Specifikke patientsikkerhedsstandarder - Dansk Selskab for ...

Patientsikkerhedsproblemet
Det estimeres, at der sker forvekslinger i 1:30.000 operationer-1:15.000 (1), men
disse tal er formentlig minimumstal. En spørgeskemaundersøgelse blandt
håndkirurger viser, at op mod en femtedel i løbet af deres karriere har været ude for
at foretage en forveksling (2).
Højre/venstre-forvekslinger er den hyppigste type forveksling efterfulgt af indgreb
på forkert patient. Tilsammen udgør disse 80 % af rapporterede forvekslinger. I 14
% af tilfældene rapporteres om forkert implantat. I 6 % af tilfældene sker indgrebet
det forkerte sted, men på korrekt patient.
En gennemgang af 150 amerikanske kerneårsagsanalyser (3) viste, at årsagerne til
forvekslingerne især skal findes i et eller flere af følgende forhold: Akutte indgreb,
tidspres, usædvanlige fysiske karakteristika, usædvanligt udstyr eller flere indgreb
under samme anæstesi.
Procedurernes forbedringspotentiale
Forvekslingskirurgi er i princippet 100 % forebyggelig. Ved en retrospektiv
gennemgang af kerneårsagsanalyser i Veteran Affairs hospitalssystem vurderede
man, at en konsekvent anvendelse af de fem trin ville have forebygget mindst 80 %
af de rapporterede tilfælde, mens mindre end 5 % ville være forhindret ved
anvendelsen af kun ét trin (1).
Evidensen for procedurens effektivitet
Randomiserede undersøgelser findes ikke og kan ikke gennemføres i praksis.
Evidens må derfor være baseret på, hvad man kan kalde sund fornuft samt
analyserne fra Veteran Affairs hospitalssystem og den amerikanske
akkrediteringsorganisation Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations.
Procedurens potentielt skadelige effekt
Patienten kan være uforstående overfor de fem trins meget rigoristiske
gennemførelse, hvis man undlader at forklare baggrunden herfor. Der er beskrevet
tilfælde, hvor patienten krydsede sine ben inden markeringen var tør og derved
også fik den gale side markeret. Hvis man fejlagtigt skriver nej på den side, der
ikke skal opereres, kan der ske mistolkninger, ligesom det kan ske ved tildækning
af patientens markering.
Eksempler på implementering og selvevaluering
H:S Enhed for Patientsikkerhed har afprøvet de fem trin på fem afdelinger. Den
samlede respons var positiv og proceduren bliver som nævnt indført som rutine i
Hovedstadens Sygehusfællesskab i første halvår af 2005.
En selvevaluering kan foregå på følgende måde:
• Forvekslingskirurgiske indgreb skal registreres og analyseres.
• Der skal udarbejdes en retningslinje for eliminering af forvekslingskirurgi,
der indebærer markering af operationssted samt "time out".
• Retningslinjen skal være kendt og anvendes af personalet.
Omkostninger og implementering
Omkostningerne ved indførelsen af denne procedure er beskeden. Der skal bruges
personaletid til introduktion og udbredelse af systemet, men når proceduren bliver
fast rutine, er der ikke udgifter forbundet med den.
Specifikke patientsikkerhedsstandarder – udvalgte procedurer med forbedringspotentiale
30