Colitis ulcerosa - Pharmazie

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Prof. Caspary
Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt
engl.: ulcerative colitis
Colitis ulcerosa
Definition: Chronische, mit UIzerationen einhergehende Entzündung der Mukosa oder
Submukosa des Kolons oder Rektums. Der Befall ist bei der Colitis ulcerosa im Unterschied
zum Befall bei Morbus Crohn in aller Regel kontinuierlich und vom Rektum ausgehend.
Epidemiologie: Die Inzidenz der Colitis ulcerosa liegt zwischen 3-7:100.000 Einwohner
mit einem Altersgipfel zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr. Die Prävalenz liegt zwischen
37-79 pro 100.000 Einwohner. Deutliches Nord > Südgefälle. Rauchen schützt vor einer
Colitis ulcerosa
Epidemiologie chronisch entzündlicher Darmkrankheiten (CED)
Inzidenz
(pro 100.000)
Prävalenz
(pro 100.000)
Geographie
Geschlecht
Rasse
Ethnisches Vorkommen
Rauchen
Appendektomie
Genetische Assoziation
1-10 (Colitis ulcerosa)
3-15 (M. Crohn)
20-100 (M. Crohn)
50-80 (Colitis ulcerosa)
Nördliche Länder > südliche Länder
Männer = Frauen
Weiße > Farbige
Juden > Nicht-Juden
Risikofaktor für M. Crohn
Protektiv bei Colitis ulcerosa
Protektiv für Colitis ulcerosa
Chromosom 16, NOD2 (M. Crohn)
Chromosom 3, 7, 12 (Colitis ulcerosa und M. Crohn)
TNF (M. Crohn), IL-1A (M. Crohn),
HLA-A2, HLA-DR1, HLA-DQw5 (M. Crohn),
HLA-DR2 (Colitis ulcerosa)
Ätiologie und Pathogenese: Die genaue Ursache der Colitis ulcerosa ist unbekannt. Es
besteht eine eindeutige familiäre Häufung. Es wird eine genetische Bereitschaft zur
Erkrankung diskutiert, wobei Faktoren wie Viren, Bakterien, Ernährung und
Immunreaktionen die Erkrankung möglicherweise auslösen können.
Der akute Schub einer CED ist durch einen Einstrom von neutrophilen Granulozyten und
Monozyten aus dem peripheren Blut gekennzeichnet. Es findet eine hochgradige immunologische
Aktivierung von intestinalen Granulozyten, Makrophagen und T- sowie B-Lymphozyten
statt. Eine Permeabilitätssteigerung des intestinalen Epithels geht der klinischen Schubsymptomatik
voraus und könnte der Wegbereiter einer bakteriellen Invasion durch das Epithel
sein. Der spezifische Eintritt („homing“) von Entzündungszellen in entzündliche Läsionen
wird durch die Interaktion von Adhäsionsmolekülen auf Endothelzellen und Immunozyten
vermittelt.
Eine gesteigerte Produktion entzündungsfördernder Zytokine (TNFα, IL-1ß, IL-6, IL-8, IL-
12) lässt sich nicht nur in entzündeter, sondern auch in normaler Mukosa beobachten. Die
chronische Entzündung wird durch eine Imbalance zwischen pro- und kontra-entzündlichen
Mediatoren unterhalten („Zytokinschaukel“). Die Transkription der meisten Entzündungsgene
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kann durch den Transkriptionsfaktor NFκB reguliert werden. Eine erhöhte Aktivierung von
NFκB ist in der L. propria bei Patienten mit M. Crohn zu beobachten.
Multiple Faktoren sind für den Ausbruch einer CED notwendig:
1. Genetische Disposition,
2. Gestörte Immunregulation der Mukosa
3. Störungen der Barrierenfunktion
4. Exogene Faktoren (z.B. eigene Bakterienflora).
Genetische Faktoren beeinflussen die Immunregulation und die Barrierenfunktion, die sich
aber auch gegenseitig beeinflussen können. Antigene (normale intestinale Flora oder ein
gemeinsames infektiöses Agens) lösen die Entzündungsreaktion aus. Der Verlust der Toleranz
gegenüber normaler Darmflora ist für die Fortdauer der Entzündung verantwortlich.
Pathologie: Die Entzündungsreaktion breitet sich bei der Colitis ulcerosa meist kontinuierlich
vom Rektum nach proximal in das Kolon aus, kann das gesamte Kolon (Pankolitis),
das distale Kolon (Linsseitenkolitis), oder das Rektum (Proktitis) betreffen. Die
entzündliche Infiltration betrifft hauptsächlich die Mukosa, seltener die Submukosa und geht
mit kleinen Kryptenabszessen oder oberflächlichen Ulzerationen einher. Makroskopisch
stehen ein Ödem, eine gefäßreiche Infiltration, Ulzerationen, sowie Narbenbildungen mit
Verkürzung und Stenosierung chronisch erkrankter Darmabschnitte im Vordergrund. Typisch
ist das Auftreten von Pseudopolypen, die ein charakteristisches Zeichen einer längerbestehenden
Erkrankung sind.
Symptomatik: Die Colitis ulcerosa beginnt oft schleichend mit Durchfall und blutigschleimigen
Stuhlbeimengungen, kann jedoch auch subakut oder akut verlaufen. Die klinischen
Symptome sind von der Schwere und der Ausdehnung der Erkrankung abhängig. In
leichteren Fällen, insbesondere bei alleinigem Befall des Rektums, stehen häufige kleinvolumige
schmerzhafte Stuhlentleerungen (Tenesmen) mit Schleim- und Blutbeimengungen im
Vordergrund. .
Bei ausgedehntem Kolonbefall treten wässrig-schleimig-blutige Durchfälle mit Darmtenesmen
auf. Die Stuhlfrequenz kann bis zu 30 Entleerungen/Tag betragen. Die abdominellen
Beschwerden lassen häufig nach der Defäkation nach.
Unspezifische Symptome sind: Fieber, Anorexie, Gewichtsverlust. Extraintestinale
Manifestationen können wie beim M. Crohn bestehen.
Extraintestinale Manifestationen:
- Augen: Iridozyklitis, Uveitis
- Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangränosum
- Gelenke: Monarthritis, Oligoarthritis, Spondylitis enteropathica
- Leber: primär sklerosierende Cholangitis und andere Leberveränderungen
Komplikationen der Colitis ulcerosa sind:
- ausgeprägte anale Blutung
- fulminante Kolitis (Tachykardie, Fieber)
- toxisches Megakolon (Erweiterung des Kolons >6 cm, verdickte Darmwand,
Darmwandimpressionen)
Der Verlauf ist nicht vorhersehbar. Man unterscheidet zwischen einer leichten, mittelschweren
und fulminant-toxischen Form. Es kann zu kurz- oder langfristigen Remissionen, zum
Übergang in eine chronische Form oder zu einem erneuten akuten Schub kommen. Die fulminant-toxische
Verlaufsform ist durch eine große Zahl an blutig-schleimigen Durchfällen,
hohes Fieber mit septischem Krankheitsbild, Anämie, Dehydratation, Hypoproteinämie,
Hypokaliämie, Distension und Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens gekennzeichnet.
Es kann sich eine Dilatation des Kolons mit hoher Perforationsgefahr entwickeln ('toxisches
Megakolon'). Diese Patienten sind sehr gefährdet (septischer Schock).
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Diagnose: neben der oft typischen Anamnese erlauben Koloskopie und Röntgen die
Diagnose. Bei der Rektoskopie/Koloskopie findet sich in leichten Fällen eine geschwollene,
hyperämische, bei Berührung leicht blutende Schleimhaut von samtartigem Aussehen. Bei
schwerem Verlauf ist die Schleimhaut hämorrhagisch infiltriert mit unregelmäßig konfluierenden
Ulzerationen. Bei chronischem Verlauf sind Verengungen und Verkürzungen eines
starren und röhrenförmigen Dickdarmes mit Pseudopolypen zu finden.
Frühsymptome bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED)
Symptom Colitis ulcerosa M. Crohn
- Stuhl Blutbeimengung, Diarrhö normal oder Diarrhö, evtl.
Tenesmen
Blutbeimengung
- Schmerz selten Abdominalschmerz häufig
- Analläsionen, Fisteln selten häufig
- Fieber selten häufig
- Resistenz im Abdomen selten häufig
- Gewichtsverlust mäßig verstärkt
- Entzündungszeichen weniger ausgeprägt ausgeprägt
Labordiagnostik: erhöhte BSG, Leukozytose, Thrombozytose, hypochrome Anämie, Hypoproteinämie
und Hypokaliämie sowie CRP-Erhöhung.
Differentialdiagnose chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED)
Zeichen Colitis ulcerosa M. Crohn
Klinisch:
- Rektalblutung häufig selten
- Fistelbildungen selten häufig
- Abszesse, perianal, perirektal gelegentlich häufig
- Toxisches Megakolon gelegentlich selten
Sigmoido-/Koloskopie:
- Rektum betroffen 95% 50%
- Kontaktempfindlichkeit der Mukosa häufig selten
Röntgen:
- Art des Befalls kontinuierlich diskontinuierlich
- Rechtes Kolon befallen gelegentlich häufig
- Terminales Ileum weit eng, steif
- Dünndarm normal oft befallen
Pathologie:
- Tiefe des Befalls Mukosa und Submukosa Transmural
- Granulome selten häufig
- Fissuren, Fisteln selten häufig
- Mesenter. Lymphknoten nicht befallen ödematös, hyperplastisch
- Malignome gelegentlich selten
Differentialdiagnose: Als wichtigste Differentialdiagnose kommt ein M. Crohn des Dickdarms
in Betracht, der häufig schwierig abzugrenzen ist. Differentialdiagnostische Unterscheidungsmerkmale
zwischen Colitis ulcerosa und M. Crohn des Kolons sind in der folgenden
Tabelle:
Als weitere Differentialdiagnosen kommen in Betracht:
- virale, bakterielle und parasitäre Kolitiden (Salmonellen, Shigellen, Amöben),
- Strahlenkolitis,
- antibiotikainduzierte pseudomembranöse Enterokolitis, die nach Antibiotikabehandlung
auftreten kann, und durch Toxine von Clostridium difficile hervorgerufen
wird. Der Nachweis des Toxins oder des Keimes im Stuhl sichert die Diagnose. Die
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Rektoskopie oder Koloskopie zeigt oft ein typisches Erscheinungsbild mit weißlichen
membranösen Schleimauflagerungen. Die Therapie der Wahl besteht in der oralen
Gabe von Metronidazol (z.B. Clont ® 400 3x400 mg) oder Vancomycin (z.B.
Vancomycin Lilly ® Enterocaps 4x250 mg/Tag).
- ischämische Kolitis ist durch eine arterielle Minderperfusion (A. mesenterica inferior)
verschiedenster Ursachen bedingt. Der größte Teil der Patienten ist über 50 Jahre. Die
Hauptlokalisation ist die 'Wasserscheide' zwischen A. mesenterica superior und
inferior (linke Kolonflexur) und zwischen A. mesenterica inferior und A. iliaca
interna (Rektosigmoid). Die Ischämie führt zunächst zu entzündlicher Infiltration der
Darmwand und dann zu Ulzerationen. Die Ausheilung erfolgt narbig mit Stenosenbildung.
Bauchschmerzen, rektale Blutungen, lokale oder diffuse Peritonitis mit Abwehrspannung,
fehlenden Darmgeräuschen und Erbrechen sind charakteristisch.
Die Diagnose der ischämischen Colitis wird durch Koloskopie (bei fehlender Peritonitis),
Kontrasteinlauf und Mesenterikographie gestellt. Die Behandlung kann konservativ
unter intensiver Beobachtung erfolgen, bei Verschlechterung ist die Operation
mit Entfernung des ischämischen Darmabschnittes angezeigt.
Therapie der Colitis ulcerosa
Aktivität linksseitige Kolitis Pankolitis
mäßige Aktivität 5-ASA rektal 5-ASA (4 g/Tag)
(2 g/Tag) SASP (4 g/Tag)
mittlere Aktivität 5-ASA und/oder 5-ASA oder SASP und/oder
Steroide rektal
Prednisolon oral (60 mg/Tag)
hohe Aktivität 5-ASA und Steroide rektal Prednisolon oral, evtl. intravenös
sowie Steroide systemisch (60-100 mg/Tag)
(60-100 mg/Tag)
Remission 5-ASA Suppositorien oder 5-ASA (2 g/Tag) oder
Klysmen (1-2 g/Tag)
SASP (2 g/Tag)
Therapie: Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad und der Ausdehnung der Erkrankung.
Die Therapie leichter oder mittlerer Aktivität der Colitis ulcerosa besteht in der oralen Gabe
von Salazosulfapyridin (SASP, 3-4 g/Tag) oder 5-Aminosalicylsäure (5-ASA, 2-3 g/Tag).
Die zusätzliche Gabe von Steroiden richtet sich nach dem Schweregrad. Da die Erkrankung
häufig nur im Rektum und linksseitigen Kolon lokalisiert ist, hat sich die lokale Applikation
von SASP, 5-ASA oder auch Hydrocortison/Dexamethason per Klysma bewährt. Bei
schweren Schüben ist die orale oder parenterale Steroidapplikation erforderlich.
Medikamente:
- Salazosulfapyridin (SASP) (z.B. Azulfidine ® , Colo-Pleon ® ); galenisches Wirkprinzip:
im Kolon wird durch Bakterien aus SASP die wirksame Komponente 5-Aminosalicylsäure
freigesetzt, die Sulfonamidkomponente des SASP-Moleküls ist für die Nebenwirkungen
verantwortlich.
- 5-Aminosalicylsäure = Mesalazin (5-ASA) (z. B. Salofalk ® , Claversal ® , Asacolithin ® ,
Pentasa ® , Dipentum ® ); 5-ASA wird im Dünndarm resorbiert. Damit 5-ASA überhaupt
in den Dickdarm gelangt wird die Wirksubstanz mit Eudralgit (Salofalk ® , Claversal ® ,
Asacolitin ® ) oder Äthylzellulose (Pentasa ® ) überzogen, die sich nach der
Darmpassage im unteren Ileum und Kolon auflöst und 5-ASA freisetzt. Dipentum ist
eine inerte Schleppersubstanz, die im Kolon 2 Moleküle 5-ASA freisetzt.
- Prednisolon (z.B. Decortin H ® ).
- zur rektalen Therapie werden Suppositorien mit 5-ASA (z.B. Salofalk 500 mg) oder
Steroidschäume (z.B. Colifoam ® Rektalschaum) besser vertragen als Klysmen (z.B.
Salofalk ® Klysmen, Betnesol ® ). Budesonid (Entocort rektal ® als rektale Instillation
anstatt Betnesol möglich (geringere Nebenwirkungen dieses Steroids).
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- parenterale oder enterale künstliche Ernährung und besondere Diätformen sind nicht
wirksam, gelegentlich aber zur Verbesserung des Ernährungszustands sinnvoll.
Bei schweren Schüben ist die Hypalbuminämie durch Gabe von Humanalbumin, die Anämie
durch Transfusionen zu behandeln. Eine Antibiotikabehandlung kann bei schwerem
toxischen Verlauf erforderlich werden.
Therapie der fulminanten Kolitis und des toxischen Megakolons:
- maximale konservative Therapie: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, 100 mg
Prednisolon/Tag für 5 Tage, bei toxischem Megakolon für 2-3 Tage.
- Cyclosporin A i.v. (4 mg/kg pro Tag)
- täglich internistisch-chirurgisches Konsil.
- bei Befundsverschlechterung oder fehlender Rückbildung der Symptomatik nach 5
bzw. 3 Tagen ist die Operation indiziert: subtotale Kolektomie mit endständiger
Ileostomie, Blindverschluss des Rektumstumpfes; sekundär ileoanaler Pouch oder
ileorektale Anastomose.
Die Colitis ulcerosa neigt zu Rezidiven, so dass nach Abklingen des akuten Schubes eine
Rezidivprophylaxe (2-3 g SASP oder 1.5-3 g 5-ASA) sinnvoll erscheint.
Nach langem Verlauf - 8-10 Jahre bei Pankolitis, 12-15 Jahren nach Linsseitenkolitis - besteht
bei der Colitis ulcerosa ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom. Eine effektive
konservative Therapie scheint dieses Risiko zu senken.
Deshalb sollten Patienten mit längerem Verlauf einer Colitis ulcerosa nachuntersucht werden.
.
Screening auf kolorektales Karzinom bei Patienten mit Colitis ulcerosa - WHO-
Empfehlungen 1995
* Bei Pankolitis oder Befall bis zur rechten Flexur nach 8 Jahren oder
* Bei Linksseitenkolitis nach 12-15 Jahren alle 1-2 Jahre ---> totale Koloskopie
* Biopsien aus normaler Mukosa alle 10-12 cm entlang des Kolons
* Multiple Biopsien aus veränderter Mukosa/umschriebenen Veränderungen
* Wenn Dysplasie negativ oder 'indefinite', Kontrollkoloskopie nach 1-2 Jahren
* Bei 'low grade' Dysplasie ---> Kontroll-Koloskopie nach 3-6 Monaten
* Kolektomie indiziert:
- makroskopischer Läsion mit darüberliegender 'low grade' Dysplasie
- 'low grade' Dysplasie in multiplen Foci
- persistierender unifokaler 'low grade' Dysplasie
* Bei schwer therapierbarer Colitis ulcerosa ist nach 8 Jahren Krankheitsdauer die Kolektomie
zu erwägen
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Synonym: Enteritis regionalis
M. Crohn
(engl.: Crohn's disease, regional enteritis)
Definition: Der Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Krankheit, die diskontinuierlich
segmental den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen kann und meist mit granulomatösen
Veränderungen einhergeht. Sie wurde nach den Erstbeschreibern der Krankheit
(Crohn, Ginzberg und Oppenheimer) benannt, die den Morbus Crohn im terminalen Ileum
fanden (Ileitis regionalis).
Epidemiologie: Der Morbus Crohn tritt weltweit bei unterschiedlichsten Rassen auf. Bei der
jüdischen Bevölkerung ist die Erkrankung 2-3 mal häufiger als bei Nicht-Juden. Die jährliche
Inzidenz beträgt 2-3:100.000 und nimmt in den letzten Jahren deutlich zu. An häufigsten tritt
die Erkrankung zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr auf. Inzidenz mit Nord-Südgefälle, d.h.
in Nordeuropa > Südeuropa. Raucher haben häufiger einen MC als Nichtraucher.
Ätiologie und Pathogenese: Die Ursache der Krankheit ist noch unklar. Als mögliche ätiologische
Faktoren kommen in Betracht: familiäre Disposition, genetisch bedingte, infektiöse
oder immunologische Ursache. HLA-W27 ist bei 75% der Patienten mit M. Crohn und
begleitender ankylosierender Spondylitis positiv im Vergleich zu 8% bei der Normalbevölkerung.
In ähnlich hohem Prozentsatz kommt HLA-W27 bei Patienten mit M. Bechterew ohne
M. Crohn vor. Sichere Beweise für eine bakterielle Genese fehlen. Für eine Immungenese
mag das gute therapeutische Ansprechen auf Kortikoide und auch Azathioprin sowie die häufig
eindrucksvolle Remission unter Nahrungskarenz (Allergenkarenz?) sprechen. Für eine
Rolle der eigenen Bakterienflora spricht der Therapieerfolg mit Antibiotika sowie die
Ausschaltung des Fäkalstroms nach Anlegen eines protektiven Ileostomas.
Pathologie: Der Morbus Crohn kann den gesamten Verdauungstrakt befallen, also Ösophagus,
Magen, Duodenum, Jejunum, Kolon, Rektum, Anus, ja sogar die Schleimhäute des
Mundes. Am häufigsten ist er jedoch isoliert im terminalen Ileum (35%), im Kolon (30%)
oder im Kolon und terminalen Ileum gleichzeitig lokalisiert (60%).
Die Krankheit ist charakterisiert durch eine chronische Entzündungsreaktion, die alle
Schichten der Darmwand, aber auch das Mesenterium und die benachbarten Lymphknoten
oder Organe betrifft. Vor allem die akute Form betrifft meist das terminale Ileum und ist
gekennzeichnet durch Hyperämie, Schwellung des Darmes, Mesenteriums und der
Lymphknoten. Ähnlich kann die Yersiniose oder die Darmtuberkulose verlaufen (wichtige
Differentialdiagnosen). In späteren Stadien nimmt die Dicke der Darmwand zu, erreicht eine
starre, lederartige Konsistenz und kann zu Einengungen des Lumens führen. Fissurale tiefe
Ulzerationen, die in die Submukosa und transmural reichen, können zu Abszessen und
Fistelbidungen führen. Die Ausbreitung der Erkrankung im Dünn- und Dickdarm ist meist
diskontinuierlich (sog. "skip lesions"). Häufig zeigt die Mukosa durch Pseudopolypenbildung
ein sog. Pflastersteinrelief.
MERKE: Typisch ist die Granulombildung, die in Bioptaten aber oft nur in 25-30%
nachweisbar ist.
Symptomatik: Die unterschiedlichen Stadien sowie die zahlreichen möglichen Manifestationen
führen auch zu unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildern.
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Lokalisation des Entzündungsprozesses, seine Ausdehnung, Aktivität, und seine Beziehung
zu den Nachbarorganen bedingen also die Symptome.
Typischerweise beginnt der M. Crohn beim jungen Erwachsenen mit Müdigkeit, Gewichtsverlust,
Schmerzen im rechten Unterbauch und Durchfällen (meist ohne Blut). Fieber, Anorexie,
Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls bestehen. Nicht selten manifestiert sich die
Erkrankung auch ohne Durchfälle.
MERKE:
Der Morbus Crohn darf aufgrund dieser Symptomatik nicht mit
einer Appendizitis verwechselt werden!
Ein mechanischer Ileus kann als Erstmanifestation ebenso auftreten wie Fistelbildungen
im Perianalbereich, Harnwegsinfekte durch enterovesikale Fistelbildungen, rechtsseitige
Ureterabflussstörungen mit Hydronephrose durch die entzündliche Reaktion im rechten Unterbauch.
Häufig besteht ein Malabsorptionssyndrom
Diagnostik: Bei der körperlichen Untersuchung besteht eine Schmerzempfindlichkeit im
rechten Unterbauch und es lässt sich oft eine walzenförmige Resistenz tasten. Bei der
Auskultation des Abdomens lassen sich Hinweise für das Vorliegen eines Ileus erfassen:
Pressstrahlgeräusche und "klingende" Darmgeräusche bei mechanischem Ileus. Die erste
wegweisende diagnostische Information gibt die Sonographie, mit der Darmwandverdickungen,
Stenosen, prästenotische Darmdilatation, wie auch Abszesse und Fisteln häufig erkennbar
sind. Da die Hauptlokalisation das terminale Ileum ist (in 80% mitbeteiligt), sollte grundsätzlich
eine Kolo-Ileoskopie als nächste diagnostische Maßnahme erfolgen. Makroskopischer
Befund und klinische Symptomatik sind diagnoseweisend. Zeigt die Kolo-Ileoskopie
keine Veränderungen im Kolon und terminalen Ileum, sollte sich eine Enteroklysma n.
Sellink (Röntgendarstellung des Dünndarms mit Applikation verdünnten Bariumkontrastmittels
direkt in den Dünndarm) erfolgen.
MERKE:
Zur Festlegung der Ausdehnung der Krankheit sind Kolo-Ileoskopie,
Gastrosduodenoskopie, Enteroklysma und Sonographie erforderlich!
Aus den befallenen Arealen des Darms sind multiple Biopsien zu entnehmen, um den wichtigen
Granulomnachweis zu führen.
Labordiagnostik: ist unspezifisch, reflektiert aber das Ausmaß der Entzündung: BSG-Beschleunigung,
Leukozytose, Anämie, Thrombozytose, Erhöhung des C-reaktiven Proteins
(CRP), Erhöhung der Alpha 1 - und Alpha 2 -Globuline in der Elektrophorese. Zeichen der
Mangelsymptome infolge der gestörten Darmfunktion sind: Anämie, erniedrigte Serumkonzentrationen
von Vitamin B 12 , Folsäure, Kalzium, Magnesium, Kalium, Eisen, Ferritin, Zink,
Vitamin A und Vitamin D. Die Anämie ist mit häufig mit erhöhtem intestinalen Blutverlust,
aber auch mit Vitamin B 12 - oder Folsäuremalabsorption zu erklären.
Der klinische Schweregrad wird nach sog. Aktivitätsindices bestimmt; am bekanntesten ist
der CDAI (Crohns Disease Activity Index nach Best), der im wesentlichen subjektive und
klinische Parameter umfasst:
Komplikationen: sie lassen sich wie folgt einteilen:
• Lokale Komplikationen des Entzündungsprozesses, oft unter Einbeziehung von
Nachbarorganen
- toxisches Megakolon (selten, (Sub)ileus: Abdomenübersicht, Sonographie
- Perforation: Abdomenübersicht in Linksseitenlage, Sonographie
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- Abszess: Sonographie, Computertomographie, Kernspintomographie,
Leukozytenszintigraphie
• Extraintestinale Manifestationen:
- Augen: Iridozyklitis, Uveitis
- Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangränosum
- Gelenke: Monarthritis, Oligoarthritis, Spondylitis enteropathica
- Leber: primär sklerosierende Cholangitis und andere Leberveränderungen
Ein mechanischer Ileus ist eine häufige Komplikation und tritt bei ca. 20-30% der Patienten
im Verlauf der Krankheit einmal auf. Im Initialstadium ist die Einengung des Dünndarmsegments
durch den entzündliche Prozess bedingt, in späteren Stadien durch fibröse
Strikturen. Fisteln variabelster Lokalisation sind häufige Komplikationen des M. Crohn:
kutan, enteroenterisch, enterovesical, enterovaginal, perianal, rektal. Perforationen in die freie
Bauchhöhle sind selten, da die Umgebung des Darmes meist stark verwachsen sind. Blutabgänge
mit den Stuhl treten bei alleinigem Dünndarmbefall selten auf und lassen an einen
gleichzeitigen Befall des Kolons oder Rektums denken. Unklares Fieber und unklarer
Gewichtsverlust lassen auch an ein Malignom denken.
Extraintestinale Manifestationen des M. Crohn sind ähnlich wie bei der Colitis ulcerosa
Kap. 4.2): Erythema nodosum, Iridozyklitis, Trommelschlegefinger, Pericholangitis, Arthritis
und ankylosierende Spondylitis. Die Gelenkbeschwerden können der Krankheit lange vorausgehen.
Das Malignomrisiko ist nicht sicher erhöht.
Weitere Komplikationen: durch erhöhten enteralen Gallensäurenverlust mit Verkleinerung
des Gallensäurenpools ist das Risiko der Gallensteinbildung um den Faktor 5 erhöht.
Zugleich haben Patienten mit M. Crohn erheblich häufiger Nierensteine. Es handelt sich
dabei fast ausschließlich um Oxalatsteine, die durch eine enterale Hyperoxalurie hervorgerufen
werden. Der Patient mit M. Crohn - insbesondere bei Bestehen eines Gallensäurenverlustsyndroms
- resorbiert Oxalsäure übermäßig.
Standardtherapie
Einzige gesicherte Therapie des aktiven M. Crohn ist die Gabe von Steroiden.
- Prednisolon (z.B. Decortin H ® ), beginnend mit 60 mg/Tag, absteigend über 6 Wochen
auf 10 mg/Tag oder
- 6-Methylprednisolon (z.B. Urbason ® ) beginnend mit 48 mg/Tag, absteigend über 6
Wochen auf 8 mg/Tag
Indikation: im akuten Schub (CDAI > 150) bei alleinigem Ileumbefall.
Nebenwirkungen: Diabetes, Hyperglykämien, insbesondere, wenn zusätzlich parenteral
ernährt werden muss.
- Steroide plus Salazosulfapyridin (SASP) oder 5-Aminosalicylsäure (5-ASA)
Indikation: bei alleinigem Befall des Kolons oder bei Ileokolitis Crohn.
Dosierung: Salazosulfapyridin (SASP) (z.B. Azulfidine ® , Colo-Pleon ® : 5-6 g/Tag;
5-Aminosalicylsäure (5-ASA) (z.B. Salofalk ® 500, Claversal ® 4 g/Tag).
Nebenwirkungen: SASP: Sulfonamidüberempfindlichkeit, Hautreaktionen, Blutbildveränderungen
(Leukopenie), 5-ASA: erhöhte Methämoglobinbildung, akute Pankreatitis, interstitielle
Nephritis.
MERKE:
Therapie in der Schwangerschaft nicht ändern! Ausnahme: Azathioprin
und Metronidazol! Überwachung intensivieren (alle 4 Wochen)!
Parenterale oder enterale Ernährungstherapie: Bei erheblich reduziertem Allgemeinzustand
und Unterernährung kann enterale pumpengesteuerte Sondenernährung mit einer
chemisch definierten Diät ('Astronautenkost') die Remission beschleunigen. Bei drohender
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Ileussymptomatik oder bei sehr schwerem klinischen Verlauf ist eine parenterale hyperkalorische
Ernährung erforderlich.
Rezidivprophylaxe: nach akutem Schub zur Vermeidung von Frührezidiven:
- Prednisolon 10 mg/Tag über 3 Monate, danach
- Prednisolon 10 mg/jeden 2. Tag über weitere 3 Monate insbesondere bei isoliertem
Ileumbefall,
- Budesonid (Budenofalk ® , Entocort ® ) 9 mg/Tag = Steroid mit weniger
Nebenwirkungen.
- Der therapeutische Nutzen von 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) in der
Rezidivprophylaxe ist nicht gesichert
Bei schweren und therapierefraktären Verläufen und zur Rezidivprophylaxe bei
steroidabhängigem intermittierendem Verlauf
- Azathioprin (z.B. Imurek ® , Azathioprin ratiopharm ® )
Indikation: bei Nichtansprechen der Standardtherapie, zum Einsparen der Steroide.
Dosierung: 2-2,5 mg/kg KG/Tag.
Nebenwirkungen/Kontraindikationen: Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Knochenmarksdepression,
Pankreatitis, intrahepatische Cholestase, allergische Reaktionen (sehr selten).
- Methotrexat 15/25 mg/Woche
Therapie enterokutaner Fisteln:
- Metronidazol (z.B. Clont ® , Flagyl ® ) 3x400 mg oral, Ansprechrate nach 6-8 Wochen
60%.
Nebenwirkungen/Kontraindikationen: Exanthem, Urtikaria, periphere Neuropathien,
Leukopenie, gastrointestinale Störungen (bitterer Geschmack, Übelkeit, Erbrechen, im
1. Trimenon der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
- Antikörper gegen Tumornekrosefaktor-Alpha (TNF-Alpha): Infliximab (Remicade ® )
mit bisher guten Erfolgen (aber sehr teuer!).
Indikation: Nichtansprechen auf Standardtherapie, insbesondere wenn Fisteln und
Abszesse vorliegen. Nebenwirkungen: Infektionen, insbesondere Tuberkulose!
Deshalb vor Beginn der Therapie mit Infliximab Röntgenaufnahme des Thorax!
- bei Versagen der konservativen Therapie über 3-6 Monate ist chirurgisches Vorgehen
indiziert.
- initiale chirurgische Therapie bei Vorliegen von fixierten Stenosen oder sog. "highoutput"-Fisteln
(> 500 ml Sekret/Tag).
Symptomatische Durchfallbehandlung:
- Loperamid (z.B. Imodium ® )
Dosierung: bis zu 4x mg/Tag
Nebenwirkungen/Komplikationen: Vorsicht bei Ileussymptomatik, da Loperamid die
Darmperistaltik unterdrückt.
- Colestyramin (z.B. Quantalan ® , Colo-Merz ® ) oder Colestipol (z.B. Cholestabyl ® ) bei
Ileumbefall oder Zustand nach Ileumresektion.
Dosierung: 3-4 x 4-5 g/Tag
Substitution bei Befall des terminalen Ileums oder nach Ileumresektion:
- fettlösliche Vitamine
- Spurenelemente: Zink, Eisen, Magnesium, Calcium je nach Laboranalyse.
- Vitamin B 12 : 1000 µg alle 2-3 Monate, Serumspiegelkontrolle
Prävention der Oxalatsteinnephrolithiasis:
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1. Oxalatarme Diät.
2. Colestyramin (Quantalan ® Lipocol ® ) 4x4 g/Tag oder Colestid.
3..Mittelkettige Triglyzeride (Ceres-Speiseöl, Ceres-Margarine) anstatt üblicher
Nahrungsfette.
4. Orale Gabe von Kalzium oder aluminiumhydroxidhaltiger Antazida (z.B. Aludrox ® ).
Operative Therapie
- dringliche Indikation bei Ileus, Perforation, intraabdominellem Abszess und toxischem
Megakolon.
- elektiv bei symptomatischen Stenosen, Fisteln und Therapieresistenz.
- operative Strategie: darmschonende Resektion, Strikturoplastik bei Stenosen.
Von einer Operation profitiert der Patient am ehesten, wenn rezidivierend Schübe mit Ileus
bei Befall des terminalen Ileums auftreten.
14.07.05 Prof. Caspary, Vorlesung Innere Medizin – Gastroenterologie - M. Crohn und Colitis ulcerosa 10