MEIN GESUNDES MAGAZIN - Arbeitskreis Gesundheit eV

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über Genehmigung oder Ablehnung der
beantragten Maßnahme. Eine Begutachtungspflicht
durch den MDK besteht nur
dann, wenn Art, Dauer, Schwere und Häufigkeit
oder Verlauf der Krankheit eine Begutachtung
notwendig machen.
In der Praxis legen die Kassen deutlich
mehr als die geforderten 25% der Anträge
dem MDK zur Prüfung vor. Weitere,
jetzt offenkundige Verfahrensmängel sind:
‹ meist entscheiden Sachbearbeiter
ohne medizinische Ausbildung über
gestellte Anträge. Nur selten werden
die Anträge hauseigenen Ärzten der
Kassen weitergeleitet;
‹ es gibt keine festgelegten Kriterien,
wann Sachbearbeiter ohne MDK Unterstützung
über gestellte Anträge entscheiden
dürfen;
‹ der MDK beurteilt die Fälle meist in
Form der sog. Sozialmedizinischen Fallberatung,
das heißt nach Aktenlage,
ohne Vorstellung des Betroffenen;
‹ oft werden Fälle in sog. „Inhouse-Beratungen“
zwischen Sachbearbeiter
und MDK besprochen;
‹ die Begutachtungsergebnisse werden
in der Regel in unterschiedlichen Vordrucken
festgehalten, die nur eine kurze
stichpunktartige Darstellung des Ergebnisses
enthalten und oft unvollständig
ausgefüllt werden;
‹ in Beratungsgesprächen wird versucht,
die Betroffenen zur Antragstellung bei
anderen Kostenträgern zu bewegen;
‹ häufig werden die Anträge der Versicherten
an andere Kostenträger
weitergeleitet, oft ist dann die zwei Wochen
Frist verstrichen;
‹ die Ablehnungsbescheide der Kassen
enthalten i. d. R. nur knappe Standardbegründungen
und keine Auseinandersetzung
mit den individuellen medizinischen
Indikationen. Es werden überwiegend
Textbausteine verwendet und
pauschale Aussagen getroffen;
‹ Ablehnungsbescheide werden nicht
mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen;
‹ im Widerspruchsverfahren werden von
Antragstellern Begründungen verlangt,
gehen die Begründungen oder Stellungnahmen
der Betroffenen nicht ein,
wird der Widerspruch als erledigt angesehen.
Im Ergebnis bleibt festzuhalten: Die von
vielen Betroffenen geschilderten Mängel
im Antragsverfahren wurden nun vom Bundesrechnungshof
bestätigt. Zudem kommt
der Bericht zu dem Ergebnis, dass die Statistik
KG 5 das Antrags-, Leitsungs- und
Bewilligungsgeschehen nicht zutreffend abbildet
und deshalb wenig aussagekräftig
ist. Meldungen der Krankenkassen wichen
bis zu 40% vom tatsächlichen Geschehen
ab. Darüber hinaus entspricht das Vorgehen
der Krankenkassen
nicht einem ordnungsgemäßenVerwaltungshandeln.
Auch Lösungsvorschläge
hat der Bundesrechnungshofunterbreitet.
Der wohl
beste Änderungsvorschlag
ist, zukünftig
für Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen
besonders qualifizierte
Ärzte die Befugnis
einzuräumen,
Rehabilitationsmaßnahmen
verbindlich
zu verordnen.
Quelle: Kooperationsgemeinschaft Mammografie
REHA-RECHT
Bis sich das Kassenverhalten im Antragsverfahren
ändert oder vorgeschlagene
Änderungen umgesetzt werden, heißt
es für Betroffene, weiter den beschwerlichen
Weg im Antragsverfahren zu gehen.
Lassen Sie sich aber nicht verunsichern.
Unser Rat:
‹ beantragen Sie in Absprache mit Ihrem
Arzt eine Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahme,
wenn deren Notwendigkeit
gegeben ist;
‹ bitten Sie Ihren Arzt um ein befürwortendes
Gutachten;
‹ lassen Sie sich nicht von Ausführungen
zur Zuständigkeit verunsichern. Der
Kostenträger ist verpflichtet, den Antrag
binnen zwei Wochen an den zuständigen
Kostenträger weiterzuleiten,
wenn er sich für unzuständig hält. Versäumt
er diese Frist, bleibt er zuständig.
Der zweite Kostenträger, an den
der Antrag weitergeleitet wird, ist an
die Entscheidung gebunden, kann den
Antrag also nicht mehr weiterleiten;
‹ verlangen Sie vom Kostenträger einen
rechtsmittelfähigen Bescheid im Falle
der Ablehnung;
‹ verlangen Sie aussagekräftige Begründungen,
die Sie im Falle einer Ablehnung
konkret angreifen können;
‹ setzen Sie Ihr Wunsch- und Wahlrecht
durch, wenn die von Ihnen beantragte
Maßnahme nicht in der gewünschten
Klinik genehmigt wird.
Gern ist Ihnen auch die Geschäftsstelle
des Arbeitskreises unter der kostenfreien
Rufnummer 0800 100 6350 behilflich bei
Fragen zum Antragsverfahren oder bei der
Kliniksuche.
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