R1303 Knochentumoren.pdf - OSTAK

Skript – R1303 DVO Spezialkurs – 08.06.2013 – Köln
Biopsie von Knochentumoren
Lektion 3 – Prof. Dr. Dr. med. Hans Rechl, München
Vor Durchführung der Biopsie muß das lokale Staging abgeschlossen und eine Differentialdiagnose
des Befundes erarbeitet sein. Ziel ist es, repräsentatives, vitales Tumorgewebe für eine sichere
histologische Diagnose zu gewinnen. Vitales Tumorgewebe findet sich meist im Randbereich des
Tumors. Weitere Hinweise ergibt die Kontrastmittelaufnahme des Gewebes in der MRT-
Untersuchung.
Beim Verdacht auf einen primären Knochentumor muss neben dem Weichteilanteil auch knöchernes
Gewebe gewonnen werden. Von entscheidender Bedeutung ist es dabei, durch die Biopsie
möglichst wenig gesundes Gewebe mit dem Tumor zu kontaminieren und gleichzeitig die
Biopsiestelle so zu legen, dass sie bei der späteren definitiven Operation in toto entfernt werden
könnte. Dies bedeutet, dass die Biopsienarbe im Bereich des Zugangsweges liegen sollte und so die
möglichen operativen Alternativen vor Durchführung der Biopsie klar sein müssen. Grundsätzlich
sollte der kürzeste Weg zum Tumor, möglichst nur durch ein Kompartiment, gewählt werden,
wobei Blutgefäße und Nerven nicht berührt werden sollten. Zur Vermeidung einer Hämatombildung
ist auf sorgfältigste Blutstillung zu achten. Auch Stichkanäle für Katheter (Redondrainagen) müssen
bei der definitiven Operation en bloc mit dem Tumor entfernt werden können. Dies bedeutet, dass
diese möglichst in Verlängerung der Operationswunde ausgeleitet werden sollten. Die Probeexzision
steht am Schluss des diagnostischen Algorithmus, d. h. nach klinischer Untersuchung und
bildgebenden Verfahren. Grundsätzlich bleibt jeder klinisch fassbare Knochen- oder Weichteiltumor
bis zum Vorliegen der definitiven Histologie malignitätsverdächtig.
Folgende Biopsieverfahren lassen sich unterscheiden:
Geschlossene Biopsie
Geschlossene Gewebsentnahmen werden durch Feinnadelaspiration (Nadel) oder Entnahme eines
Stanzzylinders (Tru-Cut) durchgeführt. Diese sind minimal invasiv und beinhalten weniger perioperative
Risiken als die offene Gewebsentnahme, bei der eine Inzision notwendig ist.
Für die Feinnadelbiopsie von Weichteiltumoren wird bezüglich der Bestimmung der Dignität eine
hohe Treffsicherheit (90%) angegeben, wenn sie von einem mit der Methode vertrauten Operateur
ausgeführt wird und insbesondere die Zytologie durch einen erfahrenen Pathologen beurteilt wird.
Die diagnostische Sicherheit bezüglich der Artdiagnose inklusive histologischem Grading liegt
jedoch nur zwischen 70 und 80%. Die Grenzen des Verfahrens ergeben sich einerseits aus der
Gewebsheterogenität muskuloskelettaler Tumoren und daraus, dass die Feinnadelbiopsie nur eine
zytologische Untersuchung eines Gewebsausstriches erlaubt. So basiert die Diagnose auf der
Begutachtung einiger weniger Zellen und bleibt deshalb meist inkomplett. Führt diese Form der
Biopsie nicht zum Tumornachweis, so schließt dies das Vorliegen eines Tumors dennoch nicht aus,
da selbst in Kliniken mit großer Erfahrung in dieser Technik in zirka 30% der Fälle kein repräsentatives
Gewebe gewonnen werden kann und die diagnostische Sicherheit bezüglich der
Artdiagnose auch mit ausreichendem Material bei etwa 80% lag.
Bei der Stanzbiopsie ist die gewonnene Gewebemenge für die histopathologische Befundung zwar
ebenfalls gering (2–3 mm durchmessende Stanzzylinder), die Gewebsarchitektur wird jedoch
besser erkennbar, was die Auswertung erleichtert. Bei Interpretation durch einen in dieser Technik
erfahrenen Pathologen wird für dieses Verfahren eine hohe Treffsicherheit bezüglich Dignität bzw.
Artdiagnose (> 90%) angegeben. Mineralisiertes Gewebe und sehr „zerfließliche“ Weichteiltumoren
(Liposarkome) setzen der Methode technische Grenzen.
Als vorteilhaft kann die geringere Kontamination des umgebenden Gewebes mit Tumorzellen
angesehen werden. Die notwendige Resektion des Biopsietraktes fällt wesentlich kleiner aus.
Neuere Studien halten bei unkomplizierten Stanzbiopsien sogar eine Exzision des Biopsietraktes für
nicht unbedingt erforderlich.
Diese Technik sollte jedoch nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden, wenn nicht sowohl
beim Operateur als auch beim Pathologen eine besondere Expertise diesbezüglich vorliegt.
In zunehmendem Maße werden Sonographie und CT zur genauen Navigation der Nadel verwendet.
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