KVNO aktuell 9 2009 - Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein

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KBV will mehr Honorar für bessere Qualität Pay for Performance - Irrweg oder Königsweg? Die Kassenärztliche Bundesvereinigung setzt auf leistungsbezogene Vergütung als Modell für die ärztliche Honorierung. Das hat nicht nur Freunde. Die Entscheidung für oder gegen die Bezahlung nach Qualität, Pay for Performance oder abgekürzt P4P, sollte gründlich abgewogen werden. So könnten Kritiker von P4P darauf verweisen, dass der nun von vielen geforderte Leistungsbezug etwa bei den ärztlichen Einkommen längst existiert. Tatsächlich driften die Honorareinkünfte der Niedergelassenen innerhalb einer Fachgruppe erheblich auseinander. Es sind die Patienten, die durch ihre Abstimmung mit den Füssen für höchst unterschiedliche Fallzahlen − und damit für enorme Abweichungen der individuellen Einkommen sorgen. Patienten stimmen mit Füßen ab Die Patienten praktizieren schon heute einen höchst effektiven Qualitätswettbewerb. Sie treffen ihre Entscheidung für oder gegen einen Arzt bzw. Psychotherapeuten. Sie tun dies auch ohne die Kenntnis valider Qualitätsindikatoren. Dennoch entscheiden sie nicht blind, denn sie verfügen zumeist über ihre eigenen Kriterien der Leistungsbewertung: die Atmosphäre der Praxis, die Dauer und Intensität des Arzt-Patienten-Gesprächs, die Wartezeiten, das Urteil von Angehörigen und Freunden. 18 Hintergrund KVNO aktuell 9 2009 Ein weiteres Argument der Skeptiker sind die Kosten von P4P. Wenn schon die Einführung neuer Medikamente und Heilverfahren künftig einer Kosten-Nutzen-Prüfung unterzogen wird, so muss diese Messlatte erst recht bei neuen Verfahren der Qualitätssicherung, -messung und -beurteilung angelegt werden. Vor allem die indirekten Kosten dürfen dabei nicht unterschlagen werden: Qualitätsziele müssen definiert werden, ihre Umsetzung in den Praxen dokumentiert und ihre Einhaltung von Dritten überwacht werden. Entgegen aller Bekenntnisse zum Bürokratieabbau dürfte P4P ohne zusätzlichen Aufwand sowohl bei Ärzten, Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen kaum zu realisieren sein. Psychologen und Pädagogen wissen längst um die Bedeutung der Motivation mit Blick auf das persönlicheLeistungsvermögen. Genau daran knüpfen die Erwartungen vieler Befürworter von P4P. Entscheidend ist aber die Gesamtbilanz. Denn der zusätzlichen Motivation der „Gewinner“ von
P4P stehen möglicherweise Frustration und Resignation der „Verlierer“ entgegen. Belohnung hier, Strafe da Der von der Politik seit Jahren und mit bescheidenem Erfolg betriebene Ansatz, leistungsbezogene Vergütungselemente in den Tarif- und Besoldungssystemen des öffentlichen Dienstes zu etablieren, zeigt exemplarisch, das grundsätzliche Dilemma von P4P: Die „Belohung“ der einen und die „Diskriminierung“ der anderen sind zumeist zwei Seiten derselben Medaille. Dies gilt erst recht dann, wenn die Einführung von P4P kostenneutral geschehen soll. Die Kritiker von P4P müssen indes konzedieren, dass es auch starke Argumente für die Einführung von P4P gibt. So sind überdurchschnittliche Leistungen eines Arztes oftmals zwingend an spezifische Investitionen in Fortbildung, Ausstattung oder Personal gebunden. Ein Hono- Zwei Ärzte – zwei Meinungen „Der Paradigmenwechsel ist längst überfällt: Weg von Massenleistung ohne Qualitätskontrolle hin zu besonderer Honorierung für qualitätsgesicherte Leistungen. Weg von gleichem Honorar für unterschiedlich hohe Qualifikationen, hin zur Honorierung von Ausbildungsanstrengungen. Die qualitätsorientierte Bezahlung ist nicht nur für die Patienten und die Kassen als deren Geldverwalter attraktiv, sie stellt auch für uns „Leistungserbringer“ eine Verbesserung dar. Nicht nur das Mehrhonorar macht Pay for Performance interessant, es schafft auch eine höhere Zufriedenheit für das Tun des Arztes. Denn als Kassenarzt hat man damit (leider ausnahmsweise) die Gewissheit, dass gute Arbeit auch angemessen bezahlt wird. Und es zeigt im Umkehrschluss, dass Performance without Pay völlig schwachsinnig ist.“ Dr. Arno Theilmeier, Gastroenterologe aus Mönchengladbach rarzuschlag auf der Basis von P4P wäre also nichts weiter als die wohlverdiente Rendite einer solchen Investition. Leistung lohnt sich nicht Hinzu kommt, dass die gegenwärtigen Honorare unter den politisch erzwungenen Bedingungen von Praxis- oder Individualbudgets oder den neuen Regelleistungsvolumen den tatsächlichen Leistungsunterschieden längst nicht mehr gerecht werden. Gerade junge, besonders motivierte Ärzte leiden unter den leistungsfeindlichen Effekten der Honorarverteilung. P4P könnte für sie mehr Fairness und die Chance für mehr Verteilungsgerechtigkeit bedeuten. Unabhängig von der individuellen Präferenz für oder gegen P4P sind starke Trends in Richtung einer höheren Honorar-Differenzierung unverkennbar. Nicht zuletzt die Liberalisierung der ärztlichen Berufsausübung und der von der Politik favorisierte Vertragswettbewerb bringen eine „Struktur- und Prozessqualität mittels einer Fülle von Qualitätsindikatoren darzustellen, überfordert zumindest die Einzelpraxis total. Einen Teil der Vergütung will KBV-Chef Köhler an die Anwendung von AQUIK koppeln - auf Kosten der Kolleginnen und Kollegen, die das System nicht anwenden. Eine fragwürdige Sache. Besonders da AQUIK auch die Ergebnisqualität einbeziehen soll. Die aber ist kaum mess- oder bewertbar. In Modellen wie AQUIK und QISA fehlt die Absicht, die Eigenkompetenz und -verantwortung der Patienten zu stärken und zu steigern. Mehr Mitwirkung der Bürger im Gesundheitswesen hieße für mich, sie in solchen Modellen zu beteiligen. Zum Beispiel durch monetäre Anreize für ein nachgewiesen gesundheitsbewusstes Verhalten. So stünde die Partnerschaft von Arzt und Patient im Mittelpunkt. Dr. Gerd Teloo, hausärztlich tätiger Internist aus Düsseldorf Hintergrund KVNO aktuell 9 2009 19
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