Ny medicinsk behandling af nærsynethed hos børn - Danmarks ...

FAGLIGT STOF
10
Ny medicinsk behandling
af nærsynethed hos børn
Af Øjenlæge Klaus Trier
Det menneskelige øjes længde forøges
gennem barnealderen fra 17 mm til 24
mm. Normalt vil øjet nå sin blivende
størrelse i 14-års alderen, men hos nærsynede
børn er øjets længdevækst for
stor, og standser først i 18-20 års alderen.
På det tidspunkt sker der en generel
modning af kroppens bindevæv (krydsbinding
af collagen, et protein som udgør
størstedelen af bindevævet), hvorved
yderligere længdevækst af det nærsynede
øje ophører.
Nærsynethed er forbundet med forhøjet
risiko for komplikationer som nethindeløsning,
AMD (nethindeforkalkning), og
grøn stær, og rangerer derfor blandt de
2 førende årsager til blindhed i den
vestlige verden.
I Danmark forekommer årligt ca. 600
tilfælde af nethindeløsning, heraf omkring
150 hos personer med en nærsynethed
på -6 dioptrier eller derover. Hvis
den overdrevne længdevækst af øjet i
barnealderen kunne forebygges, og nærsynethed
over -1 dioptri forhindres, ville
skønsmæssigt 300 nethindeløsninger om
året i Danmark kunne undgås. Også et
ukendt antal tilfælde af AMD og grøn
stær ville kunne forebygges. Korrektion
af nærsynethed med briller, kontaktlinser,
laserbehandling eller linseimplantation
forhindrer ikke disse komplikationer.
Tværtimod medfører brug af kontaktlin-
ser eller kirurgiske indgreb en forøget
hyppighed af andre synstruende komplikationer
(infektioner, øjentørhed, udtynding
og tilspidsning af hornhinden,
arvævsdannelse i hornhinden).
I de senere år har dyreforsøg kastet lys
over styringen af øjets længdevækst. For
at opnå et fokuseret billede på nethinden,
skal øjets længde med under 0,1
mm nøjagtighed passe med lysets brydning
i hornhinde og linse. Da øjets
længdevækst ikke genetisk kan programmeres
så nøjagtigt, er det nærliggende
at antage, at der, som i mange
andre biologiske vækststyringssystemer
eksisterer en form for feed-back mekanisme,
der sørger for, at systemet forbliver
funktionelt. Der er fremsat den hypotese,
at øjets længdevækst enten øges
eller bremses som svar på defokusering
af billedet på nethinden, og at denne
mekanisme virker ved regulering af eftergiveligheden
af øjets ydervæg, bindehinden.
Bindehinden består hovedsagelig
af collagen i trådform (80% af tørvægten),
spredte celler, og en grundsubstans
af proteiner påhæftet sukkerstoffer (Fig.
1). Bindehindens evne til varigt at ændre
form under mekanisk belastning bestemmes
af indholdet af collagen og
tykkelsen at de enkelte collagentråde.
Fig. 1. Elektronmikroskopi af bindehinde
fra kanin. Collagentrådene ses
skåret på tværs (tv) og på langs (th). I
midten ses en collagenproducerende
celle (fibroblast). (Foto: Takasi
Kobayashi, Hudafdelingen, Københavns
Universitet, Bispebjerg Hospital).
Ved fødslen er øjet som oftest for kort,
og dermed langsynet. Som svar på et
signal fra nethinden frisættes et collagennedbrydende
enzym i bindehinden.
Dermed blødgøres bindehinden, og det
overtryk, der findes i øjet, presser øjet
ud i en mere aflang form. Når øjet har
nået den rigtige længde, sendes et nyt
signal fra nethinden, de collagennedbrydende
enzymer nedreguleres, og der frisættes
signalstoffer, som stimulerer collagenproduktionen
i bindehinden.
Derved stabiliseres øjets form. Hos nærsynede
børn er denne mekanisme af en
eller anden årsag ude af balance, og
indholdet af collagen samt diameteren
af de enkelte collagentråde i bindehinden
derfor permanent reduceret. Som
følge heraf vil øjets længde hos nærsynede
børn tiltage med helt op til 1 mm
per år, mod normalt omkring 0,1 mm
per år. Den gennemsnitlige længdevækst
af øjet hos nærsynede danske børn i alderen
8-12 år er omkring 0,25 mm per
år, og den tilsvarende øgning af nærsynetheden
omkring 0,5 dioptrier per år.
Efter 14-års alderen vil øjets længdevækst
og øgningen af nærsynetheden
langsomt aftage, for som regel at ophøre
i 18-20 års alderen. Fig. 2 viser den
gennemsnitlige længdevækst af øjet hos
Axialgrowthinmyopescomparedwithemme tropes.
Age7-13years
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
6 7 8 9 10 11 12 13 14
age
Myopes
Fig. 2. Længdevæksten af øjet hos
nærsynede og normalsynede børn i
forskellige aldersgrupper.
Emmetropes(Jones
etal,2005)

FAGLIGT STOF
11
Distributionofaxialgrowthper6monthinmyopes
age7-13years
100%
80%
60%
40%
20%
0%
7 8 9 10 11 12 13
0.46-0.55mmper6
months
0.36-0.45mmper6
months
0.26-0.35mmper6
months
0.16-0.25mmper6
months
0.06-0.15mmper6
months
-0.05-0.05m mper6
months
Fig. 3. Fordelingen af øjets længdevækst blandt nærsynede børn i forskellige aldersgrupper.
nærsynede og normalsynede børn i forskellige
aldersgrupper, og fig. 3 fordelingen
af øjets længdevækst i forskellige
aldersgrupper af nærsynede børn.
En behandling, der øger bindehindens
indhold af collagen o som øger diameteren
af collagentrådene, må således antages
at bremse udviklingen af nærsynethed.
Det har vist sig, at behandling af
unge pattedyr med 7-methylxanthin, et
nedbrydningsprodukt af koffein, der findes
naturligt i cacaofrugten, ikke blot
øger tykkelsen af bindehinden, indholdet
af collagen i bindehinden, og diameteren
af collagentrådene i bindehinden,
men også forhindrer udvikling af eksperimentelt
fremkaldt nærsynethed. 7-
methylxanthin blokerer som moderstoffet,
koffein, adenosinreceptorer i nervevæv,
men i modsætning til koffein har
det ringe evne til at gennemtrænge
blod/hjerne barrieren. Stoffet har derfor
ingen opkvikkende virkning. Den præcise
virkningsmekanisme er endnu ikke klarlagt,
men kan hænge sammen med en
ændring af dopamintransmissionen i
nethinden. Det er kendt at adenosinreceptorer
og dopaminreceptorer er funktionelt
sammenkoblede, og at blokering
af adenosinreptorer øger dopamintransmissionen.
En 36 måneders klinisk fase II undersøgelse
fuldført af 61 nærsynede børn i
alderen 8-13 år (gennemsnitlig alder
11,3 år) har nu vist at behandling med
7-methylxanthin i tabletform faktisk reducerer
øjets længdevækst. I forhold til
en sammenlignelig gruppe. Således reducerede
daglig behandling med 400 mg
7-methylxanthin længdevæksten af øjet
med omkring 50% over 24 måneder
(fig. 4). I løbet af 24 måneders behandling
med 7-methylxanthin sås et stadigt
fald i øjets længdevækst og en opbremsning
af den stigende nærsynethed, men
efter ophør af behandling bortfaldt
denne effekt (fig. 5). Erfaringerne med
behandlingen rækker foreløbig ikke ud
over 24 måneder, men da effekten ser ud
til at være akkumulerende (større i det
andet år end i det første år), kan der
være håb om at behandlingen er i stand
til helt at normalisere øjets længdevækst,
og dermed helt standse øgningen
af nærsynetheden. Der har ikke vist sig

FAGLIGT STOF
12
Axialgrowth
Jensen1991andEmmetropia(Zadnik1997)
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-10 -0,1 0 10 20 30
-0,2
Monthsfromstartoftrial
Jensen1991
Placebo/7-methylxanthine
7-methylxanthine
Emmetropia(Zadnik1997)
Fig. 4. Øjets længdevækst hos nærsynede børn behandlet med 7-methylxanthin. Til sammenligning
ses forløbet hos jævnaldrende nærsynede børn (Jensen H (1991) Myopia progression in young
school children. Acta Ophthalmologica Suppl 69:1-79) og normalsynede børn (Zadnik K
(1997) Myopia development in childhood. Optom Vis Sci 74:603-608).
nogen bivirkninger af behandlingen,
som heller ikke påvirker kropsvæksten
(ref. 1).
Aktuelt kan behandlingen tilbydes på
basis af magistrel ordination (Glostrup
Apotek). Da ca. 15% af alle nærsynede
børn i alderen 7-13 år har en normal
vækst af øjet (fig. 4-5) og dermed ingen
øgning af nærsynetheden, er det, før
behandling iværksættes, vigtigt at bestemme
øjets længdevækst og øgningen
af nærsynetheden. Hvis øjets længdevækst
overstiger det normale for den
pågældende alder, er det værd at overveje
at påbegynde behandling med 7-
methylxanthin. Dosis er 800 mg hver
morgen, dog kun 400 mg hvis kropsvægten
er under 30 kg. Akselængde og
refraktion bør kontrolleres én gang om
året for at konstatere om behandlingen
har haft den ønskede virkning. Afbrydes
behandlingen, genoptager øjet sin unormalt
høje længdevækst, og nærsynetheden
vil atter øges. Behandlingen må
derfor fortsættes frem til 17-18 år alderen,
hvor nærsynetheden normalt stabiliseres
på grund af den tiltagende krydsbinding
af collagentrådene i
bindehinden.
Da der ikke er nogen mulighed for at
forkorte et øje der allerede er blevet for
langt, er det en fordel at påbegynde behandlingen
så tidligt som muligt.
Desværre opdages nærsynetheden som
regel først når barnet har problemer
med afstandssynet, dvs når den har nået
en størrelse på omkring –1 dioptri.
Interessant nok har det vist sig, at børn
som senere udvikler nærsynethed, på et
tidligt tidspunkt har opbrugt den reserve

FAGLIGT STOF
13
Fig. 5. Øjets længdevækst (A-B) og øgning
af nærsynethed (C-D) hos nærsynede børn
(n=61) før forsøget, under behandling med
7-methylxanthin eller kalkpiller (placebo)(første
år) 7-methylxanthin (andet år),
og efter ophør af behandling (tredje år).
(Ref. 1)
af langsynethed på omkring +2,5 dioptrier
som normalt er tilstede ved fødslen
(fig. 6). Ved 6-års alderen vil et barn som
senere bliver normaltsynet således typisk
have en rest-langsynethed på omkring
+1,25, mens et barn som senere udvikler
nærsynethed allerede på det tidspunkt
har opbrugt sin reserve. Da barnet jo
endnu ikke er blevet nærsynet, har det
ingen symptomer, men vil med stor sikkerhed
senere udvikle nærsynethed. Ved
refraktionsbestemmelse i cycloplegi af
børn ved skolestart vil man derfor kunne
identificere de børn som har risiko for
udvikling af nærsynethed. Hvis øjets
længdevækst over de efterfølgende 6
måneder derefter viser sig at ligge over
det normale for alderen, kan behandlingen
påbegyndes, og barnet har en
chance for at undgå højere grader af

FAGLIGT STOF
14
Fig. 6. Refraktionsudviklingen hos børn, som senere bliver henholdsvis langsynede (hyperope),
normalsynede (emmetrope), og nærsynede (myope).
(Jones LA, Mitchell GL, Mutti DO, Hayes JR, Moeschberger ML, Zadnik K. Comparison of ocular
component growth curves among refractive error groups in children. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2005;46:2317-2327).
nærsynethed.
Ref. 1: Trier K, Ribel-Madsen SM, Cui D,
Christensen SB. Systemic 7-methylxanthine
in retarding axial eye growth and myopia
progression: a 36-months pilot study. J
Ocul Biol Dis Inform (2008) 1:85-93
http://www.springerlink.com:80/content/
h476385114352313/