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medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

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medtropole Aktuelles

Nr. 21 April 2010

CHIRURGIE:

Virtuelle Operationsplanung und Navigation

RHEUMATOLOGIE:

Systemische Sklerose oder Sklerodermie

NEUROLOGIE:

Graduierung von Stenosen der A. carotis interna

aus der Klinik

für einweisende Ärzte


Impressum

Redaktion

Jens Oliver Bonnet

(verantw.)

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens

Prof. Dr. Christian Arning

PD Dr. Oliver Detsch

Dr. Birger Dulz

PD Dr. Siegbert Faiss

Dr. Christian Frerker

Dr. Annette Hager

Dr. Susanne Huggett

Prof. Dr. Uwe Kehler

Dr. Jürgen Madert

Prof. Dr. Jörg Schwarz

PD Dr. Gunther Harald Wiest

Prof. Dr. Gerd Witte

Cornelia Wolf

Herausgeber

Asklepios Kliniken

Hamburg GmbH

Unternehmenskommunikation

Rudi Schmidt V. i. S. d. P.

Rübenkamp 226

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36

Fax (0 40) 18 18-82 66 39

E-Mail:

medtropole@asklepios.com

Auflage: 15.000

Erscheinungsweise:

4 x jährlich

ISSN 1863-8341

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

auf dem Titel erkennen Sie Sie einen Ausschnitt aus den aufwendigen Rekonstruktionen,

welche basierend auf CT-Daten für die detaillierte und computernavigierten

Operationsplanung und deren Navigation bei Leberteilresektion

notwendig sind. Hier bringen Prof. Karl-J. Oldhafer und sein Team mit den

Oberärzten Dr. Stavrou und Dr. Falk neue Expertise nach Hamburg-Barmbek,

die besonders für Patienten mit Lebermetastasen oder primären Lebertumoren

eine kurative Chance bietet. Diese Rekonstruktionen helfen, die Grenze der

Resektabilität immer weiter voran zu schieben, und werden durch eine Ko -

operation mit dem Fraunhofer-Institut in Bremen ermöglicht.

Die Demenz ist ein zunehmend häufige Erkrankung und damit – neben dem Schicksal des Einzelnen

und der Angehörigen – nicht zuletzt auch ein gesundheitspolitisches Thema, mit dem wir alle

uns auseinandersetzen müssen. Dr. Wächtler zeigt ausführlich auf, dass es sich bei der dementiellen

Entwicklung in immerhin knapp zehn Prozent um behebbare Ursachen wie Normaldruckhydro -

cephalus, operable Tumoren oder chronische Intoxikation handelt. Die notwendigen Schritte zur

Diagnostik und die aus der Diagnose abzuleitenden therapeutischen Schritte entnehmen Sie bitte

dem Artikel ab Seite 782.

Dass die Stenose der Arteria carotis interna ein häufiges Krankheitsbild ist, ist bekannt. Symptomatische

Carotisstenosen tragen auch ein Risiko einer erneuten Symptomatik mit zum Teil über

zehn Prozent Schlaganfallrisko pro Jahr, weshalb eine Sekundärprophylaxe indiziert ist – ab einem

höhergradigen Stenosebild. Was aber ist eine höhergradige Stenose? Hier wiedersprechen sich

häufig die Aussagen von Ultraschall und MR- beziehungsweise CT-Angiographie. Dies ist zu

einem großen Teil der unterschiedlichen Messmethodik geschuldet, welche bei der Ultraschallmessung

nach ECST Strömungswerte wie auch von Lumen zu dem gesamten Durchmesser ins

Verhältnis setzt – im Gegensatz zu den Kriterien der MR- und CT-basierten Auswertung, die das

Verhältnis zu dem Durchmesser des Gefäßes hinter der Stenose erfasst. In dieser Ausgabe stellt

Prof. Arning wichtige Änderungen vor, die eine Vergleichbarkeit der Verfahren ermöglicht.

Sollte dieses Thema für Sie interessant sein, ist der Artikel zur Revision und Transferierung der

DEGUM-Ultraschall-Kriterien in die NASCET-Definition für Sie mit den aktuellen Haupt- und

Nebenkriterien ein Muss.

Bitte beachten Sie neben den interessanten Artikeln über Systemische Sklerodermie, den kardio -

logisch-interventionellen Verschluss bei Vorhofflimmern, die Spondylodese bei degenerativen Ver -

änderungen der HWS und weitere Themen auch die Ankündigung der kommenden Einweiser -

befragung auf der Rückseite dieses Heftes.

Ich wünsche ich Ihnen ein anregendes Studium der Artikel und verbleibe mit besten Grüßen

Ihr

Prof. Dr. Roland Brüning

Ärztlicher Direktor der Asklepios Klinik Barmbek


Inhalt

772 | CHIRURGIE

Virtuelle Operationsplanung

und Navigation in der Leberchirurgie

776 | RHEUMATOLOGIE

Komplexe Erkrankung mit vielfältigen Komplikationen:

Systemische Sklerose oder Sklerodermie

780 | KARDIOLOGIE

Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern:

Perkutaner Verschluss des linken Herzohrs

782 | PSYCHIATRIE

Demenzen im Alter

Häufigkeit, Erscheinungsformen, therapeutische Ansätze

786 | NEUROCHIRURGIE

Ventrale Spondylodese bei degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule

789 | ALLGEMEIN- UND VISZERALCHIRURGIE

Marketing oder echter Fortschritt?

Single Port Surgery macht Fortschritte – aber es gibt noch viele Fragezeichen

792 | NEUROLOGIE

Graduierung von Stenosen der A. carotis interna

794| PERSONALIA

796 | LABORMEDIZIN

Tuberkulose – ein Update

Aktuelle Strategien für Diagnostik und Therapie

800 | KLINIKBEWERTUNG IN DER VIERTEN DIMENSION

Einweiserzufriedenheit –

ein wichtiger Indikator für die Qualität einer Klinik

S. 772

S. 786

S. 796


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Virtuelle Operationsplanung

und Navigation in der Leberchirurgie

Prof. Dr. Karl J. Oldhafer, Dr. Gregor A. Stavrou

Bei Tumorerkrankungen der Leber stellt die Leberresektion auch heute noch die einzige Therapie mit kurativer

Intention dar. Die in den vergangenen 20 Jahren erzielten enormen Fortschritte in Operationstechnik und

perioperativem Management ermöglichen, die Leberresektion heute in spezialisierten Zentren mit akzeptabler

Morbidität und nahezu ohne Mortalität durchzuführen. [1] Allerdings steigt das Risiko für Komplikationen und ein

postoperatives Leberversagen mit der Komplexität des Eingriffs und dem Resektionsausmaß deutlich. [2] Die exakte

Planung des Eingriffs ist daher für das Ergebnis ebenso wichtig wie die Erfahrung des Operateurs. Aus diesem

Grund hat die computerassistierte Resektionsplanung in unserem Zentrum für Hepatobiliäre Chirurgie einen

großen Stellenwert.

Die für eine ausreichende postoperative

Leberfunktion notwendige kritische Parenchymmenge

ist von vielen Faktoren abhängig

und nur schwer zu bestimmen – eine

kritische Grenze von 25 Prozent des funktionellen

Leberausgangsvolumens sollte

bei nicht vorgeschädigter Leber aber nicht

unterschritten werden. Dabei sind für die

ausreichende Funktion der Restleber deren

Vaskularisation und biliäre Drainage entscheidend.

Die von Couinad beschriebene

Aufteilung der Leber in acht Segmente mit

regelhafter Aufteilung der intrahepatischen

Gefäßversorgung erwies sich in anatomischen

und radiologischen Studien als idealisierte

Darstellung. Tatsächlich besteht

eine große Variationsbreite im Hinblick auf

die Größe der einzelnen Segmente und

deren Vaskularisation, [3] was die Abschätzung

der funktionellen Reservekapazität

insbesondere bei ausgedehnten Resektionen

erschwert.

772

Virtuelle Operationsplanung

Die zweidimensionale CT- und MRT-

Diagnostik kann zwar Tumoren und ihre

Lagebeziehung zu Gefäßen visualisieren

und auch das Volumen der Restleber

abschätzen, doch eine Volumetrie der einzelnen

Gefäßterritorien und somit eine

Abschätzung der genauen funktionellen

Reservekapazität ist damit nicht möglich.

Dies ist insofern bedeutsam, da anhand

der 2D-Daten nicht der Einfluss des notwendigen

Sicherheitsabstandes beziehungsweise

der individuellen Operationsstrategie

auf die Vaskularisation visualisert

werden kann. Das führt zu einem deutlich

erhöhten Risiko für minderdurchblutete

oder schlecht drainierte Bezirke der Restleber

und damit auch zu einer erhöhten Rate

an Infektionskomplikationen und Leberversagen.

Die dreidimensionale Operationsplanung

des vom Fraunhofer-MeVis Institut entwickelten

Software-Tools HepaVision ermöglichte

einen entscheidenden Schritt: [4]

Heute lässt sich mit den weiterentwickelten

Systemen LiverAnalyzer und LiverExplorer

ein patientenindividueller Resektions-

vorschlag ermitteln, der die anatomischen

Gegebenheiten respektiert und das perioperative

Risiko des Patienten minimiert.

Grundlage der Planung ist ein hochauflösendes,

mehrphasiges Multi-Slice-CT der

Leber. Daraus werden sämtliche intrahepatischen

Strukturen (Tumor, Arterie, Pfortader

Lebervenen und wenn nötig auch

Gallenwege) segmentiert, in einer hierarchischen

Struktur registriert und dreidimensional

rekonstruiert (Abb. 1, Verarbeitungsschema).

So lässt sich das für jeden

Gefäßast abhängige Territorium visualisieren.

Dies ermöglicht eine virtuelle OP-Planung,

in der die Schnittführung nicht nur

die individuelle Leberanatomie, sondern

auch die topographische Beziehung der

Tumore zu den vaskulären Strukturen und

damit den gefährdeten Gefäßterritorien

berücksichtigt. Der Chirurg kann den Einfluss

unterschiedlicher Resektionsebenen

auf das Restlebervolumen simulieren und

damit die verbleibende vaskuläre Versorgung

und Drainage genau berechnen. So

wird die optimale Schnittführung ermittelt,

die den onkologischen Kriterien genügt

und eine möglichst große funktionelle

Reservekapazität erlaubt (Abb. 2). Ist zu


Abb. 1: Verarbeitungsschema der MeVis-Software – die Gefäßanatomie wird aus den

2D-CT-Daten heraussegmentiert und die resultierenden Gefäßterritorien der einzelnen

Gefäßäste werden berechnet; anhand der 3D-Daten wird ein Resektionsvorschlag

ermittelt

diesem Zeitpunkt bereits die kritische

Grenze an Restlebervolumen erreicht, lässt

sich die Reservekapazität durch verschiedene

Strategien wie die Pfortaderembolisation

oder das zweizeitige Vorgehen steigern

(Abb. 3).

Ein weiterer Aspekt betrifft die hepatische

Drainage. Das lebervenöse System ist deutlich

variabler als das portalvenöse System.

Die 3D-Visualisierung ermöglicht durch

Analyse der venösen Risikoterritorien eine

wesentlich bessere Abschätzung der venösen

Drainage als die konventionelle CT-

Planung. Bereits bei der Planung kann so

ein gefährdetes Areal identifiziert werden –

das Risiko lässt sich intraoperativ durch

eine entsprechende venöse Rekonstruktion

minimieren. So wird gegebenenfalls ein

gefährdetes Areal mitreseziert, um spätere

Komplikationen, beispielsweise durch ein

gestautes Areal, zu vermeiden. Kann auf

die Parenchymreserve nicht verzichtet werden,

ist so eine gezielte venöse Rekonstruktion,

beispielsweise durch ein Interponat,

möglich (Abb. 4). Abb. 4 zeigt einen

Fall in dem ein großer Teil der Restleber

durch eine kräftige Segment-III-Vene drainiert

wird, deren Stamm aber in der Resek-

tionslinie liegt. Durch venöse Rekonstruktion

des Gefäßes mit einem V. Saphena

Interponat auf die V. Cava konnte eine

Minderdurchblutung vermieden werden,

so dass eine ausreichende Reservekapazität

resultierte.

Der Vorteil der 3D-Planung wird besonders

bei erweiterten Hemihepatektomien links

deutlich, bei denen in der CT-Volumetrie

meist ausreichend Restparenchym zu verbleiben

scheint, es aber vermehrt zu Problemen

der venösen Drainage kommt –

was unter anderem mit der komplexen

und variablen Anatomie der mittleren

Lebervene zusammenhängen könnte. Die

3D-Analyse sorgt bei diesen komplexen

Resektionen für eine verbesserte Sicherheit

der Operationsplanung (Abb. 5). Auch bei

Rezidiveingriffen ist die Analyse sehr hilfreich,

da in diesen Fällen nach durchaus

komplexen Voroperationen, bedingt durch

die Hypertrophie der Restleber, keine typische

Anatomie mehr vorhanden ist, so dass

eine Operationsplanung selbst für lokale

Resektionen schwierig sein kann (Abb. 6).

Eine Analyse der eigenen Daten unserer

prospektiven Datenbank von 2005 – 2007

Chirurgie

identifizierte 137 Patienten die sich zur

Klärung der Operabilität vorstellten. Eine

Resektion wurde bei 108 Patienten durchgeführt.

In 34 Fällen wurde die MeVis Analyse

benutzt (m = 20, w = 14, Altersdurchschnitt

64 Jahre) – kolorektale Metastasen

wurden dabei in 24, primäre Tumore in

zehn Fällen behandelt, bei acht Resektionen

handelte es sich um einen Zweiteingriff.

Das Operationsspektrum beinhaltete Segmentektomien

(13), Hemihepatektomien

(4), erweiterte Resektionen (6), Mesohepatektomie

(1). Bei allen Patienten stellte die

Operationsplanung für den Operateur

einen Sicherheitsgewinn dar. In drei Fällen

änderte sich die Strategie nach der Analyse

(Mesohe patektomie > inoperabel [1],

inoperabel > erweiterte Rechtsresektion

[1]/ Mesohe patektomie [1]). In diesen Fällen

war die Tumorlokalisation im medianen

Sektor (2) sowie rechten Lappen und

medianem Sektor (1). Die Strategie konnte

in zwei Fällen nicht verfolgt werden

(Rechtshepatektomie > erweiterte Rechtshepatektomie,

Rechtshepatektomie > Anteriore

Segmentektomie. Postoperativ trat bei

keinem unserer Pa tienten eine klinisch

relevante Leberinsuffizienz auf.

773


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Abb. 2: Patient mit einem großen Tumor der rechten Leber. Lagebeziehung des Tumors zu Gefäßen und Volumina

werden ersichtlich. Durch Berechnung der Gefäßterritorien der Vaskularisation kann in diesem Fall eine anatomische

Gefäßvariante ausgenutzt werden. Wird eine Trisegmentektomie durchgeführt, ist die OP nicht möglich. Bei der

atypischen Resektion kann auf Grund der Drainage über eine posteriore rechte Lebervene mehr Parenchym erhalten

werden. Die Patientin konnte erfolgreich primär operiert werden.

Abb. 3: Casus einer Patientin, bei der eine Trisegmentektomie rechts wegen Klatskintumors notwendig ist. In der 3D-

Aufarbeitung zeigt sich ein für die OP zu kleiner linker Rest-Leberlappen, nach portaler Embolisationsbehandlung

zur Wachstumsstimulation reichen Restparenchymgröße und funktionelle Reservekapazität aus, so dass die Patientin

erfolgreich operiert werden konnte.

Navigierte Leberchirurgie

Trotz der großen Fortschritte bleibt die

Um setzung des virtuellen Plans in der

Weichgewebschirurgie nach wie vor

schwierig, denn im Gegensatz zu anderen

chirurgischen Disziplinen ist die intraoperative

Verformung des Organs nur schwer

vorhersehbar. Mittlerweile wurde ein stereotaktisches

Navigationssystem für die

Leberchirurgie entwickelt, das sich die

Fortschritte der 3D-Operationsplanung

zunutze macht. Die durch die Segmentierung

der Gefäßanatomie in den Planungsdaten

entstandene 3D-Gefäßlandkarte lässt

sich durch einen stereotaktisch navigierten

intraoperativen Ultraschallkopf mit dem

774

Lebervolumen LLebervolumen

(LV)�2670ml (LVV)

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�2670ml

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Tumorvolumen� TTuumorvolumen��

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960ml

Funktionelles FFunktionelles

LV� LV V��

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1710ml

Trisegmentektomie

T Trisegmentektomie

Resektat�� RResektat��

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Restparenchym� RRestparenchym��

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310ml

17,8% 117,8%

des funktionellen LV LVV

PVE

Atypische Atypiscche

Resektion

bei Posteriorer

RLV V möglich (Pfeil)

Resektat�� Resektat��

�� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� 1600ml

Restparenchym� Restpareenchym��

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1000ml

37% des dess

gesamten LV V

58% des dess

funktionellen LV V

Situs abgleichen. Über einen stereotaktisch

navigierten Ultraschalldissektor kann nun

eine schonende Resektion auf der vorher

am Computer geplanten optimierten

Resektionslinie erfolgen, um für den

Patienten ein bestmögliches Ergebnis zu

erreichen. Vorteile bietet die Navigation

vor allem bei komplexen Fragestellungen.

Technisch anspruchsvolle Resektionen wie

zentrale oder erweiterte Hemihepatektomien

eignen sich ebenso wie Wiederholungseingriffe

an voroperierten Patienten

für eine navigierte Resektion.

Eine große Herausforderung sind aktuell

Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen,

die so gut auf eine Chemotherapie

Abb. 4: Patient mit einem großen Tumor – aufgrund der

außergewöhnlich prominenten Segment III-Vene ist eine

reduzierte Drainage im Bereich der Restleber zu erwarten,

die ein Leberversagen verursachen könnte. Die Vene

wird intraoperativ dargestellt und durch ein Gefäßinterponat

rekonstruiert. Postoperativ trat keine Leberinsuffizienz

auf.

angesprochen haben, dass sie in der Bildgebung

nicht mehr nachweisbar sind.

Diese sogenannte „Complete Clinical

Response“ bedeutet aber für die Patienten

keine Heilung, die Datenlage zeigt eine

hohe Rezidivwahrscheinlichkeit innerhalb

von zehn Monaten. [5] Die Patienten sollten

in dieser Phase bestmöglicher Tumorkontrolle

operiert werden, was für den Chirurgen

aber ein großes technisches Dilemma

darstellt: Bisher war es nicht möglich,

einen nicht visualisierbaren, eventuell

intraoperativ nicht tastbaren Herd zu entfernen.

Die moderne computerassistierte

Chirurgie kann auch dieses Dilemma lösen,

indem sie die CT-Daten vor und nach der

Chemotherapie fusioniert und daraus

einen Resektionsvorschlag ermit telt, der

dann durch das Navigationssystem um -

gesetzt wird (Abb. 7 und 8). Im eigenen

Kollektiv gelang uns so die Resektion

eines nicht sichtbaren und auch intra -

operativ nicht visualisierbaren Tumors in

Segment IV. [6]

Fazit

Die virtuelle Operationsplanung ist insbesondere

bei komplexen Leberresektionen

in unserem klinischen Vorgehen fest etabliert.

Auch in der navigierten Leberchirurgie

werden weiter Fortschritte erzielt, die es


Abb. 5: Planungsdaten bei einem Patienten, der eine

erweiterte Hemihepatektomie links benötigt. Diese ist

auf Grund der fehlenden anatomischen Referenzpunkte

äußerst komplex, weshalb die genaue Planung und

Identifizierung der Tumorlage in Bezug zur Vaskularisation

der Leber und der Resektionsfläche entscheidend ist.

uns in Zukunft ermöglichen, die Patienten

noch sicherer zu behandeln. Insbesondere

auf Grund der engen Zusammenarbeit mit

dem Fraunhofer MeVis Institut bei der

Weiterentwicklung der virtuellen Operationsplanung

und des Navigationssystems

können wir unseren Patienten in der Asklepios

Klinik Barmbek eine chirurgische Be -

handlung auf modernstem und technisch

anspruchsvollsten Niveau ermöglichen.

Die Patienten können sich ambulant über

die eigens eingerichtete Leberchirurgische

Sprechstunde vorstellen oder Kontakt über

die 24h Service Hotline aufnehmen.

Literatur

[1] Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet

A, Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in

the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver

resection. J Am Coll Surg 2000; 191(1): 38-46.

[2] Lang H, Sotiropoulos GC, Brokalaki EI, Radtke A, Frilling

A, Molmenti EP, Malago M, Broelsch CE. Left hepatic

trisectionectomy for hepatobiliary malignancies. J Am Coll

Surg 2006; 203(3): 311-21.

[3] Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, Nemr RA, Vauthey

JN. Total and segmental liver volume variations: implications

for liver surgery. Surgery 2004; 135(4): 404-10.

[4] Oldhafer KJ, Hogemann D, Stamm G, Raab R, Peitgen

HO, Galanski M. (3-dimensional [3-D] visualization of the

liver for planning extensive liver resections). Chirurg 1999;

70(3): 233-8.

Chirurgie

Abb. 6 (oben): Fall eines Patienten mit 4. Rezidiv einer Metastase (bislang Langzeitüberlebender 11 Jahre nach ED des

Tumorleidens). Die ursprüngliche Anatomie ist nach Rechts- und Linksresektionen nicht mehr erkennbar, die Hauptperfusion

regelrecht über den Hilus aufgespannt. Bei der Resektion muss der Pfortaderhauptast rekonstruiert werden,

da dieser sehr nah am Tumor liegt.

Abb. 7/8 (links/unten): Patient mit einer „Complete Clinical Response“ seiner kolorektalen Metastasen in der Bildgebung

nach Chemotherapie. Durch Fusion der CT-Daten vor und nach Chemotherapie kann die Tumorlage identifiziert

werden. Aus diesen Daten wird ein Resektionsvorschlag erstellt, der dann durch Einsatz des Navigationssystems

umgesetzt wird. Intraoperativ war der Tumor weder sicht- noch tastbar. Die Resektion wurde anhand der 3D-Daten

navigiert durchgeführt – im Resektat fanden sich vitale Tumorzellen.

Kontakt

Prof. Dr. Karl J. Oldhafer,

Dr. Gregor A. Stavrou

I. Chirurgische Abteilung – Allgemein- und

Viszeralchirurgie / Darmzentrum (zert.)

Asklepios Klinik Barmbek

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 28 11

Fax (0 40) 18 18-82 28 19

E-Mail: k.oldhafer@asklepios.com

Leberchirurgische Sprechstunde

Mi. 13 – 16 Uhr, Terminabsprache:

Tel. (0 40) 18 18-82 22 21

E-Mail: g.stavrou@asklepios.com

24-h-Service Hotline Leberchirurgie

Tel. (01 75) 765 54 64

[5] Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M,

Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. Complete

response of colorectal liver metastases after chemotherapy:

does it mean cure? J Clin Oncol 2006; 24(24): 3939-45.

[6] Oldhafer KJ, Stavrou GA, Prause G, Peitgen HO, Lueth

TC, Weber S. How to operate a liver tumor you cannot see.

Langenbeck’s archives of surgery / Deutsche Gesellschaft

fur Chirurgie 2009; 394(3): 489-94.

775


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Komplexe Erkrankung mit vielfältigen Komplikationen:

Systemische Sklerose oder Sklerodermie

Dr. Keihan Ahmadi-Simab

Die systemische Sklerose (SSc, Sklerodermie) zählt als „entzündlich-rheumatische Systemerkrankung“ zur

Gruppe der Kollagenosen. Sie ist eine Erkrankung des Bindegewebes, die durch eine Akkumulation von Proteinen

der Extrazellularmatrix in der Haut und in inneren Organen gekennzeichnet ist. Klinische Ausprägung und

Verlauf der SSc zeigen eine große Variabilität und sind Ausdruck der pathogenetischen Heterogenität.

Epidemiologie

Die Inzidenz der systemischen Sklerose

liegt bei 1,9 – 5 pro 100.000 Einwohner mit

einer Zunahme in den vergangenen Jahrzehnten.

Die Prävalenz wird mit 5 – 20 pro

100.000 Einwohner angegeben. Die Frequenz

der SSc nimmt mit steigendem Lebensalter

zu. Das weibliche Geschlecht überwiegt,

besonders im jüngeren Erwachsenenalter

(Frauen : Männern 3 – 9:1). Das Durchschnittsalter

bei Erstdiagnose der SSc liegt

bei 50 Jahren, die Mortalität bei 2 – 4 pro

einer Million Einwohner.

Klassifikation

Die internationale Klassifikation der SSc

unterscheidet zwei Grundtypen:

1. Limitierte Form mit Hautbeteiligung

distal der Handgelenke und des

Gesichts bei fehlender oder späterer

Beteiligung der inneren Organe. Eine

Sonderform der limitierten SSc ist das

so genannte CREST-Syndrom, das folgende

Symptome umfasst: Calcinosis

cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagusbeteiligung,

Sklerodaktylie und Tele -

angiektasien (Abb. 1).

776

2. Diffuse Form mit Hautfibrose proximal

der Handgelenke und auch des

Stamms mit früher Beteiligung der

inneren Organe. Etwa 20 Prozent der

Patienten werden dem diffusen Typ

zugeordnet.

Pathogenese

Die exakten Mechanismen, die zur Entstehung

der SSc führen und ihr Fortschreiten

begünstigen, sind noch weitgehend unklar.

Typische histopathologische Merkmale der

SSc sind die markante Akkumulation von

Proteinen der Extrazellulärmatrix. Hinzu

kommen morphologische Veränderungen

der kleinen Gefäße sowie Störungen der

zellulären und humoralen Immunantwort

mit dem Auftreten von verschiedenen,

zum Teil krankheitsspezifischen Autoantikörpern.

[1] Diskutiert wird eine mögliche

Veranlagung. Auch externe Faktoren könnten

in Frage kommen. Einmal in Gang

gesetzt, sind an der Entwicklung der systemischen

Sklerose im Wesentlichen drei verschiedene

Zellsysteme beteiligt: Immunzellen,

Endothel-Zellen und Fibroblasten.

Klinisches Erscheinungsbild

Hautbeteiligung

Die Haut ist bei allen Varianten früher oder

später mehr oder weniger beteiligt. Die SSc

beginnt fast immer an den Händen. Die

Hautsklerose verläuft in drei abgrenzbaren

Stadien:

1. Ödematöse Phase: In der initialen ödematösen

Phase bemerken die Patienten

straffe oder aufgedunsene Finger, im

Verlauf meist mit Entwicklung einer

ödematösen und schmerzlosen Schwellung.

Zu den Ursachen des Ödems

zählen erhöhte Ablagerung von Matrixbestandteilen

des extrazellulären Bindegewebes,

Entzündung und mikrovaskuläre

Schäden mit flüssigen

Extravasaten (Abb. 2).

2. Indurative Phase: Die Haut wird

zunehmend glänzend, straff und prall,

haftet stark an der Subkutis an. Während

sich die Dermis in dieser Phase

durch Kollagenablagerung verdickt,

wird die Epidermis zunehmend dünner.

Durch Sklerosierung der Gesichtshaut

(Abb. 3) wird das Gesicht „kleiner“,

die Nase spitzer, die Haut ist


Organ Häufigkeit %

Hautbeteiligung 100

Raynaud-Syndrom 99

Muskuloskeletales System 30 – 60

Gastrointestinaltrakt 10 – 90

Lunge 21 – 80

Herz 12 – 23

Niere 9 – 16

Sicca-Syndrom 30 – 40

Urogenitaltrakt 60 – 80

Nervensystem 4 – 7

Pulmonalarterielle Hypertonie 15 – 19

Tabelle 1: Organbeteiligung bei Patienten mit systemischer

Sklerose

straff und glänzt, die Wangen sind faltenlos

und die Lippen werden schmaler.

Die periorale subkutane Fibrose und

die Beteiligung der temporomandibulären

Gelenke behindern die Mundöffnung

(Mikrostomie) und im weiteren

Verlauf kommt es zu einer verstärkten

perioralen, radiären Fältelung (Tabakbeutelmund

– Abb. 4).

3. Atrophische Phase: In der meist erst

nach mehreren Jahren folgenden atrophischen

Phase wird die verhärtete

Dermis wieder weicher und schließlich

wesentlich dünner als die normale Haut.

Extrakutane Manifestationen

Als Systemerkrankung kann die SSc jedes

Organsystem betreffen (Tab. 1) [2] :

Sicca-Syndrom: Die Beteiligung der Speicheldrüsen

führt in etwa 30 Prozent der

Fälle zum Sicca-Syndrom mit Xerophthalmie

und Xerostomie.

Gastrointestinaltrakt: Es kommt zur Atrophie

und Fibrose der glatten Muskulatur.

Daraus resultieren klinisch ösophageale

Dysmotilität, Refluxbeschwerden, peptische

Ösophagitis, Barrett-Ösophagus,

Strikturen der Speiseröhre und atonische

Erweiterungen und Dyskinesien des Dünnund

Dickdarmes.

Lunge: Die Lunge gehört mit einem Anteil

von 70 Prozent aller Organbeteiligungen

zu den am häufigsten betroffenen Organen.

Klinisch erscheinen die Veränderungen als

Lungenfibrose (Abb. 5) und Alveolitis.

Die Lungenmanifestationen mit Pulmonalarterieller

Hypertonie sind für mit der SSc

assoziierte Todesfälle hauptverantwortlich.

Niere: Die Niere ist mit der Ausbildung

von Gefäßfibrosen der Interlobärarterien

und Arteriolen, Mikroinfarkten, Tubulusatrophien

und Schrumpfnieren beteiligt.

Aufgrund des Einsatzes von ACE-Hemmern

sank die Sterblichkeit an der Nierenbeteiligung

(renale Krise) deutlich.

Herz: Mögliche Manifestationen sind Myokardfibrose,

Perikarditis, Störungen des

Reizleitungssystems und Arrhythmien, Cor

pulmonale sowie Herzinsuffizienz.

Muskuloskeletales System: Am Skelett

und an den Muskeln tritt die SSc in Form

von Arthritis, Tendovaginitis, Synovitis,

Myositis und Myopathie in Erscheinung.

Rheumatologie

Abb. 1: Teleangiektasien Abb. 2: Dermatosklerose der Hand in ödematöser Phase

Nervensystem: Eine Beteiligung des Nervensystems

wird sowohl im Bereich der

kranialen Nerven, hier besonders als Trigeminusneuralgie,

als auch an den peripheren

Nerven als periphere Polyneuropathie

gesehen.

Urogenitaltrakt: Bei 81 Prozent der männlichen

Patienten findet sich erektile Dysfunktion,

56 Prozent der Frauen leiden an

sexuellen Funktionsstörungen.

Vaskulopathien: Eine Gemeinsamkeit der

vielgestaltigen Ausprägungen der systemischen

Sklerose scheint letztlich eine progrediente

Vaskulopathie zu sein:

Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH)

Die PAH betrifft etwa 15 Prozent der

Patienten mit systemischer Sklerose und ist

trotz der verfügbaren Therapien noch

immer mit einer hohen Mortalität verbunden.

Die Prognose ist nochmals schlechter

als bei Patienten mit idiopathischer pulmonal-arterieller

Hypertonie. [3] Daher sollten

alle Patienten mit SSc regelmäßig, mindestens

ein Mal im Jahr, mittels Echokardiographie

auf Frühformen einer PAH untersucht

werden.

777


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Abb. 3: Sklerosierung der Gesichtshaut Abb. 4: Tabakbeutelmund

Raynaud-Syndrom/digitale Ulzerationen

Das Raynaud-Syndrom (Abb. 6) ist ein

„Frühsymptom“, das bei nahezu allen SSc-

Patienten auftritt und häufig viele Jahre

zuvor erstmals beobachtet wurde. Es ist

durch anfallsweise auftretende Vasospasmen

der Fingerarterien gekennzeichnet.

Der initialen Zyanose folgt eine Weißverfärbung

und schließlich eine postischämische

Hyperämie mit Rötung der Finger.

Aufgrund der Minderdurchblutung können

sich an Finger- und Zehenkuppen

digitale Nekrosen (Abb. 7) bilden. Digitale

Ulzerationen sind schwer heilende,

schmerzhafte Geschwüre an den Fingern,

die bei etwa 50 Prozent aller Patienten mit

SSc als Komplikation auftreten können. [4]

Diagnostik

Bei den meisten Patienten kommt es frühzeitig

zu einer Raynaud-Symptomatik.

Wichtig zur Diagnosestellung ist vor allem

das typische klinische Erscheinungsbild

mit Dermatosklerose, Sklerodaktylie,

Mikrostomie, Amimie, Teleangiektasie,

Kalzinosen und akralen Erosionen. Von

den Antikörpern sind vor allem die ANA,

Scl-70, CENP und Anti-Centromer-Antikörper

(Abb. 8) diagnostisch wichtig. Zu

778

den organspezifischen Untersuchungsverfahren

gehören Röntgen und eventuell

HRCT des Thorax, EKG, Lungenfunktionsmessung,

Echokardiografie, Ösophagusmanometrie

und Kapillarmikroskopie. Die

Sonographie der Haut kann sowohl im entzündlichen

als auch im sklerotischen Stadium

spezifische Veränderungen zeigen.

1980 publizierte das American College of

Rheumatology (ACR) Kriterien zur Klassifikation

der SSc (Tab. 2).

Therapiekonzepte

Allgemeine Maßnahmen

Zur Erhaltung und Besserung der Gelenkfunktion

sind leichte körperliche Betätigung,

Krankengymnastik und Lymphdrainagen

wichtig. Vor allem bei Ösophagusveränderungen

ist die häufige Einnahme kleiner

Mahlzeiten hilfreich. Die Kost sollte dabei

schlackenreich sein, um die Peristaltik

anzuregen.

Vasoaktive Substanzen

Neben den allgemeinen durchblutungsfördernden

Maßnahmen (Kälteschutz, Kneten

zum Beispiel in warmer Hirse, Nikotinkarenz

etc.) ist eine medikamentöse Therapie

bei Patienten mit prolongierten schmerz-

Hauptkriterium

Typische sklerodermieforme Hautveränderungen proximal

der Metakarpophalangeal- und/oder der Metatarsophalangealgelenke.

Typische sklerodermieforme Hautveränderungen

sind definiert als verfestigte, verdickte, nicht eindrückbare

Hautverhärtung. Lokalisierte Sklerodermieformen (Morphea,

lineare Sklerodermie) müssen ausgeschlossen sein

Nebenkriterien

Sklerodaktylie: oben definierte sklerodermieforme Hautveränderungen

beschränkt auf die Finger

Fingerkuppenulzera: Narben von Fingerkuppenulzera

oder Gewebeverlust der Fingerbeere infolge Ulzera. Exogene

Ursachen inkl. Trauma müssen ausgeschlossen

sein

Bilaterale, basal betonte Lungenfibrose: Lineare oder

linear-noduläre Aufhellungen auf dem Standardröntgenthoraxbild

mit Betonung der basalen Abschnitte. Eine

primäre Lungenerkrankung muss ausgeschlossen sein

Tabelle 2: Derzeit gültige Klassifikationskriterien des American

College of Rheumatology (ACR) für die systemische Sklerose.

Zur Diagnosestellung muss der Patient entweder das Haupt -

kriterium oder zwei Nebenkriterien erfüllen.

haften Raynaud-Attacken oder ischämischer

Gewebsschädigung indiziert. Medikamente

der ersten Wahl sind Kalziumantagonisten.

ACE-Hemmer verbessern zusätzlich

die renale Prognose durch Schutz vor der

hypertensiven renalen Krise. Prostazyklinderivate

(Iloprost) erwiesen sich insbesondere

zur Abheilung digitaler Ulzera als

wirksam. [5] Eine Placebo kontrollierte Studie

zeigte die Wirksamkeit von Endothelin-I-

Antagonisten (Bosentan) zur Prävention

digitaler Ulzera. Bei PAH ließen sich mit

Prostazyklinderivaten in inhalativer Form

Verbesserungen der körperlichen Belastbarkeit

der Patienten nachweisen. Für

Bosentan zeigte sich eine verbesserte

Überlebensrate.

Immunmodulatoren

Die Aktivierung des Immunsystems ist

bereits in der frühen Phase der SSc ein

wichtiger Stimulus für die vaskulären und

fibrotischen Läsionen. Die klassischen

Immunsuppressiva sind bei der Dermato -

sklerose meist unwirksam. Die heute eingesetzten

immunsuppressiven Substanzen

umfassen Glukokortikoide, Cyclophosphamid

und Methotrexat (MTX). Aufgrund der

erheblichen potentiellen Nebenwirkungen

der Glukokortikoide und der möglichen


Abb. 5: HRCT, Lungenfibrose

Abb. 6: Raynaud-Syndrom

Induktion einer renalen Krise sollte ihr

Einsatz in der Therapie der SSc bestimmten

Indikationen (z. B. Alveolitis) vorbehalten

bleiben. Cyclophosphamid wird bei

spezifischen Organmanifestationen eingesetzt,

etwa bei interstitieller Lungenerkrankung

und neutrophiler Alveolitis. [6]

Cyclophosphamid wird außerdem als

Sekundärtherapie bei hochentzündlichen

Verläufen eingesetzt – oft kombiniert mit

Glukokortikoiden oder der Plasmapherese.

Künftige Therapieoptionen

Ein Ansatz ist die Therapie der Fibrose mit

Imatinib, einem Hemmer der Tyrosinkinase-Aktivität

des platelet-derived growth

factor (PDGF)-Rezeptors. Der PDGF-

Rezeptor spielt in der Pathogenese der SSc

eine wichtige Rolle. Derzeit befasst sich

eine Multicenterstudie mit der Wirksamkeit

von Imatinib bei SSc. Noch steht das

Ergebnis einer europaweiten prospektiven,

kontrollierten und randomisierten Studie

zum Nutzen einer Stammzelltransplantation

bei rasch fortschreitender diffuser SSc

aus (ASTIS-Studie, Autologous Stem Cell

Transplantation International Scleroderma;

http://www.ASTIStrial.com). [7] Zwischenergebnisse

dieser wichtigen Studie deuten

Abb. 7: Digitale Nekrosen

auf eine rasche Reduktion der Hautsklerose

und einen Progressionsstopp der Sklerose

innerer Organe hin. Damit verbunden

scheint die Sterblichkeit dieser besonders

schweren Verlaufsform der SSc reduziert

zu sein.

Kontakt

Dr. Keihan Ahmadi-Simab

Rheumatologie, klinische Immunologie,

Nephrologie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 11 24

Fax (0 40) 18 18-81 48 00

E-Mail: keihan.ahmadi@asklepios.com

Literatur

Rheumatologie

Abb. 8: Anti-Centromer-

Antikörper, Vorkommen bei

der limitierten Form der

SSc

[1] Zuber JP, Spertini F. Immunological basis of systemic

sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2006; 45(3): iii23-5.

[2] Hunzelmann N, Genth E, Krieg T et al. The registry of

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Rheumatology 2008; 47: 1185-92.

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severe pulmonary arterial hypertension related to systemic

sclerosis with interstitial lung disease. Eur J Clin Invest.

2006; 36(3): 44-8.

[4] Ahmadi-Simab K. Raynaud-Syndrom und akrale

Ischämiesyndrome. In: Müller-Ladner U. UNI-MED,

1. Aufl. 2006

[5] Saar P, Müller-Ladner U. Systemic sclerosis – a challenge

in rheumatology, Z Rheumatol. 2006; 65(5): 429-38; quiz

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[6] Latsi PI, Wells AU. Evaluation and management of

alveolitis and interstitial lung disease in scleroderma.

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Transplantation International Scleroderma (ASTIS) trial:

hope on the horizon for patients with severe systemic

sclerosis. Ann Rheum Dis 2005; 64(10): 1515.

779


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern:

Perkutaner Verschluss des linken Herzohrs

Prof.(ROK) Dr. med. habil. Jai-Wun Park

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die durch eine hohe und unregelmäßige elektrische Aktivität der

Herzvorhöfe mit einer Impulsfrequenz von 350 bis 500 pro Minute charakterisiert ist. In diesem Zustand ist eine

effektive Kontraktion der Vorhöfe nicht mehr möglich. Mit circa 60 Prozent aller Arrhythmien ist das Vorhofflimmern

die häufigste therapiebedürftige Herzrhythmusstörung.

Epidemiologische Studien zeigen, dass bis

zu 1,5 Prozent der Bevölkerung in den

westlichen Industrieländern von Vorhofflimmern

betroffen sind, allein in Deutschland

etwa 800.000 Erwachsene. Dabei weist

die Häufigkeit der Rhythmusstörung eine

deutliche Abhängigkeit vom Lebensalter

auf. Die zunehmenden Veränderungen der

Alterspyramide werden in den kommenden

Jahren die Prävalenz dieser Erkrankung

dramatisch weiter ansteigen lassen. [1]

In der Altersgruppe der über 60-Jährigen

beträgt die Häufigkeit von Vorhofflimmern

etwa vier Prozent, bei den über 70-Jährigen

sieben Prozent [2] und nach Ezekowitz bei

den über 84-Jährigen 17 Prozent. [3]

Patienten mit Vorhofflimmern haben ein

fünffach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall

zu erleiden. [4,5] Jeder sechste Schlaganfall-

Patient leidet an einem Vorhofflimmern

und Thromboembolien aus dem linken

Herzohr werden beim überwiegenden

Anteil dieser Patienten unterstellt. Vitamin

K-Antagonisten sind die am häufigsten

verordnete Therapie zur Schlaganfall-Prophylaxe

bei Patienten mit Vorhofflimmern.

Trotz des gut belegten Nutzens dieser Therapie

bliebt die konsequente Umsetzung in

praxi wegen des engen therapeutischen

Fensters und einem erhöhten Blutungsrisiko

oft schwierig.

Als Alternative zur Antikoagulation wurden

chirurgische Entfernung beziehungsweise

Verschluss [6] sowie drei verschiedene,

katheterbasierte Verschluss-Systeme des

780

linken Herzohrs entwickelt: PLAATOTM ,

WATCHMAN ® und Amplatzer Cardiac

Plug ® . Mit allen drei Systemen lässt sich

das linke Herzohr perkutan verschließen.

Das PLAATOTM-System der Firma „ev3“

war das erste System, mit dem linke Herzohren

von Patienten mit Vorhofflimmern

erfolgreich verschlossen wurden. [7,8,9] Der

Hersteller zog das Produkt aber in 2006

vom Markt zurück. In der randomisierten

Protect AF Studie wurden der Nutzen und

die Sicherheit des WATCHMAN ® -Systems

belegt, [10,11] sodass daraufhin dessen FDA-

Zulassung erfolgte. [12] Das ACP-System ist

die Weiterentwicklung des für den Verschluss

des Vorhofseptumdefektes und

des offenen Foramen Ovale konzipierten

AMPLATZER ® Doppelscheiben-Systems. [13]

Es ist ein selbst-expandierendes Implantat

aus einem Nitinol-Gerüst mit Polyester-

Membran. Im Gegensatz zu den beiden

anderen Implantaten besteht das sehr flexible

ACP-Implantat aus einem „lobe“ für

die Verankerung an der Herzohrwand

und einem „disc“ für das übergangslose

Abdichten des Herzohrostiums. „Lobe“

und „disc“ sind zentral durch eine Taille

miteinander verbunden und lassen sich

unabhängig voneinander bewegen. So

können sich beide Teile den anatomischen

Gegebenheiten des individuellen Patienten

flexibel und somit atraumatisch anpassen.

Aufgrund der ausgeprägten Flexibilität

sind ein Zurückholen des ACP-Implantates

in den Führungskatheter und eine Repositionierung

wiederholt möglich.

Welche Patienten sind für den perku -

tanen Verschluss des linken Herzohrs

geeignet?

Prinzipiell ist der Katheter basierte mechanische

Verschluss des linken Herzohrs eine

gute Alternative für alle Vorhofflimmer-

Patienten, die wegen eines erhöhten Schlaganfall-Risikos

einer Dauer-Marcumarisierung

bedürfen. Allerdings sollte die Indikation

für dieses neue Verfahren streng gestellt

werden, bis genügend Erfahrungen mit der

Intervention selbst und auch genügend klinische

Langzeitergebnisse vorliegen. Konkret

heißt das: Mindestens zwei oder mehr

Risikofaktoren für Schlaganfall (Alter > 75

Jahre, Diabetes mellitus, Hypertonie, Herzinsuffizienz,

Schlaganfall-Anamnese) sowie

Probleme unter Dauer-Marcumarisierung

(Marcumar-Komplikation, Non-Compliance,

Kontraindikation).

Welche Formen von Vorhofflimmern

werden behandelt?

Der katheter-basierte mechanische Verschluss

des linken Herzohrs ist kein „Konkurrenzverfahren“

zur medikamentösen,

elektrischen oder chirurgischen Therapie

des Vorhofflimmerns, da er das Vorhofflimmern

nicht kausal (Erreichen eines stabilen

Sinusrhythmus) behandelt, sondern prophylaktisch

das Auftreten eines embolischen

Schlaganfalls verhindert. Dies gilt

sowohl für das paroxysmale als auch für

das persistierende Vorhofflimmern.


Abb. 1: ACP in der Seitenansicht

Mit welchen Risiken ist das Verfahren

verbunden?

Die Komplikationen sind wie bei jeder

interventionellen Therapie von der Erfahrung

des Operateurs abhängig. Seltene,

aber mögliche Komplikationen, die erwähnt

werden müssen, sind: Perikardtamponade,

Implantat-Embolie und Thrombembolie.

Kontakt

Prof. (ROK) Dr. med. habil.

Jai-Wun Park

Chefarzt der 1. Medizinischen Abteilung –

Kardiologie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 22 16

Fax (0 40) 18 18-86 24 31

E-Mail j.park@asklepios.com

Abb. 2: a – Freisetzen des ACP-lobe am Herzohreingang

b – Verankerung des ACP-lobe am Herzohrhals

c – komplettes Abdichten des Herzohrs nach Freisetzen

des ACP-disc

Abb. 3: Fluoroskopisches Bild des ACP-Systems nach

Implantation

Abb. 4: Komplette Reendothelialisierung 3 Monate nach

ACP Implantation (Tierversuch)

a

b

c

Literatur

Kardiologie

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atrial fibrillation in adults: national implications for

rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation

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2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial

Fibrillation): developed in cooperation with the European

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Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 417-22.

781


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Demenzen im Alter

Häufigkeit, Erscheinungsformen, therapeutische Ansätze

Dr. Claus Wächtler

Demenzen werden häufiger – weil wir

älter werden

Die moderne Alzheimer-Forschung begann

Anfang des 20. Jahrhunderts mit dem

deutschen Nervenarzt Alois Alzheimer, der

die damals 51-jährige Auguste Deter in der

„Städtischen Irrenanstalt Frankfurt“ wegen

einer Demenz betreute. Anders als heute

war die „Senile Demenz“ damals eine seltene

Erkrankung. Die Erkrankungshäufigkeit

steigt nach dem 65. Lebensjahr steil an

und betrifft mehr als 30 Prozent der über

90-Jährigen. Man schätzt die Zahl der

Demenzkranken in Deutschland heute auf

mehr als eine Million. Die Zahl wird sich

bis zum Jahr 2050 mehr als verdoppeln.

Angehörige leisten durchschnittlich sechs

bis zehn Stunden täglich Betreuungsarbeit.

Demenzkranke stellen aber auch logistische

und personelle Anforderungen an

Pflegeheime und Krankenhäuser. [11]

Diagnostisches Vorgehen in der Praxis

Die Diagnose Demenz sollte möglichst

früh gestellt werden. Verdächtige Symptome

sind:

Vergessen; Schwierigkeiten bei komplexeren

täglichen Verrichtungen; Vernachlässigung

von Hobbys; sozialer Rückzug und weniger

Eigeninitiative, aber auch Reizbarkeit und

ungewöhnliche Stimmungsschwankungen;

Probleme, sich in fremder Umgebung

zurechtzufinden oder die passenden Wörter

zu finden.

Bei Verdacht auf eine Demenz wird geprüft,

ob es sich noch um eine „Leichte Kognitive

Störung“ (Mild Cognitive Impairment:

782

MCI) handelt. Im Vordergrund stehen subjektive

Angaben über kognitive Beeinträchtigungen,

aber auch objektivierbare Störungen.

Eine Demenz liegt (noch) nicht vor.

Auch eine Depression, die im Alter häufig

mit kognitiven Störungen einhergeht, ist

sorgfältig auszuschließen. Der Untersucher

sollte sich ein Repertoire von Screening-

Verfahren aneignen, die er gut beherrscht,

die zur Demenzdiagnostik geeignet sind

und die sich zeitökonomisch einsetzen lassen.

Dies trifft auf keinen Test mehr zu als

auf den international meist verwendeten

Mini-Mental State (MMS). [5] Er identifiziert

aber keine Frühformen speziell bei Menschen

mit guter Ausgangsintelligenz. Neuere

Tests, wie der DemTect , [7] sind zur

Frühdiagnostik besser geeignet. In Kombination

mit weiteren neuropsychologischen

Testverfahren, wie dem Uhrentest, [15] einer

Wortflüssigkeitsaufgabe (z. B. Benennung

von Tieren in einer Minute) und der Exploration

des Patienten und seiner Angehörigen

insbesondere zur Alltagsbewältigung

lässt sich in der Regel eine relativ sichere

Abschätzung von noch altersassoziierten

(„benignen“) kognitiven Leistungseinbußen

oder leichter kognitiver Beeinträchtigung

einerseits und beginnender Demenz

andererseits vornehmen. [17]

Bestätigt sich der Verdacht auf eine Demenz,

muss in einem zweiten Schritt festgestellt

werden, um welche der mehr als 60 De -

menzformen es sich handelt. Dazu dienen

eine körperliche Untersuchung, Labortests,

[1] CCT oder MRT.

Bei Unsicherheit in der diagnostischen

Zuordnung, Auffälligkeiten des bisherigen

Verlaufs, ausgeprägter psychischer Begleitsymptomatik

oder Verhaltensstörungen

muss der Facharzt eingeschaltet werden.

Dem Facharzt ebenso wie der Memory-

Clinic bleibt die Aufgabe, neben einer

erweiterten apparativen und laborchemischen

Untersuchung differenziertere Testverfahren

einzusetzen. Dabei schlägt das

CERAD-Verfahren [13] einen Mittelweg

zwischen Minimallösung (z. B. MMS) und

zeitaufwändigeren differenzierteren Testbatterien

ein.

Die Liquordiagnostik gehört noch nicht zu

den Routineverfahren. Ergeben sich aber

Hinweise auf eine entzündliche Genese der

Demenz oder fällt die Abgrenzung einer

degenerativen Erkrankung von einer anderen

Demenzursache schwer, kann der

Liquor zusätzliche Sicherheit schaffen.

Folgende Verteilung der Demenzen findet

sich: Alzheimer’sche Erkrankung: ca. 60 %,

vaskuläre Demenz: ca. 10 %, Mischform:

ca. 10 %, Lewy-Körperchen-Demenz:

ca. 10 %, fronto-temporale Demenz: unter

1 %, potentiell reversible (behebbare)

Demenzen: ca. 9 % (u. a. Hypo- und Hyperthyreose,

Vitamin B12-Mangel, chron.

hypoxische Zustände, chron. Intoxikation

durch Psychopharmaka oder Alkohol,

Hyponatriämie, Anämie, Encephalitis,

Normaldruckhydrocephalus etc.).

Aufklärung

Liegt eine Demenz vor, sollte in der Regel

eine Aufklärung erfolgen. Neben der Aufklärung

über die Erkrankung beinhaltet

ein solches Gespräch Informationen über


Demenz Spezifika von Verlauf, Symptomatik Labor/apparativ Neuropsychologisch

Alzheimersche Erkrankung

Frontotemporale Demenz (FTD)

Lewy-Körperchen-Demenz

Parkinsondemenz

Vaskuläre Demenz

therapeutische Möglichkeiten, juristische

Vorkehrungen (z. B. Betreuungsvollmacht)

und Unterstützung von Seiten der Selbsthilfe

(Alzheimer-Gesellschaft) oder Pflegeeinrichtungen

sowie über mögliche Einschränkungen

der Fahrtüchtigkeit.

Differenzierte Therapie

Die Leichte Kognitive Störung (MCI) stellt

noch keine Indikation für eine medikamentöse

antidementive Therapie dar. Schon

heute würde man aber MCI-Patienten eine

Verlaufs-Kontrolle (nach 6 bis 9 Monaten)

raten und präventive Strategien empfehlen.

Therapeutische Grundprinzipien bei

nachgewiesener Demenz:

Die Therapie sollte „personenzentriert“

(den speziellen Bedürfnissen des Betroffenen

angepasst, unter Berücksichtigung

seiner Biographie), verlaufsabhängig (bei

Patienten im frühen Stadium stehen De -

pression und Angst ebenso im Fokus wie

der Erhalt kognitiver Funktionen; im mittleren

Stadium treten psychische Begleitsymptome

und Verhaltensstörungen in den

Vordergrund), kombiniert und vernetzt

erfolgen.

Dazu gehören auch die Vermeidung ungeeigneter,

z. B. anticholinerg wirksamer

Medikamente (z. B. Antiparkinsonmittel

wie Biperiden oder Metixen, urologische

Chron. progrediente Gedächtnisstörung, Auffälligkeiten

Sprache (Dysphasie) und Wahrnehmung

(Agnosie), motorische Fehlhandlungen (Apraxie)

Je nach Prägnanztyp mit führender Wesensänderung

(Haupttyp), nicht-flüssiger Aphasie (primärprogressive

Aphasie) oder flüssiger, semantischer

Aphasie (semantische Demenz)

Progrediente Demenz mit Fluktuation der Kognitionen

(insbesondere Aufmerksamkeit, Wachheit),

rezidiv. visuellen Halluzinationen, Parkinsonsymptomatik

bzw. Neuroleptika-Überempfindlichkeit

Langsam progrediente Demenz, die sich bei vorbestehender

Parkinsonerkrankung entwickelt, häufig

assoziiert mit Apathie, affektiven und paranoid-halluzinatorischen

Symptomen

Gruppe von Demenzen; z. B. bei Multiinfarkt

Demenz: apoplektischer Beginn; früh einsetzende

fokale Zeichen wie Hemiparese, sensorische Ausfälle,

Gesichtsfelddefekte; fluktuierende oder stufenweise

Progression der kognitiven Defizite

Spasmolytika wie Solifenacin oder Tolterodin

[3] ) und die Behandlung körperlicher

Begleiterkrankungen.

Im Verlauf treten bei fast allen Demenzkranken

und unabhängig von der Demenzursache

psychische und Verhaltenssymptome

auf. Folgende Behandlungsstrategien

wurden vor allem bei Alzheimerkranken

untersucht, können aber auch bei Demenzen

anderer Genese eingesetzt werden:

■ Es gilt zu klären, ob äußere Stressoren

(z. B. gespannte Beziehung zum Pflegenden,

störende Geräusche) oder

innere Auslöser (z. B. Schmerz, Obstipation,

Hunger) vorliegen und beeinflusst

werden können.

■ Regelmäßige kognitive Stimulation

verbessert Kognition und Lebensqualität.

[16] Eine Kombination kognitiver

Stimulation mit motorischer Aktivierung

zeigt darüber hinaus günstige

Effekte auf Kognition, Depression und

Verhaltensstörungen. [14] Tanzen gilt als

Therapie, die Bewegung anregt, aber

auch Erinnerungen weckt und die Kognitionen

aktiviert. [4]

■ Kognitiv-verhaltenstherapeutische

Techniken führen zu einer Abnahme

der Depression – auch bei den Angehö-

rigen. [18]

Atrophie (CCT, MRT) in spezifischen

Hirnarealen, im Verlauf zunehmend;

spezifische Liquorbefunde

Beim Haupttyp: vor allem frontale

und/oder temporale Atrophie

Verminderte dopaminerge Aktivität in

den Basalganglien, in SPECT oder

PET

Keine spezifischen Befunde; CCT

oder MRT zum Ausschluss anderer

Erkrankungen

In CCT/MRT relevante cerebro-vaskuläre

Läsionen

Potenziell reversible Demenzen Je nach zugrundeliegender Erkrankung

Tabelle 1: Charakteristika der wichtigsten Demenzerkrankungen

Psychiatrie

■ Ein auf die Angehörigen zielender

Behandlungsansatz schützt diese vor

depressiver Dekompensation und

zögert die Heimeinweisung hinaus. [12]

■ Die Schulung der Mitarbeiter erwies

sich als wirksam, psychische Symptome

zu mindern. [10]

Dagegen ist die Wirksamkeit der Validation,

[2,19] einer Technik des empathischen,

bestärkenden, also „validierenden“

Vorgehens, bisher nicht bewiesen.

Uns scheint aber eine entsprechende

Haltung des Personals im Heim oder

im Krankenhaus ein wesentlicher Faktor.

Darüber hinaus beobachten wir

positive Effekte eines räumlichen

Umfeldes, das den Demenzkranken die

Orientierung erleichtert. Mittlerweile

liegen Erfahrungen über bauliche Erfordernisse

für Demenzkranke vor. [6]

Die Demenzkranken sollten gut geleitet

sein, die Räume sowohl Mobilität als

auch Rückzug ermöglichen sowie Sinnesreize

bieten.

■ Treten schwere psychische und Verhaltenssymptome

wie Unruhe, Schlaflosigkeit,

Depression, Angst oder Aggressivität

auf, können Psychopharmaka

unabdingbar sein. Die S3-Leitlinie

„Demenzen“ empfiehlt psychosoziale

Interventionen, hält aber Psychopharmaka

für indiziert, „… wenn psychosoziale

Interventionen nicht effektiv, nicht

ausreichend oder nicht verfügbar“

seien. [1]

Störungen des episodischen Gedächtnisses,

des Neugedächtnisses, der Wortfindung,

der visuell-räumlichen Organisation

Beim Haupttyp: Inadäquates Sozialverhalten;

Fehlen schwerer Gedächtnis- oder

visuell-räumlicher Störungen

Demenz mit Einschränkungen im Alltag,

bei der Aufmerksamkeit sowie bei exekutiven

und visuo-perzeptiven Funktionen; das

Gedächtnis zu Beginn relativ gut erhalten

Störungen der Aufmerksamkeit, exekutiver

Funktionen (z. B. Initiierung und Planung,

kognitive Flexibilität), visuell-räumlicher

Funktionen

Häufig: Veränderungen der Persönlichkeit,

affektive Störungen wie Depression, emotionale

Inkontinenz – neuropsycholog. Störungen

je nach Lokalisation der cerebralen

Schädigung

783


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Die Leitlinie empfiehlt bei agitiertem und

aggressivem Verhalten und bei Halluzinationen

und Wahn Risperidon (0,5 – 2 mg )

oder Aripiprazol (2,5 – 15 mg ), wobei Risperidon

„on label“ wäre, Aripiprazol „off

label“. Im klinischen Alltag haben sich

darüber hinaus Quetiapin (50 – 150 mg ),

Melperon (25 – 200 mg ) und Pipamperon

(40 – 120 mg ), bei Unruhe und aggressivem

Verhalten auch Trazodon (bis 150 mg )

bewährt.

Bei Demenzkranken, die mit Antipsychotika

behandelt wurden, sind die Mortalität

höher und zerebrovaskuläre Ereignisse

häufiger. Die Medikamente sollten daher

möglichst niedrig dosiert und nur befristet

eingesetzt werden (ggf. nur Tage oder

Wochen; in der Praxis ist die „3-Monats-

Regel“ adäquat).

Für Patienten mit Demenz und Depression

hat sich die medikamentöse antidepressive

Therapie als wirksam erwiesen. Die besten

Nachweise zu Wirksamkeit und Verträglichkeit

scheinen für Citalopram (20– 40 mg),

Mianserin (30 – 60 mg) und Moclobemid

(400 mg ) vorzuliegen. Im klinischen Alltag

setzen wir darüber hinaus Mirtazapin

(15 – 45 mg) ein.

Für Demenz und Schlafstörungen wird

keine Evidenz basierte Empfehlung ausgesprochen.

[1] Im klinischen Alltag ergeben

sich folgende Optionen: Vorrang haben

nicht pharmakologische Maßnahmen wie

Schlafhygiene (kein Fernsehen am Abend/

kein Schlaf am Tag) sowie Lichtexposition

(1.000 – 10.000 Lux, 30 bis 90 Minuten täglich,

nicht später als drei Stunden vor dem

Schlafen). Auch körperliche Bewegung

wird empfohlen. Eine Kombination gilt als

784

wirksamer als jede der einzelnen Maßnahmen.

Beim Versagen: Zolpidem (5 – 10 mg )

oder Zopiclon (3,75 – 7,5 mg), Mirtazapin

(7,5 mg ), evtl. Prothipendyl 40 – 80 mg.

Therapie spezieller Demenzformen

M. Alzheimer

Wird eine Demenz vom Alzheimer-Typ

bestätigt, sollte die Behandlung mit einem

Antidementivum begonnen werden. Die

heute zur Verfügung stehenden Antidementiva

sind die drei Cholinesterasehemmer

(ChEHe) Donepezil, Rivastigmin und

Galantamin (bei „leichter“ bis „mittelschwerer“

Demenz) und der Wirkstoff

Memantin (bei „moderater“ und „schwerer“

Demenz).

Die Antidementiva sollten auf die maximal

empfohlene Zieldosis aufdosiert werden.

Nach drei bis sechs Monaten gilt es, den

Erfolg der Therapie abzuschätzen. Auf die

Verordnung eines ChEHes reagieren kurzfristig

etwa ein Viertel mit einer Besserung,

die Hälfte stabilisiert sich, ein Viertel verläuft

ungebremst progredient. Erfolg

bedeutet, dass vorübergehend ein Stillstand

des Krankheitsprozesses erreicht

wurde oder sogar eine Besserung eintritt.

Bei ungebremster Progression wird der

Wechsel eines ChEHes auf einen anderen

empfohlen; Evidenz dafür, den ChEHe

beim Fortschreiten der Erkrankung und

Erreichen des schweren Verlaufsstadiums

abzusetzen, gibt es bisher nicht. [1]

Für eine bessere Wirkung eines Cholinesterasehemmers

im Vergleich mit den anderen

gibt es bisher keinen Beleg. Allerdings

unterscheiden sich die ChEHe in der Ver-

abreichungsform sowie bezüglich Nebenwirkungen

und Wechselwirkungen (z. B.

unterschiedliche Wirkung auf das Cyt. P-

System).

Die Datenlage zur Prävention der Alzheimerdemenz

ist immer noch unbefriedigend.

Aufgrund weitgehenden Konsenses

unter Experten [1] können derzeit alle Maßnahmen

empfohlen werden, die auch vor

Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen

sollen. Hierzu gehören bestmögliche Einstellung

eines Bluthochdrucks, einer Fettstoffwechselstörung

und eines Diabetes

mellitus sowie bei Übergewicht Gewichtsreduktion,

gesunde vitaminreiche („mediterrane“)

Ernährung, regelmäßige körperliche

Bewegung (knapp eine halbe Stunde

täglich körperliche Ertüchtigung [8] ), die

Reduktion eines übermäßigen Alkoholkonsums

(Grenzwert = ca. 0,1 l Wein/d) und

der Verzicht auf Nikotin. Als besonders

wichtig wird kognitive Aktivität verbunden

mit sozial aktivem Leben angesehen.

Vorsorgende Maßnahmen sollten möglichst

lange vor dem Alter beginnen.

Frontotemporale Demenz (FTD)

Bezüglich einer antidementiven Medikation

gibt es keine Therapieempfehlung.

Eine kleinere Studie zeigte gute Effekte

von Trazodon auf die Verhaltenssymptome

Irritabilität, Agitiertheit, Depressivität und

Essstörungen. [9]

Lewy-Körperchen-Demenz

Es gibt Hinweise auf die Wirksamkeit von

Rivastigmin auf Verhaltenssymptome. Der

Einsatz bei Lewy-Körperchen-Demenz

wäre „off label“.


Vaskuläre Demenz

Es gibt keine ausreichende Evidenz für die

Wirksamkeit eines Antidementivums bei

vaskulärer Demenz. Im Einzelfall kann

eine Behandlung mit einem AChEHe oder

Memantin erwogen werden, es handelt

sich aber um einen „off label“-Gebrauch.

Konsequent sollten alle Risikofaktoren

behandelt werden, die zu weiteren vaskulären

Schädigungen führen könnten.

Parkinsondemenz

Rivastigmin ist als Antidementivum „on

label“. Für Patienten mit Parkinsondemenz,

Lewy-Körperchen-Demenz und verwandten

Erkrankungen, die an psychotischen

Symptomen leiden, sind klassische

und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert.

Einsetzbare Neuroleptika sind hier

Clozapin und mit geringerer Evidenz Que-

tiapin. [1]

Potenziell reversible Demenzen

Hier sollte umgehend eine pathogenetisch

orientierte Therapie eingeleitet werden,

etwa mit einem Schilddrüsenhormon bei

Schilddrüsenunterfunktion oder mit einer

Vitamin-B12-Substitution bei entsprechendem

Vitaminmangel.

Fazit

In Zukunft werden wir über wirksamere

Medikamente gegen Demenz und speziell

die Alzheimer-Krankheit verfügen. Acetylcholinesterasehemmer

und Memantine

sowie nicht-medikamentöse Therapieverfahren,

eine Optimierung der Versorgungsstrukturen

und möglichst früh einsetzende

präventive Maßnahmen sind derzeit das

Wirksamste, das wir gegen Demenzen tun

können. Wünschenswert wäre, dass in

weitaus größerem Umfang als bisher

Demenzkranke in den Genuss des heute

therapeutisch Möglichen kämen.

Weitere Informationen

Gezielte Schulungsmaßnahmen für Hausund

Fachärzte:

Deutsche Akademie für Gerontopsychiatrie

und -psychotherapie e.V. (DAGPP)

Geschäftsstelle

Postfach 1366, 51657 Wiehl

E-Mail: GS@dagpp.de.

Literatur

[1] Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie

und Nervenheilkunde DGPPN), Deutsche Gesellschaft für

Neurologie (DGN) (Hrsg). (2009) S3-Leitlinie „Demenzen“

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Menschen. Wien 1992: Altern und Kultur, 3. Auflage

[3] Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR,

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Seite 6.

[5] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental

State. J. psychiatr. Res. 1975; 12: 189-98.

[6] Heeg S, Bäuerle K (2008) Heimat für Menschen mit

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[7] Kessler J, Calabrese P, Kolbe E, Berger F. Dem Tect:

Ein neues Screening-Verfahren zur Unterstützung der

Demenzdiagnostik. Psycho. 2000; 26: 343-7.

Psychiatrie

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physical activity on cognitive function in older adults at

risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA. 2008;

300: 1027-37.

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with nursing home residents with dementia. Gerontologist.

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Versorgungsdefizite. Deutsches Ärzteblatt. 2007; 1004:

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disease. Am J Psychiatry 2004; 161: 850-6.

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disease. Neurology. 1989; 39(9): 1159-65.

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[19] Toseland RW, Diehl M, Freeman K et al. The impact of

validation group therapy on nursing home residents with

dementia. J Appl Gerontol. 1997; 16: 31-50.

Kontakt

Dr. Claus Wächtler

V. Abteilung für Psychiatrie und

Psychotherapie

Gerontopsychiatrie

Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll

Langenhorner Chaussee 560

22419 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 23 37

Fax (0 40) 18 18-87 16 05

E-mail: c.waechtler@asklepios.com

785


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Ventrale Spondylodese bei degenerativen

Erkrankungen der Halswirbelsäule

Dr. Gerd Manthei

Die in den 1950-iger Jahren von Smith und Robinson [1] sowie Cloward [2] eingeführte ventrale Diskektomie und

Fusion oder ventrale Spondylodese hat sich als Routineeingriff und „Gold-Standard“ in der Therapie degenerativer

HWS-Erkrankungen etabliert. Anhand des eigenen Patientengutes aus den Jahren 1996 bis 2008 mit 805 operierten

Patienten soll das Behandlungsverfahren vorgestellt und diskutiert werden.

Demographisch bedingt nimmt die Häufigkeit

degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen

zu. 20 Prozent aller Arbeitsausfälle

und 50 Prozent der vorzeitig gestellten

Rentenanträge erfolgen auf Grund bandscheibenbedingter

Erkrankungen. [3] Die

zervikalen Bandscheibenerkrankungen

stellen etwa ein Drittel aller bandscheibenbedingten

Erkrankungen. [4] Die zervikale

Myelopathie gilt in Deutschland und den

Vereinigten Staaten als häufigste Wirbelsäulenerkrankung

der über 55-Jährigen. [5]

Mit der Alterung der Bandscheibe nimmt

mit dem Wassergehalt und die Höhe des

Nucleus pulposus ab, die Scherkräfte am

Faserring nehmen zu. Kommt es zu einem

Einriss im Faserring und einem Austritt

von Bandscheibengewebe, sprechen wir

von einem weichen Bandscheibenvorfall

(softdisc prolapse). Die Verschmälerung

der Bandscheibe beeinträchtigt zudem die

Stabilität des Wirbelsegmentes, die Wirbelgelenke

und Bandstrukturen werden überlastet.

Der Körper versucht durch knöcherne

Anbauten an Wirbeln und Wirbelgelenken

diese Instabilität im Sinne einer „Autofusion“

[6] zu beheben. Bedrängen diese Kno-

786

chenanbauten Rückenmarkes oder Nervenwurzeln,

sprechen wir von einem harten

Bandscheibenvorfall (harddisc prolapse). [7]

Klinische Symptomatik

Das zervikale Lokalsyndrom macht initial

mit Nackenschmerzen und schmerzhafter

Bewegungseinschränkung auf sich aufmerksam,

besonders bei chronischen Fällen

auch mit Ausstrahlung in den Hinterhauptbereich

(Zervikocephalgie) und vegetativen

Störungen.

Die zervikale Radikulopathie verursacht

häufig bewegungsabhängige Schmerzen

mit einer Ausstrahlung in die Arme

(Brachialgie), bei zunehmender Wurzelkompression

mit sensiblen Störungen

(Dysaesthesien, Paraesthesien) und dem

betroffenen Segment entsprechenden

Paresen. Zeichen einer zervikalen Myelopathie

sind Missempfindungen in Armen

und Beinen, eine spastische Gangstörung

sowie eine Störung der Feinmotorik. Häufige

Frühsymptome sind auch eine zeitweise

auftretende Gefühllosigkeit der

Arme sowie ein anfallartiger Kraftverlust

der Hände. [8]

Diagnostik

Neben der klinischen Untersuchung ist

heute die MRT, insbesondere mit T2gewichteten

Aufnahmen, die Untersuchungsmethode

der Wahl (Abb.1). Sie

ermöglicht eine gute Darstellung des Myelon,

seiner Reserveräume und der Nervenwurzeln.

Zur besseren Darstellung der

knöchernen Verhältnisse kommt die Computertomographie

zum Einsatz. Röntgennativaufnahmen

mit Funktionsaufnahmen

in Ante- und Retroflexion liefern einen Eindruck

über das Ausmaß der degenerativen

Veränderungen und weisen mögliche In -

stabilitäten nach.

OP-Indikation

Bei der zervikalen Radikulopathie besteht

eine absolute OP-Indikation bei akuten,

signifikanten und progredienten Paresen

(Paresegrad 3/5 oder schlechter). Eine

Operation wird empfohlen bei therapiere-


Abb. 1: MRT eines Patienten mit einer Spinalkanal -

stenose HW3/4/5/6 mit intramedullärer Signalanhebung

als Ausdruck einer Myelopathie

sistenten Schmerzen trotz intensiver konservativer

Maßnahmen über vier Wochen,

progredienten neurologischen Ausfällen

sowie persistierenden neurologischen Ausfällen

mit radikulären Schmerzen. [9]

Bei der zervikalen spondylotischen Myelopathie

besteht die Indikation zur operativen

Dekompression bei rascher Progredienz

der klinischen Symptomatik, Auftreten signifikanter

autonomer Störungen (Blase,

Mastdarm, Potenz) sowie unzureichendem

Erfolg einer konservativen Therapie bei

Progredienz der neurologischen Sympto-

matik. [10]

Operatives Vorgehen

Ziel des Eingriffs ist die Dekompression

der geschädigten neuronalen Strukturen

sowie die Stabilisierung der betroffenen

zervikalen Bewegungssegmente (Abb.2).

Bei der zervikalen Radikulopathie erfolgt

die Dekompression über eine ventrale

Discektomie mit Resektion des hinteren

Längsbandes sowie raumfordernder

Retrospondylophyten mit Erweiterung der

Neuroforamina. Bei der zervikalen Myelopathie

ist zudem häufig eine Entlastung

des Myelon durch eine (partielle) Resektion

eines oder mehrerer Wirbelkörper notwendig.

Die Stabilisierung der Wirbelsegmente

gewährleistet eine instrumentierte

Abb.2: Schematische Darstellung der ventralen Dekompression und Spondylodese

ventrale Spondylodese. Dabei werden als

ventrale Abstützung autologe trikortikale

Knochenspäne oder allogene Implantate

(PEEK, Carbon, Titan) verwendet (Abb. 3).

Durch eine ventrale Verplattung lassen sich

ein sekundärer ventraler Höhenverlust

durch Einsinken der Implatate und eine

daraus resultierende Kyphosierung verhin-

dern. [11]

Eigenes Patientengut

In den Jahren 1995 bis 2008 wurden in

unserer Klinik 805 Patienten im Alter zwischen

22 und 92 Jahren in der oben geschilderten

Weise operiert (Tab. 1). Bei 548 (68%)

bestand eine radikuläre Symptomatik, bei

204 (25 %) Patienten stand eine medulläre

Symptomatik im Vordergrund; 64 dieser

Patienten waren aufgrund der medullären

Neurochirurgie

Abb. 3: Intraoperativer Situs bei Versorgung von 2 Wirbelsegmenten: Im oberen Segment ist bereits ein 6 mm Cage

eingefügt. Auffräsen des unteren ZWR, intraoperative Durchleuchtungskontrolle mit korrekter Cagelage

Symptomatik nicht mehr ohne Hilfe gehfähig.

Unter einem zervikalen Lokalsyndrom

litten 53 Patienten (7 %).

Das Durchschnittsalter der Patienten mit

einer radikulären Symptomatik betrug

50,8 Jahre, das der Patienten mit medullären

Störungen 62 (noch gehfähig) beziehungsweise

72 Jahre (nicht gehfähig). Patienten

mit einer radikulären Störung hatten eine

durchschnittliche Anamnesedauer von

neun (0,5 – 36) Monaten. Bei Patienten mit

medullärer Symptomatik betrug diese 14,8

(0,1 – 94) Monate.

Während der Eingriff bei 77 Prozent der

Patienten mit radikulären Beschwerden auf

ein Bewegungssegment beschränkt werden

konnte, war bei 88 Prozent der Patienten

mit einer Myelopathie die Versorgung von

2 – 4 Segmenten notwendig (Abb. 4).

787


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Abb. 4: Zervikale Myelopathie, Dekompression und

ventrale Spondylodese HW 3/4/5/6/7

Ergebnisse

662 Patienten (82 %) konnten nach drei und

zwölf Monaten nachuntersucht werden.

Die Behandlungsergebnisse wurden in

Anlehnung an ODOM et al. [7] klassifiziert

(Tab.2).

Beim zervikalen Radikulärsyndrom zeigte

sich bereits drei Monate postoperativ bei

mehr als 90 Prozent der Patienten eine gute

bis sehr gute Besserung der Beschwerden.

Bei der zervikalen Myelopathie zeigten die

neurologischen Ausfälle eine insgesamt

verzögerte Rückbildung. Immerhin profitierten

ein Jahr postoperativ 70 Prozent der

Patienten von dem Eingriff, vor allem

Patienten mit geringeren neurologischen

Ausfällen (Tab. 3).

Die Komplikationsrate beträgt insgesamt

fünf Prozent. Am häufigsten beobachtet

werden meist passagere Heiserkeit und

Schluckstörungen (Läsion des N. recurrens

in 2 %, lokales Hämatom in 1,2 %). Radikuläre

Läsionen sind selten (0,4 %). Bei sieben

Patienten mit einer zervikalen Myelopathie

war eine zusätzliche Entlastung des

Rückenmarkes von dorsal notwendig.

Fazit

Bei der Behandlung degenerativer Halswirbelsäulenerkrankungen

ist die ventrale

Dekompression mit anschließender Fusion

788

Präoperative Symptomatik Alter Anamnese (Monate)

Radilulär (n = 548) 50,8 9 (0,5 – 36)

Medullär, noch gehfähig (n = 140) 62,3 14,8 (0,1 – 94)

Medullär, nicht gehfähig (n = 64) 72 6 (0,1 – 24)

Lokal (n = 53) 57,6 22 (8 – 48)

nach 3 Monaten nach 12 Monaten

n n % n %

Schmerz 514 478 93 493 96

Sensibilität 464 417 90 436 94

Motorik 263 200 76 231 88

nach 3 Monaten nach 12 Monaten

n % n %

Vollständige Remission 478 93 493 96

Gute Rückbildung 417 90 436 94

Geringe Remission 200 76 231 88

Keine Änderung 40 27 6 4

Verschlechtert 9 6 4 3

als zuverlässiges Operationsverfahren etabliert.

Die Erfolgsrate liegt bei Patienten mit radikulären

Beschwerden über 90 Prozent. Seit

einigen Jahren kann diesen Patienten als

alternatives Operationsverfahren die

Implantation einer Bandscheibenprothese

angeboten werden. Dabei sind die initialen

Erfolgsraten im eigenen Patientengut zwar

ähnlich gut, Langzeitergebnisse liegen aber

nicht vor und die Entwicklung dieser

dynamischen Implantate ist nicht abgeschlossen.

Bei der zervikalen spondylotischen

Myelopathie ist das primäre Behandlungsziel,

ein Fortschreiten der Erkrankung

und damit eine zunehmende Immobilität

zu verhindern. Da insbesondere Patienten

in einem früheren Krankheitsstadium von

einer Operation profitieren, ist bei Vorliegen

verdächtiger Symptome eine frühzeitige

neurologische Differenzialdiagnostik

indiziert.

Literatur

[1] Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine

disorders by anterior removal of the intervertebral

disc and interbody fusion.

J Bone Joint Surg. 1958; 40-A(3): 607-23.

[2] Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured

cervical discs; J

Neurosurg. 1958; 15: 602-17.

[3] Krämer J. Bandscheibenbedingte Erkrankungen, Ursachen;

Diagnose, Behandlung, Vorbeugung, Begutachtung:

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 5. Aufl. 2006

Tab. 1: Zervikale degenerative

Radikulo-/Myelopathie

n = 805; 366 weibl., 439 männl.,

Alter 22 – 92 Jahre

Tab. 2: Zervikale degenerative Radikulopathie,

Behandlungsergebnisse

nach ventraler Fusion,

n = 514 von 548 Patienten

Tab. 3: Zervikale degenerative Myelopathie,

Behandlungsergebnisse

nach ventraler Fusion, n = 148 von

204 Patienten

[4] Schröder J, Wassmann H. Polymethylmethacrylat

(PMMA) in der Halsbandscheibenchirurgie – gegenwärtige

Situation in Deutschland. Zentralbl Neurochir. 2002; 63:

33-6.

[5] Whitecloud TS. Anterior surgery for cervical spondylotic

myelopathy. Spine. 1988; 13: 861-3.

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Spine. 2006; 12: 1327-31.

[7] Odom GL, Finney W, Woodhall B, Durham NC. Cervical

disc lesions. JAMA 1958; 166: 23-8.

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Neurosurg. 1980; 53: 12-9.

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DGNC, 2008.

[10] AWMF: Leitlinie Zervikale Spondylotische Myelopathie,

DGN, 2008.

[11] Perlick L, Zander D, Kraft N, Wallny T, Diedrich O,

Schmitt O. Operative Ergebnisse der monosegmentalen

ventralen Fusion mit Plattenosteosynthese bei der therapieresistenten

chronischen Zervikobrachialgie. Z Orthop.

2000; 138: 452-8.

Kontakt

Dr. Gerd Manthei

Sektionsleiter Neurochirurgie

ASKLEPIOS Klinik St. Georg

Tel. (0 40) 18 18-85 24 12

Fax (0 40) 18 18-85 34 37

E-Mail: g.manthei@asklepios.com


Marketing oder echter Fortschritt?

Der erreichte Stand der laparoskopischen

Weiterentwicklungen

Die neuen Techniken lassen sich in drei

Gruppen zusammenfassen:

■ NOTES (natural orifice transluminal

endoscopic surgery):

Narbenfreies Operieren über natürliche

Körperöffnungen wie Magen oder Rektum

bei beiden Geschlechtern oder die

Scheide der Frau

■ SILS/LESS (single incision laparoscopic

surgery/laparoendoscopic single site

surgery): Operieren über eine bis zu

30 mm grosse Inzision am Nabel, wobei

zur Erleichterung der technisch komplizierteren

Verfahren neue Instrumente,

z. B. mit winkelbaren Griffen verwendet

werden

■ „Hybrid“-Techniken (auch e-NOTES):

Kombinationen beider Techniken mit

meist transvaginalem Zugang sowie

einem umbilikalen 5-mm-Trokar.

Bei NOTES-Eingriffen kommen flexible

Instrumente aus der Endoskopie zum Einsatz.

Auch erfahrene Gastroenterologen

und Laparoskopeure erreichen hierbei

jedoch nur schwer eine ausreichende Stabilität

für eine optimale Gewebedissektion.

Erste Berichte zeigen prohibitiv hohe Komplikationsraten.

[1] Im Gegensatz dazu ist

eine rasche Zunahme von SILS- und

Hybrid-Techniken zu verzeichnen. Hierbei

kommen starre oder abwinkelbare Instrumente

zum Einsatz, die bereits aus der

konventionellen Laparoskopie bekannt

sind (Abb. 1). Bei guten laparoskopischen

Vorkenntnissen gestaltet sich die praktische

Umsetzung dieser neuen Techniken

aus unserer Erfahrung meist problemlos.

Auch größere Eingriffe sind machbar.

Neue Instrumente versprechen kürzere

Operationszeiten, schnellere Lernkurven

und weniger Komplikationen.

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Single Port Surgery macht Fortschritte – aber es gibt noch viele Fragezeichen

Axel Mahn

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Laparoskopische Operationen, zum Beispiel zur Entfernung der Gallenblase, sind heute in den meisten Kliniken

Standard. Neue minimalinvasive Operationstechniken scheinen nun rasend schnell um sich zu greifen, so dass

man meinen könnte, die konventionell laparoskopische Operationsweise wäre bereits überholt. Naturgemäß

fasziniert die heutige Weiterentwicklung hin zu einem Zugang, vielleicht sogar zur Nutzung einer natürlichen

Körperöffnung zur narbenfreien Chirurgie, Laien und Fachleute gleichermaßen. Experten sehen aber neben der

spannenden Technik auch eine verlängerte Lernkurve, längere Operationszeiten, erhöhte Kosten und möglicherweise

erhöhte Komplikationsraten. In einer Zeit, in der Patienten das Krankenhaus nach schonenden offenen

Operationen, Frühmobilisation und raschem Kostaufbau in der Regel am siebten postoperativen Tag auch nach

größeren Eingriffen wieder verlassen, fällt es schwer, Vorteile laparoskopischer Entwicklungen zu belegen.

Welche Weiterentwicklungen sind denn vor dem Hintergrund des erreichten hervorragenden Standards besonders

vielversprechend?

Weniger als minimal-invasiv?

Nach 20-jähriger Suche nach dem echten

Vorteil der laparoskopischen Operation

wurde festgestellt, dass die Rate an Narbenbrüchen

und die Häufigkeit von Adhäsionen

durch die Bauchspiegelung vermindert

werden. Folgerichtig versucht man

nun, die Anzahl der Zugänge bei laparoskopischen

Operationen weiter zu reduzieren,

um diese Vorteile auszubauen. Der

Hauptgrund des klinischen Erfolges der

laparoskopischen Technik gegenüber der

offenen Chirurgie liegt nämlich nicht im

besseren kosmetischen Effekt, sondern in

der rascheren postoperativen Erholung,

der verminderten post-operativen Darmparalyse

sowie der Reduktion von Wundinfekten

und Narbenhernien. Sind diese

Vorteile wie im Fall der Appendektomie

nicht nachweisbar, wird die Technik nicht

weiter ausgebaut. [2] An dieser Stelle beginnen

die Fragezeichen, die nur über die

789


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Abb. 1: Single Port Laparoskopische Sigmaresektion erweitert mit Hemikolektomie links bei schwerer Divertikulitis an der Asklepios Klinik Harburg im Februar 2010;

man sieht links das Aufsetzen des vorbereiteten Gelports (Applied Medical), rechts den Situs während der Präparation

sorgfältige Analyse der Vorgehensweise in

jedem einzelnen Verfahren zu beseitigen

sind.

Für die laparoskopische Cholecystektomie

ist klar, dass der Übergang von einer offenen

zu einer laparoskopischen Technik

eine Reduktion der Narbenbrüche, aber

auch eine Erhöhung der Rate an Gallenwegsverletzungen

gebracht hat. Für die

laparoskopische Appendektomie ist ein

genereller Vorteil nicht mehr nachweisbar.[2]

Bei den laparoskopischen Kolonund

Rektumresektionen wird bestenfalls

ein gleichwertiger Therapiestandard

erzielt. Für andere Eingriffe liegen keine

gesicherten Erkenntnisse vor. Ob bei der

Single Port-Technik ein – längerer – oder

bei der konventionell laparoskopischen

Technik mehrere – kürzere – Zugänge

„besser“ sind, ist vollständig ungeklärt.

Trotzdem werden die neuen Techniken in

Kursen vermittelt. Die Industrie begleitet

die Einführung mit neuen Geräten, deren

Nutzen nicht überprüft ist. Erwartet wird

eine kürzere Erholungszeit der Patienten,

aber über die Risiken der neuen Techniken

wird wenig gesprochen.

790

Risiken der neuen Techniken

■ Auch erfahrene laparoskopische Operateure

benötigen eine gewisse Zeit,

um sich an die notwendigen Arbeitsschritte

zu gewöhnen. Hilfreich sind

Beidhändigkeit und die Bereitschaft,

mit gekreuzten Instrumenten zu arbeiten.

Dies scheint eine Leistung zu sein,

die nicht mehr alle Kandidaten aus

dem Stand erbringen können. Im Mittel

resultiert eine verlängerte Lernkurve.

■ Die Sicht wird durch die geringen

Winkel der Instrumente zueinander

eingeschränkt. Daher sind längere

Operationszeiten bei einer SILS/LESS-

Cholezystektomie gegenüber der konventionell

laparoskopischen Operation

einzukalkulieren. Bei einem straff organisierten

operativen Tagesprogramm

wird die generelle Einführung der

Single Port Operationen zu einer Einschränkung

der operativen Leistung

führen.

■ Dies führt zu einer Reduktion der

DRG-Erlöse und gemeinsam mit den

Einmalmaterialien zu erhöhten Kosten

in den INEK-Kalkulationshäusern.

■ Eine längere Operationsdauer bedeutet

auch längere Narkosezeiten, die bei

dem Pneumoperitoneum immer auch

längere kardiale Belastungen bedingen.

■ Ob dadurch erhöhte Komplikationsraten

oder eine strengere Patientenselektion

in Kauf zu nehmen sind, ist noch

ungeklärt.

■ Sind Narbenbrüche bei längeren

Zugängen oder Adhäsionsbeschwerden

nach SILS-, LESS- oder Hybrid-Operationen

wirklich seltener als bei der konventionellen

laparoskopischen Technik?

Man muss auch festhalten, dass die heutigen

konventionell laparoskopischen Wahleingriffe

mit abschließenden Hautverschlussmöglichkeiten

vergleichbare

günstige kosmetische Ergebnisse zeigen.

Die Verwendung von Intracutannähten

oder Steristrips im Bereich von 5-mm-

Zugängen oder generell die Verwendung

von Hautklebern führen zu ansprechenden

Erscheinungsbildern (Abb. 2). Patienten

sind schon begeistert über die Tatsache,

dass bei einem Hautverschluss weder

Klammern noch Fäden entfernt werden

müssen. Die kleinen Zugänge verheilen

regelhaft gut und führen zu exzellenten

kosmetischen Resultaten.


Patientenselektion

Patienten entscheiden sich für die neuen

Verfahren bei sachgerechter Aufklärung

nicht ohne Bedenken. Allerdings nehmen

Patienten auch eine Risikoerhöhung in

Kauf, wenn sie von Vorteilen überzeugt

sind. Schweizer Daten zeigen nicht überraschend,

daß diese Bereitschaft abnimmt, je

höher die eingegangenen Risiken beziffert

werden. [3] Patienten sind zu 97 Prozent

bereit, eine Erhöhung der Komplikationsrate

auf drei Prozent hinzunehmen, wenn

die Operation ohne Narben durchgeführt

werden kann. Eine Erhöhung der Komplikationsrate

auf neun Prozent führte in dieser

Umfrage zu einer Abnahme der Akzeptanz

auf drei Prozent. Einzelne Kliniken

berichten, dass die weit überwiegende

Zahl der Patienten die neuen Verfahren

wünscht. Diese Einschätzung wird durch

die Erkenntnis relativiert, dass die Laparoskopie

nur gute Ergebnisse zeigt, wenn

sie zügig und komplikationsarm durchgeführt

werden kann. [4] Späte Konversionen

können von prohibitiv hohen Komplikationsraten

gefolgt sein. Daher sind schlankere

und jüngere Patienten mit einfacheren

Befunden eher geeignet, bei entsprechendem

Wunsch mit einem Single Port- oder

einem Hybrid-Verfahren operiert zu werden.

Fazit

Der rasanten technischen Entwicklung

moderner Laparoskopie und Endoskopie

steht der deutliche Kostendruck des Ge -

sundheitswesens gegenüber. Das Einweginstrumentarium

für eine entsprechende

Operation wird kaum durch eine Verkürzung

der Liegezeit gegengerechnet werden

können. Ausgewählte Patienten profitieren

möglicherweise bereits jetzt von den mo -

dernen Techniken. Das gemeinsame Interesse

der Fachwelt und der Industrie wird

die Entwicklung neuer Instrumente weiter

vorantreiben. Beispiele sind winkelbare

Optiken, geknickte Instrumente, innovative

Seilzüge und Bewegungstechniken, robo -

tergestützte Operationstechniken, gelartige

Zugangssysteme und vieles andere mehr.

Die Zukunft hat begonnen und wir gestalten

die Entwicklung mit.

Kontakt

Literatur

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Abb. 2: Situs am dritten postoperativen Tag nach Single Port Operation (links) und nach konventionell laparoskopischer Sigmaresektion in der Asklepios Klinik Harburg

im Februar 2010

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski

Allgemein- und Viszeralchirurgie

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 25 34

Fax (0 40) 18 18-86 34 57

E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com

[1] Nobutsugu A, Hirohisa T, Hisayo U et al. Single port

endoscopic cholecystectomy: a bridge between laparoscopic

and translumenal endoscopic surgery. J Hepatobiliary

Pancreat Surg 2009; 16: 633-8.

[2] Köckerling F, Schug-Paß C, Grund S. Laparoskopische

Appendektomie – der neue Standard? Chirurg 2009; 80:

594-601.

[3] Hagen ME, Christen D, Morel P. Cosmetic issues of

Notes: results of an enquiry for possible justification of

NOTES approaches. Endoscopy 2008; 40: 581-3.

[4] Farke S, Roblick UJ: Evidenzbasierte laparoskopische

Chirurgie – Divertikulitis. Viszeralchirurgie 2006; 41: 258-61.

791


Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009

Graduierung von Stenosen

der A. carotis interna

Revision und Transferierung der DEGUM-Ultraschall-Kriterien

in die NASCET-Definition

Prof. Dr. Christian Arning

Bisher bezogen sich die Ultraschallkriterien zur Graduierung von Karotisstenosen in Deutschland auf die lokale

Durchmesserreduktion, entsprechend der in der europäischen ECST-Studie benutzten Definition. Um die Konfusion

durch verschiedene, nebeneinander benutzte Stenosegrad-Definitionen zu beseitigen, empfiehlt die interdisziplinäre

S3-Leitlinienkonferenz „Karotisstenose“ nun die einheitliche Verwendung der in der amerikanischen NASCET-

Studie verwendeten Systematik (distaler Stenosegrad).

Wichtigstes Kriterium für die Entscheidung

über invasive oder nicht-invasive Behandlung

extrakranieller Stenosen der A. carotis

interna ist der Stenosegrad. [1] Bei asymptomatischen

Stenosen gilt darüber hinaus die

rasche Zunahme des Stenosegrades als

Indikator für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

[2] Bei der Stenosegradbestimmung ergeben

sich aber nicht unerhebliche Probleme

durch unterschiedliche Stenosegrad-Definitionen:

Nach ECST wird der Stenosegrad

in Relation zum ursprünglichen Lumen,

nach NASCET in Relation zum distalen

Lumen der A. carotis interna bestimmt

(Abb. 1). [3,4] Für die radiologische Stenosegraduierung

mit DSA, CTA und MRA hat

sich die NASCET-Graduierung weitgehend

durchgesetzt, während sich die Ultraschallkriterien

der Deutschen Gesellschaft für

Ultraschall in der Medizin (DEGUM)

weiterhin an ECST orientierten. [6] So kann

dieselbe Stenose vom Radiologen mit 50

Prozent (nach NASCET) und vom Ultraschall-Untersucher

mit 70 Prozent (entsprechend

ECST) graduiert werden.

792

Solange Ärzten dieses Problem bewusst ist,

ist eine Umrechnung von NASCET- auf

ECST-Definition möglich. [7] Werden die

verschiedenen Definitionen aber nicht

beachtet, ist mit einer fehlerhaften Indikationsstellung

zu Interventionen zu rechnen.

Deshalb soll künftig nur noch die Graduierung

anhand der NASCET-Definition

verwendet werden.

Die DEGUM-Stenosekriterien wurden

anlässlich der Anpassung an die NASCET-

Definition überarbeitet und in einer aktuellen

Übersicht ausführlich erläutert. [8]

Anders als in der angloamerikanischen

Literatur, die im wesentlichen einen Parameter

verwendet, um Stenosen oberhalb

von 70 Prozent (NASCET) zu erfassen,

ermöglicht der multiparametrische Ansatz

der DEGUM-Graduierung die Beschreibung

hochgradiger Stenosen in Zehn-Prozent-Schritten.

(Tab. 1).

Haupt- und Zusatzkriterien

Alle sonographischen Kriterien haben ihre

Grenzen und können, allein angewandt, zu

Fehlbeurteilungen führen. Der große Vorteil

der multiparametrischen Stenosegraduierung

liegt darin, dass sich die verschiedenen

Kriterien ergänzen. So ermöglicht die

zusammenfassende synoptische Bewertung

aller Befunde eine Einteilung in mehrere

gut abgrenzbare Stenosegrade. Wegen

der unterschiedlichen Zuverlässigkeit der

einzelnen Kriterien werden sie in Hauptund

Zusatzkriterien differenziert.

Hauptkriterien sind die Darstellung des

Stenosebefundes im B-Bild beziehungsweise

Farb-Doppler-Bild (zum Nachweis

geringer Stenosebefunde und zur Unterscheidung

zwischen Stenose und Gefäßverschluss),

die Messung der Strömungsgeschwindigkeit

im Stenosemaximum (für

mittelgradige und hochgradige Stenosen)

(Abb. 2), die Messung der poststenotischen

Strömungsgeschwindigkeit (zur Erkennung

höchstgradiger Stenosen) sowie der


Abb. 1. Verschiedene Stenosegrad-Definitionen: Der

lokale Stenosegrad (nach ECST) bezieht sich auf das

ursprüngliche Lumen, der distale Stenosegrad (nach

NASCET) auf das distale Lumen. D: distaler Gefäßdurchmesser,

L: lokaler Gefäßdurchmesser, R: residualer

Gefäßdurchmesser. [5]

Nachweis beziehungsweise das Fehlen von

Kollateralkreisläufen.

Als Zusatzkriterien werden indirekte Stenosezeichen

an der A. carotis communis

berücksichtigt, außerdem der Nachweis

von Strömungsstörungen, die diastolische

Strömungsgeschwindigkeit, das Konfetti-

Zeichen und gegebenfalls Stenoseindizes.

Die Zusatzkriterien erhöhen die Sicherheit

des Befundes, indem sie die Hauptkriterien

ergänzen, und haben besondere Bedeutung

bei Mehrgefäßprozessen.

DEGUM-Kriterien

Mit dem multiparametrischen Konzept

der DEGUM-Kriterien liegen inzwischen

umfangreiche Erfahrungen über einen

Zeit raum von fast 25 Jahren vor: Sie zeigen,

dass Ultraschall eine hervorragende

Methode zur Stenosegraduierung ist, wenn

eine differenzierte synoptische Beurteilung

mit verschiedenen hämodynamischen und

Bildkriterien erfolgt. Wie bei allen diagnostischen

Verfahren sind valide Befunde nur

bei qualifizierter Anwendung durch einen

gut ausgebildeten und erfahrenen Unter -

sucher zu erwarten. Dann ist die Sonographie

aber ein äußerst valides Verfahren zur

Diagnostik von Stenoseprozessen an der

A. carotis, das den Einsatz der risikobehafteten

intraarteriellen Angiographie auf

wenige sehr spezielle Fragestellungen

beschränkt.

Literatur

[1] Arning C. Behandlung von Karotisstenosen. Dtsch Med

Wochenschr 2005; 130: 2513-7.

[2] Hennerici M, Hülsbömer HB, Hefter H, Lammerts D,

Rautenberg W. Natural history of asymptomatic extracranial

arterial disease. Results of a long-term prospective study.

Brain 1987;110: 777-91.

[3] ECST Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy

for recently symptomatic carotid stenosis: final

results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST).

Lancet 1998; 351: 1379-87.

[4] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy

Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy

in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.

N Engl J Med 1991; 325: 445-53.

[5] Arning C. Farbkodierte Duplexsonographie der hirnversorgenden

Arterien, 3. Auflage. Stuttgart – New York: Thieme;

2002

Abb. 2: Ultraschallbefund einer

mittelgradigen Karotisstenose von

etwa 50 Prozent (nach NASCET)

Neurologie

Tab. 1: Stenosegraduierung der A. carotis interna (aus [8])

Stenosegrad (NASCET-Definition) [%] 10 20 – 40 50 60 70 80 90 Verschluss

Stenosegrad alt (ECST-Definition) [%] 45 50 – 60 70 75 80 90 95 Verschluss

1. B-Bild +++ +

2. Farb-Doppler-Bild + +++ + + + + + +++

3. Syst. Spitzengeschwindigkeit

im Stenosemaximum [cm/s] ca.

200 250 300 350 – 400 100 – 500

Haupt -

kriterien

Zusatzkriterien

4. Syst. Spitzengeschwindigkeit

poststenotisch [cm/s]

5. Kollateralen und Vorstufen

(Periorbitalarterien/ACA)

6. Diastolische Strömungsverlangsamung

prästenotisch (ACC)

7. Strömungsstörungen

poststenotisch

8. Enddiastolische Strömungsgeschwindigkeit

im Stenose -

maximum [cm/s] ca.

[6] Widder B, von Reutern GM, Neuerburg-Heusler D.

Morphologische und dopplersonographische Kriterien zur

Bestimmung von Stenosierungsgraden an der A. carotis

interna. Ultraschall in Med 1986; 7: 70-5.

[7] Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow

CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A

comparison of three methods on 1001 angiograms. European

Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Stroke

1994; 25: 2435-9.

[8] Arning C, Widder B, von Reutern GM, Stiegler H, Görtler

M. Ultraschallkriterien zur Graduierung von Stenosen

der A. carotis interna. Revision der DEGUM-Kriterien und

Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade. Ultraschall in

Med 2010; 31 (im Druck).

Kontakt

>50


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

KONTAKT

Prof. Dr. Ulrich Budde

Hämostaseologie

MEDILYS Laborgesellschaft mbH

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 59 75

Fax (0 40) 18 18-81 49 48

E-Mail: u.budde@asklepios.com

Prof. Dr. Ulrich Budde

MEDILYS:

Neuer Leiter für Hämostaseologie

Prof. Dr. Ulrich Budde leitet seit Januar

den Bereich Hämostaseologie bei MEDI-

LYS. Budde wurde 1944 in Olsberg geboren,

wuchs in Dortmund auf und studierte

Humanmedizin in Bonn. Nach zwei Jahren

Weiterbildung in der Anästhesie des Krankenhauses

Düren nahm er 1975 die Weiterbildung

zum Arzt für Transfusionsmedizin

im Institut für Experimentelle Hämatologie

und Transfusionsmedizin der Universität

Bonn unter Prof. Egli auf. 1984 erhielt er

den Johann-Lukas-Schoenlein-Preis und

begann eine langjährige Zusammenarbeit

mit Ted Zimmerman und Zaverio Ruggeri

in der Scripps Research Foundation im

kalifornischen La Jolla. 1985 habilitierte

sich Budde mit der Arbeit „Das von-Willebrand-Syndrom:

Diagnose, Klassifikation

und Therapie“. Im gleichen Jahr wechselte

er in das Gerinnungslabor des UK Eppendorf,

1986 wurde er dann Leiter der Transfusionsmedizin

und Hämostaseologie des

AK Harburg. 1997 wurde Budde zum Professor

der Universität Hamburg berufen.

1997 bis 2009 arbeitete er im niedergelassenen

Bereich in Hamburg. Bei MEDILYS

wird Budde das diagnostische Angebot im

Bereich der Spezialgerinnung erweitern.

Dafür steht am Standort Altona rund um

die Uhr ein hochspezialisiertes Labor zur

Verfügung. Ein weiterer wichtiger Aspekt

seiner Arbeit ist die Durchführung großer

Zulassungsstudien.

794

Dr. Jörg Elsner

Asklepios Klinik St. Georg:

Neuer Sektionsleiter der

Plastischen- und Handchirurgie

Dr. Jörg Elsner, bisher Geschäftsführender

Oberarzt am Diakoniekrankenhaus Rotenburg/Wümme,

ist seit dem 1. April als

neuer Sektionsleiter der Plastischen-,

Rekonstruktiven- und Handchirurgie des

Chirurgisch-Traumatologischen Zentrums

an der Asklepios Klinik St. Georg tätig.

Elsner wurde bei Köln geboren und wuchs

in Bonn auf. Sein Studium der Human -

medizin absolvierte er in Gießen und

Würzburg sowie Teile seiner praktischen

Ausbildung in der Schweiz. Seine chirur -

gische Ausbildung absolvierte er unter

anderem an den Universitätskliniken in

Düsseldorf und Tübingen. Nach seiner

Facharztanerkennung für Chirurgie erhielt

er unter Prof. Dr. Peter Brüser am Malteser

Krankenhaus in Bonn seine handchirurgische

Ausbildung, bevor er ans Klinikum

Bremen Mitte wechselte.

Elsner ist Facharzt für Chirurgie/Hand -

chirurgie und Facharzt für Plastische und

Ästhetische Chirurgie. Zudem ist er

ordentliches Mitglied mehrerer nationaler

Fachgesellschaften und Autor bzw. Co-

Autor diverser wissenschaftlicher Artikel

und Studien. Elsner sieht seinen Tätigkeitsschwerpunkt

sowohl in der akuten und

elektiven Handchirurgie als auch in der

KONTAKT

Dr. Jörg Elsner

Fachbereich Plastische, Rekonstruktive und

Handchirurgie

Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum

Asklepios Klinik St. Georg

Tel. (0 40) 18 18-85 24 12

Fax (0 40) 18 18-85 34 37

E-Mail: jo.elsner@asklepios.com

modernen rekonstruktiven Chirurgie des

Weichgewebes inklusive der mikrochirurgischen

Rekonstruktion durch Eigen -

gewebstransfer. Ein weiterer Tätigkeits -

bereich in der Asklepios Klinik St. Georg

wird die elektive Vorfußchirurgie sein. Er

verfügt über die volle Zulassung nach § 37

der Berufsgenossenschaften für schwere

Handverletzungen.


Dr. Christoph Goetz Prof. Dr. Christian Wülfing

Asklepios Klinik Harburg:

Neue Sektion Neurochirurgie

Am 1. April 2010 übernahm Dr. Christoph

Goetz, bisher Chefarzt der Neurochirurgie

in der ENDO-Klinik Hamburg, die Leitung

der neuen Sektion Neurochirurgie unter

dem Dach der Abteilung für Orthopädie

und Unfallchirurgie in der Asklepios Klinik

Harburg. Nach seinem Medizinstudium in

Göttingen und Lübeck begann Dr. Goetz

seine ärztliche Weiterbildung an der Klinik

für Neurochirurgie der Medizinischen

Hochschule Hannover unter Prof. Hermann

Dietz. 1991 promovierte er an der

Klinik für Augenheilkunde, 1993 erwarb er

die Zusatzbezeichnung Rettungsmedizin

und 1995 die Facharztanerkennung für

Neurochirurgie. Ab 1996 baute Dr. Goetz

als Leitender Oberarzt mit Prof. Sollmann

die neu eingerichtete Neurochirurgische

Klinik des Städtischen Klinikums Braunschweig

auf. Währenddessen erwarb er die

Anerkennung „Spezielle Neurochirurgische

Intensivmedizin“ und schloss eine Ausbildung

„Ärztliches Qualitätsmanagement“

der niedersächsischen Ärztekammer ab.

2005 wechselte Dr. Goetz als Chefarzt an

die Hamburger ENDO-Klinik. In der

Asklepios Klinik Harburg wird Dr. Goetz

neue Schwerpunkte in den Bereichen

Mikrochirurgie der Wirbelsäule, Bandscheibenersatz,

Behandlung von Instabilitäten

der Wirbelsäule, Hirnchirurgie und

Eingriffe an den Peripheren Nerven aufbauen.

Seine Sektion wird auch an der Versorgung

von Wirbelsäulen- und Schädelverletzungen

beteiligt sein. Neben seinen

Aufgaben in der Asklepios Klinik ist Dr.

Goetz als Entwickler von Wirbelsäulen -

implantaten, Gutachter und Betreuer von

Boxern des Boxstalls Universum sowie als

Ringarzt tätig.

KONTAKT

Dr. Christoph Goetz

Sektionsleiter Neurochirurgie

Abt. für Orthopädie und Unfallchirurgie

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 HH

Tel. (0 40) 18 18-86 27 98

Fax (0 40) 18 18-86 30 80

Terminvergabe: (0 40) 18 18-86 23 02

E-Mail ch.goetz@asklepios.com

Asklepios Klinik Altona:

Neue Leitung der Urologie

Am 1. April 2010 übernahm Prof. Dr.

Chris tian Wülfing als Nachfolger von Prof.

Dr. Hermann Becker die Leitung der urologischen

Abteilung in der Asklepios Klinik

Altona. Der bisherige leitende Oberarzt in

der Klinik und Poliklinik für Urologie am

Universitätsklinikum Münster wurde 1972

in Hiltrup geboren, studierte an der Westfälischen-Wilhelms-Universität

in Münster,

London, Basel und Providence (USA).

Wülfing promovierte bei Prof. Hertle in

Münster zum Thema „Immunhistochemische

Untersuchungen von Metallothionein

und des p53-Tumor-Suppressor-Gens an

Harnblasenkarzinomen“ (Summa cum

laude) und absolvierte dort auch seine

Weiterbildung zum Facharzt für Urologie.

2005 folgten die Habilitation mit dem

Thema „Molekulare Prognosemarker des

invasiven Harnblasenkarzinoms und deren

Bedeutung für eine molekulare Therapie“,

die Erteilung der Venia legendi für das

Fach Urologie und die Ernennung zum

Oberarzt der Klinik und Poliklinik für

Urologie.

2006 erhielt Wülfing die Zusatzbezeichnung

„Medikamentöse Tumortherapie“

und 2008 die für „Spezielle Urologische

Chirurgie“. Im Januar 2008 wurde er zum

leitenden Oberarzt der Klinik und Poliklinik

ernannt, im Oktober 2009 zum Außerplanmäßigen

Professor der Medizinischen

Fakultät der Westfälischen-Wilhelms-Universität

Münster berufen. Wegen seiner

didaktischen Fähigkeiten erhielt er im

Jahre 2003 den Preis „Lehrer des Jahres“

der medizinischen Fakultät. Wülfings wissenschaftliche

Schwerpunkte umfassen

unter anderen die Molekularbiologie und

KONTAKT

Prof. Dr. Christian Wülfing

Abteilung für Urologie

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 16 61

Fax (0 40) 18 18-81 49 10

Ambulanz (0 40) 18 18-81 42 02

E-Mail: c.wuelfing@asklepios.com

Personalia

Prognosefaktoren urologischer Tumore, die

„Molecular Targeted Therapy“ des Nierenzellkarzinoms

sowie die Chemotherapie

des hormonrefraktären Prostatakarzinoms

und des Harnblasenkarzinoms. Er be -

herrscht das gesamte Spektrum der ope -

rativen und konservativen Urologie, seine

klinischen Schwerpunkte liegen in der

urologischen Laparoskopie (retroperito -

neoskopische Nierenchirurgie und lapa -

roskopische Prostatektomie EERPE), der

Endourologie (PCNL, flexible URS, Laser -

lithotripsie, HAL-TURB) und der Uro -

onkologie (radikale Tumorchirurgie, medikamentöse

Tumortherapie).

Wülfing ist Mitglied mehrerer nationaler

und internationaler Fachgesellschaften und

Autor zahlreicher wissenschaftlicher Artikel

und Buchbeiträge. In der Asklepios Klinik

Altona möchte Prof. Wülfing das medizinische

Angebot ausbauen und um die

Schwerpunkte Uroonkologie und Laparoskopie

erweitern.

795


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

Tuberkulose – ein Update

Aktuelle Strategien für Diagnostik und Therapie

Dr. Hanns Christian Lücking

Prof. Dr. Hinrik von Wulffen

Weltweit stellt die Tuberkulose neben AIDS und Malaria eine der größten Herausforderungen der Infektiologie

dar, ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als latent mit M. tuberculosis infiziert. [1] Dagegen ist der Rückgang der

Tuberkulose im 20. Jahrhundert in Deutschland beeindruckend, und sicher verdanken wir diese Entwicklung der

Einführung hochpotenter Tuberkulostatika und eines Impfstoffes, aber auch den Änderungen des Hygienebewusstseins

und der tatsächlichen hygienischen Verhältnisse. Es ist an dieser Stelle aber auch wichtig, sich über den

Charakter der Tuberkulose als einer Epidemie im Klaren zu sein. [2]

Epidemiologie

Epidemien beginnen unter bestimmten

Voraussetzungen irgendwann und ebben

auch wieder ab (auch ohne Chemotherapie

und ohne Impfung), meist als Folge eines

gegenseitigen Anpassungsprozesses von

Erreger und Wirt. Sie kehren zurück, sind

mal stärker und mal schwächer. Es liegt in

ihrer Natur, dass dies bei der Tuberkulose

langsamer von statten geht als zum Beispiel

bei Noroviren oder einer Grippe -

pandemie. Während die sich über Monate

bis Jahre erstrecken, bemisst sich eine

Tuberkuloseepidemie über Jahrzehnte bis

Jahrhunderte! Am Anfang stehen rasche

töd liche Verläufe im Vordergrund, die

Infektiosität ist noch gering, da es chronische

Verläufe mit offener Lungentuberkulose

zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht

gibt. Später, mit häufigen chronischen Verläufen,

flacht die Mortalität ab, durch die

chronischen Träger nimmt jedoch die In -

fektiosität zu. Irgendwann lässt dann auch

die Morbidität nach. Trifft die voranschreitende

Epidemie auf eine neue, „jungfräuliche“

Population, beginnt sie dort von vorn.

Unsere Tb-Epidemie in Europa begann

ungefähr Mitte des 18. Jahrhunderts mit

dem Beginn der industriellen Revolution in

796

England und den damit verbundenen sozialen

Verwerfungen. Andere Teile Europas

folgten entsprechend später. Nach Osteuropa

gelangte die Tuberkulose erst spät, noch

1880 war sie in Russland fast unbekannt.

Wahrscheinlich wurde auch Spanien erst

später erreicht. Die Sklaven aus Afrika

waren bei ihrer Ankunft in Amerika völlig

frei von Tuberkulose, Äquatorialafrika

wurde wohl erst im 20. Jahrhundert betroffen.

Dies ist auch eine Erklärung, warum

die Verquickung von Tuberkulose und HIV

in Afrika besonders verheerend ist: In Afrika

stieß HIV auf eine Bevölkerung, die sich

noch im aufsteigenden Schenkel der Tb-

Pandemie befindet! Weltweit gesehen ist

somit die Tuberkulose noch weiter auf

dem Vormarsch, während sie bei uns in

Deutschland immer weiter an Bedeutung

verloren hat. Auch unsere eigenen Daten

aus dem Hamburger Raum aus den vergangenen

vier Jahren weisen weiter auf

einen fallenden Trend hin (Abb. 1).

Laut WHO sterben pro Jahr weltweit etwa

drei Millionen Menschen an Tuberkulose,

in Deutschland waren es im Jahr 2007 139.

Weltweit rechnet man derzeit mit etwa

neun Millionen Neuerkrankungen pro Jahr,

in Deutschland waren es im Jahr 2007

5.020. Das entspricht einer Inzidenz von

6,1 pro 100.000 Einwohner. Führend sind

dabei die Stadtstaaten, Hamburg an der

Spitze mit einer Inzidenz von 9,0 im Jahr

2007. [3] Zum Vergleich: Die Inzidenzen in

osteuropäischen Staaten liegen zum Teil

deutlich über 50! So verwundert es nicht,

dass nahezu die Hälfte der Neuerkrankungen

in Deutschland bei Bürgern ausländischer

Herkunft gefunden wird (43 Prozent

im Jahr 2007).

TNF-Antagonisten und Tuberkulose

Seit nunmehr zwölf Jahren sind die ersten

TNF-Antagonisten auf dem Markt. Mittlerweile

werden sehr viele Patienten mit diesen

so genannten Biologika behandelt. Das

Indikationsspektrum umfasst neben der

Rheumatoiden Arthritis und anderen rheumatischen

Erkrankungen auch die Psoriasis

und chronisch entzündliche Darmerkrankungen

und somit große Patientenpopulationen.

Bereits relativ früh wurden unter

diesen Therapien Reaktivierungen von

Tuberkulose und anderen granulomatösen

Erkrankungen wie Listeriose beobachtet.

Tumornekrosefaktor (TNF) spielt eine zentrale

Rolle bei der initialen Immunantwort

gegenüber Infektionen. Bei der Tuberkulose

bewirkt TNF eine Aktivierung von

Makrophagen, Rekrutierung weiterer Zel-


len, die Granulombildung sowie die Aufrechterhaltung

der Integrität der Granulome.

Inzwischen weiß man aber auch, dass es

erhebliche Unterschiede zwischen den Präparaten

gibt: Präparate, die aus monoklonalen

Antikörpern gegen TNF bestehen

(z. B. Infliximab oder Adalimumab), führen

sehr viel häufiger zu Reaktivierungen als

Präparate wie Etanercept, die als lösliche

TNF-Rezeptoren fungieren. [4] Das Auftreten

und Fortschreiten klinisch apparenter Neuinfektionen

begünstigen dagegen beide

Arten von TNF-Antagonisten vermutlich

gleichermaßen. Je mehr diese Medikamente

auch in Ländern mit höherer Tbc-Inzidenz

eingesetzt werden, desto häufiger

wird wohl auch diese unerwünschte Ne -

benwirkung auftreten. Vor einer Therapie

mit TNF-Antagonisten werden Patienten

deswegen heute auf das Vorliegen einer

latenten Tuberkulose untersucht. Im positiven

Fall wird meist eine mehrmonatige

Chemoprävention mit Isoniazid (INH)

empfohlen und der Beginn der Therapie

mit TNF-Antagonisten um einen Monat

verschoben. Bei Auftreten einer Tuberku -

lose unter der Therapie sollten TNF-Antagonisten

aber nicht unbedingt abgesetzt

werden, da es sonst zu paradoxen Ver-

schlechterungen der Tuberkulose kommen

kann.

Diagnostik

Neben Mikroskopie (Abb. 2) und Kultur

sind seit einigen Jahren auch molekular -

biologische Verfahren fest im mykobakteriologischen

Labor etabliert. Für den

Direktnachweis von M. tuberculosis in

Originalmaterialien stehen mehrere kommerzielle

Testsysteme zur Verfügung, die

überwiegend auf der Technik der Poly -

merase-Kettenreaktion basieren. Vor allem

auch aus Kostengründen sollten diese Tests

aber nur restriktiv eingesetzt werden:

■ zur Untersuchung (mikroskopisch

negativer) respiratorischer Sekrete von

Risikopatienten (z. B. Immunsupprimierte,

Kinder)

■ bei Verdacht auf ein schweres tuberkulöses

Krankheitsbild (z. B. Meningitis,

Generalisation)

■ zur Abklärung mikroskopisch zweifelhafter

Präparate.

Der molekularbiologische Direktnachweis

darf keinesfalls als Kulturersatz verwendet

werden, da die verwendeten Nukleinsäure-

Amplifikationstechniken (NAT) im Vergleich

Labormedizin

Abb. 1: Rückgang der Nachweise von M. tuberculosis

(M. tub.) bei gleichbleibender Nachweisrate von M.

avium-intracellulare Komplex (MAI) und M. gordonae

(M. gord.) im Einsendematerial des Tb-Labors von

MEDILYS zwischen 2006 und 2009

zur Kultur bei mikroskopisch negativen

Proben lediglich eine Sensitivität von

80 – 90 Prozent erreichen. Zudem wird

immer eine bewachsene Kultur für die

obligat durchzuführende Empfindlichkeitsprüfung

benötigt. Da NAT-gestützte Verfahren

auch Nukleinsäuren nicht mehr

lebensfähiger Bakterien detektieren, eignen

sie sich nicht zur Verlaufskontrolle einer

antituberkulösen Therapie.

Ein zweiter Einsatzbereich molekularbiologischer

Verfahren ist die exakte Speziesbe -

stimmung eines in der Kultur gewachsenen

Mykobakteriums. Die molekularbiologischen

Verfahren haben hier gegenüber den

konventionellen, vor allem biochemischen

Methoden den Vorteil, dass sie schneller

und zumeist auch spezifischer sind. Zudem

kann mit abgetötetem, nicht-infektiösem

Bakterienmaterial gearbeitet werden.

Antibiotikaresistenz ist bei M. tuberculosis

mit spontanen Mutationen in bestimmten

Genen assoziiert. Gut validierte kommerzielle

Testsysteme erlauben derzeit den

Nachweis von Isoniazid- und Rifampicinspezifischen

Resistenzmutationen. Da

diese Tests innerhalb von 24 Stunden ein

Ergebnis liefern können, sind sie deutlich

schneller als die eine Woche beanspruchen-

797


Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010

de konventionelle Empfindlichkeitsprüfung

im Flüssigmedium. Ursprünglich nur für

die Anwendung an Mykobakterienkulturen

vorgesehen, wurden die Testsysteme

inzwischen auch für Originalmaterialien

validiert, was eine zusätzliche deutliche

Zeitersparnis bedeutet. Molekularbiologische

Resistenztestungen stellen derzeit

aber nach wie vor nur eine Ergänzung der

ausführlichen konventionellen Empfindlichkeitsprüfung

dar.

Zur Diagnostik der latenten Tuberkulose

stand bis vor wenigen Jahren nur der

Tuberkulin-Hauttest (THT) nach Mendel-

Mantoux zur Verfügung. Er nutzt als Testprinzip

die verzögerte allergische Reaktion

vom zellvermittelten Typ (Typ IV nach

Coombs). Ein wichtiger Nachteil des THT

ist, dass auch Infektionen mit nicht-tuberkulösen

Mykobakterien (NTM) – aufgrund

gemeinsamer Antigene von NTM und M.

tuberculosis – zu einem positiven Ergebnis

im THT führen können. Analog dazu sind

Antigengemeinsamkeiten von M. tuberculosis

und M. bovis die Ursache positiver THT-

Resultate bei BCG-geimpften Personen. Zu

falsch-negativen Ergebnissen führt – neben

Tuberkulin-Applikationsfehlern – insbesondere

eine abgeschwächte Immunkompetenz

der getesteten Person.

798

Zwei neu entwickelte Testverfahren beruhen

dagegen auf dem Nachweis von Interferon-

Gamma (IFN-γ), welches im Rahmen einer

M. tuberculosis-Infektion sensibilisierte

T-Lymphozyten bei einem erneuten Antigenkontakt

sezernieren. In vitro werden

diese Lymphozyten mit für M. tuberculosis

spezifischen Peptiden stimuliert, welche

bei M. bovis und den NTM (ausgenommen

vier eher selten beim Menschen anzutreffende

Arten) nicht vorkommen. Im „QuantiFERON

® -TB Gold“ der Firma Cellestis

wird anschließend direkt das sezernierte

IFN-γ gemessen, im „T-SPOT ® .TB“ der

Firma Oxford Immunotec die Anzahl der

IFN-γ sezernierenden T-Lymphozyten

bestimmt. Beide Testsysteme haben bei

immunkompetenten Personen eine dem

THT vergleichbare Sensitivität, bei immunsupprimierten

Patienten zeigt die bisherige

Datenlage eine Überlegenheit der IFN-γ-

Tests an. Insbesondere bei BCG-geimpften

Personen sind beide Testsysteme im Vergleich

zum THT deutlich spezifischer.

Weitere Vorteile der IFN-γ-Tests sind,

dass keine Anwendungsfehler (falsche

Tuberkulin-Applikation, ungenaue Ablesung)

das Testergebnis beeinflussen können

und dass wegen des Fehlens einer

Boosterreaktion beliebige Testwiederholungen

möglich sind. Allerdings benötigt man

Abb. 2: M. tuberculosis, Ziehl-Neelsen-Färbung (x 1000);

(Quelle: CDC/Dr. G.P. Kubica, 1979)

für die Tests ein qualitätsgesichertes Labor,

und die besonderen Vorgaben hinsichtlich

Blutentnahme und Transport sind strikt

einzuhalten. Die Kosten für die Durchführung

eines IFN-γ-Tests können zudem

diejenigen des THT um ein Mehrfaches

übersteigen. Wie der THT können auch die

neuen Tests weder zwischen einer frischen

und einer schon länger bestehenden Infektion

noch zwischen einer latenten und

einer aktiven Tuberkulose unterscheiden.

Zur Abklärung einer latenten Tuberkulose

gelten derzeit folgende Empfehlungen: [5]

Zunächst sollte ein THT durchgeführt

werden. Ergibt die Ablesung einen Indurationsdurchmesser

> 5 mm, ist anschließend

ein IFN-γ-Test als Bestätigungstest zu veranlassen.

Bei Personen mit bekannt positi -

vem THT nach früherer BCG-Impfung und

Personen mit abgeschwächter Immun kom -

petenz wie HIV-Infizierten, Hämodialyse -

patienten oder Patienten vor Therapie mit

TNF-α-Inhibitoren [6] sollte jedoch direkt

ein IFN-γ-Test durchgeführt werden. Dies

gilt auch für wiederholte Umgebungsuntersuchungen

bei medizinischem Personal

(keine Boosterreaktion bei IFN-γ-Tests!).


Initialtherapie Erhaltungstherapie

2 Monate 4 Monate

Isoniazid Isoniazid

Rifampicin

Pyrazinamid

Rifampicin

Ethambutol [7]

Therapie

Während weltweit bedrohliche Zahlen

über zunehmende Multiresistenzen von

M. tuberculosis bis hin zu extrem resistenter

Tuberkulose (XDR-TB) gemeldet werden,

kommt man bei uns mit dem Standardschema

(Tab. 1) nach wie vor gut zurecht.

Monoresistenzen gegen eines der fünf

Standardmedikamente, vor allem gegen

INH, sehen wir gelegentlich (etwa fünf

Prozent), Multiresistenzen (MDR-TB:

gleichzeitige Resistenz gegen Isoniazid

und Rifampicin sowie gegebenenfalls

wei tere Tuberkulostatika der ersten Wahl)

praktisch gar nicht.

Bei Patienten aus dem Ausland, insbesondere

aus den Nachfol ge staaten der ehemaligen

Sowjetunion oder auch aus Asien

oder Afrika, sowie bei The rapieversagern

ist aber Vorsicht geboten. Liegt ein voll

empfindliches Austestungs ergebnis vor,

reduziert man die Kombinationstherapie

auch schon während der Initialphase auf

eine Dreifachkombination (INH, RMP,

PZA). Bestehen unter viermonatiger, korrekt

durchgeführter Therapie noch positive

Sputumkulturen, liegt definitionsgemäß

ein Therapieversagen vor. Bei gleichzeitigem

Vorliegen einer HIV-Infektion sollte

Tab. 1: Standardschema für die Therapie der

Lungen tuberkulose mit den oral verfügbaren

Erstlinienmedikamenten

immer ein Arzt mit Erfahrung in dieser

schwierig zu behandelnden Koinfektion

hinzugezogen werden.

Ausblick

Trotz großer Erfolge bei der Bekämpfung

der Tuberkulose im vergangenen Jahrhundert

vor allem in Europa und Amerika

haben wir heute weltweit mehr Tuberkulosekranke

als je zuvor. Es bleibt zu hoffen,

dass die von der WHO und anderen

Organisationen gerade in den ver-gangenen

Jahren aufgelegten Programme und

zur Verfügung gestellten Gelder dazu

führen, dass in absehbarer Zeit neue

Tuberkulostatika und wirksame Impfstoffe

entwickelt werden und vor allem in den

am stärksten betroffenen Regionen die

erforderliche medizinische Infrastruktur

aufgebaut werden kann.

Kontakt

Prof. Dr. Hinrik von Wulffen

Dr. Hanns Christian Lücking

Literatur

Labormedizin

MEDILYS Laborgesellschaft mbh

Zentrales Labor, Bereich Mikrobiologie

c/o Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 59 51

Fax (0 40) 18 18-81 49 37

E-Mail: h.wulffen@asklepios.com

c.luecking@asklepios.com

[1] www.rki.de/cln_169/nn_274324/DE/Content/InfAZ/T/

Tuberkulose/Download/TB2007,templateId=raw,property=

publicationFile.pdf/TB2007.pdf

[2] Bates JH, Stead WW. The history of tuberculosis as a

global epidemic. Med Clin North Am 1993; 77: 1205-17.

[3] www.rki.de/cln_169/nn_274324/DE/Content/Infekt/

EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Mbl_Tuberkulose.

html#doc200728bodyText12

[4] Wallis RS. Tumour necrosis factor antagonists: structure,

function, and tuberculosis risks. Lancet Infect Dis 2008; 10:

601-11.

[5] Diel R, Forßbohm M, Loytved G et al. Deutsches Zentralkomitee

zur Bekämpfung der Tuberkulose: Empfehlungen

für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose.

Pneumologie 2007; 61: 440-55.

[6] Diel R, Hauer B, Loddenkämper R, Manger B, Krüger

K. Empfehlungen für das Tuberkulo-sescreening vor Gabe

von TNF-α-Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen.

Pneumologie 2009; 63: 329-34.

[7] Greinert U, Jafari C, Zabel P, Lange C. Therapie der

Tuberkulose. Pneumologe 2007; 4: 175-86.

799


ISSN 1863-8341

Klinikbewertung in der vierten Dimension

Einweiserzufriedenheit –

ein wichtiger Indikator für die

Qualität einer Klinik

Friederike Schulz

Wer die richtige Klinik für eine bestimmte

Erkrankung sucht, muss sich auf individuelle

Erfahrungen und subjektive Urteile Dritter

verlassen, denn das Thema ist äußerst komplex.

Eine echte Vergleichbarkeit von Einrichtungen

gestaltet sich durch unterschiedliche Standards

schwierig. Auch die gesetzlich vorgeschriebenen

Qualitätsberichte tragen selbst bei Experten eher zur

Verwirrung bei.

Viele Patienten verlassen sich daher bei der

Wahl eines Krankenhauses auf die Empfehlung

ihres einweisenden Arztes. Aber

wie zufrieden sind einweisende Ärzte mit

einer Klinik? Für uns ist diese Information

als Bestandteil einer 360°-Zufriedenheitsanalyse,

die Patienten, Einweiser und Mitarbeiter

berücksichtigt, ein wichtiges Indiz

zur Verbesserung der Qualität und Ausrichtung

der Kundenorientierung. Daher

starten die Asklepios Kliniken im März

2010 mit dem unabhängigen Befragungsinstitut

Mecon Measure & Consult GmbH

eine Erhebung der Einweiserzufriedenheit.

Auf Basis eines gemeinsam entwickelten

Fragebogens, der ausführlich verschiedene

Aspekte von der Aufnahme (z. B. Wartezeit

www.medtropole.de

bis zu einem Aufnahmetermin)

bis zur Entlassung (z. B.

Zufriedenheit mit der Entlassungsmedikation)

abfragt, werden die Ergebnisse auf

Abteilungsebene ausgewertet und sowohl

auf Konzernebene als auch mit einem großen

Vergleichspool anderer Kliniken verglichen.

Darüber hinaus werden zehn Qualitätsindikatoren

nicht nur intern genutzt,

sondern dienen auch als Grundlage einer

neuen Dimension des Klinikvergleichs.

Qualitätskliniken.de

Gemeinsam mit den Sana Kliniken und der

Rhön-Klinikum AG wird Asklepios im

Sommer 2010 ein neues Klinikportal im

Internet in Betrieb nehmen.

Das neue Portal Qualitätskliniken.de wird

den Nutzer schnell zum Ziel führen. Nach

individuellen Bedürfnissen und objektiven

Kriterien lassen sich hier Krankenhäuser

anhand von etwa 400 Qualitätsindikatoren

aus vier Dimensionen vergleichen – bei

Bedarf spezifisch eingegrenzt nach Ort,

Fachrichtung, Erkrankung und Behandlung

und unterstützt durch ein Körperschema.

Der Nutzer hat so die Möglichkeit, unterschiedliche

Ergebnisse einzusehen und zu

vergleichen: medizinische Ergebnisqualität,

Patientensicherheit, Patientenzufriedenheit

und eben auch die Einweiserzufriedenheit.

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