VORSORGE Direktversicherung Fonds

Weitere Angaben40 b EStG - Haben Sie eine Renten- oder Lebensversicherung, deren Beitrag nach § 40 b Einkommensteuergesetz pauschal versteuert wirdDirekt-(z. B. Direktversicherung)?versicherung nein jaDienstaustrittTarifvorbehaltBei Ausscheiden der versicherten Person (Arbeitnehmer) gilt die umseitig abgedruckte Erklärung.Dem Arbeitgeber und dem Mitarbeiter ist bekannt, dass – soweit Entgeltansprüche auf einem Tarifvertrag beruhen – eineEntgeltumwandlung hierfür nur vorgenommen werden kann, soweit dies durch Tarifvertrag vorgesehen oder zugelassen ist.BezugsrechtFinanzierungsart (nur eine Auswahlmöglichkeit)Finanzierung durch Entgeltumwandlung (Arbeitnehmer)Finanzierung durch Arbeitgeber (sofortige Unverfallbarkeit)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung sowohl für den Todesalsauch für den Erlebens fall ein nicht übertragbares und nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht eingeräumt.Finanzierung durch Arbeitgeber (unter Berücksichtigung der gesetzlichen Unverfallbarkeit nach § 1 b BetrAVG)Der versicherten Person wird auf die Leistung aus der für ihr Leben abgeschlossenen Versicherung ein nicht übertragbaresund nicht beleihbares unwiderrufliches Bezugsrecht unter folgendem Vorbehalt eingeräumt: Dem Versicherungsnehmerbleibt das Recht vorbehalten, die Versicherung zu kündigen und den Rückkaufswert für sich in Anspruch zu nehmen, wenn dasArbeitsverhältnis vor Eintritt des Versicherungsfalles endet, es sei denn, die versicherte Person hat die Voraussetzungen für dieUnverfallbarkeit nach dem Gesetz zur Verbesserung der betrieblichen Altersver sorgung erfüllt.Todesfallleistungen werden nur an versorgungsberechtigte Angehörige im Sinn der nachfolgenden Absätze gezahlt. Für denTodesfall ist die Versicherungsleistung in nachstehender Reihenfolge zu zahlen:a) an den dann mit der versicherten Person in gültiger Ehe lebenden Ehegattenb) an den Partner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft der versicherten Personc) an die Kinder im Sinne des § 32 Abs. 3 EStG, sofern sie das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet habenAn die Stelle des unter a) genannten Ehegatten tritt der/die Lebensgefährte/-in, wenn die Person hier nachfolgend namentlichmit Anschrift genannt wird.DURCHSCHRIFT FÜR ARBEITGEBERLebensgefährte/-in (Vorname, Zuname, Anschrift)Es wird versichert, dass die versicherte Person mit dem Lebensgefährten in einer eheähnlichen Gemeinschaft lebt. Eine eheähnlicheGemeinschaft ist gegeben, wenn zwei miteinander nicht verheiratete Personen, zwischen denen die Ehe – auchi. S. d. LebenspartnerschaftsG – rechtlich möglich wäre, wie ein nicht getrennt lebendes Ehepaar in gemeinsamer WohnundWirtschaftsgemeinschaft leben. Der/Die Arbeitnehmer/in verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zuunterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Benennung eines Sterbegeldberechtigten:Sofern der/die Arbeitnehmer/in keinen versorgungsberechtigten Hinterbliebenen hinterläßt, soll das einmalige Sterbegeld(§ 150 Absatz 4 VVG max. 8.000 EUR) als Ausgleich für eine entfallende Hinterbliebenenversorgung bei Tod der versichertenPerson vor Rentenbeginn an die nachfolgend benannte Person ausgezahlt werden:Vorname, Zuname, GeburtsdatumWird kein Sterbegeldberechtigter benannt, erfolgt die Auszahlung an die Erben.Erklärung zumLastschriftverfahrenLastschriftbeginnab Erstbeitrag* Wenn nicht mitAnfragestelleridentischErklärung nachdem GeldwäschegesetzFür den Fall, dass ich das Versicherungsangebot der VORSORGE Lebensversicherung AG annehme, ist diese bis auf Widerrufberechtigt, die Beiträge im Lastschriftverfahren abzubuchen. Bis zur Abgabe meiner Annahmeerklärung ergeben sich für michaus der Erklärung zum Lastschriftverfahren keine Rechte und Pflichten.Girokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlVorname, Zuname des Kontoinhabers* Straße, Haus-Nr.* PLZ, Wohnort* Unterschrift (Kontoinhaber)*8Schließt der Anfragesteller den Vertrag auf Veranlassung eines anderen? nein ja, für wen? (bitte nachfolgend eintragen)Vorname, Zuname Straße, Haus-Nr. PLZ, WohnortGirokonto-Nummer Name und Ort des Geldinstituts BankleitzahlAusgewiesendurch(* Fotokopie beifügen,soweit möglich)Identifizierung des AnfragestellersPersonalausweis-Nr.* Reisepass-Nr.* gültig bis Geburtsort Ausstellende BehördeIst eine der am Vertrag beteiligten Personen (bei juristischen Personen deren Vertreter) eine politisch exponierte Person?nein ja (nähere Erläuterungen siehe Rückseite)Welche Person?Welcher Art ist die Beziehung zum Amtsträger?Welches Amt übt/übte der Amtsträger von wann bis wann aus?SchlusserklärungenPflicht zur Vollständigkeit: Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben in dieser Anfrage auf Ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständigeAngaben machen. Weitere Hinweise hierzu finden Sie auf der umseitig abgedruckten Mitteilung zur Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VVG. Bitte lesen Sie diese sorgfältig durch.Vertragsabschluss/Bindefrist/Widerrufsrecht: Aufgrund dieser Versicherungsanfrage, die für Sie völlig unverbindlich ist, werden wir Ihnen ein Angebot auf Abschluss eines Versicherungsvertrages (Versicherungsurkunde)unterbreiten. An dieses Angebot halten wir uns, ab dem Tage der Angebotserstellung, 30 Tage gebunden. Nach Annahme unseres Angebotes können Sie Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen widerrufen.Über Ihr Widerrufsrecht und die weiteren Einzelheiten informieren wir Sie in der Annahmeerklärung gesondert. Die dem Vertrag zugrunde liegenden Bedingungen stellen wir Ihnen mit dem Vertragsangebot(Versicherungsurkunde) zur Verfügung.Der Arbeitnehmer versichert zudem hiermit gegenüber seinem Arbeitgeber, dass er im Falle eines im Antrag benannten Lebensgefährten an einem gemeinsamen Wohnsitz zusammenlebt und dass sie einen gemeinsamenHaushalt führen. Er verpflichtet sich, den Arbeitgeber unverzüglich schriftlich zu unterrichten, sobald sich diesbezüglich eine Änderung ergibt.Ort, DatumAnfragesteller (Arbeitgeber)/FirmenstempelVersicherte Person (Arbeitnehmer;ab Vollendung des 16. Lebensjahres)Gesetzliche/r Vertreter888Ort, DatumLebensgefährte/-in(Bezugsrecht)2. versicherte Person (wenn Partnerrente vereinbart)Vermittler88Bitte die Vereinbarung zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer über die arbeitsrechtlichen Regelungen zur Versicherung separat unterschreiben und an die Personalabteilung weiterleiten.Eine Durchschrift der Versicherungsanfrage ist dem Anfragesteller nach der Unterzeichnung auszuhändigen.8