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Ist mediale Kritik berechtigt oder zynisch? Prostatakrebstherapie „Unnötig“ (die Behandlung des Prostatakrebses?!) „Fatal“ (die Folgen der Behandlungen des Prostatakrebses?!)„Ver- stümmelt“ (Autorenkommentar) Dies, liebe Leserinnen und Leser, sind nur beispielhafte Zitate der Schlagzeilen und Kommentare der letzten Wochen – welche äußerst schwer wiegen und unserer Meinung nach ohne viel Nachdenken über eventuell weitreichende Konsequenzen für Mitmenschen abgedruckt wurden. Viele Patienten und Angehörige sind dadurch erheblich verunsichert, Ärzte sollen durch öffentlichen Druck mehr oder weniger in ihren Entscheidungen beeinflusst werden. Warum? Die Artikel interpretieren die Ergebnisse einer Veröffentlichung einer Krankenkasse (BARMER GEK) in Zusammenarbeit mit dem Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung Hannover, einer Patienten – Befragungs-Studie zu ihrem Befinden nach der Behandlung ihres Prostatakrebses. Es wurde insbesondere (durch Befragung!) ausgewertet, welche Probleme die Patienten zum Beispiel nach einer Operation der Prostata haben (Impotenz, Inkontinenz). Eine der Autorinnen dieser Studie, Frau F. Bitzer, eine Sozialwissenschaftlerin (Nichtmedizinerin), behauptet einfach als Konsequenz: „Urologen raten zu schnell zur 24 Im Sommer 2012 wurde eine Studie der Barmer GEK (http://bit.ly/S xofhx) veröffentlicht, die zeigt, dass viele Männer unzufrieden mit der Behandlung bei Prostatakrebs sind. Der Grund: Die Entfernung der Vorsteherdrüse hat Nebenwirken. Nach Meinung der Studien-Experten greifen Mediziner bei Prostatakrebs oft vorschnell zum Messer. Die Folgen sind nicht selten Erektionsprobleme, sexu- elles Desinteresse oder Harninkon- tinenz. Urologen kritisieren nun, es handele sich hierbei um eine pau- schalisierte, Gesundheitssystem-ori- entierte sowie medizinisch nicht kompentente Sichtweise, die nicht auf den einzelnen erkrankten Mann und schon gar nicht allgemein auf alle Prostatakarzinomerkrankungen übertragbar ist. Dazu folgend eine Stellungnahme unseres Beiratsmitgliedes Prof. Dr. med. Rebmann: Operation“. „Würde seltener zum Skalpell gegriffen, bliebe den Männern viel Leid erspart“. “Man stirbt mit und nicht an Prostatakrebs.“ Folgend erklärte dazu der stellvertretende Vorsitzende der BARMER GEK, Herr Schlenker, dass besonders in Deutschland zu viele Männer mit Prostatakrebs behandelt werden. Im folgenden Satz des Artikels der „Mitteldeutschen Zeitung“ werden die dadurch hohen Kosten für die Krankenkassen in Deutschland erwähnt. Dies offenbart doch die (patientenorientierten?) Hintergedanken der Kostenträger. Der Prostatakrebs ist in Deutschland laut Robert Koch Institut die dritthäufigste Krebstodesursache, d. h. jährlich sterben 12.000 Männer in Deutschland am Prostatakrebs (und nicht mit dem Krebs)! Jährlich erkranken 60.000 Männer neu an Prostatakrebs. Wer weiß denn, wieviele Männer sterben würden, wenn diese Erkrankungen nicht erkannt oder immer unbehandelt bliebe? Bei der Diagnostik ist der vieldiskutierte und vielkritisierte PSA-Wert nach wie vor ein wichtiges hinweisendes Kriterium. Besonders der Verlauf der PSA- Werte eines Patienten über die Zeit ist aussagekräftig. Seit den 90er Jahren, als der PSA-Wert als Diagnostikinstru- ment eingeführt wurde, konnte die Ster- blichkeit am Prostatakrebs um mehr als 20% reduziert werden (Robert Koch Institut)! Ohne den Bluttest „PSA“ wäre das nie möglich gewesen. Natürlich führt nicht allein das Ergebnis des PSA- Bluttestes zur Behandlung, sondern auch viele andere Kriterien und Befunde. Behandelt wird in Abhängigkeit von sehr, sehr vielen Bedingungen. Die zwei wesentlichsten Voraussetzungen für den richtigen Weg sind die Erfahrung und das Wissen ihres behandelnden Arztes sowie der Wunsch und die Verfassung des Patienten. Keineswegs ist Prostatakrebs nicht nur der „übliche Alterskrebs“, sondern es gibt eben leider auch einen Anteil von hochaggressiven, schnell wachsenden und schnell tötenden Tumoren, die eher jüngere Männer betreffen. Ein weiteres Problem ist, dass der Tumor sich im Verlauf biologisch (d. h. in seiner Zusammensetzung und Aggressivität) relativ kurzfristig verändern kann, aber mit allen heutigen hochmodernen Mitteln – wann, wie und warum das geschieht – nicht abschätzbar ist. Erschwert wird diese Problematik noch dahingehend, dass die meisten Prostatatumoren langsam wachsen und Beobachtungszeiträume von mindestens 10 Jahren von tausenden ähnlich betroffenen Patienten für wissenschaftlich gut auswertbare Daten vorhanden sein müssten. Des Weiteren müsste man gleich viele Patienten mit gleichen Voraussetzungen finden, die sich zum einen behandeln lassen und die sich zum Vergleich NICHT behandeln, sondern nur kontrollieren lassen (mit dem Risiko, dass ihr Krebs sich zu ihren Ungunsten plötzlich verschlechtern kann und die Heilungschancen dann wiederum im Vergleich zu den früh behandelten viel geringer sind). Nur dann wäre aber der Beweis, ob man wirklich behaupten kann, dieser Tumor ist „ungefährlich“ und jener nicht, relativ sicher. Aber wer lässt sich denn nicht behandeln, wenn sich seine leben 03/2012 · Aktuelles
Tumorerkrankung verschlechtert? Das heißt, diesen Beweis gibt es nicht. Es sind überhaupt immer noch die wenigsten Patienten, die mit der Angst, einen nicht sicher beherrschbaren Krebs in sich zu tragen, leben können, so dass in diesen Fällen oft der Therapiewunsch des Patienten an den Arzt getragen wird. Manchmal hilft alle Überzeugungsarbeit nicht gegen zu große Angst – dieses Problem kennt jeder! Bevor Ärzte, insbesondere wissenschaftlich tätige Ärzte, breit öffentlich publizieren und die Ergebnisse in ihre Behandlungsstrategien einfließen lassen, diskutieren sie es in Fachzeitschriften und auf Kongressen. Das beinhaltet viele Jahre Forschung, Zweifel und Arbeit. Sind dann viele relativ sichere Daten und Erfahrungen zusammengekom- men, werden Leitlinien für die Behandlung einer Erkrankung erstellt (z. B. S3- Leitlinie Prostatakarzinom). Die Forschungsbestrebungen der Mediziner, die sich mit dem Prostatakarzinom befassen, gehen schon lange zielgerichtet an die Verbesserung der Diagnostikwerkzeuge – Bluttests, Urintests, Bildgebung – nämlich schon so lange, seit sich aus den Erfahrungen und Forschungen der Urologen herausstellte, dass nicht alle Männer, die am Prostatakrebs erkranken, daran auch versterben sondern an ihren anderen Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt). Langwierige Forschungen sind über mehrere Stufen (von Tierversuch bis zur Anwendung beim Menschen) erfolgt und erfolgen weiter. (Befragungsstudien – wie die hier genannte – mit zu kleinen Patientenzahlen liefern dabei übrigens die ungenauesten Aussagen, da sie sehr beeinflussbar und zu sehr meinungsgefärbt sind.) Kongresse sind für alle Fachrichtungen und Gäste offen. Es ist auch für Kassenvertreter und Journalisten sehr ratsam, einige dieser großen bedeutenden Zusammenkünfte zu besuchen, um sich über brisante Themen, wie z. B. Prosta- takrebs, ein Bild zu machen. Die derzei- tigen Stellungnahmen in den Tageszeitungen sind einseitig und zynisch. Jahrzehntelang durch Urologen zusammen- getragenes und wiederholt aktualisier- tes Wissen lässt sich nicht einer kleinen Befragungsstudie gegenüberstellen. leben 03/2012 · Aktuelles Liebe Patienten, den Fachärzten ist also durchaus schon sehr lange bewusst, dass der PSA-Test und die Operation nicht alles sind. Die Entscheidungen überhaupt zur Durchführung des Bluttestes trifft jeder Urologe im Einvernehmen mit dem Patienten, Dabei beachtet der Arzt: war die Tastuntersuchung auffällig, gibt es Beschwerden beim Sexu- alleben oder mit der Kontinenz, gibt es Schmerzen, sind Körpersekrete verfärbt, welche Zusatzerkrankungen hat der Patient, wie alt ist er, wie „fit“ ist er auch wenn er schon recht alt ist, welche Erkrankungen gab es in der Familie, und empfiehlt den Bluttest oder nicht! Wenn der Patient den PSA-Test wünscht, wird er eben nicht einfach unbedacht durchgeführt. Wenn ein Patient allerdings bemerkt, dass sein Arzt unkritisch alle seine Wünsche erfüllt, sollte er vielleicht doch eine zweite Meinung einholen. Ist nun bei den ersten Untersuchungen etwas auffällig, wägen Patient und Arzt wieder gemeinsam ab, was weiter erfolgen soll. Der Urologe hat dabei prinzipiell nicht vor, dem Patienten zu schaden, sondern empfiehlt nach seinem besten Wissen und Gewissen das weitere Vorgehen. Erhärtet sich der Verdacht auf einen aggressiven aber noch lokal begrenzten Prostatatumor wird der Patient dem Arzt sicherlich für eine frühzeitige Behandlung dankbar sein. Die Heilung von dem sonst unweigerlich zur Metastasenbildung und Tod führenden Prostatakrebs kann z. B. mit nervschonender mikrochirurgischer OP- Technik erfolgen. Die Operation hat ihre Folgewirkungen, sie sind dann jedoch lange nicht so schwerwiegend (wie „fatal“). Die Lebenserwartung der Männer ist stark angestiegen, insofern werden immer mehr Männer an einem Prostatakarzinom versterben solange dies unbehandelt bleibt. Die Daten aus kontrollierten Studien zeigen – bei jungen Männern mit aggressiven Tumoren früh zu therapieren gegenüber einer zeitlich verzögerten Therapie mit geringerem Behandlungserfolg und höheren Risiken. Sinn der Früherkennung ist, das Herausfinden der gefährlichen Tumoren. Werden diese übersehen, ist dies allerdings für den betroffenen Patienten fatal und mit großem Leid verbunden. Blutungen aus dem Harntrakt, Harnverhaltung und Inkontinenz, Harnstauung der Nieren und Nierenversagen, Knochenmetastasen mit Brüchen und schlimmen Schmerzen, dauerhafte Schlauchversorgung von Blase und Nieren bis zum Lebensende. Der Prozess, an solch einem Tumor zu sterben, kann dann je nach Ausprägung ein Jahr und länger dauern. Eine Therapie in solch einer Situation kann Symptome lindern, der Krebs ist in diesem Stadium unheilbar! Die Heilung des aggressiven Prostatakrebses ist also nur im Frühstadium möglich! Wer einen wenig aggressiven Krebs hat und stirbt, bevor sich dieser mit Beschwerden bemerkbar gemacht hat Glück! Unsere ärztlichen Werkzeuge, die wir zur Zeit für die Einschätzung des Prosta- takrebses haben, sind schon sehr gut – z. B. langjährige Erfahrung, PSA-Verlauf, sonographiegestützte Prostatabiopsie, MRT) – aber noch nicht gut genug, um sicher sagen zu können, dieser Krebs ist harmlos(?) und jener ist gefährlich. Sonst würde ja kein Mann mehr am Prostatakrebs versterben – aber es sind noch 12.000, jedes Jahr! Und 60.000 die in Deutschland jedes Jahr neu erkranken. Vor ca. 7 Jahren war der Prostatakrebs noch an 1. Stelle der tödlichen Krebserkrankungen in der Krebsstatistik des Robert Koch Instituts. Jetzt ist er nur noch an 3. Stelle. Hat der Krebs sich verändert oder haben die Urologen ihre Arbeit getan? Möglicherweise an mancher Stelle zu vorsorglich – aber besser als zu spät! /Prof. Dr. med. Udo Rebmann/Dr. med. Diana Wießner Kontakt Prof. Dr. med. Udo Rebmann, Dr. med. Diana Wießner Diakonissenkrankenhaus Dessau gGmbH, Klinik für Urologie, Kinderurologie und urologische Onkologie Gropiusallee 3 · 06846 Dessau-Roßlau Tel. 0340 65022130 25
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