Dr. Sabine Korger - MDK Bayern
Dr. Sabine Korger - MDK Bayern
Dr. Sabine Korger - MDK Bayern
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Der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus-<br />
Verfahren und Erfahrungen bei der<br />
Begutachtung vor Ort<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong><br />
Fachbereichsleitung Abrechnung und Vergütung<br />
Jahrestagung der SEG 2 und SEG 4<br />
Würzburg, 17.11.2011
Struktur des <strong>MDK</strong> <strong>Bayern</strong><br />
• 08 Verbünde<br />
• 24 Beratungs-Zentren<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 2
Personalverteilung nach Kapazitäten (1018)<br />
81<br />
Verwaltung<br />
316<br />
Organisationskräfte/<br />
Teamassistenz<br />
(KV + PV),<br />
davon 10<br />
in KDA- Ausbildung<br />
262<br />
Ärztliches Personal<br />
(KV + PV)<br />
Stand: Oktober 2011<br />
85<br />
Auditoren<br />
(PV)<br />
231<br />
Pflegefachkräfte<br />
(PV)<br />
43<br />
Kodierassistenz<br />
(KV)<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 3
Personalverteilung nach Kapazitäten,<br />
ärztliche Gutachter (262)<br />
38<br />
Kapazitäten<br />
(Als Krankenhaus-Gutachter geschlüsselte Ärzte)<br />
23<br />
Kapazitäten<br />
(Teilweise als Krankenhaus-Gutachter<br />
tätige Ärzte)<br />
201<br />
Kapazitäten<br />
(Ärztliche Gutachter anderer Bereiche)<br />
Stand: Oktober 2011<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 4
Einsatz von Kodierassistenz (KDA)<br />
Einsatz von Kodierassisten/- innen bereits seit 2004;<br />
Derzeit sind 43 KDAs im <strong>MDK</strong> <strong>Bayern</strong> tätig,<br />
weitere 10 befinden sich in Ausbildung;<br />
Assistenzarbeit der KDAs unterstützt gutachterliche<br />
Tätigkeit;<br />
Kein eigenständiger Gutachterstatus, aber<br />
weites Tätigkeitsspektrum der KDA von technischer<br />
Assistenz bis zu eigenverantwortlichem Arbeiten;<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 5
Personelle Säulen – Tätigkeitsfelder<br />
Klassische Assistenzarbeit<br />
Gutachterliche Tätigkeit<br />
Teamassistenz<br />
(TA)<br />
Fachassistenz<br />
(FA)<br />
Kodierassistenz<br />
(KDA)<br />
Fallmanager<br />
(FM)<br />
Ärztliche<br />
Gutachter (GA)<br />
-Disposition<br />
zusätzlich zu TA:<br />
zusätzlich zu FA<br />
zus. zu KDA<br />
-EFP in der Klinik<br />
-Schreibarbeiten<br />
- EFP in der Klinik<br />
technisch<br />
unterstützend<br />
-EFP in der<br />
Klinik: inhaltlich<br />
und technisch<br />
unterstützend<br />
-EFP im BZ:<br />
vorbereitend<br />
-Fertigstellung<br />
Gutachten durch<br />
GA<br />
-EFP in der Klinik<br />
selbstständig<br />
-EFP im BZ<br />
selbstständig<br />
-Endkontrolle des<br />
Gutachtens durch<br />
GA<br />
-EFP im BZ<br />
Gesamtverantwor<br />
tung Gutachten<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 6
Krankenhausdaten in <strong>Bayern</strong> allgemein<br />
und Betrachtungen zur Historie<br />
Quelle: Bay Landesamt f. Statistik<br />
(1995:408 KH lt. BKG)<br />
(2010:373 KH lt. BKG)<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 7
Fallzahl in der Krankenhausbegutachtung 2010<br />
1.830<br />
63.178<br />
SFB<br />
Gutachten<br />
Sonstige<br />
266.965<br />
Gesamt: 331.973<br />
8<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 8
GKV Leistungen Krankenhaus (SFB & StN, GA)<br />
im 1. Halbjahresvergleich 2010 und 2011<br />
160.000<br />
140.000<br />
120.000<br />
100.000<br />
80.000<br />
60.000<br />
40.000<br />
20.000<br />
0<br />
139.747<br />
126.590<br />
30.857 35.032<br />
1. Halbjahr2010 1. Halbjahr 2011<br />
SFB/ StN<br />
Gutachten<br />
1.HJ 2010 vs. 1.HJ 2011<br />
SFB/ StN<br />
13,5<br />
Gutachten<br />
10,4<br />
9<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 9
Ausgewählte Anlassgruppen der sozialmedizinischen<br />
Gutachten im Jahresvergleich<br />
400.000<br />
350.000<br />
300.000<br />
250.000<br />
200.000<br />
150.000<br />
240.550 256.335<br />
266.965<br />
321.218<br />
100.000<br />
113.842<br />
150.523<br />
50.000<br />
30.781 24.651 29.624 27.018<br />
20.573 22.252<br />
12.761 15.016 24.293 21.782 23.683 24.208<br />
0<br />
2006 2007 2008 2009 2010 Prognose 2011<br />
Andere Anlässe Arbeitsunfähigkeit Stationäre Leistungen<br />
10<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 10
Krankenhausbegutachtungen im Jahresvergleich<br />
400.000<br />
350.000<br />
300.000<br />
250.000<br />
200.000<br />
150.000<br />
100.000<br />
50.000<br />
0<br />
70.000<br />
+5,8%<br />
+9,3% -3,4% +5,9%<br />
59.098<br />
273.713 268.438 287.963 307.446<br />
286.000 236.298<br />
49.190 43.506 42.501 42.298<br />
356.000 295.396 322.903 311.944 330.464 349.744<br />
2006 2007 2008 2009 2010 Prognose 2011<br />
Verweildauer/ Fallpauschale<br />
DRG`s<br />
11<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 11
GKV Krankenhausbegutachtung (Top 10 Anlässe) im<br />
Halbjahresvergleich 2010 und 2011<br />
238 211 213 225 216 210 215 231 234 232<br />
DRG: Kodierqualität<br />
DRG: sekundäre Fehlbelegung<br />
DRG: primäre Fehlbelegung<br />
Verlängerungsantrag für stationäre<br />
psychiatrische Behandlung<br />
Notwendigkeit und/oder Dauer der<br />
stationären Krankenhausbehandlung<br />
Verlängerungsantrag für stationäre<br />
psychosomatische Behandlung<br />
Überprüfung akutstationärer<br />
Vorabverordnung Psychosomatik<br />
Verlängerungsantrag für vollstationäre<br />
Krankenhausbehandlung<br />
Erstantrag Kostenübernahme für<br />
vollstationäre Krankenhausbehandlung<br />
DRG: Fallzusammenführung<br />
2.781<br />
2.718<br />
1.770<br />
1.825<br />
1.668<br />
1.215<br />
1.647<br />
2.389<br />
1.530<br />
2.021<br />
1.414<br />
673<br />
Anteil 1. HJ 2011<br />
40,0%<br />
8.905<br />
8.267<br />
32,1%<br />
14,2%<br />
5,1%<br />
1,6%<br />
1,0%<br />
1,0%<br />
0,9%<br />
0,9%<br />
0,8%<br />
19.704<br />
24.762<br />
47.706<br />
56.101<br />
238<br />
211<br />
213<br />
225<br />
216<br />
210<br />
215<br />
231<br />
234<br />
232<br />
69.912<br />
65.517<br />
1. HJ 2010 vs.<br />
1. HJ 2011<br />
110,1%<br />
-24,3%<br />
-31,1%<br />
37,3%<br />
-3,0%<br />
2,3%<br />
7,7%<br />
25,7%<br />
17,6%<br />
6,7%<br />
0 10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 80.000<br />
1. Halbjahr 2010 1. Halbjahr2011<br />
Die restlichen abgearbeiteten Aufträge in der Stationären Versorgung haben einen Anteil von 2,5%.<br />
12<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 12
Ergebnisse der Krankenhausbegutachtung<br />
im 1. Halbjahr 2011<br />
Med. Vorauss.für<br />
Leistungsgewährung<br />
erfüllt<br />
Sonstige<br />
8,1%<br />
38,1%<br />
Med. Vorauss.für<br />
Leistungsgewährung<br />
nicht erfüllt<br />
53,8%<br />
13<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 13
Krankenhausbegutachtung:<br />
Widerspruchsquote<br />
DRG-Begutachtung: Widerspruchsquote Jan - Aug 2010/2011<br />
25,5%<br />
Widerspruchsquote<br />
davon: stattgegeben<br />
18,6%<br />
1,8%<br />
2,7%<br />
2010 2011<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 14
Produktportfolio Krankenhausbegutachtung:<br />
Prüfung mit Akteneinsicht im Krankenhaus mit anschließender<br />
Fallbesprechung (seit 2004 etabliert)<br />
Prüfung beim <strong>MDK</strong> (Übermittlung der Dokumente durch das<br />
Krankenhaus an den <strong>MDK</strong>) (ab 2003 etabliert)<br />
Prüfung mit Akteneinsicht im Krankenhaus ohne<br />
Fallbesprechung (pilotiert seit 6/2011)<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 15
Produktportfolio Krankenhausbegutachtung<br />
Begutachtung im Krankenhaus mit Fallbesprechung:<br />
ca. 70%<br />
Begutachtung nach Aktenlage:<br />
ca. 30%,<br />
davon:<br />
Begutachtung im Krankenhaus nach Aktenlage ohne Falldiskussion:<br />
ca. 80%<br />
Begutachtung nach Aktenlage im Beratungszentrum:<br />
ca. 20%<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 16
Fallauswahl und Fragestellung -<br />
Vorüberlegungen<br />
Situation bzgl. Fragestellung und Fallauswahl<br />
Problem:<br />
Ineffiziente Fallauswahl und/oder<br />
Fragestellung „zu schmal“ und damit an der Auffälligkeit vorbei<br />
Hausbesonderheiten berücksichtigen:<br />
Filterkriterien sind nicht statisch, sondern dynamisch zu sehen<br />
Lerneffekt bei Krankenhäusern führt zu Ausweichstrategien<br />
Erfahrene Gutachter wissen um aktuelle Trends durch<br />
Prüfungen vor Ort<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 17
Produktauswahl<br />
Produktauswahl ist klinikindividuell<br />
generell wählt der <strong>MDK</strong> auf Verbundebene in Abstimmung mit<br />
den Kassen das geeignete Produkt für das einzelne Haus aus<br />
Produktwechsel bei Krankenhäusern, die keine ausreichenden<br />
Kapazitäten für die Begutachtung vor Ort aufbringen können:<br />
keine Fallbesprechungen Ł weniger Eingriff in den<br />
Krankenhausablauf<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 18
Mögliche Gründe für Produktwechsel I<br />
Erweiterung der Produktpalette<br />
Steigerung der Flexibilität<br />
Bessere Verteilungsmöglichkeit der Gutachterkapazitäten<br />
Optimierung der Auslastung<br />
Berücksichtigung von Kundenwünschen möglich<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 19
Mögliche Gründe für Produktwechsel II<br />
ablauforganisatorischen Auffälligkeiten:<br />
Termin für Prüfung im Krankenhaus nicht zur Verfügung gestellt /<br />
zu wenige Termine<br />
Akte zum Prüftermin nicht vorliegend<br />
Verzögerungstaktik bei Falldiskussion<br />
Gezielte Misskreditierung<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 20
Fallauswahl richtig treffen<br />
Sozialmedizinische Fallberatung (SFB):<br />
Gutachter-Know-How<br />
Ł Durchführung der SFB bei KK ausschließlich durch<br />
erfahrene DRG-Gutachter, die auch Prüfungen in den KH<br />
durchführen, für die die Fallauswahl erfolgen soll<br />
Feedback<br />
Sammeln von Auffälligkeiten und Informationen auf<br />
Verbundebene Ł Besprechung auf regionaler Ebene mit<br />
Krankenkassen<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 21
Begutachtung nach Umstellung der Aktenlage in<br />
betreffenden Krankenhäusern<br />
Anzahl der teilnehmenden Krankenhäuser:<br />
49 im Juni<br />
61 im Juli<br />
Anzahl der durchgeführten Gutachten in<br />
teilnehmenden Krankenhäusern:<br />
5.763 im Juni<br />
Anteil der Gutachten nach Aktenlage<br />
in Beratungszentren: ca. 18,8%<br />
Anteil der Gutachten nach Aktenlage<br />
in Krankenhäusern: ca. 81,2%<br />
22<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 22
Reaktionen auf den Produktwechsel:<br />
Quelle: Bayer. Ärzteblatt<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 23
Reaktionen auf den Produktwechsel:<br />
Spiegel<br />
26.09.2011, S. 32<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong>, der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus 24
Der <strong>MDK</strong> im Krankenhaus-<br />
Verfahren und Erfahrungen bei der<br />
Begutachtung vor Ort<br />
<strong>MDK</strong> <strong>Bayern</strong><br />
<strong>Dr</strong>. med. <strong>Sabine</strong> <strong>Korger</strong><br />
Internistin/Rheumatologie<br />
Fachbereichsleiterin Vergütung und<br />
Abrechnung<br />
Putzbrunnerstr. 73<br />
81739 München<br />
Tel.: 089/62720-289<br />
Fax: 089/62720-499<br />
mailto:sabine.korger@mdkbayern.de<br />
http://www.mdk-bayern.de
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