R1303 Knochentumoren.pdf - OSTAK

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Skript – R1303 DVO Spezialkurs – 08.06.2013 – Köln - Unterbrochene Periostreaktionen: Bei unterbrochenen Periostreaktionen besteht eine partielle Diskontinuität der röntgenologisch erkennbaren periostalen Mineralisation, welche zumeist in der Mitte der Reaktion gelegen ist. Man findet diesen Reaktionstyp fast immer bei aggressiven Knochenprozessen. - Komplexe Periostreaktionen: Übergänge und Kombinationen unterschiedlicher Typen von Periostreaktionen werden radiologisch als komplexe Reaktionsmuster bezeichnet. Derartige Befunde sprechen bis zum Beweis des Gegenteils für einen malignen Prozess. Bei primären Knochensarkomen sind diese Reaktionen fast immer diskontinuierlich Matrixverkalkungen Chondrogene und osteogene Tumoren produzieren eine als Matrix bezeichnete Interzellularsubstanz, die durch Mineralisation im Röntgenbild sichtbar werden kann. Die Morphologie dieser Verkalkungen bzw. Verknöcherungen erlaubt Rückschlüsse auf die Zusammensetzung der produzierten Matrix und somit auf die Tumorentität. Mineralisiertes Tumor-Osteoid kann sich im Röntgenbild als scharf oder unscharf berandete, manchmal auch elfenbeinartige Dicheerhöhung darstellen. Bei Mineralisation einer kartilaginären Matrix sieht man auf Röntgenaufnahmen punktförmige Verkalkungen oder ring- und bogenförmige (periphere) Ossifikationen. Matrixverkalkungen und -verköcherungen sicher einzuordnen bzw. von reaktiven oder regressiven Mineralisationen zu unterscheiden, ist aber mitunter sehr schwierig. Literatur 1. Freyschmidt J, Ostertag H, Jundt G. Knochentumoren. 3. Auflage. Springer 2010, Heidelberg 2. Resnick D. Tumors and tumor-like lesions of bone: radiographic principles. In: Resnick D (ed) Diagnosis of bone and joint disorders. Saunders, 1995 3. Lodwick GS, Wilson AJ, Farrell C, Virtama P, Dittrich F. Determining growth rates of focal lesions of bone from radiographs. Radiology 1980; 134:585-590 4. Ragsdale BD, Madewell JE, Sweet DE. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part II: Periosteal reactions. Radiol Clin North Am 1981; 19: 749-783 5. Sweet DD, Madewell JE, Ragsdale BD. Radiologic and pathologic analysis of solitary bone lesions. Part III: matrix patterns. Radiol Clin North Am 1981; 19:785-814 6. Wörtler K. Benign bone tumors and tumor-like lesions: value of cross-sectional imaging. Eur Radiol 2003; 13:1820-1835 7. Waldt S, Eiber M, Wörtler K. Messverfahren und Klassifikationen in der muskuloskelettalen Radiologie. 1. Auflage. Thieme, 2011 Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 6 von 19
Skript – R1303 DVO Spezialkurs – 08.06.2013 – Köln Biopsie von Knochentumoren Lektion 3 – Prof. Dr. Dr. med. Hans Rechl, München Vor Durchführung der Biopsie muß das lokale Staging abgeschlossen und eine Differentialdiagnose des Befundes erarbeitet sein. Ziel ist es, repräsentatives, vitales Tumorgewebe für eine sichere histologische Diagnose zu gewinnen. Vitales Tumorgewebe findet sich meist im Randbereich des Tumors. Weitere Hinweise ergibt die Kontrastmittelaufnahme des Gewebes in der MRT- Untersuchung. Beim Verdacht auf einen primären Knochentumor muss neben dem Weichteilanteil auch knöchernes Gewebe gewonnen werden. Von entscheidender Bedeutung ist es dabei, durch die Biopsie möglichst wenig gesundes Gewebe mit dem Tumor zu kontaminieren und gleichzeitig die Biopsiestelle so zu legen, dass sie bei der späteren definitiven Operation in toto entfernt werden könnte. Dies bedeutet, dass die Biopsienarbe im Bereich des Zugangsweges liegen sollte und so die möglichen operativen Alternativen vor Durchführung der Biopsie klar sein müssen. Grundsätzlich sollte der kürzeste Weg zum Tumor, möglichst nur durch ein Kompartiment, gewählt werden, wobei Blutgefäße und Nerven nicht berührt werden sollten. Zur Vermeidung einer Hämatombildung ist auf sorgfältigste Blutstillung zu achten. Auch Stichkanäle für Katheter (Redondrainagen) müssen bei der definitiven Operation en bloc mit dem Tumor entfernt werden können. Dies bedeutet, dass diese möglichst in Verlängerung der Operationswunde ausgeleitet werden sollten. Die Probeexzision steht am Schluss des diagnostischen Algorithmus, d. h. nach klinischer Untersuchung und bildgebenden Verfahren. Grundsätzlich bleibt jeder klinisch fassbare Knochen- oder Weichteiltumor bis zum Vorliegen der definitiven Histologie malignitätsverdächtig. Folgende Biopsieverfahren lassen sich unterscheiden: Geschlossene Biopsie Geschlossene Gewebsentnahmen werden durch Feinnadelaspiration (Nadel) oder Entnahme eines Stanzzylinders (Tru-Cut) durchgeführt. Diese sind minimal invasiv und beinhalten weniger perioperative Risiken als die offene Gewebsentnahme, bei der eine Inzision notwendig ist. Für die Feinnadelbiopsie von Weichteiltumoren wird bezüglich der Bestimmung der Dignität eine hohe Treffsicherheit (90%) angegeben, wenn sie von einem mit der Methode vertrauten Operateur ausgeführt wird und insbesondere die Zytologie durch einen erfahrenen Pathologen beurteilt wird. Die diagnostische Sicherheit bezüglich der Artdiagnose inklusive histologischem Grading liegt jedoch nur zwischen 70 und 80%. Die Grenzen des Verfahrens ergeben sich einerseits aus der Gewebsheterogenität muskuloskelettaler Tumoren und daraus, dass die Feinnadelbiopsie nur eine zytologische Untersuchung eines Gewebsausstriches erlaubt. So basiert die Diagnose auf der Begutachtung einiger weniger Zellen und bleibt deshalb meist inkomplett. Führt diese Form der Biopsie nicht zum Tumornachweis, so schließt dies das Vorliegen eines Tumors dennoch nicht aus, da selbst in Kliniken mit großer Erfahrung in dieser Technik in zirka 30% der Fälle kein repräsentatives Gewebe gewonnen werden kann und die diagnostische Sicherheit bezüglich der Artdiagnose auch mit ausreichendem Material bei etwa 80% lag. Bei der Stanzbiopsie ist die gewonnene Gewebemenge für die histopathologische Befundung zwar ebenfalls gering (2–3 mm durchmessende Stanzzylinder), die Gewebsarchitektur wird jedoch besser erkennbar, was die Auswertung erleichtert. Bei Interpretation durch einen in dieser Technik erfahrenen Pathologen wird für dieses Verfahren eine hohe Treffsicherheit bezüglich Dignität bzw. Artdiagnose (> 90%) angegeben. Mineralisiertes Gewebe und sehr „zerfließliche“ Weichteiltumoren (Liposarkome) setzen der Methode technische Grenzen. Als vorteilhaft kann die geringere Kontamination des umgebenden Gewebes mit Tumorzellen angesehen werden. Die notwendige Resektion des Biopsietraktes fällt wesentlich kleiner aus. Neuere Studien halten bei unkomplizierten Stanzbiopsien sogar eine Exzision des Biopsietraktes für nicht unbedingt erforderlich. Diese Technik sollte jedoch nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden, wenn nicht sowohl beim Operateur als auch beim Pathologen eine besondere Expertise diesbezüglich vorliegt. In zunehmendem Maße werden Sonographie und CT zur genauen Navigation der Nadel verwendet. Kompetenz /\ Wissen /\ Netzwerke Seite 7 von 19
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