Analgetikanephropathie - nieren-transplantation.com

14. Jahrestreffen des AK Nierentransplantation der DGU
München 7.-9. September 2006
Analgetikanephropathie
und Vorbereitung zur
Nierentransplantation
C. Doehn, A. Meyer, H. Groth, O. Walden,
P. Fornara, D. Jocham
Klinik und Poliklinik für Urologie
Direktor: Prof. Dr. D. Jocham
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UK S-H), Campus Lübeck

Phenazetin
• 1887: Phenazetin von Duisberg (Bayer) erstmals hergestellt
• Metabolisierung erfolgt in bis zu 80% als Hydrolyse zu
PCM und auch zu Phenetidin und p-Äthoxyanilin
• Letztere Metaboliten sind toxisch und reichern sich wie
PCM in den Nierenpapillen an. Folge ist eine Ischämie.
• Phenacetin wurde nur in Kombination (mit ASS und
Koffein und/oder Kodein, aber auch Barbituraten) verkauft
• Handelsnamen z.B. Thomapyrin, Spalt, Togal etc.

Paracetamol (PCM)
• Acetaminophen = Paracetamol = N-acetyl-paraaminophenol
(Phenol- und Anilinderivat)
• 1873 erstmals hergestellt
• Abbau in der Leber
• Bildung toxischer Verbindungen (u.a. MetHb und
hämolytische Anämie) bei Einnahme > 7,5 g

Definitionen der
Analgetikanephropathie
• Phenazetinniere – Schädigung der Niere durch
chronischen Phenazetinabusus
• Verschiedene Definitionen: histologisch,
radiologisch, klinisch
• Definition National Kidney Foundation 1996:
Regelmäßige Einnahme von mindestens 2
Analgetika, meistens in Verbindung mit Coffein
und/oder Codein
• Phenazetin, PCM, Aspirin in versch. Kombinationen
• Quantifizierung: 1 kg – 5 kg – 10 kg???

Histopathologie
• 1953: Spühler und Zollinger zeigen Zusammenhang
zwischen Phenazetineinnahme und interstittieller
Nephritis (14/44) bei schweizer Uhrmachern
• Es handelt sich um eine interstitielle Nephritis mit
Papillennekrosen und Progredienz zum chronischen
Nierenversagen (Infiltrate durch eosinophile, basophile
Leukozyten, Fibrose, Sklerose)

Radiologische Kennzeichen der
Analgetikanephropathie
• Nativ-CT des Abdomens (DeBroe, Belgien) !
- Schrumpfnieren
- Irregulären Konturen
- Papillenverkalkungen (65%)

Symptomatik bei
Analgetikanephropathie
• Polyurie
• Sterile Leukozyturie
• HWI
• Hypertonus
• Koliken bei Papillennekrosen
• Hämaturie
• Tumoren des OHT
• Hypertonus, Anämie etc.

Epidemiologie
• Die Analgetika werden insbesondere gegen Kopfund
Rückenschmerzen eingenommen
• Frau zu Mann = 5 zu 1
• Alter: 45-75 Jahre
• Bis 30% aller Patienten mit einer term. NI in
Belgien, Schweiz und Australien (D: 5-10%)

Phenazetin vom Markt
• Schweden: 1961 („Hjortons Puder“ Arbeiter in Huskvarna)
• Dänemark: 1963
• Finnland: 1965
• Kanada: 1973
• USA und England: 1975
• Australien: 1978
• Deutschland und Belgien: 1986
• Deutschland im Mittelfeld hinsichtlich jährlichen Pro-Kopf-
Verbrauch von Analgetika (18,2 g)
• Jeweils etwa 10 Jahre später kommt es zu einem Abfall der
Patientenzahl mit AN
Fox et al., Fund Clin Pharmacol 2003

Urothelkarzinom bei
Analgetikanephropathie
60er Jahre
• Zusammenhang zwischen Papillennekrosen und TCC
erstmals von Hultengren 1965 beschrieben
- 6/103 Patienten mit Papillennekrosen hatten ein TCC,
davon hatten 5 einen Analgetikaabusus
• Bengtson 1968 publizieren über 104 Patienten mit
interstitieller Nephritis infolge Analgetikaabusus
- Def. 1g Phenacetin tgl. über mind. ein Jahr. 11/104
entwickelten innerhalb von 5 Jahren ein TCC

Urothelkarzinom bei AN
80er und 90er Jahre
• Porpazcy (1981) berichtet über 30/300 Patienten mit einem
Analgetikaabusus, die ein TCC entwickelten
• Mihatsch (1982) fand 69 Patienten mit TCC bei AN, 52%
Blasentumoren nach 27 Jahren und 48% HL- (6%) bzw.
NB-TU (42%) nach 20 Jahren
• Bucher (1999) fand ein 8fach erhöhtes Risiko für ein TCC
• Swindle (1999) mit Nachweis höheren T- und G-Stadien
und schlechterer Prognose

Urothelkarzinom: Lokalisation
„Normal“ versus AN-assoziiert
→ AN-assoziiert: 50%
in der Blase, 10% in
HL und 40% im NB
→ „Normal“: 90% in
der Blase und je 5%
in HL und NB

Analgetikanephropathie,
Dialyse und Warteliste
Konzept (Lübeck)
• UCy mit ALA und Zytologie
• RPG mit Zytologie OHT bds.
• Laparoskopische Sanierung „eines OHT“ vor NTx
• NTx ipsilateral
• Laparoskopische Sanierung des kontralateralen OHT
nach NTx

Laparoskopie

Laparoskopische NUE bei
Analgetikanephropathie
Aktuelle Serie (Lübeck)
• 16 Wartelisten-Patienten (13 Frauen, 3 Männer)
• Medianes Alter 62 Jahre (51-71 Jahre)
• Analgetikaabusus durchschnittlich > 10 Jahre (7-40 Jahre)
• Dialyse bis NUE 36 Monate (6-76 Monate)
• 12x lap. unilaterale NUE und 4x lap. bilaterale NUE
• 2x TCC: T3G3 im NB, multifok. TCC HL + CIS NB
• 2x RCC: T1G2
• N.b.: Sonographie, Endoskopie, Zytologie jeweils neg.

Malignome bei Dialyse
• Erhöhtes Risiko für Malignome (RCC und TCC) bei
Dialysepatienten (n=830.000)
• RCC-Risiko abhängig vom Dialysedauer nicht Dialyseart
• N=2.050 mit RCC, SIR für RCC = 3,6 (standardized
Incidence Ratio, SIR)
• SIR* für RCC bei AN = 16,7 (Balkannephritis = 26,2!)
• N=1.650 mit TCC, SIR für TCC = 1,5
• SIR* für TCC bei AN = 13,3 (Balkannephritis = 18,2!)
Stewart et al., J Am Soc Nephrol 2003

Urothelkarzinom bei
Analgetikanephropathie
Prognose bei NTx (Hannover)
• 2.072 NTx-Patienten
• davon 65 mit AN (> 1,5 kg Analgetika)
• davon 10 (=15,3%) mit TCC (33 Monate
nach NTx)
• Alle mit muskelinvasiven TCC, 6x Tod

Analgetikanephropathie und NTx
Fazit I
• Phenazetin (plus Metabolite) Hautpverursacher
der AN
• Kombinationen (auch ASS und PCM) sind
gefährlicher als Monotherapeutika
• AN ist mit erhöhtem Risiko für TCC und RCC
verbunden

Analgetikanephropathie und NTx
Fazit II
• Urothelkarzinom zu 50% im OHT (!)
• Keine standardisierte Vorsorge (während Dialyse
+ vor NTx)
• Keine standardisierte Nachsorge (nach NTx)
• Mindestens übliches Monitoring wie bei sonstigen
TCC zu fordern (!)
• Sanierung des gesamten OHT sinnvoll (?) – dann
möglichst „minimal-invasiv“