Neues aus der Epileptologie - Österreichische Gesellschaft für ...

oegn.at

Neues aus der Epileptologie - Österreichische Gesellschaft für ...

P.b.b. 07Z037411M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien, ISSN 2223-0629

neurologisch

Fachmagazin für Neurologie AUSGABE 1/13

Offizielles Organ

der Österreichischen

Gesellschaft für

Neurologie

MedMedia

Verlags Ges.m.b.H.

Neues aus

der Epileptologie

Part of Medical Opinion Network

Kongresshighlights

European Charcot Foundation 2012

16. Jahrestagung der ÖGSF 2013

Für die Praxis

Die Gesundheitspolitik oder

die Abschaffung des freien

Berufes Arzt

Neurologie aktuell

Gedächtnisstörungen im Alter –

ein diagnostischer Leitfaden


Editorial

Sehr geehrte Frau Kollegin,

sehr geehrter Herr Kollege!

DDie erste Ausgabe von neurologisch im Jahr

2013 soll Ihnen wiederum mit einem Schwerpunktthema

und zahlreichen weiteren Beiträgen

Wissenswertes und Updates aus unserem

Fachgebiet bieten.

Der Schwerpunkt Epilepsie, redigiert durch

Prof. Eugen Trinka, Salzburg, hebt die Bedeutung

dieser schwerwiegenden und mit

80.000 in Österreich betroffenen PatientInnen

häufigen Erkrankung hervor. Im Speziellen

werden die Themenkreise Frontallappenepilesie,

MR- und nuklearmedizinische Diagnostik,

Neurostimulation und Radiotherapie

behandelt. Ein differenzierter Zugang zur

Arbeitsfähigkeit von EpilepsiepatientInnen

stellt eine sehr praxisrelevante Ergänzung dar.

In der Rubrik „Neurologie in Österreich“ zeigt

sich wiederum die unermüdliche Produktivität

von Prof. Kurt Jellinger auf dem Gebiet

der Neuropathologie. Kongressberichte vom

Charcot-Meeting und von der Jahrestagung

der Österreichischen Schlaganfallgesellschaft

sowie viele aktuelle Beiträge unserer Beiräte

ergänzen das Angebot dieser Ausgabe.

Ein Blick auf den Kongresskalender wird Ihnen

zeigen, dass die ÖGN wiederum zahlreiche

Fortbildungsveranstaltungen anbietet, die

zum Teil bereits bis ins Jahr 2014 im Detail

geplant werden. Natürlich darf ich in diesem

Zusammenhang wieder an den Weltkongress

erinnern, den die ÖGN als Gastgebergesellschaft

zusammen mit der World Federation

of Neurology und der European Federation of

Neurological Societies von 21. bis 26. September

2013 mit Prof. Eduard Auff als Kongresspräsidenten

in Wien veranstalten wird.

Näheres berichten der WFN-Trustee Prof.

Wolfgang Grisold und der WFN-Präsident

Prof. Vladimir Hachinski in diesem Heft; einen

historischen Rückblick auf den 1965 bereits

einmal in Wien veranstalteten WFN-Kongress

gibt Prof. Franz Gerstenbrand.

Die Vorbereitungen für den Weltkongress

sind in vollem Gange. Zu den sonstigen

derzeitigen Aktivitäten der ÖGN darf ich

Ihnen berichten, dass zahlreiche standespolitische

Herausforderungen, die sich in den

letzten Jahren bereits abgezeichnet hatten,

jetzt auf unsere Gesellschaft zukommen. So

ist die Nachbesetzung der Kassenordinationen

nach Pensionierung von DoppelfachärztInnen

ein Thema, das die neurologische

Versorgung der Bevölkerung direkt betrifft

und wo wir als Fachgesellschaft bemüht sind,

die Entscheidungsträger auf die Notwendigkeit

einer ausgewogenen Nachbesetzung

aufmerksam zu machen. Das Idealziel muss

eine Nachbesetzung mit jeweils einem Vertreter/einer

Vertreterin beider Fachrichtungen

sein, wie dies auch dem Credo einer Entlastung

der Spitalsambulanzen entsprechen

würde. Realistischer ist es allerdings, in Anbetracht

der um sich greifenden Einspartendenzen

zumindest eine weitere Reduktion an

Kassenstellen zu verhindern. Hierfür setzen

wir uns in enger Zusammenarbeit mit den

Fachgruppenobleuten ein.

Auch auf dem Gebiet der Öffentlichkeitsarbeit

arbeiten wir an unserer Zielvorgabe, die

Neurologie der Bevölkerung, aber ebenso

den politischen Entscheidungsträgern in ihrer

bereits jetzt bestehenden und im Zuge der

demografischen Veränderungen stetig wachsenden

Bedeutung nahe zu bringen und auf

den Wandel hin zu einem therapeutisch hoch

aktiven Fach aufmerksam zu machen.

Bei all diesen Bemühungen sind wir auf die

Unterstützung und die Mitarbeit unserer

Mitglieder und die weitere gute Zusammenarbeit

mit den assoziierten Gesellschaften

angewiesen.

Auch für die lebhafte Beteiligung aller AutorInnen

und BeitragsgestalterInnen unserer

Zeitschrift neurologisch möchte ich mich an

dieser Stelle – auch im Namen der beiden

Chefredakteure – herzlich bedanken. Wie

immer wünsche ich viel Freude und Anregung

bei der Lektüre!

Mit kollegialen Grüßen

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager

Priv.-Doz. Dr.

Regina Katzenschlager

SMZ Ost, Wien,

Präsidentin der ÖGN

Wollen Sie mit uns

in Kontakt treten?

Leserbriefe erwünscht:

neurologisch@medmedia.at oder

Seidengasse 9/Top1.1,

1070 Wien

Chefredaktion

neurologisch

Dr.

Michael Ackerl

Oberpullendorf

Univ.-Prof. Dr.

Bruno Mamoli

Generalsekretär

der ÖGN

Foto: medcommunications

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Wissenschaftlicher

Beirat

Leitmotiv der

aktuellen Ausgabe neurologisch

„Mein Zugang zu dem Thema Epilepsie war die blaue Farbe im Gesicht, weil der Patient

blau wird, wenn man ihn nach dem epileptischen Anfall nicht in eine stabile Seitenlage

bringt. Das Bild bezieht sich auf eine Krankheit, von der man plötzlich heftig ergriffen

und überwältigt wird. In dem Bild sieht man zwei Köpfe, weil man in der Regel erst

nach Auftreten von zwei epileptischen Anfällen von Epilepsie spricht.“

Der 1983 in Babol, Iran, geborene Künstler Farshid Larimian entschied sich nach dem

Abschluss mit einem Bachelor of Chemical Engineering 2007 und mehreren Jahren

autodidaktischer künstlerische Beschäftigung für eine künstlerische Ausbildung in Österreich.

Seit 2008 studiert Larimian an der Akademie der bildenden Künste in Wien.

Larimian nahm in den letzten Jahren an verschiedenen Gruppenausstellungen teil:

2011 „Show off!“, SPM – Salsali Private

Museum, Dubai; „Hinterland meets Iran“,

Vienna Art Week, Wien; „Division by Zero“,

Carbon12 Gallery, Dubai; „For Whom the

Bell Tolls“, Stadtmuseum St. Pölten

2012 III Moscow International Biennale

for Young Art „Qui Vive?“, National

Museum for Contemporary Art, Moscow;

„Without Border2“, Museum of Contemporary

Art, Isfahan, Iran

Farshid Larimian

Bewegungsstörungen

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Wien

Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe, Innsbruck

Epilepsie

Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Wien

Priv.-Doz. Dr. Michael Feichtinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Salzburg

Schlafstörungen

Univ.-Prof. Dr. Birgit Högl, Innsbruck

Dr. Stefan Seidel, Wien

Neurorehabilitation

Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Binder, Wien

Univ.-Prof. Dr. Leopold Saltuari, Hochzirl

Schlaganfall

Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Brainin, Tulln

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Wien

Univ.-Prof. Dr. Johann Willeit, Innsbruck

Schmerz

Dr. Gerhard Franz, Telfs

Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl, Linz

Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Vöcklabruck

Neuromuskuläre Erkrankungen

Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Wien

Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Innsbruck

Multiple Sklerose

Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Graz

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Salzburg

Demenz

Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke, Innsbruck

Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco, Wien

Univ.-Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Graz

Autonome Störungen

DI Dr. Heinz Lahrmann, Wien

Dr. Walter Struhal, Linz

Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, Innsbruck

Neurogeriatrie

Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Salzburg

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Linz

Prim. Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt, Wien

Neurochirurgie

Univ.-Prof. Dr. Engelbert Knosp, Wien

Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer, Wien

Prim. Doz. Dr. Gabriele Wurm, Linz

Neuroimaging

Prim. Univ.-Prof. DDr. Susanne Asenbaum-Nan, Amstetten

Assoz. Prof. Dr. Christian Enzinger, Graz

Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller, Villach

IMPRESSUM Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Neurologie, Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Präsidentin der ÖGN. Chefredaktion: Dr. Michael Ackerl,

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli. Medieninhaber und Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0, E-Mail: office@

medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Redaktion: Maria Uhl. Lektorat: onlinelektorat@aon.at. Layout/DTP: Martin Grill. Projektbetreuung: Natascha Fial. Coverbild:

Farshid Larimian. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von Euro 9,50 plus MwSt. zu beziehen. Druckauflage:

8.067 Stück im 2. Halbjahr 2012, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Grundsätze und Ziele von neurologisch: Kontinuierliche medizinische Fortbildung für

Neuro logen, Psychiater und Allgemeinmediziner. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen

Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen

Spezialitäten müssen vom jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber

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Wolfgang Maierhofer Privatstiftung, 5 % Mag. Gabriele Jerlich. Gegenstand des Unternehmens: Herstellung und Vertrieb von Medien aller Art. Medieninhaber: MedMedia

Verlag und Media service Ges.m.b.H. Redaktion: Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Hersteller: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach.

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Inhalt 1/2013

GESELLSCHAFTSNACHRICHTEN

8 Neuigkeiten aus der ÖGN

104 Veranstaltungskalender

SCHWERPUNKT:

Neues aus der Epileptologie

17 Einleitung

E. Trinka, Salzburg

18 Diagnose der Frontallappenepilepsie

C. Tilz, Regensburg

20 Magnetresonanztomografie:

State of the Art in der Epileptologie

G. Kuchukhidze, Salzburg, E. Pataraia, Wien,

M. McCoy, Salzburg

28 Nuklearmedizinische Diagnostik

J. von Oertzen, Linz

35 Neurostimulation

in der Epilepsiebehandlung

M. Leitinger, Salzburg

39 Radiochirurgie und Radiotherapie

H. Stefan, Erlangen

42 Epilepsie – Arbeiten erlaubt!?

Fakten statt Vorurteile

E. Pless, Graz

NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH

51 Aktuelle Studien zu

neurodegenerativen Erkrankungen

K. Jellinger, Wien

FÜR DIE PRAXIS

62 Die Gesundheitspolitik oder die

Abschaffung des freien Berufes Arzt

H. Spiss, Imst

65 Buchrezension: Neurologische

Differenzialdiagnostik

M. Ackerl

NEUROLOGIE AKTUELL

67 Bewegungsstörungen

G. Ransmayr, Linz

68 Schlafstörungen

H. Cetin, Wien

74 Schlaganfall

S. Kiechl, J. Willeit, Innsbruck

80 Multiple Sklerose

M. Guger, Linz

86 Demenz

T. Benke, Innsbruck

90 Neurogeriatrie

G. Ransmayr, Linz

90 Autonome Störungen

G. Wenning, F. Krismer, N. Stefanova, Innsbruck

92 Neurochirurgie

G. Wurm, M. Lehner, Linz

94 Neuroimaging

R. Krendl, P. Kapeller, Villach

96 Neuroonkologie

W. Grisold, E. Lindeck-Pozza, Wien

100 Pharma-News

Kongress-highlights

Fotos: Gina Sanders, arenaphotouk - Fotolia.com

55 Highlights des Charcot-Meetings 2012

M. Guger, Linz, J. Kraus, Salzburg

58 16. Jahrestagung der ÖGSF

T. Seifert-Held, Graz

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

„Fostering quality neurology and brain health world wide“

World Federation of Neurology (WFN)

Der 21. Weltkongress für Neurologie (WCN) wird von 21. bis 26. September 2013 in Wien stattfinden. Damit ist

Wien in der glücklichen Lage, nach 1965 bereits zum zweiten Mal Gastgeber des WCN zu sein.

Österreich, seit Langem Mitglied, hat immer aktiv in der

WFN mitgearbeitet. Aus historischer Sicht sind Hans Hoff,

Gerhard Lechner und Franz Gerstenbrand besonders zu

erwähnen. Aktuell ist Österreich in der WFN mit einem

Trustee, Wolfgang Grisold, einem nationalen Delegierten,

Erich Schmutzhard, sowie zahlreichen Mitgliedern in Research

Groups vertreten.

World Federation of Neurology: Die WFN wurde 1957

in Brüssel gegründet, der erste Kongress der WFN fand

1961 in Rom statt. Die Entwicklung der WFN-Struktur bis

zum heutigen Zeitpunkt erfolgte in mehreren Stufen. Die

derzeitige Struktur wird durch zahlreiche Research Groups,

Komitees und die Aufgabe, den WCN regelmäßig zu organisieren,

bestimmt. Von den nationalen Delegierten werden die Officers gewählt,

die als Trustees das oberste Gremium der WFN darstellen.

Die WFN hat derzeit 114 Mitgliedsgesellschaften in 113 Staaten. Die

Zahl der Mitglieder wird auf 25.000–27.000 geschätzt, wobei die

Angaben besonders in den asiatischen Staaten sehr unterschiedlich

sind. Insbesondere in China ist die Zahl der Neurologen/Neurologinnen

aufgrund unterschiedlicher Angaben nur ungenau schätzbar.

Eine wichtige Informationsquelle zur weltweiten Verteilung der Neurologie

ist der WHO-Atlas von Prof. Johann Aarli, Past-President der

WFN (www.who.int/mental_health/neurology/epidemiology/en/). Laufende

Informationen über die WFN kann man über die Zeitschrift

„World Neurology“ erhalten (www.wfneurology.org/world-neurology

---december-2011).

Prim. Univ.-Prof.

Dr. Wolfgang

Grisold

WFN-Leitung: Die WFN ist eine Organisation mit britischem Charity-

Status und damit den strengen Statuten von Charity-Organisationen

des UK unterworfen. Die Leitung wird durch die 3 „elected trustees“

als oberstes Gremium gewährleistet, die jeweils für die Dauer von 3

Jahren gewählt werden und die nach englischem Recht mit ihrem

persönlichen Eigentum haftbar sind. Alle 4 Jahre werden ein Präsident

und Vizepräsident gewählt, deren Administration dann die weiteren

4 Jahre bestimmt. Außerdem gibt es einen „secretary treasurer general“

mit einer längeren Funktionsperiode. WFN-Präsident ist derzeit

Prof. Vladimir Hachinski. Die nächste Präsidentenwahl findet beim

WCN 2013 in Wien statt. Die Statuten können von der Website

heruntergeladen werden.

Die Wahlen werden nach Wahlvorschlägen durch ein „nominating

committee“ vorbereitet und in der Generalversammlung der Delegierten

durchgeführt. Die 6 „Officers“ bestehen aus Präsident, Vizepräsident,

„secretary treasurer general“ und 3 „elected

trustees“. Bis zu 2 „trustees“ können kooptiert (derzeit

Steve Sergay und Donna Bergen, beide USA) und für spezielle

Aufgaben eingesetzt werden.

Regionale Struktur: Die WFN versteht sich als weltumfassende

Organisation mit regionalen (kontinentalen) Gesellschaften.

In Europa ist das die EFNS (www.efns.org), die

aus diesem Grund 2013 auch ihren Kongress zusammen

mit der WFN und ÖGN abhält. Regionale Gesellschaften

gibt es auf allen Kontinenten, die wichtige Anliegen der

einzelnen Kontinente in die WFN einbringen. In den letzten

Jahren wurden besonders viele Anstrengungen für Afrika

unternommen. In einigen afrikanischen Ländern ist die Neurologie

sehr unterrepräsentiert oder nicht vorhanden. Der letzte WCN 2011

in Marrakesch war ein Zeichen für das Engagement der WFN in

Afrika. Auch zu erwähnen ist, dass die EFNS zusammen mit der WFN

Fortbildungen in Afrika veranstaltet. Im Rahmen der Initiative für

Asien wird versucht, eine regionale Struktur für den bevölkerungsreichsten

Kontinent zu etablieren.

Research Groups: Historisch hat die WFN Research Groups gebildet,

aus denen sich einzelne zu eigenständige Gesellschaften entwickelt

haben. Unter der Leitung des „co-opted trustees“ Donna Bergen ist

es gelungen, die Struktur der Research Groups in den letzten Jahren

zu verbessern und den Gegebenheiten anzupassen.

WFN und WHO: Eine wichtige Aktivität der WFN ist die Kooperation

mit der WHO und anderen internationalen Gesundheitsorganisationen.

Derzeit wird mit Hilfe der WFN zusammen mit der IBRO

(International Brain Research Organisation) an Möglichkeiten für eine

verbesserte Ausbildung in Afrika gearbeitet. Die Expertise der WFN

wird von der WHO geschätzt; die WFN ist an der Entwicklung der

neuen ICD-Klassifikation beteiligt.

Andere wissenschaftliche Gesellschaften: Innerhalb der Neurologie

haben sich in den vergangenen Jahren bedeutende spezialisierte

Gesellschaften gebildet, wie die Liga gegen Epilepsie, die Movement

Society, die Schlaganfallgesellschaft, die Peripheral Nerve Society und

viele andere. Vorrangiges Ziel der WFN wird es sein, diese Gesellschaften

in die weltweite Entwicklung der WFN einzubeziehen und

nach Möglichkeit auch gemeinsame Aktivitäten, wie z. B. Fortbildungen,

weltweit ins Leben zu rufen.

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World Congress of Neurology: Die alle 2 Jahre stattfindenden

Kongresse der WFN bieten immer ein weit gespanntes wissenschaftliches

und Fortbildungsprogramm. In den letzten Jahren wurde das

Fortbildungsprogramm dahingehend verändert, dass täglich

„teaching courses“ und auch vermehrt Workshops und „hands-on“

angeboten werden. Die morgendliche „free lecture“ hat sich in

Marrakesch bewährt und soll den weltbesten ReferentInnen ermöglichen,

wichtige Aspekte zu grundlegenden Themen zu präsentieren.

Neben der internationalen Neurologie werden bei den Kongressen

auch regionale Aspekte behandelt (heuer Europa).

In Zukunft möchte die WFN auch über ihre Website edukatorische

Inhalte anbieten. Möglicherweise wird die WFN eine Kooperation

mit „e-brain“ eingehen, die Möglichkeit der Änderung oder des

Ausbaus der „Seminars in Neurology“ ist im Gespräch.

Neben der Durchführung von Veranstaltungen beteiligt sich die

WFN bei den afrikanischen „teaching courses“ der EFNS und möchte

in Zukunft auch zusammen mit den spezialisierten wissenschaftlichen

Gesellschaften (z. B. Schlaganfall, Epilepsie) eigene lokale

„teaching courses“ veranstalten.

Ebenso ist die Anerkennung von Kongressen Teil der WFN-Aufgaben,

mit dem Ziel, die Qualität und Unabhängigkeit vor kommerziellen

Einflüssen zu sichern.

Seit 2011 vergibt die WFN auch „grants“ (2012 waren es 10), die

für Projekte von einem unabhängigen Komitee vergeben werden.

Ein Großteil dieser „grants“ hat edukatorische Inhalte und wird

vom Education Committee betreut und monitiert. Themen dieser

„grants“ und Berichte werden auf der Website veröffentlicht.

Ein sehr beliebtes und wichtiges Instrument ist das Continuum der

AAN (www.aan.com). Diese exzellente Fortbildungspublikation der

AAN wird von der WFN und AAN bedürftigen Ländern zur Verfügung

gestellt. Die Empfänger sind aufgefordert, regelmäßige Treffen zur

Diskussion der Inhalte zu veranstalten und durch einen Bericht zu

bestätigen. Regelmäßige Reports dieser Treffen werden an die WFN

und AAN geleitet und zeigen, wie groß das weltweite Interesse am

Continuum ist.

Seit langer Zeit unterstützt die WFN junge Kollegen/Kolleginnen bei

Kongressbesuchen. „Junior fellow travel grants“ sind ein wichtiger

Bestandteil der Unterstützung für ca. 30 Personen pro Jahr.

Department Visits: Zusammen

mit der türkischen Gesellschaft

für Neurologie wurde im vergangenen

Jahr erstmals ein Department-Visit-Programm

für junge Neurologen/Neurologinnen aus Afrika

eingeführt. Diese interessante Aktivität ermöglicht einen Besuch

an einer türkischen Top-Universität für die Dauer von 6 Wochen

und soll nicht nur der Erfahrung dienen, sondern auch Verbindungen

aufbauen. Bereits 2 afrikanische Kollegen konnten von dieser

Möglichkeit Gebrauch machen. Für 2013 hat die türkische Gesellschaft

für Neurologie wieder 2 afrikanische Kollegen/Kolleginnen

eingeladen.

Weitere Entwicklung: Die WFN hat das Ziel, weltweit die Neurologie

und ihre Qualität zu fördern und den Zugang für Patienten

sicherzustellen. Dieses klare und einfach definierte Ziel ist nicht leicht

umzusetzen, da die Neurologie weltweit sehr unterschiedlich repräsentiert

ist. Auf der einen Seite des Spektrums stehen hoch entwickelte

Länder mit vielen Ressourcen und guter Verfügbarkeit, auf

der anderen Seite Länder, in denen es noch keine Neurologen/

Neurologinnen gibt. Die positive Veränderung dieser weltweiten

Unterschiede ist eines der Ziele der WFN, die sie mit mehreren

Strategien umzusetzen versucht: Unterstützung bei gesundheitspolitischen

(z. B. IBRO), wissenschaftlichen („research groups“) und

vor allem edukatorischen Maßnahmen wie Kongresse, „teaching

courses“, „grants“ und individuelle Unterstützungen.

Publikationen: Das offizielle Journal der WFN ist das Journal of

the Neurological Sciences (www.journals.elsevier.com/journal-of-theneurological-sciences/),

das ein breites wissenschaftliches Spektrum

hat. Das regelmäßig erscheinende Informationsmagazin für die

Mitglieder ist „World Neurology“, das ab 2013 nur mehr online

mit allen Features einer elektronischen Publikation, wie z. B. Links,

erscheinen wird (www.wfneurology.org). Auf der Website sind auch

die „seminars in neurology“ und bei den jeweiligen Kongressen ist

ein Großteil des Lehrmaterials der „teaching courses“ zu finden.

Für eine zukünftige, zeitgemäße Entwicklung sollte ein Open-Access-

Format mit edukatorischem Charakter entwickelt werden. u

At work: Von Links nach Rechts: Gustavo Romano (US), Keith Newton (Office), Laura (Office), Riuyi Kaji (Japan),

Donna Bergen (US), Raad Shakir (UK), Werner Hacke (D), Mazzie Sharp (Management Consultant) und Vladimir Hachinski (CND).

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GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

Finanzierung: Die WFN ist eine Non-Profit-Organisation unter UK

Charity Law. Das bedeutet, dass die WFN zwar Einnahmen hat,

aber keine Gewinne machen kann. Einen Teil ihrer Einkünfte generiert

die WFN aus den weltweiten Mitgliedsbeiträgen, ein Teil

kommt von den Überschüssen der Kongresse und ein weiterer

geringer Teil aus den Publikationen. Auf der anderen Seite stehen

Ausgaben für die Organisation. Die WFN hat ein Büro in London

mit nur 2 Angestellten, weitere administrative Leistungen werden

bei Bedarf zugekauft, außerdem gibt es Kosten für die Website

sowie für Treffen und Reisen. Ziel ist es, die laufenden Kosten

möglichst gering zu halten, um Ressourcen zur Förderung der

Neurologie zu haben.

Ziele: Neben der verbesserten Versorgung für PatientInnen mit

neurologischen Erkrankungen ist die weltweite gesundheitspolitische

Anerkennung neurologischer Erkrankungen (WHO) ein wichtiges Ziel;

im edukatorischen Bereich stehen Einführung und Etablierung von

weltweiten Standards im Sinne der Qualitätssicherung an vorderster

Stelle. Die praktische Umsetzung von Standards wird derzeit bereits

im Rahmen der Akkreditierung der afrikanischen „teaching courses“

und möglicherweise in Zukunft in globalen Programmen umgesetzt.

Wichtige Links:

WFN-Website: www.wfneurology.org/

WCN 2013 Homepage: www.wcn-neurology.com

WCN abstract submission page:

www2.kenes.com/wcn/scientific/Pages/CallforAbstracts.aspx

WCN-Programm: www2.kenes.com/wcn/scientific/Pages/ScientificProgram.aspx

Vienna Hosts World Neurology

„Neurology in the age of globalization“ is the ambitious

theme of the forthcoming World Congress of Neurology

held in Vienna, September 21–26, 2013. The theme is

appropriate and reflects a new reality. The rising number

of neurological diseases forces us to look beyond our traditional

roles and to reach across disciplines and past the

comfortable bounds of our offices and hospitals. We need

to be part of a larger effort to prevent, delay, treat and

rehabilitate neurological disorders.

The World Federation of Neurology has changed its mission

„to foster quality neurology and brain health worldwide“,

embracing a much enlarged agenda. In order to help carry

this out, it has formed the World Brain Alliance with a

membership of 10 organizations:

Alzheimer’s Disease International (ADI)

European Brain Council (EBC)

International Brain Research Organization (IBRO)

International Child Neurology Association (ICNA)

International League against Epilepsy (ILAE)

World Federation of Neurorehabilitation (WFNR)

World Federation of Neurology (WFN)

World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)

World Psychiatry Association (WPA)

World Stroke Organization (WSO)

The ABC of the World Brain Alliance is Advocacy, Brain year, Collaborations.

Advocacy: To take advantage of a United Nations Assembly resolution

to advance a brain agenda by working through the World

Health Organization.

Dr. Vladimir

Hachinski,

CM, MD,

FRCPC, DSc

Ontario, Canada

WFN President

The author attended a high-level ministers meeting in

Moscow co-sponsored by the WHO in April of 2011 and

meetings at the United Nations, during consultation with

the President of the General Assembly (June 2011) and

subsequently at the time of adoption of the resolution on

non-communicable diseases in September 2011. The work

continues with emphasis on the three premises of the WBA:

- There is no health without brain health;

- Brain health and health begin with the mother’s and

the child’s and their education and

- Our brains are our future ©

We continue to advocate where we can, including the

World Health Assembly in Geneva, May 2012 and the

Executive of the WHO this year.

The WFN and the WHO have a close working relationship.

Johan Aarli (Norway), past President of the WFN helped the

WHO produce documents and books, including an influential atlas of

neurological disorders. Raad Shakir, Secretary General to the WFN,

chairs an expert committee on the International Classification of Diseases

(ICD-11). The subcommittee on cerebrovascular diseases is

chaired by Bo Norrving and one of its members is the author. For the

first time we are able to reclassify stroke from being a cardiovascular

disease to being a brain disease. We are struggling to wrestle dementia

from the rubric of “mental disorders” and put it where it belongs:

the brain.

Brain Year: The European Brain Council led by its President Mary

Baker (UK) is preparing to launch a brain year in 2014. This is to

celebrate the creativity, vitality and essentiality of the brain in all

human endeavors. It will be characterized by the participation of a

neuroscientist, a high achieving creative individual and an Olympic

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sports champion, who can highlight the need for a healthy brain.

The hope is that 2014 will be the Brain Year in Europe, among its

highlights will be the construction of giant traveling brain. 2015

will become the Year of the Brain in the Americas and 2016 will

be the Year of the Brain in Asia.

Collaborations: Vice President Werner Hacke (Germany) is forming

a network of subspecialty brain organizations so that we can work

together at an international level and organize future congresses

with the participants of all the relevant subspecialties. The founding

meeting took place at the World Congress in Marrakesh in 2011

and this is being followed up by a survey identifying areas of mutual

interest and collaboration.

This effort has been complemented by the Chair of the Applied

Research committee, Donna Bergen (USA), who has updated and

reorganized the historical „research groups“. It turns out that most

of them were engaged not in research, but in education. Some

have dissolved, while others have grown and become their own

separate organizations such as the Parkinson’s group, yet others

have been created to address emerging areas such as the outcomes

and the palliative care groups.

Austrian neurologists are playing a leading role in all aspects of the

Congress. Eduard Auff will speak on the topic of Neurology in the

Age of Globalization at the Presidential session. Werner Poewe will

give one of the plenary sessions and many of the Austrian neurologists

will participate in the

invited lectures, seminars, symposia

and workshops. Similarly

they have a major role in the key committees.

Local Congress Organizing Committee:

Congress President: Eduard Auff

WFN President: Vladimir Hachinski

First Vice President: Werner Hacke

Secretary-Treasurer General: Raad Shakir

WFN Congress Supervisory Committee Chair: Werner Hacke

WFN Scientific Program Committee Chair: Donna Bergen

WFN Teaching Course Committee Chair: Wolfgang Grisold

OEGN President: Regina Katzenschlager

EFNS President: Richard Hughes

OEGN WFN delegate: Erich Schmutzhard

Local Finance Committee Chair : Elisabeth Fertl

Local Scientific Program Committee Chair: Werner Poewe

Local Education Program Committee Chair: Franz Fazekas

Local Social Program Arrangements

Committee Chair: Bruno Mamoli

Congress Scientific Program Committee

WFN OEGN/EFNS

Donna Bergen, USA, Co-Chair Werner Poewe, Austria, Co-Chair u

11


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

This is the second time that Vienna will host the World Congress,

the first time was in September 1965.

International Committee

Honorary Presidents: Sir Gordon Holmes

th. Alajouanine

H. A. Riley

P. van Gehuchten

M. Gozzano

President:

H. Hoff

Secretary General: H. Tschabitscher

National Committee

President:

H. Hoff

Vice-Presidents: F. Seitelberger

e. Pakesch

H. Ganner

Secretary General: H. Tschabitscher

Scientific Secretaries: K. Gloning

F. Gerstenbrand

Organizing Secretaries: F. Wewalka

P. Prosenz

Treasurer:

K. H. Spitzy

Franz Gerstenbrand will also participate in the XXI World Congress

of Neurology.

Austria has a rich neurological history and will make history with

the forthcoming Congress.

A special treat is that Eric Kandel, Vienna native and Nobel Prize

winner will give a unique prospective based on his recent book

„The Age of Insight: The Quest to Understand the Unconscious

in Art, Mind, and Brain, from Vienna 1900 to the Present“ (2012).

Come to the Congress and experience a highlight in your professional,

social and cultural life.

Bemerkungen zum Weltkongress

für Neurologie in Wien 1965

em. Univ.-Prof.

Dr. Franz

Gerstenbrand

Thema des 8. Weltkongresses für Neurologie, der vor fast

50 Jahren in Wien stattfand, war die „Neuropsychopathologie“.

MacDonald Critchley hatte 1961 beim Weltkongress

in Rom mit der „Aphasie“ die Diskussion zu Dysfunktionen

des Gehirns eingeleitet. 4 Jahre später legte der Wiener

Kongresspräsident Hans Hoff das „visuelle System“ als

eines der Hauptthemen fest. Die Diskussion um die Lokalisationstheorie

und deren neuropathologische Erkenntnisse

hatten zu dieser Zeit einen kritischen Punkt erreicht.

Neuroimaging, PET und fMRT, die lebende Pathologie, war

zu dieser Zeit noch Zukunftsmusik.

Das andere Thema des Kongresses in Rom, Innere Medizin

und Neurologie, stellte wohl den Meilenstein im Entscheidungsprozess

dar, dass die Neurologie einen eigenen dynamischen

und autonomen Weg verfolgen müsse. Dieser Weg wurde auch

von G. Bodechtel, der dieses Thema in Rom initiiert hatte, „abgesegnet“.

Als Folge dieser Entscheidung begann die Erforschung

zerebrovaskulärer Erkrankungen mit der für die Zukunft wichtigsten

Konsequenz, nämlich dass die Neurologie für den Schlaganfall

„zuständig“ ist. Und aus der „Neurotraumatologie“, dem zweiten

Thema des Wiener Kongresses, entwickelte sich die Neurorehabilitation,

ein Fachgebiet, das ein zweites Standbein der klinischen

Neurowissenschaften und wichtiges neurologisches Aufgabengebiet

wurde. Die Kooperation mit der World Federation for Neurorehabilitation

sollte in Zukunft von neurologischer Seite forciert

werden. Als Beispiel, welche Folgen ein Kongressvortrag

haben kann, soll die Reaktion von Hans Hoff auf das auf

den ersten Blick eher „uninteressante und unbedeutende

Referat von André Barbeau“ herangezogen werden. Durch

den Vortrag wurde Hans Hoff angeregt, seinen Mitarbeitern

anzuordnen, die „Levodopa-Geschichte“ in Wien weiter

zu verfolgen, was den zukünftigen Forschungen von Birkmayer

und Hornykiewicz sehr zugute kam.

In den Kongressprogrammen von 1961 und 1965 fehlten

die meisten der aktuell wichtigen Fragen der modernen

Neurologie wie Neuroimaging, Neurosonologie, moderne

Biomarker und viele andere wichtige Themen des klinischen

Alltags. Die Diskussion neurodegenerativer Erkrankungen war noch

in den Kinderschuhen. Nur die ersten beachtenswerten Schritte der

elektroneurophysiologischen Wissenschaft wie das EEG zur Erklärung

der Gehirnfunktionen wurden als wichtige Programmpunkte berücksichtigt

– vom heutigen Wissensstand durch PET und fMRT freilich

noch weit entfernt. Klinische Ergebnisse und deren detaillierte

Dokumentation, die früher als strategische Forschungsgrundlagen

bei Kongressen akzeptiert wurden, gelten heute als veraltet und

wurden durch Studien mit Testbatterien und statistischen Rekonstruktionen

ersetzt – eine Entwicklung, die als Nachteil in der neurologischen

Ausbildung angesehen werden muss.

12


Zusammengestellt von:

Dr. Michael Ackerl und

Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Kongress-Reporter für „neurologisch“

... and the winners are:

Als Anerkennung für die Mühe, die das Verfassen eines Artikels

über die inhaltlichen Höhepunkte eines Kongresses mit sich bringt,

wurde vom MedMedia Verlag für die beiden besten Kongressbeiträge

2012 ein Preis gestiftet.

Aus allen eingesendeten Kongressberichten wurden von einer Jury

der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) die beiden

besten Beiträge für das Jahr 2012 ausgewählt und mit jeweils

750 Euro prämiert.

Die Preisträger sind:

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Salzburg, und

Dr. Paulus Rommer, Wien, für ihren Artikel

„Personalisierte Behandlung bei multipler

Sklerose“ von der European Charcot

Foundation 2011 in Marbella (neurologisch

2/2012)

sowie

Dr. Thomas Gattringer, Graz, für seinen

Bericht über die Highlights der 21 st European

Stroke Conference 2012 in Lissabon

(neuro logisch 3/12).

Die genannten Beiträge entsprachen den

redaktionellen Intentionen der Rubrik

„Kongress-Highlights“ im weitem Maße,

nämlich ausgewählte Kongressbeiträge von relevantem wissenschaftlichem

oder praxisnahem Inhalt einem breitem Forum zur

Verfügung zu stellen.

Wir sind uns bewusst, dass zahlreiche andere Beiträge ebenso

prämierungswürdig gewesen wären, doch musste eine Entscheidung

getroffen werden.

Allen AutorInnen sei auf diesem Wege für ihre wichtigen Aktivitäten

zum Wohle der österreichischen Neurologie gedankt.

Wir freuen uns auf zahlreiche weitere Beiträge!

Dr. Michael Ackerl, Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli

Foto: brushingup - shutterstock.com

Wiedereröffnung Klinikum Malcherhof Baden

Ende Januar wurde das generalsanierte und um einen Zubau ergänzte Klinikum Malcherhof in Baden von SVA und PremiQaMed wieder

eröffnet. Die moderne Rehabilitationseinrichtung mit Leistungsschwerpunkt Bewegungs- und Stützapparat verfügt nun über insgesamt

173 Betten. Für die medizinische Behandlung stehen 2 Fachärztinnen für Innere Medizin und Rheumatologie, 7 AllgemeinmedizinerInnen

(z. T. mit Zusatzausbildung in Chiropraktik und Osteopathie) sowie Konsiliarärzte/Konsiliarärztinnen für Neurologie, Orthopädie, Psychiatrie,

Dermatologie, Augenheilkunde, Urologie, Gynäkologie und HNO zur Verfügung.

13


Werden Sie

Kongress-Re

für „neurologis

Teilen Sie Ihre Eindrücke von einer

neurologischen Tagung/einem

neurologischen Kongress* mit unseren

LeserInnen. Die besten Beiträge werden

mit je 750 Euro prämiert!

powered by

* Um Überschneidungen zu vermeiden, kontaktieren Sie bitte vorab das Redaktionsbüro von „neurologisch“ und

teilen uns mit, über welchen Kongress/welche Tagung Sie berichten möchten, bzw. welche Schwerpunkte Sie bei

Ihrer Berichterstattung setzen möchten (bitte per Mail an neurologisch@medmedia.at). Bereits vergebene Themen

finden Sie unter www.neurologisch.at.


porterIn

ch“!

Foto: brushingup - shutterstock.com

Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie.

Anmeldungen für geplante Berichte werden bis zwei Monate vor Beginn des Kongresses/der

Tagung entgegengenommen und bis spätestens einen Monat vor Veranstaltungsbeginn beantwortet.

Detaillierte AutorInnenhinweise (Inhalte, Umfang, Form) erhalten Sie unmittelbar nach

Themen annahme zugesendet. Fertige Manuskripte sollen bis 4 Wochen nach Veranstaltungsende

im Redaktionsbüro von „neurologisch“ einlangen. Über die Veröffentlichung befindet die

Chefredaktion von „neurologisch“. Wir bitten um Verständnis, dass unverlangt eingesandte

Manuskripte nicht berücksichtigt werden können.

Aus allen eingesendeten Kongressberichten wählt eine Jury der Österreichischen Gesellschaft

für Neurologie (ÖGN) die zwei besten Arbeiten für das Jahr 2012 aus; diese werden mit jeweils

750 Euro honoriert und in „neurologisch“ gesondert vorgestellt.

Redaktionsbüro „neurologisch“: neurologisch@medmedia.at


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Zum Themenschwerpunkt:

Epilepsien, Diagnostik

und innovative Therapien

EEpilepsien stellen die häufigste schwere

neurologische Krankheit dar, die Folgen für

den Betroffenen/die Betroffene hat und

manchmal auch tödlich endet, wie wir in

einer rezenten Studie anhand von chronischen

EpilepsiepatientInnen auch nachweisen

konnten. Viele PatientInnen erhalten immer

noch nicht die notwendige kompetente,

medizinische und fachgerechte nichtmedizinische

Betreuung, die sie brauchen. 70 %

der PatientInnen könnten Anfallsfreiheit erreichen,

wenn sie die richtige Diagnostik

(„der Arzt/die Ärztin ist das wichtigste Diagnostikum“)

und die richtige Auswahl einer

adäquaten Therapie, sei es medikamentös

oder chirurgisch, erhalten.

Leider haben nicht alle Menschen in Europa

dieselben Chancen, Zugang zu eben dieser

adäquaten Therapie zu erhalten, wie in einem

Bericht der Global Campaign Against Epilepsy

vom 26.8.2010 festgestellt wurde. In gewissem

Maße trifft das aber auch für Österreich

zu. In der WHO-Region Europa sind ca. 6

Millionen Menschen an den verschiedensten

Formen von Epilepsien erkrankt. In Österreich

sind es rund 80.000. Der Anteil der Menschen,

die keinen Zugang zu einer „State of

the Art“-Therapie haben (der so genannte

Treatment Gap) liegt bei ca. 40 %, in einigen

Regionen Europas sogar bis zu 90 %. In

10 % aller Länder gibt es keine EpilepsiespezialistInnen

und in 30 % kein epilepsiechirurgisches

Programm.

Obwohl die Lage in Österreich doch deutlich

besser als im Durchschnitt Europas ist, so

besteht noch immer eine Mangelversorgung

an niedergelassenen Neurologen/Neurologinnen

und EpilepsiespezialistInnen in den ländlichen

Gebieten und Gebirgsregionen Österreichs.

Niedergelassene Neurologen/Neurologinnen

sind oft von der Komplexität der

Erkrankung, der Verschiedenartigkeit der

Ursachen und der schwerwiegenden Folgen,

die die Krankheit mit sich bringt, nicht nur

aus rein zeitlichen Gründen überfordert. Oft

herrscht noch immer therapeutischer Nihilismus

vor: Man hört noch immer, dass „kleine

Anfälle“ ja gar nicht so schlimm seien

und dass der Patient ja nur alle paar Monate

wiederkommen solle, „um den Blutspiegel

und das EEG zu kontrollieren“. So einfach

stellt sich die Epilepsietherapie jedoch niemals

dar. Dieser Tatsache trägt auch das Zertifikat

Epileptologie und Epileptologie Plus der

Österreichischen Gesellschaft für Epileptologie

(ÖGFE, www.ogfe.at) Rechnung.

Was sind die Eckpunkte

einer erfolgreichen

Epilepsiebehandlung?

Erstens muss die richtige Diagnose gestellt

werden. Der Einsatz von hochauflösenden

epilepsiespezifischen MRI-Protokollen sowie

die richtige Interpretation der Ergebnisse

stellen einen der wichtigsten Faktoren dar,

der auch prognostisch von großer Bedeutung

ist. Wiederholt konnten Studien zeigen, dass

so genannte Standard-MRI-Untersuchungen,

die im niedergelassenen Bereich durchgeführt

werden, bei chronischen EpilepsiepatientInnen

meist kein Resultat bringen. Wertet

ein Experte/eine Expertin diese MRI aus, so

werden tatsächlich bei einem Drittel der

PatientInnen Läsionen gefunden, die schlichtweg

übersehen wurden. Werden dann spezifische

MRI-Protokolle zum Einsatz gebracht,

so wird bei nahezu 90 % aller PatientInnen

eine epileptogene Läsion gefunden.

Univ.-Prof. Dr. Mag.

Eugen Trinka

Universitätsklinik für

Neurologie Salzburg

Christian Doppler Klinik,

Paracelsus Medizinische

Privatuniversität

Als klassische Diagnostik ist das EEG nach

wie vor essenziell, die Interpretation erfordert

jedoch hohe Sachkenntnisse und eine Übung

bei den BefunderInnen. Selbstverständlich

stellen Anamnese und Befund die Via Regia

zur korrekten Diagnostik von Epilepsiesyndromen

dar. Diese diagnostischen Schwierigkeiten

sind vor allem bei Frontallappenepilepsien

besonders groß, was in dem Kurzartikel

von C. Tilz in dieser Angabe von

neurologisch exemplarisch dargestellt wird.

G. Kuchukhidze, E. Pataraia, M. McCoy

beleuchten in ihrem Artikel „Magnetresonanztomographie:

State of the Art in der

Epileptologie“ sowohl die strukturelle als

auch die funktionelle Einsatzmöglichkeit von

MRI.

Zweitens muss der Arzt/die Ärztin das richtige

Antiepileptikum für ein gegebenes Epilepsiesyndrom

auswählen. Neben dem Epilepsiesyndrom

sind vor allem auch Alter,

Geschlecht, die Ätiologie sowie die Komorbidität

wichtige Einflussfaktoren für die Wahl

des Antiepileptikums. Mittlerweile ist eine

Vielzahl von Medikamenten sowohl für die

Monotherapie als auch für die Zusatztherapie

von fokalen und generalisierten Epilepsien

zugelassen. Die Auswahl des richtigen Antiepileptikums

bereitet oft große Schwierigkeiten,

da die Antiepileptika sich nicht

grundsätzlich in ihrer Wirksamkeit, aber sehr

in ihrer Verträglichkeit unterscheiden. Auch

hier überfordert die komplexe Epilepsietherapie

oft das Zeitkontingent im niedergelassenen

Bereich.

Drittens benötigen ca. 30–40 % aller PatientInnen

ein weiteres Medikament, da sie

mit einem Antiepileptikum alleine keine

Anfallsfreiheit erreichen. Versagt das u

17


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

zweite Medikament in der Therapiegeschichte

des Patienten/der Patientin, so ist es

spätestens dann Zeit, den/die Patienten/-in

an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen,

an dem sowohl eine Epilepsiemonitoring-

Einheit als auch ein definiertes, epilepsiechirurgisches

Programm etabliert ist. Es gilt

dabei, die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen

Eingriffs zu prüfen. Zahlreiche Untersuchungen

haben gezeigt, dass bei bestimmten

Epilepsieformen (wie z. B der

mesialen Temporallappenepilepsie) die Erfolgsaussichten

nach resektiver Epilepsiechirurgie

bei 80–90 % liegen. Bei anderen (nicht

läsionell extratemporalen Epilepsien) liegen

sie deutlich darunter. Es ist notwendig, hier

unter Einsatz aller Methoden und einem

interdisziplinären Team die Entscheidung zu

treffen, welche Therapieform am besten für

den Patienten/die Patientin ist.

Exemplarisch wurden dafür neuronuklearmedizinische

Untersuchungen in dem Schwerpunktheft

von neurologisch ausgewählt und

von J. von Oertzen in einem Bericht zusammengestellt.

Aber auch nach Ausnutzung von

epilepsiechirurgischen resektiven Verfahren

und bei ungenügender Anfallskontrolle gibt

es weitere moderne innovative Therapiemethoden,

wie z. B. Neurostimulationsverfahren

sowie Radiochirurgie und Radiotherapie, die

derzeit auf dem Prüfstand stehen. M. Leitinger

und H. Stefan haben entsprechende Artikel

zu dem Sonderheft beigetragen.

In vielen Fällen muss eine antiepileptische

Behandlung auch über viele Jahre hindurch

fortgeführt werden. Dadurch entstehen zahlreiche

psychosoziale Probleme. Während die

Probleme im innerfamiliären Bereich oft erkannt

und psychotherapeutisch behandelt

werden, stellen die sozialen Probleme eine

große Herausforderung dar, da sie nicht unbedingt

dem Einflussbereich der behandelnden

Ärzte/Ärztinnen sowie der dafür spezialisierten

Kliniken zugänglich sind. E. Pless von

der gemeinnützigen Beratungs- und Entwicklungs-GmbH

Epilepsie und Arbeit geht spezifisch

auf die Probleme von epilepsiekranken

Menschen am Arbeitsplatz ein.


Ich hoffe, dass das Lesen der Artikel in diesem

Schwerpunktheft von neurologisch Ihnen

Freude bereitet und neben Anregungen zum

Nachdenken auch Anstöße zum Handeln gibt.

u Frontallappenepilepsien unterscheiden sich klinisch von anderen fokalen Epilepsien. So können

lateralisierende oder lokalisierende Zeichen fehlen, die semiologischen Merkmale sind teilweise

irreführend.

u Die Sensitivität des Oberflächen-EEG ist bei Frontallappenepilepsien begrenzt, sodass für die

präoperative Diagnostik weitere elektrophysiologische diagnostische Methoden erforderlich sind.

u Bei Frontallappenepilepsie ist das Outcome nach einem epilepsiechirurgischen

Eingriff ungünstiger als bei Temporallappenepilepsie.

Diagnose der Frontallappenepilepsie

DDer Frontallappen umfasst ein Drittel des

menschlichen Kortex und stellt somit den

größten Lappen des menschlichen Gehirns

dar. Anatomisch wird er in 3 Hauptregionen

unterteilt:

• den dorsolateralen Kortex, der den

präfrontalen Kortex, den mesiotemporalen

Kortex sowie den Prämotorkortex

umfasst;

• den mesiofrontalen Kortex: Dieser beinhaltet

ebenso Teile des präfrontalen

Kortex, des primären Motorkortex, der

supplementär-motorischen Region (SMA)

sowie des anterioren Gyrus cinguli;

• den inferioren orbitalen Kortex.

Frontallappenepilepsien stellen nach den

Schläfenlappenepilepsien die zweihäufigsten

fokalen Epilepsien dar. Sie unterscheiden sich

Priv.-Doz. Dr.

Christian Tilz

Klinik für Neurologie,

Krankenhaus Barmherzige

Brüder Regensburg

18


von anderen fokalen Epilepsien durch klinische

Besonderheiten. Zudem sind diagnostische

und therapeutische Merkmale kennzeichnend

für Frontallappenanfälle, die im

Folgenden näher erläutert werden sollen.

Abb.: Frontomesialer Anfall: Im Oberflächen-EEG zeigt sich eine frontozentral

betonte Abflachung: Das Anfallsmuster lässt sich im Oberflächen-EEG nicht

lokalisieren (generalisiertes Anfallsmuster)

Klinik: Klinisch können bei Frontallappenanfällen

lateralisierende oder lokalisierende

Zeichen fehlen. Die semiologischen Merkmale

sind z. T. irreführend, wodurch die Differenzialdiagnose

erschwert werden kann.

Außerdem gestalten sich hypermotorische

Anfälle klinisch teils sehr variabel und können

somit mit psychogenen Anfällen, Parasomnien

oder Bewegungsstörungen verwechselt

werden. Anfälle aus dem Gyrus cinguli

zeichnen sich durch kurze Dauer, klaren

Beginn und klares klinisches Ende sowie

durch komplexe stereotype Bewegungen aus

(Kicken, Greifen, Laufen). Bei PatientInnen

mit Anfällen aus dem Gyrus cinguli kann es

– abgesehen von den Anfällen selbst – zu

Verhaltensauffälligkeiten (verbale Aggression)

kommen. Anfälle aus der supplementärmotorischen

Region (SMA) sind gekennzeichnet

durch asymmetrische tonische Halteschablonen

einer oder mehrerer Extremitäten

(Fechterstellung, Vierer-Zeichen). Anfälle des

inferioren orbitalen Kortex sind anteilsmäßig

gering und klinisch variabel. Da der inferiore

orbitale Kortex sehr eng mit benachbarten

Regionen (insulär, temporal, frontolateral)

vernetzt ist, kann es rasch zu Propagationsphänomenen

kommen.

EEG: Die Sensitivität des Oberflächen-EEG ist

bei Frontallappenepilepsien insofern begrenzt,

als nur eine relativ geringe Oberfläche

des frontalen Kortex dem Oberflächen-EEG

direkt zugängig ist. Liegt jedoch die irritative

Zone oder die Anfallsursprungszone in tiefen

Regionen, so ist die daraus entstehende interiktale

oder iktale epilepsietypische Aktivität

mit dem Oberflächen-EEG häufig nicht erfassbar.

Außerdem ist die Sensitivität durch

Muskelartefakte sowie rasche Propagation

des Anfallsursprungs eingeschränkt (Abb.),

sodass kombinierte EEG-fMRT-Analysen, die

Magnetenzephalographie oder invasive Ableitungen

als weitere elektrophysiologische

diagnostische Methoden für die präoperative

Diagnostik von Frontallappenanfällen erforderlich

sind.

MRT: Die Sensitivität des MRT ist bei Frontallappenanfällen

deutlich geringer als bei

Temporallappenanfällen 1 . Durch Fortschritte

der MRT-Analyse (voxelbasierte morphometrische

Analyse) steht jedoch in den letzten

Jahren zunehmend eine Methode zur Verfügung,

die die Sensitivität des MRT gerade

bei extratemporalen Epilepsien deutlich erhöht.

Therapie: Bezüglich der medikamentösen

Therapie von Frontallappenanfällen gibt es

Beobachtungen, die darauf hinweisen, dass

die Kombinationstherapie von Valproinsäure

und Lamotrigin häufiger als bei anderen

fokalen Anfällen zu Anfallsfreiheit oder deutlicher

Anfallsunterdrückung führen kann. In

einer Open-Label-Studie mit 21 PatientInnen

gelang durch diese Kombinationstherapie

eine komplette Anfallsfreiheit bei 10 PatientInnen,

bei weiteren 4 PatientInnen eine

> 75%ige Anfallsreduktion 2 .

Das Outcome nach einem epilepsiechirurgischen

Eingriff bei Anfällen aus dem Frontallappen

ist ungünstiger als nach einem epilepsiechirurgischen

Eingriff bei Temporallappenepilepsie.

Je nach AutorInnen werden

nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff bei

frontalem Anfallsursprung nur 10–30 % der

PatientInnen anfallsfrei, während bei Schläfenlappenepilepsie

bis zu 80 % Chance auf

Anfallsfreiheit haben können. Als Prädiktor

für eine gute Prognose nach Epilepsiechirurgie

im Frontallappen gilt ein im Oberflächen-

EEG lateralisierbarer Anfallsursprung 3 , während

das Fehlen einer Aurasymptomatik

sowie eine Resektion im linken Frontallappen

und in der dominanten Hemisphäre als prognostisch

ungünstig anzusehen sind 4 . •

1 Lawson JA et al., Clinical, EEG, and quantitative

MRI-differences in pediatric frontal and temporal lobe

epilepsy. Neurology 2002; 58:723–729

2 McCabe PH et al., Effect of Divalproex-Lamotrigine

Combination Therapy in Frontal Lobe Seizures.

Arch Neurol 2011; 58(8):1264–1268

3 Lazow SP et al., Outcome of frontal lobe epilepsy

surgery, Epilepsia 2012; 53(10):1746–1755

4 Holtcamp M et al., Intracranial EEG in predicting surgical

outcome in frontal lobe epilepsy, Epilepsia 2012;

53(10):1739–1745

19


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Hippocampussklerose (HS): Diese ist die

häufigste Ursache der Temporallappenepilepsie

(TLE). Die typischen Merkmale der HS im

MRT sind Atrophie, Hyperintensität auf den

T2-gewichteten Aufnahmen und Hypointensität

auf den T1-gewichteten Aufnahmen

sowie Verlust der inneren Struktur.

Die verlässlichsten und sensitivsten Sequenzen

für die HS-Diagnostik sind die T2-gewichteten

und FLAIR-Sequenzen 5–9 . Die Oriu

In der Diagnostik von Epilepsien ist die Magnetresonanztomografie eine wichtige Untersuchungsmethode,

die insbesondere für den postoperativen Outcome bei PatientInnen mit therapieresistenter

Epilepsie eine entscheidende Bedeutung hat.

u Im vorliegenden Artikel wird der Beitrag der MRT für die genaue Diagnose beispielsweise der

Hippocampussklerose und von Malformationen der kortikalen Entwicklung dargestellt.

u Beschrieben werden auch spezielle und quantitative MRT-Verfahren, wie z. B. Magnetstärke und

Oberflächenspule, automatisierte FLAIR-Analyse oder Post-Processing sowie funktionelle

MRT-Methoden wie präoperatives Mapping des sensomotorischen Kortex,

der Sprachfunktion oder der Gedächtnisfunktion.

Magnetresonanztomografie:

State of the Art in der Epileptologie

DDie Entwicklung der Magnetresonanztomografie

(MRT) eröffnete eine neue Ära für

Epileptologie. Heutzutage ist die MRT eine

wichtige Untersuchungsmethode in der Epilepsiediagnostik,

die eine entscheidende Rolle

für den postoperativen Outcome bei PatientInnen

mit therapieresistenten Epilepsien

spielt.

Die Kommission für Neuroimaging der Internationalen

Liga gegen Epilepsie (ILAE) 1, 2

empfiehlt in nichtakuten Situationen eine

strukturelle Bildgebung mittels der Schädel-

MRT bei allen PatientInnen mit Epilepsien,

außer bei jenen mit eindeutiger elektroklinischer

Diagnose einer generalisierten oder

fokalen idiopathischen Epilepsie.

Es wird empfohlen, mindestens beide T1- und

T2-gewichteten Sequenzen und dreidimensionale

Volumenaufnahmen durchzuführen,

wobei die koronare und axiale Schichtaufnahme

bzw. -rekonstruktion gewährleistet

werden sollte. Die konventionelle MRT-Untersuchung

ist nicht ausreichend und inadäquat

für Epilepsiediagnostik, da viele Veränderungen

nicht erfasst werden können.

Das Epilepsieprotokoll der MR-Bildgebung inkludiert

das ganze Gehirn vom Nasion bis zum

Inion und T1-gewichtete MPRAGE- oder SPGR-

Aufnahmen mit minimaler Schichtdicke (bis

0,9 mm) ohne Abstand zwischen den Schichten.

Diese Abbildungen werden als 3-D-Volumen

aufgenommen und erlauben somit die

Ausrichtungsfehler der Aufnahmen zu korrigieren

sowie die Umformatierung

der Ansicht in

mehreren Ebenen, um

die subtile Malformation

der kortikalen Entwicklung

zu erfassen.

Das Epilepsieprotokoll

der MRT inkludiert

auch koronare und axiale

FLAIR-Sequenzen

Dr. Giorgi

Kuchukhidze 1, 2

(„fluid-attenuated inversion recovery sequences“)

mit 2–3 mm Schichtdicke und

einem Abstand von 0–1 mm zwischen den

Schichten. Die dünnen Schichten (2–3 mm)

der T2-gewichteten axialen und koronaren

Sequenzen werden ebenfalls mit aufgenommen.

Die Gadoliniumgabe ist nicht notwendig,

außer ein Tumor oder eine vaskuläre

Malformation wird vermutet oder bei manchen

neurokutanen Syndromen wie dem

Sturge-Weber-Syndrom. Die Anwendung

des speziellen Epilepsieprotokolls an den

Epilepsiezentren kann die Entdeckung von

epileptogenen Läsionen mit größerer Sensitivität

und Spezifität ermöglichen 3, 4 .

Die Erfahrung von Radiologen/Radiologinnen

in der Bildgebung von Epilepsie-PatientInnen

ist entscheidend für die Erstellung

hochqualifizierter MRT-Befunde. In einer

Studie wurden MRT-Befunde von „Nicht-

Experten/Nicht-Expertinnen“ mit „Experten/

Expertinnen“-Befunden bei 123 konsekutiven

PatientInnen, die zwischen 1996 und

Univ.-Prof. Dr. Dr. Mark McCoy 4

Ekaterina Pataraia 3

1 Universitätsklinik für Neurologie, Paracelsus Medizinische

Privatuniversität Salzburg

2 Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

3 Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

4 Division für Neuroradiologie, Universitätsinstitut für Radiologie,

Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg

1999 einer Epilepsiechirurgie unterzogen

wurden, verglichen. Dabei konnte gezeigt

werden, dass die „Nicht-Experten/Nicht-Expertinnen“

in 39 % der Fälle eine fokale

Läsion identifizieren konnten, im Vergleich

zu „Experten/Expertinnen“, die eine 50%ige

Sensitivität zeigten; allerdings konnten Radiologen/Radiologinnen,

die sich mit Epilepsie

beschäftigten, in 91 % die epileptogene

Läsion feststellen 4 .

Epileptogene Läsionen

20


entierung der Schichten perpendikulär zur

langen Achse des Hippocampus hilft in den

meisten Fällen, den partiellen Volumeneffekt

zu vermeiden. Die Anwendung der T1-gewichteten

Sequenzen (Inversion Recovery, IR)

ist sehr hilfreich bei den Untersuchungen der

HS, insbesondere wenn der Hippocampus

unverändert auf anderen Sequenzen dargestellt

wird 8, 9 . Der atrophe Hippocampus zeigt

ein reduziertes Signal in den T1-gewichteten

Aufnahmen, was dem hohen Signal in den

T2-gewichteten Aufnahmen entspricht. Die

IR-Sequenzen ermöglichen die exzellente

anatomische Unterscheidung der Strukturen,

was typischerweise mittels T1-Sequenzen

alleine nicht möglich ist. Das alles ist in

koronaren MR-Schichten besonders gut darstellbar.

Die visuelle Begutachtung der optimal aufgenommenen

und orientierten Schichten

ermöglicht die verlässliche Diagnosestellung

der HS mit einer Sensitivität von 80–85 % 5

und ist bei erfahrenen SpezialistInnen fast so

gut wie die Volumenmessung der Hippocampusgröße

10 .

Malrotation des Hippocampus: Die MRT-

Merkmale bestehen aus inkompletter Inversion

des Hippocampus mit abnormal runden

Konturen, normaler Signalintensität und

Lage, unscharfer innerer Struktur, abnormem

Winkel des kollateralen Sulcus, abnormer

Position und Größe der Fornix, normaler

Größe der Temporallappen und der Vergrößerung

des Temporalhorns, oft assoziiert mit

der Agenesie des Corpus callosum. Die

Malrotation des Hippocampus wird auch als

eine Entwicklungsanomalie angenommen

und ist laut rezenten Studien häufig mit

Anfallserzeugung assoziiert 11 .

Kortikale Entwicklungsstörungen: Kortikale

Entwicklungsstörungen (MCD) werden

durch abnormale neuronale Proliferation/

Apoptose, Migration oder Organisation verursacht

12–14 und aufgrund der Refraktärität

der Anfälle im Kindesalter und auch bei

Erwachsenen zunehmend erkannt 15 . Die

MRT mit hoher Auflösung ermöglicht die

bessere Darstellung des Kortex und der

Grenze zwischen Kortex und Marklager. Die

subtilen Abnormalitäten der weißen Substanz

können wichtige Hinweise für die MCD sein

(insbesondere wenn es sich um Ballonzellen-

Dysplasien handelt). Aus diesem Grund ist es

wichtig, FLAIR-Sequenzen anzufertigen.

Eine besondere Herausforderung stellt die

Diagnose der fokalen kortikalen Dysplasie

(FCD) dar. Bei ca. 25 % der operierten Erwachsenen

und bei bis zu 50 % der Kinder

werden FCD berichtet 16–21 . Trotzdem ist es

schwer, die exakte Prävalenz der FCD nur auf

Basis von Neuroimaging-Studien abzuschätzen.

Mittlerweile wurden verschiedene Klassifikationen,

basierend auf Bildgebung, genetischen

Untersuchungen und Histopathologie,

vorgeschlagen 14, 17, 22–25 . Meistens wird die

Klassifikation von Palmini und Lüders verwendet,

die auch von der ILAE unterstützt wird 22, 23 .

Das Spektrum der MRT-Veränderungen ist

für FCD Typ II gut ausgearbeitet und enthält

folgende Parameter: die Verdickung des

Kortex, die abnormalen Muster von Gyri und

Sulci, die verwaschene Grau-Weiß-Substanz-

Differenzierung und die Transmantel-Lokalisation

der Signaländerungen, die die weiße

und auch die graue Substanz betreffen 16,

26–31 . Im Gegensatz zu FCD Typ II ist die

MRT-Diagnostik der FCD vom Typ I sehr

herausfordernd. Die typische MRT der FCD-I

zeigt die regionale Reduktion des Volumens

der weißen Substanz und ist assoziiert mit

einer Signaländerung in FLAIR- und T2-gewichteten

Sequenzen.

Einige Studien sind auf die klinischen Unterschiede

zwischen Subtypen der FCD fokussiert.

Dennoch ist es evident, dass die unterschiedlichen

FCD-Subgruppen unterschiedliche

elektroklinische und radiologische

Befunde zeigen 25, 27, 29, 31–33 . Die Korrelation

zwischen den unterschiedlichen histopathologischen

Typen der FCD und dem chirurgischen

Outcome bleibt ein Diskussionsthema

34–37 .

Duale Pathologie: Die Kombination der

Hippocampussklerose (HS) mit extrahippocampalen

Läsionen wird oft als „duale Pathologie“

bezeichnet 38–40 . 15–50 % der

PatientInnen mit HS haben eine duale Pathologie

– eine kortikale Entwicklungsstörung

(MCD) oder andere Läsionen wie Porenzephalie

und Ulegyrie (verursacht durch eine

perinatale ischämische Hirnläsion) 41–44 . Selten

kommt die „duale Pathologie“ bei PatientInnen

mit vaskulären Malformationen (7 %)

oder Hirntumoren (2 %) vor 41 .

Andererseits sind etwa 25–30 % der PatientInnen

mit MCD von einer Hippocampuspathologie

betroffen 41, 44, 45 . Bei den dualen

Pathologien werden die besten chirurgische

Ergebnisse durch Resektion nicht nur

des sklerotischen Hippocampus, sondern

aller Läsionen erzielt 35, 46, 47 . Die Entwicklung

der neuen MRT-Methoden und Post-

Processing-Protokolle ermöglicht die Entdeckung

subtiler kortikaler Entwicklungsstörungen

48–50 .

Ulegyrie: Diese seltene vaskuläre Läsion

zeigt im MRT ein charakteristisches Muster:

Die Gyri werden kleiner dargestellt, mit gut

ausgeprägtem apikalem Teil und verdünntem

Furchenteil, der oft als „champignonähnlicher“

Gyrus bezeichnet wird 51 . Bei Neugeborenen

kommt es in apikalen Teilen der

Gyri zu einer größeren Perfusion als in der

Tiefe der Furchen. Aus diesem Grund ist das

Gewebe am Grund der Gyri stärker anfällig

für hypoxische Schäden 52 . Die kortikalen

Abnormalitäten sind üblicherweise mit Verlust

der subkortikalen weißen Substanz und

Gliose assoziiert. Dabei variiert der Grad der

Abnormalität von ganz kleinen Läsionen bis

zu großen, die die ganze Hemisphäre umfassen.

Die Ulegyrie kann entweder uni- oder

bilateral vorkommen 42 . Oft ist die Ulegyrie

mit dem Wendepunkt der großen zerebralen

Arterien begrenzt und somit entweder in die

vorderen oder hinteren Regionen ausgebreitet

51 . Klinisch ist die Ulegyrie mit therapieresistenten

Anfällen, verzögerter Entwicklung,

visuellen Defiziten und kognitiven Beeinträchtigungen

assoziiert 43, 51, 53 .

Ca. 50 % aller PatientInnen mit Ulegyrie

haben zusätzlich noch eine HS 43 .

Spezielle und

quantitative Verfahren

Bei erfahrenen SpezialistInnen ist die visuelle

Beurteilung der MRT ziemlich verlässlich.

Jedoch sind die quantitativen und speziellen

Methoden sehr hilfreich bei der Evaluation

der sogenannten „MR-negativen“ Temporallappenepilepsien,

da viel zusätzliche Infor- u

21


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Abb. 1: MRT-Postprocessing („junction und extension feature maps“)

zeigt eine Läsion links präzentral bei einer Patientin mit pharmakoresistenter

Frontallappenepilepsie

Die konventionelle MRT wurde als „unauffällig“ beurteilt. Die nochmalige Beurteilung der ursprünglichen Bilder

(nach Durchführung des Postprocessings) bestätigt den Verdacht auf fokale kortikale Dysplasie.

mation gewonnen werden kann, insbesondere

in Hinsicht von dezenten Pathologien.

Magnetstärke und Oberflächenspulen:

25 PatientInnen mit therapieresistenten Epilepsien

wurden einer prächirurgischen Abklärung

mittels 3-T-MRT unterzogen 54 . Diese

PatientInnen wurden entweder als MRT-negativ

(n = 15) oder mit unklaren Befunden

(n = 10) bei vorhergehender MRT mit 1,0

bis 1,5 T eingestuft. Zusätzlich wurde eine

Oberflächenspule über der verdächtigen epileptogenen

Zone angewandt, insbesondere

bei MRT-negativen PatientInnen, die anhand

der klinischen Anfallssemiologie, des extrakraniellen

Video-EEG und – in einzelnen

Fällen – Subtraktions-SPECT koregistriert mit

MRT und PET, definiert wurden. Dabei konnte

gezeigt werden, dass die Oberflächenspule

die Visualisierung der kortikalen Läsionen

mit besserer Demarkierung der Details erlaubt,

was allerdings nicht signifikant unterschiedlich

von vordiagnostizierten Läsionen

ist und somit keine zusätzliche Information

in Bezug auf die Art der Läsion ergibt. Eine

epileptogene Läsion wurde bei 12/25 (48 %)

der PatientInnen suspiziert, die mittels 3-T-

MRT untersucht wurden. Keine zusätzlichen

Abnormalitäten wurde bei 13/25 (52 %) der

PatientInnen gefunden. Bei 5/25 (20 %) der

PatientInnen bot das 3-T-MRT eine neue oder

zusätzliche Information im Vergleich zum

früheren MRT mit 1,0–1,5 T. Die hochauflösende

MRT kann für die Detektion der Läsionen

(kortikale Malformationen) behilflich

sein, allerdings mit einem limitierten zusätzlichen

Beitrag der ergänzenden Oberflächenspule

im 3 T-MRT im Vergleich zum 1,5 T-

MRT 54 .

Volumetrie: Dies ist eine einfache, aber

verlässliche Methode zur Erfassung der Asymmetrie

der Hippocampi. Sie kann in fast allen

Zentren mit einem minimalen zusätzlichen

Aufwand der Imagebearbeitung oder technischer

Erfahrung durchgeführt werden. Der

Verlust des Volumens ist ein sensitiver und

spezifischer Indikator der HS im klinischen

Kontext der Epileptologie 54–61 . Mesiale temporale

Atrophie ipsilateral zur Anfallsursprungszone

scheint für Temporallappenepilepsie

spezifisch zu sein 62 .

T2-Relaxometrie: Die Entwicklung der T2-

Relaxometrie für MRT bei Epilepsien entwickelte

sich durch die Beobachtung der Signalerhöhung

in T2-gewichteten Aufnahmen des

Hippocampus bei PatientInnen mit HS und

durch den Wunsch, eine quantitative und

schnelle Untersuchungsmethode der Messung

der Abnormitäten im Hippocampus zu finden,

die objektivierbar mit Standardisierungsmöglichkeiten

zwischen den verschiedenen Zentren

wäre. Die T2-Relaxometrie wurde 1993

als quantitative Methode zur Messung der

grauen Substanz des Hippocampus zum

ersten Mal eingesetzt 63 . Diese quantitative

Messung ist eine robuste und verlässliche

objektive Methode für die Bestimmung der

minimalen, bilateralen und progressiven Pathologien

des Hippocampus und somit ein

weiteres Hilfsmittel bei der Beurteilung des

Hippocampus mittels visueller Interpretation

der optimierten Aufnahmen 64–66 .

Automatisierte FLAIR-Analyse: Die regionale

quantitative FLAIR-Analyse des Hippocampus

ist ein sehr vielversprechendes Werkzeug

für die Erkennung minimaler Signalalterationen.

In der Studie, die diese Methode

validierte, wurden die FLAIR-Signale von 103

PatientInnen mit HS mit den MRT von 131

gesunden Kontrollen verglichen. Die Sensitivität

der Methode erreichte 97,1 %. Besonders

verlässlich waren die Ergebnisse bei

PatientInnen mit histologisch bestätigter HS.

Diese Methode kann sogar eine bilaterale HS

von den Veränderungen nach einem Status

epilepticus unterscheiden 67 .

Postprocessing: In den letzten Jahren wurden

mehrere Methoden des Image-Postprocessing

zur Verbesserung der Diagnostik der

FCD im MRT entwickelt 48, 55, 68 . Großteils

wird selbst entwickelte Software verwendet,

was die verbreitete Anwendung sehr einschränkt.

Die voxelbasierte morphometrische

MRT-Analyse wird mittels „statistical parametric

mapping software“ (SPM5; Wellcome

Department of Imaging Neuroscience Group;

http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) verwendet.

Diese Methode wurde von Huppertz HJ und

seiner Arbeitsgruppe entwickelt und hat eine

weite Anwendung in vielen europäischen

Epilepsiezentren gefunden 49 . Die Methode

hebt die Hirnareale mit unscharf abgegrenzten

Arealen grauer bzw. weißer Substanz

22


und abnormer Gyrierung hervor. Dabei werden

die dreidimensionalen „feature maps“

erstellt, was bei der Detektion der FCD sehr

hilfreich ist (Abb. 1). Die Erkennungsrate der

FCD-IIa wird von 65 % (durch einen Neuroradiologen/eine

Neuroradiologin mit Schwerpunkt

Epilepsie) bis 82 % (bei Anwendung

der Postprocessing-Methode) erhöht 69 . Da

die genaue Abgrenzung der FCD in der MRT

im Rahmen der prächirurgischen Abklärung

die Wahrscheinlichkeit für einen guten postoperativen

Outcome deutlich erhöhen kann,

wird empfohlen, die morphometrische Analyse

bei allen PatientInnen, die keine Läsion

in der MRT zeigen, durchzuführen.

Abb. 2: Sprach-fMRT („word generation task“) bei einem Patienten mit

Epilepsie und bilateraler perizentraler Polymikrogyrie

Funktionelle MRT

Die funktionelle MRT (fMRT) ermöglicht die

nichtinvasive Darstellung der Blutoxygenierung

und der Perfusion des menschlichen

Gehirns. Das primäre Phänomen der fMRT

ist die Bestimmung des Blutoxygenierungs-

Abhängigkeitsgrades („blood oxygenation

level dependency; BOLD). BOLD reflektiert

die komplexen Interaktionen zwischen Blutstrom,

Blutvolumen und der Hämoglobinoxygenierung

70–72 . Den funktionellen Kontrast

kann man beobachten, weil das Eisen im

Hämoglobin nur paramagnetisch wird, wenn

es deoxygeniert wird 73 , dabei kommt es zu

einer lokalen Suszeptibilitätserhöhung, die als

Signaländerung auf den T2-gewichteten Aufnahmen

abgebildet wird. Die typische BOLD-

Antwort beinhaltet 0,5–5 % der Änderungen

in regionaler Imageintensität, die innerhalb

von 2–8 Sekunden nach Initiierung der Aufgabe

einsetzt, typischerweise mit einem Peak

oder Overshoot, einem niedrigeren Plateau

und oft einem Undershoot zur Baseline. Diese

Peaklatenz von über mehreren Sekunden ist

der größte limitierende Faktor bei der zeitlichen

Auflösung der fMRT-Methode.

Präoperatives Mapping des sensomotorischen

Kortex: Eine große Anzahl von

Studien zeigte die Aktivierung des sensomotorischen

Kortex entlang des Sulcus centralis

während Bewegungen sowie die Darstellung

der somatotopischen Kortexorganisation dieser

Region 74–76 . Dabei kommt es auch zum

A) axiale T2-gewichtete; B) koronare T2-gewichtete und C) sagittale T1-gewichtete Sequenzen zeigen eine

bilaterale perizentrale Polymikrogyrie mit Schizenzephalie. BOLD-Signal bilateral im Wernicke-Areal und links

im Broca-Areal (links > rechts).

R = rechts, L = links

taktilen und propriozeptiven sensorischen

Input, sodass die Aktivierung nicht auf den

motorischen Kortex (anteriorer Anteil des

zentralen Sulcus) beschränkt bleibt, sondern

mehr die primär motorischen und sensorischen

Areale involviert 77 .

Ein Test mit Fingerbewegung wird am häufigsten

angewendet, da die Gesichts- oder

proximale Extremitätenbewegung inakzeptable

Artefakte auslöst. Die klinische Wertigkeit

solcher Maps bei der präoperativen Bestimmung

der funktionellen Organisation des

Kortex ist sehr groß, insbesondere bei den

Tumor- oder Anfallsfokusresektionen. Wenn

die Läsion in der Nähe des primären sensomotorischen

Kortex liegt, kann die präzise

Lokalisation der aktivierten Kortexareale in

Relation zur Läsion potenziell die möglichen

postoperativen Defizite vorhersagen. Die

Lokalisation des motorischen Kortex mittels

fMRT ist hochkonkordant mit intraoperativen

elektrokortikalen Stimulationen 78, 79 .

Präoperatives Mapping der Sprachfunktionen:

Ziel der präoperativen Lokalisation

der Sprache ist die Minimierung des postoperativen

Sprachdefizits, das durch den

epilepsiechirurgischen Eingriff verursacht

werden kann 80 . Das meist verwendete

Sprachparadigma für die Lokalisation der

Sprachfunktionen mittels fMRT ist der so

genannte „word generation task“. Der untersuchten

Person, die ein phonologisch oder

semantisch assoziiertes Wort abrufen soll,

wird der erste Buchstabe, die semantische

Kategorie oder ein Wort angesagt. Dieser

Test aktiviert die dominanten inferioren und

dorsolateralen Frontallappenregionen einschließlich

des präfrontalen und prämotorischen

Kortex. Die posterioren Sprachareale,

wie mittlere und inferiore temporale Gyri,

Gyrus fusiformis und Gyrus angularis werden

nur sehr schwach aktiviert 81, 82, 83 .

In fMRT-Studien, die die Sprachlateralisation

von gesunden RechtshänderInnen und u

23


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

erwachsenen EpilepsiepatientInnen verglichen,

wurde bei den EpilepsiepatientInnen

eine hohe Inzidenz der atypischen Sprachdominanz

(bilateral oder rechtslateralisiert) beobachtet,

insbesondere bei jenen mit kortikalen

Entwicklungsstörungen 84 (Abb. 2). Dies

ist ein bekanntes Phänomen bei PatientInnen

mit linkshirnigem Anfallsursprung 85, 86 .

In einer Studie wurde ein enger Zusammenhang

zwischen Lateralisationsindex und frühem

Alter zum Zeitpunkt des Anfallbeginns

mit der Tendenz des „shifting“ der Sprachfunktionen

zur rechten Hemisphäre gefunden

87 . Diese Ergebnisse korrelieren gut mit

den Studien der Wada-Testung 88 .

Abb. 3: Gedächtnis-fMRT („Roland’s hometown walking task“) bei einem

Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie und Hippocampussklerose

rechts

Vergleich mit Wada-Test: Es besteht eine

Korrelation zwischen den Ergebnissen des

Wada-Tests und der Sprachlateralisation mittels

fMRT 89–92 . Die fMRT bietet eine Alternative

zum invasiven Wada-Test, und es

scheint, dass sie in Zukunft die Wada-Testung

ersetzen könnte. Allerdings sind aufgrund

der unterschiedlichen Paradigmen und Methoden

der Analyse die Ergebnisse teilweise

nicht konkordant 93 .

Vergleich mit kortikaler Stimulation: Eine

große Anzahl von Studien hat sich mit dem

Vergleich der motorischen und Sprachfunktionen

und der kortikalen Stimulation auseinandergesetzt

78, 94, 95 . Diese Arbeiten sind

von besonderer Bedeutung, da die kritischen

Sprachfunktionen direkt überprüft werden

können, obwohl die PatientInnenzahl, die in

die Studien eingeschlossen wurde, nicht groß

war (< 15) 96 . Die unterschiedlichen Methoden

zum Vergleich der fMRI-Aktivierungen

und kortikaler Stimulation waren eher subjektiv

und qualitativ als objektiv und quantitativ,

jedoch mit wenigen Ausnahmen 97, 98 .

Voraussage hinsichtlich des Sprach-Outcomes:

Die andere Möglichkeit, die Validität

der fMRT-Sprach-Maps zu überprüfen, ist der

Vergleich mit dem direkten kortikalen Mapping.

Dabei kann bestimmt werden, inwieweit

das Sprachdefizit postoperativ sein kann.

In einer Studie wurde die Benennstörung bei

A) koronare T2-gewichtete und B) koronare FLAIR-Sequenzen zeigen eine Hippocampussklerose rechts.

BOLD-Signal im linken hippocampal-parahippocampalen Areal. Der rechte Hippocampus (Hippocampussklerose)

zeigt keine Aktivierung. Gesunde ProbandInnen zeigen ein fMRI-Signal bilateral im hippocampal-parahippocampalen

Areal.

R = rechts, L = links.

24 PatientInnen, die einer anteromesialen

Temporallappenresek tion unterzogen wurden,

präoperativ untersucht 99 . Alle PatientInnen

mit linker TLE wurden auch der Wada-

Testung und dem intraoperativen Sprach-

Mapping unterzogen. Die Ergebnisse zeigten,

dass die präoperative fMRT die PatientInnen

im Hinblick auf das postoperative Risiko für

ein Sprachdefizit stratifizieren kann. Allerdings

können diese Ergebnisse nicht für

andere fMRT-Protokolle, Patientenpopulationen

oder chirurgisches Vorgehen verallgemeinert

werden.

„Guiding“ resections? Obwohl die fMRT-

Ergebnisse immer mehr die diagnostischen

24


und therapeutischen Entscheidungen in der

Epilepsiechirurgie beeinflussen 100 , sollte die

Anwendbarkeit der fMRT-Sprachaktivierung

für die Planung präziser chirurgischer Eingriffe

weiterentwickelt werden. Dabei sind folgende

Probleme hervorzuheben:

• Inkonsistenz der Sprach-Maps durch

unterschiedliche Protokolle;

• bis jetzt gibt es kein Protokoll, das den

anterioren Temporallappen, der meistens

einer Resektion unterzogen wird, verlässlich

aktivieren würde;

• Inadäquates Verständnis der Spezifität

der fMRT-Aktivierung.

Das kann folgende Risiken verursachen:

• Es könnten Regionen reseziert werden,

die mittels der fMRT aufgrund des

konkret angewendeten Aktivierungsprotokolls

nicht aktiviert wurden, was ein

postoperatives Sprachdefizit verursachen

könnte.

• Es könnten die fMRT-„aktivierten“

Sprachregionen ausgespart werden, die

in Wirklichkeit nicht sprachrelevant sind,

und somit wird eine suboptimale Anfallskontrolle

erzielt.

Präoperatives Mapping des medialen

Temporallappen-Gedächtnissystems: Der

Wada-Test bleibt ein Goldstandard für die

präoperative Sprach- und Gedächtnislateralisation,

allerdings handelt es sich um eine

invasive Methode, und man hat nur eine sehr

kurze Zeit für die Testung. Die anderen

einschränkenden Faktoren sind der Crossflow

von Amobarbital in die kontralaterale Hemisphäre

und auch der Fakt, dass der Hippocampus

nicht vom anterioren Versorgungsbereich

versorgt wird und somit während der

Wada-Testung deafferenziert und nicht direkt

anästhesiert wird 101 .

Aus diesem Grund ist die prächirurgische

Untersuchung der Gedächtnisfunktionen

von ausschlaggebender Bedeutung. Allerdings

ist bekanntermaßen die verlässliche

Aktivierung des Hippocampus schwierig.

Die semantischen Sprachparadigmen zeigten

die Aktivierung der medialen Temporallappen

sowie des Netzwerkes der inferioren

präfrontalen, lateralen temporalen,

zingularen und zerebellären Areale 102–104 .

In der überwiegenden Anzahl der PatientInnen

mit mesialer TLE konnte die Hippocampusaktivierung

gezeigt werden. Es

konnte ein signifikanter Unterschied in der

Hippocampusaktivierung bei PatientInnen

mit linker oder rechter TLE beobachtet

werden. Die PatientInnen mit rechter TLE

zeigten ein erhöhtes Signal im linken Hippocampus

im Vergleich zu den linken TLE-

PatientInnen. Im Gegensatz dazu zeigten

die PatientInnen mit der linken TLE keine

Signalerhöhung im rechten Hippocampus

102 . Die anderen Studien 105, 106 , die die

Gedächtnisfunktionen mittels fMRT und

dem Wada-Test untersuchten, zeigten eine

gute Übereinstimmung der Lateralisation

des Gedächtnisses bei diesen zwei Methoden.

Trotzdem muss berücksichtigt werden,

dass die fMRT die endogenen Funktionen

untersucht und der Wada-Test

grundsätzlich eine Läsionsuntersuchung ist.

Somit können die Ergebnisse auch unterschiedlich

sein – eher komplementär als

doppelt 107 . Die Abnahme der Gedächtnisaktivierungen

mittels der fMRT ist auch ein

Hinweis für die Lateralisation der Anfallsursprungszone

108 (Abb. 3), und manche

Ergebnisse zeigen, dass die postoperative

Amnesie mit der zur Resektion ipsilateralen

fMRT-Aktivierung korreliert.


1 Guidelines for neuroimaging evaluation of patients

with uncontrolled epilepsy considered for surgery.

Commission on Neuroimaging of the International

League Against Epilepsy. Epilepsia 1998;

39:1375–1376

2 Recommendations for neuroimaging of patients with

epilepsy. Commission on Neuroimaging of the International

League Against Epilepsy. Epilepsia 1997;

38:1255–1256

3 McBride MC et al., Failure of standard magnetic resonance

imaging in patients with refractory temporal

lobe epilepsy. Arch Neurol 1998; 55:346–348

4 Von Oertzen J et al., Standard magnetic resonance

imaging is inadequate for patients with refractory

focal epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;

73:643–647

5 Berkovic SF et al., Hippocampal sclerosis in temporal

lobe epilepsy demonstrated by magnetic resonance

imaging. Ann Neurol 1991; 29:175–182

6 Jackson GD et al., Hippocampal sclerosis can be

reliably detected by magnetic resonance imaging.

Neurology 1990; 40:1869–1875

7 Jackson GD et al., Optimizing the diagnosis of

hippocampal sclerosis using MR imaging. AJNR

Am J Neuroradiol 1993; 14:753–762

8 Urbach H, Imaging of the epilepsies. Eur Radiol 2005;

15:494–500

9 Van Paesschen W, Qualitative and quantitative

imaging of the hippocampus in mesial temporal lobe

epilepsy with hippocampal sclerosis. Neuroimaging

Clin N Am 2004; 14:373–400, vii

10 Spencer SS, McCarthy G, Spencer DD, Diagnosis of

medial temporal lobe seizure onset: relative specificity

and sensitivity of quantitative MRI. Neurology 1993;

43:2117–2124

11 Shinnar S et al., MRI abnormalities following febrile

status epilepticus in children: the FEBSTAT study.

Neurology 2012; 79:871–877

12 Barkovich AJ et al., A classification scheme for

malformations of cortical development.

Neuropediatrics 1996; 27:59–63

13 Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobyns WB,

Radiologic classification of malformations of

cortical development. Curr Opin Neurol 2001;

14:145–149

14 Barkovich AJ et al., A developmental and genetic

classification for malformations of cortical development:

update 2012. Brain 2012; 135:1348–1369

15 Palmini A et al., Focal neuronal migration disorders

and intractable partial epilepsy: a study of 30 patients.

Ann Neurol 1991; 30:741–749

16 Colombo N et al., Neuroimaging of focal cortical

dysplasia: neuropathological correlations. Epileptic

Disord 2003; 5(Suppl 2):S67–S72

17 Hildebrandt M et al., Neuropathological spectrum

of cortical dysplasia in children with severe focal

epilepsies. Acta Neuropathol 2005; 110:1–11

18 Mathern GW, Challenges in the surgical treatment of

epilepsy patients with cortical dysplasia. Epilepsia

2009; 50(Suppl 9):45–50

19 Sisodiya SM, Malformations of cortical development:

burdens and insights from important causes of human

epilepsy. Lancet Neurol 2004; 3:29–38

20 Tuxhorn IE & Woermann F, Imaging malformations of

cortical development. Handb Clin Neurol 2008;

87:477–501

21 Wyllie E et al., Seizure outcome after epilepsy surgery

in children and adolescents. Ann Neurol 1998;

44:740–748

22 Palmini A & Luders HO, Classification issues in malformations

caused by abnormalities of cortical development.

Neurosurg Clin N Am 2002; 13:1–16, vii

23 Palmini A et al., Terminology and classification of the

cortical dysplasias. Neurology 2004; 62:S2–S8

24 Raymond AA et al., Association of hippocampal

sclerosis with cortical dysgenesis in patients with

epilepsy. Neurology 1994; 44:1841–1845

25 Tassi L et al., Cortical dysplasia: electroclinical,

imaging, and neuropathologic study of 13 patients.

Epilepsia 2001; 42:1112–1123

26 Bautista JF et al., Focal cortical dysplasia and intractable

epilepsy in adults: clinical, EEG, imaging, and surgical

features. Epilepsy Res 2003; 55:131–136

27 Colombo N et al., Focal cortical dysplasias: MR

imaging, histopathologic, and clinical correlations in

surgically treated patients with epilepsy. AJNR Am

J Neuroradiol 2003; 24:724–733

28 Matsuda K et al., Neuroradiologic findings in focal

cortical dysplasia: histologic correlation with

surgically resected specimens. Epilepsia 2001;

42(Suppl 6):29–36

29 Tassi L et al., Focal cortical dysplasia: neuropathological

subtypes, EEG, neuroimaging and surgical

outcome. Brain 2002; 125:1719–1732

30 Urbach H et al., Focal cortical dysplasia of Taylor’s

balloon cell type: a clinicopathological entity with

characteristic neuroimaging and histopathological

features, and favorable postsurgical outcome.

Epilepsia 2002; 43:33–40

25


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

31 Widdess-Walsh P et al., Electro-clinical and imaging

characteristics of focal cortical dysplasia: correlation

with pathological subtypes. Epilepsy Res 2005;

67:25–33

32 Fauser S & Schulze-Bonhage A, Epileptogenicity of

cortical dysplasia in temporal lobe dual pathology: an

electrophysiological study with invasive recordings.

Brain 2006; 129:82–95

33 Francione S et al., Surgery for drug resistant partial

epilepsy in children with focal cortical dysplasia:

anatomical-clinical correlations and neurophysiological

data in 10 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2003; 74:1493–1501

34 Chassoux F et al., Stereoelectroencephalography in

focal cortical dysplasia: a 3D approach to delineating

the dysplastic cortex. Brain 2000;

123(Pt 8):1733–1751

35 Fauser S et al., Focal cortical dysplasias: surgical outcome

in 67 patients in relation to histological subtypes

and dual pathology. Brain 2004; 127:2406–2418

36 Kloss S et al., Epilepsy surgery in children with focal

cortical dysplasia (FCD): results of long-term seizure

outcome. Neuropediatrics 2002; 33:21–26

37 Kral T et al., Outcome of epilepsy surgery in focal

cortical dysplasia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;

74:183–188

38 Babb TL & Brown WJ, Pathological findings in epilepsy.

In: Engel J (ed.), Surgical treatment of the epilepsies.

1st ed. New York: Raven Press, 1987:511–540

39 Cascino GD, Surgically remediable lesional syndromes.

In: Engel J (ed.), Surgical treatment of the epilepsies.

2nd ed. New York: Raven Press, 1993:77–86

40 Cascino GD, Surgical treatment for epilepsy. Epilepsy

Res 2004; 60:179–186

41 Cendes F et al., Frequency and characteristics of dual

pathology in patients with lesional epilepsy. Neurology

1995; 45:2058–2064

42 Kim HI et al., Bilateral perisylvian ulegyria:

clinicopathological study of patients presenting with

pseudobulbar palsy and epilepsy. Neuropathology

2006; 26:236–242

43 Kuchukhidze G et al., Electroclinical and imaging findings

in ulegyria and epilepsy: a study on 25 patients.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:547–552

44 Kuchukhidze G et al., Hippocampal abnormalities in

malformations of cortical development: MRI study.

Neurology 2010; 74:1575–1582

45 Montenegro MA et al., Patterns of hippocampal

abnormalities in malformations of cortical development.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;

77:367–371

46 Aghakhani Y et al., The role of periventricular nodular

heterotopia in epileptogenesis. Brain 2005;

128:641–651

47 Sisodiya SM et al., Correlation of widespread preoperative

magnetic resonance imaging changes with

unsuccessful surgery for hippocampal sclerosis. Ann

Neurol 1997; 41:490–496

48 Bastos AC et al., Diagnosis of subtle focal dysplastic

lesions: curvilinear reformatting from three-dimensional

magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1999;

46:88–94

49 Huppertz HJ et al., Enhanced visualization of blurred

gray-white matter junctions in focal cortical dysplasia

by voxel-based 3D MRI analysis. Epilepsy Res 2005;

67:35–50

50 Sisodiya SM et al., Novel magnetic resonance imaging

methods for quantifying changes in the cortical ribbon

in patients with epilepsy. Adv Neurol 1999;

81:81–87

51 Villani F et al., Epileptic and imaging findings in perinatal

hypoxic-ischemic encephalopathy with ulegyria.

Epilepsy Res 2003; 55:235–243

52 Takashima S, Armstrong DL, Becker LE, Sub-Cortical

Leukomalacia – Relationship to Development of

Cerebral Sulcus and Its Vascular Supply. Archives of

Neurology 1978; 35:470–472

53 Gil-Nagel A et al., Occipital lobe epilepsy secondary to

ulegyria. J Neurol 2005; 252:1178–1185

54 Strandberg M et al., Pre-surgical epilepsy evaluation

using 3T MRI. Do surface coils provide additional

information? Epileptic Disord 2008; 10:83–92

55 Bernasconi A et al., Texture analysis and morphological

processing of magnetic resonance imaging assist

detection of focal cortical dysplasia in extra-temporal

partial epilepsy. Ann Neurol 2001; 49:770–775

56 Bernasconi A, Advanced MRI analysis methods for

detection of focal cortical dysplasia. Epileptic Disord

2003; 5(Suppl 2):S81–S84

57 Bernasconi A, Quantitative MR imaging of the neocortex.

Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:425–36, viii

58 Bernasconi A et al., Advances in MRI for „cryptogenic“

epilepsies. Nat Rev Neurol 2011; 7:99–108

59 Bernasconi N et al., Mesial temporal damage in temporal

lobe epilepsy: a volumetric MRI study of the

hippocampus, amygdala and parahippocampal region.

Brain 2003; 126:462–469

60 Cavus I et al., Decreased hippocampal volume on MRI

is associated with increased extracellular glutamate in

epilepsy patients. Epilepsia 2008; 49:1358–1366

61 Cendes F et al., MRI volumetric measurement of

amygdala and hippocampus in temporal lobe epilepsy.

Neurology 1993; 43:719–725

62 Bernasconi N et al., Entorhinal cortex in temporal lobe

epilepsy: a quantitative MRI study. Neurology 1999;

52:1870–1876

63 Jackson GD et al., Detection of hippocampal pathology

in intractable partial epilepsy: increased sensitivity

with quantitative magnetic resonance T2 relaxometry.

Neurology 1993; 43:1793–1799

64 Bartlett PA et al., T2 relaxometry of the hippocampus

at 3T. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28:1095–1098

65 Coan AC et al., T2-weighted and T2 relaxometry images

in patients with medial temporal lobe epilepsy.

J Neuroimaging 2006; 16:260–265

66 Pell GS et al., Composite voxel-based analysis of

volume and T2 relaxometry in temporal lobe epilepsy.

Neuroimage 2008; 39:1151–1161

67 Huppertz HJ et al., Automated quantitative FLAIR analysis

in hippocampal sclerosis. Epilepsy Res 2011;

97:146–156

68 Colliot O et al., Individual voxel-based analysis of gray

matter in focal cortical dysplasia. Neuroimage 2006;

29:162–171

69 Wagner J et al., Morphometric MRI analysis improves

detection of focal cortical dysplasia type II. Brain

2011; 134:2844–2854

70 Kwong KK et al., Dynamic Magnetic-Resonance-Imaging

of Human Brain Activity During Primary Sensory

Stimulation. Proceedings of the National Academy of

Sciences of the United States of America 1992;

89:5675–5679

71 Mandeville JB et al., MRI measurement of the temporal

evolution of relative CMRO(2) during rat forepaw

stimulation. Magnetic Resonance in Medicine 1999;

42:944–951

72 Ogawa S et al., Functional Brain Mapping by Blood

Oxygenation Level-Dependent Contrast Magnetic-

Resonance-Imaging – A Comparison of Signal

Characteristics with A Biophysical Model. Biophysical

Journal 1993; 64:803–812

73 Ogawa S et al., Brain Magnetic-Resonance-Imaging

with Contrast Dependent on Blood Oxygenation.

Proceedings of the National Academy of Sciences of

the United States of America 1990; 87:9868–9872

74 Engstrom M et al., Paradigm design of sensory-motor

and language tests in clinical fMRI. Neurophysiol Clin

2004; 34:267–277

75 Lotze M et al., fMRI evaluation of somatotopic

representation in human primary motor cortex.

Neuroimage 2000; 11:473–481

76 Petrella JR et al., Preoperative functional MR imaging

localization of language and motor areas: Effect on

therapeutic decision making in patients with

potentially resectable brain tumors. Radiology 2006;

240:793–802

77 Hesse MD et al., The left parietal cortex and motor

intention: An event-related functional magnetic

resonance imaging study. Neuroscience 2006;

140:1209–1221

78 Fandino J et al., Intraoperative validation of functional

magnetic resonance imaging and cortical reorganization

patterns in patients with brain tumors involving

the primary motor cortex. Journal of Neurosurgery

1999; 91:238–250

79 Yousry TA et al., Topography of the Cortical Motor

Hand Area – Prospective-Study with Functional

Mr-Imaging and Direct Motor Mapping at Surgery.

Radiology 1995; 195:23–29

80 Hamberger MJ, Cortical language mapping in

epilepsy: A critical review. Neuropsychology Review

2007; 17:477–489

81 Binder JR et al., A comparison of five fMRI protocols

for mapping speech comprehension systems. Epilepsia

2008; 49:1980–1997

82 Humphries C et al., Time course of semantic processes

during sentence comprehension: An fMRI study.

Neuroimage 2007; 36:924–932

83 Swanson SJ et al., Functional magnetic resonance

imaging of language in epilepsy. Neuropsychol Rev

2007; 17:491–504

84 Kuchukhidze G, Functional Integrity of the Malformed

Cortex: an fMRI Study. Mitteilungen der Österreichischen

Sektion der ILAE. 2006;10

85 Adcock JE et al, Quantitative fMRI assessment of the

differences in lateralization of language-related brain

activation in patients with temporal lobe epilepsy.

Neuroimage 2003; 18:423–438

86 Thivard L et al., Productive and perceptive language

reorganization in temporal lobe epilepsy. Neuroimage

2005; 24:841–851

87 Springer JA et al., Language dominance in neurologically

normal and epilepsy subjects – A functional

MRI study. Brain 1999; 122:2033–2045

88 Wellmer J et al., Strongly lateralized activation in language

fMRI of atypical dominant patients – Implications

for presurgical work-up. Epilepsy Research 2008;

80:67–76

89 Binder JR et al., Use of preoperative functional MRI to

predict verbal memory decline after temporal lobe

epilepsy surgery. Epilepsia 2008; 49:1377–1394

90 Haag A et al., The Wada test in Austrian, Dutch,

German, and Swiss epilepsy centers from 2000 to

2005: a review of 1421 procedures. Epilepsy Behav

2008; 13:83–89

91 Rutten et al., fMRI-determined language lateralization

in patients with unilateral or mixed language dominance

according to the Wada test. Neuroimage 2002;

17:447–460

92 Sabbah P et al., Functional MR imaging in assessment

of language dominance in epileptic patients.

Neuroimage 2003; 18:460–467

93 Benke T et al., Language lateralization in temporal

lobe epilepsy: A comparison between fMRI and the

wada test. Epilepsia 2006; 47:1308–1319

94 Rutten GJ et al., FMRI-determined language lateralization

in patients with unilateral or mixed language

dominance according to the Wada test. Neuroimage

2002; 17:447–460

95 Signorelli F et al., Technical refinements for validating

functional MRI-based neuronavigation data by electrical

stimulation during cortical language mapping.

Minimally Invasive Neurosurgery 2003; 46:265–268

96 Roux FE et al., Language functional magnetic

resonance imaging in preoperative assessment of

language areas: Correlation with direct cortical

stimulation. Neurosurgery 2003; 52:1335–1345

97 FitzGerald DB et al., Location of language in the

cortex: A comparison between functional MR imaging

and electrocortical stimulation. American Journal of

Neuroradiology 1997; 18:1529–1539

98 Rutten GJ et al., Development of a functional

magnetic resonance imaging protocol for intraoperative

localization of critical temporoparietal language

areas. Ann Neurol 2002; 51:350–360

99 Sabsevitz DS et al., Use of preoperative functional

neuroimaging to predict language deficits from

epilepsy surgery. Neurology 2003; 60:1788–1792

100 Medina LS et al., Seizure disorders: functional MR

imaging for diagnostic evaluation and surgical treatment

– prospective study. Radiology 2005; 236:247–253

101 Glosser G et al., Hemispheric asymmetries in arousal

affect outcome of the intracarotid amobarbital test.

Neurology 1999; 52:1583–1590

102 Bartha L et al., Hippocampal formation involvement in

a language–activation task in patients with mesial

temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2005; 46:1754–1763

103 Cabeza R & Nyberg L, Imaging cognition II: An empirical

review of 275 PET and fMRI studies. Journal of

Cognitive Neuroscience 2000; 12:1–47

104 Bartha L et al., Medial temporal lobe activation during

semantic language processing: fMRI findings in

healthy left- and right-handers. Cognitive Brain

Research 2003; 17:339–346

105 Golby AJ et al., Memory lateralization in medial

temporal lobe epilepsy assessed by functional MRI.

Epilepsia 2002; 43:855–863

106 Rabin ML et al., Functional MRI predicts post-surgical

memory following temporal lobectomy. Brain 2004;

127:2286–2298

107 Killgore WD et al., Functional MRI and the Wada test

provide complementary information for predicting

post-operative seizure control. Seizure 1999;

8:450–455

108 Jokeit H, Okujava M, Woermann FG, Memory fMRI

lateralizes temporal lobe epilepsy. Neurology 2001;

57:1786–1793

26


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

u Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden bei Epilepsien kommen vorwiegend in der

prächirurgischen Epilepsiediagnostik zum Einsatz.

u Zur Untersuchung der Schrittmacherzone im iktalen Zustand ist das SISCOM geeignet, zur

funktionellen Messung der epileptogenen Zone im interiktalen Zustand – insbesondere bei

Temporallappenepilepsie – das FDG-PET.

u Flumazenil-PET ist eine geeignete Methode, den epileptogenen Fokus bei temporalen und

extratemporalen Epilepsien funktionell darzustellen, ist aber leider nur an wenigen Orten verfügbar.

u Ökonomische Aspekte werden in Zukunft immer wichtiger und sollten in

klinisch-wissenschaftlichen Arbeiten mitbeleuchtet werden.

Nuklearmedizinische Diagnostik

bei Epilepsie

DDie nuklearmedizinische Diagnostik im Rahmen

der Behandlung von Epilepsien erfolgt

für zwei spezifische Fragestellungen:

• In seltenen Fällen bei der Initialdiagnostik

von Epilepsien zum Ausschluss anderer

zugrunde liegender Erkrankungen

wie neurodegenerativer oder paraneoplastischer

Prozesse.

• Zur Lokalisation des epileptogenen Fokus

im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik

bei therapierefraktärer fokaler

Epilepsie.

Im Rahmen der Initialdiagnostik einer Epilepsie

(nicht der zugrunde liegenden Erkrankungen

wie oben erwähnt) ist eine nuklearmedizinische

Diagnostik nicht indiziert. Es gibt

vereinzelte Publikationen, die eine Diagnose

einer Epilepsie mittels nuklearmedizinischer

Diagnostik (z. B. FDG-PET) postulieren 1 , allerdings

stellt sich selbst in publizierten Serien

die Frage, ob die Epilepsie nicht doch

mittels anderer Untersuchungen (z. B. EEG)

zu diagnostizieren ist 2 .

In einer Studie von 90 PatientInnen mit

kryptogener fokaler Epilepsie über einen

zweijährigen Verlauf konnte gezeigt werden,

dass ca. die Hälfte der PatientInnen einen

Hypometabolismus im PET zeigt. Dies war

allerdings unabhängig davon, ob es eine

bereits behandelte oder noch unbehandelte

Epilepsie war. Auch die PatientInnengruppen

mit anfallsfreier und nicht anfallsfreier Epilepsie

zeigten keinen signifikanten Unterschied

bezüglich des PET-Metabolismus.

Daher eignet sich die PET-Untersuchung nicht

für die Detektion von Non-Respondern (Sensitivität

53 %, Spezifität 59 %) 3 .

Es bleibt festzuhalten, dass die Diagnose

einer Epilepsie primär eine klinische Diagnose

ist, die Zusatzdiagnostik beinhaltet MRT

und EEG sowie Labordiagnostik, in der Regel

aber keine nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden.

Der Einsatz nuklearmedizinischer Diagnostik

zur Abklärung von anderen zugrunde liegenden

Erkrankungen, die Epilepsie hervorrufen

können, wird in diesem Artikel nicht weiter

beleuchtet. Hier geht es vor allem um den

Einsatz der nuklearmedizinischen Diagnostik

(PET und SPECT) im Rahmen der prächirurgischen

Epilepsiediagnostik zur Fokuslateralisation

und -lokalisation.

Iktales SPECT/SISCOM

Bereits in den 1980er-Jahren wurden erste

Untersuchungen zur Fokuslokalisation mit

interiktalem SPECT durchgeführt. Bei Temporallappenepilepsien

zeigt ein interiktales

SPECT häufig eine ipsilaterale Hypoperfusion,

allerdings ist die Sensitivität und Spezifität

dieses Befundes mit unter 50 % für die

prächirurgische Diagnostik nicht geeignet.

Daher wurde diese Untersuchung schnell

wieder aufgegeben.

Prim. Dr. Joachim

von Oertzen, FRCP

Honorary Senior Lecturer

Abteilung für Neurologie

Landesnervenklinik

Wagner-Jauregg, Linz

Seit Anfang der 1990er-Jahre wurden iktale

Untersuchungen durchgeführt, im Verlauf

auch zwei Untersuchungen, eine iktale sowie

eine interiktale zum Vergleich.

Das HMPAO- oder ECD-SPECT misst den

regionalen zerebralen Blutfluss (rCBF). Dabei

markiert der Tracer das Endothel. In der Regel

flutet der Tracer in weniger als einer Minute

nach der Injektion im Gehirn an und hat

anschließend einen raschen Wash-out. Die

räumliche Auflösung liegt in der Regel bei ≥

12 mm. rCBF-SPECT ist eine semiquantitative

Untersuchung.

Aufgrund dieser Eigenschaften eignet sich

die Untersuchung gut zur iktalen Bildgebung,

da der Tracer während des Anfalles injiziert

werden, die Bildgebung allerdings später

erfolgen kann (in der Regel innerhalb von

2–3 Stunden) nachdem der Patient/die Patientin

bereits die postiktale Phase überwunden

hat und kooperativer für eine Bildgebung

ist. Die Spezifität und Sensitivität des iktalen

SPECT gegenüber dem interiktalen SPECT ist

deutlich erhöht. Allerdings konnte dies abermals

gesteigert werden, indem das iktale

28


Abb. 1: Schematische Darstellung des SISCOM-Prozesses bei einem Patienten

mit komplex-fokaler Epilepsie mit akustischer Aura

gegen das interiktale SPECT mittels Postprocessing

verrechnet wurde 4, 5 .

Hier zeigte sich, dass SISCOM (Subtraction

ictal SPECT coregistered to MRI) der visuellen

Befundung deutlich überlegen ist. Die Sensitivität

konnte hier mittels der Computerberechnung

auf über 80 %, die Spezifität auf

über 70 % gesteigert werden. Die Auswertung

der visuellen Befundung in der Studie

von O’Brien hatte abermals eine relativ

niedrige Sensitivität und Spezifität von ca.

50 % 4 . Dieser dramatische Unterschied zwischen

SISCOM und der visuellen Befundung

konnte in anderen Studien nicht eindeutig

reproduziert werden 5 , allerdings besteht Einigkeit,

dass SISCOM eine höhere Sensitivität

und Spezifität zeigt. Es konnte des Weiteren

belegt werden, dass die Ergebnisse des SIS-

COM eine hohe Korrelation mit dem iktalen

ECoG-Onset (Elektrokortikogramm) haben 6 .

Dabei wurden retrospektiv SPECT-Daten von

PatientInnen berechnet, die auch eine Elektrodenimplantation

hatten. Es konnte außerdem

gezeigt werden, dass die iktale Hyperperfusion,

die mit SISCOM nachgewiesen

werden konnte, unabhängige zusätzliche

Informationen verglichen mit der MRT lieferte

7 . Die gleiche retrospektive Studie zeigte

auch, dass ein besseres OP-Outcome vorlag,

wenn die maximale Hyperperfusionszone

mitreseziert wurde. Allerdings ist hier festzustellen,

dass die PatientInnengruppe eher

klein war.

Eine rechtslaterale Hyperperfusion ist im iktalen SPECT ersichtlich. SISCOM zeigt die maximale signifikante

Hyperperfusion in Projektion auf die Hessel’schen Querwindungen (Beschreibung des Prozesses siehe Artikel)

SISCOM-Methode

Auch für SISCOM ist die Injektion eines iktalen

rCBF-SPECT sowie eines interiktalen

rCBF-SPECT (möglichst nach einer 24-stündigen

Anfallsfreiheit) nötig. Im ersten Schritt

werden beide digitalen SPECT-Datensätze

(Scans) aufgrund der Oberflächenform des

Gehirns koregistriert. Anschließend erfolgt

die Normalisierung der Signalintensität im

Gehirn in beiden Scans und dann eine Subtraktion

des interiktalen vom iktalen SPECT.

Auf dem entstandenen Differenzbild kann

man einen unteren Schwellenwert bei zwei

Standardabweichungen oberhalb des Mittelwertes

einstellen, sodass nur die Areale

oberhalb des 95%igen Konfidenzintervalls

als signifikante Hyperperfusionsareale angezeigt

werden.

u

29


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Um eine bessere anatomische Lokalisation

dieser Hyperperfusionsareale zu erreichen, ist

es wichtig, diese auf das MRT zu überlagern.

Dies geschieht abermals mittels Überlagerung

der Hirnoberflächenform auf das aus einem

3-D-MRT-Datensatz segmentierte Gehirn. Die

Fusion stellt die Koregistrierung, das SISCOM,

dar (nach O’Brien et al. 4 , Abb. 1). Nach

Meinung des Autors ist insbesondere der

Schritt der Koregistrierung des interiktalen

und iktalen SPECT ein wesentlicher Bestandteil

der erhöhten Sensitivität und Spezifität,

da hier auch im visuellen Vergleich identische

Schichten miteinander verglichen werden.

HMPAO oder ECD?

Es gibt eine vergleichende Studie mit 49

PatientInnen, welche die Tracer HMPAO und

ECD vergleicht 8 . Hierbei wurde der Tracer-

Uptake im Verhältnis kortikal zu extrazerebral,

kortikal zu subkortikal sowie die Zunahme

des iktalen Uptakes des Tracers gemessen.

Weiterhin wurde die Aussagekraft

bezüglich der Lokalisation des SISCOM und

die Latenz der Injektionszeit verglichen. Obwohl

die Studie zeigt, dass ECD gegenüber

HMPAO im Verhältnis vom kortikalen zum

extrazerebralen Uptake, vom kortikalen zum

subkortikalen Uptake und bei der Lokalisationskraft

des SISCOM signifikant überlegen

ist, ist der größte signifikante Unterschied

zwischen beiden Tracern die Injektionslatenz.

Diese betrug bei ECD durchschnittlich 34

Sekunden, bei HMPAO 80 Sekunden.

Dieser dramatische Unterschied kommt dadurch

zustande, dass hier retrospektiv Daten

verglichen wurden. Zu dem früheren Zeitpunkt

war lediglich ein instabiler HMPAO-

Tracer erhältlich, der bei Anfallsbeginn zuerst

angemischt werden musste und dann injiziert

werden konnte. Nach Meinung des Autors

ist aufgrund dieses dramatischen Unterschiedes

eine Aussage für heutige Verhältnisse

zwischen stabilem HMPAO und ECD nicht

möglich.

Es sei abermals angemerkt, dass aufgrund

eines Produktionsproblems ECD zurzeit in

Europa nicht erhältlich ist und daher nur

HMPAO zur Verfügung steht.

Ist iktales SPECT

gleich iktalem SPECT?

Neben den Unterschieden bei den Tracern

ist in zahlreichen Arbeiten versucht worden,

weitere Merkmale für die Stärkung der Aussagekraft

eines SPECT zu generieren. Hier

zeigt sich, dass die deutlichste Unterscheidung

die Anfallsart ist und dass die höchste

Aussagekraft des iktalen SPECT während

Injektionen bei komplex-fokalen Anfällen

besteht. Dieses ist bei Injektionen bei sekundär

generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

oder einfach-fokalen Anfällen überlegen

9, 10 .

Dies wird darauf zurückgeführt, dass die

Ausbreitung bei generalisiert tonisch-klonischen

Anfällen zu einer Verschleierung des

Fokus führen kann. Bei einfach-fokalen Anfällen

ist die Frage, ob diese im Durchschnitt

kürzer dauern und daher eventuell schlechter

dargestellt werden können. Alternativ könnte

das Hirnareal, das in den Anfall involviert

ist, im Verhältnis kleiner sein als bei komplexfokalen

Anfällen und daher gegebenenfalls

weniger Hyperperfusion hervorrufen.

Neben der Anfallsart scheint auch die Anfallsdauer

eine Rolle zu spielen, allerdings

können hier keine harten Schwellenwerte

definiert werden, was die Kürze oder Länge

der Anfallsdauer betrifft. Bei schneller Injektion

können Anfälle ab einer Dauer von ca.

15–20 Sekunden mit dem SPECT dargestellt

werden 9–11 .

Neben der Anfallsdauer ist auch der Injektionszeitpunkt

wichtig. Hier konnte gezeigt

werden, dass eine frühe Injektion wichtig ist.

In einer Vergleichsstudie von SPECT-Injektion

durch medizinisches Fachpersonal oder

Selbstinjektion des Patienten/der Patientin

wurde eindrücklich gezeigt, dass mit einer

kurzen Injektionszeit von durchschnittlich 25

Sekunden bereits eine Propagation, zum Teil

sogar kontralateral, dargestellt wurde. Bei

Selbstinjektion des Patienten/der Patientin

während der Aura lag die durchschnittliche

Injektionszeit bei 7 Sekunden und bei 3 von

6 PatientInnen stellte sich die Hyperperfusionszone

deutlich umschriebener dar 12 . Es ist

auch klar, dass automatische Injektoren die

Injektionszeit vom Anfallsursprung bis zur

Injektion verkürzen 10, 13, 14 . Weiterhin stellt

sich die Frage, ob auch die Ätiologie der

Läsion hier eine Rolle spielt, allerdings haben

sich keine harten Kriterien evaluieren lassen

15 .

Anfallsausbreitung

In zwei wesentliche Arbeiten wurde die

Ausbreitung von Anfällen betrachtet. Shin

und MitarbeiterInnen stellen die Ausbreitung

der Hyperperfusion im iktalen SPECT bei

Temporallappenanfällen nach klinisch unterschiedlichen

semiologischen Anfallsmustern

dar 11 . Diese 5 verschiedenen semiologischen

Ausbreitungsmuster bei Temporallappenepilepsie

wurden bereits zuvor beschrieben 16 .

Neben der Anfallsausbreitung bei Temporallappenepilepsie

wurde die Anfallsausbreitung

bei fokalen kortikalen Dysplasien beschrieben.

Hier zeigt sich, dass bei minimaler Injektionslatenz

von ca. 2 Sekunden eine Hyperperfusion

über der Läsion zu sehen ist.

Bei einer kurzen Injektionslatenz (ca. 15

Sekunden) findet sich eine sanduhrartige

Formation, deren maximale Hyperperfusion

bereits ein Ausbreitungsphänomen darstellt.

Die Seite der Sanduhr mit der geringeren

Hyperperfusion ist über der Läsion zu finden.

Findet eine spätere Injektionslatenz statt,

oder ist der Anfall sehr kurz, können getrennte

Hyperperfusionscluster auftreten.

Setzt man den Schwellenwert in dem Differenzbild

herunter, kann sich auch hier eine

zum Teil lappenübergreifende sanduhrförmige

Hyperperfusion nachweisen lassen. Bei

generalisiert tonisch-klonischen Anfällen

konnten keine signifikanten Hyperperfusionen

über den fokalen kortikalen Dysplasien

nachgewiesen werden 17 .

Prospektive SISCOM-Ergebnisse

In den letzten Jahren sind vermehrt Studien

publiziert worden, die SISCOM bereits vor

Elektrodenimplantation oder Operation in die

prächirurgische Diagnostik integriert haben.

In einer Auswertung einer größeren Fallserie

bezüglich der Lokalisationsdiagnostik von

iktalem SPECT, Multisource Imaging und

FDG-PET konnte der höchste prädiktive Wert

für SISCOM gefunden werden (OR 9,9) 18 .

30


Des Weiteren wurde SISCOM verwendet, um

das Implantationsschema zu optimieren 19, 20 .

Dabei konnte eine erhöhte Erfolgsrate des

ECoG erreicht werden. Eine andere Studie

mit ähnlichem Design konnte ebenfalls eine

hohe Lokalisationsrate des SPECT für temporale

(66,7 %), aber insbesondere für extratemporale

Epilepsien (84,6 %) nachweisen,

sodass eine erhöhte Rate von Implantationen

durchgeführt werden konnte 21 .

In einer eigenen Studie konnte der Verfasser

bei Temporallappenepilepsien mit nichtkongruenten

prächirurgischen Befunden (Semiologie,

Video-EEG, MRT, Neuropsychologie)

oder extratemporalen Epilepsien eine hohe

Lokalisationsrate nachweisen 10 . 59 % der

PatientInnen hatten keine MRT-Läsion oder

bereits einen epilepsiechirurgischen Eingriff

hinter sich und im postoperativen MRT keine

weitere epileptogene Läsion. Bei 57 % der

130 erfolgreich injizierten PatientInnen konnte

ein Implantationsschema erstellt werden.

Für 40 PatientInnen lag ein Goldstandardvergleich

(2-jähriges OP-Outcome oder ECoG

bei Nichtoperation) vor. Die Lokalisationsrate

für SISCOM lag bei etwas über 80 %, das

postoperative Outcome dieser eher als

schwierig einzustufenden PatientInnen war

erstaunlich gut. Initial hatten einige PatientInnen

die Implantation abgelehnt, da ihnen

eine maximale Chance auf Anfallsfreiheit von

50 % in dieser Befundkonstellation (insbesondere

bei nichtläsionellem MRT) eingeräumt

wurde. Nimmt man das Outcome der

Studie zur Hand, wurde das präoperativ

prognostizierte Outcome sicherlich unterschätzt.

Dies wird von anderen Studien, die

Abklärung und Outcome von nichtläsionellen

PatientInnen mit Epilepsiechirurgie beschreiben,

ebenfalls berichtet 22 . Generell ist in

einer Vielzahl dieser Studien mit SISCOMadaptierter

prächirurgischer Epilepsiediagnostik

ein gutes OP-Outcome zu verzeichnen

10, 18, 19, 21 .

Abb. 2: 18 F-FDG-PET bei einem

Patienten mit therapieresistenter

Temporallappenepilepsie

Rechts temporal ausgedehnter Hypometabolismus im

Temporallappen

wird eine Metabolismusdarstellung von Glukose

durchgeführt, die zum Beispiel bei

Temporallappenepilepsien häufig einen

ipsilateralen Hypometabolismus darstellt 23

(Abb. 2). Der Glukosehypometabolismus weist

keine Korrelation zur Zellzahl oder zur strukturellen

Läsion auf 24 . Allerdings wurde nachgewiesen,

dass eine Korrelation des ipsilateralen

Hypometabolismus zum OP-Outcome

besteht, insbesondere wenn ein größeres

Areal des Hypometabolismus reseziert

wurde 25 . Der pathophysiologische Mechanismus

des Hypometabolismus ist unklar. Es

wurde eine Korrelation zur Glukoseoxidationskapazität

in CA3 im Hippocampus nachgewiesen

26 , allerdings erklärt dies sicherlich

nicht den häufig weitaus ausgedehnteren

Befund in der PET-Bildgebung.

Bei Temporallappenepilepsie ist generell ein

leicht unterschiedliches Muster zwischen

nichtläsionellen Temporallappenepilepsien

und solchen mit Hippocampussklerose zu

verzeichnen 27 . Hierbei zeigt sich bei Hippocampussklerosen

ein ipsilateraler temporomesial

bis -basal reichender Hypometabolismus,

während bei nichtläsionellen temporalen

Epilepsien eher ein temporobasaler

ipsilateraler Hypometabolismus nachgewiesen

werden konnte.

Neben der FDG-PET-Untersuchung, die breiten

klinischen Einsatz findet, sind auch andere

PET-Tracer klinisch hochinteressant.

Flumazenil-PET

11 C-FMZ-PET ermöglicht die Darstellung der

Alpha-Untereinheiten 1, 2, 3 und 5 der

GABA A -Rezeptoren. Hier zeigen sich ein reduzierter

Uptake sehr fokussiert temporomesial

in Hippocampussklerosen oder häufig

fokale Auffälligkeiten in nichtläsioneller Temporallappenepilepsie

und extratemporaler

Epilepsie 28–30 .

Die pathologischen Areale mit verminderter

GABA A -Rezeptor-Darstellung sind auch u

Abb. 3: Axiale FLAIR-MRT (links) und 18 F-FMZ-PET bei einem Patienten mit

rechtsseitiger Temporallappenepilepsie

Positronenemissionstomografie

FDG-PET

PET-Untersuchungen sind in der Regel interiktale

Untersuchungen. Beim 18 F-FDG-PET

Reduzierter Flumazenil-Uptake rechts temporopolar und -mesial. Histologie zeigte eine fokale kortikale Dysplasie

31


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

assoziiert mit der Spike-Lokalisation 31 . Zusätzlich

wurde gezeigt, dass eine Resektion

dieser Areale mit einem guten postoperativen

Outcome assoziiert ist 32 . Die klinische Anwendung

dieses Tracers hat sich größtenteils

auf Forschungsserien beschränkt, da 11 C eine

sehr kurze Halbwertszeit besitzt und daher

der Transport von Tracern nicht möglich ist.

Somit muss die Untersuchung in einer Institution

mit einem Zyklotron durchgeführt

werden. In der Zwischenzeit ist allerdings ein

Flumazenil-Tracer mit 18 F erstellt worden,

sodass eine klinische Anwendung möglich

erscheint 33 .

Kürzlich wurde die Hypothese aufgestellt,

dass 11 C-FMZ ein Substrat des P-Glykoproteins

darstellt. Das P-Glykoprotein befindet

sich u. a. an der Blut-Hirn-Schranke und kann

Substanzen aktiv aus dem Hirnkompartiment

in das Blutkompartiment pumpen. Dieser

Vorgang wird zum Teil für die Therapieresistenz

für antikonvulsive Substanzen untersucht,

da eine höhere Konzentration des P-

Glykoproteins im epileptogenen Fokus vorliegt.

Hier könnte ein Mechanismus der

Therapieresistenz sein, dass Antiepileptika

aus dem Hirnkompartiment in das Blutkompartiment

zurückgepumpt werden und somit

im Hirngewebe eine geringe Konzentration

der Antiepileptika vorliegt.

In einer Studie an Double-Knock-out-Mäusen

für P-Glykoprotein konnte gezeigt werden,

dass der Flumazenil-PET-Uptake in den Double-Knock-out-Mäusen

um 70 % höher war

als beim Wildtyp. Nach Gabe von Tariquidar,

einem P-Glykoprotein-Inhibitor, stieg der

Uptake im Wildtyp um 80 % an, in den

Double-Knock-out-Mäusen war kein Unterschied

zu verzeichnen. Die AutorInnen folgerten

daher, dass Flumazenil ein P-Glykoprotein-Substrat

in Nagetieren darstellt 34 . Die

gleiche Arbeitsgruppe publizierte kurz darauf

ein weiteres Experiment an Ratten des Kainate-Modells.

Hier wurde Flumazenil-PET vor

und nach Tariquidar durchgeführt und kein

Unterschied im Uptake festgestellt. Die AutorInnen

folgerten daher, dass Flumazenil in

diesem Modell kein P-Glykoprotein-Substrat

darstellt 35 . Es bleibt Unklarheit darüber, ob

ein Teil der reduzierten Flumazenil-Darstellung

mittels PET bei EpilepsiepatientInnen gegebenenfalls

ein P-Glykoprotein-Effekt sein könnte.

Eine weitere interessante Studie für Flumazenil

verglich 19 PatientInnen mit Partialepilepsien,

die im fMRI mit interiktaler Spike-

Detektion untersucht wurden, mit einer

anderen, separaten Gruppe von 18 PatientInnen

mit Partialepilepsie, die im Flumazenil-

PET untersucht wurden. Beide Patientengruppen

wurden im Gruppenvergleich korrelierend

mit der Anfallsfrequenz verglichen.

Hierbei zeigte sich für PatientInnen mit

häufigen Anfällen ein Areal in den Stammganglien/Inselrinde

ipsilateral als gemeinsame

Aktivierungszone. Da diese Zonen in beiden

voneinander unterschiedlichen Gruppen nur

bei den Patientinnen aktiviert waren, die eine

hohe Anfallsfrequenz haben, stellt sich hier

die Frage nach aktivierten Netzwerken, die

zur höheren Anfallsfrequenz oder gegebenenfalls

auch Therapieresistenz beitragen

können 36 .

Ein Vergleich von FDG- und Flumazenil-PET

zeigte in einer kleinen Patientengruppe (n = 11),

dass FDG-PET eine höhere Sensitivität für die

Lateralisation und Flumazenil-PET eine höhere

Sensitivität für die Lokalisation bei Temporallappenepilepsien

aufweist 37 .

AMP-PET

PET mit Alpha-Methyl-Tryptophan (AMP) ist

eine weitere Methode, die zum Nachweis

von epileptogenen Tubera in tuberöser Sklerose

eingesetzt werden kann. Leider ist dies

nur an wenigen Stellen erhältlich, auch dies

ist ein 11 C-Tracer mit kurzer Halbwertszeit.

AMP-PET stellt den Serotoninmetabolismus

dar, der in epileptogenen Tubera erhöht ist 38 .

Es wurde auch gezeigt, dass bei Resektion

von AMP-positiven Tubera ein gutes postoperatives

OP-Outcome erreicht werden

kann 39 . Die klinische Anwendung ist aufgrund

der nur auf wenige Zentren beschränkten

Verfügbarkeit des Tracers sehr begrenzt.

Ökonomische Aspekte

Kürzlich wurden zwei Arbeiten veröffentlicht,

die auch ökonomische Aspekte in ihre Diskussionen

aufgenommen haben. Bezüglich

des FDG-PET wurde eine Arbeit mit einem

Entscheidungsbaummodell vorgelegt, in der

die Stufe Video-EEG-Monitoring und MRT mit

der Stufe dieser Untersuchungen plus zusätzlicher

PET-Untersuchung oder in einer Kleingruppe

auch plus iktalem SPECT analysiert

wurde. Die Studie umfasste 176 PatientInnen,

von denen 16 implantiert und insgesamt 63

operiert und für mehr als 2 Jahre postoperativ

nachbeobachtet wurden. Es wurde zugrunde

gelegt, dass bei einem Outcome von Engel

I und II 40 eine Einsparung von AUD 440.000

(ca. 342.000 Euro) erreicht wird. Interessanterweise

schnitt die Gruppe, die eine zusätzliche

PET- oder SPECT-Untersuchung hatte, im

Verlauf mit einer höheren Kosteneinsparung

ab. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass

eine höhere Lokalisationssicherheit bei zusätzlichen

Untersuchungen in der prächirurgischen

Diagnostik besteht und damit ein

besseres postoperatives Outcome erreicht

werden kann 41 .

In einer eigenen Studie mit prospektivem

SISCOM wurden die alleinigen Kosten des

SISCOM zugrunde gelegt und die Kosten für

einen Patienten/eine Patientin mit einer positiven

Implantationshypothese sowie für

einen anfallsfreien Patienten/eine anfallsfreie

Patientin (Engel Ia) errechnet 10 . Erstere ergaben

ca. 2-fache SISCOM-Kosten, Letztere

beliefen sich auf ca. 10-fache SISCOM-Kosten.

Es wurde dargestellt, dass dies mit anderen

Untersuchungen in Vergleich gesetzt

werden muss. Allerdings sind keine Vergleichszahlen

von anderen Untersuchungen

im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik

verfügbar. Verglichen mit der Kostenersparnis,

die in der australischen Studie berichtet

wurde, kann auch bei diesen hohen Summen

sicherlich noch ein ökonomisch positiver

Outcome erzielt werden. Allerdings ist das

iktale SPECT aufgrund des hohen personellen

32


Aufwandes unter längerer EEG-Monitoring-

Dauer sicherlich eine eher kostenintensivere

Untersuchung.

Resümee

In der vorliegenden Arbeit wird ein Überblick

über klinische Anwendung von nuklearmedizinischen

Methoden in der Diagnostik der

Epilepsie gegeben. Hierbei liegt der Schwerpunkt

in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik

bei therapieresistenten fokalen Epilepsien.

Iktale Bildgebung kann mit iktalem SPECT

und SISCOM dargestellt werden. Bei erfolgreicher

iktaler Injektion zeigt sich vor allem

bei komplex-fokalen Anfällen eine hohe lokalisatorische

Aussagekraft der Hyperperfusion.

Diese kann zur Generierung von Implantationshypothesen

oder auch zur Bestätigung

der OP-Lokalisation beitragen.

FDG-PET stellt bei Temporallappenepilepsien

einen ipsilateralen temporalen Hypometabolismus

dar, der mit gutem postoperativem

Anfalls-Outcome korreliert. Temporale hypometabole

Zonen können zwischen mesialer

Temporallappenepilepsie und nichtläsioneller

Temporallappenepilepsie variieren.

Neben FDG-PET, das besonders gut zur Lateralisation

von Temporallappenepilepsien

geeignet ist, wird Flumazenil-PET zur interiktalen

Darstellung des epileptogenen Fokus

eingesetzt. Hier besteht eine hohe Korrelation

zur interiktalen Spike-Aktivität und bei

Resektion zum postoperativen Outcome.

Aufgrund der Eigenschaften des Flumazenil-

Tracers ist dieser leider nur an bestimmten

Orten verfügbar. Rezente Publikationen warfen

die Frage auf, ob Flumazenil ein P-Glykoprotein-Korrelat

sein könnte.

Die Wichtigkeit von ökonomischen Faktoren

im Rahmen der einzelnen diagnostischen

Schritte in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik

wird kurz beleuchtet.

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass

im Rahmen der Diagnostik von Epilepsien

nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden

nur in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik

eingesetzt werden sollten. Eine weitere,

seltenere Indikation stellt die Abklärung

anderer Erkrankungen dar, die eine Epilepsie

hervorrufen können, wie z. B. Screening für

paraneoplastische Syndrome.


Danksagung: Dank gilt Priv.-Doz. Prim. Dr. R. Pichler,

Institut für Nuklearmedizin, Landesnervenklinik

Wagner-Jauregg, für die Bereitstellung der Bilder

für die Abbildungen 2 und 3.

1 Dong C et al., Aphasic or amnesic status epilepticus

detected on PET but not EEG. Epilepsia 2009;

50(2):251–5

2 Bauer G, Unterberger I, Trinka E, Comment on

„Aphasic or amnesic status epilepticus detected

on PET but not EEG“. Epilepsia 2009;

50(8):2004–5

3 Weitemeyer L et al., The prognostic value of [F]FDG-

PET in nonrefractory partial epilepsy. Epilepsia 2005;

46(10):1654–60

4 O’Brien TJ et al., Subtraction ictal SPECT co-registered

to MRI improves clinical usefulness of SPECT in localizing

the surgical seizure focus. Neurology 1998 Feb;

50(2):445–54

5 Spanaki MV et al., Sensitivity and specificity of quantitative

difference SPECT analysis in seizure localization.

J Nucl Med 1999; 40(5):730–6

6 Spanaki MV et al., Periictal SPECT localization verified

by simultaneous intracranial EEG. Epilepsia 1999;

40(3):267–74

7 O’Brien TJ et al., Subtraction peri-ictal SPECT is

predictive of extratemporal epilepsy surgery outcome.

Neurology 2000 Dec 12; 55(11):1668–77

8 O’Brien TJ et al., Comparative study of 99mTc-ECD

and 99mTc-HMPAO for peri-ictal SPECT: qualitative

and quantitative analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatr

1999; 66(3):331–9

9 Lee Sk et al., Ictal SPECT in neocortical epilepsies: clinical

usefulness and factors affecting the pattern of

hyperperfusion. Neuroradiology 2006; 48(9):678–84

10 Von Oertzen TJ et al., Prospective use of subtraction

ictal SPECT coregistered to MRI (SISCOM) in presurgical

evaluation of epilepsy. Epilepsia 2011;

52(12):2239–48

11 Shin WC et al., Ictal hyperperfusion patterns according

to the progression of temporal lobe seizures.

Neurology 2002; 12;58(3):373–80

12 Van Paesschen W et al., Self-injection ictal SPECT

during partial seizures. Neurology 2000 May 23;

54(10):1994–7

13 Lee JJ et al., Ictal SPECT using an attachable automated

injector: clinical usefulness in the prediction of

ictal onset zone. Acta Radiol 2009;

50(10):1160–8

14 Setoain X et al., Validation of an Automatic Dose

Injection System for Ictal SPECT in Epilepsy. J Nucl

Med 2012; 53(2):324–9

15 O’Brien TJ et al., Subtraction SPECT coregistered to

MRI in focal malformations of cortical development:

localization of the epileptogenic zone in epilepsy surgery

candidates. Epilepsia 2004; 45(4):367–76

16 Kotagal P et al., Psychomotor seizures of temporal

lobe onset: analysis of symptom clusters and sequences.

Epilepsy Res 1995; 20(1):49–67

17 Dupont P et al., Ictal perfusion patterns associated

with single MRI-visible focal dysplastic lesions: implications

for the noninvasive delineation of the epileptogenic

zone. Epilepsia 2006; 47(9):1550–7

18 Knowlton RC et al., Functional imaging: II. Prediction

of epilepsy surgery outcome. Ann Neurol 2008;

64(1):35–41

19 Ahnlide JA et al., Does SISCOM contribute to favorable

seizure outcome after epilepsy surgery? Epilepsia

2007; 48(3):579–88

20 Tan KM et al., Influence of subtraction ictal SPECT on

surgical management in focal epilepsy of indeterminate

localization: a prospective study. Epilepsy Res 2008;

82(2-3):190–3

21 Kim DW et al., Predictors of surgical outcome and

pathologic considerations in focal cortical dysplasia.

Neurology 2009; 20;72(3):211–6

22 Alarcón G et al., Is it worth pursuing surgery for epilepsy

in patients with normal neuroimaging? J Neurol

Neurosurg Psychiatr 2006; 77(4):474–80

23 Theodore WH et al., The role of positron emission

tomography in the evaluation of seizure disorders.

Ann Neurol 1984; 15(Suppl):S176–9

24 Henry TR et al., Hippocampal neuronal loss and regional

hypometabolism in temporal lobe epilepsy. Ann

Neurol 1994; 36(6):925–7

25 Vinton AB et al., The extent of resection of FDG-PET

hypometabolism relates to outcome of temporal

lobectomy. Brain 2007; 130(Pt 2):548–60

26 Vielhaber S et al., Correlation of hippocampal glucose

oxidation capacity and interictal FDG-PET in temporal

lobe epilepsy. Epilepsia 2003; 44(2):193–9

27 Carne RP et al., „MRI-negative PET-positive“ temporal

lobe epilepsy (TLE) and mesial TLE differ with quantitative

MRI and PET: a case control study. BMC Neurol

2007; 7:16

28 Koepp MJ et al., 11C-flumazenil PET, volumetric MRI,

and quantitative pathology in mesial temporal lobe

epilepsy. Neurology 1997; 49(3):764–73

29 Debets RM et al., Is 11C-flumazenil PET superior to

18FDG PET and 123I-iomazenil SPECT in presurgical

evaluation of temporal lobe epilepsy? J Neurol Neurosurg

Psychiatr 1997; 62(2):141–50

30 Richardson MP et al., 11C-flumazenil PET in neocortical

epilepsy. Neurology 1998; 51(2):485–92

31 Muzik O et al., Intracranial EEG versus flumazenil and

glucose PET in children with extratemporal lobe epilepsy.

Neurology 2000 Jan 11; 54(1):171–9

32 Juhász C et al., Relationship between EEG and positron

emission tomography abnormalities in clinical epilepsy.

J Clin Neurophysiol 2000; 17(1):29–42

33 Odano I et al., [18F]flumazenil binding to central benzodiazepine

receptor studies by PET--quantitative analysis

and comparisons with [11C]flumazenil. Neuroimage

2009 Apr 15; 45(3):891–902

34 Froklage FE et al., [11C]Flumazenil brain uptake is

influenced by the blood-brain barrier efflux transporter

P-glycoprotein. EJNMMI Res 2012 Mar 28; 2:12

35 Syvänen S et al., Altered GABAA Receptor Density

and Unaltered Blood-Brain Barrier Transport in a Kainate

Model of Epilepsy: An In Vivo Study Using

11C-Flumazenil and PET. J Nucl Med 2012 Dec;

53(12):1974–83

36 Laufs H et al., Converging PET and fMRI evidence for

a common area involved in human focal epilepsies.

Neurology 2011 Aug 30; 77(9):904–10

37 Ohta Y et al., Voxel- and ROI-based statistical analyses

of PET parameters for guidance in the surgical treatment

of intractable mesial temporal lobe epilepsy.

Ann Nucl Med 2008 Jul; 22(6):495–503

38 Fedi M et al., alpha-[11C]-Methyl-L-tryptophan PET

identifies the epileptogenic tuber and correlates with

interictal spike frequency. Epilepsy Res 2003;

52(3):203–13

39 Kagawa K et al., Epilepsy surgery outcome in children

with tuberous sclerosis complex evaluated with alpha-

[11C]methyl-L-tryptophan positron emission tomography

(PET). J Child Neurol 2005; 20(5):429–38

40 Engel JJ et al., Outcome with respect to epileptic seizures.

Surgical treatment of the epilepsies. 2nd ed.,

Raven Press Ltd, New York 1993; p609–21

41 O’Brien TJ et al., The cost-effective use of 18F-FDG

PET in the presurgical evaluation of medically refractory

focal epilepsy. J Nucl Med 2008; 49(6):931–7

33


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

u Für PatientInnen mit medikamentös therapierefraktärerer Epilepsie mit undurchführbarem oder

erfolglosem resektivem epilepsiechirurgischem Eingriff stehen neben der Vagusnervstimulation (VNS)

zerebrale Stimulationsverfahren (tiefe Hirnstimulation [„deep brain stimulation“, DBS] sowie

„responsive neurostimulation ® “, RNS ® ) zur Verfügung.

u Dieser Artikel zeigt spezifische Phänomene auf und weist kritisch auf mögliche Limitationen

insbesondere bei der Interpretation der großen Studien hin.

u Weitere Stimulationsverfahren (transkutane VNS, externe Trigeminus-Nerv-Stimulation,

transkranielle Magnetstimulation [tMS], „transcranial direct current stimulation“ [tDCS])

werden angesprochen.

Neurostimulation in der Epilepsiebehandlung –

Grundsätzliches, Chancen und Limitationen

Eine Standortbestimmung

BBei medikamentös therapierefraktären PatientInnen

kann keine anhaltende Anfallsfreiheit

erzielt werden, obwohl bei gegebener

Verträglichkeit zwei, bezogen auf das Epilepsiesyndrom,

adäquate Antiepileptika in ausreichender

Dosierung (Monotherapie oder in

Kombination) zur Anwendung kommen 1 .

Dies ist bei etwa einem Drittel der Patienten

mit Epilepsie der Fall 2 . Zur Abklärung, ob ein

resektiver epilepsiechirurgischer Eingriff erfolgversprechend

ist, wird ein intensives

Epilepsiemonitoring (kombinierte Video-EEG-

Ableitung) über mehrere Tage sowie eine

zerebrale MRI (einschließlich Dünnschichtdarstellung

anguliert auf die Hippocampi) durchgeführt,

da hier Heilungschancen mit Anfallsfreiheit

bei bis zu ca. 75 % der PatientInnen

möglich sind 3 . PatientInnen mit beidseitigen

oder multifokalen Anfallsursprungszonen

bzw. mit der Gefahr der deutlichen kognitiven

Verschlechterung durch den Eingriff

scheiden für diesen aus. Erst nach epilepsiechirurgischer

Evaluation erfolgt die Erwägung

von elektrischen Stimulationsverfahren,

wobei in diesem Artikel ein Schwerpunkt auf

DBS und RNS gelegt wird.

Technisch wird zwischen einer starren (open

loop) und einer auf zerebrale Aktivität reagierenden

(closed loop) Stimulation unterschieden.

Die Elektroden sind als stiftförmige

Tiefenelektroden oder als kleine Platten für

oberflächliche Stimulation ausgeführt. Die

Stimulation kann kontinuierlich oder intermittierend

(mit Phasen der Stimulation abwechselnd

mit Stimulationspausen, meist

jeweils in der Größenordnung von Minuten)

erfolgen. Als Stimulationsziel wurden Cerebellum,

Hippocampus/Amygdala, Hypothalamus,

Pars reticularis der Substantia nigra,

Locus coeruleus, Mamillarkörperchen, Ncl.

subthalamicus, Thalamus (anteriorer Ncl.,

centromedianer Ncl., ventraler intermediater

Ncl., dorsomedianer Ncl.), Ncl. caudatus,

zerebraler Kortex sowie Hamartome im III.

Ventrikel untersucht.

Man unterscheidet niederfrequenter (meist

< 20 Hz) von hochfrequenter (meist > 50 Hz)

Stimulation. Pathomechanisch kann zwischen

einer „indirekten Hemmung“ der Anfallsursprungszone

durch Stimulation hemmender

Zentren und einer „direkten Hemmung“

unterschieden werden. Eine Frequenz kann

an unterschiedlichen Orten stimulierende

oder hemmende Wirkung entfalten. Als

neurophysiologische/neurobiologische Mechanismen

werden die Modulation der glutamatergen,

serotonergen bzw. GABA-ergen

Transmission sowie Long-Term-Depression

diskutiert.

Therapieeffekte durch Stimulation können

durch den so genannten Implantationseffekt

vorgetäuscht werden, d. h., dass allein durch

die Insertion der Elektroden oder vielmehr

durch die dafür notwendige Narkose bzw.

Dr. Markus Leitinger

Universitätsklinik für Neurologie,

Christian-Doppler-Klinik,

Paracelsus Medizinische

Privatuniversität, Salzburg

Schädeltrepanation eine Anfallsreduktion

eintritt, ohne dass die elektrische Stimulation

gestartet wurde 4, 5 . Therapieeffekte können

die Stimulation bis zu 3 Monate überdauern

(carry-over effect), was insbesondere bei der

Anwendung von Cross-over-Designs zu berücksichtigen

ist 6 . Es wurde versucht, die korrekte

Lage der Stimulationselektrode nachzuweisen,

wenn durch Stimulation an der

implantierten Elektrode ein kortikaler Rekrutierungsrhythmus

im EEG auslösbar ist 4, 7 .

Dies wurde als Surrogatmarker für die spätere

Anfallsreduktion zu etablieren versucht,

Ergebnisse aus den großen randomisierten,

kontrollierten Studien sind ausständig.

Historisch finden sich 1941 erste Beschreibungen

einer Anfallskupierung durch elektrische

zerebrale Reizung beim Tier von

Moruzzi 8 . Anfallsauslösung nach kortikaler

Stimulation beobachteten 1954 Penfield und

Jasper 9 sowie nach tiefer Hirnstimulation

1966 Bancaud 10 . Therapeutische Ansätze

begannen mit Cooper 1973 mit Stimulation

des Cerebellums 11 .

Fallserien mit Stimulation verschiedenster

Targets zeigten teilweise Reduktionen der

Anfallsfrequenz um 90–100 %, kleine u

35


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Tab.: Methodik großer randomisierter klinischer Studien zur Neurostimulation bei Epilepsie

PatientInnenselektion beschrieben (Anzahl der auf Einschlussmöglichkeit getesteten

Pat., Anzahl der Pat. ohne Erfüllung der Einschlusskriterien, Anzahl der verweigerten

Teilnahmen, verstorben vor Einschluss …)

SANTE 17 RNS ®18

Nein

Nein

Anteil der potenziell epilepsiechirurgisch behandelbaren Pat. angegeben Nein # Nein #

Ort der Elektrodenimplantation angegeben Ja Nein *

Stimulationsparameter angegeben Ja Nein

Medikamente konstant in der Phase der Anfallszählung vor Implantation,

Ja

Ja/ Nein ** /Ja

nach Implantation/vor Stimulation, sowie nach Stimulationsbeginn

Medikamente zur Behandlung von Anfallsclustern oder prolongierten Anfällen erlaubt Keine Angaben Ja (BDZ)

Bericht über Häufigkeit der Anwendung von Benzodiazepinen Nein Nein ***

Erhöhung d. Responderrate Intervention vs. Kontrolle (3 Monate) Nein Nein

Signifikante Anfallsreduktion Ja ## Ja

Angabe der Häufigkeit eines Status epilepticus Ja (4,5 %) Nein ****

Depression (3 Monate)

Signifikant

idem

schlechter ###

Kognitive Defizite (3 Monate)

Signifikant

idem

schlechter ####

Lebensqualität idem Signifikant

besser *****

Mortalität 4,5 % 4,5 %

SUDEP (per 1.000 Patientenjahre) 6,2 11,8

Schwere Nebenwirkungen 6,8 % 18,3 %

# Bei Pat. mit nicht operabler oder erfolglos operierter medikamentös therapierefraktärer Epilepsie stellt jeder weitere Responder einen deutlichen Erfolg dar. Wenn in den Studien

jedoch potenziell operable Pat. untersucht wurden, so ist der Effekt der DBS, gemessen an der bis zu 75%igen Heilungsrate unter Epilepsiechirurgie, deutlich unterlegen.

* „… neurostimulator connected to 1 or 2 recording and stimulating depth or subdural cortical strip leads …“ (Eine Angabe, wie sich diese verschiedenen Elektrodentypen auf die

Interventions- bzw. Kontrollgruppe verteilen, wird nicht gemacht. Weiters unbekannt ist, wie häufig der jeweilige Elektrodentyp allein oder in Kombination eingesetzt wurde.)

** „… maintained stable antiepileptic drug regimens over 12 weeks within the baseline period.“ „AEDs were to be held constant through the blinded evaluation period (BEP).“

(Ein Konstanthalten der Medikation in den 8 Wochen nach Implantation/vor Stimulation wurde nicht berichtet. In der Mitte dieser 8 Wochen erfolgte die Randomisierung.)

*** „… Benzodiazepines (BDZ) for seizure clusters or prolonged seizures were permitted.“ (Benzodiazepine können den primären Zielparameter Anfallsfrequenz signifikant

beeinflussen. Es findet sich keine Angabe, wie oft BDZ zum Einsatz kamen und wie sich ihr Einsatz auf die Interventions- bzw. Kontrollgruppe verteilt.)

## Die signifikante Anfallsreduktion wurde für das 3. von 3 konsekutiven Monaten nachgewiesen. Es ist nicht erwiesen, dass dies für die gesamte Studie einschließlich des

3. Monats gilt.

**** In der RNS-Studie wird keine Frequenz eines Status epilepticus angegeben. Da es sich aufgrund der medikamentösen Therapieresistenz um ein Kollektiv mit erhöhtem Risiko

für einen Status epilepticus handelt, ist dies ein unerwarteter Befund. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Status epilepticus als prolongierter Anfall mit Benzodiazepinen

kupiert wurde. Es gibt keine Angabe der Häufigkeit des Auftretens eines „prolongierten Anfalles“.

### „… during the blinded phase: active 14,8 %, control 1,8 %; difference 13 %, p = 0,0162“

#### „… during the blinded phase: active 13 %, control 1,8 %; difference 11,1 %, p = 0,0316“

***** … trotz Angabe der signifikanten p-Werte finden sich keine Absolutwerte, weshalb die klinische Relevanz dieser Verbesserungen nicht abgeschätzt werden kann.

kontrollierte Studien konnten jedoch keinen

oder einen deutlich geringeren Effekt der

Stimulation nachweisen. Diese negativen

Studien berücksichtigten später gewonnene

Erkenntnisse noch nicht (Implantationseffekt,

carry-over effect, Dauer der Stimulation für

24 h anstatt von 2 h/Tag …) und schließen

aufgrund der Vielzahl der modifizierbaren

Parameter eine Wirksamkeit der Methode

nicht grundsätzlich aus.

Weiters sind die Arbeiten in Bezug zu den

relevanten Meilensteinen zu setzen: erste

temporale Resektion zur Behandlung der

Temporallappenepilepsie bei Hippocampussklerose

1953 (Earle, Baldwin, Penfield) 12 ,

erste kommerzielle CT 1973 (Fa. EMI) 13 , erste

MRI 1977 14 , ILAE-Klassifikation von epileptischen

Anfällen 1981 15 , ILAE-Klassifikation der

Epilepsien und Epilepsiesyndrome 1989 16 .

Die beiden größeren Studien (mit jeweils

mehr als 100 TeilnehmerInnen) wurden 2010

(SANTE, Firma Medtronic: anteriorer Ncl. des

Thalamus bilateral, open loop) 17 bzw. 2011

(RNS ® , Firma NeuroPace, closed loop) 18

veröffentlicht. Die Ergebnisse dieser Studien

wurden in dieser Serie in neurologisch 2/12

von C. Baumgartner zusammengefasst. Die

Hauptkritikpunkte an diesen Studien sind in

der Tabelle angeführt.

Konkrete Anwendung

Hinsichtlich des Einschlusses in eine laufende

Studie war auf ClinicalTrials.gov Anfang 2013

die Studie „CoRaStiR“ (Controlled Randomized

Stimulation Versus Resection;

NCT00431457) der Universitätsklinik Gent,

Belgien, abrufbar, bei der in Gent, Bonn und

Freiburg PatientInnen mit medikamentös

therapierefraktärer medialer Temporallappenepilepsie

in einen von 3 Armen (Resektion

des medialen TL, sofortige Neurostimulation

des Hippocampus, Implantation mit um 6

Monate verzögertem Stimulationsbeginn)

randomisiert werden.

Das Weill Medical College of Cornell University,

New York, untersucht das EEG vor und

während der tiefen Hirnstimulation

(NCT00194870).

PatientInnen, die ein Gerät der Firma Medtronic

implantiert bekommen haben, sollten

36


Abb.: Schema tiefe Hirnstimulation

in das „Medtronic Registry for Epilepsy“

(MORE; NCT01521754) eingetragen werden.

Für die VNS wird ebenfalls für Studien rekrutiert.

In Gent sowie New Hampshire/USA

wird der „Trial Comparing Different Stimulation

Paradigms in Patients Treated With

Vagus Nerve Stimulation for Refractory Epilepsy“

(NCT00782249) bei PatientInnen mit

refraktärer Epilepsie, in welchem KandidatInnen

für den VNS prospektiv in 3 Arme mit

verschiedenen VNS-Paradigmen randomisiert

werden.

Die Studie „Vagus Nerve Stimulation Clinical

Outcomes Measured Prospectively in Patients

Stimulated“ (V-COMPAS; NCT01281293) ist

eine prospektive Postmarketing-Langzeit-

Outcome-Studie zur Erfassung des klinischen

Verlaufes und der Anfallsreduktion von PatientInnen

mit refraktären Anfällen mit VNS-

Therapie.

Die Studie „Seizure Detection and Automatic

Magnet Mode Performance Study“ (E-36;

NCT01325623) untersucht die kardialbasierte

Anfallsdetektion im Modell Cyberonics

VNS Therapy System (Model 106) in Bonn,

Freiburg, Erlangen sowie in anderen europäischen

Staaten.

PatientInnen können an einer Studie

(NCT01745952) der Universität Ziekenhuizen

Leuven, Belgien, mit Verwendung der repetitiven

transkraniellen Magnetstimulation

(rTMS) teilnehmen, bei der PatientInnen mit

Quelle: Medtronic/Askovic

voll charakterisierter, refraktärer, unifokaler,

neokortikaler Epilepsie mittels rTMS mit einer

Figur-8- oder einer Ringspule oder Figur-

8-Sham an der epileptogenen Zone im

Rahmen eines Cross-over-Designs behandelt

werden.

DBS und RNS ® : Derzeit ist im Bereich der

DBS nur die Stimulation des anterioren Ncl.

des Thalamus in Europa zugelassen (Medtronics

® ). In der SANTE-Studie 17 , die zur

Zulassung in der EU führte, konnte für

Epilepsien mit Anfallsursprung im Temporallappen

eine signifikante Verbesserung nachgewiesen

werden, jedoch nicht für die separat

ausgewerteten anderen Hirnlappen,

wobei dies durch einen Mangel an PatientInnen

pro Lappen im Sinne einer fehlenden

statistischen Power bedingt sein kann. In der

RNS ® -Studie wurde sowohl für den Temporallappen

als auch für die als Gruppe zusammengefassten

anderen Lappen ein Signifikanznachweis

erbracht (Zulassungsverfahren

läuft) 18 .

Somit sind PatientInnen mit Temporallappenepilepsie

durch die Studienlage am besten

für die DBS abgesichert und kommen somit

infrage, wenn sie sich nicht für einen epilepsiechirurgischen

Eingriff qualifizieren oder mit

signifikanten Defiziten (vor allem in kognitiver

Hinsicht) zu rechnen haben, und eine

Resektion daher kontraindiziert ist.

Eine Vorher-nachher-Studie von Velasco 19 an

9 PatientInnen mit Temporallappenepilepsie

zeigte eine Anfallsreduktion von > 95 % bei

normalem MRI im Vergleich zu 50–70 % bei

PatientInnen mit Hippocampussklerose (HS).

Die Anfallsreduktion trat ohne HS bereits

nach 1 Monat ein, mit HS nach 8 Monaten.

Bei PatientInnen mit Lennox-Gastaut-Syndrom

(LGS) liegen keine kontrollierten Studien

vor. Velasco 20 zeigte in einer Vorhernachher-Studie

an 13 PatientInnen mit

schwer einstellbarer Epilepsie, dass durch

elektrische Stimulation des zentromedianen

Ncl. des Thalamus (ESCM) bei den 8 PatientInnen

mit LGS die Rate an generalisierten

tonisch-klonischen Anfällen und atypischen

Absenzen deutlich gebessert werden konnte,

während komplex-partielle Anfälle nicht reduziert

werden konnten.

Bei PatientInnen mit beispielsweise okzipitalem

Anfallsursprung sollte eine Stimulation

des anterioren Nukleus des Thalamus kritisch

hinterfragt werden, da die Projektionen des

Thalamusteils die frontalen Regionen deutlich

bevorzugen und somit eine Wirkungsentfaltung

okzipital fraglich ist.

Die Stimulation sollte nicht unmittelbar nach

Implantation gestartet werden, da sonst ein

„Implantationseffekt“ nicht erkannt wird.

Gemäß SANTE 17 kann zumindest 1 Monat

gewartet werden. Manche Zentren warten

mit dem Einschalten bis zu dem Zeitpunkt,

an dem die Anfallsfrequenz vor Intervention

erreicht wird.

Die Stimulationsparameter sollten ebenfalls

jenen der SANTE-Studie entsprechen und

frühestens nach 12–24 Monaten modifiziert

werden, da es im Verlauf noch zu einer

Verbesserung kommen kann (SANTE-Responderraten

unkontrolliert: 13 Monate: 43 %;

25 Monate: 54 %, 37 Monate: 67 %).

Bezüglich neuropsychologischem Ausgangsbefund

und Verlaufskontrollen kann nach

Abstimmung eine Aufnahme in das Register

des „Arbeitskreises Tiefe Hirnstimulation bei

Epilepsie“ der DGN bzw. der Universitätsklinik

Freiburg (Prof. Dr. Schulze-Bonhage) erfolgen.

Bei der Patientenaufklärung sollte auf den

palliativen Charakter mit Responderraten von

etwa 54 % nach 2 Jahren und wenigen

Prozent Anfallsfreiheit (SANTE: 1a: 7,3 %; u

37


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

2a: 3,6 %; 4a: 0,9 %) 17 , die mögliche Verbesserung

im Laufe von Jahren sowie andererseits

auf die mögliche Verschlechterung

einer Depression, Verschlechterung kognitiver

Defizite und Häufigkeit der chirurgischen

Revision unter Studienbedingungen hingewiesen

werden. Eine Reduktion komplexpartieller

Anfälle kann zu einer Zunahme

einfach-fokaler Anfälle führen (SANTE: 9/110

= 8 %, nicht signifikant, Intervention vs.

Kontrolle nach 3 Mon) 17 . Beim Einschalten

des Stimulators können Akutanfälle auftreten

(SANTE: 2/110 = 2 %) 17 . Weiters sollte auf

die dem Patientenkollektiv entsprechende

Rate an Status epilepticus und SUDEP aufmerksam

gemacht werden.

Als Alternative steht die VNS zur Verfügung,

wobei hier auf die rezente Gegenüberstellung

durch Baumgartner in neurologisch

2/12 verwiesen wird. Bezüglich der seit 2001

in der EU (2005, FDA) zur Behandlung der

Depression zugelassenen VNS ist festzuhalten,

dass die einzigen bisher durchgeführten

randomisiert-kontrollierten Studien (Rush:

Indikation Depression 21 , Elger: Indikation

Epilepsie 22 ) gemäß eines rezenten systematischen

Reviews negativ waren 23 bzw. bei

Rush 21 nur ein sekundärer Outcomeparameter

(Inventory of Depressive Symptomatology

– Self-Report: IDS-SR[30]), positiv war.

Die transkutane VNS (tVNS) wurde 2011 in

der EU zugelassen. Eine spezielle Ohrelektrode,

vergleichbar einem Kopfhörer, ist mit

dem Stimulationsgerät verbunden und wird

laut Hersteller zumindest 4-mal täglich für

eine Stunde getragen. Hierfür existieren keine

kontrollierten Studien, jedoch ein „Proof of

Concept Trial“ 24 sowie eine fMRI-Studie 25 .

Die externe trigeminale Stimulation (eTNS)

wurde im September 2012 in der EU zugelassen.

Die Elektroden über dem Stirnbereich

befinden sich in einer Kabelschleife, welche

hinter den Ohren nach vorn zum Gerät im

Gürtelbereich geführt wird. Es existiert eine

„Proof of Concept“-Studie 26 sowie eine

Open-Label-Langzeitstudie (12 Monate) zu

Machbarkeit und Sicherheit 27 . Resultate einer

laut Firma (NeuroSigma) abgeschlossenen

kontrollierten Studie sind bislang nicht publiziert.

Für die Anwendung der eTNS bei

Major Depression liegt eine „Proof of

Concept“-Studie vor 28 .

Die rTMS wird in Form von Sitzungen in der

Dauer von meist unter einer Stunde täglich

über 1–2 Wochen durchgeführt. In einer RCT

mit 24 PatientInnen konnte ein milder, kurzlebiger

Effekt gezeigt werden 29 . Das Ergebnis

einer RCT mit 43 PatientInnen mit medikamentös-refraktärere

Epilepsie war nicht

signifikant 30 .

„Transcranial direct current stimulation“

(tDCS) wird mit einer Art Stirnband mit

Elektroden appliziert und war in Fallberichten

erfolgreich (1 Patient mit fokaler kortikaler

Dysplasie 31 , 2 PatientInnen mit Rasmussen-

Enzephalitis 32 ), jedoch nicht in einer kleinen

kontrollierten Studie mit 5 PatientInnen mit

refraktären „continuous spikes and waves

during slow sleep“ 33 .

Fazit

Zusammenfassend stellt die Neurostimulation

für PatientInnen mit kontraindiziertem, abgelehntem

oder erfolglosem epilepsiechirurgischem

Eingriff eine wichtige Therapiealternative

dar. Für die Zukunft ist es notwendig,

die Patientenselektion zu optimieren,

die individuelle Ausrichtung von Stimulationsmodalität,

-ort und -parametern zu

etablieren sowie valide Biomarker zu entwickeln,

um den Therapieerfolg voraussagen

zu können.


1 Kwan P, Brodie MJ, Definition of refractory epilepsy:

defining the indefinable? Lancet Neurol 2010 Jan;

9(1):27–9

2 Kwan P, Brodie MJ, Early identification of refractory

epilepsy. N Engl J Med 2000 Feb 3; 342(5):314–9

3 Téllez-Zenteno JF et al., Surgical outcomes in lesional

and non-lesional epilepsy: a systematic review and

meta-analysis. Epilepsy Res 2010 May;

89(2–3):310–8

4 Hodaie M et al., Chronic anterior thalamus stimulation

for intractable epilepsy. Epilepsia 2002 Jun;

43(6):603–8

5 Katariwala NM et al., Remission of intractable partial

epilepsy following implantation of intracranial

electrodes. Neurology 2001 Oct 23; 57(8):1505–7

6 McLachlan RS et al., Bilateral hippocampal stimulation

for intractable temporal lobe epilepsy: impact on

seizures and memory. Epilepsia 2010 Feb; 51(2):304–7

7 Velasco F et al., Role of the centromedian thalamic

nucleus in the genesis, propagation and arrest of

epileptic activity. An electrophysiological study in man.

Acta Neurochir Suppl (Wien) 1993; 58:201–4

8 Moruzzi G, Sui rapporti fra cervelletto e corteccia cerebrale:

Azione d’impulsi cerebellari sulle attività motrici

provocate della stimolazione faradica 0 chimica del giro

sigmoideo nel gatto. Arch Fisiol 1941; 41:157–82

9 Penfield W, Jasper H, Epilepsy and the functional anatomy

of the human brain. Boston: Little, Brown, 1954

10 Bancaud J et al., Ammon’s horn and amygdaline

nucleus: clinical and electric effects of their stimulation

in man. Rev Neurol (Paris) 1966 Sep; 115(3):329–52

11 Cooper IS, Amin I, Gilman S, The effect of chronic

cerebellar stimulation upon epilepsy in man.

Trans Am Neurol Assoc 1973; 98:192–6

12 Earle KM, Baldwin M, Penfield W, Incisural sclerosis

and temporal lobe seizures produced by hippocampal

herniation at birth. AMA Arch Neurol Psychiatry 1953

Jan; 69(1):27–42

13 The EMI-scanner: computerised transverse axial

tomography – a new technique. Radiography 1973

Jan; 39(457):18–20

14 Mansfield P, Maudsley AA, Medical imaging by NMR.

Br J Radiol 1977 Mar; 50(591):188–94.

15 Proposal for revised clinical and electroencephalographic

classification of epileptic seizures. From the

Commission on Classification and Terminology of the

International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981;

22(4):489–501

16 Proposal for revised classification of epilepsies and

epileptic syndromes. From the Commission on Classification

and Terminology of the International League

Against Epilepsy. Epilepsia 1989 Jul–Aug; 30(4):389–99

17 Fisher R et al.; SANTE Study Group. Electrical stimulation

of the anterior nucleus of thalamus for treatment of

refractory epilepsy. Epilepsia 2010 May; 51(5):899–908

18 Morrell MJ; RNS System in Epilepsy Study Group.

Responsive cortical stimulation for the treatment of

medically intractable partial epilepsy. Neurology 2011

Sep 27; 77(13):1295–304

19 Velasco AL et al., Electrical stimulation of the hippocampal

epileptic foci for seizure control: a doubleblind,

long-term follow-up study. Epilepsia 2007 Oct;

48(10):1895–903. Epub 2007 Jul 18

20 Velasco F et al., Predictors in the treatment of difficultto-control

seizures by electrical stimulation of the

centromedian thalamic nucleus. Neurosurgery 2000

Aug; 47(2):295–304; discussion 304–5.

21 Rush AJ et al., Vagus nerve stimulation for treatmentresistant

depression: a randomized, controlled acute

phase trial. Biol Psychiatry 2005 Sep 1; 58(5):347–54

22 Elger G et al., Vagus nerve stimulation is associated

with mood improvements in epilepsy patients. Epilepsy

Res 2000 Dec; 42(2–3):203–10

23 Martin JL, Martín-Sánchez E, Systematic review and

meta-analysis of vagus nerve stimulation in the treatment

of depression: variable results based on study

designs. Eur Psychiatry 2012 Apr; 27(3):147–55, DOI:

10.1016/j.eurpsy.2011.07.006. Epub 2011 Dec 1

24 Stefan H et al., Transcutaneous vagus nerve stimulation

(t-VNS) in pharmacoresistant epilepsies: a proof of concept

trial. Epilepsia 2012 Jul; 53(7):e115–8, DOI:

10.1111/j.1528-1167.2012.03492.x. Epub 2012 May 3

25 Kraus T et al., BOLD fMRI deactivation of limbic and

temporal brain structures and mood enhancing effect

by transcutaneous vagus nerve stimulation.

J Neural Transm 2007; 114(11):1485–93

26 DeGiorgio CM et al., Pilot study of trigeminal nerve

stimulation (TNS) for epilepsy: a proof-of-concept trial.

Epilepsia 2006 Jul; 47(7):1213–5

27 DeGiorgio CM et al., Trigeminal nerve stimulation for

epilepsy: long-term feasibility and efficacy. Neurology

2009 Mar 10; 72(10):936-8, DOI: 10.1212/01.

wnl.0000344181.97126.b4

28 Schrader LM et al., Trigeminal nerve stimulation in

major depressive disorder: first proof of concept in an

open pilot trial. Epilepsy Behav 2011 Nov; 22(3):475–8,

DOI: 10.1016/j.yebeh.2011.06.026. Epub 2011 Aug 4

29 Theodore WH et al., Transcranial magnetic stimulation

for the treatment of seizures: a controlled study.

Neurology 2002 Aug 27; 59(4):560–2

30 Cantello R et al., Slow repetitive TMS for drug-resistant

epilepsy: clinical and EEG findings of a placebo-controlled

trial. Epilepsia 2007 Feb; 48(2):366–74

31 Yook SW et al., Suppression of seizure by cathodal

transcranial direct current stimulation in an epileptic

patient - a case report. Ann Rehabil Med 2011 Aug;

35(4):579–82, DOI: 10.5535/arm.2011.35.4.579.

Epub 2011 Aug 31

32 San-Juan D et al., Transcranial direct current stimulation

in adolescent and adult Rasmussen’s encephalitis.

Epilepsy Behav 2011 Jan; 20(1):126–31, DOI:

10.1016/j.yebeh.2010.10.031. Epub 2010 Dec 17

33 Varga ET et al., Transcranial direct current stimulation

in refractory continuous spikes and waves during slow

sleep: a controlled study. Epilepsy Res 2011 Nov;

97(1–2):142–5, DOI: 10.1016/j.eplepsyres.2011.07.016.

Epub 2011 Aug 31

38


u Bei pharmakoresistenten, gut operablen PatientInnen ist häufig die Epilepsiechirurgie Therapie

der ersten Wahl.

u In bestimmten Fällen, die nichtinvasiv behandelt werden müssen, kommt die Radiochirurgie oder,

im Falle des Anfallsursprunges in der eloquenten Kortexregion (z. B. Zentralregion)

Erwachsener, die niedrig dosierte fraktionierte Radiotherapie in Betracht.

u Im vorliegenden Artikel werden die verschiedenen Verfahren dargestellt.

Radiochirurgie und

Radiotherapie bei Epilepsie

B

Bei pharmakoresistenten Epilepsien kann

Epilepsiechirurgie auf Basis verschiedener

Therapiestrategien durchgeführt werden.

Diese sind:

• Resektion des epileptogenen Gewebes,

• Unterbrechung von maßgeblichen Bahnverbindungen

für Propagation wie z. B.

multiple subpiale Transsectio oder Callosotomie,

• Anhebung der epileptischen Erregbarkeitsschwelle,

z. B. Vagus-Nerv-Stimulation

oder tiefe Hirnstimulation.

Eine weitere Alternative könnte eventuell in

der niedrig dosierten fraktionierten Radiotherapie

gesehen werden.

Radiochirurgie

Erste Erfahrungen mit der fokalen Bestrahlung

wurden in einigen Fällen von Tracy

1905, von Wieser 1939 und Baudouin et al.

1951 mitgeteilt.

Die pathophysiologischen Überlegungen betreffen

die Destruktion der epileptogenen

Läsion sowie Veränderungen der Neurotransmitter

GABA, Glutamat und/oder elektrische

Widerstandsänderungen, z. B. im Rahmen

von Reorganisationsvorgängen mit Zunahme

von Dendritenfortsätzen 1 . Fokale stereotaktische

Bestrahlungsmethoden werden mit

Gamma-Knife und Linearbeschleuniger

durchgeführt.

Bei der einzeitigen Gamma-Knife-Radiochirurgie

wird eine Radionekrose bewirkt, die zu

Nervenzelluntergang, Vaskulopathie und radiogenem

Ödem führt 2 . Eine Langzeitverlaufsuntersuchung

nach stereotaktischer

Gamma-Knife-Radiochirurgie wurde bei 23

PatientInnen mit symptomatischer fokaler

Epilepsie durchgeführt. Die Verlaufsdauer

betrug mehr als 1 Jahr, die mittlere Dosis

22,9 Gy (10–50 Gy), 52 % (12 PatientInnen)

wiesen Engel Klasse I auf. Weitere 8,7 %

(2 PatientInnen) hatten eine Anfallsreduktion

(Klasse II und III). Nach einer Reihe von

Therapieberichten (Synopsis bei Kitchen 3 )

wurde systematisch eine Radiochirurgie bei

pharmakoresistenten mesialen Temporallappen-Epilepsien

durchgeführt 4 .

Als Bestrahlungsvolumen wurden vordere

Anteile des Nucleus amygdalae, Hippokampus

und Parahippokampus avisiert, bei 25

Gy Strahlungsdosis. Im Behandlungsverlauf

wurde ein charakteristisches Zeitmuster des

Auftretens der Radionekrose mit Ödem sowie

Rückbildung zur Residualnekrose innerhalb

von 2 Jahren festgestellt 5 . Die Reduktion der

Anfälle begann im Median nach 6 Monaten

und erreichte nach 18 Monaten das Maximum

(Abb. 1). Bei 4 PatientInnen mit postoperativen

Anfällen nach inkompletter anteriorer

Temporallappenresektion wurde eine

Bestrahlung von Der-Jen Yen et al. 6 mit

24,5–25 Gy durchgeführt. Nach 6 Monaten

zeigte sich eine signifikante Anfallsreduktion,

die während der Verlaufsdauer von 2 Jahren

anhielt.

Prof. Dr. med.

Hermann Stefan

Neurologische Klinik,

Universitätsklinikum Erlangen,

Deutschland

Eine multizentrische Studie bei 30 PatientInnen

mit mesialer Temporallappenepilepsie

von Barbaro et al. 7 bestätigte im Wesentlichen

die Behandlungsergebnisse mit 67 %

Anfallskontrolle für die letzten 12 Monate.

Ein verbales Defizit bestand bei 15 %. Bisher

ungeklärt ist eine vorübergehende Zunahme

der Auren.

Weitere Applikationen der Radiochirurgie

betreffen insuläre Epilepsien, hypothalamische

Hamartome, Callosotomien, symptomatische

Epilepsien bei arteriovenösen Fehlbildungen

sowie interstitielle Radiochirurgie bei

hypothalamischen Hamartomen 8–10 . 8 PatientInnen

mit schwerer generalisierter Epilepsie

und Sturzanfällen wurden in eine radiochirurgischen

Callosotomiestudie eingeschlossen.

Bei 6 PatientInnen wurde das

vordere Drittel des Corpus callosum radiochirurgisch

diskonnektiert. Bei 3 PatientInnen

wurden die Sturzanfälle kontrolliert und bei

2 PatientInnen eine Reduktion der Sturzanfälle

um 60 % erreicht.

u

39


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Abb. 1: Gamma-Knife-Radiochirurgie bei mesialen Temporallappenepilepsien

_

7

_

6

_

5

_

4

3

_

2 _

1 _

0 _

_

_

0 1

6 12 18 24

Zeit (Monate)

Präoperative Evaluation (0 Monate),

FU-I (1 Monat), FU-II (6 Monate), FU-III (12 Monate),

FU-IV (18 Monate), und FU-V (24 Monate)

Quelle Regis J et al., Epilepsia 2004; 45(5):504–515

Das Outcome nach Radiochirurgie reicht von

78%iger Anfallskontrolle bis zu fehlendem

Effekt 11, 12 .

Radiotherapie

Medianplot der Gesamtzahl der Anfälle (21 PatientInnen)

_

Im Tierexperiment stellte Barcia Salorio 1 bei

niedriger Bestrahlungsdosis ohne Radionekrose,

jedoch mit Reafferenzierung durch

Zunahme der Dendritenfortsätze einen Behandlungseffekt

fest. Ebenfalls mit subnekrotischen

Dosen wurde eine Anfallskontrolle

im Rattenversuch erzielt 13 .

Dies führte zum Einsatz der niedrig dosierten,

fraktionierten fokalen Bestrahlungstherapie.

Diese wurde bei erwachsenen PatientInnen mit

pharmakoresistenten fokalen Epilepsien durchgeführt,

die entweder bereits erfolglos epilepsiechirurgisch

mit und ohne zusätzliches Stimulationsverfahren

vorbehandelt oder inoperabel

waren und wegen der Anfälle einen hohen

Leidensdruck aufwiesen. Im Falle schwerkranker

PatientInnen mit z. B. internistischer Komorbidität

(dialysepflichtige Niereninsuffizienz,

Leberfunktionsstörung und Antikoagulation)

_

_

wurde die präoperative Diagnostik von Lokalisation

fokaler epileptischer Aktivität und funktionellem

Kortex in der Zentralregion nichtinvasiv

unter Einsatz der magnetischen Quellenlokalisation

von Magnetenzephalographie

(MEG) und Magnetresonanztomographie (MRT)

als MSI (magne tic source imaging) durchgeführt

14 (Abb. 2). Eine Verlaufsuntersuchung mit

11 PatientInnen im Median über 10 Jahre

zeigte bei diesem Vorgehen keine nennenswerten

neurologischen Komplikationen und

MRT-Läsionen 15 . Neuropsychologische Untersuchungen

stehen noch aus.

Weitere Radiound

Laserverfahren

_

Weitere neue Ansätze der „Radio-Beam-

Chirurgie“ stellen die stereotaktische Radiofrequenzhyperthermie

und Laserchirurgie

dar. Die stereotaktische Radiofrequenzthermoablation

wurde sowohl bei extratemporalen

als auch mesialen Temporallappenepilepsien

durchgeführt. Über einen 56 Jahre alten

Patienten mit Radiofrequenzablation einer

solitären periventrikulären nodulären Heterotopie

berichten Schmitt et al. 16 . Insgesamt

wurden 20 teilweise überlappende Koagulationen

unter Benutzung von 8 Trajektorien

eingesetzt. Dies wurde über ein einziges

Bohrloch durchgeführt. Der Zustand des

Patienten war postoperativ erheblich gebessert,

er wies jedoch vereinzelt auch Auren

auf. Zur Behandlung der Temporallappenepilepsie

benutzten Malikova et al. 17 ein „Leksell

stereotaktisches System ® “ mit einer

Eingangspforte in der Okzipitalregion und

einer einzigen Trajektorie. Die Thermokoagulation

des amygdalo-hippokampalen Komplexes

wurde über eine Elektrode durchgeführt

mit 30 Läsionen unter Benutzung des Neuro-

N-50-(Fischer-Leibinger-)Systems entlang des

amygdalo-hippokampalen Komplexes durchgeführt.

Die Temperatur betrug 75–88° C.

Eine Verlaufsuntersuchung nach 1 Jahr zeigte

eine Engel-Klasse-I-Kontrolle bei 77 % der

35 behandelten PatientInnen und eine Engel-

Klasse II bei 14 % der Patienten.

Ergänzend zur Anfallskontrolle wurde eine

Verbesserung des Verbalgedächtnisses

(p = 0,039) und des semantischen Langzeitgedächtnisses

(p = 0,003) berichtet.

Die MR-geführte Laserablation wurde als

minimalinvasives Verfahren kombiniert mit

nichtinvasiver MEG-(MSI)-Technik durchgeführt.

Eine 4-mm-Inzision und 3,2 mm

großes Bohrloch wurden benutzt, um den

Laserapplikator einzuführen. Die Applikation

ist nebenwirkungsarm. Die meisten PatientInnen

befanden sich nur 1 Nacht zur

Überwachung auf der Station. Die Transitionszonen

zwischen gesundem und abladiertem

Gewebe kann unter 1 mm liegen und

ist somit vergleichbar mit anderen Methoden

18 . Bestimmte Hirnregionen werden als

„no fly zone“ bezeichnet, wie z. B. die inferior

frontale Hirnregion, die superior tem-

40


Abb. 2: Erfolgreiche Behandlung bei fokaler Epilepsie durch fraktionierte

stereotaktische Radiotherapie

poral supramarginal angular präzentrale Insula

und die superior frontalen Applikationen.

Lasertherapien, die bisher durchgeführt

wurden, betrafen sowohl mesiale Temporallappenepilepsien,

neokortikale Epilepsien,

hypothalamische Hamartome und fokale

Epilepsien bei pädiatrischen Patienten.

Fazit

Da zurzeit nur limitierte Erfahrungen vorliegen,

muss zur Einschätzung der neueren

Verfahren eine größere Fallzahl abgewartet

werden. Soweit möglich, ist bei pharmakoresistenten,

gut operablen PatientInnen die

Epilepsiechirurgie häufig Therapie der ersten

Wahl. Im Gegensatz zur Radiochirurgie setzt

der Effekt der Chirurgie sofort ein. In bestimmten

Fällen, die nichtinvasiv behandelt

MSI: Lokalisation von MEG Spikes (rote

Dreiecke) und SEF (grüne Punkte) in der

Nähe einer traumatischen Läsion im

rechten Parietallappen.

Radiotherapie: Koronarbild mit Strahlen- und

Dosisverteilung. 90 % Isodosen in Rot.

Quelle: Stefan H et al., Eur Neurol 1998; 39:248–50

werden müssen, kommt die Radiochirurgie

oder, im Falle des Anfallsursprunges in der

eloquenten Kortexregion (z. B. Zentralregion)

Erwachsener, die niedrig dosierte fraktionierte

Radiotherapie in Betracht.


1 Barcia-Salorio JL, Roldan P, Lopez-Gomze L, Radiosurgery

of the central pain. Acta Neurochir Suppl 1987;

39:159–162

2 Vale F, Long term radio surgery effect in the treatment

of temporal lobe epilepsy. Abstract, American Epilepsy

Society 2011, Baltimore

3 Kitchen N, Experimental and clinical studies on the

üutative therapeutic efficacy of cerebral irradiation

(radiotherapy) in epilepsy. Epilepsy Res 1995; 1:1–10

4 Régis J, Mangin JF, Frouin V, Sastre F, Peragut JC,

Samson Y, Generic model for the localization of the

cerebral cortex and preoperative multimodal integration

in epilepsy surgery. Stereotact Funct Neurosurg

1995; 65(1-4):72–80

5 Régis J, Rey M, Bartolomei F, Vladyka V, Liscak R,

Schröttner O, Pendl G, Gamma knife surgery in mesial

temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter

study. Epilpesia 2004; 45(5):505–515

6 Yen DJ, Chung WY, Shih YH, Chen C, Lirng JF, Yiu CH,

Yu HY, Su TP, Pan DH, Gamma knife radiosurgery for

the treatment of recurrent seizures after incomplete

anterior temporal lobectomy. Seizure 2009;

18(7):511–514

7 Barbaro NM, Quigg M. Epilepsy – radiosurgery for

epilepsy. Rev Neurol Dis 2009; 6(1):39

8 Regis J, Tuleasca C, Fifteen years of gamma knife surgery

for trigeminal neuralgia in the Journalof Neurosurgery:

history of a revolution in functional neurosurgery.

J Neurosurg 2011; 115 Supp: 2–7

9 Irislimane M, Mathieu D, Bouthillier A, Deacon C,

Nguyen DK, Gamma knife surgery for refractory insular

cortex epilepsy. Stereotact Funct Neurosurg 2013;

91(3):170–176

10 Feichtinger M, Schröttner O, Eder H, Holthausen H,

Pieper T, Unger F, Holl A, Gruber L, Körner E, Trinka E,

Fazekas F, Ott E, Efficacy and safety of readiosrugical

callsosotmy: a retrospective analysis. Epilepsia 2006;

47(7):1184–1191

11 Yeh HS, Tew JM Jr, Gartner M, Seizure control after

surgery on cerebral arterioovenous malformations.

J Neurosurg 1993; 78(1):12–18

12 Colombo F, Casentini L, Pozza F, Chierego G, Marchetti

C, Development of a second generation stereotactic

apparatus for linear accelerator radiosurgery. Acta

Neurochir Suppl 1991; 52:84–86

13 Maesawa S, Fujii M, Nakahara N, Watanabe T, Wakabayashi

T, Yoshida J. Intraoperative tractography and

motor evoked potential (MEP) monitoring in surgery

for gliomas around the corticospinal tract. World

Neurosurg 2010; 74(1):153–161

14 Stefan H, Hummel C, Grabenbauer GG, Müller RG,

Robeck S, Hofmann W, Buchfelder M. Successful

treatment of focal epilepsy by fractionated stereotactic

radiotherapy. Eur Neurol 1998; 39(4):248–250

15 Rauch C, Semrau S, Fietkau R, Rampp S, Kasper B,

Stefan H, Long-term experience with fractionated

stereotactic radiotherapy in pharmacoresistant epilepsy:

Neurological and MRI changes. Epilepsy Res 2012;

99:14–20

16 Schmitt FC, Voges J, Buentjen L, Woermann F, Pannek

HW, Skalej M, Heinze HJ, Ebner A, Radiofrequency

lesioning for epileptogenic perventricular nodular

heterotopia: a rational research. Epilepsia 2011;

52(9):e101–105

17 Malikova H, Kramska L, Liscak R, Vojtech Z, Prochazaka

T, MareckovaI, Lukavsky J, Druga R, Stereotactic

radiofrequency amygdalohippocampectomy for

the treatment of temporal lobe epilepsy: do good

neuropsychological and seizure outcome correlate with

hippocampal volume reduction? Epilepsy Res 2012;

102(1–2):34-44

18 Chez G, Ciricillo S, Ghasseimi C, Lepage HE, Kirsch S,

Honma SM, Mantle MM, Laser ablation of non-mesial

temporal foci with MEG localization and surface EEG

recording during MRI guided ablation: Four pediatric

cases with EEG normalization post-laser ablation.

Abstract, AES 2012, San Diego

Weitere Literatur:

- Tracy SG. High frequency potential current and

X-radiation in the treatment of epilepies. N York

M J 1905; 81:422–424

- Von Wieser W, Die Röntgentherapie der traumatischen

Epilepsie. Monatsschr Psychiatr Neurol 1939;

101:171–179

- Baudouin A, Stuhl L, Perrard AC, A case of focal

epilepsy treated by radiotherapy. Rev Neurol 1951;

84:60–63

41


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

u Epilepsie ist auch heute noch ein Diskriminierungsgrund. Die im Vergleich zur Gesamtbevölkerung

2–3-fach erhöhte Arbeitslosenrate von Menschen mit Epilepsie dürfte mit dem mangelnden Wissen

über die Erkrankung und den damit verbundenen Vorurteilen in Zusammenhang stehen.

u Aufgrund der individuell verschiedenen Epilepsieformen ist eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

und beruflichen Einsetzbarkeit komplex. Prinzipiell kann es keine generellen Empfehlungen

für oder gegen einen Beruf für Menschen mit Epilepsie geben. Für eine Einschätzung

werden die Tätigkeit und das Arbeitsumfeld in Beziehung zum individuellen

Anfallsgeschehen gestellt und so das etwaige Risiko beurteilt.

Epilepsie – Arbeit erlaubt!?

Fakten statt Vorurteile

I

In der Bevölkerung ist kaum bekannt, dass

Epilepsie eine der häufigsten neurologischen

Erkrankungen ist. Die Häufigkeit aktiver

Epilepsien in Europa wird 2005 von der WHO

mit 0,83 % der EinwohnerInnen angegeben.

1 Weltweit erkranken vorübergehend

etwa 3 bis 5 % der Bevölkerung im Laufe

ihres Lebens. 2, 3 Derzeit befinden sich in der

Bundesrepublik etwa 500.000 Menschen

aufgrund einer Epilepsie in ärztlicher Behandlung.

Damit sind in Deutschland genauso

viele Menschen an einer Epilepsie erkrankt

wie beispielsweise an behandlungsbedürftigem

Diabetes. 4 Die jährliche Inzidenz wird

in entwickelten Ländern auf 49 bis 190 Erkrankungen

pro 100.000 EinwohnerInnen

geschätzt. 5 Dies entspricht einer Zahl von

jährlich zwischen 3.920 und 15.200 Neuerkrankungen

in Österreich.

Mit modernen Medikamenten bzw. durch

einen epilepsiechirurgischen Eingriff können

bei optimaler Therapie ca. 75 % der Betroffenen

langfristig anfallsfrei werden. 6 Trotz

der prinzipiell guten Prognose ist Epilepsie

aus Unwissenheit und Angst auch heute noch

ein Diskriminierungsgrund. Vorurteile verhindern

die Integration Betroffener. Meist macht

den Betroffenen und ihren Familien mehr die

soziale Ausgrenzung als die Krankheit selbst

zu schaffen. Mehr als zwei Drittel aller EpilepsiepatientInnen

fühlen sich durch die

Epilepsie in ihrem täglichen Leben beeinträchtigt.

So ist es nicht weiter verwunderlich,

dass ca. 60 % aller Menschen mit Epilepsie

zumindest vorübergehend an Depressionen

leiden. Am häufigsten werden Stigmatisierung

und Arbeitslosigkeit als

Gründe für die Depression genannt.

Die mangelnde Integration Betroffener

beginnt in der Schule

und wirkt sich auch am Arbeitsmarkt

aus. Statistiken belegen,

dass Anfallskranke im Durchschnitt

den gleichen IQ 7 haben wie die

Gesamtbevölkerung. Etwa zwei Drittel aller

Kinder mit Epilepsie besuchen die Regelschule

8 , ohne auffällig zu werden. Geht man

davon aus, dass Epilepsien in der Regel nicht

mit kognitiven Einschränkungen einhergehen,

muss man annehmen, dass viele der an

Epilepsie Erkrankten aufgrund ihrer Krankheit

benachteiligt werden, d. h. nicht die gleichen

Bildungschancen erhalten 9 , denn Personen

mit Epilepsie erreichen im Vergleich zur

Gesamtbevölkerung nur unterdurchschnittliche

Bildung. Die Schullaufbahn und der

Schulabschluss sind entscheidende Faktoren

für den Lebens- und Berufsweg von Kindern

und Jugendlichen. Bekanntermaßen hat eine

schlechtere Schulbildung auch schlechtere

Jobaussichten zur Folge.

Epilepsie – Erwerbstätigkeit

oder Arbeitslosigkeit

Eine geregelte Arbeit ist die Basis jedes eigenständigen

Lebens. Sie gibt uns nicht nur

die finanziellen Mittel, sondern stärkt auch

das Selbstbewusstsein, das Gefühl gebraucht

zu werden und ein wertvolles Mitglied der

Gesellschaft zu sein. Der Arbeitsplatz ist auch

Mag. Elisabeth Pless

zertifizierte Epilepsiefachberaterin

Geschäftsführerin der Epilepsie

und Arbeit gemeinnützige

Beratungs und Entwicklungs

GmbH

ein wichtiger Ort für soziale Kontakte.

Die Arbeitslosenrate unter Menschen mit

Epilepsie ist im Vergleich zur Gesamtbevölkerung

etwa doppelt bis 3-mal so hoch. 10

Erstaunlicherweise ist diese Arbeitslosigkeit

unabhängig vom Bildungsgrad. AkademikerInnen

und HilfsarbeiterInnen sind gleich

betroffen. Besonders hoch ist auch der Anteil

an FrührentnerInnen. Der Anteil an unter

40-jährigen FrührentnerInnen mit Epilepsie

liegt bei 37 % gegenüber 11 % bei allen

FrührentnerInnen. 11

Menschen mit Epilepsie weisen die gleiche

Spannbreite an Intelligenz, Geschicklichkeit

und Belastbarkeit auf wie alle anderen Menschen

auch. Viele von ihnen haben ihre

Position im Berufsleben gefunden, auch in

Führungspositionen. Die meisten wagen es

nicht, sich als Betroffene zu outen. Einschränkungen

im Arbeitsleben ergeben sich lediglich

durch Symptome während eines Anfalls

und gegebenenfalls durch zusätzliche Erkrankungen.

Diese Symptome sind individuell sehr

unterschiedlich. Eine individuelle Beratung

bezüglich beruflicher Möglichkeiten ist daher

absolut notwendig. Der hohe Anteil an Arbeitslosen

unter Menschen mit Epilepsie muss

also etwas mit dem mangelnden Wissen über

42


Epilepsie und den damit verbundenen Vorurteilen

zu tun haben.

In der Bevölkerung wird Epilepsie meist gleich

gesetzt mit Grand-Mal-Anfällen, Gedächtnisverlust

und Wesensveränderungen. Die

Krankheit gilt als unheilbar. Menschen mit

Epilepsie gelten als wenig leistungsfähig. Zum

Teil werden sogar Bedenken geäußert, dass

Menschen mit Epilepsie einen negativen

Einfluss auf das Betriebsklima hätten. Als

unheimlich empfindet das Umfeld, dass

Anfälle aus heiterem Himmel kommen. Bedrohlich

ist, dass ein Anfall mit Unfallrisiken

und Tod assoziiert wird. Viele ErsthelferInnen

fühlen sich oft hilflos und überfordert.

Schließlich muss auch das Vorurteil korrigiert

werden, dass jeder Anfall ein Notfall ist.

Eine Befragung von Unternehmen unterschiedlicher

Branchen in Deutschland im

Sommer 2007 zeigt, dass einerseits das Interesse

an diesem Thema sehr groß ist, auf

der anderen Seite eine große Unsicherheit

aufgrund fehlender Informationen herrscht.

Die Ergebnisse einer Untersuchung des Chemiekonzerns

BASF und des Berufsbildungswerks

Bethel zu anfallsbedingten Fehlzeiten

und zur Unfallhäufigkeit bestätigen, dass

Menschen mit Epilepsie nicht häufiger Arbeitsunfälle

haben als andere MitarbeiterInnen.

Dies gilt für gewerblich-technische Berufe

und auch für Berufe im Dienstleistungssektor.

Menschen mit Epilepsie fehlen

krankheitsbedingt nicht häufiger am Arbeitsplatz

als ArbeitnehmerInnen ohne Epilepsie.

13

Ein großes Hindernis für die Beschäftigung

von Menschen mit Epilepsie ist offensichtlich

die mangelnde Aufklärung über die Krankheit

selbst, wie beispielsweise die Angst der

UnternehmerInnen bezüglich Haftung, Risiko,

mangelndes Wissen bei Erster Hilfe etc.

Angst vor Haftung

und Regress bei Anfällen

Laut Gesetz (ArbeitnehmerInnenschutzgesetz

§ 4 und § 6) sind UnternehmerInnen verpflichtet,

die für die Sicherheit und Gesundheit

ihrer ArbeitnehmerInnen bestehenden

Gefahren zu ermitteln und zu beurteilen.

ArbeitgeberInnen haben bei der Übertragung

von Aufgaben an ArbeitnehmerInnen deren

Eignung in Bezug auf Sicherheit und Gesundheit

zu berücksichtigen. Dabei ist insbesondere

auf Konstitution und Körperkräfte, Alter

und Qualifikation Rücksicht zu nehmen. Bei

Beschäftigung von behinderten ArbeitnehmerInnen

ist auf deren körperlichen und

geistigen Zustand jede mögliche Rücksicht

zu nehmen. Das Arbeitsinspektorat hat ihre

Beschäftigung mit Arbeiten, die für sie aufgrund

ihres körperlichen oder geistigen Zustandes

eine Gefahr bewirken können, durch

Bescheid zu untersagen oder von bestimmten

Bedingungen abhängig zu machen.

Ein epileptischer Anfall während der Arbeitszeit,

bei dem es zu Verletzungen kommt,

stellt keinen Arbeitsunfall dar (Unfall aus

„innerer“ Ursache, der im Prinzip nicht unter

Versicherungsschutz der Unfallversicherung

steht, sondern in die Zuständigkeit der Krankenversicherung

fällt), außer wenn betriebliche

Umstände zur Entstehung oder zur

Schwere des Unfalls beigetragen haben.

Risikoeinschätzung –

Eigen- und Fremdgefährdung

Ein pauschales Verbot für alle Menschen mit

Epilepsie, bestimmte Tätigkeiten auszuüben,

ist nicht sinnvoll, da sich der Anfallsablauf

von Person zu Person unterscheidet, bei

Wiederholung der Anfälle bei der gleichen

Person allerdings immer gleichartig ist und

deshalb nicht schematisch, sondern individuell

beurteilt werden sollte.

Diese individuell verschiedenen Epilepsieformen

machen eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

und beruflichen Einsetzbarkeit von

Anfallskranken sehr komplex. Prinzipiell kann

es keine generellen Empfehlungen für oder

gegen einen Beruf für Menschen mit Epilepsie

geben.

Für die Einschätzung ist immer der Gesamtkontext

zu berücksichtigen.

Dazu zählen:

• die individuelle Krankheitsausprägung

der Stand der medizinischen Behandlung,

Einnahme der Medikamente

• gegebenenfalls Nebenwirkungen der

Medikamente sowie

der persönliche Umgang des Einzelnen

mit seiner Krankheit

• die konkrete Arbeitstätigkeit

• die Arbeitsplatzausstattung

• die Arbeitsumgebung einschließlich des

Informationsstandes von KollegInnen und

Vorgesetzten

Bei der Beurteilung der Eignung bzw. Gefährdung

an einem bestimmten Arbeitsplatz

geht man daher zuerst von einer detaillierten

Anfallsbeschreibung durch den Betroffenen

oder Angehörigen aus.

Wesentlich sind

der genaue Hergang inklusive Orientierungsphase

(möglicherweise unangemessene

Handlungen nach den Anfällen)

und Dauer der Anfälle,

• liegen verlässliche Auren vor (während

derer der/die Betroffene noch reaktionsfähig

ist),

• tageszeitliche Bindungen der Anfälle

(verlässliche Bindung an den Schlaf oder

die Aufwachsituation),

• verlässliche vermeidbare Anfallsauslöser,

• Häufigkeit der Anfälle.

Für eine etwaige Aufklärung der KollegInnen

ist es auch wichtig, zu wissen: Wie erkennt ein

Laie, dass der eigentliche Anfall vorüber ist?

Nach welcher Zeit ist der/die Betroffene wieder

arbeitsfähig? Unter welchen Umständen ist bei

einem Anfall die Rettung zu verständigen?

Wurde ein Notfallmedikament verordnet?

Da naturgemäß die Jobaussichten bei Anfallsfreiheit

besser sind, ist bei häufigen

Anfällen auch die Konsultation einer zertifizierten

Epilepsieambulanz zu erwägen, um

entweder eine Medikamentenumstellung

vorzunehmen oder die Möglichkeit eines

epilepsiechirurgischen Eingriffes abzuklären.

Risiken am Arbeitsplatz kann es grundsätzlich

geben, wenn bei Anfällen

• Bewusstseinsstörungen auftreten,

• Verlust der Haltungskontrolle mit und

ohne Bewusstseinsstörung (Sturz,

Zu- Boden-Gehen) erfolgt,

• Störung der Körpermotorik mit und

ohne Bewusstseinsstörung (z. B. Zucken,

Versteifen, Erschlaffen von Muskelgruppen)

auftritt oder

• unangemessene Handlungen bei gestörtem

Bewusstsein (z. B. Umherlaufen,

Hantieren in der Umgebung) gemacht

werden.

Allgemein kann man nur sagen, dass Menschen

mit Epilepsie in ihrer beruflichen u

43


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Eignung für die meisten Berufe nicht beeinträchtigt

sind, wenn die folgenden Faktoren

vorliegen:

• unter medikamentöser Therapie 2 Jahre

Anfallsfreiheit besteht,

• nach operativer Therapie 1 Jahr Anfallsfreiheit

besteht,

• seit mehr als 3 Jahren Anfälle nachweislich

nur im Schlaf oder aus dem Schlaf

heraus auftreten,

• Anfälle mit arbeitsmedizinisch nicht

relevanter Symptomatik auftreten (kein

Sturz, keine Bewusstseinsstörung, keine

Störungen der Motorik).

Im Rahmen einer Arbeitsplatzbegehung

erfolgt die Aufnahme des Arbeitsumfeldes

und der ausgeführten Tätigkeiten des/der

Betroffenen, die verwendeten Geräte und

Maschinen, deren Arbeitsweise und Sicherheitsvorkehrungen

etc. Die Tätigkeit

und das Arbeitsumfeld werden in Beziehung

zum individuellen Anfallsgeschehen

gestellt und so das etwaige Risiko beurteilt.

Die Beurteilung erfolgt idealerweise

immer in Zusammenarbeit verschiedener

Experten/Expertinnen (behandelnder Neurologe/behandelnde

Neurologin, ArbeitsmedizinerIn,

ergänzt um den Sicherheitsbeauftragten/die

Sicherheitsbeauftragte,

eventuell Betriebsrat/Betriebsrätin und

Behindertenvertrauensperson), in deren

Mittelpunkt der/die Betroffene selbst

steht. Entscheidend ist, dass der behandelnde

Neurologe/die behandelnde Neurologin

die Anfallsbeschreibung bestätigt,

z. B. Vorliegen eines gesicherten Vorgefühls

oder schlafgebundene Anfälle länger

als 3 Jahre, und die Gefährdungskategorie

festlegt. Die Aufgabe des Arbeitsmediziners/der

Arbeitsmedizinerin ist es, die

Risiken der auszuführenden Tätigkeiten zu

analysieren. Das Ergebnis ist eine gemeinsame

Stellungnahme.

Besondere Vorsicht ist bei Personen geboten,

die erst seit Kurzem an Epilepsie

leiden. Auch bei Jugendlichen, die vor der

Berufswahl stehen, sollte man bei der

Beurteilung eher streng sein, um im angestrebten

Beruf, wenn sich die Anfallssituation

verschlechtert, noch Tätigkeitsfelder

offen zu haben. Sie sollten bei der

Berufsorientierung auch diesbezüglich

beraten werden.

Hilfen zur Beurteilung

der beruflichen Möglichkeiten

Im Auftrag des Bundessozialamtes erarbeitet

derzeit eine Arbeitsgruppe, bestehend aus

VertreterInnen der Österreichischen Gesellschaft

für Epileptologie, Bundessozialamt, Ärztekammer,

AUVA, Arbeitsinspektorat, WK, AK,

ÖGB, AMS, Epilepsie und Arbeit gemeinnützige

Beratungs und Entwicklungs GmbH sowie

der Epilepsie Interessengemeinschaft Österreich,

eine Leitlinie zu Epilepsie und Arbeit für

Österreich. Der Abschluss ist für 2013 geplant.

Bis dahin kann als Hilfe für die Gefährdungsbeurteilung

die deutsche „Empfehlung zur

Beurteilung der beruflichen Möglichkeiten von

Personen mit Epilepsie“ der HVBG (BGI 585)

herangezogen werden.

Zur Schwere der Anfälle – insbesondere unter

dem Gesichtspunkt der Selbst- und Fremdgefährdung

– werden 5 verschiedene Kategorien

unterschieden – von gering bis stark gefährdend:

• Kategorie „O“ – erhaltenes Bewusstsein,

erhaltene Haltungskontrolle und Handlungsfähigkeit;

• Kategorie „A“ – Beeinträchtigungen der

Handlungsfähigkeit bei erhaltenem Bewusstsein

mit Haltungskontrolle

• Kategorie „B“ – Handlungsunterbrechung

bei Bewusstseinsstörung mit

Haltungskontrolle

• Kategorie „C“ – Handlungsfähigkeit mit/

ohne Bewusstseinsstörung bei Verlust

der Haltungskontrolle

• Kategorie „D“ – unangemessene Handlungen

bei Bewusstseinsstörungen mit/

ohne Haltungskontrolle

Die Einstufung in die zutreffende Gefährdungskategorie

soll immer durch den behandelnden

Neurologen/die behandelnde

Neurologin erfolgen. Die Kategorie „O“ mit

arbeitsmedizinisch nicht relevanten Anfallssymptomen

führt zu keinerlei beruflichen

Einschränkungen. Kategorie „D“ lässt nur

noch wenige Tätigkeitsfelder offen.

Beispielhaft ist in der BGI 585 die Gefährdung

in einigen Berufen beschrieben. Sehr hilfreich

sind auch folgende Links:

http://www.rehadat-hilfsmittel.de/de/suche/

index.html?infobox=%2Finfobox1.html&serv

iceCounter=1&detailCounter=0&connectdb=

praxisbeispiele&wsdb=PRA&intlink=true&suc

hbegriffe=Epilepsie

und

http://www.rehadat.de/rehadat/Download/

Hilfsmittel/Epilepsie_und_Arbeitsleben.pdf

(Hier sind Hilfsmittel beschrieben und Fallbeispiele

von ArbeitnehmerInnen mit Epilepsie

angeführt.)

Strukturelle Maßnahmen –

zusätzliche Sicherheitsvorrichtungen

Häufig bedarf es lediglich organisatorischer

Änderungen am Arbeitsplatz, bevor spezielle

Hilfsmittel eingesetzt oder weiterreichende

Maßnahmen ergriffen werden müssen.

Interne Maßnahmen, eventuell ergänzt durch

externe Unterstützungsangebote, können

präventiv wirken, um die Arbeitssicherheit zu

gewährleisten. Sie können aber auch zum

Ziel haben, die Arbeitstätigkeit des/der Betroffenen

überhaupt erst zu ermöglichen und

den Arbeitsplatz zu erhalten.

Die Vorkehrungen umfassen z. B.:

• Arbeitsaufgaben/Tätigkeitswechsel und

Arbeitsform (z. B. Gruppenarbeit anstelle

von Einzelarbeit)

• spezielle Pausenregelung oder Änderung

der Arbeitszeit, z. B. anstelle Dreischichtsystem

nur zwei Schichten (keine Nachtschicht)

• Nachrüsten von speziellen Schutzvorrichtungen

an Maschinen (z. B. Totmannschalter)

oder Verlegen von Arbeitsplatzmatten

• Information von Kollegen/Kolleginnen

und Vorgesetzten über Epilepsie und

eventuelle Einschränkungen bei verschiedenen

Tätigkeiten oder Aufklärung über

die uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit

• Aufklärung von Kollegen/Kolleginnen

und Vorgesetzten über richtiges Verhalten

beim Auftreten eines Anfalls und

gemeinsames Bewältigen von Anfällen

(Erste Hilfe)

Unter bestimmten Umständen können ArbeitgeberInnen

für Anpassungsmaßnahmen

Förderungen vom Bundessozialamt erhalten.

Mythos

„geschützter“ Arbeitsplatz

Viele Mythen und irrige Annahmen sind mit

diesem Begriff verbunden. Die Bezeichnung

„geschützte Arbeit“ bezeichnet einen geförderten

Arbeitsplatz auf dem freien Arbeits-

44


markt. Die Förderbeträge sind eher gering

und meist kein wirkliches Argument für eine

Einstellung, maximal ein „Zuckerl“.

Personen mit Epilepsie können einen Antrag

auf Ausstellung eines Behindertenausweises

stellen. Art der Epilepsie, Verlauf der Anfälle,

Häufigkeit und Schwere der Epilepsie

bestimmen den Grad der Erwerbsminderung.

14 Ab einer Erwerbsminderung von 50 %

gibt es die Möglichkeit, einen Antrag auf

Einstufung zum begünstigt Behinderten

nach dem Behinderteneinstellungsgesetz zu

stellen. Personen, die einen Bescheid als

begünstigt Behinderte haben, erhalten (je

nach Kollektivvertrag) eine Woche Urlaub

zusätzlich. Sie können bei der Arbeitnehmerveranlagung

ihre Krankheitskosten ohne

Selbstbehalt geltend machen, und sie haben

nach 4 Jahren Zugehörigkeit zum gleichen

Betrieb einen verbesserten Kündigungsschutz.

15

Ein verbesserter Kündigungsschutz heißt aber

nicht, dass diese Personen unkündbar sind!

Der Unterschied zu einer „normalen“ Kündigung

ist, dass die bevorstehende Kündigung

dem Bundessozialamt mit einer Begründung,

warum der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin gekündigt

werden soll, im Voraus gemeldet

werden muss. Anschließend wird geprüft, ob

die Kündigung aus Diskriminierungsgründen

erfolgt. Üblicherweise gibt es keine Einsprüche

z. B. bei einer Kündigung aus wirtschaftlichen

Gründen bei geringer Auftragslage.

Mit der Zugehörigkeit zum Kreis der begünstigt

Behinderten ist man weder unkündbar

noch hat man automatisch die Sicherheit,

einen Arbeitsplatz zu bekommen! ArbeitgeberInnen

haben die Möglichkeit, spezielle

Förderungen für die Beschäftigung von begünstigt

Behinderten zu erhalten, außerdem

wirkt sich die Beschäftigung auf die Ausgleichstaxe

aus.

Im Einzelfall ist sorgfältig abzuwägen, ob der

Antrag auf einen Behindertenausweis sinnvoll

ist. Die Frage beispielsweise in Bewerbungsbögen,

ob bei potenziellen ArbeitsplatzwerberInnen

eine Behinderung nach

dem BEinstG vorliegt oder nicht, ist grundsätzlich

zulässig und auch nicht als diskriminierend

zu bewerten. Die Frage, welche

Art der gesundheitlichen Beeinträchtigung

vorliegt und im Zusammenhang damit, wie

sich diese auf die Tätigkeit auswirkt, ist

nur dann gerechtfertigt, wenn eine Behinderung

unmittelbar Auswirkungen auf den

Arbeitsplatz haben kann (siehe auch § 6

ASchG).

Bei Vorliegen einer aktiven Form der Epilepsie

mit Bewusstseinsstörung mit Sturz und

z. B. einer Tätigkeit als MaurerIn im Hochbau

(mit Absturzgefahr) ergibt sich ein maßgebliches

Gefährdungsmoment und somit auch

die Zulässigkeit nach einer diesbezüglichen

Fragestellung oder gegebenenfalls auch medizinischen

Einstellungsuntersuchung. Aber

bei Vorliegen einer aktiven Form der Epilepsie

mit Bewusstseinsstörung mit Sturz und

z. B. einer Tätigkeit als BuchhalterIn in einem

Großraumbüro ergibt sich kein maßgebliches

Gefährdungsmoment und somit auch keine

Notwendigkeit einer besonderen Fragestellung

oder gar medizinischen Einstellungsuntersuchung.

Der/die DienstgeberIn wird jedoch

zielführenderweise von der Epilepsie in

Kenntnis zu setzen sein, zumal die Auswirkungen

im Großraumbüro offensichtlich für

viele wahrnehmbar sind, damit Ängste der

KollegInnenschaft abgebaut werden können

und somit adäquate Unterstützung organisiert

werden kann.

LEA – Leben mit Epilepsie

in der Arbeitswelt

Besondere Unterstützung erhalten Menschen

mit Epilepsie in der Steiermark. Hier

zeigt seit 2010 ein Pilotprojekt LEA – Leben

mit Epilepsie in der Arbeitswelt – vor wie

Integration funktionieren kann. LEA wird

aus Mitteln des Bundessozialamtes und des

Arbeitsmarktservice Steiermark gefördert.

Ziel von LEA ist die nachhaltige Integration

von epilepsiekranken Menschen in den Arbeitsmarkt.

Nach einer eingehenden Beratung,

die die Art, Häufigkeit und Schwere

der Anfälle beleuchtet, werden die beruflichen

Möglichkeiten im erlernten oder

gewünschten Beruf individuell erhoben. Gegebenenfalls

wird auch eine Umschulung

empfohlen und ein diesbezüglicher Ausbildungsplatz

gemeinsam gesucht. Meist steht

im Vordergrund der Arbeit von LEA, Unwissen

und Berührungsängste sowohl seitens

der Betriebe als auch der Betroffenen abzubauen

und in weiterer Folge geeignete Jobs

zu vermitteln. Auch der Weg in die Selbstständigkeit

ist für manche Betroffene der

richtige Schritt in die Zukunft.

Gerade bei einer Krisenintervention wegen

plötzlicher Anfälle aber auch bei neuen Arbeitsstellen

erfolgt eine Arbeitsplatzbegehung

möglichst gemeinsam mit dem/der

Betroffenen, dem/der ArbeitsmedizinerIn,

des/der Vorgesetzen und des/der Sicherheitsbeauftragten.

Danach wird durch die LEA-

MitarbeiterInnen eine Stellungnahme verfasst,

die auf die einzelnen Tätigkeiten genau

eingeht und die Risiken beurteilt. Es wird

abgewogen, ob alle Tätigkeiten möglich sind,

und wenn nötig, werden Umstrukturierungen

oder das Anbringen von Hilfsmitteln

vorgeschlagen. Die Stellungnahme wird mit

dem behandelnden Neurologen/der behandelnden

Neurologin und dem/der ArbeitsmedizinerIn

abgestimmt und schließlich durch

diese bestätigt. Vorgesetzte und Kollegen/

Kolleginnen werden informiert und über

Epilepsie allgemein und das individuelle

Anfallsgeschehen des Kollegen/der Kollegin

mit Epilepsie inklusive Erste-Hilfe-Maßnahmen

aufgeklärt.

Das Projekt LEA ist sehr erfolgreich. Die

Nachfrage ist groß, viele Arbeitsplätze für

Betroffene konnten bereits gefunden bzw.

erhalten werden.


1 Global Campaign against epilepsy. Atlas: Epilepsy care

in the world. Pro-gramme for Neurological Diseases

and Neuroscience Department of Mental Health and

Substance. WHO/IBE/ILAE Geneva 2005

2 Epilepsie-Bericht Epilepsiekuratorium Deutschland.

Berlin, Verlag Einfälle 1998

3 Neubauer BA, Groß S, Hahn A, Epilepsie im Kindesund

Jugendalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(17):319–27

4 Pfäfflin M et al., Epilepsiebedingte Beeinträchtigungen

im täglichen Leben und in der Erwerbstätigkeit –

Querschnittsstudie an Patienten niedergelassener Ärzte.

Neurol Rehab 2000; 6(3):140–148)

5 Epilepsy Atlas WHO 2005

6 Krämer G, Das große Trias-Handbuch Epilepsie.

Stuttgart, TRIAS-Verlag 2005

7 Doose H, Zerebrale Anfälle im Kindesalter. Hamburg,

Desitin-Werk Carl Klinke GmbH 1990

8 Bischofberger H et al., Epilepsie im Schulalltag, Fragen,

Antworten und Infor-mationen. Basel, RECOM Gmbh

1995

9 Schöler J, Schaudwet A, Epilepsie bei Kindern und

Jugendlichen in der Schu-le, Berlin, Beltz Verlag 2009

10 Pachlatko C, Beran RG (eds.), Economic Aspects of

Epilepsy. An Overview. Summary of the Works by ILAE

Commission on Economic Aspects of Epilep-sy.

Epilepsia 1999; 40(Suppl 8)

11 Epilepsie-Bericht Epilepsiekuratorium Deutschland.

Berlin, Verlag Einfälle 1998

12 Modellprojekt Epilepsie, Ergebnisse der Befragung

von Lehrkräften an För-derschulen, Modellvorhaben

zur Verbesserung der Ausbildung und Eingliederung

junger Menschen mit Epilepsie. Waiblingen

2009

13 Kleinsorge H, Der Epilepsiekranke im industriellen

Großbetrieb, 2007

14 Bundesgesetzblatt BGBl. II Nr. 261/2010 vom 18. 08.

2010 – www.ris.gv.at

15 http://www.bundessozialamt.gv.at/basb/

DienstnehmerInnen/Beguenstigte_Behinderte

45


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Univ.-Prof. Dr.

Kurt A. Jellinger

Institut für Klinische

Neurobiologie, Wien

Beziehungen zwischen kortikaler

und subkortikaler Tau-Pathologie

Rezente Studien weisen darauf hin, dass die

Tau-Pathologie bei der Alzheimer-Krankheit

(AD) initial nicht in der Hirnrinde, sondern in

ausgewählten subkortikalen Kernen, insbesondere

im Locus coeruleus (LC) auftritt. Wir

korrelierten die Tau-Pathologie im olfaktorischen

System und im Hirnstamm mit den

neuritischen Braak-Stadien. Untersucht wurden

239 unselektierte Autopsiefälle (57,3 %

weiblich; Alter 55–102, im Mittel 82,8 ± 9,7

SD-Jahre; 44,8 % AD, 31,8 % nichtdemente

Kontrollen, 5 % M. Parkinson, 2,5 % Demenz

mit Lewy-Körpern, 15,9 % AD + Lewy-Körper-

Krankheit). Die neuropathologische Untersuchung

nach Standardkriterien umfasste Immunhistochemie

und semiquantitative Erfassung

der Tau-Läsionen in LC, Substantia nigra

(SN), dorsalem motorischem Vaguskern (dmX)

und Bulbus olfactorius (BO).

Ergebnisse: Im Braak-Stadium 0 fand sich

Tau-Pathologie (meist sehr spärliches Prä-

Tangle-Material) im BO in 52,9 % und in

SN/LC in 44 % der Fälle. Die Prävalenz von

BO und subkortikaler Tau-Pathologie stieg

mit zunehmenden Braak-Stadien an und

erreichte 100 % in BO, SN und LC sowie

95,2 % im dmX im Braak-Stadium VI. Die

Intensität der Tau-Pathologie im BO und in

subkortikalen Kernen korrelierte signifikant

(p < 0,0001) mit den Braak-Stadien. Diese

Korrelation blieb auch nach Kontrolle für

begleitende -Synuclein-Pathologie in den

untersuchten Kernen signifikant.

Schlussfolgerungen: Der Nachweis des

Anstieges von Prävalenz und Intensität der

Tau-Pathologie in OB und subkortikalen

Kernen bei der AD mit zunehmenden Braak-

Stadien weist eher darauf hin, dass diese

Regionen während der AD-Progression zunehmend

betroffen werden, als dass sie initial

durch AD-assoziierte Tau-Pathologie

betroffene Regionen darstellen.

Correlations between cortical and

subcortical tau pathology.

Autoren: Attems J, Thomas A, Jellinger K

Erschienen: Neuropathology and Applied

Neurobiology 2012; 38:582–90

Neurobiologie kognitiver Störungen

bei der Parkinson-Krankheit

Kognitive Beeinträchtigungen sind eine häufige

Komplikation der Parkinson-Krankheit

(PD). Milde kognitive Beeinträchtigung (MCI)

kann häufiger und rascher zu Demenz fortschreiten.

Parkinson-Demenz (PDD) und PD-

MCI haben jeweils eine mittlere Prävalenz bis

zu 75 %; eine 4–6-fach erhöhte Zunahme

gegenüber Kontrollen.

Aktuelle klinisch-diagnostische Kriterien für

PDD und PD-MCI bedürfen einer Validierung.

Kognitive Beeinträchtigung bei PD kann klinisch

nachgewiesen werden, wobei ausgedehnte

neuropsychologische Testungen den

besten Weg für ihren Nachweis darstellen.

Bildgebende Verfahren zeigten bei beiden

Störungen Rindenatrophie, Hypometabolismus,

Markveränderungen, dopaminerge/

cholinerge Dysfunktion und erhöhte Amyloidbelastung.

Die kombinierte Analyse von

Bildgebung und Liquormarkern (Tau und

-Amyloid 42) ist die günstigste Methode

zum Nachweis von PD-MCI und PDD. Morphologische

Substrate sind Lewy- und Alzheimer-Pathologie,

die eine Unterbrechung

wichtiger neuronaler Netzwerke verursachen.

PDD und Demenz mit Lewy-Körpern werden

als ähnliche Manifestationen eines Krankheitsspektrums

angesehen, zeigen aber klinische

und morphologische Unterschiede.

Die Behandlung mit Cholinesterasehemmern

ergab geringe bis mäßige Resultate.

Neurobiology of cognitive impairment

in Parkinson‘s disease.

Autor: Jellinger KA

Erschienen: Expert Rev Neurother 2012;

12:1451–66

51


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Die Rolle von -Synuclein in der

Neurodegeneration – ein Update

Genetische, neuropathologische und biochemische

Ergebnisse weisen auf die Rolle von

-Synuclein, ein 140 Aminosäuren umfassendes

präsynaptisches Protein, in der Pathogenese

der Parkinson-Krankheit (PD) und anderer

neurodegenerativer Erkrankungen hin.

Die vorwiegend aberrantes -Synuclein enthaltenden

Proteineinschlüsse in Neuronen

stellen allgemein akzeptierte morphologische

Merkmale der -Synucleinopathien dar, doch

wechseln Zusammensetzung und Lokalisation

sowie die betroffenen neuronalen Netzwerke

zwischen den verschiedenen Erkrankungen.

-Synucleine kommen physiologisch

in löslichem und membrangebundenem Zustand,

in unstrukturierter und -helikaler

Konfiguration vor; posttranslationale Veränderungen

durch proteostatische Defizite sind

an seiner -gefalteten Aggregation beteiligt,

die zur Bildung typischer Einschlüsse führt.

Die physiologische Funktion von -Synuclein

und seine Rolle in der Neurodegeneration

sind jedoch nur unzureichend bekannt.

Lösliches oligomeres nichtfibrilläres -Synuclein

wird als neurotoxisch angesehen;

Hauptziele sind Synapsen, Axone und Glia.

Die Wirkung aberranten -Synucleins betrifft

Veränderungen der Kalziumhomöostase, Mitochondriendysfunktion,

oxidative und nutritive

Störungen, Wirkungen auf das Zytoskelett

und Neuroinflammation. Proteosomale

Dysfunktion dürfte einen gemeinsamen Mechanismus

der neuronalen Degeneration bei

-Synucleinopathien darstellen, doch wie

-Synuclein zur Neurodegeneration führt, ist

ebenso ungeklärt wie seine physiologische

Funktion. Genomweite Assoziationsstudien

demonstrierten die wichtige Rolle genetischer

Varianten des -Synuclein enthaltenden SNC-

Gens in der Ätiologie der PD vermutlich durch

Wirkungen auf Oxidation, Mitochondrien,

Autophagie und lysosomale Funktionen. Die

Neuropathologie der -Synucleinopathien

und die Rolle von -Synuclein als potenzieller

Biomarker werden kurz zusammengefasst.

Wenngleich Tiermodelle neue Einblicke in die

Pathogenese von PD und Multisystematrophie

ergaben, reproduzieren die meisten die

essenziellen Merkmale dieser Erkrankungen

nicht ausreichend.

Zunehmende Evidenzen weisen neben synergischen

Interaktionen zwischen -Synuclein

und verschiedenen pathogenen Proteinen

darauf hin, dass eine prionenähnliche Induktion

und Aussaat von -Synuclein zur Ausbreitung

der Pathologie und Krankheitsprogression

führt. Interventionen in die frühen

Aggregationsvorgänge, aberranten Zelleffekte

oder Sekretion von -Synuclein könnten

Ziele für eine Neuroprotektion und krankheitsmodifizierende

Therapie darstellen.

The role of -synuclein in

neurodegeneration – an Update.

Autor: Jellinger KA

Erschienen: Translational Neuroscience

2012; 3:75–122

Milde kognitive Beeinträchtigung bei

Parkinson-Krankheit: heterogene Mechanismen

Kognitive Beeinträchtigung ist bei der Parkinson-Krankheit

(PD) häufig, und langzeitige

Longitudinalstudien berichten über Demenzentwicklung

bei den meisten PD-PatientInnen.

Ein hoher Anteil von PatientInnen mit

PD und milder kognitiver Beeinträchtigung

(MCI) schreitet binnen kurzer Zeit zur Demenz

fort. Die Störungen betreffen eine

Reihe von kognitiven Domänen, doch ist eine

Beeinträchtigung einzelner Domänen wie

multiple, nichtamnestische häufiger als amnestische

Störungen. Obwohl der Begriff

„MCI“ bei der PD (PD-MCI) wegen des

Fehlens einheitlicher diagnostischer Konsensuskriterien

nicht unumstritten ist, wird die

biologische Validität von PD-MCI durch zahlreiche

rezente Studien unterstützt. Die heterogenen

Mechanismen in klinischer Präsentation,

Neuropsychologie, Bildgebung, Biomarkern

und Neuropathologie lassen

abnorme metabolische Netzwerkaktivitäten

mit Befall verschiedener kortikaler und subkortikaler

Neuronensysteme vermuten. Prospektive

Studien mit Verwendung spezifischer

Biomarker wie Amyloid-Bildgebung und Liquormarker

sind für die Erzielung einer exakten

Diagnose und prognostischen Erfassung

früher kognitiver Defizite bei PD-PatientInnen

erforderlich.

Mild cognitive impairment in

Parkinson‘s disease: heterogenous

mechanisms.

Autor: Jellinger KA

Erschienen: J Neural Transm 2013;

120:157–67

52


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Highlights des Charcot-Meetings 2012

Das Charcot-Meeting 2012 im spanischen Marbella stand einerseits im Zeichen des natürlichen Verlaufs der

MS-Erkrankung, andererseits wurde die Thematik der Darmimmunologie in Bezug zur Multiplen Sklerose näher

beleuchtet.

Foto: Maurizio Malangone - Fotolia.com

IIn Session 1 wurde auf die veränderten Risiken

für die Entstehung einer Multiplen

Sklerose (MS) eingegangen. Dabei wurde von

M. Pugliatti aus Sardinien hervorgehoben,

dass die Inzidenz dieser Erkrankung, insbesondere

bei Frauen, im Zunehmen begriffen

ist. Weiters ist das Alter zu Beginn der Erkrankung

ebenso steigend. Mögliche Hypothesen

für diese Entwicklung stellen veränderter

Lifestyle, Hygiene sowie Darminfektionen

dar.

MS-Verlauf

Session 2 beschäftigte sich mit dem natürlichen

Verlauf der MS-Erkrankung. Zuerst

wurde von D. Cottrell auf die Begriffe „benigne“

und „aggressive MS“ eingegangen.

Ein Problem stellen die vielen unterschiedlichen

Definitionen dar, wobei ein EDSS < 3

nach 10 Jahren Krankheitsverlauf im Allgemeinen

als benigne eingestuft wird. Relativiert

wird die Einschätzung „benigne“ durch

den Umstand, dass 50 % dieser PatientInnen

bereits an kognitiven Einschränkungen und

Fatigue leiden. Auf der anderen Seite nehmen

zufällig in Autopsien diagnostizierte

MS-Erkrankungen mit 1 : 500 Fällen zu.

1

Der Begriff „aggressive MS“ wird verwendet,

wenn 2 Schübe oder eine EDSS-Verschlechterung

um 2 Punkte in Kombination mit

MRT-Aktivität in den letzten 12 Monaten

vorliegen.

B. Brochet aus Bordeaux sprach über Prädiktoren

zu Beginn der Erkrankung für die sekundäre

Progression im Krankheitsverlauf.

Diese sind Alter, männliches Geschlecht,

Schwere des Schubes und rascher Verlauf.

Weiters korrelieren die kognitiven Einbußen

mit der Progression.

A. Scalfari beleuchtete die Aspekte der

Schübe auf den weiteren Krankheitsverlauf

in der London Ontario Database. Prinzipiell

sind Schübe im frühen Krankheitsverlauf ein

Prädiktor für ein schlechtes Outcome. Umso

mehr Schübe in den ersten 2 Jahren der

2

OA Dr. Michael Guger 1 ,

Abteilung für Neurologie,

Allgemeines Krankenhaus Linz

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus 2 ,

Universitätsklinik für Neurologie,

Christian-Doppler-Klinik Salzburg

Erkrankung auftreten, desto rascher wird z. B.

EDSS 6 oder eine Konversion zu SPMS erreicht.

Ähnlich ist es bezüglich der Zeitspanne

zwischen 1. und 2. Schub. Je kürzer diese

Zeitspanne ist, desto schneller wird eine

Progression erreicht. Schübe in einem späteren

Krankheitsverlauf (ab dem 3. Krankheitsjahr)

können sogar den Zeitpunkt der Progression

verzögern. Die gesamte Anzahl an

Schüben während der Krankheit hat jedoch

keinen Einfluss auf die Progression. Bei PatientInnen

mit mehr als 3 Schüben zu Beginn

entwickeln 65 % eine SPMS, 35 % verlaufen

hingegen „benigne“, nämlich EDSS 3

innerhalb von 16 Jahren. Auch wurde gezeigt,

dass je länger ein/eine PatientIn schubförmig

verbleibt, er/sie umso später EDSS 6

erreicht. Weiters ist der Langzeitverlauf u

55


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

umso besser, je länger das Zeitintervall bis

EDSS 3 andauert.

Über den Einfluss des Alters auf die Behinderungsprogression

referierte P. Muraro aus

London. Dieser erklärte basierend auf den

Daten der London Ontario Database, dass je

älter ein/eine PatientIn mit RRMS zu Beginn

der Erkrankung ist, desto rascher EDSS 6

oder eine SPMS erreicht wird. Falls der/die

PatientIn schon in den sekundär chronischprogredienten

Verlauf eingetreten ist, spielt

das Alter keine signifikante Rolle mehr, um

z. B. EDSS 6 zu erreichen. Bei einem primär

chronisch-progredienten Verlauf scheint das

Alter von Anfang an keine Auswirkungen zu

haben. Zunehmendes Alter stellt ebenso

einen Risikofaktor für die Progression dar.

R. Franklin sprach über die Möglichkeiten der

Regeneration im Alter. Im Mausmodell konnte

in diesem Zusammenhang gezeigt werden,

dass transformierte Makrophagen eine Remyelinisierung

bewerkstelligen können, diese

Fähigkeit jedoch mit fortschreitendem Alter

abnimmt.

Prognostische Faktoren

In Session 3 erörterte G. Edan die prognostischen

Faktoren, welche den Langzeitverlauf

beeinflussen können. Dazu wurden die PatientInnen

in der Kohorte von Rennes in 2

Phasen eingeteilt, nämlich Phase 1 bis zum

Erreichen EDSS 3 und Phase 2 von EDSS 3

bis EDSS 6.

Phase 1 dauerte in dieser Kohorte median

7,4 Jahre, Phase 2 dauerte 7 Jahre. Es

konnte gezeigt werden, dass die Behinderungsprogression

in Phase 2 unabhängig

von der Progression und Dauer in Phase 1

ist. Bei PatientInnen mit RRMS sind Geschlecht

(männlich), Alter zu Beginn, Residuum

nach dem 1. Schub, Schübe während

der ersten 2 Jahre der Erkrankung und

Verlaufsform der MS unabhängige Prädiktoren

für eine Behinderungsprogression in

der ersten Phase. Die Progression in Phase

2 ist hingegen bestimmt durch eine Konversion

zu SPMS und Vorhandensein von

Schüben nach EDSS 3. Edan betonte, dass

diese Daten ein 2-Stufen-Konzept in Bezug

auf die Behinderungsprogression untermauern.

Darmimmunologie und MS

Im zweiten Themenschwerpunkt wurden die

Zusammenhänge zwischen Darmimmunologie

und MS beleuchtet. Prof. Hohlfeld aus

München stellte Ergebnisse aus dem Tiermodell

der MS vor, demzufolge T-Zellen

vermutlich ein bakterielles Antigen aus der

Darmmukosa benötigen, um aktiviert zu

werden und im Folgenden als autoreaktive

Zellen ins ZNS einzuwandern. Weiters konnte

gezeigt werden, dass ein bakterielles

Antigen aus dem Kot bei Mäusen eine der

MS ähnliche Erkrankung auslösen kann. G.

Gochochov legte dar, dass bei MS-PatientInnen

im Vergleich zu Gesunden eine unterschiedliche

IgA-Immunantwort gegen

häufige Darmbakterien nachgewiesen

wurde. Allerdings ist derzeit noch offen, ob

dies zukünftig etwa als diagnostischer Test

Einzug in die klinische Routine hält beziehungsweise

ob diese Ergebnisse auch eine

therapeutische Relevanz haben können. R.

Mebius aus Amsterdam gab einen umfassenden

Überblick über das lymphatische

Gewebe im Darm. Dabei ist der Darm insbesondere

aufgrund seiner enormen Oberfläche

und des engen Kontakts zu einer

außerordentlich großen Anzahl an vor allem

bakteriellen Antigenen ein sehr wichtiges

immunologisches Organ, dessen Bedeutung

in der Entstehung von Autoimmunerkrankungen

bislang sicherlich unterschätzt

wurde.

Es ist festzuhalten, dass es Prof. Hommes,

Präsident der European Charcot Foundation,

erneut gelungen ist, ein gleichermaßen abwechslungsreiches

und interessantes, aber

auch perspektivenreiches Programm zusammenzustellen.



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56


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

16. Jahrestagung der Österreichischen

Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF)

Die diesjährige Jahrestagung der Österreichischen Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF) wurde von der

Universitätsklinik für Neurologie in Graz ausgerichtet und fand vom 24. bis 26. 1. 2013 in Graz statt.

PParallel zu ärztlicher Fortbildung und dem

wissenschaftlichen Programm wurde auch

wieder ein Pflegesymposium organisiert, das

über 120 an der Betreuung von SchlaganfallpatientInnen

Beteiligte aller Berufsgruppen

zum Erfahrungsaustausch und zum

Update über aktuelle Entwicklungen anlockte.

Das Programm reichte von Fragen des

interdisziplinären Managements und der Triagierung

an interdisziplinären Notaufnahmen

über Versorgungskonzepte bis zum Risikomanagement.

Durch diesen Informationsaustausch

mit reger Diskussion hat das Pflegesymposium

sicher auch wieder ein Stück zu

einer noch besseren Verzahnung der Arbeitsabläufe

in der Akutversorgung von SchlaganfallpatientInnen

beigetragen. Ein ähnliches

Ziel haben auch die regelmäßig stattfindenden

Analysen von Daten aus dem Österreichischen

Stroke-Unit-Register, die im Stroke-

Unit-Betreibertreffen vorgestellt wurden.

Schlaganfall-Akuttherapie

möglich sind. Bei über 40 % der PatientInnen

wurde nach 3 Monaten ein gutes funktionelles

Ergebnis erreicht.

Erst nach der Tagung wurden Ergebnisse

randomisierter Studien veröffentlicht, die

nicht in die Diskussionen über Methodik und

Logistik der endovaskulären Rekanalisation

(EVR) eingehen konnten, hier aber mit dargestellt

werden sollen. Die Studien „Intraarterial

Versus Systemic Thrombolysis for

Acute Ischemic Stroke“ (SYNTHESIS) und

„Interventional Management of Stroke III“

(IMS III) randomisierten PatientInnen im Zeitfenster

bis 3 bzw. 4,5 Stunden zur intravenösen

Thrombolyse (IVT) bzw. EVR. In beiden

Studien mussten alle PatientInnen für eine

IVT geeignet sein, und die Randomisierung

erfolgte im Zeitfenster der Zulassung von

Alteplase. Beide Studien zeigten keinen

Vorteil der EVT im funktionellen Ergebnis

nach 3 Monaten im Vergleich zur IVT, aber

auch die Rate an Blutungskomplikationen

oder schweren Nebenwirkungen unterschied

Priv.-Doz. Dr.

Thomas Seifert-Held

Universitätsklinik für Neurologie,

Medizinische Universität Graz

sich für beide Behandlungsformen nicht. Eine

weitere Studie (MR RESCUE) mit allerdings

nur 118 PatientInnen randomisierte diese

innerhalb von 8 Stunden nach Symptombeginn

zur EVR vs. Standardtherapie. Hier erreichten

insgesamt weniger als 30 % der

PatientInnen ein gutes funktionelles Ergebnis

nach 3 Monaten (mRS 0–2) ohne signifikante

Unterschiede zwischen Behandlungs- und

Kontrollgruppe. In dieser Studie wurde auch

eine Rekanalisationsrate von nur 67 % erreicht,

was wohl auf die Verwendung inzwischen

veralteter Thrombektomiesysteme

Das wissenschaftliche Programm und die

Fortbildungsakademie waren geprägt durch

Diskussionen zu aktuellen Entwicklungen in

der Akuttherapie und neue epidemiologische

Daten zum Schlaganfall im jüngeren Lebensalter.

Abb.: Prof. Joanna Wardlaw, University of Edinburgh, wurde zum

Ehrenmitglied der ÖGSF ernannt (links: Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas,

rechts: Univ.-Prof. Dr. Johann Willeit)

Thrombektomie: Ausgesprochenes Interesse

und große Resonanz fanden die Vorträge

über die Akuttherapie mittels mechanischer

Thrombektomie mit oder ohne Bridging zur

Wiedereröffnung von Gefäßhauptstammverschlüssen.

Detaillierter vorgestellt wurden

dazu die Ergebnisse dreier österreichischer

Zentren (LNK Wagner-Jauregg Linz, LKH

Klagenfurt am Wörthersee, Universitätsklinik

für Neurologie Graz). Dabei zeigte sich, dass

mit den neuen Stent-Retrievern interventionelle

Rekanalisationsraten bis zu 90 %

58


(Merci, Penumbra) zurückzuführen ist. Diese

Studien dämpfen also einerseits eine allzu

große Begeisterung für die EVR, zumindest

im Zeitfenster der Zulassung von Alteplase.

Im Rahmen von Protokollen und unter

entsprechender Kontrolle der Ergebnisqualität

erscheint die EVR aber weiterhin als

Option, wenn eine IVT nicht oder nicht mehr

möglich ist oder zu keiner Rekanalisation

geführt hat. Durch die rasche Entwicklung

der technischen Möglichkeiten ergibt sich

weiters wohl auch die Notwendigkeit, randomisierte

Studien zur EVR mit den jetzt

zur Verfügung stehenden Stent-Retrievern

durchzuführen.

IST-3: Große Aufmerksamkeit fand auch die

Vorstellung der Ergebnisse des „Third International

Stroke Trial-3“ (IST-3) durch Prof.

Joanna Wardlaw von der University of Edinburgh

als eine der Initiatorinnen der Studie.

In IST-3 konnten PatientInnen mit akutem

ischämischem Infarkt nach dem „Unsicherheitsprinzip“

eingeschlossen werden, wenn

sie die Zulassungskriterien für eine Therapie

mit Alteplase nicht erfüllten, d. h. bei einem

Symptombeginn von mehr als 3 bzw. 4,5

Stunden (max. 6 Stunden) oder einem Alter

über 80 Jahren. Die PatientInnen erhielten

dann randomisiert eine Open-Label-Behandlung

mit Alteplase oder wurden der Kontrollgruppe

zugeordnet. Funktionelle Unabhängigkeit

nach 6 Monaten entsprechend

der Oxford Handicap Scale war als primäres

Outcome definiert. Die Studie ergab eine

nichtsignifikante Zunahme von 14/1.000

PatientInnen in der Behandlungsgruppe mit

Alteplase, die nach einem halben Jahr die

funktionelle Unabhängigkeit erreichten. Obwohl

die Rate symptomatischer intrakranieller

Blutungen als auch der Todesfälle innerhalb

der ersten Woche in der Behandlungsgruppe

signifikant höher war, zeigte sich im

Verlauf nach 6 Monaten kein Unterschied in

der Zahl der verstorbenen behandelten bzw.

unbehandelten PatientInnen.

Die unmittelbare Schlussfolgerung dieser und

vorhergehender Studien zur IVT ist, dass

PatientInnen im Alter über 80 Jahren durchaus

von einer Behandlung mit Alteplase

profitieren können, das Ausmaß der damit

erreichbaren Verbesserung ist allerdings leider

sehr gering.

Wardlaw hielt am 2. Kongresstag auch die

Hans-Chiari-Gedenkvorlesung über Epidemiologie

und Pathogenese des lakunären

Schlaganfalls bzw. der „small vessel disease“

und wurde zum Ehrenmitglied der ÖGSF

ernannt.

Schlaganfall in

jüngerem Lebensalter

Mit Aspekten des Schlaganfalls in jüngerem

Lebensalter befassten sich mehrere Vortragende.

Prof. Tatlisumak von der Universität

Helsinki diskutierte die Ergebnisse des „Helsinki

Young Stroke Registry“. Hier zeigte sich

in der Altersgruppe der 15–49-jährigen

SchlaganfallpatientInnen die Bedeutung der

zerebrovaskulären Risikofaktoren für den

klinischen Langzeitverlauf bereits in dieser

Altersgruppe. Atherosklerotische Makroangiopathie

und kardiale Embolie waren in

dieser finnischen Kohorte die häufigsten

Schlaganfallursachen. Für ein Drittel der

PatientInnen fand sich allerdings keine bestimmbare

Ätiologie. Bemerkenswert ist

auch, dass fast jeder/jede zehnte (9,5 %)

dieser jungen PatientInnen innerhalb von 5

Jahren einen Rezidivinsult erlitt.

Ergebnisse der europaweiten „Stroke in

Young Fabry Patients Study“ (SIFAP) trugen

Prof. Kaps von der Universitätsklinik Gießen

und Assoz.-Prof. Dr. Christian Enzinger von

der Universitätsklinik für Neurologie, Graz,

vor. In dieser Studie (Alter: 18–55 Jahre)

waren atherosklerotische Makroangiopathie

und kardiale Embolie zusammen für ein

Drittel der Schlaganfallereignisse ursächlich.

Für ein weiteres Drittel der PatientInnen fand

sich – wie in der finnischen Kohorte – keine

bestimmbare Schlaganfallursache. Ein Mb.

Fabry fand sich bei nur 0,5 % und ein Verdacht

darauf bei weiteren 0,4 % der PatientInnen.

20 % aller StudienteilnehmerInnen

zeigten klinisch stumme Infarktareale in der

MR-Bildgebung. Mit zunehmendem Alter der

Untersuchten fanden sich vermehrt zerebrale

Marklagerveränderungen und lakunäre

Schlaganfälle.

Weitere Themenschwerpunkte der Tagung

waren ein Überblick über die interventionellen

Möglichkeiten des Schlaganfallmanagements

einschließlich der Hemikraniektomie

sowie aktuelle Daten zur medikamentösen

Prophylaxe des Schlaganfalls, zu denen eine

Reihe nationaler und internationaler Experten/Expertinnen

referierte. Abgerundet

wurde die Tagung durch die beeindruckende

Vorstellung der Forschungsergebnisse aus

dem Österreichischen Stroke-Unit-Netzwerk

und eine bunte Reihe freier Vorträge, die das

wissenschaftliche Engagement und die Qualität

der Forschung auf dem Gebiet des

Schlaganfalls in Österreich eindrucksvoll belegten.



59


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

Die Gesundheitspolitik oder

Die Abschaffung des freien Berufes Arzt

„Man kann gar nicht so viel fressen, wie man kotzen möchte ...“ ob der österreichischen Gesundheitspolitik mit

der unsäglichen Gesundheitsreform 2012. Mit diesem politisch inkorrekten und unflätigen Statement möchte

ich die Aufmerksamkeit nochmals auf das lenken, was sich in den letzten Monaten im Staate Österreich (jenem,

in dem mittlerweile mehr als nur etwas faul ist) zentral politikgesteuert im Dienstleistungssektor Gesundheit tut

und welche realpolitischen Auswirkungen das auf uns alle haben wird.

IIch denke, dass gerade die Neurologie als in

der Geriatrie im Alltag federführendes Fach

bedingt durch die unaufhaltsame demographische

Entwicklung besonders von diesen

sozioökonomischen Untaten der „Herrschenden“

betroffen sein wird, und wir alle schon

über kurz oder lang darunter massiv leiden

werden. Mehr noch werden unsere PatientInnen

unter dem endgültigen Bruch des

Gesellschaftsvertrages zwischen Politik und

einer der führenden staatstragenden Gruppierungen,

der Ärzteschaft, leiden. Wenige

davon aber werden sich dagegen wehren

können, denn eben die geriatrische Patientengruppe

wie auch alle neurologisch chronisch

Kranken sind definitv jene, die keine

wirkliche Lobby haben. Dies schon allein

aufgrund der krankheitsbedingten „Kommunikationsunfähigkeit“

beim Gros der PatientInnen

1 .

ÖSG 2012

Irgendwie begann alles mit der Aussendung

des Österreichischen Strukturplans Gesundheit

2012 (ÖSG 2012). Eigentlich ohne wesentliche

Neuerungen wurde darin wieder

die „Bündelung der ambulanten fachärztlichen

Leistungserbringung in Behandlungszentren

an geeigneten Standorten (innerhalb

und außerhalb der Akutkrankenanstalten)“

gefordert. An sich eine Forderung, die im

Sinne der Stärkung der extramuralen Versorgung

ja von der Ärztekammer mitgetragen

werden kann, ist es doch seit Jahren durch

Studien belegt, dass die Routinemedizin in

der Niederlassung günstiger erbracht werden

kann als in großen organisatorischen Einheiten,

genannt Krankenhäusern. Dies bestätigt

sogar der sonst der Gesundheitsreform positiv

gesinnte Gesundheitsökonom Dr. Ernest

Pichlbauer in den Mitteilungen der Ärztekammer

für Tirol 4/2012. Der Vorsitzende der

Ausbildungskommission der ÖÄK, Dr. Stefan

Kastner, vertritt studienbasiert sogar die

Meinung, dass bei Besetzung der 1.300

fehlenden Kassenstellen in Österreich 300

Millionen Euro jährlich eingespart werden

könnten und dabei die Ambulanzen um 50

% entlastet würden.

Allein, beginnt man zwischen den Zeilen des

143-seitigen ÖSG-2012-Konvoluts zu lesen,

dann bemerkt man, dass man hier einem

„Neusprech“ à la George Orwell begegnet.

Der Tiroler ÄK-Vizepräsident Dr. Momen Radi

spricht von einem „Paradigmenwechsel weg

von Ethik, Moral und sozialem Engagement

und persönlicher Verantwortungsbereitschaft

hin zu Materialismus mit Umsatzsteigerungen

als höchstem Ziel und einer Ratio, die glaubt,

Wahrheiten durch statistische Methoden und

durch Kontrollwahn zu sichern.“ Gemeint ist

damit nichts weniger als die Kontrolle der

Gesundheitsversorgung AUCH im niedergelassenen

Bereich durch die Finanzakteure

Bund, Hauptverband der Sozialversicherungsträger

und Länder.

Abschaffung der

freien Niederlassung?!

Dr. Heinrich K. Spiss

Bundesfachgruppenobmann

Neurologie

Denn keineswegs kommt aus dem ÖSG 2012

lesbar hervor, dass es in der Reform um eine

Stärkung der freien Niederlassung ginge,

sondern eigentlich um eine Zentralisierung

aller Bereiche. Auch der Vergabe von Kassenstellen.

Am besten direkt als Annex von

Akutkrankenhäusern oder unter ungünstigen

lokalen Gegebenheiten vielleicht als „Departments“

von Primariaten andernorts. De facto

läuft das Konzept auf das hinaus, was man

schon vor etwa 10 Jahren andiskutiert, nach

katastrophalen wirtschaftlichen Misserfolgen

in Ländern wie Holland aber wieder verworfen

hatte: nämlich die Abschaffung der

freien Niederlassung und der Bündelung der

Fachärzte in zentral gesteuerten und zentral

finanzierten Zentren, aufbauend auf nur

noch angestellten Ärzten.

Dr. Erwin Rasinger, Gesundheitssprecher der

ÖVP – also maßgeblicher Mann der Gesundheitspolitik

einer der Parteien, die diese

Gesundheitsreform auf den Weg gebracht

haben –, geht davon aus, dass es den niedergelassenen

Facharzt nicht mehr geben

wird und fragt sich, ob ein freier, niedergelassener

Arzt nicht ein Wert per se sein

müsste, was in der Gesundheitspolitik nicht

einmal thematisiert würde. Wer, bitte, macht

denn die Gesundheitspolitik in der ÖVP,

wenn er es auch nicht war und nicht gefragt

wird? Aber hallo!

Volksverdummende Bezeichnungen für die

Zentralisierung à la „Ambulanzzentrum“

oder „Facharztzentrum“ oder „Gesund-

1 Ich erlaube mir im Weiteren das Auslassen des Binnen-I und spreche beide Geschlechter an, wie dies die deutsche Sprache über Jahrhunderte auch ohne Binnen-I konnte.

62


heitszentrum“ lassen sich in „Neusprech“

ohne Weiteres positiv besetzen. In diesem

Sprachgebrauch waren ja durch die Politik

bereits die vorangegangenen Wehen der

Gesundheitsreform inklusive E-Card, ELGA,

Ökotool, ABS etc. an Frau und Herrn Österreicher

gebracht worden, neuerdings sogar

mit dem Zusatz, das Gesundheitssystem

würde billiger (11 Milliarden Einsparung bis

2020) und besser (für wen?) bei ständig

steigender Zahl an alten und chronisch kranken

Menschen! Stultorum numerus est infinitum.

Warnschreie der Ärztekammer

Erst die Warnschreie der Ärztekammer im

Herbst 2012 haben dazu geführt, dass überhaupt

der wahre Sachverhalt der Gesundheitsreform

2012 in halbwegs offenen Worten

an die Bevölkerung herangetragen

wurde, nachdem die ÖÄK zu ihrer eigenen

Überraschung feststellen musste, dass sie

vom Bund als Verhandlungspartner unter

Einschlagung eines besonderen Rechtsweges,

der so genannten Artikel-15a-Vereinbarung

(einer Art Staatsvertrag zwischen Bund und

Ländern), aus den Verhandlungen ausgeschlossen

wurde. Neben dem Erhalt der

Ausbildungshoheit (einstweilen?), dem Mitspracherecht

beim Stellenplan (einstweilen?)

und der Qualitätssicherung über die ÖQMed

(einstweilen?) konnte durch Medienarbeit

und Protestmaßnahmen seitens der ÖÄK

dann noch in letzter Minute erreicht werden,

dass die „Stärkung der Niederlassung“ als

Reformziel in die Artikel-15a-Vereinbarung

aufgenommen wurde. Man darf annehmen,

dass es sich bei dieser Phrase wieder um

„Neusprech“ handeln könnte.

Wer die mediale Berichterstattung, im Besonderen

auch die ORF-Sendung „Im Zentrum“

am 25. 11. 2012 wahrgenommen hat,

konnte erleben, wie zwei komplett gegensätzliche

Diskussionskontrahenten aufeinandertrafen,

die eigentlich ja Partner sein

sollten. Auf der einen Seite des Boxringes

fanden sich der ÄK-Präsident Dr. Artur

Wechselberger und sein chirurgischer Mitstreiter

Dr. Christoph Rötzer ein. Konsensbemüht,

um die Gesprächsbasis nicht zu verspielen,

vielleicht damit etwas zu wenig

publikumswirksam, aber korrekt. Auf der

anderen Seite, vertreten von Bundesminister

Stöger (SPÖ), Ex-Bundesministerin Kdolsky

(ÖVP) und Patientenanwältin Pilz (die Grünen),

die eloquenten, wiewohl populistischen

Vertreter der Politik. Spätestens hier bemerkte

man, dass sich die Gesprächsbasis der

Politik mit der Ärzteschaft gravierend verändert

hatte. Ohne Zutun der Ärzteschaft

wurde diese plötzlich als „Blockierer“ und

„Pfründeerhalter“ dargestellt und so der

Ärzteschaft der Fehdehandschuh regelrecht

ins Gesicht geschlagen.

Einsparungen und Aushungerung

Was bedeutet nun die Wortbrüchigkeit der

Politik für das Gesundheitssystem der nächsten

Jahre?

Einsparungen von 11 Milliarden Euro bis

2020 werden in Anbetracht der Demographie

Einschränkungen in den Gesundheitsleistungen

bringen müssen, das wird angesichts

eines Honorarbudgets von etwa

2 Milliarden Euro jährlich für alle niedergelassenen

Leistungen nicht alleine auf dem

Rücken der Ärzte auszutragen sein. Somit

wird die Bevölkerung, die diese Politiker

gewählt hat und die als Zahler eigentlich der

Souverän über diese staatlichen und öffentlichen

Institutionen sein sollte, für die Stümperei

von ganz oben büßen.

Das Aushungern der freien Niederlassung

wird dazu führen, dass die Spitalsambulanzen

(die ja zumindest auf dem Papier zurückgefahren

werden sollten) noch mehr überlastet

werden, der Trend zum Ambulanzbesuch

nach Feierabend ist ja jetzt schon allseits

evident. Damit einhergehend wird der freie

Beruf Arzt zusehends durch betriebswirtschaftliche

Kontrollfaktoren, Krankenhausinformationssysteme,

Ökotools und Qualitätsmanagementverfahren

eingeschränkt, der

Arzt zum angestellten Verordner einer leitlinienbasierten

Durchschnittsmedizin degradiert.

Individuelles Vorgehen nach Patientenbedürfnissen

wird zwar theoretisch möglich sein,

doch ist ja im Rahmen von ABS heute schon

zu sehen, dass das bessere Medikament

fallweise nicht mehr verschrieben wird, weil

es die Mühe der Bewilligung in manchmal 4

bis 5 zeitraubenden Schritten beinhaltet.

Stattdessen wird etwas Ähnliches verordnet,

das man mit dem medizinischen Gewissen

gerade noch vereinbaren kann. Spätestens

nach der 5. Ablehnung der Bewilligungsanforderung

gibt der engagierteste Arzt auf.

Diese „Motivationsfaktoren“ zeigen auch,

warum die Routinemedizin in der Spitalsambulanz,

im Ambulanzzentrum nicht billiger

sein kann als in der freien Niederlassung, wo

ja auch ein gewisses Maß an Unternehmertum

vorliegen muss und damit die Demotivation

von oben wenigstens noch etwas

zurückgehalten wird, obschon durch alle

Verwaltungsvereinfachungen, die uns die

Politik in den letzten Jahren beschert hat,

der Dokumentations- und Verwaltungsaufwand

massiv angestiegen ist, und damit der

Kostendruck auch in der Niederlassung deutlich

zunimmt.

Abwanderung von Ärzten

Nun könnte man ja auf dem Standpunkt

stehen, es sei an sich egal, wo der „freie

Arzt“ seinen Beruf ethisch-moralisch korrekt

und empathisch ausübt, Hauptsache er vertritt

die Anliegen der Patienten und versucht

gleichzeitig, kostenminimierend vorzugehen,

um das fragile System nicht zu überlasten

(wer hat eigentlich die Finanzierung der

Gesundheit auf fragile Beine sprich Budgets

gestellt? Die Ärzte?). Bauen wir also den

niedergelassenen Bereich durch Facharztzentren

mit angestellten Ärzten aus. Mögen sich

die Primarii über Stellenzuwachs freuen.

Mitnichten!

Abgesehen davon, dass es nicht ärztliche

Aufgabe ist, Kosten zu minimieren und an

betriebswirtschaftlichen Konzepten mitzuwirken,

abgesehen davon, dass Ärzte auch –

Gott sei Dank! – nach wie vor nicht betriebswirtschaftlich

ausgebildet werden, sondern

bestmögliche medizinische Leistung zu erbringen

haben, besteht aufgrund der bereits

jetzt gegebenen Kostenmisere im Spitalswesen

der absolute Druck, die Stellenzahlen

nicht weiter anzuheben.

Durch den Rückstau von Ärzten, die nicht

mehr in die Praxis gehen können/wollen, wird

dann das Problem des kommenden Medizinermangels

von hinten her gelöst. Die u

63


GESELLSCHAFTS-

NACHRICHTEN

SCHWERPUNKT

NEUROLOGIE IN

ÖSTERREICH

KONGRESS-

HIGHLIGHTS

FÜR DIE PRAXIS

jetzt bereits um ein Drittel geringeren Ärztegehälter

als in den vergleichbaren Umgebungsländern

können weiterhin auf dem

niedrigen Niveau gehalten werden. Dies wird

weitere Studienabgänger dazu bringen, baldigst

nach Abschluss des Studiums das Weite

zu suchen. Durch die schlechten Arbeitsbedingungen

und die miserable Bezahlung der

angestellten Ärzte ist ja bereits jetzt die

Quote der Österreich verlassenden fertig

ausgebildete Mediziner von bisher 30 % auf

demnächst 50–70 % prognostiziert.

Der Ausbau der Ambulanzen wird also nicht

gelingen, die angestellten Ärzte werden

weiterhin oder noch mehr in der banalen

Routine ausbrennen und werden demotiviert,

anstatt in den Kliniken und Spitälern die

wirkliche Spitzenmedizin des Landes bieten

zu können. Das Burn-out-Risiko lag entsprechend

der letztjährigen Umfrage der ÖÄK

schon 2012 bei 50 % oder höher.

Folgen für die Patienten

Wie sieht das System Gesundheit

der Zukunft dann für die Patienten

aus?

In der Stadt: Aufsuchen von Ambulanzen,

Zentren etc. zu jeder Tages- und Nachtzeit,

egal mit welcher Lappalie, (der Wirtschaft

ist’s recht, ein Krankenstand während der

Arbeitszeit weniger, geht’s der Wirtschaft gut

... und so!), Minderung der Compliance

durch ständig wechselnde Behandler, Versorgung

durch demotivierte und schlecht bezahlte,

schlecht beleumundete Ärzte, denen

die Schuld am von oben verordneten Planwirtschafts-Gesundheitssystem

zugeschrieben

wird, Ausbau der Patientenanwaltschaft

aufgrund der sich häufenden Beschwerden.

Die resultierenden Doppelbehandlungen der

Unzufriedenen an den städtisch vorhandenen

Kliniken und ländlichen Krankenhäusern

helfen dann, das System weiter billiger zu

machen.

Am Land: Fahrten von 20–30 km mit dem

banalen Schnupfen, da kein Hausarzt in

der Umgebung mehr verfügbar ist. Macht

fast nix, weil zahlt das Volk selber. Dafür

fliegen wir im Gegenzug jeden gebrochenen

Kleinfinger mit dem Hubschrauber ins

Unfallfachzentrum. Kost fast nix, weil

„Spitzenmedizin“, wie wir sie in Österreich

durch derartige Reformen im Begriffe sind

anzubieten, hat eben ihren Preis. Weiterer

Ausbau von Spitälern in gewissen Regionen,

und seien sie noch so überversorgt.

Rührt si nix, denn Regionalkaiser werden

sich weiterhin nicht vom Bund sagen lassen,

was mit den Steuern und Beiträgen

der Patienten zu passieren hat, die im Wege

des Finanzlastenausgleichs an die Länder

zurückfließen.

Für beide Gruppen somit schlechterer Zugang

zur Versorgung, längere Wartezeiten,

erhöhte Rate zu spät stationär aufgenommener

Patienten, höhere Rezeptgebühren, Ambulanzgebühren,

überarbeitete Ärzte bis hin

zum faktischen Ärztemangel sowohl ambulant

als auch stationär.

Weiters droht die Deckelung des Gesundheitsbudgets

auf 3,6 % des Bruttoinlandsproduktes

(BIP). Damit wird gerade in wirtschaftlichen

Krisenzeiten der Leistungsumfang

des Systems heruntergefahren. Die

Psychiater dürfen sich auf die nächste Rezession

freuen! Insgesamt Aufbau einer Drei-

Klassen-Medizin:

1. Gruppe (die es auch bisher schon gab):

Die wirklich finanziell begüterten Menschen,

die sich medizinische Leistungen unabhängig

von Versicherungen dort kaufen, wo sie sie

haben wollen – alles geht, alles ist machbar.

2. Gruppe: die durch Privatversicherungen

gut abgedeckten Menschen. Vieles geht,

vieles ist machbar, die Budgets der Privatversicherer

werden Limitierungen bieten, diese

sind durch Beitragssteigerungen aber ausdehnbar.

3. Gruppe: die kassenversicherten Patienten.

Fast nix geht mehr, vieles ist nicht mehr

machbar, es sei denn, man kennt jemanden,

man tut jemandem leid oder man weiß sich

sonstwie durchzusetzen. Man kann sich

ausrechnen, wer auf der Strecke bleiben

wird. Dieses Szenario beschreibt auch Univ.-

Prof. Klaus Firlei in der ÖÄZ vom Dezember

2012: „Ein Teil des Gesundheitswesens wird

privatisiert und die Sozialversicherungsträger

können sich aus dem Sachleistungssystem

zurückziehen.“

Fazit

Der Succus: Die Gesundheitsreform 2012 und

der ÖSG 2012 zielen darauf ab, WEDER die

Niederlassungen NOCH die Ambulanzen zu

fördern respektive zu entlasten. Das Gesundheitssystem

wird teilprivatisiert, denn wer es

sich leisten kann, wird weiterhin unter höherem

direktem Kostenaufwand medizinische

Leistungen einkaufen können. Ein Ärztemangel

wird durch Kostendruck auf fertig

ausgebildete Mediziner in Kauf genommen.

Die Versorgung der eigentlichen Zahler im

System, der Patienten, wird ohne deren

Einbeziehung verschlechtert, weil Demotivation,

Einsparungen und Zentralisierung nicht

zu einer Verbesserung führen können. Die

Einsparungen werden im sich weiter aufblähenden

Dokumentations- und Kontrollsystem,

das schließlich zur Abschaffung des

freien Berufes Arzt führen wird, verpuffen.

Wenn das Parkinson’sche Gesetz Gültigkeit

hat, werden die Kosten sogar steigen. Das

soziale System Gesundheit wird also unter

einer SPÖ-Regierung desozialisiert. Aber

hallo!

Daher habe ich meinen Kindern bereits jetzt

verboten, Medizin zu studieren. Daher rufe

ich Euch alle, liebe Kolleginnen und Kollegen

auf: Wehret den Anfängen! Wehren wir uns.

Wehren wir uns in persönlichen Gesprächen

mit Politikern. Wehren wir uns in schriftlicher

Kritik an den Systemträgern. Wehren wir uns

durch Aufklärung von Patienten. Wehren wir

uns im Denken, Tun und Handeln. Wehren

wir uns schon bei der nächsten politischen

Wahl! Frei nach dem Tiroler Freiheitshelden

Andreas Hofer: „Mander (und Weiberleut)!

’s isch Zeit!“ •

64


Buchrezension

Neurologische Differenzialdiagnostik von

Claudio Bassetti und Marco Mumenthaler

Mit Mai 2012 ist die 6. Auflage des oben genannten Buches erschienen. Die Autoren versprechen uns einen

systematischen Ansatz zur neurologischen Diagnostik und eine Begleitung des Lesers anhand von Leitsymptomen

und typischen Befundkonstellationen. Das Buch ist in seiner ersten Auflage bereits 1980 erschienen, es

stellt sich daher die Frage, ob ein solches Werk auch heute noch zeitgemäß sein kann. In der neuen Auflage

wurde das Buch vollständig überarbeitet, es beinhaltet eine neue Systematik der Syndrome und den Einsatz

von neuen Abbildungen und Videos.

BBeim Durchblättern des Buches fällt die bereits

bekannte sehr gute systematische Gliederung

auf, es fällt leicht, von einem Symptom

beziehungsweise einem Symptomenkomplex

zur richtigen Diagnose zu kommen.

Die Schilderung der Symptome ist anschaulich

und lebhaft, die Systematik logisch

aufgebaut. Es wird ein weitgehend lückenloses

Spektrum der klinischen Neurologie

geboten, die häufigen Tabellen sind logisch

und übersichtlich. Beispielhaft seien hier die

differenzialdiagnostischen Tabellen bei beidseitiger

Beinschwäche im Kapitel 27 erwähnt.

Erfreulich ist auch, dass früher verwendete

Ausdrücke für bestimmte Krankheitsbilder

bei den entsprechenden aktuellen Bezeichnungen

erwähnt werden, wie zum Beispiel

bei den atypischen Parkinson-Syndromen.

Dies ermöglicht auch dem/der älteren LeserIn

einen guten Konnex zur heute gebräuchlichen

Terminologie.

DVD: Die dem Buch beigelegte DVD enthält

zahlreiche anschauliche und gut erklärte

Videos, wobei die Videoqualität teilweise

besser sein könnte. Insgesamt wäre auch

mehr Vollständigkeit zu wünschen; so ist zum

Beispiel im weiten Feld des Nystagmus nur

der kongenitale Nystagmus auf Video verfügbar.

Die ebenfalls auf der DVD vorhandenen

zusammenfassenden pdf-Dateien

neurologischer Krankheitsbilder sind gewöhnungsbedürftig

und nicht wirklich verwertbar,

hier sollte bei der nächsten Auflage sicher

eine Revision erfolgen. Ebenso ist es

unpraktisch, dass die Suchfunktion nur für

die Videos verfügbar ist, nicht aber für die

pdf-Dateien der neurologischen Krankheitsbilder.

Positiv hervorzuheben ist, dass die DVD sowohl

für PC als auch für Mac kompatibel

ist, es wäre aber wünschenswert, wenn die

Autorun-Funktion auch beim Mac funktionieren

würde.

Zusammenfassend ist das Werk nach wie

vor brandaktuell, wurde sehr gut revidiert

und auf den neuesten Stand gebracht. Es ist

ein sehr wertvolles Hilfsmittel des/der klinischen

tätigen Neurologen/Neurologin im

Dr. Michael Ackerl

Niedergelassener Facharzt für

Neurologie und Psychiatrie

Oberpullendorf

täglichen medizinischen Alltag. Der Preis ist mit

133,70 Euro für das Gebotene durchaus in

Ordnung.

Das Buch ist in Details sicher weiter verbesserbar,

ist aber in seiner neuen Auflage

durchaus als zeitgemäßer Begleiter in der

neurologischen Differenzialdiagnostik weiterhin

sehr empfehlenswert.


Neurologische Differenzialdiagnostik

Autoren: Claudio Bassetti und

Marco Mumenthaler

6. vollständig überarbeitete Auflage 2012

432 S., 339 Abb., gebunden

ISBN: 9783135924069

65


NEUROLOGIE AKTUELL

Bewegungsstörungen

Zusammengestellt im Namen des Beirates „Bewegungsstörungen“:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr

Abteilung für Neurologie, AKH Linz

Risikofaktoren für das Parkinson-Syndrom

DDas idiopathische Parkinson-Syndrom hat

eine Prävalenz von etwa 1 % bei Personen

jenseits des 65. Lebensjahres. Neben genetischen

Risikogruppen (familiärer Parkinson)

wurden in den vergangenen Jahren unterschiedliche

Umwelteinflüsse als Risikofaktoren

für die Parkinson-Krankheit untersucht.

Ende 2012 erschien von einer Arbeitsgruppe

des University College London, Institute

of Neurology, unter der Federführung von

Alastair J. Noyce eine Publikation 1 , in der

eine systematische Untersuchung der Literatur

hinsichtlich verschiedener Risikofaktoren

für das Parkinson-Syndrom erfolgte.

Insgesamt wurden 202 Studien inkludiert.

Ein erhöhtes Risiko fand sich bei positiver

Familienanamnese von Tremor oder Parkinson

(Risikofaktor 4,45), bei chronischer

Obstipation (Risikofaktor 2,3), bei Depressionen

(Risikofaktor 1,8), Exposition von

Pestiziden, Schädel-Hirn-Trauma, Leben auf

dem Land, Tätigkeit im landwirtschaftlichen

Bereich, Quellwasserkonsum sowie Verwendung

von Beta-Blockern (Risiko 1,78 und

geringer).

Negative Risikofaktoren stellen früheres und/

oder gegenwärtiges Rauchen (Risikofaktoren

0,78 und 0,64), Kaffeekonsum (Risikofaktor

0,67), die arterielle Hypertonie (Risikofaktor

0,74) sowie die Verwendung von nichtsteroidalen

antiinflammatorischen Substanzen

und Kalziumantagonisten (0,83 und 0,9) dar.

Auch Alkohol stellt einen gering protektiven

Faktor dar, während Diabetes mellitus, Krebs,

die Verwendung oraler Antikonzeptiva, chirurgische

Menopause sowie Geschlechtshormon-Ersatztherapie,

Statine, die Verwendung

von Acetaminophen/Paracetamol, Aspirin,

Teekonsum, die Vorgeschichte einer Allgemeinanästhesie

oder Magengeschwüre keinen

Einfluss auf das Parkinson-Risiko nahmen.

Es wurde auch eine negative Assoziation

zwischen Parkinson und erhöhten

Serumharnsäurewerten festgestellt.

Kommentar: Zusammenfassend stellt die Studie

eine wertvolle systematische Literaturübersicht

bekannter möglicher Risikofaktoren für

die Parkinson-Krankheit dar. Die einzelnen

angesprochenen Risikofaktoren sind sicherlich

hinsichtlich ihrer Spezifität und weiterer Details

zu klären. Ungeklärt ist, ob Risikofaktoren mit

genetischen Risikofak toren interagieren. •

1 Noyce AJ et al., Meta-analysis of early nonmotor

features and risk factors for Parkinson disease.

Ann Neurol 2012; 72:893–901

67


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Schlafstörungen bei PatientInnen

mit neuromuskulären Erkrankungen

Schlafstörungen sind ein oft unterschätztes und verkanntes Symptom bei neuromuskulären Erkrankungen

(NME). Einerseits werden die aus Schlafstörungen resultierenden Beschwerden von den Betroffenen selbst häufig

nicht als solche erkannt, zumal sich die Symptome allmählich entwickeln und oft nicht im Vordergrund der

Gesamtsymptomatik stehen. Andererseits wird in neuromuskulären Spezialambulanzen viel zu selten nach

Schlafstörungen gefragt.

EEiner amerikanischen Studie zufolge wird in

neuromuskulären Ambulanzen bei weniger

als 2 % der PatientInnen nach Schlafstörungen

gefragt, dagegen liegen Beeinträchtigungen

des Schlafes und nächtliche Atmungsstörungen

bei über 40 % der PatientInnen

vor 1 . Diese Diskrepanz verwundert umso

mehr, als bekannt ist, dass Schlafstörungen

und insbesondere schlafbezogene Atmungsstörungen

die Lebensqualität reduzieren und

zur Mortalität bei NME beitragen.

Klinik

Durch Affektion der Atemmuskulatur zählen

schlafbezogene Atmungsstörungen (SBA) zu

den häufigsten Schlafstörungen bei NME. Sie

gehen einer auch tagsüber manifesten Ateminsuffizienz

oft lange voraus. Nur selten

können sie Initialsymptom einer NME sein

(wie z. B. beim Morbus Pompe oder bei der

amyotrophen Lateralsklerose 2, 3 ). Es werden

die alveoläre Hypoventilation, das obstruktive

Schlafapnoesyndrom und das zentrale

Schlafapnoesyndrom neben anderen, selteneren

SBA unterschieden. Erste Symptome

können sein:

• Schlaffragmentierung

• Durchschlafstörungen

• nächtliche Atemaussetzer

• morgendliche Kopfschmerzen

• Konzentrationsstörungen

• Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit

• Fatigue

Weiters sind bei NME-PatientInnen Schmerzen

häufig Ursache von Schlafstörungen.

Aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit

ist der Lagewechsel im Schlaf erschwert,

sodass druckbedingt Schmerzen entstehen.

Auch verursachen muskuläre Verspannungen

oft Schmerzen, die den Schlaf beeinträchtigen.

Weitaus seltener, aber mit bestimmten NME

überzufällig assoziiert sind auch das Restless-

Legs-Syndrom (RLS), das Periodic-Limb-Movement-Syndrom

(PLMS), REM-Schlaf-Verhaltensstörungen

(RBD) und die Narkolepsie

bzw. Hypersomnie 4–7 . Es sind dies v. a. Erkrankungen,

die außer dem motorischen

auch andere Funktionssysteme erfassen und

oft mit einer neurodegenerativen Komponente

einhergehen. Hinweise ergeben sich hier

oft anamnestisch.

Pathophysiologie

Wie bereits erwähnt, sind SBA die häufigste

Ursache von Schlafstörungen bei PatientInnen

mit NME. Bereits unter physiologischen

Bedingungen kommt es im Schlaf zu einer

Reduktion der Atmungsaktivität, die im

Schlaf nahezu ausschließlich unter metabolischer

Kontrolle steht. Diese Reduktion wird

einerseits durch eine Abnahme der Sensitivität

der Chemorezeptoren für Veränderungen

des O 2 - bzw. CO 2 -Partialdruckes verursacht

und andererseits durch eine Abnahme des

Tab. 1: SBA-begünstigende Faktoren

Muskeltonus (Tab. 1). Letzteres macht sich

vor allem im REM-Schlaf bemerkbar, in dem

die postsynaptische Hemmung der Motoneurone

am ausgeprägtesten ist. Lediglich das

Zwerchfell nimmt eine Sonderstellung ein,

denn seine Aktivität bleibt bei Gesunden

auch im REM-Schlaf relativ gut erhalten und

garantiert durch seine Tätigkeit ein suffizientes

Atemzugvolumen, das wiederum für

einen adäquaten Gasaustausch in den Lungen

sorgt 8 . Ist jedoch die Funktion der

Atemmuskulatur im Rahmen einer zugrunde

liegenden NME bereits beeinträchtigt, kann

daraus durch eine weitere Einschränkung im

Schlaf eine alveoläre Hypoventilation mit der

Folge einer Hypoxämie bzw. Hyperkapnie

resultieren. Dies fällt initial nur im REM-Schlaf

auf, mit Fortschreiten der Erkrankung aber

auch im NREM-Schlaf und im Wachzustand

(Abb. 1).

Zu unterscheiden ist die alveoläre Hypoventilation

vom Schlafapnoesyndrom (SAS), das

durch Phasen von Apnoen bzw. Hypopnoen

charakterisiert ist. Der erniedrigte Tonus der

bulbären Muskulatur führt dabei zu einer

Obstruktion der oberen Atemwege (obstruktives

Schlafapnoesyndrom, OSAS). Daraus

resultieren O 2 -Entsättigungen, die zu kurzen

• Schwäche der Atemmuskulatur

• Reduzierte Sensitivität der Chemorezeptoren

• Reduziertes Atemminutenvolumen

• Hypotonie der oberen Atemwege

• Skelettdeformitäten (Skoliose, Kyphose) mit restriktiver pulmonaler

Einschränkung

• Störungen des zentralen Atemantriebes

nach Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108

68


Zusammengestellt für den Beirat „Schlafstörungen“:

Dr. Hakan Cetin

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien

Abb. 1: Polysomnogramm eines Patienten mit ALS und bulbärer Symptomatik

Auffallend sind die ausgeprägten O 2 -Entsättigungen im REM-Schlaf bis 70 % bei nahezu

unauffälliger O 2 -Grundsättigung, die nicht mit Apnoephasen assoziiert sind.

Quelle: Ferguson et al., Sleep-disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis. Chest 1996; 110:664–9

Aufwachphasen des Patienten/der Patientin

führen (Arousals). Im Gegensatz zum OSAS

liegt die Ursache beim zentralen Schlafapnoesyndrom

in Störungen des Atemantriebes,

die zu Hypopnoen und Apnoen führen (Abb. 2).

konsekutiv zu erhöhter Tagesmüdigkeit und

Abgeschlagenheit führen.

Fragebögen: Die Quantifizierung von Schlafstörungen

ist vor allem sinnvoll, um den Grad

der Beeinträchtigung und die Wirksamkeit

von Therapien abzuschätzen.

• Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)

ist ein Fragebogen zur Erfassung der

Schlafqualität. Retrospektiv werden über

einen Zeitraum von 4 Wochen die Häufigkeit

schlafstörender Ereignisse, die

Einschätzung der Schlafqualität, die

Schlafzeiten, die Latenz und Dauer des

Schlafes, die Tagesmüdigkeit und die

Einnahme von Schlafmedikamenten

erfasst. Der Gesamtscore kann zwischen

0 und 21 variieren – je höher die Punktezahl,

desto schlechter der Schlaf. Ein

Cut-off-Wert von 5 unterscheidet einen

guten Schläfer von einem schlechten.

• Die Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS)

erfragt die Neigung, während verschiedener

Tagesaktivitäten einzunicken. Der

Gesamtscore variiert zwischen 0 und 24,

wobei ein Wert ab 10 Punkten als

pathologisch angesehen wird. Zwar

korreliert die ESS gut mit dem Apnoe-

Hypopnoe-Index (AHI) beim OSAS, aber

Untersuchungen zeigten eine nichtsignifikante

Korrelation mit der nächtlichen

Hypoxämie, welche bei PatientInnen u

Diagnostik

Die Abklärung von Schlafstörungen umfasst

immer

• die detaillierte Anamnese,

• die Beurteilung mittels spezifischer

Fragebögen und

• die apparative Austestung.

Anamnese: Die Anamnese ist besonders

wichtig, um die Art und den Schweregrad

einer etwaigen Schlafstörung abzuschätzen

und ergänzende Untersuchungen zu initiieren.

Die Spezifizierung von Ein- bzw. Durchschlafstörungen

und Angaben wie ein nicht

erholsamer Schlaf, eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit

und unwillkürliche Körperbewegungen

im Schlaf sind oft hilfreich bei der

Beurteilung und Zuordnung der Schlafstörung.

Weiters sollte immer eine Schmerzanamnese

erfolgen. Nächtliche Schmerzen können

die Schlafqualität beeinträchtigen und

Abb. 2: Verschiedene Atemmuster bei neuromuskulären Erkrankungen

A

AIR FLOW

EFFORT

B

FLOW

EFFORT

C

AIR FLOW

EFFORT

AIR FLOW

EFFORT

AIR FLOW

THOR

EFFORT

ABD.

EFFORT

AIR FLOW

EFFORT

Abgebildet sind die häufigsten Atemmuster, wie sie bei PatientInnen mit NME polysomnographisch

registriert werden können. (A) normales Atemmuster, (B) obstruktives Schlafapnoesyndrom,

(C) zentrales Schlafapnoesyndrom, (D) gemischtes Schlafapnoesyndrom, (E) paradoxe Atmung,

(F) Hypopnoe

Quelle: Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108

D

E

F

69


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Tab. 2: Behandlung von Schlafstörungen bei PatientInnen mit NME

mit NME besonders oft im Rahmen der

alveolären Hypoventilation vorliegt 9 .

• Ein speziell für SBA bei NME entwickelter

Fragebogen stellt der Sleep-Disordered

Breathing in Neuromuscular Disease

Questionnaire-5 (SINQ-5) dar. Es werden

insgesamt 0–10 Punkte vergeben, wobei

in der Originalpublikation ab 5 Punkten

die Sensitivität für SBA bei 86,2 % lag

und die Spezifität bei 88,5 %. Der

positive prädiktive Wert betrug 69,4 %

und der negative prädiktive Wert

95,5 % 10 .

• Ein sehr einfacher und im ambulanten

Setting durchführbarer Test ist der Zähltest

(„single-breath test“) zur Abschätzung

der Vitalkapazität. Nach einer

maximalen Inspiration wird mit dem

lauten Zählen begonnen. PatientInnen

mit NME ohne SBA erreichen bis zu

50 Punkte. Kann dagegen nur bis

15 oder weniger gezählt werden, ist

eine ausgeprägte Reduktion der Vitalkapazität

anzunehmen 11 .

Apparative Diagnostik: In der apparativen

Diagnostik kommen vor allem die Spirometrie

und die Polysomnographie zur Anwendung.

Immer öfter werden auch Geräte zur

ambulanten Polysomnographie bzw. zum

Apnoescreening eingesetzt, wobei manche

AutorInnen die Anwendung solcher außerklinischen

Untersuchungen mit eingeschränkter

Kanalzahl als unzuverlässig ansehen 12 .

Es wird empfohlen, die Lungenfunktion und

den Gasaustausch (paO 2 und paCO 2 ) bei

jedem Patienten/jeder Patientin mit einer

NME zu untersuchen. Spirometrisch scheint

im Besonderen die forcierte Vitalkapazität im

Liegen (FVC liegend ) aussagekräftig zu sein, da

die Atemleistung in liegender Position stärker

von der Zwerchfellfunktion abhängt. Einer

Studie an PatientInnen mit amyotropher

Lateralsklerose (ALS) zufolge lagen die Sensitivität

und Spezifität für eine pathologische

Zwerchfellfunktion bei einer FVC liegend 75 %

bei 100 % 13 . Besonders wichtig sind auch

das forcierte exspiratorische Volumen in 1

Sekunde (FEV 1 ) und die maximale exspiratorische

und inspiratorische Atemstromstärke

(PE max , PI max ), die ein Maß für die Funktion

der exspiratorischen bzw. inspiratorischen

Muskeln sind. Allerdings erfordern diese

• Maskenbeatmung

- CPAP

- NIPPV (BiPAP)

• O 2 -Beatmung

• Chirurgische Therapie

- Zwerchfellschrittmacher

- Tracheostomie

• Pharmakotherapie: Narkolepsie; Tagesmüdigkeit

- Modafinil

• Pharmakotherapie: Restless-Legs-Syndrom;

Periodic-Limb-Movement-Syndrom

- Dopaminagonisten

Untersuchungen die Fähigkeit des Patienten/

der Patientin, das Mundstück luftdicht zu

umschließen, was z. B. bei PatientInnen mit

bulbärer Schwäche nicht immer möglich ist.

Wird nur die Pulsoxymetrie als Screeningmethode

eingesetzt, sollte der sigmoidale Verlauf

der O 2 -Sättigungskurve berücksichtigt

werden. Erst bei einem deutlich erniedrigten

O 2 -Partialdruck nimmt die O 2 -Sättigung

schneller ab, sodass eine alveoläre Hypoventilation

unterschätzt bzw. der O 2 -Partialdruck

überschätzt werden kann. Auch sollten mögliche

Anämien oder Hämoglobinopathien in

Betracht gezogen werden.

Immer mehr Bedeutung erlangt auch der

nasale inspiratorische Druck beim Schnupfmanöver

(„sniff nasal inspiratory pressure“,

SNIP). Es konnte bei ALS-PatientInnen gezeigt

werden, dass ein SNIP < 40 cm H 2 O hinsichtlich

der 6-Monate-Mortalität sensitiver

war als ein FVC < 50 % 14 . Eine andere

Studie wies nach, dass der SNIP stärker mit

einer nächtlichen Hyperkapnie und mit einem

höheren AHI assoziiert war als die Vitalkapazität

bzw. der PI max 15 .

Die Polysomnographie (PSG) ist und bleibt

Goldstandard in der Diagnostik von Schlafstörungen.

Empfohlen wird die standardmäßige

Registrierung von EEG (mindestens 3

Kanäle), EOG, EMG (Kinn und Bein), Atemfluss,

Atmungsbewegungen, Pulsoxymetrie

und Körperlage. Dadurch können auch komplexere

Schlafstörungen erkannt werden.

Therapie

Nach Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108

Das primäre Ziel in der Therapie von Schlafstörungen

bei NME ist die Wiederherstellung

eines erholsamen Schlafes und konsekutiv

die Verringerung der Tagesmüdigkeit und die

Verbesserung der Lebensqualität (Tab. 2).

Die Maskenbeatmung mittels CPAP-Modus

(„continuous positive airway pressure“)

wird v. a. beim OSAS eingesetzt. Damit

werden Hypopnoen/Apnoen verhindert, die

O 2 -Sättigung normalisiert und die Schlafeffizienz

verbessert. Liegt eine zentrale Apnoe

bzw. eine alveoläre Hypoventilation mit nächtlicher

Hypoxämie vor, wird der BiPAP-Modus

(„bilevel positive airway pressure“) als Sonderform

der nichtinvasiven positiven Druckbeatmung

(„noninvasive positive-pressure ventilation“,

NPPV) bevorzugt. Im Gegensatz zum

CPAP-Modus erlaubt das BiPAP-System die

Beatmung mit höheren Druckwerten bei der

Inspiration und mit niedrigeren bei der Exspiration.

Dies kommt insbesondere PatientInnen

zugute, die sich aufgrund einer Schwäche der

exspiratorischen Atemmuskulatur sonst

schnell erschöpfen würden.

Es konnte gezeigt werden, dass bereits eine

tägliche NPPV-Anwendung von 4 Stunden

mit einem längeren Überleben bei vielen NME

korreliert. Der Nutzen einer NPPV bei NME

ist somit gut belegt 8 . Umstrittener dagegen

ist der Zeitpunkt, ab dem eine NPPV zum

Einsatz kommen sollte. Im Jahr 1999 wurden

erstmals Richtlinien hierfür veröffentlicht 16 ,

die 2009 von der American Academy of

Neurology mit der Empfehlung des früheren

Einsatzes der NPPV revidiert wurden 17 (Tab. 3).

Die O 2 -Insufflation wird in der Literatur

kontrovers diskutiert, da durch die Verabreichung

von Sauerstoff und konsekutiver

70


Tab. 3: Richtlinien zur Initiierung einer NPPV-Therapie bei NME

Hemmung des zentralen Atemantriebes

durch Reduktion der Hypoxämie die CO 2 -

Retention begünstigt werden könnte 18 .

Das primäre Ziel der Zwerchfellstimulation

besteht in einer Hinauszögerung der

NPPV oder Tracheostomie. Der Zwerchfellschrittmacher

wurde von der FDA 2008 für

hohe spinale Läsionen und 2011 schließlich

auch für ALS-PatientInnen zugelassen. Die

Stimulation durch die subkutan gelegenen

Schrittmacher und Elektroden erfolgt an der

Verzweigungsstelle des N. phrenicus. Weil

das Verfahren bei ausgeprägter nervaler

Degeneration bzw. Atrophie des Zwerchfells

keinen ausreichenden Nutzen hat, kommt es

bei ALS-PatientInnen vorerst nur bei spastischer

Zwerchfellparese zur Anwendung. Um

die operative Komplikationsrate zu minimieren,

wird sein Einsatz bei einer Vitalkapazität

> 60 % empfohlen.

Die Tracheostomie bleibt die Ultima Ratio

bei der Behandlung von Atemstörungen bei

PatientInnen mit fortgeschrittenen NME und

spielt in der Therapie von Schlafstörungen

eher eine untergeordnete Rolle. Allenfalls

kann sie bei PatientInnen notwendig werden,

die eine Maskenbeatmung nicht tolerieren.

Pharmakotherapie: Die Narkolepsie und

das RLS/PLMS sollten pharmakotherapeutisch

behandelt werden (Tab. 2). Weiters erfordern

Schmerzen eine suffiziente Analgesie bzw.

Muskelrelaxation, wobei sich insbesondere

die atemdepressive Nebenwirkung mancher

Schmerzmittel (Opioide) und eine allzu starke

Muskelrelaxation bei NME auch ungünstig

auswirken können.

Ausgewählte neuromuskuläre

Erkrankungen

1999 US Consensus Conference Report Guidelines

• Auf eine SBA hinweisende klinische Symptomatik

• Einer der folgenden Punkte

- paCO 2 45 mmHg

- Nächtliche O 2 -Entsättigungen 88 % für 5 aufeinanderfolgende Minuten

- PI max < 60 cm H 2 O

- FVC < 50 % des Normwertes (bei progressiven Erkrankungen)

American Academy of Neurology 2009 Practice Parameters Update

• In Ergänzung zu oben einer der folgenden Punkte

- SNIP < 40 cm H 2 0

- Abnorme nächtliche O 2 -Entsättigungen (> 4 % vom Ausgangs-SaO 2 )

- Nächtliche SaO 2 < 90 % für eine kumulative Zeit > 1 Minute

- Orthopnoe

nach: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive

lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation – a consensus conference report. Chest 1999; 116:521–34

Miller RG et al., Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug,

nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee

of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73:1218–26

Amyotrophe Lateralsklerose: In einer 2011

veröffentlichten italienischen Studie gaben

59 % der ALS-PatientInnen Schlafstörungen

an, bei den nach Alter und Geschlecht gematchten

Kontrollen waren es 36 % 19 . Zu

den häufigsten Beschwerden zählten Nykturie

(54 %), Schlaffragmentierung (48 %) und

nächtliche Krämpfe (45 %). Die erhöhte

Schlaffragmentierung dürfte auf SBA zurückzuführen

sein. Viele ALS-PatientInnen scheinen

eine CPAP-Maskenbeatmung nicht zu

tolerieren 20 .

SBA bei ALS-PatientInnen sind häufig eine

Kombination aus einer Obstruktion der oberen

Atemwege und einer alveolären Hypoventilation,

wobei überraschenderweise

keine Korrelation zwischen Ausprägung der

bulbären Symptomatik und einem frühzeitigen

Auftreten von SBA gezeigt werden

konnte 21 . Auch zeigte eine andere Studie,

dass eventuell zentrale Funktionsstörungen

über eine Hemmung des Atemantriebes

zumindest teilweise für periodisch auftretende,

nicht mit dem REM-Schlaf assoziierte

O 2 -Entsättigungen verantwortlich sind 22 .

Goldstandard in der Therapie von SBA bei

ALS-PatientInnen stellt die Beatmung mittels

BiPAP dar, womit das Überleben der PatientInnen

bis zu 1 Jahr verlängert werden

kann 23 .

Spinale Muskelatrophien (SMA): Die zur

Evaluierung von Schlafstörungen bei SMA

durchgeführten Untersuchungen betreffen

hauptsächlich die kindlichen Formen. Eine

Studie an Kindern mit SMA Typ 1 und 2

zeigte signifikant höhere AHI als bei Kontrollen

und eine paradoxe Atmung. Mittels

NPPV wurden keine SBA mehr registriert, die

Schlafarchitektur normalisierte sich und die

Schlafqualität und die Aufmerksamkeit tagsüber

verbesserten sich 24, 25 . Aber auch bei

Erwachsenen mit SMA entwickeln sich SBA

im Krankheitsverlauf und erfordern eine

Abklärung und Therapie 26 .

Muskeldystrophie Typ Duchenne (DMD):

Auch bei DMD-PatientInnen ist die alveoläre

Hypoventilation bei Weitem die häufigste

Form von SBA. Zwar ist sie auch hier am

stärksten im REM-Schlaf ausgeprägt, doch

führen die rasch progrediente Muskelschwäche

und Wirbelsäulenverkrümmungen zu

restriktiven pulmonalen Funktionsstörungen,

die wiederum ein frühes Auftreten der alveolären

Hypoventilation auch im NREM-Schlaf

verursachen 27 . Auch OSA kommen häufig

vor 28 . Der Nutzen der NPPV ist umstritten.

Einer Studie zufolge hat die NPPV bei PatientInnen

mit einer FVC zwischen 20 % und

50 % keinen Nutzen 29 , andere Studien dagegen

zeigten eine Verbesserung des Gasaustausches,

eine Verminderung der Tagesmüdigkeit

und eine verlängerte Überlebenszeit

30, 31 .

Myotone Dystrophien (MD): 52 % der

PatientInnen mit MD Typ 1 klagen über eine

vermehrte Tagesmüdigkeit und 76 % über

eine Fatigue 32 . Auch SBA treten auf, wobei

oft eine Kombination aus obstruktiven und

zentralen Apnoen und alveolärer Hypoventilation

besteht. Hinzu kommt, dass etwaige

orofaziale Dysmorphien eine Obstruktion der

oberen Atemwege begünstigen. Weiters sind

der REM-Schlafanteil und die Anteile der

Tiefschlafstadien bei gleichzeitig reduzierter

Schlafeffizienz und die PLM-Indices signifikant

höher 5, 6 .

Die vermehrte Tagesmüdigkeit korreliert nicht

mit der Ausprägung der SBA und verbessert

sich auch nicht nach Therapie der SBA. u

71


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlafstörungen

Die CTG-Repeatzahl scheint auch nicht mit

einer Hypersomnie assoziiert zu sein. Lediglich

mit dem Grad der Muskelschwäche konnte

eine schwache Korrelation gefunden werden

33 . Nun haben PatientInnen mit MD Typ

1 auch eine verkürzte Schlaflatenz im multiplen

Schlaflatenztest und weiters Schlaf-onset-

REM-Phasen (SOREMP), sodass insgesamt ein

narkoleptischer Phänotyp vermutet werden

könnte. Allerdings wurden bei Messungen der

Hypokretinspiegel im Liquor inkonsistente

Ergebnisse erzielt 34, 35 . Zusammenfassend

wird von zentralen Mechanismen als Ursache

für die Schlafstörungen bei PatientInnen mit

MD Typ 1 ausgegangen 36 .

Zur MD Typ 2 gibt es deutlich weniger Untersuchungen

als zum Typ 1. In einer Studie

wurden vermehrte Arousals, eine reduzierte

Schlafeffizienz, obstruktive Schlafapnoen und

eine paradoxe Atmung beschrieben 37 . Auch

hier traten vermehrt SOREMP auf, und es gibt

Berichte über REM-Schlaf-Verhaltensstörungen

38 . Ursächlich werden zentrale Funktionsstörungen

von Regionen angenommen, die

die Atmung und den Schlaf-Wach-Rhythmus

regulieren.

Myasthenia gravis (MG): Die Angaben zu

SBA bei MG-PatientInnen in der Literatur sind

sehr widersprüchlich. Einer Studie zufolge

sind bei MG-PatientInnen OSA häufiger als

bei Kontrollen 39 . Auch Patienten, die medikamentös

gut eingestellt waren und spirometrisch

einen normalen Befund aufwiesen,

litten häufiger an OSA 40 . Andere Studien

wiederum zeigten, dass zentrale Apnoen und

Hypopnoen dominieren 41 bzw. fanden überhaupt

keine SBA 42 . Allerdings waren die

Fallzahlen sehr klein, sodass auf Studien mit

größeren Patientenzahlen gewartet wird.

Guillain-Barré-Syndrom (GBS): PatientInnen

mit GBS scheinen vor allem in der ersten Zeit

der Erkrankung an Schlafstörungen zu leiden,

wobei verlängerte Schlaflatenzen, erhöhte

Schlaffragmentierung und eine verkürzte

Schlafdauer dominieren 43 . Andererseits wurden

auch Symptome wie bei einer Narkolepsie

beschrieben, die mit einem niedrigen Hypokretinspiegel

im Liquor korrelierten 44, 45 . Zentrale

Demyelinisierungen wurden ursächlich für diese

Veränderungen postuliert. Die Symptome treten

hauptsächlich in der akuten Phase auf und

bessern sich mit Stabilisierung der Erkrankung.

Hereditäre motorisch-sensible Neuropathien

(HMSN): Eine Studie an 12 PatientInnen

erbrachte signifikant höhere AHI-Werte

verglichen mit Kontrollen 46 . Auch klagen die

PatientInnen signifikant häufiger über Fatigue

und Tagesschläfrigkeit. 79 % aller PatientInnen

geben eine verminderte Schlafqualität

an, verglichen mit 17 % bei Kontrollen. Die

Prävalenz eines RLS in diesem Patientenkollektiv

betrug 18,1 %, verglichen mit 5,6 %

bei Kontrollen 47 .


1 Labanowski M et al., Sleep and neuromuscular disease:

frequency of sleep-disordered breathing in a neuromuscular

disease clinic population. Neurology 1996; 47:1173–80

2 Davis J et al., Diaphragm function and alveolar

hypoventilation. Q J Med 1976; 45:87–100

3 Parhad IM et al., Diaphragmatic paralysis in motor

neuron disease. Report of two cases and a review of the

literature. Neurology 1978; 28:18–22

4 Araujo MA et al., Sleep disorders frequency in post-polio

syndrome patients caused by periodic limb movements.

Arq Neuropsiquiatr 2010; 68:35–8

5 Romigi A et al., Sleep disorders in adult-onset myotonic

dystrophy type 1: a controlled polysomnographic study.

Eur J Neurol 2011; 18:1139–45

6 Yu H et al., Daytime sleepiness and REM sleep

characteristics in myotonic dystrophy: a case-control

study. Sleep 2011; 34:165–70

7 Boentert M et al., Fatigue, reduced sleep quality and restless

legs syndrome in Charcot-Marie-Tooth disease: a

web-based survey. J Neurol 2010; 257:646–52

8 Bhat S et al., Sleep disorders in neuromuscular

diseases. Neurol Clin 2012; 30:1359–87

9 Furuta H et al., Epworth Sleepiness Scale and sleep

studies in patients with obstructive sleep apnea

syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53:301–2

10 Steier J et al., Screening for sleep-disordered breathing in

neuromuscular disease using a questionnaire for symptoms

associated with diaphragm paralysis.

Eur Respir J 2011; 37:400–5

11 Mehta S, Neuromuscular disease causing acute

respiratory failure. Respir Care 2006; 51:1016–21,

discussion 1021-1013

12 Collop NA et al., Clinical guidelines for the use of

unattended portable monitors in the diagnosis of

obstructive sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring

Task Force of the American Academy of Sleep

Medicine. J Clin Sleep Med 2007; 3:737–47

13 Lechtzin N et al., Spirometry in the supine position

improves the detection of diaphragmatic weakness in

patients with amyotrophic lateral sclerosis. Chest 2002;

121:436–42

14 Morgan RK et al., Use of Sniff nasal-inspiratory force to

predict survival in amyotrophic lateral sclerosis. Am J Respir

Crit Care Med 2005; 171:269–74

15 Lyall RA et al., Respiratory muscle strength and ventilatory

failure in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2001;

124:2000–13

16 Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation

in chronic respiratory failure due to

restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation

– a consensus conference report. Chest 1999;

116:521–34

17 Miller RG et al., Practice parameter update: the care

of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug,

nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based

review): report of the Quality Standards Subcommittee of

the American Academy of Neurology.

Neurology 2009; 73:1218–26

18 Gay PC, Edmonds LC, Severe hypercapnia after low-flow

oxygen therapy in patients with neuromuscular disease

and diaphragmatic dysfunction. Mayo Clin

Proc 1995; 70:327–30

19 Lo Coco D et al., Sleep-wake disturbances in patients

with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry

2011; 82:839–42

20 Barthlen GM, Lange DJ, Unexpectedly severe sleep and

respiratory pathology in patients with amyotrophic lateral

sclerosis. Eur J Neurol 2000; 7:299–302

21 Kimura K et al., Sleep-disordered breathing at an early

stage of amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Sci 1999;

164:37–43

22 Atalaia A et al., Sleep characteristics of amyotrophic lateral

sclerosis in patients with preserved diaphragmatic

function. Amyotroph Lateral Scler 2007; 8:101–5

23 Carratu P et al., Early treatment with noninvasive

positive pressure ventilation prolongs survival in

Amyotrophic Lateral Sclerosis patients with nocturnal respiratory

insufficiency. Orphanet J Rare Dis 2009; 4:10

24 Testa MB et al., Sleep-disordered breathing in spinal muscular

atrophy types 1 and 2. Am J Phys Med

Rehabil 2005; 84:666–70

25 Petrone A et al., Noninvasive ventilation in children with

spinal muscular atrophy types 1 and 2. Am J

Phys Med Rehabil 2007; 86:216–21

26 Puruckherr M et al., Severe obstructive sleep apnea in

a patient with spinal muscle atrophy. Chest 2004;

126:1705–7

27 Smith PE et al., Ventilation and breathing pattern during

sleep in Duchenne muscular dystrophy. Chest 1989;

96:1346–51

28 Smith PE et al., Hypoxemia during sleep in Duchenne

muscular dystrophy. Am Rev Respir Dis 1988;

137:884–8

29 Raphael JC et al., Randomised trial of preventive nasal

ventilation in Duchenne muscular dystrophy. French Multicentre

Cooperative Group on Home Mechanical Ventilation

Assistance in Duchenne de Boulogne

Muscular Dystrophy. Lancet 1994; 343:1600–4

30 Ishikawa Y, Minami R, The effect of nasal IPPV on

patients with respiratory failure during sleep due to

Duchenne muscular dystrophy. Rinsho Shinkeigaku 1993;

33:856–61

31 Vianello A et al., Long-term nasal intermittent positive

pressure ventilation in advanced Duchenne’s muscular

dystrophy. Chest 1994; 105:445–8

32 Quera Salva MA et al., Sleep disorders in childhood-onset

myotonic dystrophy type 1. Neuromuscul Disord 2006;

16:564–70

33 Laberge L et al., Sleep complaints in patients with

myotonic dystrophy. J Sleep Res 2004; 13:95–100

34 Ciafaloni E et al., The hypocretin neurotransmission system

in myotonic dystrophy type 1. Neurology 2008;

70:226–30

35 Martínez-Rodríguez JE et al., Decreased hypocretin-1

(Orexin-A) levels in the cerebrospinal fluid of patients with

myotonic dystrophy and excessive daytime sleepiness.

Sleep 2003; 26:287–90

36 Giubilei F et al., Excessive daytime sleepiness in myotonic

dystrophy. J Neurol Sci 1999; 164:60–3

37 Bhat S et al., Sleep disordered breathing and other sleep

dysfunction in myotonic dystrophy type 2.

Sleep Med 2012; 13:1207–8

38 Chokroverty S et al., REM behavior disorder in

myotonic dystrophy type 2. Neurology 2012;

78(24):2004, DOI: 10.1212/WNL.0b013e318259e28c

39 Nicolle MW et al., Sleep apnea in patients with

myasthenia gravis. Neurology 2006; 67:140–2

40 Shintani S et al., Sleep apnea in well-controlled myasthenia

gravis. Rinsho Shinkeigaku 1989; 29:547–53

41 Stepansky R, Weber G, Zeitlhofer J, Sleep apnea in myasthenia

gravis. Wien Med Wochenschr 1996; 146:209–10

42 Prudlo J et al., Sleep disordered breathing in medically

stable patients with myasthenia gravis. Eur J Neurol 2007;

14:321–6

43 Karkare K et al., Prevalence and profile of sleep disturbances

in Guillain-Barré Syndrome: a prospective questionnaire-based

study during 10 days of hospitalization. Acta

Neurol Scand 2013; 127:116–23

44 Cochen V et al., Vivid dreams, hallucinations, psychosis

and REM sleep in Guillain-Barré syndrome. Brain 2005;

128:2535–45

45 Nishino S et al., CSF hypocretin levels in Guillain-Barré

syndrome and other inflammatory neuropathies.

Neurology 2003; 61:823–5

46 Dziewas R et al., Increased prevalence of obstructive sleep

apnoea in patients with Charcot-Marie-Tooth disease: a

case control study. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2008; 79:829–31

47 Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders.

Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108

72


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

Therapie und Prophylaxe des Schlaganfalls –

ein Update 2013

Durch den Film „Amour“ von Michael Haneke, der dieser Tage mit einem Oscar ausgezeichnet wurde, ist der

Schlaganfall medial in den Mittelpunkt gerückt und hat in der Bevölkerung sehr viel Aufmerksamkeit erfahren.

Die Häufigkeit des Schlaganfalls und die damit verbundenen Folgen für Betroffene und Kosten für das

Gesundheitssystem werden über die nächsten Jahrzehnte beträchtlich ansteigen, basierend auf den demografischen

Entwicklungen (Alterspyramide) und der Zunahme von Übergewicht und Diabetes. Eine effiziente

Weiterentwicklung der Schlaganfallakuttherapie und -prävention ist entscheidend, um diesem Trend

entgegenzuwirken.

DDieser Artikel fasst aktuelle Entwicklungen

und Fortschritte zusammen und gibt einen

Ausblick für die nächsten Jahre. Insbesondere

wird auf rezente Präsentationen am AHA-

Kongress im November 2012 in Los Angeles

und an der International Stroke Conference

(ISC) im Februar 2013 in Honolulu eingegangen.

Akuttherapie

Abb.: Österreichisches Stroke-Unit-Netzwerk (Stand 2013)

Integrative Schlaganfallprojekte und intravenöse

Thrombolyse: Über die vergangenen

Jahre wurde in Österreich der Aufbau eines

flächendeckenden Stroke-Unit-Netzwerkes

weiter vorangetrieben und steht nun knapp

vor der Fertigstellung (Abb.). Die kontinuierliche

Qualitätsoptimierung der Behandlungsstandards

unterstützt durch GÖG-BIQG 1

(Stroke-Unit-Register und Benchmark-Sitzungen)

und die Österreichische Schlaganfallgesellschaft

ÖGSF (Stroke-Unit-Betreibertreffen,

SOP-Erstellung, Positionspapiere 2 ) hat zu

einem österreichweit sehr hohen Standard in

der Schlaganfallversorgung geführt. Österreich

hat hier zweifelsfrei eine Vorreiterstellung

in Europa.

Ausgehend von den Schlaganfallzentren wurden

in den letzten Jahren umfassende integrative

Schlaganfallversorgungsprojekte in

den Bundesländern umgesetzt, die alle Akutkrankenhäuser,

Rettungssysteme und vielfach

auch rehabilitative Einrichtungen und

den niedergelassenen Bereich miteinbeziehen

und so einen durchgehenden Behandlungspfad

vom Ereignis bis hin zur ambulanten

Grüne Kreise markieren die Standorte. Die Farben in der Landkarte beschreiben die Erreichbarkeit der nächsten Stroke

Unit (bodengebunden in Minuten): weiß < 45, ocker 45–60, gelb 60–75, orange 75–90, rot > 90

Nachsorge ermöglichen. Mit all diesen Maßnahmen

konnte erreicht werden, dass der

Einsatz der intravenösen Thrombolysetherapie

deutlich zugenommen hat und nun bereits

bei fast 20 % aller SchlaganfallpatientInnen

an Österreichs Stroke Units und 60 %

in einem eingeschränkten Patientenkollektiv

(Alter 80, Zeitfenster von 4,5 Stunden,

ausreichender Schweregrad) liegt.

Parallel sind die Zeiten, die vom Eintreffen

der PatientInnen im Krankenhaus bis zur

Durchführung der rekanalisierenden Therapie

vergehen („door-to-needle time“), deutlich

kürzer. Flächendeckend werden in manchen

Bundesländern wie Tirol Thrombolyseraten

von über 15 % erreicht. Im Vergleich dazu

variieren die Thrombolyseraten in anderen

Ländern zwischen 1,7 % und 6,1 %, einzig

aus Schweden wird eine Thrombolyserate

von 8,7 % berichtet. 3

Die Zulassung für die intravenöse Thrombolyse

wurde kürzlich in Europa auf das

4,5-Stunden-Fenster erweitert. Ein rezentes

Highlight ist die IST-3-Studie, die im Juli 2012

publiziert wurde. 4 Wird die i. v. Lyse innerhalb

von 3 Stunden nach Symptombeginn

verabreicht, ist die Wirksamkeit bei PatientInnen

auch jenseits des 80. Lebensjahres

gegeben. Die ARTIS-Studie hat untersucht,

ob eine intravenöse ASS-Gabe während oder

unmittelbar nach der intravenösen Thrombolyse

zwecks Verhinderung von Gefäßreokklusionen

die Prognose verbessern kann. Dies

war allerdings nicht der Fall, im Gegenteil,

das Outcome fiel durch die Zunahme von

symptomatischen intrazerebralen Blutungen

schlechter aus. 5 Entsprechend sollte der

74


Zusammengestellt im Namen

des Beirats „Schlaganfall“:

Univ.-Prof. Dr. Univ.-Prof. Dr.

Stefan Kiechl Johann Willeit

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

bisherige Standard, Thrombozytenfunktionshemmer

frühestens 24 Stunden nach Thrombolyse

zu verabreichen, beibehalten werden.

Endovaskuläre Behandlung: Trotz des

ausstehenden wissenschaftlichen Beweises

von Nutzen und Sicherheit der endovaskulären

Schlaganfalltherapie (Angiographie mit

lokaler Thrombolyse und/oder mechanischer

Thrombusentfernung) findet diese vielerorts

breite Anwendung. Ein Grund hierfür ist sicherlich

die Tatsache, dass beim Herzinfarkt

die endovaskuläre Therapie längst die intravenöse

Thrombolysetherapie als Therapie

erster Wahl abgelöst hat und Ähnliches auch

beim Schlaganfall erwartet wird.

An der ISC wurden die ersten drei randomisierten,

kontrollierten Vergleichsstudien zwischen

der derzeitigen Standardtherapie einer

intravenösen Thrombolyse und endovaskulären

Therapieverfahren vorgestellt. Stent-Retriever

kamen in all diesen Studien nur in

geringer Zahl zum Einsatz. In der IMS-III-

Studie 6 (n = 656, 2006–2012) erzielte die

Standardbehandlung mit intravenöser

Thrombolyse (3-Stunden-Fenster) hinsichtlich

des klinischen Outcomes nahezu idente Ergebnisse

wie eine kombinierte intravenöse

und intraarterielle Behandlung (Bridging),

obwohl im kombinierten Therapiearm deutlich

häufiger eine Rekanalisation erreicht

werden konnte. Tendenziell hatte das

Bridging bei jungen PatientInnen, schweren

Schlaganfällen (NIHSS 20) und kurzem

Zeitfenster leichte Vorteile.

Diese Meilenstein-Studie belegt außerdem,

dass die Rekanalisationsraten bei der intravenösen

Thrombolyse höher sind als angenommen

(distaler Karotisverschluss 35 %,

M1-Verschluss 68 %) und dass Blutungsraten

bei der Standardthrombolyse und bei der

kombinierten intravenösen und intraarteriellen

Behandlung praktisch ident sind. In der

SYNTHESIS-Expansion-Studie 7 (n = 362)

wurde innerhalb eines 4,5-Stunden-Fensters

die intravenöse Standardthrombolyse gegen

eine primär endovaskuläre Therapie (intraarterielle

Thrombolyse, Thrombektomie, Stent-

Retriever) verglichen. Die endovaskuläre Therapie

war tendenziell unterlegen (nicht signifikant)

speziell bei älteren PatientInnen

> 67 Jahre. Offensichtlich konnte die höhere

Effektivität der endovaskulären Therapie

den Nachteil eines späteren Therapiebeginns

nicht wettmachen.

Die MR RESCUE-Studie 8 prüfte das MR-

Mismatch-Konzept in einem 8-Stunden-Fenster

und verglich eine endovaskuläre Therapie

(mit oder ohne vorherige intravenöse Thrombolyse)

gegen eine intravenöse Thrombolyse

(30 % innerhalb von 4,5 Stunden) bzw.

keiner rekanalisierenden Therapie (70 %

> 4,5 Stunden). Die endovaskuläre Therapie

war tendenziell unterlegen (nicht signifikant).

Das MR-Diffusions-Perfusions-Mismatch-Konzept

war nicht geeignet, PatientInnen zu

erkennen, die auch nach 4,5 Stunden von

einer Rekanalisierung profitieren.

Aufgrund dieser Studienergebnisse wird die

intravenöse Thrombolyse bis auf Weiteres die

Therapie der ersten Wahl beim Schlaganfall

bleiben. Endovaskuläre Therapien können in

ausgewählten Fällen als Rescue bei nicht

erfolgreicher intravenöser Thrombolyse zur

Anwendung kommen sowie auch bei Kontraindikationen

gegen die Standardtherapie

(z. B. laufende OAK-Therapie). Kleinere Studien

wie SWIFT 9 oder STARS (ISC 2013)

haben gezeigt, dass in diesen Indikationen

mittels Stent-Retriever durchaus gute Ergebnisse

erzielt werden können. Zumindest 5

weitere große Vergleichsstudien, in denen

überwiegend die modernen Stent-Retriever

zur Anwendung kommen, laufen derzeit

(THRACE, PISTE, MR CLEAN, REVASCAT,

SWIFT-PRIME).

Hoffnungen liegen auch in der Anwendung

neuer intravenöser Thrombolytika mit hoher

Fibrinspezifität wie der Tenecteplase und

Desmoteplase. Eine Phase-II-Studie zur

Tenecteplase wurde kürzlich publiziert und

zeigt vielversprechende Ergebnisse (signifikant

besseres 3-Monats-Outcome im Vergleich

zur Alteplase bei niedrigerem Blutungsrisiko).

10 Entsprechend einer eigenen

Studie sind etwa 40 % aller symptomatischen

Blutungen nach intravenöser Thrombolyse

auf die mangelnde Fibrinspezifität von Alteplase

und der Entwicklung einer so genannten

Fibrinogen-Depletionskoagulopathie zurückzuführen.

11

Sekundärprävention

Thrombozytenfunktionshemmer: Mehrere

große Studien haben klar belegt, dass eine

duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel

und ASS in der Langzeitprävention nach

Schlaganfall einer Monotherapie nicht überlegen

ist und Blutungsraten deutlich zunehmen

(CHARISMA, MATCH). Dies wurde rezent

in der SPS3-Studie 12 auch für den lakunären

Schlaganfall bestätigt.

Die mögliche Überlegenheit einer dualen

Plättchenhemmung in den ersten Monaten

nach Schlaganfall, wie beim akuten Koronarsyndrom

seit Langem Standard, wurde bislang

nicht in großen Studien untersucht. Die

chinesische CHANCE-Studie, die an der ISC

2013 vorgestellt wurde, schließt nun diese

Lücke. Bei über 5.000 PatientInnen mit TIA

(ABCD 2 -Score 4) oder „minor stroke“

(NIHSS 3) wurde eine 3-monatige duale

Plättchenhemmung (ASS und Clopidogrel)

versus ASS (Therapiebeginn innerhalb von 24

Stunden nach dem Ereignis) verglichen. Der

Endpunkt ischämischer Schlaganfälle wurde

mit der dualen Therapie signifikant gesenkt

(7,9 % vs. 11,4 %, p < 0,0001), ohne dass

es zu einer relevanten Zunahme von Blutungen

kam.

Die vielerorts gängige Praxis, die Thrombozytenfunktion

unter laufender ASS- oder

Clopidogrel- Therapie zu testen und bei einer

so genannten ASS- oder Clopidogrel-Resistenz

Dosisanpassungen oder Umstellungen

durchzuführen, hat bislang keine fundierte

wissenschaftliche Basis. In drei rezenten

Studien führte ein derartiges Vorgehen nach

Schlaganfall bzw. vor koronarer Stentanlage

(GRAVITAS, ARTIC) zu tendenziell 13, 14 u

75


NEUROLOGIE AKTUELL

Schlaganfall

bzw. sogar signifikant 15 schlechteren Ergebnissen.

Entsprechend sollten nach derzeitigem

Wissen keine Therapieentscheidungen

aus Ergebnissen von Ex-vivo-Testungen der

Plättchenhemmung abgeleitet werden. Vor

Kurzem wurden Tests für die In-vivo-Plättchenfunktion

entwickelt. 16 Ob diese für klinische

Entscheidungsfindungen hilfreich sind,

muss erst in Studien untersucht werden.

Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern:

Versorgungsdaten aus Deutschland,

Europa und den USA sowie Kanada belegen,

dass bei PatientInnen mit Vorhofflimmern

(VHF) eine Unterversorgung mit einer Antikoagulationstherapie

mit Vitamin-K-Antagonisten

(VKA) besteht. Ebenso ist die Güte

der Therapie mit VKA in vielen Fällen unzureichend

(INR-Werte meistens außerhalb des

Zielbereichs von 2,0–3,0). Mittlerweile sind

drei so genannte neue Antikoagulantien

(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) in Österreich

in der Indikation der Schlaganfallprophylaxe

beim VHF zugelassen. Die neuen

oralen Antikoagulantien (NOAK) sind in der

Handhabung für die PatientInnen wesentlich

einfacher als die herkömmliche orale Antikoagulation

mit VKA.

Alle Interventionsstudien haben gezeigt, dass

die NOAK zumindest gleichwertig mit den

VKA und in vielerlei Hinsicht sogar überlegen

sind. Dabigatran 2-mal 150 mg führte zu

einer statistisch hochsignifikanten Überlegenheit

gegenüber VKA (HR 0,65; 95%-KI:

0,52−0,81; p < 0,0001). Dies bedeutet eine

relative Reduktion des Schlaganfallrisikos um

35 % und eine absolute Risikoreduktion von

0,6 % pro Jahr. Auch Rivaroxaban ist einer

VKA-Therapie überlegen (relative Risikoreduktion

von 21 %). Dabigatran ist in Hinblick

auf die Verhinderung von ischämischen

Schlaganfällen den VKA überlegen. Unter

Apixaban wurde im Vergleich zu Warfarin

auch eine Senkung der Gesamtmortalität

dokumentiert. Darüber hinaus wurden intrakranielle

Blutungen und tödliche Blutungen

hochsignifikant für alle NOAK reduziert.

Apixaban senkt als einziges NOAK das gesamte

Blutungsrisiko gegenüber VKA effektiv.

Nachteilig für die NOAK ist das Fehlen

eines spezifischen Antidots. Für Dabigatran

wird derzeit ein monoklonaler Antikörper

entwickelt. Bei der Anwendung von NOAK

und dem Vorgehen in Notfallsituationen sind

die entsprechenden Sicherheitshinweise zu

beachten.

Beim AHA-Kongress 2012 wurden erste

Langzeitdaten zu Dabigatran vorgestellt (kontrollierte

Studiendaten über ein mittleres

Follow-up von 4,3 Jahren – RE-LY-ABLE ® -

Studie mit fast 6.000 PatientInnen). Diese

Untersuchungen zeigen die konstant gute

Effektivität und Sicherheit des Medikaments.

Außerdem wurde von der FDA im Rahmen

der Auswertung von großen Datenbanken

von Krankenversicherungen in den USA mit

mehreren 100.000 Patientenjahren festgestellt,

dass es unter Dabigatran zu deutlich

weniger Schlaganfällen und schwerwiegenden

Blutungskomplikationen kommt als

unter Warfarin. In den USA erhalten 90 %

der PatientInnen die hohe Dosis von 2-mal

150 mg Dabigatran.

VHF-Screening: Die Häufigkeit von kardioembolischen

Schlaganfällen bedingt durch

VHF wird unterschätzt, da das VHF initial oft

paroxysmal auftritt und so einer Detektion

entgehen kann. An der ISC 2013 wurde eine

erste randomisierte, kontrollierte Studie (EM-

BRACE) zum Nachweis von paroxysmalem

VHF bei 572 PatientInnen mit kryptogenem

Schlaganfall oder TIA ohne fassbare Ursache

(Alter 55 Jahre) vorgestellt. Es wurde ein

30-tägiges kontinuierliches EKG-Monitoring

mittels extern appliziertem Loop-Recorder mit

mehrfachem 24-Stunden-EKG (derzeitiges

Standardvorgehen) verglichen. Das kontinuierliche

Monitoring war signifikant überlegen

(p < 0,001) und konnte bei nicht weniger

als 16 % aller PatientInnen bislang noch nicht

bekanntes VHF (Episoden > 30 Sekunden)

detektieren, während dies bei Holter-EKG nur

bei 4 % der Fall war. Bei PatientInnen, die

innerhalb von 2 Monaten nach Schlaganfall/

TIA abgeleitet wurden, war die Ausbeute mit

20 % noch höher („number needed to

screen“ = 5). Bei etwa drei Viertel der PatientInnen

mit neu diagnostiziertem VHF

wurde eine Antikoagulation eingeleitet. Auf

Basis dieser eindrucksvollen Zahlen sollten

kontinuierliche und langfristige EKG-Ableitungen

beim kryptogenen Schlaganfall der

neue diagnostische Standard werden. Die

Studie wird demnächst im NEJM publiziert

werden.

PFO: Ende 2012 wurden zwei weitere Studien

zum PFO-Verschluss bei PatientInnen

mit kryptogenem Schlaganfall und PFO vorgestellt

(RESPECT und PC), die – wie auch

die bereits veröffentlichte CLOSURE-I-Studie

– keine Überlegenheit des Schirmchenverschlusses

gegenüber einer medikamentösen

Therapie zeigten. RESPECT (n = 980) und PC

(n = 414) zeichnen sich durch eine sehr

sorgfältige Patientenselektion aus. Mittels

einer ausführlichen Diagnostik, die dem

Standard an Österreichs Stroke Units entspricht,

wurde versucht, eine paradoxe Embolie

als Schlaganfallursache wahrscheinlich

zu machen respektive andere Ursachen auszuschließen.

Alle drei Studien belegen, dass das Risiko

für Rezidivereignisse in diesem Patientenkollektiv

insgesamt viel niedriger ist als

angenommen und bei neuerlichen Schlaganfällen

dann oft doch eine eindeutige

andere Ursache wie etwa ein paroxysmales

VHF gefunden wird. Das Risiko von Rezidivschlaganfällen

auf Basis von paradoxen

Embolien liegt im medikamentösen Arm

von RESPECT deutlich unter 1 %. Offen ist

das Langzeitrisiko der Verschluss-Devices.

In CLOSURE I ergaben sich Hinweise für

erhöhte Raten von VHF nach Device-Implantation.

17 Für die 2 neuen Studien liegen

entsprechende Daten und auch die detaillierten

Komplikationsraten des Eingriffes

noch nicht vor. Offen ist auch, ob es gelingt,

in dem großen Datenpool der drei Studien

Subgruppen zu identifizieren, die von einem

Verschluss profitieren. Insgesamt sollten

aufgrund der aktuellen Datenlage SchlaganfallpatientInnen

mit kryptogenem Schlaganfall

und PFO nicht bzw. nur ausnahmsweise

in begründeten Einzelfällen einem

PFO-Verschluss zugeführt werden.

Cholesterin und Co: Zweifelsfrei sollte jeder/

jede SchlaganfallpatientIn bei Nachweis von

Arteriosklerose dauerhaft mit Lipidsenkern

behandelt werden. Rezent wurde in Analogie

zum Herzinfarkt der LDL-Zielwert für diese

präventive Maßnahme von 100 mg/dl auf 70

mg/dl gesenkt und damit der Tatsache Rech-

76


nung getragen, dass SchlaganfallpatientInnen

HochrisikopatientInnen für weitere Gefäßerkrankungen

sind. 18

Eine spannende neue Entwicklung stellen die

Hemmer der PCSK9 dar. Es handelt sich hierbei

um eine Konvertase, die den Turn-over von

LDL-Rezeptoren an Leberzellen und damit den

LDL-Spiegel im Blut steuert. Bis zu 3 % der

Normalbevölkerung haben Mutationen in

PCSK9-Gen und als Folge niedrige LDL-Spiegel

und ein niedriges kardiovaskuläres Risiko. Am

AHA-Kongress 2012 wurden drei Phase-II-

Studien zu Hemmern der PCSK9 (s. c. Injektion

von monoklonalen Antikörpern) vorgestellt,

die alle eine sehr hohe Effizienz bei akzeptablem

Sicherheitsprofil zeigten. Bei einzelnen

PatientInnen wurden Myalgien und CK-Erhöhungen

beobachtet. Das Ausmaß der LDL-

Senkung übertrifft jenes von hoch potenten

Statinen. Phase-III-Studien sind in Vorbereitung.

Demnächst werden die ersten Lipidomanalysen

bei kardiovaskulären Erkrankungen verfügbar

werden und etliche neue, präventive Ansätze

jenseits der Cholesterinsenkung aufzeigen. •

1 Hofer C, Kiechl S, Lang W, The Austrian Stroke Unit

Registry), Wien Med Wochenschr 2008; 158:411–7

2 Positionspapier: Akuttherapie und Sekundärprävention

des Schlaganfalls. Österreichische Gesellschaft für

Schlaganfallforschung. Neurologisch 2009; (Supp 1-47)

3 Meretoja A et al., Stroke monitoring on a national

level: PERFECT Stroke, a comprehensive, registrylinkage

stroke database in Finland. Stroke 2010;

41:2239–46

4 Sandercock P et al., IST-3 collaborative group, The

benefits and harms of intravenous thrombolysis with

recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of

acute ischaemic stroke (the third international stroke

trial (IST-3): a randomised controlled trial. Lancet 2012;

379:2352–63

5 Zinkstok SM, Roos YB, ARTIS investigators, Early

administration of aspirin in patients treated with

alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised

controlled trial. Lancet 2012; 380:731–7

6 Broderick JP et al., the Interventional Management

of Stroke (IMS) III Investigators, Endovascular Therapy

after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke.

NEJM 2013 Feb 7

7 Ciccone A et al., the SYNTHESIS Expansion

Investigators, Endovascular Treatment for Acute

Ischemic Stroke. NEJM 2013 Feb 6

8 Kidwell CS et al., the MR RESCUE Investigators, A Trial

of Imaging Selection and Endovascular Treatment for

Ischemic Stroke. NEJM 2013 Feb 8

9 Saver JL et al., SWIFT Trialists, Solitaire flow

restoration device versus the Merci Retriever in patients

with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised,

parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;

380:1241–9

10 Parsons M et al., A randomized trial of tenecteplase

versus alteplase for acute ischemic stroke. NEJM 2012;

366:1099–107

11 Matosevic B et al., Early fibrinogen degradation coagulopathy

and bleeding complications after intravenous

thrombolysis for ischemic stroke. Neurology 2013;

80:1216–24

12 Benavente OR et al., SPS3 Investigators, Effects of

clopidogrel added to aspirin in patients with recent

lacunar stroke. NEJM 2012; 367:817–25

13 Price MJ et al., Platelet reactivity and cardiovascular

outcomes after percutaneous coronary intervention:

a time-dependent analysis of the Gauging Responsiveness

with a VerifyNow P2Y12 assay: Impact on

Thrombosis and Safety (GRAVITAS) trial. Circulation

2011; 124:1132–7

14 Collet JP et al., ARCTIC Investigators, Bedside

monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary

stenting. NEJM 2012; 367:2100–9

15 Depta JP et al., Clinical outcomes using a platelet

function-guided approach for secondary prevention

in patients with ischemic stroke or transient ischemic

attack. Stroke 2012; 43:2376–81

16 Willeit P et al., Circulating MicroRNAs as Novel Biomarkers

for Platelet Activation. Circ Res 2013; 112:595–600

17 Furlan AJ et al., CLOSURE I Investigators. Study design

of the CLOSURE I Trial: a prospective, multicenter,

randomized, controlled trial to evaluate the safety and

efficacy of the STARFlex septal closure system versus

best medical therapy in patients with stroke or

transient ischemic attack due to presumed paradoxical

embolism through a patent foramen ovale.

Stroke 2010; 41:2872–83

18 Furie KL et al., American Heart Association Stroke

Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council

on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council

on Quality of Care and Outcomes Research, Guidelines

for the prevention of stroke in patients with stroke or

transient ischemic attack: a guideline for healthcare

professionals from the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke 2011; 42:227–76

77


NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

Multiple Sklerose

Medikamentöse Behandlung

in der Schwangerschaft – ein No-Go?

Prinzipiell sind sämtliche immunmodulierende bzw. immunsuppressive Medikamente in der Schwangerschaft

nicht zugelassen und es wird empfohlen, diese Therapien elektiv vor einer geplanten Konzeption abzusetzen. Die

potenzielle Gefahr von Therapien in der Schwangerschaft spiegeln am besten die Schwangerschaftskategorien

der FDA wider (Tab.) 1 . Therapeutika für Multiple Sklerose liegen größtenteils in den Kategorien C und D, nur

Glatiramerazetat wird der Kategorie B zugeordnet.

IInterferon- (IFN-) ist gemäß den Schwangerschaftskategorien

der FDA der Kategorie

C zugeordnet, da in Tierstudien mit Affen

mit der 2- bis 10-fachen vergleichbaren

humanen Dosis erhöhte Abortraten festgestellt

wurden. Vergleichbare Ergebnisse

konnten auch in kleineren humanen Kohorten

2 beobachtet werden. Im

Gegensatz dazu waren in

großen Kohorten mit 329

Patientinnen 3 bzw. 1.022 Patientinnen

4 keine erhöhten

Raten an Fehlgeburten festzustellen.

Ob IFN- auf das

Geburtsgewicht einen Einfluss

hat, wird derzeit kontrovers

diskutiert. Einige Studien

zeigten ein reduziertes

Geburtsgewicht 5, 6 , andere

ein normales Gewicht 7, 8 .

Auch gibt es wenige Daten

zu Patientinnen, welche IFN-

durch die gesamte Schwangerschaft

ohne Hinweise auf

erhöhte Raten von Aborten

oder Malformationen gespritzt

haben 8 . Einschränkend

muss hinzugefügt werden,

dass die eben angeführten

Daten hauptsächlich für IFN-

-1a intramuskulär und subkutan

gelten, da es für IFN-

-1b keine vergleichbaren

publizierten Kohorten gibt.

Glatiramerazetat ist die einzige

Substanz der Kategorie

B. Dies ist unter anderem auf Tierstudien mit

Ratten und Kaninchen bis zur 36-fachen

Dosis im Vergleich zur humanen Verabreichung

zurückzuführen. Auch in klinischen

Kohorten konnten keine erhöhten Abortraten

oder Hinweise für vermehrte Malformationen

festgestellt werden 9 . Weiters konnte

bei wenigen Patientinnen mit Glatiramerazetat

während der gesamten Schwangerschaft

keine erhöhte Komplikationsrate nachgewiesen

werden 8, 10, 11 .

Die bisherigen Studiendaten fokussieren den

Einfluss von MS-Therapeutika auf die Mutter.

Hellwig et al. 7 untersuchten hingegen 32

Väter mit 46 Schwangerschaften,

vor allem therapiert mit

IFN- und Glatiramerazetat.

Dabei konnten keine vermehrten

Spontanaborte und Malformationen,

bis auf möglicherweise

familiär bedingte Hüftdysplasien,

detektiert werden.

Bezüglich Geburtsgewicht und

Geburtslänge bestanden keine

signifikanten Unterschiede zu

einer gesunden Kontrollgruppe.

Natalizumab zeigte in präklinischen

Studien eine verminderte

Überlebensrate der Nachkommen

bei Meerschweinchen und

hämatologische Nebenwirkungen

auf den Fötus bei Affen.

Teratogene Effekte konnten im

Tiermodell nicht nachgewiesen

werden. Es gibt derzeit etwa 40

publizierte Fälle mit Natalizumab

in der Schwangerschaft sowie

375 Patientinnen in einem prospektiven

Schwangerschaftsregister.

Hellwig et al. 12 publizierten

35 Schwangerschaften unter

Natalizumab und verglichen

diese Population mit 23 Patien-

Foto: Fotowerk - Fotolia.com

80


Zusammengestellt für den Beirat „Multiple Sklerose“:

OA Dr. Michael Guger

Abteilung für Neurologie, AKH Linz

Tab.: Schwangerschaftskategorien der FDA

FDA-Schwangerschaftskategorien

B

C

D

X

Beschreibung

Tierstudien haben keinen Schaden

für den Fötus gezeigt, adäquate und

gut kontrollierte Studien mit schwangeren

Frauen liegen jedoch nicht vor

oder

Tierstudien haben unerwünschte

Wirkungen gezeigt, aber in adäquaten

und gut kontrollierten Studien

mit schwangeren Frauen wurde in

keinem Trimenon ein Risiko für den

Fötus gefunden.

Tierstudien haben unerwünschte

Wirkungen gezeigt, und mit

schwangeren Frauen liegen keine

adäquaten und gut kontrollierten

Studien vor

oder

es wurden keine Tierstudien durchgeführt,

und mit schwangeren Frauen

liegen keine adäquaten und gut

kontrollierten Studien vor.

Adäquate, gut kontrollierte oder

Beobachtungsstudien mit schwangeren

Frauen haben ein Risiko für den

Fötus gezeigt, aber der Nutzen der

Therapie könnte das potenzielle Risiko

überwiegen; beispielsweise kann das

Medikament akzeptierbar sein, wenn

in lebensbedrohlichen Situationen

oder bei schweren Krankheiten sicherere

Medikamente nicht zur Verfügung

stehen oder nicht eingesetzt

werden können.

Aus adäquaten, gut kontrollierten

oder Beobachtungsstudien mit Tieren

oder schwangeren Frauen liegt

Evidenz für embryonale Missbildungen

und Risiken vor. Der Einsatz des

Präparats ist bei Frauen, die schwanger

sind oder schwanger werden

könnten, kontraindiziert.

Medikament

Glatiramerazetat

IFN-, Natalizumab,

Fingolimod, Prednisolon,

Dexamethason; IVIG,

Zyklosporin A

Zyklophosphamid,

Azathioprin,

Mitoxantron

Methotrexat

Quelle: Borisow N et al., EPMA J 2012; 22;3(1):9 1

tinnen ohne Immunmodulation. Dabei konnten

keine signifikanten Unterschiede in Bezug

auf Geburtsgewicht und -länge detektiert

werden. Erfreulicherweise war keine erhöhte

Schubrate bzw. kein Rebound-Phänomen

nach dem Absetzen in der Schwangerschaft

oder postpartal festzustellen. Auch in dem

bereits erwähnten Schwangerschaftsregister

(TPER) waren keine Hinweise auf eine erhöhte

Spontanabortrate oder Teratogenität zu

finden. Aus diesem Grund wurde Natalizumab

in Kategorie C eingestuft.

Fingolimod zeigte in Tierstudien teratogene

Effekte und eine erhöhte Letalität der Embryonen

bei Ratten und Kaninchen, weswegen

diese Substanz von der FDA ebenso in Kategorie

C eingeordnet wurde. In nicht publizierten

Daten, bestehend aus den klinischen

Studien und Post-Marketing-Erfahrungen,

war kein eindeutiger Hinweis auf eine erhöhte

Rate an Fehlgeburten oder teratogene

Effekte zu finden. Diesbezüglich sind prospektive

Daten aus dem Fingolimod-Schwangerschaftsregister

abzuwarten.

Immunglobuline sind ebenfalls der Kategorie

C zugeordnet, obwohl präklinische und

klinische Studien bis dato keine Teratogenität

zeigten. In einer retrospektiven Analyse von

Achiron et al. 13 konnte einerseits eine reduzierte

Schubrate in der Schwangerschaft und

postpartal gezeigt werden, andererseits

waren, wie bereits erwähnt, keine schwangerschaftsbezogenen

Nebenwirkungen festzustellen.

Kortison: In Bezug auf eine Schubtherapie

mit hoch dosiertem Kortison in der Schwangerschaft

scheint nach dem 1. Trimester

keine erhöhte Nebenwirkungsrate vorzuliegen.

Im 1. Trimester wird vor allem von

vermehrten oralen Spaltbildungen, Spontanaborten,

Frühgeburten und reduziertem

Geburtsgewicht berichtet. Beim Stillen ist u

81


NEUROLOGIE AKTUELL

Multiple Sklerose

auf eine ausreichende Pause zwischen der

Applikation von Kortison und dem Stillen zu

achten: Etwa 4 Stunden nach der Gabe von

niedrigen und mittleren Dosen und 24–48

Stunden nach einer intravenösen Hochdosisgabe

sollten eingehalten werden. Prednisolon

und Methylprednisolon sind im Gegensatz

zu Dexamethason zu favorisieren, da diese

Substanzen mittels 11--Hydroxysteroid-

Dehydrogenase zu inaktiven Metaboliten in

der Plazenta metabolisiert werden.

Teriflunomid, BG-12, Laquinimod: Wenn

man einen Blick in die nahe Zukunft wirft,

sieht man 3 orale Präparate, die 2013 die

Zulassung in Europa anstreben. Teriflunomid

ist bereits von der FDA in der Basistherapie

zugelassen. Es konnten hier bei Ratten und

Kaninchen teratogene und embryoletale Eigenschaften

nachgewiesen werden, weswegen

diese Substanz bereits in Kategorie X

eingeordnet wurde. Aus diesem Grund ist

eine Schwangerschaft unter Teriflunomid

unbedingt zu vermeiden und damit eine

entsprechende Antikonzeption zu betreiben.

BG-12 hingegen war in präklinischen Studien

nicht teratogen und zeigte auch in klinischen

Studien bis dato keine erhöhte Rate

an Spontanaborten oder Fehlbildungen. Bei

Laquinimod waren in verschiedenen Tiermodellen

vermehrte Fehlgeburten (Kaninchen

und Affen) und urogenitale Malformationen

(Ratten) festzustellen. Für beide letztgenannten

Substanzen gibt es noch keine Einstufung

bezüglich der FDA-Schwangerschaftskategorien.

Erhöhte Schubrate: Ein viel beklagtes Problem

ist die erhöhte Schubrate im ersten

Trimenon nach der Geburt. Es gibt nun

mehrere Ansätze, um diese durch entsprechende

Maßnahmen positiv beeinflussen zu

können. Im Vordergrund steht sicherlich die

Immunglobulingabe mit dem Vorteil der

Möglichkeit des Stillens. Dabei konnte in

mehreren Studien eine verbesserte Schubrate

nachgewiesen werden 13–15 . Eine weitere

Möglichkeit stellt der rasche Wiederbeginn

der vorher verwendeten immunmodulativen

Therapie nach der Geburt dar. Der Nachteil

hier ist, dass Stillen prinzipiell bei Einnahme

dieser MS-Therapeutika nicht empfohlen

wird. Die monatliche intravenöse Kortisongabe

konnte in einer Arbeit von de Seze et

al. 16 ebenso eine Verbesserung der Schubrate

postpartal zeigen. Auch hier gelten die

bereits angeführten Einschränkungen beim

Stillen. Ob die Imitierung der Schwangerschaft

mit Progestin und Östradiol auch

postpartal einen Benefit bewirkt, wird derzeit

noch im Rahmen der POPARTMUS-Studie

untersucht.

Empfehlungen

Zusammenfassend können nun folgende

Empfehlungen für Frauen mit Schwangerschaftswunsch

gegeben werden 17 . Zu Beginn

sollte unbedingt eine entsprechende Information

und Beratung erfolgen. Bei erschwerter

Konzeption wäre eine rasche Vorstellung

bei einem Spezialisten/einer Spezialistin für

Kinderwunsch anzustreben, um die Zeitspanne

zwischen Absetzen einer Therapie und

erfolgreicher Konzeption möglichst kurz zu

gestalten. IFN- und Glatiramerazetat sollten

1 Monat, Natalizumab, Fingolimod und Mitoxantron

2–3 Monate vor einer Schwangerschaft

abgesetzt werden. Falls eine Patientin

die Therapiefortsetzung aufgrund des Krankheitsverlaufes

wünscht, sollten Fingolimod

und Mitoxantron vermieden und Interferon-

-1a subkutan oder intramuskulär gegenüber

Interferon--1b bevorzugt werden. Natalizumab

wird nur empfohlen, wenn der

Nutzen dieser Therapie das potenzielle Risiko

für den Fötus überwiegt.

Wenn eine MS-Patientin unerwartet schwanger

wird, sollten sämtliche immunmodulierende

und immunsuppressive Substanzen

abgesetzt werden, insbesondere gilt dies für

Fingolimod und Mitoxantron. Falls eine Exposition

mit Hochrisikomedikamenten im 1.

Trimester vorliegt, wird die Vorstellung beim/

bei der PränatalmedizinerIn empfohlen.

Für stillende Mütter gilt es bezüglich einer

Therapie mit IFN-, Glatiramerazetat und

Natalizumab eine entsprechende Risiko-

Nutzen-Abwägung durchzuführen. Fingolimod

und Mitoxantron sollten hingegen

vermieden werden. Immunglobuline gelten

in der Stillzeit als sicher, bei intravenösem

Kortison ist auf eine entsprechende Washout-Phase

von 24–48 Stunden zu achten.

Stillen ist nach Gadoliniumgabe im Rahmen

einer Magnetresonanztomographie nach

neuesten Studienerkenntnissen sicher, aus

diesem Grund ist keine Wash-out-Periode

einzuhalten.


1 Borisow N et al., Expert recommendations to

personalization of medical approaches in treatment of

multiple sclerosis: an overview of family planning and

pregnancy. EPMA J 2012; 3(1):9, DOI: 10.1186/1878-

5085-3-9.

2 Boskovic R et al., The reproductive effects of beta interferon

therapy in pregnancy: a longitudinal cohort.

Neurology 2005; 65:807–11

3 Richman S et al., Pregnancy outcomes from the

Avonex (interferon beta-1a) pregnancy exposure

registry. Neurology 2012; 78:P06.191

4 Sandberg-Wollheim M et al., Pregnancy outcomes in

multiple sclerosis following subcutaneous interferon

beta-1a therapy. Mult Scler 2011; 17:423–30

5 Weber-Schoendorfer C, Schaefer C, Multiple sclerosis,

immunomodulators, and pregnancy outcome: a prospective

observational study. Mult Scler 2009;

15:1037–42

6 Amato MP et al., Pregnancy and fetal outcomes after

interferon-beta exposure in multiple sclerosis.

Neuro logy 2010; 75:1794–802

7 Hellwig K, Haghikia A, Gold R, Parenthood and

immunomodulation in patients with multiple sclerosis.

J Neurol 2010; 257:580–3

8 Hellwig K, Gold R, Glatiramer acetate and interferonbeta

throughout gestation and postpartum in women

with multiple sclerosis. J Neurol 2011; 258:502–3

9 Coyle P, Johnson K, Pardo L, Pregnancy outcomes in

patients with multiple sclerosis treated with glatiramer

acetate (Copaxone). 19th ECTRIMS, Milan 2003

10 Fragoso YD et al., Long-term use of glatiramer acetate

by 11 pregnant women with multiple sclerosis: a retrospective,

multicentre case series. CNS Drugs 2010;

24:969–76

11 Salminen HJ, Leggett H, Boggild M, Glatiramer acetate

exposure in pregnancy: preliminary safety and birth

outcomes. J Neurol 2010; 257:2020–3

12 Hellwig K, Haghikia A, Gold R, Pregnancy and natalizumab:

results of an observational study in 35 accidental

pregnancies during natalizumab treatment. Mult

Scler 2011; 17:958–63

13 Achiron A et al., Effect of intravenous immunoglobulin

treatment on pregnancy and postpartum-related

relapses in multiple sclerosis. J Neurol 2004;

251:1133–7

14 Haas J, Hommes OR, A dose comparison study of IVIG

in postpartum relapsing-remitting multiple sclerosis.

Mult Scler 2007; 13:900–8

15 Hellwig K et al., Immunomodulation and postpartum

relapses in patients with multiple sclerosis. Ther Adv

Neurol Disord 2009; 2:7–11

16 de Seze J et al., Intravenous corticosteroids in the postpartum

period for reduction of acute exacerbations in

multiple sclerosis. Mult Scler 2004; 10:596–7

17 Houtchens MK, Kolb CM, Multiple sclerosis and

pregnancy: therapeutic considerations.

J Neurol 2012 Aug 25 [Epub ahead of print]

82


NEUROLOGIE AKTUELL

Demenz

Die Gedächtnisstörung älterer Menschen –

ein diagnostischer Leitfaden

Gedächtnisstörungen (GS) sind häufige Defizite älterer Personen. Diagnostisch ist zwischen einer objektiven

GS und dem „subjective memory impairment“ (SMI) zu unterscheiden. Hauptursachen für die echte GS des

Alters sind Demenzen und Demenzvorstadien sowie andere neurologische und internistische Erkrankungen. Die

Altersdepression ist eine weitere häufige Ursache. Die Abklärung der GS umfasst die Eigen- und Fremdanamnese

und einen neuropsychologischen Befund. Ist die GS neuropsychologisch objektiviert, sind zerebrale Bildgebung

und spezielle Laboruntersuchungen angezeigt.

DDie Gedächtnisstörung (GS) ist ein typisches

Problem älterer Menschen. Klagen über

schlechtes Gedächtnis werden häufig nicht

nur in der Gedächtnissprechstunde, sondern

auch in der Facharztpraxis und im nichtmedizinischen

Kontext geäußert. Eine neu aufgetretene

episodische GS wird in allen Kriterien

als Kernsymptom der Alzheimer-Erkrankung

(AE) gewertet, tritt aber auch bei

zahlreichen nichtdemenziellen Erkrankungen

in Erscheinung. Somit stellt sich die Frage,

welche Bedeutung das Symptom GS bei älteren

Personen hat: Ist es ein Anzeichen für

eine beginnende Demenz, durch andere

Erkrankungen verursacht oder lediglich altersbedingt?

Die vorliegende Übersicht erstellt

Tab. 1: Fragen zum Charakter der GS

Wie gut können Sie sich erinnern an:

• Ereignisse, die in den letzten Tagen passiert sind?

• Termine und Abmachungen der letzten Zeit?

• Zeitungsartikel und Fernsehsendungen der letzten Tage?

• wichtige Gesprächsinhalte der letzten Tage?

• geplante Erledigungen und Einkäufe?

• einen Weg, den Sie vorher erst ein- oder zweimal gegangen sind?

Weitere Fragen:

• Ist die GS neu?

• Hat die GS plötzlich oder schleichend begonnen?

• Ist die GS alltagsrelevant?

• Ist die GS progredient?

• Verwenden Sie Gedächtnisstützen?

Tab. 2: Neurologische Ursachen für GS bei älteren Menschen

Diagnosesicherung

Demenzielle

Erkrankungen

Zerebrovaskuläre

Erkrankungen

Anfallsartig

auftretende GS

Schlafstörungen

ZNS-Tumoren

und Enzephalitiden

• Demenzvorstufen (MCI)

• degenerative Demenzen (z. B. AE,

Parkinson-Syndrom, Demenz mit Lewy-Körperchen,

frontotemporale Demenzen)

• sekundäre Demenzen (z. B. infektiöse, kardiale, metabolische

Enzephalo pathie, Hypoxie, Trauma, Neoplasma)

„vascular cognitive impairment“ assoziiert mit TIA, rezidivierende

Ischämien (Groß-, Kleingefäßerkrankung), Vaskulitis,

Normaldruckhydrozephalus, Subarachnoidalblutung,

Hämatome, Amyloidangiopathie etc.

z. B. transiente globale Amnesie; epileptische Anfälle

(Temporallappenepilepsie, vaskuläre Spätepilepsie,

subklinischer Status epilepticus); Delir; Synkope

obstruktives Schlafapnoesyndrom, REM-Behaviour-Disorder

(RBD), Restless-Legs-Syndrom, Insomnie

• primäre, sekundäre Tumoren des ZNS

• limbische Enzephalitis (paraneoplastisch,

nichtparaneoplastisch)

Demenzabklärung

Anamnese, klinischer Befund, Bildgebung

Außenanamnese, EEG, Neuropsycho logie,

Bildgebung

Abklärung im Schlaflabor

Bildgebung, Labor, EEG, Tumorsuche

86


Zusammengestellt im Namen des Beirats „Demenz“:

Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke

Leiter der Memory-Klinik, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

eine Differenzialdiagnose der GS beim älteren

Menschen. Sie basiert auf 5 Schlüsselfragen

und den entsprechenden Antworten und

erlaubt eine bessere Einschätzung des Problems

GS beim älteren Menschen.

Frage 1: Welchen

Charakter hat die GS?

Der Charakter der GS sollte genau eruiert

werden. Unter einer episodischen GS wird

eine Störung beim Erlernen und Erinnern neu

erlebter Information verstanden. Diese abnorme

Vergesslichkeit muss alltagsrelevant

sein. Personen, die eine Memory-Klinik aufsuchen,

klagen häufig über Wortabrufstörungen

(z. B. Eigennamen, seltene Begriffe) oder

Aufmerksamkeitsdefizite unter Stress oder

Ablenkung (z. B. Vergessen von geplanten

Äußerungen und Abläufen, Verwechslungen).

Derartige Fehlleistungen werden oft als

Anzeichen eines nachlassenden Gedächtnisses

interpretiert, entsprechen jedoch keiner

episodischen GS. Fragen nach einer „echten“

GS zielen vor allem auf das Erinnern neuer

Informationen ab (Tab. 1).

Pflege von demenzkranken Angehörigen,

überwundene eigene, schwere Erkrankung),

umfassendes Wissen über die Demenz und

eine Demenzangst häufig. Die psychiatrische

Komorbidität von Personen mit SMI ist hoch,

oft finden sich Depression, Angst-, Zwangsoder

posttraumatische Störungen. Personen

mit SMI streben selbst (oft in wiederholtem

Maß) eine diagnostische Abklärung bei

NeurologInnen an, zu dem/der sie in der

Regel allein kommen („attended alone

sign“). Im Gegensatz zu Personen mit SMI

haben die meisten PatientInnen mit beginnender

Demenz eine eingeschränkte Wahrnehmung

ihrer tatsächlich nachweisbaren

mnestischen Defizite (Anosognosie) und

kommen meist nur auf Veranlassung und

in Begleitung ihrer Familie zur Abklärung.

Abb. 1: Notizzettel eines Patienten mit SMI

Frage 3: Ist die

GS neurologisch bedingt?

Ist die GS neuropsychologisch objektiviert, so

stellt sich die Frage nach ihrer Ursache. Bei

Personen über 70 ist die GS vor allem dann

ein Warnzeichen für eine beginnende Demenz

oder Demenzvorstufe, wenn sie progredient

ist und eine relevante Störung beim

Erinnern wichtiger neuer Informationen darstellt.

Oft zeigt sich die Vergesslichkeit auch

durch iteratives Fragen und Erzählen. Das

MCI ist durch eine schleichend beginnende

GS charakterisiert, bei der Alltagsfunktionen

noch nicht eingeschränkt sind. Personen mit

MCI haben ein deutlich erhöhtes Demenzrisiko.

Andere Demenzen und neurologische

Erkrankungen verursachen ebenso eine GS

(Tab. 2). Die Anamnese sollte daher typi- u

Frage 2: Ist die

GS subjektiv oder objektiv?

Bei der Beurteilung einer GS spielt die Selbsteinschätzung

der Gedächtnisleistung eine wichtige

Rolle. Hier ist zwischen einer „nur“ selbst

wahrgenommenen, unbestätigten GS und der

objektiven GS zu unterscheiden. Eine durch

den neuropsychologischen Befund objektivierte

GS ist bei Personen über 70 das häufigste

Erstsymptom einer AE bzw. einer Demenzvorstufe

(z. B. „mild cognitive impairment“, MCI).

Eine subjektiv wahrgenommene, unbestätigte

GS („subjective memory impairment“, SMI)

entsteht hingegen durch eine überkritische

Selbsteinschätzung des Gedächtnisses.

Personen mit SMI bemerken an sich mnestische

Ausfälle, die meist nicht objektivierbar,

nicht progredient, inkonstant und oft

an bestimmte Situationen gebunden sind

(siehe Beispiel in Abbildung 1). Oft korreliert

das Resultat des Gedächtnistests daher nicht

mit den Klagen des SMI-Patienten/der SMI-

Patientin. In der Anamnese von PatientInnen

mit SMI sind Belastungssituationen (z. B.

87


NEUROLOGIE AKTUELL

Demenz

Abb. 2: Fallbeispiel: 82-jährige Patientin mit MCI. Noch selbständig, aber

vergesslich. MMSE 26/30

a) Gedächtnisdefizit beim figuralen Gedächtnistest (CERAD, Reproduktion von 4 Figuren aus dem Gedächtnis)

Vorlage:

Wiedergabe aus dem Gedächtnis:

sche Risken und Symptome einer Nicht-

Alzheimer-Demenz (Defizite bei Motorik,

Gang, Sprache, autonome Ausfälle, Psychopathologie

etc.) sowie anderer neurologischer

Erkrankungen erfassen. Eine Schlafanamnese

ist von großer Bedeutung, ebenso

Fragen nach Verwirrtheits- oder Ausnahmezuständen

und epileptischen Anfällen.

b) Gleiche Patientin – in der MRT beidseitige Atrophie der Hippocampusregion und des temporoparietalen Neokortex,

morphologisch einer beginnenden AE entsprechend

Frage 4: Hat die

GS nichtneurologische Ursachen?

Auch viele neurologisch unauffällige PatientInnen

klagen über ein schlechtes Gedächtnis

(Tab. 3). Die physiologische, altersbedingte

zerebrale Leistungsminderung ist eine wichtige

Ursache für nachlassende Gedächtnisleistungen.

Die Abgrenzung zur pathologischen

GS ist mit einer fachgerechten

neuropsychologischen Gedächtnisabklärung

möglich, die alters- (und bildungsabhängige)

Testnormen verwendet. Zahlreiche psychiatrische

Erkrankungen verursachen eine GS,

am häufigsten die Depression, die auch ein

Risikofaktor und potenzieller Vorbote der

Demenz ist.

Depressive haben meist gut fassbare kognitive

Defizite im Bereich von Gedächtnis,

exekutiven Leistungen und Psychomotorik,

die vom Patienten/von der Patientin selbst

als störend und beunruhigend berichtet

werden. Die Diagnose stützt sich auf den

neuropsychologischen Befund, eine Verlaufskontrolle

nach antidepressiver Behandlung

und gegebenenfalls durch eine weiterführende

Diagnostik (Bildgebung, Liquorbefund).

Eine GS kann auch durch chronischen Substanzmissbrauch

(z. B. Benzodiazepine, Analgetika,

Sedativa, Alkohol) und manche

Medikamente (z. B. Anticholinergika, psychotrope

Substanzen) verursacht werden.

Das Delir ist ein bei älteren Menschen durch

organische Erkrankungen verursachter Verwirrtheitszustand,

der mit Bewusstseinsstörung

und kognitiven Defiziten einhergeht. Eine

Abgrenzung zur Demenz kann schwierig sein

und erfordert eine umfassende Diagnostik und

88


Tab. 3: Nichtneurologische Ursachen für GS bei älteren Menschen

Altersbedingte

GS

Diagnosesicherung

neuropsychologischer Befund

Psychiatrische

Erkrankungen

Delir

Internistische

Erkrankungen

z. B. Altersdepression; chronische Psychose;

Substanzmissbrauch, Alkohol; Benzodiazepine, Sedativa

z. B. postoperatives D., infektassoziiertes D., Exsikkose;

Schmerzen; metabolische, kardiovas kuläre Ursachen;

Anticholinergika

z. B. Diabetes mellitus, Hypothyreose, COPD, kardiale E.,

Leber-, Nieren insuffizienz, Anämie, Vitaminmangel

(Wernicke-Korsakow-Syndrom)

psychiatrischer und neuropsychologischer

Befund; Demenz abklärung

medizinische Ursache;

Labor; Medikamentenanamnese;

nach Therapie zumindest teilreversibel

Labor und internis tischer Befund;

Bildgebung

Neoplasien z. B. Bronchus-, Mamma-, Prostatakarzinom, Lymphom Tumornachweis; Labor; Bildgebung

Andere chronische Schmerzen (Medikamenten-)Anamnese

Verlaufsbeobachtung. Auch viele chronische

internistische Erkrankungen verschlechtern das

Gedächtnis älterer PatientInnen, so z. B. Herz-

(z. B. Insuffizienz, Rhythmusstörungen), Lungen-,

Leber-, Nieren-, Vitaminmangel- (z. B.

Stufe 1:

Eigen- und

Fremdanamnese

Kognitives Screening

Stufe 2:

Klinischer Befund

Neuropsychologische

Untersuchung

Bildgebung

Labor

Verlaufskontrolle

Wernicke-Korsakow-Syndrom), endokrinologische

(z. B. Hypothyreose) und Tumorerkrankungen.

Durch die Polymorbidität älterer Menschen

ist eine GS nicht immer kausal einer

einzelnen Erkrankung zuzuordnen.

Tab. 4: Die Abklärung der GS älterer PatientInnen (Zweistufenmodell)

• Eigenanamnese, Selbsteinschätzung der GS

• Fremdanamnese: Beginn, Dauer, Ausmaß und Verlauf

der GS; weitere kognitive Defizite; Einschränkung von

Alltagsfunktionen; auffällige Psychopathologie;

vaskuläre, genetische Risikofaktoren, Toxika etc.

MMSE, Uhrentest, MOCA, ACE etc.

neurologischer, psychiatrischer Status

relevante medizinische Befunde

• systematische Erfassung von Gedächtnis- und

anderen kognitiven Funktionen

• Beurteilung auf Basis alters- und bildungskorrigierter

Normen

MRT, FDG-PET, SPECT

Serum; Liquor; EEG; Schlaflabor

Krankheitsverlauf und Diagnosesicherung

Frage 5: Worin besteht die

fachgerechte Abklärung einer GS?

Bei der diagnostischen Abklärung einer GS

sind neurologische, psychologische, psychiatrische

und medizinische Aspekte zu

beachten (Tab. 4). In der Praxis hat sich

eine 2-Stufen-Abklärung bewährt. Eine

zentrale Rolle bei der Diagnostik spielen

die Anamnese und die Fremdanamnese.

Screeningtests ermöglichen eine erste Einschätzung

der GS, haben aber eine zu

geringe Sensitivität und Spezifität zur Klärung

der Krankheitsursache. Die genaue

Diagnostik (Stufe 2, wenn Anamnese und/

oder Screening positiv) sollte beim Facharzt

und unter Verwendung von aktuellen Demenzkriterien

erfolgen. Eine systematische

neuropsychologische Untersuchung ist bei

typischer Anamnese, Risikofaktoren und

positivem Screening unverzichtbar. Eine

neuropsychologisch gesicherte GS muss in

jedem Fall mit Zusatzuntersuchungen abgeklärt

und nach Möglichkeit behandelt

werden. Die Zusatzdiagnostik umfasst den

neurologischen und psychiatrischen Befund,

eine Bildgebung und Laboruntersuchungen.

Verlaufsuntersuchungen sichern

die Diagnose.


89


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurogeriatrie

Schlaganfallinzidenz bei

PatientInnen mit Alzheimer-Krankheit

DDie Alzheimer-Erkrankung sowie zerebrovaskuläre

Erkrankungen nehmen mit steigendem

Alter zu. Häufig kommen beide Phänomene

in der älteren Population gemeinsam

vor.

In einer gemeinsamen finnisch-schwedischen

Studie 1 wurde untersucht, ob Personen

mit der klinischen Diagnose Alzheimer-

Erkrankung ein erhöhtes Schlaganfallrisiko

haben, ob das Geschlecht, das Alter oder

das Alter zum Zeitpunkt der Alzheimer-Diagnose

einen Einfluss nehmen und in welchem

Verhältnis ischämische und hämorrhagische

Schlaganfälle bei Alzheimer-PatientInnen

stehen.

Studiendesign: Rekrutiert wurden die PatientInnen

aus dem finnischen nationalen

Verordnungsregister der Sozialversicherung.

Das Alter der inkludierten Alzheimer-PatientInnen

betrug 42 bis 101 Jahre, 67,8 % waren

Frauen. 28.093 Alzheimer-PatientInnen und

56.186 Personen ohne Alzheimer-Diagnose

gleichen Alters, Geschlechts und gleichen

Wohngebietes wurden eingeschlossen.

Es wurden zwei Modelle gerechnet:

• Modell 1, ohne Berücksichtigung

NEUROLOGIE AKTUELL

Autonome Störungen

Blasenstörung in einem transgenen Mausmodell

der Multisystematrophie

DDie Multisystematrophie (MSA) ist eine atypische

Parkinson-Erkrankung, die im Erwachsenenalter

beginnt und durch autonome

Dysfunktion charakterisiert ist 1 . Neuropathologisch

finden sich bei der MSA -synucleinpositive,

oligodendrogliale Einschlusskörper

Zusammengestellt im Namen des Beirats „Neurogeriatrie“:

Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr

Abteilung für Neurologie, AKH Linz

von Begleitpathologie

• Modell 2, angepasst für das Vorhandensein

von Krebs, Diabetes und vaskulären

Herzerkrankungen

Ergebnisse: Die Beobachtungszeit betrug

insgesamt 196.770 Personenjahre. 82 % der

Schlaganfälle waren ischämisch, 18 % hämorrhagisch.

Das Durchschnittsalter beim

ersten Schlaganfall betrug 83,5 Jahre. Hämorrhagische

Schlaganfälle waren selten

(Alzheimer-Demenz 1 bis 1,2 % in den

unterschiedlichen Altersgruppen im Vergleich

zu 0,5 bis 1,1 % bei den Nicht-Alzheimer-

Personen). Ischämische Schlaganfälle fanden

sich unter Alzheimer-PatientInnen bei 3 bis

5,4 %, bei Nicht-Alzheimer-Personen bei 2,5

bis 6,7 %.

In der Gruppe ischämischer Schlaganfälle

wurden in den unterschiedlichen Altersgruppen

(unter 75, 75–79, 80–85 und > 86 Jahre)

zwischen PatientInnen mit und ohne Alzheimer-Diagnose

in den Modellen 1 und 2 keine

Risikounterschiede gefunden. Bezüglich hämorrhagischer

Schlaganfälle zeigte sich ein

signifikant erhöhtes Risiko für PatientInnen

mit Alzheimer-Demenz in beiden Modellen

(glial cytoplasmic inclusions, GCI), die im

gesamten ZNS verbreitet sind und von denen

angenommen wird, dass sie wesentlich zur

Pathogenese der Erkrankung beitragen 2, 3 .

Die nichtmotorischen Symptome treten häufig

vor Beginn der motorischen auf 4 . Aktuell

altersabhängig (Risk Ratio 1,34). Das erhöhte

Risiko betraf vor allem Personen unter 75

und zwischen 75 und 79 Jahren.

Kommentar: Nicht nur das absolute Alter,

sondern auch das Alter, in dem die Alzheimer-Diagnose

festgestellt wurde, stellte

einen Risikofaktor für hämorrhagische

Schlaganfälle bei Alzheimer dar. Die

Altersab hängigkeit des hämorrhagischen

Schlaganfallrisikos könnte mit altersabhängig

unterschiedlichen klinikopathologischen

Subtypen der Alzheimer-Krankheit zusammenhängen.

Im jüngeren Alter scheint die

Alzheimer-Erkrankung aggressiver zu sein,

mit rascher progredienter Atrophie, auch

posteriorer Großhirnanteile, im Vergleich zu

Personen mit Beginn der Alzheimer-Erkrankung

im späteren Alter. Weiters kann angenommen

werden, dass eine Amyloidangiopathie,

die zu Hämorrhagien disponiert,

bei jüngeren, aggressiveren Verlaufsformen

der Alzheimer-Erkrankung stärker ausgeprägt

ist.


1 Tolppanen AM et al., Incidence of stroke in people with

Alzheimer disease: A national register-based approach,

Neurology 2013; 80:353–8

gültige Diagnosekriterien erfordern das Vorhandensein

eines autonomen Versagens mit

urogenitaler Dysfunktion und orthostatischer

Hypotonie sowie fakultativen Symptomen

wie respiratorischen und gastrointestinalen

Funktionsstörungen. Retrospektive Daten

90


Zusammengestellt im Namen des

Beirats „Autonome Störungen“:

Univ.-Prof. Dr.

Gregor K. Wenning

Dr. Florian

Krismer

Priv.-Doz. Dr.

Nadia Stefanova

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck

weisen darauf hin, dass die urologischen

Symptome früh auftreten und bei den meisten

MSA-PatientInnen der motorischen Symptomatik

um einige Jahre vorausgehen 5 . Die

Blasenfunktionsstörung bei der MSA ist mit

einer ausgedehnten Degeneration sowohl

von dopaminergen Leitungsbahnen in der

Substantia nigra als auch von nichtdopaminergen

Regionen einschließlich des pontinen

Miktionszentrums (Barrington’s nucleus),

dem periaquäduktalen Grau (Substantia grisea

periaquaeductalis), des Locus coeruleus,

der zerebellären Purkinje-Zellen, des dorsalen

motorischen Vaguskerns, des Nucleus intermediolateralis

und dem Onuf´schen Nucleus

im Rückenmark assoziiert. 6, 7

Studie: Zur Reproduktion der GCI und zur

Untersuchung der relevanten neurodegenerativen

Mechanismen der humanen Erkrankung

wurde eine transgene Maus mit glialer

Überexpression von humanem Syn (hSyn)

entwickelt 8 . Bislang wurde die Ausprägung

von nichtmotorischen Defiziten in transgenen

MSA-Modellen nicht untersucht. Ziel der

aktuellen, in Movement Disorders publizierten

Studie war es, die Blasenfunktion und

-struktur bei MSA-Mäusen zu untersuchen

sowie die Relevanz der transgenen MSA-

Maus als präklinisches Modell zu bestätigen

und deren Implikationen für die Untersuchung

der zugrunde liegenden Pathomechanismen

der MSA-assoziierten urologischen

Dysfunktion zu definieren 9 .

Abb.: Hypertrophie des Urothels bei MSA-Mäusen im Vergleich zu

Wildtyp-Kontrollen

Kontrolle

MSA

Ergebnisse: Die Blasenstruktur und -funktion

der transgenen MSA-Mäuse wurde mit jener

von alters- und geschlechtsangepassten (gesunden)

Wildtyp-Kontrollmäusen verglichen.

Die 24-Stunden-Diurese konnte eine normale

Nierenfunktion der MSA-Mäuse bestätigen.

Urodynamische Analysen wiesen jedoch auf

eine neurogene Blasenstörung mit einer erhöhten

Amplitude der Entleerungskontraktionen,

einer höheren Frequenz der Nichtentleerungskontraktionen

und erhöhtem Restharnvolumen

hin. Ex-vivo-Untersuchungen der

Blasenwand zeigten eine altersassoziierte Hypertrophie

des Detrusormuskels und des

Urothels (Abb.) bei MSA-Mäusen im Vergleich

zu den gesunden Kontrollen. In der Lamina

propria und muscularis der MSA-Blasen wurde

eine transgene hSyn-Expression in myelinisierenden

Schwann-Zellen beobachtet. Der

frühe Verlust von parasympathischen Neuronen

und die darauffolgende Degeneration des

pontinen Miktionszentrums begleiten die urologischen

Defizite der MSA-Mäuse.

Diskussion: Die Blasenfunktionsstörung äußert

sich bei MSA-PatientInnen durch Inkontinenz,

vermehrten Harndrang, Pollakisurie

sowie unvollständige Blasenentleerung mit

erhöhtem Restharnvolumen 7 . Die Ergebnisse

der hier präsentierten experimentellen Studie

liefern die erste Evidenz für ein präklinisches

Modell der MSA-assoziierten Blasendysfunktion

10 . Es wurde gezeigt, dass die transgenen

Überexpression von hSyn in Oligodendrozyten

bei Mäusen zu einer Blasendysfunktion

führt, die vorwiegend durch eine eingeschränkte

Blasenentleerung charakterisiert

war und mit einer Schwäche der Detrusorkontraktion

in Zusammenhang stand. Die an

der Miktionskontrolle beteiligten Nuclei, inklusive

des Nukleus intermediolateralis und

des Barrington’s nucleus, zeigten eine fortschreitende

Neurodegeneration, die auf die

Beteiligung dieser Nuclei bei der beobachteten

Blasendysfunktion der MSA-Mäuse hindeutet.

Insgesamt konnte im PLP-hSyn-Mausmodell

die wesentliche urologischen Symptomatik

der humanen MSA repliziert werden, wodurch

die MSA-Maus als valides Testmodell

zur Entschlüsselung der Pathomechanismen

der autonomen Dysfunktion bei der MSA

herangezogen werden kann.


Danksagung: Die Studie wurde durch eine Förderung

des Österreichischen Wissenschaftsfonds (FWF) unterstützt

(SFB F4404-B19)

1 Stefanova N et al., Multiple system atrophy: an update.

Lancet Neurol 2009; 8:1172–1178

2 Inoue M et al., The distribution and dynamic density of

oligodendroglial cytoplasmic inclusions (GCIs) in multiple

system atrophy: a correlation between the density of

GCIs and the degree of involvement of striatonigral

and olivopontocerebellar systems. Acta Neuropathol

(Berl) 1997; 93:585–591

3 Ozawa T et al., The spectrum of pathological

involvement of the striatonigral and olivopontocerebellar

systems in multiple system atrophy:

clinicopathological correlations. Brain 2004;

127:2657–2671

4 Jecmenica-Lukic M et al., Premotor signs and

symptoms of multiple system atrophy. Lancet

Neurol 2012; 11:361–368

5 Kirchhof K et al., Erectile and urinary dysfunction may

be the presenting features in patients with multiple

system atrophy: a retrospective study. Int J Impot Res

2003; 15:293–298

6 Benarroch EE, Neural control of the bladder: recent

advances and neurologic implications. Neurology 2010;

75:1839–1846

7 Winge K, Fowler CJ, Bladder dysfunction in Parkinsonism:

mechanisms, prevalence, symptoms, and management.

Mov Disord 2006; 21:737–745

8 Stefanova N Wenning GK et al., Animal models of multiple

system atrophy. Trends Neurosci 2005; 28:501–506

9 Boudes M, Wenning GK, Stefanova N et al., Bladder

dysfunction in a transgenic mouse model of multiple

system atrophy. Mov Disord 2013. in press

10 Kahle PJ et al., Hyperphosphorylation and insolubility of

alpha-synuclein in transgenic mouse oligodendrocytes.

EMBO Rep 2002; 3:583–588

91


NEUROLOGIE AKTUELL

Neurochirurgie

4 th International Intraoperative Imaging Society (IOIS) Meeting 2013

Gateway to the Surgery of the Future

Das Treffen der Experten und Expertinnen zum Thema „Intraoperative Bildgebung“ (Intraoperative Imaging

Society, IOIS) fand heuer vom 24. bis 27. Februar in St. Louis, Missouri, USA, statt. Es wurde von Prof. R. Bucholz

ausgerichtet, der von Anfang an wesentliche Impulse für die Entwicklung diverser intraoperativer bildgebender

Verfahren und für die Entwicklung der Neuronavigation gegeben hat und immer noch gibt. Er wirkte auch schon

1997 bei der Gestaltung des Kongresses über Neuronavigation (CIS 97) in Linz mit.

IIntraoperative MRI: Den wesentlichsten

Anteil an den Vorträgen nahm das Thema

intraoperative MRI (iMRI) ein. Durch Einspielen

der intraoperativ angefertigten Bilder

nach der geplanten Entfernung einer Läsion

kann die Navigation aktualisiert werden.

Dadurch können unbeabsichtigte Resttumoranteile

entfernt und das Problem des

„brainshifts“ behoben werden. Die Nachresektionsrate

nach Beurteilung der intraoperativen

Bilder beträgt je nach Indikation bis

zu 36 %. Auch Wachoperationen können

im iMRI durchgeführt werden. Es besteht

Übereinstimmung, dass klare Vorteile bei der

Resektion von Gliomen, bei Hypophysenadenomen

und bei Kavernomen bestehen. Für

das Glioblastoma multiforme geben alle

AutorInnen ein längeres Intervall bis zum

Tumorprogress an; für die Gesamtüberlebenszeit

gibt es noch relativ wenig Daten,

aber die vorläufigen Daten lassen ebenfalls

bessere Ergebnisse vermuten.

Drei AutorInnen berichteten beim Glioblastom

über den Vergleich von iMRI mit dem

Einsatz der Fluoreszenzmikroskopie nach

Gabe von 5-ALA, wobei hier allerdings keine

identen Parameter zum Tragen kamen (Kontrastmittelanreicherung

im MR versus Infiltrationszone

bei 5-ALA), sodass dieser Vergleich

mehrheitlich als nicht zulässig beurteilt

wurde.

Bei niedriggradigen Gliomen ist in den meisten

Berichten die Nachuntersuchungszeit

noch zu kurz, um definitive Aussagen machen

zu können. Als weitere Indikationen für

den iMRI wurden Arachnoidalzysten (endoskopische

Fensterung), die endoskopische

Ventrikulostomie, zerebrale Angiome, zervikale

intramedulläre Läsionen und das Arnold-

Chiari-Syndrom besprochen. Bei Aneurysmen

stellen die Artefakte durch den eingebrachten

Klipp ein derzeit offensichtlich unüberwindliches

Problem für eine adäquate Beurteilung

dar. Der Einsatz in der Schädelbasischirurgie

(außer Hypophysenadenome)

wurde kontrovers beurteilt; möglicherweise

bietet hier das intraoperative CT (iCT) Vorteile.

Warum der Einsatz in der Kinderneurochirurgie

derzeit noch kaum stattfindet,

konnte nicht schlüssig beantwortet werden;

dieses Gebiet bietet allerdings hohe Chancen

auf Verbesserung der Ergebnisse.

Die Entwicklung geht insgesamt eindeutig in

Richtung Installation von High-Field-iMRI,

obwohl im Vergleich zu diversen Low-FieldiMRI

noch sehr wenige derartige Einheiten

weltweit in Betrieb sind.

Intraoperative CT: Zum Thema iCT gab es

nur wenige Beiträge und Kommentare. Positiv

beurteilt wurde die intraoperative Kontrolle

der Implantation von Pedikelschrauben,

weil hier Schraubenfehllagen in einem hohen

Ausmaß verhindert werden können. Interessant

war jedoch, dass der O-Arm, der bei

uns als 3-D-Röntgen gilt, international als iCT

eingestuft wurde.

Die neuesten Anwendungen betreffen die

Applikation des O-Arms bei der Implantation

von Tiefenhirnstimulationssonden. Es sollen

durch die direkte visuelle intraoperative

Kontrolle in Kombination mit der Neuronavigation

eventuelle Abweichungen der Trajektorien

bzw. der definitiven Lokalisation der

Elektroden verbessert werden. Ein direkter

Vergleich zu den stereotaktisch implantierten

Elektroden steht noch aus.

Intraoperative Ultraschallanwendungen:

Obwohl diese seit Langem angewendet

werden und weit verbreitet sind, wurde

92


Zusammengestellt im Namen

des Beirats „Neurochirurgie“:

Prim. Priv.-Doz. Dr.

OA Dr.

Gabriele Wurm Michael Lehner

Neurochirurgische Abteilung, Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz

diesem Thema kaum Bedeutung zugemessen.

Dies entspricht auch den Erfahrungen

unserer Klinik, denn die mangelnde Auflösung

der Bilder lässt trotz Anbindung an

Navigationssysteme einen zu hohen Interpretationsspielraum

zu.

ICG: Im Kapitel neurovaskuläre Chirurgie wurde

berichtet, dass die ICG (Indocyanin-Videoangiographie)

mittels Fluoreszenzmikroskopie

eine unmittelbare Kontrolle der Durchgängigkeit

der Gefäße zeigt, aber manchmal nur

eine eingeschränkte Beurteilbarkeit der definitiven

Ausschaltung des Aneurysmas bieten

kann. Unserer Erfahrung nach ist durch eine

verlängerte Aufnahmezeit von mindestens

einer Minute und durch repetitive Videoanalyse

eine gute Aussage über die Vollständigkeit

des Klippungsergebnisses möglich. Da

aber nur die freigelegten Gefäßabschnitte

beurteilbar sind, dürfte man in der Aneurysmachirurgie

auch in Zukunft nicht grundsätzlich

auf die intraoperative Angiographie (iAG)

verzichten können. Die Applikation der ICG

bei zerebralen Angiomen wurde kontroversiell

beurteilt. Eventuell würde eine Kontrolle

mittels intraoperativer CT-Angiographie

(iCT-AG) eine Verbesserung bei Angiomen,

aber auch bei Aneurysmen darstellen. Wegen

der seltenen Fälle wird das allerdings ökonomisch

schwer argumentierbar sein.

LITT: Eine neue Errungenschaft ist die intraoperative

Anwendung des Lasers zu therapeutischen

Zwecken unter visueller und

Echtzeit-Thermographie (LITT, „laser interstitial

thermal therapy“). Die Hitzeentwicklung

und die entsprechende Generation der

gewünschten zerebralen Läsion werden

dabei sowohl visuell wie auch thermografisch

dargestellt. Vorgestellt wurde das System für

kleine Läsionen, die chirurgisch nicht oder

nur erschwert zugänglich sind. Im Besonderen

waren das tief gelegene kleine Gliome,

Metastasen und epilepsiechirurgisch zu behandelnde

Läsionen im Hippocampus und

Hypothalamus. Inwieweit sich hier die Indikationen

mit der klassischen Neurochirurgie

und mit der Radiochirurgie überschneiden

und welche Ergebnisse mit welcher Methode

zu erzielen sind, bleibt abzuwarten. Das

System ist derzeit für Europa noch nicht

zugelassen.

Hybridlösungen: Besonderer Raum wurde

der Multimodalität in der Navigation mittels

Bildfusion und der Entwicklung von klinikspezifischen

Lösungen für spezielle Anforderungen

gewidmet. Dabei wurden verschiedene

Hybridlösungen für spezielle Anforderungen

mit Implementation von iCT, iAG, iMRI usw.

vorgestellt. Manche dieser Visionen sind derzeit

noch nicht in der Praxis umgesetzt, wirken

aber sehr engagiert und zukunftsorientiert.

Ob die gemeinsame Nutzung dieser Hybrid-

Operationssäle von verschiedenen Disziplinen

(5 Disziplinen hätten demnach je einen Operationstag

zur Verfügung) auch im realen

Alltag mit den bekannten Notfällen tatsächlich

durchführbar ist, bleibt unserer Meinung nach

abzuwarten.

Zusätzlich wurde auch auf verschiedene Transportsysteme

zwischen den Geräten eingegangen.

Es gibt bodengestützte und deckenmontierte

Systeme, wobei entweder der Patient/

die Patientin zum Gerät oder das Gerät zum

Patienten/zur Patientin zum Zweck der intraoperativen

Untersuchung transferiert wird.

Erfahrungen in Linz: In unserer Klinik steht

uns für die neurovaskuläre Chirurgie seit

jeher die iAG zur Verfügung, die durch die

eng kooperierende Neuroradiologie durchgeführt

wird. Zusätzlich führen wir seit 2010

die ICG-AG in der Aneurysmachirurgie

durch.

Seit 2010 haben wir 350 Eingriffe mittels

O-Arm durchgeführt, wobei diese Operationen

hauptsächlich zum Einbringen von

Pedikelschrauben bei komplexen Wirbelsäulenerkrankungen

durchgeführt werden.

Unsere Erfahrungen mit dem konventionellen

3-D-Röntgen entsprachen nicht unseren Erwartungen,

ebenso wenig wie die Ergebnisse

der Implementation des intraoperativen

Ultraschalles in die Neuronavigation, daher

führen wir diese beiden Methoden auch nicht

mehr durch.

Seit Mai 2011 verfügen wir über die Möglichkeit,

unsere PatientInnen in einem speziell

ausgerüsteten Operationssaal zu operieren

und mittels High-Field-iMRI (1,5 T) zu

kontrollieren. Unsere Hauptindikationen

dafür betreffen zerebrale Gliome, Hypophysenadenome,

zerebrale Kavernome und

zervikale Läsionen. Bislang wurden 160

PatientInnen im iMRI-OP erfolgreich operiert,

wobei 1–3 iMRI pro PatientIn angefertigt

wurden. Die intraoperativ von Neuroradiologen/Neuroradiologinnen

beurteilten

Bilder werden unmittelbar im Operationssetting

mit den operierenden NeurochirurgInnen

besprochen, wonach die Indikation

zu einer eventuellen Nachresektion gestellt

wird. Unsere Erfahrungen entsprechen denjenigen

der Literatur und den im Meeting

der Experten/Expertinnen vorgestellten Ergebnissen.

Das nächste Meeting der IOIS wird 2015

in Neu-Delhi stattfinden. Es eignet sich nicht

nur für Experten/Expertinnen und AnwenderInnen,

sondern auch für speziell an der

intraoperativen Bildgebung Interessierte.

iOIS Secretariat, PO Box 29041,

Tel Aviv 61290, Israel

Tel.: +972 3/517 51 50

Fax: +972 3/517 51 55

E-Mail: iois@targetconf.com


93


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuroimaging

Diagnostischer Weg bei akuter Myelopathie unter

besonderer Berücksichtigung der Bildgebung

Die Abklärung akuter Erkrankungen des Rückenmarks (RM) stellt uns aufgrund der Heterogenität der möglichen

Ätiologien und einer Vielzahl von sich teilweise überschneidenden Begriffsdefinitionen (auch abhängig vom

deutschen oder englischen Sprachgebrauch) nicht selten vor größere Herausforderungen. Der aktuelle Artikel

bezieht sich auf einen nosologischen Einteilungsversuch und Behandlungsalgorithmus der „Transverse Myelitis

Consortium Working Group“ (TMCWG) aus dem Jahr 2002 1 .

DDer Ansatz der TMCWG hat in großen Zügen

bis heute Gültigkeit und stellt unserer Meinung

nach eine im klinischen Alltag praktikable

Herangehensweise an dieses oft

schwierige Thema dar. Wir fokussieren auf

den Beitrag der Magnetresonanztomographie

(MRT) in der Diagnostik.

Diagnostisches Vorgehen: Wenn sich ein

Patient/eine Patientin mit den klinischen

Zeichen einer Rückenmarksläsion auf einem

bestimmten Querschnittsniveau präsentiert,

sollte nach der Anamneseerhebung und der

neurologischen Statuierung innerhalb von 4

Stunden/möglichst rasch eine Kontrastmittel(KM)-unterstützte

MRT-Untersuchung

des gesamten Rückenmarks durchgeführt

werden. In diesem ersten Schritt soll eine

kompressive Myelopathie (vertebragen, diskogen,

intraspinale Raumforderung ...) als

für die Symptomatik ausreichende Ursache

erkannt und gegebenenfalls einer sofortigen

chirurgischen Intervention zugeführt werden.

Wenn keine kompressive Myelopathie vorliegt,

liegt die Konzentration im Folgenden

auf der Abgrenzung entzündliche versus

nichtentzündliche Ätiologie. Bei dieser Beurteilung

ist zum einen die Lumbalpunktion

(LP) notwendig, zum anderen werden die

KM-Studien der MRT-Untersuchung heran-

Abb. 1: Bild einer Multiplen Sklerose mit 2 Läsionen im

Conus medullaris

Abb. 2: Spinale Ischämie mit typischem Bild der Signalanhebung

im Rückenmarksgrau (siehe T2 im Querschnitt)

Deutlich erkennbar sind die signalhyperintensen, kugeligen Veränderungen

bei T2, beide Läsionen sind KM-aufnehmend; typisch auch die

exzentrische Lokalisation und die eher fleckförmige Ausdehnung,

welche sich über weniger als 2 Wirbelkörper erstreckt.

Die positive Diffusion ist nicht immer so eindrucksvoll, wenn aber

vorhanden, dann ein schöner zusätzlicher Nachweis.

94


Zusammengestellt im Namen

des Beirats „Neuroimaging“:

Dr. Reinhard Prim. Univ.-Prof. Dr.

Krendl Peter Kapeller

Abteilung für Neurologie, Landeskrankenhaus Villach

Abb. 3: Die NMO zeichnet sich

immer durch den Befall des Rückenmarks

auf einer Strecke von mehr

als 3 Wirbelkörperhöhen aus

gezogen, wobei hier der LP eine entscheidende

Bedeutung zukommt, da der makroskopische

Nachweis einer RM-Läsion mittels

MRT nicht immer gelingen muss. Speziell in

der Frühphase kann die MRT negativ sein,

was am besten wohl für die Differenzialdiagnose

der spinalen Ischämie beschrieben ist 2 .

Sollte weder in der LP eine Pleozytose oder

ein erhöhter IgG-Index noch eine gadoliniumaufnehmende

Läsion im MRT nachzuweisen

sein, müssen in weiterer Folge nichtentzündliche

Ätiologien einer Myelopathie

(spinale Ischämie, metabolisch und medikamentös/toxisch,

spinaler Strahlenschaden

oder eine fibrokartilaginäre Embolie) in Betracht

gezogen werden. Bei inkonklusiver

Befundlage (Cave: falsch negativer Liquorbefund

bei früher LP) sollte aber in jedem Fall

die Punktion, gegebenenfalls aber auch die

MRT kurzfristig wiederholt werden.

Sprechen Liquor und MRT für eine entzündliche

Ätiologie, können das longitudinale Ausmaß

und die Lage der spinalen Läsion bezogen auf

den RM-Querschnitt weitere Informationen

liefern. Besteht der Verdacht auf eine demyelinisierende

Ätiologie, sollten eine begleitende

zerebrale MRT sowie visuell evozierte Potenziale

ergänzend erhoben werden.

Gibt es keine Anhaltspunkte für eine demyelinisierende

Ätiologie, liegt nach der „Transverse

Myelitis Consortium Working Group“

eine akute transverse Myelitis (ATM) vor.

Dieser Überbegriff umfasst wiederum eine

Vielzahl von möglichen Ursachen, die wichtigsten

sind erregerbedingte, parainfektiöse,

paraneoplastische, postvakzinale oder im

Rahmen einer Vaskulitis oder anderer (autoimmunologischer)

Grundkrankheiten auftretende

ATM mit jeweils spezifischen Behandlungsoptionen.

Ergeben sich jedoch Hinweise für eine demyelinisierende

Ursache der RM-Läsion, ist

aufgrund der therapeutischen und prognostischen

Konsequenz möglichst eine weitere

Aufteilung in die zugrunde liegenden Krankheitsbilder

akute disseminierte Enzephalomyelitis

(ADEM), Multiple Sklerose (MS) und

Neuromyelitis optica (NMO) vorzunehmen.

Die wichtigsten Fragen an die Bildgebung

sind in dieser Hinsicht: Ist das Läsionsauftreten

einzeln oder multipel? Liegen die Läsionen

zentral oder exzentrisch im RM? Nehmen

nur einzelne Läsionen KM auf oder alle

gleichzeitig? Wie lange ist die Längsausdehnung?

Gibt es einen raumfordernden Charakter?

Die Tabelle zeigt einen Überblick der

häufigsten Differenzialdiagnosen. •

1 Transverse Myelitis Consortium Working Group.

Proposed diagnostic criteria and nosology of ACT.

Neurology 2002; 59:499–505

2 Alblas CL et al., Acute spinal-cord ischemia: evolution of

MRI findings. J Clin Neurol 2012; 8(3):218–23

Tab.: Überblick über die MRT-Charakteristika einzelner häufiger

Krankheitsbilder

Ausdehnung

Läsionszahl und Form

Lage und Ausdehnung

im RM-Querschnitt

KM-Verhalten

Multiple

Sklerose

< 2 Wirbelkörperhöhen

oft multiple

kleine kugelige

Läsionen

exzentrisch,

meist weniger als

½ Querschnitt

einnehmend

Anreicherung

einzelner, akut

entzündlicher

Plaques

Spinalis-anterior-

Syndrom

variabel

meist

1 zusammenhängende

Läsion

zentral auf RM-

Grau konzentriert

„Eulenaugen-

Phänomen“

nicht typisch

NMO

> 3 Wirbelkörperhöhen

meist

1 zusammenhängende

langstreckige

Läsion

meist den

gesamten

Querschnitt

einnehmend

Raumforderung nein nein möglich

nicht

notwendigerweise

95


NEUROLOGIE AKTUELL

Neuroonkologie

Kaum Evidenz zur Therapie paraneo

plastischer Polyneuropathien (PNP)

Paraneoplastische neurologische Syndrome (PNS) sind sehr seltene Erkrankungen, und entsprechend spärlich

ist auch die Evidenz zur Therapie der paraneoplastischen Polyneuropathie (PNP), die in einer aktuellen

Cochrane-Review 1 analysiert wurde.

PParaneoplastische neurologische Syndrome

sind Symptome von Organ- oder Gewebeschäden

im Bereich des zentralen und/oder

des peripheren Nervensystems aufgrund

einer Tumorfernwirkung. Neben häufigen

PNS wie der subakuten sensorischen Neuropathie

(SSN) oder der Dysautonomie wurden

verschiedene weitere, weniger gut charakterisierte

paraneoplastische Neuropathien identifiziert.

Die Konsequenzen von PNS können

gravierender sein als der Tumor selbst.

PNS werden weder durch den Tumor selbst

noch durch seine Metastasen und auch nicht

durch toxische, metabolische oder vaskuläre

Effekte hervorgerufen. Die sehr seltenen

Erkrankungen finden sich bei weniger als

einem Prozent der TumorpatientInnen und

treten oft Monate oder sogar Jahre vor der

Tumordiagnose in Erscheinung. Bei der diagnostischen

Abklärung werden häufig noch

unerkannte Tumorerkrankungen entdeckt.

Zur Therapie von PNS lagen bisher lediglich

nichtsystematische Reviews vor. Eine kürzlich

publizierte Cochrane-Analyse 1 umfasst nun

die Daten aller randomisierten, kontrollierten

Studien zur Therapie der PNP.

Spärliche Datenlage: Die Sichtung der

Datenlage zeigt, dass zur Therapie der peripheren

PNP kaum Studien mit hohem Evidenzgrad

vorliegen. Die Analyse aller 332 in

Datenbanken identifizierten Publikationen

zur peripheren PNS fokussierte primär auf

randomisierte, kontrollierte oder annähernd

randomisierte, kontrollierte Studien. Nach

Entfernung der Duplikate blieben 191 Publikationen,

darunter keine randomisierte,

kontrollierte Studie. Da keine einzige Studie

den Auswahlkriterien entsprach, war eine

formale Analyse der Daten unmöglich. Daher

wurden qualitativ hochwertige nichtrandomisierte

Studien in die Diskussion einbezogen.

Insgesamt wurden lediglich 6 Studien mit

ausreichender Qualität identifiziert, die den

Kriterien für die Diskussion entsprachen. Sie

umfassten insgesamt 54 PatientInnen.

Unterschiedlichste Therapieformen: In die

Analyse wurden die verschiedensten therapeutischen

Interventionen einbezogen (Tab.).

Endpunkte in den meisten Studien waren die

Veränderungen verschiedener Parameter für

Funktionseinschränkung und Behinderung

Tab.: Analysierte Therapieformen bei paraneoplastischen Syndromen

(Cochrane-Analyse 2012)

• chirurgische Eingriffe

• Strahlentherapie

• Chemotherapie

• immunmodulierende Therapien und andere biologische Therapien (Kortikosteroide,

intravenöse Immunglobuline, Plasmapherese, Immunsuppressiva,

zielgerichtete Therapien)

• Kombinationstherapien und supportive Therapien

• alleinige Physiotherapie

Giometto B et al., Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12; 12:CD007625

Prim. Univ.-Prof Dr. Dr. Elisabeth

Wolfgang Grisold Lindeck-Pozza

Abteilung für Neurologie, Sozialmedizinisches Zentrum Süd,

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

durch die jeweilige Therapie. Als primärer

Endpunkt der Cochrane-Analyse wurde eine

Stabilisierung, eine Verbesserung oder eine

Verschlechterung der Behinderung zumindest

3 Monate nach Diagnosestellung anhand

einer modifizierten Ranking Scale definiert.

Als Verbesserung oder Verschlechterung

wurde die Veränderung im Ausmaß von zumindest

einem Punkt gewertet. Sekundäre

Endpunkte waren Veränderungen des Neuropathy

Impairment Score (NIS), Veränderungen

der Lebensqualität, gemessen an der SF-36-

Skala, Tod und unerwünschte Ereignisse.

Ergebnis und Schlussfolgerung

Derzeit sind keine randomisierten, kontrollierten

Studien oder annähernd randomisierte,

kontrollierte Studien verfügbar, auf die sich

eine evidenzbasierte Therapie von PNP gründen

könnte. Die 6 in die Diskussion eingeschlossenen

Studien, in denen die Therapie auf die

Tumorbehandlung und auf Immunmodulation

fokussierte, waren nicht vergleichbar.

Evidenz gibt es lediglich aus Fallserien, Fallberichten

und Meinungen von Experten/Expertinnen

(Klasse-IV-Evidenz) für den Effekt

der Immunmodulation (intravenöses Immunglobulin,

Plasmaaustausch, Steroidtherapie

oder Chemotherapie).

Es wären Studien mit homogenen Einschlusskriterien,

Therapiestrategien und Outcome-

Parametern notwendig. Aufgrund der geringen

Inzidenz von PNS ist es aber fraglich, ob

solche Studien realisierbar sind. •

Quelle: Giometti B, Vitaliani R, Lindeck-Pozza E, Grisold

W, Vedeler C: Treatment for paraneoplastic neuropathies.

Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12;

12:CD007625

96


Service –Veranstaltungstermine

The 4 th London-Innsbruck Colloquium on

Status Epilepticus and Acute Seizures

4.–6. April

Radisson Blu Hotel & Conference Centre, Salzburg

Information: M. Schneider Manns Au,

Schneider Manns Au PR & Kommunikation KG

5020 Salzburg, Nonntaler Hauptstraße 1

E-Mail: office@se2013.eu

Webinfo: www.statusepilepticus2013.eu

27. Röntgenseminar – Postgradueller Workshop

10.–13. April

Burghotel Oberlech/Arlberg

Information: KA Rudolfstiftung

Tel.: +43 (0)1/711 65-3107

E-Mail: oberlech@tscholakoff.eu

The 7 th World Congress on Controversies

in Neurology (CONy)

11.–14. April

Istanbul, Türkei

Information: ComtecMed

Tel.: +972 3/566 61 66

Fax: +972 3/566 61 77

E-Mail: cony@comtecmed.com

Webinfo: www.comtecmed.com/cony

Klinische Liquordiagnostik

12.–13. April

Graz

Information: Univ.-Prof. Dr. Juan Archelos-Garcia

Tel.: +43 (0)316/385-84871

Fax: +43 (0)316/385-12342

E-Mail: juan.archelos@medunigraz.at

ÖGN Facharztausbildungsseminar Sommersemester

18.–20. April

Innsbruck

Information: ÖGN-Sekretariat

9 th International Congress on Mental Disorders

Other Non-Motor Features in Parkinson‘s Disease

and Related Disorders

18.–21. April

Seoul, Südkorea

Information: MDPD 2013 Registration Department

Tel.: +41 22/906-0488

Fax: +41 22/906-9140

E-Mail: mdpd2013_reg@kenes.com

Webinfo: www.kenes.com/mdpd2013

EMG-Seminar im Rahmen des Ausbildungscurriculums

der Österreichischen Gesellschaft für klinische

Neurophysiologie

19.–20. April

Neurologisches Rehabilitationszentrum Rosenhügel, 1130 Wien

Information: Schneider Gabriele

Tel.: +43 (0)2 88000 266

E-Mail: gabriele.schneider@wienkav.at

Grazer Parkinsontage

19.–20. April

Hotel Paradies, Graz

Information: AG für Neurologie und Psychiatrie

8045 Graz, Auersperggasse 10a

E-Mail: karoline.wenzel@medunigraz.at

39. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie

25.–28. April

Innsbruck

Information: Priv.-Doz. Dr. Kevin Rostásy

E-Mail: neuropaediatrie@intercongress.de

Webinfo: www.neuropaediatrie-congress.de

Neuronuklearmedizin in Klinik & Praxis II

26. April

Linz

Fax: +43 05055462-22247

E-Mail: fortbildung.wj@gespag.at

1. Internationaler Kongress für Neurogeriatrie

2.–4. Mai

Villach

Tel.: +43 (0)4242/420 00-53

Fax.: +43 (0)4242/420 00-42

E-Mail: kathrin.brugger@sanicademia.eu

Neural Stem Cells in Development

and for Brain Repair

4.–12. Mai

Cortona, Italien

Information: Elena Cattaneo

E-Mail: info@nsas.it

International Conference on Recent Advances in

Neurorehabilitation 2013

7.–8. Mai

Valencia, Spanien

E-Mail: info@icranconference.com

Webinfo: www.icranconference.com

25. Praxisseminar über Epilepsie

12.–15. Mai

Gargnano am Gardasee, Italien

E-Mail: post@stiftung-michael.de

Webinfo: www.seminargargnano.de

6 th International Epilepsy Colloquium

20.–24. Mai

Renaissance Cleveland Hotel, Cleveland, USA

Information: Joan Farmer

E-Mail: medcme@case.edu

Webinfo: informatics.case.edu/iec2013/index.php/Main_Page

4 th International Congress on Neuropathic Pain

23.–26. May

Toronto, Kanada

Information: Kenes International

Tel.: + 41 22/908 04 88

E-Mail: neuropathic@kenes.com

Webinfo: www2.kenes.com/Neuropathic/Pages/Home.aspx

104


8. Innsbrucker EEG-Aufbaukurs

24.–26. Mai

Hall in Tirol

Information: pco tyrol congress

Tel.: +43 (0)512/57 56 00

Fax: +43 (0)512/57 56 07

E-Mail: eeg2013@cmi.at

European Stroke Conference

28.–31. Mai

London, Großbritannien

Information: Prof. Michael G. Hennerici

E-Mail: m.g.hennerici@eurostroke.eu

Webinfo: www.eurostroke.org/default.html

26. Jahrestagung der Deutschsprachigen

Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP)

5.–8. Juni

Kultur- und Tageszentrum Murnau, Deutschland

Information: Justus G. Appelt/Nadia Al-Hamadi

Tel.: +49 (0)3641/311 63 11-15

Fax: +49 (0)3641/311 62 41

E-Mail: justus.appelt@conventus.at

nadia.al-hamadi@conventus.de

Webinfo: www.conventus.de

Botulinumtoxin-Workshop – Torticollis

6. Juni

Innsbruck

Information: Gabriele Schobesberger

Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck

E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at

Twenty-third Meeting of the

European Neurological Society

8.–11. Juni

Barcelona, Spanien

Information: European Neurological Society

Tel.: +41 61/691 51 11

Fax: +41 61/686 77 88

E-Mail: info@ensinfo.org

Webinfo: www.ensinfo.org

40. Jahrestagung – Deutsche Gesellschaft für

Prävention und Rehabilitation von Herz-

Kreislauf-Erkrankungen (DGPR) e. V.

14.–15. Juni

Berlin, Deutschland

Tel.: +49 (0)261/30 92 31

Fax: +49 (0)261/30 92 32

E-Mail: info@dgpr.de

Webinfo: www.dgpr.de

Doppler- und Duplexsonographie

der hinversorgenden Arterien

15.–16. Juni

Medizinische Universität Innsbruck

Information: Sekretariat des Neurosonologischen Labors

Tel.: +43 (0)512/504 23-871

E-Mail: christine.span@uki.at

ÖGN-Sekretariat: Tanja Weinhart

Skodagasse 14–16, 1080 Wien

Tel.: +43 (0)1/512 80 91-19

E-Mail: oegn@admicos.com

The Movement Disorder Society‘s

17 th International Congress of Parkinson‘s Disease

and Movement Disorders

16.–20. Juni

Sydney, Australien

Webinfo: http://www.movementdisorders.org/

congress/past_and_future.php

30 th International Epilepsy Congress Montreal

23.–27. Juni

Montreal, Kanada

Information: ILAE/IBE Congress Secretariat

Tel.: +353 1/205 67 20

Fax: +353 1/205 61 56

E-Mail: montreal@epilepsycongress.org

Webinfo: www.epilepsymontreal2013.org/

2 nd European Neurorehabilitation Congress

27.–29. Juni

Bukarest, Rumänien

Information: The society for the study of Neuroprotection and

Neuroplasticity

Tel.: +40 (0)2/64 43 19 24

E-Mail: contact@ssnn.ro

Webinfo: www.ecnr2013.com/

13 th European Congress of Psychology

9.–12. Juli

Stockholm, Schweden

Webinfo: http://www.ecp2013.se/

Botulinumtoxin-Workshop – Spastizität

12. September

Innsbruck

Information: Gabriele Schobesberger

Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck

E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at

Psychotherapiewoche 2013 – Psychosoziale,

Psychosomatische, Psychotherapeutische Medizin

14.–20. September

Bad Hofgastein

Information:

Tel.: +43 (0)1/804 17 06

Mobil: +43 0664/307 75 85

E-Mail: info@psychotherapiewoche.at

Webinfo: www.psychotherapiewoche.at

86. DGN-Jahreskongress

18.–21. September

Dresden, Deutschland

Webinfo: www.dgn.org

105


Service –Veranstaltungstermine

XXI World Congress of Neurology

21.–26. September

Reed Messe Wien

Information: Michal Krasny, Project Manager

E-Mail: mkrasny@kenes.com

oder ÖGN-Sekretariat

3 rd World Parkinson Congress

1.–4. Oktober

Montreal, Kanada

E-Mail: info@worldpdcongress.org

Webinfo: www.worldpdcongress.org/

29 th Congress of the European Commitee for

Treatment and Research in Multiple Sclerosis

2.–5. Oktober

Kopenhagen, Dänemark

Webinfo: www.congrex.ch/ectrims2013

ÖGN Neuromuskuläre Erkrankungen

11.–12. Oktober

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Information: ÖGN-Sekretariat

The 8 th International Congress on Vascular

Dementia & The First Cognitive Impairment

European Meeting

17.–20. Oktober

Athen, Griechenland

E-Mail: icvd@kenes.com

Webinfo: www.kenes.com/icvd

ÖGN Schmerzakademie – Modul 1

18.–20. Oktober

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

11. Neurophysiologisches Wochenende

25.–27. Oktober

Sand in Taufers, Italien

Prüfungsanmeldung: Prof. Dr. Peter Rappelsberger

peter.rappelsberger@meduniwien.ac.at

E-Mail: kurs@neuro-akademie.de

Jahrestagung der

Österreichischen Parkinsongesellschaft

7.–9. November

Bad Ischl

Information: Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr

Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz, Abteilung für

Neurologie, Krankenhausstraße 9, 4020 Linz

E-Mail: neurologie@akh.linz.at

ÖGN Facharztausbildungsseminar Wintersemester

14.–16. November

Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien

Information: ÖGN-Sekretariat

Botulinumtoxin-Workshop – Aktionsspezifische

Dystonie, Sialorrhö, Hypersalivation

21. November

Innsbruck

Information: Frau Gabriele Schobesberger

Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck

E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at

ÖGN Schmerzakademie – Modul 2

22.–24. November

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

Termine 2014

ÖGN Schmerzakademie – Modul 3

14.–16. Februar

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für

Klinische Neurophysiologie und Funktionelle

Bildgebung (DGKN)

20.–23. März

Berlin, Deutschland

Webinfo: www.dgkn-kongress.de

30. International Congress

of Clinical Neurophysiology (ICCN)

21.–24. März

Berlin, Deutschland

Webinfo: www.iccn2014.de

ÖGN Schmerzakademie – Modul 4

11.–13. April

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

ÖGN Schmerzakademie – Modul 5

23.–25. Mai

Hotel Friesacher, Anif

Information: ÖGN-Sekretariat

ÖGN Pain Summer School

1.–5. Juli

Information: ÖGN-Sekretariat

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