Kostens betydning for læring og adfærd hos børn - Institut for Idræt ...

D E T B I O V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T
F O R F Ø D E V A R E R , V E T E R I N Æ R M E D I C I N O G N A T U R R E S S O U R C E R
K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T
Udredningsopgave for Fødevarestyrelsen
Kostens betydning for læring og adfærd hos børn
En gennemgang af den videnskabelige litteratur
Institut for Human Ernæring
Det Biovidenskabelig Fakultet
Københavns Universitet
Januar 2009

Kostens betydning for læring og adfærd hos børn
1. Forord_______________________________________________________________ 3
2. Resumé _____________________________________________________________ 4
3. Summary ____________________________________________________________ 8
4. Kommissorium______________________________________________________ 12
5. Indledning __________________________________________________________ 13
Læring, adfærd og kognitiv funktion________________________________________________ 13
Medieomtale af enkelt studier om kost og kognitive funktioner _______________________ 14
Hjernens behov for næring ________________________________________________________ 14
Mekanismer ______________________________________________________________________ 15
6. Afgrænsning________________________________________________________ 17
Aldersgruppe _____________________________________________________________________ 17
Raske børn _______________________________________________________________________ 18
Kosten ___________________________________________________________________________ 18
Kost og miljø _____________________________________________________________________ 19
Industrialiserede lande ____________________________________________________________ 19
Andre effekter af måltidsordninger _________________________________________________ 19
7. Metoder til vurdering af eksponering: Kosten__________________________ 20
Observationelle versus randomiserede studier ______________________________________ 20
Blindede randomiserede studier ___________________________________________________ 21
Clusterrandomiserede studier _____________________________________________________ 21
8. Metoder til vurdering af udfaldsmål: Læring og adfærd_________________ 24
Kognitive funktioner, læring og adfærd _____________________________________________ 24
Metodeovervejelser ved måling af kognitive funktioner og adfærd ____________________ 30
9. Det samlede kost- og væskeindtag ___________________________________ 33
Det samlede kostindtag ___________________________________________________________ 33
Væskeindtag _____________________________________________________________________ 33
10. Morgenmad _________________________________________________________ 35
Observationelle studier____________________________________________________________ 36
Morgenmadsklubber på skoler _____________________________________________________ 37
Interventionsstudier: morgenmad versus faste ______________________________________ 41
Interventionsstudier: morgenmadens energiindhold _________________________________ 42
Interventionsstudier: morgenmadens proteinindhold ________________________________ 44
Interventionsstudier: morgenmadens glykæmiske indeks ____________________________ 44
Morgenmad og overvægt __________________________________________________________ 46
11. Frokost _____________________________________________________________ 47
12. Mellemmåltider______________________________________________________ 49
13. Sukker______________________________________________________________ 51
14. Tilsætningsstoffer___________________________________________________ 54
15. Koffein _____________________________________________________________ 58
16. Mikronæringsstoffer_________________________________________________ 60
Supplementering med jern_________________________________________________________ 61
Supplementering med flere mikronæringsstoffer ____________________________________ 62
17. Fiskeolie____________________________________________________________ 65
18. Overvægt og læring _________________________________________________ 67
1

Overvægt blandt børn _____________________________________________________________ 67
Mekanismer for en sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion______________ 68
Longitudinelle undersøgelse af overvægt og kognitiv funktion _______________________ 69
Tværsnitsundersøgelser af overvægt og kognitiv funktion ___________________________ 69
Overvægt og karakterniveau i skolen _______________________________________________ 70
19. Konklusion _________________________________________________________ 72
20. Forkortelser_________________________________________________________ 75
21. Ordliste_____________________________________________________________ 76
22. Referencer__________________________________________________________ 77
2

1. Forord
Denne rapport er udarbejdet fra maj 2008 til januar 2009 som en udredningsopgave, udbudt
af Fødevarestyrelsen i januar 2008. Baggrunden var en bevilling fra Direktoratet for
FødevareErhverv (nu Fødevareerhverv), som er en del af Fødevareministeriet. I
udbudsmaterialet blev der lagt op til en rapport inden for det overordnede emne ” madens
betydning for læring og adfærd med særlig fokus på børn og unge”. Baggrunden var en
erkendelse af, at der ikke fandtes en nyere videnskabelig litteraturgennemgang af området.
Der blev i udbudsmaterialet nævnt flere forslag til emner, men den endelige udvælgelse blev
lagt ud til tilbudsgivers vurdering af, hvilke emner der var litteratur nok til at kunne behandle.
Forfatterne til denne rapport er ansat ved Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige
Fakultet og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet,
begge ved Københavns Universitet. De valgte i enighed med Fødevarestyrelsen at fokusere
udelukkende på børn, primært i skolealderen, men at belyse mange forskellige områder af
kosten - fra næringsstofniveau til måltidsmønstre. Rapporten er struktureret med separate
afsnit, der beskriver betydningen af den samlede kost, morgenmad, frokost, mellemmåltider,
sukker, tilsætningsstoffer, mikronæringsstoffer, fiskeolie og overvægt for den kognitive
funktion eller adfærd. For flere af emnerne gælder, at litteraturen er så begrænset, at der
ikke kan drages en egentlig konklusion, for eksempel om betydningen af
skolefrokostordninger, men det vurderes væsentligt at afdække, hvor der især mangler
yderligere viden. I forhold til en samfundsmæssig investering i forskellige måltidsordninger i
skoler er det nyttigt at vide, hvilke effekter, der kan forventes. Det er ønsket, at rapporten kan
indgå i sådanne overvejelser, men det bør selvfølgelig være en vurdering, der også tager
højde for andre effekter end læring, for eksempel risikoen for overvægt.
3

2. Resumé
Rapporten er en gennemgang af den videnskabelige evidens for kosten betydning for børns
læring og adfærd. Det er sparsomt, hvad der findes af studier på området, og studierne
varierer desuden, både med hensyn til den undersøgte kost (eksponering) og de anvendte
mål for læring og adfærd (udfaldsmål). Dermed er der ikke belæg for stærke entydige
konklusioner inden for de emner, rapporten belyser.
Der er lagt vægt på primært at medtage studier fra lande, der er sammenlignelige med
danske. Kun enkelte studier fra udviklingslande er taget med for at illustrere specielle
effekter. Med hensyn til kosten er det effekten af en almindelig sund kost, svarende til de
officielle anbefalinger, der er i fokus. Rapporten gennemgå de måltids- og kostfaktorer, der er
fundet studier om. Det spænder fra det samlede kostindtag til bestemte mikronæringsstoffer.
Der er fokus på børn i skolealderen, men de få studier, der er fundet om børn i
børnehavealderen, er også med. Desuden er der fokus på børn, der er raske. Det betyder, at
studier med børn, der har diagnosticerede adfærdsforstyrrelser eller sygdomme som for
eksempel allergi, ikke er taget med.
Ud fra et teoretisk synspunkt er der ingen tvivl om, at randomiserede studier evidensmæssigt
skal vægtes højere end observationelle studier. Kostinterventioner kan kun blindes, hvis det
drejer sig om enkelte mikronæringsstoffer eller tilsætningsstoffer. Derfor vil børn, der deltager
i interventionsstudier, ofte vide, at de får en anden kost end normalt, og deres forventninger
kan derfor også spille ind. De studier, rapporten refererer, har brugt mange forskellige
studiedesign, spændende fra observationelle studier, hvor børn er interviewet om deres
normale kost, til mere kliniske studier med meget standardiserede forhold, hvor børnene og
deres omgivelser ikke ved, om de får et bestemt tilskud.
Der fokuseres i rapporten på målbare effekter af kosten i forhold til læring og adfærd. Adfærd
er et bredt begreb, som handler om væremåde, opførsel og reaktioner. Læring er defineret
som en relativt varig adfærdsændring som et resultat af erfaring og øvelse. Læring og
adfærd er afhængig af de kognitive funktioner, som er de processer i hjernen, der er
involveret i at opfatte, bearbejde, lagre og gengive information. Den betydning, kosten har for
læring, er i de gennemgåede studier undersøgt ved at se på for eksempel børnenes læse-
og regnefærdigheder og ved at se på deres kognitive funktioner og adfærd. Flest studier har
undersøgt effekten af relativt kortvarige kostændringer på bestemte kognitive funktioner
indenfor kategorierne hukommelse, opmærksomhed og koncentrationsevne.
4

Der er kun fundet et enkelt studie om sammenhængen mellem børns samlede kost og deres
kognitive funktion. Det var et observationelt veludført studie som, efter at have kontrolleret for
relevante faktorer, fandt en stærk sammenhæng mellem en sund kost og gode læse- og
skrivefærdigheder. Et meget lavt væskeindtag kan sandsynligvis medføre kognitive
forstyrrelser, men det er ikke undersøgt, om det er et problem, at børn i løbet af for eksempel
en skoledag ikke får nok at drikke.
Morgenmadens betydning for den kognitive funktion er det område, der er undersøgt i flest
studier. At springe morgenmaden over er hos børn ofte sammenfaldende med en samlet
mere usund kost også resten af dagen, og ses oftest hos børn fra mindre velstillede
socioøkonomiske forhold. I forhold til, at det ofte anses for veldokumenteret, at manglende
morgenmad er forbundet med nedsat kognitiv funktion, er det overraskende, så få studier,
der har undersøgt det. De eksisterende studier tyder dog på, at ingen morgenmad eller
morgenmad med et energiindhold langt under anbefalingerne nedsætter nogle kognitive
funktioner i løbet af formiddagen for yngre skolebørn. Derimod er der ingen studier af ældre
skolebørn og unge, der har kunnet bekræfte dette. De ældre skolebørn er derfor muligvis
ikke så påvirkelige af manglende morgenmad. For yngre skolebørn er der også studier, der
tyder på, at morgenmad med et lavt indhold af hurtigomsættelige kulhydrater (et lavt
glykæmisk indeks, GI) har en gavnlig effekt på nogle kognitive funktioner om formiddagen.
Det er ikke undersøgt blandt ældre skolebørn. I USA er der en udbredt tradition for gratis
morgenmad inden skolestart, og ifølge nogle studier har det en positiv effekt på elevernes
faglige niveau. Det er dog typisk studier fra amerikanske lavindkomstområder, som ikke er
direkte sammenlignelige med danske forhold.
Der findes en del viden om de effekter af skolefrokostordninger, der observeres af for
eksempel lærere, men den objektive videnskabelige litteratur er meget begrænset. Det er
derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af den type ordninger kan forventes at påvirke den
kognitive funktion hos eleverne.
Der er nogle studier af effekten af mellemmåltider. De tyder alle på en positiv effekt på
hukommelse og opmærksomhed af et øget energiindtag om formiddagen eller om
eftermiddagen. Effekten af formiddagsmåltidet fandtes kun hos børn, der havde fået
morgenmad med et lavt energiindhold. Mellemmåltider i skoler er et område, som bør
undersøges nærmere.
5

Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag hos børn medfører en hyperaktiv
adfærd. Dette har ikke kunnet bekræftes, men det er hovedsageligt undersøgt i en række
ældre studier, som har været gennemført i en forventning om en negativ effekt.
Det er muligt, at forældrenes forventning om en negativ adfærd hos deres børn efter et højt
sukkerindtag er årsagen til den gængse opfattelse.
Det tyder på, at blandinger af konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle kunstige
farvestoffer kan medføre hyperaktiv adfærd hos børn. Det er ikke afgjort, om denne effekt
kun skyldes et eller flere af stofferne eller skyldes en kombination af flere af stofferne.
Et højt indtag af koffein kan medføre uro og irritabilitet. Fødevarestyrelsen anbefaler, at børn
og unge ikke indtager mere end 2,5 mg koffein per kg kropsvægt.
Med hensyn til mikronæringsstoffer sikrer en kost, svarende til de officielle anbefalinger, med
få undtagelser et tilstrækkeligt indtag. Under danske forhold er alvorlig mangel på
mikronæringsstoffer, der giver anledning til sygdomme, derfor meget sjælden, men en
ensidig kost vil kunne resultere i et indtag under det anbefalede. Det relevante spørgsmål er
derfor, om en lettere mangel på mikronæringsstoffer har en effekt på den kognitive funktion.
De eksisterende studier har fokuseret på effekten af et jerntilskud eller et samlet tilskud af
flere mikronæringsstoffer. For jern tyder begge de relevante studier på, at et tilskud medfører
en gavnlig kognitiv effekt hos store børn med lav jernstatus. Med hensyn til tilskud af en
række forskellige typer af multivitaminmineral tabletter tyder flere, lidt ældre, studier på en
gavnlig kognitiv effekt, som er mest udtalt hos de børn, der før tilskuddet fik en kost med et
lavt indhold af mikronæringsstoffer. Det var primært i ikke-sproglige test, at der fandtes en
effekt af et tilskud af mikronæringsstoffer.
Fiskeolie har et højt indhold af langkædede fedtsyrer, som findes i høj koncentration i
hjernen. Der er meget interesse for, om fiskeolie kan have en gavnlig effekt hos børn med
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Litteraturen om børn med ADHD og fiskeolie
gennemgås ikke grundigt i nærværende rapport. Betydningen af fiskeolie for raske børn er
kun undersøgt i to studier, hvoraf det ene viste en gavnlig effekt i en ud af flere kognitive test.
Overvægt er et udbredt problem blandt børn i Danmark, og flere studier viser, at overvægtige
børn klarer sig dårligere i skolen og klarer kognitive test dårligere end normalvægtige børn.
Det kan være begrundet i både biologiske, ernæringsmæssige og psykosociale mekanismer.
Overvægt og kognitiv funktion indgår formentligt i et komplekst samspil med andre
6

livsstilsfaktorer og selvværdsfølelse. I dette samspil er det uvist, hvad der er årsag, og hvad
der er virkning - samt hvilken rolle kosten har. Det er således også uvist, om overvægten
medfører en nedsat kognitiv funktion.
Nogle studier har undersøgt om, kostinterventioner havde samme betydning for alle de
inkluderede børn. De tyder på, at det især er de børn, som i forvejen får den mest usunde
kost, der opnår en gavnlig effekt, hvilket giver god mening. Af samme årsag må man også
forvente, at denne gruppe af børn vil opleve en gavnlig effekt ved indførsel af
måltidsordninger.
Samlet konkluderes, at den videnskabelige litteratur er meget begrænset. Ud fra den
eksisterende litteratur kan det forsigtigt konkluderes, at kosten har betydning for læringen
hos danske børn, fordi usund kost kan have en negativ indvirkning. Med en usund kost
forstås en kost, der afviger væsentligt fra de officielle kostråd og næringsstofanbefalinger.
7

3. Summary
The report is a literature review of the scientific evidence for an association between
children’s diet and their behaviour and learning. There is a lack of studies within the area,
and the existing studies vary with respect to the investigated dietary factors (the exposure)
and the measures of learning and behaviour used as outcome. Therefore, there is not
sufficient evidence to support strong conclusions within any of the areas discussed in the
report.
The focus of the report is studies from countries comparable to Denmark, but a few studies
from developing countries are included. With respect to the diet, the focus is on a normal
healthy diet in accordance with official Danish recommendations. The dietary factors being
discussed reflect the existing literature, which include studies focusing on total dietary intake
and studies focusing on the effect of specific single micronutrients. Children of school age
are the primary focus, but the few existing studies of preschool children are also included.
Furthermore, the focus is on healthy children, and consequently studies of children based
with diagnosed behaviour disorders or diseases such as allergy have not been included.
From a theoretical point of view, there is no doubt that randomized studies provide stronger
evidence than observational studies. Dietary interventions can only be blinded for specific
factors, like a single micronutrient or food additives. Interventions such as free school meals
cannot be blinded, and it will therefore always be a problem that the findings may be
influenced by the expectations of the children and their surroundings. The studies included in
the report are based on different designs from observational studies to standardized clinical
studies with blinding.
The focus of the report is on measurable effects of diet on behaviour and learning. Learning
is a relatively stable permanent change in behaviour as a result of experience and practice.
Behaviour and learning are dependent on cognitive functions, which are the brain processes
involved in recognising, processing, storing, and reproducing information. In the included
studies the influence of the diet on learning are measured by the children’s academic
performance in skills such as reading and writing, or by tests of specific cognitive functions.
Most of the studies have explored the effect of relatively short dietary interventions on
specific cognitive functions such as memory and attention.
8

Only one study has been found on the association between the habitual diet of children and
their learning. It was an observational, but well-performed study, adjusting for several
potential confounders. A strong association between a healthy diet and good reading and
writing skills was found. A very low fluid intake may cause cognitive disturbances, but
whether drinking too little during a school day influences learning has not been investigated.
Breakfast seems to be one of the most studied dietary factors with respect to learning.
Skipping breakfast is associated with a more unhealthy overall diet and most often occurs
among children from a lower socioeconomic background. Given the normal assumption that
skipping breakfast is associated with a lower cognitive performance, surprisingly few studies
have actually explored this. The existing studies do, however, suggest that skipping
breakfast or having a breakfast with very low energy content is associated with an adverse
effect on some cognitive functions during the morning, but only for younger school children.
Older school children may not be as sensitive to skipping breakfast. For younger school
children, there are also some studies suggesting that a breakfast with a low glycemic index
has a beneficial effect on some cognitive functions during the morning. This has not been
explored in older children. In the US, there is a well-established tradition of serving free
breakfast before school start, and according to some studies, this has a positive effect on the
academic performance of the children. These studies are, however, from low-income areas
and it is not known whether the results may be generalized to Danish conditions.
Scientific literature addressing the effects of school lunches is almost non-existent, and it is
therefore not possible to evaluate the cognitive and behavioural effects that can be expected
from introducing lunch meals in schools.
Some studies of snacking in the midmorning and mid-afternoon suggest a beneficial effect
on memory and attention. An effect of the midmorning snack was only found among children
with a very low energy intake at breakfast. Snacks in schools are an area that deserves
further attention.
It is a common belief that a high sugar intake causes hyperactivity among children, but this is
not supported by the existing studies, of which the majority is old. Negative parental
expectations may partly explain the common belief of adverse effects of high doses of sugar.
It appears that an intake of a mixture of the food preservative sodium benzoate and some
artificial food colours causes hyperactive behaviour in healthy children. However, it has not
9

een explored whether this effect was caused by one of the additives or by a combination of
several substances.
A high intake of caffeine may cause anxiety and irritability. The Danish Veterinay and Food
Administration recommends that children and adolescence do no intake more than 2.5 mg
Caffeine per kg body weight per day.
With respect to micronutrients, a diet corresponding to official Danish recommendations
ensures, with few exceptions, that intake is sufficient. Severe lack of micronutrients causing
disease is therefore rare in Denmark, but a very unbalanced diet may cause an intake below
the recommendations. The relevant question is therefore whether less severe lack of
micronutrients may influence cognitive function. The existing studies have focused on the
effect of supplementation with iron or a supplement with several micronutrients. For iron, two
relevant studies both suggest that a supplement has beneficial effects on cognitive function
in iron deficient children. With respect to supplementation with several micronutrients,
several older studies suggest a positive effect on cognitive function that is most pronounced
among children who received a diet with very low micronutrient content before the
supplementation. The observed effects were primarily seen in non-verbal tests.
Fish oil has a high content of long-chained fatty acids that are found in high concentrations in
the brain. Much interest has focussed on whether fish oil has a beneficial effect for children
with ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), but this literature is not reviewed in the
report. The influence of fish oil on healthy children has only been explored in two studies, of
which one reported a beneficial effect on one of several cognitive effect measures.
Overweight is a widespread problem in Denmark, and several studies suggest that
overweight children perform less well in cognitive tests. This may reflect biological, nutritional
or psychosocial factors. Overweight and cognitive function probably interact with other life
style factors and self-esteem and this makes it difficult to evaluate the pattern of causes and
effects. Thus, it is not known whether overweight has a negative influence on cognitive
function.
Some studies have investigated whether dietary interventions affect all participating children
in the same way. It appears that the largest beneficial effect may be observed in children with
the poorest habitual diet. This group may also be expected to benefit most from interventions
such as the provision of school meals.
10

It is concluded that the scientific literature is very limited. Based on the existing literature it
can cautiously be concluded that the diet has an influence on learning for Danish children
because a very unhealthy diet will have a negative influence. In this context, an unhealthy
diet is a diet that deviates strongly from the official recommendations.
11

4. Kommissorium
Kommissorium for arbejdsgruppen blev defineret med baggrund i udbudsmateriale fra
Fødevarestyrelsen og forfatternes tilbud.
På baggrund af den videnskabelige litteratur ønskes en afdækning af kostens betydning for
læring og adfærd blandt børn i skolealderen.
De mere specifikt udvalgte emner som belyses, er udvalgt ud fra, hvad der er litteratur om,
og omfatter: Den samlede kost, morgenmad, frokost, mellemmåltider, sukker,
tilsætningsstoffer, mikronæringsstoffer, fiskeolie og overvægt.
Arbejdsgruppen bestod af:
PostDoc, cand. scient. ph.d. Lene Schack-Nielsen
Lektor, læge, ph.d. Christian Mølgaard
Cand.psych. ph.d. Mette Underbjerg
Lektor, cand.psych. Erik Lykke Mortensen
Professor, overlæge, dr. med. Kim Fleischer Michaelsen
12

5. Indledning
• Der er stor offentlig interesse for, om børns læring og adfærd kan
forbedres, hvis de får en sund kost.
• Der er flere eksempler på enkeltstudier, som har påvist en
markant gavnlig effekt af en sund kost på kognitiv funktion eller
adfærd.
• Ved en meget mangelfuld kost som for eksempel i udviklingslande
vil en forbedring af kosten til det anbefalede indtag af
næringsstoffer, medføre en forbedret kognitiv funktion.
• Denne rapport giver en samlet litteraturgennemgang med fokus
på forhold, som er sammenlignelige med danske forhold.
• Både biologiske og psykosociale forhold kan være årsag til en
sammenhæng mellem kost og kognitiv funktion.
Læring, adfærd og kognitiv funktion
Samfundsmæssigt er det vigtigt at vurdere, om man kan forvente, at for eksempel
skolemadsordninger vil forbedre skolebørns læring. Begreberne ”adfærd” og ”læring”
defineres nærmere i afsnit 8. Overordnet handler adfærd om et barns væremåde og dets
aktioner og reaktioner i forhold til omgivelserne. Læring drejer sig om varige ændringer i
adfærd som følge af erfaring eller øvelse. I en skolemæssig sammenhæng kan det være
tilegnelse af faktuel viden, men også evnen til at lære metoder i forhold til for eksempel
matematikopgaver og læsning. Læring er hjernemæssigt en kompleks proces, som er
afhængig af mange forskellige kognitive funktioner a som for eksempel:
• Opmærksomhed
• Sprogfunktion (forståelse og brug af sproget)
• Visuel funktion (evnen til at bearbejde synsindtryk)
• Forarbejdningshastighed
• Hukommelse.
Vurdering af læring kan omfatte:
• Undervisningens produkter i form af karakterniveau og faglige test
• Kognitive funktioner med betydning for læring
a Kognitive funktioner er de mentale processer i hjernen, der er basis for, at vi kan tænke, tale og
problemløse
13

Sidstnævnte er en mere indirekte måde at undersøge læring på, fordi det ikke er de kognitive
funktioner, der i sig selv er af interesse, men deres betydning for læringsevnen. Rapporten
beskæftiger sig med læring, vurderet ved begge disse metoder, men størstedelen af de
inkluderede studier berører dog kognitive funktioner. En væsentlig årsag til det er, at det ofte
er korttidseffekter af måltider, der undersøges, som eksempelvis betydningen af at spise
forskellige slags morgenmad over en kortere periode. Her kan man ikke i løbet af
studieperioden forvente, at der kan ses en forskel på karakterniveau eller faktuel viden. I
stedet vil det være muligt at vise effekter for kognitive funktioner i forhold til for eksempel
koncentrationsevne og hukommelse. På denne baggrund bruger rapporten primært udtrykket
”kognitive funktioner”, når resultater af specifikke studier refereres.
Der indgår flere studier, som både foretager en vurdering af fagligt niveau og test af
specifikke kognitive funktioner, så opdelingen er ikke skarp. Typisk vil en evaluering af
eksempelvis en morgenmadsordning, som omfatter mange børn, være baseret på
oplysninger, som skolerne alligevel indsamler som karakterniveau og fremmøde. I mindre
undersøgelser, hvor de enkelte børn følges nøje, vil der derimod ofte indgå en række
specifikke kognitive test. Flere test, for eksempel relateret til talopgaver, kan på samme
måde siges både at være et udtryk for fagligt niveau og kognitiv funktion.
Medieomtale af enkelt studier om kost og kognitive funktioner
Flere videnskabelige artikler, som har fundet en effekt af kosten på kognitive funktioner eller
adfærd, har fået meget omtale. Det gælder for eksempel et engelsk studie af fanger, som fik
færre disciplinære straffe på grund af aggressiv adfærd, efter de havde fået et tilskud af
mikronæringsstoffer og langkædede fedtsyrer 1 . Et amerikansk studie har vist, at et tilskud af
jern til piger medførte en positiv kognitiv effekt 2 . Der mangler dog stadig en samlet
gennemgang af den videnskabelige litteratur, udført under forhold, der er sammenlignelige
med danske. I studier fra udviklingslande er der ikke tvivl om, at alvorlig fejlernæring eller
direkte underernæring påvirker børns mentale funktion negativt. Det er mere usikkert, om der
også kan være en effekt hos danske børn, og det er ikke undersøgt i danske studier.
Hjernens behov for næring
Hjernen har som resten af kroppen brug for næringsstoffer i form af makronæringsstoffer
(fedt, protein og kulhydrat), vitaminer, mineraler, essentielle aminosyrer og essentielle
fedtsyrer. Hjernen har brug for disse næringsstoffer til opbygning og opretholdelse af dens
struktur samt for at fungere normalt. Ved mangel på næringsstoffer prioriterer kroppen ofte
hjernen i forhold til andre organer, også selvom det kan betyde, at disse organers funktion
14

liver svækket 3 . Som energikilde bruger hjernen primært glukose, og hjernens egne
glukosedepoter er meget små og rækker kun til ca. 10 min. I hvile er hjernen hos voksne
ansvarlig for ca. 20 % af kroppens energiforbrug, selvom den kun vejer ca. 2 % af
kropsvægten 4 . Børn har relativt større hjerner og også et større energiforbrug i forhold til
hjernens størrelse end voksne 5 . Børn kan derfor være mere afhængige af en konstant
glukosetilførsel til hjernen 6
Mekanismer
Kosten kan formentlig påvirke den kognitive funktion via forskellige biologiske mekanismer
på flere niveauer. Disse mekanismer kan påvirkes af næringsstoffer, som indgår i hjernens
struktur eller metabolisme. Herudover kan maden, inden den spises, stimulere både syn og
lugtesans og dermed påvirke hjernens emotionelle tilstand. Desuden stimulerer maden i
mave-tarmsystemet frigivelse af en række hormoner og peptider, som menes at påvirke
hjernen, især med det formål at regulere, hvor meget man spiser. Neurale netværk i hjernen
med betydning for regulering af fødeindtagelse er tæt forbundne med neurale netværk af
betydning for følelser, belønning og kognition 7 .
Udover disse biologiske mekanismer kan en række psykosociale faktorer spille en rolle som
skitseret i nedenstående figur. Figuren viser, hvilke mekanismer, der kan være involveret i
eventuelle effekter af madordninger på skoler. Rapporten fokuserer på sammenhængen
mellem kost og læring, mens mekanismerne ikke beskrives nærmere. En mekanisme kunne
for eksempel være, hvis der som følge af en utilstrækkelig kost opstår træthed, som så
nedsætter læringsevnen.
15

Deltagelse i
skolemadsordning
Kostindtag
Psykosociale
faktorer
Kognitiv funktion
(korttidseffekt)
Opførsel i skolen
(korttidseffekt)
Hjernens udvikling
og funktion
(langtidseffekt)
Læring
Figur 1. Oversigt over, hvordan en skolemadsordning kan have betydning for børns læring.
Madordningen vil formentlig påvirke børnenes kostindtag, hvilket kan have korttidseffekter, det vil sige
effekter umiddelbart efter måltidet, både med hensyn til børnenes kognitive funktion og deres adfærd.
Over tid vil dette kunne have betydning for børnenes læring. En anden mekanisme er, at kosten sikrer
næringsstoffer til optimal udvikling og funktion af hjernen, hvilket også må forventes at påvirke børns
læring. En skolemadsordning kan også tænkes at have betydning for en række psykosociale faktorer,
for eksempel i form af et godt socialt samvær omkring et måltid, som også kan tænkes at have
betydning for børnenes efterfølgende læring.
16

6. Afgrænsning
• Rapporten fokuserer på kostens betydning for den kognitive funktion
hos skolebørn fra befolkninger under socioøkonomiske forhold, der
svarer til de danske.
• Rapporten koncentrerer sig om betydningen af de næringsstoffer, man
får gennem en normal kost, men medtager også en del studier af
effekter, der er opnået gennem kosttilskud.
• Det er specielt målbare effekter i form af præstationer på forskellige
kognitive test, der vurderes.
Aldersgruppe
Rapporten fokuserer på børn i skolealderen, fordi denne aldersgruppe er den mest relevante
med hensyn til måltidsordninger i skoler og institutioner. Desuden findes der også flest
studier med denne aldersgruppe. Der findes få relevante studier, som inkluderer børn ned til
3-årsalderen, og de er også taget med. Når der ikke findes videnskabelig litteratur om
betydningen af kost i daginstitutioner, inklusive vuggestuer, skyldes det formodentlig i høj
grad, at ikke mange andre lande har tradition for, at så stor en andel af småbørn passes i
offentlige institutioner, som det er tilfældet i Danmark.
Ud over skolealderen er der også interesse for ernæringens betydning for den kognitive
funktion i andre livsfaser. Hjernens største vækst finder sted i sidste del af fosterlivet og de
første to leveår - derfor er denne periode formentlig særlig sårbar. Fra udviklingslande er det
velkendt, at jern- og iodmangel i fosterstadiet og de første leveår er skyld i permanent nedsat
kognitiv funktion 3, 8 . I de første leveår er der også megen interesse for betydningen af
amning. Mange studier har vist, at de børn, der bliver ammet, har en lidt bedre kognitiv
funktion end dem, der får modermælkserstatning 9, 10 . Effektens størrelse svarer til et par point
på en intelligensskala med et gennemsnit på 100. Det er sandsynligt, at årsagen er indholdet
af den langkædede flerumættede n-3 fedtsyre dokosahexaensyre (DHA) i modermælk.
For ældre mennesker er det muligt, at en lettere mangel på mikronæringsstoffer 3, 11 og
langkædede flerumættede fedtsyrer a12 medvirker til et fald i kognitiv funktion. Det er også
anslået, at ernæringen kan have betydning ved udviklingen af Alzheimers sygdom, idet en
a Mere specifikt n-6 fedtsyren arakidonsyre og n-3 fedtsyren dokosahexaensyre.
17

typisk vestlig kost, fedme og type 2 diabetes er associeret til øget risiko 13 . Samtidig kan
kosten måske have betydning for hastigheden af sygdomsforløbet 13 .
Raske børn
Rapporten fokuserer på studier af raske børn forstået på den måde, at de er udvalgt tilfældigt
og ikke på baggrund af et på forhånd defineret adfærds- eller læringsproblem. Der findes en
række studier, hvor børn er inkluderet på baggrund af deres adfærd, for eksempel
hyperaktivitet og i nyere studier diagnosen attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).
Med få undtagelser er disse studier ikke med i rapporten, fordi problemstillingen falder uden
for rapportens formål. De effekter, der evt. kan opnås hos børn med deciderede
opmærksomheds – og adfærdsmæssige problemer, kan næppe overføres til børn generelt.
Samtidig er det dog klart, at der i for eksempel skolebaserede studier må forventes at indgå
børn med for eksempel ADHD, muligvis uden at det er diagnosticeret. Man kan forestille sig,
at en effekt, der kun påvirker disse børn, influerer på resultaterne fra en hel klasse, fordi
disse børns adfærd kan påvirke hele klassens adfærd væsentligt. Sådan en effekt vil være
relevant, hvis man begynder at indføre for eksempel skolemadsordninger på danske skoler.
Andre mere specielle forhold, der heller ikke belyses, er effekten af kosten hos børn med
autisme eller andre gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Det samme gælder børn med
forskellige former for fødevareallergi.
Kosten
Kosten er den faktor, hvis effekt ønskes belyst i nærværende rapport med hensyn til læring
og adfærd. Det vil sige, at kosten betegnes som en eksponering, og fokus er at undersøge
effekten af en kost, som kan opnås gennem normal kost. Det vil sige, at der ikke er fokus på
for eksempel specifikke mikronæringsstoffer i doser, som er så høje, at de kun kan opnås
gennem kosttilskud (farmakologisk effekt). I praksis er der dog ikke blevet udelukket studier
af den grund. Der er ikke fundet studier, der har undersøgt effekten af farmakologiske
kosttilskud på læring og adfærd hos normale raske børn.
Kost kan beskrives og undersøges på flere niveauer. Det kan for eksempel dreje sig om
betydningen af morgenmad versus ingen morgenmad; betydningen af makronæringsstof
(protein, fedt og kulhydrat) sammensætningen; indholdet af specifikke mikronæringsstoffer
(vitaminer og mineraler) eller indholdet af fedtsyrer. Studier, der undersøger disse forskellige
måltids- og kostfaktorer, er alle med i rapporten.
18

Kost og miljø
Koststudier baseret på for eksempel måltidsordninger på en skole vil medføre en anden
situation omkring måltidet. Rammerne for en måltidordning kan også tænkes at have en
effekt, hvis der for eksempel er en lærer til stede, og der er god tid til at spise. Det vil være
naturligt at forvente, at disse omstændigheder omkring måltidet også kunne have en effekt
for børns læring. Disse mere sociologiske aspekter dækkes ikke i denne rapport, der i stedet
fokuserer på biologiske effekter.
Industrialiserede lande
Effekten af et indgreb i kosten vil afhænge af, hvilken kost, der normalt indtages. For børn i
udviklingslande, der typisk har mangel på mange mikronæringsstoffer, tyder mange studier
på, at en bedre ernæring medfører en bedre kognitiv funktion 13-15 . Situationen er anderledes i
Danmark og andre industrialiserede lande, hvor børn typisk spiser tilstrækkeligt, rigeligt eller
for meget. Her kan måltidsmønstret og sammensætningen af makronæringsstoffer (protein,
fedt og kulhydrat) tænkes at have betydning for kognitiv funktion. Samtidig kan man ikke
udelukke, at nogle børn får en ensidig kost med mange ”tomme kalorier” (fedt og sukker) og
derfor får for lidt af visse vitaminer og mineraler.
Andre effekter af måltidsordninger
Ved overvejelser om indførsel af måltidsordninger i institutioner og skoler bør der foretages
en helhedsvurdering af samtlige mulige effekter. I denne rapport belyses effekten af kosten
for kognitive funktion og adfærd, mens andre effekter ikke vurderes. Det vil også være
relevant at forholde sig til, om måltidsordninger kan forventes at påvirke børnenes samlede
kostindtag, deres vægt og risiko for sygdomme senere i livet. Det vides heller ikke om, der er
en sammenhæng mellem kost og tendens til træthed. Det kan også tænkes, at en god
måltidsordning kan have en gavnlig effekt på længere sigt, ved at børnene har fået en
bredere smagsoplevelse, som på sigt kunne bidrage til en mere varieret og sundere kost. Et
andet aspekt er muligheden for, at måltidordninger kan bidrage til social udligning, fordi det
typisk vil være de socialt dårligst stillede elever, der får den mest ensidige kost.
19

7. Metoder til vurdering af eksponering: Kosten
• Betydningen af kosten kan undersøges i forskellige typer studier.
• Der skelnes mellem korttidseffekter og langtidseffekter, som
omhandler henholdsvis en akut effekt af et måltid og en effekt af
en kost spist over længere tid.
• I de observerende studier undersøges betydningen af en selvvalgt
kost.
• I randomiserede studier undersøges betydningen af en
veldefineret, ikke selvvalgt kost
• Randomiserede studier er bedre til at sandsynliggøre
årsagssammenhænge end observerende studier.
• Endelige konklusioner baseres på en afvejning af viden fra flere
studier med forskelligt design.
Observationelle versus randomiserede studier
Den største metodemæssige forskel i de inkluderede studier angår studiedesignet, som
enten kan være observationelt eller randomiseret. I et observationelt studie observerer man,
hvilken effekt en given eksponering (for eksempel kostsammensætning) har på et defineret
udfaldsmål (for eksempel hukommelse). Det er forsøgsdeltagerens eget valg, hvordan
eksponeringen skal være, og forskeren har til opgave så objektivt som muligt at indsamle
oplysninger om effekten. I et randomiseret studie vælger forskeren, hvilken eksponering
forsøgsdeltagerne skal udsættes for. Forskeren definerer forskellige behandlingstyper (for
eksempel kostsammensætninger), som så fordeles blandt deltagerne ved lodtrækning
(randomisering). Der er fordele og ulemper ved begge metoder.
Den vigtigste forskel er, at et observationelt studie ikke kan bevise en årsagssammenhæng,
altså om eksponeringen forårsager effektmålet. Det skyldes, at det er velkendt, at en række
livsstilsfaktorer er stærkt korrelerede. En person, der spiser meget frugt og grønt, vil typisk
også være mere fysisk aktiv og mindre tilbøjelig til at ryge, end en person, der rapporterer et
lavere indtag. Det er vanskelligt at adskille, om en effekt kommer fra frugt og grønt, den
fysiske aktivitet eller rygningen. Alle tre elementer er afgørende for et givet effektmål. I
modsætning hertil vil det randomiserede studie altid være et stærkere bevis for en
årsagssammenhæng, fordi eksponeringen tildeles uafhængigt af øvrige livsstilsfaktorer.
Begrænsninger ved de randomiserede studier er, at de ofte er dyre at udføre, og at der er
20

flere forhold ikke kan undersøges. Det gælder langtidseffekter, hvor man vil undersøge
effekten af en given kost over måske flere år. Det er ikke realistisk at bede folk ændre deres
kost over flere år med det formål at deltage i et forsøg. Desuden er der en række etiske
begrænsninger, da man naturligvis ikke kan udsætte forsøgsdeltagere for en underlødig kost
i en længere periode. Børn betegnes som en sårbar gruppe, og der er begrænsninger for,
hvad man vil udsætte især børn for. Det vil derfor altid være fra observationelle studier, vi
skal indhente vores viden om for eksempel negative effekter af, at folk spiser meget fast-food
over længere tid. Dette kan så suppleres med randomiserede studier, hvor interventionen
består i en reduktion af for eksempel en bestemt usund fødevare.
Blindede randomiserede studier
Et randomiseret studie kan kaldes et blindet studie, hvis det er skjult for forsøgsdeltagerne
og deres omgivelser, hvilken behandling (kosttype) de får. Det er metodemæssigt det
stærkeste design, fordi det udelukker påvirkning fra den forventning, deltagerne kan have om
en bestemt effekt. Forældre kan for eksempel have en forventning om, at deres børns
adfærd bliver påvirket, hvis de får meget sukker. Selve forventningen vil givet påvirke deres
opfattelse af barnet. På samme måde kan forskerens forventning eller ønske om en bestemt
effekt påvirke den måde, oplysninger registreres på. Derfor er det er fordel, at hverken
forskeren eller deltagerne ved, hvem der får hvilken behandling. I det sidste tilfælde taler
man om et dobbelt-blindet randomiseret kontrolleret studie (DBRCT).
I forhold til undersøgelser af kosten kan det blindede design kun anvendes i tilfælde, hvor
den undersøgte kostfaktor kan skjules i forhold til en kontrolgruppe. For eksempel ved at
supplere med fiskeolie eller mikronæringsstoffer, hvor der også bruges en tablet uden aktivt
stof, en såkaldt placebotablet. Men der er mange kostfaktorer, der ikke kan undersøges på
den måde, for eksempel effekten af et morgenmadstilbud på en skole. Her vil man ved
tolkningen af et randomiseret studie altid være nødt til at tage en række forbehold for
årsagssammenhæng. Både lærere, elever og forældrenes forventning om en positiv effekt
kan i sig selv være årsag til en positiv effekt. Det kan heller ikke udelukkes, at en effekt af en
kostændring mere skyldes omstændigheder omkring ændringen. I et blindet studie ville det
kunne påvises i form af en tilsvarende effekt i gruppen, der får placebo-pillen. Et engelsk
studie 16 rapporterede for eksempel, at deltagelse i morgenmadsklub inden skolestart
efterfølgende gav en mere uhensigtsmæssig opførsel. Det blev foreslået forklaret ud fra en
dårlig personalenormering, så børnene i høj grad var overladt til selv at klare deres konflikter
under morgenmaden inden skolestart.
Clusterrandomiserede studier
21

Mange af studierne i denne rapport er baseret på et clusterrandomiseret design. Det er en
undertype af det randomiserede design, som er karakteriseret ved at tildelingen af
behandlingsgruppe er foretaget på gruppe (cluster) niveau. For eksempel kan en skole
deltage i et projekt om morgenmad, hvor nogle skoler efter lodtrækning får mulighed for at
servere morgenmad, mens andre ikke gør. Andre randomiseringsenheder kunne være en
familie, en skoleklasse, et hospital, et bestemt geografisk område eller en lægeklinik.
Metoden bevarer mange af de samme fordele som ved et traditionelt randomiseringsstudie,
hvor behandlingstildelingen finder sted på individniveau. Evnen til at påvise statistisk, at en
observeret forskel ikke bare er en tilfældighed, er ringere ved en cluster-randomisering
sammenlignet med en randomisering på individniveau. Det skyldes, at den naturlige variation
inden for en enhed normalt vil være mindre end i hele befolkningen. En skole vil for
eksempel kunne beskrives som dækkende et godt eller dårligere stillet socialt område,
hvilket formentlig vil have betydning for elevernes normale kost, men også for den måde, de
deltager i et skolemadsprojekt på.
Der er forskellige grunde til alligevel at vælge en cluster-randomisering. I forhold til
undersøgelser af kosteffekter kunne det være en skolemadsordning, hvor man gerne vil vide,
hvilken effekt et dagligt frokostmåltid med en bestemt kostsammensætning har. Det vil i
praksis ikke være hensigtsmæssigt kun at tilbyde det til hver anden af eleverne i en klasse.
Både på grund af praktiske omstændigheder, men også fordi der vil forventes en vis
afsmittende effekt. Nogle af dem, der tilbydes måltidet, vil ikke tage imod det, fordi de hellere
vil spise det samme som kammeraterne eller sammen med dem. Omvendt vil der blandt de
børn, der ikke tilbydes måltidet, måske være nogle, som får bedre madvaner, fordi de ønsker
at spise det samme som de børn, der får skolemåltidet.
I et cluster-randomiseret studie vil der altid være deltagere, der ikke efterlever den
behandling, deres enhed er randomiseret til. For eksempel børn, der ikke deltager i et tilbud
om morgenmad inden skolestart, selvom det tilbydes gratis på deres skole. Om det får
betydning for konklusionen, afhænger af, hvilket spørgsmål man gerne vil have svar på. Hvis
spørgsmålet er, hvilken effekt, der kan opnås for et barn, bør undersøgelsen baseres på
dem, som i praksis har deltaget i tilbuddet om morgenmad. Hvis spørgsmålet i stedet
formuleres som, hvilken effekt samfundet kan opnå ved at tilbyde alle skolebørn skolemad
inden skolestart, bør analysen baseres på alle deltagerne, også de børn, der ikke har taget
imod tilbuddet. Det giver det mest realistiske billede af, hvad der kan forventes i
virkeligheden. Resultater fra cluster-randomiserede studier er derfor ofte opgjort på to måder.
Den ene baseret på alle deltagere inden for randomiseringsenheden, den anden alene
baseret på de deltagere, som efterlevede den tildelte behandling. Dette er parallelt med
22

lægemiddelafprøvning, hvor effekten af en given behandling kan opgøres både blandt dem,
der får et bestemt præparat, men også blandt dem, der rent faktisk indtager det.
23

8. Metoder til vurdering af udfaldsmål: Læring og adfærd
• Læring og adfærd er afhængig af de kognitive funktioner, - de processer i hjernen, som er
involveret i at opfatte, bearbejde, lagre og gengive information.
• Der skelnes mellem global/generel kognitiv funktion (intelligens) og specifikke funktioner
som for eksempel opmærksomhed, hukommelse og sprogfunktioner.
• Størstedelen af den gennemgåede litteratur handler om effekten af kost på specifikke
kognitive funktioner.
• Opmærksomhed og hukommelse er undersøgt i en del studier, mens andre
funktionsområder som for eksempel overordnede kontrol og styringsfunktioner slet ikke er
undersøgt.
• Anvendelse af kognitive test giver ideelt set dataindsamling under ensartede,
standardiserede forhold. Én af ulemperne er, at resultaterne måske ikke i sig selv er
meningsfulde udenfor testsituationen.
• Anvendelse af observation, spørgeskemaer og rating skalaer giver information fra
umiddelbart meningsgivende situationer. Til gengæld beror disse metoder ofte på forældre
og læreres subjektive vurderinger.
• På kort sigt kan det forventes at se effekter af kosten på for eksempel opmærksomhed,
mens effekter på andre funktioner som for eksempel generel, især sproglig, funktion først
vil kunne ses efter længere tids (års) påvirkning.
Kognitive funktioner, læring og adfærd
Adfærd beskrives i daglig tale som væremåde og opførsel og er et menneskes aktioner,
handling eller reaktioner i forhold til omgivelserne. Adfærd er et bredt begreb, som kan være
udtryk for, hvem vi er, hvordan vi har det, og hvordan vores krop og hjerne fungerer.
Ved læring eller indlæring forstås helt overordnet en ”relativt varig adfærdsændring som et
resultat af erfaring og øvelse”; der kan for eksempel være tale om læring af ord eller andre
kundskaber, som kan medføre en ændret væremåde eller ageren i verden 17 . Læring kan
altså konstateres ved at observere adfærd og adfærdsændringer.
Kognitive funktioner er de processer i hjernen, som er involveret i at opfatte, bearbejde, lagre
og gengive information. De er grundlaget for børns læringsevne, også i skolen.
Når effekterne på læring af for eksempel en kostændring skal studeres, kan man fokusere på
forskellige mål for læring. I pædagogisk teori og forskning om læring fokuseres der ofte på
undervisningens produkter, som kan være de adfærdsændringer, børn udviser, når de har
24

lært at skrive, regne eller tale et fremmedsprog. I den psykologiske teori og forskning
fokuseres derimod ofte på adfærd og adfærdsændringer som udtryk for kognitive funktioner.
Endelig kan fokus også være på adfærd og adfærdsændringer som udtryk for andre
(hjernemæssigt baserede) funktioner som for eksempel følelsesmæssige og sociale
funktioner eller overordnede kontrol- og styringsfunktioner (eksekutive funktioner).
I litteratursøgningen til denne rapport er der søgt bredt på disse effektmål, og størstedelen af
litteraturen beskæftiger sig med kostens betydning for specifikke kognitive funktioner. I det
følgende beskrives overordnet funktionerne og principperne i de mest almindelige måder at
undersøge dem på. Afsnittet er på ingen måde udtømmende for emnet, men beskriver de
vigtigste funktionsområder og de mål (effektmål), der er brugt i de studier, rapporten
indeholder.
Global kognitiv funktion (intelligens)
Den globale kognitive funktion er et udtryk for den generelle eller gennemsnitlige kognitive
præstation. Hos både børn og voksne er der store individuelle forskelle i det gennemsnitlige
præstationsniveau. Det fortolkes oftest som et udtryk for individets a intelligens eller (almene)
begavelse 18, 19 .
Vurdering af global kognitiv funktion foregår sædvanligvis ved brug af kognitive test, hvor en
række deltest stiller krav til forskellige kognitive færdigheder. Den gennemsnitlige præstation
sammenlignet med repræsentative jævnaldrende er udtryk for den globale kognitive funktion
og udtrykkes ofte med en intelligenskvotient (IK). Ofte skelnes mellem sprogligt baserede
prøver og prøver, som mere kræver handlinger af forskellig art, for eksempel håndtering af
klodser eller andet. Den globale kognitive funktion er allerede i skolealderen relativt stabil
over tid, og varige effekter af kosten på global kognitiv funktion kan kun forventes ved
længere tids (års) påvirkning. Hvis kostfaktorer påvirker børns opmærksomheds- og
koncentrationsevne, vil der imidlertid godt kunne konstateres midlertidige effekter på
intelligenstest.
Informationsbearbejdningshastighed
Med betegnelsen informationsbearbejdningshastighed menes hastigheden og effektiviteten
af hjernens processer, så det er et bredt aspekt af den kognitive funktion med betydning for
stort set alle funktioner. Det gælder også det psykomotoriske tempo - den hastighed den
a Rapporten drejer sig om studier på grupper af børn og forskelle i deres kognitive præstationer. alt
efter hvilken kost, de har fået. Den ser ikke på de individuelle forskelle i intelligens, der som et vilkår
kan give forskellige forudsætninger for læring.
25

psykiske impuls omsættes til for eksempel handling eller tale. Hjernemæssigt spiller den
isolerende fedt- og proteinskede (myelinskede), som omgiver udløbere (axoner) fra
hjernecellerne, en væsentlig rolle i hastigheden af signaler mellem hjernecellerne 20, 21 .
Informationsbearbejdningshastigheden undersøges typisk ved brug af test, der undersøger
reaktionstid på opgaver med varierende kompleksitet 19, 22 . For eksempel kan barnet blive
bedt om at trykke på en knap ved et lydsignal (simpel reaktionstid) - eller om at trykke på én
knap, når der kommer et rødt lysglimt og en anden knap ved gult lysglimt (choice reaction
time).
Receptive funktioner (sensoriske og perceptuelle processer)
De receptive funktioner er specifikke kognitive funktioner, der har at gøre med, hvordan man
tilegner sig, selekterer, klassificerer og integrerer stimuli. Kort sagt: Hvordan man får
information fra sanserne - og hvordan man får mening ud af det, sanserne fortæller. Det kan
være information i form af blandt andet smag, duft, lyd, billede og berøring 22 .
Det er disse funktioner, der gør et barn i stand til at genkende andre mennesker og ting; til at
se forskel på billeder eller scenarier, der ligner hinanden; til at identificere to store ører og en
snabel som en elefant (fra del til helhed). Eller omvendt identificere, at det, der ses som en
elefant, består af to store ører og en snabel (fra helhed til del); til at orientere sig efter lyd og
koble lyde og begivenheder sammen, så man for eksempel undgår at træde ud på skinnerne
foran toget, og til at orientere sig i rum og retning (spatialt). Det sidste er også evnen til at få
tøjet til at vende rigtigt og til at placere tal og bogstaver i rette relation, så der for eksempel
ikke står 581, når der skulle stå 185.
Mest undersøgt er synssansen og evnen til at få mening ud af visuelle stimuli, i litteraturen
ofte refereret til som visuel perception, visuospatiale- og visuokonstruktive færdigheder.
Disse færdigheder er i nogen studier blandt andet fundet at have sammenhæng med læse-
og regnefærdigheder på den måde, at bedre visuoperceptuelle færdigheder er associeret
med bedre læse- og regnefærdigheder 23, 24 . Funktionerne undersøges typisk ved kognitive
test, hvor barnet skal genkende billeder af kendte personer eller andre ting, eller hvor det
skal identificere og matche eksakte karakteristika ved en ting eller form blandt lignende ting
og former. Opgaverne kan også bestå i, at barnet skal tegne efter, eller med klodser
eftergøre et oplæg af en visuel figur af forskellig kompleksitet. Eller i at det skal identificere
den figur i en række figurer, hvor hele figuren eller dele af den vender anderledes end de
øvrige figurer 19 .
26

Opmærksomhed
Opmærksomhed er betegnelse for en række kognitive funktioner og processer, som er en
forudsætning for barnets læring 25 . Der er mange forskellige aspekter af opmærksomhed.
Årvågenhed (alertness, vigilance) refererer til en generel parathed til at modtage, behandle
og reagere på stimuli. Ved selektiv opmærksomhed forstås evnen til at fokusere på noget
bestemt og ignorere distraherende faktorer i omgivelserne, medens vedvarende (sustained)
opmærksomhed i daglig tale kaldes koncentration og refererer til evnen til at fokusere på
bestemte ting i længere tid. Endelig betyder impulskontrol evnen til at hæmme eller
undertrykke impulser med henblik på ikke at forstyrre (andre) igangværende
opmærksomhedsprocesser 21, 25-27 .
Opmærksomhedsfunktionerne er for eksempel involveret, når et barn skal lytte til en besked
fra læreren og ignorere distraherende støj fra snakkende kammerater omkring sig. Eller skal
se på tavlen og ikke lade sig forstyrre af synet af de mange rækker af borde mellem pladsen
og tavlen (auditiv/visuel selektiv opmærksomhed). Ligeledes er
opmærksomhedsfunktionerne på spil, når barnet skal blive ved med disse aktiviteter over et
stykke tid (vedvarende opmærksomhed). I det hele taget er opmærksomhed af stor
betydning for deltagelse i mange aktiviteter og processer, herunder altså læring.
Opmærksomhed kan undersøges med forskellige kognitive test. Et udbredt princip for test af
visuel selektiv opmærksomhed er overstregningstest, hvor barnet på papir skal markere et
bestemt bogstav, tal eller figur, som optræder blandet med andre lignende bogstaver, tal
eller figurer. Hastighed, antal korrekt og antal forkert overstregede elementer samt antal
udeladelser afspejler effektiviteten af den selektive opmærksomhed 19 . En del test er
computeriseret, for eksempel forskellige variationer af ’Continuous Performance Test’ 28 . Her
skal barnet på computer reagere, når det ser eller hører en bestemt stimulus, som kan
optræde blandt andre distraherende stimuli (selektiv opmærksomhed) og/eller med lange
intervaller eller over lang tid (vedvarende opmærksomhed).
Undersøgelse af opmærksomhed sker også ofte ved hjælp af observation, rating skalaer
eller spørgeskemaer, som kan udfyldes af barnet selv, dets forældre, en lærer eller
pædagog, som omgås barnet. Der observeres eller spørges efter graden af
opmærksomhedsrelateret adfærd, for eksempel om barnet er hyperaktivt, har svært ved at
sidde stille eller lader sig distrahere, hvis der sker noget andet omkring det.
27

Hukommelse
Det er en afgørende forudsætning for læring, at erfaringer efterlader varige spor i hjernen.
Det barnet skal lære, skal konsolideres i hjernen og kunne trækkes frem igen. Barnets
erfaringer er naturligvis under indflydelse af receptive- og opmærksomhedsfunktioner, men
når der fokuseres på hukommelse, skelnes der sædvanligvis mellem lagring, opretholdelse
af informationen og genkaldelse efter kortere eller længere tid. Korttidshukommelsen kan
med begrebet arbejdshukommelsen (working memory) også beskrives som en slags
relæstation med begrænset kapacitet, hvor den umiddelbare information bearbejdes - som
når man skal huske et telefonnummer. På grund af den begrænsede kapacitet sætter en stor
del af de umiddelbare sanseindtryk ingen varige spor, men de indtryk, som bearbejdes
tilstrækkeligt, lagres eller konsolideres i langtidshukommelsen og kan ofte genkaldes efter
lange tidsrum. I skolesammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på, at når et barn
først præsenteres for ny viden, vil erindringen være bundet til den konkrete læringssituation,
men når denne viden gentages i mange forskellige sammenhænge, bliver den efterhånden
situationsuafhængig og dermed meget nemmere at huske.
Undersøgelse af hukommelse sker i sagens natur ofte ved, at barnet skal indprente sig og
senere huske materiale af forskellig kompleksitet. Det kan være visuelt materiale som
billeder af ting, ansigter eller lignende, det kan være verbalt materiale som ord eller historier,
eller det kan være en procedure, barnet skal indprente sig og huske. Afhængig af, om det er
kort- eller langtidshukommelsen, der undersøges, skal materialet i kognitive test huskes
umiddelbart efter præsentationen, for eksempel lige efter samt 3 minutter senere - eller
længere tid efter præsentationen, for eksempel 30 minutter senere. Et udbredt kognitivt mål
for arbejdshukommelse er de såkaldte spændviddetest, hvor barnet umiddelbart efter
præsentation af stimuli skal gengive et stigende antal tal (talspændvidde/digit span),
bogstaver (word span), eller sætninger af stigende længde (sætningsgengivelse/sentence
repetition) 19, 21, 22 .
Foruden kognitive test af læring og hukommelse anvendes også i mindre grad
spørgeskemaer og rating skalaer, som spørger ind til opfattelsen af, hvor godt barnet lærer
og husker, og endelig kan som nævnt også uddannelsessystemets karakterskalaer og andre
mål for akademiske præstationer betragtes som udtryk for læring og hukommelse.
Ekspressive funktioner (sprog)
De ekspressive funktioner er samlebetegnelse for de funktioner, der i adfærden kommer til
udtryk som kommunikation af forskellig art. Det kan dreje sig om ansigtsudtryk eller andre
former for non-verbalt sprog, men først og fremmest drejer det sig om det talte og skrevne
28

sprog. Der skelnes i denne forbindelse mellem det ekspressive sprog, det vil sige det, der
udtrykkes, og det impressive sprog, det vil sige det, der forstås.
Sproglige funktioner kan undersøges med en lang række forskelligartede test, for eksempel
hvor barnet skal forklare betydningen af bestemte ord eller billeder, eller hvor det skal vise, at
det forstår en sproglig instruktion ved at udføre en angiven handling. Dertil kommer stave-,
læse- og skrivetest, hvor kvantiteten og kvaliteten af disse færdigheder vurderes 19, 21, 22 .
Eksekutive funktioner
De overordnede kerneelementer i det, der tilsammen har fået betegnelsen eksekutive
funktioner er: Med sin vilje at kunne identificere, hvad man har brug for eller lyst til og
formulere dette som et mål, og at kunne planlægge, hvordan målet nås, og gennemføre de
nødvendige handlinger for at nå det. I nogle sammenhænge bruges også betegnelsen
frontallapsfunktioner med henvisning til de forreste dele af hjernens (frontallapperne) centrale
rolle for disse funktioner. Andre aspekter af eksekutive funktioner er blandt andet evne til at
kunne forudse begivenheder; holde orden og overblik over sine ting; kontrollere sit arbejde;
holde øje med, hvordan ens egen adfærd påvirker andre; klare ændringer og løse problemer
fleksibelt; tilpasse følelsesmæssige reaktioner til situationen; kontrollere impulser og stoppe
egen uhensigtsmæssig adfærd samt begynde en opgave eller aktivitet af sig selv og kunne
føre den til ende 19, 21, 22, 29 .
Det kan være svært at undersøge eksekutive funktioner. Med spørgeskemaer, fordi det er
svært at stille spørgsmål, der præcist fanger eksekutive frem for andre funktioner. Med
kognitive test, fordi selve testsituationen af natur er relativt velstruktureret sammenlignet med
dagliglivet og dermed ikke stiller de helt store krav til eksekutive funktioner. Der findes dog
både spørgeskemaer og en række test, som søger at afdække et eller flere aspekter af
eksekutive funktioner 19, 30 . Men der er ingen af de studier, rapporten har gennemgået, der
eksplicit omhandler eventuelle effekter på netop denne gruppe funktioner.
Følelsesmæssige og sociale funktioner
Følelsesmæssige og sociale funktioner handler om at kunne opleve, opfatte og udtrykke
egne og andres følelser og at kunne interagere med andre mennesker. Herunder forstå,
fortolke og reagere passende på signaler fra dem. Overordnede aspekter af disse funktioner
er selve stemningslejet (sur, glad, trist, bange, bekymret) og reguleringen af stemningslejet,
samt evne til at opfatte og bruge sprog, gestik og kropssprog i kommunikationen med og
forståelsen af andre. Funktionerne kommer til udtryk i barnets tanker og adfærd; det griner,
græder, opfører sig roligt eller aggressivt, viser passende eller upassende humor, forstår
29

eller misforstår situationer. Og det deler med, hjælper og trøster andre og overholder
samfundets normer (prosocial adfærd) eller gør måske i påfaldende grad netop ikke dette
eller det modsatte (antisocial adfærd).
De følelsesmæssige og sociale funktioner hænger stærkt sammen med de kognitive
funktioner. For eksempel kræver det i en social situation (vel)fungerende sproglige funktioner
overhovedet at opfatte den konkrete betydning af de enkelte ord, og tilsvarende
(vel)fungerende perceptuelle funktioner at opfatte opadbøjede mundvige som et smil, plus
evne til at rette opmærksomheden mod det der sker i tilpas lang tid til, at man kan opfatte alt
dette.
Observation og spørgeskemaer, som spørger ind til ovennævnte og relateret adfærd er
væsentlige kilder til undersøgelse af følelsesmæssige og sociale funktioner. Desuden kan
funktionerne undersøges ved brug af test, hvor barnet ved hjælp af dukker, legetøj,
tegneserier eller billeder, der udtrykker følelser eller sociale historier, skal demonstrere sine
færdigheder på disse områder, herunder om det kan sætte sig i en anden persons sted.
Metodeovervejelser ved måling af kognitive funktioner og adfærd
Der er på tværs af rapportens studier brugt meget forskellige udfaldsmål. Eksempelvis er der
brugt mindst 7-8 forskellige opmærksomhedstest, og der er anvendt en række
spørgeskemaer og observationsmetoder. Det gør det vanskeligere at sammenligne studierne
og at drage samlede konklusioner om kostens effekt på bestemte funktioner, herunder på
bestemte aspekter af opmærksomhed. De anvendte udfaldsmål har hver deres overordnede
fordele og ulemper.
Kognitive test
Ideelt set giver brugen af kognitive test mulighed for under standardiserede, ensartede
forhold at foretage objektiv indsamling af information om hjernens kognitive processer. I
praksis er det dog umuligt at opretholde fuldstændig ensartethed og objektivitet. For
eksempel er det med de fleste test i praksis umuligt for to forskellige undersøgere at
administrere den samme test fuldstændig ensartet, ligesom testene kan variere med hensyn
til, hvor stabile mål de giver, hvis de gentages hos det samme barn senere. Begge punkter er
relevante ved vurdering af studier, der for eksempel involverer flere undersøgere eller
gentagelser af de samme kognitive test.
En ulempe ved de kognitive test er desuden, at undersøgelsesresultaterne ikke nødvendigvis
giver mening i livet udenfor testsituationen. Det kan for eksempel være svært umiddelbart at
30

udlede den generelle betydning for læring i skolen af en dårlig præstation på en test, hvor
barnet skal eftertegne en kompliceret geometrisk figur. En anden problemstilling knytter sig
til, at en del test er udviklet til at identificere børn med væsentlige vanskeligheder, men ikke
nødvendigvis til at differentiere præstationer, der er udtryk for lettere vanskeligheder eller
endog ligger indenfor normalområdet. Anvendelse af den type test i studier kan medføre, at
mindre, men potentielt relevante, effekter overses. Endelig skal man overveje, i hvor høj grad
testen formår at separere den eller de kognitive funktioner, som ønskes undersøgt, fra andre
funktioner.
Observation, spørgeskemaer og rating skalaer
Observation, spørgeskemaer og rating skalaer vurderer en given adfærd hos barnet og er
typisk udført af forældre, lærere eller pædagoger. Disse metoder har den fordel, at data kan
indsamles i en række umiddelbart meningsfulde sammenhænge. Men metoderne er samtidig
udtalt subjektive og afhængige af den enkelte, mere eller mindre trænede, observatørs
vurderinger. For eksempel blev det ved undersøgelse af opmærksomhed fundet, at mødre
overrapporterede isolerede symptomer som hyperaktivitet og uopmærksomhed på
opmærksomhedsforstyrrelse (ADHD) 31 . Der er også fundet stor uoverensstemmelse mellem
forældre og læreres rapporteringer af opmærksomhedsfunktioner 32, 33 og mellem lærere
indbyrdes 34 . Det kan naturligvis både skyldes, at der er forskel på forældre og læreres
træning i at rapportere adfærden, og at forældre og lærere (og forskellige lærere) ser barnet i
forskellige sammenhænge, hvor barnet måske rent faktisk ikke udviser den samme adfærd.
Et andet fænomen, der knytter sig til disse metoder, er, at observatørens opfattelse og
registrering af en given adfærd kan blive farvet af ubevidste forhåndsopfattelser og
fordomme. For eksempel er det rapporteret, at overvægtige på grund af deres overvægt har
fået dårligere skolebedømmelser og har haft sværere ved at blive optaget på amerikanske
universiteter end andre jævnaldrende 35 .
Korttids- og langtidseffekter
Selve effekten af maden og dens komponenter kan være enten kortsigtet (for eksempel den
umiddelbare effekt af øget glukose til hjernen) eller langsigtet (for eksempel vitaminmangel
som følge af vitaminfattig kost gennem længere tid). Opfølgningen på eksponeringen i de
gennemgåede studier sker oftest samme dag eller maksimalt efter 6-8 uger 2, 36 , dog lidt
længere (op til 1,5 år) i studier af morgenmadsordninger 16, 37, 38 . Kostens betydning er altså i
de fleste studier kun vurderet over relativt korte tidsrum.
31

Ved vurdering af korttidseffekter skal man være opmærksom på, at nogle kognitive
funktioner og kognitive test er meget påvirkelige for hjernens umiddelbare tilstand, mens
andre funktioner i højere grad reflekterer en længerevarende erfaring og livshistorie. Til den
sidste type hører generelle sproglige færdigheder, som de for eksempel måles i test af global
kognitiv funktion (intelligenstest). Præstationer i test af denne karakter er stabile, og man kan
kun forvente effekt af kosten efter en længerevarende påvirkning. Til gruppen af funktioner,
som er let påvirkelige for hjernens umiddelbare tilstand, hører opmærksomhed og
koncentrationsevne, som er afhængig af hjernens aktuelle fysiologiske tilstand og basalt set
af selve bevidsthedsniveauet. I det omfang kortvarige kostændringer påvirker hjernens
aktuelle tilstand, er det derfor sandsynligt, at man kan konstatere effekter på kognitive test,
der måler opmærksomhedsfunktioner.
Ved vurdering af implikationerne af studier af kortvarige kostændringer er det vigtigt at være
opmærksom på, at hvis for eksempel utilstrækkelig morgenmad påvirker
opmærksomhedsfunktioner, kan det påvirke barnets læring over en stor del af skoleforløbet.
Det, der umiddelbart kan se ud som en kortvarig effekt på opmærksomhedsfunktioner på
grund af utilstrækkelig kost, kan altså potentielt have væsentlig betydning for barnets
udvikling og skolegang, også på længere sigt.
De forskellige kognitive funktioner udvikles på forskellige tidspunkter gennem barndommen,
og nogle funktioner er først sent færdigudviklede. For eksempel er udviklingen af de
eksekutive funktioner tæt knyttet til den modning og vækst i frontallapperne, som menes at
finde sted helt frem til den tidlige voksenalder, og det fulde omfang af en eventuel effekt af
enhver hjernemæssig påvirkning, inklusiv kost i barndommen, vil derfor kun kunne fastslås i
studier, der følger børn ganske længe 21, 30, 39 .
.
32

9. Det samlede kost- og væskeindtag
Det samlede kostindtag
Formentlig på grund af de metodemæssige problemer, der er ved observationelle studier, er
der kun fundet et enkelt studie 40 , som har undersøgt sammenhængen mellem børns
samlede kost og deres kognitive funktion. Det er et canadisk studie fra 2008 med 4589 børn i
10-11 årsalderen. Forældrene udfyldte et skema med oplysninger om socioøkonomiske
variable, og oplysninger om kosten blev indsamlet ved et interview med børnene med brug af
et fødevarefrekvensskema. Herudfra blev beregnet forskellige indeks for, hvor sund kosten
var. Seks måneder efter interviewet deltog børnene i en test af læse- og skrivefærdigheder
(The Elementary Literacy Assessment). Børnene blev på baggrund af begge test klassificeret
som gode eller svage. Den tredjedel af børnene, som fik den sundeste kost, havde 30 %
mindre risiko for at blive klassificeret som svage, sammenlignet med den tredjedel af
børnene, som fik den mest usunde kost. Denne sammenhæng fandt man også i analyser,
der var justeret for flere relevante socioøkonomiske variable. Det er dog ofte ikke muligt helt
at kontrollere for sådanne faktorer ved statistiske analyser (residual konfounding).
Kostens sammensætning beskrives ikke, så man kan ikke vurdere, hvor usund den var
blandt de børn, der fik den mest usunde kost. Eleverne var fra næsten 300 forskellige skoler,
så der var sandsynligvis en betydelig social variation i gruppen.
Væskeindtag
• Der er kun fundet et enkelt studie om den samlede kosts betydning for den
kognitive funktion.
o I dette canadiske studie fandtes en klar sammenhæng mellem en
sund kost og gode læse- og skrivefærdigheder.
• Det er sandsynligt, at en mild dehydrering hos børn medfører kognitive
forstyrrelser.
• Om det er et problem, at børn i løbet af for eksempel en skoledag ikke får
vand nok, er ikke undersøgt.
Kroppens indhold af vand er i forhold til kropsstørrelsen størst ved fødslen og falder frem
mod 1-årsalderen, hvorefter det er nogenlunde konstant på 65 % af kropsvægten frem til
puberteten. Efter puberteten er det ca. 60 % for drenge og 55 % for piger. Børn har et større
vandtab via huden end voksne på grund af en større overflade i forhold til deres vægt.
Væskebalancen er underlagt en kompliceret regulering med hensyn til både indtagelse og
33

udskillelse. At indtage væske er, udover en fysisk tørstfornemmelse, underlagt kulturelle,
sociale og psykologiske faktorer. De fleste studier viser, at mild dehydrering (1-2 % af
kropsvægten) hos voksne medfører kognitive forstyrrelser 41 . Et enkelt studie 42 har undersøgt
dehydrering hos børn i alderen 10-12 år. Metodemæssigt var det ikke så stærkt, fordi
børnene selv valgte, hvilken gruppe de ville deltage i. Ved skolestart blev deres vandbalance
anslået ud fra deres urin, og i løbet af dagen klarede eleverne med mild vandmangel sig
dårligere i en række test. Studiet var fra et ørkenområde, og på grund af det øgede vandtab i
varmen er disse børn særligt sårbare over for et for lavt væskeindtag.
I England viste en undersøgelse i 1994, at 1/3 af alle børn ikke havde fået noget at drikke,
inden skoledagen startede 41 , og det førte til en række kampagner med det formål at få
skoleelever til at drikke mere 41 .
34

10. Morgenmad
I litteratursøgningen til denne rapport viste det sig, at mens det er meget begrænset, hvad
der findes om morgenmad og adfærd, findes der er en del litteratur om morgenmad og
kognitiv funktion, målt med kognitive test. Der findes studier om langtidseffekter, som typisk
drejer sig om morgenmadsordninger, og der er studier af effekten af enten et specifikt
morgenmåltid eller morgenmad versus faste for den kognitive funktion, målt samme dag, det
vil sige en korttidseffekt. Desuden findes der både observationelle studier og
interventionsstudier.
• Morgenmad bør bidrage med 20-25 % af det daglige energiindtag.
• At springe morgenmaden over har sammenhæng med andre
livsstilsfaktorer.
• Børn, der ikke spiser morgenmad, har typisk et mere usundt
kostmønster over hele dagen. Og de er typisk fra familier med dårligere
socioøkonomiske forhold end børn, der spiser morgenmad.
• Ingen morgenmad eller morgenmad med et meget lavt energiindhold ser
ud til at kunne virke negativt på nogle kognitive funktioner i løbet af
formiddagen for yngre skolebørn.
• Ældre skolebørn er muligvis ikke så påvirkelige af manglende
morgenmad.
• Morgenmad med et lavt glykæmisk indeks (et lavt indhold af hurtigt
omsættelige kulhydrater) kan hos yngre skolebørn gavne nogle
kognitive funktioner om formiddagen. Dette er ikke undersøgt blandt
ældre skolebørn.
• Et par amerikanske studier tyder på, at ordning med gratis morgenmad
inden skolestart øger elevernes faglige niveau, men studierne er ikke
umiddelbart sammenlignelige med danske forhold.
Om morgenen har kroppen brugt leverens glykogendepoter og bruger især kulhydrat som
energikilde. Uden morgenmad er der sidst på formiddagen hos børn målt forhøjede niveauer
af blandt andet katekolaminer, cortisol og et lavere niveau af insulin i blodet, hvilket tyder på
en stress-tilstand, som kan have betydning for den kognitive funktion 43 . Morgenmad kan
tænkes at påvirke den kognitive funktion på flere måder: 1) direkte ved at sikre energi og
næringsstoffer til dannelse af neurotransmittere, 2) indirekte gennem en ændring af
35

sindsstemning og humør, og 3) via mere sociale aspekter i forbindelse med at spise
morgenmad, som kunne medvirke til øget årvågenhed 44 . Se også figur 1.
Det anbefales, at morgenmad bidrager med 20-25 % af det daglige energibehov 45 . En
undersøgelse 46 af danskernes kostvaner viste, at blandt 4-6 årige børn spiste 91 %
morgenmad hver dag. Tallet faldt med stigende alder, så der blandt de 15-18 årige kun var
57 %, der spiste morgenmad hverdag. Morgenmadens energiindhold udgjorde i 19 % af det
samlede energiindtag for 4-6 årige og 17 % for de 15-18 årige 46 .
Observationelle studier
Det er ikke hensigtsmæssigt at undersøge betydningen af morgenmad i observationelle
studier, da risikoen for årsagsforveksling (konfounding) er stor. For eksempel springer børn
fra lavere socioøkonomiske vilkår hyppigere morgenmaden over 47 . I følge en new zealandsk
undersøgelse 48 er det især udtalt blandt større børn (11-14 år), mens der for mindre
skolebørn (5-6 år) er meget beskeden forskel på, hvor mange børn der spiser morgenmad,
set i relation til socioøkonomisk status. Ernæringsmæssigt kan morgenmad ikke betragtes
isoleret, fordi det at spise morgenmad generelt er forbundet med et sundere kostmønster i
det hele taget 49-51 . For eksempel viste et amerikansk studie af 10-årige børn, at de, der ikke
spiste morgenmad, havde et samlet kostindtag med lavere indhold af mikronæringsstoffer,
som for flere stoffers vedkommende lå under anbefalingerne 52 - set i forhold til børn, der
spiste morgenmad. Ligeledes viste en new zealandsk undersøgelse af 5-14 årige børn, at
dem, der ikke spiste morgenmad, spiste mindre frugt og grønt og mere usund snack 48 . Der er
også i et norsk studie set en ændring i den samlede kost i en sundere retning (vurderet ud
fra et fødevarefrekvensskema) efter indførsel af gratis morgenmad inden skolestart 53 . Ikke
overraskende konkluderer en oversigtsartikel, at det er et konsistent fund, at børn spiser
morgenmad, hvis deres forældre også gør det 47 .
Formentlig på grund af de nævnte metodemæssige problemer er der kun fundet et enkelt
studie 54 , hvor børn blev spurgt, om de havde fået morgenmad. Studiet omfattede 227 børn
med en gennemsnitlig alder på 12 år samt 260 børn med en gennemsnitlig alder på 15 år.
Børnene blev testet både før og efter frokost, og hypotesen var, at de børn, der ikke havde
fået morgenmad, ville klare testen dårligere om formiddagen end efter frokostmåltidet. Der
blev anvendt en overstregningstest (”The Cancellation Test”), hvor to ens bogstaver placeret
ved siden af hinanden i en kompakt tekst med tilfældige bogstaver skulle genkendes. Herved
fås både en score for hastighed og antal fejl, og samlet er testen et mål for visuel
skelneevne, opmærksomhed og årvågenhed (visual acuity, attentiveness og vigilance). I
ingen af aldersgrupperne havde morgenmad betydning for, hvordan børnene klarede sig.
36

Eftersom børnene gennemgik den samme test to gange, før og efter frokost, vil de
forventeligt klare sig bedst anden gang. Begge grupper af børn, morgenmadsspisere og ikke
morgenmadsspisere, forbedrede sig lige meget. Det udlægges i artiklen som udtryk for, at
deres læringsevne er den samme og dermed, at morgenmaden ikke havde betydning.
Der er 2 observationelle studier af betydningen af morgenmadens energiindhold for den
kognitive funktion, som begge tyder på en positiv effekt af et højt energiindhold i
morgenmaden 55, 56 . I disse studier blev der ikke foretaget justering for socioøkonomisk
status. I et engelsk studie 55 blev 9-årige børns koncentration om undervisningen systematisk
observeret sidst på formiddagen. Det blev registreret, hvor meget tid det enkelte barn brugte
på at løse opgaver, lytte eller interagere med læreren, samt hvor meget tid barnet ikke havde
fokus på undervisningen eller udviste forstyrrende adfærd. De børn, der havde fået et
morgenmåltid med et lavt energiindhold (

Agriculture (USDA), som blev startet i 1966 for at hjælpe skoler med at servere morgenmad
til børn i fattige områder med behov for det. Med tiden er tilbuddet blev udvidet, så det flere
steder også tilbydes i mere velstillede områder. Prisen for morgenmaden er gradueret efter
forældrenes indtægt og er gratis for de fattigste. Det menes, at mere end 7 millioner børn
deltager hver dag. Der er krav om, at den serverede morgenmad svarer til de amerikanske
anbefalinger for næringsstofindtag 50, 57 . Socioøkonomisk status er en mulig konfounder, da
deltagelse i morgenmadsklubber i praksis kan anvendes som en gratis pasningsordning
inden skolestart. Det har i de amerikanske studier også vist sig, at flere af de børn, som er
berettiget til gratis morgenmad, kun benyttede sig af tilbuddet, hvis ordningen også var gratis
for de øvrige elever. Det er formentligt fordi den sociale stigmatisering dermed blev
elimineret 58 . I en evaluering af programmet fra 2001 konkluderes, at en morgenmadsordning
nedsætter elevernes antal af fraværsdage og af dage, hvor de møder for sent 57 . Samme
evaluering inkluderede 3 meget forskellige amerikanske studier 37, 58, 59 om betydningen af
morgenmad for den kognitive funktion.
Det ene, et metodemæssigt svagt studie 58 fra USA, blev karakterniveauet blandt 3. klasses
elever på 6 skoler undersøgt før og op til 3 år efter, at der var indført gratis morgenmad for
alle. Der indgik desuden 3 kontrolskoler, der fortsatte med den eksisterende
morgenmadsordning til elever med behov. Det konkluderes, at karaktererne steg på skolerne
med morgenmadstilbud til alle elever, men det var baseret på beskrivende tal uden
statistiske analyser. Det blev heller ikke undersøgt, om der var sammenhæng på
individniveau mellem at deltage i morgenmadsordningen og ændring i barnets
karakterniveau.
Det andet studie 59 inkluderede 1023 børn i 3.-6. klasse. Her blev effekten af at indføre en
morgenmadsordning undersøgt blandt de børn, som var berettiget til enten gratis deltagelse
eller deltagelse med reduceret pris. Effektmålet var en bred test af faglig kunnen (”The
Comprehensive Test of Basic Skills), som skolerne rutinemæssigt anvendte 2 gange om
året. Deltagelse i morgenmadsprogrammet blev defineret som tilstedeværelse i minimum 3
dage i den uge, hvor testene blev afviklet. De børn, der slet ikke deltog i
morgenmadsordningen den pågældende uge, blev registreret som ikke-deltagere og
fungerede som kontrolgruppe. Ved en baseline test klarede de børn, som efterfølgende
valgte at deltage i programmet, sig dårligere i testen, men analyser, der kontrollerede for
niveauet ved baseline testen og en række andre relevante parametre som forældrenes
indkomst, fravær og etnicitet viste, at deltagelse i morgenmadsprogrammet var en signifikant
prædiktor for en relativ øgning af testresultatet. Der var kun en signifikant effekt på den
samlede score, men ikke for nogen af deltestene bestående af henholdsvis en sproglig, en
38

matematisk og en læsetest. Dette studie 59 vurderes som det metodemæssigt bedste af de 3
studier 37, 58, 59 , der var inkluderet i evalueringen 57
I det sidste af de tre amerikanske studier 37 , som drejer sig om 133 børn med en
gennemsnitsalder på 10 år, var der inden projektets start et morgenmadstilbud på skolerne,
som var gratis for økonomisk dårligt stillede elever. Morgenmadstilbudet, som typisk bestod
af mælk, cerealier, brød eller muffins samt frugt eller juice, blev gjort gratis. Betydningen
heraf blev evalueret efter 4 måneder. Kantinepersonale registrerede børnenes fremmøde til
morgenmadsspisning. Efter det var blevet gratis, var der flere børn som ofte spiste
morgenmad på skolen, og ligeledes færre børn, som sjældent spiste morgenmad på skolen.
De børn (42 %), der begyndte hyppigere at spise morgenmad på skolen, forbedrede deres
karakter i matematik signifikant, sammenlignet med børn, der ikke ændrede fremmøde i
forhold til morgenmad. Der blev ikke registreret nogen ændring i karakterniveauet i 3 andre
fag. Elevernes tendens til hyperaktivitet blev vurderet af deres lærer ved brug af ”The
Connor´s Teaching Rating Scale-39”. Her viste der sig en nedsat tendens til hyperaktivitet
blandt børn, der begyndte at spise oftere på skolen. Ligeledes blev børnenes psykosociale
trivsel vurderet via interview med børnene (”The Children Depressive Inventory”, mål for
depressive symptomer) og deres forældre (”The Revised Children´s Manifest Anxiety Scale”,
mål for angst/ængstelse, og ”The Pediatric Symptom Checklist”, mål for psykosocial
dysfunktion). For disse 3 mål plus fraværet fra skolen var der en markant forbedring blandt
de elever, der begyndte hyppigere at deltage i morgenmadspisning på skolen, men ingen
ændring blandt de øvrige elever. Trods studiets begrænsede størrelse kunne man konstatere
en lang række positive effekter af morgenmadordningen blandt de børn, som begyndte
hyppigere at benytte sig af ordningen. Det havde været relevant, hvis der så også havde
været en bedre beskrivelse af disse elever, for eksempel om de var dårligere stillet som
udgangspunkt med hensyn til effektmålene.
Siden sidst i 90-erne blev der også i England oprettet skolemorgenmadsordninger flere
steder, og i 1999 begyndte et nationalt evalueringsprojekt, baseret på clusterrandomisering,
af 30 skoler i områder uden en morgenmadsordning 16 . I løbet at projektperioden var der dog
så mange af de skoler, der skulle fungere som kontrolskoler, som selv indførte en
morgenmadsordning, at analyserne i stedet blev foretaget som i et observationelt studie.
Samtidig var der flere af skolerne med morgenmadstilbud, som ikke var i stand til at
opretholde tilbuddet kontinuerligt i projektperioden. Som mål for deltagelse i
morgenmadordningen blev brugt et groft mål i form af, om eleverne nogensinde havde
deltaget eller ej. Der blev foretaget en opfølgningsundersøgelse efter både 3 og 12 måneder,
men kun resultaterne fra den sidste blev præsenteret. Det eneste mål for kognitiv funktion
39

var en koncentrationstest (”The Trail Making Test”), og der sås ingen sammenhæng med
løsning af denne test og deltagelse i morgenmadsspisning i hverken rå eller justerede
analyser. Herudover indgik en række adfærdsmæssige mål (”The Strength and Difficulties
Questionaire”, spørgeskema udfyldt af lærerne for de yngste elever og for de ældre elever af
dem selv). Spørgsmål om graden af forskellig adfærd resulterende i en samlet score for
adfærdsvanskeligheder (total difficulties) samt separate skalaer for ”følelsesmæssige
problemer”, ”adfærdsmæssige problemer”, ”hyperaktivitet” ”problemer med kammerater” og
”prosocial a adfærd”. For de yngste børn (primary-aged elever, alder ikke angivet) sås en
dårlige score for ”total difficulties” blandt deltagere i morgenmadordningen. Det sås ikke for
de større børn (secondary-aged elever, alder ikke angivet), her var der til gengæld flere af
deltagerne i morgenmadsordningen som udviste manglende prosocial adfærd. Årsagen til
den ændrede opførsel hos deltagere i morgenmadsklubben blev foreslået at være en
konsekvens af, at atmosfæren omkring morgenmaden ofte var præget af løb, voldsom leg og
råben som følge af manglende voksenopsyn.
Der vil formentlig også snart foreligge resultater fra et stort studie fra Wales med
clusterrandomisering af 111 skoler til gratis morgenmåltidsordning eller ej. Studiets design er
publiceret 38 , men sammenhængen mellem kognitiv funktion og deltagelse i
morgenmadsordningen er endnu ikke publiceret.
Herudover er der et studie 53 af elever i 2 norske 10. klasser på samme skole, hvor den ene
klasse (tilfældigt valgt) i 4 måneder fik tilbudt gratis morgenmad inden skolestart, mens den
anden skole fungerede som kontrolskole. Eleverne blev i et spørgeskema bedt om at vurdere
deres præstation i skolen, og her sås ingen signifikant forskel mellem de 2 grupper. Da
studiet ikke er større, er det kun en markant effekt, der vil kunne påvises med statistisk
sikkerhed.
Opsummering
Samlet set er det metodemæssigt meget forskellige studier, der har været anvendt til
belysning af skolemorgenmadsordningers effekt på kognitiv funktion. Det studie, der fremstår
mest overbevisende 59 , tyder på en gavnlig effekt i en faglig test af børnene. Resultaterne kan
dog ikke umiddelbart overføres til danske forhold, da studiet omfattede et amerikansk
lavindkomstområde, som formentlig er væsentligt dårligere stillet, end hvad vi kender fra
Danmark.
a Adfærd, der ikke er passende i forhold til samfundets normer.
40

Interventionsstudier: morgenmad versus faste
Når det omtales, at undladelse af morgenmad ingen negativ effekt har på børns kognitive
funktion, er det ofte en artikel publiceret i 1983 60 , der henvises til. Den drejer sig om to
ensartede studier af 9-11 årige amerikanske børn fra middelklassen. Data fra artiklen blev
publiceret igen i 1998 43 . Det var et overkrydsningsforsøg, hvor børnene, 32 i det første studie
og 39 i det andet studie, overnattede på et forskningscenter og den efterfølgende morgen fik
serveret et morgenmåltid med 2300 kj - eller intet morgenmåltid. Sidst på formiddagen blev
gennemført en række forskellige test. Der blev anvendt to forskellige intelligenstest i de to
studier (”The Peabody Picture Vocabulary Test”, som er en verbal test, og ”The Slossum
Intelligence Scale”, som ikke blev nærmere beskrevet). I ingen af studierne fandt man, at
faste påvirkede resultaterne. Herudover blev anvendt en test for evnen til at udpege det
korrekte billede blandt en række billeder med små forskelle (”The Matching Familar Figures
Test”), og denne test blev i begge studier løst bedst blandt børn, som havde fået
morgenmad. En tredje test (”The Hagen Central Incidental Test”, mål for opmærksomhed og
hukommelse) bestod af, at børnene blev præsenteret for en serie af 6 billeder, hvor der på
hvert billede var både et dyr og en ting. De blev instrueret i at fokusere på dyrene, da
opgaven efterfølgende var at nævne rækkefølgen på dyrene. Denne opgave klarede
børnene lige godt, uanset om de havde fået morgenmad eller ej. Børnene, der ikke havde
fået morgenmad, var dog bedre til at genkalde rækkefølgen af de ting, der var på kortene
udover dyrene. Det blev udlagt som en nedsat evne til specifikt at fokusere på det, der i
opgaven blev instrueret i at gøre, men det forekommer lidt usædvanligt at vende dette til
noget negativt.
Et nyere amerikansk studie 61 fra 2005 med to grupper børn (30 børn i alderen 6-8 år og 30
børn i alderen 9-11 år) var et overkrydsningsdesign med faste og 2 forskellige
morgenmåltidstyper. Der indgik test af rumlig hukommelse, korttidshukommelse (baseret på
tal), visuel perception (”The Rey Complex Figure Copy and Recall Test”, gentegning af en
vist figur), visuel opmærksomhed (genkendelse af bestemte bogstavkombinationer på
skærmbillede), auditiv opmærksomhed (genkendelse af ord ved lytning til ordoplæsning),
sproglig hukommelse (genfortælling af læst historie). For alle test var der flere forskellige
testcores, eksempelvis for hvor hurtigt opgaven blev løst, hvor mange henholdsvis rigtige og
forkerte svar, der blev afgivet, samt hvordan opgaven blev løst efter flere gentagelser.
Morgenmad havde i forhold til faste en positiv effekt for både de 6- 8 årige og de 9-11 årige
børn i forhold til flere test af visuel perception og rumlig hukommelse.
I et andet studie 54 fra 1982 blev 108 engelske unge i 16-17 årsalderen, som alle normalt
spiste morgenmad, randomiseret til enten at fortsætte med det eller i en uge at undlade
41

morgenmaden. I denne uge blev de unge testet over 3 dage med test, som undersøgte
evnen til at genfinde ikke-meningsgivende bogstavskombinationer (”The Memory and Search
Test”), addition (almindelige regnestykker) og vurdering af, om forskellige logiske udsagn var
sande eller falske. I ingen af disse test sås konsistente forskelle mellem morgenmadsspisere
og ikke-morgenmadsspisere. Sidstnævnte klarede sig heller ikke dårligere end ved en
tilsvarende test inden forsøgsugen.
Herudover findes et tysk studie 44 fra 2008, hvor 104 13-20 årige deltog i et
overkrydsningforsøg med et standardiseret morgenmåltid versus faste. Måltidet blev givet en
enkelt morgen, og eleverne blev testet umiddelbart efter og igen 2 timer senere, og det hele
blev så gentaget efter 7 dage. Testene omfattede en overstregningstest (”Test of Attention
d2”, mål for tempo og opmærksomhed), og en test af læring og hukommelse (”Learning and
Memory Test-3” mål for læring og korttidshukommelse bestående af både visuospatielle og
verbale hukommelsestest). Ud af en lang række sammenligninger af testresultater mellem
morgenmadsspisere og ikke-morgenmadsspisere var den eneste signifikante forskel, at
drengene klarede sig bedst i visuospatiale test, hvis de havde fået morgenmad.
Selvom ovennævnte studier er udført som interventionsstudier og er randomiseret så godt
som muligt, kan de naturligvis ikke blindes. Det kan derfor ikke med sikkerhed afgøres, om
de observerede fund skyldes en ernæringseffekt eller en effekt relateret til, at børnene
måske selv forventer at klare sig bedre, når de har fået morgenmad.
Opsummering
De gennemgåede studier er igen meget forskellige også med hensyn til de anvendte test,
men det kan bemærkes, at der i begge studier om mindre børn var en negativ effekt af
manglende morgenmad for nogle aspekter af kognitiv funktion. De to gennemgåede studier
af ældre skolebørn og unge var derimod ikke i stand til at vise en tilsvarende negativ effekt.
Det kan være, at de mindre børn oplever testene som mere krævende. Det er for voksne
vist, at mere krævende kognitive test udviser større sensitivitet over for glukoseindtaget 62 .
Interventionsstudier: morgenmadens energiindhold
Der er fundet 3 studier, hvor betydningen af morgenmadens energiindhold er undersøgt.
I et svensk studie 63 fra 1997 med 165 børn på 10 år indgik to typer af morgenmad med et
energiindhold på henholdsvis 22-25 % og 6-8 % af det anbefalede daglige indtag.
Morgenmaden blev udleveret, men spist i hjemmet, og eventuelle rester blev opsamlet og
registreret. Forsøget løb over 4 dage, hvor alle børnene i tilfældig rækkefølge modtog begge
42

morgenmåltider 2 gange. De deltagende børn gennemgik alle en række test på en tilfældig
dag i projektperioden. Testene omfattede en regnetest (bestående af 3 deltest; addition og
multiplikation), en logisk test (”Grammatical Reasoning Test”), hvor en række udsagn skulle
besvares med sandt eller falsk, og en test om at finde forskellige tal i to talrækker. Hver test
giver to resultater: Hvor mange opgaver blev forsøgt løst (arbejdshastighed) og antal fejl.
Disse test er kendetegnet ved at have et facit, og der indgik herudover en kreativitetstest,
hvor der var et ubegrænset antal svarmuligheder til opgaver som ”nævn flest mulige ting,
som normalt er røde”. Blandt børn, der havde fået morgenmad med et lavt energiniveau,
kunne der påvises en sammenhæng sådan, at jo lavere energiindtaget var, jo flere fejl
lavede de i regnetesten med addition. For drengene, men ikke pigerne, viste det sig også, at
arbejdshastigheden i talgenkendelsestesten var højere, jo mere energi, der var indtaget til
morgenmad inden for gruppen af drenge, randomiseret til morgenmåltidet med lavt
energiindhold. Resultaterne fra kreativitetstestene blev analyseret på flere forskellige måder
efter udelukkelse af forskellige grupper, blandt andet dem, der opnåede en score uden for
normalområdet eller som ikke havde spist ret meget af den udleverede morgenmad (lav
kompliance). I nogle af disse analysestrategier fandtes ved sammenligning af de to
morgenmåltidstyper et dårligere resultatet i den kreative test blandt børn med et lavt
energiindtag.
I et amerikansk studie 64 med 34 lidt ældre børn (14,2 år i gennemsnit) blev korttidseffekten af
to morgenmåltider med henholdsvis 1800 og 50 kj sammenlignet. Det meget lave
energiindtag blev opnået ved en sukkerfri drik. I en lang række test (auditiv
korttidshukommelse, årvågenhed, impulsivitet og sindstilstand/humør) blev der ikke
registreret forskelle. Det er i overensstemmelse med studierne om betydningen af faste
blandt ældre skoleelever 44, 54 , at der ikke er nogen negativ effekt.
I et fransk studie 65 med 319 unge i 13-20 årsalderen blev de unge en dag testet sidst på
formiddagen efter et almindeligt morgenmåltid i hjemmet - og en anden dag efter at have
spist på skolen, hvor de var blevet instrueret i at spise mere, end de plejede. Morgenmaden
blev begge dage registreret og for hver person blev det undersøgt, om de klarede sig bedst
den dag de havde spist mest, hvilket ikke nødvendigvis var den dag, de havde spist på
skolen. Det gennemsnitlige energiindtag var henholdsvis 1640 og 2600 kj. Der blev anvendt
en test af korttidshukommelse (gengivelse af placering af sorte felter på en figur) og en
koncentrationstest (ordfinding i matrix med 209 bogstaver). Efter et morgenmåltid med et højt
energiindhold var der et bedre resultat med hensyn til korttidshukommelse, men en negativ
effekt for koncentrationsevnen. Forfatterne har ikke selv bud på årsagen til denne forskel,
43

men deres studie adskiller sig klart fra de 2 andre beskrevne studier 63, 64 ved, at
energiindtaget var forholdsvist højt, også i morgenmåltidet med det laveste energiindtag.
Interventionsstudier: morgenmadens proteinindhold
Betydningen af morgenmadens proteinindhold for den kognitive funktion er kun fundet
undersøgt i et enkelt ældre (1971) studie 66 . Metodemæssigt er det svagt på grund af få børn
(52) i et meget stort aldersspænd (fra børnehavealderen til 6. klasse), og desuden var det
ikke kun proteinindholdet i morgenmåltidet, der blev varieret mellem grupperne. Der var ikke
forskelle i de anvendte test.
Interventionsstudier: morgenmadens glykæmiske indeks
Det glykæmiske indeks (GI) er et udtryk for, hvor hurtigt glukoseniveauet i blodet stiger efter
indtagelse af en specifik fødevare eller et måltid. Måltidets sammensætning har betydning for
GI, og et måltids samlede GI kan derfor ikke beregnes ud fra de enkelte fødevares GI. Et højt
GI betyder en hurtig stigning i blodsukker og et efterfølgende hurtigt fald, hvorimod et lavt GI
betyder en langsom stigning i blodsukker med et tilsvarende lavt fald. GI blev oprindeligt
udviklet som hjælp til diabetespatienter, som skal minimere deres udsving i glukoseniveauet
på grund af manglende insulinproduktion. Betydningen af GI for raske mennesker er
omdiskuteret.
I 3 nye randomiserede undersøgelser af mindre skolebørn er betydningen af GI i morgenmad
undersøgt 61, 67, 68 , og alle tyder på en gavnlig effekt af et lavt GI i forhold til nogle kognitive
test. Det første studie 67 er fra England med 19 børn i 6-7 årsalderen, der fik et morgenmåltid
på skolen med henholdsvis højt, medium eller lavt GI. Morgenmåltidet med højt GI bestod af
cornflakes, mælk, sukker og en vaffel med sirup, mens der var mere æg og kød i måltider
med medium og lavt GI. Der var også forskel i makronæringsstoffordelingen, men det
samlede energiindtag var det samme fra de 3 måltider. De kognitive test omfattede
hukommelsestest (”The Recall of Objects test of the British Ability Scale”, omfattende en
verbal og spatiel test). Testen omfattede både korttidshukommelse og langtidshukommelse
(20 minutter). Evnen til at fastholde opmærksomhed blev testet ved, at børnene skulle trykke
på en knap, når de så et lyssignal, som blev tændt efter 0 til 12 sekunder. Børn, der havde
fået morgenmad med et lavt GI, klarede sig bedre i test af verbal hukommelse og klarede
også opmærksomhedstesten med at trykke på en knap bedst i de test, hvor der gik lang tid,
inden de skulle reagere.
Et studie 61 sammenlignede i et overkrydsningsforsøg et morgenmåltid med højt GI (et
morgenmadprdukt, der blev spist med mælk, ready-to-eat ceralie) og et med lavt GI
44

(havregrød). Der indgik både 6-8 årige børn og 9-11 årige børn, og begge grupper klarede
sig bedre en time efter morgenmaden i test af rumlig hukommelse og korttidshukommelse,
efter de havde fået havregrød. Herudover var der for de mindste børn også en positiv effekt
af havregrød i forhold til auditiv hukommelse, så det foreslås af forfatterne, at mindre børn
kan være mere følsomme over for morgenmadens GI i forhold til den kognitive funktion.
I det tredje studie 68 , som også er fra England, indgik 64 børn i alderen 6-11 år. De fik i et
overkrydsningsforsøg i to på hinanden følgende dage enten et morgenmadsprodukt med højt
GI (Coco pops) eller lavt GI (All bran). Opmærksomhed og hukommelse blev testet (”The
Cognitive Drug Research Computerised Assesment Battery”) før og umiddelbart efter
morgenmåltidet samt 1 og 2 timer senere. Udfaldsmålene for testen var mål for
informationsbearbejdningshastighed og nøjagtighed samt kombinationer af disse for
opmærksomhed og såvel verbal som visuel hukommelse. Overordnet fandtes en signifikant
effekt af GI i forhold til kombinerede mål for hukommelse. Den var bedre hos børn, der havde
fået morgenmad med lavt GI. Denne effekt var stabil ved alle 3 test efter morgenmåltidet,
altså også umiddelbart efter måltidet, mens der ikke var nogen forskel før morgenmåltidet.
For nøjagtighed/præcision (antal rigtige) på opmærksomhedstestene var der en forskel over
tid. Børn, der havde fået morgenmad med lavt GI, udviste et mindre fald over tid end børn,
der havde fået morgenmad med højt GI. Det lave GI ser ud til at bidrage til, at børnene
opretholder deres scores for rigtige svar i opmærksomhedstest over tid.
Et centralt fund i dette studie er, at tidsaspektet er vigtigt med hensyn til vurdering af et
måltids betydning for den kognitive funktion. Det understreges også af et andet studie 69 , som
beskæftiger sig med morgenmad versus ikke morgenmad frem for GI. Morgenmåltidet givet
til elever (569 11-13 årige børn) bestod dog af cornflakes med sukker, så det har haft et højt
GI. I studiet fandtes konsistent over en 2-ugers periode, at de børn, der fik morgenmåltidet
på skolen, klarede sig bedre i de fleste test (”The Rey Auditory-Verbal Leaning Test” og
deltest af ”The Revised Wecsler Memory Scale”, og ”The Benton Visual Retention Test”), når
de blev testet 30 minutter efter morgenmåltidet, men ikke når de blev testet 2 timer efter.
Dette studie er ofte nævnt som eksempel på, at morgenmad kun har en relativ kort effekt,
men i lyset af de 3 studier om GI kunne det tyde på, at varigheden af effekten har
sammenhæng med morgenmadens GI. For voksne er der et par studier af voksne i 20-erne,
som tyder på, at betydningen af et måltids GI for den kognitive funktion varierer alt efter
personernes normale glukosetolerance 70, 71 , men det er ikke undersøgt hos børn.
45

Opsummering
Samlet er der altså 3 nyere veludførte studier om mindre skolebørn, som alle tyder på, at et
morgenmåltid med et lavt GI har en positiv effekt på nogle kognitive mål. Et enkelt studie
indikerer, at der for mindre børn kan være flere positive effekter forbundet med et
morgenmåltid med et lavt GI, sammenlignet med lidt større skolebørn. Ligeledes er der et
enkelt studie, der foreslår, at effekten af morgenmadens GI på nogle kognitive mål først ses
over tid.
Morgenmad og overvægt
Morgenmad er udover den kognitive funktion muligvis også af betydning for børn i forhold til
udvikling af overvægt. Flere tværsnitsstudier 51, 72 viser, at overvægtige børn har et mindre
energiindtag og/eller ofte springer morgenmaden over i forhold til normalvægtige børn. Det er
også fundet i en dansk undersøgelse 73 , som desuden viste, at det især var blandt børn i høj
socialklasse, at regelmæssig morgenmad var forbundet med en lavere forekomst af
overvægt. Der nævnes som mulig forklaring, at morgenmaden måske er sundere og/eller, at
morgenmadsspisning i højere grad er en indikator for en sund livsstil blandt familier med høj
social status 73 . Eftersom der ikke er længevarende undersøgelser om morgenmad og
overvægt, er der ikke grundlag for at vurdere, om der er en årsagssammenhæng 72 .
46

11. Frokost
Spørgsmålet om, hvilken betydning frokost og skolefrokostordninger har for læring, er trods
bred offentlig interesse meget sparsomt videnskabeligt belyst.
I USA er der en udbredt tradition for frokostordninger i skoler, som går tilbage til tiden lige
efter 2. Verdenskrig 50 . Det skyldes, at det i forbindelse med sessionsundersøgelserne var
blevet erkendt, at mange unge mænd var i en dårlig ernæringstilstand. I 2001 blev det
estimeret, at 27,5 millioner skolebørn dagligt var omfattet af ordningen, og ca. halvdelen af
dem fik maden gratis som følge af en lav forældreindkomst. I en evalueringsrapport blev det
undersøgt, om deltagelse i morgenmadsordninger eller frokostordninger havde betydning for
det samlede kostindtag. Analysen blev lavet med udgangspunkt i data, indsamlet i
forbindelse med en stor befolkningsundersøgelse (The National Health and Examination
Survey, NHANES III). Her var konklusionen, at deltagelse i morgenmadsordninger hang
sammen med en samlet sundere kost. Der fandtes derimod ikke samme effekt af
frokostordninger, men det blev samtidig fremhævet, at det metodemæssigt var sværere at
belyse, fordi frokostordningerne er så udbredte 50 .
En norsk rapport 74 fra 2006 med titlen ”Skolemåltidet i Grunnskolen” konkluderede, at der
ikke er videnskabeligt belæg for en sammenhæng mellem skolefrokost og et bedre
læringsmiljø a eller læring. Samtidig blev det dog fremhævet, at evalueringer af forskellige
forsøgsordninger i Norge tydede på en gavnlig effekt. Disse evalueringer var for eksempel
baseret på, hvordan lærerne oplevede elevernes koncentration. Ligeledes var det også klart
ved interview af forældre og ansatte på skoler, at de generelt forventede, at indførsel af et
gratis skolemåltid ville medføre både et bedre læringsmiljø og en bedre læring som følge af
især en øget koncentrationsevne. I rapporten blev der arbejdet med forskellige scenarier for
skolemåltidet:
• Erfaringsbaseret viden tyder på positive effekter af skolefrokostordninger
med hensyn til læringsmiljøet og læring, men den videnskabelige litteratur er
yderst begrænset.
• Det er derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af for eksempel
skolefrokostordninger kan forventes at øge skoleelevers læring.
a Begrebet læringsmiljø defineres i rapporten 74 som det oplevede miljø, hvor læringen foregår, det vil
sige det fælles sociale rum.
47

• Medbragt madpakke, som spises i klasse/undervisningslokalet. Der serveres
desuden mælk samt frugt eller en grønsag.
• At der i klassen udleveres brød og pålæg så eleverne selv kan smøre og spise
deres frokost i klasse/undervisningslokalet. Der serveres desuden mælk samt
frugt eller en grønsag.
• At der leveres færdigsmurt smørrebrød til skolen, som spises af klassen i
undervisningslokalet. Der serveres desuden mælk samt frugt eller en grønsag.
• At der leveres varm mad til skolen i form af to alternative retter samt brød og
salat, som spises i kantine/spisesal. Der serveres desuden vand samt en frugt.
• At der tilberedes varm mad på skolen i form af to alternative retter samt brød og
salat, som spises i kantine/spisesal. Der serveres desuden mælk samt frugt eller
en grønsag.
Både med hensyn til læringsmiljø og læring blev det antaget, at modellerne med varm mad
ville have den største gavnlige effekt, mens det blev regnet for tvivlsomt, om der ville kunne
ses nogen effekt udelukkende ved indførsel af mælk, frugt og grønt som supplement til en
medbragt madpakke 74 .
Herudover skal nævnes, at der findes en dansk undersøgelse 75 om sund skolefrokost,
selvom den kun omfatter en vurdering af effekten på en række blodparametre, og ikke på
kognitive mål. Undersøgelsen er fra det tidligere Vejle Amt, hvor 145 elever i 8. klasse på
klasseniveau blev randomiseret til i to måneder enten at spise et udleveret sundt
frokostmåltid eller at fortsætte med deres sædvanlige kost. Gruppen, der fik udleveret
frokost, blev samtidig instrueret i ikke at spise slik og drikke sodavand i skoletiden. Der blev
taget blodprøver både før og efter forsøgsperioden. Gruppen, der havde fået frokost, udviste
en signifikant større stigning i en række blodparametre (kreatinin, cobalamin, hæmoglobin,
og thyroideastimulerende hormon (TSH)). Begge grupper udviste et fald i total calcium
niveau i blodet i løbet af de to måneder, men faldet var signifikant større blandt eleverne, der
fortsatte med deres sædvanlige kost. De undersøgte blodparametre kan ikke umiddelbart
relateres til elevernes kognitive funktion, men det er selvfølgelig af interesse, at der kan ses
fysiologiske effekter af en skolefrokostordning.
Opsummering
Samlet må det konkluderes, at der i høj grad mangler videnskabelige undersøgelser på
området, og at det derfor på nuværende tidspunkt ikke er muligt at vurdere, om en
skolefrokostordning kan forventes at øge læringen hos skolebørn.
48

12. Mellemmåltider
Der er 3 studier, som alle er fra 2007-8, om betydningen af et formiddagsmåltid 55 eller et
eftermiddagsmåltid 6,76 for den kognitive funktion. I et tidligere nævnt observationelt studie 55
blev 9-årige børn spurgt, hvad de havde fået til morgenmad, og de blev uafhængigt heraf
randomiseret til enten et formiddagsmåltid, bestående af en müeslibar (950 kj) - eller ingen.
Fra en halv time efter formiddagsmåltidet og en time frem blev børnene observeret, mens de
arbejdede selvstændigt i klassen. Effektmålet var således i hvor høj grad de arbejdede
koncentreret, og der blev ikke fundet nogen overordnet effekt ved sammenligning af børn der
havde fået eller ikke fået en müeslibar. Ved at opdele børnene efter energiindholdet i deres
morgenmåltid sås for den tredjedel af børnene, der havde det laveste indtag (< 630 kj), at det
havde en signifikant positiv effekt på børnenes koncentrationsevne, hvis de havde fået en
müeslibar.
I et amerikansk overkrydsningstudie 76 indgik 9-11-årige drenge, som om eftermiddagen (efter
et standardiseret morgenmåltid og frokost) blev randomiseret til enten slik (confectionery
product) eller en placebodrik med kunstigt sødestof. Herefter blev børnenes rumlige
hukommelse testet (placering af bestemte ord på et fiktivt landkort) samt deres
opmærksomhed (registrering af ord tilhørende bestemte kategorier i en lyttetest og bestemte
bogstavskombinationer i en visuel test). Alle testene blev opgjort på flere måder med hensyn
til for eksempel kort- og langtidseffekter i hukommelsestestene og antal korrekte besvarelser.
For testene relateret til hukommelse sås en konsistent positiv effekt af slikproduktet, hvilket
også gjorde sig gældende for nogle af testene relateret til opmærksomhed, men mindre
konsistent.
• Der er kun fundet tre relevante studier, som tyder på:
o At et formiddagsmåltid øger koncentrationsevnen hos 9-årige
børn, men kun hvis de i forvejen har fået et morgenmåltid
med et lavt energiindhold.
o At et eftermiddagsmåltid med et højt sukkerindhold (slik eller
sukkerdrik) øger børns hukommelse og muligvis deres
koncentration sammenlignet med børn, der ikke får et
mellemmåltid.
• Tilbud om mellemmåltider, der ikke behøver at have et højt
sukkerindhold, er relevante for skoler og pasningsordninger, og det
er derfor oplagt at undersøge effekten heraf nærmere.
49

I et engelsk studie 6 af 9 til 10-årige børn fandtes ligeledes en gavnlig effekt af et stort
sukkerindtag om eftermiddagen. Børnene spiste deres sædvanlige morgenmad og frokost og
blev så i et randomiseret blindet overkrydsningsforsøg tilbudt en drik med enten kunstige
sødestoffer eller glukose midt på eftermiddagen. Cirka 15 minutter efter indtaget blev
børnene testet med hensyn til hukommelse (”The British Ability Scale”, hvor børnene
præsenteres for en række billeder, som de efterfølgende skal huske samt en test af rumlig
hukommelse, hvor en række billeder skal placeres korrekt). Børnenes evne til at fastholde
deres opmærksomhed blev testet ved, at børnene efter at have set et lyssignal skulle trykke
på en knap. Desuden blev børnenes koncentration i en periode på 20 minutter observeret,
mens de havde til opgave at arbejde selvstændigt med matematikopgaver. Efter indtag af en
drik med glukose var hukommelsen signifikant bedre, dog kun i forhold til at huske ord, men
ikke i testen af rumlig hukommelse. Desuden var eleverne, der havde fået glukosedrikken,
signifikant mere koncentrerede om deres matematikopgaver i de sidste 10 minutter af
observationsperioden.
Opsummering
På baggrund af de tre studier 6, 55, 76 som foreslår, at mellemmåltider kan have en positiv effekt
på koncentration og hukommelse, er det relevant at undersøge dette yderligere. Det kunne
tænkes, at indførsel af sunde mellemmåltider i skoler og SFO/fritidshjem ville være mere
økonomisk og praktisk realistisk end for eksempel frokostordninger.
Det vil især være relevant at undersøge effekten af sunde mellemmåltider frem for de meget
sukkerholdige, som indgik i de refererede studier. Det er sandsynligt, at den øgede kognitive
funktion vil opretholdes i længere tid, hvis mellemmåltidet havde et lavere sukkerindhold (og
dermed lavere GI) på grund af et mere stabilt blodsukker. Det tyder studier af morgenmad
med forskelligt GI på (afsnit 10). Ligeledes kunne effekten af et mellemmåltid afhænge af det
forudgående hovedmåltid på den måde, at effekten er mest udtalt, hvis det forudgående
energiindtag er lavt som set i det ene studie 55 , eller hvis det GI er højt og blodsukkeret
dermed hurtigere falder igen.
Det skal desuden bemærkes, at de tre omtalte studier 6, 55, 76 alle drejer sig om børn i alderen
9 til 11 år, og som tidligere nævnt er det muligt, at mindre børn udviser en større følsomhed
over for et lavt blodsukker i forhold til kognitive test end større børn.
50

13. Sukker
• Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag påvirker børns adfærd
negativt.
• Der findes en del ældre veludførte, men meget forskellige studier, som ikke
har kunnet påvise en effekt af sukkerindtaget på hverken adfærd eller
kognitive funktioner.
• Undersøgelser af børn, hvis forældre angav, at de ændrede opførsel i
negativ retning efter indtag af sukker (”sukker-følsomhed”), har ikke kunnet
bekræfte forældrenes opfattelse.
Det synes at være en udbredt opfattelse, at børns adfærd påvirkes af et højt sukkerindtag, så
de bliver urolige og hyperaktive. Det kan ikke bekræftes ud fra den videnskabelige litteratur,
hvilket også var konklusionen i en rapport fra 2003 fra Motions- og Ernæringsrådet 77 .
Ordet ”sukker” bruges i daglig tale i forskellig betydning, og kemisk set er de mest
almindelige monosakkarider glukose (druesukker), fruktose (frugtsukker), disakkariderne
sukrose (rørsukker/roesukker) og laktose (mælkesukker). Sukker kan således indtages via
fødevarer med et naturligt indhold af sukker, som frugt og mælk, men størstedelen fås i form
af tilsat sukker fra især slik, chokolade, kage, sodavand og saftevand 78 . Det anbefales i de
nordiske næringsstofanbefaliner 45 og i de danske kostråd 79 , at højest 10 % af det daglige
energiindtag kommer fra tilsat a sukker. Den væsentligste årsag til denne øvre grænse er
begrundet i hensynet til kostens øvrige sammensætning. Sukker bidrager kun med energi,
men ikke med næringsstoffer i form af for eksempel vitaminer og mineraler. Det er især et
problem for personer med et lavt energiindtag, som for eksempel småtspisende børn, hvis
sukkerindtaget bliver for højt., De får vanskeligt ved at få dækket behovet for næringsstoffer.
De fleste danske børn (64 %) får, ifølge kostundersøgelser fra perioden 2003 til 2006, for
meget sukker i forhold til anbefalingerne, og 5 % af børnene havde et sukkerindtag på mere
end det dobbelte af anbefalingerne (> 20 energiprocent) 80 . Formentlig er det reelle
sukkerindtag lidt højere end i kostundersøgelserne på grund af en mere eller mindre bevidst
underrapportering 77, 80 .
Ideen om, at sukker påvirker børns adfærd opstod med baggrund i observationer af
hyperaktive børn, som ofte havde et højt sukkerindtag 6 . Dette støttes også af et nyt norsk
a I de nordiske næringsstofanbefalinger bruges udtrykket ”renfremstillede” (engelsk: refined), som er
synonymt med tilsat sukker.
51

studie, som viste, at tendensen til hyperaktivitet steg med stigende indtag af sodavand 81 .
Som diskuteret tidligere fortæller sådanne observationer ikke, om der også er tale om en
årsagssammenhæng (kausalitet). En række kontrollerede blindede studier (DBRCT)
publiceret i 1982 til 1994 er sammenfattet i en metaanalyse a fra 1995 82 . I disse 23 studier fik
børnene enten en kendt mængde sukker (ofte sukrose) eller et kunstigt sødemiddel
(kontrolgruppen), og blev i de efterfølgende timer observeret med hensyn til adfærd eller
testet i kognitive test. Børnene og de voksne omkring dem, inklusive dem, der observerede
eller testede dem, vidste ikke, om de havde fået sukker, eller om de var i kontrolgruppen.
Flere af studierne omhandlede børn, der var hyperaktive, havde
opmærksomhedsforstyrrelser, var aggressive eller kriminelle. En del af disse børn ville derfor
formentligt i dag have fået diagnosen ADHD, som ikke blev anvendt på det tidspunkt.
Desuden indgik der i metaanalysen også studier af børn, der af forældrene blev betegnet
som ”sukker-følsomme”. Det vil sige, at de, ifølge forældrene, opførte sig ”dårligt” efter at
have spist meget sukker. Studierne var meget forskellige i design, men der fandtes ingen
sammenhæng mellem sukkerindtag, adfærd og kognitiv funktion. Der tages dog det
forbehold i konklusionen, at der på grund af det begrænsede antal studier, ikke er mulighed
for at påvise en eventuel mindre effekt af sukker 82 .
En beregning af et fællesestimat for så forskellige studier, som er inkluderet i ovennævnte
metaanalyse 82 , forudsætter en antagelse om, at effekten er den samme i alle studierne. Det
forekommer i dette tilfælde ikke helt rimeligt, da det godt kan tænkes, at børn reagerer
forskelligt, for eksempel i forhold til deres alder. Det er der i et vist omfang taget højde for i
en mere detaljeret analyse fra 2008 6 af primært de samme studier, som var inkluderet i den
oprindelige metanalyse 83 . Her blev foretaget forskellige opdelinger af studierne, men heller
ikke her blev der fundet belæg for en negativ effekt af et højt sukkerindtag. Det gjaldt for
eksempel, når det kun var studier omhandlende mindre børn (3-5 år), der blev betragtet.
Ligeledes var der ikke forskel i studiernes resultater med hensyn til, hvilket kunstig sødestof
kontrolgruppen fik (aspartam versus saccharin), og det havde heller ikke betydning, hvor
længe efter sukkereksponeringen børnene blev testet eller observeret (1 versus 3 timer).
Ved kun at betragte studierne om børn, beskrevet som sukkerfølsomme, sås der heller ingen
effekt.
Umiddelbart tegner de to analyser 6, 83 derfor et meget konsistent billede af, at sukker ikke
påvirker den kognitive funktion eller adfærd, men studierne spænder meget vidt i forhold til
a En systematisk oversigt over studier på området, hvor resultaterne fra de enkelte studier inkluderes i
beregningen af et fællesestimat.
52

for eksempel inklusion af børn, og subanalyserne er derfor baseret på få studier, der
desuden har anvendt meget forskellige effektmål om både kognitiv funktion og adfærd.
Studierne var hovedsageligt gennemført i forventning om en negativ effekt, men nyere
studier har, som tidligere diskuteret i afsnittet om mellemmåltider, vist, at et par timer efter et
måltid med et højt sukkerindtag er en gavnlig effekt på nogle kognitive effekter 6, 76 .
Der kan være flere årsager til, at det trods manglende videnskabeligt belæg synes at være
en udbredt opfattelse, at børns opførsel påvirkes negativt af et højt sukkerindtag. Der vil for
eksempel ofte være sammenfald mellem et højt forventnings- eller spændingsniveau hos
børn i forbindelse med for eksempel festlige begivenheder og et højt sukkerindtag.
Forældrene kan så foranlediges til at tro, at sukkerindtaget er årsagen til den ændrede
adfærd hos børnene 84 . Denne effekt kan være selvforstærkende, hvis forældre er mere
opmærksomme på deres børns adfærd, efter de har fået meget sukker. Dette foreslås i et
studie 85 med 5-7 årige drenge, hvis mødre fortalte, at de ændrede adfærd, når de fik meget
sukker. Børnene fik alle en drik med et kunstigt sødestof, men halvdelen af mødrene blev
fortalt, at deres drenge havde fået en stor sukkerdosis. Efterfølgende blev drenge og deres
mødre observeret, mens de legede. Mødrene, der troede, at deres drenge havde fået
sukker, rapporterede i højere grad hyperaktiv adfærd hos deres drenge, end mødre der ikke
havde fået denne besked. Ved observation af drengene og deres mødre under legen fremgik
det desuden, at mødre, der troede at deres drenge havde fået sukker, indtog en mere
kontrollerende rolle i legen. Andre studier har som tidligere nævnt også specifikt inkluderet
såkaldte sukkerfølsomme børn, men i blindede studier har forældrenes opfattelse ikke
kunnet bekræftes 6, 86 . Som det diskuteres i næste afsnit, er der nogen sandsynlighed for, at
bestemte farvestoffer og konserveringsmidlet natriumbenzoat kan medføre hyperaktiv
adfærd. Disse farvestoffer findes i for eksempel slik og sodavand, og da det samtidigt er
fødevarer med et højt sukkerindhold, er det også en mulighed, at det er en reaktion på disse,
forældrene tilskriver sukkerindtaget.
Opsummering
Det er en udbredt opfattelse, at et højt sukkerindtag hos børn medfører en hyperaktiv
adfærd. Dette har ikke kunnet bekræftes, men det er hovedsageligt undersøgt i en række
ældre studier, som har været gennemført i en forventning om en negativ effekt.
Det er muligt, at forældres forventning om en negativ adfærd hos deres børn efter et højt
sukkerindtag er årsagen til den gængse opfattelse.
53

14. Tilsætningsstoffer
• Midt i 70érne opstod der bekymring for, at tilsætningsstoffer medførte
hyperaktiv adfærd hos børn.
• En række mindre, ældre studier om børn med hyperaktiv adfærd kunne ikke
eftervise en skadelig effekt af tilsætningsstoffer.
• To nyere veludførte studier har rapporteret, at nogle blandinger af specifikke
farvestoffer og konserveringsmidlet natritumbenzoat tilsammen medførte
øget hyperaktivitet hos raske børn.
• Studierne har været udsat for kritik fra bl.a. EU's fødevareautoritet EFSA, og
der er ikke enighed om rimeligheden af et forbud mod de undersøgte
farvestoffer.
• EU indfører fra 2010 en mærkning af levnedsmidler med azofarvestoffer, der
gør opmærksom på, at de kan have negativ indvirkning på børns aktiviteter
og koncentration.
• I nye studier bør effekten af farvestofferne og konserveringsmidlet
undersøges enkeltvis.
Der er opstået en fornyet interesse for, om visse tilsætningsstoffer kan have en negativ effekt
på børns adfærd, efter der i 2007 blev publiceret en engelsk undersøgelse 36 i Lancet, der
rapporterede om en sådan effekt hos raske børn.
Tilsætningsstoffer bruges i maden for at få en bestemt virkning, f. eks. længere holdbarhed
eller en bestemt farve, konsistens eller smag. Konserveringsmidler, farvestoffer og
fortykningsmidler er eksempler på tilsætningsstoffer. Læskedrikke, slik og snacks er nogle af
de fødevaregrupper, som ofte indeholder mange tilsætningsstoffer, og som mange børn
indtager i store mængder.
Midt i 70érne opstod den hypotese, at visse tilsætningsstoffer (især farvestoffer) kunne
medføre hyperaktivitet og læringsproblemer hos børn 87 . Det igangsatte en række studier,
hvor børn med hyperaktiv adfærd blev fulgt, når de indtog en kost uden tilsætningsstoffer
(kaldet ”Feingold-diæt”). Der var knyttet mange metodemæssige problemer til disse studier.
For eksempel var mange af studierne små, og samlet kunne de ikke bekræfte hypotesen 87 .
54

En meta-analyse fra 2004 88 fokuserede specifikt på effekten af kunstige farvestoffer hos børn
med diagnosticeret hyperaktiv adfærd. Der indgik 15 overkrydsningsstudier (DBRCT),
publiceret i perioden 1978-1994. Igen var mange af studierne små, og samlet indgik kun 219
individer med en gennemsnitsalder på 7,9 år og med en overvægt af drenge. Samlet fandtes
en signifikant effekt: Indtagelse af kunstige farvestoffer (type og mængde varierede mellem
de inkluderede studier) var forbundet til en mere hyperaktiv adfærd.
I 2004 blev der publiceret et engelsk studie 89 , der adskiller sig fra tidligere studier ved ikke
specifikt at inkludere børn med hyperaktiv adfærd, samt ved at være væsentligt større.
Studiet inkluderede 277 børn i 3-årsalderen, rekrutteret gennem alment praktiserende læger.
I et dobbelt-blindet overkrydsningsforsøg fik børnene en juicelignende drik med enten
farvestoffer og konserveringsmiddel eller ingen tilsætningsstoffer, som skulle indtages dagligt
i en uge. Børnene gennemgik forskellige test af uopmærksomhed, aktivitetsniveau og
impulsivitet, der blev samlet i et indeks for hyperaktivitet. Desuden udfyldte forældrene
dagligt et skema med deres vurdering af barnets adfærd, igen med hensyn til
uopmærksomhed, aktivitetsniveau og impulsivitet. For forældre-rapporteret adfærd, men ikke
for vurderingerne foretaget af undersøgelsens personale, fandtes en negativ effekt med øget
hyperaktivitet af drikken med farvestoffer og konserveringsmiddel.. Det blev undersøgt, om
der var sammenhæng mellem barnets hyperaktivitetsscore inden forsøgets start og hvordan
det reagerede på forsøget. Det viste sig ikke at være tilfældet. Det tyder dermed på, at børn,
der udviser hyperaktiv adfærd, ikke reagerer mere på farvestoffer og et konserveringsmiddel
end børn med mere almindelig adfærd. Forfatterne diskuterer en række årsager til, at det kun
er de forældre-rapporterede effektmål, der påvirkes. Det kan være, de er mere sensitive,
fordi forældrene ser børnene over hele dagen, og påvirkning af deres adfærd måske kommer
mest til udtryk, når børnene f. eks. er trætte og sultne.
Dette studie inspirerede til det tidligere nævnte studie fra 2007 90 , som også omfattede
tilfældigt udvalgte børn, som blev rekrutteret via daginstitutioner (137 3-årige børn) og skoler
(130 8-9 årige børn). Familierne var repræsentative for befolkningen med hensyn til
socioøkonomisk status. Studiet var et overkrydsningsforsøg (DBRCT) med 2 forskellige
drikke (”A” og ”B”) samt en placebodrik uden tilsætning, som alle blev indtaget i en uge hver.
Det blev inden forsøgets start testet, at der ikke kunne ses eller smages forskel på de
juicelignende drikke, hvilket vil sige, at hverken børn, forældre eller lærere vidste, hvilken drik
børnene fik hvornår. Drik ”A” og ”B” bestod af forskellige kombinationer af farvestoffer af
typen azo-farvestoffer samt et yderligere farvestof. To farvestoffer indgik i begge drikke,
mens der herudover var 2 forskellige farvestoffer, altså i alt 4 farvestoffer i hver drik og 6
55

farvestoffer i alt. Mængden af farvestoffer var højere i drikkene til de 8-9 årige børn end i
drikkene til de 3-årige. Udover farvestoffer indgik konserveringsmidlet natriumbenzoat også i
alle drikkene. Drik ”A” var sammensat i lighed med det tidligere nævnte studie fra 2004 89 , da
man gerne ville afprøve denne effekt. Drik ”B” var sammensat, så den afspejlede et højt,
men ikke urealistisk, indtag af kunstige farvestoffer for britiske børn i henholdsvis 3 og 8-9-
årsalderen. Som effektmål blev brugt en samlet score for overordnet hyperaktivitet (global
hyperactivity aggregate). Den blev beregnet ud fra børnenes tendens til hyperaktiv adfærd,
omfattende overaktivitet, impulsivitet og uopmærksomhed vurderet af:
1) Børnenes lærer (en forkortet lærerudgave af ADHD rating scale IV).
2) Børnenes forældre (Weiss-Werry-Peters Hyperactivity Scale for 3-årige og
en forældreudgave af ADHD rating scale IV for 8-9 årige børn).
3) En observatør, der observerede barnets adfærd i 3x8 minutter under
igangsatte aktiviteter (3-årige børn) eller undervisning (8-9 årige børn).
4) En elektronisk test af evnen til at reagere både hurtigt og korrekt på visuelle
stimuli (kun for de 8-9-årige børn).
For de 3-årige børn fandtes en signifikant højere score for hyperaktiv adfærd ved indtag af
drik ”A”, hvilket var konsistent i både rå analyser og i analyser, hvor man havde kontrolleret
for andre faktorer, der kunne påvirke. For de 8-9-årige børn fandtes en signifikant højere
score for hyperaktiv adfærd ved indtag af drik ”B”, hvilket også var tilfældet i forskellige
delanalyser. Selvom effekten af drik ”B” hos de 3-årige børn ikke var signifikant, bemærker
forfatterne, at effektstørrelsen faktisk var større end for de 8-9 årige børn, men at variationen
var større hos de 3-årige. Derfor blev effekten ikke signifikant. For drik ”A” var effekten
tilsyneladende størst for de mindste børn, men nogle af analyserne viste også en signifikant
effekt af drik ”A” hos de større børn (dem, der drak drikken flest dage og havde deltaget i alle
undersøgelserne for hyperaktivitet). Størrelsen af den effekt, der fandtes i studiet med højere
hyperaktivitetscore (0,2 SD) hos børn, der har fået drik med farvestoffer og
konserveringsmiddel - sammenlignet med børn, der fik placebodrik - svarer til ca. 1/10 af
forskellen på et barn med og uden ADHD (2 SD).
Publiceringen af dette studie medførte megen medieomtale, der især var rettet mod
farvestofferne, som umiddelbart lettere kan undlades i fødevareproduktionen end
konserveringsmidler. Motions og Ernæringsrådet mente, at studiet understregede
vigtigheden af ikke at anvende tilsætningsstoffer, som ikke er strengt nødvendige 90 . I
Danmark har industrien, samlet under Dansk Industri (DI), tidligere indgået en frivillig aftale
om at undlade disse stoffer, og de menes derfor nu stort set ikke at forekomme i dansk
producerede produkter.
56

Europa Kommissionen bad Det Europæiske Fødevaresikkerhedsagentur (EFSA) om at
foretage en evaluering af det britiske studie 36 . Til brug for denne vurdering modtog EFSA en
lang række yderligere detaljer om undersøgelsen, herunder alle rådata, som ikke fremgår af
publikationen. EFSA rejste i deres meget omfattende rapport med mange supplerende
analyser 91 spørgsmål om blandt andet de anvendte statistiske analyser. EFSA foretog derfor
en statistisk reanalyse af resultaterne. EFSAs analyse ledte i store træk til det samme
resultat, om end i mindre omfang og med en svagere statistisk signifikans. Endvidere
fremgår det af EFSA rapporten, at det især var forældrenes vurdering af egne børn, der var
afgørende, og at effekten overvejende sås for drenge. Samlet argumenterede rapporten for
en vis inkonsistens i fundene og for, at der sættes spørgsmålstegn ved den kliniske relevans
af den fundne forskel, for eksempel om den har betydning for børnenes læring.
Der er ikke enighed om, hvordan konklusionen på EFSAs rapport skal udlægges. I den første
omtale i British Medical Journal beskrives rapporten som yderst kritisk over for det
oprindelige studie 92 , men andre har i samme tidsskrift argumenteret for, at rapporten ikke kan
udlægges på denne måde 93 . Uanset denne uenighed fremgår det dog klart af konklusionen i
EFSAs rapporten 91 , at EFSA mener, at det britiske studie 36 ikke kan danne baggrund for at
ændre anbefalingerne for acceptabelt dagligt indtag af de undersøgte stoffer.
Trods EFSAs rapport vedtog EU-rådet den 18. november 2008, at de omdiskuterede 5
azofarvestoffer og quinolingult (men ikke natrium benzoat) ved anvendelse skal suppleres
med teksten ”kan have negativ indvirkning på børns aktiviteter og koncentration”. Dette
træder dog først i kraft fra 18 måneder efter forordningens ikrafttrædelse d. 20. januar
2009 94 .
.
I forhold til mulighederne for en lovgivning imod anvendelse af stoffer med en negativ effekt
på børns adfærd vil det formentlig være nemmere at opnå enighed, hvis nye studier
muliggør, at effekten af de forskellige farvestoffer og af natriumbenzoat kan adskilles
Opsummering
Samlet set tyder det på, at blandinger af konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle
kunstige farvestoffer kan medføre hyperaktiv adfærd hos børn. Det er ikke afgjort, om denne
effekt kun skyldes et eller flere af stofferne eller skyldes en kombination af flere af stofferne.
Dette bør undersøges yderligere.
57

15. Koffein
• Der er kun få studier om koffeins betydning for børns læring og adfærd.
• Det tyder på, at der er en positiv korttidseffekt af koffein på nogle kognitive
funktioner, men at et større indtag medfører uro og irritabilitet.
• Fødevarestyrelsen fraråder, at børn og unge har et koffein indtag over 2,5
mg/kg kropsvægt per dag.
Koffein findes i kaffe, te, cola og chokolade. Indholdet i en halv liter cola er ca. 60 mg og i en
kop kaffe 50-150 mg koffein. Koffein indholdet i energi drikke som ”Red Bull”, kan være
betydeligt højere, op til 500 mg.
Der findes mange studier af koffeins effekter, men der er kun få studier, der beskæftiger sig
med effekten på læring og adfærd hos børn. I et lille dobbelt blindet placebo kontrolleret
studie med 20 børn i alderen fra 8 til 12 år, fik børnene en dosis på 0, 2,5 eller 5,0 mg/kg
kropsvægt. Visuel opmærksomhed, sproglig hukommelse og
informationsbearbejdningshastighed, samt håndmotorik blev undersøgt. Koffein havde en
positiv effekt på to ud af fire mål i opmærksomhedstesten samt på præstationen i den
motoriske test. Samtidig følte børnene sig mindre sløve, men der var også en tendens til at
børnene følte sig mere angste 95 .
I en oversigt artikel om effekten på udvikling og adfærd hos børn blev der fundet otte
relevante studier, hvoraf fem var af høj kvalitet (blindede og randomiserede studier).
Forfatterne konkluderede at lave doser (3 mg/kg kropsvægt) ikke havde nogle sikre effekter,
men at høje doser (10 mg/kg) medførte en bedring i opgaver, som stillede krav til
opmærksomhed (årvågenhed), men også at børnene havde fysiske tegn på nervøsitet, som
for eksempel skælven 96 . Samtidig klagede børn med et højt indtag over hovedpine,
mavepine og kvalme. Det har været foreslået, at koffein har en gavnlig effekt på adfærd hos
børn med ADHD, men kontrollerede studier har ikke vist nogen overbevisende effekt 96 .
Andre studier har undersøgt effekten af at pludselig holde op med at indtage koffein, efter at
have haft et regelmæssigt indtag. I et studie blandt skolebørn, undersøgte man børnene i en
uge efter, at de havde fået et højt indtag på 120-145 mg koffein/dag igennem 13 dage. De
blev undersøgt med test for opmærksomhed, håndmotorik,
informationsbearbejdningshastighed, sproglig hukommelse og matematiske færdigheder.
58

Fireogtyve timer efter de var ophørt med det store indtag, fandt man en negativ effekt på
opmærksomhedstesten, hvor børnene var langsommere til at respondere på stimuli. Der var
ingen effekter på de øvrige mål 97 . I et andet mindre og ikke blindet studie med skolebørn
fandt man, at børnene efter ophør af et moderat koffein indtag var mere triste, nærtagende
og opfarende (dysforiske, som målt med ”Adapted Profile of Mood Checkliste) 98 .
Baseret på en risikovurdering anbefaler Fødevarestyrelsen, at børn og unge ikke bør indtage
mere end i alt 2,5 mg koffein per kg legemsvægt per dag, idet man vurderer, at et højere
indtag kan give forbigående adfærdsforandringer som forøget uro, irritabilitet, nervøsitet og
angst 99 . Et koffein indtag på 2,5 mg/dag per kg svarer hos et skolebarn på 25 kg ca. til
indholdet i en kop kaffe eller i en ½ liter cola.
Opsummering
Samlet er der enkelte studier, der tyder på, at et moderat koffein indtag kan have en positiv
påvirkning på visse kognitive test, men der er også data der tyder på, at sådanne doser eller
højere doser kan give forøget uro og irritabilitet.
59

.
16. Mikronæringsstoffer
• En kost svarende til de officielle anbefalinger sikrer med få undtagelser et
tilstrækkeligt indtag af mikronæringsstoffer.
• Under danske forhold er alvorlig mikronæringsstofmangel sjælden, men en
ensidig kost vil ofte resultere i et indtag af mikronæringsstoffer under det
anbefalede.
• Det relevante spørgsmål er derfor, om en marginal mangel på
mikronæringsstoffer har en effekt på den kognitive funktion.
• De fundne studier har fokuseret på effekten af et jerntilskud eller et samlet
tilskud af flere mikronæringsstoffer.
• For jern tyder begge de to relevante studier på, at et tilskud medfører en
gavnlig kognitiv effekt hos store børn med lav jernstatus.
• Tilskud af flere mikronæringsstoffer (typisk multivitamin/mineraltabletter)
medfører ifølge flere lidt ældre studier en gavnlig kognitiv effekt, som er mest
udtalt hos de børn, der før supplementeringen havde et lavt indtag.
• Det var primært i ikke-sproglige test, at der sås en effekt af et tilskud af flere
mikronæringsstoffer. Det stemmer overens med, at disse funktioner ikke er
så afhængige af tillærte færdigheder.
For en lang rækker vitaminer og mineraler (samlet: mikronæringsstoffer) er der ingen tvivl
om, at hvis indtaget over længere tid er meget lavt, som det kan være i udviklingslande,
medfører det en mangelsituation med negative effekter for hjernens funktion 11 . Under danske
forhold er en mangel på mikronæringsstoffer med kliniske symptomer sjælden, og
spørgsmålet er, om en lettere mangel kan have betydning for den kognitive funktion.
Blandt vitaminerne er B-vitaminerne thiamin (B1), riboflavin (B2), niacin, B6 (pyridoxine),
folat, B12, biotin, pantothensyre og vitamin-C foreslået at have en særlig betydning for den
kognitive funktion. Disse vitaminer er vandopløselige og findes kun i begrænset mængde i
kroppen, og deres niveau falder derfor, hvis indtaget eller absorptionen falder, eller hvis
behovet øges ved for eksempel et højt stressnivaeu 11 . Eksempelvis er det fundet for thiamin,
som er vigtig for omsætning af glukose og dermed energifrigivelse, at allerede efter 8 dage
uden indtag ses en nedsat intelligens hos frivillige forsøgspersoner 3 . Det er også beskrevet,
at vitaminerne udover en generel effekt på neuroner har en specifik virkning i bestemte
områder af hjernen knyttet til forskellige aktiviteter 3 .
60

Med hensyn til mineraler og sporstoffer er det iod, jern og zink, der især tillægges betydning
for den kognitive funktion. For jern er der især risiko for mangel i de første 6 til 18 måneder
og for piger også omkring puberteten 100 .
Der er beskrevet fire meget generelle mekanismer for, hvordan mikronæringsstoffer kan
have betydning for den kognitive funktion:
1) Via en betydning for syntese af neurotransmittere a .
2) Via modifikation af nervecellers membraner og receptorer.
3) Via indflydelse på energimetabolismen i hjernen, som er meget høj på grund af hjernens
høje energiforbrug.
4) Via en rolle i homocystein metabolismen. Dette gælder folat, B12 og B6 vitaminerne, som
fremmer nedbrydningen af homocystein, der i meget høje koncentrationer muligvis har en
permanent negativ effekt på den kognitive funktion 11 . Iod indgår i metabolismen af
skjoldbruskkirtlens hormoner og har sin effekt herigennem 3 .
Supplementering med jern
En oversigtsartikel fra 2007 101 beskæftigede sig med betydningen af jernsupplementering til
børn med jernmangel og anæmi b . Størstedelen af studierne var baseret på data fra
udviklingslande. Konklusionen var, at i studier af børn over 2 år kunne jerntilskud forbedre
den kognitive funktion, mens effekten var begrænset i studier af børn under 2 år. Det kan
skyldes permanente effekter af en tidlig jernmangel, men det nævnes også som en
mulighed, at flere af studierne måske havde for kort en interventionsperiode 101, 102 . Herudover
er det også en mulighed, at den dårlige jernstatus mere skyldtes andre forhold relateret til en
fattig baggrund 102 .
I en situation, hvor kroppens reserver er udtømte, men anæmi ikke er udviklet, er
betydningen for den kognitive funktion af denne marginale jernmangel, dårligt undersøgt. Det
kan ellers være relevant, fordi der også i Danmark findes mange, især unge piger, med lave
jerndepoter 103, 104 . Et interventionsstudie (DBRCT), publiceret i Lancet, har været genstand
for megen interesse 2 . Studiet inkluderede 81 amerikanske piger i alderen 13-18 år med
udtømte jerndepoter c (serum ferritin ≤ 12 µg/L), men uden anæmi. De blev randomiseret til
enten et jerntilskud eller en placebotablet i 8 uger. Gruppen, der havde fået jern, fik øgede
jerndepoter, målt ved serum ferritin i blodet. Den kognitive funktion blev testet med tre test af
opmærksomhed (”The Brief Test of Attention”, ”The Symbol Digit Modalities Test” og ”The
a Signalstof mellem to nerveceller
b Blodmangel på grund af for lavt niveau af hæmoglobin.
c Ferritin i blodet er en indikator for kroppens jernstatus. I DK anvendes ≤ 15 µg/l som mål for udtømte depoter og
≤ 30 µg/l som mål for små depoter 104 .
61

Visual Search and Attention Test). Disse test viste ikke nogen forskel mellem grupperne.
Herudover anvendtes en bred test af verbal læring og hukommelse (”The Hopkins Verbal
Learning Test”) som viste, at jerngruppen klarede sig bedre end kontrolgruppen efter at have
fået tilskuddet. Desuden fandtes en dosis-respons sammenhæng: De, der havde øget deres
serrum-ferritin mest, klarede sig også bedst i testen.
Et andet studie 105 inkluderede 413 drenge og piger med en gennemsnitlig alder på 14 år, der
blev randomiseret til jerntilskud (som også var tilsat C-vitamin for at øge absorptionen af jern)
eller en placebogruppe. Efter 16 uger var der ikke nogen forbedring af den ikke-sproglige
kognitive funktion (Raven´s Standard Progressive Matrices). Ved opdeling på initial
jernstatus fandtes derimod, at jernsupplementering havde en signifikant effekt blandt dem
med udtømte jerndepoter (serum ferritin ≤ 12 µg/L), som i dette studie var 17 % af
deltagerne. Det konkluderes i artiklen, men kvantificeres ikke, at det kun er en mindre del af
dem med udtømte jerndepoter, der oplevede en gavnlig effekt af supplementeringen.
Opsummering
De to studier 2, 105 tyder på, at nogle store børn med jernmangel kan udvise en øget kognitiv
funktion efter en periode med jernsupplementering, selvom de var baseret på forskellige
effektmål (sproglige og ikke-sproglige). Der findes en lang række studier, der undersøger
effekten af jernssupplementering på jernstatus, men der findes ikke andre, som har
undersøgt effekten på kognitive udfaldsmål.
Supplementering med flere mikronæringsstoffer
Flere studier fra udviklingslande viser en gavnlig effekt af supplementering med flere
mikronæringsstoffer på forskellige kognitive effektmål 14, 15 . Der findes kun få og primært lidt
ældre studier fra industrialiserede lande, samlet i en oversigtsartikel fra 2001 106 med 12
studier (DBRCT) af mikronæringsstofsupplementering af 6-16 årige børn. I 9 ud af de 12
studier fandtes en forbedret score på ikke-sproglige intelligenstest. I ingen af studierne sås
en effekt på sproglige intelligensmål. Det kan forklares med, at løsning af sproglige og ikke-
sproglige test kræver forskellige egenskaber, hvor tillærte færdigheder i form af for eksempel
ordforråd har stor betydning for sproglige test. Hvis mikronæringsstofsupplementeringen har
en biokemisk effekt i hjernen, virker det sandsynligt, at det er den ikke-sproglige funktion,
som forbedres 106 . Det diskuteredes også, om der var en sammenhæng mellem
sammensætning og doser af de forskellige mikronæringsstoffer, og om der ses en effekt. Da
næsten alle studierne anvendte forskellige sammensætninger og doser, var det dog ikke
muligt.
62

I et par af studierne i ovennævnte oversigtsartikel 106 blev det forsøgt undersøgt, om de børn,
der responderede på mikronæringsstofsupplementeringen, adskilte sig fra dem, der ikke
responderede. Et studie undersøgte kosten og fandt, at dem med en meget dårlig kost (et
indtag af 5 mikronæringsstoffer < 50 % af det anbefalede estimeret over en 15 dags periode)
responderede på interventionen. I overensstemmelse hermed var der i et par af de
inkluderede studier, der ikke viste nogen effekt, kun ganske få børn inkluderet med en
tilsvarende dårlig habituel kost. Et studie vurderede børnenes mikronæringsstofstatus ud fra
en række blodparametre. En ændring i disse parametre som følge af interventionen blev
tolket som en indikation af en startværdi under normalområdet, og det viste sig, at det især
var disse børn, der udviste en øget ikke-sproglig scoring.
En oversigtartikel fra 1999 107 , baseret primært på de samme studier som ovennævnte
oversigtartikel 106 , fandt et gennemsnitligt effektestimat på 3.2 point på en IK skala for de ikke-
sproglige test. Her viste det sig imidlertid også, at spredningen på ændringen i IK i gruppen
tildelt mikronæringsstoffer var langt større end i placebogruppen. Det betyder, at stigningen
især kan tilskrives en stor stigning blandt en mindre del af børnene og ikke, at alle børnene
stiger 3,2 IK point.
Efter publiceringen af oversigtsartiklerne er der publiceret et studie 108 af en 12 måneders
intervention i Australien af 276 børn på 6-10 år med fire grupper: 1) mikronæringsstoffer
2) n-3 fedtsyrer (effekten heraf omtales i afsnit 16 om fiskeolie) 3) både 1+2 og 4) placebo.
Rekrutteringsområdet blev betegnet som havende et højt socioøkonomisk niveau.
Supplementeringen med mikronæringsstoffer medførte en bedre jern og vitamin B12 status,
hvilket dog var baseret på et subsample, der indvilligede i blodprøvetagning. Der blev udført
en lang række kognitive test, hvoraf der i en test af sproglig læring og hukommelse (Rey
Auditory Verbal Learning Test) sås en signifikant effekt i gruppen, der fik
mikronæringsstoffer. Effektstørrelsen var på 0,23 SD scores. Forfatterne nævner, at det ikke
kan udelukkes, at det er et tilfældigt fund som følge af mange inkluderede effektmål
(massesignifikans). Desuden henviser forfatterne til det tidligere beskrevne
interventionsstudie med jern 103 , hvor der også var en effekt på en sproglig læringstest. Det
kunne altså være primært på grund af en marginal jernmangel, at der fandtes en effekt hos
disse australske børn. Det blev dog ikke forsøgt at beskrive responderende børn nærmere
med hensyn til for eksempel jernstatus før interventionen eller ændring heri.
63

Opsummering
Samlet tyder de eksisterende studier på, at der med mikronæringsstofsupplementering kan
opnås en positiv effekt på ikke-sproglige test af intelligens og på opgaver, der tester læring
og hukommelse for sprogligt materiale. Det ses mest blandt en mindre gruppe af børnene,
der som udgangspunkt er meget dårligt ernæret. For jern er der to studier, der begge tyder
på en kognitiv effekt af supplementering for børn med jernmangel, men de var baseret på
forskellige effektmål. Fremtidige studier bør derfor omfatte grundige registreringer af
børnenes habituelle kost ved forsøgets start for at undersøge betydningen heraf nærmere 109 .
64

17. Fiskeolie
• Fiskeolie har et højt indhold af langkædede flerumættede n-3 fedtsyrer, som
findes i høj koncentration i hjernen.
• Der er meget interesse for, om fiskeolie kan have en gavnlig effekt hos børn
med ADHD.
• Litteraturen om børn med ADHD og fiskeolie gennemgås ikke grundigt i
nærværende rapport, men der er ikke en umiddelbar overbevisende positiv
effekt.
• Betydningen af fiskeolie for raske børn er kun undersøgt i to studier, hvoraf
det ene fandt en gavnlig effekt i en ud af flere kognitive test.
Fiskeolie har været genstand for en del opmærksomhed i forhold til adfærd, især blandt børn
med ADHD. Fedt i kosten er nødvendigt for absorption af fedtopløselige vitaminer og som
kilde til de to essentielle fedtsyrer, linolsyre (tilhører n-6 familien) og α-linolensyre (tilhører n-
3 familien). Ud fra disse fedtsyrer dannes en række langkædede fedtsyrer (LCPUFA) af
henholdsvis n-6 og n-3 typen. Det er de samme enzymsystemer, der medvirker i dannelsen
af LCPUFA ud fra n-6 og n-3 fedtsyrer, og forholdet i mellem dem har betydning for, hvilke
LCPUFA, der dannes. De langkædede fedtsyrer kan også tilføres fra kosten, for eksempel
fra fiskeolie, der har et højt indhold af n-3 fedtsyrer (også kaldet omega-3 fedtsyrer), hvoraf
den vigtigste er dokosahexaensyre (DHA). DHA er en væsentlig bestanddel af
cellemembranerne i retina (nethinden i øjet) og centralnervesystemet, og i løbet af første
leveår øges både det absolutte og relative indhold 110 . Modermælk indeholder også DHA, og
det er muligvis fordi spædbørn ikke er i stand til at danne DHA tilstrækkeligt effektivt. Det kan
være årsagen til, at flere studier tyder på en øget kognitiv funktion senere i livet, jo længere
tid individet har været ammet som spæd 111 .
Hypotesen om en gavnlig effekt af fiskeoliesupplementering til børn med ADHD er
udsprunget af en mere generel hypotese om, at psykiske sygdomme skyldes forandringer i
nervecellers struktur og funktion i hjernen. På grund af det høje indhold af både n-3 og n-6
fedtsyrer i hjernen kunne de være af betydning 112, 113 . Der er også fundet lavere niveauer af
n-3 fedtsyrer i blodet hos børn 114 og unge voksne med ADHD 115 , uden at det kunne forklares
ud fra indtaget. Da det var tværsnitsstudier, er det selvfølgelig ikke klart, om det lavere
niveau af n-3 fedtsyrer var en årsag til eller en konsekvens af ADHD.
65

Ifølge oversigtsartikler er der ikke belæg for, at supplementering med DHA medfører en
gavnlig effekt hos børn med ADHD 113, 116 . Derimod er der i nogle af de studier, der har givet
en kombination af n-3 og n-6 fedtsyrer, set en forbedring i de adfærdsmæssige symptomer
hos børn med ADHD 116 .
Der er kun fundet et enkelt studie (DBRCT), der udelukkende handler om DHA tilskud til
raske børn 117 . I en periode på 4 måneder fik 4-årige amerikanske børn enten DHA (400
mg/dag) eller et placebotilskud. Efter interventionsperioden var niveauet af DHA i blodet
steget 300% i DHA gruppen, men uændret i kontrolgruppen. Fire forskellige test af kognitiv
funktion tydede ikke på nogen forbedring i den gruppe, som fik DHA. Ved kun at undersøge
de børn, der var randomiseret til den aktive gruppe, fandtes dog en dosis-respons
sammenhæng mellem niveauet af DHA i blodet og en bedre score i ”Peabody Vocabulary
Test”, som var en af de anvendte test. Den tester mere specifikt verbale evner og det
passive ordforråd, som testes ved, at undersøgeren siger et ord, som barnet så skal matche
med et billede blandt fire. Forfatteren nævner, at 2 af de andre anvendte test, ”The Leiter-R
Test” og ”The Day-Night Stroop Test” ikke viste sig optimale, fordi flere af børnene scorede
den maksimale score, hvilket antyder, at testen var for let. Forfatteren foreslår desuden, at
effekten af DHA bør undersøges over længere tid og evt. med højere doser af DHA. At der
ikke blev fundet nogen effekt ved sammenligning af grupperne, men kun en effekt inden for
behandlingsgruppen, kan skyldes, at mange i behandlingsgruppen måske ikke indtog den
foreskrevne dosis.
I et tidligere omtalt australsk studie 108 om mikronæringsstoftilskud til 6-10 årige børn indgik
også en gruppe, der kun fik n-3 fedtsyrer (DHA og eicosapentaensyre, EPA) i 12 måneder.
Interventionen medførte en signifikant stigning af DHA og EPA indholdet i plasma, men der
var ikke nogen effekt på en række kognitive effektmål.
Opsummering
Betydningen af supplementering med fiskeolie til raske børn er kun undersøgt i to studier,
hvoraf ét indikerer en gavnlig effekt på et sprogligt baseret kognitivt effektmål. Der er ikke
fundet studier om børns sædvanlige fiskeindtag og mål for kognitiv funktion.
66

18. Overvægt og læring
• Overvægt er et udbredt problem blandt børn i Danmark.
• En række studie viser, at overvægtige børn klarer sig dårligere i skolen eller
klare kognitive test dårligere end normalvægtige børn.
• Både biologiske og psykosociale mekanismer er foreslået som forklaring af
dette.
• Overvægt og kognitiv funktion indgår formentligt i et komplekst samspil med
andre livsstil, kost og selvværd.
• I dette samspil er det uvist, hvad der er årsag, hvad der er virkning - og om
kosten har en rolle med hensyn til læring.
• Det er således også uvist, om overvægten medfører en nedsat kognitiv
funktion.
Flere nyere, især amerikanske, studier har undersøgt, om overvægtige børn klarer sig
dårligere i skolen eller klarer kognitive test dårlige end normalvægtige børn.
Overvægt blandt børn
Det mest udbredte problem i Danmark, relateret til ernæring, er også blandt børn overvægt,
og forekomsten er i lighed med andre lande stigende. I et studie af 3-årige børn i Ålborg var
10 % overvægtige 118 . I København var 21 % af pigerne og 14 % af drengene overvægtige
ved skolestart i 2003 119 . En analyse af overvægt blandt børn i hele Europa anslog, at hvis
den stigning, der har fundet sted mellem 1970 og 2002 fortsætter, vil 38 % af alle børn i
Europa være overvægtige i 2010 120 . Samtidig blev det angivet, at det kunne være en
undervurdering, eftersom overvægt øgedes mere sidst i 90´erne sammenlignet med 80´erne.
Det er derfor muligt, at forekomsten af overvægt blandt børn i Europa øges med en stigende
hastighed 121 . En vigtig pointe omkring den stigende forekomst af overvægt blandt børn er, at
BMI fordelingen for børn ser ud til at være ændret frem for bare at være rykket opad.
Spredningen er blevet større, hvilket vil sige, at der er opstået en større forskel på de
tyndeste og de mest overvægtige af børnene. Den forskel skyldes, at de overvægtige børn er
blevet mere overvægtige 122, 123 . Det er det samme mønster, der findes for voksne, når
udviklingen af overvægt i en befolkning studeres over tid 122, 124 .
67

Mekanismer for en sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion
Der er foreslået både biologiske og psykologiske forklaringsmekanismer for en
sammenhæng mellem overvægt og kognitiv funktion. En foreslået biologisk mekanisme er, at
nogle af de metaboliske forandringer, der opstår som følge af overvægt, har en betydning for
hjernens funktion 125 . Mulige psykologiske forklaringer er, at et lavere selvværd hos
overvægtige børn påvirker deres faglige præstation i skolen 126 , eller at en nedsat kognitiv
funktion medfører udvikling af overvægt (omvendt årsagssammenhæng). I et stort engelsk
studie fandtes nedsat kognitiv funktion (testet ved en række verbale og ikke verbale logiske
test udført sidst i 50érne) ved 11-årsalderen associeret med en øget risiko for fedme som 42-
årig, uden at det kunne forklares ud fra socioøkonomiske forhold i barndommen. Der er
derimod ikke studier af sammenhængen mellem kognitiv funktion og udvikling af overvægt i
barndommen.
Det er muligt, at der slet ikke er tale om en årsagssammenhæng mellem overvægt og
kognitiv funktion. Der er studier 40, 127 , som har foreslået, at sammenhængen mellem
overvægt og nedsat faglig præstation i skolen forsvinder ved justering for usund kost og
manglende fysisk aktivitet. Overvægt kunne således fungere som en markør for en usund
livsstil frem for som en selvstændig determinant. Et dansk studie 128 fulgte børn, der tabte sig i
forbindelse med et ophold på et julemærkehjem. Parallelt med vægttabet øgede børnene
deres lineære væksthastighed, og det kunne være fordi deres tidligere kost har været så
ensidig, at faktorer har begrænset væksten. På samme måde kunne det være, at
overvægtige børn fik en kost, der manglede nogle næringsstoffer eller bioaktive faktorer med
betydning for den kognitive funktion.
Undersøgelser af sammenhængen mellem overvægt og kognitiv funktion er naturligvis
baseret på observationelle studier, og da overvægt blandt børn er mere udbredt i lavere end i
højere socialklasser (defineret ud fra forældrenes uddannelsesniveau) 129 , er det vigtigt, at der
i den type analyser er korrigeret bedst muligt herfor. Den væsentligste begrænsning i de
fleste af studierne er herudover, at de er tværsnitsstudier, som betyder, at eksponering (her
overvægt) og effektmål måles samtidig. For de observerede sammenhænge gælder det
derfor, at det ikke med sikkerhed kan afgøres, om overvægten er årsag til effektmålet, eller
at de af andre grunde optræder samtidig. Det kan bedre belyses i longitudinelle a
undersøgelser.
a Undersøgelser hvor de samme individer følges over længere tid.
68

Longitudinelle undersøgelse af overvægt og kognitiv funktion
I et meget stort amerikansk studie 126 blev der målt vægt og højde på 11.192 børnehavebørn,
udvalgt, så de var nationalt repræsentative. De blev undersøgt med test af læse- og
matematikfærdigheder ved inklusion i studiet samt et år senere, og for nogles vedkommende
også efter 1,5 år, hvor de gik i første klasse. De anvendte test var aldersstandardiserede.
Aldersfordelingen på børnene ved inklusionen fremgik ikke. Ved inklusion i studiet fandtman,
at de overvægtige børn klarede sig dårligere i test af både læse- og matematikfærdigheder i
ikke-kontrollerede analyser. Efter justering for en række sociodemografiske faktorer samt
forældre-rapporteret fjernsynsforbrug og fysisk aktivitet var det dog kun for drengene, at
denne forskel bevaredes. Og kun med sikkerhed i den matematiske test, selvom tendensen
også var der i læsetesten (p=0.08). Jo bedre børnene klarede den første test, jo bedre
klarede de sig også, ikke overraskende, efter 1 til 1,5 år. Det blev også undersøgt, hvad BMI
ved inklusion betød for læse- og matematikfærdighederne 1 til 1,5 år senere, men det var
ikke alle de præsenterede analyser, der var justeret for børnenes testresultat ved inklusion.
Ved at justere for de tidligere resultatet er det ikke resultatet ved opfølgningen, der testes -
det er i stedet ændringen fra første til anden test. Næsten alle analyserne viste, at BMI ved
inklusion i studiet ikke havde betydning for ændringen i score fra inklusionen til første eller
anden opfølgning. Af de undersøgte faktorer var det generelt moderens uddannelsesniveau,
der havde størst betydning for børnenes resultater. Forfatterne konkluderede, at overvægt
ikke havde en selvstændig negativ effekt for børnenes læse- og matematikfærdigheder. Det
havde været interessant, hvis der også havde været præsenteret analyser uden kontrol for
startresultatet, når det nu tydede på, at de overvægtige børn som udgangspunkt klarede sig
dårligere.
Tværsnitsundersøgelser af overvægt og kognitiv funktion
Et andet stort amerikansk tværsnitsstudie var baseret på 2.519 børn i alderen 8-16 år 130 .
Fire test blev anvendt. ”Terningemønster” og ”Talspændvidde”, som begge er deltest af ”The
Weschler Intelligence Scale for Children-Revised”, som er et mål for general kognitiv
funktion. Herudover blev anvendt en læsetest og en matematisk test: ”Reading” og
”Arithmetic”, deltest fra ”The Wide Range Acievement Test. De blev anvendt som mål for
generelt akademisk niveau i skolen. Der blev også anvendt en samlet score fra de fire
deltest. For alle effektmål viste ujusterede analyser, at eleverne klarede sig dårligere, hvis de
var overvægtige. Efter justering for relevante faktorer klarede overvægtige elever sig stadig
dårligere, både i de to test for generel kognitiv funktion og den samlede score fra de fire test.
Effektenstørrelsen var dog markant reduceret. I en anden analysestrategi fokuserede man
på de børn, der klarede testene meget dårligere end de øvrige børn (score < 2 standard
69

deviationer). For den ene deltest (”Terningemønster”) var der markantsignifikant flere
overvægtige børn blandt dem, der klarede sig dårligt. Forfatterne 125 diskuterede, at når der i
både dette og førnævnte studie 126 ikke var en sammenhæng mellem overvægt og score i
læse- og taltest efter justering for relevante faktorer, så kan det være, fordi det i høj grad
afspejler tillærte færdigheder. Den sammenhæng, der fandtes mellem overvægt og kognitiv
funktion kunne i stedet afspejle en mere biologisk mekanisme, for eksempel relateret til den
proinflammatoriske a effekt af overvægt, som også kunne påvirke hjernens blodkar 125 . Et
ændret insulinniveau kunne også være af betydning, fordi insulinresistens hos ældre er
forbundet med et øget alders-relateret fald i kognitiv funktion 125 . Overvægt er også associeret
med søvnproblemer, og det kunne også være medvirkende til en dårligere kognitiv
funktion 125 .
Overvægt og karakterniveau i skolen
Der er også et par studier 131, 132 , hvor sammenhængen mellem overvægt (målte værdier) og
karakterer i skolen er blevet undersøgt. I et amerikansk studie 131 af 566 elever i 6. og 7.
klasse fandtes et 11 % lavere karakterniveau blandt overvægtige i justerede analyser. Der
var dog kun kontrolleret for et groft mål for socioøkonomisk status i form af, om eleverne var
berettiget til gratis skolemad. Herudover fandtes overvægtige studerende at have både et
større fravær fra skolen og en større tildeling af eftersidninger. Det skal i den sammenhæng
nævnes, at det også kan spille ind, at lærere ubevidst kan have negative forventninger til
overvægtige elever. Et andet studie 132 af 666 elever på 11-14 år viste, at overvægt var
knyttet til et lavere selv-rapporteret karakterniveau, men ikke det faktiske karakterniveau. Det
er altså også muligt, at overvægtige elever i højere grad undervurderer egne boglige
kvalifikationer.
To studier har i avancerede analyser undersøgt sammenhængen mellem BMI og
karakterniveau, når der også blev inddraget indikatorer for kostmønstre, fysisk aktivitet og
selvværdsfølelse. Det drejer sig om et islandsk studie 133 med 5.810 elever på 14-15 år, og et
canadisk studie, baseret på 4.945 10-11 årige børn 127 . Det islandske studie 133 fandt en
selvstændig sammenhæng mellem BMI og karakterniveau. Det vil sige, at sammenhængen
også var der efter der var justeret for de øvrige faktorer. I det canadiske studie 127 fandtes
ikke en selvstændig effekt af BMI. Der er ikke nogen umiddelbar forklaring på disse forskelle,
men det kan være af betydning, at der var anvendt simple og forskellige mål for kost og
fysisk aktivitet.
a Fremmer en immunologisk proces
70

Opsummering
Samlet set er der flere studier, som tyder på, at overvægt hos børn er relateret til en dårligere
kognitiv funktion og muligvis også et lavere karakterniveau. Der er foreslået flere
forklaringsmekanismer, både fysiologiske og psykologiske, men der er tydeligvis ikke klarhed
over samspillet mellem faktorerne overvægt, livsstilsfaktorer, selvværd og kognitiv funktion
og fagligt niveau i skolen. Det ville være interessant med studier, som undersøgte
betydningen af et vægttab hos børn for deres kognitive funktion.
71

19. Konklusion
Rapporten er en gennemgang af den videnskabelige evidens for kostens betydning for børns
læring og adfærd. Der er ikke udført meget forskning indenfor dette område, som er relevant
for de forhold, danske børn lever under. Det står i kontrast til den store offentlige interesse
for emnet og kan skyldes, at forskningen ligger i grænseområdet mellem
ernæringsvidenskab, psykologi og pædagogik.
Læring kan vurderes ud fra faglig kunnen, men ændringer i for eksempel karakterniveau kan
kun forventes i interventioner, som løber over meget lang tid. I stedet bruges ofte som
indirekte mål for læring en eller flere af de specifikke kognitive funktioner, som er involveret i
læring. De undersøgelser, der er med i rapporten, har ofte fokuseret på opmærksomhed og
hukommelse. Overordnede kontrol og styringsfunktioner (de eksekutive funktioner) har også
væsentlig betydning for læring, men disse funktioner er ikke undersøgt i de inkluderede
studier.
De områder, der gennemgås, er alle baseret på få studier, som varierer med hensyn til
studiedesign, alderen på de undersøgte børn og de kognitive test, der anvendes. Der er
også risiko for, at studier, der ikke viser sammenhænge, ikke bliver publiceret
(publikationsbias). Konklusionen er, at der dermed ikke er belæg for stærke entydige
konklusioner inden for de belyste emner. I hvert afsnit er angivet delkonklusioner, og
nedenstående opsummeres de væsentligste konklusioner.
Den samlede kost: Der mangler undersøgelser, der fokuserer på betydningen af den
samlede kost for indlæring og adfærd. Et meget lavt væskeindtag kan sandsynligvis medføre
kognitive forstyrrelser hos børn.
Morgenmad: Undladelse af morgenmad ses hyppigere hos børn, som også generelt får en
usund kost. For de yngste skolebørn tyder det på en negativ effekt på nogle kognitive
funktioner, hvis de ikke har fået morgenmad eller har fået morgenmad med et meget lavt
energiindhold eller har fået morgenmad med et højt indhold af hurtigt omsættelige
kulhydrater. Det er fundet i korttidsstudier, men det forekommer sandsynligt, at hvis disse
effekter er vedvarende, vil det på længere sigt have større betydning for børnenes læring.
For ældre skolebørn fandtes tilsvarende sammenhænge kun i enkelte studier, så der er ikke
konsistent evidens om morgenmadens betydning for denne aldersgruppe.
72

Frokost: Der mangler i høj grad videnskabelige undersøgelser, som belyser betydningen af
frokosten. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om indførsel af skolefrokostordninger kan
forventes at påvirke læringen eller adfærden hos skolebørn.
Mellemmåltider: Studier tyder på, at der er en bedre koncentration og hukommelse efter et
mellemmåltid, som dog i to af studierne var meget sukkerholdige.
Sukker: Der er ikke videnskabeligt belæg for, at børn efter at have indtaget større mængder
sukker ændrer adfærd i hyperaktiv retning.
Tilsætningsstoffer: Der er set en øget hyperaktiv adfærd hos børn, som fik en blanding af
konserveringsmidlet natriumbenzoat og nogle specifikke farvestoffer.
Koffein: Et højt indtag af koffein kan medføre uro og irritabilitet. Fødevarestyrelsen
anbefaler, at børn og unge ikke indtager mere end 2,5 mg koffein per kg kropsvægt.
Mikronæringsstoffer: Det er muligt, at der for børn, som normalt får en meget usund kost
med et utilstrækkeligt indhold af mikronæringsstoffer, er en positiv effekt på kognitive
funktioner, når de får tilskud af mikronæringsstoffer. For jern er der et par studier, som har
vist en positiv effekt ved jerntilskud til børn, som i forvejen havde et meget lavt jern.
Fiskeolie: Der mangler studier, som undersøger betydningen af effekten af fiskeolie hos
børn uden adfærdsforstyrrelser.
Overvægt: Flere studier viser, at overvægtige børn klarer sig dårligere fagligt i skolen eller
klarer kognitive test dårligt, men det kan ikke afgøres, om der en årsagssammenhæng, og
om kosten spiller en rolle.
Der er behov for yderligere forskning indenfor alle ovenstående emner. I forhold til
overvejelser om indførsel af skolemad, vil det være oplagt at undersøge effekten af den type
ordninger, målt i forhold til relevante, kognitive funktioner. Samtidig vil det også være
relevant med langtidsstudier, som fokuserer på læring i form af faglig kunnen. For både
kognitive funktioner og faglig kunnen vil det desuden være relevant med studier, som
fokuserer på effekterne over længere sigt. På baggrund af de tilsyneladende positive effekter
af mellemmåltider vil det være specielt relevant at gennemføre flere undersøgelser af
effekten af sunde mellemmåltider. Indførsel af måltidsordninger bør bero på en
73

helhedsvurdering, som også omfatter effekter som risiko for overvægt og andre risikofaktorer
for sygdom senere i livet, foruden betydningen for, at de dermed lærer gode kostvaner.
Nogle studier har undersøgt om, kostinterventioner havde samme betydning for alle de
inkluderede børn. De tyder på, at det især er de børn, som i forvejen får den mest usunde
kost, der opnår en gavnlig effekt, hvilket giver god mening. Af samme årsager må man også
forvente, at denne gruppe af børn vil opleve en gavnlig effekt ved indførsel af
måltidsordninger. Det kunne bidrage til social udligning ved at mindske forskelle i kost
mellem børn fra velstillede og børn fra dårligt stillede familier. Det er meget svært at anslå,
hvor mange danske børn, der får en så usund kost, at det virker negativt på deres læring.
Det hænger blandt andet sammen med, at de familier, der deltager i kostundersøgelser, ofte
er specielt motiverede og sandsynligvis underapporterer indtaget af usunde fødevarer.
Samlet må man konkludere, at den videnskabelige litteratur er meget begrænset. Ud fra den
eksisterende litteratur kan det forsigtigt konkluderes, at kosten har betydning for læringen
hos danske børn, fordi usund kost kan have en negativ indvirkning. Med en usund kost
forstås en kost, der afviger væsentligt fra de officielle kostråd og næringsstofanbefalinger.
74

20. Forkortelser
ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder
DBRCT: Dobbelblindet randomiseret blindet studie
GI: Glykæmisk indeks
IK: intelligens kvotient
SD: standard deviation
75

21. Ordliste
Association Et sammenfald mellem to faktorer som er påvist statistisk.
Eksponering Påvirkning fra den faktor, for eksempel en bestemt kosttype, hvis
betydning undersøges.
Effektestimat Størrelsen af en effekt udtrykt kvantitativt.
Interventionsstudie I et interventionsstudie er det forsøgslederen, der vælger hvilken
eksponering, for eksempel kostintervention, som
forsøgsdeltagerne skal have.
Konfounding Årsagsforveksling. Hvis en fundet sammenhæng mellem to
faktorer (eksponering og udfaldsmål) i virkeligheden skyldes
sammenfald med en tredje faktor (en konfounder), kan der være
tale om konfounding. Eksempler på konfoundere kan være køn,
alder, og socioøkonomisk baggrund.
Longitudinelle studier Studie med gentagne målinger på de samme individer over tid.
Signifikant Statistisk udtryk for, at en sammenhæng er så stærk, at den med
stor sandsynlighed ikke skyldes en tilfældighed. Statistisk
udtrykker man det ved en p værdi, der skal være mindre end 0.05
for at være signifikant.
Supplementering Tilskud af for eksempel mikronæringsstoffer.
Udfaldsmål Den faktor som en undersøgelse fokuserer på, for eksempel en
bestemt kognitiv funktion.
76

22. Referencer
1. Gesch CB, Hammond SM, Hampson SE, Eves A, Crowder MJ. Influence of supplementary
vitamins, minerals and essential fatty acids on the antisocial behaviour of young adult
prisoners. Randomised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2002; 181:22-28.
2. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects
of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet 1996;
348(9033):992-996.
3. Bourre JM. Effects of nutrients (in food) on the structure and function of the nervous system:
update on dietary requirements for brain. Part 1: micronutrients. J Nutr Health Aging 2006;
10(5):377-385.
4. Benton D, Parker PY. Breakfast, blood glucose, and cognition. Am J Clin Nutr 1998;
67(4):772S-778S.
5. Chugani HT. A critical period of brain development: studies of cerebral glucose utilization with
PET. Prev Med 1998; 27(2):184-188.
6. Benton D, Stevens MK. The influence of a glucose containing drink on the behavior of children
in school. Biol Psychol 2008; 78(3):242-245.
7. Gomez-Pinilla F. Brain foods: the effects of nutrients on brain function. Nat Rev Neurosci
2008; 9(7):568-578.
8. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr 2003; 133(11 Suppl
2):3927S-3931S.
9. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feeding and cognitive development: a metaanalysis.
Am J Clin Nutr 1999; 70(4):525-535.
10. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. The association between duration
of breastfeeding and adult intelligence. JAMA 2002; 287(18):2365-2371.
11. Huskisson E, Maggini S, Ruf M. The influence of micronutrients on cognitive function and
performance. J Int Med Res 2007; 35(1):1-19.
12. Whelan J. (n-6) and (n-3) polyunsaturated fatty acids and the aging brain: food for thought.
Journal of Nutrition 2008; 138:2521-2522.
13. Neumann CG, Murphy SP, Gewa C, Grillenberger M, Bwibo NO. Meat supplementation
improves growth, cognitive, and behavioral outcomes in Kenyan children. J Nutr 2007;
137(4):1119-1123.
14. Gewa CA, Weiss RE, Bwibo NO et al. Dietary micronutrients are associated with higher
cognitive function gains among primary school children in rural Kenya. Br J Nutr 2008;1-10.
15. Manger MS, McKenzie JE, Winichagoon P et al. A micronutrient-fortified seasoning powder
reduces morbidity and improves short-term cognitive function, but has no effect on
anthropometric measures in primary school children in northeast Thailand: a randomized
controlled trial. Am J Clin Nutr 2008; 87(6):1715-1722.
16. Shemilt I, Harvey I, Shepstone L et al. A national evaluation of school breakfast clubs:
evidence from a cluster randomized controlled trial and an observational analysis. Child Care
Health Dev 2004; 30(5):413-427.
17. Psykologisk Pædagogisk Ordbog. København: Gyldendal; 1995.
77

18. Spearman C. The nature of "intelligence" and the principles of cognition. London: MacMillan;
1923.
19. Baron IS. Neuropsychological Evaluation of the Child. Oxford: Oxford University Press,Inc.;
2004.
20. Kolb B, Whishaw IQ. Fundamentals of human neuropsychology. 4 ed. ed. USA: Freeman and
Company; 2000.
21. Anderson V, Northam E, Hendy J, Wreenal J. Developmental Neuropsychology: A clinical
Approach. Hove: Psychology Press Ltd; 2001.
22. Lezak MD. Neuropsychological Assesment. 3 ed. Oxford: Oxford University Press; 1995.
23. Sortor JM, Kulp MT. Are the results of the Beery-Buktenica Developmental Test of Visual-
Motor Integration and its subtests related to achievement test scores? Optom Vis Sci 2003;
80(11):758-763.
24. Taylor KM. Relationship between visual motor integration skill and academic performance in
kindergarten through third grade. Optom Vis Sci 1999; 76(3):159-163.
25. Halperin J. Conceptualizing, Describing, and Measuring Components of Attention. In: Lyon
GR, Krasnegor NA, editors. Attention, Memory, and Executive Function. Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Co; 2001 p. 119-36.
26. Posner MI, Petersen SE. The attention system of the human brain. Annu Rev Neurosci 1990;
13:25-42.
27. Mirsky AF, Anthony BJ, Duncan CC, Ahearn MB, Kellam SG. Analysis of the elements of
attention: a neuropsychological approach. Neuropsychol Rev 1991; 2(2):109-145.
28. Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, Bransome ED, Jr., Beck LH. A continuous performance
test of brain damage. Journal of Consulting Psychology 1956; 20(5):343-350.
29. Lyon GR, Krasnegor NA. Attention, memory and executive function. Baltimore: Paul H.
Brookes Publishing Co; 2001.
30. Anderson V. Assessing executive functions in children: biological, psychological, and
developmental considerationst. Pediatr Rehabil 2001; 4(3):119-136.
31. Gimpel GA, Kuhn BR. Maternal report of attention deficit hyperactivity disorder symptoms in
preschool children. Child Care Health Dev 2000; 26(3):163-176.
32. Wolraich ML, Lambert EW, Bickman L, Simmons T, Doffing MA, Worley KA. Assessing the
impact of parent and teacher agreement on diagnosing attention-deficit hyperactivity disorder.
J Dev Behav Pediatr 2004; 25(1):41-47.
33. Tripp G, Schaughency EA, Clarke B. Parent and teacher rating scales in the evaluation of
attention-deficit hyperactivity disorder: contribution to diagnosis and differential diagnosis in
clinically referred children. J Dev Behav Pediatr 2006; 27(3):209-218.
34. Molina BS, Pelham WE, Blumenthal J, Galiszewski E. Agreement among teachers' behavior
ratings of adolescents with a childhood history of attention deficit hyperactivity disorder. J Clin
Child Psychol 1998; 27(3):330-339.
35. Puhl R, Brownell KD. Bias, discrimination, and obesity. Obes Res 2001; 9(12):788-805.
36. McCann D, Barrett A, Cooper A et al. Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old
and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled
trial. Lancet 2007; 370(9598):1560-1567.
78

37. Murphy JM, Pagano ME, Nachmani J, Sperling P, Kane S, Kleinman RE. The relationship of
school breakfast to psychosocial and academic functioning: cross-sectional and longitudinal
observations in an inner-city school sample. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152(9):899-907.
38. Moore L, Moore GF, Tapper K et al. Free breakfasts in schools: design and conduct of a
cluster randomised controlled trial of the Primary School Free Breakfast Initiative in Wales
[ISRCTN18336527]. BMC Public Health 2007; 7:258.
39. Jurado MB, Rosselli M. The elusive nature of executive functions: a review of our current
understanding. Neuropsychol Rev 2007; 17(3):213-233.
40. Florence MD, Asbridge M, Veugelers PJ. Diet quality and academic performance. J Sch
Health 2008; 78(4):209-215.
41. D'Anci KE, Constant F, Rosenberg IH. Hydration and cognitive function in children. Nutr Rev
2006; 64(10 Pt 1):457-464.
42. Bar-David Y, Urkin J, Kozminsky E. The effect of voluntary dehydration on cognitive functions
of elementary school children. Acta Paediatr 2005; 94(11):1667-1673.
43. Pollitt E, Cueto S, Jacoby ER. Fasting and cognition in well- and undernourished
schoolchildren: a review of three experimental studies. Am J Clin Nutr 1998; 67(4):779S-784S.
44. Widenhorn-Muller K, Hille K, Klenk J, Weiland U. Influence of having breakfast on cognitive
performance and mood in 13- to 20-year-old high school students: results of a crossover trial.
Pediatrics 2008; 122(2):279-284.
45. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004. 4th ed. 2008.
46. Fagt S, Christensen T, Groth MV, Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Trolle E. Børn og unges
måltidsvaner 2000-2004. 2004. Fødevareinstitutet, afdeling for Ernæring, DTU
47. Pearson N, Biddle SJ, Gorely T. Family correlates of breakfast consumption among children
and adolescents: a systematic review. Appetite 2008.
48. Utter J, Scragg R, Mhurchu CN, Schaaf D. At-home breakfast consumption among New
Zealand children: associations with body mass index and related nutrition behaviors. J Am
Diet Assoc 2007; 107(4):570-576.
49. Rampersaud GC, Pereira MA, Girard BL, Adams J, Metzl JD. Breakfast habits, nutritional
status, body weight, and academic performance in children and adolescents. J Am Diet Assoc
2005; 105(5):743-760.
50. Bhattacharya J, Currie J, Haider SJ. Evaluating the impact of school nutrition programs. 2004.
Electronic Publications from the Food Assistance & Nutrition Research Program.
www.ers.usda.gov/publications/efan04008/efan04008.pdf, set 14. november 2008.
51. Timlin MT, Pereira MA, Story M, Neumark-Sztainer D. Breakfast eating and weight change in
a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens). Pediatrics
2008; 121(3):e638-e645.
52. Nicklas TA, Bao W, Webber LS, Berenson GS. Breakfast consumption affects adequacy of
total daily intake in children. J Am Diet Assoc 1993; 93(8):886-891.
53. Ask AS, Hernes S, Aarek I, Johannessen G, Haugen M. Changes in dietary pattern in 15 year
old adolescents following a 4 month dietary intervention with school breakfast--a pilot study.
Nutr J 2006; 5:33.
54. Dickie NH, Bender AE. Breakfast and performance in school children. Br J Nutr 1982;
48(3):483-496.
79

55. Benton D, Jarvis M. The role of breakfast and a mid-morning snack on the ability of children to
concentrate at school. Physiol Behav 2007; 90(2-3):382-385.
56. Lopez-Sobaler AM, Ortega RM, Quintas ME, Navia B, Requejo AM. Relationship between
habitual breakfast and intellectual performance (logical reasoning) in well-nourished
schoolchildren of Madrid (Spain). Eur J Clin Nutr 2003; 57 Suppl 1:S49-S53.
57. Jacobson JBR, Gleason P, Sullivan R. Designs for measuring how the school breakfast
program affects learning. 2001. Electronic Publications from the Food Assistance & Nutrition
Research Program.
58. Wahlstrom K, Begalle M. More than test scores: results of the universal school breakfast pilot
in Minnesote. Topics in clinical nutrition 1999; 15(1):17-29.
59. Meyers AF, Sampson AE, Weitzman M, Rogers BL, Kayne H. School Breakfast Program and
school performance. Am J Dis Child 1989; 143(10):1234-1239.
60. Pollitt E, Lewis NL, Garza C, Shulman RJ. Fasting and cognitive function. J Psychiatr Res
1982; 17(2):169-174.
61. Mahoney CR, Taylor HA, Kanarek RB, Samuel P. Effect of breakfast composition on cognitive
processes in elementary school children. Physiol Behav 2005; 85(5):635-645.
62. Scholey AB, Harper S, Kennedy DO. Cognitive demand and blood glucose. Physiol Behav
2001; 73(4):585-592.
63. Wyon DP, Abrahamsson L, Jartelius M, Fletcher RJ. An experimental study of the effects of
energy intake at breakfast on the test performance of 10-year-old children in school. Int J
Food Sci Nutr 1997; 48(1):5-12.
64. Cromer BA, Tarnowski KJ, Stein AM, Harton P, Thornton DJ. The school breakfast program
and cognition in adolescents. J Dev Behav Pediatr 1990; 11(6):295-300.
65. Michaud C, Musse N, Nicolas JP, Mejean L. Effects of breakfast-size on short-term memory,
concentration, mood and blood glucose. J Adolesc Health 1991; 12(1):53-57.
66. Morrell G, Atkinson DR. Effects of Breakfast Program on School Performance and Attendance
of Elementary-School Children. Education 1977; 98(2):111-116.
67. Benton D, Maconie A, Williams C. The influence of the glycaemic load of breakfast on the
behaviour of children in school. Physiol Behav 2007; 92(4):717-724.
68. Ingwersen J, Defeyter MA, Kennedy DO, Wesnes KA, Scholey AB. A low glycaemic index
breakfast cereal preferentially prevents children's cognitive performance from declining
throughout the morning. Appetite 2007; 49(1):240-244.
69. Vaisman N, Voet H, Akivis A, Vakil E. Effect of breakfast timing on the cognitive functions of
elementary school students. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150(10):1089-1092.
70. Nabb S, Benton D. The influence on cognition of the interaction between the macro-nutrient
content of breakfast and glucose tolerance. Physiol Behav 2006; 87(1):16-23.
71. Nabb SL, Benton D. The effect of the interaction between glucose tolerance and breakfasts
varying in carbohydrate and fibre on mood and cognition. Nutr Neurosci 2006; 9(3-4):161-168.
72. Moreno LA, Rodriguez G. Dietary risk factors for development of childhood obesity. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2007; 10(3):336-341.
73. Fabritius K, Rasmussen M. [Breakfast habits and overweight in Danish schoolchildren. The
role of socioeconomic positions]. Ugeskr Laeger 2008; 170(34):2559-2563.
80

74. Rapport fra en arbejdsgruppe nedsatt av Kunnskapsdepartementet. Skolemåltidet i
Grunnskolen -kunnskapsgrunnlag, nytte- og kostnadsvirkninger or vurderinger av ulike
skolemåltidsmodeller. 1-119. 2006.
www.regjeringen.no/upload/kilde/kd/rap/2006/0008/ddd/pdfv/284882-skolemaltid_26.06.06.pdf
set 26. Januar 2009.
75. Horn PB, Brandslund I, Schmedes A, Thygesen KHH. Effekten af sund skolekost på udvalgte
blodparametre In Press. Ugeskr Laeger 2009.
76. Mahoney CR, Taylor HA, Kanarek RB. Effect of an afternoon confectionery snack on cognitive
processes critical to learning. Physiol Behav 2007; 90(2-3):344-352.
77. Mølgaard C, Andersen NL, Barkholt V et al. Sukkers sundhedsmæssige betydning. Publ. nr.
33 -Ernæringsrådet. 2003.
78. Fagt S, Matthiessen J, Biltoft-Jensen A et al. Udviklingen i danskernes kost 1985-2001. 2004.
Danmarks Fødevare- og Veterinærforskning Afdeling for Ernæring.
79. Astrup A, Andersen NL, Stender S, Trolle E. Kostrådene 2005. 1-90. 2005. Publikation nr 36
Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning.
80. Fagt S, Biltoft-Jensen A, Matthiessen J, Groth MV, Christensen T, Trolle E. Danskernes
kostvaner 1995 - 2006. DTU Fødevareinstitutet Afdeling for Ernæring, 2008.
81. Lien L, Lien N, Heyerdahl S, Thoresen M, Bjertness E. Consumption of soft drinks and
hyperactivity, mental distress, and conduct problems among adolescents in Oslo, Norway. Am
J Public Health 2006; 96(10):1815-1820.
82. Wolraich ML, Wilson DB, White JW. The effect of sugar on behavior or cognition in children. A
meta-analysis. JAMA 1995; 274(20):1617-1621.
83. Muennig P, Lubetkin E, Jia H, Franks P. Gender and the burden of disease attributable to
obesity. Am J Public Health 2006; 96(9):1662-1668.
84. White JW, Wolraich M. Effect of sugar on behavior and mental performance. Am J Clin Nutr
1995; 62(1 Suppl):242S-247S.
85. Hoover DW, Milich R. Effects of sugar ingestion expectancies on mother-child interactions. J
Abnorm Child Psychol 1994; 22(4):501-515.
86. Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum MI, Kiritsy MC. Effects of
diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N
Engl J Med 1994; 330(5):301-307.
87. Cormier E, Elder JH. Diet and child behavior problems: fact or fiction? Pediatr Nurs 2007;
33(2):138-143.
88. Schab DW, Trinh NH. Do artificial food colors promote hyperactivity in children with
hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo-controlled trials. J Dev
Behav Pediatr 2004; 25(6):423-434.
89. Bateman B, Warner JO, Hutchinson E et al. The effects of a double blind, placebo controlled,
artificial food colourings and benzoate preservative challenge on hyperactivity in a general
population sample of preschool children. Arch Dis Child 2004; 89(6):506-511.
90. Mølgaard C, Asserhøj M. Kunstige tilsætningsstoffer påvirker børns aktivitetsniveau.
Nyhedsbrev Nr. 4, 2007 Motions og Ernæringsrådet. 2007.
91. Scientific opinion of the panel on food additives,flavourings,processing,aids and food contact
materials (AFC) on a request from the Comission on the results of the study by McCann et al.
81

(2007) on the effect of some colours and sodium benzoate on children´s behaviour. The EFSA
Journal 2008; 660:1-54.
92. Watson R. Agency rejects research on food additives. BMJ 2008; 336:687.
93. Kemp A. Food additives and hyperactivity. BMJ 2008; 336(7654):1144.
94. http://eur-lex.europa.eu/JOHtml.do?uri=OJ:L:2008:354:SOM:EN:HTML, set 19. januar 2009.
95. Bernstein GA, Carroll ME, Crosby RD, Perwien AR, Go FS, Benowitz NL. Caffeine effects on
learning, performance, and anxiety in normal school-age children. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1994; 33(3):407-415.
96. Castellanos FX, Rapoport JL. Effects of caffeine on development and behavior in infancy and
childhood: a review of the published literature. Food Chem Toxicol 2002; 40(9):1235-1242.
97. Bernstein GA, Carroll ME, Dean NW, Crosby RD, Perwien AR, Benowitz NL. Caffeine
withdrawal in normal school-age children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;
37(8):858-865.
98. Goldstein A, Wallace ME. Caffeine dependence in schoolchildren? Exp Clin Psychopharmacol
1997; 5(4):388-392.
99. http://www.foedevarestyrelsen.dk/Foedevaresikkerhed/Teknologi_tilsaetningsstoffer
/Coffein/forside.htm Set 25. januar 2009.
100. Beard JL. Why iron deficiency is important in infant development. The Journal of Nutrition
2008; 138:2534-2536.
101. McCann JC, Ames BN. An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency
during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am J Clin Nutr 2007;
85(4):931-945.
102. Grantham-McGregor S, Ani C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive
development in children. J Nutr 2001; 131(2S-2):649S-666S.
103. Milman N. Serum ferritin in Danes: studies of iron status from infancy to old age, during blood
donation and pregnancy. Int J Hematol 1996; 63(2):103-135.
104. Ministeriet for Fødevare, Landbrug og Fiskeri, Fødevaredirektoratet. Jern-bør forsyningen i
den danske befolkning forbedres? 2002. FødevareRapport 2002:18.
105. Lynn R, Harland EP. A positive effect of iron supplementation on the IQS of iron deficient
children. Personality and idividual differences 1998; 24(6):883-885.
106. Benton D. Micro-nutrient supplementation and the intelligence of children. Neurosci Biobehav
Rev 2001; 25(4):297-309.
107. Schoenthaler SJ, Bier ID. Vitamin-mineral intake and intelligence: a macrolevel analysis of
randomized controlled trials. J Altern Complement Med 1999; 5(2):125-134.
108. Osendarp SJ, Baghurst KI, Bryan J et al. Effect of a 12-mo micronutrient intervention on
learning and memory in well-nourished and marginally nourished school-aged children: 2
parallel, randomized, placebo-controlled studies in Australia and Indonesia. Am J Clin Nutr
2007; 86(4):1082-1093.
109. Ells LJ, Hillier FC, Shucksmith J et al. A systematic review of the effect of dietary exposure
that could be achieved through normal dietary intake on learning and performance of schoolaged
children of relevance to UK schools. Br J Nutr 2008;1-10.
82

110. Elsom R, Weaver L. Does breastfeeding beyond one year benefit children? Fetal and
Maternal Medicine Review 1999; 11:163-174.
111. Schack-Nielsen L, Michaelsen KF. [The effects of breastfeeding II: effects on lifestyle
illnesses, mother's health and negative effects]. Ugeskr Laeger 2007; 169(11):989-993.
112. Reynolds AJ, Temple JA, Ou SR et al. Effects of a school-based, early childhood intervention
on adult health and well-being: a 19-year follow-up of low-income families. Arch Pediatr
Adolesc Med 2007; 161(8):730-739.
113. Schachter HM, Kourad K, Merali Z, Lumb A, Tran K, Miguelez M. Effects of omega-3 fatty
acids on mental health. Evid Rep Technol Assess (Summ ) 2005;(116):1-11.
114. Colter AL, Cutler C, Meckling KA. Fatty acid status and behavioural symptoms of attention
deficit hyperactivity disorder in adolescents: a case-control study. Nutr J 2008; 7:8.
115. Antalis CJ, Stevens LJ, Campbell M, Pazdro R, Ericson K, Burgess JR. Omega-3 fatty acid
status in attention-deficit/hyperactivity disorder. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids
2006; 75(4-5):299-308.
116. Eilander A, Hundscheid DC, Osendarp SJ, Transler C, Zock PL. Effects of n-3 long chain
polyunsaturated fatty acid supplementation on visual and cognitive development throughout
childhood: a review of human studies. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2007;
76(4):189-203.
117. Ryan AS, Nelson EB. Assessing the effect of docosahexaenoic acid on cognitive functions in
healthy, preschool children: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Clin Pediatr
(Phila) 2008; 47(4):355-362.
118. Aarup M, Sokolowski I, Lous J. [The prevalence of obesity and overweight among 3 year-old
children in the municipality of Aalborg and identification of risk factors]. Ugeskr Laeger 2008;
170(6):452-456.
119. Pearson S, Olsen LW, Hansen B, Sorensen TI. [Increase in overweight and obesity amongst
Copenhagen schoolchildren, 1947-2003]. Ugeskr Laeger 2005; 167(2):158-162.
120. Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes
2006; 1(1):11-25.
121. Jackson-Leach R, Lobstein T. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in
Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing.
Int J Pediatr Obes 2006; 1(1):26-32.
122. Ogden CL, Yanovski SZ, Carroll MD, Flegal KM. The epidemiology of obesity.
Gastroenterology 2007; 132(6):2087-2102.
123. Bua J, Olsen LW, Sorensen TI. Secular trends in childhood obesity in Denmark during 50
years in relation to economic growth. Obesity (Silver Spring) 2007; 15(4):977-985.
124. Wardle J, Boniface D. Changes in the distributions of body mass index and waist
circumference in English adults, 1993/1994 to 2002/2003. Int J Obes (Lond) 2007.
125. Pasinetti GM, Eberstein JA. Metabolic syndrome and the role of dietary lifestyles in
Alzheimer's disease. J Neurochem 2008; 106(4):1503-1514.
126. Datar A, Sturm R, Magnabosco JL. Childhood overweight and academic performance:
national study of kindergartners and first-graders. Obes Res 2004; 12(1):58-68.
127. Wang F, Veugelers PJ. Self-esteem and cognitive development in the era of the childhood
obesity epidemic. Obes Rev 2008.
83

128. Larnkjaer A, Hoj AR, Bendtsen KM, Mølgaard C, Michaelsen KF. Weight loss and the Effect
on Stature in Children During a Residential Intervention Program. Obesity (Silver Spring)
2008.
129. Shrewsbury V, Wardle J. Socioeconomic status and adiposity in childhood: a systematic
review of cross-sectional studies 1990-2005. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(2):275-284.
130. Li Y, Dai Q, Jackson JC, Zhang J. Overweight is associated with decreased cognitive
functioning among school-age children and adolescents. Obesity (Silver Spring) 2008;
16(8):1809-1815.
131. Shore SM, Sachs ML, Lidicker JR, Brett SN, Wright AR, Libonati JR. Decreased scholastic
achievement in overweight middle school students. Obesity (Silver Spring) 2008; 16(7):1535-
1538.
132. Huang TT, Goran MI, Spruijt-Metz D. Associations of adiposity with measured and selfreported
academic performance in early adolescence. Obesity (Silver Spring) 2006;
14(10):1839-1845.
133. Kristjansson AL, Sigfusdottir ID, Allegrante JP. Health Behavior and Academic Achievement
Among Adolescents: The Relative Contribution of Dietary Habits, Physical Activity, Body Mass
Index, and Self-Esteem. Health Educ Behav 2008.
84