Indikatorgruppen for hoftenære frakturer - Det Nationale ...
Indikatorgruppen for hoftenære frakturer - Det Nationale ...
Indikatorgruppen for hoftenære frakturer - Det Nationale ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dato <strong>for</strong> sidste revision: d. 1. december 2007<br />
<strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong> Indikatorprojekt<br />
Hoftenære <strong>frakturer</strong><br />
Dokumentalistrapport<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> <strong>for</strong> <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong>
INDHOLDSFORTEGNELSE<br />
FORORD........................................................................................................................................................................... 3<br />
INDIKATORGRUPPEN FOR HOFTENÆRE FRAKTURER................................................................................... 5<br />
INDIKATORSKEMA: INDIKATORER, STANDARDER OG PROGNOSTISKE FAKTORER VEDR.<br />
HOFTENÆRE FRAKTURER........................................................................................................................................ 6<br />
EVIDENS FOR STANDARDER, INDIKATORER OG PROGNOSTISKE FAKTORER ...................................... 7<br />
DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER.............................................................................................................. 8<br />
1. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET DERES ERNÆRINGSRISIKO ..............................................................................9<br />
2 OG 3. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR MÅLT DERES ADL FUNKTION ................................................................................10<br />
4. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET DERES SMERTER...........................................................................................12<br />
5. BRUDPROFYLAKSE ..........................................................................................................................................................14<br />
6. REHABILITERING .............................................................................................................................................................17<br />
7. MORTALITET EFTER UDSKRIVELSE ..................................................................................................................................17<br />
8, 9 OG10. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR FORETAGET REOPERATION................................................................................18<br />
PROGNOSTISKE FAKTORER................................................................................................................................... 21<br />
TIDLIGERE ANVENDT INDIKATOR I NIP ............................................................................................................ 23<br />
ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET GANGFUNKTION...............................................................................................23<br />
REFERENCER............................................................................................................................................................... 25<br />
Bilag I. ASA-klassifikation af operationspatienter............................................................................36<br />
Bilag II. ADL-scoringssystem (som eksempel vedlagt Functional Recovery Score)........................43<br />
2
Forord<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> <strong>for</strong> <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong> og tilhørende prognostiske faktorer er tværfagligt sammensat<br />
og med bred geografisk deltagelse. Gruppens sammensætning ses på side 4. Gruppen har afholdt otte<br />
møder. <strong>Indikatorgruppen</strong> påbegyndte at udarbejde standarder, indikatorer og tilhørende prognostiske<br />
faktorer i efteråret 2000.<br />
Gruppen har i valg af indikatorer taget udgangspunkt i Referenceprogram om hoftebrud (1). Der er<br />
<strong>for</strong>etaget en ny litteraturgennemgang af den faglige evidens i efteråret 2007.<br />
Indikatorerne er primært valgt udefra faglige kriterier. Andre faktorer, der har haft indflydelse på<br />
valget, er muligheden <strong>for</strong> datafangst og tværfaglighed.<br />
I efteråret 2004 er der, efter aftale med <strong>for</strong>mandskabet, udpeget en dokumentalist, der fremover skal<br />
varetage dokumentalistfunktionen <strong>for</strong> indikatorgruppen, med indikatorgruppens medlemmer som<br />
sparringspartnere inden<strong>for</strong> de relevante fagområder.<br />
Indikatorer, prognostiske faktorer og datadefinitioner er blevet optimeret ud fra de første testdata, som<br />
er indkommet fra testamtsfasen i 2002 og den nye litteraturgennemgang i efteråret 2007.<br />
Evidensgrundlaget <strong>for</strong> standarder, indikatorer og tilhørende prognostiske faktorer beskrives i denne<br />
rapport. <strong>Det</strong> samlede indikatorskema med standarder og indikatorer er anført på side 6.<br />
Indikatorerne er henholdsvis proces- eller resultatindikatorer.<br />
Begrundelse <strong>for</strong> fravalg af indikatorer<br />
Naturlige indikatorområder som genindlæggelse og funktion efter 4 måneder (medtaget i den<br />
svenske ”Rikshöft”) er fravalgt, <strong>for</strong>di genindlæggelse afhænger af den primære sundhedstjeneste,<br />
der varierer betydeligt.<br />
Tryksår er fravalgt som indikatorområde, da den er vanskelig at score. <strong>Det</strong> er uoverskueligt at<br />
registrere, hvor tryksår opstår, så det kan lade sig gøre at sammenligne resultater. Gruppen vurderer<br />
endvidere, at <strong>for</strong>ekomsten af tryksår er relativt lille hos denne patientgruppe, og at opfyldelsen af de<br />
valgte standarder er et led i den <strong>for</strong>ebyggende indsats over<strong>for</strong> tryksår.<br />
Radiologi som indikatorområde er fravalgt, idet operationsresultatet er <strong>for</strong> vanskeligt at vurdere ud<br />
fra et røntgenbillede, og data vil der<strong>for</strong> være upålidelige.<br />
Livskvalitet er fravalgt, <strong>for</strong>di det ikke har været muligt at finde et velegnet simpelt redskab til<br />
registrering heraf.<br />
Der er peget på akut konfusion og ASA score som mulige indikatorområder, men de indgår i stedet<br />
som prognostiske faktorer. Som led i <strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong> Indikatorprojekt er Dansk Selskab <strong>for</strong><br />
Anæstesiologi og Intensiv Medicin anmodet om at beskrive ASA-klassifikation. <strong>Det</strong>te arbejde er<br />
udført af læge, ph.d. Rikke Maaløe, og er anført som bilag til denne rapport.<br />
Fastsættelse af standarder<br />
Indikatorerne måles op mod standarder tilpasset ud fra litteraturen, og hvad der er opnåeligt i klinisk<br />
praksis. Standarderne vedrørende reoperation, og mortalitet er fastsat ud fra den videnskabelige<br />
litteratur, som der er redegjort <strong>for</strong> i dokumentalistrapporten. De øvrige standarder vedrørende smerter,<br />
ernæring, ADL og brudprofylakse er fastsat ud fra et fagligt skøn, da der ikke <strong>for</strong>eligger undersøgelser,<br />
der kan understøtte disse.<br />
3
<strong>Indikatorgruppen</strong> har i februar 2004 og oktober 2004 gennemført nationale klinisk audit på baggrund af<br />
de første samlede resultater <strong>for</strong> dette sygdomsområde. Resultaterne offentliggøres sammen med<br />
indikatorgruppens kommentarer og anbefalinger på Sundhedsportalen (www.sundhed.dk).<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> planlægger at gennemføre den tredje nationale auditering i efteråret 2005.<br />
Herudover er det hensigten løbende at videreudvikle og revidere standarder, indikatorer og<br />
prognostiske faktorer hvert andet år.<br />
Data fremskaffes dels direkte fra de kliniske dataindberettende enheder, via afkrydsningsskemaer, dels<br />
via eksisterende registre. <strong>Det</strong> er indikatorgruppens intention, som alternativ til den nuværende<br />
afkrydsnings<strong>for</strong>m, <strong>for</strong>tløbende at vurdere alternative datakilder, der kan bidrage med valide og tidstro<br />
data.<br />
Vi vil benytte lejligheden til at takke samtlige deltagere i gruppen, afdelinger samt NIP-sekretariatet<br />
<strong>for</strong> et godt og konstruktivt samarbejde.<br />
Overlæge<br />
Claus Munk Jensen<br />
På <strong>for</strong>mandskabets vegne<br />
Klinikchef<br />
Marianne Thomsen<br />
4
<strong>Indikatorgruppen</strong> <strong>for</strong> <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong><br />
Formandskab Ledende overlæge Claus Munk Jensen, Amtssygehuset i Herlev<br />
Øvrige<br />
indikatormedlemmer<br />
Klinikchef, fysioterapeut Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus<br />
Kirsten Boding, Klinisk udviklingssygeplejerske, Sygehus Syd, Nykøbing F<br />
Sygehus<br />
Margit Holm, Klinisk oversygeplejerske, Herlev Hospital<br />
Grethe Kirk, Afdelingssygeplejerske, Sygehus Thy-Mors, Thisted<br />
Jette Andersen, Sygeplejerske, Sygehus Sønderjylland, Aabenraa<br />
Bente Hovmand, Fysioterapeut, M. Sc., CVU Øresund Fysioterapeutudd<br />
Hanne Kaae Kristensen, Ergoterapeut, Videns-, Kompetence- og<br />
Forskningsenheden, Odense Universitetshospital<br />
Niels Dieter Röck, Ledende overlæge, MPM, Odense Universitets Hospital<br />
Jens Ole Laursen, Overlæge, Sønderborg Sygehus<br />
Magne Juhl, Ledende overlæge, Lic. Med., Regionshospitalet Viborg<br />
Lis Danbæk, Uddannelsesansvarlig overlæge, Medicinsk afdeling C<br />
Gentofte Hospital<br />
Dokumentalist Alma B. Pedersen, 1. reservelæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling<br />
Aarhus Universitetshospital<br />
Klinisk epidemiolog<br />
Reimar Wernich Thomsen, Afdelingslæge, ph.d., Aalborg Sygehus, Århus<br />
Universitetshospital<br />
NIP - sekretariatet Paul Bartels, Cheflæge, Leder af <strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong> Indikatorprojekt<br />
Birgitte Randrup Krog, Projektleder<br />
Sundhedsfaglig proceskonsulent Annette Ingeman, cand.scient.san.<br />
5
Indikatorskema: Indikatorer, standarder og prognostiske faktorer 1 vedr. <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong><br />
Indikatorområde<br />
Indikatorer Type Standard<br />
I Ernæring Andel af patienter, der bliver ernæringsscreenet Proces ≥ 90 % af patienterne bør ernæringsscreenes senest 2. døgn<br />
efter indlæggelsen<br />
II ADL<br />
før knoglebruddet<br />
III ADL<br />
før udskrivelsen<br />
Andel af patienter, der får vurderet ADL funktionen<br />
<strong>for</strong>ud <strong>for</strong> knoglebruddet<br />
Andel af patienter, der får vurderet ADL funktionen<br />
før udskrivelsen<br />
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få fået vurderet deres ADL funktion<br />
<strong>for</strong>ud <strong>for</strong> knoglebruddet<br />
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før<br />
udskrivelsen<br />
IV Smerter Andelen af patienter, der får vurderet deres smerter Proces ≥ 90 % af patienterne bør i <strong>for</strong>bindelse med mobilisering<br />
systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en<br />
V Brudprofylakse Andelen af patienter, hvor der er taget stilling til<br />
brudprofylakse<br />
smerteskala.<br />
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få taget stilling til behovet <strong>for</strong><br />
brudprofylakse<br />
VI Rehabilitering Andelen af patienter, der får udarbejdet en<br />
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan<br />
genoptræningsplan inden udskrivelsen<br />
inden udskrivelsen<br />
VII Mortalitet Mortalitet ved 30 dage Resultat ≤ 10 % af patienterne må dø inden<strong>for</strong> de første 30 dage efter<br />
indlæggelsen<br />
VIII Reoperation<br />
osteosynteret fraktur<br />
IX Reoperation<br />
hemi- eller<br />
totalalloplastik<br />
X Reoperation<br />
dyb sårinfektion<br />
Andel af patienter med osteosynteret fraktur, der<br />
reopereres<br />
Andel af patienter, med en hemi- eller totalalloplastik<br />
der reopereres<br />
Andel af patienter, der postoperativt reopereres pga.<br />
dyb sårinfektion<br />
Resultat < 15 % af patienterne med en osteosynteret fraktur bør have<br />
behov <strong>for</strong> reoperation inden<strong>for</strong> 2 år<br />
Resultat < 10 % af patienterne med en hemi- eller totalalloplastik bør<br />
have behov <strong>for</strong> reoperation inden<strong>for</strong> 2 år<br />
Resultat < 2 % af patienterne bør have behov <strong>for</strong> reoperation pga. dyb<br />
infektion inden<strong>for</strong> 2 år<br />
1<br />
Ved sammenligning over tid eller mellem afdelinger vil der blive korrigeret <strong>for</strong> evt. <strong>for</strong>skelle i <strong>for</strong>deling af en række prognostiske faktorer. Se beskrivelsen af disse på<br />
side 18.<br />
6
Evidens <strong>for</strong> standarder, indikatorer og prognostiske faktorer<br />
Baggrund<br />
Evidensgrundlaget <strong>for</strong> de udvalgte indikatorer vedr. <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong> i <strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong><br />
Indikatorprojekt er udarbejdet med udgangspunkt i anbefalingerne i Referenceprogram om hoftebrud<br />
(1). Som en opfølgning på de anbefalinger, der gives i Referenceprogrammet, er der <strong>for</strong>etaget en<br />
systematisk litteratursøgning i internationale databaser, herunder MEDLINE og CINAHL <strong>for</strong> perioden<br />
1998-2000 og igen <strong>for</strong> perioden 2000-2005.<br />
Medlemmerne af indikatorgruppen har efterfølgende gennemgået den fundne litteratur med hensyn til<br />
metodologiske styrker og svagheder samt <strong>for</strong>etaget en gradering af evidensen (2).<br />
Evidensstyrken <strong>for</strong> indikatorerne vil fremgå under beskrivelsen af de enkelte indikatorer.<br />
Publikationstype Evidens Styrke<br />
Metaanalyse, Systematisk oversigt Ia A<br />
Randomiseret kontrolleret studie Ib A<br />
Kontrolleret ikke randomiseret studie IIa B<br />
Kohorteundersøgelse IIb B<br />
Diagnostisk test (Direkte diagnostisk test) IIb B<br />
Case-control undersøgelse III C<br />
Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) III C<br />
Beslutningsanalyse III C<br />
Deskriptiv undersøgelse III C<br />
Mindre serier IV D<br />
Oversigtsartikel IV D<br />
Ekspertvurdering IV D<br />
Ledende artikel IV D<br />
Skemaet er justeret efter Eccles M et al. North of England evidence based guidelines projekt.<br />
BMJ 1998 samt Matzen P. Evidensbaseret medicin. Medicinsk kompendium bind 1, 1999.<br />
7
Diagnose- og inklusionskriterier<br />
Diagnosekriterier<br />
Patienter med <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong> inkluderer patienter med mediale (MCFF), per- og subtrochantære<br />
femur<strong>frakturer</strong> (S72.0: fractura colli femoris, S72.1: fractura pertrochanterica og S72.2: fractura<br />
subtrochanterica femoris). Patienter med patologisk fraktur skal ikke inkluderes, idet <strong>frakturer</strong> som<br />
følge af neoplastiske sygdomme er af en helt anden karakter end de nævnte frakturtyper.<br />
Inklusionskriterier<br />
<strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong> Indikatorprojekt omhandler patienter på 65 år og ældre, da de valgte indikatorer er<br />
specielt knyttet til problemstillingen hos de ældre patienter. Der<strong>for</strong> er det kun patienter, der på<br />
indlæggelsesdagen er 65 år eller ældre, der skal registreres.<br />
Der er i NIP lagt vægt på at få indsamlet et afgrænset datasæt som kan anvendes til at belyse<br />
væsentlige elementer af håndteringen af patienter med hoftefraktur. <strong>Det</strong> er ikke målsætningen og ej<br />
heller praktisk muligt at <strong>for</strong>etage en detaljeret registrering af det enkelte patient<strong>for</strong>løb, som<br />
fuldstændigt afspejler alle aspekter af det specifikke <strong>for</strong>løb. Nedenstående variable med tilhørende<br />
definitioner vil således <strong>for</strong>håbentlig være relevante og dækkende <strong>for</strong> det absolutte flertal af patienter<br />
med hoftefraktur, men ikke nødvendigvis <strong>for</strong> alle.<br />
Hoved<strong>for</strong>målet med projektet er at beskrive kvaliteten af behandlingen af patienter med <strong>hoftenære</strong><br />
<strong>frakturer</strong>. Disse operationer samt den efterfølgende pleje og optræning <strong>for</strong>går overvejende på<br />
ortopædkirurgiske eller kirurgiske afdelinger. I disse situationer ligger ansvaret <strong>for</strong> indberetning<br />
naturligvis hos de pågældende afdelinger.<br />
Betinget af lokale <strong>for</strong>hold vil der <strong>for</strong>mentlig herudover være et antal patienter, hvor den kirurgiske<br />
afdeling kun <strong>for</strong>etager operationen, men hvor hele den efterfølgende pleje og optræning varetages af<br />
en anden sygehusafdeling eller institution.<br />
Da NIP kun har kunnet identificere indberettende afdelinger som opererende afdelinger, må<br />
ansvaret <strong>for</strong> den praktiske gennemførelse af indberetningen i sidstnævnte tilfælde overlades til<br />
lokale aftaler mellem de opererende afdelinger og de afdelinger, der varetager det postoperative<br />
<strong>for</strong>løb.<br />
Indberetning til NIP vedrører alle patienter, som behandles i det offentlige sundhedssystem i<br />
Danmark, såfremt de i øvrigt opfylder inklusionskriterierne i relation til de enkelte<br />
sygdomsområder. For udlændinge indberettes data svarende til indlæggelses<strong>for</strong>løbet i Danmark;<br />
men der vil ikke være mulighed <strong>for</strong> opfølgning i <strong>for</strong>hold til indikatorer, der ligger ud over<br />
indlæggelses<strong>for</strong>løbet.<br />
Der henvises endvidere til ”Datadefinitioner <strong>for</strong> NIP-<strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong>”.<br />
8
Evidens <strong>for</strong> de enkelte indikatorer<br />
1. Andel af patienter, der får vurderet deres ernæringsrisiko<br />
Klinisk problemstilling<br />
Underernæring er et hyppigt <strong>for</strong>ekommende fænomen hos patienter, som indlægges med<br />
hoftefraktur. Prævalensen er mellem 8-52 %, afhængig af målemetode og patientkarakteristika (3-5)<br />
(Evidensstyrke A, B). Fire uger efter indlæggelsen ses endvidere en yderligere <strong>for</strong>værring i<br />
ernæringstilstanden; 21-32 % af patienterne mister 5-8 % af deres kropsvægt (6) (Evidensstyrke A).<br />
<strong>Det</strong> er påvist, at hoftefraktur patienter under indlæggelsen har en nedsat ernæringsindtagelse (7)<br />
(Evidensstyrke B), hvilket er uhensigtsmæssigt, eftersom underernæringsrelaterede faktorer som tab<br />
af muskelvæv, reduceret subkutant fedt, og osteoporose gør ældre personer mere tilbøjelige til at<br />
falde, reducerer kapaciteten af subkutant væv tilgængelig <strong>for</strong> energi absorption, og gør dermed<br />
personen mere skrøbelig.<br />
Underernærede patienter har højere prævalens af postoperative komplikationer, er mindre<br />
tilbøjelige til at vende tilbage til deres sædvanlige omgivelser og har <strong>for</strong>længet indlæggelsesperiode<br />
(7;8) (Evidensstyrke B, C). Endvidere komplicerer dårlig ernæringsstatus genoptræningen efter<br />
hoftefraktur (9-11) (Evidensstyrke A, C).<br />
En klar <strong>for</strong>bindelse mellem ernæringsfaktorer og fuld rehabilitering efter hoftefraktur er<br />
kompliceret af det faktum, at markører <strong>for</strong> ernæringsreduktion målt i blod, som albumin,<br />
præalbumin og transferin, er påvirket af væskeudskiftning og reagerer på infektion og læsion i<br />
kroppen. Der er i øvrigt fundet <strong>for</strong>bindelse mellem lav serum albumin og øgede postoperative<br />
komplikationer og dårligere overlevelse (7) (Evidensstyrke B). Et lavt leukocyt vitamin C niveau er<br />
associeret med udvikling af tryksår hos hoftefraktur patienter (12) (Evidensstyrke B).<br />
Vurdering af den ernæringsmæssige risiko<br />
Mere direkte markører af ernæringsstatus er antropologiske mål, ligesom vægt i <strong>for</strong>hold til højde,<br />
triceps hudfold <strong>for</strong> kropsfedt, og omkredsen af midten af overarm <strong>for</strong> muskel og fedt mængde.<br />
Underernærede hoftefraktur patienter har en mindre triceps hudfold og omkreds af midten af<br />
overarmen i <strong>for</strong>hold til normalernærede kontroller (9) (Evidensstyrke A). Omkredsen af midten af<br />
overarmen som mål <strong>for</strong> underernæring korrelerer godt med Body Mass Index (BMI) (13)<br />
(Evidensstyrke B). <strong>Det</strong> er påvist, at Relativ Risiko <strong>for</strong> at pådrage sig hoftefraktur er negativt<br />
associeret med BMI, aktuelle vægt, og vægtstigning fra 25 års alderen (14) (Evidensstyrke C).<br />
En konkret fremgangsmåde vedrørende vurdering af ernæringsmæssig risiko er beskrevet i<br />
Referenceprogram om hoftebrud og i Anbefalinger <strong>for</strong> den danske institutionskost (1;15-17). BMI<br />
er en god og pålidelig indikator <strong>for</strong> patienternes ernæringstilstand. <strong>Det</strong> anbefales at vurdere<br />
ernæringstilstanden ved indlæggelse. I de fleste studier er ernæringsrisikoen vurderet mellem 1. og<br />
3. indlæggelsesdag (3;6;18-20) (Evidensstyrke A, C). Der <strong>for</strong>eligger ikke aktuelt evidens <strong>for</strong>, at<br />
anvendelse af ernæringsrisikovurdering i sig selv har effekt på prognosen <strong>for</strong> patienter med<br />
hoftefraktur, ligesom der ikke er publiceret undersøgelser på grundlag af et dansk patientmateriale<br />
vedrørende andelen af hoftefraktur patienter, hvor en vurdering af ernæringsrisikoen er<br />
ønskeværdig.<br />
9
Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser stadig et klar sammenhæng mellem underernæring<br />
og øget mortalitet, <strong>for</strong>længet indlæggelsestid, og større sandsynlighed <strong>for</strong> at blive udskrevet til<br />
plejehjem (21-23). Dog, en Cochrane undersøgelser fra 2006 påviste at øget ernæringsindtagelse<br />
efter hofte fraktur har ikke signifikant effekt på mortalitet men kan nedsætte antallet af medicinske<br />
komplikationer i op til 1 år efter operation (24).<br />
I <strong>for</strong>hold til ESPEN Guidelines <strong>for</strong> Nutrition Screening 2002 (25) skulle vurdering af<br />
ernæringsrisiko indeholde følgende 4 punkter: 1) Hvad er BMI nu?; 2) Har patienten tabt sig i de<br />
sidste 3 måneder?; 3) Har patienten haft nedsat mad indtagelse i den sidste uges tid?; og 4) Er<br />
patienten alvorlig syg (f. eks. ligger på intensiv afdeling, har sepsis eller multitrauma)?. Svarende på<br />
disse 4 spørgsmål summeres og der laves total ernæringsrisiko score som kan være lav, middel eller<br />
høj. Formålet med vurdering af patienternes total ernæringsrisiko er at <strong>for</strong>udsige sandsynlighed <strong>for</strong><br />
bedre eller dårligere outcome efter hoftefraktur og dermed iværksættelse konkrete handleplaner <strong>for</strong><br />
ernæringsterapi til patienten på afdeling. De samme anbefaling er kommet fra Sundhedsstyrelsen<br />
(17).<br />
Måling af BMI alene kan anvendes til ernæringsrisiko vurdering pga at høj sensitivitet, specificitet<br />
og positiv prædiktive værdi (23;26) (Evidensstyrke B). BMI værdi alene giver dog ikke nogle<br />
in<strong>for</strong>mation om eventuelle årsager til underernæring. Der<strong>for</strong> er det relevant at vide noget om<br />
vægttab, nedsat appetit og mental status <strong>for</strong> at kunne <strong>for</strong>stå årsagskæden. Kruizenga et al. påviste at<br />
spørgsmål om vægttab, nedsat appetit og ernæringsterapi en måned før indlæggelsen er gode<br />
prædiktorer <strong>for</strong> underernæring og at tidlig ernæringsrisiko vurdering og behandling nedsætter<br />
indlæggelsestid hos svækkede medicinske patienter over 60 år (22;27) (Evidensstyrke B). Yderlige<br />
omkostninger <strong>for</strong> ernæringsterapi bliver udlignet med nedsat indlæggelsestid.<br />
Kondrup et al. viste at ernæringsrisikovurdering øger sandsynligheden <strong>for</strong> positiv effekt af<br />
ernæringsterapi og kan skelne mellem patienter som kan have gavn af ernæringsterapi i <strong>for</strong>hold til<br />
patienter som ikke har gavn af ernæringsterapi (28) (Evidensstyrke A).<br />
Konklusion:<br />
Hofte fraktur patienter bør få lavet vurdering af ernæringsrisiko ved indlæggelsen og<br />
derefter løbende revurdere ernæringsrisiko. Vurdering af patienternes ernæringsrisiko burde<br />
udløse iværksættelse af konkrete handleplaner <strong>for</strong> ernæringsterapi til patienten på afdeling,<br />
hvis den ernæringsmæssige vurdering viser behov her<strong>for</strong>.<br />
Vurdering af ernæringsrisiko burde inkludere måling af BMI, men også in<strong>for</strong>mation om<br />
ernæringsstatus i tiden før hofte fraktur.<br />
Patienter med hoftenær fraktur bør senest 2 døgn efter indlæggelsen have vurderet deres<br />
ernæringsrisiko (Evidensstyrke A, B, C).<br />
Standard sættes til 90 % (uændret fra tidligere).<br />
2 og 3. Andel af patienter, der får målt deres ADL funktion<br />
ADL (Activity of Daily Living) vurderer basale dagligdags personlige aktiviteter, f.eks. badning,<br />
påklædning, spisning og toiletbesøg. Patienter med hoftefraktur har svært ved at genvinde deres<br />
præ-fraktur funktionsstatus og komme sig ovenpå sygdom og behandling. ADL før hoftefrakturens<br />
opståen og ved udskrivelse er en vigtig prædiktor <strong>for</strong> patienternes dagligdags uafhængighed 1 år<br />
10
efter fraktur (20). Postoperativ rehabilitering af hoftefraktur patienter har til <strong>for</strong>mål at <strong>for</strong>bedre ADL<br />
og følgelig <strong>for</strong>korte indlæggelsesperioden på sygehus (29) (Evidensstyrke A).<br />
Der er udviklet flere instrumenter til vurdering af patienternes evne til at udføre dagligdags<br />
aktiviteter.<br />
1. Barthels Index (BI) (0-20 point)<br />
BI er et ofte brugt mål af funktionel og personlig pleje (uafhængighed) udviklet til evaluering af<br />
patienter med neuro-muskulære og muskulo-skeletale sygdomme. BI består af 10 spørgsmål, og<br />
patienten kan score fra 0 til 20 - lavere score betyder dårligere funktionelt outcome. En<br />
undersøgelse viser, at BI er bedre egnet til vurdering af apopleksi patienter (n=87) end patienter<br />
med hoftefraktur(n=102) eller geriatriske patienter (n=60) (30) (Evidensstyrke B). <strong>Det</strong> er ikke på<br />
grund af lav validitet eller BI’s pålidelighed, men <strong>for</strong>di flere dele af BI, lige som personlig pleje,<br />
toiletbesøg, badning, og at gå på trapper korrelerer meget med hinanden og er skævt <strong>for</strong>delt, så<br />
disse variable skulle eksluderes fra statistiske analyser. <strong>Det</strong> samme problem gælder <strong>for</strong> geriatriske<br />
patienter. Dvs. total scoring af BI hos hofte- og geriatriske patienter tager ikke hensyn til BI’s<br />
komplekse variable struktur. Stone et al. (31) fulgte ugentlig 102 patienter, indlagt til rehabilitering<br />
efter apopleksi, hoftefraktur eller demens, i 18 måneder. BI var associeret med det sted, hvor<br />
patienten blev udskrevet (hjem, plejehjem), BI var sensitiv over<strong>for</strong> klinisk vigtige <strong>for</strong>andringer som<br />
skete under genoptræning, og der skulle ikke bruges ekstra ressourcer til at udføre BI<br />
(Evidensstyrke B).<br />
BI er brugt i <strong>for</strong>skellige undersøgelser som involverer hoftefraktur patienter (32) (Evidensstyrke B).<br />
Diamond et al. (33) kiggede på prognostiske faktorer, mortalitet og funktionsniveau 6 og 12<br />
måneder efter hoftefraktur (Evidensstyrke B). Simanski et al. (34) viste at præoperative BI var den<br />
bedste prognostiske faktor <strong>for</strong> outcome helt op til et år efter hoftefraktur (Evidensstyrke B).<br />
Schuurmans et al. (35) viste, at patienter med lav BI præoperativt er i risiko <strong>for</strong> udvikling af<br />
konfusion postoperativt, og det giver yderligere problemer med rehabilitering af patienterne.<br />
(Evidesstyrke B). Elliott et al. (36) viste at lavt præoperativt BI hos 1.780 hoftefraktur patienter er<br />
associeret med risiko <strong>for</strong> dødsfald et år postoperativt. (Evidensstyrke B). Neurologisk svækkelse<br />
efter hoftefraktur var associeret med lavt præoperativt BI (37) (Evidensstyrke C).<br />
2. Modificeret Barthel Index (MBI) (0-100 point)<br />
BI består af de samme 10 spørgsmål som findes i Barthel Index 0-20, men her kan patienten score<br />
fra 0, 5, 10 eller 15 point- lavere score betyder dårligere funktionelt outcome. MBI er brugt i flere<br />
undersøgelser af funktionsniveau efter hoftefraktur (3;38-41) (Evidensstyrke A, B, C).<br />
3. Katz’s index<br />
Index er også meget udbredt i studier som involverer hoftepatienter; det inkluderer badning,<br />
påklædning, spisning, toiletbesøg, transport, og inkontinens (scoring er 0=uafhængig eller<br />
1=afhængig <strong>for</strong> hver variabel, total scoring 0-6, højere scoring indikerer at patienten er mere<br />
afhængig af andre) (5;20;42-49) (Evidensstyrke A, B, C).<br />
4. Functional Recovery Score (FRS)<br />
FRS, patient-baseret funktionelt outcome, er udviklet på 260 hoftefraktur patienter, som er over 65<br />
år og interviewet telefonisk efter udskrivelse (50) (Evidensstyrke B). FRS indeholder BADL (4<br />
punkter fra Katz’s index), IADL (6 punkter fra Lawton og Brody skema), 4 punkter omkring<br />
bevægelighed, 1 punkt – om patienten er smertefri eller ej, og 1 punkt om patienten har intakt<br />
hukommelse. FRS har god validitet og pålidelighed (51) (Evidensstyrke B). Personale og patienter<br />
skal instrueres grundigt i point<strong>for</strong>delingen og udstyres med en vejledning.<br />
11
Shah et al. (52) brugte FRS til at undersøge outcome efter hoftefraktur, og efter ét år postoperativt<br />
kunne 70 % af patienter genvinde deres præoperative BADL, 46 % af patienter kunne genvinde<br />
deres IADL. (Evidensstyrke B). Gruson et al. (53) brugte FRS til på indlæggelsesdagen at<br />
undersøge effekten af hæmoglobin-niveauet på outcome efter hoftefraktur, blandt andet ADL.<br />
Patienter med risiko <strong>for</strong> dårligt outcome kan identificeres ved at undersøge hæmoglobin-niveauet<br />
ved indlæggelse. (Evidensstyrke B). FRS blev også brugt af Ong et al. (54) (Evidensstyrke C).<br />
Koval et al. (55) kiggede på prædiktionsfaktorer <strong>for</strong> funktionsstatus op til 12 måneder efter hofte<br />
fraktur. Efter ét år postoperativt, genvandt 73 % af patienter deres BADL og kun 48 % genvandt<br />
deres IADL. Med screening af patienter ved indlæggelsen, kan vi identificere høj risiko patienter<br />
som ikke kan opnå tidligere BADL inden<strong>for</strong> 1 år. (Evidensstyrke B).<br />
En ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser stadig at ADL værdi før hoftefraktur opståen og<br />
ved udskrivelsen er en vigtig prædiktor <strong>for</strong> patienternes funktionsstatus og mortalitet 6 måneder<br />
efter fraktur samt kan anvendes som prædiktor <strong>for</strong> udskrivelsessted (56-59).<br />
Barthel -20, Barthel-100 og Katz index er lige hyppig anvendte redskaber <strong>for</strong> vurdering af ADL<br />
funktionsstatus hos hofte fraktur patienter (58;60-63) (Evidensstyrke A og B). Functional<br />
Independence Measure (FIM) der er udviklet ud fra Barthel Indeks og består af 18 deleelementer er<br />
et validt redskab til vurdering af ADL. FIM anvendes også hyppigt, ikke kun hos hofte fraktur<br />
patienter (64-66) (Evidensstyrke B).<br />
Vedr. FRS: <strong>Det</strong> findes ingen studier som har anvendt FRS efter de første 2 artikler om udvikling og<br />
validiteten af FRS er udgivet i 2000. <strong>Det</strong> skal dog bemærkes at FRS ikke så enkelt redskab til daglig<br />
vurdering af ADL.<br />
I en statusartikel beskriver Maribo et al. Barthel index som en god redskab til systematisk vurdering<br />
af funktionsevne hos ældre med nedsat funktionsevne. Den er bedst undersøgt på apopleksi<br />
patienter (67).<br />
Konklusion:<br />
Indikatoren vedrørende ADL funktionsstatus er <strong>for</strong>tsæt procesindikator. <strong>Indikatorgruppen</strong><br />
mener dog stadig, at FRS er det mest egnede scoringssystem <strong>for</strong> ADL ved hoftebrud, <strong>for</strong>di<br />
testen er udviklet specifikt til hoftefraktur patienter over 65 år. <strong>Det</strong> er en relativt ny test og<br />
der <strong>for</strong>eligger der<strong>for</strong> ikke meget litteratur om testen endnu.<br />
En undersøgelse i NIP regi kunne iværksættes <strong>for</strong> at sammenligne de 4 anvendte test.<br />
Standard justeres fra 95 % til: ”90 % af patienterne skal have vurderet deres ADL funktion<br />
<strong>for</strong>ud knoglebruddet og før udskrivelsen.<br />
Standard er justeret til det samme niveau <strong>for</strong> alle indikatorer.<br />
4. Andel af patienter, der får vurderet deres smerter<br />
Klinisk problemstilling<br />
Smerter efter hoftefraktur er associeret med et signifikant handicap og tab af selvstændighed.<br />
Smerte er et subjektivt fænomen og der<strong>for</strong> er smertevurdering baseret på selvrapportering. Flere<br />
faktorer bidrager til postoperativt funktionelt outcome hos hoftefraktur patienter, blandt andet<br />
utilstrækkelig smertebehandling. Ældre mennesker er mere tilbøjelige til at underrapportere smerter<br />
(68) (Evidensstyrke A), og læger og sygeplejersker skal være mere opmærksomme herpå.<br />
Utilstrækkelig smertebehandling har fysiologiske og økonomiske konsekvenser, samt indflydelse på<br />
patienternes livskvalitet; f.eks. dårlig bevægelighed, konfusion, svækket kognitiv funktion,<br />
12
depression, problemer med at sove, <strong>for</strong>længet sygehusophold og stigning i sygehusomkostninger<br />
(69-72) (Evidensstyrke A, B, C).<br />
Vurdering af smerteintensiteten<br />
Der findes flere selvrapporteringsskalaer til vurdering af smerter, og nogle af dem er mere<br />
hensigtsmæssige end andre til brug <strong>for</strong> ældre personer indlagt på sygehus (73) (Evidensstyrke B).<br />
”Andel af patienter, der ved mobilisering 5.-7- postoperative dag har en Visual Analog Skala (VAS)<br />
score mindre end 4” er tidligere brugt i NIP som indikator. <strong>Det</strong> er dog vist i flere studier, at kun ca.<br />
30 % af kognitivt intakte ældre personer kan omsætte smerter til et tal, som man gør med VAS<br />
(70;74;75) (Evidensstyrke C).<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> har vurderet evt. brug af anden smerteskala. Verbal Ranking Scale (VRS) med 4,<br />
5 eller 6 responsniveauer er valideret i <strong>for</strong>hold til andre smerteskalaer (73;76;77) (Evidensstyrke B,<br />
C), men at VRS er klart bedre end VAS kan ikke konkluderes. VRS er brugt i flere studier med<br />
hoftefraktur patienter eller andre typer af patienter (78-81). Sygehuse som Hvidovre og Bispebjerg i<br />
Hovedstadsområdet bruger VRS med 5 responsniveauer: 0=Ingen smerter, 1= Lette smerter, 2=<br />
Moderate smerter, 3= Kraftige smerter, 4= Værst tænkelige smerter.<br />
På http://www.måleredskaber.dk findes en beskrivelse og vurdering af de <strong>for</strong>skellige<br />
smertevurderingsredskaber, herunder VAS/VRS, hvortil der henvises <strong>for</strong> yderligere in<strong>for</strong>mation.<br />
Nogle studier har vist, at postoperative smerter skal vurderes hos ældre hoftefraktur patienter under<br />
bevægelse (79) (Evidensstyrke B). Smerter under bevægelse er signifikant højere end hvile-smerter.<br />
Indlagte patienter er ofte siddende eller liggende når de af læger eller sygeplejersker bliver spurgt<br />
om smerter. Hvis patienten bliver spurgt om smerter i hvile og benægter, kan det efterfølgende<br />
være, at patienten ikke synes, at det er vigtigt at indberette, hvor alvorlige smerter han/hun har<br />
under bevægelse. <strong>Det</strong>te studie peger på, at kognitivt svækkede patienter måske ikke husker smerter,<br />
når de hviler sig.<br />
Rating af smerte-graden under bevægelse, under indlæggelsen, er en af prædiktorerne <strong>for</strong><br />
funktionelt outcome 2 måneder postoperativt. Med bevægelse menes rutine overflytning fra seng til<br />
stol og omvendt.<br />
Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser ikke ny viden på dette område i <strong>for</strong>hold til tidligere<br />
dokumentalistrapporter (<strong>for</strong>år 2005), dvs. at postoperative smerter-graden er uafhængig prædiktor<br />
<strong>for</strong> motorisk og kognitive funktion ved udskrivelsen. Med hver stigning af en point i VAS ved<br />
indlæggelsen efter værdi på 4 point, falder funktionsniveau ved udskrivelsen med 8,8 point (målt<br />
med FIM som har total score på 126) og indlæggelsestiden stiger med 4,7 dage (82) (Evidensstyrke<br />
B).<br />
<strong>Det</strong> eksisterer stadig uenighed om hvilket smerteskala er mest egnet til vurdering af smerter (83-86)<br />
(Evidensstyrke B, C). Både VAS og VRS har god validitet og reliabilitet og kan nemt anvendes til<br />
daglig vurdering af smerter. VRS burde anvendes i højere grad hos kognitiv svækkede patienter.<br />
Dog, enighed eksisterer i <strong>for</strong>hold til kontinuer anvendelse af en smerteskala på enkelte afdelinger,<br />
hvor både personaler og patienter er trykte til at <strong>for</strong>stå det og <strong>for</strong>tolke.<br />
Postoperative smerter kan være udtalt selv 3 dage efter operation (ikke specifik efter hoftefraktur),<br />
hvilket tyder at vurdering af smerter skal <strong>for</strong>etages hurtigst muligt efter operation hvis patient skal<br />
have en god mobilisering og genoptrænings <strong>for</strong>løb (87) (Evidensstyrke B).<br />
13
Konklusion:<br />
Der er evidens at både VAS og VRS kan nemt anvendes til daglig vurdering af smerter hos<br />
hofte fraktur patienter.<br />
Som en del af patientens gode behandlings<strong>for</strong>løb, burde vurdering af smerter <strong>for</strong>etages i<br />
<strong>for</strong>bindelse med mobilisering og kontinuerlig mhp justering af smertebehandling<br />
(Evidensstyrke B, C).<br />
Standard sættes til 90 %.<br />
5. Brudprofylakse<br />
Osteoporose <strong>for</strong>ekommer med stigende hyppighed i den vestlige verden, alene som følge af den<br />
<strong>for</strong>tsatte stigning i antallet af ældre. Osteoporose er en systemisk sygdom, karakteriseret ved nedsat<br />
knoglemasse og <strong>for</strong>ringet mikroskopisk knoglestruktur i en sådan grad, at knoglernes brudstyrke er<br />
nedsat, og patienten har der<strong>for</strong> øget risiko <strong>for</strong> knoglebrud (88). De tre hyppigste<br />
osteoporoserelaterede <strong>frakturer</strong> (p.g.a. ”lavenergi traume”) er håndledsfraktur, rygsammenfald og<br />
hoftefraktur. Lavenergi trauma afficerer halvdelen af kvinder og en tredje del af mænd over 50 år<br />
(89). Mange mennesker er ikke klar over risikofaktorerne ved osteoporose og konsekvenserne af<br />
dette (90).<br />
Osteoporoserelaterede <strong>frakturer</strong> er blandt de vigtigste risikofaktorer <strong>for</strong> udvikling af en ny fraktur.<br />
Gennemgang af 6 publicerede studier viste at patienter med hoftefraktur har en Relativ Risiko (RR)<br />
<strong>for</strong> udvikling af en ny fraktur på 1,6-3,1 i op til 3 år efter første fraktur (91) (Evidensstyrke A).<br />
Tilstedeværelsen af en hvilken som helst slags fraktur hos kvinder over 50 år øger signifikant<br />
risikoen <strong>for</strong> hoftefraktur med 50 % i <strong>for</strong>hold til dem, som ikke havde nogen fraktur før (92)<br />
(Evidensstyrke B).<br />
I et studie på 3.898 personer, som havde hoftefraktur, udviklede 256 en ny hoftefraktur i løbet af 16<br />
år. Den gennemsnitlige periode mellem første og anden fraktur var 3,3 år, og der var ingen <strong>for</strong>skel<br />
mellem mænd og kvinder. Konklusionen var, at risikoen <strong>for</strong> en ny hoftefraktur er 6 gange større,<br />
end risikoen <strong>for</strong> at få den første fraktur (93) (Evidensstyrke IIb - B).<br />
Forekomsten af ny hoftefraktur, selv om den er lav 1 år efter den første fraktur (1 %), stiger<br />
dramatisk med tiden; 8 % efter 5 år, 16 % efter 10 år, og 29 % 20 år efter den første fraktur (94)<br />
(Evidensstyrke B). Øget risiko <strong>for</strong> ny fraktur sås især hos patienter, hvis første hoftefraktur var<br />
relateret til moderat traume, f.eks. fald fra stående eller mindre højde (inkluderer ca. 90 % af hele<br />
kohorten).<br />
24% af 410 hoftefraktur patienter fra 6 sygehuse i Spanien har haft gentagende fald før hoftefraktur<br />
(95) (Evidensstyrke B)<br />
Et andet studie fra USA viste, at 7,3 % ud af 368 patienter med hoftefraktur fik ny hofte fraktur i<br />
løbet af 7 år follow - up period (96) (Evidensstyrke C).<br />
Alligevel er mange patienter ikke evalueret <strong>for</strong> osteoporose, og de er ikke i passende behandling <strong>for</strong><br />
at reducere risikoen <strong>for</strong> en ny fraktur, selv om diagnosen osteoporose er stillet (97).<br />
Freedman et al. viste, at kun 22,9 % kvinder over 55 år var i behandling med godkendt osteoporose<br />
medicin, og 24 % var hverken evalueret eller i behandling <strong>for</strong> osteoporose 6 måneder efter distal<br />
radius fraktur (98) (Evidensstyrke B).<br />
14
Et studie med lavenergi hoftefraktur patienter ældre end 50 år viste, at 27 % mænd og 71 % kvinder<br />
tog et medicinpræparat <strong>for</strong> osteoporose 5 år postoperativt, og de fleste patienter tog kun calcium og<br />
vitamin D (99) (Evidensstyrke C).<br />
En dansk undersøgelse viste, at kun 6,2 % af patienterne ved udskrivelsen er i behandling <strong>for</strong><br />
osteoporose, og kun en patient påbegyndte behandling under indlæggelsen. Endvidere havde 14 %<br />
af patienterne risiko <strong>for</strong> osteoporose, men kun hver fjerde af disse patienter var i profylaktisk<br />
behandling (100) (Evidensstyrke B).<br />
En dansk spørgeskemaundersøgelse fra 1995, omhandlende 97 % af de ortopædkirurgiske<br />
hospitalsafdelinger viste, at 88 % af afdelingerne henviste ikke patienter med lavenergi fraktur til<br />
undersøgelse af bone mineral density (BMD), kun 18 % af afdelinger <strong>for</strong>etog yderligere evaluering<br />
af patienter med mulig osteoporose. Kun 11 % af patienter over 50 år blev tilbudt behandling <strong>for</strong><br />
osteoporose, typisk med vitaminpiller og calcium. Halvdelen af afdelingerne rådgav patienterne om<br />
livsstilsændringer, som f.eks. kost og motion. Konklusionen var, at kun få ortopædkirurgiske<br />
afdelinger i Danmark evaluerer og behandler årsager <strong>for</strong> lavenergi hoftefraktur (101)<br />
(Evidensstyrke C).<br />
En nyere dansk undersøgelse fra 2000 viste, at kun 22 % af patienter med osteoporoserelateret<br />
fraktur var i profylaktisk behandling, næsten udelukkende med calcium og D-vitamin (102)<br />
(Evidensstyrke C).<br />
Måling af knoglemassen (BMD) har en central plads i de diagnostiske tiltag og giver oplysninger<br />
om knoglernes brudstyrke. En lang række undersøgelser har vist en stærk relation mellem<br />
knoglemineralindhold og risiko <strong>for</strong> fraktur (103-105) (Evidensstyrke A, B).<br />
Forebyggelse af ny fraktur<br />
1. Forebyggelse af fald<br />
Fald hos ældre personer er et komplekst problem og er svært at <strong>for</strong>ebygge. <strong>Det</strong> er bevist, at<br />
<strong>for</strong>skellige interventioner kan <strong>for</strong>ebygge fald hos ældre personer; det er imidlertid mindre<br />
overbevisende, hvor effektive disse interventioner er til at <strong>for</strong>ebygge fald-relaterede skader, som<br />
fraktur (106) (Evidensstyrke A). <strong>Indikatorgruppen</strong> vil arbejde videre med faldprofylakse i relation<br />
til ny brud.<br />
2. Forebyggelse af hofte fraktur med hoftebeskytterne<br />
Der er ingen evidens om effekten af hoftebeskytter fra studier, hvor randomisering af personer var<br />
<strong>for</strong>etaget på individuelt niveau. Dog, fem studier <strong>for</strong>etog cluster randomisering af personer i <strong>for</strong>hold<br />
til den institution, de var indlagt på eller beboede. Alle studier viste nedsat incidens af hoftefraktur<br />
på institutioner allokeret til at bruge hoftebeskytterne. Institutioner allokeret til hoftebeskytterne<br />
havde høj baggrundsincidens af hoftefraktur. De fleste studier havde lav og varierende<br />
overensstemmelse p.g.a. ubehag og praktiske omstændigheder ved brug af hoftebeskytterne (107)<br />
(Evidensstyrke A).Anvendelse af hoftebeskytter er højere hos personer som er mere afhængige af<br />
andre, har kognitive svækkelse eller er mænd (108) (Evidensstyrke C)<br />
3. Calcium og vitamin D<br />
Chapuy et al. viste, at aktiv behandling med calcium og vitamin D i 18 måneder reducerer<br />
incidensen <strong>for</strong> hoftefraktur efter 36 måneders follow-up. Odds ratioen (OR) <strong>for</strong> nedsat risiko <strong>for</strong><br />
hoftefraktur var 0,70 (95 % CI 0,62-0,78) i <strong>for</strong>hold til placebo behandling. Studiepopulationen var<br />
15
3.270 kvinder med en gennemsnitsalder på 84 (SD 6), som bor på plejehjem (109) (Evidensstyrke<br />
A).<br />
Et andet studie viste, at daglig behandling med calcium og vitamin D i 3 år hos 389 personer over<br />
65 år har signifikant positiv effekt på <strong>for</strong>andringer i BMD i <strong>for</strong>hold til placebo, målt i collum<br />
femoris, ryggen, og i hele kroppen hos alle personer tilsammen (110) (Evidensstyrke A).<br />
Meta analyse af 25 randomiserede studier viste, at vitamin D reducerer incidensen af fraktur i<br />
ryggen (RR 0,63; 95 % CI 0,45-0,88), og der er en tendens til reduktion af <strong>frakturer</strong> i hoften og<br />
underarmen tilsammen (RR 0,77; 95 % CI 0,57-1,06) (Evidensstyrke A).<br />
Dog, en senest undersøgelse (111) hos 5292 patienter over 70 år med lavenergi hoftefraktur viste at<br />
<strong>for</strong>ekomst af ny lavenergi fraktur er ikke <strong>for</strong>skellig blandt patienter som har fået kombination af<br />
calcium og vitamin D i <strong>for</strong>hold til placebo (Evidensstyrke A).<br />
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) identificerede tre randomiserede studier fra Storbritannien<br />
og USA som ikke kunne påvise signifikant effekt af calcium og vitamin D på fraktur risiko<br />
reduktion (112-114) (Evidensstyrke A). En metaanalyser af postmenopausale kvinder og mænd<br />
over 50 år påviste fraktur risiko reduktion på 18% efter behandling med D-vitamin og calcium<br />
sammen (115) (Evidensstyreke A).En dansk randomiseret undersøgelse viste at et tilskud på 10<br />
mikrogram d-vitamin og 800 mg calcium reducerede risikoen <strong>for</strong> <strong>frakturer</strong> med 16% (116)<br />
(Evidensstyrke A).<br />
4. Behandling af osteoporose med bisphosphonater (etidronat og alendronat), østrogen/gestagen<br />
substitution (HRT), SERM- præparater (raloxifen)<br />
Alle studier er lavet på kvinder i overgangsalderen.<br />
Alendronat øger knoglemassen i ryggen med 8,8 % og i hoften med 5,9 % efter 3 års behandling.<br />
Den reducerer antallet af hofte- og underarms<strong>frakturer</strong> med ca. 50 % efter 2-3 års behandling (14<br />
randomiserende studier). Andre præparater reducerer også antallet af nye hofte- og<br />
underarms<strong>frakturer</strong> (RR 0,87-0,99 men ikke signifikant (95 % CI overlapper 1,0 estimat) (117)<br />
(Evidensstyrke A).<br />
Patienter med hofte fraktur er egnede til tertiær osteoporose profylakse <strong>for</strong> at mindske risikoen <strong>for</strong><br />
ny fraktur.<br />
I <strong>for</strong>år 2006 fastsat der en ny procesindikator vedr. ny fraktur profylakse: ”Andelen af patienter,<br />
hvor der er iværksat tiltag med henblik på brudprofylakse”.<br />
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser <strong>for</strong>tsæt at 50% af personer over 65 år har pådraget sig<br />
hoftefraktur under fald, og falder igen mindst en gang i løbet af 6 måneder efter udskrivelse (118)<br />
(Evidensstyrke B). Hvis patient havde oplevet 1 eller flere fald inden <strong>for</strong> 6 måneder før hoftefraktur<br />
så har denne patient næsten 8 gange højere risiko <strong>for</strong> at opleve et nyt fald 6 måneder postoperativ.<br />
Anvendelse af gang hjælpemidler inden hoftefraktur øger risiko <strong>for</strong> et nyt fald postoperativ med 3<br />
gange.<br />
Anden studier baseret på 366104 kvinder over 50 år viste også at gentagende fald før hoftefraktur er<br />
stærk prædiktor <strong>for</strong> ny hofte fraktur (119) (Evidensstyrke B).<br />
16
Konklusion:<br />
Betydning af osteoporose <strong>for</strong> udvikling af ny hoftefraktur er klar, især hos patienter hvis<br />
første hoftefraktur var relateret til lavenergi traume. Kun få ortopædkirurgiske afdelinger i<br />
Danmark evaluerer og behandler årsager <strong>for</strong> lavenergi hoftefraktur.<br />
Brudprofylakse er et kompleks problem, og osteoporose profylakse er kun en del af<br />
brudprofylakse. <strong>Indikatorgruppen</strong> vil arbejde videre med at uddybe brudprofylakse<br />
muligheder.<br />
Standard sættes efter konsensus til 90 %.<br />
6. Rehabilitering<br />
Kommunerne har per 1. januar 2007 ansvaret <strong>for</strong> at tilbyde genoptræning til personer, der efter<br />
udskrivning fra sygehus, har et lægefaglig behov <strong>for</strong> genoptræning. <strong>Det</strong> betyder at i <strong>for</strong>bindelse med<br />
udskrivelsen af patienten fra sygehus skal udarbejdes en individuel skriftlig genoptræningsplan.<br />
Genoptræningsplanen skal som minimum indeholde en beskrivelse af patientens tidligere<br />
funktionsevne før hoftebrud, en beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet<br />
samt beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet, i <strong>for</strong>hold til<br />
”Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter<br />
udskrivning fra sygehus” § 84 og §140, stk. 4 i sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005.<br />
Beskrivelsen findes på følgende hjemmeside:<br />
http://www.boernesundhed.dk/download/pdf/sundhedsloven%20vedtaget%20050624.pdf<br />
Endvidere, anføres i loven at <strong>for</strong>målet med genoptræning er at patienten opnår samme grad af<br />
funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne, inklusiv bevægelses- og<br />
aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt status.<br />
Genoptræningsplanen udarbejdes af fysio- og ergoterapeuter og registrering tager udgangspunkt i<br />
36 fysio- og ergoterapeutiske ydelseskoder (SKS-koder) med tilhørende underkoder. Fysio- og<br />
ergoterapeutiske ydelseskoder findes på følgende hjemmeside:<br />
http://www.fysio.dk/graphics/PDF/sidsteudkasfyskatalog.pdf<br />
I Vejledning om træning i kommuner og regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, december<br />
2006 findes der mere præcise retningslinier.<br />
(http://www.im.dk/publikationer/traening_kom_regioner/html/87-7601-203-4.pdf )<br />
7. Mortalitet efter udskrivelse<br />
Hoftefraktur er ledsaget af en betydelig risiko <strong>for</strong> død. Adskillige studier har rapporteret<br />
mortalitetsraten (MR), med <strong>for</strong>skellige follow-up perioder, f.eks. perioperative, 14 dage, 30 dage, 3,<br />
4, eller 6 måneder, 1 eller 2 år efter indlæggelse eller operation. Der er fundet betydelige<br />
internationale variationer.<br />
17
Flere studier har rapporteret MR ved udskrivelse (i gennemsnit efter 23 dage) til at være mellem 1,4<br />
% og 10,9 % afhængig af alder og fraktur type (52) (Evidensstyrke B). I USA var 23 dage’s MR 2,7<br />
% og 2,95% (120;121) (Evidensstyrke B).<br />
I Sverige varierer 30 dage MR fra 5,8 % i Lund til 8,7 % i Sundsvall; mens MR i Budapest ligger<br />
på 13,1% (122) (Evidensstyrke B).<br />
Roberts et al. (123) har i England i perioden 1968-1998 undersøgt MR på 32.590 patienter i alderen<br />
>= 65 år 30, 90 og 365 dage efter indlæggelse. MR på 30 dage ligger mellem 9,8 % og 13,5 %, i<br />
gennemsnit 11,1 % <strong>for</strong> hele perioden. MR er højere eller lavere afhængig af alder og køn, f.eks. i<br />
perioden 1984-1998 var MR mellem 16-31 % hos mænd over 80 år. (Evidensstyrke B).<br />
Goldacre et al. (124) undersøgte i perioden 1994-1998 mortaliteten hos 8.148 hoftefraktur patienter<br />
i England i alderen >= 65 år. Den totale MR var 10,5 %, med variation mellem 6,6 % og 13,2 %<br />
<strong>for</strong>delt på 8 deltagende sygehuse.(Evidensstyrke IIb – B).<br />
I Australien er 30 dages MR 14 % <strong>for</strong> mænd og 6 % <strong>for</strong> kvinder (33) (Evidensstyrke C).<br />
Tre måneders MR er rapporteret at være 20 % i Spanien og England (41;125) (Evidensstyrke B).<br />
Et års MR varierer fra 10,9 % (52), 11,3 % (121), 11,5 % (120), 13 % (126) (Evidensstyrke A), og<br />
34 % <strong>for</strong> mand og 20 % <strong>for</strong> kvinder i Sverige (127) (Evidensstyrke B).<br />
Den betydelige variation i MR hos patienter med hoftefraktur kan være <strong>for</strong>årsaget af <strong>for</strong>skelle i<br />
kvaliteten af den givne pleje og behandling. Der kan dog også i et vist omfang være tale om<br />
manglende justering <strong>for</strong> confoundere, hvilket er svært at gennemskue i de fleste studier. I hvilket<br />
omfang <strong>for</strong>skelle i behandlingskvalitet bidrager til national og international variation af MR <strong>for</strong><br />
patienter med hoftefraktur er endnu ikke afklaret.<br />
30 dages mortalitet skulle være udtryk <strong>for</strong> kvaliteten af den akutte behandling (under indlæggelse);<br />
mens et års mortalitet primært refererer til kvaliteten af rehabilitering og komorbiditet.<br />
Mortaliteten måles ved simpel registrering af dødsdatoen, som er let tilgængelig via CPR registeret.<br />
Mortaliteten beregnes fra indlæggelsesdatoen på alle patienter indlagt med hofte<strong>frakturer</strong>.<br />
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser at mortalitet inden <strong>for</strong> 30 dage efter indlæggelse <strong>for</strong><br />
hofte fraktur er mellem 6-12% (128-130) (Evidensstyrke B). Et enkelt studie rapporterede 30 dages<br />
mortalitet på 7 % hos mænd og 25% hos kvinder over 65 år (131) (Evidensstyrke B).<br />
Konklusion.<br />
Standard fastholdes (<strong>for</strong>år 2005): Mortaliteten i de første 30 dage efter indlæggelse <strong>for</strong> hofte<br />
fraktur bør være under 10 % (Evidensstyrke B, C).<br />
8, 9 og10. Andel af patienter, der får <strong>for</strong>etaget reoperation<br />
Knoglehelings<strong>for</strong>styrrelser i <strong>for</strong>m af manglende heling og frakturskred er et problem ved alle typer<br />
af hoftebrud. De væsentligste faktorer <strong>for</strong> at opnå knogleheling er god blod<strong>for</strong>syning, anatomisk<br />
reposition og korrekt placering af det indsatte osteosyntesemateriale. Den nedsatte blod<strong>for</strong>syning<br />
kan dels medføre tidlige komplikationer i <strong>for</strong>m af frakturskred og manglende heling, dels<br />
senkomplikation i <strong>for</strong>m af knoglehenfald af ledhovedet (caput nekrose). De tidlige komplikationer<br />
18
medfører altid behov <strong>for</strong> reoperation. Den sene komplikation, der typisk indtræder 1-2 år efter<br />
bruddet, medfører behov <strong>for</strong> reoperation hos mellem en tredjedel og halvdelen af patienterne (132).<br />
Risikoen <strong>for</strong> reoperation ved mediale collum femoris <strong>frakturer</strong> afhænger således af alder, og om der<br />
er tale om et <strong>for</strong>skudt eller ikke <strong>for</strong>skudt brud. <strong>Det</strong> er der<strong>for</strong> hensigtsmæssigt at inddele collum<br />
femoris <strong>frakturer</strong>ne i følgende tre typer: U<strong>for</strong>skudte brud, <strong>for</strong>skudte brud og alder mindre end 75 år,<br />
og <strong>for</strong>skudte brud og alder mere end 75 år.<br />
I henhold til Referenceprogrammet er standardbehandlingen <strong>for</strong> såvel de u<strong>for</strong>skudte brud og<br />
<strong>for</strong>skudte brud osteosyntese <strong>for</strong> patienter yngre end 75 år (1). <strong>Det</strong>te kan <strong>for</strong>etages med enten<br />
parallelle skruer eller dynamisk hofteskrue (DHS). I sammenlignende undersøgelser kan der ikke<br />
påvises sikker <strong>for</strong>skel mellem <strong>for</strong>skellige osteosyntesemetoder (133) (Evidensstyrke A).<br />
Behandlingen ved <strong>for</strong>skudte brud og alder mere 75 år kan enten være osteosyntese eller<br />
hofteprotese. Hofteprotese er hyppigst en halvprotese (hemialloplastik), hvor ledhovedet erstattes,<br />
men i flere nyere undersøgelser anvendes også total hofteprotese som første behandling ved<br />
<strong>for</strong>skudte brud hos aktive ældre patienter (134) (Evidensstyrke A).<br />
I en meta-analyse af 106 arbejder om <strong>for</strong>skudte brud fandtes en reoperationsfrekvens på mellem 20<br />
og 39 % efter osteosyntese (135). De bedste resultater med 2 års opfølgning er 13 % reoperation på<br />
et blandet materiale med ca. 1/3 u<strong>for</strong>skudte brud og 2/3 <strong>for</strong>skudte (136) (Evidensstyrke A).<br />
Reoperationer efter halv- eller helprotese inden<strong>for</strong> de første 2 år omfatter operation efter<br />
proteseluksation, tidlig proteseløsning og dyb infektion. Luksationshyppigheden er <strong>for</strong> halvprotese<br />
2-3 %, mens flere arbejder tyder på en luksationshyppighed på omkring 10 % efter helprotese. Reoperationsfrekvens<br />
efter primær hemialloplastik er i metaanalysen fundet til mellem 6-18 % efter 2<br />
år (135) (evidensstyrke A).<br />
Reoperationer efter osteosyntese af perthrochantære eller subtrochantære femur<strong>frakturer</strong> skyldes<br />
frakturskred eller manglende heling, der ofte medfører brud af osteosyntesematerialet. Ved stabile<br />
brud er standardbehandlingen DHS-osteosyntese og reoperationensfrekvensen er omkring 5 %<br />
(137) (Evidensstyrke A).<br />
Ved instabile brud kan lang DHS-skinne anvendes, alternativt et proksimalt femur marvsøm. Der er<br />
endnu ikke påvist sikker <strong>for</strong>skel mellem disse behandlinger. Reoperationsfrekvensen er ca. 10 %<br />
(138). Per- og subtrochantære brud registreres som stabile (Ewans I-III) eller instabile (Ewans IV +<br />
V) (Evidensstyrke A).<br />
Reoperation ved dyb infektion er reduceret til under 2 % med indførelse af profylaktisk antibiotika<br />
præoperativt, atraumatisk operationsteknik og laminar flow stuer (139) (Evidensstyrke A).<br />
Måletidspunkt<br />
Reoperation opgøres efter 2 års observationstid, idet de reoperationer, der <strong>for</strong>etages efter dette<br />
tidspunkt, ikke kan relateres direkte til kvaliteten af den primære behandling.<br />
<strong>Det</strong> må antages, at case-mix, hvad angår brudtype og frekvens af dislokation, ikke er nævneværdig<br />
<strong>for</strong>skellig fra afdeling til afdeling, hvor<strong>for</strong> der bør fastsættes følgende 3 kvalitetsmål <strong>for</strong> reoperation<br />
efter hoftebrud:<br />
19
1) Reoperation efter osteosyntese: 15 %<br />
2) Reoperation efter primær hemi/total alloplastik: 10 %<br />
3) Reoperation pga. dyb infektion: 2 %.<br />
Antal reoperationer opgøres som delmængden af det totale antal operationer og ikke i <strong>for</strong>hold til<br />
antallet af patienter, der er levende 2 år efter primær operation. Reoperationsfrekvensen må således<br />
vurderes i <strong>for</strong>hold til indikatoren mortalitet. Alle reoperationer på samme side inden<strong>for</strong> de første 2<br />
år registreres som komplikation til det primære indgreb.<br />
Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser at 2 års reoperationsrate hos hoftefraktur patienter<br />
behandlet med osteosyntese ligger lidt højere end fastsæt standard, omkring 47% (140)<br />
(Evidensstyrke A), 49% (126) (Evidensstyrke A), 21-57% (141) (Evidensstyrke A), 19-33% (142)<br />
(Evidensstyrke B) og 42% (143) (Evidensstyrke A) i de <strong>for</strong>skellige undersøgelser.<br />
De samme studier rapporterede reoperationsrate 2 år efter primær hemi eller total alloplastik til at<br />
være 4-10% (126;140;143). Rogmark og Johnell (2005) (141) lavede oversigts artikel hvor de<br />
gennemgik daværende litteraturen omkring behandling af disloceret hoftefraktur. De fandt at<br />
reoperationsrate 2 år efter osteosyntesen var 14-53%, efter total alloplastik var 2-8% og efter hemi<br />
var revisionsrate mellem 0-24%.<br />
Fastsæt reoperationsrate pga dyb infektion 2 år efter hoftefraktur er uændret fra tidligere (144;145)<br />
(Evidensstyrke A).<br />
Konklusion<br />
Indikator er uændret fra tidligere.<br />
Indikator 8. Reoperation efter osteosyntese: standard 15 %<br />
Indikator 9. Reoperation efter primær hemi/total alloplastik: standard 10 %<br />
Indikator 10. Reoperation pga. dyb infektion: standard 2 %.<br />
20
Prognostiske faktorer<br />
Prognostiske faktorer benyttes her om faktorer, som både kan vise sammenhæng med den indikator,<br />
der registreres, samt kan have <strong>for</strong>skellig prævalens på de afdelinger, der sammenlignes.<br />
Prognostiske faktorer skal indgå i de stratificeringer eller multivariate analyser, der efterfølger<br />
indsamling af indikatorerne, såfremt man ønsker at kunne sammenligne kvaliteten af den håndtering<br />
<strong>for</strong>skellige afdelinger tilbyder patienter med <strong>hoftenære</strong> fraktur.<br />
De prognostiske faktorer, der er relevante at medtage i denne del af <strong>Det</strong> <strong>Nationale</strong> Indikatorprojekt,<br />
er således principielt alle variable, der viser sammenhæng med blot en af de udvalgte indikatorer og<br />
kan være ulige <strong>for</strong>delt mellem blot to af landets afdelinger. Antallet af prognostiske faktorer er<br />
således uendeligt stort, og <strong>for</strong>hold, som har indflydelse på variablens prognostiske effekt, bør der<strong>for</strong><br />
indgå i de overvejelser, udvælgelsen medfører i registrering.<br />
Evidens <strong>for</strong> de prognostiske faktorer <strong>for</strong> <strong>hoftenære</strong> <strong>frakturer</strong><br />
Brudtype og dislokation<br />
Reoperationsfrekvens er afhængig af brudtype (medial eller per- /subtrochantær), og om bruddet er<br />
<strong>for</strong>skudt eller u<strong>for</strong>skudt. Bedst prognose har den u<strong>for</strong>skudte mediale fraktur hos den ældre patient,<br />
mens den hyppigste reoperationsfrekvens findes ved den <strong>for</strong>skudte mediale fraktur hos yngre (135).<br />
Ved pertrochantære brud er reoperationsfrekvensen også øget ved <strong>for</strong>skudte og splintrede brud i<br />
<strong>for</strong>hold til det simple, u<strong>for</strong>skudte brud. Heling efter de splintrede <strong>for</strong>skudte brud (Ewans 4 og 5)<br />
medfører oftest en <strong>for</strong>kortning på 1-3 cm, hvilket medvirker til en dårligere gangfunktion (137;138).<br />
Konsekvensen efter reoperation ved mediale fraktur, hvor der ofte indsættes en hemi- eller total<br />
hoftealloplastik er ligeledes en <strong>for</strong>ringet gangfunktion i <strong>for</strong>hold til den stort set normale<br />
gangfunktion der opnås ved en ukompliceret ophelet fraktur (134).<br />
Gangfunktionen er af væsentlig betydning <strong>for</strong> indikatoren ADL-funktion og boligstatus 4 måneder<br />
efter operationen, ligesom en stigende reoperationsfrekvens vil medføre en højere mortalitet og<br />
endelig vil <strong>for</strong>skudte brud og flere reoperationer kunne påvirke smertebehandlingen. Brudtype og<br />
dislokationsgrad er der<strong>for</strong> en prognostisk faktor <strong>for</strong> alle de valgte resultatindikatorer.<br />
Reoperationer og operationsmetode indrapporteres til Landspatientregisteret. Med henblik på at<br />
indsamle data direkte fra operatøren samt have mulighed <strong>for</strong> efterfølgende at validere oplysningerne<br />
i Landspatientregisteret, er det dog besluttet at inkludere data om disse to operative <strong>for</strong>hold direkte<br />
fra opererende afdeling. Med hensyn til reoperation drejer det sig dog kun om reoperation under<br />
samme indlæggelse, der skal registreres af afdelingen, hvorimod øvrige reoperationer indhentes via<br />
register.<br />
Operationsdelay<br />
Der er evidens <strong>for</strong> at patienter skal optimeres bedst muligt inden operation. <strong>Det</strong> er uklart, om<br />
ventetid <strong>for</strong> den optimale patient udover 24-48 timer har betydning <strong>for</strong> de valgte indikatorer. I et<br />
studie af Zuckerman findes der sikker <strong>for</strong>øget dødelighed, såfremt ventetiden på operation<br />
<strong>for</strong>længes udover 48 timer (146).<br />
<strong>Det</strong> er stadig modstridende rapporter omkring operationsdelay og mortalitet postoperativ. Et studie<br />
finder at operationsdelay ikke er associeret med in-hospital mortalitet og at (”operation inden <strong>for</strong> 24<br />
21
timer”) som kvalitetsmål kan være upassende (129) (Evidensstyrke B). Anden undersøgelse viser at<br />
operationsdelay er associeret med højere risiko <strong>for</strong> død under indlæggelse, men ikke med risiko <strong>for</strong><br />
genindlæggelse med postoperative komplikationer (130) (Evidensstyrke B).<br />
ASA-score<br />
ASA klassificeringen er en enkel og nem metode til præoperativt at helhedsvurdere patienten.<br />
Metoden anvendes i hele verden og adskillige studier har vist, at der er god korrelation mellem<br />
stigende ASA klassificering og øget <strong>for</strong>ekomst af såvel peroperative som postoperative<br />
komplikationer. Formentlig har denne viden medført, at ASA nu betragtes som en overordnet<br />
risikovurdering frem <strong>for</strong> en beskrivelse af patientens præoperative helbredsstatus. Dermed er<br />
vurderingen blevet mere upræcis. ASA klassificeringens enkelhed er kun en styrke, når den<br />
anvendes som præoperativ patientvurdering. Som risikovurdering kan ASA ikke stå alene. (Rikke<br />
Maaløe: ASA klassifikation af operationspatienter, bilag I).<br />
Civilstand og ADL <strong>for</strong>ud <strong>for</strong> indlæggelsen<br />
Patienter, der er fysisk aktive <strong>for</strong>ud <strong>for</strong> en hoftenær fraktur, har en bedre prognose <strong>for</strong> at genvinde<br />
præoperativt funktionsniveau (147-149).<br />
Præoperativ civilstand registreres som:<br />
a. Samboende<br />
b. Bor alene<br />
c. Andet<br />
d. Uoplyst<br />
Køn og alder<br />
Køn og alder opfattes oftest som grundvariable i den <strong>for</strong>stand, at de ikke uden yderligere<br />
overvejelse inkluderes i de fleste undersøgelser. Begge variable har også vist sammenhæng mellem<br />
flere af de angivne indikatorer og variation i <strong>for</strong>deling er aktuel (150-156). Oplysning om køn og<br />
alder indsamles automatisk ved registrering af personnummer, og dette indebærer der<strong>for</strong> ikke noget<br />
ekstraarbejde.<br />
Rygning<br />
Der <strong>for</strong>eligger ikke oplysninger vedrørende <strong>for</strong>deling af tobaks<strong>for</strong>brug mellem <strong>for</strong>skellige<br />
afdelinger. Imidlertid er tobaks<strong>for</strong>brug en kendt risikofaktor <strong>for</strong> mortalitet og <strong>for</strong> postoperative<br />
komplikationer, og rygeophør 6-8 uger præoperativt har vist sig at reducere risikoen <strong>for</strong><br />
komplikationer (157). Selv i høj alder, hvor incidensen hoftefraktur er størst, har tobaksrygning vist<br />
sig at være en selvstændig risikofaktor <strong>for</strong> hoftefraktur (153;158) og det samme må <strong>for</strong>ventes i<br />
relation til postoperative komplikationer og chancerne <strong>for</strong> rehabilitering efter hoftefraktur (159).<br />
Der indhentes alene oplysninger om tobaks<strong>for</strong>brug på indlæggelsestidspunktet.<br />
Alkohol<br />
Der <strong>for</strong>eligger ikke opgørelser, der beskriver <strong>for</strong>skelle i alkohol<strong>for</strong>brug mellem <strong>for</strong>skellige<br />
afdelinger. Lav til moderat indtagelse af alkohol har vist sig at nedsætte risikoen <strong>for</strong> dyb<br />
venetrombose og lungeemboli (160). Den samlede risiko <strong>for</strong> komplikationer og postoperativ<br />
morbiditet er dog <strong>for</strong>højet med en faktor tre hos personer med et alkohol<strong>for</strong>brug på mere end 60 g<br />
dagligt (> 4 genstande) (161;162). Daglig praksis viser, at det kan være svært at indhente<br />
troværdige oplysninger om patienters alkohol<strong>for</strong>brug. <strong>Det</strong> kræver tid og indføling at opnå korrekte<br />
oplysninger, idet underrapportering er hyppig. Uheldigvis kan kulturelle <strong>for</strong>skelle mellem landets<br />
22
egioner medføre <strong>for</strong>skelle i underrapportering, hvor<strong>for</strong> alkoholindtagelse som variabel indeholder<br />
mange problemer.<br />
Selvom de indrapporterede tal således må <strong>for</strong>modes at være et konservativt estimat af det reelle<br />
alkohol<strong>for</strong>brug, skønnes alkohol<strong>for</strong>bruget dog at være en så væsentlig prognostisk faktor, at den<br />
medtages i den anførte <strong>for</strong>m med 3 kategorier.<br />
Komorbiditet<br />
Direkte indsamling af data om patienternes komorbiditet skønnes ikke realistisk. En sådan<br />
indsamling vil være tidkrævende, og der<strong>for</strong> ikke <strong>for</strong>enelig med kravet om, at dataindsamlingen til<br />
NIP skal <strong>for</strong>egå uden introduktion af væsentlige nye og tidrøvende procedurer. Patienternes<br />
komorbiditet vurderes der<strong>for</strong> indirekte ud fra deres <strong>for</strong>udgående indlæggelsesmønster registreret i<br />
Landspatientregisteret.<br />
Ved udtræk fra Landspatienteregisteret indsamles oplysninger om patienternes samlede<br />
udskrivningsdiagnoser i perioden efter 1991.<br />
Disse data vil indgå i et modificeret Charlson indeks (163), der benyttes til justering <strong>for</strong><br />
komorbiditet i mortalitetsanalyser.<br />
Tidligere anvendt indikator i NIP<br />
I det følgende beskrives den <strong>for</strong>nyede dokumentalistgennemgang vedr. indikatoren<br />
gangfunktion, som indikatorgruppen i efteråret 2004 valgte at sætte på ’stand by’.<br />
Andel af patienter, der får vurderet gangfunktion<br />
Klinisk problemstilling<br />
Gangfunktion er et vigtigt og nyttigt mål af den funktionelle evne. Hoftefraktur patienter har lavere<br />
middelværdi af hastigheden 2 år postoperativt i <strong>for</strong>hold til kontrol gruppe (164). Yderligere har det<br />
vist sig, at postoperativ gangfunktion er en vigtig faktor <strong>for</strong> rehabilitering af hoftefraktur patienter<br />
(165). (Evidensstyrke B).<br />
Gangfunktionen er en sammensat funktion, der afhænger af mange andre faktorer, f.eks.<br />
muskelstyrke, balanceevne, kondition, koordination, postoperative smerter, angst <strong>for</strong> at falde.<br />
Den postoperative gangfunktion afhænger også af patientens gangfunktion før operation. Patienter<br />
med hoftefraktur er mere bange at falde og er mindre fysisk aktive end raske individer (166).<br />
For både behandlerteamet og patienten er reetablering af gangfunktion til niveauet før fraktur af<br />
essentiel vigtighed. Fra den kliniske erfaring ved vi, at en vis del af patienterne ikke vil kunne<br />
genvinde gangfunktionen. Der<strong>for</strong> er det yderst vigtigt, at patienternes gangfunktion før hoftefraktur<br />
bliver dokumenteret.<br />
Vurdering af gangfunktion<br />
1. “Timed Up and Go” (TUG)<br />
TUG er den test, der hidtidig er brugt til at måle gangfunktion i NIP-regi. <strong>Det</strong> har imidlertid vist sig<br />
vanskeligt at benytte TUG i det tidlige postoperative <strong>for</strong>løb <strong>for</strong> hoftepatienterne, idet testen også<br />
indebærer, at patienten kan rejse sig fra en stol. <strong>Det</strong>te stiller større krav, end hvad de fleste patienter<br />
23
kan honorere i <strong>for</strong>hold i det tidlige postoperative <strong>for</strong>løb. Der kan være problemer både med smerter,<br />
der <strong>for</strong>hindrer, at funktionen bliver selvstændigt udført, og manglende evne/ nedsat kraft til at<br />
udføre funktionen. Med de tidsrammer, der er <strong>for</strong> testningen i NIP projektet, dvs. under<br />
indlæggelsen, er det ikke muligt at teste gangfunktion af hele patientpopulationen med denne test.<br />
Litteraturen (167;168) viser endvidere at standarden er urealistisk, idet standarden, som den var sat<br />
af NIP, passede kun til den bedst fungerende gruppe patienter.<br />
TUG er den mest relevante test <strong>for</strong> hofteopererede, men ikke på et så tidligt tidspunkt.<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> kan på baggrund af dette ikke pege på at genoptage TUG som indikator.<br />
2. Chair Stand testen<br />
Denne test er beregnet på at teste styrken i UE ved at man udfører en rejse-/sætte sig funktion fra en<br />
stol. <strong>Det</strong>te udføres enten som antal gange patienten kan rejse-/sætte sig fra en stol på 30 sek. eller<br />
som antal oprejsninger inden<strong>for</strong> tidsrummet 10 eller 15 sek. (169-174). ”Sit-to-stand” test (som<br />
måler tiden til at udføre sit-to-stand bevægelse 1, 3, 5 eller 10 gange) og ”30-s chair-stand ” test<br />
(som måler antal sit-to-stand bevægelser udført i løbet af 30 sekunder) har god validitet og<br />
reliabilitet hos ældre personer (169) (Evidensstyrke A). Der findes ingen litteratur, som bekræfter<br />
disse fund i relation til hoftefraktur patienter.<br />
Testen kan ikke udføres af patienterne inden<strong>for</strong> det tidsrum, man fokuserer på i NIP, da der er de<br />
samme problemer som ved TUG med at udføre den selvstændigt og uden hjælp.<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> kan der<strong>for</strong> ikke pege på Chair Stand test som scoringsredskab.<br />
3. 10 m gangtest<br />
10 m gangtest benyttes til hoftefraktur patienter, men også til andre typer af gangbesværede<br />
patienter. Testen har en høj korrelation med TUG test, er sensitiv, pålidelig og har en god validitet.<br />
Sammen med tiden i sekunder kan man nemt registrere om patienten bruger hjælpemidler og hvor<br />
selvstændigt patienten udfører testen (164;167;168;175;176).<br />
Ændringer i tiden før fraktur og efter fraktur vil kunne sige noget om hvor stor andel af patienterne,<br />
der har genvundet gangfunktionen. <strong>Det</strong> vil imidlertid ikke give mening, at måle tiden <strong>for</strong> at gå 10 m,<br />
hvis man ikke har tiden på 10 m før hoftefrakturen opståen. Danske data (ikke offentliggjort) på ca.<br />
600 konsekutivt indlagte patienter med hoftefraktur viser at ud af ca. 50 % patienter (som er egnet<br />
til denne test fra starten) kan ca. 70 % gennemføre 10 m testen, svarende til den samme andel af<br />
patienter som kunne gennemføre TUG. Tidsrammerne <strong>for</strong> NIP er <strong>for</strong> begrænsede i <strong>for</strong>hold til at<br />
anvende denne test.<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> kan ikke pege på 10 m gangtest som indikator inden<strong>for</strong> de nuværende<br />
rammer af NIP.<br />
4. Cumulated Ambulation Score (CAS)<br />
CAS er udarbejdet på baggrund af data fra 300 uselekterede konsekutivt indlagte hoftefraktur<br />
patienter behandlet på hoftefrakturenheden på Hvidovre sygehus i perioden september 2002 til juli<br />
2003 (177). (Evidensstyrke C). Under træning med fysioterapeuten blev den enkelte patients<br />
funktionsniveau vurderet med en daglig score fra 0-6. Scoren <strong>for</strong> de tre første dage blev<br />
akkumuleret til en CAS fra 0-18. CAS er en god prædiktor <strong>for</strong> udskrivelsesstatus, indlæggelsestid,<br />
30 dages mortalitet samt antal af postoperative komplikationer (178) (Evidensstyrke C). CAS måler<br />
basismobilitet – en mobilitet som fysioterapeuten alligevel undersøger og noterer sig, og sætter tal<br />
på den. Testen virker indlysende som et redskab til kommunikation med afdelingerne og<br />
plejepersonalet. Testen kan ”måle” alle patienter i gruppen – ikke kun den bedste del.<br />
24
<strong>Indikatorgruppen</strong> finder CAS meget interessant som et kommende vurderingsredskab og<br />
anbefaler, at der i videnskabeligt regi arbejdes videre med at dokumentere<br />
anvendelsesgraden af CAS.<br />
Konklusion:<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> er <strong>for</strong>tsat af den opfattelse, at vurdering af patienternes gangfunktion ved<br />
hjælp af det valideret scoringssystem er et væsentligt aspekt i behandlingen af patienter med<br />
hoftenær fraktur. Men indikatorgruppen vil afvente endelig stillingtagen til en<br />
resultatindikator vedr. gangfunktion, indtil der <strong>for</strong>eligger tilstrækkelig dokumentation <strong>for</strong>,<br />
hvilket scoringsredskab der bør anvendes til hoftefraktur patienter i det danske<br />
sundhedsvæsen. Der kan aktuelt ikke peges på et andet/nyt scoringssystem, der kan træde i<br />
stedet <strong>for</strong> ”Timed Up and Go” testen.<br />
<strong>Indikatorgruppen</strong> har endvidere drøftet muligheden af at fastsætte ”gangfunktion” som en<br />
procesindikator, men det vil ikke være klinisk meningsfyldt, idet alle patienter får vurderet<br />
deres gangfunktion før udskrivelsen.<br />
Referencer<br />
(1) Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud.<br />
Klaringsrapport nr. 11. Ugeskrift <strong>for</strong> Læger 1999.<br />
(2) Matzen P. Evidensbaseret medicin. In: Lorentzen RB, Bendixen G, Hansen N.E., editors. Medicinsk<br />
Kompendium Bind 1. 15 ed. København: Nyt Nordisk Forlag; 1999. p. 12-23.<br />
(3) Espaulella J, Guyer H, Diaz-Escriu F., Mellado-Navas J A, Castells M, Pladevall N. Nutritional<br />
supplementation of elderly hip fracture patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Age and<br />
Ageing 2000;29:425-31.<br />
(4) Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after<br />
hip fracture. J Orthop Trauma 1999 Mar;13(3):164-9.<br />
(5) Ponzer S, Tidermark J, Brismar K, Soderqvist A, Cederholm T. Nutritional status, insulin-like growth factor-1<br />
and quality of life in elderly women with hip fractures. Clinical Nutrition 1999 Aug;18(4):241-6.<br />
(6) Bruce D, Laurance I, McGuiness M, Ridley M, Goldswain P. Nutritional supplements after hip fracture: poor<br />
compliance limits effectiveness. Clin Nutr 2003 Oct;22(5):497-500.<br />
(7) Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B, Chapman D. Protein depletion and metabolic stress in<br />
elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1992 Feb;74(2):251-60.<br />
(8) Van Hoang H, Silverstone FA, Leventer S, Wolf-Klein GP, Foley CJ. The effect of nutritional status on length<br />
of stay in elderly hip fracture patients. J Nutr Health Aging 1998;2(3):159-61.<br />
(9) Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a<br />
randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1983 Nov 26;287(6405):1589-92.<br />
(10) Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly<br />
patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990 Apr 28;335(8696):1013-6.<br />
25
(11) Lotz JC, Hayes WC. The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from<br />
falls. J Bone Joint Surg Am 1990 Jun;72(5):689-700.<br />
(12) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck<br />
fracture. BMJ 1992 Oct 17;305(6859):925-7.<br />
(13) Maffulli N, Dougall TW, Brown MT, Golden MH. Nutritional differences in patients with proximal femoral<br />
fractures. Age Ageing 1999 Sep;28(5):458-62.<br />
(14) Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements<br />
and fractures in women. Bone 1996 Oct;19(4):407-13.<br />
(15) Pedersen AN, Ovesen L. Anbefalinger <strong>for</strong> den danske institutionskost. Ministeriet <strong>for</strong> Fødevarer, Landbrug og<br />
Fiskeri; 2000.<br />
(16) Sundhedsstyrelsen. Vejledning <strong>for</strong> læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og<br />
kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Version 1,0. København<br />
2003. 2003.<br />
(17) Sundhedsstyrelsen. Dokumentation <strong>for</strong> ernæringsindsats. Fremgangsmåde: screening. Fremgangsmåde:<br />
Behandlingsplan. 2005.<br />
Ref Type: Unpublished Work<br />
(18) Lumbers M, New SA, Gibson S, Murphy MC. Nutritional status in elderly female hip fracture patients:<br />
comparison with an age-matched home living group attending day centres. Br J Nutr 2001 Jun;85(6):733-40.<br />
(19) Sullivan DH, Nelson CL, Bopp MM, Puskarich-May CL, Walls RC. Nightly enteral nutrition support of<br />
elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998 Apr;17(2):155-61.<br />
(20) Tidermark J, Ponzer S, Carlsson P, Soderqvist A, Brismar K, Tengstrand B, et al. Effects of protein-rich<br />
supplementation and nandrolone in lean elderly women with femoral neck fractures. Clinical Nutrition 2004<br />
Aug;23(4):587-96.<br />
(21) Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S. Poor nutritional habits are predictors<br />
of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr 2005 Oct;82(4):784-91.<br />
(22) Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA.<br />
Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr<br />
2005 Nov;82(5):1082-9.<br />
(23) Ranhoff AH, Gjoen AU, Mowe M. Screening <strong>for</strong> malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness<br />
of MNA-SF. J Nutr Health Aging 2005 Jul;9(4):221-5.<br />
(24) Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation <strong>for</strong> hip fracture aftercare in older people. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2006;(4):CD001880.<br />
(25) Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines <strong>for</strong> nutrition screening 2002. Clin Nutr<br />
2003 Aug;22(4):415-21.<br />
(26) Nematy M, Hickson M, Brynes AE, Ruxton CH, Frost GS. Vulnerable patients with a fractured neck of femur:<br />
nutritional status and support in hospital. J Hum Nutr Diet 2006 Jun;19(3):209-18.<br />
(27) Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development<br />
and validation of a hospital screening tool <strong>for</strong> malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire<br />
(SNAQ). Clin Nutr 2005 Feb;24(1):75-82.<br />
26
(28) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method<br />
based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003 Jun;22(3):321-36.<br />
(29) Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture<br />
patients - A randomized, controlled trial. Acta Orthopaedica Scandinavica 2002 Aug;73(4):425-31.<br />
(30) Laake K, Laake P, Ranhoff AH, Sveen U, Wyller TB, Bautzholter E. The Barthel Adl Index - Factor Structure<br />
Depends Upon the Category of Patient. Age and Ageing 1995 Sep;24(5):393-7.<br />
(31) Stone SP, Ali B, Auberleek I, Thompsell A, Young A. The Barthel index in clinical practice: use on a<br />
rehabilitation ward <strong>for</strong> elderly people. J R Coll Physicians Lond 1994 Sep;28(5):419-23.<br />
(32) Van Balen R, Essink-Bot ML, Steyerberg EW, Cools HJM, Habbema JDF. Quality of life after hip fracture: a<br />
comparison of four health status measures in 208 patients. Disability and Rehabilitation 2003 May<br />
20;25(10):507-19.<br />
(33) Diamond TH, Thornley SW, Sekel R, Smerdely P. Hip fracture in elderly men: prognostic factors and<br />
outcomes. Med J Aust 1997 Oct 20;167(8):412-5.<br />
(34) Simanski C, Bouillon B, Lefering R, Zumsande N, Tiling T. Which prognostic factors correlate with the<br />
activities of daily living (Barthel-Index) one year after hip fracture? A prospective observational study.<br />
Unfallchirurg 2002 Feb;105(2):99-107.<br />
(35) Schuurmans SJ, Duursma SA, Shortridge-Baggett LM, Clevers GJ, Pel-Little R. Elderly patients with a hip<br />
fracture: The risk <strong>for</strong> delirium. Applied Nursing Research 2003;16(2):75-84.<br />
(36) Elliott J, Beringer T, Kee F, Marsh D, Willis C, Stevenson M. Predicting survival after treatment <strong>for</strong> fracture<br />
of the proximal femur and the effect of delays to surgery. Journal of Clinical Epidemiology 2003<br />
Aug;56(8):788-95.<br />
(37) Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Mautino F. Functional recovery and lenght of stay after hip fracture in<br />
patients with neurologic impairment. American journal of physical medicine&rehabilitaion 2003;82(2):143-8.<br />
(38) Becker C, Gebhard F, Fleischer S, Hack A, Kinzi L, Nikolaus T, et al. Prediction of mortality, mobility and<br />
admission to long-term care after hip fractures. Unfallchirurg 2003 Jan;106(1):32-8.<br />
(39) Crotty M, Whitehead C, Miller M, Gray S. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based<br />
therapy <strong>for</strong> hip fracture: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003<br />
Aug;84(8):1237-9.<br />
(40) Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Mautino F, Cavanna A. Functional recovery after concomitant<br />
fractures of both hip and upper limb in elderly people. Journal of Rehabilitation Medicine 2003 Jul;35(4):195-<br />
7.<br />
(41) Formiga F, Lopez-Soto A, Sacanella E, Coscojuela A, Suso S, Pujol R. Mortality and morbidity in<br />
nonagenarian patients following hip fracture surgery. Gerontology 2003;49:41-5.<br />
(42) Bachrach-Lindstrom M, Johansson T, Unosson M, Ek AC, Wahlstrom O. Nutritional status and functional<br />
capacity after femoral neck fractures: A prospective randomized one-year follow-up study. Aging Clinical and<br />
Experimental Research 2000 Oct;12(5):366-74.<br />
(43) Bellosesky Y., Grinblat J, Epelboym B, Hendel D. Functional gain of hip fracture patients in different<br />
cognitive and functional groups. Clinical Rehabilitation 2002;16:321-8.<br />
(44) Curry L.C., Hogstel MO, Davis GC. Functional status in older women following hip fracture. Journal of<br />
Advanced Nursing 2003;42(4):347-54.<br />
27
(45) Doruk H, Mas MR, Yildiz C, Sonmez A, Kyrdemir V. The effect of the timing of hip fracture surgery on the<br />
activity of daily living and mortality in elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004 Sep;39(2):179-<br />
85.<br />
(46) Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: Their relationship<br />
with outcomes after hip fracture repair. Journal of the American Geriatrics Society 2002 May;50(5):850-7.<br />
(47) Milisen K, Abraham IL, Broos PLO. Postoperative variation in neurocognitive and functional status in elderly<br />
hip fracture patients. Journal of Advanced Nursing 1998 Jan;27(1):59-67.<br />
(48) Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, De Geest S, Godderis J, Vandermeulen E, et al. A nurse-led<br />
interdisciplinary intervention program <strong>for</strong> delirium in elderly hip-fracture patients. Journal of the American<br />
Geriatrics Society 2001 May;49(5):523-32.<br />
(49) Svensson O, Stromberg L, Ohlen G, Lindgren U. Prediction of the outcome after hip fracture in elderly<br />
patients. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume 1996;78(1):115-8.<br />
(50) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Hiebert R, Skovron ML. A Functional recovery score <strong>for</strong> elderly hip<br />
fracture patients: I. Development. J Orhop trauma 2000;14:20-5.<br />
(51) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Skovron ML. A Functional recovery score <strong>for</strong> elderly hip fracture<br />
patients:II. Validity and reliability. J Orhop trauma 2000;14(1):26-30.<br />
(52) Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, Zuckerman JD, Koval KJ. Outcome after hip fracture in individuals<br />
ninety years of age and older. Journal of Orthopaedic Trauma 2001 Jan;15(1):34-9.<br />
(53) Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission<br />
hemoglobin level and outcome after hip fracture. Journal of Orthopaedic Trauma 2002 Jan;16(1):39-44.<br />
(54) Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty:<br />
Functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. Journal of<br />
Orthopaedic Trauma 2002 May;16(5):317-22.<br />
(55) Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery after hip fracture in<br />
the elderly. Clinical Orthopaedics and Related Research 1998 Mar;(348):22-8.<br />
(56) Cornwall R, Gilbert MS, Koval KJ, Strauss E, Siu AL. Functional outcomes and mortality vary among<br />
different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin Orthop Relat Res 2004 Aug;(425):64-<br />
71.<br />
(57) Latham NK, Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. Pattern of functional change during rehabilitation of patients<br />
with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2006 Jan;87(1):111-6.<br />
(58) Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved per<strong>for</strong>mance in activities of daily<br />
living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck<br />
fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007 Apr;39(3):232-8.<br />
(59) Takeda H, Kamogawa J, Sakayama K, Kamada K, Tanaka S, Yamamoto H. Evaluation of clinical prognosis<br />
and activities of daily living using functional independence measure in patients with hip fractures. J Orthop Sci<br />
2006 Nov;11(6):584-91.<br />
(60) Hakkinen A, Heinonen M, Kautiainen H, Huusko T, Sulkava R, Karppi P. Effect of cognitive impairment on<br />
basic activities of daily living in hip fracture patients: a 1-year follow-up. Aging Clin Exp Res 2007<br />
Apr;19(2):139-44.<br />
28
(61) Giusti A, Barone A, Oliveri M, Pizzonia M, Razzano M, Palummeri E, et al. An analysis of the feasibility of<br />
home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Arch Phys Med Rehabil 2006<br />
Jun;87(6):826-31.<br />
(62) Beaupre LA, Cinats JG, Senthilselvan A, Scharfenberger A, Johnston DW, Saunders LD. Does standardized<br />
rehabilitation and discharge planning improve functional recovery in elderly patients with hip fracture? Arch<br />
Phys Med Rehabil 2005 Dec;86(12):2231-9.<br />
(63) Moncada LV, Andersen RE, Franckowiak SC, Christmas C. The impact of cognitive impairment on short-term<br />
outcomes of hip fracture patients. Arch Gerontol Geriatr 2006 Jul;43(1):45-52.<br />
(64) Hershkovitz A, Kalandariov Z, Hermush V, Weiss R, Brill S. Factors affecting short-term rehabilitation<br />
outcomes of disabled elderly patients with proximal hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2007 Jul;88(7):916-<br />
21.<br />
(65) Lieberman D, Friger M, Lieberman D. Rehabilitation outcome following hip fracture surgery in elderly<br />
diabetics: a prospective cohort study of 224 patients. Disabil Rehabil 2007 Feb 28;29(4):339-45.<br />
(66) Lieberman D, Friger M, Lieberman D. Inpatient rehabilitation outcome after hip fracture surgery in elderly<br />
patients: a prospective cohort study of 946 patients. Arch Phys Med Rehabil 2006 Feb;87(2):167-71.<br />
(67) Maribo T, Lauritsen JM, Waehrens E, Poulsen I, Hesselbo B. [Barthel Index <strong>for</strong> evaluation of function: a<br />
Danish consensus on its use]. Ugeskr Laeger 2006 Aug 21;168(34):2790-2.<br />
(68) Karani R, Meier DE. Systemic pharmacologic postoperative pain management in the geriatric orthopaedic<br />
patient. Clinical Orthopaedics and Related Research 2004 Aug;(425):26-34.<br />
(69) Duggleby W, Lander J. Cognitive Status and Postoperative Pain - Older Adults. Journal of Pain and Symptom<br />
Management 1994 Jan;9(1):19-27.<br />
(70) Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the Nursing-Home. Journal of the American Geriatrics Society<br />
1990 Apr;38(4):409-14.<br />
(71) Ferrell BA, Josephson KR, Pollan AM, Loy S, Ferrell BR. A randomized trial of walking versus physical<br />
methods <strong>for</strong> chronic pain management. Aging-Clinical and Experimental Research 1997 Feb;9(1-2):99-105.<br />
(72) Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER. The impact of postoperative pain on<br />
the development of postoperative delirium. Anesthesia and Analgesia 1998 Apr;86(4):781-5.<br />
(73) Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults - Use of experimental<br />
pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clinical<br />
Journal of Pain 2004 Jul;20(4):207-19.<br />
(74) Gagliese L, Melzack R. Age-related differences in the qualities but riot the intensity of chronic pain. Pain 2003<br />
Aug;104(3):597-608.<br />
(75) Weiner D, Peterson B, Keefe F. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: resident versus<br />
caregiver perceptions. Pain 1999 Apr;80(3):577-88.<br />
(76) Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Postsurgical pain outcome assessment. Pain 2002 Sep;99(1-2):101-9.<br />
(77) Littman GS, Walker BR, Schneider BE. Reassessment of Verbal and Visual Analog Ratings in Analgesic<br />
Studies. Clinical Pharmacology & Therapeutics 1985;38(1):16-23.<br />
(78) Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact<br />
older patients with hip-fracture. Journal of the American Geriatrics Society 1998 Sep;46(9):1079-85.<br />
29
(79) Feldt KS, Heeyoung LO. Pain and hip fracture outcome <strong>for</strong> older adults. Orthopaedic Nursing 2000;19(6):35-<br />
50.<br />
(80) Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of postoperative<br />
pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003 Jun;103(3):303-11.<br />
(81) Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, et al. Relationship between pain<br />
and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. Journals of Gerontology Series<br />
A-Biological Sciences and Medical Sciences 2003 Jan;58(1):76-81.<br />
(82) Arinzon Z, Gepstein R, Shabat S, Berner Y. Pain perception during the rehabilitation phase following<br />
traumatic hip fracture in the elderly is an important prognostic factor and treatment tool. Disabil Rehabil 2007<br />
Apr 30;29(8):651-8.<br />
(83) Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain assessment scales <strong>for</strong> nursing home<br />
residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004 Mar;27(3):196-205.<br />
(84) Coll AM, Ameen JR, Mead D. Postoperative pain assessment tools in day surgery: literature review. J Adv<br />
Nurs 2004 Apr;46(2):124-33.<br />
(85) Lund I, Lundeberg T, Sandberg L, Budh CN, Kowalski J, Svensson E. Lack of interchangeability between<br />
visual analogue and verbal rating pain scales: a cross sectional description of pain etiology groups. BMC Med<br />
Res Methodol 2005;5:31.<br />
(86) Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005<br />
Aug;14(7):798-804.<br />
(87) Coll AM, Ameen J. Profiles of pain after day surgery: patients' experiences of three different operation types. J<br />
Adv Nurs 2006 Jan;53(2):178-87.<br />
(88) Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Osteoporose. Klaringsrapport. Ugeskrift <strong>for</strong> Læger; 2000. Report No.: 10.<br />
(89) Kanis JA, Melton LJ, III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone<br />
Miner Res 1994 Aug;9(8):1137-41.<br />
(90) Ross PD. Osteoporosis. Frequency, consequences, and risk factors. Arch Intern Med 1996 Jul 8;156(13):1399-<br />
411.<br />
(91) Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, III, Berger M. Patients with prior fractures have an<br />
increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000<br />
Apr;15(4):721-39.<br />
(92) Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors <strong>for</strong> hip fracture in<br />
white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995 Mar 23;332(12):767-73.<br />
(93) Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture. Clin Orthop<br />
1993 Apr;(289):166-9.<br />
(94) Melton LJ, III, Ilstrup DM, Beckenbaugh RD, Riggs BL. Hip fracture recurrence. A population-based study.<br />
Clin Orthop 1982 Jul;(167):131-8.<br />
(95) Formiga F, Ruiz D, Lopez-Soto A, Duaso E, Chivite D, Perez-Castejon JM. [Characteristics of falls producing<br />
hip fracture in an elderly population. Differences according to age and gender]. Rev Clin Esp 2006<br />
Jul;206(7):314-8.<br />
(96) Wolinsky FD, Fitzgerald JF. Subsequent hip fracture among older adults. Am J Public Health 1994<br />
Aug;84(8):1316-8.<br />
30
(97) Kaufman JD, Bolander ME, Bunta AD, Edwards BJ, Fitzpatrick LA, Simonelli C. Barriers and solutions to<br />
osteoporosis care in patients with a hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2003 Sep;85-A(9):1837-43.<br />
(98) Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians<br />
missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am 2000 Aug;82-A(8):1063-70.<br />
(99) Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, Ambrose CG, Siff SJ, Heggeness MH. Undertreatment of osteoporosis in<br />
men with hip fracture. Arch Intern Med 2002 Oct 28;162(19):2217-22.<br />
(100) Jacobsen IB, Wiboe L, Mogensen CB. [Osteoporosis prevention in patients with low energy hip fractures<br />
hospitalized in the orthopedic department]. Ugeskr Laeger 2002 Jul 1;164(27):3541-4.<br />
(101) Eiken PA. Osteoporosis: assessment, prevention and treatment in Dansih departments of orthopaedic surgery.<br />
Ugeskr Laeger 1996;158(41):5790-3.<br />
(102) Lundsgaard C, Dufour N, Perrild HJ, Schwarz P. [Prevention and treatment of osteoporosis--have we come<br />
any further? A cross-sectional study of hospitalized patients]. Ugeskr Laeger 2000 Aug 7;162(32):4274-7.<br />
(103) Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. JAMA 2002 Oct<br />
16;288(15):1889-97.<br />
(104) Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN. Risk factors <strong>for</strong> osteoporotic fractures in elderly men. Am J<br />
Epidemiol 1996 Aug 1;144(3):255-63.<br />
(105) Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC, et al. Long-term prediction of<br />
incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2004<br />
Sep;52(9):1479-86.<br />
(106) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions <strong>for</strong> preventing<br />
falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340.<br />
(107) Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors <strong>for</strong> preventing hip fractures in the elderly. Cochrane<br />
Database Syst Rev 2004;(3):CD001255.<br />
(108) O'Halloran PD, Cran GW, Beringer TR, Kernohan G, Orr J, Dunlop L, et al. Factors affecting adherence to use<br />
of hip protectors amongst residents of nursing homes--a correlation study. Int J Nurs Stud 2007 Jul;44(5):672-<br />
86.<br />
(109) Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip<br />
fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992 Dec 3;327(23):1637-42.<br />
(110) Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone<br />
density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997 Sep 4;337(10):670-6.<br />
(111) Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, et al. Oral vitamin D3<br />
and calcium <strong>for</strong> secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of<br />
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005 May;365(9471):1621-<br />
8.<br />
(112) Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, et al. Oral vitamin D3<br />
and calcium <strong>for</strong> secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of<br />
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005 May<br />
7;365(9471):1621-8.<br />
(113) Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L, Steele E, Aspray T, et al. Randomised controlled trial of calcium<br />
and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) <strong>for</strong> prevention of fractures in primary care. BMJ 2005<br />
Apr 30;330(7498):1003.<br />
31
(114) Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D<br />
supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006 Feb 16;354(7):669-83.<br />
(115) Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P. Need <strong>for</strong> additional<br />
calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative<br />
metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2007 Apr;92(4):1415-23.<br />
(116) Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic<br />
fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J<br />
Bone Miner Res 2004 Mar;19(3):370-8.<br />
(117) Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analyses of therapies <strong>for</strong><br />
postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies <strong>for</strong> postmenopausal osteoporosis.<br />
Endocr Rev 2002 Aug;23(4):570-8.<br />
(118) Shumway-Cook A, Ciol MA, Gruber W, Robinson C. Incidence of and risk factors <strong>for</strong> falls following hip<br />
fracture in community-dwelling older adults. Phys Ther 2005 Jul;85(7):648-55.<br />
(119) Van Staa TP, Geusens P, Kanis JA, Leufkens HG, Gehlbach S, Cooper C. A simple clinical score <strong>for</strong><br />
estimating the long-term risk of fracture in post-menopausal women. QJM 2006 Oct;99(10):673-82.<br />
(120) Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. 2003. J Orthop<br />
Trauma 2003 Sep;17(8 Suppl):S2-S5.<br />
(121) Youm T, Aharonoff G, Zuckerman JD, Koval KJ. Effect of previous cerebrovascular accident on outcome<br />
after hip fracture. J Orthop Trauma 2000 Jun;14(5):329-34.<br />
(122) Cserhati P, Fekete K, Berglund-Roden M, Wingstrand H, Thorngren KG. Hip fractures in Hungary and<br />
Sweden - differences in treatment and rehabilitation. Int Orthop 2002;26(4):222-8.<br />
(123) Roberts SE, Goldacre MJ. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an<br />
English population, 1968-98: database study. British Medical Journal 2003 Oct 4;327(7418):771-4.<br />
(124) Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur:<br />
database study. British Medical Journal 2002 Oct 19;325(7369):868-9.<br />
(125) Todd CJ, Freeman CJ, Camilleri-Ferrante C, Palmer CR, Hyder A, Laxton CE, et al. Differences in mortality<br />
after fracture of hip: the east Anglian audit. BMJ 1995 Apr 8;310(6984):904-8.<br />
(126) Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, Sernbo I. A prospective randomised trial of internal fixation versus<br />
arthroplasty <strong>for</strong> displaced fractures of the neck of the femur. Functional outcome <strong>for</strong> 450 patients at two years.<br />
J Bone Joint Surg Br 2002 Mar;84(2):183-8.<br />
(127) Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over 1 year. Osteoporos Int 1993<br />
May;3(3):148-53.<br />
(128) Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporos Int 2007 Jun;18(6):721-32.<br />
(129) Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, Dick DA, Cinats JG, Jiang HX. Lack of association between<br />
mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective<br />
population-based cohort study. Med Care 2006 Jun;44(6):552-9.<br />
(130) Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ<br />
2006 Apr 22;332(7547):947-51.<br />
(131) Robbins JA, Biggs ML, Cauley J. Adjusted mortality after hip fracture: From the cardiovascular health study. J<br />
Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1885-91.<br />
32
(132) Frandsen PA. Fractura colli femoris Læge<strong>for</strong>eningen; 1986.<br />
(133) Parker MJ, Blundell C. Choice of implant <strong>for</strong> internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analysis of 25<br />
randomised trials including 4,925 patients. Acta Orthop Scand 1998 Apr;69(2):138-43.<br />
(134) Johansson T, Jacobsson SA, Ivarsson I, Knutsson A, Wahlstrom O. Internal fixation versus total hip<br />
arthroplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures: a prospective randomized study of 100 hips.<br />
Acta Orthop Scand 2000 Dec;71(6):597-602.<br />
(135) Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A<br />
meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 1994 Jan;76(1):15-25.<br />
(136) Stromqvist B, Nilsson LT, Thorngren KG. Femoral neck fracture fixation with hook-pins. 2-year results and<br />
learning curve in 626 prospective cases. Acta Orthop Scand 1992 Jun;63(3):282-7.<br />
(137) Parker MJ, Handoll HHG, Bhonsie S, Gillespi WJ. Extracapsular proximal femoral fractures; condylocephalic<br />
nails (Ender or Harris nails) versus extramedullary implants (fixed nail plates or sliding hip screws) (Cochrane<br />
review). The Cochrane Library; 1998. Report No.: 4.<br />
(138) Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary<br />
implants <strong>for</strong> extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000093.<br />
(139) Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis <strong>for</strong> surgery <strong>for</strong> proximal femoral and other closed long<br />
bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000244.<br />
(140) Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip<br />
replacement <strong>for</strong> displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial per<strong>for</strong>med at four years. J Bone<br />
Joint Surg Am 2005 Aug;87(8):1680-8.<br />
(141) Rogmark C, Johnell O. Orthopaedic treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. Disabil<br />
Rehabil 2005 Sep 30;27(18-19):1143-9.<br />
(142) Bjorgul K, Reikeros O. Outcome of undisplaced and moderately displaced femoral neck fractures. A<br />
prospective study of 466 patients treated by internal fixation. Acta Orthop Scand 2007;78(4):498-504.<br />
(143) Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Soderqvist A, Tornkvist H. Internal fixation compared with total hip<br />
replacement <strong>for</strong> displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint<br />
Surg Br 2003 Apr;85(3):380-8.<br />
(144) Parker MJ, Khan RJ, Craw<strong>for</strong>d J, Pryor GA. Hemiarthroplasty versus internal fixation <strong>for</strong> displaced<br />
intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised trial of 455 patients. J Bone Joint Surg Br 2002<br />
Nov;84(8):1150-5.<br />
(145) Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures:<br />
a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthop 2006 Jun;77(3):359-67.<br />
(146) Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality<br />
associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995<br />
Oct;77(10):1551-6.<br />
(147) Parker MJ, Pryor GA, Myles J. 11-year results in 2,846 patients of the Peterborough Hip Fracture Project:<br />
reduced morbidity, mortality and hospital stay. Acta Orthop Scand 2000 Feb;71(1):34-8.<br />
(148) Villadsen B, Lundsgaard A, Larsen N, Strøm B, Sager P. Kvalitetessikringsprojekt fra ortopædkirurgisk afd.<br />
M. Bispebjerg hospital. København. 1993.<br />
33
(149) Zuckerman JD, Sakales SR, Fabian DR, Frankel VH. Hip fractures in geriatric patients. Results of an<br />
interdisciplinary hospital care program. Clin Orthop Relat Res 1992 Jan;(274):213-25.<br />
(150) Advocaat C, Bautz-Holter E. [Prognosis one year after hip fracture]. Tidsskr Nor Laege<strong>for</strong>en 1997 Oct<br />
30;117(26):3801-3.<br />
(151) Cree AK, Nade S. How to predict return to the community after fractured proximal femur in the elderly. Aust<br />
N Z J Surg 1999 Oct;69(10):723-5.<br />
(152) Eiskjaer S, Ostgard SE. Risk factors influencing mortality after bipolar hemiarthroplasty in the treatment of<br />
fracture of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res 1991 Sep;(270):295-300.<br />
(153) Hindsø K. Forebyggelse af hoftebrud med hoftebeskyttere. Risikofaktorer <strong>for</strong> fald, hoftebrud og mortalitet<br />
samt betydning af frygt <strong>for</strong> fald hos ældre ortopædiske patienter. Et klinisk kontrolleret, åbent<br />
interventionsstudium på Hvidovre og Bispebjerg Hospital med i alt 1.684 patienter fulgt 1-2,5 år efter<br />
indlæggelse. 1998; København Universitet. 1998.<br />
(154) Hubble M, Little C, Prothero D, Bannister G. Predicting the prognosis after proximal femoral fracture. Ann R<br />
Coll Surg Engl 1995 Sep;77(5):355-7.<br />
(155) Koot VC, Peeters PH, de Jong JR, Clevers GJ, van der WC. Functional results after treatment of hip fracture: a<br />
multicentre, prospective study in 215 patients. Eur J Surg 2000 Jun;166(6):480-5.<br />
(156) Parker MJ. Prediction of fracture union after internal fixation of intracapsular femoral neck fractures. Injury<br />
1994;25 Suppl 2:B3-B6.<br />
(157) Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on<br />
postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002 Jan 12;359(9301):114-7.<br />
(158) Høidrup S. Risk factors <strong>for</strong> hip fracture. University of Copenhagen. 1998.<br />
(159) Porter SE, Hanley EN, Jr. The musculoskeletal effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2001 Jan;9(1):9-<br />
17.<br />
(160) Pahor M, Guralnik JM, Havlik RJ, Carbonin P, Salive ME, Ferrucci L, et al. Alcohol consumption and risk of<br />
deep venous thrombosis and pulmonary embolism in older persons. J Am Geriatr Soc 1996 Sep;44(9):1030-7.<br />
(161) Tonnesen H, Schutten BT, Tollund L, Hasselqvist P, Klintorp S. Influence of alcoholism on morbidity after<br />
transurethral prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1988;22(3):175-7.<br />
(162) Tonnesen H, Petersen KR, Hojgaard L, Stokholm KH, Nielsen HJ, Knigge U, et al. Postoperative morbidity<br />
among symptom-free alcohol misusers. Lancet 1992 Aug 8;340(8815):334-7.<br />
(163) Pompei P, Charlson ME, Douglas RG, Jr. Clinical assessments as predictors of one year survival after<br />
hospitalization: implications <strong>for</strong> prognostic stratification. J Clin Epidemiol 1988;41(3):275-84.<br />
(164) Jarnlo GB, Thorngren KG. Standing Balance in Hip Fracture Patients - 20 Middle-Aged Patients Compared<br />
with 20 Healthy-Subjects. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991 Oct;62(5):427-34.<br />
(165) Thorngren KG, Ceder L, Svensson K. Predicting Results of Rehabilitation After Hip Fracture - A 10-Year<br />
Follow-Up-Study. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993 Feb;(287):76-81.<br />
(166) Jarnlo GB. Hip Fracture Patients - Background Factors and Function. Scandinavian Journal of Rehabilitation<br />
Medicine 1991;2-31.<br />
(167) Freter SH, Fruchter N. Relationship between timed 'up and go' and gait time in an elderly orthopaedic<br />
rehabilitation population. Clinical Rehabilitation 2000 Feb;14(1):96-101.<br />
34
(168) Ingemarsson AH, Frandin K, Mellstrom D, Moller M. Walking ability and activity level after hip fracture in<br />
the elderly - A follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine 2003 Mar;35(2):76-83.<br />
(169) Bohannon RW. Sit-To-Stand Test <strong>for</strong> Measuring Per<strong>for</strong>mance of Lower-Extremity Muscles. Perceptual and<br />
Motor Skills 1995 Feb;80(1):163-6.<br />
(170) Cameron DM, Bohannon RW, Garrett GE, Owen SV, Cameron DA. Physical impairments related to kinetic<br />
energy during sit-to-stand and curb-climbing following stroke. Clinical Biomechanics 2003 May;18(4):332-40.<br />
(171) Csuka M, Mccarty DJ. Simple Method <strong>for</strong> Measurement of Lower-Extremity Muscle Strength. American<br />
Journal of Medicine 1985;78(1):77-81.<br />
(172) Eriksrud O, Bohannon RW. Relationship of knee extension <strong>for</strong>ce to independence in sit-to-stand per<strong>for</strong>mance<br />
in patients receiving acute rehabilitation. Physical Therapy 2003 Jun;83(6):544-51.<br />
(173) Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in communityresiding<br />
older adults. Research Quarterly <strong>for</strong> Exercise and Sport 1999 Jun;70(2):113-9.<br />
(174) Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and Reliability of the Timed-Stands Test <strong>for</strong> Patients with<br />
Rheumatoid-Arthritis and Other Chronic Diseases. Journal of Rheumatology 1993 Jan;20(1):21-7.<br />
(175) Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB. Effects of extended<br />
outpatient rehabilitation after hip fracture - A randomized controlled trial. Jama-Journal of the American<br />
Medical Association 2004 Aug 18;292(7):837-46.<br />
(176) Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitation. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery<br />
1992 Oct;5(5):682-6.<br />
(177) Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. CAS- en postoperativ score til hoftefrakturpatienter. Fysioterapeuten<br />
2005;5:22-6.<br />
(178) Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality and rehabilitation in hip<br />
fracture patients: the cumulated ambulation score. Clin Rehabil 2006 Aug;20(8):701-8.<br />
35
Bilag I<br />
36
ASA klassifikation af operationspatienter<br />
Læge Ph.D. Rikke Maaløe<br />
Maglemosevej 51C<br />
2920 Charlottenlund<br />
e-mail r.maaloe@dadlnet.dk<br />
3962 2790<br />
37
ASA klassifikation som prognostisk faktor<br />
American Society of Anesthesiologists definerede oprindeligt ASA klassifikationen 1 <strong>for</strong> at<br />
standardisere beskrivelsen af patienters præoperative helbredsstatus og dermed opnå en ensartet<br />
beskrivelse til brug i outcome studier. Ideen var således præoperativt at vurdere patientens<br />
helbredssituation uafhængigt af det <strong>for</strong>estående indgreb.<br />
Den oprindelige klassifikation fra 1941 er løbende blevet udsat <strong>for</strong> mindre revisioner 2 og består i<br />
dag af følgende 5 klasser:<br />
ASA 1 Rask patient<br />
ASA 2 Mild systemisk sygdom - ingen funktionel indskrænkning<br />
ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* - begrænset funktionel indskrænkning<br />
ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende<br />
ASA 5 Morbund patient, som ikke <strong>for</strong>ventes at overleve 24 timer med eller uden operation<br />
*uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, <strong>for</strong> hvilken patienten er i behandling<br />
ASA klassifikationen er en subjektiv vurdering af patienten udført af anæstesiolog eller kirurg før<br />
operation og ikke en total vurdering af risiko <strong>for</strong> den enkelte patient. Et givet estimat <strong>for</strong> den totale<br />
operative risiko må nødvendigvis indbefatte adskillige andre parametre som patient alder og køn,<br />
specifik organ sygdom, kirurgi type, operations varighed, per- og postoperativ observations<br />
faciliteter samt kirurg- og anæstesiologs evner.<br />
Da ASA klassifikationen er enkel og nem at bruge, har den vundet stor popularitet og bruges over<br />
hele verden. Ud over patient alder og køn fremstår ASA klassifikationen, som en af de få<br />
prospektive beskrivelser af patienten som bruges i litteraturen. I størsteparten af artikler der<br />
omhandler anæstesiologiske/kirurgiske emner beskrives patientpopulationer ved hjælp af ASA<br />
klassifikationen. På trods af at ASA ikke var tænkt som et risiko estimat, beskriver mange artikler<br />
en god korrelation mellem ASA klassifikation og morbiditet/mortalitet under og efter anæstesi og<br />
kirurgi 3-47 .<br />
Nedenstående tabel viser de største prospektive studier fra de sidste 14 år. <strong>Det</strong> skal bemærkes at<br />
studierne har <strong>for</strong>skellige definitioner på komplikationer og hændelser.<br />
Tabellens øverste halvdel viser andelen af per- og postoperative komplikationer i de <strong>for</strong>skellige<br />
ASA grupper. <strong>Det</strong> ses umiddelbart at højere ASA klasse er associeret med progressivt højere risiko<br />
<strong>for</strong> både peroperative og postoperative komplikationer.<br />
I nogle studier har man <strong>for</strong>søgt at rense effekten af patientens ASA klasse <strong>for</strong> konfunderende<br />
faktorer som patient alder og køn samt kompleksitet af kirurgi og anæstesi. Resultatet af disse<br />
studier udtrykkes som en Odds Ration (OR), der kan tolkes som det antal gange risiko <strong>for</strong><br />
komplikation er øget i <strong>for</strong>hold til en patient klassificeret som ASA 1. Definitorisk sættes OR til 1<br />
<strong>for</strong> ASA 1 patienter.<br />
Tabellens nederste halvdel viser at også OR <strong>for</strong> komplikation stiger med stigende ASA<br />
klassificering.<br />
38
Ialt patienter ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5<br />
Forest 18 % alvorlig kompl. 13.696 3,1 4,5 7<br />
Schwilk 40 % perop. hændelse 18.35 12,3 23,3 33,8 34,9 58,5<br />
Schwilk 41 % alvorlig hændelse 26.907 0,7 2,9 7,2 15,6 33,3<br />
Arvidsson 3 % postop. kompl. 1.361 18,1 34,9 47,8 60,7<br />
Hallan 21 % perop. kompl. 14.735 3,1 5,2 8,4 10,4 12,2<br />
Tiret 43 % alvorlig kompl. 40.240 0,4 3,4 11,6 ASA 4+5 = 16,4<br />
Pedersen 35 % perop.kompl. 7.306 ASA 1-2 = 0,34 ASA 3 -5 = 2,62<br />
% alvorlig komplikation 0 0,75<br />
Maaløe 32 % perop. hændelser 64.40 8,6 14,9 18,7 22,5 28,9<br />
Maaløe 32 OR alvorlig perop. hændelser 1 1,9 3,8 8,5 45,5<br />
Tiret 45 OR kompl. 198.103 1 5,8 14,4 88,2 706<br />
Wolters 47 OR postop.kompl. 6.304 1 1,57 2,25 4,26<br />
Cohen 9 OR perop. kompl. 112.000 1 1,81 2,83 ASA 4+5= 4,07<br />
OR alvorlig postop. kompl. 1 1,50 2,49 ASA 4+5= 2,98<br />
OR: odds ratio kompl.: komplikation perop.:peroperativ postop.: postoperativ<br />
<strong>Det</strong> pointeres af flere <strong>for</strong>fattere at ASA er bedre til at <strong>for</strong>udsige alvorlige komplikationer end<br />
mindre betydningsfulde hændelser 3,10, 18, 29, 34, 39 . Hvis kun få personer ASA klassificerer, øges<br />
præcisionen med at <strong>for</strong>udsige postoperative komplikationer 4 , ligesom en mere præcis risikovurdering<br />
naturligvis opnås når flere risiko faktorer vedrørende operationen medtages 27, 41 .<br />
Foruden at beskrive patientens helbredsstatus, anvendes ASA klassifikationen mange steder til<br />
fastlæggelse af ressource<strong>for</strong>brug og monitorerings behov ved den enkelte operation. <strong>Det</strong> er der<strong>for</strong><br />
vigtigt at kende klassificeringens begrænsninger.<br />
Helt overordnet kan man undre sig over, at der overhovedet bedøves og opereres ASA 5 patienter,<br />
idet disse jo er vurderet til at være uafvendeligt døende.<br />
Til dato findes der 3 artikler der har beskrevet konsistensen af denne klassifikation.<br />
Haynes 48 fra USA, Ranta 49 fra Finland, og Owens 50 fra England bad alle et antal anæstesiologer om<br />
at klassificere 10 hypotetiske patienter.<br />
I Haynes' studie deltog 113 anæstesiologer med varierende erfaring. De fik tilsendt 10<br />
patientbeskrivelser, ingen ASA definition og blev herudfra bedt om at ASA klassificere patienterne.<br />
Ranta modtog 108 returnerede spørgeskemaer om de samme 10 patienter. 94% af de adspurgte<br />
anæstesiologer brugte ASA klassifikationen af patienter i hverdagen. Der var uenighed om alle<br />
39
patienter i begge studier! Nedenstående tabel viser den procentvise <strong>for</strong>deling af anæstesiologernes<br />
ASA klassificeringen af den enkelte patient, de to studier repræsenteret i tæller/nævner.<br />
Patientcase 1 4/10* 96/90<br />
Patientcase 2 18/4 5/30 54/45 24/20 0/1<br />
Patientcase 3 37/33 61/64 2/3<br />
Patientcase 4 15/8 13/30 30/38 40/24 1/0<br />
Patientcase 5 4/1 45/50 51/49<br />
Patientcase 6 14/1 64/70 22/29<br />
Patientcase 7 32/1 65/69 3/30<br />
Patientcase 8 16/30 59/60 24/10 1/0<br />
Patientcase 9 88/40 7/45 5/15<br />
Patientcase 10 1/1 82/65 16/34<br />
ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5<br />
* Tæller: Haynes Nævner: Ranta<br />
Den store interobservatør varians skyldes ifølge Haynes, at ASA af nogle opfattes som en total<br />
operativ risikovurdering og det <strong>for</strong>estående indgreb der<strong>for</strong> medtages i ASA vurderingen. I Rantas<br />
studie var der større overensstemmelse i klassificeringen blandt universitets ansatte anæstesiologer,<br />
som havde læst ASA definitionen <strong>for</strong> nylig end blandt andre.<br />
Owens fandt ligeledes uoverensstemmelse om ASA klassifikationen hos en stor del af deltagerne og<br />
beskrev at især høj patient alder medvirkede til <strong>for</strong>skellig klassificering. <strong>Det</strong>te til trods <strong>for</strong> at alder<br />
netop ikke er med i klassificeringen, men implicit bevirker at anæstesiologerne vurderer at "der nok<br />
er underliggende sygdom" frem <strong>for</strong> at undersøge om det er tilfældet og derefter revurdere ASAklassificeringen.<br />
Alle tre <strong>for</strong>fattere viser at anæstesiologer der <strong>for</strong> nylig havde læst eller var blevet undervist i ASAdefinitionerne,<br />
var markant mere enige i ASA klassificeringen af de 10 cases.<br />
Konklusion<br />
ASA klassificeringen er en enkel og nem metode til præoperativt at helbredsvurdere patienten.<br />
Metoden anvendes i hele verden og adskillige studier har vist, at der er god korrelation mellem<br />
stigende ASA klassificering og øget <strong>for</strong>ekomst af såvel peroperative som postoperative<br />
komplikationer. Formentlig har denne viden medført at ASA nu betragtes som en overordnet<br />
risikovurdering frem <strong>for</strong> en beskrivelse af patientens præoperative helbredsstatus. Dermed er<br />
vurderingen blevet mere upræcis. ASA klassificeringens enkelhed er kun en styrke når den<br />
anvendes som præoperativ patient vurdering. Som risikovurdering kan ASA ikke stå alene.<br />
Referencer<br />
1. Saklad M. Grading of patients <strong>for</strong> surgical procedures. Anesthesiology 1941; 2:281-4<br />
2. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24:111<br />
3. Arvidsson S, Ouchterlony J, Nilsson S et al. The Gothenburg study of perioperative risk. 1.Perioperative findings,<br />
postoperative complications. Acta Anaesthesiol Scand 38: 679-690, 1994<br />
4. Arvidsson S, Ouchterlony J, Sjöstedt L, et al. Predicting postoperative adverse events. Clinical efficiency of four<br />
general classification systems. Acta Anaesthesiol Scand 40: 783-791, 1996<br />
5. Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 140: 2-34, 1954<br />
40
6. Charlson ME. Intraoperative blood pressure: What patterns identify patients at risk of postoperative complications?<br />
Ann. Surg. 212; 5: 567-580, 1990<br />
7. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J. Accidents, near accidents and complications during anaesthesia. Anaesthesia 45:<br />
3-6, 1990<br />
8. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J, et al. Reported Significant Observations during Anaesthesia: A Prospective<br />
Analysis over an 18-month Period. British Journal of Anaesthesia 68: 13-17, 1992<br />
9. Cohen MM, Duncan PG, Pope WDB, et al C. A survey of 112.000 anaesthesias at one teaching hospital (1975-83).<br />
Can Anesth Soc J 33(1): 22-31, 1986<br />
10. Cohen MM, Duncan PG. Physical status score and trends in anaesthetic complications. J Clin Epidemiol Vol 41; 1:<br />
83-90, 1988<br />
11. Cullen DJ, Apolone G, Greenfield S et al. ASA Physical Status and age predict morbidity after three surgical<br />
procedures. Annals of Surgery 220, 1: 3-9, 1994<br />
12. Dean MM, Finan MA, Kline RC. Predictors of complications and hospital stay in gynecological cancer surgery.<br />
Obstetrical Gynecology 97, 5: 721-724, 2001<br />
13. Derrington MC, Smith G: A review of studies of anaesthesia risk, morbidity and mortality. British Journal of<br />
Anaesthesia 59: 815-833, 1987<br />
14. Duncan PG, Cohen MM. Postoperative complications: factors of significance to anaesthetic practice. Canadian<br />
Journal of Anesthesia 34: 2-8, 1987<br />
15. Dupont H, Mezzarobba P, Degremont AC et al. [Early perioperative mortality in a multidisciplinary hospital]. Ann<br />
Fr. Anesth. Reanim. 17; 7: 755-763, 1998<br />
16. Edwards G, Morton HJ, Pask EA et al. Death associated with anaesthesia. A report of 1000 cases. Anaesthesia 50;<br />
5: 440-453, 1995<br />
17. Farrow SC, Fowkes FG, Lunn JN et al. Epidemiology in anaesthesia II: Factors affecting mortality in hospital.<br />
British Journal of Anaesthesia 54: 811-817, 1982<br />
18. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK. Et al. Multicenter study of general anaesthesia. 3. Predictors of severe<br />
perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 76: 3-15, 1992<br />
19. Gamil M, Fanning A. The first 24 hours after surgery. A study of complications after 2153 consecutive operations.<br />
Anaesthesia 46: 712-715, 1991<br />
20. Hall JC, Hall JL. ASA status and age predict adverse events after abdominal surgery. Journal of Clinical Practice<br />
16, 2: 103-108, 1996<br />
21. Hallan S, Molaug PO, Arnulf V, et al [Causes and risk factors of intraoperative anaesthesia complications. A<br />
prospective study of 14,735 anaesthesias]. Tidsskr Nor Læge<strong>for</strong>en 110: 38-41, 1990<br />
22. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL et al. Influence of health status and the timing of surgery on mortality in<br />
hip fracture patients. Amercan Journal of Orthophedics 26, 9: 621-627, 1997<br />
23. Hines R, Barash PG, Watrous G, et al. Complications occurring in the postanaesthesia care unit: A survey. Anesth<br />
Analg 74: 503-509, 1992<br />
24. Horan BF, Warden JC. Urgent non-emergency surgery and death attributable to anaesthetic factors. Anaesthe<br />
Intens Care 24; 694-698, 1996<br />
25. Horan BF. Mortality surveys as outcome studies. Current Opinion in Anaesthesiology 10; 154-157, 1997<br />
26. Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia in Finland. British Journal of Anaesthesia 50: 483-489, 1980<br />
27. Klotz HP, Candinas D, Platz A et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery. British Journal of<br />
Surgery 83, 12: 1788-1791, 1996<br />
28. Manninen PH, Raman SK, Boyle K, et al. Early postoperative complications following neurosurgical procedures.<br />
Canadian Journal of Anesthesia 46: 7-14, 1999<br />
29. Menke H, Klein A, John KD et al. Predictive value of ASA classification <strong>for</strong> the assessment of the perioperative<br />
risk. Int Surgery 78, 3: 266-270, 1993<br />
41
30. Møller JT, Pedersen T, Rasmussen LS et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20 802 patients:1. Design,<br />
demography, pulse oximetry failure rate, and overall complication rate. Anesthesiology 78: 436-444, 1993<br />
31. Møller JT, Johannesen NW, Espersen K et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20 802 patients; 2.<br />
Perioperative events and postoperative complications. Anesthesiology 78: 445-453, 1993<br />
32. Maaløe R. Incidents in anaesthesia. Ph.D thesis, Copenhagen, 2000<br />
33. Ouchterlony J, Arvidsson S, Sjöstedt L, et al. Perioperative and immediate postoperative adverse events in patients<br />
undergoing elective general and orthopaedic surgery. The Gothenburg study of perioperative risk (PROPER). Part<br />
2. Acta Anaesthesiol Scand 39:643-652,1995<br />
34. Pedersen T, Eliasen K, Ravnborg M et al. Risk factors, complications and outcome in anaesthesia. A pilotstudy.<br />
Eur J Anaesth 3:225-239, 1986<br />
35. Pedersen T, Johansen SH. Forum. Serious morbidity attributable to anaesthesia. Considerations <strong>for</strong> prevention.<br />
Anaesthesia 44: 504-508, 1989<br />
36. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications<br />
associated with anaesthesia and surgery. Acta Anaesth Scand 34: 144-155, 1990a<br />
37. Prause G, Ratzenhofer-Komenda B, Pierer G et al. Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict<br />
perioperative mortality? A study of 16 227 patients. Anaesthesia 52; 3:203-206, 1997<br />
38. Prause G, Offner A, Ratzenhofer-Komenda B et al. Comparison of two preoperative indices to predict perioperative<br />
mortality in non-cardiac thoracic surgery. European Journal of Cardiothoracic Surgery 11,4: 670-675, 1997<br />
39. Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular events in the postanaesthesia care unit; Contribution of risk<br />
factors. Anesthesiology 84: 772-781, 1996<br />
40. Schwilk B, Muche R, Bothner U et al. [Quality control in anaesthesiology. Results of a prospective study following<br />
the recommendations of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care]. Anaesthetist 44:242-249,<br />
1995<br />
41. Schwilk B, Muche R, Treiber H, et al. A cross-validated multifactorial index of perioperative risks in adults<br />
undergoing anaesthesia <strong>for</strong> non-cardiac surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing 14: 283-294, 1998<br />
42. Silber JH, Williams SV, Krakauer H, et al. Hospital and Patient Characteristics Associated with Death after<br />
Surgery. A Study of Adverse Occurrences and Failure to Rescue. Medical Care 30: 615-629, 1992<br />
43. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, et al. Complications associated with anaesthesia- a prospective survey in France.<br />
Can Anaesth Soc J 33; 3: 336-344, 1986<br />
44. Tiret L, NivocheY, Hatton F et al. Complications related to anaesthesia in infants and children. British Journal of<br />
Anaesthesia 61: 263-269, 1988<br />
45. Tiret L, Hatton F,Desmonts JM et al. Prediction of outcome of anaesthesia in patients over 40 years: a<br />
multifactorial risk index. Statistics in Medicine vol. 7, 947-954, 1988<br />
46. Wolters U, Wolf T, Stützer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative<br />
outcome. British Journal of Anaesthesia 77: 217-222, 1996<br />
47. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. Risk factors, complications, and outcome in surgery: a multivariate analysis.<br />
Eur J Surg 163; 8: 563-8, 1997<br />
48. Haynes SR, Lawler PGP. An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation.<br />
Anaesthesia 50: 195-199, 1995<br />
49. Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the ASA physical status classification: significant variation in<br />
allocation among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 41: 629-632, 1997<br />
50. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status classification. Anesthesiology 49: 239-243, 1978<br />
42
Bilag II<br />
43
FUNCTIONAL RECOVERY SCORE = FRS<br />
Navn: Alder: Køn:<br />
Patient Cpr nr: Tidspunkt: Før brud 5 dage efter opr. 4 mdr.efter opr.<br />
Hvor megen hjælp skal du have til følgende aktiviteter:<br />
BADL (44%)<br />
Badning (4) slet<br />
ingen<br />
Påklædning (4) slet<br />
ingen<br />
Spisning (4) slet<br />
ingen<br />
Toiletbesøg (4) slet<br />
ingen<br />
IADL (23%)<br />
Madindkøb (4) slet<br />
ingen<br />
Husarbejde (4) slet<br />
ingen<br />
Vasketøj (4) slet<br />
ingen<br />
Madlavning (4) slet<br />
ingen<br />
Bank/finanser (4) slet<br />
ingen<br />
Brug af off.<br />
transport<br />
(4) slet<br />
ingen<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(3) minimal<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(2) moderat<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
(1) megen<br />
hjælp<br />
Mobilitet (33%)<br />
Points<br />
(4) Kan gå udendørs uden hjælpemidler<br />
(3) Kan gå udendørs med hjælpemidler<br />
(2) Kan ikke gå udendørs, kan gå hjemme uden hjælpemidler<br />
(1) Kan ikke gå udendørs, kan gå hjemme med hjælpemidler<br />
(0) Ikke oppegående eller kan kun <strong>for</strong>flytninger<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
BADL BADL<br />
Sum = Pointantal<br />
0 = 0<br />
1 = 3<br />
2 = 6<br />
3 = 8<br />
4 = 11<br />
5 = 14<br />
6 = 17<br />
7 = 19<br />
8 = 22<br />
9 = 25<br />
10 = 28<br />
11 = 30<br />
12 = 33<br />
13 = 36<br />
14 = 39<br />
15 = 41<br />
16 = 44<br />
BADL i alt: Pointantal:<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
(0) kan jeg<br />
slet ikke<br />
gøre<br />
IADL IADL<br />
Sum = Pointantal<br />
0 = 0<br />
1 = 1<br />
2 = 2<br />
3 = 3<br />
4 = 4<br />
5 = 5<br />
6 = 6<br />
7 = 6<br />
8 = 7<br />
9 = 8<br />
10 = 9<br />
11 = 10<br />
12 = 11<br />
13 = 12<br />
14 = 13<br />
15 = 14<br />
16 = 15<br />
17 = 16<br />
18 = 17<br />
19 = 18<br />
20 = 19<br />
21 = 20<br />
22 = 21<br />
23 = 22<br />
24 = 23<br />
IADL i alt: Pointantal:<br />
Sum = Pointantal<br />
0 = 0<br />
1 = 8<br />
2 = 17<br />
3 = 25<br />
4 = 33<br />
Mobilitetsvurdering: Pointantal:<br />
Specifikke sundhedsproblemer eller hospitalsindlæggelse siden sidste SAMLET POINT ANTAL:<br />
vurdering:<br />
Oversættelse af spørgeskema fra Hospital <strong>for</strong> Joint Diseases (© 1995 Hospital <strong>for</strong> Joint Diseases)<br />
44
Forklaringer til point<strong>for</strong>delingen i Funktionel Recovery Score<br />
Badning:<br />
Spørgsmål: Kan du tage bad eller brusebad alene?<br />
(4) * Er i stand til at tage bad, <strong>for</strong>etage afvaskning i badekar, eller brusebad (kan inkludere brug af tilbehør;<br />
taburet, bænk, stol, håndgreb);<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> assistance til at vaske en enkelt legemsdel (fx ryg, den handikappede ekstremitet eller fødder);<br />
ELLER:<br />
* Har brug <strong>for</strong> at have en person ved siden af;<br />
(2) * Har brug <strong>for</strong> assistance med at komme i og op af badekarret/brusekabinen;<br />
(1) * Har brug <strong>for</strong> assistance ved badning af mere end en legemsdel;<br />
(0) * Skal altid bades af andre;<br />
Påklædning:<br />
Spørgsmål: Kan du klæde dig selv på?<br />
(4) * Er i stand til at tage tøj på, sko, strømper og kan klare knapper/lynlåse (omfatter ikke binding af snørebånd);<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> assistance til knapper og lynlåse;<br />
(2) * Har brug <strong>for</strong> assistance ved sko og strømper (det ene eller begge ben);<br />
(1) * Har brug <strong>for</strong> assistance ved indtil tre ting;<br />
(0) * Skal altid klædes på af andre;<br />
Spisning:<br />
Spørgsmål: Kan du spise selv?<br />
(4) * Er i stand til tage mad fra tallerkenen, skære maden ud og putte den i munden;<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> andre til at skære kødet <strong>for</strong> sig;<br />
(2) * Har brug <strong>for</strong> assistance til at håndtere maden (fx smøre brødet);<br />
(0) * Har altid brug <strong>for</strong> at blive madet af andre;<br />
ELLER:<br />
* Spiser slet ikke, IV eller sondemades;<br />
Toiletbesøg:<br />
Spørgsmål: Kan du selv gå på toilettet?<br />
(4) * Er i stand til at gå på toilettet, sætte sig og komme op af toilettet, tørre sig og ordne tøjet<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> assistance med at komme til og fra toilettet;<br />
ELLER:<br />
* Kan klare eget bækken (kun til nattebrug);<br />
(2) * Har brug <strong>for</strong> assistance til at komme på og af toilettet og bring tøjet i orden igen;<br />
45
(1) * Har brug <strong>for</strong> assistance til at komme på og af toilettet og bring tøjet i orden igen desuden<br />
assistance til at tørre sig;<br />
(0) * Bruger bleer eller kateter, natstol eller bækken hele tiden;<br />
Madindkøb:<br />
Spørgsmål: Kan du selv <strong>for</strong>etage dine madindkøb?<br />
(4) * Er i stand til at gå til <strong>for</strong>retningen, udvælge varerne, anbringe dem i indkøbsvognen, og bære/køre de<br />
indkøbte varer hjem;<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> assistance til at komme til <strong>for</strong>retningen;<br />
ELLER:<br />
* Er i stand til at <strong>for</strong>etage småindkøb på egen hånd;<br />
ELLER:<br />
* Har brug <strong>for</strong> assistance til at få varerne hjem;<br />
ELLER:<br />
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;<br />
(2) * Patienten har brug <strong>for</strong> assistance til at vælge varerne: han/hun er usikker på hvad der er behov <strong>for</strong> at købe;<br />
ELLER:<br />
* Skal altid ledsages; (fx p.g.a. fysiske eller psykologisk problemer eller nedsat syn)<br />
(1) * Har brug <strong>for</strong> hjælp til to eller flere opgaver i <strong>for</strong>bindelse med indkøb af varer;<br />
(0) * Er helt ude af stand til at købe ind;<br />
Husarbejde:<br />
Spørgsmål: Kan du selv udføre husarbejde?<br />
(4) * Er i stand til at holde huset alene eller med lejlighedsvis assistance (fx hjemmehjælp til tunge<br />
rengøringsopgaver);<br />
(3) * Er i stand til at (ved lige) holde hjemmet men med assistance (fx løft/bøjning);<br />
ELLER:<br />
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;<br />
(2) * Er i stand til at udføre lette daglige opgaver og alt der ikke kræver at man bøjer sig;<br />
(1) * Har brug <strong>for</strong> assistance ved lette huslige pligter;<br />
(0) * Kan ikke deltage i nogen <strong>for</strong>m <strong>for</strong> husligt arbejde;<br />
Tøjvask:<br />
Spørgsmål: Kan du selv ordne din tøjvask?<br />
(4) * Er i stand til at gå til møntvaskeriet/vaskerummet, fylde og tømme maskinen, og bruge maskinen, eller er i<br />
stand til at vaske alt i hånden;<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> assistance med at komme til møntvaskeriet/vaskerummet;<br />
ELLER:<br />
* Har brug <strong>for</strong> assistance til at hænge vasketøjet op (kan ikke nå);<br />
ELLER:<br />
* Patienten ville være i stand til at ordne vasketøjet, hvis han/hun havde vaskemaskine hjemme;<br />
46
ELLER:<br />
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;<br />
(2) * Er i stand til at vaske sarte og personlige ting i hånden;<br />
ELLER:<br />
* Skal have assistance til at fylde vasketøj i maskinen og tømme den;<br />
(1) * Er i stand til at gå til møntvaskeriet/vaskerummet, men har brug <strong>for</strong> andre til at gøre alt andet;<br />
(0) * Al tøjvask skal klares af andre;<br />
Madlavning:<br />
Spørgsmål: Kan du selv tilberede din mad?<br />
(4) * Er i stand til stå eller sidde i køkkenet og tilberede et mindre måltid eller smøre mad;<br />
(3) * Patienten kan gøre det, men andre gør det alligevel;<br />
(2) * Er i stand til at tilberede et lille måltid eller smøre brød, hvis ingredienserne bliver leveret;<br />
(1) * Er kun i stand til at opvarme mad der er tilberedt;<br />
(0) * Skal have andre til at tilberede alle måltider;<br />
Bank/finanser:<br />
Spørgsmål: Kan du selv ordne dine bank<strong>for</strong>retninger og din økonomi?<br />
(4) * Er i stand til at ordne økonomiske ting (går i banken, ordner bank<strong>for</strong>retninger, hæver kontanter og ordner<br />
checkkonto, samt har hånd i hanke med indtægterne);<br />
(3) * Har brug <strong>for</strong> hjælp til at komme til og fra banken;<br />
ELLER:<br />
* Betaler regning og ordner bank<strong>for</strong>retninger via PBS =bankernes regnings-betalingsservice, postgirokonto<br />
eller homebanking v.h.a. Pc’er).<br />
ELLER:<br />
* Kan ikke gå i banken, men er i stand til at ordne alle andre økonomiske opgaver;<br />
ELLER:<br />
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;<br />
(2) * Er i stand til at klare de daglige indkøb, men har brug <strong>for</strong> hjælp til bank<strong>for</strong>retninger og større indkøb;<br />
(1) * Har brug <strong>for</strong> hjælp til at komme i banken, og har brug <strong>for</strong> andre til at ordne bank<strong>for</strong>retninger og alle andre<br />
økonomiske <strong>for</strong>hold;<br />
(0) * Er ude af stand til at ordne økonomiske ting;<br />
Brug af transportmidler:<br />
Spørgsmål: Kan du selv tage bus, tog, bil eller taxa?<br />
(4) * Er i stand til at rejse selvstændigt med offentligt transportmiddel (dvs. stige på og af bus eller tog) eller kører<br />
selv bil;<br />
(3) * Arrangerer selv taxakørsel evt. ved brug af § 48, men benytter ikke bus eller tog;<br />
ELLER:<br />
47
* Har brug <strong>for</strong> hjælp til at komme op og ned ad trapper;<br />
(2) * Skal altid ledsages; (fx på grund af fysiske og/eller psykologiske problemer og/eller nedsat syn);<br />
(1) * Rejser er begrænset til invalidetransport, taxa og eller bil med assistance;<br />
(0) * Er ude af stand til at rejse i det hele taget;<br />
Mobilitet:<br />
Spørgsmål: Kan du gå udendørs/indendørs selv?<br />
(4) * Er i stand til at gå udendørs uden stok eller gangstativ (inkluderer indkøbsvogn, personlig assistance);<br />
(3) * Er i stand til at gå udendørs med stok, krykker eller rollator;<br />
(2) * Er ikke i stand til at gå udendørs, men kan gå hjemme uden stok eller rollator;<br />
(1) * Er ikke i stand til at gå udendørs, men kan gå indendørs med stok, krykker eller rollator;<br />
(0) * Er ude af stand til at gå i det hele taget; bruger en kørestol til at komme omkring, eller bliver i sengen;<br />
Oversættelse af spørgeskema fra Hospital <strong>for</strong> Joint Diseases<br />
Geriatrisk Hoftebruds Forsknings Gruppe<br />
48