Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten ...

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten ...

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Erarbeitet im Auftrag der Arzneimittelkommission

Inhalt

Teilnehmer: ............................................................................................................................................. 2

Ausgangslage: .......................................................................................................................................... 2

Ziel und Vorgehen: .................................................................................................................................. 3

Zeitraum: ................................................................................................................................................. 3

Ressourcen: ............................................................................................................................................. 3

Zusammenfassung der Empfehlungen: ................................................................................................... 4

Zusammenfassung Kontraindikationen ................................................................................................... 5

Wissenschaftliche Grundlagen: ............................................................................................................... 6

a) Allgemeines ................................................................................................................................. 6

b) Paracetamol................................................................................................................................. 6

c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)................................................................................. 7

d) Metamizol (Novalgin R )................................................................................................................. 7

e) Opiate .......................................................................................................................................... 8

f) Ketamin ..................................................................................................................................... 10

g) Pentinoide ................................................................................................................................. 10

Die Rolle der Pflege im präoperativen Informationsgespräch .............................................................. 11

Konklusionen ......................................................................................................................................... 11

Literatur ................................................................................................................................................. 12

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Teilnehmer:

Pharmakologie: Haschke Manuel & Krähenbühl Stephan

Notfallstation: Nickel Christian

Pharmazie: Wyss-Huggenberger Irene

Chirurgie: Fulco Ilario

Pflege: Scheidegger Brigitta

Anästhesie: Ruppen Wilhelm

Verantwortlicher Koordinator: Ruppen Wilhelm

Ausgangslage:

Das Departement Anästhesie hat im Oktober 2010 ein neues Verordnungskonzept für postoperative

Schmerzpatienten eingeführt, wo immer möglich aufgrund aktueller, Evidenz basierter Literatur.

Kernstück bildet dabei ein Flowdiagramm, welches im Operationssaal helfen soll, aufgrund des

Entscheidungsbaums sicher und zielstrebig zu einer für den Patienten guten Schmerzverordnung zu

gelangen. Die Empfehlungen wurden mit wenigen Ausnahmen (Wirbelsäuenchirurgie,

Neurochirurgie, Schwangerenabteilung) von den chirurgischen Abteilungen akzeptiert und

übernommen. Die bisher gemachten Erfahrungen sind sehr gut.

Die Notfallstation hat gleichzeitig eine Revision ihres Schmerzkonzeptes vorgenommen. Das neue

Schmerzkonzept wurde im Juni 2011 eingeführt und ist seit dann aktiv.

Die Arzneimittelkommission hat an einer Sitzung vom 20.9.2010 Ruppen W. beauftragt, ein

Gesamtkonzept im Sinne einer Leitlinie für die Therapie akuter Schmerzen bei chirurgischen

Patienten zu erstellen.

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Ziel und Vorgehen:

Es sollen Empfehlungen und Leitlinien für die Therapie akuter Schmerzen basierend auf den

Schmerzkonzepten von Anästhesie und Notfallstation für die chirurgischen Notfallpatienten, die

chirurgischen sowie anästhesiologischen Abteilungen erarbeitet werden. Wenn immer möglich

sollen die Empfehlungen gemäss neuester Literatur Evidenz basiert sein.

Nach Erstellung der Richtlinien geht ein Bericht zur Vernehmlassung an die AMK. Nach deren

Vernehmlassung werden die Richtlinien intern publiziert (Intranet Anästhesie, Notfallstation, KPT).

Wichtig: die im Folgenden abgedruckten Empfehlungen basieren auf der aktuellen Evidenz und sind

„nicht in Stein gemeisselt“. Es ist deshalb notwendig, dass die Leitlinien periodisch der jeweils

aktuellen Evidenz angepasst werden.

Zeitraum:

Der Entwurf soll bis Ende 2011 der Arzneimittelkommission vorgelegt werden. Publikation und somit

Umsetzung sollen im zweiten Quartal 2012 erfolgen.

Ressourcen:

Finanzielle: keine

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Zusammenfassung der Empfehlungen:

Überlege hier:

Grundsätzlich sind jeweils Kontraindikationen zu

beachten und in speziellen Fällen adaptierte

Verordnungen indiziert (z.B. Schwangere, nach

Neuro- oder Wirbelsäulen-chirurgischen Eingriffen).

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

im Auftrag der Arzneimittelkommission des USB

M. Haschke, I. Fulco, I. Wyss, B. Scheidegger, C. Nickel, W. Ruppen

Regionalanästhesie

mit Sz-Katheter

möglich?

JA

Bedenke: Regionalanästhesie ist hoch

wirksam und ohne wesentliche

systemische Nebenwirkungen (anders als

systemische medikamentöse Sz-Therapie)

NEIN

Kontraindikationen

für

NSAR? 1)

NEIN

Ibuprofen 3 x 400 per os für drei Tage,

dann Stopp

allenfalls Ketorolac 3 x 30 mg i.v. für max.

48 h (wenn immer möglich aber Ibuprofen

per os)

JA

NEIN

Starke oder

sehr starke Sz.

zu erwarten? 2)

JA

NEIN

Kontraindikationen

für

Metamizol 3)

NEIN

Metamizol 4 x 1 g per os für drei Tage

allenfalls Metamizol 4 x 1 g i.v. für drei Tage

(wenn immer möglich per os abgeben)

JA

Opiatreserve 4) ?

NEIN

Vorbestehende

Opiattherapie?

NEIN

JA

JA

Niereninsuffizienz ? 5)

Kein Morphin wenn Clearance < 30 ml/mi

Alternativen: Methadon (Cave sehr lange

und individuell unterschiedliche T1/2),

Fentanyl PCA, Buprenorphin

vorbestehende Opiattherapie belassen, ev.

Pain oder sonstigen Experten hinzuziehen ,

wenn immer möglich schmerzhaftes Areal

durch Regionalanästhesie Verfahren

"abdecken"

Wenn immer möglich: Mo (0.2 mg/kg) oder

Methadon (0.1mg/kg) als Trpf. per os

(gleich gut & rasch wirksam wie s.c.-Gabe)

Morphin 0.1 mg/kg KG 2 - 4 stündlich s.c

.

Methadon 0.1 mg/kg KG 4 bis 6 stündlich

s.c. (auf gute Hydrierung des Pat. achten)

Falls Metamizol

und (!!) NSAR

kontraindiziert 1)

JA, &

nur dann

Paracetamol 4 x 1 g fix, wenn möglich

p.o. z.B. als Brause, Tabl. oder Odis

Darreichung

allenfalls Paracetamol 4 x 1 g i.v.

(wenn immer möglich per os abgeben)

Fussnoten :

1)

Vgl. nachfolgende Liste der wichtigsten (!) Kontraindikationen .

2)

Erwäge die Gabe von Opiaten mittels PCA (patient controlled analgesia)

3)

Regelmässige Leukozytenkontrollen

4)

Wenn immer möglich dasselbe Opiat für die Basisanalgesie sowie für die Reservemedikation (z.B. MST, dann Mo-Trpf.. Oxycontin -> Oxynorm Trpf.) verwenden

5)

Falls initial eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht und Morphin oder NSAR gegeben werden sollen, dann vorgängig eine Clearance Bestimmung

durchführen

Tel. Nr. Acute pain service: 86580

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Zusammenfassung Kontraindikationen

Wichtige Vorbemerkungen:

1. Nachfolgend sind die wichtigsten und am häufigsten im klinischen Alltag relevanten

Kontraindikationen aufgelistet. Diese Auflistung erhebt nicht Anspruch auf Vollständigkeit.

Deshalb müssen weiter führende Kontraindikationen und Interaktionen dem Arzneimittel-

Kompendium entnommen werden.

2. Die ärztliche Kunst besteht darin, eine auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Nutzen

Risiko-Analyse bezüglich einer Therapieform durchzuführen. Dies gilt im Besonderen bei der

medikamentösen Schmerztherapie. Eine ungenügende Schmerztherapie ist unethisch und sogar

bezüglich Morbidität und Mortalität gefährlich (Rosenfeld, Faraday et al. 1994; Liu and Gropper

2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008). Ebenso kann die Wahl einer medikamentösen

Schmerztherapie für den einzelnen Patienten gefährlich sein. In diesem Sinne gilt es jeweils,

Nutzen und Risiko abzuwägen.

Kontraindikationen Paracetamol

a. Schwere Lebererkrankungen

b. Cave: Gleichzeitig bestehende Medikation mit anderen Paracetamol-haltigen (Kombinations-

) Präparaten

Kontraindikationen NSAID‘s

a. Aktive, aktuell bestehende Magen- und Darmulcera

b. Anamnestisch schwere Ulcus-Komplikationen

c. Entzündliche Darmerkrankungen

d. Low Output Situationen (Hypovolämie, Leberzirrhose, Aszites)

e. Kreatinin Clearance < 30 ml/Min.

f. NSAID assozierter Bronchospasmus

g. Herzinsuffizienz NYHA III-IV

h. Aktuelle orale Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Coumarinderivaten)

Kontraindikationen Metamizol

a. in der Anamnese oder aktuell vorhandene Neutropenie oder Agranulozyose

b. Abfallende Leukozytenzahlen während der Metamizol Therapie

c. Patienten mit St.n. Knochmarks- oder Stammzelltransplantationen

d. Patienten unter Chemotherapie

Kontraindikationen Opiate

a. Clearance < 30 ml/min → Kontraindikation für Morphin

b. übrige Kontraindikationen vgl. AMK

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Wissenschaftliche Grundlagen:

a) Allgemeines

Ungenügend behandelte postoperative Schmerzen können deletär sein (kardiale, endokrinologische,

respiratorische, thromboembolische und infektiöse Komplikationen) (Rosenfeld, Faraday et al. 1994),

(Liu and Gropper 2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008).

Auch heutzutage werden postoperative Schmerzen ungenügend behandelt. In einer grösseren

deutschen Studie beklagen sich mehr als 50% Patienten nach verschiedensten chirurgischen

Eingriffen mindestens einmal während ihrer postoperativen Zeit über inakzeptable Schmerzen

(Maier, Nestler et al. 2010).

Die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen ist ein meist verkanntes, aber enorm

schwieriges und häufiges Problem (Kehlet, Jensen et al. 2006; Katz and Seltzer 2009); die Häufigkeit

chronischer postoperativer Schmerzen hat in den letzten 15 Jahren zudem stetig zugenommen. Der

sozioökonomische Impact chronischer Schmerzen ist immens (Oggier 2007). Die ungenügende

Behandlung akuter postoperativer Schmerzen wird als ein wichtiger Risikofaktor zur Entstehung

chronischer postoperativer Schmerzen diskutiert.

Im folgenden wird unter der Number needed to treat (NNT) derjenige Wert verstanden, welcher

angibt, wieviele Patienten mit einem Medikament als Einmaldosis behandelt werden müssen, bis

mindestens einer von diesen Patienten eine Schmerzreduktion von mindestens 50% angibt. Eine

NNT von 4 für Paracetamol 1000 mg beispielsweise bedeutet, dass vier Patienten mit 1000 mg

Paracetamol behandelt werden müssen, bis einer von diesen vier Patienten angibt, eine

Schmerzreduktion um mindestens 50% erfahren zu haben.

b) Paracetamol

1. Ist im Vergleich zu NSAID’s ein relativ schwaches Analgetikum, NNT ≈ 4.0 (Toms, McQuay et al.

2008; Bandschapp, Filitz et al. 2011)

2. Die Kombination von NSAID’s und Paracetamol ist nicht sinnvoll und ist somit üblicherweise

nicht empfohlen (der schwache analgetische Effekt geht in der starken NSAID-Wirkstärke

unter)

3. Aus Kosten- und Wirksamkeitsgründen sollte Paracetamol wenn immer möglich per os

gegeben werden (Lange, Kranke et al. 2007)

4. Paracetamol kann auch als Dafalgan R odis oder als Dafalgan R Brause oder Dafalgan R

Suppositorium gegeben werden. Die Schmelztablette wird auf die Zunge gegeben, wo sie

zerfällt, um dann mit dem Speichel geschluckt zu werden.

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c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)

1. Ibuprofen ist das am besten untersuchte NSAID (in einer aktuellen Metaanalyse fast 10'000

Patienten in 72 Studien) (Derry, Derry et al. 2009)

2. Ibuprofen ist sehr gut wirksam (NNT für Ibuprofen 400 mg 2.5, für Ibuprofen 200 mg 2.7)

(Derry, Derry et al. 2009)

3. Mefenaminsäure (Ponstan R ), eine v.a. in der Schweiz häufig verordnete Substanz, ist deutlich

schlechter dokumentiert und gemäss einer aktuellen Metaanalyse mit ca. 800 Patienten nur in

etwa halb so stark wirksam wie Ibuprofen (NNT für 500 mg ≈ 4.0) (Moll, Derry et al. 2011).

Deshalb wird in der Anästhesie primär Ibuprofen verordnet.

4. Aufgrund gefährlicher unerwünschter Wirkungen bei längerer Behandlungsdauer (Tramer,

Moore et al. 2000) sollen NSAID’s wenn immer möglich nur kurzfristig gegeben werden. Nicht

vernachlässigt werden dürfen bei längerer Gabe von NSAID mit präferenzeller COX 2-

Hemmung kardiovaskuläre Risiken (bei Diclofenac bereits ab 10 Tagen) (McGettigan and Henry

2006)

5. Bei einer low output Situation wird die Nierenperfusion Prostaglandin abhängig. Aus diesem

Grunde sind im perioperativen Setting Situationen mit low output wie beispielsweise

Hypovolämie und Hypotonie für die Niere des Patienten gefährlich. Häufig geht vergessen,

dass auch bei einem Aszites oder Diuretika-Therapie ein low output besteht bzw. bestehen

kann. Erfahrungsgemäss geht ebenfalls häufig vergessen, vor Verschreibung eines NSAR die

Kreatinin-Clearance zu kontrollieren und hiervon allenfalls eine Kontraindikation für die

Verschreibung von NSAR abzuleiten.

6. Unter NSAR-Therapie sollten insbesondere bei Risikopatienten (z.B. ältere Patienten,

Diabetiker) Serum-Kreatinin-Kontrollen erfolgen.

7. Kontraindikationen siehe oben.

8. Die Gabe von Protonenpumpenhemmern wie Pantozol R ist in den folgenden Situationen

angezeigt:

Absolute Indikationen:

a. Alter ≥ 65 Jahre

b. St.n. einer Ulcuserkrankung

c. Kortikosteroide

d. Low-dose Aspirin

e. Multiple NSAR (eh kontraindiziert)

f. Clopidogrel und Prasugrel

g. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen

h. Helicobacter pylori Infektion

d) Metamizol (Novalgin R )

1. Es existieren nur wenige Daten zu Metamizol, weil es in vielen Ländern wegen des Risikos für

Agranulozytosen kaum eingesetzt wird. (Edwards, Meseguer et al. 2010)

2. Die NNT beträgt in etwa 2.4 und ist somit vergleichbar mit derjenigen von Ibuprofen.

(Edwards, Meseguer et al. 2010)

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3. Gemäss Susan Andrade (Andrade, Martinez et al. 1998) ist das Risiko einer Agranulozytose

oder einer sonstigen tödlichen Komplikation (insbes. GI-Blutung) bei kurzfristigem Gebrauch

von Metamizol (1 Woche) ca. 20-25-mal kleiner als bei Diclofenac und somit vergleichbar mit

dem Risiko von Paracetamol.

4. Gemäss einer Multizenterstudie (JAMA 1986), welche in Spanien(Ibanez, Vidal et al. 2005)

fortgesetzt wurde und insgesamt 22 Millionen Anwender erfasste, fanden die Autoren eine

Inzidenz von 1.1 Agranulozytosen pro Million Anwender bzw. 0.56 pro Million Anwender. Eine

Studie in Schweden(Backstrom, Hagg et al. 2002) hingegen fand eine Inzidenz von 1:1439 bei

‚outpatient‘ und 1:31‘000 bei ‚inpatient‘ Patienten. In Schweden wurden höhere Dosen über

einen längeren Zeitraum verwendet; ob dies jedoch allein die erheblichen Unterschiede in der

Inzidenz im Vergleich zu den anderen beiden Studien erklärt, ist fraglich.

5. Metamizol wird im Hause von der Anästhesie seit mehreren Jahren erfolgreich bei vielen

postoperativen Patienten verordnet. Konsequent wird die Behandlungsdauer dabei auf jeweils

drei Tage beschränkt. Unter diesem Behandlungsregime kam es nie zu einer Agranulozytose,

was für die Sicherheit von Metamizol bei nur kurzfristiger Anwendung spricht und die Daten

von Susan Andrade untermauert.

6. Metamizol ist aufgrund des Agranulozytose Risikos gefürchtet; hingegen macht Metamizol

keine (wie häufig irrtümlich angenommen wird) Thrombopenien. Zu beachten ist zudem, dass

beispielsweise Agranulozytosen unter Diclofenac gemäss den Daten von Andrade(Andrade,

Martinez et al. 1998) häufiger als unter Metamizol auftreten.

7. Die Leukozytenzahlen sollen täglich bestimmt werden. In den meisten postoperativen

Situationen wird sowieso eine routinemässige Kontrolle des Blutbilds am 2. oder 3.

postoperativen Tag durchgeführt. Obwohl die Leukozytenzahlen routinemässig zur Verfügung

stehen, wird die Leukozytenzahl erfahrungsgemäss oft nicht bewusst zur Kenntnis genommen.

8. Metamizol kann auch bei Patienten mit Low output und Niereninsuffizienz gegeben werden.

9. Kontraindikationen siehe oben.

e) Opiate

Trotz vieler Nachteile und Risiken (Gupta, Kshirsagar et al. 2002; Koppert 2005; Christopherson,

James et al. 2008) gehören Opiate zur Standardtherapie bei starken Schmerzen, insbesondere bei

chirurgischen Patienten. Die weit verbreitete Angst, Patienten rasch mit Opiaten zu überdosieren

und somit vital zu gefährden, ist bei sorgfältiger Applikation bei Schmerzpatienten unbegründet. Eine

weitere, unbegründete Angst, ist die Gefahr der Erzeugung einer (psychischen) Abhängigkeit im

Sinne eines Medikamentenmissbrauchs. Diese ist in einem stationären Setting fast nicht möglich und

tritt erfahrungsgemäss bei der Neuverordnung von Benzodiazepinen viel eher auf als bei der

Analgetikatherapie mit Opiaten. Auch Patienten unter Opiaten (sei dies aufgrund vorbestehender

starker Schmerzen oder aufgrund einer Suchterkrankung) sollen und müssen mit Opiaten weiter

behandelt werden(de Leon-Casasola, Myers et al. 1993). Da diese Situationen meist sehr komplex

sind (Hadi, Morley-Forster et al. 2006), wird empfohlen, sich durch entsprechende Fachpersonen

beraten zu lassen.

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Opiate führen zu Obstipation, weshalb immer an die früh einsetzende Laxantientherapie gedacht

werden muss. Folgende Substanzen zur laxativen Therapie sind empfohlen: 1. Movicol Sachets 2.

Laxoberon oder Duphalac.

Die onkologischen Stationen haben seit Jahren gute Erfahrungen mit der per os Gabe von Morphin

gemacht und stellen den Patienten mindestens zwei Reserven Morphin Tropfen ans Bett (mündl.

Mitteilung Stoll H.R.). Bis der Patient sich wegen Schmerzen meldet, die Analgesie-Dosis von der

Pflegefachfrau effektiv erhält und das Analgetikum dann auch wirkt, vergeht erfahrungsgemäss viel

Zeit. Diese Zeitverzögerung dürfte einer der Hauptgründe dafür sein, dass auch gemäss neueren

Publikationen die Patienten der meisten chirurgischen Disziplinen in mehr als 50 % der Fälle sich

mindestens einmal pro Hospitalisation über intolerierbare und inakzeptable Schmerzen beklagen

(Maier, Nestler et al. 2010).

Aus diesem Grunde ist es sinnvoll, wenn immer möglich auch den chirurgischen Patienten mit akuten

Schmerzen Opiate in Reserve zur Selbstmedikation bereit zu stellen. Deshalb wurde das folgende

Memo zur oralen Morphin-Tropfenverabreichung auf den Stationen verfasst:

Opiattropfen (z.B. Morphin Trinklösung, Oxycodon Tropfen) als Schmerzreserve sollen auf Vorrat

bereitgestellt und am Patientenbett zur selbständigen Einnahme platziert werden.

Von der Anästhesie wird postoperativ bei vielen Patienten Morphin-Trinklösung in Reserve

verordnet. Um die Wartezeit (und damit die Schmerzen) für den Patienten zu verringern, ist es

wünschenswert dem Patienten die Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben. Die Einschätzung, ob dies

in der jeweiligen Situation sinnvoll ist, liegt im Ermessen der Pflegenden. Ob es Sinn macht, die

Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben, hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss (patienten-)

individuell und situationsgerecht entschieden werden. Ist der Patient momentan in der Lage, selber

zu entscheiden und hat keine eingeschränkte Beweglichkeit, kann er die Tropfen selbständig

einnehmen, falls er über die Morphin-Reserve informiert ist. Somit kann die Morphin-Reserve in

einem verschlossenen, angeschriebenen Behältnis auf das Nachttischli gestellt werden.

Ist eine(s) dieser Fähigkeiten/Kriterien nicht gegeben, kann die Morphin-Reserve im Zimmer auf die

Ablage über dem Bett hingestellt werden. Der Patient muss gut informiert sein, dass er bei den

ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln muss. Die bereitgestellte Dosis kann in diesem Fall ohne

Zeitverlust verabreicht werden. Patienten, bei denen keine Morphin-Reserve ins Zimmer gegeben

werden kann, müssen gut informiert sein, dass sie bei den ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln

müssen.

Voraussetzungen

• Patient ist entsprechend instruiert und eine selbstständige Einnahme kann zugetraut werden

• es muss sicher gestellt sein, dass die bereitgestellte Morphin Reserve nicht in Kinderhände

gelangen kann

• bereitgestellte Opiat-Tropfen müssen mit ca. 3-5ml Wasser verdünnt werden

• das Behältnis muss mit einem Deckel verschlossen werden (idealerweise Medibecher mit

Deckel)

• das Behältnis ist mit Initialen des Patienten, Zimmer, Arzneimittelbezeichnung, Dosis und

Abfülldatum zu beschriften

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

• Dokumentation: ausgetragen wird die Dosis auf der BM-Kontrollkarte bei der Entnahme aus

dem Giftschrank. Im Überwachungsblatt wird notiert, dass die Morphin-Reserve beim

Patienten auf dem Nachttischli steht.

• Der Patient soll angehalten werden, nach Einnahme der Schmerzreserve dem Pflegepersonal

zu klingeln, damit die Dosis mit Zeitangabe ins Schmerzprotokoll aufgenommen werden

kann.

• Vorgerichtete, nicht verabreichte resp. nicht eingenommene Schmerzreservetropfen sind

nach 24 Stunden zu entsorgen.

f) Ketamin

1. Die Kombination von Morphin mit Ketamin in Routine-PCA-Pumpen ist zumindest bei

orthopädischen Patienten nicht sinnvoll (Sveticic, Farzanegan et al. 2008). Bei

Thoraxchirurgischen Patienten ist die Kombination von Morphin und Ketamin gegenüber einer

reinen Morphin PCA von Vorteil, die Unterschiede sind aber klinisch kaum bedeutend, so dass

eine Kombination von Ketamin und Morphin in einer Routine-PCA nicht empfohlen wird

(Suzuki 2009)

2. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von postoperativen Schmerzen ist

sinnvoll (Bell, Dahl et al. 2006)

3. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von chronischen postoperativen

Schmerzen ist wahrscheinlich nicht sinnvoll (unpublished data, Ruppen)

g) Pentinoide

1. Gabapentin verabreicht als single dose in einer Dosierung von 250 mg ist im akuten Schmerz-

Setting nur schwach analgetisch wirksam und hat eine sehr hohe NNT von 11 (Straube, Derry

et al. 2010)

2. Bei Pregabalin sind die Studienresultate teils widersprüchlich und die Studien wegen

Unterschieden im Design zum Teil nicht direkt vergleichbar. Deshalb können keine

abschliessenden Aussagen gemacht werden. Wahrscheinlich wäre, wenn überhaupt, die

repetitive Gabe von Pregabalin erfolgsversprechend (Lederer, Bornemann-Cimenti et al. 2011).

Der Autor der aktuellsten Metaanalyse empfiehlt, vorläufig kein Pregabalin zur Vermeidung

von unmittelbaren postoperativen Schmerzen zu verabreichen (Lederer, Bornemann-Cimenti

et al. 2011)

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Die Rolle der Pflege im präoperativen

Informationsgespräch

Eine bevorstehende Operation stellt für einen Patienten eine Belastung dar. Der Einbezug, die

adäquate Information und die Partizipation von Patienten reduzieren Angst und Unsicherheit und

beeinflussen das postoperative Erleben (Björklund & Fridlund, 1999; Idvall, 2004, Manias, 2003).

Das (pflegerische) Erstgespräch vor der Operation weist eine klinische Relevanz auf und ist ein

wichtiges Instrument, um Informationen einzuholen und abzugeben, etwa bezüglich des

Schmerzmanagements nach der Operation und um Erwartungen von Patienten realistisch

anzupassen (Hupcey et al., 2000). Eine vertrauensvolle Beziehung hat dabei einen positiven Effekt

(Kruijver et al., 2001). Je besser es gelingt, auf Ängste und Bedürfnisse von Patienten einzugehen,

umso positiver wirkt sich dies auf den Ablauf und das Outcome der OP aus (Rudolfsson et al., 2003).

Es scheint allerdings keinen kausalen Zusammenhang zwischen präoperativem Informationsgespräch

und Schmerzreduktion zu geben, hingegen ist eine höhere Zufriedenheit mit dem

Schmerzmanagement und den damit verbundenen psychologischen Faktoren zu beobachten. Die

Schmerzen klingen nicht schneller ab, werden aber von den Patienten postoperativ als weniger

belastend empfunden (Sjöling et al., 2003) Die Zufriedenheit mit dem erhaltenen

Schmerzmanagement korreliert mit erhaltenen präoperativen Informationen (Niemi-Murola et al.,

2007).

Konklusionen

Aufgrund dieser wissenschaftlichen Grundlagen wurde am Departement Anästhesie ein spezielles

Entscheidungsdiagramm sowie Verordnungsblatt eingeführt, welches seit etwas mehr als einem Jahr

erfolgreich angewendet wird. Dieses Entscheidungsdiagramm wurde nun von den Autoren dieser

Leitlinien an die Bedürfnisse der chirurgischen Abteilungen sowie der Notfallstation adaptiert und ist

untenstehend abgedruckt. Die Autoren dieser Leitlinien empfehlen den Gebrauch und die

Anwendung dieser Leitlinien gemäss dem unten stehenden Entscheidungsdiagramm.

Wichtig: Nicht vergessen gehen sollte die Möglichkeit, akut schmerzhafte Areale durch ein regionalanästhesiologisches

Verfahren abzudecken. Die verwendeten Methoden sind meist hochwirksam

und sicher in der Anwendung. So können regionalanästhesiologische Verfahren auch bei nicht

operierten Patienten indiziert sein (Palliativpflege, akute Pankreatitis, Rippenserienfrakturen etc.).

Im Weiteren ist das Bewusstsein wichtig, dass die Schmerzwahrnehmung durch mannigfache biopsycho-soziale

Einflüsse moduliert wird. Der Einbezug von Fachleuten der Psychosomatik sollte

deshalb bei besonders schwierigen Schmerzsituationen bereits früh in Erwägung gezogen werden.

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Literatur

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