Das Wichtigste auf einem Blick - Eureka24.de

Gesetzliche Krankenversicherung
Das Wichtigste in Kürze
■ Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) unterscheidet versicherungspflichtige,
versicherungsfreie, von der Versicherungspflichtbefreite und freiwillig
versicherte Mitglieder und als Familienmitglieder Mitversicherte. Zu den versicherungsfreien
(und damit von der Möglichkeit einer freiwilligen Mitgliedschaft
i. d. R. ausgeschlossenen) Personen gehören Beamte, Richter, Berufssoldaten
und Soldaten auf Zeit sowie die Versorgungsempfänger dieses Personenkreises,
d. h. Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Beihilfe
haben. Wer beim Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes (1. 1. 1989)
freiwilliges Mitglied der GKV war, konnte diese Mitgliedschaft fortsetzen.
■ Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich
sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Leistungen
umfassen besonders Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung
und zur Früherkennung von Krankheiten, ärztliche und zahnärztliche Leistungen,
Versorgung mit Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln, Heilbehandlung
(Massagen, Krankengymnastik usw.), Krankenhausbehandlung, häusliche
Krankenpflege, Haushaltshilfe, Rehabilitationsmaßnahmen, Fahrtkostenersatz,
Krankengeld sowie Auslandsbehandlung.
■ Die GKV erbringt ihre Leistungen im Wesentlichen als Sach- und Dienstleistungen,
d. h. der Versicherte und die mitversicherten Familienangehörigen erhalten
die Leistungen der Krankenkasse i. d. R. ohne eigenen Geldeinsatz, daher auf
Kosten der Krankenkasse. Vom Sachleistungsprinzip gibt es einige Ausnahmen,
z. B. bei Zahnersatz, Heilkuren sowie in Form der vom Versicherten bei bestimmten
Leistungen zu erbringenden Zuzahlungen. Versicherte können anstelle
der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen.
■ Nehmen Versicherte Leistungen ihrer Krankenkasse in Anspruch, haben sie
in bestimmten Fällen einen Eigenanteil zu tragen, d. h. Zuzahlungen zu leisten.
Außerdem gibt es für einige Leistungen Festbeträge, d. h. die Krankenkasse
leistet nur bis zu einen bestimmten Betrag. Damit niemand durch die Zuzahlungen
überfordert wird, gibt es Bestimmungen darüber, wer von diesen ganz
oder teilweise befreit ist.
■ Der Beitragssatz ist bundesweit gleich. Es können bei Kostenunterdeckung
Zusatzbeiträge erhoben werden. Versicherungspflichtige zahlen (unter Berücksichtigung
des Arbeitgeberanteils) im Ergebnis die Hälfte des allgemeinen
Beitragssatzes, freiwillige Mitglieder den vollen Beitrag, sofern sie keinen
Beitragszuschuss erhalten.
■ Beihilfen werden i. d. R. gewährt an
a) freiwillig Versicherte, die nicht in den Genuss einer Beitragsermäßigung
oder nur eines geringen Beitragszuschusses kommen, in Höhe von
100 v. H.,
b) freiwillig Versicherte, die in den Genuss der genannten Vergünstigungen
kommen, in Höhe des Regel-Bemessungssatzes,
c) Pflichtversicherte (einschl. der Mitglieder der Krankenversicherung
der Rentner) in Höhe des Regel-Bemessungssatzes.
■ Bei der Inanspruchnahme von Kostenerstattung anstelle von Sach- oder
Dienstleistungen bestehen – zum Teil einschneidende – Einschränkungen im
Rahmen der GKV und des Beihilferechts.
Abweichungen in Bundesländern:
→ Bayern (Ziff. 16)
→ Hessen (Ziff. 2, 3)
→ Nordrhein-Westfalen (Ziff. 4)
© WALHALLA FACHVERLAG
1

→ Rheinland-Pfalz (Ziff. 2)
→ Schleswig-Holstein (Ziff. 12)
1. Grundsätze
Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Wesentlichen im Fünften Buch
des Sozialgesetzbuches (SGB V) geregelt. Der GKV gehören rund 90 v. H. der Bevölkerung
an. Ungefähr 30 v. H. der GKV-Mitglieder sind Rentner.
Die GKV ist eine Solidargemeinschaft und hat die Aufgabe, die Gesundheit der
Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern.
Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch
gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen
Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation
dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden
oder ihre Folgen zu überwinden.
Aufgrund der Gesundheitsreform gehören seit dem 1. 4. 2007 Reha-Leistungen und
Mutter/Vater-Kind-Kuren zu den obligatorischen Klassenleistungen. Dasselbe gilt für
von der Ständigen Impfkommission empfohlene Schutzimpfungen. Versicherte mit
schwersten Erkrankungen haben seitdem Anspruch auf ambulante Behandlung in
ausgewählten Kliniken. Ausgeweitet wurden auch die Leistungen bei Reha-Behandlungen
alter Menschen sowie bei der Betreuung Schwerstkranker und Sterbender in
häuslicher Umgebung.
Zum 1. 1. 2009 wurde ein zentraler Gesundheitsfonds eingerichtet. Dieser speist
sich aus lohnabhängigen Beiträgen bis zur Beitragsbemessungsgrenze, berechnet
nach einem staatlich festgesetzten bundeseinheitlichen Beitragssatz für alle Kassen
(2011: 15,5 v. H., Höchstgrenze der beitragspflichtigen Bezüge in 2011:
3712,50 Euro). Abgesehen von dem nur die Mitglieder treffenden Beitragssatz von
0,9 v. H. (§ 241a SGB V) teilen sich Arbeitgeber und Arbeitnehmer den Beitrag zu
gleichen Teilen. Beschäftigte zahlen somit 8,2 v. H., Arbeitgeber 7,3 v. H. Daneben
fließen Steuermittel in den Gesundheitsfonds, aus dem dann mindestens 95 v. H. der
Ausgaben der Kassen finanziert werden. Jede Kasse erhält aus dem Fonds einen einheitlichen
Pauschalbetrag je Versicherten. Unterschiedliche Risiken (wie z. B. Alter
oder Krankheit) werden durch eine entsprechende Zuweisung ausgeglichen. Dieser
Strukturausgleich wird besonders bei einer Häufung von Versicherten mit schwerwiegenden,
kostenintensiven oder chronischen Krankheiten in Betracht kommen. Reichen
die Mittel aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, dürfen die Kassen von ihren Mitgliedern
einen unbegrenzten Zusatzbeitrag erheben, der zwischen den Kassen unterschiedlich
ist. Damit kein Mitglied finanziell überfordert wird, steht ein einkommensabhängiger
Sozialausgleich aus Steuermitteln zu, der sich am durchschnittlichen Zusatzbeitrag
für das kommende Jahr orientiert (vgl. § 242b SGB V). Beträgt der durchschnittliche
Zusatzbeitrag nicht mehr als 2 v. H. des Arbeits- oder Renteneinkommens des Mitglieds,
entfällt ein Sozialausgleich. Übersteigt er diesen Vomhundertsatz, wird über
den Arbeitgeber bzw. den Rentenversicherungsträger (bei Rentnern) der 2 v. H. des
Bruttoeinkommens übersteigende Zusatzbeitrag ersetzt. Überschüsse dürfen Kassen
ausschütten oder dafür zusätzliche Leistungen anbieten.
Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurden die Verwaltungskosten grundsätzlich auf
dem Niveau von 2010 eingefroren.
Gesetzlich Versicherte können alle 18 Monate oder nach Beitragserhöhungen (auch
mittels Zusatzbeiträgen) die Kasse wechseln.
Für Mitglieder der GKV gibt es im Beihilferecht zum Teil besondere Regelungen (s.
nachstehend Ziff. 8 sowie → Beihilfebemessungssätze, Ziff. 8).
2. Versicherter Personenkreis
→ Versicherungspflicht in der Krankenversicherung
Hinsichtlich des versicherten Personenkreises unterscheidet die GKV:
© WALHALLA FACHVERLAG
2

■ versicherungspflichtige Personen
■ Personen, die versicherungsfrei sind
■ Personen, die von der Versicherungspflicht befreit sind
■ freiwillig Versicherte
■ Personen, die als Familienangehörige eines Versicherten von der Familienversicherung
erfasst, d. h. mitversichert sind
Versicherungspflichtig sind – mit gewissen Ausnahmen – insbesondere Arbeitnehmer,
Auszubildende, Landwirte, Künstler und Publizisten, Studenten, Arbeitslose (als
privat krankenversicherte Bezieher von Arbeitslosengeld II auch nach Vollendung des
55. Lebensjahres), bestimmte Gruppen von Behinderten und Rentner (für Rentner
→ Krankenversicherung der Rentner). Versicherungspflicht besteht nach der Gesundheitsreform
für die genannten Personengruppen auch dann, wenn sie die GKV verlassen
und deshalb nicht mehr krankenversichert sind. Wer versicherungspflichtig wird und
bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert ist, kann den Versicherungsvertrag
mit Wirkung vom Eintritt der Versicherungspflicht an kündigen.
Versicherungsfrei (und damit i. d. R. von der Möglichkeit einer freiwilligen Mitgliedschaft
ausgeschlossen) sind u. a. Beamte, Richter, Berufssoldaten und Soldaten auf
Zeit, sonstige Personen mit Ansprüchen nach beamtenrechtlichen Vorschriften auf
Beihilfe oder Heilfürsorge, Versorgungsempfänger aus den genannten Personenkreisen,
ferner Arbeitnehmer mit einem Arbeitsentgelt über der Jahresarbeitsentgeltgrenze
(→ Bemessungsgrenzen) und Personen mit geringfügiger Beschäftigung. Wer eine
geringfügige Beschäftigung ausübt (z. B. nebenberuflich als Beamter), ist versicherungsfrei
(§ 7 SGB V), obwohl für ihn ggf. nach § 249b SGB V 13 v. H. (bei Beschäftigung
in Privathaushalten 5 v. H.) des Arbeitsentgelts an die GKV entrichtet werden.
Sind beihilfeberechtigte Hinterbliebene als Arbeitnehmer gegen Entgelt beschäftigt,
sind sie aufgrund dieses Beschäftigungsverhältnisses grundsätzlich versicherungspflichtig.
Dasselbe gilt, wenn sie Rente aus eigener Rentenversicherung erhalten. Im letzteren
Fall ist deshalb bei Rentenantrag ggf. (z. B. bei privater Krankenversicherung)
Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der KVdR zu stellen.
Für Personen, die in das Beamtenverhältnis eintreten, gibt es folgende Möglichkeiten,
freiwilliges Mitglied der GKV zu werden:
a) Wird im Anschluss an eine Familienversicherung (§ 10 SGB V) ein Beamtenverhältnis
begründet, besteht eine Beitrittsmöglichkeit (§ 9 Abs. 1 Nr. 2
SGB V).
b) Bestand vor der Aufnahme der Beamtentätigkeit eine freiwillige Versicherung
in der GKV, kann diese fortgesetzt werden.
Besteht eine freiwillige Versicherung als Beamter, ist innerhalb der GKV ein Wechsel
der Krankenkasse möglich. Das gilt auch für die vorstehend unter Buchst. a und b
genannten Fälle.
Eine Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag ist nach § 8 SGB V u. a.
zulässig für Arbeitnehmer, die wegen Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungspflichtig
werden, beim Antrag auf Rente und in bestimmten Fällen der Herabsetzung
der Arbeitszeit. Der Antrag ist innerhalb von drei Monaten nach Beginn der
Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt vom Beginn
der Versicherungspflicht an und kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung ist nicht
(mehr) von dem Nachweis abhängig, dass ein privater Versicherungsschutz besteht.
Eine freiwillige Versicherung ist nach § 9 SGB V zulässig für Personen, die als Mitglied
aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren
vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden
ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert waren, ferner Personen beim
Ausscheiden aus der Familienversicherung. Einen freiwilligen Beitritt zur GKV gibt es
© WALHALLA FACHVERLAG
3

seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes nicht mehr für Beamte, Richter,
Berufssoldaten und Soldaten auf Zeit sowie für die Versorgungsempfänger aus diesem
Personenkreis. Wer beim Inkrafttreten des genannten Gesetzes freiwilliges Mitglied
war, behält seine Mitgliedschaft. Beim Austritt aus der freiwilligen Versicherung gibt
es keine Möglichkeit der Rückkehr.
Von der Familienversicherung werden erfasst der Ehegatte und die Kinder des
Versicherten, letztere i. d. R. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres (bis zum
25. Lebensjahr bei Schul- oder Berufsausbildung, ohne Altersgrenze bei schwerer
Behinderung), in allen Fällen jedoch nur, wenn die Familienangehörigen nicht selbst
versicherungspflichtig oder freiwillig versichert oder versicherungsfrei sind oder sich
nicht (z. B. als Rentner in der KVdR oder als Student) von der Versicherungspflicht
haben befreien lassen. Mitversicherte Familienangehörige sind Versicherte mit eigenen
Leistungsansprüchen; sie sind insoweit den Mitgliedern der Krankenkasse gleichgestellt.
Von der Familienversicherung erfasst werden nur Familienangehörige ohne eigenes
oder mit geringem Einkommen (Freigrenze → Bemessungsgrenzen). Gehören Vater
und Mutter verschiedenen Krankenkassen an, können sie entscheiden, bei welcher
Krankenkasse das Kind mitversichert sein soll. Sind mehrere Kinder vorhanden, können
die Eltern die Kinder auf ihre Versicherungen verteilen. Ein einmal ausgeübtes Wahlrecht
hat so lange Bestand, wie das Stammmitglied bei seiner Versicherung bleibt.
Diese Wahl kann nachfolgend geändert werden. Die Mitversicherung endet naturgemäß
mit dem Ende der Mitgliedschaft der Eltern.
Arbeitnehmer werden in der GKV gleichbehandelt. Sie haben grundsätzlich gleichen
Zugang zu allen Kassen (zu Betriebs- und Innungskrankenkassen allerdings nur, wenn
diese sich durch Satzung für den Zugang geöffnet haben), d. h. sie können ihre
Krankenkasse frei wählen. Die Kassenwahl ist für mindestens zwölf Monate bindend.
Die Mitgliedschaft in der GKV kann ohne Nachteile jederzeit mit dem Ziel eines
Wechsels zu einer anderen Kasse gekündigt werden. Ein Sonderkündigungsrecht besteht
bei Beitragserhöhungen oder einer Kassenfusion.
3. Leistungsgrundsätze
Die GKV erbringt ihre Leistungen nach Maßgabe der Vorschriften des SGB V. Qualität
und Wirksamkeit haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse
zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Gesetzlich
Versicherte haben Anspruch darauf, von ihrem Arzt über Leistungen zulasten der
Krankenkasse unterrichtet zu werden (vgl. BSG vom 7. 12. 2004 – B 1 KR 38/02 R).
Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie
dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs. 1 SGB V). Leistungen,
die nicht notwendig oder die unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen,
dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre
Leistungspflicht mit dem Festbetrag. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare
Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt,
und sind dem Versicherten durch die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden,
sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die
Leistung notwendig war.
Krankenkassen müssen auch die Kosten für Naturheilverfahren übernehmen, wenn
traditionelle Behandlungsmethoden ungeeignet sind (BSG vom 23. 3. 1988 – 3/8
RK 5/87, 9. 2. 1989 – 3 RK 19/87, 21. 11. 1991 – 3 RK 8/90). In solchen Fällen geböten
die Regeln der ärztlichen Kunst auch Behandlungsmethoden, deren Wirksamkeit
(noch) nicht gesichert sei. „Außenseiter-Methoden“ (→ Alternative Medizin) könnten
insbesondere bei der Verordnung von Arzneimitteln gerechtfertigt sein. Die Krankenkassen
könnten die Kosten für Naturheilverfahren nicht schon deshalb generell ausschließen,
weil sich die zuständigen Gremien der kassenärztlichen Versorgung bisher
nicht für eine entsprechende Behandlung ausgesprochen hätten und die Wirksamkeit
bestimmter Naturheilmittel noch nicht allgemein wissenschaftlich anerkannt sei. Diese
© WALHALLA FACHVERLAG
4

fehlende Anerkennung setze z. B. der Verordnung homöopathischer Mittel zwar enge
Grenzen, ihre Anwendung sei dennoch gerechtfertigt, wenn ein Therapieerfolg „wenigstens
möglich erscheint oder bereits nachgewiesen ist“. Es widerspräche den Regeln
ärztlicher Kunst, die notwendige Behandlung einzustellen, obwohl eine wissenschaftlich
ernst zu nehmende Therapiemöglichkeit bestehe. Nach der Rechtsprechung des BGH
muss die alternative Behandlungsmethode objektiv in dem Sinn vertretbar sein, dass
sie nach dem medizinischen Erkenntnisstand bei der Behandlung als wahrscheinlich
geeignet angesehen werden konnte oder gar ebenso Erfolg versprechend wie Behandlungen
nach der Schulmedizin ist und keine höheren Kosten verursacht (BGH vom
10.7.1996 – IV ZR 133/95 und 23.6.1993 – IV ZR 135/92).
Zu den Kassenleistungen zählen insbesondere keine Wellnessangebote und medizinisch
zweifelhafte Angebote wie Sauerstoff- und Misteltherapien, ferner werden keine Kosten
für Nordic Walking, Yoga-Kurse, Fastenwochen sowie Mitgliedschaften in Sportvereinen
und Fitnessclubs übernommen.
Für Arzt- und Zahnarztbesuche sowie für die Inanspruchnahme von Früherkennungsund
Gesundheitsuntersuchungen stellen die Krankenkassen für jeden Versicherten,
somit auch für die mitversicherten Familienmitglieder, eine gebührenfreie Krankenversichertenkarte
(künftig elektronische Gesundheitskarte) aus, auf der die Versichertendaten
(Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherungsnummer und Gültigkeitsdatum)
datensicher gespeichert sind. Diese Daten können beim Arzt (Zahnarzt) nur
gelesen, nicht aber verändert werden. Die Versichertenkarte ist zu unterschreiben
und zu jedem Arzt-(Zahnarzt-)Besuch mitzunehmen. Mit der Versichertenkarte kann
auch unmittelbar ein Facharzt aufgesucht werden; sie berechtigt auch dazu, unmittelbar
einen anderen als den bisher behandelnden Arzt zu konsultieren. Zu unterscheiden
hiervon ist die formularmäßige Überweisung des behandelnden Arztes an einen anderen
Arzt zur Mit- oder Weiterbehandlung des Versicherten. Auch dem letzteren Arzt ist
die Versichertenkarte vorzulegen. Für Auslandsbehandlung wird ein Auslandskrankenschein
benötigt, der von der Krankenkasse angefordert werden kann. Bei Verlust der
Versichertenkarte wird eine neue Karte ausgestellt.
Wie bei selbstverschuldeten Krankheiten darf die Krankenkasse Versicherte in angemessener
Höhe an den Kosten beteiligen, wenn eine Krankheit durch medizinisch
nicht angezeigte Maßnahmen wie Schönheitsoperationen, Tätowierungen, Piercing
usw. ausgelöst wurde (§ 52 SGB V).
Das System der GKV wird im Wesentlichen vom Sach- und Dienstleistungsprinzip
(→ Sach- und Dienstleistungen) beherrscht, dies im Gegensatz zu dem die private
Krankenversicherung bestimmenden Kostenerstattungsprinzip. Das bedeutet, dass
der Versicherte und die mitversicherten Familienangehörigen die Leistungen der
Krankenkasse i. d. R. ohne eigenen Geldeinsatz erhalten: Die Krankenkasse beschafft
dem Versicherten die Dienste und Güter, deren er bedarf. Der Versicherte hat deshalb,
von Ausnahmen abgesehen, keine finanziellen Verpflichtungen gegenüber Ärzten,
Zahnärzten, Krankenhäusern, Apotheken usw. Seine Krankenkasse hat vielmehr mit
diesen Leistungsträgern Verträge abgeschlossen, nach denen die Versicherten die
Leistungen in natura erhalten.
Die Versicherungsträger rechnen ihrerseits unmittelbar mit Ärzten, Zahnärzten, Ärztlichen
und Zahnärztlichen Verrechnungsstellen, Krankenhäusern, Apotheken usw. ab,
ohne dass der Versicherte – von Ausnahmen abgesehen – mit eigenen Geldleistungen
in Vorlage treten muss oder sich überhaupt zu beteiligen hat. Die Krankenkasse darf
anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kosten nur erstatten, soweit dies gesetzlich
zugelassen ist (→ Kostenerstattung).
Der Kassenarzt muss den Patienten auf dessen Verlangen schriftlich über Leistungen
und Kosten informieren.
Vom Sachleistungsprinzip gibt es einige Ausnahmen:
© WALHALLA FACHVERLAG
5

■ Zu bestimmten Leistungen der Krankenkasse (z. B. bei Arznei-, Verband- und
Hilfsmitteln, Heilmitteln, Krankenhausbehandlung, Fahrtkosten) muss der
Versicherte Zuzahlungen leisten.
■ Sind für bestimmte Leistungen Festbeträge festgesetzt, so erfüllt die Krankenkasse
ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag; darüber hinausgehende Aufwendungen
gehen zulasten des Versicherten.
■ Es kann anstelle der Sach- und Dienstleistung → Kostenerstattung gewählt
werden. Die Verpflichtung zum Aufsuchen eines Vertragsarztes und andere
Vertragsbehandler bleibt bestehen. Die Ausübung des Wahlrechts zugunsten
der Kostenerstattung kann für den Versicherten erhebliche Nachteile mit sich
bringen.
■ Zu Zahnersatz und zur Versorgung mit Kronen werden befundabhängige
Festzuschüsse gewährt.
■ Kieferorthopädische Behandlung wird ab 1. 1. 1999 als Sachleistung erbracht.
Geblieben ist eine Zuzahlung bis zu 20 v. H. der Kosten bei nicht ordnungsgemäßem
Abschluss der Behandlung.
Seit 1.4.2007 können gesetzliche Krankenkassen neben Pflichtangeboten (vgl. Ziff. 4
Buchst. v) Wahltarife anbieten (vgl. Ziff. 4 Buchst. w und x).
4. Die Leistungen im Einzelnen
a) Maßnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von
Krankheiten (§§ 25, 26 SGB V)
Zu den Maßnahmen der Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung gehören die
Aufklärung über Gesundheitsgefährdungen und die Mitwirkung bei der Verhütung arbeitsbedingter
Gesundheitsgefahren. Zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit
können die Krankenkassen in ihrer Satzung Ermessensleistungen vorsehen. Versicherte,
die das 6., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung
von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersuchen
lassen. Zur Beseitigung von gesundheitlichen Schwächungen und zur Vermeidung
von Pflegebedürftigkeit besteht Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung
mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, für Mütter u. U. auch auf eine Kur
in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung
bzw. für Väter Anspruch auf Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen.
Aufwendungen für Schutzimpfungen vor Auslandsreisen mit erhöhtem Gesundheitsrisiko
werden grundsätzlich nicht erstattet.
b) Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten (§ 25 SGB V)
Frauen (vom Beginn des 20. Lebensjahres an) und Männer (vom Beginn des 45. Lebensjahres
an) haben einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung
von Krebserkrankungen. Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben,
haben außerdem jedes zweite Jahr Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung
zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere zur Früherkennung von
Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit. Kinder haben
bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen sowie nach
Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von
Krankheiten (einschl. auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten), die ihre körperliche
oder geistige Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Jugendliche zwischen
dem vollendeten 13. und 14. Lebensjahr (jeweils mit einjähriger Toleranzgrenze) haben
Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die die körperliche,
geistige und soziale Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden.
c) Ärztliche Leistungen (§ 28 SGB V)
Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung
und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst
© WALHALLA FACHVERLAG
6

ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung
anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten
ist. Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen
Ärzten und Zahnärzten frei wählen. Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer
der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte
oder ärztlich geleiteten Einrichtungen in Anspruch genommen, hat der Versicherte die
Mehrkosten zu tragen. Vor der Behandlung ist dem Arzt (Zahnarzt) die Krankenversichertenkarte
auszuhändigen. In dringenden Fällen kann diese nachgereicht werden.
Jeder Kassenarzt muss mindestens 20 Wochenstunden zur Behandlung von Kassenpatienten
bereitstehen. Berufswidrig handeln Kassenärzte, welche die Behandlung
neuer GKV-Patienten ablehnen, gleichzeitig aber Privatpatienten annehmen.
Vertragsärzte sind verpflichtet, den Krankenkassen selbst verschuldete Krankheiten
der Patienten (z. B. Komplikationen nach Schönheitsoperationen, Entfernung von Tätowierungen,
Piercing usw.) anzuzeigen.
d) Zahnärztliche Leistungen (§§ 28, 55 SGB V)
Bei Zahnbehandlung übernimmt die Krankenkasse die notwendigen Aufwendungen
in vollem Umfang als Sachleistung, seit 1. 7. 1997 ist jedoch auch → Kostenerstattung
nach § 13 Abs. 2 SGB V möglich.
Zu Kosten des Zahnersatzes (einschl. Kronen und Suprakonstruktionen) werden befundabhängige
Festzuschüsse gewährt. Die Festzuschüsse betragen 50 v. H. der vom
Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Regelversorgungsformen. Bei erkennbarer
regelmäßiger Zahnpflege und nachgewiesener zahnärztlicher Vorsorge innerhalb der
letzten fünf Jahre vor Behandlungsbeginn erhöht sich der Festzuschuss um 20 v. H.
Er erhöht sich um weitere 10 v. H. bei ununterbrochener halbjähriger oder jährlicher
(Letzteres bei Versicherten nach Vollendung des 18. Lebensjahres) Vorsorge in den
letzten zehn Jahren vor Behandlungsbeginn. Bezogen auf den Grundzuschuss entspricht
dies 65 v. H., die nach § 9 Abs. 2 und VV 9.2.1 als gewährte Leistungen anzurechnen
sind. Zusätzlich zu dem Festzuschuss von 50 v. H. erhalten Versicherte einen Betrag
in jeweils gleicher Höhe (höchstens bis zu den entstandenen Kosten), wenn sie ansonsten
unzumutbar belastet wären. Mehrkosten für von dem Versicherten gewählten,
über die Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 SGB V hinausgehenden gleich- oder andersartigen
Zahnersatz ersetzen die Kassen nicht (§ 55 Abs. 4 SGB V); sie werden
nach der GOZ dem Patienten berechnet.
Von der Kasse werden im Rahmen zahnprothetischer Maßnahmen Brücken nicht bezuschusst,
soweit mehr als vier fehlende Zähne je Kiefer oder mehr als drei fehlende
Zähne im Seitenzahnbereich ersetzt werden sollen. Mehrere Einzelversorgungen, die
die genannten Obergrenzen jeweils nicht übersteigen, sind jedoch zulässig, wobei die
Gesamtzahl der zu ersetzenden Zähne vier übersteigen darf. Ebenfalls ausgeschlossen
ist die Kombinationsversorgung mit mehr als zwei Verbindungselementen je Kiefer,
es sei denn, es handelt sich um Versicherte mit einem Restzahnbestand von höchstens
drei Zähnen je Kiefer (hier werden drei Verbindungselemente je Kiefer bezahlt). Die
Kosten einer aufwendigeren Versorgung hat allein der Versicherte – ohne Kassenbeteiligung
– zu tragen. Konservierend-chirurgische Maßnahmen sowie Röntgenleistungen
im Rahmen der zahnprothetischen Versorgung werden als Sachleistung erbracht.
Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass über die plastischen Zahnfüllungen hinausgehende
Füllungsmaterialien (z. B. Edelmetalle und Keramik) beansprucht werden,
hat der Versicherte zu tragen.
Die kieferorthopädische Behandlung (§ 29 SGB V) wird als Sachleistung gewährt,
woran sich der Versicherte ggf. mit bis zu 20 v. H. der Kosten zu beteiligen hat. Dieser
Anteil wird von der Krankenkasse erst dann erstattet, wenn die Behandlung in dem
medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen ist. Die „Interessenquote“ von
20 v. H. verringert sich für das zweite und jedes weitere Kind, das sich in kieferorthopädischer
Behandlung befindet, auf 10 v. H. Bei vorzeitigem Abbruch der Behandlung
verbleibt eine Selbstbeteiligung des Versicherten von 20 bzw. 10 v. H. Anspruch auf
© WALHALLA FACHVERLAG
7

die Leistung der Krankenkasse bei kieferorthopädischer Behandlung besteht i. d. R.
nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Ausnahme:
Die Kieferanomalie hat ein Ausmaß erreicht, welches kombinierte kieferchirurgische
und kieferorthopädische Behandlungen erfordert. Leistungen stehen nur zu, wenn eine
Indikation mindestens des Behandlungsbedarfsgrades 3 vorliegt. Konservierend-chirurgische
Maßnahmen sowie Röntgenleistungen werden auch im Rahmen der Kieferorthopädie
als Sachleistung durchgeführt. Zu funktionsanalytischen und -therapeutischen
sowie implantologischen Behandlungen (von eng begrenzten Ausnahmen abgesehen)
gewähren die Krankenkassen keine Leistungen.
e) Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln (§ 31 SGB V)
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln
sowie auf Versorgung mit Verbandmittel, Harn- und Blutteststreifen. Nicht verschreibungspflichtige
Arzneimittel können ausnahmsweise von der Kasse zur Verfügung
gestellt werden, wenn sie bei der Behandlung schwer wiegender Erkrankungen als
Therapiestandard gelten.
Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind folgende verschreibungspflichtige
Arzneimittel von der Versorgung durch die Krankenkassen ausgeschlossen:
■ Arzneimittel gegen Erkältungskrankheiten und grippale Infekte (einschl.
Schnupfen- und Schmerzmittel, hustendämpfende und hustenlösende Mittel)
■ Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen
■ Abführmittel
■ Mittel gegen Reisekrankheit
Von der Versorgung sind ferner Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung
eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Dieser Ausschluss betrifft
besonders Arzneimittel, die überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion,
der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz (z. B. das Präparat „Viagra“), zur
Raucherentwöhnung, Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung
des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.
Weitere Arzneimittel, die ihrer Zweckbestimmung nach üblicherweise bei geringfügigen
Gesundheitsstörungen verordnet werden, können durch Verordnung von der Kassenversorgung
ausgenommen werden. Unwirtschaftliche Arzneimittel sind bereits geschlossen
worden.
Insbesondere für wirkstoffgleiche oder -ähnliche Arzneimittel, die von verschiedenen
Herstellern zu unterschiedlichen Preisen angeboten werden, gibt es Festbeträge, die
sich an den preisgünstigen vergleichbaren Produkten orientieren. Wer auf teuren
Arzneimitteln besteht, muss den Preisunterschied zum Festbetrag zuzahlen.
Bei Arznei- und Verbandmitteln sind Zuzahlungen (→ Ziff. 5) zu leisten. Für Zuzahlungen
kann nach § 62 SGB V ggf. eine teilweise Befreiung in Betracht kommen → Ziff. 5
und → Eigenbehalte.
Bei der Abgabe von verordneten Harn- und Blutteststreifen ist grundsätzlich keine
Zuzahlung zu entrichten. Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet
haben, sind von Zuzahlungen grundsätzlich befreit.
f) Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 33 SGB V)
Kosten für Hilfsmittel (z. B. Seh- und Hörhilfen, Krankenfahrstühle, Prothesen,
Bruchbänder, Krücken) werden von der Krankenkasse übernommen, mit Ausnahme
der Hilfsmittel von geringer oder umstrittener therapeutischer Wirkung sowie sog.
Bagatellmittel (wie Augenklappen und Fingerlinge) und der Hilfsmittel, die wegen
dauernder Pflegebedürftigkeit benötigt werden (diese übernimmt ganz oder teilweise
die Pflegeversicherung).
Kassenleistungen zu Sehhilfen (Brillen, Kontaktlinsen) stehen folgenden Personen zu:
© WALHALLA FACHVERLAG
8

■ Kindern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
■ Versicherten mit schwerer Sehschwäche oder Blindheit, wenn auf beiden Augen
mindestens eine Sehbeeinträchtigung der Stufe 1 der von der Weltgesundheitsorganisation
empfohlenen Klassifikation vorliegt.
Zu Brillengestellen gewährt die GKV keine Leistungen.
Die von der Versorgung ausgeschlossenen Hilfsmittel mit geringem therapeutischen
Nutzen oder geringem Abgabepreis sind durch Verordnung bekannt gegeben worden.
Dazu gehören u. a. Batterien für Hörgeräte, Augenklappen, Badestrümpfe, Einmalhandschuhe,
Fingerlinge, Ohrenklappen und Urinflaschen. Für viele Hilfsmittel gibt es
Festbeträge. Wer teurere Hilfsmittel haben möchte, muss die Mehrkosten selbst tragen.
Festbeträge wurden für Brillengläser sowie für Kontaktlinsen eingeführt. Soweit für
Hilfsmittel keine Festbeträge definiert sind, zahlt die Krankenkasse die vertraglich
vereinbarten Preise. Für Hilfsmittel, die individuell angefertigt werden (z. B. Prothesen,
Spezialschuhe), zahlt die Krankenkasse die vollen Kosten für eine einfache, wirtschaftliche
Ausführung. Die Krankenkassen informieren die Versicherten auf Anfrage über
preisgünstige Hilfsmittel.
Versicherte über 18 Jahre haben eine Zuzahlung (→ Ziff. 5) zu entrichten.
g) Heilmittel (§ 32 SGB V)
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Unter „Heilmittel“ versteht
das Gesetz Heilbehandlungen wie z. B. Massagen, Bestrahlungen, Krankengymnastik
sowie Bewegungs-, Beschäftigungs- und Sprachtherapie. Versicherte, die das 18. Lebensjahr
vollendet haben, haben eine Zuzahlung (→ Ziff. 5) zu leisten. Die Zuzahlung
gilt auch für in der Arztpraxis erfolgende Massagen, Bäder und Krankengymnastik,
nicht dagegen für die übrigen in der Arztpraxis verabreichten Maßnahmen der physikalischen
Therapie. In einer Rechtsverordnung werden Heilmittel von geringem oder
umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmt, deren
Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt.
h) Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V)
Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- oder nachstationär
und ambulant erbracht. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in
einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das
Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vorund
nachstationäre oder ambulante Behandlung einschl. häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann.
Zuzahlungen → Ziff. 5
i) Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)
Häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte erhalten Versicherte in ihrem
Haushalt oder in ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung, wenn Krankenhausbehandlung
geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn Krankenhausbehandlung
durch häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. Die häusliche Krankenpflege
umfasst die im Einzelfall erforderliche Grundpflege (wie Körperpflege) und Behandlungspflege
(wie Verbandwechsel und Injektionen) sowie die hauswirtschaftliche
Versorgung (wie Zubereitung der Mahlzeiten). Anspruch auf häusliche Krankenpflege
besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall, in Ausnahmefällen mit Zustimmung der
Krankenkasse auch länger, allerdings nur, soweit eine im Haushalt lebende Person
den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Kann
die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht
Grund, davon abzusehen, sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte
Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
© WALHALLA FACHVERLAG
9

j) Haushaltshilfe (§ 38 SGB V)
Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen einer Krankenhausbehandlung,
Kur oder Ähnliches die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und im Haushalt
ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht
vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Der Anspruch besteht nur,
soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Kann
die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder besteht Grund, davon abzusehen,
sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener
Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad
werden – bis auf die erforderlichen Fahrtkosten und Verdienstausfall in angemessenen
Grenzen – keine Kosten erstattet.
Zuzahlung → Ziff. 5
k) Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen (§§ 23, 40 SGB V)
Reichen ambulante Vorsorgeleistungen i. S. des § 23 Abs. 1 SGB V nicht aus, kann
die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen
in anerkannten Kurorten erbringen (offene Badekuren, § 23 Abs. 2 SGB V).
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten der medizinischen Behandlung. Zu den übrigen
Kosten der Kur (Kurtaxe, Fahrtkosten, Unterkunft und Verpflegung) zahlt die Krankenkasse
einen Zuschuss von bis zu 13 Euro täglich, bei chronisch kranken Kleinkindern
bis zu 21 Euro täglich. Reicht eine offene Badekur nicht aus, kann die Krankenkasse
Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vertrags-Vorsorgeeinrichtung
für einen Zeitraum von längstens drei Wochen (mit Verlängerungsmöglichkeit) gewähren
(§ 23 Abs. 4 und 5 SGB V). Badekuren können frühestens nach Ablauf von drei
Jahren nach Durchführung einer vorangegangenen Badekur, Maßnahmen in Vertrags-
Vorsorgeeinrichtungen nach Ablauf von vier Jahren nach Abschluss vorangegangener
Maßnahmen gewährt werden, deren Kosten nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften
getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, aus dringenden medizinischen
Gründen ist eine vorzeitige Maßnahme erforderlich.
Ist eine stationäre Behandlung in einer Reha-Klinik erforderlich, übernimmt die
Krankenkasse die Behandlungskosten (einschl. Unterkunft und Verpflegung). Die
Dauer ist auf drei Wochen begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus medizinischen
Gründen dringend erforderlich. Patienten sind frei in der Wahl der zertifizierten
Kliniken, müssen aber die Mehrkosten gegenüber der Behandlung in der von der
Krankenkasse vorgeschlagenen Klinik tragen. Stationäre Behandlungen in Reha-Kliniken
werden nur in Abständen von vier Jahren gewährt, wobei die vorstehenden Ausführungen
zu Badekuren auch hier gelten.
Zuzahlungen → Ziff. 5
l) Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41 SGB V)
Sofern medizinische Gründe dafür vorliegen, müssen Krankenkassen Leistungen in
Form von Mutter/Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen gewähren.
Müttern können daneben Leistungen der Rehabilitation in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes
oder einer gleichartigen Einrichtung gewährt werden.
Zuzahlungen → Ziff. 5
m) Soziotherapie (§ 37a SGB V)
Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht fähig sind, ärztlich
verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen, haben Anspruch auf
Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden, verkürzt oder wenn
diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Anspruch besteht für höchstens 120 Stunden
innerhalb von drei Jahren je Krankheitsfall.
Zuzahlungen → Ziff. 5
© WALHALLA FACHVERLAG
10

n) Hospizleistungen (§ 39a SGB V)
Bei stationärer oder teilstationärer Unterbringung von Versicherten mit fortgeschrittenen,
zum Tod führenden Krankheiten in Hospizen gewähren die Krankenkassen einen
satzungsmäßig festzulegenden Zuschuss, der unter Anrechnung zweckentsprechender
Leistungen anderer Sozialleistungsträger täglich 7 v. H. der monatlichen Bezugsgröße
nach § 18 Abs. 1 SGB IV nicht übersteigen darf. Voraussetzung ist, dass eine ambulante
Versorgung des Sterbenden im Haushalt oder in der Familie des Versicherten
nicht möglich ist. Ambulante Hospizdienste fördert die Krankenkasse durch Zuschüsse
von 11 v. H. der genannten Bezugsgröße zu den notwendigen Personalkosten sowie
durch begleitende ambulante Schmerztherapie.
o) Belastungserprobung und Arbeitstherapie (§ 42 SGB V)
Die GKV übernimmt die Kosten, wenn andere Träger der Sozialversicherung solche
Leistungen nicht erbringen können.
p) Künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V)
Unter bestimmten Voraussetzungen werden medizinische Leistungen zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft gewährt. Anspruch besteht nur für Versicherte zwischen 25
Jahre und dem 40. Lebensjahr (Frauen) bzw. 50. Lebensjahr (Männer). Es werden
50 v. H. der von der Krankenkasse aufgrund eines Behandlungsplans genehmigten
Kosten und begrenzt auf drei Fertilisationsversuche gewährt (→ Künstliche Befruchtung).
q) Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen (§ 43a SGB V)
Es werden insbesondere psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen
bereitgestellt, die erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen
Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.
r) Empfängnisverhütung (§ 24a SGB V)
Es besteht Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung.
Frauen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit
empfängnisverhütenden Mitteln.
s) Schwangerschaftsabbruch, Sterilisation (§ 24b SGB V)
Es gelten vergleichbare Regelungen wie für die Beihilfegewährung.
→ Schwangerschaftsabbruch
→ Sterilisation
t) Fahrtkosten (§ 60 SGB V)
Die Krankenkasse übernimmt die Fahrtkosten bei:
■ Fahrten zur stationären Behandlung
■ Rettungsfahrten (ohne Rücksicht darauf, ob anschließend eine Krankenhausbehandlung
erforderlich ist oder eine ambulante Versorgung ausreicht)
■ Krankentransporten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder
der besonderen Einrichtungen des Krankenwagens bedürfen oder bei denen
dies aufgrund des Zustandes des Versicherten zu erwarten war, dies auch
dann, wenn kein Notfall vorlag
■ Fahrten zu einer ambulanten Behandlung oder Operation im Krankenhaus
sowie zu einer vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung, wenn dadurch
eine an sich gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung
vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist wie bei einer
stationären Krankenhausbehandlung
© WALHALLA FACHVERLAG
11

Als Fahrtkosten werden anerkannt die Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels
(unter Ausschöpfung von Fahrpreisermäßigungen) oder, wenn dies nicht möglich ist,
eines Taxis oder Mietwagens, sowie die Benutzung eines Krankenwagens oder Rettungsfahrzeugs,
wenn aus medizinischen Gründen weder ein öffentliches Verkehrsmittel
noch ein Taxi oder Mietwagen benutzt werden konnte. Benutzt der Versicherte ein
privates Kraftfahrzeug, wird für jeden gefahrenen Kilometer der Höchstbetrag für
Wegstreckenentschädigung nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BRKG (derzeit 0,20 Euro/km, bis
zu 130 Euro für Hin- und Rückfahrt) berücksichtigt, höchstens jedoch die Kosten, die
bei Inanspruchnahme eines anderen erforderlichen Transportmittels entstanden wären.
Kosten des Rücktransports in das Inland trägt die Krankenkasse nicht, auch wenn er
in Spezialfahrzeugen erfolgt.
Zuzahlungen → Ziff. 5
u) Behandlungen im Ausland
Bei Erkrankungen in
■ den EU-Staaten,
■ den Staaten, in denen das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum
(EWR) gilt (Island und Norwegen), sowie
■ den Staaten, mit denen entsprechende Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen
worden sind (Schweiz, Türkei, Tunesien und Nachfolgestaaten des
ehemaligen Jugoslawien, außer Slowenien),
werden die Kosten der Behandlung usw. von der Krankenkasse übernommen, wenn
der Versicherte bei der Behandlung im Ausland einen von der Krankenkasse ausgestellten
Auslandskrankenschein vorlegt und die Ärzte usw. für ihre Leistungen nach
Maßgabe der zwischen den Staaten getroffenen Abmachungen abrechnen. Seit 1. 1.
2005 wird in Ländern der EU der Auslandskrankenschein durch die Europäische Gesundheitskarte
(EHIC) abgelöst, die nachfolgend durch eine einheitliche Europäische
Versicherungskarte ersetzt wird. Privat bezahlte Rechnungen, Kosten der Krankenbehandlung
in anderen als den genannten Ländern sowie Aufwendungen für den Rücktransport
eines Kranken werden i. d. R. nicht erstattet, auch wenn der Rücktransport
zur weiteren diagnostischen Abklärung oder zur Weiterbehandlung in einem deutschen
Krankenhaus notwendig ist. Auslandsrechnungen werden ausnahmsweise erstattet,
wenn es dem Versicherten nicht möglich war, die Sachleistung von Vertragsärzten
oder Krankenhäusern des Gastlandes in Anspruch zu nehmen, z. B. weil die Entfernung
zu weit war oder weil der Auslandskrankenschein nicht angenommen wurde. Die
deutschen Krankenkassen bezahlen grundsätzlich nur nach den Gebührensätzen der
GKV des betreffenden Landes. Wenn sich der Arzt in einem der genannten Länder
nicht an das Krankenversicherungsabkommen hält und nur gegen Barzahlung behandelt,
empfiehlt es sich, eine spezifizierte und quittierte Rechnung ausstellen zu lassen.
Viele Kassen zahlen auf solche Rechnungen den Betrag, den sie hätten zahlen müssen,
wenn sich der Arzt „abkommensgerecht“ verhalten hätte.
Vor Auslandsreisen sollten sich die Versicherten bei ihrer Krankenkasse über die
Möglichkeiten der Behandlung im Ausland und Erstattung der entstandenen Kosten
genau erkundigen. Die Krankenkasse kann ausnahmsweise die Kosten für eine Behandlung
im Ausland ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten
Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur außerhalb
der Bundesrepublik Deutschland möglich ist (z. B. Klimatherapie in der
Schweiz).
Die Möglichkeit einer Erstattung entstandener (verauslagter) Kosten gibt es nur in
den genannten Ländern. Ausgeschlossen ist also eine Kostenerstattung für alle übrigen
Länder (z. B. USA, Kanada, Japan, Australien, Monaco). Hier hilft eine Auslands-
Krankenversicherung oder Auslands-Unfallversicherung, wie sie von privaten Krankenversicherungen
(→ Private Krankenversicherung, Ziff. 3 Buchst. d) und Reiseveran-
© WALHALLA FACHVERLAG
12

staltern sowie Automobilclubs angeboten wird. Mit einer solchen Versicherung sollten
auch die Kosten für einen Rücktransport abgedeckt werden.
Ist während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts in Ländern, mit denen kein
Sozialversicherungsabkommen besteht, eine Behandlung unverzüglich erforderlich,
die auch im Inland erforderlich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen
Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer
Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich privat nicht versichern können
und die Krankenkasse dies vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat (§ 18
Abs. 3 SGB V). Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der
sie im Inland entstanden wären, und zwar längstens für sechs Wochen im Kalenderjahr.
Eine Kostenübernahme ist jedoch nicht möglich, wenn Versicherte sich zur Behandlung
ins Ausland begeben. → Schutzimpfungen (Buchst. a)
v) Pflichtangebote
Nach Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes müssen gesetzliche Kassen
folgende Pflichtangebote für alle Versicherten bereithalten:
■ Hausarzttarife
Hiernach verpflichtet sich der Versicherte unter Einschränkung der freien
Arztwahl, zunächst den Hausarzt und erst nach Überweisung einen Facharzt
oder ein Krankenhaus aufzusuchen. Der Hausarzt organisiert auch eine etwaige
Reha, Nachsorge oder Pflege. Eine erweiterte Variante („Hausarztplus“) kann
dem Hausarzt – ggf. gegen einen Zusatzbeitrag – Zusatzleistungen (z. B. Ernährungsberatung,
Vereinbarung von Gesundheitszielen, längere Öffnungszeiten
der Praxis) übertragen.
■ Disease-Management-Programme bei chronischen Erkrankungen (wie Diabetes,
koronare Herzerkrankung, Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung
oder Brustkrebs)
■ andere Formen der Integrierten (vernetzten) Versorgung
Dabei stellen Ärzte verschiedener Fachrichtung, Apotheker, Krankenhäuser,
Reha- und Pflegeeinrichtungen, aber auch Ergo- und Physiotherapeuten einen
gemeinsamen Behandlungsplan auf, mit dem bei besonderen Indikationsgebieten
oder Krankheitsformen eine verbesserte Verzahnung von Diagnose,
Behandlung (einschl. Operation) und Nachbehandlung erreicht werden soll.
Doppeluntersuchungen, Fehldiagnosen und vorschnelle Operationen sollen
vermieden werden.
Bei einer besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung deckt eine Ärztegemeinschaft
(z. B. Ärztehaus) oder Ähnliches das gesamte ambulante Leistungsspektrum
ab. Modelle Integrierter Versorgung gibt es besonders für Knie- und
Hüftoperationen, Diabetes, Rückenschmerzen, Lungen-, Herz- und Kreislauferkrankungen,
aber auch für ambulante Operationen und Krebserkrankungen.
Erste Anlaufstelle ist der Hausarzt.
Bei der Teilnahme an diesen Pflichttarifen dürfen die Kassen Beitragsnachlässe, Boni
und Zuzahlungsermäßigungen gewähren.
w) Wahltarife
Als Wahltarife verbunden mit einer mindestens dreijährigen Bindungspflicht und
gleichen Zusatzbeiträgen für Frauen und Männer stehen die nachstehenden Tarife
bereit. Bei Wahltarifen mit Beitragsrückerstattung, Kostenerstattung oder Arzneimitteln
der besonderen Therapierichtungen beträgt die Bindungspflicht seit 1.1.2011 ein Jahr.
Sie sind unabhängig von Alter und Gesundheitszustand des Versicherten.
Prämienhöhe und Nachhaltigkeit der Wahltarife müssen von einem Aktuar (Versicherungsmathematiker)
oder Wirtschaftsprüfer geprüft werden. Dies soll die eigenständige
risikogerechte Kalkulation der Tarife gewährleisten und eine unzulässige Quersubven-
© WALHALLA FACHVERLAG
13

tionierung ausschließen. Die Tarife müssen sich mithin selbst tragen (vgl. § 53 Abs. 9
SGB V).
■ Tarife mit einkommensabhängigen Selbstbehalten
Die Versicherten verpflichten sich, gegen einen entsprechenden Beitragsnachlass
von höchstens 600 Euro im Kalenderjahr Behandlungs- und Arzneimittelkosten
bis zu einer bestimmten Höhe je Kalenderjahr selbst zu zahlen. Dabei
kann nach Selbstbehaltsstufen unterschieden werden. Die Beitragsermäßigung
darf 20 v. H. der Beiträge des Mitglieds nicht übersteigen und auch in Form
von Zusatzleistungen (z. B. Zahnreinigung) gewährt werden.
■ Tarife mit Beitragsrückzahlung
Es kann höchstens ein Monatsbeitrag am Jahresende erstattet werden, wenn
das Mitglied und die mitversicherten Familienmitglieder keine Leistungen in
Anspruch genommen haben. Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen,
Leistungen zur Empfängnisverhütung sowie im Zusammenhang mit Schwangerschaftsabbrüchen
und Sterilisationen sowie Leistungen an Kinder unter 18
Jahren berühren nicht die Beitragserstattung, die übrigens auch nach leistungsfreien
Jahren gestaffelt sein kann.
■ Kostenerstattungstarife
Diese Tarife ergänzen die bereits nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählte → Kostenerstattung.
Bei privatärztlicher Behandlung erstattet die Kasse den Unterschied zwischen
dem nach der GOÄ/GOZ berechneten Honorar gegenüber dem Kassenarzt,
teilweise verbunden mit Selbstbehalten (Verwaltungskosten).
Zugänglich für die Kostenerstattungstarife sind die zum Kassen-Leistungskatalog
gehörenden Leistungen. So werden z. B. für Aufwendungen individueller
Gesundheitsleistungen (IGeL) keine Leistungen erbracht, die übrigens durchweg
auch nicht beihilfefähig sind.
In Ergänzung zu den Kostenerstattungstarifen bieten private Krankenversicherer
Zusatzversicherungen an, teilweise mit Eigenbeteiligung.
■ Tarife für Modellvorhaben nach § 63 SGB V
Die Wahltarife sind grundsätzlich miteinander kombinierbar, wenn auch eingeschränkt.
Sie müssen sich ohne die Möglichkeit der Querfinanzierung selbst tragen. Tarife, die
den Verzicht auf medizinische Leistungen mit Boni honorieren, sind unzulässig.
x) Sonstige Wahltarife
Mit eigenen oder über Vertragspartner der PKV vermittelten Tarifen können die nicht
zu den Kassenleistungen gehörenden Aufwendungen für von der Regelversorgung
ausgeschlossene Arzneimittel, für Homöopathie, Naturheilkunde, alternative bzw.
anthroposophische Medizin und Heilpraktiker versichert werden. Dasselbe gilt für die
Kosten der Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer eines Krankenhauses (ausgenommen
reine Privatkliniken) sowie Chefarztbehandlung, einer Auslandsbehandlung
(einschl. Rücktransport), Zusatzleistungen bei Zahnersatz oder Brillen, Präventionsmaßnahmen,
Sterbegeldversicherungen oder Krankengeldansprüche.
5. Zuzahlungen/Praxisgebühr
Nehmen Versicherte Leistungen der GKV in Anspruch, haben sie in bestimmten Fällen
eine Zuzahlung zu leisten. Damit niemand überfordert wird, ist geregelt, wer von den
Zuzahlungen teilweise befreit ist.
a) Nach § 61 SGB V haben in der GKV Versicherte Zuzahlungen zu bestimmten
Leistungen bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu erbringen. Entsprechendes
gilt für die von über 18 Jahre alten Versicherten je Kalendervierteljahr
© WALHALLA FACHVERLAG
14

für die erste Inanspruchnahme (zahn-)ärztlicher und psychotherapeutischer
Leistungen zu entrichtende Zuzahlung (Praxisgebühr, § 28 Abs. 4 SGB V).
Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind nach § 8 Abs. 3 Satz 1 BBhV
nicht beihilfefähig.
b) Als Zuzahlungen kommen insbesondere in Betracht:
– Arznei-, Verband- und Hilfsmittel (jeweils bei Versicherten über
18 Jahre), Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung 10 v. H. der Kosten,
höchstens 10 Euro, mindestens 5 Euro, jedoch nicht mehr als die
Kosten des Mittels
bei Hilfsmitteln zum Verbrauch (z. B. Inkontinenzartikel)
10 v. H. des Abgabepreises, höchstens jedoch 10 Euro im Monat (bezogen
auf die Produktgruppe)
– Krankenhausbehandlung
10 Euro je Kalendertag für längstens 28 Tage im Kalenderjahr; die
innerhalb des Kalenderjahres nach § 32 Abs. 1 Satz 2 SGB V an den
Rentenversicherungsträger oder für eine stationäre Reha-Maßnahme
nach § 40 Abs. 6 SGB V geleistete Zuzahlung wird angerechnet
– stationäre Vorsorge und Rehabilitation, Mutter/Vater-Kind-
Maßnahmen
10 Euro täglich, bei Anschluss-Rehabilitation (in unmittelbarem Anschluss
an eine Krankenhausbehandlung) für höchstens 28 Tage im
Kalenderjahr. Auch hier werden Zuzahlungen an Rentenversicherungsträger
und solche bei Krankenhausbehandlung angerechnet
– Heilbehandlungen (z. B. Krankengymnastik)
10 v. H. der Kosten, zuzüglich 10 Euro je ärztliche Verordnung
– Haushaltshilfe
10 v. H. der Kosten, mindestens 5 Euro je Einsatz
– häusliche Krankenpflege
10 v. H. der Kosten je Einsatz, höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr,
zuzüglich 10 Euro je ärztliche Verordnung
– Praxisgebühr
10 v. H. je Erstbesuch im Kalendervierteljahr beim Arzt, Zahnarzt
oder Psychotherapeuten (einschl. nichtärztlichen)
© WALHALLA FACHVERLAG
Die Praxisgebühr wird nicht fällig beim Erstbesuch eines Arztes aufgrund
einer Überweisung durch einen Arzt oder Psychotherapeuten
(die Überweisung vom Hausarzt zum Zahnarzt ist ausgeschlossen).
Sie ist auch zu entrichten bei der Konsultation von Ärzten in Praxisgemeinschaften,
Gemeinschaftspraxen, ambulant tätigen Krankenhausärzten,
Notfallambulanzen sowie von organisierten ärztlichen Notdiensten.
Bei notärztlicher Versorgung wird die Zuzahlung auch erhoben,
wenn im selben Quartal bereits eine Zuzahlung z. B. an den
Hausarzt entrichtet wurde. Die Praxisgebühr bei Notfallversorgung
wird nur einmal im Quartal erhoben, unabhängig davon, wie häufig
ein Versicherter behandelt wird. Sie ist auch bei telefonischer Beratung
oder bei Ausstellung oder Verlängerung eines Rezepts (als alleinige
Leistung) zu entrichten, nicht aber bei Teilnahme an Hausarzttarifen
(vgl. Nr. 4 Buchst. v).
Von der Praxisgebühr sind (auch außerhalb einer Überweisung)
insbesondere befreit:
– Patienten unter 18 Jahren
15

– alleinige Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und
Vorsorge (einschl. Mutterschaftsvorsorge), wenn keine weitergehende
Behandlung erfolgt
– Versicherte, die einen Befreiungsausweis vorlegen
– Versicherte, für die ein anderer Kostenträger eintreten muss
(z. B. gesetzliche Unfallversicherung)
– chronisch Kranke (z. B. Diabetiker, Herzkranke), die regelmäßig
an speziellen Behandlungsprogrammen teilnehmen und
die deshalb die Krankenkasse von der Zuzahlung freigestellt
hat
Für die Abrechnung der Zuzahlungen mit den Krankenkassen gilt grundsätzlich
das Kalenderjahr. Wenn Versicherte im Laufe eines Jahres mehr zugezahlt haben, als
ihnen nach der Überforderungsklausel zugemutet wird, erstattet die Krankenkasse
den überschießenden Betrag am Jahresende. Die Versicherten müssen deshalb die
Zuzahlungsbelege während eines Kalenderjahres aufbewahren und der Kasse anschließend
zur Erstattung des überschießenden Betrages vorlegen. Fallen regelmäßig Zuzahlungen
an, z. B. bei ständigen Fahrten zur Dialyse oder bei ständiger Einnahme
von Arzneimitteln, können die Kassen auch in kürzeren Zeitabständen erstatten, z. B.
monatlich oder vierteljährlich.
Die Krankenkassen liefern ihren Versicherten (z. T. nur auf Anforderung) Nachweishefte,
in denen alle Zuzahlungen und (für die Berücksichtigung der Fahrtkosten) die
Arzt- und Zahnarztbesuche eingetragen werden können. Die Versicherten sollten im
eigenen Interesse auf lückenlose Eintragungen achten. Wird die individuelle Belastungsgrenze
überschritten, kann nach Ablauf jeden Jahres bei der Krankenkasse ein
„Zuzahlungs-Jahresausgleich“ beantragt werden. Sind die Familienmitglieder bei verschiedenen
Krankenkassen versichert, ist die Erstattung für alle bei einer Kasse zu
beantragen. Übersteigen die Zuzahlungen die Belastungsgrenzen der Sozial- bzw.
Überforderungsklausel, wird der übersteigende Betrag von der Krankenkasse zurückgezahlt.
6. Befreiung von Zuzahlungen/Belastungsgrenze
Zuzahlungen (einschl. Praxisgebühr, aber ohne Zahnersatz) sind für jedes Kalendervierteljahr
nur bis zur Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 Abs. 1 SGB V). Wird Letztere
überschritten, stellt die Krankenkasse einen Befreiungsausweis aus, der bis zum Ende
des Kalenderjahres gilt.
Die Belastungsgrenze beträgt 2 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt,
bezogen auf den Versicherten und die im gemeinsamen Haushalt lebenden
Angehörigen einschl. des eingetragenen Lebenspartners. Die Bruttoeinnahmen sind
nach § 62 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V für den ersten im gemeinsamen Haushalt wohnenden
Angehörigen um 15 v. H., für jeden weiteren Angehörigen um 10 v. H. der
jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV, für jedes familienversicherte Kind um den
sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG ergebenden Betrag jährlich zu vermindern.
Bei Alleinerziehenden werden für das erste Kind 4410 Euro gekürzt. Welche Einnahmen
außer Ansatz bleiben bzw. welche Bruttoeinnahmen bei bestimmten Personengruppen
zugrunde gelegt werden, ergibt sich aus § 62 Abs. 2 Satz 4 und 5 SGB V. Bei chronisch
Kranken, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind,
beträgt die Belastungsgrenze 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen. Die Ermäßigung
auf 1 v. H. tritt jedoch nur ein, wenn die in § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V bezeichneten
Untersuchungen nachgewiesen wurden. Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
zur Definition schwerwiegender chronischer Krankheiten vom 22. 1.
2004 (BAnz. S. 1343, zuletzt geändert am 19. 6. 2008, BAnz. S. 3017) ist eine
Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens
einmal pro Quartal ärztlich behandelt werden musste und eines der folgenden Merkmale
vorhanden ist:
© WALHALLA FACHVERLAG
16

■ Pflegestufe II oder III
■ GdB von mindestens 60 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens
60 v. H.
■ Es muss eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich sein, ohne
die eine lebensbedrohende Verschlimmerung der Lebenserwartung oder eine
dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auslösende Krankheit
zu erwarten ist.
Über die Befreiung von Zuzahlungen (einschl. Praxisgebühr) stellt die Krankenkasse
einen entsprechenden Ausweis aus, der dem Apotheker, Krankengymnasten usw.
vorzulegen ist.
7. Beiträge, Beitragszuschüsse
Im Gegensatz zum Kapitaldeckungsverfahren (aus Rückstellungen für zu erwartende
Kosten) der PKV finanziert sich die GKV aus an ihren Aufwendungen ausgerichteten
Beiträgen der Versicherten, die sich zumeist nach der Höhe von Lohn und Rente bemessen.
Alter, Geschlecht und gesundheitliches Risiko sind unerheblich. Ist ein Mitglied
mit der Zahlung des Zusatzbeitrags im Rückstand, hat die Krankenkasse zusätzlich
einen Verspätungszuschlag zu erheben.
Beitragspflichtige Einnahmen sind:
a) bei versicherungspflichtig Beschäftigten: das Arbeitsentgelt, die Rente sowie
die der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge)
b) bei freiwilligen Mitgliedern: alle die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit
des Versicherten ausmachenden Einnahmen (somit auch Einnahmen aus
Vermietung sowie aus Kapitalvermögen, gesetzliche Renten, Betriebsrenten,
Versorgungsbezüge, Abfindungen, Einmalzahlungen aus einer privaten Rentenversicherung
– verteilt auf angenommene Monatsrenten –, gewerbliche
und freiberufliche Einkünfte), im Einzelnen geregelt durch die Satzung der
betreffenden Krankenkasse
c) bei versicherungspflichtigen Rentnern: die Rente, die der Rente vergleichbaren
Einnahmen (Versorgungsbezüge) sowie das Arbeitseinkommen
Diese werden in allen Fällen begrenzt durch die Beitragsbemessungsgrenze (→ Bemessungsgrenzen).
Es sind zu unterscheiden:
a) der allgemeine Beitragssatz (für Mitglieder, die bei Arbeitsunfähigkeit für
mindestens sechs Wochen Anspruch auf Lohnfortzahlung haben)
b) der erhöhte Beitragssatz (für Mitglieder, die den unter Buchst. a erwähnten
Anspruch nicht haben)
c) der ermäßigte Beitragssatz für Wehr- und Zivildienstleistende sowie Studenten
d) der kassenindividuelle Zusatzbeitrag (§ 242 SGB V)
Für die Bemessung der Beiträge aus Versorgungsbezügen und Arbeitseinkommen gilt
auch für freiwillig Versicherte der allgemeine Beitragssatz der Krankenkasse.
Den Beitrag für versicherungspflichtig Beschäftigte tragen die Beschäftigten und ihre
Arbeitgeber je zur Hälfte; in Ausnahmefällen (z. B. bei geringfügiger Beschäftigung)
trägt der Arbeitgeber den Beitrag allein. Der bei Pflichtversicherten auf die Rente
entfallende Beitrag wird von diesem und dem Rentenversicherungsträger je zur Hälfte
getragen; die auf Versorgungsbezüge entfallenden Beiträge trägt der Versorgungsempfänger
allein. Freiwillige Mitglieder tragen ihren Beitrag ebenfalls allein, ggf. unter
Gewährung eines Beitragszuschusses. Für mitversicherte Familienangehörige werden
keine Beiträge erhoben.
© WALHALLA FACHVERLAG
17

Zur Versicherungspflicht und Beitragszahlung der Rentner auch → Krankenversicherung
der Rentner.
Mitglieder mit Anspruch auf freie Heilfürsorge (z. B. Polizeivollzugsbeamte, Berufssoldaten
und Soldaten auf Zeit), die zur Nutzung der Ansprüche aus der Familienversicherung
der GKV als Mitglied angehören, zahlen den Beitrag für Mitglieder ohne
Krankengeldanspruch. Sind solche Mitglieder nur für ihre Person versichert, beläuft
sich der Beitrag mindestens auf den Solidaranteil für die KVdR sowie die anteiligen
Verwaltungskosten (Anwartschaftsversicherung für die spätere Rückkehr in die GKV).
Freiwillig Versicherte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze
versicherungsfrei oder von der Versicherungspflicht befreit sind, erhalten von ihrem
Arbeitgeber als Beitragszuschuss die Hälfte des Beitrags, der für einen versicherungspflichtig
Beschäftigten der Mitgliedkasse zu zahlen wäre, höchstens jedoch die
Hälfte des Betrages, der tatsächlich gezahlt wird.
Der Zuschuss beträgt die Hälfte des Betrages, der sich unter Anwendung des durchschnittlichen
allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkasse vom 1. Januar des Vorjahres
und des Arbeitsentgelts als Beitrag ergibt, höchstens jedoch die Hälfte des tatsächlichen
Beitrages.
Der Versicherungsnehmer hat dem Arbeitgeber eine Bescheinigung des Versicherungsunternehmens
darüber vorzulegen, dass die Aufsichtsbehörde dem Versicherungsunternehmen
bestätigt hat, dass es die betreffende Versicherung nach den genannten
Voraussetzungen betreibt. Wer bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen
versichert ist, das die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt, kann den Versicherungsvertrag
mit sofortiger Wirkung kündigen.
Rentenbezieher, die freiwillig in der gesetzlichen oder in einer privaten Krankenversicherung
versichert sind, erhalten auf Antrag zu ihrer Rente einen Beitragszuschuss
in Höhe eines Prozentsatzes des monatlichen Rentenzahlbetrages, höchstens jedoch
in Höhe des tatsächlichen Beitrages (→ Bemessungsgrenzen).
Seit 2010 dürfen Kassen zusätzlich zum einheitlichen, gesetzlich festgelegten Beitragssatz
einen einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag verlangen, wenn die Zuweisungen
aus dem Gesundheitsfonds die Kosten nicht decken. Die Höchstgrenze des allein vom
Versicherten zu entrichtenden Zusatzbeitrags beträgt 1 v. H. des beitragspflichtigen
Monatseinkommens, derzeit höchstens 37,50 Euro monatlich. Ohne Prüfung des Einkommens
des Versicherten dürfen 8 Euro erhoben werden. Bei halb- oder jährlicher
Abbuchung gewähren Krankenkassen Rabatte. Die vom Zusatzbeitrag Betroffenen
haben ein binnen vier Wochen nach Bekanntgabe des Zusatzbeitrags auszuübendes
Sonderkündigungsrecht. Letzteres besteht nicht bei in Wahltarifen Versicherten (nicht
bei Pflichtangeboten der Kasse wie Hausarztverträgen). Der Zusatzbeitrag wird gesondert
in Rechnung gestellt, bei Zahlungsverzug kostenpflichtig angemahnt und ggf.
über Inkassounternehmen beigetrieben. Er führt zu einem Sonderkündigungsrecht,
etwa um zu einer Kasse zu wechseln, die keinen Zusatzbeitrag erhebt.
8. Beihilfe bei gesetzlicher Krankenversicherung
Die weit verbreitete Meinung, Mitglieder der GKV, z. B. einer AOK, einer Ersatzkasse
oder der KVdR, könnten in Krankheitsfällen keine Beihilfen erhalten, ist falsch. Richtig
ist, dass für den genannten Personenkreis der Beihilfeanspruch eingeschränkt ist, weil
die GKV ihre Leistungen i. d. R. nicht – wie die private Krankenversicherung – in
(teilweisem) Geldersatz, sondern in Natur erbringt. Mit diesen vorrangigen → Sachund
Dienstleistungen werden i. d. R. die vollen Kosten übernommen, sodass der Beihilfeberechtigte
– bis auf einige Ausnahmen – nicht belastet ist. Da Beihilfen nur gewährt
werden, soweit eine Belastung vorliegt, sind Sach- und Dienstleistungen – in
Übereinstimmung mit der einschlägigen Rechtsprechung – nicht beihilfefähig (§ 8
Abs. 4 BBhV).
Was eine Sachleistung oder eine Dienstleistung ist und was als solche Leistung gilt,
wird unter dem Stichwort → Sach- und Dienstleistungen ausgeführt. Bei Personen,
© WALHALLA FACHVERLAG
18

denen ein Zuschuss, Arbeitgeberanteil und dergleichen zum Krankenversicherungsbeitrag
gewährt wird oder die einen Anspruch auf beitragsfreie Krankenfürsorge haben,
gelten als Sach- und Dienstleistungen (§ 8 Abs. 4 Satz 3 BBhV) auch
a) Festbeträge für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel,
b) Aufwendungen – mit Ausnahme der Aufwendungen für Wahlleistungen im
Krankenhaus –, die darauf beruhen, dass der Versicherte die beim Behandler
(Arzt, Zahnarzt usw.) mögliche Sachleistung nicht in Anspruch genommen
hat.
Ausnahmsweise gewährte Geldleistungen werden auf die beihilfefähigen Aufwendungen
– zum Teil pauschal – angerechnet.
Stehen dem Beihilfeberechtigten oder einem berücksichtigungsfähigen Angehörigen
Leistungen der GKV zu, sind die Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie
über die gewährten Kassenleistungen hinausgehen. Die von der GKV gewährten
Leistungen sind somit in voller Höhe von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen
(§ 9 Abs. 1 BBhV).
Freiwillig Versicherte mit der Höhe nach gleichen Leistungsansprüchen wie Pflichtversicherte
erhalten zu ihren nach Abzug der Kassenleistung verbleibenden beihilfefähigen
Aufwendungen eine Beihilfe in Höhe von 100 v. H., sofern kein Beitragszuschuss
usw. von mindestens 21 Euro monatlich gewährt wird (§ 47 Abs. 6 BBhV). Bei den
verbleibenden Aufwendungen handelt es sich um Kosten, die von der GKV nicht oder
nur zum Teil übernommen werden, aber beihilfefähig sind (z. B. privatärztliche Krankenhausbehandlung
oder ambulante Behandlung durch einen Privatarzt). Höherwertige
Leistungen, soweit diese beihilfefähig sind, sollen nicht vorenthalten werden.
Bei ambulanter Behandlung durch einen Vertragsarzt sind die erwähnten GKV-
Mitglieder daher gehalten, sich auf Krankenversichertenkarte bzw. Krankenschein
behandeln zu lassen. Hätte der Behandler im Fall der Vorlage des Behandlungs- oder
Überweisungsscheins eine Sach- oder Dienstleistung zu erbringen gehabt, ist eine
Beihilfe ausgeschlossen. Wird ein zur Krankenversorgung nicht zugelassener Arzt
(Behandler) aufgesucht, werden die bei einer Behandlung durch einen Kassenarzt
zustehenden Leistungen gleichwohl berücksichtigt (§ 9 Abs. 3 Satz 1 BBhV). Hierbei
sind Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe, andere Aufwendungen,
deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird oder ermittelt werden
kann, in Höhe von 50 v. H. als zustehende Leistung anzusetzen (§ 9 Abs. 3 Satz 3
BBhV). Mit anderen Worten: Arznei- und Verbandmittel gehen in diesen Fällen voll
zulasten des Beihilfeberechtigten, die Aufwendungen für den Arzt (den Behandler)
sind nur zur Hälfte beihilfefähig.
Die erwähnten Einschränkungen gelten angesichts der von der Krankenkasse übernommenen
allgemeinen Krankenhausleistungen nicht für Wahlleistungen eines Krankenhauses
sowie für die Aufwendungen bei Behandlung durch Nicht-Vertragsärzte
und Heilpraktiker (einschl. der von ihnen verordneten Arznei- und Verbandmittel).
Freiwillige GKV-Mitglieder, die keinen Beitragszuschuss erhalten und den vollen Beitrag
zahlen, sind von den erwähnten Einschränkungen nicht betroffen. Dies legt für die
wegen eines Beitragszuschusses von den Einschränkungen Betroffenen die Überlegung
nahe, ob es sinnvoll ist, auf den Beitragszuschuss zu verzichten (→ Beihilfebemessungssätze,
Ziff. 10).
Mitglieder der → Krankenversicherung der Rentner erhalten in Krankheitsfällen
i. d. R. Sach- und Dienstleistungen, die, wie bereits erwähnt, nicht beihilfefähig sind.
Auch diese Personen erhalten aber auf Antrag Beihilfen zu den Aufwendungen, die
über die von der KVdR gewährten Leistungen hinausgehen (z. B. Wahlleistungen eines
Krankenhauses sowie Aufwendungen für Behandlung durch Heilpraktiker) und beihilfefähig
sind. Aufwendungen, die als Sach- oder Dienstleistungen gelten (z. B.
→ Festbeträge, Aufwendungen für → Sehhilfen), sind nicht beihilfefähig. Sind zuste-
© WALHALLA FACHVERLAG
19

hende Leistungen nicht in Anspruch genommen worden (weil z. B. privatärztliche Behandlung
gewählt wurde), so sind
■ Aufwendungen für Arznei- und Verbandmittel in voller Höhe,
■ andere Aufwendungen, deren fiktiver Leistungsanteil nicht nachgewiesen wird
oder ermittelt werden kann, in Höhe von 50 v. H.
als zustehende Leistung anzusetzen und in dieser Höhe bei der Beihilfefestsetzung zu
berücksichtigen (§ 9 Abs. 3 Satz 2 und 3 BBhV). In die Beihilfeberechnung gehen somit
nur die beihilfefähigen Aufwendungen abzüglich der als zustehende Leistung ermittelten
Beträge ein.
Rentenempfänger, die sich von der Krankenversicherungspflicht haben befreien lassen
und einen Beitragszuschuss erhalten, sind keine Mitglieder der KVdR. Für diesen Personenkreis
gelten deshalb, wenn sie freiwillige Mitglieder der GKV sind, die vorstehend
für freiwillige Mitglieder der GKV wiedergegebenen Regelungen. Gehören sie der privaten
Krankenversicherung an, gelten die gleichen Vorschriften wie für alle übrigen
privat Versicherten. Beläuft sich der Beitragszuschuss der KVdR auf mindestens
41 Euro monatlich, ermäßigt sich der Bemessungssatz für den Zuschussempfänger
(nur für diesen und nicht für die übrigen berücksichtigungsfähigen Angehörigen) um
20 Prozentpunkte.
9. Bonus-, Rabatt- und andere Modelle
Das GKV-Modernisierungsgesetz eröffnet der GKV größere Freiheiten bei Bonus- und
Rabattmodellen, um so ihren Versichertenbestand zu sichern oder zu erweitern.
Dies kann auch in Kooperation mit privaten Krankenversicherern in der Weise geschehen,
dass Zusatzversicherungen für Zahnersatz, Krankenhausbehandlung oder
auch Auslandsreisen angeboten werden. Bereits früher haben Krankenkassen
Selbstbehaltsmodelle für freiwillig Versicherte aufgelegt, bei denen Boni oder Beitragsrückzahlungen
oder -ermäßigungen zum Ausgleich selbstgetragener Kosten gewährt
wurden. Zum Vorteil der Versicherten gereichen auch – außer Sachzuwendungen
wie z. B. Sportschuhe – Ermäßigungen oder der Verzicht auf Zuzahlungen (einschl.
der Praxisgebühr) bei Teilnahme an bestimmten Programmen. Hervorzuheben sind
die ausdrücklich gesetzlichen Hausarztmodelle, Disease-Management-Programme
und andere Formen der integrierten Versorgung, auch über Medizinische Zentren,
bei denen niedergelassene Ärzte ambulante Eingriffe vornehmen (→ Ziff. 4 Buchst. v).
10. Mitarbeiter des öffentlichen Dienstes
In der GKV pflichtversicherte Beschäftigte und Auszubildende des öffentlichen
Dienstes, deren Anspruch auf Gewährung von Beihilfen sich nach den einschlägigen
Tarifverträgen richtet, sind ausschließlich auf die ihnen aus der GKV zustehenden
Sachleistungen und Geldleistungen angewiesen. Aufwendungen, die dadurch entstanden
sind, dass von diesen Personen Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen
werden, sind nicht beihilfefähig. Gewährt die Krankenkasse ihrer Satzung entsprechend
nur einen Zuschuss oder sieht die Satzung überhaupt keine Leistung vor (z. B. bei
Zahnersatz oder der Inanspruchnahme eines Heilpraktikers), sind die zulasten des
Beihilfeberechtigten verbleibenden Aufwendungen im Rahmen der Beihilfevorschriften
beihilfefähig. Weitere Ausführungen → Tarifvertragskräfte.
Ehemalige Beschäftigte des öffentlichen Dienstes gehören nicht (mehr) zum
beihilfeberechtigten Personenkreis. Mit dem Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst
sind ihre Rechtsbeziehungen zum früheren Arbeitgeber erloschen. Für ihre Altersversorgung
sind die Träger der Rentenversicherung und der Zusatzversorgung, für ihre
Krankenversorgung die Träger der GKV bzw. die → Krankenversicherung der Rentner
zuständig.
Für berücksichtigungsfähige Kinder eines Beihilfeberechtigten (z. B. eines Beamten),
die von der Pflichtversicherung in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung
einer anderen Person (z. B. der als Behördenangestellte beschäftigten Ehefrau
© WALHALLA FACHVERLAG
20

des Beamten) erfasst werden, werden Beihilfen ebenfalls nur zu den über die Kassenleistungen
hinausgehenden Aufwendungen, soweit diese beihilfefähig sind, gewährt.
Werden die Kassenleistungen nicht in Anspruch genommen, entfällt die Beschränkung;
dann werden Beihilfen zu den entstandenen beihilfefähigen Aufwendungen gewährt
(§ 9 Abs. 3 Satz 4 Nr. 2 BBhV).
11. Gegenüberstellung
Eine Gegenüberstellung der wesentlichen Unterschiede zwischen gesetzlicher und
privater Krankenversicherung → Krankenversicherung, Ziff. 3.
© WALHALLA FACHVERLAG
21