Tx-Nachsorge - nieren-transplantation.com
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AK “Nieren<strong>transplantation</strong>“der Akademie der Deutschen Urologen<br />
Jahrestagung 2007 16./17.11. Jena<br />
<strong>Nachsorge</strong> nach Nieren<strong>transplantation</strong><br />
aus urologischer Sicht<br />
H. Heynemann<br />
Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie<br />
Direktor: Univ.Prof. Dr. P. Fornara<br />
Medizinische Fakultät an der Martin-Luther-Universität<br />
Halle- Wittenberg
Nieren<strong>transplantation</strong><br />
Probleme: • Spender / Empfänger<br />
Grunderkrankung, Alter, Gefäßstatus<br />
HLA-match<br />
• Dialysezeit vor <strong>Tx</strong> (Zeitpunkt unmittelbar vor <strong>Tx</strong> !)<br />
• Organentnahme<br />
Technik<br />
Anomalien (Gefäßmehrfachversorgung)<br />
WIZ / KIZ<br />
• Art der Immun-Suppression
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong><br />
<strong>Tx</strong>-Dispensaire:<br />
Nach stationärer Entlassung (15. - 28. Tag)<br />
ambulante Vorstellung<br />
2x / Woche<br />
1x / Woche<br />
1x / Monat<br />
2x / Jahr<br />
für 2 Wochen<br />
3. – 4. Wochen<br />
2. – 6. Monat<br />
ab 2. Jahr
Nieren<strong>transplantation</strong>: Komplikationen<br />
Infektion Harnstauung Urinleckage<br />
(Wunde, Niere, Obstruktion<br />
Harnwege)<br />
Hämatom<br />
Neoplasien<br />
Urologische Komplikationen vaskul. Laesionen<br />
(art. / ven.)<br />
Steinbildung Hydrozele Lymphozele Rejektionskrise<br />
(akut/chronisch)<br />
EMIRO GLU, R. et al. (2001), MASAHIKO, H. et al. (2000), RIGG, K. M. et al. (1994)
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
1. Postoperatives Management<br />
2. Primäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
3. Sekundäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
1. Postoperatives Management<br />
2. Primäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
3. Sekundäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
Postoperatives Management<br />
• Exakte Flüssigkeits-Bilanzierung (stündlich)<br />
Cave: Dehydration mit Hypovolaemie, Hyperkaliämie<br />
ZVD-Kontrollen<br />
• Sonographie incl. Farbdoppler<br />
(unmittelbar postoperativ im NTZ)
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
1. Postoperatives Managment<br />
2. Primäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
3. Sekundäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion
Primäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
Primary non function, delayed graft function)<br />
< 30 ml/h bei steigenden Retentionswerten<br />
Ursachen: ATN (WIZ, KIZ) vs.akute/perakute Rejektion<br />
• praerenal: Hypovolaemie ZVD-Messung wichtig!<br />
( Dopamin 1-3 µg kg/min )<br />
• vaskulär: arteriell/ venös<br />
• postrenal: Harntransportstörungen<br />
(Anastomosenprobleme: Stenose, Insuffizienz)
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
1. Postoperatives Management<br />
2. Primäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
3. Sekundäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion
Sekundäre <strong>Tx</strong>-Dysfunktion<br />
Nach initial guter <strong>Tx</strong>-Funktion (sinkende Retentionsparameter) mit<br />
guter Diurese eintretende Dysfunktion<br />
U: praerenal nephrotoxisch postrenal<br />
<br />
Hypovolaemie medikamentös Harnstransport-<br />
(Blutung!)<br />
(CyA, AB etc.) störung (Stenose)<br />
E/A Dysbalance) Rejektion Lymphozele<br />
Urinparavasat<br />
Abszeß<br />
• Infektionen (bakt.HWI, virale I.)
<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> aus urologischer Sicht<br />
• Urologische Anamnese (Blasenfunktions-Störungen: z.B.BPH RH)<br />
• Klinische Untersuchung inklusive DRU<br />
• Sonographie, Uroflowmetrie ggf. Urodynamik<br />
(DD:Infravesikale Obstruktion u./o. funkt.Miktionsstörungen)<br />
• Labor: Serum(Elektrolyte,harnpfl.Substanzen,kl.BB)<br />
Urinstatus<br />
.
Infektionen (Wunde,<strong>Tx</strong>- Niere, harnableitende Wege)<br />
lokal / systemisch<br />
• Bakteriell: 7,6 – 50 % !<br />
• Viral (CMV, EBV, etc.)<br />
• Mykosen<br />
Wundinfektionen: 1,4 – 12,3 % HUSSAIN (1999), MARMOL (1996)<br />
Harnwegsinfektionen: 29 % !<br />
Ursache in 50 % aller Bakteriaemien nach <strong>Tx</strong>! LIN, M. F. (2001)<br />
Perioperative AB-Prophylaxe!
Nieren<strong>transplantation</strong>: Urologische Komplikationen<br />
(Literatur-Übersicht: 10.290 Pat.)<br />
Harnwegsinfektion 24<br />
Haematom 9,6<br />
Lymphozele 4,6<br />
Ureterleck, -nekrose 3,7<br />
Wundinfektionen 3,2<br />
Sepsis 1,9<br />
art./ven. Thrombose 1,8<br />
%<br />
CONRAD, ST. et al (1994)
Urologisch-chirurgische Probleme<br />
• Wundheilungsstörungen<br />
• Vaskulär: Arteriell, venös,lymphogen<br />
• Harnableitendes System:<br />
• Harnwegsinfektionen<br />
- Harntransportstörungen:<br />
Harnstauung(Urinfisteln,-leckagen)
Nieren<strong>transplantation</strong>: Wundheilung<br />
Besonderheiten: • Polymorbidität (Diabetes, etc.)<br />
• Immunsuppression<br />
• Alter ↑<br />
Wundpflege: Sekret, Urin<br />
Phasen: Frühphase 1. – 10. p.o. Tag<br />
Spätphase ab 11. p.o. Tag
Wundheilungs-Störungen<br />
Th. entsprechend der Ursache<br />
(Infektion, Urinleck , Dehiszenz)<br />
• Täglich, ggf. mehrfache Wundbehandlung<br />
Cave: Feuchte Kammer<br />
• Vakuumversiegelung
Wundheilungs-Störungen: Minimierung !<br />
• Operative Technik (Blutstillung)<br />
Haematom, Lymphozele, Urinleckage)<br />
• Regime der Immun-Suppression<br />
• Perioperative AB-Prophylaxe, ggf. Therapie<br />
Kontrolle<br />
1. Wundgebiet • Sonographie<br />
• Abstrich<br />
2. Urin Sed. / Antibiogramm<br />
EINHALTUNG DES HYGIENE-REGIMES !
Urologisch-chirurgische Probleme<br />
• Wundheilungsstörungen<br />
• Vaskulär: Arteriell, venös,lymphogen<br />
• Harnableitendes System:<br />
• Harnwegsinfektionen<br />
- Harntransportstörungen:<br />
Harnstauung(Urinfisteln,-leckagen)
NTX: Vaskuläre Probleme<br />
Frühkomplikationen:<br />
• Haematom,Haemorrhagie (Spontanruptur)<br />
• Gefäßverschlüsse: arteriell/ venös<br />
Spätkomplikationen:<br />
• <strong>Tx</strong>-Arterienstenose (TNAS)<br />
• Aneurysma (A. renalis)<br />
• AV-Fistel (z.B.nach Biopsie)
Blutungen / Haematome<br />
• Blutungen: Selten Amante, A. J. M. et al. (1994)<br />
• Haematome: 9,7 % Haematome<br />
Conrad, S. et al. (1994)<br />
• Thrombosen: Cave: Prolong. Ischaemie Rouviere, O. et al. (2002)<br />
arteriell: 0,5 – 3 % Conrad, S. et al. (1994)<br />
Fernandez, A. et al. (1994)<br />
venös: 0,7 – 2 % Samhan, M. et al. (1999)<br />
U: • Intimaverletzungen bei der Entnahme<br />
• Torsion, Abknickung, etc. (Arteriosklerose!)<br />
• Art der Immun-Suppression<br />
• Gefäßstenosen: 1 – 10 %<br />
Patel, N. H. et al.(2001)<br />
Becker, B. N. et al (1999)<br />
Halimi, J. M. et al.(1999)<br />
Amante, A.J.M. et al (1994)
Haematom<br />
Aktiv-operative Th. nur bei symptomatischem Befund:<br />
( Auch nach Rejektionskrisen-Th. / Heparin ↑ )<br />
Operative Ausräumung
Transplantat: Hyperakute Abstoßung<br />
Rupturen !<br />
3,5 – 8,4 %<br />
DREIKORN, K. et al. (1982)<br />
FJELDBORG, O. et al. (1974)<br />
MINALE, C. et al. (1972)<br />
1,2 – 3,5 %<br />
RAMOS, H. et al. (2001)<br />
PHILIPNERI, M. et al. (2000)<br />
HEIMBACH, D. et al. (1995)
<strong>Tx</strong>-Nierenarterienstenose<br />
Risikofaktoren<br />
29 Pat mit Nierenarterienstenose wurden retrospektiv im<br />
Vergleich zur Kontrollgruppe untersucht.<br />
NAST KG<br />
CMV-Infektion 41 % 12 % s.<br />
verzögerte N<strong>Tx</strong>-Fkt. 48,3 % 15,3 % s.<br />
Akute Rejektion 48,3 % 27,6 % n. s.<br />
Audard,V. et al. (2006)
<strong>Tx</strong>-Arterienstenose
<strong>Tx</strong>-Arterienstenose<br />
Barry D. Kahan, Ponticelli C. :<br />
Principles and practice of renal <strong>transplantation</strong> 2000
<strong>Tx</strong>:Pararenales Aneurysma
<strong>Tx</strong>:Pararenales Aneurysma
<strong>Tx</strong>: Anastomosen-<br />
Aneurysma
Lymphozele / Hydrozele<br />
• Lymphozele: Inzidenz: 0,6 – 18 % Braun et al.(1974), Thomalla et al. (1985)<br />
U: Empfänger < ⎯ > Spender Werner, W.et al. (1999), Amante, A.J.M. (1994)<br />
Therapie:<br />
• Punktion (ohne Drainage)<br />
• Punktion (mit Drainage 1-3d) und Sklerosierung<br />
• Marsupialisation: Laparoskopisch<br />
ggf.offen<br />
Hamza,A. et al.(2006)<br />
• Hydrozele:<br />
Selten, meist ipsilateral<br />
U: Durchtrennung des Fun. sperm. praedispo<strong>nieren</strong>d Dreikorn.K. (1982)
Urologisch-chirurgische Probleme<br />
• Wundheilungsstörungen<br />
• Vaskulär: Arteriell, venös,lymphogen<br />
• Harnableitendes System:<br />
-Harnwegsinfektionen<br />
-Harntransportstörungen:<br />
Harnstauung(Urinfisteln,-leckagen)
Infektionen : Harnableitende Wege<br />
Lokal / systemisch<br />
• Bakteriell: 7,6 – 50 % !<br />
• Viral (CMV, EBV, etc.)<br />
• Mykotisch<br />
Harnwegsinfektionen: 29 % !<br />
Ursache in 50 % aller Bakteriaemien nach <strong>Tx</strong>! LIN, M. F. (2001)<br />
Perioperative AB-Prophylaxe!
Harnstauung/Obstruktion<br />
0,5 – 10,2 % Semiroglu (2001), Rigg(1994)<br />
Anstieg nach 8 Wo po. Faenza(1999), Shoskes (1995)<br />
U: • Ischaemie → Fibrose Maier (1997)<br />
• Rejektion <br />
• Op-Technik: -Politano<br />
- Extravesikale Ureterozystoneostomie<br />
mod. n. Gregoir Nane (2000)<br />
• Strikturen nach Mehrfach-Op<br />
• Nahtmaterial (nichtresorbierbar!) Kehinde (2000)<br />
• KIZ-Dauer
<strong>Tx</strong>:PCN bei Harnstauung
<strong>Tx</strong>:Steinbildung<br />
Urolithiasis:<br />
0 – 1,6 % Abbott-Kevin (2003), Conrad (1994), Ghasemian, S.M.R. (1996),<br />
Karakayli(1996), Rioja-Sanz, L.A. (1996)<br />
S: • Keine Koliken ! Quazi-Yasir (2003)<br />
• Plötzliches <strong>Tx</strong>-Versagen<br />
Th: Minimal-invasive Techniken
<strong>Tx</strong>: Urin-Leckage<br />
1 – 7 % Ghasemian (1996)<br />
Crespo-Martinez (1996)<br />
U: • Op-Technik<br />
Entnahmebedingte Ureterlaesion (Ureter-Skeletierung!)<br />
• „ Prophylaxe“: Primärer DJ-Katheter Koo-Seen Lin (1993)<br />
Dominguez (2000)<br />
D: • Sonographie (PCN)<br />
• Konventionelle Rö (antegrad, retrograd)<br />
• MR-Urographie Schubert (2000)
<strong>Tx</strong>: Urin-Leckage Ureter
Tm.-assoziierte Risiken bei der Nieren-TX<br />
Die Inzidenz von Neoplasien bei transplantierten<br />
Pat. ist höher als in der Vergleichs-Population!<br />
Pathogenese:<br />
Tumoranamnese beim Empfänger<br />
(bekannt oder unbekannt)<br />
Transmission mit Spenderorgan<br />
de novo-Tm<br />
Buell, J. F. et al. Surgery 130 (2001) 660-666
Tm.-assoziierte Risiken nach Nieren-TX<br />
Identifizierung von Risikopat.(Tm-Anamnese!)<br />
Etablierung individueller Immunsuppr.-Regimes<br />
zur Senkung des Progressionsrisikos u. der<br />
de novo –Tm-Entstehung nach NTX<br />
Heynemann,H. 2007)
Urologische <strong>Nachsorge</strong> nach Nieren-<strong>Tx</strong><br />
Schlussfolgerungen:<br />
• Jährliches Screening:<br />
Okkultes Blut<br />
Rö-Thorax<br />
Oberbauch-Sonographie (native kidney!)<br />
Gyn. Untersuchung (Zytologie/Kolposkopie) + Mammographie<br />
Dermatologisches Konsil<br />
PSA / DRU/ Urinzytologie<br />
Restharnbestimmung<br />
modif.nach: eau-guidelines 2007 /<br />
SHEIL, A. (2001)<br />
European best practice guidelines<br />
Nephrol. Dial. Transplant.<br />
17 (2002) 34-6
Einfluss der Adipositas auf die Langzeit-<strong>Tx</strong> - Funktion<br />
und Überleben der Patienten<br />
Untersuchungen bei Pat. (ab 1993 transplantiert )<br />
BMI: < 30 > 30<br />
zum Zeitpkt. der<strong>Tx</strong>: 1871 196<br />
Ergebnisse: Das <strong>Tx</strong>- und Gesamtüberleben war in der<br />
„übergewichtigen“ Gruppe signifikant geringer:<br />
1 J 5 J<br />
overall survival: 97 % / 94 % 89 % / 81%<br />
graft survival: 96 % / 92 % 80 % / 71%<br />
Aalten-Jereon et al. (2006)
N<strong>Tx</strong>-<strong>Nachsorge</strong> …<br />
<strong>Tx</strong>-Zentrum<br />
Dialyse-Zentr.<br />
Hausarzt<br />
…eine multidisziplinäre Herausforderung !
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