Indikatorgruppen for hoftenære frakturer - Det Nationale ...

Dato for sidste revision: d. 1. december 2007
Det Nationale Indikatorprojekt
Hoftenære frakturer
Dokumentalistrapport
Indikatorgruppen for hoftenære frakturer

INDHOLDSFORTEGNELSE
FORORD........................................................................................................................................................................... 3
INDIKATORGRUPPEN FOR HOFTENÆRE FRAKTURER................................................................................... 5
INDIKATORSKEMA: INDIKATORER, STANDARDER OG PROGNOSTISKE FAKTORER VEDR.
HOFTENÆRE FRAKTURER........................................................................................................................................ 6
EVIDENS FOR STANDARDER, INDIKATORER OG PROGNOSTISKE FAKTORER ...................................... 7
DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER.............................................................................................................. 8
1. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET DERES ERNÆRINGSRISIKO ..............................................................................9
2 OG 3. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR MÅLT DERES ADL FUNKTION ................................................................................10
4. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET DERES SMERTER...........................................................................................12
5. BRUDPROFYLAKSE ..........................................................................................................................................................14
6. REHABILITERING .............................................................................................................................................................17
7. MORTALITET EFTER UDSKRIVELSE ..................................................................................................................................17
8, 9 OG10. ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR FORETAGET REOPERATION................................................................................18
PROGNOSTISKE FAKTORER................................................................................................................................... 21
TIDLIGERE ANVENDT INDIKATOR I NIP ............................................................................................................ 23
ANDEL AF PATIENTER, DER FÅR VURDERET GANGFUNKTION...............................................................................................23
REFERENCER............................................................................................................................................................... 25
Bilag I. ASA-klassifikation af operationspatienter............................................................................36
Bilag II. ADL-scoringssystem (som eksempel vedlagt Functional Recovery Score)........................43
2

Forord
Indikatorgruppen for hoftenære frakturer og tilhørende prognostiske faktorer er tværfagligt sammensat
og med bred geografisk deltagelse. Gruppens sammensætning ses på side 4. Gruppen har afholdt otte
møder. Indikatorgruppen påbegyndte at udarbejde standarder, indikatorer og tilhørende prognostiske
faktorer i efteråret 2000.
Gruppen har i valg af indikatorer taget udgangspunkt i Referenceprogram om hoftebrud (1). Der er
foretaget en ny litteraturgennemgang af den faglige evidens i efteråret 2007.
Indikatorerne er primært valgt udefra faglige kriterier. Andre faktorer, der har haft indflydelse på
valget, er muligheden for datafangst og tværfaglighed.
I efteråret 2004 er der, efter aftale med formandskabet, udpeget en dokumentalist, der fremover skal
varetage dokumentalistfunktionen for indikatorgruppen, med indikatorgruppens medlemmer som
sparringspartnere indenfor de relevante fagområder.
Indikatorer, prognostiske faktorer og datadefinitioner er blevet optimeret ud fra de første testdata, som
er indkommet fra testamtsfasen i 2002 og den nye litteraturgennemgang i efteråret 2007.
Evidensgrundlaget for standarder, indikatorer og tilhørende prognostiske faktorer beskrives i denne
rapport. Det samlede indikatorskema med standarder og indikatorer er anført på side 6.
Indikatorerne er henholdsvis proces- eller resultatindikatorer.
Begrundelse for fravalg af indikatorer
Naturlige indikatorområder som genindlæggelse og funktion efter 4 måneder (medtaget i den
svenske ”Rikshöft”) er fravalgt, fordi genindlæggelse afhænger af den primære sundhedstjeneste,
der varierer betydeligt.
Tryksår er fravalgt som indikatorområde, da den er vanskelig at score. Det er uoverskueligt at
registrere, hvor tryksår opstår, så det kan lade sig gøre at sammenligne resultater. Gruppen vurderer
endvidere, at forekomsten af tryksår er relativt lille hos denne patientgruppe, og at opfyldelsen af de
valgte standarder er et led i den forebyggende indsats overfor tryksår.
Radiologi som indikatorområde er fravalgt, idet operationsresultatet er for vanskeligt at vurdere ud
fra et røntgenbillede, og data vil derfor være upålidelige.
Livskvalitet er fravalgt, fordi det ikke har været muligt at finde et velegnet simpelt redskab til
registrering heraf.
Der er peget på akut konfusion og ASA score som mulige indikatorområder, men de indgår i stedet
som prognostiske faktorer. Som led i Det Nationale Indikatorprojekt er Dansk Selskab for
Anæstesiologi og Intensiv Medicin anmodet om at beskrive ASA-klassifikation. Dette arbejde er
udført af læge, ph.d. Rikke Maaløe, og er anført som bilag til denne rapport.
Fastsættelse af standarder
Indikatorerne måles op mod standarder tilpasset ud fra litteraturen, og hvad der er opnåeligt i klinisk
praksis. Standarderne vedrørende reoperation, og mortalitet er fastsat ud fra den videnskabelige
litteratur, som der er redegjort for i dokumentalistrapporten. De øvrige standarder vedrørende smerter,
ernæring, ADL og brudprofylakse er fastsat ud fra et fagligt skøn, da der ikke foreligger undersøgelser,
der kan understøtte disse.
3

Indikatorgruppen har i februar 2004 og oktober 2004 gennemført nationale klinisk audit på baggrund af
de første samlede resultater for dette sygdomsområde. Resultaterne offentliggøres sammen med
indikatorgruppens kommentarer og anbefalinger på Sundhedsportalen (www.sundhed.dk).
Indikatorgruppen planlægger at gennemføre den tredje nationale auditering i efteråret 2005.
Herudover er det hensigten løbende at videreudvikle og revidere standarder, indikatorer og
prognostiske faktorer hvert andet år.
Data fremskaffes dels direkte fra de kliniske dataindberettende enheder, via afkrydsningsskemaer, dels
via eksisterende registre. Det er indikatorgruppens intention, som alternativ til den nuværende
afkrydsningsform, fortløbende at vurdere alternative datakilder, der kan bidrage med valide og tidstro
data.
Vi vil benytte lejligheden til at takke samtlige deltagere i gruppen, afdelinger samt NIP-sekretariatet
for et godt og konstruktivt samarbejde.
Overlæge
Claus Munk Jensen
På formandskabets vegne
Klinikchef
Marianne Thomsen
4

Indikatorgruppen for hoftenære frakturer
Formandskab Ledende overlæge Claus Munk Jensen, Amtssygehuset i Herlev
Øvrige
indikatormedlemmer
Klinikchef, fysioterapeut Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus
Kirsten Boding, Klinisk udviklingssygeplejerske, Sygehus Syd, Nykøbing F
Sygehus
Margit Holm, Klinisk oversygeplejerske, Herlev Hospital
Grethe Kirk, Afdelingssygeplejerske, Sygehus Thy-Mors, Thisted
Jette Andersen, Sygeplejerske, Sygehus Sønderjylland, Aabenraa
Bente Hovmand, Fysioterapeut, M. Sc., CVU Øresund Fysioterapeutudd
Hanne Kaae Kristensen, Ergoterapeut, Videns-, Kompetence- og
Forskningsenheden, Odense Universitetshospital
Niels Dieter Röck, Ledende overlæge, MPM, Odense Universitets Hospital
Jens Ole Laursen, Overlæge, Sønderborg Sygehus
Magne Juhl, Ledende overlæge, Lic. Med., Regionshospitalet Viborg
Lis Danbæk, Uddannelsesansvarlig overlæge, Medicinsk afdeling C
Gentofte Hospital
Dokumentalist Alma B. Pedersen, 1. reservelæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling
Aarhus Universitetshospital
Klinisk epidemiolog
Reimar Wernich Thomsen, Afdelingslæge, ph.d., Aalborg Sygehus, Århus
Universitetshospital
NIP - sekretariatet Paul Bartels, Cheflæge, Leder af Det Nationale Indikatorprojekt
Birgitte Randrup Krog, Projektleder
Sundhedsfaglig proceskonsulent Annette Ingeman, cand.scient.san.
5

Indikatorskema: Indikatorer, standarder og prognostiske faktorer 1 vedr. hoftenære frakturer
Indikatorområde
Indikatorer Type Standard
I Ernæring Andel af patienter, der bliver ernæringsscreenet Proces ≥ 90 % af patienterne bør ernæringsscreenes senest 2. døgn
efter indlæggelsen
II ADL
før knoglebruddet
III ADL
før udskrivelsen
Andel af patienter, der får vurderet ADL funktionen
forud for knoglebruddet
Andel af patienter, der får vurderet ADL funktionen
før udskrivelsen
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få fået vurderet deres ADL funktion
forud for knoglebruddet
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før
udskrivelsen
IV Smerter Andelen af patienter, der får vurderet deres smerter Proces ≥ 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering
systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en
V Brudprofylakse Andelen af patienter, hvor der er taget stilling til
brudprofylakse
smerteskala.
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få taget stilling til behovet for
brudprofylakse
VI Rehabilitering Andelen af patienter, der får udarbejdet en
Proces ≥ 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan
genoptræningsplan inden udskrivelsen
inden udskrivelsen
VII Mortalitet Mortalitet ved 30 dage Resultat ≤ 10 % af patienterne må dø indenfor de første 30 dage efter
indlæggelsen
VIII Reoperation
osteosynteret fraktur
IX Reoperation
hemi- eller
totalalloplastik
X Reoperation
dyb sårinfektion
Andel af patienter med osteosynteret fraktur, der
reopereres
Andel af patienter, med en hemi- eller totalalloplastik
der reopereres
Andel af patienter, der postoperativt reopereres pga.
dyb sårinfektion
Resultat < 15 % af patienterne med en osteosynteret fraktur bør have
behov for reoperation indenfor 2 år
Resultat < 10 % af patienterne med en hemi- eller totalalloplastik bør
have behov for reoperation indenfor 2 år
Resultat < 2 % af patienterne bør have behov for reoperation pga. dyb
infektion indenfor 2 år
1
Ved sammenligning over tid eller mellem afdelinger vil der blive korrigeret for evt. forskelle i fordeling af en række prognostiske faktorer. Se beskrivelsen af disse på
side 18.
6

Evidens for standarder, indikatorer og prognostiske faktorer
Baggrund
Evidensgrundlaget for de udvalgte indikatorer vedr. hoftenære frakturer i Det Nationale
Indikatorprojekt er udarbejdet med udgangspunkt i anbefalingerne i Referenceprogram om hoftebrud
(1). Som en opfølgning på de anbefalinger, der gives i Referenceprogrammet, er der foretaget en
systematisk litteratursøgning i internationale databaser, herunder MEDLINE og CINAHL for perioden
1998-2000 og igen for perioden 2000-2005.
Medlemmerne af indikatorgruppen har efterfølgende gennemgået den fundne litteratur med hensyn til
metodologiske styrker og svagheder samt foretaget en gradering af evidensen (2).
Evidensstyrken for indikatorerne vil fremgå under beskrivelsen af de enkelte indikatorer.
Publikationstype Evidens Styrke
Metaanalyse, Systematisk oversigt Ia A
Randomiseret kontrolleret studie Ib A
Kontrolleret ikke randomiseret studie IIa B
Kohorteundersøgelse IIb B
Diagnostisk test (Direkte diagnostisk test) IIb B
Case-control undersøgelse III C
Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) III C
Beslutningsanalyse III C
Deskriptiv undersøgelse III C
Mindre serier IV D
Oversigtsartikel IV D
Ekspertvurdering IV D
Ledende artikel IV D
Skemaet er justeret efter Eccles M et al. North of England evidence based guidelines projekt.
BMJ 1998 samt Matzen P. Evidensbaseret medicin. Medicinsk kompendium bind 1, 1999.
7

Diagnose- og inklusionskriterier
Diagnosekriterier
Patienter med hoftenære frakturer inkluderer patienter med mediale (MCFF), per- og subtrochantære
femurfrakturer (S72.0: fractura colli femoris, S72.1: fractura pertrochanterica og S72.2: fractura
subtrochanterica femoris). Patienter med patologisk fraktur skal ikke inkluderes, idet frakturer som
følge af neoplastiske sygdomme er af en helt anden karakter end de nævnte frakturtyper.
Inklusionskriterier
Det Nationale Indikatorprojekt omhandler patienter på 65 år og ældre, da de valgte indikatorer er
specielt knyttet til problemstillingen hos de ældre patienter. Derfor er det kun patienter, der på
indlæggelsesdagen er 65 år eller ældre, der skal registreres.
Der er i NIP lagt vægt på at få indsamlet et afgrænset datasæt som kan anvendes til at belyse
væsentlige elementer af håndteringen af patienter med hoftefraktur. Det er ikke målsætningen og ej
heller praktisk muligt at foretage en detaljeret registrering af det enkelte patientforløb, som
fuldstændigt afspejler alle aspekter af det specifikke forløb. Nedenstående variable med tilhørende
definitioner vil således forhåbentlig være relevante og dækkende for det absolutte flertal af patienter
med hoftefraktur, men ikke nødvendigvis for alle.
Hovedformålet med projektet er at beskrive kvaliteten af behandlingen af patienter med hoftenære
frakturer. Disse operationer samt den efterfølgende pleje og optræning forgår overvejende på
ortopædkirurgiske eller kirurgiske afdelinger. I disse situationer ligger ansvaret for indberetning
naturligvis hos de pågældende afdelinger.
Betinget af lokale forhold vil der formentlig herudover være et antal patienter, hvor den kirurgiske
afdeling kun foretager operationen, men hvor hele den efterfølgende pleje og optræning varetages af
en anden sygehusafdeling eller institution.
Da NIP kun har kunnet identificere indberettende afdelinger som opererende afdelinger, må
ansvaret for den praktiske gennemførelse af indberetningen i sidstnævnte tilfælde overlades til
lokale aftaler mellem de opererende afdelinger og de afdelinger, der varetager det postoperative
forløb.
Indberetning til NIP vedrører alle patienter, som behandles i det offentlige sundhedssystem i
Danmark, såfremt de i øvrigt opfylder inklusionskriterierne i relation til de enkelte
sygdomsområder. For udlændinge indberettes data svarende til indlæggelsesforløbet i Danmark;
men der vil ikke være mulighed for opfølgning i forhold til indikatorer, der ligger ud over
indlæggelsesforløbet.
Der henvises endvidere til ”Datadefinitioner for NIP-hoftenære frakturer”.
8

Evidens for de enkelte indikatorer
1. Andel af patienter, der får vurderet deres ernæringsrisiko
Klinisk problemstilling
Underernæring er et hyppigt forekommende fænomen hos patienter, som indlægges med
hoftefraktur. Prævalensen er mellem 8-52 %, afhængig af målemetode og patientkarakteristika (3-5)
(Evidensstyrke A, B). Fire uger efter indlæggelsen ses endvidere en yderligere forværring i
ernæringstilstanden; 21-32 % af patienterne mister 5-8 % af deres kropsvægt (6) (Evidensstyrke A).
Det er påvist, at hoftefraktur patienter under indlæggelsen har en nedsat ernæringsindtagelse (7)
(Evidensstyrke B), hvilket er uhensigtsmæssigt, eftersom underernæringsrelaterede faktorer som tab
af muskelvæv, reduceret subkutant fedt, og osteoporose gør ældre personer mere tilbøjelige til at
falde, reducerer kapaciteten af subkutant væv tilgængelig for energi absorption, og gør dermed
personen mere skrøbelig.
Underernærede patienter har højere prævalens af postoperative komplikationer, er mindre
tilbøjelige til at vende tilbage til deres sædvanlige omgivelser og har forlænget indlæggelsesperiode
(7;8) (Evidensstyrke B, C). Endvidere komplicerer dårlig ernæringsstatus genoptræningen efter
hoftefraktur (9-11) (Evidensstyrke A, C).
En klar forbindelse mellem ernæringsfaktorer og fuld rehabilitering efter hoftefraktur er
kompliceret af det faktum, at markører for ernæringsreduktion målt i blod, som albumin,
præalbumin og transferin, er påvirket af væskeudskiftning og reagerer på infektion og læsion i
kroppen. Der er i øvrigt fundet forbindelse mellem lav serum albumin og øgede postoperative
komplikationer og dårligere overlevelse (7) (Evidensstyrke B). Et lavt leukocyt vitamin C niveau er
associeret med udvikling af tryksår hos hoftefraktur patienter (12) (Evidensstyrke B).
Vurdering af den ernæringsmæssige risiko
Mere direkte markører af ernæringsstatus er antropologiske mål, ligesom vægt i forhold til højde,
triceps hudfold for kropsfedt, og omkredsen af midten af overarm for muskel og fedt mængde.
Underernærede hoftefraktur patienter har en mindre triceps hudfold og omkreds af midten af
overarmen i forhold til normalernærede kontroller (9) (Evidensstyrke A). Omkredsen af midten af
overarmen som mål for underernæring korrelerer godt med Body Mass Index (BMI) (13)
(Evidensstyrke B). Det er påvist, at Relativ Risiko for at pådrage sig hoftefraktur er negativt
associeret med BMI, aktuelle vægt, og vægtstigning fra 25 års alderen (14) (Evidensstyrke C).
En konkret fremgangsmåde vedrørende vurdering af ernæringsmæssig risiko er beskrevet i
Referenceprogram om hoftebrud og i Anbefalinger for den danske institutionskost (1;15-17). BMI
er en god og pålidelig indikator for patienternes ernæringstilstand. Det anbefales at vurdere
ernæringstilstanden ved indlæggelse. I de fleste studier er ernæringsrisikoen vurderet mellem 1. og
3. indlæggelsesdag (3;6;18-20) (Evidensstyrke A, C). Der foreligger ikke aktuelt evidens for, at
anvendelse af ernæringsrisikovurdering i sig selv har effekt på prognosen for patienter med
hoftefraktur, ligesom der ikke er publiceret undersøgelser på grundlag af et dansk patientmateriale
vedrørende andelen af hoftefraktur patienter, hvor en vurdering af ernæringsrisikoen er
ønskeværdig.
9

Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser stadig et klar sammenhæng mellem underernæring
og øget mortalitet, forlænget indlæggelsestid, og større sandsynlighed for at blive udskrevet til
plejehjem (21-23). Dog, en Cochrane undersøgelser fra 2006 påviste at øget ernæringsindtagelse
efter hofte fraktur har ikke signifikant effekt på mortalitet men kan nedsætte antallet af medicinske
komplikationer i op til 1 år efter operation (24).
I forhold til ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 (25) skulle vurdering af
ernæringsrisiko indeholde følgende 4 punkter: 1) Hvad er BMI nu?; 2) Har patienten tabt sig i de
sidste 3 måneder?; 3) Har patienten haft nedsat mad indtagelse i den sidste uges tid?; og 4) Er
patienten alvorlig syg (f. eks. ligger på intensiv afdeling, har sepsis eller multitrauma)?. Svarende på
disse 4 spørgsmål summeres og der laves total ernæringsrisiko score som kan være lav, middel eller
høj. Formålet med vurdering af patienternes total ernæringsrisiko er at forudsige sandsynlighed for
bedre eller dårligere outcome efter hoftefraktur og dermed iværksættelse konkrete handleplaner for
ernæringsterapi til patienten på afdeling. De samme anbefaling er kommet fra Sundhedsstyrelsen
(17).
Måling af BMI alene kan anvendes til ernæringsrisiko vurdering pga at høj sensitivitet, specificitet
og positiv prædiktive værdi (23;26) (Evidensstyrke B). BMI værdi alene giver dog ikke nogle
information om eventuelle årsager til underernæring. Derfor er det relevant at vide noget om
vægttab, nedsat appetit og mental status for at kunne forstå årsagskæden. Kruizenga et al. påviste at
spørgsmål om vægttab, nedsat appetit og ernæringsterapi en måned før indlæggelsen er gode
prædiktorer for underernæring og at tidlig ernæringsrisiko vurdering og behandling nedsætter
indlæggelsestid hos svækkede medicinske patienter over 60 år (22;27) (Evidensstyrke B). Yderlige
omkostninger for ernæringsterapi bliver udlignet med nedsat indlæggelsestid.
Kondrup et al. viste at ernæringsrisikovurdering øger sandsynligheden for positiv effekt af
ernæringsterapi og kan skelne mellem patienter som kan have gavn af ernæringsterapi i forhold til
patienter som ikke har gavn af ernæringsterapi (28) (Evidensstyrke A).
Konklusion:
Hofte fraktur patienter bør få lavet vurdering af ernæringsrisiko ved indlæggelsen og
derefter løbende revurdere ernæringsrisiko. Vurdering af patienternes ernæringsrisiko burde
udløse iværksættelse af konkrete handleplaner for ernæringsterapi til patienten på afdeling,
hvis den ernæringsmæssige vurdering viser behov herfor.
Vurdering af ernæringsrisiko burde inkludere måling af BMI, men også information om
ernæringsstatus i tiden før hofte fraktur.
Patienter med hoftenær fraktur bør senest 2 døgn efter indlæggelsen have vurderet deres
ernæringsrisiko (Evidensstyrke A, B, C).
Standard sættes til 90 % (uændret fra tidligere).
2 og 3. Andel af patienter, der får målt deres ADL funktion
ADL (Activity of Daily Living) vurderer basale dagligdags personlige aktiviteter, f.eks. badning,
påklædning, spisning og toiletbesøg. Patienter med hoftefraktur har svært ved at genvinde deres
præ-fraktur funktionsstatus og komme sig ovenpå sygdom og behandling. ADL før hoftefrakturens
opståen og ved udskrivelse er en vigtig prædiktor for patienternes dagligdags uafhængighed 1 år
10

efter fraktur (20). Postoperativ rehabilitering af hoftefraktur patienter har til formål at forbedre ADL
og følgelig forkorte indlæggelsesperioden på sygehus (29) (Evidensstyrke A).
Der er udviklet flere instrumenter til vurdering af patienternes evne til at udføre dagligdags
aktiviteter.
1. Barthels Index (BI) (0-20 point)
BI er et ofte brugt mål af funktionel og personlig pleje (uafhængighed) udviklet til evaluering af
patienter med neuro-muskulære og muskulo-skeletale sygdomme. BI består af 10 spørgsmål, og
patienten kan score fra 0 til 20 - lavere score betyder dårligere funktionelt outcome. En
undersøgelse viser, at BI er bedre egnet til vurdering af apopleksi patienter (n=87) end patienter
med hoftefraktur(n=102) eller geriatriske patienter (n=60) (30) (Evidensstyrke B). Det er ikke på
grund af lav validitet eller BI’s pålidelighed, men fordi flere dele af BI, lige som personlig pleje,
toiletbesøg, badning, og at gå på trapper korrelerer meget med hinanden og er skævt fordelt, så
disse variable skulle eksluderes fra statistiske analyser. Det samme problem gælder for geriatriske
patienter. Dvs. total scoring af BI hos hofte- og geriatriske patienter tager ikke hensyn til BI’s
komplekse variable struktur. Stone et al. (31) fulgte ugentlig 102 patienter, indlagt til rehabilitering
efter apopleksi, hoftefraktur eller demens, i 18 måneder. BI var associeret med det sted, hvor
patienten blev udskrevet (hjem, plejehjem), BI var sensitiv overfor klinisk vigtige forandringer som
skete under genoptræning, og der skulle ikke bruges ekstra ressourcer til at udføre BI
(Evidensstyrke B).
BI er brugt i forskellige undersøgelser som involverer hoftefraktur patienter (32) (Evidensstyrke B).
Diamond et al. (33) kiggede på prognostiske faktorer, mortalitet og funktionsniveau 6 og 12
måneder efter hoftefraktur (Evidensstyrke B). Simanski et al. (34) viste at præoperative BI var den
bedste prognostiske faktor for outcome helt op til et år efter hoftefraktur (Evidensstyrke B).
Schuurmans et al. (35) viste, at patienter med lav BI præoperativt er i risiko for udvikling af
konfusion postoperativt, og det giver yderligere problemer med rehabilitering af patienterne.
(Evidesstyrke B). Elliott et al. (36) viste at lavt præoperativt BI hos 1.780 hoftefraktur patienter er
associeret med risiko for dødsfald et år postoperativt. (Evidensstyrke B). Neurologisk svækkelse
efter hoftefraktur var associeret med lavt præoperativt BI (37) (Evidensstyrke C).
2. Modificeret Barthel Index (MBI) (0-100 point)
BI består af de samme 10 spørgsmål som findes i Barthel Index 0-20, men her kan patienten score
fra 0, 5, 10 eller 15 point- lavere score betyder dårligere funktionelt outcome. MBI er brugt i flere
undersøgelser af funktionsniveau efter hoftefraktur (3;38-41) (Evidensstyrke A, B, C).
3. Katz’s index
Index er også meget udbredt i studier som involverer hoftepatienter; det inkluderer badning,
påklædning, spisning, toiletbesøg, transport, og inkontinens (scoring er 0=uafhængig eller
1=afhængig for hver variabel, total scoring 0-6, højere scoring indikerer at patienten er mere
afhængig af andre) (5;20;42-49) (Evidensstyrke A, B, C).
4. Functional Recovery Score (FRS)
FRS, patient-baseret funktionelt outcome, er udviklet på 260 hoftefraktur patienter, som er over 65
år og interviewet telefonisk efter udskrivelse (50) (Evidensstyrke B). FRS indeholder BADL (4
punkter fra Katz’s index), IADL (6 punkter fra Lawton og Brody skema), 4 punkter omkring
bevægelighed, 1 punkt – om patienten er smertefri eller ej, og 1 punkt om patienten har intakt
hukommelse. FRS har god validitet og pålidelighed (51) (Evidensstyrke B). Personale og patienter
skal instrueres grundigt i pointfordelingen og udstyres med en vejledning.
11

Shah et al. (52) brugte FRS til at undersøge outcome efter hoftefraktur, og efter ét år postoperativt
kunne 70 % af patienter genvinde deres præoperative BADL, 46 % af patienter kunne genvinde
deres IADL. (Evidensstyrke B). Gruson et al. (53) brugte FRS til på indlæggelsesdagen at
undersøge effekten af hæmoglobin-niveauet på outcome efter hoftefraktur, blandt andet ADL.
Patienter med risiko for dårligt outcome kan identificeres ved at undersøge hæmoglobin-niveauet
ved indlæggelse. (Evidensstyrke B). FRS blev også brugt af Ong et al. (54) (Evidensstyrke C).
Koval et al. (55) kiggede på prædiktionsfaktorer for funktionsstatus op til 12 måneder efter hofte
fraktur. Efter ét år postoperativt, genvandt 73 % af patienter deres BADL og kun 48 % genvandt
deres IADL. Med screening af patienter ved indlæggelsen, kan vi identificere høj risiko patienter
som ikke kan opnå tidligere BADL indenfor 1 år. (Evidensstyrke B).
En ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser stadig at ADL værdi før hoftefraktur opståen og
ved udskrivelsen er en vigtig prædiktor for patienternes funktionsstatus og mortalitet 6 måneder
efter fraktur samt kan anvendes som prædiktor for udskrivelsessted (56-59).
Barthel -20, Barthel-100 og Katz index er lige hyppig anvendte redskaber for vurdering af ADL
funktionsstatus hos hofte fraktur patienter (58;60-63) (Evidensstyrke A og B). Functional
Independence Measure (FIM) der er udviklet ud fra Barthel Indeks og består af 18 deleelementer er
et validt redskab til vurdering af ADL. FIM anvendes også hyppigt, ikke kun hos hofte fraktur
patienter (64-66) (Evidensstyrke B).
Vedr. FRS: Det findes ingen studier som har anvendt FRS efter de første 2 artikler om udvikling og
validiteten af FRS er udgivet i 2000. Det skal dog bemærkes at FRS ikke så enkelt redskab til daglig
vurdering af ADL.
I en statusartikel beskriver Maribo et al. Barthel index som en god redskab til systematisk vurdering
af funktionsevne hos ældre med nedsat funktionsevne. Den er bedst undersøgt på apopleksi
patienter (67).
Konklusion:
Indikatoren vedrørende ADL funktionsstatus er fortsæt procesindikator. Indikatorgruppen
mener dog stadig, at FRS er det mest egnede scoringssystem for ADL ved hoftebrud, fordi
testen er udviklet specifikt til hoftefraktur patienter over 65 år. Det er en relativt ny test og
der foreligger derfor ikke meget litteratur om testen endnu.
En undersøgelse i NIP regi kunne iværksættes for at sammenligne de 4 anvendte test.
Standard justeres fra 95 % til: ”90 % af patienterne skal have vurderet deres ADL funktion
forud knoglebruddet og før udskrivelsen.
Standard er justeret til det samme niveau for alle indikatorer.
4. Andel af patienter, der får vurderet deres smerter
Klinisk problemstilling
Smerter efter hoftefraktur er associeret med et signifikant handicap og tab af selvstændighed.
Smerte er et subjektivt fænomen og derfor er smertevurdering baseret på selvrapportering. Flere
faktorer bidrager til postoperativt funktionelt outcome hos hoftefraktur patienter, blandt andet
utilstrækkelig smertebehandling. Ældre mennesker er mere tilbøjelige til at underrapportere smerter
(68) (Evidensstyrke A), og læger og sygeplejersker skal være mere opmærksomme herpå.
Utilstrækkelig smertebehandling har fysiologiske og økonomiske konsekvenser, samt indflydelse på
patienternes livskvalitet; f.eks. dårlig bevægelighed, konfusion, svækket kognitiv funktion,
12

depression, problemer med at sove, forlænget sygehusophold og stigning i sygehusomkostninger
(69-72) (Evidensstyrke A, B, C).
Vurdering af smerteintensiteten
Der findes flere selvrapporteringsskalaer til vurdering af smerter, og nogle af dem er mere
hensigtsmæssige end andre til brug for ældre personer indlagt på sygehus (73) (Evidensstyrke B).
”Andel af patienter, der ved mobilisering 5.-7- postoperative dag har en Visual Analog Skala (VAS)
score mindre end 4” er tidligere brugt i NIP som indikator. Det er dog vist i flere studier, at kun ca.
30 % af kognitivt intakte ældre personer kan omsætte smerter til et tal, som man gør med VAS
(70;74;75) (Evidensstyrke C).
Indikatorgruppen har vurderet evt. brug af anden smerteskala. Verbal Ranking Scale (VRS) med 4,
5 eller 6 responsniveauer er valideret i forhold til andre smerteskalaer (73;76;77) (Evidensstyrke B,
C), men at VRS er klart bedre end VAS kan ikke konkluderes. VRS er brugt i flere studier med
hoftefraktur patienter eller andre typer af patienter (78-81). Sygehuse som Hvidovre og Bispebjerg i
Hovedstadsområdet bruger VRS med 5 responsniveauer: 0=Ingen smerter, 1= Lette smerter, 2=
Moderate smerter, 3= Kraftige smerter, 4= Værst tænkelige smerter.
På http://www.måleredskaber.dk findes en beskrivelse og vurdering af de forskellige
smertevurderingsredskaber, herunder VAS/VRS, hvortil der henvises for yderligere information.
Nogle studier har vist, at postoperative smerter skal vurderes hos ældre hoftefraktur patienter under
bevægelse (79) (Evidensstyrke B). Smerter under bevægelse er signifikant højere end hvile-smerter.
Indlagte patienter er ofte siddende eller liggende når de af læger eller sygeplejersker bliver spurgt
om smerter. Hvis patienten bliver spurgt om smerter i hvile og benægter, kan det efterfølgende
være, at patienten ikke synes, at det er vigtigt at indberette, hvor alvorlige smerter han/hun har
under bevægelse. Dette studie peger på, at kognitivt svækkede patienter måske ikke husker smerter,
når de hviler sig.
Rating af smerte-graden under bevægelse, under indlæggelsen, er en af prædiktorerne for
funktionelt outcome 2 måneder postoperativt. Med bevægelse menes rutine overflytning fra seng til
stol og omvendt.
Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser ikke ny viden på dette område i forhold til tidligere
dokumentalistrapporter (forår 2005), dvs. at postoperative smerter-graden er uafhængig prædiktor
for motorisk og kognitive funktion ved udskrivelsen. Med hver stigning af en point i VAS ved
indlæggelsen efter værdi på 4 point, falder funktionsniveau ved udskrivelsen med 8,8 point (målt
med FIM som har total score på 126) og indlæggelsestiden stiger med 4,7 dage (82) (Evidensstyrke
B).
Det eksisterer stadig uenighed om hvilket smerteskala er mest egnet til vurdering af smerter (83-86)
(Evidensstyrke B, C). Både VAS og VRS har god validitet og reliabilitet og kan nemt anvendes til
daglig vurdering af smerter. VRS burde anvendes i højere grad hos kognitiv svækkede patienter.
Dog, enighed eksisterer i forhold til kontinuer anvendelse af en smerteskala på enkelte afdelinger,
hvor både personaler og patienter er trykte til at forstå det og fortolke.
Postoperative smerter kan være udtalt selv 3 dage efter operation (ikke specifik efter hoftefraktur),
hvilket tyder at vurdering af smerter skal foretages hurtigst muligt efter operation hvis patient skal
have en god mobilisering og genoptrænings forløb (87) (Evidensstyrke B).
13

Konklusion:
Der er evidens at både VAS og VRS kan nemt anvendes til daglig vurdering af smerter hos
hofte fraktur patienter.
Som en del af patientens gode behandlingsforløb, burde vurdering af smerter foretages i
forbindelse med mobilisering og kontinuerlig mhp justering af smertebehandling
(Evidensstyrke B, C).
Standard sættes til 90 %.
5. Brudprofylakse
Osteoporose forekommer med stigende hyppighed i den vestlige verden, alene som følge af den
fortsatte stigning i antallet af ældre. Osteoporose er en systemisk sygdom, karakteriseret ved nedsat
knoglemasse og forringet mikroskopisk knoglestruktur i en sådan grad, at knoglernes brudstyrke er
nedsat, og patienten har derfor øget risiko for knoglebrud (88). De tre hyppigste
osteoporoserelaterede frakturer (p.g.a. ”lavenergi traume”) er håndledsfraktur, rygsammenfald og
hoftefraktur. Lavenergi trauma afficerer halvdelen af kvinder og en tredje del af mænd over 50 år
(89). Mange mennesker er ikke klar over risikofaktorerne ved osteoporose og konsekvenserne af
dette (90).
Osteoporoserelaterede frakturer er blandt de vigtigste risikofaktorer for udvikling af en ny fraktur.
Gennemgang af 6 publicerede studier viste at patienter med hoftefraktur har en Relativ Risiko (RR)
for udvikling af en ny fraktur på 1,6-3,1 i op til 3 år efter første fraktur (91) (Evidensstyrke A).
Tilstedeværelsen af en hvilken som helst slags fraktur hos kvinder over 50 år øger signifikant
risikoen for hoftefraktur med 50 % i forhold til dem, som ikke havde nogen fraktur før (92)
(Evidensstyrke B).
I et studie på 3.898 personer, som havde hoftefraktur, udviklede 256 en ny hoftefraktur i løbet af 16
år. Den gennemsnitlige periode mellem første og anden fraktur var 3,3 år, og der var ingen forskel
mellem mænd og kvinder. Konklusionen var, at risikoen for en ny hoftefraktur er 6 gange større,
end risikoen for at få den første fraktur (93) (Evidensstyrke IIb - B).
Forekomsten af ny hoftefraktur, selv om den er lav 1 år efter den første fraktur (1 %), stiger
dramatisk med tiden; 8 % efter 5 år, 16 % efter 10 år, og 29 % 20 år efter den første fraktur (94)
(Evidensstyrke B). Øget risiko for ny fraktur sås især hos patienter, hvis første hoftefraktur var
relateret til moderat traume, f.eks. fald fra stående eller mindre højde (inkluderer ca. 90 % af hele
kohorten).
24% af 410 hoftefraktur patienter fra 6 sygehuse i Spanien har haft gentagende fald før hoftefraktur
(95) (Evidensstyrke B)
Et andet studie fra USA viste, at 7,3 % ud af 368 patienter med hoftefraktur fik ny hofte fraktur i
løbet af 7 år follow - up period (96) (Evidensstyrke C).
Alligevel er mange patienter ikke evalueret for osteoporose, og de er ikke i passende behandling for
at reducere risikoen for en ny fraktur, selv om diagnosen osteoporose er stillet (97).
Freedman et al. viste, at kun 22,9 % kvinder over 55 år var i behandling med godkendt osteoporose
medicin, og 24 % var hverken evalueret eller i behandling for osteoporose 6 måneder efter distal
radius fraktur (98) (Evidensstyrke B).
14

Et studie med lavenergi hoftefraktur patienter ældre end 50 år viste, at 27 % mænd og 71 % kvinder
tog et medicinpræparat for osteoporose 5 år postoperativt, og de fleste patienter tog kun calcium og
vitamin D (99) (Evidensstyrke C).
En dansk undersøgelse viste, at kun 6,2 % af patienterne ved udskrivelsen er i behandling for
osteoporose, og kun en patient påbegyndte behandling under indlæggelsen. Endvidere havde 14 %
af patienterne risiko for osteoporose, men kun hver fjerde af disse patienter var i profylaktisk
behandling (100) (Evidensstyrke B).
En dansk spørgeskemaundersøgelse fra 1995, omhandlende 97 % af de ortopædkirurgiske
hospitalsafdelinger viste, at 88 % af afdelingerne henviste ikke patienter med lavenergi fraktur til
undersøgelse af bone mineral density (BMD), kun 18 % af afdelinger foretog yderligere evaluering
af patienter med mulig osteoporose. Kun 11 % af patienter over 50 år blev tilbudt behandling for
osteoporose, typisk med vitaminpiller og calcium. Halvdelen af afdelingerne rådgav patienterne om
livsstilsændringer, som f.eks. kost og motion. Konklusionen var, at kun få ortopædkirurgiske
afdelinger i Danmark evaluerer og behandler årsager for lavenergi hoftefraktur (101)
(Evidensstyrke C).
En nyere dansk undersøgelse fra 2000 viste, at kun 22 % af patienter med osteoporoserelateret
fraktur var i profylaktisk behandling, næsten udelukkende med calcium og D-vitamin (102)
(Evidensstyrke C).
Måling af knoglemassen (BMD) har en central plads i de diagnostiske tiltag og giver oplysninger
om knoglernes brudstyrke. En lang række undersøgelser har vist en stærk relation mellem
knoglemineralindhold og risiko for fraktur (103-105) (Evidensstyrke A, B).
Forebyggelse af ny fraktur
1. Forebyggelse af fald
Fald hos ældre personer er et komplekst problem og er svært at forebygge. Det er bevist, at
forskellige interventioner kan forebygge fald hos ældre personer; det er imidlertid mindre
overbevisende, hvor effektive disse interventioner er til at forebygge fald-relaterede skader, som
fraktur (106) (Evidensstyrke A). Indikatorgruppen vil arbejde videre med faldprofylakse i relation
til ny brud.
2. Forebyggelse af hofte fraktur med hoftebeskytterne
Der er ingen evidens om effekten af hoftebeskytter fra studier, hvor randomisering af personer var
foretaget på individuelt niveau. Dog, fem studier foretog cluster randomisering af personer i forhold
til den institution, de var indlagt på eller beboede. Alle studier viste nedsat incidens af hoftefraktur
på institutioner allokeret til at bruge hoftebeskytterne. Institutioner allokeret til hoftebeskytterne
havde høj baggrundsincidens af hoftefraktur. De fleste studier havde lav og varierende
overensstemmelse p.g.a. ubehag og praktiske omstændigheder ved brug af hoftebeskytterne (107)
(Evidensstyrke A).Anvendelse af hoftebeskytter er højere hos personer som er mere afhængige af
andre, har kognitive svækkelse eller er mænd (108) (Evidensstyrke C)
3. Calcium og vitamin D
Chapuy et al. viste, at aktiv behandling med calcium og vitamin D i 18 måneder reducerer
incidensen for hoftefraktur efter 36 måneders follow-up. Odds ratioen (OR) for nedsat risiko for
hoftefraktur var 0,70 (95 % CI 0,62-0,78) i forhold til placebo behandling. Studiepopulationen var
15

3.270 kvinder med en gennemsnitsalder på 84 (SD 6), som bor på plejehjem (109) (Evidensstyrke
A).
Et andet studie viste, at daglig behandling med calcium og vitamin D i 3 år hos 389 personer over
65 år har signifikant positiv effekt på forandringer i BMD i forhold til placebo, målt i collum
femoris, ryggen, og i hele kroppen hos alle personer tilsammen (110) (Evidensstyrke A).
Meta analyse af 25 randomiserede studier viste, at vitamin D reducerer incidensen af fraktur i
ryggen (RR 0,63; 95 % CI 0,45-0,88), og der er en tendens til reduktion af frakturer i hoften og
underarmen tilsammen (RR 0,77; 95 % CI 0,57-1,06) (Evidensstyrke A).
Dog, en senest undersøgelse (111) hos 5292 patienter over 70 år med lavenergi hoftefraktur viste at
forekomst af ny lavenergi fraktur er ikke forskellig blandt patienter som har fået kombination af
calcium og vitamin D i forhold til placebo (Evidensstyrke A).
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) identificerede tre randomiserede studier fra Storbritannien
og USA som ikke kunne påvise signifikant effekt af calcium og vitamin D på fraktur risiko
reduktion (112-114) (Evidensstyrke A). En metaanalyser af postmenopausale kvinder og mænd
over 50 år påviste fraktur risiko reduktion på 18% efter behandling med D-vitamin og calcium
sammen (115) (Evidensstyreke A).En dansk randomiseret undersøgelse viste at et tilskud på 10
mikrogram d-vitamin og 800 mg calcium reducerede risikoen for frakturer med 16% (116)
(Evidensstyrke A).
4. Behandling af osteoporose med bisphosphonater (etidronat og alendronat), østrogen/gestagen
substitution (HRT), SERM- præparater (raloxifen)
Alle studier er lavet på kvinder i overgangsalderen.
Alendronat øger knoglemassen i ryggen med 8,8 % og i hoften med 5,9 % efter 3 års behandling.
Den reducerer antallet af hofte- og underarmsfrakturer med ca. 50 % efter 2-3 års behandling (14
randomiserende studier). Andre præparater reducerer også antallet af nye hofte- og
underarmsfrakturer (RR 0,87-0,99 men ikke signifikant (95 % CI overlapper 1,0 estimat) (117)
(Evidensstyrke A).
Patienter med hofte fraktur er egnede til tertiær osteoporose profylakse for at mindske risikoen for
ny fraktur.
I forår 2006 fastsat der en ny procesindikator vedr. ny fraktur profylakse: ”Andelen af patienter,
hvor der er iværksat tiltag med henblik på brudprofylakse”.
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser fortsæt at 50% af personer over 65 år har pådraget sig
hoftefraktur under fald, og falder igen mindst en gang i løbet af 6 måneder efter udskrivelse (118)
(Evidensstyrke B). Hvis patient havde oplevet 1 eller flere fald inden for 6 måneder før hoftefraktur
så har denne patient næsten 8 gange højere risiko for at opleve et nyt fald 6 måneder postoperativ.
Anvendelse af gang hjælpemidler inden hoftefraktur øger risiko for et nyt fald postoperativ med 3
gange.
Anden studier baseret på 366104 kvinder over 50 år viste også at gentagende fald før hoftefraktur er
stærk prædiktor for ny hofte fraktur (119) (Evidensstyrke B).
16

Konklusion:
Betydning af osteoporose for udvikling af ny hoftefraktur er klar, især hos patienter hvis
første hoftefraktur var relateret til lavenergi traume. Kun få ortopædkirurgiske afdelinger i
Danmark evaluerer og behandler årsager for lavenergi hoftefraktur.
Brudprofylakse er et kompleks problem, og osteoporose profylakse er kun en del af
brudprofylakse. Indikatorgruppen vil arbejde videre med at uddybe brudprofylakse
muligheder.
Standard sættes efter konsensus til 90 %.
6. Rehabilitering
Kommunerne har per 1. januar 2007 ansvaret for at tilbyde genoptræning til personer, der efter
udskrivning fra sygehus, har et lægefaglig behov for genoptræning. Det betyder at i forbindelse med
udskrivelsen af patienten fra sygehus skal udarbejdes en individuel skriftlig genoptræningsplan.
Genoptræningsplanen skal som minimum indeholde en beskrivelse af patientens tidligere
funktionsevne før hoftebrud, en beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet
samt beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet, i forhold til
”Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter
udskrivning fra sygehus” § 84 og §140, stk. 4 i sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005.
Beskrivelsen findes på følgende hjemmeside:
http://www.boernesundhed.dk/download/pdf/sundhedsloven%20vedtaget%20050624.pdf
Endvidere, anføres i loven at formålet med genoptræning er at patienten opnår samme grad af
funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne, inklusiv bevægelses- og
aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt status.
Genoptræningsplanen udarbejdes af fysio- og ergoterapeuter og registrering tager udgangspunkt i
36 fysio- og ergoterapeutiske ydelseskoder (SKS-koder) med tilhørende underkoder. Fysio- og
ergoterapeutiske ydelseskoder findes på følgende hjemmeside:
http://www.fysio.dk/graphics/PDF/sidsteudkasfyskatalog.pdf
I Vejledning om træning i kommuner og regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, december
2006 findes der mere præcise retningslinier.
(http://www.im.dk/publikationer/traening_kom_regioner/html/87-7601-203-4.pdf )
7. Mortalitet efter udskrivelse
Hoftefraktur er ledsaget af en betydelig risiko for død. Adskillige studier har rapporteret
mortalitetsraten (MR), med forskellige follow-up perioder, f.eks. perioperative, 14 dage, 30 dage, 3,
4, eller 6 måneder, 1 eller 2 år efter indlæggelse eller operation. Der er fundet betydelige
internationale variationer.
17

Flere studier har rapporteret MR ved udskrivelse (i gennemsnit efter 23 dage) til at være mellem 1,4
% og 10,9 % afhængig af alder og fraktur type (52) (Evidensstyrke B). I USA var 23 dage’s MR 2,7
% og 2,95% (120;121) (Evidensstyrke B).
I Sverige varierer 30 dage MR fra 5,8 % i Lund til 8,7 % i Sundsvall; mens MR i Budapest ligger
på 13,1% (122) (Evidensstyrke B).
Roberts et al. (123) har i England i perioden 1968-1998 undersøgt MR på 32.590 patienter i alderen
>= 65 år 30, 90 og 365 dage efter indlæggelse. MR på 30 dage ligger mellem 9,8 % og 13,5 %, i
gennemsnit 11,1 % for hele perioden. MR er højere eller lavere afhængig af alder og køn, f.eks. i
perioden 1984-1998 var MR mellem 16-31 % hos mænd over 80 år. (Evidensstyrke B).
Goldacre et al. (124) undersøgte i perioden 1994-1998 mortaliteten hos 8.148 hoftefraktur patienter
i England i alderen >= 65 år. Den totale MR var 10,5 %, med variation mellem 6,6 % og 13,2 %
fordelt på 8 deltagende sygehuse.(Evidensstyrke IIb – B).
I Australien er 30 dages MR 14 % for mænd og 6 % for kvinder (33) (Evidensstyrke C).
Tre måneders MR er rapporteret at være 20 % i Spanien og England (41;125) (Evidensstyrke B).
Et års MR varierer fra 10,9 % (52), 11,3 % (121), 11,5 % (120), 13 % (126) (Evidensstyrke A), og
34 % for mand og 20 % for kvinder i Sverige (127) (Evidensstyrke B).
Den betydelige variation i MR hos patienter med hoftefraktur kan være forårsaget af forskelle i
kvaliteten af den givne pleje og behandling. Der kan dog også i et vist omfang være tale om
manglende justering for confoundere, hvilket er svært at gennemskue i de fleste studier. I hvilket
omfang forskelle i behandlingskvalitet bidrager til national og international variation af MR for
patienter med hoftefraktur er endnu ikke afklaret.
30 dages mortalitet skulle være udtryk for kvaliteten af den akutte behandling (under indlæggelse);
mens et års mortalitet primært refererer til kvaliteten af rehabilitering og komorbiditet.
Mortaliteten måles ved simpel registrering af dødsdatoen, som er let tilgængelig via CPR registeret.
Mortaliteten beregnes fra indlæggelsesdatoen på alle patienter indlagt med hoftefrakturer.
Ny litteraturgennemgang (efterår 2007) viser at mortalitet inden for 30 dage efter indlæggelse for
hofte fraktur er mellem 6-12% (128-130) (Evidensstyrke B). Et enkelt studie rapporterede 30 dages
mortalitet på 7 % hos mænd og 25% hos kvinder over 65 år (131) (Evidensstyrke B).
Konklusion.
Standard fastholdes (forår 2005): Mortaliteten i de første 30 dage efter indlæggelse for hofte
fraktur bør være under 10 % (Evidensstyrke B, C).
8, 9 og10. Andel af patienter, der får foretaget reoperation
Knoglehelingsforstyrrelser i form af manglende heling og frakturskred er et problem ved alle typer
af hoftebrud. De væsentligste faktorer for at opnå knogleheling er god blodforsyning, anatomisk
reposition og korrekt placering af det indsatte osteosyntesemateriale. Den nedsatte blodforsyning
kan dels medføre tidlige komplikationer i form af frakturskred og manglende heling, dels
senkomplikation i form af knoglehenfald af ledhovedet (caput nekrose). De tidlige komplikationer
18

medfører altid behov for reoperation. Den sene komplikation, der typisk indtræder 1-2 år efter
bruddet, medfører behov for reoperation hos mellem en tredjedel og halvdelen af patienterne (132).
Risikoen for reoperation ved mediale collum femoris frakturer afhænger således af alder, og om der
er tale om et forskudt eller ikke forskudt brud. Det er derfor hensigtsmæssigt at inddele collum
femoris frakturerne i følgende tre typer: Uforskudte brud, forskudte brud og alder mindre end 75 år,
og forskudte brud og alder mere end 75 år.
I henhold til Referenceprogrammet er standardbehandlingen for såvel de uforskudte brud og
forskudte brud osteosyntese for patienter yngre end 75 år (1). Dette kan foretages med enten
parallelle skruer eller dynamisk hofteskrue (DHS). I sammenlignende undersøgelser kan der ikke
påvises sikker forskel mellem forskellige osteosyntesemetoder (133) (Evidensstyrke A).
Behandlingen ved forskudte brud og alder mere 75 år kan enten være osteosyntese eller
hofteprotese. Hofteprotese er hyppigst en halvprotese (hemialloplastik), hvor ledhovedet erstattes,
men i flere nyere undersøgelser anvendes også total hofteprotese som første behandling ved
forskudte brud hos aktive ældre patienter (134) (Evidensstyrke A).
I en meta-analyse af 106 arbejder om forskudte brud fandtes en reoperationsfrekvens på mellem 20
og 39 % efter osteosyntese (135). De bedste resultater med 2 års opfølgning er 13 % reoperation på
et blandet materiale med ca. 1/3 uforskudte brud og 2/3 forskudte (136) (Evidensstyrke A).
Reoperationer efter halv- eller helprotese indenfor de første 2 år omfatter operation efter
proteseluksation, tidlig proteseløsning og dyb infektion. Luksationshyppigheden er for halvprotese
2-3 %, mens flere arbejder tyder på en luksationshyppighed på omkring 10 % efter helprotese. Reoperationsfrekvens
efter primær hemialloplastik er i metaanalysen fundet til mellem 6-18 % efter 2
år (135) (evidensstyrke A).
Reoperationer efter osteosyntese af perthrochantære eller subtrochantære femurfrakturer skyldes
frakturskred eller manglende heling, der ofte medfører brud af osteosyntesematerialet. Ved stabile
brud er standardbehandlingen DHS-osteosyntese og reoperationensfrekvensen er omkring 5 %
(137) (Evidensstyrke A).
Ved instabile brud kan lang DHS-skinne anvendes, alternativt et proksimalt femur marvsøm. Der er
endnu ikke påvist sikker forskel mellem disse behandlinger. Reoperationsfrekvensen er ca. 10 %
(138). Per- og subtrochantære brud registreres som stabile (Ewans I-III) eller instabile (Ewans IV +
V) (Evidensstyrke A).
Reoperation ved dyb infektion er reduceret til under 2 % med indførelse af profylaktisk antibiotika
præoperativt, atraumatisk operationsteknik og laminar flow stuer (139) (Evidensstyrke A).
Måletidspunkt
Reoperation opgøres efter 2 års observationstid, idet de reoperationer, der foretages efter dette
tidspunkt, ikke kan relateres direkte til kvaliteten af den primære behandling.
Det må antages, at case-mix, hvad angår brudtype og frekvens af dislokation, ikke er nævneværdig
forskellig fra afdeling til afdeling, hvorfor der bør fastsættes følgende 3 kvalitetsmål for reoperation
efter hoftebrud:
19

1) Reoperation efter osteosyntese: 15 %
2) Reoperation efter primær hemi/total alloplastik: 10 %
3) Reoperation pga. dyb infektion: 2 %.
Antal reoperationer opgøres som delmængden af det totale antal operationer og ikke i forhold til
antallet af patienter, der er levende 2 år efter primær operation. Reoperationsfrekvensen må således
vurderes i forhold til indikatoren mortalitet. Alle reoperationer på samme side indenfor de første 2
år registreres som komplikation til det primære indgreb.
Ny litteraturgennemgang (oktober 2007) viser at 2 års reoperationsrate hos hoftefraktur patienter
behandlet med osteosyntese ligger lidt højere end fastsæt standard, omkring 47% (140)
(Evidensstyrke A), 49% (126) (Evidensstyrke A), 21-57% (141) (Evidensstyrke A), 19-33% (142)
(Evidensstyrke B) og 42% (143) (Evidensstyrke A) i de forskellige undersøgelser.
De samme studier rapporterede reoperationsrate 2 år efter primær hemi eller total alloplastik til at
være 4-10% (126;140;143). Rogmark og Johnell (2005) (141) lavede oversigts artikel hvor de
gennemgik daværende litteraturen omkring behandling af disloceret hoftefraktur. De fandt at
reoperationsrate 2 år efter osteosyntesen var 14-53%, efter total alloplastik var 2-8% og efter hemi
var revisionsrate mellem 0-24%.
Fastsæt reoperationsrate pga dyb infektion 2 år efter hoftefraktur er uændret fra tidligere (144;145)
(Evidensstyrke A).
Konklusion
Indikator er uændret fra tidligere.
Indikator 8. Reoperation efter osteosyntese: standard 15 %
Indikator 9. Reoperation efter primær hemi/total alloplastik: standard 10 %
Indikator 10. Reoperation pga. dyb infektion: standard 2 %.
20

Prognostiske faktorer
Prognostiske faktorer benyttes her om faktorer, som både kan vise sammenhæng med den indikator,
der registreres, samt kan have forskellig prævalens på de afdelinger, der sammenlignes.
Prognostiske faktorer skal indgå i de stratificeringer eller multivariate analyser, der efterfølger
indsamling af indikatorerne, såfremt man ønsker at kunne sammenligne kvaliteten af den håndtering
forskellige afdelinger tilbyder patienter med hoftenære fraktur.
De prognostiske faktorer, der er relevante at medtage i denne del af Det Nationale Indikatorprojekt,
er således principielt alle variable, der viser sammenhæng med blot en af de udvalgte indikatorer og
kan være ulige fordelt mellem blot to af landets afdelinger. Antallet af prognostiske faktorer er
således uendeligt stort, og forhold, som har indflydelse på variablens prognostiske effekt, bør derfor
indgå i de overvejelser, udvælgelsen medfører i registrering.
Evidens for de prognostiske faktorer for hoftenære frakturer
Brudtype og dislokation
Reoperationsfrekvens er afhængig af brudtype (medial eller per- /subtrochantær), og om bruddet er
forskudt eller uforskudt. Bedst prognose har den uforskudte mediale fraktur hos den ældre patient,
mens den hyppigste reoperationsfrekvens findes ved den forskudte mediale fraktur hos yngre (135).
Ved pertrochantære brud er reoperationsfrekvensen også øget ved forskudte og splintrede brud i
forhold til det simple, uforskudte brud. Heling efter de splintrede forskudte brud (Ewans 4 og 5)
medfører oftest en forkortning på 1-3 cm, hvilket medvirker til en dårligere gangfunktion (137;138).
Konsekvensen efter reoperation ved mediale fraktur, hvor der ofte indsættes en hemi- eller total
hoftealloplastik er ligeledes en forringet gangfunktion i forhold til den stort set normale
gangfunktion der opnås ved en ukompliceret ophelet fraktur (134).
Gangfunktionen er af væsentlig betydning for indikatoren ADL-funktion og boligstatus 4 måneder
efter operationen, ligesom en stigende reoperationsfrekvens vil medføre en højere mortalitet og
endelig vil forskudte brud og flere reoperationer kunne påvirke smertebehandlingen. Brudtype og
dislokationsgrad er derfor en prognostisk faktor for alle de valgte resultatindikatorer.
Reoperationer og operationsmetode indrapporteres til Landspatientregisteret. Med henblik på at
indsamle data direkte fra operatøren samt have mulighed for efterfølgende at validere oplysningerne
i Landspatientregisteret, er det dog besluttet at inkludere data om disse to operative forhold direkte
fra opererende afdeling. Med hensyn til reoperation drejer det sig dog kun om reoperation under
samme indlæggelse, der skal registreres af afdelingen, hvorimod øvrige reoperationer indhentes via
register.
Operationsdelay
Der er evidens for at patienter skal optimeres bedst muligt inden operation. Det er uklart, om
ventetid for den optimale patient udover 24-48 timer har betydning for de valgte indikatorer. I et
studie af Zuckerman findes der sikker forøget dødelighed, såfremt ventetiden på operation
forlænges udover 48 timer (146).
Det er stadig modstridende rapporter omkring operationsdelay og mortalitet postoperativ. Et studie
finder at operationsdelay ikke er associeret med in-hospital mortalitet og at (”operation inden for 24
21

timer”) som kvalitetsmål kan være upassende (129) (Evidensstyrke B). Anden undersøgelse viser at
operationsdelay er associeret med højere risiko for død under indlæggelse, men ikke med risiko for
genindlæggelse med postoperative komplikationer (130) (Evidensstyrke B).
ASA-score
ASA klassificeringen er en enkel og nem metode til præoperativt at helhedsvurdere patienten.
Metoden anvendes i hele verden og adskillige studier har vist, at der er god korrelation mellem
stigende ASA klassificering og øget forekomst af såvel peroperative som postoperative
komplikationer. Formentlig har denne viden medført, at ASA nu betragtes som en overordnet
risikovurdering frem for en beskrivelse af patientens præoperative helbredsstatus. Dermed er
vurderingen blevet mere upræcis. ASA klassificeringens enkelhed er kun en styrke, når den
anvendes som præoperativ patientvurdering. Som risikovurdering kan ASA ikke stå alene. (Rikke
Maaløe: ASA klassifikation af operationspatienter, bilag I).
Civilstand og ADL forud for indlæggelsen
Patienter, der er fysisk aktive forud for en hoftenær fraktur, har en bedre prognose for at genvinde
præoperativt funktionsniveau (147-149).
Præoperativ civilstand registreres som:
a. Samboende
b. Bor alene
c. Andet
d. Uoplyst
Køn og alder
Køn og alder opfattes oftest som grundvariable i den forstand, at de ikke uden yderligere
overvejelse inkluderes i de fleste undersøgelser. Begge variable har også vist sammenhæng mellem
flere af de angivne indikatorer og variation i fordeling er aktuel (150-156). Oplysning om køn og
alder indsamles automatisk ved registrering af personnummer, og dette indebærer derfor ikke noget
ekstraarbejde.
Rygning
Der foreligger ikke oplysninger vedrørende fordeling af tobaksforbrug mellem forskellige
afdelinger. Imidlertid er tobaksforbrug en kendt risikofaktor for mortalitet og for postoperative
komplikationer, og rygeophør 6-8 uger præoperativt har vist sig at reducere risikoen for
komplikationer (157). Selv i høj alder, hvor incidensen hoftefraktur er størst, har tobaksrygning vist
sig at være en selvstændig risikofaktor for hoftefraktur (153;158) og det samme må forventes i
relation til postoperative komplikationer og chancerne for rehabilitering efter hoftefraktur (159).
Der indhentes alene oplysninger om tobaksforbrug på indlæggelsestidspunktet.
Alkohol
Der foreligger ikke opgørelser, der beskriver forskelle i alkoholforbrug mellem forskellige
afdelinger. Lav til moderat indtagelse af alkohol har vist sig at nedsætte risikoen for dyb
venetrombose og lungeemboli (160). Den samlede risiko for komplikationer og postoperativ
morbiditet er dog forhøjet med en faktor tre hos personer med et alkoholforbrug på mere end 60 g
dagligt (> 4 genstande) (161;162). Daglig praksis viser, at det kan være svært at indhente
troværdige oplysninger om patienters alkoholforbrug. Det kræver tid og indføling at opnå korrekte
oplysninger, idet underrapportering er hyppig. Uheldigvis kan kulturelle forskelle mellem landets
22

egioner medføre forskelle i underrapportering, hvorfor alkoholindtagelse som variabel indeholder
mange problemer.
Selvom de indrapporterede tal således må formodes at være et konservativt estimat af det reelle
alkoholforbrug, skønnes alkoholforbruget dog at være en så væsentlig prognostisk faktor, at den
medtages i den anførte form med 3 kategorier.
Komorbiditet
Direkte indsamling af data om patienternes komorbiditet skønnes ikke realistisk. En sådan
indsamling vil være tidkrævende, og derfor ikke forenelig med kravet om, at dataindsamlingen til
NIP skal foregå uden introduktion af væsentlige nye og tidrøvende procedurer. Patienternes
komorbiditet vurderes derfor indirekte ud fra deres forudgående indlæggelsesmønster registreret i
Landspatientregisteret.
Ved udtræk fra Landspatienteregisteret indsamles oplysninger om patienternes samlede
udskrivningsdiagnoser i perioden efter 1991.
Disse data vil indgå i et modificeret Charlson indeks (163), der benyttes til justering for
komorbiditet i mortalitetsanalyser.
Tidligere anvendt indikator i NIP
I det følgende beskrives den fornyede dokumentalistgennemgang vedr. indikatoren
gangfunktion, som indikatorgruppen i efteråret 2004 valgte at sætte på ’stand by’.
Andel af patienter, der får vurderet gangfunktion
Klinisk problemstilling
Gangfunktion er et vigtigt og nyttigt mål af den funktionelle evne. Hoftefraktur patienter har lavere
middelværdi af hastigheden 2 år postoperativt i forhold til kontrol gruppe (164). Yderligere har det
vist sig, at postoperativ gangfunktion er en vigtig faktor for rehabilitering af hoftefraktur patienter
(165). (Evidensstyrke B).
Gangfunktionen er en sammensat funktion, der afhænger af mange andre faktorer, f.eks.
muskelstyrke, balanceevne, kondition, koordination, postoperative smerter, angst for at falde.
Den postoperative gangfunktion afhænger også af patientens gangfunktion før operation. Patienter
med hoftefraktur er mere bange at falde og er mindre fysisk aktive end raske individer (166).
For både behandlerteamet og patienten er reetablering af gangfunktion til niveauet før fraktur af
essentiel vigtighed. Fra den kliniske erfaring ved vi, at en vis del af patienterne ikke vil kunne
genvinde gangfunktionen. Derfor er det yderst vigtigt, at patienternes gangfunktion før hoftefraktur
bliver dokumenteret.
Vurdering af gangfunktion
1. “Timed Up and Go” (TUG)
TUG er den test, der hidtidig er brugt til at måle gangfunktion i NIP-regi. Det har imidlertid vist sig
vanskeligt at benytte TUG i det tidlige postoperative forløb for hoftepatienterne, idet testen også
indebærer, at patienten kan rejse sig fra en stol. Dette stiller større krav, end hvad de fleste patienter
23

kan honorere i forhold i det tidlige postoperative forløb. Der kan være problemer både med smerter,
der forhindrer, at funktionen bliver selvstændigt udført, og manglende evne/ nedsat kraft til at
udføre funktionen. Med de tidsrammer, der er for testningen i NIP projektet, dvs. under
indlæggelsen, er det ikke muligt at teste gangfunktion af hele patientpopulationen med denne test.
Litteraturen (167;168) viser endvidere at standarden er urealistisk, idet standarden, som den var sat
af NIP, passede kun til den bedst fungerende gruppe patienter.
TUG er den mest relevante test for hofteopererede, men ikke på et så tidligt tidspunkt.
Indikatorgruppen kan på baggrund af dette ikke pege på at genoptage TUG som indikator.
2. Chair Stand testen
Denne test er beregnet på at teste styrken i UE ved at man udfører en rejse-/sætte sig funktion fra en
stol. Dette udføres enten som antal gange patienten kan rejse-/sætte sig fra en stol på 30 sek. eller
som antal oprejsninger indenfor tidsrummet 10 eller 15 sek. (169-174). ”Sit-to-stand” test (som
måler tiden til at udføre sit-to-stand bevægelse 1, 3, 5 eller 10 gange) og ”30-s chair-stand ” test
(som måler antal sit-to-stand bevægelser udført i løbet af 30 sekunder) har god validitet og
reliabilitet hos ældre personer (169) (Evidensstyrke A). Der findes ingen litteratur, som bekræfter
disse fund i relation til hoftefraktur patienter.
Testen kan ikke udføres af patienterne indenfor det tidsrum, man fokuserer på i NIP, da der er de
samme problemer som ved TUG med at udføre den selvstændigt og uden hjælp.
Indikatorgruppen kan derfor ikke pege på Chair Stand test som scoringsredskab.
3. 10 m gangtest
10 m gangtest benyttes til hoftefraktur patienter, men også til andre typer af gangbesværede
patienter. Testen har en høj korrelation med TUG test, er sensitiv, pålidelig og har en god validitet.
Sammen med tiden i sekunder kan man nemt registrere om patienten bruger hjælpemidler og hvor
selvstændigt patienten udfører testen (164;167;168;175;176).
Ændringer i tiden før fraktur og efter fraktur vil kunne sige noget om hvor stor andel af patienterne,
der har genvundet gangfunktionen. Det vil imidlertid ikke give mening, at måle tiden for at gå 10 m,
hvis man ikke har tiden på 10 m før hoftefrakturen opståen. Danske data (ikke offentliggjort) på ca.
600 konsekutivt indlagte patienter med hoftefraktur viser at ud af ca. 50 % patienter (som er egnet
til denne test fra starten) kan ca. 70 % gennemføre 10 m testen, svarende til den samme andel af
patienter som kunne gennemføre TUG. Tidsrammerne for NIP er for begrænsede i forhold til at
anvende denne test.
Indikatorgruppen kan ikke pege på 10 m gangtest som indikator indenfor de nuværende
rammer af NIP.
4. Cumulated Ambulation Score (CAS)
CAS er udarbejdet på baggrund af data fra 300 uselekterede konsekutivt indlagte hoftefraktur
patienter behandlet på hoftefrakturenheden på Hvidovre sygehus i perioden september 2002 til juli
2003 (177). (Evidensstyrke C). Under træning med fysioterapeuten blev den enkelte patients
funktionsniveau vurderet med en daglig score fra 0-6. Scoren for de tre første dage blev
akkumuleret til en CAS fra 0-18. CAS er en god prædiktor for udskrivelsesstatus, indlæggelsestid,
30 dages mortalitet samt antal af postoperative komplikationer (178) (Evidensstyrke C). CAS måler
basismobilitet – en mobilitet som fysioterapeuten alligevel undersøger og noterer sig, og sætter tal
på den. Testen virker indlysende som et redskab til kommunikation med afdelingerne og
plejepersonalet. Testen kan ”måle” alle patienter i gruppen – ikke kun den bedste del.
24

Indikatorgruppen finder CAS meget interessant som et kommende vurderingsredskab og
anbefaler, at der i videnskabeligt regi arbejdes videre med at dokumentere
anvendelsesgraden af CAS.
Konklusion:
Indikatorgruppen er fortsat af den opfattelse, at vurdering af patienternes gangfunktion ved
hjælp af det valideret scoringssystem er et væsentligt aspekt i behandlingen af patienter med
hoftenær fraktur. Men indikatorgruppen vil afvente endelig stillingtagen til en
resultatindikator vedr. gangfunktion, indtil der foreligger tilstrækkelig dokumentation for,
hvilket scoringsredskab der bør anvendes til hoftefraktur patienter i det danske
sundhedsvæsen. Der kan aktuelt ikke peges på et andet/nyt scoringssystem, der kan træde i
stedet for ”Timed Up and Go” testen.
Indikatorgruppen har endvidere drøftet muligheden af at fastsætte ”gangfunktion” som en
procesindikator, men det vil ikke være klinisk meningsfyldt, idet alle patienter får vurderet
deres gangfunktion før udskrivelsen.
Referencer
(1) Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud.
Klaringsrapport nr. 11. Ugeskrift for Læger 1999.
(2) Matzen P. Evidensbaseret medicin. In: Lorentzen RB, Bendixen G, Hansen N.E., editors. Medicinsk
Kompendium Bind 1. 15 ed. København: Nyt Nordisk Forlag; 1999. p. 12-23.
(3) Espaulella J, Guyer H, Diaz-Escriu F., Mellado-Navas J A, Castells M, Pladevall N. Nutritional
supplementation of elderly hip fracture patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Age and
Ageing 2000;29:425-31.
(4) Koval KJ, Maurer SG, Su ET, Aharonoff GB, Zuckerman JD. The effects of nutritional status on outcome after
hip fracture. J Orthop Trauma 1999 Mar;13(3):164-9.
(5) Ponzer S, Tidermark J, Brismar K, Soderqvist A, Cederholm T. Nutritional status, insulin-like growth factor-1
and quality of life in elderly women with hip fractures. Clinical Nutrition 1999 Aug;18(4):241-6.
(6) Bruce D, Laurance I, McGuiness M, Ridley M, Goldswain P. Nutritional supplements after hip fracture: poor
compliance limits effectiveness. Clin Nutr 2003 Oct;22(5):497-500.
(7) Patterson BM, Cornell CN, Carbone B, Levine B, Chapman D. Protein depletion and metabolic stress in
elderly patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1992 Feb;74(2):251-60.
(8) Van Hoang H, Silverstone FA, Leventer S, Wolf-Klein GP, Foley CJ. The effect of nutritional status on length
of stay in elderly hip fracture patients. J Nutr Health Aging 1998;2(3):159-61.
(9) Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: a
randomised controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1983 Nov 26;287(6405):1589-92.
(10) Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in elderly
patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990 Apr 28;335(8696):1013-6.
25

(11) Lotz JC, Hayes WC. The use of quantitative computed tomography to estimate risk of fracture of the hip from
falls. J Bone Joint Surg Am 1990 Jun;72(5):689-700.
(12) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck
fracture. BMJ 1992 Oct 17;305(6859):925-7.
(13) Maffulli N, Dougall TW, Brown MT, Golden MH. Nutritional differences in patients with proximal femoral
fractures. Age Ageing 1999 Sep;28(5):458-62.
(14) Gunnes M, Lehmann EH, Mellstrom D, Johnell O. The relationship between anthropometric measurements
and fractures in women. Bone 1996 Oct;19(4):407-13.
(15) Pedersen AN, Ovesen L. Anbefalinger for den danske institutionskost. Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og
Fiskeri; 2000.
(16) Sundhedsstyrelsen. Vejledning for læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og
kliniske diætister. Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Version 1,0. København
2003. 2003.
(17) Sundhedsstyrelsen. Dokumentation for ernæringsindsats. Fremgangsmåde: screening. Fremgangsmåde:
Behandlingsplan. 2005.
Ref Type: Unpublished Work
(18) Lumbers M, New SA, Gibson S, Murphy MC. Nutritional status in elderly female hip fracture patients:
comparison with an age-matched home living group attending day centres. Br J Nutr 2001 Jun;85(6):733-40.
(19) Sullivan DH, Nelson CL, Bopp MM, Puskarich-May CL, Walls RC. Nightly enteral nutrition support of
elderly hip fracture patients: a phase I trial. J Am Coll Nutr 1998 Apr;17(2):155-61.
(20) Tidermark J, Ponzer S, Carlsson P, Soderqvist A, Brismar K, Tengstrand B, et al. Effects of protein-rich
supplementation and nandrolone in lean elderly women with femoral neck fractures. Clinical Nutrition 2004
Aug;23(4):587-96.
(21) Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H, Levy S. Poor nutritional habits are predictors
of poor outcome in very old hospitalized patients. Am J Clin Nutr 2005 Oct;82(4):784-91.
(22) Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, Thijs A, Ader HJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA.
Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr
2005 Nov;82(5):1082-9.
(23) Ranhoff AH, Gjoen AU, Mowe M. Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness
of MNA-SF. J Nutr Health Aging 2005 Jul;9(4):221-5.
(24) Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane
Database Syst Rev 2006;(4):CD001880.
(25) Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr
2003 Aug;22(4):415-21.
(26) Nematy M, Hickson M, Brynes AE, Ruxton CH, Frost GS. Vulnerable patients with a fractured neck of femur:
nutritional status and support in hospital. J Hum Nutr Diet 2006 Jun;19(3):209-18.
(27) Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development
and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire
(SNAQ). Clin Nutr 2005 Feb;24(1):75-82.
26

(28) Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method
based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003 Jun;22(3):321-36.
(29) Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture
patients - A randomized, controlled trial. Acta Orthopaedica Scandinavica 2002 Aug;73(4):425-31.
(30) Laake K, Laake P, Ranhoff AH, Sveen U, Wyller TB, Bautzholter E. The Barthel Adl Index - Factor Structure
Depends Upon the Category of Patient. Age and Ageing 1995 Sep;24(5):393-7.
(31) Stone SP, Ali B, Auberleek I, Thompsell A, Young A. The Barthel index in clinical practice: use on a
rehabilitation ward for elderly people. J R Coll Physicians Lond 1994 Sep;28(5):419-23.
(32) Van Balen R, Essink-Bot ML, Steyerberg EW, Cools HJM, Habbema JDF. Quality of life after hip fracture: a
comparison of four health status measures in 208 patients. Disability and Rehabilitation 2003 May
20;25(10):507-19.
(33) Diamond TH, Thornley SW, Sekel R, Smerdely P. Hip fracture in elderly men: prognostic factors and
outcomes. Med J Aust 1997 Oct 20;167(8):412-5.
(34) Simanski C, Bouillon B, Lefering R, Zumsande N, Tiling T. Which prognostic factors correlate with the
activities of daily living (Barthel-Index) one year after hip fracture? A prospective observational study.
Unfallchirurg 2002 Feb;105(2):99-107.
(35) Schuurmans SJ, Duursma SA, Shortridge-Baggett LM, Clevers GJ, Pel-Little R. Elderly patients with a hip
fracture: The risk for delirium. Applied Nursing Research 2003;16(2):75-84.
(36) Elliott J, Beringer T, Kee F, Marsh D, Willis C, Stevenson M. Predicting survival after treatment for fracture
of the proximal femur and the effect of delays to surgery. Journal of Clinical Epidemiology 2003
Aug;56(8):788-95.
(37) Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Mautino F. Functional recovery and lenght of stay after hip fracture in
patients with neurologic impairment. American journal of physical medicine&rehabilitaion 2003;82(2):143-8.
(38) Becker C, Gebhard F, Fleischer S, Hack A, Kinzi L, Nikolaus T, et al. Prediction of mortality, mobility and
admission to long-term care after hip fractures. Unfallchirurg 2003 Jan;106(1):32-8.
(39) Crotty M, Whitehead C, Miller M, Gray S. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based
therapy for hip fracture: A randomized controlled trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2003
Aug;84(8):1237-9.
(40) Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, Mautino F, Cavanna A. Functional recovery after concomitant
fractures of both hip and upper limb in elderly people. Journal of Rehabilitation Medicine 2003 Jul;35(4):195-
7.
(41) Formiga F, Lopez-Soto A, Sacanella E, Coscojuela A, Suso S, Pujol R. Mortality and morbidity in
nonagenarian patients following hip fracture surgery. Gerontology 2003;49:41-5.
(42) Bachrach-Lindstrom M, Johansson T, Unosson M, Ek AC, Wahlstrom O. Nutritional status and functional
capacity after femoral neck fractures: A prospective randomized one-year follow-up study. Aging Clinical and
Experimental Research 2000 Oct;12(5):366-74.
(43) Bellosesky Y., Grinblat J, Epelboym B, Hendel D. Functional gain of hip fracture patients in different
cognitive and functional groups. Clinical Rehabilitation 2002;16:321-8.
(44) Curry L.C., Hogstel MO, Davis GC. Functional status in older women following hip fracture. Journal of
Advanced Nursing 2003;42(4):347-54.
27

(45) Doruk H, Mas MR, Yildiz C, Sonmez A, Kyrdemir V. The effect of the timing of hip fracture surgery on the
activity of daily living and mortality in elderly. Archives of Gerontology and Geriatrics 2004 Sep;39(2):179-
85.
(46) Marcantonio E, Ta T, Duthie E, Resnick NM. Delirium severity and psychomotor types: Their relationship
with outcomes after hip fracture repair. Journal of the American Geriatrics Society 2002 May;50(5):850-7.
(47) Milisen K, Abraham IL, Broos PLO. Postoperative variation in neurocognitive and functional status in elderly
hip fracture patients. Journal of Advanced Nursing 1998 Jan;27(1):59-67.
(48) Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, De Geest S, Godderis J, Vandermeulen E, et al. A nurse-led
interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. Journal of the American
Geriatrics Society 2001 May;49(5):523-32.
(49) Svensson O, Stromberg L, Ohlen G, Lindgren U. Prediction of the outcome after hip fracture in elderly
patients. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume 1996;78(1):115-8.
(50) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Hiebert R, Skovron ML. A Functional recovery score for elderly hip
fracture patients: I. Development. J Orhop trauma 2000;14:20-5.
(51) Zuckerman JD, Koval KJ, Aharonoff GB, Skovron ML. A Functional recovery score for elderly hip fracture
patients:II. Validity and reliability. J Orhop trauma 2000;14(1):26-30.
(52) Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, Zuckerman JD, Koval KJ. Outcome after hip fracture in individuals
ninety years of age and older. Journal of Orthopaedic Trauma 2001 Jan;15(1):34-9.
(53) Gruson KI, Aharonoff GB, Egol KA, Zuckerman JD, Koval KJ. The relationship between admission
hemoglobin level and outcome after hip fracture. Journal of Orthopaedic Trauma 2002 Jan;16(1):39-44.
(54) Ong BC, Maurer SG, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Unipolar versus bipolar hemiarthroplasty:
Functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. Journal of
Orthopaedic Trauma 2002 May;16(5):317-22.
(55) Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery after hip fracture in
the elderly. Clinical Orthopaedics and Related Research 1998 Mar;(348):22-8.
(56) Cornwall R, Gilbert MS, Koval KJ, Strauss E, Siu AL. Functional outcomes and mortality vary among
different types of hip fractures: a function of patient characteristics. Clin Orthop Relat Res 2004 Aug;(425):64-
71.
(57) Latham NK, Jette DU, Warren RL, Wirtalla C. Pattern of functional change during rehabilitation of patients
with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2006 Jan;87(1):111-6.
(58) Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily
living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck
fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007 Apr;39(3):232-8.
(59) Takeda H, Kamogawa J, Sakayama K, Kamada K, Tanaka S, Yamamoto H. Evaluation of clinical prognosis
and activities of daily living using functional independence measure in patients with hip fractures. J Orthop Sci
2006 Nov;11(6):584-91.
(60) Hakkinen A, Heinonen M, Kautiainen H, Huusko T, Sulkava R, Karppi P. Effect of cognitive impairment on
basic activities of daily living in hip fracture patients: a 1-year follow-up. Aging Clin Exp Res 2007
Apr;19(2):139-44.
28

(61) Giusti A, Barone A, Oliveri M, Pizzonia M, Razzano M, Palummeri E, et al. An analysis of the feasibility of
home rehabilitation among elderly people with proximal femoral fractures. Arch Phys Med Rehabil 2006
Jun;87(6):826-31.
(62) Beaupre LA, Cinats JG, Senthilselvan A, Scharfenberger A, Johnston DW, Saunders LD. Does standardized
rehabilitation and discharge planning improve functional recovery in elderly patients with hip fracture? Arch
Phys Med Rehabil 2005 Dec;86(12):2231-9.
(63) Moncada LV, Andersen RE, Franckowiak SC, Christmas C. The impact of cognitive impairment on short-term
outcomes of hip fracture patients. Arch Gerontol Geriatr 2006 Jul;43(1):45-52.
(64) Hershkovitz A, Kalandariov Z, Hermush V, Weiss R, Brill S. Factors affecting short-term rehabilitation
outcomes of disabled elderly patients with proximal hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2007 Jul;88(7):916-
21.
(65) Lieberman D, Friger M, Lieberman D. Rehabilitation outcome following hip fracture surgery in elderly
diabetics: a prospective cohort study of 224 patients. Disabil Rehabil 2007 Feb 28;29(4):339-45.
(66) Lieberman D, Friger M, Lieberman D. Inpatient rehabilitation outcome after hip fracture surgery in elderly
patients: a prospective cohort study of 946 patients. Arch Phys Med Rehabil 2006 Feb;87(2):167-71.
(67) Maribo T, Lauritsen JM, Waehrens E, Poulsen I, Hesselbo B. [Barthel Index for evaluation of function: a
Danish consensus on its use]. Ugeskr Laeger 2006 Aug 21;168(34):2790-2.
(68) Karani R, Meier DE. Systemic pharmacologic postoperative pain management in the geriatric orthopaedic
patient. Clinical Orthopaedics and Related Research 2004 Aug;(425):26-34.
(69) Duggleby W, Lander J. Cognitive Status and Postoperative Pain - Older Adults. Journal of Pain and Symptom
Management 1994 Jan;9(1):19-27.
(70) Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D. Pain in the Nursing-Home. Journal of the American Geriatrics Society
1990 Apr;38(4):409-14.
(71) Ferrell BA, Josephson KR, Pollan AM, Loy S, Ferrell BR. A randomized trial of walking versus physical
methods for chronic pain management. Aging-Clinical and Experimental Research 1997 Feb;9(1-2):99-105.
(72) Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE, Orav J, Goldman L, Marcantonio ER. The impact of postoperative pain on
the development of postoperative delirium. Anesthesia and Analgesia 1998 Apr;86(4):781-5.
(73) Herr KA, Spratt K, Mobily PR, Richardson G. Pain intensity assessment in older adults - Use of experimental
pain to compare psychometric properties and usability of selected pain scales with younger adults. Clinical
Journal of Pain 2004 Jul;20(4):207-19.
(74) Gagliese L, Melzack R. Age-related differences in the qualities but riot the intensity of chronic pain. Pain 2003
Aug;104(3):597-608.
(75) Weiner D, Peterson B, Keefe F. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: resident versus
caregiver perceptions. Pain 1999 Apr;80(3):577-88.
(76) Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Postsurgical pain outcome assessment. Pain 2002 Sep;99(1-2):101-9.
(77) Littman GS, Walker BR, Schneider BE. Reassessment of Verbal and Visual Analog Ratings in Analgesic
Studies. Clinical Pharmacology & Therapeutics 1985;38(1):16-23.
(78) Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact
older patients with hip-fracture. Journal of the American Geriatrics Society 1998 Sep;46(9):1079-85.
29

(79) Feldt KS, Heeyoung LO. Pain and hip fracture outcome for older adults. Orthopaedic Nursing 2000;19(6):35-
50.
(80) Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of postoperative
pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003 Jun;103(3):303-11.
(81) Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, Koval KJ, McLaughlin MA, Orosz G, et al. Relationship between pain
and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. Journals of Gerontology Series
A-Biological Sciences and Medical Sciences 2003 Jan;58(1):76-81.
(82) Arinzon Z, Gepstein R, Shabat S, Berner Y. Pain perception during the rehabilitation phase following
traumatic hip fracture in the elderly is an important prognostic factor and treatment tool. Disabil Rehabil 2007
Apr 30;29(8):651-8.
(83) Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain assessment scales for nursing home
residents with varying degrees of cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004 Mar;27(3):196-205.
(84) Coll AM, Ameen JR, Mead D. Postoperative pain assessment tools in day surgery: literature review. J Adv
Nurs 2004 Apr;46(2):124-33.
(85) Lund I, Lundeberg T, Sandberg L, Budh CN, Kowalski J, Svensson E. Lack of interchangeability between
visual analogue and verbal rating pain scales: a cross sectional description of pain etiology groups. BMC Med
Res Methodol 2005;5:31.
(86) Williamson A, Hoggart B. Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs 2005
Aug;14(7):798-804.
(87) Coll AM, Ameen J. Profiles of pain after day surgery: patients' experiences of three different operation types. J
Adv Nurs 2006 Jan;53(2):178-87.
(88) Dansk Knoglemedicinsk Selskab. Osteoporose. Klaringsrapport. Ugeskrift for Læger; 2000. Report No.: 10.
(89) Kanis JA, Melton LJ, III, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone
Miner Res 1994 Aug;9(8):1137-41.
(90) Ross PD. Osteoporosis. Frequency, consequences, and risk factors. Arch Intern Med 1996 Jul 8;156(13):1399-
411.
(91) Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, III, Berger M. Patients with prior fractures have an
increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000
Apr;15(4):721-39.
(92) Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, Stone K, Fox KM, Ensrud KE, et al. Risk factors for hip fracture in
white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995 Mar 23;332(12):767-73.
(93) Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture. Clin Orthop
1993 Apr;(289):166-9.
(94) Melton LJ, III, Ilstrup DM, Beckenbaugh RD, Riggs BL. Hip fracture recurrence. A population-based study.
Clin Orthop 1982 Jul;(167):131-8.
(95) Formiga F, Ruiz D, Lopez-Soto A, Duaso E, Chivite D, Perez-Castejon JM. [Characteristics of falls producing
hip fracture in an elderly population. Differences according to age and gender]. Rev Clin Esp 2006
Jul;206(7):314-8.
(96) Wolinsky FD, Fitzgerald JF. Subsequent hip fracture among older adults. Am J Public Health 1994
Aug;84(8):1316-8.
30

(97) Kaufman JD, Bolander ME, Bunta AD, Edwards BJ, Fitzpatrick LA, Simonelli C. Barriers and solutions to
osteoporosis care in patients with a hip fracture. J Bone Joint Surg Am 2003 Sep;85-A(9):1837-43.
(98) Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians
missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am 2000 Aug;82-A(8):1063-70.
(99) Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, Ambrose CG, Siff SJ, Heggeness MH. Undertreatment of osteoporosis in
men with hip fracture. Arch Intern Med 2002 Oct 28;162(19):2217-22.
(100) Jacobsen IB, Wiboe L, Mogensen CB. [Osteoporosis prevention in patients with low energy hip fractures
hospitalized in the orthopedic department]. Ugeskr Laeger 2002 Jul 1;164(27):3541-4.
(101) Eiken PA. Osteoporosis: assessment, prevention and treatment in Dansih departments of orthopaedic surgery.
Ugeskr Laeger 1996;158(41):5790-3.
(102) Lundsgaard C, Dufour N, Perrild HJ, Schwarz P. [Prevention and treatment of osteoporosis--have we come
any further? A cross-sectional study of hospitalized patients]. Ugeskr Laeger 2000 Aug 7;162(32):4274-7.
(103) Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific review. JAMA 2002 Oct
16;288(15):1889-97.
(104) Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN. Risk factors for osteoporotic fractures in elderly men. Am J
Epidemiol 1996 Aug 1;144(3):255-63.
(105) Taylor BC, Schreiner PJ, Stone KL, Fink HA, Cummings SR, Nevitt MC, et al. Long-term prediction of
incident hip fracture risk in elderly white women: study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 2004
Sep;52(9):1479-86.
(106) Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing
falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340.
(107) Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. Cochrane
Database Syst Rev 2004;(3):CD001255.
(108) O'Halloran PD, Cran GW, Beringer TR, Kernohan G, Orr J, Dunlop L, et al. Factors affecting adherence to use
of hip protectors amongst residents of nursing homes--a correlation study. Int J Nurs Stud 2007 Jul;44(5):672-
86.
(109) Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S, et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip
fractures in the elderly women. N Engl J Med 1992 Dec 3;327(23):1637-42.
(110) Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone
density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997 Sep 4;337(10):670-6.
(111) Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, et al. Oral vitamin D3
and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005 May;365(9471):1621-
8.
(112) Grant AM, Avenell A, Campbell MK, McDonald AM, MacLennan GS, McPherson GC, et al. Oral vitamin D3
and calcium for secondary prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of
Calcium Or vitamin D, RECORD): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005 May
7;365(9471):1621-8.
(113) Porthouse J, Cockayne S, King C, Saxon L, Steele E, Aspray T, et al. Randomised controlled trial of calcium
and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. BMJ 2005
Apr 30;330(7498):1003.
31

(114) Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, Wallace RB, Robbins J, Lewis CE, et al. Calcium plus vitamin D
supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006 Feb 16;354(7):669-83.
(115) Boonen S, Lips P, Bouillon R, Bischoff-Ferrari HA, Vanderschueren D, Haentjens P. Need for additional
calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative
metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2007 Apr;92(4):1415-23.
(116) Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic
fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J
Bone Miner Res 2004 Mar;19(3):370-8.
(117) Cranney A, Guyatt G, Griffith L, Wells G, Tugwell P, Rosen C. Meta-analyses of therapies for
postmenopausal osteoporosis. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.
Endocr Rev 2002 Aug;23(4):570-8.
(118) Shumway-Cook A, Ciol MA, Gruber W, Robinson C. Incidence of and risk factors for falls following hip
fracture in community-dwelling older adults. Phys Ther 2005 Jul;85(7):648-55.
(119) Van Staa TP, Geusens P, Kanis JA, Leufkens HG, Gehlbach S, Cooper C. A simple clinical score for
estimating the long-term risk of fracture in post-menopausal women. QJM 2006 Oct;99(10):673-82.
(120) Richmond J, Aharonoff GB, Zuckerman JD, Koval KJ. Mortality risk after hip fracture. 2003. J Orthop
Trauma 2003 Sep;17(8 Suppl):S2-S5.
(121) Youm T, Aharonoff G, Zuckerman JD, Koval KJ. Effect of previous cerebrovascular accident on outcome
after hip fracture. J Orthop Trauma 2000 Jun;14(5):329-34.
(122) Cserhati P, Fekete K, Berglund-Roden M, Wingstrand H, Thorngren KG. Hip fractures in Hungary and
Sweden - differences in treatment and rehabilitation. Int Orthop 2002;26(4):222-8.
(123) Roberts SE, Goldacre MJ. Time trends and demography of mortality after fractured neck of femur in an
English population, 1968-98: database study. British Medical Journal 2003 Oct 4;327(7418):771-4.
(124) Goldacre MJ, Roberts SE, Yeates D. Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur:
database study. British Medical Journal 2002 Oct 19;325(7369):868-9.
(125) Todd CJ, Freeman CJ, Camilleri-Ferrante C, Palmer CR, Hyder A, Laxton CE, et al. Differences in mortality
after fracture of hip: the east Anglian audit. BMJ 1995 Apr 8;310(6984):904-8.
(126) Rogmark C, Carlsson A, Johnell O, Sernbo I. A prospective randomised trial of internal fixation versus
arthroplasty for displaced fractures of the neck of the femur. Functional outcome for 450 patients at two years.
J Bone Joint Surg Br 2002 Mar;84(2):183-8.
(127) Sernbo I, Johnell O. Consequences of a hip fracture: a prospective study over 1 year. Osteoporos Int 1993
May;3(3):148-53.
(128) Giversen IM. Time trends of mortality after first hip fractures. Osteoporos Int 2007 Jun;18(6):721-32.
(129) Majumdar SR, Beaupre LA, Johnston DW, Dick DA, Cinats JG, Jiang HX. Lack of association between
mortality and timing of surgical fixation in elderly patients with hip fracture: results of a retrospective
population-based cohort study. Med Care 2006 Jun;44(6):552-9.
(130) Bottle A, Aylin P. Mortality associated with delay in operation after hip fracture: observational study. BMJ
2006 Apr 22;332(7547):947-51.
(131) Robbins JA, Biggs ML, Cauley J. Adjusted mortality after hip fracture: From the cardiovascular health study. J
Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1885-91.
32

(132) Frandsen PA. Fractura colli femoris Lægeforeningen; 1986.
(133) Parker MJ, Blundell C. Choice of implant for internal fixation of femoral neck fractures. Meta-analysis of 25
randomised trials including 4,925 patients. Acta Orthop Scand 1998 Apr;69(2):138-43.
(134) Johansson T, Jacobsson SA, Ivarsson I, Knutsson A, Wahlstrom O. Internal fixation versus total hip
arthroplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures: a prospective randomized study of 100 hips.
Acta Orthop Scand 2000 Dec;71(6):597-602.
(135) Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A
meta-analysis of one hundred and six published reports. J Bone Joint Surg Am 1994 Jan;76(1):15-25.
(136) Stromqvist B, Nilsson LT, Thorngren KG. Femoral neck fracture fixation with hook-pins. 2-year results and
learning curve in 626 prospective cases. Acta Orthop Scand 1992 Jun;63(3):282-7.
(137) Parker MJ, Handoll HHG, Bhonsie S, Gillespi WJ. Extracapsular proximal femoral fractures; condylocephalic
nails (Ender or Harris nails) versus extramedullary implants (fixed nail plates or sliding hip screws) (Cochrane
review). The Cochrane Library; 1998. Report No.: 4.
(138) Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary
implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000093.
(139) Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long
bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000244.
(140) Blomfeldt R, Tornkvist H, Ponzer S, Soderqvist A, Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip
replacement for displaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at four years. J Bone
Joint Surg Am 2005 Aug;87(8):1680-8.
(141) Rogmark C, Johnell O. Orthopaedic treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. Disabil
Rehabil 2005 Sep 30;27(18-19):1143-9.
(142) Bjorgul K, Reikeros O. Outcome of undisplaced and moderately displaced femoral neck fractures. A
prospective study of 466 patients treated by internal fixation. Acta Orthop Scand 2007;78(4):498-504.
(143) Tidermark J, Ponzer S, Svensson O, Soderqvist A, Tornkvist H. Internal fixation compared with total hip
replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial. J Bone Joint
Surg Br 2003 Apr;85(3):380-8.
(144) Parker MJ, Khan RJ, Crawford J, Pryor GA. Hemiarthroplasty versus internal fixation for displaced
intracapsular hip fractures in the elderly. A randomised trial of 455 patients. J Bone Joint Surg Br 2002
Nov;84(8):1150-5.
(145) Rogmark C, Johnell O. Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures:
a meta-analysis of 14 randomized studies with 2,289 patients. Acta Orthop 2006 Jun;77(3):359-67.
(146) Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel VH. Postoperative complications and mortality
associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995
Oct;77(10):1551-6.
(147) Parker MJ, Pryor GA, Myles J. 11-year results in 2,846 patients of the Peterborough Hip Fracture Project:
reduced morbidity, mortality and hospital stay. Acta Orthop Scand 2000 Feb;71(1):34-8.
(148) Villadsen B, Lundsgaard A, Larsen N, Strøm B, Sager P. Kvalitetessikringsprojekt fra ortopædkirurgisk afd.
M. Bispebjerg hospital. København. 1993.
33

(149) Zuckerman JD, Sakales SR, Fabian DR, Frankel VH. Hip fractures in geriatric patients. Results of an
interdisciplinary hospital care program. Clin Orthop Relat Res 1992 Jan;(274):213-25.
(150) Advocaat C, Bautz-Holter E. [Prognosis one year after hip fracture]. Tidsskr Nor Laegeforen 1997 Oct
30;117(26):3801-3.
(151) Cree AK, Nade S. How to predict return to the community after fractured proximal femur in the elderly. Aust
N Z J Surg 1999 Oct;69(10):723-5.
(152) Eiskjaer S, Ostgard SE. Risk factors influencing mortality after bipolar hemiarthroplasty in the treatment of
fracture of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res 1991 Sep;(270):295-300.
(153) Hindsø K. Forebyggelse af hoftebrud med hoftebeskyttere. Risikofaktorer for fald, hoftebrud og mortalitet
samt betydning af frygt for fald hos ældre ortopædiske patienter. Et klinisk kontrolleret, åbent
interventionsstudium på Hvidovre og Bispebjerg Hospital med i alt 1.684 patienter fulgt 1-2,5 år efter
indlæggelse. 1998; København Universitet. 1998.
(154) Hubble M, Little C, Prothero D, Bannister G. Predicting the prognosis after proximal femoral fracture. Ann R
Coll Surg Engl 1995 Sep;77(5):355-7.
(155) Koot VC, Peeters PH, de Jong JR, Clevers GJ, van der WC. Functional results after treatment of hip fracture: a
multicentre, prospective study in 215 patients. Eur J Surg 2000 Jun;166(6):480-5.
(156) Parker MJ. Prediction of fracture union after internal fixation of intracapsular femoral neck fractures. Injury
1994;25 Suppl 2:B3-B6.
(157) Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on
postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002 Jan 12;359(9301):114-7.
(158) Høidrup S. Risk factors for hip fracture. University of Copenhagen. 1998.
(159) Porter SE, Hanley EN, Jr. The musculoskeletal effects of smoking. J Am Acad Orthop Surg 2001 Jan;9(1):9-
17.
(160) Pahor M, Guralnik JM, Havlik RJ, Carbonin P, Salive ME, Ferrucci L, et al. Alcohol consumption and risk of
deep venous thrombosis and pulmonary embolism in older persons. J Am Geriatr Soc 1996 Sep;44(9):1030-7.
(161) Tonnesen H, Schutten BT, Tollund L, Hasselqvist P, Klintorp S. Influence of alcoholism on morbidity after
transurethral prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1988;22(3):175-7.
(162) Tonnesen H, Petersen KR, Hojgaard L, Stokholm KH, Nielsen HJ, Knigge U, et al. Postoperative morbidity
among symptom-free alcohol misusers. Lancet 1992 Aug 8;340(8815):334-7.
(163) Pompei P, Charlson ME, Douglas RG, Jr. Clinical assessments as predictors of one year survival after
hospitalization: implications for prognostic stratification. J Clin Epidemiol 1988;41(3):275-84.
(164) Jarnlo GB, Thorngren KG. Standing Balance in Hip Fracture Patients - 20 Middle-Aged Patients Compared
with 20 Healthy-Subjects. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991 Oct;62(5):427-34.
(165) Thorngren KG, Ceder L, Svensson K. Predicting Results of Rehabilitation After Hip Fracture - A 10-Year
Follow-Up-Study. Clinical Orthopaedics and Related Research 1993 Feb;(287):76-81.
(166) Jarnlo GB. Hip Fracture Patients - Background Factors and Function. Scandinavian Journal of Rehabilitation
Medicine 1991;2-31.
(167) Freter SH, Fruchter N. Relationship between timed 'up and go' and gait time in an elderly orthopaedic
rehabilitation population. Clinical Rehabilitation 2000 Feb;14(1):96-101.
34

(168) Ingemarsson AH, Frandin K, Mellstrom D, Moller M. Walking ability and activity level after hip fracture in
the elderly - A follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine 2003 Mar;35(2):76-83.
(169) Bohannon RW. Sit-To-Stand Test for Measuring Performance of Lower-Extremity Muscles. Perceptual and
Motor Skills 1995 Feb;80(1):163-6.
(170) Cameron DM, Bohannon RW, Garrett GE, Owen SV, Cameron DA. Physical impairments related to kinetic
energy during sit-to-stand and curb-climbing following stroke. Clinical Biomechanics 2003 May;18(4):332-40.
(171) Csuka M, Mccarty DJ. Simple Method for Measurement of Lower-Extremity Muscle Strength. American
Journal of Medicine 1985;78(1):77-81.
(172) Eriksrud O, Bohannon RW. Relationship of knee extension force to independence in sit-to-stand performance
in patients receiving acute rehabilitation. Physical Therapy 2003 Jun;83(6):544-51.
(173) Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-s chair-stand test as a measure of lower body strength in communityresiding
older adults. Research Quarterly for Exercise and Sport 1999 Jun;70(2):113-9.
(174) Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and Reliability of the Timed-Stands Test for Patients with
Rheumatoid-Arthritis and Other Chronic Diseases. Journal of Rheumatology 1993 Jan;20(1):21-7.
(175) Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB. Effects of extended
outpatient rehabilitation after hip fracture - A randomized controlled trial. Jama-Journal of the American
Medical Association 2004 Aug 18;292(7):837-46.
(176) Wade DT. Measurement in Neurological Rehabilitation. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery
1992 Oct;5(5):682-6.
(177) Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. CAS- en postoperativ score til hoftefrakturpatienter. Fysioterapeuten
2005;5:22-6.
(178) Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality and rehabilitation in hip
fracture patients: the cumulated ambulation score. Clin Rehabil 2006 Aug;20(8):701-8.
35

Bilag I
36

ASA klassifikation af operationspatienter
Læge Ph.D. Rikke Maaløe
Maglemosevej 51C
2920 Charlottenlund
e-mail r.maaloe@dadlnet.dk
3962 2790
37

ASA klassifikation som prognostisk faktor
American Society of Anesthesiologists definerede oprindeligt ASA klassifikationen 1 for at
standardisere beskrivelsen af patienters præoperative helbredsstatus og dermed opnå en ensartet
beskrivelse til brug i outcome studier. Ideen var således præoperativt at vurdere patientens
helbredssituation uafhængigt af det forestående indgreb.
Den oprindelige klassifikation fra 1941 er løbende blevet udsat for mindre revisioner 2 og består i
dag af følgende 5 klasser:
ASA 1 Rask patient
ASA 2 Mild systemisk sygdom - ingen funktionel indskrænkning
ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* - begrænset funktionel indskrænkning
ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende
ASA 5 Morbund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation
*uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling
ASA klassifikationen er en subjektiv vurdering af patienten udført af anæstesiolog eller kirurg før
operation og ikke en total vurdering af risiko for den enkelte patient. Et givet estimat for den totale
operative risiko må nødvendigvis indbefatte adskillige andre parametre som patient alder og køn,
specifik organ sygdom, kirurgi type, operations varighed, per- og postoperativ observations
faciliteter samt kirurg- og anæstesiologs evner.
Da ASA klassifikationen er enkel og nem at bruge, har den vundet stor popularitet og bruges over
hele verden. Ud over patient alder og køn fremstår ASA klassifikationen, som en af de få
prospektive beskrivelser af patienten som bruges i litteraturen. I størsteparten af artikler der
omhandler anæstesiologiske/kirurgiske emner beskrives patientpopulationer ved hjælp af ASA
klassifikationen. På trods af at ASA ikke var tænkt som et risiko estimat, beskriver mange artikler
en god korrelation mellem ASA klassifikation og morbiditet/mortalitet under og efter anæstesi og
kirurgi 3-47 .
Nedenstående tabel viser de største prospektive studier fra de sidste 14 år. Det skal bemærkes at
studierne har forskellige definitioner på komplikationer og hændelser.
Tabellens øverste halvdel viser andelen af per- og postoperative komplikationer i de forskellige
ASA grupper. Det ses umiddelbart at højere ASA klasse er associeret med progressivt højere risiko
for både peroperative og postoperative komplikationer.
I nogle studier har man forsøgt at rense effekten af patientens ASA klasse for konfunderende
faktorer som patient alder og køn samt kompleksitet af kirurgi og anæstesi. Resultatet af disse
studier udtrykkes som en Odds Ration (OR), der kan tolkes som det antal gange risiko for
komplikation er øget i forhold til en patient klassificeret som ASA 1. Definitorisk sættes OR til 1
for ASA 1 patienter.
Tabellens nederste halvdel viser at også OR for komplikation stiger med stigende ASA
klassificering.
38

Ialt patienter ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5
Forest 18 % alvorlig kompl. 13.696 3,1 4,5 7
Schwilk 40 % perop. hændelse 18.35 12,3 23,3 33,8 34,9 58,5
Schwilk 41 % alvorlig hændelse 26.907 0,7 2,9 7,2 15,6 33,3
Arvidsson 3 % postop. kompl. 1.361 18,1 34,9 47,8 60,7
Hallan 21 % perop. kompl. 14.735 3,1 5,2 8,4 10,4 12,2
Tiret 43 % alvorlig kompl. 40.240 0,4 3,4 11,6 ASA 4+5 = 16,4
Pedersen 35 % perop.kompl. 7.306 ASA 1-2 = 0,34 ASA 3 -5 = 2,62
% alvorlig komplikation 0 0,75
Maaløe 32 % perop. hændelser 64.40 8,6 14,9 18,7 22,5 28,9
Maaløe 32 OR alvorlig perop. hændelser 1 1,9 3,8 8,5 45,5
Tiret 45 OR kompl. 198.103 1 5,8 14,4 88,2 706
Wolters 47 OR postop.kompl. 6.304 1 1,57 2,25 4,26
Cohen 9 OR perop. kompl. 112.000 1 1,81 2,83 ASA 4+5= 4,07
OR alvorlig postop. kompl. 1 1,50 2,49 ASA 4+5= 2,98
OR: odds ratio kompl.: komplikation perop.:peroperativ postop.: postoperativ
Det pointeres af flere forfattere at ASA er bedre til at forudsige alvorlige komplikationer end
mindre betydningsfulde hændelser 3,10, 18, 29, 34, 39 . Hvis kun få personer ASA klassificerer, øges
præcisionen med at forudsige postoperative komplikationer 4 , ligesom en mere præcis risikovurdering
naturligvis opnås når flere risiko faktorer vedrørende operationen medtages 27, 41 .
Foruden at beskrive patientens helbredsstatus, anvendes ASA klassifikationen mange steder til
fastlæggelse af ressourceforbrug og monitorerings behov ved den enkelte operation. Det er derfor
vigtigt at kende klassificeringens begrænsninger.
Helt overordnet kan man undre sig over, at der overhovedet bedøves og opereres ASA 5 patienter,
idet disse jo er vurderet til at være uafvendeligt døende.
Til dato findes der 3 artikler der har beskrevet konsistensen af denne klassifikation.
Haynes 48 fra USA, Ranta 49 fra Finland, og Owens 50 fra England bad alle et antal anæstesiologer om
at klassificere 10 hypotetiske patienter.
I Haynes' studie deltog 113 anæstesiologer med varierende erfaring. De fik tilsendt 10
patientbeskrivelser, ingen ASA definition og blev herudfra bedt om at ASA klassificere patienterne.
Ranta modtog 108 returnerede spørgeskemaer om de samme 10 patienter. 94% af de adspurgte
anæstesiologer brugte ASA klassifikationen af patienter i hverdagen. Der var uenighed om alle
39

patienter i begge studier! Nedenstående tabel viser den procentvise fordeling af anæstesiologernes
ASA klassificeringen af den enkelte patient, de to studier repræsenteret i tæller/nævner.
Patientcase 1 4/10* 96/90
Patientcase 2 18/4 5/30 54/45 24/20 0/1
Patientcase 3 37/33 61/64 2/3
Patientcase 4 15/8 13/30 30/38 40/24 1/0
Patientcase 5 4/1 45/50 51/49
Patientcase 6 14/1 64/70 22/29
Patientcase 7 32/1 65/69 3/30
Patientcase 8 16/30 59/60 24/10 1/0
Patientcase 9 88/40 7/45 5/15
Patientcase 10 1/1 82/65 16/34
ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5
* Tæller: Haynes Nævner: Ranta
Den store interobservatør varians skyldes ifølge Haynes, at ASA af nogle opfattes som en total
operativ risikovurdering og det forestående indgreb derfor medtages i ASA vurderingen. I Rantas
studie var der større overensstemmelse i klassificeringen blandt universitets ansatte anæstesiologer,
som havde læst ASA definitionen for nylig end blandt andre.
Owens fandt ligeledes uoverensstemmelse om ASA klassifikationen hos en stor del af deltagerne og
beskrev at især høj patient alder medvirkede til forskellig klassificering. Dette til trods for at alder
netop ikke er med i klassificeringen, men implicit bevirker at anæstesiologerne vurderer at "der nok
er underliggende sygdom" frem for at undersøge om det er tilfældet og derefter revurdere ASAklassificeringen.
Alle tre forfattere viser at anæstesiologer der for nylig havde læst eller var blevet undervist i ASAdefinitionerne,
var markant mere enige i ASA klassificeringen af de 10 cases.
Konklusion
ASA klassificeringen er en enkel og nem metode til præoperativt at helbredsvurdere patienten.
Metoden anvendes i hele verden og adskillige studier har vist, at der er god korrelation mellem
stigende ASA klassificering og øget forekomst af såvel peroperative som postoperative
komplikationer. Formentlig har denne viden medført at ASA nu betragtes som en overordnet
risikovurdering frem for en beskrivelse af patientens præoperative helbredsstatus. Dermed er
vurderingen blevet mere upræcis. ASA klassificeringens enkelhed er kun en styrke når den
anvendes som præoperativ patient vurdering. Som risikovurdering kan ASA ikke stå alene.
Referencer
1. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology 1941; 2:281-4
2. American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24:111
3. Arvidsson S, Ouchterlony J, Nilsson S et al. The Gothenburg study of perioperative risk. 1.Perioperative findings,
postoperative complications. Acta Anaesthesiol Scand 38: 679-690, 1994
4. Arvidsson S, Ouchterlony J, Sjöstedt L, et al. Predicting postoperative adverse events. Clinical efficiency of four
general classification systems. Acta Anaesthesiol Scand 40: 783-791, 1996
5. Beecher HK, Todd DP: A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg 140: 2-34, 1954
40

6. Charlson ME. Intraoperative blood pressure: What patterns identify patients at risk of postoperative complications?
Ann. Surg. 212; 5: 567-580, 1990
7. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J. Accidents, near accidents and complications during anaesthesia. Anaesthesia 45:
3-6, 1990
8. Chopra V, Bovill JG, Spierdijk J, et al. Reported Significant Observations during Anaesthesia: A Prospective
Analysis over an 18-month Period. British Journal of Anaesthesia 68: 13-17, 1992
9. Cohen MM, Duncan PG, Pope WDB, et al C. A survey of 112.000 anaesthesias at one teaching hospital (1975-83).
Can Anesth Soc J 33(1): 22-31, 1986
10. Cohen MM, Duncan PG. Physical status score and trends in anaesthetic complications. J Clin Epidemiol Vol 41; 1:
83-90, 1988
11. Cullen DJ, Apolone G, Greenfield S et al. ASA Physical Status and age predict morbidity after three surgical
procedures. Annals of Surgery 220, 1: 3-9, 1994
12. Dean MM, Finan MA, Kline RC. Predictors of complications and hospital stay in gynecological cancer surgery.
Obstetrical Gynecology 97, 5: 721-724, 2001
13. Derrington MC, Smith G: A review of studies of anaesthesia risk, morbidity and mortality. British Journal of
Anaesthesia 59: 815-833, 1987
14. Duncan PG, Cohen MM. Postoperative complications: factors of significance to anaesthetic practice. Canadian
Journal of Anesthesia 34: 2-8, 1987
15. Dupont H, Mezzarobba P, Degremont AC et al. [Early perioperative mortality in a multidisciplinary hospital]. Ann
Fr. Anesth. Reanim. 17; 7: 755-763, 1998
16. Edwards G, Morton HJ, Pask EA et al. Death associated with anaesthesia. A report of 1000 cases. Anaesthesia 50;
5: 440-453, 1995
17. Farrow SC, Fowkes FG, Lunn JN et al. Epidemiology in anaesthesia II: Factors affecting mortality in hospital.
British Journal of Anaesthesia 54: 811-817, 1982
18. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK. Et al. Multicenter study of general anaesthesia. 3. Predictors of severe
perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 76: 3-15, 1992
19. Gamil M, Fanning A. The first 24 hours after surgery. A study of complications after 2153 consecutive operations.
Anaesthesia 46: 712-715, 1991
20. Hall JC, Hall JL. ASA status and age predict adverse events after abdominal surgery. Journal of Clinical Practice
16, 2: 103-108, 1996
21. Hallan S, Molaug PO, Arnulf V, et al [Causes and risk factors of intraoperative anaesthesia complications. A
prospective study of 14,735 anaesthesias]. Tidsskr Nor Lægeforen 110: 38-41, 1990
22. Hamlet WP, Lieberman JR, Freedman EL et al. Influence of health status and the timing of surgery on mortality in
hip fracture patients. Amercan Journal of Orthophedics 26, 9: 621-627, 1997
23. Hines R, Barash PG, Watrous G, et al. Complications occurring in the postanaesthesia care unit: A survey. Anesth
Analg 74: 503-509, 1992
24. Horan BF, Warden JC. Urgent non-emergency surgery and death attributable to anaesthetic factors. Anaesthe
Intens Care 24; 694-698, 1996
25. Horan BF. Mortality surveys as outcome studies. Current Opinion in Anaesthesiology 10; 154-157, 1997
26. Hovi-Viander M. Death associated with anaesthesia in Finland. British Journal of Anaesthesia 50: 483-489, 1980
27. Klotz HP, Candinas D, Platz A et al. Preoperative risk assessment in elective general surgery. British Journal of
Surgery 83, 12: 1788-1791, 1996
28. Manninen PH, Raman SK, Boyle K, et al. Early postoperative complications following neurosurgical procedures.
Canadian Journal of Anesthesia 46: 7-14, 1999
29. Menke H, Klein A, John KD et al. Predictive value of ASA classification for the assessment of the perioperative
risk. Int Surgery 78, 3: 266-270, 1993
41

30. Møller JT, Pedersen T, Rasmussen LS et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20 802 patients:1. Design,
demography, pulse oximetry failure rate, and overall complication rate. Anesthesiology 78: 436-444, 1993
31. Møller JT, Johannesen NW, Espersen K et al. Randomized evaluation of pulse oximetry in 20 802 patients; 2.
Perioperative events and postoperative complications. Anesthesiology 78: 445-453, 1993
32. Maaløe R. Incidents in anaesthesia. Ph.D thesis, Copenhagen, 2000
33. Ouchterlony J, Arvidsson S, Sjöstedt L, et al. Perioperative and immediate postoperative adverse events in patients
undergoing elective general and orthopaedic surgery. The Gothenburg study of perioperative risk (PROPER). Part
2. Acta Anaesthesiol Scand 39:643-652,1995
34. Pedersen T, Eliasen K, Ravnborg M et al. Risk factors, complications and outcome in anaesthesia. A pilotstudy.
Eur J Anaesth 3:225-239, 1986
35. Pedersen T, Johansen SH. Forum. Serious morbidity attributable to anaesthesia. Considerations for prevention.
Anaesthesia 44: 504-508, 1989
36. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of risk factors and cardiopulmonary complications
associated with anaesthesia and surgery. Acta Anaesth Scand 34: 144-155, 1990a
37. Prause G, Ratzenhofer-Komenda B, Pierer G et al. Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict
perioperative mortality? A study of 16 227 patients. Anaesthesia 52; 3:203-206, 1997
38. Prause G, Offner A, Ratzenhofer-Komenda B et al. Comparison of two preoperative indices to predict perioperative
mortality in non-cardiac thoracic surgery. European Journal of Cardiothoracic Surgery 11,4: 670-675, 1997
39. Rose DK, Cohen MM, DeBoer DP. Cardiovascular events in the postanaesthesia care unit; Contribution of risk
factors. Anesthesiology 84: 772-781, 1996
40. Schwilk B, Muche R, Bothner U et al. [Quality control in anaesthesiology. Results of a prospective study following
the recommendations of the German Society of Anesthesiology and Intensive Care]. Anaesthetist 44:242-249,
1995
41. Schwilk B, Muche R, Treiber H, et al. A cross-validated multifactorial index of perioperative risks in adults
undergoing anaesthesia for non-cardiac surgery. Journal of Clinical Monitoring and Computing 14: 283-294, 1998
42. Silber JH, Williams SV, Krakauer H, et al. Hospital and Patient Characteristics Associated with Death after
Surgery. A Study of Adverse Occurrences and Failure to Rescue. Medical Care 30: 615-629, 1992
43. Tiret L, Desmonts JM, Hatton F, et al. Complications associated with anaesthesia- a prospective survey in France.
Can Anaesth Soc J 33; 3: 336-344, 1986
44. Tiret L, NivocheY, Hatton F et al. Complications related to anaesthesia in infants and children. British Journal of
Anaesthesia 61: 263-269, 1988
45. Tiret L, Hatton F,Desmonts JM et al. Prediction of outcome of anaesthesia in patients over 40 years: a
multifactorial risk index. Statistics in Medicine vol. 7, 947-954, 1988
46. Wolters U, Wolf T, Stützer H, et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative
outcome. British Journal of Anaesthesia 77: 217-222, 1996
47. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. Risk factors, complications, and outcome in surgery: a multivariate analysis.
Eur J Surg 163; 8: 563-8, 1997
48. Haynes SR, Lawler PGP. An assessment of the consistency of ASA physical status classification allocation.
Anaesthesia 50: 195-199, 1995
49. Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the ASA physical status classification: significant variation in
allocation among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 41: 629-632, 1997
50. Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL. ASA physical status classification. Anesthesiology 49: 239-243, 1978
42

Bilag II
43

FUNCTIONAL RECOVERY SCORE = FRS
Navn: Alder: Køn:
Patient Cpr nr: Tidspunkt: Før brud 5 dage efter opr. 4 mdr.efter opr.
Hvor megen hjælp skal du have til følgende aktiviteter:
BADL (44%)
Badning (4) slet
ingen
Påklædning (4) slet
ingen
Spisning (4) slet
ingen
Toiletbesøg (4) slet
ingen
IADL (23%)
Madindkøb (4) slet
ingen
Husarbejde (4) slet
ingen
Vasketøj (4) slet
ingen
Madlavning (4) slet
ingen
Bank/finanser (4) slet
ingen
Brug af off.
transport
(4) slet
ingen
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(3) minimal
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(2) moderat
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
(1) megen
hjælp
Mobilitet (33%)
Points
(4) Kan gå udendørs uden hjælpemidler
(3) Kan gå udendørs med hjælpemidler
(2) Kan ikke gå udendørs, kan gå hjemme uden hjælpemidler
(1) Kan ikke gå udendørs, kan gå hjemme med hjælpemidler
(0) Ikke oppegående eller kan kun forflytninger
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
BADL BADL
Sum = Pointantal
0 = 0
1 = 3
2 = 6
3 = 8
4 = 11
5 = 14
6 = 17
7 = 19
8 = 22
9 = 25
10 = 28
11 = 30
12 = 33
13 = 36
14 = 39
15 = 41
16 = 44
BADL i alt: Pointantal:
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
(0) kan jeg
slet ikke
gøre
IADL IADL
Sum = Pointantal
0 = 0
1 = 1
2 = 2
3 = 3
4 = 4
5 = 5
6 = 6
7 = 6
8 = 7
9 = 8
10 = 9
11 = 10
12 = 11
13 = 12
14 = 13
15 = 14
16 = 15
17 = 16
18 = 17
19 = 18
20 = 19
21 = 20
22 = 21
23 = 22
24 = 23
IADL i alt: Pointantal:
Sum = Pointantal
0 = 0
1 = 8
2 = 17
3 = 25
4 = 33
Mobilitetsvurdering: Pointantal:
Specifikke sundhedsproblemer eller hospitalsindlæggelse siden sidste SAMLET POINT ANTAL:
vurdering:
Oversættelse af spørgeskema fra Hospital for Joint Diseases (© 1995 Hospital for Joint Diseases)
44

Forklaringer til pointfordelingen i Funktionel Recovery Score
Badning:
Spørgsmål: Kan du tage bad eller brusebad alene?
(4) * Er i stand til at tage bad, foretage afvaskning i badekar, eller brusebad (kan inkludere brug af tilbehør;
taburet, bænk, stol, håndgreb);
(3) * Har brug for assistance til at vaske en enkelt legemsdel (fx ryg, den handikappede ekstremitet eller fødder);
ELLER:
* Har brug for at have en person ved siden af;
(2) * Har brug for assistance med at komme i og op af badekarret/brusekabinen;
(1) * Har brug for assistance ved badning af mere end en legemsdel;
(0) * Skal altid bades af andre;
Påklædning:
Spørgsmål: Kan du klæde dig selv på?
(4) * Er i stand til at tage tøj på, sko, strømper og kan klare knapper/lynlåse (omfatter ikke binding af snørebånd);
(3) * Har brug for assistance til knapper og lynlåse;
(2) * Har brug for assistance ved sko og strømper (det ene eller begge ben);
(1) * Har brug for assistance ved indtil tre ting;
(0) * Skal altid klædes på af andre;
Spisning:
Spørgsmål: Kan du spise selv?
(4) * Er i stand til tage mad fra tallerkenen, skære maden ud og putte den i munden;
(3) * Har brug for andre til at skære kødet for sig;
(2) * Har brug for assistance til at håndtere maden (fx smøre brødet);
(0) * Har altid brug for at blive madet af andre;
ELLER:
* Spiser slet ikke, IV eller sondemades;
Toiletbesøg:
Spørgsmål: Kan du selv gå på toilettet?
(4) * Er i stand til at gå på toilettet, sætte sig og komme op af toilettet, tørre sig og ordne tøjet
(3) * Har brug for assistance med at komme til og fra toilettet;
ELLER:
* Kan klare eget bækken (kun til nattebrug);
(2) * Har brug for assistance til at komme på og af toilettet og bring tøjet i orden igen;
45

(1) * Har brug for assistance til at komme på og af toilettet og bring tøjet i orden igen desuden
assistance til at tørre sig;
(0) * Bruger bleer eller kateter, natstol eller bækken hele tiden;
Madindkøb:
Spørgsmål: Kan du selv foretage dine madindkøb?
(4) * Er i stand til at gå til forretningen, udvælge varerne, anbringe dem i indkøbsvognen, og bære/køre de
indkøbte varer hjem;
(3) * Har brug for assistance til at komme til forretningen;
ELLER:
* Er i stand til at foretage småindkøb på egen hånd;
ELLER:
* Har brug for assistance til at få varerne hjem;
ELLER:
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;
(2) * Patienten har brug for assistance til at vælge varerne: han/hun er usikker på hvad der er behov for at købe;
ELLER:
* Skal altid ledsages; (fx p.g.a. fysiske eller psykologisk problemer eller nedsat syn)
(1) * Har brug for hjælp til to eller flere opgaver i forbindelse med indkøb af varer;
(0) * Er helt ude af stand til at købe ind;
Husarbejde:
Spørgsmål: Kan du selv udføre husarbejde?
(4) * Er i stand til at holde huset alene eller med lejlighedsvis assistance (fx hjemmehjælp til tunge
rengøringsopgaver);
(3) * Er i stand til at (ved lige) holde hjemmet men med assistance (fx løft/bøjning);
ELLER:
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;
(2) * Er i stand til at udføre lette daglige opgaver og alt der ikke kræver at man bøjer sig;
(1) * Har brug for assistance ved lette huslige pligter;
(0) * Kan ikke deltage i nogen form for husligt arbejde;
Tøjvask:
Spørgsmål: Kan du selv ordne din tøjvask?
(4) * Er i stand til at gå til møntvaskeriet/vaskerummet, fylde og tømme maskinen, og bruge maskinen, eller er i
stand til at vaske alt i hånden;
(3) * Har brug for assistance med at komme til møntvaskeriet/vaskerummet;
ELLER:
* Har brug for assistance til at hænge vasketøjet op (kan ikke nå);
ELLER:
* Patienten ville være i stand til at ordne vasketøjet, hvis han/hun havde vaskemaskine hjemme;
46

ELLER:
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;
(2) * Er i stand til at vaske sarte og personlige ting i hånden;
ELLER:
* Skal have assistance til at fylde vasketøj i maskinen og tømme den;
(1) * Er i stand til at gå til møntvaskeriet/vaskerummet, men har brug for andre til at gøre alt andet;
(0) * Al tøjvask skal klares af andre;
Madlavning:
Spørgsmål: Kan du selv tilberede din mad?
(4) * Er i stand til stå eller sidde i køkkenet og tilberede et mindre måltid eller smøre mad;
(3) * Patienten kan gøre det, men andre gør det alligevel;
(2) * Er i stand til at tilberede et lille måltid eller smøre brød, hvis ingredienserne bliver leveret;
(1) * Er kun i stand til at opvarme mad der er tilberedt;
(0) * Skal have andre til at tilberede alle måltider;
Bank/finanser:
Spørgsmål: Kan du selv ordne dine bankforretninger og din økonomi?
(4) * Er i stand til at ordne økonomiske ting (går i banken, ordner bankforretninger, hæver kontanter og ordner
checkkonto, samt har hånd i hanke med indtægterne);
(3) * Har brug for hjælp til at komme til og fra banken;
ELLER:
* Betaler regning og ordner bankforretninger via PBS =bankernes regnings-betalingsservice, postgirokonto
eller homebanking v.h.a. Pc’er).
ELLER:
* Kan ikke gå i banken, men er i stand til at ordne alle andre økonomiske opgaver;
ELLER:
* Patienten er i stand til at gøre det, men andre gør det alligevel;
(2) * Er i stand til at klare de daglige indkøb, men har brug for hjælp til bankforretninger og større indkøb;
(1) * Har brug for hjælp til at komme i banken, og har brug for andre til at ordne bankforretninger og alle andre
økonomiske forhold;
(0) * Er ude af stand til at ordne økonomiske ting;
Brug af transportmidler:
Spørgsmål: Kan du selv tage bus, tog, bil eller taxa?
(4) * Er i stand til at rejse selvstændigt med offentligt transportmiddel (dvs. stige på og af bus eller tog) eller kører
selv bil;
(3) * Arrangerer selv taxakørsel evt. ved brug af § 48, men benytter ikke bus eller tog;
ELLER:
47

* Har brug for hjælp til at komme op og ned ad trapper;
(2) * Skal altid ledsages; (fx på grund af fysiske og/eller psykologiske problemer og/eller nedsat syn);
(1) * Rejser er begrænset til invalidetransport, taxa og eller bil med assistance;
(0) * Er ude af stand til at rejse i det hele taget;
Mobilitet:
Spørgsmål: Kan du gå udendørs/indendørs selv?
(4) * Er i stand til at gå udendørs uden stok eller gangstativ (inkluderer indkøbsvogn, personlig assistance);
(3) * Er i stand til at gå udendørs med stok, krykker eller rollator;
(2) * Er ikke i stand til at gå udendørs, men kan gå hjemme uden stok eller rollator;
(1) * Er ikke i stand til at gå udendørs, men kan gå indendørs med stok, krykker eller rollator;
(0) * Er ude af stand til at gå i det hele taget; bruger en kørestol til at komme omkring, eller bliver i sengen;
Oversættelse af spørgeskema fra Hospital for Joint Diseases
Geriatrisk Hoftebruds Forsknings Gruppe
48