R1303 Knochentumoren.pdf - OSTAK

Skript – R1303 DVO Spezialkurs – 08.06.2013 – Köln
Offene Biopsie (Inzisionsbiopsie)
In allen prospektiv und retrospektiv vergleichenden Studien zwischen Stanz- und Inzisionsbiopsie
zur diagnostischen Sicherheit bezüglich der Artdiagnose finden sich deutlich höhere
Treffsicherheiten zugunsten der offenen Gewebsentnahme. Sie kann in Form der Exzisionsbiopsie
oder Inzisionsbiopsie mit oder ohne intraoperativen Schnellschnitt durchgeführt werden. Es ist die
am meisten verbreitete Methode bei malignitätsverdächtigen Befunden.
Der Vorteil gegenüber der geschlossenen Biopsie liegt in der Gewinnung von ausreichend viel und
repräsentativem Gewebe. Durch die Möglichkeit, den Tumor im Verband mit dem umgebenden,
nicht-infiltrierten Gewebe zu betrachten, gewinnt der Pathologe wertvolle Informationen. Deshalb
sollte die Gewebeprobe aus Pseudokapsel und Tumorgewebe en bloc bestehen. Mind. ein Präparat
von etwa 1–2 ccm Größe mit glatten Schnitträndern ist anzustreben. Biopsien aus dem
Tumorinneren sollten zusätzlich entnommen werden.
Bei nicht fachgerecht durchgeführter, offener Biopsie können die Konsequenzen durch perioperative
Komplikationen oder falsche Platzierung des Zugangs gravierend sein. Es besteht ein im Vergleich
zur geschlossenen Biopsie höheres Risiko zur Entstehung eines postoperativen Hämatoms, einer
Tumorzellkontamination oder einer pathologischen Fraktur. Strengste Asepsis ist
Grundvoraussetzung für die Durchführung.
Bei benignen Knochenläsionen, über deren Dignität man sich anhand der klinischen und radiologischen
Befunde bereits vor einer histologischen Untersuchung weitgehend sicher sein kann (zum
Beispiel Osteochondrom oder Osteoidosteom; geringe Größe, günstige Lage, radiologische Struktur
und Abgrenzung), ist die primäre Exzision gelegentlich sowohl diagnostisch als auch therapeutisch
angezeigt.
Auch kleine, sicher oberflächlich gelegene Weichteiltumoren eignen sich gewöhnlich gut zur
Exzision (allerdings nach Darstellung durch ein bildgebendes Verfahren), während große (über 3-5
cm Durchmesser) oder tief gelegene Weichteiltumoren mit höherer Wahrscheinlichkeit maligne sind
und somit eine Inzisionsbiopsie erfordern.
Generell muß schon vor der Biopsie das weitere interdisziplinäre Vorgehen festgelegt werden, um
ggf. schon bei der Biopsie eventl. notwendige Maßnahmen durchführen zu können.
Operative Technik
Die Inzision wird möglichst klein gehalten und so gelegt, dass die Narbe bei der definitiven Resektion
en bloc mit dem Tumor entfernt werden kann. Dabei wird der Zugang so direkt wie möglich
gewählt. Zur Vermeidung von Implantationsmetastasen sollte auf scharfen Haken verzichtet
werden. Die sonst übliche breite Darstellung der einzelnen Gewebeschichten ist zu vermeiden, der
direkte Zugang durch alle Schichten ohne Kontamination der Umgebung erleichtert die spätere
Resektion der Biopsiestelle. Nur kleinste Tumoren (kleiner 2 cm 3 ) werden durch Exzision allseits im
Gesunden biopsiert.
Eine subtile Blutstillung ist Pflicht, tief greifende Umstechungen sind zu vermeiden. Die Drainage
wird im Wundwinkel oder in Verlängerung der Inzisionslinie ausgeleited. Ein Druckverband sollte
erfolgen.
Um keine zusätzlichen Kompartimente zu kontaminieren, wird durch die infiltrierte oder die über
dem Tumor liegende Muskulatur eingegangen. Neurovaskuläre Strukturen dürfen nicht tangiert,
Gelenke nicht eröffnet, die Eröffnung intermuskulärer Septen muß vermieden werden. Beispielsweise
sollte beim Zugang zum proximalen Humerus direkt durch den M. deltoideus, beim Zugang
zum distalen Femur durch den M. quadriceps eingegangen werden. Der Sulcus deltoideo-pectoralis
bzw. das mediale oder laterale Septum intermusculare des Femur werden so nicht kontaminiert,
also keine anatomischen Zugänge verwenden.
Die Biopsie ist so zu entnehmen, dass der zur Weichteildeckung notwendige Gewebslappen nicht
kontaminiert wird. Wenn nötig, sollte aus Stabilitätsgründen die Kortikalis immer mit einer runden
Fräse/Bohrer gefenstert werden. Ein postoperatives Hämatom muss durch exakte Blutstillung
vermieden werden. Markraumeröffnungen werden deshalb mit blutstillenden Schwämmen,
Knochenzement oder Knochenwachs abgedichtet bzw. stabilisiert, die Wunde sorgfältig und
schichtweise verschlossen.
Drainagen werden im Wundwinkel oder im Schnittverlauf durch die Haut ausgeleitet. Ein ungünstig
gelegter Drainagekanal kann die Extremitätenerhaltung bei der definitiven, operativen Versorgung
unmöglich machen. Die Verwendung einer Blutsperre ermöglicht eine bessere intraoperative
Übersicht und geringeren Blutverlust.
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