Neues aus der Epileptologie - Österreichische Gesellschaft für ...

P.b.b. 07Z037411M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien, ISSN 2223-0629
neurologisch
Fachmagazin für Neurologie AUSGABE 1/13
Offizielles Organ
der Österreichischen
Gesellschaft für
Neurologie
MedMedia
Verlags Ges.m.b.H.
Neues aus
der Epileptologie
Part of Medical Opinion Network
Kongresshighlights
European Charcot Foundation 2012
16. Jahrestagung der ÖGSF 2013
Für die Praxis
Die Gesundheitspolitik oder
die Abschaffung des freien
Berufes Arzt
Neurologie aktuell
Gedächtnisstörungen im Alter –
ein diagnostischer Leitfaden

Editorial
Sehr geehrte Frau Kollegin,
sehr geehrter Herr Kollege!
DDie erste Ausgabe von neurologisch im Jahr
2013 soll Ihnen wiederum mit einem Schwerpunktthema
und zahlreichen weiteren Beiträgen
Wissenswertes und Updates aus unserem
Fachgebiet bieten.
Der Schwerpunkt Epilepsie, redigiert durch
Prof. Eugen Trinka, Salzburg, hebt die Bedeutung
dieser schwerwiegenden und mit
80.000 in Österreich betroffenen PatientInnen
häufigen Erkrankung hervor. Im Speziellen
werden die Themenkreise Frontallappenepilesie,
MR- und nuklearmedizinische Diagnostik,
Neurostimulation und Radiotherapie
behandelt. Ein differenzierter Zugang zur
Arbeitsfähigkeit von EpilepsiepatientInnen
stellt eine sehr praxisrelevante Ergänzung dar.
In der Rubrik „Neurologie in Österreich“ zeigt
sich wiederum die unermüdliche Produktivität
von Prof. Kurt Jellinger auf dem Gebiet
der Neuropathologie. Kongressberichte vom
Charcot-Meeting und von der Jahrestagung
der Österreichischen Schlaganfallgesellschaft
sowie viele aktuelle Beiträge unserer Beiräte
ergänzen das Angebot dieser Ausgabe.
Ein Blick auf den Kongresskalender wird Ihnen
zeigen, dass die ÖGN wiederum zahlreiche
Fortbildungsveranstaltungen anbietet, die
zum Teil bereits bis ins Jahr 2014 im Detail
geplant werden. Natürlich darf ich in diesem
Zusammenhang wieder an den Weltkongress
erinnern, den die ÖGN als Gastgebergesellschaft
zusammen mit der World Federation
of Neurology und der European Federation of
Neurological Societies von 21. bis 26. September
2013 mit Prof. Eduard Auff als Kongresspräsidenten
in Wien veranstalten wird.
Näheres berichten der WFN-Trustee Prof.
Wolfgang Grisold und der WFN-Präsident
Prof. Vladimir Hachinski in diesem Heft; einen
historischen Rückblick auf den 1965 bereits
einmal in Wien veranstalteten WFN-Kongress
gibt Prof. Franz Gerstenbrand.
Die Vorbereitungen für den Weltkongress
sind in vollem Gange. Zu den sonstigen
derzeitigen Aktivitäten der ÖGN darf ich
Ihnen berichten, dass zahlreiche standespolitische
Herausforderungen, die sich in den
letzten Jahren bereits abgezeichnet hatten,
jetzt auf unsere Gesellschaft zukommen. So
ist die Nachbesetzung der Kassenordinationen
nach Pensionierung von DoppelfachärztInnen
ein Thema, das die neurologische
Versorgung der Bevölkerung direkt betrifft
und wo wir als Fachgesellschaft bemüht sind,
die Entscheidungsträger auf die Notwendigkeit
einer ausgewogenen Nachbesetzung
aufmerksam zu machen. Das Idealziel muss
eine Nachbesetzung mit jeweils einem Vertreter/einer
Vertreterin beider Fachrichtungen
sein, wie dies auch dem Credo einer Entlastung
der Spitalsambulanzen entsprechen
würde. Realistischer ist es allerdings, in Anbetracht
der um sich greifenden Einspartendenzen
zumindest eine weitere Reduktion an
Kassenstellen zu verhindern. Hierfür setzen
wir uns in enger Zusammenarbeit mit den
Fachgruppenobleuten ein.
Auch auf dem Gebiet der Öffentlichkeitsarbeit
arbeiten wir an unserer Zielvorgabe, die
Neurologie der Bevölkerung, aber ebenso
den politischen Entscheidungsträgern in ihrer
bereits jetzt bestehenden und im Zuge der
demografischen Veränderungen stetig wachsenden
Bedeutung nahe zu bringen und auf
den Wandel hin zu einem therapeutisch hoch
aktiven Fach aufmerksam zu machen.
Bei all diesen Bemühungen sind wir auf die
Unterstützung und die Mitarbeit unserer
Mitglieder und die weitere gute Zusammenarbeit
mit den assoziierten Gesellschaften
angewiesen.
Auch für die lebhafte Beteiligung aller AutorInnen
und BeitragsgestalterInnen unserer
Zeitschrift neurologisch möchte ich mich an
dieser Stelle – auch im Namen der beiden
Chefredakteure – herzlich bedanken. Wie
immer wünsche ich viel Freude und Anregung
bei der Lektüre!
Mit kollegialen Grüßen
Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager
Priv.-Doz. Dr.
Regina Katzenschlager
SMZ Ost, Wien,
Präsidentin der ÖGN
Wollen Sie mit uns
in Kontakt treten?
Leserbriefe erwünscht:
neurologisch@medmedia.at oder
Seidengasse 9/Top1.1,
1070 Wien
Chefredaktion
neurologisch
Dr.
Michael Ackerl
Oberpullendorf
Univ.-Prof. Dr.
Bruno Mamoli
Generalsekretär
der ÖGN
Foto: medcommunications
3

Wissenschaftlicher
Beirat
Leitmotiv der
aktuellen Ausgabe neurologisch
„Mein Zugang zu dem Thema Epilepsie war die blaue Farbe im Gesicht, weil der Patient
blau wird, wenn man ihn nach dem epileptischen Anfall nicht in eine stabile Seitenlage
bringt. Das Bild bezieht sich auf eine Krankheit, von der man plötzlich heftig ergriffen
und überwältigt wird. In dem Bild sieht man zwei Köpfe, weil man in der Regel erst
nach Auftreten von zwei epileptischen Anfällen von Epilepsie spricht.“
Der 1983 in Babol, Iran, geborene Künstler Farshid Larimian entschied sich nach dem
Abschluss mit einem Bachelor of Chemical Engineering 2007 und mehreren Jahren
autodidaktischer künstlerische Beschäftigung für eine künstlerische Ausbildung in Österreich.
Seit 2008 studiert Larimian an der Akademie der bildenden Künste in Wien.
Larimian nahm in den letzten Jahren an verschiedenen Gruppenausstellungen teil:
2011 „Show off!“, SPM – Salsali Private
Museum, Dubai; „Hinterland meets Iran“,
Vienna Art Week, Wien; „Division by Zero“,
Carbon12 Gallery, Dubai; „For Whom the
Bell Tolls“, Stadtmuseum St. Pölten
2012 III Moscow International Biennale
for Young Art „Qui Vive?“, National
Museum for Contemporary Art, Moscow;
„Without Border2“, Museum of Contemporary
Art, Isfahan, Iran
Farshid Larimian
Bewegungsstörungen
Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien
Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Wien
Univ.-Prof. Dr. Werner Poewe, Innsbruck
Epilepsie
Univ.-Prof. DI Dr. Christoph Baumgartner, Wien
Priv.-Doz. Dr. Michael Feichtinger, Graz
Prim. Univ.-Prof. Dr. Eugen Trinka, Salzburg
Schlafstörungen
Univ.-Prof. Dr. Birgit Högl, Innsbruck
Dr. Stefan Seidel, Wien
Neurorehabilitation
Univ.-Prof. Dr. Eduard Auff, Wien
Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Binder, Wien
Univ.-Prof. Dr. Leopold Saltuari, Hochzirl
Schlaganfall
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Brainin, Tulln
Prim. Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang, Wien
Univ.-Prof. Dr. Johann Willeit, Innsbruck
Schmerz
Dr. Gerhard Franz, Telfs
Prim. Priv.-Doz. Dr. Christian Lampl, Linz
Prim. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Vöcklabruck
Neuromuskuläre Erkrankungen
Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Grisold, Wien
Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Löscher, Innsbruck
Multiple Sklerose
Univ.-Prof. Dr. Thomas Berger, Innsbruck
Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas, Graz
Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Salzburg
Demenz
Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke, Innsbruck
Univ.-Prof. Dr. Peter Dal-Bianco, Wien
Univ.-Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Graz
Autonome Störungen
DI Dr. Heinz Lahrmann, Wien
Dr. Walter Struhal, Linz
Univ.-Prof. Dr. Gregor Wenning, Innsbruck
Neurogeriatrie
Prim. Univ.-Prof. Dr. Bernhard Iglseder, Salzburg
Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr, Linz
Prim. Univ.-Doz. Dr. Josef Spatt, Wien
Neurochirurgie
Univ.-Prof. Dr. Engelbert Knosp, Wien
Prim. Univ.-Doz. Dr. Manfred Mühlbauer, Wien
Prim. Doz. Dr. Gabriele Wurm, Linz
Neuroimaging
Prim. Univ.-Prof. DDr. Susanne Asenbaum-Nan, Amstetten
Assoz. Prof. Dr. Christian Enzinger, Graz
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Kapeller, Villach
IMPRESSUM Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Neurologie, Priv.-Doz. Dr. Regina Katzenschlager, Präsidentin der ÖGN. Chefredaktion: Dr. Michael Ackerl,
Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli. Medieninhaber und Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H, Seidengasse 9/Top 1.1, A-1070 Wien, Tel.: 01/407 31 11-0, E-Mail: office@
medmedia.at. Verlagsleitung: Mag. Gabriele Jerlich. Redaktion: Maria Uhl. Lektorat: onlinelektorat@aon.at. Layout/DTP: Martin Grill. Projektbetreuung: Natascha Fial. Coverbild:
Farshid Larimian. Print: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach. Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von Euro 9,50 plus MwSt. zu beziehen. Druckauflage:
8.067 Stück im 2. Halbjahr 2012, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Grundsätze und Ziele von neurologisch: Kontinuierliche medizinische Fortbildung für
Neuro logen, Psychiater und Allgemeinmediziner. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des jeweiligen
Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen
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Verlag und Media service Ges.m.b.H. Redaktion: Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien. Hersteller: „agensketterl“ Druckerei GmbH, Mauerbach.
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Inhalt 1/2013
GESELLSCHAFTSNACHRICHTEN
8 Neuigkeiten aus der ÖGN
104 Veranstaltungskalender
SCHWERPUNKT:
Neues aus der Epileptologie
17 Einleitung
E. Trinka, Salzburg
18 Diagnose der Frontallappenepilepsie
C. Tilz, Regensburg
20 Magnetresonanztomografie:
State of the Art in der Epileptologie
G. Kuchukhidze, Salzburg, E. Pataraia, Wien,
M. McCoy, Salzburg
28 Nuklearmedizinische Diagnostik
J. von Oertzen, Linz
35 Neurostimulation
in der Epilepsiebehandlung
M. Leitinger, Salzburg
39 Radiochirurgie und Radiotherapie
H. Stefan, Erlangen
42 Epilepsie – Arbeiten erlaubt!?
Fakten statt Vorurteile
E. Pless, Graz
NEUROLOGIE IN ÖSTERREICH
51 Aktuelle Studien zu
neurodegenerativen Erkrankungen
K. Jellinger, Wien
FÜR DIE PRAXIS
62 Die Gesundheitspolitik oder die
Abschaffung des freien Berufes Arzt
H. Spiss, Imst
65 Buchrezension: Neurologische
Differenzialdiagnostik
M. Ackerl
NEUROLOGIE AKTUELL
67 Bewegungsstörungen
G. Ransmayr, Linz
68 Schlafstörungen
H. Cetin, Wien
74 Schlaganfall
S. Kiechl, J. Willeit, Innsbruck
80 Multiple Sklerose
M. Guger, Linz
86 Demenz
T. Benke, Innsbruck
90 Neurogeriatrie
G. Ransmayr, Linz
90 Autonome Störungen
G. Wenning, F. Krismer, N. Stefanova, Innsbruck
92 Neurochirurgie
G. Wurm, M. Lehner, Linz
94 Neuroimaging
R. Krendl, P. Kapeller, Villach
96 Neuroonkologie
W. Grisold, E. Lindeck-Pozza, Wien
100 Pharma-News
Kongress-highlights
Fotos: Gina Sanders, arenaphotouk - Fotolia.com
55 Highlights des Charcot-Meetings 2012
M. Guger, Linz, J. Kraus, Salzburg
58 16. Jahrestagung der ÖGSF
T. Seifert-Held, Graz
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GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
„Fostering quality neurology and brain health world wide“
World Federation of Neurology (WFN)
Der 21. Weltkongress für Neurologie (WCN) wird von 21. bis 26. September 2013 in Wien stattfinden. Damit ist
Wien in der glücklichen Lage, nach 1965 bereits zum zweiten Mal Gastgeber des WCN zu sein.
Österreich, seit Langem Mitglied, hat immer aktiv in der
WFN mitgearbeitet. Aus historischer Sicht sind Hans Hoff,
Gerhard Lechner und Franz Gerstenbrand besonders zu
erwähnen. Aktuell ist Österreich in der WFN mit einem
Trustee, Wolfgang Grisold, einem nationalen Delegierten,
Erich Schmutzhard, sowie zahlreichen Mitgliedern in Research
Groups vertreten.
World Federation of Neurology: Die WFN wurde 1957
in Brüssel gegründet, der erste Kongress der WFN fand
1961 in Rom statt. Die Entwicklung der WFN-Struktur bis
zum heutigen Zeitpunkt erfolgte in mehreren Stufen. Die
derzeitige Struktur wird durch zahlreiche Research Groups,
Komitees und die Aufgabe, den WCN regelmäßig zu organisieren,
bestimmt. Von den nationalen Delegierten werden die Officers gewählt,
die als Trustees das oberste Gremium der WFN darstellen.
Die WFN hat derzeit 114 Mitgliedsgesellschaften in 113 Staaten. Die
Zahl der Mitglieder wird auf 25.000–27.000 geschätzt, wobei die
Angaben besonders in den asiatischen Staaten sehr unterschiedlich
sind. Insbesondere in China ist die Zahl der Neurologen/Neurologinnen
aufgrund unterschiedlicher Angaben nur ungenau schätzbar.
Eine wichtige Informationsquelle zur weltweiten Verteilung der Neurologie
ist der WHO-Atlas von Prof. Johann Aarli, Past-President der
WFN (www.who.int/mental_health/neurology/epidemiology/en/). Laufende
Informationen über die WFN kann man über die Zeitschrift
„World Neurology“ erhalten (www.wfneurology.org/world-neurology
---december-2011).
Prim. Univ.-Prof.
Dr. Wolfgang
Grisold
WFN-Leitung: Die WFN ist eine Organisation mit britischem Charity-
Status und damit den strengen Statuten von Charity-Organisationen
des UK unterworfen. Die Leitung wird durch die 3 „elected trustees“
als oberstes Gremium gewährleistet, die jeweils für die Dauer von 3
Jahren gewählt werden und die nach englischem Recht mit ihrem
persönlichen Eigentum haftbar sind. Alle 4 Jahre werden ein Präsident
und Vizepräsident gewählt, deren Administration dann die weiteren
4 Jahre bestimmt. Außerdem gibt es einen „secretary treasurer general“
mit einer längeren Funktionsperiode. WFN-Präsident ist derzeit
Prof. Vladimir Hachinski. Die nächste Präsidentenwahl findet beim
WCN 2013 in Wien statt. Die Statuten können von der Website
heruntergeladen werden.
Die Wahlen werden nach Wahlvorschlägen durch ein „nominating
committee“ vorbereitet und in der Generalversammlung der Delegierten
durchgeführt. Die 6 „Officers“ bestehen aus Präsident, Vizepräsident,
„secretary treasurer general“ und 3 „elected
trustees“. Bis zu 2 „trustees“ können kooptiert (derzeit
Steve Sergay und Donna Bergen, beide USA) und für spezielle
Aufgaben eingesetzt werden.
Regionale Struktur: Die WFN versteht sich als weltumfassende
Organisation mit regionalen (kontinentalen) Gesellschaften.
In Europa ist das die EFNS (www.efns.org), die
aus diesem Grund 2013 auch ihren Kongress zusammen
mit der WFN und ÖGN abhält. Regionale Gesellschaften
gibt es auf allen Kontinenten, die wichtige Anliegen der
einzelnen Kontinente in die WFN einbringen. In den letzten
Jahren wurden besonders viele Anstrengungen für Afrika
unternommen. In einigen afrikanischen Ländern ist die Neurologie
sehr unterrepräsentiert oder nicht vorhanden. Der letzte WCN 2011
in Marrakesch war ein Zeichen für das Engagement der WFN in
Afrika. Auch zu erwähnen ist, dass die EFNS zusammen mit der WFN
Fortbildungen in Afrika veranstaltet. Im Rahmen der Initiative für
Asien wird versucht, eine regionale Struktur für den bevölkerungsreichsten
Kontinent zu etablieren.
Research Groups: Historisch hat die WFN Research Groups gebildet,
aus denen sich einzelne zu eigenständige Gesellschaften entwickelt
haben. Unter der Leitung des „co-opted trustees“ Donna Bergen ist
es gelungen, die Struktur der Research Groups in den letzten Jahren
zu verbessern und den Gegebenheiten anzupassen.
WFN und WHO: Eine wichtige Aktivität der WFN ist die Kooperation
mit der WHO und anderen internationalen Gesundheitsorganisationen.
Derzeit wird mit Hilfe der WFN zusammen mit der IBRO
(International Brain Research Organisation) an Möglichkeiten für eine
verbesserte Ausbildung in Afrika gearbeitet. Die Expertise der WFN
wird von der WHO geschätzt; die WFN ist an der Entwicklung der
neuen ICD-Klassifikation beteiligt.
Andere wissenschaftliche Gesellschaften: Innerhalb der Neurologie
haben sich in den vergangenen Jahren bedeutende spezialisierte
Gesellschaften gebildet, wie die Liga gegen Epilepsie, die Movement
Society, die Schlaganfallgesellschaft, die Peripheral Nerve Society und
viele andere. Vorrangiges Ziel der WFN wird es sein, diese Gesellschaften
in die weltweite Entwicklung der WFN einzubeziehen und
nach Möglichkeit auch gemeinsame Aktivitäten, wie z. B. Fortbildungen,
weltweit ins Leben zu rufen.
8

World Congress of Neurology: Die alle 2 Jahre stattfindenden
Kongresse der WFN bieten immer ein weit gespanntes wissenschaftliches
und Fortbildungsprogramm. In den letzten Jahren wurde das
Fortbildungsprogramm dahingehend verändert, dass täglich
„teaching courses“ und auch vermehrt Workshops und „hands-on“
angeboten werden. Die morgendliche „free lecture“ hat sich in
Marrakesch bewährt und soll den weltbesten ReferentInnen ermöglichen,
wichtige Aspekte zu grundlegenden Themen zu präsentieren.
Neben der internationalen Neurologie werden bei den Kongressen
auch regionale Aspekte behandelt (heuer Europa).
In Zukunft möchte die WFN auch über ihre Website edukatorische
Inhalte anbieten. Möglicherweise wird die WFN eine Kooperation
mit „e-brain“ eingehen, die Möglichkeit der Änderung oder des
Ausbaus der „Seminars in Neurology“ ist im Gespräch.
Neben der Durchführung von Veranstaltungen beteiligt sich die
WFN bei den afrikanischen „teaching courses“ der EFNS und möchte
in Zukunft auch zusammen mit den spezialisierten wissenschaftlichen
Gesellschaften (z. B. Schlaganfall, Epilepsie) eigene lokale
„teaching courses“ veranstalten.
Ebenso ist die Anerkennung von Kongressen Teil der WFN-Aufgaben,
mit dem Ziel, die Qualität und Unabhängigkeit vor kommerziellen
Einflüssen zu sichern.
Seit 2011 vergibt die WFN auch „grants“ (2012 waren es 10), die
für Projekte von einem unabhängigen Komitee vergeben werden.
Ein Großteil dieser „grants“ hat edukatorische Inhalte und wird
vom Education Committee betreut und monitiert. Themen dieser
„grants“ und Berichte werden auf der Website veröffentlicht.
Ein sehr beliebtes und wichtiges Instrument ist das Continuum der
AAN (www.aan.com). Diese exzellente Fortbildungspublikation der
AAN wird von der WFN und AAN bedürftigen Ländern zur Verfügung
gestellt. Die Empfänger sind aufgefordert, regelmäßige Treffen zur
Diskussion der Inhalte zu veranstalten und durch einen Bericht zu
bestätigen. Regelmäßige Reports dieser Treffen werden an die WFN
und AAN geleitet und zeigen, wie groß das weltweite Interesse am
Continuum ist.
Seit langer Zeit unterstützt die WFN junge Kollegen/Kolleginnen bei
Kongressbesuchen. „Junior fellow travel grants“ sind ein wichtiger
Bestandteil der Unterstützung für ca. 30 Personen pro Jahr.
Department Visits: Zusammen
mit der türkischen Gesellschaft
für Neurologie wurde im vergangenen
Jahr erstmals ein Department-Visit-Programm
für junge Neurologen/Neurologinnen aus Afrika
eingeführt. Diese interessante Aktivität ermöglicht einen Besuch
an einer türkischen Top-Universität für die Dauer von 6 Wochen
und soll nicht nur der Erfahrung dienen, sondern auch Verbindungen
aufbauen. Bereits 2 afrikanische Kollegen konnten von dieser
Möglichkeit Gebrauch machen. Für 2013 hat die türkische Gesellschaft
für Neurologie wieder 2 afrikanische Kollegen/Kolleginnen
eingeladen.
Weitere Entwicklung: Die WFN hat das Ziel, weltweit die Neurologie
und ihre Qualität zu fördern und den Zugang für Patienten
sicherzustellen. Dieses klare und einfach definierte Ziel ist nicht leicht
umzusetzen, da die Neurologie weltweit sehr unterschiedlich repräsentiert
ist. Auf der einen Seite des Spektrums stehen hoch entwickelte
Länder mit vielen Ressourcen und guter Verfügbarkeit, auf
der anderen Seite Länder, in denen es noch keine Neurologen/
Neurologinnen gibt. Die positive Veränderung dieser weltweiten
Unterschiede ist eines der Ziele der WFN, die sie mit mehreren
Strategien umzusetzen versucht: Unterstützung bei gesundheitspolitischen
(z. B. IBRO), wissenschaftlichen („research groups“) und
vor allem edukatorischen Maßnahmen wie Kongresse, „teaching
courses“, „grants“ und individuelle Unterstützungen.
Publikationen: Das offizielle Journal der WFN ist das Journal of
the Neurological Sciences (www.journals.elsevier.com/journal-of-theneurological-sciences/),
das ein breites wissenschaftliches Spektrum
hat. Das regelmäßig erscheinende Informationsmagazin für die
Mitglieder ist „World Neurology“, das ab 2013 nur mehr online
mit allen Features einer elektronischen Publikation, wie z. B. Links,
erscheinen wird (www.wfneurology.org). Auf der Website sind auch
die „seminars in neurology“ und bei den jeweiligen Kongressen ist
ein Großteil des Lehrmaterials der „teaching courses“ zu finden.
Für eine zukünftige, zeitgemäße Entwicklung sollte ein Open-Access-
Format mit edukatorischem Charakter entwickelt werden. u
At work: Von Links nach Rechts: Gustavo Romano (US), Keith Newton (Office), Laura (Office), Riuyi Kaji (Japan),
Donna Bergen (US), Raad Shakir (UK), Werner Hacke (D), Mazzie Sharp (Management Consultant) und Vladimir Hachinski (CND).
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GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
Finanzierung: Die WFN ist eine Non-Profit-Organisation unter UK
Charity Law. Das bedeutet, dass die WFN zwar Einnahmen hat,
aber keine Gewinne machen kann. Einen Teil ihrer Einkünfte generiert
die WFN aus den weltweiten Mitgliedsbeiträgen, ein Teil
kommt von den Überschüssen der Kongresse und ein weiterer
geringer Teil aus den Publikationen. Auf der anderen Seite stehen
Ausgaben für die Organisation. Die WFN hat ein Büro in London
mit nur 2 Angestellten, weitere administrative Leistungen werden
bei Bedarf zugekauft, außerdem gibt es Kosten für die Website
sowie für Treffen und Reisen. Ziel ist es, die laufenden Kosten
möglichst gering zu halten, um Ressourcen zur Förderung der
Neurologie zu haben.
Ziele: Neben der verbesserten Versorgung für PatientInnen mit
neurologischen Erkrankungen ist die weltweite gesundheitspolitische
Anerkennung neurologischer Erkrankungen (WHO) ein wichtiges Ziel;
im edukatorischen Bereich stehen Einführung und Etablierung von
weltweiten Standards im Sinne der Qualitätssicherung an vorderster
Stelle. Die praktische Umsetzung von Standards wird derzeit bereits
im Rahmen der Akkreditierung der afrikanischen „teaching courses“
und möglicherweise in Zukunft in globalen Programmen umgesetzt.
Wichtige Links:
WFN-Website: www.wfneurology.org/
WCN 2013 Homepage: www.wcn-neurology.com
WCN abstract submission page:
www2.kenes.com/wcn/scientific/Pages/CallforAbstracts.aspx
WCN-Programm: www2.kenes.com/wcn/scientific/Pages/ScientificProgram.aspx
Vienna Hosts World Neurology
„Neurology in the age of globalization“ is the ambitious
theme of the forthcoming World Congress of Neurology
held in Vienna, September 21–26, 2013. The theme is
appropriate and reflects a new reality. The rising number
of neurological diseases forces us to look beyond our traditional
roles and to reach across disciplines and past the
comfortable bounds of our offices and hospitals. We need
to be part of a larger effort to prevent, delay, treat and
rehabilitate neurological disorders.
The World Federation of Neurology has changed its mission
„to foster quality neurology and brain health worldwide“,
embracing a much enlarged agenda. In order to help carry
this out, it has formed the World Brain Alliance with a
membership of 10 organizations:
Alzheimer’s Disease International (ADI)
European Brain Council (EBC)
International Brain Research Organization (IBRO)
International Child Neurology Association (ICNA)
International League against Epilepsy (ILAE)
World Federation of Neurorehabilitation (WFNR)
World Federation of Neurology (WFN)
World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
World Psychiatry Association (WPA)
World Stroke Organization (WSO)
The ABC of the World Brain Alliance is Advocacy, Brain year, Collaborations.
Advocacy: To take advantage of a United Nations Assembly resolution
to advance a brain agenda by working through the World
Health Organization.
Dr. Vladimir
Hachinski,
CM, MD,
FRCPC, DSc
Ontario, Canada
WFN President
The author attended a high-level ministers meeting in
Moscow co-sponsored by the WHO in April of 2011 and
meetings at the United Nations, during consultation with
the President of the General Assembly (June 2011) and
subsequently at the time of adoption of the resolution on
non-communicable diseases in September 2011. The work
continues with emphasis on the three premises of the WBA:
- There is no health without brain health;
- Brain health and health begin with the mother’s and
the child’s and their education and
- Our brains are our future ©
We continue to advocate where we can, including the
World Health Assembly in Geneva, May 2012 and the
Executive of the WHO this year.
The WFN and the WHO have a close working relationship.
Johan Aarli (Norway), past President of the WFN helped the
WHO produce documents and books, including an influential atlas of
neurological disorders. Raad Shakir, Secretary General to the WFN,
chairs an expert committee on the International Classification of Diseases
(ICD-11). The subcommittee on cerebrovascular diseases is
chaired by Bo Norrving and one of its members is the author. For the
first time we are able to reclassify stroke from being a cardiovascular
disease to being a brain disease. We are struggling to wrestle dementia
from the rubric of “mental disorders” and put it where it belongs:
the brain.
Brain Year: The European Brain Council led by its President Mary
Baker (UK) is preparing to launch a brain year in 2014. This is to
celebrate the creativity, vitality and essentiality of the brain in all
human endeavors. It will be characterized by the participation of a
neuroscientist, a high achieving creative individual and an Olympic
10

sports champion, who can highlight the need for a healthy brain.
The hope is that 2014 will be the Brain Year in Europe, among its
highlights will be the construction of giant traveling brain. 2015
will become the Year of the Brain in the Americas and 2016 will
be the Year of the Brain in Asia.
Collaborations: Vice President Werner Hacke (Germany) is forming
a network of subspecialty brain organizations so that we can work
together at an international level and organize future congresses
with the participants of all the relevant subspecialties. The founding
meeting took place at the World Congress in Marrakesh in 2011
and this is being followed up by a survey identifying areas of mutual
interest and collaboration.
This effort has been complemented by the Chair of the Applied
Research committee, Donna Bergen (USA), who has updated and
reorganized the historical „research groups“. It turns out that most
of them were engaged not in research, but in education. Some
have dissolved, while others have grown and become their own
separate organizations such as the Parkinson’s group, yet others
have been created to address emerging areas such as the outcomes
and the palliative care groups.
Austrian neurologists are playing a leading role in all aspects of the
Congress. Eduard Auff will speak on the topic of Neurology in the
Age of Globalization at the Presidential session. Werner Poewe will
give one of the plenary sessions and many of the Austrian neurologists
will participate in the
invited lectures, seminars, symposia
and workshops. Similarly
they have a major role in the key committees.
Local Congress Organizing Committee:
Congress President: Eduard Auff
WFN President: Vladimir Hachinski
First Vice President: Werner Hacke
Secretary-Treasurer General: Raad Shakir
WFN Congress Supervisory Committee Chair: Werner Hacke
WFN Scientific Program Committee Chair: Donna Bergen
WFN Teaching Course Committee Chair: Wolfgang Grisold
OEGN President: Regina Katzenschlager
EFNS President: Richard Hughes
OEGN WFN delegate: Erich Schmutzhard
Local Finance Committee Chair : Elisabeth Fertl
Local Scientific Program Committee Chair: Werner Poewe
Local Education Program Committee Chair: Franz Fazekas
Local Social Program Arrangements
Committee Chair: Bruno Mamoli
Congress Scientific Program Committee
WFN OEGN/EFNS
Donna Bergen, USA, Co-Chair Werner Poewe, Austria, Co-Chair u
11

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
This is the second time that Vienna will host the World Congress,
the first time was in September 1965.
International Committee
Honorary Presidents: Sir Gordon Holmes
th. Alajouanine
H. A. Riley
P. van Gehuchten
M. Gozzano
President:
H. Hoff
Secretary General: H. Tschabitscher
National Committee
President:
H. Hoff
Vice-Presidents: F. Seitelberger
e. Pakesch
H. Ganner
Secretary General: H. Tschabitscher
Scientific Secretaries: K. Gloning
F. Gerstenbrand
Organizing Secretaries: F. Wewalka
P. Prosenz
Treasurer:
K. H. Spitzy
Franz Gerstenbrand will also participate in the XXI World Congress
of Neurology.
Austria has a rich neurological history and will make history with
the forthcoming Congress.
A special treat is that Eric Kandel, Vienna native and Nobel Prize
winner will give a unique prospective based on his recent book
„The Age of Insight: The Quest to Understand the Unconscious
in Art, Mind, and Brain, from Vienna 1900 to the Present“ (2012).
Come to the Congress and experience a highlight in your professional,
social and cultural life.
Bemerkungen zum Weltkongress
für Neurologie in Wien 1965
em. Univ.-Prof.
Dr. Franz
Gerstenbrand
Thema des 8. Weltkongresses für Neurologie, der vor fast
50 Jahren in Wien stattfand, war die „Neuropsychopathologie“.
MacDonald Critchley hatte 1961 beim Weltkongress
in Rom mit der „Aphasie“ die Diskussion zu Dysfunktionen
des Gehirns eingeleitet. 4 Jahre später legte der Wiener
Kongresspräsident Hans Hoff das „visuelle System“ als
eines der Hauptthemen fest. Die Diskussion um die Lokalisationstheorie
und deren neuropathologische Erkenntnisse
hatten zu dieser Zeit einen kritischen Punkt erreicht.
Neuroimaging, PET und fMRT, die lebende Pathologie, war
zu dieser Zeit noch Zukunftsmusik.
Das andere Thema des Kongresses in Rom, Innere Medizin
und Neurologie, stellte wohl den Meilenstein im Entscheidungsprozess
dar, dass die Neurologie einen eigenen dynamischen
und autonomen Weg verfolgen müsse. Dieser Weg wurde auch
von G. Bodechtel, der dieses Thema in Rom initiiert hatte, „abgesegnet“.
Als Folge dieser Entscheidung begann die Erforschung
zerebrovaskulärer Erkrankungen mit der für die Zukunft wichtigsten
Konsequenz, nämlich dass die Neurologie für den Schlaganfall
„zuständig“ ist. Und aus der „Neurotraumatologie“, dem zweiten
Thema des Wiener Kongresses, entwickelte sich die Neurorehabilitation,
ein Fachgebiet, das ein zweites Standbein der klinischen
Neurowissenschaften und wichtiges neurologisches Aufgabengebiet
wurde. Die Kooperation mit der World Federation for Neurorehabilitation
sollte in Zukunft von neurologischer Seite forciert
werden. Als Beispiel, welche Folgen ein Kongressvortrag
haben kann, soll die Reaktion von Hans Hoff auf das auf
den ersten Blick eher „uninteressante und unbedeutende
Referat von André Barbeau“ herangezogen werden. Durch
den Vortrag wurde Hans Hoff angeregt, seinen Mitarbeitern
anzuordnen, die „Levodopa-Geschichte“ in Wien weiter
zu verfolgen, was den zukünftigen Forschungen von Birkmayer
und Hornykiewicz sehr zugute kam.
In den Kongressprogrammen von 1961 und 1965 fehlten
die meisten der aktuell wichtigen Fragen der modernen
Neurologie wie Neuroimaging, Neurosonologie, moderne
Biomarker und viele andere wichtige Themen des klinischen
Alltags. Die Diskussion neurodegenerativer Erkrankungen war noch
in den Kinderschuhen. Nur die ersten beachtenswerten Schritte der
elektroneurophysiologischen Wissenschaft wie das EEG zur Erklärung
der Gehirnfunktionen wurden als wichtige Programmpunkte berücksichtigt
– vom heutigen Wissensstand durch PET und fMRT freilich
noch weit entfernt. Klinische Ergebnisse und deren detaillierte
Dokumentation, die früher als strategische Forschungsgrundlagen
bei Kongressen akzeptiert wurden, gelten heute als veraltet und
wurden durch Studien mit Testbatterien und statistischen Rekonstruktionen
ersetzt – eine Entwicklung, die als Nachteil in der neurologischen
Ausbildung angesehen werden muss.
12

Zusammengestellt von:
Dr. Michael Ackerl und
Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli
Kongress-Reporter für „neurologisch“
... and the winners are:
Als Anerkennung für die Mühe, die das Verfassen eines Artikels
über die inhaltlichen Höhepunkte eines Kongresses mit sich bringt,
wurde vom MedMedia Verlag für die beiden besten Kongressbeiträge
2012 ein Preis gestiftet.
Aus allen eingesendeten Kongressberichten wurden von einer Jury
der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) die beiden
besten Beiträge für das Jahr 2012 ausgewählt und mit jeweils
750 Euro prämiert.
Die Preisträger sind:
Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus, Salzburg, und
Dr. Paulus Rommer, Wien, für ihren Artikel
„Personalisierte Behandlung bei multipler
Sklerose“ von der European Charcot
Foundation 2011 in Marbella (neurologisch
2/2012)
sowie
Dr. Thomas Gattringer, Graz, für seinen
Bericht über die Highlights der 21 st European
Stroke Conference 2012 in Lissabon
(neuro logisch 3/12).
Die genannten Beiträge entsprachen den
redaktionellen Intentionen der Rubrik
„Kongress-Highlights“ im weitem Maße,
nämlich ausgewählte Kongressbeiträge von relevantem wissenschaftlichem
oder praxisnahem Inhalt einem breitem Forum zur
Verfügung zu stellen.
Wir sind uns bewusst, dass zahlreiche andere Beiträge ebenso
prämierungswürdig gewesen wären, doch musste eine Entscheidung
getroffen werden.
Allen AutorInnen sei auf diesem Wege für ihre wichtigen Aktivitäten
zum Wohle der österreichischen Neurologie gedankt.
Wir freuen uns auf zahlreiche weitere Beiträge!
Dr. Michael Ackerl, Univ.-Prof. Dr. Bruno Mamoli
Foto: brushingup - shutterstock.com
Wiedereröffnung Klinikum Malcherhof Baden
Ende Januar wurde das generalsanierte und um einen Zubau ergänzte Klinikum Malcherhof in Baden von SVA und PremiQaMed wieder
eröffnet. Die moderne Rehabilitationseinrichtung mit Leistungsschwerpunkt Bewegungs- und Stützapparat verfügt nun über insgesamt
173 Betten. Für die medizinische Behandlung stehen 2 Fachärztinnen für Innere Medizin und Rheumatologie, 7 AllgemeinmedizinerInnen
(z. T. mit Zusatzausbildung in Chiropraktik und Osteopathie) sowie Konsiliarärzte/Konsiliarärztinnen für Neurologie, Orthopädie, Psychiatrie,
Dermatologie, Augenheilkunde, Urologie, Gynäkologie und HNO zur Verfügung.
13

Werden Sie
Kongress-Re
für „neurologis
Teilen Sie Ihre Eindrücke von einer
neurologischen Tagung/einem
neurologischen Kongress* mit unseren
LeserInnen. Die besten Beiträge werden
mit je 750 Euro prämiert!
powered by
* Um Überschneidungen zu vermeiden, kontaktieren Sie bitte vorab das Redaktionsbüro von „neurologisch“ und
teilen uns mit, über welchen Kongress/welche Tagung Sie berichten möchten, bzw. welche Schwerpunkte Sie bei
Ihrer Berichterstattung setzen möchten (bitte per Mail an neurologisch@medmedia.at). Bereits vergebene Themen
finden Sie unter www.neurologisch.at.

porterIn
ch“!
Foto: brushingup - shutterstock.com
Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie.
Anmeldungen für geplante Berichte werden bis zwei Monate vor Beginn des Kongresses/der
Tagung entgegengenommen und bis spätestens einen Monat vor Veranstaltungsbeginn beantwortet.
Detaillierte AutorInnenhinweise (Inhalte, Umfang, Form) erhalten Sie unmittelbar nach
Themen annahme zugesendet. Fertige Manuskripte sollen bis 4 Wochen nach Veranstaltungsende
im Redaktionsbüro von „neurologisch“ einlangen. Über die Veröffentlichung befindet die
Chefredaktion von „neurologisch“. Wir bitten um Verständnis, dass unverlangt eingesandte
Manuskripte nicht berücksichtigt werden können.
Aus allen eingesendeten Kongressberichten wählt eine Jury der Österreichischen Gesellschaft
für Neurologie (ÖGN) die zwei besten Arbeiten für das Jahr 2012 aus; diese werden mit jeweils
750 Euro honoriert und in „neurologisch“ gesondert vorgestellt.
Redaktionsbüro „neurologisch“: neurologisch@medmedia.at

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Zum Themenschwerpunkt:
Epilepsien, Diagnostik
und innovative Therapien
EEpilepsien stellen die häufigste schwere
neurologische Krankheit dar, die Folgen für
den Betroffenen/die Betroffene hat und
manchmal auch tödlich endet, wie wir in
einer rezenten Studie anhand von chronischen
EpilepsiepatientInnen auch nachweisen
konnten. Viele PatientInnen erhalten immer
noch nicht die notwendige kompetente,
medizinische und fachgerechte nichtmedizinische
Betreuung, die sie brauchen. 70 %
der PatientInnen könnten Anfallsfreiheit erreichen,
wenn sie die richtige Diagnostik
(„der Arzt/die Ärztin ist das wichtigste Diagnostikum“)
und die richtige Auswahl einer
adäquaten Therapie, sei es medikamentös
oder chirurgisch, erhalten.
Leider haben nicht alle Menschen in Europa
dieselben Chancen, Zugang zu eben dieser
adäquaten Therapie zu erhalten, wie in einem
Bericht der Global Campaign Against Epilepsy
vom 26.8.2010 festgestellt wurde. In gewissem
Maße trifft das aber auch für Österreich
zu. In der WHO-Region Europa sind ca. 6
Millionen Menschen an den verschiedensten
Formen von Epilepsien erkrankt. In Österreich
sind es rund 80.000. Der Anteil der Menschen,
die keinen Zugang zu einer „State of
the Art“-Therapie haben (der so genannte
Treatment Gap) liegt bei ca. 40 %, in einigen
Regionen Europas sogar bis zu 90 %. In
10 % aller Länder gibt es keine EpilepsiespezialistInnen
und in 30 % kein epilepsiechirurgisches
Programm.
Obwohl die Lage in Österreich doch deutlich
besser als im Durchschnitt Europas ist, so
besteht noch immer eine Mangelversorgung
an niedergelassenen Neurologen/Neurologinnen
und EpilepsiespezialistInnen in den ländlichen
Gebieten und Gebirgsregionen Österreichs.
Niedergelassene Neurologen/Neurologinnen
sind oft von der Komplexität der
Erkrankung, der Verschiedenartigkeit der
Ursachen und der schwerwiegenden Folgen,
die die Krankheit mit sich bringt, nicht nur
aus rein zeitlichen Gründen überfordert. Oft
herrscht noch immer therapeutischer Nihilismus
vor: Man hört noch immer, dass „kleine
Anfälle“ ja gar nicht so schlimm seien
und dass der Patient ja nur alle paar Monate
wiederkommen solle, „um den Blutspiegel
und das EEG zu kontrollieren“. So einfach
stellt sich die Epilepsietherapie jedoch niemals
dar. Dieser Tatsache trägt auch das Zertifikat
Epileptologie und Epileptologie Plus der
Österreichischen Gesellschaft für Epileptologie
(ÖGFE, www.ogfe.at) Rechnung.
Was sind die Eckpunkte
einer erfolgreichen
Epilepsiebehandlung?
Erstens muss die richtige Diagnose gestellt
werden. Der Einsatz von hochauflösenden
epilepsiespezifischen MRI-Protokollen sowie
die richtige Interpretation der Ergebnisse
stellen einen der wichtigsten Faktoren dar,
der auch prognostisch von großer Bedeutung
ist. Wiederholt konnten Studien zeigen, dass
so genannte Standard-MRI-Untersuchungen,
die im niedergelassenen Bereich durchgeführt
werden, bei chronischen EpilepsiepatientInnen
meist kein Resultat bringen. Wertet
ein Experte/eine Expertin diese MRI aus, so
werden tatsächlich bei einem Drittel der
PatientInnen Läsionen gefunden, die schlichtweg
übersehen wurden. Werden dann spezifische
MRI-Protokolle zum Einsatz gebracht,
so wird bei nahezu 90 % aller PatientInnen
eine epileptogene Läsion gefunden.
Univ.-Prof. Dr. Mag.
Eugen Trinka
Universitätsklinik für
Neurologie Salzburg
Christian Doppler Klinik,
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität
Als klassische Diagnostik ist das EEG nach
wie vor essenziell, die Interpretation erfordert
jedoch hohe Sachkenntnisse und eine Übung
bei den BefunderInnen. Selbstverständlich
stellen Anamnese und Befund die Via Regia
zur korrekten Diagnostik von Epilepsiesyndromen
dar. Diese diagnostischen Schwierigkeiten
sind vor allem bei Frontallappenepilepsien
besonders groß, was in dem Kurzartikel
von C. Tilz in dieser Angabe von
neurologisch exemplarisch dargestellt wird.
G. Kuchukhidze, E. Pataraia, M. McCoy
beleuchten in ihrem Artikel „Magnetresonanztomographie:
State of the Art in der
Epileptologie“ sowohl die strukturelle als
auch die funktionelle Einsatzmöglichkeit von
MRI.
Zweitens muss der Arzt/die Ärztin das richtige
Antiepileptikum für ein gegebenes Epilepsiesyndrom
auswählen. Neben dem Epilepsiesyndrom
sind vor allem auch Alter,
Geschlecht, die Ätiologie sowie die Komorbidität
wichtige Einflussfaktoren für die Wahl
des Antiepileptikums. Mittlerweile ist eine
Vielzahl von Medikamenten sowohl für die
Monotherapie als auch für die Zusatztherapie
von fokalen und generalisierten Epilepsien
zugelassen. Die Auswahl des richtigen Antiepileptikums
bereitet oft große Schwierigkeiten,
da die Antiepileptika sich nicht
grundsätzlich in ihrer Wirksamkeit, aber sehr
in ihrer Verträglichkeit unterscheiden. Auch
hier überfordert die komplexe Epilepsietherapie
oft das Zeitkontingent im niedergelassenen
Bereich.
Drittens benötigen ca. 30–40 % aller PatientInnen
ein weiteres Medikament, da sie
mit einem Antiepileptikum alleine keine
Anfallsfreiheit erreichen. Versagt das u
17

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
zweite Medikament in der Therapiegeschichte
des Patienten/der Patientin, so ist es
spätestens dann Zeit, den/die Patienten/-in
an ein spezialisiertes Zentrum zu überweisen,
an dem sowohl eine Epilepsiemonitoring-
Einheit als auch ein definiertes, epilepsiechirurgisches
Programm etabliert ist. Es gilt
dabei, die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen
Eingriffs zu prüfen. Zahlreiche Untersuchungen
haben gezeigt, dass bei bestimmten
Epilepsieformen (wie z. B der
mesialen Temporallappenepilepsie) die Erfolgsaussichten
nach resektiver Epilepsiechirurgie
bei 80–90 % liegen. Bei anderen (nicht
läsionell extratemporalen Epilepsien) liegen
sie deutlich darunter. Es ist notwendig, hier
unter Einsatz aller Methoden und einem
interdisziplinären Team die Entscheidung zu
treffen, welche Therapieform am besten für
den Patienten/die Patientin ist.
Exemplarisch wurden dafür neuronuklearmedizinische
Untersuchungen in dem Schwerpunktheft
von neurologisch ausgewählt und
von J. von Oertzen in einem Bericht zusammengestellt.
Aber auch nach Ausnutzung von
epilepsiechirurgischen resektiven Verfahren
und bei ungenügender Anfallskontrolle gibt
es weitere moderne innovative Therapiemethoden,
wie z. B. Neurostimulationsverfahren
sowie Radiochirurgie und Radiotherapie, die
derzeit auf dem Prüfstand stehen. M. Leitinger
und H. Stefan haben entsprechende Artikel
zu dem Sonderheft beigetragen.
In vielen Fällen muss eine antiepileptische
Behandlung auch über viele Jahre hindurch
fortgeführt werden. Dadurch entstehen zahlreiche
psychosoziale Probleme. Während die
Probleme im innerfamiliären Bereich oft erkannt
und psychotherapeutisch behandelt
werden, stellen die sozialen Probleme eine
große Herausforderung dar, da sie nicht unbedingt
dem Einflussbereich der behandelnden
Ärzte/Ärztinnen sowie der dafür spezialisierten
Kliniken zugänglich sind. E. Pless von
der gemeinnützigen Beratungs- und Entwicklungs-GmbH
Epilepsie und Arbeit geht spezifisch
auf die Probleme von epilepsiekranken
Menschen am Arbeitsplatz ein.
•
Ich hoffe, dass das Lesen der Artikel in diesem
Schwerpunktheft von neurologisch Ihnen
Freude bereitet und neben Anregungen zum
Nachdenken auch Anstöße zum Handeln gibt.
u Frontallappenepilepsien unterscheiden sich klinisch von anderen fokalen Epilepsien. So können
lateralisierende oder lokalisierende Zeichen fehlen, die semiologischen Merkmale sind teilweise
irreführend.
u Die Sensitivität des Oberflächen-EEG ist bei Frontallappenepilepsien begrenzt, sodass für die
präoperative Diagnostik weitere elektrophysiologische diagnostische Methoden erforderlich sind.
u Bei Frontallappenepilepsie ist das Outcome nach einem epilepsiechirurgischen
Eingriff ungünstiger als bei Temporallappenepilepsie.
Diagnose der Frontallappenepilepsie
DDer Frontallappen umfasst ein Drittel des
menschlichen Kortex und stellt somit den
größten Lappen des menschlichen Gehirns
dar. Anatomisch wird er in 3 Hauptregionen
unterteilt:
• den dorsolateralen Kortex, der den
präfrontalen Kortex, den mesiotemporalen
Kortex sowie den Prämotorkortex
umfasst;
• den mesiofrontalen Kortex: Dieser beinhaltet
ebenso Teile des präfrontalen
Kortex, des primären Motorkortex, der
supplementär-motorischen Region (SMA)
sowie des anterioren Gyrus cinguli;
• den inferioren orbitalen Kortex.
Frontallappenepilepsien stellen nach den
Schläfenlappenepilepsien die zweihäufigsten
fokalen Epilepsien dar. Sie unterscheiden sich
Priv.-Doz. Dr.
Christian Tilz
Klinik für Neurologie,
Krankenhaus Barmherzige
Brüder Regensburg
18

von anderen fokalen Epilepsien durch klinische
Besonderheiten. Zudem sind diagnostische
und therapeutische Merkmale kennzeichnend
für Frontallappenanfälle, die im
Folgenden näher erläutert werden sollen.
Abb.: Frontomesialer Anfall: Im Oberflächen-EEG zeigt sich eine frontozentral
betonte Abflachung: Das Anfallsmuster lässt sich im Oberflächen-EEG nicht
lokalisieren (generalisiertes Anfallsmuster)
Klinik: Klinisch können bei Frontallappenanfällen
lateralisierende oder lokalisierende
Zeichen fehlen. Die semiologischen Merkmale
sind z. T. irreführend, wodurch die Differenzialdiagnose
erschwert werden kann.
Außerdem gestalten sich hypermotorische
Anfälle klinisch teils sehr variabel und können
somit mit psychogenen Anfällen, Parasomnien
oder Bewegungsstörungen verwechselt
werden. Anfälle aus dem Gyrus cinguli
zeichnen sich durch kurze Dauer, klaren
Beginn und klares klinisches Ende sowie
durch komplexe stereotype Bewegungen aus
(Kicken, Greifen, Laufen). Bei PatientInnen
mit Anfällen aus dem Gyrus cinguli kann es
– abgesehen von den Anfällen selbst – zu
Verhaltensauffälligkeiten (verbale Aggression)
kommen. Anfälle aus der supplementärmotorischen
Region (SMA) sind gekennzeichnet
durch asymmetrische tonische Halteschablonen
einer oder mehrerer Extremitäten
(Fechterstellung, Vierer-Zeichen). Anfälle des
inferioren orbitalen Kortex sind anteilsmäßig
gering und klinisch variabel. Da der inferiore
orbitale Kortex sehr eng mit benachbarten
Regionen (insulär, temporal, frontolateral)
vernetzt ist, kann es rasch zu Propagationsphänomenen
kommen.
EEG: Die Sensitivität des Oberflächen-EEG ist
bei Frontallappenepilepsien insofern begrenzt,
als nur eine relativ geringe Oberfläche
des frontalen Kortex dem Oberflächen-EEG
direkt zugängig ist. Liegt jedoch die irritative
Zone oder die Anfallsursprungszone in tiefen
Regionen, so ist die daraus entstehende interiktale
oder iktale epilepsietypische Aktivität
mit dem Oberflächen-EEG häufig nicht erfassbar.
Außerdem ist die Sensitivität durch
Muskelartefakte sowie rasche Propagation
des Anfallsursprungs eingeschränkt (Abb.),
sodass kombinierte EEG-fMRT-Analysen, die
Magnetenzephalographie oder invasive Ableitungen
als weitere elektrophysiologische
diagnostische Methoden für die präoperative
Diagnostik von Frontallappenanfällen erforderlich
sind.
MRT: Die Sensitivität des MRT ist bei Frontallappenanfällen
deutlich geringer als bei
Temporallappenanfällen 1 . Durch Fortschritte
der MRT-Analyse (voxelbasierte morphometrische
Analyse) steht jedoch in den letzten
Jahren zunehmend eine Methode zur Verfügung,
die die Sensitivität des MRT gerade
bei extratemporalen Epilepsien deutlich erhöht.
Therapie: Bezüglich der medikamentösen
Therapie von Frontallappenanfällen gibt es
Beobachtungen, die darauf hinweisen, dass
die Kombinationstherapie von Valproinsäure
und Lamotrigin häufiger als bei anderen
fokalen Anfällen zu Anfallsfreiheit oder deutlicher
Anfallsunterdrückung führen kann. In
einer Open-Label-Studie mit 21 PatientInnen
gelang durch diese Kombinationstherapie
eine komplette Anfallsfreiheit bei 10 PatientInnen,
bei weiteren 4 PatientInnen eine
> 75%ige Anfallsreduktion 2 .
Das Outcome nach einem epilepsiechirurgischen
Eingriff bei Anfällen aus dem Frontallappen
ist ungünstiger als nach einem epilepsiechirurgischen
Eingriff bei Temporallappenepilepsie.
Je nach AutorInnen werden
nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff bei
frontalem Anfallsursprung nur 10–30 % der
PatientInnen anfallsfrei, während bei Schläfenlappenepilepsie
bis zu 80 % Chance auf
Anfallsfreiheit haben können. Als Prädiktor
für eine gute Prognose nach Epilepsiechirurgie
im Frontallappen gilt ein im Oberflächen-
EEG lateralisierbarer Anfallsursprung 3 , während
das Fehlen einer Aurasymptomatik
sowie eine Resektion im linken Frontallappen
und in der dominanten Hemisphäre als prognostisch
ungünstig anzusehen sind 4 . •
1 Lawson JA et al., Clinical, EEG, and quantitative
MRI-differences in pediatric frontal and temporal lobe
epilepsy. Neurology 2002; 58:723–729
2 McCabe PH et al., Effect of Divalproex-Lamotrigine
Combination Therapy in Frontal Lobe Seizures.
Arch Neurol 2011; 58(8):1264–1268
3 Lazow SP et al., Outcome of frontal lobe epilepsy
surgery, Epilepsia 2012; 53(10):1746–1755
4 Holtcamp M et al., Intracranial EEG in predicting surgical
outcome in frontal lobe epilepsy, Epilepsia 2012;
53(10):1739–1745
19

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Hippocampussklerose (HS): Diese ist die
häufigste Ursache der Temporallappenepilepsie
(TLE). Die typischen Merkmale der HS im
MRT sind Atrophie, Hyperintensität auf den
T2-gewichteten Aufnahmen und Hypointensität
auf den T1-gewichteten Aufnahmen
sowie Verlust der inneren Struktur.
Die verlässlichsten und sensitivsten Sequenzen
für die HS-Diagnostik sind die T2-gewichteten
und FLAIR-Sequenzen 5–9 . Die Oriu
In der Diagnostik von Epilepsien ist die Magnetresonanztomografie eine wichtige Untersuchungsmethode,
die insbesondere für den postoperativen Outcome bei PatientInnen mit therapieresistenter
Epilepsie eine entscheidende Bedeutung hat.
u Im vorliegenden Artikel wird der Beitrag der MRT für die genaue Diagnose beispielsweise der
Hippocampussklerose und von Malformationen der kortikalen Entwicklung dargestellt.
u Beschrieben werden auch spezielle und quantitative MRT-Verfahren, wie z. B. Magnetstärke und
Oberflächenspule, automatisierte FLAIR-Analyse oder Post-Processing sowie funktionelle
MRT-Methoden wie präoperatives Mapping des sensomotorischen Kortex,
der Sprachfunktion oder der Gedächtnisfunktion.
Magnetresonanztomografie:
State of the Art in der Epileptologie
DDie Entwicklung der Magnetresonanztomografie
(MRT) eröffnete eine neue Ära für
Epileptologie. Heutzutage ist die MRT eine
wichtige Untersuchungsmethode in der Epilepsiediagnostik,
die eine entscheidende Rolle
für den postoperativen Outcome bei PatientInnen
mit therapieresistenten Epilepsien
spielt.
Die Kommission für Neuroimaging der Internationalen
Liga gegen Epilepsie (ILAE) 1, 2
empfiehlt in nichtakuten Situationen eine
strukturelle Bildgebung mittels der Schädel-
MRT bei allen PatientInnen mit Epilepsien,
außer bei jenen mit eindeutiger elektroklinischer
Diagnose einer generalisierten oder
fokalen idiopathischen Epilepsie.
Es wird empfohlen, mindestens beide T1- und
T2-gewichteten Sequenzen und dreidimensionale
Volumenaufnahmen durchzuführen,
wobei die koronare und axiale Schichtaufnahme
bzw. -rekonstruktion gewährleistet
werden sollte. Die konventionelle MRT-Untersuchung
ist nicht ausreichend und inadäquat
für Epilepsiediagnostik, da viele Veränderungen
nicht erfasst werden können.
Das Epilepsieprotokoll der MR-Bildgebung inkludiert
das ganze Gehirn vom Nasion bis zum
Inion und T1-gewichtete MPRAGE- oder SPGR-
Aufnahmen mit minimaler Schichtdicke (bis
0,9 mm) ohne Abstand zwischen den Schichten.
Diese Abbildungen werden als 3-D-Volumen
aufgenommen und erlauben somit die
Ausrichtungsfehler der Aufnahmen zu korrigieren
sowie die Umformatierung
der Ansicht in
mehreren Ebenen, um
die subtile Malformation
der kortikalen Entwicklung
zu erfassen.
Das Epilepsieprotokoll
der MRT inkludiert
auch koronare und axiale
FLAIR-Sequenzen
Dr. Giorgi
Kuchukhidze 1, 2
(„fluid-attenuated inversion recovery sequences“)
mit 2–3 mm Schichtdicke und
einem Abstand von 0–1 mm zwischen den
Schichten. Die dünnen Schichten (2–3 mm)
der T2-gewichteten axialen und koronaren
Sequenzen werden ebenfalls mit aufgenommen.
Die Gadoliniumgabe ist nicht notwendig,
außer ein Tumor oder eine vaskuläre
Malformation wird vermutet oder bei manchen
neurokutanen Syndromen wie dem
Sturge-Weber-Syndrom. Die Anwendung
des speziellen Epilepsieprotokolls an den
Epilepsiezentren kann die Entdeckung von
epileptogenen Läsionen mit größerer Sensitivität
und Spezifität ermöglichen 3, 4 .
Die Erfahrung von Radiologen/Radiologinnen
in der Bildgebung von Epilepsie-PatientInnen
ist entscheidend für die Erstellung
hochqualifizierter MRT-Befunde. In einer
Studie wurden MRT-Befunde von „Nicht-
Experten/Nicht-Expertinnen“ mit „Experten/
Expertinnen“-Befunden bei 123 konsekutiven
PatientInnen, die zwischen 1996 und
Univ.-Prof. Dr. Dr. Mark McCoy 4
Ekaterina Pataraia 3
1 Universitätsklinik für Neurologie, Paracelsus Medizinische
Privatuniversität Salzburg
2 Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck
3 Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien
4 Division für Neuroradiologie, Universitätsinstitut für Radiologie,
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
1999 einer Epilepsiechirurgie unterzogen
wurden, verglichen. Dabei konnte gezeigt
werden, dass die „Nicht-Experten/Nicht-Expertinnen“
in 39 % der Fälle eine fokale
Läsion identifizieren konnten, im Vergleich
zu „Experten/Expertinnen“, die eine 50%ige
Sensitivität zeigten; allerdings konnten Radiologen/Radiologinnen,
die sich mit Epilepsie
beschäftigten, in 91 % die epileptogene
Läsion feststellen 4 .
Epileptogene Läsionen
20

entierung der Schichten perpendikulär zur
langen Achse des Hippocampus hilft in den
meisten Fällen, den partiellen Volumeneffekt
zu vermeiden. Die Anwendung der T1-gewichteten
Sequenzen (Inversion Recovery, IR)
ist sehr hilfreich bei den Untersuchungen der
HS, insbesondere wenn der Hippocampus
unverändert auf anderen Sequenzen dargestellt
wird 8, 9 . Der atrophe Hippocampus zeigt
ein reduziertes Signal in den T1-gewichteten
Aufnahmen, was dem hohen Signal in den
T2-gewichteten Aufnahmen entspricht. Die
IR-Sequenzen ermöglichen die exzellente
anatomische Unterscheidung der Strukturen,
was typischerweise mittels T1-Sequenzen
alleine nicht möglich ist. Das alles ist in
koronaren MR-Schichten besonders gut darstellbar.
Die visuelle Begutachtung der optimal aufgenommenen
und orientierten Schichten
ermöglicht die verlässliche Diagnosestellung
der HS mit einer Sensitivität von 80–85 % 5
und ist bei erfahrenen SpezialistInnen fast so
gut wie die Volumenmessung der Hippocampusgröße
10 .
Malrotation des Hippocampus: Die MRT-
Merkmale bestehen aus inkompletter Inversion
des Hippocampus mit abnormal runden
Konturen, normaler Signalintensität und
Lage, unscharfer innerer Struktur, abnormem
Winkel des kollateralen Sulcus, abnormer
Position und Größe der Fornix, normaler
Größe der Temporallappen und der Vergrößerung
des Temporalhorns, oft assoziiert mit
der Agenesie des Corpus callosum. Die
Malrotation des Hippocampus wird auch als
eine Entwicklungsanomalie angenommen
und ist laut rezenten Studien häufig mit
Anfallserzeugung assoziiert 11 .
Kortikale Entwicklungsstörungen: Kortikale
Entwicklungsstörungen (MCD) werden
durch abnormale neuronale Proliferation/
Apoptose, Migration oder Organisation verursacht
12–14 und aufgrund der Refraktärität
der Anfälle im Kindesalter und auch bei
Erwachsenen zunehmend erkannt 15 . Die
MRT mit hoher Auflösung ermöglicht die
bessere Darstellung des Kortex und der
Grenze zwischen Kortex und Marklager. Die
subtilen Abnormalitäten der weißen Substanz
können wichtige Hinweise für die MCD sein
(insbesondere wenn es sich um Ballonzellen-
Dysplasien handelt). Aus diesem Grund ist es
wichtig, FLAIR-Sequenzen anzufertigen.
Eine besondere Herausforderung stellt die
Diagnose der fokalen kortikalen Dysplasie
(FCD) dar. Bei ca. 25 % der operierten Erwachsenen
und bei bis zu 50 % der Kinder
werden FCD berichtet 16–21 . Trotzdem ist es
schwer, die exakte Prävalenz der FCD nur auf
Basis von Neuroimaging-Studien abzuschätzen.
Mittlerweile wurden verschiedene Klassifikationen,
basierend auf Bildgebung, genetischen
Untersuchungen und Histopathologie,
vorgeschlagen 14, 17, 22–25 . Meistens wird die
Klassifikation von Palmini und Lüders verwendet,
die auch von der ILAE unterstützt wird 22, 23 .
Das Spektrum der MRT-Veränderungen ist
für FCD Typ II gut ausgearbeitet und enthält
folgende Parameter: die Verdickung des
Kortex, die abnormalen Muster von Gyri und
Sulci, die verwaschene Grau-Weiß-Substanz-
Differenzierung und die Transmantel-Lokalisation
der Signaländerungen, die die weiße
und auch die graue Substanz betreffen 16,
26–31 . Im Gegensatz zu FCD Typ II ist die
MRT-Diagnostik der FCD vom Typ I sehr
herausfordernd. Die typische MRT der FCD-I
zeigt die regionale Reduktion des Volumens
der weißen Substanz und ist assoziiert mit
einer Signaländerung in FLAIR- und T2-gewichteten
Sequenzen.
Einige Studien sind auf die klinischen Unterschiede
zwischen Subtypen der FCD fokussiert.
Dennoch ist es evident, dass die unterschiedlichen
FCD-Subgruppen unterschiedliche
elektroklinische und radiologische
Befunde zeigen 25, 27, 29, 31–33 . Die Korrelation
zwischen den unterschiedlichen histopathologischen
Typen der FCD und dem chirurgischen
Outcome bleibt ein Diskussionsthema
34–37 .
Duale Pathologie: Die Kombination der
Hippocampussklerose (HS) mit extrahippocampalen
Läsionen wird oft als „duale Pathologie“
bezeichnet 38–40 . 15–50 % der
PatientInnen mit HS haben eine duale Pathologie
– eine kortikale Entwicklungsstörung
(MCD) oder andere Läsionen wie Porenzephalie
und Ulegyrie (verursacht durch eine
perinatale ischämische Hirnläsion) 41–44 . Selten
kommt die „duale Pathologie“ bei PatientInnen
mit vaskulären Malformationen (7 %)
oder Hirntumoren (2 %) vor 41 .
Andererseits sind etwa 25–30 % der PatientInnen
mit MCD von einer Hippocampuspathologie
betroffen 41, 44, 45 . Bei den dualen
Pathologien werden die besten chirurgische
Ergebnisse durch Resektion nicht nur
des sklerotischen Hippocampus, sondern
aller Läsionen erzielt 35, 46, 47 . Die Entwicklung
der neuen MRT-Methoden und Post-
Processing-Protokolle ermöglicht die Entdeckung
subtiler kortikaler Entwicklungsstörungen
48–50 .
Ulegyrie: Diese seltene vaskuläre Läsion
zeigt im MRT ein charakteristisches Muster:
Die Gyri werden kleiner dargestellt, mit gut
ausgeprägtem apikalem Teil und verdünntem
Furchenteil, der oft als „champignonähnlicher“
Gyrus bezeichnet wird 51 . Bei Neugeborenen
kommt es in apikalen Teilen der
Gyri zu einer größeren Perfusion als in der
Tiefe der Furchen. Aus diesem Grund ist das
Gewebe am Grund der Gyri stärker anfällig
für hypoxische Schäden 52 . Die kortikalen
Abnormalitäten sind üblicherweise mit Verlust
der subkortikalen weißen Substanz und
Gliose assoziiert. Dabei variiert der Grad der
Abnormalität von ganz kleinen Läsionen bis
zu großen, die die ganze Hemisphäre umfassen.
Die Ulegyrie kann entweder uni- oder
bilateral vorkommen 42 . Oft ist die Ulegyrie
mit dem Wendepunkt der großen zerebralen
Arterien begrenzt und somit entweder in die
vorderen oder hinteren Regionen ausgebreitet
51 . Klinisch ist die Ulegyrie mit therapieresistenten
Anfällen, verzögerter Entwicklung,
visuellen Defiziten und kognitiven Beeinträchtigungen
assoziiert 43, 51, 53 .
Ca. 50 % aller PatientInnen mit Ulegyrie
haben zusätzlich noch eine HS 43 .
Spezielle und
quantitative Verfahren
Bei erfahrenen SpezialistInnen ist die visuelle
Beurteilung der MRT ziemlich verlässlich.
Jedoch sind die quantitativen und speziellen
Methoden sehr hilfreich bei der Evaluation
der sogenannten „MR-negativen“ Temporallappenepilepsien,
da viel zusätzliche Infor- u
21

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Abb. 1: MRT-Postprocessing („junction und extension feature maps“)
zeigt eine Läsion links präzentral bei einer Patientin mit pharmakoresistenter
Frontallappenepilepsie
Die konventionelle MRT wurde als „unauffällig“ beurteilt. Die nochmalige Beurteilung der ursprünglichen Bilder
(nach Durchführung des Postprocessings) bestätigt den Verdacht auf fokale kortikale Dysplasie.
mation gewonnen werden kann, insbesondere
in Hinsicht von dezenten Pathologien.
Magnetstärke und Oberflächenspulen:
25 PatientInnen mit therapieresistenten Epilepsien
wurden einer prächirurgischen Abklärung
mittels 3-T-MRT unterzogen 54 . Diese
PatientInnen wurden entweder als MRT-negativ
(n = 15) oder mit unklaren Befunden
(n = 10) bei vorhergehender MRT mit 1,0
bis 1,5 T eingestuft. Zusätzlich wurde eine
Oberflächenspule über der verdächtigen epileptogenen
Zone angewandt, insbesondere
bei MRT-negativen PatientInnen, die anhand
der klinischen Anfallssemiologie, des extrakraniellen
Video-EEG und – in einzelnen
Fällen – Subtraktions-SPECT koregistriert mit
MRT und PET, definiert wurden. Dabei konnte
gezeigt werden, dass die Oberflächenspule
die Visualisierung der kortikalen Läsionen
mit besserer Demarkierung der Details erlaubt,
was allerdings nicht signifikant unterschiedlich
von vordiagnostizierten Läsionen
ist und somit keine zusätzliche Information
in Bezug auf die Art der Läsion ergibt. Eine
epileptogene Läsion wurde bei 12/25 (48 %)
der PatientInnen suspiziert, die mittels 3-T-
MRT untersucht wurden. Keine zusätzlichen
Abnormalitäten wurde bei 13/25 (52 %) der
PatientInnen gefunden. Bei 5/25 (20 %) der
PatientInnen bot das 3-T-MRT eine neue oder
zusätzliche Information im Vergleich zum
früheren MRT mit 1,0–1,5 T. Die hochauflösende
MRT kann für die Detektion der Läsionen
(kortikale Malformationen) behilflich
sein, allerdings mit einem limitierten zusätzlichen
Beitrag der ergänzenden Oberflächenspule
im 3 T-MRT im Vergleich zum 1,5 T-
MRT 54 .
Volumetrie: Dies ist eine einfache, aber
verlässliche Methode zur Erfassung der Asymmetrie
der Hippocampi. Sie kann in fast allen
Zentren mit einem minimalen zusätzlichen
Aufwand der Imagebearbeitung oder technischer
Erfahrung durchgeführt werden. Der
Verlust des Volumens ist ein sensitiver und
spezifischer Indikator der HS im klinischen
Kontext der Epileptologie 54–61 . Mesiale temporale
Atrophie ipsilateral zur Anfallsursprungszone
scheint für Temporallappenepilepsie
spezifisch zu sein 62 .
T2-Relaxometrie: Die Entwicklung der T2-
Relaxometrie für MRT bei Epilepsien entwickelte
sich durch die Beobachtung der Signalerhöhung
in T2-gewichteten Aufnahmen des
Hippocampus bei PatientInnen mit HS und
durch den Wunsch, eine quantitative und
schnelle Untersuchungsmethode der Messung
der Abnormitäten im Hippocampus zu finden,
die objektivierbar mit Standardisierungsmöglichkeiten
zwischen den verschiedenen Zentren
wäre. Die T2-Relaxometrie wurde 1993
als quantitative Methode zur Messung der
grauen Substanz des Hippocampus zum
ersten Mal eingesetzt 63 . Diese quantitative
Messung ist eine robuste und verlässliche
objektive Methode für die Bestimmung der
minimalen, bilateralen und progressiven Pathologien
des Hippocampus und somit ein
weiteres Hilfsmittel bei der Beurteilung des
Hippocampus mittels visueller Interpretation
der optimierten Aufnahmen 64–66 .
Automatisierte FLAIR-Analyse: Die regionale
quantitative FLAIR-Analyse des Hippocampus
ist ein sehr vielversprechendes Werkzeug
für die Erkennung minimaler Signalalterationen.
In der Studie, die diese Methode
validierte, wurden die FLAIR-Signale von 103
PatientInnen mit HS mit den MRT von 131
gesunden Kontrollen verglichen. Die Sensitivität
der Methode erreichte 97,1 %. Besonders
verlässlich waren die Ergebnisse bei
PatientInnen mit histologisch bestätigter HS.
Diese Methode kann sogar eine bilaterale HS
von den Veränderungen nach einem Status
epilepticus unterscheiden 67 .
Postprocessing: In den letzten Jahren wurden
mehrere Methoden des Image-Postprocessing
zur Verbesserung der Diagnostik der
FCD im MRT entwickelt 48, 55, 68 . Großteils
wird selbst entwickelte Software verwendet,
was die verbreitete Anwendung sehr einschränkt.
Die voxelbasierte morphometrische
MRT-Analyse wird mittels „statistical parametric
mapping software“ (SPM5; Wellcome
Department of Imaging Neuroscience Group;
http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm) verwendet.
Diese Methode wurde von Huppertz HJ und
seiner Arbeitsgruppe entwickelt und hat eine
weite Anwendung in vielen europäischen
Epilepsiezentren gefunden 49 . Die Methode
hebt die Hirnareale mit unscharf abgegrenzten
Arealen grauer bzw. weißer Substanz
22

und abnormer Gyrierung hervor. Dabei werden
die dreidimensionalen „feature maps“
erstellt, was bei der Detektion der FCD sehr
hilfreich ist (Abb. 1). Die Erkennungsrate der
FCD-IIa wird von 65 % (durch einen Neuroradiologen/eine
Neuroradiologin mit Schwerpunkt
Epilepsie) bis 82 % (bei Anwendung
der Postprocessing-Methode) erhöht 69 . Da
die genaue Abgrenzung der FCD in der MRT
im Rahmen der prächirurgischen Abklärung
die Wahrscheinlichkeit für einen guten postoperativen
Outcome deutlich erhöhen kann,
wird empfohlen, die morphometrische Analyse
bei allen PatientInnen, die keine Läsion
in der MRT zeigen, durchzuführen.
Abb. 2: Sprach-fMRT („word generation task“) bei einem Patienten mit
Epilepsie und bilateraler perizentraler Polymikrogyrie
Funktionelle MRT
Die funktionelle MRT (fMRT) ermöglicht die
nichtinvasive Darstellung der Blutoxygenierung
und der Perfusion des menschlichen
Gehirns. Das primäre Phänomen der fMRT
ist die Bestimmung des Blutoxygenierungs-
Abhängigkeitsgrades („blood oxygenation
level dependency; BOLD). BOLD reflektiert
die komplexen Interaktionen zwischen Blutstrom,
Blutvolumen und der Hämoglobinoxygenierung
70–72 . Den funktionellen Kontrast
kann man beobachten, weil das Eisen im
Hämoglobin nur paramagnetisch wird, wenn
es deoxygeniert wird 73 , dabei kommt es zu
einer lokalen Suszeptibilitätserhöhung, die als
Signaländerung auf den T2-gewichteten Aufnahmen
abgebildet wird. Die typische BOLD-
Antwort beinhaltet 0,5–5 % der Änderungen
in regionaler Imageintensität, die innerhalb
von 2–8 Sekunden nach Initiierung der Aufgabe
einsetzt, typischerweise mit einem Peak
oder Overshoot, einem niedrigeren Plateau
und oft einem Undershoot zur Baseline. Diese
Peaklatenz von über mehreren Sekunden ist
der größte limitierende Faktor bei der zeitlichen
Auflösung der fMRT-Methode.
Präoperatives Mapping des sensomotorischen
Kortex: Eine große Anzahl von
Studien zeigte die Aktivierung des sensomotorischen
Kortex entlang des Sulcus centralis
während Bewegungen sowie die Darstellung
der somatotopischen Kortexorganisation dieser
Region 74–76 . Dabei kommt es auch zum
A) axiale T2-gewichtete; B) koronare T2-gewichtete und C) sagittale T1-gewichtete Sequenzen zeigen eine
bilaterale perizentrale Polymikrogyrie mit Schizenzephalie. BOLD-Signal bilateral im Wernicke-Areal und links
im Broca-Areal (links > rechts).
R = rechts, L = links
taktilen und propriozeptiven sensorischen
Input, sodass die Aktivierung nicht auf den
motorischen Kortex (anteriorer Anteil des
zentralen Sulcus) beschränkt bleibt, sondern
mehr die primär motorischen und sensorischen
Areale involviert 77 .
Ein Test mit Fingerbewegung wird am häufigsten
angewendet, da die Gesichts- oder
proximale Extremitätenbewegung inakzeptable
Artefakte auslöst. Die klinische Wertigkeit
solcher Maps bei der präoperativen Bestimmung
der funktionellen Organisation des
Kortex ist sehr groß, insbesondere bei den
Tumor- oder Anfallsfokusresektionen. Wenn
die Läsion in der Nähe des primären sensomotorischen
Kortex liegt, kann die präzise
Lokalisation der aktivierten Kortexareale in
Relation zur Läsion potenziell die möglichen
postoperativen Defizite vorhersagen. Die
Lokalisation des motorischen Kortex mittels
fMRT ist hochkonkordant mit intraoperativen
elektrokortikalen Stimulationen 78, 79 .
Präoperatives Mapping der Sprachfunktionen:
Ziel der präoperativen Lokalisation
der Sprache ist die Minimierung des postoperativen
Sprachdefizits, das durch den
epilepsiechirurgischen Eingriff verursacht
werden kann 80 . Das meist verwendete
Sprachparadigma für die Lokalisation der
Sprachfunktionen mittels fMRT ist der so
genannte „word generation task“. Der untersuchten
Person, die ein phonologisch oder
semantisch assoziiertes Wort abrufen soll,
wird der erste Buchstabe, die semantische
Kategorie oder ein Wort angesagt. Dieser
Test aktiviert die dominanten inferioren und
dorsolateralen Frontallappenregionen einschließlich
des präfrontalen und prämotorischen
Kortex. Die posterioren Sprachareale,
wie mittlere und inferiore temporale Gyri,
Gyrus fusiformis und Gyrus angularis werden
nur sehr schwach aktiviert 81, 82, 83 .
In fMRT-Studien, die die Sprachlateralisation
von gesunden RechtshänderInnen und u
23

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
erwachsenen EpilepsiepatientInnen verglichen,
wurde bei den EpilepsiepatientInnen
eine hohe Inzidenz der atypischen Sprachdominanz
(bilateral oder rechtslateralisiert) beobachtet,
insbesondere bei jenen mit kortikalen
Entwicklungsstörungen 84 (Abb. 2). Dies
ist ein bekanntes Phänomen bei PatientInnen
mit linkshirnigem Anfallsursprung 85, 86 .
In einer Studie wurde ein enger Zusammenhang
zwischen Lateralisationsindex und frühem
Alter zum Zeitpunkt des Anfallbeginns
mit der Tendenz des „shifting“ der Sprachfunktionen
zur rechten Hemisphäre gefunden
87 . Diese Ergebnisse korrelieren gut mit
den Studien der Wada-Testung 88 .
Abb. 3: Gedächtnis-fMRT („Roland’s hometown walking task“) bei einem
Patienten mit mesialer Temporallappenepilepsie und Hippocampussklerose
rechts
Vergleich mit Wada-Test: Es besteht eine
Korrelation zwischen den Ergebnissen des
Wada-Tests und der Sprachlateralisation mittels
fMRT 89–92 . Die fMRT bietet eine Alternative
zum invasiven Wada-Test, und es
scheint, dass sie in Zukunft die Wada-Testung
ersetzen könnte. Allerdings sind aufgrund
der unterschiedlichen Paradigmen und Methoden
der Analyse die Ergebnisse teilweise
nicht konkordant 93 .
Vergleich mit kortikaler Stimulation: Eine
große Anzahl von Studien hat sich mit dem
Vergleich der motorischen und Sprachfunktionen
und der kortikalen Stimulation auseinandergesetzt
78, 94, 95 . Diese Arbeiten sind
von besonderer Bedeutung, da die kritischen
Sprachfunktionen direkt überprüft werden
können, obwohl die PatientInnenzahl, die in
die Studien eingeschlossen wurde, nicht groß
war (< 15) 96 . Die unterschiedlichen Methoden
zum Vergleich der fMRI-Aktivierungen
und kortikaler Stimulation waren eher subjektiv
und qualitativ als objektiv und quantitativ,
jedoch mit wenigen Ausnahmen 97, 98 .
Voraussage hinsichtlich des Sprach-Outcomes:
Die andere Möglichkeit, die Validität
der fMRT-Sprach-Maps zu überprüfen, ist der
Vergleich mit dem direkten kortikalen Mapping.
Dabei kann bestimmt werden, inwieweit
das Sprachdefizit postoperativ sein kann.
In einer Studie wurde die Benennstörung bei
A) koronare T2-gewichtete und B) koronare FLAIR-Sequenzen zeigen eine Hippocampussklerose rechts.
BOLD-Signal im linken hippocampal-parahippocampalen Areal. Der rechte Hippocampus (Hippocampussklerose)
zeigt keine Aktivierung. Gesunde ProbandInnen zeigen ein fMRI-Signal bilateral im hippocampal-parahippocampalen
Areal.
R = rechts, L = links.
24 PatientInnen, die einer anteromesialen
Temporallappenresek tion unterzogen wurden,
präoperativ untersucht 99 . Alle PatientInnen
mit linker TLE wurden auch der Wada-
Testung und dem intraoperativen Sprach-
Mapping unterzogen. Die Ergebnisse zeigten,
dass die präoperative fMRT die PatientInnen
im Hinblick auf das postoperative Risiko für
ein Sprachdefizit stratifizieren kann. Allerdings
können diese Ergebnisse nicht für
andere fMRT-Protokolle, Patientenpopulationen
oder chirurgisches Vorgehen verallgemeinert
werden.
„Guiding“ resections? Obwohl die fMRT-
Ergebnisse immer mehr die diagnostischen
24

und therapeutischen Entscheidungen in der
Epilepsiechirurgie beeinflussen 100 , sollte die
Anwendbarkeit der fMRT-Sprachaktivierung
für die Planung präziser chirurgischer Eingriffe
weiterentwickelt werden. Dabei sind folgende
Probleme hervorzuheben:
• Inkonsistenz der Sprach-Maps durch
unterschiedliche Protokolle;
• bis jetzt gibt es kein Protokoll, das den
anterioren Temporallappen, der meistens
einer Resektion unterzogen wird, verlässlich
aktivieren würde;
• Inadäquates Verständnis der Spezifität
der fMRT-Aktivierung.
Das kann folgende Risiken verursachen:
• Es könnten Regionen reseziert werden,
die mittels der fMRT aufgrund des
konkret angewendeten Aktivierungsprotokolls
nicht aktiviert wurden, was ein
postoperatives Sprachdefizit verursachen
könnte.
• Es könnten die fMRT-„aktivierten“
Sprachregionen ausgespart werden, die
in Wirklichkeit nicht sprachrelevant sind,
und somit wird eine suboptimale Anfallskontrolle
erzielt.
Präoperatives Mapping des medialen
Temporallappen-Gedächtnissystems: Der
Wada-Test bleibt ein Goldstandard für die
präoperative Sprach- und Gedächtnislateralisation,
allerdings handelt es sich um eine
invasive Methode, und man hat nur eine sehr
kurze Zeit für die Testung. Die anderen
einschränkenden Faktoren sind der Crossflow
von Amobarbital in die kontralaterale Hemisphäre
und auch der Fakt, dass der Hippocampus
nicht vom anterioren Versorgungsbereich
versorgt wird und somit während der
Wada-Testung deafferenziert und nicht direkt
anästhesiert wird 101 .
Aus diesem Grund ist die prächirurgische
Untersuchung der Gedächtnisfunktionen
von ausschlaggebender Bedeutung. Allerdings
ist bekanntermaßen die verlässliche
Aktivierung des Hippocampus schwierig.
Die semantischen Sprachparadigmen zeigten
die Aktivierung der medialen Temporallappen
sowie des Netzwerkes der inferioren
präfrontalen, lateralen temporalen,
zingularen und zerebellären Areale 102–104 .
In der überwiegenden Anzahl der PatientInnen
mit mesialer TLE konnte die Hippocampusaktivierung
gezeigt werden. Es
konnte ein signifikanter Unterschied in der
Hippocampusaktivierung bei PatientInnen
mit linker oder rechter TLE beobachtet
werden. Die PatientInnen mit rechter TLE
zeigten ein erhöhtes Signal im linken Hippocampus
im Vergleich zu den linken TLE-
PatientInnen. Im Gegensatz dazu zeigten
die PatientInnen mit der linken TLE keine
Signalerhöhung im rechten Hippocampus
102 . Die anderen Studien 105, 106 , die die
Gedächtnisfunktionen mittels fMRT und
dem Wada-Test untersuchten, zeigten eine
gute Übereinstimmung der Lateralisation
des Gedächtnisses bei diesen zwei Methoden.
Trotzdem muss berücksichtigt werden,
dass die fMRT die endogenen Funktionen
untersucht und der Wada-Test
grundsätzlich eine Läsionsuntersuchung ist.
Somit können die Ergebnisse auch unterschiedlich
sein – eher komplementär als
doppelt 107 . Die Abnahme der Gedächtnisaktivierungen
mittels der fMRT ist auch ein
Hinweis für die Lateralisation der Anfallsursprungszone
108 (Abb. 3), und manche
Ergebnisse zeigen, dass die postoperative
Amnesie mit der zur Resektion ipsilateralen
fMRT-Aktivierung korreliert.
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26

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
u Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden bei Epilepsien kommen vorwiegend in der
prächirurgischen Epilepsiediagnostik zum Einsatz.
u Zur Untersuchung der Schrittmacherzone im iktalen Zustand ist das SISCOM geeignet, zur
funktionellen Messung der epileptogenen Zone im interiktalen Zustand – insbesondere bei
Temporallappenepilepsie – das FDG-PET.
u Flumazenil-PET ist eine geeignete Methode, den epileptogenen Fokus bei temporalen und
extratemporalen Epilepsien funktionell darzustellen, ist aber leider nur an wenigen Orten verfügbar.
u Ökonomische Aspekte werden in Zukunft immer wichtiger und sollten in
klinisch-wissenschaftlichen Arbeiten mitbeleuchtet werden.
Nuklearmedizinische Diagnostik
bei Epilepsie
DDie nuklearmedizinische Diagnostik im Rahmen
der Behandlung von Epilepsien erfolgt
für zwei spezifische Fragestellungen:
• In seltenen Fällen bei der Initialdiagnostik
von Epilepsien zum Ausschluss anderer
zugrunde liegender Erkrankungen
wie neurodegenerativer oder paraneoplastischer
Prozesse.
• Zur Lokalisation des epileptogenen Fokus
im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik
bei therapierefraktärer fokaler
Epilepsie.
Im Rahmen der Initialdiagnostik einer Epilepsie
(nicht der zugrunde liegenden Erkrankungen
wie oben erwähnt) ist eine nuklearmedizinische
Diagnostik nicht indiziert. Es gibt
vereinzelte Publikationen, die eine Diagnose
einer Epilepsie mittels nuklearmedizinischer
Diagnostik (z. B. FDG-PET) postulieren 1 , allerdings
stellt sich selbst in publizierten Serien
die Frage, ob die Epilepsie nicht doch
mittels anderer Untersuchungen (z. B. EEG)
zu diagnostizieren ist 2 .
In einer Studie von 90 PatientInnen mit
kryptogener fokaler Epilepsie über einen
zweijährigen Verlauf konnte gezeigt werden,
dass ca. die Hälfte der PatientInnen einen
Hypometabolismus im PET zeigt. Dies war
allerdings unabhängig davon, ob es eine
bereits behandelte oder noch unbehandelte
Epilepsie war. Auch die PatientInnengruppen
mit anfallsfreier und nicht anfallsfreier Epilepsie
zeigten keinen signifikanten Unterschied
bezüglich des PET-Metabolismus.
Daher eignet sich die PET-Untersuchung nicht
für die Detektion von Non-Respondern (Sensitivität
53 %, Spezifität 59 %) 3 .
Es bleibt festzuhalten, dass die Diagnose
einer Epilepsie primär eine klinische Diagnose
ist, die Zusatzdiagnostik beinhaltet MRT
und EEG sowie Labordiagnostik, in der Regel
aber keine nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden.
Der Einsatz nuklearmedizinischer Diagnostik
zur Abklärung von anderen zugrunde liegenden
Erkrankungen, die Epilepsie hervorrufen
können, wird in diesem Artikel nicht weiter
beleuchtet. Hier geht es vor allem um den
Einsatz der nuklearmedizinischen Diagnostik
(PET und SPECT) im Rahmen der prächirurgischen
Epilepsiediagnostik zur Fokuslateralisation
und -lokalisation.
Iktales SPECT/SISCOM
Bereits in den 1980er-Jahren wurden erste
Untersuchungen zur Fokuslokalisation mit
interiktalem SPECT durchgeführt. Bei Temporallappenepilepsien
zeigt ein interiktales
SPECT häufig eine ipsilaterale Hypoperfusion,
allerdings ist die Sensitivität und Spezifität
dieses Befundes mit unter 50 % für die
prächirurgische Diagnostik nicht geeignet.
Daher wurde diese Untersuchung schnell
wieder aufgegeben.
Prim. Dr. Joachim
von Oertzen, FRCP
Honorary Senior Lecturer
Abteilung für Neurologie
Landesnervenklinik
Wagner-Jauregg, Linz
Seit Anfang der 1990er-Jahre wurden iktale
Untersuchungen durchgeführt, im Verlauf
auch zwei Untersuchungen, eine iktale sowie
eine interiktale zum Vergleich.
Das HMPAO- oder ECD-SPECT misst den
regionalen zerebralen Blutfluss (rCBF). Dabei
markiert der Tracer das Endothel. In der Regel
flutet der Tracer in weniger als einer Minute
nach der Injektion im Gehirn an und hat
anschließend einen raschen Wash-out. Die
räumliche Auflösung liegt in der Regel bei ≥
12 mm. rCBF-SPECT ist eine semiquantitative
Untersuchung.
Aufgrund dieser Eigenschaften eignet sich
die Untersuchung gut zur iktalen Bildgebung,
da der Tracer während des Anfalles injiziert
werden, die Bildgebung allerdings später
erfolgen kann (in der Regel innerhalb von
2–3 Stunden) nachdem der Patient/die Patientin
bereits die postiktale Phase überwunden
hat und kooperativer für eine Bildgebung
ist. Die Spezifität und Sensitivität des iktalen
SPECT gegenüber dem interiktalen SPECT ist
deutlich erhöht. Allerdings konnte dies abermals
gesteigert werden, indem das iktale
28

Abb. 1: Schematische Darstellung des SISCOM-Prozesses bei einem Patienten
mit komplex-fokaler Epilepsie mit akustischer Aura
gegen das interiktale SPECT mittels Postprocessing
verrechnet wurde 4, 5 .
Hier zeigte sich, dass SISCOM (Subtraction
ictal SPECT coregistered to MRI) der visuellen
Befundung deutlich überlegen ist. Die Sensitivität
konnte hier mittels der Computerberechnung
auf über 80 %, die Spezifität auf
über 70 % gesteigert werden. Die Auswertung
der visuellen Befundung in der Studie
von O’Brien hatte abermals eine relativ
niedrige Sensitivität und Spezifität von ca.
50 % 4 . Dieser dramatische Unterschied zwischen
SISCOM und der visuellen Befundung
konnte in anderen Studien nicht eindeutig
reproduziert werden 5 , allerdings besteht Einigkeit,
dass SISCOM eine höhere Sensitivität
und Spezifität zeigt. Es konnte des Weiteren
belegt werden, dass die Ergebnisse des SIS-
COM eine hohe Korrelation mit dem iktalen
ECoG-Onset (Elektrokortikogramm) haben 6 .
Dabei wurden retrospektiv SPECT-Daten von
PatientInnen berechnet, die auch eine Elektrodenimplantation
hatten. Es konnte außerdem
gezeigt werden, dass die iktale Hyperperfusion,
die mit SISCOM nachgewiesen
werden konnte, unabhängige zusätzliche
Informationen verglichen mit der MRT lieferte
7 . Die gleiche retrospektive Studie zeigte
auch, dass ein besseres OP-Outcome vorlag,
wenn die maximale Hyperperfusionszone
mitreseziert wurde. Allerdings ist hier festzustellen,
dass die PatientInnengruppe eher
klein war.
Eine rechtslaterale Hyperperfusion ist im iktalen SPECT ersichtlich. SISCOM zeigt die maximale signifikante
Hyperperfusion in Projektion auf die Hessel’schen Querwindungen (Beschreibung des Prozesses siehe Artikel)
SISCOM-Methode
Auch für SISCOM ist die Injektion eines iktalen
rCBF-SPECT sowie eines interiktalen
rCBF-SPECT (möglichst nach einer 24-stündigen
Anfallsfreiheit) nötig. Im ersten Schritt
werden beide digitalen SPECT-Datensätze
(Scans) aufgrund der Oberflächenform des
Gehirns koregistriert. Anschließend erfolgt
die Normalisierung der Signalintensität im
Gehirn in beiden Scans und dann eine Subtraktion
des interiktalen vom iktalen SPECT.
Auf dem entstandenen Differenzbild kann
man einen unteren Schwellenwert bei zwei
Standardabweichungen oberhalb des Mittelwertes
einstellen, sodass nur die Areale
oberhalb des 95%igen Konfidenzintervalls
als signifikante Hyperperfusionsareale angezeigt
werden.
u
29

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Um eine bessere anatomische Lokalisation
dieser Hyperperfusionsareale zu erreichen, ist
es wichtig, diese auf das MRT zu überlagern.
Dies geschieht abermals mittels Überlagerung
der Hirnoberflächenform auf das aus einem
3-D-MRT-Datensatz segmentierte Gehirn. Die
Fusion stellt die Koregistrierung, das SISCOM,
dar (nach O’Brien et al. 4 , Abb. 1). Nach
Meinung des Autors ist insbesondere der
Schritt der Koregistrierung des interiktalen
und iktalen SPECT ein wesentlicher Bestandteil
der erhöhten Sensitivität und Spezifität,
da hier auch im visuellen Vergleich identische
Schichten miteinander verglichen werden.
HMPAO oder ECD?
Es gibt eine vergleichende Studie mit 49
PatientInnen, welche die Tracer HMPAO und
ECD vergleicht 8 . Hierbei wurde der Tracer-
Uptake im Verhältnis kortikal zu extrazerebral,
kortikal zu subkortikal sowie die Zunahme
des iktalen Uptakes des Tracers gemessen.
Weiterhin wurde die Aussagekraft
bezüglich der Lokalisation des SISCOM und
die Latenz der Injektionszeit verglichen. Obwohl
die Studie zeigt, dass ECD gegenüber
HMPAO im Verhältnis vom kortikalen zum
extrazerebralen Uptake, vom kortikalen zum
subkortikalen Uptake und bei der Lokalisationskraft
des SISCOM signifikant überlegen
ist, ist der größte signifikante Unterschied
zwischen beiden Tracern die Injektionslatenz.
Diese betrug bei ECD durchschnittlich 34
Sekunden, bei HMPAO 80 Sekunden.
Dieser dramatische Unterschied kommt dadurch
zustande, dass hier retrospektiv Daten
verglichen wurden. Zu dem früheren Zeitpunkt
war lediglich ein instabiler HMPAO-
Tracer erhältlich, der bei Anfallsbeginn zuerst
angemischt werden musste und dann injiziert
werden konnte. Nach Meinung des Autors
ist aufgrund dieses dramatischen Unterschiedes
eine Aussage für heutige Verhältnisse
zwischen stabilem HMPAO und ECD nicht
möglich.
Es sei abermals angemerkt, dass aufgrund
eines Produktionsproblems ECD zurzeit in
Europa nicht erhältlich ist und daher nur
HMPAO zur Verfügung steht.
Ist iktales SPECT
gleich iktalem SPECT?
Neben den Unterschieden bei den Tracern
ist in zahlreichen Arbeiten versucht worden,
weitere Merkmale für die Stärkung der Aussagekraft
eines SPECT zu generieren. Hier
zeigt sich, dass die deutlichste Unterscheidung
die Anfallsart ist und dass die höchste
Aussagekraft des iktalen SPECT während
Injektionen bei komplex-fokalen Anfällen
besteht. Dieses ist bei Injektionen bei sekundär
generalisierten tonisch-klonischen Anfällen
oder einfach-fokalen Anfällen überlegen
9, 10 .
Dies wird darauf zurückgeführt, dass die
Ausbreitung bei generalisiert tonisch-klonischen
Anfällen zu einer Verschleierung des
Fokus führen kann. Bei einfach-fokalen Anfällen
ist die Frage, ob diese im Durchschnitt
kürzer dauern und daher eventuell schlechter
dargestellt werden können. Alternativ könnte
das Hirnareal, das in den Anfall involviert
ist, im Verhältnis kleiner sein als bei komplexfokalen
Anfällen und daher gegebenenfalls
weniger Hyperperfusion hervorrufen.
Neben der Anfallsart scheint auch die Anfallsdauer
eine Rolle zu spielen, allerdings
können hier keine harten Schwellenwerte
definiert werden, was die Kürze oder Länge
der Anfallsdauer betrifft. Bei schneller Injektion
können Anfälle ab einer Dauer von ca.
15–20 Sekunden mit dem SPECT dargestellt
werden 9–11 .
Neben der Anfallsdauer ist auch der Injektionszeitpunkt
wichtig. Hier konnte gezeigt
werden, dass eine frühe Injektion wichtig ist.
In einer Vergleichsstudie von SPECT-Injektion
durch medizinisches Fachpersonal oder
Selbstinjektion des Patienten/der Patientin
wurde eindrücklich gezeigt, dass mit einer
kurzen Injektionszeit von durchschnittlich 25
Sekunden bereits eine Propagation, zum Teil
sogar kontralateral, dargestellt wurde. Bei
Selbstinjektion des Patienten/der Patientin
während der Aura lag die durchschnittliche
Injektionszeit bei 7 Sekunden und bei 3 von
6 PatientInnen stellte sich die Hyperperfusionszone
deutlich umschriebener dar 12 . Es ist
auch klar, dass automatische Injektoren die
Injektionszeit vom Anfallsursprung bis zur
Injektion verkürzen 10, 13, 14 . Weiterhin stellt
sich die Frage, ob auch die Ätiologie der
Läsion hier eine Rolle spielt, allerdings haben
sich keine harten Kriterien evaluieren lassen
15 .
Anfallsausbreitung
In zwei wesentliche Arbeiten wurde die
Ausbreitung von Anfällen betrachtet. Shin
und MitarbeiterInnen stellen die Ausbreitung
der Hyperperfusion im iktalen SPECT bei
Temporallappenanfällen nach klinisch unterschiedlichen
semiologischen Anfallsmustern
dar 11 . Diese 5 verschiedenen semiologischen
Ausbreitungsmuster bei Temporallappenepilepsie
wurden bereits zuvor beschrieben 16 .
Neben der Anfallsausbreitung bei Temporallappenepilepsie
wurde die Anfallsausbreitung
bei fokalen kortikalen Dysplasien beschrieben.
Hier zeigt sich, dass bei minimaler Injektionslatenz
von ca. 2 Sekunden eine Hyperperfusion
über der Läsion zu sehen ist.
Bei einer kurzen Injektionslatenz (ca. 15
Sekunden) findet sich eine sanduhrartige
Formation, deren maximale Hyperperfusion
bereits ein Ausbreitungsphänomen darstellt.
Die Seite der Sanduhr mit der geringeren
Hyperperfusion ist über der Läsion zu finden.
Findet eine spätere Injektionslatenz statt,
oder ist der Anfall sehr kurz, können getrennte
Hyperperfusionscluster auftreten.
Setzt man den Schwellenwert in dem Differenzbild
herunter, kann sich auch hier eine
zum Teil lappenübergreifende sanduhrförmige
Hyperperfusion nachweisen lassen. Bei
generalisiert tonisch-klonischen Anfällen
konnten keine signifikanten Hyperperfusionen
über den fokalen kortikalen Dysplasien
nachgewiesen werden 17 .
Prospektive SISCOM-Ergebnisse
In den letzten Jahren sind vermehrt Studien
publiziert worden, die SISCOM bereits vor
Elektrodenimplantation oder Operation in die
prächirurgische Diagnostik integriert haben.
In einer Auswertung einer größeren Fallserie
bezüglich der Lokalisationsdiagnostik von
iktalem SPECT, Multisource Imaging und
FDG-PET konnte der höchste prädiktive Wert
für SISCOM gefunden werden (OR 9,9) 18 .
30

Des Weiteren wurde SISCOM verwendet, um
das Implantationsschema zu optimieren 19, 20 .
Dabei konnte eine erhöhte Erfolgsrate des
ECoG erreicht werden. Eine andere Studie
mit ähnlichem Design konnte ebenfalls eine
hohe Lokalisationsrate des SPECT für temporale
(66,7 %), aber insbesondere für extratemporale
Epilepsien (84,6 %) nachweisen,
sodass eine erhöhte Rate von Implantationen
durchgeführt werden konnte 21 .
In einer eigenen Studie konnte der Verfasser
bei Temporallappenepilepsien mit nichtkongruenten
prächirurgischen Befunden (Semiologie,
Video-EEG, MRT, Neuropsychologie)
oder extratemporalen Epilepsien eine hohe
Lokalisationsrate nachweisen 10 . 59 % der
PatientInnen hatten keine MRT-Läsion oder
bereits einen epilepsiechirurgischen Eingriff
hinter sich und im postoperativen MRT keine
weitere epileptogene Läsion. Bei 57 % der
130 erfolgreich injizierten PatientInnen konnte
ein Implantationsschema erstellt werden.
Für 40 PatientInnen lag ein Goldstandardvergleich
(2-jähriges OP-Outcome oder ECoG
bei Nichtoperation) vor. Die Lokalisationsrate
für SISCOM lag bei etwas über 80 %, das
postoperative Outcome dieser eher als
schwierig einzustufenden PatientInnen war
erstaunlich gut. Initial hatten einige PatientInnen
die Implantation abgelehnt, da ihnen
eine maximale Chance auf Anfallsfreiheit von
50 % in dieser Befundkonstellation (insbesondere
bei nichtläsionellem MRT) eingeräumt
wurde. Nimmt man das Outcome der
Studie zur Hand, wurde das präoperativ
prognostizierte Outcome sicherlich unterschätzt.
Dies wird von anderen Studien, die
Abklärung und Outcome von nichtläsionellen
PatientInnen mit Epilepsiechirurgie beschreiben,
ebenfalls berichtet 22 . Generell ist in
einer Vielzahl dieser Studien mit SISCOMadaptierter
prächirurgischer Epilepsiediagnostik
ein gutes OP-Outcome zu verzeichnen
10, 18, 19, 21 .
Abb. 2: 18 F-FDG-PET bei einem
Patienten mit therapieresistenter
Temporallappenepilepsie
Rechts temporal ausgedehnter Hypometabolismus im
Temporallappen
wird eine Metabolismusdarstellung von Glukose
durchgeführt, die zum Beispiel bei
Temporallappenepilepsien häufig einen
ipsilateralen Hypometabolismus darstellt 23
(Abb. 2). Der Glukosehypometabolismus weist
keine Korrelation zur Zellzahl oder zur strukturellen
Läsion auf 24 . Allerdings wurde nachgewiesen,
dass eine Korrelation des ipsilateralen
Hypometabolismus zum OP-Outcome
besteht, insbesondere wenn ein größeres
Areal des Hypometabolismus reseziert
wurde 25 . Der pathophysiologische Mechanismus
des Hypometabolismus ist unklar. Es
wurde eine Korrelation zur Glukoseoxidationskapazität
in CA3 im Hippocampus nachgewiesen
26 , allerdings erklärt dies sicherlich
nicht den häufig weitaus ausgedehnteren
Befund in der PET-Bildgebung.
Bei Temporallappenepilepsie ist generell ein
leicht unterschiedliches Muster zwischen
nichtläsionellen Temporallappenepilepsien
und solchen mit Hippocampussklerose zu
verzeichnen 27 . Hierbei zeigt sich bei Hippocampussklerosen
ein ipsilateraler temporomesial
bis -basal reichender Hypometabolismus,
während bei nichtläsionellen temporalen
Epilepsien eher ein temporobasaler
ipsilateraler Hypometabolismus nachgewiesen
werden konnte.
Neben der FDG-PET-Untersuchung, die breiten
klinischen Einsatz findet, sind auch andere
PET-Tracer klinisch hochinteressant.
Flumazenil-PET
11 C-FMZ-PET ermöglicht die Darstellung der
Alpha-Untereinheiten 1, 2, 3 und 5 der
GABA A -Rezeptoren. Hier zeigen sich ein reduzierter
Uptake sehr fokussiert temporomesial
in Hippocampussklerosen oder häufig
fokale Auffälligkeiten in nichtläsioneller Temporallappenepilepsie
und extratemporaler
Epilepsie 28–30 .
Die pathologischen Areale mit verminderter
GABA A -Rezeptor-Darstellung sind auch u
Abb. 3: Axiale FLAIR-MRT (links) und 18 F-FMZ-PET bei einem Patienten mit
rechtsseitiger Temporallappenepilepsie
Positronenemissionstomografie
FDG-PET
PET-Untersuchungen sind in der Regel interiktale
Untersuchungen. Beim 18 F-FDG-PET
Reduzierter Flumazenil-Uptake rechts temporopolar und -mesial. Histologie zeigte eine fokale kortikale Dysplasie
31

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
assoziiert mit der Spike-Lokalisation 31 . Zusätzlich
wurde gezeigt, dass eine Resektion
dieser Areale mit einem guten postoperativen
Outcome assoziiert ist 32 . Die klinische Anwendung
dieses Tracers hat sich größtenteils
auf Forschungsserien beschränkt, da 11 C eine
sehr kurze Halbwertszeit besitzt und daher
der Transport von Tracern nicht möglich ist.
Somit muss die Untersuchung in einer Institution
mit einem Zyklotron durchgeführt
werden. In der Zwischenzeit ist allerdings ein
Flumazenil-Tracer mit 18 F erstellt worden,
sodass eine klinische Anwendung möglich
erscheint 33 .
Kürzlich wurde die Hypothese aufgestellt,
dass 11 C-FMZ ein Substrat des P-Glykoproteins
darstellt. Das P-Glykoprotein befindet
sich u. a. an der Blut-Hirn-Schranke und kann
Substanzen aktiv aus dem Hirnkompartiment
in das Blutkompartiment pumpen. Dieser
Vorgang wird zum Teil für die Therapieresistenz
für antikonvulsive Substanzen untersucht,
da eine höhere Konzentration des P-
Glykoproteins im epileptogenen Fokus vorliegt.
Hier könnte ein Mechanismus der
Therapieresistenz sein, dass Antiepileptika
aus dem Hirnkompartiment in das Blutkompartiment
zurückgepumpt werden und somit
im Hirngewebe eine geringe Konzentration
der Antiepileptika vorliegt.
In einer Studie an Double-Knock-out-Mäusen
für P-Glykoprotein konnte gezeigt werden,
dass der Flumazenil-PET-Uptake in den Double-Knock-out-Mäusen
um 70 % höher war
als beim Wildtyp. Nach Gabe von Tariquidar,
einem P-Glykoprotein-Inhibitor, stieg der
Uptake im Wildtyp um 80 % an, in den
Double-Knock-out-Mäusen war kein Unterschied
zu verzeichnen. Die AutorInnen folgerten
daher, dass Flumazenil ein P-Glykoprotein-Substrat
in Nagetieren darstellt 34 . Die
gleiche Arbeitsgruppe publizierte kurz darauf
ein weiteres Experiment an Ratten des Kainate-Modells.
Hier wurde Flumazenil-PET vor
und nach Tariquidar durchgeführt und kein
Unterschied im Uptake festgestellt. Die AutorInnen
folgerten daher, dass Flumazenil in
diesem Modell kein P-Glykoprotein-Substrat
darstellt 35 . Es bleibt Unklarheit darüber, ob
ein Teil der reduzierten Flumazenil-Darstellung
mittels PET bei EpilepsiepatientInnen gegebenenfalls
ein P-Glykoprotein-Effekt sein könnte.
Eine weitere interessante Studie für Flumazenil
verglich 19 PatientInnen mit Partialepilepsien,
die im fMRI mit interiktaler Spike-
Detektion untersucht wurden, mit einer
anderen, separaten Gruppe von 18 PatientInnen
mit Partialepilepsie, die im Flumazenil-
PET untersucht wurden. Beide Patientengruppen
wurden im Gruppenvergleich korrelierend
mit der Anfallsfrequenz verglichen.
Hierbei zeigte sich für PatientInnen mit
häufigen Anfällen ein Areal in den Stammganglien/Inselrinde
ipsilateral als gemeinsame
Aktivierungszone. Da diese Zonen in beiden
voneinander unterschiedlichen Gruppen nur
bei den Patientinnen aktiviert waren, die eine
hohe Anfallsfrequenz haben, stellt sich hier
die Frage nach aktivierten Netzwerken, die
zur höheren Anfallsfrequenz oder gegebenenfalls
auch Therapieresistenz beitragen
können 36 .
Ein Vergleich von FDG- und Flumazenil-PET
zeigte in einer kleinen Patientengruppe (n = 11),
dass FDG-PET eine höhere Sensitivität für die
Lateralisation und Flumazenil-PET eine höhere
Sensitivität für die Lokalisation bei Temporallappenepilepsien
aufweist 37 .
AMP-PET
PET mit Alpha-Methyl-Tryptophan (AMP) ist
eine weitere Methode, die zum Nachweis
von epileptogenen Tubera in tuberöser Sklerose
eingesetzt werden kann. Leider ist dies
nur an wenigen Stellen erhältlich, auch dies
ist ein 11 C-Tracer mit kurzer Halbwertszeit.
AMP-PET stellt den Serotoninmetabolismus
dar, der in epileptogenen Tubera erhöht ist 38 .
Es wurde auch gezeigt, dass bei Resektion
von AMP-positiven Tubera ein gutes postoperatives
OP-Outcome erreicht werden
kann 39 . Die klinische Anwendung ist aufgrund
der nur auf wenige Zentren beschränkten
Verfügbarkeit des Tracers sehr begrenzt.
Ökonomische Aspekte
Kürzlich wurden zwei Arbeiten veröffentlicht,
die auch ökonomische Aspekte in ihre Diskussionen
aufgenommen haben. Bezüglich
des FDG-PET wurde eine Arbeit mit einem
Entscheidungsbaummodell vorgelegt, in der
die Stufe Video-EEG-Monitoring und MRT mit
der Stufe dieser Untersuchungen plus zusätzlicher
PET-Untersuchung oder in einer Kleingruppe
auch plus iktalem SPECT analysiert
wurde. Die Studie umfasste 176 PatientInnen,
von denen 16 implantiert und insgesamt 63
operiert und für mehr als 2 Jahre postoperativ
nachbeobachtet wurden. Es wurde zugrunde
gelegt, dass bei einem Outcome von Engel
I und II 40 eine Einsparung von AUD 440.000
(ca. 342.000 Euro) erreicht wird. Interessanterweise
schnitt die Gruppe, die eine zusätzliche
PET- oder SPECT-Untersuchung hatte, im
Verlauf mit einer höheren Kosteneinsparung
ab. Dies wurde darauf zurückgeführt, dass
eine höhere Lokalisationssicherheit bei zusätzlichen
Untersuchungen in der prächirurgischen
Diagnostik besteht und damit ein
besseres postoperatives Outcome erreicht
werden kann 41 .
In einer eigenen Studie mit prospektivem
SISCOM wurden die alleinigen Kosten des
SISCOM zugrunde gelegt und die Kosten für
einen Patienten/eine Patientin mit einer positiven
Implantationshypothese sowie für
einen anfallsfreien Patienten/eine anfallsfreie
Patientin (Engel Ia) errechnet 10 . Erstere ergaben
ca. 2-fache SISCOM-Kosten, Letztere
beliefen sich auf ca. 10-fache SISCOM-Kosten.
Es wurde dargestellt, dass dies mit anderen
Untersuchungen in Vergleich gesetzt
werden muss. Allerdings sind keine Vergleichszahlen
von anderen Untersuchungen
im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik
verfügbar. Verglichen mit der Kostenersparnis,
die in der australischen Studie berichtet
wurde, kann auch bei diesen hohen Summen
sicherlich noch ein ökonomisch positiver
Outcome erzielt werden. Allerdings ist das
iktale SPECT aufgrund des hohen personellen
32

Aufwandes unter längerer EEG-Monitoring-
Dauer sicherlich eine eher kostenintensivere
Untersuchung.
Resümee
In der vorliegenden Arbeit wird ein Überblick
über klinische Anwendung von nuklearmedizinischen
Methoden in der Diagnostik der
Epilepsie gegeben. Hierbei liegt der Schwerpunkt
in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik
bei therapieresistenten fokalen Epilepsien.
Iktale Bildgebung kann mit iktalem SPECT
und SISCOM dargestellt werden. Bei erfolgreicher
iktaler Injektion zeigt sich vor allem
bei komplex-fokalen Anfällen eine hohe lokalisatorische
Aussagekraft der Hyperperfusion.
Diese kann zur Generierung von Implantationshypothesen
oder auch zur Bestätigung
der OP-Lokalisation beitragen.
FDG-PET stellt bei Temporallappenepilepsien
einen ipsilateralen temporalen Hypometabolismus
dar, der mit gutem postoperativem
Anfalls-Outcome korreliert. Temporale hypometabole
Zonen können zwischen mesialer
Temporallappenepilepsie und nichtläsioneller
Temporallappenepilepsie variieren.
Neben FDG-PET, das besonders gut zur Lateralisation
von Temporallappenepilepsien
geeignet ist, wird Flumazenil-PET zur interiktalen
Darstellung des epileptogenen Fokus
eingesetzt. Hier besteht eine hohe Korrelation
zur interiktalen Spike-Aktivität und bei
Resektion zum postoperativen Outcome.
Aufgrund der Eigenschaften des Flumazenil-
Tracers ist dieser leider nur an bestimmten
Orten verfügbar. Rezente Publikationen warfen
die Frage auf, ob Flumazenil ein P-Glykoprotein-Korrelat
sein könnte.
Die Wichtigkeit von ökonomischen Faktoren
im Rahmen der einzelnen diagnostischen
Schritte in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik
wird kurz beleuchtet.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass
im Rahmen der Diagnostik von Epilepsien
nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden
nur in der prächirurgischen Epilepsiediagnostik
eingesetzt werden sollten. Eine weitere,
seltenere Indikation stellt die Abklärung
anderer Erkrankungen dar, die eine Epilepsie
hervorrufen können, wie z. B. Screening für
paraneoplastische Syndrome.
•
Danksagung: Dank gilt Priv.-Doz. Prim. Dr. R. Pichler,
Institut für Nuklearmedizin, Landesnervenklinik
Wagner-Jauregg, für die Bereitstellung der Bilder
für die Abbildungen 2 und 3.
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33

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
u Für PatientInnen mit medikamentös therapierefraktärerer Epilepsie mit undurchführbarem oder
erfolglosem resektivem epilepsiechirurgischem Eingriff stehen neben der Vagusnervstimulation (VNS)
zerebrale Stimulationsverfahren (tiefe Hirnstimulation [„deep brain stimulation“, DBS] sowie
„responsive neurostimulation ® “, RNS ® ) zur Verfügung.
u Dieser Artikel zeigt spezifische Phänomene auf und weist kritisch auf mögliche Limitationen
insbesondere bei der Interpretation der großen Studien hin.
u Weitere Stimulationsverfahren (transkutane VNS, externe Trigeminus-Nerv-Stimulation,
transkranielle Magnetstimulation [tMS], „transcranial direct current stimulation“ [tDCS])
werden angesprochen.
Neurostimulation in der Epilepsiebehandlung –
Grundsätzliches, Chancen und Limitationen
Eine Standortbestimmung
BBei medikamentös therapierefraktären PatientInnen
kann keine anhaltende Anfallsfreiheit
erzielt werden, obwohl bei gegebener
Verträglichkeit zwei, bezogen auf das Epilepsiesyndrom,
adäquate Antiepileptika in ausreichender
Dosierung (Monotherapie oder in
Kombination) zur Anwendung kommen 1 .
Dies ist bei etwa einem Drittel der Patienten
mit Epilepsie der Fall 2 . Zur Abklärung, ob ein
resektiver epilepsiechirurgischer Eingriff erfolgversprechend
ist, wird ein intensives
Epilepsiemonitoring (kombinierte Video-EEG-
Ableitung) über mehrere Tage sowie eine
zerebrale MRI (einschließlich Dünnschichtdarstellung
anguliert auf die Hippocampi) durchgeführt,
da hier Heilungschancen mit Anfallsfreiheit
bei bis zu ca. 75 % der PatientInnen
möglich sind 3 . PatientInnen mit beidseitigen
oder multifokalen Anfallsursprungszonen
bzw. mit der Gefahr der deutlichen kognitiven
Verschlechterung durch den Eingriff
scheiden für diesen aus. Erst nach epilepsiechirurgischer
Evaluation erfolgt die Erwägung
von elektrischen Stimulationsverfahren,
wobei in diesem Artikel ein Schwerpunkt auf
DBS und RNS gelegt wird.
Technisch wird zwischen einer starren (open
loop) und einer auf zerebrale Aktivität reagierenden
(closed loop) Stimulation unterschieden.
Die Elektroden sind als stiftförmige
Tiefenelektroden oder als kleine Platten für
oberflächliche Stimulation ausgeführt. Die
Stimulation kann kontinuierlich oder intermittierend
(mit Phasen der Stimulation abwechselnd
mit Stimulationspausen, meist
jeweils in der Größenordnung von Minuten)
erfolgen. Als Stimulationsziel wurden Cerebellum,
Hippocampus/Amygdala, Hypothalamus,
Pars reticularis der Substantia nigra,
Locus coeruleus, Mamillarkörperchen, Ncl.
subthalamicus, Thalamus (anteriorer Ncl.,
centromedianer Ncl., ventraler intermediater
Ncl., dorsomedianer Ncl.), Ncl. caudatus,
zerebraler Kortex sowie Hamartome im III.
Ventrikel untersucht.
Man unterscheidet niederfrequenter (meist
< 20 Hz) von hochfrequenter (meist > 50 Hz)
Stimulation. Pathomechanisch kann zwischen
einer „indirekten Hemmung“ der Anfallsursprungszone
durch Stimulation hemmender
Zentren und einer „direkten Hemmung“
unterschieden werden. Eine Frequenz kann
an unterschiedlichen Orten stimulierende
oder hemmende Wirkung entfalten. Als
neurophysiologische/neurobiologische Mechanismen
werden die Modulation der glutamatergen,
serotonergen bzw. GABA-ergen
Transmission sowie Long-Term-Depression
diskutiert.
Therapieeffekte durch Stimulation können
durch den so genannten Implantationseffekt
vorgetäuscht werden, d. h., dass allein durch
die Insertion der Elektroden oder vielmehr
durch die dafür notwendige Narkose bzw.
Dr. Markus Leitinger
Universitätsklinik für Neurologie,
Christian-Doppler-Klinik,
Paracelsus Medizinische
Privatuniversität, Salzburg
Schädeltrepanation eine Anfallsreduktion
eintritt, ohne dass die elektrische Stimulation
gestartet wurde 4, 5 . Therapieeffekte können
die Stimulation bis zu 3 Monate überdauern
(carry-over effect), was insbesondere bei der
Anwendung von Cross-over-Designs zu berücksichtigen
ist 6 . Es wurde versucht, die korrekte
Lage der Stimulationselektrode nachzuweisen,
wenn durch Stimulation an der
implantierten Elektrode ein kortikaler Rekrutierungsrhythmus
im EEG auslösbar ist 4, 7 .
Dies wurde als Surrogatmarker für die spätere
Anfallsreduktion zu etablieren versucht,
Ergebnisse aus den großen randomisierten,
kontrollierten Studien sind ausständig.
Historisch finden sich 1941 erste Beschreibungen
einer Anfallskupierung durch elektrische
zerebrale Reizung beim Tier von
Moruzzi 8 . Anfallsauslösung nach kortikaler
Stimulation beobachteten 1954 Penfield und
Jasper 9 sowie nach tiefer Hirnstimulation
1966 Bancaud 10 . Therapeutische Ansätze
begannen mit Cooper 1973 mit Stimulation
des Cerebellums 11 .
Fallserien mit Stimulation verschiedenster
Targets zeigten teilweise Reduktionen der
Anfallsfrequenz um 90–100 %, kleine u
35

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Tab.: Methodik großer randomisierter klinischer Studien zur Neurostimulation bei Epilepsie
PatientInnenselektion beschrieben (Anzahl der auf Einschlussmöglichkeit getesteten
Pat., Anzahl der Pat. ohne Erfüllung der Einschlusskriterien, Anzahl der verweigerten
Teilnahmen, verstorben vor Einschluss …)
SANTE 17 RNS ®18
Nein
Nein
Anteil der potenziell epilepsiechirurgisch behandelbaren Pat. angegeben Nein # Nein #
Ort der Elektrodenimplantation angegeben Ja Nein *
Stimulationsparameter angegeben Ja Nein
Medikamente konstant in der Phase der Anfallszählung vor Implantation,
Ja
Ja/ Nein ** /Ja
nach Implantation/vor Stimulation, sowie nach Stimulationsbeginn
Medikamente zur Behandlung von Anfallsclustern oder prolongierten Anfällen erlaubt Keine Angaben Ja (BDZ)
Bericht über Häufigkeit der Anwendung von Benzodiazepinen Nein Nein ***
Erhöhung d. Responderrate Intervention vs. Kontrolle (3 Monate) Nein Nein
Signifikante Anfallsreduktion Ja ## Ja
Angabe der Häufigkeit eines Status epilepticus Ja (4,5 %) Nein ****
Depression (3 Monate)
Signifikant
idem
schlechter ###
Kognitive Defizite (3 Monate)
Signifikant
idem
schlechter ####
Lebensqualität idem Signifikant
besser *****
Mortalität 4,5 % 4,5 %
SUDEP (per 1.000 Patientenjahre) 6,2 11,8
Schwere Nebenwirkungen 6,8 % 18,3 %
# Bei Pat. mit nicht operabler oder erfolglos operierter medikamentös therapierefraktärer Epilepsie stellt jeder weitere Responder einen deutlichen Erfolg dar. Wenn in den Studien
jedoch potenziell operable Pat. untersucht wurden, so ist der Effekt der DBS, gemessen an der bis zu 75%igen Heilungsrate unter Epilepsiechirurgie, deutlich unterlegen.
* „… neurostimulator connected to 1 or 2 recording and stimulating depth or subdural cortical strip leads …“ (Eine Angabe, wie sich diese verschiedenen Elektrodentypen auf die
Interventions- bzw. Kontrollgruppe verteilen, wird nicht gemacht. Weiters unbekannt ist, wie häufig der jeweilige Elektrodentyp allein oder in Kombination eingesetzt wurde.)
** „… maintained stable antiepileptic drug regimens over 12 weeks within the baseline period.“ „AEDs were to be held constant through the blinded evaluation period (BEP).“
(Ein Konstanthalten der Medikation in den 8 Wochen nach Implantation/vor Stimulation wurde nicht berichtet. In der Mitte dieser 8 Wochen erfolgte die Randomisierung.)
*** „… Benzodiazepines (BDZ) for seizure clusters or prolonged seizures were permitted.“ (Benzodiazepine können den primären Zielparameter Anfallsfrequenz signifikant
beeinflussen. Es findet sich keine Angabe, wie oft BDZ zum Einsatz kamen und wie sich ihr Einsatz auf die Interventions- bzw. Kontrollgruppe verteilt.)
## Die signifikante Anfallsreduktion wurde für das 3. von 3 konsekutiven Monaten nachgewiesen. Es ist nicht erwiesen, dass dies für die gesamte Studie einschließlich des
3. Monats gilt.
**** In der RNS-Studie wird keine Frequenz eines Status epilepticus angegeben. Da es sich aufgrund der medikamentösen Therapieresistenz um ein Kollektiv mit erhöhtem Risiko
für einen Status epilepticus handelt, ist dies ein unerwarteter Befund. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass ein Status epilepticus als prolongierter Anfall mit Benzodiazepinen
kupiert wurde. Es gibt keine Angabe der Häufigkeit des Auftretens eines „prolongierten Anfalles“.
### „… during the blinded phase: active 14,8 %, control 1,8 %; difference 13 %, p = 0,0162“
#### „… during the blinded phase: active 13 %, control 1,8 %; difference 11,1 %, p = 0,0316“
***** … trotz Angabe der signifikanten p-Werte finden sich keine Absolutwerte, weshalb die klinische Relevanz dieser Verbesserungen nicht abgeschätzt werden kann.
kontrollierte Studien konnten jedoch keinen
oder einen deutlich geringeren Effekt der
Stimulation nachweisen. Diese negativen
Studien berücksichtigten später gewonnene
Erkenntnisse noch nicht (Implantationseffekt,
carry-over effect, Dauer der Stimulation für
24 h anstatt von 2 h/Tag …) und schließen
aufgrund der Vielzahl der modifizierbaren
Parameter eine Wirksamkeit der Methode
nicht grundsätzlich aus.
Weiters sind die Arbeiten in Bezug zu den
relevanten Meilensteinen zu setzen: erste
temporale Resektion zur Behandlung der
Temporallappenepilepsie bei Hippocampussklerose
1953 (Earle, Baldwin, Penfield) 12 ,
erste kommerzielle CT 1973 (Fa. EMI) 13 , erste
MRI 1977 14 , ILAE-Klassifikation von epileptischen
Anfällen 1981 15 , ILAE-Klassifikation der
Epilepsien und Epilepsiesyndrome 1989 16 .
Die beiden größeren Studien (mit jeweils
mehr als 100 TeilnehmerInnen) wurden 2010
(SANTE, Firma Medtronic: anteriorer Ncl. des
Thalamus bilateral, open loop) 17 bzw. 2011
(RNS ® , Firma NeuroPace, closed loop) 18
veröffentlicht. Die Ergebnisse dieser Studien
wurden in dieser Serie in neurologisch 2/12
von C. Baumgartner zusammengefasst. Die
Hauptkritikpunkte an diesen Studien sind in
der Tabelle angeführt.
Konkrete Anwendung
Hinsichtlich des Einschlusses in eine laufende
Studie war auf ClinicalTrials.gov Anfang 2013
die Studie „CoRaStiR“ (Controlled Randomized
Stimulation Versus Resection;
NCT00431457) der Universitätsklinik Gent,
Belgien, abrufbar, bei der in Gent, Bonn und
Freiburg PatientInnen mit medikamentös
therapierefraktärer medialer Temporallappenepilepsie
in einen von 3 Armen (Resektion
des medialen TL, sofortige Neurostimulation
des Hippocampus, Implantation mit um 6
Monate verzögertem Stimulationsbeginn)
randomisiert werden.
Das Weill Medical College of Cornell University,
New York, untersucht das EEG vor und
während der tiefen Hirnstimulation
(NCT00194870).
PatientInnen, die ein Gerät der Firma Medtronic
implantiert bekommen haben, sollten
36

Abb.: Schema tiefe Hirnstimulation
in das „Medtronic Registry for Epilepsy“
(MORE; NCT01521754) eingetragen werden.
Für die VNS wird ebenfalls für Studien rekrutiert.
In Gent sowie New Hampshire/USA
wird der „Trial Comparing Different Stimulation
Paradigms in Patients Treated With
Vagus Nerve Stimulation for Refractory Epilepsy“
(NCT00782249) bei PatientInnen mit
refraktärer Epilepsie, in welchem KandidatInnen
für den VNS prospektiv in 3 Arme mit
verschiedenen VNS-Paradigmen randomisiert
werden.
Die Studie „Vagus Nerve Stimulation Clinical
Outcomes Measured Prospectively in Patients
Stimulated“ (V-COMPAS; NCT01281293) ist
eine prospektive Postmarketing-Langzeit-
Outcome-Studie zur Erfassung des klinischen
Verlaufes und der Anfallsreduktion von PatientInnen
mit refraktären Anfällen mit VNS-
Therapie.
Die Studie „Seizure Detection and Automatic
Magnet Mode Performance Study“ (E-36;
NCT01325623) untersucht die kardialbasierte
Anfallsdetektion im Modell Cyberonics
VNS Therapy System (Model 106) in Bonn,
Freiburg, Erlangen sowie in anderen europäischen
Staaten.
PatientInnen können an einer Studie
(NCT01745952) der Universität Ziekenhuizen
Leuven, Belgien, mit Verwendung der repetitiven
transkraniellen Magnetstimulation
(rTMS) teilnehmen, bei der PatientInnen mit
Quelle: Medtronic/Askovic
voll charakterisierter, refraktärer, unifokaler,
neokortikaler Epilepsie mittels rTMS mit einer
Figur-8- oder einer Ringspule oder Figur-
8-Sham an der epileptogenen Zone im
Rahmen eines Cross-over-Designs behandelt
werden.
DBS und RNS ® : Derzeit ist im Bereich der
DBS nur die Stimulation des anterioren Ncl.
des Thalamus in Europa zugelassen (Medtronics
® ). In der SANTE-Studie 17 , die zur
Zulassung in der EU führte, konnte für
Epilepsien mit Anfallsursprung im Temporallappen
eine signifikante Verbesserung nachgewiesen
werden, jedoch nicht für die separat
ausgewerteten anderen Hirnlappen,
wobei dies durch einen Mangel an PatientInnen
pro Lappen im Sinne einer fehlenden
statistischen Power bedingt sein kann. In der
RNS ® -Studie wurde sowohl für den Temporallappen
als auch für die als Gruppe zusammengefassten
anderen Lappen ein Signifikanznachweis
erbracht (Zulassungsverfahren
läuft) 18 .
Somit sind PatientInnen mit Temporallappenepilepsie
durch die Studienlage am besten
für die DBS abgesichert und kommen somit
infrage, wenn sie sich nicht für einen epilepsiechirurgischen
Eingriff qualifizieren oder mit
signifikanten Defiziten (vor allem in kognitiver
Hinsicht) zu rechnen haben, und eine
Resektion daher kontraindiziert ist.
Eine Vorher-nachher-Studie von Velasco 19 an
9 PatientInnen mit Temporallappenepilepsie
zeigte eine Anfallsreduktion von > 95 % bei
normalem MRI im Vergleich zu 50–70 % bei
PatientInnen mit Hippocampussklerose (HS).
Die Anfallsreduktion trat ohne HS bereits
nach 1 Monat ein, mit HS nach 8 Monaten.
Bei PatientInnen mit Lennox-Gastaut-Syndrom
(LGS) liegen keine kontrollierten Studien
vor. Velasco 20 zeigte in einer Vorhernachher-Studie
an 13 PatientInnen mit
schwer einstellbarer Epilepsie, dass durch
elektrische Stimulation des zentromedianen
Ncl. des Thalamus (ESCM) bei den 8 PatientInnen
mit LGS die Rate an generalisierten
tonisch-klonischen Anfällen und atypischen
Absenzen deutlich gebessert werden konnte,
während komplex-partielle Anfälle nicht reduziert
werden konnten.
Bei PatientInnen mit beispielsweise okzipitalem
Anfallsursprung sollte eine Stimulation
des anterioren Nukleus des Thalamus kritisch
hinterfragt werden, da die Projektionen des
Thalamusteils die frontalen Regionen deutlich
bevorzugen und somit eine Wirkungsentfaltung
okzipital fraglich ist.
Die Stimulation sollte nicht unmittelbar nach
Implantation gestartet werden, da sonst ein
„Implantationseffekt“ nicht erkannt wird.
Gemäß SANTE 17 kann zumindest 1 Monat
gewartet werden. Manche Zentren warten
mit dem Einschalten bis zu dem Zeitpunkt,
an dem die Anfallsfrequenz vor Intervention
erreicht wird.
Die Stimulationsparameter sollten ebenfalls
jenen der SANTE-Studie entsprechen und
frühestens nach 12–24 Monaten modifiziert
werden, da es im Verlauf noch zu einer
Verbesserung kommen kann (SANTE-Responderraten
unkontrolliert: 13 Monate: 43 %;
25 Monate: 54 %, 37 Monate: 67 %).
Bezüglich neuropsychologischem Ausgangsbefund
und Verlaufskontrollen kann nach
Abstimmung eine Aufnahme in das Register
des „Arbeitskreises Tiefe Hirnstimulation bei
Epilepsie“ der DGN bzw. der Universitätsklinik
Freiburg (Prof. Dr. Schulze-Bonhage) erfolgen.
Bei der Patientenaufklärung sollte auf den
palliativen Charakter mit Responderraten von
etwa 54 % nach 2 Jahren und wenigen
Prozent Anfallsfreiheit (SANTE: 1a: 7,3 %; u
37

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
2a: 3,6 %; 4a: 0,9 %) 17 , die mögliche Verbesserung
im Laufe von Jahren sowie andererseits
auf die mögliche Verschlechterung
einer Depression, Verschlechterung kognitiver
Defizite und Häufigkeit der chirurgischen
Revision unter Studienbedingungen hingewiesen
werden. Eine Reduktion komplexpartieller
Anfälle kann zu einer Zunahme
einfach-fokaler Anfälle führen (SANTE: 9/110
= 8 %, nicht signifikant, Intervention vs.
Kontrolle nach 3 Mon) 17 . Beim Einschalten
des Stimulators können Akutanfälle auftreten
(SANTE: 2/110 = 2 %) 17 . Weiters sollte auf
die dem Patientenkollektiv entsprechende
Rate an Status epilepticus und SUDEP aufmerksam
gemacht werden.
Als Alternative steht die VNS zur Verfügung,
wobei hier auf die rezente Gegenüberstellung
durch Baumgartner in neurologisch
2/12 verwiesen wird. Bezüglich der seit 2001
in der EU (2005, FDA) zur Behandlung der
Depression zugelassenen VNS ist festzuhalten,
dass die einzigen bisher durchgeführten
randomisiert-kontrollierten Studien (Rush:
Indikation Depression 21 , Elger: Indikation
Epilepsie 22 ) gemäß eines rezenten systematischen
Reviews negativ waren 23 bzw. bei
Rush 21 nur ein sekundärer Outcomeparameter
(Inventory of Depressive Symptomatology
– Self-Report: IDS-SR[30]), positiv war.
Die transkutane VNS (tVNS) wurde 2011 in
der EU zugelassen. Eine spezielle Ohrelektrode,
vergleichbar einem Kopfhörer, ist mit
dem Stimulationsgerät verbunden und wird
laut Hersteller zumindest 4-mal täglich für
eine Stunde getragen. Hierfür existieren keine
kontrollierten Studien, jedoch ein „Proof of
Concept Trial“ 24 sowie eine fMRI-Studie 25 .
Die externe trigeminale Stimulation (eTNS)
wurde im September 2012 in der EU zugelassen.
Die Elektroden über dem Stirnbereich
befinden sich in einer Kabelschleife, welche
hinter den Ohren nach vorn zum Gerät im
Gürtelbereich geführt wird. Es existiert eine
„Proof of Concept“-Studie 26 sowie eine
Open-Label-Langzeitstudie (12 Monate) zu
Machbarkeit und Sicherheit 27 . Resultate einer
laut Firma (NeuroSigma) abgeschlossenen
kontrollierten Studie sind bislang nicht publiziert.
Für die Anwendung der eTNS bei
Major Depression liegt eine „Proof of
Concept“-Studie vor 28 .
Die rTMS wird in Form von Sitzungen in der
Dauer von meist unter einer Stunde täglich
über 1–2 Wochen durchgeführt. In einer RCT
mit 24 PatientInnen konnte ein milder, kurzlebiger
Effekt gezeigt werden 29 . Das Ergebnis
einer RCT mit 43 PatientInnen mit medikamentös-refraktärere
Epilepsie war nicht
signifikant 30 .
„Transcranial direct current stimulation“
(tDCS) wird mit einer Art Stirnband mit
Elektroden appliziert und war in Fallberichten
erfolgreich (1 Patient mit fokaler kortikaler
Dysplasie 31 , 2 PatientInnen mit Rasmussen-
Enzephalitis 32 ), jedoch nicht in einer kleinen
kontrollierten Studie mit 5 PatientInnen mit
refraktären „continuous spikes and waves
during slow sleep“ 33 .
Fazit
Zusammenfassend stellt die Neurostimulation
für PatientInnen mit kontraindiziertem, abgelehntem
oder erfolglosem epilepsiechirurgischem
Eingriff eine wichtige Therapiealternative
dar. Für die Zukunft ist es notwendig,
die Patientenselektion zu optimieren,
die individuelle Ausrichtung von Stimulationsmodalität,
-ort und -parametern zu
etablieren sowie valide Biomarker zu entwickeln,
um den Therapieerfolg voraussagen
zu können.
•
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Epub 2011 Aug 31
38

u Bei pharmakoresistenten, gut operablen PatientInnen ist häufig die Epilepsiechirurgie Therapie
der ersten Wahl.
u In bestimmten Fällen, die nichtinvasiv behandelt werden müssen, kommt die Radiochirurgie oder,
im Falle des Anfallsursprunges in der eloquenten Kortexregion (z. B. Zentralregion)
Erwachsener, die niedrig dosierte fraktionierte Radiotherapie in Betracht.
u Im vorliegenden Artikel werden die verschiedenen Verfahren dargestellt.
Radiochirurgie und
Radiotherapie bei Epilepsie
B
Bei pharmakoresistenten Epilepsien kann
Epilepsiechirurgie auf Basis verschiedener
Therapiestrategien durchgeführt werden.
Diese sind:
• Resektion des epileptogenen Gewebes,
• Unterbrechung von maßgeblichen Bahnverbindungen
für Propagation wie z. B.
multiple subpiale Transsectio oder Callosotomie,
• Anhebung der epileptischen Erregbarkeitsschwelle,
z. B. Vagus-Nerv-Stimulation
oder tiefe Hirnstimulation.
Eine weitere Alternative könnte eventuell in
der niedrig dosierten fraktionierten Radiotherapie
gesehen werden.
Radiochirurgie
Erste Erfahrungen mit der fokalen Bestrahlung
wurden in einigen Fällen von Tracy
1905, von Wieser 1939 und Baudouin et al.
1951 mitgeteilt.
Die pathophysiologischen Überlegungen betreffen
die Destruktion der epileptogenen
Läsion sowie Veränderungen der Neurotransmitter
GABA, Glutamat und/oder elektrische
Widerstandsänderungen, z. B. im Rahmen
von Reorganisationsvorgängen mit Zunahme
von Dendritenfortsätzen 1 . Fokale stereotaktische
Bestrahlungsmethoden werden mit
Gamma-Knife und Linearbeschleuniger
durchgeführt.
Bei der einzeitigen Gamma-Knife-Radiochirurgie
wird eine Radionekrose bewirkt, die zu
Nervenzelluntergang, Vaskulopathie und radiogenem
Ödem führt 2 . Eine Langzeitverlaufsuntersuchung
nach stereotaktischer
Gamma-Knife-Radiochirurgie wurde bei 23
PatientInnen mit symptomatischer fokaler
Epilepsie durchgeführt. Die Verlaufsdauer
betrug mehr als 1 Jahr, die mittlere Dosis
22,9 Gy (10–50 Gy), 52 % (12 PatientInnen)
wiesen Engel Klasse I auf. Weitere 8,7 %
(2 PatientInnen) hatten eine Anfallsreduktion
(Klasse II und III). Nach einer Reihe von
Therapieberichten (Synopsis bei Kitchen 3 )
wurde systematisch eine Radiochirurgie bei
pharmakoresistenten mesialen Temporallappen-Epilepsien
durchgeführt 4 .
Als Bestrahlungsvolumen wurden vordere
Anteile des Nucleus amygdalae, Hippokampus
und Parahippokampus avisiert, bei 25
Gy Strahlungsdosis. Im Behandlungsverlauf
wurde ein charakteristisches Zeitmuster des
Auftretens der Radionekrose mit Ödem sowie
Rückbildung zur Residualnekrose innerhalb
von 2 Jahren festgestellt 5 . Die Reduktion der
Anfälle begann im Median nach 6 Monaten
und erreichte nach 18 Monaten das Maximum
(Abb. 1). Bei 4 PatientInnen mit postoperativen
Anfällen nach inkompletter anteriorer
Temporallappenresektion wurde eine
Bestrahlung von Der-Jen Yen et al. 6 mit
24,5–25 Gy durchgeführt. Nach 6 Monaten
zeigte sich eine signifikante Anfallsreduktion,
die während der Verlaufsdauer von 2 Jahren
anhielt.
Prof. Dr. med.
Hermann Stefan
Neurologische Klinik,
Universitätsklinikum Erlangen,
Deutschland
Eine multizentrische Studie bei 30 PatientInnen
mit mesialer Temporallappenepilepsie
von Barbaro et al. 7 bestätigte im Wesentlichen
die Behandlungsergebnisse mit 67 %
Anfallskontrolle für die letzten 12 Monate.
Ein verbales Defizit bestand bei 15 %. Bisher
ungeklärt ist eine vorübergehende Zunahme
der Auren.
Weitere Applikationen der Radiochirurgie
betreffen insuläre Epilepsien, hypothalamische
Hamartome, Callosotomien, symptomatische
Epilepsien bei arteriovenösen Fehlbildungen
sowie interstitielle Radiochirurgie bei
hypothalamischen Hamartomen 8–10 . 8 PatientInnen
mit schwerer generalisierter Epilepsie
und Sturzanfällen wurden in eine radiochirurgischen
Callosotomiestudie eingeschlossen.
Bei 6 PatientInnen wurde das
vordere Drittel des Corpus callosum radiochirurgisch
diskonnektiert. Bei 3 PatientInnen
wurden die Sturzanfälle kontrolliert und bei
2 PatientInnen eine Reduktion der Sturzanfälle
um 60 % erreicht.
u
39

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Abb. 1: Gamma-Knife-Radiochirurgie bei mesialen Temporallappenepilepsien
_
7
_
6
_
5
_
4
3
_
2 _
1 _
0 _
_
_
0 1
6 12 18 24
Zeit (Monate)
Präoperative Evaluation (0 Monate),
FU-I (1 Monat), FU-II (6 Monate), FU-III (12 Monate),
FU-IV (18 Monate), und FU-V (24 Monate)
Quelle Regis J et al., Epilepsia 2004; 45(5):504–515
Das Outcome nach Radiochirurgie reicht von
78%iger Anfallskontrolle bis zu fehlendem
Effekt 11, 12 .
Radiotherapie
Medianplot der Gesamtzahl der Anfälle (21 PatientInnen)
_
Im Tierexperiment stellte Barcia Salorio 1 bei
niedriger Bestrahlungsdosis ohne Radionekrose,
jedoch mit Reafferenzierung durch
Zunahme der Dendritenfortsätze einen Behandlungseffekt
fest. Ebenfalls mit subnekrotischen
Dosen wurde eine Anfallskontrolle
im Rattenversuch erzielt 13 .
Dies führte zum Einsatz der niedrig dosierten,
fraktionierten fokalen Bestrahlungstherapie.
Diese wurde bei erwachsenen PatientInnen mit
pharmakoresistenten fokalen Epilepsien durchgeführt,
die entweder bereits erfolglos epilepsiechirurgisch
mit und ohne zusätzliches Stimulationsverfahren
vorbehandelt oder inoperabel
waren und wegen der Anfälle einen hohen
Leidensdruck aufwiesen. Im Falle schwerkranker
PatientInnen mit z. B. internistischer Komorbidität
(dialysepflichtige Niereninsuffizienz,
Leberfunktionsstörung und Antikoagulation)
_
_
wurde die präoperative Diagnostik von Lokalisation
fokaler epileptischer Aktivität und funktionellem
Kortex in der Zentralregion nichtinvasiv
unter Einsatz der magnetischen Quellenlokalisation
von Magnetenzephalographie
(MEG) und Magnetresonanztomographie (MRT)
als MSI (magne tic source imaging) durchgeführt
14 (Abb. 2). Eine Verlaufsuntersuchung mit
11 PatientInnen im Median über 10 Jahre
zeigte bei diesem Vorgehen keine nennenswerten
neurologischen Komplikationen und
MRT-Läsionen 15 . Neuropsychologische Untersuchungen
stehen noch aus.
Weitere Radiound
Laserverfahren
_
Weitere neue Ansätze der „Radio-Beam-
Chirurgie“ stellen die stereotaktische Radiofrequenzhyperthermie
und Laserchirurgie
dar. Die stereotaktische Radiofrequenzthermoablation
wurde sowohl bei extratemporalen
als auch mesialen Temporallappenepilepsien
durchgeführt. Über einen 56 Jahre alten
Patienten mit Radiofrequenzablation einer
solitären periventrikulären nodulären Heterotopie
berichten Schmitt et al. 16 . Insgesamt
wurden 20 teilweise überlappende Koagulationen
unter Benutzung von 8 Trajektorien
eingesetzt. Dies wurde über ein einziges
Bohrloch durchgeführt. Der Zustand des
Patienten war postoperativ erheblich gebessert,
er wies jedoch vereinzelt auch Auren
auf. Zur Behandlung der Temporallappenepilepsie
benutzten Malikova et al. 17 ein „Leksell
stereotaktisches System ® “ mit einer
Eingangspforte in der Okzipitalregion und
einer einzigen Trajektorie. Die Thermokoagulation
des amygdalo-hippokampalen Komplexes
wurde über eine Elektrode durchgeführt
mit 30 Läsionen unter Benutzung des Neuro-
N-50-(Fischer-Leibinger-)Systems entlang des
amygdalo-hippokampalen Komplexes durchgeführt.
Die Temperatur betrug 75–88° C.
Eine Verlaufsuntersuchung nach 1 Jahr zeigte
eine Engel-Klasse-I-Kontrolle bei 77 % der
35 behandelten PatientInnen und eine Engel-
Klasse II bei 14 % der Patienten.
Ergänzend zur Anfallskontrolle wurde eine
Verbesserung des Verbalgedächtnisses
(p = 0,039) und des semantischen Langzeitgedächtnisses
(p = 0,003) berichtet.
Die MR-geführte Laserablation wurde als
minimalinvasives Verfahren kombiniert mit
nichtinvasiver MEG-(MSI)-Technik durchgeführt.
Eine 4-mm-Inzision und 3,2 mm
großes Bohrloch wurden benutzt, um den
Laserapplikator einzuführen. Die Applikation
ist nebenwirkungsarm. Die meisten PatientInnen
befanden sich nur 1 Nacht zur
Überwachung auf der Station. Die Transitionszonen
zwischen gesundem und abladiertem
Gewebe kann unter 1 mm liegen und
ist somit vergleichbar mit anderen Methoden
18 . Bestimmte Hirnregionen werden als
„no fly zone“ bezeichnet, wie z. B. die inferior
frontale Hirnregion, die superior tem-
40

Abb. 2: Erfolgreiche Behandlung bei fokaler Epilepsie durch fraktionierte
stereotaktische Radiotherapie
poral supramarginal angular präzentrale Insula
und die superior frontalen Applikationen.
Lasertherapien, die bisher durchgeführt
wurden, betrafen sowohl mesiale Temporallappenepilepsien,
neokortikale Epilepsien,
hypothalamische Hamartome und fokale
Epilepsien bei pädiatrischen Patienten.
Fazit
Da zurzeit nur limitierte Erfahrungen vorliegen,
muss zur Einschätzung der neueren
Verfahren eine größere Fallzahl abgewartet
werden. Soweit möglich, ist bei pharmakoresistenten,
gut operablen PatientInnen die
Epilepsiechirurgie häufig Therapie der ersten
Wahl. Im Gegensatz zur Radiochirurgie setzt
der Effekt der Chirurgie sofort ein. In bestimmten
Fällen, die nichtinvasiv behandelt
MSI: Lokalisation von MEG Spikes (rote
Dreiecke) und SEF (grüne Punkte) in der
Nähe einer traumatischen Läsion im
rechten Parietallappen.
Radiotherapie: Koronarbild mit Strahlen- und
Dosisverteilung. 90 % Isodosen in Rot.
Quelle: Stefan H et al., Eur Neurol 1998; 39:248–50
werden müssen, kommt die Radiochirurgie
oder, im Falle des Anfallsursprunges in der
eloquenten Kortexregion (z. B. Zentralregion)
Erwachsener, die niedrig dosierte fraktionierte
Radiotherapie in Betracht.
•
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41

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
u Epilepsie ist auch heute noch ein Diskriminierungsgrund. Die im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
2–3-fach erhöhte Arbeitslosenrate von Menschen mit Epilepsie dürfte mit dem mangelnden Wissen
über die Erkrankung und den damit verbundenen Vorurteilen in Zusammenhang stehen.
u Aufgrund der individuell verschiedenen Epilepsieformen ist eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
und beruflichen Einsetzbarkeit komplex. Prinzipiell kann es keine generellen Empfehlungen
für oder gegen einen Beruf für Menschen mit Epilepsie geben. Für eine Einschätzung
werden die Tätigkeit und das Arbeitsumfeld in Beziehung zum individuellen
Anfallsgeschehen gestellt und so das etwaige Risiko beurteilt.
Epilepsie – Arbeit erlaubt!?
Fakten statt Vorurteile
I
In der Bevölkerung ist kaum bekannt, dass
Epilepsie eine der häufigsten neurologischen
Erkrankungen ist. Die Häufigkeit aktiver
Epilepsien in Europa wird 2005 von der WHO
mit 0,83 % der EinwohnerInnen angegeben.
1 Weltweit erkranken vorübergehend
etwa 3 bis 5 % der Bevölkerung im Laufe
ihres Lebens. 2, 3 Derzeit befinden sich in der
Bundesrepublik etwa 500.000 Menschen
aufgrund einer Epilepsie in ärztlicher Behandlung.
Damit sind in Deutschland genauso
viele Menschen an einer Epilepsie erkrankt
wie beispielsweise an behandlungsbedürftigem
Diabetes. 4 Die jährliche Inzidenz wird
in entwickelten Ländern auf 49 bis 190 Erkrankungen
pro 100.000 EinwohnerInnen
geschätzt. 5 Dies entspricht einer Zahl von
jährlich zwischen 3.920 und 15.200 Neuerkrankungen
in Österreich.
Mit modernen Medikamenten bzw. durch
einen epilepsiechirurgischen Eingriff können
bei optimaler Therapie ca. 75 % der Betroffenen
langfristig anfallsfrei werden. 6 Trotz
der prinzipiell guten Prognose ist Epilepsie
aus Unwissenheit und Angst auch heute noch
ein Diskriminierungsgrund. Vorurteile verhindern
die Integration Betroffener. Meist macht
den Betroffenen und ihren Familien mehr die
soziale Ausgrenzung als die Krankheit selbst
zu schaffen. Mehr als zwei Drittel aller EpilepsiepatientInnen
fühlen sich durch die
Epilepsie in ihrem täglichen Leben beeinträchtigt.
So ist es nicht weiter verwunderlich,
dass ca. 60 % aller Menschen mit Epilepsie
zumindest vorübergehend an Depressionen
leiden. Am häufigsten werden Stigmatisierung
und Arbeitslosigkeit als
Gründe für die Depression genannt.
Die mangelnde Integration Betroffener
beginnt in der Schule
und wirkt sich auch am Arbeitsmarkt
aus. Statistiken belegen,
dass Anfallskranke im Durchschnitt
den gleichen IQ 7 haben wie die
Gesamtbevölkerung. Etwa zwei Drittel aller
Kinder mit Epilepsie besuchen die Regelschule
8 , ohne auffällig zu werden. Geht man
davon aus, dass Epilepsien in der Regel nicht
mit kognitiven Einschränkungen einhergehen,
muss man annehmen, dass viele der an
Epilepsie Erkrankten aufgrund ihrer Krankheit
benachteiligt werden, d. h. nicht die gleichen
Bildungschancen erhalten 9 , denn Personen
mit Epilepsie erreichen im Vergleich zur
Gesamtbevölkerung nur unterdurchschnittliche
Bildung. Die Schullaufbahn und der
Schulabschluss sind entscheidende Faktoren
für den Lebens- und Berufsweg von Kindern
und Jugendlichen. Bekanntermaßen hat eine
schlechtere Schulbildung auch schlechtere
Jobaussichten zur Folge.
Epilepsie – Erwerbstätigkeit
oder Arbeitslosigkeit
Eine geregelte Arbeit ist die Basis jedes eigenständigen
Lebens. Sie gibt uns nicht nur
die finanziellen Mittel, sondern stärkt auch
das Selbstbewusstsein, das Gefühl gebraucht
zu werden und ein wertvolles Mitglied der
Gesellschaft zu sein. Der Arbeitsplatz ist auch
Mag. Elisabeth Pless
zertifizierte Epilepsiefachberaterin
Geschäftsführerin der Epilepsie
und Arbeit gemeinnützige
Beratungs und Entwicklungs
GmbH
ein wichtiger Ort für soziale Kontakte.
Die Arbeitslosenrate unter Menschen mit
Epilepsie ist im Vergleich zur Gesamtbevölkerung
etwa doppelt bis 3-mal so hoch. 10
Erstaunlicherweise ist diese Arbeitslosigkeit
unabhängig vom Bildungsgrad. AkademikerInnen
und HilfsarbeiterInnen sind gleich
betroffen. Besonders hoch ist auch der Anteil
an FrührentnerInnen. Der Anteil an unter
40-jährigen FrührentnerInnen mit Epilepsie
liegt bei 37 % gegenüber 11 % bei allen
FrührentnerInnen. 11
Menschen mit Epilepsie weisen die gleiche
Spannbreite an Intelligenz, Geschicklichkeit
und Belastbarkeit auf wie alle anderen Menschen
auch. Viele von ihnen haben ihre
Position im Berufsleben gefunden, auch in
Führungspositionen. Die meisten wagen es
nicht, sich als Betroffene zu outen. Einschränkungen
im Arbeitsleben ergeben sich lediglich
durch Symptome während eines Anfalls
und gegebenenfalls durch zusätzliche Erkrankungen.
Diese Symptome sind individuell sehr
unterschiedlich. Eine individuelle Beratung
bezüglich beruflicher Möglichkeiten ist daher
absolut notwendig. Der hohe Anteil an Arbeitslosen
unter Menschen mit Epilepsie muss
also etwas mit dem mangelnden Wissen über
42

Epilepsie und den damit verbundenen Vorurteilen
zu tun haben.
In der Bevölkerung wird Epilepsie meist gleich
gesetzt mit Grand-Mal-Anfällen, Gedächtnisverlust
und Wesensveränderungen. Die
Krankheit gilt als unheilbar. Menschen mit
Epilepsie gelten als wenig leistungsfähig. Zum
Teil werden sogar Bedenken geäußert, dass
Menschen mit Epilepsie einen negativen
Einfluss auf das Betriebsklima hätten. Als
unheimlich empfindet das Umfeld, dass
Anfälle aus heiterem Himmel kommen. Bedrohlich
ist, dass ein Anfall mit Unfallrisiken
und Tod assoziiert wird. Viele ErsthelferInnen
fühlen sich oft hilflos und überfordert.
Schließlich muss auch das Vorurteil korrigiert
werden, dass jeder Anfall ein Notfall ist.
Eine Befragung von Unternehmen unterschiedlicher
Branchen in Deutschland im
Sommer 2007 zeigt, dass einerseits das Interesse
an diesem Thema sehr groß ist, auf
der anderen Seite eine große Unsicherheit
aufgrund fehlender Informationen herrscht.
Die Ergebnisse einer Untersuchung des Chemiekonzerns
BASF und des Berufsbildungswerks
Bethel zu anfallsbedingten Fehlzeiten
und zur Unfallhäufigkeit bestätigen, dass
Menschen mit Epilepsie nicht häufiger Arbeitsunfälle
haben als andere MitarbeiterInnen.
Dies gilt für gewerblich-technische Berufe
und auch für Berufe im Dienstleistungssektor.
Menschen mit Epilepsie fehlen
krankheitsbedingt nicht häufiger am Arbeitsplatz
als ArbeitnehmerInnen ohne Epilepsie.
13
Ein großes Hindernis für die Beschäftigung
von Menschen mit Epilepsie ist offensichtlich
die mangelnde Aufklärung über die Krankheit
selbst, wie beispielsweise die Angst der
UnternehmerInnen bezüglich Haftung, Risiko,
mangelndes Wissen bei Erster Hilfe etc.
Angst vor Haftung
und Regress bei Anfällen
Laut Gesetz (ArbeitnehmerInnenschutzgesetz
§ 4 und § 6) sind UnternehmerInnen verpflichtet,
die für die Sicherheit und Gesundheit
ihrer ArbeitnehmerInnen bestehenden
Gefahren zu ermitteln und zu beurteilen.
ArbeitgeberInnen haben bei der Übertragung
von Aufgaben an ArbeitnehmerInnen deren
Eignung in Bezug auf Sicherheit und Gesundheit
zu berücksichtigen. Dabei ist insbesondere
auf Konstitution und Körperkräfte, Alter
und Qualifikation Rücksicht zu nehmen. Bei
Beschäftigung von behinderten ArbeitnehmerInnen
ist auf deren körperlichen und
geistigen Zustand jede mögliche Rücksicht
zu nehmen. Das Arbeitsinspektorat hat ihre
Beschäftigung mit Arbeiten, die für sie aufgrund
ihres körperlichen oder geistigen Zustandes
eine Gefahr bewirken können, durch
Bescheid zu untersagen oder von bestimmten
Bedingungen abhängig zu machen.
Ein epileptischer Anfall während der Arbeitszeit,
bei dem es zu Verletzungen kommt,
stellt keinen Arbeitsunfall dar (Unfall aus
„innerer“ Ursache, der im Prinzip nicht unter
Versicherungsschutz der Unfallversicherung
steht, sondern in die Zuständigkeit der Krankenversicherung
fällt), außer wenn betriebliche
Umstände zur Entstehung oder zur
Schwere des Unfalls beigetragen haben.
Risikoeinschätzung –
Eigen- und Fremdgefährdung
Ein pauschales Verbot für alle Menschen mit
Epilepsie, bestimmte Tätigkeiten auszuüben,
ist nicht sinnvoll, da sich der Anfallsablauf
von Person zu Person unterscheidet, bei
Wiederholung der Anfälle bei der gleichen
Person allerdings immer gleichartig ist und
deshalb nicht schematisch, sondern individuell
beurteilt werden sollte.
Diese individuell verschiedenen Epilepsieformen
machen eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
und beruflichen Einsetzbarkeit von
Anfallskranken sehr komplex. Prinzipiell kann
es keine generellen Empfehlungen für oder
gegen einen Beruf für Menschen mit Epilepsie
geben.
Für die Einschätzung ist immer der Gesamtkontext
zu berücksichtigen.
Dazu zählen:
• die individuelle Krankheitsausprägung
• der Stand der medizinischen Behandlung,
Einnahme der Medikamente
• gegebenenfalls Nebenwirkungen der
Medikamente sowie
• der persönliche Umgang des Einzelnen
mit seiner Krankheit
• die konkrete Arbeitstätigkeit
• die Arbeitsplatzausstattung
• die Arbeitsumgebung einschließlich des
Informationsstandes von KollegInnen und
Vorgesetzten
Bei der Beurteilung der Eignung bzw. Gefährdung
an einem bestimmten Arbeitsplatz
geht man daher zuerst von einer detaillierten
Anfallsbeschreibung durch den Betroffenen
oder Angehörigen aus.
Wesentlich sind
• der genaue Hergang inklusive Orientierungsphase
(möglicherweise unangemessene
Handlungen nach den Anfällen)
und Dauer der Anfälle,
• liegen verlässliche Auren vor (während
derer der/die Betroffene noch reaktionsfähig
ist),
• tageszeitliche Bindungen der Anfälle
(verlässliche Bindung an den Schlaf oder
die Aufwachsituation),
• verlässliche vermeidbare Anfallsauslöser,
• Häufigkeit der Anfälle.
Für eine etwaige Aufklärung der KollegInnen
ist es auch wichtig, zu wissen: Wie erkennt ein
Laie, dass der eigentliche Anfall vorüber ist?
Nach welcher Zeit ist der/die Betroffene wieder
arbeitsfähig? Unter welchen Umständen ist bei
einem Anfall die Rettung zu verständigen?
Wurde ein Notfallmedikament verordnet?
Da naturgemäß die Jobaussichten bei Anfallsfreiheit
besser sind, ist bei häufigen
Anfällen auch die Konsultation einer zertifizierten
Epilepsieambulanz zu erwägen, um
entweder eine Medikamentenumstellung
vorzunehmen oder die Möglichkeit eines
epilepsiechirurgischen Eingriffes abzuklären.
Risiken am Arbeitsplatz kann es grundsätzlich
geben, wenn bei Anfällen
• Bewusstseinsstörungen auftreten,
• Verlust der Haltungskontrolle mit und
ohne Bewusstseinsstörung (Sturz,
Zu- Boden-Gehen) erfolgt,
• Störung der Körpermotorik mit und
ohne Bewusstseinsstörung (z. B. Zucken,
Versteifen, Erschlaffen von Muskelgruppen)
auftritt oder
• unangemessene Handlungen bei gestörtem
Bewusstsein (z. B. Umherlaufen,
Hantieren in der Umgebung) gemacht
werden.
Allgemein kann man nur sagen, dass Menschen
mit Epilepsie in ihrer beruflichen u
43

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Eignung für die meisten Berufe nicht beeinträchtigt
sind, wenn die folgenden Faktoren
vorliegen:
• unter medikamentöser Therapie 2 Jahre
Anfallsfreiheit besteht,
• nach operativer Therapie 1 Jahr Anfallsfreiheit
besteht,
• seit mehr als 3 Jahren Anfälle nachweislich
nur im Schlaf oder aus dem Schlaf
heraus auftreten,
• Anfälle mit arbeitsmedizinisch nicht
relevanter Symptomatik auftreten (kein
Sturz, keine Bewusstseinsstörung, keine
Störungen der Motorik).
Im Rahmen einer Arbeitsplatzbegehung
erfolgt die Aufnahme des Arbeitsumfeldes
und der ausgeführten Tätigkeiten des/der
Betroffenen, die verwendeten Geräte und
Maschinen, deren Arbeitsweise und Sicherheitsvorkehrungen
etc. Die Tätigkeit
und das Arbeitsumfeld werden in Beziehung
zum individuellen Anfallsgeschehen
gestellt und so das etwaige Risiko beurteilt.
Die Beurteilung erfolgt idealerweise
immer in Zusammenarbeit verschiedener
Experten/Expertinnen (behandelnder Neurologe/behandelnde
Neurologin, ArbeitsmedizinerIn,
ergänzt um den Sicherheitsbeauftragten/die
Sicherheitsbeauftragte,
eventuell Betriebsrat/Betriebsrätin und
Behindertenvertrauensperson), in deren
Mittelpunkt der/die Betroffene selbst
steht. Entscheidend ist, dass der behandelnde
Neurologe/die behandelnde Neurologin
die Anfallsbeschreibung bestätigt,
z. B. Vorliegen eines gesicherten Vorgefühls
oder schlafgebundene Anfälle länger
als 3 Jahre, und die Gefährdungskategorie
festlegt. Die Aufgabe des Arbeitsmediziners/der
Arbeitsmedizinerin ist es, die
Risiken der auszuführenden Tätigkeiten zu
analysieren. Das Ergebnis ist eine gemeinsame
Stellungnahme.
Besondere Vorsicht ist bei Personen geboten,
die erst seit Kurzem an Epilepsie
leiden. Auch bei Jugendlichen, die vor der
Berufswahl stehen, sollte man bei der
Beurteilung eher streng sein, um im angestrebten
Beruf, wenn sich die Anfallssituation
verschlechtert, noch Tätigkeitsfelder
offen zu haben. Sie sollten bei der
Berufsorientierung auch diesbezüglich
beraten werden.
Hilfen zur Beurteilung
der beruflichen Möglichkeiten
Im Auftrag des Bundessozialamtes erarbeitet
derzeit eine Arbeitsgruppe, bestehend aus
VertreterInnen der Österreichischen Gesellschaft
für Epileptologie, Bundessozialamt, Ärztekammer,
AUVA, Arbeitsinspektorat, WK, AK,
ÖGB, AMS, Epilepsie und Arbeit gemeinnützige
Beratungs und Entwicklungs GmbH sowie
der Epilepsie Interessengemeinschaft Österreich,
eine Leitlinie zu Epilepsie und Arbeit für
Österreich. Der Abschluss ist für 2013 geplant.
Bis dahin kann als Hilfe für die Gefährdungsbeurteilung
die deutsche „Empfehlung zur
Beurteilung der beruflichen Möglichkeiten von
Personen mit Epilepsie“ der HVBG (BGI 585)
herangezogen werden.
Zur Schwere der Anfälle – insbesondere unter
dem Gesichtspunkt der Selbst- und Fremdgefährdung
– werden 5 verschiedene Kategorien
unterschieden – von gering bis stark gefährdend:
• Kategorie „O“ – erhaltenes Bewusstsein,
erhaltene Haltungskontrolle und Handlungsfähigkeit;
• Kategorie „A“ – Beeinträchtigungen der
Handlungsfähigkeit bei erhaltenem Bewusstsein
mit Haltungskontrolle
• Kategorie „B“ – Handlungsunterbrechung
bei Bewusstseinsstörung mit
Haltungskontrolle
• Kategorie „C“ – Handlungsfähigkeit mit/
ohne Bewusstseinsstörung bei Verlust
der Haltungskontrolle
• Kategorie „D“ – unangemessene Handlungen
bei Bewusstseinsstörungen mit/
ohne Haltungskontrolle
Die Einstufung in die zutreffende Gefährdungskategorie
soll immer durch den behandelnden
Neurologen/die behandelnde
Neurologin erfolgen. Die Kategorie „O“ mit
arbeitsmedizinisch nicht relevanten Anfallssymptomen
führt zu keinerlei beruflichen
Einschränkungen. Kategorie „D“ lässt nur
noch wenige Tätigkeitsfelder offen.
Beispielhaft ist in der BGI 585 die Gefährdung
in einigen Berufen beschrieben. Sehr hilfreich
sind auch folgende Links:
http://www.rehadat-hilfsmittel.de/de/suche/
index.html?infobox=%2Finfobox1.html&serv
iceCounter=1&detailCounter=0&connectdb=
praxisbeispiele&wsdb=PRA&intlink=true&suc
hbegriffe=Epilepsie
und
http://www.rehadat.de/rehadat/Download/
Hilfsmittel/Epilepsie_und_Arbeitsleben.pdf
(Hier sind Hilfsmittel beschrieben und Fallbeispiele
von ArbeitnehmerInnen mit Epilepsie
angeführt.)
Strukturelle Maßnahmen –
zusätzliche Sicherheitsvorrichtungen
Häufig bedarf es lediglich organisatorischer
Änderungen am Arbeitsplatz, bevor spezielle
Hilfsmittel eingesetzt oder weiterreichende
Maßnahmen ergriffen werden müssen.
Interne Maßnahmen, eventuell ergänzt durch
externe Unterstützungsangebote, können
präventiv wirken, um die Arbeitssicherheit zu
gewährleisten. Sie können aber auch zum
Ziel haben, die Arbeitstätigkeit des/der Betroffenen
überhaupt erst zu ermöglichen und
den Arbeitsplatz zu erhalten.
Die Vorkehrungen umfassen z. B.:
• Arbeitsaufgaben/Tätigkeitswechsel und
Arbeitsform (z. B. Gruppenarbeit anstelle
von Einzelarbeit)
• spezielle Pausenregelung oder Änderung
der Arbeitszeit, z. B. anstelle Dreischichtsystem
nur zwei Schichten (keine Nachtschicht)
• Nachrüsten von speziellen Schutzvorrichtungen
an Maschinen (z. B. Totmannschalter)
oder Verlegen von Arbeitsplatzmatten
• Information von Kollegen/Kolleginnen
und Vorgesetzten über Epilepsie und
eventuelle Einschränkungen bei verschiedenen
Tätigkeiten oder Aufklärung über
die uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit
• Aufklärung von Kollegen/Kolleginnen
und Vorgesetzten über richtiges Verhalten
beim Auftreten eines Anfalls und
gemeinsames Bewältigen von Anfällen
(Erste Hilfe)
Unter bestimmten Umständen können ArbeitgeberInnen
für Anpassungsmaßnahmen
Förderungen vom Bundessozialamt erhalten.
Mythos
„geschützter“ Arbeitsplatz
Viele Mythen und irrige Annahmen sind mit
diesem Begriff verbunden. Die Bezeichnung
„geschützte Arbeit“ bezeichnet einen geförderten
Arbeitsplatz auf dem freien Arbeits-
44

markt. Die Förderbeträge sind eher gering
und meist kein wirkliches Argument für eine
Einstellung, maximal ein „Zuckerl“.
Personen mit Epilepsie können einen Antrag
auf Ausstellung eines Behindertenausweises
stellen. Art der Epilepsie, Verlauf der Anfälle,
Häufigkeit und Schwere der Epilepsie
bestimmen den Grad der Erwerbsminderung.
14 Ab einer Erwerbsminderung von 50 %
gibt es die Möglichkeit, einen Antrag auf
Einstufung zum begünstigt Behinderten
nach dem Behinderteneinstellungsgesetz zu
stellen. Personen, die einen Bescheid als
begünstigt Behinderte haben, erhalten (je
nach Kollektivvertrag) eine Woche Urlaub
zusätzlich. Sie können bei der Arbeitnehmerveranlagung
ihre Krankheitskosten ohne
Selbstbehalt geltend machen, und sie haben
nach 4 Jahren Zugehörigkeit zum gleichen
Betrieb einen verbesserten Kündigungsschutz.
15
Ein verbesserter Kündigungsschutz heißt aber
nicht, dass diese Personen unkündbar sind!
Der Unterschied zu einer „normalen“ Kündigung
ist, dass die bevorstehende Kündigung
dem Bundessozialamt mit einer Begründung,
warum der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin gekündigt
werden soll, im Voraus gemeldet
werden muss. Anschließend wird geprüft, ob
die Kündigung aus Diskriminierungsgründen
erfolgt. Üblicherweise gibt es keine Einsprüche
z. B. bei einer Kündigung aus wirtschaftlichen
Gründen bei geringer Auftragslage.
Mit der Zugehörigkeit zum Kreis der begünstigt
Behinderten ist man weder unkündbar
noch hat man automatisch die Sicherheit,
einen Arbeitsplatz zu bekommen! ArbeitgeberInnen
haben die Möglichkeit, spezielle
Förderungen für die Beschäftigung von begünstigt
Behinderten zu erhalten, außerdem
wirkt sich die Beschäftigung auf die Ausgleichstaxe
aus.
Im Einzelfall ist sorgfältig abzuwägen, ob der
Antrag auf einen Behindertenausweis sinnvoll
ist. Die Frage beispielsweise in Bewerbungsbögen,
ob bei potenziellen ArbeitsplatzwerberInnen
eine Behinderung nach
dem BEinstG vorliegt oder nicht, ist grundsätzlich
zulässig und auch nicht als diskriminierend
zu bewerten. Die Frage, welche
Art der gesundheitlichen Beeinträchtigung
vorliegt und im Zusammenhang damit, wie
sich diese auf die Tätigkeit auswirkt, ist
nur dann gerechtfertigt, wenn eine Behinderung
unmittelbar Auswirkungen auf den
Arbeitsplatz haben kann (siehe auch § 6
ASchG).
Bei Vorliegen einer aktiven Form der Epilepsie
mit Bewusstseinsstörung mit Sturz und
z. B. einer Tätigkeit als MaurerIn im Hochbau
(mit Absturzgefahr) ergibt sich ein maßgebliches
Gefährdungsmoment und somit auch
die Zulässigkeit nach einer diesbezüglichen
Fragestellung oder gegebenenfalls auch medizinischen
Einstellungsuntersuchung. Aber
bei Vorliegen einer aktiven Form der Epilepsie
mit Bewusstseinsstörung mit Sturz und
z. B. einer Tätigkeit als BuchhalterIn in einem
Großraumbüro ergibt sich kein maßgebliches
Gefährdungsmoment und somit auch keine
Notwendigkeit einer besonderen Fragestellung
oder gar medizinischen Einstellungsuntersuchung.
Der/die DienstgeberIn wird jedoch
zielführenderweise von der Epilepsie in
Kenntnis zu setzen sein, zumal die Auswirkungen
im Großraumbüro offensichtlich für
viele wahrnehmbar sind, damit Ängste der
KollegInnenschaft abgebaut werden können
und somit adäquate Unterstützung organisiert
werden kann.
LEA – Leben mit Epilepsie
in der Arbeitswelt
Besondere Unterstützung erhalten Menschen
mit Epilepsie in der Steiermark. Hier
zeigt seit 2010 ein Pilotprojekt LEA – Leben
mit Epilepsie in der Arbeitswelt – vor wie
Integration funktionieren kann. LEA wird
aus Mitteln des Bundessozialamtes und des
Arbeitsmarktservice Steiermark gefördert.
Ziel von LEA ist die nachhaltige Integration
von epilepsiekranken Menschen in den Arbeitsmarkt.
Nach einer eingehenden Beratung,
die die Art, Häufigkeit und Schwere
der Anfälle beleuchtet, werden die beruflichen
Möglichkeiten im erlernten oder
gewünschten Beruf individuell erhoben. Gegebenenfalls
wird auch eine Umschulung
empfohlen und ein diesbezüglicher Ausbildungsplatz
gemeinsam gesucht. Meist steht
im Vordergrund der Arbeit von LEA, Unwissen
und Berührungsängste sowohl seitens
der Betriebe als auch der Betroffenen abzubauen
und in weiterer Folge geeignete Jobs
zu vermitteln. Auch der Weg in die Selbstständigkeit
ist für manche Betroffene der
richtige Schritt in die Zukunft.
Gerade bei einer Krisenintervention wegen
plötzlicher Anfälle aber auch bei neuen Arbeitsstellen
erfolgt eine Arbeitsplatzbegehung
möglichst gemeinsam mit dem/der
Betroffenen, dem/der ArbeitsmedizinerIn,
des/der Vorgesetzen und des/der Sicherheitsbeauftragten.
Danach wird durch die LEA-
MitarbeiterInnen eine Stellungnahme verfasst,
die auf die einzelnen Tätigkeiten genau
eingeht und die Risiken beurteilt. Es wird
abgewogen, ob alle Tätigkeiten möglich sind,
und wenn nötig, werden Umstrukturierungen
oder das Anbringen von Hilfsmitteln
vorgeschlagen. Die Stellungnahme wird mit
dem behandelnden Neurologen/der behandelnden
Neurologin und dem/der ArbeitsmedizinerIn
abgestimmt und schließlich durch
diese bestätigt. Vorgesetzte und Kollegen/
Kolleginnen werden informiert und über
Epilepsie allgemein und das individuelle
Anfallsgeschehen des Kollegen/der Kollegin
mit Epilepsie inklusive Erste-Hilfe-Maßnahmen
aufgeklärt.
Das Projekt LEA ist sehr erfolgreich. Die
Nachfrage ist groß, viele Arbeitsplätze für
Betroffene konnten bereits gefunden bzw.
erhalten werden.
•
1 Global Campaign against epilepsy. Atlas: Epilepsy care
in the world. Pro-gramme for Neurological Diseases
and Neuroscience Department of Mental Health and
Substance. WHO/IBE/ILAE Geneva 2005
2 Epilepsie-Bericht Epilepsiekuratorium Deutschland.
Berlin, Verlag Einfälle 1998
3 Neubauer BA, Groß S, Hahn A, Epilepsie im Kindesund
Jugendalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(17):319–27
4 Pfäfflin M et al., Epilepsiebedingte Beeinträchtigungen
im täglichen Leben und in der Erwerbstätigkeit –
Querschnittsstudie an Patienten niedergelassener Ärzte.
Neurol Rehab 2000; 6(3):140–148)
5 Epilepsy Atlas WHO 2005
6 Krämer G, Das große Trias-Handbuch Epilepsie.
Stuttgart, TRIAS-Verlag 2005
7 Doose H, Zerebrale Anfälle im Kindesalter. Hamburg,
Desitin-Werk Carl Klinke GmbH 1990
8 Bischofberger H et al., Epilepsie im Schulalltag, Fragen,
Antworten und Infor-mationen. Basel, RECOM Gmbh
1995
9 Schöler J, Schaudwet A, Epilepsie bei Kindern und
Jugendlichen in der Schu-le, Berlin, Beltz Verlag 2009
10 Pachlatko C, Beran RG (eds.), Economic Aspects of
Epilepsy. An Overview. Summary of the Works by ILAE
Commission on Economic Aspects of Epilep-sy.
Epilepsia 1999; 40(Suppl 8)
11 Epilepsie-Bericht Epilepsiekuratorium Deutschland.
Berlin, Verlag Einfälle 1998
12 Modellprojekt Epilepsie, Ergebnisse der Befragung
von Lehrkräften an För-derschulen, Modellvorhaben
zur Verbesserung der Ausbildung und Eingliederung
junger Menschen mit Epilepsie. Waiblingen
2009
13 Kleinsorge H, Der Epilepsiekranke im industriellen
Großbetrieb, 2007
14 Bundesgesetzblatt BGBl. II Nr. 261/2010 vom 18. 08.
2010 – www.ris.gv.at
15 http://www.bundessozialamt.gv.at/basb/
DienstnehmerInnen/Beguenstigte_Behinderte
45

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Univ.-Prof. Dr.
Kurt A. Jellinger
Institut für Klinische
Neurobiologie, Wien
Beziehungen zwischen kortikaler
und subkortikaler Tau-Pathologie
Rezente Studien weisen darauf hin, dass die
Tau-Pathologie bei der Alzheimer-Krankheit
(AD) initial nicht in der Hirnrinde, sondern in
ausgewählten subkortikalen Kernen, insbesondere
im Locus coeruleus (LC) auftritt. Wir
korrelierten die Tau-Pathologie im olfaktorischen
System und im Hirnstamm mit den
neuritischen Braak-Stadien. Untersucht wurden
239 unselektierte Autopsiefälle (57,3 %
weiblich; Alter 55–102, im Mittel 82,8 ± 9,7
SD-Jahre; 44,8 % AD, 31,8 % nichtdemente
Kontrollen, 5 % M. Parkinson, 2,5 % Demenz
mit Lewy-Körpern, 15,9 % AD + Lewy-Körper-
Krankheit). Die neuropathologische Untersuchung
nach Standardkriterien umfasste Immunhistochemie
und semiquantitative Erfassung
der Tau-Läsionen in LC, Substantia nigra
(SN), dorsalem motorischem Vaguskern (dmX)
und Bulbus olfactorius (BO).
Ergebnisse: Im Braak-Stadium 0 fand sich
Tau-Pathologie (meist sehr spärliches Prä-
Tangle-Material) im BO in 52,9 % und in
SN/LC in 44 % der Fälle. Die Prävalenz von
BO und subkortikaler Tau-Pathologie stieg
mit zunehmenden Braak-Stadien an und
erreichte 100 % in BO, SN und LC sowie
95,2 % im dmX im Braak-Stadium VI. Die
Intensität der Tau-Pathologie im BO und in
subkortikalen Kernen korrelierte signifikant
(p < 0,0001) mit den Braak-Stadien. Diese
Korrelation blieb auch nach Kontrolle für
begleitende -Synuclein-Pathologie in den
untersuchten Kernen signifikant.
Schlussfolgerungen: Der Nachweis des
Anstieges von Prävalenz und Intensität der
Tau-Pathologie in OB und subkortikalen
Kernen bei der AD mit zunehmenden Braak-
Stadien weist eher darauf hin, dass diese
Regionen während der AD-Progression zunehmend
betroffen werden, als dass sie initial
durch AD-assoziierte Tau-Pathologie
betroffene Regionen darstellen.
Correlations between cortical and
subcortical tau pathology.
Autoren: Attems J, Thomas A, Jellinger K
Erschienen: Neuropathology and Applied
Neurobiology 2012; 38:582–90
Neurobiologie kognitiver Störungen
bei der Parkinson-Krankheit
Kognitive Beeinträchtigungen sind eine häufige
Komplikation der Parkinson-Krankheit
(PD). Milde kognitive Beeinträchtigung (MCI)
kann häufiger und rascher zu Demenz fortschreiten.
Parkinson-Demenz (PDD) und PD-
MCI haben jeweils eine mittlere Prävalenz bis
zu 75 %; eine 4–6-fach erhöhte Zunahme
gegenüber Kontrollen.
Aktuelle klinisch-diagnostische Kriterien für
PDD und PD-MCI bedürfen einer Validierung.
Kognitive Beeinträchtigung bei PD kann klinisch
nachgewiesen werden, wobei ausgedehnte
neuropsychologische Testungen den
besten Weg für ihren Nachweis darstellen.
Bildgebende Verfahren zeigten bei beiden
Störungen Rindenatrophie, Hypometabolismus,
Markveränderungen, dopaminerge/
cholinerge Dysfunktion und erhöhte Amyloidbelastung.
Die kombinierte Analyse von
Bildgebung und Liquormarkern (Tau und
-Amyloid 42) ist die günstigste Methode
zum Nachweis von PD-MCI und PDD. Morphologische
Substrate sind Lewy- und Alzheimer-Pathologie,
die eine Unterbrechung
wichtiger neuronaler Netzwerke verursachen.
PDD und Demenz mit Lewy-Körpern werden
als ähnliche Manifestationen eines Krankheitsspektrums
angesehen, zeigen aber klinische
und morphologische Unterschiede.
Die Behandlung mit Cholinesterasehemmern
ergab geringe bis mäßige Resultate.
Neurobiology of cognitive impairment
in Parkinson‘s disease.
Autor: Jellinger KA
Erschienen: Expert Rev Neurother 2012;
12:1451–66
51

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Die Rolle von -Synuclein in der
Neurodegeneration – ein Update
Genetische, neuropathologische und biochemische
Ergebnisse weisen auf die Rolle von
-Synuclein, ein 140 Aminosäuren umfassendes
präsynaptisches Protein, in der Pathogenese
der Parkinson-Krankheit (PD) und anderer
neurodegenerativer Erkrankungen hin.
Die vorwiegend aberrantes -Synuclein enthaltenden
Proteineinschlüsse in Neuronen
stellen allgemein akzeptierte morphologische
Merkmale der -Synucleinopathien dar, doch
wechseln Zusammensetzung und Lokalisation
sowie die betroffenen neuronalen Netzwerke
zwischen den verschiedenen Erkrankungen.
-Synucleine kommen physiologisch
in löslichem und membrangebundenem Zustand,
in unstrukturierter und -helikaler
Konfiguration vor; posttranslationale Veränderungen
durch proteostatische Defizite sind
an seiner -gefalteten Aggregation beteiligt,
die zur Bildung typischer Einschlüsse führt.
Die physiologische Funktion von -Synuclein
und seine Rolle in der Neurodegeneration
sind jedoch nur unzureichend bekannt.
Lösliches oligomeres nichtfibrilläres -Synuclein
wird als neurotoxisch angesehen;
Hauptziele sind Synapsen, Axone und Glia.
Die Wirkung aberranten -Synucleins betrifft
Veränderungen der Kalziumhomöostase, Mitochondriendysfunktion,
oxidative und nutritive
Störungen, Wirkungen auf das Zytoskelett
und Neuroinflammation. Proteosomale
Dysfunktion dürfte einen gemeinsamen Mechanismus
der neuronalen Degeneration bei
-Synucleinopathien darstellen, doch wie
-Synuclein zur Neurodegeneration führt, ist
ebenso ungeklärt wie seine physiologische
Funktion. Genomweite Assoziationsstudien
demonstrierten die wichtige Rolle genetischer
Varianten des -Synuclein enthaltenden SNC-
Gens in der Ätiologie der PD vermutlich durch
Wirkungen auf Oxidation, Mitochondrien,
Autophagie und lysosomale Funktionen. Die
Neuropathologie der -Synucleinopathien
und die Rolle von -Synuclein als potenzieller
Biomarker werden kurz zusammengefasst.
Wenngleich Tiermodelle neue Einblicke in die
Pathogenese von PD und Multisystematrophie
ergaben, reproduzieren die meisten die
essenziellen Merkmale dieser Erkrankungen
nicht ausreichend.
Zunehmende Evidenzen weisen neben synergischen
Interaktionen zwischen -Synuclein
und verschiedenen pathogenen Proteinen
darauf hin, dass eine prionenähnliche Induktion
und Aussaat von -Synuclein zur Ausbreitung
der Pathologie und Krankheitsprogression
führt. Interventionen in die frühen
Aggregationsvorgänge, aberranten Zelleffekte
oder Sekretion von -Synuclein könnten
Ziele für eine Neuroprotektion und krankheitsmodifizierende
Therapie darstellen.
The role of -synuclein in
neurodegeneration – an Update.
Autor: Jellinger KA
Erschienen: Translational Neuroscience
2012; 3:75–122
Milde kognitive Beeinträchtigung bei
Parkinson-Krankheit: heterogene Mechanismen
Kognitive Beeinträchtigung ist bei der Parkinson-Krankheit
(PD) häufig, und langzeitige
Longitudinalstudien berichten über Demenzentwicklung
bei den meisten PD-PatientInnen.
Ein hoher Anteil von PatientInnen mit
PD und milder kognitiver Beeinträchtigung
(MCI) schreitet binnen kurzer Zeit zur Demenz
fort. Die Störungen betreffen eine
Reihe von kognitiven Domänen, doch ist eine
Beeinträchtigung einzelner Domänen wie
multiple, nichtamnestische häufiger als amnestische
Störungen. Obwohl der Begriff
„MCI“ bei der PD (PD-MCI) wegen des
Fehlens einheitlicher diagnostischer Konsensuskriterien
nicht unumstritten ist, wird die
biologische Validität von PD-MCI durch zahlreiche
rezente Studien unterstützt. Die heterogenen
Mechanismen in klinischer Präsentation,
Neuropsychologie, Bildgebung, Biomarkern
und Neuropathologie lassen
abnorme metabolische Netzwerkaktivitäten
mit Befall verschiedener kortikaler und subkortikaler
Neuronensysteme vermuten. Prospektive
Studien mit Verwendung spezifischer
Biomarker wie Amyloid-Bildgebung und Liquormarker
sind für die Erzielung einer exakten
Diagnose und prognostischen Erfassung
früher kognitiver Defizite bei PD-PatientInnen
erforderlich.
Mild cognitive impairment in
Parkinson‘s disease: heterogenous
mechanisms.
Autor: Jellinger KA
Erschienen: J Neural Transm 2013;
120:157–67
52

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Highlights des Charcot-Meetings 2012
Das Charcot-Meeting 2012 im spanischen Marbella stand einerseits im Zeichen des natürlichen Verlaufs der
MS-Erkrankung, andererseits wurde die Thematik der Darmimmunologie in Bezug zur Multiplen Sklerose näher
beleuchtet.
Foto: Maurizio Malangone - Fotolia.com
IIn Session 1 wurde auf die veränderten Risiken
für die Entstehung einer Multiplen
Sklerose (MS) eingegangen. Dabei wurde von
M. Pugliatti aus Sardinien hervorgehoben,
dass die Inzidenz dieser Erkrankung, insbesondere
bei Frauen, im Zunehmen begriffen
ist. Weiters ist das Alter zu Beginn der Erkrankung
ebenso steigend. Mögliche Hypothesen
für diese Entwicklung stellen veränderter
Lifestyle, Hygiene sowie Darminfektionen
dar.
MS-Verlauf
Session 2 beschäftigte sich mit dem natürlichen
Verlauf der MS-Erkrankung. Zuerst
wurde von D. Cottrell auf die Begriffe „benigne“
und „aggressive MS“ eingegangen.
Ein Problem stellen die vielen unterschiedlichen
Definitionen dar, wobei ein EDSS < 3
nach 10 Jahren Krankheitsverlauf im Allgemeinen
als benigne eingestuft wird. Relativiert
wird die Einschätzung „benigne“ durch
den Umstand, dass 50 % dieser PatientInnen
bereits an kognitiven Einschränkungen und
Fatigue leiden. Auf der anderen Seite nehmen
zufällig in Autopsien diagnostizierte
MS-Erkrankungen mit 1 : 500 Fällen zu.
1
Der Begriff „aggressive MS“ wird verwendet,
wenn 2 Schübe oder eine EDSS-Verschlechterung
um 2 Punkte in Kombination mit
MRT-Aktivität in den letzten 12 Monaten
vorliegen.
B. Brochet aus Bordeaux sprach über Prädiktoren
zu Beginn der Erkrankung für die sekundäre
Progression im Krankheitsverlauf.
Diese sind Alter, männliches Geschlecht,
Schwere des Schubes und rascher Verlauf.
Weiters korrelieren die kognitiven Einbußen
mit der Progression.
A. Scalfari beleuchtete die Aspekte der
Schübe auf den weiteren Krankheitsverlauf
in der London Ontario Database. Prinzipiell
sind Schübe im frühen Krankheitsverlauf ein
Prädiktor für ein schlechtes Outcome. Umso
mehr Schübe in den ersten 2 Jahren der
2
OA Dr. Michael Guger 1 ,
Abteilung für Neurologie,
Allgemeines Krankenhaus Linz
Priv.-Doz. Dr. Jörg Kraus 2 ,
Universitätsklinik für Neurologie,
Christian-Doppler-Klinik Salzburg
Erkrankung auftreten, desto rascher wird z. B.
EDSS 6 oder eine Konversion zu SPMS erreicht.
Ähnlich ist es bezüglich der Zeitspanne
zwischen 1. und 2. Schub. Je kürzer diese
Zeitspanne ist, desto schneller wird eine
Progression erreicht. Schübe in einem späteren
Krankheitsverlauf (ab dem 3. Krankheitsjahr)
können sogar den Zeitpunkt der Progression
verzögern. Die gesamte Anzahl an
Schüben während der Krankheit hat jedoch
keinen Einfluss auf die Progression. Bei PatientInnen
mit mehr als 3 Schüben zu Beginn
entwickeln 65 % eine SPMS, 35 % verlaufen
hingegen „benigne“, nämlich EDSS 3
innerhalb von 16 Jahren. Auch wurde gezeigt,
dass je länger ein/eine PatientIn schubförmig
verbleibt, er/sie umso später EDSS 6
erreicht. Weiters ist der Langzeitverlauf u
55

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
umso besser, je länger das Zeitintervall bis
EDSS 3 andauert.
Über den Einfluss des Alters auf die Behinderungsprogression
referierte P. Muraro aus
London. Dieser erklärte basierend auf den
Daten der London Ontario Database, dass je
älter ein/eine PatientIn mit RRMS zu Beginn
der Erkrankung ist, desto rascher EDSS 6
oder eine SPMS erreicht wird. Falls der/die
PatientIn schon in den sekundär chronischprogredienten
Verlauf eingetreten ist, spielt
das Alter keine signifikante Rolle mehr, um
z. B. EDSS 6 zu erreichen. Bei einem primär
chronisch-progredienten Verlauf scheint das
Alter von Anfang an keine Auswirkungen zu
haben. Zunehmendes Alter stellt ebenso
einen Risikofaktor für die Progression dar.
R. Franklin sprach über die Möglichkeiten der
Regeneration im Alter. Im Mausmodell konnte
in diesem Zusammenhang gezeigt werden,
dass transformierte Makrophagen eine Remyelinisierung
bewerkstelligen können, diese
Fähigkeit jedoch mit fortschreitendem Alter
abnimmt.
Prognostische Faktoren
In Session 3 erörterte G. Edan die prognostischen
Faktoren, welche den Langzeitverlauf
beeinflussen können. Dazu wurden die PatientInnen
in der Kohorte von Rennes in 2
Phasen eingeteilt, nämlich Phase 1 bis zum
Erreichen EDSS 3 und Phase 2 von EDSS 3
bis EDSS 6.
Phase 1 dauerte in dieser Kohorte median
7,4 Jahre, Phase 2 dauerte 7 Jahre. Es
konnte gezeigt werden, dass die Behinderungsprogression
in Phase 2 unabhängig
von der Progression und Dauer in Phase 1
ist. Bei PatientInnen mit RRMS sind Geschlecht
(männlich), Alter zu Beginn, Residuum
nach dem 1. Schub, Schübe während
der ersten 2 Jahre der Erkrankung und
Verlaufsform der MS unabhängige Prädiktoren
für eine Behinderungsprogression in
der ersten Phase. Die Progression in Phase
2 ist hingegen bestimmt durch eine Konversion
zu SPMS und Vorhandensein von
Schüben nach EDSS 3. Edan betonte, dass
diese Daten ein 2-Stufen-Konzept in Bezug
auf die Behinderungsprogression untermauern.
Darmimmunologie und MS
Im zweiten Themenschwerpunkt wurden die
Zusammenhänge zwischen Darmimmunologie
und MS beleuchtet. Prof. Hohlfeld aus
München stellte Ergebnisse aus dem Tiermodell
der MS vor, demzufolge T-Zellen
vermutlich ein bakterielles Antigen aus der
Darmmukosa benötigen, um aktiviert zu
werden und im Folgenden als autoreaktive
Zellen ins ZNS einzuwandern. Weiters konnte
gezeigt werden, dass ein bakterielles
Antigen aus dem Kot bei Mäusen eine der
MS ähnliche Erkrankung auslösen kann. G.
Gochochov legte dar, dass bei MS-PatientInnen
im Vergleich zu Gesunden eine unterschiedliche
IgA-Immunantwort gegen
häufige Darmbakterien nachgewiesen
wurde. Allerdings ist derzeit noch offen, ob
dies zukünftig etwa als diagnostischer Test
Einzug in die klinische Routine hält beziehungsweise
ob diese Ergebnisse auch eine
therapeutische Relevanz haben können. R.
Mebius aus Amsterdam gab einen umfassenden
Überblick über das lymphatische
Gewebe im Darm. Dabei ist der Darm insbesondere
aufgrund seiner enormen Oberfläche
und des engen Kontakts zu einer
außerordentlich großen Anzahl an vor allem
bakteriellen Antigenen ein sehr wichtiges
immunologisches Organ, dessen Bedeutung
in der Entstehung von Autoimmunerkrankungen
bislang sicherlich unterschätzt
wurde.
Es ist festzuhalten, dass es Prof. Hommes,
Präsident der European Charcot Foundation,
erneut gelungen ist, ein gleichermaßen abwechslungsreiches
und interessantes, aber
auch perspektivenreiches Programm zusammenzustellen.
•
FotoS: ctrif (2) - Fotolia.com
56

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
16. Jahrestagung der Österreichischen
Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF)
Die diesjährige Jahrestagung der Österreichischen Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF) wurde von der
Universitätsklinik für Neurologie in Graz ausgerichtet und fand vom 24. bis 26. 1. 2013 in Graz statt.
PParallel zu ärztlicher Fortbildung und dem
wissenschaftlichen Programm wurde auch
wieder ein Pflegesymposium organisiert, das
über 120 an der Betreuung von SchlaganfallpatientInnen
Beteiligte aller Berufsgruppen
zum Erfahrungsaustausch und zum
Update über aktuelle Entwicklungen anlockte.
Das Programm reichte von Fragen des
interdisziplinären Managements und der Triagierung
an interdisziplinären Notaufnahmen
über Versorgungskonzepte bis zum Risikomanagement.
Durch diesen Informationsaustausch
mit reger Diskussion hat das Pflegesymposium
sicher auch wieder ein Stück zu
einer noch besseren Verzahnung der Arbeitsabläufe
in der Akutversorgung von SchlaganfallpatientInnen
beigetragen. Ein ähnliches
Ziel haben auch die regelmäßig stattfindenden
Analysen von Daten aus dem Österreichischen
Stroke-Unit-Register, die im Stroke-
Unit-Betreibertreffen vorgestellt wurden.
Schlaganfall-Akuttherapie
möglich sind. Bei über 40 % der PatientInnen
wurde nach 3 Monaten ein gutes funktionelles
Ergebnis erreicht.
Erst nach der Tagung wurden Ergebnisse
randomisierter Studien veröffentlicht, die
nicht in die Diskussionen über Methodik und
Logistik der endovaskulären Rekanalisation
(EVR) eingehen konnten, hier aber mit dargestellt
werden sollen. Die Studien „Intraarterial
Versus Systemic Thrombolysis for
Acute Ischemic Stroke“ (SYNTHESIS) und
„Interventional Management of Stroke III“
(IMS III) randomisierten PatientInnen im Zeitfenster
bis 3 bzw. 4,5 Stunden zur intravenösen
Thrombolyse (IVT) bzw. EVR. In beiden
Studien mussten alle PatientInnen für eine
IVT geeignet sein, und die Randomisierung
erfolgte im Zeitfenster der Zulassung von
Alteplase. Beide Studien zeigten keinen
Vorteil der EVT im funktionellen Ergebnis
nach 3 Monaten im Vergleich zur IVT, aber
auch die Rate an Blutungskomplikationen
oder schweren Nebenwirkungen unterschied
Priv.-Doz. Dr.
Thomas Seifert-Held
Universitätsklinik für Neurologie,
Medizinische Universität Graz
sich für beide Behandlungsformen nicht. Eine
weitere Studie (MR RESCUE) mit allerdings
nur 118 PatientInnen randomisierte diese
innerhalb von 8 Stunden nach Symptombeginn
zur EVR vs. Standardtherapie. Hier erreichten
insgesamt weniger als 30 % der
PatientInnen ein gutes funktionelles Ergebnis
nach 3 Monaten (mRS 0–2) ohne signifikante
Unterschiede zwischen Behandlungs- und
Kontrollgruppe. In dieser Studie wurde auch
eine Rekanalisationsrate von nur 67 % erreicht,
was wohl auf die Verwendung inzwischen
veralteter Thrombektomiesysteme
Das wissenschaftliche Programm und die
Fortbildungsakademie waren geprägt durch
Diskussionen zu aktuellen Entwicklungen in
der Akuttherapie und neue epidemiologische
Daten zum Schlaganfall im jüngeren Lebensalter.
Abb.: Prof. Joanna Wardlaw, University of Edinburgh, wurde zum
Ehrenmitglied der ÖGSF ernannt (links: Univ.-Prof. Dr. Franz Fazekas,
rechts: Univ.-Prof. Dr. Johann Willeit)
Thrombektomie: Ausgesprochenes Interesse
und große Resonanz fanden die Vorträge
über die Akuttherapie mittels mechanischer
Thrombektomie mit oder ohne Bridging zur
Wiedereröffnung von Gefäßhauptstammverschlüssen.
Detaillierter vorgestellt wurden
dazu die Ergebnisse dreier österreichischer
Zentren (LNK Wagner-Jauregg Linz, LKH
Klagenfurt am Wörthersee, Universitätsklinik
für Neurologie Graz). Dabei zeigte sich, dass
mit den neuen Stent-Retrievern interventionelle
Rekanalisationsraten bis zu 90 %
58

(Merci, Penumbra) zurückzuführen ist. Diese
Studien dämpfen also einerseits eine allzu
große Begeisterung für die EVR, zumindest
im Zeitfenster der Zulassung von Alteplase.
Im Rahmen von Protokollen und unter
entsprechender Kontrolle der Ergebnisqualität
erscheint die EVR aber weiterhin als
Option, wenn eine IVT nicht oder nicht mehr
möglich ist oder zu keiner Rekanalisation
geführt hat. Durch die rasche Entwicklung
der technischen Möglichkeiten ergibt sich
weiters wohl auch die Notwendigkeit, randomisierte
Studien zur EVR mit den jetzt
zur Verfügung stehenden Stent-Retrievern
durchzuführen.
IST-3: Große Aufmerksamkeit fand auch die
Vorstellung der Ergebnisse des „Third International
Stroke Trial-3“ (IST-3) durch Prof.
Joanna Wardlaw von der University of Edinburgh
als eine der Initiatorinnen der Studie.
In IST-3 konnten PatientInnen mit akutem
ischämischem Infarkt nach dem „Unsicherheitsprinzip“
eingeschlossen werden, wenn
sie die Zulassungskriterien für eine Therapie
mit Alteplase nicht erfüllten, d. h. bei einem
Symptombeginn von mehr als 3 bzw. 4,5
Stunden (max. 6 Stunden) oder einem Alter
über 80 Jahren. Die PatientInnen erhielten
dann randomisiert eine Open-Label-Behandlung
mit Alteplase oder wurden der Kontrollgruppe
zugeordnet. Funktionelle Unabhängigkeit
nach 6 Monaten entsprechend
der Oxford Handicap Scale war als primäres
Outcome definiert. Die Studie ergab eine
nichtsignifikante Zunahme von 14/1.000
PatientInnen in der Behandlungsgruppe mit
Alteplase, die nach einem halben Jahr die
funktionelle Unabhängigkeit erreichten. Obwohl
die Rate symptomatischer intrakranieller
Blutungen als auch der Todesfälle innerhalb
der ersten Woche in der Behandlungsgruppe
signifikant höher war, zeigte sich im
Verlauf nach 6 Monaten kein Unterschied in
der Zahl der verstorbenen behandelten bzw.
unbehandelten PatientInnen.
Die unmittelbare Schlussfolgerung dieser und
vorhergehender Studien zur IVT ist, dass
PatientInnen im Alter über 80 Jahren durchaus
von einer Behandlung mit Alteplase
profitieren können, das Ausmaß der damit
erreichbaren Verbesserung ist allerdings leider
sehr gering.
Wardlaw hielt am 2. Kongresstag auch die
Hans-Chiari-Gedenkvorlesung über Epidemiologie
und Pathogenese des lakunären
Schlaganfalls bzw. der „small vessel disease“
und wurde zum Ehrenmitglied der ÖGSF
ernannt.
Schlaganfall in
jüngerem Lebensalter
Mit Aspekten des Schlaganfalls in jüngerem
Lebensalter befassten sich mehrere Vortragende.
Prof. Tatlisumak von der Universität
Helsinki diskutierte die Ergebnisse des „Helsinki
Young Stroke Registry“. Hier zeigte sich
in der Altersgruppe der 15–49-jährigen
SchlaganfallpatientInnen die Bedeutung der
zerebrovaskulären Risikofaktoren für den
klinischen Langzeitverlauf bereits in dieser
Altersgruppe. Atherosklerotische Makroangiopathie
und kardiale Embolie waren in
dieser finnischen Kohorte die häufigsten
Schlaganfallursachen. Für ein Drittel der
PatientInnen fand sich allerdings keine bestimmbare
Ätiologie. Bemerkenswert ist
auch, dass fast jeder/jede zehnte (9,5 %)
dieser jungen PatientInnen innerhalb von 5
Jahren einen Rezidivinsult erlitt.
Ergebnisse der europaweiten „Stroke in
Young Fabry Patients Study“ (SIFAP) trugen
Prof. Kaps von der Universitätsklinik Gießen
und Assoz.-Prof. Dr. Christian Enzinger von
der Universitätsklinik für Neurologie, Graz,
vor. In dieser Studie (Alter: 18–55 Jahre)
waren atherosklerotische Makroangiopathie
und kardiale Embolie zusammen für ein
Drittel der Schlaganfallereignisse ursächlich.
Für ein weiteres Drittel der PatientInnen fand
sich – wie in der finnischen Kohorte – keine
bestimmbare Schlaganfallursache. Ein Mb.
Fabry fand sich bei nur 0,5 % und ein Verdacht
darauf bei weiteren 0,4 % der PatientInnen.
20 % aller StudienteilnehmerInnen
zeigten klinisch stumme Infarktareale in der
MR-Bildgebung. Mit zunehmendem Alter der
Untersuchten fanden sich vermehrt zerebrale
Marklagerveränderungen und lakunäre
Schlaganfälle.
Weitere Themenschwerpunkte der Tagung
waren ein Überblick über die interventionellen
Möglichkeiten des Schlaganfallmanagements
einschließlich der Hemikraniektomie
sowie aktuelle Daten zur medikamentösen
Prophylaxe des Schlaganfalls, zu denen eine
Reihe nationaler und internationaler Experten/Expertinnen
referierte. Abgerundet
wurde die Tagung durch die beeindruckende
Vorstellung der Forschungsergebnisse aus
dem Österreichischen Stroke-Unit-Netzwerk
und eine bunte Reihe freier Vorträge, die das
wissenschaftliche Engagement und die Qualität
der Forschung auf dem Gebiet des
Schlaganfalls in Österreich eindrucksvoll belegten.
•
59

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
Die Gesundheitspolitik oder
Die Abschaffung des freien Berufes Arzt
„Man kann gar nicht so viel fressen, wie man kotzen möchte ...“ ob der österreichischen Gesundheitspolitik mit
der unsäglichen Gesundheitsreform 2012. Mit diesem politisch inkorrekten und unflätigen Statement möchte
ich die Aufmerksamkeit nochmals auf das lenken, was sich in den letzten Monaten im Staate Österreich (jenem,
in dem mittlerweile mehr als nur etwas faul ist) zentral politikgesteuert im Dienstleistungssektor Gesundheit tut
und welche realpolitischen Auswirkungen das auf uns alle haben wird.
IIch denke, dass gerade die Neurologie als in
der Geriatrie im Alltag federführendes Fach
bedingt durch die unaufhaltsame demographische
Entwicklung besonders von diesen
sozioökonomischen Untaten der „Herrschenden“
betroffen sein wird, und wir alle schon
über kurz oder lang darunter massiv leiden
werden. Mehr noch werden unsere PatientInnen
unter dem endgültigen Bruch des
Gesellschaftsvertrages zwischen Politik und
einer der führenden staatstragenden Gruppierungen,
der Ärzteschaft, leiden. Wenige
davon aber werden sich dagegen wehren
können, denn eben die geriatrische Patientengruppe
wie auch alle neurologisch chronisch
Kranken sind definitv jene, die keine
wirkliche Lobby haben. Dies schon allein
aufgrund der krankheitsbedingten „Kommunikationsunfähigkeit“
beim Gros der PatientInnen
1 .
ÖSG 2012
Irgendwie begann alles mit der Aussendung
des Österreichischen Strukturplans Gesundheit
2012 (ÖSG 2012). Eigentlich ohne wesentliche
Neuerungen wurde darin wieder
die „Bündelung der ambulanten fachärztlichen
Leistungserbringung in Behandlungszentren
an geeigneten Standorten (innerhalb
und außerhalb der Akutkrankenanstalten)“
gefordert. An sich eine Forderung, die im
Sinne der Stärkung der extramuralen Versorgung
ja von der Ärztekammer mitgetragen
werden kann, ist es doch seit Jahren durch
Studien belegt, dass die Routinemedizin in
der Niederlassung günstiger erbracht werden
kann als in großen organisatorischen Einheiten,
genannt Krankenhäusern. Dies bestätigt
sogar der sonst der Gesundheitsreform positiv
gesinnte Gesundheitsökonom Dr. Ernest
Pichlbauer in den Mitteilungen der Ärztekammer
für Tirol 4/2012. Der Vorsitzende der
Ausbildungskommission der ÖÄK, Dr. Stefan
Kastner, vertritt studienbasiert sogar die
Meinung, dass bei Besetzung der 1.300
fehlenden Kassenstellen in Österreich 300
Millionen Euro jährlich eingespart werden
könnten und dabei die Ambulanzen um 50
% entlastet würden.
Allein, beginnt man zwischen den Zeilen des
143-seitigen ÖSG-2012-Konvoluts zu lesen,
dann bemerkt man, dass man hier einem
„Neusprech“ à la George Orwell begegnet.
Der Tiroler ÄK-Vizepräsident Dr. Momen Radi
spricht von einem „Paradigmenwechsel weg
von Ethik, Moral und sozialem Engagement
und persönlicher Verantwortungsbereitschaft
hin zu Materialismus mit Umsatzsteigerungen
als höchstem Ziel und einer Ratio, die glaubt,
Wahrheiten durch statistische Methoden und
durch Kontrollwahn zu sichern.“ Gemeint ist
damit nichts weniger als die Kontrolle der
Gesundheitsversorgung AUCH im niedergelassenen
Bereich durch die Finanzakteure
Bund, Hauptverband der Sozialversicherungsträger
und Länder.
Abschaffung der
freien Niederlassung?!
Dr. Heinrich K. Spiss
Bundesfachgruppenobmann
Neurologie
Denn keineswegs kommt aus dem ÖSG 2012
lesbar hervor, dass es in der Reform um eine
Stärkung der freien Niederlassung ginge,
sondern eigentlich um eine Zentralisierung
aller Bereiche. Auch der Vergabe von Kassenstellen.
Am besten direkt als Annex von
Akutkrankenhäusern oder unter ungünstigen
lokalen Gegebenheiten vielleicht als „Departments“
von Primariaten andernorts. De facto
läuft das Konzept auf das hinaus, was man
schon vor etwa 10 Jahren andiskutiert, nach
katastrophalen wirtschaftlichen Misserfolgen
in Ländern wie Holland aber wieder verworfen
hatte: nämlich die Abschaffung der
freien Niederlassung und der Bündelung der
Fachärzte in zentral gesteuerten und zentral
finanzierten Zentren, aufbauend auf nur
noch angestellten Ärzten.
Dr. Erwin Rasinger, Gesundheitssprecher der
ÖVP – also maßgeblicher Mann der Gesundheitspolitik
einer der Parteien, die diese
Gesundheitsreform auf den Weg gebracht
haben –, geht davon aus, dass es den niedergelassenen
Facharzt nicht mehr geben
wird und fragt sich, ob ein freier, niedergelassener
Arzt nicht ein Wert per se sein
müsste, was in der Gesundheitspolitik nicht
einmal thematisiert würde. Wer, bitte, macht
denn die Gesundheitspolitik in der ÖVP,
wenn er es auch nicht war und nicht gefragt
wird? Aber hallo!
Volksverdummende Bezeichnungen für die
Zentralisierung à la „Ambulanzzentrum“
oder „Facharztzentrum“ oder „Gesund-
1 Ich erlaube mir im Weiteren das Auslassen des Binnen-I und spreche beide Geschlechter an, wie dies die deutsche Sprache über Jahrhunderte auch ohne Binnen-I konnte.
62

heitszentrum“ lassen sich in „Neusprech“
ohne Weiteres positiv besetzen. In diesem
Sprachgebrauch waren ja durch die Politik
bereits die vorangegangenen Wehen der
Gesundheitsreform inklusive E-Card, ELGA,
Ökotool, ABS etc. an Frau und Herrn Österreicher
gebracht worden, neuerdings sogar
mit dem Zusatz, das Gesundheitssystem
würde billiger (11 Milliarden Einsparung bis
2020) und besser (für wen?) bei ständig
steigender Zahl an alten und chronisch kranken
Menschen! Stultorum numerus est infinitum.
Warnschreie der Ärztekammer
Erst die Warnschreie der Ärztekammer im
Herbst 2012 haben dazu geführt, dass überhaupt
der wahre Sachverhalt der Gesundheitsreform
2012 in halbwegs offenen Worten
an die Bevölkerung herangetragen
wurde, nachdem die ÖÄK zu ihrer eigenen
Überraschung feststellen musste, dass sie
vom Bund als Verhandlungspartner unter
Einschlagung eines besonderen Rechtsweges,
der so genannten Artikel-15a-Vereinbarung
(einer Art Staatsvertrag zwischen Bund und
Ländern), aus den Verhandlungen ausgeschlossen
wurde. Neben dem Erhalt der
Ausbildungshoheit (einstweilen?), dem Mitspracherecht
beim Stellenplan (einstweilen?)
und der Qualitätssicherung über die ÖQMed
(einstweilen?) konnte durch Medienarbeit
und Protestmaßnahmen seitens der ÖÄK
dann noch in letzter Minute erreicht werden,
dass die „Stärkung der Niederlassung“ als
Reformziel in die Artikel-15a-Vereinbarung
aufgenommen wurde. Man darf annehmen,
dass es sich bei dieser Phrase wieder um
„Neusprech“ handeln könnte.
Wer die mediale Berichterstattung, im Besonderen
auch die ORF-Sendung „Im Zentrum“
am 25. 11. 2012 wahrgenommen hat,
konnte erleben, wie zwei komplett gegensätzliche
Diskussionskontrahenten aufeinandertrafen,
die eigentlich ja Partner sein
sollten. Auf der einen Seite des Boxringes
fanden sich der ÄK-Präsident Dr. Artur
Wechselberger und sein chirurgischer Mitstreiter
Dr. Christoph Rötzer ein. Konsensbemüht,
um die Gesprächsbasis nicht zu verspielen,
vielleicht damit etwas zu wenig
publikumswirksam, aber korrekt. Auf der
anderen Seite, vertreten von Bundesminister
Stöger (SPÖ), Ex-Bundesministerin Kdolsky
(ÖVP) und Patientenanwältin Pilz (die Grünen),
die eloquenten, wiewohl populistischen
Vertreter der Politik. Spätestens hier bemerkte
man, dass sich die Gesprächsbasis der
Politik mit der Ärzteschaft gravierend verändert
hatte. Ohne Zutun der Ärzteschaft
wurde diese plötzlich als „Blockierer“ und
„Pfründeerhalter“ dargestellt und so der
Ärzteschaft der Fehdehandschuh regelrecht
ins Gesicht geschlagen.
Einsparungen und Aushungerung
Was bedeutet nun die Wortbrüchigkeit der
Politik für das Gesundheitssystem der nächsten
Jahre?
Einsparungen von 11 Milliarden Euro bis
2020 werden in Anbetracht der Demographie
Einschränkungen in den Gesundheitsleistungen
bringen müssen, das wird angesichts
eines Honorarbudgets von etwa
2 Milliarden Euro jährlich für alle niedergelassenen
Leistungen nicht alleine auf dem
Rücken der Ärzte auszutragen sein. Somit
wird die Bevölkerung, die diese Politiker
gewählt hat und die als Zahler eigentlich der
Souverän über diese staatlichen und öffentlichen
Institutionen sein sollte, für die Stümperei
von ganz oben büßen.
Das Aushungern der freien Niederlassung
wird dazu führen, dass die Spitalsambulanzen
(die ja zumindest auf dem Papier zurückgefahren
werden sollten) noch mehr überlastet
werden, der Trend zum Ambulanzbesuch
nach Feierabend ist ja jetzt schon allseits
evident. Damit einhergehend wird der freie
Beruf Arzt zusehends durch betriebswirtschaftliche
Kontrollfaktoren, Krankenhausinformationssysteme,
Ökotools und Qualitätsmanagementverfahren
eingeschränkt, der
Arzt zum angestellten Verordner einer leitlinienbasierten
Durchschnittsmedizin degradiert.
Individuelles Vorgehen nach Patientenbedürfnissen
wird zwar theoretisch möglich sein,
doch ist ja im Rahmen von ABS heute schon
zu sehen, dass das bessere Medikament
fallweise nicht mehr verschrieben wird, weil
es die Mühe der Bewilligung in manchmal 4
bis 5 zeitraubenden Schritten beinhaltet.
Stattdessen wird etwas Ähnliches verordnet,
das man mit dem medizinischen Gewissen
gerade noch vereinbaren kann. Spätestens
nach der 5. Ablehnung der Bewilligungsanforderung
gibt der engagierteste Arzt auf.
Diese „Motivationsfaktoren“ zeigen auch,
warum die Routinemedizin in der Spitalsambulanz,
im Ambulanzzentrum nicht billiger
sein kann als in der freien Niederlassung, wo
ja auch ein gewisses Maß an Unternehmertum
vorliegen muss und damit die Demotivation
von oben wenigstens noch etwas
zurückgehalten wird, obschon durch alle
Verwaltungsvereinfachungen, die uns die
Politik in den letzten Jahren beschert hat,
der Dokumentations- und Verwaltungsaufwand
massiv angestiegen ist, und damit der
Kostendruck auch in der Niederlassung deutlich
zunimmt.
Abwanderung von Ärzten
Nun könnte man ja auf dem Standpunkt
stehen, es sei an sich egal, wo der „freie
Arzt“ seinen Beruf ethisch-moralisch korrekt
und empathisch ausübt, Hauptsache er vertritt
die Anliegen der Patienten und versucht
gleichzeitig, kostenminimierend vorzugehen,
um das fragile System nicht zu überlasten
(wer hat eigentlich die Finanzierung der
Gesundheit auf fragile Beine sprich Budgets
gestellt? Die Ärzte?). Bauen wir also den
niedergelassenen Bereich durch Facharztzentren
mit angestellten Ärzten aus. Mögen sich
die Primarii über Stellenzuwachs freuen.
Mitnichten!
Abgesehen davon, dass es nicht ärztliche
Aufgabe ist, Kosten zu minimieren und an
betriebswirtschaftlichen Konzepten mitzuwirken,
abgesehen davon, dass Ärzte auch –
Gott sei Dank! – nach wie vor nicht betriebswirtschaftlich
ausgebildet werden, sondern
bestmögliche medizinische Leistung zu erbringen
haben, besteht aufgrund der bereits
jetzt gegebenen Kostenmisere im Spitalswesen
der absolute Druck, die Stellenzahlen
nicht weiter anzuheben.
Durch den Rückstau von Ärzten, die nicht
mehr in die Praxis gehen können/wollen, wird
dann das Problem des kommenden Medizinermangels
von hinten her gelöst. Die u
63

GESELLSCHAFTS-
NACHRICHTEN
SCHWERPUNKT
NEUROLOGIE IN
ÖSTERREICH
KONGRESS-
HIGHLIGHTS
FÜR DIE PRAXIS
jetzt bereits um ein Drittel geringeren Ärztegehälter
als in den vergleichbaren Umgebungsländern
können weiterhin auf dem
niedrigen Niveau gehalten werden. Dies wird
weitere Studienabgänger dazu bringen, baldigst
nach Abschluss des Studiums das Weite
zu suchen. Durch die schlechten Arbeitsbedingungen
und die miserable Bezahlung der
angestellten Ärzte ist ja bereits jetzt die
Quote der Österreich verlassenden fertig
ausgebildete Mediziner von bisher 30 % auf
demnächst 50–70 % prognostiziert.
Der Ausbau der Ambulanzen wird also nicht
gelingen, die angestellten Ärzte werden
weiterhin oder noch mehr in der banalen
Routine ausbrennen und werden demotiviert,
anstatt in den Kliniken und Spitälern die
wirkliche Spitzenmedizin des Landes bieten
zu können. Das Burn-out-Risiko lag entsprechend
der letztjährigen Umfrage der ÖÄK
schon 2012 bei 50 % oder höher.
Folgen für die Patienten
Wie sieht das System Gesundheit
der Zukunft dann für die Patienten
aus?
In der Stadt: Aufsuchen von Ambulanzen,
Zentren etc. zu jeder Tages- und Nachtzeit,
egal mit welcher Lappalie, (der Wirtschaft
ist’s recht, ein Krankenstand während der
Arbeitszeit weniger, geht’s der Wirtschaft gut
... und so!), Minderung der Compliance
durch ständig wechselnde Behandler, Versorgung
durch demotivierte und schlecht bezahlte,
schlecht beleumundete Ärzte, denen
die Schuld am von oben verordneten Planwirtschafts-Gesundheitssystem
zugeschrieben
wird, Ausbau der Patientenanwaltschaft
aufgrund der sich häufenden Beschwerden.
Die resultierenden Doppelbehandlungen der
Unzufriedenen an den städtisch vorhandenen
Kliniken und ländlichen Krankenhäusern
helfen dann, das System weiter billiger zu
machen.
Am Land: Fahrten von 20–30 km mit dem
banalen Schnupfen, da kein Hausarzt in
der Umgebung mehr verfügbar ist. Macht
fast nix, weil zahlt das Volk selber. Dafür
fliegen wir im Gegenzug jeden gebrochenen
Kleinfinger mit dem Hubschrauber ins
Unfallfachzentrum. Kost fast nix, weil
„Spitzenmedizin“, wie wir sie in Österreich
durch derartige Reformen im Begriffe sind
anzubieten, hat eben ihren Preis. Weiterer
Ausbau von Spitälern in gewissen Regionen,
und seien sie noch so überversorgt.
Rührt si nix, denn Regionalkaiser werden
sich weiterhin nicht vom Bund sagen lassen,
was mit den Steuern und Beiträgen
der Patienten zu passieren hat, die im Wege
des Finanzlastenausgleichs an die Länder
zurückfließen.
Für beide Gruppen somit schlechterer Zugang
zur Versorgung, längere Wartezeiten,
erhöhte Rate zu spät stationär aufgenommener
Patienten, höhere Rezeptgebühren, Ambulanzgebühren,
überarbeitete Ärzte bis hin
zum faktischen Ärztemangel sowohl ambulant
als auch stationär.
Weiters droht die Deckelung des Gesundheitsbudgets
auf 3,6 % des Bruttoinlandsproduktes
(BIP). Damit wird gerade in wirtschaftlichen
Krisenzeiten der Leistungsumfang
des Systems heruntergefahren. Die
Psychiater dürfen sich auf die nächste Rezession
freuen! Insgesamt Aufbau einer Drei-
Klassen-Medizin:
1. Gruppe (die es auch bisher schon gab):
Die wirklich finanziell begüterten Menschen,
die sich medizinische Leistungen unabhängig
von Versicherungen dort kaufen, wo sie sie
haben wollen – alles geht, alles ist machbar.
2. Gruppe: die durch Privatversicherungen
gut abgedeckten Menschen. Vieles geht,
vieles ist machbar, die Budgets der Privatversicherer
werden Limitierungen bieten, diese
sind durch Beitragssteigerungen aber ausdehnbar.
3. Gruppe: die kassenversicherten Patienten.
Fast nix geht mehr, vieles ist nicht mehr
machbar, es sei denn, man kennt jemanden,
man tut jemandem leid oder man weiß sich
sonstwie durchzusetzen. Man kann sich
ausrechnen, wer auf der Strecke bleiben
wird. Dieses Szenario beschreibt auch Univ.-
Prof. Klaus Firlei in der ÖÄZ vom Dezember
2012: „Ein Teil des Gesundheitswesens wird
privatisiert und die Sozialversicherungsträger
können sich aus dem Sachleistungssystem
zurückziehen.“
Fazit
Der Succus: Die Gesundheitsreform 2012 und
der ÖSG 2012 zielen darauf ab, WEDER die
Niederlassungen NOCH die Ambulanzen zu
fördern respektive zu entlasten. Das Gesundheitssystem
wird teilprivatisiert, denn wer es
sich leisten kann, wird weiterhin unter höherem
direktem Kostenaufwand medizinische
Leistungen einkaufen können. Ein Ärztemangel
wird durch Kostendruck auf fertig
ausgebildete Mediziner in Kauf genommen.
Die Versorgung der eigentlichen Zahler im
System, der Patienten, wird ohne deren
Einbeziehung verschlechtert, weil Demotivation,
Einsparungen und Zentralisierung nicht
zu einer Verbesserung führen können. Die
Einsparungen werden im sich weiter aufblähenden
Dokumentations- und Kontrollsystem,
das schließlich zur Abschaffung des
freien Berufes Arzt führen wird, verpuffen.
Wenn das Parkinson’sche Gesetz Gültigkeit
hat, werden die Kosten sogar steigen. Das
soziale System Gesundheit wird also unter
einer SPÖ-Regierung desozialisiert. Aber
hallo!
Daher habe ich meinen Kindern bereits jetzt
verboten, Medizin zu studieren. Daher rufe
ich Euch alle, liebe Kolleginnen und Kollegen
auf: Wehret den Anfängen! Wehren wir uns.
Wehren wir uns in persönlichen Gesprächen
mit Politikern. Wehren wir uns in schriftlicher
Kritik an den Systemträgern. Wehren wir uns
durch Aufklärung von Patienten. Wehren wir
uns im Denken, Tun und Handeln. Wehren
wir uns schon bei der nächsten politischen
Wahl! Frei nach dem Tiroler Freiheitshelden
Andreas Hofer: „Mander (und Weiberleut)!
’s isch Zeit!“ •
64

Buchrezension
Neurologische Differenzialdiagnostik von
Claudio Bassetti und Marco Mumenthaler
Mit Mai 2012 ist die 6. Auflage des oben genannten Buches erschienen. Die Autoren versprechen uns einen
systematischen Ansatz zur neurologischen Diagnostik und eine Begleitung des Lesers anhand von Leitsymptomen
und typischen Befundkonstellationen. Das Buch ist in seiner ersten Auflage bereits 1980 erschienen, es
stellt sich daher die Frage, ob ein solches Werk auch heute noch zeitgemäß sein kann. In der neuen Auflage
wurde das Buch vollständig überarbeitet, es beinhaltet eine neue Systematik der Syndrome und den Einsatz
von neuen Abbildungen und Videos.
BBeim Durchblättern des Buches fällt die bereits
bekannte sehr gute systematische Gliederung
auf, es fällt leicht, von einem Symptom
beziehungsweise einem Symptomenkomplex
zur richtigen Diagnose zu kommen.
Die Schilderung der Symptome ist anschaulich
und lebhaft, die Systematik logisch
aufgebaut. Es wird ein weitgehend lückenloses
Spektrum der klinischen Neurologie
geboten, die häufigen Tabellen sind logisch
und übersichtlich. Beispielhaft seien hier die
differenzialdiagnostischen Tabellen bei beidseitiger
Beinschwäche im Kapitel 27 erwähnt.
Erfreulich ist auch, dass früher verwendete
Ausdrücke für bestimmte Krankheitsbilder
bei den entsprechenden aktuellen Bezeichnungen
erwähnt werden, wie zum Beispiel
bei den atypischen Parkinson-Syndromen.
Dies ermöglicht auch dem/der älteren LeserIn
einen guten Konnex zur heute gebräuchlichen
Terminologie.
DVD: Die dem Buch beigelegte DVD enthält
zahlreiche anschauliche und gut erklärte
Videos, wobei die Videoqualität teilweise
besser sein könnte. Insgesamt wäre auch
mehr Vollständigkeit zu wünschen; so ist zum
Beispiel im weiten Feld des Nystagmus nur
der kongenitale Nystagmus auf Video verfügbar.
Die ebenfalls auf der DVD vorhandenen
zusammenfassenden pdf-Dateien
neurologischer Krankheitsbilder sind gewöhnungsbedürftig
und nicht wirklich verwertbar,
hier sollte bei der nächsten Auflage sicher
eine Revision erfolgen. Ebenso ist es
unpraktisch, dass die Suchfunktion nur für
die Videos verfügbar ist, nicht aber für die
pdf-Dateien der neurologischen Krankheitsbilder.
Positiv hervorzuheben ist, dass die DVD sowohl
für PC als auch für Mac kompatibel
ist, es wäre aber wünschenswert, wenn die
Autorun-Funktion auch beim Mac funktionieren
würde.
Zusammenfassend ist das Werk nach wie
vor brandaktuell, wurde sehr gut revidiert
und auf den neuesten Stand gebracht. Es ist
ein sehr wertvolles Hilfsmittel des/der klinischen
tätigen Neurologen/Neurologin im
Dr. Michael Ackerl
Niedergelassener Facharzt für
Neurologie und Psychiatrie
Oberpullendorf
täglichen medizinischen Alltag. Der Preis ist mit
133,70 Euro für das Gebotene durchaus in
Ordnung.
Das Buch ist in Details sicher weiter verbesserbar,
ist aber in seiner neuen Auflage
durchaus als zeitgemäßer Begleiter in der
neurologischen Differenzialdiagnostik weiterhin
sehr empfehlenswert.
•
Neurologische Differenzialdiagnostik
Autoren: Claudio Bassetti und
Marco Mumenthaler
6. vollständig überarbeitete Auflage 2012
432 S., 339 Abb., gebunden
ISBN: 9783135924069
65

NEUROLOGIE AKTUELL
Bewegungsstörungen
Zusammengestellt im Namen des Beirates „Bewegungsstörungen“:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr
Abteilung für Neurologie, AKH Linz
Risikofaktoren für das Parkinson-Syndrom
DDas idiopathische Parkinson-Syndrom hat
eine Prävalenz von etwa 1 % bei Personen
jenseits des 65. Lebensjahres. Neben genetischen
Risikogruppen (familiärer Parkinson)
wurden in den vergangenen Jahren unterschiedliche
Umwelteinflüsse als Risikofaktoren
für die Parkinson-Krankheit untersucht.
Ende 2012 erschien von einer Arbeitsgruppe
des University College London, Institute
of Neurology, unter der Federführung von
Alastair J. Noyce eine Publikation 1 , in der
eine systematische Untersuchung der Literatur
hinsichtlich verschiedener Risikofaktoren
für das Parkinson-Syndrom erfolgte.
Insgesamt wurden 202 Studien inkludiert.
Ein erhöhtes Risiko fand sich bei positiver
Familienanamnese von Tremor oder Parkinson
(Risikofaktor 4,45), bei chronischer
Obstipation (Risikofaktor 2,3), bei Depressionen
(Risikofaktor 1,8), Exposition von
Pestiziden, Schädel-Hirn-Trauma, Leben auf
dem Land, Tätigkeit im landwirtschaftlichen
Bereich, Quellwasserkonsum sowie Verwendung
von Beta-Blockern (Risiko 1,78 und
geringer).
Negative Risikofaktoren stellen früheres und/
oder gegenwärtiges Rauchen (Risikofaktoren
0,78 und 0,64), Kaffeekonsum (Risikofaktor
0,67), die arterielle Hypertonie (Risikofaktor
0,74) sowie die Verwendung von nichtsteroidalen
antiinflammatorischen Substanzen
und Kalziumantagonisten (0,83 und 0,9) dar.
Auch Alkohol stellt einen gering protektiven
Faktor dar, während Diabetes mellitus, Krebs,
die Verwendung oraler Antikonzeptiva, chirurgische
Menopause sowie Geschlechtshormon-Ersatztherapie,
Statine, die Verwendung
von Acetaminophen/Paracetamol, Aspirin,
Teekonsum, die Vorgeschichte einer Allgemeinanästhesie
oder Magengeschwüre keinen
Einfluss auf das Parkinson-Risiko nahmen.
Es wurde auch eine negative Assoziation
zwischen Parkinson und erhöhten
Serumharnsäurewerten festgestellt.
Kommentar: Zusammenfassend stellt die Studie
eine wertvolle systematische Literaturübersicht
bekannter möglicher Risikofaktoren für
die Parkinson-Krankheit dar. Die einzelnen
angesprochenen Risikofaktoren sind sicherlich
hinsichtlich ihrer Spezifität und weiterer Details
zu klären. Ungeklärt ist, ob Risikofaktoren mit
genetischen Risikofak toren interagieren. •
1 Noyce AJ et al., Meta-analysis of early nonmotor
features and risk factors for Parkinson disease.
Ann Neurol 2012; 72:893–901
67

NEUROLOGIE AKTUELL
Schlafstörungen
Schlafstörungen bei PatientInnen
mit neuromuskulären Erkrankungen
Schlafstörungen sind ein oft unterschätztes und verkanntes Symptom bei neuromuskulären Erkrankungen
(NME). Einerseits werden die aus Schlafstörungen resultierenden Beschwerden von den Betroffenen selbst häufig
nicht als solche erkannt, zumal sich die Symptome allmählich entwickeln und oft nicht im Vordergrund der
Gesamtsymptomatik stehen. Andererseits wird in neuromuskulären Spezialambulanzen viel zu selten nach
Schlafstörungen gefragt.
EEiner amerikanischen Studie zufolge wird in
neuromuskulären Ambulanzen bei weniger
als 2 % der PatientInnen nach Schlafstörungen
gefragt, dagegen liegen Beeinträchtigungen
des Schlafes und nächtliche Atmungsstörungen
bei über 40 % der PatientInnen
vor 1 . Diese Diskrepanz verwundert umso
mehr, als bekannt ist, dass Schlafstörungen
und insbesondere schlafbezogene Atmungsstörungen
die Lebensqualität reduzieren und
zur Mortalität bei NME beitragen.
Klinik
Durch Affektion der Atemmuskulatur zählen
schlafbezogene Atmungsstörungen (SBA) zu
den häufigsten Schlafstörungen bei NME. Sie
gehen einer auch tagsüber manifesten Ateminsuffizienz
oft lange voraus. Nur selten
können sie Initialsymptom einer NME sein
(wie z. B. beim Morbus Pompe oder bei der
amyotrophen Lateralsklerose 2, 3 ). Es werden
die alveoläre Hypoventilation, das obstruktive
Schlafapnoesyndrom und das zentrale
Schlafapnoesyndrom neben anderen, selteneren
SBA unterschieden. Erste Symptome
können sein:
• Schlaffragmentierung
• Durchschlafstörungen
• nächtliche Atemaussetzer
• morgendliche Kopfschmerzen
• Konzentrationsstörungen
• Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit
• Fatigue
Weiters sind bei NME-PatientInnen Schmerzen
häufig Ursache von Schlafstörungen.
Aufgrund der eingeschränkten Beweglichkeit
ist der Lagewechsel im Schlaf erschwert,
sodass druckbedingt Schmerzen entstehen.
Auch verursachen muskuläre Verspannungen
oft Schmerzen, die den Schlaf beeinträchtigen.
Weitaus seltener, aber mit bestimmten NME
überzufällig assoziiert sind auch das Restless-
Legs-Syndrom (RLS), das Periodic-Limb-Movement-Syndrom
(PLMS), REM-Schlaf-Verhaltensstörungen
(RBD) und die Narkolepsie
bzw. Hypersomnie 4–7 . Es sind dies v. a. Erkrankungen,
die außer dem motorischen
auch andere Funktionssysteme erfassen und
oft mit einer neurodegenerativen Komponente
einhergehen. Hinweise ergeben sich hier
oft anamnestisch.
Pathophysiologie
Wie bereits erwähnt, sind SBA die häufigste
Ursache von Schlafstörungen bei PatientInnen
mit NME. Bereits unter physiologischen
Bedingungen kommt es im Schlaf zu einer
Reduktion der Atmungsaktivität, die im
Schlaf nahezu ausschließlich unter metabolischer
Kontrolle steht. Diese Reduktion wird
einerseits durch eine Abnahme der Sensitivität
der Chemorezeptoren für Veränderungen
des O 2 - bzw. CO 2 -Partialdruckes verursacht
und andererseits durch eine Abnahme des
Tab. 1: SBA-begünstigende Faktoren
Muskeltonus (Tab. 1). Letzteres macht sich
vor allem im REM-Schlaf bemerkbar, in dem
die postsynaptische Hemmung der Motoneurone
am ausgeprägtesten ist. Lediglich das
Zwerchfell nimmt eine Sonderstellung ein,
denn seine Aktivität bleibt bei Gesunden
auch im REM-Schlaf relativ gut erhalten und
garantiert durch seine Tätigkeit ein suffizientes
Atemzugvolumen, das wiederum für
einen adäquaten Gasaustausch in den Lungen
sorgt 8 . Ist jedoch die Funktion der
Atemmuskulatur im Rahmen einer zugrunde
liegenden NME bereits beeinträchtigt, kann
daraus durch eine weitere Einschränkung im
Schlaf eine alveoläre Hypoventilation mit der
Folge einer Hypoxämie bzw. Hyperkapnie
resultieren. Dies fällt initial nur im REM-Schlaf
auf, mit Fortschreiten der Erkrankung aber
auch im NREM-Schlaf und im Wachzustand
(Abb. 1).
Zu unterscheiden ist die alveoläre Hypoventilation
vom Schlafapnoesyndrom (SAS), das
durch Phasen von Apnoen bzw. Hypopnoen
charakterisiert ist. Der erniedrigte Tonus der
bulbären Muskulatur führt dabei zu einer
Obstruktion der oberen Atemwege (obstruktives
Schlafapnoesyndrom, OSAS). Daraus
resultieren O 2 -Entsättigungen, die zu kurzen
• Schwäche der Atemmuskulatur
• Reduzierte Sensitivität der Chemorezeptoren
• Reduziertes Atemminutenvolumen
• Hypotonie der oberen Atemwege
• Skelettdeformitäten (Skoliose, Kyphose) mit restriktiver pulmonaler
Einschränkung
• Störungen des zentralen Atemantriebes
nach Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108
68

Zusammengestellt für den Beirat „Schlafstörungen“:
Dr. Hakan Cetin
Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien
Abb. 1: Polysomnogramm eines Patienten mit ALS und bulbärer Symptomatik
Auffallend sind die ausgeprägten O 2 -Entsättigungen im REM-Schlaf bis 70 % bei nahezu
unauffälliger O 2 -Grundsättigung, die nicht mit Apnoephasen assoziiert sind.
Quelle: Ferguson et al., Sleep-disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis. Chest 1996; 110:664–9
Aufwachphasen des Patienten/der Patientin
führen (Arousals). Im Gegensatz zum OSAS
liegt die Ursache beim zentralen Schlafapnoesyndrom
in Störungen des Atemantriebes,
die zu Hypopnoen und Apnoen führen (Abb. 2).
konsekutiv zu erhöhter Tagesmüdigkeit und
Abgeschlagenheit führen.
Fragebögen: Die Quantifizierung von Schlafstörungen
ist vor allem sinnvoll, um den Grad
der Beeinträchtigung und die Wirksamkeit
von Therapien abzuschätzen.
• Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)
ist ein Fragebogen zur Erfassung der
Schlafqualität. Retrospektiv werden über
einen Zeitraum von 4 Wochen die Häufigkeit
schlafstörender Ereignisse, die
Einschätzung der Schlafqualität, die
Schlafzeiten, die Latenz und Dauer des
Schlafes, die Tagesmüdigkeit und die
Einnahme von Schlafmedikamenten
erfasst. Der Gesamtscore kann zwischen
0 und 21 variieren – je höher die Punktezahl,
desto schlechter der Schlaf. Ein
Cut-off-Wert von 5 unterscheidet einen
guten Schläfer von einem schlechten.
• Die Epworth-Schläfrigkeitsskala (ESS)
erfragt die Neigung, während verschiedener
Tagesaktivitäten einzunicken. Der
Gesamtscore variiert zwischen 0 und 24,
wobei ein Wert ab 10 Punkten als
pathologisch angesehen wird. Zwar
korreliert die ESS gut mit dem Apnoe-
Hypopnoe-Index (AHI) beim OSAS, aber
Untersuchungen zeigten eine nichtsignifikante
Korrelation mit der nächtlichen
Hypoxämie, welche bei PatientInnen u
Diagnostik
Die Abklärung von Schlafstörungen umfasst
immer
• die detaillierte Anamnese,
• die Beurteilung mittels spezifischer
Fragebögen und
• die apparative Austestung.
Anamnese: Die Anamnese ist besonders
wichtig, um die Art und den Schweregrad
einer etwaigen Schlafstörung abzuschätzen
und ergänzende Untersuchungen zu initiieren.
Die Spezifizierung von Ein- bzw. Durchschlafstörungen
und Angaben wie ein nicht
erholsamer Schlaf, eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit
und unwillkürliche Körperbewegungen
im Schlaf sind oft hilfreich bei der
Beurteilung und Zuordnung der Schlafstörung.
Weiters sollte immer eine Schmerzanamnese
erfolgen. Nächtliche Schmerzen können
die Schlafqualität beeinträchtigen und
Abb. 2: Verschiedene Atemmuster bei neuromuskulären Erkrankungen
A
AIR FLOW
EFFORT
B
FLOW
EFFORT
C
AIR FLOW
EFFORT
AIR FLOW
EFFORT
AIR FLOW
THOR
EFFORT
ABD.
EFFORT
AIR FLOW
EFFORT
Abgebildet sind die häufigsten Atemmuster, wie sie bei PatientInnen mit NME polysomnographisch
registriert werden können. (A) normales Atemmuster, (B) obstruktives Schlafapnoesyndrom,
(C) zentrales Schlafapnoesyndrom, (D) gemischtes Schlafapnoesyndrom, (E) paradoxe Atmung,
(F) Hypopnoe
Quelle: Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108
D
E
F
69

NEUROLOGIE AKTUELL
Schlafstörungen
Tab. 2: Behandlung von Schlafstörungen bei PatientInnen mit NME
mit NME besonders oft im Rahmen der
alveolären Hypoventilation vorliegt 9 .
• Ein speziell für SBA bei NME entwickelter
Fragebogen stellt der Sleep-Disordered
Breathing in Neuromuscular Disease
Questionnaire-5 (SINQ-5) dar. Es werden
insgesamt 0–10 Punkte vergeben, wobei
in der Originalpublikation ab 5 Punkten
die Sensitivität für SBA bei 86,2 % lag
und die Spezifität bei 88,5 %. Der
positive prädiktive Wert betrug 69,4 %
und der negative prädiktive Wert
95,5 % 10 .
• Ein sehr einfacher und im ambulanten
Setting durchführbarer Test ist der Zähltest
(„single-breath test“) zur Abschätzung
der Vitalkapazität. Nach einer
maximalen Inspiration wird mit dem
lauten Zählen begonnen. PatientInnen
mit NME ohne SBA erreichen bis zu
50 Punkte. Kann dagegen nur bis
15 oder weniger gezählt werden, ist
eine ausgeprägte Reduktion der Vitalkapazität
anzunehmen 11 .
Apparative Diagnostik: In der apparativen
Diagnostik kommen vor allem die Spirometrie
und die Polysomnographie zur Anwendung.
Immer öfter werden auch Geräte zur
ambulanten Polysomnographie bzw. zum
Apnoescreening eingesetzt, wobei manche
AutorInnen die Anwendung solcher außerklinischen
Untersuchungen mit eingeschränkter
Kanalzahl als unzuverlässig ansehen 12 .
Es wird empfohlen, die Lungenfunktion und
den Gasaustausch (paO 2 und paCO 2 ) bei
jedem Patienten/jeder Patientin mit einer
NME zu untersuchen. Spirometrisch scheint
im Besonderen die forcierte Vitalkapazität im
Liegen (FVC liegend ) aussagekräftig zu sein, da
die Atemleistung in liegender Position stärker
von der Zwerchfellfunktion abhängt. Einer
Studie an PatientInnen mit amyotropher
Lateralsklerose (ALS) zufolge lagen die Sensitivität
und Spezifität für eine pathologische
Zwerchfellfunktion bei einer FVC liegend 75 %
bei 100 % 13 . Besonders wichtig sind auch
das forcierte exspiratorische Volumen in 1
Sekunde (FEV 1 ) und die maximale exspiratorische
und inspiratorische Atemstromstärke
(PE max , PI max ), die ein Maß für die Funktion
der exspiratorischen bzw. inspiratorischen
Muskeln sind. Allerdings erfordern diese
• Maskenbeatmung
- CPAP
- NIPPV (BiPAP)
• O 2 -Beatmung
• Chirurgische Therapie
- Zwerchfellschrittmacher
- Tracheostomie
• Pharmakotherapie: Narkolepsie; Tagesmüdigkeit
- Modafinil
• Pharmakotherapie: Restless-Legs-Syndrom;
Periodic-Limb-Movement-Syndrom
- Dopaminagonisten
Untersuchungen die Fähigkeit des Patienten/
der Patientin, das Mundstück luftdicht zu
umschließen, was z. B. bei PatientInnen mit
bulbärer Schwäche nicht immer möglich ist.
Wird nur die Pulsoxymetrie als Screeningmethode
eingesetzt, sollte der sigmoidale Verlauf
der O 2 -Sättigungskurve berücksichtigt
werden. Erst bei einem deutlich erniedrigten
O 2 -Partialdruck nimmt die O 2 -Sättigung
schneller ab, sodass eine alveoläre Hypoventilation
unterschätzt bzw. der O 2 -Partialdruck
überschätzt werden kann. Auch sollten mögliche
Anämien oder Hämoglobinopathien in
Betracht gezogen werden.
Immer mehr Bedeutung erlangt auch der
nasale inspiratorische Druck beim Schnupfmanöver
(„sniff nasal inspiratory pressure“,
SNIP). Es konnte bei ALS-PatientInnen gezeigt
werden, dass ein SNIP < 40 cm H 2 O hinsichtlich
der 6-Monate-Mortalität sensitiver
war als ein FVC < 50 % 14 . Eine andere
Studie wies nach, dass der SNIP stärker mit
einer nächtlichen Hyperkapnie und mit einem
höheren AHI assoziiert war als die Vitalkapazität
bzw. der PI max 15 .
Die Polysomnographie (PSG) ist und bleibt
Goldstandard in der Diagnostik von Schlafstörungen.
Empfohlen wird die standardmäßige
Registrierung von EEG (mindestens 3
Kanäle), EOG, EMG (Kinn und Bein), Atemfluss,
Atmungsbewegungen, Pulsoxymetrie
und Körperlage. Dadurch können auch komplexere
Schlafstörungen erkannt werden.
Therapie
Nach Chokroverty S, Sleep and breathing in neuromuscular disorders. Handb Clin Neurol 2011; 99:1087–1108
Das primäre Ziel in der Therapie von Schlafstörungen
bei NME ist die Wiederherstellung
eines erholsamen Schlafes und konsekutiv
die Verringerung der Tagesmüdigkeit und die
Verbesserung der Lebensqualität (Tab. 2).
Die Maskenbeatmung mittels CPAP-Modus
(„continuous positive airway pressure“)
wird v. a. beim OSAS eingesetzt. Damit
werden Hypopnoen/Apnoen verhindert, die
O 2 -Sättigung normalisiert und die Schlafeffizienz
verbessert. Liegt eine zentrale Apnoe
bzw. eine alveoläre Hypoventilation mit nächtlicher
Hypoxämie vor, wird der BiPAP-Modus
(„bilevel positive airway pressure“) als Sonderform
der nichtinvasiven positiven Druckbeatmung
(„noninvasive positive-pressure ventilation“,
NPPV) bevorzugt. Im Gegensatz zum
CPAP-Modus erlaubt das BiPAP-System die
Beatmung mit höheren Druckwerten bei der
Inspiration und mit niedrigeren bei der Exspiration.
Dies kommt insbesondere PatientInnen
zugute, die sich aufgrund einer Schwäche der
exspiratorischen Atemmuskulatur sonst
schnell erschöpfen würden.
Es konnte gezeigt werden, dass bereits eine
tägliche NPPV-Anwendung von 4 Stunden
mit einem längeren Überleben bei vielen NME
korreliert. Der Nutzen einer NPPV bei NME
ist somit gut belegt 8 . Umstrittener dagegen
ist der Zeitpunkt, ab dem eine NPPV zum
Einsatz kommen sollte. Im Jahr 1999 wurden
erstmals Richtlinien hierfür veröffentlicht 16 ,
die 2009 von der American Academy of
Neurology mit der Empfehlung des früheren
Einsatzes der NPPV revidiert wurden 17 (Tab. 3).
Die O 2 -Insufflation wird in der Literatur
kontrovers diskutiert, da durch die Verabreichung
von Sauerstoff und konsekutiver
70

Tab. 3: Richtlinien zur Initiierung einer NPPV-Therapie bei NME
Hemmung des zentralen Atemantriebes
durch Reduktion der Hypoxämie die CO 2 -
Retention begünstigt werden könnte 18 .
Das primäre Ziel der Zwerchfellstimulation
besteht in einer Hinauszögerung der
NPPV oder Tracheostomie. Der Zwerchfellschrittmacher
wurde von der FDA 2008 für
hohe spinale Läsionen und 2011 schließlich
auch für ALS-PatientInnen zugelassen. Die
Stimulation durch die subkutan gelegenen
Schrittmacher und Elektroden erfolgt an der
Verzweigungsstelle des N. phrenicus. Weil
das Verfahren bei ausgeprägter nervaler
Degeneration bzw. Atrophie des Zwerchfells
keinen ausreichenden Nutzen hat, kommt es
bei ALS-PatientInnen vorerst nur bei spastischer
Zwerchfellparese zur Anwendung. Um
die operative Komplikationsrate zu minimieren,
wird sein Einsatz bei einer Vitalkapazität
> 60 % empfohlen.
Die Tracheostomie bleibt die Ultima Ratio
bei der Behandlung von Atemstörungen bei
PatientInnen mit fortgeschrittenen NME und
spielt in der Therapie von Schlafstörungen
eher eine untergeordnete Rolle. Allenfalls
kann sie bei PatientInnen notwendig werden,
die eine Maskenbeatmung nicht tolerieren.
Pharmakotherapie: Die Narkolepsie und
das RLS/PLMS sollten pharmakotherapeutisch
behandelt werden (Tab. 2). Weiters erfordern
Schmerzen eine suffiziente Analgesie bzw.
Muskelrelaxation, wobei sich insbesondere
die atemdepressive Nebenwirkung mancher
Schmerzmittel (Opioide) und eine allzu starke
Muskelrelaxation bei NME auch ungünstig
auswirken können.
Ausgewählte neuromuskuläre
Erkrankungen
1999 US Consensus Conference Report Guidelines
• Auf eine SBA hinweisende klinische Symptomatik
• Einer der folgenden Punkte
- paCO 2 45 mmHg
- Nächtliche O 2 -Entsättigungen 88 % für 5 aufeinanderfolgende Minuten
- PI max < 60 cm H 2 O
- FVC < 50 % des Normwertes (bei progressiven Erkrankungen)
American Academy of Neurology 2009 Practice Parameters Update
• In Ergänzung zu oben einer der folgenden Punkte
- SNIP < 40 cm H 2 0
- Abnorme nächtliche O 2 -Entsättigungen (> 4 % vom Ausgangs-SaO 2 )
- Nächtliche SaO 2 < 90 % für eine kumulative Zeit > 1 Minute
- Orthopnoe
nach: Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive
lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation – a consensus conference report. Chest 1999; 116:521–34
Miller RG et al., Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug,
nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73:1218–26
Amyotrophe Lateralsklerose: In einer 2011
veröffentlichten italienischen Studie gaben
59 % der ALS-PatientInnen Schlafstörungen
an, bei den nach Alter und Geschlecht gematchten
Kontrollen waren es 36 % 19 . Zu
den häufigsten Beschwerden zählten Nykturie
(54 %), Schlaffragmentierung (48 %) und
nächtliche Krämpfe (45 %). Die erhöhte
Schlaffragmentierung dürfte auf SBA zurückzuführen
sein. Viele ALS-PatientInnen scheinen
eine CPAP-Maskenbeatmung nicht zu
tolerieren 20 .
SBA bei ALS-PatientInnen sind häufig eine
Kombination aus einer Obstruktion der oberen
Atemwege und einer alveolären Hypoventilation,
wobei überraschenderweise
keine Korrelation zwischen Ausprägung der
bulbären Symptomatik und einem frühzeitigen
Auftreten von SBA gezeigt werden
konnte 21 . Auch zeigte eine andere Studie,
dass eventuell zentrale Funktionsstörungen
über eine Hemmung des Atemantriebes
zumindest teilweise für periodisch auftretende,
nicht mit dem REM-Schlaf assoziierte
O 2 -Entsättigungen verantwortlich sind 22 .
Goldstandard in der Therapie von SBA bei
ALS-PatientInnen stellt die Beatmung mittels
BiPAP dar, womit das Überleben der PatientInnen
bis zu 1 Jahr verlängert werden
kann 23 .
Spinale Muskelatrophien (SMA): Die zur
Evaluierung von Schlafstörungen bei SMA
durchgeführten Untersuchungen betreffen
hauptsächlich die kindlichen Formen. Eine
Studie an Kindern mit SMA Typ 1 und 2
zeigte signifikant höhere AHI als bei Kontrollen
und eine paradoxe Atmung. Mittels
NPPV wurden keine SBA mehr registriert, die
Schlafarchitektur normalisierte sich und die
Schlafqualität und die Aufmerksamkeit tagsüber
verbesserten sich 24, 25 . Aber auch bei
Erwachsenen mit SMA entwickeln sich SBA
im Krankheitsverlauf und erfordern eine
Abklärung und Therapie 26 .
Muskeldystrophie Typ Duchenne (DMD):
Auch bei DMD-PatientInnen ist die alveoläre
Hypoventilation bei Weitem die häufigste
Form von SBA. Zwar ist sie auch hier am
stärksten im REM-Schlaf ausgeprägt, doch
führen die rasch progrediente Muskelschwäche
und Wirbelsäulenverkrümmungen zu
restriktiven pulmonalen Funktionsstörungen,
die wiederum ein frühes Auftreten der alveolären
Hypoventilation auch im NREM-Schlaf
verursachen 27 . Auch OSA kommen häufig
vor 28 . Der Nutzen der NPPV ist umstritten.
Einer Studie zufolge hat die NPPV bei PatientInnen
mit einer FVC zwischen 20 % und
50 % keinen Nutzen 29 , andere Studien dagegen
zeigten eine Verbesserung des Gasaustausches,
eine Verminderung der Tagesmüdigkeit
und eine verlängerte Überlebenszeit
30, 31 .
Myotone Dystrophien (MD): 52 % der
PatientInnen mit MD Typ 1 klagen über eine
vermehrte Tagesmüdigkeit und 76 % über
eine Fatigue 32 . Auch SBA treten auf, wobei
oft eine Kombination aus obstruktiven und
zentralen Apnoen und alveolärer Hypoventilation
besteht. Hinzu kommt, dass etwaige
orofaziale Dysmorphien eine Obstruktion der
oberen Atemwege begünstigen. Weiters sind
der REM-Schlafanteil und die Anteile der
Tiefschlafstadien bei gleichzeitig reduzierter
Schlafeffizienz und die PLM-Indices signifikant
höher 5, 6 .
Die vermehrte Tagesmüdigkeit korreliert nicht
mit der Ausprägung der SBA und verbessert
sich auch nicht nach Therapie der SBA. u
71

NEUROLOGIE AKTUELL
Schlafstörungen
Die CTG-Repeatzahl scheint auch nicht mit
einer Hypersomnie assoziiert zu sein. Lediglich
mit dem Grad der Muskelschwäche konnte
eine schwache Korrelation gefunden werden
33 . Nun haben PatientInnen mit MD Typ
1 auch eine verkürzte Schlaflatenz im multiplen
Schlaflatenztest und weiters Schlaf-onset-
REM-Phasen (SOREMP), sodass insgesamt ein
narkoleptischer Phänotyp vermutet werden
könnte. Allerdings wurden bei Messungen der
Hypokretinspiegel im Liquor inkonsistente
Ergebnisse erzielt 34, 35 . Zusammenfassend
wird von zentralen Mechanismen als Ursache
für die Schlafstörungen bei PatientInnen mit
MD Typ 1 ausgegangen 36 .
Zur MD Typ 2 gibt es deutlich weniger Untersuchungen
als zum Typ 1. In einer Studie
wurden vermehrte Arousals, eine reduzierte
Schlafeffizienz, obstruktive Schlafapnoen und
eine paradoxe Atmung beschrieben 37 . Auch
hier traten vermehrt SOREMP auf, und es gibt
Berichte über REM-Schlaf-Verhaltensstörungen
38 . Ursächlich werden zentrale Funktionsstörungen
von Regionen angenommen, die
die Atmung und den Schlaf-Wach-Rhythmus
regulieren.
Myasthenia gravis (MG): Die Angaben zu
SBA bei MG-PatientInnen in der Literatur sind
sehr widersprüchlich. Einer Studie zufolge
sind bei MG-PatientInnen OSA häufiger als
bei Kontrollen 39 . Auch Patienten, die medikamentös
gut eingestellt waren und spirometrisch
einen normalen Befund aufwiesen,
litten häufiger an OSA 40 . Andere Studien
wiederum zeigten, dass zentrale Apnoen und
Hypopnoen dominieren 41 bzw. fanden überhaupt
keine SBA 42 . Allerdings waren die
Fallzahlen sehr klein, sodass auf Studien mit
größeren Patientenzahlen gewartet wird.
Guillain-Barré-Syndrom (GBS): PatientInnen
mit GBS scheinen vor allem in der ersten Zeit
der Erkrankung an Schlafstörungen zu leiden,
wobei verlängerte Schlaflatenzen, erhöhte
Schlaffragmentierung und eine verkürzte
Schlafdauer dominieren 43 . Andererseits wurden
auch Symptome wie bei einer Narkolepsie
beschrieben, die mit einem niedrigen Hypokretinspiegel
im Liquor korrelierten 44, 45 . Zentrale
Demyelinisierungen wurden ursächlich für diese
Veränderungen postuliert. Die Symptome treten
hauptsächlich in der akuten Phase auf und
bessern sich mit Stabilisierung der Erkrankung.
Hereditäre motorisch-sensible Neuropathien
(HMSN): Eine Studie an 12 PatientInnen
erbrachte signifikant höhere AHI-Werte
verglichen mit Kontrollen 46 . Auch klagen die
PatientInnen signifikant häufiger über Fatigue
und Tagesschläfrigkeit. 79 % aller PatientInnen
geben eine verminderte Schlafqualität
an, verglichen mit 17 % bei Kontrollen. Die
Prävalenz eines RLS in diesem Patientenkollektiv
betrug 18,1 %, verglichen mit 5,6 %
bei Kontrollen 47 .
•
1 Labanowski M et al., Sleep and neuromuscular disease:
frequency of sleep-disordered breathing in a neuromuscular
disease clinic population. Neurology 1996; 47:1173–80
2 Davis J et al., Diaphragm function and alveolar
hypoventilation. Q J Med 1976; 45:87–100
3 Parhad IM et al., Diaphragmatic paralysis in motor
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72

NEUROLOGIE AKTUELL
Schlaganfall
Therapie und Prophylaxe des Schlaganfalls –
ein Update 2013
Durch den Film „Amour“ von Michael Haneke, der dieser Tage mit einem Oscar ausgezeichnet wurde, ist der
Schlaganfall medial in den Mittelpunkt gerückt und hat in der Bevölkerung sehr viel Aufmerksamkeit erfahren.
Die Häufigkeit des Schlaganfalls und die damit verbundenen Folgen für Betroffene und Kosten für das
Gesundheitssystem werden über die nächsten Jahrzehnte beträchtlich ansteigen, basierend auf den demografischen
Entwicklungen (Alterspyramide) und der Zunahme von Übergewicht und Diabetes. Eine effiziente
Weiterentwicklung der Schlaganfallakuttherapie und -prävention ist entscheidend, um diesem Trend
entgegenzuwirken.
DDieser Artikel fasst aktuelle Entwicklungen
und Fortschritte zusammen und gibt einen
Ausblick für die nächsten Jahre. Insbesondere
wird auf rezente Präsentationen am AHA-
Kongress im November 2012 in Los Angeles
und an der International Stroke Conference
(ISC) im Februar 2013 in Honolulu eingegangen.
Akuttherapie
Abb.: Österreichisches Stroke-Unit-Netzwerk (Stand 2013)
Integrative Schlaganfallprojekte und intravenöse
Thrombolyse: Über die vergangenen
Jahre wurde in Österreich der Aufbau eines
flächendeckenden Stroke-Unit-Netzwerkes
weiter vorangetrieben und steht nun knapp
vor der Fertigstellung (Abb.). Die kontinuierliche
Qualitätsoptimierung der Behandlungsstandards
unterstützt durch GÖG-BIQG 1
(Stroke-Unit-Register und Benchmark-Sitzungen)
und die Österreichische Schlaganfallgesellschaft
ÖGSF (Stroke-Unit-Betreibertreffen,
SOP-Erstellung, Positionspapiere 2 ) hat zu
einem österreichweit sehr hohen Standard in
der Schlaganfallversorgung geführt. Österreich
hat hier zweifelsfrei eine Vorreiterstellung
in Europa.
Ausgehend von den Schlaganfallzentren wurden
in den letzten Jahren umfassende integrative
Schlaganfallversorgungsprojekte in
den Bundesländern umgesetzt, die alle Akutkrankenhäuser,
Rettungssysteme und vielfach
auch rehabilitative Einrichtungen und
den niedergelassenen Bereich miteinbeziehen
und so einen durchgehenden Behandlungspfad
vom Ereignis bis hin zur ambulanten
Grüne Kreise markieren die Standorte. Die Farben in der Landkarte beschreiben die Erreichbarkeit der nächsten Stroke
Unit (bodengebunden in Minuten): weiß < 45, ocker 45–60, gelb 60–75, orange 75–90, rot > 90
Nachsorge ermöglichen. Mit all diesen Maßnahmen
konnte erreicht werden, dass der
Einsatz der intravenösen Thrombolysetherapie
deutlich zugenommen hat und nun bereits
bei fast 20 % aller SchlaganfallpatientInnen
an Österreichs Stroke Units und 60 %
in einem eingeschränkten Patientenkollektiv
(Alter 80, Zeitfenster von 4,5 Stunden,
ausreichender Schweregrad) liegt.
Parallel sind die Zeiten, die vom Eintreffen
der PatientInnen im Krankenhaus bis zur
Durchführung der rekanalisierenden Therapie
vergehen („door-to-needle time“), deutlich
kürzer. Flächendeckend werden in manchen
Bundesländern wie Tirol Thrombolyseraten
von über 15 % erreicht. Im Vergleich dazu
variieren die Thrombolyseraten in anderen
Ländern zwischen 1,7 % und 6,1 %, einzig
aus Schweden wird eine Thrombolyserate
von 8,7 % berichtet. 3
Die Zulassung für die intravenöse Thrombolyse
wurde kürzlich in Europa auf das
4,5-Stunden-Fenster erweitert. Ein rezentes
Highlight ist die IST-3-Studie, die im Juli 2012
publiziert wurde. 4 Wird die i. v. Lyse innerhalb
von 3 Stunden nach Symptombeginn
verabreicht, ist die Wirksamkeit bei PatientInnen
auch jenseits des 80. Lebensjahres
gegeben. Die ARTIS-Studie hat untersucht,
ob eine intravenöse ASS-Gabe während oder
unmittelbar nach der intravenösen Thrombolyse
zwecks Verhinderung von Gefäßreokklusionen
die Prognose verbessern kann. Dies
war allerdings nicht der Fall, im Gegenteil,
das Outcome fiel durch die Zunahme von
symptomatischen intrazerebralen Blutungen
schlechter aus. 5 Entsprechend sollte der
74

Zusammengestellt im Namen
des Beirats „Schlaganfall“:
Univ.-Prof. Dr. Univ.-Prof. Dr.
Stefan Kiechl Johann Willeit
Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck
bisherige Standard, Thrombozytenfunktionshemmer
frühestens 24 Stunden nach Thrombolyse
zu verabreichen, beibehalten werden.
Endovaskuläre Behandlung: Trotz des
ausstehenden wissenschaftlichen Beweises
von Nutzen und Sicherheit der endovaskulären
Schlaganfalltherapie (Angiographie mit
lokaler Thrombolyse und/oder mechanischer
Thrombusentfernung) findet diese vielerorts
breite Anwendung. Ein Grund hierfür ist sicherlich
die Tatsache, dass beim Herzinfarkt
die endovaskuläre Therapie längst die intravenöse
Thrombolysetherapie als Therapie
erster Wahl abgelöst hat und Ähnliches auch
beim Schlaganfall erwartet wird.
An der ISC wurden die ersten drei randomisierten,
kontrollierten Vergleichsstudien zwischen
der derzeitigen Standardtherapie einer
intravenösen Thrombolyse und endovaskulären
Therapieverfahren vorgestellt. Stent-Retriever
kamen in all diesen Studien nur in
geringer Zahl zum Einsatz. In der IMS-III-
Studie 6 (n = 656, 2006–2012) erzielte die
Standardbehandlung mit intravenöser
Thrombolyse (3-Stunden-Fenster) hinsichtlich
des klinischen Outcomes nahezu idente Ergebnisse
wie eine kombinierte intravenöse
und intraarterielle Behandlung (Bridging),
obwohl im kombinierten Therapiearm deutlich
häufiger eine Rekanalisation erreicht
werden konnte. Tendenziell hatte das
Bridging bei jungen PatientInnen, schweren
Schlaganfällen (NIHSS 20) und kurzem
Zeitfenster leichte Vorteile.
Diese Meilenstein-Studie belegt außerdem,
dass die Rekanalisationsraten bei der intravenösen
Thrombolyse höher sind als angenommen
(distaler Karotisverschluss 35 %,
M1-Verschluss 68 %) und dass Blutungsraten
bei der Standardthrombolyse und bei der
kombinierten intravenösen und intraarteriellen
Behandlung praktisch ident sind. In der
SYNTHESIS-Expansion-Studie 7 (n = 362)
wurde innerhalb eines 4,5-Stunden-Fensters
die intravenöse Standardthrombolyse gegen
eine primär endovaskuläre Therapie (intraarterielle
Thrombolyse, Thrombektomie, Stent-
Retriever) verglichen. Die endovaskuläre Therapie
war tendenziell unterlegen (nicht signifikant)
speziell bei älteren PatientInnen
> 67 Jahre. Offensichtlich konnte die höhere
Effektivität der endovaskulären Therapie
den Nachteil eines späteren Therapiebeginns
nicht wettmachen.
Die MR RESCUE-Studie 8 prüfte das MR-
Mismatch-Konzept in einem 8-Stunden-Fenster
und verglich eine endovaskuläre Therapie
(mit oder ohne vorherige intravenöse Thrombolyse)
gegen eine intravenöse Thrombolyse
(30 % innerhalb von 4,5 Stunden) bzw.
keiner rekanalisierenden Therapie (70 %
> 4,5 Stunden). Die endovaskuläre Therapie
war tendenziell unterlegen (nicht signifikant).
Das MR-Diffusions-Perfusions-Mismatch-Konzept
war nicht geeignet, PatientInnen zu
erkennen, die auch nach 4,5 Stunden von
einer Rekanalisierung profitieren.
Aufgrund dieser Studienergebnisse wird die
intravenöse Thrombolyse bis auf Weiteres die
Therapie der ersten Wahl beim Schlaganfall
bleiben. Endovaskuläre Therapien können in
ausgewählten Fällen als Rescue bei nicht
erfolgreicher intravenöser Thrombolyse zur
Anwendung kommen sowie auch bei Kontraindikationen
gegen die Standardtherapie
(z. B. laufende OAK-Therapie). Kleinere Studien
wie SWIFT 9 oder STARS (ISC 2013)
haben gezeigt, dass in diesen Indikationen
mittels Stent-Retriever durchaus gute Ergebnisse
erzielt werden können. Zumindest 5
weitere große Vergleichsstudien, in denen
überwiegend die modernen Stent-Retriever
zur Anwendung kommen, laufen derzeit
(THRACE, PISTE, MR CLEAN, REVASCAT,
SWIFT-PRIME).
Hoffnungen liegen auch in der Anwendung
neuer intravenöser Thrombolytika mit hoher
Fibrinspezifität wie der Tenecteplase und
Desmoteplase. Eine Phase-II-Studie zur
Tenecteplase wurde kürzlich publiziert und
zeigt vielversprechende Ergebnisse (signifikant
besseres 3-Monats-Outcome im Vergleich
zur Alteplase bei niedrigerem Blutungsrisiko).
10 Entsprechend einer eigenen
Studie sind etwa 40 % aller symptomatischen
Blutungen nach intravenöser Thrombolyse
auf die mangelnde Fibrinspezifität von Alteplase
und der Entwicklung einer so genannten
Fibrinogen-Depletionskoagulopathie zurückzuführen.
11
Sekundärprävention
Thrombozytenfunktionshemmer: Mehrere
große Studien haben klar belegt, dass eine
duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel
und ASS in der Langzeitprävention nach
Schlaganfall einer Monotherapie nicht überlegen
ist und Blutungsraten deutlich zunehmen
(CHARISMA, MATCH). Dies wurde rezent
in der SPS3-Studie 12 auch für den lakunären
Schlaganfall bestätigt.
Die mögliche Überlegenheit einer dualen
Plättchenhemmung in den ersten Monaten
nach Schlaganfall, wie beim akuten Koronarsyndrom
seit Langem Standard, wurde bislang
nicht in großen Studien untersucht. Die
chinesische CHANCE-Studie, die an der ISC
2013 vorgestellt wurde, schließt nun diese
Lücke. Bei über 5.000 PatientInnen mit TIA
(ABCD 2 -Score 4) oder „minor stroke“
(NIHSS 3) wurde eine 3-monatige duale
Plättchenhemmung (ASS und Clopidogrel)
versus ASS (Therapiebeginn innerhalb von 24
Stunden nach dem Ereignis) verglichen. Der
Endpunkt ischämischer Schlaganfälle wurde
mit der dualen Therapie signifikant gesenkt
(7,9 % vs. 11,4 %, p < 0,0001), ohne dass
es zu einer relevanten Zunahme von Blutungen
kam.
Die vielerorts gängige Praxis, die Thrombozytenfunktion
unter laufender ASS- oder
Clopidogrel- Therapie zu testen und bei einer
so genannten ASS- oder Clopidogrel-Resistenz
Dosisanpassungen oder Umstellungen
durchzuführen, hat bislang keine fundierte
wissenschaftliche Basis. In drei rezenten
Studien führte ein derartiges Vorgehen nach
Schlaganfall bzw. vor koronarer Stentanlage
(GRAVITAS, ARTIC) zu tendenziell 13, 14 u
75

NEUROLOGIE AKTUELL
Schlaganfall
bzw. sogar signifikant 15 schlechteren Ergebnissen.
Entsprechend sollten nach derzeitigem
Wissen keine Therapieentscheidungen
aus Ergebnissen von Ex-vivo-Testungen der
Plättchenhemmung abgeleitet werden. Vor
Kurzem wurden Tests für die In-vivo-Plättchenfunktion
entwickelt. 16 Ob diese für klinische
Entscheidungsfindungen hilfreich sind,
muss erst in Studien untersucht werden.
Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern:
Versorgungsdaten aus Deutschland,
Europa und den USA sowie Kanada belegen,
dass bei PatientInnen mit Vorhofflimmern
(VHF) eine Unterversorgung mit einer Antikoagulationstherapie
mit Vitamin-K-Antagonisten
(VKA) besteht. Ebenso ist die Güte
der Therapie mit VKA in vielen Fällen unzureichend
(INR-Werte meistens außerhalb des
Zielbereichs von 2,0–3,0). Mittlerweile sind
drei so genannte neue Antikoagulantien
(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) in Österreich
in der Indikation der Schlaganfallprophylaxe
beim VHF zugelassen. Die neuen
oralen Antikoagulantien (NOAK) sind in der
Handhabung für die PatientInnen wesentlich
einfacher als die herkömmliche orale Antikoagulation
mit VKA.
Alle Interventionsstudien haben gezeigt, dass
die NOAK zumindest gleichwertig mit den
VKA und in vielerlei Hinsicht sogar überlegen
sind. Dabigatran 2-mal 150 mg führte zu
einer statistisch hochsignifikanten Überlegenheit
gegenüber VKA (HR 0,65; 95%-KI:
0,52−0,81; p < 0,0001). Dies bedeutet eine
relative Reduktion des Schlaganfallrisikos um
35 % und eine absolute Risikoreduktion von
0,6 % pro Jahr. Auch Rivaroxaban ist einer
VKA-Therapie überlegen (relative Risikoreduktion
von 21 %). Dabigatran ist in Hinblick
auf die Verhinderung von ischämischen
Schlaganfällen den VKA überlegen. Unter
Apixaban wurde im Vergleich zu Warfarin
auch eine Senkung der Gesamtmortalität
dokumentiert. Darüber hinaus wurden intrakranielle
Blutungen und tödliche Blutungen
hochsignifikant für alle NOAK reduziert.
Apixaban senkt als einziges NOAK das gesamte
Blutungsrisiko gegenüber VKA effektiv.
Nachteilig für die NOAK ist das Fehlen
eines spezifischen Antidots. Für Dabigatran
wird derzeit ein monoklonaler Antikörper
entwickelt. Bei der Anwendung von NOAK
und dem Vorgehen in Notfallsituationen sind
die entsprechenden Sicherheitshinweise zu
beachten.
Beim AHA-Kongress 2012 wurden erste
Langzeitdaten zu Dabigatran vorgestellt (kontrollierte
Studiendaten über ein mittleres
Follow-up von 4,3 Jahren – RE-LY-ABLE ® -
Studie mit fast 6.000 PatientInnen). Diese
Untersuchungen zeigen die konstant gute
Effektivität und Sicherheit des Medikaments.
Außerdem wurde von der FDA im Rahmen
der Auswertung von großen Datenbanken
von Krankenversicherungen in den USA mit
mehreren 100.000 Patientenjahren festgestellt,
dass es unter Dabigatran zu deutlich
weniger Schlaganfällen und schwerwiegenden
Blutungskomplikationen kommt als
unter Warfarin. In den USA erhalten 90 %
der PatientInnen die hohe Dosis von 2-mal
150 mg Dabigatran.
VHF-Screening: Die Häufigkeit von kardioembolischen
Schlaganfällen bedingt durch
VHF wird unterschätzt, da das VHF initial oft
paroxysmal auftritt und so einer Detektion
entgehen kann. An der ISC 2013 wurde eine
erste randomisierte, kontrollierte Studie (EM-
BRACE) zum Nachweis von paroxysmalem
VHF bei 572 PatientInnen mit kryptogenem
Schlaganfall oder TIA ohne fassbare Ursache
(Alter 55 Jahre) vorgestellt. Es wurde ein
30-tägiges kontinuierliches EKG-Monitoring
mittels extern appliziertem Loop-Recorder mit
mehrfachem 24-Stunden-EKG (derzeitiges
Standardvorgehen) verglichen. Das kontinuierliche
Monitoring war signifikant überlegen
(p < 0,001) und konnte bei nicht weniger
als 16 % aller PatientInnen bislang noch nicht
bekanntes VHF (Episoden > 30 Sekunden)
detektieren, während dies bei Holter-EKG nur
bei 4 % der Fall war. Bei PatientInnen, die
innerhalb von 2 Monaten nach Schlaganfall/
TIA abgeleitet wurden, war die Ausbeute mit
20 % noch höher („number needed to
screen“ = 5). Bei etwa drei Viertel der PatientInnen
mit neu diagnostiziertem VHF
wurde eine Antikoagulation eingeleitet. Auf
Basis dieser eindrucksvollen Zahlen sollten
kontinuierliche und langfristige EKG-Ableitungen
beim kryptogenen Schlaganfall der
neue diagnostische Standard werden. Die
Studie wird demnächst im NEJM publiziert
werden.
PFO: Ende 2012 wurden zwei weitere Studien
zum PFO-Verschluss bei PatientInnen
mit kryptogenem Schlaganfall und PFO vorgestellt
(RESPECT und PC), die – wie auch
die bereits veröffentlichte CLOSURE-I-Studie
– keine Überlegenheit des Schirmchenverschlusses
gegenüber einer medikamentösen
Therapie zeigten. RESPECT (n = 980) und PC
(n = 414) zeichnen sich durch eine sehr
sorgfältige Patientenselektion aus. Mittels
einer ausführlichen Diagnostik, die dem
Standard an Österreichs Stroke Units entspricht,
wurde versucht, eine paradoxe Embolie
als Schlaganfallursache wahrscheinlich
zu machen respektive andere Ursachen auszuschließen.
Alle drei Studien belegen, dass das Risiko
für Rezidivereignisse in diesem Patientenkollektiv
insgesamt viel niedriger ist als
angenommen und bei neuerlichen Schlaganfällen
dann oft doch eine eindeutige
andere Ursache wie etwa ein paroxysmales
VHF gefunden wird. Das Risiko von Rezidivschlaganfällen
auf Basis von paradoxen
Embolien liegt im medikamentösen Arm
von RESPECT deutlich unter 1 %. Offen ist
das Langzeitrisiko der Verschluss-Devices.
In CLOSURE I ergaben sich Hinweise für
erhöhte Raten von VHF nach Device-Implantation.
17 Für die 2 neuen Studien liegen
entsprechende Daten und auch die detaillierten
Komplikationsraten des Eingriffes
noch nicht vor. Offen ist auch, ob es gelingt,
in dem großen Datenpool der drei Studien
Subgruppen zu identifizieren, die von einem
Verschluss profitieren. Insgesamt sollten
aufgrund der aktuellen Datenlage SchlaganfallpatientInnen
mit kryptogenem Schlaganfall
und PFO nicht bzw. nur ausnahmsweise
in begründeten Einzelfällen einem
PFO-Verschluss zugeführt werden.
Cholesterin und Co: Zweifelsfrei sollte jeder/
jede SchlaganfallpatientIn bei Nachweis von
Arteriosklerose dauerhaft mit Lipidsenkern
behandelt werden. Rezent wurde in Analogie
zum Herzinfarkt der LDL-Zielwert für diese
präventive Maßnahme von 100 mg/dl auf 70
mg/dl gesenkt und damit der Tatsache Rech-
76

nung getragen, dass SchlaganfallpatientInnen
HochrisikopatientInnen für weitere Gefäßerkrankungen
sind. 18
Eine spannende neue Entwicklung stellen die
Hemmer der PCSK9 dar. Es handelt sich hierbei
um eine Konvertase, die den Turn-over von
LDL-Rezeptoren an Leberzellen und damit den
LDL-Spiegel im Blut steuert. Bis zu 3 % der
Normalbevölkerung haben Mutationen in
PCSK9-Gen und als Folge niedrige LDL-Spiegel
und ein niedriges kardiovaskuläres Risiko. Am
AHA-Kongress 2012 wurden drei Phase-II-
Studien zu Hemmern der PCSK9 (s. c. Injektion
von monoklonalen Antikörpern) vorgestellt,
die alle eine sehr hohe Effizienz bei akzeptablem
Sicherheitsprofil zeigten. Bei einzelnen
PatientInnen wurden Myalgien und CK-Erhöhungen
beobachtet. Das Ausmaß der LDL-
Senkung übertrifft jenes von hoch potenten
Statinen. Phase-III-Studien sind in Vorbereitung.
Demnächst werden die ersten Lipidomanalysen
bei kardiovaskulären Erkrankungen verfügbar
werden und etliche neue, präventive Ansätze
jenseits der Cholesterinsenkung aufzeigen. •
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15 Depta JP et al., Clinical outcomes using a platelet
function-guided approach for secondary prevention
in patients with ischemic stroke or transient ischemic
attack. Stroke 2012; 43:2376–81
16 Willeit P et al., Circulating MicroRNAs as Novel Biomarkers
for Platelet Activation. Circ Res 2013; 112:595–600
17 Furlan AJ et al., CLOSURE I Investigators. Study design
of the CLOSURE I Trial: a prospective, multicenter,
randomized, controlled trial to evaluate the safety and
efficacy of the STARFlex septal closure system versus
best medical therapy in patients with stroke or
transient ischemic attack due to presumed paradoxical
embolism through a patent foramen ovale.
Stroke 2010; 41:2872–83
18 Furie KL et al., American Heart Association Stroke
Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council
on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council
on Quality of Care and Outcomes Research, Guidelines
for the prevention of stroke in patients with stroke or
transient ischemic attack: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart Association/
American Stroke Association. Stroke 2011; 42:227–76
77

NEUROLOGIE AKTUELL
Multiple Sklerose
Multiple Sklerose
Medikamentöse Behandlung
in der Schwangerschaft – ein No-Go?
Prinzipiell sind sämtliche immunmodulierende bzw. immunsuppressive Medikamente in der Schwangerschaft
nicht zugelassen und es wird empfohlen, diese Therapien elektiv vor einer geplanten Konzeption abzusetzen. Die
potenzielle Gefahr von Therapien in der Schwangerschaft spiegeln am besten die Schwangerschaftskategorien
der FDA wider (Tab.) 1 . Therapeutika für Multiple Sklerose liegen größtenteils in den Kategorien C und D, nur
Glatiramerazetat wird der Kategorie B zugeordnet.
IInterferon- (IFN-) ist gemäß den Schwangerschaftskategorien
der FDA der Kategorie
C zugeordnet, da in Tierstudien mit Affen
mit der 2- bis 10-fachen vergleichbaren
humanen Dosis erhöhte Abortraten festgestellt
wurden. Vergleichbare Ergebnisse
konnten auch in kleineren humanen Kohorten
2 beobachtet werden. Im
Gegensatz dazu waren in
großen Kohorten mit 329
Patientinnen 3 bzw. 1.022 Patientinnen
4 keine erhöhten
Raten an Fehlgeburten festzustellen.
Ob IFN- auf das
Geburtsgewicht einen Einfluss
hat, wird derzeit kontrovers
diskutiert. Einige Studien
zeigten ein reduziertes
Geburtsgewicht 5, 6 , andere
ein normales Gewicht 7, 8 .
Auch gibt es wenige Daten
zu Patientinnen, welche IFN-
durch die gesamte Schwangerschaft
ohne Hinweise auf
erhöhte Raten von Aborten
oder Malformationen gespritzt
haben 8 . Einschränkend
muss hinzugefügt werden,
dass die eben angeführten
Daten hauptsächlich für IFN-
-1a intramuskulär und subkutan
gelten, da es für IFN-
-1b keine vergleichbaren
publizierten Kohorten gibt.
Glatiramerazetat ist die einzige
Substanz der Kategorie
B. Dies ist unter anderem auf Tierstudien mit
Ratten und Kaninchen bis zur 36-fachen
Dosis im Vergleich zur humanen Verabreichung
zurückzuführen. Auch in klinischen
Kohorten konnten keine erhöhten Abortraten
oder Hinweise für vermehrte Malformationen
festgestellt werden 9 . Weiters konnte
bei wenigen Patientinnen mit Glatiramerazetat
während der gesamten Schwangerschaft
keine erhöhte Komplikationsrate nachgewiesen
werden 8, 10, 11 .
Die bisherigen Studiendaten fokussieren den
Einfluss von MS-Therapeutika auf die Mutter.
Hellwig et al. 7 untersuchten hingegen 32
Väter mit 46 Schwangerschaften,
vor allem therapiert mit
IFN- und Glatiramerazetat.
Dabei konnten keine vermehrten
Spontanaborte und Malformationen,
bis auf möglicherweise
familiär bedingte Hüftdysplasien,
detektiert werden.
Bezüglich Geburtsgewicht und
Geburtslänge bestanden keine
signifikanten Unterschiede zu
einer gesunden Kontrollgruppe.
Natalizumab zeigte in präklinischen
Studien eine verminderte
Überlebensrate der Nachkommen
bei Meerschweinchen und
hämatologische Nebenwirkungen
auf den Fötus bei Affen.
Teratogene Effekte konnten im
Tiermodell nicht nachgewiesen
werden. Es gibt derzeit etwa 40
publizierte Fälle mit Natalizumab
in der Schwangerschaft sowie
375 Patientinnen in einem prospektiven
Schwangerschaftsregister.
Hellwig et al. 12 publizierten
35 Schwangerschaften unter
Natalizumab und verglichen
diese Population mit 23 Patien-
Foto: Fotowerk - Fotolia.com
80

Zusammengestellt für den Beirat „Multiple Sklerose“:
OA Dr. Michael Guger
Abteilung für Neurologie, AKH Linz
Tab.: Schwangerschaftskategorien der FDA
FDA-Schwangerschaftskategorien
B
C
D
X
Beschreibung
Tierstudien haben keinen Schaden
für den Fötus gezeigt, adäquate und
gut kontrollierte Studien mit schwangeren
Frauen liegen jedoch nicht vor
oder
Tierstudien haben unerwünschte
Wirkungen gezeigt, aber in adäquaten
und gut kontrollierten Studien
mit schwangeren Frauen wurde in
keinem Trimenon ein Risiko für den
Fötus gefunden.
Tierstudien haben unerwünschte
Wirkungen gezeigt, und mit
schwangeren Frauen liegen keine
adäquaten und gut kontrollierten
Studien vor
oder
es wurden keine Tierstudien durchgeführt,
und mit schwangeren Frauen
liegen keine adäquaten und gut
kontrollierten Studien vor.
Adäquate, gut kontrollierte oder
Beobachtungsstudien mit schwangeren
Frauen haben ein Risiko für den
Fötus gezeigt, aber der Nutzen der
Therapie könnte das potenzielle Risiko
überwiegen; beispielsweise kann das
Medikament akzeptierbar sein, wenn
in lebensbedrohlichen Situationen
oder bei schweren Krankheiten sicherere
Medikamente nicht zur Verfügung
stehen oder nicht eingesetzt
werden können.
Aus adäquaten, gut kontrollierten
oder Beobachtungsstudien mit Tieren
oder schwangeren Frauen liegt
Evidenz für embryonale Missbildungen
und Risiken vor. Der Einsatz des
Präparats ist bei Frauen, die schwanger
sind oder schwanger werden
könnten, kontraindiziert.
Medikament
Glatiramerazetat
IFN-, Natalizumab,
Fingolimod, Prednisolon,
Dexamethason; IVIG,
Zyklosporin A
Zyklophosphamid,
Azathioprin,
Mitoxantron
Methotrexat
Quelle: Borisow N et al., EPMA J 2012; 22;3(1):9 1
tinnen ohne Immunmodulation. Dabei konnten
keine signifikanten Unterschiede in Bezug
auf Geburtsgewicht und -länge detektiert
werden. Erfreulicherweise war keine erhöhte
Schubrate bzw. kein Rebound-Phänomen
nach dem Absetzen in der Schwangerschaft
oder postpartal festzustellen. Auch in dem
bereits erwähnten Schwangerschaftsregister
(TPER) waren keine Hinweise auf eine erhöhte
Spontanabortrate oder Teratogenität zu
finden. Aus diesem Grund wurde Natalizumab
in Kategorie C eingestuft.
Fingolimod zeigte in Tierstudien teratogene
Effekte und eine erhöhte Letalität der Embryonen
bei Ratten und Kaninchen, weswegen
diese Substanz von der FDA ebenso in Kategorie
C eingeordnet wurde. In nicht publizierten
Daten, bestehend aus den klinischen
Studien und Post-Marketing-Erfahrungen,
war kein eindeutiger Hinweis auf eine erhöhte
Rate an Fehlgeburten oder teratogene
Effekte zu finden. Diesbezüglich sind prospektive
Daten aus dem Fingolimod-Schwangerschaftsregister
abzuwarten.
Immunglobuline sind ebenfalls der Kategorie
C zugeordnet, obwohl präklinische und
klinische Studien bis dato keine Teratogenität
zeigten. In einer retrospektiven Analyse von
Achiron et al. 13 konnte einerseits eine reduzierte
Schubrate in der Schwangerschaft und
postpartal gezeigt werden, andererseits
waren, wie bereits erwähnt, keine schwangerschaftsbezogenen
Nebenwirkungen festzustellen.
Kortison: In Bezug auf eine Schubtherapie
mit hoch dosiertem Kortison in der Schwangerschaft
scheint nach dem 1. Trimester
keine erhöhte Nebenwirkungsrate vorzuliegen.
Im 1. Trimester wird vor allem von
vermehrten oralen Spaltbildungen, Spontanaborten,
Frühgeburten und reduziertem
Geburtsgewicht berichtet. Beim Stillen ist u
81

NEUROLOGIE AKTUELL
Multiple Sklerose
auf eine ausreichende Pause zwischen der
Applikation von Kortison und dem Stillen zu
achten: Etwa 4 Stunden nach der Gabe von
niedrigen und mittleren Dosen und 24–48
Stunden nach einer intravenösen Hochdosisgabe
sollten eingehalten werden. Prednisolon
und Methylprednisolon sind im Gegensatz
zu Dexamethason zu favorisieren, da diese
Substanzen mittels 11--Hydroxysteroid-
Dehydrogenase zu inaktiven Metaboliten in
der Plazenta metabolisiert werden.
Teriflunomid, BG-12, Laquinimod: Wenn
man einen Blick in die nahe Zukunft wirft,
sieht man 3 orale Präparate, die 2013 die
Zulassung in Europa anstreben. Teriflunomid
ist bereits von der FDA in der Basistherapie
zugelassen. Es konnten hier bei Ratten und
Kaninchen teratogene und embryoletale Eigenschaften
nachgewiesen werden, weswegen
diese Substanz bereits in Kategorie X
eingeordnet wurde. Aus diesem Grund ist
eine Schwangerschaft unter Teriflunomid
unbedingt zu vermeiden und damit eine
entsprechende Antikonzeption zu betreiben.
BG-12 hingegen war in präklinischen Studien
nicht teratogen und zeigte auch in klinischen
Studien bis dato keine erhöhte Rate
an Spontanaborten oder Fehlbildungen. Bei
Laquinimod waren in verschiedenen Tiermodellen
vermehrte Fehlgeburten (Kaninchen
und Affen) und urogenitale Malformationen
(Ratten) festzustellen. Für beide letztgenannten
Substanzen gibt es noch keine Einstufung
bezüglich der FDA-Schwangerschaftskategorien.
Erhöhte Schubrate: Ein viel beklagtes Problem
ist die erhöhte Schubrate im ersten
Trimenon nach der Geburt. Es gibt nun
mehrere Ansätze, um diese durch entsprechende
Maßnahmen positiv beeinflussen zu
können. Im Vordergrund steht sicherlich die
Immunglobulingabe mit dem Vorteil der
Möglichkeit des Stillens. Dabei konnte in
mehreren Studien eine verbesserte Schubrate
nachgewiesen werden 13–15 . Eine weitere
Möglichkeit stellt der rasche Wiederbeginn
der vorher verwendeten immunmodulativen
Therapie nach der Geburt dar. Der Nachteil
hier ist, dass Stillen prinzipiell bei Einnahme
dieser MS-Therapeutika nicht empfohlen
wird. Die monatliche intravenöse Kortisongabe
konnte in einer Arbeit von de Seze et
al. 16 ebenso eine Verbesserung der Schubrate
postpartal zeigen. Auch hier gelten die
bereits angeführten Einschränkungen beim
Stillen. Ob die Imitierung der Schwangerschaft
mit Progestin und Östradiol auch
postpartal einen Benefit bewirkt, wird derzeit
noch im Rahmen der POPARTMUS-Studie
untersucht.
Empfehlungen
Zusammenfassend können nun folgende
Empfehlungen für Frauen mit Schwangerschaftswunsch
gegeben werden 17 . Zu Beginn
sollte unbedingt eine entsprechende Information
und Beratung erfolgen. Bei erschwerter
Konzeption wäre eine rasche Vorstellung
bei einem Spezialisten/einer Spezialistin für
Kinderwunsch anzustreben, um die Zeitspanne
zwischen Absetzen einer Therapie und
erfolgreicher Konzeption möglichst kurz zu
gestalten. IFN- und Glatiramerazetat sollten
1 Monat, Natalizumab, Fingolimod und Mitoxantron
2–3 Monate vor einer Schwangerschaft
abgesetzt werden. Falls eine Patientin
die Therapiefortsetzung aufgrund des Krankheitsverlaufes
wünscht, sollten Fingolimod
und Mitoxantron vermieden und Interferon-
-1a subkutan oder intramuskulär gegenüber
Interferon--1b bevorzugt werden. Natalizumab
wird nur empfohlen, wenn der
Nutzen dieser Therapie das potenzielle Risiko
für den Fötus überwiegt.
Wenn eine MS-Patientin unerwartet schwanger
wird, sollten sämtliche immunmodulierende
und immunsuppressive Substanzen
abgesetzt werden, insbesondere gilt dies für
Fingolimod und Mitoxantron. Falls eine Exposition
mit Hochrisikomedikamenten im 1.
Trimester vorliegt, wird die Vorstellung beim/
bei der PränatalmedizinerIn empfohlen.
Für stillende Mütter gilt es bezüglich einer
Therapie mit IFN-, Glatiramerazetat und
Natalizumab eine entsprechende Risiko-
Nutzen-Abwägung durchzuführen. Fingolimod
und Mitoxantron sollten hingegen
vermieden werden. Immunglobuline gelten
in der Stillzeit als sicher, bei intravenösem
Kortison ist auf eine entsprechende Washout-Phase
von 24–48 Stunden zu achten.
Stillen ist nach Gadoliniumgabe im Rahmen
einer Magnetresonanztomographie nach
neuesten Studienerkenntnissen sicher, aus
diesem Grund ist keine Wash-out-Periode
einzuhalten.
•
1 Borisow N et al., Expert recommendations to
personalization of medical approaches in treatment of
multiple sclerosis: an overview of family planning and
pregnancy. EPMA J 2012; 3(1):9, DOI: 10.1186/1878-
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therapy in pregnancy: a longitudinal cohort.
Neurology 2005; 65:807–11
3 Richman S et al., Pregnancy outcomes from the
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4 Sandberg-Wollheim M et al., Pregnancy outcomes in
multiple sclerosis following subcutaneous interferon
beta-1a therapy. Mult Scler 2011; 17:423–30
5 Weber-Schoendorfer C, Schaefer C, Multiple sclerosis,
immunomodulators, and pregnancy outcome: a prospective
observational study. Mult Scler 2009;
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6 Amato MP et al., Pregnancy and fetal outcomes after
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7 Hellwig K, Haghikia A, Gold R, Parenthood and
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8 Hellwig K, Gold R, Glatiramer acetate and interferonbeta
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with multiple sclerosis. J Neurol 2011; 258:502–3
9 Coyle P, Johnson K, Pardo L, Pregnancy outcomes in
patients with multiple sclerosis treated with glatiramer
acetate (Copaxone). 19th ECTRIMS, Milan 2003
10 Fragoso YD et al., Long-term use of glatiramer acetate
by 11 pregnant women with multiple sclerosis: a retrospective,
multicentre case series. CNS Drugs 2010;
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11 Salminen HJ, Leggett H, Boggild M, Glatiramer acetate
exposure in pregnancy: preliminary safety and birth
outcomes. J Neurol 2010; 257:2020–3
12 Hellwig K, Haghikia A, Gold R, Pregnancy and natalizumab:
results of an observational study in 35 accidental
pregnancies during natalizumab treatment. Mult
Scler 2011; 17:958–63
13 Achiron A et al., Effect of intravenous immunoglobulin
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251:1133–7
14 Haas J, Hommes OR, A dose comparison study of IVIG
in postpartum relapsing-remitting multiple sclerosis.
Mult Scler 2007; 13:900–8
15 Hellwig K et al., Immunomodulation and postpartum
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Neurol Disord 2009; 2:7–11
16 de Seze J et al., Intravenous corticosteroids in the postpartum
period for reduction of acute exacerbations in
multiple sclerosis. Mult Scler 2004; 10:596–7
17 Houtchens MK, Kolb CM, Multiple sclerosis and
pregnancy: therapeutic considerations.
J Neurol 2012 Aug 25 [Epub ahead of print]
82

NEUROLOGIE AKTUELL
Demenz
Die Gedächtnisstörung älterer Menschen –
ein diagnostischer Leitfaden
Gedächtnisstörungen (GS) sind häufige Defizite älterer Personen. Diagnostisch ist zwischen einer objektiven
GS und dem „subjective memory impairment“ (SMI) zu unterscheiden. Hauptursachen für die echte GS des
Alters sind Demenzen und Demenzvorstadien sowie andere neurologische und internistische Erkrankungen. Die
Altersdepression ist eine weitere häufige Ursache. Die Abklärung der GS umfasst die Eigen- und Fremdanamnese
und einen neuropsychologischen Befund. Ist die GS neuropsychologisch objektiviert, sind zerebrale Bildgebung
und spezielle Laboruntersuchungen angezeigt.
DDie Gedächtnisstörung (GS) ist ein typisches
Problem älterer Menschen. Klagen über
schlechtes Gedächtnis werden häufig nicht
nur in der Gedächtnissprechstunde, sondern
auch in der Facharztpraxis und im nichtmedizinischen
Kontext geäußert. Eine neu aufgetretene
episodische GS wird in allen Kriterien
als Kernsymptom der Alzheimer-Erkrankung
(AE) gewertet, tritt aber auch bei
zahlreichen nichtdemenziellen Erkrankungen
in Erscheinung. Somit stellt sich die Frage,
welche Bedeutung das Symptom GS bei älteren
Personen hat: Ist es ein Anzeichen für
eine beginnende Demenz, durch andere
Erkrankungen verursacht oder lediglich altersbedingt?
Die vorliegende Übersicht erstellt
Tab. 1: Fragen zum Charakter der GS
Wie gut können Sie sich erinnern an:
• Ereignisse, die in den letzten Tagen passiert sind?
• Termine und Abmachungen der letzten Zeit?
• Zeitungsartikel und Fernsehsendungen der letzten Tage?
• wichtige Gesprächsinhalte der letzten Tage?
• geplante Erledigungen und Einkäufe?
• einen Weg, den Sie vorher erst ein- oder zweimal gegangen sind?
Weitere Fragen:
• Ist die GS neu?
• Hat die GS plötzlich oder schleichend begonnen?
• Ist die GS alltagsrelevant?
• Ist die GS progredient?
• Verwenden Sie Gedächtnisstützen?
Tab. 2: Neurologische Ursachen für GS bei älteren Menschen
Diagnosesicherung
Demenzielle
Erkrankungen
Zerebrovaskuläre
Erkrankungen
Anfallsartig
auftretende GS
Schlafstörungen
ZNS-Tumoren
und Enzephalitiden
• Demenzvorstufen (MCI)
• degenerative Demenzen (z. B. AE,
Parkinson-Syndrom, Demenz mit Lewy-Körperchen,
frontotemporale Demenzen)
• sekundäre Demenzen (z. B. infektiöse, kardiale, metabolische
Enzephalo pathie, Hypoxie, Trauma, Neoplasma)
„vascular cognitive impairment“ assoziiert mit TIA, rezidivierende
Ischämien (Groß-, Kleingefäßerkrankung), Vaskulitis,
Normaldruckhydrozephalus, Subarachnoidalblutung,
Hämatome, Amyloidangiopathie etc.
z. B. transiente globale Amnesie; epileptische Anfälle
(Temporallappenepilepsie, vaskuläre Spätepilepsie,
subklinischer Status epilepticus); Delir; Synkope
obstruktives Schlafapnoesyndrom, REM-Behaviour-Disorder
(RBD), Restless-Legs-Syndrom, Insomnie
• primäre, sekundäre Tumoren des ZNS
• limbische Enzephalitis (paraneoplastisch,
nichtparaneoplastisch)
Demenzabklärung
Anamnese, klinischer Befund, Bildgebung
Außenanamnese, EEG, Neuropsycho logie,
Bildgebung
Abklärung im Schlaflabor
Bildgebung, Labor, EEG, Tumorsuche
86

Zusammengestellt im Namen des Beirats „Demenz“:
Univ.-Prof. Dr. Thomas Benke
Leiter der Memory-Klinik, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck
eine Differenzialdiagnose der GS beim älteren
Menschen. Sie basiert auf 5 Schlüsselfragen
und den entsprechenden Antworten und
erlaubt eine bessere Einschätzung des Problems
GS beim älteren Menschen.
Frage 1: Welchen
Charakter hat die GS?
Der Charakter der GS sollte genau eruiert
werden. Unter einer episodischen GS wird
eine Störung beim Erlernen und Erinnern neu
erlebter Information verstanden. Diese abnorme
Vergesslichkeit muss alltagsrelevant
sein. Personen, die eine Memory-Klinik aufsuchen,
klagen häufig über Wortabrufstörungen
(z. B. Eigennamen, seltene Begriffe) oder
Aufmerksamkeitsdefizite unter Stress oder
Ablenkung (z. B. Vergessen von geplanten
Äußerungen und Abläufen, Verwechslungen).
Derartige Fehlleistungen werden oft als
Anzeichen eines nachlassenden Gedächtnisses
interpretiert, entsprechen jedoch keiner
episodischen GS. Fragen nach einer „echten“
GS zielen vor allem auf das Erinnern neuer
Informationen ab (Tab. 1).
Pflege von demenzkranken Angehörigen,
überwundene eigene, schwere Erkrankung),
umfassendes Wissen über die Demenz und
eine Demenzangst häufig. Die psychiatrische
Komorbidität von Personen mit SMI ist hoch,
oft finden sich Depression, Angst-, Zwangsoder
posttraumatische Störungen. Personen
mit SMI streben selbst (oft in wiederholtem
Maß) eine diagnostische Abklärung bei
NeurologInnen an, zu dem/der sie in der
Regel allein kommen („attended alone
sign“). Im Gegensatz zu Personen mit SMI
haben die meisten PatientInnen mit beginnender
Demenz eine eingeschränkte Wahrnehmung
ihrer tatsächlich nachweisbaren
mnestischen Defizite (Anosognosie) und
kommen meist nur auf Veranlassung und
in Begleitung ihrer Familie zur Abklärung.
Abb. 1: Notizzettel eines Patienten mit SMI
Frage 3: Ist die
GS neurologisch bedingt?
Ist die GS neuropsychologisch objektiviert, so
stellt sich die Frage nach ihrer Ursache. Bei
Personen über 70 ist die GS vor allem dann
ein Warnzeichen für eine beginnende Demenz
oder Demenzvorstufe, wenn sie progredient
ist und eine relevante Störung beim
Erinnern wichtiger neuer Informationen darstellt.
Oft zeigt sich die Vergesslichkeit auch
durch iteratives Fragen und Erzählen. Das
MCI ist durch eine schleichend beginnende
GS charakterisiert, bei der Alltagsfunktionen
noch nicht eingeschränkt sind. Personen mit
MCI haben ein deutlich erhöhtes Demenzrisiko.
Andere Demenzen und neurologische
Erkrankungen verursachen ebenso eine GS
(Tab. 2). Die Anamnese sollte daher typi- u
Frage 2: Ist die
GS subjektiv oder objektiv?
Bei der Beurteilung einer GS spielt die Selbsteinschätzung
der Gedächtnisleistung eine wichtige
Rolle. Hier ist zwischen einer „nur“ selbst
wahrgenommenen, unbestätigten GS und der
objektiven GS zu unterscheiden. Eine durch
den neuropsychologischen Befund objektivierte
GS ist bei Personen über 70 das häufigste
Erstsymptom einer AE bzw. einer Demenzvorstufe
(z. B. „mild cognitive impairment“, MCI).
Eine subjektiv wahrgenommene, unbestätigte
GS („subjective memory impairment“, SMI)
entsteht hingegen durch eine überkritische
Selbsteinschätzung des Gedächtnisses.
Personen mit SMI bemerken an sich mnestische
Ausfälle, die meist nicht objektivierbar,
nicht progredient, inkonstant und oft
an bestimmte Situationen gebunden sind
(siehe Beispiel in Abbildung 1). Oft korreliert
das Resultat des Gedächtnistests daher nicht
mit den Klagen des SMI-Patienten/der SMI-
Patientin. In der Anamnese von PatientInnen
mit SMI sind Belastungssituationen (z. B.
87

NEUROLOGIE AKTUELL
Demenz
Abb. 2: Fallbeispiel: 82-jährige Patientin mit MCI. Noch selbständig, aber
vergesslich. MMSE 26/30
a) Gedächtnisdefizit beim figuralen Gedächtnistest (CERAD, Reproduktion von 4 Figuren aus dem Gedächtnis)
Vorlage:
Wiedergabe aus dem Gedächtnis:
sche Risken und Symptome einer Nicht-
Alzheimer-Demenz (Defizite bei Motorik,
Gang, Sprache, autonome Ausfälle, Psychopathologie
etc.) sowie anderer neurologischer
Erkrankungen erfassen. Eine Schlafanamnese
ist von großer Bedeutung, ebenso
Fragen nach Verwirrtheits- oder Ausnahmezuständen
und epileptischen Anfällen.
b) Gleiche Patientin – in der MRT beidseitige Atrophie der Hippocampusregion und des temporoparietalen Neokortex,
morphologisch einer beginnenden AE entsprechend
Frage 4: Hat die
GS nichtneurologische Ursachen?
Auch viele neurologisch unauffällige PatientInnen
klagen über ein schlechtes Gedächtnis
(Tab. 3). Die physiologische, altersbedingte
zerebrale Leistungsminderung ist eine wichtige
Ursache für nachlassende Gedächtnisleistungen.
Die Abgrenzung zur pathologischen
GS ist mit einer fachgerechten
neuropsychologischen Gedächtnisabklärung
möglich, die alters- (und bildungsabhängige)
Testnormen verwendet. Zahlreiche psychiatrische
Erkrankungen verursachen eine GS,
am häufigsten die Depression, die auch ein
Risikofaktor und potenzieller Vorbote der
Demenz ist.
Depressive haben meist gut fassbare kognitive
Defizite im Bereich von Gedächtnis,
exekutiven Leistungen und Psychomotorik,
die vom Patienten/von der Patientin selbst
als störend und beunruhigend berichtet
werden. Die Diagnose stützt sich auf den
neuropsychologischen Befund, eine Verlaufskontrolle
nach antidepressiver Behandlung
und gegebenenfalls durch eine weiterführende
Diagnostik (Bildgebung, Liquorbefund).
Eine GS kann auch durch chronischen Substanzmissbrauch
(z. B. Benzodiazepine, Analgetika,
Sedativa, Alkohol) und manche
Medikamente (z. B. Anticholinergika, psychotrope
Substanzen) verursacht werden.
Das Delir ist ein bei älteren Menschen durch
organische Erkrankungen verursachter Verwirrtheitszustand,
der mit Bewusstseinsstörung
und kognitiven Defiziten einhergeht. Eine
Abgrenzung zur Demenz kann schwierig sein
und erfordert eine umfassende Diagnostik und
88

Tab. 3: Nichtneurologische Ursachen für GS bei älteren Menschen
Altersbedingte
GS
Diagnosesicherung
neuropsychologischer Befund
Psychiatrische
Erkrankungen
Delir
Internistische
Erkrankungen
z. B. Altersdepression; chronische Psychose;
Substanzmissbrauch, Alkohol; Benzodiazepine, Sedativa
z. B. postoperatives D., infektassoziiertes D., Exsikkose;
Schmerzen; metabolische, kardiovas kuläre Ursachen;
Anticholinergika
z. B. Diabetes mellitus, Hypothyreose, COPD, kardiale E.,
Leber-, Nieren insuffizienz, Anämie, Vitaminmangel
(Wernicke-Korsakow-Syndrom)
psychiatrischer und neuropsychologischer
Befund; Demenz abklärung
medizinische Ursache;
Labor; Medikamentenanamnese;
nach Therapie zumindest teilreversibel
Labor und internis tischer Befund;
Bildgebung
Neoplasien z. B. Bronchus-, Mamma-, Prostatakarzinom, Lymphom Tumornachweis; Labor; Bildgebung
Andere chronische Schmerzen (Medikamenten-)Anamnese
Verlaufsbeobachtung. Auch viele chronische
internistische Erkrankungen verschlechtern das
Gedächtnis älterer PatientInnen, so z. B. Herz-
(z. B. Insuffizienz, Rhythmusstörungen), Lungen-,
Leber-, Nieren-, Vitaminmangel- (z. B.
Stufe 1:
Eigen- und
Fremdanamnese
Kognitives Screening
Stufe 2:
Klinischer Befund
Neuropsychologische
Untersuchung
Bildgebung
Labor
Verlaufskontrolle
Wernicke-Korsakow-Syndrom), endokrinologische
(z. B. Hypothyreose) und Tumorerkrankungen.
Durch die Polymorbidität älterer Menschen
ist eine GS nicht immer kausal einer
einzelnen Erkrankung zuzuordnen.
Tab. 4: Die Abklärung der GS älterer PatientInnen (Zweistufenmodell)
• Eigenanamnese, Selbsteinschätzung der GS
• Fremdanamnese: Beginn, Dauer, Ausmaß und Verlauf
der GS; weitere kognitive Defizite; Einschränkung von
Alltagsfunktionen; auffällige Psychopathologie;
vaskuläre, genetische Risikofaktoren, Toxika etc.
MMSE, Uhrentest, MOCA, ACE etc.
neurologischer, psychiatrischer Status
relevante medizinische Befunde
• systematische Erfassung von Gedächtnis- und
anderen kognitiven Funktionen
• Beurteilung auf Basis alters- und bildungskorrigierter
Normen
MRT, FDG-PET, SPECT
Serum; Liquor; EEG; Schlaflabor
Krankheitsverlauf und Diagnosesicherung
Frage 5: Worin besteht die
fachgerechte Abklärung einer GS?
Bei der diagnostischen Abklärung einer GS
sind neurologische, psychologische, psychiatrische
und medizinische Aspekte zu
beachten (Tab. 4). In der Praxis hat sich
eine 2-Stufen-Abklärung bewährt. Eine
zentrale Rolle bei der Diagnostik spielen
die Anamnese und die Fremdanamnese.
Screeningtests ermöglichen eine erste Einschätzung
der GS, haben aber eine zu
geringe Sensitivität und Spezifität zur Klärung
der Krankheitsursache. Die genaue
Diagnostik (Stufe 2, wenn Anamnese und/
oder Screening positiv) sollte beim Facharzt
und unter Verwendung von aktuellen Demenzkriterien
erfolgen. Eine systematische
neuropsychologische Untersuchung ist bei
typischer Anamnese, Risikofaktoren und
positivem Screening unverzichtbar. Eine
neuropsychologisch gesicherte GS muss in
jedem Fall mit Zusatzuntersuchungen abgeklärt
und nach Möglichkeit behandelt
werden. Die Zusatzdiagnostik umfasst den
neurologischen und psychiatrischen Befund,
eine Bildgebung und Laboruntersuchungen.
Verlaufsuntersuchungen sichern
die Diagnose.
•
89

NEUROLOGIE AKTUELL
Neurogeriatrie
Schlaganfallinzidenz bei
PatientInnen mit Alzheimer-Krankheit
DDie Alzheimer-Erkrankung sowie zerebrovaskuläre
Erkrankungen nehmen mit steigendem
Alter zu. Häufig kommen beide Phänomene
in der älteren Population gemeinsam
vor.
In einer gemeinsamen finnisch-schwedischen
Studie 1 wurde untersucht, ob Personen
mit der klinischen Diagnose Alzheimer-
Erkrankung ein erhöhtes Schlaganfallrisiko
haben, ob das Geschlecht, das Alter oder
das Alter zum Zeitpunkt der Alzheimer-Diagnose
einen Einfluss nehmen und in welchem
Verhältnis ischämische und hämorrhagische
Schlaganfälle bei Alzheimer-PatientInnen
stehen.
Studiendesign: Rekrutiert wurden die PatientInnen
aus dem finnischen nationalen
Verordnungsregister der Sozialversicherung.
Das Alter der inkludierten Alzheimer-PatientInnen
betrug 42 bis 101 Jahre, 67,8 % waren
Frauen. 28.093 Alzheimer-PatientInnen und
56.186 Personen ohne Alzheimer-Diagnose
gleichen Alters, Geschlechts und gleichen
Wohngebietes wurden eingeschlossen.
Es wurden zwei Modelle gerechnet:
• Modell 1, ohne Berücksichtigung
NEUROLOGIE AKTUELL
Autonome Störungen
Blasenstörung in einem transgenen Mausmodell
der Multisystematrophie
DDie Multisystematrophie (MSA) ist eine atypische
Parkinson-Erkrankung, die im Erwachsenenalter
beginnt und durch autonome
Dysfunktion charakterisiert ist 1 . Neuropathologisch
finden sich bei der MSA -synucleinpositive,
oligodendrogliale Einschlusskörper
Zusammengestellt im Namen des Beirats „Neurogeriatrie“:
Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr
Abteilung für Neurologie, AKH Linz
von Begleitpathologie
• Modell 2, angepasst für das Vorhandensein
von Krebs, Diabetes und vaskulären
Herzerkrankungen
Ergebnisse: Die Beobachtungszeit betrug
insgesamt 196.770 Personenjahre. 82 % der
Schlaganfälle waren ischämisch, 18 % hämorrhagisch.
Das Durchschnittsalter beim
ersten Schlaganfall betrug 83,5 Jahre. Hämorrhagische
Schlaganfälle waren selten
(Alzheimer-Demenz 1 bis 1,2 % in den
unterschiedlichen Altersgruppen im Vergleich
zu 0,5 bis 1,1 % bei den Nicht-Alzheimer-
Personen). Ischämische Schlaganfälle fanden
sich unter Alzheimer-PatientInnen bei 3 bis
5,4 %, bei Nicht-Alzheimer-Personen bei 2,5
bis 6,7 %.
In der Gruppe ischämischer Schlaganfälle
wurden in den unterschiedlichen Altersgruppen
(unter 75, 75–79, 80–85 und > 86 Jahre)
zwischen PatientInnen mit und ohne Alzheimer-Diagnose
in den Modellen 1 und 2 keine
Risikounterschiede gefunden. Bezüglich hämorrhagischer
Schlaganfälle zeigte sich ein
signifikant erhöhtes Risiko für PatientInnen
mit Alzheimer-Demenz in beiden Modellen
(glial cytoplasmic inclusions, GCI), die im
gesamten ZNS verbreitet sind und von denen
angenommen wird, dass sie wesentlich zur
Pathogenese der Erkrankung beitragen 2, 3 .
Die nichtmotorischen Symptome treten häufig
vor Beginn der motorischen auf 4 . Aktuell
altersabhängig (Risk Ratio 1,34). Das erhöhte
Risiko betraf vor allem Personen unter 75
und zwischen 75 und 79 Jahren.
Kommentar: Nicht nur das absolute Alter,
sondern auch das Alter, in dem die Alzheimer-Diagnose
festgestellt wurde, stellte
einen Risikofaktor für hämorrhagische
Schlaganfälle bei Alzheimer dar. Die
Altersab hängigkeit des hämorrhagischen
Schlaganfallrisikos könnte mit altersabhängig
unterschiedlichen klinikopathologischen
Subtypen der Alzheimer-Krankheit zusammenhängen.
Im jüngeren Alter scheint die
Alzheimer-Erkrankung aggressiver zu sein,
mit rascher progredienter Atrophie, auch
posteriorer Großhirnanteile, im Vergleich zu
Personen mit Beginn der Alzheimer-Erkrankung
im späteren Alter. Weiters kann angenommen
werden, dass eine Amyloidangiopathie,
die zu Hämorrhagien disponiert,
bei jüngeren, aggressiveren Verlaufsformen
der Alzheimer-Erkrankung stärker ausgeprägt
ist.
•
1 Tolppanen AM et al., Incidence of stroke in people with
Alzheimer disease: A national register-based approach,
Neurology 2013; 80:353–8
gültige Diagnosekriterien erfordern das Vorhandensein
eines autonomen Versagens mit
urogenitaler Dysfunktion und orthostatischer
Hypotonie sowie fakultativen Symptomen
wie respiratorischen und gastrointestinalen
Funktionsstörungen. Retrospektive Daten
90

Zusammengestellt im Namen des
Beirats „Autonome Störungen“:
Univ.-Prof. Dr.
Gregor K. Wenning
Dr. Florian
Krismer
Priv.-Doz. Dr.
Nadia Stefanova
Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck
weisen darauf hin, dass die urologischen
Symptome früh auftreten und bei den meisten
MSA-PatientInnen der motorischen Symptomatik
um einige Jahre vorausgehen 5 . Die
Blasenfunktionsstörung bei der MSA ist mit
einer ausgedehnten Degeneration sowohl
von dopaminergen Leitungsbahnen in der
Substantia nigra als auch von nichtdopaminergen
Regionen einschließlich des pontinen
Miktionszentrums (Barrington’s nucleus),
dem periaquäduktalen Grau (Substantia grisea
periaquaeductalis), des Locus coeruleus,
der zerebellären Purkinje-Zellen, des dorsalen
motorischen Vaguskerns, des Nucleus intermediolateralis
und dem Onuf´schen Nucleus
im Rückenmark assoziiert. 6, 7
Studie: Zur Reproduktion der GCI und zur
Untersuchung der relevanten neurodegenerativen
Mechanismen der humanen Erkrankung
wurde eine transgene Maus mit glialer
Überexpression von humanem Syn (hSyn)
entwickelt 8 . Bislang wurde die Ausprägung
von nichtmotorischen Defiziten in transgenen
MSA-Modellen nicht untersucht. Ziel der
aktuellen, in Movement Disorders publizierten
Studie war es, die Blasenfunktion und
-struktur bei MSA-Mäusen zu untersuchen
sowie die Relevanz der transgenen MSA-
Maus als präklinisches Modell zu bestätigen
und deren Implikationen für die Untersuchung
der zugrunde liegenden Pathomechanismen
der MSA-assoziierten urologischen
Dysfunktion zu definieren 9 .
Abb.: Hypertrophie des Urothels bei MSA-Mäusen im Vergleich zu
Wildtyp-Kontrollen
Kontrolle
MSA
Ergebnisse: Die Blasenstruktur und -funktion
der transgenen MSA-Mäuse wurde mit jener
von alters- und geschlechtsangepassten (gesunden)
Wildtyp-Kontrollmäusen verglichen.
Die 24-Stunden-Diurese konnte eine normale
Nierenfunktion der MSA-Mäuse bestätigen.
Urodynamische Analysen wiesen jedoch auf
eine neurogene Blasenstörung mit einer erhöhten
Amplitude der Entleerungskontraktionen,
einer höheren Frequenz der Nichtentleerungskontraktionen
und erhöhtem Restharnvolumen
hin. Ex-vivo-Untersuchungen der
Blasenwand zeigten eine altersassoziierte Hypertrophie
des Detrusormuskels und des
Urothels (Abb.) bei MSA-Mäusen im Vergleich
zu den gesunden Kontrollen. In der Lamina
propria und muscularis der MSA-Blasen wurde
eine transgene hSyn-Expression in myelinisierenden
Schwann-Zellen beobachtet. Der
frühe Verlust von parasympathischen Neuronen
und die darauffolgende Degeneration des
pontinen Miktionszentrums begleiten die urologischen
Defizite der MSA-Mäuse.
Diskussion: Die Blasenfunktionsstörung äußert
sich bei MSA-PatientInnen durch Inkontinenz,
vermehrten Harndrang, Pollakisurie
sowie unvollständige Blasenentleerung mit
erhöhtem Restharnvolumen 7 . Die Ergebnisse
der hier präsentierten experimentellen Studie
liefern die erste Evidenz für ein präklinisches
Modell der MSA-assoziierten Blasendysfunktion
10 . Es wurde gezeigt, dass die transgenen
Überexpression von hSyn in Oligodendrozyten
bei Mäusen zu einer Blasendysfunktion
führt, die vorwiegend durch eine eingeschränkte
Blasenentleerung charakterisiert
war und mit einer Schwäche der Detrusorkontraktion
in Zusammenhang stand. Die an
der Miktionskontrolle beteiligten Nuclei, inklusive
des Nukleus intermediolateralis und
des Barrington’s nucleus, zeigten eine fortschreitende
Neurodegeneration, die auf die
Beteiligung dieser Nuclei bei der beobachteten
Blasendysfunktion der MSA-Mäuse hindeutet.
Insgesamt konnte im PLP-hSyn-Mausmodell
die wesentliche urologischen Symptomatik
der humanen MSA repliziert werden, wodurch
die MSA-Maus als valides Testmodell
zur Entschlüsselung der Pathomechanismen
der autonomen Dysfunktion bei der MSA
herangezogen werden kann.
•
Danksagung: Die Studie wurde durch eine Förderung
des Österreichischen Wissenschaftsfonds (FWF) unterstützt
(SFB F4404-B19)
1 Stefanova N et al., Multiple system atrophy: an update.
Lancet Neurol 2009; 8:1172–1178
2 Inoue M et al., The distribution and dynamic density of
oligodendroglial cytoplasmic inclusions (GCIs) in multiple
system atrophy: a correlation between the density of
GCIs and the degree of involvement of striatonigral
and olivopontocerebellar systems. Acta Neuropathol
(Berl) 1997; 93:585–591
3 Ozawa T et al., The spectrum of pathological
involvement of the striatonigral and olivopontocerebellar
systems in multiple system atrophy:
clinicopathological correlations. Brain 2004;
127:2657–2671
4 Jecmenica-Lukic M et al., Premotor signs and
symptoms of multiple system atrophy. Lancet
Neurol 2012; 11:361–368
5 Kirchhof K et al., Erectile and urinary dysfunction may
be the presenting features in patients with multiple
system atrophy: a retrospective study. Int J Impot Res
2003; 15:293–298
6 Benarroch EE, Neural control of the bladder: recent
advances and neurologic implications. Neurology 2010;
75:1839–1846
7 Winge K, Fowler CJ, Bladder dysfunction in Parkinsonism:
mechanisms, prevalence, symptoms, and management.
Mov Disord 2006; 21:737–745
8 Stefanova N Wenning GK et al., Animal models of multiple
system atrophy. Trends Neurosci 2005; 28:501–506
9 Boudes M, Wenning GK, Stefanova N et al., Bladder
dysfunction in a transgenic mouse model of multiple
system atrophy. Mov Disord 2013. in press
10 Kahle PJ et al., Hyperphosphorylation and insolubility of
alpha-synuclein in transgenic mouse oligodendrocytes.
EMBO Rep 2002; 3:583–588
91

NEUROLOGIE AKTUELL
Neurochirurgie
4 th International Intraoperative Imaging Society (IOIS) Meeting 2013
Gateway to the Surgery of the Future
Das Treffen der Experten und Expertinnen zum Thema „Intraoperative Bildgebung“ (Intraoperative Imaging
Society, IOIS) fand heuer vom 24. bis 27. Februar in St. Louis, Missouri, USA, statt. Es wurde von Prof. R. Bucholz
ausgerichtet, der von Anfang an wesentliche Impulse für die Entwicklung diverser intraoperativer bildgebender
Verfahren und für die Entwicklung der Neuronavigation gegeben hat und immer noch gibt. Er wirkte auch schon
1997 bei der Gestaltung des Kongresses über Neuronavigation (CIS 97) in Linz mit.
IIntraoperative MRI: Den wesentlichsten
Anteil an den Vorträgen nahm das Thema
intraoperative MRI (iMRI) ein. Durch Einspielen
der intraoperativ angefertigten Bilder
nach der geplanten Entfernung einer Läsion
kann die Navigation aktualisiert werden.
Dadurch können unbeabsichtigte Resttumoranteile
entfernt und das Problem des
„brainshifts“ behoben werden. Die Nachresektionsrate
nach Beurteilung der intraoperativen
Bilder beträgt je nach Indikation bis
zu 36 %. Auch Wachoperationen können
im iMRI durchgeführt werden. Es besteht
Übereinstimmung, dass klare Vorteile bei der
Resektion von Gliomen, bei Hypophysenadenomen
und bei Kavernomen bestehen. Für
das Glioblastoma multiforme geben alle
AutorInnen ein längeres Intervall bis zum
Tumorprogress an; für die Gesamtüberlebenszeit
gibt es noch relativ wenig Daten,
aber die vorläufigen Daten lassen ebenfalls
bessere Ergebnisse vermuten.
Drei AutorInnen berichteten beim Glioblastom
über den Vergleich von iMRI mit dem
Einsatz der Fluoreszenzmikroskopie nach
Gabe von 5-ALA, wobei hier allerdings keine
identen Parameter zum Tragen kamen (Kontrastmittelanreicherung
im MR versus Infiltrationszone
bei 5-ALA), sodass dieser Vergleich
mehrheitlich als nicht zulässig beurteilt
wurde.
Bei niedriggradigen Gliomen ist in den meisten
Berichten die Nachuntersuchungszeit
noch zu kurz, um definitive Aussagen machen
zu können. Als weitere Indikationen für
den iMRI wurden Arachnoidalzysten (endoskopische
Fensterung), die endoskopische
Ventrikulostomie, zerebrale Angiome, zervikale
intramedulläre Läsionen und das Arnold-
Chiari-Syndrom besprochen. Bei Aneurysmen
stellen die Artefakte durch den eingebrachten
Klipp ein derzeit offensichtlich unüberwindliches
Problem für eine adäquate Beurteilung
dar. Der Einsatz in der Schädelbasischirurgie
(außer Hypophysenadenome)
wurde kontrovers beurteilt; möglicherweise
bietet hier das intraoperative CT (iCT) Vorteile.
Warum der Einsatz in der Kinderneurochirurgie
derzeit noch kaum stattfindet,
konnte nicht schlüssig beantwortet werden;
dieses Gebiet bietet allerdings hohe Chancen
auf Verbesserung der Ergebnisse.
Die Entwicklung geht insgesamt eindeutig in
Richtung Installation von High-Field-iMRI,
obwohl im Vergleich zu diversen Low-FieldiMRI
noch sehr wenige derartige Einheiten
weltweit in Betrieb sind.
Intraoperative CT: Zum Thema iCT gab es
nur wenige Beiträge und Kommentare. Positiv
beurteilt wurde die intraoperative Kontrolle
der Implantation von Pedikelschrauben,
weil hier Schraubenfehllagen in einem hohen
Ausmaß verhindert werden können. Interessant
war jedoch, dass der O-Arm, der bei
uns als 3-D-Röntgen gilt, international als iCT
eingestuft wurde.
Die neuesten Anwendungen betreffen die
Applikation des O-Arms bei der Implantation
von Tiefenhirnstimulationssonden. Es sollen
durch die direkte visuelle intraoperative
Kontrolle in Kombination mit der Neuronavigation
eventuelle Abweichungen der Trajektorien
bzw. der definitiven Lokalisation der
Elektroden verbessert werden. Ein direkter
Vergleich zu den stereotaktisch implantierten
Elektroden steht noch aus.
Intraoperative Ultraschallanwendungen:
Obwohl diese seit Langem angewendet
werden und weit verbreitet sind, wurde
92

Zusammengestellt im Namen
des Beirats „Neurochirurgie“:
Prim. Priv.-Doz. Dr.
OA Dr.
Gabriele Wurm Michael Lehner
Neurochirurgische Abteilung, Landesnervenklinik Wagner-Jauregg, Linz
diesem Thema kaum Bedeutung zugemessen.
Dies entspricht auch den Erfahrungen
unserer Klinik, denn die mangelnde Auflösung
der Bilder lässt trotz Anbindung an
Navigationssysteme einen zu hohen Interpretationsspielraum
zu.
ICG: Im Kapitel neurovaskuläre Chirurgie wurde
berichtet, dass die ICG (Indocyanin-Videoangiographie)
mittels Fluoreszenzmikroskopie
eine unmittelbare Kontrolle der Durchgängigkeit
der Gefäße zeigt, aber manchmal nur
eine eingeschränkte Beurteilbarkeit der definitiven
Ausschaltung des Aneurysmas bieten
kann. Unserer Erfahrung nach ist durch eine
verlängerte Aufnahmezeit von mindestens
einer Minute und durch repetitive Videoanalyse
eine gute Aussage über die Vollständigkeit
des Klippungsergebnisses möglich. Da
aber nur die freigelegten Gefäßabschnitte
beurteilbar sind, dürfte man in der Aneurysmachirurgie
auch in Zukunft nicht grundsätzlich
auf die intraoperative Angiographie (iAG)
verzichten können. Die Applikation der ICG
bei zerebralen Angiomen wurde kontroversiell
beurteilt. Eventuell würde eine Kontrolle
mittels intraoperativer CT-Angiographie
(iCT-AG) eine Verbesserung bei Angiomen,
aber auch bei Aneurysmen darstellen. Wegen
der seltenen Fälle wird das allerdings ökonomisch
schwer argumentierbar sein.
LITT: Eine neue Errungenschaft ist die intraoperative
Anwendung des Lasers zu therapeutischen
Zwecken unter visueller und
Echtzeit-Thermographie (LITT, „laser interstitial
thermal therapy“). Die Hitzeentwicklung
und die entsprechende Generation der
gewünschten zerebralen Läsion werden
dabei sowohl visuell wie auch thermografisch
dargestellt. Vorgestellt wurde das System für
kleine Läsionen, die chirurgisch nicht oder
nur erschwert zugänglich sind. Im Besonderen
waren das tief gelegene kleine Gliome,
Metastasen und epilepsiechirurgisch zu behandelnde
Läsionen im Hippocampus und
Hypothalamus. Inwieweit sich hier die Indikationen
mit der klassischen Neurochirurgie
und mit der Radiochirurgie überschneiden
und welche Ergebnisse mit welcher Methode
zu erzielen sind, bleibt abzuwarten. Das
System ist derzeit für Europa noch nicht
zugelassen.
Hybridlösungen: Besonderer Raum wurde
der Multimodalität in der Navigation mittels
Bildfusion und der Entwicklung von klinikspezifischen
Lösungen für spezielle Anforderungen
gewidmet. Dabei wurden verschiedene
Hybridlösungen für spezielle Anforderungen
mit Implementation von iCT, iAG, iMRI usw.
vorgestellt. Manche dieser Visionen sind derzeit
noch nicht in der Praxis umgesetzt, wirken
aber sehr engagiert und zukunftsorientiert.
Ob die gemeinsame Nutzung dieser Hybrid-
Operationssäle von verschiedenen Disziplinen
(5 Disziplinen hätten demnach je einen Operationstag
zur Verfügung) auch im realen
Alltag mit den bekannten Notfällen tatsächlich
durchführbar ist, bleibt unserer Meinung nach
abzuwarten.
Zusätzlich wurde auch auf verschiedene Transportsysteme
zwischen den Geräten eingegangen.
Es gibt bodengestützte und deckenmontierte
Systeme, wobei entweder der Patient/
die Patientin zum Gerät oder das Gerät zum
Patienten/zur Patientin zum Zweck der intraoperativen
Untersuchung transferiert wird.
Erfahrungen in Linz: In unserer Klinik steht
uns für die neurovaskuläre Chirurgie seit
jeher die iAG zur Verfügung, die durch die
eng kooperierende Neuroradiologie durchgeführt
wird. Zusätzlich führen wir seit 2010
die ICG-AG in der Aneurysmachirurgie
durch.
Seit 2010 haben wir 350 Eingriffe mittels
O-Arm durchgeführt, wobei diese Operationen
hauptsächlich zum Einbringen von
Pedikelschrauben bei komplexen Wirbelsäulenerkrankungen
durchgeführt werden.
Unsere Erfahrungen mit dem konventionellen
3-D-Röntgen entsprachen nicht unseren Erwartungen,
ebenso wenig wie die Ergebnisse
der Implementation des intraoperativen
Ultraschalles in die Neuronavigation, daher
führen wir diese beiden Methoden auch nicht
mehr durch.
Seit Mai 2011 verfügen wir über die Möglichkeit,
unsere PatientInnen in einem speziell
ausgerüsteten Operationssaal zu operieren
und mittels High-Field-iMRI (1,5 T) zu
kontrollieren. Unsere Hauptindikationen
dafür betreffen zerebrale Gliome, Hypophysenadenome,
zerebrale Kavernome und
zervikale Läsionen. Bislang wurden 160
PatientInnen im iMRI-OP erfolgreich operiert,
wobei 1–3 iMRI pro PatientIn angefertigt
wurden. Die intraoperativ von Neuroradiologen/Neuroradiologinnen
beurteilten
Bilder werden unmittelbar im Operationssetting
mit den operierenden NeurochirurgInnen
besprochen, wonach die Indikation
zu einer eventuellen Nachresektion gestellt
wird. Unsere Erfahrungen entsprechen denjenigen
der Literatur und den im Meeting
der Experten/Expertinnen vorgestellten Ergebnissen.
Das nächste Meeting der IOIS wird 2015
in Neu-Delhi stattfinden. Es eignet sich nicht
nur für Experten/Expertinnen und AnwenderInnen,
sondern auch für speziell an der
intraoperativen Bildgebung Interessierte.
iOIS Secretariat, PO Box 29041,
Tel Aviv 61290, Israel
Tel.: +972 3/517 51 50
Fax: +972 3/517 51 55
E-Mail: iois@targetconf.com
•
93

NEUROLOGIE AKTUELL
Neuroimaging
Diagnostischer Weg bei akuter Myelopathie unter
besonderer Berücksichtigung der Bildgebung
Die Abklärung akuter Erkrankungen des Rückenmarks (RM) stellt uns aufgrund der Heterogenität der möglichen
Ätiologien und einer Vielzahl von sich teilweise überschneidenden Begriffsdefinitionen (auch abhängig vom
deutschen oder englischen Sprachgebrauch) nicht selten vor größere Herausforderungen. Der aktuelle Artikel
bezieht sich auf einen nosologischen Einteilungsversuch und Behandlungsalgorithmus der „Transverse Myelitis
Consortium Working Group“ (TMCWG) aus dem Jahr 2002 1 .
DDer Ansatz der TMCWG hat in großen Zügen
bis heute Gültigkeit und stellt unserer Meinung
nach eine im klinischen Alltag praktikable
Herangehensweise an dieses oft
schwierige Thema dar. Wir fokussieren auf
den Beitrag der Magnetresonanztomographie
(MRT) in der Diagnostik.
Diagnostisches Vorgehen: Wenn sich ein
Patient/eine Patientin mit den klinischen
Zeichen einer Rückenmarksläsion auf einem
bestimmten Querschnittsniveau präsentiert,
sollte nach der Anamneseerhebung und der
neurologischen Statuierung innerhalb von 4
Stunden/möglichst rasch eine Kontrastmittel(KM)-unterstützte
MRT-Untersuchung
des gesamten Rückenmarks durchgeführt
werden. In diesem ersten Schritt soll eine
kompressive Myelopathie (vertebragen, diskogen,
intraspinale Raumforderung ...) als
für die Symptomatik ausreichende Ursache
erkannt und gegebenenfalls einer sofortigen
chirurgischen Intervention zugeführt werden.
Wenn keine kompressive Myelopathie vorliegt,
liegt die Konzentration im Folgenden
auf der Abgrenzung entzündliche versus
nichtentzündliche Ätiologie. Bei dieser Beurteilung
ist zum einen die Lumbalpunktion
(LP) notwendig, zum anderen werden die
KM-Studien der MRT-Untersuchung heran-
Abb. 1: Bild einer Multiplen Sklerose mit 2 Läsionen im
Conus medullaris
Abb. 2: Spinale Ischämie mit typischem Bild der Signalanhebung
im Rückenmarksgrau (siehe T2 im Querschnitt)
Deutlich erkennbar sind die signalhyperintensen, kugeligen Veränderungen
bei T2, beide Läsionen sind KM-aufnehmend; typisch auch die
exzentrische Lokalisation und die eher fleckförmige Ausdehnung,
welche sich über weniger als 2 Wirbelkörper erstreckt.
Die positive Diffusion ist nicht immer so eindrucksvoll, wenn aber
vorhanden, dann ein schöner zusätzlicher Nachweis.
94

Zusammengestellt im Namen
des Beirats „Neuroimaging“:
Dr. Reinhard Prim. Univ.-Prof. Dr.
Krendl Peter Kapeller
Abteilung für Neurologie, Landeskrankenhaus Villach
Abb. 3: Die NMO zeichnet sich
immer durch den Befall des Rückenmarks
auf einer Strecke von mehr
als 3 Wirbelkörperhöhen aus
gezogen, wobei hier der LP eine entscheidende
Bedeutung zukommt, da der makroskopische
Nachweis einer RM-Läsion mittels
MRT nicht immer gelingen muss. Speziell in
der Frühphase kann die MRT negativ sein,
was am besten wohl für die Differenzialdiagnose
der spinalen Ischämie beschrieben ist 2 .
Sollte weder in der LP eine Pleozytose oder
ein erhöhter IgG-Index noch eine gadoliniumaufnehmende
Läsion im MRT nachzuweisen
sein, müssen in weiterer Folge nichtentzündliche
Ätiologien einer Myelopathie
(spinale Ischämie, metabolisch und medikamentös/toxisch,
spinaler Strahlenschaden
oder eine fibrokartilaginäre Embolie) in Betracht
gezogen werden. Bei inkonklusiver
Befundlage (Cave: falsch negativer Liquorbefund
bei früher LP) sollte aber in jedem Fall
die Punktion, gegebenenfalls aber auch die
MRT kurzfristig wiederholt werden.
Sprechen Liquor und MRT für eine entzündliche
Ätiologie, können das longitudinale Ausmaß
und die Lage der spinalen Läsion bezogen auf
den RM-Querschnitt weitere Informationen
liefern. Besteht der Verdacht auf eine demyelinisierende
Ätiologie, sollten eine begleitende
zerebrale MRT sowie visuell evozierte Potenziale
ergänzend erhoben werden.
Gibt es keine Anhaltspunkte für eine demyelinisierende
Ätiologie, liegt nach der „Transverse
Myelitis Consortium Working Group“
eine akute transverse Myelitis (ATM) vor.
Dieser Überbegriff umfasst wiederum eine
Vielzahl von möglichen Ursachen, die wichtigsten
sind erregerbedingte, parainfektiöse,
paraneoplastische, postvakzinale oder im
Rahmen einer Vaskulitis oder anderer (autoimmunologischer)
Grundkrankheiten auftretende
ATM mit jeweils spezifischen Behandlungsoptionen.
Ergeben sich jedoch Hinweise für eine demyelinisierende
Ursache der RM-Läsion, ist
aufgrund der therapeutischen und prognostischen
Konsequenz möglichst eine weitere
Aufteilung in die zugrunde liegenden Krankheitsbilder
akute disseminierte Enzephalomyelitis
(ADEM), Multiple Sklerose (MS) und
Neuromyelitis optica (NMO) vorzunehmen.
Die wichtigsten Fragen an die Bildgebung
sind in dieser Hinsicht: Ist das Läsionsauftreten
einzeln oder multipel? Liegen die Läsionen
zentral oder exzentrisch im RM? Nehmen
nur einzelne Läsionen KM auf oder alle
gleichzeitig? Wie lange ist die Längsausdehnung?
Gibt es einen raumfordernden Charakter?
Die Tabelle zeigt einen Überblick der
häufigsten Differenzialdiagnosen. •
1 Transverse Myelitis Consortium Working Group.
Proposed diagnostic criteria and nosology of ACT.
Neurology 2002; 59:499–505
2 Alblas CL et al., Acute spinal-cord ischemia: evolution of
MRI findings. J Clin Neurol 2012; 8(3):218–23
Tab.: Überblick über die MRT-Charakteristika einzelner häufiger
Krankheitsbilder
Ausdehnung
Läsionszahl und Form
Lage und Ausdehnung
im RM-Querschnitt
KM-Verhalten
Multiple
Sklerose
< 2 Wirbelkörperhöhen
oft multiple
kleine kugelige
Läsionen
exzentrisch,
meist weniger als
½ Querschnitt
einnehmend
Anreicherung
einzelner, akut
entzündlicher
Plaques
Spinalis-anterior-
Syndrom
variabel
meist
1 zusammenhängende
Läsion
zentral auf RM-
Grau konzentriert
„Eulenaugen-
Phänomen“
nicht typisch
NMO
> 3 Wirbelkörperhöhen
meist
1 zusammenhängende
langstreckige
Läsion
meist den
gesamten
Querschnitt
einnehmend
Raumforderung nein nein möglich
nicht
notwendigerweise
95

NEUROLOGIE AKTUELL
Neuroonkologie
Kaum Evidenz zur Therapie paraneo
plastischer Polyneuropathien (PNP)
Paraneoplastische neurologische Syndrome (PNS) sind sehr seltene Erkrankungen, und entsprechend spärlich
ist auch die Evidenz zur Therapie der paraneoplastischen Polyneuropathie (PNP), die in einer aktuellen
Cochrane-Review 1 analysiert wurde.
PParaneoplastische neurologische Syndrome
sind Symptome von Organ- oder Gewebeschäden
im Bereich des zentralen und/oder
des peripheren Nervensystems aufgrund
einer Tumorfernwirkung. Neben häufigen
PNS wie der subakuten sensorischen Neuropathie
(SSN) oder der Dysautonomie wurden
verschiedene weitere, weniger gut charakterisierte
paraneoplastische Neuropathien identifiziert.
Die Konsequenzen von PNS können
gravierender sein als der Tumor selbst.
PNS werden weder durch den Tumor selbst
noch durch seine Metastasen und auch nicht
durch toxische, metabolische oder vaskuläre
Effekte hervorgerufen. Die sehr seltenen
Erkrankungen finden sich bei weniger als
einem Prozent der TumorpatientInnen und
treten oft Monate oder sogar Jahre vor der
Tumordiagnose in Erscheinung. Bei der diagnostischen
Abklärung werden häufig noch
unerkannte Tumorerkrankungen entdeckt.
Zur Therapie von PNS lagen bisher lediglich
nichtsystematische Reviews vor. Eine kürzlich
publizierte Cochrane-Analyse 1 umfasst nun
die Daten aller randomisierten, kontrollierten
Studien zur Therapie der PNP.
Spärliche Datenlage: Die Sichtung der
Datenlage zeigt, dass zur Therapie der peripheren
PNP kaum Studien mit hohem Evidenzgrad
vorliegen. Die Analyse aller 332 in
Datenbanken identifizierten Publikationen
zur peripheren PNS fokussierte primär auf
randomisierte, kontrollierte oder annähernd
randomisierte, kontrollierte Studien. Nach
Entfernung der Duplikate blieben 191 Publikationen,
darunter keine randomisierte,
kontrollierte Studie. Da keine einzige Studie
den Auswahlkriterien entsprach, war eine
formale Analyse der Daten unmöglich. Daher
wurden qualitativ hochwertige nichtrandomisierte
Studien in die Diskussion einbezogen.
Insgesamt wurden lediglich 6 Studien mit
ausreichender Qualität identifiziert, die den
Kriterien für die Diskussion entsprachen. Sie
umfassten insgesamt 54 PatientInnen.
Unterschiedlichste Therapieformen: In die
Analyse wurden die verschiedensten therapeutischen
Interventionen einbezogen (Tab.).
Endpunkte in den meisten Studien waren die
Veränderungen verschiedener Parameter für
Funktionseinschränkung und Behinderung
Tab.: Analysierte Therapieformen bei paraneoplastischen Syndromen
(Cochrane-Analyse 2012)
• chirurgische Eingriffe
• Strahlentherapie
• Chemotherapie
• immunmodulierende Therapien und andere biologische Therapien (Kortikosteroide,
intravenöse Immunglobuline, Plasmapherese, Immunsuppressiva,
zielgerichtete Therapien)
• Kombinationstherapien und supportive Therapien
• alleinige Physiotherapie
Giometto B et al., Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12; 12:CD007625
Prim. Univ.-Prof Dr. Dr. Elisabeth
Wolfgang Grisold Lindeck-Pozza
Abteilung für Neurologie, Sozialmedizinisches Zentrum Süd,
Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien
durch die jeweilige Therapie. Als primärer
Endpunkt der Cochrane-Analyse wurde eine
Stabilisierung, eine Verbesserung oder eine
Verschlechterung der Behinderung zumindest
3 Monate nach Diagnosestellung anhand
einer modifizierten Ranking Scale definiert.
Als Verbesserung oder Verschlechterung
wurde die Veränderung im Ausmaß von zumindest
einem Punkt gewertet. Sekundäre
Endpunkte waren Veränderungen des Neuropathy
Impairment Score (NIS), Veränderungen
der Lebensqualität, gemessen an der SF-36-
Skala, Tod und unerwünschte Ereignisse.
Ergebnis und Schlussfolgerung
Derzeit sind keine randomisierten, kontrollierten
Studien oder annähernd randomisierte,
kontrollierte Studien verfügbar, auf die sich
eine evidenzbasierte Therapie von PNP gründen
könnte. Die 6 in die Diskussion eingeschlossenen
Studien, in denen die Therapie auf die
Tumorbehandlung und auf Immunmodulation
fokussierte, waren nicht vergleichbar.
Evidenz gibt es lediglich aus Fallserien, Fallberichten
und Meinungen von Experten/Expertinnen
(Klasse-IV-Evidenz) für den Effekt
der Immunmodulation (intravenöses Immunglobulin,
Plasmaaustausch, Steroidtherapie
oder Chemotherapie).
Es wären Studien mit homogenen Einschlusskriterien,
Therapiestrategien und Outcome-
Parametern notwendig. Aufgrund der geringen
Inzidenz von PNS ist es aber fraglich, ob
solche Studien realisierbar sind. •
Quelle: Giometti B, Vitaliani R, Lindeck-Pozza E, Grisold
W, Vedeler C: Treatment for paraneoplastic neuropathies.
Cochrane Database Syst Rev 2012 Dec 12;
12:CD007625
96

Service –Veranstaltungstermine
The 4 th London-Innsbruck Colloquium on
Status Epilepticus and Acute Seizures
4.–6. April
Radisson Blu Hotel & Conference Centre, Salzburg
Information: M. Schneider Manns Au,
Schneider Manns Au PR & Kommunikation KG
5020 Salzburg, Nonntaler Hauptstraße 1
E-Mail: office@se2013.eu
Webinfo: www.statusepilepticus2013.eu
27. Röntgenseminar – Postgradueller Workshop
10.–13. April
Burghotel Oberlech/Arlberg
Information: KA Rudolfstiftung
Tel.: +43 (0)1/711 65-3107
E-Mail: oberlech@tscholakoff.eu
The 7 th World Congress on Controversies
in Neurology (CONy)
11.–14. April
Istanbul, Türkei
Information: ComtecMed
Tel.: +972 3/566 61 66
Fax: +972 3/566 61 77
E-Mail: cony@comtecmed.com
Webinfo: www.comtecmed.com/cony
Klinische Liquordiagnostik
12.–13. April
Graz
Information: Univ.-Prof. Dr. Juan Archelos-Garcia
Tel.: +43 (0)316/385-84871
Fax: +43 (0)316/385-12342
E-Mail: juan.archelos@medunigraz.at
ÖGN Facharztausbildungsseminar Sommersemester
18.–20. April
Innsbruck
Information: ÖGN-Sekretariat
9 th International Congress on Mental Disorders
Other Non-Motor Features in Parkinson‘s Disease
and Related Disorders
18.–21. April
Seoul, Südkorea
Information: MDPD 2013 Registration Department
Tel.: +41 22/906-0488
Fax: +41 22/906-9140
E-Mail: mdpd2013_reg@kenes.com
Webinfo: www.kenes.com/mdpd2013
EMG-Seminar im Rahmen des Ausbildungscurriculums
der Österreichischen Gesellschaft für klinische
Neurophysiologie
19.–20. April
Neurologisches Rehabilitationszentrum Rosenhügel, 1130 Wien
Information: Schneider Gabriele
Tel.: +43 (0)2 88000 266
E-Mail: gabriele.schneider@wienkav.at
Grazer Parkinsontage
19.–20. April
Hotel Paradies, Graz
Information: AG für Neurologie und Psychiatrie
8045 Graz, Auersperggasse 10a
E-Mail: karoline.wenzel@medunigraz.at
39. Jahrestagung der Gesellschaft für Neuropädiatrie
25.–28. April
Innsbruck
Information: Priv.-Doz. Dr. Kevin Rostásy
E-Mail: neuropaediatrie@intercongress.de
Webinfo: www.neuropaediatrie-congress.de
Neuronuklearmedizin in Klinik & Praxis II
26. April
Linz
Fax: +43 05055462-22247
E-Mail: fortbildung.wj@gespag.at
1. Internationaler Kongress für Neurogeriatrie
2.–4. Mai
Villach
Tel.: +43 (0)4242/420 00-53
Fax.: +43 (0)4242/420 00-42
E-Mail: kathrin.brugger@sanicademia.eu
Neural Stem Cells in Development
and for Brain Repair
4.–12. Mai
Cortona, Italien
Information: Elena Cattaneo
E-Mail: info@nsas.it
International Conference on Recent Advances in
Neurorehabilitation 2013
7.–8. Mai
Valencia, Spanien
E-Mail: info@icranconference.com
Webinfo: www.icranconference.com
25. Praxisseminar über Epilepsie
12.–15. Mai
Gargnano am Gardasee, Italien
E-Mail: post@stiftung-michael.de
Webinfo: www.seminargargnano.de
6 th International Epilepsy Colloquium
20.–24. Mai
Renaissance Cleveland Hotel, Cleveland, USA
Information: Joan Farmer
E-Mail: medcme@case.edu
Webinfo: informatics.case.edu/iec2013/index.php/Main_Page
4 th International Congress on Neuropathic Pain
23.–26. May
Toronto, Kanada
Information: Kenes International
Tel.: + 41 22/908 04 88
E-Mail: neuropathic@kenes.com
Webinfo: www2.kenes.com/Neuropathic/Pages/Home.aspx
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8. Innsbrucker EEG-Aufbaukurs
24.–26. Mai
Hall in Tirol
Information: pco tyrol congress
Tel.: +43 (0)512/57 56 00
Fax: +43 (0)512/57 56 07
E-Mail: eeg2013@cmi.at
European Stroke Conference
28.–31. Mai
London, Großbritannien
Information: Prof. Michael G. Hennerici
E-Mail: m.g.hennerici@eurostroke.eu
Webinfo: www.eurostroke.org/default.html
26. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP)
5.–8. Juni
Kultur- und Tageszentrum Murnau, Deutschland
Information: Justus G. Appelt/Nadia Al-Hamadi
Tel.: +49 (0)3641/311 63 11-15
Fax: +49 (0)3641/311 62 41
E-Mail: justus.appelt@conventus.at
nadia.al-hamadi@conventus.de
Webinfo: www.conventus.de
Botulinumtoxin-Workshop – Torticollis
6. Juni
Innsbruck
Information: Gabriele Schobesberger
Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck
E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at
Twenty-third Meeting of the
European Neurological Society
8.–11. Juni
Barcelona, Spanien
Information: European Neurological Society
Tel.: +41 61/691 51 11
Fax: +41 61/686 77 88
E-Mail: info@ensinfo.org
Webinfo: www.ensinfo.org
40. Jahrestagung – Deutsche Gesellschaft für
Prävention und Rehabilitation von Herz-
Kreislauf-Erkrankungen (DGPR) e. V.
14.–15. Juni
Berlin, Deutschland
Tel.: +49 (0)261/30 92 31
Fax: +49 (0)261/30 92 32
E-Mail: info@dgpr.de
Webinfo: www.dgpr.de
Doppler- und Duplexsonographie
der hinversorgenden Arterien
15.–16. Juni
Medizinische Universität Innsbruck
Information: Sekretariat des Neurosonologischen Labors
Tel.: +43 (0)512/504 23-871
E-Mail: christine.span@uki.at
ÖGN-Sekretariat: Tanja Weinhart
Skodagasse 14–16, 1080 Wien
Tel.: +43 (0)1/512 80 91-19
E-Mail: oegn@admicos.com
The Movement Disorder Society‘s
17 th International Congress of Parkinson‘s Disease
and Movement Disorders
16.–20. Juni
Sydney, Australien
Webinfo: http://www.movementdisorders.org/
congress/past_and_future.php
30 th International Epilepsy Congress Montreal
23.–27. Juni
Montreal, Kanada
Information: ILAE/IBE Congress Secretariat
Tel.: +353 1/205 67 20
Fax: +353 1/205 61 56
E-Mail: montreal@epilepsycongress.org
Webinfo: www.epilepsymontreal2013.org/
2 nd European Neurorehabilitation Congress
27.–29. Juni
Bukarest, Rumänien
Information: The society for the study of Neuroprotection and
Neuroplasticity
Tel.: +40 (0)2/64 43 19 24
E-Mail: contact@ssnn.ro
Webinfo: www.ecnr2013.com/
13 th European Congress of Psychology
9.–12. Juli
Stockholm, Schweden
Webinfo: http://www.ecp2013.se/
Botulinumtoxin-Workshop – Spastizität
12. September
Innsbruck
Information: Gabriele Schobesberger
Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck
E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at
Psychotherapiewoche 2013 – Psychosoziale,
Psychosomatische, Psychotherapeutische Medizin
14.–20. September
Bad Hofgastein
Information:
Tel.: +43 (0)1/804 17 06
Mobil: +43 0664/307 75 85
E-Mail: info@psychotherapiewoche.at
Webinfo: www.psychotherapiewoche.at
86. DGN-Jahreskongress
18.–21. September
Dresden, Deutschland
Webinfo: www.dgn.org
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Service –Veranstaltungstermine
XXI World Congress of Neurology
21.–26. September
Reed Messe Wien
Information: Michal Krasny, Project Manager
E-Mail: mkrasny@kenes.com
oder ÖGN-Sekretariat
3 rd World Parkinson Congress
1.–4. Oktober
Montreal, Kanada
E-Mail: info@worldpdcongress.org
Webinfo: www.worldpdcongress.org/
29 th Congress of the European Commitee for
Treatment and Research in Multiple Sclerosis
2.–5. Oktober
Kopenhagen, Dänemark
Webinfo: www.congrex.ch/ectrims2013
ÖGN Neuromuskuläre Erkrankungen
11.–12. Oktober
Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien
Information: ÖGN-Sekretariat
The 8 th International Congress on Vascular
Dementia & The First Cognitive Impairment
European Meeting
17.–20. Oktober
Athen, Griechenland
E-Mail: icvd@kenes.com
Webinfo: www.kenes.com/icvd
ÖGN Schmerzakademie – Modul 1
18.–20. Oktober
Hotel Friesacher, Anif
Information: ÖGN-Sekretariat
11. Neurophysiologisches Wochenende
25.–27. Oktober
Sand in Taufers, Italien
Prüfungsanmeldung: Prof. Dr. Peter Rappelsberger
peter.rappelsberger@meduniwien.ac.at
E-Mail: kurs@neuro-akademie.de
Jahrestagung der
Österreichischen Parkinsongesellschaft
7.–9. November
Bad Ischl
Information: Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Ransmayr
Allgemeines Krankenhaus der Stadt Linz, Abteilung für
Neurologie, Krankenhausstraße 9, 4020 Linz
E-Mail: neurologie@akh.linz.at
ÖGN Facharztausbildungsseminar Wintersemester
14.–16. November
Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien
Information: ÖGN-Sekretariat
Botulinumtoxin-Workshop – Aktionsspezifische
Dystonie, Sialorrhö, Hypersalivation
21. November
Innsbruck
Information: Frau Gabriele Schobesberger
Universitätsklinik für Neurologie Innsbruck
E-Mail: gabriele.schobesberger@i-med.ac.at
ÖGN Schmerzakademie – Modul 2
22.–24. November
Hotel Friesacher, Anif
Information: ÖGN-Sekretariat
Termine 2014
ÖGN Schmerzakademie – Modul 3
14.–16. Februar
Hotel Friesacher, Anif
Information: ÖGN-Sekretariat
58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Klinische Neurophysiologie und Funktionelle
Bildgebung (DGKN)
20.–23. März
Berlin, Deutschland
Webinfo: www.dgkn-kongress.de
30. International Congress
of Clinical Neurophysiology (ICCN)
21.–24. März
Berlin, Deutschland
Webinfo: www.iccn2014.de
ÖGN Schmerzakademie – Modul 4
11.–13. April
Hotel Friesacher, Anif
Information: ÖGN-Sekretariat
ÖGN Schmerzakademie – Modul 5
23.–25. Mai
Hotel Friesacher, Anif
Information: ÖGN-Sekretariat
ÖGN Pain Summer School
1.–5. Juli
Information: ÖGN-Sekretariat
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