtes som<br />
sammenlignelige. New Zealand ligger til gengæld cirka 60.000 DKK lavere<br />
per indbygger end Danmark.<br />
BNP, skattetryk <strong>og</strong> sociale udgifter<br />
29 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Danmark<br />
BNP (2011) DKK (mia.) 1.311 4.111 2.251 1.762 768**<br />
BNP per indbygger<br />
(2011)<br />
Holland<br />
DKK 235.200 246.100 238.300 355.500 173.500**<br />
Skattetryk (2010) 48,2 % 38,2 %* 45,8 % 42,8 % 31,3 %<br />
Offentlige sociale udgifter i % af BNP<br />
(2007)***<br />
Sverige<br />
26,1 % 20,1 % 27,3 % 20,8 % 18,4 %<br />
Kilde: OECD. Aktuelle priser <strong>og</strong> købekraftspariteter. Værdierne er omregnet fra USD til DKK <strong>og</strong><br />
EUR på baggrund af kurser per 1. januar 2012 på valutakurser.dk.<br />
* 2009<br />
** Estimeret værdi<br />
*** De vigtigste sociale områder er som følger: ældre, efterladte, uarbejdsdygtige, mennesker<br />
med handicap, sundhed, børn <strong>og</strong> familie, aktive arbejdsmarkedspr<strong>og</strong>rammer, arbejdsløshed,<br />
bolig <strong>og</strong> andre socialpolitiske områder.<br />
Hvad angår skattetryk, læner landene sig i analytisk forstand op ad de idealtypiske<br />
velfærdsmodeller, der indledningsvis blev beskrevet ovenfor. De universelle<br />
velfærdsmodeller i Danmark, Norge <strong>og</strong> Sverige har alle skattetryk på<br />
over 40 procent, omend Danmark distancerer sig i forhold til Norge med 5,4<br />
procentpoints forskel. Hollands arbejdsmarkedsbaserede model kommer til<br />
udtryk ved et lavere skattetryk (38,2 procent), mens det liberale aspekt af<br />
New Zealands residuale model kommer til udtryk ved et markant lavere skattetryk<br />
på 31,3 procent.<br />
Et lavere skattetryk fordrer selvsagt n<strong>og</strong>le begrænsninger i antallet <strong>og</strong> omfanget<br />
af ydelser <strong>og</strong> servicer, der kan gives af det offentlige system. Sverige<br />
<strong>og</strong> Danmark bruger forholdsvis flest offentlige ressourcer <strong>–</strong> henholdsvis<br />
Norge<br />
New Zealand
26,1 procent <strong>og</strong> 27,3 procent <strong>–</strong> på, hvad der med en samlet betegnelse kan<br />
benævnes sociale udgifter (inkluderer <strong>og</strong>så sundhed). Holland (20,1 procent)<br />
<strong>og</strong> Norge (20,8 procent) ligger begge en del lavere. I New Zealand udgør de<br />
sociale udgifter den laveste andel af BNP (18,4 procent).<br />
Kommunestørrelse<br />
Kommunerne spiller en central rolle på ældreområdet i de udvalgte europæiske<br />
lande, mens de i New Zealand ikke er en relevant aktør. Der er d<strong>og</strong> stor<br />
forskel på den kommunale kontekst. Som det fremgår af tabellen nedenfor er<br />
de danske kommuner befolkningsmæssigt de største med kun enkelte kommuner,<br />
der har færre end 20.000 indbyggere. Særligt i Norge er der mange<br />
kommuner med et meget lille antal indbyggere, men det samme gør sig <strong>og</strong>så<br />
gældende i Sverige <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>en grad i Holland 3 . Derudover dækker mange<br />
norske <strong>og</strong> svenske kommuner et langt større ge<strong>og</strong>rafisk område end de danske<br />
<strong>og</strong> hollandske kommuner. De new zealandske kommuner er ikke medtaget<br />
i denne sammenligning, idet de som nævnt stort set ikke har n<strong>og</strong>en rolle i<br />
forhold til de sociale indsatser.<br />
Kommunestørrelse<br />
Antal kommuner 98 413 290 429<br />
Gennemsnitligt antal indbyggere per kommune 55.000 40.000 32.800 11.700<br />
Kommuner med flere end 100.000 indbyggere 7 26 14 5<br />
Kommuner med færre end 20.000 indbyggere 7 154 171 377<br />
Kilder:<br />
Danmark: Økonomi- <strong>og</strong> Indenrigsministeriet: De kommunale nøgletal per 1. januar 2012<br />
Holland: Centraal Bureau voor de Statistiek på www.cbs.nl<br />
Sverige: Statistiska Centralbyrån på www.scb.se<br />
Norge: Statistiske Sentralbyrå på www.ssb.no<br />
4.3. Målgruppen<br />
Alle kortlægningens lande lægger som udgangspunkt skæringspunktet for<br />
ældre ved 65 år <strong>og</strong> har <strong>og</strong>så alle fokus på, hvad der betegnes som skrøbelige<br />
ældre forstået i forhold til enten nedsat alderssvarende funktionsevne eller<br />
graden af selvhjulpenhed <strong>og</strong> mulighed for at klare sig i eget hjem. Specielt<br />
gruppen af demente ældre er i alle landene en særlig fokusgruppe.<br />
3 I Holland har antallet af kommuner været langsomt faldende, idet den hollandske stat gennem<br />
frivillige aftaler har fremmet sammenlægningen af mindre kommuner. Med den nylige regeringsaftale<br />
er der i Holland lagt op til en mere radikal tilgang til kommunesammenlægninger med<br />
kommunestørrelser på 100.000 indbyggere.<br />
30 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Danmark<br />
Holland<br />
Sverige<br />
Norge
Oversigt <strong>–</strong> kontekst<br />
Parametre<br />
Universalistisk velfærdsmodel<br />
Stor stigning i antallet af<br />
ældre frem mod 2030<br />
Stor andel kvinder i deltidsbeskæftigelse<br />
Store kommuner målt på<br />
befolkningstal<br />
4.4. Opsamling <strong>–</strong> kontekst<br />
Analysens fem lande repræsenterer til dels tre forskellige velfærdsmodeller.<br />
Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge er klassiske eksempler på den universalistiske<br />
velfærdsmodel med stor grad af omfordeling, relativt højt skattetryk <strong>og</strong> universelt<br />
tildelte sociale ydelser med mindre differentiering<br />
på grundlag af økonomiske ressourcer. Holland har<br />
sammenlignelige træk med de nordiske landes velfærdsmodeller,<br />
men med et mere forsikringsbaseret<br />
grundlæggende princip. New Zealand er et eksempel på<br />
den residuale velfærdsmodel med lavere skattetryk <strong>og</strong><br />
mindre omfordeling samt ydelser, der primært gives til<br />
samfundets svageste.<br />
<br />
Danmark<br />
Holland<br />
Norge<br />
Sverige<br />
New Zealand<br />
<br />
Denne fordeling kommer til udtryk i landenes sociale<br />
udgiftsniveau, hvor Danmark <strong>og</strong> Sverige bruger flest res-<br />
-<br />
sourcer på sociale udgifter målt som andel af BNP (26,1<br />
<strong>og</strong> 27,3 procent), mens Holland <strong>og</strong> New Zealand bruger<br />
henholdsvis 20,1 <strong>og</strong> 18,4 procent. Norge skiller sig ud ved ”kun” at bruge<br />
20,8 procent, hvilket skal ses i lyset af den markant lavere ledighed <strong>og</strong> et<br />
markant højere BNP per indbygger.<br />
Alle landene (d<strong>og</strong> i mindre grad New Zealand) oplever et stigende antal ældre<br />
<strong>og</strong> vil se en kraftig stigning i andelen af ældre i den samlede befolkning<br />
frem mod 2030. For særligt New Zealand <strong>og</strong> Norge vil denne udvikling først<br />
stabilisere sig i 2050. I 2050 forventes andelen af ældre i Danmark, Holland,<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge således at være på mellem 23,2 <strong>og</strong> 23,8 procent, mens<br />
New Zealand i 2050 vil have en andel af ældre på 26,2 procent.<br />
I forhold til arbejdsmarkedet udmærker alle landene sig ved at have høje<br />
erhvervs- <strong>og</strong> beskæftigelsesfrekvenser. Erhvervsfrekvensen er således 80-83<br />
procent, mens beskæftigelsesfrekvensen er 75-80 procent. Der er især to<br />
forhold, der er værd at bemærke. På nær Norge har alle landene en betragtelig<br />
arbejdsløshedsproblematik. Derudover skiller Holland sig ud ved at have<br />
en meget stor andel af kvinder i deltidsbeskæftigelse. Således er 60 procent<br />
af de hollandske kvinder i beskæftigelse ansat på deltid, mens det for de<br />
danske, svenske <strong>og</strong> norske kvinder kun gælder for henholdsvis 18, 25 <strong>og</strong> 30<br />
procent. Den store andel af deltidsansatte kvinder i Holland har betydning for<br />
blandt andet den andel af eventuel pleje <strong>og</strong> omsorg, der ydes af pårørende.<br />
Der er stor forskel på kommunestørrelser på tværs af landene. De danske<br />
kommuner er målt på antallet af indbyggere de største (gennemsnitligt<br />
55.000), mens især de norske kommuner er meget små med gennemsnitligt<br />
11.700 indbyggere. Danmark skiller sig <strong>og</strong>så ud ved kun at have enkelte<br />
kommuner med et indbyggerantal under 20.000, mens især Norge <strong>og</strong> til dels<br />
Sverige <strong>og</strong> Holland har mange kommuner med indbyggertal langt under<br />
31 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
20.000. De norske <strong>og</strong> svenske kommuner skiller sig således ud ved befolkningsmæssigt<br />
at være mindre <strong>og</strong> samtidig dække langt større områder. De<br />
new zealandske kommuner spiller ingen nævneværdig rolle i forhold til de<br />
sociale indsatser <strong>og</strong> indgår derfor ikke i denne del af analysen.<br />
I alle landene er ældre defineret som borgere over 65 år.<br />
32 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
5. Overordnet struktur<br />
<strong>og</strong> opgavefordeling<br />
på ældreområdet<br />
Strukturen <strong>og</strong> organiseringen af ældreområdet påvirker opgaveløsningen, <strong>og</strong><br />
på tværs af landene ses der forskellighed i forhold til graden af decentralisering<br />
<strong>og</strong> ansvarsfordeling mellem det statslige, regionale <strong>og</strong> lokale niveau.<br />
Herudover er der forskel på, i hvilket omfang <strong>og</strong> hvor borgerne har mulighed<br />
for at klage.<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel den overordnede forvaltningsstruktur <strong>og</strong> organisering på<br />
ældreområdet i de udvalgte lande. Der er særligt fokus på de parametre,<br />
hvor landene adskiller sig, herunder struktur, opgavefordeling <strong>og</strong> ankesystem.<br />
5.1. Danmark: struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
I Danmark kan den overordnede forvaltningsstruktur beskrives som udpræget<br />
decentral. Opgaverne på ældreområdet er primært fordelt mellem staten <strong>og</strong><br />
de 98 kommuner. I figuren nedenfor fremgår de centrale aktører på ældreområdet.<br />
33 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Regulerende myndigheder<br />
<strong>Social</strong>- <strong>og</strong> <strong>Integra</strong>tionsministeriet er øverste administrative myndighed <strong>og</strong><br />
varetager regeringens politikker på det samlede socialområde, herunder<br />
ældreområdet. <strong>Social</strong>styrelsen, der er en del af <strong>Social</strong>- <strong>og</strong> <strong>Integra</strong>tionsministeriet,<br />
har blandt andet til opgave at understøtte kommunernes implementering<br />
af ny lovgivning <strong>og</strong> nye tiltag <strong>og</strong> sikre den løbende udvikling af indsatserne<br />
på området.<br />
<strong>Ældreområdet</strong> har en vigtig snitflade til sundhedssystemet <strong>og</strong> de forebyggende<br />
indsatser på sundhedsområdet, der ligger under Ministeriet for Sundhed<br />
<strong>og</strong> Forebyggelse.<br />
Udførende myndigheder<br />
Med strukturreformen i 2007 har kommunerne overtaget stort set hele ansvaret<br />
for udmøntning af lovgivningen på ældreområdet. Det gælder for både<br />
fastsættelsen af serviceniveau <strong>og</strong> tilbudsvifte <strong>og</strong> udredningen <strong>og</strong> tildelingen<br />
af indsatser over for borgerne. Kommunerne har typisk både egne tilbud <strong>og</strong><br />
anvender tilbud i andre kommuner eller hos private udbydere. Dermed har<br />
kommunerne det fulde myndigheds-, forsynings-, leverings- <strong>og</strong> finansieringsansvar.<br />
Overordnet set har kommunerne et forholdsvis stort politisk <strong>og</strong> fagligt<br />
handlerum.<br />
Kommunernes interesser varetages kollektivt af Kommunernes Landsforening<br />
(KL), <strong>og</strong> regionernes interesser varetages af Danske Regioner (DR).<br />
34 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Kommunerne etablerer <strong>og</strong> driver forskellige råd, der skal sikre brugernes<br />
indflydelse, herunder ældreråd.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemyndigheder<br />
Klage- <strong>og</strong> ankesystemet udgøres af de sociale nævn <strong>og</strong> Ankestyrelsen. Der<br />
er fem sociale nævn i Danmark <strong>–</strong> ét for hver region. De sociale nævn, der<br />
hører under statsforvaltningerne, er første klageinstans. Ankestyrelsen er<br />
anden klageinstans, men tager kun sager, der anses for at have principiel<br />
karakter. Derudover kan afgørelser ankes til domstolene eller indklages til<br />
Folketingets Ombudsmand. Klage- <strong>og</strong> ankesystemet uddybes yderligere<br />
nedenfor.<br />
5.2. Holland: struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
Holland har en mindre decentral forvaltningsstruktur på ældreområdet end<br />
Danmark, omend der i disse år foregår en decentraliseringsproces, der betyder,<br />
at strukturen på området i stigende grad kommer til at minde om den<br />
danske. De indsatser, der i Danmark betegnes som sociale indsatser målrettet<br />
ældre, fordeler sig i Holland mellem socialområdet, plejeområdet <strong>og</strong><br />
sundhedsområdet. Overordnet set varetages opgaverne af staten, de 413<br />
kommuner <strong>og</strong> sundhedsforsikringsselskaberne. I figuren nedenfor fremgår de<br />
centrale aktører på social-, pleje- <strong>og</strong> sundhedsområdet i Holland.<br />
35 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Regulerende myndigheder<br />
Det, der i Danmark betegnes ældreområdet, indeholder en række forskellige<br />
indsatser, som i Holland kan defineres som hørende under social-, pleje- <strong>og</strong><br />
sundhedsområdet. Ministeriet for Folkesundhed, Velfærd <strong>og</strong> Sport (VWS) er<br />
øverste administrative myndighed <strong>og</strong> varetager kabinettets (regeringens)<br />
politikker på det samlede social-, pleje- <strong>og</strong> sundhedsområde, herunder indsatserne<br />
målrettet ældre.<br />
For at ”styrke den sociale infrastruktur <strong>og</strong> fremme sundhed, velfærd <strong>og</strong> social<br />
inklusion” samarbejder Ministeriet for Folkesundhed, Velfærd <strong>og</strong> Sport blandt<br />
andet med Ministeriet for Beskæftigelse <strong>og</strong> <strong>Social</strong>e Forhold (SZW). Derudover<br />
er der snitflader på boligområdet til Indenrigsministeriet (BZK), der med<br />
den forrige regeringsdannelse overt<strong>og</strong> en række opgaver fra det tidligere<br />
Ministeriet for Fysisk Planlægning <strong>og</strong> Miljø.<br />
Udførende myndigheder<br />
Overordnet set er kommunerne ansvarlige for at fremme social inklusion for<br />
alle borgere, hvilket i en hollandsk optik kan betegnes som socialområdet,<br />
mens sundheds- <strong>og</strong> plejeområdet, der indbefatter pleje, omsorg, behandling,<br />
plejeboliger, socialpsykiatrien m.m., ligger i regi af provinserne, staten eller<br />
sundhedsforsikringen.<br />
Kommunernes ansvar omfatter blandt andet praktisk hjælp i hjemmet, befordring,<br />
hjælpemidler m.m. til borgere med nedsat funktionsevne, der bor i eget<br />
hjem, samt forebyggende <strong>og</strong> sundhedsfremmende indsatser.<br />
Pleje <strong>og</strong> omsorg, herunder personlig pleje i hjemmet <strong>og</strong> plejebolig, varetages<br />
af det statslige plejevisiteringscentrum (CIZ), der i hver af de 32 plejeregioner<br />
har det overordnede ansvar for tildelingen af blandt andet længerevarende<br />
pleje <strong>og</strong> behandling, sygepleje <strong>og</strong> plejeboliger til ældre samt kronisk syge <strong>og</strong><br />
mennesker med handicap. Den korterevarende pleje <strong>og</strong> sundhedsbehandling<br />
hører som udgangspunkt under sundhedsforsikringen (se boks nedenfor).<br />
Som pendant til CIZ er der i hver af de 32 regionale plejeregioner et plejekontor<br />
(zorgkantoor), der varetager bestillerfunktionen eller understøtter borgeren<br />
i at varetage denne. Plejekontorerne er ligeledes ansvarlige for at indkøbe<br />
de nødvendige plejeydelser <strong>og</strong> dermed for at indgå kontrakter med serviceleverandører<br />
for derigennem at sikre det nødvendige udbud af pleje- <strong>og</strong><br />
omsorgsydelser til borgeren.<br />
36 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Sundhedssystemet<br />
Selve sundhedssystemet, inklusive psykiatrien, er organiseret gennem statsligt regulerede<br />
kollektive sygeforsikringsordninger udmøntet af en række private sundhedsforsikringsselskaber,<br />
der opererer som fonde på nonprofitvilkår. En række fusioner de seneste år har ført<br />
til, at der nu er seks primære sundhedsforsikringsselskaber. Den sundhedsforsikringsorganisation,<br />
der er størst i en given sundhedsregion, driver i øvrigt regionens plejekontor.<br />
I 2006 gennemførtes en større sundhedsreform, der blandt andet indførte en standardbasissygeforsikring,<br />
som alle, der bor eller arbejder permanent i Holland, er forpligtet til at<br />
tegne hos et af sundhedsforsikringsselskaberne. I samarbejde med sundhedsforsikringsselskaberne<br />
fastsætter staten omfanget af basisforsikringen <strong>og</strong> den månedlige præmie (700-<br />
750 DKK om måneden i 2012). Børn kan påtegnes gratis i forældrenes forsikring. Staten<br />
giver økonomisk støtte til personer med lav indkomst eller tegner en forsikring for de borgere,<br />
der ikke selv gør det. Forsikringsselskaberne kan ikke afvise at forsikre en borger.<br />
De hollandske kommuners interesser varetages kollektivt af foreningen for<br />
hollandske kommuner (VNG), <strong>og</strong> provinsernes interesser varetages af det<br />
såkaldte interprovinciale samråd, som svarer til danske regioner. Ligesom i<br />
Danmark etablerer kommunerne forskellige brugerråd (WMO-råd), der skal<br />
sikre brugernes indflydelse på indsatsen.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemyndigheder<br />
Holland har ikke et særskilt klage- <strong>og</strong> ankesystem på det sociale område. I<br />
stedet er det domstolene, der afgør klager <strong>og</strong> indsigelser, hvis parterne i<br />
første omgang ikke selv kan komme til enighed. I næste kapitel uddybes<br />
dette aspekt.<br />
5.3. Sverige: struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
Strukturen på det overordnede social- <strong>og</strong> sundhedsområde i Sverige minder<br />
om den danske med stat, landsting <strong>og</strong> kommune som de overordnede forvaltningsniveauer.<br />
Landstinget kan sammenlignes med de danske regionsråd<br />
<strong>–</strong> <strong>og</strong> helt anal<strong>og</strong>t til den danske struktur er størstedelen af landstingenes<br />
beføjelser knyttet til sundhedsvæsnet. I figuren nedenfor fremgår de centrale<br />
aktører på ældreområdet.<br />
37 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Regulerende myndigheder<br />
Den overordnede reguleringsmyndighed på ældreområdet er først <strong>og</strong> fremmest<br />
<strong>Social</strong>departementet, hvorunder den specialiserede fagstyrelse, <strong>Social</strong>styrelsen,<br />
hører. <strong>Social</strong>styrelsen understøtter <strong>og</strong> rådgiver både kommuner <strong>og</strong><br />
landsting i deres arbejde på området, herunder med implementeringen af nye<br />
love <strong>og</strong> udviklingstiltag. Desuden fører <strong>Social</strong>styrelsen tilsyn med kommunernes<br />
opgaveløsning på socialområdet <strong>og</strong> overordnet tilsyn med sociale serviceleverandører.<br />
Hvor Danmark har en organisatorisk opdeling mellem social- <strong>og</strong> sundhedsområdet<br />
i to ministerporteføljer, ligger sundhedsområdet i Sverige forankret i<br />
<strong>Social</strong>departementet. Det samme gælder i øjeblikket <strong>og</strong>så boligpolitikken.<br />
Udførende myndigheder<br />
I Sverige har kommunerne det samlede ansvar for de sociale indsatser målrettet<br />
ældre <strong>og</strong> dermed ansvaret for, at den enkelte borger får den støtte <strong>og</strong><br />
hjælp, vedkommende behøver. Det gælder for både fastsættelsen af serviceniveau,<br />
udredningen <strong>og</strong> tildelingen af ydelser til borgerne <strong>og</strong> ansvaret for<br />
leveringen af størstedelen af ydelserne. Kommunerne har dermed det fulde<br />
myndigheds- <strong>og</strong> finansieringsansvar <strong>og</strong> et forholdsvis stort råderum til selv at<br />
fastlægge serviceniveau <strong>og</strong> til at tilrettelægge opgaveløsningen. Ligesom i<br />
Danmark har kommunerne <strong>og</strong>så ansvaret for plejecentre <strong>og</strong> hjemmesygepleje.<br />
38 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Landstingene er ansvarlige for det primære sundhedsvæsen (sygehuse,<br />
klinikker, praktiserende læger m.m.), herunder <strong>og</strong>så de folkesundhedsfremmende<br />
indsatser.<br />
Anke- <strong>og</strong> klagemyndigheder<br />
<strong>Social</strong>området i Sverige har ikke som i Danmark et specialiseret klage- <strong>og</strong><br />
ankesystem for social- <strong>og</strong> beskæftigelsesområdet. Myndighedsbeslutninger <strong>–</strong><br />
fra skattespørgsmål over asyl til tildeling af sociale ydelser <strong>–</strong> kan således<br />
påklages til Förvaltningsrätten, der er en forvaltningsdomstolsgren inden for<br />
det normale domstolssystem. Herfra kan der frit ankes til 2. instans, mens<br />
3. instans kun tager sager op, hvis de er af principiel karakter.<br />
5.4. Norge: struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
Også i Norge udgør stat, amt (fylke) <strong>og</strong> kommune de overordnede forvaltningsniveauer.<br />
D<strong>og</strong> har amterne en meget begrænset rolle på det samlede<br />
social- <strong>og</strong> sundhedsområde, idet staten har ansvaret for det primære sundhedssystem<br />
organiseret i fire sundhedsregioner.<br />
Der er 19 amter i Norge, der både har et folkevalgt amtsråd (fylkesting) <strong>og</strong> en<br />
repræsentant for staten (fylkesmann), der fungerer som ankeinstans på<br />
blandt andet socialområdet. På figuren nedenfor fremgår de vigtigste aktører<br />
på ældreområdet.<br />
39 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Regulerende myndigheder<br />
Den overordnede reguleringsmyndighed på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet er<br />
Helse- <strong>og</strong> omsorgsdepartementet. Som selvstændige enheder under departementet<br />
findes den faglige styrelse Helsedirektoratet samt Statens helsetilsyn,<br />
der er øverste tilsynsmyndighed <strong>og</strong> har det overordnede faglige tilsyn<br />
med helse- <strong>og</strong> socialtjenesterne.<br />
Helse- <strong>og</strong> omsorgsdepartementet har en snitflade til Arbeidsdepartementet,<br />
der har det overordnede ansvar for blandt andet pensionsområdet.<br />
Udførende myndigheder<br />
Kommunerne har det udøvende myndighedsansvar for de sociale indsatser<br />
målrettet ældre. Kommunernes ansvar indbefatter <strong>og</strong>så den primære sundhedstjeneste<br />
(sygepleje, praktiserende læger, sundhedsstationer m.m.).<br />
Kommunerne skal sørge for, at personer, der opholder sig i kommunen, tilbydes<br />
de nødvendige sociale indsatser samt pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenester. Kommunerne<br />
har således det samlede ansvar for opsøgende arbejde, udredning,<br />
tildeling, forsyning <strong>og</strong> finansiering af de sociale indsatser, inklusive sygepleje.<br />
En vigtig instans på det norske socialområde er den statslige samarbejdsorganisation<br />
Arbeids- <strong>og</strong> velferdsetaten, NAV 4 , der blev etableret med den<br />
indgribende NAV-reform i 2006 (behandles i kapitlet om reformer <strong>og</strong> regulering).<br />
NAV har cirka 450 kontorer på tværs af Norge, der i praksis fungerer<br />
som et ligeværdigt samarbejde mellem stat <strong>og</strong> kommune. NAV har cirka<br />
18.000 medarbejdere, hvoraf de 13.000 er ansat i staten, <strong>og</strong> 5.000 er lønnet<br />
kommunalt. Det er et erklæret mål, at borgerne skal opleve NAV <strong>og</strong> den<br />
kommunale forvaltning via én brugerflade, <strong>og</strong> derfor ligger NAV-kontorerne<br />
oftest i (tilknytning til) rådhuset.<br />
NAV-organisationen bringer statslige <strong>og</strong> kommunale opgaver sammen i én<br />
<strong>og</strong> samme organisation. De statslige opgaver er af økonomisk <strong>og</strong> arbejdsrettet<br />
karakter <strong>og</strong> omfatter administration <strong>og</strong> udbetaling af pension, dagpenge,<br />
børnepenge, kontanthjælp m.m. (parallel til Udbetaling Danmark). Dermed<br />
forvalter NAV cirka en tredjedel af det norske statsbudget <strong>og</strong> er i kontakt med<br />
en stor del af befolkningen. Det er op til den enkelte kommunes samarbejdsaftale<br />
med det lokale NAV-kontor, i hvilken grad den sociale opgaveløsning<br />
<strong>og</strong>så integreres i NAV-kontoret. Som udgangspunkt er det d<strong>og</strong> som minimum<br />
et krav, at sociale bistandsydelser administreres fra NAV-kontoret.<br />
Herudover har NAV <strong>og</strong>så en rolle på hjælpemiddelområdet, idet NAV Hjælpemiddelcentral<br />
er ansvarlig for bestilling <strong>og</strong> levering af størstedelen af hjælpemidler,<br />
mens kommunen foretager tildelingen.<br />
4 NAV står i dag for Arbeids- <strong>og</strong> velferdsetaten, men blev oprindeligt lanceret som Ny Arbeids- <strong>og</strong><br />
Velferdsforvaltning, deraf forkortelsen.<br />
40 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Oversigt <strong>–</strong> struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
Parametre<br />
Organisatorisk kompleksitet<br />
Kommunal forankring af<br />
ydelserne<br />
Tæt kobling mellem<br />
social- <strong>og</strong> sundhedsområde<br />
Danmark<br />
Holland<br />
Norge<br />
Det specialiserede sundhedsvæsen er statens ansvar <strong>og</strong> organiseret i fire<br />
regionale helsefortak (RHF). RHF er <strong>og</strong>så ansvarlige for den medicinske<br />
psykiatri samt behandlingstilbud på rusmiddelområdet.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemyndigheder<br />
Fylkesmannen fungerer som klageinstans for kommunale afgørelser om tildeling<br />
af ydelser, hvilket behandles yderligere i kapitlet om klage- <strong>og</strong> ankesystemet.<br />
5.5. Opsamling <strong>–</strong> struktur <strong>og</strong> opgavefordeling<br />
I forhold til strukturen <strong>og</strong> opgavefordelingen på ældreområdet er der både<br />
ligheder <strong>og</strong> forskelle på tværs af landene. N<strong>og</strong>le af disse fremgår af figuren til<br />
venstre. I Danmark, Sverige <strong>og</strong> delvis <strong>og</strong>så Norge er myndigheds-, forsynings-<br />
<strong>og</strong> finansieringsansvaret for de sociale indsatser samlet hos kommunerne.<br />
De tre nordiske landes model er således udpræget decentral med<br />
kommunerne som hovedaktører i forhold til indsatserne målrettet de fire målgrupper.<br />
I Holland er ansvaret fordelt på flere instanser.<br />
Sverige<br />
I Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge har kommunerne det primære ansvar<br />
for størstedelen af opgaveløsningen på ældreområdet, ligesom<br />
kommunerne <strong>og</strong>så har en lang række opgaver på sundhedsområdet,<br />
herunder hjemmesygeplejen.<br />
Holland skiller sig ud fra de øvrige lande ved at have en forholdsvis<br />
<br />
stor organisatorisk kompleksitet med mange aktører <strong>og</strong> indsatsmæssige<br />
snitflader mellem de forskellige aktører. Det, der i Holland<br />
<br />
betegnes som de sociale indsatser, er primært kommunernes ansvar,<br />
men omfatter ikke plejeområdet (personlig pleje, plejebolig,<br />
dagtilbud, rehabilitering m.m.). Derimod er plejeområdet statens<br />
ansvar med statslige plejevisiteringscentre. Det primære sundhedsområde<br />
ligger i regi af sundhedsforsikringsordningen <strong>og</strong> varetages af selvejende<br />
sundhedsforsikringsselskaber. Sundhedsforsikringsselskaberne er desuden<br />
ansvarlige for levering af de visiterede ydelser på plejeområdet. Et andet<br />
centralt aspekt ved den hollandske struktur er, at alle ydelser leveres af private<br />
serviceudbydere.<br />
<strong>Social</strong>- <strong>og</strong> sundhedsindsatserne hænger uløseligt sammen i alle de fire lande,<br />
men der er d<strong>og</strong> forskelle på, hvordan denne kobling er tilrettelagt. I Holland<br />
ligger en stor del af de sundhedsrettede ydelser (plejeområdet, behandling<br />
m.m.) i det statslige/forsikringsmæssige regi, mens de sociale <strong>og</strong> forebyggende<br />
indsatser er kommunernes ansvar. I den danske, svenske <strong>og</strong> norske<br />
model er blandt andet plejeområdet både i eget hjem <strong>og</strong> i plejecen-<br />
41 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
tre/plejebolig en del af det sociale område <strong>og</strong> derfor kommunernes ansvarsområde.<br />
Samtidig har kommunerne i Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge <strong>og</strong>så ansvaret<br />
for blandt andet sygepleje i hjemmet.<br />
42 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
6. Klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
på ældreområdet<br />
I dette kapitel beskrives kortfattet de udvalgte landes overordnede klage- <strong>og</strong><br />
ankesystem med fokus på, hvad der i Danmark svarer til de sociale ydelser<br />
på ældreområdet, men som i eksempelvis Holland <strong>og</strong>så omfatter dele af<br />
sundheds- <strong>og</strong> plejeområdet.<br />
På grund af klage- <strong>og</strong> ankesystemernes forholdsvis store forskelle er det d<strong>og</strong><br />
ikke muligt at foretage en direkte sammenligning af antallet af klagesager på<br />
tværs af de forskellige lande.<br />
6.1. Danmark: klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
Danmark har et særskilt klage- <strong>og</strong> ankesystem på social- <strong>og</strong> beskæftigelsesområdet,<br />
hvis formål er at garantere borgerens retssikkerhed gennem nem<br />
<strong>og</strong> gratis adgang til at klage over <strong>og</strong> anke afgørelser om tildeling af ydelser<br />
<strong>og</strong> i særlige tilfælde leveringen af ydelserne. Klage- <strong>og</strong> ankesystemet på<br />
socialområdet udgøres nu af de fem sociale nævn <strong>og</strong> den nationale Ankestyrelsen.<br />
Med den netop vedtagne reform af statsforvaltningerne er det besluttet<br />
at nedlægge de fem sociale nævn <strong>og</strong> samle klagebehandlingen under<br />
Ankestyrelsen.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemuligheder<br />
Borgere, der er utilfredse med en afgørelse, klager altid først til den visiterende<br />
myndighed, der derefter revurderer sagen. Retter klagen sig mod leveringen<br />
af en bestemt ydelse, skal klagen som udgangspunkt først adresseres til<br />
leverandøren <strong>og</strong> derefter til den visiterende myndighed.<br />
Ved fortsat uenighed mellem parterne assisterer kommunen med at anke<br />
klagen til det sociale nævn. På baggrund af de forelagte sagsoplysninger<br />
træffer det sociale nævn afgørelse i sagen. Afgørelsen kan opretholde kommunens<br />
afgørelse, træffe en ny afgørelse eller pålægge kommunen at behandle<br />
sagen på ny med indhentning af yderligere oplysninger. Hvis en borger<br />
eller kommune ikke er enig i det sociale nævns afgørelse, <strong>og</strong> sagen har<br />
43 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
principiel karakter, kan sagen ankes til Ankestyrelsen. Ankestyrelsen kan<br />
<strong>og</strong>så selv vælge at tage sager op, hvis det skønnes, at de har en principiel<br />
<strong>og</strong> generel karakter. De sociale nævn, der hører under statsforvaltningerne,<br />
betegnes som første klageinstans <strong>og</strong> ankestyrelsen som anden klageinstans.<br />
Andre klagemuligheder<br />
Både de sociale nævn <strong>og</strong> Ankestyrelsen kan betegnes som administrative<br />
ankeinstanser modsat for eksempel domstolene. Borgeren eller den udøvende<br />
myndighed kan indbringe Ankestyrelsens eller det sociale nævns afgørelse<br />
for en domstol, hvilket d<strong>og</strong> kun sker i forholdsvis få tilfælde. Når de administrative<br />
klagemuligheder er udtømt, kan borgeren <strong>og</strong>så vælge at klage til<br />
Folketingets Ombudsmand. Ombudsmanden kan tage stilling til juridiske<br />
spørgsmål, men ikke til spørgsmål, der kræver anden faglig viden. Ombudsmanden<br />
kan kritisere sagsbehandlingen <strong>og</strong> afgørelsen <strong>og</strong> anbefale myndigheder<br />
at genbehandle en sag <strong>og</strong> eventuelt ændre deres afgørelse. Ombudsmanden<br />
kan d<strong>og</strong> ikke selv træffe afgørelser.<br />
Præcedens<br />
Ankestyrelsen har en vigtig funktion i fastlæggelsen af generel praksis på<br />
socialområdet; underforstået at sager med samme betingelser skal have<br />
samme resultat, uanset hvor i landet borgeren bor. Ankestyrelsens principielle<br />
afgørelser, der udsendes i anonymiseret form som principafgørelser (tidligere<br />
udsendt som sociale meddelelser), udgør en bindende retskilde <strong>og</strong><br />
dermed praktisk rettesnor, som kommunerne skal anvende i tilsvarende sager.<br />
Omfanget af klage- <strong>og</strong> ankesager<br />
I 2011 behandlede de sociale nævn cirka 11.000 klager over kommunernes<br />
afgørelser i forhold til serviceloven (alle målgrupper). Af dem blev kommunens<br />
afgørelse underkendt i lidt mere end 3.000 sager, enten ved at nævnet<br />
krævede en ny behandling af sagen eller ved, at nævnet direkte ændrede<br />
afgørelsen. I 2011 blev næsten 1.400 sager påklaget til Ankestyrelsen. Antallet<br />
af klager har været i kraftig stigning siden kommunalreformen. I 2007 var<br />
der cirka 600 klager på det sociale område til behandling i Ankestyrelsen<br />
mod cirka 1.400 i 2011.<br />
6.2. Holland: klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
Holland har ikke som Danmark et eksternt administrativt klage- <strong>og</strong> ankesystem,<br />
der dækker socialområdet.<br />
44 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Klage- <strong>og</strong> ankemuligheder<br />
Svarende til Danmark kan en borger indgive en klage til den ansvarlige myndighed,<br />
hvis borgeren er uenig i en afgørelse om eksempelvis tildeling af en<br />
bestemt ydelse eller den fastsatte egenbetaling. Retter klagen sig mod leveringen<br />
af en bestemt ydelse, skal klagen som udgangspunkt først adresseres<br />
til leverandøren. Den pågældende myndighed (kommunen, CIZ eller Bureau<br />
Jeugdzorg) vælger ofte at nedsætte en særskilt klagekommission til at behandle<br />
klager. Klagekommissionen, der består af fagfolk <strong>og</strong> en uvildig formand,<br />
afholder i mange tilfælde en høring, hvor borgeren har mulighed for<br />
selv at uddybe sin klage. Klagekommissionen giver en vejledende afgørelse<br />
af klagen, men har ikke bemyndigelse til at træffe en ny afgørelse i sagen.<br />
Der gælder særlige regler for klagebehandlingen i CIZ. Således skal der i de<br />
sager, hvor der ikke umiddelbart gives medhold i klagen, indhentes en udtalelse<br />
fra Sundhedsforsikringskollegiet. Sundhedsforsikringskollegiet er en<br />
statslig organisation, der varetager koordination på sundhedsområdet <strong>og</strong><br />
kontrollerer sundhedsforsikringsselskaberne.<br />
Andre klagemuligheder<br />
I Holland findes der således ikke et administrativt ankesystem. Ved fortsat<br />
uenighed kan borgeren bringe sagen for en domstol (forvaltningsdomstol).<br />
Det skal gøres inden for en bestemt tidsperiode <strong>og</strong> leve op til bestemte procedurekrav.<br />
Desuden skal der betales registreringsomkostninger (cirka<br />
300 DKK). I mange tilfælde vil en videre anke af sagen til en domstol medføre<br />
behov for juridisk assistance. Som en anden mulighed kan borgeren <strong>og</strong>så<br />
vælge at klage til den nationale ombudsmand. Ombudsmanden kan kritisere<br />
den pågældende myndigheds afgørelse eller sagsbehandling, men kan ikke<br />
selv træffe bindende afgørelser. Den nationale ombudsmand har en særlig<br />
repræsentant, der varetager sager på børneområdet (kinderombudsman).<br />
Præcedens<br />
Præcedens fastlægges gennem domstolsafgørelser <strong>og</strong> i mange tilfælde de<br />
afgørelser, der er behandlet af forvaltningsdomstolens øverste instans (Centrale<br />
Raad van Beroep). Disse afgørelser publiceres årligt.<br />
Omfanget af klagesager<br />
I 2010 behandlede CIZ lidt over en million ansøgninger (fra omkring 550.000<br />
borgere) om pleje- <strong>og</strong> omsorgsydelser (alle målgrupper). De seneste år er<br />
der i gennemsnit blevet påklaget cirka 0,5 procent af alle afgørelser, hvilket<br />
svarer til et årligt gennemsnit på cirka 5.000 sager. 5 I 2008 behandlede de<br />
hollandske kommuner cirka 300.000 ansøgninger om hjælp efter WMO-<br />
5 Se ciz.nl.<br />
45 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
loven, hvoraf den største del omhandlede praktisk hjælp i hjemmet. Af de<br />
sager, der omhandlede praktisk hjælp i hjemmet, påklagedes kommunens<br />
afgørelse i 1,7 procent af sagerne, hvilket d<strong>og</strong> dækker over en meget stor<br />
forskel mellem de forskellige kommuner. 6 Antallet af klager over afgørelser er<br />
markant højere for kommunerne end for CIZ, hvilket skal ses i lyset af de<br />
mere løst formulerede krav i loven <strong>og</strong> dermed større uklarhed hos borgerne<br />
samt større fortolkningsfrihed for kommunerne, hvilket <strong>og</strong>så behandles i kapitel<br />
8 om lov- <strong>og</strong> regelgrundlag.<br />
6.3. Sverige: klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
Sverige har ikke et særskilt administrativt ankesystem for socialområdet, som<br />
det kendes i Danmark. Borgere, der ikke er tilfredse med en kommunes afgørelse,<br />
kan påklage afgørelsen til forvaltningsretten under det almindelige<br />
svenske domstolssystem.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemuligheder<br />
Er en borger uenig i en kommunes afgørelse vedrørende eksempelvis en<br />
ansøgning om bistand eller den fastsatte pris på hjemmehjælp, kan vedkommende<br />
inden for tre uger klage over afgørelsen til forvaltningsretten.<br />
Klagen skal være skriftlig <strong>og</strong> sendes til kommunen, der videresender sagen<br />
med alle sagsoplysninger til forvaltningsretten.<br />
Hvis en klage ikke er rettet mod afgørelsen, men mod den praktiske udførelse<br />
af den sociale service, skal den adresseres direkte til leverandøren. Borgeren<br />
kan d<strong>og</strong> <strong>og</strong>så tage kontakt til den kommune, der har bevilget indsatsen,<br />
idet det påhviler den tildelende myndighed at sørge for, at borgeren får<br />
den service, der er bevilget.<br />
På baggrund af de forelagte oplysninger <strong>og</strong> en eventuel høring træffer forvaltningsretten<br />
afgørelse i sagen. Afgørelsen er bindende, men kan ankes til<br />
næste retsinstans, Kammarrätten. Hvis Kammarrätten stadfæster kommunens<br />
afgørelse, er tredje <strong>og</strong> sidste ankeinstans Högsta förvaltningsdomstolen,<br />
der imidlertid kun tager sager op, der har potentiale for at kunne danne<br />
præcedens.<br />
Andre klagemuligheder<br />
<strong>Social</strong>styrelsen er overordnet tilsynsmyndighed, <strong>og</strong> borgere, der føler, at de<br />
ikke er blevet hørt eller mener at kunne påvise alvorlige brister i den enkelte<br />
kommunes socialtjeneste, kan henvende sig til <strong>Social</strong>styrelsen, der efterfølgende<br />
tager stilling til, om der skal åbnes et såkaldt tillsynsärende. Et tilsynsärende<br />
er en slags skærpet tilsyn. Sker det, vil <strong>Social</strong>styrelsen forsøge<br />
6 Sociaal en Cultureel Planbureau (2010): Twee jaar Wmo: presteren met beleid.<br />
46 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
at udrede, hvad der er sket, <strong>og</strong> afholde såvel anmeldte som uanmeldte inspektioner<br />
hos den anmeldte myndighed.<br />
I tilfælde af myndighedssvigt eller uretmæssig behandling har borgeren som i<br />
Danmark <strong>og</strong>så mulighed for at klage til ombudsmanden (i Sverige Justitieombudsmannen).<br />
Præcedens<br />
Præcedens fastlægges gennem domstolsafgørelser <strong>og</strong> primært gennem<br />
afgørelser, der er behandlet af forvaltningsrettens øverste instans (Högsta<br />
förvaltningsdomstolen).<br />
Omfanget af klage- <strong>og</strong> ankesager<br />
I 2011 behandlede forvaltningsretten 23.272 klagesager i henhold til socialtjenesteloven<br />
(alle målgrupper) mod 21.467 i 2007. 7 Af disse 23.272 sager<br />
ankedes 2.136 til Kammarrätten <strong>og</strong> af dem 543 til Högsta förvaltningsdomstolen.<br />
Det er ikke anført i statistikkerne, hvorvidt klager eller påklagede<br />
myndighed har fået medhold, men generelt kan der ligesom i Danmark konstateres<br />
en stigning i antallet af indklagede sager.<br />
6.4. Norge: klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
I Norge er der ligesom i Danmark en administrativ ankeinstans på socialområdet.<br />
Ankesystemet på socialområdet udgøres af de 21 fylkesmænd.<br />
Klage- <strong>og</strong> ankemuligheder<br />
Hvis en borger er utilfreds med en afgørelse om tildeling af sociale ydelser,<br />
skal borgeren i første omgang rette sin klage til den tildelende myndighed<br />
(kommunen eller NAV), der har pligt til at revurdere sagen. Gives der ikke<br />
medhold i klagen, kan borgeren anke afgørelsen til Fylkesmannen, der er<br />
statens repræsentant i amtet.<br />
Fylkesmannen træffer afgørelse i sager relateret til sociale tjenester, hvad<br />
enten der klages over kommunens eller NAV-kontorets afgørelse. Fylkesmannen<br />
kan enten stadfæste, ændre eller ophæve beslutningen. En ændring<br />
indebærer, at Fylkesmannen træffer en ny afgørelse, der giver sagen en<br />
endelig afslutning. I forbindelse med ophævelse af beslutninger sendes sagen<br />
tilbage til kommunen eller NAV-kontoret til hel eller delvis ny sagsbehandling.<br />
7 Domstolsverket: Domstolsstatistik 2011.<br />
47 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Oversigt <strong>–</strong> klage- <strong>og</strong> ankesystem<br />
Parametre<br />
Særlig klageinstans for det<br />
sociale område<br />
Andre klagemuligheder<br />
Fylkesmannens afgørelser kan ikke ankes, men borgeren har i princippet<br />
mulighed for at lægge sag an mod kommunen ved en almindelig domstol. I<br />
enkelte tilfælde kan Statens helsetilsyn <strong>og</strong>så behandle klager over kommunernes<br />
afgørelser. Ligesom i Danmark <strong>og</strong> Sverige kan <strong>og</strong>så ombudsmanden<br />
(i Norge Sivilombudsmannen) være en sidste udvej for borgeren, men kun så<br />
længe andre klagemuligheder er udtømt. En klage til Sivilombudsmannen<br />
kan omhandle udfaldet af afgørelsen eller utilfredshed med proces <strong>og</strong> sagsbehandling.<br />
Præcedens<br />
Administrativ ankeinstans <br />
Administrativ afgørelse som<br />
grundlag for præcedens<br />
Det er ikke entydigt, i hvilket omfang Fylkesmannens afgørelser danner<br />
grundlag for præcedens for kommunernes <strong>og</strong> NAV’s afgørelser. I sammenlignelige<br />
sager, hvor klagen berører principielle problemstillinger, har Fylkesmannens<br />
afgørelser således præcedensvirkning, <strong>og</strong>så selvom sagerne ikke<br />
kommunikeres systematisk.<br />
Omfanget af klage- <strong>og</strong> ankesager<br />
Statens helsetilsyn samler de 21 fylkesmannembeders årsrapporter, der<br />
blandt andet omfatter statistik over klagesager, men der er ikke en samlet<br />
opgørelse over antallet af klager til de norske kommuner eller NAV-kontorer. I<br />
2011 behandlede fylkesmændene 1.181 sager omhandlende kommunernes<br />
afgørelser i sager på det sociale område. I størstedelen af sagerne valgte<br />
Fylkesmannen at opretholde den foreliggende afgørelse.<br />
6.5. Opsamling <strong>–</strong> klage- <strong>og</strong> ankesystemet<br />
Sammenlignes Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge, er der en række forskelle<br />
på mulighederne for at klage over myndighedsafgørelser. I alle landene<br />
fastlægger lovgivningen borgerens formelle klagemuligheder, <strong>og</strong> i Danmark,<br />
Holland <strong>og</strong> Norge skal en klage over en afgørelse i første omgang<br />
rettes til den tildelende myndighed, mens kommunerne i Sverige er ansvarlige<br />
for at videresende en eventuel klage til forvaltningsretten.<br />
Klager over leverede ydelser rettes i alle landene direkte til leverandøren,<br />
<strong>og</strong> hvis borgeren ikke er tilfreds med behandlingen af<br />
klagen, sendes klagen til den tildelende myndighed (i Holland<br />
den bestillende myndighed).<br />
<br />
Danmark<br />
Holland<br />
Norge<br />
Sverige<br />
<br />
Med de fem sociale nævn <strong>og</strong> Ankestyrelsen har Danmark et<br />
særskilt administrativt ankesystem, hvor borgeren kan anke<br />
kommunens afgørelse. Det samme gælder i Norge, hvor borgeren<br />
kan anke en afgørelse til Fylkesmannen. I Sverige træffer forvaltnings-<br />
48 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
domstolen beslutning i sager, hvor borgeren har klaget over kommunens<br />
afgørelse, <strong>og</strong> selvom den svenske klagemodel i princippet ikke omfatter en<br />
egentlig administrativ klageinstans, er forskellen til Danmark <strong>og</strong> Norge ikke<br />
markant, idet kommunen har ansvaret for at forelægge klagesager for forvaltningsdomstolen.<br />
Holland har ikke en særskilt ankemulighed, <strong>og</strong> derfor er<br />
de borgere, der ikke får medhold i klager hos den tildelende myndighed,<br />
nødsaget til selv at rejse sagen ved en domstol. I Holland er der d<strong>og</strong> mere<br />
formelle procedurer for myndighedernes egen klagebehandling.<br />
Danmark <strong>og</strong> Norge har begge en administrativ ankeinstans på regionalt niveau<br />
(sociale nævn <strong>og</strong> Fylkesmannen). Hvor der i Danmark eksisterer en<br />
national administrativ ankeinstans, er dette ikke tilfældet i Norge, hvor sager i<br />
stedet henvises til domstolssystemet. I Sverige <strong>og</strong> Holland findes der ikke en<br />
administrativ ankeinstans. I forhold til klager over plejevisiteringskontorets<br />
tildeling af længerevarende pleje <strong>og</strong> behandling skal der i Holland indhentes<br />
en udtalelse fra Sundhedsforsikringskollegiet, mens det statslige Helsetilsyn i<br />
Norge <strong>og</strong> <strong>Social</strong>styrelsen i Sverige kan vælge at foretage udredninger i forhold<br />
til konkrete sager.<br />
Den danske Ankestyrelsen fremstår som en forholdsvis unik institution, særligt<br />
i kraft af de behandlede sagers præcedensvirkning. I de øvrige lande er<br />
det i praksis kun domstolenes afgørelser, der bruges som principafgørelser.<br />
49 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
7. Reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
<strong>Ældreområdet</strong> er i konstant udvikling, blandt andet drevet af dem<strong>og</strong>rafiske <strong>og</strong><br />
budgetmæssige udfordringer, men <strong>og</strong>så på grund af politiske tiltag <strong>og</strong> reformer<br />
med fokus på blandt andet borgeren i centrum, kvalitetsforbedringer <strong>og</strong><br />
rettighedsproblematikker. De grundlæggende reformer som for eksempel den<br />
hjemlige kommunalreform rykker ved reguleringen <strong>og</strong> de principper, der<br />
strukturerer opgaveløsningen.<br />
På tværs af landene er dem<strong>og</strong>rafiske forskydninger, nye metoder <strong>og</strong> nye krav<br />
fra borgerne med til at udfordre både leveringen <strong>og</strong> finansieringen af en række<br />
centrale velfærdsydelser. Herudover kan evalueringer, forskningsresultater<br />
<strong>og</strong> bestemte sociale problematikker få politisk prioritet <strong>og</strong> dermed forme<br />
reform- <strong>og</strong> politikudvikling. Samtidig er enkeltsager omkring eksempelvis<br />
kritisable forhold på plejehjem <strong>og</strong>så med til at drive reformer <strong>og</strong> nye tiltag, der<br />
regulerer proces, ydelser, levering <strong>og</strong> kontrol.<br />
Nedenfor gennemgås de mest centrale reformer <strong>og</strong> udviklingstiltag på socialområdet<br />
generelt <strong>og</strong> ældreområdet specifikt i de udvalgte lande. I gennemgangen<br />
er der ud over beskrivelsen af grundlæggende strukturelle reformer<br />
lagt vægt på at beskrive de temaer, der er i spil i udviklingen af de sociale<br />
indsatser i de forskellige lande. Dette er langtfra en udtømmende liste, men<br />
et udtryk for, hvad de centrale myndigheder i de forskellige lande særligt har<br />
fremhævet.<br />
7.1. Danmark: reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
Siden introduktionen af serviceloven i 1998, der blandt andet adskilte bolig<br />
<strong>og</strong> service <strong>og</strong> dermed de facto betød ophævelse af institutionsbegrebet, er<br />
det i særlig grad kommunalreformen fra 2007 <strong>og</strong> kvalitetsreformen i forlængelse<br />
af kommunalreformen, der har bidraget til mere grundlæggende omlægninger<br />
af det samlede sociale område i Danmark i forhold til både struktur<br />
<strong>og</strong> opgaveløsning. Det har <strong>og</strong>så haft stor betydning for ældreområdet.<br />
Ophævelsen af institutionsbegrebet på voksenområdet skal ses som en vigtig<br />
milepæl i en længerevarende proces med fokus på borgerens integration i<br />
50 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
samfundet <strong>og</strong> den enkeltes selvbestemmelse. Med ophævelsen blev service<br />
<strong>og</strong> bolig adskilt i lovgivningen, <strong>og</strong> dermed blev muligheden for, at borgeren<br />
kunne bo i egen bolig med de rettigheder, der følger heraf i forhold til selvbestemmelse,<br />
privatliv m.v., øget.<br />
Formålet med kommunalreformen fra 2007 var blandt andet at skabe mere<br />
enkel, effektiv <strong>og</strong> sammenhængende offentlig service så tæt på borgeren<br />
som muligt. Med kommunalreformen blev amterne nedlagt, <strong>og</strong> en lang række<br />
opgaver blev flyttet til kommunerne. Samtidig blev kommunerne for hovedpartens<br />
vedkommende slået sammen for at sikre en organisation, der var<br />
stor nok til at varetage opgaverne på en effektiv måde, <strong>og</strong> sikre den nødvendige<br />
kvalitet <strong>og</strong> ekspertise. Som nævnt i kapitel 3 medførte kommunalreformen,<br />
at kommunerne blev det altovervejende omdrejningspunkt for de sociale<br />
indsatser på det samlede socialområde. Desuden etableredes Tilbudsportalen.<br />
Afbureaukratiseringsplanen Mere tid til velfærd <strong>–</strong> Regeringens plan for mindre<br />
bureaukrati i kommuner <strong>og</strong> regioner fra 2009 var, selvom den ikke fremstilles<br />
som en reform, <strong>og</strong>så med til at forandre dele af opgaveløsningen på<br />
tværs af socialområdet. Afbureaukratiseringspr<strong>og</strong>rammet Væk med bøvlet<br />
havde til formål at minimere omfanget af regler, administration <strong>og</strong> dokumentationskrav<br />
for at frigøre ressourcer i kommuner <strong>og</strong> regioner. Hermed fik<br />
kommunerne mere frihed til selv at tilrettelægge opgaverne lokalt, blandt<br />
andet på ældre- <strong>og</strong> handicapområdet, for eksempel ved at fjerne forskellige<br />
proceskrav til udarbejdelse af plejeplaner, tilsyn, forebyggende hjemmebesøg<br />
m.m.<br />
Herudover medvirker det stigende pres på ressourcerne <strong>og</strong> ønsket om bedst<br />
<strong>og</strong> billigst <strong>og</strong>så til et generelt fokus på resultaterne af indsatserne <strong>og</strong> effekterne<br />
for brugerne af de sociale ydelser. Der er således udviklet nationale<br />
indikatorer på det sociale område, faglige kvalitetsoplysninger <strong>og</strong> sammenlignelig<br />
brugertilfredshed. Samtidig er der i stigende grad fokus på involveringen<br />
af frivillige organisationer som supplement til den offentlige opgaveløsning.<br />
De årlige kommuneøkonomiaftaler er <strong>og</strong>så i stigende grad blevet et<br />
redskab til at gennemføre forandringer på området. Det drejer sig blandt andet<br />
om aftaler vedrørende kommunernes dokumentation <strong>og</strong> systemimplementering.<br />
Udbredelsen af velfærdsteknol<strong>og</strong>i har høj prioritet i Danmark. Således kan<br />
nye teknol<strong>og</strong>iske hjælpemidler som for eksempel robotstøvsugere <strong>og</strong> robottoiletter<br />
frigøre ressourcer, idet de kan erstatte eller effektivisere de professionelles<br />
hjælp. Ligeledes kan velfærdsteknol<strong>og</strong>iske løsninger være med til at<br />
understøtte <strong>og</strong> udvikle større selvhjulpenhed hos den enkelte borger. Fra<br />
centralt hold er der etableret forskellige støttepr<strong>og</strong>rammer (fx Fonden for<br />
Velfærdsteknol<strong>og</strong>i), der skal fremme investering i <strong>og</strong> udbredelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>i<br />
på især ældreområdet.<br />
51 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Den nuværende regering har igangsat en socialreform, <strong>og</strong> der arbejdes herunder<br />
med en række tiltag, der skal styrke <strong>og</strong> fremtidssikre socialområdet <strong>og</strong><br />
sikre større effekt af de over 80 mia. DKK, der årligt går til direkte udgifter på<br />
det sociale område. 8 Blandt andet har reformarbejdet fokus på rehabilitering,<br />
skærpet tilsyn med opholdssteder, større inddragelse af pårørende <strong>og</strong> frivillige<br />
<strong>og</strong> et delvist opgør med den meget omfattende metodefrihed, der præger<br />
kommunernes opgaveløsning. Nærværende undersøgelse har som allerede<br />
nævnt i indledningen til formål at bidrage til det igangværende reformarbejde.<br />
På ældreområdet er der i Danmark de seneste 10-15 år iværksat en række<br />
udviklingstiltag, der overordnet set har haft til formål at sikre borgeren frit valg<br />
af de tildelte serviceydelser, fremme en mere effektiv styring på ældreområdet<br />
<strong>og</strong> skabe større gennemsigtighed i forhold til muligheder <strong>og</strong> rettigheder.<br />
Øget krav om individualiserede ydelser <strong>og</strong> fleksibilitet kombineret med et<br />
ønske om konkurrenceudsættelse var n<strong>og</strong>le af bevæggrundene for indførelsen<br />
af fritvalgsordningen. Dermed blev der åbnet op for etablering af private<br />
servicevirksomheder i konkurrence med de kommunale udførerorganisationer<br />
samt mulighed for at vælge tilbud i andre kommuner. Det frie valg blev<br />
fastlagt i lovgivningen.<br />
Kontrol- <strong>og</strong> styringsmæssigt er der blandt andet sket en intensivering af tilsynet<br />
på både hjemmepleje- <strong>og</strong> plejecenterområdet, <strong>og</strong> der er udviklet metoder<br />
<strong>og</strong> it-systemer til at standardisere <strong>og</strong> understøtte funktionsudredning <strong>og</strong><br />
sagsbehandling <strong>og</strong> dermed sikre en mere effektiv <strong>og</strong> ensartet sagsbehandling<br />
på tværs af landets kommuner.<br />
Herudover er der krav om, at kommunerne skal fastsætte et kommunalt serviceniveau<br />
for ydelserne, hvilket har haft stor betydning på især ældreområdet<br />
<strong>og</strong> handicapområdet. Et politisk omdrejningspunkt har desuden været<br />
længst muligt i eget hjem <strong>og</strong> forskellige empowerment- eller hjælp til selvhjælp-principper.<br />
Senest er der i særlig grad kommet fokus på forebyggelse<br />
<strong>og</strong> (hverdags)rehabilitering.<br />
I 2011 blev der nedsat en ældrekommission med det formål at undersøge,<br />
hvordan livskvalitet <strong>og</strong> selvbestemmelse kan styrkes for ældre på plejehjem<br />
<strong>og</strong> i plejeboliger. I 2012 er der nedsat en hjemmehjælpskommission, der skal<br />
beskrive udfordringer på hjemmehjælpsområdet <strong>og</strong> komme med forslag til,<br />
hvordan ressourcerne bruges bedst muligt. Hjemmehjælpskommissionen<br />
skal blandt andet komme med anbefalinger til, hvordan den forebyggende <strong>og</strong><br />
rehabiliterende indsats kan optimeres <strong>og</strong> hjælpe ældre til at forblive selvhjulpne<br />
<strong>og</strong> uafhængige af hjælp. Hjemmehjælpskommissionen afrapporterer i<br />
foråret 2013.<br />
8 Mandag Morgen (2012): Ny socialreform: Flere frivillige <strong>og</strong> færre på sidelinjen.<br />
52 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
7.2. Holland: reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
I Holland har reformtendensen på det samlede social- <strong>og</strong> sundhedsområde<br />
først <strong>og</strong> fremmest været drevet af principper om finansiel fremtidssikring <strong>og</strong><br />
øget fokus på mobilisering af borgerens, netværkets <strong>og</strong> civilsamfundets ressourcer.<br />
Dette har blandt andet udmøntet sig i decentraliseringstiltag med<br />
flytning af ansvarsområder til kommunerne, begrænsninger i adgangskriterierne<br />
for hjælp <strong>og</strong> pleje, nye styringsinstrumenter samt initiativer, der fremmer<br />
den såkaldte skræddersyede tilgang med udgangspunkt i den enkelte borger<br />
<strong>og</strong> aktiverer pårørendes <strong>og</strong> frivilliges ressourcer (eigen kracht).<br />
Særligt de dem<strong>og</strong>rafiske forskydninger med tæt på en fordobling af borgere<br />
over 65 år mellem 2010 <strong>og</strong> 2040 anses for at gøre det nuværende system<br />
finansielt uholdbart <strong>og</strong> forudsætter derfor gennemgribende reformer. Samtidig<br />
har øgede krav på ydelser fra borgerne, bedre behandlingsformer m.m.<br />
resulteret i en eksplosiv vækst i udgifterne på plejeområdet. Således er de<br />
samlede udgifter til den længerevarende pleje (både ældre, mennesker med<br />
handicap <strong>og</strong> kronisk syge) fordoblet de seneste 10 år.<br />
En stor sundhedsreform i 2007 medførte en omlægning i forhold til både<br />
struktur <strong>og</strong> opgaveløsning på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet. Overordnet set<br />
blev der med sundhedsreformen skabt tre statsligt regulerede markeder med<br />
valgfrihed: et marked for sundhedsforsikringer, et marked for indkøb af sundhedsydelser<br />
<strong>og</strong> et marked for valg af serviceleverandører. Denne grundstruktur<br />
er vigtig for eksempelvis at forstå de mange tiltag, der er målrettet gennemsigtighed<br />
på det hollandske sundheds- <strong>og</strong> socialområde. Figuren 9 nedenfor<br />
illustrerer disse markedsmekanismer.<br />
9 Zuidgeest (2011): Measuring and improving the quality of care from the healthcare user per-<br />
spective.<br />
53 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Med sundhedsreformen <strong>og</strong> den medfølgende indførelse af WMO-loven (behandles<br />
i kapitel 8 om lov- <strong>og</strong> regelgrundlag) flyttedes blandt andet ansvaret<br />
for at yde praktisk hjælp til ældre i eget hjem fra staten til kommunerne. Hovedformålet<br />
med flytningen af opgaver til kommunerne <strong>og</strong> væk fra den nationale<br />
sygeforsikringsordning var et ønske om en mere fleksibel <strong>og</strong> effektiv<br />
opgaveløsning tættere på borgeren <strong>og</strong> et bedre grundlag for at trække på<br />
pårørendes <strong>og</strong> frivilliges ressourcer i lokalsamfundet <strong>og</strong> dermed samtidig<br />
realisere de nødvendige besparelser. Besparelser, der <strong>og</strong>så skulle findes ved<br />
at give kommunerne finansieringsansvaret med udgangspunkt i statslige<br />
bloktilskud <strong>og</strong> ændre vurderingsprincipperne for tildeling af ydelser. Grundlæggende<br />
sker der med decentraliseringen til kommunerne samtidig en lovmæssig<br />
ændring, der indebærer, at ydelser som for eksempel praktisk hjælp<br />
overgår fra et statsligt rettighedsbaseret forsikringssystem til et kompensationsbaseret<br />
støttesystem.<br />
Decentralisering med yderligere flytning af ansvaret for flere af opgaverne på<br />
plejeområdet til kommunerne anskues bredt som en del af den fremtidige<br />
løsning af den finansielle bæredygtighedsproblematik kombineret med andre<br />
tiltag som for eksempel begrænsninger i ydelser <strong>og</strong>/eller en højere egenbetaling<br />
samt grundlæggende ændringer af finansieringsprincipperne (dette beskrives<br />
nærmere i kapitel 12 om finansiering). Decentraliseringen har samtidig<br />
til formål at skabe et mere effektivt velfærdssikringssystem med bedre<br />
mulighed for at designe skræddersyede løsninger, der passer til den lokale<br />
kontekst <strong>og</strong> den enkelte borger.<br />
Også i Holland investeres der i udbredelsen af velfærdsteknol<strong>og</strong>ier på socialområdet<br />
for derigennem at fremme selvhjulpenhed <strong>og</strong> reducere ressourcebehovet<br />
i plejen. Fra nationalt hold er der specielt med stimuleringspr<strong>og</strong>rammet<br />
In voor zorg <strong>og</strong> hjemmesiden Zorg voor innoveren fokus på at fremme<br />
brugen af velfærdsteknol<strong>og</strong>i på især ældreområdet gennem økonomiske<br />
støtteordninger, videndeling <strong>og</strong> facilitering af samarbejde mellem offentlige<br />
<strong>og</strong> private aktører. Netop sektorens fragmentariske opbygning ses som en af<br />
de største barrierer for udbredelsen af velfærdsteknol<strong>og</strong>i, hvor den ene parts<br />
investeringer måske mest kommer en anden part til gode.<br />
Ud over de ovenfor omtalte reformer med udflytning af opgaver på ældreområdet<br />
til kommunerne er der en proces i gang for at adskille bolig <strong>og</strong> service<br />
på ydelsessiden <strong>og</strong> derved sikre både øget fleksibilitet <strong>og</strong> besparelser, idet<br />
en stor del af boligudgifterne i så fald ikke behøver at blive dækket gennem<br />
den særlige sygeforsikringsordning (mere om denne i kapitel 8 om lov- <strong>og</strong><br />
regelgrundlag). En eventuel adskillelse af bolig <strong>og</strong> service vil d<strong>og</strong> forudsætte<br />
udvikling af boligstøtteordningen eller en lignende ordning for borgere uden<br />
de nødvendige økonomiske ressourcer.<br />
Parallelt med den igangværende decentraliseringsproces diskuteres det at<br />
reformere n<strong>og</strong>le af de grundlæggende finansieringsprincipper på området. Et<br />
54 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
forslag handler om at etablere sundhedsopsparinger som et muligt supplement<br />
eller måske med tiden et alternativ til det nuværende kollektive forsikringssystem.<br />
Sundhedsopsparinger ses således som en måde at knække<br />
den opadgående udgiftskurve på, især på plejeområdet, idet et opsparingsprincip<br />
vil medføre et incitament hos borgeren til at bruge færre eller billigere<br />
ydelser.<br />
Frit valg, sunde markedsmekanismer, kvalitetsudvikling <strong>og</strong> bedre styringsinstrumenter<br />
har ligeledes stået højt på dagsordnen de seneste 10-15 år i forhold<br />
til særligt plejeområdet. Det har blandt andet ført til den allerede omtalte<br />
sundhedsreform, etableringen af hjemmesiden kiesbeter.nl (vælg bedre), der<br />
giver borgere mulighed for at vurdere kvaliteten af de mange forskellige leverandører<br />
<strong>og</strong> tilbud, samt indførelsen af de såkaldte plejeintensitetspakker 10<br />
for borgere med et længerevarende plejebehov i plejebolig. Plejeintensitetspakkerne<br />
er nøje defineret fra centralt hold <strong>og</strong> er først <strong>og</strong> fremmest et styringsværktøj<br />
til at fremme effektiv udgiftsstyring <strong>og</strong> individuel tilrettelæggelse.<br />
Hvor et plejecenter før fik et fast beløb per borger, er taksterne nu fastlagt for<br />
hver af de 53 forskellige plejeintensitetspakker, <strong>og</strong> dermed er der indført en<br />
langt større udgiftsdifferentiering, der stemmer overens med de faktiske udgifter.<br />
Allerede i 1995 blev der indført en ordning, hvor borgeren fik en valgmulighed<br />
mellem at modtage sine ydelser in natura (det vil sige som serviceydelser)<br />
eller som personligt budget. Formålet var at sikre størst mulig selvbestemmelse<br />
for den enkelte borger <strong>og</strong> samtidig spare penge, idet det personlige<br />
budget som oftest udgjorde 75-80 procent af de samlede udgifter, blandt<br />
andet med den begrundelse, at borgeren ikke havde administrationsomkostninger.<br />
Ordningen er særligt siden 2010 blevet strammet væsentligt op i forhold<br />
til kriterierne for, under hvilke omstændigheder den tildelte hjælp <strong>og</strong><br />
pleje kan gives som personligt budget. Stramningerne bunder blandt andet i<br />
en række sager om snyd, men <strong>og</strong>så i at der er sket en kraftig stigning i antallet<br />
af borgere, der vælger at modtage ydelserne som et personligt budget.<br />
Fra 2012 skal omfanget af den tildelte hjælp være af en anselig størrelse <strong>og</strong><br />
varighed (mere end et år), før det bliver muligt for borgeren at vælge sine<br />
ydelser som personligt budget. Fra 2012 korrigeres tarifferne for de personlige<br />
budgetter ikke for inflation, <strong>og</strong> fra 2014 vil personlige budgetter til blandt<br />
andet personlig pleje formentlig ikke mere kunne udbetales direkte til borgeren,<br />
men kun via certificerede <strong>og</strong> uafhængige formidlingsbureauer (formentlig<br />
plejekontorerne drevet af sygeforsikringsselskaberne), der derefter udbetaler<br />
pengene direkte til leverandøren af den tildelte ydelse.<br />
Afslutningsvis er det relevant at nævne, at der i forbindelse med diskussionen<br />
omkring mangel på arbejdskraft i sundheds- <strong>og</strong> plejesektoren forårsaget<br />
10 Se ciz.nl eller gzzbeleid.nl. Se <strong>og</strong>så eksempel i bilag.<br />
55 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
af de dem<strong>og</strong>rafiske forskydninger arbejdes med forskellige strategier <strong>og</strong> ordninger<br />
for at fremme især den frivillige opgaveløsning. De mange ældre borgere,<br />
der lever både længere <strong>og</strong> et mere aktivt liv, rummer en stor ressource.<br />
Det er fortrinsvis kommunernes opgave at yde støtte til frivillige <strong>og</strong> pårørende,<br />
men på nationalt niveau er der drøftelser i gang om en mulig ordning,<br />
hvor ældre, der modtager en eller anden form for praktisk hjælp eller pleje i<br />
kortere eller længere tid, kan betale en del af deres egenbetaling i form af en<br />
modydelse.<br />
7.3. Sverige: reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
Det kan være vanskeligt at fremhæve særlige reform- <strong>og</strong> udviklingstiltag frem<br />
for andre på det overordnede socialområde i Sverige. Således er <strong>og</strong> har der i<br />
Sverige været fokus på finansiel bæredygtighed, frit valg, kvalitet, ventelister,<br />
rettigheder for mennesker med handicap, dokumentation af effekter, udbredelse<br />
af velfærdsteknol<strong>og</strong>i (ehälse) m.m.<br />
Blandt analysens lande udmærker Sverige sig ved, at der ikke er ændret<br />
strukturelt på opgavefordelingen mellem kommuner, regioner (län) <strong>og</strong> stat på<br />
social- <strong>og</strong> sundhedsområdet siden Ädelreformen tilbage i 1992. Med Ädelreformen<br />
fik kommunerne ansvaret for alle ydelser, herunder <strong>og</strong>så de ydelser,<br />
der er målrettet ældre uden for sygehusvæsnet. Udgangspunktet var et mere<br />
helhedsorienteret syn på ældre mennesker, hvor sociale <strong>og</strong> medicinske behov<br />
skulle tænkes sammen under ét. Siden da har kommunerne været ansvarlige<br />
for langt størstedelen af opgaverne <strong>og</strong> har <strong>og</strong>så haft finansieringsansvaret<br />
for patienter på sygehusene fra det øjeblik, de bliver fundet udskrivningsparate.<br />
De forandringer, der blev gennemført under Ädelreformen, har<br />
blandt andet været med til at drive en kraftig reduktion af sengepladser på<br />
hospitalerne (50 procent i perioden 1992-2005).<br />
Sidenhen har flere af tiltagene fra centralt hold drejet sig om at sikre den<br />
bedst mulige koordination <strong>og</strong> styring i snitfladen mellem social- <strong>og</strong> sundhedsområdet,<br />
blandt andet med den nuværende regerings satsning på at<br />
løfte de indsatser, der er målrettet de svageste ældre, mens det fra kommunernes<br />
side i høj grad har handlet om at styre udgifterne. Blandt andet for at<br />
styrke samarbejdet mellem de sociale <strong>og</strong> sundhedsmæssige indsatser over<br />
for alle målgrupper blev der i 2010 indført krav om udarbejdelse af individuelle<br />
planer, der specificerer, hvem (navn på sagsbehandler) der er ansvarlig for<br />
koordination af de forskellige indsatser.<br />
Som et andet bredt udviklingstiltag på det samlede socialområde er der de<br />
seneste år iværksat en række pr<strong>og</strong>rammer <strong>og</strong> ordninger, der har <strong>og</strong> har haft<br />
til formål at styrke viden- <strong>og</strong> kvalitetsarbejdet, blandt andet gennem udvikling<br />
af fælles begreber, standardiserede offentliggjorte kvalitetsmålinger <strong>og</strong> evi-<br />
56 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
dens. Således kan nævnes <strong>Social</strong>styrelsens samt Sveriges Kommuner <strong>og</strong><br />
Landstings (SKL svarer til KL <strong>og</strong> Danske Regioner i én organisation) pr<strong>og</strong>ram<br />
for udvikling af Nationellt fackspråk för vård och omsorg som en del af et<br />
større informations- <strong>og</strong> digitaliseringspr<strong>og</strong>ram. Udviklingen af et fælles begrebsapparat<br />
skal fremme bedre digital videndeling, dokumentation af resultater<br />
<strong>og</strong> effekter på landsplan samt evidensarbejde på internationalt plan<br />
gennem brugen af SNOMED CT-systematikken (mere herom i kapitel 13 om<br />
resultater <strong>og</strong> effekter).<br />
Ligeledes har <strong>Social</strong>styrelsen <strong>og</strong> SKL siden 2006 arbejdet med offentlige<br />
sammenligninger (oppna jämförelser) af kommunernes indsatser over for<br />
både ældre (samt mennesker med handicap <strong>og</strong> udsatte voksne). Fra sommeren<br />
2014 er det hensigten at introducere en ny dokumentationssystematik,<br />
der skal sikre sammenlignelig dokumentation med fokus på kvaliteten, resultaterne<br />
<strong>og</strong> effektiviteten af de forskellige sociale ydelser.<br />
De seneste år er de pårørendes, netværkets <strong>og</strong> de frivilliges rolle på socialområdet<br />
kommet stadig mere i fokus. Således blev Nationellt kompetenscentrum<br />
Anhöriga etableret i 2008, som har til opgave at koordinere forskning <strong>og</strong><br />
udvikling på området, <strong>og</strong> det blev i 2009 fastlagt i <strong>Social</strong>tjenstloven, at kommuner<br />
skal yde støtte til pårørende <strong>og</strong> frivillige.<br />
Særligt i forhold til ældreområdet kan der desuden fremhæves to centrale<br />
udviklingsprocesser: begrænsninger i forhold til adgangen til de offentligt<br />
betalte sociale ydelser <strong>og</strong> en stigende markedsgørelse af hjemmehjælpsområdet.<br />
Begrænsningerne i adgangen til offentlige sociale ydelser har at gøre med<br />
kommunernes behov for at styre udgifterne på området <strong>og</strong> er dermed ikke en<br />
direkte konsekvens af lovmæssige indgreb. Kommunerne udgiftsstyrer blandt<br />
andet gennem strengere tildelingskriterier <strong>og</strong> forholdsvis høj egenbetaling for<br />
brugere med mindre behov (særligt højindkomstgrupper). De samlede social-<br />
<strong>og</strong> sundhedsudgifter til ældre blev således reduceret med 6 procent i perioden<br />
2000-2009. 11<br />
I 2009 indførtes den seneste af en række lovændringer, der havde til formål<br />
at fremme større valgfrihed for ældre samt mennesker med handicap. Loven<br />
indeholdt (stadig) ikke et krav til kommunerne om at give borgeren en valgmulighed,<br />
men rummede en række værktøjer <strong>og</strong> incitamenter til kommunerne,<br />
blandt andet en slags personligt vouchersystem med fastsatte priser for<br />
forskellige ydelser, hvorefter borgeren frit kan vælge mellem autoriserede<br />
leverandører. Desuden indførtes en personlig budgetordning, der for især<br />
borgere med handicap med svære støttebehov (behov for personlig assi-<br />
11 Szebehely <strong>og</strong> Trydegård (2011): Home care for older people in Sweden: a universal model in<br />
transition.<br />
57 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
stance) gav mulighed for at vælge at få de tildelte ydelser udbetalt som et<br />
personligt budget <strong>og</strong> derefter selv indkøbe de nødvendige ydelser hos godkendte<br />
serviceleverandører. Samtidig indførtes en ordning, hvor en borgers<br />
indkøb af personlige hjemmehjælps- <strong>og</strong> plejeydelser (uden visitation) gav<br />
mulighed for et skattefradrag på 50 procent af prisen for den indkøbte service.<br />
Samlet set har de forskellige tiltag styrket et privat marked for serviceydelser.<br />
I 2010 blev 19 procent af hjemmehjælpstimerne leveret af private<br />
leverandører. 12<br />
Som i de øvrige lande har der især på ældre- <strong>og</strong> handicapområdet været<br />
forskellige tiltag til at styrke kvaliteten af de sociale ydelser <strong>og</strong> sikre en mere<br />
ensartet <strong>og</strong> standardiseret indsats på tværs af kommunerne. Værktøjerne har<br />
som nævnt ovenfor været de såkaldte åbne sammenligninger i kvalitets- <strong>og</strong><br />
brugertilfredshedsundersøgelser, benchmarking af kommuner vedrørende<br />
blandt andet serviceniveau, kvalitetsindikatorer, ventelister m.m. <strong>og</strong> i det hele<br />
taget fremme af øget gennemsigtighed i forhold til at sammenligne kommuner<br />
<strong>og</strong> serviceudbydere.<br />
Afslutningsvist kan nævnes en netop vedtaget lov, der skal sikre ældre gifte<br />
eller ugifte partnere at kunne blive boende sammen, hvis den ene part får<br />
behov for en særskilt boligform (plejebolig).<br />
7.4. Norge: reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
I Norge har især samhandlingsreformen været med til at omstrukturere opgaveløsningen<br />
på det overordnede socialområde, herunder ældreområdet.<br />
Karakteristisk for denne reform er, at den er indført med bedre koordination<br />
mellem myndighederne for øje <strong>og</strong> særligt med fokus på snitfladen i forhold til<br />
sundhedsområdet. Ud over denne strukturændrende reform er der <strong>og</strong>så i<br />
Norge fokus på kvaliteten af de leverede ydelser.<br />
Særligt på ét punkt skiller Norge sig ud fra de øvrige lande. Norge har en<br />
stærk økonomi <strong>og</strong> oplever dermed ikke i samme grad pres på de statslige<br />
budgetter som følge af finanskrisen. Det betyder, at der i visse dele af den<br />
offentlige sektor ikke er de samme krav om udgiftsreduktioner, som især i<br />
Holland har drevet flere centrale reformtiltag.<br />
Samhandlingsreformen, der trådte i kraft ved årsskiftet 2011-2012, <strong>og</strong> som<br />
påvirker over 200.000 ansatte, er ligeledes sat i verden for at forbedre samspillet<br />
mellem statslige <strong>og</strong> kommunale myndigheder <strong>–</strong> i dette tilfælde i relation<br />
til den samlede helse- <strong>og</strong> omsorgstjeneste. Ifølge den norske regering er<br />
baggrunden, at patienternes behov for koordinerede tjenester ikke besvares<br />
12 Ibid.<br />
58 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
godt nok, at tjenesterne præges af manglende indsats i forhold til at begrænse<br />
<strong>og</strong> forebygge sygdom, <strong>og</strong> at den dem<strong>og</strong>rafiske udvikling <strong>og</strong> ændringen i<br />
sygdomsbilledet på sigt vil kunne true den økonomiske bæreevne.<br />
Et kardinalpunkt i Samhandlingsreformen er, at kommunerne har fået medfinansieringsansvar<br />
for sygehusvæsnet (spesialisthelsetjenesten). Hermed<br />
skal kommunerne motiveres til at fokusere på forebyggelse, der i det lange<br />
løb kan spare omkostninger i sundhedsvæsnet.<br />
Reformen lægger altså op til en øget grad af decentralisering i sundhedssystemet,<br />
idet kommunerne er tiltænkt en større rolle via blandt andet øget<br />
fokus på forebyggelse <strong>og</strong> sundhedstilbud før, i stedet for <strong>og</strong> efter sygehusophold.<br />
Argumenterne er, at kommunerne har en organisatorisk <strong>og</strong> kompetencemæssig<br />
fordel på grund af nærhed til borgerne, at kommunale helsetjenester<br />
gennemgående er billigere end specialisthelsetjenesten, <strong>og</strong> at opgaver<br />
som skole, barneværn <strong>og</strong> sociale tjenester, der påvirker helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesten,<br />
i forvejen ligger i kommunerne, <strong>og</strong> der derfor er oplagte potentialer<br />
for synergi <strong>og</strong> helhedstænkning. Da kommunerne i Norge generelt er små i<br />
indbyggertal, lægger reformen op til frivillige samarbejdsaftaler mellem kommunerne<br />
for at opnå den nødvendige specialiseringsgrad inden for de enkelte<br />
sundhedstilbud.<br />
En konkret udfordring, som Samhandlingsreformen sigter på at varetage, er,<br />
at mange ældre på norske sygehuse i princippet er for raske til, at de behøver<br />
at optage plads på et sygehus, men at de samtidig er for syge til at klare<br />
sig derhjemme. Reformen har ændret dette således, at kommunerne overtager<br />
finansieringsansvaret for borgeren, i det øjeblik vedkommende er vurderet<br />
udskrivningsparat. Dette er sket med henblik på at skabe en incitamentsstruktur,<br />
der i højere grad tvinger <strong>og</strong> motiverer kommunerne til hurtigere at<br />
udarbejde tilbud til denne gruppe borgere.<br />
Ligesom i de øvrige lande har der i en årrække <strong>og</strong>så været stort fokus på<br />
kvalitet på sundheds- <strong>og</strong> socialområdet i Norge. Således blev der i 2005 lanceret<br />
nationale kvalitetsindikatorer for de kommunale pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenester.<br />
Kvalitetsindikatorerne er siden da blev udviklet, men det er karakteristisk<br />
for Norge, at der foregår en mindre grad af benchmarking af kommuner<br />
på socialområdet.<br />
Norge har i lang tid haft fokus på den fremtidige dem<strong>og</strong>rafiske udfordring i<br />
relation til den stigende andel af ældre i befolkningen <strong>–</strong> specielt med afsæt i<br />
Handlingsplan for eldreomsorgen (1998-2001). Handlingsplanen var med til<br />
at udbygge <strong>og</strong> modernisere ældreplejen <strong>og</strong> gennemføre den såkaldte<br />
eneromsreform, der skulle sikre, at ældre borgere med langvarigt ophold på<br />
sygehjem fik tilbudt eget rum med bad <strong>og</strong> toilet.<br />
59 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Det er d<strong>og</strong> blevet fremført som kritik, at den øgede kapacitet i plejetilbud <strong>og</strong><br />
omsorgsboliger samt de ekstra årsværk, der kom til området som følge af<br />
handlingsplanen, ikke er kommet de ældre til gavn 13 , men i stedet yngre borgere<br />
med handicap. Således er der en udvikling på ældre- <strong>og</strong> handicapområdet,<br />
hvor færre modtager tilbud, men til gengæld modtager mere hjælp end<br />
tidligere. En analyse i 2007 fra Kommunesektorens organisasjon, KS (svarer<br />
til KL) har vist, at ældre over 67 år udgør to tredjedele af den hjemmeplejekrævende<br />
befolkning, mens kun én tredjedel af ressourcerne går dertil.<br />
Derudover har der været en ikke ubetydelig mængde stortingsmeldinger<br />
(rapporter aflagt af regeringen for Stortinget) omkring arbejdet med kvalitet i<br />
ældreomsorgen, der har skabt rammerne for øget fokus på den brugeroplevede<br />
tilfredshed. Foreløbig er arbejdet kulmineret <strong>og</strong> forankret i Nasjonal<br />
strategi for kvalitetsforbedring i sosial- <strong>og</strong> helsetjenesten ... Og bedre skal det<br />
bli! (2005-2015). I forhold til kvalitet er specielt <strong>og</strong>så arbejdet i KS EffektiviseringsNettverkene<br />
værd at bemærke. Her er kommunerne gået sammen om at<br />
kortlægge data om tjenester på udvalgte områder for at sammenligne sig<br />
med hinanden <strong>og</strong> lære af bedste praksis.<br />
Som følge af en offentlig udredning fra 2011, Innovasjon i omsorg, har Norge<br />
sat større fokus på velfærdsteknol<strong>og</strong>i. Et af forslagene i udredningen er at<br />
etablere en såkaldt Teknoplan 2015, der skal muliggøre, at velfærdsteknol<strong>og</strong>i<br />
i langt større omfang tages i brug som værktøj i helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesterne<br />
i kommunerne. Senest har Helsedirektoratet udgivet en fagrapport om<br />
implementering af velfærdsteknol<strong>og</strong>i i de kommunale helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester<br />
2013-2030. Det politiske fokus er således til stede, selvom man ikke er<br />
helt så langt som Danmark <strong>og</strong> Sverige på området.<br />
Omsorgsplanen 2015, der blev iværksat i 2005, indeholder <strong>og</strong>så centrale<br />
initiativer på ældreområdet, heriblandt en handleplan for arbejdet med demente<br />
<strong>og</strong> en ny kompetence- <strong>og</strong> rekrutteringsplan for pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenesterne,<br />
der skal sikre mere kompetent personale på området (Kompetenseløftet<br />
2015).<br />
7.5. Opsamling <strong>–</strong> reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
Der er en række gennemgående temaer, der i disse år præger udviklingen af<br />
de sociale indsatser på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge.<br />
Således er der i alle landene reformer <strong>og</strong> tiltag, der har til formål at fremme<br />
finansiel bæredygtighed, kvalitetssikring, kvalitetsudvikling, resultatmåling,<br />
dokumentation af effekter, forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering.<br />
13 SINTEF (2009): Eldreomsorgen i Norge: Helt utilstrekkelig <strong>–</strong> eller best i verden?<br />
60 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Oversigt <strong>–</strong> Udviklingstemaer<br />
Parametre<br />
Finansiel bæredygtighed <br />
Kvaliteten af indsatserne <br />
Frit valg <strong>og</strong> markedsgørelse <br />
Danmark<br />
Holland<br />
Norge<br />
Sverige<br />
I Danmark, Holland <strong>og</strong> Norge er der inden for de seneste fem år<br />
gennemført forholdsvis omfattende strukturelle reformer. Den danske<br />
kommunalreform, den hollandske sundhedsreform <strong>og</strong> den norske<br />
Samhandlingsreform er alle eksempler på reformer med et<br />
decentraliserings- <strong>og</strong> koordinationssigte ud fra den betragtning, at<br />
de mest effektive indsatser tager deres udgangspunkt tæt på borgeren.<br />
Koordination <br />
I Danmark har især kommunalreformen påvirket opgaveløsningen<br />
Resultat- <strong>og</strong> effektmåling <br />
på det samlede sociale område, herunder ældreområdet. Med<br />
Forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering <br />
kommunalreformen blev der skabt et langt mere enstrenget system<br />
med kommunerne som primære ansvarlige for de samlede sociale indsatser.<br />
Derudover er der de seneste år sat øget fokus på forebyggelse <strong>og</strong> rehabilitering<br />
på samtlige områder, ligesom der for tiden arbejdes langt mere målrettet<br />
med udvikling af redskaber til resultatmåling <strong>og</strong> derigennem sikring af den<br />
størst mulige effekt af indsatserne <strong>og</strong> midlerne.<br />
I Holland er der gennem de seneste fem år sket en udvikling i retning af en<br />
struktur, der ligner den danske med kommunerne som centrale aktører i opgaveløsningen.<br />
Således overt<strong>og</strong> kommunerne i 2007 blandt andet ansvaret<br />
for den praktiske hjælp i hjemmet, ligesom en lang række plejeydelser (blandt<br />
andet plejeboligområdet) forventes at blive flyttet til kommunerne inden for de<br />
kommende år. Udviklingen skal blandt andet ses i lyset af eksplicit formulerede<br />
besparelseshensyn, idet indsatserne således flyttes fra det forholdsvis<br />
ustyrbare statslige forsikringsbaserede system (sundhed <strong>og</strong> pleje) til kommunernes<br />
langt mere styrbare <strong>og</strong> mindre rettighedsbaserede system (socialområdet).<br />
Dermed er det forhåbningen, at der vil være langt bedre mulighed for<br />
<strong>og</strong> incitament til at arbejde målrettet med rehabilitering <strong>og</strong> forebyggelse.<br />
I Sverige er der de seneste år ikke gennemført strukturelle ændringer på<br />
området. I stedet har fokus i særlig grad været på at fremme en effektiv koordination<br />
på tværs af snitfladerne mellem social- <strong>og</strong> sundhedsområdet <strong>og</strong> på<br />
at få styr på udgiftsudviklingen. De seneste år er der desuden gjort tiltag til at<br />
fremme frit valg <strong>og</strong> en større markedsgørelse af ældreområdet, ligesom der<br />
<strong>og</strong>så i Sverige arbejdes målrettet med udviklingen af redskaber <strong>og</strong> systematikker<br />
til dokumentation <strong>og</strong> effektmåling.<br />
I Norge har især Samhandlingsreformen betydet en omstrukturering af dele<br />
af ældreområdet med henblik på at sikre bedre koordination mellem de sociale<br />
<strong>og</strong> sundhedsmæssige ydelser, samt et øget økonomisk incitament for<br />
det forebyggende arbejde i kommunerne. Ud over denne strukturforandrende<br />
reform er der <strong>og</strong>så i Norge fokus på kvalitet, effektmåling <strong>og</strong> rehabilitering.<br />
På tværs af Danmark, Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland fremstår den finansielle<br />
bæredygtighed <strong>–</strong> betalbarheden, som den kaldes i Holland <strong>–</strong> som et gennemgående<br />
tema. Norge har som det eneste land iværksat tiltag til at udvide<br />
61 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
kapaciteten på blandt andet ældreområdet. I Holland <strong>og</strong> Sverige er der taget<br />
initiativer med henblik på at kontrollere udgifterne til blandt andet praktisk<br />
hjælp gennem kommunale prioriteringer. Mest eksplicit spiller det finansielle<br />
aspekt en central rolle for udviklingen i Holland, hvor både tidligere <strong>og</strong> nuværende<br />
ændringer på især plejeområdet begrundes med behovet for besparelser<br />
<strong>og</strong> udgiftsstyring.<br />
Også gennemgående for de fire lande er en række tiltag til at forbedre kvaliteten<br />
af indsatserne gennem benchmarking <strong>og</strong> sammenlignende kvalitetsdokumentation,<br />
eller som det er tilfældet især i Danmark <strong>og</strong> Norge gennem<br />
implementering (frivilligt eller påkrævet) af metoder, standarder eller systemer.<br />
Danmark, Holland <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>en grad Sverige har gennem en række forskellige<br />
tiltag forfulgt en markedsorienteret tilgang med fokus på at skabe en markedslignende<br />
struktur <strong>og</strong> sikre gennemsigtighed i forhold til kvalitet <strong>og</strong> pris for<br />
derved at understøtte borgeren eller bestilleren i valget af leverandør <strong>og</strong> sikre<br />
konkurrence i forhold til pris <strong>og</strong> kvalitet. Den samme udvikling ses i mere<br />
begrænset form i Norge.<br />
En væsentlig forskel mellem landene kan findes i forhold til indførelsen af<br />
fritvalgsordninger. I Holland er valget mellem forskellige leverandører en<br />
grundlæggende præmis, <strong>og</strong> en række reformer har haft til formål at sikre, at<br />
disse forskellige markeder fungerer optimalt. I Danmark <strong>og</strong> Sverige er der fra<br />
centralt hold indført henholdsvis påkrævede <strong>og</strong> frivillige fritvalgsordninger,<br />
mens det i Norge fortrinsvis har været enkelte kommuner, der har gennemført<br />
den slags tiltag.<br />
62 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
8. Lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
på ældreområdet<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel det centrale lov- <strong>og</strong> regelgrundlag, der regulerer det overordnede<br />
sociale område i de udvalgte lande samt eventuel særskilt lovgivning<br />
på ældreområdet. Der er her fokus på at give et overblik over de væsentligste<br />
love, der er rammesættende generelt såvel som for ældreområdet.<br />
Kapitlet stiller i særlig grad skarpt på de elementer i lovgivningen, hvor landene<br />
adskiller sig, herunder forskelle i forhold til, hvorvidt lovgivningen stiller<br />
krav til kommunernes interne processer, konkretiseringen af ydelser, krav til<br />
leveringen af disse <strong>og</strong> krav til kvalitet, kontrol <strong>og</strong> styring. På tværs af lande<br />
ses der både ligheder <strong>og</strong> forskelle i forhold til lov- <strong>og</strong> regelgrundlaget.<br />
Kapitlet præsenterer den primære lovgivning, mens tilgrænsende lovgivning<br />
udelades. Det drejer sig blandt andet om lovgivning, der regulerer overførselsindkomster<br />
<strong>og</strong> sociale ydelser (bl.a. folkepension, boligydelse, ældrecheck).<br />
8.1. Danmark: lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
De sociale indsatser målrettet ældre er i Danmark primært reguleret gennem<br />
følgende lovgivning:<br />
Serviceloven<br />
Almenboligloven<br />
Retssikkerhedsloven<br />
Sundhedsloven<br />
Ældreboligloven<br />
Friplejeboligloven<br />
Nedenfor præsenteres de enkelte love kortfattet.<br />
63 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Serviceloven<br />
Serviceloven <strong>–</strong> eller lov om social service <strong>–</strong> regulerer myndighedsforpligtelsen<br />
<strong>og</strong> fastlægger rammerne for rådgivning <strong>og</strong> støtte med henblik på at forebygge<br />
<strong>og</strong> afhjælpe sociale problemer <strong>og</strong> for at tilbyde en række serviceydelser,<br />
der tilgodeser behov som følge af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne<br />
eller særlige sociale problemer. Lovens overordnede formål (se boks)<br />
er at gøre den enkelte borger i stand til at klare sig selv eller at lette borgeren<br />
<strong>og</strong> borgerens nærmeste families daglige tilværelse. Afgørelser efter serviceloven<br />
skal altid træffes efter en konkret, individuel vurdering af den enkelte<br />
borgers behov, <strong>og</strong> der gives således ikke støtte efter serviceloven ud fra rent<br />
objektive kriterier.<br />
Servicelovens formålsparagraf<br />
Formålet med denne lov er at:<br />
1) Tilbyde rådgivning <strong>og</strong> støtte for at forebygge sociale problemer.<br />
2) Tilbyde en række almene serviceydelser, der <strong>og</strong>så kan have et forebyggende sigte.<br />
3) Tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige<br />
sociale problemer.<br />
Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes mulighed for at<br />
klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse <strong>og</strong> forbedre livskvaliteten.<br />
Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv <strong>og</strong> sin familie.<br />
Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte persons behov <strong>og</strong> forudsætninger <strong>og</strong> i samarbejde<br />
med den enkelte.<br />
Serviceloven udstikker rammerne for kommunernes myndighedsansvar i<br />
forbindelse med en bred vifte af støtteordninger <strong>og</strong> sociale indsatser, der<br />
blandt andet omfatter rådgivning, forebyggelse, personlig pleje <strong>og</strong> praktisk<br />
hjælp i hverdagen, støtte til hjælpemidler, merudgifter, aflastning, vedligeholdelsestræning<br />
<strong>og</strong> genoptræning <strong>og</strong> visitation til ældreboliger (de konkrete<br />
ydelsestyper behandles særskilt i kapitel 5).<br />
Servicelovens tilbud gives som hovedregel i form af naturalieydelser, men på<br />
visse områder gives <strong>og</strong>så økonomisk tilskud enten i forbindelse med udgifter<br />
eller tab af indtægt (fx merudgiftsydelser, kompensation for tabt arbejdsfortjeneste<br />
<strong>og</strong> plejeorlovsydelser) eller som et personligt budget, den enkelte<br />
kan disponere over (fx borgerstyret personlig assistance).<br />
Serviceloven har karakter af rammelovgivning <strong>og</strong> sætter dermed de overordnede<br />
rammer for, hvilke støtteordninger, serviceydelser <strong>og</strong> tilbud de kommunale<br />
myndigheder er forpligtet til at tilbyde. Serviceloven beskriver det kommunale<br />
myndighedsansvar, mens der som udgangspunkt er ret frie rammer<br />
for, hvordan selve leveringen af støtte- <strong>og</strong> serviceydelser organiseres. Kommunerne<br />
har dermed et forholdsvis stort kommunalpolitisk handlerum med<br />
egen beslutningskompetence i forhold til serviceniveauer, kvalitetsstandarder<br />
<strong>og</strong> tilrettelæggelse af opgaverne.<br />
64 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Som allerede nævnt ophævede serviceloven institutionsbegrebet på voksenområdet<br />
<strong>og</strong> indførte ved en senere ændring frit valg til at vælge mellem flere<br />
forskellige leverandører til levering af personlig pleje <strong>og</strong> praktisk hjælp (§ 83).<br />
Serviceloven stiller ikke krav om anvendelse af evidensbaserede metoder<br />
eller effektmåling.<br />
Almenboligloven (Ministeriet for By, Bolig <strong>og</strong> Landdistrikter)<br />
Almenboligloven regulerer den almene boligsektor, herunder etablering (med<br />
støtte) <strong>og</strong> drift af almene boliger, den kommunale anvisningsret m.m. Overordnet<br />
er formålet med loven at sikre velegnede boliger til borgere med begrænsede<br />
økonomiske ressourcer, udsatte borgere <strong>og</strong> borgere med særlige<br />
behov, herunder <strong>og</strong>så ældre.<br />
Almenboliglovens formålsparagraf<br />
§ 5 b. Almene boligorganisationer har som formål at stille passende boliger til rådighed for<br />
alle med behov herfor til en rimelig husleje samt at give beboerne indflydelse på egne boforhold.<br />
Kommunerne benytter anvisningsretten (i gennemsnit har de anvisningsret til<br />
hver fjerde ledige bolig) til enkeltpersoner eller familier, der ikke er i stand til<br />
selv at finde en bolig. Kommunerne har den fulde anvisningsret til boliger til<br />
borgere med særlige behov, for eksempel ældreboliger.<br />
Ifølge almenboligloven påhviler det kommunen at tilbyde almene boliger til<br />
ældre med særlige boligbehov <strong>og</strong> at sikre tilgængelighed af almene ældreboliger,<br />
der kan udlejes til ældre <strong>og</strong> personer med handicap. I 2009 udstedte<br />
regeringen en to måneders plejeboliggaranti, der indebærer, at ældre, der er<br />
visiteret til en plejebolig, skal have tilbud om en sådan inden for to måneder.<br />
Garantien gælder kun, hvis borgeren accepterer den tilbudte plads.<br />
Boliger kan for eksempel være målrettet mennesker med fysisk handicap<br />
eller udviklingshæmning. Visitationen til boliger finder sted efter almenboligloven,<br />
mens visitationen til service finder sted efter serviceloven. En borger,<br />
der er visiteret til en ældre- eller handicapbolig efter almenboligloven, har ret<br />
til frit at vælge en sådan bolig, <strong>og</strong>så på tværs af kommunegrænser, hvis borgeren<br />
visiteres til en bolig i begge kommuner. Beboere i almene ældre- <strong>og</strong><br />
handicapboliger er lejere <strong>og</strong> kan søge om individuel boligydelse (boligsikring).<br />
Retssikkerhedsloven<br />
Retssikkerhedsloven fastsætter principper for sagsbehandlingen på det sociale<br />
område <strong>og</strong> sætter sammen med forvaltningsloven, offentlighedsloven,<br />
persondataloven <strong>og</strong> forvaltningsretlige principper rammer for myndighedernes<br />
sagsbehandling <strong>og</strong> borgernes klage- <strong>og</strong> ankemuligheder.<br />
65 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Retssikkerhedslovens formålsparagraf<br />
Formålet med denne lov er at:<br />
1) Sikre borgernes rettigheder <strong>og</strong> indflydelse, når de sociale myndigheder behandler sager.<br />
2) Fremhæve kommunalbestyrelsens ansvar for kommunens opgavevaretagelse på det<br />
sociale område.<br />
3) Fremhæve, at de sociale myndigheder har pligt til at tilrettelægge en tidlig helhedsorienteret<br />
hjælp.<br />
4) Forebygge, at personer, der har eller kan få vanskeligheder ved at fastholde et arbejde,<br />
får behov for hjælp til forsørgelse.<br />
5) Fastlægge struktur <strong>og</strong> grundlæggende principper for administration af sociale sager.<br />
Desuden forpligter retssikkerhedsloven kommunerne til at nedsætte brugerråd,<br />
der skal rådgive kommunalbestyrelsen på de forskellige delområder <strong>og</strong><br />
dermed sikre borgerne indflydelse på tilrettelæggelsen <strong>og</strong> driften af de sociale<br />
tilbud.<br />
Retssikkerhedsloven er med til at sikre grundlæggende principper om borgernes<br />
rettigheder, indflydelse <strong>og</strong> aktive medvirken i sagsbehandlingen <strong>og</strong> de<br />
sociale myndigheders pligt til at tilrettelægge en tidlig helhedsorienteret indsats,<br />
der i videst muligt omfang forebygger problemer <strong>og</strong> social eksklusion.<br />
Sundhedsloven (Ministeriet for Sundhed <strong>og</strong> Forebyggelse)<br />
Sundhedsloven regulerer det samlede sundhedssystem <strong>og</strong> er på ældreområdet<br />
særlig relevant i forhold til genoptræning efter indlæggelse. Desuden<br />
regulerer sundhedsloven <strong>og</strong>så ansvarsfordelingen på sundhedsområdet.<br />
Regionerne har ansvaret for behandling på sygehusene, mens kommunerne<br />
har ansvaret for store dele af den øvrige sundhedsindsats, for eksempel<br />
genoptræning <strong>og</strong> den individuelle sundhedsfremmende indsats.<br />
Sundhedslovens formålsparagraf (1-3)<br />
§ 1. Sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge <strong>og</strong><br />
behandle sygdom, lidelse <strong>og</strong> funktionsbegrænsning for den enkelte.<br />
§ 2. Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsnet med henblik på at sikre respekt for det<br />
enkelte menneske, dets integritet <strong>og</strong> selvbestemmelse <strong>og</strong> at opfylde behovet for<br />
1) let <strong>og</strong> lige adgang til sundhedsvæsnet<br />
2) behandling af høj kvalitet<br />
3) sammenhæng mellem ydelserne<br />
4) valgfrihed<br />
5) let adgang til information<br />
6) et gennemsigtigt sundhedsvæsen<br />
7) kort ventetid på behandling<br />
§ 3. Regioner <strong>og</strong> kommuner er efter reglerne i denne lov ansvarlige for, at sundhedsvæsnet<br />
tilbyder en befolkningsrettet indsats vedrørende forebyggelse <strong>og</strong> sundhedsfremme samt<br />
behandling af den enkelte patient.<br />
Sundhedsloven bygger på en præmis om, at alle har let <strong>og</strong> lige adgang til<br />
sundhedsvæsnet, at behandlingen skal være af høj kvalitet, at patienterne<br />
skal have valgfrihed, <strong>og</strong> at ventetiden skal være kort.<br />
66 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Ældreboligloven<br />
Som supplement til almenboligloven regulerer lov om boliger for ældre <strong>og</strong><br />
personer med handicap (ældreboligloven) udlejningen <strong>og</strong> lejefastsættelsen<br />
samt den kommunale anvisningsret til plejeboliger for ældre <strong>og</strong> personer med<br />
handicap.<br />
Friplejeboligloven<br />
Friplejeboligloven fra 2007 regulerer rammerne for etableringen <strong>og</strong> driften af<br />
selvejende danske plejeboliger (plejehjem) uden driftsoverenskomst med en<br />
kommune. Friplejeboliglovens formål er på den ene side at sikre borgeren et<br />
frit valg mellem kommunale <strong>og</strong> private plejeboliger <strong>og</strong> på den anden side at<br />
sikre private leverandørers adgang til plejeboligmarkedet. Etablering af friplejeboliger<br />
forudsætter godkendelse af <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
8.2. Holland: lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
Hvad der i Danmark betegnes som sociale indsatser karakteriseres i Holland<br />
som både sociale <strong>og</strong> sundhedsmæssige indsatser, hvilket <strong>og</strong>så afspejles i<br />
reguleringen, hvor der ikke er én central lovgivningsmæssig ramme som<br />
serviceloven. Reguleringen af indsatserne er primært fastlagt i følgende lovgivning:<br />
Lov om social assistance (WMO)<br />
Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ)<br />
Sundhedsforsikringsloven (ZVW)<br />
Boligloven (HVW)<br />
Kvalitetsloven (KWZ)<br />
De hollandske love indeholder ikke formålsparagraffer, som vi kender dem i<br />
Danmark, men i beskrivelsen har vi forsøgt at fremhæve særlige formålsrelaterede<br />
passager. Det skal <strong>og</strong>så bemærkes, at der inden udskrivelsen af det<br />
nyligt overståede parlamentsvalg i Holland var fremsat et lovforslag til en lov<br />
om borgerrettigheder på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet, der på mange måder<br />
svarer til den danske retssikkerhedslov. Det er d<strong>og</strong> uklart, hvilke planer den<br />
nye hollandske regering har for lovforslaget. Nedenfor beskrives de enkelte<br />
love kortfattet.<br />
Lov om social assistance (WMO, wet maatschappelijke ondersteuning)<br />
Lov om social assistance fra 2007 sætter rammerne for kommunernes sociale<br />
indsatser over for borgerne. Loven bygger på et grundlæggende kompensationsprincip,<br />
der pålægger kommunalbestyrelsen at understøtte borgerne i<br />
deres selvstændige deltagelse i samfundet. Borgerne har således ret til kompensation<br />
for konsekvenserne af deres nedsatte funktionsevne.<br />
67 <strong>Ældreområdet</strong> <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Uddrag fra WMO-loven om kompensationsprincippet i forhold til praktisk hjælp med husholdningen,<br />
artikel 4, stk. 1 (Deloittes oversættelse)<br />
”Til at kompensere for de begrænsninger, en person oplever i sin uafhængighed <strong>og</strong> sin<br />
samfundsmæssige deltagelse, træffer kommunen foranstaltninger på området for social<br />
støtte, der gør det muligt for vedkommende at varetage husholdningen.”<br />
Loven definerer opgaver inden for ni forskellige indsatsområder for social<br />
assistance, herunder <strong>og</strong>så ydelser til ældre i form af praktisk hjælp, boligtilpasninger,<br />
hjælpemidler, transportforanstaltninger m.m. samt støtte til borgere,<br />
der plejer pårørende eller støtte til frivillige hjælpere. I figuren fremgår<br />
lovens beskrivelse af de ni områder. 14<br />
WMO-lovens definition af social assistance (de ni performanceområder)<br />
1) The promotion of social cohesion and quality of life in local communities.<br />
2) A prevention-focused support for young people experiencing problems with growing up<br />
and parents experiencing problems raising their children.<br />
3) The provision of information, advice and client support.<br />
4) Supporting informal careers, including helping them to find effective solutions if they are<br />
temporarily unable to carry out their tasks, and supporting volunteers.<br />
5) The promotion of participation in society and the independent functioning of people with<br />
a disability or chronic mental problem and people with psycho-social problems.<br />
6) The provision of services for people with a disability or chronic mental problem and<br />
people with psycho-social problems in order for them to be able to maintain and enhance<br />
their independence or participation in society.<br />
7) The provision of social relief, including women’s refuges and the pursuit of policies to<br />
combat acts of violence committed by a person from the victim’s domestic circle.<br />
8) The promotion of public mental health care except for the provision of psycho-social aid<br />
in the event of disasters.<br />
9) The promotion of addiction policy.<br />
I forhold til praktisk hjælp i hjemmet, støtte til køb af hjælpemidler <strong>og</strong> transportforanstaltninger<br />
er kommunerne forpligtet til at tilbyde borgeren valget<br />
mellem serviceydelser in natura eller gennem et personligt budget, hvormed<br />
borgeren selv kan indkøbe serviceydelser.<br />
I loven pålægges kommunerne en række krav om blandt andet at etablere én<br />
indgang for borgere, der ansøger om hjælp gennem WMO (denne skranke<br />
kaldes WMO-loket, er at sammenligne med borgerservice i Danmark <strong>og</strong> omfatter<br />
i mange tilfælde <strong>og</strong>så ydelser, der ligger uden for WMO-lovens område),<br />
involvering af brugere, udvikling af fireårige implementeringsplaner <strong>og</strong><br />
årsrapportering med tilhørende brugertilfredshedsundersøgelse. Overordnet<br />
har WMO-loven karakter af rammelovgivning, der giver brede rammer for<br />
kommunernes tilrettelæggelse af arbejdet. N<strong>og</strong>le kommuner har for eksempel<br />
valgt at udbyde driften af WMO-loketten til private aktører.<br />
14 Den engelske oversættelse er hentet på det hollandske socialforskningsinstituts (Sociaal en<br />
Cultureel Planbureau) hjemmeside scp.nl.<br />
68 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
WMO-loven stiller ikke specifikke krav til tilsyn eller kontrol på området.<br />
Kommunerne har ansvaret for at leve op til de opgaver, de er pålagt i loven,<br />
<strong>og</strong> det generelle tilsyn med kommunerne er provinsernes ansvar.<br />
Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ)<br />
Loven om særlige sygeudgifter er en statslig kollektiv forsikringsordning for<br />
alle, der bor <strong>og</strong> arbejder i Holland. Loven forsikrer borgere mod blandt andet<br />
længerevarende pleje- <strong>og</strong> behandlingsbehov (med end 365 dage), der ikke<br />
dækkes gennem den individuelle sygeforsikring (se nedenfor). Loven er i<br />
praksis en forsikringspolice, der fastsætter kriterier for tildeling af ydelser<br />
(grondslag), de overordnede ydelsestyper (funktionsområder), bestemmelser<br />
om omfanget af ydelser samt regler for den obligatoriske delvise brugerbetaling<br />
(eget bidrag). Kriterier for tildeling af ydelser er ifølge AWBZ længerevarende<br />
sygdom, lidelse eller begrænsning (somatisk, psykiatrisk <strong>og</strong> psyk<strong>og</strong>eriatrisk)<br />
<strong>og</strong> handicap (mentalt, fysisk eller sensorisk).<br />
Loven om særlige sygeudgifters funktionsområder<br />
• Personlig pleje (fx hjælp med at tage bad, tage tøj på, barbere sig, gå på toilettet, spise <strong>og</strong><br />
drikke)<br />
• Sygepleje (fx sårpleje, injektioner <strong>og</strong> sygdomsrådgivning)<br />
• Støtte [guidance] (fokuseret på vedligeholdelse <strong>og</strong> forbedring af klientens evne til at leve<br />
så uafhængigt som muligt <strong>og</strong> undgå optagelse i botilbud)<br />
• Behandling (fx i forbindelse med sygdom/lidelse)<br />
• Botilbud (plejebolig, handicapbolig, støttet bolig m.m.)<br />
• Midlertidigt ophold (som aflastning for pårørende, maksimalt tre perioder á 24 timer om<br />
ugen)<br />
Loven er blevet moderniseret ad flere omgange, først <strong>og</strong> fremmest i et forsøg<br />
på at knække den opadgående udgiftskurve, hvilket d<strong>og</strong> ikke er lykkedes.<br />
Særlige principper om frit valg <strong>og</strong> konkurrence mellem forskellige serviceleverandører<br />
er udviklet for derved at ændre ordningen fra at være udbudsstyret<br />
til at være efterspørgselsstyret.<br />
Tildelingskriterierne er fastlagt i loven <strong>og</strong> bygger i princippet på en lægefaglig<br />
funktionsevnevurdering <strong>og</strong> deraf udledt behovsvurdering (indicatiestelling).<br />
Herudover fastlægger loven, at det skal vurderes, i hvilket omfang plejen <strong>og</strong><br />
støtten kan ydes af eventuelle pårørende eller gennem privat organiserede<br />
<strong>og</strong> selvfinansierede serviceydelser. På dette grundlag træffes der beslutning<br />
om tildeling af ydelser <strong>og</strong> eventuelt tildeling af ophold (plejebolig), der dermed<br />
betales gennem forsikringen. Hvor Danmark har ophævet institutionsbegrebet<br />
<strong>og</strong> skabt en adskillelse mellem bolig <strong>og</strong> service, er bolig <strong>og</strong> service<br />
stadig integreret i AWBZ-loven.<br />
Borgeren har <strong>og</strong>så her mulighed for at vælge at modtage plejen eller dele af<br />
plejen i form af serviceydelser eller gennem et personligt budget. Som beskrevet<br />
tidligere er der d<strong>og</strong> de seneste år introduceret en række begræns-<br />
69 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
ninger for adgang til brug af personlige budgetter. En borger med et plejebehov,<br />
der tilsiger tildeling af ophold i et plejecenter, kan desuden vælge at få<br />
leveret ydelserne i eget hjem, hvis det ikke medfører højere udgifter.<br />
Loven om særlige sygeudgifter fastslår, at borgere over 18 år opkræves<br />
egenbetaling for ydelser tildelt efter loven udregnet på grundlag af alder <strong>og</strong><br />
husstandsindkomst <strong>og</strong> med den seneste ændring <strong>og</strong>så formue. De nærmere<br />
tariffer <strong>og</strong> udregningskriterier af egenbetalingen fastlægges i bekendtgørelser.<br />
Sundhedsforsikringsloven (ZVW)<br />
Sundhedsforsikringsloven regulerer sundhedsforsikringen for alle, der bor <strong>og</strong><br />
arbejder i Holland, <strong>og</strong> dækker dermed udgifter til behandling hos læge, på<br />
sygehus, klinikker m.m. for alle borgere. Hvis behandlingen varer længere<br />
end 365 dage, dækkes udgifterne efterfølgende via AWBZ-forsikringen.<br />
Sundhedsforsikringsordningen varetages af private forsikringsselskaber (i<br />
n<strong>og</strong>le tilfælde organiseret som fonde). Udgifterne betales gennem den i loven<br />
fastsatte individuelle forsikringspræmie <strong>og</strong> en indkomstafhængig præmie (i<br />
praksis en indkomstskat). Desuden er der indført en selvrisiko (i 2012 på 220<br />
EUR) for borgere over 18 år, der betales forud med forsikringspræmien <strong>og</strong><br />
tilbagebetales årligt, hvis der ikke er gjort krav på sundhedsforsikringen. Selvrisikoen<br />
omfatter d<strong>og</strong> ikke udgifter til praktiserende læge, jordemor, influenzavaccination<br />
<strong>og</strong> præventive undersøgelser i almindelighed.<br />
Alle, der bor <strong>og</strong> arbejder i Holland, er forpligtet til at tegne en sundhedsforsikring.<br />
Børn kan gratis indskrives i forældrenes forsikringsordning. Loven<br />
fastlægger statens tilskud til den månedlige forsikringspræmie for borgere<br />
med lave indkomster <strong>og</strong> statens obligatoriske forsikring af borgere, der ikke<br />
selv formår at tegne en forsikring. Samtidig kan forsikringsselskaber ikke<br />
afvise folk.<br />
Boligloven (HVW)<br />
Boligloven fra 1993 skal sikre en retfærdig <strong>og</strong> balanceret fordeling af boliger.<br />
Loven regulerer de almennyttige boligorganisationer <strong>og</strong> kan forstås som en<br />
værktøjskasse med instrumenter, som især kommunerne kan bruge til at<br />
sikre tilgængelige almennyttige boliger til borgere med særlige boligbehov<br />
(herunder ældre), akut opståede boligbehov <strong>og</strong> borgere med få økonomiske<br />
ressourcer.<br />
Loven giver kommunerne mulighed for at fremme udviklingen af velegnede<br />
boliger til forskellige målgrupper gennem byggetilladelser <strong>og</strong> lokalplaner <strong>og</strong><br />
gennem fordelagtige finansieringsmodeller. Loven giver kommunerne mulighed<br />
for i begrænset omfang at reservere boliger til ældre samt mennesker<br />
med handicap, <strong>og</strong> loven regulerer kommunernes anvisningsret til de tilgæn-<br />
70 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
gelige almennyttige boliger <strong>og</strong> den prioritering, kommunerne kan benytte sig<br />
af i behandlingen af borgere i <strong>og</strong> uden for kommunen, der ansøger om en<br />
almennyttig bolig.<br />
Kvalitetsloven (KWZ)<br />
Kvalitetsloven for social- <strong>og</strong> sundhedsområdet (Kwaliteitswet zorginstellingen,<br />
KWZ) forpligter serviceleverandører på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet til<br />
at leve op til kvalitetskrav for ansvarlig omsorg. Dette omfatter retningslinjer<br />
for, hvordan leverandøren sikrer <strong>og</strong> fremmer kvalitet, etablering af kvalitetssystem<br />
<strong>og</strong> indberetning af årsrapport med tilhørende rapportering på kvalitetsindikatorer.<br />
8.3. Sverige: lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
Ligesom i Danmark er der i udpræget grad én lov, der regulerer store dele af<br />
socialområdet i Sverige. I Sverige drejer det sig om socialtjenesteloven (socialtjänstlagen),<br />
der i store træk minder om den danske servicelov.<br />
Den svenske sundhedslov spiller <strong>og</strong>så en rolle på socialområdet i forhold til<br />
pleje af ældre i plejebolig. Derudover findes der i Sverige forskellige tillægslove,<br />
der fastsætter yderligere bestemmelser inden for enkelte målgrupper.<br />
Samlet set foregår reguleringen af de sociale indsatser på ældreområdet i<br />
Sverige primært gennem følgende love:<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven (<strong>Social</strong>tjänstlag)<br />
Sundheds- <strong>og</strong> sygeplejeloven (Hälso- och sjukvårdslag)<br />
Lov om valgfrihedssystem (Lagen om Valfrihetssystem, LOV).<br />
Nedenfor beskrives de enkelte love kortfattet.<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven fastlægger et antal områder, hvor de svenske kommuner<br />
har myndighedsansvaret, deriblandt <strong>og</strong>så ældrepleje. Formålet med loven<br />
fastlægges i den såkaldte portalparagraf.<br />
<strong>Social</strong>tjänstlag (2001:453)<br />
§ 1. Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas<br />
ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i<br />
samhällslivet.<br />
<strong>Social</strong>tjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala<br />
situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten<br />
skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet.<br />
Loven fastlægger, at kommunerne har ”det yderste ansvar for, at enhver får<br />
den støtte <strong>og</strong> hjælp, som de behøver”. På linje med serviceloven i Danmark<br />
71 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
er socialtjenesteloven i Sverige en rammelov, der giver kommunerne mulighed<br />
for i vid udstrækning selv at tilrettelægge <strong>og</strong> udforme den sociale indsats<br />
under tilsyn fra <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Kommunerne tilbyder med udgangspunkt i socialtjenesteloven ydelser som<br />
praktisk hjælp i hjemmet, boligtilpasning, hjælpemidler, madservice m.m. For<br />
disse ydelser tages der i princippet ikke stilling til målgruppen <strong>–</strong> de ydes uanset<br />
årsagen til funktionsnedsættelse.<br />
Også socialøkonomisk bistand er omfattet af socialtjenesteloven, der tilsiger,<br />
at den, der ikke kan tilgodese egne behov eller på anden måde kan få dem<br />
dækket, har ret til støtte til forsørgelse forstået som rimelige omkostninger i<br />
forbindelse med:<br />
1. Levnedsmidler, tøj, sko, fritidsaktiviteter, forbrugsvarer, sundhed, hygiejne,<br />
avis, telefon <strong>og</strong> radio- <strong>og</strong> tv-afgift.<br />
2. Bolig, elektricitet, pendling, indboforsikring <strong>og</strong> medlemskab af fagforening<br />
<strong>og</strong> a-kasse.<br />
Sundheds- <strong>og</strong> sygeplejeloven<br />
Sundheds- <strong>og</strong> sygeplejeloven fastlægger de svenske regioners ansvar for at<br />
tilbyde syge- <strong>og</strong> sundhedspleje til de svenske borgere. Det interessante i<br />
loven i forhold til denne kortlægning af socialområdet er imidlertid de opgaver,<br />
som loven pålægger kommunerne.<br />
Sundheds- <strong>og</strong> sygeplejelovens formål<br />
§ 2. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela<br />
befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den<br />
enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård<br />
skall ges företräde till vården. Lag (1997:142).<br />
Kommunernes ansvar på sundhedsområdet griber nemlig i vidt omfang ind i<br />
de allerede eksisterende bestemmelser i socialtjenesteloven. For eksempel<br />
er det ifølge sundheds- <strong>og</strong> sygeplejeloven kommunens ansvar at tilbyde “god<br />
hälso- och sjukvård” til personer, der bor i plejebolig <strong>og</strong> handicapbolig tildelt<br />
efter socialtjenesteloven.<br />
Desuden kan kommunen tilbyde hjemmesygepleje til borgerne. Hvis kommunen<br />
<strong>og</strong> regionen bliver enige om det, kan regionen helt overgive sit ansvar for<br />
denne form for sygepleje til kommunen, mod at kommunen får økonomisk<br />
kompensation. I så fald får kommunen automatisk ansvar for “habilitering,<br />
rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade” <strong>og</strong>så på dette område. I<br />
forvejen er kommunerne ansvarlige for dette område i forhold til personer i<br />
ældre- <strong>og</strong> handicapboliger. I 2010 havde 165 af landets 290 kommuner således<br />
overtaget ansvaret for hjemmesygepleje til ældre i egen bolig.<br />
72 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Lov om valgfrihedssystem<br />
Der er en længere tradition i Sverige for inddragelse af private aktører på<br />
især ældreområdet. Med loven om valgfrihedssystem fra 2009 fik kommunerne<br />
yderligere muligheder <strong>og</strong> redskaber til at inddrage private aktører i<br />
opgaveløsningen, d<strong>og</strong> stadig uden et krav om valgfrihed. Loven opstiller<br />
blandt andet en godkendelsesmodel for leverandører, ligesom den indeholder<br />
en tilskudsordning til kommuner, der indgår aftale med staten om etablering<br />
af frit valg på ældreområdet.<br />
8.4. Norge: lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
I Norge er den vigtigste lov på socialområdet helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven,<br />
der fra 1. januar 2012 har afløst socialtjenesteloven <strong>og</strong> kommunehelsetjenesteloven.<br />
Dertil kommer lov om sociale tjenester i arbejds- <strong>og</strong> velfærdsforvaltningen<br />
(NAV) <strong>og</strong> lovgivning om bruger- <strong>og</strong> patientrettigheder.<br />
Samlet set foregår reguleringen af de sociale indsatser i Norge primært gennem<br />
følgende love:<br />
Helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
Patient- <strong>og</strong> brugerrettighedsloven<br />
Helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
Den norske helse- <strong>og</strong> omsorgstjenestelov trådte i kraft 1. januar 2012 som<br />
afløser for den tidligere lov om helsetjenesten i kommunerne (kommunehelsetjenesteloven)<br />
<strong>og</strong> loven om sociale tjenester m.v. (sosialtjenesteloven).<br />
Kommunen skal sørge for, at borgere, herunder personer med somatisk eller<br />
psykisk sygdom, skade eller lidelse, sociale problemer eller nedsat funktionsevne,<br />
tilbydes nødvendige helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester. Kommunernes<br />
ansvar indebærer pligt til at planlægge, gennemføre, evaluere <strong>og</strong> korrigere<br />
indsatserne, ligesom det er kommunernes ansvar at sikre, at borgere, der har<br />
ret til at modtage ydelser efter loven, <strong>og</strong>så får tilbud om disse. Dette overordnede<br />
kommunale ansvar specificeres yderligere i lovens formål.<br />
73 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Formålsparagraf helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
Lovens formål er særlig å:<br />
1) Forebygge, behandle <strong>og</strong> tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse <strong>og</strong> nedsatt<br />
funksjonsevne.<br />
2) Fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd <strong>og</strong><br />
likestilling <strong>og</strong> forebygge sosiale problemer.<br />
3) Sikre at den enkelte får mulighet til å leve <strong>og</strong> bo selvstendig <strong>og</strong> til å ha en aktiv <strong>og</strong><br />
meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.<br />
4) Sikre tjenestetilbudets kvalitet <strong>og</strong> et likeverdig tjenestetilbud.<br />
5) Sikre samhandling <strong>og</strong> at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient <strong>og</strong> bruker, samt sikre<br />
at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov.<br />
6) Sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet <strong>og</strong><br />
verdighet.<br />
7) Didra til at ressursene utnyttes best mulig.<br />
Foruden de tilbud, der nævnes ovenfor, er det værd at nævne i forbindelse<br />
med helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven, at tilrettelæggelsen af ydelser som<br />
borgerstyret personlig assistance (kaldes i Norge brugerstyret personlig assistance<br />
eller BPA) er direkte defineret i lovgivningen. Således lyder det i loven,<br />
at “kommunen skal have tilbud om personlig assistance efter § 3-2 første<br />
led nr. 6 b<strong>og</strong>stav b i form af praktisk bistand <strong>og</strong> oplæring organiseret som<br />
brugerstyret personlig assistance”.<br />
Denne bestemmelse er en videreførelse af retstilstanden i den tidligere socialtjenestelov:<br />
Kommunen har pligt til at tilbyde BPA, men har stadig en del<br />
frihedsgrader inden for lovens rammer til at bestemme, hvilke ydelser der<br />
tilbydes, <strong>og</strong> i forlængelse heraf <strong>og</strong>så hvordan de organiseres.<br />
Loven giver <strong>og</strong>så eksplicit kommunerne ansvaret (herunder finansieringsansvaret)<br />
for patienter, der er erklæret udskrivningsparate af sygehuset.<br />
Patient- <strong>og</strong> brugerrettighedsloven<br />
Patient- <strong>og</strong> brugerrettighedsloven har først <strong>og</strong> fremmest til formål at sikre<br />
patientens eller brugerens ret til at medvirke ved gennemførelse af sundheds-<br />
<strong>og</strong> omsorgstjenester, herunder retten til at medvirke ved valg mellem<br />
tilgængelige <strong>og</strong> forsvarlige undersøgelses- <strong>og</strong> behandlingsmetoder. Involveringens<br />
form skal tilpasses den enkeltes evne til at give <strong>og</strong> modtage information,<br />
ligesom loven fastslår, at der skal lægges stor vægt på, hvad patienten<br />
<strong>og</strong> brugeren mener ved udformning af ydelsestilbud efter helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven.<br />
Ifølge loven skal kommunen altså rådføre sig med borgeren, <strong>og</strong> selvom loven<br />
er meget generel, skal kommunen i praksis strække sig ret langt for at imødekomme<br />
borgerens ønsker, for eksempel i forhold til tildeling af BPAordninger.<br />
74 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
8.5. Opsamling <strong>–</strong> lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
I Danmark udgør serviceloven kernen i lovgrundlaget for de sociale indsatser,<br />
<strong>og</strong> den regulerer rammerne for de danske kommuners opgaveløsning <strong>og</strong><br />
forpligtelser på det samlede socialområde <strong>og</strong> ældreområdet specifikt. Således<br />
har kommunerne forholdsvis stor frihed til at tilrettelægge opgaveløsningen,<br />
herunder eget serviceniveau. Serviceloven vægter blandt andet hjælp til<br />
selvhjælp <strong>og</strong> forebyggelse.<br />
I Holland er det lovmæssige grundlag mere komplekst. Således regulerer lov<br />
om social assistance (WMO-loven) rammerne for kommunernes sociale indsatser<br />
<strong>og</strong> overlader, ligesom den danske servicelov, et forholdsvis stort råderum<br />
til den enkelte kommune. Lov om særlige sygeudgifter (AWBZ-loven)<br />
regulerer det meget omfattende pleje- <strong>og</strong> omsorgsområde <strong>og</strong> er af en helt<br />
anden karakter end WMO-loven, idet denne lov snarere kan karakteriseres<br />
som en forsikringspolice <strong>og</strong> dermed rummer et meget omfattende detaljeringsniveau.<br />
I Sverige udgør socialtjenesteloven på linje med den danske servicelov<br />
stammen i lovgrundlaget for det samlede socialområde <strong>og</strong> regulerer rammerne<br />
for de svenske kommuners opgaveløsning <strong>og</strong> forpligtelser på ældreområdet<br />
specifikt. <strong>Social</strong>tjenesteloven efterlader et forholdsvis stort kommunalt<br />
råderum til at tilrettelægge opgaveløsningen, herunder eget serviceniveau.<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven vægter blandt andet den aktive deltagelse i samfundslivet<br />
<strong>og</strong> sikring af såkaldte rimelige livsvilkår.<br />
I Norge udgør helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven kernen i lovgrundlaget for de<br />
sociale indsatser <strong>og</strong> regulerer rammerne for de norske kommuners opgaveløsning<br />
<strong>og</strong> forpligtelser på det samlede socialområde. Helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
svarer i stor udstrækning til den danske servicelov, idet den <strong>og</strong>så<br />
fastlægger rammerne for kommunernes opgaveløsning, blandt andet ud fra<br />
principper om, at den enkelte får mulighed for at leve <strong>og</strong> bo selvstændigt <strong>og</strong><br />
have en aktiv <strong>og</strong> meningsfuld tilværelse. Forebyggelse står <strong>og</strong>så centralt i<br />
helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven. I forhold til lovgivningen er der n<strong>og</strong>le ret<br />
markante forskelle på lov- <strong>og</strong> regelgrundlaget landene imellem. Tabellen<br />
nedenfor illustrerer n<strong>og</strong>le af de væsentligste forskelle.<br />
75 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Karakteristik af<br />
lovgivningen Danmark Holland Sverige Norge<br />
Krav til<br />
processer<br />
Frie rammer for kommunernes<br />
opgaveløsning.<br />
Generelt overordnede<br />
krav, blandt andet til at der<br />
skal foretages en konkret,<br />
individuel vurdering af den<br />
enkeltes behov for hjælp.<br />
Klare retningslinjer for<br />
sikring af borgerens retssikkerhed,dokumentationspligt,<br />
klageadgang <strong>og</strong><br />
klagebehandling.<br />
Krav til ydelser Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne på<br />
myndighedsniveau skal<br />
tilbyde forskellige tilbuds-<br />
<strong>og</strong> ydelsestyper, men som<br />
nævnt ovenfor ud fra en<br />
konkret <strong>og</strong> individuel<br />
vurdering, ikke ud fra<br />
objektive kriterier.<br />
Krav til opfølgning<br />
<strong>og</strong> kontrol<br />
Krav til frit valg.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne skal<br />
følge op <strong>og</strong> føre tilsyn.<br />
Krav til anmeldte <strong>og</strong> uanmeldte<br />
tilsyn på ældreområdet.<br />
Frie rammer for kommunernes<br />
opgaveløsning<br />
(omfatter blandt andet<br />
praktisk hjælp, støtte <strong>og</strong><br />
forebyggelse).<br />
Mere fastlagte proceskrav<br />
for opgaver i henhold til<br />
AWBZ-loven.<br />
Generelt detaljerede krav<br />
til tildeling <strong>og</strong> udmøntning<br />
på det længerevarende<br />
pleje- <strong>og</strong> behandlingsområde.<br />
Længerevarende pleje <strong>og</strong><br />
omsorg tildeles efter mere<br />
objektive principper.<br />
Generelt detaljerede krav<br />
til tilbuds- <strong>og</strong> ydelsestyper<br />
på det længerevarende<br />
pleje- <strong>og</strong> behandlingsområde.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til kommunernes forskellige<br />
tilbuds- <strong>og</strong> ydelsestyper.<br />
Krav til tilbud om personligt<br />
budget.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne skal<br />
følge op <strong>og</strong> føre tilsyn.<br />
Krav til anmeldte <strong>og</strong> uanmeldte<br />
tilsyn af leverandører<br />
af behandlings-, pleje-<br />
<strong>og</strong> plejeboligydelser.<br />
Frie rammer for kommunernes<br />
opgaveløsning.<br />
Generelt overordnede<br />
krav, blandt andet til at der<br />
skal foretages en konkret,<br />
individuel vurdering af den<br />
enkeltes behov for hjælp,<br />
men stor frihed i tildeling<br />
<strong>og</strong> tilrettelæggelse.<br />
Klare retningslinjer for<br />
klageadgang <strong>og</strong> klagebehandling.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne på<br />
myndighedsniveau skal<br />
tilbyde forskellige tilbuds-<br />
<strong>og</strong> ydelsestyper.<br />
Ingen krav til frit valg<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne skal<br />
følge op <strong>og</strong> føre tilsyn. Det<br />
overordnede tilsynsansvar<br />
påhviler <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Krav til anmeldte <strong>og</strong> uanmeldte<br />
tilsyn på ældreområdet.<br />
76 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Frie rammer for kommunernes<br />
opgaveløsning,<br />
mindre metodefrihed <strong>og</strong><br />
større samarbejdsflade til<br />
statsligt niveau.<br />
Generelt overordnede<br />
krav, blandt andet til at der<br />
skal foretages en konkret,<br />
individuel vurdering af den<br />
enkeltes behov for hjælp.<br />
Klare retningslinjer for<br />
sikring af borgerens medbestemmelse,retssikkerhed,<br />
dokumentationspligt,<br />
klageadgang <strong>og</strong> klagebehandling.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne på<br />
myndighedsniveau skal<br />
tilbyde forskellige tilbuds-<br />
<strong>og</strong> ydelsestyper, men<br />
større udspecificering af<br />
ydelseskatal<strong>og</strong>et i loven.<br />
Ingen krav til frit valg.<br />
Generelt overordnede krav<br />
til, at kommunerne skal<br />
følge op <strong>og</strong> føre tilsyn.<br />
Krav til anmeldte <strong>og</strong> uanmeldte<br />
tilsyn på ældreområdet.<br />
I alle fire lande er lovgrundlaget målrettet løsningen af borgerens problemer,<br />
men i både lovgivning <strong>og</strong> udmøntning sættes der i øjeblikket mere fokus på<br />
ydelser end effekter. De fire lande har i høj grad fokus på forebyggelse, tidlig<br />
indsats <strong>og</strong> rehabilitering i blandt andet lovgivningens formålsbeskrivelser.<br />
Dette fokus kommer imidlertid i mindre grad til udtryk i de konkrete serviceydelser,<br />
der netop afhjælper eller kompenserer for bestemte problematikker.<br />
I Danmark, Sverige <strong>og</strong> til dels Norge præges ældreområdet af kommunernes<br />
forholdsvis store råderum på baggrund af en rammestyrende lov, mens det<br />
samme kun gør sig gældende i Holland for de indsatser (fx praktisk hjælp),<br />
der falder under lov om social assistance (WMO-loven) <strong>–</strong> indsatser, der som<br />
allerede nævnt ikke omfatter plejeområdet. Den mest omfattende del af opgaveløsningen<br />
i Holland på ældreområdet er dermed underlagt den forsik-
ingsmæssige regulering <strong>og</strong> derved detaljerede krav <strong>og</strong> udspecificering af<br />
tildelingskriterier <strong>og</strong> opgaveløsning.<br />
Den danske lovgivning har et behovsbestemt tildelingsprincip med krav om<br />
individuel vurdering, hvor de enkelte borgere behandles ens uanset for eksempel<br />
alder <strong>og</strong> indkomst ud fra et grundlæggende kompensationsprincip. I<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge bygger lovgivningen <strong>og</strong>så grundlæggende på behovsbestemte<br />
tildelingskriterier, men med en indkomstafhængig brugerbetaling for<br />
en række ydelser. I Holland har alle borgere <strong>og</strong>så ret til samme ydelser, men<br />
både alder <strong>og</strong> husstandsforhold har betydning for, hvilke ydelser der tildeles,<br />
ligesom brugerbetalingen er indkomstafhængig.<br />
77 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
9. Sagsbehandling<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel myndighedsopgaven i forhold til den borgerrettede sagsbehandling,<br />
herunder udredning af borgeren, tildeling af ydelser, levering af<br />
de tildelte ydelser <strong>og</strong> den efterfølgende opfølgning. På tværs af lande genfinder<br />
vi disse overordnede opgaver, men med ret store forskelle mellem landene.<br />
Der er i beskrivelsen særligt fokus på de parametre, hvor landene adskiller<br />
sig, herunder udredningsmetoder <strong>og</strong> tildelingskriterier.<br />
Sagsbehandling<br />
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen i alle de udvalgte lande elementer,<br />
der generisk kan beskrives som udredning, tildeling, levering <strong>og</strong> opfølgning.<br />
Beskrivelsen af sagsbehandlingen tager derfor udgangspunkt i disse<br />
elementer.<br />
Sagsopstart/<br />
sagsoplysning<br />
(udredning)<br />
Tildeling/<br />
afgørelse<br />
(tildeling)<br />
Således indeholder udredning en beskrivelse af, hvordan en sag åbnes <strong>og</strong><br />
vurderes, herunder eventuelle opsporingsmekanismer <strong>og</strong> udredningsmetoder.<br />
Tildeling omfatter afgørelsen om, hvorvidt borgeren tildeles ydelser, <strong>og</strong> i<br />
så fald hvilke ydelser borgeren tildeles, levering indeholder bestillingen <strong>og</strong><br />
igangsættelsen af de tildelte ydelser, mens opfølgning handler om både kvalitetssikring<br />
af sagsbehandlingen <strong>og</strong> den leverede ydelse samt opfølgning på<br />
borgerens situation med eventuel revurdering af den tildelte hjælp.<br />
9.1. Sagsbehandling på ældreområdet<br />
i Danmark<br />
I Danmark er de sociale indsatser til ældre kommunernes ansvarsområde. I<br />
kraft af servicelovens karakter af rammelovgivning er der n<strong>og</strong>en variation i<br />
den måde, kommunerne varetager deres myndighedsforpligtelse på. Ikke<br />
desto mindre har både lovgivningen <strong>og</strong> metodeværktøjet God sagsbehandling<br />
på ældreområdet været med til at kvalificere <strong>og</strong> standardisere kommunernes<br />
varetagelse af deres myndighedsopgaver i de kommuner, der anvender<br />
metodeværktøjet.<br />
78 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Bestilling/<br />
levering<br />
(levering)<br />
Opfølgning/<br />
kontrol<br />
(opfølgning)
Generelt er det kommunens ansvar at oplyse sagen, således at der kan træffes<br />
afgørelse, <strong>og</strong> lovgivningen stiller <strong>og</strong>så krav om, at borgeren skal have<br />
indflydelse på sin sag. Nedenfor beskrives sagsbehandlingen for ældreområdet.<br />
Typisk starter en sag ved modtagelsen af en ansøgning om<br />
Udredning<br />
hjælp fra borgeren selv eller eksempelvis efter henvendelse<br />
fra pårørende eller praktiserende læge eller efter et forebyggende hjemmebesøg,<br />
efter sygehusindlæggelse m.m. En sag kan <strong>og</strong>så tage udgangspunkt i<br />
henvendelser fra en eksisterende serviceydelsesleverandør <strong>–</strong> hjemmepleje,<br />
plejecenter m.m. <strong>–</strong> eller i kommunens egen opfølgning.<br />
Herefter er det som nævnt kommunens ansvar at indhente<br />
de nødvendige oplysninger om borgerens forhold,<br />
herunder ressourcer <strong>og</strong> begrænsninger, <strong>og</strong> på dette<br />
grundlag sikre en helhedsorienteret <strong>og</strong> individuel udredning.<br />
På ældreområdet er Fælles Spr<strong>og</strong> det gennemgående<br />
redskab til udredning <strong>og</strong> funktionsvurdering, <strong>og</strong> på<br />
tværs af landet anvendes Fælles Spr<strong>og</strong> II i de fleste<br />
kommuner. Fælles Spr<strong>og</strong> omfatter en række temaer, jf.<br />
figuren til venstre, der afdækker borgerens funktionsniveau<br />
<strong>og</strong> beskriver funktionsniveauet på en ICF-baseret<br />
skala (angivelse af 0-4, hvor 0 er intet funktionstab, <strong>og</strong> 4<br />
er totalt funktionstab). Der er udviklet en opdateret version<br />
af Fælles Spr<strong>og</strong> (version III), der har fokus på sammenhæng<br />
<strong>og</strong> opfølgning. Denne version er d<strong>og</strong> endnu<br />
ikke implementeret i kommunerne.<br />
Fælles Spr<strong>og</strong> anvendes <strong>og</strong>så som udredningsmetode i metoden til god<br />
sagsbehandling på ældreområdet (God sagsbehandling), der er en sagsbehandlingsmetode<br />
særligt målrettet ældreområdet. Hovedparten af landets<br />
kommuner har modtaget kompetenceudvikling i God sagsbehandling, <strong>og</strong> de<br />
fleste omsorgssystemer <strong>–</strong> der er de faglige systemer på området <strong>–</strong> anvender<br />
i større eller mindre grad metoden. Der er tre leverandører af omsorgssystemer<br />
i Danmark, hvilket kunne tilsige en ensartet systemanvendelse. Der er<br />
d<strong>og</strong> en vis variation i kommunernes opsætning <strong>og</strong> anvendelse af systemerne.<br />
Generelt sikrer omsorgssystemerne d<strong>og</strong> et basalt styringsgrundlag på området<br />
i form af strukturerede data om borgere, funktionsniveau, ydelser <strong>og</strong> omfang.<br />
På grundlag af en samlet vurdering træffer kommunen afgø-<br />
Tildeling<br />
relse om tildeling af eventuelle ydelser. Næsten alle kommuner<br />
har med udgangspunkt i servicelovens hjælp til selvhjælp-princip indført<br />
hverdagstræningsforløb med et forebyggende sigte ved opstart af hjemme-<br />
79 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Bestiller-udfører-modtager-model (BUM-model)<br />
Med indførelsen af frit valg har kommunerne i stigende<br />
grad indført en organisatorisk opdeling af det<br />
kommunale serviceområde i henholdsvis en bestillerenhed<br />
(visitationen) <strong>og</strong> en eller flere udførerenheder.<br />
Med adskillelsen af myndighedsansvaret <strong>og</strong><br />
leverandøropgaven gives der større mulighed for<br />
ekstern opgaveløsning inden for et konkurrencebaseret<br />
marked.<br />
Med loven om frit valg på ældreområdet kan den<br />
udførende funktion varetages af enten en kommunal<br />
leverandør, en selvejende institution eller et<br />
privat firma.<br />
BUM-modeller har til formål at skabe en mere<br />
effektiv organisering i ældreplejen med gennemsigtighed<br />
for de private leverandører <strong>og</strong> større retssikkerhed<br />
for borgerne.<br />
hjælp, <strong>og</strong> først derefter foretages en endelig vurdering af funktionsevne <strong>og</strong><br />
ressourcer.<br />
Indsatsen tildeles i n<strong>og</strong>le tilfælde <strong>–</strong> særligt i forbindelse med hjælp i plejeboliger<br />
<strong>–</strong> som plejepakker, der omfatter en kombination af ydelser med en given<br />
tidsnormering. Disse beskrives nærmere i kapitel 11 om ydelser.<br />
Der er skærpede krav til afgørelserne på ældreområdet, som<br />
således altid skal omfatte et klart formuleret formål med hjælpen<br />
<strong>og</strong> en oversigt over de tildelte ydelser.<br />
I forhold til bestilling af de tildelte ydelser kan<br />
Levering<br />
borgeren på n<strong>og</strong>le områder (praktisk hjælp <strong>og</strong><br />
personlig pleje) benytte sig af frit valg til at vælge mellem forskellige<br />
godkendte udbydere af serviceydelser, herunder både<br />
kommunale <strong>og</strong> private leverandører. Kommunen godkender,<br />
indgår kontrakt med <strong>og</strong> fører tilsyn med alle leverandører. Fritvalgsdatabasen<br />
er udviklet for at give overblik over de forskellige<br />
leverandører i hver kommune, kommunens kvalitetskrav <strong>og</strong> de<br />
fastsatte priser på de forskellige serviceydelser. Der er <strong>og</strong>så frit<br />
valg i forhold til plejeboliger, som kan findes på Tilbudsportalen<br />
(tilbudsportalen.dk), der giver både borgere <strong>og</strong> sagsbehandlere<br />
overblik over tilbud <strong>og</strong> ydelser.<br />
I Danmark er der mange forskellige leverandører på ældreområdet. Kommunerne<br />
er fortsat selv leverandører af en stor del af ydelserne på ældreområdet<br />
(godt 50 procent), <strong>og</strong> resten leveres af private leverandører. De private<br />
aktørers andel er stigende.<br />
Opfølgning<br />
Det er kommunens ansvar at følge op på borgerens situation<br />
<strong>og</strong> sikre, at hjælpen opfylder formålet. I forbindelse med<br />
sagsopfølgningen skal kommunen endvidere være opmærksom på, om der<br />
er behov for at ændre på hjælpen eller supplere med andre former for hjælp.<br />
Kommunen fastsætter selv opfølgningshyppigheden, men der er typisk et<br />
lokalt mål om opfølgning hvert år. God sagsbehandling understøtter alle faser<br />
i sagsbehandlingen, herunder <strong>og</strong>så opfølgningen.<br />
Opfølgningen foretages af sagsbehandleren <strong>og</strong> omfatter typisk et møde med<br />
borgeren <strong>og</strong> en kontakt til leverandøren. I praksis gennemføres det personrettede<br />
tilsyn ofte i forbindelse med opfølgningen.<br />
9.2. Sagsbehandling på ældeområdet i<br />
Holland<br />
I Holland er sagsbehandling på ældreområdet fordelt mellem flere forskellige<br />
aktører afhængigt af typen af ydelser. Kommunerne har forholdsvis vide<br />
80 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Personligt<br />
budget<br />
Potentiel bruger<br />
CIZ behovsvurdering<br />
Bestilling via sundhedskontoret<br />
Serviceleverandør<br />
Plejeydelser<br />
rammer for at tilrettelægge de forskellige opgaver, der falder inden for deres<br />
myndighedsområde, mens opgaverne vedrørende den længerevarende pleje<br />
er mere standardiserede <strong>og</strong> varetages på regionalt niveau. Beskrivelsen af<br />
sagsbehandlingen på ældreområdet i Holland tager derfor udgangspunkt i to<br />
forskellige myndighedsdomæner:<br />
1. Sagsbehandling vedrørende længerevarende pleje til ældre (samt mennesker<br />
med handicap <strong>og</strong> kroniske sygdomme).<br />
2. Sagsbehandling vedrørende praktisk hjælp, hjælpemidler, boligtilpasninger,<br />
befordring m.m. til ældre samt mennesker med handicap i eget hjem.<br />
9.2.1. Sagsbehandling <strong>–</strong> længerevarende pleje<br />
Modsat sagsbehandlingen i eksempelvis Danmark er der i Holland<br />
forskellige myndighedsaktører involveret i sagsbehandlingen på<br />
plejeområdet efter AWBZ-loven. I figuren til venstre fremgår den<br />
overordnede proces <strong>og</strong> de forskellige aktørers roller.<br />
Som tidligere beskrevet forgår tildelingen af læn-<br />
Udredning gerevarende pleje, sygepleje, støtte (guidance),<br />
behandling samt ophold i plejecenter efter AWBZloven<br />
med tildelingskriterierne fastlagt i den såkaldte Indicatiewijzer<br />
5.0. Plejevisiteringskontoret (CIZ) er ansvarlig for udredning<br />
<strong>og</strong> tildeling, hvilket betyder, at de er ansvarlige for at undersøge,<br />
om borgeren lever op til tildelingskriterierne for bestemte ydelser,<br />
<strong>og</strong> for at bestemme omfanget af disse ydelser.<br />
En sag starter principielt med, at en borger ansøger om hjælp <strong>og</strong><br />
pleje via CIZ. I mange tilfælde er det d<strong>og</strong> den praktiserende læge,<br />
sygehuset, en eksisterende serviceleverandør som eksempelvis et<br />
plejehjem eller en handicaporganisation, der ansøger på vegne af borgeren,<br />
ligesom en sag kan tage udgangspunkt i forandringer i en eksisterende brugers<br />
situation. Ansøgningen er de seneste år i stigende grad blevet standardiseret<br />
<strong>og</strong> kan nu foretages både via internettet eller via en papirblanket. Til<br />
at hjælpe borgeren med at vurdere, om denne har mulighed for at få hjælp,<br />
er blandt andet hjemmesiden regelhulp.nl (regelhulp = regelhjælp) blevet<br />
etableret, hvor der med udgangspunkt i den enkelte borgers valg af specifikke<br />
oplevede problembeskrivelser genereres en profil med vejledning om<br />
borgerens videre muligheder for at ansøge om hjælp.<br />
81 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Udredningen til tildeling efter AWBZ-loven foregår på grundlag<br />
af fastlagte tildelingskriterier for de forskellige overordnede<br />
ydelsestyper samt funktionsnedsættelsens omfang. I figuren<br />
fremgår udrednings- <strong>og</strong> tildelingsprocessen, der d<strong>og</strong> snarere<br />
skal ses som en systematik end en kronol<strong>og</strong>isk proces.<br />
Først fastlægges sygdommens, funktionsnedsættelsens eller<br />
handicappets art, omfang <strong>og</strong> resulterende begrænsninger.<br />
Denne vurdering tager udgangspunkt i ICD-10-, ICF- <strong>og</strong><br />
DSM-IV-TR-funktionsevnevurderingssystematikkerne (se<br />
boks).<br />
Derefter vurderes borgerens nuværende omsorgssituation,<br />
herunder mulig behandling, den sædvanlige omsorg fra pårørende<br />
<strong>og</strong> andre tilgængelige støtte- <strong>og</strong> behandlingsmuligheder<br />
gennem sundhedsforsikringen, lov om social assistance<br />
m.m. Resultatet er et overblik over bruttoomsorgsbehov. Efterfølgende<br />
vurderes mulighederne for frivillig omsorg (mere<br />
herom nedenfor), <strong>og</strong> derefter udarbejdes en afgørelse om nettoplejebehov,<br />
der kan være med ophold (i plejebolig) eller uden ophold.<br />
Det er CIZ’ opgave at indhente de nødvendige oplysninger om borgerens<br />
forhold, herunder begrænsninger i funktionsevne samt tilgængelige ressourcer<br />
hos især de pårørende. På dette grundlag skal der sikres en helhedsorienteret<br />
<strong>og</strong> individuel udredning, der tager udgangspunkt i både en funktionsevne-<br />
<strong>og</strong> ressourcevurdering. Oftest vil CIZ <strong>og</strong>så spørge ind til borgerens<br />
ønsker om at modtage eventuelle ydelser som personligt budget.<br />
CIZ blev oprindeligt etableret for at sikre en uafhængig tildelingsinstans, hvor<br />
det før i vidt omfang var leverandørerne, der <strong>og</strong>så selv tildelte de forskellige<br />
ydelser. På grund af stigende kritik af CIZ’ administrationsomkostninger <strong>og</strong><br />
ventetider på afgørelser er der de seneste år sket en øget standardisering,<br />
hvor ansøgning kan foretages via internettet, eller hvor en vejledende afgørelse<br />
fra den praktiserende læge eller eksisterende serviceleverandør udløser<br />
forslag til afgørelsen, som kun kontrolleres af CIZ gennem stikprøvekontroller.<br />
Tildeling<br />
Funktionsevnevurdering<br />
Funktionsevnevurdering foretages på baggrund af tre forskellige funktionsevnevurderingssystematikker<br />
afhængigt af klientens helbredsproblemer:<br />
ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related<br />
Health Problems, version 10)<br />
ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)<br />
DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders<br />
version 4)<br />
Afgørelsen er benævnt indicatie. En indicatie er en juridisk<br />
gældende afgørelse om, hvilken hjælp en individuel borger<br />
82 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
har ret til at få dækket af forsikringsordningen, omfanget af hjælpen (antal<br />
timer), <strong>og</strong> hvor længe retten til hjælpen er gyldig. En indicatie giver ikke nødvendigvis<br />
adgang til den tildelte hjælp, men er derimod en ret til at få dækket<br />
omkostningerne til hjælpen.<br />
En AWBZ-indicatie kan give ret til dækning af (1) sygepleje, (2) personlig<br />
pleje, (3) behandling, (4) støtte (guidance) <strong>og</strong> (5) længerevarende ophold<br />
eller (6) midlertidigt ophold for personer med nedsat funktionsevne, handicap,<br />
længerevarende eller kronisk sygdom. Borgeren modtager afgørelsen<br />
skriftligt, <strong>og</strong> den sendes <strong>og</strong>så direkte til det regionale plejekontor. Afgørelsen<br />
skal, hvis der ikke er særlige omstændigheder, træffes inden for 6 uger efter<br />
modtagelsen af ansøgningen. Afgørelsen sendes <strong>og</strong>så direkte til det regionale<br />
sundhedskontor. Som nævnt i kapitel 3 <strong>og</strong> 4 kan borgeren klage over afgørelsen.<br />
Afgørelsen indeholder en beskrivelse af:<br />
Borgerens funktionsniveau <strong>og</strong> profil.<br />
Tildelt indsats (personlig pleje, sygepleje, behandling, ledsagelse).<br />
Borgerens eventuelle behov for længerevarende eller kortvarigt ophold på<br />
døgninstitution (plejebolig m.m.).<br />
Start- <strong>og</strong> slutdato for tildelingen (som standard 5 år <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>le tilfælde 15<br />
år).<br />
Antal timer om ugen per plejeform eller plejeintensitetspakke, hvis plejen<br />
tildeles med ophold.<br />
I hvilket omfang borgeren har krav på personligt budget, <strong>og</strong> eventuelt om<br />
borgeren har ønsket dette.<br />
Eventuel tildeling af transport til <strong>og</strong> fra behandling eller lignende.<br />
Der stilles i Holland krav til, at en eventuel samboende pårørende (voksen)<br />
varetager n<strong>og</strong>le af de såkaldte almindelige daglige opgaver, der er omfattet<br />
af praktisk hjælp <strong>og</strong> personlig pleje. Der er i lovgivningen formuleret retningslinjer<br />
for, hvad der kan forventes af pårørende (se boksen nedenfor).<br />
83 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Sædvanlig pleje, hjælp <strong>og</strong> omsorg (gebruikelijke zorg)<br />
I den hollandske lovgivning omtales den normale <strong>og</strong> daglige pleje, hjælp, omsorg samt<br />
daglige praktiske gøremål, som samboende (partner, forældre, barn eller anden nærtstående)<br />
forventes at yde hinanden i tilfælde af sygdom eller nedsat funktionsevne som sædvanlig<br />
pleje (gebruikelijke zorg). Ifølge lovgivningen (AWBZ <strong>og</strong> WMO) tildeles der ikke pleje<br />
eller anden hjælp til at dække dette behov.<br />
Sædvanlig pleje, hjælp <strong>og</strong> omsorg kan både omfatte daglig personlig pleje, praktisk hjælp til<br />
husholdningen, ledsagelse <strong>og</strong> omsorg samt i n<strong>og</strong>le tilfælde længerevarende, men mindre<br />
intensiv, sygepleje, hvis denne vel at mærke kan udføres af den nærtstående.<br />
Hvad der anses for sædvanlig pleje, hjælp <strong>og</strong> omsorg afhænger fortrinsvis af omfanget af<br />
behovet for hjælp <strong>og</strong> pleje. Ligeledes fastlægges det, at der ikke kan gøres krav på pleje,<br />
hjælp <strong>og</strong> omsorg på grund af eksempelvis den nærtståendes særlig lange arbejdsuge eller<br />
eventuelle øvrige civilsamfundsaktiviteter. Der kan tildeles en slags pusterumshjælp i tilfælde<br />
af sygdom eller stress.<br />
Pleje <strong>og</strong> omsorg af nærtstående (mantelzorg)<br />
Mantelzorg er defineret som intensiv personlig pleje leveret uden betaling af en pårørende<br />
eller nærtstående i mere end 8 timer om ugen eller længere end 3 måneder. For mantelzorg<br />
kan der tildeles forskellige støtteordninger som afløsning <strong>og</strong> aflastning. Desuden kan der<br />
ansøges om en økonomisk ydelse til den pårørende (mantelzorg compliment).<br />
Gives der en indicatie med ophold, sker det i form af tildeling af en af de 53<br />
foruddefinerede plejeintensitetspakker (zorgzwaartepakket). Valget af plejeintensitetspakken<br />
sker ved hjælp af en algoritme, der ud fra de indberettede<br />
oplysninger foreslår en specifik pakke. Sagsbehandleren kan d<strong>og</strong> vælge en<br />
anden pakke, hvis den foreslåede pakke ikke matcher borgerens behov.<br />
Levering<br />
Det regionale plejekontor har ansvar for bestilling af de tildelte<br />
ydelser på baggrund af borgerens ønsker til levering.<br />
Med sin indicatie kan borgeren som udgangspunkt vælge at modtage ydelsen<br />
som serviceydelse eller som personligt budget. Som allerede beskrevet<br />
er der d<strong>og</strong> de seneste år sket en begrænsning af mulighederne for at vælge<br />
personligt budget.<br />
Vælger borgeren ikke at modtage de tildelte ydelser i form af et personligt<br />
budget, har denne stadig frit valg mellem de forskellige leverandører, som<br />
det regionale sundhedskontor har kontrakt med. Indgås der aftale om levering<br />
af ydelser, modtager leverandøren betaling i forhold til den fastsatte<br />
timepris for hver af de forskellige ydelsestyper. Er der tale om ydelser med<br />
ophold, modtager leverandøren det samlede beløb som angivet i plejeintensitetspakken.<br />
Til at hjælpe borgeren med at træffe valg om levering er der<br />
etableret hjemmesiden kiesbeter.nl (kies beter = vælg bedre), der giver en<br />
oversigt over de godkendte leverandører i hver region, deres ydelser <strong>og</strong> ekspertise<br />
samt kvalitetsoplysninger <strong>og</strong> brugerreview.<br />
Vælger borgeren at modtage de tildelte ydelser som personligt budget, beregnes<br />
dette personlige budget på baggrund af de fastsatte takster samt<br />
husstandens indkomst. Af de lidt over 600.000 borgere, der i starten af 2009<br />
84 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
fik ydelser dækket gennem AWBZ-forsikringen, modt<strong>og</strong> lidt over 106.000<br />
disse ydelser (eller en del af dem) som et personligt budget med et gennemsnitligt<br />
beløb på 110.000 DKK om året. Den personlige budgetholder køber<br />
selv sine serviceydelser <strong>og</strong> aflægger regnskab til sundhedskontoret en eller<br />
to gange om året afhængigt af størrelsen på det personlige budget. Der er<br />
ved at blive udviklet en mærkningsordning af de private serviceleverandører,<br />
der tilbyder ydelser til personlige budgetholdere, for derigennem at modgå<br />
svindel <strong>og</strong> dårlig service.<br />
Med bestilling af de tildelte ydelser fastættes <strong>og</strong>så den delvise brugerbetaling,<br />
der er obligatorisk for alle modtagere (over 18 år) af ydelser efter AWBZ.<br />
Udredningen <strong>og</strong> indkrævningen af brugerbetalingen varetages af CAK (det<br />
centrale administrationskontor). Reglerne for beregning af brugerbetalingen<br />
gennemgås nedenfor.<br />
Der er ikke specifikke krav om opfølgning på pleje <strong>og</strong> hjælp<br />
Opfølgning<br />
tildelt efter AWBZ-loven. De leverandører, der leverer ydelser<br />
eller driver institutioner som plejehjem m.m., bliver jævnligt kontrolleret af<br />
det regionale sundhedskontor, som de har indgået kontrakt med. Borgeren<br />
selv, den praktiserende læge eller serviceleverandøren retter henvendelse til<br />
sundhedskontoret eller det regionale CIZ-kontor, hvis der er brug for tildeling<br />
af andre ydelser, eller hvis de bestilte ydelser ikke lever op til borgerens ønsker<br />
<strong>og</strong> behov.<br />
9.2.2. Sagsbehandling <strong>–</strong> praktisk hjælp, hjælpemidler<br />
m.m.<br />
Praktisk hjælp i hjemmet, hjælpemidler til at bevæge sig selvstændigt rundt,<br />
boligændring, støtte af pårørende <strong>og</strong> befordring til personer med nedsat funktionsevne<br />
(ældre, kronisk syge <strong>og</strong> mennesker med handicap) m.m. tildeles<br />
efter WMO-loven <strong>og</strong> er dermed kommunens ansvarsområde. Processen er<br />
langt mindre standardiseret end på plejeområdet, idet hver kommune i stort<br />
omfang selv kan tilrettelægge, hvordan opgaveløsningen varetages. Der er<br />
d<strong>og</strong> fastsat krav til, at borgeren skal have én indgang til at søge kommunen<br />
om hjælp efter WMO-loven: den såkaldte WMO-loket, der d<strong>og</strong> kan have en<br />
anden betegnelse i den enkelte kommune. I n<strong>og</strong>le tilfælde drives WMOloketten<br />
som et samarbejde mellem flere (mindre) kommuner.<br />
En sag starter typisk ved, at borgeren, en pårørende, en<br />
Udredning<br />
ældreorganisation, en eksisterende serviceleverandør eller<br />
en praktiserende læge retter henvendelse til den lokale<br />
WMO-loket. Desuden følger kommunerne op på borgere, der allerede er<br />
tildelt ydelser, hvilket kan føre til ændringer i de ydelser, borgeren allerede er<br />
tildelt. Den tidligere nævnte hjemmeside regelhulp.nl (regelhulp = regelhjælp)<br />
giver <strong>og</strong>så råd <strong>og</strong> vejledning til, hvad kommunen kan hjælpe med.<br />
85 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Modsat tildelingsproceduren på CIZ-kontoret foregår udredningen <strong>og</strong> tildelingen<br />
i kommunerne i langt højere grad med udgangspunkt i en personlig samtale<br />
mellem sagsbehandleren <strong>og</strong> borgeren. Samtalen kan foregå telefonisk,<br />
på det lokale WMO-kontor eller i borgerens hjem. Mange af kommunens<br />
borgere er <strong>og</strong>så tildelt ydelser ifølge AWBZ-loven, <strong>og</strong> derfor indhenter kommunen<br />
ofte oplysninger om borgerens funktionsevne fra det regionale CIZkontor.<br />
N<strong>og</strong>le kommuner har <strong>og</strong>så faste aftaler med CIZ-kontoret om at udarbejde<br />
et forslag til tildeling, som kommunen derefter bruger til at træffe den<br />
endelige afgørelse.<br />
Det er kommunens ansvar at indhente de nødvendige oplysninger om borgerens<br />
forhold, herunder ressourcer <strong>og</strong> begrænsninger, <strong>og</strong> på dette grundlag<br />
sikre en helhedsorienteret <strong>og</strong> individuel udredning, der tager udgangspunkt i<br />
både en funktionsevne- <strong>og</strong> ressourcevurdering. Husstandens sammensætning<br />
<strong>og</strong> indkomst tages <strong>og</strong>så med i afvejningen af, hvilke ydelser borgeren<br />
kan gøre krav på.<br />
Tildeling Tildelingen sker med hjemmel i WMO-loven (se <strong>og</strong>så kapitel<br />
8) <strong>og</strong> med udgangspunkt i den enkelte kommunes egen<br />
WMO-politik. Tildelingskriterierne er beskrevet overordnet ud fra et kompensationsprincip,<br />
det vil sige, at kommunen skal kompensere borgeren for de<br />
begrænsninger, denne oplever i sin uafhængighed <strong>og</strong> samfundsmæssige<br />
deltagelse.<br />
Afgørelse om tildeling skal træffes på grundlag af en helhedsvurdering, der<br />
blandt andet <strong>og</strong>så omfatter en vurdering af, hvad eventuelle pårørende kan<br />
<strong>og</strong> bør yde af hjælp <strong>og</strong> pleje, samt borgerens mulighed for selv at organisere<br />
den nødvendige hjælp. Borgeren modtager afgørelsen skriftligt med tilhørende<br />
rådgivning om muligheder for bestilling af ydelser samt klageprocedure.<br />
De fleste ydelser, der tildeles efter WMO-loven, kan gives som et personligt<br />
budget, hvis borgeren ønsker det, hvorefter borgeren aflægger regnskab til<br />
kommunen en eller to gange om året.<br />
Med tildelingen af individuelle ydelser har borgeren et valg<br />
Levering<br />
mellem de forskellige serviceudbydere, som kommunen har<br />
kontrakt med. For praktisk hjælp i hjemmet skal kommunerne have aftale<br />
med flere forskellige leverandører, mens der eksempelvis for boligtilpasninger<br />
godt kan indgås aftale med kun en enkelt leverandør.<br />
Tildeles borgeren hjælpemidler, kan disse lånes i kommunens egen hjælpemiddelbutik,<br />
hvilket forudsætter, at hjælpemidlerne anslås kun at skulle bruges<br />
mindre end 6 måneder. Er der behov for hjælpemidler i længere tid, kan<br />
borgeren rette henvendelse til de leverandører, kommunen har kontrakt med,<br />
om levering af hjælpemidlerne. Hvis borgeren har valgt et personligt budget,<br />
86 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
har denne krav på de samme priser hos de serviceleverandører, som kommunen<br />
har kontrakt med.<br />
Ved bestilling af de specifikke ydelser følger <strong>og</strong>så en fastsættelse af borgerens<br />
brugerbetaling (eget bidrag), hvilket den enkelte kommune selv kan<br />
fastsætte inden for det centralt fastsatte maksimum for de forskellige indkomstgrupper.<br />
Det månedlige eget bidrag for eksempelvis 1 times praktisk<br />
hjælp i hjemmet om ugen for en enlig ældre med gennemsnitsindkomst ligger<br />
i mange kommuner mellem 400 <strong>og</strong> 500 DKK. Ligesom for ydelser tildelt efter<br />
WBZ-loven er det CAK, der beregner <strong>og</strong> indkræver brugerbetalingen.<br />
Hvordan kommunen følger op på indsatsen for den enkelte<br />
Opfølgning<br />
borger er op til den enkelte kommune, ligesom den enkelte<br />
kommune <strong>og</strong>så selv fastsætter gyldighedsperioden for de tildelte ydelser.<br />
Mange kommuner følger telefonisk op på den enkelte borger en eller to gange<br />
om året, ligesom mange kommuner har indarbejdet signaleringsaftaler i<br />
de kontrakter, der indgås med serviceleverandører, således at leverandøren<br />
har ansvar for at melde tilbage, hvis der sker ændringer i borgerens behov.<br />
Der er ikke fastsat procesmæssige krav til kommunernes opfølgning på borgeren<br />
eller tilsyn med leverandøren.<br />
9.3. Sagsbehandling på ældreområdet<br />
i Sverige<br />
I Sverige er de sociale indsatser målrettet ældre kommunernes ansvarsområde.<br />
I kraft af lovgivningens karakter af rammelovgivning er der n<strong>og</strong>en variation<br />
i den måde, hvorpå kommunerne varetager deres myndighedsforpligtelse.<br />
Fælles for sagsbehandlingen i forbindelse med kommunale sociale ydelser<br />
er, at den tager udgangspunkt i at udrede behov <strong>og</strong> bedømme retten til hjælp<br />
i henhold til socialtjenesteloven. Generelt er det kommunens ansvar at dække<br />
borgerens behov for hjælp <strong>og</strong> omsorg, <strong>og</strong>så selvom borgeren ikke selv<br />
henvender sig med en ansøgning. Det er <strong>og</strong>så kommunernes pligt at oplyse<br />
sagen, således at der kan træffes afgørelse, <strong>og</strong> lovgivningen stiller <strong>og</strong>så krav<br />
om, at borgeren skal have indflydelse på sin sag.<br />
Nedenfor beskrives sagsbehandlingsprocessen for ældre i forhold til socialtjenesteloven.<br />
I n<strong>og</strong>le kommuner foregår sagsbehandlingen for ældre samt<br />
mennesker med handicap samlet i socialtjenesten/omsorgstjenesten.<br />
87 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
9.3.1. Sagsbehandling <strong>–</strong> ældre (generel sagsbehandling<br />
efter socialtjenesteloven)<br />
Som nævnt tager sagsbehandlingen på ældreområdet udgangspunkt i socialtjenesteloven.<br />
En fælles, generel metodik for sagsbehandlingen i forhold til<br />
socialtjenesteloven, som den er beskrevet af den svenske socialstyrelse i en<br />
håndb<strong>og</strong> 15 , er gengivet i nedenstående figur.<br />
<strong>Social</strong>tjenesteloven rummer en række krav til sagsbehandlingen i forhold til<br />
kommunens pligt til at indsamle de nødvendige oplysninger, dokumentationspligt<br />
<strong>og</strong> borgerens ret til at meddele sig mundtligt i stedet for skriftligt m.m.<br />
I Sverige starter en sag på ældreområdet typisk via en hen-<br />
Udredning<br />
vendelse fra borgeren selv eller fra vedkommendes familie.<br />
En sagsåbning kan <strong>og</strong>så finde sin årsag i en henvendelse fra borgerens læge<br />
eller hospitalet eller på baggrund af andre hændelser, der indikerer, at<br />
borgerens livssituation er ændret. Der kan d<strong>og</strong> <strong>og</strong>så startes en sag efter<br />
kommunens revurdering som følge af opfølgning på eksisterende tiltag.<br />
15 <strong>Social</strong>styrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.<br />
88 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Inden selve udredningen kan der være foretaget en såkaldt forhåndsbedømmelse.<br />
En forhåndsbedømmelse er en konkret stillingtagen fra kommunens<br />
side til, om en egentlig udredning skal indledes. Forhåndsbedømmelsen<br />
indebærer, at kommunen danner sig et overblik over den enkeltes situation<br />
<strong>og</strong> indstilling til at tage imod hjælp med udgangspunkt i de sagsforhold,<br />
der er blevet kommunen bekendt gennem anmeldelse eller på anden vis.<br />
Hvis en forhåndsbedømmelse leder til en vurdering af, at der ikke skal udredes,<br />
er der krav om, at dette dokumenteres.<br />
Behovet for hjælp behandles altid individuelt. I forbindelse med udredning af<br />
retten til hjælp <strong>og</strong> vurdering af ansøgerens egne ressourcer m.v. indhenter<br />
kommunen den relevante information. Det kan i første omgang være direkte<br />
fra ansøgeren selv, men for eksempel <strong>og</strong>så via lægeerklæringer <strong>og</strong> patientoplysninger<br />
fra sygehusvæsnet, omend borgeren skal give sit samtykke til, at<br />
disse oplysninger kan indhentes. Andre oplysninger kan komme fra Skatteverket,<br />
Pensionsmyndigheten, a-kasse m.fl.<br />
I lighed med det danske Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>og</strong> <strong>Social</strong>ebegreber.dk er der <strong>og</strong>så i<br />
Sverige udviklet en fælles terminol<strong>og</strong>i for omsorgs- <strong>og</strong> plejesektoren, ligesom<br />
systematiske <strong>og</strong> oftest specialiserede udredningsmetoder til for eksempel<br />
ældre med nedsat funktionsevne, ældre med aldersdepressioner, alkoholikere<br />
eller stofmisbrugere osv. er blevet udbredt i kommunerne. De standardiserede<br />
bedømmelsesinstrumenter er ofte baseret på strukturerede interview <strong>og</strong><br />
formularer til selvevaluering (självskattning). 16 Den svenske socialstyrelses<br />
arbejde under overskriften evidensbaseret praksis gransker effekten af de<br />
mange forskellige standardiserede bedømmelsesinstrumenter, der bruges i<br />
kommunernes socialtjenester. De instrumenter 17 , der bruges i kommunerne,<br />
har som oftest et helhedsorienteret sigte med fokus på flere livsområder som<br />
boligsituationen, funktionsevnen, sociale kontakter, psykisk sundhed osv.<br />
Kommunen træffer afgørelse ud fra en samlet betragtning af<br />
Tildeling<br />
den enkeltes situation <strong>og</strong> muligheder stillet i forhold til sociale,<br />
medicinske, psykiske <strong>og</strong> eksistentielle behov. Et centralt tildelingskriterium<br />
i forhold til ydelser efter socialtjenesteloven er begrebet rimelige levevilkår<br />
(skälig levnadsnivå). Det er d<strong>og</strong> i høj grad op til den enkelte kommune at<br />
definere, hvad der præcis forstås med rimelige levevilkår.<br />
Ligesom i Danmark arbejder n<strong>og</strong>le kommuner i Sverige med rehabiliterende<br />
forløbspr<strong>og</strong>rammer <strong>og</strong> træffer først efter pr<strong>og</strong>rammets afslutning endelig<br />
beslutning om hjælp. Afgørelsen indeholder <strong>og</strong>så en beregning af borgerens<br />
delvise brugerbetaling for de tildelte ydelser.<br />
16 <strong>Social</strong>styrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.<br />
17 Se socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/bedomningsinstrument for en liste over de mange<br />
bedømmelsesinstrumenter, hvor effekter er vurderet eller er ved at blive vurderet.<br />
89 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Den enkelte borger skal garanteres indflydelse <strong>og</strong> deltagelse i alle afgørelser,<br />
der vedrører vedkommende. Det gælder for såvel sagsbehandlingsprocessen<br />
som i den konkrete udførelse af service. Et vigtigt værktøj til at sikre borgerens<br />
medindflydelse er den såkaldte handleplan (genomförandeplan), der<br />
oprettes i fællesskab mellem borger <strong>og</strong> sagsbehandler på baggrund af afgørelsen.<br />
Handleplanen skal beskrive, hvordan <strong>og</strong> hvornår de bevilgede indsatser<br />
skal gennemføres, ligesom målet med de bevilgede indsatser skal formuleres<br />
tydeligt <strong>og</strong> på en sådan måde, at det er nemt at gennemføre opfølgning.<br />
Afgørelse om tildeling af ydelser skal motiveres <strong>og</strong> meddeles borgeren skriftligt,<br />
ligesom borgeren skal oplyses om sine muligheder for at klage.<br />
Sagsbehandleren sørger for bestilling af de tildelte ydelser,<br />
så vidt muligt med deltagelse af borgeren selv. I Sverige er<br />
frit valg ikke obligatorisk i kommunerne, men mange kommuner har valgt at<br />
indføre fritvalgsordninger for blandt andet hjemmehjælp, afløserservice m.m.<br />
En optælling fra Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) fra marts 2012<br />
viser, at 108 kommuner tilbyder frit valg på service i hjemmet. 18<br />
Levering<br />
De kommunale leverandører står d<strong>og</strong> stadig for hovedparten af servicen til<br />
de ældre, selvom antallet af private leverandører er stigende. Således viser<br />
en opgørelse fra <strong>Social</strong>styrelsen, at cirka 81 procent af alle bevilgede hjemmehjælpstimer<br />
i 2010 blev leveret af kommunale enheder, ligesom 81 procent<br />
af plejeboligerne på ældreområdet blev drevet af kommunerne. 19 På<br />
ældreområdet <strong>og</strong> handicapområdet har de fleste svenske kommuner opdelt<br />
organisationen i en bestiller- <strong>og</strong> udførerenhed, hvilket d<strong>og</strong> ikke er et krav til<br />
kommunerne.<br />
Typisk vil kommunerne forsøge at følge mere intenst op kort<br />
Opfølgning<br />
tid efter tildelingen for at vurdere, om tiltagene imødekommer<br />
borgerens behov. Normalt vil hjælpen være tildelt i en kortere periode,<br />
hvorfor der automatisk skal følges op, når ydelsen hører op. Hvis behovet<br />
vurderes som varigt, vil tiltaget ofte blive forlænget med 3, 6 eller 12 måneder<br />
ad gangen.<br />
9.4. Sagsbehandling på ældreområdet<br />
i Norge<br />
I Norge er det, ligesom i Danmark <strong>og</strong> Sverige, kommunerne, der har ansvaret<br />
for de sociale indsatser målrettet ældre. Som beskrevet i kapitel 8 om lovgiv-<br />
18 Se Sveriges Kommuner och Landstings hjemmeside skl.se.<br />
19 <strong>Social</strong>styrelsen 2010: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten.<br />
90 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
ning har de norske kommuner forholdsvis vide rammer for at tilrettelægge de<br />
forskellige opgaver, der falder inden for deres myndighedsområde, omend<br />
der er en større standardisering i forhold til blandt andet metodeanvendelse.<br />
Nedenfor beskrives sagsbehandlingsgangen for ældre efter lov om kommunale<br />
helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester.<br />
9.4.1. Sagsbehandling <strong>–</strong> kommunale helse- <strong>og</strong><br />
omsorgstjenester<br />
Den enkelte kommune skal sørge for, at personer, der op-<br />
Udredning<br />
holder sig i kommunen, tilbydes de nødvendige sundheds<strong>og</strong><br />
omsorgstjenester. En sag starter som udgangspunkt ved<br />
modtagelsen af en ansøgning om hjælp fra borgeren selv eller for eksempel<br />
efter henvendelse fra pårørende eller den praktiserende læge eller efter en<br />
indberetning fra en serviceleverandør eller lignende.<br />
Mange kommunale social- <strong>og</strong> sundhedsforvaltninger (helse- eller omsorgsforvaltninger)<br />
har et bestillerkontor, der udreder borgeren, tildeler <strong>og</strong> bestiller<br />
ydelserne, mens andre kommuner har valgt at bibeholde et setup uden en<br />
organisatorisk adskillelse af bestiller <strong>og</strong> udfører, <strong>og</strong> hvor der ofte ligger større<br />
beslutningsbeføjelser hos de udførende medarbejdere.<br />
Ansøgningen sker i de fleste kommuner ved at udfylde et skema (evt. med<br />
hjælp fra en sagsbehandler), <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>le kommuner kan ansøgning <strong>og</strong>så ske<br />
digitalt.<br />
Herefter er det kommunens ansvar at indhente de nødvendige oplysninger<br />
om borgerens forhold, herunder ressourcer <strong>og</strong> begrænsninger, <strong>og</strong> på dette<br />
grundlag sikre en helhedsorienteret <strong>og</strong> individuel udredning. Efterfølgende<br />
følger kommunen som oftest op gennem en telefonisk eller personlig samtale.<br />
På helse- <strong>og</strong> omsorgsområdet benyttes et klassifikationssystem baseret på<br />
ICF-systematikken. Mange kommuner benytter sig <strong>og</strong>så af it-understøttede<br />
sagsbehandlingssystemer. Der er tre leverandører, hvoraf de to mest udbredte<br />
er Unique Profile <strong>og</strong> Gerica. Helsedirektoratet har udarbejdet kravspecifikationen<br />
til disse sagsbehandlingssystemer. Der er d<strong>og</strong> en vis variation i<br />
kommunernes opsætning <strong>og</strong> anvendelse af systemerne, men de fælles specifikationskrav<br />
for de forskellige omsorgssystemer sikrer et basalt styringsgrundlag<br />
på området i form af strukturerede data om borgere, funktionsniveau,<br />
ydelser <strong>og</strong> omfang, der indberettes i anonymiseret form til det nationale<br />
IPLOS-register.<br />
91 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
IPLOS<br />
IPLOS er et nationalt registersystem baseret på anonymiserede oplysninger på individniveau.<br />
Oplysninger, der registreres i IPLOS (registreringen blev gjort lovpligtig i 2006), omfatter<br />
ansøgere <strong>og</strong> modtagere af helse- <strong>og</strong> omsorgsydelser. IPLOS-systematikken er ligeledes<br />
et værktøj til standardisering af sagsbehandling <strong>og</strong> dokumentation (ved hjælp af systemkrav),<br />
idet der i arbejdet med IPLOS er udviklet et fælles begrebsapparat for funktionsevne,<br />
ydelser, tilbud m.m.<br />
IPLOS-registret har til formål at give de statslige myndigheder viden om udviklingen i pleje-<br />
<strong>og</strong> omsorgssektoren, samtidig med at kommunerne får et redskab til styring <strong>og</strong> planlægning<br />
af opgaveløsningen.<br />
På grundlag af en samlet individuel vurdering træffer kom-<br />
Tildeling<br />
munen afgørelse om tildeling af eventuelle ydelser. Afgørelsen<br />
skal som udgangspunkt gives til borgeren skriftligt <strong>og</strong> skal indeholde<br />
oplysninger om, hvilken ydelse der er tildelt (med udspecificering af opgaver<br />
ved praktisk hjælp i hjemmet) <strong>og</strong> omfanget af ydelsen, begrundelsen for tildelingen,<br />
klagemuligheder m.m. Med inspiration fra blandt andet den danske<br />
Fredericiamodel har en del norske kommuner indført hverdagstræningsforløb<br />
på ældreområdet med et forebyggende sigte ved opstart af hjemmehjælp <strong>og</strong><br />
først derefter endelig vurdering af funktionsevne <strong>og</strong> ressourcer.<br />
Brugerens krav på at medvirke i udformningen af eventuelle tilbud er slået<br />
fast i både patientrettighedsloven, kvalitetsforskrifterne <strong>og</strong> lov om kommunale<br />
helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester. Retten til at medvirke betyder, at modtageren<br />
skal have mulighed for at lade sin mening komme til kende, <strong>og</strong> denne skal<br />
tillægges betydelig vægt i tildelingen <strong>og</strong> tilrettelæggelsen af ydelser. Derimod<br />
er der ikke et lovmæssigt krav om frit valg.<br />
Desuden har alle borgere med behov for langvarige <strong>og</strong> koordinerede ydelser<br />
ret til at få udarbejdet en individuel plan, der blandt andet skal lette koordinationen<br />
mellem de forskellige tiltag <strong>og</strong> sikre, at der til enhver tid er fuld klarhed<br />
over, hvilken part der har ansvaret for opfølgning. Formålet med en individuel<br />
plan er derudover at få klarlagt brugerens mål, ressourcer <strong>og</strong> behov <strong>og</strong> styrke<br />
samarbejdet mellem de forskellige tilbud, brugerens eventuelle pårørende<br />
samt andre samarbejdspartnere som NAV, hjælpemiddelcentralen eller den<br />
praktiserende læge.<br />
I forhold til bestilling af de tildelte ydelser kan borgeren i<br />
Levering<br />
n<strong>og</strong>le kommuner vælge mellem forskellige serviceleverandører<br />
(særligt på ældreområdet). Men som beskrevet tidligere er fritvalgsordninger<br />
ikke et krav i Norge, <strong>og</strong> i mange kommuner står kommunerne selv for<br />
blandt andet hjemmeplejen, støtteordninger samt n<strong>og</strong>le af de mere specialiserede<br />
tilbud. Sagsbehandleren skal d<strong>og</strong> så vidt muligt bestille ydelsen fra<br />
den leverandør eller i det område (ved plejebolig), der lever op til borgerens<br />
egne ønsker.<br />
92 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Oversigt <strong>–</strong> sagsbehandling<br />
Parametre<br />
National standardisering<br />
Individuel behovsvurdering<br />
Opdeling bestiller/<br />
udfører<br />
Danmark<br />
Holland<br />
Drejer det sig om en borger, der er tildelt hjælpemidler af kommunen, foretages<br />
bestillingen gennem NAV’s hjælpemiddelcentral.<br />
Det er kommunens ansvar at følge op på borgerens situati-<br />
Opfølgning<br />
on <strong>og</strong> sikre sig, at hjælpen opfylder formålet. Kommunen<br />
fastsætter selv opfølgningshyppighed <strong>og</strong> sikrer, at opfølgningen<br />
sker ud fra borgerens forudsætninger <strong>og</strong> i videst muligt omfang i<br />
samarbejde med denne. Opfølgningen foretages af sagsbehandleren <strong>og</strong> sker<br />
så vidt muligt gennem et samarbejde med den udførende enhed eller gennem<br />
samarbejde med en eventuel anden leverandør.<br />
Der er <strong>og</strong>så fastsat visse lovmæssige dokumentationskrav til medarbejdere i<br />
pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenesterne, ligesom tildelingen af ydelser <strong>og</strong> borgerens<br />
behov for hjælp forudsættes at blive vurderet løbende af personalet, hvad<br />
enten der er tale om kommunens eget personale, personale i det regionale<br />
sundhedssystem eller private aktører.<br />
9.5. Opsamling <strong>–</strong> sagsbehandling<br />
Overordnet set indeholder sagsbehandlingen på ældreområdet i Danmark,<br />
Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge de samme generiske elementer: udredning, tildeling,<br />
levering <strong>og</strong> opfølgning, omend blandt andet den faglige metode <strong>og</strong> understøttelsen<br />
af de underliggende hensyn undervejs i sagsbehandlingsforløbet<br />
varierer. I alle landene foregår tildelingen af ydelser ud fra en individuel<br />
helhedsorienteret behovsvurdering med udredningen på plejeområdet i Holland<br />
som en delvis undtagelse, hvor den tildelende myndighed (plejevisiteringscentret<br />
CIZ) oftest overtager for eksempel lægens vurdering af borgerens<br />
behov.<br />
I Danmark anvendes der i stigende grad systematiske metoder i sagsbehandlingen.<br />
Der er således udarbejdet en systematisk sagsbehandlingsmetode<br />
for ældreområdet (Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>og</strong> God sagsbehandling på ældreområdet).<br />
/ <br />
<br />
<br />
Norge<br />
Sverige<br />
På området findes der således en fælles grundlæggende faglig<br />
metode. Sagsbehandlingen understøttes i stigende grad af digitale<br />
systemer.<br />
I Holland er de forskellige sagsbehandlingsmetoder ikke målrettet<br />
de enkelte målgrupper som for eksempel ældre eller mennesker<br />
med handicap, men snarere de forskellige typer ydelser<br />
efter de to centrale lovgrundlag: lov om social assistance <strong>og</strong> lov<br />
om særlige sygeudgifter (plejeområdet). Det betyder blandt andet,<br />
at en ældre borger, der har brug for både praktisk hjælp i<br />
hjemmet <strong>og</strong> personlig pleje, skal ansøge om hjælp hos både<br />
kommunen <strong>og</strong> plejevisiteringskontoret. I forhold til kommunernes<br />
93 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
sagsbehandling findes der ikke én systematisk sagsbehandlingsmetode, som<br />
alle kommuner anvender. En række kommuner baserer d<strong>og</strong> udredningen på<br />
plejeområdets metode. På plejeområdet findes der derimod en velbeskrevet<br />
national udredningssystematik (Indicatiewijzer 5.0 for plejeområdet), der<br />
praktiseres i alle landets plejevisiteringscentre. På plejeområdet overtager<br />
plejevisiteringscentrene i praksis ofte den praktiserende læges eller en eksisterende<br />
leverandørs behovsvurdering.<br />
I Sverige anvendes der kun i begrænset omfang systematiske metoder i<br />
sagsbehandlingen. Der findes en forholdsvis overordnet beskrevet sagsbehandlingstilgang<br />
for det generelle voksenområde, hvilket <strong>og</strong>så omfatter ældreområdet.<br />
Der er udviklet et fælles nationalt begrebsapparat, men ikke en<br />
fælles faglig metode eller national it-understøttelsesstandard. Kommunerne<br />
benytter sig derfor blandt andet af en række forskellige udredningsinstrumenter.<br />
I Norge anvendes der ligesom i Danmark i stigende omfang systematiske<br />
metoder i sagsbehandlingen. Der findes en overordnet sagsbehandlingstilgang<br />
for det samlede voksenområde, herunder <strong>og</strong>så ældreområdet. I udredningen<br />
benytter kommunerne sig af en national faglig udredningsmetode, der<br />
baserer sig på ICF-systematikken <strong>og</strong> de fælles begrebsrammer i registreringssystematikken<br />
IPLOS.<br />
På tværs af de fire lande ses en række forskelle i forhold til anvendelsen af<br />
systematiske nationale metoder. Særligt Danmark har de seneste år gennemgået<br />
en udvikling mod øget standardisering af myndighedsudredningen<br />
gennem Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>og</strong> God sagsbehandling på ældreområdet. I Holland er<br />
der i kommunernes sagsbehandling i forhold til ydelser som praktisk hjælp,<br />
befordring m.m. meget stor frihed i forhold til udredningen, mens udredningen<br />
på plejeområdet finder sted efter en forholdsvis detaljeret national tildelingssystematik.<br />
I Norge synes der både i lovgivningen <strong>og</strong> gennem forskellige<br />
udredningsinstrumenter at være n<strong>og</strong>en grad af national standardisering,<br />
mens de svenske kommuner har forholdsvis stor frihed i forhold til at tilrettelægge<br />
<strong>og</strong> fastlægge de nærmere kriterier for udredningen.<br />
94 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
10. Kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel myndighedsopgaverne i forhold til kontrol <strong>og</strong> tilsyn. Der er<br />
særligt fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder<br />
kontrolmetoder <strong>og</strong> krav til tilsynet.<br />
Med udgangspunkt i tilrettelæggelsen i Danmark kan tilsynsopgaven overordnet<br />
anskues som todelt. Den ene del <strong>–</strong> det driftsorienterede tilsyn <strong>–</strong> retter<br />
sig mod tilbuddet eller driften hos den leverende institution, mens den anden<br />
del <strong>–</strong> det personrettede tilsyn <strong>–</strong> retter sig mod den enkelte borger <strong>og</strong> de leverede<br />
ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i lidt forskellige variationer<br />
i alle landene, mens det personrettede tilsyn i flere lande snarere forstås som<br />
en del af den generelle opfølgning på borgeren. I det omfang, det er muligt<br />
<strong>og</strong> relevant, beskrives tilsynet i de udvalgte lande ud fra denne todeling.<br />
10.1. Danmark: kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
I Danmark har kommunerne det overordnede tilsynsansvar <strong>og</strong> dermed pligt til<br />
at føre tilsyn med, hvordan de kommunale opgaver løses, hvilket omfatter<br />
både det driftsorienterede tilsyn <strong>og</strong> det personrettede tilsyn med de enkelte<br />
sager. Som allerede nævnt er der en godkendelses- <strong>og</strong> tilsynsreform på vej.<br />
Det personrettede tilsyn<br />
I de fleste kommuner varetager den tildelende myndighed (sagsbehandleren)<br />
det personrettede tilsyn. Det personrettede tilsyn sker som oftest i forbindelse<br />
med opfølgningen på borgeren <strong>og</strong> omfatter kontrol af, om den aftale, der er<br />
indgået mellem kommunen <strong>og</strong> leverandøren af tilbuddet, hvad enten denne<br />
er kommunal, regional eller privat, opfyldes. I God sagsbehandling på ældreområdet<br />
findes der redskaber til at kombinere opfølgningen på borgeren med<br />
det personrettede tilsyn. Loven stiller krav om, at kommunen løbende følger<br />
op på den enkelte sag for derved at sikre, at hjælpen fortsat opfylder sit formål,<br />
<strong>og</strong> at de aftalte ydelser leveres til den aftalte pris.<br />
Det driftsorienterede tilsyn<br />
I forhold til det driftsorienterede tilsyn kan der sondres mellem tre forskellige<br />
modeller for, hvordan kommunerne organiserer <strong>og</strong> tilrettelægger tilsynsopgaven:<br />
95 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
1. Kommunen kan vælge selv at være tilsynsførende, hvilket så <strong>og</strong>så omfatter<br />
tilsyn med egne tilbud.<br />
2. Kommunen kan udlicitere den praktiske del af opgaven (ikke selve myndighedsforpligtelsen)<br />
til eksterne aktører gennem en såkaldt entreprenøraftale.<br />
Det kan både være en virksomhed eller en anden kommune, der<br />
udfører tilsynet.<br />
3. Kommunerne kan indgå tværkommunale samarbejder, for eksempel ved<br />
at bytte tilsyn, for dermed at undgå at føre tilsyn med eget arbejde, eller<br />
ved at etablere en tværkommunal tilsynsenhed.<br />
Hvis kommunen udbyder opgaven til en privat virksomhed eller en anden<br />
aktør, vil denne være ansvarlig for selve den praktiske del af tilsynet, mens<br />
den overordnede stillingtagen til indsatsens kvalitet <strong>og</strong> kompetencen til at<br />
tage beslutninger om pålæg, anbefalinger m.v. fortsat påhviler kommunen.<br />
Tilsynet må i så fald ikke varetages af leverandører eller personer, der udfører<br />
opgaver på området.<br />
I praksis baserer det driftsorienterede tilsyn sig typisk på flere informationskilder.<br />
For det første på en gennemgang af tilbuddenes indrapporteringer<br />
(oftest årsrapporter) <strong>og</strong> for det andet på både anmeldte <strong>og</strong> uanmeldte tilsynsbesøg<br />
på det pågældende tilbud. Særligt de anmeldte tilsynsbesøg tænkes<br />
oftest ind som led i løbende læring <strong>og</strong> udvikling. Derimod kan uanmeldte<br />
tilsynsbesøg for eksempel bruges til kontrol.<br />
I serviceloven stilles der krav om minimum ét uanmeldt tilsynsbesøg årligt på<br />
anbringelsessteder <strong>og</strong> i plejeboliger, plejehjem, ældre- <strong>og</strong> handicapboliger,<br />
plejeboligbebyggelser efter almenboligloven, friplejeboliger eller andre tilsvarende<br />
boligformer. Som minimum omfatter tilsynet en gennemgang af blandt<br />
andet boligforhold, de fysiske rammer for hverdagen, hjælpen til personlig<br />
pleje, praktisk hjælp <strong>og</strong> træning, aktiviteter, forplejning m.m.<br />
Kommunerne har typisk på baggrund af serviceloven <strong>og</strong> bekendtgørelsen<br />
udarbejdet faste procedurer for såvel det uanmeldte som det anmeldte tilsynsbesøg.<br />
Derudover er der udviklet en række redskaber, eksempelvis drejebøger,<br />
spørgeguides <strong>og</strong> afkrydsningsskemaer. Redskaberne er med til at<br />
strukturere dataindsamlingen på tilsynsbesøgene <strong>og</strong> fungerer som en tjekliste<br />
i forhold til at overholde de lovmæssige krav til tilsynet.<br />
Herudover har de fleste leverandører i deres kontrakter krav om tilbagemelding,<br />
hvis der sker ændringer i den enkelte borgeres situation, <strong>og</strong> mange<br />
kommuner arbejder på ældreområdet med registrering af utilsigtede hændelser,<br />
der kan bidrage til egen læring <strong>og</strong> kontrol.<br />
96 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Sanktionsmuligheder<br />
Ved grove eller gentagne påtaler af mangler m.m. har den tilsynsførende<br />
myndighed mulighed for at lukke tilbuddet. I praksis sker dette d<strong>og</strong> kun i<br />
sjældne tilfælde. Herudover kan tilsynsmyndigheden give anmærkninger <strong>og</strong><br />
påbud om udbedring af konkrete fejl <strong>og</strong> problemer, <strong>og</strong> der er mange steder<br />
krav om, at tilbuddet, hvis der er anmærkninger, skal udarbejde en handleplan,<br />
der beskriver, hvordan problemerne vil blive håndteret <strong>og</strong> med hvilken<br />
kadence.<br />
10.2. Holland: kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
I Holland er der overordnet set en kontrolinstans <strong>og</strong> en tilsynsinstans. For det<br />
første har den bestillende myndighed, som i Holland enten kan være kommunen<br />
(praktisk hjælp m.m.) eller det regionale plejekontor (længerevarende<br />
pleje m.m.), ansvaret for kontrol med, om borgeren modtager de bestilte<br />
ydelser, <strong>og</strong> om disse lever op til formålet <strong>og</strong> de fastsatte kvalitetsstandarder i<br />
kontrakten med den bestillende myndighed. For det andet har IGZ (inspektion<br />
for sundhedsområdet) en overordnet driftsorienteret tilsynsforpligtelse,<br />
idet det er deres opgave at sikre, at serviceleverandørerne lever op til de<br />
nationalt fastsatte kvalitetskrav.<br />
Kontrol <strong>og</strong> kontraktstyring<br />
I Holland er der som beskrevet en meget skarp opdeling mellem bestiller <strong>og</strong><br />
leverandør. Den bestillende myndighed har en fast kontrakt med leverandøren,<br />
der blandt andet indeholder kvalitetstandarder i forhold til leveringen af<br />
ydelser. Den bestillende myndigheds kontrol skal sikre, at leverandøren lever<br />
op til sine kontraktforpligtelser <strong>og</strong> leverer de aftalte ydelser på en fyldestgørende<br />
måde til den enkelte borger. I de hollandske kommuner, der er både<br />
tildelende <strong>og</strong> bestillende myndigheder, er denne opgave en del af den samlede<br />
opfølgningsforpligtelse <strong>og</strong> kan dermed ses på linje med det personrettede<br />
tilsyn i Danmark.<br />
Der er ingen specifikke krav til, hvordan de bestillende myndigheder skal leve<br />
op til deres kontrolforpligtelse, for eksempel i forhold til antal anmeldte eller<br />
uanmeldte kontrolbesøg. Tages kommunerne som eksempel, ses der <strong>og</strong>så<br />
mange forskellige praksisser i forhold til kontrol, der d<strong>og</strong> i de fleste tilfælde<br />
baserer sig på både leverandørernes indrapporteringer <strong>og</strong> eventuelle stikprøvebesøg.<br />
I mange kontrakter er der indskrevet såkaldte signaleringsaftaler, der pålægger<br />
leverandøren at underrette den tildelende myndighed, hvis der opstår<br />
ændringer i borgerens behov, med en eventuel revurdering af ydelser til følge.<br />
I praksis er det i mange tilfælde serviceleverandøren, der derfor står for<br />
opfølgning på borgeren.<br />
97 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Sanktioner <strong>–</strong> kontrol <strong>og</strong> kontraktstyring<br />
Ved grove eller gentagne påtaler af mangler i forhold til kontrakten kan den<br />
bestillende myndighed vælge at opsige kontrakten.<br />
Driftsorienteret tilsyn<br />
Ud over de bestillende myndigheders kontrol <strong>og</strong> kontraktstyring findes der i<br />
Holland <strong>og</strong>så en statslig tilsynsmyndighed. På det samlede voksenområde er<br />
det inspektion for sundhedsområdet (IGZ), der fører tilsyn med, om leverandørerne<br />
overholder kvalitetsforskrifterne. Organisationen hører under ministeriet<br />
for sundhed, velfærd <strong>og</strong> sport.<br />
Tilsynsmyndigheden fastsætter med udgangspunkt i lovgivningen (bl.a. den<br />
tidligere omtalte kvalitetslov) <strong>og</strong> i samarbejde med de centrale aktørers interesseorganisationer<br />
en række grundlæggende kvalitetskrav til serviceleverandører<br />
på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet. Kvalitetsloven fastlægger, at leverandøren<br />
skal yde ansvarlig omsorg, hvilket forstås som omsorg på ”et ordentligt<br />
niveau, <strong>og</strong> som under alle omstændigheder lever op til formålet med<br />
ydelsen, er patientrettet <strong>og</strong> afstemt til patientens/klientens reelle behov”<br />
(egen oversættelse). Således er der i samarbejde med branchen udviklet<br />
kvalitetsstandarder for blandt andet personlig pleje <strong>og</strong> omsorg i hjemmet,<br />
praktisk hjælp i hjemmet <strong>og</strong> plejeboliger. Alle leverandører, der har kontrakter<br />
med kommuner, regionale sundhedskontorer eller sundhedsforsikringsselskaber,<br />
skal leve op til disse kvalitetskrav.<br />
Tilsynet tager udgangspunkt i de fastsatte kvalitetskrav <strong>og</strong> medfølgende indikatorer<br />
<strong>og</strong> baserer sig på (1) tilsynsbesøg, (2) spørgeskema til leverandøren<br />
<strong>og</strong> (3) spørgeskema til brugeren, en såkaldt CQ-indeks-spørgeguide (Consumer<br />
Quality Index), der tager udgangspunkt i borgerens erfaring med tilbuddet<br />
<strong>og</strong> de leverede ydelser.<br />
Ved anmeldte besøg fokuseres der blandt andet på organisationens drift <strong>og</strong><br />
planlægning, kommunikation <strong>og</strong> information samt fysiske forhold, mens der<br />
ved uanmeldte besøg i særlig grad fokuseres på brugernes eventuelle sundhedsrisiko.<br />
Med CQ- indeks-tilgangen er der udviklet standardiserede spørgeskemaredskaber<br />
målrettet de forskellige målgrupper, der tager højde for de centralt<br />
fastsatte indikatorer, men som <strong>og</strong>så giver den tildelende myndighed mulighed<br />
for at tilføje egne spørgsmål, der måler på særlige indikatorer med forbindelse<br />
til lokalt fastsatte kvalitetskrav. Leverandøren skal sikre, at CQindeks-undersøgelsen<br />
gennemføres som minimum hver andet år af en uafhængig<br />
instans. Oplysningerne offentliggøres <strong>og</strong> bruges derudover i CQindekset,<br />
der gør det muligt at verificere, om serviceudbyderen lever op til de<br />
fastsatte kvalitetskrav, <strong>og</strong> som samtidig giver brugeren mulighed for at sam-<br />
98 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
menligne de forskellige leverandører på hjemmesiden kiesbeter.nl (kies beter<br />
= vælg bedre).<br />
I forhold til kommunerne stilles der i øvrigt særlige krav om at gennemføre<br />
årlige brugertilfredshedsundersøgelser, der måler på kvaliteten af både<br />
sagsbehandling <strong>og</strong> leverede ydelser efter WMO-loven samt en årlig offentliggørelse<br />
af en række præstationsindikatorer for indsatserne efter WMO-loven.<br />
Et eksempel på en sådan indikator, der er hentet fra kvalitetsindikatorsættet<br />
til praktisk hjælp i hjemmet, ses nedenfor (egen oversættelse).<br />
Kvalitetsindikator<br />
Kunden bliver behandlet med respekt, <strong>og</strong> der tages hensyn<br />
til vedkommendes privatliv.<br />
Beskrivelse Denne indikator omfatter følgende temaer:<br />
Medarbejderen respekterer kundens livssfære <strong>og</strong> livsmønster,<br />
hvilket blandt andet omfatter ikke at blande sig i kundens private<br />
sager uden at blive spurgt, ansvarlig omgang med personlige<br />
oplysninger, påpasselig omgang med personlig ejendom,<br />
hensyntagen til vaner <strong>og</strong> dagligt livsmønster.<br />
Sanktioner<br />
Medarbejderen er åben over for ønsker, instruktioner,<br />
spørgsmål <strong>og</strong> kritik fra kunden med hensyn til udførelsen<br />
af det huslige arbejde.<br />
Inspektionstjenesten har forskellige sanktionsmuligheder, hvoraf dem, der<br />
oftest benyttes, er de såkaldt korrigerende sanktionsmuligheder, der omfatter<br />
et pålæg om at opstille en handleplan for forbedring <strong>og</strong> at sætte en leverandør<br />
under skærpet tilsyn. Derudover kan der i sjældne tilfælde gives bøder,<br />
startes strafferetssager eller gives påbud om lukning.<br />
10.3. Sverige: kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
I Sverige har kommunerne det grundlæggende ansvar for at sikre, at de tilbud<br />
(herunder <strong>og</strong>så kommunens egne), der leverer de sociale ydelser, overholder<br />
de krav, der følger af lovgivningen, at borgeren modtager de bestilte<br />
ydelser, <strong>og</strong> at en eventuel ekstern leverandør lever op til dennes kontraktforpligtelser.<br />
Dette kræver løbende kontrol <strong>og</strong> dial<strong>og</strong> mellem kommuner <strong>og</strong> tilbud,<br />
hvilket i vid udstrækning minder om det personrettede tilsyn i Danmark.<br />
Som en yderligere sikkerhed har <strong>Social</strong>styrelsen ansvaret for det egentlige<br />
driftsorienterede tilsyn i forhold til både kommunernes virksomhed inden for<br />
det sociale område <strong>og</strong> de tilbud, der drives af eksterne aktører.<br />
99 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Kontrol <strong>og</strong> kontraktstyring<br />
Der er ikke fastsat særlige regler for, hvordan kommunerne skal tilrettelægge<br />
kontrolopgaven, hvorfor den præcise udformning af opgaveløsningen er op til<br />
den enkelte kommune. Den vigtigste kontrolopgave består i opfølgningen på<br />
borgeren samt kontraktstyring <strong>og</strong> kontrol i de tilfælde, hvor ydelserne leveres<br />
af en ekstern leverandør. Kommunerne har ikke den formelle tilsynsforpligtelse<br />
<strong>og</strong> må derfor ikke bedrive uanmeldte inspektioner.<br />
Oftest er der i kontrakter med eksterne leverandører indskrevet aftaler, der<br />
pålægger leverandøren at underrette den tildelende myndighed, hvis der<br />
opstår ændringer i borgerens behov, med eventuel revurdering af ydelser til<br />
følge.<br />
Derudover er der for alle medarbejdere på socialområdet en anmeldelsespligt,<br />
der pålægger den enkelte medarbejder at indberette eventuelle misforhold<br />
til sin arbejdsgiver (se mere nedenfor).<br />
Statsligt tilsyn<br />
<strong>Social</strong>styrelsen <strong>og</strong> dermed det statslige forvaltningsniveau har det overordnede<br />
driftsorienterede tilsynsansvar for de sociale indsatser. Flytningen af<br />
tilsynsansvaret fra statsamterne (länsstyrelserne) til <strong>Social</strong>styrelsen blev<br />
gennemført for at samordne <strong>og</strong> standardisere tilsynet.<br />
<strong>Social</strong>styrelsens tilsyn har til formål at opspore <strong>og</strong> påtale mangler, der kan<br />
påvirke sikkerheden for befolkningen generelt eller for den enkelte borger<br />
inden for de forskellige indsatsområder. Formålet med tilsynet er <strong>og</strong>så at<br />
kontrollere, at leverandørerne (herunder kommunerne) opfylder lovens krav<br />
<strong>og</strong> opretholder en god kvalitet. Ligeledes skal erfaringerne fra tilsynsarbejdet<br />
anvendes til den løbende udvikling af indsatserne.<br />
Under <strong>Social</strong>styrelsen er der etableret en enhed, der arbejder for udvikling af<br />
metoder til tilsyn, modeller til risikovurdering m.v. Enheden står derudover for<br />
uddannelse af de tilsynsførende medarbejdere. Under den nationale enhed<br />
er der oprettet seks regionale enheder, der varetager det praktiske tilsyn.<br />
Ved at samle tilsynet i regionale enheder er det blevet lettere for de tilsynsførende<br />
medarbejdere at sikre videndeling <strong>og</strong> et effektivt samarbejde omkring<br />
udviklingen af nye metoder på området.<br />
I praksis baserer <strong>Social</strong>styrelsens tilsyn sig på to centrale informationskilder.<br />
For det første på inspektionsbesøg (anmeldte såvel som uanmeldte) hos de<br />
forskellige leverandører <strong>og</strong> for det andet på de såkaldte Lex Sarah-indberetninger<br />
fra serviceleverandørerne. Inspektionsbesøgene omfatter blandt andet<br />
strukturerede interview med personale <strong>og</strong> ledelse, men <strong>og</strong>så samtaler med<br />
brugerne <strong>og</strong> gennemgang af deres sager. Således fokuseres der blandt andet<br />
på ydelsernes indhold, patientsikkerhed, samarbejde <strong>og</strong> koordination,<br />
100 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
lægemiddelhåndtering m.m. Lex Sarah kan bedst beskrives som en anmeldelsespligt<br />
pålagt personale, der arbejder inden for de sociale indsatser.<br />
Således har en medarbejder pligt til at indberette mangler, misforhold, forsømmelser,<br />
risici eller lignende, som medarbejderen får kendskab til. Indberetningen<br />
skal ske til arbejdsgiveren, <strong>og</strong> denne har pligt til at foretage udredning<br />
<strong>og</strong> desuden informere <strong>Social</strong>styrelsen, hvis der er tale om alvorlige forhold.<br />
I andet halvår af 2011 fik <strong>Social</strong>styrelsen 349 Lex Sarah-anmeldelser.<br />
<strong>Social</strong>styrelsen arbejder risikobaseret, hvilket vil sige, at der på grundlag af<br />
forskellige typer informationer (bl.a. Lex Sarah-indberetninger) identificeres<br />
særlige risik<strong>og</strong>rupper, risikoområder eller specifikke tilbud/kommuner til tilsyn.<br />
Således udvælges der <strong>og</strong>så løbende nye fokusområder for tilsynet i årlige<br />
tilsynsplaner.<br />
Der er i <strong>Social</strong>styrelsens tilsyn et væsentligt <strong>og</strong> kontinuert fokus på udvikling<br />
af bedømmelseskriterier <strong>og</strong> dertilhørende indikatorer for god kvalitet. I boksen<br />
nedenfor er gengivet <strong>Social</strong>styrelsens 6 overordnede kvalitetsindikatorer<br />
på gode sociale indsatser. Kvalitetsindikatorerne udvikles i høj grad i samarbejde<br />
med kommunerne. Dette er yderligere understøttet af en national indikatordatabase<br />
til vurdering af <strong>og</strong> opfølgning på kvaliteten i sociale tilbud.<br />
Nationella indikatorer för god socialtjänst<br />
Självbestämmande och integritet<br />
Självbestämmande och integritet innebär att den enskilde är delaktig, har inflytande och ges<br />
möjlighet till egna val.<br />
Helhetssyn och samordning<br />
Helhetssyn utgår från den enskildes samlade livssituation. Då den enskilde har behov av<br />
tjänster som bedrivs inom olika verksamheter eller av olika utförare och professioner är<br />
dessa samordnade. Det finns en tydlig ansvarsfördelning. Tjänsterna präglas av kontinuitet.<br />
Trygghet och säkerhet<br />
Trygg och säker innebär att tjänsterna utförs enligt gällande regelverk. Tjänsterna är transparanta<br />
vilket innebär förutsägbarhet och möjlighet till insyn. Risk för kränkning, försummelse,<br />
fysisk eller psykisk skada förhindras genom förebyggande arbete.<br />
Kunskapsbaserad verksamhet<br />
Kunskapsbaserad innebär att tjänsterna utförs i enlighet med vetenskap och beprövad<br />
erfarenhet. Den enskildes erfarenheter tas till vara.<br />
Tillgänglighet<br />
Tillgänglig innebär att det är lätt att få kontakt med socialtjänsten och vid behov få del av<br />
tjänsterna inom rimlig tid. Information och kommunikation är begriplig och anpassad efter<br />
olika gruppers och individers behov. Kommunikationen mellan den enskilde och professionen<br />
präglas av ömsesidighet och dial<strong>og</strong>. Verksamheterna är fysiskt tillgängliga.<br />
Effektivitet<br />
Effektivitet innebär att resurserna utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål för verksamheten.<br />
101 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Sanktioner<br />
<strong>Social</strong>styrelsen har bemyndigelse til at pålægge tilbuddene en bøde, hvis der<br />
er kritiske forhold, som ikke bringes i orden, ligesom der kan gives påbud om<br />
forbedringer eller i særlige tilfælde forbud mod at drive virksomhed.<br />
10.4. Norge: kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
I Norge har kommunerne <strong>–</strong> ligesom i Sverige <strong>–</strong> det grundlæggende ansvar<br />
for at sikre, at de tilbud (herunder <strong>og</strong>så kommunens egne), der leverer de<br />
sociale ydelser, overholder de krav, der følger af lovgivningen, at borgeren<br />
modtager de bestilte ydelser, <strong>og</strong> at en eventuel ekstern leverandør lever op til<br />
sine kontraktforpligtelser. Dette kræver løbende kontrol <strong>og</strong> dial<strong>og</strong> mellem<br />
kommuner <strong>og</strong> tilbud, hvilket i vid udstrækning minder om det personrettede<br />
tilsyn i Danmark.<br />
Som en yderligere sikkerhed har det statslige helsetilsyn ansvaret for det<br />
egentlige driftsorienterede tilsyn på det samlede socialområde (helse- <strong>og</strong><br />
omsorgstjenester) i forhold til både kommunernes virksomhed inden for det<br />
sociale område <strong>og</strong> de tilbud, der drives af eksterne aktører. I praksis varetages<br />
den statslige tilsynsforpligtelse af Fylkesmannen (statens repræsentant i<br />
amtet), mens Helsetilsynet står for den overordnede planlægning, koordinering,<br />
opsummering, afgørelser om pålæg osv.<br />
Kontrol<br />
Der er ikke fastsat nærmere regler for kommunernes kontrolopgave, hvorfor<br />
det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge denne. Kontrolopgaven<br />
består i opfølgningen på borgeren samt kontraktstyring <strong>og</strong> kontrol i de tilfælde,<br />
hvor ydelserne leveres af en ekstern leverandør. Derudover påhviler det<br />
kommunen såvel som eksterne aktører at bedrive såkaldt intern kontrol. Denne<br />
kontrol foretages i de fleste kommuner af sagsbehandleren.<br />
Et bærende princip for tilsynet i Norge er netop denne interne kontrol. Således<br />
påhviler det kommuner <strong>og</strong> eksterne leverandører at etablere interne kontrolsystemer<br />
til at sikre, at kravene i lovgivningen efterleves, herunder de<br />
påkrævede ydelsers tilgængelighed, ydelsernes forsvarlighed <strong>og</strong> sikkerhed,<br />
sikring af borgerens rettigheder m.m.<br />
Helsetilsynet<br />
Helsetilsynet er overordnet tilsynsansvarlig, mens Fylkesmannen på regionalt<br />
niveau står for den praktiske udførelse af tilsynet. Formålet med tilsynet er at<br />
medvirke til, at befolkningens behov for sociale indsatser bliver varetaget, at<br />
tjenesterne bliver drevet på en forsvarlig måde, at svigt i ydelsesleveringen<br />
forebygges, <strong>og</strong> at ressourcerne bruges på en forsvarlig <strong>og</strong> effektiv måde.<br />
Fylkesmannens tilsyn tager udgangspunkt i at sikre overholdelse af regler <strong>og</strong><br />
102 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
lovgivning, <strong>og</strong> at tilbuddene konsistent arbejder med <strong>og</strong> udfører den lovpligtige<br />
interne kontrol.<br />
Tilsynet baserer sig overordnet på (1) planlagte tilsynsbesøg, (2) særlige<br />
besøg på baggrund af specifikke hændelser <strong>og</strong> (3) generel områdeovervågning.<br />
Den såkaldte systemrevisionsmetode, hvor en kommunes eller ekstern<br />
leverandørs interne kontrolsystem sættes under lup, spiller en central rolle i<br />
opgavevaretagelsen, ligesom der <strong>og</strong>så er fokus på inddragelse af borgeren i<br />
forbindelse med driftstilsynet. Særligt på ældreområdet er der de seneste år<br />
eksperimenteret med forskellige tilsynsmetoder som blandt andet stikprøvetilsyn,<br />
øget brug af uanmeldt besøg <strong>og</strong> tilsynsbesøg foretaget af praktiserende<br />
læger.<br />
Tilsynet foregår, ligesom i Sverige, ud fra en risikobaseret tilgang. For at sikre<br />
et effektivt tilsyn prioriteres de områder (tilbud, indsatsområder m.m.) med<br />
høj risiko for svigt, <strong>og</strong> hvor svigt kan have alvorlige konsekvenser. Områderne<br />
identificeres blandt andet ud fra såkaldt risikoinformation, der består af<br />
indberetninger om klager, fejl <strong>og</strong> uheld eller anden information, der giver en<br />
indikation på, at lovgivningen ikke overholdes. Ligeledes kan statistikker <strong>og</strong><br />
kortlægninger danne baggrund for at udpege særlige risikoområder. Hvert år<br />
udvælger Helsetilsynet desuden bestemte indsatsområder for at sætte et<br />
særligt fokus på problemerne inden for disse områder.<br />
Konkret tager tilsynet, ud over de fastlagte krav i lovgivningen, <strong>og</strong>så udgangspunkt<br />
i Helsetilsynets kvalitetskrav for de forskellige indsatsområder.<br />
Som eksempel er der fastsat kvalitetskrav til driften af plejeboliger, der blandt<br />
andet fastlægger, at:<br />
”En institusjon skal drives slik at beboerne selv kan bestemme i<br />
personlige spørsmål <strong>og</strong> ha det samkvem med andre som de selv ønsker,<br />
så langt det er forenlig med formålet ved oppholdet <strong>og</strong> med institusjonens<br />
ansvar for driften.<br />
Beboerne skal gis adgang til å bevege seg både i <strong>og</strong> utenfor institusjonen<br />
med de begrensninger som institusjonen fastsetter av hensyn til behovet<br />
for trygghet <strong>og</strong> trivsel.”<br />
Sanktioner<br />
Fylkesmannen har ikke bemyndigelse til at træffe beslutning om sanktioner,<br />
men forelægger sagen for Helsetilsynet. Helsetilsynet kan træffe beslutning<br />
om et såkaldt pålæg, hvis det vurderes, at en helse- <strong>og</strong> omsorgstjeneste drives<br />
på en måde, der kan have skadelige følger for patienter/brugere, eller<br />
som på anden måde er uheldig eller uforsvarlig. I så fald skal der først gives<br />
varsel om muligt pålæg, <strong>og</strong> hvis forholdene ikke rettes op et direkte pålæg<br />
om at ændre de kritiske forhold. I alvorlige tilfælde kan der træffes beslutning<br />
om lukning eller særlige tvangsindgreb.<br />
103 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Overblik <strong>–</strong> kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
Parametre<br />
Kommunalt tilsyn <br />
Centralt tilsyn <br />
Risikobaseret tilsynsmodel<br />
Mulighed for bøde som<br />
sanktion<br />
Krav om involvering af<br />
borgere i driftsorienterede<br />
tilsyn<br />
Danmark<br />
Holland<br />
10.5. Opsamling <strong>–</strong> kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
<br />
<br />
Norge<br />
Sverige<br />
Både i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge definerer lovgivningen<br />
en række kontrol- <strong>og</strong> tilsynsforpligtelser, som myndighederne<br />
skal leve op til, omend organiseringen af disse er forholdsvis<br />
forskellig. Således følger Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge kun i n<strong>og</strong>en<br />
grad den danske todelte model med et driftsorienteret tilsyn, der<br />
retter sig mod tilbuddet <strong>og</strong> driften hos den leverende institution,<br />
<strong>og</strong> et personrettet tilsyn, der retter sig mod den enkelte borger<br />
<strong>og</strong> de leverede ydelser. Det driftsorienterede tilsyn genfindes i<br />
forskellige variationer i alle landene, mens det personrettede<br />
tilsyn i flere lande snarere gennemføres som en del af den generelle<br />
opfølgning på indsatsen.<br />
<br />
Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland har alle tilsynsmodeller, der primært<br />
er bygget op omkring kravet om egenkontrol <strong>og</strong> med en overordnet<br />
tilsynsførende myndighed. Der er især i Holland <strong>og</strong> Sverige<br />
fastlagt forholdsvis specifikke rammer for, hvordan, hvor ofte <strong>og</strong> på hvilke<br />
parametre tilbuddene skal rapportere. Derudover har Sverige med den såkaldte<br />
Lex Sarah-anmeldelsespligt indbygget en ekstra kontrolmekanisme.<br />
Den svenske <strong>og</strong> norske tilsynsmodel tager udgangspunkt i en risikobaseret<br />
tilgang, hvilket <strong>og</strong>så til dels karakteriserer den hollandske model, hvor problematiske<br />
områder eller leverandører kan identificeres på grundlag af spørgeskemaundersøgelser<br />
<strong>og</strong> brugererfaringer. Her er det <strong>og</strong>så interessant, at<br />
Fylkesmannen, der i Norge er ansvarlig for det praktiske tilsyn, <strong>og</strong>så er ankeinstans<br />
for klager.<br />
I forhold til sanktioner skiller Sverige <strong>og</strong> Holland sig ud ved at have mulighed<br />
for at tildele bøder ud over sanktionsmuligheder som pålæg <strong>og</strong> mulig lukning,<br />
der optræder i alle fire lande.<br />
I Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge er der alle steder krav om involvering af brugeren<br />
i det driftsrettede tilsyn, men hvor det i Holland foregår gennem standardiserede<br />
brugerundersøgelser, har både Sverige <strong>og</strong> Norge mere fokus på<br />
samtaler med brugere.<br />
104 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
11. Ydelser<br />
Konkrete ydelser som for eksempel hjælpemidler, praktisk hjælp eller plejebolig<br />
udgør kernen i de sociale indsatser til ældre. Når vi på tværs af de udvalgte<br />
lande sammenligner ydelsestyperne, er der både forskelle <strong>og</strong> ligheder<br />
i de konkrete ydelsestyper, brugen af de forskellige ydelser, kriterier for tildeling<br />
<strong>og</strong> leveringen m.m.<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser beskrives i dette kapitel<br />
først <strong>og</strong> fremmest landenes ydelsespalet på ældreområdet. Der er særligt<br />
fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder<br />
konkrete ydelsestyper, tildelingskriterier <strong>og</strong> leveringsformer. Beskrivelserne<br />
tager udgangspunkt i en skematisk fremstilling af landenes ydelsespalet,<br />
eventuelle særlige forskelle <strong>og</strong> ligheder mellem landene <strong>og</strong> efterfølgende en<br />
kortfattet gennemgang af generelle forhold for de respektive lande.<br />
Gennemgangen af ydelserne skal naturligvis ses i lyset af adgangen til ydelserne<br />
<strong>og</strong> de konkrete kriterier for tildeling, der er beskrevet nærmere i kapitel<br />
9 om sagsbehandling.<br />
Ældre udgør antalsmæssigt en stor gruppe af modtagere af sociale ydelser i<br />
alle de udvalgte lande. N<strong>og</strong>le ydelser, for eksempel den danske ordning med<br />
forebyggende hjemmebesøg (lovpligtigt tilbud til ældre over 75 år) eller forskellige<br />
aktivitetstilbud, tilbydes alle ældre uanset funktionsevne, mens de<br />
fleste ydelser som for eksempel praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje eller<br />
plejebolig er målrettet gruppen af ældre med nedsat funktionsevne. Figuren<br />
nedenfor viser de forskellige ydelseskategorier <strong>og</strong> de overordnede ydelsestyper<br />
inden for hver kategori i de udvalgte lande.<br />
105 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Ydelseskategorier,<br />
ældre Danmark Holland Sverige Norge<br />
Praktisk<br />
hjælp i hjemmet<br />
20<br />
Personlig<br />
pleje<br />
Hjælpemidler<br />
<strong>og</strong> bolig-<br />
ændringer<br />
Bolig <strong>og</strong><br />
botilbud<br />
Behandling,<br />
træning m.m.<br />
Forebyggelse,<br />
rådgivning <strong>og</strong><br />
støtte<br />
Aktiviteter <strong>og</strong><br />
samvær<br />
Økonomiske<br />
ydelser<br />
Støtte til<br />
pårørende<br />
• Rengøring<br />
• Tøjvask<br />
• Indkøb<br />
• Madservice<br />
• Bad/vask<br />
• Toiletbesøg<br />
• Af- <strong>og</strong> påklædning<br />
• Medicinindtag<br />
• Indtagelse af mad<br />
• Sygepleje<br />
• Hjælpemidler<br />
• Støtte til boligtilpasninger<br />
• Anskaffelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>iske<br />
hjælpemidler<br />
(ikke almindelige forbrugsgoder)<br />
• Tryghedsalarm<br />
• Plejebolig/plejecenter<br />
• Ældrebolig (ABL)<br />
• Beskyttet bolig<br />
• Skærmet enhed (demensbolig)<br />
• Akutpladser<br />
• Genoptræning/<br />
rehabilitering<br />
• Vedligeholdelsestræning<br />
• Hverdagstræning<br />
• Forebyggende hjemmebesøg<br />
• Faldforebyggelse<br />
• Almen rådgivning<br />
• Ernæringsterapi<br />
• Rengøring<br />
• Tøjvask<br />
• Indkøb<br />
• Madservice<br />
• Hjælp til andre praktiske<br />
gøremål (vinduespudsning,<br />
hundeluftning, hænge<br />
billeder op m.m.)<br />
• Bad/vask<br />
• Toiletbesøg<br />
• Af- <strong>og</strong> påklædning<br />
• Medicinindtag<br />
• Indtagelse af mad<br />
• Sygepleje<br />
• Hjælpemidler<br />
• Boligtilpasninger (trappelift<br />
m.m.)<br />
• Anskaffelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>iske<br />
hjælpemidler<br />
(ikke almindelige forbrugsgoder)<br />
• Tryghedsalarm<br />
• Plejebolig/plejecenter,<br />
eventuelt specialiseret<br />
• Midlertidigt ophold (maksimalt<br />
3 dage på institution)<br />
• Ældrebolig<br />
• Genoptræning/<br />
rehabilitering<br />
• Vedligeholdelsestræning<br />
• Trænende hjemmehjælp<br />
• Forebyggende tiltag som<br />
blandt andet forebyggende<br />
hjemmebesøg<br />
• Faldforebyggelse<br />
• Almen rådgivning<br />
• Ernæringsterapi<br />
• Rengøring<br />
• Tøjvask<br />
• Indkøb<br />
• Madservice<br />
• Gør det selv-hjælp (fixartjänst)<br />
• Bad/vask<br />
• Toiletbesøg<br />
• Af- <strong>og</strong> påklædning<br />
• Medicinindtag<br />
• Indtagelse af mad<br />
• Sygepleje<br />
• Hjælpemidler<br />
• Støtte til boligtilpasninger<br />
• Anskaffelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>iske<br />
hjælpemidler<br />
(ikke almindelige forbrugsgoder)<br />
• Tryghedsalarm<br />
• Ældrebolig<br />
• Plejebolig/plejecenter<br />
• Servicehuse<br />
• Tryghedsbolig<br />
• Akutplads (korttidsplejebolig)<br />
• Genoptræning/<br />
rehabilitering<br />
• Vedligeholdelsestræning<br />
• Hverdagstræning<br />
• Forebyggende tiltag som<br />
blandt andet forebyggende<br />
hjemmebesøg<br />
• Almen rådgivning<br />
• Faldforebyggelse<br />
• Ernæringsterapi<br />
106 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
• Rengøring<br />
• Tøjvask, opvask m.m.<br />
• Madservice<br />
• Indkøb<br />
• Hjælp til andre praktiske<br />
gøremål (snerydning<br />
m.m.)<br />
• Bad/vask<br />
• Toiletbesøg<br />
• Af- <strong>og</strong> påklædning<br />
• Medicinindtag<br />
• Indtagelse af mad<br />
• Sygepleje<br />
• Hjælpemidler<br />
• Støtte til boligtilpasninger<br />
• Anskaffelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>iske<br />
hjælpemidler<br />
(ikke almindelige forbrugsgoder)<br />
• Tryghedsalarm<br />
• Plejebolig (sykehjem)<br />
• Bolig med bemanding<br />
• Ældrebolig (omsorgsbolig,<br />
særligt tilpasset uden bemanding)<br />
• Akut/midlertidigt ophold<br />
(tryghedsafdeling)<br />
• Genoptræning/<br />
rehabilitering<br />
• Vedligeholdelsestræning<br />
• Oplæring/hverdagstræning<br />
• Forebyggende tiltag som<br />
blandt andet forebyggende<br />
hjemmebesøg<br />
• Almen rådgivning<br />
• Faldforebyggelse<br />
• Ernæringsterapi<br />
• Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud • Aktivitetstilbud (bl.a. som<br />
frisklivsrecept)<br />
• Borgerstyret personlig<br />
assistance (min. 20 timers<br />
hjælpebehov)<br />
• Afløsning (i hjemmet)<br />
• Aflastning<br />
• Vejledning<br />
• Pasning af nærtstående<br />
(vederlag)<br />
Øvrige • Kørsel<br />
• Ledsagelse<br />
• Personligt budget (min. 10<br />
timers hjælpebehov)<br />
• Pasning af nærtstående<br />
• Afløsning (i hjemmet)<br />
• Aflastning<br />
• Vejledning <strong>og</strong> anden støtte<br />
• Pasning af nærtstående<br />
(mantelzorgcompliment)<br />
• Kørsel<br />
• Ledsagelse<br />
• BTP (boligtillæg til pensionister)<br />
• Afløsning (i hjemmet)<br />
• Aflastning (vekselpleje)<br />
• Pasning af nærtstående<br />
(hemvårdsbidrag)<br />
• Vejledning <strong>og</strong> støtte (pårørendecafé)<br />
• Befordring<br />
• Ledsagelse<br />
• Borgerstyret personlig<br />
assistance (hvis hensigtsmæssigt)<br />
• Afløsning (i hjemmet)<br />
• Aflastning (korttidsvärd)<br />
• Omsorgsløn<br />
• Frivilligcentral<br />
• Befordring (TT-kort)<br />
• Ledsagelse<br />
• Ledsagerbevis<br />
20 I forhold til ydelser under praktisk hjælp i hjemmet har vi anført de vigtigste overordnede opgaver,<br />
der er omfattet af den praktiske hjælp, <strong>og</strong> eksempler på andre gøremål for derved at vise<br />
den mulige rækkevidde af den praktiske hjælp i de forskellige lande/kommuner.
Ydelsespaletten<br />
Der er et stort sammenfald i de ydelser, der generelt tilbydes ældre i henholdsvis<br />
Danmark, Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland, <strong>og</strong> det er vanskeligt at fremhæve<br />
egentlige forskelle i de overordnede ydelser. Forskellene skal snarere<br />
findes i den måde, hvorpå hjælpen udmøntes i kommunerne, hvilket ikke<br />
afspejles i ydelsespaletten, men snarere gennem kommunale servicestandarder,<br />
metoder m.m. Kommunerne har i alle de udvalgte lande nemlig stor<br />
frihed til selv at fastsætte serviceniveauer <strong>og</strong> tilrettelægge indsatserne (Holland<br />
er her undtagelsen på pleje- <strong>og</strong> behandlingsområdet), hvilket kan give<br />
forholdsvis store forskelle mellem kommuner i forhold til både den konkrete<br />
tildeling af hjælp, <strong>og</strong> hvordan hjælpen leveres.<br />
Der er d<strong>og</strong> <strong>og</strong>så forskelle, der har national karakter, særligt i forhold til hjemmehjælpen.<br />
Således fokuseres der i Sverige <strong>og</strong> i stigende omfang <strong>og</strong>så i<br />
Norge <strong>og</strong> Holland 21 fortrinsvis på hjemmehjælp til de svageste ældre, ligesom<br />
borgeren opkræves en delvis brugerbetaling. I Danmark derimod tildeles der i<br />
mange tilfælde en forholdsvis begrænset standardydelse (fortrinsvis rengøring)<br />
til forholdsvis flere ældre, men uden brugerbetaling. Særligt i Sverige <strong>og</strong><br />
i lidt mindre grad i Norge er det gennemsnitlige antal timer hjemmehjælp, der<br />
tildeles, derfor <strong>og</strong>så højere end i Danmark. I Sverige var det månedlige gennemsnit<br />
således på cirka 23 timer i 2010, mens det i Danmark var på knap 16<br />
timer.<br />
De svenske <strong>og</strong> norske kommuner har for at begrænse adgangen til hjemmehjælp<br />
implementeret skrappere kommunale tildelingskriterier ligesom de gør<br />
brug af muligheden for at pålægge ydelserne (særligt de første timers hjælp)<br />
en brugerbetaling, der ligger forholdsvis tæt på de faktiske udgifter. Desuden<br />
er der i Sverige indført fordelagtige skatteregler, der ansporer borgere til selv<br />
at indkøbe hjælp til blandt andet rengøring uden om kommunen.<br />
Samtidig synes de danske kommuner umiddelbart at have den snævreste<br />
definition af praktisk hjælp i hjemmet, idet mange kommuner i både Holland,<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge oftest nævner eksempler på andre praktiske gøremål, der<br />
<strong>og</strong>så kan være indeholdt i hjemmehjælpen. Således kan praktisk hjælp i Holland<br />
omfatte hundeluftning, blomstervanding, vinduespudsning m.m. Kriteriet<br />
er, at borgeren på grund af sin nedsatte funktionsevne ikke selv kan varetage<br />
opgaven. I Danmark har de fleste kommuner afgrænset de praktiske opgaver<br />
til rengøring i gang, stue, køkken, bad <strong>og</strong> soverum <strong>og</strong> tilbyder som udgangspunkt<br />
ikke hjælp til vinduespudsning, blomstervanding m.m.<br />
21 På grund af den lovmæssige adskillelse mellem hjemmehjælp <strong>og</strong> personlig pleje er det ikke<br />
muligt at foretage kvantitative sammenligninger mellem landene.<br />
107 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Principper for hjælpen<br />
I Danmark arbejdes der i kommunerne i stigende grad ud fra et hjælp til selvhjælp-princip<br />
på ældreområdet, hvilket betyder, at for eksempel praktisk<br />
hjælp <strong>og</strong> personlig pleje gives med det formål at gøre borgeren i stand til at<br />
klare sig selv eller klare så mange opgaver som muligt selv.<br />
I Holland har man ikke formuleret et lignende grundlæggende princip, men<br />
uafhængighed <strong>og</strong> selvhjulpenhed er vigtige elementer i indsatsen. Det udmønter<br />
sig blandt andet i, at personlig pleje, der ydes efter AWBZ-loven,<br />
<strong>og</strong>så kan omfatte ydelser med et rehabiliterende sigte, hvis dette anses for<br />
hensigtsmæssigt. Ligeledes gives den kommunale praktiske hjælp i Holland<br />
ud fra målsætningen om at sikre, at den ældre kan forblive selvstændigt i<br />
eget hjem, <strong>og</strong> der er fokus på egne ressourcer (eigen kracht), der betyder<br />
n<strong>og</strong>et i retning af mobilisering af borgerens, netværkets <strong>og</strong> lokalsamfundets<br />
ressourcer. I n<strong>og</strong>le kommuner sker dette gennem en tilpasset form for familierådslagning.<br />
Egne ressourcer-konferencer, <strong>og</strong>så på ældreområdet (familierådslagning)<br />
I Holland arbejdes der i stigende grad med metoder inspireret af den newzealandske familierådslagningstilgang,<br />
en metode, der <strong>og</strong>så i Danmark bruges på området for udsatte børn<br />
<strong>og</strong> unge, men som i Holland i øget omfang tilpasses til brug på ældreområdet <strong>og</strong> området<br />
for udsatte voksne.<br />
Kort fortalt er en eigen kracht-konference en beslutningsform, hvor netværket omkring<br />
borgeren deltager aktivt <strong>og</strong> får ansvaret for udformningen af en handlingsplan i samarbejde<br />
med det professionelle system. Metoden sikrer optimal mobilisering af de pårørendes <strong>og</strong><br />
netværkets ressourcer <strong>og</strong> viden <strong>og</strong> fremmer samspillet mellem familien/netværket <strong>og</strong> eventuel<br />
hjælp <strong>og</strong> støtte fra det offentlige system.<br />
I Sverige er værdigrundlaget for socialtjenesten blevet lovmæssigt skærpet i<br />
2011 for at fremme fokus på indsatser, der sætter ældre mennesker i stand til<br />
at leve et anstændigt liv, føle velvære <strong>og</strong> selv øve indflydelse på de kommunale<br />
indsatser, <strong>og</strong> som tidligere nævnt bygger den svenske <strong>Social</strong>tjänstlag på<br />
et princip om at tilrettelægge hjælpen ”på att frigöra och utveckla enskildas<br />
och gruppers egna resurser.”<br />
I Norge skal de sociale ydelser gives ud fra princippet om at ”stimulere <strong>og</strong><br />
bygge opp under menneskers egen evne til å mestre sin hverdager,” hvilket<br />
blandt andet udmønter sig i kommunale tilbud om træning <strong>og</strong> vedligeholdelse<br />
af færdigheder som del af hjemmehjælpen.<br />
Således er der i lovgivningen <strong>og</strong> i retorikken stort fokus på forebyggelse <strong>og</strong><br />
rehabilitering i alle landene, men særlige målrettede pr<strong>og</strong>rammer <strong>og</strong> metoder<br />
skal fortrinsvis findes i de enkelte kommuner. Disse tiltag afspejler sig i den<br />
specifikke kommunale ydelsespalet med hverdagsrehabilitering, forebyggende<br />
hjemmebesøg, ernæringsterapi, frisklivs- <strong>og</strong> aktivitetsrecepter m.m., men<br />
endnu mere i den måde, hvorpå de øvrige ydelser leveres. En interessant<br />
tilføjelse er den svenske fixartjeneste (en slags hjælp til praktiske gør det<br />
108 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
selv-opgaver), der fra nationalt hold satses på som et blandt flere tiltag til<br />
forebyggelse af fald <strong>og</strong> ulykker, <strong>og</strong> som derfor ikke er omfattet af brugerbetaling.<br />
Nedenfor gennemgås ydelsespaletten kort for hvert af de udvalgte lande.<br />
11.1. Danmark: ydelser til ældre<br />
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark er bred, <strong>og</strong> de enkelte kommuner<br />
har på baggrund af et lovkrav udarbejdet kvalitetsstandarder, der beskriver,<br />
hvilken hjælp der mere konkret kan tilbydes i kommunen. Kvalitetsstandarderne<br />
kan på overfladen virke forholdsvis ens, men der kan være stor<br />
forskel i udmøntningen, for eksempel hvor ofte <strong>og</strong> hvor meget rengøring der<br />
tilbydes.<br />
Det typiske billede i dag er, at ældre, der ikke selv kan varetage for eksempel<br />
støvsugning <strong>og</strong> aftørring af støv, tildeles rengøringshjælp i som udgangspunkt<br />
45 minutter til 1 time hver anden uge. Dette omfatter typisk rengøring<br />
af gang, stue, køkken, bad <strong>og</strong> soverum <strong>og</strong> tildeles til de opgaver, som borgerne<br />
ikke selv kan varetage. Det kan for eksempel være, at borgeren selv<br />
kan hjælpe med aftørring af støv <strong>og</strong> derfor ikke modtager hjælp til dette. Hvis<br />
borgeren har meget svært ved for eksempel at holde køkken <strong>og</strong> bad rent,<br />
kan der tildeles supplerende hjælp hyppigere. Enkelte kommuner tildeler<br />
rengøring hver tredje eller fjerde uge.<br />
I forhold til den personlige pleje er det karakteristisk, at der som udgangspunkt<br />
tildeles bad en gang om ugen <strong>og</strong> vask af kroppen oftere. Dette er et<br />
debatteret emne i Danmark, <strong>og</strong> n<strong>og</strong>le kommuner arbejder med at reducere<br />
den praktiske hjælp til for eksempel rengøring for at kunne tilgodese den<br />
personlige pleje <strong>og</strong> tilbyde bad dagligt. De øvrige ydelser under den personlige<br />
pleje (toiletbesøg, sygepleje m.m.) tildeles mere individuelt.<br />
Hjemmehjælp <strong>og</strong> især praktisk hjælp i hjemmet er den hyppigst forekomne<br />
ydelse, mens udgifterne til plejebolig udgør en meget stor del af kommunernes<br />
samlede udgifter på ældreområdet.<br />
De seneste år er mange danske kommuner i stigende grad begyndt at benytte<br />
sig af velfærdsteknol<strong>og</strong>iske løsninger til både at effektivisere hjemmehjælpen,<br />
sikre bedre koordination <strong>og</strong> sammenhæng i borgerforløbet <strong>og</strong> spare tid<br />
<strong>og</strong> besvær for personalet, men <strong>og</strong>så til at fremme selvhjulpenhed <strong>og</strong> øget<br />
kvalitet for borgeren. En række kommuner forlanger eksempelvis, at borgerne<br />
anskaffer robotstøvsugere, <strong>og</strong> der er en række forsøg med spiserobotter,<br />
multifunktionstoiletter m.m.<br />
109 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Herudover arbejder mange kommuner målrettet med rehabilitering i hjemmeplejen.<br />
Eksempelvis har Fredericiamodellen <strong>og</strong> tilsvarende tiltag til formål at<br />
gøre de ældre mere selvhjulpne <strong>og</strong> uafhængige af den kommunale indsats.<br />
Hvem leverer ydelserne?<br />
Det er karakteristisk for Danmark, at ydelserne på ældreområdet leveres af<br />
både kommunale <strong>og</strong> private aktører. Således er der i n<strong>og</strong>le kommuner ud<br />
over de kommunale tilbud <strong>og</strong>så plejecentre, der drives af private <strong>og</strong> organisationer.<br />
Også personlig pleje <strong>og</strong> praktisk hjælp leveres af både kommunale <strong>og</strong><br />
private aktører efter indførelsen af fritvalgsordningen, <strong>og</strong> særligt den praktiske<br />
hjælp ydes i mange kommuner i stigende omfang af private firmaer. Alle<br />
leverandører skal godkendes af kommunerne.<br />
Frivillige har en vigtig funktion på ældreområdet, hvor de blandt andet indgår<br />
som besøgsvenner <strong>og</strong> i forbindelse med aktiviteter på plejecentre. Flere<br />
kommuner arbejder målrettet med at involvere de frivillige. Typisk varetager<br />
de frivillige ydelser, der ikke indgår i det kommunale serviceniveau.<br />
Særlige forhold<br />
Der er en udpræget grad af frit valg i forhold til ydelserne på ældreområdet.<br />
Således skal den ældre tilbydes et valg mellem forskellige leverandører af<br />
den personlige pleje <strong>og</strong> den praktiske hjælp, <strong>og</strong> borgeren kan ligeledes vælge<br />
en plejebolig uden for kommunen.<br />
Der er indført en plejeboliggaranti i Danmark, hvilket betyder, at der maksimalt<br />
må gå to måneder fra det tidspunkt, hvor en kommune har truffet afgørelse<br />
om behov for plejebolig, til der tilbydes en bolig. Hvis borgeren ønsker<br />
en bestemt bolig, ophører denne garanti d<strong>og</strong>.<br />
I Danmark er der generelt ikke krav om egenbetaling for ydelserne på ældreområdet<br />
(undtaget herfra er d<strong>og</strong> madservice). Ved midlertidig hjælp er der<br />
d<strong>og</strong> mulighed for at opkræve egenbetaling, men dette anvendes i varierende<br />
grad i kommunerne. Herudover kan der i n<strong>og</strong>le tilfælde være tale om egenbetaling<br />
for hjælpemidler, hvis borgeren ønsker et bestemt hjælpemiddel, der<br />
ikke indgår i den enkelte kommunes serviceniveau.<br />
Praktisk hjælp <strong>og</strong> personlig pleje kan modtages i form af økonomisk støtte til<br />
borgerstyret personlig assistance, som d<strong>og</strong> forudsætter et ret omfattende<br />
behov på mere end 20 timers hjælp eller pleje om ugen (ordningen beskrives<br />
mere indgående nedenfor).<br />
11.2. Holland: ydelser til ældre<br />
Ydelsespaletten på ældreområdet i Holland er bred, <strong>og</strong> der er <strong>–</strong> særligt i forhold<br />
til den praktiske hjælp <strong>–</strong> store forskelle på tværs af kommunerne. Lige-<br />
110 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
som i Danmark er hjælp i hjemmet den mest forekomne ydelse, mens udgifterne<br />
til plejebolig udgør en meget stor del af de samlede udgifter.<br />
N<strong>og</strong>le hollandske kommuner har forsøgt at foretage generelle begrænsninger<br />
på den praktiske hjælp ud fra borgerens økonomiske muligheder for selv at<br />
indkøbe ydelsen. Denne praksis er imidlertid blevet udlagt som ulovlig af<br />
ministeriet for sundhed, velfærd <strong>og</strong> sport.<br />
På ældre- <strong>og</strong> handicapområdet satses der i Holland på ICT-understøttede<br />
hjælpemidler, der skal gøre det muligt at yde støtte <strong>og</strong> hjælp på afstand via<br />
skærme, der er nemme at betjene for borgeren, eller via systemer, der hjælper<br />
den ældre eller kronikeren til at styre behandling, medicinindtag, pleje<br />
m.m. Desuden arbejdes der i Holland med e-health-løsninger, hvor internettet<br />
tages i brug til blandt andet at nå ud til sindslidende eller som støtte for ældre<br />
<strong>og</strong> mennesker med handicap til at orientere sig blandt mulighederne for<br />
hjælp. Her kan for eksempel nævnes indkøb via nettet, udfyldelse af internetbaserede<br />
surveys til at måle funktionsevnetab eller tjekke et bestemt tilbuds<br />
kvalitet.<br />
Hvem leverer ydelserne?<br />
Det er karakteristisk for Holland, at ydelserne på ældreområdet traditionelt<br />
set leveres af en række forskellige private aktører. Det hollandske socialforskningsinstitut<br />
ansl<strong>og</strong> i 2011, at der var cirka 500 forskellige etablerede<br />
leverandører på ældreområdet fordelt over private virksomheder, fondsejede<br />
nonprofitorganisationer <strong>og</strong> frivillige organisationer <strong>og</strong> i meget begrænset omfang<br />
kommuner <strong>og</strong> provinser. De etablerede leverandører har en kontrakt<br />
med enten kommunen (praktisk hjælp) eller det regionale sundhedskontor.<br />
I Holland har frivillige traditionelt udfyldt en vigtig funktion på ældreområdet<br />
som både hjælpere til tungere praktiske gøremål, som chauffører, besøgsvenner<br />
eller i forbindelse med forskellige aktiviteter på plejecentre <strong>og</strong> i nærmiljøet.<br />
Plejecentre har oftest en koordinatorfunktion for frivillige, <strong>og</strong> enkelte<br />
institutioner er endda begyndt at stille krav til pårørende om at yde frivilligt<br />
arbejde n<strong>og</strong>le få timer om ugen. Derudover udfylder frivillige organisationer<br />
<strong>og</strong>så en vigtig leverandørrolle i forhold til for eksempel kørsel, ledsagelse <strong>og</strong><br />
som nævnt n<strong>og</strong>le former for praktisk hjælp. Med det stigende pres på ressourcerne<br />
arbejder stadig flere kommuner målrettet med at involvere flere<br />
frivillige, hvilket loven i øvrigt <strong>og</strong>så stiller krav om. Særligt er den stigende<br />
gruppe af ressourcestærke ældre i fokus.<br />
Særlige forhold<br />
I Holland er der egenbetaling på størstedelen af ydelserne til ældre. Det gælder<br />
for eksempel praktisk hjælp, personlig pleje <strong>og</strong> hjælpemidler. Dette behandles<br />
i øvrigt nærmere i kapitel 12 om finansiering. Her skal det d<strong>og</strong> næv-<br />
111 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
nes, at der er fastlagt timetakster for egenbetaling for praktisk hjælp <strong>og</strong> personlig<br />
pleje <strong>og</strong> takster for egenbetaling til hjælpemidler.<br />
I Holland kan tildelte serviceydelser som udgangspunkt modtages i form af et<br />
personligt budget, hvor borgeren derefter selv indkøber den fornødne service.<br />
Der er d<strong>og</strong> (som tidligere beskrevet) de seneste år kommet flere begrænsninger<br />
på muligheden for at modtage ydelser som personligt budget.<br />
Tildeles en borger pleje, støtte eller behandling med ophold, tildeles denne<br />
som en samlet plejeintensitetspakke (zorgzwaartepakket). En plejeintensitetspakke<br />
beskriver formålet med indsatsen, borgerens funktionsevne, <strong>og</strong><br />
hvilken kombination af ophold (plejebolig), serviceydelser <strong>og</strong> eventuelle aktiviteter<br />
<strong>og</strong> behandling borgeren er tildelt. Hver plejeintensitetspakke indeholder<br />
et bestemt antal timers pleje <strong>og</strong> har et forhåndsdefineret udgiftsniveau. 22 I<br />
bilag C gives et eksempel på en af disse plejeintensitetspakker (plejepakke<br />
for bolig).<br />
På nuværende tidspunkt er der 53 plejeintensitetspakker fordelt på tre overordnede<br />
områder: (1) sygepleje <strong>og</strong> personlig pleje, (2) handicap, (3) sindslidelser.<br />
For hver plejeintensitetspakke er der fastsat en samlet udgiftsramme.<br />
Tildelingen af en bestemt pakke sker ved hjælp af en algoritme, der ud fra de<br />
indberettede oplysninger foreslår en specifik pakke. Sagsbehandleren kan<br />
d<strong>og</strong> vælge en anden pakke, hvis den foreslåede pakke ikke svarer til borgerens<br />
behov. Herefter har borgeren valget mellem at flytte i plejebolig, at forblive<br />
i eget hjem, hvis en leverandør kan yde den nødvendige pleje inden for<br />
de budgetmæssige rammer, eller at modtage et personligt budget for derved<br />
selv at indkøbe den nødvendige pleje.<br />
11.3. Sverige: ydelser til ældre<br />
Ydelsespaletten for ældre i Sverige er som i Danmark meget bred. Der er<br />
ikke mange af de tilbud, der gives til danske ældre, der ikke <strong>og</strong>så er repræsenteret<br />
på den svenske ydelsespalet. Der er d<strong>og</strong> som allerede beskrevet et<br />
langt stærkere fokus på de svageste ældre, hvorfor der ikke er mange ældre,<br />
der kun får basisydelser som rengøring. Ligeledes stilles der i kommunerne<br />
øgede krav til de pårørendes indsats.<br />
Den enkelte kommune fastlægger serviceniveauet ud fra de lovmæssige krav<br />
<strong>og</strong> tilpasset de lokale forhold. Den lokale selvbestemmelse betyder, at servicen<br />
kan variere kraftigt alt afhængigt af den enkelte kommune. Jævnfør<br />
kapitel 7 om reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser er der iværksat et nationalt<br />
projekt om kvalitetsstandarder, <strong>og</strong> der tilstræbes større gennemsigtighed på<br />
22 Se eksempel på plejepakke i bilag.<br />
112 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
området via de såkaldte åbne sammenligninger, der sammenligner service<br />
på tværs af kommuner.<br />
Hvem leverer ydelserne?<br />
Kommunerne leverer den største del af ydelserne på ældreområdet, men<br />
private virksomheder har en forholdsvis lang tradition som leverandører på<br />
ældreområdet. Senest har en lovændring i 2009 givet kommunerne endnu<br />
bedre muligheder for <strong>og</strong> værktøjer til at konkurrenceudsætte udførerdelen af<br />
ældreplejen <strong>og</strong> har dermed gjort det mere attraktivt for kommunerne at lade<br />
private virksomheder varetage en større del af opgaverne. Andelen af ydelser,<br />
der leveres af private leverandører, er derfor stigende.<br />
I Sverige er der tradition for kommunale fællesudbud af rammeaftaler på<br />
velfærdsområderne. 23 Således udbyder 46 kommuner i Sydsverige sammen<br />
en række rammeaftaler på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet. Processen er faciliteret<br />
af Kommuneforbundet Skåne <strong>og</strong> understøttet af SKR. Formålet er at<br />
sikre kvalitetsforbedringer <strong>og</strong> opnå besparelser på omkostningssiden, samtidig<br />
med at der er etableret et partnerskab mellem kommuner <strong>og</strong> leverandører,<br />
der kan bidrage til at sikre professionalisering <strong>og</strong> den rigtige grad af ekspertise.<br />
Således er tilbudsleverandørerne <strong>og</strong>så med til at bestemme indholdet<br />
af <strong>og</strong> rammerne for udbuddet.<br />
Selvom private kan drive både ældrecentre <strong>og</strong> hjemmepleje, er det stadig<br />
kommunens ansvar, at servicen lever op til det, borgeren har krav på. Kommunerne<br />
købte i 2011 driftsvirksomhed udefra i et omfang, der svarer til 15<br />
procent af de totale driftsomkostninger for ældreomsorgen. 24 Denne andel<br />
svarer til cirka 15,1 mia. SEK.<br />
Frivillige spiller <strong>og</strong>så i Sverige en vigtig rolle på ældreområdet, <strong>og</strong> fra kommunernes<br />
side gøres der i stigende grad en indsats for at fremme denne<br />
udvikling. Således har en lang række kommuner i dag såkaldte frivilligformidlinger,<br />
hvor frivilligindsatsen koordineres. De frivillige yder først <strong>og</strong> fremmest<br />
supplerende tiltag som besøgsvenner, spisevenner, særlige praktiske gøremål<br />
m.m.<br />
Der er indikationer på, at en stigende del af ældreplejen, der før blev udført af<br />
det formelle offentlige system, varetages af pårørende <strong>og</strong> frivillige organisationer.<br />
Ifølge en statslig udredning fra 2000 25 har området gennem 1980’erne<br />
23 Udbudsportalen 2012: Inspirationsoplæg. Offentlig-privat samarbejde på det specialiserede<br />
socialområde.<br />
24 Sveriges officiella statistik: Kommunernas och landstingens verksamhetsindelade bokslut<br />
2011.<br />
25 Marta Szebehely (2000): Äldreomsorg i förändring <strong>–</strong> knappare resurser och nya organisations-<br />
former.<br />
113 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
<strong>og</strong> 1990’erne gennemgået en udvikling mod en stigende grad af informalisering.<br />
Den offentligt betalte service er i højere grad end før blevet koncentreret<br />
om de allermest plejekrævende borgere, mens der for de øvrige ældre forventes<br />
større deltagelse fra pårørende <strong>og</strong> frivillige samt eget indkøb af<br />
hjemmeservice, blandt andet ved øget brug af de fordelagtige skatteregler.<br />
Samtidig med at der er en øget grad af markedsgørelse af områdets udførerside<br />
fra offentlig til privat, er der <strong>og</strong>så sket en forskydning af ældreomsorgens<br />
finansiering fra betalt til ubetalt arbejde.<br />
Særlige forhold<br />
I Sverige er det et grundlæggende princip, at ældrepleje skal være solidarisk<br />
finansieret gennem skatteopkrævning <strong>og</strong> således være tilgængelig efter behov<br />
<strong>og</strong> ikke efter købekraft. På trods af dette er brugerbetaling på ældreområdet<br />
langt mere udbredt i Sverige end i Danmark. Kommunerne kan inden<br />
for rammerne af socialtjenesteloven opkræve betaling for både hjemmehjælpsydelser<br />
<strong>og</strong> boligydelser. Brugerbetalingen behandles nærmere i kapitel<br />
12 om finansiering.<br />
Kommunerne opfordres til at give borgerne et valg, men dette er (endnu) ikke<br />
et krav. Har kommunen en fritvalgsordning, betyder det, at borgere, der er<br />
blevet tildelt en ydelse, kan vælge mellem forskellige autoriserede offentlige<br />
<strong>og</strong> private leverandører. Oftest sker det gennem en slags personligt budget,<br />
eller pengene følger brugeren, hvor de visiterede borgere får en voucher, der<br />
anvendes til de ønskede ydelser.<br />
11.4. Norge: ydelser til ældre<br />
De norske kommuner fastlægger selv serviceniveauet med udgangspunkt i<br />
loven. For eksempel giver n<strong>og</strong>le kommuner hjælp til indkøb, havearbejde,<br />
snerydning, hovedrengøring, pleje af dyr, opvask efter gæstebesøg, mens<br />
andre ikke har disse ydelser indeholdt i deres serviceniveau. Ofte er det sådan,<br />
at borgeren kan tilkøbe ydelser fra kommunen til en fast timepris, for<br />
eksempel ledsager i forbindelse med læge-, frisør- eller bi<strong>og</strong>rafbesøg, strygning,<br />
oppyntning til højtider, rydning af loft, indkøb af tøj <strong>og</strong> sko osv.<br />
Hvem leverer ydelserne?<br />
I Norge er der ikke krav om frit valg. N<strong>og</strong>le kommuner (fortrinsvis de store<br />
som fx Oslo <strong>og</strong> Bergen) har implementeret omfattende fritvalgsordninger <strong>og</strong><br />
udlicitereret en del af ydelserne på ældreområdet til private leverandører,<br />
men denne udvikling har været mindre udbredt i Norge end i Danmark. I<br />
praksis har mange borgere d<strong>og</strong> muligheden for at vælge mellem kommunens<br />
egne tilbud <strong>og</strong>/eller kooperativer <strong>og</strong> private virksomheder, selvom kommunerne<br />
fortrinsvis leverer ydelserne på ældreområdet.<br />
114 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Overblik <strong>–</strong> ydelser<br />
Parametre<br />
Brugerbetaling <br />
Private leverandører <br />
Frivillige som del af<br />
ordinær opgaveløsning<br />
Danmark<br />
Holland<br />
Norge<br />
Ligesom i de øvrige lande er der fokus på at inddrage frivillige i de sociale<br />
indsatser, d<strong>og</strong> mest i form af supplerende tilbud. Mange norske kommuner<br />
har etableret frivilligcentraler for at koordinere <strong>og</strong> fremme det frivillige arbejde.<br />
Særlige forhold<br />
I Norge forekommer der indkomstafhængig brugerbetaling på flere af ydelserne<br />
på ældreområdet. Praktisk hjælp, madservice <strong>og</strong> plejeboliger er underlagt<br />
individuelt fastsatte lofter for betaling, mens hjemmesygepleje i modsætning<br />
til i Sverige er gratis. Afløsning eller aflastning af nærtstående er normalt<br />
ikke gratis, medmindre der er tale om særligt omfattende behov.<br />
Borgerstyret personlig assistance findes i Norge <strong>–</strong> ligesom i Danmark <strong>–</strong> <strong>og</strong>så<br />
som en mulig ydelse, men bruges <strong>og</strong>så her kun i meget begrænset omfang<br />
på ældreområdet.<br />
11.5. Opsamling <strong>–</strong> ydelser<br />
Ydelsespaletten på ældreområdet i Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge<br />
rummer meget store ligheder på tværs af målgrupperne. Især i Danmark,<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge skal variationen hovedsageligt findes i den enkelte kommunes<br />
egen tilrettelæggelse af indsatserne, mens dette i mindre udpræget<br />
grad gælder for Holland.<br />
Sverige<br />
På ældreområdet udgøres de primære ydelsestyper på tværs af de<br />
fire lande af praktisk hjælp <strong>og</strong> personlig pleje, rehabiliterende <strong>og</strong><br />
forebyggende indsatser, hjælpemidler, pleje- <strong>og</strong> ældreboliger, støtte i<br />
form af aflastning <strong>og</strong> afløsning til eventuelle pårørende, aktivitetstilbud,<br />
befordring m.m. Indsatsen på ældreområdet ydes i alle lande<br />
ud fra principper om hjælp til selvhjælp, selvhjulpenhed, egne ressourcer,<br />
mestring af hverdagen m.m.<br />
<br />
Selvom den overordnede ydelsespalet i høj grad er sammenlignelig<br />
på tværs af landene, findes der blandt andet centrale forskelle i forhold<br />
til brugerbetaling <strong>og</strong> levering.<br />
I forhold til brugerbetaling er der en meget markant forskel landene imellem.<br />
Således er der delvis brugerbetaling for langt størstedelen af de sociale ydelser<br />
på ældreområdet i Holland, mens især Sverige <strong>og</strong> i lidt mindre grad Norge<br />
<strong>og</strong>så udmærker sig ved at have mange ydelser omfattet af delvis brugerbetaling.<br />
Særligt i Sverige er brugerbetaling med til at begrænse ansøgninger<br />
om ydelser fra ældre med et forholdsvis beskedent behov for hjælp. De sociale<br />
ydelser i Danmark er derimod kun i meget begrænset omfang omfattet<br />
af brugerbetaling. Brugerbetaling behandles yderligere i kapitlet om finansiering.<br />
115 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
I forhold til leveringen af ydelserne adskiller Holland sig ved, at stort set alle<br />
ydelser leveres af private aktører (i de fleste tilfælde nonprofitaktører). I<br />
Danmark, Sverige <strong>og</strong> Norge står kommunerne stadig for at levere en stor del<br />
af ydelserne, men med en stigende andel private leverandører. Særlig interessant<br />
er den hollandske mulighed for at få leveret en stor del af de primære<br />
ydelser på ældreområdet <strong>og</strong> handicapområdet som personlige budgetter.<br />
Ordningen er d<strong>og</strong> den seneste tid blevet begrænset, blandt andet fordi den<br />
ikke vurderes at føre til de forventede besparelser på området, men snarere<br />
til et øget krav om tildeling af støtte, som en pårørende i forvejen leverede.<br />
Afslutningsvist er det tydeligt, at de frivilliges ressourcer <strong>–</strong> både i Danmark,<br />
Sverige, Norge <strong>og</strong> Holland <strong>–</strong> indgår som et vigtigt element på det samlede<br />
socialområde <strong>og</strong> som supplement til de visiterede ydelser. Holland adskiller<br />
sig fra de øvrige lande ved, at frivillige i højere grad <strong>og</strong>så udfører tildelte<br />
ydelser, for eksempel ledsagerordning.<br />
116 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
12. Finansiering<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel de grundlæggende finansieringsprincipper. Der er særligt<br />
fokus på de parametre, hvor landene adskiller sig fra hinanden, herunder<br />
blandt andet brugerbetaling.<br />
12.1. Finansiering i Danmark<br />
I Danmark har kommunerne det samlede finansieringsansvar på socialområdet<br />
<strong>og</strong> dermed <strong>og</strong>så på ældreområdet. Kommunerne skal sikre tilgængeligheden<br />
af de nødvendige tilbud <strong>og</strong> altså <strong>og</strong>så finansiere de tildelte ydelser til<br />
ældre inden for rammerne af det kommunale budget.<br />
Finansieringen af kommunernes sociale indsatser på ældreområdet dækkes<br />
fortrinsvis af kommunale skatteindtægter <strong>og</strong> bloktilskud. Der er som udgangspunkt<br />
<strong>og</strong>så brugerbetaling for en række serviceydelser (midlertidige<br />
hjemmehjælpsydelser, madservice m.m.), men borgerne betaler langt fra den<br />
fulde udgift, der er forbundet med ydelserne, <strong>og</strong> i n<strong>og</strong>le tilfælde afhænger<br />
betalingen af indkomst.<br />
Desuden betaler borgere i plejebolig husleje <strong>og</strong> kost, hvilket d<strong>og</strong> principielt<br />
ikke bør ses som brugerbetaling, idet service <strong>og</strong> bolig er adskilt. Brugerbetaling<br />
udgør således samlet set kun en meget begrænset del af finansieringen<br />
på det specialiserede socialområde i Danmark.<br />
Bloktilskud <strong>og</strong> refusion<br />
Ved fastsættelsen af bloktilskuddenes størrelse medtages der udlignende<br />
systematikker, der kompenserer kommuner med forholdsvis små indtægter<br />
<strong>og</strong> store udgifter. De overordnede økonomiske rammer for den kommunale<br />
opgaveløsning forhandles årligt på plads mellem KL <strong>og</strong> Finansministeriet.<br />
Desuden foregår der mellemkommunal betaling, når den betalende kommune<br />
anviser til eksempelvis plejeboliger i en anden kommune.<br />
117 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Samlede udgifter<br />
De samlede offentlige serviceudgifter på ældreområdet <strong>–</strong> det vil sige ikke<br />
medregnet de sociale overførsler <strong>–</strong> var i 2011 cirka 37 mia. DKK. 26<br />
Brugerbetaling<br />
I Danmark spiller brugerbetaling kun en meget begrænset rolle i finansieringen<br />
af de sociale indsatser. Det drejer sig om mulig medfinansierende brugerbetaling<br />
af midlertidig hjælp <strong>og</strong> pleje, betaling for madservice <strong>og</strong> betaling<br />
for kost <strong>og</strong> l<strong>og</strong>i i plejebolig. Service <strong>og</strong> bolig er adskilt, <strong>og</strong> derfor betaler for<br />
eksempel ældre i plejebolig for husleje, kost m.m.<br />
Desuden er der gennem bekendtgørelser fastsat maksimale indkomstafhængige<br />
takster for brugerbetalingen af midlertidig hjemmehjælp <strong>og</strong> maksimale<br />
priser (som andel af husstandsindkomst) for plejeboliger.<br />
Anskues ældre- <strong>og</strong> handicapområdet samlet (undtaget ældreboliger), dækkes<br />
cirka 5 procent af de samlede udgifter på 55 mia. DKK af brugerbetaling,<br />
<strong>og</strong> for langvarig pleje gælder dette 10 procent. I disse tal er huslejen medtaget,<br />
hvilket i Danmark normalt ikke betegnes som brugerbetaling. 27<br />
12.2. Finansiering i Holland<br />
Finansieringen på ældreområdet i Holland er forholdsvis kompleks. Mange<br />
års knopskydning på det originale forsikringssystem med forskellige finansierings-,<br />
brugerbetalings- <strong>og</strong> støtteordninger har således skabt et system med<br />
mange aktører <strong>og</strong> forholdsvis meget administration.<br />
I Holland er finansieringen for størstedelen af ydelserne på det samlede<br />
sundheds- <strong>og</strong> socialområde dækket gennem de to store statsligt regulerede<br />
forsikringsordninger, ZVW <strong>og</strong> AWBZ. For ydelserne i henhold til WMO-loven<br />
har kommunerne finansieringsansvaret.<br />
De generelle bloktilskud til kommunerne udregnes på basis af en kompliceret<br />
udligningsmodel, der har til formål at kompensere kommuner med særlig<br />
store udgifter. Staten fastsætter i øvrigt en række udgiftsmæssige begrænsninger<br />
for de to forsikringsordninger i forbindelse med finanslovsvedtagelsen.<br />
Som en del af finansieringen af stort set alle de sociale ydelser (efter AWBZ-<br />
<strong>og</strong> WMO-loven) til borgere over 18 år indgår i øvrigt brugerbetaling, hvilket<br />
uddybes nedenfor. Nedenfor præsenteres <strong>og</strong>så finansieringsprincipperne i<br />
Holland kort ved en gennemgang af principperne for de tre centrale lovbase-<br />
26 <strong>Social</strong>- <strong>og</strong> <strong>Integra</strong>tionsministeriets nøgletal på sm.dk.<br />
27 AKF 2012: Brugerbetaling på sundheds- <strong>og</strong> ældreområdet i komparativt perspektiv.<br />
118 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
ede ordninger, der alle har relevans for finansieringen af indsatserne på<br />
ældreområdet.<br />
Finansiering af sundhedsforsikringen (ZVW-loven)<br />
Behandling ifølge sundhedsforsikringsloven finansieres gennem de obligatoriske<br />
sundhedsforsikringsordninger. Finansieringen findes gennem en øremærket<br />
indkomstbeskatning (cirka halvdelen af de samlede udgifter), statslige<br />
tilskud, betaling af en individuel præmie på lidt under 100 € per måned<br />
(knap 750 DKK) for borgere over 18 år samt borgerens selvrisiko på n<strong>og</strong>le<br />
former for sundhedsydelser. Fra 2013 er selvrisikoen sat op til 350 € (cirka<br />
2.600 DKK) om året.<br />
Finansiering af længerevarende pleje m.m. (AWBZ-loven)<br />
Længerevarende pleje, ledsagelse, behandling <strong>og</strong> ophold ifølge AWBZ-loven<br />
finansieres gennem den indkomstafhængige præmie (skat), særlige statslige<br />
bloktilskud samt brugerbetaling. Præmien var i 2011 på 12,15 procent af den<br />
personlige indkomst i første <strong>og</strong> andet lønniveau (hvad der kan sammenlignes<br />
med de danske bund- <strong>og</strong> mellemskattegrænser). De samlede udgifter til den<br />
længerevarende pleje af både børn <strong>og</strong> voksne lå i 2011 på næsten 25,5 mia.<br />
€ (190 mia. DKK), <strong>og</strong> det samlede egetbidrag lå på lidt under 1,7 mia. € (13<br />
mia. DKK) 28 , hvilket dermed udgør lidt under 7 procent af de samlede udgifter.<br />
28 Kilde: cvz.nl.<br />
119 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Brugerbetaling (egetbidrag) i AWBZ <strong>og</strong> WMO<br />
Brugerbetalingen for både AWBZ- <strong>og</strong> WMO-ydelser er afhængig af borgerens<br />
alder, husstandssammensætning <strong>og</strong> husstandsindkomst <strong>og</strong> fra starten af 2013<br />
<strong>og</strong>så formue.<br />
Maksimal brugerbetaling per periode: Det centrale administrationskontor<br />
(CAK) fastsætter årligt beløbsrammerne for brugerbetalingen med henholdsvis<br />
maksimal brugerbetaling per periode (4 uger) for en borger i egen bolig <strong>og</strong> maksimal<br />
brugerbetaling per periode for en borger i botilbud. Eksempelvis har en<br />
enlig ældre i eget hjem med en indkomst på 16.000 € (cirka 119.000 DKK) om<br />
året en maksimal brugerbetaling per periode på 18 € (134 DKK), mens en enlig<br />
ældre i eget hjem med en indkomst på 30.000 € (cirka 224.000 DKK) har en maksimal<br />
brugerbetaling per periode på 164 € (1.224 DKK). For borgere i botilbud er<br />
minimumbrugerbetalingen per periode 148 € (1.104 DKK) <strong>og</strong> maksimumbrugerbetalingen<br />
2.136 € (15.935 DKK). Beløbet afhænger ikke af typen af botilbud <strong>og</strong><br />
tilhørende støtte <strong>og</strong> pleje.<br />
Tariffer for serviceydelser <strong>og</strong> hjælpemidler: Ud over den maksimale brugerbetaling<br />
per måned findes der <strong>og</strong>så fastsatte timetariffer for brugerbetaling <strong>og</strong> tariffer<br />
for hjælpemidler eller transportforanstaltninger. AWBZ-timetarifferne fastsættes af<br />
CAK. For pleje uden ophold er brugerbetalingstimetariffen i 2012 på 13,40 € (100<br />
DKK). Kommunerne fastsætter selv tarifferne på WMO-ydelser ud fra centralt<br />
fastsatte maksimumbeløbsgrænser. De fleste kommuners tariffer for hjemmehjælp<br />
ligger på 23-28 € (172-209 DKK) i timen <strong>og</strong> svarer til kommunernes udgifter<br />
til hjælpen.<br />
Efterfølgende betaler borgeren for de modtagne ydelser i henhold til tariffen <strong>og</strong><br />
den beregnede brugerbetaling per periode.<br />
Finansiering af kommunernes opgaveløsning (WMO-loven)<br />
Kommunerne finansierer størstedelen af udgifterne til implementering af<br />
WMO-loven gennem statslige bloktilskud. Her er det vigtigt at bemærke, at<br />
en del af udgifterne til individuelle ydelser som behandlingstilbud, personlig<br />
pleje eller plejehjem dækkes gennem AWBZ- <strong>og</strong> ZVW-forsikringsordningerne.<br />
Desuden indgår brugerbetaling <strong>og</strong>så som finansieringskilde af den<br />
kommunale opgaveløsning.<br />
De statslige bloktilskud justeres årligt på baggrund af inflationen, opgaveforandringer<br />
<strong>og</strong> eventuelle nationalt pålagte besparelser. Med indførelsen af<br />
WMO-loven i 2007 flyttedes som allerede beskrevet ansvaret for praktisk<br />
hjælp i hjemmet til kommunerne. Med de nye opgaver fulgte <strong>og</strong>så et supplement<br />
til bloktilskuddet beregnet ud fra udgifterne (under AWBZ-ordningen) til<br />
praktisk hjælp i hjemmet de seneste tre år <strong>og</strong> et beløb til at dække kommunernes<br />
administrations- <strong>og</strong> implementeringsomkostninger forbundet med de<br />
nye opgaver.<br />
I 2010 var det samlede budget, som kommunerne fortsat modt<strong>og</strong> som et<br />
særskilt bloktilskud til finansiering af de nye opgaver (primært praktisk hjælp i<br />
hjemmet), på i alt cirka 1,3 mia. € (9,7 mia. DKK). Et beløb, der justeres årligt<br />
på grundlag af beregninger foretaget af det socialkulturelle planbureau<br />
120 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
(SCP). Derudover dækker brugerbetalingen cirka 18 procent af de samlede<br />
udgifter. 29 Kommunernes samlede udgifter til hjælpemidler, boligtilpasninger<br />
<strong>og</strong> befordring anslås at ligge på omkring 1 mia. € (7,46 mia. DKK). 30<br />
I det omfang, kommunerne ikke bruger det tildelte budget, kan de selv disponere<br />
over de resterende finansielle ressourcer. De første år efter overtagelsen<br />
af de nye opgaver lykkedes det kommunerne at realisere besparelser på<br />
det samlede budget fortrinsvis gennem større konkurrenceudsættelse <strong>og</strong><br />
gennem øget brug af den billigste af to former for praktisk hjælp i hjemmet<br />
(den såkaldte alphahjælp) uden særlige kompetencekrav. 31 Med en lovændring<br />
gældende fra 2010 har regeringen søgt at begrænse kommunernes<br />
tildeling af alphahjælpen, hvilket <strong>og</strong>så har ført til en stigning i kommunernes<br />
udgifter. 32<br />
12.3. Finansiering i Sverige<br />
I Sverige har kommunerne den overvejende del af finansieringsansvaret på<br />
ældreområdet. De svenske kommuner finansierer primært de sociale indsatser<br />
gennem kommunale skatter, statstilskud af forskellige typer, brugerbetaling,<br />
lejeindtægter <strong>og</strong> andre eksterne indtægter. 33 Der er <strong>og</strong>så et udligningssystem<br />
kommunerne imellem.<br />
Bloktilskud <strong>og</strong> refusion<br />
Ved fastsættelsen af bloktilskuddenes størrelse anvendes udlignende systematikker,<br />
der kompenserer kommuner med forholdsvis små indtægter <strong>og</strong><br />
store udgifter. Desuden foregår der mellemkommunal betaling, når den betalende<br />
kommune anviser til plejebolig i en anden kommune.<br />
Samlede udgifter<br />
I 2011 udgjorde kommunernes samlede omkostninger på ældreområdet (sociale<br />
<strong>og</strong> sundhedsrettede indsatser) cirka 99 mia. SEK (85,5 mia. DKK),<br />
hvoraf cirka 59 mia. SEK (51 mia. DKK) gik til ældre i plejebolig. 34<br />
29 ANCIEN 2010: The long-term care system for the elderly in the Netherlands.<br />
30 SCP 2011: Maten voor gemeenten 2011.<br />
31 SCP 2011: Maten voor gemeenten 2011.<br />
32 SGBO 2011: WMOvoorzieningen in beeld.<br />
33 Sveriges officiella statistik: Kommunernas och landstingens verksamhetsindelade bokslut<br />
2011.<br />
34 Ibid.<br />
121 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Brugerbetaling<br />
Der er som udgangspunkt brugerbetaling for ydelser som hjemmehjælp, sygepleje,<br />
madservice, plejebolig m.m. efter socialtjenesteloven til voksne (primært<br />
ældre) med nedsat funktionsevne. Satserne fastsættes af kommunerne<br />
inden for nationalt udstukne regler. Derimod er for eksempel genoptræning<br />
ikke omfattet af brugerbetaling. Brugerbetalingen bestemmes ud fra følgende:<br />
Maxtaxa: Et fast beløb, en borger maksimalt kan betale om måneden. I<br />
2012 udgør beløbet 1.760 SEK (1.520 DKK) for enlige <strong>og</strong> 1.833 SEK<br />
(1.583 DKK) for borgere i flerpersonshusstande.<br />
Högkostnadsskydd: En maksimal andel (6,8 procent), som borgerens<br />
samlede brugerbetaling kan udgøre af borgerens nettoindkomst.<br />
Avgiftsrum: Beregningsgrundlaget for afgiften, der udgøres af nettoindkomsten<br />
fratrukket husleje <strong>og</strong> centralt fastsat rådighedsbeløb (förbehållsbelopp)<br />
til tøj, mad, forbrugsgoder m.m. I 2012 er rådighedsbeløbet fastsat<br />
til 4.967 SEK (4.290 DKK) for enlige <strong>og</strong> 4.197 SEK (3.625 DKK) for<br />
registrerede partnere/gifte.<br />
De kommunalt fastsatte månedlige afgifter for de forskellige serviceydelser.<br />
I Malmø er disse for eksempel fastsat som en procentdel af nettoindkomsten<br />
(2 procent for bad 1-2 gange ugentligt eller 2 procent for indkøb).<br />
I eksempelvis Stockholm er de månedlige afgifter fastsat i forhold til omfanget<br />
af indsatsen fordelt på forskellige intensivitetsniveauer (1-5 timers<br />
hjemmehjælp om måneden, 5-11 timers hjemmehjælp om måneden osv.).<br />
I praksis kan især de første timers hjemmehjælp derfor vise sig at være forholdsvis<br />
dyre for den enkelte borger. Brugerbetalingen kan dække en forholdsvis<br />
stor andel af kommunernes udgifter (fastsat ved lov, at brugerbetalingen<br />
ikke må overstige 100 procent <strong>og</strong> dermed blive en profit for kommunen),<br />
mens brugerbetalingen for borgere med behov for meget hjælp vil udgøre<br />
en meget mindre del af de samlede udgifter. Samlet set anslås brugerbetaling<br />
at udgøre 5-6 procent af de samlede udgifter på ældreområdet,<br />
mens den største del af finansieringen (82-85 procent) kommer fra de lokalt<br />
fastsatte kommunale skatter. De resterende 10 procent kommer fra nationale<br />
bloktilskud. 35<br />
12.4. Finansiering i Norge<br />
Som beskrevet i kapitlet om Norges struktur på ældreområdet har kommunerne<br />
ansvaret for størstedelen af de sociale indsatser (kommunale helse-<br />
<strong>og</strong> omsorgstjenester) <strong>og</strong> det medfølgende finansieringsansvar. Ifølge Helse-<br />
<strong>og</strong> omsorgsdepartementet udgør opgaverne for det samlede sociale område<br />
35 <strong>Social</strong>styrelsen (2007): Current developments in care of the elderly in Sweden.<br />
122 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
(børn <strong>og</strong> voksne) næsten en tredjedel af kommunernes samlede udgifter. 36 I<br />
Norge er de kommunale helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester finansieret via kommunale<br />
skatter, tilskud fra staten (både rammetilskud <strong>og</strong> øremærkede tilskud),<br />
gebyrindtægter <strong>og</strong> brugerbetaling.<br />
Bloktilskud <strong>og</strong> refusion<br />
Ved fastsættelsen af rammetilskuddenes størrelse medtages der som i de<br />
øvrige lande udlignende systematikker, der kompenserer kommuner med<br />
forholdsvis små indtægter <strong>og</strong> store udgifter. Desuden foregår der i Norge<br />
mellemkommunal betaling, når der købes pladser på tværs af kommuner.<br />
Som nævnt i kapitlet om reformer i Norge har de norske kommuner (ligesom<br />
det er tilfældet i Danmark <strong>og</strong> Sverige) med Samhandlingsreformen i 2012<br />
overtaget en vis del af finansieringen af sundhedsvæsnet. Det indebærer, at<br />
kommunen skal medfinansiere behandlingen af kommunens borgere efter et<br />
DRG-system (diagnoserelaterede grupper) med indtil 20 procent per DRGpoint.<br />
Derudover overtager kommunerne hele finansieringen for eksempelvis<br />
ældre, der er udskrivningsklar, men afventer et tilbud om kommunal ældre-<br />
eller plejebolig. 37<br />
Samlede udgifter<br />
De samlede udgifter til de kommunale helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester udgjorde<br />
70 mia. NOK (70,8 mia. DKK) i 2008 (cirka 28 procent af kommunernes<br />
driftsudgifter), <strong>og</strong> omtrent 7 procent af udgifterne blev finansieret gennem<br />
brugerbetaling (5 mia. NOK). Det har ikke været muligt at finde en yderligere<br />
underopdeling af dette beløb for ældreområdet specifikt.<br />
Brugerbetaling<br />
De fleste sociale ydelser er som udgangspunkt gratis i Norge herunder <strong>og</strong>så<br />
personlig pleje. Det gælder d<strong>og</strong> ikke en række af de primære ydelser på særligt<br />
ældreområdet som praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice,<br />
tryghedsalarm m.m. samt n<strong>og</strong>le former for plejeboligydelser. For disse ydelser<br />
kan kommunen opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte<br />
rammer, der blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.<br />
Generelt gælder det, at brugerbetalingen ikke må overstige de fulde kommunale<br />
omkostninger, <strong>og</strong> at den skal tage højde for borgerens indkomst (men<br />
ikke formue), sådan at borgeren har tilstrækkelige økonomiske ressourcer til<br />
36 Helse- <strong>og</strong> omsorgsdepartementet (2009): Omsorgstjenesten.<br />
37 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten <strong>og</strong> kommunal betaling for<br />
utskrivningsklare pasienter.<br />
123 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
at dække personlige behov <strong>og</strong> evt. forsørgelsesansvar 38 . Inden for disse<br />
rammer kan kommunerne med relativt stor frihed fastlægge omfanget <strong>og</strong><br />
størrelsen af brugerbetalingen. Omfanget af brugerbetaling varierer en del på<br />
tværs af kommuner. 39<br />
Udover disse grundlæggende rammer er der forskellige regler for kommunernes<br />
mulighed for at opkræve brugerbetaling på ældreområdet afhængig<br />
af, om hjælpen ydes som hjemmehjælp eller i en plejebolig.<br />
I forhold til hjemmehjælp er der indført en maksimal månedlig brugerbetaling<br />
på 175 NOK for borgere i den laveste indkomstkategori. Grænsen for denne<br />
indkomstkategori er i 2013 på 164.244 NOK. Kommunerne fastsætter enten<br />
faste timetakster for hjemmehjælpsydelser eller månedlige abonnementsordninger.<br />
Derudover fastsætter kommunerne <strong>–</strong> ud fra de gældende regler <strong>–</strong><br />
maksimale månedlige beløb som borgere i forskellige indkomstkategorier kan<br />
opkræves.<br />
For længerevarende ophold i en plejebolig <strong>–</strong> defineret som ophold på ubestemt<br />
tid eller på afgrænset tid, der overstiger 60 dage per kalenderår <strong>–</strong> kan<br />
kommunerne kræve en forholdsvis stor brugerbetaling. Brugerbetalingen må<br />
d<strong>og</strong> stadig ikke overstige de reelle opholdsudgifter. Af indtægter op til folketrygdens<br />
grundbeløb (82.122 NOK i 2012), der benyttes ved fastsættelse <strong>og</strong><br />
beregning af eksempelvis pension, kan der <strong>–</strong> fratrukket et fribeløb på 6.800<br />
per år <strong>–</strong> kræves 75 procent i brugerbetaling. Af indtægter højere end grundbeløbet<br />
kan der kræves op til 85 procent. D<strong>og</strong> skal brugerbetaling begrænses,<br />
så borgeren til enhver tid har 25 procent af grundbeløbet plus hele fribeløbet<br />
tilbage til eget forbrug. Dertil er der opstillet en række fradrag, der i<br />
visse tilfælde kan komme borgeren til gode.<br />
For kortvarige ophold <strong>–</strong> defineret som døgn-, dags- <strong>og</strong> natophold <strong>–</strong> kan der<br />
kræves op til 133 NOK per døgn <strong>og</strong> op til 70 NOK for det enkelte dags- eller<br />
natophold. Kommuner må d<strong>og</strong> ikke opkræve brugerbetaling for korte ophold,<br />
hvis disse primært finder sted for at aflaste pårørende for deres omsorgsopgaver.<br />
Af de samlede kommunale omsorgstjenester blev cirka 7 procent af omkostningerne<br />
finansieret af brugerne i 2008. Totalt set er den langvarige pleje i<br />
Norge for 90 procents vedkommende finansieret af offentlige midler, mens<br />
brugerbetalingen stod for de resterende 10 procent. 40<br />
38 SFI 2011: LIVINDHOME. Living independently at home. Reforms in home care in 9 European<br />
countries.<br />
39 ECON (2006): Egenandeler på sosiale tjenester i kommunerne.<br />
40 AKF (2012): Brugerbetaling på sundheds- <strong>og</strong> ældreområdet i komparativt perspektiv.<br />
124 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
12.5. Opsamling <strong>–</strong> finansiering<br />
I Danmark har kommunerne det overordnede finansieringsansvar for de samlede<br />
sociale indsatser <strong>og</strong> for ældreområdet specifikt. Udgifter dækkes primært<br />
gennem kommunale skatteindtægter <strong>og</strong> bloktilskud fra staten. Som<br />
finansieringsform spiller brugerbetaling en meget begrænset rolle på ældreområdet<br />
i Danmark, hvor der fortrinsvis er brugerbetaling for blandt andet<br />
madservice, tøjvask <strong>og</strong> indkøbsordninger samt eventuelt på midlertidig<br />
hjemmehjælp eller visse former for hjælpemidler. Her betragtes betaling for<br />
husleje/kost <strong>og</strong> l<strong>og</strong>i i plejebolig ikke som brugerbetaling.<br />
I Holland foregår finansieringen af det, der i Danmark betegnes som de sociale<br />
indsatser på ældreområdet, gennem flere kanaler. De kommunale sociale<br />
indsatser (WMO-loven) dækkes gennem statens bloktilskud til kommunerne<br />
<strong>og</strong> en forholdsvis omfattende brugerbetaling for blandt andet praktisk hjælp i<br />
hjemmet. De langt mere omfattende udgifter til pleje- <strong>og</strong> omsorgsydelser<br />
dækkes gennem den skattefinansierede statslige forsikringsordning AWBZ<br />
samt en begrænset brugerbetaling, der udgør 7 procent af de samlede<br />
AWBZ-udgifter. Sundhedsydelserne dækkes gennem de centralt regulerede<br />
private sygeforsikringer. Her betaler den enkelte borger en statsligt fastsat<br />
præmie, mens de resterende udgifter dækkes ved statslige skattefinansierede<br />
tilskud. Holland har altså delvis brugerbetaling på stort set alle ydelser til<br />
voksne. Der er fastsat maksimale månedlige brugerbetalingstakster ud fra<br />
borgerens indkomstniveau.<br />
I Sverige har kommunerne ligesom i Danmark det overordnede finansieringsansvar<br />
på ældreområdet. Udgifter dækkes gennem kommunale skatteindtægter<br />
<strong>og</strong> statslige tilskud. I Sverige er der som udgangspunkt delvis brugerbetaling<br />
for en række af de primære serviceydelser på ældreområdet,<br />
herunder praktisk hjælp <strong>og</strong> hjemmesygepleje. For disse ydelser kan kommunen<br />
opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der blandt<br />
andet baserer sig på borgerens indkomst. I forhold til den samlede udgiftsprofil<br />
spiller brugerbetaling, ligesom i de øvrige lande, d<strong>og</strong> en meget begrænset<br />
rolle på socialområdet.<br />
I Norge har kommunerne det overordnede finansieringsansvar for de sociale<br />
indsatser. Udgifterne dækkes primært gennem kommunale skatteindtægter<br />
<strong>og</strong> bloktilskud fra staten. I Norge er de sociale ydelser som udgangspunkt<br />
gratis. Det gælder d<strong>og</strong> ikke praktisk hjælp i hjemmet, befordring, madservice,<br />
tryghedsalarm m.m. samt n<strong>og</strong>le former for plejebolig. For disse ydelser kan<br />
kommunen opkræve brugerbetaling inden for nationalt fastsatte rammer, der<br />
blandt andet baserer sig på borgerens indkomst.<br />
Som det er beskrevet ovenfor, er der centrale forskelle i finansieringsmodellerne<br />
på ældreområdet i de fire lande. Figuren nedenfor fremhæver n<strong>og</strong>le af<br />
de væsentlige forskelle <strong>og</strong> ligheder. I alle landene er de sociale udgifter for-<br />
125 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Overblik <strong>–</strong> finansiering<br />
Parametre<br />
Kommunerne har finansieringsansvar<br />
Danmark<br />
Holland<br />
<br />
Forsikringsbaseret betaling <br />
Brugerbetaling <br />
Centralt fastsatte takster for<br />
brugerbetaling<br />
<br />
trinsvis skattefinansierede. I de nordiske lande er det kommunerne, der bærer<br />
den største del af finansieringsansvaret. Især Holland adskiller sig på<br />
grund af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker forskellige typer af de<br />
sociale ydelser.<br />
Norge<br />
Sverige<br />
Alle landene har elementer af brugerbetaling, selvom kun en meget<br />
begrænset del af udgifterne dækkes herigennem. Ikke desto<br />
mindre er der forholdsvis stor forskel på landenes brugerbetalingsordninger.<br />
Igen er Holland det land, der skiller sig mest ud<br />
med brugerbetaling på stort set alle ydelser til voksne, mens<br />
Danmark kun har en meget lille grad af brugerbetaling. I både<br />
Sverige <strong>og</strong> Norge er især hjemmehjælpen omfattet af brugerbetaling.<br />
En central økonomisk styringsmekanisme er kombinationen af kommunalt<br />
finansieringsansvar <strong>og</strong> kommunal frihed til at fastlægge egne serviceniveauer.<br />
Kommunernes budgetter har i alle landene stramme rammer, hvilket for<br />
eksempel i Holland har været med til at drive omkostningsbesparelser på<br />
blandt andet praktisk hjælp i hjemmet.<br />
Særligt i Danmark, Holland <strong>og</strong> Sverige har kommunerne stor frihed til at tilrettelægge<br />
opgaverne <strong>og</strong> dermed udgiftsniveauet inden for lovens rammer,<br />
hvilket for eksempel i Holland betyder, at besparelser på ét område frit kan<br />
bruges på andre områder inden for den samlede kommunale opgavepalet.<br />
Det samme gælder i Danmark, hvor kommunerne kan disponere over bloktilskuddet,<br />
så længe der leveres service i overensstemmelse med lovens rammer,<br />
<strong>og</strong> det samlede udgiftsloft ikke overskrides. I Danmark <strong>og</strong> Sverige fastlægges<br />
de samlede årlige udgiftsrammer i økonomiaftaler mellem staten <strong>og</strong><br />
kommunerne, mens dette kun i mindre grad er tilfældet i Norge <strong>og</strong> Holland.<br />
Det er vanskeligt at sammenligne landenes samlede udgifter på området,<br />
blandt andet på grund af den forskellige opdeling mellem sociale udgifter <strong>og</strong><br />
sundhedsudgifter. I Danmark blev de samlede udgifter til sociale indsatser på<br />
ældreområdet i 2011 opgjort til cirka 37 mia. DKK <strong>og</strong> i Sverige til cirka 99<br />
mia. SEK (85,5 mia. DKK). I Norge har det ikke været muligt at finde et samlet<br />
beløb for ældreområdet specifikt, men udgifterne på det samlede socialområde<br />
opgøres til cirka 70 mia. NOK (70,8 mia. DKK) i 2011. Det er ikke<br />
muligt at angive et sammenligneligt beløb for Holland.<br />
De samlede sociale udgifter, som de blandt andet blev præsenteret i kapitel<br />
4, udgør i Danmark <strong>og</strong> Sverige henholdsvis 26,1 <strong>og</strong> 27,3 procent af BNP,<br />
mens det tilsvarende tal for Holland <strong>og</strong> Norge er henholdsvis 20,1 <strong>og</strong> 20,8<br />
procent af BNP.<br />
126 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
13. Viden om resultater<br />
<strong>og</strong> effekter<br />
Når vi i dette kapitel taler om resultater på ældreområdet, handler det først <strong>og</strong><br />
fremmest om dokumentation <strong>og</strong> måling af resultaterne af de sociale indsatser.<br />
De seneste år er der i stigende grad kommet fokus på behovet for viden om<br />
resultater <strong>og</strong> manglen på dokumentation af resultaterne <strong>og</strong> effekterne af de<br />
sociale indsatser eller med andre ord viden om, hvordan <strong>og</strong> i hvilket omfang<br />
de forskellige indsatser virker, <strong>og</strong> om de virker efter hensigten for både den<br />
enkelte borger <strong>og</strong> for den samlede målgruppe.<br />
Effektive metoder til at måle på effekterne af de forskellige indsatser kan sikre<br />
løbende kvalitetsudvikling <strong>og</strong> viden om, i hvilket omfang en given ydelse<br />
eller foranstaltning faktisk er i overensstemmelse med det definerede formål<br />
<strong>og</strong> de fastsatte serviceniveauer. Dermed kan den ansvarlige myndighed i<br />
princippet vurdere, om indsatsen virker efter hensigten, eller om en anden<br />
indsats kunne være en bedre <strong>og</strong> eventuelt <strong>og</strong>så billigere løsning. På den<br />
baggrund ser vi i alle de udvalgte lande initiativer målrettet udviklingen af<br />
dokumentationsværktøjer, der har til formål at bidrage med viden om effekten<br />
af de sociale indsatser <strong>og</strong> dermed bidrage til at træffe beslutninger om strategier,<br />
ydelsestyper, ressourcefordeling <strong>og</strong> fokusområder.<br />
For at bidrage til forståelsen af de sociale indsatser på ældreområdet beskrives<br />
i dette kapitel de udvalgte landes erfaringer <strong>og</strong> igangværende initiativer<br />
vedrørende dokumentation <strong>og</strong> effektmåling af de sociale indsatser generelt<br />
<strong>og</strong> mere specifikt i forhold til ældreområdet.<br />
13.1. Danmark: resultater <strong>og</strong> effekter<br />
I Danmark, hvor langt størstedelen af opgaveløsningen på det sociale område<br />
er kommunernes ansvar, har der de seneste år været stigende fokus på<br />
systematisk effektmåling af de sociale indsatser, blandt andet målrettet ældre.<br />
Der er d<strong>og</strong> stadig meget begrænset tilgængelig viden om effekterne af<br />
de forskellige indsatser over for den enkelte borger. Netop ældreområdet er<br />
det område, hvor udviklingen af redskaber til systematisk dokumentation er<br />
længst fremme.<br />
127 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Overordnet set er der tre forskellige initiativer, der tegner arbejdet med systematisk<br />
dokumentation af resultaterne på ældreområdet:<br />
1. Etablering af et fælles nationalt begrebsapparat for ydelser, målgrupper<br />
<strong>og</strong> effektindikatorer (Fælles Spr<strong>og</strong>, God sagsbehandling på ældreområdet<br />
m.m.) <strong>og</strong> i vidt omfang <strong>og</strong>så it-understøttelse af anvendelsen af disse begreber<br />
i den kommunale praksis.<br />
2. Udviklingen af brugertilfredshedsindikatorer for de forskellige tilbudstyper<br />
<strong>og</strong> gennemførelse af sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser<br />
(BTU).<br />
3. Udviklingen af kvantificerbare indikatorer for faglig kvalitet, der kan indeholde<br />
kvalitetsmål for en bestemt ydelse, men <strong>og</strong>så redskaber til at dokumentere<br />
den enkelte brugers pr<strong>og</strong>ression <strong>og</strong> udvikling før, under <strong>og</strong> efter<br />
et specifikt forløb/foranstaltning.<br />
Derudover findes der <strong>og</strong>så en række andre initiativer. For eksempel kan<br />
nævnes SFI Campbell, der er finansieret via en bevilling på finansloven, <strong>og</strong><br />
som arbejder med evidens <strong>og</strong> effektmåling af sociale indsatser ud fra en<br />
forskningsbaseret tilgang. Endvidere er SFI Campbell en del af en nyligt oprettet<br />
afdeling i SFI ved navn Kontrollerede forsøg, der med særligt fokus på<br />
metode skal styrke <strong>og</strong> udvikle brugen af kontrollerede forsøg inden for det<br />
sociale felt. Målet er, at afdelingen skal bidrage til at skabe viden om effekterne<br />
af de sociale indsatser.<br />
Nedenfor gennemgås tiltag <strong>og</strong> erfaringer med resultatdokumentation for netop<br />
ældreområdet.<br />
Viden om resultater <strong>og</strong> effekter på ældreområdet<br />
På ældreområdet er der gennem en forholdsvis lang periode arbejdet målrettet<br />
med at udvikle fælles begreber <strong>og</strong> brugertilfredsmålinger <strong>og</strong> senest forskellige<br />
resultatdokumentationsredskaber. Således er Fælles Spr<strong>og</strong>, de<br />
sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser, faglige kvalitetsoplysninger<br />
<strong>og</strong> de nationale indikatorer (dokumentationsprojektet) væsentlige tiltag i<br />
retning af at dokumentere resultater på ældreområdet. Herudover har der<br />
gennem længere tid været målrettet it-understøttelse på ældreområdet gennem<br />
omsorgssystemerne, hvilket højner gennemsigtigheden i forhold til målgrupper<br />
<strong>og</strong> ydelser. Samlet set har ældreområdet derfor den mest omfattende<br />
systematik i forhold til dokumentation, omend dokumentationen fortrinsvis<br />
knytter sig til driften <strong>og</strong> brugertilfredsheden <strong>og</strong> kun i begrænset omfang til de<br />
egentlige effekter af indsatserne.<br />
Fælles Spr<strong>og</strong><br />
Med Fælles Spr<strong>og</strong> er der blevet skabt en national begrebsramme for den<br />
helhedsorienterede funktionsevnevurdering baseret på ICF-systematikken,<br />
128 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
fælles begreber for det overordnede ydelseskatal<strong>og</strong> <strong>og</strong> forskellige afgørelseskriterier.<br />
Der er med Fælles Spr<strong>og</strong> III iværksat en udvikling af fælles standarder,<br />
der skal sikre bedre sammenhæng mellem blandt andet de<br />
sundhedsmæssige <strong>og</strong> de sociale indsatser <strong>og</strong> bedre vurdering af brugerens<br />
samlede udvikling hen mod det forventede mål. Fælles Spr<strong>og</strong>-arbejdet <strong>og</strong> for<br />
eksempel arbejdet med god sagsbehandling på ældreområdet udgør væsentlige<br />
elementer i omsorgssystemerne, der understøtter den kommunale<br />
opgaveløsning på ældreområdet. Det fælles begrebsapparat er et vigtigt<br />
fundament for arbejdet med systematisk effektmåling.<br />
Sammenlignelig brugertilfredshed<br />
Sideløbende med etableringen af et fælles begrebsapparat <strong>og</strong> funktionsevnevurdering<br />
er der især på ældreområdet sat fokus på måling af den oplevede<br />
kvalitet gennem brugertilfredshedsundersøgelser. Her vurderer brugerne<br />
kvaliteten af både kommunens sagsbehandling <strong>og</strong> den ydede service. Senest<br />
er det med økonomiaftalen mellem KL <strong>og</strong> regeringen for 2011 aftalt at<br />
anbefale kommunerne at offentliggøre sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser<br />
for blandt andre brugere af hjemmepleje. Fra centralt hold er<br />
der udviklet standardredskaber til gennemførelse af brugertilfredshedsundersøgelser<br />
med mulighed for nationale sammenligninger. Undersøgelsesværktøjerne,<br />
der benytter sig af surveys, giver i øvrigt kommunerne frihed til at<br />
supplere med egne spørgsmål, der er særlig relevante for den enkelte kommune.<br />
De sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser sikrer, at borgerne<br />
bliver hørt, at der skabes grundlag for udvikling af indsatsen, <strong>og</strong> at kommunerne<br />
får et styringsværktøj i forhold til resultatkontrakter <strong>og</strong> udviklingsplaner<br />
samt mulighed for at benchmarke i forhold til både sagsbehandlingen <strong>og</strong> de<br />
forskellige tilbud.<br />
Nationalt dokumentationsprojekt<br />
Arbejdet med det nationale dokumentationsprojekt omfatter blandt andet<br />
ældreområdet. Således indsamles der viden gennem datafangst fra de elektroniske<br />
omsorgsjournaler samt brugertilfredshedsundersøgelser om blandt<br />
andet ventetider, antal brugere af forskellige ydelser, antal hjemmebesøg,<br />
brugernes tilfredshed med hjemmehjælpen, brugernes viden om frit valg<br />
m.m.<br />
Faglige kvalitetsoplysninger<br />
På ældreområdet er der udviklet redskaber til dokumentation af såkaldte<br />
faglige kvalitetsoplysninger for ældre i plejebolig. Disse redskaber har til formål<br />
at omsætte kvalitative data om borgerens situation <strong>og</strong> leverede ydelser<br />
(baseret på borgerens <strong>og</strong> personalets vurdering) til kvantificerbare indikatorer.<br />
Formålet med dokumentationsredskaberne er først <strong>og</strong> fremmest at følge<br />
129 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
udviklingen i eksempelvis borgerens trivsel eller ernæringstilstand før, under<br />
<strong>og</strong> efter iværksættelsen af bestemte foranstaltninger. Dokumentationsredskaberne<br />
for faglige kvalitetsoplysninger rummer en række forskellige indikatorer<br />
i relation til den pågældende målgruppes livssituation, funktionsevne,<br />
trivsel m.m. <strong>og</strong> tager udgangspunkt i systematiske målinger af disse aspekter.<br />
13.2. Holland: resultater <strong>og</strong> effekter<br />
Også i Holland er der kommet øget fokus på behovet for viden om effekterne<br />
af de sociale indsatser 41 , herunder <strong>og</strong>så på ældreområdet. I Holland handler<br />
dokumentation d<strong>og</strong> først <strong>og</strong> fremmest om kvalitetsdokumentation af de mange<br />
forskellige tilbud (leverandører) inden for de overordnede ydelseskategorier.<br />
Kvalitetsdokumentation foregår via forskellige spor. Således er der adskillige<br />
organisationer <strong>–</strong> både offentlige, private <strong>og</strong> branchemæssige sammenslutninger<br />
<strong>–</strong> der er aktive i forbindelse med certificering, benchmarking <strong>og</strong> kvalitetstilsyn.<br />
Det hænger især sammen med, at de markedslignende vilkår på<br />
social- <strong>og</strong> sundhedsområdet har medført behov for gennemsigtighed, kvalitetskontrol<br />
<strong>og</strong> sammenlignelig information som basis for på den ene side<br />
brugerens valg mellem de mange forskellige leverandører eller mellem forsikringsselskaberne<br />
<strong>og</strong> på den anden side forsikringsselskabernes kontraktindgåelse<br />
med <strong>og</strong> styring af selvsamme leverandører. Således er der i Holland<br />
et stort behov for at kunne sammenligne kvaliteten af forskellige serviceudbydere<br />
<strong>og</strong> de specifikke ydelser, der leveres. Holland er særlig langt fremme i<br />
forhold til måling af den brugeroplevede kvalitet af specifikke tilbud <strong>og</strong> serviceydelser<br />
<strong>og</strong> anvendelsen af faglige kvalitetsindikatorer.<br />
I kraft af de forsikringsbaserede ordninger, der dækker den <strong>–</strong> målt på udgifter<br />
<strong>–</strong> største del af de sociale indsatser, findes der i Holland et grundlæggende<br />
fælles overordnet begrebsapparat for både målgrupper <strong>og</strong> ydelsestyper. Ligeledes<br />
er der gennem CIZ-systemet adgang til nationale data om brugere<br />
<strong>og</strong> anvendelse af AWBZ-ydelser (brugernes funktionsevnetab, sygdom, handicap,<br />
de tildelte ydelser, varigheden af ophold eller forløb, udgifter m.m.).<br />
For indsatserne efter WMO-loven er der derimod meget begrænset systematisk<br />
dokumentation på grund af kommunernes frie rammer for opgaveløsningen.<br />
Overordnet er der to sammenhængende tiltag, der især præger arbejdet med<br />
systematisk dokumentation af resultater på socialområdet i Holland:<br />
1. Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg (Kwaliteitskader Verantwoorde<br />
41 Se for eksempel Scholte <strong>og</strong> Sprinkhuizen 2012: Effectieve sociale interventies. Moedwil en<br />
misverstand. (MOVISIE).<br />
130 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
zorg). Dokumentation af kvaliteten af de forskellige serviceudbydere <strong>og</strong><br />
deres ydelser på baggrund af nationale kvalitetsindikatorer inden for de<br />
forskellige omsorgsbrancher.<br />
2. Consumer Quality Index (CQ-indeks). Dokumentation af den brugererfarede<br />
kvalitet, herunder <strong>og</strong>så forventninger til <strong>og</strong> tilfredshed med både<br />
sagsbehandling <strong>og</strong> ydelser på især ældre- <strong>og</strong> handicapområdet (CQindeks).<br />
Nedenfor gennemgås tiltag <strong>og</strong> erfaringer med resultatdokumentation for ældre-<br />
(<strong>og</strong> handicapområdet).<br />
Viden om resultater <strong>og</strong> effekter på ældreområdet<br />
På ældreområdet (<strong>og</strong> handicapområdet) er der i Holland igennem en forholdsvis<br />
lang periode arbejdet målrettet med at udvikle dokumentationsredskaber<br />
til måling <strong>og</strong> sammenligning af kvaliteten af de forskellige serviceudbydere<br />
<strong>og</strong> deres respektive ydelser. Udviklingen har været drevet af både<br />
behovet for gennemsigtighed under de markedslignende vilkår på det samlede<br />
social- <strong>og</strong> sundhedsområde <strong>og</strong> den politiske bevågenhed, for eksempel i<br />
2000-2001, hvor en række kritiske tilsyn på plejehjem for alvor satte fokus på<br />
kvaliteten af ældre- <strong>og</strong> handicapplejen. Der er blevet udviklet resultatdokumentationsværktøjer<br />
på ældreområdet i form af kvalitetsstandarder kombineret<br />
med indberetningskrav bl.a. gennem pr<strong>og</strong>rammet Kvalitetsramme for<br />
ansvarlig omsorg (Kwaliteitskader Verantwoorde Zorg) <strong>og</strong> gennem etableringen<br />
af det såkaldte CQ-indeks (Consumer Quality Index).<br />
Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg<br />
Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg er en dokumentationssystematik <strong>og</strong><br />
procedure, der har til formål at tilvejebringe sammenlignelig kvalitetsinformation<br />
om serviceudbyderne <strong>og</strong> de leverede omsorgsydelser på social- <strong>og</strong><br />
sundhedsområdet. Dokumentationen af sammenlignelig kvalitet bruges i<br />
følgende sammenhænge:<br />
Patienters eller forbrugeres valg af serviceleverandør.<br />
Sundhedsforsikringsselskabernes indkøb af serviceydelser.<br />
Tilsynsmyndighedernes kvalitetskontrol.<br />
Serviceleverandørernes løbende evaluering <strong>og</strong> udvikling af egne ydelser.<br />
Med Kvalitetsramme for ansvarlig omsorg er der blevet opstillet en række<br />
operationelle kvalitetsstandarder <strong>og</strong> deraf afledte indikatorer for de centrale<br />
delsektorer inden for sundheds- <strong>og</strong> socialområdet. Således findes der i dag<br />
indikatorer <strong>og</strong> vejledninger for blandt andet sygepleje-, hjemmepleje- <strong>og</strong><br />
hjemmehjælpssektoren. Indikatorerne <strong>og</strong> procedurerne for indhentning af<br />
data er udviklet i et partnerskab mellem serviceudbydere, brugerorganisatio-<br />
131 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
ner, forsikringsselskaber, fagligt personale <strong>og</strong> de statslige tilsynsmyndigheder.<br />
Den indledende udvikling af dokumentationssystematikken i pr<strong>og</strong>rammet<br />
Zichtbare Zorg afsluttes i 2012, hvorefter arbejdet fortsættes i det nyoprettede<br />
Kvalitetsinstitut for pleje <strong>og</strong> omsorg (Kwaliteitsinstituut voor de Zorg). Dokumentationsarbejdet<br />
forløber i en nærmere bestemt cyklus, hvor leverandører<br />
har pligt til at indberette data hvert eller hvert andet år.<br />
Overordnet bygger dokumentationssystematikken på tre forskellige former for<br />
målinger: dokumentation af brugen af bestemte interventioner for bestemte<br />
problematikker, brugeroplevet kvalitet <strong>og</strong> forandring (se CQ-indeks nedenfor)<br />
<strong>og</strong> faglige indikatorer om det specifikke tilbud eller den konkrete leverandør<br />
(fx antal faldulykker <strong>og</strong> liggesår).<br />
Consumer Quality Index (CQ-indeks)<br />
Med CQ-indekset er der udviklet en national metode til kortlægning af kvaliteten<br />
af ydelser på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet set fra borgernes perspektiv.<br />
CQ-indekset måler både på brugernes erfaring med de leverede ydelser <strong>og</strong><br />
på sagsbehandlingen. CQ-indekssystemet består af en række spørgeskemaer<br />
med fokus på forskellige plejeområder (fx hjemmehjælp) med tilhørende<br />
retningslinjer for dataindsamling, dataanalyse <strong>og</strong> indrapportering af resultaterne.<br />
Spørgeskemaerne giver som udgangspunkt indblik i både borgerens<br />
forventninger, erfaringer <strong>og</strong> overordnede tilfredshed med den leverede ydelse.<br />
Formålet med CQ-indekset er at tilvejebringe et bedre grundlag for at:<br />
Evaluere <strong>og</strong> forbedre kvaliteten af ydelserne for serviceleverandører eller<br />
sagsbehandlende myndigheder.<br />
Vælge bestemte leverandører frem for andre (oplysningerne samles på<br />
den tidligere nævnte hjemmeside kiesbeter.nl).<br />
Gennemføre indkøb <strong>og</strong> kontraktindgåelse med serviceudbydere.<br />
Styre på policyniveau.<br />
CQ-indekset dækker bredt, <strong>og</strong> målinger kan omfatte brugernes vurdering af<br />
almenpraktiserende læger, fysioterapeuter eller institutioner såsom plejehjem.<br />
Målingerne har fokus på to forhold: Hvad borgerne finder vigtigt <strong>og</strong><br />
deres erfaringer med ydelserne i sundhedsvæsnet.<br />
CQ-indekset er baseret på det amerikanske CAHPS-system (Consumer<br />
Assessment of Healthcare Providers and Systems). Der spørges ind til konkrete<br />
erfaringer med <strong>og</strong> vurderinger af ydelser med det formål at kvalitetssikre<br />
<strong>og</strong> kvalitetskontrollere ydelserne set fra brugernes perspektiv. Consumer<br />
Quality Index er et registreret varemærke ejet af Dutch Centre for Consumer<br />
Experience in Health Care (Centrum Klantervaring Zorg). Oplysningerne<br />
indsamles gennem skriftlige eller internetbaserede spørgeskemaer <strong>og</strong> face to<br />
face-interview med patienter/borgere.<br />
132 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
13.3. Sverige: resultater <strong>og</strong> effekter<br />
Ligesom i de øvrige lande har der <strong>og</strong>så i Sverige i de seneste år været en<br />
stigende erkendelse af behovet for mere systematisk effektmåling af de sociale<br />
indsatser, herunder de indsatser, der er målrettet ældre. Omend der stadig<br />
er begrænsninger i forhold til, hvilken viden <strong>og</strong> dokumentation der er tilgængelig,<br />
er der <strong>og</strong>så her igangsat interessante tiltag med henblik på at<br />
etablere et fælles begrebsapparat, systematisk videnindsamling, udvikling af<br />
indikatorer m.m.<br />
Fælles begrebsramme<br />
Der har i de senere år i Sverige været øget fokus på udvikling af en fælles<br />
begrebsramme for sundheds- <strong>og</strong> sygeplejen <strong>og</strong> socialtjenesten. Inden for<br />
rammerne af den nationale e-health-strategi (Nationell eHälsa) 42 , der er et<br />
samarbejde mellem <strong>Social</strong>departementet, <strong>Social</strong>styrelsen, Sveriges Kommuner<br />
och Landsting, Famna (svensk organisation for nonprofitpleje <strong>og</strong> social<br />
omsorg) <strong>og</strong> Vårdföretagarna (arbejdsgiver- <strong>og</strong> brancheorganisation for private<br />
plejeudbydere), er der således blevet udviklet et samlet nationalt begrebsapparat,<br />
Nationellt fackspråk för vård och omsorg. Dette nationale fagspr<strong>og</strong><br />
består af tre hoveddele:<br />
<strong>Social</strong>styrelsens begrebssamling, Termbanken, der på linje med socialebegreber.dk<br />
i Danmark opstiller en fælles faglig terminol<strong>og</strong>i, der anbefales<br />
anvendt inden for området.<br />
En række klassifikationer <strong>og</strong> kodesystemer, der gør personalet inden for<br />
forskellig pleje <strong>og</strong> omsorg i stand til at dokumentere information om borgere<br />
på en systematisk <strong>og</strong> konsekvent måde. For eksempelvis mennesker<br />
med handicap benytter man sig af det <strong>internationale</strong> ICF <strong>og</strong> ICF-CY.<br />
Det <strong>internationale</strong> begrebssystem SNOMED CT, der er oversat til svensk<br />
af <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Evidensbaseret praksis<br />
I 2008 kom en offentlig udredning om evidensbaseret praksis i socialtjenesten.<br />
43 Den evidensbaserede praksis skal ifølge udredningen bygge på en<br />
kombination af brugernes oplevelser, den professionelle ekspertise <strong>og</strong> den<br />
bedste tilgængelige viden(skab) på området. Senest er der i 2011 kommet en<br />
kortlægning <strong>og</strong> analyse af de svenske kommuners organisatoriske parathed<br />
med hensyn til deres forudsætninger for effektiv videnstyring.<br />
42 Se nationellehalsa.se.<br />
43 Statens offentliga utredningar, SOU 2008:18: Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten <strong>–</strong> till<br />
nytta för brukaren.<br />
133 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Et element heri er oprettelsen af institut for udvikling af metoder i socialt arbejde<br />
(IMS), der er en del af <strong>Social</strong>styrelsen, <strong>og</strong> som blandt andet har ansvaret<br />
for at udarbejde såkaldte kompetencebeskrivelser for visse personalegrupper<br />
inden for socialtjenesten. Der er bl.a. kommet forslag til kompetencebeskrivelser<br />
for sagsbehandlere inden for ældreomsorg 44 .<br />
Nationale retningslinjer <strong>og</strong> indikatorer<br />
For n<strong>og</strong>le af målgrupperne har <strong>Social</strong>styrelsen endvidere udarbejdet nationale<br />
retningslinjer. De giver hjælp til at prioritere <strong>og</strong> vejleder om, hvordan <strong>og</strong><br />
hvornår forskellige tilgange <strong>og</strong> metoder bør anvendes. Der er eksempelvis<br />
retningslinjer for demens <strong>og</strong> misbrug.<br />
I erkendelse af, at kommuner <strong>og</strong> landsting for at kunne følge op på <strong>og</strong> forbedre<br />
servicen har brug for mål, der belyser kvaliteten inden for en række<br />
områder, har <strong>Social</strong>styrelsen udviklet en række nationale indikatorer i et såkaldt<br />
indikatorbibliotek. 45 Kommunerne skal løbende indrapportere til indikatorbiblioteket,<br />
<strong>og</strong> der skabes således over tid mere systematisk dokumentation<br />
om de sociale indsatser. Disse indikatorer er foldet ud under kapitlet om<br />
tilsyn <strong>og</strong> fremgår af bilag.<br />
Det er endvidere værd at nævne, at Sveriges Kommuner och Landsting i<br />
samarbejde med det svenske finansministerium <strong>og</strong> rådet for fremme af kommunale<br />
analyser (RKA) fra 2007 til 2010 har kørt et stort sammenligningsprojekt<br />
(Jämförelsesprojektet). Projektet var en landsdækkende (cirka 190 kommuner<br />
delt<strong>og</strong>) satsning vedrørende sammenligning af omkostninger <strong>og</strong> kvalitet.<br />
Kommunerne indgik i 28 netværk med 5-10 kommuner i hver. Der er<br />
blevet udgivet en lang række rapporter i forbindelse med projektet (d<strong>og</strong> ikke<br />
kun på socialområdet), <strong>og</strong> centrale nøgletal er blevet samlet i kommune- <strong>og</strong><br />
landstingsdatabasen KOLADA.<br />
Nedenfor gennemgås de enkelte tiltag på ældreområdet.<br />
Viden om resultater <strong>og</strong> effekter på ældreområdet<br />
På ældreområdet er der især tre forhold, der er værd at nævne i forhold til<br />
dokumentation <strong>og</strong> kvalitetsudvikling: (1) årlige sammenligninger på tværs af<br />
kommunerne, (2) brugerinformationsportalen Äldreguiden <strong>og</strong> (3) landsdækkende<br />
brugerundersøgelser foretaget af <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Siden 2007 har <strong>Social</strong>styrelsen haft til opgave at udvikle et nationalt system<br />
for at kunne sammenligne på tværs kommuner med hensyn til kvalitet, om-<br />
44 <strong>Social</strong>styrelsen (2006): <strong>Social</strong>t arbete med äldre. Förslag til kompetensbeskrivning för hand-<br />
läggare inom äldreomsorg.<br />
45 Se socialstyrelsen.se/indikatorer/sokiindikatorbiblioteket.<br />
134 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
kostninger <strong>og</strong> effektivitet. Det har resulteret i de såkaldte åbne sammenligninger<br />
(öppna jämförelser). På ældreområdet indebærer dette blandt andet<br />
en årlig rapport, der sammenligner plejens kvalitet på 31 forskellige indikatorer.<br />
46 Det drejer sig blandt andet om modtagelse, indflydelse, tryghed, mad,<br />
aktivitet, fald, underernæring, tryksår, støtte i særlige situationer, tilgængelighed,<br />
medicinanvendelse <strong>og</strong> de ældres bedømmelse af omsorgen som helhed.<br />
Rapporten er tænkt som et værktøj til kommunernes <strong>og</strong> Landstingets<br />
arbejde med at udvikle <strong>og</strong> følge op på kvaliteten af deres arbejde.<br />
Idet den rapport, der er baseret på de åbne sammenligninger, er meget fag-<br />
<strong>og</strong> datatung, er der i tilgift til denne oprettet et lettere tilgængeligt <strong>og</strong> mere<br />
borgerrettet sammenligningssystem. Borgere kan således klikke sig ind på<br />
<strong>Social</strong>styrelsens Äldreguiden for at sammenligne enten mellem kommuner <strong>og</strong><br />
bydele eller mellem ældreboliger, korttidsboliger, hjemmehjælp m.m. inden<br />
for de enkelte kommuner. Det overordnede mål for denne ældreguide er at<br />
udvikle kvaliteten af plejen <strong>og</strong> øge gennemsigtigheden, så plejemodtagere <strong>og</strong><br />
pårørende kan foretage valg på et oplyst grundlag.<br />
Brugerundersøgelser er <strong>og</strong>så kommet i fokus på ældreområdet i Sverige.<br />
Siden 2008 har <strong>Social</strong>styrelsen gennemført tre nationale brugerundersøgelser<br />
på ældreområdet 47 , hvor den brugeroplevede tilfredshed er blevet grundigt<br />
kortlagt. Derudover har for eksempel rådet for fremme af kommunale<br />
analyser (RKA) de senere år udarbejdet en rapport om kvalitetsnøgletal for<br />
ældreomsorgen. 48 Denne er tænkt som et komplementerende bidrag til de<br />
øvrige kvalitetsmålinger, der er nævnt ovenfor.<br />
I forhold til ældre med demens er der som følge af arbejdet med evidens i<br />
forhold til den praktiske del af omsorgen udgivet et sæt nationale retningslinjer<br />
fra <strong>Social</strong>styrelsen, der anbefaler eller fraråder konkrete tiltag <strong>og</strong> metoder<br />
til eksempelvis diagnostik, personcentreret omsorg, lægemidler, daglige aktiviteter,<br />
bolig <strong>og</strong> støtte til pårørende.<br />
Kommunerne benytter en række instrumenter til at vurdere de ældre. Heraf<br />
er de oftest forekommende Katz’ ADL-indeks, ADL-trappen, ADL-taksonomi,<br />
FIM (Functional Independence Measure), Berger-skalaen <strong>og</strong> MMT (Mini<br />
Mental Test), CAN-Ä (Camberwell Assessment of Need), RAI (Residential<br />
Assessment Instrument), SNAC (Swedish National Study of Ageing and<br />
46 Se for eksempel seneste version: <strong>Social</strong>styrelsen <strong>og</strong> Sveriges Kommuner och Landsting:<br />
Öppna jämförelser 2011. Vård och omsorg om äldre.<br />
47 Se fx seneste version: <strong>Social</strong>styrelsen (2011): Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En<br />
rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden.<br />
48 Se for eksempel nyeste version: Rådet för främjande av kommunala analyser (2012): Kvali-<br />
tetsnyckeltal för äldreomsorgen 2011.<br />
135 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Care) samt EASY-Care. 49 Disse benyttes mere eller mindre systematisk til<br />
opfølgning på indsatsen <strong>og</strong> dermed måling af resultater på individniveau.<br />
Herudover er der i <strong>Social</strong>styrelsens indikatorbibliotek listet cirka 80 indikatorer,<br />
der har relevans for ældreområdet (se disse i bilag).<br />
13.4. Norge: resultater <strong>og</strong> effekter<br />
I Norge har der de senere år været et øget fokus på at forbedre styringsgrundlaget<br />
for det samlede socialområde, herunder ældreområdet, ved at<br />
sørge for, at der er adgang til sammenlignelige data fra centrale registre. I<br />
Norge drejer det sig om:<br />
1. IPLOS-registret, der indeholder data, der (anonymiseret) følger borgeren<br />
på individniveau <strong>og</strong> på den måde kan måle på udviklingen i et forløb.<br />
2. KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering), der indeholder en række centrale<br />
nøgletal <strong>og</strong> giver styringsinformation om kommunal <strong>og</strong> amtslig virksomhed,<br />
herunder information om kommunale tjenester <strong>og</strong> ressourceforbrug<br />
på forskellige tjenesteområder (fx nettodriftsudgifter per indbygger i pleje-<br />
<strong>og</strong> omsorgssektoren, gennemsnitlig sagsbehandlingstid m.m.), herunder<br />
<strong>og</strong>så tal for kvalitet.<br />
Hertil kommer et øget fokus på frivillig benchlearning mellem kommunerne,<br />
hvor man i regi af Kommunenes Sentralforbund (KS) indgår i en række effektiviseringsnetværk<br />
<strong>og</strong> i fællesskab udveksler erfaringer om bedste praksis.<br />
IPLOS-registret<br />
IPLOS-registret blev etableret i 2006 på baggrund af lovmæssig forskrift om<br />
pseudonymt register for individbaseret pleje- <strong>og</strong> omsorgsstatistik. Formålet<br />
med IPLOS-registret er at indsamle <strong>og</strong> behandle data på borgere, der enten<br />
har søgt, modtager eller har modtaget pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenester. Registret<br />
er pseudonymt <strong>og</strong> indeholder således ikke personnummer, navn <strong>og</strong> adresse,<br />
men giver til gengæld mulighed for landsdækkende statistik på alle lovbestemte<br />
helse- <strong>og</strong> omsorgstjenester.<br />
Det er hensigten, at registret således skal give styringsinformation til kommuner<br />
<strong>og</strong> deres løbende arbejde med kvalitet <strong>–</strong> i særdeleshed ud fra to hensyn:<br />
At skabe grundlag for overvågning, kvalitetssikring, planlægning, udvikling<br />
<strong>og</strong> overordnet styring af social- <strong>og</strong> helsetjenesten <strong>og</strong> social- <strong>og</strong> helseforvaltningen.<br />
At skabe grundlag for forskning.<br />
49 <strong>Social</strong>styrelsen 2007: Att mäta effekter av socialtjänstens insatser.<br />
136 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Det er obligatorisk for alle kommuner at levere data til IPLOS. Registret indeholder<br />
oplysninger om:<br />
Person- <strong>og</strong> boligforhold<br />
Tandpersonale/læges vurdering af ansøger/tjenestemodtager<br />
Personens bistandsbehov i dagliglivets aktiviteter <strong>og</strong> sundhedstilstand<br />
Syn <strong>og</strong> hørelse<br />
Samfundsdeltagelse<br />
Relevant(e) diagnose(r)<br />
Kommunale tjenester<br />
Brug af tvang<br />
Døgnophold i specialisthelsetjenesten<br />
Individuel plan<br />
Derudover knytter IPLOS-registret ovenstående information om ansøgers/tjenestemodtagers<br />
situation <strong>og</strong> rammebetingelser til oplysninger om:<br />
Tid mellem ansøgning, afgørelse <strong>og</strong> start på en tjeneste<br />
Hvilke tjenester der modtages <strong>og</strong> omfanget af tjenester<br />
Bevægelser mellem kommunale tjenester <strong>og</strong> ikke-kommunale døgntilbud<br />
Det overordnede mål med IPLOS-registret er således at forbedre datagrundlaget<br />
for indsatser <strong>og</strong> at fungere som et redskab til bedre lokal styring. I dag<br />
er der seks forskellige fagsystemer i kommunerne, der benyttes til indrapportering<br />
til IPLOS. 50<br />
KOSTRA<br />
Et andet væsentligt tiltag i forhold til at sammenligne kvalitetsoplysninger på<br />
landsplan i Norge er KOSTRA (Kommune-Stat-Rapportering), der er et nationalt<br />
informationssystem, der leverer styringsinformation om kommunal virksomhed<br />
inden for forskellige tjenester. Kvalitetsindikatorerne er på et ret<br />
overordnet plan (lægetimer per uge per beboer på plejehjem, andel pladser<br />
med enerum i pleje- <strong>og</strong> omsorgsinstitutioner, andel personalesygedage ud af<br />
samlet antal årsværk, system for brugerundersøgelser i hjemmetjenesten<br />
eller børneværnstjenesten osv.). KOSTRA følger ikke på samme måde som<br />
IPLOS den enkelte borger, men siger n<strong>og</strong>et om overordnet kvalitet på tværs<br />
af kommuner.<br />
50 Statistisk sentralbyrå 2011: Individbasert statistikk for pleie- <strong>og</strong> omsorgstjenesten i kommune-<br />
ne (IPLOS).<br />
137 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Netop kvalitet defineres i KOSTRA som ”helheden af egenskaber <strong>og</strong> kendetegn,<br />
som et produkt eller en tjeneste har, der vedrører dens evne til at tilfredsstille<br />
krav eller behov.” 51 En kvalitetsindikator skal derfor vise status<br />
<strong>og</strong>/eller udvikling for disse egenskaber. Kvalitet <strong>og</strong> indikatorerne herfor er<br />
derfor i KOSTRA grupperet fra henholdsvis produktionen af tjenesterne til<br />
den nytte, brugerne har af dem <strong>–</strong> forskellene er tydeliggjort i figuren nedenfor.<br />
52<br />
KOSTRA indeholder indikatorer for alle typer kvalitet, for hvilke grænserne<br />
ikke altid er entydigt trukket op. I dette kapitel er det selvsagt den sidste type,<br />
der er særlig interessant.<br />
EffektiviseringsNettverkene<br />
EffektiviseringsNettverkene er et frivilligt kommunalt samarbejde i regi af KS<br />
(Kommunesektorens organisasjon). Omkring 170 kommuner <strong>–</strong> der dækker<br />
cirka 70 procent af befolkningsgrundlaget i Norge <strong>–</strong> deltager i netværkene.<br />
Arbejdet foregår i netværk à 4-8 kommuner, der i fællesskab sammenligner<br />
sig over tid på blandt andet produktivitet <strong>og</strong> effektivitet <strong>og</strong> deler gode erfaringer.<br />
Metoden er altså en slags benchlearning. Udgangspunkt for samarbejdet<br />
er de obligatoriske standardiserede statslige målinger fra KOSTRA-systemet.<br />
Disse data suppleres med kommunernes egne målinger af kvalitet <strong>og</strong> brugertilfredshed.<br />
Hvert netværk har egne kortlægningsværktøjer, der bygger på<br />
såvel objektive kvalitetsindikatorer som brugerundersøgelser. Der udbydes<br />
netværk inden for en lang række sektorområder, herunder skole, pleje <strong>og</strong><br />
omsorg, børnehave, børneværn, socialtjenesten, psykisk helse, skolefritidsordninger,<br />
byggesager <strong>og</strong> medarbejdertilfredshed.<br />
Bedrekommune.no<br />
Bedrekommune.no er ligeledes et værktøj i regi af det norske kommunalforbund,<br />
KS. Det bruges til måling af faglig kvalitet, bruger- <strong>og</strong> medarbejdertilfredshed.<br />
Det er et tilbud til kommuner, der kan benytte servicen mod betaling.<br />
Hensigten er, at de data, der er opnået gennem bedrekommune.no, kan<br />
bidrage til henholdsvis indsigt i den evaluerede tjeneste, brugerdial<strong>og</strong> <strong>og</strong><br />
inddragelse, resultatdial<strong>og</strong> <strong>og</strong>/eller resultatstyring internt i kommunen <strong>og</strong><br />
51 Se Kvalitetsindikatorer i KOSTRA på Statistisk sentralbyrås hjemmeside.<br />
52 Ibid.<br />
138 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
generel kvalitetsforbedring. Siden indeholder data fra tidligere udførte brugerundersøgelser<br />
inden for en række sektorområder.<br />
Nedenfor gennemgås de enkelte tiltag på ældreområdet.<br />
Viden om resultater <strong>og</strong> effekter på ældre- <strong>og</strong> handicapområdet<br />
Den overordnede kvalitet af kommunernes behandlingstilbud på ældreområdet<br />
kan som nævnt ovenfor vurderes på et overordnet plan ud fra udtræk fra<br />
KOSTRA. Helsedirektoratet har <strong>–</strong> baseret på tal fra KOSTRA <strong>–</strong> udviklet ni<br />
kvalitetsindikatorer for at måle kvaliteten på pleje- <strong>og</strong> omsorgstjenester, der<br />
ydes i norske kommuner. De ni indikatorer er:<br />
Lægetimer på plejehjem<br />
Fysioterapi<br />
Enerum<br />
Enerum med bad/toilet<br />
Faguddannelse totalt<br />
Faguddannelse på videregående skole<br />
Uddannelse på højere læreanstalt<br />
Andel medarbejdere uden sygefravær<br />
Korttidspladser<br />
På direktoratets hjemmeside kan man sammenligne kommuner <strong>og</strong> bydele<br />
med landsgennemsnittet via en simpel grafisk fremstilling, se eksempel fra<br />
Oslo Kommune nedenfor.<br />
139 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Dertil er der lokalt i kommunerne egne tiltag til at sikre kvaliteten. Oslo har for<br />
eksempel brugertilfredshedsundersøgelser, der bliver udført hvert andet år.<br />
13.5. Opsamling <strong>–</strong> viden om resultater<br />
<strong>og</strong> effekter<br />
I Danmark, Holland, Sverige <strong>og</strong> Norge er der de seneste år sat fokus på dokumentation<br />
af resultaterne af indsatsen på det samlede sociale område,<br />
herunder <strong>og</strong>så ældreområdet. Det tager d<strong>og</strong> tid at etablere viden om, hvad<br />
der virker for hvem, <strong>og</strong> i dag er der fortrinsvis viden at hente omkring antallet<br />
af brugere, leverede forløb <strong>og</strong> ydelser, udgifter m.m. Herudover indsamles<br />
der i alle lande viden om brugernes tilfredshed <strong>og</strong> erfaring med specifikke<br />
ydelser. Derimod er der kun i meget begrænset omfang systematisk dokumentation<br />
af de langsigtede effekter af de sociale indsatser.<br />
I Danmark eksisterer der i dag et nationalt grundlæggende begrebsapparat<br />
om målgrupper, problematikker, ydelser <strong>og</strong> til dels <strong>og</strong>så fælles nationale kvalitetsindikatorer<br />
<strong>og</strong> effektmålingsværktøjer. De individuelle effektmålingsredskaber<br />
rummer i stigende grad <strong>og</strong>så mulighed for kvantificering af den enkelte<br />
borgers udvikling, der kan sammenholdes med indsatsen. Tilgængeligheden<br />
af systematisk viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne<br />
besværliggøres d<strong>og</strong> i høj grad af de store forskelle i kommunernes dokumentationspraksis.<br />
I Danmark arbejdes der på ældreområdet <strong>og</strong>så med sammenlignelige<br />
brugertilfredshedsmålinger.<br />
I Holland skal den tilgængelige viden om resultater <strong>og</strong> effekter i høj grad ses i<br />
lyset af de markedslignende vilkår, der præger det samlede område. Det<br />
betyder, at der i Holland findes en forholdsvis lang tradition for sammenlignelige<br />
nationale kvalitetsindikatorer, herunder <strong>og</strong>så den brugeroplevede kvalitet,<br />
der måles med de såkaldte CQ-indeks-redskaber. Således er der meget<br />
viden tilgængelig om de enkelte udbydere. Herudover betyder det statslige<br />
niveaus rolle i opgaveløsningen på pleje- <strong>og</strong> omsorgsområdet med centralt<br />
fastsatte funktionsevnevurderinger, ydelsestyper m.m., at der findes systematisk<br />
dokumentation om disse på nationalt niveau.<br />
I Sverige eksisterer der i dag, ligesom i Danmark, et nationalt begrebsapparat<br />
om målgrupper, problematikker, ydelser samt en række såkaldte nationale<br />
kvalitetsindikatorer. En satsning de seneste år har været åbne sammenligninger<br />
af kommunernes opgaveløsning, herunder kvaliteten målt på de nationale<br />
kvalitetsindikatorer <strong>og</strong> brugernes tilfredshed. Der findes ikke nationale<br />
redskaber til at sikre systematiske målinger af den enkelte borgers pr<strong>og</strong>ression.<br />
Ligesom i Danmark besværliggøres tilgængeligheden af systematisk<br />
viden på nationalt niveau om effekterne af indsatserne af de store forskelle i<br />
kommunernes praksis.<br />
140 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Overblik <strong>–</strong> resultater <strong>og</strong> effekter<br />
Parametre<br />
Nationale kvalitetsindikatorer<br />
Systematisk national<br />
dokumentation på<br />
individniveau<br />
Sammenlignelig brugeroplevetkvalitetsmåling<br />
Danmark<br />
Holland<br />
<br />
Norge<br />
I Norge har der de senere år været stort fokus på at forbedre styringsgrundlaget<br />
for det specialiserede socialområde ved at sikre adgang til sammenlignelige<br />
data fra centrale registre. Med KOSTRA, der blev etableret i 2002,<br />
registreres blandt andet en række centrale nøgletal på nationalt definerede<br />
kvalitetsindikatorer for de forskellige indsatsområder. Således giver KOSTRA<br />
mulighed for at dokumentere <strong>og</strong> sammenligne kvaliteten af kommunernes<br />
sociale opgaveløsning <strong>og</strong> giver dermed relevant styringsinformation for både<br />
staten <strong>og</strong> de enkelte kommuner. Med IPLOS-registret indsamles anonymiserede<br />
data på individniveau, blandt andet behovsvurdering, sundhedstilstand,<br />
modtagne ydelser m.m. På sigt kan IPLOS-registret give et omfattende<br />
grundlag for at foretage systematiske effektvurderinger med udgangspunkt i<br />
den enkelte borgers pr<strong>og</strong>ression. Der arbejdes ligesom i de øvrige lande<br />
<strong>og</strong>så med sammenlignelige brugertilfredshedsundersøgelser.<br />
Sverige<br />
Ser man på tværs af landene, ses der et generelt fokus på resultatdokumentation<br />
<strong>og</strong> effektmåling, men en forskel på landenes tilgang <strong>og</strong><br />
redskaber til at sikre denne dokumentation. Figuren til venstre fremhæver<br />
n<strong>og</strong>le af de væsentligste ligheder <strong>og</strong> forskelle landene imellem.<br />
<br />
I alle landene arbejdes der med nationale kvalitetsindikatorer. I Danmark<br />
er denne tilgang stadig under implementering, mens de øvrige<br />
lande har opbygget mere omfattende indikatorsystemer <strong>og</strong> dokumen-<br />
<br />
tationsredskaber, der måler på disse. Særligt Sverige udmærker sig<br />
ved at have et omfattende centralt indikatorbibliotek med indikatorer<br />
for blandt andet ældreområdet. I Holland <strong>og</strong> Norge knytter de nationale<br />
kvalitetsindikatorer sig fortrinsvis til kvaliteten af det enkelte tilbuds eller<br />
kommunes opgaveløsning.<br />
Alle landene har <strong>–</strong> særligt på ældreområdet <strong>–</strong> <strong>og</strong>så forskellige former for<br />
måling af brugernes erfaringer <strong>og</strong> tilfredshed med ydelser. I særligt Holland<br />
sker der gennem det såkaldte CQ-indeks et forholdsvis omfattende arbejde<br />
med måling af brugererfaringer.<br />
141 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
14. New Zealand <strong>–</strong><br />
ældreområdet<br />
Den newzealandske velfærdsmodel er forholdsvis forskellig fra den danske.<br />
Som allerede beskrevet i kapitlet om nøgletal <strong>og</strong> målgrupper hører det newzealandske<br />
velfærdssystem til den såkaldte angelsaksiske model (som England,<br />
USA <strong>og</strong> Australien), hvor sociale ydelser primært gives til dårligt stillede<br />
borgere gennem et statsligt finansieret socialt sikkerhedsnet ulig den skandinaviske<br />
model, der i langt højere grad bygger på universelle ydelser.<br />
New Zealand udmærkede sig særligt i 1980’erne <strong>og</strong> 1990’erne ved en omfangsrig<br />
privatisering <strong>og</strong> liberalisering af statsapparatet <strong>og</strong> dele af velfærdsydelserne<br />
baseret på tankegangen i new public management. Som en vigtig<br />
undtagelse med relevans for ældreområdet har New Zealand i dag en universel<br />
folkepension (superannuation) for borgere over 65 år fastsat som omkring<br />
66 procent af gennemsnitslønnen.<br />
I forhold til social- <strong>og</strong> sundhedsområdet er det vigtigt at bemærke, at det offentlige<br />
sygehusvæsen er gratis for alle borgere med sygehusene ejet <strong>og</strong><br />
drevet af det offentlige, mens det primære sundhedssystem (praktiserende<br />
læger, længerevarende pleje m.m.) har delvis brugerbetaling, afhængigt af<br />
borgerens indkomst. Således koster det 10-60 NZD (48-290 DKK) for en<br />
lægekonsultation, afhængigt af den enkeltes indkomst. Ligesom i Danmark<br />
har New Zealand <strong>og</strong>så supplerende private sundhedsforsikringer, der både<br />
kan dække dele af brugerbetalingen, medicinudgifter (kan sammenlignes<br />
med Sygeforsikringen Danmark) eller udgifter til behandling på privathospital.<br />
Samlet set udgør de sundhedsudgifter, der er dækket af de supplerende<br />
private forsikringsordninger, cirka 5 procent af de samlede sundhedsudgifter,<br />
mens den samlede brugerbetaling på sundhedsområdet udgør omkring 16<br />
procent.<br />
14.1. Struktur <strong>og</strong> opgavefordeling på<br />
ældreområdet<br />
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud<br />
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand<br />
fortrinsvis under sundhedssystemet, <strong>og</strong> hvor kommunerne i analysens øvrige<br />
142 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
lande spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de newzealandske<br />
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde, <strong>og</strong><br />
på ældreområdet har de praktisk talt ingen opgaver. I stedet er det distriktssundhedsrådene<br />
(district health boards), der står for opgaveløsningen. Overordnet<br />
kan den newzealandske forvaltningsstruktur på sundhedsområdet<br />
beskrives som centralistisk <strong>og</strong> regional med opgaverne primært fordelt mellem<br />
staten <strong>og</strong> de 20 distriktssundhedsråd. I figuren nedenfor fremgår de centrale<br />
aktører på ældreområdet.<br />
Regulerende myndigheder<br />
Sundhedsministeriet (Ministry of Health) er øverste administrative myndighed<br />
<strong>og</strong> varetager den newzealandske regerings politikker på det samlede sundhedsområde,<br />
herunder <strong>og</strong>så indsatser som hjemmehjælp, pleje, sundhedsfremme<br />
m.m., der er målrettet ældre i eget hjem <strong>og</strong> plejebolig. Ligesom i de<br />
øvrige lande, der er beskrevet i analysen, er ministeriet ansvarlig for politikudvikling<br />
<strong>og</strong> regulering <strong>og</strong> understøttes af en række rådgivende organer som<br />
det nationale sundhedsråd, den nationale sundhedskomite osv.<br />
I forhold til ældreområdet har <strong>og</strong>så socialministeriet (Ministry of <strong>Social</strong> Development)<br />
en vigtig rolle. Ud over at være øverste myndighed for socialpolitiske<br />
områder som overførselsindkomster (bl.a. folkepension) er det en af<br />
ministeriets enheder (Work and Income), der står for udbetaling af folkepensionen,<br />
tilskudsordninger til plejebolig, boligtilpasninger m.m. samt finansiering<br />
af forskellige former for sociale community services (som Community<br />
Link <strong>og</strong> Heartland Services) med generel adgang for alle borgere. <strong>Social</strong>ministeriet<br />
har flere ministre, herunder en minister for ældre (Minister for Senior<br />
Citizens), der er overordnet ansvarlig for blandt andet implementeringen af<br />
Positive Aging-strategien (uddybes i afsnittet om reformer).<br />
143 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Udførende myndigheder<br />
District health boards står for den største del af opgaveløsningen på sundhedsområdet.<br />
Således ejer <strong>og</strong> driver district health boards de fleste af landets<br />
sygehuse <strong>og</strong> indgår kontrakter med, finansierer <strong>og</strong> fører tilsyn med serviceleverandører<br />
på sundhedsområdet (praktiserende læger, specialklinikker,<br />
plejeboliginstitutioner m.m.). Som en særskilt enhed under district health<br />
boards er NASC (Needs Assessment and Service Coordination) ansvarlig for<br />
behovsvurdering <strong>og</strong> tildeling af ydelser til ældre, blandt andet hjemmehjælp<br />
<strong>og</strong> plejebolig. District health boards er <strong>og</strong>så delvist ansvarlige for generel<br />
sundhedsfremme <strong>og</strong> forebyggelse.<br />
Der er i øjeblikket 20 district health boards i New Zealand, hvor det største<br />
sundhedsdistrikt har 520.000 indbyggere, fem distrikter har mindre end<br />
100.000 indbyggere, <strong>og</strong> det mindste har kun 32.000 indbyggere. Af district<br />
health boardets 11 medlemmer vælges de 7 demokratisk hvert tredje år,<br />
mens 4 medlemmer udpeges af staten for at sikre de nødvendige faglige<br />
ekspertiser.<br />
District health boards er direkte ansvarlige for cirka tre fjerdedele af det samlede<br />
offentlige sundhedsbudget på cirka 14 mia. NZD (ca. 66 mia. DKK).<br />
Fordelingen af midlerne er baseret på hver regions befolkning justeret for<br />
blandt andet alder, køn, etnicitet m.m. District health boards har desuden til<br />
formål at fremme integration <strong>og</strong> deltagelse i samfundet, uafhængigt af blandt<br />
andet handicap, <strong>og</strong> reducere helbredsmæssige uligheder, blandt andet gennem<br />
forbedret sundhed for maoribefolkningsgrupper <strong>og</strong> andre befolkningsgrupper.<br />
Sundhedsministeriet fører tilsyn med, at district health boards yder serviceydelser<br />
ifølge de centralt fastsatte serviceniveauer, der blandt andet indeholder<br />
krav til maksimale ventetider.<br />
<strong>Social</strong>ministeriets Work and Incomes 140 lokale kontorer, der er fordelt rundt<br />
i landet, har blandt andet til opgave at behandle ansøgninger om det såkaldte<br />
Community Services Card til borgere over 65 år med lav eller middel husstandsindkomst.<br />
Community Services Card giver kortholderen ret til tilskud<br />
på forskellige sundhedsudgifter samt adgang til betalt praktisk hjælp i hjemmet<br />
som rengøring m.m. Work and Income behandler <strong>og</strong>så ansøgninger om<br />
økonomisk støtte til plejeboligudgifter, boligtilpasninger m.m. for dårligt stillede<br />
ældre.<br />
Som en sidebemærkning bør <strong>og</strong>så nævnes ACC (Accident Compensation<br />
Corporation), der er en selvejende statslig organisation, som er ansvarlig for<br />
en særskilt ulykkesforsikringsordning for alle borgere i New Zealand. Gennem<br />
ACC dækkes sundhedsudgifter til rehabilitering <strong>og</strong> pleje efter ulykker.<br />
Særligt i forhold til ældre spiller ACC <strong>og</strong>så en rolle i forhold til forebyggelse af<br />
faldulykker i hjemmet <strong>og</strong> i plejebolig.<br />
144 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
14.2. Klage- <strong>og</strong> ankemyndigheder<br />
De udførende myndigheder har deres eget klagesystem, <strong>og</strong> borgeren kan<br />
rette henvendelse hertil, hvis vedkommende er uenig i en afgørelse om tildeling<br />
af ydelser eller vil klage over en bestemt service fra en leverandør.<br />
NASC skal sammen med afgørelsen informere borgeren om mulighederne<br />
for at klage. Ved fortsat uenighed eller utilfredshed kan borgeren indgive en<br />
klage til sundheds- <strong>og</strong> handicapkommissæren (Health <strong>og</strong> Disability Commissioner,<br />
HDC), der kan forsøge at mægle mellem parterne eller selvstændigt<br />
kan bedømme sagen. Sundheds- <strong>og</strong> handicapkommissæren kan <strong>og</strong>så selv<br />
tage initiativ til at foretage en undersøgelse.<br />
Sundheds- <strong>og</strong> handicapkommissæren blev introduceret med Health and Disability<br />
Commissioner Act i 1994. Ifølge denne lov er det først <strong>og</strong> fremmest<br />
kommisærens opgave at fremme <strong>og</strong> beskytte rettighederne for brugerne af<br />
sundhedsydelser <strong>og</strong> sikre, at leverandører på sundhedsområdet lever op til<br />
de fastsatte rettigheder i Code of Health and Disability Services Consumers’<br />
Rights, der blandt andet omfatter retten til at blive behandlet med respekt, til<br />
at bevare sin selvstændighed, til serviceydelser af en ordentlig standard <strong>og</strong> til<br />
at klage samt frihed for diskrimination <strong>og</strong> misbrug.<br />
Klagemekanismen under sundheds- <strong>og</strong> handicapkommissæren er blevet det<br />
primære organ til varetagelse af klager over sundheds- <strong>og</strong> handicapydelser i<br />
New Zealand. Kommisæren udgiver blandt andet en halvårlig rapport over<br />
samtlige klager til district health boards, hvilket omfatter både klager over<br />
behovsvurdering <strong>og</strong> tildeling af ydelser <strong>og</strong> klager over district health boards’<br />
egne ydelser (hospitalsvæsnet) samt private leverandører.<br />
14.3. Reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
Som nævnt i indledningen gennemgik New Zealand frem til slutningen af<br />
1990’erne en reformproces med udgangspunkt i new public managementtankegangen.<br />
I denne periode blev en lang række offentlige serviceinstitutioner<br />
omdannet til virksomhedslignende strukturer <strong>og</strong> blev i n<strong>og</strong>le tilfælde <strong>og</strong>så<br />
privatiseret. Målet var at effektivisere den offentlige sektor, blandt andet gennem<br />
markedsdynamikker, på baggrund af borgerens frie valg på et delvist frit<br />
marked af serviceydelser. Fra slutningen af 1990’erne er n<strong>og</strong>le af disse tiltag<br />
blevet rullet tilbage, ligesom der <strong>og</strong>så er sket en udvidelse af den personkreds,<br />
der kan gøre krav på økonomisk støtte til hjemmehjælp <strong>og</strong> plejebolig.<br />
Ligesom i de øvrige lande er den stigende andel af ældre i befolkningen en<br />
meget væsentlig udviklingskatalysator. Særlige migrationstendenser er i New<br />
Zealand med til at forstærke de dem<strong>og</strong>rafiske forskydninger yderligere <strong>og</strong><br />
sætter dermed ekstra pres på ældreområdet i forhold til finansieringen, men i<br />
145 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Whanau<br />
Whanau er et maoribegreb, der er<br />
gledet ind i engelsk spr<strong>og</strong>brug i New<br />
Zealand. Whanau bruges i daglig tale<br />
om extended family <strong>og</strong> betyder oprindeligt<br />
en fælles bedsteforælder.<br />
lige så høj grad i forhold til personalebehov <strong>og</strong> den nødvendige kapacitetsudvidelse<br />
de kommende år.<br />
Op gennem 2000’erne har blandt andet OECD’s positive aging-diskurs været<br />
gennemgående for mange af de større reformer <strong>og</strong> udviklingstiltag på ældreområdet.<br />
Tiltag, der har haft fokus på ældre borgeres selvhjulpenhed, inklusion<br />
<strong>og</strong> deltagelse i samfundslivet <strong>og</strong> muligheden for at blive så længe som<br />
muligt i eget hjem. Særligt interessant er <strong>og</strong>så fokus på det, der i New Zealand<br />
kaldes whanau (maoriord for extended family), hvilket blandt andet<br />
kommer til udtryk i regeringens National Caregivers Strategy fra 2007 med<br />
nye tiltag målrettet støtte <strong>og</strong> hjælp til pårørende.<br />
Strukturreform<br />
Den nuværende struktur med not for profit-district health boards blev indført<br />
med Health and Disability Services Act fra 2001, der fastlagde en ny struktur<br />
for sundhedssystemet, herunder de socialt- <strong>og</strong> sundhedsrettede indsatser<br />
målrettet ældre. Reformen gjorde delvist op med den udprægede markedsl<strong>og</strong>ik<br />
i det eksisterende system <strong>og</strong> flyttede samtidig opgaveløsningen tættere<br />
på borgeren i kraft af decentraliseringen til provinsielle district health boards.<br />
District health boards erstattede de tidligere Hospital and Health Services<br />
(HHS), der havde drevet hospitaler ud fra en forretningstankegang, omend<br />
virksomheden stadig var offentligt ejet. Strukturen med demokratisk valgte<br />
district health boards gjorde op med den tankegang <strong>og</strong> indførte i stedet et<br />
styringssystem ikke ulig det danske. En central forskel er d<strong>og</strong> stadig graden<br />
af brugerbetaling i det primære sundhedssystem <strong>og</strong> for ældreområdet specifikt<br />
en langt mere gennemgribende markedsstyring af plejeboligområdet <strong>og</strong><br />
hjemmehjælpsområdet.<br />
Marked for serviceydelser<br />
Således er der siden 1990’erne sket en forskydning fra mange nonprofitleverandører<br />
med oprindelse i særligt den kristne civilsamfundssektor til private<br />
(ofte <strong>internationale</strong>) virksomheder, der driver plejeboliger <strong>og</strong> hjemmehjælpsservice.<br />
Især på plejeboligområdet har det samtidig betydet en diversificering<br />
med forskellige former for plejeboligtyper målrettet de ældres ønsker <strong>og</strong> behov,<br />
herunder udviklingen af en stor industri for pensionistlandsbyer (retirement<br />
villages) samt øget udbredelse af tilkøbsydelser eller opgradering af<br />
bolig. En større undersøgelse 53 af hele plejeboligsektoren konkluderede i<br />
2010, at udviklingen blandt andet har resulteret i stor ulighed i kvaliteten af<br />
plejeboliger (supported housing) for ældre med lav indkomst sammenlignet<br />
med ældre med de nødvendige økonomiske ressourcer.<br />
53 Grant Thornton New Zealand. (2010). Aged Residential Care Service Review.<br />
146 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Opsamling <strong>–</strong> reformer <strong>og</strong> udviklingstendenser<br />
Det er tre gennemgående hovedspor i udviklingen på ældreområdet. For det<br />
først et generelt fokus på at fremme ældres sundhed <strong>og</strong> trivsel <strong>og</strong> som med<br />
så mange andre politikområder i New Zealand med særlig opmærksomhed<br />
på uligheder mellem de forskellige befolkningsgrupper (særligt maori <strong>og</strong> pacific<br />
people). For det andet en række tiltag, der har til formål at sikre tilgængeligheden<br />
<strong>og</strong> kvaliteten af social- <strong>og</strong> sundhedsydelserne på ældreområdet<br />
inden for den eksisterende markedsl<strong>og</strong>ik. Blandt andet er der fra 2002 blevet<br />
indført en omfattende certificeringsordning for leverandører, <strong>og</strong> der er gjort<br />
tiltag til at standardisere den behovsvurdering, der er foretaget af NASC,<br />
gennem frivillig implementering af et samlet behovsvurderingsværktøj (Inter-<br />
RAI) i district health boards. For det tredje løbende ændringer i adgangen til<br />
<strong>og</strong> omfanget af de statslige tilskudsordninger til ydelserne.<br />
14.4. Lov- <strong>og</strong> regelgrundlag<br />
<strong>Ældreområdet</strong> i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand<br />
Public Health and Disability Act (2000), der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,<br />
governancestrukturen, de overordnede opgaver <strong>og</strong> finansieringen<br />
af district health boards <strong>og</strong> de øvrige aktører på sundhedsområdet. Forskellige<br />
love <strong>og</strong> bekendtgørelser fastlægger adgangen til <strong>og</strong> omfanget af<br />
forskellige tilskudsordninger til social- <strong>og</strong> sundhedsydelser som hjemmehjælp,<br />
plejebolig, transport m.m., hvoraf <strong>Social</strong> Security Act er den vigtigste.<br />
Desuden bør Health and Disability Services (Safety) Act fra 2001 <strong>og</strong>så fremhæves.<br />
Denne har til formål at sikre kvaliteten af de forskellige sundhedsydelser.<br />
New Zealand Public Health and Disability Act 2000<br />
New Zealand Public Health and Disability Act fastlægger den strategiske<br />
retning <strong>og</strong> mål for sundheds- <strong>og</strong> handicaptjenester i New Zealand. Loven må<br />
betegnes som rammelovgivning, idet den principielt overlader en stor grad af<br />
autonomi til district health boards til at tilrettelægge opgaveløsningen. En<br />
vigtig pointe er, at district health boards’ ansvarsforpligtelse (accountability)<br />
formelt er i forhold til Sundhedsministeren <strong>og</strong> ikke distriktets borgere.<br />
Sundhedsministeriet<br />
I praksis er loven blevet fulgt op af et forholdsvis omfattende regelgrundlag,<br />
der begrænser den principielle opgaveløsningsfrihed. Loven rummer nemlig<br />
vide muligheder for, at ministeriet i samråd med district health boards kan<br />
ændre på processtyringsforskrifter, serviceniveau m.m. gennem bekendtgørelser.<br />
Formålsparagraffen, der er gengivet nedenfor, tager højde for, at formålene<br />
skal opnås i det omfang, det er muligt, inden for de økonomiske<br />
rammer.<br />
147 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Formålsparagraf: New Zealand Public Health and Disability Act 2000<br />
The purpose of this Act is to provide for the public funding and provision of personal health<br />
services, public health services, and disability support services, and to establish new publicly-owned<br />
health and disability organisations, in order to pursue the following objectives:<br />
(a) to achieve for New Zealanders—<br />
(i) the improvement, promotion, and protection of their health:<br />
(ii) the promotion of the inclusion and participation in society and independence of<br />
people with disabilities:<br />
(iii) the best care or support for those in need of services:<br />
(b) to reduce health disparities by improving the health outcomes of Maori and other population<br />
groups:<br />
(c) to provide a community voice in matters relating to personal health services, public<br />
health services, and disability support services<br />
[…]<br />
(d) to facilitate access to, and the dissemination of information to deliver, appropriate, effective,<br />
and timely health services, public health services and pr<strong>og</strong>rammes, both for the protection<br />
and the promotion of public health, and disability support services.<br />
(2) The objectives stated in subsection (1) are to be pursued to the extent that they are<br />
reasonably achievable within the funding provided<br />
<strong>Social</strong> Security Act m.m.<br />
<strong>Social</strong> Security Act stammer helt tilbage fra 1934 <strong>og</strong> anses dermed for at<br />
være en af de første velfærdslove i verden. Loven er blevet justeret løbende<br />
<strong>og</strong> udgør sammen med en række forskellige bekendtgørelser om tildelingskriterier<br />
<strong>og</strong> takster det lovmæssige grundlag på ældreområdet. Som udgangspunkt<br />
fastsætter disse love <strong>og</strong> bekendtgørelser:<br />
Kriterier (eligibility) for at kunne komme i betragtning til økonomiske ydelser<br />
eller tilskud, der blandt andet er afhængige af husstandens sammensætning,<br />
indkomst <strong>og</strong> formue.<br />
Omfanget af de økonomiske ydelser <strong>og</strong> tilskud, der igen er indkomstafhængige.<br />
Hvor der er fastsat forholdsvis klare tildelingskriterier for plejeboligområdet <strong>og</strong><br />
sygeplejen, er der særligt i forhold til hjemmehjælp (praktisk hjælp, personlig<br />
pleje m.m.) meget få regler.<br />
Health and Disability Services (Safety) Act 2001<br />
I 2001 blev the Health and Disability Services (Safety) Act vedtaget i New<br />
Zealand. Den fastlægger, at udbydere af sundhedsydelser, for eksempel<br />
plejeboliger, skal certificeres i forhold til nationale standarder. Formålet med<br />
lovgivningen er at fremme en sikker leverance af ydelserne, etablere konsistente<br />
<strong>og</strong> fornuftige standarder for ydelserne, opfordre leverandørerne til at<br />
tage ansvar for de leverede ydelser samt opfordre leverandørerne til løbende<br />
at arbejde med kvalitetsudvikling af tilbuddene.<br />
148 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Formålsparagraf: Health and Disability Services (Safety) Act 2001<br />
The purpose of the Health and Disability Services (Safety) Act 2001 is to:<br />
a. promote the safe provision of health and disability services to the public<br />
b. enable the establishment of consistent and reasonable standards for providing<br />
health and disability services to the public safely<br />
c. encourage providers of health and disability services to take responsibility for<br />
providing those services to the public safely<br />
d. encourage providers of health and disability services to continuously improve the<br />
quality of those services.<br />
Opsamling <strong>–</strong> lovgivning<br />
Overordnet er rammerne for opgaveløsningen på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet<br />
fastlagt gennem især ministerielle bekendtgørelser, hvilket i høj grad skal<br />
ses i lyset af den centralistiske accountability-struktur med sundhedsministeren<br />
som overordnet ansvarlig for district health boards.<br />
District health boards har ifølge loven først <strong>og</strong> fremmest ansvar for at sikre<br />
tilgængeligheden af de forskellige ydelser til ældre <strong>og</strong> synes her at have forholdsvis<br />
stort råderum i forhold til tilrettelæggelsen af opgaverne, mens kriterierne<br />
for adgang til offentlig finansiering samt omfanget af denne er nøje<br />
fastsat fra statens side. Ligeledes er systemet for certificering <strong>og</strong> tilsyn med<br />
leverandører fastlagt i lovgivningen.<br />
Det er d<strong>og</strong> bemærkelsesværdigt, at hele hjemmehjælpsområdet er forholdsvis<br />
ureguleret, <strong>og</strong> at det er op til de enkelte district health boards at fastsætte<br />
serviceniveau <strong>og</strong> kvalitetskrav til godkendelse af leverandører modsat plejeboligområdet,<br />
der har en langt større grad af detailstyring, kvalitetskontrol<br />
m.m.<br />
14.5. Sagsbehandlingen<br />
District health boards, herunder NASC-kontorerne, har ansvaret for tildeling<br />
af sociale ydelser til ældre. Som det <strong>og</strong>så vil blive beskrevet nedenfor i afsnittet<br />
om ydelser, er der overordnet set to former for sociale ydelser (betegnes i<br />
New Zealand primært som sundhedsydelser), der begge tildeles af NASC:<br />
1. Plejebolig (residential care)<br />
2. Hjemmehjælp (home support service), der <strong>og</strong>så omfatter støtte til pårørende.<br />
Tildelingsprocessen er stort det den samme for begge overordnede typer<br />
ydelser <strong>og</strong> rummer en behovsvurdering <strong>og</strong> en afgørelse. De ydelser, der<br />
eventuelt tildeles, omfatter som oftest plejebolig eller hjemmehjælp. Sygepleje<br />
<strong>og</strong> rehabiliterende tiltag hører i reglen under det ordinære sygehusvæsen.<br />
149 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Figuren illustrerer de forskellige elementer i sagsbehandlingen, der overordnet<br />
svarer til sagsbehandlingen i de øvrige lande. Nedenfor beskrives de<br />
forskellige elementer.<br />
Ansøgning om sociale ydelser som pleje-<br />
Udredning<br />
bolig eller hjælp til at forblive i eget hjem<br />
igangsættes i vid udstrækning af den ældre<br />
borgers egen læge (eller evt. udskrivende læge), den ældre<br />
selv, pårørende eller civilsamfundsorganisationer som eksempelvis<br />
Age Concern. District health boards er ansvarlige<br />
for udredningen <strong>og</strong> tildelingen, <strong>og</strong> deres NASC-teams står<br />
for sagsbehandlingen. I tilfælde af en ulykke ligger det finansielle<br />
ansvar for sygepleje, støtte <strong>og</strong> rehabilitering hos Accident<br />
Compensation Corporation (ACC), hvorfor disse sager<br />
derfor ikke berører NASC.<br />
En sundhedsuddannet sagsbehandler fra NASC foretager<br />
udredningen på baggrund af en indledende telefonsamtale<br />
<strong>og</strong> som oftest et efterfølgende hjemmebesøg hos den pågældende<br />
borger, inklusive indhentning af yderligere oplysninger<br />
hos for eksempel læge. I vurderingen undersøges det<br />
<strong>og</strong>så, i hvilket omfang borgeren kan gøre krav på de ydelser<br />
<strong>og</strong> tilskud, der er indkomstafhængige. Har borgeren ikke<br />
ansøgt om et såkaldt Community Services Card fra Work<br />
and Income, <strong>og</strong> dette anses som en mulighed, vejledes borgeren<br />
til dette. En vejledning til ældre borgere fremhæver tre<br />
grundlæggende principper for district health boards’ ydelser:<br />
Offer flexible, responsive and needs-based support options.<br />
Focus on the person and, where relevant, their family and whanau [extended<br />
family].<br />
Enable people to make real decisions about their own lives.<br />
I stort set alle district health boards benyttes i dag behovsvurderingsværktøjet<br />
InterRAI til at sikre en helhedsorienteret vurdering af borgerens fysiske, psykiske<br />
<strong>og</strong> sociale funktionsevne, livssituation, støtte fra pårørende m.m. Inter-<br />
RAI rummer en række ligheder med ICF-systematikken (se boks).<br />
150 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
InterRAI<br />
The interRAI home care assessment, like the other members of the interRAI family, is a<br />
multi-dimensional assessment that addresses potential problem areas faced by individuals<br />
receiving home care. The original development of the instrument was an international<br />
endeavor with extensive input from clinical experts and organizations [12]. The assessment<br />
domains include c<strong>og</strong>nition, psycho-social wellbeing, mood, behavior, physical function<br />
and activity, continence, pain, vision and hearing, nutritional status, skin condition,<br />
lifestyle, social support, preventive health, current diagnoses, treatments, and health<br />
service use.<br />
Det er blandt andet NASC-sagsbehandlerens opgave at vurdere, om borgeren<br />
fortsat kan klare sig i eget hjem med eventuelle støttefunktioner, eller om<br />
borgeren har behov for plejebolig. Desuden vurderes det, om borgeren har<br />
behov for specialiserede ydelser som for eksempel fysioterapi eller træning i<br />
forhold til vedligeholdelse <strong>og</strong> genoptræning, besøg af ergoterapeut <strong>og</strong> eventuelle<br />
efterfølgende boligtilpasninger, ernæringsrådgivning, socialpædag<strong>og</strong>isk<br />
støtte eller vejledning fra specialiseret ældresundhedsrådgiver (geriatrician).<br />
NASC’s udredning identificerer omfanget af den støtte, bor-<br />
Tildeling<br />
geren har behov for, kategoriseret som lav, middel, høj eller<br />
meget høj. Tildeling af plejehjemsplads er normalt kun på tale ved høj- <strong>og</strong><br />
meget høj-kategoriseringen. For borgere med lave eller medium behov kan<br />
der tilrettelægges en pakke af hjemmehjælp for at sikre, at borgeren<br />
kan blive i hjemmet. En sådan pakke kan omfatte både offentlige<br />
ydelser, konkretisering af pårørendes hjælp <strong>og</strong> identificering<br />
af tjenester, som den enkelte borger selv kan indkøbe.<br />
Hvis der træffes afgørelse om tildeling af offentlige ydelser, opstilles<br />
der en omsorgsplan (care plan), hvor borgerens behov beskrives,<br />
<strong>og</strong> hvoraf det <strong>og</strong>så fremgår, i hvilket omfang borgeren<br />
kan gøre krav på offentlig betaling af ydelserne eller eventuelt<br />
tilskud til ydelser. I forhold til ydelser i eget hjem er der ingen klart<br />
fastsatte retningslinjer for, hvad district health boards kan <strong>og</strong> bør<br />
tildele. Offentligt arrangeret <strong>og</strong> subsidieret praktisk hjælp i hjemmet<br />
som for eksempel rengøring er kun tilgængelig for borgere<br />
med et Community Services Card, mens personlig pleje er tilgængelig<br />
for alle indkomstgrupper.<br />
Hvis det vurderes, at der er behov for et mere intensivt forløb, kan<br />
der i en care plan strikkes en servicepakke sammen, der indeholder<br />
personlig pleje, ergoterapi, fysioterapi, støtte til pårørende,<br />
dagtilbud, sociale aktiviteter m.m. Der eksisterer altså muligheder<br />
for at tildele servicepakker sammen med et rehabiliterende sigte,<br />
men i praksis benytter mange district health boards sig kun i begrænset<br />
omfang af sådanne forløb.<br />
151 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
I de tilfælde, hvor der vurderes at være behov for plejebolig, vil NASC efterfølgende<br />
henvise borgeren til en finansiel vurdering, der foretages af Work<br />
and Income, for at fastlægge borgerens mulighed for tilskud til plejebolig.<br />
Den vurdering baserer sig på borgerens individuelle formue (herunder værdien<br />
af egen ejendom), der som udgangspunkt skal være under cirka 200.000<br />
NZD (lige under 1 mio. DKK) for at kunne berettige til tilskud. Efterfølgende<br />
fastsættes tilskuddet på baggrund af husstandsindkomsten. Uden tilskud kan<br />
borgeren stadig tildeles plejebolig, men betaler i så fald det maksimale beløb<br />
på cirka 800 NZD (3.862 DKK) om ugen. Maksimumbeløbet er fastsat af<br />
staten <strong>og</strong> justeres årligt.<br />
NASC er som servicekoordinationsenhed ansvarlig for bestil-<br />
Levering<br />
ling af de tildelte ydelser. Som udgangspunkt står district<br />
health boards selv, gennem hospitalerne, for levering af specialiserede ydelser<br />
som ergoterapi, fysioterapi, sygepleje m.m.<br />
Særligt den praktiske hjælp i hjemmet, den personlige pleje <strong>og</strong> plejeboligtilbud<br />
leveres af eksterne leverandører godkendt af district health boards. Disse<br />
leverandører er i stigende grad private virksomheder, særligt på plejeboligområdet.<br />
Der er ingen centralt fastsatte krav om frit valg for borgeren for<br />
disse ydelser, men i praksis <strong>–</strong> særligt i forhold til plejeboliger <strong>–</strong> er der et stort<br />
<strong>og</strong> specialiseret marked med forskellige former for boligtilbud målrettet ældre<br />
med forskellige behov.<br />
Opfølgning<br />
NASC er ansvarlig for opfølgning med regelmæssige intervaller<br />
<strong>og</strong> som minimum en gang om året. Ligeledes tages der<br />
i servicekontrakter med eksterne leverandører højde for løbende indberetning,<br />
hvis den ældres behov ændrer sig. Det skal <strong>og</strong>så nævnes, at den praktiserende<br />
læge spiller en meget central rolle i både ansøgning, udredning <strong>og</strong><br />
opfølgning.<br />
14.6. Kontrol <strong>og</strong> tilsyn<br />
I New Zealand foregår kontrol <strong>og</strong> tilsyn primært gennem en omfattende certificeringsordning,<br />
der primært er målrettet hospitaler <strong>og</strong> plejeboligområdet<br />
(plejehjem med mere end fem beboere) samt i n<strong>og</strong>en grad leverandører af<br />
sundhedsydelser som personlig pleje. Certificeringen tager udgangspunkt i<br />
Health and Disability Services (Safety) Act <strong>og</strong> de forskellige standarder <strong>og</strong><br />
service agreements, der er udformet efter indførelsen af loven i 2001, herunder<br />
Health and Disability Services Standards 2008.<br />
Ansvaret for certificering <strong>og</strong> tilsyn ligger overordnet hos HealthCERT, der er<br />
en del af sundhedsministeriet. I praksis varetages certificeringen d<strong>og</strong> af en<br />
række certificeringsvirksomheder, der er godkendt af sundhedsministeriet.<br />
Det er d<strong>og</strong> leverandørernes ansvar, blandt andet gennem interne kontroller,<br />
at demonstrere, at de lever op til de godkendte standarder.<br />
152 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Certificeringsordningen rummer ud over kontrolelementet <strong>og</strong>så et løbende<br />
fokus på kvalitetsudvikling. Certificeringen er obligatorisk for plejecentre <strong>og</strong><br />
leverandører af personlig pleje, <strong>og</strong> hvis institutionerne ikke lever op til kravene,<br />
kan det i n<strong>og</strong>le tilfælde afstedkomme lukning.<br />
De nationale standarder fastlægger kvalitetskrav i forhold til syv hovedområder<br />
som for eksempel brugerrettigheder, organisation <strong>og</strong> ledelse, krav til<br />
sammenhæng i indsatsen samt fysiske rammer <strong>og</strong> arbejdsmiljø (se figuren<br />
nedenfor). 54<br />
Standarderne er bygget op med fokus på resultat. For hvert hovedområde er<br />
der defineret en langsigtet målsætning, som standarderne skal pege frem<br />
mod. Et eksempel er nedenstående formulering af et outcome relateret til<br />
temaet om sammenhængende serviceleverance i kernestandarderne.<br />
Under dette outcome er der, som figuren viser, formuleret 13 kvalitetsstandarder<br />
med tilhørende indikatorer for vurdering af, om leverandøren lever op<br />
54 New Zealand Standards 2008: Health and Disability Services General Standard.<br />
153 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
til kvalitetskravet. Opnåelsen vurderes på hvert kriterium systematisk i henhold<br />
til en skala med 6 forskellige niveauer, der går fra ”opfyldt med fortsat<br />
udvikling” til ”ikke opfyldt”.<br />
14.7. Ydelser<br />
De sociale ydelser til ældre i New Zealands sociale velfærdssystem er baseret<br />
på kontante ydelser (først <strong>og</strong> fremmest pension), økonomiske tilskudsordninger<br />
(til plejebolig) <strong>og</strong> serviceydelser. Folkepensionen gives til alle ældre,<br />
mens de øvrige ydelser tildeles på basis af både behov, indkomst <strong>og</strong> formue.<br />
Ud over de økonomiske ydelser, der <strong>og</strong>så omfatter gratis offentlig transport,<br />
tilskud til medicin <strong>og</strong> sundhedsydelser, økonomisk støtte til pårørende, der<br />
yder omfattende omsorg for et familiemedlem m.m., findes der en række<br />
serviceydelser, der i stort omfang svarer til ydelseskatal<strong>og</strong>et i analysens øvrige<br />
lande. Derudover er der forskellige civilsamfundsorganisationer, der modtager<br />
funding, for dermed at tilbyde forskellige ydelser på community level<br />
uden forudgående tildeling.<br />
Overordnet set har de forskellige ydelser til formål at sikre, at ældre mennesker<br />
kan bevare deres selvstændighed (independence) <strong>og</strong> livskvalitet, forblive<br />
så længe som muligt i eget hjem <strong>og</strong> deltage i samfundslivet. Som allerede<br />
nævnt kan ydelserne generelt set opdeles i tilskud til plejebolig <strong>og</strong> forskellige<br />
ydelser i hjemmet, der skal gøre den ældre i stand til at forblive i eget hjem.<br />
I skemaet nedenfor fremgår den overordnede ydelsespalet.<br />
Ydelser til ældre New Zealand Bemærkninger<br />
Praktisk hjælp i<br />
hjemmet<br />
• Rengøring, tøjvask, indkøb, madordning,<br />
madlavning m.m.<br />
Personlig pleje • Personlig pleje <strong>og</strong> hygiejne, bad, hjælp til<br />
spisning, medicinindtag m.m.<br />
Hjælpemidler <strong>og</strong><br />
boligtilpasninger<br />
• Hjælpemidler som rollator, kørestol, badestol<br />
m.m.<br />
• Boligtilpasninger til at sikre mobilitet i hjemmet.<br />
Bolig • Ældrebolig med støtte (rest home)<br />
• Demensbolig (dementia rest home)<br />
• Specialiseret plejecenter (kombination af<br />
svær fysisk <strong>og</strong> mental funktionsnedsættelse)<br />
• Plejecenter<br />
• Midlertidig plejebolig (midlertidig rehabilitering<br />
eller aflastning for pårørende)<br />
• (Ældreboligkompleks/retirement villages)<br />
154 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Kun adgang for Community Services<br />
Card-indehavere. Tildeles i øvrigt kun i ret<br />
begrænset omfang.<br />
På grundlag af en behovsvurdering.<br />
På grundlag af behovsvurdering, men<br />
gives fortrinsvis til mennesker med handicap<br />
(under 65 år).<br />
Gives som økonomisk tilskud på grundlag<br />
af en behovsvurdering, indkomst <strong>og</strong> formue.<br />
Retirement villages, der er blevet meget<br />
udbredt de seneste år, er ikke omfattet af<br />
tilskudsordningerne. Derimod kan n<strong>og</strong>le<br />
retirement villages <strong>og</strong>så indeholde plejecentre,<br />
hvor borgeren senere kan flytte ind<br />
med offentligt tilskud.
Behandling <strong>og</strong> træning<br />
Forebyggelse, vejledning<br />
<strong>og</strong> støtte<br />
Aktiviteter <strong>og</strong> socialt<br />
samvær<br />
• Rehabilitering, vedligeholdelsestræning<br />
m.m., eventuelt som integreret forløb (restorative<br />
care)<br />
• Generel vejledning <strong>og</strong> hotlines<br />
• Faldforebyggelse, ernæringsvejledning m.m.<br />
• Lokale aktivitetstilbud, samvær, holdtræning<br />
m.m.<br />
Støtte til pårørende • Afløsning (respite care)<br />
• Aflastning<br />
• Counselling<br />
• Mulighed for økonomisk støtte til pårørende<br />
ved mere end 4 timers pleje om dagen<br />
Ydelsespaletten er ligesom i de øvrige lande forholdsvis bred, hvilket afspejler<br />
den forholdsvis store frihed på området for home support services, der<br />
præger district health boards’ opgaveløsning. Mens plejeboligområdet fremstår<br />
temmelig reguleret i form af centralt fastsatte tilskuds- <strong>og</strong> godkendelsesordninger,<br />
er hjemmehjælp mindre veldefineret, ligesom der er en mindre<br />
stærk tradition for, at den slags ydelser er det offentliges ansvar. Et gennemgående<br />
tema i debatten nu <strong>og</strong> de seneste år har netop været de ældre borgeres<br />
ønsker om at forblive i eget hjem <strong>og</strong> muligheden for at spare penge på<br />
plejeboligområdet ved at sørge for, at skrøbelige ældre får øget adgang til<br />
hjælp i hjemmet samt større udbredelse af rehabiliterende indsatser.<br />
Når man sammenligner med de øvrige OECD-lande, har New Zealand en af<br />
de højeste andele af ældre i plejeboliger (residential care). I alt er der cirka<br />
42.000 ældre i plejebolig, mens cirka 75.000 ældre modt<strong>og</strong> home support<br />
services i løbet af året 2010/2011. Af disse 42.000 ældre i plejebolig får cirka<br />
to tredjedele tilskud til udgifterne fra staten, mens den sidste tredjedel betaler<br />
det maksimale beløb på cirka 800 NZD (3822 DKK) om ugen, hvilket ud over<br />
støtte <strong>og</strong> pleje <strong>og</strong>så omfatter mad, tøjvask, lægebesøg, medicin <strong>og</strong> transport<br />
til eventuel behandling. Et botilbud på plejehjem er som udgangspunkt et<br />
værelse på 12 m 2 <strong>og</strong> et badeværelse, der deles med en anden beboer. Beboerne<br />
(både med <strong>og</strong> uden tilskud) kan på mange plejehjem vælge at købe<br />
diverse tilvalgsydelser, herunder <strong>og</strong>så større værelser.<br />
Hvem leverer ydelserne?<br />
Plejeboligydelserne leveres i cirka 700 forskellige botilbud som plejehjem,<br />
demensspecialiserede institutioner, <strong>og</strong> hvad der betegnes som langtidshospi-<br />
155 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Behovsvurdering via hospitalssystemet.<br />
Behovsvurdering.<br />
NGO-sektor, ikke-behovsvurderet tildeling.<br />
Behovsvurdering, men tildeles kun i meget<br />
begrænset omfang.<br />
Muligheder i NGO-sektoren.<br />
Andet • Gratis offentlig transport Gratis offentlig transport omfatter alle<br />
ældre. Derudover er der i NGO-sektoren<br />
forskellige muligheder for kørsel.
taler. Omkring 37 procent af botilbuddene ligger i forbindelse med de ofte ret<br />
populære retirement villages (ældreboligkomplekser), som ældre borgere<br />
selv finansierer. To tredjedele af de 700 forskellige botilbud ejes <strong>og</strong> drives af<br />
private leverandører, mens den resterende del drives inden for nonprofitsektoren,<br />
oftest med en baggrund i religiøse organisationer. De specialiserede<br />
home support services som fysioterapi, ergoterapi, hjælpemidler m.m. leveres<br />
i reglen gennem district health boards’ sygehusvæsen, mens praktisk<br />
hjælp <strong>og</strong> til dels <strong>og</strong>så personlig pleje fortsat leveres af nonprofitorganisationer.<br />
Principper for hjælpen<br />
Der er de seneste 5-10 år sat øget fokus på rehabilitering gennem såkaldte<br />
restorative care approaches, hvor multidisciplinære teams gennemfører 4-8<br />
ugers rehabiliteringspr<strong>og</strong>rammer for ældre. Målgruppen er oftest ældre, der<br />
er blevet udskrevet fra sygehuset eller er ved at komme sig efter en alvorlig<br />
sygdom. Med inspiration fra blandt andet Danmark er der <strong>og</strong>så n<strong>og</strong>le district<br />
health boards, der har iværksat pr<strong>og</strong>rammer med forebyggende hjemmebesøg.<br />
Den rehabiliterende <strong>og</strong> forebyggende tilgang er d<strong>og</strong> ikke standard, men<br />
snarere n<strong>og</strong>et, der arbejdes med på projektniveau.<br />
14.8. Finansiering<br />
Finansieringen på ældreområdet løber primært via statslige bloktilskud til<br />
district health boards. Således står district health boards for tre fjerdedele af<br />
det samlede offentlige skattefinansierede sundhedsbudget, mens den resterende<br />
del primært administreres direkte af staten. Derudover er der Accident<br />
Compensation Corporation, der dækkes gennem en obligatorisk forsikringsordning.<br />
District health boards kan ud fra de fastsatte rammer selv foretage<br />
prioriteringer.<br />
Den samlede udgiftsramme på ældreydelser som plejebolig, hjemmehjælp <strong>og</strong><br />
rehabilitering var i 2010 cirka 1,3 mia. NZD (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring<br />
60 procent blev brugt på residential care. Home support services har været i<br />
kraftig stigning de seneste 5-7 år med en udgiftsfordobling fra 2005 til 2010,<br />
hvor der blev brugt cirka 232 mio. NZD (1,1 mia. DKK). De gennemsnitlige<br />
årlige udgifter per modtager af home support services er på cirka 3.000 NZD<br />
(14.100 DKK) <strong>og</strong> dermed langt lavere end det gennemsnitlige tilskud på<br />
37.000 NZD (174.000 DKK), der gives til en person i plejebolig.<br />
Der er i praksis forskellige former for brugerbetaling på ældreområdet i New<br />
Zealand. Herunder er der overordnede indkomst- <strong>og</strong> formueafhængige adgangskriterier<br />
til for eksempel praktisk hjælp, hvorfor kun borgere med lav <strong>og</strong><br />
middel indkomst kan gøre krav på disse ydelser. I forhold til plejebolig er der<br />
fra statens side fastsat et maksimumbeløb, der sikrer, at alle borgere har<br />
adgang til plejebolig, omend kvaliteten af basistilbuddet for dem, der ikke<br />
156 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
etaler ekstra, kritiseres. Herudover er der ordinær brugerbetaling på forskellige<br />
sundhedsydelser. Det har ikke været muligt at kortlægge, hvor stor en<br />
andel brugerbetalingen udgør af samtlige udgifter på ældreområdet, men<br />
sammenligner man New Zealand med en række øvrige OECD-lande 55 , ses<br />
det, at New Zealand bruger forholdsvis få offentlige midler på long-term care,<br />
mens der stadig er en forholdsvis stor andel af borgere, der modtager longterm<br />
care.<br />
55 Grand Thornton (2010): Aged Residential Care Service Review.<br />
157 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
14.9. Viden om resultater <strong>og</strong> effekter<br />
Som i analysens øvrige lande er der <strong>og</strong>så i New Zealand et øget fokus på<br />
effekter <strong>og</strong> resultater inden for det samlede sundhedsvæsen <strong>og</strong> de seneste<br />
år <strong>og</strong>så specifikt i forhold til, hvad der i Danmark betegnes som sociale ydelser<br />
målrettet ældre. Særligt interessant er det, at hvor de NPM-inspirerede<br />
reformer blev gennemført ud fra et grundlæggende princip om effektivisering,<br />
er det nu i stedet outcomes <strong>og</strong> return on investment, der ses som n<strong>og</strong>le af<br />
driverne af de nuværende udviklingstiltag. Ligesom i de øvrige lande er der<br />
d<strong>og</strong> <strong>og</strong>så i New Zealand stadig forholdsvis begrænset systematisk information<br />
om resultaterne af indsatserne. Overordnet set kan dokumentation <strong>og</strong><br />
viden om resultater i New Zealand deles op i to hovedspor.<br />
Kvalitetsoplysninger på leverandørniveau<br />
På plejeboligområdet har de standardiserede certificeringsordninger <strong>og</strong> service<br />
agreements med leverandører betydet, at district health boards har adgang<br />
til information <strong>og</strong> viden om kvaliteten af plejehjemmene målt på en<br />
række forskellige indikatorer som beskrevet i afsnittet om tilsyn <strong>og</strong> kontrol.<br />
Disse kvalitetsoplysninger bidrager d<strong>og</strong> snarere med viden om aktiviteten i<br />
end resultaterne af de forskellige ydelser. Udbredelsen af sammenlignelige<br />
brugertilfredshedsundersøgelser, der særligt ses i Danmark <strong>og</strong> Holland, er<br />
ikke at finde i New Zealand.<br />
Individoplysninger<br />
Indførelsen af InterRAI-behovsvurderingsværktøjet i district health boards<br />
havde ud over at sikre en bedre <strong>og</strong> mere ensartet behovsvurdering <strong>og</strong>så til<br />
formål at sikre mere standardiseret information om de ældre borgere, der<br />
modtager ydelser, samt information om de tildelte ydelser <strong>og</strong> om udviklingen<br />
hos borgeren, der gennem en årlig revurdering kan monitoreres. I kraft af, at<br />
denne implementering er ved at være gennemført i samtlige district health<br />
boards, er der nu lagt et fundament <strong>–</strong> ikke ulig Fælles Spr<strong>og</strong> <strong>–</strong> for at sikre<br />
bedre dokumentation, <strong>og</strong>så på nationalt niveau, af både ydelser <strong>og</strong> resultater,<br />
omend denne proces kun er i sin begyndelse.<br />
14.10. Opsamling <strong>–</strong> ældreområdet i<br />
New Zealand<br />
Indsatser som praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje, plejebolig, dagtilbud<br />
m.m., der i Danmark defineres som sociale ydelser, hører i New Zealand<br />
fortrinsvis under sundhedssystemet, <strong>og</strong> hvor kommunerne i de øvrige lande i<br />
undersøgelsen spiller en central rolle på velfærdsområdet, har de new zealandske<br />
kommuner kun en meget beskeden rolle på det brede velfærdsområde<br />
<strong>og</strong> praktisk talt ingen opgaver på ældreområdet. I stedet står district<br />
158 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
health boards for opgaveløsningen på sundhedsområdet generelt, herunder<br />
<strong>og</strong>så for de indsatser, der er målrettet ældre.<br />
Hvor district health boards driver sygehuse, er deres rolle i forhold til indsatser,<br />
der omfatter hjemmehjælp, plejebolig m.m., fortrinsvis visiterende, mens<br />
det er private aktører, der leverer ydelserne.<br />
<strong>Ældreområdet</strong> i New Zealand er primært reguleret gennem New Zealand<br />
Public Health and Disability Act, der blandt andet fastlægger ansvarsområderne,<br />
governancestrukturen, de overordnede opgaver <strong>og</strong> finansieringen af<br />
district health boards samt de øvrige aktører, der deltager i opgaveløsningen<br />
på social- <strong>og</strong> sundhedsområdet. Lovgivningen på området er i princippet en<br />
rammelovgivning, der overlader tilrettelæggelsen af opgaveløsningen til district<br />
health boards. Dette råderum er d<strong>og</strong> især på plejeboligområdet forholdsvis<br />
begrænset gennem statslige bekendtgørelser <strong>og</strong> nationale retningslinjer,<br />
mens hjemmehjælpsområdet er mindre reguleret.<br />
NASC-teamene under district health boards varetager udredning <strong>og</strong> tildeling<br />
på baggrund af en sundhedsfaglig udredning efter den såkaldte InterRAImetode.<br />
Desuden indhentes der oplysninger om borgerens økonomiske situation.<br />
Sygepleje, hjælpemidler m.m. ydes gratis, men praktisk hjælp i hjemmet<br />
koster som udgangspunkt den fulde markedspris, medmindre borgeren<br />
på grundlag af indkomstoplysningerne kvalificerer sig til den offentlige støtteordning.<br />
Er borgerens behov så omfattende, at vedkommende visiteres til<br />
plejebolig, afgør vedkommendes personlige formue, om der ydes økonomisk<br />
støtte til at betale plejeboligudgifterne. District health boards er <strong>og</strong>så ansvarlige<br />
for at bestille <strong>og</strong> koordinere de forskellige ydelser.<br />
Kontrol <strong>og</strong> tilsyn foretages primært på plejeboligområdet <strong>og</strong> foretages på<br />
baggrund af statsligt regulerede certificeringsordninger. Den statslige institution<br />
HealthCERT er overordnet ansvarlig, mens certificeringen <strong>og</strong> den løbende<br />
kontrol udføres af udvalgte akkrediterede virksomheder.<br />
Der er to primære ydelser til ældre: plejeboliger <strong>og</strong> hjemmehjælp. Hjemmehjælp<br />
omfatter forskellige typer ydelser, der har til formål at sikre, at borgeren<br />
kan forblive så længe i eget hjem som muligt. Derudover er der forskellige<br />
rehabiliterende ydelser som genoptræning, fysioterapi m.m. samt muligheder<br />
for støtte til pårørende. Særligt plejeboligsektoren er privat, mens hjemmehjælp<br />
i langt højere grad leveres af nonprofit-aktører.<br />
Finansieringen af indsatserne på ældreområdet finder sted gennem skattefinansierede<br />
statstilskud til district health boards. Den samlede udgiftsramme<br />
på ældreydelser som plejeboliger, hjemmehjælp <strong>og</strong> rehabilitering var i 2010<br />
på cirka 1,3 mia. NZD (6,1 mia. DKK), hvoraf omkring 60 procent blev brugt<br />
til plejeboligydelser. Udgifterne til hjemmehjælp har været i kraftig stigning de<br />
seneste 5-7 år med en udgiftsfordobling fra 2005 til 2010, hvor der blev brugt<br />
159 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
cirka 232 mio. NZD (1,1 mia. DKK). I New Zealand er de primære ydelser<br />
som udgangspunkt betalingsydelser, men med mulighed for tilskud fra staten.<br />
På plejeboligområdet har staten fastsat et maksimumbeløb, som leverandøren<br />
kan opkræve for den grundlæggende ydelse, men med mulighed<br />
for tilkøbsydelser som for eksempel større værelse, eget toilet m.m.<br />
I forhold til viden om resultater <strong>og</strong> effekter er der med de omfattende certificeringsordninger<br />
forholdsvis omfattende dokumentation af kvaliteten <strong>og</strong> ydelserne<br />
på plejeboligområdet. Derimod er der begrænset systematisk dokumentation<br />
på individniveau. Med indførelsen af InterRAI-udredningsværktøjet<br />
er der skabt et fundament for mere systematisk dokumentation om borgernes<br />
funktionsniveau.<br />
160 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
15. Personasbeskrivelser<br />
161 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Personas<br />
Personas <strong>–</strong> konstruerede borgereksempler med typiske problematikker<br />
• I det følgende præsenteres 4 forskellige fiktive borgereksempler (personas). Beskrivelsen af<br />
de sociale indsatser, der er målrettet den enkelte persona, baserer sig på interview med<br />
medarbejdere på lokalt niveau (oftest kommune).<br />
• Borgereksemplernes problematikker tager i mange tilfælde udgangspunkt i en kritisk<br />
overgangssituation, hvilket i praksis vil betyde en nærmere individuel vurdering af den<br />
enkelte borgers problematik <strong>og</strong> livssituation. En mulighed, de adspurgte sagsbehandlere af<br />
gode grunde ikke har haft.<br />
• Beskrivelsen af de enkelte borgereksempler skal derfor ikke ses som en udtømmende<br />
præsentation af alle mulige indsatstyper <strong>og</strong> indsatsforløb, men snarere et billede af, hvad<br />
indsatsen typisk kunne være.<br />
• Der indledes med en kort læsevejledning, hvor centrale ligheder <strong>og</strong> forskelle for de udvalgte<br />
personas præsenteres.<br />
Oversigt over personas<br />
• 80-årig hjemmeboende enlig kvinde med fysisk funktionsnedsættelse.<br />
• 82-årig hjemmeboende enlig mand med KOL.<br />
• 70-årig hjemmeboende gift kvinde med Alzheimers.<br />
• 65-årig hjemmeboende enlig mand med alkoholmisbrug <strong>og</strong> svær demens.<br />
Læsevejledning til personas, ældre<br />
Indledningsvist præsenteres en kort læsevejledning for de udvalgte personas på ældreområdet.<br />
Læsevejledningen har til formål at fremhæve centrale ligheder <strong>og</strong> forskelle, som de kommer til<br />
udtryk i personasbeskrivelserne.<br />
Tildeling<br />
• I alle landene sker udredningen ud fra en individuel behovsvurdering. Særligt Danmark <strong>og</strong><br />
til en vis grad New Zealand har en udbredt standardiseret udredningsmetode. Holland<br />
udmærker sig ved et større fokus på <strong>og</strong> krav til eventuelle pårørendes deltagelse.<br />
Ydelser<br />
• Ydelsestyperne minder i høj grad om hinanden på tværs af landene, d<strong>og</strong> med n<strong>og</strong>en<br />
variation i forhold til eventuelle rehabiliterende indsatser.<br />
Levering<br />
• Oftest har borgeren et valg mellem forskellige godkendte serviceleverandører af praktisk<br />
hjælp, madservice m.m. I Sverige <strong>og</strong> Norge afhænger dette d<strong>og</strong> af den enkelte kommunes<br />
ordninger.<br />
• I Holland kan borgeren desuden vælge at modtage ydelsen som et personligt budget.<br />
Brugerbetaling<br />
• Alle landene har forskellige former for brugerbetaling. Særligt udbredt er brugerbetaling på<br />
praktisk hjælp. Danmark adskiller sig her ved, at der kun i begrænset omfang er<br />
brugerbetaling.<br />
Tilgrænsende områder<br />
• I alle landene modtager ældre borgere folkepension. Holland udmærker sig i øvrigt ved<br />
muligheden for at modtage kompensation for udgifter som følge af brugerbetalingen.<br />
162<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Persona 1<br />
Målgruppe<br />
Ældre<br />
Problematik<br />
En 80-årig hjemmeboende enlig kvinde med fysisk funktionsnedsættelse på grund af dårlig hofte <strong>og</strong><br />
knæ. Kvinden har daglige smerter <strong>og</strong> føler sig i det hele taget utryg <strong>og</strong> ensom.<br />
Funktionsevne<br />
Kvinden kan selv bevæge sig rundt i eget hjem, men er særlig utryg, når hun bevæger sig udenfor. Hun<br />
kan godt selv gå på toilettet <strong>og</strong> i bad m.m., men har i stigende grad vanskeligt ved at udføre praktiske<br />
opgaver som indkøb, rengøring, tøjvask m.m. Hun synes at lide af n<strong>og</strong>en grad af vægttab, men vil<br />
gerne selv lave mad.<br />
Andre forhold<br />
Kvinden har 2 børn samt børnebørn, men ser dem ikke særlig ofte <strong>og</strong> har i det hele taget få sociale<br />
kontakter.<br />
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 1: 80-årig enlig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Praktisk hjælp: Typisk rengøring 1 time (+/-)<br />
hver anden uge, ugentlig indkøbsordning samt<br />
eventuelt tøjvaskordning afhængigt af<br />
boligforhold<br />
Hjælpemidler: rollator til udendørsbrug<br />
Dagtilbud med kørsel fra <strong>og</strong> til hjemmet<br />
Typisk <strong>og</strong>så mulighed for rehabiliterende forløb<br />
indeholdende (afhænger af den enkelte<br />
kommune):<br />
4-8 ugers forløb med hjemmetræning <strong>og</strong> terapi<br />
(endelig tildeling af hjælp efter endt forløb)<br />
Vejledning om kost <strong>og</strong> sundhed (besøg af<br />
rådgiver med eventuelle særlige tiltag)<br />
Eventuelt faldforebyggelse (besøg af rådgiver<br />
med eventuel støtte til boligtilpasning, træning,<br />
m.m.)<br />
Vejledning om kontakt til læge vedrørende<br />
smertebehandling<br />
Vejledning om brug af telefon med numre til<br />
pårørende ved nødstilfælde<br />
Vejledning om sociale aktiviteter i området<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Folkepension<br />
163<br />
Tildeling<br />
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på<br />
ældreområdet/Fælles Spr<strong>og</strong> II<br />
Kommunens eget serviceniveau<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg: praktisk hjælp, indkøbsordning,<br />
tøjvaskordning, hjælpemidler<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling på befordring til/fra<br />
dagtilbud, tøjvaskordning <strong>og</strong> indkøbsordning<br />
(kørslen)<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 1: 80-årig enlig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Via kommunen (WMO-ydelser):<br />
Typisk mulighed for praktisk hjælp i hjemmet:<br />
støvsugning, rengøring, m.m. (1-3 timer om<br />
ugen)<br />
Vejledning om indkøbsordning<br />
Eventuelle boligtilpasninger afhængigt af bolig<br />
Vejledning om aktiviteter i lokalområdet drevet<br />
af frivillige organisationer såsom besøgsvenner,<br />
fællesspisning, kultur m.m.<br />
Henvendelse til egen læge for<br />
smertebehandling <strong>og</strong> anskaffelse af rollator<br />
Eventuel advisering af CIZ eller egen læge,<br />
hvis kommunen mener, der er behov for særlig<br />
træning<br />
Andre muligheder (afhænger af kommunen):<br />
Anskaffelse af velfærdsteknol<strong>og</strong>i til at motivere<br />
til aktivitet/træning (virtuel coach) eller langdistancekommunikation<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Delvis økonomisk kompensation, hvis hun har<br />
mange sundhedsudgifter<br />
Pension<br />
Tildeling<br />
WMO-ydelser: kommunens individuelle<br />
behovsvurdering (herunder muligheder i<br />
lokalområdet <strong>og</strong> hos pårørende)<br />
Afhængigt af kommunens eventuelle<br />
familierådslagning for mobilisering <strong>og</strong><br />
samarbejde med pårørende<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg: praktisk hjælp <strong>og</strong> indkøbsordning<br />
samt mulighed for at modtage praktisk hjælp<br />
som personligt budget<br />
Brugerbetaling<br />
Ved lavindkomst €18-20 per 4. uge for praktisk<br />
hjælp, derefter stigende med borgerens<br />
indkomst op til maksmalt €148 per 4. uge<br />
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 1: 80-årig enlig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet til<br />
rengøring, indkøb, tøjvask, andre praktiske ting<br />
(1 time (+/-) hver anden uge)<br />
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug<br />
Afhængigt af kommunen kan hjælpen i et<br />
indledende forløb (ofte 4 uger) gives som<br />
forstærket hjemmehjælp med fokus på<br />
rehabilitering, træning, faldforebyggelse m.m.<br />
Vejledning om kontakt til læge vedrørende<br />
smertebehandling<br />
Vejledning <strong>og</strong> mulig tildeling af tryghedsalarm<br />
Vejledning om lokale åbne væresteder <strong>og</strong><br />
aktivitetstilbud (mødepladser) samt eventuelt<br />
befordring til <strong>og</strong> fra aktivitet/værested<br />
Vejledning om frivillige organisationers<br />
aktiviteter som blandt andet besøgsven<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Pension<br />
164<br />
Tildeling<br />
Individuel behovsvurdering i forhold til<br />
kommunens udlægning af socialtjenestelovens<br />
princip om rimelige levevilkår. Bor kvinden for<br />
eksempel i en forholdsvis stor lejlighed, ville<br />
hun i n<strong>og</strong>le kommuner kun blive tildelt hjælp til<br />
rengøring af 2-3 rum.<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Borgerens mulighed for valg af leverandør<br />
afhænger af, om den enkelte kommune har<br />
etableret frit valg<br />
Brugerbetaling<br />
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk<br />
hjælp, tryghedsalarm, indkøbsordning<br />
madserviceordning<br />
Borgeren skal derudover selv sørge for<br />
rengøringsudstyr<br />
Afhængigt af borgerens indkomst kan det være<br />
billigere for borgeren selv at købe privat<br />
rengøringshjælp uden om kommunen <strong>og</strong><br />
dermed bruge muligheden for skattefradrag<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 1: 80-årig enlig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Formentlig mulighed for praktisk hjælp cirka 2<br />
timer hver 14. dag, herunder:<br />
− Rengøring af dagligt benyttede flader<br />
(såsom stue, køkken, soveværelse <strong>og</strong> bad)<br />
− Opfølgning på vægt <strong>og</strong> vejning<br />
− Eventuelt vinduespudsning (2 gange om<br />
året)<br />
− Diverse ærinder (fx indkøb af dagligvarer,<br />
apoteks- <strong>og</strong> bankbesøg)<br />
− Tøjvask<br />
Eventuel støttekontakt 2 timer om ugen for at<br />
afhjælpe ensomhed, ellers dagtilbud (ofte i<br />
tilknytning til et plejehjem) med transport frem<br />
<strong>og</strong> tilbage<br />
Kontrolbesøg af læge<br />
Ergoterapi: hjælpemidler <strong>–</strong> rollator <strong>og</strong> eventuelt<br />
rampe ved hoveddøren<br />
Desuden vejledning om tilbud gennem<br />
frivillighedscentralen (gratis transport , sociale<br />
aktiviteter m.m.).<br />
Ikke aktuelt med døgnophold på plejehjemmet,<br />
før hjemmeplejen er bedre kendt med hende, <strong>og</strong><br />
tiltagene har været afprøvet.<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Folkepension<br />
Tildeling<br />
Udredning efter helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)<br />
Information fra egen læge<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg afhænger af kommunen<br />
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra<br />
småjobcentralen (praktiske opgaver som at<br />
lægge brænde i brændeskur, græsklipning<br />
m.v.)<br />
Brugerbetaling<br />
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra<br />
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat<br />
efter husstandens samlede indkomst (fast sats<br />
per. måned gradueret efter indkomst eller<br />
timesats. Afhængigt af kommunen 150-1.700<br />
kr./måned.<br />
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 1: 80-årig enlig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Afhængigt af hendes indkomst mulighed for<br />
praktisk hjælp som del af en ”home support<br />
services package” 1-2 timer om ugen, for<br />
eksempel rengøring, indkøb, tøjvask<br />
Hjælpemidler: rollator, andre<br />
velfærdsteknol<strong>og</strong>iske hjælpemidler<br />
Vejledning om tilbud i lokalmiljøet typisk drevet<br />
af civilsamfundsorganisationer.<br />
Afhængigt af det enkelte district health board kan<br />
der være mulighed for rehabiliterende forløb (4-8<br />
uger) indeholdende:<br />
Hjemmetræning <strong>og</strong> terapi<br />
Ergoterapi<br />
Vejledning om sundhed<br />
Anden forebyggelse/træning<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Folkepension<br />
165<br />
Tildeling<br />
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig<br />
efter henvisning fra kvindens læge<br />
Tjek, om kvinden har et Community Services<br />
Card<br />
Indhentning af oplysninger om<br />
hustandsindkomst <strong>og</strong> i tilfælde af<br />
plejeboligtilbud <strong>og</strong>så oplysninger om formue<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Ingen krav om frit valg, men i praksis valg<br />
mellem forskellige leverandører (formentlig<br />
nonprofit)<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Persona 2<br />
Målgruppe<br />
Ældre<br />
Problematik<br />
En 82-årig hjemmeboende enlig mand, der har fået KOL (COPD) efter at have været ryger i mange år.<br />
Manden er rimelig selvhjulpen, men bliver let svimmel <strong>og</strong> udmattet <strong>og</strong> føler sig fysisk svag.<br />
Funktionsevne<br />
Manden har dårlig lungefunktion <strong>og</strong> kan derfor ikke gøre rent, varetage indkøb <strong>og</strong> vaske tøj, skifte<br />
sengetøj m.m. Han bliver let svimmel <strong>og</strong> er derfor utryg ved at tage brusebad. Det er svært for ham at<br />
gå op ad trapper, <strong>og</strong> han kan i det hele taget ikke gå ret langt. Det er et stort ønske for ham selv at<br />
kunne foretage indkøb <strong>og</strong> besøge familien, der bor tæt ved. Datteren køber ofte ind for ham i<br />
hverdagen. Når han er alene, har han svært ved at tage sig sammen til at lave mad <strong>og</strong> har tabt sig<br />
under sin sygdom.<br />
Andre forhold<br />
Mandens familie bor tæt på ham <strong>og</strong> kommer ofte på besøg. Desuden har han venner i ejendommen.<br />
Lejligheden er egnet til hans nuværende tilstand (han bor på 1. sal), men hvis han får det værre, er det<br />
usikkert, om han kan klare trapperne.<br />
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 2: 82-årig enlig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Praktisk hjælp til tungere opgaver som<br />
støvsugning, skift af sengetøj m.m.: 1 time (+/-)<br />
hver anden uge samt ugentlig tøjvaskordning<br />
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug<br />
Madserviceordning med ernæringsberiget kost<br />
Eventuelt kørselsordning for at kunne<br />
opretholde socialt liv (kollektiv <strong>og</strong>/eller<br />
individuel)<br />
Mulighed for følgende tilbud til borgeren<br />
(afhænger af den enkelte kommune), eventuelt<br />
som del af specialiseret KOL-forløbspr<strong>og</strong>ram:<br />
Rehabiliterende forløb 4-8 uger med<br />
hjemmetræning <strong>og</strong> terapi (endelig tildeling af<br />
hjælp efter endt forløb)<br />
Faldforebyggelse (besøg af sygeplejerske/<br />
ældrerådgiver med evt. efterfølgende støtte til<br />
håndtering af svimmelhed, boligtilpasning,<br />
træning m.m.)<br />
Eventuelt nødkald<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Specialiseret KOL-forløbspr<strong>og</strong>ram i<br />
samarbejde med sygehuset (KOL-kuffert<br />
m.m.)<br />
Pension<br />
166<br />
Tildeling<br />
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på<br />
ældreområdet/Fælles Spr<strong>og</strong> II<br />
KOL-diagnose/lægens vurdering<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg i forhold til leverandører af praktisk<br />
hjælp, tøjvaskordning, madserviceordning,<br />
hjælpemidler samt eventuelt <strong>og</strong>så<br />
kørselsordning<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling på kørselsordning,<br />
madserviceordning, tøjvaskordning<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 2: 82-årig enlig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser):<br />
Eventuelt mulighed for at få tildelt personlig<br />
pleje 1-2 gange om ugen (tvivlsomt)<br />
Via kommunen (WMO-ydelser):<br />
Eventuelt praktisk hjælp til tungere gøremål<br />
(rengøring, vinduespudsning, vask m.m.): 2-3<br />
timer om ugen<br />
Mulighed for madserviceordning<br />
Afhængigt af, hvordan borgeren bor i forhold til<br />
offentlige transportmidler, kan han blive tildelt<br />
en kollektiv kørselsordning (regiotaxi)<br />
Vejledning om hjælpemidler som håndtag,<br />
badestol m.m., samt vejledning om at søge<br />
lægens vurdering af behov for rollator.<br />
Derudover vejledning om:<br />
− Aktiviteter i lokalområdet, eventuel<br />
besøgsven-ordning, hjælp til praktiske<br />
opgaver m.m.<br />
− Ernæring, sundhedsforhold m.m. (lokale<br />
ældrerådgiver)<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Specialiseret KOL-revalideringsforløb, der<br />
<strong>og</strong>så ofte inkluderer hjemmebesøg af<br />
sygeplejerske<br />
Pension<br />
Tildeling<br />
AWBZ-ydelse: CIZ indicatiewijzer 5.0<br />
WMO-ydelse: kommunens individuelle<br />
behovsvurdering (herunder medregnes<br />
muligheder i lokalområdet <strong>og</strong> hos pårørende)<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg: praktisk hjælp, madserviceordning<br />
samt mulighed for at modtage praktisk hjælp<br />
som personligt budget<br />
Brugerbetaling<br />
Brugerbetaling på personlig pleje <strong>og</strong> praktisk<br />
hjælp i hjemmet er indkomstafhængig.<br />
Derudover brugerbetaling på kørselsordning<br />
(svarer til udgifter til offentlig transport),<br />
hjælpemidler <strong>og</strong> madserviceordning.<br />
Hjælpemidler til midlertidig brug (mindre end 6<br />
måneder) køber eller lejer borgeren som oftest<br />
selv. Rollator dækkes af sundhedsforsikringen.<br />
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 2: 82-årig enlig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet til<br />
rengøring, indkøb, tøjvask, andre tungere<br />
gøremål (1 time (+/-) hver anden uge)<br />
Hjælpemidler: rollator til udendørs brug<br />
Befordring (afhængigt af lokale forhold)<br />
Vejledning <strong>og</strong> mulig tildeling af tryghedsalarm<br />
Typisk <strong>og</strong>så rehabiliterende forløb målrettet<br />
KOL-patienter omfatter <strong>og</strong>så den kommunale<br />
hjemmesygepleje. Fokus på rehabilitering,<br />
træning, faldforebyggelse m.m.<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Pension<br />
167<br />
Tildeling<br />
Individuel behovsvurdering i forhold til<br />
kommunens udlægning af socialtjenestelovens<br />
princip om rimelige levevilkår. Tildeling<br />
afhænger af, om familien kan varetage<br />
opgaverne.<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Borgerens mulighed for valg af leverandør<br />
afhænger af, om den enkelte kommune har<br />
etableret frit valg<br />
Brugerbetaling<br />
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk<br />
hjælp, tryghedsalarm, indkøbsordning<br />
madserviceordning<br />
Afhængigt af borgerens indkomst kan det være<br />
billigere for borgeren selv at købe privat<br />
rengøringshjælp uden om kommunen <strong>og</strong><br />
dermed bruge muligheden for skattefradrag<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 2: 82-årig enlig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Typisk mulighed for praktisk hjælp cirka 2 timer<br />
hver 14. dag, herunder:<br />
− Rengøring af dagligt benyttede flader<br />
(såsom stue, køkken, soveværelse <strong>og</strong> bad)<br />
− Bad (1 gang om ugen)<br />
− Opfølgning på vægt <strong>og</strong> vejning<br />
− Eventuelt vinduespudsning (2 gange om<br />
året)<br />
− Diverse ærinder (fx indkøb af dagligvarer,<br />
apoteks- <strong>og</strong> bankbesøg)<br />
− Tøjvask<br />
Madservice <strong>–</strong> varm mad 1-7 gange om ugen<br />
Lægekontrol, opfølgning af fysioterapitiltag<br />
Ergoterapi: hjælpemidler <strong>–</strong> rollator <strong>og</strong> eventuelt<br />
rampe ved hoveddøren<br />
Fysioterapi: henvisning til træning i hjemmet.<br />
Op til 12 gange per henvisning fra læge.<br />
Vejledning om gratis transport <strong>og</strong> aktiviteter via<br />
frivillighedscentralen<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Folkepension<br />
Tildeling<br />
Udredning efter helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)<br />
Information fra egen læge<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg afhænger af kommunen<br />
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra<br />
småjobcentralen (praktiske opgaver som at<br />
lægge brænde i brændeskur, græsklipning<br />
m.v.)<br />
Brugerbetaling<br />
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra<br />
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat<br />
efter husstandens samlede indkomst (fast<br />
sats per måned gradueret efter indkomst<br />
eller timesats. Afhængigt af kommunen 150-<br />
1.700 kr./måned.<br />
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 2: 82-årig enlig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Formentlig har manden mulighed for at få<br />
tilbudt plejehjemsplads (rest home) med<br />
tilgængelig sygepleje<br />
Vil han blive i eget hjem, er der mulighed for at<br />
sammensætte en home support services<br />
package med følgende ydelser:<br />
− Praktisk hjælp (er d<strong>og</strong> afhængig af<br />
indkomst) 1-2 timer om ugen, for eksempel<br />
rengøring, indkøb, tøjvask m.m.<br />
− Madservice<br />
− Personlig pleje 1-2 gange om ugen<br />
Vejledning om tilbud i lokalmiljøet typisk drevet<br />
af civilsamfundsorganisationer<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Specialiseret KOL-sygepleje gennem<br />
sygehuset (evt. i eget hjem)<br />
Folkepension (superannuation).<br />
168<br />
Tildeling<br />
NASC-behovsvurdering (InterRAI) formentlig<br />
efter henvisning fra mandens læge<br />
Tjek, om manden har et Community Services<br />
Card<br />
Indhentning af oplysninger om hustandsindkomst<br />
<strong>og</strong> i tilfælde af plejeboligtilbud <strong>og</strong>så<br />
oplysninger om formue<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Ingen krav om frit valg, men i praksis har<br />
borgeren et valg mellem forskellige<br />
leverandører (forprofit eller nonprofit).<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp<br />
(afhænger af indkomst)<br />
Delvis brugerbetaling til plejehjem ( afhænger<br />
af formue <strong>og</strong> indkomst)<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Persona 3<br />
Målgruppe<br />
Ældre<br />
Problematik<br />
En 70-årig hjemmeboende gift kvinde med Alzheimers i middelsvær grad. Ægtefællen har rimelig<br />
funktionsevne (alderssvarende).<br />
Funktionsevne<br />
Kvinden fik konstateret Alzheimers for 3 år siden, <strong>og</strong> sygdommen betyder nu, at kvinden i perioder ikke<br />
kan huske, hvor hun er, eller ikke er i stand til at genkende manden. Funktionsevneniveauet varierer<br />
meget <strong>–</strong> på gode dage kan hun meget <strong>og</strong> kan hjælpe til med de praktiske opgaver i huset, madlavning<br />
m.m. På dårlige dage skal hun have hjælp til at blive vasket <strong>og</strong> komme i tøjet, kan blive aggressiv <strong>og</strong><br />
kan ikke bidrage i hjemmet. Ægtefællen er pensioneret <strong>og</strong> vil gerne passe sin kone så længe som<br />
muligt, men kan <strong>og</strong>så mærke, at han bliver både fysisk <strong>og</strong> psykisk udmattet, når de dårlige dage varer<br />
ved i en længere periode.<br />
Andre forhold<br />
Parret er efter konens sygdom blevet meget isolerede. De ser ikke mange venner <strong>og</strong> kun sjældent børn<br />
<strong>og</strong> børnebørn.<br />
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Typisk mulighed for personlig pleje (forflytning,<br />
bad m.m.): ½-1 time per dag. Fx som 5 dage ½<br />
time <strong>og</strong> 2 dage en hel time.<br />
Afløsning i hjemmet, for eksempel 4 timer om<br />
ugen, hvis hun ikke kan være alene. N<strong>og</strong>le<br />
kommuner kan i stedet tildele praktisk hjælp<br />
(rengøring, m.m.), som samtidig kan afløse<br />
manden n<strong>og</strong>le få timer en gang om ugen<br />
Hjælpemidler: kørestol <strong>og</strong>/eller rollator, hvis<br />
hun er gangbesværet<br />
Eventuelt madserviceordning til dem begge<br />
Dagtilbud (1-5 dage om ugen) for demente<br />
med befordring fra <strong>og</strong> til hjemmet<br />
Aflastning på plejehjem, så manden kan holde<br />
ferie/få en pause<br />
Eventuelt kommunal sygepleje en gang hver<br />
14. dag til medicinering eller lignende<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Besøg af demenssygeplejerske/demenskoordinator<br />
Tilbud til ægtefællen om pårørendegruppe<br />
Pension<br />
169<br />
Tildeling<br />
Ifølge vejledning for God sagsbehandling på<br />
ældreområdet/Fælles Spr<strong>og</strong> II<br />
Alzheimers-diagnose/lægens vurdering<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg i forhold til personlig pleje, praktisk<br />
hjælp, madserviceordning, hjælpemidler<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling på kørselsordning til <strong>og</strong><br />
fra dagtilbud samt madserviceordning<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser):<br />
Formentlig mulighed for personlig pleje i<br />
hjemmet (1-2 timer om ugen, d<strong>og</strong> afhængigt af<br />
hvor meget manden kan hjælpe)<br />
Specialiseret dagtilbud til Alzheimers-patienter<br />
med kørsel frem <strong>og</strong> tilbage<br />
Mulighed for at søge plejebolig (fælles eller<br />
individuel)<br />
Via kommunen (WMO-ydelser):<br />
Eventuelt praktisk hjælp i hjemmet med<br />
tungere gøremål, i det omfang manden ikke<br />
kan klare det (2-3 timer hver 14. dag)<br />
Hjælpemidler: kørestol<br />
Mulighed for kørselsordning (regiotaxi)<br />
Vejledning om hjælpemidler som badestol<br />
m.m. (kun specialiserede hjælpemidler tildeles<br />
af kommunen) samt vejledning om at søge<br />
lægens vurdering af behov for rollator (dækkes<br />
af sundhedsforsikringen)<br />
Boligtilpasninger (som trappelift) for at sikre, at<br />
kvinden kan bevæge sig sikkert rundt i huset<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Besøg af demenssygeplejerske med mulighed<br />
for forskellige forebyggende tiltag<br />
Pension<br />
Tildeling<br />
AWBZ-ydelser: CIZ indicatiewijzer 5.0 baseret<br />
på ansøgning, lægens diagnose <strong>og</strong> eventuelt<br />
yderligere oplysninger<br />
WMO-ydelser: Kommunens egen udredning<br />
<strong>og</strong> vurdering af kvindens funktionsevne <strong>og</strong><br />
behov <strong>og</strong> i hvilket omfang manden er i stand til<br />
at yde omsorg <strong>og</strong> stå for de praktiske gøremål.<br />
I så fald vil der blive stillet krav til manden om<br />
at påtage sig en del af de praktiske opgaver.<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Formentlig ikke frit valg i forhold til<br />
specialiseret dagtilbud, men valg mellem<br />
leverandører af personlig pleje <strong>og</strong> praktisk<br />
hjælp<br />
Mulighed for at vælge personligt budget på<br />
praktisk hjælp <strong>og</strong> hjælpemidler<br />
Brugerbetaling<br />
Brugerbetaling for personlig pleje, dagtilbud,<br />
praktisk hjælp, kørselsordning<br />
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Eventuelt personlig pleje (ud af sengen, bad,<br />
m.m.)<br />
Hjælpemidler til at bevæge sig rundt, hvis der<br />
er brug for det<br />
Information om madserviceordning<br />
Dagtilbud for personer med demens<br />
Befordring (afhængigt af lokale forhold)<br />
Afløsning i hjemmet<br />
Aflastning (fx 2 uger hver 2.-3. måned)<br />
(vexelvärd)<br />
Eventuelle boligtilpasninger som håndtag,<br />
badestol, eventuel komfurvagt m.m.<br />
Information om muligheder for plejebolig.<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Eventuelt hjemmesygepleje med fokus på<br />
rehabilitering, medicin m.m., herunder<br />
vejledning af specialiseret<br />
demenssygeplejerske<br />
Pension<br />
170<br />
Tildeling<br />
Individuel behovsvurdering i forhold til<br />
kommunens udlægning af socialtjenestelovens<br />
princip om rimelige levevilkår<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Borgerens mulighed for valg af leverandør<br />
afhænger af, om den enkelte kommune har<br />
etableret frit valg<br />
Brugerbetaling<br />
Indkomstafhængig brugerbetaling på<br />
madserviceordning, personlig pleje, befordring,<br />
dagtilbud, aflastning<br />
Ingen brugerbetaling de første 12 timers<br />
afløsning i hjemmet om måneden<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Norge Persona 3: 70-årig kvinde med Alzheimers<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/ gyldighed)<br />
Mulighed for praktisk hjælp, blandt andet til<br />
aflastning af manden (ca. 2 timer hver 14.<br />
dag), herunder:<br />
− Rengøring af dagligt benyttede flader<br />
(såsom stue, køkken, soveværelse <strong>og</strong> bad)<br />
− Tøjvask<br />
Støttekontakt 2 timer om ugen som aflastning<br />
for ægtefælle<br />
Dagtilbud til demente, for eksempel som<br />
såkaldt grøn omsorg (på gård med husdyr eller<br />
lignende) med transport frem <strong>og</strong> tilbage<br />
Lægekontrol, med sygepleje hvis lægen<br />
vurderer det er nødvendigt.<br />
Ergoterapi: vurdere tilpasning af hjemmet,<br />
særligt med tanke for dårlige perioder<br />
Aflastningsophold på plejehjem efter<br />
ansøgning eller som fast aftale med<br />
regelmæssige mellemrum<br />
Madservice til begge <strong>–</strong> 1-7 dage om ugen<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Folkepension<br />
Tildeling<br />
Udredning efter helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)<br />
Information fra egen læge<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Frit valg afhænger af kommunen<br />
Mulighed for eget indkøb af tjenester fra<br />
småjobcentralen (praktiske opgaver som at<br />
lægge brænde i brændeskur, græsklipning<br />
m.v.)<br />
Brugerbetaling<br />
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra<br />
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat<br />
efter husstandens samlede indkomst (fast<br />
sats per måned gradueret efter indkomst<br />
eller timesats . Afhængigt af kommunen<br />
150-1.700 kr./måned.<br />
Målgruppe: ældre Land: New Zealand Persona 3: 70-årig kvinde<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Kvinden kan komme i betragtning til<br />
plejehjemsplads (specialiseret demensenhed)<br />
Hvis parret ønsker det, kan det tilbydes home<br />
support services, så hun kan klare sig i<br />
hjemmet. Disse kan indeholde:<br />
− Praktisk hjælp (er d<strong>og</strong> afhængig af<br />
indkomst) 1-2 timer om ugen, for eksempel<br />
rengøring, indkøb, tøjvask<br />
− Personlig pleje 1-2 gange (bad m.m.) om<br />
ugen samt eventuelt hjælp en gang per dag<br />
til at komme ud af sengen<br />
− Aflastning i demensenhed (kan være som<br />
dagtilbud eller eventuelt som døgntilbud)<br />
− Afløsning af manden<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Sygepleje <strong>og</strong> sygdomsvejledning gennem<br />
sygehuset<br />
Folkepension (superannuation)<br />
171<br />
Tildeling<br />
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig<br />
efter henvisning fra egen læge/sygehuset<br />
Tjek, om kvinden har et Community Services<br />
Card<br />
Indhentning af oplysninger om<br />
hustandsindkomst <strong>og</strong> i tilfælde af<br />
plejeboligtilbud <strong>og</strong>så oplysninger om formue<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Ingen krav om frit valg, men i praksis har<br />
borgeren et valg mellem forskellige<br />
leverandører (forprofit eller nonprofit)<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp<br />
(afhænger af indkomst)<br />
Delvis eller fuld brugerbetaling til plejehjem<br />
(afhænger af formue <strong>og</strong> indkomst)<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Persona 4<br />
Målgruppe<br />
Ældre<br />
Problematik<br />
En 65-årig hjemmeboende enlig mand med alkoholmisbrug samt middel til svær demens.<br />
Funktionsevne<br />
Manden har svært ved at huske at komme i bad <strong>og</strong> tage rent tøj på. Hans lejlighed fremstår beskidt <strong>og</strong><br />
n<strong>og</strong>le steder uhygiejnisk. Han henter dagligt øl <strong>og</strong> snaps i supermarkedet, men får derudover ikke købt<br />
ind <strong>og</strong> lavet mad. Han virker generelt afkræftet <strong>og</strong> usund <strong>og</strong> kommer ikke ud af huset ud over den<br />
daglige tur til supermarkedet. Han kan blive meget højlydt <strong>og</strong> larmende <strong>og</strong> generer naboerne i<br />
ejendommen. Han er ikke indstillet på at droppe alkoholen, men er i klare perioder bevidst om sin<br />
demenssygdom <strong>og</strong> udsigten til, at denne bliver værre.<br />
Andre forhold<br />
Han ser ikke mange, men har n<strong>og</strong>le enkelte venner, som <strong>og</strong>så er alkoholikere <strong>og</strong> bor i kvarteret.<br />
Målgruppe: ældre Land: Danmark Persona 4: 65-årig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Typisk mulighed for følgende ydelser afhænger i<br />
høj grad af, hvad borgeren ønsker at tage imod.<br />
(Hjælp til) personlig pleje 1 time (+/-) 1-3<br />
ugentligt<br />
Praktisk hjælp i hjemmet 1 time (+/-) om ugen.<br />
Både personlig pleje <strong>og</strong> praktisk hjælp kan<br />
<strong>og</strong>så gives som bostøtte, idet der i høj grad er<br />
tale om hjælp med et udviklingsperspektiv<br />
Madserviceordning<br />
Misbrugskonsulent <strong>og</strong> mulig ambulant<br />
misbrugsbehandling<br />
<strong>Social</strong>t værested, hvis der findes et passende<br />
tilbud (eventuelt med tilhørende<br />
kørselsordning)<br />
Hvis borgeren ikke tager imod n<strong>og</strong>le af de andre<br />
ydelser, kan der forsøges med en støttekontaktperson.<br />
Bliver borgeren på et tidspunkt motiveret, kan der<br />
iværksættes et rehabiliterende forløb.<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Eventuelt besøg af demenssygepleje<br />
Pension<br />
172<br />
Tildeling<br />
Voksenudredningsmetoden<br />
Vigtigt at få etableret kontakt til borgeren,<br />
hvorefter tilbagemeldingspligten vil sikre<br />
løbende opfølgning<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
I princippet har borgeren frit valg på praktisk<br />
hjælp <strong>og</strong> personlig pleje, hvilket <strong>og</strong>så kan være<br />
en grund for at bevilge hjælpen som bostøtte.<br />
Desuden frit valg på madserviceordning <strong>og</strong><br />
misbrugsbehandling.<br />
Brugerbetaling<br />
Brugerbetaling på kørselsordning <strong>og</strong><br />
madserviceordning<br />
Kan han ikke administrere betalingen, kan<br />
kommunen betale for ham <strong>og</strong> modregne i<br />
pensionen<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: ældre Land: Holland Persona 4: 65-årig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Svær situation, idet borgeren formentlig ikke selv<br />
ansøger om hjælp.<br />
Via plejevisiteringskontoret (AWBZ-ydelser) kan<br />
der være mulighed for:<br />
Personlig pleje eller bostøtte (ondersteunend<br />
begeleiding)<br />
Eventuelt dagtilbud med transport til <strong>og</strong> fra<br />
hjemmet<br />
Via kommunen (WMO-ydelser):<br />
Praktisk hjælp i hjemmet (1-2 timer om ugen)<br />
Vejledning <strong>og</strong> tilbud om misbrugsbehandling<br />
(eventuelt med ophold)<br />
Eventuelt madserviceordning<br />
Kommunen kan forsøge at koble ham til en<br />
frivillig støtteperson<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Besøg af demenssygeplejerske med mulighed<br />
for forskellige forebyggende tiltag<br />
Pension<br />
Tildeling<br />
AWBZ-ydelser: CIZ indicatiewijzer 5.0 baseret<br />
på ansøgning, lægens, lokale ældrerådgiver<br />
eller anden serviceleverandørs<br />
diagnose/vurdering<br />
WMO-ydelser: Kommunens egen udredning<br />
<strong>og</strong> vurdering af mandens funktionsevne<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
I princippet frit valg på personlig pleje,<br />
dagtilbud, praktisk hjælp <strong>og</strong><br />
madserviceordning<br />
Sundhedskontoret <strong>og</strong> kommunen vil formentlig<br />
vurdere, at manden ikke kan varetage et<br />
personligt budget, hvorfor denne mulighed ikke<br />
foreligger<br />
Brugerbetaling<br />
På praktisk hjælp i hjemmet (18 € per periode<br />
på 4 uger). Betalingen foregår via CAK, men<br />
kan trækkes direkte fra mandens pension eller<br />
overførselsindkomst<br />
Målgruppe: ældre Land: Sverige Persona 4: 65-årig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Sagen forudsætter samarbejde med afdelingen,<br />
der <strong>og</strong>så varetager indsatser for udsatte voksne.<br />
Vigtigt at forsøge at få borgerens samtykke til en<br />
ugentlig foranstaltning, som:<br />
Praktisk hjælp i hjemmet, personlig pleje eller<br />
socialpædag<strong>og</strong>isk bistand samt eventuelt<br />
madserviceordning<br />
Desuden eventuelt sygepleje med fokus på<br />
hans demens<br />
Mulighed for sanering af lejlighed for at undgå<br />
udsættelse med midlertidigt botilbud, mens<br />
saneringen står på<br />
Information om misbrugsbehandling<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Pension<br />
173<br />
Tildeling<br />
Individuel behovsvurdering i forhold til<br />
kommunens udlægning af<br />
<strong>Social</strong>tjenestelovens princip om ”rimelige<br />
levevilkår”<br />
Eventuelt udarbejdelse af handleplan<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Borgerens mulighed for valg af leverandør<br />
afhænger af, om den enkelte kommune har<br />
etableret frit valg<br />
Brugerbetaling<br />
Indkomstafhængig brugerbetaling på praktisk<br />
hjælp, madserviceordning <strong>og</strong> personlig pleje<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Målgruppe: Ældre Land: Norge Persona 4: 65-årig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Typisk mulighed for praktisk hjælp cirka 2 timer<br />
hver 14. dag, herunder:<br />
− Rengøring af dagligt benyttede flader<br />
(såsom stue, køkken, soveværelse <strong>og</strong> bad)<br />
− Tøjvask<br />
− Diverse ærinder (for eksempel indkøb af<br />
dagligvarer, apoteks- <strong>og</strong> bankbesøg)<br />
Eventuelt mulighed for hjælp til personlig pleje<br />
(hygiejne) op til to gange dagligt<br />
Madservice 1-7 dage om ugen<br />
Lægekontrol<br />
Psykisk sundhed/misbrugsbehandling:<br />
− Tilsyn efter aftale<br />
− Opfølgning af medicin<br />
− Opfølgning af anden rehabilitering i<br />
misbrugsomsorgen<br />
Hjemmesygepleje<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Behandling i sundhedsvæsenet for misbrug<br />
Folkepension<br />
Tildeling<br />
Udredning efter Helse- <strong>og</strong> omsorgstjenesteloven<br />
(oftest bruges IPLOS-værktøjet)<br />
Efter særlig misbrugsudredning<br />
Information fra egen læge<br />
Ingen<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Brugerbetaling<br />
Egenbetaling på praktisk hjælp ud fra<br />
kommunalt fastsat betalingsregulativ fastsat<br />
efter husstandens samlede indkomst (fast sats<br />
per måned gradueret efter indkomst eller<br />
timesats. Afhængig af kommunen 150-1700<br />
kr./måned.<br />
Målgruppe: Ældre Land: New Zealand Persona 4: 65-årig mand<br />
<strong>Social</strong>e ydelser (timer per uge/gyldighed)<br />
Meget vanskelig problematik, idet borgeren nok<br />
ikke selv opsøger hjælp.<br />
I praksis kan han formentlig på grund af sin<br />
demens komme i betragtning til plejebolig<br />
(demensbolig).<br />
Tilbud om misbrugsbehandling<br />
Også mulighed for at hjælpe manden i<br />
hjemmet med ”home support services”, som:<br />
− Praktisk hjælp (er d<strong>og</strong> afhængig af<br />
indkomst) som rengøring, indkøb, tøjvask<br />
m.m.<br />
− Personlig pleje<br />
− Sygeplejebesøg med jævne mellemrum<br />
Ydelser på tilgrænsende områder<br />
Sygepleje <strong>og</strong> sygdomsvejledning gennem<br />
sygehuset<br />
Folkepension (superannuation)<br />
174<br />
Tildeling<br />
Enten en specifik alkoholudredning eller en<br />
NASC-behovsvurdering (InterRAI), formentlig<br />
efter henvisning fra lokal læge/lokal<br />
civilsamfundsorganisation/sygehus<br />
Tjek, om manden har et Community Services<br />
Card (højst sandsynligt)<br />
Indhentning af oplysninger om<br />
hustandsindkomst, <strong>og</strong> i tilfælde af<br />
plejeboligtilbud <strong>og</strong>så oplysninger om formue<br />
Levering (frit valg/personligt budget)<br />
Ingen krav om frit valg, men i praksis valg<br />
mellem forskellige leverandører (for-profit eller<br />
non-profit)<br />
Brugerbetaling<br />
Delvis brugerbetaling til praktisk hjælp<br />
(afhænger af indkomst)<br />
Delvis eller fuld brugerbetaling til plejehjem<br />
(afhænger af formue <strong>og</strong> indkomst)<br />
<strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
Bilag A. Eksempel på<br />
plejeintensitetspakke<br />
(Holland)<br />
175 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
176 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
INDIKATORER FOR ÆLDREOMRÅDET<br />
Bilag B. Indikatorbiblioteket<br />
(Sverige)<br />
Indikatornavn Område Datakilder<br />
Behandling med antipsykosmedel i särskilt boende<br />
(2)<br />
Andel personer med demenssjukdom som har<br />
utvecklat trycksår, grad 1<strong>–</strong>4 (13)<br />
Andel personer med demenssjukdom som vårdats<br />
inom akutsjukvård för höftfraktur orsakad av<br />
fall (12)<br />
Andel personer med demenssjukdom som har<br />
beviljats dagverksamhet enligt socialtjänstlagen<br />
(14)<br />
Andel personer med demenssjukdom i särskilt<br />
boende specifikt anpassat för personer med...<br />
Andel personer med demenssjukdom som följs<br />
upp minst en gång per år av socialtjänsten (10)<br />
Legitimerad personal i korttids- och äldreboende<br />
(7)<br />
Läkartid avsatt till personer i korttids- och äldreboende<br />
(20)<br />
Demens; Hemsjukvård & hälso- och<br />
sjukvård enligt HSL 18 § (kommun)<br />
Demens; Slutenvård; Hemsjukvård &<br />
hälso- och sjukvård enligt HSL 18 §<br />
(kommun); Äldreomsorg<br />
Demens; Slutenvård; Hemsjukvård &<br />
hälso- och sjukvård enligt HSL 18 §<br />
(kommun); Äldreomsorg<br />
177 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
SveDem. Läkemedelsregistret. Äldre- och<br />
handikappomsorgsregistret.<br />
Patientregistret. Senior Alert.<br />
Patientregistret. Senior Alert.<br />
Demens; Äldreomsorg SveDem. Äldre- och handikappomsorgsregistret.<br />
Demens; Äldreomsorg SveDem. Patientjournal. Personakten.<br />
Demens; Äldreomsorg <strong>Social</strong>tjänstens personakter. Särskilda<br />
studier krävs för att inhämta data på<br />
lokal, regional och...<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Läkemedelsgenomgångar (21) (24) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Måltidsordning i kommunens korttidsboenden<br />
(19)<br />
Personer i äldreboende med många läkemedel<br />
(22)<br />
Personer i äldreboende med olämpliga läkemedel<br />
(25) (antikolinerga)<br />
Personer i äldreboende med olämpliga läkemedelskombinationer<br />
(24)<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Riskbedömningar trycksår (15) (27) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Riskbedömningar undernäring (14) (28) Hemsjukvård & hälso- och sjukvård enligt<br />
HSL 18 § (kommun); Äldreomsorg<br />
Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011<br />
Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Läkemedelsregistret. Registret över<br />
socialtjänstinsatser för äldre och personer<br />
med.<br />
Läkemedelsregistret och registret över<br />
socialtjänstinsatser till äldre och personer<br />
med...<br />
Läkemedelsregistret och registret över<br />
socialtjänstinsatser till äldre och personer<br />
med...<br />
Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.
Andel äldre med olämpliga läkemedel (33) Läkemedelsbehandling Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Läkemedelsinteraktion bland äldre (32) Läkemedelsbehandling Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Riskbedömningar fall (13) (26) Primärvård; Hemsjukvård & hälso- och<br />
sjukvård enligt HSL 18 § (kommun);<br />
Äldreomsorg<br />
Användning av lämpliga sömnmedel till äldre<br />
(137)<br />
178 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (136) Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Långvarig användning av sömnmedel till äldre<br />
(3.26)<br />
Lämpliga lugnande och sömnmedel till äldre<br />
(3.27)<br />
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (3.25) Psykiatrisk vård Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Funktionsförmåga tolv månader efter stroke (19) Stroke; Äldreomsorg Riks Stroke.<br />
Tillgodosedda behov efter stroke (18) Stroke; Äldreomsorg Riks Stroke.<br />
Samverkan i enskilda ärenden mellan LSS och<br />
Äldreomsorg (2)<br />
Stöd till personer med funktionsnedsättning<br />
En enkät till samtliga kommuner En enkät<br />
till samtliga stadsdelar i Stockholm, Göteborg<br />
och Malmö<br />
Aktiviteter i särskilt boende (10) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Avvikelse från standardkostnad. (31) Äldreomsorg Uppgifterna från SCBs räkenskapssammandrag<br />
(RS) sammanställt av SKL och<br />
SCBs publikation "Vad...<br />
Bemötande inom hemtjänst (1) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Bemötandet inom särskilt boende (2) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen<br />
Delaktighet i genomförandeplan (1) (5) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Delaktighet i genomförandeplan, korttidsboende<br />
(2)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011<br />
Delaktighet, aktuell genomförandeplan (3) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Eftersamtal med närstående (22) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.<br />
Fallskador (12) Äldreomsorg Patientregistret, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Förekomst av fall, undernäring eller trycksår (11) Äldreomsorg Senior Alert.<br />
Hemtjänsten i sin helhet (27) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Hänsyn till åsikter och önskemål inom hemtjänst<br />
(3)<br />
Hänsyn till åsikter och önskemål inom särskilt<br />
boende (4)<br />
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Information om anhörigstöd (41) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om avgifter (37) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om dagverksamhet (39) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om hemtjänst (38) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.
Information om hur man ansöker om<br />
stöd/insatser (34)<br />
Information om hur man kan framföra synpunkter/klagomål<br />
(36)<br />
Information om hur man kan överklaga ett beslut<br />
(35)<br />
Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om kontaktuppgifter (31) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om mail adress kopplat till namn eller<br />
funktion (33)<br />
Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om särskilt boende (40) Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Information om telefonnummer kopplat till namn<br />
eller funktion (32)<br />
Äldreomsorg <strong>Social</strong>styrelsens webbgranskning 2011.<br />
Informerande samtal (23) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.<br />
Kommunens information på hemsidan (17) Äldreomsorg ”Information till alla”, granskning genomförd<br />
av Sveriges kommuner och landsting.<br />
Maten i särskilt boende (8) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Måltidsordning i kommunens äldreboenden (17) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Måltidsordning olika korttidsboendeenheter (18) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011<br />
Måltidsordning olika äldreboendeenheter (16) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Möjlighet att välja mellan minst två olika maträtter<br />
i ordinärt boende. (15)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Möjlighet komma ut i särskilt boende (9) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Någon närvarande i dödsögonblicket (21) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.<br />
Olämpliga läkemedel (26) Äldreomsorg Läkemedelsregistret och registret över<br />
socialtjänstinsatser till äldre och personer<br />
med...<br />
Omfattning av timavlönad personal (10) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Omsorgspersonal med sysselsättningsgrad 85<br />
procent av heltid eller mer (8)<br />
Personal med vård- och omsorgsutbildning på<br />
gymnasienivå (30) (6)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen<br />
2011, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Personalkontinuitet inom hemtjänst (29) Äldreomsorg Kommunens egna undersökningar, inrapporterad<br />
i Kommun och landstingsdatabasen.<br />
Personalomsättning (9) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Personaltäthet i hemtjänst <strong>–</strong> omsorgspersonal<br />
(5)<br />
Personaltäthet i äldre- och korttidsboende <strong>–</strong><br />
vård- och omsorgspersonal (4)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Personer som har eget rum/bostad - korttidsbo- Äldreomsorg Kommunundersökningen 2011.<br />
179 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong>
ende (13)<br />
Personer som har eget rum/bostad - äldreboende<br />
(11)<br />
Personer som har kokmöjlighet i det egna rummet/bostaden<br />
- korttidsboende (14)<br />
Personer som har kokmöjlighet i det egna rummet/bostaden-<br />
äldreboende (12)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Smärtskattning sista levnadsveckan (20) Äldreomsorg Svenska palliativregistret.<br />
Särskilt boende i sin helhet (28) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Tre eller fler psykofarmaka bland äldre (23) (25) Äldreomsorg Läkemedelsregistret och registret över<br />
socialtjänstinsatser till äldre och personer<br />
med...<br />
Trygghet i ordinärt boende med stöd från hemtjänst<br />
(6)<br />
Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Trygghet i särskilt boende (7) Äldreomsorg Den nationella brukarundersökningen,<br />
<strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Uppföljning av biståndsbeslut inom äldreomsorgen<br />
(29)<br />
Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011.<br />
Uppsökande verksamhet (30) Äldreomsorg Kommun- och enhetsundersökningen,<br />
äldre 2011och SCBs officiella befolkningsstatistik.<br />
Väntetid till särskilt boende (16) Äldreomsorg Kommunens egna undersökningen,<br />
inrapporterad i Kommun och landstingsdatabasen.<br />
Tio eller fler läkemedel bland äldre (31) Övergripande hälso- och sjukvård; Läkemedelsbehandling<br />
Lex Maria anmälningar i sluten- respektive öppenvård<br />
samt i kommunal vård (7)<br />
Personer, 80 år och äldre, med en eller flera<br />
läkemedelskombinationer (10)<br />
Övergripande hälso- och sjukvård; Primärvård<br />
Övergripande hälso- och sjukvård; Primärvård<br />
Influensavaccinering av äldre (6) Övergripande hälso- och sjukvård; Prevention;<br />
Primärvård<br />
180 <strong>Social</strong>området <strong>–</strong> <strong>internationale</strong> <strong>perspektiver</strong><br />
Läkemedelsregistret, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Lex Maria anmälningar, <strong>Social</strong>styrelsen.<br />
Patientregistret samt vård och omsorgsstatistik<br />
äldre,...<br />
Läkemedelsregistret. <strong>Social</strong>styrelsen<br />
Landstingens smittskyddsläkare
Om Deloitte<br />
Deloitte leverer ydelser inden for revision, skat, consulting <strong>og</strong> financial advisory til både offentlige <strong>og</strong> private<br />
virksomheder i en lang række brancher. Vores globale netværk med medlemsfirmaer i mere end 150 lande<br />
sikrer, at vi kan stille stærke kompetencer til rådighed <strong>og</strong> yde service af højeste kvalitet, når vi skal hjælpe<br />
vores kunder med at løse deres mest komplekse forretningsmæssige udfordringer. Deloittes cirka 182.000<br />
medarbejdere arbejder målrettet efter at sætte den højeste standard.<br />
Deloitte Touche Tohmatsu Limited<br />
Deloitte er en betegnelse for Deloitte Touche Tohmatsu Limited, der er et britisk selskab med begrænset<br />
ansvar, <strong>og</strong> dets netværk af medlemsfirmaer. Hvert medlemsfirma udgør en separat <strong>og</strong> uafhængig juridisk<br />
enhed. Vi henviser til www.deloitte.com/about for en udførlig beskrivelse af den juridiske struktur i Deloitte<br />
Touche Tohmatsu Limited <strong>og</strong> dets medlemsfirmaer.<br />
© 2012 Deloitte Statsautoriseret Revisionspartnerselskab. Medlem af Deloitte Touche Tohmatsu Limited