You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Temadag om utilsigtede<br />
hændelser<br />
Af Henrik Kousholt, Kvalitetskoordinator, Udviklings- og uddannelsesafdelingen<br />
Med stor succes blev der den 23.<br />
september afholdt en temaeftermiddag<br />
om utilsigtede hændelser.<br />
Godt 100 personer fordelt<br />
på forskellige faggrupper deltog<br />
i temadagen, der var tilrettelagt<br />
ud fra Open Space-metoden med<br />
særligt fokus på kulturændring.<br />
Chefsygeplejerske Vibeke Deding samt<br />
kvalitetskoordinator Henrik Kousholt<br />
præsenterede først de grundlæggende tanker<br />
i arbejdet med utilsigtede hændelser<br />
samt Aalborg Sygehus´ model. Herefter<br />
udvalgte deltagerne 10 emneområder med<br />
relevans for dagens tema. Deltagerne kunne<br />
herefter vælge sig ind på ét af de 10 temaer<br />
og deltage eller cirkulere videre til de andre<br />
grupper. Der var stor aktivitet og megen<br />
entusiasme blandt deltagerne.<br />
Resultaterne af temadagen er bearbejdet<br />
og kan ses på Aalborg Sygehus’ Intranet.<br />
Der blev fremhævet følgende værdier i<br />
arbejdet med at skabe en sikkerhedskultur:<br />
• Tryghed<br />
• Tillid<br />
• Ansvar<br />
• Samarbejde<br />
• Læring<br />
• Engagement<br />
• ”Det er menneskeligt at fejle”<br />
• Åbenhed<br />
• Helhed<br />
• Ærlighed<br />
Herudover blev der givet en lang række<br />
bud på, hvad der skal til af aktiviteter for,<br />
at vi kan sige, at vi har en sikkerhedskultur<br />
på sygehuset:<br />
4 Uddannelse af risikorådgivere<br />
4 Registrering af alle utilsigtede hændelser<br />
i elektronisk database<br />
AALBORG <strong>SYGEHUS</strong> • <strong>PERSONALE</strong> & <strong>SYGEHUS</strong> • NR. 4 • DECEMBER 2003<br />
4 Systematisk opfølgning på utilsigtede<br />
hændelser med kerneårsagsanalyser,<br />
audits mv.<br />
4 Procedurebeskrivelser for alle arbejdsgange<br />
4 Procedurebeskrivelser kobles til konkrete<br />
utilsigtede hændelser<br />
4 Formelle og uformelle grupper med<br />
refleksion over utilsigtede hændelser,<br />
vaner, kvaliteten af arbejdet mv.<br />
4 Åbenhed og tryghed om utilsigtede<br />
hændelser, konstruktiv kritik, ”bøf og<br />
rødvin”, Månedens fejl, ”Kiksebogen”<br />
mv.<br />
4 Ledelsen gå foran i arbejdet med synliggørelse<br />
og opfølgning på utilsigtede<br />
hændelser<br />
4 Fokus på læring og vidensdeling<br />
4 Introduktion af arbejdet med utilsigtede<br />
hændelser samt typiske utilsigtede<br />
hændelser i afdelingen til nyansatte<br />
4 Utilsigtede hændelse- makkerpar i<br />
afdelingen<br />
4 Fokus på egne fejl uden at blive hængt<br />
ud – også ledelsen sikkerhedsinstrukser/<br />
forebyggelse af kendte fejl<br />
4 Teambuilding/samarbejde og kommunikation<br />
som vigtige faktorer til at<br />
undgå fejl<br />
4 Fokus på den enkeltes ansvar<br />
4 Fokus på kompetencer<br />
4 Konstant fokus på at undgå fejl ved personalemøder,<br />
temadage, personaleblad<br />
osv.<br />
DET GÆLDER OGSÅ DIG?<br />
Den 1. januar 2004 træder lov om patientsikkerhed<br />
i kraft. Loven foreskriver, at<br />
alt sundhedspersonale skal indberette de<br />
utilsigtede hændelser, som sker i sundhedsvæsenet.<br />
I første omgang er det kun<br />
sygehusene, som er dækket. Når der sker<br />
en utilsigtet hændelse i en af afdelingerne,<br />
har den enkelte medarbejder pligt til at indberette<br />
i databasen. Enten kan man være<br />
direkte involveret i hændelsen, observerer<br />
en hændelse eller oplever følgevirkninger<br />
af en. Indberetningen kan ske via Internettet<br />
eller via papir-skema. Indberetningen kan<br />
foretages anonymt, hvis det ønskes<br />
I første omgang er følgende fejl indbefattet:<br />
• Alle hændelser med alvorlig patientskade<br />
(dødsfald, invaliditet, forlænget<br />
sygepleje), her inkluderes også næsten<br />
fejl<br />
• Alle utilsigtede hændelser i forbindelse<br />
med medicinering<br />
• Alle hændelser i forbindelse med invasive<br />
procedurer, som er forårsaget<br />
af patientforveksling, sideforveksling<br />
eller ”glemte sager”<br />
Systemet er alene et lærende system.<br />
Det vil sige, at der er straffrihed for de<br />
involverede personer. Dog vil vores nuværende<br />
sanktionerende systemer stadig<br />
fungere som hidtil, men ikke på baggrund<br />
af indberetningen.<br />
På alle afdelinger er der udpeget specielle<br />
risikorådgivere, der skal koordinere<br />
indberetningen samt opfølgningen på de<br />
indberettede sager. Der vil i den kommende<br />
tid komme yderligere information<br />
ud i afdelingerne.<br />
Det er igen vigtigt at pointere, at alle har<br />
pligt til at indberette utilsigtede hændelser<br />
(læger, sygeplejersker, SOSA´er, sekretærer,<br />
terapeuter, bioanalytikere, portører osv.)<br />
FARVEL<br />
Da jeg pr. 1.1.2004 har fået nyt arbejde på<br />
Skejby Sygehus forlader jeg Aalborg. Jeg<br />
vil gerne takke alle, som jeg har haft kontakt<br />
med gennem de sidste godt 4 år for et godt<br />
og konstruktivt samarbejde om udviklingen<br />
af kvaliteten på Aalborg Sygehus.<br />
PS • 9