Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af ...

Vejledning i udarbejdelse,
godkendelse og implementering
af sygeplejefaglig klinisk
retningslinje på Regionshospital
Viborg, Skive
Lokalt Råd for Sygeplejefaglige
Kliniske Retningslinjer
Regionshospital Viborg, Skive
Udarbejdet af Lokalt Råd for Kliniske Retningslinjer under Ledende Sygeplejerskers Råd,
Regionshospital Viborg, Skive
Klinisk udviklingsansvarlig sygeplejerske, MKS Vibeke N. Larsen, Kvalitets- og
forskningsafdelingen
Oversygeplejerske, MHH Ulla Veng, Neurologisk afdeling
Oversygeplejerske, MHS (Nurs), Inge Lise Hermansen, Kvindeafdelingen
Oversygeplejerske MPA, cand.cur. Lone Sandahl, Organkirurgisk og karkirurgisk afdeling
3. udgave, september 2010

Indholdsfortegnelse
1. Baggrund ..................................................................................................... 2
1.1. Definition af klinisk retningslinje………………………………………………………2
2. Strategi ..........................................................................................................3
2.1 Kommissorium for Styregruppen……………………………………………………….4
2.2 Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier ved RHVSK……………... 4
2.3 Kommissorium for Arbejdsgrupper …………………………………………………….4
2.4 Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer……………………………………...5
3. Instruks for udarbejdelse af klinisk retningslinje ...........................................5
4. Referencer ......................................................................................................5
5. Nyttige Links ..................................................................................................6
1

1. Baggrund
En klinisk retningslinje er et redskab, der kan fremme evidensbaseret klinisk praksis. Både
internationale og nationale erfaringer viser, at såfremt kliniske retningslinjer følges, bedres
kvaliteten af plejen, idet retningslinjen er medvirkende til at mindske variation i plejen til
patienterne [1].
Evidensbegrebet har været til debat i sygeplejen gennem flere år, og i 2002 udkom
sygeplejefaglig klaringsrapport ”Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring
af sygeplejefaglig kvalitet” af Sussie Laustsen, Vibeke Krøll, Inge Madsen og Birgit Ottsen [2].
I den beskrives evidens som den bedste bevisførelse. Evidensbaseret viden er et redskab i den
kliniske beslutningsproces. Evidensbaseret klinisk praksis defineres som integration af
individuel klinisk erfaring og kompetence med bedste tilgængelige kliniske evidens fra
systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en given patient
[2].
I september 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for
Sygepleje oprettet. Nationalt Clearinghouse har udarbejdet en skabelon, som skal anvendes til
udarbejdelse af kliniske retningslinjer for retningslinjer, som sendes til ”clearing”/ vurdering i
Clearinghouse for Sygepleje. Regionshospital Viborg, Skive (fremover RH VS) anvender denne
skabelon ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Ved at følge skabelonen, opfyldes kravene
for udarbejdelse af en klinisk retningslinje som beskrevet i AGREE instrumentet [3] og IKAS
(Institut for kvalitet og akkreditering i sundhedsvæsenet) [4] samt kravene til
dokumentstyring opstillet af IKAS og RHVS [4,5,6].
AGREE-instrumentet er udviklet af en gruppe forskere fra 13 lande med henblik på at
bedømme kliniske retningslinjer udarbejdet lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt.
AGREE-instrumentet er udarbejdet for at hjælpe brugerne af kliniske retningslinjer og
sundhedsprofessionelle, der udarbejder retningslinjer til at vurdere den metodologiske kvalitet
af den kliniske retningslinje [3].
Dokumentstyringssystemet E-dok, som Region Midtjylland anvender, indebærer en
systematisk sikring af, at alle relevante dokumenter er tilgængelige, gyldige, opdaterede,
forfattede af personer med relevante kompetencer og entydigt kan identificeres.
Dokumentstyringssystemet inddeler dokumenter i tre indbyrdes hierarkiske niveauer: 1)
Politikker og strategier 2) Retningslinjer og 3) Instrukser [6].
Denne reviderede vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af
sygeplejefaglige kliniske retningslinjer gælder nu for RH VS.
I resten af vejledningen vil betegnelsen klinisk retningslinje være lig med en sygeplejefaglig
klinisk retningslinje.
1.1. Definition af klinisk retningslinje
En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af
fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig
ydelse i specifikke kliniske situationer [7]. Systematisk, betyder at retningslinjen følger en
bestemt fremgangsmåde/skabelon, så den kan kvalitetsvurderes efter AGREE - instrumentet).
For kliniske retningslinjer er der krav om, at retningslinjen baserer sig på evidens, hvor det er
muligt [5].
2

En klinisk retningslinje er baseret på den bedst tilgængelige viden om sygeplejefaglige
problemstillinger ud fra Virginia Hendersons 11 behovsområder. Brugen af kliniske
retningslinjer i sygeplejen kan medvirke til fremme af et højere kvalitetsniveau i plejen og
hjælpe fagpersoner til at bevise og dokumentere effekten af de sygeplejefaglige interventioner
[8].
At anvende evidensbaserede kliniske retningslinjer udarbejdet i forhold til grundlæggende
behov og i forhold til en specifik patientgruppe er en konkret måde at koble
forskningsresultater med aktuel klinisk praksis. Anbefalingerne i en retningslinje giver
sygeplejersken mulighed for at vælge den bedst kendte sygeplejeintervention og dermed opnå
den bedste kvalitet i plejen til den konkrete patient [9], idet den kliniske retningslinje
indeholder informationer, der er relevante for at kunne løse et konkret klinisk problem indenfor
forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje eller rehabilitering [10].
2. Strategi
Organisation.
På RH VS er arbejdet med kliniske retningslinjer organiseret med 3 omdrejningspunkter: 1)
udarbejdelse, 2) godkendelse, 3) implementering.
Organiseringen er med en Styregruppe, et Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske
Retningslinjer i Viborg og desuden forskellige arbejdsgrupper.
Initieringen af udarbejdelse af kliniske retningslinjer kan foregå “Top Down”, “Bottom Up” eller
eksternt - eksempelvis nationalt [11].
Opgaver.
Organiseringen af arbejdet med kliniske retningslinier på RH VS er baseret på, at kliniske
retningslinjer udarbejdes, så de lever op til de krav, der stilles såvel nationalt som
internationalt.
Der skal være fokus på, hvilke kliniske retningslinjer, der er behov for at få udarbejdet og at
udarbejdelse igangsættes efter indstilling fra Ledende Sygeplejerskers Råd (fremover LSR).
Der skal være fokus på hvilke kliniske retningslinier, der allerede er under udarbejdelse, under
bedømmelse og hvilke, der allerede er godkendte fra Center for Kliniske Retningslinier.
De kliniske retningslinier, der kommer f.eks. via en godkendelse i Center for Kliniske
Retningslinjer, vurderes i Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer med henblik
på hurtig implementering i relevante afsnit og afdelinger på RH VS. Retningslinjerne sendes til
relevante fagpersoner til orientering og i forhold til tværgående kliniske retningslinjer støttes
en evt. tværgående organisation til at få den kliniske retningslinje lagt ind i E-dok.
Teknologi.
Skabelon fra Center for Kliniske Retningslinjer benyttes i udarbejdelse af retningslinjen. Agree
instrumentet bruges til at validere de kliniske retningslinier.
De kliniske retningslinjer skal virke kvalitetsforbedrende, hvorfor det er vigtigt, at de
implementeres og gøres tilgængelige på E-dok.
3

Ledelse.
Udarbejdelse, godkendelse og implementering anses at være kompetence- og
ressourcekrævende, hvorfor den ledelsesmæssige involvering er prioriteret højt. Da det drejer
sig om sygeplejefaglige kliniske retningslinjer på RH VSK er ledelsesforankringen monofaglig.
Det er oversygeplejersken, der er ansvarlig for implementering af en klinisk retningslinje i en
afdeling.
2.1 Kommissorium for Styregruppen
Styregruppen består af LSR på RH VSK.
Styregruppen har til opgave, at:
godkende de kliniske retningslinjer, der fremlægges af Lokal Råd for Sygeplejefaglige
Kliniske Retningslinjer på RH VS til anvendelse på RH VS
udarbejde strategier for implementering af godkendte kliniske retningslinjer
udarbejde strategiske planer for udarbejdelse af kliniske retningslinjer
vurdere auditeringsresultater med henblik på forbedring af den kliniske praksis.
2.2 Kommissorium for Lokalt Råd for Kliniske Retningslinier
Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS består af 3 oversygeplejersker og den kliniske
udviklingsansvarlige sygeplejerske fra kvalitets- og forskningsafdelingen.
Lokalt råd for kliniske retningslinier RH VS har til opgave at:
organisere og medvirke til udarbejdelse af relevante kliniske retningslinjer i samarbejde
med kliniske sygeplejespecialister
ajourføre dokumentet ”vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af
sygeplejefaglige kliniske retningslinjer”
være opdateret på godkendte nationale og internationale sygeplejefaglige kliniske
retningslinjer.
Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er godkendt i Center for Kliniske retningslinier
med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS.
Forholde sig til kliniske retningslinjer, der er under udarbejdelse, men endnu ikke godkendt
i Center for kliniske retningslinier med henblik på relevans for sygeplejen på RH VS.
ved hjælp af AGREE-instrumentet kritisk bedømme og validere kliniske retningslinjer, der
kommer fra arbejdsgrupperne på RH VS
fremlægge kliniske retningslinjer for Styregruppen. Fremlægningen skal indeholde AGREE
vurdering og en redegørelse for konsekvenserne ved implementeringen på RH VS.
medvirke til at kliniske retningslinjer under udarbejdelse på RH VS bliver anmeldt til Center
for kliniske retningslinjer.
2.3 Kommissorium for arbejdsgrupperne
Arbejdsgrupper kan nedsættes i et afsnit eller nedsættes på tværs af flere afdelinger.
Arbejdsgrupperne skal sammensættes, så der både er deltagere med kliniske kompetencer
eksempelvis specialeansvarlige sygeplejersker og deltagere med metodekendskab. Der skal
altid være deltagere, der har master eller kandidatuddannelse for at sikre opfyldelse af
kravene fra Center for Kliniske Retningslinier til udarbejdelse af klinisk retningslinie. Ledelsen i
de enkelte afdelinger/afsnit har ansvar for, at der i arbejdsgrupperne er de fornødne
kompetencer og ressourcer.
Ved nedsættelse af arbejdsgrupper skal opgaven være at:
4

udarbejde kliniske retningslinjer efter ”Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og
implementering af sygeplejefaglige kliniske retningslinje på RH VS og ”Skabelon og manual
til evidensbaserede kliniske retningslinjer” fra Center for Kliniske Retningslinjer (Center for
kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk).
orientere Lokalt Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer, når arbejdet med en
klinisk retningslinje påbegyndes.
fremsende de udarbejdede kliniske retningslinjer til bedømmelse og validering i Lokalt Råd
for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer inden videresending til Center for Kliniske
Retningslinjer.
2.4 Ledelsesansvar i forhold til kliniske retningslinjer
Oversygeplejersken er:
ansvarlig for at nedsætte relevante arbejdsgrupper til udarbejdelse af kliniske retningslinjer
i afdelingen eller på tværs af afdelinger, hvor en sygeplejefaglig problemstilling kræver det.
ansvarlig for at godkende de afdelingsspecifikke kliniske retningslinjer
ansvarlig for at videresende de afdelings/afsnitsspecifikke klinisk retningslinjer til Lokalt
Råd for Sygeplejefaglige Kliniske Retningslinjer RH VS til bedømmelse
ansvarlig for implementering og auditering af de godkendte kliniske retningslinjer i
afdelingen/afsnittet i samarbejde med afdelingssygeplejersken
3. Instruks for udarbejdelse af klinisk retningslinje
Udarbejdelse af en klinisk retningslinje består af to dele. Første del består af en
projektbeskrivelse, hvor baggrundsmaterialet til den kliniske retningslinje beskrives. Anden del
består af en forkortet udgave af selve den kliniske retningslinje. Det tilstræbes, at den
forkortede udgave af den kliniske retningslinje fremstår så enkel, at den kan anvendes i en
travl hverdag. Den kliniske retningslinje er ikke at betragte som en lærebog. Den skal ses,
som det den er - en retningslinje, som danner grundlag for afdelingens praksis. Den viden,
som er en nødvendig forudsætning for at kunne arbejde i forhold til den kliniske retningslinje,
skal læres i anden sammenhæng [9].
Den kliniske retningsline udarbejdes som beskrevet i ”Vejledning i udarbejdelse, godkendelse
og implementering af sygeplejefaglig klinisk retningslinje på Regionshospital Viborg, Skive,
Kjellerup” og ” Skabelon og manual til evidensbaserede kliniske retningslinier” fra Center for
Kliniske Retningslinjer (Center for kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk)
Når den kliniske retningslinje er godkendt i Center for kliniske retningslinjer skal den gøres
tilgængelig i E-dok og opfylde skabelonkravene for E-dok RH VS[6].
4. Referencer
1. Sundhedsstyrelsen, National Strategi for kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet 11.
udkast. 2007: København.
2. Laustsen, S., Krøll, V., Madsen, I., Ottsen, B., Sygeplejefaglig klaringsrapport -
Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig
kvalitet. 2002, DSR: København.
3. The Agree-Collaboration, Vurdering af Kliniske Vejledninger - AGREE*-
Instrumentet. 2001.
4. IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel (www.ikas.dk). 2009, IKAS: Århus.
5. IKAS, Politikker og retningslinier 9. version. 2006.
6. Regionshospitalet, Viborg, Skive, Kjellerup, Skrivevejledning til skabelon.
5

7. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber
og -definitioner. 2003, København: Sundhedsstyrelsen.
8. Hamer, S.C. G., Evidensbaseret praksis. 2003. København: Nyt Nordisk Forlag
Arnold Busck.
9. Christensen, D.Z. S. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken, nr 17.
2000.
10. Hansen, M.N., Vidensbaseret sygepleje og referenceprogrammer, i dokumentation og
kvalitetsudvikling, B.S. Smith, Sehested, E., Egerod, I., Editor. 2000, Nyt Nordisk
Forlag Arnold Busck: København. p. 92-110.
11. Kjellberg, P. K., Klinisk praksisvariation og kliniske retningslinier. 2006, DSI:
København.
5. Nyttige Links
1. Sekretariat for referenceprogrammer
(www.sfr.dk)Http://www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/Medicinsk_teknologivurdering
/SfR.aspx?lang=da
2. Dansk Sygeplejeselskab (dasys) www.dasys.dk:
Http://www.dasys.dk/msite/frontpage.asp?id=185
3. Center for kliniske retningslinier www.kliniskeretningslinjer.dk
6