21.07.2013 Views

Lithiumbehandling af affektive sindslidelser - Region Midtjylland

Lithiumbehandling af affektive sindslidelser - Region Midtjylland

Lithiumbehandling af affektive sindslidelser - Region Midtjylland

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Mogens Schou<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong><br />

<strong>af</strong><br />

<strong>af</strong>fektive<br />

<strong>sindslidelser</strong>


Mogens Schou<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> <strong>af</strong>fektive <strong>sindslidelser</strong><br />

Fjerde, reviderede udgave<br />

1 figur og 3 tabeller<br />

Udgivet <strong>af</strong> PsykInfo Forlaget, Risskov 2004 http://www.psykinfo.dk


Forord<br />

Professor Mogens Schou er internationalt kendt for sit banebrydende arbejde<br />

med at indføre den stemningsstabiliserende behandling <strong>af</strong> bipolar <strong>af</strong>fektiv lidelse,<br />

tidligere benævnt manio-depressiv psykose. Allerede i min førstedels studietid for<br />

45-50 år siden vakte fremkomsten <strong>af</strong> hans <strong>af</strong>handling om lithiumbehandling stor<br />

opmærksomhed som et gennembrud i behandlingen <strong>af</strong> manio-depressiv sindslidelse,<br />

i en sådan grad, at vi var et par psykiatri-interesserede studenter, der måtte sk<strong>af</strong>fe os<br />

<strong>af</strong>handlingen og senere <strong>af</strong>lagde selv-inviteret besøg på Mogens Schous laboratorium<br />

på Psykiatrisk Hospital i Risskov, hvor vi blev modtaget på det hjerteligste. Senere,<br />

under min uddannelse og mit arbejde som psykiater, har jeg blandt patienterne gang<br />

på gang oplevet, at sindslidende med, hvad vi dag kalder bipolar <strong>af</strong>fektiv<br />

sindslidelse, har fået deres liv tilbage ved hjælp <strong>af</strong> lithiumbehandling. De første år<br />

var man nok lidt tilbageholdende med at iværksætte lithiumbehandling, og ventede<br />

gerne til man havde set to eller tre sygdomsepisoder. Voksende kendskab til<br />

sygdomsforløb og behandlingserfaring har i dag medført, at man er tilbøjelig til at<br />

iværksætte behandlingen, så snart diagnosen er stillet, også fra de helt unge år, så<br />

man kan standse sygdommens ødelæggende virkning for personlighedsudvikling og<br />

uddannelse. Dertil kommer, som Mogens Schou har påvist det, at det ser ud til, at<br />

lithiumbehandling i høj grad mindsker den med sygdommen forbundne<br />

selvmordsrisiko.<br />

Ved siden <strong>af</strong> sin omfattende forskningsindsats har Mogens Schou formået at<br />

formidle sin viden til patienter og deres pårørende, blandt andet gennem de sidste år<br />

med den vejledning i lithiumbehandling, som her foreligger i sin fjerde udgave,<br />

revideret i overensstemmelse med de seneste forskningsresultater og<br />

behandlingserfaringer. Den er skrevet for patienter og pårørende, men kan med stort<br />

udbytte også læses <strong>af</strong> behandlere, hvad enten det drejer sig om praktiserende læger<br />

eller behandlere det psykiatriske behandlingssystem. Hvor man tidligere skulle købe<br />

2


3<br />

vejledningen i bogform, er den i dag i takt med IT-udviklingen, gjort tilgængelig på<br />

internettet på Århus Psykiatriske Hospitals Videncenters hjemmeside, hvorfra den<br />

anbefales ansk<strong>af</strong>fet.<br />

Aksel Bertelsen


Forfatterens forord<br />

Første udgave <strong>af</strong> denne bog blev publiceret i henholdsvis 1978 og 1983 <strong>af</strong><br />

forlaget Arkona under navnet <strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> manio-depressiv sygdom. En<br />

vejledning. Tredje udgave blev publiceret i 1991 <strong>af</strong> forlaget Welner & Rygaard<br />

under navnet Lithiumbogen. <strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> manio-depressiv sygdom.<br />

Det er nu tretten år, siden den sidste udgave udkom, og der er indsamlet<br />

megen ny viden om lithiumbehandling og om <strong>af</strong>fektiv sygdom. Denne fjerde udgave<br />

er ikke blot opdateret. Den er skrevet helt om, og der er blandt andet tilføjet et<br />

kapitel om lithiumbehandlingens beskyttende virkning mod selvmord.<br />

Om nogle måneder udkommer der to udenlandske nyudgaver <strong>af</strong> bogen. Den<br />

engelsksprogede udgave publiceres <strong>af</strong> Karger i Basel og den tysksprogede <strong>af</strong><br />

Thieme i Stuttgart<br />

- - - -<br />

Jeg vil gerne udtrykke min varme tak til de patienter, pårørende, psykiatere,<br />

praktiserende læger og andre, som har taget sig tid at læse og kommentere mit<br />

manuskript. Jeg står i stor gæld til dem. Desuden takker jeg overlæge Aksel<br />

Bertelsen for at have skrevet forordet.<br />

Mogens Schou<br />

4


Indhold<br />

1. Indledning 8<br />

2. Bipolar sindslidelse, depressiv sindslidelse og deres behandling 8<br />

Bipolar sindslidelse og depressiv sindslidelse 8<br />

Mani 9<br />

Depression 10<br />

Sygdommens årsag 11<br />

Er patienter med bipolar og depressiv sindslidelse faktisk ”patienter”? 11<br />

Om at have <strong>af</strong>fektiv sindslidelse 12<br />

Behandling 12<br />

3. <strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> 13<br />

Hvad er lithium? 13<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong>ens historie 14<br />

Opdagelse <strong>af</strong> den terapeutiske virkning ved mani 14<br />

Opdagelse <strong>af</strong> den profylaktiske virkning ved periodisk <strong>af</strong>fektiv sindslidelse 15<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> mani 17<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> depression 17<br />

Profylaktisk lithiumbehandling 17<br />

Profylaktisk behandling <strong>af</strong> bipolar sindslidelse 18<br />

Profylaktisk behandling <strong>af</strong> periodisk depressiv sindslidelse 18<br />

Komplians 18<br />

5


Taber lithiumbehandling efterhånden sin virkning? 19<br />

Hvor længe skal profylaktisk lithiumbehandling fortsætte? 20<br />

Behandlingspauser 20<br />

Hvornår må der ikke gives lithium? 21<br />

Lithiums virkningsmekanisme 21<br />

4. Anden profylaktisk medicin 21<br />

5. Lithiumbeskyttelse mod selvmord 22<br />

6. Om at være i lithiumbehandling 23<br />

Hvad der opnås med behandlingen 23<br />

Problemer 24<br />

Samarbejde mellem patient og læge og mellem patienterne indbyrdes 24<br />

7. <strong>Lithiumbehandling</strong>ens gennemførelse 25<br />

Tabletter 25<br />

Tablettyper og antal daglige doser 26<br />

Laboratorieundersøgelser 27<br />

Dosering ved profylaktisk behandling 27<br />

8. Bivirkninger 28<br />

Legemlige bivirkninger 28<br />

Risiko og risikosituationer 30<br />

Interaktioner 31<br />

Psykiske bivirkninger 32<br />

Lithium og kreativitet 33<br />

6


9. Graviditet, fødsel og Amning 34<br />

Medfødte misdannelser 34<br />

Børnenes senere udvikling 34<br />

Amning 35<br />

10. Efterskrift 36<br />

Supplerende læsning 36<br />

Emneregister 37<br />

7


1. Indledning<br />

Denne bog henvender sig til patienter, der er i lithiumbehandling, til deres<br />

familier, og til andre som er involverede. Bogen beskæftiger sig kun lidt med<br />

sindslidelsen men meget med lithiumbehandling. Yderligere oplysning om<br />

sindslidelsen kan findes i den supplerende læsning, der er anført sidst i bogen.<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> er beskrevet bredt, og der er lagt vægt på praktiske forhold <strong>af</strong><br />

betydning for behandlingens mest effektive gennemførelse.<br />

Bogen giver nye patienter grundig besked om, hvad de kan vente i form <strong>af</strong><br />

behandlingsgevinst og være udsat for <strong>af</strong> ubehag og risiko. Den skal også give<br />

vejledning i behandling. Patienter i lithiumbehandling må vide, hvilke<br />

forholdsregler det er klogt for dem at følge, og hvilke situationer, der kræver særlig<br />

agtpågivenhed, ganske som patienter med sukkersyge har eget ansvar for deres<br />

kost og medicin.<br />

Bogen kan ikke erstatte patientens kontakt med psykiater eller praktiserende<br />

læge. Det er lægen, der stiller diagnosen og iværksætter behandlingen, og ingen<br />

skriftlig redegørelse kan erstatte lægens erfaring og vurdering. Den er altså et<br />

hjælpemiddel i samarbejdet mellem patient og læge.<br />

Bogen er både for begyndere, der ønsker instruktion, og for erfarne patienter,<br />

der søger mere omfattende besked om lithium. Læserne har således forskellige<br />

interesser, og det er værd at bemærke, at dens kapitler og <strong>af</strong>snit kan læses i en anden<br />

rækkefølge end den her valgte.<br />

2. Bipolar sindslidelse, depressiv sindslidelse og deres behandling<br />

Bipolar og depressiv sindslidelse<br />

De tre første udgaver <strong>af</strong> denne bog havde titlen ”<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong><br />

maniodepressiv sygdom”, mens denne udgave hedder ”<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong><br />

<strong>af</strong>fektiv sindslidelse”. Det skyldes, at Danmark fra 1994 fulgte revisionen <strong>af</strong> den<br />

8


internationale sygdomsklassifikation, der er udarbejdet <strong>af</strong><br />

verdenssundhedsorganisationen WHO. Sygdommen har altså fået navneforandring.<br />

Hvad der før 1994 kaldtes maniodepressiv sygdom, er nu delt op i fire kategorier <strong>af</strong><br />

<strong>af</strong>fektiv sindslidelse.<br />

Ved maniske enkeltepisoder er patientens tilstand præget <strong>af</strong> opstemthed og øget<br />

energi. Ved bipolar <strong>af</strong>fektiv sindslidelse har patienten to eller flere episoder med<br />

tydeligt ændret stemningsleje med såvel opstemthed (mani) som nedtrykthed<br />

(depression). Patienter med gentagne episoder <strong>af</strong> hypomani eller mani, men ingen<br />

depressioner, klassificeres også som bipolare. Ved depressive enkeltepisoder er der<br />

forsænket stemningsleje, nedsat energi og nedsat aktivitet. Og endelig ved<br />

tilbagevendende (periodisk) depression er der gentagne episoder <strong>af</strong> depression, men<br />

ingen manier.<br />

Bipolar sindslidelse udvikler sig oftest mellem det 15. og det 25. år, men<br />

somme tider så sent som mellem det 60. og det 70. år. Hvis sindslidelsen begynder<br />

allerede i barndommen, er sygdomsbilledet ofte forskelligt fra det, man ser hos<br />

voksne. Børnene kan lide <strong>af</strong> irritabilitet, angst, fobier, spiseforstyrrelser eller svære<br />

søvnproblemer. Depressiv sindslidelse kan udvikle sig når som helst i livet.<br />

Hos næsten alle patienter har den <strong>af</strong>fektive sindslidelse et periodisk forløb. I de<br />

første år følger episoderne stadig hurtigere efter hinanden, og derefter stabiliseres<br />

tilstanden. Ved samtidig optræden <strong>af</strong> maniske og depressive træk taler man om en<br />

blandingstilstand.<br />

Mani<br />

Fremtrædende træk ved manier er opstemthed, letvakt vrede og forøget<br />

sjæleligt tempo. Opstemtheden kan variere fra usædvanlig veloplagthed til<br />

uhæmmet begejstring. Patienternes vrede viser sig især som irritabilitet. De irriteres<br />

<strong>af</strong>, at omgivelserne ikke straks følger deres mange idéer, og de bruser op og kan<br />

blive voldsomme. Tankevirksomheden foregår med lynende fart, idéerne myldrer<br />

gennem hovedet, talen strømmer med stor hast og næsten uden pauser, ordspil<br />

9


veksler med bidsk slagfærdighed. Familien her absolut ikke den samme glæde <strong>af</strong><br />

de opstemte og overaktive perioder.<br />

Patienternes selvvurdering er ændret. De er overdrevent sikre på sig selv og<br />

mangler selvkritik. Dette giver dem en hidtil ukendt handlekr<strong>af</strong>t, og når denne<br />

parres med et væld <strong>af</strong> idéer, utrætbarhed og bortfald <strong>af</strong> hæmninger, kan resultatet<br />

blive mildest talt uheldigt. Under maniske perioder risikerer patienterne at bringe sig<br />

i økonomisk uføre, ødelægge deres ægteskab og spolere deres gode navn og rygte.<br />

Maniske patienter sover i reglen meget lidt. De føler sig sjældent trætte og<br />

bliver holdt vågne eller vækkes tidligt <strong>af</strong> tankernes hastige strøm. Den seksuelle<br />

aktivitet er ofte forøget. Tit forsømmer patienterne at spise og taber i vægt.<br />

Under en mani mangler patienterne hyppigt forståelse <strong>af</strong>, at de er syge. De<br />

føler sig netop særlig godt tilpas og har svært ved at begribe, at omgivelserne har en<br />

anden opfattelse. De pårørende synes, at patienten er syg og har behov for<br />

behandling, men det synes patienten ikke selv. Situationen kan blive særdeles<br />

vanskelig, og til tider forværres den <strong>af</strong> fordømmelse og forargelse fra<br />

udenforstående, som mangler viden om <strong>af</strong>fektiv sindslidelse og fejlopfatter<br />

patientens tilstand.<br />

Depression<br />

Depressioner er i mange henseender maniernes modstykke. De præges <strong>af</strong><br />

tristhed, manglende selvtillid og nedsat sjæleligt tempo. Tristheden kan variere fra<br />

let nedtrykthed til sort fortvivlelse. Hyppigere er det dog, at patienterne har en<br />

pinagtig fornemmelse <strong>af</strong>, at deres følelserne er ”tørret ind”; de vil gerne lette sindet<br />

ved gråd, men er gået i stå og kan ikke græde. Tyngede <strong>af</strong> skyldfølelse og<br />

selvbebrejdelser kan patienternes tanker kredse om selvmord, og ikke sjældent begår<br />

de selvmord.<br />

Patienternes livsmod og selvtillid er forsvundet; de er opgivende, mangler<br />

initiativ og handlekr<strong>af</strong>t, føler alt uoverkommeligt og har svært ved at træffe selv<br />

10


11<br />

dagligdags beslutninger. Ringhedsfølelse og fornemmelse <strong>af</strong> utilstrækkelighed gør<br />

dem ængstelige for at være sammen med andre.<br />

Deprimerede patienters sjælelige tempo er langsomt, idéerne er få, og<br />

hukommelsen dårlig. Patienterne føler sig trætte og tunge. Tilstanden kan dog også<br />

være præget <strong>af</strong> angst, og patienterne er da urolige og rastløse.<br />

Søvnforstyrrelser er hyppige. Oftest kniber det med at sove, men i sjældne<br />

tilfælde kan søvnbehovet være øget. Nogle patienter har svært ved at falde i søvn,<br />

andre vågner tidligt. Det er værst om morgenen, alt føles tungt, patienten har en<br />

næsten uovervindelig lyst til at blive i sengen, og dagens første timer er svære at<br />

komme igennem.<br />

Muskulaturen er slap, ansigtsudtrykket stillestående og bevægelserne træge.<br />

Ofte komme der forstoppelse, menstruationen udebliver, og seksuel interesse og<br />

aktivitet <strong>af</strong>tager.<br />

Sygdommens årsag<br />

Den kender man ikke fuldt ud. Adskillige faktorer synes at spille en rolle for<br />

udviklingen <strong>af</strong> bipolar og depressiv sindslidelse. Arvelig disposition er en <strong>af</strong> dem,<br />

og muligvis er hjernens struktur og stofskifte ændrede.<br />

Er patienter med bipolar og depressiv sindslidelse faktisk ”patienter”?<br />

Jeg bruger i denne bog betegnelsen ”patient” om et menneske med <strong>af</strong>fektiv<br />

sindslidelse, men jeg gør det tøvende. Betegnelsen er i orden, når det drejer sig om<br />

et menneske, som befinder sig i en manisk eller depressiv periode, der har<br />

nødvendiggjort behandling eller indlæggelse. Betegnelsen er imidlertid mere<br />

diskutabel, når den anvendes på et tidspunkt, da den pågældende er i et symptomfrit<br />

interval, eller når den bruges om mennesker med tidligere episoder, som nu er holdt<br />

fri for recidiv, tilbagefald, <strong>af</strong> behandling med lithium. Så er de jo netop ikke ”syge”,<br />

og mange <strong>af</strong> dem er sikkert helst fri for patientetiketten med dens klang <strong>af</strong><br />

hospitalsverden og passivisering. Jeg har imidlertid ikke kunnet finde nogen anden


etegnelse, som er kort og anvendelig for patienterne selv og for andre. Patienter<br />

med sukkersyge eller forhøjet blodtryk har samme problem.<br />

Om at have en <strong>af</strong>fektiv sindslidelse<br />

Det ville være mere end mærkeligt, hvis voldsomme oplevelser som manier og<br />

depressioner gik sporløst hen over patient og familie. Handlinger foretaget under<br />

mani eller depression kan have følgevirkninger; ægteskabelige og kollegiale sår<br />

heler ofte langsomt. Patienter med hyppige recidiver har svært ved at finde deres<br />

egen identitet, fordi de <strong>af</strong> sig selv og andre opleves som forskellige personer, når de<br />

er maniske, når de er deprimerede, og når de er i et symptomfrit interval. Bestandig<br />

vagtsomhed overfor sygdomstegn kan føre patienterne ind i en selvbeskuen, som er<br />

plagsom for patienterne selv og deres omgivelser.<br />

Omkring patienter med hyppige og svære maniske og depressive<br />

sygdomsperioder danner der sig ofte et helt specielt mønster, hvor ægtefælle, børn,<br />

venner og kolleger hver spiller en rolle i et forsøg på at mildne konsekvenserne <strong>af</strong> de<br />

ustandselige stemningsændringer. Familien lever et liv, der er domineret <strong>af</strong> frygt for<br />

katastrofe, atmosfæren bliver præget <strong>af</strong> konstant vagtsomhed, planer kan kun være<br />

foreløbige, og aktiviteter hæmmes <strong>af</strong>, at de altid må underordnes sygdommens<br />

luner.<br />

Dette dystre billede skal imidlertid ikke skjule det faktum, at bipolar<br />

sindslidelse også kan give positive oplevelser. De er knyttet til lette manier med<br />

disses øgede selvtillid, handlekr<strong>af</strong>t og øgede følelse <strong>af</strong> at være attraktive. Depressive<br />

perioder mindes nok sjældent for det gode, men en gang imellem knytter<br />

depressioner familien nærmere sammen, og det kan ikke udelukkes, at lette<br />

depressioner kan give patienten en følelse <strong>af</strong> øget livsfylde. Grundtvig skrev ”Dejlig<br />

er den Himmel blå”, efter at han var kommet sig <strong>af</strong> en depression Depressioner kan<br />

desuden føre til større forståelse for andre mennesker, som har det svært.<br />

12


Behandling<br />

Antidepressiva, lægemidler der virker mod depression, har ingen virkning på<br />

almindelig nedtrykthed og sorg. Klomipramin (An<strong>af</strong>ranil), imipramin (Tofranil) og<br />

amitriptylin (Saroten) blev tidligere brugt hyppigt. Siden er udvalget blevet forøget<br />

med SSRI, de såkaldte ”lykkepiller”, som for eksempel citalopram (Cipramil),<br />

fluoxetin (Fontex) og venl<strong>af</strong>axin (Efexor). Behandling med antidepressiva<br />

fortsættes et stykke tid, efter at depressionen er forsvundet. Såvel behandling<br />

med et antidepressivum som ophør <strong>af</strong> behandlingen kan en gang imellem<br />

udløse en mani.<br />

Neuroleptika er lægemidler, der <strong>af</strong>svækker tvangstanker og hallucinationer og<br />

dæmper angst, rastløshed og spænding. Eksempler på neuroleptika er chlorpromazin<br />

(Largactil) og haloperidol (Serenase). Nyere neuroleptika er risperdon (Risperdal),<br />

olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel) og clozapin (Leponex).<br />

Elektrostimulation og elektrochok er det samme. Betegnelsen elektrochok er<br />

den ældste og mest brugte, men behandlingen har ikke noget at gøre med chok i<br />

almindelig betydning, hverken sjæleligt chok eller legemligt chok, og ordet kan<br />

virke skræmmende . Elektrostimulation bruges mod manier, men først og fremmest<br />

mod svære depressioner. Behandling to til tre gange om ugen i tre til fire uger fører<br />

hos de fleste til symptomfrihed. Elektrostimulation kan gives under indlæggelse<br />

eller ambulant.<br />

3. <strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> <strong>af</strong>fektiv sindslidelse<br />

Hvad er lithium?<br />

Lithium er et metallisk grundstof, der blev opdaget i 1818. Det fik navnet<br />

lithium, <strong>af</strong>ledt <strong>af</strong> det græske ord lithos, sten, fordi det blev påvist i et mineral.<br />

Lithium findes mange steder i naturen, blandt andet i små mængder i plantevæv og<br />

dyrevæv. Det udvindes <strong>af</strong> den lithiumholdige bjergart spodumen i North Carolina,<br />

USA, og <strong>af</strong> en lithiumholdig saltlage, der pumpes op <strong>af</strong> en ørken i Chile.<br />

13


Lithiumforbindelser har mange tekniske anvendelser, for eksempel i den<br />

keramiske industri, til elektriske batterier, til fremstilling <strong>af</strong> legeringer, som<br />

smøremiddel og i produktionen <strong>af</strong> aluminium.<br />

Det er kun meget lidt lithium, der bruges til medicin. Som lægemiddel<br />

anvendes lithium altid i form <strong>af</strong> et <strong>af</strong> dets salte, for eksempel lithiumcitrat eller<br />

lithiumkarbonat. Det er lithiumdelen <strong>af</strong> disse salte, lithium-ionen, der virker, og<br />

principielt er det ligegyldigt om man bruge det ene eller det andet lithiumsalt.<br />

Litiumbehandlingens historie<br />

Lithium blev taget i brug som lægemiddel i 1859, da det blev givet mod gigt. I<br />

de følgende hundrede år blev det forsøgt som stimulerende middel, som beroligende<br />

middel, til behandling <strong>af</strong> sukkersyge og infektionssygdomme, samt som<br />

kariesforebyggende tilsætning i tandpasta. Ved alle disse sygdomme er lithium<br />

imidlertid uvirksomt. I 1800tallet søgtes det anvendt mod periodiske depressioner.<br />

To danske læger, Carl og Frederik Lange, brugte lithium på denne måde, men<br />

virkningen blev aldrig overbevisende dokumenteret, og efterhånden hørte<br />

behandlingen op. I 1940erne udviklede der sig alvorlige forgiftninger, da<br />

lithiumklorid blev brugt som smagstilskud til hjerte- og nyrepatienters saltfattige<br />

kost, hvilket medførte alvorlige forgiftninger. Dette indgav mange læger en vis<br />

skræk for lithium.<br />

Opdagelse <strong>af</strong> behandlingseffekten ved mani<br />

I 1949 offentliggjorde en australsk psykiater, John Cade, en artikel, der igen<br />

indførte lithium i psykiatrien. Han lavede forsøg med marsvin, på hvilke han<br />

indsprøjtede kemikalier for at iagttage virkningerne. Mellem kemikalierne var der<br />

lithiumsalte, og han iagttog, at de normalt livlige og frygtsomme marsvin blev<br />

passive og mindre frygtsomme, uden at de samtidig blev sløve. Det gav ham den<br />

idé, at lithium måske kunne bruges til behandling <strong>af</strong> urolige psykisk syge<br />

mennesker. Efter at han selv havde prøvet at indtage lithium uden at mærke<br />

14


generende virkninger, gav han lithiumkarbonat til maniske, depressive og<br />

skizofrene patienter. Hos de maniske patienter skete en tydelig ændring. I løbet <strong>af</strong> en<br />

uge forsvandt de maniske symptomer, og symptomerne vendte tilbage, når<br />

behandlingen holdt op.<br />

I årene 1952-54 tog vi på Psykiatrisk Hospital i Risskov lithiumbehandlingen<br />

op til nærmere undersøgelse. Omkring 40 maniske patienter deltog i en såkaldt<br />

dobbelt-blind undersøgelse, hvor der dels blev anvendt lithiumholdige tabletter, dels<br />

blindtabletter <strong>af</strong> samme udseende og form, men uden lithium, således at der kunne<br />

skelnes mellem indbildt virkning og egentlig behandlingseffekt. Undersøgelsen<br />

bekræftede fuldt ud de australske iagttagelser. Lithium er virksomt mod mani.<br />

Opdagelse <strong>af</strong> den profylaktiske virkning ved periodisk <strong>af</strong>fektiv sindslidelse.<br />

I 1956 fik en bipolar patient i Risskov langtidsbehandling med lithium, og ikke<br />

blot hans manier, men også hans depressioner dæmpedes eller forsvandt. I 1959-60<br />

iagttog en dansk og en engelsk psykiater tilsvarende, at når patienter fik lithium<br />

også, når de ikke havde symptomer, kom der færre manier og depressioner eller slet<br />

ingen. Den danske psykiater, Poul Christian Baastrup, gik herefter i gang med et<br />

systematisk behandlingsforsøg, der blev udført i samarbejde med forfatteren <strong>af</strong><br />

denne bog. Undersøgelsen gik ud på at give langtidsbehandling med lithium til<br />

patienter med hyppige recidiver <strong>af</strong> bipolar sindslidelse eller depressiv sindslidelse.<br />

Hos de fleste patienter førte behandlingen til, at de fik færre manier og depressioner,<br />

eller at der slet ikke kom nogen.<br />

15


Figur 1 viser sygdomsforløbet hos lithiumbehandlede patienter med bipolar eller<br />

periodisk depressiv sindslidelse. Hver vandret række <strong>af</strong> symboler repræsenterer<br />

forløbet hos en patient fra 1. januar 1960 til 1. januar 1969. De sorte firkanter er<br />

depressioner, de lodret skravere manier, og de skråskraverede blandingstilstande. De<br />

tynde vandrette streger angiver lithiumbehandlingen.<br />

Desværre er figuren i denne gengivelse ikke så tydelig, men også uden skarpe<br />

detaljer skulle den vise den store forskel mellem antallet <strong>af</strong> recidiver før<br />

lithiumbehandling, til venstre i figuren, og under lithiumbehandling, til højre i<br />

figuren. Mange patienter blev helt recidivfrie. Nogle patienter fik recidiver, men i<br />

de fleste tilfælde mindre hyppigt. Enkelte patienter fik recidiver, efter at de – imod<br />

lægens råd – var holdt op med at tage lithium<br />

Denne betydningsfulde landvinding blev hilst med tilfredshed <strong>af</strong> psykiatere i<br />

mange lande. Her var endelig noget, der kunne hjælpe mod en langvarig,<br />

ødelæggende og ikke sjældent dødelig sygdom. Nogle få psykiatere var skeptiske,<br />

16


17<br />

men de havde aldrig prøvet at behandle med lithium. Dobbelt-blinde, systematiske<br />

undersøgelser i Danmark og udlandet fastslog endegyldigt lithiums<br />

recidivforebyggende virkning. Det virker profylaktisk mod både manier og<br />

depressioner, og det virker både ved bipolar sindslidelse og ved periodisk depressiv<br />

sindslidelse. Patienter med <strong>af</strong>fektive <strong>sindslidelser</strong> fik nyt håb.<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> mani<br />

En manisk episode kan behandles med lithium og med neuroleptika. Det er<br />

karakteristisk, at lithium fjerner de maniske symptomer uden at virke sløvende;<br />

herved adskiller det sig fra neuroleptika. En erfaren patient, der under tidligere<br />

manier havde prøvet dels neuroleptika, dels lithium, fortalte hvordan han under<br />

behandling med de første, men ikke under behandling med lithium, følte sig som<br />

en bil, hvis bremse og pedal blev trykket ned på samme tid.<br />

Ved lette og middelsvære manier er lithium bedst. Da symptomerne ikke er ret<br />

kr<strong>af</strong>tige, gør det ikke så meget, at virkningen først sætter fuldt ind i løbet <strong>af</strong> 8-10<br />

dage, og den ”blide” lithiumeffekt er behageligere for patienten end virkningen <strong>af</strong><br />

neuroleptika.<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> <strong>af</strong> depression<br />

Lithium er virksomt ved depressioner, men antidepressiva er mere effektive.<br />

Depressioner, der ikke er <strong>af</strong>hjulpet <strong>af</strong> antidepressiva alene, kan hos nogle patienter<br />

bringes til ophør, når der gives et tilskud <strong>af</strong> lithium.<br />

Profylaktisk lithiumbehandling<br />

Profylakse betyder forebyggelse, her forstået som forebyggelse <strong>af</strong> recidiv, så<br />

manier og depressioner <strong>af</strong>svækkes eller udebliver. Sygdommen holdes under<br />

kontrol, men den helbredes ikke. Hvis patienten holder op med at tage lithium, er


der risiko for, at sygdommen bryder frem igen. Patienterne skal derfor tage<br />

lithium, også når de ikke har symptomer.<br />

Profylaktisk lithiumbehandling <strong>af</strong> bipolar sindslidelse<br />

Lithium blev indført i 1949 som et middel mod mani, og dets profylaktiske<br />

virkning mod bipolar sindslidelse blev fastslået i 1967-1970. Lithium har siden<br />

været den profylaktiske behandlings standard, som alle andre medikamenter bliver<br />

<strong>af</strong>prøvet overfor.<br />

Profylaktisk behandling <strong>af</strong> periodisk depressiv sindslidelse<br />

Baastrup og jeg så i 1967, at profylaktisk lithiumbehandling virker ikke blot<br />

ved bipolar sindslidelse, men også ved periodisk depressiv sindslidelse. De<br />

antidepressive lægemidler var imidlertid blevet indført sidst i 1950erne, og de har i<br />

mange år været det enerådende profylaktiske lægemiddel ved denne sygdom.<br />

Det skal imidlertid bemærkes, at mange patienter bliver behandlet med<br />

antidepressiva, selv om de ifølge de siden 1980 gældende sygdomsdefinitioner er,<br />

eller må mistænkes for at være, bipolare. Det drejer sig om patienter med bipolar<br />

sindslidelse i familien, patienter hvis depressive sygdom debuterede i opvækstårene,<br />

og patienter, hos hvem der foreligger oplysninger om mindst én episode med<br />

hypomane symptomer. Sådanne patienter bliver ganske vist nogle steder allerede nu<br />

behandlet lithium, men mange flere patienter kunne med fordel blive behandlet med<br />

lithium i stedet for med antidepressiva.<br />

Komplians<br />

Når patienter tager den ordinerede medicin, siger man, at der er komplians, og<br />

den hyppigste årsag til, at der kommer recidiv under profylaktisk lithiumbehandling,<br />

er at patienterne ikke tager deres lithiumtabletter, ikke er kompliante. Mangel på<br />

komplians kan have mange årsager. Patienterne kan være mangelfuldt instruerede.<br />

De kan være glemsomme. De kan have generende bivirkninger. De kan ophøre med<br />

18


lithium, fordi det ikke er så virksomt, som de havde ventet. Eller omvendt, fordi<br />

lithium er så virksomt, at der ikke kommer flere recidiver, tror patienterne, at de<br />

ikke længere er syge og holder op med at tage lithium. Resultatet er i reglen, at der<br />

igen kommer manier eller depressioner eller begge dele. Nogle patienter holder op<br />

med at tage lithium, fordi de ikke synes om, at deres følelser bliver kontrolleret <strong>af</strong> et<br />

lægemiddel, eller fordi de føler sig stigmatiserede <strong>af</strong> at tage medicin mod en psykisk<br />

lidelse. Måske er de under påvirkning <strong>af</strong> anti-medicinholdning i medierne eller hos<br />

deres omgivelser.<br />

Profylaktisk lithiumbehandling bør ikke stå alene. Den skal suppleres med<br />

forholdsregler til at opretholde kompliansen og modvirke utilstrækkeligt begrundet<br />

behandlingsophør. Der skal gives omhyggelig instruktion <strong>af</strong> både patient og<br />

pårørende, for eksempel ved hjælp <strong>af</strong> instruktionsbøger eller instruktionshæfter.<br />

Patienten skal have oplysning, detaljeret og med eksempler, om arten og forløbet <strong>af</strong><br />

deres sindslidelse og om den uheldige virkning <strong>af</strong> et behandlingsophør uden <strong>af</strong>tale<br />

med lægen, og de skal være klar over, at de også skal tage lithium, når de ikke har<br />

mani eller depression. Det er patientens og lægens fælles ansvar at finde den laveste<br />

lithiumdosis og blodkoncentration, der forebygger recidiver og ikke giver<br />

bivirkninger. Løsningen på problemet med manglende komplians er ikke at bruge<br />

lithium mindre men at bruge det bedre.<br />

Taber lithium efterhånden sin virkning?<br />

En del lægemidler virker mindre kr<strong>af</strong>tigt, når de har været brugt et stykke tid.<br />

Der må så tages større doser, eller der må holdes pause, for at den tidligere effekt<br />

kan blive genvundet. Det gælder ikke for lithium. Selv når det indtages i årevis,<br />

beholder det sin virkning, og dette gælder også, når behandlingen genoptages efter<br />

at have været <strong>af</strong>brudt .<br />

19


Hvor længe skal profylaktisk lithiumbehandling forsætte?<br />

Lithium tages <strong>af</strong> patienter, der har h<strong>af</strong>t gentagne episoder, og ofte skal<br />

behandlingen gives i lang tid, måske resten <strong>af</strong> livet. Det betyder ikke, at patienterne<br />

er bundet til lithium, når de én gang er begyndt på behandlingen. Den kan stoppes til<br />

enhver tid, hvis den ikke virker, eller hvis der kommer plagsomme bivirkninger.<br />

Behandlingen skal nedtrappes gradvist, fordi brat ophør <strong>af</strong> lithiumbehandling kan<br />

udløse mani.<br />

Behandlingspauser<br />

Det spørgsmål har været rejst, om en patient i lithiumbehandling kan holde<br />

pause en gang imellem, men risikoen for recidiv er betydelig, især hvis patienten<br />

tidligere havde hyppige recidiver.<br />

Situationen er måske anderledes for det mindretal <strong>af</strong> patienter, som har<br />

årstidsbundne anfald, for eksempel hver vinter eller hvert forår. Sådanne patienter<br />

kan være fristede til at holde op med behandlingen først på sommeren og begynde<br />

igen sidst på efteråret. Idéen er nok alligevel ikke særlig god. For det første kan<br />

sygdommens årstidsrytme have ændret sig. For det andet tager det nogen tid, måske<br />

op til et halvt år, før den fulde profylaktiske virkning kommer, og beskyttelsen mod<br />

recidiver kan derfor være mindre god, hvis den genoptagne behandling sætter for<br />

sent ind.<br />

At blive fri for depressioner er en klar fordel, men nogle patienter savner de<br />

lette manier. Det er derfor værd at diskutere et spørgsmål, som er rejst <strong>af</strong> patienter,<br />

der <strong>af</strong> og til har kunnet mærke en mani ”gære” under overfladen. Kan de i sådanne<br />

situationer nedsætte lithiumdosis netop så meget, at manien udfolder sig i<br />

behageligt omfang, men dog stadig er under kontrol?<br />

Jeg ved, at nogle patienter har gjort det og nydt det. Patienterne kan for<br />

eksempel bruge en sådan periode til at gennemføre et bestemt arbejde. De føler, at<br />

de igen kan engagere sig i aktiviteter, som gav emotionel farve til deres liv, før de<br />

blev syge.<br />

20


For at vove et sådant forsøg må man imidlertid have lang erfaring med sin<br />

sygdom og kende til forløbet <strong>af</strong> en optrækkende mani. En sådan er ofte ledsaget <strong>af</strong><br />

søvnløshed på grund <strong>af</strong> blomstrende idéer og overskud <strong>af</strong> energi, og mangel på søvn<br />

kan i sig selv forværre en hypomani og lade den vokse til en fuldt udsprunget mani.<br />

Hvornår må der ikke gives lithiumbehandling ?<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> er uforsvarlig ved svær nyresygdom, alvorlig hjertesygdom<br />

og sygdomme med forstyrret væskebalance. Behandlingen bør <strong>af</strong>brydes under høj<br />

feber. Nyrefunktionen <strong>af</strong>tager med patienternes alder, men det betyder ikke, at<br />

gamle mennesker ikke må få lithium. De skal blot have mindre doser.<br />

Lithiums virkningsmekanisme<br />

Den kender vi ikke fuldt ud – endnu. Lithium har mange biologiske virkninger,<br />

men det er svært at vide, hvilke virkninger, der har noget at gøre med stoffets<br />

virkning på <strong>af</strong>fektiv sindslidelse, så længe man ikke har klarlagt, hvad der er gået<br />

galt ved disse lidelser. Mange hypoteser og forsøg sigter mod at løse problemerne.<br />

4. Anden profylaktisk medicin<br />

Til patienter, der ikke tåler langtidsbehandling med lithium og til patienter med<br />

plagsomme bivirkninger, er der brug for et andet medikament. Gennem de sidste 10-<br />

15 år har jagten på erstatninger for lithium været intens.<br />

Medikament<strong>af</strong>prøvninger har vist, at antiepileptika, lægemidler der bruges i<br />

epilepsibehandlingen, kan være lige så gode som lithium, og de anvendes nu i<br />

betydeligt omfang. Man skal imidlertid mærke sig, at undersøgelser fra de seneste<br />

år har vist, at virkningen <strong>af</strong> profylaktiske medikamenter først og fremmest <strong>af</strong>hænger<br />

<strong>af</strong>, hvilken slags patienter der behandles. Hos patienter med typisk bipolar<br />

sindslidelse, sådanne som er helt symptomfrie i intervallerne, og hos hvem der kan<br />

21


være bipolar sindslidelse i familien, er lithium klart det mest effektive<br />

profylaktiske medikament. Hos patienter med mere atypisk bipolar sindslidelse,<br />

sådanne som har symptomer også i intervallerne, og hos hvem der kan være anden<br />

psykisk sygdom i familien, er nogle <strong>af</strong> de antiepileptiske medikamenter mest<br />

virksomme. Det kan for eksempel dreje sig om carbamazepin (Tegretol), valproat<br />

(Deprakine), og lamotrigin (Lamictal).<br />

Denne betydningsfulde iagttagelse har åbnet mulighed for, at patienter med<br />

bipolar sindslidelse kan få netop den behandling, der hjælper dem bedst. Patienter<br />

uden symptomer i intervallerne skal have lithium; patienter med restsymptomer i<br />

intervallerne skal have antiepileptisk medicin.<br />

5. Lithiumbeskyttelse mod selvmord<br />

Den mest tragiske udgang <strong>af</strong> <strong>af</strong>fektiv sindslidelse er, at patienten begår<br />

selvmord. Dødeligheden <strong>af</strong> <strong>af</strong>fektiv sindslidelse er 2-3 gange højere end i<br />

befolkningen som helhed, og den selvmordsbetingede dødelighed er 20-30 gange<br />

højere.<br />

Det blev allerede observeret i 1970erne, at hyppigheden <strong>af</strong> selvmord var meget<br />

lavere hos patienter, der fik lithium, end hos dem, der ikke fik lithium, og<br />

systematiske undersøgelser fra de sidste tyve år tyder på, at langtidsbehandling med<br />

lithium er ledsaget <strong>af</strong> en væsentlig lavere hyppighed <strong>af</strong> selvmordsforsøg og<br />

gennemførte selvmord. Hyppigheden <strong>af</strong> selvmordsforsøg er gennemsnitlig 15 gange<br />

lavere hos patienter, der er i lithiumbehandling, end hos patienter, der ikke er.<br />

Hyppigheden <strong>af</strong> udførte selvmord er 14 gange lavere.<br />

Det er principielt ikke muligt at bevise, at lithium har en<br />

selvmordsforebyggende virkning, for der er er ikke nogen sammenlignelig<br />

kontrolgruppe. Man kan nu en gang ikke fastholde selvmordstruede patienter i<br />

behandling med blindtabletter for at se, hvor mange der vil begå selvmord. Ej heller<br />

kan man lade terningkast <strong>af</strong>gøre om, og hos hvem, en igangværende og muligvis<br />

virksom forebyggende behandling skal <strong>af</strong>brydes.<br />

22


23<br />

Men de omtalte undersøgelser taler ikke imod antagelsen <strong>af</strong>, at litium har en<br />

slående selvmordsforebyggende virkning. Som psykiatere må vi konstatere, at<br />

undersøgelserne viser en sådan virkning. Som ansvarlige læger skylder vi<br />

patienterne og de pårørende at tage denne mulighed i betragtning. Man kan undre<br />

sig over, at lithium ikke bruges som selvmordsforebyggende middel hos patienter<br />

med svære depressioner, hvad enten de har depressiv sindslidelse, er bipolare eller<br />

skizofrene, hos deprimerede patienter med tanker om at begå selvmord, hos<br />

patienter med tidligere selvmordsforsøg, og hos patienter med selvmord i familien.<br />

6. Om at være i lithiumbehandling<br />

Hvad der opnås med behandlingen<br />

I et tidligere <strong>af</strong>snit beskrev jeg, hvordan <strong>af</strong>fektiv sindslidelse griber dybt ind i<br />

patientens tilværelse og familiens liv, hvordan sygdommen medfører sorg og<br />

ulykke, og hvordan de symptomfrie intervaller kan blive præget <strong>af</strong> usikkerhed,<br />

spænding og frygt for fremtiden.<br />

Alt det ændres, når en lithiumbehandling er vellykket. Recidiverne bliver få og<br />

svage eller forsvinder helt. Patienterne bliver igen de personer, de var før<br />

sygdommen brød ud, ængstelse viger for tillid til fremtiden, og alle kan drage et<br />

lettelsens suk.<br />

Efter år i frygtens skygge er det måske svært at fatte håb, men gradvist erfarer<br />

patient og familie, at sygdommen er kommet under kontrol, og frygten løsner sit<br />

greb. Patienterne føler, at livet igen kan blive forudsigeligt, at der igen kan lægges<br />

planer på længere sigt, og at normale forbindelser igen kan dannes eller gendannes.<br />

Måske den største ændring, som profylaktisk lithiumbehandling medfører for<br />

patienterne og deres familie, er bevidstheden om, at så længe patienterne tager<br />

lithium, er risikoen for, at de forsøger eller begår selvmord, 15 til l4 gange lavere,<br />

end hvis de ikke tager lithium.


Problemer<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> er altså til gavn for mange mennesker, og for patienternes<br />

familie og venner er umådelig lettelse den fremherskende følelse efter en vellykket<br />

lithiumbehandling. Men omgivelserne har måske brug for tid til at vænne sig til den<br />

nye situation. Det illustreres bedst <strong>af</strong> lithiums virkning på ægteskabet. I de fleste<br />

tilfælde forbedres det ægteskabelige klima tydeligt under lithiumbehandling, men <strong>af</strong><br />

og til savner ægtefællen den entusiasme og seksuelle iver, som patienten tidligere<br />

viste under lette manier.<br />

Profylaktisk lithiumbehandling kan medføre en radikal omfordeling <strong>af</strong> roller og<br />

ansvar i familien, og den der påvirkes mest <strong>af</strong> dette, er ægtefællen, hvis centrale<br />

rolle som opretholder <strong>af</strong> hjem og familie, kan blive overflødiggjort <strong>af</strong> patientens nye<br />

tilstand.<br />

Samarbejde mellem patient og læge og mellem patienterne indbyrdes<br />

Profylaktisk lithiumbehandling lægger ansvar på både patient og læge, og de<br />

må samarbejde for at opnå de bedste resultater. Mennesker i lithiumbehandling er jo<br />

ikke ”syge”, og de må prøve at erstatte den passive patientrolle med en aktiv indsats.<br />

Lægens interesse omfatter patienternes almene befindende og deres følelser<br />

under behandlingen, positive så vel som negative, og hvis der kommer problemer,<br />

må de tages op til drøftelse. Det er vigtigt for patienterne at vide, at lægen er til<br />

rådighed og har tid.<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> skal kontrolleres. Kontrollen kan foregå på et<br />

lithiumambulatorium eller hos den praktiserende læge. Hvis patienten eller de<br />

pårørende eller lægen selv skulle være mindre trygge ved sidstnævnte ordning, fordi<br />

den enkelte praktiserende læge som regel har for få patienter i lithiumbehandling til<br />

at have tilstrækkelig erfaring, kan kontrollen forblive hos ambulatoriet. Kontakten<br />

med ambulatoriet kan godt være telefonisk, forudsat at patienten er grundigt<br />

24


25<br />

informeret om sin sygdom. Det er patientens og familiens forpligtelse at overholde<br />

<strong>af</strong>talerne, og det kan være sekretærens forpligtelse at minde om <strong>af</strong>talerne. Uden en<br />

livslang opfølgning har patienterne en tendens til glide ud <strong>af</strong> behandlingen, og så<br />

kan sygdommen vende tilbage.<br />

I mange lande er der klubber eller foreninger for patienter med <strong>af</strong>fektiv sindslidelse,<br />

hvor nytilkomne kan møde veteraner for at dele erfaringer og diskutere problemer.<br />

Her i Danmark yder DepressionsForeningen en betydningsfuld indsats. (Jeg skal<br />

måske pointere at foreningen, trods navnet, også har patienter med bipolar<br />

sindslidelse.) Hovedkontoret kan kontaktes gennem DepressionsForeningen,<br />

Vendersgade 22, 1363 København, telefon 3312 4727, depression@inet.uni2.dk.<br />

Foruden kontoret i København er der cirka 30 lokalgrupper i andre byer. Foreningen<br />

har sit eget blad, DepressionsTidende, der udkommer fire gange om året.<br />

8. Litiumbehandlingens gennemførelse<br />

Tabletter<br />

_______________________________________________________________________________<br />

Tabel 1. Danske lithiumtabletter<br />

_______________________________________________________________________________<br />

Navn Producent Lithiumsalt mg mmol Type<br />

Litarex ALPHARMA Lithiumcitrat 564 6,0 Nøletabletter<br />

Lithiumkarbonat OBA Lithiumkarbonat 300 8,1 Almindelige<br />

Lithiumkarbonat SAD Lithiumkarbonat 300 8,1 Almindelige<br />

_______________________________________________________________________________<br />

Tabel 1 viser de tre slags tabletter, der fås i Danmark. Der er forskellige<br />

lithiumsalte i tabletterne, men det betyder ikke noget, for det er lithiumdelen <strong>af</strong><br />

saltet, der virker. Tabletterne har derimod forskelligt indhold <strong>af</strong> lithium, nemlig 6,0<br />

mmol (millimol) i de første og 8,1 mmol i de to andre. Hvis der skiftes mellem de


første og de to andre typer, må tabletantallet derfor ændres, for at den samlede<br />

lithiummængde, udtrykt i mmol per dag, kan forblive den samme. De førstnævnte<br />

tabletter er såkaldte nøletabletter; de skal sluges hele og må ikke tygges.<br />

Det spiller ingen rolle om tabletterne tages under et måltid, men de skal skylles<br />

ned med rigelig væske. Skulle der være vanskeligheder med at synke tabletterne,<br />

kan de tages sammen med for eksempel yogurth. Det er ikke <strong>af</strong>gørende, om<br />

tabletterne tages præcis på samme tid hver dag; nogle timer fra eller til betyder ikke<br />

noget. Før et laboratoriebesøg skal sidste dosis dog tages 11-13 timer før<br />

blodprøven. Lithiumtabletter holder sig godt, når de opbevares tørt og ikke udsættes<br />

for direkte sollys. Børn må ikke kunne komme til dem.<br />

En del patienter har svært ved at huske at tage tabletterne, i alt fald indtil<br />

behandlingsrutinen er indøvet. Da patienterne er i en forebyggende behandling, er<br />

der ingen symptomer til at minde dem om, at de skal tage tabletter. På apoteket kan<br />

man købe såkaldte ugedoseringsæsker. Hvis æsken fyldes op på en fast ugedag, er<br />

der ikke meget at huske i ugens løb, og man kan straks se, om man har glemt nogen<br />

<strong>af</strong> dagens tabletter. Har man det, skal man ikke forsøge at indhente det forsømte ved<br />

at tage flere tabletter næste gang. Én eller to forglemmelser spiller ingen praktisk<br />

rolle.<br />

Tablettyper og antal daglige doser<br />

Når blodprøverne til bestemmelse <strong>af</strong> lithiumkoncentrationen i blodet skal tages<br />

cirka 12 timer efter den sidste lithiumdosis, hænger det sammen med at<br />

koncentrationen varierer døgnet igennem. Når der er taget en dosis lithium, stiger<br />

koncentrationen til et højdepunkt, der nås efter 2 til 4 timer, og derefter falder den<br />

igen. Hvis en patient tager to doser om dagen, har kurven to toppe. Når blodprøven<br />

skal tages på en bestemt tid <strong>af</strong> dagen, hænger det sammen med, at<br />

lithiumkoncentrationen da varierer mindst og kan sammenlignes med tidligere<br />

prøver. Variationen <strong>af</strong> lithiumkoncentrationen kan eventuelt formindskes ved, at<br />

patienterne bruger nøletabletter med disses langsomme frigørelse <strong>af</strong> lithium i<br />

26


tarmen. To tabletter om dagen er i reglen bedre end en. Den sikreste måde at<br />

<strong>af</strong>værge bivirkninger på er imidlertid, at patienten har den laveste effektive<br />

lithiumkoncentration i blodet. Hvis der alligevel er generende bivirkninger, kan<br />

patienten eventuelt skifte fra almindelige tabletter til nøletabletter.<br />

Laboratorieundersøgelser<br />

Før patienterne begynder på lithiumbehandlingen, udspørger en læge dem, om<br />

de har h<strong>af</strong>t eller har legemlige sygdomme. Desuden bliver de undersøgt i<br />

laboratoriet, for at helbredstilstanden kan blive kontrolleret. Det drejer sig om<br />

undersøgelse <strong>af</strong> urin og blod, optagelse <strong>af</strong> elektrokardiogram, og måling <strong>af</strong><br />

blodtryk..<br />

Under behandlingen følges patienten med regelmæssige<br />

laboratorieundersøgelser. De vigtigste er bestemmelse <strong>af</strong> lithium og kreatinin i<br />

blodet; det sidste er et udtryk for, hvordan nyrefunktionen er. Andre undersøgelser<br />

kan komme på tale. Blodprøverne tages i en vene i albuen, og patienten behøver<br />

ikke at være fastende, når blodprøven tages.<br />

Dosering ved profylaktisk behandling<br />

Den nødvendige døgndosis <strong>af</strong> lithium er forskellig fra patient til patient, og den<br />

kan være så lav som 2-3 tabletter og så højt som 12-13 tabletter. Hyppigt anvendte<br />

døgndoser er 20-30 mmol.<br />

Der er to grunde til, at den nødvendige døgndosis varierer. Dels udskiller<br />

forskellige patienter lithium med forskellig hastighed, således at de skal have<br />

forskellig dosis for at opnå den samme lithiumkoncentration i blodet. Dels varierer<br />

patienternes følsomhed, så de skal indstilles på individuelle lithiumkoncentrationer.<br />

Dosisindstillingen må derfor være en trinvis proces. Der indledes med én tablet om<br />

dagen i en uge. Denne dosis er så lille, at den vil være uskadelig og uden<br />

bivirkninger selv for følsomme patienter med lav udskillelseshastighed. Derefter<br />

bestemmes lithiumkoncentrationen, og lithiumdosis justeres til en<br />

27


lithiumkoncentration i et standardområde, der er højere end 0,6 mmol/l (millimol<br />

per liter) og lavere end 0,8 mmol/l. En uge senere kontrolleres<br />

lithiumkoncentrationen igen for at se, om den ligger indenfor standardområdet, og<br />

der foretages om fornødent endnu en justering. Den videre hyppighed <strong>af</strong><br />

koncentrationskontroller <strong>af</strong>tales mellem patient og læge.<br />

Hos nogle patienter kan efterjustering <strong>af</strong> dosis til lithiumværdier uden for<br />

standardområdet blive nødvendig på grund <strong>af</strong> recidiv eller udvikling <strong>af</strong> bivirkninger.<br />

Der er ældre patienter, som ikke tåler og heller ikke behøver, lithiumkoncentrationer<br />

højere end 0,3-0,4 mmol/l, mens andre behøver koncentrationer, der ligger på 0,9-<br />

1,0 mmol/l. Lithiumkoncentrationer, der er lavere end 0,3 mmol/l, er virkningsløse<br />

hos de fleste patienter, og koncentrationer over 1,0 mmol/l giver ofte bivirkninger. I<br />

USA anbefales doser, som traditionelt er højere end dem, der anbefales i Europa. De<br />

europæiske doser giver færre bivirkninger.<br />

Også indenfor standardområdet 0,6-0,8 mmol/l kan en finjustering <strong>af</strong> dosis<br />

være formålstjenlig. Patient og læge må sammen finde ud det laveste profylaktisk<br />

virksomme litiumniveau. Selv så små koncentrationsændringer som 0,1 eller 0,2<br />

mmol/l, kan betyde meget for patientens livskvalitet under langtidsbehandling.<br />

7. Bivirkninger<br />

Ligesom andre virksomme lægemidler kan lithium have bivirkninger, og de<br />

kan eventuelt blive så kr<strong>af</strong>tige, at patienten holder op med at tage lithium Men for<br />

det meste er bivirkningerne milde og en beskeden pris at betale for den opnåede<br />

emotionelle stabilitet.<br />

Legemlige bivirkninger<br />

Under lithiumbehandling kan patienterne komme til at lide <strong>af</strong> tørst og<br />

urinproduktion ud over det sædvanlige. Det kan genere patienternes nattesøvn, og<br />

det kan være ubekvemt at skulle lade vandet så ofte. Hos disse patienter kan nyrerne<br />

ikke koncentrere urinen i normalt omfang, og urinmængden stiger derfor. Hvis<br />

28


patienterne i længere tid ikke får nok at drikke til at modsvare den øgede<br />

udskillelse, kan de blive udtørrede, og udtørring er farlig. Løsningen <strong>af</strong> problemet er<br />

at drikke meget, og patientens lithiumkoncentration og nyrefunktion skal<br />

kontrolleres. En nedsættelse <strong>af</strong> lithiumdosis efter <strong>af</strong>tale med lægen kan regulere<br />

tørsten og den øgede vandladning. Nyrerne genvinder så deres evne til at<br />

koncentrere urinen, men det kan tage nogle måneder.<br />

En del patienter tager på i vægt, når de behandles med lithium. Det samme kan<br />

ske, når de behandles med antidepressiva eller neuroleptika. Vægten stiger<br />

sædvanligvis inden for det første halve år <strong>af</strong> behandlingen og bliver derefter stabil. I<br />

gennemsnit er vægtstigningen fire kilo, men nogle patienter stiger slet ikke i vægt<br />

og andre stiger mere. Vægtstigning ses især, hvis patienten i forvejen er overvægtig,<br />

eller hvis lithium tages sammen med et antidepressivt lægemiddel.<br />

Det vigtigste ved bekæmpelse <strong>af</strong> vægtstigning er forebyggelse. Motion og en<br />

fornuftig kost kan ofte holde vægten nede. Patienterne bør undgå kalorierige drikke.<br />

De skal slukke deres tørst med vand, te og k<strong>af</strong>fe uden sukker, og sukkerfrie<br />

læskedrikke. Drastiske slankekure bør undgås.<br />

Tremor, rysten <strong>af</strong> hænderne, er en forstærkning <strong>af</strong> den lette rysten, som mange<br />

mennesker har, og som kan være særlig udpræget i enkelte familier. Ofte er<br />

håndtremor så svag, at den knap bemærkes <strong>af</strong> andre, men hos nogle patienter kan<br />

den være generende professionelt eller selskabeligt. Kirurger, urmagere og mange<br />

andre må ikke ryste på hånden under arbejdet, og det kan være ubehageligt, når man<br />

må holde på k<strong>af</strong>fekoppen med begge hænder for ikke at spilde. Hos enkelte<br />

patienter bliver håndskriften besværliggjort og mindre læselig. Det er særlig<br />

ubehageligt, når patienten ganske uberettiget bliver anset for at være ”rystende<br />

nervøs”. Tremoren kan komme og gå. Den forværres, når patienten er træt og<br />

spændt, samt efter rygning og k<strong>af</strong>fedrikning. Patienter, der tager lithium og et<br />

antidepressivum samtidig, er særlig tilbøjelige til at ryste.<br />

Generende tremor modvirkes bedst ved, at lithiumkoncentration i blodet holdes<br />

så lav som muligt, eller ved at patienten tager lægemidlet propranolol (Inderal) 10-<br />

29


20 mg en halv time før et selskab eller vigtigt møde, hvor håndrysten kunne være<br />

ubekvem.<br />

Under lithiumbehandling kan skjoldbruskkirtlen vokse (struma), eller kirtlens<br />

funktion kan blive nedsat med sænket stofskifte til følge (myxødem). Sædvanligvis<br />

er det familien, der opdager, at halsen er blevet tykkere, eller patienten synes, at<br />

flippen er begyndt at stramme. Myxødem kan ligne en let depression med træthed,<br />

uoplagthed og tristhed, men når struma eller myxødem først er opdaget, kan de<br />

behandles nemt og effektivt.<br />

Lithium fremkalder ikke allergi.<br />

Risiko og risikosituationer<br />

For de fleste patienter er lithiumbehandling uden risiko, og lithium er ikke<br />

noget lunefuldt lægemiddel. Risiko opstår i bestemte situationer, og ved at<br />

kende og undgå dem, kan patienten gøre behandlingen mere sikker.<br />

Tabel 2. Tegn til optrækkende lithiumforgiftning<br />

________________________________________________________________<br />

Sløvhed Utydelig tale<br />

Søvnighed Kr<strong>af</strong>tig rysten (tremor)<br />

Tunghed <strong>af</strong> arme og ben Kvalme<br />

Usikker gang Diarré<br />

___________________________________________________________________<br />

Tabel 2 viser en liste over tegn, som patient og familie gør klogt i at notere sig.<br />

Hvis et eller flere <strong>af</strong> dem bliver fremtrædende, skal lægen kontaktes, så patienten<br />

kan blive undersøgt. Patienter med optrækkende lithiumforgiftning skal straks holde<br />

op med at tage lithium og skal drikke rigeligt. Lithiumforgiftning behandles med<br />

væsketilførsel og eventuelt i alvorlige tilfælde rensning <strong>af</strong> blodet (dialyse).<br />

30


Af og til har deprimerede patienter forsøgt at begå selvmord ved at sluge<br />

mange lithiumtabletter, men det lykkes som regel ikke. Forgiftning forårsaget <strong>af</strong> en<br />

stor samlet lithiumdosis, er mindre farlig, men næppe mindre ubehagelig, end en der<br />

udvikler sig gradvist.<br />

___________________________________________________________________<br />

Tabel 3. Risikosituationer<br />

Udtørring (dehydrering) Høj feber<br />

Saltfattig kost Langvarig opkastning og diarré<br />

Drastisk slankekur Bevidstløshed i flere timer<br />

Narkose og operation<br />

___________________________________________________________________<br />

Tabel 3 viser risikosituationer, der kan opstå under lithiumbehandling.<br />

Patienten skal være særlig agtpågivende ved risiko for udtørring (dehydrering) og<br />

skal sørge for at få nok væske. Følelse <strong>af</strong> tørst i længere tid bør ikke tilsidesættes, og<br />

det er praktisk, hvis patienterne medbringer drikkevarer på lange bilture og gåture.<br />

Tilstrækkelig tilførsel <strong>af</strong> almindeligt salt er også vigtig.<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> bør stoppes før en (ikke-akut) operation med fuld narkose<br />

og ikke genoptages før vand- og saltbalancen igen er i orden.<br />

Interaktioner<br />

Ved interaktion forstås det forhold, at lægemidler kan forstærke eller <strong>af</strong>svække<br />

hinandens virkning, når de tages sammen. Både patient og læge bør tænke på<br />

muligheden <strong>af</strong> interaktion.<br />

31


Diuretika, vanddrivende lægemidler, er sædvanligvis ufarlige, men sammen<br />

med lithium er de det ikke. De fremmer udskillelsen <strong>af</strong> vand, og hvis en patient<br />

bliver udtørret, er der risiko for forgiftning.<br />

Andre midler mod forhøjet blodtryk, som for eksempel verapamil (Verapamil),<br />

bør undgås.<br />

Mange lægemidler, der bruges mod gigt, har interaktion med lithium og bør<br />

undgås. Acetylsalicylsyre (Magnyl) regnes for ufarligt.<br />

Man har ikke noget ordentligt kendskab til naturmedicins virkning sammen<br />

med lithium, så dem bør patienten ikke tage.<br />

K<strong>af</strong>fedrikning betyder ikke noget, hvis der drikkes lige meget hver dag, men<br />

hvis patienterne skifter fra at drikke meget k<strong>af</strong>fe til at drikke mindre, kan det være<br />

nødvendigt, at lithiumdosis nedsættes.<br />

Der er ingen interaktion mellem lithium og p-piller. Lithium ændrer ikke<br />

virkningerne <strong>af</strong> alkohol.<br />

Andre lægemidler regnes for ufarlige, men patienterne skal altid huske på, at<br />

bivirkninger kunne være forårsaget <strong>af</strong> interaktion med lithium.<br />

Psykiske bivirkninger<br />

Det er vanskeligt at vurdere psykiske bivirkninger, fordi <strong>af</strong>fektiv sindslidelse i<br />

sig selv kan påvirke ikke alene stemningen, men også evnen til at tænke og huske.<br />

Det er svært at skelne mellem, hvad der skyldes lithium og hvad sygdommen.<br />

De fleste lithiumbehandlede patienter føler sig normale og fungerer normalt.<br />

Der er dog patienter, især dem der tidligere havde lette manier, som føler, at lithium<br />

har forandret deres personlighed. Livet er mere jævnt, måske mere gråt, end før.<br />

Psykiske og legemlige reaktioner er ikke så hurtige som sædvanlig, og<br />

hukommelsen er ikke så redebon. Der er mindre entusiasme, energi og<br />

beslutsomhed. En patient beklagede sig over at han i diskussioner ikke kunne opnå<br />

den grad <strong>af</strong> ophidselse, som han fandt nødvendig, og udbrød ”Doktor, jeg er<br />

32


politiker og må blive ophidset når jeg diskuterer.” Sådanne patienter kan føle<br />

lettelse, når deres lithiumdosis nedsættes; de føler, at deres sædvanlige jeg kommer<br />

igen.<br />

Mandlige patienter klager en gang imellem over nedsat potens, men det er ikke<br />

klart, om dette er en lithiumvirkning, et symptom på en let depression, eller et<br />

tilfældigt sammentræf.<br />

ophører.<br />

Psykiske bivirkninger forsvinder, når lithiumdosis nedsættes eller behandlingen<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong> og kreativitet<br />

Patienter i lithiumbehandling klager <strong>af</strong> og til over, at de føler nedsat idérigdom,<br />

fantasi og produktivitet, og at deres skaberevne er svækket. Dette er en alvorlig<br />

ulempe for mennesker, hvis erhverv forudsætter, at de kan få idéer og kan omsætte<br />

dem i praktisk eller videnskabelig eller kunstnerisk handling. Imidlertid bliver<br />

langvarig lithiumbehandling givet til patienter med mange manier og depressioner,<br />

og sindslidelsen kan i sig selv påvirke evnen til skabende arbejde. Spørgsmålet<br />

bliver derfor, om man skal vælge behandling eller ingen behandling.<br />

For at belyse dette spørgsmål blev kunstnere, hvis sygdom var blevet bragt<br />

under kontrol <strong>af</strong> lithium, spurgt hvad skete med den kunstneriske skaberevne, da de<br />

kom i lithiumbehandling. Af fireogtyve kunstnere oplyste seks, at deres<br />

produktivitet var upåvirket. Andre seks følte, at de under behandlingen var mindre<br />

idérige og ydedygtige. De foretrak at bevare de lette maniers inspiration og<br />

overskud og var til gengæld villige til at risikere depressioner og kr<strong>af</strong>tige manier.<br />

Endelig var der tolv kunstnere, som følte, at de skabte mere og i nogle tilfælde også<br />

bedre, når de fik lithium, end før de begyndte at få lithium. Deres depressioner<br />

havde været pinagtige og kunstnerisk golde, deres manier prægede <strong>af</strong> værdiløs<br />

overaktivitet. Når lithiumbehandling kontrollerede sygdommen, kunne de fungere<br />

med større stadighed og kunstnerisk disciplin til gavn for både kvantiteten og<br />

kvaliteten <strong>af</strong> deres kreative arbejde.<br />

33


10. Graviditet, fødsel, og amning<br />

Medfødte misdannelser<br />

Før lithium i 1949 blev taget i brug til behandling <strong>af</strong> mennesker, havde forsøg<br />

på primitive vanddyr vist, at når de blev udsat for høje lithiumkoncentrationer i<br />

vandet, havde deres <strong>af</strong>kom medfødte misdannelser. Dette kaldes teratogen virkning.<br />

I 1969 oprettedes der derfor et ”Kartotek over nyfødte lithiumbørn” for at kunne<br />

give advarsel i tilfælde <strong>af</strong>, at der blev født misdannede børn <strong>af</strong> kvinder, som havde<br />

fået lithium under graviditeten. Kartoteket var baseret på frivillige indberetninger,<br />

og disse tydede på en øget hyppighed <strong>af</strong> misdannelser. Indberetningerne gav<br />

imidlertid et overdrevet indtryk <strong>af</strong> risikoen for misdannelser, fordi det var mere<br />

sandsynligt, at misdannede børn blev indberettet, end at normale børn blev, og<br />

kartoteket lukkedes i 1990. Dengang kartoteket blev startet, var psykiatere ikke vant<br />

til at tænke i teratogene baner, og kartotekets skøn over maksimal teratogen risiko<br />

blev <strong>af</strong> mange opfattet som et mål for lithiums faktiske teratogene risiko. Det gav<br />

lithium en dårlig omtale. Senere undersøgelser uden kartotekets skæve udvalg har<br />

givet beroligende resultater. Hvis lithiumbehandling er tilrådelig, kan den godt gives<br />

under graviditeten.<br />

Børnenes senere udvikling<br />

De fleste børn <strong>af</strong> lithiumbehandlede mødre fødes uden misdannelser, men man<br />

kunne jo tænke sig, at de ville udvikle abnormiteter senere. Der blev derfor lavet en<br />

undersøgelse <strong>af</strong> skandinaviske ”lithiumbørn” - altså børn født <strong>af</strong> mødre, der havde<br />

fået lithium under graviditeten - som var uden medfødte misdannelser og som på<br />

undersøgelsestidspunktet var fyldt fem år eller mere. Deres sjælelige og legemlige<br />

udvikling blev sammenlignet med den sjælelige og legemlige udvikling hos deres<br />

34


35<br />

søskende, der ikke havde været udsat for lithium under opholdet i livmoderen. Der<br />

var ingen forskelle mellem de to grupper.<br />

Amning<br />

Små mængder lithium passerer fra blodet over i mælken og dermed til det<br />

diende barn. Jeg har derfor tidligere rådet kvinder i lithiumbehandling til at give<br />

deres børn flaske, men diegivning spiller en stor rolle for mor og barn, både<br />

legemligt og sjæleligt, og det er i dag tvivlsomt, om det er tilrådeligt at <strong>af</strong>stå fra<br />

diegivning under lithiumbehandling. Det er i dag muligt at bestemme<br />

lithiumkoncentrationen i modermælk, og den er endnu lavere end hos fosteret.


10. Efterskrift<br />

Vi er nu kommet til slutningen <strong>af</strong> denne bog. Jeg har skrevet om noget, der er<br />

ubehageligt, bivirkninger, og om noget, der er nødvendigt, kontrol <strong>af</strong> behandlingen.<br />

Det har været meningen, at bogen skulle give nøgtern oplysning. De mange, mange<br />

patienter i verden, der tager lithium med et godt resultat, vidner om, at<br />

litiumbehandlingens plusser langt overstiger dens minusser.<br />

Supplerende læsning<br />

Bertelsen A, Munk-Jørgensen P: De psykiatriske diagnoser. PsykiatriFondens<br />

Forlag 1998<br />

Jamison KR: Touched with Fire. Manic-Depressive Illness and the Artistic<br />

Temperament. MacMillan, New York. 1993<br />

Jamison KR: Et uroligt sind. En maniodepressiv kvinde fortæller. Borgen 1997<br />

Jamison KR: Når mørket sænker sig: om at forstå selvmord. Lindhardt og Ringhof<br />

2001<br />

Schioldann J: In commemoration of the century of the death of Carl Lange. The<br />

Lange theory of ‘Periodical Depressions’. A landmark in the history of lithium<br />

therapy. Adelaide Academic Press 2001<br />

36


Schioldann J: The history of lithium therapy revisited. Adelaide Academic Press<br />

(forthcoming). With appendices by: Ann Westmore: The many faces of John<br />

Cade, and Mogens Schou: My journey with lithium.<br />

Emneindeks<br />

Alkohol 35<br />

Affektiv sindslidelse 9, 12, 13<br />

Allergi 30<br />

Amning 35<br />

Antidepressiv 12<br />

Antiepileptika 21<br />

Behandlingspauser 19<br />

Bipolar sindslidelse 9<br />

Bipolar sindslidelse i barndommen 9<br />

Bipolar <strong>af</strong>fektiv sindslidelse 9<br />

Bivirkninger 28<br />

Bivirkninger, legemlige 28<br />

- , skjoldbruskkirtel 30<br />

- , tremor 29<br />

- , tørst 28<br />

- , urinproduktion 28<br />

, vægtforøgelse 29<br />

Bivirkninger, psykiske 32<br />

Blandingstilstand 9<br />

Blodtryk 31<br />

Depressiv sindslidelse 9<br />

Depression 10<br />

- , lithiumbehandling 17<br />

DepressionsForeningen 25<br />

Diuretika 31<br />

Dosering 27<br />

Elektrochok 13<br />

Elektrostimulation 13<br />

Feber 31<br />

Fødsel 34<br />

Gigtmidler 32<br />

Håndrysten 29<br />

Interaktion 31<br />

K<strong>af</strong>fedrikning 32<br />

Komplians 18<br />

Kreativitet 33<br />

Laboratorieundersøgelser 27<br />

Lithium, forekomst 13<br />

37


Lithium, virkningsmekanisme 21<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong>, mani 17<br />

<strong>Lithiumbehandling</strong>ens historie 14<br />

Lithiumforgiftning 30<br />

Lithiumkoncentration i blod 27<br />

Lithiumtabletter 25<br />

Mani 9<br />

- , lithiumbehandling 17<br />

Maniodepressiv sygdom 8<br />

Misdannelser, medfødte 34<br />

Myxødem 30<br />

Narkose 31<br />

Naturmedicin 32<br />

Neuroleptika<br />

Nøletabletter 26, 27<br />

Operation 31<br />

P-piller 32<br />

Periodisk depressiv sindslidelse 9<br />

Profylakse 17<br />

Profylaktisk lithiumbehandling<br />

- , bipolar sindslidelse 15, 18<br />

15, 18<br />

, periodisk depressiv sindslidelse<br />

Recidiv 11<br />

Risikosituationer 31<br />

Selvmord 22<br />

Skjoldbruskkirtel<br />

Struma 30<br />

Tabletter 25<br />

Tablettyper 26<br />

Teratogen 34<br />

Tremor 29<br />

Tørst 28<br />

Ugedoseringsæsker 26<br />

Urinproduktion, øget 29<br />

Vægtstigning 28<br />

38


Fra anmeldelser <strong>af</strong> tidligere udgaver:<br />

”Sober og fyldestgørende. – Bogen er værd at læse for alle, der<br />

vil vide noget om lithiumbehandling.<br />

Faktisk er den det bedste, jeg har set i mange år.”<br />

Lisa Pilo, Sind.<br />

”Den kan trygt anbefales som en god hjælp i behandlingen, og<br />

den er nok i sig selv et terapeutisk instrument.<br />

Ud fra sin enorme erfaring taler Schou<br />

som en god huslæge til sine patienter”<br />

Mogens Mellergaard, Ugeskrift for læger.<br />

”Fremragende hjælpemiddel. – Denne bog er et skoleeksempel<br />

på, hvorledes det er muligt at give redelige og udførlige<br />

oplysninger uden at skræmme.<br />

Intet er glemt og intet holdt skjult.”<br />

Niels Nilausen, Berlingske Tidende.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!