Specifikke patientsikkerhedsstandarder - Dansk Selskab for ...

Forord
"Es ist nicht genug zu
wissen, man muβ auch
anwenden; es ist nicht
genug zu wollen, man
muβ auch tun."
Goethe
Det moderne sundhedsvæsen er i dag en stadigt mere kompleks, højteknologisk og
risikofyldt aktivitet. Udviklingen fører stærkt forbedrede behandlingsmuligheder
med sig, men samtidig er antallet og sværhedsgraden af de komplikationer og fejl,
der optræder uafhængigt af den egentlige sygdom, steget langsomt, men sikkert i
antal. Disse utilsigtede hændelser udgør i dag en meget væsentlig del af de
udfordringer, der eksisterer i alle verdens sundhedsvæsener.
Tidligere sundhedsminister i England, Lord Warren, har udtalt, at hvis manglende
patientsikkerhed var en sygdom med samme hyppighed af skader og dødsfald, ville
den have den højeste prioritet i ethvert lands sundhedsvæsen. Det er ikke mindst
tilfældet, fordi der i mange situationer findes forebyggelige metoder, der væsentligt
kan reducere antallet eller sværhedsgraden af de utilsigtede hændelser.
Metoder til forebyggelse af utilsigtede hændelser spænder fra de enkleste og mest
velkendte til de mere teknologiske og resursetunge. De metoder, der beskrives i
denne rapport, kan ved første øjekast virke som ret tilfældigt udvalgte. Fælles for
dem er dog, at der er dokumentation for, at de ved en konsekvent anvendelse kan
reducere antallet af skader på patienter. Samtidig er de aktuelle i mange kliniske
situationer. Der er nærmere redegjort for udvælgelseskriterierne i rapporten.
Det foreliggende arbejde er et litteraturstudie, der på Sundhedsstyrelsens initiativ er
gennemført i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Formålet er at
tilvejebringe et baggrundsmateriale til udarbejdelse af specifikke patientsikkerhedsstandarder
til brug for udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel.
Materialet fokuserer primært på procedurer af direkte betydning for klinisk praksis.
I forbindelse med udarbejdelsen af denne rapport bemærkes det relativt beskedne
antal videnskabelige undersøgelser, der er gennemført om så dagligdags problemer
som de her beskrevne. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen
ser gerne, at denne rapport vil medvirke til at ændre dette forhold.
Rapporten stilles i forbindelse med denne udgivelse til rådighed for hele sundhedsvæsenet.
Forhåbentlig vil den allerede nu kunne bruges til inspiration i det daglige
arbejde med patientsikkerhed. Herudover vil rapporten danne baggrund for
konkrete overvejelser om kommende patientsikkerhedstiltag i Sundhedsstyrelsen.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Sundhedsstyrelsen, marts 2005
Specifikke patientsikkerhedsstandarder – udvalgte procedurer med forbedringspotentiale
2