Ärzteblatt Dezember 2011 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG Interventionelle Therapieverfahren bei Pankreatitiskomplikationen Jörn Bernhardt 1,2 , Sylke Schneider-Koriath 2 , Holger Steffen 1,2 , Ingolf Beutner 1 , Kaja Ludwig 2 Einleitung Interventionelle Therapiekonzepte vereinigen minimale Zugangswege mit einem geringen Traumatisierungsgrad und mit maximalen Therapieerfolgen. Dies kommt besonders deutlich in der Behandlung von Komplikationen der akuten und chronischen Pankreatitis zum Ausdruck. Das Pankreas ist zwar durch seine retroperitoneale Lage weit von der Körperoberfläche entfernt, jedoch im Kopfbereich in engem Kontakt zum Duodenum mit der Mündung seiner Gänge und an der Ventralseite mit der Hinterwand des Magens. Somit ist es von zwei Hohlorganen umgeben, die endoskopisch gut zu erreichen sind. Ohne in diesem Artikel auf die Ätiologie und Pathogenese der Pankreatitisformen eingehen zu können, zeigt Tabelle 1 die einer interventionellen Therapie zugänglichen Pankreatitiskomplikationen. Tab. 1: Indikationen für eine interventionelle Therapie Akute Pankreatitis Postentzündliche Pseudozysten Pankreasabszesse Nekrosen Fisteln Chronische Pankreatitis (Gallengangsstenosen) Pankreasgangstenosen Pankreasgangkonkremente Pseudozysten Tab. 2: Zugangswege und Zielläsionen Läsion / Zugang Perkutan Endoskopisch transpapillär Pankreasstenosen X Pankreatholithiasis X Pankreasfisteln X Pseudozysten X X X Nekrosen X X (umschrieben) X Abszesse X X 1 Abt. für Diagnostische & Interventionelle Endoskopie, 2 Klinik für Chirurgie, Klinikum Südstadt Rostock Ob eine Komplikation einer interventionellen Therapie zugängig ist oder eher einer operativen Sanierung zugeführt werden sollte, ist eine interdisziplinär zu treffende Entscheidung. Bildgebende diagnostische Verfahren in der Entscheidungsfindung sind vor allem die CT und die Sonographie. In speziellen Fragestellungen, wie z. B. der Pankreatikolithiasis, können eine MR (CP) oder eine Endosonographie hilfreich sein. Die Zielstellung eines interventionellen Eingriffes ist die Kuration, es kann jedoch auch sein, daß es ihr nur gelingt, eine akute Situation zu überbrücken und eine definitive Therapie vorzubereiten. Neben der perkutanen Therapieoption fokusiert dieser Artikel insbesondere auf den endoskopischen Zugangsweg. Die verschiedenen in der Therapie möglichen Zugangswege sind für die einzelnen Läsionen in Tabelle 2 aufgezeigt. Die Darstellung der einzelnen Behandlungsoptionen erfolgt läsionsbezogen. Peripankreatische Flüssigkeit: Pseudozysten, Nekrosen und Abszesse Die gemeinsame Auflistung dieser verschiedenen Entitäten erscheint zunächst willkürlich, jedoch hängen sie in ihrer Entstehung und Kausalität eng zusammen. Für die therapeutischen Konsequenzen ist die Darstellung und Einteilung der verschiedenen Flüssigkeitsansammlungen notwendig. Die erste einheitliche Einteilung der Pseudozysten erfolgte 1992 durch die Atlantaklassifikation, diese unterschied: 1. Akute, meist peripankreatische Flüssigkeit ohne Kapsel in der Initialphase einer akuten Pankreatitis, welche sich bei der ödematösen Verlaufsform meistens spontan zurückbildet und nur selten als Pseudozyste abkapselt. 2. Akute Pseudozysten nach akuter Pankreatitis, die mehr als sechs Wochen bestehen und eine Endoskopisch/endosonographisch transmural Wand aus komprimiertem extrazellulären Gewebe besitzen. 3. Chronische Pseudozysten im Rahmen einer chronischen Pankreatitis, ebenfalls von einer Wand umgeben. 4. Pankreasabszesse Diese Einteilung wurde mittlerweile für die heutigen Anforderungen überarbeitet. In den Guidlines der AUSGABE 12/<strong>2011</strong> 21. JAHRGANG Seite 425
WISSENSCHAFT UND FORSCHUNG ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) über die Rolle der Endoskopie in der Diagnostik und Therapie von zystischen Läsionen und entzündlichen Flüssigkeitsansammlungen des Pankreas wurde diese Einteilung entsprechend den pathomorphologischen Gegebenheiten und therapeutischen Konsequenzen erweitert. Es wird von peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen (PFCs) gesprochen, die in sechs verschiedene Entitäten eingeteilt wurden: 1. Akute Flüssigkeitsansammlungen im Rahmen einer akuten Pankreatitis, die selten einer interventionellen Therapie bedürfen. 2. Akute Pseudozysten, mindestens vier Wochen nach akuter Pankreatitis, mit einer Wand aus Granulations- und Bindegewebe. 3. Chronischen Pseudozysten infolge einer chronischen Pankreatitis 4. Frühe Pankreasnekrose als diffuses oder fokales Areal nicht vitalen Pankreasgewebes, typischerweise assoziiert mit peripankreatischen Fettgewebsnekrosen. 5. Organisierte (späte) Pankreasnekrosen, welche sich im Verlauf der Pankreatitis als abgekapselte und umschriebene Ansammlung peripankreatischer Flüssigkeit mit Nekrosedentritus darstellen. 6. Pankreasabszesse als umschriebene intraabdominelle Eiteransammlung in Pankreasnähe mit keinem oder nur geringem Nekroseanteilen als Folge einer akuten Pankreatitis. 2006 wurde auf einem klinischen Symposium der Digestive Disease Week der Begriff der „Walled-off Pancreatic necrosis“ (WOPN) eingeführt, womit gut abgegrenzte Areale in der Spätphase der akuten nekrotisierten Pankreatitis bezeichnet werden. Die Frage, wann eine Läsion therapiert werden muß, richtet sich nach der Klinik. Eine reine Pseudozyste ohne Infektion wird dann therapiebedürftig, wenn sie Beschwerden macht. Dies kann ein lokaler Druckschmerz, aber auch eine Kompression des Magens oder Duodenums mit einer Passagebehinderung oder Kompression des Ductus choledochus (DC) mit Ikterus sein. Die früher häufig angegebene Therapiepflicht ab sechs Zentimeter Größe hat keinen Bestand mehr. Bei infizierten Pseudozysten, infizierten Nekrosen oder Abszessen bestimmt die Infektion den Zeitpunkt der Intervention. Es sei hier nochmals darauf hingewiesen, daß interventionelle und operative Maßnahmen anhand des Befundes gegeneinander abgewogen werden müssen. Die Wahl des Verfahrens wird entscheidend bestimmt von der Lokalisation, der Anzahl der Zysten, dem Vorliegen einer Infektion, einer Kommunikation mit dem Gang, einem Neoplasieverdacht sowie der allgemeinen Patientenkondition und der Expertise der Therapeuten. Die Wahl des Drainageweges richtet sich nach der Lage der Läsion zu den Hohlorganen und ihrer Beschaffenheit. Reine Pseudozysten ohne Detritus bedürfen in der Regel nur eines Stents, findet sich viel Detritus in der Zyste kommen gebündelte Stents in Betracht. Die Frage, ob vor jeder Pseudozystendrainage auch eine ERP erfolgen sollte, ist nicht einheitlich beantwortet. Wir führen sie in der Regel mit der Fragestellung nach einem Ganganschluß der Pseudozyste durch, auch erlangen wir Zusatzinformationen über Gangpathologien wie Abbrüche und Stenosen, insbesondere bei der chronischen Pankreatitis. Besteht eine Kommunikation des Ganges mit einer Pseudozyste, bevorzugen wir den transpapillären Weg gegenüber dem transmuralen. Anforderungen an die interventionelle Therapie (infizierter) Läsionen 1. Großlumige Drainagen: Dies ist perkutan durch die Verwendung entsprechender Materialien zu erreichen. Endoskopisch transmural kann durch die Verwendung mehrerer Stents ein Floßeffekt entsprechend einem großen Lumen erzielt werden 2. Spülmöglichkeit: Perkutan gelingt dies durch das Einbringen einer 2. Spüldrainage. Endoskopisch transmural kann die Spülung durch eine naso-zystische Sonde erfolgen. 3. Kontaminationsfreie Materialgewinnung: Dies gelingt nur bei der perkutanen Punktion. Der durch das Endoskop geschobene Katheter zur primären Punktion ist schon beim Verlassen des Endoskopes zumindest außen kontaminiert. Nach der transmuralen Punktion sollte als erstes Material zur mikrobiologischen Untersuchung aspiriert werden, was dann noch am wenigsten verunreinigt ist. Alle Interventionen sollten unter einer periinterventionellen Antibiose durchgeführt werden, die bei bereits bestehender Infektion dann kalkuliert fortgeführt wird. Perkutane Drainagen Die Indikation ist mit der Vervollkommnung innerer Drainagetechniken in den letzten Jahren zurückgegangen, besteht aber in ausgewählten Fällen weiter. Ihr Vorteil besteht vor allem darin, daß auch nicht an Hohlorgane grenzende Läsionen erreicht werden können. Die Hauptindikation besteht bei infizierten Zysten oder Nekrosen. Das Vorgehen kann sonographisch- oder CT-gestützt erfolgen, wobei wir den Ultraschall bevorzugen. Bereits in frühen Arbeiten konnte van Sonnenberg Erfolgsquoten in der Pseudozystendrainage von 90 % berichten, diese lagen bei infizierten Zysten mit 94 % günstiger als bei sterilen Zysten mit 86 %. Die mittleren Liegezeiten der Drainagen betrugen bei infizierten Zysten 17 Tage, bei sterilen 21 Tage. Seite 426 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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