Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten ...

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Erarbeitet im Auftrag der Arzneimittelkommission
Inhalt
Teilnehmer: ............................................................................................................................................. 2
Ausgangslage: .......................................................................................................................................... 2
Ziel und Vorgehen: .................................................................................................................................. 3
Zeitraum: ................................................................................................................................................. 3
Ressourcen: ............................................................................................................................................. 3
Zusammenfassung der Empfehlungen: ................................................................................................... 4
Zusammenfassung Kontraindikationen ................................................................................................... 5
Wissenschaftliche Grundlagen: ............................................................................................................... 6
a) Allgemeines ................................................................................................................................. 6
b) Paracetamol................................................................................................................................. 6
c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)................................................................................. 7
d) Metamizol (Novalgin R )................................................................................................................. 7
e) Opiate .......................................................................................................................................... 8
f) Ketamin ..................................................................................................................................... 10
g) Pentinoide ................................................................................................................................. 10
Die Rolle der Pflege im präoperativen Informationsgespräch .............................................................. 11
Konklusionen ......................................................................................................................................... 11
Literatur ................................................................................................................................................. 12
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Teilnehmer:
Pharmakologie: Haschke Manuel & Krähenbühl Stephan
Notfallstation: Nickel Christian
Pharmazie: Wyss-Huggenberger Irene
Chirurgie: Fulco Ilario
Pflege: Scheidegger Brigitta
Anästhesie: Ruppen Wilhelm
Verantwortlicher Koordinator: Ruppen Wilhelm
Ausgangslage:
Das Departement Anästhesie hat im Oktober 2010 ein neues Verordnungskonzept für postoperative
Schmerzpatienten eingeführt, wo immer möglich aufgrund aktueller, Evidenz basierter Literatur.
Kernstück bildet dabei ein Flowdiagramm, welches im Operationssaal helfen soll, aufgrund des
Entscheidungsbaums sicher und zielstrebig zu einer für den Patienten guten Schmerzverordnung zu
gelangen. Die Empfehlungen wurden mit wenigen Ausnahmen (Wirbelsäuenchirurgie,
Neurochirurgie, Schwangerenabteilung) von den chirurgischen Abteilungen akzeptiert und
übernommen. Die bisher gemachten Erfahrungen sind sehr gut.
Die Notfallstation hat gleichzeitig eine Revision ihres Schmerzkonzeptes vorgenommen. Das neue
Schmerzkonzept wurde im Juni 2011 eingeführt und ist seit dann aktiv.
Die Arzneimittelkommission hat an einer Sitzung vom 20.9.2010 Ruppen W. beauftragt, ein
Gesamtkonzept im Sinne einer Leitlinie für die Therapie akuter Schmerzen bei chirurgischen
Patienten zu erstellen.
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Ziel und Vorgehen:
Es sollen Empfehlungen und Leitlinien für die Therapie akuter Schmerzen basierend auf den
Schmerzkonzepten von Anästhesie und Notfallstation für die chirurgischen Notfallpatienten, die
chirurgischen sowie anästhesiologischen Abteilungen erarbeitet werden. Wenn immer möglich
sollen die Empfehlungen gemäss neuester Literatur Evidenz basiert sein.
Nach Erstellung der Richtlinien geht ein Bericht zur Vernehmlassung an die AMK. Nach deren
Vernehmlassung werden die Richtlinien intern publiziert (Intranet Anästhesie, Notfallstation, KPT).
Wichtig: die im Folgenden abgedruckten Empfehlungen basieren auf der aktuellen Evidenz und sind
„nicht in Stein gemeisselt“. Es ist deshalb notwendig, dass die Leitlinien periodisch der jeweils
aktuellen Evidenz angepasst werden.
Zeitraum:
Der Entwurf soll bis Ende 2011 der Arzneimittelkommission vorgelegt werden. Publikation und somit
Umsetzung sollen im zweiten Quartal 2012 erfolgen.
Ressourcen:
Finanzielle: keine
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Zusammenfassung der Empfehlungen:
Überlege hier:
Grundsätzlich sind jeweils Kontraindikationen zu
beachten und in speziellen Fällen adaptierte
Verordnungen indiziert (z.B. Schwangere, nach
Neuro- oder Wirbelsäulen-chirurgischen Eingriffen).
Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
im Auftrag der Arzneimittelkommission des USB
M. Haschke, I. Fulco, I. Wyss, B. Scheidegger, C. Nickel, W. Ruppen
Regionalanästhesie
mit Sz-Katheter
möglich?
JA
Bedenke: Regionalanästhesie ist hoch
wirksam und ohne wesentliche
systemische Nebenwirkungen (anders als
systemische medikamentöse Sz-Therapie)
NEIN
Kontraindikationen
für
NSAR? 1)
NEIN
Ibuprofen 3 x 400 per os für drei Tage,
dann Stopp
allenfalls Ketorolac 3 x 30 mg i.v. für max.
48 h (wenn immer möglich aber Ibuprofen
per os)
JA
NEIN
Starke oder
sehr starke Sz.
zu erwarten? 2)
JA
NEIN
Kontraindikationen
für
Metamizol 3)
NEIN
Metamizol 4 x 1 g per os für drei Tage
allenfalls Metamizol 4 x 1 g i.v. für drei Tage
(wenn immer möglich per os abgeben)
JA
Opiatreserve 4) ?
NEIN
Vorbestehende
Opiattherapie?
NEIN
JA
JA
Niereninsuffizienz ? 5)
Kein Morphin wenn Clearance < 30 ml/mi
Alternativen: Methadon (Cave sehr lange
und individuell unterschiedliche T1/2),
Fentanyl PCA, Buprenorphin
vorbestehende Opiattherapie belassen, ev.
Pain oder sonstigen Experten hinzuziehen ,
wenn immer möglich schmerzhaftes Areal
durch Regionalanästhesie Verfahren
"abdecken"
Wenn immer möglich: Mo (0.2 mg/kg) oder
Methadon (0.1mg/kg) als Trpf. per os
(gleich gut & rasch wirksam wie s.c.-Gabe)
Morphin 0.1 mg/kg KG 2 - 4 stündlich s.c
.
Methadon 0.1 mg/kg KG 4 bis 6 stündlich
s.c. (auf gute Hydrierung des Pat. achten)
Falls Metamizol
und (!!) NSAR
kontraindiziert 1)
JA, &
nur dann
Paracetamol 4 x 1 g fix, wenn möglich
p.o. z.B. als Brause, Tabl. oder Odis
Darreichung
allenfalls Paracetamol 4 x 1 g i.v.
(wenn immer möglich per os abgeben)
Fussnoten :
1)
Vgl. nachfolgende Liste der wichtigsten (!) Kontraindikationen .
2)
Erwäge die Gabe von Opiaten mittels PCA (patient controlled analgesia)
3)
Regelmässige Leukozytenkontrollen
4)
Wenn immer möglich dasselbe Opiat für die Basisanalgesie sowie für die Reservemedikation (z.B. MST, dann Mo-Trpf.. Oxycontin -> Oxynorm Trpf.) verwenden
5)
Falls initial eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht und Morphin oder NSAR gegeben werden sollen, dann vorgängig eine Clearance Bestimmung
durchführen
Tel. Nr. Acute pain service: 86580
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Zusammenfassung Kontraindikationen
Wichtige Vorbemerkungen:
1. Nachfolgend sind die wichtigsten und am häufigsten im klinischen Alltag relevanten
Kontraindikationen aufgelistet. Diese Auflistung erhebt nicht Anspruch auf Vollständigkeit.
Deshalb müssen weiter führende Kontraindikationen und Interaktionen dem Arzneimittel-
Kompendium entnommen werden.
2. Die ärztliche Kunst besteht darin, eine auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Nutzen
Risiko-Analyse bezüglich einer Therapieform durchzuführen. Dies gilt im Besonderen bei der
medikamentösen Schmerztherapie. Eine ungenügende Schmerztherapie ist unethisch und sogar
bezüglich Morbidität und Mortalität gefährlich (Rosenfeld, Faraday et al. 1994; Liu and Gropper
2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008). Ebenso kann die Wahl einer medikamentösen
Schmerztherapie für den einzelnen Patienten gefährlich sein. In diesem Sinne gilt es jeweils,
Nutzen und Risiko abzuwägen.
Kontraindikationen Paracetamol
a. Schwere Lebererkrankungen
b. Cave: Gleichzeitig bestehende Medikation mit anderen Paracetamol-haltigen (Kombinations-
) Präparaten
Kontraindikationen NSAID‘s
a. Aktive, aktuell bestehende Magen- und Darmulcera
b. Anamnestisch schwere Ulcus-Komplikationen
c. Entzündliche Darmerkrankungen
d. Low Output Situationen (Hypovolämie, Leberzirrhose, Aszites)
e. Kreatinin Clearance < 30 ml/Min.
f. NSAID assozierter Bronchospasmus
g. Herzinsuffizienz NYHA III-IV
h. Aktuelle orale Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Coumarinderivaten)
Kontraindikationen Metamizol
a. in der Anamnese oder aktuell vorhandene Neutropenie oder Agranulozyose
b. Abfallende Leukozytenzahlen während der Metamizol Therapie
c. Patienten mit St.n. Knochmarks- oder Stammzelltransplantationen
d. Patienten unter Chemotherapie
Kontraindikationen Opiate
a. Clearance < 30 ml/min → Kontraindikation für Morphin
b. übrige Kontraindikationen vgl. AMK
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Wissenschaftliche Grundlagen:
a) Allgemeines
Ungenügend behandelte postoperative Schmerzen können deletär sein (kardiale, endokrinologische,
respiratorische, thromboembolische und infektiöse Komplikationen) (Rosenfeld, Faraday et al. 1994),
(Liu and Gropper 2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008).
Auch heutzutage werden postoperative Schmerzen ungenügend behandelt. In einer grösseren
deutschen Studie beklagen sich mehr als 50% Patienten nach verschiedensten chirurgischen
Eingriffen mindestens einmal während ihrer postoperativen Zeit über inakzeptable Schmerzen
(Maier, Nestler et al. 2010).
Die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen ist ein meist verkanntes, aber enorm
schwieriges und häufiges Problem (Kehlet, Jensen et al. 2006; Katz and Seltzer 2009); die Häufigkeit
chronischer postoperativer Schmerzen hat in den letzten 15 Jahren zudem stetig zugenommen. Der
sozioökonomische Impact chronischer Schmerzen ist immens (Oggier 2007). Die ungenügende
Behandlung akuter postoperativer Schmerzen wird als ein wichtiger Risikofaktor zur Entstehung
chronischer postoperativer Schmerzen diskutiert.
Im folgenden wird unter der Number needed to treat (NNT) derjenige Wert verstanden, welcher
angibt, wieviele Patienten mit einem Medikament als Einmaldosis behandelt werden müssen, bis
mindestens einer von diesen Patienten eine Schmerzreduktion von mindestens 50% angibt. Eine
NNT von 4 für Paracetamol 1000 mg beispielsweise bedeutet, dass vier Patienten mit 1000 mg
Paracetamol behandelt werden müssen, bis einer von diesen vier Patienten angibt, eine
Schmerzreduktion um mindestens 50% erfahren zu haben.
b) Paracetamol
1. Ist im Vergleich zu NSAID’s ein relativ schwaches Analgetikum, NNT ≈ 4.0 (Toms, McQuay et al.
2008; Bandschapp, Filitz et al. 2011)
2. Die Kombination von NSAID’s und Paracetamol ist nicht sinnvoll und ist somit üblicherweise
nicht empfohlen (der schwache analgetische Effekt geht in der starken NSAID-Wirkstärke
unter)
3. Aus Kosten- und Wirksamkeitsgründen sollte Paracetamol wenn immer möglich per os
gegeben werden (Lange, Kranke et al. 2007)
4. Paracetamol kann auch als Dafalgan R odis oder als Dafalgan R Brause oder Dafalgan R
Suppositorium gegeben werden. Die Schmelztablette wird auf die Zunge gegeben, wo sie
zerfällt, um dann mit dem Speichel geschluckt zu werden.
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)
1. Ibuprofen ist das am besten untersuchte NSAID (in einer aktuellen Metaanalyse fast 10'000
Patienten in 72 Studien) (Derry, Derry et al. 2009)
2. Ibuprofen ist sehr gut wirksam (NNT für Ibuprofen 400 mg 2.5, für Ibuprofen 200 mg 2.7)
(Derry, Derry et al. 2009)
3. Mefenaminsäure (Ponstan R ), eine v.a. in der Schweiz häufig verordnete Substanz, ist deutlich
schlechter dokumentiert und gemäss einer aktuellen Metaanalyse mit ca. 800 Patienten nur in
etwa halb so stark wirksam wie Ibuprofen (NNT für 500 mg ≈ 4.0) (Moll, Derry et al. 2011).
Deshalb wird in der Anästhesie primär Ibuprofen verordnet.
4. Aufgrund gefährlicher unerwünschter Wirkungen bei längerer Behandlungsdauer (Tramer,
Moore et al. 2000) sollen NSAID’s wenn immer möglich nur kurzfristig gegeben werden. Nicht
vernachlässigt werden dürfen bei längerer Gabe von NSAID mit präferenzeller COX 2-
Hemmung kardiovaskuläre Risiken (bei Diclofenac bereits ab 10 Tagen) (McGettigan and Henry
2006)
5. Bei einer low output Situation wird die Nierenperfusion Prostaglandin abhängig. Aus diesem
Grunde sind im perioperativen Setting Situationen mit low output wie beispielsweise
Hypovolämie und Hypotonie für die Niere des Patienten gefährlich. Häufig geht vergessen,
dass auch bei einem Aszites oder Diuretika-Therapie ein low output besteht bzw. bestehen
kann. Erfahrungsgemäss geht ebenfalls häufig vergessen, vor Verschreibung eines NSAR die
Kreatinin-Clearance zu kontrollieren und hiervon allenfalls eine Kontraindikation für die
Verschreibung von NSAR abzuleiten.
6. Unter NSAR-Therapie sollten insbesondere bei Risikopatienten (z.B. ältere Patienten,
Diabetiker) Serum-Kreatinin-Kontrollen erfolgen.
7. Kontraindikationen siehe oben.
8. Die Gabe von Protonenpumpenhemmern wie Pantozol R ist in den folgenden Situationen
angezeigt:
Absolute Indikationen:
a. Alter ≥ 65 Jahre
b. St.n. einer Ulcuserkrankung
c. Kortikosteroide
d. Low-dose Aspirin
e. Multiple NSAR (eh kontraindiziert)
f. Clopidogrel und Prasugrel
g. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen
h. Helicobacter pylori Infektion
d) Metamizol (Novalgin R )
1. Es existieren nur wenige Daten zu Metamizol, weil es in vielen Ländern wegen des Risikos für
Agranulozytosen kaum eingesetzt wird. (Edwards, Meseguer et al. 2010)
2. Die NNT beträgt in etwa 2.4 und ist somit vergleichbar mit derjenigen von Ibuprofen.
(Edwards, Meseguer et al. 2010)
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
3. Gemäss Susan Andrade (Andrade, Martinez et al. 1998) ist das Risiko einer Agranulozytose
oder einer sonstigen tödlichen Komplikation (insbes. GI-Blutung) bei kurzfristigem Gebrauch
von Metamizol (1 Woche) ca. 20-25-mal kleiner als bei Diclofenac und somit vergleichbar mit
dem Risiko von Paracetamol.
4. Gemäss einer Multizenterstudie (JAMA 1986), welche in Spanien(Ibanez, Vidal et al. 2005)
fortgesetzt wurde und insgesamt 22 Millionen Anwender erfasste, fanden die Autoren eine
Inzidenz von 1.1 Agranulozytosen pro Million Anwender bzw. 0.56 pro Million Anwender. Eine
Studie in Schweden(Backstrom, Hagg et al. 2002) hingegen fand eine Inzidenz von 1:1439 bei
‚outpatient‘ und 1:31‘000 bei ‚inpatient‘ Patienten. In Schweden wurden höhere Dosen über
einen längeren Zeitraum verwendet; ob dies jedoch allein die erheblichen Unterschiede in der
Inzidenz im Vergleich zu den anderen beiden Studien erklärt, ist fraglich.
5. Metamizol wird im Hause von der Anästhesie seit mehreren Jahren erfolgreich bei vielen
postoperativen Patienten verordnet. Konsequent wird die Behandlungsdauer dabei auf jeweils
drei Tage beschränkt. Unter diesem Behandlungsregime kam es nie zu einer Agranulozytose,
was für die Sicherheit von Metamizol bei nur kurzfristiger Anwendung spricht und die Daten
von Susan Andrade untermauert.
6. Metamizol ist aufgrund des Agranulozytose Risikos gefürchtet; hingegen macht Metamizol
keine (wie häufig irrtümlich angenommen wird) Thrombopenien. Zu beachten ist zudem, dass
beispielsweise Agranulozytosen unter Diclofenac gemäss den Daten von Andrade(Andrade,
Martinez et al. 1998) häufiger als unter Metamizol auftreten.
7. Die Leukozytenzahlen sollen täglich bestimmt werden. In den meisten postoperativen
Situationen wird sowieso eine routinemässige Kontrolle des Blutbilds am 2. oder 3.
postoperativen Tag durchgeführt. Obwohl die Leukozytenzahlen routinemässig zur Verfügung
stehen, wird die Leukozytenzahl erfahrungsgemäss oft nicht bewusst zur Kenntnis genommen.
8. Metamizol kann auch bei Patienten mit Low output und Niereninsuffizienz gegeben werden.
9. Kontraindikationen siehe oben.
e) Opiate
Trotz vieler Nachteile und Risiken (Gupta, Kshirsagar et al. 2002; Koppert 2005; Christopherson,
James et al. 2008) gehören Opiate zur Standardtherapie bei starken Schmerzen, insbesondere bei
chirurgischen Patienten. Die weit verbreitete Angst, Patienten rasch mit Opiaten zu überdosieren
und somit vital zu gefährden, ist bei sorgfältiger Applikation bei Schmerzpatienten unbegründet. Eine
weitere, unbegründete Angst, ist die Gefahr der Erzeugung einer (psychischen) Abhängigkeit im
Sinne eines Medikamentenmissbrauchs. Diese ist in einem stationären Setting fast nicht möglich und
tritt erfahrungsgemäss bei der Neuverordnung von Benzodiazepinen viel eher auf als bei der
Analgetikatherapie mit Opiaten. Auch Patienten unter Opiaten (sei dies aufgrund vorbestehender
starker Schmerzen oder aufgrund einer Suchterkrankung) sollen und müssen mit Opiaten weiter
behandelt werden(de Leon-Casasola, Myers et al. 1993). Da diese Situationen meist sehr komplex
sind (Hadi, Morley-Forster et al. 2006), wird empfohlen, sich durch entsprechende Fachpersonen
beraten zu lassen.
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Opiate führen zu Obstipation, weshalb immer an die früh einsetzende Laxantientherapie gedacht
werden muss. Folgende Substanzen zur laxativen Therapie sind empfohlen: 1. Movicol Sachets 2.
Laxoberon oder Duphalac.
Die onkologischen Stationen haben seit Jahren gute Erfahrungen mit der per os Gabe von Morphin
gemacht und stellen den Patienten mindestens zwei Reserven Morphin Tropfen ans Bett (mündl.
Mitteilung Stoll H.R.). Bis der Patient sich wegen Schmerzen meldet, die Analgesie-Dosis von der
Pflegefachfrau effektiv erhält und das Analgetikum dann auch wirkt, vergeht erfahrungsgemäss viel
Zeit. Diese Zeitverzögerung dürfte einer der Hauptgründe dafür sein, dass auch gemäss neueren
Publikationen die Patienten der meisten chirurgischen Disziplinen in mehr als 50 % der Fälle sich
mindestens einmal pro Hospitalisation über intolerierbare und inakzeptable Schmerzen beklagen
(Maier, Nestler et al. 2010).
Aus diesem Grunde ist es sinnvoll, wenn immer möglich auch den chirurgischen Patienten mit akuten
Schmerzen Opiate in Reserve zur Selbstmedikation bereit zu stellen. Deshalb wurde das folgende
Memo zur oralen Morphin-Tropfenverabreichung auf den Stationen verfasst:
Opiattropfen (z.B. Morphin Trinklösung, Oxycodon Tropfen) als Schmerzreserve sollen auf Vorrat
bereitgestellt und am Patientenbett zur selbständigen Einnahme platziert werden.
Von der Anästhesie wird postoperativ bei vielen Patienten Morphin-Trinklösung in Reserve
verordnet. Um die Wartezeit (und damit die Schmerzen) für den Patienten zu verringern, ist es
wünschenswert dem Patienten die Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben. Die Einschätzung, ob dies
in der jeweiligen Situation sinnvoll ist, liegt im Ermessen der Pflegenden. Ob es Sinn macht, die
Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben, hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss (patienten-)
individuell und situationsgerecht entschieden werden. Ist der Patient momentan in der Lage, selber
zu entscheiden und hat keine eingeschränkte Beweglichkeit, kann er die Tropfen selbständig
einnehmen, falls er über die Morphin-Reserve informiert ist. Somit kann die Morphin-Reserve in
einem verschlossenen, angeschriebenen Behältnis auf das Nachttischli gestellt werden.
Ist eine(s) dieser Fähigkeiten/Kriterien nicht gegeben, kann die Morphin-Reserve im Zimmer auf die
Ablage über dem Bett hingestellt werden. Der Patient muss gut informiert sein, dass er bei den
ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln muss. Die bereitgestellte Dosis kann in diesem Fall ohne
Zeitverlust verabreicht werden. Patienten, bei denen keine Morphin-Reserve ins Zimmer gegeben
werden kann, müssen gut informiert sein, dass sie bei den ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln
müssen.
Voraussetzungen
• Patient ist entsprechend instruiert und eine selbstständige Einnahme kann zugetraut werden
• es muss sicher gestellt sein, dass die bereitgestellte Morphin Reserve nicht in Kinderhände
gelangen kann
• bereitgestellte Opiat-Tropfen müssen mit ca. 3-5ml Wasser verdünnt werden
• das Behältnis muss mit einem Deckel verschlossen werden (idealerweise Medibecher mit
Deckel)
• das Behältnis ist mit Initialen des Patienten, Zimmer, Arzneimittelbezeichnung, Dosis und
Abfülldatum zu beschriften
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
• Dokumentation: ausgetragen wird die Dosis auf der BM-Kontrollkarte bei der Entnahme aus
dem Giftschrank. Im Überwachungsblatt wird notiert, dass die Morphin-Reserve beim
Patienten auf dem Nachttischli steht.
• Der Patient soll angehalten werden, nach Einnahme der Schmerzreserve dem Pflegepersonal
zu klingeln, damit die Dosis mit Zeitangabe ins Schmerzprotokoll aufgenommen werden
kann.
• Vorgerichtete, nicht verabreichte resp. nicht eingenommene Schmerzreservetropfen sind
nach 24 Stunden zu entsorgen.
f) Ketamin
1. Die Kombination von Morphin mit Ketamin in Routine-PCA-Pumpen ist zumindest bei
orthopädischen Patienten nicht sinnvoll (Sveticic, Farzanegan et al. 2008). Bei
Thoraxchirurgischen Patienten ist die Kombination von Morphin und Ketamin gegenüber einer
reinen Morphin PCA von Vorteil, die Unterschiede sind aber klinisch kaum bedeutend, so dass
eine Kombination von Ketamin und Morphin in einer Routine-PCA nicht empfohlen wird
(Suzuki 2009)
2. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von postoperativen Schmerzen ist
sinnvoll (Bell, Dahl et al. 2006)
3. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von chronischen postoperativen
Schmerzen ist wahrscheinlich nicht sinnvoll (unpublished data, Ruppen)
g) Pentinoide
1. Gabapentin verabreicht als single dose in einer Dosierung von 250 mg ist im akuten Schmerz-
Setting nur schwach analgetisch wirksam und hat eine sehr hohe NNT von 11 (Straube, Derry
et al. 2010)
2. Bei Pregabalin sind die Studienresultate teils widersprüchlich und die Studien wegen
Unterschieden im Design zum Teil nicht direkt vergleichbar. Deshalb können keine
abschliessenden Aussagen gemacht werden. Wahrscheinlich wäre, wenn überhaupt, die
repetitive Gabe von Pregabalin erfolgsversprechend (Lederer, Bornemann-Cimenti et al. 2011).
Der Autor der aktuellsten Metaanalyse empfiehlt, vorläufig kein Pregabalin zur Vermeidung
von unmittelbaren postoperativen Schmerzen zu verabreichen (Lederer, Bornemann-Cimenti
et al. 2011)
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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Die Rolle der Pflege im präoperativen
Informationsgespräch
Eine bevorstehende Operation stellt für einen Patienten eine Belastung dar. Der Einbezug, die
adäquate Information und die Partizipation von Patienten reduzieren Angst und Unsicherheit und
beeinflussen das postoperative Erleben (Björklund & Fridlund, 1999; Idvall, 2004, Manias, 2003).
Das (pflegerische) Erstgespräch vor der Operation weist eine klinische Relevanz auf und ist ein
wichtiges Instrument, um Informationen einzuholen und abzugeben, etwa bezüglich des
Schmerzmanagements nach der Operation und um Erwartungen von Patienten realistisch
anzupassen (Hupcey et al., 2000). Eine vertrauensvolle Beziehung hat dabei einen positiven Effekt
(Kruijver et al., 2001). Je besser es gelingt, auf Ängste und Bedürfnisse von Patienten einzugehen,
umso positiver wirkt sich dies auf den Ablauf und das Outcome der OP aus (Rudolfsson et al., 2003).
Es scheint allerdings keinen kausalen Zusammenhang zwischen präoperativem Informationsgespräch
und Schmerzreduktion zu geben, hingegen ist eine höhere Zufriedenheit mit dem
Schmerzmanagement und den damit verbundenen psychologischen Faktoren zu beobachten. Die
Schmerzen klingen nicht schneller ab, werden aber von den Patienten postoperativ als weniger
belastend empfunden (Sjöling et al., 2003) Die Zufriedenheit mit dem erhaltenen
Schmerzmanagement korreliert mit erhaltenen präoperativen Informationen (Niemi-Murola et al.,
2007).
Konklusionen
Aufgrund dieser wissenschaftlichen Grundlagen wurde am Departement Anästhesie ein spezielles
Entscheidungsdiagramm sowie Verordnungsblatt eingeführt, welches seit etwas mehr als einem Jahr
erfolgreich angewendet wird. Dieses Entscheidungsdiagramm wurde nun von den Autoren dieser
Leitlinien an die Bedürfnisse der chirurgischen Abteilungen sowie der Notfallstation adaptiert und ist
untenstehend abgedruckt. Die Autoren dieser Leitlinien empfehlen den Gebrauch und die
Anwendung dieser Leitlinien gemäss dem unten stehenden Entscheidungsdiagramm.
Wichtig: Nicht vergessen gehen sollte die Möglichkeit, akut schmerzhafte Areale durch ein regionalanästhesiologisches
Verfahren abzudecken. Die verwendeten Methoden sind meist hochwirksam
und sicher in der Anwendung. So können regionalanästhesiologische Verfahren auch bei nicht
operierten Patienten indiziert sein (Palliativpflege, akute Pankreatitis, Rippenserienfrakturen etc.).
Im Weiteren ist das Bewusstsein wichtig, dass die Schmerzwahrnehmung durch mannigfache biopsycho-soziale
Einflüsse moduliert wird. Der Einbezug von Fachleuten der Psychosomatik sollte
deshalb bei besonders schwierigen Schmerzsituationen bereits früh in Erwägung gezogen werden.
11

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten
Literatur
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12

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