Hirndruck - entzündliche Ursachen

hih.tuebingen.de

Hirndruck - entzündliche Ursachen

Hirndruck - entzündliche Ursachen

Meningitis (bakteriell,viral, TBC)

Meningo-enzephalitis

Enzephalitis (virale)

Hirnabszess(e)

Septische Herdenzephalitis

septische Sinusthrombose

Opportunistische ZNS-Infektionen bei

Immunsupprimierten und HIV+ Patienten

1


Hirndruck-Symptome bei Entzündungen

und Infektionen: Lernziele

• Klinik u. Differentialdiagnostik von ZNS-Infektionen

• Anatomische und pathophysiologische Besonderheiten

des ZNS und seiner Hüllen

• Vorgehen bei Verdacht auf eine intracranielle

Infektion, Einsatz diagnostischer Methoden

• Häufigkeit und Bewertung von Erregern

• Antimikrobielle Therapie (kalkulierte Antibiotikatherapie)

• Wissen über Komplikationen und Folge-Erscheinungen

2


Hirndruck - entzündliche Ursachen

• Meningitis

• Meningo-enzephalitis

• Enzephalitis

• Hirnabszess(e)

• septische

Sinusthrombose

generalisierte Schwellung

Hirnödem

generalisierte Schwellung

initial evtl. fokal (HSE)

lokale Raumforderung

- Ödem größer als Fokus

Venöse Abfluss-Störung

Stauungsödem

Stauungsblutungen

3


Wie entsteht Hirndruck bei ZNS-Infektionen?

Infektion

Allgemeinsymptome

Entzündungsreaktion

proinflammatorische Zytokine

u.a. TNF- , IL-1

Entzündliches Ödem

Neurologische Symptome

fokal

vaskulär

enzephalopathisch

Erhöhter intracranieller Druck

Vigilanzstörung

4


Wie kommt es zur Hirnschädigung bei

der Pneumokokken-Meningitis ?

Kolonisation des Nasopharynx und lokale Invasion

Bakteriämie

Invasion der Meningen und Replikation

Freisetzung bakterieller Bestandteile im CSF

Akkumulation von Makrophagen und Granulozyten im CSF

5


Hemmung unerwünschter Entzündung:

Dexamethason (10mg 4xtgl über 4 Tage) kurz vor der

Antibiotikagabe reduziert der Folgeschäden bei einer

PNEUMOKOKKEN-Meningitis.

Neu aufgenommen in die Therapieleitlinien z.B. DGN.org

6


ZNS-Infektionen: Erregerinvasion

• Direkt:

nach Trauma, Op, Punktion

benachbarte NNH-Infektion

(Staphylokokken, Anaerobier)

• Hämatogen Streuung aus Fokus (Pneumokokken)

• Neuronal

• olfaktorisch

transsynaptische Passage (Rabies)

Herpes-simplex-Enzephalitis

vermutliche HSV1 Re-Infektion über das

Riechepithel

7


Hirndruck Raumforderung Massenverlagerung

Tentorium

F

a

l

x

Folgen des Hirndrucks

Hirnstamm-Kompression:

Vigilanzstörung (Formatio reticularis)

Atem- / Kreislaufstörungen RR/Puls

Kompression intrazerebraler

hirnversorgender Gefäße:

Gewebe-Hypoxamie, Ischämie,

Massenverlagerung: Mittellininenverlagerung

supratentoriell: lateral: transfalxial oder uncal

infratentoriell: axial: ins Foramen magnum

8


Hirndruck - entzündliche Ursachen

Liquor-Zirkulations-Störungen

durch

Verklebung der Liquor-Abflusswege

Hydrozephalus internus

Aquädukt-Stenose

Verklebung der Resorptions-

Oberfläche

9


ZNS-Infektionen: Klinische Untersuchung

Lumbalpunktion

in Höhe LWK3/4

unterhalb des

Conus medullaris

Meningismus-Zeichen

11


Diagnostisches Vorgehen bei Meningitis

12


LIQUOR-Punktion und Befunde

LIQUOR

mg/L

SERUM

g/L

Ges. EW 150-450 65-90

Albumin 62-343 35-58

IgG 5-36 6-14

Glucose 400-800

>50%BZ

Lactat 1,2-2,1

BZ zum

Vergleich

Lumbalpunktion

in Höhe LWK3/4 unterhalb des

Conus medullaris

Pathologisch:

erhöhte Zellzahl: Pleozytose

Eiweiss : Schrankenstörung

Glucose: 3,5 mM 13


Meningitis: typische Liquorbefunde

Bakterielle

Meningitis

Virale

Meningitis

Tuberkulöse

Meningitis

Zellzahl/uL

meist >1000


neutrophile

Granulozyten

Liquoreiweiß

>1000 mg/L

>1000 mg/L

normal bis 450 mg/L

Spinngewebsgerinnsel

Laktat

>3,5 mmol

3,5 mmol

normal


Liquorzytologie bei bakterieller Meningitis

Virale Meningitis

15


Unterscheidung Liquor - Nasensekret

Parameter Liquor Nasensekret

Glucose >50 mg/dL


Bakterielle Meningitis

• Erregerspektrum

• Diagnostische Maßnahmen

• Therapeutische Prinzipien

• Komplikationen kennen

• Hygienische Maßnahmen

18


Klinik der bakteriellen Meningitis

Prodromalphase:

Otitis media, Atemwegsinfektion, Pneumonie

akuter Beginn und Progression in 24-36Std;

seltener subakuter Verlauf über 3-5 Tage

Klinische Symptome

Fieber, allg. Krankheitszeichen, Holocranie,

Lichtscheu, Übelkeit, Nackensteife, (Meningismus)

meningitische Zeichen, Nackenbeugezeichen

Vigilanzstörung: Müdigkeit, Stupor, Koma

19


Kleinkinder, Erwachsene und alte Menschen

können unterschiedliche

klinische Leit-Symptome einer Meningitis bieten

Altersgruppe Symptome Befunde

Kleinkinder

Erwachsene

Fieber; Lethargie

Kopfschmerzen

Reizbarkeit

Übelkeit / Erbrechen

Photophobie; Dyspnoe

Fieber

Kopfschmerzen

Verwirrtheitszusand

Bewußtseinstörung

Reizbarkeit

Übelkeit / Erbrechen

Photophobie

Meningismus

Petechien / Purpura

Krampfanfälle

Ataxie

Fokale Symptome (HN)

Meningismus

Vigilanzminderung

Krampfanfälle

Fokale Symptome (HN)

Ältere

Menschen

Fieber

Verwirrtheitszustand

Bewußtseinstrübung

Kopfschmerzen

Übelkeit / Erbrechen

Photophobie

Meningismus

Vigilanzminderung

Krampfanfälle / Status

20


Aus Poeck, Hacke

Neurologie

12.A 21


Kalkulierte Antibiotikatherapie der bakteriellen

Meningitis des Erwachsenenalters

Prädisposition

Bisher gesund

Zu Hause erkrankt

Sinusitis,

Mastoiditis

Otitis media

Abwehrschwäche

Alkoholkrankheit

Wahrscheinliche

Erreger

Pneumokokken

Meningokokken

Listerien

Pneumokokken

Meningokokken

Staphylokokken

Pneumokokken

Listerien

Enterobakterien

Therapie

3.Generations-Cephalosporin

plus Ampicillin

( evtl. Pen G 6 x 5 Mio.IE)

3. Generations-Cephalosporin plus

Staphylokokkenpräpaprat

Cephalosporin plus

Ampicillin mit ß-Lactamase-

Hemmer

(plus Aminoglykosid)

Nosokomiale

Infektion

Postoperativ,

Shuntinfektion

Gramneg.

Enterobakterien

Staphylokokken

(MRSA)

Cephalosporin plus

Staphylokokkenpräparat

(Vancomycin)

22


Aus Poeck, Hacke

Neurologie

12.A 23


Meningitis - Komplikationen

Intrazerebral

• Hirnödem Hirndruck

• Liquorzirkulation Hydrozephalus

• Vaskulär arterielle / venöse Infarkte

Vasospasmus, Vaskulitis, Sinusvenenthrombose

Systemisch

• septischer Schock

• Verbrauchskoagulopathie

24


Hemmung unerwünschter Entzündungsfolgen:

Dexamethason (10mg 4xtgl über 4 Tage) kurz vor der

Antibiotikagabe reduziert der Folgeschäden bei einer

PNEUMOKOKKEN-Meningitis.

aufgenommen in die Therapieleitlinien z.B.

25


Formen der bakteriellen Meningitis

Basale Meningitis:

typisch bei tuberkulöser

Meningitis (TBM)

Hirnnerven-Beteiligung

Hörstörung -> Ertaubung

Ataxie

meist sekundär / hämatogen

aus Primäraffekt

selten bei Kindern i.R. einer primären

Infektion

CT mit Kontrastmittel:

verdickte Meningen und Gefäße

26


Formen der bakteriellen Meningitis

Haubenmeningitis

typisch bei

Streptococcus pneumoniae

(Pneumokokken)

27


Listerien - Meningitis

Erreger: Listeria monozytogenes; grampositive Stäbchen;

intrazelluläre Keime; Monozytose im Blut

• Resistenz gegen Cephalosporine: Listerien-Lücke !

daher Kombination mit Amoxicillin

• Meningoenzephalitis Rhombenzephalitis

Hirnstamm und Kleinhirn

• Risikopersonen: immunsupprimierte Patienten,

Schwangere

• Bei Gesunden kontaminierte Milch /

Käseprodukte.

28


Hirnabszess

• Pathophysiologie

• Klinische Symptome

• Diagnostik

• Differentialdiagnose

• Therapie

• Prognose

KM-aufnehmende Ringstrukturen

mit perifokalem Ödem im CT 30


Hirnabszesse -

Klinik

• Kopfschmerzen

• Fieber

• Verwirrtheitszustände

• Bewußtseinstrübung

• Halbseitensymptome

• andere fokal neurologischen Ausfälle

• Krampfanfälle

31


Hirnabszesse - Klinik 2

• oft subakuter Beginn

• unspezifische Symptome

• unbehandelt tödlich

• Klinik weist oft eher auf eine

Raumforderung, als auf eine

infektöse Ursache hin

32


Hirnabszesse

bakteriell entzündliche Einschmelzungen

• meist entzündlicher Nachbarschaftsprozeß:

Otitis media 20-40%

Sinusitis 15-20%

• hämatogene Streuquellen 10-20%

Endokarditis, Bronchiektasien

• Offene Schädel-Hirn-Verletzungen

neurochirurgische Eingriffe 20-30%

• unklare Ursache 20%

33


Hirnabszesse -Lokalisation

• supratentoriell 90 %

• frontal und temporal 70 %

• parietal 18%

• occipital 2%

• infratentoriell 9%

• Hirnstamm und Myelon

selten

• typische Symptome: Hemiparese, Apasie,

Hemianopie

34


Hirnabszesse - Diagnostik

• Schädel-CT oder Kernspintomographie

• frühe zerebritische Phase ohne typische

Kapseldarstellung nach KM-Gabe

• klassischer Befund: Rundherd mit Kapsel

und perifokalem Ödem

• Liquordiagnostik (oft unergibig)

• Blutkulturen

• stereotaktische Punktion

35


Hirnabszesse - Erregerspektrum 1

oft bakterielle Mischflora %

• Streptokokken 60-70

Streptococcus milleri

Peptostreptococcus

• Bacteroides-Species 20-40

Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus

• Enterobakterien 15-30

Proteus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella,

Enterobacter, Citrobacter

• Staphylococcus aureus 10-15

36


Hirnabszesse - Erregerspektrum 2

• Pilze (Aspergillus, Candida, Cryptococcus) 5-15 %

Protozoen (Toxoplasma, Entamoeba)

Mycobacterim tuberculosis

Actinomyces

Nocardia

• H. influenzae, Pneumokokken < 1 %

37


Hirnabszesse - Differentialdiagnose

Zeichen des erhöhten Hirndrucks

• Hirntumor (primär oder metastatisch)

• subdurales Hämatom

• subdurales Empyem

• Sinusvenenthrombose

• fokale Enzephalitis (Herpesenzephalitis)

• Intrazerebrale Blutung

• hämorrhagischer Infarkt

38


Hirnabszesse - Therapie

• Antibiotibiose über 4 bis 6 Wochen

• Cephalosporine 3.Generation,

+ Flucloxacin STAPHYLOKOKKEN

+ Metronidazol ANAEROBIER

• stereotaktische Punktion und Aspiration

chirurgische Extirpation

• bei großem Ödem - Osmotherapie

oder kurzzeitig Dexamethason

• Behandlung des primären Fokus

39


Hirnabszesse - Folgen

• Defektheilung

• Narbenbildung

Gewebseinschmelzung

Krampfanfälle

40


Herpes-simplex Encephalitis

Essentials

• Akuter Beginn mit neuropsychologischen Symptomen

• Bild einer limbischen Encephalitis

• Temporal-Lappen-Syndrom

• epileptische Anfälle - symptomatische Anfälle

• Krampf-Fokus im EEG

• Ödem temporobasal im MRT

• LP mit gemischter / lymphozytärer Pleozytose und EW

• frühestmögliche Therapie mit Acyclovir i.v. für 10 - 14 d

42


Das limbische System

43


Herpes simplex-Encephalitis (HSE)

Erreger HSV-1

(HSV-2 verursacht rezidivierende Meningitiden)

Leitsymptome:

• Temporal-Lappen-Syndrom

• Aphasie und Hemiparese (30-40%)

• Wesensänderung (70-85%)

• epileptische Anfälle (65%)

• Bewußtseinsstörung (97-100%)

• Fieber (90-95%)

• Kopfschmerzen (70-80%)

Immunsupprimierte Patienten (HIV / Steroide)

zeigen nicht immer das typische Bild !


Hacke u Zeumer, 1985

45


Herpes simplex-Encephalitis: Diagnostik

• CT: Frühphase meist negativ, später hypodense /

hämorrhagische Läsion temporal

• MRT: uni- oder bilaterale Läsion des Temporal-

Lappens mit Einbeziehung limbischer Strukturen

(T1 hypo- / T2-hyperintens)

• EEG: temporaler Herdbefund , periodische steile

Wellen / sharp-slow wave Komplexe

• PCR: positiver Virus-DNA-Nachweis im Liquor

46


Herpes simplex Encephalitis

MRT (T2 Bild)

EEG

R

L

R

L

EKG

Temporal

Temporaler Herdbefund rechts, Krampf-Fokus im EEG

47


Herpes simplex-Encephalitis (HSE)

Prognose

Ohne Therapie / vor Acyclovir verstarben mehr als 80%

Hirnödem, hämorrhagische Encephalitis

• Unter rechtzeitiger Behandlung

mit Acyclovir überleben 80%

• 20% haben aber z.T. erhebliche

neurologische Defizite

48


Virostatische Therapieprinzipien

Acyclovir:

• Prodrug

• Substrat für die

virusspezifsche

Thymidinkinase

• hemmt die virusspezifische

DNA-

Polymerase

• wird in Virus-DNA

eingebaut und führt

zum Kettenabbruch

Foscarnet

• inhibiert Pyrophosphateinbau

Kettenabbruch

Neue Entwicklungen

• Primasehemmer

hemmen Spiralisierung

der Virus-DNA

49


Herpes simplex-Encephalitis (HSE)

Differentialdiagnose

virale Meningoencephalitis anderer Ätiologie

Sinusvenenthrombose (Risikoprofil)

limbische Encephalitis

CMV-Encephalitis

50


Erreger viraler Meninigitiden und

Encephalitiden

51

Weitere Magazine dieses Users
Ähnliche Magazine