23.07.2013 Views

PERSONALE & SYGEHUS

PERSONALE & SYGEHUS

PERSONALE & SYGEHUS

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Temadag om utilsigtede<br />

hændelser<br />

Af Henrik Kousholt, Kvalitetskoordinator, Udviklings- og uddannelsesafdelingen<br />

Med stor succes blev der den 23.<br />

september afholdt en temaeftermiddag<br />

om utilsigtede hændelser.<br />

Godt 100 personer fordelt<br />

på forskellige faggrupper deltog<br />

i temadagen, der var tilrettelagt<br />

ud fra Open Space-metoden med<br />

særligt fokus på kulturændring.<br />

Chefsygeplejerske Vibeke Deding samt<br />

kvalitetskoordinator Henrik Kousholt<br />

præsenterede først de grundlæggende tanker<br />

i arbejdet med utilsigtede hændelser<br />

samt Aalborg Sygehus´ model. Herefter<br />

udvalgte deltagerne 10 emneområder med<br />

relevans for dagens tema. Deltagerne kunne<br />

herefter vælge sig ind på ét af de 10 temaer<br />

og deltage eller cirkulere videre til de andre<br />

grupper. Der var stor aktivitet og megen<br />

entusiasme blandt deltagerne.<br />

Resultaterne af temadagen er bearbejdet<br />

og kan ses på Aalborg Sygehus’ Intranet.<br />

Der blev fremhævet følgende værdier i<br />

arbejdet med at skabe en sikkerhedskultur:<br />

• Tryghed<br />

• Tillid<br />

• Ansvar<br />

• Samarbejde<br />

• Læring<br />

• Engagement<br />

• ”Det er menneskeligt at fejle”<br />

• Åbenhed<br />

• Helhed<br />

• Ærlighed<br />

Herudover blev der givet en lang række<br />

bud på, hvad der skal til af aktiviteter for,<br />

at vi kan sige, at vi har en sikkerhedskultur<br />

på sygehuset:<br />

4 Uddannelse af risikorådgivere<br />

4 Registrering af alle utilsigtede hændelser<br />

i elektronisk database<br />

AALBORG <strong>SYGEHUS</strong> • <strong>PERSONALE</strong> & <strong>SYGEHUS</strong> • NR. 4 • DECEMBER 2003<br />

4 Systematisk opfølgning på utilsigtede<br />

hændelser med kerneårsagsanalyser,<br />

audits mv.<br />

4 Procedurebeskrivelser for alle arbejdsgange<br />

4 Procedurebeskrivelser kobles til konkrete<br />

utilsigtede hændelser<br />

4 Formelle og uformelle grupper med<br />

refleksion over utilsigtede hændelser,<br />

vaner, kvaliteten af arbejdet mv.<br />

4 Åbenhed og tryghed om utilsigtede<br />

hændelser, konstruktiv kritik, ”bøf og<br />

rødvin”, Månedens fejl, ”Kiksebogen”<br />

mv.<br />

4 Ledelsen gå foran i arbejdet med synliggørelse<br />

og opfølgning på utilsigtede<br />

hændelser<br />

4 Fokus på læring og vidensdeling<br />

4 Introduktion af arbejdet med utilsigtede<br />

hændelser samt typiske utilsigtede<br />

hændelser i afdelingen til nyansatte<br />

4 Utilsigtede hændelse- makkerpar i<br />

afdelingen<br />

4 Fokus på egne fejl uden at blive hængt<br />

ud – også ledelsen sikkerhedsinstrukser/<br />

forebyggelse af kendte fejl<br />

4 Teambuilding/samarbejde og kommunikation<br />

som vigtige faktorer til at<br />

undgå fejl<br />

4 Fokus på den enkeltes ansvar<br />

4 Fokus på kompetencer<br />

4 Konstant fokus på at undgå fejl ved personalemøder,<br />

temadage, personaleblad<br />

osv.<br />

DET GÆLDER OGSÅ DIG?<br />

Den 1. januar 2004 træder lov om patientsikkerhed<br />

i kraft. Loven foreskriver, at<br />

alt sundhedspersonale skal indberette de<br />

utilsigtede hændelser, som sker i sundhedsvæsenet.<br />

I første omgang er det kun<br />

sygehusene, som er dækket. Når der sker<br />

en utilsigtet hændelse i en af afdelingerne,<br />

har den enkelte medarbejder pligt til at indberette<br />

i databasen. Enten kan man være<br />

direkte involveret i hændelsen, observerer<br />

en hændelse eller oplever følgevirkninger<br />

af en. Indberetningen kan ske via Internettet<br />

eller via papir-skema. Indberetningen kan<br />

foretages anonymt, hvis det ønskes<br />

I første omgang er følgende fejl indbefattet:<br />

• Alle hændelser med alvorlig patientskade<br />

(dødsfald, invaliditet, forlænget<br />

sygepleje), her inkluderes også næsten<br />

fejl<br />

• Alle utilsigtede hændelser i forbindelse<br />

med medicinering<br />

• Alle hændelser i forbindelse med invasive<br />

procedurer, som er forårsaget<br />

af patientforveksling, sideforveksling<br />

eller ”glemte sager”<br />

Systemet er alene et lærende system.<br />

Det vil sige, at der er straffrihed for de<br />

involverede personer. Dog vil vores nuværende<br />

sanktionerende systemer stadig<br />

fungere som hidtil, men ikke på baggrund<br />

af indberetningen.<br />

På alle afdelinger er der udpeget specielle<br />

risikorådgivere, der skal koordinere<br />

indberetningen samt opfølgningen på de<br />

indberettede sager. Der vil i den kommende<br />

tid komme yderligere information<br />

ud i afdelingerne.<br />

Det er igen vigtigt at pointere, at alle har<br />

pligt til at indberette utilsigtede hændelser<br />

(læger, sygeplejersker, SOSA´er, sekretærer,<br />

terapeuter, bioanalytikere, portører osv.)<br />

FARVEL<br />

Da jeg pr. 1.1.2004 har fået nyt arbejde på<br />

Skejby Sygehus forlader jeg Aalborg. Jeg<br />

vil gerne takke alle, som jeg har haft kontakt<br />

med gennem de sidste godt 4 år for et godt<br />

og konstruktivt samarbejde om udviklingen<br />

af kvaliteten på Aalborg Sygehus.<br />

PS • 9

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!