Vergleich der subjektiven EinschÃ¤tzung des kardiovaskulÃ¤ren ...

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sundheit und Krankheitsvorsorge einzelner, besonders benachteiligter Gruppen einzugehen. Besonders die „Unterschätzer“ ihrer Risiken, die vier- bis fünfmal so häufig in den Mittel- und Unterschichten als in der Oberschicht zu finden sind, könnten von gezielteren hausärztlichen Beratungen, die an den Ressourcen der Menschen mit erhöhten Risiken ansetzen und ihre gesundheitsbezogenen Kompetenzen fördern, profitieren. ed and underestimated risks should be focused and their health-related competences should be promoted in the GPs consultation. Schlüsselwörter Risikoeinschätzung · Risikokommunikation · Gesundheitsberatung · Sozialepidemiologie Key words Risk assessment · risk communication · health promotion · socio-economic status Originalarbeit 436 Einleitung Weltweit gehören Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den häufigsten Todesursachen. Sie sind in westlichen Ländern für 45 % und in Entwicklungsländern für 24,5% der Gesamtmortalität verantwortlich. Seit 1975 sind die Mortalitätsraten für kardiovaskuläre Erkrankungen in den meisten Ländern um 24–28% gesunken. Etwa 45 % dieser Reduktion sind der Verbesserung der Therapien für KHK zuzuschreiben, die restlichen 55 % werden einer Reduktion der Risikofaktoren, vor allem dem Rückgang des Rauchens und der Behandlung der Hypertonie, zugeschrieben [1]. Kardiovaskuläre Erkrankungen nehmen in der Hausarztpraxis großen Raum ein. Neben den zahlreichen Betroffenen glauben viele Patienten, in Zukunft davon betroffen sein zu können oder aber sie unterschätzen ihr Erkrankungsrisiko. Gesundheitspsychologische Studien haben gezeigt, dass es sowohl zur Unterschätzung des eigenen Risikos als auch zur Überschätzung kommen kann. Nach einer Studie von Kreuter und Stretcher 1995 [2] unterschätzten 46 % der Befragten ihr Schlaganfall-Risiko, während lediglich 19 % ihr Risiko überschätzten, wobei diese stärker für Präventionsmaßnahmen ansprechbar waren. Erst das Erleben persönlicher Betroffenheit führe zudem zu einem intensiveren präventionsorientierten Handeln [3]. Risikokommunikationsforschung ist in den 80er-Jahren im Zusammenhang mit Akzeptanzproblemen bei Großtechnologien (z.B. Kernenergie, Müllverbrennung, Mobilfunk) entstanden. Experten gehen zumeist von einem quantifizerbarem Risiko aus, dem Produkt aus möglicher Schadenshöhe und Eintrittswahrscheinlichkeit. Laien hingegen berücksichtigen bei ihrer Einschätzung oft nicht objektiv messbare qualitative Faktoren (Kontext, sozio-kulturelle, moralische Aspekte, Bekanntheit, Schrecklichkeit). Für die klinische Forschung sind das Erkrankungs- und Sterberisiko (Inzidenz- und Mortalitätsrisiko) an definierten Erkrankungen von Interesse [4]. Eine Risikoanalyse ist der Versuch, mit Hilfe wissenschaftlicher Methoden die Eintrittswahrscheinlichkeiten von konkreten Schadensfällen oder die Wahrscheinlichkeitsfunktion von Schadensereignissen so realitätsgetreu wie möglich zu ermitteln. Mit Risikowahrnehmung wird die Einschätzung einer Risikosituation aufgrund intuitiver Beurteilung, persönlicher Erfahrung und aufgenommener Informationen (z.B. durch Medien) bezeichnet. Im Zuge der Verfügbarkeit von Risikoalgorithmen können subjektive Risikosichten in Form von Patienteneinschätzungen mit berechneten Morbiditätswahrscheinlichkeiten kontrastiert werden. Als wesentliche Bausteine für eine erfolgreiche Risikokommunikation werden die Schaffung von Vertrauen und Glaubwürdigkeit, Information und Wissensvermittlung und eine wechselseitige Kommunikation angesehen. Hausärzte sind in der Regel die ersten Experten, die bei Fragen zur Gesundheit aufgesucht und um Rat gefragt werden. In diesem Kontext nehmen sie die Rolle des Risikoabschätzers und Risikokommunikators in der Beratung von Patienten ein. Risikowahrnehmungen von Patienten und ihren Ärzten müssen dabei keineswegs kongruent sein, da diese auf unterschiedlichen Erfahrungen, Wissen und Verhaltensmustern beruhen. Eine grundlegende Fragestellung dieser Untersuchung war, inwieweit die Patienten ihr Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung (Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erkranken, selbst realistisch einschätzen konnten. Diese Ergebnisse wurden in Beziehung gesetzt zu ihrem tatsächlich vorhandenen, aufgrund ihrer individuellen Risikofaktoren berechnetem Risiko. Die vorliegende Untersuchung hat das Ziel, Zusammenhänge zwischen den Einschätzungen der Erkrankungsrisiken in Abhängigkeit von sozialepidemiologischen Faktoren (sozio-ökonomische Variablen und Schichtzugehörigkeit) und dem individuellen Wissen der Patienten über Risiken nachzuweisen, um Grundlagen für geeignete Beratungsstrategien zu identifizieren. Methoden Beschreibung der Studie Die Erhebung der Daten dieser Querschnittstudie erfolgte im Zeitraum von Juni 2004 bis September 2005. Auf der Grundlage von Befragungen von Hausärzten und deren Patienten lagen 675 Datensätze vor, von denen 557 Patienten aus Berlin und 118 Patienten aus Sachsen-Anhalt teilnahmen. Jede beteiligte Arztpraxis hatte mindestens sieben und maximal 20 Patienten für die Untersuchung rekrutiert. Einschätzungen der Wahrscheinlichkeiten des zukünftigen Eintretens von Schlaganfall und Herzinfarkt wurden von den Patienten und ihren behandelnden Hausärzten unabhängig voneinander zum selben Zeitpunkt durchgeführt. Einschlusskriterien für die teilnehmenden Patienten waren neben dem Alter von 40–75 Jahren das Vorliegen von mindestens einem von 7 definierten Risikofaktoren für Schlaganfall/Herzinfarkt: Lorenz H-J et al. Vergleich der subjektiven… Z Allg Med 2006; 82: 435 – 440
– In der Eigenanamnese Schlaganfall oder KHK/Herzinfarkt vorhanden; – Vorhofflimmern; – Hypertonie RR systolisch ‡ 160 mm Hg, diastolisch ‡ 100 mm Hg; – Nikotinabusus; – Diabetes mellitus; – Hypercholesterinämie (LDL ‡180 mg/dl oder Gesamtcholesterin ‡ 230 mg/dl) – Adipositas (BMI ‡30 kg/m 2 ). Ausschlusskriterien waren Patienten mit malignen Erkrankungen, schweren psychischen Erkrankungen, Demenzen und Abhängigkeitserkrankungen. Patienten und ihre behandelnden Ärzte füllten unabhängig voneinander einen Fragebogen zu Risikofaktoren, Soziodemographie, den hausärztlichen Konsultationen und der Einschätzung des kardiovaskulären Risikos aus. Mit jeder Risiko-Selbstbeurteilung ging eine Fremd-Beurteilung des Patienten-Risikos durch seinen Hausarzt einher. Die Patientenfragebögen enthielten darüber hinaus die Einschätzungen des eigenen Wissens über Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall sowie Einschätzungen des eigenen Gesundheitszustandes. Das relative Risiko jedes einzelnen Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung wurde mit „niedrig“, „durchschnittlich“, „erhöht“ oder „sehr erhöht“ berechnet. Mittels des Pocock-Scores [5] (http://www.riskscore.org.uk) werden Daten zum Geschlecht, Alter, Körpergröße, systolischem Blutdruck, Rauchen, Gesamtcholesterin, Serumkreatinin und die Eigenanamnese des Patienten in Bezug auf Herzinfarkt und Schlaganfall zur Berechnung eines niedrigen, mittleren, hohen oder sehr hohen patientenbezogenen Risikos im Vergleich zu Personen gleichen Geschlechts und Alters, an einem kardiovaskulären Ereignis innerhalb der nächsten 5 Jahre zu versterben, herangezogen. Ergebnisse Von den 675 Patienten aus insgesamt 41 Arztpraxen hatten 441 alle Fragen zur Berechnung des Winkler-Index beantwortet. Bei 234 Patienten ließ sich der Winkler-Index aufgrund unvollständiger Angaben nicht berechnen. Die Patienten wiesen ein Durchschnittsalter von 61,9 Jahren auf. Berechnung des relativen Risikos an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erkranken im Vergleich zur Alterskohorte (Pocock-Score) Patienten und ihre Ärzte schätzten das Risiko mit „1“ = erniedrigt, „2“ = durchschnittlich, „3“ = erhöht oder „4“ = sehr erhöht ein. Aus der Differenz der subjektiven Risikoeinschätzung und dem kalkulierten (objektivierten) Risiko ergab sich in der Gesamtgruppe der 441 einbezogenen Patienten und deren Ärzten die Gruppe der – Unterschätzer: 1 bis 3 = 7 % – realistischen Schätzer: –1 bis 1 = 78 % seitens der Patienten. In Abb.1 ist zu erkennen, dass die Mehrzahl aller eingeschlossenen Patienten im Vergleich zur Alterskohorte ihr Risiko, an einer Herz-Kreislauferkrankung zu erkranken, realistisch einschätzt. Frauen unterschätzten etwas häufiger ihr relatives Risiko als Männer, allerdings ist es absolut gesehen durch geringere Herzinfarktraten bei ansonsten weitgehend gleichmäßig verteilten Risikofaktoren niedriger als das der Männer. Zusammenhang von Schicht mit berechnetem kardiovaskulären Risiko und geschätztem kardiovaskulären Risiko In der Unterschicht gibt es die meisten Patienten mit einem sehr hohen und hohen Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung innerhalb der nächsten fünf Jahre zu versterben (41%), während dieses hohe und sehr hohe Risiko in der Mittelschicht bei 33% Originalarbeit 437 Analysiert wurden die Beziehungen zwischen der subjektiven Risikoeinschätzung und der Pocock-Score-Einordnung in Abhängigkeit von der nach dem Winkler-Index [6] eingestuften sozialen Schicht des Patienten sowie der Anzahl der Arztbesuche, dem Rauchverhalten, dem allgemeinen Gesundheitszustand sowie der Einschätzung des Wissens über Risikofaktoren für Schlaganfall und Herzinfarkt. Der Winkler-Index, ein Verfahren zur Berechnung der Sozialschicht, wurde für den Bundesgesundheitssurvey 1998 entwickelt und findet seitdem breite Anwendung in der epidemiologischen Forschung. Er basiert auf der Addition von Punktwerten für die drei Merkmale Bildung, beruflicher Status und Einkommen. Jedes der drei Merkmale wird zwischen 1 und 7 Punkten bewertet. Am Ende entstehen drei Gruppen mit Punktwerten von 3–8 Punkten (untere Schicht), 9–14 Punkten (mittlere Schicht) und 15–21 Punkten (obere Schicht). Die Angaben der Fragebogen wurden mittels des Datenbankprogramm Access eingegeben, statistische Analysen erfolgten mit dem Statistikprogramm SPSS 10.5. Abb. 1 Risikoschätzung. –3, –2 = Unterschätzer; –1, 0, 1 = realistische Schätzer; 2, 3 = Überschätzer Lorenz H-J et al. Vergleich der subjektiven … Z Allg Med 2006; 82: 435 –440
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