medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

medtropole Aktuelles 

Nr. 21 April 2010 

CHIRURGIE: 

Virtuelle Operationsplanung und Navigation 

RHEUMATOLOGIE: 

Systemische Sklerose oder Sklerodermie 

NEUROLOGIE: 

Graduierung von Stenosen der A. carotis interna 

aus der Klinik 

für einweisende Ärzte

Impressum 

Redaktion 

Jens Oliver Bonnet 

(verantw.) 

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens 

Prof. Dr. Christian Arning 

PD Dr. Oliver Detsch 

Dr. Birger Dulz 

PD Dr. Siegbert Faiss 

Dr. Christian Frerker 

Dr. Annette Hager 

Dr. Susanne Huggett 

Prof. Dr. Uwe Kehler 

Dr. Jürgen Madert 

Prof. Dr. Jörg Schwarz 

PD Dr. Gunther Harald Wiest 

Prof. Dr. Gerd Witte 

Cornelia Wolf 

Herausgeber 

Asklepios Kliniken 

Hamburg GmbH 

Unternehmenskommunikation 

Rudi Schmidt V. i. S. d. P. 

Rübenkamp 226 

22307 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36 

Fax (0 40) 18 18-82 66 39 

E-Mail: 

medtropole@asklepios.com 

Auflage: 15.000 

Erscheinungsweise: 

4 x jährlich 

ISSN 1863-8341 

Editorial 

Liebe Leserinnen und Leser, 

auf dem Titel erkennen Sie Sie einen Ausschnitt aus den aufwendigen Rekonstruktionen, 

welche basierend auf CT-Daten für die detaillierte und computernavigierten 

Operationsplanung und deren Navigation bei Leberteilresektion 

notwendig sind. Hier bringen Prof. Karl-J. Oldhafer und sein Team mit den 

Oberärzten Dr. Stavrou und Dr. Falk neue Expertise nach Hamburg-Barmbek, 

die besonders für Patienten mit Lebermetastasen oder primären Lebertumoren 

eine kurative Chance bietet. Diese Rekonstruktionen helfen, die Grenze der 

Resektabilität immer weiter voran zu schieben, und werden durch eine Ko - 

operation mit dem Fraunhofer-Institut in Bremen ermöglicht. 

Die Demenz ist ein zunehmend häufige Erkrankung und damit – neben dem Schicksal des Einzelnen 

und der Angehörigen – nicht zuletzt auch ein gesundheitspolitisches Thema, mit dem wir alle 

uns auseinandersetzen müssen. Dr. Wächtler zeigt ausführlich auf, dass es sich bei der dementiellen 

Entwicklung in immerhin knapp zehn Prozent um behebbare Ursachen wie Normaldruckhydro - 

cephalus, operable Tumoren oder chronische Intoxikation handelt. Die notwendigen Schritte zur 

Diagnostik und die aus der Diagnose abzuleitenden therapeutischen Schritte entnehmen Sie bitte 

dem Artikel ab Seite 782. 

Dass die Stenose der Arteria carotis interna ein häufiges Krankheitsbild ist, ist bekannt. Symptomatische 

Carotisstenosen tragen auch ein Risiko einer erneuten Symptomatik mit zum Teil über 

zehn Prozent Schlaganfallrisko pro Jahr, weshalb eine Sekundärprophylaxe indiziert ist – ab einem 

höhergradigen Stenosebild. Was aber ist eine höhergradige Stenose? Hier wiedersprechen sich 

häufig die Aussagen von Ultraschall und MR- beziehungsweise CT-Angiographie. Dies ist zu 

einem großen Teil der unterschiedlichen Messmethodik geschuldet, welche bei der Ultraschallmessung 

nach ECST Strömungswerte wie auch von Lumen zu dem gesamten Durchmesser ins 

Verhältnis setzt – im Gegensatz zu den Kriterien der MR- und CT-basierten Auswertung, die das 

Verhältnis zu dem Durchmesser des Gefäßes hinter der Stenose erfasst. In dieser Ausgabe stellt 

Prof. Arning wichtige Änderungen vor, die eine Vergleichbarkeit der Verfahren ermöglicht. 

Sollte dieses Thema für Sie interessant sein, ist der Artikel zur Revision und Transferierung der 

DEGUM-Ultraschall-Kriterien in die NASCET-Definition für Sie mit den aktuellen Haupt- und 

Nebenkriterien ein Muss. 

Bitte beachten Sie neben den interessanten Artikeln über Systemische Sklerodermie, den kardio - 

logisch-interventionellen Verschluss bei Vorhofflimmern, die Spondylodese bei degenerativen Ver - 

änderungen der HWS und weitere Themen auch die Ankündigung der kommenden Einweiser - 

befragung auf der Rückseite dieses Heftes. 

Ich wünsche ich Ihnen ein anregendes Studium der Artikel und verbleibe mit besten Grüßen 

Ihr 

Prof. Dr. Roland Brüning 

Ärztlicher Direktor der Asklepios Klinik Barmbek

Inhalt 

772 | CHIRURGIE 

Virtuelle Operationsplanung 

und Navigation in der Leberchirurgie 

776 | RHEUMATOLOGIE 

Komplexe Erkrankung mit vielfältigen Komplikationen: 


780 | KARDIOLOGIE 

Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: 

Perkutaner Verschluss des linken Herzohrs 

782 | PSYCHIATRIE 

Demenzen im Alter 

Häufigkeit, Erscheinungsformen, therapeutische Ansätze 

786 | NEUROCHIRURGIE 

Ventrale Spondylodese bei degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule 

789 | ALLGEMEIN- UND VISZERALCHIRURGIE 

Marketing oder echter Fortschritt? 

Single Port Surgery macht Fortschritte – aber es gibt noch viele Fragezeichen 

792 | NEUROLOGIE 

Graduierung von Stenosen der A. carotis interna 

794| PERSONALIA 

796 | LABORMEDIZIN 

Tuberkulose – ein Update 

Aktuelle Strategien für Diagnostik und Therapie 

800 | KLINIKBEWERTUNG IN DER VIERTEN DIMENSION 

Einweiserzufriedenheit – 

ein wichtiger Indikator für die Qualität einer Klinik 

S. 772 

S. 786 

S. 796

Medtropole | Ausgabe 21 | April 2010 


und Navigation in der Leberchirurgie 

Prof. Dr. Karl J. Oldhafer, Dr. Gregor A. Stavrou 

Bei Tumorerkrankungen der Leber stellt die Leberresektion auch heute noch die einzige Therapie mit kurativer 

Intention dar. Die in den vergangenen 20 Jahren erzielten enormen Fortschritte in Operationstechnik und 

perioperativem Management ermöglichen, die Leberresektion heute in spezialisierten Zentren mit akzeptabler 

Morbidität und nahezu ohne Mortalität durchzuführen. [1] Allerdings steigt das Risiko für Komplikationen und ein 

postoperatives Leberversagen mit der Komplexität des Eingriffs und dem Resektionsausmaß deutlich. [2] Die exakte 

Planung des Eingriffs ist daher für das Ergebnis ebenso wichtig wie die Erfahrung des Operateurs. Aus diesem 

Grund hat die computerassistierte Resektionsplanung in unserem Zentrum für Hepatobiliäre Chirurgie einen 

großen Stellenwert. 

Die für eine ausreichende postoperative 

Leberfunktion notwendige kritische Parenchymmenge 

ist von vielen Faktoren abhängig 

und nur schwer zu bestimmen – eine 

kritische Grenze von 25 Prozent des funktionellen 

Leberausgangsvolumens sollte 

bei nicht vorgeschädigter Leber aber nicht 

unterschritten werden. Dabei sind für die 

ausreichende Funktion der Restleber deren 

Vaskularisation und biliäre Drainage entscheidend. 

Die von Couinad beschriebene 

Aufteilung der Leber in acht Segmente mit 

regelhafter Aufteilung der intrahepatischen 

Gefäßversorgung erwies sich in anatomischen 

und radiologischen Studien als idealisierte 

Darstellung. Tatsächlich besteht 

eine große Variationsbreite im Hinblick auf 

die Größe der einzelnen Segmente und 

deren Vaskularisation, [3] was die Abschätzung 

der funktionellen Reservekapazität 

insbesondere bei ausgedehnten Resektionen 

erschwert. 

772 


Die zweidimensionale CT- und MRT- 

Diagnostik kann zwar Tumoren und ihre 

Lagebeziehung zu Gefäßen visualisieren 

und auch das Volumen der Restleber 

abschätzen, doch eine Volumetrie der einzelnen 

Gefäßterritorien und somit eine 

Abschätzung der genauen funktionellen 

Reservekapazität ist damit nicht möglich. 

Dies ist insofern bedeutsam, da anhand 

der 2D-Daten nicht der Einfluss des notwendigen 

Sicherheitsabstandes beziehungsweise 

der individuellen Operationsstrategie 

auf die Vaskularisation visualisert 

werden kann. Das führt zu einem deutlich 

erhöhten Risiko für minderdurchblutete 

oder schlecht drainierte Bezirke der Restleber 

und damit auch zu einer erhöhten Rate 

an Infektionskomplikationen und Leberversagen. 

Die dreidimensionale Operationsplanung 

des vom Fraunhofer-MeVis Institut entwickelten 

Software-Tools HepaVision ermöglichte 

einen entscheidenden Schritt: [4] 

Heute lässt sich mit den weiterentwickelten 

Systemen LiverAnalyzer und LiverExplorer 

ein patientenindividueller Resektions- 

vorschlag ermitteln, der die anatomischen 

Gegebenheiten respektiert und das perioperative 

Risiko des Patienten minimiert. 

Grundlage der Planung ist ein hochauflösendes, 

mehrphasiges Multi-Slice-CT der 

Leber. Daraus werden sämtliche intrahepatischen 

Strukturen (Tumor, Arterie, Pfortader 

Lebervenen und wenn nötig auch 

Gallenwege) segmentiert, in einer hierarchischen 

Struktur registriert und dreidimensional 

rekonstruiert (Abb. 1, Verarbeitungsschema). 

So lässt sich das für jeden 

Gefäßast abhängige Territorium visualisieren. 

Dies ermöglicht eine virtuelle OP-Planung, 

in der die Schnittführung nicht nur 

die individuelle Leberanatomie, sondern 

auch die topographische Beziehung der 

Tumore zu den vaskulären Strukturen und 

damit den gefährdeten Gefäßterritorien 

berücksichtigt. Der Chirurg kann den Einfluss 

unterschiedlicher Resektionsebenen 

auf das Restlebervolumen simulieren und 

damit die verbleibende vaskuläre Versorgung 

und Drainage genau berechnen. So 

wird die optimale Schnittführung ermittelt, 

die den onkologischen Kriterien genügt 

und eine möglichst große funktionelle 

Reservekapazität erlaubt (Abb. 2). Ist zu

Abb. 1: Verarbeitungsschema der MeVis-Software – die Gefäßanatomie wird aus den 

2D-CT-Daten heraussegmentiert und die resultierenden Gefäßterritorien der einzelnen 

Gefäßäste werden berechnet; anhand der 3D-Daten wird ein Resektionsvorschlag 

ermittelt 

diesem Zeitpunkt bereits die kritische 

Grenze an Restlebervolumen erreicht, lässt 

sich die Reservekapazität durch verschiedene 

Strategien wie die Pfortaderembolisation 

oder das zweizeitige Vorgehen steigern 

(Abb. 3). 

Ein weiterer Aspekt betrifft die hepatische 

Drainage. Das lebervenöse System ist deutlich 

variabler als das portalvenöse System. 

Die 3D-Visualisierung ermöglicht durch 

Analyse der venösen Risikoterritorien eine 

wesentlich bessere Abschätzung der venösen 

Drainage als die konventionelle CT- 

Planung. Bereits bei der Planung kann so 

ein gefährdetes Areal identifiziert werden – 

das Risiko lässt sich intraoperativ durch 

eine entsprechende venöse Rekonstruktion 

minimieren. So wird gegebenenfalls ein 

gefährdetes Areal mitreseziert, um spätere 

Komplikationen, beispielsweise durch ein 

gestautes Areal, zu vermeiden. Kann auf 

die Parenchymreserve nicht verzichtet werden, 

ist so eine gezielte venöse Rekonstruktion, 

beispielsweise durch ein Interponat, 

möglich (Abb. 4). Abb. 4 zeigt einen 

Fall in dem ein großer Teil der Restleber 

durch eine kräftige Segment-III-Vene drainiert 

wird, deren Stamm aber in der Resek- 

tionslinie liegt. Durch venöse Rekonstruktion 

des Gefäßes mit einem V. Saphena 

Interponat auf die V. Cava konnte eine 

Minderdurchblutung vermieden werden, 

so dass eine ausreichende Reservekapazität 

resultierte. 

Der Vorteil der 3D-Planung wird besonders 

bei erweiterten Hemihepatektomien links 

deutlich, bei denen in der CT-Volumetrie 

meist ausreichend Restparenchym zu verbleiben 

scheint, es aber vermehrt zu Problemen 

der venösen Drainage kommt – 

was unter anderem mit der komplexen 

und variablen Anatomie der mittleren 

Lebervene zusammenhängen könnte. Die 

3D-Analyse sorgt bei diesen komplexen 

Resektionen für eine verbesserte Sicherheit 

der Operationsplanung (Abb. 5). Auch bei 

Rezidiveingriffen ist die Analyse sehr hilfreich, 

da in diesen Fällen nach durchaus 

komplexen Voroperationen, bedingt durch 

die Hypertrophie der Restleber, keine typische 

Anatomie mehr vorhanden ist, so dass 

eine Operationsplanung selbst für lokale 

Resektionen schwierig sein kann (Abb. 6). 

Eine Analyse der eigenen Daten unserer 

prospektiven Datenbank von 2005 – 2007 

Chirurgie 

identifizierte 137 Patienten die sich zur 

Klärung der Operabilität vorstellten. Eine 

Resektion wurde bei 108 Patienten durchgeführt. 

In 34 Fällen wurde die MeVis Analyse 

benutzt (m = 20, w = 14, Altersdurchschnitt 

64 Jahre) – kolorektale Metastasen 

wurden dabei in 24, primäre Tumore in 

zehn Fällen behandelt, bei acht Resektionen 

handelte es sich um einen Zweiteingriff. 

Das Operationsspektrum beinhaltete Segmentektomien 

(13), Hemihepatektomien 

(4), erweiterte Resektionen (6), Mesohepatektomie 

(1). Bei allen Patienten stellte die 

Operationsplanung für den Operateur 

einen Sicherheitsgewinn dar. In drei Fällen 

änderte sich die Strategie nach der Analyse 

(Mesohe patektomie > inoperabel [1], 

inoperabel > erweiterte Rechtsresektion 

[1]/ Mesohe patektomie [1]). In diesen Fällen 

war die Tumorlokalisation im medianen 

Sektor (2) sowie rechten Lappen und 

medianem Sektor (1). Die Strategie konnte 

in zwei Fällen nicht verfolgt werden 

(Rechtshepatektomie > erweiterte Rechtshepatektomie, 

Rechtshepatektomie > Anteriore 

Segmentektomie. Postoperativ trat bei 

keinem unserer Pa tienten eine klinisch 

relevante Leberinsuffizienz auf. 

773


Abb. 2: Patient mit einem großen Tumor der rechten Leber. Lagebeziehung des Tumors zu Gefäßen und Volumina 

werden ersichtlich. Durch Berechnung der Gefäßterritorien der Vaskularisation kann in diesem Fall eine anatomische 

Gefäßvariante ausgenutzt werden. Wird eine Trisegmentektomie durchgeführt, ist die OP nicht möglich. Bei der 

atypischen Resektion kann auf Grund der Drainage über eine posteriore rechte Lebervene mehr Parenchym erhalten 

werden. Die Patientin konnte erfolgreich primär operiert werden. 

Abb. 3: Casus einer Patientin, bei der eine Trisegmentektomie rechts wegen Klatskintumors notwendig ist. In der 3D- 

Aufarbeitung zeigt sich ein für die OP zu kleiner linker Rest-Leberlappen, nach portaler Embolisationsbehandlung 

zur Wachstumsstimulation reichen Restparenchymgröße und funktionelle Reservekapazität aus, so dass die Patientin 

erfolgreich operiert werden konnte. 

Navigierte Leberchirurgie 

Trotz der großen Fortschritte bleibt die 

Um setzung des virtuellen Plans in der 

Weichgewebschirurgie nach wie vor 

schwierig, denn im Gegensatz zu anderen 

chirurgischen Disziplinen ist die intraoperative 

Verformung des Organs nur schwer 

vorhersehbar. Mittlerweile wurde ein stereotaktisches 

Navigationssystem für die 

Leberchirurgie entwickelt, das sich die 

Fortschritte der 3D-Operationsplanung 

zunutze macht. Die durch die Segmentierung 

der Gefäßanatomie in den Planungsdaten 

entstandene 3D-Gefäßlandkarte lässt 

sich durch einen stereotaktisch navigierten 

intraoperativen Ultraschallkopf mit dem 

774 

Lebervolumen LLebervolumen 

(LV)�2670ml (LVV) 

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�2670ml 

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Tumorvolumen� TTuumorvolumen�� 

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960ml 

Funktionelles FFunktionelles 

LV� LV V�� 

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1710ml 

Trisegmentektomie 

T Trisegmentektomie 

Resektat�� RResektat�� 

�� 2350ml 

Restparenchym� RRestparenchym�� 

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310ml 

17,8% 117,8% 

des funktionellen LV LVV 

PVE 

Atypische Atypiscche 

Resektion 

bei Posteriorer 

RLV V möglich (Pfeil) 

Resektat�� Resektat�� 

�� 1600ml 

Restparenchym� Restpareenchym�� 

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1000ml 

37% des dess 

gesamten LV V 

58% des dess 

funktionellen LV V 

Situs abgleichen. Über einen stereotaktisch 

navigierten Ultraschalldissektor kann nun 

eine schonende Resektion auf der vorher 

am Computer geplanten optimierten 

Resektionslinie erfolgen, um für den 

Patienten ein bestmögliches Ergebnis zu 

erreichen. Vorteile bietet die Navigation 

vor allem bei komplexen Fragestellungen. 

Technisch anspruchsvolle Resektionen wie 

zentrale oder erweiterte Hemihepatektomien 

eignen sich ebenso wie Wiederholungseingriffe 

an voroperierten Patienten 

für eine navigierte Resektion. 

Eine große Herausforderung sind aktuell 

Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, 

die so gut auf eine Chemotherapie 

Abb. 4: Patient mit einem großen Tumor – aufgrund der 

außergewöhnlich prominenten Segment III-Vene ist eine 

reduzierte Drainage im Bereich der Restleber zu erwarten, 

die ein Leberversagen verursachen könnte. Die Vene 

wird intraoperativ dargestellt und durch ein Gefäßinterponat 

rekonstruiert. Postoperativ trat keine Leberinsuffizienz 

auf. 

angesprochen haben, dass sie in der Bildgebung 

nicht mehr nachweisbar sind. 

Diese sogenannte „Complete Clinical 

Response“ bedeutet aber für die Patienten 

keine Heilung, die Datenlage zeigt eine 

hohe Rezidivwahrscheinlichkeit innerhalb 

von zehn Monaten. [5] Die Patienten sollten 

in dieser Phase bestmöglicher Tumorkontrolle 

operiert werden, was für den Chirurgen 

aber ein großes technisches Dilemma 

darstellt: Bisher war es nicht möglich, 

einen nicht visualisierbaren, eventuell 

intraoperativ nicht tastbaren Herd zu entfernen. 

Die moderne computerassistierte 

Chirurgie kann auch dieses Dilemma lösen, 

indem sie die CT-Daten vor und nach der 

Chemotherapie fusioniert und daraus 

einen Resektionsvorschlag ermit telt, der 

dann durch das Navigationssystem um - 

gesetzt wird (Abb. 7 und 8). Im eigenen 

Kollektiv gelang uns so die Resektion 

eines nicht sichtbaren und auch intra - 

operativ nicht visualisierbaren Tumors in 

Segment IV. [6] 

Fazit 

Die virtuelle Operationsplanung ist insbesondere 

bei komplexen Leberresektionen 

in unserem klinischen Vorgehen fest etabliert. 

Auch in der navigierten Leberchirurgie 

werden weiter Fortschritte erzielt, die es

Abb. 5: Planungsdaten bei einem Patienten, der eine 

erweiterte Hemihepatektomie links benötigt. Diese ist 

auf Grund der fehlenden anatomischen Referenzpunkte 

äußerst komplex, weshalb die genaue Planung und 

Identifizierung der Tumorlage in Bezug zur Vaskularisation 

der Leber und der Resektionsfläche entscheidend ist. 

uns in Zukunft ermöglichen, die Patienten 

noch sicherer zu behandeln. Insbesondere 

auf Grund der engen Zusammenarbeit mit 

dem Fraunhofer MeVis Institut bei der 

Weiterentwicklung der virtuellen Operationsplanung 

und des Navigationssystems 

können wir unseren Patienten in der Asklepios 

Klinik Barmbek eine chirurgische Be - 

handlung auf modernstem und technisch 

anspruchsvollsten Niveau ermöglichen. 

Die Patienten können sich ambulant über 

die eigens eingerichtete Leberchirurgische 

Sprechstunde vorstellen oder Kontakt über 

die 24h Service Hotline aufnehmen. 

Literatur 

[1] Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet 

A, Farges O. Seven hundred forty-seven hepatectomies in 

the 1990s: an update to evaluate the actual risk of liver 

resection. J Am Coll Surg 2000; 191(1): 38-46. 

[2] Lang H, Sotiropoulos GC, Brokalaki EI, Radtke A, Frilling 

A, Molmenti EP, Malago M, Broelsch CE. Left hepatic 

trisectionectomy for hepatobiliary malignancies. J Am Coll 

Surg 2006; 203(3): 311-21. 

[3] Abdalla EK, Denys A, Chevalier P, Nemr RA, Vauthey 

JN. Total and segmental liver volume variations: implications 

for liver surgery. Surgery 2004; 135(4): 404-10. 

[4] Oldhafer KJ, Hogemann D, Stamm G, Raab R, Peitgen 

HO, Galanski M. (3-dimensional [3-D] visualization of the 

liver for planning extensive liver resections). Chirurg 1999; 

70(3): 233-8. 

Chirurgie 

Abb. 6 (oben): Fall eines Patienten mit 4. Rezidiv einer Metastase (bislang Langzeitüberlebender 11 Jahre nach ED des 

Tumorleidens). Die ursprüngliche Anatomie ist nach Rechts- und Linksresektionen nicht mehr erkennbar, die Hauptperfusion 

regelrecht über den Hilus aufgespannt. Bei der Resektion muss der Pfortaderhauptast rekonstruiert werden, 

da dieser sehr nah am Tumor liegt. 

Abb. 7/8 (links/unten): Patient mit einer „Complete Clinical Response“ seiner kolorektalen Metastasen in der Bildgebung 

nach Chemotherapie. Durch Fusion der CT-Daten vor und nach Chemotherapie kann die Tumorlage identifiziert 

werden. Aus diesen Daten wird ein Resektionsvorschlag erstellt, der dann durch Einsatz des Navigationssystems 

umgesetzt wird. Intraoperativ war der Tumor weder sicht- noch tastbar. Die Resektion wurde anhand der 3D-Daten 

navigiert durchgeführt – im Resektat fanden sich vitale Tumorzellen. 

Kontakt 

Prof. Dr. Karl J. Oldhafer, 

Dr. Gregor A. Stavrou 

I. Chirurgische Abteilung – Allgemein- und 

Viszeralchirurgie / Darmzentrum (zert.) 

Asklepios Klinik Barmbek 

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-82 28 11 

Fax (0 40) 18 18-82 28 19 

E-Mail: k.oldhafer@asklepios.com 

Leberchirurgische Sprechstunde 

Mi. 13 – 16 Uhr, Terminabsprache: 

Tel. (0 40) 18 18-82 22 21 

E-Mail: g.stavrou@asklepios.com 

24-h-Service Hotline Leberchirurgie 

Tel. (01 75) 765 54 64 

[5] Benoist S, Brouquet A, Penna C, Julie C, El Hajjam M, 

Chagnon S, Mitry E, Rougier P, Nordlinger B. Complete 

response of colorectal liver metastases after chemotherapy: 

does it mean cure? J Clin Oncol 2006; 24(24): 3939-45. 

[6] Oldhafer KJ, Stavrou GA, Prause G, Peitgen HO, Lueth 

TC, Weber S. How to operate a liver tumor you cannot see. 

Langenbeck’s archives of surgery / Deutsche Gesellschaft 

fur Chirurgie 2009; 394(3): 489-94. 

775


Komplexe Erkrankung mit vielfältigen Komplikationen: 


Dr. Keihan Ahmadi-Simab 

Die systemische Sklerose (SSc, Sklerodermie) zählt als „entzündlich-rheumatische Systemerkrankung“ zur 

Gruppe der Kollagenosen. Sie ist eine Erkrankung des Bindegewebes, die durch eine Akkumulation von Proteinen 

der Extrazellularmatrix in der Haut und in inneren Organen gekennzeichnet ist. Klinische Ausprägung und 

Verlauf der SSc zeigen eine große Variabilität und sind Ausdruck der pathogenetischen Heterogenität. 

Epidemiologie 

Die Inzidenz der systemischen Sklerose 

liegt bei 1,9 – 5 pro 100.000 Einwohner mit 

einer Zunahme in den vergangenen Jahrzehnten. 

Die Prävalenz wird mit 5 – 20 pro 

100.000 Einwohner angegeben. Die Frequenz 

der SSc nimmt mit steigendem Lebensalter 

zu. Das weibliche Geschlecht überwiegt, 

besonders im jüngeren Erwachsenenalter 

(Frauen : Männern 3 – 9:1). Das Durchschnittsalter 

bei Erstdiagnose der SSc liegt 

bei 50 Jahren, die Mortalität bei 2 – 4 pro 

einer Million Einwohner. 

Klassifikation 

Die internationale Klassifikation der SSc 

unterscheidet zwei Grundtypen: 

1. Limitierte Form mit Hautbeteiligung 

distal der Handgelenke und des 

Gesichts bei fehlender oder späterer 

Beteiligung der inneren Organe. Eine 

Sonderform der limitierten SSc ist das 

so genannte CREST-Syndrom, das folgende 

Symptome umfasst: Calcinosis 

cutis, Raynaud-Syndrom, Ösophagusbeteiligung, 

Sklerodaktylie und Tele - 

angiektasien (Abb. 1). 

776 

2. Diffuse Form mit Hautfibrose proximal 

der Handgelenke und auch des 

Stamms mit früher Beteiligung der 

inneren Organe. Etwa 20 Prozent der 

Patienten werden dem diffusen Typ 

zugeordnet. 

Pathogenese 

Die exakten Mechanismen, die zur Entstehung 

der SSc führen und ihr Fortschreiten 

begünstigen, sind noch weitgehend unklar. 

Typische histopathologische Merkmale der 

SSc sind die markante Akkumulation von 

Proteinen der Extrazellulärmatrix. Hinzu 

kommen morphologische Veränderungen 

der kleinen Gefäße sowie Störungen der 

zellulären und humoralen Immunantwort 

mit dem Auftreten von verschiedenen, 

zum Teil krankheitsspezifischen Autoantikörpern. 

[1] Diskutiert wird eine mögliche 

Veranlagung. Auch externe Faktoren könnten 

in Frage kommen. Einmal in Gang 

gesetzt, sind an der Entwicklung der systemischen 

Sklerose im Wesentlichen drei verschiedene 

Zellsysteme beteiligt: Immunzellen, 

Endothel-Zellen und Fibroblasten. 

Klinisches Erscheinungsbild 

Hautbeteiligung 

Die Haut ist bei allen Varianten früher oder 

später mehr oder weniger beteiligt. Die SSc 

beginnt fast immer an den Händen. Die 

Hautsklerose verläuft in drei abgrenzbaren 

Stadien: 

1. Ödematöse Phase: In der initialen ödematösen 

Phase bemerken die Patienten 

straffe oder aufgedunsene Finger, im 

Verlauf meist mit Entwicklung einer 

ödematösen und schmerzlosen Schwellung. 

Zu den Ursachen des Ödems 

zählen erhöhte Ablagerung von Matrixbestandteilen 

des extrazellulären Bindegewebes, 

Entzündung und mikrovaskuläre 

Schäden mit flüssigen 

Extravasaten (Abb. 2). 

2. Indurative Phase: Die Haut wird 

zunehmend glänzend, straff und prall, 

haftet stark an der Subkutis an. Während 

sich die Dermis in dieser Phase 

durch Kollagenablagerung verdickt, 

wird die Epidermis zunehmend dünner. 

Durch Sklerosierung der Gesichtshaut 

(Abb. 3) wird das Gesicht „kleiner“, 

die Nase spitzer, die Haut ist

Organ Häufigkeit % 

Hautbeteiligung 100 

Raynaud-Syndrom 99 

Muskuloskeletales System 30 – 60 

Gastrointestinaltrakt 10 – 90 

Lunge 21 – 80 

Herz 12 – 23 

Niere 9 – 16 

Sicca-Syndrom 30 – 40 

Urogenitaltrakt 60 – 80 

Nervensystem 4 – 7 

Pulmonalarterielle Hypertonie 15 – 19 

Tabelle 1: Organbeteiligung bei Patienten mit systemischer 

Sklerose 

straff und glänzt, die Wangen sind faltenlos 

und die Lippen werden schmaler. 

Die periorale subkutane Fibrose und 

die Beteiligung der temporomandibulären 

Gelenke behindern die Mundöffnung 

(Mikrostomie) und im weiteren 

Verlauf kommt es zu einer verstärkten 

perioralen, radiären Fältelung (Tabakbeutelmund 

– Abb. 4). 

3. Atrophische Phase: In der meist erst 

nach mehreren Jahren folgenden atrophischen 

Phase wird die verhärtete 

Dermis wieder weicher und schließlich 

wesentlich dünner als die normale Haut. 

Extrakutane Manifestationen 

Als Systemerkrankung kann die SSc jedes 

Organsystem betreffen (Tab. 1) [2] : 

Sicca-Syndrom: Die Beteiligung der Speicheldrüsen 

führt in etwa 30 Prozent der 

Fälle zum Sicca-Syndrom mit Xerophthalmie 

und Xerostomie. 

Gastrointestinaltrakt: Es kommt zur Atrophie 

und Fibrose der glatten Muskulatur. 

Daraus resultieren klinisch ösophageale 

Dysmotilität, Refluxbeschwerden, peptische 

Ösophagitis, Barrett-Ösophagus, 

Strikturen der Speiseröhre und atonische 

Erweiterungen und Dyskinesien des Dünnund 

Dickdarmes. 

Lunge: Die Lunge gehört mit einem Anteil 

von 70 Prozent aller Organbeteiligungen 

zu den am häufigsten betroffenen Organen. 

Klinisch erscheinen die Veränderungen als 

Lungenfibrose (Abb. 5) und Alveolitis. 

Die Lungenmanifestationen mit Pulmonalarterieller 

Hypertonie sind für mit der SSc 

assoziierte Todesfälle hauptverantwortlich. 

Niere: Die Niere ist mit der Ausbildung 

von Gefäßfibrosen der Interlobärarterien 

und Arteriolen, Mikroinfarkten, Tubulusatrophien 

und Schrumpfnieren beteiligt. 

Aufgrund des Einsatzes von ACE-Hemmern 

sank die Sterblichkeit an der Nierenbeteiligung 

(renale Krise) deutlich. 

Herz: Mögliche Manifestationen sind Myokardfibrose, 

Perikarditis, Störungen des 

Reizleitungssystems und Arrhythmien, Cor 

pulmonale sowie Herzinsuffizienz. 

Muskuloskeletales System: Am Skelett 

und an den Muskeln tritt die SSc in Form 

von Arthritis, Tendovaginitis, Synovitis, 

Myositis und Myopathie in Erscheinung. 

Rheumatologie 

Abb. 1: Teleangiektasien Abb. 2: Dermatosklerose der Hand in ödematöser Phase 

Nervensystem: Eine Beteiligung des Nervensystems 

wird sowohl im Bereich der 

kranialen Nerven, hier besonders als Trigeminusneuralgie, 

als auch an den peripheren 

Nerven als periphere Polyneuropathie 

gesehen. 

Urogenitaltrakt: Bei 81 Prozent der männlichen 

Patienten findet sich erektile Dysfunktion, 

56 Prozent der Frauen leiden an 

sexuellen Funktionsstörungen. 

Vaskulopathien: Eine Gemeinsamkeit der 

vielgestaltigen Ausprägungen der systemischen 

Sklerose scheint letztlich eine progrediente 

Vaskulopathie zu sein: 

Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) 

Die PAH betrifft etwa 15 Prozent der 

Patienten mit systemischer Sklerose und ist 

trotz der verfügbaren Therapien noch 

immer mit einer hohen Mortalität verbunden. 

Die Prognose ist nochmals schlechter 

als bei Patienten mit idiopathischer pulmonal-arterieller 

Hypertonie. [3] Daher sollten 

alle Patienten mit SSc regelmäßig, mindestens 

ein Mal im Jahr, mittels Echokardiographie 

auf Frühformen einer PAH untersucht 

werden. 

777


Abb. 3: Sklerosierung der Gesichtshaut Abb. 4: Tabakbeutelmund 

Raynaud-Syndrom/digitale Ulzerationen 

Das Raynaud-Syndrom (Abb. 6) ist ein 

„Frühsymptom“, das bei nahezu allen SSc- 

Patienten auftritt und häufig viele Jahre 

zuvor erstmals beobachtet wurde. Es ist 

durch anfallsweise auftretende Vasospasmen 

der Fingerarterien gekennzeichnet. 

Der initialen Zyanose folgt eine Weißverfärbung 

und schließlich eine postischämische 

Hyperämie mit Rötung der Finger. 

Aufgrund der Minderdurchblutung können 

sich an Finger- und Zehenkuppen 

digitale Nekrosen (Abb. 7) bilden. Digitale 

Ulzerationen sind schwer heilende, 

schmerzhafte Geschwüre an den Fingern, 

die bei etwa 50 Prozent aller Patienten mit 

SSc als Komplikation auftreten können. [4] 

Diagnostik 

Bei den meisten Patienten kommt es frühzeitig 

zu einer Raynaud-Symptomatik. 

Wichtig zur Diagnosestellung ist vor allem 

das typische klinische Erscheinungsbild 

mit Dermatosklerose, Sklerodaktylie, 

Mikrostomie, Amimie, Teleangiektasie, 

Kalzinosen und akralen Erosionen. Von 

den Antikörpern sind vor allem die ANA, 

Scl-70, CENP und Anti-Centromer-Antikörper 

(Abb. 8) diagnostisch wichtig. Zu 

778 

den organspezifischen Untersuchungsverfahren 

gehören Röntgen und eventuell 

HRCT des Thorax, EKG, Lungenfunktionsmessung, 

Echokardiografie, Ösophagusmanometrie 

und Kapillarmikroskopie. Die 

Sonographie der Haut kann sowohl im entzündlichen 

als auch im sklerotischen Stadium 

spezifische Veränderungen zeigen. 

1980 publizierte das American College of 

Rheumatology (ACR) Kriterien zur Klassifikation 

der SSc (Tab. 2). 

Therapiekonzepte 

Allgemeine Maßnahmen 

Zur Erhaltung und Besserung der Gelenkfunktion 

sind leichte körperliche Betätigung, 

Krankengymnastik und Lymphdrainagen 

wichtig. Vor allem bei Ösophagusveränderungen 

ist die häufige Einnahme kleiner 

Mahlzeiten hilfreich. Die Kost sollte dabei 

schlackenreich sein, um die Peristaltik 

anzuregen. 

Vasoaktive Substanzen 

Neben den allgemeinen durchblutungsfördernden 

Maßnahmen (Kälteschutz, Kneten 

zum Beispiel in warmer Hirse, Nikotinkarenz 

etc.) ist eine medikamentöse Therapie 

bei Patienten mit prolongierten schmerz- 

Hauptkriterium 

Typische sklerodermieforme Hautveränderungen proximal 

der Metakarpophalangeal- und/oder der Metatarsophalangealgelenke. 

Typische sklerodermieforme Hautveränderungen 

sind definiert als verfestigte, verdickte, nicht eindrückbare 

Hautverhärtung. Lokalisierte Sklerodermieformen (Morphea, 

lineare Sklerodermie) müssen ausgeschlossen sein 

Nebenkriterien 

Sklerodaktylie: oben definierte sklerodermieforme Hautveränderungen 

beschränkt auf die Finger 

Fingerkuppenulzera: Narben von Fingerkuppenulzera 

oder Gewebeverlust der Fingerbeere infolge Ulzera. Exogene 

Ursachen inkl. Trauma müssen ausgeschlossen 

sein 

Bilaterale, basal betonte Lungenfibrose: Lineare oder 

linear-noduläre Aufhellungen auf dem Standardröntgenthoraxbild 

mit Betonung der basalen Abschnitte. Eine 

primäre Lungenerkrankung muss ausgeschlossen sein 

Tabelle 2: Derzeit gültige Klassifikationskriterien des American 

College of Rheumatology (ACR) für die systemische Sklerose. 

Zur Diagnosestellung muss der Patient entweder das Haupt - 

kriterium oder zwei Nebenkriterien erfüllen. 

haften Raynaud-Attacken oder ischämischer 

Gewebsschädigung indiziert. Medikamente 

der ersten Wahl sind Kalziumantagonisten. 

ACE-Hemmer verbessern zusätzlich 

die renale Prognose durch Schutz vor der 

hypertensiven renalen Krise. Prostazyklinderivate 

(Iloprost) erwiesen sich insbesondere 

zur Abheilung digitaler Ulzera als 

wirksam. [5] Eine Placebo kontrollierte Studie 

zeigte die Wirksamkeit von Endothelin-I- 

Antagonisten (Bosentan) zur Prävention 

digitaler Ulzera. Bei PAH ließen sich mit 

Prostazyklinderivaten in inhalativer Form 

Verbesserungen der körperlichen Belastbarkeit 

der Patienten nachweisen. Für 

Bosentan zeigte sich eine verbesserte 

Überlebensrate. 

Immunmodulatoren 

Die Aktivierung des Immunsystems ist 

bereits in der frühen Phase der SSc ein 

wichtiger Stimulus für die vaskulären und 

fibrotischen Läsionen. Die klassischen 

Immunsuppressiva sind bei der Dermato - 

sklerose meist unwirksam. Die heute eingesetzten 

immunsuppressiven Substanzen 

umfassen Glukokortikoide, Cyclophosphamid 

und Methotrexat (MTX). Aufgrund der 

erheblichen potentiellen Nebenwirkungen 

der Glukokortikoide und der möglichen

Abb. 5: HRCT, Lungenfibrose 

Abb. 6: Raynaud-Syndrom 

Induktion einer renalen Krise sollte ihr 

Einsatz in der Therapie der SSc bestimmten 

Indikationen (z. B. Alveolitis) vorbehalten 

bleiben. Cyclophosphamid wird bei 

spezifischen Organmanifestationen eingesetzt, 

etwa bei interstitieller Lungenerkrankung 

und neutrophiler Alveolitis. [6] 

Cyclophosphamid wird außerdem als 

Sekundärtherapie bei hochentzündlichen 

Verläufen eingesetzt – oft kombiniert mit 

Glukokortikoiden oder der Plasmapherese. 

Künftige Therapieoptionen 

Ein Ansatz ist die Therapie der Fibrose mit 

Imatinib, einem Hemmer der Tyrosinkinase-Aktivität 

des platelet-derived growth 

factor (PDGF)-Rezeptors. Der PDGF- 

Rezeptor spielt in der Pathogenese der SSc 

eine wichtige Rolle. Derzeit befasst sich 

eine Multicenterstudie mit der Wirksamkeit 

von Imatinib bei SSc. Noch steht das 

Ergebnis einer europaweiten prospektiven, 

kontrollierten und randomisierten Studie 

zum Nutzen einer Stammzelltransplantation 

bei rasch fortschreitender diffuser SSc 

aus (ASTIS-Studie, Autologous Stem Cell 

Transplantation International Scleroderma; 

http://www.ASTIStrial.com). [7] Zwischenergebnisse 

dieser wichtigen Studie deuten 

Abb. 7: Digitale Nekrosen 

auf eine rasche Reduktion der Hautsklerose 

und einen Progressionsstopp der Sklerose 

innerer Organe hin. Damit verbunden 

scheint die Sterblichkeit dieser besonders 

schweren Verlaufsform der SSc reduziert 

zu sein. 

Kontakt 

Dr. Keihan Ahmadi-Simab 

Rheumatologie, klinische Immunologie, 

Nephrologie 

Asklepios Klinik Altona 

Paul-Ehrlich-Straße 1 

22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 11 24 

Fax (0 40) 18 18-81 48 00 

E-Mail: keihan.ahmadi@asklepios.com 

Literatur 

Rheumatologie 

Abb. 8: Anti-Centromer- 

Antikörper, Vorkommen bei 

der limitierten Form der 

SSc 

[1] Zuber JP, Spertini F. Immunological basis of systemic 

sclerosis. Rheumatology (Oxford). 2006; 45(3): iii23-5. 

[2] Hunzelmann N, Genth E, Krieg T et al. The registry of 

the German network for systemic scleroderma: frequency 

of disease subsets and patterns of organ involvement. 

Rheumatology 2008; 47: 1185-92. 

[3] Ahmadi-Simab K, Hellmich B, Gross WL. Bosentan for 

severe pulmonary arterial hypertension related to systemic 

sclerosis with interstitial lung disease. Eur J Clin Invest. 

2006; 36(3): 44-8. 

[4] Ahmadi-Simab K. Raynaud-Syndrom und akrale 

Ischämiesyndrome. In: Müller-Ladner U. UNI-MED, 

1. Aufl. 2006 

[5] Saar P, Müller-Ladner U. Systemic sclerosis – a challenge 

in rheumatology, Z Rheumatol. 2006; 65(5): 429-38; quiz 

439-40. 

[6] Latsi PI, Wells AU. Evaluation and management of 

alveolitis and interstitial lung disease in scleroderma. 

Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 748-55. 

[7] van Laar JM, Farge D, Tyndall A. Autologous Stem cell 

Transplantation International Scleroderma (ASTIS) trial: 

hope on the horizon for patients with severe systemic 

sclerosis. Ann Rheum Dis 2005; 64(10): 1515. 

779


Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: 

Perkutaner Verschluss des linken Herzohrs 

Prof.(ROK) Dr. med. habil. Jai-Wun Park 

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die durch eine hohe und unregelmäßige elektrische Aktivität der 

Herzvorhöfe mit einer Impulsfrequenz von 350 bis 500 pro Minute charakterisiert ist. In diesem Zustand ist eine 

effektive Kontraktion der Vorhöfe nicht mehr möglich. Mit circa 60 Prozent aller Arrhythmien ist das Vorhofflimmern 

die häufigste therapiebedürftige Herzrhythmusstörung. 

Epidemiologische Studien zeigen, dass bis 

zu 1,5 Prozent der Bevölkerung in den 

westlichen Industrieländern von Vorhofflimmern 

betroffen sind, allein in Deutschland 

etwa 800.000 Erwachsene. Dabei weist 

die Häufigkeit der Rhythmusstörung eine 

deutliche Abhängigkeit vom Lebensalter 

auf. Die zunehmenden Veränderungen der 

Alterspyramide werden in den kommenden 

Jahren die Prävalenz dieser Erkrankung 

dramatisch weiter ansteigen lassen. [1] 

In der Altersgruppe der über 60-Jährigen 

beträgt die Häufigkeit von Vorhofflimmern 

etwa vier Prozent, bei den über 70-Jährigen 

sieben Prozent [2] und nach Ezekowitz bei 

den über 84-Jährigen 17 Prozent. [3] 

Patienten mit Vorhofflimmern haben ein 

fünffach erhöhtes Risiko, einen Schlaganfall 

zu erleiden. [4,5] Jeder sechste Schlaganfall- 

Patient leidet an einem Vorhofflimmern 

und Thromboembolien aus dem linken 

Herzohr werden beim überwiegenden 

Anteil dieser Patienten unterstellt. Vitamin 

K-Antagonisten sind die am häufigsten 

verordnete Therapie zur Schlaganfall-Prophylaxe 

bei Patienten mit Vorhofflimmern. 

Trotz des gut belegten Nutzens dieser Therapie 

bliebt die konsequente Umsetzung in 

praxi wegen des engen therapeutischen 

Fensters und einem erhöhten Blutungsrisiko 

oft schwierig. 

Als Alternative zur Antikoagulation wurden 

chirurgische Entfernung beziehungsweise 

Verschluss [6] sowie drei verschiedene, 

katheterbasierte Verschluss-Systeme des 

780 

linken Herzohrs entwickelt: PLAATOTM , 

WATCHMAN ® und Amplatzer Cardiac 

Plug ® . Mit allen drei Systemen lässt sich 

das linke Herzohr perkutan verschließen. 

Das PLAATOTM-System der Firma „ev3“ 

war das erste System, mit dem linke Herzohren 

von Patienten mit Vorhofflimmern 

erfolgreich verschlossen wurden. [7,8,9] Der 

Hersteller zog das Produkt aber in 2006 

vom Markt zurück. In der randomisierten 

Protect AF Studie wurden der Nutzen und 

die Sicherheit des WATCHMAN ® -Systems 

belegt, [10,11] sodass daraufhin dessen FDA- 

Zulassung erfolgte. [12] Das ACP-System ist 

die Weiterentwicklung des für den Verschluss 

des Vorhofseptumdefektes und 

des offenen Foramen Ovale konzipierten 

AMPLATZER ® Doppelscheiben-Systems. [13] 

Es ist ein selbst-expandierendes Implantat 

aus einem Nitinol-Gerüst mit Polyester- 

Membran. Im Gegensatz zu den beiden 

anderen Implantaten besteht das sehr flexible 

ACP-Implantat aus einem „lobe“ für 

die Verankerung an der Herzohrwand 

und einem „disc“ für das übergangslose 

Abdichten des Herzohrostiums. „Lobe“ 

und „disc“ sind zentral durch eine Taille 

miteinander verbunden und lassen sich 

unabhängig voneinander bewegen. So 

können sich beide Teile den anatomischen 

Gegebenheiten des individuellen Patienten 

flexibel und somit atraumatisch anpassen. 

Aufgrund der ausgeprägten Flexibilität 

sind ein Zurückholen des ACP-Implantates 

in den Führungskatheter und eine Repositionierung 

wiederholt möglich. 

Welche Patienten sind für den perku - 

tanen Verschluss des linken Herzohrs 

geeignet? 

Prinzipiell ist der Katheter basierte mechanische 

Verschluss des linken Herzohrs eine 

gute Alternative für alle Vorhofflimmer- 

Patienten, die wegen eines erhöhten Schlaganfall-Risikos 

einer Dauer-Marcumarisierung 

bedürfen. Allerdings sollte die Indikation 

für dieses neue Verfahren streng gestellt 

werden, bis genügend Erfahrungen mit der 

Intervention selbst und auch genügend klinische 

Langzeitergebnisse vorliegen. Konkret 

heißt das: Mindestens zwei oder mehr 

Risikofaktoren für Schlaganfall (Alter > 75 

Jahre, Diabetes mellitus, Hypertonie, Herzinsuffizienz, 

Schlaganfall-Anamnese) sowie 

Probleme unter Dauer-Marcumarisierung 

(Marcumar-Komplikation, Non-Compliance, 

Kontraindikation). 

Welche Formen von Vorhofflimmern 

werden behandelt? 

Der katheter-basierte mechanische Verschluss 

des linken Herzohrs ist kein „Konkurrenzverfahren“ 

zur medikamentösen, 

elektrischen oder chirurgischen Therapie 

des Vorhofflimmerns, da er das Vorhofflimmern 

nicht kausal (Erreichen eines stabilen 

Sinusrhythmus) behandelt, sondern prophylaktisch 

das Auftreten eines embolischen 

Schlaganfalls verhindert. Dies gilt 

sowohl für das paroxysmale als auch für 

das persistierende Vorhofflimmern.

Abb. 1: ACP in der Seitenansicht 

Mit welchen Risiken ist das Verfahren 

verbunden? 

Die Komplikationen sind wie bei jeder 

interventionellen Therapie von der Erfahrung 

des Operateurs abhängig. Seltene, 

aber mögliche Komplikationen, die erwähnt 

werden müssen, sind: Perikardtamponade, 

Implantat-Embolie und Thrombembolie. 

Kontakt 

Prof. (ROK) Dr. med. habil. 

Jai-Wun Park 

Chefarzt der 1. Medizinischen Abteilung – 

Kardiologie 

Asklepios Klinik Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52 

21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 22 16 

Fax (0 40) 18 18-86 24 31 

E-Mail j.park@asklepios.com 

Abb. 2: a – Freisetzen des ACP-lobe am Herzohreingang 

b – Verankerung des ACP-lobe am Herzohrhals 

c – komplettes Abdichten des Herzohrs nach Freisetzen 

des ACP-disc 

Abb. 3: Fluoroskopisches Bild des ACP-Systems nach 

Implantation 

Abb. 4: Komplette Reendothelialisierung 3 Monate nach 

ACP Implantation (Tierversuch) 

a 

b 

c 

Literatur 

Kardiologie 

[1] Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed 

atrial fibrillation in adults: national implications for 

rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation 

and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) 

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[2] Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. 

Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham 

study. N Engl J Med 1982; 306: 1018-22. 

[3] Ezekowitz MD, Netrebko PI. Anticoagulation in 

management of atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2003; 

18: 26-31. 

[4] Fuster V, Ryden LE, CannonDS, et al. ACC/AHA/ESC 

2006 guidelines for the management of patients with atrial 

fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ 

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 

and the European Society of Cardiology Committee 

for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 

2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial 

Fibrillation): developed in cooperation with the European 

Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm 

Society. Circulation 2006; 114(7): e257-e354. [Erratum, Circulation 

2007; 116(6): e138.] 

[5] Food and Drug Administration. Circulatory Devices 

Panel Meeting: April 23, 2009, briefing information. (Accessed 

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ac/09/briefing/2009-4434b1-00-Index.html.) 

[6] Halperin JL,Gomberg-Maitland M. Obliteration oft the 

left atrial appendage for prevention of thromboembolism. 

J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1259-61. 

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atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke 

in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical 

experience. Circulation 2002; 105: 1887-9. 

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analysis of a left atrial appendage occlusion device 

(PLAATOTM ) in a patient with permanent atrial fibrillation. 

Cardiology 2009; 112: 205-8. 

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atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) for 

stroke prevention in atrial fibrillation: 2-years outcome. 

J Invas Cardiol 2009; 21: 446-50. 

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AF (WATCHMAN left atrial appendage system for embolic 

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[11] Holmes DR, et al. Protect AF Late Breaking Trial: Randomized 

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2009, Orlando, FL (Abstract). 

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Devices Panel Meeting – April 23, 2009. 

http://www.fda.gov/cdrh/panel/summary/circ-042309.html. 

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left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to 

obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. 

Catheter Cardiovasc Interv 2003; 60: 417-22. 

781


Demenzen im Alter 

Häufigkeit, Erscheinungsformen, therapeutische Ansätze 

Dr. Claus Wächtler 

Demenzen werden häufiger – weil wir 

älter werden 

Die moderne Alzheimer-Forschung begann 

Anfang des 20. Jahrhunderts mit dem 

deutschen Nervenarzt Alois Alzheimer, der 

die damals 51-jährige Auguste Deter in der 

„Städtischen Irrenanstalt Frankfurt“ wegen 

einer Demenz betreute. Anders als heute 

war die „Senile Demenz“ damals eine seltene 

Erkrankung. Die Erkrankungshäufigkeit 

steigt nach dem 65. Lebensjahr steil an 

und betrifft mehr als 30 Prozent der über 

90-Jährigen. Man schätzt die Zahl der 

Demenzkranken in Deutschland heute auf 

mehr als eine Million. Die Zahl wird sich 

bis zum Jahr 2050 mehr als verdoppeln. 

Angehörige leisten durchschnittlich sechs 

bis zehn Stunden täglich Betreuungsarbeit. 

Demenzkranke stellen aber auch logistische 

und personelle Anforderungen an 

Pflegeheime und Krankenhäuser. [11] 

Diagnostisches Vorgehen in der Praxis 

Die Diagnose Demenz sollte möglichst 

früh gestellt werden. Verdächtige Symptome 

sind: 

Vergessen; Schwierigkeiten bei komplexeren 

täglichen Verrichtungen; Vernachlässigung 

von Hobbys; sozialer Rückzug und weniger 

Eigeninitiative, aber auch Reizbarkeit und 

ungewöhnliche Stimmungsschwankungen; 

Probleme, sich in fremder Umgebung 

zurechtzufinden oder die passenden Wörter 

zu finden. 

Bei Verdacht auf eine Demenz wird geprüft, 

ob es sich noch um eine „Leichte Kognitive 

Störung“ (Mild Cognitive Impairment: 

782 

MCI) handelt. Im Vordergrund stehen subjektive 

Angaben über kognitive Beeinträchtigungen, 

aber auch objektivierbare Störungen. 

Eine Demenz liegt (noch) nicht vor. 

Auch eine Depression, die im Alter häufig 

mit kognitiven Störungen einhergeht, ist 

sorgfältig auszuschließen. Der Untersucher 

sollte sich ein Repertoire von Screening- 

Verfahren aneignen, die er gut beherrscht, 

die zur Demenzdiagnostik geeignet sind 

und die sich zeitökonomisch einsetzen lassen. 

Dies trifft auf keinen Test mehr zu als 

auf den international meist verwendeten 

Mini-Mental State (MMS). [5] Er identifiziert 

aber keine Frühformen speziell bei Menschen 

mit guter Ausgangsintelligenz. Neuere 

Tests, wie der DemTect , [7] sind zur 

Frühdiagnostik besser geeignet. In Kombination 

mit weiteren neuropsychologischen 

Testverfahren, wie dem Uhrentest, [15] einer 

Wortflüssigkeitsaufgabe (z. B. Benennung 

von Tieren in einer Minute) und der Exploration 

des Patienten und seiner Angehörigen 

insbesondere zur Alltagsbewältigung 

lässt sich in der Regel eine relativ sichere 

Abschätzung von noch altersassoziierten 

(„benignen“) kognitiven Leistungseinbußen 

oder leichter kognitiver Beeinträchtigung 

einerseits und beginnender Demenz 

andererseits vornehmen. [17] 

Bestätigt sich der Verdacht auf eine Demenz, 

muss in einem zweiten Schritt festgestellt 

werden, um welche der mehr als 60 De - 

menzformen es sich handelt. Dazu dienen 

eine körperliche Untersuchung, Labortests, 

[1] CCT oder MRT. 

Bei Unsicherheit in der diagnostischen 

Zuordnung, Auffälligkeiten des bisherigen 

Verlaufs, ausgeprägter psychischer Begleitsymptomatik 

oder Verhaltensstörungen 

muss der Facharzt eingeschaltet werden. 

Dem Facharzt ebenso wie der Memory- 

Clinic bleibt die Aufgabe, neben einer 

erweiterten apparativen und laborchemischen 

Untersuchung differenziertere Testverfahren 

einzusetzen. Dabei schlägt das 

CERAD-Verfahren [13] einen Mittelweg 

zwischen Minimallösung (z. B. MMS) und 

zeitaufwändigeren differenzierteren Testbatterien 

ein. 

Die Liquordiagnostik gehört noch nicht zu 

den Routineverfahren. Ergeben sich aber 

Hinweise auf eine entzündliche Genese der 

Demenz oder fällt die Abgrenzung einer 

degenerativen Erkrankung von einer anderen 

Demenzursache schwer, kann der 

Liquor zusätzliche Sicherheit schaffen. 

Folgende Verteilung der Demenzen findet 

sich: Alzheimer’sche Erkrankung: ca. 60 %, 

vaskuläre Demenz: ca. 10 %, Mischform: 

ca. 10 %, Lewy-Körperchen-Demenz: 

ca. 10 %, fronto-temporale Demenz: unter 

1 %, potentiell reversible (behebbare) 

Demenzen: ca. 9 % (u. a. Hypo- und Hyperthyreose, 

Vitamin B12-Mangel, chron. 

hypoxische Zustände, chron. Intoxikation 

durch Psychopharmaka oder Alkohol, 

Hyponatriämie, Anämie, Encephalitis, 

Normaldruckhydrocephalus etc.). 

Aufklärung 

Liegt eine Demenz vor, sollte in der Regel 

eine Aufklärung erfolgen. Neben der Aufklärung 

über die Erkrankung beinhaltet 

ein solches Gespräch Informationen über

Demenz Spezifika von Verlauf, Symptomatik Labor/apparativ Neuropsychologisch 

Alzheimersche Erkrankung 

Frontotemporale Demenz (FTD) 

Lewy-Körperchen-Demenz 

Parkinsondemenz 

Vaskuläre Demenz 

therapeutische Möglichkeiten, juristische 

Vorkehrungen (z. B. Betreuungsvollmacht) 

und Unterstützung von Seiten der Selbsthilfe 

(Alzheimer-Gesellschaft) oder Pflegeeinrichtungen 

sowie über mögliche Einschränkungen 

der Fahrtüchtigkeit. 

Differenzierte Therapie 

Die Leichte Kognitive Störung (MCI) stellt 

noch keine Indikation für eine medikamentöse 

antidementive Therapie dar. Schon 

heute würde man aber MCI-Patienten eine 

Verlaufs-Kontrolle (nach 6 bis 9 Monaten) 

raten und präventive Strategien empfehlen. 

Therapeutische Grundprinzipien bei 

nachgewiesener Demenz: 

Die Therapie sollte „personenzentriert“ 

(den speziellen Bedürfnissen des Betroffenen 

angepasst, unter Berücksichtigung 

seiner Biographie), verlaufsabhängig (bei 

Patienten im frühen Stadium stehen De - 

pression und Angst ebenso im Fokus wie 

der Erhalt kognitiver Funktionen; im mittleren 

Stadium treten psychische Begleitsymptome 

und Verhaltensstörungen in den 

Vordergrund), kombiniert und vernetzt 

erfolgen. 

Dazu gehören auch die Vermeidung ungeeigneter, 

z. B. anticholinerg wirksamer 

Medikamente (z. B. Antiparkinsonmittel 

wie Biperiden oder Metixen, urologische 

Chron. progrediente Gedächtnisstörung, Auffälligkeiten 

Sprache (Dysphasie) und Wahrnehmung 

(Agnosie), motorische Fehlhandlungen (Apraxie) 

Je nach Prägnanztyp mit führender Wesensänderung 

(Haupttyp), nicht-flüssiger Aphasie (primärprogressive 

Aphasie) oder flüssiger, semantischer 

Aphasie (semantische Demenz) 

Progrediente Demenz mit Fluktuation der Kognitionen 

(insbesondere Aufmerksamkeit, Wachheit), 

rezidiv. visuellen Halluzinationen, Parkinsonsymptomatik 

bzw. Neuroleptika-Überempfindlichkeit 

Langsam progrediente Demenz, die sich bei vorbestehender 

Parkinsonerkrankung entwickelt, häufig 

assoziiert mit Apathie, affektiven und paranoid-halluzinatorischen 

Symptomen 

Gruppe von Demenzen; z. B. bei Multiinfarkt 

Demenz: apoplektischer Beginn; früh einsetzende 

fokale Zeichen wie Hemiparese, sensorische Ausfälle, 

Gesichtsfelddefekte; fluktuierende oder stufenweise 

Progression der kognitiven Defizite 

Spasmolytika wie Solifenacin oder Tolterodin 

[3] ) und die Behandlung körperlicher 

Begleiterkrankungen. 

Im Verlauf treten bei fast allen Demenzkranken 

und unabhängig von der Demenzursache 

psychische und Verhaltenssymptome 

auf. Folgende Behandlungsstrategien 

wurden vor allem bei Alzheimerkranken 

untersucht, können aber auch bei Demenzen 

anderer Genese eingesetzt werden: 

■ Es gilt zu klären, ob äußere Stressoren 

(z. B. gespannte Beziehung zum Pflegenden, 

störende Geräusche) oder 

innere Auslöser (z. B. Schmerz, Obstipation, 

Hunger) vorliegen und beeinflusst 

werden können. 

■ Regelmäßige kognitive Stimulation 

verbessert Kognition und Lebensqualität. 

[16] Eine Kombination kognitiver 

Stimulation mit motorischer Aktivierung 

zeigt darüber hinaus günstige 

Effekte auf Kognition, Depression und 

Verhaltensstörungen. [14] Tanzen gilt als 

Therapie, die Bewegung anregt, aber 

auch Erinnerungen weckt und die Kognitionen 

aktiviert. [4] 

■ Kognitiv-verhaltenstherapeutische 

Techniken führen zu einer Abnahme 

der Depression – auch bei den Angehö- 

rigen. [18] 

Atrophie (CCT, MRT) in spezifischen 

Hirnarealen, im Verlauf zunehmend; 

spezifische Liquorbefunde 

Beim Haupttyp: vor allem frontale 

und/oder temporale Atrophie 

Verminderte dopaminerge Aktivität in 

den Basalganglien, in SPECT oder 

PET 

Keine spezifischen Befunde; CCT 

oder MRT zum Ausschluss anderer 

Erkrankungen 

In CCT/MRT relevante cerebro-vaskuläre 

Läsionen 

Potenziell reversible Demenzen Je nach zugrundeliegender Erkrankung 

Tabelle 1: Charakteristika der wichtigsten Demenzerkrankungen 

Psychiatrie 

■ Ein auf die Angehörigen zielender 

Behandlungsansatz schützt diese vor 

depressiver Dekompensation und 

zögert die Heimeinweisung hinaus. [12] 

■ Die Schulung der Mitarbeiter erwies 

sich als wirksam, psychische Symptome 

zu mindern. [10] 

Dagegen ist die Wirksamkeit der Validation, 

[2,19] einer Technik des empathischen, 

bestärkenden, also „validierenden“ 

Vorgehens, bisher nicht bewiesen. 

Uns scheint aber eine entsprechende 

Haltung des Personals im Heim oder 

im Krankenhaus ein wesentlicher Faktor. 

Darüber hinaus beobachten wir 

positive Effekte eines räumlichen 

Umfeldes, das den Demenzkranken die 

Orientierung erleichtert. Mittlerweile 

liegen Erfahrungen über bauliche Erfordernisse 

für Demenzkranke vor. [6] 

Die Demenzkranken sollten gut geleitet 

sein, die Räume sowohl Mobilität als 

auch Rückzug ermöglichen sowie Sinnesreize 

bieten. 

■ Treten schwere psychische und Verhaltenssymptome 

wie Unruhe, Schlaflosigkeit, 

Depression, Angst oder Aggressivität 

auf, können Psychopharmaka 

unabdingbar sein. Die S3-Leitlinie 

„Demenzen“ empfiehlt psychosoziale 

Interventionen, hält aber Psychopharmaka 

für indiziert, „… wenn psychosoziale 

Interventionen nicht effektiv, nicht 

ausreichend oder nicht verfügbar“ 

seien. [1] 

Störungen des episodischen Gedächtnisses, 

des Neugedächtnisses, der Wortfindung, 

der visuell-räumlichen Organisation 

Beim Haupttyp: Inadäquates Sozialverhalten; 

Fehlen schwerer Gedächtnis- oder 

visuell-räumlicher Störungen 

Demenz mit Einschränkungen im Alltag, 

bei der Aufmerksamkeit sowie bei exekutiven 

und visuo-perzeptiven Funktionen; das 

Gedächtnis zu Beginn relativ gut erhalten 

Störungen der Aufmerksamkeit, exekutiver 

Funktionen (z. B. Initiierung und Planung, 

kognitive Flexibilität), visuell-räumlicher 

Funktionen 

Häufig: Veränderungen der Persönlichkeit, 

affektive Störungen wie Depression, emotionale 

Inkontinenz – neuropsycholog. Störungen 

je nach Lokalisation der cerebralen 

Schädigung 

783


Die Leitlinie empfiehlt bei agitiertem und 

aggressivem Verhalten und bei Halluzinationen 

und Wahn Risperidon (0,5 – 2 mg ) 

oder Aripiprazol (2,5 – 15 mg ), wobei Risperidon 

„on label“ wäre, Aripiprazol „off 

label“. Im klinischen Alltag haben sich 

darüber hinaus Quetiapin (50 – 150 mg ), 

Melperon (25 – 200 mg ) und Pipamperon 

(40 – 120 mg ), bei Unruhe und aggressivem 

Verhalten auch Trazodon (bis 150 mg ) 

bewährt. 

Bei Demenzkranken, die mit Antipsychotika 

behandelt wurden, sind die Mortalität 

höher und zerebrovaskuläre Ereignisse 

häufiger. Die Medikamente sollten daher 

möglichst niedrig dosiert und nur befristet 

eingesetzt werden (ggf. nur Tage oder 

Wochen; in der Praxis ist die „3-Monats- 

Regel“ adäquat). 

Für Patienten mit Demenz und Depression 

hat sich die medikamentöse antidepressive 

Therapie als wirksam erwiesen. Die besten 

Nachweise zu Wirksamkeit und Verträglichkeit 

scheinen für Citalopram (20– 40 mg), 

Mianserin (30 – 60 mg) und Moclobemid 

(400 mg ) vorzuliegen. Im klinischen Alltag 

setzen wir darüber hinaus Mirtazapin 

(15 – 45 mg) ein. 

Für Demenz und Schlafstörungen wird 

keine Evidenz basierte Empfehlung ausgesprochen. 

[1] Im klinischen Alltag ergeben 

sich folgende Optionen: Vorrang haben 

nicht pharmakologische Maßnahmen wie 

Schlafhygiene (kein Fernsehen am Abend/ 

kein Schlaf am Tag) sowie Lichtexposition 

(1.000 – 10.000 Lux, 30 bis 90 Minuten täglich, 

nicht später als drei Stunden vor dem 

Schlafen). Auch körperliche Bewegung 

wird empfohlen. Eine Kombination gilt als 

784 

wirksamer als jede der einzelnen Maßnahmen. 

Beim Versagen: Zolpidem (5 – 10 mg ) 

oder Zopiclon (3,75 – 7,5 mg), Mirtazapin 

(7,5 mg ), evtl. Prothipendyl 40 – 80 mg. 

Therapie spezieller Demenzformen 

M. Alzheimer 

Wird eine Demenz vom Alzheimer-Typ 

bestätigt, sollte die Behandlung mit einem 

Antidementivum begonnen werden. Die 

heute zur Verfügung stehenden Antidementiva 

sind die drei Cholinesterasehemmer 

(ChEHe) Donepezil, Rivastigmin und 

Galantamin (bei „leichter“ bis „mittelschwerer“ 

Demenz) und der Wirkstoff 

Memantin (bei „moderater“ und „schwerer“ 

Demenz). 

Die Antidementiva sollten auf die maximal 

empfohlene Zieldosis aufdosiert werden. 

Nach drei bis sechs Monaten gilt es, den 

Erfolg der Therapie abzuschätzen. Auf die 

Verordnung eines ChEHes reagieren kurzfristig 

etwa ein Viertel mit einer Besserung, 

die Hälfte stabilisiert sich, ein Viertel verläuft 

ungebremst progredient. Erfolg 

bedeutet, dass vorübergehend ein Stillstand 

des Krankheitsprozesses erreicht 

wurde oder sogar eine Besserung eintritt. 

Bei ungebremster Progression wird der 

Wechsel eines ChEHes auf einen anderen 

empfohlen; Evidenz dafür, den ChEHe 

beim Fortschreiten der Erkrankung und 

Erreichen des schweren Verlaufsstadiums 

abzusetzen, gibt es bisher nicht. [1] 

Für eine bessere Wirkung eines Cholinesterasehemmers 

im Vergleich mit den anderen 

gibt es bisher keinen Beleg. Allerdings 

unterscheiden sich die ChEHe in der Ver- 

abreichungsform sowie bezüglich Nebenwirkungen 

und Wechselwirkungen (z. B. 

unterschiedliche Wirkung auf das Cyt. P- 

System). 

Die Datenlage zur Prävention der Alzheimerdemenz 

ist immer noch unbefriedigend. 

Aufgrund weitgehenden Konsenses 

unter Experten [1] können derzeit alle Maßnahmen 

empfohlen werden, die auch vor 

Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen 

sollen. Hierzu gehören bestmögliche Einstellung 

eines Bluthochdrucks, einer Fettstoffwechselstörung 

und eines Diabetes 

mellitus sowie bei Übergewicht Gewichtsreduktion, 

gesunde vitaminreiche („mediterrane“) 

Ernährung, regelmäßige körperliche 

Bewegung (knapp eine halbe Stunde 

täglich körperliche Ertüchtigung [8] ), die 

Reduktion eines übermäßigen Alkoholkonsums 

(Grenzwert = ca. 0,1 l Wein/d) und 

der Verzicht auf Nikotin. Als besonders 

wichtig wird kognitive Aktivität verbunden 

mit sozial aktivem Leben angesehen. 

Vorsorgende Maßnahmen sollten möglichst 

lange vor dem Alter beginnen. 

Frontotemporale Demenz (FTD) 

Bezüglich einer antidementiven Medikation 

gibt es keine Therapieempfehlung. 

Eine kleinere Studie zeigte gute Effekte 

von Trazodon auf die Verhaltenssymptome 

Irritabilität, Agitiertheit, Depressivität und 

Essstörungen. [9] 

Lewy-Körperchen-Demenz 

Es gibt Hinweise auf die Wirksamkeit von 

Rivastigmin auf Verhaltenssymptome. Der 

Einsatz bei Lewy-Körperchen-Demenz 

wäre „off label“.

Vaskuläre Demenz 

Es gibt keine ausreichende Evidenz für die 

Wirksamkeit eines Antidementivums bei 

vaskulärer Demenz. Im Einzelfall kann 

eine Behandlung mit einem AChEHe oder 

Memantin erwogen werden, es handelt 

sich aber um einen „off label“-Gebrauch. 

Konsequent sollten alle Risikofaktoren 

behandelt werden, die zu weiteren vaskulären 

Schädigungen führen könnten. 

Parkinsondemenz 

Rivastigmin ist als Antidementivum „on 

label“. Für Patienten mit Parkinsondemenz, 

Lewy-Körperchen-Demenz und verwandten 

Erkrankungen, die an psychotischen 

Symptomen leiden, sind klassische 

und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert. 

Einsetzbare Neuroleptika sind hier 

Clozapin und mit geringerer Evidenz Que- 

tiapin. [1] 

Potenziell reversible Demenzen 

Hier sollte umgehend eine pathogenetisch 

orientierte Therapie eingeleitet werden, 

etwa mit einem Schilddrüsenhormon bei 

Schilddrüsenunterfunktion oder mit einer 

Vitamin-B12-Substitution bei entsprechendem 

Vitaminmangel. 

Fazit 

In Zukunft werden wir über wirksamere 

Medikamente gegen Demenz und speziell 

die Alzheimer-Krankheit verfügen. Acetylcholinesterasehemmer 

und Memantine 

sowie nicht-medikamentöse Therapieverfahren, 

eine Optimierung der Versorgungsstrukturen 

und möglichst früh einsetzende 

präventive Maßnahmen sind derzeit das 

Wirksamste, das wir gegen Demenzen tun 

können. Wünschenswert wäre, dass in 

weitaus größerem Umfang als bisher 

Demenzkranke in den Genuss des heute 

therapeutisch Möglichen kämen. 

Weitere Informationen 

Gezielte Schulungsmaßnahmen für Hausund 

Fachärzte: 

Deutsche Akademie für Gerontopsychiatrie 

und -psychotherapie e.V. (DAGPP) 

Geschäftsstelle 

Postfach 1366, 51657 Wiehl 

E-Mail: GS@dagpp.de. 

Literatur 

[1] Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie 

und Nervenheilkunde DGPPN), Deutsche Gesellschaft für 

Neurologie (DGN) (Hrsg). (2009) S3-Leitlinie „Demenzen“ 

(www.depression.versorgungsleitlinien.de) 

[2] Feil N. Validation – ein neuer Weg zum Verständnis alter 

Menschen. Wien 1992: Altern und Kultur, 3. Auflage 

[3] Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, 

Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate 

medication use in older adults: results of a US 

consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003; 

163(22): 2716-24. 

[4] Förstl H. Tanzen kann die Kognition des dementen 

Patienten verbessern. Medical Tribune, Ausgabe 1/2009, 

Seite 6. 

[5] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental 

State. J. psychiatr. Res. 1975; 12: 189-98. 

[6] Heeg S, Bäuerle K (2008) Heimat für Menschen mit 

Demenzen. Mabuse, Frankfurt 

[7] Kessler J, Calabrese P, Kolbe E, Berger F. Dem Tect: 

Ein neues Screening-Verfahren zur Unterstützung der 

Demenzdiagnostik. Psycho. 2000; 26: 343-7. 

Psychiatrie 

[8] Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L et al. Effect of 

physical activity on cognitive function in older adults at 

risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA. 2008; 

300: 1027-37. 

[9] Lebert F, Stekke W, Hasenbroek X C, Pasquier F. Frontotemporal 

dementia: a rendomised, controlled trial with 

trazodone. Dement Geriatr Cogn Disord. 2004; 17(4): 355-9. 

[10] McCallion P, Toseland RW, Lacey D, Banks S. Educating 

nursing assistants to communicate more effectively 

with nursing home residents with dementia. Gerontologist. 

1999; 39: 546-58. 

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Versorgungsdefizite. Deutsches Ärzteblatt. 2007; 1004: 

A3236-7. 

[12] Mittelman MS, Roth DL, Coon DW, Haley WE. 

Sustained benefit of supportive intervention for depressive 

symptoms in caregivers of patients with alzheimer’s 

disease. Am J Psychiatry 2004; 161: 850-6. 

[13] Morris JC, Heyman A, Mohs RC et al. The consortium 

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Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s 

disease. Neurology. 1989; 39(9): 1159-65. 

[14] Olazaran J, Muniz R, Reisberg B et al. Benefits of cognitive-motor 

intervention in MCI and mild to moderate 

Alzheimer disease. Neurology. 2004; 63: 2348-53. 

[15] Shulman K. Clock-Drawing: is it the ideal cognitive 

screening test? Int J Geriatr Psychiatry. 2000; 15: 548-61. 

[16] Spector A, Thorgrimsen L, Woods B et al. Efficacy of 

an evidence based cognitive stimulation therapy programme 

for people with dementia. British Journal of Psychiatry. 

2003; 183: 248-54. 

[17] Stoppe G, Bergmann F, Bohlken J et al. Ambulante 

Versorgung von Demenzkranken – Kompetenzen sinnvoll 

verbinden. Der Hausarzt. 2005; 1: 48-53. 

[18] Teri L, Logsdon RG, Uomoto J, McCurry SM. Behavioral 

treatment of depression in dementia patients: a controlled 

clinical trial. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 1997; 57: 

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[19] Toseland RW, Diehl M, Freeman K et al. The impact of 

validation group therapy on nursing home residents with 

dementia. J Appl Gerontol. 1997; 16: 31-50. 

Kontakt 

Dr. Claus Wächtler 

V. Abteilung für Psychiatrie und 

Psychotherapie 

Gerontopsychiatrie 

Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll 

Langenhorner Chaussee 560 

22419 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-87 23 37 

Fax (0 40) 18 18-87 16 05 

E-mail: c.waechtler@asklepios.com 

785


Ventrale Spondylodese bei degenerativen 

Erkrankungen der Halswirbelsäule 

Dr. Gerd Manthei 

Die in den 1950-iger Jahren von Smith und Robinson [1] sowie Cloward [2] eingeführte ventrale Diskektomie und 

Fusion oder ventrale Spondylodese hat sich als Routineeingriff und „Gold-Standard“ in der Therapie degenerativer 

HWS-Erkrankungen etabliert. Anhand des eigenen Patientengutes aus den Jahren 1996 bis 2008 mit 805 operierten 

Patienten soll das Behandlungsverfahren vorgestellt und diskutiert werden. 

Demographisch bedingt nimmt die Häufigkeit 

degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen 

zu. 20 Prozent aller Arbeitsausfälle 

und 50 Prozent der vorzeitig gestellten 

Rentenanträge erfolgen auf Grund bandscheibenbedingter 

Erkrankungen. [3] Die 

zervikalen Bandscheibenerkrankungen 

stellen etwa ein Drittel aller bandscheibenbedingten 

Erkrankungen. [4] Die zervikale 

Myelopathie gilt in Deutschland und den 

Vereinigten Staaten als häufigste Wirbelsäulenerkrankung 

der über 55-Jährigen. [5] 

Mit der Alterung der Bandscheibe nimmt 

mit dem Wassergehalt und die Höhe des 

Nucleus pulposus ab, die Scherkräfte am 

Faserring nehmen zu. Kommt es zu einem 

Einriss im Faserring und einem Austritt 

von Bandscheibengewebe, sprechen wir 

von einem weichen Bandscheibenvorfall 

(softdisc prolapse). Die Verschmälerung 

der Bandscheibe beeinträchtigt zudem die 

Stabilität des Wirbelsegmentes, die Wirbelgelenke 

und Bandstrukturen werden überlastet. 

Der Körper versucht durch knöcherne 

Anbauten an Wirbeln und Wirbelgelenken 

diese Instabilität im Sinne einer „Autofusion“ 

[6] zu beheben. Bedrängen diese Kno- 

786 

chenanbauten Rückenmarkes oder Nervenwurzeln, 

sprechen wir von einem harten 

Bandscheibenvorfall (harddisc prolapse). [7] 

Klinische Symptomatik 

Das zervikale Lokalsyndrom macht initial 

mit Nackenschmerzen und schmerzhafter 

Bewegungseinschränkung auf sich aufmerksam, 

besonders bei chronischen Fällen 

auch mit Ausstrahlung in den Hinterhauptbereich 

(Zervikocephalgie) und vegetativen 

Störungen. 

Die zervikale Radikulopathie verursacht 

häufig bewegungsabhängige Schmerzen 

mit einer Ausstrahlung in die Arme 

(Brachialgie), bei zunehmender Wurzelkompression 

mit sensiblen Störungen 

(Dysaesthesien, Paraesthesien) und dem 

betroffenen Segment entsprechenden 

Paresen. Zeichen einer zervikalen Myelopathie 

sind Missempfindungen in Armen 

und Beinen, eine spastische Gangstörung 

sowie eine Störung der Feinmotorik. Häufige 

Frühsymptome sind auch eine zeitweise 

auftretende Gefühllosigkeit der 

Arme sowie ein anfallartiger Kraftverlust 

der Hände. [8] 

Diagnostik 

Neben der klinischen Untersuchung ist 

heute die MRT, insbesondere mit T2gewichteten 

Aufnahmen, die Untersuchungsmethode 

der Wahl (Abb.1). Sie 

ermöglicht eine gute Darstellung des Myelon, 

seiner Reserveräume und der Nervenwurzeln. 

Zur besseren Darstellung der 

knöchernen Verhältnisse kommt die Computertomographie 

zum Einsatz. Röntgennativaufnahmen 

mit Funktionsaufnahmen 

in Ante- und Retroflexion liefern einen Eindruck 

über das Ausmaß der degenerativen 

Veränderungen und weisen mögliche In - 

stabilitäten nach. 

OP-Indikation 

Bei der zervikalen Radikulopathie besteht 

eine absolute OP-Indikation bei akuten, 

signifikanten und progredienten Paresen 

(Paresegrad 3/5 oder schlechter). Eine 

Operation wird empfohlen bei therapiere-

Abb. 1: MRT eines Patienten mit einer Spinalkanal - 

stenose HW3/4/5/6 mit intramedullärer Signalanhebung 

als Ausdruck einer Myelopathie 

sistenten Schmerzen trotz intensiver konservativer 

Maßnahmen über vier Wochen, 

progredienten neurologischen Ausfällen 

sowie persistierenden neurologischen Ausfällen 

mit radikulären Schmerzen. [9] 

Bei der zervikalen spondylotischen Myelopathie 

besteht die Indikation zur operativen 

Dekompression bei rascher Progredienz 

der klinischen Symptomatik, Auftreten signifikanter 

autonomer Störungen (Blase, 

Mastdarm, Potenz) sowie unzureichendem 

Erfolg einer konservativen Therapie bei 

Progredienz der neurologischen Sympto- 

matik. [10] 

Operatives Vorgehen 

Ziel des Eingriffs ist die Dekompression 

der geschädigten neuronalen Strukturen 

sowie die Stabilisierung der betroffenen 

zervikalen Bewegungssegmente (Abb.2). 

Bei der zervikalen Radikulopathie erfolgt 

die Dekompression über eine ventrale 

Discektomie mit Resektion des hinteren 

Längsbandes sowie raumfordernder 

Retrospondylophyten mit Erweiterung der 

Neuroforamina. Bei der zervikalen Myelopathie 

ist zudem häufig eine Entlastung 

des Myelon durch eine (partielle) Resektion 

eines oder mehrerer Wirbelkörper notwendig. 

Die Stabilisierung der Wirbelsegmente 

gewährleistet eine instrumentierte 

Abb.2: Schematische Darstellung der ventralen Dekompression und Spondylodese 

ventrale Spondylodese. Dabei werden als 

ventrale Abstützung autologe trikortikale 

Knochenspäne oder allogene Implantate 

(PEEK, Carbon, Titan) verwendet (Abb. 3). 

Durch eine ventrale Verplattung lassen sich 

ein sekundärer ventraler Höhenverlust 

durch Einsinken der Implatate und eine 

daraus resultierende Kyphosierung verhin- 

dern. [11] 

Eigenes Patientengut 

In den Jahren 1995 bis 2008 wurden in 

unserer Klinik 805 Patienten im Alter zwischen 

22 und 92 Jahren in der oben geschilderten 

Weise operiert (Tab. 1). Bei 548 (68%) 

bestand eine radikuläre Symptomatik, bei 

204 (25 %) Patienten stand eine medulläre 

Symptomatik im Vordergrund; 64 dieser 

Patienten waren aufgrund der medullären 

Neurochirurgie 

Abb. 3: Intraoperativer Situs bei Versorgung von 2 Wirbelsegmenten: Im oberen Segment ist bereits ein 6 mm Cage 

eingefügt. Auffräsen des unteren ZWR, intraoperative Durchleuchtungskontrolle mit korrekter Cagelage 

Symptomatik nicht mehr ohne Hilfe gehfähig. 

Unter einem zervikalen Lokalsyndrom 

litten 53 Patienten (7 %). 

Das Durchschnittsalter der Patienten mit 

einer radikulären Symptomatik betrug 

50,8 Jahre, das der Patienten mit medullären 

Störungen 62 (noch gehfähig) beziehungsweise 

72 Jahre (nicht gehfähig). Patienten 

mit einer radikulären Störung hatten eine 

durchschnittliche Anamnesedauer von 

neun (0,5 – 36) Monaten. Bei Patienten mit 

medullärer Symptomatik betrug diese 14,8 

(0,1 – 94) Monate. 

Während der Eingriff bei 77 Prozent der 

Patienten mit radikulären Beschwerden auf 

ein Bewegungssegment beschränkt werden 

konnte, war bei 88 Prozent der Patienten 

mit einer Myelopathie die Versorgung von 

2 – 4 Segmenten notwendig (Abb. 4). 

787


Abb. 4: Zervikale Myelopathie, Dekompression und 

ventrale Spondylodese HW 3/4/5/6/7 

Ergebnisse 

662 Patienten (82 %) konnten nach drei und 

zwölf Monaten nachuntersucht werden. 

Die Behandlungsergebnisse wurden in 

Anlehnung an ODOM et al. [7] klassifiziert 

(Tab.2). 

Beim zervikalen Radikulärsyndrom zeigte 

sich bereits drei Monate postoperativ bei 

mehr als 90 Prozent der Patienten eine gute 

bis sehr gute Besserung der Beschwerden. 

Bei der zervikalen Myelopathie zeigten die 

neurologischen Ausfälle eine insgesamt 

verzögerte Rückbildung. Immerhin profitierten 

ein Jahr postoperativ 70 Prozent der 

Patienten von dem Eingriff, vor allem 

Patienten mit geringeren neurologischen 

Ausfällen (Tab. 3). 

Die Komplikationsrate beträgt insgesamt 

fünf Prozent. Am häufigsten beobachtet 

werden meist passagere Heiserkeit und 

Schluckstörungen (Läsion des N. recurrens 

in 2 %, lokales Hämatom in 1,2 %). Radikuläre 

Läsionen sind selten (0,4 %). Bei sieben 

Patienten mit einer zervikalen Myelopathie 

war eine zusätzliche Entlastung des 

Rückenmarkes von dorsal notwendig. 

Fazit 

Bei der Behandlung degenerativer Halswirbelsäulenerkrankungen 

ist die ventrale 

Dekompression mit anschließender Fusion 

788 

Präoperative Symptomatik Alter Anamnese (Monate) 

Radilulär (n = 548) 50,8 9 (0,5 – 36) 

Medullär, noch gehfähig (n = 140) 62,3 14,8 (0,1 – 94) 

Medullär, nicht gehfähig (n = 64) 72 6 (0,1 – 24) 

Lokal (n = 53) 57,6 22 (8 – 48) 

nach 3 Monaten nach 12 Monaten 

n n % n % 

Schmerz 514 478 93 493 96 

Sensibilität 464 417 90 436 94 

Motorik 263 200 76 231 88 

nach 3 Monaten nach 12 Monaten 

n % n % 

Vollständige Remission 478 93 493 96 

Gute Rückbildung 417 90 436 94 

Geringe Remission 200 76 231 88 

Keine Änderung 40 27 6 4 

Verschlechtert 9 6 4 3 

als zuverlässiges Operationsverfahren etabliert. 

Die Erfolgsrate liegt bei Patienten mit radikulären 

Beschwerden über 90 Prozent. Seit 

einigen Jahren kann diesen Patienten als 

alternatives Operationsverfahren die 

Implantation einer Bandscheibenprothese 

angeboten werden. Dabei sind die initialen 

Erfolgsraten im eigenen Patientengut zwar 

ähnlich gut, Langzeitergebnisse liegen aber 

nicht vor und die Entwicklung dieser 

dynamischen Implantate ist nicht abgeschlossen. 

Bei der zervikalen spondylotischen 

Myelopathie ist das primäre Behandlungsziel, 

ein Fortschreiten der Erkrankung 

und damit eine zunehmende Immobilität 

zu verhindern. Da insbesondere Patienten 

in einem früheren Krankheitsstadium von 

einer Operation profitieren, ist bei Vorliegen 

verdächtiger Symptome eine frühzeitige 

neurologische Differenzialdiagnostik 

indiziert. 

Literatur 

[1] Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine 

disorders by anterior removal of the intervertebral 

disc and interbody fusion. 

J Bone Joint Surg. 1958; 40-A(3): 607-23. 

[2] Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured 

cervical discs; J 

Neurosurg. 1958; 15: 602-17. 

[3] Krämer J. Bandscheibenbedingte Erkrankungen, Ursachen; 

Diagnose, Behandlung, Vorbeugung, Begutachtung: 

Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 5. Aufl. 2006 

Tab. 1: Zervikale degenerative 

Radikulo-/Myelopathie 

n = 805; 366 weibl., 439 männl., 

Alter 22 – 92 Jahre 

Tab. 2: Zervikale degenerative Radikulopathie, 

Behandlungsergebnisse 

nach ventraler Fusion, 

n = 514 von 548 Patienten 

Tab. 3: Zervikale degenerative Myelopathie, 

Behandlungsergebnisse 

nach ventraler Fusion, n = 148 von 

204 Patienten 

[4] Schröder J, Wassmann H. Polymethylmethacrylat 

(PMMA) in der Halsbandscheibenchirurgie – gegenwärtige 

Situation in Deutschland. Zentralbl Neurochir. 2002; 63: 

33-6. 

[5] Whitecloud TS. Anterior surgery for cervical spondylotic 

myelopathy. Spine. 1988; 13: 861-3. 

[6] Wang B, Liu H, Wang H, Zhou D. Segmental instability 

in cervical spondylotic myelopathy with severe disc degeneration. 

Spine. 2006; 12: 1327-31. 

[7] Odom GL, Finney W, Woodhall B, Durham NC. Cervical 

disc lesions. JAMA 1958; 166: 23-8. 

[8] Lunsfort LD, Bissonette D, Janetta PJ, Sheptak PE, 

Zorub DS. Anterior surgery for cervical disc disease. Part 2: 

Treatment of cervical spondylotic myelopathy in 32 cases. J 

Neurosurg. 1980; 53: 12-9. 

[9] Leitlinie Zervikales Wurzelkompressionsyndrom (Entwurf) 

DGNC, 2008. 

[10] AWMF: Leitlinie Zervikale Spondylotische Myelopathie, 

DGN, 2008. 

[11] Perlick L, Zander D, Kraft N, Wallny T, Diedrich O, 

Schmitt O. Operative Ergebnisse der monosegmentalen 

ventralen Fusion mit Plattenosteosynthese bei der therapieresistenten 

chronischen Zervikobrachialgie. Z Orthop. 

2000; 138: 452-8. 

Kontakt 

Dr. Gerd Manthei 

Sektionsleiter Neurochirurgie 

ASKLEPIOS Klinik St. Georg 

Tel. (0 40) 18 18-85 24 12 

Fax (0 40) 18 18-85 34 37 

E-Mail: g.manthei@asklepios.com

Marketing oder echter Fortschritt? 

Der erreichte Stand der laparoskopischen 

Weiterentwicklungen 

Die neuen Techniken lassen sich in drei 

Gruppen zusammenfassen: 

■ NOTES (natural orifice transluminal 

endoscopic surgery): 

Narbenfreies Operieren über natürliche 

Körperöffnungen wie Magen oder Rektum 

bei beiden Geschlechtern oder die 

Scheide der Frau 

■ SILS/LESS (single incision laparoscopic 

surgery/laparoendoscopic single site 

surgery): Operieren über eine bis zu 

30 mm grosse Inzision am Nabel, wobei 

zur Erleichterung der technisch komplizierteren 

Verfahren neue Instrumente, 

z. B. mit winkelbaren Griffen verwendet 

werden 

■ „Hybrid“-Techniken (auch e-NOTES): 

Kombinationen beider Techniken mit 

meist transvaginalem Zugang sowie 

einem umbilikalen 5-mm-Trokar. 

Bei NOTES-Eingriffen kommen flexible 

Instrumente aus der Endoskopie zum Einsatz. 

Auch erfahrene Gastroenterologen 

und Laparoskopeure erreichen hierbei 

jedoch nur schwer eine ausreichende Stabilität 

für eine optimale Gewebedissektion. 

Erste Berichte zeigen prohibitiv hohe Komplikationsraten. 

[1] Im Gegensatz dazu ist 

eine rasche Zunahme von SILS- und 

Hybrid-Techniken zu verzeichnen. Hierbei 

kommen starre oder abwinkelbare Instrumente 

zum Einsatz, die bereits aus der 

konventionellen Laparoskopie bekannt 

sind (Abb. 1). Bei guten laparoskopischen 

Vorkenntnissen gestaltet sich die praktische 

Umsetzung dieser neuen Techniken 

aus unserer Erfahrung meist problemlos. 

Auch größere Eingriffe sind machbar. 

Neue Instrumente versprechen kürzere 

Operationszeiten, schnellere Lernkurven 

und weniger Komplikationen. 

Allgemein- und Viszeralchirurgie 

Single Port Surgery macht Fortschritte – aber es gibt noch viele Fragezeichen 

Axel Mahn 

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski 

Laparoskopische Operationen, zum Beispiel zur Entfernung der Gallenblase, sind heute in den meisten Kliniken 

Standard. Neue minimalinvasive Operationstechniken scheinen nun rasend schnell um sich zu greifen, so dass 

man meinen könnte, die konventionell laparoskopische Operationsweise wäre bereits überholt. Naturgemäß 

fasziniert die heutige Weiterentwicklung hin zu einem Zugang, vielleicht sogar zur Nutzung einer natürlichen 

Körperöffnung zur narbenfreien Chirurgie, Laien und Fachleute gleichermaßen. Experten sehen aber neben der 

spannenden Technik auch eine verlängerte Lernkurve, längere Operationszeiten, erhöhte Kosten und möglicherweise 

erhöhte Komplikationsraten. In einer Zeit, in der Patienten das Krankenhaus nach schonenden offenen 

Operationen, Frühmobilisation und raschem Kostaufbau in der Regel am siebten postoperativen Tag auch nach 

größeren Eingriffen wieder verlassen, fällt es schwer, Vorteile laparoskopischer Entwicklungen zu belegen. 

Welche Weiterentwicklungen sind denn vor dem Hintergrund des erreichten hervorragenden Standards besonders 

vielversprechend? 

Weniger als minimal-invasiv? 

Nach 20-jähriger Suche nach dem echten 

Vorteil der laparoskopischen Operation 

wurde festgestellt, dass die Rate an Narbenbrüchen 

und die Häufigkeit von Adhäsionen 

durch die Bauchspiegelung vermindert 

werden. Folgerichtig versucht man 

nun, die Anzahl der Zugänge bei laparoskopischen 

Operationen weiter zu reduzieren, 

um diese Vorteile auszubauen. Der 

Hauptgrund des klinischen Erfolges der 

laparoskopischen Technik gegenüber der 

offenen Chirurgie liegt nämlich nicht im 

besseren kosmetischen Effekt, sondern in 

der rascheren postoperativen Erholung, 

der verminderten post-operativen Darmparalyse 

sowie der Reduktion von Wundinfekten 

und Narbenhernien. Sind diese 

Vorteile wie im Fall der Appendektomie 

nicht nachweisbar, wird die Technik nicht 

weiter ausgebaut. [2] An dieser Stelle beginnen 

die Fragezeichen, die nur über die 

789


Abb. 1: Single Port Laparoskopische Sigmaresektion erweitert mit Hemikolektomie links bei schwerer Divertikulitis an der Asklepios Klinik Harburg im Februar 2010; 

man sieht links das Aufsetzen des vorbereiteten Gelports (Applied Medical), rechts den Situs während der Präparation 

sorgfältige Analyse der Vorgehensweise in 

jedem einzelnen Verfahren zu beseitigen 

sind. 

Für die laparoskopische Cholecystektomie 

ist klar, dass der Übergang von einer offenen 

zu einer laparoskopischen Technik 

eine Reduktion der Narbenbrüche, aber 

auch eine Erhöhung der Rate an Gallenwegsverletzungen 

gebracht hat. Für die 

laparoskopische Appendektomie ist ein 

genereller Vorteil nicht mehr nachweisbar.[2] 

Bei den laparoskopischen Kolonund 

Rektumresektionen wird bestenfalls 

ein gleichwertiger Therapiestandard 

erzielt. Für andere Eingriffe liegen keine 

gesicherten Erkenntnisse vor. Ob bei der 

Single Port-Technik ein – längerer – oder 

bei der konventionell laparoskopischen 

Technik mehrere – kürzere – Zugänge 

„besser“ sind, ist vollständig ungeklärt. 

Trotzdem werden die neuen Techniken in 

Kursen vermittelt. Die Industrie begleitet 

die Einführung mit neuen Geräten, deren 

Nutzen nicht überprüft ist. Erwartet wird 

eine kürzere Erholungszeit der Patienten, 

aber über die Risiken der neuen Techniken 

wird wenig gesprochen. 

790 

Risiken der neuen Techniken 

■ Auch erfahrene laparoskopische Operateure 

benötigen eine gewisse Zeit, 

um sich an die notwendigen Arbeitsschritte 

zu gewöhnen. Hilfreich sind 

Beidhändigkeit und die Bereitschaft, 

mit gekreuzten Instrumenten zu arbeiten. 

Dies scheint eine Leistung zu sein, 

die nicht mehr alle Kandidaten aus 

dem Stand erbringen können. Im Mittel 

resultiert eine verlängerte Lernkurve. 

■ Die Sicht wird durch die geringen 

Winkel der Instrumente zueinander 

eingeschränkt. Daher sind längere 

Operationszeiten bei einer SILS/LESS- 

Cholezystektomie gegenüber der konventionell 

laparoskopischen Operation 

einzukalkulieren. Bei einem straff organisierten 

operativen Tagesprogramm 

wird die generelle Einführung der 

Single Port Operationen zu einer Einschränkung 

der operativen Leistung 

führen. 

■ Dies führt zu einer Reduktion der 

DRG-Erlöse und gemeinsam mit den 

Einmalmaterialien zu erhöhten Kosten 

in den INEK-Kalkulationshäusern. 

■ Eine längere Operationsdauer bedeutet 

auch längere Narkosezeiten, die bei 

dem Pneumoperitoneum immer auch 

längere kardiale Belastungen bedingen. 

■ Ob dadurch erhöhte Komplikationsraten 

oder eine strengere Patientenselektion 

in Kauf zu nehmen sind, ist noch 

ungeklärt. 

■ Sind Narbenbrüche bei längeren 

Zugängen oder Adhäsionsbeschwerden 

nach SILS-, LESS- oder Hybrid-Operationen 

wirklich seltener als bei der konventionellen 

laparoskopischen Technik? 

Man muss auch festhalten, dass die heutigen 

konventionell laparoskopischen Wahleingriffe 

mit abschließenden Hautverschlussmöglichkeiten 

vergleichbare 

günstige kosmetische Ergebnisse zeigen. 

Die Verwendung von Intracutannähten 

oder Steristrips im Bereich von 5-mm- 

Zugängen oder generell die Verwendung 

von Hautklebern führen zu ansprechenden 

Erscheinungsbildern (Abb. 2). Patienten 

sind schon begeistert über die Tatsache, 

dass bei einem Hautverschluss weder 

Klammern noch Fäden entfernt werden 

müssen. Die kleinen Zugänge verheilen 

regelhaft gut und führen zu exzellenten 

kosmetischen Resultaten.

Patientenselektion 

Patienten entscheiden sich für die neuen 

Verfahren bei sachgerechter Aufklärung 

nicht ohne Bedenken. Allerdings nehmen 

Patienten auch eine Risikoerhöhung in 

Kauf, wenn sie von Vorteilen überzeugt 

sind. Schweizer Daten zeigen nicht überraschend, 

daß diese Bereitschaft abnimmt, je 

höher die eingegangenen Risiken beziffert 

werden. [3] Patienten sind zu 97 Prozent 

bereit, eine Erhöhung der Komplikationsrate 

auf drei Prozent hinzunehmen, wenn 

die Operation ohne Narben durchgeführt 

werden kann. Eine Erhöhung der Komplikationsrate 

auf neun Prozent führte in dieser 

Umfrage zu einer Abnahme der Akzeptanz 

auf drei Prozent. Einzelne Kliniken 

berichten, dass die weit überwiegende 

Zahl der Patienten die neuen Verfahren 

wünscht. Diese Einschätzung wird durch 

die Erkenntnis relativiert, dass die Laparoskopie 

nur gute Ergebnisse zeigt, wenn 

sie zügig und komplikationsarm durchgeführt 

werden kann. [4] Späte Konversionen 

können von prohibitiv hohen Komplikationsraten 

gefolgt sein. Daher sind schlankere 

und jüngere Patienten mit einfacheren 

Befunden eher geeignet, bei entsprechendem 

Wunsch mit einem Single Port- oder 

einem Hybrid-Verfahren operiert zu werden. 

Fazit 

Der rasanten technischen Entwicklung 

moderner Laparoskopie und Endoskopie 

steht der deutliche Kostendruck des Ge - 

sundheitswesens gegenüber. Das Einweginstrumentarium 

für eine entsprechende 

Operation wird kaum durch eine Verkürzung 

der Liegezeit gegengerechnet werden 

können. Ausgewählte Patienten profitieren 

möglicherweise bereits jetzt von den mo - 

dernen Techniken. Das gemeinsame Interesse 

der Fachwelt und der Industrie wird 

die Entwicklung neuer Instrumente weiter 

vorantreiben. Beispiele sind winkelbare 

Optiken, geknickte Instrumente, innovative 

Seilzüge und Bewegungstechniken, robo - 

tergestützte Operationstechniken, gelartige 

Zugangssysteme und vieles andere mehr. 

Die Zukunft hat begonnen und wir gestalten 

die Entwicklung mit. 

Kontakt 

Literatur 


Abb. 2: Situs am dritten postoperativen Tag nach Single Port Operation (links) und nach konventionell laparoskopischer Sigmaresektion in der Asklepios Klinik Harburg 

im Februar 2010 

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski 


Eißendorfer Pferdeweg 52 

21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 25 34 

Fax (0 40) 18 18-86 34 57 

E-Mail: f.kallinowski@asklepios.com 

[1] Nobutsugu A, Hirohisa T, Hisayo U et al. Single port 

endoscopic cholecystectomy: a bridge between laparoscopic 

and translumenal endoscopic surgery. J Hepatobiliary 

Pancreat Surg 2009; 16: 633-8. 

[2] Köckerling F, Schug-Paß C, Grund S. Laparoskopische 

Appendektomie – der neue Standard? Chirurg 2009; 80: 

594-601. 

[3] Hagen ME, Christen D, Morel P. Cosmetic issues of 

Notes: results of an enquiry for possible justification of 

NOTES approaches. Endoscopy 2008; 40: 581-3. 

[4] Farke S, Roblick UJ: Evidenzbasierte laparoskopische 

Chirurgie – Divertikulitis. Viszeralchirurgie 2006; 41: 258-61. 

791

Medtropole | Ausgabe 19 | Oktober 2009 

Graduierung von Stenosen 

der A. carotis interna 

Revision und Transferierung der DEGUM-Ultraschall-Kriterien 

in die NASCET-Definition 

Prof. Dr. Christian Arning 

Bisher bezogen sich die Ultraschallkriterien zur Graduierung von Karotisstenosen in Deutschland auf die lokale 

Durchmesserreduktion, entsprechend der in der europäischen ECST-Studie benutzten Definition. Um die Konfusion 

durch verschiedene, nebeneinander benutzte Stenosegrad-Definitionen zu beseitigen, empfiehlt die interdisziplinäre 

S3-Leitlinienkonferenz „Karotisstenose“ nun die einheitliche Verwendung der in der amerikanischen NASCET- 

Studie verwendeten Systematik (distaler Stenosegrad). 

Wichtigstes Kriterium für die Entscheidung 

über invasive oder nicht-invasive Behandlung 

extrakranieller Stenosen der A. carotis 

interna ist der Stenosegrad. [1] Bei asymptomatischen 

Stenosen gilt darüber hinaus die 

rasche Zunahme des Stenosegrades als 

Indikator für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko. 

[2] Bei der Stenosegradbestimmung ergeben 

sich aber nicht unerhebliche Probleme 

durch unterschiedliche Stenosegrad-Definitionen: 

Nach ECST wird der Stenosegrad 

in Relation zum ursprünglichen Lumen, 

nach NASCET in Relation zum distalen 

Lumen der A. carotis interna bestimmt 

(Abb. 1). [3,4] Für die radiologische Stenosegraduierung 

mit DSA, CTA und MRA hat 

sich die NASCET-Graduierung weitgehend 

durchgesetzt, während sich die Ultraschallkriterien 

der Deutschen Gesellschaft für 

Ultraschall in der Medizin (DEGUM) 

weiterhin an ECST orientierten. [6] So kann 

dieselbe Stenose vom Radiologen mit 50 

Prozent (nach NASCET) und vom Ultraschall-Untersucher 

mit 70 Prozent (entsprechend 

ECST) graduiert werden. 

792 

Solange Ärzten dieses Problem bewusst ist, 

ist eine Umrechnung von NASCET- auf 

ECST-Definition möglich. [7] Werden die 

verschiedenen Definitionen aber nicht 

beachtet, ist mit einer fehlerhaften Indikationsstellung 

zu Interventionen zu rechnen. 

Deshalb soll künftig nur noch die Graduierung 

anhand der NASCET-Definition 

verwendet werden. 

Die DEGUM-Stenosekriterien wurden 

anlässlich der Anpassung an die NASCET- 

Definition überarbeitet und in einer aktuellen 

Übersicht ausführlich erläutert. [8] 

Anders als in der angloamerikanischen 

Literatur, die im wesentlichen einen Parameter 

verwendet, um Stenosen oberhalb 

von 70 Prozent (NASCET) zu erfassen, 

ermöglicht der multiparametrische Ansatz 

der DEGUM-Graduierung die Beschreibung 

hochgradiger Stenosen in Zehn-Prozent-Schritten. 

(Tab. 1). 

Haupt- und Zusatzkriterien 

Alle sonographischen Kriterien haben ihre 

Grenzen und können, allein angewandt, zu 

Fehlbeurteilungen führen. Der große Vorteil 

der multiparametrischen Stenosegraduierung 

liegt darin, dass sich die verschiedenen 

Kriterien ergänzen. So ermöglicht die 

zusammenfassende synoptische Bewertung 

aller Befunde eine Einteilung in mehrere 

gut abgrenzbare Stenosegrade. Wegen 

der unterschiedlichen Zuverlässigkeit der 

einzelnen Kriterien werden sie in Hauptund 

Zusatzkriterien differenziert. 

Hauptkriterien sind die Darstellung des 

Stenosebefundes im B-Bild beziehungsweise 

Farb-Doppler-Bild (zum Nachweis 

geringer Stenosebefunde und zur Unterscheidung 

zwischen Stenose und Gefäßverschluss), 

die Messung der Strömungsgeschwindigkeit 

im Stenosemaximum (für 

mittelgradige und hochgradige Stenosen) 

(Abb. 2), die Messung der poststenotischen 

Strömungsgeschwindigkeit (zur Erkennung 

höchstgradiger Stenosen) sowie der

Abb. 1. Verschiedene Stenosegrad-Definitionen: Der 

lokale Stenosegrad (nach ECST) bezieht sich auf das 

ursprüngliche Lumen, der distale Stenosegrad (nach 

NASCET) auf das distale Lumen. D: distaler Gefäßdurchmesser, 

L: lokaler Gefäßdurchmesser, R: residualer 

Gefäßdurchmesser. [5] 

Nachweis beziehungsweise das Fehlen von 

Kollateralkreisläufen. 

Als Zusatzkriterien werden indirekte Stenosezeichen 

an der A. carotis communis 

berücksichtigt, außerdem der Nachweis 

von Strömungsstörungen, die diastolische 

Strömungsgeschwindigkeit, das Konfetti- 

Zeichen und gegebenfalls Stenoseindizes. 

Die Zusatzkriterien erhöhen die Sicherheit 

des Befundes, indem sie die Hauptkriterien 

ergänzen, und haben besondere Bedeutung 

bei Mehrgefäßprozessen. 

DEGUM-Kriterien 

Mit dem multiparametrischen Konzept 

der DEGUM-Kriterien liegen inzwischen 

umfangreiche Erfahrungen über einen 

Zeit raum von fast 25 Jahren vor: Sie zeigen, 

dass Ultraschall eine hervorragende 

Methode zur Stenosegraduierung ist, wenn 

eine differenzierte synoptische Beurteilung 

mit verschiedenen hämodynamischen und 

Bildkriterien erfolgt. Wie bei allen diagnostischen 

Verfahren sind valide Befunde nur 

bei qualifizierter Anwendung durch einen 

gut ausgebildeten und erfahrenen Unter - 

sucher zu erwarten. Dann ist die Sonographie 

aber ein äußerst valides Verfahren zur 

Diagnostik von Stenoseprozessen an der 

A. carotis, das den Einsatz der risikobehafteten 

intraarteriellen Angiographie auf 

wenige sehr spezielle Fragestellungen 

beschränkt. 

Literatur 

[1] Arning C. Behandlung von Karotisstenosen. Dtsch Med 

Wochenschr 2005; 130: 2513-7. 

[2] Hennerici M, Hülsbömer HB, Hefter H, Lammerts D, 

Rautenberg W. Natural history of asymptomatic extracranial 

arterial disease. Results of a long-term prospective study. 

Brain 1987;110: 777-91. 

[3] ECST Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy 

for recently symptomatic carotid stenosis: final 

results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). 

Lancet 1998; 351: 1379-87. 

[4] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy 

Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy 

in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. 

N Engl J Med 1991; 325: 445-53. 

[5] Arning C. Farbkodierte Duplexsonographie der hirnversorgenden 

Arterien, 3. Auflage. Stuttgart – New York: Thieme; 

2002 

Abb. 2: Ultraschallbefund einer 

mittelgradigen Karotisstenose von 

etwa 50 Prozent (nach NASCET) 

Neurologie 

Tab. 1: Stenosegraduierung der A. carotis interna (aus [8]) 

Stenosegrad (NASCET-Definition) [%] 10 20 – 40 50 60 70 80 90 Verschluss 

Stenosegrad alt (ECST-Definition) [%] 45 50 – 60 70 75 80 90 95 Verschluss 

1. B-Bild +++ + 

2. Farb-Doppler-Bild + +++ + + + + + +++ 

3. Syst. Spitzengeschwindigkeit 

im Stenosemaximum [cm/s] ca. 

200 250 300 350 – 400 100 – 500 

Haupt - 

kriterien 

Zusatzkriterien 

4. Syst. Spitzengeschwindigkeit 

poststenotisch [cm/s] 

5. Kollateralen und Vorstufen 

(Periorbitalarterien/ACA) 

6. Diastolische Strömungsverlangsamung 

prästenotisch (ACC) 

7. Strömungsstörungen 

poststenotisch 

8. Enddiastolische Strömungsgeschwindigkeit 

im Stenose - 

maximum [cm/s] ca. 

[6] Widder B, von Reutern GM, Neuerburg-Heusler D. 

Morphologische und dopplersonographische Kriterien zur 

Bestimmung von Stenosierungsgraden an der A. carotis 

interna. Ultraschall in Med 1986; 7: 70-5. 

[7] Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar RJ, Warlow 

CP. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A 

comparison of three methods on 1001 angiograms. European 

Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Stroke 

1994; 25: 2435-9. 

[8] Arning C, Widder B, von Reutern GM, Stiegler H, Görtler 

M. Ultraschallkriterien zur Graduierung von Stenosen 

der A. carotis interna. Revision der DEGUM-Kriterien und 

Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade. Ultraschall in 

Med 2010; 31 (im Druck). 

Kontakt 

>50


KONTAKT 

Prof. Dr. Ulrich Budde 

Hämostaseologie 

MEDILYS Laborgesellschaft mbH 


22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 59 75 

Fax (0 40) 18 18-81 49 48 

E-Mail: u.budde@asklepios.com 

Prof. Dr. Ulrich Budde 

MEDILYS: 

Neuer Leiter für Hämostaseologie 

Prof. Dr. Ulrich Budde leitet seit Januar 

den Bereich Hämostaseologie bei MEDI- 

LYS. Budde wurde 1944 in Olsberg geboren, 

wuchs in Dortmund auf und studierte 

Humanmedizin in Bonn. Nach zwei Jahren 

Weiterbildung in der Anästhesie des Krankenhauses 

Düren nahm er 1975 die Weiterbildung 

zum Arzt für Transfusionsmedizin 

im Institut für Experimentelle Hämatologie 

und Transfusionsmedizin der Universität 

Bonn unter Prof. Egli auf. 1984 erhielt er 

den Johann-Lukas-Schoenlein-Preis und 

begann eine langjährige Zusammenarbeit 

mit Ted Zimmerman und Zaverio Ruggeri 

in der Scripps Research Foundation im 

kalifornischen La Jolla. 1985 habilitierte 

sich Budde mit der Arbeit „Das von-Willebrand-Syndrom: 

Diagnose, Klassifikation 

und Therapie“. Im gleichen Jahr wechselte 

er in das Gerinnungslabor des UK Eppendorf, 

1986 wurde er dann Leiter der Transfusionsmedizin 

und Hämostaseologie des 

AK Harburg. 1997 wurde Budde zum Professor 

der Universität Hamburg berufen. 

1997 bis 2009 arbeitete er im niedergelassenen 

Bereich in Hamburg. Bei MEDILYS 

wird Budde das diagnostische Angebot im 

Bereich der Spezialgerinnung erweitern. 

Dafür steht am Standort Altona rund um 

die Uhr ein hochspezialisiertes Labor zur 

Verfügung. Ein weiterer wichtiger Aspekt 

seiner Arbeit ist die Durchführung großer 

Zulassungsstudien. 

794 

Dr. Jörg Elsner 

Asklepios Klinik St. Georg: 

Neuer Sektionsleiter der 

Plastischen- und Handchirurgie 

Dr. Jörg Elsner, bisher Geschäftsführender 

Oberarzt am Diakoniekrankenhaus Rotenburg/Wümme, 

ist seit dem 1. April als 

neuer Sektionsleiter der Plastischen-, 

Rekonstruktiven- und Handchirurgie des 

Chirurgisch-Traumatologischen Zentrums 

an der Asklepios Klinik St. Georg tätig. 

Elsner wurde bei Köln geboren und wuchs 

in Bonn auf. Sein Studium der Human - 

medizin absolvierte er in Gießen und 

Würzburg sowie Teile seiner praktischen 

Ausbildung in der Schweiz. Seine chirur - 

gische Ausbildung absolvierte er unter 

anderem an den Universitätskliniken in 

Düsseldorf und Tübingen. Nach seiner 

Facharztanerkennung für Chirurgie erhielt 

er unter Prof. Dr. Peter Brüser am Malteser 

Krankenhaus in Bonn seine handchirurgische 

Ausbildung, bevor er ans Klinikum 

Bremen Mitte wechselte. 

Elsner ist Facharzt für Chirurgie/Hand - 

chirurgie und Facharzt für Plastische und 

Ästhetische Chirurgie. Zudem ist er 

ordentliches Mitglied mehrerer nationaler 

Fachgesellschaften und Autor bzw. Co- 

Autor diverser wissenschaftlicher Artikel 

und Studien. Elsner sieht seinen Tätigkeitsschwerpunkt 

sowohl in der akuten und 

elektiven Handchirurgie als auch in der 

KONTAKT 

Dr. Jörg Elsner 

Fachbereich Plastische, Rekonstruktive und 

Handchirurgie 

Chirurgisch-Traumatologisches Zentrum 

Asklepios Klinik St. Georg 

Tel. (0 40) 18 18-85 24 12 

Fax (0 40) 18 18-85 34 37 

E-Mail: jo.elsner@asklepios.com 

modernen rekonstruktiven Chirurgie des 

Weichgewebes inklusive der mikrochirurgischen 

Rekonstruktion durch Eigen - 

gewebstransfer. Ein weiterer Tätigkeits - 

bereich in der Asklepios Klinik St. Georg 

wird die elektive Vorfußchirurgie sein. Er 

verfügt über die volle Zulassung nach § 37 

der Berufsgenossenschaften für schwere 

Handverletzungen.

Dr. Christoph Goetz Prof. Dr. Christian Wülfing 

Asklepios Klinik Harburg: 

Neue Sektion Neurochirurgie 

Am 1. April 2010 übernahm Dr. Christoph 

Goetz, bisher Chefarzt der Neurochirurgie 

in der ENDO-Klinik Hamburg, die Leitung 

der neuen Sektion Neurochirurgie unter 

dem Dach der Abteilung für Orthopädie 

und Unfallchirurgie in der Asklepios Klinik 

Harburg. Nach seinem Medizinstudium in 

Göttingen und Lübeck begann Dr. Goetz 

seine ärztliche Weiterbildung an der Klinik 

für Neurochirurgie der Medizinischen 

Hochschule Hannover unter Prof. Hermann 

Dietz. 1991 promovierte er an der 

Klinik für Augenheilkunde, 1993 erwarb er 

die Zusatzbezeichnung Rettungsmedizin 

und 1995 die Facharztanerkennung für 

Neurochirurgie. Ab 1996 baute Dr. Goetz 

als Leitender Oberarzt mit Prof. Sollmann 

die neu eingerichtete Neurochirurgische 

Klinik des Städtischen Klinikums Braunschweig 

auf. Währenddessen erwarb er die 

Anerkennung „Spezielle Neurochirurgische 

Intensivmedizin“ und schloss eine Ausbildung 

„Ärztliches Qualitätsmanagement“ 

der niedersächsischen Ärztekammer ab. 

2005 wechselte Dr. Goetz als Chefarzt an 

die Hamburger ENDO-Klinik. In der 

Asklepios Klinik Harburg wird Dr. Goetz 

neue Schwerpunkte in den Bereichen 

Mikrochirurgie der Wirbelsäule, Bandscheibenersatz, 

Behandlung von Instabilitäten 

der Wirbelsäule, Hirnchirurgie und 

Eingriffe an den Peripheren Nerven aufbauen. 

Seine Sektion wird auch an der Versorgung 

von Wirbelsäulen- und Schädelverletzungen 

beteiligt sein. Neben seinen 

Aufgaben in der Asklepios Klinik ist Dr. 

Goetz als Entwickler von Wirbelsäulen - 

implantaten, Gutachter und Betreuer von 

Boxern des Boxstalls Universum sowie als 

Ringarzt tätig. 

KONTAKT 

Dr. Christoph Goetz 

Sektionsleiter Neurochirurgie 

Abt. für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Asklepios Klinik Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 HH 

Tel. (0 40) 18 18-86 27 98 

Fax (0 40) 18 18-86 30 80 

Terminvergabe: (0 40) 18 18-86 23 02 

E-Mail ch.goetz@asklepios.com 

Asklepios Klinik Altona: 

Neue Leitung der Urologie 

Am 1. April 2010 übernahm Prof. Dr. 

Chris tian Wülfing als Nachfolger von Prof. 

Dr. Hermann Becker die Leitung der urologischen 

Abteilung in der Asklepios Klinik 

Altona. Der bisherige leitende Oberarzt in 

der Klinik und Poliklinik für Urologie am 

Universitätsklinikum Münster wurde 1972 

in Hiltrup geboren, studierte an der Westfälischen-Wilhelms-Universität 

in Münster, 

London, Basel und Providence (USA). 

Wülfing promovierte bei Prof. Hertle in 

Münster zum Thema „Immunhistochemische 

Untersuchungen von Metallothionein 

und des p53-Tumor-Suppressor-Gens an 

Harnblasenkarzinomen“ (Summa cum 

laude) und absolvierte dort auch seine 

Weiterbildung zum Facharzt für Urologie. 

2005 folgten die Habilitation mit dem 

Thema „Molekulare Prognosemarker des 

invasiven Harnblasenkarzinoms und deren 

Bedeutung für eine molekulare Therapie“, 

die Erteilung der Venia legendi für das 

Fach Urologie und die Ernennung zum 

Oberarzt der Klinik und Poliklinik für 

Urologie. 

2006 erhielt Wülfing die Zusatzbezeichnung 

„Medikamentöse Tumortherapie“ 

und 2008 die für „Spezielle Urologische 

Chirurgie“. Im Januar 2008 wurde er zum 

leitenden Oberarzt der Klinik und Poliklinik 

ernannt, im Oktober 2009 zum Außerplanmäßigen 

Professor der Medizinischen 

Fakultät der Westfälischen-Wilhelms-Universität 

Münster berufen. Wegen seiner 

didaktischen Fähigkeiten erhielt er im 

Jahre 2003 den Preis „Lehrer des Jahres“ 

der medizinischen Fakultät. Wülfings wissenschaftliche 

Schwerpunkte umfassen 

unter anderen die Molekularbiologie und 

KONTAKT 

Prof. Dr. Christian Wülfing 

Abteilung für Urologie 

Asklepios Klinik Altona 


22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 16 61 

Fax (0 40) 18 18-81 49 10 

Ambulanz (0 40) 18 18-81 42 02 

E-Mail: c.wuelfing@asklepios.com 

Personalia 

Prognosefaktoren urologischer Tumore, die 

„Molecular Targeted Therapy“ des Nierenzellkarzinoms 

sowie die Chemotherapie 

des hormonrefraktären Prostatakarzinoms 

und des Harnblasenkarzinoms. Er be - 

herrscht das gesamte Spektrum der ope - 

rativen und konservativen Urologie, seine 

klinischen Schwerpunkte liegen in der 

urologischen Laparoskopie (retroperito - 

neoskopische Nierenchirurgie und lapa - 

roskopische Prostatektomie EERPE), der 

Endourologie (PCNL, flexible URS, Laser - 

lithotripsie, HAL-TURB) und der Uro - 

onkologie (radikale Tumorchirurgie, medikamentöse 

Tumortherapie). 

Wülfing ist Mitglied mehrerer nationaler 

und internationaler Fachgesellschaften und 

Autor zahlreicher wissenschaftlicher Artikel 

und Buchbeiträge. In der Asklepios Klinik 

Altona möchte Prof. Wülfing das medizinische 

Angebot ausbauen und um die 

Schwerpunkte Uroonkologie und Laparoskopie 

erweitern. 

795


Tuberkulose – ein Update 

Aktuelle Strategien für Diagnostik und Therapie 

Dr. Hanns Christian Lücking 

Prof. Dr. Hinrik von Wulffen 

Weltweit stellt die Tuberkulose neben AIDS und Malaria eine der größten Herausforderungen der Infektiologie 

dar, ein Drittel der Weltbevölkerung gilt als latent mit M. tuberculosis infiziert. [1] Dagegen ist der Rückgang der 

Tuberkulose im 20. Jahrhundert in Deutschland beeindruckend, und sicher verdanken wir diese Entwicklung der 

Einführung hochpotenter Tuberkulostatika und eines Impfstoffes, aber auch den Änderungen des Hygienebewusstseins 

und der tatsächlichen hygienischen Verhältnisse. Es ist an dieser Stelle aber auch wichtig, sich über den 

Charakter der Tuberkulose als einer Epidemie im Klaren zu sein. [2] 

Epidemiologie 

Epidemien beginnen unter bestimmten 

Voraussetzungen irgendwann und ebben 

auch wieder ab (auch ohne Chemotherapie 

und ohne Impfung), meist als Folge eines 

gegenseitigen Anpassungsprozesses von 

Erreger und Wirt. Sie kehren zurück, sind 

mal stärker und mal schwächer. Es liegt in 

ihrer Natur, dass dies bei der Tuberkulose 

langsamer von statten geht als zum Beispiel 

bei Noroviren oder einer Grippe - 

pandemie. Während die sich über Monate 

bis Jahre erstrecken, bemisst sich eine 

Tuberkuloseepidemie über Jahrzehnte bis 

Jahrhunderte! Am Anfang stehen rasche 

töd liche Verläufe im Vordergrund, die 

Infektiosität ist noch gering, da es chronische 

Verläufe mit offener Lungentuberkulose 

zu diesem Zeitpunkt noch gar nicht 

gibt. Später, mit häufigen chronischen Verläufen, 

flacht die Mortalität ab, durch die 

chronischen Träger nimmt jedoch die In - 

fektiosität zu. Irgendwann lässt dann auch 

die Morbidität nach. Trifft die voranschreitende 

Epidemie auf eine neue, „jungfräuliche“ 

Population, beginnt sie dort von vorn. 

Unsere Tb-Epidemie in Europa begann 

ungefähr Mitte des 18. Jahrhunderts mit 

dem Beginn der industriellen Revolution in 

796 

England und den damit verbundenen sozialen 

Verwerfungen. Andere Teile Europas 

folgten entsprechend später. Nach Osteuropa 

gelangte die Tuberkulose erst spät, noch 

1880 war sie in Russland fast unbekannt. 

Wahrscheinlich wurde auch Spanien erst 

später erreicht. Die Sklaven aus Afrika 

waren bei ihrer Ankunft in Amerika völlig 

frei von Tuberkulose, Äquatorialafrika 

wurde wohl erst im 20. Jahrhundert betroffen. 

Dies ist auch eine Erklärung, warum 

die Verquickung von Tuberkulose und HIV 

in Afrika besonders verheerend ist: In Afrika 

stieß HIV auf eine Bevölkerung, die sich 

noch im aufsteigenden Schenkel der Tb- 

Pandemie befindet! Weltweit gesehen ist 

somit die Tuberkulose noch weiter auf 

dem Vormarsch, während sie bei uns in 

Deutschland immer weiter an Bedeutung 

verloren hat. Auch unsere eigenen Daten 

aus dem Hamburger Raum aus den vergangenen 

vier Jahren weisen weiter auf 

einen fallenden Trend hin (Abb. 1). 

Laut WHO sterben pro Jahr weltweit etwa 

drei Millionen Menschen an Tuberkulose, 

in Deutschland waren es im Jahr 2007 139. 

Weltweit rechnet man derzeit mit etwa 

neun Millionen Neuerkrankungen pro Jahr, 

in Deutschland waren es im Jahr 2007 

5.020. Das entspricht einer Inzidenz von 

6,1 pro 100.000 Einwohner. Führend sind 

dabei die Stadtstaaten, Hamburg an der 

Spitze mit einer Inzidenz von 9,0 im Jahr 

2007. [3] Zum Vergleich: Die Inzidenzen in 

osteuropäischen Staaten liegen zum Teil 

deutlich über 50! So verwundert es nicht, 

dass nahezu die Hälfte der Neuerkrankungen 

in Deutschland bei Bürgern ausländischer 

Herkunft gefunden wird (43 Prozent 

im Jahr 2007). 

TNF-Antagonisten und Tuberkulose 

Seit nunmehr zwölf Jahren sind die ersten 

TNF-Antagonisten auf dem Markt. Mittlerweile 

werden sehr viele Patienten mit diesen 

so genannten Biologika behandelt. Das 

Indikationsspektrum umfasst neben der 

Rheumatoiden Arthritis und anderen rheumatischen 

Erkrankungen auch die Psoriasis 

und chronisch entzündliche Darmerkrankungen 

und somit große Patientenpopulationen. 

Bereits relativ früh wurden unter 

diesen Therapien Reaktivierungen von 

Tuberkulose und anderen granulomatösen 

Erkrankungen wie Listeriose beobachtet. 

Tumornekrosefaktor (TNF) spielt eine zentrale 

Rolle bei der initialen Immunantwort 

gegenüber Infektionen. Bei der Tuberkulose 

bewirkt TNF eine Aktivierung von 

Makrophagen, Rekrutierung weiterer Zel-

len, die Granulombildung sowie die Aufrechterhaltung 

der Integrität der Granulome. 

Inzwischen weiß man aber auch, dass es 

erhebliche Unterschiede zwischen den Präparaten 

gibt: Präparate, die aus monoklonalen 

Antikörpern gegen TNF bestehen 

(z. B. Infliximab oder Adalimumab), führen 

sehr viel häufiger zu Reaktivierungen als 

Präparate wie Etanercept, die als lösliche 

TNF-Rezeptoren fungieren. [4] Das Auftreten 

und Fortschreiten klinisch apparenter Neuinfektionen 

begünstigen dagegen beide 

Arten von TNF-Antagonisten vermutlich 

gleichermaßen. Je mehr diese Medikamente 

auch in Ländern mit höherer Tbc-Inzidenz 

eingesetzt werden, desto häufiger 

wird wohl auch diese unerwünschte Ne - 

benwirkung auftreten. Vor einer Therapie 

mit TNF-Antagonisten werden Patienten 

deswegen heute auf das Vorliegen einer 

latenten Tuberkulose untersucht. Im positiven 

Fall wird meist eine mehrmonatige 

Chemoprävention mit Isoniazid (INH) 

empfohlen und der Beginn der Therapie 

mit TNF-Antagonisten um einen Monat 

verschoben. Bei Auftreten einer Tuberku - 

lose unter der Therapie sollten TNF-Antagonisten 

aber nicht unbedingt abgesetzt 

werden, da es sonst zu paradoxen Ver- 

schlechterungen der Tuberkulose kommen 

kann. 

Diagnostik 

Neben Mikroskopie (Abb. 2) und Kultur 

sind seit einigen Jahren auch molekular - 

biologische Verfahren fest im mykobakteriologischen 

Labor etabliert. Für den 

Direktnachweis von M. tuberculosis in 

Originalmaterialien stehen mehrere kommerzielle 

Testsysteme zur Verfügung, die 

überwiegend auf der Technik der Poly - 

merase-Kettenreaktion basieren. Vor allem 

auch aus Kostengründen sollten diese Tests 

aber nur restriktiv eingesetzt werden: 

■ zur Untersuchung (mikroskopisch 

negativer) respiratorischer Sekrete von 

Risikopatienten (z. B. Immunsupprimierte, 

Kinder) 

■ bei Verdacht auf ein schweres tuberkulöses 

Krankheitsbild (z. B. Meningitis, 

Generalisation) 

■ zur Abklärung mikroskopisch zweifelhafter 

Präparate. 

Der molekularbiologische Direktnachweis 

darf keinesfalls als Kulturersatz verwendet 

werden, da die verwendeten Nukleinsäure- 

Amplifikationstechniken (NAT) im Vergleich 

Labormedizin 

Abb. 1: Rückgang der Nachweise von M. tuberculosis 

(M. tub.) bei gleichbleibender Nachweisrate von M. 

avium-intracellulare Komplex (MAI) und M. gordonae 

(M. gord.) im Einsendematerial des Tb-Labors von 

MEDILYS zwischen 2006 und 2009 

zur Kultur bei mikroskopisch negativen 

Proben lediglich eine Sensitivität von 

80 – 90 Prozent erreichen. Zudem wird 

immer eine bewachsene Kultur für die 

obligat durchzuführende Empfindlichkeitsprüfung 

benötigt. Da NAT-gestützte Verfahren 

auch Nukleinsäuren nicht mehr 

lebensfähiger Bakterien detektieren, eignen 

sie sich nicht zur Verlaufskontrolle einer 

antituberkulösen Therapie. 

Ein zweiter Einsatzbereich molekularbiologischer 

Verfahren ist die exakte Speziesbe - 

stimmung eines in der Kultur gewachsenen 

Mykobakteriums. Die molekularbiologischen 

Verfahren haben hier gegenüber den 

konventionellen, vor allem biochemischen 

Methoden den Vorteil, dass sie schneller 

und zumeist auch spezifischer sind. Zudem 

kann mit abgetötetem, nicht-infektiösem 

Bakterienmaterial gearbeitet werden. 

Antibiotikaresistenz ist bei M. tuberculosis 

mit spontanen Mutationen in bestimmten 

Genen assoziiert. Gut validierte kommerzielle 

Testsysteme erlauben derzeit den 

Nachweis von Isoniazid- und Rifampicinspezifischen 

Resistenzmutationen. Da 

diese Tests innerhalb von 24 Stunden ein 

Ergebnis liefern können, sind sie deutlich 

schneller als die eine Woche beanspruchen- 

797


de konventionelle Empfindlichkeitsprüfung 

im Flüssigmedium. Ursprünglich nur für 

die Anwendung an Mykobakterienkulturen 

vorgesehen, wurden die Testsysteme 

inzwischen auch für Originalmaterialien 

validiert, was eine zusätzliche deutliche 

Zeitersparnis bedeutet. Molekularbiologische 

Resistenztestungen stellen derzeit 

aber nach wie vor nur eine Ergänzung der 

ausführlichen konventionellen Empfindlichkeitsprüfung 

dar. 

Zur Diagnostik der latenten Tuberkulose 

stand bis vor wenigen Jahren nur der 

Tuberkulin-Hauttest (THT) nach Mendel- 

Mantoux zur Verfügung. Er nutzt als Testprinzip 

die verzögerte allergische Reaktion 

vom zellvermittelten Typ (Typ IV nach 

Coombs). Ein wichtiger Nachteil des THT 

ist, dass auch Infektionen mit nicht-tuberkulösen 

Mykobakterien (NTM) – aufgrund 

gemeinsamer Antigene von NTM und M. 

tuberculosis – zu einem positiven Ergebnis 

im THT führen können. Analog dazu sind 

Antigengemeinsamkeiten von M. tuberculosis 

und M. bovis die Ursache positiver THT- 

Resultate bei BCG-geimpften Personen. Zu 

falsch-negativen Ergebnissen führt – neben 

Tuberkulin-Applikationsfehlern – insbesondere 

eine abgeschwächte Immunkompetenz 

der getesteten Person. 

798 

Zwei neu entwickelte Testverfahren beruhen 

dagegen auf dem Nachweis von Interferon- 

Gamma (IFN-γ), welches im Rahmen einer 

M. tuberculosis-Infektion sensibilisierte 

T-Lymphozyten bei einem erneuten Antigenkontakt 

sezernieren. In vitro werden 

diese Lymphozyten mit für M. tuberculosis 

spezifischen Peptiden stimuliert, welche 

bei M. bovis und den NTM (ausgenommen 

vier eher selten beim Menschen anzutreffende 

Arten) nicht vorkommen. Im „QuantiFERON 

® -TB Gold“ der Firma Cellestis 

wird anschließend direkt das sezernierte 

IFN-γ gemessen, im „T-SPOT ® .TB“ der 

Firma Oxford Immunotec die Anzahl der 

IFN-γ sezernierenden T-Lymphozyten 

bestimmt. Beide Testsysteme haben bei 

immunkompetenten Personen eine dem 

THT vergleichbare Sensitivität, bei immunsupprimierten 

Patienten zeigt die bisherige 

Datenlage eine Überlegenheit der IFN-γ- 

Tests an. Insbesondere bei BCG-geimpften 

Personen sind beide Testsysteme im Vergleich 

zum THT deutlich spezifischer. 

Weitere Vorteile der IFN-γ-Tests sind, 

dass keine Anwendungsfehler (falsche 

Tuberkulin-Applikation, ungenaue Ablesung) 

das Testergebnis beeinflussen können 

und dass wegen des Fehlens einer 

Boosterreaktion beliebige Testwiederholungen 

möglich sind. Allerdings benötigt man 

Abb. 2: M. tuberculosis, Ziehl-Neelsen-Färbung (x 1000); 

(Quelle: CDC/Dr. G.P. Kubica, 1979) 

für die Tests ein qualitätsgesichertes Labor, 

und die besonderen Vorgaben hinsichtlich 

Blutentnahme und Transport sind strikt 

einzuhalten. Die Kosten für die Durchführung 

eines IFN-γ-Tests können zudem 

diejenigen des THT um ein Mehrfaches 

übersteigen. Wie der THT können auch die 

neuen Tests weder zwischen einer frischen 

und einer schon länger bestehenden Infektion 

noch zwischen einer latenten und 

einer aktiven Tuberkulose unterscheiden. 

Zur Abklärung einer latenten Tuberkulose 

gelten derzeit folgende Empfehlungen: [5] 

Zunächst sollte ein THT durchgeführt 

werden. Ergibt die Ablesung einen Indurationsdurchmesser 

> 5 mm, ist anschließend 

ein IFN-γ-Test als Bestätigungstest zu veranlassen. 

Bei Personen mit bekannt positi - 

vem THT nach früherer BCG-Impfung und 

Personen mit abgeschwächter Immun kom - 

petenz wie HIV-Infizierten, Hämodialyse - 

patienten oder Patienten vor Therapie mit 

TNF-α-Inhibitoren [6] sollte jedoch direkt 

ein IFN-γ-Test durchgeführt werden. Dies 

gilt auch für wiederholte Umgebungsuntersuchungen 

bei medizinischem Personal 

(keine Boosterreaktion bei IFN-γ-Tests!).

Initialtherapie Erhaltungstherapie 

2 Monate 4 Monate 

Isoniazid Isoniazid 

Rifampicin 

Pyrazinamid 

Rifampicin 

Ethambutol [7] 

Therapie 

Während weltweit bedrohliche Zahlen 

über zunehmende Multiresistenzen von 

M. tuberculosis bis hin zu extrem resistenter 

Tuberkulose (XDR-TB) gemeldet werden, 

kommt man bei uns mit dem Standardschema 

(Tab. 1) nach wie vor gut zurecht. 

Monoresistenzen gegen eines der fünf 

Standardmedikamente, vor allem gegen 

INH, sehen wir gelegentlich (etwa fünf 

Prozent), Multiresistenzen (MDR-TB: 

gleichzeitige Resistenz gegen Isoniazid 

und Rifampicin sowie gegebenenfalls 

wei tere Tuberkulostatika der ersten Wahl) 

praktisch gar nicht. 

Bei Patienten aus dem Ausland, insbesondere 

aus den Nachfol ge staaten der ehemaligen 

Sowjetunion oder auch aus Asien 

oder Afrika, sowie bei The rapieversagern 

ist aber Vorsicht geboten. Liegt ein voll 

empfindliches Austestungs ergebnis vor, 

reduziert man die Kombinationstherapie 

auch schon während der Initialphase auf 

eine Dreifachkombination (INH, RMP, 

PZA). Bestehen unter viermonatiger, korrekt 

durchgeführter Therapie noch positive 

Sputumkulturen, liegt definitionsgemäß 

ein Therapieversagen vor. Bei gleichzeitigem 

Vorliegen einer HIV-Infektion sollte 

Tab. 1: Standardschema für die Therapie der 

Lungen tuberkulose mit den oral verfügbaren 

Erstlinienmedikamenten 

immer ein Arzt mit Erfahrung in dieser 

schwierig zu behandelnden Koinfektion 

hinzugezogen werden. 

Ausblick 

Trotz großer Erfolge bei der Bekämpfung 

der Tuberkulose im vergangenen Jahrhundert 

vor allem in Europa und Amerika 

haben wir heute weltweit mehr Tuberkulosekranke 

als je zuvor. Es bleibt zu hoffen, 

dass die von der WHO und anderen 

Organisationen gerade in den ver-gangenen 

Jahren aufgelegten Programme und 

zur Verfügung gestellten Gelder dazu 

führen, dass in absehbarer Zeit neue 

Tuberkulostatika und wirksame Impfstoffe 

entwickelt werden und vor allem in den 

am stärksten betroffenen Regionen die 

erforderliche medizinische Infrastruktur 

aufgebaut werden kann. 

Kontakt 

Prof. Dr. Hinrik von Wulffen 

Dr. Hanns Christian Lücking 

Literatur 

Labormedizin 

MEDILYS Laborgesellschaft mbh 

Zentrales Labor, Bereich Mikrobiologie 

c/o Asklepios Klinik Altona 


22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 59 51 

Fax (0 40) 18 18-81 49 37 

E-Mail: h.wulffen@asklepios.com 

c.luecking@asklepios.com 

[1] www.rki.de/cln_169/nn_274324/DE/Content/InfAZ/T/ 

Tuberkulose/Download/TB2007,templateId=raw,property= 

publicationFile.pdf/TB2007.pdf 

[2] Bates JH, Stead WW. The history of tuberculosis as a 

global epidemic. Med Clin North Am 1993; 77: 1205-17. 

[3] www.rki.de/cln_169/nn_274324/DE/Content/Infekt/ 

EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Mbl_Tuberkulose. 

html#doc200728bodyText12 

[4] Wallis RS. Tumour necrosis factor antagonists: structure, 

function, and tuberculosis risks. Lancet Infect Dis 2008; 10: 

601-11. 

[5] Diel R, Forßbohm M, Loytved G et al. Deutsches Zentralkomitee 

zur Bekämpfung der Tuberkulose: Empfehlungen 

für die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose. 

Pneumologie 2007; 61: 440-55. 

[6] Diel R, Hauer B, Loddenkämper R, Manger B, Krüger 

K. Empfehlungen für das Tuberkulo-sescreening vor Gabe 

von TNF-α-Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen. 

Pneumologie 2009; 63: 329-34. 

[7] Greinert U, Jafari C, Zabel P, Lange C. Therapie der 

Tuberkulose. Pneumologe 2007; 4: 175-86. 

799

ISSN 1863-8341 

Klinikbewertung in der vierten Dimension 

Einweiserzufriedenheit – 

ein wichtiger Indikator für die 

Qualität einer Klinik 

Friederike Schulz 

Wer die richtige Klinik für eine bestimmte 

Erkrankung sucht, muss sich auf individuelle 

Erfahrungen und subjektive Urteile Dritter 

verlassen, denn das Thema ist äußerst komplex. 

Eine echte Vergleichbarkeit von Einrichtungen 

gestaltet sich durch unterschiedliche Standards 

schwierig. Auch die gesetzlich vorgeschriebenen 

Qualitätsberichte tragen selbst bei Experten eher zur 

Verwirrung bei. 

Viele Patienten verlassen sich daher bei der 

Wahl eines Krankenhauses auf die Empfehlung 

ihres einweisenden Arztes. Aber 

wie zufrieden sind einweisende Ärzte mit 

einer Klinik? Für uns ist diese Information 

als Bestandteil einer 360°-Zufriedenheitsanalyse, 

die Patienten, Einweiser und Mitarbeiter 

berücksichtigt, ein wichtiges Indiz 

zur Verbesserung der Qualität und Ausrichtung 

der Kundenorientierung. Daher 

starten die Asklepios Kliniken im März 

2010 mit dem unabhängigen Befragungsinstitut 

Mecon Measure & Consult GmbH 

eine Erhebung der Einweiserzufriedenheit. 

Auf Basis eines gemeinsam entwickelten 

Fragebogens, der ausführlich verschiedene 

Aspekte von der Aufnahme (z. B. Wartezeit 

www.medtropole.de 

bis zu einem Aufnahmetermin) 

bis zur Entlassung (z. B. 

Zufriedenheit mit der Entlassungsmedikation) 

abfragt, werden die Ergebnisse auf 

Abteilungsebene ausgewertet und sowohl 

auf Konzernebene als auch mit einem großen 

Vergleichspool anderer Kliniken verglichen. 

Darüber hinaus werden zehn Qualitätsindikatoren 

nicht nur intern genutzt, 

sondern dienen auch als Grundlage einer 

neuen Dimension des Klinikvergleichs. 

Qualitätskliniken.de 

Gemeinsam mit den Sana Kliniken und der 

Rhön-Klinikum AG wird Asklepios im 

Sommer 2010 ein neues Klinikportal im 

Internet in Betrieb nehmen. 

Das neue Portal Qualitätskliniken.de wird 

den Nutzer schnell zum Ziel führen. Nach 

individuellen Bedürfnissen und objektiven 

Kriterien lassen sich hier Krankenhäuser 

anhand von etwa 400 Qualitätsindikatoren 

aus vier Dimensionen vergleichen – bei 

Bedarf spezifisch eingegrenzt nach Ort, 

Fachrichtung, Erkrankung und Behandlung 

und unterstützt durch ein Körperschema. 

Der Nutzer hat so die Möglichkeit, unterschiedliche 

Ergebnisse einzusehen und zu 

vergleichen: medizinische Ergebnisqualität, 

Patientensicherheit, Patientenzufriedenheit 

und eben auch die Einweiserzufriedenheit.

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