4/2004 - Sankt Katharinen-Krankenhaus

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14 müssen, haben sehr genau hinschauen müssen, welche Prozesse wie ablaufen. Wir haben in den letzten Jahren unter den DRGs einen deutlichen Rückgang der Verweildauern erreicht. Der Patient hat die Sicherheit, daß er nicht länger als notwendig im Krankenhaus liegt und die Häuser konnten alte Strukturen, an die man sonst nicht rangekommen wäre, beleuchten und unter dem Gesichtspunkt auch umstellen. An sich ist die Idee des Systems nicht verkehrt! Daß die Deutschen wieder hundertprozentig ihre Leistungen darüber abrechnen müssen, das ist ein Problem. Das machen die Länder, die immer wieder angeführt werden wie Australien und USA, in keiner Weise. Wie verwenden diese Länder die DRG- Systeme? Sie verwenden sie nur für bestimmte Indikationen, die so schematisiert sind, daß sie immer wieder einen vergleichbaren Aufwand nach sich ziehen. Und die sollen dann eben landesweit in gleicher Höhe vergütet werden. Aber auch in Australien rechnen nur einzelne Bundesländer nach DRG ab und auch nur in 30 bis 40 % der Fälle. Woher kommt die allgemeine Unsicherheit, welche Fragen sind noch ungeklärt, wo sind die Risiken? Die allgemeine Unsicherheit rührt daher, daß es ein System ist, das in ständigem Wandel ist. Es ist z.B. auch noch nicht klar, ob diese Umstellung bis 2007 abgeschlossen sein wird. Man redet davon, diese Konvergenzphase zu verlängern. Wir haben jedes Jahr neue, sehr umfangreiche Regelwerke und es ist einfach noch ungeklärt, ab wann wir ein festes System haben werden. Das Risiko dabei ist, daß man falsch abrechnet, wenn man nicht ganz nah an der aktuellen Literatur dran- bleibt. Wir rechnen entsprechend dieser Vorgaben nur das ab, was wir wirklich dürfen. Die Kassen haben das Recht, ein mehrfaches des gezahlten Entgeldes als Strafe zurückzufordern, wenn sie einem ein Upcoding vorwerfen könnten, d.h. wenn man etwas verschlüsselt hätte, was man nicht hätte verschlüsseln dürfen. Auf der anderen Seite: wenn nicht sorgfältig codiert wird verliert man Geld, obwohl die Leistung erbracht wurde. Die Kassen haben jetzt auch ein sehr weites Prüfungsrecht bekommen. Bisher war es so, daß sie nur Abrechnungen prüfen durften, bei denen sie einen berechtigten Verdacht hatten, daß etwas unzulässig abgerechnet wurde. Seit diesem Jahr dürfen die Kassen Stichprobenprüfungen machen – ohne jeden Verdacht. Und das ist natürlich sehr aufwendig und auch etwas, wo man sich als Krankenhaus etwas in die Enge getrieben fühlt. Bei Verdachtsfällen kann das jeder nachvollziehen, da sage ich auch, guckt euch die Akten an, wir haben nichts zu verbergen. Aber Stichprobenprüfungen sind schon etwas anderes, das impliziert ja, „ihr betrügt“. Sie haben eben von „verschlüsseln“ gesprochen, können Sie das näher erläutern? Wir halten in unserer EDV die Diagnose fest, die für den Krankenhaus-Aufenthalt ausschlaggebend war. Zusätzlich werden die behandlungs-bedürftigen Nebendiagnosen dokumentiert. Leider dürfen nicht alle, unter Umständen auch zeitaufwendige Leistungen, codiert werden, sondern die Diagnosen, für deren Behandlung Medikamente, Untersuchungen und Konsile erforderlich sind. Das gleiche gilt für Prozeduren, d.h. Operationen, Gastroskopien und Untersuchungen, auch da sind längst nicht alle zu verschlüsseln. EKGs zum Beispiel, die wir in sehr großer Menge Abrechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen im Vergleich zur Abrechnung nach DRGs Beispiel einer Abweichung nach + oben Abrechnung für einen 89-jährigen Patienten nach einem Schlaganfall, Verweildauer 9 Tage Tatsächlich abgerechnet im Juni 2003 nach tagesgleichen Pflegesätzen € 2.231,50 dabei blieb unberücksichtigt, daß der Patient folgende „Nebendiagnosen“ hatte, die ärztlich und pflegerisch mitbehandelt wurden: • motorische Lähmungen einer Körperseite • Demenz • Harninkontinenz • Stuhlinkontinenz • Herzinsuffizienz nach den neuen DRGs wären hier zur Abrechnung gekommen € 4.414,40 – wären in der Codierung nur zwei Nebendiagnosen • motorische Lähmung einer Körperseite • Stuhlinkontinenz berücksichtig worden, wären € 3.467,04 zur Abrechnung gekommen – bei nur einer Nebendiagnose • motorische Lähmung einer Körperseite € 2.899,12 Hier wird deutlich, wie wichtig die korrekte Codierung ist, damit die erbrachten Leistungen auch tatsächlich abgerechnet werden können. – Beispiel einer Abweichung nach unten Abrechnung für einen 21-jährigen Patienten nach einer toxischen Leberkrankheit mit Gallenstauung, Verweildauer 24 Tage Tatsächlich abgerechnet nach tagesgleichen Pflegesätzen € 9.342,97 ohne Nebendiagnosen, mit zwei Prozeduren wäre nach den neuen DRGs zur Abrechnung gekommen € 1.400,--
machen, sind keine codierbaren Prozeduren! Verschlüsseln heißt also: erfassen der erbrachten Leistungen, aber nicht im Klartext sondern verschlüsselt in Ziffern. Ist abzusehen, ab wann das DRG-System festen Boden unter den Füssen hat? Es soll immer ein lernendes System bleiben. Das ist auch ok. Wir haben ja in der Medizin auch Innovationen, allein schon gerätetechnisch gesehen. Ich glaube, daß wenn 2007 die Konvergenzphase abgeschlossen ist, wir dann nicht mehr die ganz großen Sprünge drin haben, vielleicht nur noch graduelle Veränderungen. Doch in den nächsten drei, vier Jahren werden sich noch grundlegende Dinge ändern und solange bekommen wir da auch keine Ruhe hinein. „Geld folgt der Leistung“ heißt es immer, wenn von DRG-Abrechnung die Rede ist. Wie kommt es dann, daß es abrechnungstechnisch unberücksichtig bleibt, wenn z.B. ein Patient, der wegen einer Hüftoperation im Krankenhaus ist, sich aufgrund von Herzkomplikationen einer interventionellen Katheteruntersuchung unterziehen muß? Das ist doch eine Extra-Leistung, die von einer ganz anderen Fachabteilung erbracht wird und nichts mit der Hauptdiagnose zu tun hat!? Es ist nicht in jedem Falle gesagt, daß es keinerlei Abrechnungskonsequenz hat. Da aber die Hauptdiagnose, die den Patienten ins Krankenhaus gebracht hat, hier die Hüftoperation ist, bestimmt diese Diagnose die DRG. Allerdings gibt es „geteilte DRGs“, die sich nach geringer, mittlerer und hoher Fallschwere unterscheiden. In Ihrem Beispiel kann es sein, daß innerhalb dieser DRG für diese „Komplikation“– als etwas anderes wird das nicht gesehen – ein höheres Entgelt für die höhere Fallschwere gezahlt wird. Haben wir aber eine DRG, die ungeteilt ist, dann ist es eine reine „Luxusleistung“, die das Krankenhaus dem Patienten bietet. Diese Entscheidung richtet sich nach der medizinischen Indikation und auch diese werden sehr viel enger überprüft als früher. Das „Rundum- Sorglos-Paket“ mit „Sie-sind-grade-da“ ist einfach nicht mehr finanzierbar. Wenn man es nur von Seiten der Abrechnung betrachtet, müßte dieser Patient doch zunächst wieder nach Hause geschickt und erst einige Wochen später am Herzen behandelt werden. Wo liegt hier die Einsparung? Und vor allem: welches Gewicht hat die medizinische Empfehlung? Da geht es nicht um Einsparung. Natürlich hätten die Kassen es gern, daß man die Herzkatheteruntersuchung macht, denn dann müßten sie diese nicht extra bezahlen. Was aber ganz klar ist: wenn der Patient akut eine Intervention braucht, wird sie während des Aufenthaltes gemacht, das ist überhaupt keine Frage. Ist es eine aufgeschobene Dringlichkeit, wird man den Patienten entlassen und zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufnehmen. Ausschlaggebend ist immer noch die medizinische Einschätzung, kein Patient darf dadurch gefährdet werden! Aber es gibt ja gerade bei den Katheteruntersuchungen auch Fälle, die vorausschauend geplant und auch ambulant durchgeführt werden. Hier scheint aber doch ein Konflikt zwischen ärztlich-therapeutischer und finanziell-existenzieller Notwendigkeit vorprogrammiert, denn natürlich muß ein Krankenhaus kostendeckend wirtschaften, um seine Existenz und die Arbeitsplätze nicht zu gefährden. Wie löst man dies praktisch? Wir versuchen den Weg zu gehen, eine gute Medizin zu machen und trotzdem unsere ...Verantwortung für Menschen 15 Kosten decken zu können. Dieses neue System ist auch nichts, was wir uns ausgedacht haben, sondern es ist politisch so gewollt. Ich denke, die Patienten können das den Krankenhäusern auch nicht zum Vorwurf machen. Wie verhält es sich in diesem Zusammenhang mit diagnostischen Maßnahmen, Sonographien, Röntgenuntersuchungen, MRT usw. Die Patienten erhalten natürlich alles, was medizinisch notwendig ist. Früher hat man eher mal gesagt, jetzt wo Sie da sind, machen wir das mit. Aber das ist nicht gewünscht und das wird auch nicht gemacht. Bezahlt wird ja nur, was mit den Krankenkassen im Vorfeld ausgehandelt wurde. Wenn nun statt der vereinbarten Zahl von Hüftgelenks- oder Prostataoperationen im Jahr zwanzig mehr durchgeführt werden, bezahlt dann die Kasse nichts? Und was ist, wenn es zwanzig weniger sind? In den letzten Jahren wurden die Krankenkassen-Budgets nur noch gekürzt! Auf Ihre Frage: Wenn die Anzahl der verhandelten DRGs überschritten wird, dürfen wir nur einen bestimmten Prozentsatz des Entgeltes abrechnen. Wenn die Leistungszahl unterschritten wird, müssen wir Geld an die Krankenkasse zurückbezahlen. Unklar ist den meisten Patienten auch, wie es sich mit dem – je nach Erkrankung – doch recht unterschiedlichen Pflegeaufwand verhält. Was ist zum Beispiel mit Langzeit-Patienten, chronisch kranken Patienten und Patienten der Geriatrie und anderen pflegeintensiven Patienten? Die DRGs sind so kalkuliert, daß alle Berufsgruppen einen gewissen Anteil daran haben. Allerdings ist unter dem immensen Kostendruck immer weniger Personal
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