Sundhedsvæsenet - værdier og udfordringer - Danske Regioner

DebatMagasinom det danske sundhedsvæsenSundhedsvæsenet– værdier og udfordringerRegionernes borgertopmøderForår 2011

IndholdTema 000 Op op og atter op 5Tema 001 Hvad skal sundhedsvæsenet tilbyde? 9Tema 002 Hvad skal dit bidrag være? 14Tema 003 Plads til forskellighed? 18Tekst: Thomas Klenow With, KrithfilmLayout: UHI, Danske RegionerTryk: Danske RegionerOplag: 1800ISBN trykt: 978-87-7723-706-5ISBN el.: 978-87-7723-707-2

Borgertopmødet om det danske sundhedsvæsenSundhedsvæsenet –værdier og udfordringerLighedEffektKvalitetRettighedPatientsikkerhedPatientfokusOmkostningseffektivitetVi byder dig snart velkommen til borgertopmøde om detdanske sundhedsvæsen. Velkommen til vigtige og spændendediskussioner, der skal gøre politikerne klogere på,hvad borgerne mener om sundhedsvæsenet.Emnet for dagen er lige så stort, som spørgsmålene ermange. Det materiale, du nu sidder med i hånden, kommeromkring nogle af de spørgsmål, som trænger sig påi disse år. Vi ved, at de optager både borgere, sundhedspersonaleog politikere.Debatoplægget byder på mange synspunkter. Mangefremstår velovervejede og overbevisende. Nogle måskeprovokerende og tankevækkende. Men der er ingen, derhar patent på sandheden. Alle kan komme til orde medderes holdninger, når vi mødes til borgertopmøde. Politikernei regionerne hører ofte, hvad læger, forskere,økonomer, patientforeninger og andre med professionelinteresse i sundhedsvæsenet mener. Nu vil de gernehøre, hvad der optager dig. Og de vil bruge de holdningerog resultater, der kommer frem på dagen, i det viderearbejde.Regionernes seks værdierRegionerne har en ambition om et endnu bedre sundhedsvæseni Danmark. Udviklingen skal ikke kun tageudgangspunkt i, at vi har en økonomisk udfordring, meni højere grad end i dag fokusere på kvalitet og den enkeltepatients situation.Hvorfor værdier?De seks kvalitetsværdier”Hvor mange operationer er der gennemført?” og ”Hvadkoster de?” er naturligvis nogle af de centrale spørgsmålfor regionerne, når de styrer sundhedsvæsenet.Men det fortæller kun en del af sandheden om, hvad vifår for pengene i det danske sundhedsvæsen. Og sigerikke noget om det, der er vigtigst – nemlig hvilke resultatersundhedsvæsenet skaber for patienterne. ”Fik jegden rigtige behandling?” og ”Blev der lyttet til mig ogmine pårørende?” er f.eks. spørgsmål, som er vigtige forpatienten.Værdierne handler om det, der er hele sundhedssektorensformål og berettigelse - nemlig at skabe velfærd ogtryghed i den danske befolkning i form af mere sundhedog mindre sygdom. Økonomien skal naturligvis stadigholde! Særligt nu, hvor der er udsigt til, at stigningen iudgifterne til sundhedsvæsenet vil aftage pga. den generelleøkonomiske krise. Men et fokus på hvilke værdierder skal sikre, at borgerne får kvalitet for alle pengene– uanset hvor mange penge der er!INTRODUKTION 3

Tema 000Op, op og atter op”Ny medicin og nye behandlinger kommer til. Detøger vores forventninger, og det lægger pres påsundhedsvæsenets økonomi. Vores sundhedsvæsenskal fortsat levere kvalitet og effektivitet, og sikre, atvi kan få den nødvendige behandling, når der er brugfor det. Men der bliver brugt flere penge på sundhedend nogensinde før. Kan det det blive ved? Eller skalvi træffe nogen valg, der vil præge sundhedsvæsenetfremover og hverdagen for patienter, pårørende ogansatte?”4 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Nye og flere behandlinger. Det går kun envej med sundhedsudgifterne:Tema 000Op, op og atter opVi får flere nye og bedre behandlingsformer og ny og kostbarmedicin.Hospitalerne er blevet hurtigere og mere effektive til atbehandle os. Men samtidigt øges vores forventninger. Ogantallet af behandlinger koster.Udgifterne er vokset hurtigt.Alene fra år 2000 til 2011 er de offentlige udgifter til sygehusogpraksisområdet samt medicintilskud på praksisområdetsteget med ca. 27 milliarder kroner fra ca. 70 milliarder kronerom året til omkring 97 milliarder kroner om året. En stigningpå ca. 39 procent.Tre økonomiske fremtiderScenarier for sundhedsudgifternes andel af BNPfrem til 2020, pct.Pct.9,59,08,58,07,5Hvordan ser der ud fremover?Kurverne viser, hvad der kan ske med sundhedsudgifterne.De optager en større og større del af samfundsøkonomien.Den lilla kurve viser det, som regeringen regner med oghåber på. Nemlig at udgifterne vokser i samme takt somresten af økonomien (målt i BNP, der er et mål for værditilvæksteni produktionen i et land).7,06,56,020202019201820172016201520142013201220112010Mervækst 0 pct.Mervækst 0,6 pct.Mervækst 1,9 pct.Den blå kurve svarer til den udvikling vi så i årene2005-2009, hvor vi havde en årlig mervækst i sundhedsvæsenetpå 1,9 procent. Og den røde svarer til en udvikling,hvor sundhedsvæsenet har en mindre mervækst på 0,6procent. Altså en tredjedel af det, vi har set i de forgangneår.Den røde kurve svarer til at skatten skal stige med omkring4 procent frem mod 2020 – hvis altså de øgede udgifterskal betales over skatten.Men hvor skal pengene ellers komme fra? Skal nogle offentligetilbud skæres ned? Eller skal vi prioritere anderledesog f.eks. sætte flere penge af til sundhedsvæsenet? Erder andet, vi kan gøre?Kilde: De Økonomiske Råd og Danske Regioner,egne beregninger.1. Mervækst på 0 pct.: Udgifterne vokser ikkehurtigere end BNP, men deres andel af BNP stigeraf demografiske årsager – især fordi efterkrigsgenerationengår på pension. Der er taget højde for,at kommende generationer lever længere, hvilketmedfører relativt lavere sundhedudgifter.2. Mervækst på 0,6 pct.: Udgifterne vokser moderathurtigere end BNP.3. Mervækst på 1,9 pct.: Udgifterne fortsætter medat vokse i samme takt som i perioden 2005-2009.TEMA 000 5

Lars Haagen, sekretariatschef,Det Økonomiske RådRask og rigfattig og sygButikken hvornæsten alt er gratisNår varerne er gratis,er efterspørgslen uden grænser”Sundhedsvæsenet er en succes. Der kommer flere ogflere varer på hylderne, flere og flere behandlinger, sommåske kan gøre os raske. Men der er tale om en butik,hvor næsten alt er gratis – derfor er efterspørgselen ogsåubegrænset,” forklarer sekretariatschef Lars Haagen, fraDet Økonomiske Råd.”Som systemet er skruet sammen i dag, er det politikerne,der træffer valget for borgerne, men politikerne gør det iblinde. Man ser det samme i alle lande. Alle vegne stigersundhedsudgifterne. Og hvis det bliver ved som nu, så enderdet med at spise hele skatten.””Hvis borgerne ønsker at lade udgifterne stige og stige, såok. Men vi mangler et eller andet signal, der kan fortællepolitikerne, hvad borgerne egentlig ønsker. Hvor megetville borgerne være villige til at betale, hvis de selv skullehave pengene op af lommen? Og alternativt: Hvilke offentligeudgifter er det, der skal skæres ned på eller bremsesop, når sundhedsudgifterne stiger? Og det må jo værepå nogle af de store poster: Uddannelse, pensioner ellersociale ydelser?” siger Lars Haagen.Forskellige patienter behandlet på sygehuse 2004 til 20092.600.0002.500.0002.400.000Hvor meget, man bruger sundhedsvæsenet,hænger sammen meduddannelsesniveau og beskæftigelseDer er forskel på befolkningens sundhed. Jo færrepenge og jo lavere uddannelse, jo dårligere sundhed– sådan er det ofte.Det viser en analyse fra Arbejderbevægelsens Erhvervsråd,der har målt på i hvor høj grad forskelligebefolkningsgrupper trækker på de forskellige sundhedsydelser.Og den viser, at de uuddannede er deflittigste brugere.De ufaglærte går 11,3 gange til lægen omåret, mens de højtuddannede kun gør det6,4 gange om året. Til gengæld får de højtuddannedelidt oftere en henvisning tilspeciallægen end de ufaglærte. De ufaglærteligger også næsten dobbelt så megetpå hospitalet som de højtuddannede.Endnu mere markant er forskellene, når man ser påtilknytningen til arbejdsmarkedet. Mennesker på kontanthjælpgår dobbelt så meget til lægen som de, derer i job – nemlig 16,5 gange om året mod otte gangefor folk i job. Mens førtidspensionister - som har fåetpension på grund af sygdom - topper med 22,3 lægebesøgom året.2.300.0002.200.0002.100.0002.000.0002004 2005 2006 2007 2008 2009Kilde: Landspatientregistret. Kun patienter bosat i Danmark.6 BORGERTOPMØDE DEBATMAGASIN 2011

Jeg bestemmerom jeg er sygHvem bestemmer overde 97 milliarder?Lars Ehlers,professor i Sundhedsøkonomi,Aalborg UniversitetSundhedssektoren bruger omkring97 milliarder kroner om åretBestemmer nogle patienter mere og merei deres sygdomsforløb? – og øger detudgifterne?Det er med sundhedsudgifterne som med finansloven.Hvert år forhandles nogle små hjørner af detstore budget. Langt de fleste penge fordeles stortset på samme måde år for år. Bruger vi tid nok på atdiskutere, om der er alternativer til det, vi gør nu?Hvem er syg? Og hvem er rask? Ingen kan svare nøjagtigtpå spørgsmålet. Og det påvirker udgifterne, mener professori Sundhedsøkonomi, Lars Ehlers, Aalborg Universitet.”Før i tiden var det nemmere. Man havde en model, hvordet var lægen, der definerede, hvem der var raske og syge.I dag drejer sundhed sig mere om livskvalitet: Jeg føler migikke godt tilpas. Jeg føler mig utryg. Jeg er bange. Jeg vilgerne have en pille.””I gamle dage levede man med masser af små skavanker,især når man blev gammel. I dag vil vi ikke acceptere atleve med de små skavanker. Vi ønsker at leve med ungdommenshelbred resten af livet. Derfor er der ingen grænserfor, hvad vi vil efterspørge af behandling.”Men når det gælder sundhedsudgifter, så er der forskel på,om det er lægen, der bestemmer ud fra sundhedsmæssigekriterier. Eller om det er patienten ud fra sine egne følelserog krav.De mange dagligdagsbeslutningerEn meget stor del af beslutningerne i sundhedsvæsenettræffes, når lægen møder patienten ogbeslutter, hvilken behandling der skal gives, når sygeplejerskentager stilling til plejebehovet osv. Deter først og fremmest sundhedspersonalets tusindvisaf dagligdags beslutninger, der tages i samarbejdemed patienterne. Her er tale om faglige beslutninger,som fagfolkene er uddannede til at tage.Omvendt er der også prioriteringer, som fagfolkikke er egnede til at foretage. Prioriteringer, der erpolitiske i deres natur, og ikke kan løses med fagligdiskussion.For eksempel er der ingen videnskabelig facitliste,der kan fortælle, om det er bedre for samfundet atsatse på at udvikle tarmkirurgien frem for den medicinskebehandling af rygerlunger eller foranstaltningerfor børn med lav fødselsvægt. Her kommerpolitikerne ind i billedet.Et luksusgode”Sundhed er det, man i fagsprog kalder et luksus-gode. Jorigere et samfund er, jo flere penge bruger det på sundhed.Og der er ingen grænser. Vi lever alle sammen med engrundlæggende utryghed. Vi er alle sammen bange for atdø. Og det kunne jo være rart at blive testet for både denene og den anden slags kræft. Vi vil altid efterspørge alt,hvad der bliver tilbudt af nye behandlinger” siger professori sundhedsøkonomi, Lars Ehlers.TEMA 000 7

Tema 001Hvad skal sundhedsvæsenettilbyde?Der er ikke penge til alt, hvad vi gerne vil have isundhedsvæsenet. Så nogen skal vælge.Hvis man vælger på egne vegne vil man nokgerne have enhver behandling, der måske kanhjælpe på den sygdom, man har. Uanset hvadden koster.Men er der fagfolk eller penge nok til det? Gårvi for meget til lægen? Hvor mange penge skal vibruge på at forlænge f.eks. uhelbredelige kræftsygesliv? Hvad med ventetidsgarantien på enmåned? Har vi råd? Og hvad er alternativet?Og så det store spørgsmål: Hvem skal bestemme,hvem der skal have behandling og hvornår? Viskal prioritere. Men hvordan gør man det, så detbliver retfærdigt for flest muligt?8 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Tema 001Torben Mogensen, overlæge,vicedirektør på Hvidovre HospitalMå politikerne erkende, at der erbeslutninger i sundhedsvæsenet, somde har meget svært ved at træffe?De svære beslutningerVi har set det i medierne: En dødsmærket patient, derappellerer om hjælp for at få en behandling, som ikkeer tilgængelig i Danmark.Chancen for, at behandlingen virker, er meget lille. Behandlingener meget dyr. Men hvad betyder det, når etliv er på spil? Måske har patienten tilmed mindreårigebørn. Skal hun bare sige farvel til dem? Skal hun ikkehave lov til at prøve alt?I den situation er det svært at være den ansvarlige politiker.Det er faktisk for svært, mener overlæge TorbenMogensen, vicedirektør på Hvidovre Hospital.Behandling til 1 million kronerUdfordringen består i at få truffet de rigtige beslutningeri sundhedsvæsenet. Det vil sige at bruge pengeneså fornuftigt som muligt. Det gælder især indenfor gigtogkræftbehandlingen, hvor man med den nye medicinkan se frem til en stor vækst i udgifterne.400 millioner kronersparer tohiv-tilfældeFor nogle år siden blev det besluttet i Folketingetat bruge 40 millioner kroner omåret på en særlig screening af donorblod,der over ti år måske vil forhindre et-to tilfældeaf hiv. Altså den smitte, der kan føretil aids. Det skete efter en intens omtale imedierne af faren for hiv-inficeret donorblod.Hiv kan i dag holdes i ro med behandlingog udgør en fare for helbredet,der minder om type 2 diabetes. Sagenbruges ofte som eksempel på, hvor sværtdet er for politikere at træffe beslutningerpå følsomme områder.”Vi ser behandlinger, der koster op mod en million kroner,og som øger overlevelsen med et par måneder isnit. Vi har altså behandlinger, der kan koste en halvmillion kroner for en ekstra måneds liv – og tilmed enmåned, der ofte vil være præget af meget dårlig livskvalitetmed opkast og kvalme, fordi behandlingen harvoldsomme bivirkninger,” siger Torben Mogensen.TEMA 001 9

England:Prisen for et leveår250.000 kronerDen britiske regering har oprettet et særligtinstitut, der afgør, hvilke behandlinger derskal tilbydes for eksempel til kræftpatienterBeslutningsprocessen er lang og krævende. Først beslutterSundhedsministeriet, om en given behandling skal vurderesaf NICE*.Instituttet samler så videnskabeligt materiale om, hvordanbehandlingen virker. For eksempel hvor mange månedersekstra overlevelse en cancer-behandling kan give. Fabrikantenfår lov at udtale sig. Sygdomsspecialister og patienterbliver hørt. Der er høringsperioder, hvor alle kan give deresmening til kende. Og der er borgerpaneler, som får lov atdiskutere.Bred faglig baggrundTil slut samler NICE hele materialet sammen og overdragerdet til en komité bestående af læger, sygeplejersker ogøkonomer – alle sammen uafhængige af regeringen. De tagerså den endelige beslutning og afgør, om en behandlingskal tages i brug eller ej.Og beslutningen er endelig. Hvis NICE har sagt, at en typemedicin ikke må tilbydes i det offentlige sygehusvæsen, såbliver den ikke givet. Uanset hvad politikerne siger.Jakob Kjellberg , sundhedsøkonom,Dansk SundhedsinstitutDansk fan af NICEDe svære beslutninger træffes af mennesker,der ser på det brede perspektiv– ikke af specialister.Den danske sundhedsøkonom Jakob Kjellberg fraDansk Sundhedsinstitut er fan af NICE – modellen fraEngland:”En pointe er, at man ikke overlader beslutningernetil fagspecialister, som har deres egne snævre interesser.Man tager dokumentationen og lægger denfrem for nogle bredt funderede folk – læger, sygeplejersker.De sidder med det store perspektiv, de harbedre føling med andre områder. De ved, at der ikkeer penge til alt. Og så vender de tommelfingeren opeller ned.””Et problem med NICE er, at det er en meget lang,besværlig og ret dyr proces. Og kun en ganske lilledel af behandlingerne kan blive vurderet af NICE.”Omvendt: Hvis NICE har sagt god for en behandling, så haralle patienter krav på at få den.NICE arbejder med en økonomisk rettesnor, der er politiskbestemt. Den siger, at prisen for et kvalitets-år ikkebør overstige 250.000 kroner. Et halvt år må højest kostedet halve. Og så videre. For enkelte livstruende sygdommemed små patientgrupper accepteres dog priser på op til800.000 kroner om året.Begrebet kvalitets-år dækker over en række sundhedsmæssigevurderinger, som bruges af sundhedsøkonomer. Somordet antyder, er det et forsøg på at vurdere den kvalitetman oplever ved at leve et år længere.*National Institute of Health and Clinical Excellence10 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Kan man få mere kvalitetfor de samme eller endda færrepenge?Svend Hartling, læge og koncerndirektøri Region HovedstadenRegionerne prøver at presse industrien ved atkoble god behandling med øget konkurrencePatienterne skal have samme kvalitet i behandlingen – uansetom de bor i Thyborøn eller på Amager. Og medicinalindustrienskal gennem hårdere konkurrence presses til atsætte deres priser ned.Det er – kort sagt – formålet med Rådet for Anvendelse afDyr Sygehusmedicin (RADS), som regionerne nedsatte sidsteår på grund af stigende udgifter til medicin.I RADS sætter specialister sig sammen for at finde ud af, hvilketyper medicin der virker bedst til en given sygdom. Deudarbejder en samlet vejledning for, hvordan sygdommenskal behandles, som hospitalerne så skal følge.I næste omgang bruges disse vejledninger, når regionernesindkøbsselskab skal købe medicin. Hvis tre forskellige slagsmedicin – X, Y og Z - virker lige godt, så bliver firmaerne bagX, Y og Z bedt om at give tilbud på, hvad prisen vil være, hvisde får lov til at levere til hele landet.Priserne er alt for ens”Som regel er der to-tre-fire stoffer som er ligeværdige –men priserne ligger alt for ens, og de er for dyre,” siger formandfor RADS (Læge og koncerndirektør i Region Hovedstaden)Svend Hartling:”Ved at lave udbud giver vi et af firmaerne mulighed for atvinde hele det danske marked, mens de andre mister deresandel. Det burde skærpe konkurrencen og dermed sænkeprisen. De første udbud tyder på, at det virker.”TEMA 001 11

God og dårlig sundhedsopdragelse?Vores forbrug af sundhedsydelser vokser ogvokser. Måske er vi pylrede? Eller kan detskyldes, at lægerne opdrager os til det? Kan vigøre noget ved det? Og hvad?Borgernes brug af de praktiserende læger stiger. Aldriger vi gået så meget til læge som i dag. I snit går vi til lægenotte-ni gange om året.Er en af grundene at vi nu om stunder går til lægen formindre problemer, som man ikke før i tiden ville besværelægen med? Og måske skal noget af forklaringen ogsåfindes hos lægerne selv?Tager små ting alvorligtDet drejer sig blandt andet om sundhedsopdragelse,mener praktiserende læge Morten Bondo Christensen:”Folks adfærd og den måde, de bruger sundhedsvæsenetpå, er noget, som sundhedsvæsenet selv er med tilat lære dem. Hvis vi som læger tager små fredelige tingalvorligt, så gør patienterne det også. Hvis de ringer tillægevagten med ondt i halsen, og lægen siger ’Kom indog bliv podet for at se, om du skal have penicillin, i stedetfor lige at se tilstanden an, ja så er man da sikker på, atpatienten også ringer næste gang,” siger Morten BondoChristensen. Han er også seniorforsker på Forskningsenhedenfor Almen Medicin på Aarhus Universitet, der arbejdermed praktiserende læger.Nogen enkel forklaring på udviklingen kan Morten BondoChristensen ikke give. Men én forklaring ser MortenBondo Christensen i en generel ændring omkring servicekultur:”Vi er ved at få et døgnåbent samfund. Folk tænker ikkepå, hvad klokken er. Jeg havde fornyligt en kvinde i røret,der ringede til lægevagten klokken ti om aftenen. Hunville vide, om man må farve hår, når man er gravid. Deter jo ikke just en akut opstået sygdom. Hun virkede heltoverrasket, da jeg forklarede, at hendes spørgsmål ikkehørte ind under formålet for lægevagten.””Ventetidsgarantien” - fakta”Ventetidsgarantien” er populærbetegnelsenfor det udvidede frie sygehusvalg. Ordningenblev indført i 2002 og betyder, at patienter, derer henvist til behandling på et offentligt sygehus,kan blive behandlet på et privathospital,hvis ventetiden i det offentlige overstiger énmåned. Patienterne kan dog kun komme på privathospital,hvis der er indgået en aftale medprivathospitalet om den givne behandling. Reelter der derfor ikke tale om en garanti, men omen mulighed for patienterne i de tilfælde, hvorder findes et privat tilbud.12 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Fører ”ventetidsgarantien”til overbehandling?”Ventetidsgarantien” har gjort os utålmodige– Kan det føre til overbehandlinger?Morten Bondo Christensen,praktiserende lægeMan løser et problem og får et andet. For otte-ti år sidenhavde hospitalsvæsenet problemer med lange ventelister.”Ventetidsgarantien” blev indført. Den har virket påventetiderne, men den har også givet nogle helt andreudfordringer.Måske er grænserne for, hvornår man opererer patienternerykket? Det kaldes også indikationsskred. Patientermed eksempelvis ryg eller skulderproblemer opereresofte hurtigt. Måske havde været bedre at vente og behandleuden kirurgi? Det vil for eksempel sige med træningog fysioterapi. En hurtig operation er nemlig ikkenødvendigvis en fordel for patienterne. Man er også sygemeldtefter en operation, og man skal genoptræne forat komme på højkant igen. Så argumentet om, at patienterneer sygemeldte længere, hvis de behandles udenkirurgi, holder ikke altid.Praktiserende læge Morten Bondo Christensen fra Århus,peger på, at lidelser i skulder, knæ og ryg i nogle tilfældegår over af sig selv, hvis man venter og ser tiden an i noglemåneder.Men vi vil ikke vente:Vi vil behandles her og nu”Hvis du har løbet om lørdagen, og dit knæ hæver omsøndagen, så har du en forventning om, at du kan blivescannet og måske opereret inden for en måned,” sigerMorten Bondo Christensen.”Når man er 40-50 år gammel, så får vi altså nemmereondt i leddene, når man bruger dem. Men vi har sværtved at acceptere, at vi ikke kan løbe i en periode, og at vimåske skulle svømme eller cykle i stedet. Og vi forventer,at lægen tager hånd om skavankerne. Men ofte er denbedste måde at behandle symptomerne på at vente ogse, om symptomerne forsvinder af sig selv.”TEMA 001 13

Tema 002Hvad skal dit bidrag være?Vi er blevet vant til høj service fra det offentlige.Men vi er selv samfundet. Kan samfundet ikke krævenoget af os til gengæld? Kan vi selv bidrage mere tilvores sundhed?Der er folk, der argumenterer for, at frivilligt arbejdeer vejen frem. Ikke kun for at spare penge - men fordidet kan gøre både samfundet og sundhedsvæsenetbedre. Men hvor meget skal frivillige bidrage med isundhedsvæsenet? Andre argumenterer for brugerbetaling.Ikke kun for at få penge i kassen, men ogsåfor at vi ikke misbruger det fælles sundhedsvæsen.Er det ikke en glidebane? De rige kan jo sagtens betale,men hvad med de knap så rige?Endelig er der det rigtigt svære spørgsmål: Kan vistille krav til folk om at ændre livsstil, hvis de vil haveen behandling?14 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Tema 002Grete Brorholt, antropolog, DanmarksPædagogiske UniversitetsskoleBehandling med betingelser?At stille krav til patienter kan have social slagsside.Men måske kan patientkontrakter være vejenTab dig! Lad være med at drikke! Læg smøgerne på hylden!Gå i fitness-center! Ellers kan vi ikke give dig behandling.Skal man holde op med at ryge for at blive opereret forlungekræft? For at blive sat i behandling for KOL?Tanken om at stille betingelser for at give behandlingdukker op med jævne mellemrum. Hvor mange pengeog kræfter skal vi ofre på en behandling til patienter,der ikke selv hjælper til. Men diskussionen er svær. Ogden har ofte social slagside, siger sundhedsvæsensantropolog,Grete Brorholt fra Danmarks PædagogiskeUniversitetsskole:”Man kan spørge, hvem det er, vi skal vride armen ompå? Er det mennesker fra de svageste sociale gruppermed sygdomme i forbindelse med overvægt og rygning– eller de stærkeste med stress-, sport- og rødvinsproblemer.Der er fare for skævvridning. Det koster iøvrigt også, når de højtuddannede arbejder sig selv tilstress, der fører til sygemeldinger i lang tid. Men der ermere fokus på og moralske pegefingre over for den fattigefede end den stressede direktør.”Ingen operation uden vægttab?Læge og koncerndirektør i Region Hovedstaden SvendHartling mener, at man godt kan stille betingelser:”Man kunne godt have et system, hvor vi siger til patienten:Vi skifter ikke din hofte, medmindre du taber dig.Men det er en svær politisk beslutning at stille betingelserfor behandling. Jeg kan kun få øje på nogle få muligeområder. Det er især operationer, hvor folk må holdeop med at ryge, eller de må tabe sig, fordi det forringeroperationsresultatet, hvis de ikke gør det. Og hvor demulige komplikationer ikke står mål med risikoen ved atlave en operation.Motiverende kontrakterSvend Hartling foretrækker en anden model:”Vi ved, at rigtigt mange patienter med kroniske sygdommegerne vil leve sundere. De vil gerne tabe sig,holde op med at ryge, drikke mindre og dyrke motion.Men det er svært. De kan ikke. Her kan en form for kontraktofte være en stærk motivationsfaktor. Ligesomnår man laver en rygekontrakt på arbejdspladsen, ellerman skriver under på at gå på løbehold, fordi man ved,at man ikke kommer ud, hvis man skal løbe alene. Påsamme måde kunne man indgå kontrakter med sit ambulatoriumeller sin egen læge om, at man skal kommeog få målt blodsukkeret eller vise, at man har tabt sig ivægt.””I det hele taget kunne sundhedsvæsenet i højere gradsystematisere brugen af patienternes ressourcer. Vi ved,at der er mennesker med alvorlige sygdomme, der ergode til at tage ansvar selv. De bliver ikke raske, men deforbedrer deres liv med for eksempel kost og motion.Det kunne vi blive bedre til at støtte.”TEMA 002 15

Hvad betaler vi for?SvensketilstandeVi betaler for vores briller, mens høreapparaterer gratis. Når det gælder brugerbetaling,så er der ingen logik i systemetDet koster penge at gå til tandlægen, mens den praktiserendelæge er gratis. Det er øjenlægen også, men vi betalerfor at få briller. Til gengæld er høreapparater gratis.Vi betaler som regel, hvis vi skal til psykolog – men det ergratis at komme til psykiater. Det er gratis at få undersøgtryggen eller knæet hos en speciallæge. Også at få enoperation, hvis der er brug for den. Men at gå til fysioterapeuteller kiropraktor koster som regel penge.Hvad er logikken?Sundhedsvæsenet har langsomt udviklet sig ved knopskydningog derfor heller ikke altid logisk. Tag for eksempelkemoterapi mod kræft. Vi er nok enige om, at det skalvære gratis for borgeren. Men begge behandlinger kangive svære problemer med tænderne. Så her koster detpenge at få behandlet bivirkningerne.I Sverige har de en lang tradition for at betalefor at gå til lægen. Det koster typisk ca. 150 kronerfor et besøg hos den praktiserende læge ogmellem 100 og 300 kroner at gå til speciallæge.Men prisen varierer fra region til region. De enkeltelandsting kan selv sætte prisen, men det erfælles for hele landet, at man højst betaler 900kroner for en periode på et år. Derefter får manet frikort.Børn og unge betaler ikke for at gå til lægen defleste steder. Enkelte steder betaler de halv takst.Også her er der regionale forskelle. Det koster ogsåpenge at ligge på sygehuset i Sverige. Prisen variererfra landsdel til landsdel, men ligger typisk på80 kroner pr. dag.Svenskerne går mindre til lægen endvi gør her i Danmark, men det er ikkepengenes skyld, viser undersøgelser.Og svenskerne er tilfredse med deressystem.16 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Vi har også pligterFrivilligt arbejde skal redde velfærdsstaten, mener socialchefKnud Aarup fra Randers Kommune.Men på en lidt anden måde end man lige skulle forestillesig:” Når jeg taler om at redde velfærdsstaten, så drejer detsig om at skabe en bedre balance mellem krav og pligt.Som det ser ud i dag, er der alt for mange krav til ydelserog alt for få pligter. Og i mine øjne er det middelklassen,som er ansvarlige for det. De har formået at tilegne sigvelfærdsstatens goder på bekostning af alle de svage,som velfærdsstaten var lavet for. Derfor bliver middelklassennødt til at genfinde sit moralske ansvar. ””Min pointe er, at vi ikke får et godt velfærdssamfund, sålænge vi betaler os fra det hele. Samfundet er et fællesskab,og hvis man skal føle et fællesskab, skal man ogsågøre noget for andre. Først og fremmest i det daglige.For naboer, venner og bekendte. Men også på institutioner– som plejehjem, hospitaler, skoler.Jane Gry Poulsen der er afdelingschef for det nationalearbejde i Dansk Røde Kors, er på linje;Når frivillige er bedre endansattePersonlige erfaringer og det, at de ikkerepræsenterer systemet, gør den storeforskelPå sundhedsområdet er der flere områder, hvorde frivillige især bidrager positivt, mener formandenfor Foreningen af Socialchefer, Ole Pass. F.eks.i forhold til den voksende gruppe af patienter medkroniske sygdomme.”På kroniker-området spiller de frivillige fra patientforeningerneen kæmpe rolle for både pårørendeog patienter. Eksperter kan komme med kostrådog anbefalinger til livsstil. Men det har større vægt,hvis det sættes i forhold til personlige erfaringermed for eksempel diabetes, KOL, kræft. For ikke attale om psykiatriområdet. Her slår den teoretiskeviden ikke til. Den kan aldrig erstatte den personligeerfaring med tabuer, dagligdagens problemerog med, hvordan man lægger livsstilen om.””Der er ingen tvivl om, at frivilligt arbejde skaber etbedre samfund. Det er vigtigt for sammenhængskraften.Det har betydning for, hvordan vi møder hinanden. At viogså får øje på naboens problemer – som modvægt tilforbrugskulturen, hvor det altid drejer sig om, at jeg harret til ditten, dutten, datten. Vi skal tale om, at vi også harpligter.”Knud Aarup, socialchefRanders Kommune.Ole Pass, formand forForeningen afSocialcheferTEMA 002 17

Tema 003Tema 003Plads til forskellighed?Nogle patienter kræver meget. De er videndeom deres sygdom, de søger information på nettet,de stiller krav og taler ”systemets sprog”. Deter vel i orden? Andre stiller ikke så mange krav,men vil gerne tages i hånden. Er det ikke også iorden? Nye behandlingsformer betyder, at vi erindlagt i kortere tid end før. Hvad betyder detfor den enkelte? Og hvad med psykiske lidelser?Er vi gode til at behandle dem?Krævende kundeLægerne skal lære at lytte, siger gigtpatienten,der kan tale sig til den dyremedicinConnie Ziegler, 41 år, er en slags elite-patient. Hun harhaft leddegigt, siden hun var barn. Hun ved nærmestalt om sin sygdom.Hun er god til at tale med lægerne og vurderer selv,hun kan få den medicin, hun synes er nødvendig –også den dyre.”Jeg kan beskrive min sygdom præcist over for lægerne,og jeg ved, hvornår jeg skal henvende mig, oghvornår jeg ikke skal. For nyligt havde jeg meget ondti hoften i tre dage – men jeg vidste, at der var minslidgigt, og at der ikke var noget lægen kunne gøre. Isommer var det noget andet. Jeg blev meget morgenstivog mærkede en tydelig inflammation i leddene.Jeg kender nøjagtigt tegnene på, at der er aktivitet isygdommen, og det var tydeligt, at jeg havde brug foren anden medicin.””Jeg tager medansvar for min behandling. Sommetidermå jeg diskutere med lægen, som tror mere på blodprøver,end på det, jeg siger. Men jeg kender de sprogligekoder. Jeg ved hvilke ord, jeg skal bruge. Du kankalde mig en krævende kunde. Men jeg tror også, detkommer de svage patienter til gode, at der findes stærkepatienter som mig, der kan lære lægerne at lytte.”På gigtområdet er der inden for de seneste år kommetny medicin, som er meget dyr. Sundhedsvæsenetprøver at holde igen med brugen.”Jeg kan tale mig til den dyre behandling, hvis jeg mener,det er den, der virker bedst,” siger Connie Ziegler.18 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Tema 003De svage patienter ibehandlingsmaskinenEn gruppe af svage, ofte ældre patientermed kroniske sygdomme risikerer at faldeuden for den moderne, effektive hospitalskultur,mener sundhedsantropologHurtigt og sundtVi skal vænne os til at behandling på sygehusenegår hurtigere og hurtigere. Det ertil patienternes bedsteDet går stærkere og stærkere med behandlingen på dedanske hospitaler. Og indlæggelsestiden bliver kortereog kortere. Det er det bedste for patienternes helbredog det giver mest sundhed for pengene.Man bliver nemlig ikke rask af at ligge på hospitalet.Tværtimod viser erfaringerne, at jo tidligere man kommerop og på benene, jo hurtigere kommer man sigover sin sygdom. Og skal man endelig ligge i sengen,så er det som regel bedst at ligge hjemme i sin egenseng. Man bliver hurtigere rask i hjemlige omgivelser.Og hvis der er brug for overvågning – for eksempelaf blodtryk, vejrtrækning eller lignende - så sker detmåske bedst med besøg i hjemmet eller måske medhjælpemidler, som man får med hjem.Sengedage falder endnu mereAntallet af sengedage på hospitalerne vil blive vedmed at falde. Landets nye sygehuse, som regionerneer ved at opføre rundt om i landet, bygges med færresengepladser. Til gengæld investeres der i ambulatoriermed avanceret behandlingsteknologi.Ideen er, at når patienterne skal ligge i sengen, så skaldet i højere grad end nu være uden for hospitalerne.Men hvor skal det være?Skal der satses mere på, at patienterne kan kommehjem til sig selv? – Og hvordan?Aldrig har danske hospitaler behandlet så mange mennesker,som de gør i dag. Men det betyder også at hospitalernehar ændret karakter. Det er hurtigt ind, hurtigt ud.I gamle dage talte man om at ”ligge på hospitalet”. Manlå i sin seng til man blev rask. Sådan er det ikke længere.Rask er noget man bliver derhjemme, efter at man er blevetbehandlet på hospitalet.Men det gælder ikke alle. Der findes en gruppe af svagepatienter, som stadig har brug for flere sengedage medgammeldags pleje. Og de risikerer at blive tabere på demoderne behandlingshospitaler, mener antropologenGrete Brorholt, der har specialiseret sig i livet på de danskesygehuse.De stærke tilgodeses”Hospitalerne tilgodeser de stærke patienter, som ergode til at tale med læger og sygeplejersker, som modtagerderes behandling og tager hurtigt hjem igen. Mensundhedsvæsenet har også en masse patienter fra andresocialgrupper. Mennesker som indlægges med diffusesygdomssymptomer. Det kan være gamle mennesker,som er dehydrerede, som på en måde ikke hører til påhospitalet, fordi det ikke er en egentlig lidelse. Det kanvære patienter med kroniske sygdomme – for eksempelKOL – eller det kan være forskellige former for misbrugere– alkoholikere eller narkomaner.””De ressourcesvage patienter får megen opmærksomhed– især hvis de er søde og taknemmelige. Men mangeskaber også store frustrationer hos personalet, fordi deopfører sig anderledes end forventet. De kan virke irriterende,fordi de ikke kender de uskrevne regler på hospitalet.Det gælder også nogle af de etniske minoriteter,som ikke opfører sig, som personalet forventer det. ”Ifølge Grete Brorholt skal der gøres mere for denne typepatienter, hvis sundhedsvæsenet skal leve op til at behandlealle patienterne lige godt.TEMA 003 19

Omsorgen betyder altHun er en af de kroniske patienter, der fylder mere og merei sundhedssystemetCorrie Laursen, 75 år og fra Helsinge, lider af lungesygdommenKOL. Én gang om året går hun til kontrol på lungeklinikkenpå Hillerød Sygehus, og hver 14. dag besøgerhun en sygeplejerske på hospitalet. Hun kommer mest forat sludre og få et godt råd, og egentlig synes Corrie, deter lidt fråseri med skatteborgernes penge at kigge forbiså tit.”Jeg har sagt det til dem på hospitalet. Men de siger, jeg skalblive ved med at komme, så det gør jeg. Sygeplejersken eralle tiders.”Corries sygdom brød ud for ti år siden. Med voldsomme hosteanfaldog lunger fyldt med slim. KOL kan ikke helbredes,men i nogen grad kontrolleres med medicin.Fik hjælp til rygestop”Jeg har været storryger, og jeg blev ved, selv om jeg var syg. Jegvar ikke motiveret for at holde op, og hospitalet forsøgte ikke atpresse mig. Først for tre år siden lykkedes det, da jeg fik noglepiller af sygeplejersken. Hun har været en kæmpestøtte for mig– jeg troede ikke, jeg kunne holde op. Men nu er de så stolte afmig på sygehuset. De siger, jeg er en af deres superpatienter.”For Corrie spiller personalets omsorg en stor rolle, når hunbruger hospitalet.”Sidst jeg var indlagt – med en lungebetændelse – kom mangeaf ’pigerne’ forbi for at sige hej til mig. De er så søde. Og det erdejligt at vide, at de vil tage sig af mig, hvis jeg får det skidt.”20 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Flere med psykiske lidelserAntallet af mennesker med psykiske lidelser vokserog vokser. Det er især de ikke-psykotiske lidelser somstress, depression og angst, der dominerer billedet.Samtidigt ser man, at flere kommer på førtidspensionpå grund af psykiske sygdomme. I dag gives psykiskesygdomme som begrundelse for mere end halvdelenaf alle tilkendte førtidspensioner. For ti år siden var detblot hver fjerde førtidspension, der skyldtes psykisk sygdom.Ofte er der tale om unge mennesker.Per Jørgensen, Cheflæge forpsykiatrien, Region MidtjyllandSvend Brinkmann , professor ipsykologi, Aalborg UniversitetKarriere-diagnoserMange bliver sygeliggjort og får antidepressivmedicin, mener professorFagfolk er uenige om, hvorfor der kommer flere og flerepsykiatriske patienter.”Jeg mener, vi bør diskutere, om der sker en overbehandlingaf de lettere stressrelaterede tilstande, og om folkaltid er bedst hjulpet ved at få en diagnose,” siger professori psykologi ved Aalborg Universitet, Svend Brinkmann:”Det er folk som er kørt ned og har brug for 14 dages sygeorlovtil at tænke over tingene. Og for at hjælpe demgiver lægen dem en diagnose for angst eller depression.Men det kan være problematisk, fordi det risikerer atende som en karrierediagnose. Altså at folk definerersig selv i forhold til at have depression eller angst. Diagnosenrisikerer også at individualisere problemet ognegligere de sociale sammenhænge, som måske harskabt problemet.””I dag er 8-10 procent af befolkningen på antidepressivmedicin. Mange ville måske have bedre af, at der blevgjort noget ved deres livssituation. Men de bliver sygeliggjorte.En del af forklaringen kan også være, at de socialebånd og familie-båndene er blevet svækkede.”Vi er blevet bedre til at finde de menneskerder har en psykisk lidelse, siger cheflægenCheflæge for psykiatrien i Region Midtjylland, Per Jørgensen,mener, at antallet af mennesker med psykiskelidelser er uændret. Behandlingssystemet er blot blevetbedre til at finde dem. Der er færre tabuer omkring depsykiske lidelser, derfor tør flere tale om dem.”De, der kommer i kontakt med hospitals-psykiatrien erreelt syge. Og jeg synes faktisk at psykiatrien er lidt afen succeshistorie. Vi behandler næsten 50 procent flereend tidligere med stort set samme ressourcer. ””Når personer med psykiske lidelser pludseligt vælterfrem, så skyldes det, at området ikke længere er lige såtabuiseret. Man tør tale om stress eller ptsd (PostraumatiskStress Disorder, red.). Det sender mange på sygedagpengeeller pension. Før i tiden blev det ofte camoufleretsom noget andet, fordi de også er fysisk syge– men i dag får de den korrekte diagnose.”Men vi kunne gøre det smartere, mener Per Jørgensen:”Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø harberegnet, at psykisk sygdom koster samfundet 55 milliarderkroner om året – hvoraf seks-syv milliarder går tilpsykiatrien, mens små 50 milliarder går til tabt arbejdsfortjeneste,sygedagpenge og pensioner. Måske skulleman omfordele pengene. Fra passiv hjælp til behandling.Flytter man blot en procent af de 50 milliarder svarerdet til 500 millioner kroner,” siger Per Jørgensen.Per Jørgensen påpeger at:• Mange mennesker med psykiske lidelser bliver ikkeopdaget ved praktiserende læger eller i kommuner,det vil sige, at de går ubehandlet rundt.• Personer med psykisk lidelse har en overdødelighed aflegemlige sygdomme. I gennemsnit lever en personmed en psykisk lidelse 20 år mindre end en uden.• Der mangler fortsat forskning om årsager til og behandlingaf psykiske lidelser.• Sammenhæng i patientforløbene kræver styrket samarbejdemellem blandt andet kommuner og regioner.• Der er ikke centralt fastlagte retningslinjer for denpsykiatriske behandling af den samme lidelse – derkan derfor være forskel på, hvilken behandling manfår tilbudt de forskellige steder.TEMA 003 21

Lotte Hvas, praktiserende læge ogmedlem af Etisk RådLægger sundhedsforsikrede pres på lægen?Kræver patienter med forsikringsærbehandling i det offentligesystem?Kommer der et særligt pres på behandlingssystemet ogde praktiserende læger fra patienter med sundhedsforsikring?Mange forsikringer giver ret til dyre MR-scanninger– som kan bruges til at se på led- og rygskader. Forsikringsselskabernekræver dog en henvisning fra enpraktiserende læge for at give grønt lys til en scanning.Lægerne oplever derfor forsikrede patienter, der kræveren henvisning.I en artikel i Jyllands-Posten fortæller praktiserende lægeog medlem af Etisk Råd Lotte Hvas, hvordan hun oplever,at ”sundhedsvæsenet krakelerer på brugerniveau”- for eksempel når patienter insisterer på en unødvendigscanning:Vil foran i køen”Det giver store konflikter mellem mig og patienterne,når jeg stritter imod. Min fornemmelse er, at der er noglemennesker, som med en sundhedsforsikring i håndenregner med, at de kan komme foran i køen. De siger, atde har betalt for det, og derfor har de ret til at kommeforan andre i køen.””Når jeg siger, jeg ikke vil henvise, så har vi balladen. Detkan også være en person, der står midt i en skilsmisse ogvil have mig til at stikke dem en henvisning til en psykolog,som sundhedsforsikringen skal betale.””Hvis vi prøver at undgå konflikterne og bare giver enhenvisning, skrider det hele. Det vil resultere i overbehandlingog give en masse unødvendige udgifter i sundhedsvæsener,”siger Lotte Hvas i Jyllands-Posten.22 borgertopmøde debatMAGASIN 2011

Lad dem dog døDøende patienter er måske det mest følsomme område,når der drejer sig om prioritering: Hvor længe skalvi holde mennesker i live? Og kan det tænkes, at vi sommetiderhar for svært ved acceptere døden, og at vi derforbruger penge på noget, som ikke gavner?Et eksempel er gamle, svært demente, der bliver syge,for eksempel med en lungebetændelse, når de ligger påplejehjemmet. Ofte bliver de indlagt. Enten efter presfra personalet eller efter krav fra de pårørende. Mendet er skidt for dem, siger vicehospitalsdirektør TorbenMogensen fra Hvidovre Hospital:”For den slags patienter er det skræmmende at bliveindlagt på et sygehus. Forandringer virker angstfremkaldende.Alligevel indlægger man dem vel vidende, atde alligevel dør i løbet af 14 dage, hvor både de selvog sundhedsvæsenet er blevet belastet. Indlæggelse afden type patienter er meget dyr.””Jeg har selv kørt lægeambulance, hvor jeg indlagde dentype patienter, og hvor jeg tænkte ved mig selv, hvad erlige meningen med det her? Men presset var stort fraplejepersonalets side.””Vi burde konstruere nogle systemer, så den slags patienterkunne få lov at blive liggende, vel vidende at demåske ville komme af dage. I stedet kunne vi så brugeressourcer på at lindre så meget som muligt på stedet.”Den dyre tid på intensivMåske forlænger vi liv for længe?Intensiv behandling er meget dyr. Mængden af intensivbehandling vokser i disse år, og det tynger på hospitalernesbudgetter. Ofte forlænges livet kun med noglefå uger. Endda med tvivlsom livskvalitet i et univers afslanger, bip-lyde og mange fremmede ansigter.Er det en god idé?I Kristeligt Dagblad gør overlæge Hans-Henrik Bülowfra Holbæk Sygehus sig til talsmand for, at vi måske skalbesinde os:”Sundhedsvæsenet er umætteligt. Vi kan altid bruge flerepenge til nye behandlinger og nye muligheder. Men i voresiver efter at gøre det bedste for patienten behandlingsmæssigt,kan vi sætte livskvaliteten over styr,” sigerhan til avisen og nævner som eksempel ældre på plejehjem,der bliver indlagt på intensiv med organsvigt:”Er det rimeligt at udsætte dem for en intensiv behandling.Måske er det ikke det, de ønsker inderst inde.”Men hvem skal bestemme, om liv skal forlænges?Hvem skal bestemme, hvad der ergod livskvalitet? Og kan det overhovedetlade sig gøre?TEMA 003 23