Vergleich der subjektiven EinschÃ¤tzung des kardiovaskulÃ¤ren ...

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Originalarbeit Abb. 2 Soziale Schicht und berechnetes kardiovaskuläres Risiko. Abb. 4 Rauchen und Selbsteinschätzungen. Abb. 3 Schicht und Schätzungen. 438 und in der Oberschicht bei 23 % der untersuchten Patienten besteht (siehe Abb. 2). Betrachtet man die Gesamtzahl der mit dem Winkler-Index auswertbaren Patientenangaben (n = 441), unterschätzten 22,7 % der Patienten der Unterschicht ihr Erkrankungsrisiko, in der Oberschicht dagegen lediglich 4,5% der Patienten. Zur Überschätzung ihres Erkrankungsrisikos neigten nur 8,3% der Patienten der Unterschicht im Gegensatz zu 22,7% der Patienten der Oberschicht. In allen drei Schichten schätzen mehr als zwei Drittel der Patienten ihr Risiko realistisch ein (s. Abb. 3). Rauchen und subjektive Einschätzung des kardiovaskulären Risikos Hoch signifikant zeigt sich der Zusammenhang zwischen Rauchen und der subjektiven Einschätzung des Risikos: In der Gruppe der „Unterschätzer“ des kardiovaskulären Risikos rauchen 73 % der Patienten, in der Gruppe der „Überschätzer“ sind nur 25 % der Patienten Raucher. In der Gruppe der realistischen Schätzer ist der Anteil der Raucher und Nichtraucher in etwa gleich groß (s. Abb. 4). Abb. 5 Einschätzung des Wissens über Risikofaktoren für Schlaganfall und Herzinfarkt in Abhängigkeit von der sozialen Schicht. Einschätzung des Wissens über Risikofaktoren für Schlaganfall und Herzinfarkt in Abhängigkeit von der sozialen Schicht In der Kategorie sehr niedriges Wissen über Risikofaktoren fanden sich 12 % der Patienten der Unterschicht und 5% der Patienten der Mittelschicht. Dagegen gaben 33 % Patienten der Oberschicht an, ein hohes Wissen über Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen zu besitzen, aber keiner schätzte sein Wissen über die Risikofaktoren als sehr niedrig ein. Sehr hohes Wissen bescheinigten sich rund 15 % der Patienten aus allen Schichten (s. Abb. 5). Diskussion Methodendiskussion Die Rekrutierungsphase dieser Studie dauerte von September 2004 bis September 2005, obwohl jeder Arzt innerhalb weniger Sprechstundentage maximal 20 Patienten einschließen sollte. Durch die lange Einschlussphase kam es besonders bei der später realisierten Erweiterung der Studie auf das Land Sachsen-Anhalt teilweise zum Vergessen des Austeilens der Fragebogen durch die Ärzte. Die Untersuchungsgruppen sind deshalb unterschiedlich groß und nicht miteinander vergleichbar. Kritisch zu betrachten ist die „grobe“ Einordnung der sozialen Schichten nach dem Winkler-Index. Da der Winkler-Index ledig- Lorenz H-J et al. Vergleich der subjektiven… Z Allg Med 2006; 82: 435 – 440
lich die drei Merkmale Bildung, beruflicher Status und Einkommen misst und die Personen in drei Schichten einordnet, fallen aufgrund der demografischen und soziostrukturellen Veränderungen und Konstellationen im Land Sachsen-Anhalt zwangsläufig mehr Personen in die Zuordnung „untere Schicht“. Dabei bleibt unklar, welche konkreten Lebensbedingungen sich hinter den einzelnen Schichten verbergen. Bei erhöhtem Anteil von Hochrisikopatienten steigt natürlich die Chance der Unterschätzung des Risikos und umgekehrt. Hier sollte aber der Fokus auf das mögliche Korrekturpotenzial bei falscher Einschätzung gelegt werden. Diskussion Herz-Kreislauf-Erkrankungen werden durch allgemein anerkannte Risikofaktoren hervorgerufen, die wiederum lebensstilabhängig und von gesundheitlichem Verhalten bestimmt sind. Die Unterschicht-Angehörigen sind trotz des gleichen Zugangs zu medizinischen Leistungen in Deutschland weniger in der Lage, ihr individuelles Gesundheitsverhalten zu verbessern. Die Tendenz, dass Menschen aus der Oberschicht eine deutlich bessere gesundheitsbezogene Prognose als Menschen der Unterschicht haben, ist sowohl national [7, 8], als auch international [9, 10] immer wieder eindeutig nachgewiesen worden. Eine Selbsteinschätzung von Patienten, wie diese persönlich ihr Risiko sehen, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erkranken, war die Grundlage dieser Untersuchung. 78 % aller eingeschlossenen Patienten schätzten ihr Risiko, in den nächsten 5 Jahren an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu versterben, realistisch ein. 22,7% der Patienten der Unterschicht unterschätzten und 22,7% der Oberschicht überschätzten ihr Risiko. Gesundheitspsychologische Arbeiten haben gezeigt, dass Personen, wenn sie nach ihrem Erkrankungsrisiko befragt werden, ihr Risiko oftmals geringer einschätzen. Die Unterschätzung des eigenen Risikos wird auch als „unrealistischer Optimismus“ bezeichnet [12]. Wie in den bereits zitierten Studien [7, 9, 15] zeigen die Ergebnisse, dass in der Unterschicht die meisten Raucher zu finden sind. Rauchen ist einer der Hauptrisikofaktoren für Herz-Kreislauf- Erkrankungen und hat im Pocock-Score neben Alter und Geschlecht das stärkste Gewicht für die Berechnung des kardiovaskulären Risikos [5]. Die DHP-Studie [7] konnte über den Zeitraum von 1984 über 1988 bis 1991 nachweisen, dass der Anteil der Raucher in der Oberschicht abgenommen, der Anteil der Raucher in der Unterschicht zugenommen hat. Ebenso zeigt die Monica-Studie [9], dass je niedriger die Ausbildungsdauer, je niedriger der berufliche Status und je niedriger das Einkommen ist, desto mehr geraucht wird. Hoch signifikant zeigt sich auch in der vorliegenden Studie der Zusammenhang zwischen Rauchen und Abweichung der subjektiven Einschätzung des Risikos vom berechneten Risiko. Dramatisch andere und seltenere Todesursachen werden im Sinne der kognitiven Dissonanzreduktion [14] eher überschätzt, um das eigene Risikoverhalten in Bezug zu größeren Gefahren besser zu legitimieren. Ursachen dieses optimistischen Fehlschlusses oder defensiven Optimismus können sowohl in falschen Informationen als auch in der individuellen Angstabwehr liegen und damit auch Selbstwertschutz stützende Funktionen innehaben. Der Zusammenhang zwischen eigenem gesundheitlichem Verhalten, der damit verbundenen Generierung von Risikofaktoren und dem damit verbundenen Anstieg des Erkrankungsrisikos wird unserer Untersuchung zufolge von der Unterschicht weit weniger wahrgenommen als von der Mittel- und Oberschicht. Pancoli et al. [13] konnte nachweisen, dass das Wissen über Schlaganfallrisiken in der Bevölkerung nicht gut verankert ist und Kothari [11] zeigt auf, dass die Hälfte der Schlaganfallopfer keinen einzigen Risikofaktor für Schlaganfall benennen konnte und nur ein Viertel mehr als einen Risikofaktor. Personen mit niedrigem Bildungsstatus finden sich häufiger in hausärztlicher Behandlung [16], Personen mit höherem Bildungsstatus suchen eher die Spezialisten auf [17]. Da 70–80 % der Bevölkerung mindestens einmal pro Jahr einen Hausarzt aufsuchen (Herrmann und Schwantes 2002) [18], kommt der Risikobewertung und -vermittlung durch Hausärzte eine Schlüsselrolle zu. Auffällig war die Tatsache, dass die „Unterschätzer“ im Mittel 11-mal pro Jahr den Hausarzt aufsuchen, während die „realistischen Schätzer“ im Schnitt 8-mal pro Jahr und die „Überschätzer“ im Schnitt 10-mal pro Jahr den Hausarzt konsultieren. Bedeutung hat dieses Ergebnis hinsichtlich der potenziellen Beratungsmöglichkeiten des Hausarztes in Bezug auf gesundheitsförderliches Verhalten. Es mangelt diesen Ergebnissen zufolge nicht an der Zahl der Kontakte mit dieser Patientengruppe, sondern möglicherweise daran, wie diese genutzt werden. Die Interaktion zwischen Hausarzt und Patient spielt eine zentrale Rolle im Prozess der Erkenntnis individueller Gesundheitsrisiken [19, 20]. Soziokulturelle Merkmale der Patienten beeinflussen dabei die Arzt-Patient-Kommunikation. Mit sinkender sozialer Schichtzugehörigkeit verringern sich z.B. die Zahl der Informationen an die Patienten, da unterschiedliche Sprachcodes (Elaborierter vs. Restringierter Sprachcode) das Rollenverhalten der Beteiligten beeinflussen und die Kommunikation erschweren. Je niedriger der soziale Status des Patienten ist, desto kürzer ist die Konsultationsdauer und geringer die Chance, dass Patienten von sich aus Fragen stellen und Erwartungen äußern [21]. Besonders die „Unterschätzer“ ihrer Risiken, welche vier- bis fünfmal so häufig in den Mittel- und Unterschichten als in der Oberschicht zu finden sind (Abb. 3), könnten von gezielteren hausärztlichen Beratungen, die an den Ressourcen der Menschen mit erhöhten Risiken ansetzen und ihre gesundheitsbezogenen Kompetenzen fördern, profitieren. Hier bietet sich die „Gesundheitsorientierte Gesprächsführung – (GOG)“, die als lösungsorientierter Gesprächsansatz entwickelt wurde [22], an. Ein solches Gespräch stellt hohe Anforderungen an die fachliche Kompetenz und die kommunikativen Fähigkeiten des Arztes. Förderung der Studie: Die Studie wurde im Rahmen eines allgemeinmedizinischen Teilprojektes des Kompetenznetz Schlaganfall durchgeführt, gefördert durch das Bundesministerium für Forschung und Technologie (BMBF). Originalarbeit 439 Lorenz H-J et al. Vergleich der subjektiven … Z Allg Med 2006; 82: 435 –440
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