SAH - Dansk Neurologisk Selskab

Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer
for patienter med subarachnoidal blødning (SAH) på aneurismebasis.
· Hvis CBF ikke kan måles, kan en tilnærmelse opnås ved at finde en indikator for den
pågældende hjernehalvdels blodforsyning. Dette kan fås ved måling af
strømningshastigheden i carotis interna ekstrakranielt. Denne arterie ændre ikke diameter
ved CV og hos den samme person må ændring i FV formodes væsentligst at bero på ændring
i volumen-flowet gennem arterien. Ved at måle FV-MCA og dividere med FV i carotis
interna opnås et flowindex (Lindegaard Index) der tager højde for ændring i
blodgennemstrømningen til hjernen.
· Med tiltagende grad af CV stiger FV for at sikre konstant volumen-flow. Når volumenflowet
begynder at falde øges iltekstraktionen mellem arterielt og venøst blod. Når denne
ikke kan øges yderligt, falder tilførslen af ilt til hjernevævet, og der kommer dysfunktion
som følge af ischæmi. I første omgang hæmmes cellernes funktion (reversibelt), men ved
længerevarende og mere udtalt iltmangel påvirkes strukturen med strukturel celleskade til
følge. Hvis funktionen påvirkes uden strukturel læsion, kommer der udfaldssymptomer fra
hjernen, og der kan komme ødem, der kan ses på CT skanning som hypodense områder.
Disse er potentielt reversible, med mindre tilstanden progrediere til strukturel læsion med
celledød. Derefter vil der på skanningen kunne ses infarkter.
Ordforklaring · Hypocapni: Formindsket indhold af kuldioxid i blodet (Klinisk Ordbog, 16.udgave, 2. oplag
2005).
Anbefaling · Profylaktisk gives Tablet Nimotop 60 mg x 6. Alternativt gives infusion Nimotop 10
ml/time. Behandlingen gives fra indlæggelsen og frem til 21. dag efter blødningen. (1,2) (1a,
A)
· Lumbalt dræn med drænage af liqour skal overvejes, da det er muligt at det reducerer
forekomsten af svære CV. (3) (2 b,B)
· Patienten observeres med måling af puls og blodtryk, samt vurdering af bevidsthedsindhold
og bevidsthedsniveau. (5D)
· Ved ændring i tilstand udelukkes andre årsager end spasmerne: primært hydrocephalus,
intrakraniel infektion (ventriculitis ved ekstern dræn behandling) og udtalt hyponatriæmi. (
5,D)
· TCD måles i henhold til lokale retningslinjer. (5,D)
· Som udgangspunkt er det ikke vist at triple-H (hypertension, hypervoloæmi, hamodilution)
har nogen effekt. (4,5) (1b,A)
· Ved tegn på klinisk betydende CV skal man undgå væskemangel og lavt blodtryk, og
generelt sikres rigelig væsketilførsel på omkring 3 liter per døgn. Forhøjet blodtryk skal som
udgangspunkt ikke sænkes, da det kan være autonomt betinget mhp. at sikre sufficient
blodgennemstrømning til hjernen. (4,5) (1b,A)
· Hvis patienten ligger med eksternt ventrikeldræn, kan det cerebrale perfusionstryk øges ved
at reducerer modtrykket (kun hos patienter hvor aneurysmet er behandlet).(5,D))
· Ved tiltagende grad af cerebral ischæmi, med begrænset tilførsel af ilt, kan stofskiftet i
hjernen reduceres ved sedation og deraf nødvendige respiratorbehandling. Lidt under
halvdelen af hjernens stofskifte bruges til opretholdelse af struktur, resten til funktion. Dyb
sedation kan reducerer stofskiftet til under halvdelen af normale. Hypocapni bør undgås da
det giver yderlig vasokonstriktion. (5,D)
· Selektiv injektion af nimodipin i spastiske intrakranielle kar er ikke etableret, men det er
relevant at følge udviklingen inden for denne modalitet. (6,7) (2b,B)
· Selektiv kateterisation af de større intrakranielle arterier, med ballon dilatation eller injektion
Udgivet af de faglige selskaber DNKS og FSNS
samt afdelingsledelserne ved de fem neurokirurgiske afdelinger i Danmark,
efteråret 2007.
31