Specifikke patientsikkerhedsstandarder - Dansk Selskab for ...

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. High-Alert
Medications and Patient Safety. Sentinel Event Alert. 1999;11:
www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/sea_11.htm
Schneeweiss S, Hasford J, Gottler M, et al. Admissions caused by adverse drug
events to internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal
population-based study. European Journal of Clinical Pharmacology.
2002;58(4):285-291.
Shapiro S, Slone D, Lewis GP, Jick H. Fatal drug reactions among medical
inpatients. JAMA 1971;216(3):467-472.
Fallon JJ, Jr., Stefenelli G, Grant H, Voytovich RM. Insulin-related hospital
incidents. Diabetes Care. 1986;9(1):98-99.
Meisel S, Sershon L, White D. Reducing adverse drug events and medication
errors using rapid cycle improvement. Qual Manag Health Care. 1998;6(4):15-28.
3.5 Infusionspumper med friløbshindring
Infusionspumper anvendes til lægemidler, der skal gives i meget nøjagtige
doseringer. Derfor er det væsentligt, at de er sikrede mod, at der utilsigtet opstår
frit indløb af lægemidlet. Denne sikring kaldes friløbshindring.
Infusionspumper opdeles i volumetriske pumper og sprøjtepumper. Valget af
pumpe afhænger af hvilken type behandling, der skal gives. Friløbshindring er kun
aktuel ved de volumetriske pumper. Der findes to typer friløbshindring, sætbaseret
og pumpebaseret. Kun sætbaseret friløbshindring anerkendes af ECRI 8 og Joint
Commission on Accreditation on Healthcare Organizations som tilstrækkelig
sikker.
Ud over beskyttelse mod friløb anses det som et sikkerhedsmæssigt gode, at der
findes meget få typer pumper, idet antallet af betjeningsfejl kan reduceres ved
standardiserede arbejdsprocesser.
Proceduren
Proceduren går ud på, at sikkerheden skal styrkes i forbindelse med anvendelse af
infusionspumper. Sikkerheden styrkes ved, at der udarbejdes en indkøbspolitik for
medicinsk udstyr og apparatur, herunder infusionspumper.
Antallet af anvendte infusionspumpetyper reduceres, evt. ved etablering af central
opbevaring af infusionspumper. Nyanskaffelser skal overholde særlige
sikkerhedsstandarder, herunder friløbshindring.
Patientsikkerhedsproblemet
I USA er der registreret 250 dødsfald som følge af utilsigtede hændelser i
forbindelse med infusionspumper i perioden 1985-2003. I England er der
registreret 80 dødsfald over en 10 års periode. Der rapporteres årligt 700 utilsigtede
hændelser med infusionspumper i Storbritannien. Der er ingen offentliggjorte
danske tal over problemets omfang.
8 ECRI er en uafhængig nonprofit forskningsorganisation inden for sundhedsområdet.
Specifikke patientsikkerhedsstandarder – udvalgte procedurer med forbedringspotentiale
20