7 - Ärztekammer für Salzburg

medizin in salzburg
entscheiden. Auf die Gefahren einer sogenannten
Triple-Therapie (OAK, ASS,
Thienopyridine) bedeutet in jedem Fall
eine erhöhte Blutungsgefahr (Univ.-Prof.
Dr. Pichler – Univ.Kardiologie Salzburg).
Es existieren dazu allerdings keine prospektiven
Studien. Empfohlen wird ein
engmaschiges INR-Monitoring, ein vorsichtiger
Einsatz der sogenannten Bridging-Therapie
mit Heparin (nur bei mechanischem
Klappenersatz und Beinvenenthrombosen
unter 3 Monaten), eine
Blutdruckeinstellung unter 130/80 mm
Hg, eine prophylaktische PPI-Einnahme
bei Patienten mit Magenulcus bzw. die
Eradikation bei HP-positiver Gastritis,
die explizite Aufklärung bezüglich Gefahren
bei Einnahme von NSAR und
Aspirin-haltigen Medikamenten und die
Risikostratifizierung bei Vorhofflimmern
mit CHADS 2-Score. Bei der Notwendigkeit
eines Stentings sollte nach Möglichkeit
die Implantation eines drug eluting-Stents
(DES) vermieden werden.
Die ärgste Form einer Blutung ist wohl
die intracerebrale Blutung, wobei allerdings
bis 2005 der Begriff „major bleeding“
nicht einheitlich definiert war
(Univ.Prof.Dr. Iglseder – CDK Salzburg).
Ein exzessiver Anstieg des ICH-Risikos
besteht bei INR > 5, es sind dann auch
größere Infarktvolumina und eine erhöhte
Letalität zu erwarten. Ebenso ist
bekannt, dass starke INR-Schwankungen
mit einem erhöhten Blutungsrisiko
assoziiert sind. Generell kann man
sagen, dass das Blutungsrisiko sich pro
INR-Zunahme etwa um 1 verdoppelt,
hingegen wird das Blutungsrisiko bei
Sturzgefährdung allgemein eher überschätzt.
Bei Einhaltung eines INR-Zielbereiches
von 2,0 – 3,0 ist ein signifikanter
Anstieg intracranieller Blutungen
nach Sturz nicht zu erwarten.
Die tiefe Beinvenenthrombose stellt
eine der häufigsten Erkrankungen des
Herzkreislaufsystems dar, die jährliche
Inzidenz beträgt 40–160 pro 100.000
Einwohnern, die Inzidenz der Pulmonalembolie
20–70 pro 100.000 (OA Dr.
Sturm – Med. Universität Innsbruck).
Entscheidungshilfen für eine optimale
OAK-Therapie sind Schweregrad des
VTE-Ereignisses, die Frage ob ein idiopathisches
oder provoziertes Ereignis vor-
liegt, das Blutungsrisiko, das Thrombophilie-Screening
und die Guidelines zur
antithrombotischen Therapie (ACCP
2008 CHEST). Bei peripherer arterieller
Verschlußkrankheit ist eine Langzeit-Antikoagulation
nur für den Zustand nach
Embolektomie und/oder hohem Risiko
für einen Bypassverschluss sinnvoll, ansonsten
werden Thrombozytenfunktionshemmer
empfohlen.
Die Hälfte der Indikationen zur oralen
Antikoagulation im Kindesalter sind kardiologische
Erkrankungen (Univ.-Prof.
Dr. Streif – Med. Universität Innsbruck).
Jüngere Kinder benötigen mehr Warfarin,
mehr Zeit zum Erreichen des Ziel-INR,
häufigere Testung und mehr Dosisanpassungen.
Eine notwendige antithrombotische
Therapie sollte man Kindern
nicht vorenthalten, eine sehr geeignete
Methode wäre in diesem Fall auch das
Patienten-Selbstmanagement bei gleichzeitiger
Einschulung der Eltern.
Das Patienten-Selbstmanagement ist
durchaus auch für ältere Patienten geeignet
(Univ.-Prof. Dr. Siebenhofer-
Kroitzsch – Med. Universität Graz). Im
Vergleich zu Jüngeren sollte dabei eine
niedrigere Startdosis gewählt werden,
auch die Erhaltungsdosis ist häufig niedriger
wegen Medikamenteninteraktionen
und reduzierter Nierenclearance.
Da häufigere Kontrollen das Blutungsrisiko
vermindern sollte durchaus auch
älteren Mitmenschen, die einen Schulungskurs
besuchen wollen, Patienten-
Selbstmanagement angeboten werden.
Die Schulungsstelle Salzburg – Ambulatorium
Nord (OA Dr. Krüttner, MMag.
Dr. Zauner, SKA RZ Großgmain) konnte
in einem 9 Jahre follow up zeigen, dass
das Patienten-Selbstmanagement nach
entsprechend qualitätskontrollierter und
strukturierter Einschulung auch im Langzeitverlauf
eine sichere Methode für das
Monitoring der oralen Antikoagulation
darstellt. Wie viele Studien und mehrere
Review-Arbeiten eindeutig zeigen, reduziert
sich die Thromboembolierate
und die Gesamtmortalität signifikant unter
Steuerung der OAK mit Selbstmanagement.
Es verbessert sich somit die
Qualität der Gerinnungseinstellung gegenüber
jeglicher Fremdkontrolle.
Entscheidend ist dies auch für die Le-
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Der Salzburger Arzt November 2008
bensqualität der betroffenen Patienten,
wie dies Frau Ulrike Walchshofer – Obfrau
einer Selbsthilfegruppe von Gerinnungspatienten
www.INR-Austria.at am
eigenen Beispiel zeigte. Die Gerinnungskontrollen
im Alltag bedeuten bei
Selbstmanagement wesentlich weniger
Streßbelastung für den einzelnen betroffenen
Patienten.
Interaktionen einer oralen Antikoagulation
mit anderen Medikamenten (200
Arzneimittel führen zur relevanten Interaktionen)
sind zu beachten (OA Dr.
Schuler – Univ.-Kardiologie Salzburg),
insbesondere Vorsicht ist bei gleichzeitiger
Gabe von Amiodaron, Tamoxifen
und Allopurinol angezeigt. Bei diesen
Medikamenten ist eine deutliche INR-
Steigerung bzw. ein steigendes Blutungsrisiko
zu beobachten. Dazu gibt es eine
eigene Pharmakovigilanzstudie aus dem
Jahre 2007.
Ein abschließendes „Gerinnungsfeuerwerk“
wurde von Herrn Univ.Prof.Dr.
Pechlaner (Med. Universität Innsbruck)
abgefeuert und dabei eine vorweihnachtliche
Wunschliste an einen neuen
Gerinnungshemmer abgegeben: Ein
neuer Gerinnungshemmer sollte eine
Tablette sein, weniger Einstellungsschwankungen
aufweisen, weniger Blutungen
und Thrombosen nach sich ziehen,
keine allgemeinen Nebenwirkungen
haben, keine Laborkontrollen benötigen,
die Nierenfunktion unbeeinflusst
lassen und nicht zu teuer sein.
Abschließend bleibt somit die Gerinnung,
was sie auch derzeit ist: spannend
und ungewiss.
Der Autor:
OA Dr. Hermann
Krüttner
Sämtliche Literatur beim Verfasser:
OA Dr. Hermann Krüttner
SKA-RZ Großgmain
Salzburger Str. 520, 5084 Großgmain
Hermann.kruettner@pva.sozvers.at