Hirndruck - entzündliche Ursachen
Hirndruck - entzündliche Ursachen
Hirndruck - entzündliche Ursachen
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<strong>Hirndruck</strong> - entzündliche <strong>Ursachen</strong><br />
Meningitis (bakteriell,viral, TBC)<br />
Meningo-enzephalitis<br />
Enzephalitis (virale)<br />
Hirnabszess(e)<br />
Septische Herdenzephalitis<br />
septische Sinusthrombose<br />
Opportunistische ZNS-Infektionen bei<br />
Immunsupprimierten und HIV+ Patienten<br />
1
<strong>Hirndruck</strong>-Symptome bei Entzündungen<br />
und Infektionen: Lernziele<br />
• Klinik u. Differentialdiagnostik von ZNS-Infektionen<br />
• Anatomische und pathophysiologische Besonderheiten<br />
des ZNS und seiner Hüllen<br />
• Vorgehen bei Verdacht auf eine intracranielle<br />
Infektion, Einsatz diagnostischer Methoden<br />
• Häufigkeit und Bewertung von Erregern<br />
• Antimikrobielle Therapie (kalkulierte Antibiotikatherapie)<br />
• Wissen über Komplikationen und Folge-Erscheinungen<br />
2
<strong>Hirndruck</strong> - entzündliche <strong>Ursachen</strong><br />
• Meningitis<br />
• Meningo-enzephalitis<br />
• Enzephalitis<br />
• Hirnabszess(e)<br />
• septische<br />
Sinusthrombose<br />
generalisierte Schwellung<br />
Hirnödem<br />
generalisierte Schwellung<br />
initial evtl. fokal (HSE)<br />
lokale Raumforderung<br />
- Ödem größer als Fokus<br />
Venöse Abfluss-Störung<br />
Stauungsödem<br />
Stauungsblutungen<br />
3
Wie entsteht <strong>Hirndruck</strong> bei ZNS-Infektionen?<br />
Infektion<br />
Allgemeinsymptome<br />
Entzündungsreaktion<br />
proinflammatorische Zytokine<br />
u.a. TNF- , IL-1<br />
Entzündliches Ödem<br />
Neurologische Symptome<br />
fokal<br />
vaskulär<br />
enzephalopathisch<br />
Erhöhter intracranieller Druck<br />
Vigilanzstörung<br />
4
Wie kommt es zur Hirnschädigung bei<br />
der Pneumokokken-Meningitis ?<br />
Kolonisation des Nasopharynx und lokale Invasion<br />
Bakteriämie<br />
Invasion der Meningen und Replikation<br />
Freisetzung bakterieller Bestandteile im CSF<br />
Akkumulation von Makrophagen und Granulozyten im CSF<br />
5
Hemmung unerwünschter Entzündung:<br />
Dexamethason (10mg 4xtgl über 4 Tage) kurz vor der<br />
Antibiotikagabe reduziert der Folgeschäden bei einer<br />
PNEUMOKOKKEN-Meningitis.<br />
Neu aufgenommen in die Therapieleitlinien z.B. DGN.org<br />
6
ZNS-Infektionen: Erregerinvasion<br />
• Direkt:<br />
nach Trauma, Op, Punktion<br />
benachbarte NNH-Infektion<br />
(Staphylokokken, Anaerobier)<br />
• Hämatogen Streuung aus Fokus (Pneumokokken)<br />
• Neuronal<br />
• olfaktorisch<br />
transsynaptische Passage (Rabies)<br />
Herpes-simplex-Enzephalitis<br />
vermutliche HSV1 Re-Infektion über das<br />
Riechepithel<br />
7
<strong>Hirndruck</strong> Raumforderung Massenverlagerung<br />
Tentorium<br />
F<br />
a<br />
l<br />
x<br />
Folgen des <strong>Hirndruck</strong>s<br />
Hirnstamm-Kompression:<br />
Vigilanzstörung (Formatio reticularis)<br />
Atem- / Kreislaufstörungen RR/Puls<br />
Kompression intrazerebraler<br />
hirnversorgender Gefäße:<br />
Gewebe-Hypoxamie, Ischämie,<br />
Massenverlagerung: Mittellininenverlagerung<br />
supratentoriell: lateral: transfalxial oder uncal<br />
infratentoriell: axial: ins Foramen magnum<br />
8
<strong>Hirndruck</strong> - entzündliche <strong>Ursachen</strong><br />
Liquor-Zirkulations-Störungen<br />
durch<br />
Verklebung der Liquor-Abflusswege<br />
Hydrozephalus internus<br />
Aquädukt-Stenose<br />
Verklebung der Resorptions-<br />
Oberfläche<br />
9
ZNS-Infektionen: Klinische Untersuchung<br />
Lumbalpunktion<br />
in Höhe LWK3/4<br />
unterhalb des<br />
Conus medullaris<br />
Meningismus-Zeichen<br />
11
Diagnostisches Vorgehen bei Meningitis<br />
12
LIQUOR-Punktion und Befunde<br />
LIQUOR<br />
mg/L<br />
SERUM<br />
g/L<br />
Ges. EW 150-450 65-90<br />
Albumin 62-343 35-58<br />
IgG 5-36 6-14<br />
Glucose 400-800<br />
>50%BZ<br />
Lactat 1,2-2,1<br />
BZ zum<br />
Vergleich<br />
Lumbalpunktion<br />
in Höhe LWK3/4 unterhalb des<br />
Conus medullaris<br />
Pathologisch:<br />
erhöhte Zellzahl: Pleozytose<br />
Eiweiss : Schrankenstörung<br />
Glucose: 3,5 mM 13
Meningitis: typische Liquorbefunde<br />
Bakterielle<br />
Meningitis<br />
Virale<br />
Meningitis<br />
Tuberkulöse<br />
Meningitis<br />
Zellzahl/uL<br />
meist >1000<br />
<br />
neutrophile<br />
Granulozyten<br />
Liquoreiweiß<br />
>1000 mg/L<br />
>1000 mg/L<br />
normal bis 450 mg/L<br />
Spinngewebsgerinnsel<br />
Laktat<br />
>3,5 mmol<br />
3,5 mmol<br />
normal
Liquorzytologie bei bakterieller Meningitis<br />
Virale Meningitis<br />
15
Unterscheidung Liquor - Nasensekret<br />
Parameter Liquor Nasensekret<br />
Glucose >50 mg/dL
Bakterielle Meningitis<br />
• Erregerspektrum<br />
• Diagnostische Maßnahmen<br />
• Therapeutische Prinzipien<br />
• Komplikationen kennen<br />
• Hygienische Maßnahmen<br />
18
Klinik der bakteriellen Meningitis<br />
Prodromalphase:<br />
Otitis media, Atemwegsinfektion, Pneumonie<br />
akuter Beginn und Progression in 24-36Std;<br />
seltener subakuter Verlauf über 3-5 Tage<br />
Klinische Symptome<br />
Fieber, allg. Krankheitszeichen, Holocranie,<br />
Lichtscheu, Übelkeit, Nackensteife, (Meningismus)<br />
meningitische Zeichen, Nackenbeugezeichen<br />
Vigilanzstörung: Müdigkeit, Stupor, Koma<br />
19
Kleinkinder, Erwachsene und alte Menschen<br />
können unterschiedliche<br />
klinische Leit-Symptome einer Meningitis bieten<br />
Altersgruppe Symptome Befunde<br />
Kleinkinder<br />
Erwachsene<br />
Fieber; Lethargie<br />
Kopfschmerzen<br />
Reizbarkeit<br />
Übelkeit / Erbrechen<br />
Photophobie; Dyspnoe<br />
Fieber<br />
Kopfschmerzen<br />
Verwirrtheitszusand<br />
Bewußtseinstörung<br />
Reizbarkeit<br />
Übelkeit / Erbrechen<br />
Photophobie<br />
Meningismus<br />
Petechien / Purpura<br />
Krampfanfälle<br />
Ataxie<br />
Fokale Symptome (HN)<br />
Meningismus<br />
Vigilanzminderung<br />
Krampfanfälle<br />
Fokale Symptome (HN)<br />
Ältere<br />
Menschen<br />
Fieber<br />
Verwirrtheitszustand<br />
Bewußtseinstrübung<br />
Kopfschmerzen<br />
Übelkeit / Erbrechen<br />
Photophobie<br />
Meningismus<br />
Vigilanzminderung<br />
Krampfanfälle / Status<br />
20
Aus Poeck, Hacke<br />
Neurologie<br />
12.A 21
Kalkulierte Antibiotikatherapie der bakteriellen<br />
Meningitis des Erwachsenenalters<br />
Prädisposition<br />
Bisher gesund<br />
Zu Hause erkrankt<br />
Sinusitis,<br />
Mastoiditis<br />
Otitis media<br />
Abwehrschwäche<br />
Alkoholkrankheit<br />
Wahrscheinliche<br />
Erreger<br />
Pneumokokken<br />
Meningokokken<br />
Listerien<br />
Pneumokokken<br />
Meningokokken<br />
Staphylokokken<br />
Pneumokokken<br />
Listerien<br />
Enterobakterien<br />
Therapie<br />
3.Generations-Cephalosporin<br />
plus Ampicillin<br />
( evtl. Pen G 6 x 5 Mio.IE)<br />
3. Generations-Cephalosporin plus<br />
Staphylokokkenpräpaprat<br />
Cephalosporin plus<br />
Ampicillin mit ß-Lactamase-<br />
Hemmer<br />
(plus Aminoglykosid)<br />
Nosokomiale<br />
Infektion<br />
Postoperativ,<br />
Shuntinfektion<br />
Gramneg.<br />
Enterobakterien<br />
Staphylokokken<br />
(MRSA)<br />
Cephalosporin plus<br />
Staphylokokkenpräparat<br />
(Vancomycin)<br />
22
Aus Poeck, Hacke<br />
Neurologie<br />
12.A 23
Meningitis - Komplikationen<br />
Intrazerebral<br />
• Hirnödem <strong>Hirndruck</strong><br />
• Liquorzirkulation Hydrozephalus<br />
• Vaskulär arterielle / venöse Infarkte<br />
Vasospasmus, Vaskulitis, Sinusvenenthrombose<br />
Systemisch<br />
• septischer Schock<br />
• Verbrauchskoagulopathie<br />
24
Hemmung unerwünschter Entzündungsfolgen:<br />
Dexamethason (10mg 4xtgl über 4 Tage) kurz vor der<br />
Antibiotikagabe reduziert der Folgeschäden bei einer<br />
PNEUMOKOKKEN-Meningitis.<br />
aufgenommen in die Therapieleitlinien z.B. <br />
25
Formen der bakteriellen Meningitis<br />
Basale Meningitis:<br />
typisch bei tuberkulöser<br />
Meningitis (TBM)<br />
Hirnnerven-Beteiligung<br />
Hörstörung -> Ertaubung<br />
Ataxie<br />
meist sekundär / hämatogen<br />
aus Primäraffekt<br />
selten bei Kindern i.R. einer primären<br />
Infektion<br />
CT mit Kontrastmittel:<br />
verdickte Meningen und Gefäße<br />
26
Formen der bakteriellen Meningitis<br />
Haubenmeningitis<br />
typisch bei<br />
Streptococcus pneumoniae<br />
(Pneumokokken)<br />
27
Listerien - Meningitis<br />
Erreger: Listeria monozytogenes; grampositive Stäbchen;<br />
intrazelluläre Keime; Monozytose im Blut<br />
• Resistenz gegen Cephalosporine: Listerien-Lücke !<br />
daher Kombination mit Amoxicillin<br />
• Meningoenzephalitis Rhombenzephalitis<br />
Hirnstamm und Kleinhirn<br />
• Risikopersonen: immunsupprimierte Patienten,<br />
Schwangere<br />
• Bei Gesunden kontaminierte Milch /<br />
Käseprodukte.<br />
28
Hirnabszess<br />
• Pathophysiologie<br />
• Klinische Symptome<br />
• Diagnostik<br />
• Differentialdiagnose<br />
• Therapie<br />
• Prognose<br />
KM-aufnehmende Ringstrukturen<br />
mit perifokalem Ödem im CT 30
Hirnabszesse -<br />
Klinik<br />
• Kopfschmerzen<br />
• Fieber<br />
• Verwirrtheitszustände<br />
• Bewußtseinstrübung<br />
• Halbseitensymptome<br />
• andere fokal neurologischen Ausfälle<br />
• Krampfanfälle<br />
31
Hirnabszesse - Klinik 2<br />
• oft subakuter Beginn<br />
• unspezifische Symptome<br />
• unbehandelt tödlich<br />
• Klinik weist oft eher auf eine<br />
Raumforderung, als auf eine<br />
infektöse Ursache hin<br />
32
Hirnabszesse<br />
bakteriell entzündliche Einschmelzungen<br />
• meist entzündlicher Nachbarschaftsprozeß:<br />
Otitis media 20-40%<br />
Sinusitis 15-20%<br />
• hämatogene Streuquellen 10-20%<br />
Endokarditis, Bronchiektasien<br />
• Offene Schädel-Hirn-Verletzungen<br />
neurochirurgische Eingriffe 20-30%<br />
• unklare Ursache 20%<br />
33
Hirnabszesse -Lokalisation<br />
• supratentoriell 90 %<br />
• frontal und temporal 70 %<br />
• parietal 18%<br />
• occipital 2%<br />
• infratentoriell 9%<br />
• Hirnstamm und Myelon<br />
selten<br />
• typische Symptome: Hemiparese, Apasie,<br />
Hemianopie<br />
34
Hirnabszesse - Diagnostik<br />
• Schädel-CT oder Kernspintomographie<br />
• frühe zerebritische Phase ohne typische<br />
Kapseldarstellung nach KM-Gabe<br />
• klassischer Befund: Rundherd mit Kapsel<br />
und perifokalem Ödem<br />
• Liquordiagnostik (oft unergibig)<br />
• Blutkulturen<br />
• stereotaktische Punktion<br />
35
Hirnabszesse - Erregerspektrum 1<br />
oft bakterielle Mischflora %<br />
• Streptokokken 60-70<br />
Streptococcus milleri<br />
Peptostreptococcus<br />
• Bacteroides-Species 20-40<br />
Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus<br />
• Enterobakterien 15-30<br />
Proteus, E. coli, Pseudomonas, Klebsiella,<br />
Enterobacter, Citrobacter<br />
• Staphylococcus aureus 10-15<br />
36
Hirnabszesse - Erregerspektrum 2<br />
• Pilze (Aspergillus, Candida, Cryptococcus) 5-15 %<br />
Protozoen (Toxoplasma, Entamoeba)<br />
Mycobacterim tuberculosis<br />
Actinomyces<br />
Nocardia<br />
• H. influenzae, Pneumokokken < 1 %<br />
37
Hirnabszesse - Differentialdiagnose<br />
Zeichen des erhöhten <strong>Hirndruck</strong>s<br />
• Hirntumor (primär oder metastatisch)<br />
• subdurales Hämatom<br />
• subdurales Empyem<br />
• Sinusvenenthrombose<br />
• fokale Enzephalitis (Herpesenzephalitis)<br />
• Intrazerebrale Blutung<br />
• hämorrhagischer Infarkt<br />
38
Hirnabszesse - Therapie<br />
• Antibiotibiose über 4 bis 6 Wochen<br />
• Cephalosporine 3.Generation,<br />
+ Flucloxacin STAPHYLOKOKKEN<br />
+ Metronidazol ANAEROBIER<br />
• stereotaktische Punktion und Aspiration<br />
chirurgische Extirpation<br />
• bei großem Ödem - Osmotherapie<br />
oder kurzzeitig Dexamethason<br />
• Behandlung des primären Fokus<br />
39
Hirnabszesse - Folgen<br />
• Defektheilung<br />
• Narbenbildung<br />
Gewebseinschmelzung<br />
Krampfanfälle<br />
40
Herpes-simplex Encephalitis<br />
Essentials<br />
• Akuter Beginn mit neuropsychologischen Symptomen<br />
• Bild einer limbischen Encephalitis<br />
• Temporal-Lappen-Syndrom<br />
• epileptische Anfälle - symptomatische Anfälle<br />
• Krampf-Fokus im EEG<br />
• Ödem temporobasal im MRT<br />
• LP mit gemischter / lymphozytärer Pleozytose und EW <br />
• frühestmögliche Therapie mit Acyclovir i.v. für 10 - 14 d<br />
42
Das limbische System<br />
43
Herpes simplex-Encephalitis (HSE)<br />
Erreger HSV-1<br />
(HSV-2 verursacht rezidivierende Meningitiden)<br />
Leitsymptome:<br />
• Temporal-Lappen-Syndrom<br />
• Aphasie und Hemiparese (30-40%)<br />
• Wesensänderung (70-85%)<br />
• epileptische Anfälle (65%)<br />
• Bewußtseinsstörung (97-100%)<br />
• Fieber (90-95%)<br />
• Kopfschmerzen (70-80%)<br />
Immunsupprimierte Patienten (HIV / Steroide)<br />
zeigen nicht immer das typische Bild !
Hacke u Zeumer, 1985<br />
45
Herpes simplex-Encephalitis: Diagnostik<br />
• CT: Frühphase meist negativ, später hypodense /<br />
hämorrhagische Läsion temporal<br />
• MRT: uni- oder bilaterale Läsion des Temporal-<br />
Lappens mit Einbeziehung limbischer Strukturen<br />
(T1 hypo- / T2-hyperintens)<br />
• EEG: temporaler Herdbefund , periodische steile<br />
Wellen / sharp-slow wave Komplexe<br />
• PCR: positiver Virus-DNA-Nachweis im Liquor<br />
46
Herpes simplex Encephalitis<br />
MRT (T2 Bild)<br />
EEG<br />
R<br />
L<br />
R<br />
L<br />
EKG<br />
Temporal<br />
Temporaler Herdbefund rechts, Krampf-Fokus im EEG<br />
47
Herpes simplex-Encephalitis (HSE)<br />
Prognose<br />
Ohne Therapie / vor Acyclovir verstarben mehr als 80%<br />
Hirnödem, hämorrhagische Encephalitis<br />
• Unter rechtzeitiger Behandlung<br />
mit Acyclovir überleben 80%<br />
• 20% haben aber z.T. erhebliche<br />
neurologische Defizite<br />
48
Virostatische Therapieprinzipien<br />
Acyclovir:<br />
• Prodrug<br />
• Substrat für die<br />
virusspezifsche<br />
Thymidinkinase<br />
• hemmt die virusspezifische<br />
DNA-<br />
Polymerase<br />
• wird in Virus-DNA<br />
eingebaut und führt<br />
zum Kettenabbruch<br />
Foscarnet<br />
• inhibiert Pyrophosphateinbau<br />
Kettenabbruch<br />
Neue Entwicklungen<br />
• Primasehemmer<br />
hemmen Spiralisierung<br />
der Virus-DNA<br />
49
Herpes simplex-Encephalitis (HSE)<br />
Differentialdiagnose<br />
virale Meningoencephalitis anderer Ätiologie<br />
Sinusvenenthrombose (Risikoprofil)<br />
limbische Encephalitis<br />
CMV-Encephalitis<br />
50
Erreger viraler Meninigitiden und<br />
Encephalitiden<br />
51
Change language