kræft i blærehalskirtlen (cancer prostatae) - Hospitalsenhed Midt

KRÆFT I BLÆREHALSKIRTLEN (CANCER PROSTATAE)
I Danmark er kræft i blærehalskirtlen (cancer prostatae) den næsthyppigste kræftform hos mænd.
Kun hudkræft optræder oftere. Der diagnosticeres mere end 3000 nye tilfælde hvert år og antallet er
stigende.
Årsagen til sygdommen er kun lidt kendt. Det skønnes, at ca. 10 % af sygdomstilfældene er nedarvede.
Meget tyder på, at mangel på visse mineraler (f.eks. selen) fremmer sygdommens opståen.
Lycopen (det røde farvestof i visse frugter og grøntsager, bl.a. tomater) har formentlig også en beskyttende
virkning. Prostatakræft findes i USA hyppigere hos sorte end hos hvide mænd. Nyere
undersøgelser synes at tale for at bestanddele i prostatasekretet er kræftfremkaldende, da det har vist
sig, at mænd, der hyppigt onanerer, har en mindre tilbøjelighed til at udvikle sygdommen.
Prostatakræft er et adenocarcinom, hvilket betyder, at sygdommen udgår fra kirtelvæv. Canceren
udvikler sig hyppigst i prostatas perifere zone. Den er således ikke sjældent mulig at erkende ved
rectaleksploration. Er sygdommen begrænset til prostata er kurativ behandling mulig. Har sygdommen
spredt sig (metastaseret) vil behandlingen være medicinsk. Sygdommen kan holdes i ro i kortere
eller længere tid, men patienten kan ikke gøres sygdomsfri.
Sygdomsspredning sker hyppigst til lymfeknuder i det lille bækken (regionale lymfeglandler) eller
til skelettet (bækken, columna …). Mindre hyppigt eller sent i forløbet finder disseminering sted til
andre destinationer (lever, lunger …).
SYMPTOMER
De hyppigste symptomer hos patienter med cancer prostatae er de almindeligt kendte fra godartet
prostataforstørrelse. Mange har obstruktive gener med bl.a. dårlig urinstrålekraft, efterdryp, venten
på strålen, fornemmelse af ufuldstændig blæretømning, andre irritative symptomer (hyppig vandladning,
urge, mange natlige vandladninger o.a.). Patienter med dissemineret sygdom kan debutere
med smerter fra bevægeapparatet (knoglemetastaser), mere sjældent med neurologiske symptomer
betinget af medullært tværsnitsyndrom, nyrefunktionspåvirkning og hydronefrose- symptomer efter

ureterobstruktion, udtalt træthed, anæmi og vægttab. Obstipation på grund af rectumstenose, hæma-
turi og hæmospermi kan også være de første symptomer på kræft i blærehalskirtlen.
Ikke sjælden opdages prostatakræft i forbindelse med almen helbredsundersøgelse hvor der foretages
rectalexploration og/eller PSA-bestemmelse. Andre får cancerdiagnosen stillet ved histologisk
undersøgelse af materiale efter en transurethral prostataresektion (TUR-P).
DIAGNOSTIK
Man betjener sig af triplediagnostik
• PSA-koncentrationsbestemmelse
• Rectalexploration
PSA (prostataspecifikt antigen)
• Transrectal ultralydsscanning og biopsitagning
PSA er et protein (enzym), som i praksis udelukkende produceres i prostatas kirtelceller. PSA findes
i en høj koncentration i kirtelsekretet, mens koncentrationen i blodet almindeligvis er lav.
Ved sygdom i prostata, hvor basalmembranen gennembrydes, kan PSA i større mængde føres over i
blodbanen visende sig ved en forhøjet koncentration (stigende PSA-værdi). Ved prostatakræft ses
typisk en større eller mindre stigning i ”PSA-tallet”, men instrumentering af urethra (kateteroplægning,
cystoskopi…), inflammation (prostatitis) og anden affektion af kirtlen kan også resultere
i en for høj værdi, som også kan ses ved urinretention.
PSA-værdien påvirkes ikke ved en almindelig rectalexploration.
I Danmark har man vedtaget en koncentration af PSA mindre end 4 ng/ml som værende normal.
Værdien er historisk betinget og ikke begrundet i et sikkert rationale. Andre lande har vedtaget andre
(ofte lavere) grænseværdier. PSA værdien stiger med alderen. Det har herhjemme nok givet
anledning til refleksioner, men uden at denne kendsgerning har resulteret i ændring af rekommandationerne
for, hvornår der bør undersøges for prostatakræft. Andre steder i verden har man uens
grænseværdier for forskellige aldersgrupper.

Finder man en forhøjet PSA-værdi skal der suppleres med rectalexploration. Giver denne mistanke
til kræft i prostata henvises patienten til urologisk afdeling/urologisk klinik til nærmere under- sø-
gelse i form af transrectal ultralydsscanning med prostatabiopsier (TRUSP + biopsier). Mistænker
rectalexplorationen ikke malign sygdom gentages PSA-bestemmelsen. Er også anden værdi forhøjet
skal patienten også henvises til nærmere undersøgelse hos specialist. Er den normal (faldende) kan
man tillade sig at observere, men patienten bør kontrolleres med rectalexploration og nye PSAbestemmelser
et par gange om året og henvises ved cancermistanke (explorationsfund, PSAstigning).
RECTALEXPLORATION
Med finger i rectum palperes prostata gennem rectalvæggen. Malignsuspekte forandringer viser sig
som en eller flere hårde knuder. Undertiden er hele kirtlen omdannet til en hård, fast uregelmæssig
klump med udviskede grænser. Patienter med palpatorisk suspekte forandringer henvises til ultralydsscanning
og biopsitagning.
TRANSRECTAL ULTRALYDSCANNING MED BIOPSITAGNING (TRUSP + BIOPSI)
Undersøgelsen foregår i ambulant regi. Patienten møder med ampullen tom (klyx). Forud for undersøgelsen
er han orienteret om proceduren i ambulatoriet eller hos egen læge og har fået antibiotisk
profylakse i form af 1 tabl. ciprofloxacin (500 mg) indtaget på undersøgelsesdagen.
Al form for antikoagulationsbehandling skal være ophørt 1 uge inden undersøgelsesdagen (coumarinderivater,
acetysalicylsyrepræparater o.a.)
Patienten anbringes typisk i venstre sideleje på undersøgelseslejet. Knæ og hofter bøjede. Der foretages
rectalexploration. Et stavformet scannerhoved indføres i rectum. Prostata lokaliseres og vurderes
for forandringer i vævsstrukturen. Der undersøges for hypo- og hyperdense områder, forkalkninger,
cyster, ligesom kirtlens kapsel bedømmes for kapselgennemvækst. Der undersøges for fedtspatier.
Vesicula seminales bedømmes også. Kirtlens størrelse udregnes. Resultaterne indføres i
skema. Ved hjælp af en sigteanordning påmonteret ultralydhovedet tages herefter cylinderformede
biopsier med tru-cutnål. Rutinemæssigt har man i mange år udtaget 6 biopsier ved undersøgelsen (3

iopsier fra hver af de 2 kirtellapper), men da mange undersøgelser har vist en betydelige større
diagnostisk sikkerhed, hvis biopsiantallet øges og vi i afdelingen har mange patienter, der skal re-
biopseres (på grund af forhøjede PSA-værdier og benigne biopsisvar) har afdelingen besluttet at
ændre biopsipraksis.
Fremover vil der på patienter under 75 år (som er aldersgrænsen for hvor kurativ behandling af prostatakræft
kan komme på tale) blive udtaget 2 x 6 biopsier foruden biopsier fra suspekte områder.
Er PSA-værdien større end 50 µg/l er det tilstrækkeligt med 6 biopsier.
Har patienten en oplagt malign tumor bedømt ved rectalexploration og/eller PSA-bestemmelse, vil
et mindre antal vævsprøver være tilstrækkelig til sikkert at verificere diagnosen. Biopsierne fikseres
og sendes til undersøgelse i Patologisk Institut. Patienten orienteres om risikoen for blødning per
urethram, hæmospermi, blødning per rectum. Eventuelle blødninger er almindeligvis ophørt efter 1-
2 uger. Om aftenen på undersøgelsesdagen skal patienten indtage endnu en tabl. ciprofloxacin på
500 mg. Der gives almindeligvis ikke yderligere antibiotisk behandling.
Indgrebet foregår uden anæstesi medmindre patienten har et ønske herom. Man kan da lokalanæstesere
transrectalt. Enkelte ønsker alene undersøgelsen foretaget i universel eller spinalanæstesi.
Eventuel antikoagulationsbehandling må genoptages når blødning er ophørt.
Svaret på den histologiske undersøgelse gives almindeligvis i ambulatoriet efter 1-2 ugers forløb,
eventuelt på anden vis (telefoniske eller pr. brev), men kun hvis patienten udtrykkeligt har ønsket
dette.
Hvis histologisvaret er benignt og specielt hvis der er udtages væv, som ikke stammer fra prostatakirtlen,
vil der ofte være indikation for at gentage proceduren. Skulle et nyt hold biopsier også vise
sig benigne, vil man hyppigt observere patienten og foretage en PSA-bestemmelse efter ca. 3 måneder
med endnu et hold biopsier ved for høje værdier. Viser biopsierne tegn på infektion/inflammation
vil man ofte vælge at give en kortvarig antibiotisk kur (f.eks. tabl. ciprofloxacin
500 mg x 2 i 10 dage). Såfremt PSA-værdien holder sig forhøjet ved kontrol- undersøgelsen eller
stiger, vil patienten almindeligvis blive tilbudt endnu en ultralydsundersøgelse og nye prostatabiopsier.
Ultimativt ved fortsat mistanke om cancer og flere ”godartede” prøve- udtagninger kan TUR-P
med diagnostisk sigte komme på tale.
NÅR DIAGNOSEN PROSTACANCER ER STILLET

Prostatakræftdiagnosen er først stillet når den er histologisk verificeret. Herefter er yderligere un-
dersøgelser indiceret. Der undersøges for sygdomsdisseminering. Som tidligere anført sker metasta-
sering hyppigst til regionale lymfeglandler og til skelettet. Da sidstnævnte er lettest at undersøge vil
man typisk hos den nydiagnosticerede prostatacancerpatient foretage en knogle- scintigrafi. Under-
søgelsen foretages i Klinisk Fysiologisk afdeling. Efter injektion i blodbanen af en m-99 techne-
tiumforbindelse udføres scanningen. Er scintigrammet normalt kan man betragte patienten som ikke
havende knoglemetastaser. Er der typiske og karakteristiske forandringer, vil man ikke være i tvivl
om, at patienten har sygdomsspredning til skelettet. Ikke sjældent vil der opstå tvivl, idet ikke-
metastatiske forandringer kan give udslag på scintigrammet (tidligere frakturer, arthroseforandrin-
ger). Sådanne ”hot spots” må videreudredes. Førhen tog man røntgen- optagelser af de suspekte
områder, men hverken denne undersøgelsesform eller CT-scanning er ofte tilstrækkelig følsom. Der
foreligger konsensus om, at kun MR-scanning sikkert vil kunne afgøre, om knoglemetastaser foreligger
i sådanne tilfælde. Påviser knoglescintigrafi og evt. supplerende undersøgelser metastaser vil
hormonbehandling kunne iværksættes. Har prostatacancerpatienten ikke knoglemetastaser, kan der
ved tegn på prostatalokaliseret sygdom og lav PSA-værdi (typisk under 20-30 ng/ml) tilbydes radikal
prostatektomi til patienter under 72-75 år, afhængig af patientens fysiske tilstand. Forud for indstilling
til radikal operation skal patienten vurderes endeligt ved prostatakirurg, der som en del af sit
beslutningsgrundlag typisk vil gentage den transrectale scanning for at vurdere kirtlens forhold. I
fald patienten ikke kandidat til radikal prostatektomi, men hvor radikal behandling alligevel kan
komme på tale (f. eks. ved højere PSA-værdier), vil man stræbe efter kurativ intenderet strålebehandling.
En forudsætning herfor er, at der ikke er tumorspredning til regionale lymfeglandler. Der
undersøges herfor ved en lymfeglandelstaging, der foretages i anæstesi under indlæggelse. Indgrebet
foregår oftest laparoskopisk. Påvises metastaser til de regionale lymfeknuder vil kurativ behandling
ikke kunne udføres og hormonbehandling vil være konsekvensen.
RADIKAL PROSTATEKTOMI
Operation med henblik på helbredelse for prostatakræft. Udføres ved landets universitetshospitaler
og ved regionshospitalerne Holstebro/Viborg med akkreditering fra urinvejskirurgisk afdeling Skejby
Sygehus. Ved operationen fjernes hele prostatakirtlen og vesiculae seminales. Der foretages direkte
anastomose mellem blære og urethra. Man tilstræber at bevare de prostatanære nervebaner,

der er nødvendige for bevarelsen af potensen (nervebesparende operation). Nogle steder behandler
man efter operationen patienterne med et potensmiddel. Præparatet undersøges histologisk. Fjernes
alt prostatavæv ved operationen vil PSA falde til umålelige værdier og holde sig på dette niveau.
Der gives i disse tilfælde ingen form for efterbehandling. Patienten vil blive fulgt med klinisk kontrol
og PSA-bestemmelser hver 3. måned.
Er operationen ikke radikal (tumorvæv i resektionskanten, tumorvæv i undersøgte lymfeglandler)
vil der kunne opnås gevinst med supplerende strålebehandling og eventuelt tillige medicinsk behandling
med LHRH-agonist. Endnu har der herhjemme ikke været tradition for at tilbyde denne
gruppe patienter stråleterapi.
Efter radikal prostatektomi vil mange patienter blive inkontinente, men hyppigheden heraf falder
kraftigt, således at kontinens indfinder sig hos ca. 90 % efter 1 år.
KURATIV INTENDERET STRÅLEBEHANDLING
Strålebehandling med henblik på helbredelse for prostatakræft. Udføres ved de største onkologiske
afdelinger (København, Odense, Århus, Ålborg). Grundet for ringe behandlingskapacitet bliver en
del patienter behandlet i udlandet (Flensborg, Kiel). Forud for strålebehandlingen oplægges efter
anmodning fra den behandlende afdeling metalseeds (”guldmarkører”) i prostata. Proceduren foregår
ambulant i forbindelse med en transrectal ultralydsscanning. Metalimplantaterne har til formål
at sikre og afgrænse behandlingsfeltet så en høj stråledosis kan gives med minimal risiko for medstråling
af omgivende væv.
Forud for kurativ intenderet strålebehandling påbegyndes hormonbehandling med en LHRHagonist.
Behandlingen må ikke påbegyndes forud for den forudgående lymfeglandelstaging, men
opstartes typisk i umiddelbar tilslutning hertil (f.eks. den følgende dag forud for udskrivelsen).
I de fleste tilfælde bestråles prostata med 78 Gy over 39 gange. Der behandles 5 dage pr. uge.
Første behandling gives omkring 3 måneder efter påbegyndt hormonbehandling. LHRHagonistbehandlingen
fortsætter efter afsluttet strålebehandling med ambulant injektion af et depotpræparat
hver 3. måned. I forbindelse med hver injektion kontrolleres forinden PSA og væsketal (og
evt. andre værdier). Hormonbehandlingens varighed er til diskussion, men den almindelige holdning
er i dag at behandle i 18 måneder.

PSA-værdierne efter strålebehandling vil ved effektiv terapi lægge sig meget lavt (tæt på umålelige
værdier) og forblive her under og efter afsluttet hormonbehandling.
Patienten følges ambulant – også efter afsluttet hormonterapi - med besøg hver 3. måned. Ved en
længerevarende stabil tilstand kan kontrolintervallerne forlænges og nogle patienter kan evt. overgå
til kontrol hos egen læge. Ved vandladningssymptomer foretages flow- og residualurinbestemmelse.
PROSTATACANCERPATIENTER UDEN FOR KURATIV RÆKKEVIDDE
Prostatakræftpatienter med dissemineret sygdom (regionale lymfeglandler, skelettet, andre organer)
eller som har lokal avanceret sygdom (gennemvækst af prostatakapsler) samt patienter som psykisk,
fysisk eller aldersbetinget ikke kan gennemgå et radikalt indgreb, tilbydes oftest medicinsk behandling
af sygdommen. Enkelte patienter med meget beskeden sygdomsbyrde kan alene observeres og
følges klinisk og med laboratorieundersøgelser (inkl. PSA).
Ved den medicinske behandling af cancer prostatae følger man et af 2 behandlingsprincipper. En
kombination af disse anvendes dog også hyppigt.
Mandligt kønshormon stimuler prostatakirtelvæv til vækst. Det gælder såvel godartet som malignt
væv. En reduktion af testosteronkoncentrationen i blodet vil således hos langt de fleste prostatacancerpatienter
bringe sygdomsaktiviteten i ro og få sygdomsprocesserne til at regrediere. Dette
registreres ved et fald i blodets PSA-koncentration og mange gange ses også en hurtig klinisk bedring.
Testosterondannelsen i testiklerne stimuleres af et overordnet hormon (LH=luteiniserende
hormon), der produceres i hypofysen.
Kastration eller fjernelse af testikelindholdet inden for kapslerne bringer effektivt og hurtigt testosteronkoncentrationen
på en meget lav værdi (kastrationsniveau). Denne behandling har været førstevalget
gennem mange år, men inden for de seneste årtier er medicinsk behandling blevet den
foretrukne. Ved denne angriber man det overordnede hormoncenter, som bringes ud af funktion
gennem en primær overstimulation, som resulterer i at centret ophører med at fungere så længe stimulationen
pågår. Ved behandlingsstart indtræder en kraftig udsvømning i blodbanen af det overordnede
hormon (LH) og derved en stigning i testosteronkoncentrationen. Prostatavævet stimuleres
med risiko for en ”flare up” af sygdommen med symptomforværring. Denne tilstand varer ved i ca.
2 uger, hvorefter produktionen af det overordnede hormon ophører og kastrations- niveau indtræder.
For at undgå denne stimulation og eliminere bivirkningerne af den midlertidigt høje testosteronkon-

centration, kan der de første 2 – 3 uger af overstimulations/LHRH-agonistbehandlingen indgives et
antiandrogen, som blokerer receptorer på prostatakirtelvævet på en måde, så det mandlige køns-
hormon ikke kan udføre sin stimulerende effekt. En sådan antiandrogen- behandling er specielt vig-
tig hos patienter, der har skeletmetastaser. Har patienten ingen metastatisk sygdom, f.eks. hvis be-
handlingen skal gives i forbindelse med strålebehandling med kurativt sigte, er behandling med
antiandrogen ikke nødvendig.
LHRH-agonister gives som subcutan injektion og findes som depotpræparater med virknings- varigheder
fra 1 til 6 måneder. Det hyppigst anvendte har en 3-måneders effekt og injiceres typisk i
ambulatoriet i forbindelse med patientens regelmæssige sygdomskontroller. Det er muligt, at enkelte
patienter med langvarig stabil sygdom kan overgå til behandling med et præparat, hvis virkningsvarighed
er 6 måneder.
Med LHRH-agonistbehandling kan man næsten i alle tilfælde få effekt på patientens prostatacancer.
PSA-værdien falder ofte til lave værdier og symptomer lindres (f.eks. skeletmetastasesmerter). Patienten
følges regelmæssigt i urologisk ambulatorium. Forudgående det ambulante besøg tages laboratorieprøver,
som skal ligge klar når patienten møder. Almindeligvis er væsketal og en PSAbestemmelse
tilstrækkelig, men andre laboratorieundersøgelser foretages efter behov.
Med LHRH-agonistbehandling kan prostatacanceren ofte holdes i skak i lang tid (flere år), men hos
næsten alle indtræder situationen, hvor sygdommen ”bryder igennem” og PSA-værdien begynder at
stige. Det skyldes formentlig, at der primært er hormonfølsomme og hormonufølsomme prostatacancerceller,
hvoraf kun de hormonfølsomme påvirkes af vor behandling. På et tidspunkt vokser de
hormonufølsomme celler til og overtager procesudviklingen. En anden teori er, at alle prostatakirtelceller
primær er hormonfølsomme, men at der opstår en mutation til celler, der ikke er hormonfølsomme.
Opstår situationen, hvor PSA-værdien stiger under LHRH-agonistbehandling er det meget vigtigt,
at man får bestemt patientens serumtestosteronkoncentration for at sikre, at den er i kastrationsniveau.
Blodprøven tages i sygehusets laboratorium og analyseres på Statens Serum- institut.
Behandlingsmæssigt vil man ved sygdomsgennembrud på LHRH-agonistbehandling almindeligvis
sætte ind med et antiandrogen af samme type, som den der anvendes ved opstart af LHRHagonistbehandlingen.
Antiandrogen gives peroralt. Tabletter findes i forskellige styrker. Skal indgives
en eller flere gange daglig afhængig af præparatet. LHRH-agonistbehandlingen skal fortsættes.
Må således ikke erstattes af en indgift af antiandrogen. Serumtestosteron skal altid holdes så lavt
som muligt.

I nogle tilfælde vælger man ved sygdomsgennembrud under LHRH-agonistbehandling at foretage
en kastration/subcapsulær orchiectomi. Hyppigt får man dog ikke nogen behandlingsgevinst, hvis
testosteronkoncentrationen under LHRH-agonistbehanlingen var i kastrationsniveau. Foretages ka-
stration/subcapsulær orchiectomi ophører LHRH-agonistbehandlingen.
Antiandrogenbehandling som monoterapi med høj dosis kan gennemføres i tilfælde, hvor sygdoms-
byrden er ringe og hos personer (hyppigt yngre), hvor en bevarelse af potensen er væsentlig for
livskvaliteten.
I modsætning til ved kastrations- og LHRH-agonistbehandling ser men ikke et fald i testosteronkoncentrationen,
når antiandrogenbehandling anvendes alene. Antiandrogenbehandling giver almindeligvis
ikke helt så god en sygdomskontrol, som den man ser ved kirurgisk eller medicinsk
kastrationsbehandling. Opstår sygdomsgennembrud under ren antiandrogenbehandling, vil man
derfor tilbyde patienten en behandling med et LHRH-agonistpræparat.
Der opstår hyppigt bivirkninger til hormonbehandling af cancer prostatae.
I enkelte dramatiske situationer må der ikke primært behandles med antiandrogen eller LHRHagonist,
men alene med kastration. Det drejer sig om patienter, hvis sygdom debuterer med truende
medullakompression på grund af columnametastaser eller hvor prostatavæv omskeder distale ureter
med manifest eller truende obstruktion til følge. I disse situationer skal man undgå risikoen for ”flare
up” i tilslutning til opstart med LHRH-agonistbehandling.
Hormonbehandling for cancer prostatae er forbundet med bivirkninger. Hos nogle er generne væsentlige,
hos andre mindre fremtrædende.
Behandles med kastration/subcapsulær orchiectomi eller LHRH-agonist vil næsten alle patienter få
svedudbrud og hedestigninger. De opstår typisk pludseligt uden relation til fysisk anstrengelse og
kan vise sig dag som nat. Intensiteten aftager ofte med tiden, dog ikke hos alle. I svære tilfælde,
hvor patienten ikke kan udholde symptomerne kan man forsøge at behandle med østrogen (tablet,
gel, injektion), androcur eller catapresan. Andre bivirkninger til denne behandling er træthed, lettere
psykiske ændringer med nedsat stemningsleje, initiativløshed, demineralisering af skelettet og
brysthævelse i lettere grad. Praktisk taget alle i kirurgisk eller medicinsk kastrationsbehandling udvikler
behandlingsresistent impotens.
Hyppigste bivirkning til antiandrogen behandling er brystspænding og –hævelse. Mamma- hypertrofien
kan forebygges ved at give en mindre strålebehandling mod mammae ved behandlingsstart.
Mammaudvikling kan endvidere hæmmes med tamoxifen. Hedestigninger ses også. Kvalme,
opkastninger og diarré er almindelig. Hos enkelte ses leverpåvirkning (reversibel), hvorfor man

utinemæssigt supplerer PSA og væsketal med ”lever-galdetal” når patienter i anti- androgenbe-
handling møder til ambulant kontrol.
Står man med en patient med sygdomsgennembrud (PSA-stigning), som i en længere periode har
fået kombinationsbehandling med LHRH-agonist/kastration og antiandrogen, kan der hos op til 30
% opnås en sygdomsremission ved seponering af den antiandrogene behandling. Denne ”withdrawaleffekt”
ophører dog almindeligvis i løbet af måneder til højst ½ år.
Ved sygdomsgennembrud bedømt ved PSA-bestemmelse hos patienter, der har været i total androgen
blokade (kombineret behandling med LHRH-agonist/kastration og antiandrogen) og hvor
”withdrawal” er gennemført er behandlingen vanskelig. Mange vil da forsøge med en prednisolonbehandling,
hvor man starter med en støddosis (f.eks. 50 mg dgl. i en uge) med aftrapning til en
mindre vedligeholdelsesdosis på 10-15 mg. En anden mulighed vil være at behandle med ketoconazol
(et svampemiddel), som undertiden har vist sig effektivt. Parenteral østrogenbehandling kan
også forsøges. De fleste anbefaler injektion estradurin 160 mg. i.m. hver 3.-4. uge i et par måneder
efterfulgt af 80 mg. i.m. en gang om måneden, men man kan også prøve sig frem med østrogen givet
som gel eller plaster. Peroral østrogenbehandling angives hyppigere at medføre cardiovasculære
bivirkninger end østrogen indgivet den perorale vej, men tidligere tiders frygt for østrogenbivirkninger
(cardiovasculære symptomer) synes i mange nyere undersøgelser ikke at kunne verificeres.
Afdelingen har i nogle år anvendt estracyt ved gennembrudsbehandling. Estracyt er et kombi- nationspræparat
bestående af østrogen og kvælstofsennepsgas. Det er dyrt og synes ikke at have fordele
frem for parenteral østrogenbehandling. Når eller hvis denne behandling svigter, må man overveje
at henvise patienten til behandling med kemoterapi.
KEMOTERAPI VED PROSTATACANCER
Kemoterapi har en begrænset effekt på prostatakræft. To undersøgelser publiceret i 2004 viste, at
docetaxel (taxotere) kombineret med prednisolon havde en væsentlig symptomlindring hos patienter
med dissemineret prostatacancer når der blev sammenlignet med anden form for kemoterapi. Taxoterebehandlingen
medførte en levetidsgevinst på 3-4 måneder. Den ringe levetidsgevinst hos patienter
med et i mange tilfælde flere år varende sygdomsforløb betød, at onkologerne var tilbageholdende
med taxoterebehandling til patienter, der var uden væsentlige symptomer, som ikke med rimelighed
kunne behandles på anden vis. Hyppigst patienter med smertevoldende knogle- metasta-

ser. Med tiden er der dog sket en opblødning i indikationen for kemoterapi. Specielt yngre prostata-
cancerpatienter med sygdomsgennembrud på de behandlingsmodaliteter, vi råder over vil nu ikke
sjældent kunne tilbydes taxoterebehandling efter forudgående onkologsk vurdering med oplysning
om behandlingens fordele og risici. Også patienter med en hurtig PSA-stigning efter katsrationseller
under LHRH-behandling vil i dag hyppigt blive tilbudt kemoterrapi. Efter endt behandling
tilbagevises patienten til urologisk afdeling til videre opfølgning.
PALLIATIV BEHANDLING
Hos mange prostatacancerpatienter udvikler sygdommen sig trods alle former for medicinsk eller
kirurgisk behandling. PSA stiger. Sygdommen er blevet behandlingsresistent. Der viser sig sygdomssymptomer,
som kræver undersøgelser og behandling. Indlæggelses er ofte nødvendig.
Smerter opstår i større eller mindre udstrækning og kræver ikke sjældent stærke analgetica eller
specielle behandlinger. Angående smertebehandling af urologiske cancerbehandling henvises til
vedlagte: behandling af cancersmerter i urologisk afdeling.
Spiseproblemer er hyppige. Kan skyldes sygdommen eller den iværksatte behandling. Diætist kan
undertiden hjælpe. Kvalmestillende medicin med forskellige angrebspunkter er undertiden effektive.
Obstipation må hyppigt mistænkes og forebygges/behandles. Træthed forårsaget af anæmi kan i
lette tilfælde mindskes med jerntilskud, mens svære tilfælde nødvendiggør blod- transfusioner. Almindeligvis
sætter man øverste grænse for blodtransfusioner ved en hb.værdi på 6 mmol/l. Nogle
patienter har dog behov for en højere værdi for at have en acceptabel livskvalitet. Erythrocytstimulerende
behandling (Epo og lign.) er ordineret til enkelte patienter, selvom behandlingen ikke er
rekommanderet i Danmark.
Vandladningsproblemer er almindelige. Infravesical obstruktion behandles som ved benign tilstand
(transurethral resektion, spaltning af urethrastrikturer). Det er ikke ualmindeligt, at permanent kateterbehandling
bliver nødvendig – transurethralt eller helst suprapubisk. Prostatas vækst kan medføre
omskedning af distale ureter med resulterende obstruktion og hydronefrose. Nyren kan i så fald gå
til grunde. Opdages tilstanden i tide skal man forsøge at redde den tilbageværende nyrefunktion
gennem aflastning med indvendig stent (JJ-kateter) eller nefrostomi. Undertiden erfares en ureterobstruktion
først når den ene nyres funktion er ophørt og den anden nyres ureter angribes af sygdom.
Man vil da typisk finde en svær nyrepåvirkning. En umiddelbar anlæggelse af nefrostomikate-

ter til den bedst fungerende og helst også til den modsatte nyre vil i de fleste tilfælde kunne forlæn-
ge patientens levetid.
Metastaser i columna kan i nogle tilfælde vokse ind i spinalkanalen og komprimere medulla og give
anledning til udvikling af et tværsnitsyndrom. Der kan være mange forskellige symptomer knyttet
hertil (svære/forværrede rygsmerter, som vanskeligt lader sig behandle, sensibilitetsnedsættelse i
benene og ”ridebukseområdet”, styringsbesvær af underekstremiteter, nedsat muskelkraft i samme
område, problemer med at styre vandladning og/eller afføring for at nævne nogle af de almindeligste).
Tilstanden er akut. Er patienten uden for hospital, skal han straks indlægges. Tværsnitsyndrom
eller mistanke herom kræver umiddelbar MR-scanning af columna og akut neurologisk tilsyn. Der
tages straks kontakt til ortopædkirurgisk afdeling, Århus Universitets- sygehus (rygcentret). Efter
aftale med vagthavende bagvagt lægges den videre plan. Ofte vil den bestå i, at MR-scanningen
elektronisk fremsendes til vurdering. Herefter stillingtagen til øje- blikkelig overflytning til dekomprimerende
operation (laminektomi) eller stålebehandling, hvis operation ikke mulig eller hensigtsmæssig
på grund af svært påvirket almentilstand. Prednisolon i høj dosering (100-200 mg i.v.)
kan have trykaflastende effekt. Hvis akut undersøgelse og behandling forsinkes, øges risikoen for
permanente skader på sphinkterfunktion og førlighed.
Hormonbehandling med LHRH-agonister eller ved kastration medfører demineralisering af skelettet.
Knoglerne bliver svagere og risikoen for brud øges. Med bifosfonat kan man i nogen grad mindske
mineraltabet. Medicinen hæmmer knoglenedbrydningen (osteoklastfunktionen), mens knogleopbygningen
fortsætter uændret. Zometa er det i dag mest effektive bifosfonat og anvendes i afdelingen
til patienter med prostatacancer og knoglemetastaser. Kan også anvendes til andre cancerformer
og i enkelte tilfælde, hvor der ikke er metastatisk sygdom, men med betydelig risiko for skeletevents.
Gives som infusion hver 3-4. uge i ambulant regi. På grund af en øget risiko for udvikling
af kæbenekrose skal patienten undersøges af kæbekirurg og eventuelt have foretaget tandbehandlinger
forud for zometabehandlingens opstart.
De fleste patienter med en langvarig og fremskreden prostatakræftsygdom har været gennem mange
hospitalsindlæggelser. De ønsker ofte at tilbringe et meste af tiden i hjemmet. Det kan i mange tilfælde
lade sig gøre – også selvom der skulle være behov for avanceret behandling. Der findes flere
steder i Region Midt palliative enheder, som er bemandet med specialister inden for behandling af
mange af de symptomer og problemer en kræftpatient i terminal stadium kan komme ud for. Urologisk
afdeling i Viborg samarbejder med den palliative enhed i Skive, som foretager

hjemmebesøg og som har enkelte sengepladser til rådighed. Herudover er der i nær tilknytning til
den palliative afdeling på Regionshospitalet Skive oprettet et hospice.
Kræftpatienter har ofte glæde af psykologkontakt og støttende samtaler. Desværre har urologisk
afdeling ikke mulighed for at ordinere behandling ved psykolog, men må foreslå patienten selv at
tage kontakt. Nogle patienter kan med fordel henvises til den lokale afdeling af Kræftens Bekæm-
pelse.
Patienter med prostatakirtelkræft er en meget stor hospitals- og samfundsopgave. Det er væsentligt,
at urologisk afdeling er parat til at løfte opgaven og vedvarende tilbyde udredning, behandling og
pleje på højeste faglige niveau.